Polineuropati diabetik dan patogenesis stres oksidatif. Polineuropati distal diabetes. Diagnosis neuropati diabetik

Laporan tentang topik: Polineuropati. Neuropati diabetik .

Diisi oleh: mahasiswa gr. 444

Fedyay V.V.

Polineuropati- beberapa lesi saraf perifer, dimanifestasikan oleh kelumpuhan perifer, gangguan sensorik, gangguan trofik dan vaskular vegetatif, terutama di bagian distal (jauh) ekstremitas. Ciri khas polineuropati adalah penampilan awal gejala-gejala ini di kaki atau ujung jari dengan kenaikan bertahap pada anggota badan, serta simetri manifestasi pada kaki atau lengan di kedua sisi. Dalam kasus lanjut, keempat anggota badan terpengaruh.

Penyebab polineuropati sangat beragam. Ini adalah berbagai keracunan (alkohol, obat-obatan, bahan kimia tertentu, logam, dll.), Penyakit pada sistem endokrin (diabetes mellitus, penyakit tiroid), penyakit organ dalam (terutama hati), penyakit rematik, penyakit onkologis, penyakit imunologis sebagai serta penyakit genetik.

Klinik.

Gejalanya meliputi tanda-tanda berikut: pelanggaran fungsi motorik - kelemahan otot progresif pada ekstremitas distal dengan atrofi otot; gangguan sensitivitas - nyeri, penurunan sensitivitas sentuhan (kadang-kadang hipersensitivitas), perasaan "merangkak di kulit", kesemutan, penurunan bertahap dalam rasa sakit dan sensitivitas getaran juga. Terdapat tanda-tanda malnutrisi pada kulit dan kuku (kerupukan kuku, penipisan kulit, gangguan trofik hingga borok).

Polineuropati diabetik lebih umum daripada bentuk lain. Hal ini diamati pada lebih dari 75% pasien diabetes. Sebagai aturan, gejala polineuropati muncul beberapa tahun setelah timbulnya diabetes, meskipun mungkin merupakan manifestasi pertamanya (dengan perjalanan diabetes laten). Gejala polineuropati muncul pertama kali di kaki, dan kemudian, jauh kemudian, di tangan. Kekalahan kaki selalu lebih terasa. Paling sering, pasien mengalami rasa sakit. Sifat rasa sakit bisa berbeda. Biasanya, ada rasa sakit yang menusuk, menusuk, menyentak, lebih jarang - tumpul, sakit. Nyeri mengganggu terutama di kaki, meningkat saat istirahat, di malam hari. Ketika kadar glukosa darah kembali normal, rasa sakit mungkin hilang, meskipun gejala polineuropati lainnya dapat bertahan untuk jangka waktu yang lama. Rasa sakit sering disertai dengan kesemutan, merangkak, sensasi terbakar. Mungkin ada ketidakmampuan untuk membedakan antara panas dan dingin (yang meningkatkan risiko luka bakar atau radang dingin). Yang paling umum, dan kadang-kadang satu-satunya tanda polineuropati diabetik adalah perasaan mati rasa. Ada hilangnya kemampuan merasakan gerakan di kaki, rasa keseimbangan terganggu, yang meningkatkan risiko jatuh. Pada saat yang sama, pasien mengalami kesulitan tertentu ketika berjalan dalam gelap. Pada tahap selanjutnya dari perkembangan polineuropati, kelemahan otot muncul, penurunan berat badan otot, kelainan bentuk terjadi pada jari dan kaki (jari "berbentuk palu").

Diagnostik.

Ketika keluhan di atas muncul, pasien harus diperiksa oleh ahli saraf. Untuk menentukan tingkat keparahan polineuropati, untuk mengidentifikasi bentuk penyakit yang tersembunyi, metode pemeriksaan tambahan digunakan untuk menilai keadaan saraf perifer. Ini termasuk electroneuromyography (ENMG), pengujian sensorik kuantitatif.

Perlakuan.

Perawatan dasar adalah terapi obat, fisioterapi, terapi olahraga juga banyak digunakan, dan dalam kasus perkembangan paresis, rehabilitasi motorik.

Karena sebagian besar polineuropati adalah akibat dari penyakit lain, pengobatannya bersifat jangka panjang dan biasanya terdiri dari kursus yang berulang secara berkala. Dalam kasus kompensasi untuk penyakit yang mendasarinya (normalisasi kadar glukosa darah pada diabetes mellitus, hormon tiroid pada hipotiroidisme, dll.), serta dengan perawatan yang tepat waktu, efek terapeutik yang baik dan tahan lama dapat dicapai. Dalam kasus perkembangan penyakit yang mendasarinya, serta dengan adanya cacat genetik yang tidak dapat diperbaiki, kita berbicara, pertama-tama, tentang menstabilkan jalannya polineuropati atau memperlambat perkembangannya.

Polineuropati diabetik: epidemiologi, patogenesis, klinik, diagnosis, pengobatan

Epidemiologi

Diabetes mellitus (DM) karena prevalensi yang sangat besar, serta penyakit kronis yang paling awal, kecacatan pasien dan kematian yang tinggi, dianggap sebagai epidemi non-infeksi abad ke-21. Dalam hal kematian, diabetes menempati urutan ketiga setelah patologi kardiovaskular dan penyakit onkologis (lebih dari 300.000 kematian setiap tahun). Prevalensi DM di seluruh dunia dalam beberapa tahun terakhir adalah 2,8% (lebih dari 190 juta orang). Menurut prakiraan, pada tahun 2030 DM akan diderita sekitar tahun 2030 - 366 juta (4,4%). Di Rusia, selama 15 tahun terakhir, jumlah pasien DM meningkat lebih dari dua kali lipat, mencapai 2-4% dari populasi di beberapa wilayah. Sekitar 30-60% pasien diabetes mengalami neuropati perifer, dan sekitar 10-30% di antaranya mengalami nyeri. Nyeri neuropatik kronis (NP) diamati pada 8-26% pasien dengan DM. Menurut sebuah penelitian yang dilakukan di Inggris, prevalensi keseluruhan dari neuropati perifer kronis (lebih dari 1 tahun) yang menyakitkan di antara pasien dengan diabetes adalah 16,2% dibandingkan dengan 4,9% pada populasi umum. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Jepang selama 20 tahun, data serupa diperoleh: 13% pasien diabetes mencatat nyeri parah secara berkala di ekstremitas. Menurut D. Ziegler dkk. polineuropati sensorik atau sensorimotor simetris distal terdeteksi pada 30% pasien diabetes di rumah sakit dan pada 25% pasien yang diamati pada pasien rawat jalan. Polineuropati simetris distal adalah bentuk DPN yang paling umum dan menyumbang 75% dari semua neuropati diabetik. Seringkali ada kombinasi DPN dengan gangguan seperti neurosis dan depresi, yang, di satu sisi, dapat dianggap fungsional, di sisi lain, sebagai manifestasi ensefalopati diabetik. Gejala depresi

Studi eksperimental menunjukkan patogenesis multifaktorial DPN. Faktor etiologi yang paling penting dari DPN adalah kontrol glukosa darah yang buruk, durasi diabetes, hipertensi arteri, usia, merokok, hipoinsulinemia, dan dislipidemia. Studi DCCT dan UKPDS telah menunjukkan bahwa glukosa intensif dan kontrol tekanan darah mengurangi risiko komplikasi terkait diabetes. Terapi insulin dalam bentuk infus subkutan jangka panjang mengurangi kejadian DPN sebesar 64% dalam waktu 5 tahun sejak dimulainya pengobatan penyakit ini. Dengan demikian, hiperglikemia kronis adalah yang paling penting dalam perkembangan DPN.

Perkembangan komplikasi DM ini disebabkan oleh gangguan metabolisme (aktivasi jalur poliol metabolisme glukosa) dan vaskular dengan pembentukan hipoksia endoneural dengan latar belakang penurunan produksi oksida nitrat dan perkembangan stres oksidatif. Perlu dicatat bahwa dalam kondisi hiperglikemia, glikosilasi non-enzimatik protein saraf terjadi, mengganggu fungsinya. Dalam sistem saraf, struktur mielin dan tubulin terutama rusak, yang menyebabkan perlambatan kronis dalam konduksi eksitasi di sepanjang saraf, gangguan transportasi aksonal, kerusakan struktural pada serabut saraf perifer, dan gangguan aktivitas fungsional. Peningkatan jumlah produk akhir glikosilasi, peningkatan tingkat radikal bebas dalam kasus penipisan atau insufisiensi sistem pertahanan antioksidan, peningkatan aktivitas jalur poliol metabolisme glukosa (aktivasi jalur poliol dilakukan oleh enzim aldose reduktase) dan perubahan dalam sintesis prostanoid berkontribusi pada perkembangan stres oksidatif yang tidak diatur, yang melalui aktivasi Faktor transkripsi Nf-kB secara langsung mengubah fungsi banyak gen yang bertanggung jawab untuk sintesis protein yang merupakan komponen dari sel-sel dinding pembuluh darah dan jaringan tubuh lainnya. Aktivasi jalur sorbitol metabolisme glukosa pada DM menyebabkan akumulasi sorbitol di saraf perifer. Aktivasi jalur poliol pemanfaatan glukosa menyebabkan perubahan kandungan substrat energi fosfat dalam sel, yang mengarah pada pembentukan fenomena pseudohipoksia dengan aktivasi protein kinase C. Peningkatan aktivitas aldosa reduktase pada aktivasi jalur poliol menyebabkan penipisan NADP (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) -H dan penurunan pembentukan glutathione, yang merupakan salah satu analgesik terpenting - thioksidan, sehingga melemahkan perlindungan antioksidan dalam kondisi pembentukan radikal bebas yang berlebihan ciri khas DM. Karena membran sel Schwann dibentuk terutama oleh lipid, aktivasi proses peroksidasi lipid berkontribusi pada destabilisasi dan penghancurannya. Harus ditekankan bahwa NADP-H adalah komponen penting dari NO-sintase, pembentukan NO yang tidak mencukupi mengganggu suplai darah ke saraf. Pada DM terjadi penebalan dinding pembuluh darah intraneural yang khas. Pembuluh darah endoneurial paling terpengaruh. Ditemukan korelasi terbalik antara ketebalan membran basal dinding pembuluh endoneural dan kepadatan serat saraf pada DM, yang menunjukkan peran gangguan aliran darah endoneural dalam perkembangan DPN. Pada neuropati diabetik, persarafan perivaskular menurun. Perkembangan DPN bersifat dinamis, menggabungkan proses paralel degenerasi dan regenerasi.

Pada DPN, penyebab langsung nyeri dan fenomena yang menyertainya, seperti hiperalgesia, allodynia, atau disestesia, paling sering adalah kerusakan pada serat A6 dan C sebagai akibat dari perubahan metabolisme pada neuron dan kapiler akibat hiperglikemia. Seringkali ada kombinasi gejala prolaps dan iritasi. Detail dari proses ini masih belum jelas, tetapi, tampaknya, peran penting dimainkan oleh sensitisasi nosiseptor perifer dan serat C terkait, aktivitas spontan ektopik dari bagian serat saraf yang rusak sebagian dan regenerasi proses aksonal, dan ephaptik (tanpa partisipasi mediator) transmisi impuls dari beberapa akson ke orang lain pada kontak mereka. Yang sangat penting adalah reorganisasi fungsional sekunder neuron pusat di bawah pengaruh aferentasi perifer yang ditingkatkan, khususnya, sensitisasi sentral pada tingkat tanduk posterior sumsum tulang belakang dan sejumlah struktur supraspinal. Pada model hewan percobaan dengan diabetes yang diinduksi secara artifisial, peningkatan rangsangan neuron di tanduk dorsal sumsum tulang belakang telah ditunjukkan, yang mencerminkan adanya sensitisasi sentral. Sensitisasi sentral adalah salah satu penyebab utama hiperalgesia dan alodinia. Selain itu, ketidakseimbangan dan penurunan aktivitas desendens sistem serotonergik dan noradrenergik batang otak memberikan kontribusi yang signifikan terhadap patogenesis DPN kronis. Salah satu mekanisme universal NB di DPN juga merupakan peningkatan rangsangan membran serat saraf yang terkait dengan peningkatan ekspresi saluran natrium yang bergantung pada tegangan.

Gambaran klinis

Gambaran klinis DPN ditentukan oleh tingkat keparahan gangguan metabolisme dan tingkat perubahan struktural pada sistem saraf perifer. Kekalahan serat berdiameter kecil dimanifestasikan oleh pelanggaran atau hilangnya rasa sakit dan sensitivitas suhu, serta gangguan vegetatif-trofik yang dapat menyebabkan pembentukan kaki diabetik (munculnya borok pada kaki, diikuti oleh gangren dan amputasi), yang berdampak besar pada kualitas hidup pasien diabetes mellitus. Kekalahan serat tebal bermielin menyebabkan perasaan mati rasa, gangguan taktil, muskuloskeletal, sensitivitas diskriminatif, yang pada kasus yang parah menyebabkan ataksia sensorik (gait atactic), yang mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, sering menyebabkan jatuh dan patah tulang.

Untuk DPN, rasa terbakar yang konstan, gatal, sakit atau nyeri dingin adalah yang paling khas, lebih jarang ada rasa sakit yang menusuk, menusuk, memotong, merobek, menusuk yang lebih akut. Nyeri biasanya disertai dengan perubahan sensitivitas dan biasanya terlokalisasi di area yang sama. Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit dimulai dengan bagian paling distal - permukaan plantar kaki, yang terutama disebabkan oleh kerusakan pada serabut saraf terpanjang, dan kemudian, seperti gejala polineuropati lainnya, dapat menyebar ke arah proksimal. Rasa sakit mungkin spontan, disertai dengan gejala sensorik "positif" seperti parestesia dan disestesia, atau diinduksi. Nyeri yang disebabkan termasuk hiperalgesia dan allodynia. Karena hiperalgesia dan allodynia, kulit menjadi sangat nyeri. Dalam kasus yang khas, pasien bahkan tidak dapat menahan sentuhan selimut, dan terkadang linen biasa. Saat hipestesia berkembang dan semakin dalam, rasa sakit dapat digantikan oleh mati rasa, dan area yang menyakitkan dapat bergeser ke arah proksimal. Seringkali rasa sakit dicatat saat istirahat dan meningkat di malam hari, mengganggu tidur. Rasa sakit yang konstan, menyiksa, sulit diobati, sering menyebabkan depresi emosional, yang pada gilirannya meningkatkan rasa sakit.

Dalam kasus polineuropati diabetik sensorimotor simetris distal, gejala gangguan sensorik dikombinasikan dengan kelemahan sedang pada otot-otot ekstremitas distal dan tanda-tanda disfungsi otonom. Pasien khawatir tentang rasa sakit, mati rasa, parestesia, rasa dingin, yang terlokalisasi di jari kaki, menyebar ke plantar mereka, kemudian permukaan belakang, sepertiga bagian bawah kaki, dan kemudian ke tangan. Ada pelanggaran simetris dari semua jenis sensitivitas sesuai dengan jenis "kaus kaki" dan "sarung tangan". Refleks Achilles berkurang dan kemudian menghilang, tanda-tanda neuropati iskemik pada cabang terminal saraf tibialis dan / atau peroneal sering terdeteksi - atrofi otot, pembentukan kaki "kendur" atau "cakar". Pada beberapa pasien, manifestasi polineuropati sensorimotor simetris distal sedikit diekspresikan, terbatas pada perasaan mati rasa dan parestesia pada kaki (perasaan "pasir di kaki", "berjalan di atas kerikil"). Dalam kasus yang parah, parestesia memiliki karakter rasa terbakar, nyeri tajam yang tidak terlokalisasi yang memburuk di malam hari. Sensasi nyeri terkadang mencapai intensitas yang cukup besar, menyebar ke daerah tungkai bawah dan paha, bersifat hiperpatik, ketika iritasi ringan (menyentuh kulit) menyebabkan peningkatan rasa sakit yang tajam. Rasa sakit seperti itu sulit untuk diobati dan dapat bertahan selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Asal usul rasa sakit ini dikaitkan dengan kerusakan sistem saraf simpatik.

Diagnostik

Diagnosis DPN terutama didasarkan pada data klinis, anamnesis, keluhan khas, jenis gangguan sensorik polineuropati. Untuk mengkonfirmasi diagnosis DPN sensorimotor simetris distal, digunakan electroneuromyography (ENMG) dan studi tentang potensi simpatik kulit otonom (ECSP). ENMG mengungkapkan pemanjangan periode laten (LP) dan penurunan amplitudo potensial aksi, penurunan kecepatan propagasi eksitasi (ERV) di sepanjang serat motorik dan sensorik. Dengan demikian, gejala DPN cukup khas: nyeri, terbakar, mati rasa, parestesia; gangguan sensitivitas dari semua modalitas; penurunan atau tidak adanya refleks Achilles dan lutut; perubahan parameter VCSP, amplitudo dan LP respons sensorik dan motorik, NRV pada saraf menurut data ENMG.

kriteria diagnostik DPN adalah: 1) adanya diabetes; 2) hiperglikemia kronis yang berkepanjangan; 3) adanya polineuropati sensorimotor simetris distal; 4) mengesampingkan penyebab lain dari polineuropati sensorimotor; 5) retinodiabetik dan nefropati, serupa dengan tingkat keparahan polineuropati.

Terapi etiotropik. Tempat penting dalam patogenesis nyeri pada DPN adalah hiperglikemia, sehingga normalisasi glukosa darah dapat menyebabkan pengurangan nyeri yang signifikan. Efek terapi insulin dalam pengobatan DPN telah ditunjukkan dalam sejumlah penelitian multisenter skala besar. Harus diingat bahwa ada ambang glikemik, yang mengatasinya memicu kaskade reaksi patologis dan mengarah pada pengembangan dan perkembangan DPN. Tidak hanya derajat hiperglikemia yang penting, tetapi juga durasinya. Mempertahankan normoglikemia untuk waktu yang lama pada pasien dengan DPN menyebabkan perlambatan perkembangan kerusakan saraf perifer, yang sangat penting, tetapi tidak berkontribusi pada eliminasi cepat manifestasinya. Dalam hal ini, untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, diperlukan pengobatan patogenetik dan simtomatik tambahan, terutama dengan adanya rasa sakit yang parah.

terapi patogen. Saat ini, peran stres oksidatif dalam pengembangan DPN dianggap sebagai salah satu yang terkemuka. Oleh karena itu, logis untuk menggunakan obat yang memiliki efek antioksidan. Terapi patogenetik untuk DPN ditujukan untuk memulihkan saraf yang terkena dan terutama mencakup penggunaan asam -lipoat dan benfotiamine, serta faktor pertumbuhan saraf, penghambat aldose reduktase dan protein kinase C, dan terapi vaskular.

Asam a-Lipoic adalah antioksidan lipofilik yang kuat. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaannya dengan dosis 600 mg/hari secara intravena atau oral selama 3 minggu hingga 6 bulan mengurangi gejala utama DPN, termasuk nyeri, parestesia, dan mati rasa, hingga tingkat yang signifikan secara klinis. Sebuah studi 3 minggu acak terkontrol plasebo menunjukkan penurunan keparahan DPN dan nyeri pada pasien diabetes selama pengobatan dengan benfotiamine dengan dosis 200-300 mg / hari. Data profil khasiat dan keamanan memungkinkan kami untuk mempertimbangkan asam -lipoat dan benfotiamine sebagai terapi berorientasi patogenetik lini pertama untuk polineuropati diabetik. Dalam studi terkontrol plasebo multisenter dari 1335 pasien dengan DPN, ditunjukkan bahwa mengonsumsi asetil-l-karnitin dengan dosis 1000 mg 3 kali sehari selama 6 dan 12 bulan secara signifikan mengurangi intensitas nyeri.

Arah terapi patogenetik sangat penting dan sangat menentukan prognosis. Namun, pengobatan dilakukan untuk jangka panjang dan tidak selalu disertai dengan perbaikan klinis yang cepat dan jelas. Pada saat yang sama, bahkan dengan polineuropati ringan, sindrom nyeri yang nyata dapat terjadi, yang sering kali merupakan faktor utama dalam penurunan kualitas hidup pasien, yang menyebabkan gangguan tidur, depresi, kecemasan, dan pengucilan sosial. Itulah sebabnya, bersamaan dengan terapi patogenetik, sangat penting untuk melakukan terapi simtomatik NB secara tepat waktu.

Terapi simtomatik. Bentuk DPN yang menyakitkan memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas hidup pasien. Meskipun demikian, ada bukti bahwa sekitar 39% pasien diabetes tidak menerima pengobatan apapun untuk NB.

Analgesik sederhana dan obat antiinflamasi nonsteroid dalam pengobatan nyeri pada DPN tidak dianjurkan karena ketidakefektifannya. Sayangnya, di dunia lebih dari 60% pasien NB masih menerima obat ini, yang sangat berbahaya jika digunakan dalam jangka panjang (komplikasi pada saluran pencernaan, hati dan darah). Kelompok utama obat untuk pengobatan NB pada DPN adalah antidepresan, obat antiepilepsi (AED), opioid, dan anestesi lokal.

Kemanjuran antidepresan trisiklik (TCA) dalam pengobatan DPN terkait nyeri telah ditunjukkan dalam sejumlah uji coba terkontrol plasebo secara acak. Obat yang paling umum dari kelompok ini digunakan untuk pengobatan polineuropati yang menyakitkan adalah amitriptyline dan imipramine. Dosis standar analgesik efektif untuk amitriptyline adalah setidaknya 75 mg/hari, tetapi dalam beberapa kasus dapat mencapai 100-125 mg/hari. NNT (Number Needed to Treat, jumlah pasien yang harus dirawat untuk mendapatkan satu hasil positif) berkisar antara 1,8 hingga 2,6. Titrasi lambat dapat mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan efek samping TCA, namun penggunaannya dibatasi oleh efek samping yang parah. Oleh karena itu, pengobatan TCA pada orang di atas 65 tahun harus dilakukan dengan sangat hati-hati, dan dalam kasus neuropati otonom, penunjukan obat dalam kelompok ini tidak diindikasikan.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan efektivitas mengobati pasien dengan DPN dengan serotonin selektif dan inhibitor reuptake norepinefrin (SNRI). Pada pengobatan venlafaxine dengan dosis 150-225 mg/hari, NNT adalah 4,6 (2,9-10,6) , duloxetine dengan dosis 60-120 mg/hari - 5,2 (3,7-8,5) . Perlu dicatat bahwa dosis venlafaxine yang lebih rendah hanya menghambat pengambilan kembali serotonin, sedangkan dosis yang lebih tinggi juga menghambat pengambilan kembali norepinefrin. Efek tergantung dosis obat ini mendukung hipotesis bahwa efek pengurangan rasa sakit lebih bergantung pada aktivasi sistem noradrenergik hilir. Jumlah efek samping yang diamati relatif rendah, di antaranya kantuk dan mual adalah yang utama, dan hanya sejumlah kecil pasien yang mengalami aritmia jantung. Ketika membandingkan kemanjuran, keamanan dan toleransi venlafaxine dan imipramine, ada penurunan yang signifikan dalam intensitas nyeri (dibandingkan dengan plasebo) selama periode 4 minggu peningkatan dosis obat ini, dan tidak ada perbedaan dalam kejadian efek samping. ditemukan. Pada kelompok pasien yang memakai venlafaxine, kelemahan umum lebih sering diamati, sementara xerostomia dan berkeringat adalah gejala utama pada pasien yang diobati dengan imipramine. Dengan demikian, venlafaxine adalah obat yang efektif, aman, dan dapat ditoleransi dengan baik dalam pengobatan DPN. Onset efek analgesik dicatat sedini minggu ke-2 terapi. Tiga penelitian multisenter, acak, double-blind yang berlangsung 12-13 minggu menunjukkan efektivitas duloxetine dengan dosis 60 hingga 120 mg/hari pada pasien dengan DPN; menemukan pengurangan 50% dalam intensitas nyeri dalam pengobatan duloxetine (terlepas dari dosis yang digunakan) pada 41% pasien dibandingkan dengan 24% pasien yang memakai plasebo. Sementara NNT adalah 5,1 (3,9-7,3). Efek samping berupa mual ringan, mengantuk, sembelit, mulut kering secara signifikan lebih umum dengan duloxectin (15%) dibandingkan dengan plasebo (8%). Efek samping meningkat dengan meningkatnya dosis duloxetine. Kemanjuran dan keamanan penggunaan duloxetine dalam terapi jangka panjang (52 minggu) dengan DPN juga telah ditunjukkan.

Obat antiepilepsi banyak digunakan untuk mengobati NB: carbamazepine, oxcarbazepine, fenitoin, topiramate, valproate, zomizamid. Sebuah studi double-blind, 16 minggu baru-baru ini menunjukkan kemanjuran oxcarbazepine dengan dosis 300-1800 mg/hari (NNT 5.9 (3,2-42,2)) dalam pengobatan DPN yang menyakitkan. Lamotrigin juga telah terbukti sangat efektif dan aman dalam pengobatan bentuk nyeri DPN. Selama pengobatan dengan lamotrigin pada pasien DM dengan bentuk neuropati yang menyakitkan, NNT adalah 4,0 (2,1-42). Satu studi acak, double-blind termasuk 53 pasien diabetes menemukan manfaat yang sebanding dalam pengobatan DPN yang menyakitkan dengan lamotrigin dan amitriptyline, dengan lebih sedikit efek samping untuk lamotrigin. Topiramate juga telah terbukti sama efektifnya dengan obat lain yang digunakan untuk mengobati DPN yang menyakitkan, meskipun onset kerjanya lebih lambat daripada pregabalin.

Di antara antikonvulsan yang digunakan dalam pengobatan DPN yang menyakitkan, yang paling efektif adalah gabapentin (Neurontin) dengan dosis 1200 hingga 3600 mg/hari dan pregabalin (Lyrica) dengan dosis 150 hingga 600 mg/hari. Dalam studi multisenter 8 minggu termasuk 165 pasien diabetes dengan neuropati yang menyakitkan, 60% pasien yang diobati dengan gabapentin 3600 mg/hari mengalami pengurangan intensitas nyeri sedang dibandingkan dengan 33% pasien yang diobati dengan plasebo. Efek samping yang paling umum (23% pasien) adalah pusing dan mengantuk. Kemanjuran dan keamanan pregabalin dilaporkan dalam analisis gabungan dari 11 penelitian yang berlangsung dari 5 hingga 13 minggu, termasuk 1510 pasien dengan DPN yang menyakitkan. Pereda nyeri >50% diamati pada 47% pasien yang diobati dengan pregabalin 600 mg/hari, 39% dengan 300 mg/hari, 27% dengan 150 mg/hari, dan 22% dengan plasebo. NNT untuk berbagai dosis pregabalin adalah 4.0, 5.9 dan 12.0, masing-masing. Efek samping yang paling umum adalah pusing (22%), kantuk (12,1%), edema perifer (10%), sakit kepala (7,2%), penambahan berat badan (5,4%). Mekanisme kerja gabapentin tampaknya didasarkan pada kemampuannya untuk mengikat subunit 2 6 saluran kalsium bergerbang tegangan. Hal ini menyebabkan penghambatan masuknya ion Ca2+ ke ujung saraf dan, akibatnya, mengurangi pelepasan glutamat dan substansi P dari terminal presinaptik, yang disertai dengan penurunan rangsangan neuron nosiseptif di sumsum tulang belakang (desensitisasi). ). Obat ini juga bekerja pada reseptor NMDA, mengurangi aktivitas saluran natrium, dan juga meningkatkan sintesis GABA. Gabapentin adalah obat yang cukup efektif untuk nyeri bentuk DPN (NNT - 3.7), sementara pada saat yang sama ditandai dengan frekuensi dan tingkat keparahan efek samping yang relatif rendah berupa sedasi, pusing, dan kelemahan. Tindakan pregabalin mirip dalam mekanismenya dengan aksi gabapentin, namun, pregabalin memiliki farmakokinetik linier, yang memastikan prediktabilitas perubahan konsentrasi obat dalam plasma darah dengan perubahan dosis. Pregabalin cepat diserap ke dalam darah dan memiliki bioavailabilitas (90%) yang lebih tinggi dibandingkan dengan gabapentin (33-66%). Akibatnya, obat ini efektif pada dosis yang lebih rendah dan memiliki frekuensi dan tingkat keparahan efek samping yang lebih rendah, terutama sedasi. Namun, efisiensinya agak lebih rendah - NNT adalah 4.2.

Polineuropati diabetik bermanifestasi sebagai komplikasi diabetes mellitus. Penyakit ini didasarkan pada kerusakan sistem saraf pasien. Seringkali, penyakit ini terbentuk pada orang 15-20 tahun setelah diabetes berkembang. Frekuensi perkembangan penyakit ke tahap yang rumit adalah 40-60%. Penyakit ini dapat memanifestasikan dirinya pada orang dengan penyakit tipe 1 dan tipe 2.

Untuk diagnosis cepat penyakit, menurut sistematisasi penyakit internasional ICD 10, polineuropati diabetik diberi kode G63.2.

Etiologi

Sistem saraf tepi pada manusia dibagi menjadi dua bagian - somatik dan otonom. Sistem pertama membantu untuk secara sadar mengontrol kerja tubuh Anda, dan dengan bantuan yang kedua, kerja otonom organ dan sistem internal, misalnya, pernapasan, peredaran darah, pencernaan, dll., dikendalikan.

Polineuropati mempengaruhi kedua sistem ini. Dalam kasus pelanggaran departemen somatik, serangan nyeri akut dimulai pada seseorang, dan bentuk otonom polineuropati menimbulkan ancaman signifikan bagi kehidupan manusia.

Suatu penyakit berkembang dengan peningkatan kadar gula dalam darah. Karena pasien, proses metabolisme dalam sel dan jaringan terganggu, yang memicu kerusakan pada sistem saraf tepi. Juga, kekurangan oksigen, yang juga merupakan tanda diabetes, memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit semacam itu. Karena proses ini, transportasi darah ke seluruh tubuh memburuk dan fungsi serabut saraf terganggu.

Klasifikasi

Berdasarkan fakta bahwa penyakit mempengaruhi sistem saraf, yang memiliki dua sistem, dokter menentukan bahwa satu klasifikasi penyakit harus membagi polineuropati menjadi somatik dan otonom.

Dokter juga memilih sistematisasi bentuk patologi sesuai dengan lokasi lesi. Klasifikasi menyajikan tiga jenis yang menunjukkan tempat yang rusak di sistem saraf:

sensorik - kepekaan terhadap rangsangan eksternal memburuk;
motorik - ditandai dengan gangguan gerakan;
bentuk sensorimotor - manifestasi dari kedua jenis digabungkan.

Menurut intensitas penyakitnya, dokter membedakan bentuk-bentuk seperti itu - akut, kronis, tanpa rasa sakit dan amyotrofik.

Gejala

Polineuropati distal diabetes sering berkembang di ekstremitas bawah, dan sangat jarang di ekstremitas atas. Suatu penyakit terbentuk dalam tiga tahap, dan masing-masing dari mereka memanifestasikan berbagai tanda:

Tahap 1 subklinis - tidak ada keluhan khas, perubahan pertama pada jaringan saraf muncul, kepekaan terhadap perubahan suhu, rasa sakit dan getaran berkurang;
Tahap 2 klinis - sindrom nyeri muncul di bagian tubuh mana pun dengan intensitas berbeda, anggota badan mati rasa, sensitivitas memburuk; tahap kronis ditandai dengan kesemutan parah, mati rasa, terbakar, nyeri di berbagai area tubuh, terutama di ekstremitas bawah, sensitivitas terganggu, semua gejala berkembang di malam hari;

Bentuk tanpa rasa sakit dimanifestasikan dalam mati rasa pada kaki, gangguan sensitivitas secara signifikan; pada tipe amyotrophic, pasien terganggu oleh semua tanda di atas, serta kelemahan pada otot dan kesulitan bergerak.

Komplikasi tahap 3 - pasien memiliki borok yang signifikan pada kulit, khususnya pada ekstremitas bawah, formasi terkadang dapat menyebabkan nyeri ringan; pada tahap terakhir, pasien dapat menjalani amputasi bagian yang terkena.

Juga, semua gejala dokter dibagi menjadi dua jenis - "positif" dan "negatif". Polineuropati diabetik memiliki gejala berikut dari kelompok "positif":

pembakaran;
karakter belati;
perasaan geli;
sensitivitas ditingkatkan;
sensasi nyeri dari sentuhan ringan.

Kelompok tanda "negatif" meliputi:

kekakuan;
mati rasa;
"malu";
perasaan geli;
gerakan tidak stabil saat berjalan.

Juga, penyakit ini dapat menyebabkan sakit kepala dan pusing, kejang, gangguan bicara dan penglihatan, diare, inkontinensia urin, anorgasmia pada wanita.

Diagnostik

Jika beberapa gejala terdeteksi, seseorang perlu segera mencari saran dari dokter. Dengan keluhan seperti itu, pasien dianjurkan untuk menghubungi ahli endokrin, ahli bedah, dan ahli saraf.

Diagnosis polineuropati diabetik didasarkan pada analisis keluhan pasien, riwayat penyakit, kehidupan, pemeriksaan fisik dan laboratorium dan metode pemeriksaan instrumental. Selain gejala, dokter harus menentukan kondisi eksternal kaki, denyut nadi, refleks dan tekanan darah di ekstremitas atas dan bawah. Selama pemeriksaan, dokter melakukan:

penilaian refleks tendon;
penentuan sensitivitas sentuhan;
deteksi sensitivitas proprioseptif yang dalam.

Dengan bantuan metode pemeriksaan laboratorium, dokter mengungkapkan:

kadar kolesterol dan lipoprotein;
kandungan glukosa dalam darah dan urin;
jumlah insulin dalam darah;
C-peptida;
hemoglobin terglikosilasi.

Penelitian instrumental juga sangat penting selama diagnosis. Untuk menentukan diagnosis secara akurat, pasien perlu:

Pemeriksaan EKG dan ultrasonografi jantung;
elektroneuromiografi;
biopsi;

Tidak mungkin untuk menetapkan penyakit dengan satu metode, oleh karena itu, untuk mendiagnosis "polineuropati diabetik distal" secara akurat, semua metode pemeriksaan yang disebutkan di atas harus digunakan.

Perlakuan

Untuk menghilangkan penyakit, pasien diberi resep obat khusus yang memiliki efek positif pada berbagai faktor etiologis dalam perkembangan patologi.

Terapi yang diresepkan oleh dokter adalah menormalkan kadar gula darah. Dalam banyak kasus, perawatan ini cukup untuk menghilangkan tanda dan penyebab polineuropati.

Pengobatan polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah didasarkan pada penggunaan obat-obatan tersebut:

vitamin kelompok E;
antioksidan;
penghambat;
aktivitas;
obat penghilang rasa sakit;
antibiotik.

Dengan menggunakan obat-obatan, pasien langsung merasa lebih baik, banyak gejala dan penyebab dihilangkan. Namun, untuk terapi yang efektif, lebih baik menggunakan beberapa metode pengobatan. Dengan demikian, dokter meresepkan terapi non-obat untuk pasien dengan lesi serupa pada ekstremitas bawah:

menghangatkan kaki dengan pijatan dan kaus kaki hangat, sementara bantalan pemanas, api terbuka atau mandi air panas tidak boleh digunakan untuk mencapai tujuan yang sama;
penggunaan sol ortopedi khusus;
mengobati luka dengan antiseptik;
latihan fisioterapi selama 10-20 menit setiap hari.

Untuk menghilangkan penyakit, Anda dapat melakukan latihan seperti itu, bahkan dalam posisi duduk:

fleksi dan ekstensi jari-jari ekstremitas bawah;
kami mengistirahatkan tumit di lantai, dan menggerakkan jari kaki dalam lingkaran;
lalu sebaliknya - jari kaki berada di lantai, dan tumit berputar;
pada gilirannya, istirahatkan tumit, lalu jari kaki di lantai;
meregangkan kaki untuk menekuk pergelangan kaki;
menggambar berbagai huruf, angka dan simbol di udara, sementara kaki harus direntangkan;
menggulung rolling pin atau roller hanya dengan kaki Anda;
membuat bola dari koran dengan kaki Anda.

Juga, dengan polineuropati, dokter terkadang meresepkan penggunaan resep obat tradisional dalam terapi kepada pasien. Perawatan dengan obat tradisional melibatkan penggunaan bahan-bahan tersebut:

Bawang putih, daun salam, cuka sari apel, lemon, artichoke Yerusalem, garam terkadang ditambahkan ke daftar ini. Penunjukan obat tradisional tergantung pada tingkat penyakitnya, oleh karena itu, sebelum memulai terapi sendiri, Anda perlu berkonsultasi dengan dokter. Obat tradisional bukan satu-satunya metode pengobatan, tetapi hanya tambahan obat utama eliminasi polineuropati.

Ramalan

Dengan diagnosis "polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah" pada pasien, prognosisnya akan tergantung pada tahap perkembangan komplikasi dan pengendalian kadar glukosa darah. Bagaimanapun, patologi ini membutuhkan perawatan medis yang konstan.

Pencegahan

Jika seseorang telah didiagnosis menderita diabetes, maka Anda harus berhati-hati dan menghindari komplikasi. Tindakan pencegahan polineuropati termasuk diet seimbang, gaya hidup aktif, menghindari kebiasaan negatif, dan pasien perlu memantau berat badan dan mengontrol kadar glukosa darah.

- penyakit kompleks pada sistem saraf, yang terjadi secara perlahan dan akibat kelebihan jumlah gula dalam tubuh. Untuk memahami apa itu polineuropati diabetik, Anda harus ingat bahwa diabetes mellitus termasuk dalam kategori gangguan metabolisme serius yang berdampak negatif pada fungsi sistem saraf.

Jika terapi medis yang kompeten belum dilakukan, peningkatan kadar gula dalam darah mulai menghambat proses vital seluruh organisme. Menderita tidak hanya ginjal, hati, pembuluh darah, tetapi juga saraf tepi, yang dimanifestasikan oleh berbagai gejala kerusakan sistem saraf. Karena fluktuasi kadar glukosa dalam darah, fungsi sistem saraf otonom dan otonom terganggu, yang dimanifestasikan oleh kesulitan bernafas, gangguan irama jantung, dan pusing.

Polineuropati diabetik terjadi pada hampir semua pasien diabetes, didiagnosis pada 70% kasus. Paling sering, itu terdeteksi pada tahap selanjutnya, namun, dengan pemeriksaan pencegahan rutin dan sikap penuh perhatian terhadap keadaan tubuh, itu dapat didiagnosis pada tahap awal. Ini memungkinkan untuk menghentikan perkembangan penyakit dan menghindari komplikasi. Paling sering, polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah dimanifestasikan oleh pelanggaran sensitivitas kulit dan rasa sakit, lebih sering terjadi pada malam hari.

Karena kelebihan gula darah, stres oksidatif meningkat, yang mengarah pada munculnya sejumlah besar radikal bebas. Mereka memiliki efek toksik pada sel, mengganggu fungsi normal mereka.
Kelebihan glukosa mengaktifkan proses autoimun yang menghambat pertumbuhan sel-sel yang membentuk serabut saraf konduktif dan memiliki efek merusak pada jaringan saraf.
Pelanggaran metabolisme fruktosa menyebabkan produksi glukosa yang berlebihan, yang terakumulasi dalam volume besar dan mengganggu osmolaritas ruang intraseluler. Ini, pada gilirannya, memicu pembengkakan jaringan saraf dan gangguan konduksi antar neuron.
Berkurangnya kandungan mioinositol dalam sel menghambat produksi fosfoinositol, yang merupakan komponen terpenting sel saraf. Akibatnya, aktivitas metabolisme energi dan pelanggaran mutlak proses konduksi impuls berkurang.

Bagaimana mengenali polineuropati diabetik: manifestasi awal

Gangguan sistem saraf yang berkembang dengan latar belakang diabetes dimanifestasikan oleh berbagai gejala. Tergantung pada serabut saraf mana yang terpengaruh, ada gejala spesifik yang terjadi ketika serabut saraf kecil rusak, dan gejala kerusakan pada serabut saraf besar.

1. Gejala yang berkembang ketika serabut saraf kecil rusak:

mati rasa pada tungkai bawah dan atas;
sensasi kesemutan dan terbakar di tungkai;
hilangnya kepekaan kulit terhadap fluktuasi suhu;
menggigil anggota badan;
kemerahan pada kulit kaki;
pembengkakan di kaki;
rasa sakit yang mengganggu pasien di malam hari;
peningkatan keringat pada kaki;
kulit terkelupas dan kering di kaki;
munculnya kapalan, luka dan retakan yang tidak kunjung sembuh di area kaki.

2. Gejala yang terjadi bila serabut saraf besar rusak:

ketidakseimbangan;
kerusakan sendi besar dan kecil;
peningkatan sensitivitas kulit ekstremitas bawah secara patologis;
rasa sakit yang terjadi dengan sentuhan ringan;
ketidakpekaan terhadap gerakan jari.

Selain gejala yang terdaftar, manifestasi non-spesifik berikut dari polineuropati diabetik juga diamati:

inkontinensia urin;
gangguan tinja;
kelemahan otot umum;
penurunan ketajaman visual;
sindrom kejang;
kulit dan otot kendur di sekitar wajah dan leher;
gangguan bicara;
pusing;
pelanggaran refleks menelan;
gangguan seksual: anorgasmia pada wanita, disfungsi ereksi pada pria.

Klasifikasi

Tergantung pada lokalisasi saraf dan gejala yang terkena, ada beberapa klasifikasi polineuropati diabetik. Klasifikasi klasik didasarkan pada bagian mana dari sistem saraf yang paling menderita akibat gangguan metabolisme.

Jenis penyakit berikut dibedakan:

Kekalahan bagian tengah sistem saraf, mengarah pada perkembangan ensefalopati dan mielopati.
Kerusakan pada sistem saraf tepi, yang mengarah pada perkembangan patologi seperti:
- polineuropati diabetes bentuk motorik;
- polineuropati diabetes bentuk sensorik;
- polineuropati diabetes bentuk campuran sensorimotor.
Kekalahan jalur saraf konduksi, yang mengarah pada perkembangan mononeuropati diabetik.
Polineuropati diabetik yang terjadi ketika sistem saraf otonom terpengaruh:
- bentuk urogenital;
- glikemia asimtomatik;
- bentuk kardiovaskular;
- bentuk saluran cerna.

Polineuropati alkoholik diabetes juga dibedakan, yang berkembang dengan latar belakang konsumsi alkohol secara teratur. Ini juga dimanifestasikan oleh sensasi terbakar dan kesemutan, nyeri, kelemahan otot dan mati rasa total pada ekstremitas atas dan bawah. Secara bertahap, penyakit ini berkembang dan membuat seseorang kehilangan kemampuan untuk bergerak bebas.

Klasifikasi modern polineuropati diabetik meliputi bentuk-bentuk berikut:

Polineuropati simetris umum.
neuropati hiperglikemik.
Neuropati multifokal dan fokal.
radikuloneuropati lumbal-toraks.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorik akut.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorimotor kronis.
Neuropati otonom.
neuropati kranial.
Neuropati fokal terowongan.
Amiotrofi.
Neuropati demielinasi inflamasi, terjadi dalam bentuk kronis.

Bentuk apa yang paling umum?

Polineuropati diabetik distal atau polineuropati campuran.

Bentuk ini adalah yang paling umum dan terjadi pada sekitar setengah dari pasien dengan diabetes mellitus kronis. Karena kelebihan gula dalam darah, serabut saraf panjang menderita, yang memicu kerusakan pada ekstremitas atas atau bawah.

Gejala utamanya meliputi:

hilangnya kemampuan untuk merasakan tekanan pada kulit;
kekeringan patologis pada kulit, warna kulit kemerahan yang diucapkan;
gangguan kelenjar keringat;
ketidakpekaan terhadap fluktuasi suhu;
kurangnya ambang nyeri;
ketidakmampuan merasakan perubahan posisi tubuh dalam ruang dan getaran.

Bahaya dari bentuk penyakit ini adalah bahwa seseorang yang menderita suatu penyakit dapat melukai kakinya secara serius atau terbakar tanpa merasakannya. Akibatnya, luka, retakan, lecet, borok muncul di ekstremitas bawah, dan cedera ekstremitas bawah yang lebih serius juga mungkin terjadi - patah tulang sendi, dislokasi, dan memar parah.

Semua ini selanjutnya mengarah pada gangguan sistem muskuloskeletal, distrofi otot, deformasi tulang. Gejala yang berbahaya adalah adanya borok yang terbentuk di antara jari kaki dan di telapak kaki. Formasi ulseratif tidak membahayakan, karena pasien tidak mengalami rasa sakit, namun, fokus inflamasi yang berkembang dapat memicu amputasi anggota badan.

Bentuk sensorik polineuropati diabetik.

Jenis penyakit ini berkembang pada tahap akhir diabetes mellitus, ketika komplikasi neurologis diucapkan. Sebagai aturan, gangguan sensorik diamati 5-7 tahun setelah diagnosis diabetes mellitus.Bentuk sensorik berbeda dari bentuk lain dari polineuropati diabetes dalam gejala spesifik yang diucapkan:

parastesia resisten;
perasaan mati rasa pada kulit;
gangguan sensitivitas dalam modalitas apa pun;
sensasi nyeri simetris pada ekstremitas bawah yang terjadi pada malam hari.

Polineuropati diabetik otonom.

Penyebab gangguan vegetatif adalah kelebihan gula dalam darah - seseorang mengalami kelelahan, apatis, sakit kepala, pusing, serangan takikardia, peningkatan keringat, penggelapan mata dengan perubahan posisi tubuh yang tajam juga sering terjadi.

Selain itu, bentuk otonom ditandai dengan gangguan pencernaan, yang memperlambat aliran nutrisi ke usus. Gangguan pencernaan mempersulit terapi antidiabetes: sulit untuk menstabilkan kadar gula darah. Aritmia jantung, sering dikaitkan dengan polineuropati diabetik otonom, dapat berakibat fatal karena serangan jantung mendadak.

Pengobatan: arah utama terapi

Pengobatan diabetes selalu kompleks dan bertujuan untuk mengontrol kadar gula darah, serta menetralisir gejala penyakit yang bersifat sekunder. Obat kombinasi modern tidak hanya mempengaruhi gangguan metabolisme, tetapi juga penyakit penyerta. Awalnya, Anda perlu menormalkan kadar gula - terkadang ini cukup untuk menghentikan perkembangan penyakit lebih lanjut.

Perawatan untuk polineuropati diabetik meliputi:

Penggunaan obat-obatan untuk menstabilkan kadar gula darah.
Penerimaan vitamin kompleks, tentu mengandung vitamin E, yang meningkatkan konduktivitas serabut saraf dan menetralkan efek negatif dari konsentrasi gula darah yang tinggi.
Mengambil vitamin kelompok B, yang memiliki efek menguntungkan pada fungsi sistem saraf dan sistem muskuloskeletal.
Asupan antioksidan, terutama asam lipoat dan alfa, yang mencegah akumulasi kelebihan glukosa di ruang intraseluler dan membantu memulihkan saraf yang rusak.
Mengambil obat penghilang rasa sakit - analgesik dan anestesi lokal, yang menetralkan rasa sakit pada anggota badan.
Mengambil antibiotik, yang mungkin diperlukan jika terjadi infeksi formasi ulseratif pada kaki.
Penunjukan persiapan magnesium untuk kejang, serta pelemas otot untuk kejang.
Penunjukan obat yang memperbaiki irama jantung, dengan takikardia persisten.
Meresepkan dosis minimum antidepresan.
Penunjukan actovegin - obat yang mengisi kembali sumber energi sel saraf.
Agen penyembuhan luka lokal: capsicam, finalgon, apizartron, dll.
Terapi non-obat: pijat terapeutik, senam khusus, fisioterapi.

Tepat waktu, berdasarkan pemeriksaan pencegahan rutin, terapi medis yang kompeten, dan kepatuhan terhadap tindakan pencegahan - semua ini memungkinkan Anda untuk menghaluskan gejala polineuropati diabetik, serta mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut. Seseorang yang menderita gangguan metabolisme yang serius seperti diabetes mellitus harus sangat memperhatikan kesehatannya. Kehadiran gejala neurologis awal, bahkan yang paling tidak signifikan, adalah alasan untuk perhatian medis yang mendesak.

Bolgova Ludmila Vasilievna

Universitas Negeri Moskow M.V. Lomonosov

Polineuropati diabetik: gejala, klasifikasi dan arah pengobatan

4,9 (97,04%) 27 suara
Polineuropati diabetes (DP) - salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling parah dan umum, yang didiagnosis dengan buruk, ditandai oleh:
gejala sakit parah
sejumlah gangguan klinis yang parah
kecacatan awal pasien
penurunan yang signifikan dalam kualitas hidup pasien secara umum

Manifestasi DP berkorelasi:
dengan durasi penyakit
dengan usia pasien

Komplikasi ini ( polineuropati diabetes) bersifat heterogen, karena mempengaruhi saraf sensorik dan motorik perifer proksimal dan distal, serta sistem saraf otonom.

Komplikasi neurologis terjadi dengan frekuensi yang sama pada semua jenis DM.

Manifestasi DP yang paling parah adalah:
dengan DP somatik terhadap perkembangan lesi ulseratif pada ekstremitas bawah
dengan DP otonom kematian pasien yang tinggi

Epidemiologi

Frekuensi pengembangan DP:
pada penderita diabetes tipe 1 adalah 13-54%
pada penderita diabetes tipe 2 adalah 17-45%

Menurut sejumlah studi epidemiologi, kejadian DP pada semua jenis diabetes mellitus bervariasi dari: 5 sebelum 100% (perbedaan data yang besar terkait dengan kesulitan diagnosis dan tergantung pada metode penelitian yang digunakan).

Klasifikasi polineuropati (I.I. Dedov dkk., 2002):

1. Lesi pada sistem saraf pusat:
ensefalopati
mielopati
2. Lesi pada sistem saraf tepi:
polineuropati diabetes:
- bentuk sensorik (simetris, asimetris)
-bentuk motorik (simetris, asimetris)
- bentuk sensorimotor (simetris, asimetris)
mononeuropati diabetes(lesi terisolasi dari jalur saraf kranial atau tulang belakang)
neuropati otonom (vegetatif):
- bentuk kardiovaskular
- bentuk gastrointestinal
- bentuk urogenital
- hipoglikemia asimtomatik
- lainnya

Menurut klasifikasi Boulton et al., 2005, jenis neuropati independen berikut dibedakan::
sensorik akut
sensorimotor kronis
serat tipis dan tebal
vegetatif
hiperglikemik
mononeuropati fokal pada ekstremitas
tengkorak
motorik proksimal (amyotrofi)
radiculoneuropathy trunkal, dll.

Tiga varietas klinis neuropati diabetik serat halus dapat dibedakan.:
benar - ditandai dengan gejala neurologis positif, termasuk rasa terbakar, kesemutan, tanda desensitisasi distal, penurunan refleks Achilles
pseudosyringomyelic- ditandai dengan penurunan sensitivitas nyeri dan suhu dalam kombinasi dengan neuropati serat otonom, biopsi kulit menunjukkan lesi yang jelas pada akson serat kecil dan lesi sedang pada serat besar
akut - nyeri terbakar akut mendominasi, allodynia, hipersensitivitas terhadap stimulasi menusuk, penurunan berat badan, insomnia, disfungsi ereksi pada pria, analisis biopsi kulit menunjukkan degenerasi aktif serat mielin dan tidak bermielin

Patogenesis

Menurut teori modern patogenesis, DP adalah patologi yang berkembang dengan latar belakang karakteristik gangguan metabolisme dan pembuluh darah diabetes mellitus.

Defisiensi insulin absolut atau relatif memainkan peran utama dalam mekanisme timbulnya DP.

DP adalah konsekuensi dari pelanggaran keadaan struktural dan fungsional dan ketidakseimbangan metabolisme pada saraf perifer.

!!! Perlu dicatat bahwa hiperglikemia terisolasi tidak dapat mendasari pembentukan komplikasi diabetes, karena telah dicatat bahwa kontrol intensif kadar glukosa darah secara signifikan mengurangi manifestasi lesi saraf dan pembuluh darah, tetapi tidak dapat sepenuhnya menghilangkan pasien dari mereka.

Sampai saat ini, diasumsikan bahwa penyebab pembentukan komplikasi diabetes adalah kompleks gangguan metabolisme yang timbul dari:
hiperglikemia
defisiensi insulin

Dalam hal ini, gangguan metabolisme berikut ini paling layak mendapat perhatian, yang secara langsung berkaitan dengan kerusakan struktural dan fungsional pada serabut saraf:
glikasi protein
jalur metabolisme poliol
akumulasi sorbitol
stres oksidatif
penurunan aktivitas protein kinase C
penghancuran radikal bebas dari membran sel
gangguan metabolisme asam lemak bebas

!!! Sampai saat ini, telah terbukti bahwa di bawah kondisi neuropati perifer diabetik, hipoksia serabut saraf berkembang bersamaan dengan penurunan aliran darah endoneural. Dialah penyebab utama disfungsi saraf pada diabetes mellitus.

Serabut saraf tidak berdaging mengambil bagian dalam pengaturan aliran darah endoneural dengan mengontrol pembentukan anastomosis arteriovenosa. Kerusakan pada serat ini diamati pada fase awal perkembangan DP. Kurangnya mekanisme untuk mengontrol pembentukan anastomosis arteriovenosa menyebabkan peningkatan hipoksia endoneural.

!!! Salah satu tanda penting DP adalah stimulasi pembentukan pirau arteriovenosa, yang dimanifestasikan oleh perluasan pembuluh vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di dalamnya.

Tempat khusus dalam pengembangan komplikasi diabetes diberikan stres oksidatif. Salah satu konsekuensinya adalah penurunan konsentrasi oksida nitrat (NO), yang memiliki efek antiproliferatif dan vasodilatasi. Hal ini menyebabkan penurunan suplai darah ke serabut saraf dan perkembangan disfungsi mereka.

Intensitas stres oksidatif juga meningkat karena penghambatan sistem antioksidan alami, yang dicatat oleh penurunan jumlah komponen jaringan seperti glutathione tereduksi, asam askorbat, vitamin E, serta penurunan aktivitas antioksidan. enzim. Stres oksidatif tidak hanya disertai dengan penurunan kandungan dan gangguan fungsi antioksidan alami, tetapi juga kerusakan progresif pada fungsi serabut saraf dengan perkembangan lebih lanjut dari polineuropati sensorik diabetes.

Faktor nutrisi, khususnya defisiensi vitamin, juga berperan dalam perkembangan DP.:
gangguan penyerapan karbohidrat
tanda-tanda hipoglikemia tertutup (mekanisme kontraregulasinya ditekan - fase adaptasi glukagon dihambat dan gejala-prekursor adrenergik diratakan)
bioavailabilitas yang berubah dari obat penurun gula oral

Meringkas data mengenai patogenesis DP, dapat disimpulkan bahwa kerusakan serabut saraf, terutama pada tahap awal perkembangan DM, tidak ireversibel, tetapi dapat dihilangkan dengan meningkatkan suplai darah di pembuluh saraf.

Gambaran klinis DP

Tahap 0: Tidak ada gejala atau tanda.

Tahap 1: DP subklinis
DP subklinis pada tahap 1 dapat didiagnosis di departemen neurofisiologis khusus. Tes diagnostik semacam itu tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.

!!! Diagnosis banding klinis antara stadium 0 dan 1 DP tidak mungkin dilakukan.

Tahap 2: DP Klinis

1. Bentuk nyeri kronis:
adanya gejala yang memburuk pada malam hari, seperti nyeri terbakar, tajam dan menusuk
kesemutan (±)
kurangnya atau gangguan sensitivitas dan melemahnya atau tidak adanya refleks

2. Bentuk nyeri akut:
kontrol diabetes yang buruk, penurunan berat badan
nyeri difus (batang tubuh)
hiperestesia dapat terjadi
mungkin terkait dengan inisiasi terapi antidiabetik
gangguan sensorik minimal atau sensitivitas normal pada pemeriksaan neurologis perifer

3. Amiotrofi:
biasanya terjadi pada orang tua dengan diabetes tipe 2 yang tidak terdiagnosis dan tidak terkontrol
dimanifestasikan oleh kelemahan otot; mempengaruhi, sebagai suatu peraturan, otot-otot proksimal ekstremitas bawah; onset subakut
biasanya disertai rasa sakit, kebanyakan pada malam hari, dengan gangguan sensorik yang minimal

4. DP tanpa rasa sakit dikombinasikan dengan hilangnya sensasi secara keseluruhan atau sebagian:
tidak ada gejala atau mati rasa pada kaki, pelanggaran suhu dan sensitivitas nyeri dengan kurangnya refleks

Tahap 3: Komplikasi akhir klinis DP
borok kaki
neuroosteoartropati
amputasi non-trauma

!!! Untuk tahapan DP, lihat juga artikel Neuropati diabetik - menyelesaikan masalah objektifikasi di bagian "Nurologi dan Bedah Saraf" dari situs web

Kemungkinan dengan latar belakang DP dan neuropati fokal / multifokal (mononeuropati):
saraf kranial
saraf batang
saraf tungkai
motorik proksimal (amitrofi)
neuropati demielinasi inflamasi kronis bersamaan

Manifestasi klinis polineuropati diabetik sensorimotor kronis adalah::
rasa sakit (paling sering terbakar di alam, lebih buruk di malam hari)
parestesia
hiperestesia
penurunan sensitivitas - getaran, suhu, nyeri, taktil
penurunan atau hilangnya refleks
kulit kering
naik atau turunnya suhu
adanya kalus (kalus) di daerah bertekanan tinggi

Pada saat yang sama, itu harus ditekankan bahwa keluhan karakteristik neuropati dicatat hanya pada setengah dari pasien, dan pada pasien yang tersisa, neuropati tidak menunjukkan gejala.

Menurut klasifikasi klinis utilitarian, dua varian utama polineuropati diabetik difus dibedakan:
nyeri akut (penyakit serat kecil) neuropati
nyeri kronis (kerusakan serat besar dan kecil) neuropati

Durasi saat ini neuropati diabetes akut yang menyakitkan adalah 6-12 bulan, terlepas dari terapi. Pengobatan patogenetik untuk neuropati diabetes akut yang menyakitkan, khususnya pemberian preparat asam alfa-lipoat, tidak efektif.

Neuropati diabetik nyeri kronis terjadi jauh lebih sering. Ini ditandai dengan onset bertahap, kursus intermiten, hubungan yang jelas antara keparahan sindrom nyeri dan tingkat glikemia, dan, karenanya, penurunan gejala ketika kompensasi untuk diabetes tercapai.

Kelompok risiko untuk mengembangkan DP:
pasien dengan diabetes tipe 1 1 tahun setelah onset penyakit
pasien dengan diabetes tipe 2 sejak diagnosis penyakit

Perlu diperhatikan juga bahwa hubungan antara kontrol glikemik yang buruk dan keparahan manifestasi neuropatik terlihat jelas pada pasien dengan diabetes tipe 1, sementara biasanya tidak ada pada diabetes tipe 2.

Diagnosis DP

Tanda-tanda DP yang paling khas:
melemahnya refleks Achilles
penurunan sensitivitas getaran perifer

Kesulitan dalam mendiagnosis DP adalah:
pertama, perubahan terkait usia dapat memberikan gambaran klinis yang serupa
kedua, DP seringkali tidak menunjukkan gejala dan hanya dapat dideteksi dengan electroneuromyography.

Ada lima faktor risiko untuk mengembangkan DP (menurut studi DCCT):
1. Durasi SD
2. derajat hiperglikemia
3. usia pasien
4. laki-laki
5. tinggi lebih tinggi

DP lebih sering terjadi pada pasien dengan retinopati diabetik dan nefropati.

Panjang serat saraf perifer yang signifikan menentukan aktivitas tinggi proses metabolisme di dalamnya, yang membutuhkan pasokan oksigen dan energi yang tepat. Dalam hal ini, tungkai bawah, terutama kaki, paling rentan terhadap perkembangan DP.

Kekalahan sistem saraf pusat didiagnosis oleh ahli saraf menggunakan metode pemeriksaan khusus.

Metode untuk mendiagnosis kerusakan pada sistem saraf tepi

Bentuk sensorik neuropati
pelanggaran sensitivitas getaran
metode wajib - garpu tala yang dikalibrasi (nilainya kurang dari 4/8 oktaf skala di kepala jempol kaki)
metode tambahan (jika mungkin) - biotensiometry
gangguan sensitivitas suhu
metode wajib - menyentuh dengan benda hangat / dingin
gangguan sensitivitas nyeri
metode wajib - menusuk dengan jarum
gangguan sensasi taktil
metode wajib - menyentuh permukaan plantar kaki dengan monofilamen
gangguan sensitivitas proprioseptif
metode wajib - deteksi ataksia sensitif (ketidakstabilan dalam posisi Rombeog)
Bentuk motorik dari neropati
Manifestasi: kelemahan otot, atrofi otot
metode wajib adalah mengidentifikasi melemah atau tidaknya refleks tendon (Achilles, lutut)
metode tambahan (jika mungkin) - electroneuromyography
Bentuk neuropati otonom
bentuk kardiovaskular
metode wajib
- manifestasi hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 30 mm Hg ketika mengubah posisi tubuh dari horizontal ke vertikal)
- kurangnya percepatan denyut jantung saat inspirasi dan melambat saat ekspirasi
- Manuver Valsava (kurangnya akselerasi denyut jantung saat mengejan)
metode tambahan (jika mungkin)
- Pemantauan tekanan darah 24 jam (tidak ada penurunan tekanan darah malam hari)
- Pemantauan EKG Holter (selisih antara denyut jantung maksimum dan minimum pada siang hari kurang dari atau sama dengan 14 denyut / menit)
- Rekaman EKG selama manuver Valsava (rasio RR maksimum dengan minimum kurang dari atau sama dengan 1,2)
bentuk gastrointestinal (enteropati)
metode wajib - didiagnosis oleh klinik diare dan sembelit bergantian, gastroparesis, diskinesia bilier
metode tambahan (jika mungkin) - pemeriksaan gastroenterologis
bentuk urogenital
metode wajib - didiagnosis dengan tidak adanya keinginan untuk buang air kecil, adanya disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde
metode tambahan (jika mungkin) - pemeriksaan urologis
bentuk tanpa gejala-didiagnosis dengan tidak adanya gejala klinis

Skrining untuk Polineuropati Diabetik:
diberikan kepada semua pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 5 tahun setelah diagnosis dan untuk semua pasien dengan diabetes tipe 2 saat diagnosis, kemudian setiap tahun
penentuan suhu, nyeri, sensitivitas sentuhan dan getaran, refleks tendon
pemeriksaan yang cermat pada ekstremitas bawah dan kaki

Pengobatan DP

!!! Sampai saat ini, tidak ada metode pengobatan yang dikembangkan yang akan menjadi standar emas untuk pengobatan DP.

tujuan utama untuk mencegah DP- mencapai normoglikemia

serentak dengan adanya perubahan organik fungsional, perlu untuk meresepkan obat yang mempengaruhi patogenesis DP dan gejala DP.

Terapi patogen meliputi::
tindakan yang bertujuan untuk mencapai dan mempertahankan kompensasi yang stabil untuk DM
inhibitor aldose reductase - penghambat jalur poliol metabolisme glukosa
Vitamin B - benfotiamine dan cyanocobalamin - penghambat glikolisis, menghalangi efek glukotoksik dan pembentukan produk akhir glikosilasi
-asam lipoat - mengaktifkan enzim mitokondria dan oksidasi glukosa, menghambat glukoneogenesis
asam lemak esensial - memiliki efek antioksidan dan mengurangi hiperlipidemia.

Terapi simtomatik meliputi aktivitas yang ditujukan untuk:
penghapusan sindrom nyeri
menghilangkan kram pada anggota badan
pencegahan dan pengobatan ulkus kaki
koreksi kepadatan mineral tulang dalam perkembangan osteoporosis
pengobatan infeksi yang menyertai, dll.

Pendekatan modern dalam terapi DP
Saat ini, dua pendekatan utama diajukan dalam penerapan terapi neurotropik terarah DP, serta dalam neurofarmakologi secara umum:
penggunaan agen neurotropik gabungan yang mengandung komponen yang mempengaruhi berbagai tautan dalam patogenesis sindrom ini dan saling melengkapi dalam istilah farmakodinamik dan klinis
penggunaan monopreparasi dari jenis tindakan politopik yang kompleks, yang memiliki efek serbaguna dan penting dari sudut pandang farmakologi dan klinik

Harus ditekankan bahwa pendekatan semacam itu tidak hanya tidak bertentangan, tetapi juga saling melengkapi secara optimal, sehingga memungkinkan untuk menerapkan sepenuhnya strategi farmakoterapi neurotropik kompleks pada DP.

Keuntungan utama dari obat kombinasi ini meliputi::
kemungkinan menggunakan kombinasi efektif standar yang terbukti dari zat aktif biologis dalam bentuk sediaan yang sama (penyederhanaan prosedur untuk memilih agen terapeutik untuk praktisi)
pengurangan polifarmasi yang tidak disengaja sambil mempertahankan atau meningkatkan efektivitas pengobatan
peningkatan kepatuhan (kenyamanan penggunaan bagi pasien dan dokter)
meningkatkan ketersediaan pengobatan, tergantung pada biaya obat

(1) Sampai saat ini, cara paling efektif dalam pengobatan DP adalah obat-obatan asam tioktik (-lipoat) .

Mekanisme utama aksi asam a-lipoat dapat diringkas sebagai berikut::
Dampak pada metabolisme energi, metabolisme glukosa dan lipid: partisipasi dalam dekarboksilasi oksidatif asam a-keto (piruvat dan a-ketoglutarat) dengan aktivasi siklus Krebs; peningkatan penangkapan dan pemanfaatan glukosa oleh sel, konsumsi oksigen; peningkatan metabolisme basal; normalisasi glukoneogenesis dan ketogenesis; penghambatan pembentukan kolesterol.
Tindakan sitoprotektif: peningkatan aktivitas antioksidan (langsung dan tidak langsung melalui sistem vitamin C, E dan glutathione); stabilisasi membran mitokondria.
Pengaruh pada reaktivitas tubuh: stimulasi sistem retikuloendotelial; aksi imunotropik (penurunan IL1 dan faktor nekrosis tumor); aktivitas anti-inflamasi dan analgesik (terkait dengan tindakan antioksidan).
Efek neurotropik: stimulasi pertumbuhan akson; efek positif pada transportasi aksonal; mengurangi efek berbahaya dari radikal bebas pada sel saraf; normalisasi suplai glukosa abnormal ke saraf; pencegahan dan pengurangan kerusakan saraf pada diabetes eksperimental.
Tindakan hepatoprotektif: akumulasi glikogen di hati; peningkatan aktivitas sejumlah enzim, optimalisasi fungsi hati.
Tindakan detoksifikasi(FOS, timbal, arsenik, merkuri, sublimasi, sianida, fenotiazid, dll.)

Sediaan asam alfa lipoat tersedia sebagai infusi, serta dalam tablet bentuk (thioctacid, berlition, espalipon, thiogamma, dll).

!!! Kursus pengobatan standar dimulai dengan infus obat dengan dosis 600 mg per hari secara intravena dengan infus tetes ke dalam 150,0 ml larutan NaCl 0,9% selama 3 minggu. (dengan istirahat di akhir pekan) diikuti dengan pemberian obat secara oral selama 2-3 bulan pada 600 mg / hari. Mempertimbangkan fitur farmakokinetik dari penyerapan bentuk tablet asam alfa-lipoat di usus, disarankan untuk meminum tablet setidaknya 30 menit sebelum makan.

Skema alternatif juga telah diusulkan. pengobatan DP, meliputi terapi awal 600 mg asam alfa-lipoat 3 kali sehari selama 3 minggu (1800 mg/hari) dan terapi pemeliharaan 600 mg 1 kali sehari pada pagi hari dengan perut kosong selama 2-3 bulan

Saat ini, formulir khusus telah dikembangkan - thioctacid BV, yang berbeda dari standar dengan penambahan komponen tambahan ke inti tablet dan perubahan lapisan film, yang memastikan optimalisasi farmakokinetik obat, meningkatkan bioavailabilitas dan penurunan koefisien variabilitas tingkat asam thioctic dalam plasma darah.

(2) vitamin neurotropik , khususnya vitamin B1 (tiamin), adalah koenzim dalam berbagai proses biokimia, meningkatkan suplai energi sel saraf, dan mencegah pembentukan produk akhir glikasi protein.

(3) Preparat yang mengandung benfotiamine.

Benfotiamine adalah turunan lipofilik vitamin B1 yang secara langsung mempengaruhi metabolisme di sel saraf. Jika penetrasi tiamin konvensional (larut dalam air) melalui membran sel sebagian besar terbatas, maka bioavailabilitas benfotiamine adalah 100%. Ini menembus ke dalam sel-sel saraf sebanding dengan dosis yang diambil, mencapai konsentrasi intraseluler yang tinggi. Dibentuk dari benfotiamine di dalam sel, tiamin yang aktif secara biologis dimetabolisme dan dengan demikian menjadi koenzim. Kemampuan benfotiamine untuk merangsang transketolase sepuluh kali lebih tinggi dari senyawa tiamin yang larut dalam air, dan 250%.

Benfotiamine memblokir empat jalur kerusakan pada sel target pada diabetes (yang merupakan keunggulan benfotiamine dibandingkan dengan cara lain terapi patogenetik untuk diabetes - inhibitor aldose reductase, inhibitor protein kinase C, penghambat reseptor untuk produk akhir glikasi berlebih, yang hanya mempengaruhi salah satu jalur metabolisme glukosa alternatif):
cara poliol
jalur glikosamine
aktivasi protein kinase C
pembentukan produk glikasi non-enzimatik

Dalam bentuk DP yang menyakitkan, pengobatan dimulai dengan kursus 10-15 suntikan harian kombinasi vitamin neurotropik yang mengandung 100 mg vitamin B1, B6 dan 1000 g vitamin B12, dan lidokain intramuskular dalam ( Milgamma, Kombilipen).

Milgamma/Combilipen- dengan manifestasi berat, 2 ml setiap hari selama 5-7 hari, kemudian 2 ml 2-3 kali seminggu selama 2 minggu, dalam kasus ringan, 2 ml 7-10 hari dengan frekuensi 2-3 kali seminggu. Lebih jauh beralih ke benfotiamine oral ( Milgamma, Benfolipen) - tablet diminum setelah makan, tanpa mengunyah dan dengan sedikit cairan, 1 tablet 1-3 kali sehari. Durasi kursus tergantung pada tingkat keparahan manifestasi klinis DN.

Dalam kasus sindrom nyeri parah (nyeri neuropatik) yang menyertai manifestasi DP, diperlukan obat yang efektif untuk meredakannya.

Sampai saat ini, paling sering pada pasien dengan persisten parah nyeri neuropatik antidepresan trisiklik diresepkan untuk DP. Umumnya dan saat ini digunakan amitriptilin merekomendasikan memulai terapi dengan dosis rendah (25 mg) dengan peningkatan dosis secara bertahap hingga 150 mg per hari.

Namun, penggunaan obat ini disertai dengan sejumlah besar efek samping kolinergik: mulut kering, peningkatan tekanan intraokular, retensi urin, sembelit, aritmia jantung, dll., Yang membatasi kemungkinan penggunaannya.

(4) Dalam hal ini, munculnya obat baru di antara analgesik - antikonvulsan generasi kedua(gabapentin, pragabalin) telah menjadi langkah baru dalam pengobatan nyeri neuropatik.

(4.1) gabapentin termasuk dalam kelas obat antikonvulsan dan secara struktural mirip dengan asam -aminobutirat, yang melakukan fungsi neurotransmiter dan terlibat dalam modulasi nyeri. Gabapentin berinteraksi dengan mekanisme transpor asam -amino dan berikatan dengan spesifisitas tinggi pada subunit -2 saluran kalsium berpintu tegangan. Sifat antihiperalgik obat dimodulasi oleh mekanisme sumsum tulang belakang. Terapi simtomatik dengan gabapentin disertai dengan peningkatan kualitas hidup pasien DM dan DP.

Saat meresepkan gabapentin, pengobatan harus dimulai dengan dosis 300 mg pada malam hari dengan peningkatan dosis secara bertahap. Sebagian besar pasien perlu meresepkan obat dengan dosis 1,8 g per hari untuk 3 dosis. Pemantauan harus dilakukan dalam hal perkembangan efek samping, terutama karena mekanisme kerja sentral obat (mengantuk dan lain-lain).

(4.2) Selain gabapentin, kelompok ini termasuk obat baru - pregabalin ( lirik), yang memberikan efek analgesik yang setara (hingga 50%) saat menggunakan dosis yang jauh lebih rendah (150-600 mg / hari) selama minggu pertama pengobatan. Pada saat yang sama, pregabalin meningkatkan kualitas tidur dan ditoleransi dengan baik. Dosis awal pregabalin - 75 mg 2 kali sehari - secara bertahap ditingkatkan menjadi 600 mg per hari. Setelah asupan 7 hari dan pencapaian efek analgesik, dosis obat dianjurkan untuk dikurangi.

(5) Antikonvulsan(karbamazepin 100 mg 2 kali sehari (sampai 400 mg 3 kali sehari), fenitoin (1 tab. 2-3 kali sehari) juga mengurangi nyeri pada DP.

(6) Antikonvulsan baru telah dikembangkan untuk pengobatan neuropati diabetik- lakosamid, yang memberikan inaktivasi lambat selektif saluran kalium, yang membedakannya dari antikonvulsan lain yang dapat bekerja pada berbagai jenis reseptor dan memodulasi respons kolaps mediator (CRMP-2). Lacosamide dengan dosis 200-600 mg/hari mengurangi nyeri pada DN.

(7) Ada bukti efektivitas obat antiaritmia pada DP ( lidokain Dan mexiletine). Mekanisme aksi didasarkan pada stabilisasi membran saraf karena blokade saluran natrium.

Lidokain dalam bentuk infus intravena lambat (30 menit) dengan dosis 5 mg/kg efektif mengurangi nyeri pada DN.

Efek antinosiseptif dari bentuk oral mexiletin dengan dosis 450-600 mg / hari telah dibuktikan dalam sejumlah studi double-blind, terkontrol plasebo. Menurut skala penilaian umum nyeri, peningkatannya tidak signifikan, tetapi ada penurunan yang signifikan dalam penembakan, nyeri terbakar, kesemutan dan rasa panas. Efek samping dalam pengobatan obat antiaritmia kurang terasa dibandingkan dengan antikonvulsan.

(8) Beberapa penulis merekomendasikan penggunaan iritan lokal (finalgon, apizatron, viprosal, capsicam, dll.) dalam terapi kompleks DP, terutama dalam pengobatan nyeri superfisial dan menusuk. Salah satu mekanisme kerja obat ini adalah penipisan mediator nyeri dan zat lain yang terlibat dalam terjadinya dan pemeliharaan nyeri.

(9) Sebuah alternatif untuk mencapai efek analgesik adalah dengan menggunakan analgesik non-opioid yang bekerja secara sentral, yang secara selektif mempengaruhi tingkat neuron sensitif dari tanduk posterior sumsum tulang belakang (soanalgesik). Mekanisme kerja obat dalam kelompok ini didasarkan pada antagonisme tidak langsung pada reseptor NMDA dan agonis terhadap reseptor GABAergik tanpa adanya efek pada reseptor serotonin, dopamin, opiat, muskarinergic sentral dan nikotinik, serta reseptor benzodiazepin. Akibatnya, aktivasi selektif saluran kalium neuron terjadi dan efek analgesik diberikan. Pada saat yang sama, ada efek relaksan otot, yang pada dasarnya penting dalam bentuk DN yang menyakitkan.

Kelompok obat ini adalah flupirtine (katadolon), yang memiliki efek analgesik yang terbukti pada sindrom nyeri dari berbagai etiologi (radiculoneuritis, dorsopati vertebrogenik, sindrom nyeri pasca operasi, kanker, penyakit pada sistem muskuloskeletal, termasuk osteoporosis, sindrom myofascial, dll.). Tetapkan katadolon harus 100-200 mg 3-4 kali sehari (dosis harian 600 mg).

(10) Inhibitor aldosa reduktase

Studi klinis pertama untuk mengevaluasi efektivitas kelompok obat ini mulai dilakukan 25 tahun yang lalu. Namun, hingga saat ini, satu-satunya obat dari kelompok ini, Epalrestat, hanya disetujui untuk penggunaan klinis di Jepang. Sebagian besar uji klinis, untuk sejumlah alasan, belum mengkonfirmasi efek yang signifikan dalam hal meningkatkan atau mencegah perkembangan neuropati diabetik. Banyak dari zat yang diusulkan memiliki hepatotoksisitas tinggi, yang membatasi penggunaan jangka panjangnya dalam praktik klinis.

(11) Dalam struktur terapi patogenetik metabolik, juga disarankan untuk menggunakan aktovegina. Ini memiliki aktivitas antihipoksia dan efek seperti insulin, meningkatkan sirkulasi mikro. Biasanya actovegin diresepkan 400 mg (10 ml) secara intravena melalui aliran atau infus selama 10-14 hari, kemudian 1 tab. 3 kali sehari selama 3 minggu. Actovegin adalah stimulator oksigen dan pemanfaatan glukosa yang sangat aktif dalam kondisi iskemia dan hipoksia, yang meningkatkan pengangkutan dan akumulasi glukosa dalam sel, yang meningkatkan sintesis aerobik senyawa makroergik dan meningkatkan sumber energi neuron, mencegah kematiannya.

Efektivitasnya dalam pengobatan neuropati diabetik telah dikonfirmasi dalam sejumlah studi double-blind, terkontrol plasebo.

(12) Dengan neuropati otonom diabetik berat secara bersamaan bersama dengan optimalisasi tingkat glikemia dan penunjukan obat-obatan tindakan patogenetik, terapi simtomatik juga digunakan: misalnya, dengan takikardia istirahat, pemblokir selektif(metoprolol, bisoprolol, nebivolol), penghambat saluran kalsium(verapamil, diltiazem) atau persiapan magnesium(kormagnesin, magnerot).

(13) Untuk hipotensi ortostatik minum banyak cairan, mandi kontras, stoking elastis, menolak berolahraga, menghapus obat antihipertensi, tidur di tempat tidur dengan ujung kepala terangkat, sedikit peningkatan asupan garam makanan ditunjukkan. Pasien harus bangun perlahan dari tempat tidur dan kursi. Jika tindakan tersebut tidak berhasil, volume plasma darah dapat ditingkatkan dengan meresepkan salina atau fludrokortison . Jika hipotensi ortostatik berkembang dengan latar belakang hipertensi, dimungkinkan untuk meresepkan -blocker, yang memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik ( pindolol, okprenolol). Baru-baru ini, agonis telah direkomendasikan untuk meredakan gejala hipotensi ortostatik. -reseptor midodrine .

(14) Dimungkinkan untuk menggunakan relaksan otot sentral, tetapi tidak ada dasar bukti mengenai efektivitasnya yang lebih tinggi dalam DP.

Relaksan otot sentral adalah kelompok heterogen termasuk::
tizanidine (agonis alfa-2-adrenergik)
baclofen (antagonis reseptor GABAB)
diazepam (agonis reseptor GABAA)
memantine (penghambat saluran yang bergantung pada NMDA)
tolperisone (pemblokir saluran Na dan penstabil membran)

Dari sudut pandang pembentukan rasa sakit dan pelestarian kualitas hidup pada sindrom spastik, penting untuk mengurangi keparahan kejang, meningkatkan sirkulasi darah di otot, dan, akhirnya, tidak adanya kelemahan otot setelah minum obat. .

Obat pilihan adalah tinazidine hidroklorida (sirdalud, diresepkan 2-4 mg 3 kali sehari (tidak lebih dari 36 mg / hari) dan tolperisone hidroklorida (mydocalm, tolperisone diresepkan 50 (150) mg 3 kali sehari atau secara intramuskular 100 mg 2 kali sehari).

Dengan kram otot di kaki bisa diresepkan persiapan magnesium, termasuk dalam kombinasi dari vitamin B6 (piridoksin). Kekurangan magnesium disertai dengan pelanggaran relaksasi otot, penurunan cadangan kalium dan hipokalsemia relatif, yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya kram otot pada otot individu atau kelompok otot.

Persiapan magnesium– magnet B6, magvit, magnetrot- diresepkan untuk patologi kardiovaskular (infark miokard, kegagalan sirkulasi, aritmia, vasospasme), dan DP sering berkembang pada pasien dengan patologi jantung awal.

(15) Racun botulinum Sebuah studi percontohan, double-blind, crossover baru-baru ini menunjukkan kemanjuran toksin botulinum tipe A dalam pengobatan nyeri pada 18 pasien dengan DP. Nyeri berkurang secara signifikan dari minggu pertama setelah injeksi selama 12 minggu masa tindak lanjut. Pada 44% pasien, pengurangan nyeri pada skala analog visual (VAS) lebih dari 3 poin. Peningkatan tidur juga diamati mulai 4 minggu setelah injeksi. Efek anti nyeri toksin botulinum dikaitkan dengan kemampuan obat untuk menghambat aktivitas nosiseptif aferen pada serabut saraf sensorik perifer.

(16) Gliseril trinitrat Gliseril trinitrat, secara tradisional digunakan sebagai vasodilator untuk angina pektoris, secara signifikan mengurangi rasa sakit yang terkait dengan neuropati diabetik. Ini ditunjukkan
dalam studi double-blind, terkontrol plasebo yang mengevaluasi kemanjuran semprotan gliseril trinitrat pada 48 pasien dengan neuropati diabetik yang menyakitkan. Dua puluh empat pasien dalam kelompok studi menerapkan semprotan gliseril trinitrat topikal pada kaki mereka selama tidur selama empat minggu, sedangkan 24 lainnya menggunakan semprotan yang mengandung plasebo. Gliseril trinitrat ditoleransi dengan baik dan hanya satu pasien dikeluarkan dari penelitian karena efek samping yang merugikan. Para peneliti mengaitkan efek positif dengan vasodilatasi karena oksida nitrat, turunan dari gliseril trinitrat. Hasil yang baik telah diperoleh bila semprotan ini digunakan dalam kombinasi dengan asam valproat.

(17) Metode nonfarmakologis meliputi penggunaan senam kaki, pijat dan berbagai metode fisioterapi (magnetoterapi, stimulasi saraf listrik transkutan, akupunktur, dll..), tetapi efektivitasnya belum terbukti dalam uji coba acak multisenter.

Efektivitas efek fisioterapi, dikonfirmasi dalam kelompok kecil dan dengan periode pengamatan yang singkat, memungkinkan kami untuk merekomendasikan mereka untuk dimasukkan dalam terapi kompleks DP. Pada saat yang sama, harus berhati-hati dalam memilih perawatan fisioterapi, karena gangguan sensorik dan gangguan otonom pada DP merupakan predisposisi pembentukan luka bakar dan borok.

Mekanisme perkembangan gangguan metabolisme pada diabetes mellitus

Karena kelebihan gula darah, stres oksidatif meningkat, yang mengarah pada munculnya sejumlah besar radikal bebas. Mereka memiliki efek toksik pada sel, mengganggu fungsi normal mereka.
Kelebihan glukosa mengaktifkan proses autoimun yang menghambat pertumbuhan sel-sel yang membentuk serabut saraf konduktif dan memiliki efek merusak pada jaringan saraf.
Pelanggaran metabolisme fruktosa menyebabkan produksi glukosa yang berlebihan, yang terakumulasi dalam volume besar dan mengganggu osmolaritas ruang intraseluler. Ini, pada gilirannya, memicu pembengkakan jaringan saraf dan gangguan konduksi antar neuron.
Berkurangnya kandungan mioinositol dalam sel menghambat produksi fosfoinositol, yang merupakan komponen terpenting sel saraf. Akibatnya, aktivitas metabolisme energi dan pelanggaran mutlak proses konduksi impuls berkurang.

Bagaimana mengenali polineuropati diabetik: manifestasi awal

1. Gejala yang berkembang ketika serabut saraf kecil rusak:

mati rasa pada tungkai bawah dan atas;
sensasi kesemutan dan terbakar di tungkai;
hilangnya kepekaan kulit terhadap fluktuasi suhu;
menggigil anggota badan;
kemerahan pada kulit kaki;
pembengkakan di kaki;
rasa sakit yang mengganggu pasien di malam hari;
peningkatan keringat pada kaki;
kulit terkelupas dan kering di kaki;
munculnya kapalan, luka dan retakan yang tidak kunjung sembuh di area kaki.

2. Gejala yang terjadi bila serabut saraf besar rusak:

ketidakseimbangan;
kerusakan sendi besar dan kecil;
peningkatan sensitivitas kulit ekstremitas bawah secara patologis;
rasa sakit yang terjadi dengan sentuhan ringan;
ketidakpekaan terhadap gerakan jari.

Selain gejala yang terdaftar, manifestasi non-spesifik berikut dari polineuropati diabetik juga diamati:

inkontinensia urin;
gangguan tinja;
kelemahan otot umum;
penurunan ketajaman visual;
sindrom kejang;
kulit dan otot kendur di sekitar wajah dan leher;
gangguan bicara;
pusing;
pelanggaran refleks menelan;
gangguan seksual: anorgasmia pada wanita, disfungsi ereksi pada pria.

Klasifikasi

Jenis penyakit berikut dibedakan:

Kekalahan bagian tengah sistem saraf, mengarah pada perkembangan ensefalopati dan mielopati.
Kerusakan pada sistem saraf tepi, yang mengarah pada perkembangan patologi seperti:
- polineuropati diabetes bentuk motorik;
- polineuropati diabetes bentuk sensorik;
- polineuropati diabetes bentuk campuran sensorimotor.
Kekalahan jalur saraf konduksi, yang mengarah pada perkembangan mononeuropati diabetik.
Polineuropati diabetik yang terjadi ketika sistem saraf otonom terpengaruh:
- bentuk urogenital;
- glikemia asimtomatik;
- bentuk kardiovaskular;
- bentuk saluran cerna.

Klasifikasi modern polineuropati diabetik meliputi bentuk-bentuk berikut:

Polineuropati simetris umum.
neuropati hiperglikemik.
Neuropati multifokal dan fokal.
radikuloneuropati lumbal-toraks.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorik akut.
Polineuropati diabetik: bentuk sensorimotor kronis.
Neuropati otonom.
neuropati kranial.
Neuropati fokal terowongan.
Amiotrofi.
Neuropati demielinasi inflamasi, terjadi dalam bentuk kronis.

Bentuk apa yang paling umum?

Polineuropati diabetik distal atau polineuropati campuran.

Gejala utamanya meliputi:

hilangnya kemampuan untuk merasakan tekanan pada kulit;
kekeringan patologis pada kulit, warna kulit kemerahan yang diucapkan;
gangguan kelenjar keringat;
ketidakpekaan terhadap fluktuasi suhu;
kurangnya ambang nyeri;
ketidakmampuan merasakan perubahan posisi tubuh dalam ruang dan getaran.

Bentuk sensorik polineuropati diabetik.

parastesia resisten;
perasaan mati rasa pada kulit;
gangguan sensitivitas dalam modalitas apa pun;
sensasi nyeri simetris pada ekstremitas bawah yang terjadi pada malam hari.

Polineuropati diabetik otonom.

Pengobatan: arah utama terapi

Perawatan untuk polineuropati diabetik meliputi:

Penggunaan obat-obatan untuk menstabilkan kadar gula darah.
Penerimaan vitamin kompleks, tentu mengandung vitamin E, yang meningkatkan konduktivitas serabut saraf dan menetralkan efek negatif dari konsentrasi gula darah yang tinggi.
Mengambil vitamin kelompok B, yang memiliki efek menguntungkan pada fungsi sistem saraf dan sistem muskuloskeletal.
Asupan antioksidan, terutama asam lipoat dan alfa, yang mencegah akumulasi kelebihan glukosa di ruang intraseluler dan membantu memulihkan saraf yang rusak.
Mengambil obat penghilang rasa sakit - analgesik dan anestesi lokal, yang menetralkan rasa sakit pada anggota badan.
Mengambil antibiotik, yang mungkin diperlukan jika terjadi infeksi formasi ulseratif pada kaki.
Penunjukan persiapan magnesium untuk kejang, serta pelemas otot untuk kejang.
Penunjukan obat yang memperbaiki irama jantung, dengan takikardia persisten.
Meresepkan dosis minimum antidepresan.
Penunjukan actovegin - obat yang mengisi kembali sumber energi sel saraf.
Agen penyembuhan luka lokal: capsicam, finalgon, apizartron, dll.
Terapi non-obat: pijat terapeutik, senam khusus, fisioterapi.

Diagnosis tepat waktu berdasarkan pemeriksaan pencegahan rutin, terapi medis yang kompeten, dan kepatuhan terhadap tindakan pencegahan - semua ini memungkinkan Anda untuk menghaluskan gejala polineuropati diabetik, serta mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut. Seseorang yang menderita gangguan metabolisme yang serius seperti diabetes mellitus harus sangat memperhatikan kesehatannya. Kehadiran gejala neurologis awal, bahkan yang paling tidak signifikan, adalah alasan untuk perhatian medis yang mendesak.

prodiabet.net

Etiologi

Suatu penyakit berkembang dengan peningkatan kadar gula dalam darah. Karena diabetes, proses metabolisme pasien dalam sel dan jaringan terganggu, yang memicu kerusakan pada sistem saraf perifer. Juga, kekurangan oksigen, yang juga merupakan tanda diabetes, memainkan peran penting dalam perkembangan penyakit semacam itu. Karena proses ini, transportasi darah ke seluruh tubuh memburuk dan fungsi serabut saraf terganggu.

Klasifikasi

Berdasarkan fakta bahwa penyakit mempengaruhi sistem saraf, yang memiliki dua sistem, dokter menentukan bahwa satu klasifikasi penyakit harus membagi polineuropati menjadi somatik dan otonom.

Dokter juga memilih sistematisasi bentuk patologi sesuai dengan lokasi lesi. Klasifikasi menyajikan tiga jenis yang menunjukkan tempat yang rusak di sistem saraf:

sensorik - kepekaan terhadap rangsangan eksternal memburuk;
motorik - ditandai dengan gangguan gerakan;
bentuk sensorimotor - manifestasi dari kedua jenis digabungkan.

Menurut intensitas penyakitnya, dokter membedakan bentuk-bentuk seperti itu - akut, kronis, tanpa rasa sakit dan amyotrofik.

Gejala

Tahap 1 subklinis - tidak ada keluhan khas, perubahan pertama pada jaringan saraf muncul, kepekaan terhadap perubahan suhu, rasa sakit dan getaran berkurang;
Tahap 2 klinis - sindrom nyeri muncul di bagian tubuh mana pun dengan intensitas berbeda, anggota badan mati rasa, sensitivitas memburuk; tahap kronis ditandai dengan kesemutan parah, mati rasa, terbakar, nyeri di berbagai area tubuh, terutama di ekstremitas bawah, sensitivitas terganggu, semua gejala berkembang di malam hari;

Komplikasi tahap 3 - pasien memiliki borok yang signifikan pada kulit, khususnya pada ekstremitas bawah, formasi terkadang dapat menyebabkan nyeri ringan; pada tahap terakhir, pasien dapat menjalani amputasi bagian yang terkena.

Juga, semua gejala dokter dibagi menjadi dua jenis - "positif" dan "negatif". Polineuropati diabetik memiliki gejala berikut dari kelompok "positif":

pembakaran;
sindrom nyeri karakter belati;
perasaan geli;
sensitivitas ditingkatkan;
sensasi nyeri dari sentuhan ringan.

Kelompok tanda "negatif" meliputi:

kekakuan;
mati rasa;
"malu";
perasaan geli;
gerakan tidak stabil saat berjalan.

Juga, penyakit ini dapat menyebabkan sakit kepala dan pusing, kejang, gangguan bicara dan penglihatan, diare, inkontinensia urin, anorgasmia pada wanita.

Diagnostik

Jika beberapa gejala terdeteksi, seseorang perlu segera mencari saran dari dokter. Dengan keluhan seperti itu, pasien dianjurkan untuk menghubungi ahli endokrin, ahli bedah, dan ahli saraf.

penilaian refleks tendon;
penentuan sensitivitas sentuhan;
deteksi sensitivitas proprioseptif yang dalam.

Dengan bantuan metode pemeriksaan laboratorium, dokter mengungkapkan:

kadar kolesterol dan lipoprotein;
kandungan glukosa dalam darah dan urin;
jumlah insulin dalam darah;
C-peptida;
hemoglobin terglikosilasi.

Penelitian instrumental juga sangat penting selama diagnosis. Untuk menentukan diagnosis secara akurat, pasien perlu:

Pemeriksaan EKG dan ultrasonografi jantung;
elektroneuromiografi;
biopsi;

Perlakuan

Untuk menghilangkan penyakit, pasien diberi resep obat khusus yang memiliki efek positif pada berbagai faktor etiologis dalam perkembangan patologi.

Terapi yang diresepkan oleh dokter adalah menormalkan kadar gula darah. Dalam banyak kasus, perawatan ini cukup untuk menghilangkan tanda dan penyebab polineuropati.

Pengobatan polineuropati diabetik pada ekstremitas bawah didasarkan pada penggunaan obat-obatan tersebut:

vitamin kelompok E;
antioksidan;
penghambat;
aktivitas;
obat penghilang rasa sakit;
antibiotik.

menghangatkan kaki dengan pijatan dan kaus kaki hangat, sementara bantalan pemanas, api terbuka atau mandi air panas tidak boleh digunakan untuk mencapai tujuan yang sama;
penggunaan sol ortopedi khusus;
mengobati luka dengan antiseptik;
latihan fisioterapi selama 10-20 menit setiap hari.

Untuk menghilangkan penyakit, Anda dapat melakukan latihan seperti itu, bahkan dalam posisi duduk:

fleksi dan ekstensi jari-jari ekstremitas bawah;
kami mengistirahatkan tumit di lantai, dan menggerakkan jari kaki dalam lingkaran;
lalu sebaliknya - jari kaki berada di lantai, dan tumit berputar;
pada gilirannya, istirahatkan tumit, lalu jari kaki di lantai;
meregangkan kaki untuk menekuk pergelangan kaki;
menggambar berbagai huruf, angka dan simbol di udara, sementara kaki harus direntangkan;
menggulung rolling pin atau roller hanya dengan kaki Anda;
membuat bola dari koran dengan kaki Anda.

Juga, dengan polineuropati, dokter terkadang meresepkan penggunaan resep obat tradisional dalam terapi kepada pasien. Perawatan dengan obat tradisional melibatkan penggunaan bahan-bahan tersebut:

tanah liat;
tanggal;
Rempah;
calendula;
susu kambing;
akar burdock;
Pala;
mumiyo;
ramuan herbal;
lemon dan madu.

Ramalan

simptomer.ru

Neuropati diabetik (DN)- salah satu komplikasi kronis DM yang paling sering, yang ditandai dengan polimorfisme manifestasi, terjadi dengan keteguhan tinggi dan, menurut berbagai peneliti, ditemukan pada 30-90% pasien. Karena kemajuan signifikan yang dibuat dalam meningkatkan metode kontrol glikemik, harapan hidup pasien diabetes dalam beberapa dekade terakhir telah meningkat secara signifikan. Hal ini telah menyebabkan peningkatan jumlah individu dengan sejarah panjang penyakit dalam populasi. Dengan demikian, persentase komplikasi akhir DM telah meningkat, di antaranya salah satu tempat sentral ditempati oleh neuropati diabetik.

Selama bertahun-tahun, ada pendapat yang tidak dapat dibenarkan bahwa kontrol glikemik yang ketat adalah kondisi yang diperlukan dan cukup untuk pencegahan DN. Pada tahap perkembangan neurodiabetologi saat ini, hampir tidak ada keraguan bahwa pencapaian normoglikemia yang stabil tidak memungkinkan penghentian perkembangan DN. Studi terbaru menunjukkan bahwa hiperglikemia tidak diragukan lagi merupakan faktor penting yang berkontribusi terhadap perkembangan DN melalui berbagai gangguan metabolisme yang diinduksinya. Namun, bukti yang meyakinkan tentang hubungan langsung antara hiperglikemia dan DN belum diperoleh. Dapat diasumsikan bahwa gangguan metabolisme adalah kondisi yang diperlukan untuk pengembangan DN, tetapi dasar untuk manifestasinya adalah kecenderungan genetik.

Ada perubahan signifikan di tempat tidur mikrosirkulasi. Ada penebalan dinding kapiler endoneural karena penggandaan membran basalnya. Proliferasi sel endotel dan deposisi parietal fibrin menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Dalam spesimen biopsi saraf pasien diabetes, jumlah kapiler yang "tertinggal" secara signifikan lebih tinggi daripada orang sehat pada usia yang sama, dan jumlah mereka berkorelasi dengan tingkat keparahan komplikasi lanjut [Tokmakova A.Yu., 1997; Dyck P.J. dkk., 1985].

Patogenesis. DN berkembang sebagai akibat dari kerusakan luas pada neuron dan prosesnya di sistem saraf pusat dan perifer. Sejumlah penelitian tentang patogenesis DN telah mengungkapkan sejumlah mekanisme biokimia kunci yang terlibat dalam proses patofisiologis pembentukannya, di antaranya, tentu saja, ada hubungan dekat, yang, bagaimanapun, belum dipelajari dengan cukup akurat.

Tautan utama dalam patogenesis DN:

mikroangiopati [menunjukkan]
hipoksia jaringan [menunjukkan]
aktivasi shunt poliol [menunjukkan]
defisiensi mioinositol [menunjukkan]
glikasi protein [menunjukkan]
stres oksidatif [menunjukkan]
defisiensi faktor relaksasi endotel [menunjukkan]
defisiensi asam -lipoat [menunjukkan]
Pelanggaran metabolisme lipid pada serabut saraf (penurunan sintesis serebrosida, penurunan aktivitas asetat thiokinase, aktivasi peroksidasi lipid) berkontribusi pada demielinasi serabut saraf.
Perkembangan reaksi autoimun pada serabut saraf (ditemukan antibodi terhadap fosfolipid sel saraf, faktor pertumbuhan serabut saraf).

Tempat khusus dalam perkembangan neuropati sentral ditempati oleh

dislipidemia dan aterosklerosis [menunjukkan]
makroangiopati [menunjukkan]
hipertensi arteri [menunjukkan]

sindrom metabolik Sampai saat ini, hipertensi arteri, aterosklerosis, dan NIDDM dianggap sebagai entitas independen. Namun, kombinasi yang sering dari semua penyakit ini pada pasien yang sama (sifat patologi "campuran") memungkinkan untuk membuat asumsi tentang adanya faktor patogenetik umum dalam perkembangan dan perjalanan mereka dan menetapkan patologi seperti "sindrom metabolik X". Saat ini, istilah ini dipahami sebagai rangkaian gangguan metabolisme yang mengarah pada perkembangan tidak hanya NIDDM, tetapi juga hipertensi arteri, aterosklerosis, obesitas dengan redistribusi lemak sentral, dan dislipidemia. Pada saat yang sama, masalah itu sendiri dianggap sebagai manifestasi dari penuaan biologis dan perubahan gaya hidup yang menyertainya.

Sindrom metabolik "X" dinilai sebagai faktor risiko utama untuk penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular, termasuk infark miokard, yang berkembang sebagai akibat dari penurunan cadangan koroner dan disebabkan oleh vasospasme mikrosirkulasi yang sudah pada tahap awal penyakit arteri koroner. .

Polineuropati distal

Polineuropati distal adalah jenis utama dari lesi saraf perifer. Polineuropati distal (atau sensorimotor) simetris, dominan (atau sensorimotor) (DPNP) adalah bentuk paling umum dari komplikasi neurologis akhir diabetes mellitus. Terjadi pada sebagian besar pasien diabetes.

Gambaran klinis. Sebagai aturan, dalam bentuk yang diucapkan secara klinis itu memanifestasikan dirinya 5 tahun setelah timbulnya diabetes pada 30-50% pasien; sisanya (menurut EMG, SSEP) memiliki gangguan subklinis. Manifestasinya yang paling penting adalah sebagai berikut:

sindrom nyeri - difus tumpul, nyeri menarik di bagian simetris anggota badan, terkadang begitu kuat sehingga mengganggu tidur malam. Mereka lebih sering terlokalisasi di ekstremitas distal. Mulanya nyeri terjadi pada malam hari, dini hari, tidak terasa saat berjalan dan pada siang hari, kemudian menjadi konstan;
paresthesia, yang dimanifestasikan oleh sensasi kesemutan, merangkak, mati rasa, kedinginan, "bersenandung", "terbakar";
kram tonik yang menyakitkan sering dirasakan di otot betis, agak jarang di otot kaki, paha, dan tangan. Biasanya mereka terjadi saat istirahat, di malam hari (lebih sering setelah kelelahan kaki selama aktivitas fisik, berjalan jauh, berlari, dll.);
perasaan lemah dan berat pada ekstremitas bawah, nyeri otot;
penurunan dan hilangnya refleks tendon dan periosteal, terutama refleks Achilles dan lutut (sebelumnya dan lebih sering Achilles, lebih jarang lutut). Perubahan refleks pada tungkai atas lebih jarang terjadi;
gangguan sensitivitas ditandai dengan hipestesia tipe "kaus kaki dan sarung tangan". Sensitivitas getaran paling sering dan lebih awal daripada yang lain. Rasa sakit, taktil dan sensitivitas suhu juga terganggu;
gangguan motorik ditandai dengan penurunan kekuatan otot, hipotrofi otot-otot kelompok distal, lebih sering pada ekstremitas bawah;
gangguan vegetatif-trofik: pelanggaran berkeringat, penipisan dan pengelupasan kulit, penurunan pertumbuhan rambut pada kaki, pelanggaran trofisme kuku.

Dalam kasus khas DPN, gangguan sensorik dikombinasikan dengan kelemahan moderat pada otot-otot ekstremitas distal dan tanda-tanda disfungsi otonom. Pasien khawatir tentang rasa sakit, mati rasa, parestesia, rasa dingin, terlokalisasi di jari kaki, menyebar ke seluruh kaki, sepertiga bagian bawah kaki, dan kemudian ke tangan. Ada pelanggaran simetris terhadap rasa sakit, suhu, sentuhan dan kepekaan yang dalam di zona "kaus kaki" dan "sarung tangan"; dalam kasus yang parah, saraf perifer batang terpengaruh, yang dimanifestasikan oleh hipestesia kulit dada dan perut. Refleks Achilles berkurang dan kemudian menghilang, tanda-tanda neuropati iskemik pada cabang terminal saraf tibialis atau peroneal sering terdeteksi: atrofi otot, pembentukan kaki "kendur" atau "cakar".

Gangguan sensorimotorik pada DPNP sering dikombinasikan dengan gangguan trofik (manifestasi neuropati otonom), yang paling mencolok dalam pembentukan kaki diabetik. Pada kebanyakan pasien, manifestasi DPNP ringan, terbatas pada rasa baal dan parestesia pada kaki. Pada kasus yang parah, parestesia memiliki karakter rasa terbakar, nyeri hebat konstan yang terlokalisasi dengan buruk, lebih buruk di malam hari. Sensasi menyakitkan terkadang memiliki konotasi hiperpatik: iritasi sekecil apa pun - menyentuh kulit menyebabkan eksaserbasi rasa sakit. Mereka sering resisten terhadap pengobatan, bertahan selama berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun. Asal mula sindrom nyeri seperti ini ditentukan oleh kekalahan sistem saraf simpatik. Tidak jarang kombinasi simpatalgia dengan gangguan neurosis, psikopat, dan depresi, yang di satu sisi dapat dianggap fungsional, di sisi lain, sebagai manifestasi ensefalopati diabetik.

Gangguan sensitif yang muncul pada awal DM selama pengobatan dengan insulin atau agen hipoglikemik oral dimanifestasikan oleh parestesia dan nyeri pada ekstremitas bawah distal. Mereka mungkin karena regenerasi saraf perifer dengan latar belakang normalisasi metabolisme dan tidak memerlukan perawatan khusus.

Diagnosis DN terutama didasarkan pada data klinis: riwayat, keluhan khas, jenis gangguan sensorik-motorik polineuritik. Dari metode diagnostik fungsional, yang paling informatif adalah electroneuromyography (ENMG) dan studi tentang potensi yang ditimbulkan somatosensori (SSEPs). Saat menggunakan metode penelitian elektrofisiologis, perpanjangan periode laten dari potensi yang ditimbulkan, penurunan kecepatan konduksi impuls di sepanjang serat sensorik dan motorik terungkap. Merupakan karakteristik bahwa serat sensorik (menurut data SSEP) lebih menderita daripada serat motorik. Indikator paling awal, jauh di depan manifestasi klinis polineuropati, adalah penurunan amplitudo respons saraf sensorik, yang menunjukkan timbulnya demielinasi, dan saraf ekstremitas bawah terpengaruh lebih awal daripada yang atas.

kaki diabetes

"Kaki diabetik" (DS) - serangkaian gejala patologis yang terjadi sebagai akibat dari kerusakan saraf perifer, pembuluh darah, kulit, jaringan lunak, tulang dan persendian dan dimanifestasikan oleh borok akut dan kronis, proses osteoartikular dan purulen-nekrotik pada kaki pasien diabetes melitus.

Sindrom kaki diabetik terjadi dalam berbagai bentuk pada 30-80% pasien diabetes, dan ulkus kaki diabetik - pada 6-12% pasien. Amputasi ekstremitas bawah pada pasien diabetes mellitus dilakukan 15 kali lebih sering daripada populasi lainnya. 20-25% pasien diabetes berisiko mengalami sindrom kaki diabetik.

Tiga faktor utama memainkan peran utama dalam patogenesis sindrom kaki diabetik: neuropati dan angiopati ekstremitas bawah, tanda-tanda klinisnya adalah sindrom iskemik, insufisiensi sensorik, motorik dan vegetatif yang mendahului dan terus-menerus menyertai perkembangan DS, dan infeksi. . Ada tiga bentuk klinis kaki diabetik:

neuropatik [menunjukkan]
neuroiskemik [menunjukkan]
Campuran [menunjukkan]

Faktor patogenetik utama kaki diabetik adalah mikroangiopati kaki, yang muncul lebih sering dan lebih awal daripada angiopati retina dan ginjal. Perubahan spesifik DM pada pembuluh perifer dengan penipisan komunikasi dan koneksi kolateral mengarah pada pembentukan fenomena "arteri terminal", ketika suplai darah ke setiap jari kaki dilakukan dari satu batang arteri, oklusi yang menyebabkan perkembangan gangren "kering".

Gambaran klinis. Keluhan utama yang dialami oleh penderita DS adalah kelelahan dan nyeri pada kaki saat berjalan, parestesia yang terjadi saat berolahraga dan saat istirahat, klaudikasio intermiten, dan peningkatan kerentanan terhadap dingin. Ciri khas nyeri iskemik adalah persistensi dan penurunan intensitas selama pemanasan.

Tanda-tanda karakteristik gangguan iskemik:

perubahan warna kulit tungkai dengan perubahan posisinya (saat diturunkan - akrosianosis, saat diangkat - pucat);
perubahan warna dan suhu kulit kaki;
asimetri nadi, gejala Mochutkovsky;
gangguan trofik sekunder (kulit mengelupas, rambut rontok, deformitas kuku, edema, defek nekrotik ulseratif).

Faktor patogen utama dalam bentuk neuropatik DS adalah DPNP dan neuropati otonom (otonom). DS neuropatik memiliki manifestasi klinis yang khas. Pada pemeriksaan, atrofi jaringan lunak kaki, kelainan bentuk sendi, sianosis kulit, "cakar" jari, kapalan telapak kaki ditemukan; dalam status neurologis - penurunan atau hilangnya semua jenis sensitivitas, refleks, dan insufisiensi motorik. Anestesi kaki sering menyebabkan trauma dengan perkembangan borok dan komplikasi purulen-nekrotik, hingga phlegmon. Dengan perkembangan insufisiensi sensorik, permintaan pasien yang terlambat untuk bantuan medis dikaitkan.

Salah satu manifestasi terpenting dari DS adalah ulkus trofik - kecil (berdiameter 1-2 cm), formasi yang hampir tidak menimbulkan rasa sakit, yang merupakan cacat dalam, yang bagian bawahnya adalah tendon, permukaan artikular, dan tulang. Lokalisasi khas ulkus adalah area kaki yang paling sering mengalami cedera: kepala tulang metatarsal yang menonjol, permukaan medial jari pertama, tumit, permukaan belakang, dan ujung jari kaki.

Pelanggaran persarafan otonom dimanifestasikan oleh pelanggaran keringat, kaki dingin, penurunan persepsi panas dan dingin, dan perubahan warna kulit. Seringkali, tanda-tanda osteoarthropathy terdeteksi: pada awalnya, itu adalah pembengkakan unilateral pada seluruh sendi kaki atau pergelangan kaki (sendi Chopard sering terpengaruh), kemudian - gangguan mobilitas dan krepitasi di dalamnya. Tanda-tanda rontgen osteoartropati diabetik adalah osteoporosis, osteolisis, osteofit marginal, fragmentasi area tulang, kalsifikasi paraoseus dan paraartikular.

Program survei

Inspeksi dan palpasi kaki dan tungkai. Perhatian harus diberikan pada tanda-tanda berikut (dikutip oleh M. B. Antsiferov et al., 1995):
- warna tungkai: merah (untuk edema neuropatik atau artropati Charcot); pucat, sianosis (dengan iskemia);
- kelainan bentuk: berbentuk palu, jari kaki bengkok, hallux valgus, kepala tulang metatarsal kaki yang menonjol, artropati Charcot;
- edema: bilateral - neuropatik (bedakan dengan gagal jantung dan ginjal); unilateral - dengan lesi yang terinfeksi atau artropati Charcot;
- kondisi kuku: atrofi dengan neuropati dan iskemia; perubahan warna dengan adanya infeksi jamur;
- hiperkeratosis: terutama diucapkan pada neuropati di area kaki yang berada di bawah tekanan, terutama di area proyeksi kepala tulang metatarsal;
- lesi ulseratif: dengan bentuk neuropatik - pada satu-satunya, dengan neuroiskemik - nekrosis akral;
- pulsasi: pada arteri tibialis dorsal dan posterior kaki berkurang atau tidak ada di kedua sisi dalam bentuk neuroiskemik dan normal dalam bentuk neuropatik.
Pemeriksaan neurologis.
- studi sensitivitas getaran menggunakan biothesiometer atau garpu tala bertingkat;
- studi sensitivitas sentuhan dan suhu;
- mempelajari refleks tendon, termasuk Achilles.
Penilaian keadaan aliran darah arteri kaki (lihat bentuk neuroiskemik).
X-ray tulang dan sendi kaki dalam dua proyeksi.

Neuropati proksimal

Neuropati proksimal motorik asimetris (AMPN) adalah salah satu manifestasi DN, yang terjadi tidak lebih sering daripada pada 0,1-0,3% pasien DM. AM PN paling sering didiagnosis dengan NIDDM pada pasien berusia 50-60 tahun, yang biasanya dikaitkan dengan hiperglikemia tidak terkontrol jangka panjang. Dalam bentuk DN ini, faktor-faktor seperti osteochondrosis, deforming spondylosis, prolaps diskus intervertebralis, dan cedera yang terkait dengan diabetes memiliki signifikansi patogenetik tertentu. Cacat struktural pada AM PN terlokalisasi di area sel-sel tanduk anterior sumsum tulang belakang, batang dan akar saraf perifer dan disebabkan oleh lesi multifokal yang bersifat iskemik, metabolik, traumatis, dan lebih sering bersifat gabungan.

Gambaran klinis. AMPN dimanifestasikan oleh amyotrofi yang tiba-tiba muncul dengan latar belakang DM dekompensasi, lebih sering di gelang panggul, lebih jarang di gelang bahu. Dalam kasus yang khas, nyeri akut atau subakut dari lokalisasi lumbosakral terjadi pertama, menyebar ke kaki, kemudian kelemahan dan atrofi otot-otot gelang panggul dan paha bergabung. Kekalahan in.iliopsoas dan m.quadriceps femoris menyebabkan kelemahan fleksi pinggul, ketidakstabilan pada sendi lutut, otot pantat, adduktor paha dan kelompok peroneal jarang terlibat. Gangguan refleks dimanifestasikan oleh penghambatan atau hilangnya refleks lutut dengan pelestarian atau sedikit penurunan refleks Achilles. Gangguan sensorik dimanifestasikan dengan rasa terbakar, rasa "merinding", nyeri pada kulit paha, tungkai bawah dan kaki, tidak berhubungan dengan gerakan dan lebih sering muncul di malam hari. Sebagai aturan, proses patologis tetap asimetris. Kekalahan konduktor sumsum tulang belakang tidak seperti biasanya. Pengobatan AM PN bersifat jangka panjang, hingga 1,5-2 tahun; tingkat pemulihan fungsi yang terganggu secara langsung tergantung pada kompensasi diabetes mellitus.

Diagnosis banding AMPN dengan herniasi lumbosakral dan keterlibatan pleksus lumbosakral dengan metastasis kanker atau proses patologis lain yang terlokalisasi di daerah panggul harus dilakukan. Fitur diagnostik diferensial utama:

intensitas ringan atau tidak adanya nyeri punggung di siang hari;
kemunculan atau intensifikasinya di malam hari;
kurangnya efek dari istirahat di tempat tidur;
penyebaran amiotrofi di luar persarafan satu akar;
tidak ada tanda-tanda kompresi akar yang "terkena" selama neuroimaging.

Frekuensi tinggi perubahan tulang belakang yang ditemukan pada pasien dengan diabetes AMPN menunjukkan efek "predisposisi" tertentu dari perubahan degeneratif-distrofi tulang belakang dalam kaitannya dengan perkembangan proses amyotrofik [Kotov S.V. dkk., 2000].

radikulopati

Radiculopathy (RP) biasanya berkembang pada pasien setengah baya dengan DM ringan, dimanifestasikan oleh nyeri onset akut yang intens. Rasa sakit menangkap zona cervicothoracic, memanifestasikan dirinya sebagai neuralgia interkostal atau brachioplexalgia, zona lumbosakral dengan perkembangan sindrom lumboabdominal atau linu panggul. RP terjadi setelah provokasi (pendinginan, aktivitas fisik), pada awalnya menyerupai proses vertebrogenik: dikaitkan dengan gerakan, disertai dengan gejala ketegangan batang saraf, kemudian secara bertahap meningkat ke tingkat morfin, memperoleh karakter simpatik yang berbeda , dan bertahan cukup lama setelah penghentian efek iritasi. Ada disosiasi yang khas: palpasi kasar atau gerakan aktif tidak menambah rasa sakit, sementara sentuhan lembut disertai dengan pecahnya rasa sakit yang meluas. Parestesia jarang terjadi. Lokalisasi nyeri biasanya unilateral, hanya dalam kasus yang jarang mereka bisa simetris, tidak terbatas pada zona persarafan kulit salah satu akar. Kadang-kadang dimungkinkan untuk mendeteksi hipotrofi otot yang dipersarafi oleh segmen yang sesuai dari sumsum tulang belakang. Dalam asal rasa sakit seperti ini, iskemia akar tulang belakang, edema dan demielinasi lokal serabut saraf memainkan peran penting. Mungkin aktivasi infeksi herpes persisten (simpatoganglionitis herpes) juga memainkan peran tertentu.

Mononeuropati

Mononeuropati diabetik (BNP) adalah lesi saraf perifer individu, yang paling sering menyebabkan perkembangan fokus iskemia (lebih jarang mikrohemorrhage) di batang saraf atau pelanggarannya di ruang sempit fisiologis ("terjebak" - terowongan BNP) .

Alokasikan mononeuropati diabetik pada saraf kranial dan perifer.

Patologi saraf kranial diamati lebih sering pada orang dengan diabetes jangka panjang dan terdeteksi, sebagai suatu peraturan, dengan latar belakang polineuropati distal, memiliki perjalanan progresif yang panjang.

Gejala utama kerusakan saraf kranial:

pasangan pertama - saraf penciuman (kerusakan diamati pada 53-60% pasien): penurunan penciuman, biasanya bersifat sedang, lebih sering terjadi pada pasien di atas 50 tahun dengan diabetes jangka panjang; Pasangan kedua - saraf optik (lesi diamati pada 0,16-5% pasien dengan diabetes): biasanya berlanjut sebagai neuritis retrobulbar kronis bilateral; penglihatan turun perlahan; skotoma absolut atau relatif sentral dicatat dengan batas normal bidang visual. Mungkin ada skotoma berwarna merah, hijau, putih; memucatnya bagian temporal puting susu saraf optik terdeteksi; kemungkinan lesi "naik" sekunder pada saraf optik; pada pasien dengan DM remaja, atrofi primer yang ditentukan secara genetik dari saraf optik, yang bersifat familial, telah dijelaskan. Pasangan ke-3, ke-4, ke-6 - sekelompok saraf okulomotor (patologi diamati pada 0,5-5% pasien dengan DM): paresis otot okulomotor biasanya terjadi dengan cepat, sebagai aturan, unilateral dan disertai rasa sakit di orbit dan wilayah temporal; gangguan reaksi pupil, pupil tidak rata, respons pupil lemah terhadap midriatik. Pasangan ke-5 - saraf trigeminal. Kekalahan saraf trigeminal dimanifestasikan oleh neuralgia trigeminal, dan lebih jarang, neuritis. Pasangan ke-7 - saraf wajah. Kekalahan pada diabetes dimanifestasikan oleh neuritis dan kelumpuhan saraf wajah. Pasangan ke-8 - saraf pendengaran dan vestibular. Kekalahan saraf ini dimanifestasikan oleh gangguan pendengaran, serta pusing, nistagmus, ataksia, dan muntah. Pasangan ke-9 dan ke-10 - saraf glossopharyngeal dan vagus. Lesi dimanifestasikan oleh gangguan menelan, imobilitas langit-langit lunak, tersedak, penurunan sensitivitas rasa, gangguan hipomotor-hipotonik pada saluran pencernaan (kerusakan saraf vagus distal). Sehubungan dengan kekalahan n.reccurens (cabang n.vagus), pelanggaran fungsi laring dimungkinkan - suara serak, suara serak.

Dari saraf kranial, saraf okulomotor (III), abdusen (VI), dan wajah (VII) paling sering terkena.

Bentuk khas dari beberapa MNP saraf kranial adalah sindrom Tholos-Hunt (nyeri oftalmoplegia), yang perkembangannya cenderung tinggi pada pasien DM. Hal ini didasarkan pada periphlebitis aseptik di daerah sinus kavernosa (CS) dengan kerusakan pada batang III, IV, V (cabang I) dan VI pasang saraf kranial. Di sisi lesi, ada rasa sakit konstan yang intens di daerah mata, alis dan dahi, beberapa saat kemudian atau secara bersamaan penglihatan ganda, strabismus konvergen atau divergen, kelopak mata bagian atas turun, terkadang oftalmoplegia total (eksternal dan internal). , hipestesia di zona persarafan cabang I saraf trigeminal. Sifat gangguan neurologis yang reversibel dan regresinya yang cepat dengan penunjukan prednisolon dengan dosis 0,5-0,75 mg / kg / hari adalah karakteristik, namun, harus diingat bahwa penunjukan obat steroid untuk DM sangat tidak diinginkan karena probabilitas tinggi untuk mengembangkan dekompensasi penyakit yang mendasarinya.

Gangguan penglihatan pada diabetes [menunjukkan]
Kerusakan pada saraf wajah [menunjukkan]
neuropati koklea [menunjukkan]
Tunneled BNPs dari saraf perifer [menunjukkan]

Neuropati otonom

Neuropati otonom (visceral atau otonom) (AN), yang disebabkan oleh kerusakan pada bagian pusat dan/atau perifer (parasimpatis dan simpatis) sistem saraf otonom (ANS), sangat menentukan perjalanan penyakit dan struktur kematian pada DM .

Salah satu manifestasi AN yang disebabkan oleh gangguan persarafan simpatis dan adaptasi terhadap nyeri adalah sympathalgia, yang merupakan komponen yang hampir konstan dari gejala berbagai bentuk DN perifer. Pembakaran yang cukup khas, difus, sulit dilokalisasi, nyeri persisten, sebagai suatu peraturan, menempati tempat sentral di antara keluhan dan merupakan salah satu penyebab utama imobilisasi dan kecacatan pada pasien dengan diabetes.

Gangguan vegetatif yang terjadi pada AN, sesuai dengan manifestasi spesifik organ, dapat dibagi menjadi kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari. Manifestasi sistemik AN termasuk gangguan berkeringat dan neuroglikopenia asimtomatik.

Manifestasi kardiovaskular [menunjukkan]
Gangguan Gastrointestinal [menunjukkan]
Gangguan genitourinaria [menunjukkan]

Lebih jarang, manifestasi lain dari neuropati otonom diamati pada diabetes mellitus: disfungsi pupil, disfungsi kelenjar keringat dengan kulit kering pada ekstremitas distal dan hiperhidrosis kompensasi pada area kulit lainnya, neuropati medula adrenal dengan perkembangan hipotensi arteri, hipoglikemia asimtomatik (koma hipoglikemik). berkembang tanpa prekursor, yang disebabkan oleh sekresi katekolamin).

Gangguan berkeringat [menunjukkan]
Neuroglikopenia asimtomatik [menunjukkan]

Diagnosis AN berdasarkan sejumlah tes sederhana, dapat diakses dan cukup informatif.

Penilaian aktivitas sistem saraf parasimpatis
- Tes pernapasan dalam. Napas dalam yang jarang (6 napas per menit) pada orang sehat memperlambat denyut nadi setidaknya 15 denyut / menit. Perlambatan kurang dari 10 denyut menunjukkan penurunan aktivitas fungsional sistem saraf vagus.
- Tes dengan tekanan pada bola mata (Danini-Ashner). Menekan bola mata selama 6-10 detik dalam posisi terlentang secara refleks meningkatkan nada saraf vagus, sementara denyut nadi melambat, interval P-Q (R) pada EKG memanjang. Kurangnya respons atau peningkatan paradoks dalam denyut jantung menunjukkan dominasi nada sistem saraf simpatik.
- Tes Valsava. Pasien menghembuskan napas ke dalam tabung sphygmomanometer air raksa sampai tekanan naik menjadi 40-60 mm Hg, dan menunda level selama 10-15 detik. Pada saat yang sama, rasio durasi interval kardio selama tes (bradikardia maksimum) dan setelahnya (takikardia maksimum) biasanya melebihi 1,2. Penurunan indikator ini menunjukkan penurunan aktivitas sistem saraf parasimpatis.
Penilaian aktivitas sistem saraf simpatik
- Tes klinoortostatik. Sebuah EKG direkam dalam posisi berbaring pasien, dan kemudian setelah 10 menit imobilitas dalam posisi berdiri. Dalam hal ini, peningkatan denyut jantung biasanya tidak melebihi 15 denyut / menit. Dengan AN, irama jantung "monoton" dicatat: takikardia non-fisiologis dalam posisi terlentang bertahan dalam posisi tegak.
- Uji dengan meremas kuas menjadi kepalan tangan. Selama tes pada orang sehat, tekanan darah diastolik naik setidaknya 15 mm Hg. dalam waktu tidak lebih dari 5 menit. Dengan neuropati otonom, peningkatan ini tidak terjadi.

Sumber:

Kalinin A.P., Kotov S.V. Gangguan neurologis pada penyakit endokrin. - M.: Kedokteran, 2001. - 272 hal.: sakit.
Okorokov A.N. Diagnosis penyakit organ dalam : Prakt. panduan: dalam 3 volume T2.-Vitebsk, 1998.-576 s: sakit.

bono-esse.ru

Jenis utama kerusakan saraf perifer pada pasien yang kami amati adalah polineuropati distal, yang terdeteksi pada 831 (63,9%) dari 1300 pasien. Semua pasien ini memiliki polineuropati distal dengan kerusakan saraf ekstremitas bawah, dan pada 375 dari mereka (45,1%) juga ekstremitas atas. Dari pasien dengan polineuropati distal ekstremitas bawah, gejalanya ringan pada 28,5%, sedang pada 43,7%, dan tajam pada 27,8% pasien. Dengan demikian, untuk polineuropati distal dari ekstremitas atas, angka-angka ini adalah 71,4, 23,8 dan 4,8%.

Gejala polineuropati distal. Untuk menganalisis frekuensi dan keparahan gejala individu polineuropati distal, kami memilih 130 pasien berusia 10-65 tahun yang tidak memiliki penyakit sistem saraf perifer sebelum diagnosis diabetes.

Pada pasien yang kami amati, di antara gangguan subjektif, sindrom nyeri paling sering dicatat. Pada dasarnya, ini adalah nyeri tumpul, menyebar, menarik di bagian simetris anggota badan. Pada beberapa pasien, mereka begitu kuat sehingga mengganggu tidur malam. Pada 68 pasien, nyeri meningkat saat istirahat, dan pada 32 saat berjalan. Seringkali rasa sakit meningkat saat istirahat setelah berjalan jauh. Pada 85 pasien, nyeri terlokalisasi di kaki, di 53 di kaki, di 26 di paha, di 5 di tangan, di 13 di lengan bawah dan di 10 di daerah bahu.

Parestesia juga tidak jarang, yang dimanifestasikan oleh perasaan kesemutan, "merangkak", mati rasa, kedinginan, "bersenandung" dan terbakar. Sensasi terbakar, terutama di kaki, ditunjukkan oleh 12,3% pasien (selain itu, dengan survei terperinci, sensasi seperti itu dapat dideteksi pada beberapa pasien lain, tetapi tidak tajam, tidak stabil dan sedikit mengganggu mereka). Dengan adanya gejala ini, pasien memilih untuk tidak menutup kaki mereka di malam hari dan menyentuh benda dingin dengan telapak kaki mereka. Kadang-kadang sensasi terbakar diperparah oleh sentuhan linen, yang memaksa pasien tersebut untuk membalut kaki mereka, bahkan sentuhan pakaian dalam sutra menyebabkan sensasi "seperti kaki dipotong". Sensasi ini diintensifkan dalam cuaca basah. Parestesia lebih sering terlokalisasi di daerah simetris kaki dan tungkai, dan hanya pada 3,1% pasien di tangan.

Pasien dengan disestesia mengeluh bahwa mereka berjalan seolah-olah "di atas sol karet", bahwa mereka memiliki "kaki wol atau kayu", "bulu dibalut" atau "pasir dituangkan" di sol, dll.

Perasaan lemah dan berat di ekstremitas bawah (dan beberapa di antaranya juga di ekstremitas atas) dicatat oleh 24 pasien, meskipun penelitian mengungkapkan penurunan kekuatan pada 16 dari mereka. Selama periode dekompensasi diabetes mellitus yang parah, frekuensi gangguan ini meningkat secara signifikan.

Pada 92 pasien, nyeri otot terdeteksi, meskipun beberapa di antaranya tidak mengalami nyeri spontan pada otot tersebut. Nyeri otot kaki tercatat pada 90 pasien, otot paha pada 68 pasien, otot lengan bawah pada 41 pasien dan otot bahu pada 37 pasien. Pada 24 pasien, rasa sakit ini agak lebih terasa di sepanjang batang saraf (terutama saraf sciatic). Namun lebih sering itu adalah nyeri otot yang menyebar.

Pada sejumlah pasien dengan diabetes, seperti pada individu yang sehat, nyeri terdeteksi pada palpasi (terutama dalam) di daerah permukaan bagian dalam bagian atas kaki (kepala medial otot gastrocnemius dan bagian medial otot gastrocnemius). otot soleus), mungkin karena bundel neurovaskular melewati sini (saraf tibialis dan cabang-cabangnya, arteri tibialis posterior dan cabang-cabangnya). Rasa sakit ini terutama terlihat jelas selama perkusi dengan palu neurologis. Itulah sebabnya, ketika mendiagnosis polineuropati distal dan neuromialgia (dengan dekompensasi diabetes), kami hanya memperhitungkan nyeri difus pada otot trisep kaki. Nyeri yang ditunjukkan yang terakhir pada polineuropati distal biasanya jauh lebih kuat daripada nyeri otot paha, yang dapat digunakan dalam diagnosis polineuropati ini.

Dalam studi tentang gejala Lasegue, 36,8% pada fase pertama mengembangkan rasa sakit di daerah poplitea, di otot betis, atau di sepanjang bagian belakang paha. Namun, biasanya rasa sakit tidak menyebar di sepanjang saraf sciatic dan tidak ada rasa sakit di daerah pinggang. Dengan demikian, gejala ini terutama terkait dengan peregangan otot yang menyakitkan.

Data ini menunjukkan bahwa sindrom nyeri iritatif, termasuk nyeri, parestesia, disestesia, nyeri otot dan batang saraf, sering diamati pada polineuropati distal. Sindrom ini harus dibedakan dari neuromyalgia selama diabetes dekompensasi. Bentuk patologi yang terakhir dikenal dalam literatur sebagai "neuritis hiperglikemik" atau "neuralgia hiperglikemik". Dari sudut pandang kami, lebih tepat untuk menyebut bentuk ini sebagai "neuromyalgia pada diabetes dekompensasi" (atau disingkat "neuromyalgia"). Untuk hiperglikemia, seperti diketahui, adalah tanda paling khas dari diabetes mellitus, dan jenis patologi neurologis ini hanya terjadi pada beberapa pasien dan hanya selama periode dekompensasi diabetes yang parah. Selain itu, gejala klinis (nyeri difus dan nyeri otot) khas neuromialgia, dan bukan neuralgia atau neuritis.

Seperti yang telah ditunjukkan oleh pengamatan kami, pada pasien dengan diabetes di bawah usia 12 tahun (dan terutama pada usia 7 tahun), terlepas dari perjalanan diabetes yang parah, neuromialgia selama periode dekompensasi diabetes diamati jauh lebih jarang daripada pada pasien. dengan diabetes pada usia yang lebih tua. Jadi, dari 139 pasien yang mengembangkan diabetes sebelum usia 12 tahun dan yang tidak memiliki tanda-tanda polineuropati distal, neuromialgia ini diamati hanya pada 14 (10,8%) pasien dan, biasanya, ringan. Di antara pasien yang mengembangkan diabetes pada usia yang lebih tua, neuromyalgia ini diamati 4-6 kali lebih sering. Kemungkinan alasan untuk perbedaan ini akan dibahas di bawah ini.

Seringkali, terjadinya neuromialgia pada pasien dengan diabetes yang tidak tahan lama menyebabkan diagnosis yang salah tentang "polineuritis diabetes" atau "neuropati", dan dengan hilangnyanya ketika diabetes dikompensasi, mereka menulis tentang "remisi polineuritis". Saat melakukan diagnosis banding, harus diperhitungkan bahwa neuromialgia yang ditentukan, berbeda dengan sindrom nyeri iritatif pada polineuropati distal, hanya terjadi selama periode dekompensasi diabetes yang parah, nyeri di dalamnya tidak disertai dengan parestesia dan biasanya difus di alam, meliputi, selain ekstremitas atas dan bawah, lebih banyak otot batang dan, akhirnya, neuromialgia dengan cepat menghilang ketika diabetes dikompensasi.

Dengan polineuropati distal, sensitivitas getaran sering berkurang, seperti yang ditunjukkan oleh banyak penulis. Kami menentukan persepsi intensitas dan durasi getaran menggunakan garpu tala menurut metode S. V. Babenkova. Persepsi intensitas getaran dipelajari di semua 130 pasien dengan polineuropati distal, dan persepsi durasi getaran dipelajari di 83 dari mereka (di bawah usia 55), serta pada 15 pasien dengan diabetes tanpa tanda-tanda polineuropati distal, dan pada 22 subjek sehat.

Secara umum, persepsi durasi getaran pada ekstremitas bawah dan atas berkurang secara signifikan pada pasien diabetes dibandingkan dengan subyek sehat. Pada pasien tanpa tanda-tanda kerusakan saraf perifer, persepsi durasi getaran bahkan agak lebih besar daripada pada kelompok kontrol. Pada pasien dengan sindrom nyeri iritatif, dengan tidak adanya pelanggaran jenis sensitivitas dan gangguan refleks yang dangkal, dibandingkan dengan pasien tanpa tanda-tanda kerusakan saraf perifer, pemendekan persepsi durasi getaran yang signifikan terungkap. Pemendekan durasi getaran agak meningkat pada pasien dengan sindrom nyeri iritatif dan penurunan refleks lutut dan Achilles. Pada pasien dengan penurunan refleks lutut dan Achilles dan hiperestesia kaki, ada penurunan lebih lanjut dalam sensitivitas getaran. Persepsi minimum durasi getaran adalah pada pasien dengan penurunan refleks lutut dan Achilles dan hipestesia tipe "kaus kaki". Pada 12 (dari 83) pasien, ada hilangnya sensitivitas getaran pada pergelangan kaki dan tungkai bawah, tetapi tidak satu pun dari kasus ini diamati anestesi, tetapi hanya ada hipestesia jenis sensitivitas superfisial. Analisis individu menunjukkan bahwa keadaan sensitivitas getaran pada orang yang jatuh sakit dengan diabetes sebelum usia 12 tahun berbeda dari yang diamati dengan onset penyakit kemudian.

Data serupa diperoleh saat menilai sensasi intensitas getaran pada pasien. Pada saat yang sama, ternyata pada pasien, pertama-tama, persepsi intensitas getaran berkurang, dan kedua, durasinya.

Analisis mengungkapkan paralelisme tertentu yang melanggar sensitivitas getaran di ekstremitas atas dan bawah. Namun, gangguan ini sebagian besar di ekstremitas bawah.

Jadi, hanya pada ekstremitas bawah yang kehilangan sensitivitas getaran.

Pelanggaran sensitivitas getaran asimetris (tetapi tidak unilateral) diamati pada 1/3 pasien pada ekstremitas bawah dan 1/2 pasien pada ekstremitas atas.

Pengamatan berikut juga menarik. Pada 4 dari 12 pasien dengan hilangnya sensitivitas getaran pada ekstremitas bawah, dengan studi berulang yang cepat dengan garpu tala, setelah 2-8 iritasi, sensasi getaran muncul, yang menghilang lagi ketika penelitian dilanjutkan setelah 4-15 iritasi . Rupanya, pada 4 pasien ini, dibandingkan dengan 8 pasien lainnya, terdapat lesi sensitifitas getaran yang kurang signifikan.

Data ini menunjukkan bahwa penurunan sensitivitas getaran pada pasien diabetes usia 20-55 tahun (kecuali pasien diabetes di bawah usia 12 tahun) merupakan salah satu tanda objektif awal kerusakan saraf perifer, yang dapat digunakan untuk mendiagnosis gangguan saraf tepi. kehadiran dan tingkat keparahan polineuropati distal. Yang terakhir tidak berlaku untuk pasien yang lebih tua dari 55-60 tahun, yang biasanya memiliki hipopalestesia terkait usia.

Seringkali, dengan polineuropati distal, sensitivitas nyeri juga menderita. Dari 82 pasien dengan gangguan sensitivitas jenis ini, sebagian besar pasien (58) memiliki hiperalgesia, dan 24 memiliki hipalgesia (5 di antaranya memiliki analgesia). Penurunan sensitivitas panas dan dingin biasanya berlangsung secara paralel. Dari 46 pasien dengan hipestesia taktil, 11 di antaranya mencapai tingkat anestesi.

Studi kami telah menunjukkan bahwa pelanggaran sensitivitas permukaan pada dorsum kaki (yang dipersarafi oleh cabang kutaneus saraf peroneal) terjadi lebih awal dan tumbuh lebih kuat daripada di permukaan plantar kaki (terutama di sepertiga tengahnya, di mana biasanya tidak ada callositas pada kulit), yang dipersarafi oleh cabang kutaneus dari saraf tibialis. Kami membandingkan keadaan sensitivitas pada permukaan dorsal dan plantar kaki pada 177 pasien dengan diabetes bentuk sedang dan berat yang berusia 8 hingga 73 tahun dan dengan durasi diabetes dari 1 hingga 33 tahun. Pasien-pasien ini tidak memiliki penyakit non-diabetes pada sistem saraf perifer dan tidak ada rasa ngilu pada kulit telapak kaki. Hypesthesia pada permukaan dorsal kaki pada 69 pasien, dimana sensitivitas pada plantar permukaan kaki utuh pada 7 (10,2%), meningkat pada 52 (75,3%) dan berkurang pada 10 (14,5%).

Jika pasien dengan hiperestesia pada telapak kaki ditandai dengan keluhan seperti: "pasir dituangkan di telapak kaki", maka untuk pasien dengan hipoestesia telapak kaki keluhan ini berbeda: "Saya berjalan seperti di atas kapas", "Saya tidak merasakan tanah di bawah kaki saya" dan "Saya bisa jatuh, terutama di malam hari". Di antara 10 pasien dengan hipestesia tersebut, terutama ada orang berusia di atas 50 tahun, dengan bentuk diabetes parah, dengan durasi diabetes lebih dari 15 tahun, dengan mikroangiopati parah (yang menyebabkan kebutaan praktis pada 4), serta makroangiopati parah pada ekstremitas bawah (2 pasien sebelumnya memiliki jari kaki gangren salah satu kaki). Dari jumlah tersebut, ada 3 wanita dan 7 pria (di antara seluruh kelompok 177 pasien ada 99 wanita dan 78 pria), yang menunjukkan dominasi pria yang signifikan di antara pasien dengan hipestesia telapak kaki. Selama pemantauan dinamis dari 6 dari 10 pasien ini, ditemukan bahwa hipestesia pada telapak kaki terjadi beberapa tahun setelah kemunculannya di bagian belakang kaki. Pengamatan di atas menunjukkan bahwa meskipun literatur sering menunjukkan adanya hipestesia jenis "kaus kaki" dan "stoking" dalam kerangka polineuropati distal, namun, dalam banyak kasus seperti itu, hipestesia hanya muncul di bagian belakang kaki, dan di satu-satunya, tampaknya, tidak ada. Hal yang sama berlaku, seperti yang kami yakini, untuk yang lain, dalam terminologi kami, "polineuropati distal": pikun, aterosklerotik, hipertensi, keracunan, dll.

Pertanyaan tentang keadaan sentuhan pada pasien dengan polineuropati distal diabetes paling penting pada kelompok pasien dengan penurunan tajam penglihatan, karena sebagai akibat dari pelanggaran sentuhan, kemampuan pasien tersebut untuk swalayan secara signifikan terbatas. , dan kemampuan membaca Braille juga berkurang. Tempat utama dalam pembentukan sentuhan, seperti diketahui, ditempati oleh kepekaan taktil, dan metode paling umum untuk mempelajari ketajaman sentuhan adalah menentukan ambang batas diskriminasi menggunakan kompas Weber.

Analisis menunjukkan bahwa dari 85 pasien dengan gangguan sensitivitas diskriminatif sedang dan berat, orang berusia di atas 40 tahun dengan durasi diabetes lebih dari 10 tahun, dengan polineuropati distal yang menonjol pada ekstremitas bawah mendominasi. Pada pasien dengan polineuropati distal tipe masa kanak-kanak, gangguan ini terjadi ceteris paribus (durasi dan tingkat keparahan diabetes, adanya mikroangiopati, dll.) Secara nyata lebih lambat daripada pasien dengan polineuropati distal tipe dewasa.

Dari 22 pasien yang kehilangan penglihatan, 20 mengalami pelanggaran sensitivitas diskriminatif, tetapi hanya 7 yang ternyata diucapkan. Data ini menarik karena fakta bahwa adanya gangguan sensitivitas diskriminatif sedang tidak menghalangi pasien kami untuk belajar membaca menggunakan metode Braille. Benar, beberapa dari pasien ini harus berulang kali membasahi jari mereka saat membaca untuk lebih memahami tato, sementara yang lain menghindari pekerjaan rumah yang "kasar", karena setelah itu sulit bagi mereka untuk "membedakan" huruf selama beberapa hari.

Lebih jarang daripada jenis sensitivitas lainnya, perasaan otot-artikular menderita, yang pada 9 pasien memanifestasikan dirinya dalam pengenalan yang buruk terhadap gerakan kecil jari kaki, dan hanya pada 3 pasien ada penurunan yang lebih jelas.

Pelanggaran jenis sensitivitas ini lebih sering dicatat dan pada tingkat yang lebih jelas pada ekstremitas bawah daripada pada ekstremitas atas dan terutama didistribusikan sesuai dengan tipe polineuritik (distal) dalam bentuk "kaus kaki" dan "sarung tangan", menyebar dalam kasus-kasus polineuropati yang sedang dan terutama diucapkan ke tingkat sendi lutut dan siku, dan pada beberapa pasien ke tingkat sendi pinggul dan bahu. Pada saat yang sama, frekuensi maksimum dan tingkat keparahan gangguan ini ada di kaki. Hanya pada 25 dari 109 pasien, area gangguan sensorik terlihat "berbintik". Pada 1/3 pasien, terdapat asimetri yang jelas (tetapi tidak berat sebelah) dalam tingkat keparahan gangguan sensorik.

Dengan demikian, gangguan sensorik pada pasien polineuropati distal dimanifestasikan oleh kombinasi gejala iritasi dan prolaps. Awalnya, gejala iritasi biasanya terjadi, dan kemudian - kehilangan. Yang terakhir, khususnya, adalah alasan bahwa dengan keberadaan polineuropati distal jangka panjang, tingkat keparahan sindrom nyeri, meskipun peningkatan gejala objektif polineuropati ini, berkurang.

Gangguan gerakan diamati pada 21 pasien. Dari jumlah tersebut, 11 mengalami paresis kaki. Hanya pada 4 pasien paresis ini mencapai derajat yang nyata. Penurunan kekuatan pada tungkai proksimal terdeteksi pada 14 pasien, dan malnutrisi dan atrofi bagian ini ditemukan pada 3 pasien. Jenis atrofi ini, berbeda dengan amyotrofi proksimal, bersifat difus, simetris dengan atrofi simultan otot-otot bagian distal. Ini khas untuk diabetes jangka panjang pada pasien lanjut usia dan pikun yang memiliki makroangiopati yang jelas pada ekstremitas bawah dan polineuropati distal yang jelas. Kaki kurus pada pasien ini sering dikombinasikan dengan obesitas batang. Atrofi menangkap otot-otot paha, tungkai bawah dan kaki. Tidak ada denyut nadi di kaki. Kulit kaki dan tungkai bawah atrofi, terlihat seperti "dipernis", bintik-bintik pigmen atrofi pada tungkai bawah, perubahan trofik pada kuku. Achilles dan sentakan lutut tidak ada. Hipestesia tipe distal. Peningkatan kelelahan kaki saat berjalan, tanpa mengubah kepincangan.

Pada saat yang sama, jenis iskemik amyotrofi dalam bentuk "murni" diamati pada pasien lanjut usia dan pikun dengan diabetes jangka pendek, dengan aterosklerosis yang melenyapkan pembuluh ekstremitas bawah dan memanifestasikan dirinya dengan cara yang sama seperti pada pasien. yang tidak menderita diabetes.

Amiotrofi pada polineuropati diabetik distal biasanya sedang dan terutama terbatas pada otot-otot ekstremitas bawah distal. Atrofi otot-otot bagian distal tungkai atas diamati lebih jarang dan pada tingkat yang kurang jelas daripada yang lebih rendah, sebagaimana dibuktikan tidak hanya oleh pengamatan kami, tetapi juga oleh data penulis lain. Jadi, pada tahun 1968, M. Ellenberg, berdasarkan bahan klinis yang signifikan di antara pasien diabetes di atas usia 60, mengungkapkan atrofi simetris otot-otot tangan hanya dalam 24. Dari 6520 pasien kami, kami mengamati atrofi serupa hanya pada 19 pasien.

Akhirnya, kita harus memikirkan jenis amyotrofi difus, yang sering diamati pada era pra-insulin, dan sekarang sangat jarang. Jenis ini dapat ditetapkan sebagai "cachectic". Ini terkait dengan diabetes parah yang tidak terkompensasi, yang menyebabkan kelelahan tajam pada pasien. Rupanya, "kaheksia neuropatik" juga harus dikaitkan dengan jenis ini, meskipun peran faktor neurogenik dalam cachexia ini tidak jelas bagi kita. Ini juga termasuk amyotrofi dengan kelelahan pikun.

Dengan demikian, empat jenis amiotrofi diabetik berikut pada ekstremitas dapat dibedakan: 1) distal (neuropatik), 2) proksimal, 3) iskemik-neuropatik, A) cachectic.

Sejumlah pasien menunjukkan kepadatan yang signifikan dan beberapa peningkatan volume otot-otot ekstremitas bawah, dan terutama otot betis. Terutama hipertrofi otot yang tajam diamati pada wanita dengan "sindrom lipodistrofi hipermuskular". Dari 14 pasien yang diperiksa oleh kami, yang juga menderita diabetes mellitus, 6 menunjukkan tanda-tanda polineuropati distal. Namun, kami mengecualikan mereka dari analisis karena adanya diabetes "sekunder" di dalamnya.

Halaman 1 - 1 dari 2
Beranda | Sebelumnya | 1 2 | Melacak. | Akhir
Majalah wanita www.BlackPantera.ru: Vladimir Prikhozhan

www.blackpantera.ru

Pastikan untuk membaca artikel lainnya:

Diabetes mellitus dan komplikasinya Obat untuk pengobatan diabetes mellitus