A.V. Bilchenko

Pada tanggal 9 Juni, dalam rangka Kongres Masyarakat Eropa untuk Studi Hipertensi (ESH), draf Rekomendasi ESH / ESC baru untuk pengobatan hipertensi (AH) disajikan, yang secara signifikan akan mengubah pendekatan terhadap pengobatan pasien hipertensi.

Pengertian dan klasifikasi hipertensi

Para ahli ESH / ESC memutuskan untuk membiarkan rekomendasi sebelumnya tidak berubah dan mengklasifikasikan tekanan darah (BP), tergantung pada tingkat yang dicatat selama pengukuran "kantor" (yaitu, diukur oleh dokter pada janji klinik), menjadi "optimal", "normal", "normal tinggi" dan hipertensi 3 derajat (rekomendasi kelas I, tingkat bukti C). Dalam hal ini, hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik (SBP) "kantor" 140 mm Hg. Seni. dan/atau tekanan darah diastolik (DBP) 90 mm Hg. Seni.

Namun, mengingat pentingnya pengukuran tekanan darah "di luar kantor" dan perbedaan tingkat tekanan darah pada pasien dengan metode pengukuran yang berbeda, Pedoman ESH/ESC untuk pengobatan hipertensi (2018) memasukkan klasifikasi tingkat tekanan darah referensi. untuk mengklasifikasikan hipertensi saat menggunakan pengukuran sendiri "rumah" dan pemantauan tekanan darah rawat jalan (AMAD) (Tabel 1).

Pengenalan klasifikasi ini memungkinkan untuk mendiagnosis hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah di luar kantor, serta berbagai bentuk klinis hipertensi, terutama "hipertensi terselubung" dan "normotensi terselubung" (hipertensi jas putih).

Diagnostik

Untuk mendiagnosis hipertensi, dokter dianjurkan untuk mengukur kembali tekanan darah di kantor menurut metode yang belum mengalami perubahan, atau mengevaluasi pengukuran tekanan darah di luar kantor (home self-measurement atau AMAD) jika layak secara organisasi dan ekonomis. Jadi, meskipun pengukuran "kantor" direkomendasikan untuk skrining hipertensi, metode pengukuran tekanan darah di luar kantor dapat digunakan untuk membuat diagnosis. Disarankan untuk melakukan pengukuran tekanan darah di luar kantor dalam situasi klinis tertentu (pengukuran sendiri di rumah dan/atau AMP) (Tabel 2).

Selain itu, AMAD direkomendasikan untuk menilai tingkat tekanan darah pada malam hari dan tingkat penurunannya (pada pasien dengan sleep apnea, diabetes mellitus (DM), penyakit ginjal kronis (CKD), bentuk endokrin hipertensi, gangguan regulasi otonom, dll.).

Saat melakukan skrining berulang pengukuran tekanan darah "kantor", tergantung pada hasil yang diperoleh, Rekomendasi ESH / ESC untuk pengobatan hipertensi (2018) mengusulkan algoritme diagnostik menggunakan metode lain untuk mengukur tekanan darah (Gbr. 1).

Yang belum terselesaikan, dari sudut pandang para ahli ESH / ESC, tetap menjadi pertanyaan tentang metode pengukuran tekanan darah mana yang digunakan pada pasien dengan fibrilasi atrium permanen. Juga tidak ada data dari studi perbandingan besar yang menunjukkan bahwa salah satu metode pengukuran tekanan darah di luar kantor memiliki keunggulan dalam memprediksi kejadian kardiovaskular yang besar dibandingkan dengan pengukuran "kantor" saat memantau tekanan darah selama terapi.

Penilaian risiko kardiovaskular dan pengurangannya

Metodologi untuk menilai risiko CV total tidak berubah dan lebih lengkap disajikan dalam Pedoman ESC untuk Pencegahan Penyakit Kardiovaskular (2016). Diusulkan untuk menggunakan skala penilaian risiko Eropa SCORE untuk menilai risiko pada pasien dengan hipertensi derajat 1. Namun, diindikasikan bahwa adanya faktor risiko yang tidak diperhitungkan oleh skala SCORE dapat secara signifikan mempengaruhi risiko CV total pada pasien hipertensi.

Jumlah faktor risiko termasuk yang baru, seperti kadar asam urat, menopause dini pada wanita, faktor psikososial dan sosial ekonomi, denyut jantung istirahat (HR) > 80 denyut/menit (Tabel 3).

Selain itu, penilaian risiko KV pada pasien hipertensi dipengaruhi oleh adanya kerusakan organ target (TOM) dan penyakit KV yang didiagnosis, diabetes mellitus atau penyakit ginjal. Tidak ada perubahan signifikan pada rekomendasi ESH/ESC (2018) terkait deteksi POM pada pasien hipertensi.

Seperti sebelumnya, tes dasar ditawarkan: studi elektrokardiografi (EKG) pada 12 sadapan standar, penentuan rasio albumin / kreatinin dalam urin, penghitungan laju filtrasi glomerulus berdasarkan kadar kreatinin plasma, fundoskopi, dan sejumlah metode tambahan untuk deteksi yang lebih detail POM, khususnya ekokardiografi untuk menilai hipertrofi ventrikel kiri (LVH), ultrasonografi untuk menilai ketebalan kompleks intima-media arteri karotis, dll.

Harus diingat tentang sensitivitas metode EKG yang sangat rendah untuk mendeteksi LVH. Jadi, saat menggunakan indeks Sokolov-Lyon, sensitivitasnya hanya 11%. Ini berarti sejumlah besar hasil negatif palsu dalam deteksi LVH, jika, dengan hasil tes EKG negatif, ekokardiografi tidak dilakukan dengan perhitungan indeks massa miokard.

Klasifikasi tahap hipertensi diusulkan, dengan mempertimbangkan tingkat tekanan darah, adanya POM, penyakit penyerta dan risiko CV total (Tabel 4).

Klasifikasi ini memungkinkan pasien untuk dinilai tidak hanya oleh tingkat tekanan darah, tetapi terutama oleh risiko CV totalnya.

Ditekankan bahwa pada pasien dengan tingkat risiko sedang dan tinggi, penurunan tekanan darah saja tidak cukup. Wajib bagi mereka adalah penunjukan statin, yang juga mengurangi risiko infark miokard hingga sepertiga dan risiko stroke hingga seperempat dengan tercapainya kontrol tekanan darah. Juga dicatat bahwa manfaat serupa telah dicapai dengan statin pada pasien dengan risiko lebih rendah. Rekomendasi ini secara signifikan memperluas indikasi penggunaan statin pada pasien dengan hipertensi.

Sebaliknya, indikasi penggunaan obat antiplatelet (terutama asam asetilsalisilat dosis rendah) terbatas pada profilaksis sekunder. Penggunaannya direkomendasikan hanya untuk pasien dengan penyakit CV yang didiagnosis dan tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipertensi tanpa penyakit CV, terlepas dari risiko totalnya.

Inisiasi terapi

Pendekatan untuk memulai terapi pada pasien hipertensi telah mengalami perubahan yang signifikan. Adanya risiko CV yang sangat tinggi pada pasien memerlukan inisiasi farmakoterapi segera bahkan dengan tekanan darah normal yang tinggi (Gbr. 2).

Inisiasi farmakoterapi juga dianjurkan untuk pasien usia lanjut di atas 65 tahun, tetapi tidak lebih dari 90 tahun. Namun, penghapusan farmakoterapi dengan obat antihipertensi tidak dianjurkan setelah pasien mencapai usia 90 tahun jika mereka mentoleransi dengan baik.

Target tekanan darah

Perubahan target tingkat tekanan darah telah dibahas secara aktif selama 5 tahun terakhir dan sebenarnya telah dimulai selama persiapan Rekomendasi Komite Bersama AS tentang Pencegahan, Diagnosis dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (JNC 8), yang diterbitkan pada tahun 2014 . Para ahli yang menyusun Pedoman JNC 8 menyimpulkan bahwa studi observasional telah menunjukkan peningkatan risiko kardiovaskular bahkan pada SBP 115 mmHg. Seni., dan dalam uji coba secara acak menggunakan obat antihipertensi, ternyata manfaatnya hanya terbukti dari penurunan SBP hingga nilai 150 mm Hg. Seni. ...

Untuk mengatasi masalah ini, studi SPRINT dimulai, di mana 9361 pasien CV berisiko tinggi dengan SBP 130 mm Hg diacak. Seni. tanpa SD. Para pasien dibagi menjadi dua kelompok, di mana salah satunya SBP dikurangi menjadi nilai-nilai<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Akibatnya, jumlah kejadian CV utama berkurang 25% pada kelompok perawatan intensif. Temuan SPRINT memberikan bukti untuk pedoman AS 2017 yang direvisi yang menetapkan target untuk penurunan tekanan darah sistolik.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% dalam 10 tahun ke depan.

Para ahli ESH/ESC menekankan bahwa dalam studi SPRINT, tekanan darah diukur menggunakan metode yang berbeda dengan metode pengukuran tradisional, yaitu: pengukuran dilakukan di janji klinik, tetapi pasien sendiri mengukur tekanan darah dengan alat otomatis.

Dengan metode pengukuran ini, tingkat tekanan darah lebih rendah dibandingkan dengan pengukuran tekanan darah "kantor" oleh dokter sekitar 5-15 mm Hg. Pasal, yang harus dipertimbangkan ketika menginterpretasikan data dari studi SPRINT. Faktanya, tingkat tekanan darah yang dicapai pada kelompok perawatan intensif dalam studi SPRINT sesuai dengan tingkat SBP sekitar 130-140 mm Hg. Seni. di "kantor" pengukuran tekanan darah di dokter.

Selain itu, penulis ESH / ESC Guidelines for the Management of Hypertension (2018) mengacu pada meta-analisis besar yang dilakukan dengan baik yang menunjukkan manfaat signifikan dari penurunan 10 mmHg pada SBP. Seni. dengan SBP awal 130-139 mm Hg. Seni. (Tabel 5).

Hasil serupa diperoleh dalam meta-analisis lain, yang, sebagai tambahan, menunjukkan manfaat yang signifikan untuk menurunkan DBP.<80 мм рт. ст. .

Berdasarkan studi tersebut, ESH/ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) menetapkan target tingkat penurunan SBP untuk semua pasien hipertensi.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Namun, para ahli Eropa lebih lanjut mengusulkan algoritma untuk mencapai tingkat tekanan darah target, yang menurutnya, dalam kasus mencapai tekanan darah sistolik<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Selain itu, tingkat target DBP ditetapkan.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Membagi pasien menjadi beberapa kelompok membuat beberapa penyesuaian pada tingkat SBP target. Jadi, pada pasien berusia 65 tahun ke atas, direkomendasikan untuk mencapai target level SBP dari 130 hingga<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Juga, kontrol yang ketat dianjurkan untuk mencapai target SBP.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Pada pasien dengan CKD, kontrol tekanan darah yang kurang ketat dianjurkan, dengan target SBP dari 130 hingga<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Mencapai kontrol tekanan darah pada pasien tetap menantang. Dalam kebanyakan kasus di Eropa, tekanan darah terkontrol pada kurang dari 50% pasien. Dengan mempertimbangkan target tingkat tekanan darah yang baru, ketidakefektifan monoterapi dalam banyak kasus dan penurunan kepatuhan pasien terhadap pengobatan sebanding dengan jumlah pil yang diminum, algoritma berikut untuk mencapai kontrol tekanan darah telah diusulkan (Gbr. 3 ).

1. AH dapat didiagnosis tidak hanya berdasarkan pengukuran tekanan darah "di kantor", tetapi juga "di luar kantor".
2. Inisiasi farmakoterapi pada tekanan darah normal tinggi pada pasien dengan risiko CV sangat tinggi, serta pada pasien dengan hipertensi derajat 1 dan risiko CV rendah, jika perubahan gaya hidup tidak mengarah pada kontrol tekanan darah. Inisiasi farmakoterapi pada pasien usia lanjut jika mereka mentoleransi dengan baik.
3. Menetapkan level target SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Sebuah algoritma baru untuk mencapai kontrol tekanan darah pada pasien.

literatur

1. Williams, Mancia, dkk. Pedoman ESH / ESC 2018 untuk pengelolaan hipertensi arteri. Jurnal Jantung Eropa. 2018, dalam pers.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I. ., Hall MS, Hobbs F. DR, Lochen ML, Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter DJ, Sattar N. , Smulders Y., Tiberi M., van der Worp HB, van Dis I., Verschuren W. MM, Kelompok Dokumen Ilmiah Binno S. ESC. Pedoman Eropa 2016 tentang pencegahan penyakit kardiovaskular dalam praktik klinis: Satuan Tugas Gabungan Keenam dari Masyarakat Kardiologi Eropa dan Perhimpunan Lainnya tentang Pencegahan Penyakit Kardiovaskular dalam Praktik Klinis (dibentuk oleh perwakilan dari 10 masyarakat dan oleh para ahli yang diundang). Dikembangkan dengan kontribusi khusus dari Asosiasi Eropa untuk Pencegahan & Rehabilitasi Kardiovaskular (EACPR). Jurnal Jantung Eropa. 2016. 1 Agustus; 37 (29): 2315-2381.
3. Pedoman Berbasis Bukti 2014 untuk Manajemen Tekanan Darah Tinggi pada Orang Dewasa Laporan Dari Anggota Panel yang Ditunjuk untuk Komite Nasional Gabungan Kedelapan (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. Kelompok Riset SPRINT. N. Inggris. J.Med. 2015; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma SM, Gidding S., Jamerson K. A., Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P., Ovbiagle B., Smith SC Jr. , Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Pedoman Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Manajemen Tekanan Darah Tinggi pada Orang Dewasa: Sebuah Laporan dari American College of Cardiology / American Gugus Tugas Asosiasi Jantung tentang Pedoman Praktik Klinis. Hipertensi. 2018 Juni;
   71 (6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Penurunan tekanan darah untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan kematian: tinjauan sistematis dan meta- analisis. Lanset. 2016. 5 Maret; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Efek penurunan tekanan darah pada kejadian luaran pada hipertensi: 7. Efek lebih banyak vs. penurunan tekanan darah yang kurang intensif dan berbagai tingkat tekanan darah yang dicapai - tinjauan terbaru dan meta-analisis dari uji coba acak. J. Hipertensi. 2016. April; 34 (4): 613-22

Saat ini, hipertensi arteri adalah faktor risiko utama untuk perkembangan penyakit seperti infark miokard dan stroke, yang terutama menentukan tingkat kematian yang tinggi di Federasi Rusia. Terlepas dari kenyataan bahwa sekitar 85% pasien sadar akan penyakitnya, hanya 68% yang menggunakan obat-obatan, hanya 25% yang diobati secara efektif, dan hanya 20% pasien yang mengontrol angka target tekanan darah. Inilah yang menyebabkan meluasnya prevalensi penyakit ini. Pada tahun 2018, Organisasi Kesehatan Dunia berencana untuk merevisi tolok ukur tekanan darah dan kepatuhannya dengan tingkat keparahan hipertensi: jika sekarang hipertensi derajat pertama dimulai dari 140-159 dan 90-99 mm Hg, WHO merekomendasikan untuk mengurangi nilai-nilai ini. hingga 130 -139 dan 85-89 mm Hg

Definisi

Hipertensi adalah penyakit kronis pada sistem kardiovaskular, gejala utamanya adalah hipertensi arteri sistematis, yang tidak terkait dengan adanya proses patologis pada organ lain. Nilai ambang normal tekanan darah 120 - 129 dan / atau 80 - 84 mm Hg, juga saat ini membedakan konsep hipertensi kantor - mengukur tekanan darah di rumah dengan indikator 130 dan 85 mm Hg.

Dalam mekanisme peningkatan tekanan darah, dua kelompok penyebab dan faktor dibedakan: neurogenik dan humoral. Pengaruh neurogenik melalui sistem saraf simpatis, mempengaruhi tonus arteriol, dan humoral dikaitkan dengan peningkatan pelepasan zat aktif biologis yang memiliki efek penekan.

Klasifikasi

Klasifikasi tekanan darah yang disajikan saat ini digunakan untuk orang yang berusia di atas 18 tahun:

• Tekanan darah optimal adalah kurang dari 120 dan 80 mm Hg.
• Tekanan darah normal 120 - 129 dan/atau 80 - 84 mm Hg.
• Tekanan darah normal tinggi 130 - 139 dan/atau 85 - 89 mm Hg
• 1 derajat AH NERAKA 140 - 159 dan / atau 90 - 99 mm Hg
• 2 derajat AH NERAKA 160 - 179 dan/atau 100 - 109 mm Hg.
• 3 derajat AH NERAKA lebih dari 180 dan/atau 110 mm Hg.
• Hipertensi sistolik terisolasi tekanan darah lebih dari 140 dan kurang dari 90 mm Hg.

Dalam situasi di mana tekanan sistolik dan diastolik tidak termasuk dalam kategori yang sama, derajat ditetapkan pada nilai yang lebih tinggi. Hipertensi arteri simtomatik (sekunder) juga dibedakan.

Nasihat! Diagnosis dapat dibuat hanya setelah dua kali pengukuran tekanan pada setiap lengan dengan interval 5 menit, dengan mengesampingkan faktor-faktor yang meningkatkan tekanan darah, setidaknya 30 menit sebelum penelitian.

Perlu dicatat bahwa parameter tekanan darah tinggi agak sewenang-wenang, karena ada hubungan langsung antara tingkat tekanan darah dan risiko penyakit kardiovaskular, dimulai dengan indikator 115 dan 75 mm Hg. Untuk menilai tingkat tekanan pada setiap lengan, diperlukan setidaknya dua pengukuran dengan istirahat 1 menit. Bila ada perbedaan indikator lebih dari 5 mm Hg. pengukuran tambahan diperlukan. Hasil akhirnya adalah minimal dari ketiganya. Untuk penentuan hasil yang benar, perlu memenuhi beberapa syarat penetapan, yaitu:

1. Kecualikan kopi, teh, alkohol satu jam sebelum penelitian;
2. Berhenti merokok dalam 30 menit;
3. Pembatalan obat - simpatomimetik, termasuk tetes mata dan hidung;
4. Kurangnya stres fisik dan emosional.

Tekanan darah diukur setelah lima menit istirahat. Pasien duduk di kursi dalam posisi yang nyaman, kaki tidak disilangkan, tangan sejajar dengan jantung dan berbaring di atas meja dalam keadaan santai.

Diagnostik

Pemeriksaan dan diagnosis banding untuk hipertensi arteri meliputi studi berikut:

• Pengumpulan informasi tentang riwayat penyakit sekarang dan keluhan pasien. Cari tahu informasi tentang gejala kerusakan organ target dan kecenderungan turun-temurun;
• Pengukuran ulang tekanan darah - diagnosis dibuat pada tekanan darah tinggi setelah dua pengukuran pada dua kunjungan yang berbeda.
• Pemeriksaan fisik meliputi antropometri - pengukuran lingkar pinggang, tinggi badan, berat badan, perhitungan indeks massa tubuh. Juga, auskultasi jantung dan arteri besar dilakukan, denyut nadi dihitung pada arteri radial untuk mendeteksi aritmia.
• Penelitian laboratorium. Pada tahap pertama, analisis berikut dilakukan: analisis darah dan urin umum, glukosa puasa, kolesterol total, lipoprotein densitas tinggi dan rendah, trigliserida, Kalium, Natrium. Menurut indikasi pada tahap kedua, pengukuran klirens kreatinin, laju filtrasi glomerulus, kadar asam urat, protein dalam urin (mikroalbuminuria), urin menurut Nechiporenko, ALT, AST, tes toleransi glukosa oral dilakukan.
• Diagnostik instrumental meliputi elektrokardiografi dengan tes stres tes, ekokardiografi untuk memperjelas parameter morfologi kerusakan miokard, pemindaian dupleks arteri brakiosefalika, penentuan kecepatan gelombang nadi, indeks pergelangan kaki-brakialis, USG ginjal, pemeriksaan fundus, dada X -ray, pemantauan tekanan darah 24 jam, penilaian risiko kardiovaskular umum menggunakan skala khusus.

Perlakuan

Tujuan utama terapi konservatif adalah meminimalkan risiko komplikasi dan kerusakan organ target semaksimal mungkin. Untuk tujuan ini, indikator tekanan darah diturunkan ke nilai normal, faktor risiko eksogen dikoreksi, perjalanan dan perkembangan kerusakan organ target dicegah atau diperlambat, dan penyakit penyerta yang ada diperbaiki.

Langkah-langkah ini direkomendasikan untuk semua pasien, sehingga memberikan pencegahan primer pada pasien dengan tekanan darah normal tinggi dan mengurangi kebutuhan terapi obat pada pasien dengan hipertensi arteri. Pedoman klinis untuk perubahan gaya hidup didasarkan pada aspek-aspek utama berikut:

• Batasan harian asupan garam meja hingga 3-5 gram per hari.
• Penolakan untuk mengkonsumsi minuman beralkohol (dosis maksimum alkohol per minggu adalah 140g untuk pria dan 80g untuk wanita).
• Normalisasi pola makan dan perilaku makan: makanan fraksional 5-6 kali sehari dalam porsi kecil dengan rasio protein, lemak, dan karbohidrat yang rasional.
• Penurunan indeks massa tubuh ke angka fisiologis.
• Peningkatan aktivitas fisik.
• Berhenti merokok produk tembakau.

Perawatan obat

Pemilihan obat antihipertensi dilakukan secara individual. Dalam pengobatan modern hipertensi, 5 kelompok obat digunakan:

1. Penghambat enzim pengubah adenosin (ACE). Memperlambat perkembangan dan perkembangan organ target, misalnya, hipertrofi ventrikel kiri miokardium, proteinuria, mengurangi mikroalbuminuria dan memperlambat penurunan fungsi filtrasi ginjal;
2. Penghambat reseptor angiotensin 2. Ini paling efektif pada pasien dengan peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldesteron. Jumlah efek samping berkurang dibandingkan dengan ACE inhibitor, tetapi efeknya lebih ringan dan kurang jelas;
3. Penghambat saluran kalsium. Mereka memperlambat aliran kalsium intraseluler di pembuluh perifer, sehingga mengurangi sensitivitas pembuluh terhadap amina. Ada dua kelompok CCB: dihydroperidines dan nondihydroperidines. Yang pertama memiliki efek selektif yang jelas pada otot polos pembuluh darah, tidak menyebabkan penurunan fungsi kontraktil miokardium. Non-dihidroperidin memiliki efek inotropik dan dromotropik pada otot jantung;
4. Beta-blocker - mengurangi frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung, serta sekresi renin, sehingga melemahkan beban pada jantung;
5. Diuretik Mereka mengurangi volume darah yang bersirkulasi dan aliran darah volumetrik menit, yang menurunkan preload pada jantung dan mengurangi keparahan hipertensi arteri.

Masing-masing kelompok obat ini memiliki indikasi dan kontraindikasi sendiri, dapat digunakan sebagai monoterapi, dan sebagai bagian dari perawatan obat yang kompleks.

Penting! Jangan mencoba menggabungkan obat sendiri, karena ini dapat menyebabkan sejumlah efek samping. Untuk mengidentifikasi penyebab penyakit dengan benar dan meresepkan obat, konsultasikan dengan dokter Anda.

Kombinasi yang paling rasional adalah ACE inhibitor + diuretik; Beta blocker + diuretik; antagonis kalsium + beta blocker.

Kombinasi irasional yang menyebabkan peningkatan efek samping obat termasuk kombinasi obat dari kelas yang sama, serta kombinasi berikut: ACE inhibitor + Diuretik hemat kalium; beta-blocker + antagonis kalsium non-dihydroperidine.

Dalam beberapa kasus, obat dari kelompok lain dapat diresepkan dengan adanya patologi somatik, misalnya, agen antiplatelet, antikoagulan, dan statin.

Dalam beberapa kasus, perawatan bedah mungkin direkomendasikan, jika komponen utama terapi tidak efektif atau dalam kasus lanjut dengan kerusakan pada organ target. Disarankan untuk melakukan denervasi frekuensi radio pada arteri ginjal, yang mengarah pada penurunan tekanan darah kantor yang stabil.

Kesimpulan

Dengan demikian, hipertensi arteri adalah salah satu kondisi patologis yang paling umum di antara populasi. Ada kebutuhan untuk secara berkala memantau angka tekanan darah, serta secara teratur mengunjungi terapis dan, jika ada risiko hipertensi atau hipertensi yang sudah terbentuk, ikuti rekomendasi dokter yang merawat untuk minum obat dan memantau tekanan darah, serta seperti yang dipantau oleh ahli jantung.

Rekan-rekan yang terhormat!
Sertifikat peserta seminar, yang akan dihasilkan jika Anda berhasil menyelesaikan tugas tes, akan menunjukkan tanggal kalender partisipasi online Anda dalam seminar.

Seminar "Hipertensi arteri pada tahun 2016: pendekatan modern untuk klasifikasi, diagnosis dan pengobatan"

Perilaku: Universitas Kedokteran Republik

Tanggal:

Hipertensi arteri (AH) adalah faktor risiko kardiovaskular yang paling penting yang dapat dimodifikasi. Secara umum diakui bahwa tekanan darah tinggi (BP) dikaitkan dengan peningkatan risiko infark miokard fatal dan non-fatal dan stroke serebral, serta dengan percepatan perkembangan penyakit ginjal kronis.

Laporan ini secara singkat membahas pemahaman terkini tentang klasifikasi, diagnosis, dan pengobatan hipertensi. Untuk ini, kami menggunakan sejumlah materi yang diterbitkan pada tahun 2013-2014. dokumen, termasuk: 1) Rekomendasi European Society of Hypertension dan European Society of Cardiology (ESH/ESC) untuk pengobatan hipertensi, 2013; 2) American Society of Hypertension and International Society of Hypertension (ASH/ISH) Clinical Guidelines for the Treatment of Hypertension, 2013); 3) Rekomendasi Kedelapan Komite Nasional Gabungan AS tentang Manajemen Tekanan Darah Tinggi pada Orang Dewasa (JNC-8).

Definisi. Istilah AG menunjukkan suatu kondisi di mana ada peningkatan berkelanjutan dalam tingkat tekanan darah: tekanan darah sistolik 140 mm Hg. dan/atau tekanan darah diastolik 90 mm Hg. Klasifikasi tingkat tekanan darah dan derajat hipertensi disajikan pada tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi tingkat tekanan darah (mm Hg) dan derajat hipertensi

Alokasikan hipertensi primer (istilah "AG esensial" juga digunakan, kami memiliki sebutan yang diterima secara umum "penyakit hipertonik" ), di mana peningkatan tekanan darah tidak secara langsung terkait dengan kerusakan organ apa pun, dan hipertensi sekunder (atau "simtomatik") , di mana AH dikaitkan dengan lesi berbagai organ / jaringan (Tabel 2).

Di antara semua orang dengan hipertensi, proporsi pasien dengan hipertensi esensial adalah sekitar 90%; bagian dari semua hipertensi simtomatik yang tercantum dalam Tabel 2 secara total menyumbang sekitar 10%. Di antara hipertensi simtomatik, yang paling umum adalah ginjal (hingga setengah dari kasus hipertensi simtomatik).

Tabel 2. Klasifikasi hipertensi berdasarkan etiologi

Hipertensi primer (hipertensi esensial, hipertensi esensial)
Hipertensi sekunder (simtomatik):
ginjal: 1. Renoparenkim 2. Renovaskular 3. AH pada tumor penghasil renin 4. Hipertensi Renoprivna (setelah nefrektomi)	Kelenjar endokrin: Adrenal (untuk gangguan pada lapisan kortikal - sindrom Cushing, untuk gangguan pada lapisan meduler - pheochromocytoma) Tiroid (dengan hiper atau hipotiroidisme) Hipertensi dengan akromegali, hiperparatiroidisme, karsinoid Hipertensi saat mengonsumsi obat hormonal eksogen (estrogen, gluko- dan mineralokortikoid, simpatomimetik)
AH pada koarktasio aorta	Hipertensi karena kehamilan
Hipertensi yang berhubungan dengan penyebab neurologis (untuk lesi inflamasi dan tumor pada sistem saraf pusat)	Hipertensi karena peningkatan curah jantung (misalnya, hipertensi sistolik terisolasi dengan peningkatan kekakuan dinding aorta pada orang tua, hipertensi dengan insufisiensi katup aorta, hipertensi dengan fistula arteriovenosa)

Klasifikasi hipertensi menurut tingkat risiko kardiovaskular

Standarnya sekarang menyoroti (dan menunjukkan saat merumuskan diagnosis) derajat risiko kardiovaskular tambahan pada hipertensi (Tabel 3); Untuk ini, biasanya memperhitungkan adanya faktor risiko kardiovaskular, lesi organ target dan penyakit penyerta pada pasien bersama dengan hipertensi (Tabel 4).

Tabel 3. Tingkat risiko kardiovaskular tambahan pada hipertensi

AG + (FR, POM, SZ)	Normal -120-129 / 80-84 mm Hg	Normal tinggi - 130-139 / 85-89	AG 1 derajat - 140-159 / 90-99	AG 2 derajat - 160-179 / 100-109	AH kelas 3 - 180 / 110
	Risiko rata-rata dalam populasi	Risiko rata-rata dalam populasi	Risiko tambahan rendah		risiko tambahan
	Risiko tambahan rendah	Risiko tambahan rendah	Risiko tambahan sedang	Risiko tambahan sedang
3 FR atau SD, POM	Risiko tambahan sedang	Risiko tambahan tinggi	Risiko tambahan tinggi	Risiko tambahan tinggi	Risiko tambahan yang sangat tinggi
	Risiko tambahan yang sangat tinggi	Risiko tambahan yang sangat tinggi	Risiko tambahan yang sangat tinggi	Risiko tambahan yang sangat tinggi	Risiko tambahan yang sangat tinggi

Catatan: RF - faktor risiko, PKS - kerusakan organ target, - penyakit penyerta, DM - diabetes mellitus (lihat Tabel 4). Menurut Kriteria Framingham, istilah risiko "rendah", "sedang", "tinggi", dan "sangat tinggi" berarti peluang 10 tahun untuk mengembangkan komplikasi kardiovaskular (fatal dan non-fatal).<15%, 15-20%, 20-30% и >30%, masing-masing.

Tabel 4. Faktor risiko kardiovaskular, kerusakan organ target dan penyakit penyerta pada hipertensi

Faktor risiko kardiovaskular: Usia (L 55, L 65 tahun) Merokok Dislipidemia (kolesterol total > 4,9 mmol/L atau kolesterol LDL > 3,0 mmol/L atau kolesterol HDL<1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 mmol / L) Glukosa plasma puasa dari 2 dimensi 5,6-6,9 mmol / L Toleransi glukosa terganggu Obesitas (indeks massa tubuh 30 kg/m2) Obesitas perut (lingkar pinggang 102 cm (M) dan 88 cm (W) Penyakit kardiovaskular pada kerabat di bawah 55 (L) / 65 (P)

Kerusakan organ sasaran: Tekanan darah nadi tinggi pada lansia (≥ 60 mm Hg) Hipertrofi LV - menurut EKG * (indeks Sokolov-Lyon> 3,5 mV atau produk Cornell> 2440 mm x ms) atau menurut data ekokardiogram ** (indeks massa miokard LV 115 g / m2 (M) / 95 g / m 2 (P)) Penebalan dinding arteri karotis (ketebalan kompleks intima-media > 0.9mm) atau plak Kecepatan gelombang nadi *** (pada arteri karotis - femoralis)> 10 m / s Indeks pergelangan kaki-brakialis ****< 0,9 Laju filtrasi glomerulus (GFR) 30-60 ml / mnt / 1,73m 2 Mikroalbuminuria 30-300 mg/hari atau mg/ml

Penyakit yang menyertai: Stroke tertunda, serangan iskemik transien · Iskemia jantung Gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri, serta dengan fraksi ejeksi yang utuh Penyakit ginjal kronis (GFR .)<30 мл/мин/1,73м 2 ; протеинурия >300mg/hari) Penyakit arteri perifer simtomatik Retinopati berat (perdarahan, eksudat, edema)

Diabetes: · Diagnostik: hemoglobin terglikosilasi 7,0% atau glukosa plasma puasa (tidak makan selama 8 jam) 2 kali 7,0 mmol / L atau glukosa 2 jam setelah beban glukosa (glukosa 75 g) 11,1 mmol / L

Catatan: CS - kolesterol; LDL - lipoprotein densitas rendah; HDL - lipoprotein densitas tinggi; TG - trigliserida; EKG - elektrokardiogram; LV - ventrikel kiri; GFR adalah laju filtrasi glomerulus.

* - EKG - diagnosis hipertrofi LV ... Indeks Sokolov-Lyon: SV1 + (RV5 atau RV6); Produk Cornell pada pria: (RavL + SV3) x QRS (ms), pada wanita: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Diagnosis ekokardiografi hipertrofi LV. Untuk ini, rumus American Society of Echocardiography - ASE sekarang banyak digunakan, di mana massa miokardium LV adalah (LVMM) = 0,8 x (1.04 x (LV ECD + LVWD + LVWD) 3 - (LV EDS) 3)) + 0,6 , di mana LV ED adalah ukuran akhir diastolik LV; TZSLZH - ketebalan dinding posterior LV saat diastol; TMZhP - ketebalan septum interventrikular dalam diastol. Untuk menghitung indeks LVMM, nilai LVMM yang diperoleh dengan menggunakan rumus ini adalah dibagi dengan luas permukaan tubuh pasien (tabel menunjukkan nilai normal indeks LVMM untuk opsi perhitungan ini). Beberapa ahli menganggap indeks LVMM lebih dapat diterima bukan pada area permukaan tubuh, tetapi pada tinggi badan pasien hingga derajat 2,7 (tinggi 2,7) atau pertumbuhan hingga derajat 1,7 (tinggi 1,7) - untuk meningkatkan identifikasi hipertrofi LV pada kelebihan berat badan individu atau obesitas.

*** – Kecepatan gelombang pulsa dinilai menggunakan rekaman mekanis atau Doppler dari gelombang nadi pada arteri karotis dan femoralis.

**** –Indeks pergelangan kaki-brakialis - rasio tekanan darah sistolik di pergelangan kaki (manset - di kaki distal) dengan tekanan darah sistolik di bahu.

Gambar 1 menunjukkan varian skala SCORE yang direkomendasikan oleh para ahli Eropa untuk menilai tingkat risiko kardiovaskular untuk negara-negara dengan tingkat populasi awal yang tinggi dari risiko tersebut (termasuk Kazakhstan). Untuk penggunaan skala yang benar, Anda harus menemukan sel yang sesuai dengan indikator jenis kelamin, usia, tekanan darah sistolik, dan kolesterol total yang dimiliki pasien tertentu. Angka di dalam kotak mewakili perkiraan risiko kematian 10 tahun akibat penyebab kardiovaskular (dinyatakan sebagai persentase). Menurut skala SCORE, kategori risiko kematian 10 tahun berikut dari penyebab kardiovaskular dibedakan: sangat tinggi (≥ 10%), tinggi (5-9%), sedang (1-4%) dan rendah (0% ).

Gambar 1. Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), menilai risiko 10 tahun kematian akibat penyakit kardiovaskular tergantung pada jenis kelamin, usia, merokok, tekanan darah dan kadar kolesterol serum total (opsi yang direkomendasikan oleh ahli ESC untuk negara, dengan tingkat tinggi risiko kardiovaskular pada populasi, termasuk untuk Kazakhstan) - cocok untuk orang-orang dari populasi umum tanpa penyakit jantung dan diabetes mellitus, berusia 40 tahun *

Catatan: Kolesterol - kolesterol total; * - ada versi skala yang lebih kompleks, yang juga memperhitungkan kadar kolesterol LDL dan kolesterol HDL; semua opsi timbangan dan kalkulator elektronik tersedia online - lihat www.escardio.org

Epidemiologi

Hipertensi adalah salah satu penyakit kronis yang paling umum. Hipertensi merupakan penyakit kronis yang paling umum dalam praktek dokter perawatan primer (dokter umum - dokter keluarga). Hipertensi terjadi pada sekitar sepertiga penduduk di sebagian besar negara maju dan berkembang. Saat menganalisis struktur AH berdasarkan tingkat tekanan darah, kira-kira 1/2 memiliki AH 1 derajat, 1/3 - 2 derajat dan 1/6 - 3 derajat. Prevalensi hipertensi meningkat dengan bertambahnya usia; sedikitnya 60% penduduk berusia >60-65 tahun memiliki tekanan darah tinggi atau sedang mendapat terapi antihipertensi. Di antara orang berusia 55-65 tahun, kemungkinan terkena hipertensi, menurut studi Framingham, lebih dari 90%.

Organisasi Kesehatan Dunia menganggap hipertensi sebagai penyebab kematian paling penting yang berpotensi dapat dicegah di dunia .

AH dikaitkan dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular dan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular pada semua kelompok umur; di antara orang tua, tingkat risiko ini memiliki hubungan langsung dengan tingkat tekanan darah sistolik (SBP) dan hubungan terbalik dengan tingkat tekanan darah diastolik (DBP).

Ada juga hubungan independen antara adanya hipertensi, di satu sisi, dan risiko gagal jantung, lesi arteri perifer, dan penurunan fungsi ginjal, di sisi lain.

Menurut data epidemiologi, di negara-negara Barat, sekitar 50% pasien hipertensi tidak menyadari tekanan darah tinggi mereka (yaitu mereka tidak terdiagnosis hipertensi); di antara orang-orang dengan hipertensi, hanya sekitar 10% yang memiliki kontrol tekanan darah dalam nilai target.

Hipertensi sistolik terisolasi (ISAG) pada orang tua

Sejumlah ahli dunia menganggapnya sebagai kondisi patologis terpisah yang melekat pada orang tua, terkait dengan penurunan kepatuhan dinding arteri; dengan ISAG meningkatkan SBP dan menurunkan DBP (Tabel 1). Peningkatan SBP merupakan faktor patofisiologis penting yang berkontribusi terhadap perkembangan hipertrofi ventrikel kiri; penurunan DBP dapat menyebabkan penurunan aliran darah koroner. Prevalensi ISAG meningkat seiring bertambahnya usia; pada orang tua, ini adalah bentuk paling umum dari hipertensi (hingga 80-90% dari semua kasus hipertensi).

Pada orang tua kehadiran ISAH dikaitkan dengan peningkatan yang lebih signifikan dalam tingkat risiko kardiovaskular daripada adanya hipertensi sistolik-diastolik (dengan nilai SBP yang sebanding).

Untuk menilai tingkat risiko kardiovaskular tambahan di ISAH, tingkat SBP yang sama, penunjukan faktor risiko yang sama, kerusakan organ target dan penyakit penyerta harus digunakan seperti pada hipertensi sistolik-diastolik (Tabel 1, 3, 4). Harus diingat bahwa terutama tingkat DBP yang rendah (60-70 mmHg ke bawah) dikaitkan dengan peningkatan risiko tambahan .

"AG jas putih" ("AG di kantor dokter", "AG kantor")

Didiagnosis jika tekanan darah yang diukur di kantor dokter adalah 140/90 mmHg. dalam setidaknya 3 kasus, dengan nilai normal tekanan darah di rumah dan menurut data pemantauan tekanan darah rawat jalan (AMAD - lihat "Diagnosis hipertensi"). Hipertensi jas putih lebih sering terjadi pada orang tua dan pada wanita. Dipercaya bahwa risiko kardiovaskular pada pasien tersebut lebih rendah daripada pasien dengan hipertensi persisten (yaitu, dengan tingkat tekanan darah yang lebih tinggi dari normal bila diukur di rumah dan dengan AMP), tetapi mungkin lebih tinggi daripada individu normotensif. Individu tersebut disarankan untuk melakukan perubahan gaya hidup, dan dalam kasus risiko kardiovaskular yang tinggi dan/atau kerusakan organ target, terapi obat (lihat bagian “Pengobatan hipertensi”).

Diagnosa hipertensi

Tingkat BP ditandai dengan variabilitas spontan siang hari, serta untuk jangka waktu yang lebih lama (minggu-bulan).

Diagnosis hipertensi biasanya harus didasarkan pada pengukuran tekanan darah berulang. dilakukan dalam berbagai keadaan; pernyataan standar AG disediakan sesuai dengan data minimal 2-3 kali kunjungan ke dokter (setiap kunjungan, tekanan darah harus dinaikkan minimal 2 kali pengukuran) .

Jika pada kunjungan pertama ke dokter, tekanan darah hanya sedikit meningkat , maka penilaian ulang tekanan darah harus dilakukan setelah periode yang relatif lebih lama - setelah beberapa bulan (jika tingkat tekanan darah sesuai dengan hipertensi derajat 1 - Tabel 1 dan tidak ada lesi organ target).

Kapan, jika pada kunjungan pertama tingkat tekanan darah meningkat lebih signifikan (sesuai dengan derajat 2 AH - Tabel 1) , atau jika ada kemungkinan lesi organ target terkait hipertensi, atau jika tingkat risiko kardiovaskular tambahan tinggi, maka penilaian ulang tekanan darah harus dilakukan setelah interval waktu yang relatif lebih pendek (minggu-hari); jika tingkat tekanan darah pada kunjungan pertama sesuai dengan hipertensi derajat 3 jika ada gejala hipertensi yang jelas, tingkat risiko kardiovaskular tambahan tinggi, maka diagnosis hipertensi dapat didasarkan pada data yang diperoleh selama satu kali kunjungan ke dokter.

Pengukuran tekanan darah

Pengukuran tekanan darah direkomendasikan sebagai standar. sphygmomanometer merkuri atau manometer aneroid (yang terakhir telah menyebar luas karena kecenderungan penghapusan merkuri dari penggunaan luas). Terlepas dari jenisnya, perangkat untuk mengukur tekanan darah harus: berguna , indikatornya harus diperiksa secara berkala (bila dibandingkan dengan data perangkat lain, biasanya sfigmomanometer merkuri).

Bisa juga digunakan perangkat semi-otomatis untuk mengukur tekanan darah ; akurasi pekerjaan mereka harus ditetapkan sesuai dengan protokol standar; pembacaan tekanan darah harus diperiksa secara berkala terhadap data dari sphygmomanometers merkuri.

Saat mengukur tekanan darah, Anda harus mematuhi aturan berikut: · Berikan pasien kesempatan untuk duduk selama 3-5 menit dalam lingkungan yang tenang sebelum mengukur tekanan darah. Kaki pasien harus tidak berat. Dalam posisi duduk, setidaknya dua pengukuran tekanan darah harus dilakukan, dengan jeda di antara keduanya selama 1-2 menit. Jika nilai yang diperoleh sangat berbeda (> 10 mm Hg) - ukur tekanan darah untuk ketiga kalinya. Nilai rata-rata pengukuran harus diperhitungkan. · Pada individu dengan aritmia (misalnya, fibrilasi atrium), BP harus diukur beberapa kali untuk meningkatkan akurasi perkiraan BP. · Biasanya manset udara ukuran standar (lebar 12-13 cm x panjang 35 cm) harus digunakan. Namun, ketika mengukur tekanan darah pada orang dengan lingkar bahu yang lebih besar (> 32 cm) atau lebih kecil dari biasanya, perlu untuk menggunakan manset dengan panjang yang lebih besar atau lebih kecil. · Terlepas dari posisi tubuh pasien, manometer harus ditempatkan setinggi jantung. · Saat menggunakan metode pengukuran auskultasi, nada I (munculnya pertama dari suara ketukan yang jelas) dan V (hilangnya suara ketukan) Korotkoff digunakan untuk menilai tekanan darah sistolik dan diastolik, masing-masing. · Pada kunjungan pertama pasien, tekanan darah harus diukur pada kedua lengan. Semakin tinggi nilai yang diperoleh harus diperhitungkan. · * Jika perbedaan kadar tekanan darah pada kedua lengan > 20 mm Hg, maka Anda perlu mengukur kembali tekanan darah pada kedua lengan. Dengan tetap menjaga perbedaan nilai tekanan darah > 20 mm Hg. selama pengukuran ulang, pengukuran tekanan darah berikutnya harus dilakukan pada lengan di mana tingkat tekanan darah lebih tinggi. Pada orang tua, pada pasien dengan diabetes mellitus, serta dalam situasi lain ketika hipotensi ortostatik dapat diasumsikan, tekanan darah harus diukur 1 dan 3 menit setelah berdiri (dengan hati-hati!). Kehadiran hipotensi ortostatik (didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik 20 mm Hg atau tekanan darah diastolik 10 mm Hg 3 menit setelah berdiri) telah terbukti menjadi faktor risiko kardiovaskular independen. · Setelah pengukuran kedua tekanan darah, denyut nadi harus diperkirakan (dengan palpasi, dalam waktu 30 detik).

Pemantauan tekanan darah rawat jalan ( AMAD) dibandingkan dengan kontrol tekanan darah konvensional. AMAD memungkinkan Anda untuk menghindari kemungkinan ketidakakuratan pengukuran yang terkait dengan pelanggaran metodologinya, kegagalan fungsi peralatan, dan kecemasan pasien. Metode ini juga memberikan kemampuan untuk mendapatkan beberapa pengukuran tekanan darah selama 24 jam tanpa mempengaruhi status emosional pasien. Ini dianggap lebih dapat direproduksi daripada pengukuran episodik. Data AMAD kurang terpengaruh oleh "efek jas putih".

Tingkat tekanan darah yang dicatat dengan AMAD biasanya lebih rendah daripada yang terdeteksi saat diukur di kantor dokter (Tabel 6, 7).

Tabel 6. Penentuan hipertensi menurut pengukuran tekanan darah di ruang praktik dokter dan di luar ruang praktik dokter

Indikasi untuk AMAD meliputi: 1) diagnosis hipertensi yang tidak jelas, asumsi adanya "efek jas putih"; 2) kebutuhan untuk menilai respon tekanan darah terhadap pengobatan, terutama jika data pengukuran di kantor dokter secara konsisten melebihi tingkat tekanan darah target; 3) variabilitas yang signifikan dalam data yang diperoleh saat mengukur tekanan darah di kantor dokter; 4) asumsi adanya resistensi hipertensi terhadap pengobatan; 5) asumsi adanya episode hipotensi.

Tabel 7. Prinsip-prinsip AMAD

· AMAD adalah salah satu metode penelitian yang paling penting pada orang yang diharapkan memiliki hipertensi (untuk diagnosisnya), serta pada mereka yang telah didiagnosis dengan hipertensi (untuk menilai karakteristik hipertensi dan taktik pengobatan). · AMAD memungkinkan Anda untuk menghindari kemungkinan ketidakakuratan pengukuran yang terkait dengan pelanggaran metodologinya, kerusakan perangkat, kecemasan pasien; dianggap lebih dapat direproduksi daripada pengukuran episodik; kurang terpengaruh oleh "efek jas putih". · AMAD dilakukan dengan menggunakan perangkat portabel. Manset biasanya diletakkan di atas bahu lengan yang tidak dominan. Durasi AMAD adalah 24-25 jam (mencakup periode terjaga dan tidur) · Tingkat tekanan darah awal yang diukur dengan perangkat AMAD tidak boleh berbeda dari yang sebelumnya diukur dengan manometer konvensional lebih dari 5 mm Hg. Jika tidak, manset AMAD harus dilepas dan dipasang kembali. · Pasien diinstruksikan untuk mematuhi rutinitas aktivitasnya yang biasa, tetapi menahan diri dari pengerahan tenaga yang berlebihan. Selama periode injeksi udara ke dalam manset, dianjurkan untuk menahan diri dari gerakan dan percakapan, untuk menjaga bahu setenang mungkin dan setinggi jantung. · Selama AMAD, pasien harus membuat buku harian yang mencerminkan waktu minum obat, makan, bangun dan tidur, dan juga mencatat gejala yang mungkin terkait dengan perubahan tekanan darah. Dengan AMAD, pengukuran tekanan darah biasanya dilakukan setiap 15 menit di siang hari dan setiap 30 menit di malam hari (opsi lain dimungkinkan, misalnya, setiap 20 menit, terlepas dari waktu). Kesenjangan yang signifikan dalam pengukuran harus dihindari. Dengan analisis komputer, setidaknya 70% dari semua pengukuran harus berkualitas memadai. · Saat menginterpretasikan hasil AMAD, pertama-tama, data tekanan darah rata-rata harian, rata-rata harian dan rata-rata malam hari harus diperhitungkan. Data pengukuran tekanan darah untuk periode waktu yang lebih singkat, serta indikator yang lebih kompleks (rasio, indeks), kurang penting. · Penting untuk menilai rasio rata-rata malam / rata-rata tekanan darah harian. Biasanya, tekanan darah menurun di malam hari; orang-orang dengan penurunan seperti itu ("pencelupan") ditetapkan sebagai "pencelup" (dengan tingkat rasio ini dalam kisaran 0,8-0,9). Mereka yang tidak menunjukkan penurunan fisiologis tekanan darah pada malam hari (dengan rasio> 1,0 atau, pada tingkat lebih rendah, 0,9-1,0), menunjukkan insiden komplikasi kardiovaskular yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki penurunan tekanan darah malam yang memadai. . Beberapa penulis juga membedakan kategori orang dengan penurunan tekanan darah malam yang berlebihan (rasio 0,8), namun, signifikansi prognostik dari fenomena ini perlu diklarifikasi.

Pemantauan tekanan darah di rumah (MADD): kelebihan dan konsep modern (tabel 8) . Metode ini menjadi semakin umum, terutama dengan meluasnya penggunaan alat semi-otomatis untuk mengukur tekanan darah.

Tabel 8. Prinsip MADD

· Data yang diperoleh dengan MADD sangat penting untuk diagnosis hipertensi (Tabel 6), penilaian fitur dan prognosisnya. Dengan demikian, hasil MADD berkorelasi lebih baik dengan kerusakan organ target, serta dengan prognosis kardiovaskular, daripada tingkat tekanan darah yang diperoleh saat diukur di kantor dokter. Data menunjukkan bahwa dengan kinerja MADD yang benar, hasilnya memiliki nilai prediksi tinggi yang sama dengan data AMAD. · Tekanan darah harus diukur setiap hari setidaknya selama 3-4 hari berturut-turut (sebaiknya dalam 7 hari berturut-turut) - di pagi dan sore hari. Tekanan darah diukur di ruangan yang tenang, setelah 5 menit istirahat, dalam posisi duduk pasien (punggung dan bahu yang diukur tekanan darah harus didukung). · 2 pengukuran tekanan darah dilakukan dengan istirahat di antara mereka selama 1-2 menit. · Catat hasilnya dalam bentuk standar segera setelah pengukuran. · Hasil MADD adalah data rata-rata dari semua pengukuran, kecuali pembacaan yang diperoleh pada hari pertama. · Terserah dokter untuk menafsirkan hasil MADD. · Sebagian besar pasien dengan hipertensi (tanpa adanya gangguan kognitif dan keterbatasan fisik) harus dilatih dalam metode pemantauan tekanan darah sendiri. Pemantauan tekanan darah sendiri mungkin tidak diindikasikan pada orang dengan kecemasan dan fobia yang berlebihan (di mana AMAD lebih disukai), dengan lingkar bahu yang sangat besar, dengan ketidakteraturan nadi yang signifikan (misalnya, dengan fibrilasi atrium), dengan sangat peningkatan kekakuan dinding pembuluh darah yang nyata (semua tersedia untuk mengukur tekanan darah, perangkat semi-otomatis portabel menggunakan metode osilometrik, yang dapat menyebabkan distorsi hasil pada pasien tersebut).

Pemeriksaan pasien hipertensi

Pemeriksaan pasien dengan hipertensi (termasuk pengumpulan anamnesis - tabel 9, bagian 1 dan 2; penelitian objektif - tabel 10; serta studi laboratorium dan instrumental - tabel 11) harus ditujukan untuk menemukan:

• faktor pemicu hipertensi;
• kerusakan organ sasaran;
• data adanya hipertensi simptomatik;
• manifestasi klinis komplikasi kardiovaskular (gagal jantung kronis, komplikasi serebrovaskular dan vaskular perifer, dll.);
• komorbiditas/kondisi (diabetes mellitus, fibrilasi atrium, gangguan fungsi kognitif, sering jatuh, goyah saat berjalan, dll) yang dapat mempengaruhi pemilihan taktik pengobatan.

Tabel 9. Ciri-ciri pengambilan anamnesis pada penderita hipertensi (bagian 1)

Menentukan periode waktu yang diketahui pasien tentang peningkatan tekanan darah (termasuk menurut data pengukuran sendiri)

Cari kemungkinan penyebab hipertensi simtomatik: 1. Riwayat keluarga CKD (misalnya, penyakit ginjal polikistik) 2. Data anamnesis adanya PGK (termasuk episode disuria, gross hematuria), penyalahgunaan analgetik, NSAID 3. Minum obat yang dapat meningkatkan tekanan darah (kontrasepsi oral, obat tetes hidung vasokonstriktor, gluko- dan mineralokortikoid, NSAID, eritropoietin, siklosporin) 4. Mengkonsumsi amfetamin, kafein, licorice (licorice) 5. Episode berkeringat, sakit kepala, cemas, jantung berdebar (pheochromocytoma) 6. Episode kelemahan otot dan kejang (hiperaldosteronisme) 7. Gejala sugestif disfungsi tiroid

Penilaian faktor risiko kardiovaskular: 1. Riwayat hipertensi individu atau keluarga, penyakit kardiovaskular, dislipidemia, diabetes mellitus (poliuria, kadar glukosa, obat antihiperglikemik) 2. Merokok 3. Kebiasaan diet (garam meja, cairan) 4. Bobot badan, dinamikanya belakangan ini. Kegemukan 5. Jumlah aktivitas fisik 6. Mendengkur, gangguan pernapasan saat tidur (termasuk dari perkataan pasangan) 7. Berat badan lahir rendah 8. Untuk wanita - preeklamsia tertunda selama kehamilan

Catatan: NSAID - obat antiinflamasi nonsteroid

Tabel 9. Ciri-ciri pengambilan anamnesa pada penderita hipertensi (bagian 2)

Data Kerusakan Organ Sasaran dan penyakit kardiovaskular: 1. Otak dan mata: sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, gangguan gerakan, gangguan sensorik, serangan iskemik transien/stroke, prosedur revaskularisasi karotis. 2. Jantung: nyeri dada, sesak napas, edema, sinkop, palpitasi, gangguan irama (terutama atrial fibrilasi), infark miokard, prosedur revaskularisasi koroner. 3. Ginjal: haus, poliuria, nokturia, makrohematuria. 4. Arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten, jarak berjalan kaki tanpa rasa sakit, penundaan prosedur revaskularisasi perifer. 5. Mendengkur/penyakit paru-paru kronis/sleep apnea. 6. Disfungsi kognitif.

Data tentang pengobatan hipertensi: 1. Saat ini obat antihipertensi. 2. Obat antihipertensi di masa lalu. 3. Data kepatuhan dan ketidakpatuhan berobat. 4. Efektivitas dan efek samping obat.

Tabel 10. Fitur penelitian objektif pada pasien dengan hipertensi
(mencari gejala hipertensi, kerusakan organ target, obesitas)

Cari hipertensi simtomatik: 1. Identifikasi ciri khas sindrom Cushing selama pemeriksaan. 2. Tanda-tanda kulit neurofibromatosis (pheochromocytoma). 3. Palpasi ginjal yang membesar (polikistik). 4. Pada auskultasi abdomen - murmur pada proyeksi arteri renalis (hipertensi renovaskular). 5. Pada auskultasi jantung dan proyeksi pembuluh darah besar - karakteristik suara koarktasio aorta, lesi aorta lainnya (diseksi, aneurisma), lesi arteri ekstremitas atas. 6. Melemahnya denyut nadi dan menurunkan tekanan pada arteri femoralis dibandingkan dengan arteri brakialis (koarktasio aorta, lesi lain pada aorta (diseksi, aneurisma), lesi pada arteri ekstremitas bawah). 7. Perbedaan yang signifikan pada tingkat tekanan darah yang diukur pada arteri brakialis kanan dan kiri -> 20 mm Hg. tekanan darah sistolik dan/atau > 10 mm Hg. tekanan darah diastolik (koarktasio aorta, stenosis arteri subklavia).

Cari lesi organ target: 1. Otak: gangguan gerakan, gangguan sensitivitas. 2. Retina: kelainan pada fundus. 3. Jantung: denyut jantung, impuls apikal, batas redaman jantung relatif, bunyi jantung 3 dan 4, murmur, gangguan irama, mengi di paru-paru, edema perifer. 4. Arteri perifer: tidak adanya, penurunan atau asimetri nadi, ekstremitas dingin, perubahan kulit iskemik. 5. Arteri karotis: murmur sistolik.

Penilaian obesitas: 1. Tinggi dan berat badan. 2. Perhitungan indeks massa tubuh : berat badan/tinggi badan 2 (kg/m 2). 3. Lingkar pinggang diukur dalam posisi berdiri di tengah-tengah antara tepi bawah arkus kosta dan krista iliaka.

Tabel 11. Studi laboratorium dan instrumental pada hipertensi

Pemeriksaan rutin:
1. Hitung darah lengkap 2. Glukosa plasma puasa 3. Kolesterol total, lipoprotein densitas rendah dan tinggi serum 4. Trigliserida serum	5. Natrium dan kalium serum 6. Asam urat serum 7. Kreatinin serum, perhitungan laju filtrasi glomerulus 8. Analisis urin, tes mikroalbuminuria 9. EKG 12 sadapan
Studi tambahan (dengan mempertimbangkan data dari anamnesis, penelitian objektif dan hasil penelitian rutin):
1. Hemoglobin terglikosilasi (jika glukosa plasma > 5,6 mmol/L dan pada penderita diabetes mellitus) 2. Natrium dan kalium urin 3. AMAD dan MADD 4. Ekokardiografi 5. Pemantauan EKG Holter 6. Tes latihan untuk mendeteksi iskemia koroner	7. Pemeriksaan ultrasonografi arteri karotis 8. Pemeriksaan ultrasonografi arteri perifer, organ perut 9. Estimasi kecepatan rambat gelombang pulsa 10. Penentuan indeks pergelangan kaki-brakialis 11. Pemeriksaan fundus
Penelitian dilakukan dalam kondisi bantuan khusus:
1. Pencarian lebih lanjut untuk lesi otak, jantung, ginjal dan pembuluh darah (dengan hipertensi resisten dan komplikasi) 2. Mencari penyebab hipertensi simptomatik, yang diasumsikan dengan mempertimbangkan data dari anamnesis, penelitian objektif dan pemeriksaan sebelumnya

pengobatan hipertensi

Efek menguntungkan dari kontrol tekanan darah dalam tingkat target pada orang dengan hipertensi (menurut RCT dan meta-analisis).

Penurunan mortalitas kardiovaskular dan insiden komplikasi kardiovaskular telah ditunjukkan, serta efek yang kurang menonjol pada mortalitas secara keseluruhan. Ada juga penurunan yang jelas dalam risiko mengembangkan gagal jantung kronis.

Pengurangan risiko stroke dengan terapi antihipertensi lebih nyata daripada pengurangan risiko komplikasi koroner. Jadi, penurunan tekanan darah diastolik hanya 5-6 mm Hg. menyebabkan penurunan risiko stroke dalam waktu 5 tahun sekitar 40%, dan penyakit jantung koroner sekitar 15%.

Semakin jelas tingkat penurunan tekanan darah (dalam tingkat target), semakin tinggi efek menguntungkan pada prognosis.

Efek menguntungkan yang terdaftar juga ditunjukkan pada orang tua, termasuk. dengan hipertensi sistolik terisolasi. Efek yang menguntungkan dicatat pada pasien dari kelompok etnis yang berbeda (pada kulit putih, kulit hitam, populasi Asia, dll.).

Tujuan pengobatan hipertensi. Tujuan utama pengobatan hipertensi adalah mengurangi risiko kardiovaskular, mengurangi risiko CHF dan gagal ginjal kronis ... Efek menguntungkan dari pengobatan harus dipertimbangkan terhadap risiko yang terkait dengan kemungkinan komplikasi pengobatan. Dalam taktik pengobatan, penting untuk memberikan langkah-langkah yang ditujukan untuk mengoreksi faktor-faktor risiko kardiovaskular yang berpotensi dapat diperbaiki yang diidentifikasi pada pasien, termasuk merokok, dislipidemia, obesitas perut, dan diabetes mellitus.

Target tingkat tekanan darah yang direkomendasikan oleh para ahli dari Eropa dan Amerika Serikat dalam terapi antihipertensi disajikan dalam tabel. 12. Untuk kategori pasien lanjut usia dengan hipertensi, penting untuk diingat bahwa tingkat tekanan darah mereka biasanya lebih bervariasi secara signifikan; bahwa mereka lebih mungkin untuk mengembangkan episode hipotensi (termasuk ortostatik, hipotensi postural). Pilihan tingkat tekanan darah target untuk pasien tertentu harus bersifat individual.

Tabel 12. Target tingkat tekanan darah untuk pasien hipertensi

	Target tekanan darah,
Hipertensi tanpa komplikasi
Hipertensi dalam kombinasi dengan penyakit arteri koroner (termasuk pascainfark)
Hipertensi setelah stroke
Hipertensi dalam kombinasi dengan lesi arteri perifer
AH dalam kombinasi dengan CKD (dengan proteinuria)< 0,15 г/л)
AH dalam kombinasi dengan CKD (dengan proteinuria 0,15 g / l)
Hipertensi dalam kombinasi dengan diabetes mellitus tipe 1 dan 2.
Hipertensi pada ibu hamil
AH pada pasien berusia 65 tahun ke atas	Sistolik 140 - 150
Hipertensi pada orang tua yang lemah	Atas kebijaksanaan dokter

Catatan. * - pada "basis bukti" tingkat rendah.

Pengobatan nonfarmakologis

Perubahan gaya hidup berikut membantu menurunkan tekanan darah dan mengurangi risiko kardiovaskular:

• Penurunan Berat Badan untuk Pasien Obesitas (jika indeks massa tubuh lebih dari 30 kg / m 2). Telah ditunjukkan bahwa pada pasien tersebut penurunan berat badan yang terus-menerus sebesar 1 kg disertai dengan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 1,5-3 mm Hg, tekanan darah diastolik - sebesar 1-2 mm Hg.
• Olahraga luar ruangan secara teratur (untuk pasien dengan hemodinamik stabil - setidaknya 150 (atau lebih baik - setidaknya 300) menit per minggu; pada banyak pasien, berjalan cukup cepat selama 30-45 menit setiap hari atau setidaknya 5 kali seminggu). Beban isometrik (misalnya, angkat beban) berkontribusi pada peningkatan tekanan darah, diinginkan untuk mengecualikannya.
• Kurangi konsumsi garam meja ... Telah ditunjukkan bahwa penurunan asupan garam menjadi 5,0 g / hari (jumlah ini terkandung dalam 1/2 sendok teh) dikaitkan dengan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 4-6 mm Hg, tekanan darah diastolik - sebesar 2-3 mmhg.... Penurunan tekanan darah akibat penurunan asupan garam lebih terasa pada lansia. Sebagai tindakan yang cukup efektif (yang membantu mengurangi asupan garam sekitar 30%), rekomendasi untuk menghapus pengocok garam dari meja dapat digunakan.
• Mengurangi asupan alkohol.
• Kurangi asupan lemak jenuh (lemak hewani).
• Perbanyak konsumsi buah dan sayur segar (total, lebih disukai sekitar 300 g / hari),
• Berhenti merokok .

Pengobatan farmakologis

Pengobatan farmakologis (Tabel 13) dibutuhkan oleh sebagian besar pasien dengan hipertensi , tujuan utama dari pengobatan ini adalah untuk meningkatkan prognosis kardiovaskular.

Tabel 13. Pertanyaan umum pengobatan farmakologis pada hipertensi

Terapi obat untuk hipertensi (dalam kombinasi dengan pendekatan terapi non-obat) dengan pemeliharaan berkelanjutan tingkat tekanan darah dalam nilai target berkontribusi signifikan meningkatkan kardiovaskular (dengan penurunan risiko stroke serebral fatal dan non-fatal dan infark miokard), dan prognosis ginjal (dengan penurunan laju perkembangan lesi ginjal).

Pengobatan (non obat dan pengobatan) harus dimulai sedini mungkin dan dilakukan terus menerus, biasanya sepanjang hidup. Konsep "pengobatan kursus" tidak berlaku untuk terapi antihipertensi.

· Tua penderita hipertensi disarankan untuk memulai terapi obat antihipertensi pada tingkat tekanan darah sistolik 160 mm Hg. (Saya / A). Obat antihipertensi dapat diberikan pada usia lanjut di bawah 80 tahun dan tekanan darah sistolik pada kisaran 140-159 mmHg jika ditoleransi dengan baik (IIb/C) Terapi antihipertensi tidak dianjurkan sampai bukti lebih lanjut tersedia. orang dengan tekanan darah normal tinggi - 130-139 / 85-89 mm Hg (III/A). Rekomendasi ini terutama berlaku untuk individu yang tidak memiliki lesi kardiovaskular bersamaan.

Dalam pengobatan pasien dengan hipertensi, yang paling umum digunakan 5 kelas obat antihipertensi : diuretik, calcium channel blocker, ACE inhibitor, sartans, beta-blocker. Untuk kelas obat ini, ada penelitian besar yang menunjukkan efek menguntungkannya pada prognosis. Kelas lain dari obat antihipertensi (disebut sebagai "lini kedua") juga dapat digunakan.

Tersebar luas adalah (membantu meningkatkan efektivitas dan keamanan pengobatan). Penggunaan yang dibenarkan obat kombinasi tetap (meningkatkan "kepatuhan" pasien).

Obat antihipertensi lebih disukai tindakan diperpanjang ( termasuk bentuk penghambat).

Setelah penunjukan terapi antihipertensi, dokter harus memeriksa pasien. paling lambat 2 minggu ... Dalam kasus penurunan tekanan darah yang tidak mencukupi, Anda harus meningkatkan dosis obat, atau mengganti obat, atau meresepkan obat dari kelas farmakologis yang berbeda. Di masa depan, pasien harus periksa secara teratur (setiap 1 hingga 2 minggu) sampai kontrol tekanan darah yang memuaskan tercapai ... Setelah stabilisasi tekanan darah, pasien harus diperiksa setiap 3-6 bulan (dengan kondisi kesehatan yang memuaskan).

Ditampilkan, itu penggunaan obat antihipertensi pada pasien hipertensi di bawah usia 80 dan 80 tahun disertai dengan peningkatan prognosis kardiovaskular. Pengobatan farmakologis yang memadai untuk hipertensi tidak mempengaruhi fungsi kognitif pada pasien usia lanjut, tidak meningkatkan risiko demensia; Selain itu, kemungkinan untuk mengurangi risiko ini.

Perawatan harus dimulai dengan dosis kecil , yang dapat ditingkatkan secara bertahap jika perlu. Pilihan obat dengan durasi aksi harian .

Tabel 14-17 menunjukkan klasifikasi berbagai kelas obat antihipertensi; tempat para sartan dibahas secara lebih rinci di bawah ini.

Tabel 14. Diuretik dalam pengobatan hipertensi (diadaptasi dari ISH/ASH, 2013)

Nama	Dosis (mg/hari)		Banyaknya penerimaan
Tiazid:
Hidroklorotiazid *
bendroflumethiazide
Seperti tiazid:
Indapamide
Klortalidon
metolazon
Putar balik:
Furosemida	20 mg 1 p / hari	40 mg 2 r / hari#
Torasemid
Bumetanida
Hemat kalium:
Spironolakton **
Eplerenon **
Amilorida
Triamteren

Catatan: * - bagian dari kombinasi tetap telmisartan dengan hidroklorotiazid; ** - lihat antagonis reseptor mineralokortikoid (antagonis aldosteron); # - dengan penurunan fungsi ginjal, dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan.

Tabel 15. Calcium channel blockers (antagonis kalsium) pada hipertensi (diadaptasi dari ISH/ASH, 2013)

Nama	Dosis (mg/hari)		Banyaknya penerimaan
Dihidropiridin:
Amlodipin *
Isradipin	2,5 2 rubel / hari	5-10 2r / hari
Lacidipin
lercanidipin
Nifedipin tindakan diperpanjang
Nitrendipin
Felodipin
Non-dihydropyridine (denyut jantung ** - mengurangi):
Verapamil
Diltiazem

Catatan: * - bagian dari kombinasi tetap telmisartan dengan amlodipine;
** - HR - detak jantung.

Tabel 16. ACE inhibitor pada hipertensi (diadaptasi dari ISH/ASH, 2013)

Tabel 17. -blocker pada hipertensi (diadaptasi dari ISH/ASH, 2013)

Nama	Dosis (mg/hari)		Banyaknya penerimaan
Atenolol *
Betaxolol
Bisoprolol
Carvedilol	3,125 2 putaran / detik	6.25-25 2 putaran / hari
Labetalol
Metoprolol suksinat
Metoprolol tartrat		50-100 2 putaran / detik
nebivolol
propranolol		40-160 2 putaran / detik

Catatan: * - saat ini ada kecenderungan yang jelas untuk mengurangi penggunaan atenolol dalam pengobatan hipertensi dan penyakit jantung koroner.

Tempat sartans (antagonis reseptor angiotensinII)

dalam pengobatan hipertensi

Dalam Rekomendasi Ahli ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 dan JNC-8 - 2014 sartans dianggap sebagai salah satu kelas obat antihipertensi utama yang paling umum digunakan. Lebih jauh ke bawah teks, dan juga pada Tabel 18-19, data dasar untuk kelas obat ini disajikan dalam Rekomendasi Dunia yang sedang kita diskusikan.

Tabel 18 menunjukkan dosis dan frekuensi penggunaan sartans pada hipertensi.

Tabel 18. Sartans dalam pengobatan hipertensi (diadaptasi dari ISH/ASH, 2013)

Beberapa fitur farmakologi sartan disajikan pada tabel 19.

Tabel 19. Beberapa fitur farmakologi sartans (diadaptasi dari Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Sebuah obat *	Waktu paruh, h	Metabolit aktif	Pengaruh asupan makanan terhadap penyerapan	Cara pengeluaran	Tambahan properti
Azsartan				Ginjal - 42%, hati - 55%
Valsartan				Ginjal - 30%, hati - 70%
Irbesartan				Ginjal - 20%, hati - 80%	Agonis reseptor PPARγ lemah **
candesartan				Ginjal - 60%, hati - 40%
Losartan				Ginjal - 60%, hati - 40%	urikosurik
Olmesartan				Ginjal - 10%, hati -90%
Telmisartan				Ginjal - 2%, hati - 98%	Agonis reseptor PPARγ **
Eprosartan				Ginjal - 30%, hati - 70%	Simpatolitik

Catatan: * - untuk semua sartan ada kombinasi tetap dengan diuretik thiazide / seperti thiazide; ** - efek pada peroksisom proliferator-activated receptor-γ lebih kuat di telmisartan, kurang menonjol di irbesartan - memberikan efek menguntungkan tambahan pada metabolisme glukosa dan lipid.

Sartan, seperti ACE inhibitor, melawan sistem renin-angiotensin. Mereka menurunkan tekanan darah dengan menghalangi aksi angiotensin II pada reseptor AT1, dan dengan demikian memblokir aksi vasokonstriktor dari reseptor ini.

Sartan ditoleransi dengan baik. Mereka tidak menyebabkan perkembangan batuk; saat menggunakannya, angioedema jarang terjadi; efek dan manfaatnya mirip dengan ACE inhibitor. Oleh karena itu, sebagai suatu peraturan, penggunaannya lebih disukai daripada penggunaan ACE inhibitor. Seperti inhibitor ACE, sartan dapat meningkatkan kadar kreatinin serum hingga 30%, terutama karena penurunan tekanan di glomeruli ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus. Perubahan ini, biasanya fungsional, bersifat reversibel (sementara) dan tidak terkait dengan penurunan fungsi ginjal jangka panjang (dianggap tidak berbahaya).

Sartan tidak memiliki efek samping tergantung dosis, yang memungkinkan penggunaan dosis sedang atau bahkan maksimum yang disetujui pada tahap awal pengobatan (yaitu, tidak memerlukan titrasi).

Sartan memiliki efek menguntungkan yang sama pada prognosis kardiovaskular dan ginjal sebagai inhibitor ACE.

Seperti inhibitor ACE, sartan memiliki efek antihipertensi (dan organoprotektif) yang lebih jelas pada pasien berkulit putih dan Asia; kurang jelas pada pasien kulit hitam, namun, ketika sartan digunakan dalam kombinasi dengan penghambat saluran kalsium atau diuretik, efek pengobatan menjadi independen dari ras.

Ada rekomendasi bulat untuk tidak menggunakan kombinasi sartans dengan ACE inhibitor; masing-masing obat ini memiliki efek reno-protektif yang menguntungkan, tetapi dalam kombinasi, mereka dapat memiliki efek negatif pada prognosis ginjal.

Pada awal penggunaan sartans pada orang yang sudah mengonsumsi diuretik, mungkin akan membantu untuk melewatkan diuretik untuk mencegah penurunan tekanan darah secara tiba-tiba.

Sartan tidak boleh digunakan pada wanita hamil, terutama selama trimester ke-2 dan ke-3, karena dapat membahayakan perkembangan normal janin.

Kemungkinan Telmisartan

(termasuk kombinasi tetap

dengan hidroklorotiazid dan dengan amlodipin).

Telmisartan adalah salah satu perwakilan kelas sartan yang paling banyak dipelajari dan efektif, ditandai dengan efek antihipertensi yang kuat dan stabil, adanya kompleks efek metabolisme organoprotektif dan bermanfaat, tingkat "basis bukti" yang tinggi pada efek positif pada prognosis kardiovaskular, serebrovaskular dan ginjal, diperoleh dalam uji coba terkontrol acak terbesar. Karakterisasi telmisartan yang lebih rinci disajikan pada tabel 20.

Penting untuk memperhatikan keberadaan dua varian kombinasi tetap dari telmisartan asli - kombinasi dengan hidroklorotiazid (tablet 40 / 12,5 mg dan tablet 80,12,5 mg - Tabel 20) dan kombinasi dengan amlodipine (80/5 mg tablet dan 80/10 mg - Tabel 21). Mengingat prioritas yang sekarang diberikan pada terapi kombinasi antihipertensi (lihat di bawah), penggunaannya dapat dianggap sebagai salah satu komponen penting dari manajemen harian hipertensi.

Tabel 20. Karakteristik umum telmisartan dan kombinasi tetap telmisartan dengan hidroklorotiazid - 1 bagian

· Telmisartan (tablet 80 mg), kombinasi tetap telmisartan dengan hidroklorotiazid disajikan, masing-masing, 40 dan 12,5 mg per tablet, serta 80 dan 12,5 mg per tablet. Telmisartan adalah perwakilan dari salah satu dari 5 kelas utama obat antihipertensi. Ini juga digunakan dalam pengobatan pasien dengan penyakit arteri koroner kronis, diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis. · Merupakan salah satu perwakilan kelas Sartan yang paling banyak dipelajari. Memiliki "basis bukti" otoritatif pada efek positif pada prognosis kardiovaskular, serebrovaskular, dan ginjal (program ONTARGET / TRANSCEND / PROFESS, dll.). · Efek metabolisme positif telmisartan telah terbukti (dengan penurunan resistensi insulin, penurunan kadar glikemik, hemoglobin glikosilasi, kolesterol lipoprotein densitas rendah, trigliserida). Hal ini memungkinkan untuk digunakan secara luas pada penderita diabetes mellitus, pradiabetes, sindrom metabolik, obesitas. · Ada data keamanan yang luas untuk telmisartan. Itu tidak menyebabkan batuk (tidak seperti ACE inhibitor). Pada tingkat yang sama seperti ACE inhibitor, ini mengurangi risiko pengembangan infark miokard pada orang dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Tidak meningkatkan risiko terkena kanker. Obat ini tidak digunakan pada wanita hamil atau menyusui. Seharusnya tidak dikombinasikan dengan ACE inhibitor.

Telmisartan secara selektif menghambat pengikatan angiotensin II (AII) ke reseptor tipe 1 untuk itu (AT1) pada sel target. Ini memblokir semua efek AII yang diketahui pada reseptor ini (termasuk vasokonstriktor, sekresi aldosteron, dll.). · Ketika digunakan, kadar aldosteron plasma, protein C-reaktif dan sitokin pro-inflamasi berkurang. · Waktu paruh adalah yang paling signifikan dibandingkan dengan sartan lainnya, berkisar antara 20 hingga 30 jam. Konsentrasi maksimum dalam plasma dicapai dalam 1 jam setelah pemberian, efek antihipertensi yang berbeda - setelah 3 jam, dimetabolisme di hati; dalam hal ini, sangat aman dengan penurunan fungsi ginjal. · Aplikasi - terlepas dari asupan makanan. Dosis awal adalah 20-40 mg / hari untuk 1 dosis, jika perlu - hingga 80 mg / hari. Pada orang dengan penurunan fungsi hati, dosis harian tidak lebih dari 40 mg.

Tabel 20. Karakteristik umum telmisartan dan kombinasi tetap telmisartan dengan hidroklorotiazid - bagian 2

· Efek antihipertensi Telmisartan dipelajari dengan baik. Tampil: 1) persentase "penanggap" yang tinggi saat menggunakan dosis 80 mg / hari - dengan pencapaian nilai target tekanan darah, menurut pemantauan harian, di antara orang dengan hipertensi pada umumnya - hingga 69-81 %; 2) kelancaran dan stabilitas penurunan tekanan darah, mencapai efek maksimum ini setelah sekitar 8-10 minggu sejak awal penggunaan; 3) pelestarian tindakan antihipertensi selama 24 jam dengan dosis tunggal di siang hari; 4) perlindungan yang sangat baik terhadap peningkatan tekanan darah di pagi hari (yang sering menjadi penyebab langsung perkembangan komplikasi kardiovaskular pada orang dengan hipertensi); 5) tidak adanya takifilaksis (penurunan keparahan tindakan antihipertensi) dengan penggunaan berbulan-bulan; 5) tidak adanya "sindrom penarikan"; 6) peningkatan signifikan tambahan dalam efek antihipertensi bila dikombinasikan dengan hidroklorotiazid; 7) toleransi seperti plasebo. Bukti yang diberikan beragam tindakan pelindung organo dari telmisartan : 1) regresi hipertrofi ventrikel kiri; 2) penurunan kekakuan arteri dan penurunan disfungsi endotel; 3) penurunan mikroalbuminuria dan proteinuria pada pasien hipertensi dan diabetes mellitus tipe 2. Kemanjuran yang terbukti, toleransi yang sangat baik, perlindungan organ, dan kepatuhan pasien yang tinggi terhadap pengobatan memotivasi kemungkinan penggunaan obat telmisartan dan kombinasi tetap telmisartan dengan hidroklorotiazid pada kontingen terluas pasien hipertensi ... Penggunaan obat ini dibenarkan pada orang dengan hipertensi, tanpa memandang jenis kelamin dan usia, termasuk pasien dengan hipertensi tanpa komplikasi dan mereka dengan kombinasi hipertensi dengan sindrom metabolik, hiperlipidemia, obesitas, diabetes mellitus (tipe 1 atau 2), iskemik kronis. penyakit jantung, penyakit ginjal kronis (baik diabetes maupun non-diabetes), serta pasien pasca stroke dengan hipertensi.

Tabel 21. Karakteristik kombinasi tetap asli telmisartan (80 mg) dan amlodipine (5 mg atau 10 mg) - 1 bagian

Karakteristik umum: · Masing-masing komponen dari kombinasi ini merupakan perwakilan dari salah satu kelas obat antihipertensi yang paling umum digunakan: telmisartan, antagonis reseptor angiotensin II; amlodipine adalah penghambat saluran kalsium. Kombinasi sartan dengan penghambat saluran kalsium dibenarkan dari sudut pandang patofisiologis dan klinis (misalnya, saling memperkuat efek antihipertensi, mengurangi risiko edema sebagai respons terhadap amlodipine ). Kombinasi ini dalam Rekomendasi saat ini (2013-2014) dianggap sebagai salah satu yang paling disukai ... Kombinasi tersebut telah berhasil digunakan dalam studi utama

Karakteristik komponen kombinasi tetap telmisartan dan amlodipin: Karakteristik rinci Telmisartan diberikan dalam tabel 20 · Amlodipin - Penghambat saluran kalsium dihidropiridin generasi ke-3, salah satu obat antihipertensi dan antiangina yang paling banyak diresepkan di dunia. · Tidak memiliki efek buruk pada spektrum lipid dan glikemia. · Memiliki waktu paruh terpanjang di antara obat-obatan di kelasnya (30-50 jam), yang memberinya: 1) onset kerja yang bertahap dan halus; 2) efek antihipertensi dan antiangina jangka panjang dan stabil; 3) kemungkinan meminumnya sekali sehari; 4) kepatuhan pasien yang tinggi terhadap pengobatan; 5) tidak ada risiko peningkatan tekanan darah dan peningkatan angina pektoris jika pasien secara tidak sengaja melewatkan asupan obat. Konsentrasi plasma maksimum dicapai 6-12 jam setelah konsumsi (sebagai akibatnya efek antihipertensi dan antiangina yang berbeda berkembang dalam 6 jam setelah dosis pertama). Keseimbangan konsentrasi yang stabil terjadi dalam 7-8 hari sejak awal pemberian (efek klinis obat pada awal terapi, hari demi hari, dapat meningkat dan stabil secara bertahap dalam 7-8 hari). · Penerimaan terlepas dari makanannya. · Obat ini memberikan vasodilatasi koroner, dikonfirmasi dalam penelitian besar (efek antiangina signifikan - CAPE II, efek antiaterosklerotik yang berbeda (MENCEGAH, MENORMALKAN); meningkatkan prognosis pada penyakit arteri koroner kronis (MENcegah, CAMELOT). Dalam sejumlah penelitian terkemuka, amlodipine telah menunjukkan efek antihipertensi yang berbeda, peningkatan profil tekanan darah harian, efek yang menguntungkan pada prognosis hipertensi (termasuk ginjal dan serebrovaskular) dan tolerabilitas yang sangat baik (ALLHAT, VALUE, ASCOT).

Tabel 21. Karakteristik kombinasi tetap asli telmisartan (80 mg) dan amlodipine (5 mg atau 10 mg) - bagian 2

Kemungkinan menggunakan kombinasi tetap telmisartan dan amlodipine untuk hipertensi: · Dapat digunakan secara luas dalam pengobatan hipertensi: 1) tanpa memandang jenis kelamin dan usia; 2) sebagai terapi awal atau dalam kasus ketidakefektifan yang tidak memadai dari rejimen antihipertensi sebelumnya; 3) sebagai satu-satunya pendekatan antihipertensi atau sebagai bagian dari kombinasi multikomponen. · Ini digunakan dalam kategori berikut pasien dengan hipertensi: dengan hipertensi esensial tanpa komplikasi (hipertensi); dengan hipertensi pada orang tua (termasuk mereka dengan hipertensi sistolik terisolasi, serta pasien dengan berbagai kondisi bersamaan); pada hipertensi pada pasien dengan penyakit jantung iskemik kronis (baik dengan adanya sindrom angina dan tanpanya; terlepas dari infark miokard dan prosedur revaskularisasi koroner; dalam kombinasi dengan pendekatan terapi standar lainnya - statin, antitrombotik); dengan hipertensi pada orang dengan diabetes mellitus, sindrom metabolik, hiperlipidemia, obesitas; untuk hipertensi dalam kombinasi dengan penyakit ginjal kronis - CKD (serta pendekatan renoprotektif; digunakan hingga CKD stadium 5 inklusif; pada orang dengan CKD stadium 3-5, pengurangan dosis tidak diperlukan); dengan hipertensi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik; dengan hipertensi pada pasien pasca stroke, pada orang dengan penyakit pembuluh darah perifer. · Penggunaan biasa: 1 tablet sekali sehari, terlepas dari asupan makanan. Perhatian diperlukan pada orang dengan penurunan fungsi hati. · Obat tidak boleh digunakan jika hamil atau menyusui.

Pilihan taktik pengobatan:

monoterapi atau kombinasi terapi antihipertensi?

Gambar 2 dan 3 menunjukkan pendekatan pilihan taktik pengobatan untuk hipertensi, direkomendasikan, masing-masing, oleh para ahli dari Eropa, 2013 dan Amerika Serikat, 2013.

Gambar 2. Pendekatan pilihan terapi monoterapi atau kombinasi pada hipertensi ESC-ESH, 2013

Gambar 3. Pendekatan pilihan taktik pengobatan pada hipertensi, USA, 2013

Catatan: TD - diuretik thiazide; CHF - gagal jantung kronis; DM - diabetes mellitus; CKD adalah penyakit ginjal kronis.

Banyak pasien dapat diresepkan kombinasi terapi antihipertensi dua obat. Gambar 4 menunjukkan kombinasi obat antihipertensi yang direkomendasikan oleh para ahli ESC-ESH pada tahun 2013. Jika perlu, gunakan terapi antihipertensi rangkap tiga (biasanya calcium channel blocker + diuretik thiazide + ACE inhibitor/sartan). Tidak dianjurkan untuk menggabungkan ACE inhibitor dengan sartan.

Jika pasien memiliki tingkat risiko kardiovaskular tambahan yang tinggi atau sangat tinggi, strategi pengobatan harus mencakup: statin (misalnya, atorvastatin dengan dosis 10 mg / hari, dengan adanya penyakit arteri koroner bersamaan, dosisnya harus lebih tinggi) dan aspirin (75-100 mg / hari, setelah mencapai kontrol tekanan darah, setelah makan di malam hari) - jika ditoleransi dan jika tidak ada kontraindikasi, untuk penggunaan terus menerus. Tujuan utama peresepan statin dan aspirin dalam kasus ini adalah untuk mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular.

Gambar 4. Kombinasi obat antihipertensi

Catatan: Kombinasi ditunjukkan garis hijau solid (huruf "a" ) lebih disukai (rasional); dengan garis putus-putus hijau (huruf " B ») - juga rasional, tetapi dengan beberapa batasan; intermiten hitam (huruf "c") - mungkin, tetapi kurang dipelajari; garis merah (huruf " D ») tidak direkomendasikan kombinasi ditandai.

Kesimpulan. Menyimpulkan hasil yang disajikan, dapat dicatat bahwa: 1) ketika memilih strategi pengobatan pada pasien dengan hipertensi, dokter umum, dokter keluarga dan ahli jantung harus fokus pada target tingkat tekanan darah yang disajikan di dunia baru Rekomendasi, serta pendekatan untuk memilih kelas obat antihipertensi tertentu; 2) di antara kelas obat antihipertensi, sartans layak mendapat perhatian lebih (daripada yang biasanya terjadi pada sebagian besar dokter yang berpraktik) - obat yang sangat efektif dan aman dengan efek organoprotektif serbaguna yang menguntungkan dan efek positif pada prognosis; 3) telmisartan (baik sendiri atau sebagai kombinasi tetap dengan hidroklorotiazid atau amlodipin) mungkin merupakan pilihan antihipertensi yang baik agen antihipertensi pada banyak pasien dengan hipertensi .

Singkatan konvensional:

AH - hipertensi arteri

BP - tekanan darah

ACE - enzim pengubah angiotensin

CCB - penghambat saluran kalsium

-AB - -blocker

ABPM - pemantauan tekanan darah 24 jam

GFR - laju filtrasi glomerulus

CKD, penyakit ginjal kronis

BIBLIOGRAFI:

1. Sirenko Yu.N. Hipertensi dan hipertensi arteri / Yu. N. Sirenko. - Donetsk: Rumah Penerbitan Zaslavsky, 2011 .-- 352 hal.
2. Pedoman AHA / ACC tentang manajemen gaya hidup untuk mengurangi risiko kardiovaskular [Sumber daya elektronik] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Sirkulasi. - 2013 .-- 46 hal. - Mode akses jurnal: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. lengkap.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Pedoman pencegahan penyakit kardiovaskular baru: apa yang perlu Anda ketahui / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Praktek. - 2014. - Jil. 63, no.-Hal.89-93.
4. Pedoman praktik klinis untuk pengelolaan hipertensi di masyarakat: pernyataan dari American Society of Hypertension dan International Society of Hypertension [Electronic resource] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Putih // J. Clin. Hipertensi. - 2013. - Mode akses jurnal: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. Pedoman ESH / ESC untuk pengelolaan hipertensi arteri. Gugus Tugas untuk pengelolaan hipertensi arteri dari European Society of Hypertension (ESH) dan European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Jil. 31. - H.1281-1357.
6. Pedoman Berbasis Bukti untuk pengelolaan tekanan darah tinggi pada orang dewasa: Laporan Dari Anggota Panel yang Ditunjuk untuk Komite Nasional Gabungan Kedelapan (JNC 8) [Sumber daya elektronik] / R.А. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Med. Pantat. - 2014. - Mode akses ke jurnal: http: //circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Kepatuhan jangka panjang terhadap terapi: petunjuk untuk mencegah konsekuensi hipertensi / L. M. Ruilope // Eur. Hati J. - 2013. - Vol.34. - H.2931-2932.

Hipertensi arteri merupakan faktor risiko utama untuk perkembangan penyakit kardiovaskular, serebrovaskular dan ginjal. Hipertensi arteri, rekomendasi klinis akan diberikan dalam artikel ini

Hipertensi arteri merupakan faktor risiko utama untuk perkembangan penyakit kardiovaskular, serebrovaskular dan ginjal. Hipertensi arteri, pedoman klinis - kami akan berikan dalam artikel ini.

Definisi hipertensi arteri

Hipertensi arteri adalah sindrom peningkatan tekanan darah sistolik (SBP) 140 mm Hg dan/atau tekanan darah diastolik (DBP) 90 mm Hg.

Ambang batas tekanan darah (BP) ini didasarkan pada hasil uji coba terkontrol secara acak yang telah menunjukkan kelayakan dan manfaat pengobatan yang ditujukan untuk menurunkan tingkat tekanan darah ini pada pasien dengan "hipertensi esensial" dan "hipertensi arteri simtomatik".

Istilah “hipertensi” (HD), dikemukakan oleh G.F. Lang pada tahun 1948, sesuai dengan istilah "hipertensi esensial" (hipertensi) digunakan di luar negeri.

Hipertensi biasanya dipahami sebagai penyakit kronis di mana peningkatan tekanan darah tidak terkait dengan identifikasi penyebab yang jelas yang mengarah pada pengembangan bentuk sekunder hipertensi arteri (AH).

Hipertensi berlaku di antara semua bentuk hipertensi arteri, prevalensinya lebih dari 90%. Karena HD adalah penyakit yang memiliki berbagai varian perjalanannya dalam literatur, alih-alih istilah "hipertensi esensial", istilah "hipertensi arteri (hipertensi)" digunakan.

Etiologi dan Patogenesis Hipertensi

Patogenesis hipertensi tidak sepenuhnya dipahami. Dasar hemodinamik untuk peningkatan tekanan darah adalah peningkatan tonus arteriol akibat hiperaktivasi sistem saraf simpatis.

Dalam pengaturan tonus vaskular, saat ini, sangat penting melekat pada mediator kegembiraan saraf, baik di sistem saraf pusat dan di semua tautan dalam transmisi impuls saraf ke perifer, yaitu ke pembuluh darah.

Katekolamin (terutama norepinefrin) dan serotonin sangat penting. Akumulasi mereka di sistem saraf pusat merupakan faktor penting yang mempertahankan keadaan peningkatan eksitasi pusat vaskular pengatur yang lebih tinggi, yang disertai dengan peningkatan nada bagian simpatik dari sistem saraf. Impuls dari pusat simpatis ditransmisikan melalui mekanisme yang kompleks.

Setidaknya tiga jalur ditunjukkan:

1. Oleh serabut saraf simpatis.
2. Dengan mentransmisikan eksitasi sepanjang serabut saraf preganglionik ke kelenjar adrenal, diikuti dengan pelepasan katekolamin.
3. Dengan merangsang kelenjar pituitari dan hipotalamus, diikuti dengan pelepasan vasopresin ke dalam darah.

Selanjutnya, selain mekanisme neurogenik, mekanisme lain yang meningkatkan tekanan darah, khususnya humoral, juga dapat diaktifkan (secara berurutan). Jadi, pada hipertensi, dua kelompok faktor dapat dibedakan:

• neurogenik, mempengaruhi melalui sistem saraf simpatik efek langsung pada nada arteriol,
• humoral, terkait dengan peningkatan pelepasan katekolamin dan beberapa zat aktif biologis lainnya (renin, hormon korteks adrenal, dll.), juga menyebabkan efek penekan.

Ketika mempertimbangkan patogenesis hipertensi, perlu juga memperhitungkan pelanggaran (pelemahan) mekanisme yang memiliki efek depresan (baroreseptor depresor, sistem depresor humoral ginjal, angiotensinase, dll.). Pelanggaran rasio aktivitas sistem pressor dan depressor mengarah pada perkembangan hipertensi arteri.

Epidemiologi hipertensi arteri

Hipertensi arteri (hipertensi) adalah faktor risiko utama untuk perkembangan kardiovaskular (infark miokard, stroke, penyakit jantung koroner (IHD), gagal jantung kronis), serebrovaskular (stroke iskemik atau hemoragik, serangan iskemik transien) dan penyakit ginjal (ginjal kronis). penyakit).

Penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular, yang disajikan dalam statistik resmi sebagai penyakit sistem peredaran darah (CVD), adalah penyebab utama kematian di Federasi Rusia; mereka menyumbang lebih dari 55% kematian dari jumlah total kematian dari semua penyebab.

Dalam masyarakat modern, ada prevalensi hipertensi yang signifikan, terhitung 30-45% di antara populasi orang dewasa, menurut penelitian asing, dan sekitar 40%, menurut penelitian Rusia.

Pada populasi Rusia, prevalensi AH pada pria sedikit lebih tinggi, di beberapa daerah mencapai 47%, sedangkan pada wanita prevalensi AH sekitar 40%.

Pengkodean ICD 10

• Penyakit yang ditandai dengan tekanan darah tinggi (I10-I15)
• I10 - Hipertensi esensial (primer)
• I11 – Penyakit jantung hipertensi (hipertensi dengan kerusakan jantung yang dominan)
• I12 - Penyakit hipertensi dengan keterlibatan ginjal yang dominan
• I13 - Penyakit hipertensi dengan kerusakan ginjal yang dominan
• I15 - Hipertensi sekunder.

Hipertensi sekunder

Klasifikasi

Klasifikasi tingkat tekanan darah pada orang berusia di atas 18 tahun disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1 - Klasifikasi tingkat tekanan darah (mm Hg)

kategori tekanan darah	KEBUN		DBP
Optimal	< 120	dan	< 80
Normal	120 - 129	dan / atau	80 - 84
Normal tinggi	130 - 139	dan / atau	85 - 89
derajat 1 AH	140 - 159	dan / atau	90 - 99
derajat 2 AH	160 - 179	dan / atau	100 - 109
derajat 3 AG	> 180	dan / atau	> 110
Hipertensi sistolik terisolasi (ISAG)	> 140	dan	< 90

Catatan. * - ISAG harus diklasifikasikan menjadi 1, 2, 3 st. sesuai dengan tingkat tekanan darah sistolik.

Jika nilai SBP dan DBP masuk dalam kategori yang berbeda, maka derajat hipertensi dinilai menurut kategori yang lebih tinggi. Hasil pemantauan tekanan darah (ABPM) 24 jam dan tekanan darah (SCPM) dapat membantu dalam diagnosis hipertensi, tetapi tidak menggantikan pengukuran tekanan darah berulang di rumah sakit (kantor atau tekanan darah klinis). Kriteria diagnosis hipertensi berdasarkan hasil ABPM, SCAD dan pengukuran tekanan darah yang dilakukan oleh dokter berbeda. Data disajikan dalam tabel

2. Perhatian khusus harus diberikan pada nilai ambang tekanan darah di mana hipertensi didiagnosis selama SCAD: SBP> 135 mm Hg. dan/atau DBP> 85 mm Hg.

Tabel 2 - Ambang batas tekanan darah (mm Hg) untuk diagnosis hipertensi arteri menurut metode pengukuran yang berbeda

Kategori	SBP (mm Hg)		DBP (mmHg)
Kantor AD	>140	dan / atau	>90
Tekanan darah rawat jalan
Siang hari (terjaga)	>135	dan / atau	>85
Malam (tidur)	>120	dan / atau	>70
Sehari-hari	>130	dan / atau	>80
GERAKAN CEPAT	>135	dan / atau	>85

Kriteria peningkatan tekanan darah sebagian besar bersifat arbitrer, karena ada hubungan langsung antara tekanan darah dan risiko penyakit kardiovaskular (CVD). Hubungan ini dimulai dari nilai yang relatif rendah - 110-115 mm Hg. Seni. untuk SBP dan 7075 mm Hg. Seni. untuk DBP.

Pada orang di atas usia 50 tahun, tingkat SBP adalah prediktor yang lebih baik dari komplikasi kardiovaskular (CVC) daripada DBP, sedangkan pada pasien muda, sebaliknya. Pada orang tua dan pikun, peningkatan tekanan nadi (perbedaan antara SBP dan DBP) memiliki nilai prediksi tambahan.

Pada orang dengan tingkat tekanan darah normal tinggi pada janji dokter, disarankan untuk melakukan SCAD dan / atau ABP untuk memperjelas tingkat tekanan darah (dalam kondisi aktivitas sehari-hari), serta pemantauan tekanan darah secara dinamis.

Diagnostik

Diagnosis dan pemeriksaan AH meliputi langkah-langkah berikut:

• klarifikasi pengaduan dan pengumpulan anamnesa;
• pengukuran tekanan darah berulang;
• pemeriksaan fisik;
• metode penelitian laboratorium dan instrumental: lebih sederhana pada tahap pertama dan kompleks - pada tahap kedua pemeriksaan (sesuai indikasi).

Penentuan derajat dan stabilitas peningkatan tekanan darah dianjurkan untuk dilakukan pengukuran tekanan darah klinis (kantor) (tabel 1) pada pasien yang baru didiagnosis peningkatan tekanan darah.

Riwayat hipertensi arteri

Komentar: Pengumpulan anamnesis meliputi pengumpulan informasi tentang adanya RF, gejala subklinis MOM, riwayat CVD, CVD, CKD dan bentuk sekunder hipertensi, serta pengalaman sebelumnya dalam pengobatan hipertensi.

Pemeriksaan fisik

Pasien dengan hipertensi ditujukan untuk mengidentifikasi RF, tanda-tanda bentuk sekunder hipertensi dan lesi organ. Tinggi badan, berat badan diukur dengan perhitungan indeks massa tubuh (IMT) dalam kg/m2 (ditentukan dengan membagi berat badan dalam kilogram dengan tinggi badan dalam meter kuadrat) dan lingkar pinggang, yang diukur dalam posisi berdiri ( pasien hanya boleh memiliki pakaian dalam, titik pengukuran adalah titik tengah jarak antara puncak krista iliaka dan tepi lateral bawah tulang rusuk), pita pengukur harus dipegang secara horizontal.

• analisis umum darah dan urin;
• studi glukosa dalam plasma darah (saat perut kosong);
• studi tentang kolesterol total (TC), kolesterol lipoprotein densitas tinggi (kolesterol HDL), kolesterol lipoprotein densitas rendah (kolesterol LDL), trigliserida (TG);
• studi tentang kalium, natrium dalam serum darah;

Metode pemantauan tekanan darah sendiri - indikator tekanan darah yang diperoleh selama SCAD dapat menjadi tambahan yang berharga untuk tekanan darah klinis dalam mendiagnosis hipertensi dan memantau efektivitas pengobatan, tetapi mereka menyarankan penggunaan standar lain (Tabel 2).

Nilai tekanan darah yang diperoleh dengan metode SCAD berkorelasi lebih erat dengan MEM dan prognosis penyakit daripada tekanan darah klinis, dan nilai prediktifnya sebanding dengan metode pemantauan tekanan darah 24 jam setelah disesuaikan untuk jenis kelamin dan usia.

Metode SCAD telah terbukti meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Batasan penggunaan metode SCAD adalah kasus-kasus ketika pasien cenderung menggunakan hasil yang diperoleh untuk terapi koreksi diri.

Harus diingat bahwa itu tidak dapat memberikan informasi tentang tingkat tekanan darah selama aktivitas "sehari-hari" (nyata) siang hari, terutama di antara penduduk yang bekerja, dan di malam hari. Untuk SCAD, tonometer tradisional dengan pengukur dial dapat digunakan, serta perangkat otomatis dan semi-otomatis untuk penggunaan di rumah yang telah lulus sertifikasi.

Untuk menilai tingkat tekanan darah dalam situasi penurunan tajam dalam kesejahteraan pasien di luar kondisi stasioner (dalam perjalanan, di tempat kerja, dll.), Anda dapat merekomendasikan penggunaan pengukur tekanan darah pergelangan tangan otomatis, tetapi dengan aturan yang sama untuk mengukur tekanan darah (2-3 kali pengukuran, posisi tangan setinggi jantung, dll.). Harus diingat bahwa tekanan darah yang diukur di pergelangan tangan mungkin sedikit di bawah tingkat tekanan darah di bahu.

Metode pemantauan tekanan darah 24 jam memiliki sejumlah keunggulan khusus:

Hanya metode ABPM yang memungkinkan untuk menentukan ritme sirkadian tekanan darah, hipotensi atau hipertensi nokturnal, dinamika tekanan darah di pagi hari, keseragaman dan kecukupan efek antihipertensi obat.

Hanya perangkat yang telah berhasil melewati uji klinis sesuai dengan protokol internasional yang mengonfirmasi keakuratan pengukuran yang dapat direkomendasikan. Saat menafsirkan data ABPM, perhatian utama harus diberikan pada nilai rata-rata tekanan darah untuk siang, malam dan siang; indeks harian (perbedaan antara tekanan darah pada siang dan malam hari); nilai tekanan darah di pagi hari; variabilitas tekanan darah, pada siang dan malam hari (std) dan indikator beban tekanan (persentase peningkatan nilai tekanan darah pada jam siang dan malam).

Indikasi klinis untuk penggunaan ABPM dan SCAD untuk tujuan diagnostik:

1. Diduga hipertensi jas putih.
2. Pasien dengan hipertensi derajat 1 menurut tekanan darah klinis.
3. Tekanan darah klinis tinggi pada individu tanpa POM dan pada individu dengan risiko kardiovaskular keseluruhan yang rendah.
4. Dugaan "bertopeng" AG.
5. Tekanan darah klinis normal tinggi.
6. Tekanan darah klinis normal pada individu dengan POM dan pada individu dengan risiko kardiovaskular keseluruhan yang tinggi.
7. Mengungkap "hipertensi jas putih" pada pasien hipertensi.
8. Fluktuasi signifikan dalam tekanan darah klinis selama kunjungan yang sama atau berbeda ke dokter.
9. Vegetatif, ortostatik, postprandial, hipotensi obat; hipotensi selama tidur siang hari.
10. Peningkatan tekanan darah klinis atau dugaan preeklamsia pada ibu hamil.
11. Identifikasi hipertensi refrakter benar dan salah.

Indikasi khusus untuk ABPM:

1. Perbedaan yang jelas antara tingkat tekanan darah klinis dan data SCAD.
2. Penilaian ritme sirkadian tekanan darah.
3. Kecurigaan hipertensi nokturnal atau tidak ada penurunan tekanan darah di malam hari, misalnya pada pasien dengan sleep apnea, CKD, atau diabetes.
4. Penilaian variabilitas tekanan darah.

Metode CT atau MRI pada pasien dengan hipertensi direkomendasikan untuk mengidentifikasi komplikasi hipertensi (infark serebral asimtomatik, infark lakunar, perdarahan mikro dan lesi materi putih pada ensefalopati discirculatory, serangan iskemik transien / stroke).

Penilaian total (total) risiko kardiovaskular

Pada pasien hipertensi asimtomatik tanpa penyakit kardiovaskular, CKD, dan diabetes, stratifikasi risiko menggunakan model evaluasi risiko koroner sistemik (SCORE) direkomendasikan.

Komentar: Identifikasi kerusakan organ target direkomendasikan karena ada bukti bahwa kerusakan organ target merupakan prediktor kematian kardiovaskular secara independen dari SCORE.

Tabel 3 - Stratifikasi risiko pada pasien dengan hipertensi arteri

Faktor risiko lainnya kerusakan organ target tanpa gejala atau penyakit terkait		Tekanan darah (mmHg)
	AG 1 derajat SBP 140-159 atau DBP 90-99	AH kelas 2 SBP 160-179 atau DBP 100-109	AH grade 3 SBP> 180 atau DBP> 110
Tidak ada faktor risiko lain	Resiko rendah	Risiko rata-rata	Berisiko tinggi
1-2 faktor risiko	Risiko rata-rata	Berisiko tinggi	Berisiko tinggi
3 atau lebih faktor risiko	Berisiko tinggi	Berisiko tinggi	Berisiko tinggi
POM subklinis, CKD 3 sdm. atau SD	Berisiko tinggi	Berisiko tinggi	Resiko sangat tinggi
CVD, CVD, CKD > 4 sdm. atau diabetes dengan POM atau faktor risiko	Resiko sangat tinggi	Resiko sangat tinggi	Resiko sangat tinggi

Catatan... BP - tekanan darah, AH - hipertensi arteri, CKD - ​​penyakit ginjal kronis, DM - diabetes mellitus; DBP - tekanan darah diastolik, SBP - tekanan darah sistolik.

Tabel 4 - Faktor risiko yang mempengaruhi prognosis digunakan untuk stratifikasi risiko kardiovaskular total

Faktor risiko	Ciri
Lantai	pria
Usia	> 55 tahun untuk pria, > 65 tahun untuk wanita
Merokok	YA
Metabolisme lipid	dislipidemia (masing-masing indikator metabolisme lipid yang disajikan diperhitungkan)
Kolesterol total > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) dan/atau Kolesterol Low-density lipoprotein > 3,0 mmol/L (115 mg/dL)	> 4,9 mmol / L (190 mg / dL) dan / atau> 3,0 mmol / L (115 mg / dL) dan / atau
Kolesterol lipoprotein densitas tinggi	pada pria -<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Trigliserida	> 1,7 mmol / L (150 mg / dL
Glukosa plasma puasa	5,6-6,9 mmol / L (101-125 mg / dL)
Toleransi glukosa terganggu	7,8 - 11,0 mmol / l
Kegemukan	indeks massa tubuh > 30 kg/m2
Obesitas perut	lingkar pinggang: untuk pria -> 102 cm untuk wanita> 88 cm (untuk orang dari ras Eropa)
Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular dini	pada pria -<55 лет у женщин - <65 лет
Kerusakan organ target subklinis
Tekanan nadi (pada individu usia lanjut dan pikun)	> 60 mm Hg
Tanda-tanda elektrokardiografi LVH	Indeks Sokolov-Layon SV1 + RV5-6> 35 mm; Eksponen Cornell (RAVL + SV3)

	untuk pria> 28 mm; untuk wanita > 20 mm, (RAVL + SV3), Produk Cornell (RAVL + SV3) mm x QRS ms> 2440 mm x ms
Tanda-tanda ekokardiografi LVH	Indeks LVMM: pada pria -> 115 g / m2, pada wanita -> 95 g / m2 (luas permukaan tubuh) *
Penebalan dinding arteri karotis	kompleks intima-media > 0,9 mm) atau plak di brachiocephalic / ginjal / ilio-femoral arteri
Kecepatan gelombang nadi ("carotis-femoral")	> 10 m / dtk
Indeks tekanan sistolik pergelangan kaki-brakial	<0,9 **
Penyakit ginjal kronis	3 tahap dengan eGFR 30-60 ml / mnt / 1,73 m2 (formula MDRD) *** atau klirens kreatinin rendah<60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Mikroalbuminuria	(30-300 mg/L) atau rasio albumin terhadap kreatinin (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (sebaiknya pada urin pagi hari)
Diabetes
Glukosa plasma puasa dan/atau HbA1c dan/atau Glukosa plasma setelah latihan	> 7,0 mmol / L (126 mg / dL) dengan dua pengukuran berturut-turut dan / atau > 7% (53 mmol \ mol) > 11,1 mmol / L (198 mg / dL)
Penyakit kardiovaskular, serebrovaskular, atau ginjal
Penyakit serebrovaskular:	stroke iskemik, perdarahan otak, serangan iskemik transien
	infark miokard, angina pektoris, revaskularisasi koroner dengan intervensi koroner perkutan atau pencangkokan bypass arteri koroner
Gagal jantung	2-3 tahap menurut Vasilenko-Strazhesko

Formulasi diagnosis

Saat merumuskan diagnosis, adanya RF, POM, CVD, CVD, CKD, risiko kardiovaskular harus dicerminkan semaksimal mungkin. Tingkat peningkatan tekanan darah harus ditunjukkan pada pasien dengan hipertensi yang baru didiagnosis. Jika pasien sakit, maka diagnosis menunjukkan derajat hipertensi pada saat masuk. Penting juga untuk menunjukkan stadium penyakitnya.

Menurut klasifikasi tiga tahap HD, HD tahap I menyiratkan tidak adanya POM, HD tahap II - adanya perubahan pada satu atau lebih organ target. Diagnosis hipertensi stadium ditegakkan dengan adanya CVD, CVD, CKD.

Tabel 5 - Taktik manajemen pasien tergantung pada risiko kardiovaskular total

Faktor risiko		(mmHg.)
	AG 1 derajat 140159 / 90-99	AG derajat 2 160179 / 100-109	AH derajat 3> 180/110
Tidak ada faktor risiko	Perubahan gaya hidup selama beberapa bulan Jika hipertensi berlanjut, resepkan terapi obat		Perubahan gambar kehidupan Menetapkan pengobatan terapi
1-2 faktor risiko	Perubahan gaya hidup dalam beberapa minggu Jika hipertensi berlanjut, resepkan terapi obat	Perubahan gambar kehidupan Menetapkan pengobatan terapi	Perubahan gambar kehidupan Menetapkan pengobatan terapi
3 atau lebih faktor risiko	Perubahan gambar kehidupan Menetapkan pengobatan terapi	Perubahan gambar kehidupan Menetapkan pengobatan terapi	Perubahan gambar kehidupan Menetapkan pengobatan terapi

Pengobatan hipertensi arteri

Tujuan terapi

Tujuan utama merawat pasien hipertensi adalah untuk meminimalkan risiko berkembangnya komplikasi hipertensi: CVD fatal dan non-fatal, CVD, dan CKD.

Untuk mencapai tujuan ini, perlu untuk mengurangi tekanan darah ke tingkat target, memperbaiki semua RF yang dapat dimodifikasi (merokok, dislipidemia, hiperglikemia, obesitas, dll.), Mencegah / memperlambat laju perkembangan dan / atau mengurangi keparahan (regresi) POM, serta pengobatan penyakit kardiovaskular, serebrovaskular dan ginjal yang ada (tabel 5).

Aspek yang paling penting dari pasien dengan hipertensi adalah memutuskan apakah akan meresepkan terapi antihipertensi. Indikasi penunjukan AGT ditentukan secara individual berdasarkan nilai total (total) CVR (Tabel 5).

Kegiatan perubahan gaya hidup

Intervensi gaya hidup direkomendasikan untuk semua pasien hipertensi. Metode pengobatan hipertensi non-obat membantu menurunkan tekanan darah, mengurangi kebutuhan akan antihistamin dan meningkatkan efektivitasnya, memungkinkan koreksi RF, untuk melakukan pencegahan primer hipertensi pada pasien dengan tekanan darah normal tinggi dan mereka yang menderita RF.

Komentar: Ada bukti kuat untuk hubungan antara asupan garam dan tekanan darah. Asupan garam berlebih dapat berperan dalam perkembangan hipertensi refrakter. Asupan garam standar di banyak negara adalah dari 9 hingga 12 g / hari (80% dari garam yang dikonsumsi disebut "garam tersembunyi"), penurunan konsumsinya menjadi 5 g / hari pada pasien hipertensi menyebabkan penurunan dalam SBP sebesar 4-5 mm Hg ... Seni.

Efek pembatasan natrium lebih terasa pada pasien lanjut usia dan pikun, pada pasien dengan diabetes, MS dan CKD. Pembatasan garam dapat menyebabkan penurunan jumlah antihistamin yang diminum dan dosisnya.

1. Pasien disarankan untuk mengurangi konsumsi minuman beralkohol.
2. Pasien disarankan untuk mengubah pola makannya.
3. Pasien disarankan untuk menormalkan berat badan.
4. Peningkatan aktivitas fisik dianjurkan untuk pasien.
5. Berhenti merokok dianjurkan untuk pasien.

Diagnostik dan pengobatan bentuk sekunder hipertensi arteri (hipertensi)

Hipertensi sekunder (simtomatik) adalah penyakit yang penyebab peningkatan tekanan darah adalah kerusakan berbagai organ atau sistem, dan hipertensi hanyalah salah satu gejala penyakit. Hipertensi sekunder terdeteksi pada 5-25% pasien dengan hipertensi. Untuk diagnosis hipertensi bentuk sekunder, pemeriksaan pasien secara rinci sangat penting, dimulai dengan: pertanyaan, pemeriksaan, diagnostik laboratorium, hingga melakukan metode instrumental yang kompleks.

Operasi

Jika terapi obat gagal, prosedur invasif seperti denervasi ginjal dan stimulasi baroreseptor direkomendasikan.

Hipertensi atau hipertensi arteri lainnya secara signifikan meningkatkan kemungkinan stroke, serangan jantung, penyakit pembuluh darah dan penyakit ginjal kronis. Karena morbiditas, mortalitas dan biaya bagi masyarakat, mencegah dan mengobati hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting. Untungnya, kemajuan dan penelitian terbaru di bidang ini telah mengarah pada pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi hipertensi dan pengembangan pengobatan farmakologis dan intervensi baru untuk penyakit umum ini.

Mekanisme pengembangan

Mengapa hipertensi terjadi masih belum jelas. Mekanisme perkembangannya memiliki banyak faktor dan sangat kompleks. Ini melibatkan berbagai bahan kimia, reaktivitas dan nada pembuluh darah, viskositas darah, kerja jantung dan sistem saraf. Predisposisi genetik untuk perkembangan hipertensi diasumsikan. Salah satu hipotesis modern adalah konsep gangguan kekebalan dalam tubuh. Sel imun menyusup ke organ target (pembuluh darah, ginjal) dan menyebabkan gangguan permanen pada pekerjaannya. Ini telah dicatat, khususnya, pada orang dengan infeksi HIV dan pada pasien yang telah menggunakan imunosupresan untuk waktu yang lama.

Pada awalnya, hipertensi arteri labil biasanya terbentuk. Ini disertai dengan ketidakstabilan angka tekanan, peningkatan kerja jantung, peningkatan tonus pembuluh darah. Ini adalah tahap pertama penyakit. Pada saat ini, hipertensi diastolik sering dicatat - peningkatan hanya pada angka tekanan yang lebih rendah. Hal ini terutama sering terjadi pada wanita muda yang kelebihan berat badan dan berhubungan dengan edema dinding pembuluh darah dan peningkatan resistensi perifer.

Selanjutnya, peningkatan tekanan menjadi permanen, aorta, jantung, ginjal, retina dan otak terpengaruh. Tahap kedua penyakit dimulai. Tahap ketiga ditandai dengan perkembangan komplikasi dari organ yang terkena - infark miokard, gagal ginjal, gangguan penglihatan, stroke dan kondisi serius lainnya. Oleh karena itu, bahkan hipertensi arteri yang labil pun memerlukan deteksi dan pengobatan yang tepat waktu.

Perkembangan hipertensi biasanya terlihat seperti ini:

• hipertensi arteri transien (sementara, hanya dengan stres atau gangguan hormonal) pada orang berusia 10-30 tahun, disertai dengan peningkatan output darah dari jantung;
• hipertensi arteri dini dan sering labil pada orang di bawah usia 40 tahun, di mana sudah ada peningkatan resistensi terhadap aliran darah pembuluh darah kecil;
• penyakit dengan kerusakan organ target pada orang berusia 30-50 tahun;
• aksesi komplikasi pada orang tua; saat ini, setelah serangan jantung, otot jantung melemah, kerja jantung dan curah jantung menurun, dan tekanan darah sering menurun - kondisi ini disebut "hipertensi tanpa kepala" dan merupakan tanda gagal jantung.

Perkembangan penyakit ini terkait erat dengan gangguan hormonal dalam tubuh, terutama dalam sistem "renin - angiotensin - aldosteron", yang bertanggung jawab atas jumlah air dalam tubuh dan tonus pembuluh darah.

Penyebab penyakit

Hipertensi esensial, yang menyumbang hingga 95% dari semua kasus hipertensi, muncul di bawah pengaruh faktor eksternal yang tidak menguntungkan dalam kombinasi dengan kecenderungan genetik. Namun, kelainan genetik spesifik yang bertanggung jawab atas perkembangan penyakit ini belum diidentifikasi. Tentu saja, ada pengecualian ketika pelanggaran dalam pekerjaan satu gen mengarah pada perkembangan patologi - ini adalah sindrom Liddle, beberapa jenis patologi adrenal.

Hipertensi arteri sekunder dapat menjadi gejala dari berbagai penyakit.

Penyebab ginjal mencapai hingga 6% dari semua kasus hipertensi dan termasuk kerusakan jaringan (parenkim) dan pembuluh ginjal. Hipertensi arteri renoparenchymal dapat terjadi dengan penyakit berikut:

• polikistik;
• penyakit ginjal kronis;
• sindrom Liddle;
• kompresi saluran kemih dengan batu atau tumor;
• tumor yang mensekresi renin, suatu vasokonstriktor kuat.

Hipertensi renovaskular dikaitkan dengan kerusakan pembuluh darah yang memberi makan ginjal:

• koarktasio aorta;
• vaskulitis;
• penyempitan arteri ginjal;
• kolagenosis.

Hipertensi arteri endokrin kurang umum - hingga 2% kasus. Mereka dapat disebabkan oleh obat-obatan tertentu, seperti steroid anabolik, kontrasepsi oral, prednison, atau obat antiinflamasi nonsteroid. Alkohol, kokain, kafein, nikotin dan persiapan akar licorice juga meningkatkan tekanan darah.

Peningkatan tekanan disertai dengan banyak penyakit kelenjar adrenal: pheochromocytoma, peningkatan produksi aldosteron, dan lainnya.

Ada kelompok hipertensi yang berhubungan dengan tumor otak, poliomielitis, atau tekanan intrakranial yang tinggi.

Akhirnya, jangan lupakan penyebab penyakit yang lebih langka ini:

• hipertiroidisme dan hipotiroidisme;
• hiperkalsemia;
• hiperparatiroidisme;
• akromegali;
• sindrom apnea tidur obstruktif;
• hipertensi gestasional.

Apnea tidur obstruktif adalah penyebab umum tekanan darah tinggi. Secara klinis, itu memanifestasikan dirinya sebagai penghentian pernapasan secara berkala saat tidur karena mendengkur dan munculnya penghalang di saluran udara. Sekitar setengah dari pasien ini memiliki tekanan darah tinggi. Pengobatan sindrom ini dapat menormalkan parameter hemodinamik dan meningkatkan prognosis pada pasien.

Definisi dan klasifikasi

Jenis tekanan darah - sistolik (berkembang di pembuluh darah pada saat sistol, yaitu kontraksi jantung) dan diastolik (tetap berada di dasar pembuluh darah karena nadanya selama relaksasi miokard).

Sistem penilaian sangat penting untuk menentukan agresivitas pengobatan atau intervensi terapeutik.

Hipertensi arteri adalah peningkatan tekanan hingga 140/90 mm Hg. Seni. dan lebih tinggi. Kedua angka ini sering meningkat, yang disebut hipertensi sistolik-diastolik.

Selain itu, tekanan darah pada hipertensi mungkin normal pada orang yang menggunakan obat antihipertensi kronis. Diagnosis pada kasus ini jelas berdasarkan riwayat penyakit.

Prehipertensi dibicarakan pada tingkat tekanan hingga 139/89 mm Hg. Seni.

Derajat hipertensi arteri:

• pertama: hingga 159/99 mm Hg. Seni .;
• kedua: dari 160 / dari 100 mm Hg. Seni.

Pembagian ini sampai batas tertentu sewenang-wenang, karena indikator tekanan berbeda pada pasien yang sama dalam kondisi yang berbeda.

Klasifikasi yang ditampilkan didasarkan pada rata-rata 2 atau lebih nilai yang diperoleh pada masing-masing dari 2 atau lebih kunjungan setelah pemeriksaan awal dengan dokter. Pembacaan yang sangat rendah juga harus dievaluasi untuk relevansi klinis, karena tidak hanya memperburuk kesejahteraan pasien, tetapi juga menjadi tanda patologi yang serius.

Klasifikasi hipertensi arteri: bisa primer, berkembang karena alasan genetik. Pada saat yang sama, penyebab sebenarnya dari penyakit ini masih belum diketahui. Hipertensi sekunder disebabkan oleh berbagai penyakit organ lain. Hipertensi arteri esensial (tanpa alasan yang jelas) diamati pada 95% dari semua kasus pada orang dewasa dan disebut hipertensi esensial. Pada anak-anak, hipertensi sekunder terjadi, yang merupakan salah satu tanda dari beberapa penyakit lain.

Hipertensi arteri berat, yang tidak dapat diobati, sering dikaitkan secara tepat dengan bentuk sekunder yang tidak diketahui, misalnya, dengan hiperaldosteronisme primer. Bentuk yang tidak terkontrol didiagnosis ketika tiga obat antihipertensi yang berbeda digabungkan, termasuk diuretik, dan tekanan darah tidak mencapai normal.

Tanda-tanda klinis

Gejala hipertensi arteri seringkali hanya bersifat objektif, yaitu pasien tidak merasakan keluhan apapun sampai terjadi kerusakan pada organ target. Ini adalah bahaya penyakit, karena pada tahap II – III, ketika jantung, ginjal, otak, fundus sudah terpengaruh, hampir tidak mungkin untuk membalikkan proses ini.

Tanda-tanda apa yang perlu Anda perhatikan dan konsultasikan ke dokter, atau paling tidak mulailah mengukur tekanan darah Anda sendiri dengan tonometer dan tuliskan dalam buku harian pengendalian diri Anda:

• nyeri tumpul di sisi kiri dada;
• gangguan irama jantung;
• sakit punggung;
• pusing berkala dan tinnitus;
• penurunan penglihatan, munculnya bintik-bintik, "lalat" di depan mata;
• sesak napas saat beraktivitas;
• sianosis pada tangan dan kaki;
• pembengkakan atau pembengkakan kaki;
• serangan tersedak atau hemoptisis.

Bagian penting dari perang melawan hipertensi adalah pemeriksaan klinis lengkap tepat waktu, yang dapat dilakukan setiap orang secara gratis di kliniknya. Ada juga Pusat Kesehatan di seluruh negeri, di mana dokter akan memberi tahu Anda tentang penyakit ini dan melakukan diagnosis awal.

Krisis hipertensi dan bahayanya

Dengan krisis hipertensi, tekanan meningkat menjadi 190/110 mm Hg. Seni. dan banyak lagi. Hipertensi arteri tersebut dapat menyebabkan kerusakan organ dalam dan berbagai komplikasi:

• neurologis: ensefalopati hipertensi, kecelakaan pembuluh darah otak, infark serebral, perdarahan subarachnoid, perdarahan intrakranial;
• kardiovaskular: iskemia/infark miokard, edema paru akut, diseksi aorta, angina pektoris tidak stabil;
• lainnya: gagal ginjal akut, retinopati dengan kehilangan penglihatan, eklampsia pada wanita hamil, anemia hemolitik mikroangiopati.

Krisis hipertensi membutuhkan perhatian medis segera.

Hipertensi gestasional adalah bagian dari apa yang disebut OPG-gestosis. Jika Anda tidak mencari bantuan dari dokter, Anda mungkin mengalami preeklamsia dan eklampsia - kondisi yang mengancam kehidupan ibu dan janin.

Diagnosa

Diagnosis hipertensi arteri harus mencakup pengukuran tekanan pasien yang akurat, pengumpulan anamnesis yang ditargetkan, pemeriksaan umum dan memperoleh data laboratorium dan instrumental, termasuk elektrokardiogram 12 saluran. Langkah-langkah tersebut diperlukan untuk menentukan ketentuan sebagai berikut:

• kerusakan organ target (jantung, otak, ginjal, mata);
• kemungkinan penyebab hipertensi;
• nilai dasar untuk evaluasi lebih lanjut dari efek biokimia terapi.

Atas dasar gambaran klinis tertentu atau jika hipertensi sekunder dicurigai, penelitian lain dapat dilakukan - tingkat asam urat dalam darah, mikroalbuminuria (protein dalam urin).

• ekokardiografi untuk mengetahui kondisi jantung;
• pemeriksaan ultrasonografi organ dalam untuk menyingkirkan kerusakan pada ginjal dan kelenjar adrenal;
• reografi tetrapolar untuk menentukan jenis hemodinamik (pengobatan mungkin tergantung pada ini);
• pemantauan tekanan secara rawat jalan untuk memperjelas fluktuasi siang dan malam;
• pemantauan harian elektrokardiogram, dikombinasikan dengan penentuan sleep apnea.

Jika perlu, pemeriksaan oleh ahli saraf, dokter mata, ahli endokrin, ahli nefrologi dan spesialis lainnya ditentukan, diagnosis banding hipertensi sekunder (simtomatik) dilakukan.

Pengobatan hipertensi arteri melibatkan penyesuaian gaya hidup sebagai langkah pertama.

Gaya hidup

Mengurangi tekanan darah dan risiko jantung adalah mungkin jika setidaknya 2 dari aturan berikut diikuti:

• pengurangan berat badan (dengan kehilangan 10 kg, tekanan berkurang 5 - 20 mm Hg);
• mengurangi konsumsi alkohol hingga 30 mg etanol untuk pria dan 15 mg etanol untuk wanita dengan berat badan normal per hari;
• asupan garam tidak lebih dari 6 gram per hari;
• asupan kalium, kalsium, dan magnesium yang cukup dari makanan;
• untuk berhenti merokok;
• Mengurangi asupan lemak jenuh (yaitu, padat, hewani) dan kolesterol;
• latihan aerobik selama setengah jam sehari hampir setiap hari.

Perawatan obat

Jika, terlepas dari semua tindakan, hipertensi arteri tetap ada, ada berbagai pilihan untuk terapi obat. Dengan tidak adanya kontraindikasi dan hanya setelah berkonsultasi dengan dokter, obat lini pertama biasanya diuretik. Harus diingat bahwa pengobatan sendiri dapat menyebabkan konsekuensi negatif yang ireversibel pada pasien hipertensi.

Jika ada risiko atau kondisi tambahan yang telah berkembang, komponen lain termasuk dalam rejimen pengobatan: ACE inhibitor (enalapril dan lainnya), antagonis kalsium, beta-blocker, penghambat reseptor angiotensin, antagonis aldosteron dalam berbagai kombinasi. Pemilihan terapi dilakukan secara rawat jalan dalam waktu yang lama hingga ditemukan kombinasi yang optimal untuk pasien tersebut. Ini akan perlu digunakan terus-menerus.

Informasi pasien

Hipertensi adalah penyakit seumur hidup. Tidak mungkin untuk menghilangkannya, kecuali hipertensi sekunder. Untuk pengendalian penyakit yang optimal, perbaikan diri yang konstan dan perawatan medis diperlukan. Pasien harus menghadiri Sekolah Tekanan Darah Tinggi karena kepatuhan terhadap pengobatan mengurangi risiko kardiovaskular dan meningkatkan harapan hidup.

Apa yang harus diketahui dan dilakukan oleh pasien hipertensi:

• menjaga berat badan dan lingkar pinggang normal;
• terus-menerus berolahraga;
• makan lebih sedikit garam, lemak dan kolesterol;
• mengkonsumsi lebih banyak mineral, khususnya kalium, magnesium, kalsium;
• membatasi penggunaan minuman beralkohol;
• berhenti merokok dan penggunaan zat psikostimulan.

Pemantauan tekanan darah secara teratur, kunjungan dokter dan koreksi perilaku akan membantu pasien hipertensi mempertahankan kualitas hidup yang tinggi selama bertahun-tahun.

-->

Fitur hipertensi 3 derajat

1. Apa itu 3 derajat hipertensi?
2. Kelompok risiko pasien dengan hipertensi esensial
3. Gejala
4. Apa yang dicari
5. Alasan untuk pengembangan hipertensi tingkat 3

Hipertensi merupakan masalah yang cukup umum. Pilihan paling berbahaya adalah tingkat ke-3 penyakit ini, namun, saat membuat diagnosis, tunjukkan stadium dan tingkat risikonya.

Orang yang memiliki tekanan darah tinggi harus memahami apa yang mengancam ini untuk mengambil tindakan yang tepat pada waktunya dan tidak meningkatkan risiko komplikasi yang sudah tinggi. Misalnya, jika diagnosis hipertensi adalah risiko 3, apa artinya angka-angka ini?

Artinya, pada seseorang dengan diagnosis seperti itu, risiko terkena komplikasi akibat hipertensi adalah 20 hingga 30%. Jika indikator ini terlampaui, diagnosis hipertensi derajat 3, risiko 4. Kedua diagnosis berarti perlunya perawatan segera.

Apa itu 3 derajat hipertensi?

Tingkat penyakit ini dianggap parah. Itu ditentukan oleh indikator tekanan darah, yang terlihat seperti ini:

• Tekanan sistolik 180 atau lebih mm Hg;
• Diastolik - 110 mm Hg dan lebih tinggi.

Pada saat yang sama, tingkat tekanan darah selalu meningkat dan hampir selalu dipertahankan pada tingkat yang dianggap kritis.

Kelompok risiko pasien dengan hipertensi esensial

Secara total, merupakan kebiasaan untuk membedakan 4 kelompok tersebut, tergantung pada kemungkinan kerusakan pada jantung, pembuluh darah, dan organ target lainnya, serta pada adanya faktor yang membebani:

• 1 risiko - kurang dari 15%, tidak ada faktor yang memberatkan;
• 2 risiko - dari 15 hingga 20%, tidak lebih dari tiga faktor yang memberatkan;
• 3 risiko - 20-30%, lebih dari tiga faktor yang memberatkan;
• 4 risiko - di atas 30%, faktor yang memberatkan lebih dari tiga, ada kerusakan pada organ target.

Faktor yang memberatkan antara lain merokok, aktivitas fisik yang tidak mencukupi, kelebihan berat badan, keadaan stres kronis, gizi buruk, diabetes mellitus, gangguan endokrin.

Dengan hipertensi derajat 3 dengan risiko 3, ada ancaman bagi kesehatan. Banyak pasien berada dalam kelompok risiko ke-4. Risiko tinggi mungkin terjadi bahkan dengan nilai tekanan darah yang lebih rendah, karena setiap organisme adalah individu dan memiliki batas keamanannya sendiri.

Selain derajat dan kelompok risiko, stadium hipertensi juga ditentukan:

• 1 - tidak ada perubahan atau cedera pada organ target;
• 2 - perubahan pada beberapa organ target;
• 3 - selain kerusakan organ target, ditambah komplikasi: serangan jantung, stroke.

Gejala

Dengan berkembangnya hipertensi hingga derajat 3 dengan risiko 3 dan 4, tidak mungkin untuk tidak memperhatikan gejalanya, karena gejalanya cukup terang. Gejala utamanya adalah tingkat tekanan darah yang kritis, yang menyebabkan semua manifestasi penyakit lainnya.

Kemungkinan manifestasi:

• Pusing dan sakit kepala berdenyut;
• Berkedip "lalat" di depan mata;
• Perburukan kondisi secara umum;
• Kelemahan di lengan dan kaki;
• Masalah penglihatan.

Mengapa gejala ini terjadi? Masalah utama hipertensi adalah kerusakan jaringan pembuluh darah. Tekanan darah tinggi meningkatkan beban pada dinding pembuluh darah.

Menanggapi hal ini, lapisan dalam rusak, dan lapisan otot pembuluh meningkat, yang menyebabkan lumennya menyempit. Untuk alasan yang sama, pembuluh menjadi tidak begitu elastis, plak kolesterol terbentuk di dindingnya, lumen pembuluh semakin menyempit, dan sirkulasi darah menjadi lebih sulit.

Secara umum, risiko kesehatan sangat tinggi, dan hipertensi derajat 3 dengan risiko 3 mengancam kecacatan cukup realistis. Organ target sangat terpengaruh:

• Jantung;
• Ginjal;
• Otak;
• retina.

Apa yang terjadi di dalam hati

Ventrikel kiri jantung mengembang, lapisan otot di dindingnya tumbuh, dan sifat elastis miokardium memburuk. Seiring waktu, ventrikel kiri tidak dapat sepenuhnya mengatasi fungsinya, yang mengancam perkembangan gagal jantung, jika tindakan tepat waktu tidak diambil.

Kerusakan ginjal

Ginjal merupakan organ yang banyak disuplai darah, sehingga sering menderita tekanan darah tinggi. Kerusakan pada pembuluh ginjal mengganggu suplai darah mereka.

Hasilnya adalah gagal ginjal kronis, karena proses destruktif di pembuluh menyebabkan perubahan jaringan, oleh karena itu fungsi organ terganggu. Kerusakan ginjal mungkin terjadi dengan hipertensi stadium 2, risiko tingkat 3 3.

Pada kasus hipertensi, otak juga mengalami gangguan suplai darah. Ini karena sklerosis dan penurunan nada pembuluh darah, otak itu sendiri, serta arteri di sepanjang tulang belakang.

Situasinya diperparah jika pembuluh darah pasien sangat berliku-liku, yang sering terjadi di bagian tubuh ini, karena berliku-liku mendorong pembentukan bekuan darah. Akibatnya, pada penyakit hipertensi, tanpa bantuan tepat waktu yang memadai, otak tidak menerima nutrisi dan oksigen yang cukup.

Memori pasien memburuk, perhatian menurun. Perkembangan ensefalopati, disertai dengan penurunan kecerdasan, dimungkinkan. Ini adalah konsekuensi yang sangat tidak menyenangkan, karena dapat menyebabkan hilangnya kinerja.

Pembentukan gumpalan darah di pembuluh yang memasok otak meningkatkan kemungkinan stroke iskemik, dan pemisahan bekuan darah dapat menyebabkan stroke hemoragik. Konsekuensi dari kondisi seperti itu bisa menjadi bencana bagi tubuh.

Efek pada organ penglihatan

Pada beberapa pasien dengan penyakit hipertensi derajat 3 dengan risiko derajat 3, terjadi kerusakan pembuluh darah retina. Ini secara negatif mempengaruhi ketajaman visual, berkurang, dan "lalat" berkedip di depan mata juga dimungkinkan. Terkadang seseorang merasakan tekanan pada bola matanya, dalam keadaan ini ia terus-menerus merasa kantuk, kinerjanya menurun.

Bahaya lainnya adalah pendarahan

Salah satu komplikasi berat hipertensi derajat 3 dengan risiko 3 adalah perdarahan pada berbagai organ. Ini terjadi karena dua alasan.

1. Pertama, dinding pembuluh darah yang menebal kehilangan elastisitasnya sehingga menjadi rapuh.
2. Kedua, perdarahan mungkin terjadi di lokasi aneurisma, karena di sini dinding pembuluh menjadi lebih tipis karena meluap dan mudah pecah.

Pendarahan kecil akibat pecahnya pembuluh darah atau aneurisma menyebabkan pembentukan hematoma; dalam kasus ruptur besar, hematoma bisa berskala besar dan merusak organ dalam. Pendarahan parah juga mungkin terjadi dan memerlukan perhatian medis segera untuk berhenti.

Ada pendapat bahwa seseorang langsung merasakan tekanan darah tinggi, tetapi ini tidak selalu terjadi. Masing-masing memiliki ambang sensitivitas tersendiri.

Varian paling umum dari perkembangan hipertensi adalah tidak adanya gejala sampai timbulnya krisis hipertensi. Ini sudah berarti adanya hipertensi derajat 2 tahap 3, karena kondisi ini menunjukkan kerusakan organ.

Periode perjalanan penyakit tanpa gejala bisa sangat lama. Jika krisis hipertensi tidak terjadi, maka gejala pertama secara bertahap muncul, yang sering tidak diperhatikan oleh pasien, yang menghubungkan semuanya dengan kelelahan atau stres. Periode ini bahkan dapat berlangsung sampai berkembangnya hipertensi arteri grade 2 dengan risiko 3.

Apa yang dicari

• Pusing dan sakit kepala secara teratur;
• Perasaan sesak di pelipis dan berat di kepala;
• Kebisingan di telinga;
• "Lalat" di depan mata;
• Penurunan nada secara umum4
• Gangguan tidur.

Jika Anda tidak memperhatikan gejala-gejala ini, maka prosesnya berlanjut, dan peningkatan beban pada kapal secara bertahap merusaknya, mereka mengatasi pekerjaan yang semakin buruk, risikonya tumbuh. Penyakit ini berkembang ke tahap berikutnya dan tingkat berikutnya. Hipertensi arteri tingkat 3 risiko 3 dapat berkembang sangat cepat.

Akibatnya, gejala yang lebih serius muncul:

• Sifat lekas marah;
• Memori berkurang;
• Sesak napas dengan sedikit olahraga;
• Gangguan penglihatan;
• Gangguan pada kerja jantung.

Dalam kasus hipertensi derajat 3, risiko 3 kemungkinan kecacatan tinggi karena kerusakan pembuluh darah skala besar.

Alasan untuk pengembangan hipertensi tingkat 3

Alasan utama berkembangnya kondisi serius seperti hipertensi derajat 3 adalah kurangnya pengobatan atau terapi yang tidak memadai. Hal ini dapat terjadi, baik karena kesalahan dokter maupun pasien itu sendiri.

Jika dokter tidak berpengalaman atau lalai dan telah mengembangkan rejimen pengobatan yang tidak tepat, maka tidak mungkin untuk menurunkan tekanan darah dan menghentikan proses destruktif. Masalah yang sama terletak pada menunggu pasien yang lalai pada diri mereka sendiri dan tidak mengikuti resep dokter spesialis.

Untuk diagnosis yang benar, anamnesis sangat penting, yaitu informasi yang diperoleh selama pemeriksaan, kenalan dengan dokumen dan dari pasien itu sendiri. Keluhan, indikator tekanan darah, komplikasi diperhitungkan. Tekanan darah harus diukur secara teratur.

Untuk membuat diagnosis, dokter membutuhkan data tindak lanjut. Untuk melakukan ini, Anda perlu mengukur indikator ini dua kali sehari selama dua minggu. Data pengukuran tekanan darah memungkinkan Anda untuk menilai keadaan pembuluh darah.

Tindakan diagnostik lainnya

• Mendengarkan suara paru-paru dan jantung;
• Perkusi bundel vaskular;
• Penentuan konfigurasi jantung;
• Elektrokardiogram;
• Ultrasonografi jantung, ginjal, dan organ lainnya.

Untuk memperjelas keadaan tubuh, perlu dilakukan tes:

• glukosa plasma;
• Analisis umum darah dan urin;
• Tingkat kreatinin, asam urat, kalium;
• Penentuan klirens kreatinin.

Selain itu, dokter dapat meresepkan pemeriksaan tambahan yang diperlukan oleh pasien tertentu. Pada pasien dengan hipertensi stadium 3, derajat 3, risiko 3, ada faktor tambahan yang memberatkan yang memerlukan perhatian lebih hati-hati.

Pengobatan hipertensi 3 tahap risiko 3 menyiratkan tindakan yang kompleks, yang meliputi terapi obat, diet, dan gaya hidup aktif. Sangat penting untuk menghentikan kebiasaan buruk - merokok dan minum alkohol. Faktor-faktor ini secara signifikan memperburuk kondisi pembuluh darah dan meningkatkan risiko.

Untuk pengobatan hipertensi dengan risiko 3 dan 4, pengobatan dengan satu obat saja tidak akan cukup. Kombinasi obat dari kelompok yang berbeda diperlukan.

Untuk memastikan stabilitas indikator tekanan darah, sebagian besar obat pelepasan berkepanjangan diresepkan, yang bertahan hingga 24 jam. Pemilihan obat untuk pengobatan hipertensi derajat 3 dilakukan tidak hanya berdasarkan indikator tekanan darah, tetapi juga pada adanya komplikasi dan penyakit lainnya. Obat yang diresepkan tidak boleh memiliki efek samping yang tidak diinginkan untuk pasien tertentu.

Kelompok utama obat-obatan

• diuretik;
• penghambat ACE;
• -blocker;
• penghambat saluran kalsium;
• penghambat reseptor AT2.

Selain terapi obat, Anda harus mematuhi diet, bekerja dan istirahat, memberi diri Anda beban yang layak. Hasil pengobatan mungkin tidak langsung terasa setelah dimulai. Butuh waktu lama untuk gejala mulai membaik.

Nutrisi yang tepat untuk hipertensi merupakan bagian penting dari pengobatan.

Kita harus mengecualikan makanan yang berkontribusi pada peningkatan tekanan dan akumulasi kolesterol di pembuluh darah.

Konsumsi garam harus diminimalkan, idealnya tidak lebih dari setengah sendok teh per hari.

Makanan yang dilarang

• produk asap;
• acar;
• hidangan pedas;
• Kopi;
• Produk setengah jadi;
• Teh yang kuat.

Tidak mungkin untuk sepenuhnya menyembuhkan hipertensi arteri 3 derajat risiko 3, namun sangat mungkin untuk menghentikan proses destruktif dan membantu tubuh untuk pulih. Harapan hidup pasien dengan hipertensi derajat 3 tergantung pada tingkat perkembangan penyakit, ketepatan waktu dan kualitas pengobatan dan kepatuhan pasien terhadap rekomendasi dokter yang merawat.