Polineuropati diabetik dan patogenesis stres oksidatif. Polineuropati distal diabetik. Diagnosis neuropati diabetik

Laporkan topik: Polineuropati. Neuropati diabetik .

Diselesaikan oleh: mahasiswa gr. 444

Fedyai V.V.

Polineuropati- lesi multipel pada saraf tepi, dimanifestasikan oleh kelumpuhan perifer, gangguan sensorik, kelainan trofik dan vegetatif-vaskular, terutama di bagian distal (jauh) ekstremitas. Ciri khas polineuropati adalah munculnya gejala awal pada kaki atau ujung jari dengan kenaikan bertahap pada anggota badan, serta manifestasi simetri pada kaki atau lengan di kedua sisi. Dalam kasus lanjut, keempat anggota badan terpengaruh.

Penyebab polineuropati sangat beragam. Ini adalah berbagai keracunan (alkohol, obat-obatan, beberapa bahan kimia, logam, dll), penyakit pada sistem endokrin (diabetes mellitus, penyakit tiroid), penyakit organ dalam (terutama hati), penyakit reumatologi, penyakit onkologi, penyakit imunologi. serta penyakit genetik.

Klinik.

Gejalanya meliputi: gangguan fungsi motorik - kelemahan otot progresif pada ekstremitas distal dengan atrofi otot; gangguan sensitivitas - nyeri, penurunan sensitivitas sentuhan (terkadang ada peningkatan sensitivitas), perasaan "merinding", kesemutan, penurunan sensitivitas nyeri dan getaran secara bertahap. Muncul tanda-tanda malnutrisi pada kulit dan kuku (kuku rapuh, penipisan kulit, kelainan trofik, termasuk maag).

Polineuropati diabetik lebih sering terjadi dibandingkan bentuk lainnya. Hal ini diamati pada lebih dari 75% pasien diabetes. Biasanya, gejala polineuropati muncul beberapa tahun setelah timbulnya diabetes, meskipun itu mungkin merupakan manifestasi pertamanya (dengan diabetes laten). Gejala polineuropati muncul pertama kali di kaki, dan kemudian, di tangan. Kerusakan pada kaki selalu lebih terasa. Paling sering, pasien mengalami nyeri. Sifat nyerinya mungkin berbeda-beda. Biasanya, nyeri menusuk, menusuk, menarik-narik terjadi, lebih jarang - nyeri tumpul dan pegal. Rasa sakit terjadi terutama di kaki dan meningkat saat istirahat dan malam hari. Ketika kadar glukosa darah menjadi normal, rasa sakit mungkin hilang, meskipun gejala polineuropati lainnya mungkin bertahan dalam jangka waktu yang lama. Rasa sakitnya seringkali disertai sensasi kesemutan, “merangkak”, dan sensasi terbakar. Anda mungkin tidak dapat membedakan antara panas dan dingin (yang meningkatkan risiko luka bakar atau radang dingin). Tanda paling umum, dan terkadang satu-satunya tanda polineuropati diabetik, adalah rasa mati rasa. Terjadi hilangnya kemampuan merasakan gerakan pada kaki, gangguan keseimbangan sehingga meningkatkan risiko terjatuh. Dalam hal ini, pasien mengalami kesulitan tertentu saat berjalan dalam kegelapan. Pada tahap akhir perkembangan polineuropati, kelemahan otot, kehilangan otot, dan kelainan bentuk pada jari tangan dan kaki (“jari palu”) muncul.

Diagnostik.

Jika muncul keluhan di atas, sebaiknya pasien diperiksakan ke dokter spesialis saraf. Untuk menentukan tingkat keparahan polineuropati dan mengidentifikasi bentuk penyakit yang tersembunyi, metode pemeriksaan tambahan digunakan untuk menilai kondisi saraf tepi. Ini termasuk electroneuromyography (ENMG) dan pengujian sensorik kuantitatif.

Perlakuan.

Perawatan dasarnya adalah terapi obat, fisioterapi, terapi olahraga, dan jika terjadi perkembangan paresis, rehabilitasi motorik juga banyak digunakan.

Karena sebagian besar polineuropati adalah akibat dari penyakit lain, pengobatannya bersifat jangka panjang dan biasanya terdiri dari kursus yang berulang secara berkala. Dalam kasus kompensasi penyakit yang mendasarinya (normalisasi kadar glukosa darah pada diabetes mellitus, hormon tiroid pada hipotiroidisme, dll.), serta dengan pengobatan tepat waktu, efek terapeutik yang baik dan bertahan lama dapat dicapai. Dalam kasus perkembangan penyakit yang mendasarinya yang stabil, serta adanya cacat genetik yang tidak dapat diperbaiki, pertama-tama kita berbicara tentang menstabilkan perjalanan polineuropati atau memperlambat perkembangannya.

Polineuropati diabetik: epidemiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, pengobatan

Epidemiologi

Diabetes melitus (DM), karena prevalensinya yang sangat besar, serta penyakit kronis yang paling awal, kecacatan pasien, dan angka kematian yang tinggi, dianggap sebagai epidemi tidak menular di abad ke-21. Dalam hal kematian, diabetes menempati urutan ke-3 setelah patologi kardiovaskular dan kanker (lebih dari 300.000 kematian setiap tahunnya). Prevalensi diabetes di seluruh dunia dalam beberapa tahun terakhir adalah 2,8% (lebih dari 190 juta orang). Diperkirakan pada tahun 2030, sekitar 366 juta (4,4%) akan menderita diabetes. Di Rusia, selama 15 tahun terakhir, jumlah penderita diabetes meningkat lebih dari dua kali lipat, mencapai 2-4% populasi di beberapa wilayah. Sekitar 30-60% pasien diabetes mengalami neuropati perifer, sekitar 10-30% di antaranya mengalami nyeri. Nyeri neuropatik kronis (NP) diamati pada 8-26% pasien diabetes. Menurut sebuah penelitian yang dilakukan di Inggris, prevalensi keseluruhan neuropati perifer nyeri kronis (lebih dari 1 tahun) di antara pasien diabetes adalah 16,2% dibandingkan dengan 4,9% pada populasi umum. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Jepang selama 20 tahun, data serupa diperoleh: 13% pasien diabetes mengalami nyeri parah secara berkala pada ekstremitas. Menurut D. Ziegler dkk. Polineuropati sensorik atau sensorimotor simetris distal terdeteksi pada 30% pasien diabetes di rumah sakit dan pada 25% pasien yang diobservasi secara rawat jalan. Polineuropati simetris distal adalah bentuk DPN yang paling umum dan mencakup 75% dari semua neuropati diabetik. Seringkali terdapat kombinasi DPN dengan gangguan mirip neurosis dan depresi, yang di satu sisi dapat dianggap fungsional, di sisi lain, sebagai manifestasi ensefalopati diabetik. Gejala depresi

Studi eksperimental menunjukkan patogenesis DPN multifaktorial. Faktor etiologi DPN yang paling penting adalah kontrol glukosa darah yang buruk, durasi diabetes, tingkat hipertensi arteri, usia, merokok, hipoinsulinemia, dislipidemia. Studi DCCT dan UKPDS menunjukkan bahwa kontrol intensif terhadap kadar glukosa dan tekanan darah mengurangi risiko komplikasi yang terkait dengan diabetes. Terapi insulin dalam bentuk infus subkutan jangka panjang mengurangi kejadian DPN sebesar 64% dalam waktu 5 tahun sejak dimulainya pengobatan penyakit. Dengan demikian, hiperglikemia kronis adalah yang paling penting dalam perkembangan DPN.

Perkembangan komplikasi diabetes ini disebabkan oleh gangguan metabolik (aktivasi jalur poliol metabolisme glukosa) dan pembuluh darah dengan pembentukan hipoksia endoneurial dengan latar belakang penurunan produksi oksida nitrat dan perkembangan stres oksidatif. Perlu dicatat bahwa dalam kondisi hiperglikemia, terjadi glikosilasi protein saraf non-enzimatik, sehingga mengganggu fungsinya. Dalam sistem saraf, struktur mielin dan tubulin terutama rusak, yang menyebabkan perlambatan kronis dalam konduksi eksitasi sepanjang saraf, gangguan transportasi aksonal, kerusakan struktural pada serabut saraf perifer, dan gangguan aktivitas fungsional. Peningkatan jumlah produk akhir glikosilasi, peningkatan kadar radikal bebas dengan penipisan atau kekurangan sistem pertahanan antioksidan, peningkatan aktivitas jalur poliol metabolisme glukosa (jalur poliol diaktifkan melalui enzim aldose reduktase) dan perubahan sintesis prostanoid berkontribusi pada perkembangan stres oksidatif yang tidak diatur, yang melalui aktivasi Faktor transkripsi Nf-kB secara langsung mengubah fungsi banyak gen yang bertanggung jawab untuk sintesis protein yang merupakan komponen dari prostanoid. sel-sel dinding pembuluh darah dan jaringan tubuh lainnya. Aktivasi jalur sorbitol metabolisme glukosa pada diabetes menyebabkan penumpukan sorbitol di saraf tepi. Aktivasi jalur poliol untuk pemanfaatan glukosa menyebabkan perubahan kandungan substrat energi fosfat dalam sel sehingga menyebabkan terbentuknya fenomena pseudohipoksia dengan aktivasi protein kinase C. Peningkatan aktivitas aldosa reduktase pada aktivasi jalur poliol menyebabkan hingga penipisan NADP (nicotine amide adenine dinucleotide phosphate)-H dan penurunan pembentukan glutathione, yang merupakan salah satu asam amino terpenting - antioksidan, sehingga melemahkan perlindungan antioksidan dalam kondisi pembentukan radikal bebas berlebihan yang merupakan karakteristik diabetes . Karena membran sel Schwann dibentuk terutama oleh lipid, aktivasi proses peroksidasi lipid berkontribusi terhadap destabilisasi dan penghancurannya. Perlu ditekankan bahwa NADP-H merupakan komponen penting dari NO sintase; pembentukan NO yang tidak mencukupi mengganggu suplai darah ke saraf. Pada diabetes terjadi ciri penebalan dinding pembuluh darah intraneural. Pembuluh darah endoneurial paling terkena dampaknya. Korelasi terbalik terungkap antara ketebalan membran basal dinding pembuluh darah endoneurial dan kepadatan serabut saraf pada diabetes, yang menunjukkan peran gangguan aliran darah endoneurial dalam perkembangan DPN. Pada neuropati diabetik, persarafan perivaskular menurun. Perkembangan DPN terjadi secara dinamis, menggabungkan proses paralel degenerasi dan regenerasi.

Pada DPN, penyebab langsung nyeri dan fenomena penyertanya seperti hiperalgesia, allodynia atau disestesia paling sering adalah kerusakan serabut A6 dan C akibat perubahan metabolik pada neuron dan kapiler akibat hiperglikemia. Seringkali terdapat kombinasi gejala rambut rontok dan iritasi. Rincian proses ini masih belum jelas, namun, tampaknya, peran penting dimainkan oleh sensitisasi nosiseptor perifer dan serabut C yang terkait, aktivitas spontan ektopik pada area serabut saraf yang rusak sebagian dan regenerasi proses aksonal, ephaptic (tanpa partisipasi dari mediator) transmisi impuls dari akson saja ke akson lain melalui kontak. Yang sangat penting adalah reorganisasi fungsional sekunder neuron sentral di bawah pengaruh peningkatan aferentasi perifer, khususnya sensitisasi sentral pada tingkat tanduk dorsal sumsum tulang belakang dan sejumlah struktur supraspinal. Model hewan percobaan dengan diabetes yang diinduksi secara artifisial telah menunjukkan peningkatan rangsangan neuron di tanduk dorsal sumsum tulang belakang, yang mencerminkan adanya sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral adalah salah satu penyebab utama hiperalgesia dan allodynia. Selain itu, ketidakseimbangan dan penurunan aktivitas sistem serotonergik dan noradrenergik penghambatan menurun pada batang otak memberikan kontribusi yang signifikan terhadap patogenesis DPN kronis. Salah satu mekanisme universal NB pada DPN juga merupakan peningkatan rangsangan membran serabut saraf, terkait dengan peningkatan ekspresi saluran natrium yang bergantung pada tegangan.

Gambaran klinis

Gambaran klinis DPN ditentukan oleh beratnya gangguan metabolisme dan derajat perubahan struktural pada sistem saraf tepi. Kerusakan serat berdiameter kecil dimanifestasikan oleh gangguan atau hilangnya sensitivitas nyeri dan suhu, serta gangguan trofik vegetatif, yang dapat menyebabkan terbentuknya kaki diabetik (terjadinya tukak kaki yang diikuti gangren dan amputasi), yang memiliki dampak besar terhadap kualitas hidup pasien diabetes. Kerusakan pada serat tebal bermielin menyebabkan rasa mati rasa, gangguan sensitivitas taktil, otot-artikular, diskriminatif, yang pada kasus parah menyebabkan ataksia sensorik (atactic gait), yang mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, seringkali menyebabkan jatuh dan patah tulang.

DPN paling ditandai dengan rasa terbakar, gatal, nyeri otak atau rasa dingin yang terus-menerus, lebih jarang nyeri menusuk, menusuk, memotong, merobek, menusuk yang lebih akut. Rasa sakit biasanya disertai dengan perubahan sensitivitas dan biasanya terlokalisasi di area yang sama. Dalam kebanyakan kasus, nyeri dimulai dari bagian paling distal - permukaan plantar kaki, yang terutama disebabkan oleh kerusakan pada serabut saraf terpanjang, dan kemudian, seperti gejala polineuropati lainnya, nyeri dapat menyebar ke arah proksimal. Nyeri dapat terjadi secara spontan, disertai gejala sensorik “positif” seperti parestesia dan disestesia, atau disebabkan oleh hal tersebut. Nyeri yang ditimbulkan meliputi hiperalgesia dan allodynia. Karena hiperalgesia dan allodynia, kulit menjadi sangat nyeri. Dalam kasus-kasus tertentu, pasien bahkan tidak dapat menahan sentuhan selimut, dan kadang-kadang bahkan linen biasa. Saat hipoestesi semakin parah, nyeri dapat digantikan oleh mati rasa, dan area nyeri dapat bergeser ke arah proksimal. Rasa sakit sering terlihat saat istirahat dan meningkat pada malam hari, mengganggu tidur. Rasa sakit yang terus-menerus, menyakitkan, sulit diobati, sering kali menyebabkan depresi emosional, yang pada gilirannya meningkatkan rasa sakit.

Dalam kasus polineuropati diabetes sensorimotor simetris distal, gejala gangguan sensorik dikombinasikan dengan kelemahan sedang pada otot-otot ekstremitas distal dan tanda-tanda disfungsi otonom. Pasien terganggu oleh nyeri, mati rasa, parestesia, rasa dingin, yang terlokalisasi di jari kaki, menyebar ke plantar, lalu permukaan punggung, sepertiga bagian bawah tungkai, dan kemudian ke tangan. Terdapat gangguan simetris pada semua jenis sensitivitas tipe “kaus kaki” dan “sarung tangan”. Refleks Achilles menurun dan kemudian menghilang, dan tanda-tanda neuropati iskemik pada cabang terminal saraf tibialis dan/atau peroneal sering terungkap - atrofi otot, pembentukan kaki “jatuh” atau “cakar”. Pada beberapa pasien, manifestasi polineuropati sensorimotor simetris distal tidak terlalu terasa, terbatas pada rasa mati rasa dan paresthesia pada kaki (perasaan “pasir di kaki”, “berjalan di atas kerikil”). Dalam kasus yang parah, parestesia bersifat sensasi terbakar, nyeri tajam yang tidak terlokalisasi, dan meningkat pada malam hari. Sensasi nyeri terkadang mencapai intensitas yang cukup signifikan, menjalar ke area tungkai bawah dan paha, serta bersifat hiperpatik, bila iritasi sekecil apa pun (menyentuh kulit) menyebabkan peningkatan nyeri yang tajam. Rasa sakit seperti ini sulit diobati dan dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Asal mula nyeri jenis ini dikaitkan dengan kerusakan sistem saraf simpatis.

Diagnostik

Diagnosis DPN terutama didasarkan pada data klinis, anamnesis, keluhan khas, dan gangguan sensorik jenis polineuropati. Untuk memastikan diagnosis DPN sensorimotor simetris distal, electroneuromyography (ENMG) dan studi potensi simpatik kulit otonom (ASSP) digunakan. ENMG mengungkapkan perpanjangan periode laten (LP) dan penurunan amplitudo potensial aksi, penurunan kecepatan propagasi eksitasi (SRV) sepanjang serat motorik dan sensorik. Jadi, gejala DPN cukup khas: nyeri, terbakar, mati rasa, paresthesia; Gangguan sensitivitas pada semua modalitas; penurunan atau tidak adanya refleks Achilles dan lutut; perubahan parameter VCSP, amplitudo dan latensi respon sensorik dan motorik, SRV pada saraf menurut data ENMG.

Kriteria diagnostik DPN adalah: 1) adanya penyakit diabetes; 2) hiperglikemia kronis yang berkepanjangan; 3) adanya polineuropati sensorimotor simetris distal; 4) pengecualian penyebab lain dari polineuropati sensorimotor; 5) retino- dan nefropati diabetik, tingkat keparahannya hampir sama dengan polineuropati.

Terapi etiotropik. Hiperglikemia berperan penting dalam patogenesis nyeri pada DPN, sehingga normalisasi kadar glukosa darah dapat menyebabkan penurunan nyeri yang signifikan. Efek terapi insulin dalam pengobatan DPN telah ditunjukkan dalam sejumlah penelitian multisenter skala besar. Harus diingat bahwa ada ambang glikemik, mengatasi yang memicu serangkaian reaksi patologis dan mengarah pada perkembangan dan perkembangan DPN. Tidak hanya derajat hiperglikemia yang penting, tapi juga durasinya. Mempertahankan normoglikemia untuk waktu yang lama pada pasien dengan DPN menyebabkan perlambatan perkembangan kerusakan saraf perifer, yang sangat penting, namun tidak berkontribusi pada penghapusan manifestasinya dengan cepat. Dalam hal ini, untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, diperlukan pengobatan patogenetik dan simtomatik tambahan, terutama dengan adanya nyeri hebat.

Terapi patogenetik. Saat ini, peran stres oksidatif dalam perkembangan DPN dianggap sebagai salah satu peran utama. Oleh karena itu logis untuk menggunakan obat dengan efek antioksidan. Terapi patogenetik untuk DPN ditujukan untuk memulihkan saraf yang terkena dan terutama mencakup penggunaan asam a-lipoat dan benfotiamin, serta faktor pertumbuhan saraf, penghambat aldose reduktase dan protein kinase C, dan terapi vaskular.

Asam α-lipoat adalah antioksidan lipofilik yang kuat. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa penggunaannya dengan dosis 600 mg/hari secara intravena atau oral selama 3 minggu hingga 6 bulan mengurangi gejala utama DPN, termasuk nyeri, parestesia, dan mati rasa, hingga tingkat yang signifikan secara klinis. Sebuah penelitian acak terkontrol plasebo selama 3 minggu menunjukkan penurunan keparahan DPN dan nyeri pada pasien diabetes selama pengobatan dengan benfotiamine dengan dosis 200-300 mg/hari. Data tentang profil efektivitas dan keamanan memungkinkan kita untuk mempertimbangkan asam a-lipoat dan benfotiamine sebagai obat lini pertama untuk pengobatan polineuropati diabetik yang berorientasi patogenetik. Studi terkontrol plasebo multisenter terhadap 1.335 pasien DPN menunjukkan bahwa mengonsumsi asetil-karnitin dengan dosis 1000 mg 3 kali sehari selama 6 dan 12 bulan secara signifikan mengurangi intensitas nyeri.

Arah terapi patogenetik sangat penting dan sangat menentukan prognosis. Namun, pengobatan dilakukan dalam jangka panjang dan tidak selalu disertai dengan perbaikan klinis yang jelas dan cepat. Pada saat yang sama, bahkan dengan polineuropati ringan, sindrom nyeri parah dapat terjadi, yang sering kali menjadi faktor utama penurunan kualitas hidup pasien, yang menyebabkan gangguan tidur, depresi, kecemasan, dan ketidaksesuaian sosial. Itulah sebabnya, bersamaan dengan terapi patogenetik, sangat penting untuk melakukan terapi simtomatik NB secara tepat waktu.

Terapi simtomatik. Bentuk DPN yang menyakitkan memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien. Meskipun demikian, terdapat bukti bahwa sekitar 39% pasien diabetes tidak menerima pengobatan apa pun untuk NB.

Analgesik sederhana dan obat antiinflamasi nonsteroid tidak dianjurkan untuk pengobatan nyeri pada DPN karena ketidakefektifannya. Sayangnya, di dunia lebih dari 60% pasien NB masih menerima obat ini, yang sangat berbahaya jika digunakan dalam jangka panjang (komplikasi pada saluran cerna, hati dan darah). Kelompok obat utama untuk pengobatan NB pada DPN adalah antidepresan, obat antiepilepsi (AED), opioid dan anestesi lokal.

Efektivitas antidepresan trisiklik (TCA) dalam pengobatan DPN yang menyakitkan telah ditunjukkan dalam sejumlah penelitian acak dan terkontrol plasebo. Obat yang paling umum dalam kelompok ini digunakan untuk mengobati polineuropati yang menyakitkan adalah amitriptyline dan imipramine. Dosis analgesik efektif standar untuk amitriptyline adalah minimal 75 mg/hari, namun pada beberapa kasus dapat mencapai 100-125 mg/hari. NNT (Number Needed to Treat, jumlah pasien yang harus dirawat untuk memperoleh satu hasil positif) berkisar antara 1,8 hingga 2,6. Titrasi lambat dapat mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan efek samping TCA, namun penggunaannya dibatasi oleh efek samping yang parah. Oleh karena itu, pengobatan TCA pada orang di atas 65 tahun harus dilakukan dengan sangat hati-hati, dan penggunaan obat dalam kelompok ini tidak diindikasikan untuk neuropati otonom.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan efektivitas pengobatan pasien DPN dengan inhibitor reuptake serotonin dan norepinefrin selektif (SNRI). Bila diobati dengan venlafaxine dengan dosis 150-225 mg/hari, NNT adalah 4,6 (2,9-10,6), duloxetine dengan dosis 60-120 mg/hari - 5,2 (3,7-8,5). Perlu dicatat bahwa venlafaxine dosis rendah hanya menghambat pengambilan kembali serotonin, dosis yang lebih tinggi juga menghambat pengambilan kembali norepinefrin. Efek yang bergantung pada dosis obat ini mendukung hipotesis bahwa efek pengurangan rasa sakit sangat bergantung pada aktivasi sistem noradrenergik desendens. Jumlah efek samping yang diamati relatif sedikit, yang utama adalah rasa kantuk dan mual, dan hanya sejumlah kecil pasien yang mengalami aritmia jantung. Ketika membandingkan kemanjuran, keamanan dan tolerabilitas venlafaxine dan imipramine, penurunan intensitas nyeri yang signifikan (dibandingkan dengan plasebo) tercatat selama periode peningkatan dosis 4 minggu, tanpa perbedaan dalam kejadian efek samping. Pada kelompok pasien yang memakai venlafaxine, kelemahan umum lebih sering diamati, sedangkan xerostomia dan berkeringat adalah gejala utama pada pasien yang diobati dengan imipramine. Dengan demikian, venlafaxine adalah obat yang efektif, aman, dan dapat ditoleransi dengan baik untuk pengobatan DPN. Permulaan efek analgesik sudah terlihat pada minggu ke-2 terapi. Tiga penelitian multisenter, acak, double-blind yang berlangsung 12-13 minggu menunjukkan efektivitas duloxetine dengan dosis 60 hingga 120 mg/hari pada pasien dengan DPN; Penurunan intensitas nyeri sebesar 50% ditemukan ketika diobati dengan duloxetine (berapa pun dosis yang digunakan) pada 41% pasien dibandingkan dengan 24% pasien yang memakai plasebo. Sedangkan NNT sebesar 5,1 (3,9-7,3). Efek samping seperti mual sedang, kantuk, sembelit, mulut kering lebih sering terjadi saat menggunakan duloxectin (15%) dibandingkan dengan plasebo (8%). Efek samping meningkat seiring dengan peningkatan dosis duloxetine. Efektivitas dan keamanan duloxetine dalam pengobatan DPN jangka panjang (52 minggu) juga telah ditunjukkan.

Obat antiepilepsi yang banyak digunakan untuk mengobati NB: carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, topiramate, valproate, zomizamide. Sebuah penelitian double-blind selama 16 minggu baru-baru ini menunjukkan efektivitas oxcarbazepine dengan dosis 300-1800 mg/hari (NNT 5.9 (3.2-42.2)) dalam pengobatan DPN yang menyakitkan. Lamotrigin juga telah terbukti sangat efektif dan aman dalam pengobatan DPN yang menyakitkan. Saat merawat pasien diabetes dengan neuropati nyeri dengan lamotrigin, NNT adalah 4,0 (2,1-42). Satu uji coba acak tersamar ganda terhadap 53 pasien diabetes menemukan efek yang sebanding dalam pengobatan DPN yang menyakitkan dengan lamotrigin dan amitriptyline, dengan efek samping lamotrigin yang lebih sedikit. Topiramate juga terbukti sama efektifnya dengan obat lain yang digunakan untuk mengobati DPN yang menyakitkan, meskipun permulaan kerjanya lebih lambat dibandingkan pregabalin.

Di antara antikonvulsan yang digunakan dalam pengobatan nyeri DPN, yang paling efektif adalah gabapentin (Neurontin) dengan dosis 1200 hingga 3600 mg/hari dan pregabalin (Lyrica) dengan dosis 150 hingga 600 mg/hari. Dalam studi multisenter selama 8 minggu terhadap 165 pasien diabetes dengan neuropati nyeri, 60% pasien yang memakai gabapentin 3600 mg/hari mengalami penurunan intensitas nyeri yang moderat dibandingkan dengan 33% pasien yang memakai plasebo. Efek samping yang paling umum (23% pasien) adalah pusing dan mengantuk. Kemanjuran dan keamanan pregabalin dilaporkan dalam analisis gabungan dari 11 penelitian yang berlangsung dari 5 hingga 13 minggu, termasuk 1.510 pasien dengan DPN yang menyakitkan. Pengurangan nyeri >50% diamati pada 47% pasien yang mengonsumsi pregabalin 600 mg/hari, 39% mengonsumsi 300 mg/hari, 27% mengonsumsi 150 mg/hari, dan 22% mengonsumsi plasebo. NNT untuk dosis pregabalin yang berbeda masing-masing adalah 4,0, 5,9 dan 12,0. Efek samping yang paling umum adalah pusing (22%), mengantuk (12,1%), edema perifer (10%), sakit kepala (7,2%), penambahan berat badan (5,4%). Mekanisme kerja gabapentin tampaknya didasarkan pada kemampuan untuk berikatan dengan subunit α 2 6 dari saluran kalsium berpintu tegangan. Hal ini menyebabkan terhambatnya masuknya ion Ca 2+ ke ujung saraf dan akibatnya mengurangi pelepasan glutamat dan zat P dari terminal presinaptik, yang disertai dengan penurunan rangsangan neuron nosiseptif di sumsum tulang belakang (desensitisasi ). Obat ini juga bekerja pada reseptor NMDA, mengurangi aktivitas saluran natrium, dan juga meningkatkan sintesis GABA. Gabapentin adalah obat yang cukup efektif untuk bentuk DPN yang menyakitkan (NNT - 3.7), sekaligus ditandai dengan frekuensi yang relatif rendah dan tingkat keparahan efek samping seperti sedasi, pusing, dan kelemahan. Mekanisme kerja pregabalin mirip dengan gabapentin, namun pregabalin memiliki farmakokinetik linier, yang memastikan perubahan konsentrasi obat dalam plasma darah yang dapat diprediksi ketika dosis diubah. Pregabalin diserap lebih cepat ke dalam darah dan memiliki bioavailabilitas lebih tinggi (90%) dibandingkan gabapentin (33-66%). Hasilnya, obat ini efektif dalam dosis yang lebih kecil dan memiliki frekuensi serta tingkat keparahan efek samping yang lebih rendah, terutama sedasi. Namun, efisiensinya sedikit lebih rendah - NNT adalah 4.2.

Polineuropati diabetik memanifestasikan dirinya sebagai komplikasi diabetes mellitus. Penyakit ini didasari oleh kerusakan pada sistem saraf pasien. Seringkali, penyakit ini berkembang pada orang 15-20 tahun setelah diabetes berkembang. Insiden perkembangan penyakit ke stadium yang rumit adalah 40-60%. Penyakit ini dapat terjadi pada orang dengan penyakit tipe 1 dan tipe 2.

Untuk mendiagnosis penyakit dengan cepat, menurut sistematisasi penyakit internasional ICD 10, polineuropati diabetik diberi kode G63.2.

Etiologi

Sistem saraf tepi pada manusia dibagi menjadi dua bagian - somatik dan otonom. Sistem pertama membantu mengendalikan kerja tubuh seseorang secara sadar, dan dengan bantuan sistem kedua, kerja otonom organ dan sistem internal, misalnya pernapasan, peredaran darah, pencernaan, dll.

Polineuropati mempengaruhi kedua sistem ini. Ketika sistem somatik terganggu, seseorang mulai mengalami serangan nyeri akut, dan bentuk polineuropati otonom menimbulkan ancaman signifikan bagi kehidupan seseorang.

Penyakit ini berkembang ketika kadar gula darah meningkat. Karena itu, proses metabolisme pasien dalam sel dan jaringan terganggu, yang memicu kerusakan pada sistem saraf tepi. Selain itu, kekurangan oksigen, yang juga merupakan tanda diabetes, memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit tersebut. Akibat proses ini, transportasi darah ke seluruh tubuh memburuk dan fungsi serabut saraf terganggu.

Klasifikasi

Berdasarkan fakta bahwa penyakit ini mempengaruhi sistem saraf, yang memiliki dua sistem, dokter telah menentukan bahwa satu klasifikasi penyakit harus membagi polineuropati menjadi somatik dan otonom.

Dokter juga mengidentifikasi sistematisasi bentuk patologi berdasarkan lokasi lesi. Klasifikasi ini menyajikan tiga jenis, yang menunjukkan lokasi kerusakan pada sistem saraf:

sensorik – kepekaan terhadap rangsangan eksternal memburuk;
motorik – ditandai dengan gangguan gerak;
bentuk sensorimotor – manifestasi dari kedua jenis digabungkan.

Menurut intensitas penyakitnya, dokter membedakan bentuk-bentuk seperti akut, kronis, tanpa rasa sakit dan amyotrophic.

Gejala

Polineuropati distal diabetik sering terjadi pada ekstremitas bawah, dan sangat jarang terjadi pada ekstremitas atas. Penyakit ini berkembang dalam tiga tahap, dan pada masing-masing tahap muncul tanda-tanda berbeda:

Subklinis stadium 1 – tidak ada keluhan khas, muncul perubahan pertama pada jaringan saraf, kepekaan terhadap perubahan suhu, nyeri dan getaran menurun;
Klinis tahap 2 – nyeri muncul di bagian tubuh mana pun dengan intensitas yang bervariasi, anggota badan mati rasa, sensitivitas memburuk; tahap kronis ditandai dengan kesemutan parah, mati rasa, rasa terbakar, nyeri di berbagai area tubuh, terutama di ekstremitas bawah, sensitivitas terganggu, semua gejala berkembang di malam hari;

Bentuk tanpa rasa sakit memanifestasikan dirinya dalam mati rasa pada kaki, gangguan sensitivitas secara signifikan; dengan tipe amyotrophic, pasien terganggu oleh semua tanda-tanda yang disebutkan di atas, dan juga menunjukkan kelemahan otot dan kesulitan bergerak.

Komplikasi tahap 3 - pasien mengalami bisul yang signifikan pada kulit, khususnya pada ekstremitas bawah; formasi tersebut terkadang dapat menyebabkan nyeri ringan; pada tahap terakhir, pasien mungkin menjalani amputasi pada bagian yang terkena.

Selain itu, dokter membagi semua gejala menjadi dua jenis - “positif” dan “negatif”. Polineuropati diabetik memiliki gejala berikut dari kelompok “positif”:

pembakaran;
karakter seperti belati;
perasaan geli;
peningkatan sensitivitas;
sensasi nyeri akibat sentuhan ringan.

Kelompok tanda “negatif” meliputi:

kekakuan;
mati rasa;
"kematian";
perasaan geli;
gerakan tidak stabil saat berjalan.

Penyakit ini juga dapat menyebabkan sakit kepala dan pusing, kejang, gangguan bicara dan penglihatan, diare, inkontinensia urin, dan anorgasmia pada wanita.

Diagnostik

Jika beberapa gejala terdeteksi, seseorang harus segera mencari nasihat dari dokter. Dengan keluhan seperti itu, pasien dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis endokrinologi, ahli bedah, dan ahli saraf.

Diagnosis polineuropati diabetik didasarkan pada analisis keluhan pasien, riwayat kesehatan, riwayat hidup, pemeriksaan fisik, serta metode pemeriksaan laboratorium dan instrumental. Selain gejala, dokter harus mengetahui kondisi luar kaki, denyut nadi, refleks dan tekanan darah pada ekstremitas atas dan bawah. Selama pemeriksaan, dokter melakukan:

penilaian refleks tendon;
penentuan sensitivitas sentuhan;
identifikasi sensitivitas proprioseptif yang dalam.

Dengan menggunakan metode pemeriksaan laboratorium, dokter mengidentifikasi:

kadar kolesterol dan lipoprotein;
kadar glukosa dalam darah dan urin;
jumlah insulin dalam darah;
C-peptida;
hemoglobin terglikosilasi.

Pemeriksaan instrumental juga sangat penting selama diagnosis. Untuk menentukan diagnosis secara akurat, pasien perlu:

Pemeriksaan EKG dan USG jantung;
elektroneuromiografi;
biopsi;

Tidak mungkin untuk menegakkan penyakit dengan menggunakan satu metode, oleh karena itu, untuk mendiagnosis “polineuropati diabetik distal” secara akurat, Anda perlu menggunakan semua metode pemeriksaan yang disebutkan di atas.

Perlakuan

Untuk menghilangkan penyakit ini, pasien diberi resep obat khusus yang memiliki efek positif pada berbagai faktor etiologi dalam perkembangan patologi.

Terapi yang diresepkan dokter adalah dengan menormalkan kadar gula darah. Dalam banyak kasus, pengobatan tersebut cukup untuk menghilangkan tanda dan penyebab polineuropati.

Pengobatan polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah didasarkan pada penggunaan obat-obatan berikut:

vitamin kelompok E;
antioksidan;
penghambat;
aktifkan;
obat penghilang rasa sakit;
antibiotik.

Dengan menggunakan obat, pasien langsung merasa lebih baik, banyak gejala dan penyebab hilang. Namun, untuk terapi yang efektif, lebih baik menggunakan beberapa metode pengobatan. Oleh karena itu, dokter meresepkan terapi non-obat untuk pasien dengan kerusakan serupa pada ekstremitas bawah:

menghangatkan kaki dengan pijatan dan kaus kaki hangat, sedangkan bantalan pemanas, api terbuka atau pemandian air panas tidak boleh digunakan untuk mencapai tujuan yang sama;
penggunaan sol ortopedi khusus;
obati luka dengan antiseptik;
terapi fisik selama 10-20 menit setiap hari.

Untuk menghilangkan penyakit tersebut, Anda dapat melakukan latihan berikut, bahkan dalam posisi duduk:

fleksi dan ekstensi jari-jari ekstremitas bawah;
Kami mengistirahatkan tumit kami di lantai dan menggerakkan jari-jari kaki membentuk lingkaran;
lalu sebaliknya - jari kaki menyentuh lantai, dan tumit berputar;
letakkan tumit dan jari kaki Anda secara bergantian di lantai;
dengan kaki terentang, tekuk pergelangan kaki Anda;
menggambar berbagai huruf, angka dan simbol di udara, sementara kaki harus direntangkan;
menggulung rolling pin atau roller hanya dengan kaki Anda;
Gunakan kaki Anda untuk membuat bola dari koran.

Selain itu, dengan polineuropati, dokter terkadang meresepkan pasien untuk menggunakan resep obat tradisional dalam terapi. Perawatan dengan obat tradisional melibatkan penggunaan bahan-bahan berikut:

Bawang putih, daun salam, cuka sari apel, lemon, artichoke Yerusalem, dan garam terkadang ditambahkan ke daftar ini. Resep obat tradisional tergantung pada derajat penyakitnya, jadi sebelum memulai terapi sendiri, Anda perlu berkonsultasi dengan dokter. Pengobatan tradisional bukan satu-satunya cara pengobatan, tetapi hanya tambahan pengobatan obat utama polineuropati.

Ramalan

Ketika didiagnosis dengan polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah, prognosis pasien akan bergantung pada tahap perkembangan komplikasi dan pengendalian kadar glukosa darah. Bagaimanapun, patologi ini memerlukan perawatan obat yang konstan.

Pencegahan

Jika seseorang sudah terlanjur terdiagnosis diabetes, maka Anda perlu berhati-hati dan menghindari komplikasi. Tindakan pencegahan terhadap polineuropati antara lain pola makan seimbang, gaya hidup aktif, menghindari kebiasaan negatif, dan pasien juga perlu memantau berat badan dan mengontrol kadar glukosa darah.

– penyakit kompleks pada sistem saraf yang terjadi secara perlahan dan timbul akibat kelebihan gula dalam tubuh. Untuk memahami apa itu polineuropati diabetik, perlu diingat bahwa diabetes melitus termasuk dalam kategori gangguan metabolisme serius yang berdampak buruk pada fungsi sistem saraf.

Jika terapi medis yang kompeten belum dilakukan, peningkatan kadar gula darah mulai menghambat proses vital seluruh tubuh. Tidak hanya ginjal, hati, dan pembuluh darah yang menderita, tetapi juga saraf tepi yang dimanifestasikan dengan berbagai gejala kerusakan sistem saraf. Akibat fluktuasi kadar glukosa darah, fungsi sistem saraf otonom dan otonom terganggu, yang dimanifestasikan dengan kesulitan bernapas, gangguan irama jantung, dan pusing.

Polineuropati diabetik terjadi pada hampir semua pasien diabetes, didiagnosis pada 70% kasus. Paling sering terdeteksi pada tahap selanjutnya, tetapi dengan pemeriksaan pencegahan yang teratur dan perhatian yang cermat terhadap kondisi tubuh, penyakit ini dapat didiagnosis pada tahap awal. Hal ini memungkinkan untuk menghentikan perkembangan penyakit dan menghindari komplikasi. Paling sering, polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah dimanifestasikan oleh gangguan sensitivitas kulit dan nyeri, sering terjadi pada malam hari.

Akibat kelebihan gula dalam darah, stres oksidatif meningkat, yang menyebabkan munculnya radikal bebas dalam jumlah besar. Mereka memiliki efek toksik pada sel, mengganggu fungsi normalnya.
Kelebihan glukosa mengaktifkan proses autoimun yang menghambat pertumbuhan sel-sel yang membentuk serabut saraf konduktif dan mempunyai efek merusak pada jaringan saraf.
Gangguan metabolisme fruktosa menyebabkan kelebihan produksi glukosa, yang terakumulasi dalam volume besar dan mengganggu osmolaritas ruang intraseluler. Hal ini, pada gilirannya, memicu pembengkakan jaringan saraf dan gangguan konduksi antar neuron.
Berkurangnya kandungan myoinositol dalam sel menghambat produksi fosfoinositol, yang merupakan komponen terpenting sel saraf. Akibatnya aktivitas metabolisme energi menurun dan proses konduksi impuls terganggu total.

Cara mengenali polineuropati diabetik: manifestasi awal

Gangguan pada sistem saraf yang berkembang dengan latar belakang diabetes dimanifestasikan oleh berbagai gejala. Tergantung pada serabut saraf mana yang terpengaruh, ada gejala spesifik yang terjadi ketika serabut saraf kecil rusak, dan gejala yang terjadi ketika serabut saraf besar rusak.

1. Gejala yang timbul ketika serabut saraf kecil rusak:

mati rasa pada ekstremitas bawah dan atas;
kesemutan dan sensasi terbakar di anggota badan;
hilangnya kepekaan kulit terhadap fluktuasi suhu;
menggigil pada ekstremitas;
kemerahan pada kulit kaki;
bengkak di kaki;
rasa sakit yang mengganggu pasien di malam hari;
peningkatan keringat pada kaki;
kulit kaki mengelupas dan kering;
munculnya kapalan, luka dan retakan yang tidak kunjung sembuh di area kaki.

2. Gejala yang terjadi bila serabut saraf besar rusak:

gangguan keseimbangan;
kerusakan pada sendi besar dan kecil;
peningkatan sensitivitas kulit ekstremitas bawah secara patologis;
rasa sakit yang terjadi dengan sentuhan ringan;
ketidakpekaan terhadap gerakan jari.

Selain gejala-gejala ini, manifestasi polineuropati diabetik non-spesifik berikut juga diamati:

inkontinensia urin;
gangguan usus;
kelemahan otot secara umum;
penurunan ketajaman penglihatan;
sindrom kejang;
kulit dan otot kendur di wajah dan leher;
gangguan bicara;
pusing;
gangguan refleks menelan;
kelainan seksual: anorgasmia pada wanita, disfungsi ereksi pada pria.

Klasifikasi

Tergantung pada lokasi saraf yang terkena dan gejalanya, ada beberapa klasifikasi polineuropati diabetik. Klasifikasi klasik didasarkan pada bagian sistem saraf mana yang paling terkena gangguan metabolisme.

Jenis penyakit berikut ini dibedakan:

Kerusakan pada bagian tengah sistem saraf, menyebabkan perkembangan ensefalopati dan mielopati.
Kerusakan pada sistem saraf tepi, menyebabkan berkembangnya patologi seperti:
— polineuropati tipe motorik diabetik;
— polineuropati sensorik diabetik;
— polineuropati diabetik bentuk campuran sensorimotor.
Kerusakan pada jalur saraf menyebabkan perkembangan mononeuropati diabetik.
Polineuropati diabetik, yang terjadi ketika sistem saraf otonom rusak:
- bentuk urogenital;
- glikemia tanpa gejala;
- bentuk kardiovaskular;
- bentuk gastrointestinal.

Polineuropati alkoholik diabetik, yang berkembang dengan latar belakang konsumsi alkohol secara teratur, juga dibedakan. Hal ini juga menyebabkan sensasi terbakar dan kesemutan, nyeri, kelemahan otot dan mati rasa total pada ekstremitas atas dan bawah. Lambat laun, penyakit ini berkembang dan membuat seseorang kehilangan kemampuan untuk bergerak bebas.

Klasifikasi modern polineuropati diabetik meliputi bentuk-bentuk berikut:

Polineuropati simetris umum.
Neuropati hiperglikemik.
Neuropati multifokal dan fokal.
Radikuloneuropati torakolumbal.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorik akut.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorimotor kronis.
Neuropati otonom.
Neuropati kranial.
Neuropati fokal terowongan.
Amiotrofi.
Neuropati demielinasi inflamasi, terjadi dalam bentuk kronis.

Bentuk apa yang paling umum?

Polineuropati diabetik distal atau polineuropati campuran.

Bentuk ini adalah yang paling umum dan terjadi pada sekitar setengah pasien diabetes melitus kronis. Karena kelebihan gula dalam darah, serabut saraf panjang menderita, yang memicu kerusakan pada ekstremitas atas atau bawah.

Gejala utamanya meliputi:

hilangnya kemampuan merasakan tekanan pada kulit;
kekeringan patologis pada kulit, warna kemerahan pada kulit;
gangguan pada kelenjar keringat;
ketidakpekaan terhadap fluktuasi suhu;
kurangnya ambang nyeri;
ketidakmampuan merasakan perubahan posisi tubuh dalam ruang dan getaran.

Bahaya dari bentuk penyakit ini adalah seseorang yang menderita penyakit ini dapat mengalami cedera serius pada kakinya atau mengalami luka bakar tanpa merasakannya. Akibatnya, luka, retakan, lecet, bisul muncul di ekstremitas bawah, dan cedera yang lebih serius pada ekstremitas bawah juga mungkin terjadi - patah tulang sendi, dislokasi, memar parah.

Semua ini selanjutnya menyebabkan terganggunya sistem muskuloskeletal, distrofi otot, dan deformasi tulang. Gejala yang berbahaya adalah adanya borok yang terbentuk di sela-sela jari kaki dan telapak kaki. Formasi ulseratif tidak membahayakan, karena pasien tidak mengalami rasa sakit, namun fokus inflamasi yang berkembang dapat memicu amputasi anggota badan.

Bentuk sensorik polineuropati diabetik.

Jenis penyakit ini berkembang pada tahap akhir diabetes mellitus, ketika komplikasi neurologis sudah jelas. Biasanya, gangguan sensorik diamati 5-7 tahun setelah diagnosis diabetes mellitus.Bentuk sensorik berbeda dari bentuk polineuropati diabetik lainnya dalam gejala spesifik dan parah:

parastesia persisten;
perasaan mati rasa pada kulit;
gangguan sensitivitas pada modalitas apapun;
nyeri simetris pada ekstremitas bawah yang terjadi pada malam hari.

Polineuropati diabetik otonom.

Penyebab gangguan otonom adalah kelebihan gula dalam darah - seseorang mengalami kelelahan, apatis, sakit kepala, pusing, dan serangan takikardia, keringat berlebih, dan mata menjadi gelap dengan perubahan posisi tubuh yang tajam juga sering terjadi.

Selain itu, bentuk otonom ditandai dengan gangguan pencernaan, yang memperlambat aliran nutrisi ke usus. Gangguan pencernaan mempersulit terapi antidiabetik: sulit menstabilkan kadar gula darah. Gangguan irama jantung, yang sering terjadi pada bentuk polineuropati diabetik otonom, dapat berakibat fatal akibat serangan jantung mendadak.

Pengobatan: bidang terapi utama

Pengobatan diabetes melitus selalu bersifat komprehensif dan bertujuan untuk mengontrol kadar gula darah, serta menetralisir gejala penyakit sekunder. Obat kombinasi modern tidak hanya mempengaruhi gangguan metabolisme, tetapi juga penyakit penyerta. Awalnya, Anda perlu menormalkan kadar gula Anda - terkadang ini cukup untuk menghentikan perkembangan penyakit lebih lanjut.

Perawatan untuk polineuropati diabetik meliputi:

Penggunaan obat-obatan untuk menstabilkan kadar gula darah.
Mengonsumsi vitamin kompleks yang tentunya mengandung vitamin E, yang meningkatkan konduktivitas serabut saraf dan menetralkan efek negatif dari konsentrasi gula darah yang tinggi.
Mengkonsumsi vitamin B, yang memiliki efek menguntungkan pada sistem saraf dan sistem muskuloskeletal.
Mengonsumsi antioksidan, terutama asam lipoat dan alfa, yang mencegah penumpukan kelebihan glukosa di ruang intraseluler dan membantu memulihkan saraf yang rusak.
Mengonsumsi obat pereda nyeri - analgesik dan anestesi lokal yang menetralisir nyeri pada anggota badan.
Mengonsumsi antibiotik, yang mungkin diperlukan jika tukak kaki terinfeksi.
Meresepkan suplemen magnesium untuk kejang, serta pelemas otot untuk kejang.
Resep obat yang memperbaiki irama jantung untuk takikardia persisten.
Meresepkan antidepresan dosis minimum.
Tujuan dari Actovegin adalah obat yang mengisi kembali sumber energi sel saraf.
Agen penyembuhan luka lokal: capsicam, finalgon, apizartron, dll.
Terapi non-obat: pijat terapeutik, senam khusus, fisioterapi.

Tepat waktu, berdasarkan pemeriksaan pencegahan rutin, terapi terapeutik yang kompeten, dan kepatuhan terhadap tindakan pencegahan - semua ini memungkinkan Anda memuluskan gejala polineuropati diabetik, serta mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut. Seseorang yang menderita kelainan metabolisme yang serius seperti diabetes harus sangat memperhatikan kesehatannya. Adanya gejala neurologis awal, bahkan yang paling kecil sekalipun, menjadi alasan untuk segera mencari pertolongan medis.

Bolgova Lyudmila Vasilievna

Universitas Negeri Moskow dinamai demikian. M.V. Lomonosov

Polineuropati diabetik: gejala, klasifikasi dan arah terapi pengobatan

4,9 (97,04%) 27 suara
Polineuropati diabetik (DP) adalah salah satu komplikasi diabetes melitus yang paling parah dan umum, yang sulit didiagnosis dan ditandai dengan:
gejala nyeri yang parah
sejumlah gangguan klinis yang parah
kecacatan dini pasien
penurunan signifikan dalam kualitas hidup pasien secara umum

Manifestasi DP berkorelasi:
dengan durasi penyakitnya
dengan usia pasien

Komplikasi ini ( polineuropati diabetik) bersifat heterogen, mempengaruhi saraf sensorik dan motorik perifer proksimal dan distal, serta sistem saraf otonom.

Komplikasi neurologis terjadi dengan frekuensi yang sama pada semua jenis diabetes.

Manifestasi DP yang paling parah menyebabkan:
dengan DP somatik untuk perkembangan lesi ulseratif pada ekstremitas bawah
dengan DP otonom terhadap tingginya angka kematian pasien

Epidemiologi

Kejadian DP:
pada pasien diabetes tipe 1 adalah 13-54%
pada pasien diabetes tipe 2 adalah 17-45%

Menurut sejumlah penelitian epidemiologi, frekuensi DP pada semua jenis diabetes melitus bervariasi 5 sebelum 100% (perbedaan data yang besar berhubungan dengan sulitnya diagnosis dan bergantung pada metode penelitian yang digunakan).

Klasifikasi polineuropati (I.I. Dedov dkk., 2002):

1. Lesi pada sistem saraf pusat:
ensefalopati
mielopati
2. Lesi pada sistem saraf tepi:
polineuropati diabetik:
-bentuk sensorik (simetris, asimetris)
-bentuk motorik (simetris, asimetris)
- bentuk sensorimotor (simetris, asimetris)
mononeuropati diabetik(kerusakan terisolasi pada saluran konduksi saraf kranial atau tulang belakang)
neuropati otonom (otonom).:
- bentuk kardiovaskular
-bentuk gastrointestinal
-bentuk urogenital
- hipoglikemia tanpa gejala
- lainnya

Menurut klasifikasi Boulton et al., 2005, jenis neuropati independen berikut ini dibedakan::
sensorik akut
sensorimotor kronis
serat tipis dan tebal
vegetatif
hiperglikemik
mononeuropati fokal pada ekstremitas
tengkorak
motorik proksimal (amiotrofi)
Radikuloneuropati trunkus, dll.

Tiga tipe klinis neuropati serat kecil diabetik dapat dibedakan::
benar - ditandai dengan gejala neurologis positif, termasuk rasa terbakar, kesemutan, tanda-tanda penurunan sensitivitas distal, penurunan refleks Achilles
pseudosyringomyelic- ditandai dengan penurunan sensitivitas nyeri dan suhu dalam kombinasi dengan neuropati serabut otonom; biopsi kulit menunjukkan kerusakan yang jelas pada akson serabut kecil dan kerusakan sedang pada serabut besar
akut - nyeri terbakar akut mendominasi, allodynia, hipersensitivitas terhadap rangsangan penindikan, penurunan berat badan, insomnia dapat diamati, disfungsi ereksi pada pria, analisis biopsi kulit menunjukkan degenerasi aktif serat bermielin dan tidak bermielin

Patogenesis

Menurut teori modern patogenesis, DP adalah patologi yang berkembang dengan latar belakang kelainan metabolisme dan pembuluh darah yang merupakan ciri khas diabetes melitus.

Defisiensi insulin absolut atau relatif memainkan peran utama dalam mekanisme DP.

DP merupakan akibat dari gangguan keadaan struktural dan fungsional serta ketidakseimbangan metabolisme pada saraf tepi.

!!! Perlu dicatat bahwa hiperglikemia terisolasi tidak dapat mendasari pembentukan komplikasi diabetes, karena telah diketahui bahwa kontrol intensif kadar glukosa darah secara signifikan mengurangi manifestasi kerusakan saraf dan pembuluh darah, tetapi tidak dapat sepenuhnya menghilangkan pasien dari kerusakan tersebut.

Saat ini diasumsikan bahwa penyebab terbentuknya komplikasi diabetes adalah suatu kompleks gangguan metabolisme yang timbul akibat:
hiperglikemia
kekurangan insulin

Dalam hal ini, gangguan metabolisme berikut, yang berhubungan langsung dengan kerusakan struktural dan fungsional serabut saraf, perlu mendapat perhatian paling besar:
glikasi protein
jalur metabolisme poliol
akumulasi sorbitol
stres oksidatif
penurunan aktivitas protein kinase C
penghancuran membran sel oleh radikal bebas
gangguan metabolisme asam lemak bebas

!!! Kini telah terbukti bahwa pada neuropati perifer diabetik, hipoksia serabut saraf berkembang bersamaan dengan penurunan aliran darah endoneurial. Ini adalah penyebab paling penting dari disfungsi saraf pada diabetes mellitus.

Serabut saraf non-pulpa mengambil bagian dalam pengaturan aliran darah endoneural dengan mengendalikan pembentukan anastomosis arteriovenosa. Kerusakan pada serat-serat ini diamati pada fase awal perkembangan DP. Kurangnya mekanisme untuk mengontrol pembentukan anastomosis arteriovenosa menyebabkan peningkatan hipoksia endoneurial.

!!! Salah satu tanda signifikan DP adalah stimulasi pembentukan pirau arteriovenosa, yang dimanifestasikan oleh perluasan pembuluh vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di dalamnya.

Tempat khusus dalam perkembangan komplikasi diabetes diberikan kepada stres oksidatif. Salah satu akibatnya adalah penurunan konsentrasi nitric oxide (NO) yang memiliki efek antiproliferatif dan vasodilator. Hal ini menyebabkan penurunan suplai darah ke serabut saraf dan berkembangnya disfungsi mereka.

Intensitas stres oksidatif juga meningkat karena terhambatnya sistem antioksidan alami, yang ditandai dengan penurunan jumlah komponen jaringan seperti berkurangnya glutathione, asam askorbat, vitamin E, serta penurunan aktivitas antioksidan. enzim. Stres oksidatif tidak hanya disertai dengan penurunan kandungan dan gangguan fungsi antioksidan alami, tetapi juga kerusakan progresif pada fungsi serabut saraf dengan perkembangan lebih lanjut dari polineuropati sensorik diabetik.

Faktor nutrisi, khususnya kekurangan vitamin, juga berperan dalam perkembangan DP.:
penyerapan karbohidrat terganggu
tanda-tanda hipoglikemia ditutupi (mekanisme kontraregulasinya ditekan - fase adaptasi glukagon terhambat dan gejala prekursor adrenergik diratakan)
bioavailabilitas obat hipoglikemik oral berubah

Meringkas data Mengenai patogenesis DP, dapat disimpulkan bahwa kerusakan serabut saraf, terutama pada tahap awal perkembangan diabetes, tidak bersifat ireversibel, namun dapat dihilangkan dengan memperbaiki suplai darah di pembuluh saraf.

Gambaran klinis DP

Tahap 0: Tidak ada gejala atau tanda.

Tahap 1: DP Subklinis
DP subklinis pada tahap 1 dapat didiagnosis di departemen neurofisiologis khusus. Tes diagnostik semacam itu tidak disarankan untuk penggunaan sehari-hari.

!!! Tidak mungkin melakukan diagnosis banding klinis antara DP stadium 0 dan 1.

Tahap 2: DP Klinis

1. Bentuk nyeri kronis:
adanya gejala yang lebih buruk pada malam hari, seperti rasa terbakar, nyeri tajam dan menusuk
kesemutan (±)
tidak adanya atau gangguan sensitivitas dan refleks melemah atau tidak ada

2. Bentuk nyeri akut:
kontrol diabetes yang buruk, penurunan berat badan
nyeri menyebar (batang tubuh)
hiperestesi dapat terjadi
mungkin berhubungan dengan inisiasi terapi antihiperglikemik
gangguan sensorik minimal atau sensasi normal pada pemeriksaan neurologis perifer

3. Amiotrofi:
biasanya terjadi pada orang dewasa lanjut usia dengan diabetes tipe 2 yang tidak terdiagnosis dan tidak terkontrol dengan baik
dimanifestasikan oleh kelemahan otot; biasanya mempengaruhi otot-otot proksimal ekstremitas bawah; permulaan subakut
biasanya disertai nyeri, terutama pada malam hari, dengan gangguan sensorik minimal

4. DP tanpa rasa sakit dikombinasikan dengan hilangnya sensitivitas seluruhnya atau sebagian:
tidak ada gejala atau mati rasa pada kaki, ada gangguan suhu dan sensitivitas nyeri tanpa refleks

Tahap 3: Komplikasi klinis yang terlambat DP
ulkus kaki
neuroosteoartropati
amputasi non-traumatik

!!! Untuk informasi mengenai tahapan DP, lihat juga artikel Neuropati diabetik - pemecahan masalah objektifikasi di bagian “Nurologi dan Bedah Saraf” di website

Mungkin dengan latar belakang DP dan neuropati fokal/multifokal (mononeuropati):
saraf kranial
saraf batang tubuh
saraf ekstremitas
motorik proksimal (amitrofi)
neuropati demielinasi inflamasi kronis yang terkait

Manifestasi klinis polineuropati diabetik sensorimotor kronis adalah:
nyeri (biasanya terbakar, lebih buruk di malam hari)
parestesia
hiperestesi
penurunan sensitivitas – getaran, suhu, nyeri, sentuhan
refleks menurun atau hilang
kulit kering
kenaikan atau penurunan suhu
adanya kalus (callus) pada daerah yang bertekanan tinggi

Pada saat yang sama, hal ini harus ditekankan bahwa keluhan karakteristik neuropati hanya diamati pada separuh pasien, dan pada sisa pasien, neuropati tidak menunjukkan gejala.

Menurut klasifikasi klinis utilitarian, ada dua jenis utama polineuropati diabetik difus:
neuropati nyeri akut (penyakit serat kecil).
neuropati nyeri kronis (kerusakan serat besar dan kecil).

Durasi aliran neuropati diabetik nyeri akut adalah 6-12 bulan terlepas dari terapi yang dilakukan. Pengobatan patogenetik untuk neuropati diabetik nyeri akut, khususnya dengan meresepkan obat asam alfa-lipoat, tidak efektif.

Neuropati diabetik kronis yang menyakitkan terjadi jauh lebih sering. Hal ini ditandai dengan permulaan yang bertahap, perjalanan yang terputus-putus, adanya hubungan yang jelas antara tingkat keparahan nyeri dan tingkat glikemia dan, dengan demikian, penurunan gejala ketika kompensasi diabetes tercapai.

Kelompok risiko untuk pengembangan DP:
pasien dengan diabetes tipe 1 1 tahun setelah timbulnya penyakit
pasien dengan diabetes tipe 2 sejak penyakitnya didiagnosis

Hal ini juga harus diperhatikan bahwa hubungan antara kontrol glikemik yang tidak mencukupi dan tingkat keparahan manifestasi neuropatik terlihat jelas pada pasien diabetes tipe 1, sedangkan pada diabetes tipe 2 biasanya tidak ada.

Diagnostik DP

Tanda-tanda DP yang paling khas:
refleks Achilles melemah
penurunan sensitivitas getaran perifer

Kesulitan dalam mendiagnosis DP adalah itu:
pertama, perubahan terkait usia dapat memberikan gambaran klinis serupa
kedua, DP seringkali tidak menunjukkan gejala dan hanya terdeteksi selama studi elektroneuromiografi

Ada lima faktor risiko untuk mengembangkan DP (menurut studi DCCT):
1.durasi SD
2.derajat hiperglikemia
3.usia pasien
4. laki-laki
5.pertumbuhan yang lebih tinggi

DP lebih sering terjadi pada pasien dengan retinopati diabetik dan nefropati.

Serabut saraf tepi yang sangat panjang menentukan tingginya aktivitas proses metabolisme di dalamnya, yang memerlukan pasokan oksigen dan energi yang tepat. Dalam hal ini, ekstremitas bawah, terutama kaki, paling rentan terkena DP.

Kerusakan sistem saraf pusat didiagnosis oleh ahli saraf dengan menggunakan metode pemeriksaan khusus.

Metode untuk mendiagnosis kerusakan sistem saraf tepi

Bentuk neuropati sensorik
Gangguan sensitivitas getaran
metode wajib - garpu tala yang dikalibrasi (nilainya kurang dari 4/8 oktaf skala di kepala jempol kaki)
metode tambahan (jika memungkinkan) – biotensiometri
gangguan sensitivitas suhu
metode wajib – menyentuh dengan benda hangat/dingin
gangguan sensitivitas nyeri
metode wajib - kesemutan dengan jarum
gangguan sensitivitas sentuhan
metode wajib - menyentuh permukaan plantar kaki dengan monofilamen
gangguan sensitivitas proprioseptif
metode wajib adalah mengidentifikasi ataksia sensorik (ketidakstabilan pada posisi Rombeog)
Bentuk neuropati motorik
manifestasi: kelemahan otot, atrofi otot
metode wajib - mengidentifikasi refleks tendon yang melemah atau tidak ada (Achilles, lutut)
metode tambahan (jika memungkinkan) – electroneuromyography
Bentuk neuropati otonom
bentuk kardiovaskular
metode yang diperlukan
- manifestasi hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 30 mm Hg bila posisi tubuh berubah dari horizontal ke vertikal)
- tidak adanya percepatan detak jantung saat inhalasi dan perlambatan saat pernafasan
- Manuver Valsava (kurangnya akselerasi detak jantung saat mengejan)
metode tambahan (jika memungkinkan)
- Pemantauan tekanan darah 24 jam (tidak ada penurunan tekanan darah di malam hari)
- Pemantauan EKG Holter (perbedaan antara detak jantung maksimum dan minimum pada siang hari kurang dari atau sama dengan 14 detak/menit)
- Rekaman EKG selama manuver Valsava (rasio RR maksimum dan minimum kurang dari atau sama dengan 1,2)
bentuk gastrointestinal (enteropati)
metode wajib - didiagnosis menurut klinik diare dan sembelit bergantian, gastroparesis, diskinesia bilier
metode tambahan (jika memungkinkan) – pemeriksaan gastroenterologi
bentuk urogenital
metode wajib - didiagnosis dengan tidak adanya keinginan untuk buang air kecil, adanya disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde
metode tambahan (jika mungkin) – pemeriksaan urologi
bentuk tanpa gejala– didiagnosis dengan tidak adanya gejala klinis

Skrining untuk polineuropati diabetik:
dilakukan untuk semua pasien diabetes melitus tipe 1 5 tahun setelah diagnosis penyakitnya dan untuk semua pasien diabetes melitus tipe 2 saat diagnosis, kemudian setiap tahun
penentuan suhu, nyeri, sensitivitas sentuhan dan getaran, refleks tendon
pemeriksaan menyeluruh pada ekstremitas bawah dan kaki

Pengobatan DP

!!! Sampai saat ini, belum ada metode pengobatan yang dikembangkan yang dapat menjadi standar emas untuk pengobatan DP.

tujuan utama untuk mencegah DP – mencapai normoglikemia

serentak dengan adanya perubahan fungsional-organik, perlu diberikan obat yang mempengaruhi patogenesis DP dan gejala DP.

Terapi patogenetik meliputi:
langkah-langkah yang bertujuan untuk mencapai dan mempertahankan kompensasi diabetes yang stabil
inhibitor aldose reduktase - penghambat jalur poliol metabolisme glukosa
Vitamin B - benfotiamine dan cyanocobalamin - penghambat glikolisis yang menghalangi efek glukotoksik dan pembentukan produk akhir glikosilasi
- asam lipoat - mengaktifkan enzim mitokondria dan oksidasi glukosa, menghambat glukoneogenesis
Asam lemak esensial - memiliki efek antioksidan dan mengurangi hiperlipidemia.

Terapi simtomatik mencakup tindakan yang ditujukan untuk:
penghapusan sindrom nyeri
menghilangkan kram pada anggota badan
pencegahan dan pengobatan tukak kaki
koreksi kepadatan mineral tulang selama perkembangan osteoporosis
pengobatan infeksi penyerta, dll.

Pendekatan modern untuk pengobatan DP
Saat ini, dua pendekatan utama telah dikemukakan dalam penerapan terapi neurotropik yang ditargetkan untuk DP, seperti dalam neurofarmakologi pada umumnya:
penggunaan obat neurotropik gabungan yang mengandung komponen yang mempengaruhi berbagai bagian patogenesis sindrom ini dan saling melengkapi secara farmakodinamik dan klinis
penggunaan obat-obatan tunggal dengan jenis tindakan politopik kompleks, yang memiliki efek serbaguna dan penting dari sudut pandang farmakologi dan praktik klinis

Perlu ditekankan bahwa pendekatan tersebut tidak hanya tidak bertentangan, tetapi juga saling melengkapi secara optimal, sehingga memungkinkan penerapan penuh strategi farmakoterapi neurotropik kompleks untuk DP.

Keuntungan utama dari obat kombinasi tersebut meliputi::
kemungkinan menggunakan kombinasi standar efektif zat aktif biologis yang terbukti dalam satu bentuk sediaan (menyederhanakan prosedur pemilihan produk obat bagi praktisi)
pengurangan polifarmasi paksa sambil mempertahankan atau meningkatkan efektivitas pengobatan
peningkatan kepatuhan (kemudahan penggunaan bagi pasien dan dokter)
meningkatkan ketersediaan pengobatan, tergantung pada biaya obat

(1) Saat ini, obat-obatan dianggap sebagai cara paling efektif untuk mengobati DP. asam tioktik (-lipoat). .

Mekanisme kerja utama asam a-lipoat dapat diringkas sebagai berikut::
Efek pada metabolisme energi, metabolisme glukosa dan lipid: partisipasi dalam dekarboksilasi oksidatif asam a-keto (piruvat dan a-ketoglutarat) dengan aktivasi siklus Krebs; peningkatan penyerapan dan pemanfaatan glukosa oleh sel, konsumsi oksigen; peningkatan metabolisme basal; normalisasi glukoneogenesis dan ketogenesis; penghambatan pembentukan kolesterol.
Efek sitoprotektif: peningkatan aktivitas antioksidan (langsung dan tidak langsung melalui sistem vitamin C, E dan glutathione); stabilisasi membran mitokondria.
Efek pada reaktivitas tubuh: stimulasi sistem retikuloendotelial; efek imunotropik (penurunan IL1 dan faktor nekrosis tumor); aktivitas anti-inflamasi dan analgesik (terkait dengan efek antioksidan).
Efek neurotropik: stimulasi pertumbuhan akson; efek positif pada transportasi aksonal; mengurangi efek berbahaya radikal bebas pada sel saraf; normalisasi suplai glukosa abnormal ke saraf; pencegahan dan pengurangan kerusakan saraf pada diabetes eksperimental.
Efek hepatoprotektif: akumulasi glikogen di hati; meningkatkan aktivitas sejumlah enzim, mengoptimalkan fungsi hati.
Efek detoksifikasi(OPS, timbal, arsenik, merkuri, sublimat, sianida, fenotiazida, dll.)

Sediaan asam alfa lipoat tersedia sebagai infusi, dan masuk tablet bentuk (thioctacid, berlition, espalipon, thiogamma, dll).

!!! Pengobatan standar dimulai dengan infus obat dengan dosis 600 mg per hari secara intravena dalam 150,0 ml larutan NaCl 0,9% selama 3 minggu. (dengan istirahat di akhir pekan) diikuti dengan pemberian obat oral selama 2-3 bulan dengan dosis 600 mg/hari. Mengingat karakteristik farmakokinetik penyerapan bentuk tablet asam alfa-lipoat di usus, dianjurkan untuk meminum tablet setidaknya 30 menit sebelum makan.

Skema alternatif juga telah diusulkan pengobatan DP, termasuk terapi awal dengan 600 mg asam alfa-lipoat 3 kali sehari selama 3 minggu (1800 mg/hari) dan terapi pemeliharaan dengan 600 mg sekali sehari di pagi hari saat perut kosong selama 2-3 bulan

Saat ini, formulir khusus telah dikembangkan - asam tioktasi BV, yang berbeda dari standar dengan penambahan komponen tambahan pada inti tablet dan perubahan lapisan film, yang memastikan optimalisasi farmakokinetik obat, peningkatan bioavailabilitas dan penurunan koefisien variabilitas tingkat asam tioktik. dalam plasma darah.

(2) Vitamin neurotropik , khususnya vitamin B1 (tiamin), merupakan koenzim dalam berbagai proses biokimia, meningkatkan suplai energi sel saraf, dan mencegah pembentukan produk akhir glikasi protein.

(3) Obat yang mengandung benfotiamine.

Benfotiamine merupakan turunan lipofilik vitamin B1 yang secara langsung mempengaruhi metabolisme sel saraf. Meskipun penetrasi tiamin biasa (larut dalam air) melalui membran sel sangat terbatas, bioavailabilitas benfotiamine adalah 100%. Ini menembus ke dalam sel saraf sebanding dengan dosis yang diminum, mencapai konsentrasi intraseluler yang tinggi. Tiamin yang aktif secara biologis yang terbentuk dari benfotiamine di dalam sel dimetabolisme dan dengan demikian menjadi koenzim. Kemampuan benfotiamine untuk merangsang transketolase sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan senyawa tiamin yang larut dalam air, yaitu 250%.

Benfotiamine memblokir empat jalur kerusakan sel target untuk diabetes (yang merupakan keunggulan benfotiamine dibandingkan dengan agen terapi patogenetik diabetes lainnya - penghambat aldose reduktase, penghambat protein kinase C, penghambat reseptor untuk produk akhir glikasi lanjut, hanya mempengaruhi salah satu jalur metabolisme glukosa alternatif):
rute poliol
jalur glikosamin
aktivasi protein kinase C
pembentukan produk glikasi non-enzimatik

Dalam bentuk DP yang menyakitkan, pengobatan dimulai dengan suntikan 10-15 setiap hari dari kombinasi vitamin neurotropik yang mengandung 100 mg vitamin B1, B6 dan 1000 mcg vitamin B12, dan lidokain dalam secara intramuskular ( Milgamma, Gabungan).

Milgamma/Kombilipen– jika manifestasinya parah, 2 ml setiap hari selama 5-7 hari, kemudian 2 ml 2-3 kali seminggu selama 2 minggu, pada kasus ringan, 2 ml 7-10 hari dengan frekuensi 2-3 kali seminggu. Lebih jauh beralih ke benfotiamine oral ( Milgamma, Benfolipen) - tablet diminum setelah makan, tanpa dikunyah dan dengan sedikit cairan, 1 tablet 1-3 kali sehari. Durasi kursus tergantung pada tingkat keparahan manifestasi klinis DN.

Ketika sindrom nyeri parah (nyeri neuropatik) menyertai manifestasi DP, diperlukan pengobatan yang efektif untuk meredakannya.

Sampai saat ini, paling sering pada pasien dengan gejala berat yang persisten nyeri neuropatik untuk DP, antidepresan trisiklik diresepkan. Sebagai aturan, dan masih digunakan sampai sekarang amitriptyline merekomendasikan memulai terapi dengan dosis kecil (25 mg) dengan peningkatan dosis bertahap hingga 150 mg per hari.

Namun, penggunaan obat ini disertai dengan sejumlah besar efek samping kolinergik: mulut kering, peningkatan tekanan intraokular, retensi urin, sembelit, aritmia jantung, dll., yang membatasi kemungkinan penggunaannya.

(4) Dalam hal ini, munculnya obat baru di antara analgesik - Antikonvulsan generasi II(gabapentin, pregabalin) telah menjadi tahap baru dalam pengobatan nyeri neuropatik.

(4.1) Gabapentin termasuk dalam kelas antikonvulsan dan secara struktural mirip dengan asam -aminobutirat, yang menjalankan fungsi neurotransmitter dan terlibat dalam modulasi nyeri. Gabapentin berinteraksi dengan mekanisme transpor asam amino dan berikatan dengan spesifisitas tinggi pada subunit -2 saluran kalsium berpintu tegangan. Sifat antihiperalgik obat dimodulasi oleh mekanisme sumsum tulang belakang. Terapi simtomatik dengan gabapentin disertai dengan peningkatan kualitas hidup pasien diabetes dan DP.

Saat meresepkan gabapentin, pengobatan harus dimulai dengan dosis 300 mg pada malam hari dan secara bertahap meningkatkan dosisnya. Kebanyakan pasien perlu diberi resep obat dengan dosis 1,8 g per hari dalam 3 dosis. Pemantauan harus dilakukan terhadap perkembangan efek samping yang disebabkan terutama oleh mekanisme kerja sentral obat (mengantuk dan lain-lain).

(4.2) Selain gabapentin, kelompok ini mencakup obat baru - pregabalin ( lirik), yang memberikan efek analgesik yang setara (hingga 50%) bila menggunakan dosis yang jauh lebih rendah (150-600 mg/hari) selama minggu pertama pengobatan. Pada saat yang sama, pregabalin meningkatkan kualitas tidur dan dapat ditoleransi dengan baik. Dosis awal pregabalin adalah 75 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara bertahap menjadi 600 mg per hari. Setelah 7 hari pemberian dan pencapaian efek analgesik, dianjurkan untuk mengurangi dosis obat.

(5) Antikonvulsan(karbamazepin 100 mg 2 kali sehari (sampai 400 mg 3 kali sehari), fenitoin (1 tablet 2-3 kali sehari) juga mengurangi nyeri saat DP.

(6) Antikonvulsan baru telah dikembangkan untuk pengobatan neuropati diabetik- lacosamide, yang memberikan inaktivasi saluran kalium selektif lambat, yang membedakannya dari antikonvulsan lain yang dapat bekerja pada berbagai jenis reseptor dan memodulasi respons mediator collapsin (CRMP-2). Lacosamide dengan dosis 200-600 mg/hari mengurangi nyeri pada DN.

(7) Ada bukti efektivitas obat antiaritmia pada DP ( lidokain Dan meksiletin). Mekanisme kerjanya didasarkan pada stabilisasi membran saraf akibat blokade saluran natrium.

Lidokain dalam bentuk infus intravena lambat (30 menit) dengan dosis 5 mg/kg efektif mengurangi nyeri pada DN.

Efek antinosiseptif dari bentuk oral mexiletine dengan dosis 450-600 mg/hari telah dibuktikan dalam sejumlah penelitian double-blind dan terkontrol plasebo. Menurut skala penilaian nyeri secara umum, peningkatannya tidak signifikan, namun terjadi penurunan yang signifikan pada nyeri tembak, nyeri terbakar, kesemutan, dan rasa panas. Efek samping selama pengobatan dengan obat antiaritmia lebih ringan dibandingkan dengan antikonvulsan.

(8) Beberapa penulis merekomendasikan penggunaan iritan lokal (finalgon, apisatron, viprosal, capsicam, dll.) dalam terapi kompleks DP, terutama dalam pengobatan nyeri superfisial dan tusukan. Salah satu mekanisme kerja obat ini adalah menipisnya mediator nyeri dan zat lain yang terlibat dalam timbulnya dan menetapnya nyeri.

(9) Alternatif untuk mencapai efek analgesik adalah dengan menggunakan analgesik yang bekerja secara sentral non-opioid, yang secara selektif mempengaruhi tingkat neuron sensorik di tanduk dorsal sumsum tulang belakang (koanalgesik). Mekanisme kerja obat golongan ini didasarkan pada antagonisme tidak langsung terhadap reseptor NMDA dan agonisme terhadap reseptor GABAergik tanpa berpengaruh pada reseptor serotonin, dopamin, opiat, muskarinergic sentral dan nikotinergik, serta reseptor benzodiazepin. Akibatnya, aktivasi selektif saluran kalium saraf terjadi dan efek analgesik diberikan. Pada saat yang sama, terdapat efek pelemas otot, yang pada dasarnya penting untuk bentuk DN yang menyakitkan.

Perwakilan dari kelompok obat ini adalah flupirtine (katadolon), yang memiliki efek analgesik yang terbukti pada sindrom nyeri berbagai etiologi (radikuloneuritis, dorsopati vertebrogenik, sindrom nyeri pasca operasi, kanker, penyakit pada sistem muskuloskeletal, termasuk osteoporosis, sindrom myofascial, dll.). Catadolone harus diresepkan 100-200 mg 3-4 kali sehari (dosis harian 600 mg).

(10) Inhibitor aldosa reduktase

Studi klinis pertama yang mengevaluasi efektivitas kelompok obat ini dimulai 25 tahun yang lalu. Namun, hingga saat ini, satu-satunya obat dari kelompok ini, Epalrestat, hanya disetujui untuk penggunaan klinis di Jepang. Sebagian besar uji klinis gagal menunjukkan efek signifikan dalam memperbaiki atau mencegah perkembangan neuropati diabetik karena berbagai alasan. Banyak dari zat yang diusulkan memiliki hepatotoksisitas tinggi, sehingga membatasi penggunaan jangka panjang dalam praktik klinis.

(11) Dalam struktur terapi patogenetik metabolik, juga disarankan untuk digunakan aktif. Ini memiliki aktivitas antihipoksia dan efek seperti insulin, meningkatkan sirkulasi mikro. Actovegin biasanya diresepkan 400 mg (10 ml) IV dalam aliran atau infus IV selama 10-14 hari, kemudian 1 tablet. 3 kali sehari 3 minggu. Actovegin adalah stimulator pemanfaatan oksigen dan glukosa yang sangat aktif dalam kondisi iskemia dan hipoksia, meningkatkan transportasi dan akumulasi glukosa dalam sel, yang meningkatkan sintesis aerobik senyawa berenergi tinggi dan meningkatkan sumber energi neuron, mencegah kematiannya.

Efektivitasnya dalam pengobatan neuropati diabetik telah dikonfirmasi dalam sejumlah penelitian double-blind dan terkontrol plasebo.

(12) Dengan neuropati otonom diabetik berat yang terjadi bersamaan Selain mengoptimalkan tingkat glikemia dan meresepkan obat dengan tindakan patogenetik, terapi simtomatik juga digunakan: misalnya, untuk takikardia saat istirahat, pemblokir selektif(metoprolol, bisoprolol, nebivolol), penghambat saluran kalsium(verapamil, diltiazem) atau sediaan magnesium(kormagnesin, magneterot).

(13) Untuk hipotensi ortostatik Minum banyak cairan, mandi kontras, stoking elastis, menghindari aktivitas fisik, menghentikan obat antihipertensi, tidur di tempat tidur dengan kepala terangkat, dan sedikit meningkatkan asupan garam meja diindikasikan. Pasien harus bangun perlahan dari tempat tidur dan kursi. Jika tindakan tersebut tidak berhasil, volume plasma darah dapat ditingkatkan dengan pemberian resep salina atau fludrokortison . Jika hipotensi ortostatik berkembang dengan latar belakang hipertensi, penunjukan dimungkinkan -blocker, memiliki aktivitas simpatomimetik internal ( pindolol, okprenolol). Baru-baru ini, agonis telah direkomendasikan untuk mengurangi hipotensi ortostatik. -reseptor midodrin .

(14) Penggunaan pelemas otot sentral dimungkinkan, tetapi tidak ada bukti yang menunjukkan efektivitasnya yang lebih tinggi pada DP.

Relaksan otot sentral termasuk kelompok yang heterogen:
tizanidine (agonis adrenergik alfa-2)
baclofen (antagonis reseptor GABAB)
diazepam (agonis reseptor GABAA)
memantine (penghambat saluran yang bergantung pada NMDA)
tolperisone (penghambat saluran Na dan penstabil membran)

Dari sudut pandang pembentukan nyeri dan menjaga kualitas hidup pada sindrom kejang, penting untuk mengurangi keparahan kejang, meningkatkan sirkulasi darah pada otot dan, akhirnya, tidak adanya kelemahan otot setelah minum obat.

Obat pilihannya adalah tinazidin hidroklorida (sirdalud, diresepkan 2-4 mg 3 kali sehari (tidak lebih dari 36 mg/hari) dan tolperisone hidroklorida (mydocalm, tolperisone diresepkan 50 (150) mg 3 kali sehari atau intramuskular 100 mg 2 kali sehari).

Untuk kram otot di kaki, obat ini bisa diresepkan sediaan magnesium, termasuk dalam kombinasi Dengan vitamin B6 (piridoksin). Kekurangan magnesium disertai dengan gangguan relaksasi otot, penurunan cadangan kalium, dan hipokalsemia relatif, yang pada akhirnya menyebabkan kram otot pada otot individu atau kelompok otot.

Sediaan magnesium– Magne B6, magwit, magnetot- diresepkan untuk patologi kardiovaskular (infark miokard, kegagalan peredaran darah, aritmia, kejang pembuluh darah), dan DP sering berkembang pada pasien dengan patologi jantung yang mendasarinya.

(15) Racun botulisme Sebuah studi percontohan double-blind crossover baru-baru ini menunjukkan efektivitas toksin botulinum tipe A dalam pengobatan nyeri pada 18 pasien dengan DP. Nyeri menurun secara signifikan mulai minggu pertama setelah penyuntikan sepanjang 12 minggu pengamatan. Pada 44% pasien, pengurangan nyeri pada skala analog visual (VAS) lebih dari 3 poin. Ada juga peningkatan kualitas tidur mulai 4 minggu setelah penyuntikan. Efek anti nyeri toksin botulinum dikaitkan dengan kemampuan obat untuk menghambat aktivitas nosiseptif aferen pada serabut saraf sensorik perifer.

(16) Gliseril trinitrat Gliseril trinitrat, yang secara tradisional digunakan sebagai vasodilator untuk angina, memberikan pereda nyeri yang signifikan yang berhubungan dengan neuropati diabetik. Ini ditunjukkan
dalam studi double-blind, terkontrol plasebo yang mengevaluasi efektivitas semprotan gliseril trinitrat pada 48 pasien dengan neuropati diabetik yang menyakitkan. Dua puluh empat pasien dalam kelompok penelitian menggunakan semprotan gliseril trinitrat topikal pada kaki mereka selama tidur selama empat minggu, sementara 24 pasien lainnya menggunakan semprotan yang mengandung plasebo. Gliseril trinitrat dapat ditoleransi dengan baik, dan hanya satu pasien yang ditarik dari penelitian karena efek samping yang merugikan. Peneliti mengaitkan efek positif dengan vasodilatasi, yang terjadi akibat oksida nitrat, turunan dari gliseril trinitrat. Hasil yang baik diperoleh dengan menggunakan semprotan ini yang dikombinasikan dengan asam valproat.

(17) Metode non-obat termasuk penggunaan senam kaki, pijat dan berbagai metode fisioterapi (terapi magnet, neurostimulasi listrik transkutan, akupunktur, dll..), namun efektivitasnya belum terbukti dalam studi acak multisenter.

Efektivitas intervensi fisioterapi, dikonfirmasi dalam kelompok kecil dan dengan periode observasi yang singkat, memungkinkan kami untuk merekomendasikan intervensi tersebut untuk dimasukkan dalam terapi kompleks untuk DP. Pada saat yang sama, perlu berhati-hati dalam memilih perawatan fisioterapi, karena gangguan sensorik dan gangguan otonom pada DP merupakan predisposisi terjadinya luka bakar dan bisul.

Mekanisme berkembangnya gangguan metabolisme pada diabetes melitus

Akibat kelebihan gula dalam darah, stres oksidatif meningkat, yang menyebabkan munculnya radikal bebas dalam jumlah besar. Mereka memiliki efek toksik pada sel, mengganggu fungsi normalnya.
Kelebihan glukosa mengaktifkan proses autoimun yang menghambat pertumbuhan sel-sel yang membentuk serabut saraf konduktif dan mempunyai efek merusak pada jaringan saraf.
Gangguan metabolisme fruktosa menyebabkan kelebihan produksi glukosa, yang terakumulasi dalam volume besar dan mengganggu osmolaritas ruang intraseluler. Hal ini, pada gilirannya, memicu pembengkakan jaringan saraf dan gangguan konduksi antar neuron.
Berkurangnya kandungan myoinositol dalam sel menghambat produksi fosfoinositol, yang merupakan komponen terpenting sel saraf. Akibatnya aktivitas metabolisme energi menurun dan proses konduksi impuls terganggu total.

Cara mengenali polineuropati diabetik: manifestasi awal

1. Gejala yang timbul ketika serabut saraf kecil rusak:

mati rasa pada ekstremitas bawah dan atas;
kesemutan dan sensasi terbakar di anggota badan;
hilangnya kepekaan kulit terhadap fluktuasi suhu;
menggigil pada ekstremitas;
kemerahan pada kulit kaki;
bengkak di kaki;
rasa sakit yang mengganggu pasien di malam hari;
peningkatan keringat pada kaki;
kulit kaki mengelupas dan kering;
munculnya kapalan, luka dan retakan yang tidak kunjung sembuh di area kaki.

2. Gejala yang terjadi bila serabut saraf besar rusak:

gangguan keseimbangan;
kerusakan pada sendi besar dan kecil;
peningkatan sensitivitas kulit ekstremitas bawah secara patologis;
rasa sakit yang terjadi dengan sentuhan ringan;
ketidakpekaan terhadap gerakan jari.

Selain gejala-gejala ini, manifestasi polineuropati diabetik non-spesifik berikut juga diamati:

inkontinensia urin;
gangguan usus;
kelemahan otot secara umum;
penurunan ketajaman penglihatan;
sindrom kejang;
kulit dan otot kendur di wajah dan leher;
gangguan bicara;
pusing;
gangguan refleks menelan;
kelainan seksual: anorgasmia pada wanita, disfungsi ereksi pada pria.

Klasifikasi

Jenis penyakit berikut ini dibedakan:

Kerusakan pada bagian tengah sistem saraf, menyebabkan perkembangan ensefalopati dan mielopati.
Kerusakan pada sistem saraf tepi, menyebabkan berkembangnya patologi seperti:
— polineuropati tipe motorik diabetik;
— polineuropati sensorik diabetik;
— polineuropati diabetik bentuk campuran sensorimotor.
Kerusakan pada jalur saraf menyebabkan perkembangan mononeuropati diabetik.
Polineuropati diabetik, yang terjadi ketika sistem saraf otonom rusak:
- bentuk urogenital;
- glikemia tanpa gejala;
- bentuk kardiovaskular;
- bentuk gastrointestinal.

Klasifikasi modern polineuropati diabetik meliputi bentuk-bentuk berikut:

Polineuropati simetris umum.
Neuropati hiperglikemik.
Neuropati multifokal dan fokal.
Radikuloneuropati torakolumbal.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorik akut.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorimotor kronis.
Neuropati otonom.
Neuropati kranial.
Neuropati fokal terowongan.
Amiotrofi.
Neuropati demielinasi inflamasi, terjadi dalam bentuk kronis.

Bentuk apa yang paling umum?

Polineuropati diabetik distal atau polineuropati campuran.

Gejala utamanya meliputi:

hilangnya kemampuan merasakan tekanan pada kulit;
kekeringan patologis pada kulit, warna kemerahan pada kulit;
gangguan pada kelenjar keringat;
ketidakpekaan terhadap fluktuasi suhu;
kurangnya ambang nyeri;
ketidakmampuan merasakan perubahan posisi tubuh dalam ruang dan getaran.

Bentuk sensorik polineuropati diabetik.

parastesia persisten;
perasaan mati rasa pada kulit;
gangguan sensitivitas pada modalitas apapun;
nyeri simetris pada ekstremitas bawah yang terjadi pada malam hari.

Polineuropati diabetik otonom.

Pengobatan: bidang terapi utama

Perawatan untuk polineuropati diabetik meliputi:

Penggunaan obat-obatan untuk menstabilkan kadar gula darah.
Mengonsumsi vitamin kompleks yang tentunya mengandung vitamin E, yang meningkatkan konduktivitas serabut saraf dan menetralkan efek negatif dari konsentrasi gula darah yang tinggi.
Mengkonsumsi vitamin B, yang memiliki efek menguntungkan pada sistem saraf dan sistem muskuloskeletal.
Mengonsumsi antioksidan, terutama asam lipoat dan alfa, yang mencegah penumpukan kelebihan glukosa di ruang intraseluler dan membantu memulihkan saraf yang rusak.
Mengonsumsi obat pereda nyeri - analgesik dan anestesi lokal yang menetralisir nyeri pada anggota badan.
Mengonsumsi antibiotik, yang mungkin diperlukan jika tukak kaki terinfeksi.
Meresepkan suplemen magnesium untuk kejang, serta pelemas otot untuk kejang.
Resep obat yang memperbaiki irama jantung untuk takikardia persisten.
Meresepkan antidepresan dosis minimum.
Tujuan dari Actovegin adalah obat yang mengisi kembali sumber energi sel saraf.
Agen penyembuhan luka lokal: capsicam, finalgon, apizartron, dll.
Terapi non-obat: pijat terapeutik, senam khusus, fisioterapi.

Diagnosis tepat waktu berdasarkan pemeriksaan pencegahan rutin, terapi terapeutik yang kompeten, dan kepatuhan terhadap tindakan pencegahan - semua ini memungkinkan Anda memuluskan gejala polineuropati diabetik, serta mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut. Seseorang yang menderita kelainan metabolisme yang serius seperti diabetes harus sangat memperhatikan kesehatannya. Adanya gejala neurologis awal, bahkan yang paling kecil sekalipun, menjadi alasan untuk segera mencari pertolongan medis.

pro-diabet.net

Etiologi

Penyakit ini berkembang ketika kadar gula darah meningkat. Akibat diabetes melitus, proses metabolisme pasien dalam sel dan jaringan terganggu, sehingga memicu tidak berfungsinya sistem saraf tepi. Selain itu, kekurangan oksigen, yang juga merupakan tanda diabetes, memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit tersebut. Akibat proses ini, transportasi darah ke seluruh tubuh memburuk dan fungsi serabut saraf terganggu.

Klasifikasi

Dokter juga mengidentifikasi sistematisasi bentuk patologi berdasarkan lokasi lesi. Klasifikasi ini menyajikan tiga jenis, yang menunjukkan lokasi kerusakan pada sistem saraf:

sensorik – kepekaan terhadap rangsangan eksternal memburuk;
motorik – ditandai dengan gangguan gerak;
bentuk sensorimotor – manifestasi dari kedua jenis digabungkan.

Menurut intensitas penyakitnya, dokter membedakan bentuk-bentuk seperti akut, kronis, tanpa rasa sakit dan amyotrophic.

Gejala

Subklinis stadium 1 – tidak ada keluhan khas, muncul perubahan pertama pada jaringan saraf, kepekaan terhadap perubahan suhu, nyeri dan getaran menurun;
Klinis tahap 2 – nyeri muncul di bagian tubuh mana pun dengan intensitas yang bervariasi, anggota badan mati rasa, sensitivitas memburuk; tahap kronis ditandai dengan kesemutan parah, mati rasa, rasa terbakar, nyeri di berbagai area tubuh, terutama di ekstremitas bawah, sensitivitas terganggu, semua gejala berkembang di malam hari;

Komplikasi tahap 3 - pasien mengalami bisul yang signifikan pada kulit, khususnya pada ekstremitas bawah; formasi tersebut terkadang dapat menyebabkan nyeri ringan; pada tahap terakhir, pasien mungkin menjalani amputasi pada bagian yang terkena.

Selain itu, dokter membagi semua gejala menjadi dua jenis - “positif” dan “negatif”. Polineuropati diabetik memiliki gejala berikut dari kelompok “positif”:

pembakaran;
sindrom nyeri yang bersifat belati;
perasaan geli;
peningkatan sensitivitas;
sensasi nyeri akibat sentuhan ringan.

Kelompok tanda “negatif” meliputi:

kekakuan;
mati rasa;
"kematian";
perasaan geli;
gerakan tidak stabil saat berjalan.

Penyakit ini juga dapat menyebabkan sakit kepala dan pusing, kejang, gangguan bicara dan penglihatan, diare, inkontinensia urin, dan anorgasmia pada wanita.

Diagnostik

penilaian refleks tendon;
penentuan sensitivitas sentuhan;
identifikasi sensitivitas proprioseptif yang dalam.

Dengan menggunakan metode pemeriksaan laboratorium, dokter mengidentifikasi:

kadar kolesterol dan lipoprotein;
kadar glukosa dalam darah dan urin;
jumlah insulin dalam darah;
C-peptida;
hemoglobin terglikosilasi.

Pemeriksaan instrumental juga sangat penting selama diagnosis. Untuk menentukan diagnosis secara akurat, pasien perlu:

Pemeriksaan EKG dan USG jantung;
elektroneuromiografi;
biopsi;

Perlakuan

Untuk menghilangkan penyakit ini, pasien diberi resep obat khusus yang memiliki efek positif pada berbagai faktor etiologi dalam perkembangan patologi.

Terapi yang diresepkan dokter adalah dengan menormalkan kadar gula darah. Dalam banyak kasus, pengobatan tersebut cukup untuk menghilangkan tanda dan penyebab polineuropati.

Pengobatan polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah didasarkan pada penggunaan obat-obatan berikut:

vitamin kelompok E;
antioksidan;
penghambat;
aktifkan;
obat penghilang rasa sakit;
antibiotik.

menghangatkan kaki dengan pijatan dan kaus kaki hangat, sedangkan bantalan pemanas, api terbuka atau pemandian air panas tidak boleh digunakan untuk mencapai tujuan yang sama;
penggunaan sol ortopedi khusus;
obati luka dengan antiseptik;
terapi fisik selama 10-20 menit setiap hari.

Untuk menghilangkan penyakit tersebut, Anda dapat melakukan latihan berikut, bahkan dalam posisi duduk:

fleksi dan ekstensi jari-jari ekstremitas bawah;
Kami mengistirahatkan tumit kami di lantai dan menggerakkan jari-jari kaki membentuk lingkaran;
lalu sebaliknya - jari kaki menyentuh lantai, dan tumit berputar;
letakkan tumit dan jari kaki Anda secara bergantian di lantai;
dengan kaki terentang, tekuk pergelangan kaki Anda;
menggambar berbagai huruf, angka dan simbol di udara, sementara kaki harus direntangkan;
menggulung rolling pin atau roller hanya dengan kaki Anda;
Gunakan kaki Anda untuk membuat bola dari koran.

tanah liat;
tanggal;
Rempah;
kalender;
susu kambing;
akar burdock;
Pala;
mumiyo;
ramuan herbal;
lemon dan madu.

Ramalan

gejalamer.ru

Neuropati diabetik (DN)- salah satu komplikasi kronis diabetes yang paling umum, yang ditandai dengan manifestasi polimorfisme, terjadi dengan konsistensi tinggi dan, menurut berbagai peneliti, ditemukan pada 30-90% pasien. Karena kemajuan signifikan yang dicapai dalam peningkatan metode pengendalian glikemik, harapan hidup pasien diabetes telah meningkat secara signifikan dalam beberapa dekade terakhir. Hal ini menyebabkan peningkatan jumlah orang dalam populasi dengan riwayat penyakit yang panjang. Oleh karena itu, persentase komplikasi diabetes yang terlambat telah meningkat, di antaranya neuropati diabetik menempati salah satu tempat utama.

Selama bertahun-tahun, terdapat pendapat yang tidak dapat dibenarkan bahwa kontrol glikemik yang ketat merupakan syarat yang perlu dan cukup untuk pencegahan DN. Pada tahap perkembangan neurodiabetologi saat ini, praktis tidak ada keraguan bahwa pencapaian normoglikemia yang stabil tidak memungkinkan menghentikan perkembangan DN. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hiperglikemia tidak diragukan lagi merupakan faktor penting yang berkontribusi terhadap perkembangan DN melalui berbagai gangguan metabolisme yang ditimbulkannya. Namun, bukti yang meyakinkan mengenai hubungan langsung antara hiperglikemia dan DN belum diperoleh. Dapat diasumsikan bahwa kelainan metabolisme merupakan kondisi yang diperlukan untuk perkembangan DN, namun dasar manifestasinya adalah kecenderungan genetik.

Perubahan signifikan pada jaringan mikrosirkulasi dicatat. Penebalan dinding kapiler endoneurial terjadi karena penggandaan membran basalnya. Proliferasi sel endotel dan deposisi fibrin parietal menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Dalam biopsi saraf pasien diabetes, jumlah kapiler “kosong” secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada individu sehat pada usia yang sama, dan jumlahnya berkorelasi dengan tingkat keparahan komplikasi lanjut [Tokmakova A.Yu., 1997; Dyck P.J. dkk., 1985].

Patogenesis. DN berkembang sebagai akibat dari kerusakan luas pada neuron dan prosesnya di sistem saraf pusat dan perifer. Sejumlah penelitian tentang patogenesis DN telah mengungkapkan sejumlah mekanisme biokimia utama yang terlibat dalam proses patofisiologi pembentukannya, yang tentu saja terdapat hubungan erat di antara keduanya, namun belum diteliti secara cukup akurat.

Tautan utama dalam patogenesis DN:

mikroangiopati [menunjukkan]
hipoksia jaringan [menunjukkan]
aktivasi shunt poliol [menunjukkan]
defisiensi mioinositol [menunjukkan]
glikasi protein [menunjukkan]
stres oksidatif [menunjukkan]
defisiensi faktor relaksasi endotel [menunjukkan]
Defisiensi asam α-lipoat [menunjukkan]
Gangguan metabolisme lipid pada serabut saraf (penurunan sintesis serebrosida, penurunan aktivitas asetat tiokinase, aktivasi peroksidasi lipid) berkontribusi terhadap demielinasi serabut saraf.
Perkembangan reaksi autoimun pada serabut saraf (antibodi terhadap fosfolipid sel saraf dan faktor pertumbuhan serabut saraf terdeteksi).

Tempat khusus dalam perkembangan neuropati sentral ditempati oleh

dislipidemia dan aterosklerosis [menunjukkan]
makroangiopati [menunjukkan]
hipertensi arteri [menunjukkan]

Sindrom metabolik Sampai saat ini, hipertensi arteri, aterosklerosis, dan NIDDM dianggap sebagai bentuk nosologis yang independen. Namun, seringnya kombinasi semua penyakit ini pada pasien yang sama (sifat patologi "campuran") memungkinkan untuk membuat asumsi tentang adanya faktor patogenetik umum dalam perkembangan dan perjalanannya dan untuk menetapkan patologi seperti itu sebagai "metabolik". sindrom X”. Saat ini, istilah ini mengacu pada serangkaian gangguan metabolisme yang mengarah pada perkembangan tidak hanya NIDDM, tetapi juga hipertensi arteri, aterosklerosis, obesitas dengan redistribusi lemak sentral, dan dislipidemia. Pada saat yang sama, masalah itu sendiri dianggap sebagai manifestasi dari penuaan biologis dan perubahan gaya hidup yang menyertainya.

Sindrom metabolik “X” dinilai sebagai faktor risiko utama penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular, termasuk infark miokard, yang berkembang sebagai akibat dari penurunan cadangan koroner dan disebabkan oleh kejang pembuluh mikrosirkulasi yang sudah berada pada tahap awal penyakit arteri koroner.

Polineuropati distal

Polineuropati distal adalah jenis utama kerusakan saraf tepi. Polineuropati distal sensorik (atau sensorimotor) simetris (DPNP) adalah bentuk paling umum dari komplikasi neurologis akhir diabetes mellitus. Terjadi pada sebagian besar pasien diabetes.

Gambaran klinis. Sebagai aturan, ini memanifestasikan dirinya dalam bentuk yang diucapkan secara klinis 5 tahun setelah timbulnya diabetes pada 30-50% pasien; selebihnya (menurut data EMG, SSEP) mengalami kelainan subklinis. Manifestasi terpentingnya adalah sebagai berikut:

sindrom nyeri - nyeri tumpul, menyebar, mengganggu di area anggota badan yang simetris, terkadang begitu hebat sehingga mengganggu tidur malam. Mereka paling sering terlokalisasi di bagian distal ekstremitas. Awalnya nyeri timbul pada malam hari, dini hari, tidak terasa saat berjalan dan siang hari, kemudian menjadi menetap;
paresthesia, yang dimanifestasikan oleh perasaan kesemutan, merinding, mati rasa, kedinginan, “berdengung”, “terbakar”;
Kram tonik yang menyakitkan sering dirasakan pada otot betis, lebih jarang pada otot kaki, paha, dan tangan. Biasanya terjadi saat istirahat, pada malam hari (biasanya setelah kaki lelah saat beraktivitas fisik, berjalan jauh, berlari, dll.);
perasaan lemah dan berat pada ekstremitas bawah, nyeri otot;
penurunan dan hilangnya refleks tendon dan periosteal, terutama Achilles dan lutut (sebelumnya dan lebih sering Achilles, lebih jarang lutut). Perubahan refleks pada ekstremitas atas lebih jarang diamati;
Gangguan sensorik ditandai dengan hipoestesia tipe “kaus kaki dan sarung tangan”. Sensitivitas getaran paling sering diderita dan lebih awal daripada yang lain. Sensitivitas nyeri, sentuhan dan suhu juga terganggu;
gangguan motorik ditandai dengan penurunan kekuatan otot, pengecilan otot-otot kelompok distal, paling sering pada ekstremitas bawah;
kelainan trofik vegetatif: gangguan berkeringat, penipisan dan pengelupasan kulit, penurunan pertumbuhan rambut pada kaki, gangguan trofisme kuku.

Dalam kasus khas DPNP, gangguan sensorik disertai dengan kelemahan sedang pada otot-otot ekstremitas distal dan tanda-tanda disfungsi otonom. Pasien khawatir tentang nyeri, mati rasa, paresthesia, kedinginan, terlokalisasi di jari kaki, menyebar ke seluruh kaki, sepertiga bagian bawah tungkai, dan kemudian ke tangan. Ada gangguan simetris berupa nyeri, suhu, sentuhan dan sensitivitas mendalam di area “kaus kaki” dan “sarung tangan”; dalam kasus yang parah, saraf tepi tubuh terpengaruh, yang dimanifestasikan oleh hipoestesi pada kulit dada dan perut. Refleks Achilles menurun dan kemudian menghilang, dan tanda-tanda neuropati iskemik pada cabang terminal saraf tibialis atau peroneal sering terungkap: atrofi otot, pembentukan kaki “jatuh” atau “cakar”.

Gangguan sensorimotor pada DPPN sering dikombinasikan dengan gangguan trofik (manifestasi neuropati otonom), yang paling menonjol pada pembentukan kaki diabetik. Pada kebanyakan pasien, manifestasi DPNP ringan, terbatas pada rasa mati rasa dan paresthesia pada kaki. Dalam kasus yang parah, paresthesia memiliki karakter sensasi terbakar, nyeri hebat terus-menerus yang tidak terlokalisasi, dan meningkat di malam hari. Sensasi nyeri terkadang memiliki warna hiperpati: iritasi sekecil apa pun - menyentuh kulit menyebabkan rasa sakit yang semakin parah. Penyakit ini sering kali resisten terhadap pengobatan dan bertahan selama berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun. Asal usul sindrom nyeri seperti ini ditentukan oleh kerusakan sistem saraf simpatik. Seringkali ada kombinasi simpatalgia dengan gangguan seperti neurosis, psikopat, dan depresi, yang, di satu sisi, dapat dianggap fungsional, di sisi lain, sebagai manifestasi ensefalopati diabetik.

Gangguan sensorik yang muncul pada awal diabetes selama pengobatan dengan insulin atau agen hipoglikemik oral, dimanifestasikan oleh paresthesia dan nyeri pada bagian distal ekstremitas bawah. Hal ini dapat disebabkan oleh regenerasi saraf tepi dengan latar belakang normalisasi metabolisme dan tidak memerlukan perawatan khusus.

Diagnosis DN terutama didasarkan pada data klinis: riwayat kesehatan, keluhan khas, gangguan sensorik-motorik jenis polineuritik. Dari metode diagnostik fungsional, yang paling informatif adalah electroneuromyography (ENMG) dan studi tentang potensi somatosensori (SSEP). Saat menggunakan metode penelitian elektrofisiologi, perpanjangan periode laten potensi bangkitan dan penurunan kecepatan konduksi impuls sepanjang serat sensorik dan motorik terungkap. Biasanya serat sensorik (menurut data SSEP) lebih terpengaruh daripada serat motorik. Indikator paling awal, jauh di depan manifestasi klinis polineuropati, adalah penurunan amplitudo respons saraf sensorik, yang menunjukkan permulaan demielinasi, dan saraf ekstremitas bawah terpengaruh lebih awal daripada saraf ekstremitas atas.

Kaki diabetes

“Kaki diabetik” (DS) adalah sekumpulan gejala patologis yang timbul akibat kerusakan saraf tepi, pembuluh darah, kulit, jaringan lunak, tulang dan sendi dan memanifestasikan dirinya sebagai tukak akut dan kronis, proses osteoartikular dan purulen-nekrotik. di kaki pasien diabetes melitus.

Sindrom kaki diabetik terjadi dalam berbagai bentuk pada 30-80% pasien diabetes, dan ulkus kaki diabetik - pada 6-12% pasien. Amputasi ekstremitas bawah pada pasien diabetes terjadi 15 kali lebih sering dibandingkan populasi lainnya. 20-25% pasien diabetes berisiko terkena sindrom kaki diabetik.

Dalam patogenesis sindrom kaki diabetik, tiga faktor utama memainkan peran utama: neuropati dan angiopati pada ekstremitas bawah, tanda-tanda klinisnya adalah sindrom iskemik, kegagalan sensorik, motorik dan otonom, yang mendahului dan terus-menerus menyertai perkembangan DS, dan infeksi. Ada tiga bentuk klinis kaki diabetik:

neuropatik [menunjukkan]
neuroiskemik [menunjukkan]
Campuran [menunjukkan]

Faktor patogenetik utama kaki diabetik adalah mikroangiopati pada kaki, yang muncul lebih sering dan lebih awal dibandingkan angiopati retina dan ginjal. Perubahan spesifik diabetes pada pembuluh darah perifer dengan berkurangnya koneksi komunikasi dan kolateral menyebabkan terbentuknya fenomena “arteri ujung”, ketika suplai darah ke setiap jari kaki berasal dari satu batang arteri, yang oklusinya menyebabkan perkembangan “kering”. ganggren.

Gambaran klinis. Keluhan utama pasien DS adalah kelelahan dan nyeri pada kaki saat berjalan, paresthesia yang terjadi saat berolahraga dan istirahat, klaudikasio intermiten, dan peningkatan kerentanan terhadap dingin. Ciri khas nyeri iskemik adalah keteguhan dan penurunan intensitas selama pemanasan.

Tanda-tanda khas gangguan iskemik:

perubahan warna kulit anggota badan ketika posisinya berubah (saat diturunkan - akrosianosis, saat diangkat - pucat);
perubahan warna dan suhu kulit kaki;
asimetri denyut nadi, gejala Mochutkovsky;
kelainan trofik sekunder (pengelupasan kulit, rambut rontok, kelainan bentuk kuku, pembengkakan, cacat ulseratif nekrotik).

Faktor patogenetik utama dalam bentuk neuropatik DS adalah DPNP dan neuropati otonom (otonom). DS neuropatik memiliki manifestasi klinis yang khas. Pada pemeriksaan, atrofi jaringan lunak kaki, kelainan bentuk sendi, sianosis kulit, jari “cakar”, dan kapalan pada telapak kaki terdeteksi; dalam status neurologis - penurunan atau hilangnya semua jenis sensitivitas, refleks dan kegagalan motorik. Anestesi pada kaki sering menyebabkan trauma dengan berkembangnya bisul dan komplikasi purulen-nekrotik, termasuk phlegmon. Perkembangan gangguan sensorik dikaitkan dengan keterlambatan pasien dalam mencari perawatan medis.

Salah satu manifestasi DS yang paling penting adalah tukak trofik - formasi kecil (berdiameter 1-2 cm), hampir tidak menimbulkan rasa sakit, yang merupakan cacat dalam, yang bagian bawahnya adalah tendon, permukaan artikular, dan tulang. Lokalisasi khas ulkus adalah area kaki yang paling sering terkena trauma: kepala tulang metatarsal yang menonjol, permukaan medial jari kaki pertama, tumit, punggung, dan bantalan jari kaki.

Pelanggaran persarafan otonom dimanifestasikan dengan gangguan keringat, kaki dingin, penurunan persepsi panas dan dingin, serta perubahan warna kulit. Tanda-tanda osteoartropati sering terdeteksi: pada awalnya, ini adalah pembengkakan unilateral pada seluruh sendi kaki atau pergelangan kaki (sendi Chopard sering terpengaruh), kemudian - gangguan mobilitas dan krepitasi di dalamnya. Tanda-tanda radiologis osteoartropati diabetik adalah osteoporosis, osteolisis, osteofit marginal, fragmentasi area tulang, kalsifikasi paraoseus dan paraartikular.

Program pemeriksaan

Inspeksi dan palpasi kaki dan tungkai. Anda harus memperhatikan tanda-tanda berikut (dikutip dari M.B. Antsiferov et al., 1995):
- warna anggota badan: merah (dengan edema neuropatik atau artropati Charcot); pucat, sianotik (dengan iskemia);
- kelainan bentuk: jari palu, jari kaki bengkok, hallux valgus, kepala tulang metatarsal kaki yang menonjol, artropati Charcot;
- edema: bilateral - neuropatik (bedakan dengan gagal jantung dan ginjal); unilateral - dengan lesi yang terinfeksi atau artropati Charcot;
- kondisi kuku: atrofi dengan neuropati dan iskemia; perubahan warna akibat infeksi jamur;
- hiperkeratosis: terutama diucapkan dengan neuropati di area kaki yang mengalami tekanan, terutama di area proyeksi kepala tulang metatarsal;
- lesi ulseratif: dalam bentuk neuropatik - pada telapak kaki, dalam bentuk neuroiskemik - nekrosis akral;
- denyut: pada arteri tibialis dorsal dan posterior kaki berkurang atau tidak ada pada kedua sisi dalam bentuk neuroiskemik dan normal dalam bentuk neuropatik.
Pemeriksaan neurologis.
- studi sensitivitas getaran menggunakan biothesiometer atau garpu tala bertingkat;
- studi tentang sensitivitas sentuhan dan suhu;
- studi tentang refleks tendon, termasuk Achilles.
Penilaian keadaan aliran darah arteri kaki (lihat bentuk neuroiskemik).
X-ray tulang dan sendi kaki dalam dua proyeksi.

Neuropati proksimal

Neuropati proksimal motorik asimetris (AMPN) adalah salah satu manifestasi DN, yang terjadi tidak lebih sering daripada 0,1-0,3% pasien diabetes. AM PN paling sering didiagnosis pada NIDDM pada pasien berusia 50-60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan hiperglikemia jangka panjang yang tidak terkontrol. Dalam bentuk DN ini, faktor-faktor seperti osteochondrosis, deforming spondylosis, prolaps diskus intervertebralis, dan cedera yang menyertai DM memiliki signifikansi patogenetik tertentu. Cacat struktural pada AM PN terlokalisasi di area sel tanduk anterior sumsum tulang belakang, batang dan akar saraf tepi dan disebabkan oleh kerusakan multifokal yang bersifat iskemik, metabolik, traumatis, dan lebih sering bersifat gabungan.

Gambaran klinis. AMPN memanifestasikan dirinya sebagai amyotrofi yang tiba-tiba muncul dengan latar belakang dekompensasi diabetes, lebih sering di korset panggul, lebih jarang di korset bahu. Dalam kasus yang khas, nyeri akut atau subakut pada lokalisasi lumbosakral pertama kali terjadi, menjalar ke kaki, kemudian terjadi kelemahan dan atrofi otot-otot korset panggul dan paha. Keterlibatan in.iliopsoas dan m.quadriceps femoris menyebabkan kelemahan fleksi pinggul, ketidakstabilan pada sendi lutut, jarang melibatkan otot gluteal, adduktor pinggul dan kelompok peroneal. Gangguan refleks dimanifestasikan oleh depresi atau hilangnya refleks lutut dengan pelestarian atau sedikit penurunan pada titik Achilles. Gangguan sensorik dimanifestasikan dengan rasa terbakar, sensasi “kesemutan”, nyeri pada kulit paha, tungkai dan kaki, tidak berhubungan dengan gerakan dan lebih sering muncul pada malam hari. Sebagai aturan, proses patologis tetap asimetris. Kerusakan pada konduktor sumsum tulang belakang jarang terjadi. Pengobatan AM PN bersifat jangka panjang, hingga 1,5-2 tahun; derajat pemulihan gangguan fungsi berbanding lurus dengan kompensasi diabetes melitus.

Diagnosis banding AMPN harus dibuat dengan herniasi diskus lumbosakral dan kerusakan pleksus lumbosakral akibat metastasis kanker atau proses patologis lainnya yang terlokalisasi di daerah panggul. Fitur diagnostik diferensial utama:

intensitas rendah atau tidak adanya nyeri punggung di siang hari;
kemunculan atau intensifikasinya pada malam hari;
kurangnya efek istirahat di tempat tidur;
penyebaran amyotrofi di luar persarafan satu akar;
tidak adanya tanda-tanda kompresi akar yang “terkena” selama neuroimaging.

Tingginya frekuensi perubahan pada tulang belakang yang ditemukan pada pasien dengan AMPN diabetik memungkinkan kita untuk memikirkan tentang efek “predisposisi” tertentu dari perubahan degeneratif pada tulang belakang sehubungan dengan perkembangan proses amiotrofik [Kotov S.V. dkk., 2000].

Radikulopati

Radikulopati (RP) biasanya berkembang pada pasien paruh baya dengan diabetes ringan dan dimanifestasikan oleh nyeri yang hebat dan akut. Rasa sakit mempengaruhi daerah cervicothoracic, memanifestasikan dirinya sebagai neuralgia interkostal atau brachioplexalgia, daerah lumbosakral dengan perkembangan sindrom lumboabdominal atau linu panggul. RP terjadi setelah provokasi (pendinginan, aktivitas fisik), mula-mula menyerupai proses vertebrogenik: berhubungan dengan gerakan, disertai gejala ketegangan pada batang saraf, kemudian berangsur-angsur meningkat hingga mencapai derajat morfin, memperoleh karakter simpatik yang berbeda. , dan bertahan cukup lama setelah efek iritasinya berhenti. Disosiasi yang khas dicatat: palpasi kasar atau gerakan aktif tidak menambah rasa sakit, sedangkan sentuhan lembut disertai dengan timbulnya rasa sakit yang meluas. Parestesia jarang terjadi. Lokalisasi nyeri biasanya unilateral; hanya dalam kasus yang jarang dapat terjadi simetris, tidak terbatas pada zona persarafan kulit pada satu akar saja. Kadang-kadang Anda dapat mendeteksi pengecilan otot yang dipersarafi oleh segmen sumsum tulang belakang yang sesuai. Dalam asal mula nyeri seperti ini, iskemia pada akar tulang belakang, pembengkakannya dan demielinasi lokal serabut saraf memainkan peran penting. Mungkin aktivasi infeksi herpes persisten (simpatoglionitis herpes) juga memainkan peran tertentu.

Mononeuropati

Mononeuropati diabetik (DMN) adalah lesi pada saraf perifer individu, yang penyebabnya paling sering adalah perkembangan fokus iskemia (lebih jarang perdarahan mikro) di batang saraf atau terjepitnya di ruang sempit secara fisiologis (“perangkap” - terowongan DMN ).

Mononeuropati diabetik pada saraf kranial dan perifer dibedakan.

Patologi saraf kranial lebih sering diamati pada penderita diabetes jangka panjang dan terdeteksi, sebagai suatu peraturan, dengan latar belakang polineuropati distal, dan memiliki perjalanan progresif yang panjang.

Gejala utama kerusakan saraf kranial:

Pasangan pertama - saraf penciuman (kerusakan diamati pada 53-60% pasien): penurunan indera penciuman, biasanya bersifat sedang, lebih sering terjadi pada pasien di atas 50 tahun dengan diabetes jangka panjang; Pasangan ke-2 - saraf optik (kerusakan diamati pada 0,16-5% pasien diabetes): biasanya terjadi sebagai neuritis retrobulbar kronis bilateral; penglihatan menurun secara perlahan; Skotoma absolut atau relatif sentral terlihat pada batas normal lapang pandang. Mungkin ada skotoma berwarna merah, hijau, putih; pucatnya bagian temporal puting saraf optik terdeteksi; lesi "naik" sekunder pada saraf optik mungkin terjadi; Pada pasien dengan diabetes remaja, atrofi saraf optik primer yang ditentukan secara genetik, yang bersifat familial, telah dijelaskan. Pasangan ke-3, ke-4, ke-6 - sekelompok saraf okulomotor (patologi diamati pada 0,5-5% pasien diabetes): paresis otot okulomotor biasanya terjadi dengan cepat, biasanya unilateral dan disertai nyeri pada daerah orbit dan temporal ; gangguan reaksi pupil, pupil tidak merata, lemahnya reaksi pupil terhadap midriatik. Pasangan ke-5 - saraf trigeminal. Kerusakan pada saraf trigeminal bermanifestasi sebagai neuralgia trigeminal, dan lebih jarang, neuritis. Pasangan ke-7 - saraf wajah. Kerusakan akibat diabetes dimanifestasikan oleh neuritis dan kelumpuhan saraf wajah. Pasangan ke-8 - saraf pendengaran dan vestibular. Kerusakan saraf ini dimanifestasikan dengan penurunan pendengaran, pusing, nistagmus, ataksia, dan muntah. Pasangan ke-9 dan ke-10 adalah saraf glossopharyngeal dan vagus. Lesi tersebut dimanifestasikan oleh gangguan menelan, imobilitas langit-langit lunak, tersedak, penurunan sensitivitas rasa, gangguan hipomotor-hipotonik pada saluran pencernaan (kerusakan pada bagian distal saraf vagus). Karena kerusakan pada n.reccurens (cabang n.vagus), disfungsi laring mungkin terjadi - suara serak, suara serak.

Dari saraf kranial, yang paling sering terkena adalah saraf okulomotor (III), abducens (VI), dan fasialis (VII).

Suatu bentuk khusus dari beberapa MNP saraf kranial adalah sindrom Tholos-Hunt (oftalmoplegia yang menyakitkan), yang perkembangannya pada pasien diabetes memiliki kecenderungan tinggi. Hal ini didasarkan pada periphlebitis aseptik di daerah sinus kavernosa (CS) dengan kerusakan pada batang pasangan saraf kranial III, IV, V (I) dan VI. Di sisi yang terkena, nyeri terus-menerus yang hebat muncul di area mata, alis dan dahi, penglihatan ganda sedikit kemudian atau bersamaan, strabismus konvergen atau divergen, kelopak mata atas terkulai, terkadang oftalmoplegia total (eksternal dan internal), hipoestesi muncul di zona persarafan cabang pertama saraf trigeminal. Sifat gangguan neurologis yang reversibel dan kemundurannya yang cepat ketika meresepkan prednisolon dengan dosis 0,5-0,75 mg/kg/hari adalah karakteristiknya, namun harus diingat bahwa resep steroid untuk diabetes sangat tidak diinginkan karena kemungkinan besar berkembang. dekompensasi penyakit yang mendasarinya.

Gangguan penglihatan pada diabetes melitus [menunjukkan]
Kerusakan saraf wajah [menunjukkan]
Neuropati koklea [menunjukkan]
Tunnel MNPs saraf perifer [menunjukkan]

Neuropati otonom

Neuropati otonom (visceral atau otonom) (AN), yang disebabkan oleh kerusakan pada bagian pusat dan/atau perifer (parasimpatis dan simpatis) dari sistem saraf otonom (ANS), sangat menentukan perjalanan penyakit dan struktur kematian pada diabetes. .

Salah satu manifestasi AN, yang disebabkan oleh pelanggaran persarafan simpatik dan adaptasi terhadap nyeri, adalah simpatalgia - komponen yang hampir konstan dari gejala berbagai bentuk DN perifer. Rasa terbakar yang cukup khas, menyebar, sulit dilokalisasi, nyeri terus-menerus, biasanya menempati tempat sentral di antara keluhan dan merupakan salah satu penyebab utama imobilitas dan kecacatan pada pasien diabetes.

Gangguan otonom yang terjadi pada AN, sesuai dengan manifestasi spesifik organnya, dapat dibagi menjadi kardiovaskular, gastrointestinal, dan genitourinari. Manifestasi sistemik AN meliputi gangguan berkeringat dan neuroglikopenia asimtomatik.

Manifestasi kardiovaskular [menunjukkan]
Gangguan saluran cerna [menunjukkan]
Gangguan genitourinari [menunjukkan]

Lebih jarang, pada diabetes mellitus, manifestasi lain dari neuropati otonom diamati: gangguan fungsi pupil, disfungsi kelenjar keringat dengan kulit kering pada ekstremitas distal dan hiperhidrosis kompensasi pada area kulit lainnya, neuropati medula adrenal dengan perkembangan dari hipotensi arteri, hipoglikemia asimtomatik (koma hipoglikemik berkembang tanpa tanda peringatan, yang disebabkan oleh gangguan sekresi katekolamin).

Gangguan berkeringat [menunjukkan]
Neuroglikopenia tanpa gejala [menunjukkan]

Diagnosa AN didasarkan pada sejumlah tes yang sederhana, mudah diakses dan cukup informatif.

Penilaian aktivitas sistem saraf parasimpatis
- Tes pernapasan dalam. Pernafasan dalam dan jarang (6 napas per menit) pada orang sehat memperlambat denyut nadi setidaknya 15 denyut/menit. Perlambatan kurang dari 10 denyut menunjukkan penurunan aktivitas fungsional sistem saraf vagus.
- Tes dengan tekanan pada bola mata (Danini-Aschner). Menekan bola mata selama 6-10 detik dalam posisi terlentang secara refleks meningkatkan nada saraf vagus, sementara denyut nadi melambat dan interval P-Q(R) pada EKG memanjang. Kurangnya respons atau peningkatan denyut jantung yang paradoks menunjukkan dominasi nada sistem saraf simpatik.
- Valsalva manuver. Pasien menghembuskan napas ke dalam tabung sphygmomanometer air raksa sampai tekanan naik menjadi 40-60 mm Hg, dan menahannya selama 10-15 detik. Dalam hal ini, rasio durasi interval kardio selama tes (bradikardia maksimum) dan setelahnya (takikardia maksimum) biasanya melebihi 1,2. Penurunan indikator ini menunjukkan penurunan aktivitas sistem saraf parasimpatis.
Penilaian aktivitas sistem saraf simpatik
- Uji klinoortostatik. EKG direkam ketika pasien berbaring, dan kemudian setelah 10 menit berdiri diam dan berdiri. Dalam hal ini, peningkatan denyut jantung biasanya tidak melebihi 15 denyut/menit. Dengan AN, irama jantung “monotonik” dicatat: takikardia non-fisiologis pada posisi terlentang tetap ada pada posisi tegak.
- Tes dengan mengepalkan tangan. Selama tes, tekanan darah diastolik pada orang sehat meningkat setidaknya 15 mmHg. selama tidak lebih dari 5 menit. Dengan neuropati otonom, peningkatan ini tidak terjadi.

Sumber:

Kalinin A.P., Kotov S.V. Gangguan neurologis pada penyakit endokrin. - M.: Kedokteran, 2001. - 272 hal.: sakit.
Okorokov A.N. Diagnosis penyakit organ dalam: Praktis. manual: dalam 3 jilid T2.-Vitebsk, 1998.-576 hal.: sakit.

bono-esse.ru

Jenis utama kerusakan saraf tepi pada pasien yang kami amati adalah polineuropati distal, yang terdeteksi pada 831 (63,9%) dari 1300 pasien. Semua pasien ini menderita polineuropati distal dengan kerusakan saraf pada ekstremitas bawah dan 375 di antaranya (45,1%) juga pada ekstremitas atas. Dari pasien dengan polineuropati distal pada ekstremitas bawah, ringan pada 28,5%, sedang pada 43,7%, dan parah pada 27,8% pasien. Oleh karena itu, untuk polineuropati distal pada ekstremitas atas angkanya adalah 71,4, 23,8 dan 4,8%.

Gejala polineuropati distal. Untuk menganalisis frekuensi dan tingkat keparahan gejala individu polineuropati distal, kami memilih 130 pasien berusia 10-65 tahun yang tidak memiliki penyakit pada sistem saraf tepi sebelum didiagnosis diabetes.

Di antara gangguan subjektif yang diamati pada pasien yang kami amati, gejala yang paling umum adalah nyeri. Ini terutama nyeri tumpul, menyebar, dan mengganggu di area anggota badan yang simetris. Pada beberapa pasien, rasa sakitnya begitu kuat sehingga mengganggu tidur malam. Pada 68 pasien, nyeri meningkat saat istirahat, dan pada 32 pasien saat berjalan. Seringkali rasa sakit bertambah parah saat istirahat setelah berjalan jauh. Pada 85 pasien, nyeri terlokalisasi di tungkai, 53 pasien di kaki, 26 pasien di pinggul, 5 pasien di tangan, 13 pasien di lengan bawah, dan 10 pasien di area bahu.

Paresthesia juga umum terjadi, yang memanifestasikan dirinya sebagai perasaan kesemutan, “merangkak”, mati rasa, kedinginan, “berdengung” dan terbakar. Sensasi terbakar, terutama di kaki, dilaporkan oleh 12,3% pasien (selain itu, selama survei terperinci, sensasi seperti itu dapat diidentifikasi pada beberapa pasien lain, namun ringan, tidak konsisten dan tidak terlalu mengganggu mereka). Jika gejala ini muncul, pasien memilih untuk tidak menutup kaki pada malam hari dan menyentuh benda dingin dengan telapak kaki. Kadang-kadang sensasi terbakar bertambah parah saat menyentuh pakaian dalam, yang memaksa pasien tersebut untuk membalut kaki mereka, karena bahkan sentuhan pakaian dalam sutra pun menimbulkan perasaan “seolah-olah kaki mereka dipotong”. Sensasi ini meningkat dalam cuaca lembab. Paresthesia lebih sering terlokalisasi di area simetris pada kaki dan tungkai dan hanya pada 3,1% pasien di tangan.

Penderita disestesia mengeluh bahwa mereka berjalan seolah-olah “di atas sol karet”, bahwa mereka memiliki “kaki kapas atau kayu”, bahwa sol mereka “dibalut bulu” atau “dituang pasir”, dll.

Perasaan lemah dan berat pada ekstremitas bawah (dan beberapa juga pada ekstremitas atas) dialami oleh 24 pasien, meskipun penelitian mengungkapkan penurunan kekuatan pada 16 pasien. Selama periode dekompensasi diabetes melitus yang parah, frekuensi gangguan ini meningkat secara signifikan.

Pada 92 pasien, nyeri otot terdeteksi, meskipun beberapa dari mereka tidak mengalami nyeri spontan pada otot tersebut. Nyeri pada otot tungkai bawah diamati pada 90 pasien, otot paha pada 68 pasien, otot lengan bawah pada 41 pasien, dan otot bahu pada 37 pasien. Pada 24 pasien, nyeri ini lebih terasa di sepanjang batang saraf (terutama saraf sciatic). Namun, yang lebih sering terjadi adalah nyeri otot yang menyebar.

Sejumlah penderita diabetes, maupun individu sehat, mengalami nyeri pada palpasi (terutama dalam) di area permukaan bagian dalam bagian atas kaki (kepala medial otot gastrocnemius dan bagian medial otot soleus. ), mungkin karena ikatan neurovaskular yang lewat di sini (saraf tibialis dan cabang-cabangnya, arteri tibialis posterior dan cabang-cabangnya). Rasa sakit ini terutama terlihat jelas saat diperkusi dengan palu neurologis. Itulah sebabnya, ketika mendiagnosis polineuropati distal dan neuromyalgia (dengan dekompensasi diabetes), kami hanya memperhitungkan nyeri menyebar pada otot trisep surae. Nyeri yang ditunjukkan pada polineuropati distal biasanya jauh lebih kuat daripada nyeri otot paha, yang dapat digunakan dalam diagnosis polineuropati ini.

Saat mempelajari gejala Lasegue, 36,8% pada fase pertama mengalami nyeri di daerah poplitea, di otot betis, atau di sepanjang bagian belakang paha. Namun, biasanya nyeri tidak menyebar ke sepanjang saraf sciatic dan nyeri tidak terjadi di daerah pinggang. Jadi, gejala ini terutama terkait dengan peregangan otot yang nyeri.

Data yang disajikan menunjukkan bahwa sindrom nyeri iritatif, termasuk nyeri, paresthesia, disestesia, nyeri otot dan batang saraf, sering diamati pada polineuropati distal. Sindrom ini harus dibedakan dari neuromyalgia selama periode dekompensasi diabetes. Bentuk patologi yang terakhir dikenal dalam literatur sebagai “neuritis hiperglikemik” atau “neuritis hiperglikemik”. Dari sudut pandang kami, lebih tepat untuk menyebut bentuk ini sebagai “neuromyalgia dengan diabetes dekompensasi” (atau disingkat “neuromyalgia”). Karena hiperglikemia, seperti diketahui, merupakan tanda paling khas dari diabetes melitus, dan jenis patologi neurologis ini hanya terjadi pada beberapa pasien dan hanya selama periode dekompensasi diabetes yang parah. Selain itu, gejala klinis (nyeri difus dan nyeri otot) merupakan ciri khas neuromyalgia, dan bukan neuralgia atau neuritis.

Pengamatan kami menunjukkan bahwa pada pasien diabetes di bawah usia 12 tahun (dan terutama di bawah usia 7 tahun), meskipun diabetesnya parah, neuromyalgia selama periode dekompensasi diabetes lebih jarang diamati dibandingkan pada pasien. yang menderita diabetes pada usia lebih tua. Jadi, dari 139 pasien yang menderita diabetes sebelum usia 12 tahun dan tidak memiliki tanda-tanda polineuropati distal, neuromyalgia ini hanya diamati pada 14 (10,8%) pasien dan, biasanya, ringan. Di antara pasien yang menderita diabetes pada usia lebih tua, neuromyalgia ini diamati 4-6 kali lebih sering. Kami akan membahas kemungkinan alasan perbedaan ini di bawah.

Seringkali terjadinya neuromyalgia pada pasien dengan diabetes jangka pendek menyebabkan kesalahan diagnosis "polineuritis diabetik" atau "neuropati", dan ketika penyakit tersebut hilang ketika diabetes dikompensasi, mereka menulis tentang "remisi polineuritis". Saat melakukan diagnosis banding, perlu diperhitungkan bahwa neuromyalgia ini, berbeda dengan sindrom nyeri iritatif dengan polineuropati distal, hanya terjadi selama periode dekompensasi diabetes yang parah, nyeri yang menyertainya tidak disertai paresthesia dan biasanya bersifat difus, meliputi, selain ekstremitas atas dan bawah, juga otot-otot batang tubuh dan, akhirnya, neuromyalgia dengan cepat menghilang ketika diabetes dikompensasi.

Dengan polineuropati distal, sensitivitas getaran sering kali terganggu, seperti yang ditunjukkan oleh banyak penulis. Kami menentukan persepsi intensitas dan durasi getaran menggunakan garpu tala menurut metode S.V. Babenkova. Persepsi intensitas getaran dipelajari pada 130 pasien dengan polineuropati distal, dan persepsi durasi getaran pada 83 pasien (di bawah usia 55 tahun), serta pada 15 pasien diabetes tanpa tanda-tanda polineuropati distal, dan pada 22 pasien. mata pelajaran yang sehat.

Secara umum, pada pasien diabetes, persepsi durasi getaran pada ekstremitas bawah dan atas berkurang secara signifikan dibandingkan subjek sehat. Pada pasien tanpa tanda-tanda kerusakan saraf tepi, persepsi durasi getaran bahkan sedikit lebih besar dibandingkan kelompok kontrol. Pada pasien dengan sindrom nyeri iritatif tanpa adanya gangguan sensitivitas superfisial dan gangguan refleks, dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki tanda-tanda kerusakan saraf perifer, ditemukan pemendekan persepsi durasi getaran yang signifikan. Pemendekan durasi getaran agak meningkat pada pasien dengan sindrom nyeri iritatif dan penurunan refleks lutut dan Achilles. Pada pasien dengan penurunan refleks lutut dan Achilles serta hiperestesi kaki, terjadi penurunan sensitivitas getaran lebih lanjut. Persepsi minimal terhadap durasi getaran diamati pada pasien dengan penurunan refleks lutut dan Achilles serta hipoestesi “tipe kaus kaki”. Pada 12 (dari 83) pasien, hilangnya sensitivitas getaran tercatat pada pergelangan kaki dan tungkai bawah, namun tidak satu pun dari kasus ini anestesi yang diamati, tetapi hanya hipoestesi jenis sensitivitas superfisial. Analisis individu menunjukkan bahwa keadaan sensitivitas getaran pada orang yang mengidap diabetes sebelum usia 12 tahun berbeda dengan yang diamati pada usia lanjut.

Data serupa diperoleh saat menilai sensasi intensitas getaran pada pasien. Ternyata pada pasien, persepsi intensitas getaran pertama-tama menurun dan, kedua, durasinya.

Analisis mengungkapkan adanya paralelisme tertentu dalam gangguan sensitivitas getaran pada ekstremitas atas dan bawah. Namun kelainan ini sebagian besar terjadi pada ekstremitas bawah.

Jadi, hanya pada ekstremitas bawah saja yang mengalami hilangnya sensitivitas getaran.

Gangguan sensitivitas getaran yang asimetris (tetapi tidak unilateral) diamati pada 1/3 pasien pada ekstremitas bawah dan 1/2 pasien pada ekstremitas atas.

Pengamatan berikut juga menarik. Pada 4 dari 12 pasien dengan hilangnya kepekaan getaran pada ekstremitas bawah, pada pemeriksaan berulang cepat dengan garpu tala, timbul sensasi getaran setelah 2-8 rangsangan, yang hilang kembali bila pemeriksaan dilanjutkan setelah 4-15 rangsangan. Rupanya, pada 4 pasien ini, dibandingkan dengan 8 pasien lainnya, terdapat kerusakan sensitivitas getaran yang tidak terlalu signifikan.

Data yang disajikan menunjukkan bahwa penurunan sensitivitas getaran pada pasien diabetes berusia 20-55 tahun (kecuali penderita diabetes di bawah usia 12 tahun) merupakan salah satu tanda obyektif awal kerusakan saraf tepi yang dapat dimanfaatkan. untuk mendiagnosis keberadaan dan tingkat keparahan polineuropati distal. Yang terakhir ini tidak berlaku untuk pasien berusia di atas 55-60 tahun, yang biasanya menderita hipopalestesia terkait usia.

Seringkali, dengan polineuropati distal, sensitivitas nyeri juga terganggu. Dari 82 pasien dengan gangguan sensitivitas jenis ini, sebagian besar pasien (58) mengalami hiperalgesia, dan 24 pasien mengalami hipalgesia (5 di antaranya mengalami analgesia). Penurunan sensitivitas panas dan dingin biasanya terjadi secara paralel. Dari 46 pasien dengan hipoestesia taktil, 11 diantaranya mencapai tingkat anestesi.

Penelitian kami menunjukkan bahwa pelanggaran sensitivitas superfisial pada permukaan belakang kaki (yang dipersarafi oleh cabang kulit saraf peroneal) terjadi lebih awal dan menjadi lebih kuat daripada pada permukaan plantar kaki (terutama di sepertiga tengahnya, di mana biasanya tidak ada kalus pada kulit), yang dipersarafi oleh cabang kulit saraf tibialis. Kami membandingkan keadaan sensitivitas pada permukaan dorsum dan plantar kaki pada 177 pasien dengan diabetes bentuk sedang dan berat berusia 8 hingga 73 tahun dan dengan durasi diabetes dari 1 tahun hingga 33 tahun. Pasien-pasien ini tidak memiliki penyakit pada sistem saraf tepi yang bersifat non-diabetes dan tidak ada kapalan pada kulit telapak kaki. Hipoestesia pada punggung kaki terjadi pada 69 pasien, di antaranya sensitivitas pada permukaan plantar kaki dipertahankan pada 7 pasien (10,2%), meningkat pada 52 pasien (75,3%) dan menurun pada 10 pasien (14,5%).

Jika penderita hiperestesia pada telapak kaki ditandai dengan keluhan seperti: “pasir dituangkan ke telapak kaki”, maka untuk penderita hipoestesia pada telapak kaki keluhannya berbeda: “Saya berjalan seolah-olah di atas kapas”, “Saya berjalan seperti di atas kapas”, “Saya tidak bisa merasakan tanah di bawah kakiku,” dan “Aku bisa terjatuh.” , terutama di malam hari". Di antara 10 pasien dengan hipoestesia tersebut, sebagian besar adalah orang berusia di atas 50 tahun, dengan diabetes tipe parah, dengan durasi diabetes lebih dari 15 tahun, dengan mikroangiopati parah (yang menyebabkan kebutaan praktis pada 4 orang), serta makroangiopati parah pada ekstremitas bawah (2 pasien sebelumnya menderita gangren pada salah satu jari kaki). Dari jumlah tersebut, terdapat 3 perempuan dan 7 laki-laki (di antara seluruh kelompok 177 pasien terdapat 99 perempuan dan 78 laki-laki), yang menunjukkan dominasi laki-laki yang signifikan di antara pasien dengan hipoestesia pada telapak kaki. Selama masa tindak lanjut terhadap 6 dari 10 pasien ini, ditemukan bahwa hipoestesia pada telapak kaki terjadi beberapa tahun setelah kemunculannya di punggung kaki. Pengamatan di atas menunjukkan bahwa meskipun literatur sering menunjukkan adanya hipoestesia tipe “kaus kaki” dan “stocking” dalam kerangka polineuropati distal, dalam banyak kasus hipoestesia hanya terjadi pada bagian punggung kaki, dan tampaknya tidak ada pada telapak kaki. . Hal yang sama berlaku, seperti yang kami yakini, pada istilah lain, dalam terminologi kami, “polineuropati distal”: pikun, aterosklerotik, hipertensi, keracunan, dll.

Pertanyaan tentang keadaan sentuhan pada pasien dengan polineuropati distal diabetik paling penting pada kelompok pasien dengan penurunan penglihatan yang tajam, karena akibat gangguan indra peraba, kemampuan pasien tersebut untuk merawat diri sendiri menjadi sangat terbatas. , dan kemampuan membaca menggunakan metode Braille juga berkurang. Seperti diketahui, kepekaan sentuhan menempati tempat utama dalam pembentukan indra peraba, dan metode paling umum untuk mempelajari ketajaman sentuhan adalah menentukan ambang batas diskriminasi menggunakan kompas Weber.

Analisis menunjukkan bahwa dari 85 pasien dengan gangguan sensitivitas diskriminatif sedang dan berat, orang berusia di atas 40 tahun dengan durasi diabetes lebih dari 10 tahun dan dengan polineuropati distal parah pada ekstremitas bawah mendominasi. Pada pasien dengan jenis perkembangan polineuropati distal masa kanak-kanak, kelainan ini terjadi, semua hal lain dianggap sama (durasi dan tingkat keparahan diabetes, adanya mikroangiopati, dll.), lebih lambat dibandingkan pada pasien dengan jenis perkembangan polineuropati distal dewasa. polineuropati.

Dari 22 pasien yang kehilangan penglihatannya, 20 orang menunjukkan pelanggaran sensitivitas diskriminatif, namun hanya 7 orang yang dinyatakan mengalami gangguan sensitivitas diskriminatif. Data ini menarik karena fakta bahwa adanya gangguan sensitivitas diskriminatif yang moderat tidak mengganggu pembelajaran membaca menggunakan metode Braille pada pasien kami. Benar, beberapa dari pasien ini harus berulang kali membasahi jari mereka saat membaca agar dapat memahami tato dengan lebih baik, sementara yang lain harus menghindari melakukan pekerjaan rumah yang “kasar”, karena setelah itu sulit bagi mereka untuk “membedakan” huruf untuk beberapa hari.

Lebih jarang dibandingkan jenis sensitivitas lainnya, sensasi otot-artikular menderita, yang pada 9 pasien memanifestasikan dirinya dalam pengenalan yang buruk terhadap gerakan kecil jari kaki, dan hanya pada 3 pasien terjadi penurunan yang lebih nyata.

Pelanggaran terhadap jenis sensitivitas ini lebih sering terjadi dan lebih parah pada ekstremitas bawah dibandingkan pada ekstremitas atas dan terutama didistribusikan menurut tipe polineuritik (distal) dalam bentuk “kaus kaki” dan “sarung tangan”, menyebar pada kasus polineuropati sedang dan terutama parah hingga ke tingkat sendi lutut dan siku, dan pada beberapa pasien hingga ke tingkat sendi pinggul dan bahu. Pada saat yang sama, frekuensi dan tingkat keparahan maksimum gangguan ini terjadi pada kaki. Hanya pada 25 dari 109 pasien, zona gangguan sensorik tampak “jerawatan”. Pada 1/3 pasien, asimetri yang jelas (tetapi tidak berat sebelah) dicatat dalam tingkat keparahan gangguan sensorik.

Dengan demikian, gangguan sensorik pada penderita polineuropati distal dimanifestasikan oleh kombinasi gejala iritasi dan kehilangan. Gejala iritasi biasanya muncul terlebih dahulu, kemudian diikuti dengan kerontokan. Yang terakhir, khususnya, adalah alasan bahwa dengan adanya polineuropati distal dalam jangka panjang, keparahan sindrom nyeri, meskipun gejala obyektif polineuropati ini meningkat, menurun.

21 pasien mengalami gangguan motorik. Dari jumlah tersebut, 11 orang mengalami paresis kaki. Hanya pada 4 pasien paresis ini mencapai tingkat yang jelas. Penurunan kekuatan pada bagian proksimal ekstremitas terdeteksi pada 14 pasien, dan pengecilan serta atrofi bagian tersebut ditemukan pada 3 pasien. Jenis atrofi ini, berbeda dengan amiotrofi proksimal, bersifat difus, simetris dengan atrofi simultan pada otot distal. Ini adalah karakteristik diabetes jangka panjang pada pasien lanjut usia dan pikun yang memiliki makroangiopati parah pada ekstremitas bawah dan polineuropati distal. Kaki kurus pada pasien ini sering dikombinasikan dengan obesitas pada batang tubuh. Atrofi mempengaruhi otot-otot paha, tungkai bawah dan kaki. Tidak ada denyut arteri di kaki. Kulit kaki dan tungkai bersifat atrofi, tampak “dipernis”, bintik-bintik penuaan atrofi pada kaki, perubahan trofik pada kuku. Refleks Achilles dan lutut tidak ada. Hipoestesia tipe distal. Kelelahan kaki meningkat saat berjalan, tanpa ketimpangan bergantian.

Pada saat yang sama, jenis amyotrofi iskemik dalam bentuk "murni" diamati pada pasien lanjut usia dan pikun dengan diabetes jangka pendek, yang memiliki aterosklerosis parah yang melenyapkan pembuluh darah ekstremitas bawah dan memanifestasikan dirinya dengan cara yang sama seperti pada pasien yang tidak menderita diabetes.

Amiotrofi pada polineuropati diabetik distal biasanya bersifat sedang dan terutama terbatas pada otot-otot ekstremitas bawah distal. Atrofi otot-otot bagian distal ekstremitas atas lebih jarang diamati dan pada tingkat yang lebih ringan dibandingkan bagian bawah, sebagaimana dibuktikan tidak hanya oleh pengamatan kami, tetapi juga oleh data penulis lain. Jadi, pada tahun 1968, M. Ellenberg, dengan menggunakan bahan klinis yang signifikan di antara pasien diabetes yang berusia di atas 60 tahun, mengungkapkan atrofi simetris otot tangan hanya pada 24 pasien. Dari 6520 pasien kami, kami mengamati atrofi serupa hanya pada 19 pasien.

Terakhir, kita harus memikirkan jenis amyotrofi difus, yang sering diamati pada era pra-insulin, dan sekarang sangat jarang terjadi. Tipe ini dapat disebut sebagai "cachectic". Hal ini terkait dengan diabetes parah yang tidak terkompensasi, yang menyebabkan kelelahan parah pada pasien. Rupanya, “kakeksia neuropatik” juga harus diklasifikasikan sebagai jenis ini, meskipun peran faktor neurogenik dalam cachexia ini tidak jelas bagi kita. Ini juga termasuk amyotrofi dengan kelelahan pikun.

Dengan demikian, empat jenis amyotrofi diabetik pada ekstremitas berikut dapat dibedakan: 1) distal (neuropati), 2) proksimal, 3) iskemik-neuropatik, A) cachectic.

Sejumlah pasien menunjukkan kepadatan yang signifikan dan peningkatan volume otot-otot ekstremitas bawah dan terutama otot betis. Hipertrofi otot yang sangat dramatis diamati pada wanita dengan “sindrom lipodistrofi hipermuskular.” Dari 14 pasien yang kami periksa, yang juga menderita diabetes melitus, 6 orang menunjukkan tanda-tanda polineuropati distal. Namun, kami mengecualikan mereka dari analisis karena adanya diabetes “sekunder”.

Halaman 1 - 1 dari 2
Beranda | Sebelumnya | 1 2 | Melacak. | Akhir
Majalah wanita www.BlackPantera.ru: Vladimir Prikhozhan

www.blackpantera.ru

Pastikan untuk membaca artikel lainnya:

Diabetes melitus dan komplikasinya Obat untuk pengobatan diabetes melitus