მოხსენება „ჭრილობები და მუცლის დაზიანებები“, წარმოდგენილი რუსეთის გადარჩენილთა საზოგადოების გამგეობის პლენუმზე, საერთაშორისო სამეცნიერო და პრაქტიკული კონფერენციის „ენდოვიდეოქირურგია მულტიდისციპლინურ საავადმყოფოში“ ფარგლებში სანქტ-პეტერბურგში.

თანამედროვე მეგაპოლისების პირობებში გაიზარდა ჭრილობებისა და მუცლის დაზიანებების სიმძიმე, რაც აიხსნება პრეჰოსპიტალური მოვლის გაუმჯობესებით და დაზარალებულთა საავადმყოფოში მიყვანის დროის მნიშვნელოვანი შემცირებით. სამედიცინო ევაკუაციისთვის აღჭურვილი სასწრაფო დახმარების მანქანებისა და ვერტმფრენების ფართო გამოყენების წყალობით, უკიდურესად მძიმე დაზარალებულები, რომლებიც ადრე გარდაიცვალნენ, გადაიყვანეს სპეციალიზებულ ტრავმატოლოგიურ ცენტრებში. შესაბამისად, გაიზარდა შესრულებული ქირურგიული ჩარევების სირთულე, რამაც ბოლო წლებში განაპირობა პროგრამირებული მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობის (MST) ან „დაზიანების კონტროლის ქირურგიის“ ტაქტიკის დანერგვის აუცილებლობა. მუცლის ღრუს ჭრილობებისა და დაზიანებების სამკურნალოდ დაიწყო სხვა ახალი ტექნოლოგიების გამოყენება (ენდოვიდეოქირურგია, ჰემოსტაზის ფიზიკური მეთოდები), რამაც საგრძნობლად შეცვალა ქირურგიული ტაქტიკა და გააუმჯობესა ამ მძიმე პათოლოგიის მკურნალობის შედეგები.

მუცლის ჭრილობებისა და დაზიანებების კლასიფიკაცია

მუცლის დაზიანებების კლასიფიკაცია ეფუძნება ქირურგიული ტრავმის კლასიფიკაციის ზოგად პრინციპებს.

Გამორჩეული ცეცხლსასროლი დაზიანებები(ტყვია, ნამსხვრევები, ნაღმის აფეთქების ჭრილობები და ნაღმის აფეთქების დაზიანებები) და ცეცხლსასროლი იარაღის გარეშე მუცლის დაზიანებები- ცეცხლსასროლი იარაღის გარეშე ჭრილობები (ჭრილობები, ჭრილობები, ჭრილობები, ჭრილობები და სისხლჩაქცევები) და მექანიკური დაზიანებები.

მუცლის დაზიანებები შეიძლება იყოს გამჭოლი(თუ პერიტონეუმის პარიეტალური შრე დაზიანებულია) და არაშეღწევადი.

მუცლის შეღწევადი ჭრილობებია ტანგენტები, ბრმადა ბოლოდან ბოლომდე. მუცლის არაშეღწევადი ჭრილობებით, შემთხვევების 10% -ში აღინიშნა მუცლის ღრუს ორგანოების და ექსტრაორგანული წარმონაქმნების დაზიანება, ჭრილობის ჭურვის გვერდითი ზემოქმედების ენერგიის გამო.

ავტორი დაზიანებული ორგანოების ტიპიმუცლის ღრუს ჭრილობები და მექანიკური დაზიანებები შეიძლება მოხდეს მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანების გარეშე, ღრუ (კუჭის) და პარენქიმული ორგანოების (ღვიძლი), დიდი სისხლძარღვების დაზიანებით და მათი კომბინაციით.

შეიძლება თან ახლდეს მუცლის დაზიანებები სიცოცხლისათვის საშიში შედეგები (მუდმივი ინტრააბდომინალური სისხლდენა, შინაგანი ორგანოების ინვენტარიზაცია, ინტერსტიციული რეტროპერიტონეალური სისხლდენის გაგრძელება). მუცლის დაზიანებებით დაზარალებულები სამედიცინო დაწესებულებაში დაგვიანებით (12 საათზე მეტი) მიყვანისას ვითარდება მძიმე ინფექციური გართულებები - პერიტონიტი, ინტრააბდომინალური აბსცესები, მუცლის კედლისა და რეტროპერიტონეალური სივრცის ფლეგმონა.

მუცლის ცეცხლსასროლი ჭრილობების დიაგნოზი

მუცლის ჭრილობის გამჭოლი ხასიათის დიაგნოსტიკა არ არის რთული, როდესაც არსებობს შეღწევადი ჭრილობის აბსოლუტური ნიშნები: მუცლის ღრუს ორგანოების დაკარგვა ჭრილობიდან (ევენტრაცია), ნაწლავის შიგთავსის, შარდის ან ნაღვლის გაჟონვა.

დანარჩენს მუცლის არეში დაჭრილთათვის დიაგნოზი სვამენ ფარდობითი სიმპტომების - მუდმივი ინტრააბდომინალური სისხლდენის საფუძველზე, რომელიც დაჭრილთა 60%-ში ფიქსირდება და ლოკალური ნიშნები. მუცლის შეღწევადი ჭრილობის დიაგნოზი უფრო ადვილია გამჭოლი (ჩვეულებრივ ტყვიით) ჭრილობებით, როდესაც შესასვლელი და გასასვლელი ხვრელების შედარება ქმნის წარმოდგენას ჭრილობის არხის მიმდინარეობაზე. სირთულეს იწვევს მრავალჯერადი ჭრილობის დროს შეღწევადი ხასიათის დიაგნოსტიკა, როდესაც ძნელია ან შეუძლებელია ჭრილობის არხის მიმართულების დადგენა შესასვლელ-გასასვლელი ხვრელების ლოკალიზაციით. გასათვალისწინებელია, რომ ხშირად (40% -მდე ან მეტი) არის მუცლის შეღწევადი ჭრილობები, სადაც შესასვლელი ჭრილობა მდებარეობს არა მუცლის კედელზე, არამედ გულმკერდის ქვედა ნაწილებში, გლუტალურ რეგიონში და ზედა. ბარძაყის მესამედი.

გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების დიაგნოსტიკისთვის აუცილებელია ჩატარდეს მუცლის ღრუს რენტგენიფრონტალურ და ლატერალურ პროექციებში.

მუცელი (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) საშუალებას გაძლევთ გამოავლინოთ მუცლის ღრუში თავისუფალი სითხის არსებობა (თუ მისი რაოდენობა 100-200 მლ-ზე მეტია). ნეგატიური ულტრაბგერითი შედეგი მუცლის შეღწევადი დაზიანების კლინიკური ნიშნების არარსებობის და სტაბილური ჰემოდინამიკის არარსებობის საფუძველია შემდგომი დიაგნოსტიკაზე უარის თქმის საფუძველი (საჭიროების შემთხვევაში ექოსკოპია მეორდება). ყველა სხვა შემთხვევაში ულტრაბგერითი უარყოფითი შედეგი არ გამორიცხავს მუცლის დაზიანებების არსებობას

თუ შეღწევადი ჭრილობის ეჭვი გრძელდება, გამოიყენეთ მუცლის შეღწევადი ჭრილობების დიაგნოსტიკის ინსტრუმენტული მეთოდები : ჭრილობის გამოკვლევა სამაგრით, ჭრილობის პროგრესირებადი გაფართოება, დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვა, ვიდეოლაპაროსკოპია და დიაგნოსტიკური.

ჭრილობის გამოკვლევა დამჭერითუმარტივესი მეთოდია და სწორად გამოყენებისას შეუძლია მნიშვნელოვნად შეამციროს დაჭრილების გამოკვლევის ხანგრძლივობა.

ჭრილობის სამაგრით გამოკვლევის ტექნიკა : საოპერაციო დარბაზში ქირურგიული ველის დამუშავების შემდეგ ჭრილობაში საგულდაგულოდ შეჰყავთ მოხრილი დამჭერი (ბილროთის ტიპი) და იხსნება ხელიდან. თუ ინსტრუმენტი საკუთარი წონის გავლენით ძალისხმევის გარეშე ჩავარდება მუცლის ღრუში, კეთდება დასკვნა ჭრილობის გამჭოლი ხასიათის შესახებ. თუ შედეგი საპირისპიროა, ჭრილობის არხის შემდგომი გამოკვლევა შეჩერებულია დამატებითი დაზიანების გამოწვევის რისკის გამო. ამ შემთხვევაში ე.წ პროგრესული გაფართოება(ანუ გადახედვა) მუცლის კედლის ჭრილობის. ადგილობრივი ანესთეზიით ხდება ჭრილობის ამოკვეთა ფენად, ჭრილობის არხის მსვლელობის დადგენა და დგინდება დაზიანებულია თუ არა პარიეტალური პერიტონეუმი.

ლაპაროცენტეზიმუცლის ცეცხლსასროლი ჭრილობების გამჭოლი ხასიათის დასადგენად კეთდება შედარებით იშვიათად (მუცელში დაჭრილთა 5%-ში).

ლაპაროცენტეზის გამოყენების ჩვენებები:

• – მუცლის კედლის მრავლობითი ჭრილობები;
• - ჭრილობის ლოკალიზაცია წელის მიდამოში ან ნეკნის თაღის მახლობლად, სადაც ტექნიკურად რთულია ჭრილობის პროგრესირებადი გაფართოება;
• - ჭრილობის პროგრესირებადი გაფართოების გაძნელების შემთხვევაში, რადგან პირველადი და მეორადი გადახრების გამო ჭრილობის არხის მიმდინარეობა შეიძლება იყოს რთული და დაღუნული;
• – მუცლის არეში ცეცხლსასროლი იარაღით შეუღწევადი ჭრილობებით, როდესაც საეჭვოა მუცლის ღრუს ორგანოების „გვერდითი დარტყმის“ ტიპის დაზიანება (აღნიშნულია დაჭრილთა 10%-ში მუცლის არეში შეუღწევადი ცეცხლსასროლი ჭრილობებით).

ლაპაროცენტეზის ტექნიკა V.E-ს მეთოდის მიხედვით. ზაკურდაევა.

ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ კეთდება 1,5-2 სმ-მდე სიგრძის ჭრილობა მუცლის შუა ხაზში, ჭიპის ქვემოთ 2-3 სმ-ით, ცრუ დადებითი შედეგის გამოსარიცხად სისხლმდენი სისხლძარღვებზე ამაგრებენ დამჭერებს. ჭრილობის ზედა კუთხეში მუცლის თეთრი ხაზის აპონევროზს ერთკბილიანი კაუჭით იჭერენ და მუცლის წინა კედელს ზევით წევენ. ამის შემდეგ მუცლის კედელი იჭრება 45-60° კუთხით ტროაკარის ფრთხილად ბრუნვითი მოძრაობებით (საჩვენებელი თითი წინ გადაიწევს წვერამდე, რათა თავიდან აიცილოს ტროაკარის ზედმეტად ღრმა ჩასმა). სტილის ამოღების შემდეგ მუცლის ღრუში ჩასმულია გამჭვირვალე პოლივინილ ქლორიდის მილი ბოლოში ნახვრეტებით. სისხლის გადინება მილში ან, გაცილებით ნაკლებად გავრცელებული, ღრუ ორგანოების შიგთავსში (ნაწლავის შიგთავსი, ნაღველი ან შარდი) ადასტურებს მუცლის შეღწევადი ჭრილობის დიაგნოზს და წარმოადგენს ლაპაროტომიის მითითებას. თუ კათეტერიდან არაფერი გამოთავისუფლდება, ის თანმიმდევრულად ტარდება ტროკარის ყდის გამოყენებით მარჯვენა და მარცხენა ჰიპოქონდრიუმში, ორივე იღლიის მიდამოში და მენჯის ღრუში. მითითებულ ადგილებში შეჰყავთ 10-20 მლ 0,9%-იანი ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარი, რის შემდეგაც ხსნარის ასპირაცია ხდება შპრიცით.

ლაპაროცენტეზის უკუჩვენება არის ნაწიბურის არსებობა მუცლის წინა კედელზე ადრე ჩატარებული ლაპაროტომიის შემდეგ. ასეთ შემთხვევებში ალტერნატიული დიაგნოსტიკური მეთოდია მიკროლაპაროტომია(მუცლის ღრუში წვდომა მილის ჩასასმელად არის 4-6 სმ სიგრძის ჭრილობით, რომელიც დამზადებულია ოპერაციის ნაწიბურიდან, ჩვეულებრივ, ნახევარწრიული ხაზის გასწვრივ ან ილიაკის რეგიონში).

თუ ლაპაროცენტეზის ან მიკროლაპაროტომიის შედეგი საეჭვოა (მილაკზე სისხლის კვალის მოპოვება, ვარდისფერი სითხის ასპირაცია ფიზიოლოგიური ხსნარის მიღების შემდეგ), დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვა. მენჯში ჩასმული მილი დროებით ფიქსირდება კანზე და სტანდარტული რაოდენობა (800 მლ) 0,9% ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარი შეჰყავთ მუცლის ღრუში. ამის შემდეგ მილი ადაპტერის მეშვეობით გრძელდება სხვა გრძელი გამჭვირვალე მილით და მისი თავისუფალი ბოლო ჩაედინება ჭურჭელში, რათა შეაგროვოს მიედინება სითხე და დინამიური დაკვირვება. მუცლის ღრუს დიაგნოსტიკური ამორეცხვის შედეგების ობიექტურობის მიზნით ტარდება მომდინარე სითხის მიკროსკოპული გამოკვლევა: მასში სისხლის წითელი უჯრედების შემცველობა 10000x1012/ლ-ზე მეტი რაოდენობით არის ლაპაროტომიის ჩვენება.

თუ შეუძლებელია მუცლის ჭრილობის შეღწევადობის გამორიცხვა სხვა მეთოდების გამოყენებით, შეასრულეთ ლაპაროსკოპიადა დაჭრილის არასტაბილური მდგომარეობის ან მისი შესრულების შესაძლებლობის არარსებობის შემთხვევაში - ლაპაროტომია.

მითითება დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია როდესაც მუცელი დაჭრეს, მისი გამჭოლი ბუნების გამორიცხვა შეუძლებელია. მისი განხორციელების უკუჩვენებები დადგენილია VPC-EC ინდექსის გაანგარიშების საფუძველზე (დანართის ცხრილი 1, 2). თუ მისი მნიშვნელობა არის 6 ან მეტი ქულა, ლაპაროსკოპიის დროს ძირითადი სიცოცხლის მხარდამჭერი სისტემებიდან გართულებების გაზრდილი რისკის გამო, ტარდება "ტრადიციული". იმ შემთხვევებში, როდესაც VPC-EC ინდექსი 6 ქულაზე ნაკლებია, ტარდება ლაპაროსკოპია. ამ ინდექსის 6 ქულიანი მნიშვნელობებით, მიზანშეწონილია ლაპაროსკოპიის ჩატარება ლაპაროლიფტის (აიზო ლაპაროსკოპიის) ან „ტრადიციული“ ლაპაროტომიის გამოყენებით.

მუცლის ღრუს ლაპაროსკოპიული გადახედვის თავისებურება მუცლის ჭრილობისთვის არის პარიეტალური პერიტონეუმის საფუძვლიანი გამოკვლევა მუცლის კედლის ჭრილობის ლოკალიზაციის არეში, რაც უმეტეს შემთხვევაში შესაძლებელს ხდის ჭრილობის შეღწევადობის გამორიცხვას ან დადასტურებას. . თუ დადასტურდა, აუცილებელია მუცლის ღრუს ორგანოების დათვალიერება, დაზიანების შეფასება და გადაწყვეტილების მიღება ან თერაპიული ლაპაროსკოპიის ჩატარების ან ტრადიციულ ლაპაროტომიაზე გადასვლაზე (კონვერტაციაზე). დაზიანების არარსებობის შემთხვევაში, შეღწევადი ჭრილობების დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია აუცილებლად მთავრდება საკონტროლო მენჯის ღრუში დაყენებით.

მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ შეუძლებელია ამ მეთოდების გამოყენებით მუცლის ჭრილობის შეღწევადობის გამორიცხვა, დასაშვებია დიაგნოსტიკური (საძიებო) ლაპაროტომია.

მუცლის შეღწევადი ჭრილობების ქირურგიული ტაქტიკა

მუცლის ტრავმის ქირურგიული მკურნალობის ზოგადი პრინციპები

მუცლის შეღწევადი ჭრილობების მკურნალობის ძირითადი მეთოდი ქირურგიული ჩარევაა – ლაპაროტომია. მუცლის არეში ცეცხლსასროლი იარაღით მიყენებულ ჭრილობებთან დაკავშირებით ქირურგიული ჩარევა ე.წ მუცლის ჭრილობების პირველადი ქირურგიული მკურნალობა და ლაპაროტომია არის ქირურგიული მიდგომა დაზიანებულ ორგანოებსა და ქსოვილებზე (ჭრილობის არხის გასწვრივ) თანმიმდევრული ქირურგიული ჩარევის შესაძლებლობის უზრუნველსაყოფად.

წინასაოპერაციო მომზადებადამოკიდებულია დაჭრილის ზოგად მდგომარეობაზე და დაზიანების ხასიათზე. პრეოპერაციული ინფუზიური თერაპიის ხანგრძლივობა არ უნდა აღემატებოდეს 1,5-2 საათს, ხოლო თუ შიდა სისხლდენა გაგრძელდა, ინტენსიური ანტიშოკური თერაპია უნდა ჩატარდეს გადაუდებელ თერაპიასთან ერთად.

ლაპაროტომიაშესრულებულია ენდოტრაქეული ანესთეზიის ქვეშ მიორელაქსანტებით. სტანდარტული და ყველაზე მოსახერხებელია შუა ხაზის ლაპაროტომია, რადგან ის საშუალებას იძლევა არა მხოლოდ მუცლის ღრუს ორგანოებისა და რეტროპერიტონეალური სივრცის სრული დათვალიერება, არამედ ქირურგიული ჩარევის ძირითადი ეტაპების განხორციელება. საჭიროების შემთხვევაში, ჭრილობა შეიძლება გაგრძელდეს პროქსიმალური ან დისტალური მიმართულებით, ან დაემატოს განივი მიდგომა.

მუცლის ღრუს ჭრილობების ქირურგიული ჩარევის ძირითადი პრინციპი მუცლის ღრუს ორგანოებისა და რეტროპერიტონეალური სივრცის დაზიანებით არის შეაჩერე სისხლდენა რაც შეიძლება სწრაფად. სისხლდენის ყველაზე გავრცელებული წყაროა დაზიანებული ღვიძლი, მეზენტერიული და სხვა სისხლძარღვები, თირკმელები და პანკრეასი. მუცლის ღრუში სისხლის მნიშვნელოვანი ოდენობის აღმოჩენის შემთხვევაში, იგი ამოღებულია ელექტრული შეწოვის გამოყენებით სტერილურ ჭურჭელში, შემდეგ სისხლდენა ჩერდება და ყველა ინტრააბდომინალური დაზიანებების დადგენა და დაჭრილის მდგომარეობის სიმძიმის დადგენა. შეფასებულია, მიიღება გადაწყვეტილება ქირურგიული ჩარევის მასშტაბის შესახებ.

ჭრილობების ქირურგიული მკურნალობა პარენქიმული ორგანოებიმოიცავს უცხო სხეულების მოცილებას, ნამსხვრევებს, თრომბებს და ნეკროზული ქსოვილის ამოკვეთას. სისხლდენის შესაჩერებლად და პარენქიმული ორგანოების ჭრილობების ნაკერების შესაჩერებლად გამოიყენება აბსორბირებადი მასალისგან (პოლისორბი, ვიკრილი, კატგუტი) დამზადებული ძაფებით გასახვრეტა ნემსები. თოფის დეფექტების კიდეები ღრუ ორგანოები(კუჭის, ნაწლავების, შარდის ბუშტის) ზომიერად ამოკვეთა 0,5 სმ-მდე ჭრილობის გარშემო. ღრუ ორგანოს კედლის სიცოცხლისუნარიანობის ნიშანია ჭრილობის კიდეებიდან მკაფიო სისხლდენა. ამ წესის შეუსრულებლობას თან ახლავს ნაკერების უკმარისობის მაღალი მაჩვენებელი. ღრუ ორგანოების კედლების ყველა ჰემატომა ექვემდებარება სავალდებულო გადახედვას სანათურში შეღწევის დაზიანების გამორიცხვის მიზნით. ღრუ ორგანოების შეკერვა და ანასტომოზების წარმოქმნა ხდება ორმაგი რიგის ნაკერების გამოყენებით: 1 რიგი გამოიყენება ყველა ფენაში შთანთქმადი ძაფით, მე-2 - ნაცრისფერი სეროზული ნაკერები, რომლებიც დამზადებულია შეუწოვი მასალისგან (პროლენი, პოლიპროპილენი, ნეილონი, ლავსანი).

მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანებების დროს ქირურგიული ჩარევის სავალდებულო ელემენტია მუცლის ამორეცხვასაკმარისი რაოდენობის ხსნარები (მინიმუმ 6-8 ლ).

მუცლის შეღწევადი ჭრილობის ოპერაცია სრულდება მუცლის კედელში ცალკეული ჭრილობების (პუნქციის) მეშვეობით მუცლის ღრუში მილების შეყვანით. ერთ-ერთი სანიაღვრე ყოველთვის დამონტაჟებულია მენჯის მიდამოში, დანარჩენები მიჰყავთ დაზიანების ადგილებზე.

ტამპონების ჩასმის ჩვენებებიმუცლის ღრუში მუცლის ჭრილობები უკიდურესად შეზღუდულია:

• - ჰემოსტაზის სანდოობის გაურკვევლობა (შესრულებულია მჭიდრო ტამპონადა);
• - ორგანოს არასრული მოცილება ან პერიტონიტის წყაროს აღმოფხვრის შეუძლებლობა (ტამპონები რჩება ადგილზე ინფექციური პროცესის თავისუფალი მუცლის ღრუდან იზოლირებისთვის).

ზოგიერთ შემთხვევაში, მუცლის ღრუში დარჩენილი დრენაჟები ემსახურება არა მხოლოდ მუცლის ღრუდან გამონადენის რაოდენობისა და ხასიათის კონტროლს, არამედ შესრულებას. პოსტოპერაციული ამორეცხვამუცლის ღრუ. მისი განხორციელება მითითებულია იმ შემთხვევებში, როდესაც ინტრაოპერაციული სანიტარული სისტემა ვერ ასუფთავებს სისხლს, ნაღველს ან ნაწლავის შიგთავსს მუცლის ღრუდან, ან როდესაც ოპერაცია ჩატარდა პერიტონიტის ფონზე. ამ უკანასკნელ შემთხვევაში, სარეცხი სითხის შემადგენლობა მოიცავს ანტისეპტიკებს, ჰეპარინს და ანტიფერმენტულ პრეპარატებს. ამორეცხვა ტარდება ფრაქციულად (ჩვეულებრივ 4-6-ჯერ დღეში) სითხის საკმარისი მოცულობით (1000-1200 მლ).

ქირურგიული ჭრილობის შეკერვალაპაროტომიის შემდეგ მუცლის წინა კედელი ტარდება ფენა-ფენა კანქვეშა ქსოვილში დრენაჟების დამონტაჟებით (საჭიროების შემთხვევაში). თუ ლაპაროტომია ტარდება პერიტონიტის, ნაწლავის მძიმე პარეზის პირობებში და ასევე, თუ მოსალოდნელია მუცლის ღრუს განმეორებითი სანიტარული (მათ შორის MHL ან „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკა), არ კეთდება პერიტონეუმის და აპონევროზის დაკერვა, კეთდება მხოლოდ კანის ნაკერები. გამოყენებითი.

მუცლის დიდი სისხლძარღვების დაზიანება

მუცლის მსხვილი სისხლძარღვების დაზიანებები აღენიშნება მუცლის ღრუს გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 7-11,0%-ს. უფრო მეტიც, უმეტეს შემთხვევაში (90,3%) მუცლის ღრუს ორგანოები ერთდროულად ზიანდება, ხოლო მუცლის არეში დაჭრილთა 75,0%-ს ასევე აქვს სხვადასხვა მდებარეობის ასოცირებული დაზიანებები.

ამ კატეგორიის დაჭრილთა უმრავლესობის (79,8%) მდგომარეობა მძიმე ან უკიდურესად მძიმეა, რაც განისაზღვრება როგორც დაზიანებების ანატომიური სიმძიმით, ასევე მწვავე სისხლის დაკარგვით. ამ დაჭრილთა მხოლოდ 14,0%-ში არ აღემატება 1 ლიტრს, 41,0%-ში მერყეობს 1-დან 2 ლიტრამდე და დაჭრილთა 45,0%-ში აღემატება 2-2,5 ლიტრს.

მუდმივი ინტრააბდომინალური სისხლდენით და არასტაბილური ჰემოდინამიკით დაჭრილებში, დროებითი - 20-30 წთ-მდე - აორტის შეკუმშვასუბდიაფრაგმულ რეგიონში (თითებით, ტუფერით ან სისხლძარღვთა დამჭერით) სისხლის შეუქცევადი დაკარგვის თავიდან ასაცილებლად (Degiannis E., 1997). ეს მანევრი ტარდება მცირე ომენტუმის მეშვეობით ღვიძლის მარცხენა წილის მობილიზების შემდეგ (ზემოთ და გვერდითი გატაცებით) და კუჭის ქვევით მიზიდვით. საყლაპავი და პარაეზოფაგური ქსოვილი თითებით იხრება, რაც აორტის შეგრძნების საშუალებას იძლევა.

უმეტეს შემთხვევაში, აორტის ასეთი დაჭიმვა საკმარისია სისხლდენის წყაროს მოსაძებნად და მის აღმოსაფხვრელად სამაგრის, ნაკერის ან მჭიდრო ტამპონადის გამოყენებით (ღვიძლის, ელენთის ან პანკრეასის დაზიანება, მეზენტერული გემების დაზიანება).

სპეციალიზებულ მულტიდისციპლინურ ცენტრებში დროებითი ენდოვასკულარული ოკლუზიის მეთოდი სხვადასხვა დიზაინის ბალონის ზონდებით შეიძლება ეფექტურად იქნას გამოყენებული მუცლის დიდი გემებიდან დროებითი ჰემოსტაზის დროს.

მუცლის დიდი გემებიდან სისხლდენის შეჩერება(მუცლის აორტა და ქვედა ღრუ ვენა, იღლიის სისხლძარღვები, კარის ვენა) მოითხოვს სპეციალური ტექნიკის გამოყენებას.

გადასინჯვისთვის მუცლის აორტა და მისი ტოტებიგანახორციელა შინაგანი ორგანოების როტაცია მარჯვნივ: იშლება სპლენორენალური ლიგატი, შემდეგ ხდება პარიეტალური პერიტონეუმის ამოკვეთა (მსხვილი ნაწლავის ელენთა მოქნილიდან დაღმავალი და სიგმოიდური მსხვილი ნაწლავის გარეთა კიდის გასწვრივ). ეს წარმონაქმნები უხეშად იშლება მედიალური მიმართულებით მარცხენა თირკმლის ზემოთ.

ამ რეტროპერიტონეალური მიდგომით, მთელი მუცლის აორტა და მისი ძირითადი ტოტები (ცელიაკია, ზედა მეზენტერული არტერია, მარცხენა თირკმლის არტერია, თეძოს არტერიები) ხელმისაწვდომი ხდება.

თუ აორტა დაზიანებულია ინფრარენალური რეგიონის ქვემოთ, შესაძლებელია სისხლდენის პროქსიმალური კონტროლის მიღწევა ტრანსპერიტონეალური წვდომაწვრილი ნაწლავის მარჯვნივ გადაწევის შემდეგ, განივი მსხვილი ნაწლავი ზემოთ და დაღმავალი მსხვილი ნაწლავი მარცხნივ. პერიტონეუმი იჭრება გრძივად აორტის ზემოთ, ხოლო თორმეტგოჯა ნაწლავი მობილიზებულია ზევით. დაშვების ზედა ზღვარი არის მარცხენა თირკმლის ვენა, რომელიც კვეთს აორტას წინა მხრიდან.

წვდომა ქვედა ღრუ ვენის ინფრარენალური ნაწილიგანხორციელდა შემდეგ შინაგანი ორგანოების ბრუნვა მარცხნივ: პარიეტალური პერიტონეუმის გაკვეთით ბრმა ნაწლავის გარეთა კიდისა და აღმავალი მსხვილი ნაწლავის გასწვრივ. შემდეგ ბრმა ნაწლავი, მსხვილი ნაწლავის აღმავალი და მობილიზებული ღვიძლის მოქნილობა ამოიჭრება და მედიალურად იწევს მარჯვენა თირკმელზე.

საჭიროების შემთხვევაში, შერჩევა ქვემო ღრუ ვენის თირკმელზედა ნაწილითორმეტგოჯა ნაწლავი ასევე მობილიზებულია კოჩერის მიხედვით თორმეტგოჯა ნაწლავის და პანკრეასის თავის შიდა ბრუნვით, ან შეიძლება საჭირო გახდეს მედიანური სტერნოტომია და დიაფრაგმის გაკვეთა.

დაზიანება ქვედა ღრუ ვენის ზედა თირკმელზედა და რეტროღვიძლის განყოფილებები, ასევე ღვიძლის ვენებიეხება ურთულეს სიტუაციებს სიკვდილიანობის 69,2%-ით და დიაგნოზირებულია ღვიძლის უკანა ნაწილებიდან მიმდინარე სისხლდენით, ჰეპატოდუოდენალური ლიგატის შეკუმშვის მიუხედავად, ე.ი. ღვიძლის არტერია და კარის ვენა.

ამ შემთხვევაში, ჭრილობის მჭიდრო ტამპონადით სისხლდენის შეჩერება მითითებულია MHL ან „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკის განსახორციელებლად. თუ ტამპონადა არაეფექტურია, ტარდება ატრიოკავალური შუნტირება, რაც დროებითი ჰემოსტაზის ერთადერთი მეთოდია ქვედა ღრუ ვენის პროქსიმალური ნაწილებისა და ღვიძლის ვენების დაზიანების აღმოსაფხვრელად.

დროებითი ჰემოსტაზის ეფექტური და უსაფრთხო მეთოდი ქვედა პუდენდალური ვენის ზედა თირკმელზედა ნაწილის დაზიანების შემთხვევაში არის მისი ენდოვასკულარულიოკლუზია ორბალონის ზონდით სისხლის ნაკადის შენარჩუნებისას, ჩასმული ბარძაყის დიდი საფენური ვენის მეშვეობით.

ილიას გემებიშემოწმდება ჰემატომაზე პირდაპირი წვდომიდან ჰემოსტაზის პროქსიმალური კონტროლის უზრუნველსაყოფად წვრილი ნაწლავის მარჯვნივ გადაწევით და აორტის ბიფურკაციის ზემოთ პერიტონეუმის გაკვეთით.

სისხლძარღვების გამოვლენის და სისხლდენის დროებით შეჩერების შემდეგ (ზედმეტად დაჭერა, მჭიდრო ტამპონადა, ტურნიკების და სისხლძარღვთა დამჭერების გამოყენება) კეთდება სისხლძარღვთა ნაკერი (გვერდითი ან წრიული), ხოლო დიდი დეფექტის შემთხვევაში პლასტიკური ოპერაცია აუტოლოგიური ვენით. ან კეთდება სინთეზური პროთეზი. თუ დიდი სისხლძარღვის მთლიანობის აღდგენა შეუძლებელია, კეთდება დროებითი პროთეზირება ან ლიგირება.

რთულ ქირურგიულ სიტუაციაში (დაჭრილში ტერმინალური მდგომარეობის განვითარება, მნიშვნელოვანი ტექნიკური სირთულეები), ასევე MHL ან „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკის განხორციელებისას. ბანდაჟი მისაღებიაზედა მეზენტერული არტერია პირველი წვრილი ნაწლავის ტოტის წარმოშობის ქვემოთ, ქვედა ღრუ ვენა ინფრარენალურ განყოფილებაში (თირკმლის ვენების შესვლის ქვემოთ), ასევე კარის ვენის სამი ძირითადი შენაკადიდან ერთ-ერთი (ზედა ან ქვედა მეზენტერიული, ელენთის ვენები). ღვიძლის არტერიის ან მსხვილი მეზენტერული სისხლძარღვების ლიგაციის შემთხვევაში შეიძლება საჭირო გახდეს გეგმიური რელაპაროტომია (სასურველია ვიდეო ლაპაროსკოპია), როგორც „მეორე ხედვის ოპერაცია“, მუცლის ღრუს ორგანოების იშემიური უბნების მდგომარეობის გასაკონტროლებლად. თუ შეუძლებელია მუცლის აორტის, საერთო ან გარე ილიას არტერიის ან კარიბჭის ვენის აღდგენა, უნდა ჩატარდეს სისხლძარღვთა დროებითი ჩანაცვლება.

ქვემო ღრუ ვენის ლიგირება თირკმელზედა მიდამოში თირკმლის ვენების შესართავთან ზემოთ (ისევე როგორც აორტის ლიგირება) შეუთავსებელია სიცოცხლესთან. ღვიძლის ერთ-ერთი ვენის ლიგირება, როგორც წესი, არ იწვევს უარყოფით შედეგებს.

მუცლის 275 დიდი სისხლძარღვის დაზიანებით 206 დაშავებულის მკურნალობის ჩვენი გაანალიზებული გამოცდილების მიხედვით. სიკვდილიანობაშეადგინა 58,7%, მ.შ. დაშავებულთა ნახევარზე მეტი (59.0%) გარდაიცვალა სისხლის დაკარგვით ოპერაციის დროს და 1 დღის განმავლობაში. მის შემდეგ. სისხლძარღვებზე ქირურგიული ჩარევის ხასიათი ასეთი იყო: დაჭრილთა 45,8%-ში ჩატარდა სისხლძარღვთა ლიგირება ან მჭიდრო ჭრილობის ტამპონადა; სისხლძარღვთა გამტარიანობის აღდგენა მიღწეულია შემთხვევების 28,8%-ში (გვერდითი ნაკერი - 11,5%, წრიული ნაკერი - 10,1%, ანგიოპლასტიკა - 7,2%). Ერთ - ერთი დროებითი ინტრაოპერაციული ჰემოსტაზის პერსპექტიული მეთოდია ენდოვაზალური ბალონის ოკლუზია .

დაჭრილების უკიდურესად მძიმე მდგომარეობისა და უხვი ინტრაოპერაციული სისხლდენის გამო, ჩარევის შემთხვევების მეოთხედში (25,4%) ოპერაცია დაყვანილ იქნა სისხლდენის დროებით შეჩერების მცდელობამდე მაგიდაზე სიკვდილით. დაჭრილთა 92.0%-ს, რომლებიც გადაურჩა ოპერაციას, განუვითარდა მძიმე გართულებები, მათ შორის შემთხვევების 18%-ში, რომლებიც საჭიროებენ რელაპაროტომიას.

ღვიძლის დაზიანება

ღვიძლის დაზიანებები აღენიშნება მუცლის არეში გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 22,4%-ს.

ღვიძლის ჭრილობის ქირურგიული მკურნალობის მოცულობა დამოკიდებულია დაზიანების ხარისხზე. ღვიძლის ჭრილობიდან სისხლდენის ინტენსივობის საგრძნობლად შემცირების გზა არის ჰეპატოდუოდენალური ლიგატის დროებითი (20 წუთამდე) დამაგრება ტურნიკით ან სისხლძარღვთა დამჭერით.

კრიტიკულ სიტუაციებში ღვიძლის ფართო დაზიანებით, ღვიძლის დროებითი შეკუმშვა, მჭიდრო ტამპონადა ან ჰეპატოპექსია (1,7%) - ღვიძლის შეკერვა დიაფრაგმაზე (თუ სისხლდენის წყაროა მის დიაფრაგმის ზედაპირზე მრავლობითი რღვევა) გამოიყენება ჰემოსტაზის მიზნით. .

ზედაპირული მცირე ფრაგმენტული ჭრილობების შემთხვევაში სისხლდენის ნიშნების გარეშე ღვიძლის ნაკერი არ კეთდება (13,8%). ღვიძლის მცირე სისხლდენის ჭრილობები იკერება U-ის ფორმის ნაკერებით შთანთქმადი მასალისგან (84,5%) ჭრილობის შეფუთვით ღეროზე უფრო დიდი ომენტუმის ძაფით.

ორგანოს ფართო დაზიანების შემთხვევაში ტარდება ღვიძლის ატიპიური რეზექცია (9,5%). ამ შემთხვევაში საჭიროა სანაღვლე გზების გარეგანი დეკომპრესია (ქოლეცისტოსტომია ან ქოლედოქოსტომია).

მცირე დაზიანებისთვის ნაღვლის ბუშტიჭრილობის ქირურგიული დამუშავების შემდეგ დეფექტი იკერება და კეთდება ქოლეცისტოსტომია. ფართო დაზიანების შემთხვევაში ნაჩვენებია ქოლეცისტექტომია, ხოლო ღვიძლის თანმხლები დაზიანებისას აუცილებელია ნაღვლის საერთო სადინრის დრენირება კისტოზური სადინარის ღეროს მეშვეობით.

დაზიანების შემთხვევაში ღვიძლის ექსტრა სანაღვლე გზებიქირურგიული ტაქტიკა განისაზღვრება ჭრილობის მოცულობით და მუცლის სხვა ორგანოების დაზიანების არსებობით. ჰეპატოქოლედოკუსის მარგინალური ჭრილობის დროს საკმარისია სადინრის გარეგანი დრენაჟის ჩატარება ჭრილობის მეშვეობით. ნაღვლის საერთო სადინრის სრული შეწყვეტის შემთხვევაში, განსაკუთრებით მუცლის სხვა ორგანოების დაზიანებისა და მძიმე თანმხლები ტრავმის შემთხვევაში, სრულდება ჰეპატიკოსტომია, როგორც MHL ტაქტიკის ნაწილი („დაზიანების კონტროლი“). იზოლირებული დაზიანებისა და დაჭრილების სტაბილური მდგომარეობის შემთხვევაში ჰეპატოქოლედოქის სრული შეწყვეტით, სასურველია პირველადი აღდგეს ნაღვლის გავლა ნაწლავში ბილიოსაჭმლის მომნელებელი ანასტომოზის გამოყენებით წვრილი ნაწლავის მარყუჟით, რომელიც გამორთულია რუქსით წყალქვეშ. დრენაჟი.

ყველაზე ხშირი ღვიძლის დაზიანების გართულებები- მეორადი სისხლდენა, ინტრააბდომინალური აბსცესები (1–9%), ბილიარული ფისტულები (3–10%), ღვიძლის ცისტები, ჰემობილია და ბილიარული პერიტონიტი.

შეცდომები ღვიძლის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: სწრაფი დროებითი ჰემოსტაზის წარუმატებლობა ღვიძლის ჭრილობიდან უხვი სისხლდენის შემთხვევაში ჭრილობის ირგვლივ ღვიძლის ქსოვილის შეკუმშვით (და ჰეპატოდუოდენალური ლიგატი); ცდილობს შეაჩეროს სისხლდენა ჭრილობის არხის სიღრმიდან შესასვლელი (და გამოსასვლელი) ხვრელის შეკერვით.

ღვიძლის დაზიანებისგან სიკვდილიანობა 12%-ს აღწევს.

ელენთის დაზიანება

ელენთა დაზიანებები აღენიშნება მუცლის არეში გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 6,5%-ს. ცეცხლსასროლი ჭრილობების შედეგად ელენთის დაზიანება, როგორც წესი, ჩვენებაა (97.0%). ელენთის იზოლირებისას და ელენთის პედიკულზე სამაგრის გამოყენებისას აუცილებელია მოერიდეთ პანკრეასის კუდის დაზიანებას.

კაფსულის ზედაპირული დაზიანების ან ელენთის ლიგატების გამოყოფის იშვიათ შემთხვევებში შესაძლებელია მისი შეკერვა (U- ფორმის ნაკერები, პედიკულზე ომენტუმის ძაფის შეკერვით) ან ჰემოსტაზის ფიზიკური მეთოდების გამოყენება (3.0%). ).

ყველაზე ხშირი ელენთის ჭრილობების გართულებები- მეორადი სისხლდენა და მარცხენა სუბფრენიული სივრცის აბსცესები (5%). 20 წელზე უფროსი ასაკის დაჭრილ პაციენტებში სპლენექტომიას არ ახლავს მძიმე იმუნოდეფიციტი.

შეცდომები ელენთის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: ელენთის უხეში იზოლაცია მიმდებარე ქსოვილების დაზიანებით - განსაკუთრებით საშიშია პანკრეასის კუდის და კუჭის ფსკერის დაზიანება; დაზიანებული ელენთის შენარჩუნების ირაციონალური მცდელობები.

ელენთის დაზიანებების სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 10%-ია.

პანკრეასის დაზიანება.

კუჭქვეშა ჯირკვლის დაზიანებები აღენიშნება მუცლის ღრუს გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 5,7%-ს და, როგორც წესი, შერწყმულია პანკრეატიკოდუოდენალური ზონის მიმდებარე ორგანოების დაზიანებასთან.

ჯირკვლის ზედაპირული არასისხლდენის (ჩვეულებრივ ნამსხვრევების) ჭრილობებისთვის ნაკერი არ არის საჭირო (71,3%). პანკრეასის მცირე ჭრილობებიდან სისხლდენა შეჩერებულია დიათერმოკოაგულაციის ან ნაკერების საშუალებით (22,8%). ასეთ შემთხვევებში საკმარისია ომენტალური ბურსის ღრუს დრენაჟი მილით, რომელიც მიემართება ჯირკვლის ქვედა კიდის გასწვრივ თავიდან კუდამდე და რეტროპერიტონეალურად გამოდის მსხვილი ნაწლავის ელენთის მოქნილის ქვეშ მარცხენა მხარეს კედელზე. მუცლის ღრუს (სადრენაჟო მილის გასასვლელად გამოიყენება პერიტონეუმის მცირე ჭრილობა მსხვილი ნაწლავის ელენთის მოხრაზე გარდამავალი ნაკეცის გასწვრივ). მსხვილი ნაწლავი).

პანკრეასის სრული გასკდომის შემთხვევაში ზედა მეზენტერული სისხლძარღვების გავლის დისტალურად შეიძლება განხორციელდეს სხეულის დაზიანებული ნაწილისა და პანკრეასის კუდის რეზექცია, როგორც წესი, ელენთთან ერთად (5,9%). ამავდროულად, ასეთი მოცულობის ოპერაცია, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც დაზიანებულია მუცლის სხვა ორგანოები, დაზიანების კომბინირებული ხასიათით სისხლის მასიური დაკარგვის პირობებში, ხშირად იწვევს სიკვდილს. ამიტომ ჯირკვლის მძიმე დაზიანების შემთხვევაში უფრო რაციონალურია სისხლდენის სისხლძარღვების შეკერვა (ან მჭიდრო ტამპონადა) და, თუ შესაძლებელია, დაზიანებული Wirsung სადინრის დისტალური და პროქსიმალური ბოლოების შეკერვა ომენტალის ადეკვატური დრენაჟით. ბურსა. მიუხედავად პოსტტრავმული პანკრეატიტის, პანკრეასის უბნების ნეკროზისა და სეკვესტრისა და პანკრეასის ფისტულების წარმოქმნის გარდაუვალობისა, ასეთ დაჭრილ პაციენტებში მკურნალობის შედეგები უფრო ხელსაყრელია.

პანკრეასის თავის ფართო ჭრილობების შემთხვევაში მისი რეზექცია შეიძლება ჩატარდეს პანკრეატოჯეუნოსტომიით წვრილი ნაწლავის მარყუჟით გათიშული რუქსის მიხედვით, მაგრამ უფრო ხშირად კეთდება ნაკლებად ტრავმული ჩარევა: სისხლდენის სისხლძარღვების შეკერვა ან მჭიდრო ტამპონადა. პანკრეასი და მარსუპიალიზაცია გასტროკოლის ლიგატის ნაკერებით ქირურგიული ჭრილობის კიდეებზე.

პანკრეასის ჭრილობების ოპერაციების დროს (მიუხედავად დაზიანების სიდიდისა) უნდა ჩატარდეს პარაპანკრეასის ქსოვილის ინფილტრაცია ნოვოკაინის 0,25%-იანი ხსნარით ანტიფერმენტული საშუალებებით (კონტრიკული, გორდოქსი, ტრასილოლი) და ჩარევა უნდა დასრულდეს დრენაჟით. ომენტალური ბურსის, ნაზოგასტროინტესტინალური ინტუბაციისა და განტვირთვის ქოლეცისტოსტომია.

პოსტოპერაციულ პერიოდში აუცილებელია ჯირკვლის სეკრეციის ინჰიბიტორები (სანდოსტატინი ან ოქტრეოტიდი) და მისი ფერმენტების ინჰიბიტორები (კონტრაქტული), მიზანმიმართული ანტიბიოტიკები (აბაქტალი, მეტრონიდაზოლი).

ყველაზე ხშირი პანკრეასის დაზიანების გართულებები- პანკრეასის ფისტულების (6%) და ინტრააბდომინალური აბსცესების წარმოქმნა (5%), პოსტტრავმული პანკრეატიტი, რეტროპერიტონეალური ფლეგმონა, აროზიული სისხლდენა, პანკრეასის ფსევდოციტების წარმოქმნა.

შეცდომები პანკრეასის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: პანკრეასის პროექციაში რეტროპერიტონეალური ჰემატომის გამოკვლევის შეუსრულებლობა, პარიეტალური პერიტონეუმის ქვეშ ნაღვლის ლაქების არსებობისას პანკრეასის გამოკვლევის წარუმატებლობა; პანკრეასის დაზიანების არეალის არასწორი დრენაჟი; ცდილობს განახორციელოს დაზიანებული ჯირკვლის ვრცელი რეკონსტრუქცია დაჭრილების უკიდურესად მძიმე მდგომარეობაში; სანდოსტატინის (ოქტრეოტიდის) გამოუყენებლობა პოსტოპერაციულ პერიოდში.

პანკრეასის დაზიანებების სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 24%-ია.

კუჭის დაზიანება

კუჭის დაზიანებები აღენიშნება დაჭრილთა 13,6%-ს მუცლის არეში გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობებით და, როგორც წესი, შერწყმულია სხვა ორგანოების დაზიანებასთან. კუჭის ნებისმიერი დაზიანებისთვის მცირე ომენტუმის ღრუ უნდა გაიხსნას და შემოწმდეს ისე, რომ არ გამოტოვოთ კუჭის უკანა კედლის დაზიანება.. კუჭის ცეცხლსასროლი ჭრილობები ზომიერად უნდა ამოიკვეთოს, ყოველთვის სისხლდენის სისხლძარღვების ლიგატით. კუჭის კედლის დეფექტი იკერება ორმაგი რიგის ნაკერით განივი მიმართულებით, განსაკუთრებით გასასვლელში (სტენოზის თავიდან ასაცილებლად). უხვი სისხლით მომარაგების წყალობით კუჭის ჭრილობები კარგად კურნავს. იშვიათ შემთხვევებში, ორგანოს ფართო დაზიანებით, ტარდება ატიპიური მარგინალური რეზექცია (1,5%).

კუჭის ჭრილობების ოპერაცია მთავრდება ნაზოგასტრიკული მილის სავალდებულო ჩასმით დეკომპრესიის მიზნით 3-5 დღის განმავლობაში; მილის შეყვანა ხდება წვრილ ნაწლავში ადრეული ენტერალური კვებისათვის.

ყველაზე ხშირი კუჭის ჭრილობების გართულებები- სისხლდენა, ნაკერების უკმარისობა და ინტრააბდომინალური აბსცესების წარმოქმნა, პერიტონიტი.

შეცდომები კუჭის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: კუჭის უკანა კედლის დათვალიერების დაზიანება; კუჭის კედლის ჭრილობების არაადეკვატური ქირურგიული მკურნალობა, რაც იწვევს ნაკერების უკმარისობას; უხარისხო ჰემოსტაზი, რომელსაც თან ახლავს კუჭის სისხლდენა პოსტოპერაციულ პერიოდში; კუჭის გამონადენი ზონდით.

კუჭის დაზიანებების სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 6%-ია.

თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანება

თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანებები აღენიშნება მუცლის ღრუს გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 4,8%-ს და შემთხვევების 90%-ში შერწყმულია სხვა ორგანოების დაზიანებასთან. განსაკუთრებით რთულია ნაწლავის რეტროპერიტონეალური ნაწილის დაზიანების დიაგნოსტიკა (შემთხვევების 6%-ში არ არის აღიარებული). თორმეტგოჯა ნაწლავის სავალდებულო მობილიზაციისა და რევიზიის ჩვენებაა რეტროპერიტონეალური ჰემატომა ნაწლავის პროექციაში, ნაღვლისა და გაზების არსებობა ჰემატომაში ან თავისუფალ მუცლის ღრუში.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წინა კედელზე ჭრილობები იკერება ორრიგიანი ნაკერით განივი მიმართულებით (თორმეტგოჯა ნაწლავის ჭრილობების ყველა ოპერაციის 70%). თორმეტგოჯა ნაწლავის რეტროპერიტონეალური ნაწილის დაზიანების აღმოსაფხვრელად ხდება ნაწლავის მობილიზება კოჩერის მიხედვით (ნაწლავის დაღმავალი და ქვედა ჰორიზონტალური ნაწილი) ან ხდება ტრეიცის ლიგატის გადაკვეთა (ნაწლავის ტერმინალური ნაწილი). ნაწლავში ჭრილობის ხვრელი იკერება ორმაგი რიგის ნაკერით, ხოლო რეტროპერიტონეალური სივრცის დრენირება ხდება მილით. თორმეტგოჯა ნაწლავის ჭრილობების ნებისმიერი ნაკერების დროს აუცილებელია მისი დეკომპრესია ნაზოგასტროდუოდენალური მილით (5-6 დღის განმავლობაში), ხოლო მილის შეყვანა წვრილ ნაწლავში ადრეული ენტერალური კვებისათვის.

ჭრილობის შეკერვის შედეგად ნაწლავის გამოხატული შევიწროებისა და დეფორმაციის შემთხვევაში (წრიოს ნახევარზე მეტი) არჩევის ოპერაციაა თორმეტგოჯა ნაწლავის გათიშვა (დივერტიკულიზაცია) კუჭის გამოსასვლელის შეკერვით და პერიტონიზირებით და გასტროეჯუნოსტომიის გამოყენებით. .

ვატერის პაპილასთან დისტალური ნაწლავის ფართო დაზიანების შემთხვევაში ტარდება შემდეგი ჩარევა: ტარდება ანასტომოზი თორმეტგოჯა ნაწლავის პროქსიმალურ ბოლოსა და რუქსით გათიშულ წვრილი ნაწლავის მარყუჟს შორის, თორმეტგოჯა ნაწლავის დისტალური ბოლოა. ჩაკეტილი. ნაკერების უკმარისობის თავიდან ასაცილებლად ხდება თორმეტგოჯა ნაწლავის გათიშვაც კუჭის გამოსასვლელის შეკერვით.

იმის გათვალისწინებით, რომ თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანებები ხშირად ხდება პანკრეასის დაზიანებასთან ერთად, ამ დაზიანებების ქირურგიული ტაქტიკა განისაზღვრება ორივე ორგანოს დაზიანების მახასიათებლებისა და ხასიათის მიხედვით. თორმეტგოჯა ნაწლავის, პანკრეასის თავისა და ნაღვლის საერთო სადინრის მძიმე დაზიანების შემთხვევაში ტარდება პანკრეატიკოდუოდენალური რეზექცია ან (დაჭრილის უკიდურესად მძიმე მდგომარეობაში) MHL ტაქტიკა. პირველი ჩარევის დროს ტარდება მხოლოდ ჰემოსტაზი და ხელს უშლის ღრუ ორგანოების შიგთავსის გაჟონვას თავისუფალ მუცლის ღრუში: თორმეტგოჯა ნაწლავის კედლის შეკერვა, ნაღვლისა და პანკრეასის სადინარების გარე დრენაჟი. დაჭრილის სტაბილიზაციის შემდეგ ტარდება რელაპაროტომია და პანკრეატიკოდუოდენექტომია.

ყველაზე ხშირი თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანების გართულებები- გასტროდუოდენალური სისხლდენა, ნაკერების უკმარისობა თორმეტგოჯა ნაწლავის ფისტულების და ინტრააბდომინალური აბსცესების წარმოქმნით, პერიტონიტი.

შეცდომები თორმეტგოჯა ნაწლავის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: რეტროპერიტონეალური ჰემატომის უკმარისობა ნაწლავის პროექციაში, თორმეტგოჯა ნაწლავის გამოკვლევის შეუსრულებლობა ნაღვლის ლაქებით პარიეტალური პერიტონეუმის ქვეშ; რეტროპერიტონეალურ სივრცეში ნაწლავის დაზიანების არეალის დრენაჟის წარუმატებლობა და წვრილ ნაწლავში ზონდის ჩასმა ენტერალური კვებისათვის; ირაციონალური ქირურგიული ტაქტიკა ნაწლავის ფართო დაზიანებებისთვის.

თორმეტგოჯა ნაწლავის დაზიანებებით სიკვდილიანობა 30%-ს აღწევს.

წვრილი ნაწლავის დაზიანება

წვრილი ნაწლავის დაზიანებები აღენიშნება მუცლის არეში გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 56,4%-ს.

წვრილი ნაწლავის ჭრილობებისთვის გამოიყენება ჭრილობების ნაკერი (45,0%) ან ნაწლავის მონაკვეთის რეზექცია (55,0%). შეკერვა შესაძლებელია ერთი ან რამდენიმე ჭრილობის არსებობისას, რომლებიც მდებარეობს ერთმანეთისგან მნიშვნელოვან მანძილზე, როდესაც მათი ზომა არ აღემატება ნაწლავის ნახევარწრეს. ნაწლავის ჭრილობა კიდეების ეკონომიური ამოკვეთის შემდეგ იკერება განივი მიმართულებით ორრიგიანი ნაკერით.

წვრილი ნაწლავის რეზექცია მითითებულია მისი კედლის დეფექტებზე, ვიდრე ნახევარწრიული; ნაწლავის ჩახშობა და სისხლჩაქცევები კედლის სიცოცხლისუნარიანობის დარღვევით; მეზენტერიის გამოყოფა და რღვევა სისხლის მიწოდების დარღვევით; მრავლობითი ჭრილობები, რომლებიც მდებარეობს შეზღუდულ ტერიტორიაზე. პირველადი ანასტომოზის დაწესება წვრილი ნაწლავის რეზექციის შემდეგ დასაშვებია პერიტონიტის არარსებობის შემთხვევაში, აგრეთვე ჯეჯუნუმის მაღალი რეზექციის შემდეგ, როდესაც დაჭრილების სიცოცხლეს საფრთხე მაღალი ნაწლავის ფისტულის წარმოქმნით აღემატება. ანასტომოზური ნაკერების უკმარისობის რისკი. დიდია ანასტომოზური უკმარისობის ალბათობა ცუდი სისხლის მიწოდების მიდამოში - ტერმინალური ილეუმი 5-20 სმ ილეოცეკალური კუთხის პროქსიმალურად. ნაწლავის გამტარიანობის აღდგენის მეთოდი (ბოლო-ბოლო ანასტომოზი - 42,0% ან გვერდი-გვერდ - 55,2%) განისაზღვრება არჩევანით. თუმცა, ქირურგებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ დიდი პრაქტიკული გამოცდილება, სასურველია გვერდიგვერდ ანასტომოზის ჩატარება, რომელსაც ნაკლებად ხშირად ახლავს ნაკერების უკმარისობა.

ტოქსიკურ ან ტერმინალურ ფაზაში დიფუზური პერიტონიტის პირობებში ანასტომოზი არ ტარდება და წვრილი ნაწლავის აფერენტული და ეფერენტული ბოლოები მუცლის კედელზე ფისტულების სახით მიიტანება (2,8%).

ოპერაციის ყველაზე მნიშვნელოვანი ელემენტია წვრილი ნაწლავის ინტუბაცია. მისი განხორციელების ჩვენებებია:

• - ნაწლავის დაზიანების მრავალჯერადი ხასიათი;
• - მეზენტერიის ფართო დაზიანება;
• - პერიტონიტის გამოხატული სიმპტომები ნაწლავის პარეზით.

უპირატესობა ენიჭება ნაზოგასტროინტესტინალურ ინტუბაციას, თუ ეს შეუძლებელია, ნაწლავის მილი გადის გასტროსტომიას, ცეკოსტომიას ან ენტეროსტომიას.

ყველაზე ხშირი წვრილი ნაწლავის დაზიანებების გართულებები- ნაკერების უკმარისობა, მწვავე, ნაწლავის ანასტომოზის არეალის შევიწროება გავლის დარღვევით, მუცლის შიდა აბსცესების წარმოქმნა, პერიტონიტი.

შეცდომები წვრილი ნაწლავის ჭრილობების ქირურგიული მკურნალობისას: ნაწლავის ჭრილობების გამოვლენის შეუძლებლობა, განსაკუთრებით მეზენტერულ მიდამოში; ნაწლავის კედლის ცეცხლსასროლი ჭრილობების არაადეკვატური ქირურგიული მკურნალობა მათი შეკერვისას; ტერმინალურ ილეუმში ანასტომოზის წარმოქმნა, რაც იწვევს ნაკერების უკმარისობას; რამდენიმე მჭიდროდ დაშორებული ჭრილობის შეკერვა ნაწლავის დეფორმაციით ნაწლავის მონაკვეთის რეზექციის ჩატარების ნაცვლად; ნაზოგასტროინტესტინური ინტუბაციის წარუმატებლობა პერიტონიტის არსებობისას; მუცლის კედლის ფენა-ფენა ნაკერი ნაწლავის მძიმე პარეზით, რომელსაც თან ახლავს მუცლის კუპე სინდრომი.

წვრილი ნაწლავის დაზიანებებით სიკვდილიანობა 14%-ს აღწევს.

მსხვილი ნაწლავის დაზიანება

მსხვილი ნაწლავის დაზიანებები აღენიშნება მუცლის არეში გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 52,7%-ს.

მსხვილი ნაწლავის ჭრილობის შეკერვა ორრიგიანი ნაკერით (22.0%) დასაშვებია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ის არის მცირე ზომის (ნაწლავის გარშემოწერილობის 1/3-მდე), ოპერაციის დასაწყისში (დაზიანებებიდან 6 საათამდე) და სისხლის მასიური დაკარგვის არარსებობა, პერიტონიტი და მუცლის სხვა ორგანოების დაზიანება და მძიმე კომბინირებული ტრავმა. თუმცა გასათვალისწინებელია, რომ მსხვილი ნაწლავის ცეცხლსასროლი იარაღით ჭრილობის დროს ნაკერების ოპერაციების 40%-მდე თან ახლავს ნაკერების უკმარისობა.

თუ ეს პირობები არ არის, ან ნაწლავის მოძრავი დაზიანებული მონაკვეთის მოცილება ხდება ორლულიანი არაბუნებრივი ანუსის სახით, ან მისი რეზექცია და ერთლულიანი არაბუნებრივი ანუსის ფორმირება (50,4%).

ამ უკანასკნელ შემთხვევაში, ნაწლავის ეფერენტული ბოლო იკვრება ჰარტმანის მიხედვით ან (პერიტონიტის შემთხვევაში) მუცლის კედელთან მიყვანილი მსხვილი ნაწლავის ფისტულის სახით.

თუ დაზიანებულია მსხვილი ნაწლავის ინტრაპერიტონეალურად განლაგებული მონაკვეთების თავისუფალი კიდე (თუ არსებობს ეჭვი ნაკერების შედეგზე ან ჭრილობის დიდი ზომის დეფექტის შესახებ - მსხვილი ნაწლავის გარშემოწერილობის ნახევარამდე), შესაძლებელია ექსტრაპერიტონეალიზაცია. მსხვილი ნაწლავის მონაკვეთი ნაკერი ჭრილობით (21,7%). ექსტრაპერიტონეალიზაციის ტექნიკაშედგება მსხვილი ნაწლავის ნაკერი დაზიანებული მარყუჟის დროებით ამოღებაში მუცლის კედლის ჭრილში, რომელიც არის შეკერილი აპონევროზზე. კანის ჭრილობა თავისუფლად არის შეფუთული მალამოს ბაფთით. წარმატებული პოსტოპერაციული კურსის შემთხვევაში, 8-10 დღის შემდეგ შესაძლებელია ნაწლავის მარყუჟის ჩაძირვა მუცლის ღრუში ან კანის ჭრილობის უბრალოდ შეკერვა. ნაწლავის ნაკერების უკმარისობის განვითარებით წარმოიქმნება მსხვილი ნაწლავის ფისტულა.

მსხვილი ნაწლავის მარჯვენა ნახევრის ფართო ჭრილობებისთვის ტარდება მარჯვენა ჰემიკოლექტომია (5.9%). ილეოტრანსვერსიული ანასტომოზის გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ პერიტონიტისა და სტაბილური ჰემოდინამიკის არარსებობის შემთხვევაში; სხვა სიტუაციებში ოპერაცია მთავრდება ბოლო ილეოსტომიის მოცილებით.

მსხვილი ნაწლავის ოპერაცია სრულდება მისი სავალდებულოობით დეკომპრესიაანუსის დევულსიით (გაჭიმვა) ან მსხვილი ნაწლავის ზონდი, რომელიც ჩასმულია სწორი ნაწლავის მეშვეობით, თუ მსხვილი ნაწლავის მარცხენა ნახევარი დაზიანებულია, ის გადის ნაკერის ხაზს მიღმა.

ყველაზე ხშირი მსხვილი ნაწლავის ჭრილობების გართულებები- ნაკერების უკმარისობა, ინტრააბდომინალური აბსცესების წარმოქმნა, პერიტონიტი, რეტროპერიტონეალური ფლეგმონა.

შეცდომები მსხვილი ნაწლავის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: ნაწლავის ჭრილობების გამოვლენის შეუძლებლობა, განსაკუთრებით მეზენტერულ რეგიონში ან რეტროპერიტონეალურ მიდამოებში; ნაწლავის კედლის ჭრილობების არაადეკვატური ქირურგიული მკურნალობა, რაც იწვევს ნაკერის უკმარისობას ნაწლავის შეკერვის შემთხვევაში ან კოლოსტომიის „ჩავარდნას“; არასწორი ქირურგიული ტაქტიკა ნაწლავის ფართო ჭრილობების შეკერვის მცდელობით ან ცეცხლსასროლი იარაღით ჭრილობებისთვის მსხვილი ნაწლავის ანასტომოზების გამოყენებით.

მსხვილი ნაწლავის დაზიანებებით სიკვდილიანობა 20%-ს აღწევს.

რექტალური დაზიანება

სწორი ნაწლავის დაზიანებები აღენიშნება მუცლის ღრუს გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობების მქონე პაციენტების 5,2%-ს.

მცირე ჭრილობები ინტრაპერიტონეალური განყოფილებასწორი ნაწლავი იკერება ორმაგი რიგის ნაკერით (7,1%), შემდეგ სიგმოიდურ მსხვილ ნაწლავზე ათავსებენ ორლულიან არაბუნებრივი ანუსის.

სწორი ნაწლავის ვრცელი ჭრილობების შემთხვევაში კეთდება არასიცოცხლისუნარიანი უბნის რეზექცია და ნაწლავის ადუქციური ბოლო ამოღებულია მუცლის წინა კედელზე ერთლულიანი არაბუნებრივი ანუსის სახით. გამოსასვლელი ბოლო იკერება მჭიდროდ (ჰარტმანის პროცედურა).

როცა დაიჭრა ექსტრაპერიტონეალური განყოფილებარექტალური ოპერაცია ტარდება ორ ეტაპად. პირველში სიგმოიდურ მსხვილ ნაწლავზე მოთავსებულია ორლულიანი არაბუნებრივი ანუსი. Ამის შემდეგ სწორი ნაწლავის გამტაცებელი ნაწილი ირეცხება ანტისეპტიკური ხსნარითგანავლისგან. მეორე ეტაპზე იშიორექტალური სივრცე იხსნება პერინეალური მიდგომის გამოყენებით. თუ შესაძლებელია, ნაწლავის კედელში არსებული ჭრილობის ხვრელი იკერება, ხოლო დაზიანებული სფინქტერის აღდგენა ხდება. პარარექტალური სივრცის ეფექტური დრენაჟი სავალდებულოა.

ყველაზე ხშირი სწორი ნაწლავის დაზიანების გართულებები- ნაკერების უკმარისობა, ინტრააბდომინალური და მენჯის შიგნითა აბსცესების წარმოქმნა, პერიტონიტი, რეტროპერიტონეალური და მენჯის შიგნითა ფლეგმონა.

შეცდომები სწორი ნაწლავის ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: ნაწლავის კედლის ჭრილობების არაადეკვატური ქირურგიული მკურნალობა, რაც იწვევს ნაკერების უკმარისობას ნაწლავის დაკერვის შემთხვევაში; არაბუნებრივი ანუსის ჩამოყალიბებაზე უარის თქმა; არასწორი ქირურგიული ტაქტიკა ნაწლავის ფართო ჭრილობების შეკერვის მცდელობით და მსხვილი ნაწლავის და რექტალური ანასტომოზების გამოყენებისას მოუმზადებელ ნაწლავზე; პარარექტალური სივრცის არაეფექტური დრენაჟი.

რექტალური დაზიანებების სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 14%-ია.

თირკმელებისა და შარდსაწვეთების დაზიანება

თირკმლის დაზიანებაგვხვდება მუცლის არეში გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობებით დაჭრილთა 11,9%-ში.

დაზიანებულ თირკმელზე ქირურგიული წვდომა შესაძლებელია მხოლოდ შუა ხაზის ლაპაროტომია . თირკმლის ექსპოზიცია ხორციელდება პარიეტალური პერიტონეუმის მოკვეთით Mattocks-ის მიხედვით და მსხვილი ნაწლავის მობრუნებით, შესაბამისად მარჯვნივ ან მარცხნივ.

თირკმლის ზედაპირული ჭრილობები, რომლებიც არ აღწევენ მენჯის სისტემაში; იკერებიანაბსორბირებადი ნაკერების მასალა (15.9%).

უფრო მასიური ჭრილობების დროს (მენჯის სისტემაში შეღწევა), განსაკუთრებით თირკმლის ბარძაყის დაზიანებით, თირკმლის გემების დაზიანებით, ნაჩვენებია. ნეფრექტომია (77,0%).

პერემის შესრულებამდე უნდა დარწმუნდეთ, რომ არსებობს მეორე თირკმელი!თუ თირკმლის პოლუსი დაზიანებულია, სხვა ორგანოების მძიმე დაზიანების არარსებობის შემთხვევაში და დაჭრილის მდგომარეობა სტაბილურია, შესაძლებელია ორგანოშემანარჩუნებელი ქირურგიის ჩატარება - თირკმლის ბოძის რეზექცია (7.1%), რომელსაც აუცილებლად ავსებს ნეფროპიელო- ან პიელოსტომია.

შარდსაწვეთის დაზიანებებიგვხვდება დაჭრილთა 1,7%-ში მუცლის ღრუს გამჭოლი ცეცხლსასროლი ჭრილობებით, მაგრამ ხშირად დიაგნოზირებულია გვიან - უკვე გამონადენში შარდის გამოჩენით მუცლის ღრუში დარჩენილი დრენაჟით (ყურადღება იქცევს უჩვეულოდ დიდი რაოდენობით გამონადენს).

შარდსაწვეთის დაზიანების შემთხვევაში, გვერდითი ნაკერი(წრის 1/3-მდე) დაზიანებული კიდეების დეფექტი ან რეზექცია და ანასტომოზი შარდსაწვეთის კათეტერზე(სტენტი). შარდსაწვეთის ფართო დაზიანების შემთხვევაში ან შარდსადენის ცენტრალური ბოლო გამოდის მუცლის კედელზე, ან კეთდება მისი წრიული ნაკერი შარდსაწვეთის კათეტერზე (სტენტზე) განტვირთვის ნეფროპიელო- ან პიელოსტომიით, ან კეთდება ნეფრექტომია.

ყველაზე ხშირი თირკმელებისა და შარდსაწვეთების ჭრილობების გართულებები- სისხლდენა, ნაკერების უკმარისობა შარდის გაჟონვის და რეტროპერიტონეალური ფლეგმონის წარმოქმნით, შარდის ფისტულები, პიელონეფრიტი.

შეცდომები თირკმელებისა და შარდსაწვეთების ჭრილობების ქირურგიულ მკურნალობაში: თირკმლის ინსპექტირების წარუმატებლობა მის მიდამოში ჰემატომის გამო; თირკმელების არასათანადო შემოწმება მეზენტერიის მეშვეობით ან თირკმლის სისხლძარღვებიდან სისხლდენის წინასწარი კონტროლის გარეშე; პერინეფრული სივრცის არაეფექტური დრენაჟი; ურეთრის დაზიანების გვიანი დიაგნოზი; გადაჭარბებული მობილიზაცია დაზიანებული შარდსაწვეთის შეკერვისას, რაც იწვევს მის სტრიქტურას.

თირკმელების დაზიანებისას სიკვდილიანობა 17%-ს აღწევს.

დახურული მუცლის დაზიანებების დიაგნოსტიკა და ქირურგიული მკურნალობა

მუცლის ღრუს დახურული დაზიანებები ხდება ავტოსაგზაო შემთხვევის, სიმაღლიდან დაცემის, მძიმე საგნების მიერ ტანის შეკუმშვის ან შენობების ნამსხვრევების დროს. ინტრააბდომინალური დაზიანებების ამოცნობა განსაკუთრებით რთულია, როდესაც არის დახურული მუცლის დაზიანება თავის ქალას, გულმკერდის, ხერხემლისა და მენჯის დაზიანებით. თანმხლები მძიმე ტრავმული თავის ტვინის დაზიანებით, მწვავე მუცლის კლასიკური სიმპტომები შენიღბულია ზოგადი ცერებრალური და კეროვანი ნევროლოგიური სიმპტომებით. პირიქით, კლინიკური სურათი, რომელიც მოგვაგონებს მუცლის შინაგანი ორგანოების დაზიანების სიმპტომებს, შეიძლება პროვოცირებული იყოს ნეკნების მოტეხილობით, რეტროპერიტონეალური ჰემატომით მენჯის ძვლებისა და ხერხემლის მოტეხილობების დროს.

დახურული მუცლის დაზიანება, რომელსაც თან ახლავს დაზიანება პარენქიმული ორგანოები, ისევე როგორც მუცლის სისხლძარღვები (უფრო ხშირად მეზენტერიის რღვევით), ვლინდება მწვავე სისხლის დაკარგვის სიმპტომებით: კანისა და ლორწოვანი გარსების ფერმკრთალი, არტერიული წნევის პროგრესირებადი დაქვეითება, გულისცემის გახშირება და სუნთქვის სიხშირის მომატება. . ინტრააბდომინალური სისხლდენით გამოწვეული ადგილობრივი სიმპტომები (მუცლის კედლის კუნთების დაძაბულობა, პერიტონეალური სიმპტომები) ჩვეულებრივ რბილია. ასეთ შემთხვევებში ყველაზე მნიშვნელოვანი კლინიკური ნიშნებია პერკუსიის ხმის დაბინდვა მუცლის ფლანგებში და ნაწლავის პერისტალტიკის ბგერების შესუსტება.

დახურული დაზიანება ღრუ ორგანოებისწრაფად იწვევს პერიტონიტის განვითარებას, რომლის ძირითადი ნიშნებია მუცლის არეში, ენის სიმშრალე, წყურვილი, სახის ნაკვთები, ტაქიკარდია, გულმკერდის ტიპის სუნთქვა, მუცლის წინა კედლის კუნთების დაძაბულობა, გავრცელებული და მკვეთრი ტკივილი პალპაციით. მუცელი, პერიტონეალური გაღიზიანების დადებითი სიმპტომები, ნაწლავის ბგერების არარსებობა პერისტალტიკაში. მნიშვნელოვანი დიაგნოსტიკური სირთულეები წარმოიქმნება მსხვილი ნაწლავის და თორმეტგოჯა ნაწლავის, პანკრეასის რეტროპერიტონეალური ნაწილების დახურული რღვევის დროს.. კლინიკური სურათი თავდაპირველად ბუნდოვანია და ჩნდება მხოლოდ მძიმე გართულებების (რეტროპერიტონეალური ფლეგმონა, პერიტონიტი, დინამიური ნაწლავის გაუვალობა) განვითარების შემდეგ.

დახურული დაზიანება თირკმლისთან ახლავს ტკივილი მუცლისა და წელის შესაბამის ნახევარში, რომელიც ასხივებს საზარდულის მიდამოში. ასეთ შემთხვევებში მუდმივი სიმპტომებია მაკრო- და მიკროჰემატურია, რომელიც შეიძლება არ იყოს თირკმელიდან სისხლძარღვთა პედიკულის მოწყვეტისას ან შარდსაწვეთის გასკდომისას.

შეიძლება თან ახლდეს მუცლის დახურული ტრავმა ღვიძლისა და ელენთის სუბკაფსულარული რღვევები. ამ შემთხვევებში მუცლის ღრუში სისხლდენა შეიძლება დაიწყოს ტრავმის შემდეგ საკმაოდ დიდი ხნის განმავლობაში (2-3 კვირამდე ან მეტი) მის ქვეშ წარმოქმნილი ჰემატომის ზეწოლის შედეგად ორგანოს კაფსულის გახეთქვის შედეგად (ორეტაპიანი რღვევები). ღვიძლისა და ელენთა).

ყველა შემთხვევაში, მუცლის ტრავმის საეჭვო გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს რექტალური ციფრული გამოკვლევა(თქვენ ხართ სწორი ნაწლავის წინა კედლის გადახურვის ფენომენი, მის სანათურში სისხლის არსებობა), რომშარდის ბუშტის ათერიზაცია(დამოუკიდებელი შარდვის არარსებობის შემთხვევაში) შარდის ტესტით სისხლის წითელი უჯრედების შემცველობაზე.

სავარაუდო ულტრაბგერითი გამოკვლევა მუცელი საშუალებას გაძლევთ სწრაფად და საიმედოდ ამოიცნოთ ჰემოპერიტონეუმი და შეიძლება მრავალჯერ განმეორდეს დინამიური დაკვირვების დროს. მეთოდის ნაკლოვანებები მოიცავს მის დაბალ მგრძნობელობას ღრუ ორგანოების დაზიანებებზე და გამოვლენილი აღმოჩენების შეფასების სუბიექტურობას. მუცელი გამოკვლეულია სითხეზე მარჯვენა ჰიპოქონდრიის (მორისონის სივრცე), მარცხენა ჰიპოქონდრიუმის (ელენთის ირგვლივ) და მენჯის მეშვეობით. ულტრაბგერითი გამოკვლევა ეხმარება ქირურგს ლაპაროტომიის ჩვენებების დადგენაში მუცლის ტრავმის და არასტაბილური ჰემოდინამიკის მქონე პაციენტებში. ულტრაბგერითი უარყოფითი შედეგი მუცლის შიდა ორგანოების დახურული დაზიანების კლინიკური ნიშნების არარსებობის და სტაბილური ჰემოდინამიკის არარსებობის შემთხვევაში არის შემდგომი დიაგნოსტიკაზე უარის თქმის საფუძველი (საჭიროების შემთხვევაში ექოსკოპია მეორდება). ყველა სხვა შემთხვევაში ულტრაბგერითი უარყოფითი შედეგი არ გამორიცხავს მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანებას, რაც მოითხოვს სხვა კვლევის მეთოდების გამოყენებას.

CT სკანირება მუცლის დაზიანებებს აქვს მთელი რიგი შეზღუდვები:

• - არ ჩატარებულა ჰემოდინამიურად არასტაბილურ დაჭრილებში;
• - აქვს დაბალი სპეციფიკა ღრუ ორგანოების დაზიანებებისთვის;
• - მოითხოვს კონტრასტის გამოყენებას პარენქიმული ორგანოების დაზიანების ბუნების გასარკვევად;
• - არის სუბიექტურობა გამოვლენილი აღმოჩენების სწრაფ შეფასებაში;
• — დინამიური დაკვირვების დროს განმეორებითი გამოყენება რთულია.

CT-ზე მუცლის ღრუს ორგანოების იდენტიფიცირებული დაზიანებების არარსებობა არ არის მუცლის ტრავმის დიაგნოზის 100%-ით გამორიცხვის საფუძველი!

შესახებ მუცლის დახურული ტრავმის ინსტრუმენტული დიაგნოსტიკის ძირითადი მეთოდი ლაპაროცენტეზია. მისი განხორციელების ტექნიკა იგივეა, რაც მუცლის ჭრილობებისთვის. ერთადერთი თავისებურება ის არის, რომ მუცლისა და მენჯის კომბინირებული დაზიანებების დროს წინა ნახევრად რგოლის ძვლების მოტეხილობით, ლაპაროცენტეზი ტარდება ჭიპის ზემოთ 2 სმ წერტილში, რათა თავიდან აიცილოს სტილეტის გავლა პრეპერიტონეალურ ჰემატომაში და. ცრუ დადებითი შედეგის მიღება.

მუცლის დახურული ტრავმის დიაგნოსტიკისთვის ჩატარებული ლაპაროცენტეზი ასევე შეიძლება დაემატოს საეჭვო შემთხვევებში მუცლის ღრუს დიაგნოსტიკური ამორეცხვა, ვინაიდან დახურული მუცლის დაზიანების დროს შინაგანი ორგანოების დაზიანების დიაგნოზისთვის მნიშვნელოვანია არა მუცლის ღრუში სისხლის არსებობის ფაქტი, არამედ მისი რაოდენობა. ერითროციტების შემცველობის ზღვრული დონე დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვისას განიხილება არა 10,000x10 12, რაც შეეხება ჭრილობებს, არამედ 100,000x10. 12

მუცლის ღრუში მცირე რაოდენობით სისხლის არსებობა დახურული დაზიანების დროს აიხსნება პერიტონეუმის ინერციული რღვევებით, რეტროპერიტონეალური ჰემატომის ოფლიანობა მენჯის ძვლების მოტეხილობების დროს. მიედინება სითხის ინტენსიური სისხლის შეღებვა (სარეცხი სითხეში სისხლის წითელი უჯრედების შემცველობა 750000x1012-ზე მეტია, მუცლის ღრუში სისხლის მნიშვნელოვანი რაოდენობის დაგროვების ნიშანია და ითვლება ლაპაროტომიის ჩატარების მიზეზად). როდესაც სარეცხი სითხეში სისხლის წითელი უჯრედების შემცველობა არის 100,000x10 12-დან 750,000x10 12-მდე, ტარდება დიაგნოსტიკური და თერაპიული ვიდეო ლაპაროსკოპია.

დახურული მუცლის ტრავმის გამო შინაგანი ორგანოების დაზიანებების ქირურგიული მკურნალობა.

რღვევებისთვის ღვიძლიპარენქიმის დაზიანების სიმძიმიდან გამომდინარე, გამოიყენება ნაკერი ან ატიპიური რეზექცია (სასურველია ტამპონადით დიდი ომენტუმის ძაფით). ღვიძლის ფართო დაზიანებამ დიდი გემების დაზიანებით შეიძლება მოითხოვოს მჭიდრო ტამპონადის გამოყენება, როგორც MHL ტაქტიკის ნაწილი. ლიგატების ინერციული რღვევისთვის მცირე ტირილით ელენთაუნდა მოხდეს ჰემოსტაზის უზრუნველსაყოფად ნაკერების ან (უკეთესი) კოაგულაციის და ორგანოს შენარჩუნება. მეზენტერული ცრემლები გუნებაშეიძლება თან ახლდეს ძლიერი სისხლდენა და ნაწლავის ფართო ავულსიები - მისი კედლის ნეკროზი. ასეთი მეზენტერული რღვევების არსებობა მუცლის დახურულ დაზიანებაში მიუთითებს მნიშვნელოვან ტრავმულ ეფექტზე. რეტროპერიტონეალური ჰემატომებილაპაროტომიის დროს გამოვლენილი, ექვემდებარება სავალდებულო გადახედვას, გარდა იმ შემთხვევებისა, როდესაც ისინი მომდინარეობენ მენჯის ძვლის მოტეხილობის მიდამოდან.

მრავალსაფეხურიანი ქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკა („დაზიანების კონტროლის ქირურგია“) მუცლის ჭრილობებისა და დაზიანებების დროს

მუცლის უკიდურესად მძიმე ჭრილობებისა და დაზიანებების შემთხვევაში დიდი სისხლძარღვების დაზიანებით და (ან) მუცლის ღრუს ორგანოების მრავალჯერადი დაზიანებით და სისხლის მასიური დაკარგვით, ჰომეოსტაზის მძიმე დარღვევები: მძიმე აციდოზი(pH 7.2-ზე ნაკლები), ჰიპოთერმია(სხეულის ტემპერატურა 35°C-ზე ნაკლები), კოაგულოპათია(RT 19 წმ-ზე მეტი და/ან PTT 60 წმ-ზე მეტი) დაჭრილების სიცოცხლის გადასარჩენად ტარდება MHL ან „დაზიანების კონტროლის“ ტაქტიკა, რომელიც მუცლის დაზიანებებთან მიმართებაში აღინიშნება, როგორც შემოკლებული ლაპაროტომია დაპროგრამებული რელაპაროტომიით (SL- პიარი).

VPH-CT სკალა (VPH - დეპარტამენტი სამხედრო საველე ქირურგიის, HT - ქირურგიული ტაქტიკა), რომელიც შემუშავდა 282 მუცლის არეში დაჭრილების მკურნალობის შედეგების სტატისტიკური ანალიზის საფუძველზე, საშუალებას გვაძლევს დავაკონკრეტოთ ჩვენებები SL-PR ტაქტიკა მუცლის ცეცხლსასროლი ჭრილობების დროს.

შკალVPH-HT მუცლის ცეცხლსასროლი ჭრილობისთვის

ფარომთორს	ზნათენდაე	ბალლ
SBP მიღებისას -<70 мм рт.ст.	არა	0
კიდურის სეგმენტის ამოკვეთა, კიდურის მთავარი გემის დაზიანება, გულმკერდის დაზიანება, რომელიც საჭიროებს თორაკოტომიას	არა	0
ოპერაციის დასაწყისში ინტრაკავიტარული (გულმკერდის და მუცლის) სისხლის დაკარგვის მოცულობა, მლ	1000	0
ფართო რეტროპერიტონეალური ან ინტრამენჯის ჰემატომის არსებობა	არა	0
მუცლის ან მენჯის არეში დიდი გემის დაზიანება	არა	0
სისხლდენის ძნელად მოსახსნელი წყაროს არსებობა	არა	0
მუცლისა და მენჯის სამი ან მეტი დაზიანებული ან ორი ორგანოს არსებობა, რომლებიც საჭიროებენ კომპლექსურ ქირურგიულ ჩარევას	არა	0
დიფუზური პერიტონიტის არსებობა ტოქსიკურ ფაზაში	არა	0
არასტაბილური ჰემოდინამიკა ოპერაციის დროს, რომელიც მოითხოვს ინოტროპული პრეპარატების გამოყენებას	არა	0

თუ სკალის ინდექსის მნიშვნელობა არის 13 ქულა ან მეტი, სიკვდილის ალბათობა არის 92%, ამიტომ მითითებულია შემოკლებული ლაპაროტომია დაპროგრამებული რელაპაროტომიით.

SL-PR ტაქტიკის I ეტაპის შესრულების მეთოდოლოგიაჭრილობებისა და მუცლის დაზიანებებისთვის შემდეგია. უზრუნველყოფს სწრაფს დროებითი ჰემოსტაზიჭურჭლის ლიგატით, დროებითი ინტრავასკულარული პროთეზის ან მჭიდრო ჭრილობის ტამპონადით (დამოკიდებულია სისხლდენის წყაროზე).

მუცლის ღრუს ორგანოებზე ჩარევა უნდა იყოს მინიმალური მოცულობით და რაც შეიძლება სწრაფად. ამოღებულია ორგანოების მხოლოდ არასრულად მოწყვეტილი მონაკვეთები, რომლებიც ხელს უშლიან ეფექტურ ჰემოსტაზს. დაზიანებულ ღრუ ორგანოებს ან იკერებენ ერთ რიგიანი (ხელით ან აპარატურით) ნაკერით, ან უბრალოდ იხვევენ მარლით, რათა თავიდან აიცილონ შიგთავსის შემდგომი გაჟონვა პერიტონეალურ ღრუში.

ლაპაროტომიის ჭრილობის დროებითი დახურვატარდება მხოლოდ კანის ჭრილობის კიდეების ერთი რიგის ნაკერით შეერთებით ან დამჭერებით (მუცლის კედლის ფენა-ფენა ნაკერი არ კეთდება!). ნაწლავის მძიმე პარეზის შემთხვევაში, მუცლის განყოფილების სინდრომის თავიდან ასაცილებლად, მუცლის ღრუს შეიძლება გამოვყოთ გარე გარემოდან სტერილური ფირის შეკერვით ლაპაროტომიის ჭრილობაში.

ჩრდილოეთ კავკასიაში SL-PR ტაქტიკის გამოყენებამ მუცლის უკიდურესად მძიმე ჭრილობების მქონე 12 დაჭრილში შესაძლებელი გახადა სიკვდილიანობის 81,3-დან 50%-მდე შემცირება.

ენდოვიდეოქირურგია მუცლის ჭრილობებისა და დაზიანებების დროს

ყველა ლაპაროსკოპია იყოფა დიაგნოსტიკურიდა სამკურნალო. მუცლის ჭრილობის დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის ჩვენება არის მისი შეღწევადობის გამორიცხვის შეუძლებლობა. მუცლის ღრუს დახურული დაზიანებების შემთხვევაში დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის ჩვენებაა ერითროციტების გამოვლენა მომდინარე სითხეში დიაგნოსტიკური პერიტონეალური ამორეცხვისას 100-დან 750 ათასამდე დიაპაზონში 1 მმ3-ზე. თუ სისხლის წითელი უჯრედების რაოდენობა აღემატება 750 ათასს 1 მმ3-ზე, ნაჩვენებია სასწრაფო ლაპაროტომია.

ქირურგიული ტექნიკის თავისებურებები დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის დროს დაჭრილებში. მუცლის ღრუს ლაპაროსკოპიული გამოკვლევის თანმიმდევრობა განისაზღვრება დაზიანების მექანიზმით. მუცლის დახურული დაზიანებით, პარენქიმული ორგანოების დაზიანება, პირველ რიგში, გამორიცხულია. მუცლის ღრუს ლაპაროსკოპიული გადახედვის მახასიათებელია მუცლის ღრუს დანით და ნამსხვრევების ჭრილობების დროს, არის პარიეტალური პერიტონეუმის საფუძვლიანი გადახედვა, რაც უმეტეს შემთხვევაში შესაძლებელს ხდის ჭრილობის შეღწევადობის გამორიცხვას. მუცლის ღრუს ტყვიით დაზიანებით, თუნდაც ჭრილობის შეღწევადობა გამორიცხული იყოს, აუცილებელია მუცლის ღრუს საფუძვლიანი შემოწმება, რათა გამოირიცხოს შინაგანი ორგანოების დაზიანება გვერდითი ზემოქმედების გამო. ყველა შემთხვევაში მუცლის ღრუს დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია მთავრდება მენჯის ღრუში დრენაჟის დაყენებით.

ქირურგიული ტექნიკის თავისებურებები დაჭრილებში თერაპიული ლაპაროსკოპიის დროს.ოპერაციების ძირითადი სახეებია: სისხლდენის შეჩერება ღვიძლისა და ელენთის ზედაპირული რღვევებიდან ან ჭრილობებით; სპლენექტომია ზედაპირული ჭრილობის არსებობისას ზომიერი სისხლდენით და ჰემოსტაზის ფიზიკური მეთოდების წარუმატებლობით; ქოლეცისტექტომია ნაღვლის ბუშტის ავულსიებისა და დაზიანებების დროს; ღრუ ორგანოებისა და დიაფრაგმის მცირე ჭრილობების შეკერვა.

ღვიძლის ჭრილობის კოაგულაცია.ღვიძლის 1 სმ სიღრმეზე ზომიერი სისხლდენით ჭრილობების გამოვლენისას, მონოპოლარული ელექტროკოაგულაცია გამოიყენება სფერული წვერით ელექტროდით. ვარსკვლავური, არარეგულარული ფორმის ღვიძლის ჭრილობებიდან სისხლდენის დროს, ისევე როგორც ღვიძლის ჭრილობებიდან, რომლებსაც არ გააჩნიათ კაფსულა, არჩევის მეთოდი უნდა იყოს არგონის პლაზმური კოაგულაციის გამოყენება, რაც საშუალებას აძლევს არაკონტაქტურ მეთოდს შექმნას საიმედო სკაბი. ოპერაცია სრულდება სუბჰეპეტური სივრცისა და მენჯის ღრუს სავალდებულო დრენაჟით.

ელენთის ჭრილობის კოაგულაცია.ამ მეთოდის გამოყენება ელენთის დაზიანებებისთვის შესაძლებელია, როდესაც ჭრილობა ლოკალიზებულია ელენთა-კოლიკის მიმაგრების არეში და არის მსუბუქი კაპილარული სისხლდენა. ყველაზე ეფექტურია არგონის პლაზმური კოაგულაციის გამოყენება, რაც საშუალებას იძლევა უკონტაქტო ფორმირების საიმედო მკვრივი სკაბი. მარცხენა სუბფრენიული სივრცისა და მენჯის ღრუს დრენაჟი სავალდებულოა.

სპლენექტომია. დაჭრილის პოზიცია არის მარჯვენა მხარეს, თავი აწეული. ლაპაროსკოპის ჩასასვლელად ჭიპის ქვემოთ დამონტაჟებულია 10 მმ პორტი. გარდა ამისა, ორი 10 მმ და 5 მმ პორტი დამონტაჟებულია გულშემატკივართა ფორმის სახით ნეკნების თაღის ქვეშ. პირველ რიგში, ხდება მსხვილი ნაწლავის ელენთის მოქნილობის მობილიზება და სპლენოკოლური ლიგატის ამოკვეთა. შემდეგ, ბიპოლარული კოაგულაციის შემდეგ, გასტროსპლენური ლიგატი თანმიმდევრულად იშლება იქამდე, სადაც მასში გადის მოკლე კუჭის არტერიები, რომლებიც იკვეთება წინასწარი დაჭერის შემდეგ. მობილიზაციის შემდეგ ელენთის არტერია და ვენა იჭრება რაც შეიძლება დისტალურად. ფრენოსპლენური ლიგატი იყოფა ბლაგვად და ელენთა მოთავსებულია პლასტმასის კონტეინერში. ჭრილობა 10 მმ პორტის მიდამოში გაფართოვებულია სამფოთლიანი რეტრაქტორით 20 მმ დიამეტრამდე. შემდეგ, ლუერის საკეტის გამოყენებით, ელენთა ამოღებულია მუცლის ღრუდან ნაწილ-ნაწილ. მუცლის ღრუს გაწმენდა, ჰემოსტაზის კონტროლი და მარცხენა სუბდიაფრაგმული სივრცე და მენჯის ღრუს დრენირება ხდება სქელი სილიკონის დრენაჟებით.

ქოლეცისტექტომია.ამ ჩარევის ტექნიკა ნაღვლის ბუშტის ჭრილობებისა და ავულსიებისთვის მსგავსია ნაღვლის ბუშტის დაავადებების დროს.

დიაფრაგმის ჭრილობის შეკერვა.დიაფრაგმის ჭრილობის აღმოჩენის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ კეთდება პლევრის ღრუს დრენაჟი დაზიანების მხარეს. დიაფრაგმის შეკერვა ტარდება მუცლის ღრუდან: ჭრილობის შორს კიდეზე ათავსებენ 1-ლი ნაკერის დამჭერს. დამჭერ ნაკერზე ტრაქციის დაყენებით ჭრილობა თანმიმდევრულად იკერება Z ფორმის ინტრაკორპორალური ნაკერებით. დაზიანებულ მხარეს სუბფრენიული სივრცე და მენჯის ღრუ დრენირებულია.

კუჭის ჭრილობის შეკერვა.კუჭის წინა კედლის ჭრილობა იკერება ორრიგიანი ნაკერით: 1-ლი რიგი იდება Z- ფორმის ინტრაკორპორალური ნაკერებით განივი მიმართულებით კუჭის ყველა შრის გავლით, მე-2 რიგის ნაცრისფერ-სეროზული Z-ით. - ფორმის ნაკერები. გამოყენებული ნაკერის შებოჭილობა მოწმდება ჰაერის გადატუმბვით კუჭის მილში და სითხის შეტანით ნაკერის ხაზზე. საჭიროა კუჭის უკანა კედლის შემოწმება. ამისათვის წინასწარი შედედების შემდეგ ხდება გასტროკოლის ლიგატის ამოკვეთა 5 სმ-ზე, კუჭის აწევა ვენტილატორის ტიპის რეტრაქტორით და გამოკვლეულია მცირე ომენტუმის ღრუ. თუ კუჭის უკანა კედელზე არის ჭრილობა, იგი იკერება აღწერილი წესით. გასტროკოლის ლიგატის მთლიანობა აღდგება Z ფორმის ინტრაკორპორალური ნაკერებით. სქელი სილიკონის დრენაჟები დამონტაჟებულია მარჯვენა ჰიპოქონდრიუმში და მენჯის ღრუში.

ქირურგიული ჩარევა ლაპაროსკოპიულად ჩაუტარდა 104 დაჭრილ და დაშავებულ პაციენტს. ყველა შემთხვევაში, მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანებების დიაგნოსტიკის ალგორითმი მოიცავდა ლაპაროცენტეზს პერიტონეალური ამორეცხვით ორიგინალური მეთოდით. დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპიის წილმა შეადგინა 52,8%, კონვერტაციის მაჩვენებელი 18,6%. ლაპაროტომიაზე გადაყვანის სიჩქარე იცვლებოდა დაზიანების ტიპის მიხედვით. ამდენად, ტყვიით ჭრილობებისთვის ეს იყო 28,6%, ნამსხვრევებით ჭრილობებისთვის - 16,7%, ნაჭრებით - 31,3%, ხოლო დახურულ ჭრილობებზე - 27,3%.

სადიაგნოსტიკო ჩარევების შედეგად შესაძლებელი გახდა ტყვიით და ნამსხვრევებით ჭრილობების გამჭოლი ხასიათის გამორიცხვა (18,1% შესაბამისად) და 20%-ში - დანით, ასევე 43,6%-ში - შინაგანი ორგანოების დაზიანება. მუცელი დახურული დაზიანების დროს. თერაპიული ლაპაროსკოპიის ყველაზე გავრცელებული სახეობა იყო სპლენექტომია - 27,4% (11 დახურული ტრავმის და 3 ნამსხვრევების ჭრილობებისთვის). სხვა შემთხვევაში ლაპაროსკოპიული მეთოდით გამოიყენებოდა ღვიძლის ჭრილობების შედედება (3.7%), დიაფრაგმის და კუჭის წინა კედლის ჭრილობების ნაკერი თანაბრად 5.5%-ში, ქოლეცისტექტომია (3.7%) ნაღვლის ბუშტის ავულსიის დროს და 11.1%-ში. ელენთის დაზიანების შემთხვევაში შეწყვიტე სისხლდენა არგონით გაძლიერებული პლაზმური კოაგულაციის გამოყენებით.

ამრიგად, დაზარალებულთა მკურნალობისას უფრო ხშირად გამოიყენებოდა დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია, რამაც შესაძლებელი გახადა არასაჭირო ლაპაროტომიის თავიდან აცილება შემთხვევების ნახევარზე მეტში.

პოსტტრავმული პერიტონიტი

ჭრილობებისა და დაზიანებების დროს პერიტონიტი არის ინფექციური გართულება, რომლის პათოგენეტიკური არსი არის პერიტონეუმის ანთება, რომელიც ვითარდება მუცლის ღრუს ორგანოების (ძირითადად ღრუ) დაზიანების შედეგად.. დამოკიდებულია იმაზე ინფექციური პროცესის გავრცელება პერიტონიტი შეიძლება იყოს დაკავშირებული ადგილობრივი ინფექციური გართულებები (IO) თუ პერიტონეუმის ანთება შეზღუდულია, ან განზოგადებული IO (მუცლის სეფსისი), თუ ინფექციური პროცესი ვრცელდება მთელ პერიტონეუმზე.

თანამედროვე შეხედულებები პერიტონიტის ეტიოლოგიისა და პათოგენეზის, კლასიფიკაციის, დიაგნოზის, ქირურგიული მკურნალობისა და ინტენსიური თერაპიის შესახებ წარმოდგენილია პრაქტიკულ სახელმძღვანელოში "პერიტონიტი", რომელიც გამოქვეყნებულია V.S. Savelyev, B.R. გელფანდმა და მ.ი. ფილიმონოვა (მ., 2006).

ეტიოლოგიური კლასიფიკაცია განასხვავებს პირველადი, მეორადი და მესამეული პერიტონიტს.

პირველადი პერიტონიტიშეიძლება გაართულოს ტუბერკულოზისა და სხვა იშვიათი ინფექციების მიმდინარეობა და არ გვხვდება ტრავმის ქირურგიაში.

ყველაზე გავრცელებული ვარიანტია მეორადი პერიტონიტი, რომელიც აერთიანებს პერიტონეუმის ყველა სახის ანთებას ჭრილობებისა და დაზიანებების ან მუცლის ღრუს ორგანოების განადგურების ან დაგეგმილი ოპერაციის შემდეგ.

მესამეული პერიტონიტივითარდება პოსტოპერაციულ პერიოდში დაჭრილებსა და დაშავებულებში ანტიინფექციური თავდაცვის მექანიზმების მკვეთრად დაქვეითებით და ინფექციურ პროცესზე დაბალი პათოგენურობის მქონე ბაქტერიების ან სოკოვანი მიკრობიოტის დამატებით. ეს ნოზოლოგიური ფორმა იდენტიფიცირებულია, თუ მეორადი პერიტონიტის ადეკვატურად შესრულებული ქირურგიული ჩარევის და 48 საათის შემდეგ სრულფასოვანი საწყისი ანტიბიოტიკოთერაპიის შემდეგ არ შეინიშნება დადებითი კლინიკური დინამიკა და პერიტონეალური ანთების პროცესი ხდება დუნე, მორეციდივე.

დამოკიდებულია იმაზე პერიტონიტის გავრცელება მისი ორი ფორმა არსებობს: ადგილობრივი და ფართოდ გავრცელებული . ადგილობრივიდაყოფილია შემოსაზღვრული(ანთებითი ინფილტრატი, აბსცესი) და შეუზღუდავიროდესაც პროცესი ლოკალიზებულია ერთ-ერთ პერიტონეალურ ჯიბეში. პერიტონიტის ამ ფორმის დროს ოპერაციის ამოცანაა პერიტონიტის წყაროს აღმოფხვრა, დაზიანებული უბნის გასუფთავება და პროცესის შემდგომი გავრცელების პრევენცია. ზე გავრცელებული (გავრცელებული) პერიტონიტი(რომელიც გავლენას ახდენს მუცლის ღრუს ორზე მეტ ანატომიური უბანი) საჭიროებს ვრცელ ჰიგიენას მთელი მუცლის ღრუს განმეორებით რეცხვით.

პერიტონიტის კლინიკური მიმდინარეობა დამოკიდებულია ანთებითი ექსუდატის ბუნებაზე (სეროზული, ჩირქოვანი, ფიბრინოზული, ჰემორაგიული ან მათი კომბინაციები) და პათოლოგიური მინარევები (კუჭისა და წვრილი ნაწლავის შიგთავსი, განავალი, ნაღველი, შარდი), გამოდის მუცლის ღრუ ორგანოებიდან. ექსუდატის მიკრობიოლოგიური მახასიათებლები აუცილებელია: ასეპტიკური, აერობული, ანაერობული ან შერეული. მუცლის ღრუს პათოლოგიური შიგთავსის ბუნება განსაზღვრავს ხარისხობრივ განსხვავებებს პერიტონიტის კლინიკურ მიმდინარეობაში და მნიშვნელოვნად მოქმედებს პროგნოზზე.

საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ზედა ნაწილების: კუჭის, თორმეტგოჯა ნაწლავის, ჯეჯუნუმის და პანკრეასის დაზიანების შემთხვევაში, სწრაფი კლინიკური სურათი პირველ საათებში განპირობებულია განვითარებით. ასეპტიური (ქიმიური) პერიტონიტი. მუცლის ღრუდან აგრესიული შიგთავსის მოკლე დროში მოცილება ხელსაყრელ პირობებს ქმნის პათოლოგიური პროცესის შესაჩერებლად.

ქიმიური ბუნებაც არის შარდის პერიტონიტი, რომელიც ხდება შარდის ბუშტის რღვევისას. იგი მიმდინარეობს ნელა, ბუნდოვანი კლინიკური სიმპტომებით, ამიტომ დიაგნოზირებულია გვიან. მსგავსი კლინიკური კურსი აქვს ნაღველი და ჰემორაგიული პერიტონიტი.

თუ არაინვაზიური კვლევის მეთოდების საინფორმაციო შინაარსი დაბალია, დიაგნოსტიკური ლაპაროსკოპია, რაც უმეტეს შემთხვევაში შესაძლებელს ხდის პერიტონიტის ნიშნების იდენტიფიცირებას (მღვრიე ექსუდატი, ფიბრინის გადაფარვა ვისცერალურ პერიტონეუმზე, ნაღვლის, კუჭის ან ნაწლავის შიგთავსის გაჟონვა დაზიანებული ორგანოებიდან და სხვა პათოლოგიური ცვლილებები) და მისი გავრცელების ხარისხის დადგენა. და ასევე ზოგიერთ შემთხვევაში აღმოფხვრა პერიტონიტის წყარო, გაასუფთავეთ პერიტონეალური ღრუ და ადეკვატური დრენირება ( მუცლის ღრუს ლაპაროსკოპიული სანიტარია).

დიაგნოსტიკა ფეკალური პერიტონიტიტერმინალური ნაწლავის ან მსხვილი ნაწლავის შიგთავსით ექსუდატის უხვი დაბინძურების გამო, იგი განსაზღვრავს ანაერობული პერიტონიტის სწრაფ დაწყებას, ნათელ კლინიკურ სურათს, მძიმე მიმდინარეობას და არახელსაყრელ შედეგებს.

ამჟამად არსებობს პერიტონიტის ოთხი ეტაპი (მუცლის სეფსისით და მის გარეშე):

1) სეფსისის არარსებობა;

2) სეფსისი;

3) მძიმე სეფსისი;

4) სეპტიური (ინფექციურ-ტოქსიკური) შოკი.

აბდომდანალბჩვენსეფსისიაქვს მთელი რიგი გამორჩეული თვისებები, რომლებიც განსაზღვრავს მკურნალობის ტაქტიკას:

• - მრავლობითი, ცუდად გამოკვეთილი განადგურების კერების არსებობა, რაც ართულებს მათ დაუყოვნებელ სანიტარიულ მდგომარეობას;
• – სინქრონული ან მეტაქრონული ინფექციური და ანთებითი კერების ხანგრძლივი არსებობა;
• - ანთებითი კერების დრენაჟის ან ხელოვნური დელიმიტაციის საშუალებები ხდება პოტენციური ენდოგენური და ეგზოგენური რეინფექციის წყარო;
• - ანთების ასეპტიკური ფორმების დიფერენციალური დიაგნოზის სირთულე (სტერილური პანკრეატოგენური პერიტონიტი, ნაწლავის დისბაქტერიოზი) და ინფექციურ-ანთებითი ქსოვილის დესტრუქციის პროგრესირება მუცლის სეფსისის კლინიკური სურათის განვითარებისას;
• - მრავალორგანული უკმარისობის სინდრომის და სეპტიური შოკის სწრაფი განვითარება.

პოსტტრავმული პერიტონიტის სიხშირე.

”1994–1996 და 1999–2002 წლებში ჩრდილოეთ კავკასიაში ოპერაციებში ჯარების სამედიცინო დახმარების გამოცდილება” მასალების მიხედვით, მუცლის არეში დაჭრილებში პერიტონიტის სიხშირე იყო 8,2–9,4%. ამავდროულად, მძიმედ დაჭრილ პაციენტებში იზოლირებული, მრავლობითი და კომბინირებული მუცლის ჭრილობებით, გავრცელებული პერიტონიტის სიხშირე იყო 33,5%, მუცლის აბსცესები - 5,7% და რეტროპერიტონეალური ფლეგმონა - 4,5%. მუცლის მრავლობითი ორგანოს უკმარისობით მუცლის სეფსისი იყო სიკვდილის მიზეზი დაჭრილთა 80,2%-ში, ვინც დაიღუპებოდა მუცლის ჭრილობებით.

ქირურგია.პერიტონიტის მკურნალობის ძირითადი მეთოდი, რომელიც ყველაზე დიდ გავლენას ახდენს შედეგზე, არის სრულფასოვანი, ყოვლისმომცველი ქირურგიული ჩარევა, რომელიც მიმართულია: 1) პერიტონიტის წყაროს აღმოფხვრას ან შეზღუდვას; 2) სანიტარია, დრენაჟი, მუცლის ღრუს დეკომპრესია; 3) ნაწლავის უკმარისობის სინდრომის პროფილაქტიკა ან მკურნალობა. არ არსებობს კამათი პერიტონიტის სიხშირისა და სიმძიმის პირდაპირ დამოკიდებულებაზე დაზიანების მომენტიდან ოპერაციის დაწყებამდე გასულ დროზე. ამიტომ, მუცლის არეში დაჭრილები რაც შეიძლება სწრაფად უნდა გადაიყვანონ სამედიცინო დახმარების სტადიაზე, სადაც ასეთი ჩარევა შეიძლება.

ოპერაციის თანმიმდევრობა ფართოდ გავრცელებული პერიტონიტისთვის.

1. წვდომა. ყველაზე რაციონალური წვდომა, რომელიც უზრუნველყოფს მაქსიმალურ ხილვადობას და ოპერაციის შემდგომი ეტაპების შესრულების მარტივობას, არის შუა ხაზის ლაპაროტომია. საჭიროების შემთხვევაში, წვდომა შეიძლება გაგრძელდეს ზედა ნაწილში მარცხნივ xiphoid პროცესის გვერდის ავლით, ქვედა ნაწილში - პუბის სიმფიზის ჭრილობის გაკეთებით.
2. პათოლოგიური შინაარსის მოცილება. 1979-1989 წლებში ავღანეთის ომის მიხედვით, სისხლთან და რეაქტიულ გამონაჟონთან ერთად, დაჭრილთა 6.8%-ში მუცლის ღრუში აღმოჩნდა კუჭის შიგთავსი, 59.8%-ში ნაწლავის შიგთავსი, 2.8%-ში შარდი, 7% ნაღველი და 1.0%. - ჩირქოვანი ექსუდატი.
3. მუცლის ღრუს ორგანოების გადახედვახორციელდება თანმიმდევრულად პერიტონიტის წყაროს დასადგენად.
4. პერიტონიტის წყაროს აღმოფხვრა ან შეზღუდვა- ქირურგიული ჩარევის ყველაზე მნიშვნელოვანი და საპასუხისმგებლო ნაწილი. ყველა შემთხვევაში, ოპერაციის მეთოდის არჩევის საკითხი წყდება ინდივიდუალურად, რაც დამოკიდებულია ღრუ ორგანოს კედელში ანთებითი ცვლილებების სიმძიმეზე, მისი სისხლით მომარაგების ხარისხზე და დაჭრილების ზოგად მდგომარეობაზე.

ნ უკუნაჩვენებია ღრუ ორგანოების ნაკერების და ანასტომოზების დადება მძიმე პერიტონიტის, საეჭვო სისხლმომარაგების, დაჭრილების მძიმე ან უკიდურესად მძიმე მდგომარეობაში. არჩევითი ოპერაცია ასეთ შემთხვევებში არის ღრუ ორგანოს ობსტრუქციული რეზექცია ადდუქციური ბოლოს ამოღებით სტომის სახით ან მისი ჩაკეტვით და ნაწლავის ადდუქციური ნაწილის დრენაჟით (დაპროგრამებული რელაპაროტომიის ტაქტიკა). გამონაკლისს წარმოადგენს ჯეჯუნუმის დაზიანებული საწყისი მონაკვეთის შეკერვა და ანასტომოზი, რომლის დროსაც გადახდისუუნარობის განვითარების რისკი უფრო დაბალია, ვიდრე მაღალი წვრილი ნაწლავის ფისტულის წარმოქმნის რისკი. მსხვილი ნაწლავის მარჯვენა ნახევრის დაზიანებების შემთხვევაში პირველადი ანასტომოზის გამოყენების შესაძლებლობა დამოკიდებულია განადგურების ბუნებაზე და ნაწლავის კედლის სისხლით მომარაგების ხარისხზე. თუ მსხვილი ნაწლავის მარცხენა ნახევარი დაზიანებულია, ყველაზე საიმედო გზაა ნაწლავის წინა ბოლოს ამოღება ერთი ლულის არაბუნებრივი ანუსის სახით, წინა ბოლოს ჩაკეტვით.

თუ შეუძლებელია პერიტონიტის წყაროს რადიკალურად ამოღება, დაზიანებული ორგანო იზოლირებულია გაზის ტამპონებით მუცლის თავისუფალი ღრუდან, ხოლო ტამპონები ამოღებულია მუცლის კედლის ცალკეული ჭრილობებით მის ყველაზე დახრილ ადგილებში.

1. Სანიტარიამუცლის ღრუს ტარდება დიდი მოცულობის თბილი მარილიანი ხსნარი, რომელიც საკმარისია ექსუდატის და ყველა პათოლოგიური მინარევების მექანიკური მოცილებისთვის.
2. წვრილი ნაწლავის დრენაჟიმითითებულია შიგთავსით მკვეთრად გაშლილი წვრილი ნაწლავის მარყუჟების არსებობისას, ჭუჭყიანი, შეშუპებული, დუნე პერისტალტიკით, ნაწლავის კედლის მუქი ლაქებით (ქვესეროზული სისხლჩაქცევები).

წვრილი ნაწლავის დეკომპრესია ხორციელდება ნაზოგასტროდუოდენალური მილის მოთავსებით (50-70 სმ დისტალურად ტრეიცის ლიგატის მიმართ). მთავარი მიზანია ჯეჯუნუმის საწყისი მონაკვეთის დაცლა და გახანგრძლივებული დრენაჟი. კუჭში ცალკე ზონდის ჩასმა სავალდებულოა.

წვრილი ნაწლავის დრენაჟის ხანგრძლივობა განისაზღვრება ნაწლავის მოძრაობის აღდგენით და შეიძლება იყოს 3-4 დღემდე.

1. მუცლის დრენაჟი. ტრადიციულად, რბილი სილიკონის ერთჯერადი ან ორსანათიანი დრენაჟები მოთავსებულია პერიტონიტის წყაროსა და მუცლის ღრუს ყველაზე დახრილ უბნებზე: მენჯის ღრუში, გვერდითი არხებით.
2. ლაპაროტომიის ჭრილობის დახურვა. პერიტონიტის ხელსაყრელი კურსის პროგნოზირების შემთხვევაში, ტარდება მუცლის კედლის ჭრილობის ფენა-ფენა ნაკერი. თუ არის ნაწლავის პარეზი, რომელსაც თან ახლავს ვისცერული, რათა დეკომპრესიამუცლის ღრუში იკერება მხოლოდ კანი და კანქვეშა ქსოვილი.

ერთჯერადი ქირურგიული კორექციის შემდეგ პერიტონიტის სავარაუდო არახელსაყრელი მიმდინარეობის შემთხვევაში რეკომენდებულია დაპროგრამებული რელაპაროტომიის ტაქტიკა. ამ შემთხვევაში, ჭრილობის კიდეების დროებითი დაახლოება ხორციელდება ნებისმიერი არსებული მეთოდის გამოყენებით.

რელაპაროტომია - განმეორებითი ჩარევა მუცლის ღრუს ორგანოებზე:

• - პერიტონიტის პროგრესირება, როდესაც პირველადი წყარო არ არის აღმოფხვრილი ან ახალი წყაროების გაჩენისას ან მესამეული პერიტონიტი;
• - სისხლდენა მუცლის ღრუში ან კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში;
• – ნაწლავური უკმარისობის სინდრომის მკურნალობის არაეფექტურობა;
• - თანმხლები დაავადების გაჩენა ან გართულება, რომელიც საჭიროებს სასწრაფო ქირურგიულ ჩარევას
• – ქირურგიული ტექნიკის დარღვევის შედეგად გამოწვეული გართულება.

რელაპაროტომიის ჩატარების პრინციპები:

• – დაშვება – ნაკერების ამოღება ლაპაროტომიური ჭრილობიდან;
• - მუცლის ღრუს ორგანოებზე განმეორებითი ჩარევის მიზეზის აღმოფხვრა (ნეკროსკვესტრექტომია, სისხლდენის შეჩერება, წებოვანი ობსტრუქციის აღმოფხვრა);
• - მუცლის ღრუს გაწმენდა დიდი მოცულობით (5-10 ლ) თბილი მარილიანი ხსნარით;
• - ნაწლავის დეკომპრესიის ჩატარება;
• - მუცლის ღრუს დრენაჟი;
• – ლაპაროტომიური ჭრილობის დახურვა. მისი მეთოდი დამოკიდებულია დაჭრილების მართვის შემდგომ ტაქტიკაზე გადაწყვეტილებაზე: კიდეების ქირურგიული მკურნალობა, ჭრილობის ფენა-ფენა ნაკერი ან მხოლოდ კანისა და კანქვეშა ქსოვილის შეკერვა პერიტონიტის სავარაუდო ხელსაყრელი კურსით, ან დროებითი შემცირება. ჭრილობის კიდეები დაპროგრამებული რელაპაროტომიის ტაქტიკაზე გადასვლისას.

დაპროგრამებული რელაპაროტომია - მუცლის ღრუს ორგანოებზე განმეორებითი ეტაპობრივი ქირურგიული ჩარევა პერიტონიტის მოსალოდნელი არახელსაყრელი მიმდინარეობის შემთხვევაში ერთი ქირურგიული ჩარევის შესაძლო არაეფექტურობის გამო.

ჩვენებები დაპროგრამებული რელაპაროტომიის ტაქტიკებისთვის:

• - პერიტონიტის წყაროს აღმოფხვრის ან შეზღუდვის შეუძლებლობა ერთჯერადი ქირურგიული კორექტირებით;
• - დაჭრილის მდგომარეობის სიმძიმე, რომელიც არ იძლევა პირველადი ჩარევის აუცილებელი სრული მოცულობის განხორციელების საშუალებას;
• – ლაპაროტომიური ჭრილობის მდგომარეობა, რომელიც არ იძლევა მუცლის წინა კედლის დეფექტის დახურვის საშუალებას;
• – ლაპაროტომიური ჭრილობის კიდეების შეერთების შეუძლებლობა ინტრააბდომინალური ჰიპერტენზიის სინდრომის განვითარების რისკის გამო;
• - დიფუზური ფიბრინულ-ჩირქოვანი ან ანაერობული პერიტონიტი.

პრinცSPდაპროგრამებული რელაპაროტომიის ჩატარება:

• – პერიტონიტის წყაროს ეტაპობრივი მოცილება ან დელიმიტაცია (ნეკროსკვესტექტომია, ღრუ ორგანოებზე დაგვიანებული ოპერაციები და ა.შ.);
• - მუცლის ღრუს განმეორებითი გაწმენდა თბილი მარილიანი ხსნარით;
• - ნაზოგასტროინტესტინალური მილის გამტარიანობის და სწორი განლაგების მონიტორინგი ნაწლავის დეკომპრესიისთვის;
• – მუცლის ღრუს დრენაჟის მეთოდების კორექცია;
• – ლაპაროტომიური ჭრილობის კიდეების დროებითი შემცირება, მისი დამუშავების საჭიროების, მოცულობისა და დროის განსაზღვრა, აგრეთვე მუცლის ღრუს საბოლოო დახურვის დრო.

ფართოდ გავრცელებული პერიტონიტის (მუცლის სეფსისის) ინტენსიური თერაპია . ინტენსიური თერაპია მუცლის სეფსისის მკურნალობის პროგრამის სავალდებულო კომპონენტია.

ინტენსიური თერაპიის ძირითადი სფეროები

1. ნაწლავის უკმარისობის სინდრომის პროფილაქტიკა და კორექტირება.
2. მიმართული (დასაბუთებული) ანტიმიკრობული თერაპია.
3. აქტიური და პასიური იმუნური ორიენტირებული თერაპია.
4. კვების მხარდაჭერა (ადრეული ენტერალური, ტოტალური პარენტერალური და შერეული კვება).
5. რესპირატორული თერაპია (ვენტილაცია, ინტრავენური ვენტილაცია, მათ შორის არაინვაზიური ვენტილაცია, სანიტარული FBS).
6. ადექვატური ინფუზია და ტრანსფუზიური თერაპია.
7. კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სტრესული წყლულების წარმოქმნის პრევენცია.
8. ექსტრაკორპორალური ჰემოკორექცია.
9. გლიკემიური დონის კონტროლი და კორექცია.
10. ანტიკოაგულანტული თერაპია.

ინტენსიური თერაპიის განსაკუთრებული სფეროა მკურნალობა ნაწლავის უკმარისობის სინდრომი, რომელიც კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს როგორც ნაწლავის პარეზი და ადრეული წებოვანი ნაწლავის გაუვალობა.

ზე ნაწლავის პარეზიენტერალური ამორეცხვა ხორციელდება კუჭისა და ნაწლავის მილის საშუალებით, ნაწლავის მოძრაობის წამლის ან ფიზიოთერაპიული სტიმულაციის, მუცლის ღრუს ორგანოების მდგომარეობის დინამიური მონიტორინგის ლაბორატორიული და ულტრაბგერითი დიაგნოსტიკის გამოყენებით. მკურნალობის ეფექტის არარსებობა 8-12 საათის განმავლობაში არის რელაპაროტომიის ჩვენება.

ზე ადრეული წებოვანი ნაწლავის გაუვალობააქტივობები, რომლებიც მიმართულია ნაწლავის მოძრაობის სტიმულირებაზე, ამოღებულია მკურნალობის პროგრამიდან. რელაპაროტომიის ჩვენებაა თერაპიისგან ეფექტის არარსებობა 8-12 საათის განმავლობაში, რელაპაროტომიის სავალდებულო ეტაპია ტოტალური ნაზო-ნაწლავის ინტუბაცია. ზონდი ამოღებულია არა უადრეს 7 დღის შემდეგ.

ნაწლავის უკმარისობის სინდრომის მკურნალობის მეთოდები მოიცავს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის შერჩევითი დეკონტამინაცია, რომელიც მიზნად ისახავს ნაწლავის მიკრობიოცენოზის ოპორტუნისტული ბაქტერიების გავრცელებისა და ადგილობრივი განადგურების პრევენციას, ასევე ტოქსინების მოცილებას. იგი ტარდება დამონტაჟებული ნაზოგასტრიკული ან ნაზოგასტროინტესტინალური მილის მეშვეობით, მედიკამენტების კომბინაციის მიღებით:

• – ტობრამიცინი (გენტამიცინი) – 320 მგ/დღეში ან ციპროფლოქსაცინი – 1000 მგ/დღეში;
• – პოლიმიქსინი E (კოლისტინი) ან M – 400 მგ/დღეში;
• – ამფოტერიცინი B – 2000 მგ/დღეში;
• – ფლუკონაზოლი – 150 მგ/დღეში.

დღიური დოზა იყოფა ოთხ მიღებად. შერჩევითი დეკონტამინაციის ხანგრძლივობაა 7 დღე ან მეტი, რაც დამოკიდებულია პროცესის დინამიკაზე.

სტატია მოამზადა და დაარედაქტირა: ქირურგი

კლასიფიკაცია: მუცლის ტრავმა შეიძლება იყოს ღია ან დახურული.

დახურული ტრავმა იყოფა მუცლის კედლის დაზიანებად (სისხლჩაქცევა, ჰემატომა, კუნთების რღვევა), ღრუ ორგანოების, პარენქიმული ორგანოების დაზიანებად.

ღია ტრავმა იყოფა არაშეღწევად და შეღწევად (ღრუ ორგანოების და პარენქიმული ორგანოების დაზიანებით, შინაგანი ორგანოების დაზიანების გარეშე).

მუცლის ღრუს დაზიანებების ყველაზე გავრცელებული მიზეზებია საგზაო შემთხვევები და დიდი სიმაღლიდან დაცემა, ჭრილობები პირებით იარაღით, ცეცხლსასროლი ჭრილობები და დარტყმა მუცლის არეში.

ღია მუცლის დაზიანებები. არის გამჭოლი და არაშეღწევადი ჭრილობები. არაშეღწევადობის შემთხვევაში დაზიანებულია ქსოვილები პერიტონეამდე, პაციენტის მდგომარეობა ხშირად დამაკმაყოფილებელია, აქტიურია, მუცელი მონაწილეობს სუნთქვაში და მტკივნეულია ჭრილობის გარეთ პალპაციით. გამჭოლი ჭრილობებით ზიანდება პერიტონეუმიც. ამას თან ახლავს ღრუ ან პარენქიმული ორგანოების დაზიანება, მაგრამ დაზიანება შესაძლებელია მათი დაზიანების გარეშე.

კლინიკური სურათი იგივეა, რაც ამ ორგანოების გახეთქვას დახურული დაზიანების შედეგად, მაგრამ იქნება ჭრილობა მუცლის წინა კედელზე. შეღწევადი ჭრილობის საიმედო ნიშანი არის შინაგანი ორგანოების პროლაფსი ჭრილობის გახსნის მეშვეობით.

დიაგნოსტიკა. მუცლის არეში გამჭოლი ჭრილობა ეჭვგარეშეა ნაღვლის და ნაწლავის გამონადენის მოვლენითა და გაჟონვით. ვითარდება პერიტონეალური გაღიზიანების სიმპტომები; ამ შემთხვევაში, მუცლის ღრუში მნიშვნელოვანი რაოდენობის გაზის გამოჩენით, შეიძლება გამოვლინდეს ღვიძლის სიბნელეების გაქრობის სიმპტომი. მუცლის ღრუს პარენქიმული ორგანოებისა და გემების დაზიანებისას კლინიკურ სურათში წამყვანი ნიშნებია შინაგანი სისხლდენის ზოგადი ნიშნები (კანისა და ლორწოვანი გარსების ფერმკრთალი, არტერიული ჰიპოტენზია, ცივი ოფლიანობა, ზედაპირული სუნთქვა, ტაქიკარდია). მძიმე ჰემოპერიტონეუმის დროს (500 მლ-ზე მეტი) მუცლის დახრილ უბნებში შეიძლება შეინიშნოს სიბნელე. პრეჰოსპიტალურ სტადიაზე მუცელში დანით მიყენებული ნებისმიერი ჭრილობა უნდა განიხილებოდეს როგორც გამჭოლი ჭრილობა. ბარძაყის ზედა მესამედში, დუნდულოში და წელის არეში ლოკალიზებული ჭრილობები ასევე შეიძლება შეაღწიოს მუცლის ღრუში.

ᲒᲐᲓᲐᲣᲓᲔᲑᲔᲚᲘ ᲛᲖᲠᲣᲜᲕᲔᲚᲝᲑᲐ:

1. ჭრილობაზე სტერილური სახვევი.

2. ღონისძიების დროს, პროლაფსირებული ნაწლავის მარყუჟები ან სხვა ორგანოები არ აბრუნებენ მუცლის ღრუში პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე. მძიმე დაბინძურების შემთხვევაში შეიძლება რამდენჯერმე ჩამოიბანოთ თბილი ანტისეპტიკური ხსნარით და დააფიქსიროთ ანტისეპტიკით დასველებული ნესტიანი ბინტით, რომელსაც გამუდმებით ატენიანებენ თბილი ანტისეპტიკური ხსნარით.

3. შოკის დროს - პოლიგლუცინის (დექსტრანის), 10% ჰიდროქსიეთილის სახამებლის, 0,9% ნატრიუმის ქლორიდის ხსნარის, 5% გლუკოზის ხსნარის შეყვანა იმ სიჩქარით, რომელიც საკმარისია არტერიული წნევის შესანარჩუნებლად 80 მმ Hg-ზე ზემოთ.

4. ტკივილგამაყუჩებელი ანალგინის (მეტამიზოლი) 50%-იანი ხსნარით 2 მლ ინტრავენურად ან კეტოროლაკი 10-30 მგ IV (ან ინტრამუსკულური). მუცლის ღრუს ღია ტრავმის შემთხვევაში შინაგანი ორგანოების ინვენტრაციით დასაშვებია ნარკოტიკული ანალგეტიკების გამოყენება - 1 მლ 2%-იანი ტრიმეპერიდინი კანქვეშ, ინტრავენურად.

5. გადაუდებელი ჰოსპიტალიზაცია ქირურგიულ განყოფილებაში საკაცით.

6. არ მოაცილოთ ჭრილობაში მდებარე დამჭრელი საგნები (დანა, ბალონი, სათლელი), არამედ დამატებით დააფიქსიროთ (ბინტით) და ყველაზე ხშირად დაიჭირეთ სამედიცინო პერსონალის ხელით.

დახურული მუცლის ტრავმა

მუცლის წინა კედლის დაზიანებას სხვაგვარად შეიძლება ეწოდოს სისხლჩაქცევა, რადგან შინაგანი ორგანოები არ ზიანდება. გამოხატულია ტკივილი, გულისრევა და ღებინება და დაძაბულობა მუცლის წინა კედლის კუნთებში. ეს ხდება მაშინ, როდესაც დიდი ჰემატომები წარმოიქმნება დაზიანებული სწორი ნაწლავის მუცლის კუნთის საშოში. ჰემატომამ შეიძლება გამოიწვიოს პერიტონეალური გაღიზიანების სიმპტომები, მაგრამ შოკი არ ვითარდება.

ელენთა და ღვიძლის დაზიანება. კლინიკურად ვლინდება შინაგანი სისხლდენის, შოკის და პერიტონეალური გაღიზიანების სიმპტომებით. დაწყება შესაძლებელია სისუსტის სახით, რომელიც ხდება ორგანოს გახეთქვის მომენტში და შეიძლება გაგრძელდეს რამდენიმე საათის განმავლობაში. შემდეგ ტკივილი გამოჩნდება. თუ ელენთა გასკდა, მაშინ ტკივილი ვრცელდება მთელ მუცელზე, მაგრამ განსაკუთრებით გამოხატულია მარცხენა ჰიპოქონდრიაში მარცხენა მხრის სარტყელის დასხივებით; ღვიძლის გახეთქვათ ტკივილი უფრო ძლიერია მარჯვენა ჰიპოქონდრიაში. პაციენტები იღებენ იძულებით პოზას, წევენ მტკივნეულ მხარეს და ფეხზე დგებიან. თუ მათ ზურგზე დადებთ, ტკივილი ძლიერდება და ისინი უბრუნდებიან წინა პოზიციას (სიმპტომი „ადგომა“).

შოკი ჩვეულებრივ ვითარდება მძიმე ტრავმით. ამ შემთხვევაში შეიძლება იყოს ჰემორაგიული შოკი, რომელიც დაკავშირებულია სისხლის დაკარგვასთან, ან ტრავმული შოკი ტრავმის თანმხლები ტკივილის გამო.

მუცლის კედელი მტკივნეულია პალპაციით, მაგრამ არ არის კუნთების დაძაბულობა ან სუსტია (კულენკამპფის სიმპტომი), რაც განასხვავებს ამ მდგომარეობას ჩირქოვანი პერიტონიტისაგან. შჩეტკინ-ბლუმბერგის სიმპტომი დადებითია შემთხვევების დაახლოებით ნახევარში.

კუჭისა და ნაწლავების რღვევა ეპიგასტრიკულ მიდამოში კუჭის გასკდომისას წარმოიქმნება ხანჯლის მსგავსი ხასიათის უეცარი ძლიერი ტკივილი, რაც იწვევს შოკს. პაციენტს აღენიშნება გულისრევა, ღებინება, შესაძლოა სისხლით და პერფორაციის ყველა სიმპტომი. მუცლის ღრუში არის პნევმოპერიტონეუმი, მუცლის კედელი მკვეთრად დაძაბული, შეიმჩნევა დადებითი შჩეტკინ-ბლუმბერგის ნიშანი, რაც მიუთითებს პერიტონიტის განვითარებაზე.

ნაწლავის რღვევის დროს წამყვანი სიმპტომები იქნება პერიტონიტი, რომელიც სწრაფად ვითარდება, რაც განსაზღვრავს კლინიკურ სურათს და პროგნოზს. ასევე იქნება შინაგანი სისხლდენის სიმპტომები. პაციენტი უჩივის პირის სიმშრალეს, გულისრევას, ღებინებას, მუცლის მწვავე ტკივილს მკაფიო ლოკალიზაციის გარეშე. გამოკვლევისას: მუცელი არ მონაწილეობს სუნთქვაში, მუცლის კედლის კუნთები დაძაბულია, შეინიშნება შჩეტკინ-ბლუმბერგის დადებითი ნიშანი, შინაგანი სისხლდენისა და შოკის ყველა სიმპტომი, პნევმოპერიტონეუმი. სისხლის ტესტი აჩვენებს ანემიის ნიშნებს.

ᲒᲐᲓᲐᲣᲓᲔᲑᲔᲚᲘ ᲛᲖᲠᲣᲜᲕᲔᲚᲝᲑᲐ:

1) BCC-ის კომპენსაცია პლაზმის შემცვლელი ხსნარების (პოლიგლუცინი, 10% ჰიდროქსიეთილის სახამებელი, დექსტრანი/ნატრიუმის ქლორიდი) ინტრავენური ნაკადით ინფუზიით 30-50 მლ/კგ საათში; თუ სისხლდენა გრძელდება, დექსტრანი/ნატრიუმის ქლორიდი არ უნდა იქნას შეყვანილი. შეიძლება გაზარდოს სისხლდენა. ელექტროლიტური ხსნარების IV შეყვანა, ინფუზიის მოცულობა უნდა აღემატებოდეს სისხლის დაკარგვის მოცულობას 3-4-ჯერ. შეუმჩნეველი არტერიული წნევის ინფუზიის სიჩქარეა 250-500 მლ/წთ (ინფუზიური თერაპიის პირველი 5-7 წუთის განმავლობაში უნდა განისაზღვროს არტერიული წნევა); შემდგომში ინფუზიის სიჩქარე უნდა იყოს ისეთი, რომ შენარჩუნდეს არტერიული წნევის დონე 80-მდე. -90 მმ Hg. თუ სისხლდენა გაგრძელდა, არტერიული წნევა არ უნდა აიწიოს 90 მმ Hg-ზე ზემოთ.

2) თუ საინფუზიო თერაპიის ეფექტი არასაკმარისია - 1-2 მლ ნორეპინეფრინის ან დოფამინის 0,2%-იანი ხსნარი 5 მლ 0,5%-იანი ხსნარი 400 მლ პლაზმის შემცვლელ ხსნარზე IV, პრედნიზოლონი 30 მგ/კგ-მდე ინტრავენურად.

3) ჟანგბადის თერაპია პირველი 15-20 წუთის განმავლობაში - 100% ჟანგბადი ანესთეზიის აპარატის ან ინჰალატორის ნიღბის საშუალებით, შემდგომში - ჟანგბად-ჰაერის ნარევი, რომელიც შეიცავს 40% ჟანგბადს.

4) ყინული მუცელზე.

5) დაზარალებულის სასწრაფო მიწოდება ქირურგიულ საავადმყოფოში.

თუ გავითვალისწინებთ თანამედროვე ქალაქში ცხოვრების რიტმს, ისევე როგორც მასში ჩამალულ საფრთხეებს, გასაკვირი არ არის, რომ მუცლის ტრავმა გადაუდებელი ქირურგიის ერთ-ერთ აქტუალურ პრობლემად რჩება. არსებობს ღია და დახურული მუცლის ტრავმა.

ღია დაზიანებებს მიეკუთვნება ჭრილობები (დანა, გასროლა, მათ შორის ტრავმული იარაღიდან). მუცლის ჭრილობების შემთხვევაში მოქმედების ალგორითმი საკმაოდ მარტივია - სასწრაფოდ მიმართეთ სამედიცინო დახმარებას მორიგე ქირურგიულ საავადმყოფოში, ვინაიდან შინაგანი ორგანოების დაზიანების გარეშეც კი აუცილებელია ჭრილობის პირველადი ქირურგიული მკურნალობა და ნაკერების დადება. ნაკერების დადება შეიძლება დაზიანებიდან არაუგვიანეს 8 საათისა, ვინაიდან დიდი ხნის შემდეგ დიდია ჭრილობის ჩახშობის ალბათობა.

დახურული ან ბლაგვი ტრავმა არის მუცლის კედლის სისხლჩაქცევები შინაგანი ორგანოების დაზიანებით ან მის გარეშე. მოდით უფრო ახლოს მივხედოთ მათ. მუცლის ბლაგვი ტრავმა მოიცავს: მუცლის კედლის კონტუზიას, მუცლის კედლის კუნთების გახეთქვას, ნაწლავების, ღვიძლის, ელენთის, პანკრეასის, თირკმელების, შარდის ბუშტის დაზიანებას.

მუცლის ბლაგვი ტრავმის მიზეზები

ბლაგვი მუცლის ტრავმის მიზეზები შეიძლება იყოს:

მყარ საგანზე დაცემა
უბერავს,
მუცლის კედლის კუნთების უეცარი დაძაბულობა ვარჯიშის დროს ან ცემინების ან ხველის დროს.

ბლაგვი მუცლის ტრავმის სიმპტომები

მუცლის კედლის კონტუზიავლინდება ადგილობრივი შეშუპებისა და ტკივილის სახით, ზოგჯერ ვლინდება აბრაზიები და სისხლჩაქცევები. ტკივილი მატულობს სხეულის პოზიციის ცვლილების, ხველების, ცემინების და დეფეკაციის დროს.

მუცლის კედლის კუნთებისა და ფასციების რღვევაახასიათებს იგივე სიმპტომები, მაგრამ ტკივილი უფრო გამოხატულია, რის შედეგადაც ვითარდება ნაწლავის რეფლექსური პარეზი (ნაწლავის დინამიური გაუვალობა) და შებერილობა.

როდესაც კუნთები სკდება, ჩნდება სისხლჩაქცევები და შეიძლება წარმოიქმნას ჰემატომები, რომლებიც ზოგჯერ ვრცელდება დაზიანების ადგილის მიღმა. მუცლის წინა კედლის დაზიანების საბოლოო დიაგნოზი დაისმება, როდესაც გამოირიცხება მუცლის ღრუს ღრუ ან პარენქიმული ორგანოების გახეთქვა.

კუჭის პირდაპირი დარტყმით, ისინი ყველაზე ხშირად ჩნდება წვრილი ნაწლავის რღვევები.

ნაწლავის გასკდომის ძირითადი სიმპტომებია: მუცლის ტკივილის გავრცელება და გაძლიერება, მუცლის კედლის კუნთების დაძაბულობა, მუცლის კედლის სასუნთქი მოძრაობის შეზღუდვა, ღებინება, გულისცემის გახშირება და შოკი.

ზე მსხვილი ნაწლავის რღვევაამ სიმპტომების გარდა, ხშირად ხდება შოკი, ინტრაპერიტონეალური სისხლდენა და მუცლის კედლის დაძაბულობა.

ღვიძლის დაზიანება მუცლის ტრავმის გამოხშირად ხდება. ეს გამოწვეულია ღვიძლის დიდი ზომით და მისი მდებარეობით, ასევე მისი პარენქიმის დაბალი ელასტიურობით და მყიფეობით. პარენქიმის პათოლოგიური ცვლილებებით, ღვიძლის გახეთქვა ასევე შეიძლება მოხდეს მცირე ტრავმის გამო (ჩავარდნა, მშობიარობა, დეფეკაცია). ცრემლები და ბზარები შეიძლება იყოს სუბკაფსულარული, მაგრამ მნიშვნელოვანი ტრავმის შემთხვევაში, ღვიძლის ცალკეული ნაწილები მოწყვეტილია. კლინიკურად, ღვიძლის დაზიანებას თან ახლავს მძიმე ზოგადი მდგომარეობა, სისხლის დაკარგვა და გონების დაკარგვა, რაც ხდება ტრავმის შემდეგ მალევე. არტერიული წნევა ეცემა, პულსი აჩქარდება, კანი ფერმკრთალდება, ოფლიანდება, სუნთქვა აჩქარებს და ჩნდება წყურვილი. განსაკუთრებით საშიშია ღვიძლის სუბკაფსულური გასკდომა, როდესაც მშვიდი კლინიკური მიმდინარეობით ღვიძლის კაფსულის ქვეშ წარმოიქმნება ღრმა ჰემატომა, რომლის დაძაბულობის ქვეშ იშლება ღვიძლის კაფსულა და სისხლი იღვრება მუცლის ღრუში. სანამ ცნობიერება შენარჩუნებულია, ტკივილი ჩნდება მარჯვენა ჰიპოქონდრიუმში, რომელიც ვრცელდება მარჯვენა მხრის სარტყელზე.

ელენთის დაზიანებამუცლის ღრუს ორგანოების ყველა დაზიანებას შორის ისინი დაახლოებით 30% -ს შეადგენს. ელენთა კანქვეშა პირველადი გასკდომა შეიძლება მოხდეს თუნდაც მსუბუქი ტრავმით ან რაიმე აშკარა მიზეზის გარეშე, თუ ელენთა გადიდებულია და აქვს პარენქიმული ცვლილებები. ელენთის მეორადი ან გვიანი გასკდომა შესაძლებელია დაზიანებიდან რამდენიმე დღის ან თვის შემდეგ და უფრო ხშირად აღინიშნება ბავშვებში.

ელენთის კაფსულის გახეთქვისთანავე, სისხლდენა შეჩერებულია სისხლის შედედების შედეგად. თუ ელენთის პარენქიმის რღვევა ხდება სუბკაფსულარულად, მაშინ მზარდი ჰემატომა წყვეტს კაფსულას და მასიური სისხლდენა ხდება მუცლის ღრუში. ელენთის გახეთქვას, რომელსაც თან ახლავს სისხლდენა, ახასიათებს არტერიული წნევის მკვეთრად დაქვეითება და ხშირი ძაფის მსგავსი პულსი. ტკივილს ხსნის მარცხენა მხარეს წოლა მუცელთან მიტანილი ფეხებით. ტკივილი ლოკალიზებულია მარცხენა ჰიპოქონდრიაში, ზოგჯერ ვრცელდება მთელ მუცელზე და მარცხენა მხარზე.

ასეთ შემთხვევებში ელენთის გახეთქვის ნიშნების არსებობისას ნაჩვენებია გადაუდებელი ოპერაცია.

პანკრეასის დაზიანებამდებარეობს მუცლის ღრუს ორგანოების უკან, ხდება მუცლის მნიშვნელოვანი დაზიანებებით და, შესაბამისად, ხშირად თან ახლავს ჯირკვლის მიმდებარე ორგანოების ტრავმა (ელენთა, თირკმელები, ღვიძლი, ნაწლავები).

მუცლის დახურულმა დაზიანებებმა შეიძლება გამოიწვიოს ტვინის შერყევა, სისხლჩაქცევები ან პანკრეასის გახეთქვა.
პანკრეასის ნებისმიერი დაზიანების კლინიკურ სურათს ახასიათებს ზოგადი მძიმე მდგომარეობა, მკვეთრი ტკივილი ეპიგასტრიკულ მიდამოში (კუჭის ქვეშ), არტერიული წნევის დაქვეითება, ღებინება, შებერილობა და კუნთების დამცავი დაძაბულობა ეპიგასტრიკულ რეგიონში.

თირკმლის დაზიანება, რომელიც მდებარეობს ღრმად რეტროპერიტონეალურ სივრცეში და ყველა მხრიდან გარშემორტყმულია ორგანოებითა და მასიური ანატომიური წარმონაქმნებით, იშვიათად გვხვდება. თირკმელები ყველაზე ხშირად ზიანდება პირდაპირი ადგილობრივი ზემოქმედებით უკანა, გვერდიდან ან წინა მხრიდან. კლინიკურ სურათს ახასიათებს ლოკალური ტკივილი წელის მიდამოში, ტემპერატურის მომატება, უხეში ჰემატურია (შარდის შეფერილობა მოვარდისფრო-წითელი სისხლით).

ორივე შემთხვევაში ტარდება კონსერვატიული მკურნალობა.

აღინიშნება თირკმლის ჩახშობა და ავულსია, რომელიც წარმოიქმნება მძიმე ტრავმის შედეგად და ხშირად შერწყმულია მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანებასთან. ტიპიური სურათი: შოკი, მზარდი ანემია, ადგილობრივი ტკივილი და კუნთების დაძაბულობა შესაბამის ჰიპოქონდრიაში, შეშუპება წელის არეში, პერიტონეუმის გასკდომით - თავისუფალი სითხე მუცლის ღრუში; ჰემატურია შეიძლება არ იყოს.

თუ მყარ საგანზე დაეცემით ან კუჭში მოხვდებით, როცა ბუშტი სავსეა, ის შეიძლება გასკდეს.

ექსტრაპერიტონეალურთან ერთად შარდის ბუშტის რღვევაჩნდება მოშარდვის ცრუ სურვილი, ზოგიერთ შემთხვევაში გამოიყოფა მცირე რაოდენობით სისხლიანი შარდი. მალე შეშუპება ჩნდება პერინეალურ მიდამოში.

შარდის ბუშტის ინტრაპერიტონეალური გასკდომისას ჩნდება მუცლის ტკივილი და შარდვის ხშირი უნაყოფო სურვილი, ვინაიდან ბუშტი ცარიელია. მუცლის ღრუში შარდის ჩასხმა აღიზიანებს პერიტონეუმს და იწვევს პერიტონიტს (რბილი, ოდნავ შეშუპებული, ზომიერად მტკივნეული მუცელი, ნაწლავის მოძრაობის შესუსტება). თავისუფალი სითხე ვლინდება მუცლის დახრილ ადგილებში.

მუცლის ტრავმის გამოკვლევა.

თუ ეჭვი გაქვთ მუცლის დაზიანებაზე, უნდა მიმართოთ მორიგე ქირურგიულ საავადმყოფოს.

შინაგანი ორგანოების დაზიანების დროული დიაგნოზი წარმატებული მკურნალობის გასაღებია. უაღრესად მნიშვნელოვანია დაზიანების ხასიათის რაც შეიძლება მალე დადგენა, პირველ რიგში სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის არსებობის დადგენა.

მუცლის დაზიანებაზე ეჭვის შემთხვევაში აუცილებელია სისხლის საერთო ანალიზის ჩატარება, შარდის ზოგადი ანალიზი და შარდის ამილაზა, სისხლის ჯგუფის და Rh ფაქტორის დასადგენად. ეს მეთოდები დამხმარე ხასიათს ატარებს, დაზიანებული ორგანოს გასარკვევად გამოიყენება რადიაციული კვლევის მეთოდები, რომელიც მოიცავს ულტრაბგერას, ტრადიციულ რენტგენოლოგიურ გამოკვლევას და, თუ შესაძლებელია, კომპიუტერულ ტომოგრაფიას. ამა თუ იმ მეთოდის გამოყენების აუცილებლობას განსაზღვრავს ქირურგი, ფოკუსირებულია პაციენტის მდგომარეობის სიმძიმეზე და პაციენტის გამოკვლევის დროს მიღებულ მონაცემებზე.

ულტრასონოგრაფია– ყველაზე უსაფრთხო, ყველაზე ხელმისაწვდომი და ყველაზე სწრაფი დიაგნოსტიკური მეთოდი მუცლის ორგანოების საეჭვო ტრავმის დროს. ის საშუალებას გაძლევთ ამოიცნოთ პაციენტები, რომლებსაც გადაუდებელი ქირურგიული ჩარევა სჭირდებათ: დაადგინოთ ინტრააბდომინალური სისხლდენის არსებობა, ასევე გამოავლინოთ ორგანოების დაზიანება, რომელსაც ჯერ არ მოჰყოლია ინტრააბდომინალური სისხლდენა: ელენთის სუბკაფსულური რღვევა, ღვიძლის ჰემატომები. და ელენთა, თირკმელების და პანკრეასის დაზიანება.

ელენთა სუბკაფსულარული ჰემატომის ულტრაბგერითი სურათი.

რენტგენის გამოკვლევასაშუალებას გაძლევთ ამოიცნოთ ღრუ ორგანოს რღვევა მუცლის ბლაგვი ტრავმის შემთხვევაში, გამოავლინოთ უცხო სხეულები და დაადგინოთ მათი მდებარეობა (მაგალითად, ტყვიები და გასროლა მუცლის არეში ცეცხლსასროლი იარაღიდან), გამოავლინოთ მენჯის დაზიანება, შეაფასოთ თანმხლები დაზიანება. გულმკერდის ორგანოები და დიაფრაგმის რღვევის იდენტიფიცირება.

თავისუფალი გაზი მუცლის ღრუში.

შარდის ბუშტის გახეთქვის დიაგნოზის გასარკვევად წარმატებით გამოიყენება შარდის ბუშტის კათეტერიზაცია. როდესაც ის სკდება, კათეტერის მეშვეობით გამოიყოფა მცირე რაოდენობით სისხლიანი სითხე. საეჭვო შემთხვევებში ტარდება აღმავალი ცისტოგრაფია: წყალში ხსნადი კონტრასტული ხსნარი შეჰყავთ შარდის ბუშტში კათეტერის მეშვეობით. რადიოგამჭვირვალე ხსნარი შარდის ბუშტის ჭრილობის მეშვეობით აღწევს პერივეზიკულ ქსოვილში და მისი გაჟონვა ჩანს რენტგენოგრაფიაზე.

CT სკანირება- უფრო ზუსტი დიაგნოსტიკური მეთოდი, რომელიც საშუალებას გაძლევთ უფრო ზუსტად შეაფასოთ შინაგანი ორგანოების სტრუქტურა და დაადგინოთ მცირე რაოდენობით სისხლი მუცლის ღრუში. თუმცა, ეს მეთოდი მეტ დროს მოითხოვს და ყოველთვის არ არის ხელმისაწვდომი ძვირადღირებული აღჭურვილობის გამო.

ლაპაროსკოპია– შინაგანი ორგანოების დაზიანების ვიზუალური შეფასების მეთოდი, გულისხმობს ენდოსკოპის შეყვანას მუცლის ღრუში მცირე ჭრილობით (1-2 სმ) ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ. ლაპაროსკოპია შესაძლებელს ხდის საბოლოოდ დადგინდეს შინაგანი ორგანოების დაზიანების არსებობა, ხშირად სისხლდენის შეჩერება, მუცლის ღრუს დაღვრილი სისხლისგან გაწმენდა და გადაუდებელი ოპერაციის ჩვენების დადგენა.

მუცლის დაზიანებების მკურნალობა.

ტრავმის მიღების შემდეგ აუცილებელია ჭამისა და დალევისგან თავის შეკავება, ვინაიდან შინაგანი ორგანოების დაზიანების გამოვლენის შემთხვევაში საჭირო იქნება ოპერაცია ანესთეზიის ქვეშ, რომლის დროსაც შესაძლებელია ღებინება საკვების ასპირაციით სასუნთქ გზებში.

მუცლის კედლის ჩაჭრილი ჭრილობების არსებობისას, რომლებიც არ აღწევენ მუცლის ღრუში, პირველადი ქირურგიული მკურნალობა ტარდება ადგილობრივი ანესთეზიით და კეთდება ნაკერები, როგორც ზემოთ აღინიშნა.

ინტრააბდომინალური სისხლდენის, ღრუ ან პარენქიმული ორგანოს გასკდომის დიაგნოზის დადასტურებისას აუცილებელია ჩატარდეს ფართო მედიანური ლაპაროტომია (მუცლის წინა კედლის გასწვრივ მედიანური ჭრილობა). საშუალებას გაძლევთ შეისწავლოთ მუცლის ღრუს ყველა ორგანო, ამოიცნოთ დაზიანებული ორგანო და ჩაატაროთ საჭირო რაოდენობის ოპერაცია.

ელენთის სუბკაფსულური გასკდომა საჭიროებს დინამიურ მონიტორინგს. სახიფათოა კაფსულის შესაძლო დაგვიანებული გახეთქვის გამო მუცლის ღრუში ძლიერი სისხლდენით - ელენთის ე.წ ორეტაპიანი გახეთქვა, რაც საჭიროებს სასწრაფო ოპერაციას.

მუცლის წინა კედლის დაზიანებები კუნთების რღვევით და ჰემატომის განვითარებით საჭიროებს კონსერვატიულ მკურნალობას, მათ შორის წოლითი რეჟიმის, ცივი და ფიზიოთერაპიული პროცედურების ადგილობრივ გამოყენებას ჰემატომის რეზორბციის ხელშეწყობისთვის. თუ ჰემატომა დიდია, შესაძლებელია პუნქციის ჩატარება, ხოლო დაჩირქების შემთხვევაში წარმოქმნილი აბსცესის გახსნა და დრენირება.

მუცლის ტრავმის გართულებები:

მუცლის კედლის კუნთების რღვევამ დროთა განმავლობაში შეიძლება გამოიწვიოს თიაქრის გამოჩენა.
ინტრააბდომინალური სისხლდენა სათანადო დროული მკურნალობის გარეშე სიცოცხლისათვის საშიშია.
ღრუ ორგანოს რღვევა დროული ოპერაციის გარეშე იწვევს პერიტონიტის (პერიტონეუმის ანთება) განვითარებას, რაც იწვევს სეფსისს (სისხლის მოწამვლას) და სიკვდილს.

მუცლის ტრავმის დადებითი შედეგი შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ადრე მიმართავთ სამედიცინო დახმარებას. Იზრუნე შენს ჯანმრთელობაზე. უმჯობესია გადააჭარბოთ თქვენი სიმპტომების სიმძიმეს, ვიდრე გვიან მიმართოთ სამედიცინო დახმარებას.

ქირურგი ტევს დ.ს.

ბელორუსის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტრო

EE "გროდნოს სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი"

რეზიუმე თემაზე:

"მუცლის ორგანოების დაზიანებები"

მოამზადა: მე-3 კურსის სტუდენტი

სამედიცინო დიაგნოსტიკის ფაკულტეტი

1 მ/წმ ჯგუფი

კუზნეცოვა ვ.ს.

მასწავლებელი: დუბროვშჩიკი O.I.

გროდნო, 2015 წ

მუცლის დაზიანებების ზოგადი მახასიათებლები და კლასიფიკაცია.

მუცლის ტრავმის ყველაზე გავრცელებული ტიპია დაზიანება მექანიკური ზემოქმედების შედეგად.

თუ მსხვერპლს მუცლის ტრავმის გარდა სხვა დაზიანებები არ აქვს, ასეთ დაზიანებას უწოდებენ იზოლირებული. იზოლირებული მუცლის ტრავმის მქონე მსხვერპლთა შორის არის: მრავალჯერადი ტრავმა. მაგალითი შეიძლება იყოს მრავლობითი ტყვიით ჭრილობა (ავტომატური იარაღიდან) ან მრავლობითი ჭრილობები, რომელთაგან ზოგიერთი შეიძლება ბრმად დასრულდეს მუცლის კედელში და ზოგიერთი შეიძლება შეაღწიოს მუცლის ღრუში და გამოიწვიოს სხვადასხვა სახის დაზიანებები.

მუცლის ტრავმის მქონე მსხვერპლში ნებისმიერი სხვა ადგილის დაზიანების არსებობა ეხება მუცლის კომბინირებული დაზიანება. მუცლის ტრავმისა და TBI-ის ყველაზე გავრცელებული კომბინაცია გარკვეულწილად ნაკლებად გავრცელებულია - მუცლის და კუნთოვანი დაზიანებები, მუცლის და გულმკერდის ტრავმა. მუცლის კომბინირებული ტრავმა ხასიათდება დაზიანების უკიდურესი სიმძიმით. ჩამოთვლილ კომბინაციებს შორის ყველაზე მძიმეა გულმკერდისა და მუცლის ტრავმა. ამ ჯგუფში განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს გულმკერდის მუცლის დაზიანებები. მათ შეუძლიათ შეაღწიონ ორივე სეროზულ ღრუში (პლევრის და მუცლის ღრუში), ან რამდენიმე მათგანში, მაგრამ მათ ყოველთვის ახასიათებთ დიაფრაგმის დაზიანება. ის უნდა განვასხვავოთ გულმკერდის მუცლის დაზიანებებისგან გულმკერდისა და მუცლის ერთდროული დაზიანებები, რომლებიც წარმოადგენს გულმკერდის კედლის ან პლევრის ღრუს და შუასაყარის ორგანოების დამოუკიდებელ დაზიანებებს და მუცლის კედელს ან მუცლის ღრუს და რეტროპერიტონეალური სივრცის ორგანოებს დიაფრაგმის ჩართვის გარეშე.

თუ დაზარალებულს, გარდა მუცლის მექანიკური დაზიანებისა, დაზიანდა სხვა აგრესიული ფაქტორი (თერმული, ქიმიური დამწვრობა, რადიაციული დაზიანება, მოწამვლა და ა.შ.), მაშინ საუბარია. კომბინირებული დაზიანება.

დაზიანების მექანიზმიდან გამომდინარე, მუცლის დაზიანებების ორი ჯგუფი გამოირჩევა: გახსნადა დახურული. ამ ჯგუფების გარჩევის აუცილებლობა განპირობებულია იმით, რომ მუცლის ღია და დახურული დაზიანებების კლინიკური გამოვლინებები, დიაგნოსტიკა და ქირურგიული ტაქტიკა ძალიან განსხვავებულია. ღია დაზიანება(ჭრილობები) მიყენებულია პირიანი იარაღით, ცეცხლსასროლი იარაღით და მეორადი ჭურვებით. კიდეებიანი იარაღით მიყენებული ჭრილობები იყოფა ნაჭრებად, ჭრილობებად, დაჭრილებად და დახეულებად. დაჭრესჭრილობებს აყენებენ ბაიონეტებით, დანებით, ვიწრო ჯოხებით, შუბლებით, მაკრატლით, მაგიდის ჩანგლებით და ა.შ. ასეთ ჭრილობებს ახასიათებს კანის დიდი რაოდენობით დაზიანება ჭრილობის არხის საკმაოდ მნიშვნელოვანი სიღრმით.

გაჭრაჭრილობები მიყენებულია სხვადასხვა დანებით. მათ ახასიათებთ დიდი სიგრძე და ხაზოვანი მიმართულება. ჭრილობების კიდეები ჩვეულებრივ გლუვია. ხშირად შეიმჩნევა ინტენსიური გარეგანი სისხლდენა გადაკვეთილი გემების დიდი რაოდენობით. მუცლის მსხვილ ჩაჭრილ ჭრილობებს შეიძლება თან ახლდეს მუცლის ღრუს ორგანოების აფეთქება.

დაჭრილიჭრილობები ნაჯახით არის მიყენებული. წარსულში იყო ჭრილობები მიყენებული სასხლეტით ან საბერით. ასეთ ჭრილობებს ახასიათებს ტრავმული ხასიათი და დიდი რაოდენობით განადგურებული ქსოვილი.

მოწყვეტილიჭრილობები არის ყველაზე ტრავმული და წარმოიქმნება სხვადასხვა ნაწილებისა და მექანიზმების (მაგალითად: ძრავის ვენტილატორის იმპერატორი) სამრეწველო დაზიანების შედეგად ან ცხოველის თავდასხმის შედეგი. როგორც წესი, ასეთი ჭრილობები ძლიერ დაბინძურებულია.

მათ შორის ცეცხლსასროლი იარაღიჭრილობებს განასხვავებენ გასროლასა და ტყვიას (გამტარი, ტანგენციალური და ბრმა). თანამედროვე ცეცხლსასროლი იარაღით ჭრილობა ხასიათდება ქსოვილებისა და ორგანოების დაზიანების დიდი სიმძიმით, სიმრავლით, ვრცელობითა და სიღრმით. მაღალი სიჩქარის ჭურვების დაზიანებისას მეორადი ჭურვების მოქმედება - ადამიანის ქსოვილის ფრაგმენტები (მაგალითად, ძვლის ფრაგმენტები), სხვადასხვა საგნები და ცეცხლსასროლი იარაღის დაშლილი ჭურვის ნაწილაკები - მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს ქსოვილის დაზიანების სიდიდესა და ტიპზე. ჭურვის კინეტიკური ენერგიის გავლენის ქვეშ. ჭურვის კინეტიკური ენერგიის ზემოქმედებით რბილ ქსოვილებში ჩნდება ხანმოკლე პულსირებადი დეფექტი (ღრუ), რომლის დიამეტრი შეიძლება იყოს 30-ჯერ მეტი ვიდრე თავად ჭურვის დიამეტრი. ეს ფენომენი იწვევს ქსოვილების ფართო შეკუმშვას, მათ შეკუმშვას, დაჭიმვას, დაშლას, გახეთქვას, ორგანოების მოცულობის გაზრდას და მათ დაბზარვას, სითხეებისა და აირების უეცარ მოძრაობას.

ტყვიის ჭრილობებით, დაზიანების არეალი იზრდება გასასვლელი ხვრელისკენ. ფრაგმენტები, მათი არარეგულარული ფორმისა და მათ გზაზე არსებული ქსოვილების მაღალი წინააღმდეგობის გამო, ადამიანის სხეულთან შეხების მომენტში მაქსიმალურ ენერგიას გადასცემენ. ამის საფუძველზე, დაზიანების ყველაზე დიდი ფართობი შეინიშნება შესასვლელის მხარეს.

მუცლის ღრუს ცეცხლსასროლი ჭრილობების შესასვლელი ხვრელები დაზარალებულთა მხოლოდ ნახევარშია ლოკალიზებული მუცლის წინა კედელზე, დანარჩენში კი შესასვლელი ხვრელები სხვა ანატომიურ უბნებშია. ყოველივე ეს მიუთითებს ცეცხლსასროლი ჭრილობების გაზრდილ სირთულეზე და მათი ქირურგიული მკურნალობის სირთულეზე.

ავტოსაგზაო შემთხვევისა და სამუშაოსთან დაკავშირებული დაზიანებების დროს შეინიშნება მეორადი ჭურვებით გამოწვეული დაზიანებები - მინის ნამსხვრევები, ლითონის ნაწილები და ა.შ. ასეთი ჭრილობები ბუნებით მსგავსია ჭრილობებისა და სისხლჩაქცევების.

ღია მუცლის დაზიანებები იყოფა არ შეაღწიოს მუცლის ღრუშიდა მუცლის ღრუში შეღწევაიმის მიხედვით, პერიტონეუმი ხელუხლებელი რჩება თუ დაზიანებულია.

მუცლის არეში შეღწევადი დაზიანებისას ყველაზე ხშირად ზიანდება მუცლის წინა კედელი ან წელის რბილი ქსოვილი. უკიდურესად იშვიათია რეტროპერიტონეალურად განლაგებული ამა თუ იმ ორგანოს (თორმეტგოჯა ნაწლავი, პანკრეასი, თირკმელი, შარდის ბუშტი) დაზიანება. მუცლის კედლის არაშეღწევადი ცეცხლსასროლი ჭრილობებით, ჭრილობის ჭურვის გვერდითი ზემოქმედების ძალის გავლენით, შეიძლება დაზიანდეს რეტროპერიტონეალური სივრცისა და მუცლის ღრუს ორგანოები. თუმცა, ორგანოს დაზიანების ბუნება ასეთ შემთხვევებში უფრო შეესაბამება დახურულ დაზიანებას.

მუცლის შეღწევადი ჭრილობებიიყოფა ჭრილობებად შინაგანი ორგანოების დაზიანების გარეშე და ჭრილობებად შინაგანი ორგანოების დაზიანებით. ყველაზე ხშირად, შეღწევადი ჭრილობები შინაგანი ორგანოების დაზიანების გარეშე შეინიშნება დანით დაჭრისას და ისეთი სიჩქარით, რომ წვრილი ნაწლავის მოძრავი მარყუჟები ახერხებენ დანის პირს მოშორებას.

დაზიანებულია ღრუ ორგანოები (კუჭი, ნაწლავები, ბუშტი, ნაღვლის ბუშტი), პარენქიმული ორგანოები (ღვიძლი, ელენთა, პანკრეასი, თირკმელები) და სისხლძარღვები (მთავარი არტერიები და ვენები, მეზენტერიის გემები, ომენტუმი, რეტროპერიტონეალური სივრცე).

მუცლის დახურულ დაზიანებებს ახასიათებს მუცლის კედელზე ჭრილობის არარსებობა, თუმცა შესაძლოა იყოს მრავლობითი აბრაზიები და კანქვეშა სისხლჩაქცევები მუცლის კანზე და სასაზღვრო უბნებზე. ხანდახან ტერმინის ნაცვლად "მუცლის დახურული დაზიანებები"მეორე გამოიყენება - "ბლაგვი მუცლის ტრავმა". ეს დაზიანებები წარმოიქმნება მუცელში მძიმე საგნის დარტყმის, მუცლის შეკუმშვის, სიმაღლიდან დაცემის, კოლაფსის ან აფეთქების ტალღის მოქმედების შედეგად. დაზიანებულია მუცლის კედელი, მუცლის ღრუს ორგანოები და რეტროპერიტონეალური სივრცე.

მუცლის კედლის დახურულ დაზიანებებს შორის გამოიყოფა სისხლჩაქცევები და კუნთების რღვევები, სისხლჩაქცევები კანქვეშა ცხიმოვან ქსოვილში. კუნთების სისხლჩაქცევები მოიცავს ტრავმულ ჰემატომებს კუნთოვანი ქსოვილის დაჭიმვით. კუნთების რღვევისას მუცლის კედლის დიდი ჰემატომა კუნთის მოწყვეტილი კიდეების დიასტაზით. ამ შემთხვევაში შეიძლება მოხდეს მუცლის კედელში დიდი არტერიული ჭურჭლის გახეთქვა, რაც სერიოზულ საფრთხეს უქმნის დაზარალებულის სიცოცხლეს.

შინაგანი ორგანოების დახურული დაზიანებები ყველაზე ხშირად მრავლობითია. ღრუ ორგანოების დაზიანებები იყოფა სისხლჩაქცევებად, ჩახშობად, სრულ გასკდომად და ნაწილობრივ გახეთქვად (ცრემლები).

სრული შესვენებაარის წრფივი ან არარეგულარული ფორმის დეფექტი ორგანოს კედელში.

გადატვირთულიეწოდება სეროზული ან კუნთოვანი გარსების დაზიანებას ლორწოვანი გარსის შენარჩუნებით. ზოგჯერ წვრილი ნაწლავის დახურული დაზიანებით შეინიშნება ლორწოვანი გარსის და ლორწქვეშა შრის მრავლობითი შინაგანი რღვევა ინტრამურული სისხლძარღვების დაზიანებით და ნაწლავის სანათურში სისხლდენით. ვისცერული პერიტონეუმი და ნაწლავის კუნთოვანი შრე შეიძლება არ შეიცვალოს.

ღრუ ორგანოების კონტუზიაჰგავს ორგანულ ჰემატომებს. ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ მსხვილი ნაწლავის სისხლჩაქცევას ახასიათებს ზედაპირული სუბსეროზული ჰემატომა, ხოლო წვრილი ნაწლავის სისხლჩაქცევას - ღრმა, ლორწოვანქვეშა ჰემატომა. დიდი ჰემატომის არსებობა ნაწლავის ყველა გარსის სისხლით გაჟღენთილი მიუთითებს ნაწლავის კედლის ჩახშობაზე.

პარენქიმული ორგანოების დაზიანება ხდება კაფსულის მთლიანობის დარღვევის გარეშე (სუბკაფსულური და ცენტრალური ჰემატომები) და მისი მთლიანობის დარღვევით (ბზარები, რღვევები, ავულსიები და ჩახშობა). სუბკაფსულარული ჰემატომები შეიძლება შემდგომში, მოწყვეტილი და დაძაბული კაფსულის გახეთქვის გამო, დაიცალა მუცლის ღრუში ინტრააბდომინალური სისხლდენის წარმოქმნით. პარენქიმული ორგანოების ასეთ რღვევებს ჩვეულებრივ ორეტაპიანს უწოდებენ. ცენტრალური ჰემატომა შეიძლება მიაღწიოს დიდ ზომებს ყოველგვარი კლინიკური გამოვლინების გარეშე, მაგრამ მძიმე ფუნქციური დარღვევით.

პარენქიმული ორგანოების ბზარები და რღვევებიშეიძლება ჰქონდეს წრფივი ან ვარსკვლავური ფორმა, იყოს ერთჯერადი ან მრავალჯერადი, ზედაპირული ან ღრმა. ღრმა ცრემლის მეშვეობით, ერთმანეთთან დაკავშირება იწვევს ორგანოს ნაწილის გამოყოფას, რომელიც თავისუფლად შეიძლება იწვა მუცლის ღრუში ან რეტროპერიტონეალურ სივრცეში.

დამსხვრევაწარმოადგენს ორგანოს დაზიანების უკიდურეს ხარისხს, როდესაც დამსხვრეული ან ცეცხლსასროლი ჭრილობის გამო ქირურგი აღმოაჩენს კაფსულის ნარჩენებს, დიდი პარენქიმის გემების ფრაგმენტებს.

ძლიერ დარტყმასთან დაკავშირებულმა ძლიერმა დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს ორგანოს (თირკმელი, ელენთა) სრული გამოყოფა მისი ღეროდან.

მენჯის და ხერხემლის ძვლების დაზიანებისას ამ უბნების სისხლძარღვების მთლიანობა ირღვევა, რის შედეგადაც სისხლდენა ხდება რეტროპერიტონეალურ ქსოვილში (რეტროპერიტონეალური ჰემატომა).