Sumbernya tidak bertahan
Indikasi untuk terapi infus: penggantian kerugian awal, memenuhi kebutuhan tubuh (termasuk karbohidrat, protein, lemak), pengisian kehilangan saat ini atau paralel.
Seorang dokter yang memulai terapi infus harus dipandu oleh prinsip berikut: defisit harus diisi ulang berdasarkan penyimpangan dalam CBS dan keseimbangan air-elektrolit. Untuk menutupi kebutuhan saat ini, Anda dapat menggunakan tabel (kebutuhan rata-rata dalam mililiter per 1 m 2 permukaan tubuh selama 1 hari). Kerugian patologis tambahan harus diisi ulang secara ketat dalam mililiter per mililiter. Pertimbangkan tidak hanya jumlahnya, tetapi juga komposisi jus dan cairan yang hilang.
Tujuan utama terapi infus adalah dengan cepat mengisi kembali defisit air yang ada. Dosis optimal untuk 45 menit pertama adalah 360 ml / m 2. Solusi infus tidak boleh mengandung elektrolit dalam jumlah besar, preferensi harus diberikan pada larutan glukosa 5%, larutan Ringer atau Ringer-Locke. Percepatan buang air kecil menunjukkan ketepatan dosis yang dipilih.
Jika keluaran urin tidak meningkat, kecepatan pemberian cairan tidak boleh ditingkatkan lebih dari 120 ml / m 2 · jam, data klinis awal harus diperiksa. Setelah mengembalikan volume yang hilang, Anda dapat mulai memperbaiki pelanggaran CBS dan keseimbangan air-garam, jika pada saat ini tubuh sendiri tidak mengkompensasinya.
Untuk mengkompensasi kehilangan saat ini atau paralel dan terapi penggantian tepat waktu, perhitungan yang cermat dari cairan yang masuk diperlukan. Volume harian cairan yang diterima oleh pasien pada nutrisi parenteral harus sama dengan jumlah urin, cairan dalam stoples hisap, debit dari luka dan fistula, usus dan kehilangan dengan keringat. Pasien yang koma membutuhkan kateterisasi kandung kemih.
Keberhasilan terapi tergantung pada memperhitungkan kehilangan sebelumnya dan harian, serta kebutuhan cairan sehari-hari. Kehilangan cairan ekstraseluler berulang (dengan muntah, diare, fistula) mengubah keseimbangan.
Kecepatan infus sangat penting, karena sebagian besar komplikasi timbul sebagai akibat pemberian cairan secara paksa atau tidak cukup cepat (pada syok). Pada defisiensi berat, pemulihan cepat dari sirkulasi ekivalen membutuhkan pemasukan cairan dengan volume yang lebih besar. Infus 2000 ml / jam larutan isotonik selama dehidrasi isotonik tidak menyebabkan komplikasi, namun, segera setelah tekanan darah stabil, perlu untuk mengurangi frekuensi tetes.
Atau mungkin itu konspirasi farmasi?
|
SOLUSI TERAPI INFUSI
Menurut tujuannya, semua solusi dapat dibagi menjadi kelompok-kelompok berikut (W. Hartig, 1982):
- pengganti cairan ekstraseluler dan intraseluler [menunjukkan]
Pengganti cairan ekstraseluler adalah larutan gula 2,5%, 5% dan 10% dengan sedikit atau tanpa elektrolit. Tujuan utama dari solusi ini adalah untuk menghilangkan kekurangan air di sektor ekstraseluler. Air suling tidak boleh diberikan secara intravena, karena bersifat hipotonik dalam kaitannya dengan eritrosit dan menyebabkan hemolisisnya. Transfusi larutan gula mencegah hemolisis, air dilepaskan dari mereka secara perlahan, saat glukosa dikonsumsi atau glikogen terbentuk, dan kemudian didistribusikan antara ruang ekstra dan intraseluler.
Dalam praktik klinis, larutan natrium klorida isotonik digunakan. Ini diresepkan untuk banyak penyakit, meskipun penggunaannya harus sangat dibatasi (kekurangan natrium pada insufisiensi adrenal, kehilangan jus lambung). Menurut komposisi ionik, lebih tepat untuk menyebut larutan fisiologis non-fisiologis, karena 1 liter larutan natrium klorida 0,9% masing-masing mengandung 154 mmol / l natrium dan klorin (dalam plasma darah yang tidak berubah, kandungan natrium adalah 142 mmol / l, klorin - 103 mmol / l ). Jadi, bersama dengan 1 L larutan natrium klorida 0,9%, kelebihan natrium (12 mmol / L) dan klorin (51 mmol / L) dimasukkan ke dalam ruang ekstraseluler. Ketidakseimbangan seperti itu secara signifikan membebani fungsi ekskresi ginjal. Namun, retensi air dan natrium pascaoperasi (di bawah pengaruh aldosteron dan vasopresin) mengecualikan kemungkinan mempertahankan keseimbangan fisiologis. Retensi natrium dan klorin dalam tubuh menyebabkan perpindahan ion Cl - jumlah yang setara dengan ion HCO -, akibatnya asidosis metabolik hiperkloremik berkembang. Larutan natrium klorida isotonik tidak boleh menjadi satu-satunya pengganti cairan pada periode pascaoperasi. Menambahkan larutan glukosa 5% ke dalamnya membebaskan tubuh dari kelebihan elektrolit dan memungkinkan ginjal mengeluarkan air bersama dengan produk metabolisme yang terlarut di dalamnya. Pengganti ideal untuk cairan ekstraseluler yang hilang adalah larutan Hartman.
Natrium bikarbonat adalah solusi utama untuk pengobatan asidosis metabolik. Penggunaan natrium laktat harus diperlakukan dengan sangat hati-hati. Mekanisme kerja natrium laktat adalah melalui oksidasi menjadi NaHCO 3 dan CO 2, menyebabkan peningkatan konsentrasi HCO - di sektor ekstraseluler. Akibatnya, pengenalan natrium laktat meningkatkan konsumsi oksigen, yang sangat tidak diinginkan pada semua jenis hipoksia. Selain itu, dengan pelanggaran fungsi pembentukan glikogen hati atau sirkulasi ekstrakorporeal (dan kadang-kadang secara spontan), metabolisme laktat berhenti. Infusnya dalam kasus seperti itu dapat meningkatkan asidosis metabolik yang ada sehingga hasil yang mematikan menjadi tak terelakkan. Oleh karena itu, ketika mengoreksi asidosis metabolik, natrium bikarbonat harus mempertahankan peran utamanya.
Pengganti cairan ekstraseluler
Larutan Tonisitas Nilai energi Na + K + Ca2+ Cl - laktat kj kkal mmol / l Cairan bebas elektrolit: 2,5% larutan glukosa berair (25 g) hipotonik 418 100 - - - - - 5% larutan glukosa berair (50 g) isotonik 837 200 - - - - - 10% larutan glukosa berair (100 g) hipertensi 1674 400 - - - - - 5% larutan gula invert dalam air (50 g) isotonik 837 200 - - - - - 10% larutan gula invert dalam air (100 g) hipertensi 1674 400 - - - - - 10% larutan fruktosa (100 g) hipertensi 1674 400 - - - - - 5% alkohol, 5% larutan glukosa berair (50 g) hipertensi 2322 555 - - - - - Larutan substitusi (tanpa kalium) berdasarkan larutan natrium klorida 0,9%: 2,5% larutan glukosa (25 g) hipertensi 418 100 154 - - 154 - 5% larutan glukosa (50 g) hipertensi 837 200 154 - - 154 - 10% larutan glukosa (100 g) hipertensi 1674 400 154 - - 154 - larutan fruktosa 10% (100 g) hipertensi 1674 400 154 - - 154 - 5% larutan gula invert (50 g) hipertensi 837 200 154 - - 154 - 10% larutan gula invert (100 g) hipertensi 1674 400 154 - - 154 - Solusi hidrasi atau solusi untuk hidrasi awal: 2,5% larutan glukosa (25 g) dalam larutan natrium klorida 0,45% isotonik 418 100 77 - - 77 - 5% larutan glukosa dalam larutan natrium klorida 0,45% hipertensi 837 200 77 - - 77 - 0,45% larutan natrium klorida hipotonik - - 77 - - 77 - Larutan pengganti (isoelektrolit): 5% larutan glukosa (50 g) dalam larutan Ringer laktat hipertensi 837 200 147 4,0 2 155 28 Larutan Ringer Laktat (Hartman's) isotonik - - 130 4 1 111 28 10% larutan glukosa (100 g) dalam larutan Ringer laktat hipertensi 1674 400 147 4 2 155 28 Solusi dering isotonik - - 147 4 2 155 - 5% larutan glukosa (50 g) dalam larutan Ringer hipertensi 837 200 147 4 2 155 - Solusi penggantian khusus: 5% larutan natrium klorida hipertensi - - 855 - - 855 - 0,9% larutan natrium klorida - - 154 - - 154 - 5% larutan natrium bikarbonat hipertensi - - 595 - - - Pengganti cairan intraseluler
larutan glukosa 5% (50 g), larutan kalium klorida 0,3% (3 g), insulin (10 U) dalam larutan Ringer hipertensi 837 200 147 44 2 195 - 10% larutan glukosa (100 g), 0,6% larutan kalium klorida (6 g), insulin (20 U) hipertensi 674 400 - 80 - 80 - Larutan K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), natrium klorida (5,5 g) isotonik - - 94 52 - 94 - Pengganti cairan intraseluler adalah larutan garam kalium dan glukosa tanpa natrium atau dengan sedikit kandungannya. Mereka digunakan untuk kekurangan kalium dan sangat efektif ketika natrium dipertahankan dalam sel, bukan kalium. Setiap anoksia atau perubahan metabolisme mendorong redistribusi kation, akibatnya terjadi depolarisasi membran sel dengan disfungsi berbagai organ selanjutnya. Pergeseran ini dapat dicegah atau dikurangi hanya dengan memperkenalkan pengganti cairan intraseluler.
Solusi ini memiliki efek yang paling menguntungkan pada periode pasca operasi, menormalkan fungsi sistem kardiovaskular, otak, hati, ginjal, dan usus. Efeknya meningkat secara signifikan bila dikombinasikan dengan garam asam aspartat (Panangin).
- solusi untuk mengoreksi defisiensi BCC;
- Seluruh darah [menunjukkan]
Pengisian kembali volume yang hilang dengan darah utuh secara tetes demi tetes telah diterima secara luas, tetapi taktik ini telah direvisi dalam beberapa tahun terakhir. Dengan defisiensi BCC karena kehilangan darah, transfusi darah utuh (terutama tanpa bahan pengawet) adalah agen terapeutik yang paling penting. Seluruh darah secara bersamaan menghilangkan kekurangan air, protein, elektrolit dan eritrosit, yang mempertahankan fungsi spesifiknya. Ini meningkatkan jumlah sel darah merah, tingkat hemoglobin, kapasitas oksigen darah dan menormalkan perbedaan oksigen arteri. Transfusi darah lengkap sangat penting dalam kasus kehilangan darah yang besar, ketika anemia berat menyebabkan hipoksia dan penurunan kritis dalam kapasitas buffer darah.
Transfusi darah langsung paling efektif. Efek terapeutik yang diucapkan dari transfusi darah langsung dikaitkan dengan tidak adanya bahan pengawet (natrium sitrat) dan adaptasi eritrosit donor yang lebih cepat. Transfusi darah langsung diindikasikan dengan defisit BCC hingga 40-50% atau lebih, tingkat keracunan yang tinggi, dan juga ketika infus darah kaleng dalam jumlah besar tidak berhasil dan hipotensi yang berbahaya berlanjut. Namun, meluasnya penggunaan metode ini terbatas karena kesulitan teknis pelaksanaannya pada tahap awal setelah cedera, kurangnya jumlah donor yang memadai saat ini. Karena itu, darah kalengan sering ditransfusikan.
Dalam operasi darurat, transfusi darah diresepkan untuk mengembalikan dan mempertahankan volume normal, mempertahankan atau menormalkan transportasi oksigen, meningkatkan jumlah leukosit selama agranulositosis, dan meningkatkan kadar kolinesterase plasma dengan paparan suksinilkolin yang berkepanjangan. Praktis tidak ada indikasi lain untuk transfusi darah, karena tidak dapat dibuktikan dengan data tentang nilai biologis darah kalengan.
Selain itu, risiko transfusi darah dapat melebihi efek terapeutiknya. Frekuensi komplikasi selama transfusi darah donor mencapai 10%, dan kematian, yang berhubungan langsung dengan infus darah, diamati pada 0,1-2% pasien (GA Ryabov, 1988).
Seluruh darah diawetkan dengan buffer sitrat-glukosa (CH) atau sitrat-fosfat-glukosa (CPG). Menurut R.D. Miller (1985), eritrosit dan 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) lebih baik diawetkan dalam larutan CFG. Selain itu, kandungan sitrat dan kalium dalam larutan CFH adalah 20% lebih sedikit daripada dalam buffer CH; pH darah yang diawetkan dengan buffer CFG adalah 0,1-0,3 lebih tinggi; tingkat ATP dalam darah tersebut juga mendekati normal. Terlepas dari jenis pengawetnya, umur simpan maksimum darah adalah 21 hari. Sejauh ini, belum mungkin untuk membuat penstabil darah yang ideal, oleh karena itu, jenis komplikasi dan reaksi samping yang sama terjadi selama transfusi darah kalengan.
Penambahan pengawet tidak mencegah hilangnya sifat terpenting darah. Selama penyimpanan, kekuatan eritrosit dan komposisi plasma darah berubah. Darah yang disimpan, berbeda dengan darah asli, memiliki efek hemostatik yang jauh lebih rendah. Itu tergantung pada keberadaan natrium sitrat di dalamnya dan kematian trombosit pada akhir 3 hari sebagai akibat dari pembentukan kompleks kalsium dengan plasma darah. Pada hari ke-9 penyimpanan, fibrin yang ada dalam darah yang diawetkan ditarik, yang mengecualikan kemungkinan fase ketiga hemostasis. Pada saat yang sama, aktivitas faktor V dan VIII pembekuan darah menurun. Dengan peningkatan umur simpan darah, permeabilitas membran eritrosit meningkat, akibatnya kalium meninggalkan eritrosit dan natrium menggantikannya. Hal ini menyebabkan akumulasi sekitar 2 g kalium bebas dalam setiap liter darah. Redistribusi kation ini mengubah fungsi transpor eritrosit. Setelah 3 hari penyimpanan, pengangkutan oksigen efektif hanya tersedia sebesar 50% (V.A.Klimansky, 1979). Darah yang disimpan, distabilkan oleh natrium sitrat dengan glukosa, dengan sangat cepat menyebabkan pergeseran kurva disosiasi hemoglobin ke kiri. Ini berarti bahwa hemoglobin dari darah yang disimpan mengikat oksigen lebih baik dan memberikannya ke jaringan yang lebih buruk. Perubahan ini sudah dimulai pada akhir hari pertama penyimpanan dan mencapai maksimum pada hari ke-7. Transfusi darah dapat menyebabkan perkembangan anoksia jika kadar hemoglobin pasien meningkat dari 35 menjadi 55% karena transfusi sejumlah besar darah yang diawetkan. Pasokan oksigen ke jaringan setelah transfusi seperti itu berkurang, karena sebelum transfusi, darah pasien memberi sel sekitar 40% dari oksigen yang terikat, dan setelah itu - tidak lebih dari 20%.
Peningkatan afinitas hemoglobin darah kaleng untuk oksigen dijelaskan oleh fakta bahwa tingkat 2,3-DPG dalam eritrosit menurun selama penyimpanan; kandungan 2,3-DPG dalam eritrosit sangat tergantung pada komposisi bahan pengawet. Saat menggunakan pengawet darah sitrat-glukosa TsOLIPK No. 76, tingkat 2,3-DPG dalam eritrosit menurun tajam dalam 3-7 hari penyimpanan, dan ketika TsOLIPK No. 2 diresepkan, konsentrasi 2,3-DPG menurun lebih lambat dan tetap dekat dengan yang awal dalam 14 hari penyimpanan. Oleh karena itu, transfusi darah tanpa memperhitungkan efek pengawet dan tanpa koreksi mengancam perkembangan anoksia berat. Untuk mencegahnya, perlu dilakukan normalisasi rasio kation antara plasma dan eritrosit dalam darah yang ditransfusikan dengan menambahkan larutan natrium klorida 5,8% untuk setiap 500 ml darah sitrat (TSOLIPK hemokonservatif No. 76). Suatu larutan natrium klorida menormalkan pengikatan oksigen oleh hemoglobin (G.V. Golovin et al., 1975).
Penularan berbagai penyakit (virus hepatitis, sifilis, malaria, penyakit tidur, AIDS) melalui transfusi darah merupakan salah satu komplikasi yang paling mungkin terjadi. Reaksi parah dan bahkan kematian diamati selama transfusi darah kaleng yang terkontaminasi bakteri. Sejumlah batang Gram-negatif bereproduksi dengan baik pada suhu penyimpanan, dan reaksi parah dapat terjadi setelah transfusi. Dipercaya bahwa bahkan dengan kontrol modern, sekitar 2% dari darah yang disimpan dapat terinfeksi. Tanda pertama infeksi adalah hemolisis yang baru mulai (munculnya pita kemerahan di atas endapan eritrosit). Kemudian, serum darah berubah menjadi merah muda dan menjadi "dipernis". Efek toksik bakteri gram negatif ditingkatkan dengan adanya hemoglobin bebas dalam darah. Oleh karena itu, bahkan kecurigaan adanya hemolisis merupakan kontraindikasi transfusi darah tersebut.
Waktu paruh eritrosit transfusi dalam kondisi normal adalah 34 hari. Namun, pada sekitar 30% dari semua transfusi darah, terutama pada pasien yang sering berulang, pengalaman eritrosit hanya berlangsung 14-16 hari. Dengan beberapa infus darah, tubuh pasien menjadi peka dan setiap transfusi berikutnya meningkatkan reaksi ketidakcocokan. Frekuensi reaksi selama transfusi darah pertama berkisar dari 0,2 hingga 0,7%, dan dengan infus berulang, jumlahnya meningkat 10 kali lipat. Hemolisis intravaskular, sebagai suatu peraturan, disebabkan oleh ketidakcocokan ABO dan tercatat pada 0,2% dari semua transfusi darah. Paling sering dalam praktik klinis, ada reaksi alergi terhadap transfusi darah, dimanifestasikan oleh ruam urtikaria, urtikaria, gangguan asma. Edema laring yang parah dan serangan asma yang parah lebih jarang terjadi.
1 liter darah kalengan mengandung hingga 8800 mmol asam sitrat. Namun, keracunan sitrat tidak disebabkan oleh ion sitrat itu sendiri, tetapi oleh ikatannya dengan ion Ca2+. Oleh karena itu, gejala hipokalsemia berlaku: hipotensi arteri, penurunan tekanan nadi, peningkatan tekanan distal akhir di ventrikel jantung dan CVP, pemanjangan interval QT pada EKG. Pengenalan sejumlah besar pengawet mengarah pada perkembangan asidosis metabolik, terutama dalam kasus di mana metabolisme sitrat di hati terganggu (penyakit hati parah, syok, bayi). Bersamaan dengan penurunan pH, konsentrasi kalium dalam plasma darah meningkat. Oleh karena itu, kejang tetanik dan bahkan asistol mungkin terjadi. Selain itu, dengan infus natrium sitrat dalam jumlah besar, hidrasi hipertensi berkembang dengan klinik yang khas. Oleh karena itu, setelah transfusi masif (5 vial atau lebih), kontrol ketat terhadap kandungan ion Na+, K+, Ca2+ dalam plasma darah dan nilai pH diperlukan.
Menurut G. Gruber (1985), setiap pasien dewasa dapat memasukkan 2 liter darah dengan kecepatan tidak lebih dari 50 ml / menit, tanpa takut akan perkembangan keracunan nitrat.
Karena keracunan nitrat saat ini sangat jarang, pemberian preparat kalsium tidak dianjurkan. Mereka sangat berbahaya selama anestesi dengan siklopropana atau fluorotana (aritmia). Larutan kalsium klorida (10%) harus digunakan sesuai dengan indikasi yang ketat (tanda hipokalsemia - pemanjangan interval Q-T atau hiperkalemia - gelombang T akut). Preferensi harus diberikan pada larutan kalsium klorida karena mengandung kalsium 3 kali lebih banyak daripada larutan kalsium glukonat 10% dengan volume yang sama. Berat molekul relatif kalsium klorida adalah 147, dan kalsium glukonat adalah 448.
Darah yang disimpan adalah asam (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). PH larutan CH dan larutan CFH masing-masing adalah 5 dan 5,5. Oleh karena itu, pengasaman darah kalengan segera dimulai: setelah pengenalan pengawet, pH-nya turun menjadi 7-6,99. Sebagai hasil dari metabolisme sendiri darah kalengan, asam laktat dan asam piruvat menumpuk, yang jumlahnya pada hari ke-21 menjadi sama dengan 5 mmol / (l · hari), pH terus menurun menjadi 6,8-6,6. Asidosis darah yang diawetkan sebagian besar disebabkan oleh PCO2 yang tinggi, mencapai 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Akibatnya, dengan setiap botol darah, sejumlah besar ion H + masuk ke tubuh pasien, yang secara signifikan mengurangi kapasitas buffer darah. Pemanasan awal darah juga meningkatkan produksi ion H+. Mengetahui tentang efek negatif asidosis pada miokardium, seseorang dapat mengharapkan perkembangan gagal jantung dengan transfusi darah besar-besaran. Untuk mencegah komplikasi ini, banyak penulis merekomendasikan pemberian intravena 44,6 mmol natrium bikarbonat untuk setiap 5 ampul darah yang ditransfusikan. Namun, penelitian modern (R.D. Miller, 1985) telah menunjukkan bahwa pengenalan empiris natrium bikarbonat kadang-kadang bahkan berbahaya. Dianjurkan untuk memulai terapi alkalizing setelah memeriksa CBS darah arteri (setelah transfusi setiap 5 ampul darah), jika diagnosis asidosis metabolik ditegakkan. Biasanya, setengah dari perkiraan defisit natrium bikarbonat dimasukkan, dan kemudian IPAL dipantau lagi.
Pemberian natrium bikarbonat yang berlebihan dapat menyebabkan alkalosis metabolik, hiperosmolaritas, dan dehidrasi seluler terkait. Hanya dalam kasus di mana asidosis metabolik yang diucapkan (defisit basa lebih dari 7 mmol / l) terjadi setelah transfusi darah kalengan, pemberian natrium bikarbonat diindikasikan.
Yang sangat menarik adalah peningkatan viskositas darah karena suhunya menurun tanpa perubahan jumlah hematokrit. Penurunan suhu darah dari 38 menjadi 8 ° C menyebabkan peningkatan viskositas 3 kali lipat. Oleh karena itu, baru-baru ini dianjurkan untuk menghangatkan darah sebelum transfusi, tetapi hanya dengan cara alami. Darah yang diambil dari lemari es harus disimpan pada suhu kamar selama 30-60 menit. Memanaskan darah dengan cara lain meningkatkan insiden komplikasi pasca transfusi sebanyak 2-3 kali.
Dengan transfusi darah dalam jumlah besar, manifestasi gangguan pembekuan darah yang paling sering adalah trombositopenia parah, serta defisiensi faktor V dan VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Gangguan pembekuan darah mungkin terjadi pada pasien mana pun jika 5 liter darah kalengan atau lebih telah ditransfusikan kepadanya selama 1 hari.
Keracunan kalium diamati setelah transfusi darah dalam jumlah besar untuk periode penyimpanan yang lama, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ekskresi ginjal. Pada penyimpanan hari ke-10, konsentrasi kalium dalam plasma darah meningkat dari 4-5 menjadi 15 mmol/L, dan pada hari ke-21 nilainya mencapai 25 mmol/L. Konsentrasi amonia dalam botol darah segar adalah 12-24 mol / L. Setelah 21 hari penyimpanan, jumlahnya meningkat menjadi 400-500 mol / L.
Pada pasien dengan konsentrasi amonia yang tinggi dalam plasma darah dengan latar belakang penyakit hati, nefritis atau perdarahan gastrointestinal, pemberian 1 botol darah untuk periode penyimpanan yang lama dapat menyebabkan perkembangan koma.
Agregat pipih dapat terbentuk dalam darah yang diawetkan, serta di kapiler selama syok. Akibatnya, darah kalengan tidak selalu merupakan obat pilihan untuk menggantikan volume yang hilang. Viskositas darah yang diawetkan meningkat secara signifikan karena pembengkakan eritrosit. Kedua faktor ini menentukan derajat gangguan mikrosirkulasi. Oleh karena itu, dengan peningkatan viskositas awal, darah kalengan utuh tidak dapat ditransfusikan. Di bawah ini adalah sifat perubahan sitrat darah selama penyimpanan pada suhu (4±1)°C.
Indikator, mol / l hari pertama hari ke-7 hari ke-14 hari ke-21 hari ke 28 hemoglobin plasma 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glukosa 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Asam laktat 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Fosfat anorganik 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Sodium 150 148 145 142 140 Kalium 3-4 12 24 32 40 Amonia 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Komplikasi transfusi darah termasuk perkembangan yang disebut syok paru-paru. Terlepas dari umur simpan, hingga 30% dari eritrosit darah yang diawetkan dalam bentuk agregat dengan diameter 40 mikron. Begitu berada di dasar vaskular, agregat ini menetap di filter kapiler paru-paru, meningkatkan ruang mati alveolar dan secara signifikan meningkatkan pirau arteriovenosa pada tingkat paru-paru. Pencegahan dilakukan dengan transfusi darah melalui penyaring khusus.
Hingga 25-30% dari eritrosit donor yang ditransfusikan dan plasma darah diasingkan dari sirkulasi dan disimpan di berbagai organ dan jaringan.
Terapi transfusi untuk kehilangan darah akut harus mengkompensasi defisit volume, meningkatkan sirkulasi darah kapiler dan tekanan plasma darah onkotik, mencegah agregasi intravaskular dan pembentukan mikrotrombus, memberikan efek disagregasi untuk memasukkan darah yang disimpan ke dalam aliran darah aktif dan re- sekuestrasi eritrosit. Transfusi darah donor mengkompensasi defisit volume, tetapi tidak selalu mengembalikan gangguan mikrosirkulasi. Oleh karena itu, darah donor utuh hanya digunakan untuk kehilangan banyak darah selama operasi dengan sirkulasi buatan dan untuk perdarahan dengan latar belakang sindrom hemoragik parah (fibrinolisis akut, hemofilia) dan selalu dalam kombinasi dengan larutan pengganti plasma.
- mencegah gangguan pembekuan darah dan pengembangan mesin pembakaran internal. Untuk ini, setelah transfusi 5-10 dosis darah kalengan, jumlah trombosit, waktu tromboplastin teraktivasi, dan konsentrasi fibrinogen harus ditentukan. Siapkan massa trombosit. Pasien yang telah menerima 10 dosis darah dan membutuhkan transfusi lebih lanjut hanya membutuhkan darah segar;
- selalu menghangatkan darah sebelum transfusi;
- gunakan darah dengan umur simpan pendek dan mikrofilter;
- setelah transfusi setiap 5 ampul darah, tentukan PaO 2, PaCO 2, pH darah arteri atau vena (untuk dosis akurat larutan natrium bikarbonat), kandungan ion Na +, K +, Ca 2+ dalam plasma darah;
- pantau perubahan indikator EKG untuk diagnosis tepat waktu pelanggaran konsentrasi kalium dan kalsium dalam darah yang bersirkulasi.
Reaksi transfusi hemolitik paling sering merupakan hasil dari kesalahan laboratorium, salah pelabelan, atau salah membaca label. Kematian dalam reaksi parah hingga hari ini adalah 40-60%. Di bawah anestesi umum, hemolisis biasanya muncul dengan hipotensi, perdarahan, atau hemoglobinuria. Hemolisis intravaskular paling sering menyebabkan gagal ginjal dan koagulasi intravaskular diseminata. Jika komplikasi ditemukan, perlu:
- hentikan transfusi darah;
- pertahankan diuresis pada tingkat setidaknya 75-100 ml / jam menggunakan transfusi larutan elektrolit intravena, pengenalan 12,5-50 g manitol. Jika efeknya tidak mencukupi, suntikkan 40 mg furosemide secara intravena;
- membuat urin menjadi basa, sehingga pH-nya menjadi 8 dengan pemberian intravena 40-70 mmol natrium bikarbonat. Berikan dosis tambahan hanya jika nilai pH urin yang sesuai tersedia;
- untuk menentukan kandungan hemoglobin dalam plasma darah dan urin, serta jumlah trombosit, waktu tromboplastin teraktivasi dan konsentrasi fibrinogen dalam plasma darah;
- mencegah hipotensi arteri untuk mempertahankan aliran darah ginjal yang memadai;
- melakukan transfusi darah tukar lengkap.
Dengan kekurangan elemen seluler darah, disarankan untuk memasukkannya, yang kekurangannya telah menyebabkan atau dapat menyebabkan perkembangan atau memperburuk manifestasi patologis. Kekurangan eritrosit dapat diisi kembali dengan massa eritrosit, 1 mm 3 di antaranya berisi sekitar 10 juta eritrosit. Indikasi penggunaan massa eritrosit: anemia kronis atau subakut tanpa gangguan hemodinamik (jumlah eritrosit kurang dari 3 juta, hemoglobin kurang dari 90 g / l, atau 6 mmol / l). Untuk tujuan yang sama, transfusi eritrosit yang dicuci ditampilkan. Obat ini tidak memiliki antigen leuko-, trombotik dan protein, metabolit sel darah, elektrolit berlebih, dan pengawet. Pengenalannya tidak disertai dengan perkembangan reaksi imun dan pirogenik. Transfusi eritrosit yang dicairkan tidak kalah efektifnya. Eritrosit yang dicuci dan dicairkan terutama diindikasikan jika ada riwayat reaksi yang tidak adekuat selama transfusi sebelumnya.
Untuk mengisi kembali volume eritrosit (O er) N. I. Davis dan D. Cristopher (1972) mengusulkan rumus berikut (dosisnya sama untuk semua bentuk):
defisit O er = O er1 - (OP x H 2),
di mana O er1 adalah volume normal untuk pasien tertentu; OP - volume plasma darah normal; H 2 - jumlah hematokrit dalam darah vena pada saat pemeriksaan.
Transfusi darah donor utuh atau massa eritrosit dengan latar belakang gangguan mikrosirkulasi akut (tanpa eliminasi) memperburuk koagulasi intravaskular diseminata, mengurangi sifat reologi darah, dan, akibatnya, pasokan jaringan dengan substrat oksigen dan oksidasi. Akibatnya, gangguan metabolisme kasar berkembang dan prasyarat untuk kematian sel dibuat. Oleh karena itu, terapi transfusi untuk kehilangan darah akut harus dibedakan tergantung pada volume, intensitas, derajat, stadium gangguan hemodinamik dan kondisi umum pasien.
Dalam semua kasus, pengobatan dimulai dengan infus larutan yang meningkatkan sifat reologi darah (hemokorektor). Mereka mengurangi viskositas darah, meningkatkan z-potensial, dan memiliki efek disagregasi. Ini termasuk rheopolyglucin, gelatin, dan plasma darah.
Dosis dapat dihitung dengan menggunakan rumus:
Defisit OP = OK - (OK x N 1) / N 2
dimana OP adalah volume plasma darah selama penelitian; OK - volume normal plasma darah untuk pasien tertentu; H 1 - jumlah hematokrit normal untuk pasien tertentu; H 2 - hematokrit pada saat penelitian.
Dengan kehilangan darah sedang (hingga 12-15 ml / kg), dimungkinkan untuk tidak mentransfusikan darah, tetapi membatasi infus rheopolyglucin atau gelatin dalam dosis yang memadai dalam kombinasi dengan larutan natrium klorida isotonik dan larutan Ringer dengan dosis 8-10ml/kg. Solusi ini membuat cadangan air interstisial, mencegah dehidrasi sel, dan menyimpan reaksi kompensasi tubuh. Infus pengganti plasma dan larutan elektrolit dalam dosis yang ditunjukkan diindikasikan untuk intervensi bedah dengan kehilangan darah minimal untuk meningkatkan hemodinamik sentral dan perifer, serta untuk membuat cadangan volume jika terjadi perdarahan mendadak. Jika kehilangan darah mencapai 16-25 mg/kg, pengganti plasma dan darah yang disumbangkan harus ditransfusikan dengan perbandingan 2:1. Dosis larutan garam ditingkatkan menjadi 15 ml / kg. Dengan kehilangan darah 30-35 ml / kg, rasio larutan terhadap darah adalah 1: 1, dan dengan kehilangan darah 35 ml / kg adalah 1: 2. Dosis total terapi transfusi untuk kehilangan darah harus semakin besar, semakin besar defisiensi BCC dan semakin lambat pengobatan dimulai.
- Plasma darah [menunjukkan]
Plasma asli sebenarnya adalah darah sitrat tanpa sel darah merah dan merupakan pengganti plasma. Plasma beku dibuat dari plasma segar. Awalnya disentrifugasi untuk mengendapkan elemen berbentuk, dan kemudian didinginkan pada suhu -20 dan -30 ° C. Risiko penularan virus hepatitis dengan pemberian plasma sama dengan pemberian darah yang diawetkan. Frekuensi reaksi alergi juga sama. Keuntungan plasma kering adalah pengawetan jangka panjang, mengurangi kemungkinan penularan virus hepatitis dan terjadinya reaksi alergi.
Albumin membentuk sekitar 60% dari semua protein whey. Ini mempertahankan tekanan osmotik koloid dan BCC, mengangkut lemak, karbohidrat, pigmen dan zat lain ke organ dan jaringan, mengatur konsentrasi hormon tertentu (tiroid, steroid) dan ion (Ca 2+, Mg 2+) dalam keadaan bebas dalam keadaan bebas. darah... Albumin memiliki sifat amfoter yang diucapkan. Tergantung pada pH, ia berperilaku seperti asam atau basa. Molekul albumin sangat hidrofilik. Itu dikelilingi oleh cangkang hidrasi padat, yang memberikan kelarutan air, stabilitas, dan muatan listrik yang lebih besar. Albumin memiliki efek diuretik yang nyata. Ini beredar dalam aliran darah selama 5-8 hari, tetapi setelah 24 jam hanya tersisa 60% dari jumlah yang diberikan. Ini memiliki sedikit efek disagregasi dan meningkatkan sirkulasi mikro. Pengenalan albumin memberikan efek cepat dalam pengobatan hipoproteinemia dengan etiologi apa pun. Larutan albumin tersedia dalam botol 100 ml dan aktivitas onkotiknya setara dengan 250 ml plasma. Larutan albumin 10% mengandung 132 mmol / l natrium dan klorin, 166 mmol / l glukosa dan penstabil. Tidak ada kasus penularan virus hepatitis yang dilaporkan dengan transfusi albumin. Hal ini dipertahankan di tempat tidur vaskular lebih lama dari persiapan plasma darah lainnya dan memiliki sifat memperluas plasma. Setiap gram albumin kering menarik 17-18 ml cairan selain volume yang disuntikkan ke dasar pembuluh darah. Albumin tidak mengganggu transportasi oksigen sampai nilai hematokrit kurang dari 0,3. Plasma kering dan asli donor, albumin dan protein digunakan untuk mengoreksi hipoproteinemia. Perhitungan dosis plasma asli yang diperlukan (mengandung sekitar 60 g / l protein) dibuat sesuai dengan rumus:
P = 8 x T x D
di mana P adalah dosis total plasma asli, ml; T adalah berat badan pasien, kg; D - kekurangan protein total, g / l.
Dosis albumin yang diperlukan untuk mengembalikan kadar normalnya dalam plasma darah ditentukan dengan rumus:
A = 5 x T x D (a),
di mana A adalah dosis total larutan albumin 10%, ml; T adalah berat badan pasien, kg; D (a) - kekurangan albumin, g / l.
Dianjurkan untuk memasukkan dosis yang dihitung dalam 2-3 hari.
Baru-baru ini, produksi berbagai pengganti plasma telah berkembang. Penggunaan koloid buatan sangat menggoda, pertama-tama, dengan kemungkinan mendapatkannya dalam jumlah yang tidak terbatas dan dengan tidak adanya banyak efek samping yang khas dari sediaan darah. Tak satu pun dari apa yang disebut larutan pengganti darah tidak sesuai dengan namanya, karena karena tidak adanya eritrosit, mereka tidak mengambil bagian dalam pengangkutan oksigen.
Pengganti plasma adalah solusi yang menormalkan volume plasma yang hilang untuk sementara waktu. Semua pengganti darah dan plasma harus memenuhi persyaratan berikut: onkotik, tekanan osmotik dan viskositas harus sama dengan darah. Mereka harus memiliki efek terapeutik tunggal dan umur simpan yang memuaskan, mudah dimetabolisme dan dikeluarkan dari tubuh sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu fungsi organ bahkan setelah infus berulang. Larutan tidak boleh bersifat toksik, mengganggu hemostasis dan pembekuan darah, menyebabkan aglutinasi, lisis eritrosit dan leukosit, mengganggu penentuan golongan darah, mengganggu hematopoiesis dan sintesis protein, menghambat fungsi ginjal, menurunkan MOS dan meningkatkan derajat asidosis metabolik. , peka tubuh dan menyebabkan pembentukan antigen. Suatu zat yang memenuhi semua persyaratan ini belum diperoleh. Namun demikian, jika suatu saat ini menjadi mungkin, maka itu pun akan lebih rendah daripada plasma darah manusia, karena tidak memiliki fungsi protein tertentu.
Pengganti darah memiliki sejumlah sifat positif: produksi industri; kemampuan untuk membuat stok besar; penyimpanan untuk waktu yang lama dalam kondisi normal; transfusi darah tanpa memperhitungkan golongan darah pasien. Praktis tidak ada risiko penularan penyakit. Frekuensi reaksi samping pirogenik dan lainnya diminimalkan.
- Dekstran [menunjukkan]
Dekstran terdiri dari polisakarida dengan berat molekul tinggi dari pati dan glikogen. Ini diperoleh sebagai hasil dari aksi dekstran-sukrosa pada produk yang mengandung gula (enzim terbentuk selama pertumbuhan strain bakteri leukonostok tertentu). Banyak persiapan dekstran yang diproduksi di berbagai negara secara konvensional dibagi menjadi dua kelompok: dekstran-70 dan dekstran-40. Mereka hanya berbeda dalam nilai berat molekul relatif rata-rata. Di negara kita, poliglusin, identik dengan dekstran-70, dan rheopoliglusin, sesuai dengan dekstran-40, diproduksi; kedua preparat dibuat berdasarkan larutan natrium klorida isotonik.
Tekanan osmotik koloid dan kemampuan mengikat air terutama bergantung pada berat molekul relatif rata-rata dari berbagai fraksi dekstran. Semakin tinggi berat molekul relatif dekstran, semakin tinggi konsentrasi dan tekanan osmotik koloid, tetapi hubungan ini tidak linier. Peningkatan berat molekul relatif sebesar 50 kali meningkatkan tekanan osmotik koloid hanya 2 kali. Ditemukan bahwa pemberian intravena 1 g dekstran meningkatkan BCC sebesar 20-25 ml karena daya tarik cairan ekstraseluler. Hasil pengamatan eksperimental dan klinis menunjukkan bahwa pemberian dekstran-70 dan dekstran-40 intravena meningkatkan BCC, MOS, meningkatkan tekanan darah, amplitudo nadi dan waktu aliran darah, meningkatkan sifat reologi darah, mikrosirkulasi dan mengurangi resistensi perifer. Durasi efek volumetrik dekstran tergantung pada berat molekul relatif, jumlah obat yang diberikan dan kondisi awal pasien. Pada pasien dengan hipovolemia, peningkatan volume plasma dipertahankan lebih lama daripada pada normovolemia. Hal ini disebabkan oleh efek koloid-osmotik yang kuat dari dekstran, yang menarik cairan interstisial ke dasar pembuluh darah. Pada saat yang sama, dekstran mencegah pembengkakan sel yang berkembang sebagai akibat dari hipoksia atau hipotermia.
Sebagian besar dekstran yang diberikan secara parenteral diekskresikan oleh ginjal, karena ambang ginjal untuk itu masing-masing sekitar 50.000. Persentase yang sangat kecil diekskresikan oleh usus. Bagian dekstran yang tersisa di dalam tubuh dimetabolisme di hati, limpa, dan ginjal menjadi karbon monoksida dan air dengan kecepatan 70 mg/kg dalam 24 jam. Sebenarnya setelah 2 minggu, semua dekstran sepenuhnya dihilangkan, dan 30% dari itu diekskresikan dalam bentuk karbon dioksida, yang sebagian termasuk dalam pembentukan asam amino.
Permeabilitas kapiler dekstran terutama tergantung pada berat molekul relatif. Itu tidak melewati plasenta. Pada dosis klinis biasa (0,5-1 l / jam), konsentrasi dekstran dalam plasma darah mencapai 5-10 g / l. Kandungannya dalam plasma darah dan kecepatan ekskresi dalam urin tidak hanya bergantung pada berat molekul relatif. Mereka juga ditentukan oleh kecepatan infus, kuantitasnya, dan keadaan awal pasien (hipo atau hipervolemia). Konsentrasi dekstran-40 dalam plasma darah menurun lebih cepat daripada dekstran-70, dengan jumlah larutan yang disuntikkan yang sama, yang dijelaskan oleh permeabilitas molekul yang lebih tinggi dengan berat molekul relatif rendah. Molekul dengan berat molekul relatif 14.000-18.000 memiliki waktu paruh sekitar 15 menit, oleh karena itu, 9 jam setelah infus, mereka hampir sepenuhnya menghilang dari dasar vaskular. Dextran tidak hanya tidak merusak fungsi ginjal, tetapi bahkan meningkatkan produksi dan ekskresi urin. Jelas, ini disebabkan oleh peningkatan aliran darah ginjal, peningkatan konsumsi oksigen, yang dihasilkan dari redistribusi aliran darah. Telah terbukti bahwa diuresis osmotik ringan setelah pemberian dekstran-40 tidak bergantung pada dekstran itu sendiri, tetapi pada pelarut salin. Namun, larutan dekstran-40 10% memiliki kemampuan hiperonkotik yang kuat, oleh karena itu, pada pasien dehidrasi, dapat digunakan tidak hanya dengan koreksi simultan keseimbangan air-garam.
Pada hipovolemia berat (kehilangan lebih dari 20% volume darah), dekstran saja tidak boleh ditransfusikan, karena dapat memperburuk dehidrasi seluler. Volume yang hilang digantikan oleh dekstran dalam jumlah yang sama, larutan elektrolit seimbang dan darah. Kontraindikasi absolut untuk penggunaan dekstran adalah gagal ginjal organik dengan perkembangan anuria. Dalam kasus gagal ginjal prerenal, administrasi dekstran diindikasikan. Pasien dengan penyakit ginjal kronis hanya dapat menggunakan larutan dekstran-70 6% sebagai upaya terakhir (larutan ini menarik air ke dasar pembuluh darah jauh lebih lambat).
Frekuensi reaksi alergi setelah infus preparat dekstran kini telah menurun tajam. Dalam kasus yang sangat jarang, ruam urtikaria dan peningkatan suhu tubuh muncul. Telah terbukti adanya mikroorganisme penghasil dekstran dalam saluran pencernaan manusia. Selain itu, ditemukan di berbagai jaringan dan beberapa protein. Oleh karena itu, pengenalan dekstran, yang diperoleh dari gula dengan bantuan berbagai strain mikroba, dapat menyebabkan reaksi tipe antigen-antibodi.
Agregasi sel darah dipercepat pada peningkatan konsentrasi protein plasma darah (globulin, fibrinogen) atau protein lain dengan berat molekul relatif tinggi. Ekspresi kuantitatif ukuran aglutinasi ditentukan oleh kemampuan relatif eritrosit untuk beragregasi (OSEA). Dalam plasma manusia normal, OSEA adalah 1 mm / L. Untuk dekstran dengan berat molekul relatif hingga 50.000, itu adalah 0. Dengan peningkatan berat molekul relatif dekstran, OSEA tumbuh dengan cepat. Jadi, dengan berat molekul relatif 100.000, itu sama dengan 10 mm / g, dan nilainya untuk larutan fibrinogen adalah 17 mm / l; ini berarti bahwa dalam larutan fibrinogen, agregasi sel darah terjadi 17 kali lebih cepat daripada di plasma asli. Dextran dengan berat molekul relatif yang sangat tinggi (lebih dari 150.000) dapat menginduksi agregasi darah intravaskular. Pada saat yang sama, obat dengan berat molekul relatif 40.000 ke bawah tidak meningkatkan laju aglutinasi. Kesimpulan praktis yang penting berikut ini: dalam syok dan kondisi lain yang disertai dengan gangguan mikrosirkulasi, preparat dekstran dengan berat molekul relatif lebih dari 40.000 tidak boleh digunakan. Juga telah terbukti bahwa viskositas darah setelah pengenalan dekstran-40 menurun, dan setelah pengenalan dekstran-70 meningkat. Oleh karena itu, peningkatan mikrosirkulasi hanya terjadi setelah infus dekstran-40 (rheopolyglucin).
Dextran-70 pada dosis klinis sedikit memperpanjang waktu pembekuan normal dengan mencegah munculnya faktor platelet aktif yang bebas. Dextran-40 dengan dosis hingga 2 g / kg tidak berpengaruh pada mekanisme pembekuan darah. Namun, rheopolyglucin pada konsentrasi 20 mg / ml darah memperpanjang waktu pembentukan dan retraksi fibrin (V.S.Saveliev et al., 1974). Frekuensi perdarahan setelah operasi dengan penggunaan sirkulasi ekstrakorporeal dan perfusi dekstran-40 menurun dari 7,5 menjadi 3,6%. Pada saat yang sama, dengan durasi perfusi lebih dari 90 menit, perdarahan meningkat (V. Schmitt, 1985). Pada hipotermia, pemberian dekstran-40 meningkatkan aktivitas fibrinolitik.
Properti rheopolyglucin yang paling berharga adalah efek antitrombotiknya. Pengisian kembali kehilangan darah selama operasi dengan darah dan dekstran dalam rasio 1: 1 mengurangi kejadian trombosis pasca operasi dan tromboemboli sebanyak 5 kali. Menurut G. Rikker (1987), efek antitrombotik sama dengan pemberian heparin dosis kecil secara subkutan. Mekanisme efek ini dijelaskan oleh hemodilusi, peningkatan aliran darah vena, terutama di vena dalam ekstremitas bawah, peningkatan aliran darah, serta efek langsung pada proses pembekuan darah dan fibrinolisis. Ditemukan bahwa lisis bekuan darah setelah infus dekstran ditingkatkan. Ini berlangsung secara paralel dengan melemahnya daya rekat trombosit. Kedua proses mencapai maksimum beberapa jam setelah tingkat dekstran dalam darah juga mencapai tertinggi. Dextran tampaknya untuk sementara mengubah struktur dan fungsi faktor koagulasi VIII.
Pengenalan jumlah albumin yang sama, yang memiliki efek koloid-osmotik yang sama seperti dekstran, tidak mencegah perkembangan trombosis. Untuk pencegahan dan pengobatan komplikasi trombosis dan tromboemboli, dosis berikut direkomendasikan: 10-20 ml reopolyglucin per 1 kg berat badan secara intravena selama 4-6 jam pada hari pertama dan setengah dari dosis ini pada semua hari berikutnya sampai gejala hilang sama sekali.
Rheopolyglucin secara signifikan meningkatkan jalannya infark miokard, endarteritis pada ekstremitas bawah, trombosis pembuluh darah otak dan mesenterika, serta radang dingin dan luka bakar. Indikasi absolut untuk penggunaan rheopolyglucin adalah syok, sepsis, emboli, serta kondisi akut lainnya dengan gangguan mikrosirkulasi (insufisiensi vaskular, sirkulasi ekstrakorporeal, pemberian agen kontras sinar-X dosis besar).
- agar-agar [menunjukkan]
Ada tiga jenis larutan gelatin yang digunakan di klinik. Mereka berbeda dalam bahan awal dan metode preparasi, tetapi memiliki berat molekul relatif yang sama. Formulasi terdiri dari campuran molekul yang sangat kecil dan sangat besar, oleh karena itu hanya berat molekul relatif rata-rata larutan yang ditunjukkan. Bahan awal untuk mendapatkan gelatin adalah kulit, urat dan tulang sapi. Gelatin yang dihasilkan (larutan 6%) dikenai perlakuan kimia dan fisika lebih lanjut sampai pembentukan produk akhir dengan berat molekul relatif sekitar 35.000 Hal ini juga memungkinkan untuk membuat gelatin dari urea. Di negara kita, gelatinol diproduksi - larutan 8% dari gelatin yang dapat dimakan dengan berat molekul relatif rata-rata 20.000 ± 5000; tekanan osmotik koloidnya adalah 1,96-2,35 kPa (20-24 cm kolom air).
Sekitar setengah dari gelatin yang diberikan secara intravena diekskresikan pada hari pertama. Setelah pengenalan 500 ml gelatinol, konsentrasinya dalam plasma darah adalah 7,8 g / l, setelah 6 jam hampir tidak mencapai 20-25% dari nilai awal, dan setelah 24 jam hanya jejak yang ditentukan. Sedikit data yang tersedia tentang metabolisme gelatin dalam tubuh. Dengan pemberian gelatin parenteral yang berkepanjangan dengan asam amino berlabel, sejumlah kecil gelatin yang hancur ditemukan setelah 72 jam. Karena itu, penggunaan obatnya untuk nutrisi parenteral tidak masuk akal. Selain itu, ada laporan tentang efek penghambatan gelatin pada sintesis protein. Sediaan gelatin memiliki kemampuan untuk meningkatkan diuresis (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Gelatin, seperti semua obat protein lainnya, dapat bertindak seperti antigen, menyebabkan pembentukan antibodi agar-agar. Oleh karena itu, setelah infus gelatin (dalam 10% kasus), reaksi antigen-antibodi dimungkinkan. Secara klinis, mereka dimanifestasikan oleh eksantema, pucat, hiperestesia, akrosianosis, kemerahan pada konjungtiva, mual, bersin, batuk, nyeri dada menekan, perasaan kekurangan udara, gatal yang tak tertahankan, demam. Gejala ini dilengkapi dengan agregasi sel darah yang diucapkan. Jika kita membandingkan efek preparat dekstran dan gelatin terhadap derajat agregasi eritrosit dan trombosit, ternyata dekstran dengan berat molekul relatif lebih dari 59.000 mulai mempercepat agregasi, dan untuk gelatin, berat molekul relatif 18.000 adalah Jadi, gelatin dengan berat molekul relatif rata-rata sekitar 35.000 mempercepat reaksi kolumnar dengan cara yang sama seperti dekstran dengan berat molekul relatif 75.000.
Semua persiapan gelatin secara signifikan meningkatkan viskositas darah, itulah sebabnya mereka digunakan sebagai koagulan. Dalam kasus gangguan mikrosirkulasi, perlu untuk menahan diri dari mengganti volume plasma darah yang hilang dengan larutan gelatin murni. Lebih baik menggabungkan gelatin dengan dekstran-40 dalam perbandingan 1: 1. Larutan gelatin penyimpanan jangka panjang menyebabkan pseudoaglutinasi, yang dapat mempersulit penentuan golongan darah. Efek antitrombotik gelatin kecil dan sesuai dengan dekstran-70. Hal ini disebabkan oleh beberapa perpanjangan waktu perdarahan dan pembekuan darah, serta hemodilusi. Namun, semua preparat gelatin yang digunakan saat ini memiliki efek volumetrik yang kurang menonjol dibandingkan darah, plasma, atau dekstran. Peningkatan BCC setelah infus larutan gelatin pada jam-jam pertama sesuai dengan jumlah yang dimasukkan (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Hasil pengobatan syok dengan larutan gelatin tidak jauh berbeda dengan bila volume darah yang hilang diganti dengan larutan garam.
- Polivinilpirolidon [menunjukkan]
Zat asal sintetis, adalah polimer dari vinilpirolidon. Hasil studi kerja polivinilpirolidon dalam percobaan dan klinik memberikan alasan untuk dibatasi penggunaannya (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), terutama turunannya dengan berat molekul relatif tinggi. Telah ditetapkan bahwa semua obat dengan berat molekul relatif hingga 25.000 dan lebih sebagian terakumulasi dalam sistem retikuloendotelial dan tidak diekskresikan dalam urin selama bertahun-tahun (L. A. Sedova, 1973). Nasib lebih lanjut dari partikel-partikel ini tidak diketahui. Belum ada bukti bahwa mereka dimetabolisme di dalam tubuh. Beberapa peneliti percaya bahwa setelah penggunaan preparat polivinilpirolidon dengan berat molekul relatif sekitar 40.000, aktivitas fagositosis menurun.
Industri dalam negeri memproduksi obat hemodez dengan berat molekul relatif rata-rata 12 600 ± 2700, tekanan osmotik koloid 6,57 kPa (67 cm kolom air) dan pH sekitar 6. Menggunakan metode radioaktif, durasi tinggal hemodesis di tempat tidur vaskular ditentukan secara tepat. Ditemukan bahwa fraksi ini segera meninggalkan sirkulasi dan karena itu tidak memiliki efek volumetrik. Polivinilpirolidon (larutan 18%) terdeteksi dalam urin bahkan sebelum akhir pemberian; setelah 3 jam, 48,3% dihilangkan, dan setelah 6 jam obat sama sekali tidak ada di dasar pembuluh darah. Hemodesis menyebabkan sedikit efek diuretik. Efek samping diekspresikan dalam reaksi alergi dan kecenderungan hipotensi dengan pemberian berulang.
Indikasi utama penggunaan hemodesis adalah keracunan berbagai asal dengan gangguan mikrosirkulasi bersamaan, yang disebabkan oleh kemampuan fraksi polivinilpirolidon untuk mengikat produk peluruhan beracun. Namun, sifat polivinilpirolidon ini dibantah oleh beberapa peneliti asing. Sebagai tindakan pencegahan, tidak lebih dari 1000 ml hemodesis harus diberikan sekali. Volume darah yang hilang diisi kembali oleh hemodesis hanya untuk alasan kesehatan. Untuk mencapai efek detoksifikasi, cukup dengan menyuntikkan 5-15 ml / kg hemodesis untuk anak-anak dan 30-35 ml / kg untuk orang dewasa. Infus ulang dimungkinkan setelah 12 jam dengan dosis yang sama.
- Pati [menunjukkan]
Penggunaan pati hidroksietil sebagai pengganti darah dibenarkan oleh efek terapeutiknya, yang sangat dekat dengan dekstran. Itu tidak menyebabkan efek antigenik dan toksik dan tidak mengganggu proses pembekuan darah. Itu diperoleh dari biji-bijian roti dan nasi, berat molekul relatif hingga 100.000.
Hasil pertama uji klinis menunjukkan kemanjuran yang cukup dan toleransi infus yang baik. Namun, proses dekomposisi pati belum dipelajari, fenomena akumulasi sementara tidak dikecualikan, dan mekanisme patofisiologis intoleransi terhadap larutan pati oleh beberapa pasien juga belum diklarifikasi. Tindakan untuk mencegah reaksi tersebut belum dikembangkan.
- Seluruh darah [menunjukkan]
- solusi nutrisi parenteral
ENTERAL BUATAN
DAN MAKANAN ORANG TUA
Efisiensi energi metabolisme, serta kemampuan fungsional sistem vital dan organ parenkim (hati, paru-paru, ginjal) yang menyediakan metabolisme, memainkan peran khusus dalam mengatasi situasi stres. Kekurangan nutrisi sangat berbahaya, karena dapat menyebabkan terganggunya proses penyembuhan luka, perkembangan edema bebas protein, aktivasi berbagai infeksi akibat penurunan reaksi perlindungan imunologis tubuh, penurunan sintesis hormon dan enzim, dan faktor pembekuan darah.
Ada beberapa jenis nutrisi buatan: enteral, parenteral, gabungan.
Nutrisi enteral
Nutrisi enteral adalah yang paling dekat dengan alami dan dapat diresepkan tanpa adanya kontraindikasi langsung.
Pertama, perlu untuk memastikan bahwa perjalanan makanan melalui usus (peristaltik) dipulihkan dan untuk memeriksa kapasitas penyerapan usus kecil dengan beban d-xilase. Gula ini secara aktif diserap hanya di usus kecil, praktis tidak dimetabolisme di dalam tubuh dan diekskresikan dalam urin. Setelah pemberian oral 5 g obat dalam 2 jam, setidaknya 1,2-1,4 g harus diekskresikan dalam urin, Ekskresi kurang dari 0,7-0,9 g menunjukkan pelanggaran penyerapan di usus.
Nutrisi adalah komponen terapi. Jika seorang pasien mengalami pelanggaran berat terhadap keseimbangan air, asam-basa dan elektrolit, maka mereka harus dikoreksi terlebih dahulu.
Tergantung pada tingkat metabolisme, jumlah protein harian dan nilai energi makanan dihitung. Penting untuk memastikan bahwa diet mencakup jumlah faktor esensial yang cukup - asam amino dan lemak. Tabel 1. menunjukkan kebutuhan harian bahan energi, asam amino dan kalium pada periode pasca operasi dengan nutrisi enteral (menurut W. Abbott, 1975) [menunjukkan] .
Tabel 1. Kebutuhan harian bahan energi, asam amino dan kalium pada periode pasca operasi dengan nutrisi enteral (menurut W. Abbott, 1975)
Selain itu, dietnya mencakup 150-250 g karbohidrat sederhana. Sebelum meresepkan diet dengan komposisi yang ditentukan, perlu untuk memperbaiki pelanggaran keseimbangan air-garam dan CBS dengan cara parenteral. Pada hari pertama, setengah dari dosis yang diperkirakan diberikan.
Penelitian oleh F.G. Lang dan rekan penulis (1975), W. Abbott (1985) menciptakan prasyarat untuk pembuatan apa yang disebut diet unsur. Mereka adalah campuran asam amino esensial sintetis dan asam lemak, karbohidrat sederhana, elektrolit, elemen dan vitamin. Dosis bahan penyusun dipilih sedemikian rupa untuk memastikan diet seimbang dan nilai energinya yang tinggi. Campuran diproduksi dalam bentuk bubuk atau butiran, larut dengan baik dalam air dan memiliki rasa netral, tidak memerlukan pencernaan dan biasanya diserap tanpa residu. Dengan demikian, penunjukan diet unsur mencegah meluapnya saluran pencernaan, migrasi mikroflora dan perut kembung.
Saat ini, beberapa diet unsur ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") telah menemukan aplikasi di luar negeri. Sebagai contoh, kami memberikan komposisi kimia dari campuran Complan. Ini mengandung jumlah protein, karbohidrat dan lemak yang seimbang, serta vitamin dan garam esensial. Campurannya adalah bubuk kekuningan, mudah larut dalam air atau pelarut lain (susu), enak rasanya, mengandung sedikit lemak, pati dan protein gandum, oleh karena itu ditoleransi dengan baik oleh pasien (450 g campuran menyediakan 8368 kJ, atau 2000 kkal) [menunjukkan] .
| Komposisi campuran komplan | |||
| Protein (asam amino) | 140 g | Vitamin B1 | 5,3 mg |
| Lemak (asam lemak esensial) | 14 g | Riboflavin | 5 mg |
| Karbohidrat (fruktosa) | 200 gram | Asam pantotenat | 13,5 mg |
| Kalsium | 3,8 gram | Kolin | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 g | Vitamin B6 | 1,9 mg |
| Sodium | 1,8 g | Vitamin B12 | 10 mcg |
| Kalium | 5 gram | Asam folat | 250 mcg |
| Klorin | 3,4 g | Vitamin C | 45 mg |
| Besi | 36 mg | Vitamin D | 1100 unit |
| Yodium | 200 mg | Vitamin E (asetat) | 24 mg |
| Vitamin A | 5000 unit | Vitamin K | 5 mg |
Dosis harian campuran untuk pasien yang terbaring di tempat tidur berkisar antara 112 hingga 450 g. Setelah diencerkan dalam air, campuran tersebut dapat diminum atau dimasukkan melalui tetesan atau aliran tabung.
Probe makan adalah jenis nutrisi enteral buatan. Ini memberikan pengenalan cairan dan larutan nutrisi melalui probe poliuretan nasogastrik, nasoduodenal, nasojejunal, serta melalui metode kontinu (tetesan) atau fraksional kerongkongan, gastro- atau jejunostomi.
- Indikasi [menunjukkan]
.
- koma,
- trauma pada daerah maksilofasial,
- kerusakan obstruktif pada faring dan kerongkongan,
- keadaan dengan peningkatan metabolisme (luka bakar, sepsis, politrauma),
- kondisi setelah operasi di kepala dan leher,
- sebagai tambahan nutrisi parenteral, terutama selama transfer pasien ke nutrisi enteral.
- Kontraindikasi: obstruksi usus, muntah yang tak tertahankan, fistula usus proksimal dengan sekresi yang jelas.
- Aturan perilaku [menunjukkan]
.
Menyelidiki aturan makan
Metode tetesan terus menerus:
- menetapkan lokasi probe dengan memasukkan udara atau menyedot isinya;
- encerkan produk yang disuntikkan hingga konsentrasi 2,1 kJ / ml;
- atur kecepatan pemberian tidak lebih dari 50 ml / jam pada orang dewasa dan bahkan lebih rendah pada anak-anak;
- periksa kandungan residu setiap 6 jam (jika jumlahnya melebihi 100 ml, istirahat 1 jam diperlukan);
- dengan tidak adanya glukosuria, diare, hiperglikemia, sensasi subjektif yang tidak menyenangkan dan jumlah kandungan residu tidak melebihi 100 ml, kecepatan pemberian larutan dapat ditingkatkan sebesar 25 ml / jam setiap hari;
- ketika tingkat akhir pemberian tercapai, berdasarkan kebutuhan energi, nilai energi dari campuran yang dimasukkan dapat ditingkatkan sebesar 1/4 setiap 24 jam.
Metode pecahan:
- pada hari pertama, setiap 2 jam, masukkan 1 porsi selama 30-45 menit;
- pada hari ke-2, setelah 3 jam, masukkan 1 porsi dengan kecepatan 45-60 menit;
- meningkatkan interval antara suntikan sampai pasien dapat menyerap 4-5 porsi per hari;
- laju pemberian tidak boleh melebihi 10 ml / l, dan jumlah kandungan residu sebelum pemberian berikutnya harus kurang dari 100 ml.
- Kondisi wajib [menunjukkan]
.
Prasyarat untuk pengumpanan probe:
- kontrol harian berat badan;
- kontrol yang tepat dari keseimbangan energi dan jumlah protein, dengan mempertimbangkan shift yang tersedia setiap 8 jam;
- kontrol posisi probe sebelum setiap pemberian makan atau setelah 6 jam dengan metode kontinu;
- penentuan konsentrasi glukosa dan racun nitrogen dalam urin setiap 8 jam sampai asupan campuran nutrisi stabil, kemudian setiap hari;
- penghentian makan dengan perut kembung dan diare;
- kontrol laboratorium yang cermat;
- perawatan menyeluruh setiap hari dan sanitasi rongga mulut, saluran hidung, gastro- atau jejunostomy;
- mode aktivitas motorik maksimum yang mungkin.
- Komposisi campuran untuk pengumpanan tabung [menunjukkan]
.
Formula nutrisi yang akan dibuat harus memiliki nilai energi yang tinggi dan mengandung bahan plastik dalam jumlah yang cukup dalam volume yang relatif kecil. Dianjurkan untuk membawa komposisi larutan untuk pemberian ke dalam usus kecil sedekat mungkin dengan komposisi chyme. MM Baklykova dan rekan penulis (1976) menawarkan 3 campuran untuk pengumpanan tabung (Tabel 2).
Tabel 2. Komposisi campuran untuk pengumpanan probe Bahan Campuran Komposisi kuantitatif bahan campuran, g Campuran N 1 Campuran N2 Campuran N3 kaldu daging 500 1000 2000 Daging rebus - 200 400 Mentega 50 50 50 Kuning telur) 36 100 100 Krim asam 100 100 100 Jus wortel 200 200 100 jus apel 200 200 100 Aprikot kering 150 100 100 Havermut 30 30 30 Semolina - - 40 kentang - - 200 Campuran ini direkomendasikan untuk pemberian makanan melalui selang dalam waktu 5-6 hari setelah operasi pada saluran pencernaan. Setiap formula terdiri dari porsi A dan B, yang disimpan secara terpisah di lemari es dan dicampur segera sebelum dikonsumsi. Bagian B berisi rebusan aprikot kering, wortel, dan jus apel. Perkiraan jumlah air dan garam ditambahkan sebelum digunakan. Suntikkan 400-500 ml campuran melalui probe 3-4 kali sehari. Selain itu, 5-10 mg Nerobol dimasukkan dalam campuran setiap 3 hari sekali.
Saat ini, untuk enteral, termasuk probe, nutrisi, produksi industri digunakan, campuran nutrisi yang seimbang secara kimiawi, mudah dicerna (1 ml campuran mengandung 6,3-8,4 kJ, atau 1,5-2 kkal). Sebagian besar dari mereka dalam volume 1500-3000 ml memiliki berbagai nutrisi, vitamin, dan garam.
- terbuat dari susu, krim, telur, kaldu dan jus sayuran dengan tambahan produk yang digiling halus (daging, ikan, keju cottage);
- dari produk makanan bayi ("Bayi", "Bayi", "Kesehatan", dll.);
- berbagai campuran untuk nutrisi enteral (protein, bebas lemak, bebas laktosa, dll.);
- campuran kalengan dari produksi industri dari produk alami (daging dan sayuran, daging dan sereal, susu dan sereal, susu dan buah, buah dan sayuran);
- campuran "instan" industri berdasarkan protein, lemak, karbohidrat yang berasal dari nabati ("Naga-Sonda", "Pastikan", "Traumakal", dll.);
- diet "elemen" dari campuran asam amino sintetis, gula sederhana, vitamin, mineral dengan kandungan lemak rendah ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb", dll.).
- [menunjukkan]
.
Komplikasi pemberian makanan enteral (tabung)
- Pneumonia aspirasi.
Pencegahan:
- ujung kepala tempat tidur terus-menerus dinaikkan 30 ° dengan metode tetesan terus menerus dan setidaknya 1 jam setelah sesi nutrisi fraksional;
- penggunaan preferensial dari metode kontinu;
- memantau lokasi probe dan jumlah kandungan residu setiap 6 jam;
- pemasangan probe di belakang gatekeeper.
- Diare.
Pencegahan:
- penerapan metode kontinu;
- menggunakan produk bebas laktosa;
- pemuliaan campuran nutrisi.
- Dehidrasi (sekunder) karena pengenalan larutan pekat.
Pencegahan: penunjukan tambahan untuk total volume campuran 50% air, jika tidak diberikan dengan cara lain.
- Gangguan metabolisme.
Pencegahan: kontrol klinis dan laboratorium yang cermat.
- Komplikasi yang terkait dengan pengenalan probe (trauma) atau kehadirannya yang berkepanjangan di saluran pencernaan (luka baring).
Pencegahan: Penggunaan probe poliuretan termoplastik.
- Pneumonia aspirasi.
Nutrisi parenteral
Indikasi [menunjukkan] .
- kehilangan lebih dari 10% berat badan pada periode sebelum dan sesudah operasi;
- ketidakmampuan untuk makan selama 5 hari atau lebih (banyak tes diagnostik, obstruksi usus, peritonitis, infeksi berat);
- ventilasi mekanis jangka panjang;
- enterokolitis nekrotikans, gangguan pencernaan dan penyerapan makanan atau patologi lain yang mengancam jiwa pada bayi prematur dan bayi baru lahir;
- cacat perkembangan bawaan (atresia usus, fistula trakeoesofageal, dll.);
- sindrom usus pendek;
- kebutuhan untuk pembongkaran fungsional usus pada pankreatitis akut, fistula usus, diare sekretori;
- kerusakan obstruktif pada saluran usus yang mengganggu nutrisi enteral; cedera parah dan luka bakar yang secara tajam meningkatkan kebutuhan metabolisme atau mengecualikan nutrisi enteral;
- radiasi atau kemoterapi dalam praktik onkologis, ketika nutrisi enteral tidak memungkinkan;
- beberapa penyakit radang pada saluran usus;
- kolitis ulserativa, penyakit Crohn, dll.;
- koma;
- patologi neurologis (kelumpuhan pseudobulbar, dll.), Ketika nutrisi parenteral dikombinasikan dengan tabung.
- penurunan berat badan dengan onset cepat> 10%;
- kandungan albumin dalam darah kurang dari 35 g / l;
- ketebalan lipatan kulit pada otot trisep brachii kurang dari 10 mm pada pria dan kurang dari 13 mm pada wanita;
- lingkar tengah bahu kurang dari 23 cm pada pria dan kurang dari 22 cm pada wanita;
- jumlah limfosit dalam darah kurang dari 1,2-10 9 / l;
- penurunan indeks ekskresi kreatinin.
Sebelum memulai nutrisi parenteral, perlu untuk menghilangkan faktor-faktor seperti nyeri, hipovolemia, vasokonstriksi, syok traumatis, fluktuasi suhu tubuh yang berlebihan.
Tujuan utama nutrisi parenteral adalah untuk memenuhi kebutuhan plastik tubuh, mencegah pemecahan protein seluler, serta mengkompensasi keseimbangan energi dan air-elektrolit. Jika ini tidak tercapai, tubuh menggunakan cadangannya yang terbatas: glukosa, glikogen, lemak, protein; pada saat yang sama, pasien kehilangan massa. Kehilangan 10 g nitrogen setiap hari sama dengan hilangnya 60 g protein, yang terkandung dalam 250 g otot. Kerugiannya sangat besar selama operasi ekstensif.
Kebutuhan energi sangat bervariasi dari pasien ke pasien. Bedakan antara kebutuhan energi maksimum, rata-rata dan minimum:
Saat istirahat, 1 kg berat badan membutuhkan 105-126 kJ (25-30 kkal), termasuk 1 g / hari protein. Sebagai hasil dari percepatan metabolisme selama demam, situasi stres atau setelah operasi, kebutuhan energi meningkat. Peningkatan suhu tubuh sebesar 1°C memerlukan peningkatan energi sebesar 10%. Kebutuhan energi minimum untuk pasien dengan berat 70 kg pada periode pasca operasi adalah 7531 kJ (1800 kkal) (Yu.P. Butylin et al., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D. Bratus et al., 1973) .
Untuk penggunaan nutrisi parenteral
- karbohidrat (1 g karbohidrat-18 kJ),
- protein (1 g protein - 17 kJ),
- lemak (1 g lemak - 38 kJ)
- alkohol polihidrat.
Tak satu pun dari zat ini dapat diberikan kering secara intravena. Oleh karena itu, diperlukan cairan minimum tertentu untuk melarutkannya.
Saat merencanakan terapi, tiga faktor yang saling terkait harus dipertimbangkan: kebutuhan minimum pasien akan cairan dan elektrolit, toleransi cairan maksimum, kebutuhan energi dan berbagai obat.
Sangat sulit untuk menyediakan energi yang dibutuhkan jika volume cairan yang disuntikkan melebihi BCC. Pada saat yang sama, diketahui bahwa pemenuhan kebutuhan energi secara dramatis meningkatkan toleransi maksimum. Kebutuhan minimum akan air ditentukan oleh ekskresi efektif produk toksik oleh ginjal dan volume minimum zat yang masuk dari luar dapat dilarutkan. Toleransi maksimum ditentukan oleh ekskresi ginjal maksimum dan kemampuan ginjal untuk mengencerkan urin. Asupan paling rasional 150 ml air untuk setiap 418 kJ (100 kkal) metabolisme basal (V.D.Bratus et al., 1973). Nilai ini bervariasi pada pasien yang berbeda tergantung pada keadaan homeostasis.
Karbohidrat dalam nutrisi parenteral
Karbohidrat adalah sumber energi "besar", mereka terlibat langsung dalam metabolisme interstisial, mencegah perkembangan hipoglikemia, ketosis, mengkompensasi kekurangan glikogen, dan memberikan energi "langsung" ke sistem saraf pusat dan hati. Berbeda dengan protein, mereka tidak membentuk residu yang membutuhkan ekskresi ginjal. Larutan glukosa yang sangat pekat memiliki efek diuretik.
Untuk nutrisi parenteral, larutan glukosa, fruktosa, sorbitol, xylitol, etil alkohol digunakan. Mereka memiliki nilai yang berbeda dan harus diterapkan secara tepat sasaran. Fruktosa dimetabolisme di hati, jaringan adiposa, ginjal dan mukosa usus. Transformasinya tidak berubah bahkan ketika metabolisme glukosa terganggu di hati. Fruktosa diubah menjadi glikogen lebih cepat daripada glukosa. Dengan peningkatan pelepasan glukokortikoid pada periode pasca operasi, toleransi fruktosa dipertahankan, tetapi glukosa, sebaliknya, berkurang. Fruktosa memiliki efek antiketogenik yang lebih kuat daripada glukosa. Dapat digunakan tanpa insulin. Pertukaran glukosa terjadi di semua organ, tetapi otak dan otot sangat membutuhkannya. Oleh karena itu, glukosa diindikasikan untuk memberikan energi pada otot dan otak, dan fruktosa - untuk kerusakan hati, ketoasidosis dan pada periode pasca operasi. Dalam praktik klinis, larutan fruktosa dan glukosa 5%, 10% dan 20% digunakan. Konsentrasi yang lebih tinggi (30-40%) dapat memicu perkembangan tromboflebitis dan mengganggu pertukaran air (dehidrasi karena diuresis osmotik). Frekuensi tromboflebitis menurun dengan infus larutan konsentrasi yang ditunjukkan ke dalam vena sentral. Glukosa dalam jumlah 10 g terbakar dalam waktu 1 jam Insulin mempercepat proses ini. Fruktosa dapat diberikan lebih cepat daripada glukosa.
Xylitol dan sorbitol diangkut, dimetabolisme tanpa insulin dan memiliki efek antiketogenik. Xylitol diubah menjadi asam glukuronat, oleh karena itu terutama diindikasikan untuk pelanggaran fungsi hati. Sorbitol dipecah menjadi fruktosa. Ini memiliki efek stimulasi koleretik, diuretik dan peristaltik, dan juga meningkatkan sifat reologi darah. Aspek negatifnya adalah peningkatan pembuangannya oleh ginjal, serta kemampuan untuk memperburuk asidosis metabolik (A.P. Zilber, 1986).
Etil alkohol menyimpan protein dan lemak dalam tubuh, bertindak sebagai karbohidrat, dengan cepat memberikan energi yang diperlukan (1 g etil alkohol 96% membentuk 29,7 kJ, atau 7,1 kkal). Penggunaan etil alkohol dikontraindikasikan jika terjadi kehilangan kesadaran dan kerusakan hati. Ini tidak memiliki efek bronkokonstriktor dan dalam beberapa kasus bahkan meredakan bronkospasme. Etil alkohol tidak dapat sepenuhnya menggantikan karbohidrat, dan pengenalannya diperbolehkan dalam dosis yang tidak menyebabkan keracunan. Infus alkohol dapat dilakukan dalam kombinasi dengan asam amino dan karbohidrat (P. Varga, 1983). Konsentrasi racun alkohol dalam darah adalah 1,0-1,5 , konsentrasi maksimum yang diizinkan adalah 5 . Untuk menghindari keracunan, dosis total alkohol yang diberikan per hari tidak boleh melebihi 1 g / kg dengan kecepatan pemberian larutan 5% 17-20 ml / jam.
Protein dalam nutrisi parenteral
Nutrisi parenteral lengkap tidak dapat diberikan dengan larutan gula saja. Kebutuhan protein harian harus terpenuhi. Dalam molekul protein, 23 asam amino diidentifikasi dengan molekul protein dalam jaringan manusia. Mereka diklasifikasikan sebagai tak tergantikan dan tak tergantikan. Campuran asam amino yang ideal mengandung asam amino esensial dan nonesensial dalam jumlah yang cukup. Di bawah ini adalah kebutuhan harian minimum untuk asam amino esensial untuk orang dewasa.
| Asam amino | Kebutuhan harian minimum, g | Dosis harian rata-rata, g |
| Fenilalanin | 1,1 | 2,2 |
| isoleusin | 0,7 | 1,4 |
| Leusin | 1,1 | 2,2 |
| metionin | 1,1 | 2,2 |
| Lisin | 0,8 | 1,6 |
| treonin | 0,5 | 1 |
| triptofan | 0,25 | 0,5 |
| Valin | 0,8 | 1,6 |
Pengenalan larutan asam amino untuk mengkompensasi kekurangan protein diindikasikan untuk peritonitis, kehilangan darah yang parah, kerusakan jaringan, obstruksi usus, pneumonia, empiema, drainase luka dan rongga yang berkepanjangan, asites, dispepsia berat, enteritis, kolitis ulserativa, meningitis dan lainnya. penyakit akut yang parah.
Kontraindikasi relatif adalah dekompensasi jantung, gagal hati dan ginjal, terutama disertai dengan peningkatan residu nitrogen, asidosis metabolik dekompensasi.
Darah, plasma, serum darah, albumin dan larutan protein sangat tidak cocok untuk nutrisi parenteral. Meskipun darah mengandung sekitar 180 g / l protein (30 g protein plasma dan 150 g protein hemoglobin), penggunaannya untuk nutrisi parenteral tidak efektif, karena umur eritrosit yang ditransfusikan berkisar antara 30 hingga 120 hari, dan hanya setelah ini. protein waktu diubah menjadi kompleks asam amino yang diperlukan, masuk untuk proses sintesis. Selain itu, hemoglobin kekurangan isoleusin asam amino esensial. Fraksi protein plasma darah juga miskin isoleusin dan triptofan, dan waktu paruhnya sangat panjang (globulin - 10 hari, albumin - 26 hari).
Pentingnya darah yang ditransfusikan, plasma dan albumin serum adalah untuk mengkompensasi defisit yang sesuai: dengan kehilangan darah - transfusi darah, dengan kekurangan protein total - plasma, dengan defisiensi albumin - pemberian albumin serum.
Normalnya, kebutuhan protein adalah 1 g/kg. Pada pasien yang sakit parah, itu meningkat tajam (V. Schmitt et al., 1985).
Dalam praktik klinis, hidrolisat protein (kasein hidrolisat, hidrolisin, dan aminokrovin) banyak digunakan. Saat memasukkannya, aturan berikut harus diperhatikan: semakin tinggi laju pengenalan protein hidrolisat, semakin sedikit kecernaannya. Awalnya, kecepatan infus tidak boleh melebihi 2 ml / menit. Kemudian secara bertahap ditingkatkan menjadi 10-15 ml / menit. Pada pasien kurus dengan gangguan hati, larutan protein harus diinfuskan dengan sangat lambat. Dengan defisiensi protein yang tajam, 2 liter hidrolisat protein dapat diberikan dalam 1 hari.
Bahan awal untuk hidrolisat protein adalah kasein dan protein otot. Keuntungan utama dari persiapan ini adalah bahwa mereka dibuat dari makanan bergizi alami dengan komposisi fisiologis asam amino. Pada saat yang sama, ketika protein dipecah menjadi asam amino, tidak selalu mungkin untuk mencapai hidrolisis lengkap: fragmen molekul protein tetap berada dalam larutan, yang tidak hanya tidak digunakan sebagai nutrisi, tetapi juga memiliki sifat toksik. Merekalah yang bertanggung jawab atas persentase reaksi alergi yang relatif tinggi setelah infus (terutama yang berulang) dari preparat hidrolisis kasein.
Solusi asam amino adalah cara paling lengkap untuk nutrisi parenteral. Mereka benar-benar bebas pirogen dan stabil. Komposisi campuran asam amino dapat diubah tergantung pada sifat penyakit dan defisiensi asam amino tertentu yang terdeteksi. Idealnya, larutan ini harus mengandung semua asam amino esensial, serta sejumlah nitrogen, dari mana tubuh dapat secara mandiri membuat asam amino yang tersisa. Kontraindikasi penggunaan larutan asam amino adalah gagal ginjal dengan peningkatan kandungan nitrogen residu, kerusakan hati yang parah. Dosis harian adalah 1-1,5 g / kg, dengan peningkatan katabolisme, 1,5-2 g / kg. Kebutuhan harian minimum adalah 0,5 g/kg. Tingkat pemberian intravena tidak boleh melebihi 2 ml / kg per jam untuk orang dewasa. Peningkatan kecepatan menyebabkan peningkatan kehilangan asam amino dalam urin. Efek samping berupa mual atau muntah sangat jarang terjadi.
Setiap larutan asam amino mengandung makanan yang dibutuhkan untuk menutupi pengeluaran energi untuk sintesis protein dan elektrolit. Untuk metabolisme 1 g nitrogen, dibutuhkan 502-837 kJ (120-200 kkal), oleh karena itu sorbitol atau xylitol termasuk dalam larutan. Glukosa tidak cocok untuk tujuan ini, karena dapat membentuk produk beracun dengan asam amino selama sterilisasi, yang menghambat transformasi lebih lanjut mereka. Saat ini, klinik menggunakan larutan aminosol isotonik 5% (732 kJ, atau 175 kkal), larutan aminosol hipertonik 5% pada sorbitol (1443,5 kJ, atau 345 kkal), larutan aminofusin isotonik 5% (753 kJ, atau 180 kkal ). Larutan ini mengandung 10 mmol/L natrium dan 17 mmol/L kalium. Poliamin obat dalam negeri, yang mengandung 13 asam amino dan sorbitol, mudah diserap oleh tubuh. Ini mengandung 145 mg triptofan per 100 ml. Dosis harian poliamina adalah 400 hingga 1200 ml / hari.
Seiring dengan persiapan protein, donor karbohidrat-energi harus diperkenalkan. Jika tidak, asam amino dikonsumsi dalam proses disimilasi. Seiring dengan ini, disarankan untuk menambahkan jumlah elektrolit yang seimbang. Yang paling penting adalah kalium, yang berperan aktif dalam proses sintesis protein. Pemberian paralel steroid anabolik, vitamin kelompok B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) mempercepat normalisasi keseimbangan nitrogen yang terganggu (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Lemak dalam nutrisi parenteral
Lemak berhasil digunakan dalam nutrisi parenteral karena nilai energinya yang tinggi: 1 liter emulsi lemak 10% mengandung sekitar 5.230 kJ (1,23 kkal). Lemak diangkut dengan lipoprotein dan diserap dari darah oleh hati (terutama), sistem retikuloendotelial, paru-paru, limpa dan sumsum tulang.
Hati dan paru-paru membawa beban utama dalam proses konversi lemak. Dalam beberapa tahun terakhir, metode telah dikembangkan untuk produksi emulsi lemak yang dapat ditoleransi dengan baik, bahan awalnya adalah biji kapas, kedelai dan minyak wijen. Minyak ini (trigliserida) distabilkan oleh 1-2 pengemulsi.
Indikasi penggunaan lemak adalah nutrisi parenteral, dilakukan untuk waktu yang lama, dan terutama kasus-kasus ketika pembatasan cairan diperlukan - gagal ginjal, anuria. Indikasi khusus termasuk kehilangan nafsu makan, keracunan barbiturat, kehamilan, kelahiran prematur, dan nutrisi parenteral untuk bayi baru lahir.
Kontraindikasi: syok, pelanggaran metabolisme lemak (hiperlipemia, sindrom nefrotik), emboli lemak, diatesis hemoragik, pankreatitis akut, kerusakan hati parah, koma (kecuali uremia), aterosklerosis dengan manifestasi klinis yang parah, apoplexy serebral dan infark miokard.
Dosis: 1-2 g lemak per 1 kg berat badan setiap 24 jam Dengan berat badan 70 kg, diperlukan 100 g lemak (2 botol larutan lipofundin 10%). Setelah menggunakan 10-15 botol lipofundin atau intralipid, perlu istirahat selama 2-3 hari dan melakukan pemantauan laboratorium terhadap sejumlah parameter fungsional dan morfologi hati dan darah (pembekuan darah, penentuan derajat plasma kekeruhan). Tingkat infus yang lambat dianjurkan. Pada awalnya, kecepatannya adalah 5 tetes / menit, kemudian selama 10 menit pertama meningkat menjadi 30 tetes, dan dengan toleransi yang baik dapat mencapai 5-8 g / jam. Pada tingkat infus emulsi lemak yang tinggi (lebih dari 20-30 tetes per menit), efek samping yang tidak diinginkan mudah terjadi, batas toleransi dilanggar, karena zat yang disuntikkan sebagian diekskresikan oleh ginjal. Dianjurkan untuk menggabungkan emulsi lemak dengan larutan asam amino dan menambahkan heparin (5000 IU untuk setiap botol Lipofundin). Lemak disimpan dalam lemari es pada suhu 4 ° C, dan dihangatkan hingga suhu kamar sebelum diinfus. Mereka tidak boleh diguncang, karena demulsifikasi mudah terjadi dengan efek samping berikutnya. Setelah infus intralipid, kami kadang-kadang mengamati sedikit peningkatan suhu tubuh, wajah memerah, kedinginan dan muntah (reaksi langsung). Reaksi terlambat terhadap pengenalan lemak (sindrom Overluding) sangat jarang dan terdiri dari kerusakan hati, disertai dengan penyakit kuning atau tanpanya, pemanjangan uji bromo-sulfalein, penurunan tingkat protrombin, splenomegali. Pada saat yang sama, anemia, leukopenia, trombositopenia, perdarahan dicatat. Dengan memperhatikan dosis dan kecepatan pemberian, efek samping dapat dicegah.
Menurut Harrison (1983), infus emulsi lemak menurunkan kapasitas difusi paru-paru dan menurunkan PaO2. Pengamatan akumulasi lemak di paru-paru bayi prematur yang menerima dosis lipid berlebihan, yang menyebabkan pelanggaran rasio ventilasi-perfusi dan perkembangan gagal napas, dijelaskan. Oleh karena itu, penunjukan lipid dan komponen nutrisi parenteral lainnya untuk pasien sakit kritis dengan tanda-tanda gagal napas harus dilakukan dengan sangat hati-hati, di bawah kontrol klinis dan laboratorium yang ketat.
Untuk setiap pasien, rencana infus individu harus dibuat, dengan mematuhi aturan berikut:
- tingkat pengenalan glukosa tidak boleh melebihi tingkat penggunaannya dalam tubuh - tidak lebih dari 0,5 g / (kg · jam);
- campuran asam amino dan hidrolisat harus dimasukkan bersamaan dengan zat yang menyediakan energi untuk asimilasinya (1 g nitrogen yang dimasukkan membutuhkan energi 800 kJ, atau 3349 kkal);
- dosis vitamin yang larut dalam air harus 2 kali lipat dari kebutuhan harian mereka; dengan nutrisi parenteral jangka panjang, perlu untuk memperkenalkan vitamin yang larut dalam lemak;
- defisiensi elemen jejak dihilangkan dengan transfusi plasma darah 2-3 kali seminggu dan darah (besi); kebutuhan fosfor (30-60 mmol/hari) diisi kembali dengan larutan KH2PO2 (MV Danilenko et al., 1984).
Kombinasi asam amino dengan larutan gula pekat dan elektrolit esensial direkomendasikan. Dalam kasus khusus, emulsi lemak ditambahkan. Pasokan energi yang memadai diperlukan untuk memastikan penggabungan asam amino ke dalam sintesis protein. Dosis yang tepat dari larutan infus per unit waktu sangat penting pada bayi baru lahir, serta dalam pemberian zat kuat. Untuk menetapkan frekuensi tetes yang diperlukan, dapat diasumsikan bahwa 15-20 tetes adalah 1 ml.
Nutrisi parenteral adalah usaha yang relatif sulit, karena tubuh kehilangan regulasinya sendiri. Pada kesempatan pertama, perlu setidaknya sebagian menggunakan rute enteral. Hal ini terutama dibenarkan pada pasien dengan cedera otak traumatis, luka bakar dalam yang luas, tetanus, di mana kebutuhan energi tidak dapat dipenuhi oleh nutrisi parenteral saja.
Dalam kasus seperti itu, kombinasi nutrisi enteral dan parenteral mampu memenuhi kebutuhan protein, menormalkan keseimbangan energi dan air-garam.
Terapi infus diuresis paksa pada syok luka bakar parah
|
Metode: Dengan tidak adanya penyakit penyerta yang parah, jumlah cairan yang dihitung meningkat 30%. Untuk orang dewasa, volume cairan harian - 6-10 liter - dibagi menjadi tiga bagian.
Dua bagian dari dosis harian diberikan dalam 6-9 jam pertama. Bagian pertama berlangsung 1,5-2 jam, bagian kedua - 6-9 jam. Bagian ketiga - di paruh kedua hari pertama. Selama infus, kontrol nadi, tekanan, CVP, suhu, keluaran urin setiap jam. |
Mulai infus dengan campuran glukosa-novokain, dengan tekanan darah rendah - dengan poliglusin. Setelah pengenalan jet soda, manitol 10% - 500,0 atau urea 15% - 400,0. Jika efeknya tidak mencukupi (+) lasix 40-100 mg. Untuk meredakan kejang pembuluh ginjal - novocaine, aminofilin, pentamin 1 mg / kg dengan takifilaksis. Alkalinisasi plasma di bawah kendali keseimbangan asam-basa. Koreksi buta asidosis 4% soda atau trisamine 200-300 ml. Jumlah urin yang dikeluarkan merupakan indikator kecukupan terapi cairan Tingkat diuresis 80-100 ml per jam Dengan pengobatan syok luka bakar yang berhasil, pada hari ke-2, paruh ke-2 dari cairan yang dihitung dituangkan, soda dibatalkan, persiapan protein terhubung - albumin, protein, plasma. Fitur metode diuresis yang terbentuk
Sebagai hasil pengobatan, stadium oligoanuria berkurang menjadi 2-2,5 jam.Pada akhir hari pertama, pasien keluar dari keadaan syok. Oliguria dulu 4-6 jam, hasil 2-3 hari. |
Terapi cairan adalah terapi cairan parenteral. Tujuan utamanya adalah mengembalikan dan mempertahankan volume dan komposisi kualitatif cairan di semua ruang air tubuh - di vaskular, ekstraseluler, dan seluler. Terapi infus hanya digunakan dalam kasus di mana rute enteral absorpsi cairan dan elektrolit tidak mungkin atau terbatas, atau ada kehilangan darah yang signifikan yang memerlukan kompensasi segera.
Infus larutan harus dilakukan dengan mempertimbangkan pelanggaran yang ada pada sistem pengaturan metabolisme air dan elektrolit, di mana terutama ginjal, kelenjar adrenal, kelenjar pituitari dan paru-paru terlibat. Regulasi ini terganggu dalam berbagai kondisi dan penyakit, misalnya, syok, gagal jantung dan ginjal, pada periode pasca operasi, dengan kehilangan gastrointestinal, asupan dan ekskresi cairan yang tidak seimbang.
Terapi infus meliputi terapi dasar, yaitu memastikan kebutuhan fisiologis tubuh akan air dan elektrolit, dan terapi korektif, yang tujuannya adalah untuk memperbaiki pelanggaran keseimbangan air-elektrolit yang ada, termasuk konsentrasi protein dan hemoglobin dalam darah. Total volume terapi infus terdiri dari dua bagian: 1) volume dan komposisi media infus untuk pemberian dasar; 2) volume dan komposisi media infus untuk koreksi pelanggaran. Dengan demikian, volume harian terapi infus, tergantung pada gangguan yang diidentifikasi, bisa besar atau sama hanya dengan kondisi fisiologis untuk menjaga keseimbangan air dan elektrolit.
Untuk menyusun program umum terapi infus, perlu untuk menghitung ulang total kandungan elektrolit dan air bebas dalam larutan. Kontraindikasi untuk penunjukan satu atau komponen pengobatan lainnya diidentifikasi. Dengan menyesuaikan larutan infus dasar dan menambahkan konsentrat elektrolit, dasar untuk terapi cairan seimbang dibuat. Sebagai aturan, dengan terapi infus selama pelaksanaan program, koreksi diperlukan. Kerugian patologis yang berkelanjutan harus dikompensasi secara memadai. Pada saat yang sama, volume dan komposisi cairan yang hilang (keluar dari lambung dan usus, melalui saluran pembuangan, diuresis, dll.) harus diukur secara akurat dan, jika mungkin, ditentukan komposisinya. Jika ini gagal, maka perlu untuk melanjutkan dari data ionogram dan memilih solusi yang sesuai.
Meja 26.1 menunjukkan komposisi elektrolit cairan tubuh. Menggunakan tabel, pilih media infus yang diperlukan sesuai dengan kerugian patologis. Pada gangguan yang sangat parah, perlu dilakukan koreksi ekstensif, dan proporsi solusi dasar kecil. Dalam kasus ini, solusi dasar digunakan sebagai tambahan untuk solusi korektif.
Tabel 26.1.
Kehilangan air dan elektrolit dalam cairan biologis
| Cairan | Rata-rata volume kehilangan, ml / 24 jam | Konsentrasi elektrolit, mmol / l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Plasma darah | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| jus lambung | 2500 | ||||
| mengandung HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| bebas HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Empedu | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Jus pankreas | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Rahasia usus kecil | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Ileostomi segar | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| "" Tua | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Sekostomi | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Fraksi feses cair | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Keringat | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Terapi infus
Dalam semua kasus, diperlukan untuk menyusun program terapi infus dengan pembenarannya dalam riwayat medis. Kondisi paling penting untuk kebenaran terapi infus: dosis, laju infus, komposisi larutan. Harus diingat bahwa overdosis seringkali lebih berbahaya daripada kekurangan cairan. Infus larutan, sebagai suatu peraturan, dilakukan dengan latar belakang sistem pengaturan keseimbangan air yang terganggu, oleh karena itu koreksi cepat seringkali tidak mungkin dan berbahaya. Pelanggaran berat keseimbangan air-elektrolit dan distribusi cairan biasanya memerlukan terapi jangka panjang selama berhari-hari. Saat melakukan terapi infus, perhatian khusus harus diberikan pada pasien dengan insufisiensi jantung, paru dan ginjal, pasien lanjut usia dan pikun. Pemantauan kondisi klinis, hemodinamik, respirasi, dan produksi urin pasien wajib dilakukan. Kondisi terbaik dicapai dengan memantau fungsi jantung, paru-paru, otak, dan ginjal. Semakin parah kondisi pasien, semakin sering data laboratorium diperiksa dan berbagai indikator klinis diukur. Penimbangan harian pasien sangat penting (timbangan tempat tidur). Rata-rata, kerugian tipikal tidak boleh lebih dari 250-500 g per hari.
Rute pemberian larutan infus
Jalur vaskular.
Terapi umum. Paling sering, pengenalan larutan infus dilakukan dengan tusukan vena di siku. Meskipun digunakan secara luas, rute pemberian ini memiliki kelemahan. Kemungkinan kebocoran larutan ke dalam jaringan subkutan, infeksi dan trombosis vena. Pengenalan larutan pekat, preparat kalium yang mengiritasi dinding pembuluh darah, dll. tidak termasuk. Dalam hal ini, disarankan untuk mengubah situs tusukan setelah 24 jam atau ketika tanda-tanda peradangan muncul. Penting untuk menghindari meremas lengan di atas tempat tusukan, agar tidak menghalangi aliran darah di sepanjang vena. Mereka mencoba untuk tidak menyuntikkan larutan hipertonik.
Tusukan perkutan dengan memasukkan mikrokateter ke dalam vena lengan memberikan mobilitas ekstremitas yang cukup dan secara signifikan meningkatkan keandalan pengenalan media. Diameter kecil dari kateter mengecualikan kemungkinan infus masif. Dengan demikian, kerugian dari jalur tusukan tetap ada.
Veneseksi (kateterisasi dengan paparan vena) memungkinkan kateter untuk dimasukkan ke dalam vena cava superior dan inferior. Risiko infeksi luka dan trombosis vena tetap selama durasi pemasangan kateter di pembuluh darah terbatas.
Kateterisasi perkutan vena cava superior dengan pendekatan subklavia dan supraklavikula dan vena jugularis interna memiliki keuntungan yang tidak diragukan untuk terapi infus. Fungsi terpanjang dari semua jalur yang tersedia, kedekatan jantung dan informasi tekanan vena sentral dimungkinkan. Pengenalan agen farmakologis setara dengan injeksi intrakardiak. Selama resusitasi, kecepatan infus yang tinggi harus dipastikan. Jalur ini memungkinkan stimulasi endokardium. Pada saat yang sama, tidak ada batasan pada pengenalan media infus. Kondisi untuk perilaku aktif pasien dibuat, perawatan untuknya difasilitasi. Kemungkinan trombosis dan infeksi minimal, jika semua aturan asepsis dan perawatan kateter diikuti. Komplikasi: hematoma lokal, hemopneumotoraks, hidrotoraks.
Terapi khusus.
Kateterisasi vena umbilikalis dan infus intraumbilikal memiliki sifat infus ke dalam vena sentral. Keuntungan pemberian intraorgan digunakan dalam patologi hati, tetapi tidak ada kemungkinan untuk mengukur CVP.
Infus intra-aorta setelah kateterisasi arteri femoralis perkutan diindikasikan selama resusitasi untuk media injeksi, meningkatkan aliran darah regional dan memasok obat ke organ perut. Pemberian intra-aorta lebih disukai untuk resusitasi cairan masif. Jalur arteri memungkinkan untuk memperoleh informasi yang akurat tentang komposisi gas darah dan CBS saat memeriksa sampel darah yang sesuai, serta untuk memantau tekanan darah, untuk menentukan MOC dengan metode sirkulografi.
Jalur non-vaskular.
Pemberian enteral melibatkan adanya tabung tipis di usus, yang dilakukan di sana secara intraoperatif atau menggunakan teknik endoskopi.
Ketika dimasukkan ke dalam usus, larutan isotonik, garam dan glukosa, yang dipilih secara khusus untuk nutrisi enteral campuran, diserap dengan baik.
Pemberian larutan secara rektal terbatas, karena di usus praktis hanya mungkin mengasimilasi air.
Pemberian subkutan sangat terbatas (hanya pemberian larutan garam dan glukosa isotonik yang diperbolehkan). Volume cairan yang disuntikkan per hari tidak boleh lebih dari 1,5 liter.
Kateterisasi vena dan arteri
Kateterisasi vena cava superior.
Kateterisasi vena cava superior dilakukan melalui vena subklavia atau vena jugularis interna. Vena subklavia dibedakan oleh lokasi permanennya, ditentukan oleh topografi dan landmark anatomi yang jelas. Vena, karena hubungannya yang erat dengan otot dan fasia, memiliki lumen yang konstan dan tidak kolaps bahkan dengan hipovolemia berat. Diameter vena pada orang dewasa adalah 12-25 mm. Kecepatan aliran darah yang signifikan dalam vena mencegah pembentukan trombus.
Alat dan aksesoris
1) satu set kateter plastik sekali pakai dengan panjang 18-20 cm dengan diameter luar 1 hingga 1,8 mm. Kateter harus memiliki kanula dan sumbat;
2) satu set konduktor yang terbuat dari tali pancing nilon sepanjang 50 cm dan dengan ketebalan yang dipilih sesuai dengan diameter lumen bagian dalam kateter;
3) jarum untuk menusuk vena subklavia sepanjang 12-15 cm dengan diameter bagian dalam sama dengan diameter luar kateter, dan ujungnya dipertajam pada sudut 35 °, berbentuk baji dan ditekuk ke pangkal jarum yang dipotong sebesar 10-15°. Bentuk jarum ini memudahkan untuk menembus kulit, ligamen, vena dan melindungi lumen vena dari jaringan adiposa. Harus ada takik pada kanula jarum, memungkinkan untuk menentukan selama tusukan lokasi titik jarum dan potongannya. Jarum harus memiliki kanula untuk sambungan kedap udara dengan jarum suntik;
4) jarum suntik 10 ml;
5) jarum suntik untuk injeksi subkutan dan intramuskular;
6) pisau bedah runcing, gunting, tempat jarum, pinset, jarum bedah, sutra, plester perekat. Semua bahan dan instrumen harus steril.
Manipulasi dilakukan oleh dokter sesuai dengan semua aturan asepsis. Dokter merawat tangannya, mengenakan topeng, sarung tangan steril. Kulit di tempat tusukan dirawat secara luas dengan larutan alkohol yodium, bidang bedah ditutupi dengan handuk steril. Posisi pasien mendatar. Roller setinggi 10 cm ditempatkan di bawah tulang belikat, kepala harus diputar ke arah yang berlawanan dengan tusukan. Ujung kaki meja dinaikkan pada sudut 15-20 ° untuk mencegah emboli udara jika terjadi tekanan vena negatif. Paling sering, anestesi lokal digunakan dengan larutan novocaine. Pada anak-anak, prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum - anestesi topeng dengan fluorothane.
Kateterisasi vena cava superior terdiri dari dua tahap: tusukan vena subklavia dan penyisipan kateter ke dalam vena cava. Tusukan vena dapat dilakukan dengan akses subklavia dan supraklavikula. Lebih baik menggunakan vena subklavia kanan, karena selama tusukan vena subklavia kiri ada risiko kerusakan pada saluran limfatik toraks, yang mengalir ke sudut vena pada pertemuan vena jugularis interna dan subklavia kiri.
Tusukan vena subklavia dapat dilakukan dari berbagai titik: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Titik Aubaniac terletak 1 cm di bawah klavikula sepanjang garis yang membagi sepertiga bagian dalam dan sepertiga tengah klavikula, titik Wilson 1 cm di bawah klavikula sepanjang garis midklavikula, titik Giles 1 cm di bawah klavikula, dan 2 cm ke luar dari klavikula. sternum, titik Ioffe - di puncak sudut sternokleidomastoid yang dibentuk oleh tepi atas klavikula dan kaki lateral otot sternokleidomastoid (Gbr. 26.1). Lebih sering, vena subklavia tertusuk dari titik Aubaniac.
Setelah anestesi, operator menempatkan jarum tusukan pada jarum suntik dan memasukkan larutan novocaine ke dalamnya. Di tempat tusukan, kulit ditusuk dengan pisau bedah atau jarum. Jarum dimajukan ke atas dan ke dalam, dan ujungnya harus meluncur di sepanjang permukaan belakang klavikula. Saat memajukan jarum, pendorong jarum suntik sedikit ditarik ke belakang. Munculnya darah dalam jarum suntik menunjukkan bahwa jarum telah memasuki lumen vena subklavia. Jarum suntik dipisahkan dari jarum dan vena dikateterisasi menurut metode Seldinger. Untuk melakukan ini, sebuah konduktor dimasukkan melalui lumen jarum ke dalam vena. Jika tidak masuk ke dalam vena, maka Anda perlu mengubah posisi jarum, memposisikannya sejajar dengan tulang selangka, atau memutar jarum di sekitar porosnya. Pengenalan paksa dari panduan ini tidak dapat diterima. Jarum dilepas, konduktor tetap berada di vena. Kemudian kateter polietilen 10-15 cm dimasukkan di sepanjang kawat pemandu dengan gerakan memutar perlahan. Kawat pemandu dilepas. Periksa apakah kateter terletak dengan benar dengan menghubungkan jarum suntik ke sana dan menarik plunger dengan hati-hati. Dengan posisi kateter yang benar, darah mengalir bebas ke dalam spuit. Kateter diisi dengan larutan heparin - dengan kecepatan 1000 unit per 5 ml larutan natrium klorida isotonik. Kanula kateter ditutup dengan sumbat. Kateter dibiarkan di vena dan dijahit ke kulit.
Kegagalan kateterisasi vena cava superior melalui vena subklavia paling sering disebabkan oleh pelanggaran teknik prosedur. Untuk pengenalan kateter, teknik Seldinger harus digunakan, mis. memasukkan kateter melalui kawat pemandu. Pengenalan kateter melalui lumen jarum lebar disertai dengan trauma yang lebih besar pada vena, oleh karena itu, tidak tepat untuk menggunakannya (Gbr. 26.2).
Pada pasien hiperstenik dan obesitas, titik Aubaniaca adalah yang paling nyaman. Pada anak kecil, jarum harus dimasukkan pada titik tengah garis yang biasanya ditandai antara puncak ketiak dan tepi atas ujung sternum klavikula menuju permukaan posteriornya.
Tusukan dan kateterisasi vena jugularis interna. Vena jugularis interna terletak di bawah otot sternokleidomastoid dan ditutupi oleh fasia serviks. Vena dapat ditusuk dari tiga titik, tetapi pendekatan sentral inferior paling nyaman. Pasien dibaringkan dalam posisi horizontal, kepala diputar ke arah yang berlawanan. Tentukan segitiga antara kaki medial (sternum) dan lateral (klavikula) otot sternokleidomastoid di tempat perlekatannya ke tulang dada. Bagian terminal vena jugularis internal terletak di belakang tepi medial kaki lateral (klavikula) otot sternokleidomastoid. Tusukan dilakukan di persimpangan tepi medial kaki lateral otot dengan tepi atas klavikula pada sudut 30-45 ° ke kulit. Jarum dimasukkan sejajar dengan bidang sagital. Pada pasien dengan leher tebal pendek, untuk menghindari tusukan arteri karotis, lebih baik memasukkan jarum 5-10 ° lateral ke bidang sagital. Jarum dimasukkan pada 3-3,5 cm, seringkali mungkin untuk merasakan momen tusukan vena. Menurut metode Seldinger, kateter dilakukan hingga kedalaman 10-12 cm.
Komplikasi kateterisasi vena cava superior: emboli udara, hemotoraks, hidrotoraks, pneumotoraks, kerusakan saluran limfatik toraks, hematoma karena tusukan arteri, trombosis, tromboflebitis, sepsis. Perlu dicatat bahwa frekuensi komplikasi yang paling berat (hemotoraks, hidro dan pneumotoraks) jauh lebih sedikit selama kateterisasi vena jugularis interna. Keuntungan utama dari kateterisasi vena jugularis interna adalah risiko tusukan pleura yang lebih rendah.
Tusukan dan kateterisasi arteri femoralis aorta.
Arteri femoralis tertusuk pada ligamen pipart (inguinal). Untuk kateterisasi, gunakan jarum besar dengan diameter 1,2 mm. Untuk kemudahan manipulasi, jarum ditempatkan pada jarum suntik satu atau dua gram dari awal. Ini menghindari pendarahan yang tidak perlu. Jari-jari tangan kiri (jari tengah dan telunjuk) memeriksa denyut dinding pembuluh darah. Jarum dimasukkan di antara jari-jari yang menahan dinding arteri. Lebih baik menjaga potongan jarum menghadap ke bawah untuk menghindari tusukan pada dinding yang berlawanan, dan mengarahkan jarum sedikit miring terhadap kulit. Segera setelah jarum memasuki lumen arteri, darah ditarik ke dalam jarum suntik di bawah tekanan kuat. Setelah itu, jarum suntik dicabut dan arteri atau aorta dikateterisasi menurut metode Seldinger.
Teknik tusukan arteri.
Jarum tipis diambil untuk menusuk arteri radial atau ulnaris. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri merasakan denyut nadi di tempat proyeksinya pada kulit. Arteri diperbaiki dengan jari yang sama, dan tusukan dilakukan di antara mereka. Munculnya darah merah di jarum dengan arus yang berdenyut menunjukkan bahwa jarum berada di arteri. Untuk implementasi beberapa studi sampel darah, serta untuk pemantauan berkelanjutan, Anda dapat menggunakan kateterisasi arteri. Karena bahaya trombosis, lebih baik menggunakan arteri radial: sirkulasi yang buruk di dalamnya biasanya tidak mengubah suplai darah ke tangan.
Kateter vena dan arteri memerlukan perawatan yang cermat: sterilitas mutlak, kepatuhan terhadap aturan asepsis. Setelah menghentikan infus, 500 U heparin dilarutkan dalam 50 ml larutan natrium klorida isotonik dan 5-10 ml campuran ini dimasukkan ke dalam kateter, setelah itu ditutup dengan sumbat karet.
Kondisi tubuh yang kritis bisa disebabkan oleh kekurangan cairan dalam tubuh. Dalam hal ini, pertama-tama, kerja sistem kardiovaskular terganggu karena gangguan hemodinamik.
Terapi infus ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan konsentrasi elektrolit dalam tubuh. Metode pengobatan ini sering digunakan untuk penyakit menular.
Apa itu terapi infus?
Terapi infus - pemberian obat secara intravena
Terapi infus melibatkan infus langsung obat melalui rute intravena melalui jarum atau kateter.
Sebagai aturan, metode pemberian ini ditujukan untuk memulihkan keteguhan lingkungan internal tubuh. Ini juga merupakan terapi yang efektif jika pemberian oral tidak memungkinkan.
Penyakit yang biasanya memerlukan terapi cairan termasuk dehidrasi, masalah pencernaan, dan keracunan.
Hidrasi intravena telah terbukti lebih efektif pada penyakit tertentu. Jadi, jika pasien muntah terus-menerus dengan latar belakang keracunan, pemberian cairan secara oral tidak mungkin dilakukan.
Pengiriman air, mineral dan nutrisi, melewati, bukan tanpa kekurangannya. Seperti prosedur invasif lainnya, terapi infus dapat menyebabkan proses infeksi, radang vena dan perdarahan.
Selain itu, metode pengobatan ini bisa menyakitkan bagi banyak pasien. Namun, obat intravena dapat sangat diperlukan dalam kondisi kritis. Terapi infus menyelamatkan nyawa banyak orang setiap tahun.
Jenis terapi ini dikembangkan pada awal abad ke-19 untuk mengobati kolera. Pasien dehidrasi disuntik dengan larutan soda intravena. Mendekati abad kedua puluh, larutan natrium klorida menunjukkan efisiensi yang besar.
Kemudian, selama abad kedua puluh, para ilmuwan mengembangkan beberapa jenis pengganti darah berdasarkan komponen buatan organik dan anorganik.
Aspek fisiologis
Solusi untuk terapi infus
Tubuh mengandung sejumlah besar air dalam darah, cairan serebrospinal, komponen intraseluler dan ekstraseluler. Asupan cairan melalui makanan dan ekskresi air melalui kelenjar keringat dan saluran kemih membantu menjaga keseimbangan tertentu.
Berbagai penyakit dapat secara signifikan mengurangi volume cairan dan memicu kondisi berbahaya. Situasi yang paling berbahaya termasuk muntah yang tidak terkontrol, peningkatan buang air kecil, diare latar belakang, dan kehilangan darah segera.
Sel dan organ menderita kekurangan air karena berbagai alasan. Pertama, air adalah pelarut universal dan media untuk proses intraseluler yang paling penting. Kedua, cairan mengandung elektrolit yang diperlukan untuk menghantarkan sinyal listrik dan menyediakan proses penting lainnya.
Dengan demikian, kehilangan cairan yang signifikan mengakibatkan gangguan besar berikut:
- Penurunan tekanan darah karena volume darah yang tidak mencukupi.
- Kerusakan sistem saraf karena kekurangan nutrisi dan mineral.
- Perubahan seluler terkait dengan ketidakseimbangan dalam keseimbangan osmotik.
- Kelemahan otot karena hilangnya kemampuan untuk berkontraksi. Hal ini juga diamati pada lapisan otot jantung.
Elektrolit utama yang dibutuhkan untuk fungsi jantung adalah natrium, kalium, dan kalsium. Semua zat ini juga dikeluarkan dari tubuh dengan muntah, diare, kehilangan darah dan buang air kecil yang berlebihan. Perubahan lebih lanjut dalam keseimbangan asam-basa darah hanya memperburuk situasi.
Asupan nutrisi dan vitamin juga penting. Dengan berbagai patologi struktural dan fungsional saluran cerna, baik metode nutrisi biasa maupun metode instrumental untuk memasukkan substrat makanan dapat dibatasi. Kekurangan protein, karbohidrat, dan lemak jangka panjang menyebabkan penurunan berat badan dan proses degeneratif pada organ.
Target dan tujuan
Tujuan utama terapi infus adalah untuk menjaga kekonstanan lingkungan internal tubuh. Ini termasuk pemulihan mineral dan nutrisi, rehidrasi dan koreksi keseimbangan asam-basa.
Metode terapi intravena sering disebabkan oleh disfungsi saluran pencernaan, ketika metode nutrisi yang biasa tidak memungkinkan. Juga, pada dehidrasi berat, hanya terapi infus yang digunakan untuk rehidrasi.
Tujuan sekunder terapi termasuk detoksifikasi. Jadi, dalam kasus penyakit menular yang parah dan keracunan, zat berbahaya, racun, yang mengganggu fungsi jaringan dan organ, dapat menumpuk di dalam darah.
Penggantian cairan intravena mempercepat pembuangan racun dari tubuh dan mempercepat pemulihan pasien.
Saat menggunakan terapi cairan, prinsip umum berikut harus dipertimbangkan:
- Pengenalan komponen obat diperlukan untuk pemulihan darurat homeostasis dan penghapusan kondisi patofisiologis.
- Terapi tidak boleh memperburuk kondisi pasien.
- Kontrol laboratorium yang ketat untuk menghindari pengenalan komponen yang berlebihan.
Kepatuhan terhadap prinsip-prinsip ini menjadikan metode terapi ini paling aman dan efektif.
Indikasi untuk digunakan
Terapi infus sangat penting dalam pengobatan
Seperti yang sudah disebutkan, indikasi utamanya adalah ketidakseimbangan cairan, mineral dan nutrisi dalam tubuh.
Pada saat yang sama, metode intravena untuk memberikan komponen vital ke dalam darah harus disebabkan oleh ketidakefektifan metode terapi lainnya.
Kondisi utama yang membutuhkan cairan intravena:
- Dehidrasi adalah kekurangan cairan yang parah dalam tubuh. Tanda-tanda kondisi ini termasuk rasa haus yang intens, kelemahan, gangguan pada saluran pencernaan, dan berbagai gangguan neurologis. Indikator kritis adalah hilangnya lebih dari 20% cairan.
- Penyakit menular disertai dengan muntah yang banyak dan mencret. Biasanya, ini adalah infeksi pada sistem pencernaan yang disebabkan oleh konsumsi racun, virus, dan sel bakteri dengan makanan. Tujuan pengobatan tidak hanya untuk mengembalikan keseimbangan cairan, tetapi juga untuk membuang racun.
- Kerusakan toksik pada tubuh dengan latar belakang keracunan, penggunaan narkoba, dll. Solusi khusus membantu menetralkan zat berbahaya dan mengeluarkannya dari tubuh.
- Aliran urin yang berlebihan. Kondisi tersebut dapat disebabkan oleh gangguan elektrolit, kerusakan sistem kemih, diabetes mellitus dan patologi lainnya.
- Kehilangan darah yang signifikan karena cedera dan patologi organ dalam.
- Penyakit luka bakar yang mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit dalam jaringan.
- Penyakit mental di mana pasien menolak untuk makan.
- Kondisi syok yang membutuhkan resusitasi.
Sebelum menggunakan terapi infus, laboratorium menyeluruh dan diagnostik instrumental dilakukan. Bahkan selama pemeriksaan fisik pasien, dokter dapat mengidentifikasi kondisi berbahaya ketika gejala seperti kulit kering, gagal napas, dan selaput lendir kering muncul.
Dengan bantuan tes, konsentrasi elektrolit dalam darah dan keberadaan racun ditentukan. Saat keseimbangan cairan dan elektrolit dipulihkan, dokter juga memantau parameter laboratorium.
Teknik dan metode
Untuk terapi cairan intravena, jalur IV biasanya digunakan. Tabung panjang terhubung ke paket larutan obat pada tripod.
Sebelum pengenalan obat, kulit di area tusukan dirawat dengan antiseptik dan, jika perlu, torniket digunakan. Kemudian pungsi vena dilakukan, klem dibuka dan laju aliran larutan diatur.
Metode tusukan vena dapat memiliki tingkat trauma yang berbeda. Ini bisa berupa jarum biasa atau kateter khusus. Juga, metode terapi tergantung pada kapal yang digunakan. Solusinya dapat disuntikkan ke vena sentral atau perifer.
Dari sudut pandang pengurangan risiko, penggunaan vena saphena lebih disukai, tetapi dalam beberapa kasus hal ini tidak mungkin. Akses intraoseus dan arteri juga sangat jarang digunakan.
Dokter akan menentukan solusi mana yang dibutuhkan untuk pasien tertentu. Ini bisa berupa larutan garam standar yang mengandung natrium klorida, larutan nutrisi, atau pengganti darah. Dalam hal ini, spesialis dipandu oleh tingkat keparahan kondisi dan parameter darah laboratorium.
Nutrisi enteral dan parenteral
Terapi infus harus dilakukan dalam kondisi yang sangat steril.
Pengiriman nutrisi dan cairan enteral ke tubuh adalah alami. Substrat makanan memasuki saluran pencernaan dan diserap melalui selaput lendir, memasuki pembuluh darah dan limfatik.
Pemberian parenteral, yang meliputi terapi infus, melibatkan pengiriman langsung komponen vital ke dalam aliran darah. Setiap metode memiliki pro dan kontra sendiri.
Indikasi nutrisi parenteral:
- Patologi usus struktural.
- Disfungsi ginjal berat.
- Perubahan panjang usus setelah operasi.
- Luka bakar.
- Aktivitas hati yang tidak mencukupi.
- dan penyakit radang usus kronis lainnya.
- Penolakan makan karena gangguan jiwa.
- Obstruksi saluran pencernaan.
Dalam kasus inilah rute pemberian nutrisi parenteral lebih disukai dan sangat diperlukan. Biasanya, solusi termasuk protein, lemak, karbohidrat, air, mineral dan vitamin.
Kemungkinan kontraindikasi termasuk penyakit radang pembuluh darah.
Risiko dan komplikasi
Terlepas dari kenyataan bahwa kepatuhan terhadap prinsip-prinsip dasar terapi infus memberikan indikator keamanan yang tinggi, komplikasi tidak dapat dikesampingkan.
Efek samping utama tidak berbeda dari terapi intravena lainnya dan termasuk pembentukan hematoma subkutan, terjadinya proses infeksi dan peradangan pembuluh darah.
Risiko tambahan yang terkait langsung dengan terapi cairan dan rehidrasi meliputi:
- Asupan cairan yang berlebihan.
- Pemberian elektrolit tertentu secara berlebihan. Ini mengarah pada pelanggaran keseimbangan asam-basa darah dan gangguan fungsi organ.
- pada komponen larutan.
Dalam kebanyakan kasus, komplikasi dapat dengan mudah diperbaiki. Metode fisioterapi digunakan untuk menghilangkan memar dan infiltrat.
Paparan lokal terhadap panas membantu menghilangkan akumulasi darah subkutan. Di rumah, Anda dapat menggunakan kompres khusus. Proses infeksi dan alergi, pada gilirannya, dihilangkan dengan obat-obatan.
Dengan demikian, terapi infus adalah salah satu metode perawatan darurat yang paling penting yang melanggar keteguhan lingkungan internal tubuh. Metode ini digunakan dalam perawatan intensif, terapi dan departemen lain di rumah sakit.
Informasi paling berguna tentang terapi infus - dalam video:
Beritahu temanmu! Bagikan artikel ini dengan teman-teman Anda di jejaring sosial favorit Anda menggunakan tombol sosial. Terima kasih!
Pada tahun 2012, para ahli dari European Association of Intensives membuat keputusan: koloid sintetis berdasarkan hidroksietil pati (HES) dan gelatin tidak boleh digunakan dalam praktik medis sehari-hari. Pada tahun 2013, Komite Penilaian Risiko Keamanan Obat dari Badan Obat Eropa (PRAC EMA) menyimpulkan bahwa penggunaan larutan pati hidroksietil dibandingkan dengan kristaloid dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terkena kerusakan ginjal yang memerlukan dialisis, serta risiko peningkatan fatal. hasil.
Sebuah dokumen domestik (Rusia) dengan cepat muncul: Surat Layanan Federal untuk Pengawasan dalam Perawatan Kesehatan 10 Juli 2013 N 16I-746/13 "Tentang data baru tentang obat-obatan pati hidroksietil." Surat itu berisi instruksi terbaru dari perusahaan Berlin-Chemie AG tentang obat-obatan yang mereka produksi.
Dokumen tersebut mengatakan bahwa dalam kondisi kritis:
Dokter dapat menggunakan larutan HES hanya jika tidak cukup hanya menggunakan larutan kristaloid untuk pengobatan. Setelah normalisasi awal volume plasma, penggunaan kembali HES diperbolehkan hanya jika hipovolemia muncul kembali. Dokter yang merawat pasien harus membuat keputusan tentang penggunaan HES hanya setelah mempertimbangkan dengan cermat pro dan kontra dari manfaat dan risiko penggunaan obat ini.
HES dapat digunakan dalam pengobatan asalkan hipovolemia telah dikonfirmasi sebelumnya pada pasien dengan tes beban cairan positif (misalnya, pengangkatan kaki pasif dan pemuatan cairan lainnya). Dosis sekecil mungkin kemudian diberikan.
Tidak disarankan untuk menggunakan larutan infus HES:
Dalam kasus gagal ginjal pada pasien (dengan adanya anuria atau kreatinin dalam plasma lebih dari 2 mg / dL (lebih dari 177 mol / L) atau pada pasien yang menjalani terapi penggantian ginjal);
Pada pasien dengan sepsis;
Pada pasien dengan gangguan hati berat.
Dalam surat itu, berbeda dengan rekomendasi Eropa, larutan koloid berdasarkan gelatin termodifikasi (Gelofusin) tidak disebutkan. Oleh karena itu, hari ini hanya ada satu koloid "benar" - albumin, yang dapat diresepkan dokter kepada pasien tanpa risiko mendapat komentar dari para ahli tingkat lanjut. Perlu dicatat bahwa albumin memiliki satu kelemahan yang sangat serius dan tidak dapat diperbaiki - selalu kekurangan pasokan.
Muncul pertanyaan alami: jika tidak ada albumin, apakah layak menggunakan koloid sintetis. Mempertimbangkan informasi di atas, banyak dokter mulai menggunakan hanya larutan garam saat melakukan terapi cairan dalam semua kasus. Selain itu, sehubungan dengan kenyataan pengobatan dalam negeri, dalam sebagian besar kasus, ini berarti bahwa pengobatan dilakukan dengan satu larutan natrium klorida 0,9%.
Beberapa spesialis tidak menganggap pendekatan ini optimal. Menurut mereka, koloid dan kristaloid tidak dapat saling bertentangan. Dalam banyak situasi klinis, penggunaan gabungannya memberikan stabilitas hemodinamik jangka panjang terbaik dan parameter keamanan yang dapat diterima. Menurut para ahli ini, tampaknya tidak mungkin bahwa penggunaan larutan koloid sintetik modern (HES 130/04 atau gelatin cair yang dimodifikasi) dalam dosis harian rendah (10-15 ml per 1 kg tubuh manusia per hari) dapat memperburuk hasil terapi.
Penting untuk mempertimbangkan poin berikut: pada saat yang sama, ketika melakukan terapi infus, ada baiknya sepenuhnya mengabaikan penunjukan solusi pengganti plasma berdasarkan HES 450 / 0,7, HES 200/05, alkohol polihidrat, dan gelatin yang tidak dimodifikasi.
Poin yang Perlu Dipertimbangkan Saat Meresepkan Terapi Cairan Intravena
Pada pasien dalam periode perioperatif dan pascaoperasi, terapi infus yang tidak mencukupi menyebabkan penurunan curah jantung, mengurangi pengiriman oksigen ke jaringan yang rusak dan, akibatnya, menyebabkan peningkatan komplikasi setelah operasi.
Jumlah cairan yang berlebihan dalam tubuh juga dapat menyebabkan berbagai komplikasi - gangguan koagulasi, perkembangan asidosis, edema paru. Mempertahankan status volemik yang optimal adalah tugas yang menakutkan. Jika pasien tidak dapat mengambil cairan sendiri, atau mengasimilasi secara enteral, pemberian intravena digunakan. Untuk pemahaman yang lebih rinci tentang masalah ini, lebih baik menggunakan pedoman modern untuk membakukan dan mengoptimalkan proses ini.
Pasien yang mengalami kerusakan jaringan dan organ yang parah, seperti pembedahan, sepsis, trauma, pankreatitis, atau peritonitis, mengalami penurunan dramatis dalam kemampuan mereka untuk mempertahankan volume dan osmolaritas darah yang optimal. Menanggapi hipovolemia awal (redistribusi cairan, kehilangan darah, muntah, dll.), Reaksi fisiologis standar berkembang: peningkatan tingkat katekolamin, vasopresin, aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Yang secara alami menyebabkan oliguria, retensi air dan natrium. Ini juga difasilitasi oleh perkembangan respon inflamasi sistemik.
Misalnya, hipovolemia dihilangkan dengan terapi infus. Tetapi respons stres yang disebabkan oleh penyakit itu tetap ada. Dan jika kita melakukan terapi infus dengan kecepatan yang sama, maka akan terjadi peningkatan retensi air dan natrium, tidak akan ada diuresis yang memadai bahkan dengan hipervolemia yang signifikan, dll.
Perlu dicatat bahwa oliguria pada periode pasca operasi tidak selalu menunjukkan adanya hipovolemia pada pasien. Kerusakan ginjal, yang sering berkembang dalam kondisi kritis, dapat memperburuk proses ini. Hipohidrasi, hipovolemia dengan cepat berubah menjadi overhidrasi, dalam beberapa kasus menjadi hipervolemia dengan semua komplikasi yang menyertainya - penurunan pertukaran gas, hipertensi, edema paru dan jaringan. Edema jaringan diperburuk oleh kebocoran kapiler albumin ke dalam ruang ekstraseluler (18 ml untuk setiap gram albumin).
Fenomena ini terutama terlihat pada sepsis, ketika kerusakan endotel akibat reaksi inflamasi sistemik digeneralisasi. Peningkatan tekanan intra-abdomen karena edema peritoneal pada peritonitis dan pankreatitis dapat menyebabkan perkembangan sindrom kompartemen. Semua pasien berbeda, dan tingkat keparahan gangguan ini sangat berbeda.
Pada saat ini, sebagian besar dokter berpendapat bahwa overhidrasi harus dihindari, dan keseimbangan air negatif moderat pada periode awal pasca operasi setelah intervensi bedah yang parah disertai dengan kematian yang lebih sedikit. Implementasi rekomendasi ini sangat sulit, bahkan dengan kemampuan diagnostik yang sesuai (pemantauan invasif).
Perhatian. Pada pasien dengan hipovolemia segera setelah stabilisasi primer hemodinamik, laju infus harus dikurangi menjadi 70-100 ml / jam (25-35 ml / kg / hari) dan penilaian komprehensif status volemik pasien harus dilakukan.
Pilih taktik perawatan lebih lanjut tergantung pada hasil yang diperoleh. Metode pemantauan hemodinamik invasif memungkinkan kontrol status volume pasien yang lebih akurat, tetapi tidak menggantikan data pengamatan dinamis.
Penggunaan larutan koloid memberikan stabilitas hemodinamik pasien yang lebih besar, dibandingkan dengan kristaloid dalam 12 jam pertama setelah operasi. Jadi dalam kasus hipovolemia berat, dianjurkan untuk menggabungkan pemberian obat koloid dan kristaloid. Seperti disebutkan sebelumnya, larutan albumin adalah obat terbaik untuk tujuan ini. Kombinasi infus 500 ml albumin 10% dilanjutkan dengan pemberian furosemide intravena dengan dosis 1-2 mg/kg merupakan teknik yang sangat efektif bertujuan untuk memobilisasi cairan jaringan, yang sering digunakan oleh beberapa spesialis ARDS, oliguria , paresis usus.
Jika hipovolemia dikaitkan dengan sepsis dan kondisi inflamasi lainnya, serta pada pasien dengan gagal jantung, gunakan infus albumin jangka panjang - dengan mengurangi volume infus, kemungkinan kelebihan hemodinamik dan edema paru berkurang. Dan semakin sedikit departemen yang mampu memantau dan memantau pasien pada periode pasca operasi, semakin banyak indikasi untuk penerapan rekomendasi ini.
Pengenalan volume signifikan larutan natrium klorida 0,9% sering disertai dengan perkembangan hiperkloremia, yang pada gilirannya menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan menurunkan laju filtrasi glomerulus, yang selanjutnya mengurangi kemampuan untuk mengeluarkan natrium dan air. Dan, dibandingkan dengan larutan garam seimbang modern, penggunaannya pada periode pasca operasi disertai dengan tingkat kematian yang tinggi. Larutan garam seimbang (larutan Ringer laktat, Hartmann, Sterofundin, dll.) mengandung lebih sedikit klorin, dan penggunaannya dianjurkan dalam semua kasus, kecuali bila hipovolemia disebabkan oleh hilangnya isi lambung dan usus (muntah, saluran lambung). Dalam kasus ini, larutan natrium klorida 0,9% lebih disukai. Infus bolus hipertonik (100-200 ml larutan 7,5-10%) belum menunjukkan keuntungannya pada pasien bedah umum dan direkomendasikan terutama pada pasien dengan hipertensi intrakranial.
RBC atau transfusi darah dianjurkan bila kadar hemoglobin turun di bawah 70 g/L pada periode perioperatif. Tetapi jika hemodinamik pasien tetap tidak stabil, ada risiko perdarahan (atau perdarahan berkelanjutan), transfusi darah dapat diindikasikan pada nilai hemoglobin yang lebih tinggi (kurang dari 100 g / l).
Dianjurkan untuk sering memantau dan menjaga kadar kalium dalam darah mendekati batas atas normanya (4,5 mmol / l). Kekurangan kalium tidak hanya menyebabkan kelemahan otot, meningkatkan kemungkinan aritmia dan paresis usus, tetapi juga mengurangi kemampuan ginjal untuk mengeluarkan kelebihan natrium. Kalium sering disuntikkan dengan larutan glukosa (campuran polarisasi). Tapi ini lebih merupakan penghargaan terhadap tradisi daripada kebutuhan nyata. Kalium klorida dapat diberikan dengan baik melalui pompa IV atau dengan larutan garam.
Jika tidak ada hipoglikemia, lebih baik tidak menggunakan larutan glukosa pada hari pertama setelah operasi, karena dapat menyebabkan perkembangan hiperglikemia, hiponatremia, dan hipoosmolaritas. Dua gangguan terakhir juga mengurangi kemampuan ginjal untuk mengeluarkan urin dan berkontribusi pada pengembangan sindrom sekresi hormon antidiuretik (SIADH) yang tidak tepat.
Kebanyakan penulis percaya bahwa diuretik loop (biasanya) hanya boleh digunakan dalam kasus overhidrasi parah dan / atau edema paru. Sebelum penunjukan diuretik, hemodinamik pasien harus cukup stabil.
Perhatian! Saat melakukan terapi infus, diperlukan pendekatan individual. Rekomendasi yang diberikan di atas dan di bawah hanyalah titik awal ketika memilih terapi.
Kebutuhan cairan dan elektrolit pasien pasca operasi
Kebutuhan air (secara oral, atau enteral, atau parenteral - 1,5-2,5 liter (ramping - 40 ml / kg / hari, nutrisi normal - 35 ml / kg per hari, peningkatan nutrisi dan di atas 60 tahun - 25 ml / kg / hari) Untuk ini ditambahkan kehilangan keringat - 5-7 ml / kg / hari untuk setiap derajat di atas 37 ° C. Kebutuhan natrium harian adalah 50-100 mmol. Kebutuhan kalium harian adalah 40-80 mmol. Pengenalan albumin dianjurkan bila konsentrasinya dalam darah berkurang kurang dari 25 g/liter, atau total protein kurang dari 50 g/liter.
Kriteria efektivitas dan optimalitas terapi infus:
- kurang haus, mual, sesak napas;
- tekanan darah rata-rata - 75-95 mm Hg. NS;
- detak jantung - 80-100 detak per menit;
- CVP 6-10 mm Hg. Seni. atau 80-130 mm air. NS;
- indeks jantung - lebih dari 4,5 l / m2;
- tekanan baji arteri pulmonalis - 8,4-12 mm Hg. NS;
- tidak kurang dari 60 ml/jam atau > 0,5 ml/kg/jam;
- total protein darah 55-80 g / l;
- urea darah 4-6 mmol / l;
- glukosa darah 4-10 mmol / l;
- kadar albumin darah 35-50 g / l;
- hematokrit 25-45%.
Tes diagnostik untuk hipovolemia
Ketika diagnosis hipovolemia diragukan dan CVP tidak meningkat, tes dengan beban infus cepat dapat dilakukan (injeksi 200 ml koloid atau kristaloid secara intravena selama 10-15 menit). Parameter hemodinamik ditentukan sebelum dan 15 menit setelah infus. Peningkatan tekanan darah, penurunan denyut jantung, peningkatan pengisian kapiler dan sedikit peningkatan CVP mengkonfirmasi adanya hipovolemia pada pasien. Jika perlu, tes dapat diulang beberapa kali. Tidak adanya perbaikan lebih lanjut dalam parameter hemodinamik akan menunjukkan bahwa derajat volemia yang optimal telah tercapai.
08.05.2011 56691
Rekan-rekan yang terhormat, dalam artikel ini saya ingin mencerminkan prinsip-prinsip dasar terapi infus (IT) pada tahap pra-rumah sakit dari sudut pandang ahli anestesi-resusitasi.
Kami akan mempertimbangkan secara singkat dasar fisiologis terapi infus, media infus paling umum dalam praktik EMS, indikasi untuk IT, IT dalam beberapa kasus khusus. Saya mohon maaf atas kemungkinan banyaknya skema dan formula (saya mencoba menguranginya sebanyak mungkin), tetapi, dalam keyakinan saya yang mendalam, pemahaman tentang dasar-dasar TI yang menjamin implementasinya yang benar.
Jadi, terapi infus adalah terapi cairan parenteral, yang tujuan utamanya adalah mengembalikan dan mempertahankan volume dan kualitas cairan di semua area perairan tubuh.
Sedikit tentang fisiologi dan fisika
Mari kita mulai dengan fisiologi pertukaran air. Perlu dipahami dengan jelas bahwa semua air tubuh manusia terkonsentrasi di beberapa sektor, pertukaran di antaranya diatur oleh hukum osmosis. Di bawah ini adalah diagram yang disederhanakan dari mereka.
Volume total air pada manusia menurun seiring bertambahnya usia (pada bayi baru lahir, itu adalah 80% dari MT). Cairan intraseluler merupakan bagian utama dari protoplasma. Cairan ekstraseluler meliputi sektor intravaskular (dialah yang paling penting bagi kita dalam hal menjalankan IT) dan sektor interstisial. Sektor antar sel juga dibedakan (cairan di dalam saluran pencernaan, rongga sendi, rongga pleura, dll.), Tetapi saya sengaja tidak memasukkannya ke dalam skema untuk menyederhanakan yang terakhir. Kebutuhan harian air pada orang dewasa rata-rata 2-3 liter (dengan tidak adanya peningkatan konsumsi oleh tubuh - pekerjaan fisik, misalnya). Cairan tersebut biasanya diekskresikan melalui ginjal (3/5 dari total cairan yang diekskresikan), melalui saluran pencernaan (1/5) dan melalui kulit (juga 1/5). Jumlah urin yang diekskresikan oleh ginjal terutama tergantung pada volume cairan ekstraseluler, itulah sebabnya diuresis dalam perawatan intensif secara tradisional dianggap sebagai penanda perfusi perifer.
Juga sangat penting bagi kami adalah konsep seperti volume darah sirkulasi (BCC) yang:
pada pria - 70 ml / kg;
pada wanita - 60 ml / kg.
Darah mengalir melalui pembuluh (biasanya, di luar tempat percabangan) dalam aliran laminar, yang berarti bahwa semua hukumnya berlaku untuk itu. Secara khusus, hukum Poiseuille sangat penting bagi kita:
Q - aliran
Dari rumus berikut bahwa kepentingan utama untuk aliran adalah viskositas cairan, jari-jari penampang tabung dan panjangnya. Perhatikan bahwa tekanan hanyalah salah satu variabel dalam rumus aliran. Ini menunjukkan bahwa penggunaan hanya satu tekanan (tekanan darah, CVP, DZLK ....) Sebagai indikator yang mencirikan perfusi pada dasarnya salah.
Yang sangat penting bagi kita adalah ketergantungan aliran pada diameter dan panjang tabung. Harap dicatat bahwa ketika diameter tabung dikurangi 2 kali, laju aliran yang melaluinya berkurang 16 kali! Meningkatkan panjang tabung juga berdampak negatif pada laju aliran yang melaluinya.
Viskositas juga memberikan kontribusi yang signifikan terhadap laju aliran. Untuk darah, indikator utama yang menyederhanakan viskositasnya adalah hematokrit. Dalam hal ini, harus diingat bahwa nilai hematokrit optimal dalam aspek ini adalah 0,30. Juga, viskositas larutan harus diperhitungkan ketika memilih antara kristaloid dan koloid - yang terakhir memiliki viskositas yang lebih tinggi, dan, oleh karena itu, tuangkan lebih lambat, semua hal lain dianggap sama.
Peralatan dan akses vaskular
Sampai saat ini, metode utama pengiriman media infus ke dalam pembuluh darah adalah intravena dan intraosseous. Transfusi larutan ke dalam arteri, belum lagi pemberiannya secara subkutan, hanya menarik secara historis. Berbagai produsen memproduksi berbagai sistem infus, kateter vena perifer dan sentral, dan jarum infus intraosseous. Mari kita pertimbangkan aspek praktis utama dari pilihan mereka.
Sistem untuk infus IV ... Hanya ada satu aturan - semakin lama sistem, semakin rendah aliran yang melewatinya. Dimungkinkan untuk menaikkan reservoir dengan solusi lebih tinggi di atas permukaan tubuh, sehingga meningkatkan tekanan dan, karenanya, aliran, tetapi kemungkinan manuver ini di mobil MPS terbatas, ini harus dipahami.
Reservoir cairan infus. Di sini kita kembali ke satu topik yang menyakitkan untuk perawatan kesehatan rumah tangga - kami terus menggunakan solusi dalam wadah kaca di mana-mana, yang tidak hanya meningkatkan berat wadah dan meningkatkan risiko kerusakan, tetapi juga meningkatkan kemungkinan berbagai jenis reaksi yang terkait dengan masuknya apa yang disebut ke dalam aliran darah pasien. ... lipid A, yang larutannya sering terkontaminasi selama persiapannya. Solusi dalam kantong plastik ringan, mobile dan sangat nyaman untuk digunakan dalam praktik SMP. Dalam kasus IT masif, dimungkinkan untuk menuangkan dari kantong tersebut dengan menempatkannya di bawah tubuh pasien (tentu saja, sambil mengisi penuh penetes sistem untuk menghindari emboli udara).
Kateter ... Kateter perifer tersedia dalam berbagai diameter. Kecepatan dan volume infus yang direncanakan harus dipahami dengan jelas dan diameter kateter dipilih dengan tepat. Ingatlah bahwa kecepatan infus ditentukan oleh diameter bagian tersempit dari sistem IV; biasanya bagian ini adalah kateter. Diameter vena dan afiliasi anatomisnya (perifer atau sentral) tidak berperan dalam kecepatan infus jika patensi vena normal. Selain itu, melalui kateter vena sentral, karena lebih panjang dibandingkan dengan perifer, kecepatan infus (dengan diameter kateter yang sama) akan lebih rendah. Semua hal di atas menunjukkan bahwa kateterisasi vena sentral untuk "meningkatkan laju infus" jika memungkinkan untuk memasang kateter perifer berdiameter besar tampak seperti manipulasi invasif yang sama sekali tidak dapat dibenarkan, yang dapat menyebabkan sejumlah komplikasi yang mengancam jiwa di bawah kondisi DHE.
Kateter perifer berkode warna mencerminkan diameternya:
Laju aliran melalui kateter dengan berbagai diameter, ml / mnt:
Kateter vena sentral biasanya memiliki struktur yang serupa; rentang diameter mereka secara signifikan lebih rendah. Mereka dapat diproduksi sendiri dan sebagai bagian dari berbagai set untuk kateterisasi vena sentral. Opsi terakhir adalah yang paling nyaman.
Jarum infus intraosseous ... Akses intraoseus baru-baru ini menjadi semakin populer, menjadi metode pilihan untuk pasien DHE ketika vena perifer tidak dapat diakses. Topik ini juga dibahas di situs web kami. Terlepas dari kenyataan bahwa akses intraosseous sangat mungkin dilakukan dengan jarum konvensional dengan mandrel (jarum tulang belakang yang tebal, misalnya), masih lebih nyaman untuk menggunakan perangkat khusus untuk tujuan ini.
Kecepatan infus untuk akses intraoseus juga tergantung pada diameter jarum yang digunakan.
Pilihan akses vaskular dalam kondisi DHE harus didekati dengan sangat hati-hati. Di hadapan jaringan vena perifer yang normal, Anda harus membatasi diri pada pemasangan kateter perifer (satu atau lebih). Tidak adanya jaringan vena subkutan yang berkembang, ketika akses ke vena perifer sama sekali tidak ada atau tidak cukup untuk memasang sejumlah kateter dengan diameter yang diperlukan, dengan adanya indikasi absolut untuk IT, memerlukan akses vena intraosseous atau sentral. Pada saat yang sama, karena jumlah komplikasi yang signifikan, kateterisasi vena sentral pada tahap pra-rumah sakit harus dihindari dengan segala cara yang memungkinkan. Jangan lupa vena jugularis eksternal!
Media infus
Obat yang digunakan untuk IT disebut media infus. Kami tidak akan menghindar dari pembagian tradisional semua media infus menjadi kristaloid dan koloid, kami akan mempertimbangkan media infus sesuai dengan prinsip ini, tetapi kami juga akan secara terpisah memilih sekelompok pengganti darah dengan efek tertentu. Menyadari bahwa koloid autogenous tidak digunakan dalam praktik EMS, kami hanya akan mempertimbangkan obat sintetik. Ketika membahas obat-obatan tertentu, kita akan membahas konsep seperti efek volemik - kemampuan obat untuk menarik air ke dasar vaskular dari interstitium karena osmolaritasnya yang lebih tinggi, sehingga meningkatkan volume intravaskular.
Kristaloid. Kelompok media infus ini meliputi larutan elektrolit dan gula. Obat paling aman dalam hal pengembangan kemungkinan reaksi selama transfusi dan konsekuensi jangka panjang. Osmolaritas dan komposisinya dekat dengan plasma dan cairan ekstraseluler; oleh karena itu, larutan kristaloid tidak memiliki efek volemik. Beberapa saat setelah masuk ke dasar vaskular, kristaloid didistribusikan secara merata antara sektor usus dan intravaskular, sementara di sektor intravaskular sekitar seperempat dari volume yang disuntikkan tetap (lihat diagram di atas). Ini harus diperhitungkan saat menghitung volume dan kecepatan infus. Aturan ini tidak berlaku untuk larutan glukosa, tetapi kita akan melihat masalah ini nanti.
Mari kita lihat beberapa obat individu.
isotonik
(0,85-0,9%) larutan natrium klorida (garam) adalah solusi pertama yang digunakan untuk mengobati kehilangan darah dan dehidrasi.
1 liter larutan mengandung : Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Osmolaritas total adalah 308 mosm / l, yang sedikit lebih tinggi dari osmolaritas plasma. pH 5,5-7,0. Ini digunakan terutama dalam kondisi hipovolemik dari genesis yang paling beragam, sebagai donor natrium dan klorin untuk kehilangan cairan ekstraseluler. Ini adalah solusi awal untuk sebagian besar kondisi yang membutuhkan TI. Solusinya sangat cocok dengan semua pengganti darah. Tidak mungkin menggunakan larutan isotonik sebagai larutan universal di lingkungan rumah sakit, karena hanya ada sedikit air bebas di dalamnya, tidak ada kalium; larutan memiliki reaksi asam dan meningkatkan hipokalemia, tetapi aturan ini dapat diabaikan pada tahap pra-rumah sakit. Kontraindikasi jika dicurigai hipernatremia dan hiperkloremia.
Solusi dering
- larutan elektrolit isotonik, 1 liternya mengandung: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolaritas 300 mOsm / L. Solusi ini telah digunakan sebagai pengganti darah sejak akhir abad terakhir. Solusi Ringer dan modifikasinya banyak digunakan saat ini. Ini adalah solusi pengganti fisiologis dengan sifat asam ringan.
Digunakan untuk hipovolemia dari berbagai asal, untuk menggantikan kehilangan cairan ekstraseluler, termasuk darah. Kontraindikasi pada luka bakar masif (kalium!), Diduga hiperkloremia dan hipernatremia.
Larutan poliionik (ionosteril, plasmalite, dll..) memiliki komposisi elektrolit yang mendekati komposisi plasma darah. Optimal untuk penggantian kekurangan cairan ekstraseluler (syok, hipovolemia).
Solusi korektif (disalt, chlorosalt, acesol, soda, dll.) diresepkan hanya setelah analisis komposisi ionik plasma dan keadaan asam-basa, oleh karena itu, tidak boleh digunakan pada tahap pra-rumah sakit.
larutan glukosa digunakan sebelumnya untuk mengisi BCC pada hipovolemia dari berbagai asal. Namun, penggunaannya untuk tujuan ini telah sepenuhnya ditinggalkan dalam beberapa tahun terakhir karena fakta bahwa glukosa, tak lama setelah pemberian, melewati semua siklus metabolismenya, berubah menjadi air bebas, yang masuk ke sektor intraseluler. Saat ini, satu-satunya indikasi penunjukan larutan glukosa untuk DHE adalah hipoglikemia yang terbukti.
koloid. Kami hanya akan mempertimbangkan koloid sintetis, untuk alasan yang jelas. Larutan koloid mengandung zat dengan berat molekul tinggi dengan tekanan onkotik tinggi, yang memungkinkannya menarik cairan dari interstitium ke dasar pembuluh darah (efek volemik). Menurut pendapat saya, penggunaan obat-obatan dari kelompok ini paling dibenarkan dalam kasus syok hipovolemik (trauma, hemoragik) pada tahap ke-2 dan ke-3, ketika tidak mungkin untuk mengganti volume yang diperlukan dengan kristaloid saja karena jumlahnya yang tidak mencukupi (dalam kontras dengan rumah sakit, di mana pasien dapat dengan mudah ditransfusikan dalam waktu satu jam 3-4 liter kristaloid, tidak semua tim ambulans dapat membanggakan memiliki stok solusi seperti itu). Sebaliknya, penggunaan koloid saja pada syok tahap pertama (ketika dehidrasi ruang interstisial diketahui secara patofisiologis) tidak praktis, karena mereka meningkatkan transfer cairan dari interstitium ke dasar vaskular. Dalam terapi tahap ini, volume interstisial dikompensasi, oleh karena itu, penggunaan kristaloid paling dibenarkan.
Pertimbangkan sekelompok persiapan koloid.
Dextrans.
Koloid pertama, analognya, mulai digunakan selama Perang Dunia Pertama. Mereka adalah zat yang terdiri dari polimer glukosa dengan berat molekul rata-rata 40.000 (rheopolyglucin) dan 70.000 (polyglucin) D. Efek volemik poliglusin berlangsung 5-7 jam, rheopolyglucin - 1-2 jam. Destrans dengan berat molekul rendah (rheopolyglucin) memiliki efek disagregasi yang nyata. Semua dekstrans sangat umum di CIS karena biayanya yang rendah, dan masih banyak digunakan oleh inersia. Mereka memiliki sejumlah kelemahan, yang, pertama-tama, termasuk efek negatif pada sistem hemokoagulasi (mereka memprovokasi dan meningkatkan fibrinolisis, menonaktifkan faktor keenam). Juga, orang tidak boleh melupakan efek negatif dari obat ini pada parenkim ginjal ("pembakaran dekstran"). Dextrans dimetabolisme dalam tubuh dengan sangat lambat, terakumulasi dalam sistem retikulo-histiositik. Reaksi alergi (termasuk yang fatal) cukup umum selama transfusi dekstran, dan risiko mendapatkan reaksi alergi yang fatal terhadap dekstrans dinilai oleh para peneliti dengan cara yang sama seperti risiko kematian akibat radang usus buntu akut.
Indikasi: defisiensi volume intravaskular (hipovolemia akut). Reopolyglyukin juga digunakan untuk gangguan mikrosirkulasi dari berbagai asal.
Dosis harian maksimum preparat dekstran adalah 1000 ml.
Persiapan: polyglucin, rheopolyglucin, macrodex, rheomacrodex, dll.
Gelatin dan analognya.
Ditemukan dan digunakan secara luas. Mereka mengandung peptida dengan berat molekul yang berbeda. Efek volemik lebih rendah daripada dekstrans dan hanya berlangsung beberapa jam. Sebelumnya, diyakini bahwa persiapan gelatin tidak mempengaruhi sistem koagulasi, tetapi ternyata jauh dari itu. Gelatin meningkatkan waktu perdarahan, mengganggu pembentukan bekuan dan agregasi trombosit. Situasi menarik juga berkembang sehubungan dengan ancaman penyebaran agen penyebab ensefalopati spongioform menular (rabies sapi) melalui persiapan gelatin, yang tidak dihancurkan oleh rezim sterilisasi konvensional.
Penggunaan gabungan preparat dekstran dan gelatin memerlukan pengembangan perdarahan, karena efek negatifnya pada sistem koagulasi saling memperkuat.
Indikasi: hipovolemia akut.
Tidak diinginkan untuk menggunakan preparat gelatin pada akhir kehamilan - ketika digunakan, lesi endotel, peningkatan permeabilitasnya, peningkatan pelepasan histamin dengan semua konsekuensi berikutnya dicatat.
Persiapan: gelatinol, hemozhel, IFF.
Sediaan hidroksietil pati (HES).
Kelompok pengganti darah koloid yang relatif baru diperoleh dari pati amilopektin (polisakarida alami). Molekul HES terdiri dari residu glukosa terpolimerisasi. Sediaan HES memberikan efek volemik yang nyata, durasinya tergantung pada berat molekul obat dan tingkat substitusi. HES tidak beracun, tidak memiliki efek negatif yang nyata pada pembekuan darah (walaupun dosisnya selama hipokoagulasi harus dikurangi) dan jarang menyebabkan reaksi alergi yang parah.
Indikasi: hipovolemia akut.
Obat-obatan HES termasuk:: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam, dll.
Pengganti darah dengan efek tertentu. Di sini saya akan menyentuh obat individu yang entah bagaimana menemukan aplikasi mereka untuk DHE.
Osmodiuretik.
Indikasi utama untuk meresepkan DHE adalah edema serebral. Biasanya, manitol digunakan - larutan hiperosmolar dari enam alkohol manitol alkohol, yang merangsang diuresis. Di dalam tubuh, itu tidak dimetabolisme dan diekskresikan oleh ginjal.
Kontraindikasi dengan gagal ginjal dekompensasi, gagal jantung akut, syok.
Dosis tunggal larutan 20% - 200 - 400 ml. Masuk dalam waktu 30-60 menit.
Koloid dengan efek detoksifikasi. Kelompok obat yang sudah ketinggalan zaman berdasarkan polivinilpirolidon dan alkohol polivinil. Perwakilan khas: hemodesis, neohemodesis, polydesis. Mereka memberikan banyak efek samping, dimulai dengan reaksi pirogenik yang parah dan berakhir dengan kerusakan pada organ parenkim. Saat ini, penggunaannya sangat tidak disarankan.
Algoritma implementasi praktis terapi infus pada DHE
- Tentukan indikasi pemasangan infus. Terapi infus untuk DHE, seperti agen terapeutik lainnya, harus digunakan hanya di bawah indikasi yang ketat. Meneteskan mildronate ke nenek atas permintaan mereka bukanlah bagian dari tugas SMP.
- Tentukan lokasi IT (di lokasi, selama transportasi).
- Tentukan volume terapi infus, dan komposisi kualitatifnya sesuai dengan obat yang tersedia dan jumlahnya.
- Tentukan kecepatan infus yang dibutuhkan. Satu mililiter larutan kristaloid mengandung rata-rata 20 tetes.
- Memecahkan masalah akses vaskular (periferal, sentral, satu atau beberapa) sesuai dengan volume dan kecepatan tertentu. Jangan pernah membatasi diri pada satu kateter (bahkan yang berdiameter besar) jika terjadi syok - ada risiko kehilangan vena selama pengangkutan.
- Lakukan akses vaskular (satu atau beberapa), perhatikan pemasangan kateter.
- Mulai terapi infus.
- Selama proses infus, pahami dengan jelas:
- tingkat infus;
- volume infus;
- dinamika kondisi pasien,
koreksi sesuai dengan semua tindakan terapeutik ini.
9. Saat pasien dirawat di rumah sakit, berikan informasi kepada dokter yang menerima pasien tentang berapa banyak, apa dan berapa kecepatan yang ditransfusikan kepada pasien. Refleksikan semua informasi ini dalam kartu panggil dan lembar yang menyertainya.
Terapi infus dalam situasi klinis tertentu
Syok hipovolemik (perdarahan, traumatis).
Terapi infus adalah pengobatan utama untuk syok hipovolemik. Semua tindakan lain (imobilisasi, anestesi, terapi spesifik) adalah kepentingan sekunder dan dilakukan hanya dengan latar belakang infus yang memadai. Kesalahan umum adalah meresepkan obat pereda nyeri untuk syok tanpa dukungan hemodinamik melalui infus, yang sering menyebabkan keruntuhan yang dahsyat.
Untuk orientasi dalam hal volume dan kecepatan infus pada syok hipovolemik, saya paling terkesan dengan skema American College of Surgeons, di mana perhitungan volume TI didasarkan pada defisit BCC. Sesuai dengan skema ini, empat kelas hipovolemia dibedakan:
Kehilangan darah kurang dari 10% dari BCC (kurang dari 500 ml) tidak memerlukan pengobatan, itu tidak menunjukkan gejala.
Klinik. Kelas 1 - klinik mungkin tidak ada, atau ada takikardia ortostatik. Ada kekurangan cairan di sektor interstisial.
Kelas 2 - hipotensi ortostatik, kecemasan, sedikit kelesuan.
Kelas 3 - hipotensi arteri dalam posisi horizontal, oliguria, menakjubkan.
Kelas 4 - hipotensi berat, anuria, pingsan dan koma.
Selalu ingat itu selain volume kehilangan darah sangat penting kecepatan terakhir. Kehilangan darah kilat 50% dari BCC dapat menyebabkan kematian langsung pasien karena perkembangan sindrom "jantung kosong". Pada saat yang sama, kehilangan darah yang cukup banyak, diperpanjang dari waktu ke waktu, sering ditoleransi oleh pasien dengan cukup baik.
Defisit BCC secara kasar dihitung menurut tabel di atas.
Volume diisi ulang dengan sediaan kristaloid dan koloid. Ketika mengkompensasi defisiensi BCC dengan preparat kristaloid, volumenya harus 3-4 kali lebih tinggi dari perkiraan defisit BCC. Saat menggunakan koloid, volumenya harus sama dengan dua pertiga atau seluruh kekurangan BCC. Dalam praktiknya, penggunaan gabungan sediaan koloid dan kristaloid dalam perbandingan 1:1, 1:2, 1:3 digunakan.
Skema indikatif penggantian tergantung pada kelas hipovolemia dan defisiensi BCC disajikan dalam tabel.
Catatan ke meja. Jelas bahwa tidak perlu membicarakan kompensasi penuh untuk kehilangan darah tingkat 3 dan 4 pada DHE dengan tidak adanya produk darah, namun, tugas personel ruang gawat darurat adalah menstabilkan pasien sebanyak mungkin. dengan solusi yang tersedia.
Terapi infus volume rendah
telah menyebar luas dalam beberapa tahun terakhir tepatnya di kalangan pekerja di pelayanan kedokteran bencana. Dan ini dapat dimengerti, karena volume dan kecepatan penggantian yang selalu menjadi masalah bagi pekerja di tahap pra-rumah sakit. Inti dari terapi infus volume rendah adalah penggunaan larutan natrium klorida hipertonik, yang, dengan peningkatan tajam osmolaritas plasma, menarik air ke dasar pembuluh darah, sehingga membantu untuk mendapatkan waktu. Penggunaan larutan natrium klorida hipertonik pada syok hipovolemik, baik dalam percobaan maupun di klinik, telah menunjukkan keuntungan yang tidak diragukan.
Pada saat yang sama, larutan koloid heterogen (larutan dekstran-60-70 10% atau pati hidroksietil) digunakan, yang meningkatkan tekanan onkotik plasma dan dengan demikian memiliki efek hemodinamik. Penggunaan simultan larutan hipertonik natrium klorida dan koloid memanifestasikan dirinya dalam efek gabungan yang terkait dengan peningkatan osmolaritas plasma dan tekanan onkotik. Tujuan penggunaan koloid dalam kombinasi ini adalah untuk mempertahankan kompensasi volume intravaskular untuk waktu yang lama.
Efek utama yang diamati dengan pengenalan larutan natrium klorida hipertonik dengan HN:
dengan cepat meningkatkan tekanan darah dan curah jantung;
meningkatkan perfusi jaringan yang efektif;
mengurangi risiko kegagalan organ multipel yang tertunda.
Pada saat yang sama, orang tidak boleh melupakan bahaya menggunakan larutan garam. Potensi bahaya penggunaannya termasuk perkembangan keadaan hiperosmolar, efek inotropik negatif (karena infus cepat), peningkatan kehilangan darah jika terjadi perdarahan yang tak terhentikan.
Perbedaan utama dari metode ini adalah "prinsip volume rendah", yaitu. volume total penggantian cairan kehilangan darah harus berkali-kali lebih sedikit daripada saat menggunakan larutan kristaloid isotonik.
Teknik infus volume rendah:
volume total larutan natrium klorida hipertonik yang disuntikkan harus 4 ml / kg berat badan, mis. dari 100 hingga 400 ml;
solusinya diberikan dalam bolus fraksional 50 ml dengan interupsi singkat (10-20 menit);
pengenalan larutan garam dikombinasikan dengan larutan 10% dekstran-60-70, atau dengan preparat HES;
pengenalan solusi dihentikan dengan normalisasi tekanan darah, hemodinamik stabil dan tanda-tanda lain dari tidak adanya syok.
Kriteria efektivitas terapi infus pada syok hipovolemik:
- Meningkatkan dan menstabilkan tekanan darah sistolik di atas 100 mm Hg. Seni.
- Penurunan denyut jantung di bawah 100 denyut/menit.
- Pemulihan kesadaran (tanda perfusi serebral yang memadai).
- Meningkatkan mikrosirkulasi (warna dan suhu kulit).
Jika pasien dengan syok hipovolemik memiliki insufisiensi miokard (tanda-tanda yang mungkin berupa sesak napas, ronki basah di bagian bawah paru-paru dengan latar belakang infus masif), itu memerlukan penambahan dukungan inotropik (dopamin). Saya terutama ingin menekankan bahwa pengenalan obat inotropik dan vasaktif dilakukan hanya setelah setidaknya penggantian sebagian BCC.
Dehidrasi dari berbagai asal. Paling sering, seseorang harus berurusan dengan dehidrasi isotonik (kehilangan air dan garam dalam jumlah yang sama) dengan infeksi usus, muntah yang tak tertahankan, diare, dan demam. Mereka umumnya tidak memerlukan infus volume tinggi yang cepat. Untuk mengkompensasi kekurangan cairan, biasanya digunakan larutan kristaloid dengan dosis awal 10 ml/kg berat badan pasien. Sediaan koloid dalam kombinasi dengan kristaloid hanya digunakan dengan tanda-tanda syok dehidrasi yang jelas (hipotensi signifikan, takikardia, gangguan kesadaran).
Syok anafilaksis membutuhkan infus cepat preparat kristaloid dalam kombinasi dengan penggunaan epinefrin. Biasanya 2500-4000 ml larutan natrium klorida isotonik dituangkan. Dalam kombinasi dengan penghentian kebocoran kapiler, yang menginduksi adrenalin, terapi infus membantu mengisi dasar pembuluh darah dan menstabilkan hemodinamik.
Luka bakar. Luka bakar luas yang parah disertai dengan hipovolemia berat yang berhubungan dengan kebocoran cairan dari pembuluh darah ke interstitium karena peningkatan permeabilitas kapiler secara umum, penguapan air dari permukaan luka bakar, dan redistribusi cairan ke area yang rusak. IT yang tidak memadai adalah salah satu penyebab kematian paling umum pada pasien luka bakar. Infus harus dimulai pada tahap pra-rumah sakit dan berlanjut di rumah sakit. Pada hari pertama, hanya larutan kristaloid yang digunakan untuk infus, karena, karena peningkatan kebocoran pilar, penggunaan koloid menyebabkan masuknya mereka ke interstitium dengan perkembangan selanjutnya dari edema yang signifikan. Perhatian harus diperhatikan ketika memperkenalkan larutan kristaloid poliionik yang mengandung kalium - kandungannya dalam plasma pasien luka bakar meningkat, terutama dengan tidak adanya diuresis yang memadai, yang dapat dengan cepat menyebabkan hiperkalemia. Untuk menghitung volume infus untuk luka bakar, rumus Parkland saat ini diterima secara umum:
Vinfusion = 4 x MT x% luka bakar
dimana MT adalah berat badan pasien.
Volume dihitung pada hari pertama, dan setengahnya harus diinfuskan dalam enam jam pertama. Sesuai dengan itu, program infus dibangun pada tahap pra-rumah sakit.
Contoh perhitungan: pasien dengan berat badan 70 kg, luas luka bakar 25% dari permukaan tubuh. Perhitungan: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Setengah dari volume ini perlu dituangkan dalam 6 jam - 3500 ml. Karena itu, dalam satu jam pertama, pasien perlu memasukkan 600 ml bulat.
Anestesi dan tindakan lain untuk pasien luka bakar dilakukan hanya setelah dimulainya terapi infus.
Cedera otak traumatis. Dengan tidak adanya hipovolemia, infus untuk TBI hanya dibatasi oleh kebutuhan cairan harian pasien. Solusi awal yang optimal untuk implementasinya adalah larutan natrium klorida isotonik. Infus dimulai perlahan, dengan fokus pada parameter hemodinamik dan status neurologis pasien. Pengenalan cairan secara paksa dapat menyebabkan peningkatan edema serebral dengan semua konsekuensi berikutnya; pada saat yang sama, hemodinamik yang tidak stabil pada pasien dengan TBI tidak kalah berbahaya dalam hal ini. Tekanan darah sistolik harus dipertahankan dalam 120-150 mm Hg. Seni, sambil menghindari kelebihan air dan menggunakan obat vasopresor jika perlu.
Pasien dengan patologi jantung biasanya sangat buruk ditoleransi volume loading (jika mereka tidak memiliki hipovolemia awal). Pengecualian dalam kardiologi yang memerlukan terapi cairan aktif adalah infark miokard ventrikel kanan. Dalam hal ini, hanya dengan infus curah jantung yang memadai dapat dipertahankan. Dalam semua kasus lain, pengenalan cairan kepada pasien dengan patologi jantung harus dibatasi mungkin. Semua obat yang membutuhkan infus (nitrogliserin, dopamin, dll.) diencerkan dalam jumlah minimum pelarut. Terapi infus untuk pasien tersebut dilakukan dengan sangat hati-hati, dengan fokus pada kondisi umum, parameter hemodinamik, dan gambaran auskultasi di paru-paru.
Ketoasidosis dan koma hiperosmolar pada diabetes mellitus. Terapi infus dalam kondisi ini pada tahap pra-rumah sakit terbatas pada infus larutan natrium klorida isotonik dengan kecepatan 15-20 ml / menit, dan infus dilanjutkan selama transportasi. Total volume infus harus 500-1000 ml pada orang dewasa dan 10 ml / kg pada anak-anak. Anda tidak bisa memasukkan soda, larutan yang mengandung kalium dan insulin.
Kesalahan umum dalam terapi cairan
- Volume dan kecepatan infus tidak mencukupi. Hal ini sering ditemukan selama terapi syok hipovolemik. Menyebabkan ketidakefektifan infus, destabilisasi lebih lanjut hemodinamik dan memperburuk disfungsi organ multipel. Selalu masukkan kateter sebanyak yang diperlukan untuk infus yang memadai!
- Infus yang terlalu kuat dan volumetrik. Sebelum memulai IT, keadaan sistem kardiovaskular pasien harus selalu dinilai untuk adanya insufisiensi miokard. Over-infus sangat berbahaya pada anak kecil, yang selalu lebih baik kekurangan daripada kelebihan. Kelebihan volume menyebabkan peningkatan kegagalan ventrikel kiri hingga perkembangan edema paru. Jangan pernah lupa pepatah terkenal dari resuscitator bahwa lebih banyak orang tenggelam oleh terapi infus daripada tenggelam di Selat Inggris.
Kasus klinis. Pasien M., 47 tahun, dirawat di ICU karena cedera parah. Pasien menjalani ventilasi mekanik. Resusitasi yang bertugas, dengan memperhatikan CVP rendah (0 cm H2O) dan beberapa hipotensi (BP 100/60 mm Hg), memutuskan untuk meningkatkan volume terapi infus, meskipun fakta bahwa diuresis pasien cukup .. . Dokter memasukkan 2000 ml larutan kristaloid dalam 1 jam, tetapi, setelah menerima hanya sedikit peningkatan CVP (kolom air 2 cm), menuangkan 2000 ml kristaloid lagi ke pasien selama satu jam berikutnya. Kondisi pasien memburuk dengan tajam, gambaran gagal ventrikel kiri akut dengan edema paru berikutnya berkembang. Edema paru ditangkap, pasien dikeluarkan dari ventilasi mekanis sehari kemudian, perjalanan penyakit selanjutnya lancar, dengan pemulihan.
Kesalahan dokter adalah berfokus pada satu indikator - CVP dan mengabaikan tanda-tanda lain dari perfusi jaringan yang memadai, yang menyebabkan resep infus yang sama sekali tidak dapat dibenarkan.
- Penolakan dukungan inotropik ketika pasien mengembangkan tanda-tanda gagal jantung selama terapi infus masif juga mengarah pada pengembangan gagal ventrikel kiri akut.
- Penggunaan inotropik sebelum setidaknya pengisian parsial BCC menyebabkan peningkatan sentralisasi sirkulasi darah, penurunan aliran darah organ dan pengembangan kegagalan organ ganda. Pertama-tama, hati dan ginjal terpengaruh.
- Penunjukan larutan glukosa untuk tujuan infus mengarah pada pengembangan edema intraseluler dan efek hemodinamik infus yang tidak mencukupi, karena larutan glukosa dengan cepat meninggalkan dasar pembuluh darah.
- Penunjukan larutan koloid untuk sindrom dehidrasi (jika tidak ada syok) menyebabkan dehidrasi lebih lanjut pada sektor interstisial.
- Penunjukan beberapa koloid dalam pengisian BCC pada syok hipovolemik juga menyebabkan dehidrasi ruang interstisial.
Sebagai kesimpulan, saya ingin menekankan bahwa terapi infus adalah senjata ampuh di tangan seorang spesialis dengan penerapannya yang kompeten dan tepat waktu dan seringkali menentukan hasil lebih lanjut dari perjalanan penyakit. Oleh karena itu, penolakannya pada tahap pra-rumah sakit dalam kasus-kasus di mana perlu terlihat sepenuhnya tidak dapat dibenarkan dan kriminal. Jangan pernah mencoba meneteskan "dengan mata", itu dapat menyebabkan infus di bawah dan di atas. Selalu evaluasi dan analisa kondisi pasien selama terapi cairan.
A.A. Shvets (Grafik)
Memuat ...