გულის იშემიური დაავადების ქირურგიული კორექციის უკუჩვენებები. გულის დაავადებების ქირურგიული მკურნალობის თანამედროვე მეთოდები. რევასკულარიზაციის არაპირდაპირი მეთოდები

კორონარული არტერიის დაავადების ქირურგიული მკურნალობის ნებისმიერი მეთოდი უაღრესად ეფექტურია.

ქოშინის სიმძიმე მცირდება, სტენოკარდია მცირდება ან მთლიანად ქრება. ქირურგიული მკურნალობის თითოეულ მეთოდს აქვს თავისი ჩვენება და უკუჩვენება.

კორონარული არტერიის დაავადების სამკურნალოდ გამოიყენება კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა და კორონარული ანგიოპლასტიკა.

• საიტზე განთავსებული ყველა ინფორმაცია მხოლოდ საინფორმაციო მიზნებისთვისაა და არ არის მოქმედების სახელმძღვანელო!
• შეუძლია დაგისვათ ზუსტი დიაგნოზი მხოლოდ ექიმი!
• ჩვენ გთხოვთ, არ გააკეთოთ თვითმკურნალობა, მაგრამ დანიშნეთ შეხვედრა სპეციალისტთან!
• ჯანმრთელობა თქვენ და თქვენს ახლობლებს!

გულის კორონარული დაავადება შუახნის ადამიანებში ნაადრევი სიკვდილის მთავარი მიზეზია.

1960 წელს მედიცინის ისტორიაში პირველი კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაცია ჩატარდა შეერთებულ შტატებში ქირურგმა რობერტ ჰანს გოტცმა.

რუსეთში პირველი შემოვლითი ოპერაცია ჩატარდა 1964 წელს ქირურგმა პროფესორმა ვ.ი.კოლესოვმა.

ოპერაცია მიზნად ისახავს:

• პაციენტში კლინიკური სიმპტომების შემცირება ან აღმოფხვრა;
• გულის კუნთში სისხლის მიმოქცევის აღდგენა;
• ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება.

ოპერაციის აზრი იმაში მდგომარეობს, რომ კორონარული არტერიების ზემოქმედების ადგილას ახალი ნორმალური სისხლის ნაკადის ფორმირება ხდება. შუნტი გამოიყენება ახალი არტერიების შესაქმნელად. ეს ხელს უწყობს მიოკარდიუმის შეუქცევადი ცვლილებების თავიდან აცილებას და აუმჯობესებს მის კონტრაქტურას.

შუნტი არის ჯანმრთელი არტერიის ან ვენის ნაწილი, რომელიც აღებულია პაციენტის სხეულის სხვა ნაწილიდან. შუნტი შეიძლება იყოს რადიალური არტერია ან გულმკერდის სისხლძარღვები. სინთეტიკური პროთეზები იშვიათად გამოიყენება.

თქვენ ნახავთ მედიკამენტების ჩამონათვალს გულის კორონარული დაავადების სამკურნალოდ.

გართულებები

• გაფართოებული გემის უეცარი დახურვა ოპერაციის დროს ან რამდენიმე საათის შემდეგ;
• არტერიული სისხლდენა ბარძაყის არტერიიდან;
• უეცარი გულის გაჩერება;
• გულის მწვავე შეტევა;
• პოსტოპერაციული ინფექციური გართულებები;
• ოპერაციის დროს კათეტერის მიერ სისხლძარღვების დაზიანება;
• თირკმლის მწვავე უკმარისობის განვითარება.

ზემოაღნიშნული გართულებები საკმაოდ იშვიათად ხდება. ეს გამოწვეულია იმით, რომ ქირურგიული მკურნალობის დაწყებამდე პაციენტი საფუძვლიანად არის მომზადებული. ასევე მნიშვნელოვანია მაღალკვალიფიციური სამედიცინო პერსონალი და თანამედროვე ქირურგიული აღჭურვილობა.

შესაძლო გართულებებისადმი მგრძნობიარეა შემდეგი:

• 65 წელზე უფროსი ასაკის პირები;
• ქალები;
• არასტაბილური სტენოკარდიის მქონე პაციენტები და მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე პაციენტები.

გულის იშემიური დაავადების ქირურგიული მკურნალობის მეთოდის არჩევა

გულის კორონარული დაავადების ქირურგიული მკურნალობის მეთოდებმა თავისი ადგილი იპოვა კარდიოქირურგიაში.

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა აღადგენს ნორმალურ სისხლის ნაკადს გულის კუნთში. გული იწყებს საჭირო ჟანგბადის მიღებას. მიოკარდიუმის ინფარქტის რისკი მცირდება და პაციენტს აქვს სიცოცხლის გახანგრძლივების შანსი.

ანგიოპლასტიკის ქირურგია ასევე იძლევა იგივე თერაპიულ ეფექტს. მაგრამ შემოვლითი ქირურგიისგან განსხვავებით, მას უფრო ნაზი მეთოდი აქვს. არ კეთდება კანის დიდი ჭრილობები და არ არის გამოყოფილი მკერდი. ყველაფერი რაც თქვენ უნდა გააკეთოთ არის ბარძაყის არტერიის პუნქცია.

მაგრამ ანგიოპლასტიკის ნაკლებად ინვაზიური მეთოდი არ იძლევა პაციენტის სრულ განკურნების გარანტიას. აქვს მრავალი გართულება და რისკი.

ამერიკელი კარდიოლოგების კვლევების მიხედვით, სიკვდილიანობა კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის შემდეგ უფრო დაბალია ანგიოპლასტიკასთან შედარებით.

არასტაბილური სტენოკარდიის მქონე პაციენტებში აღინიშნა სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდა.

ბოლო 10 წლის განმავლობაში გულის კორონარული დაავადების (CHD) ოპერაციამ განიცადა ძირითადი ხარისხობრივი და რაოდენობრივი ცვლილებები. კორონარული არტერიის დაავადების მედიკამენტური მკურნალობის და მისი გართულებების მნიშვნელოვანი მიღწევების ფონზე, ქირურგიულმა მეთოდებმა არათუ არ დაკარგა მნიშვნელობა, არამედ უფრო ფართოდ გამოიყენეს ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში.

გულის კორონარული დაავადების ქირურგიის ისტორია დაახლოებით 100 წლით თარიღდება. იგი დაიწყო სიმპათიკურ ნერვულ სისტემაზე ოპერაციებით და მიოკარდიუმის არაპირდაპირი რევასკულარიზაციით. მე-20 საუკუნის მეორე ნახევარში დაიწყო მიოკარდიუმის პირდაპირი რევასკულარიზაციის ოპერაციების განვითარების პერიოდი. ასეთი მეთოდების შექმნის პრიორიტეტი ეკუთვნის ვ. დემიხოვს, რომელმაც 1952 წელს შესთავაზა შიდა სარძევე არტერიის ანასტომოზირება გულის კორონარული არტერიებით. და 1964 წელს ვ. კოლესოვმა, მსოფლიო პრაქტიკაში პირველად, წარმატებით ჩაატარა მამოროკორონარული ანასტომოზი მცეცველ გულზე, რითაც დაიწყო კორონარული არტერიების მინიმალური ინვაზიური ქირურგია. 1969 წელს რ.ფავოლორომ შემოგვთავაზა ახალი მიმართულება - ავტოვენური კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის ოპერაცია (CABG).

კლინიკურ პრაქტიკაში კორონარული ანგიოგრაფიის ფართოდ დანერგვის შემდეგ, რაც კორონარული არტერიების დაზიანებების ზუსტი დიაგნოზის საშუალებას იძლევა, უჩვეულოდ ფართოდ დაიწყო მიოკარდიუმის პირდაპირი რევასკულარიზაციის მეთოდების განვითარება. ზოგიერთ ქვეყანაში მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის პირდაპირი ოპერაციების რაოდენობა 1 მილიონ მოსახლეზე 600-ზე მეტს აღწევს. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ დაადგინა, რომ ასეთი ოპერაციების საჭიროება, კორონარული არტერიის დაავადებით სიკვდილიანობის მაჩვენებლის გათვალისწინებით, უნდა იყოს მინიმუმ 400 1 მილიონ მოსახლეზე წელიწადში.

დღეს აღარ არის საჭირო მიოკარდიუმის პირდაპირი რევასკულარიზაციის მეთოდების გამოყენებით კორონარული არტერიის დაავადების ქირურგიული მკურნალობის ეფექტურობის დამტკიცება. ამჟამად ოპერაციებს თან ახლავს დაბალი სიკვდილიანობა (0,8-3,5 პროცენტი), იწვევს ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას, ხელს უშლის მიოკარდიუმის ინფარქტის (MI) წარმოქმნას და ზრდის სიცოცხლის ხანგრძლივობას ბევრ სერიოზულად დაავადებულ პაციენტში.

კორონარული არტერიის დაავადების ქირურგიის ყველაზე მნიშვნელოვანი დარგია კორონარული არტერიების სტენოზური პროცესის მქონე პაციენტების ენდოვასკულარული (რენტგენოოპერაციული) მკურნალობის მეთოდი.

1977 წელს გრუნციგმა შემოგვთავაზა ბალონური კათეტერი, რომელიც ბარძაყის საერთო არტერიის პუნქციის გზით შეჰყავთ კორონარული საწოლში და გაბერვისას აფართოებს კორონარული არტერიების შევიწროებული მონაკვეთების სანათურს. ეს მეთოდი, რომელსაც ეწოდება ტრანსლუმინალური ბალონური ანგიოპლასტიკა (TLBA), სწრაფად გახდა ფართოდ გავრცელებული გულის ქრონიკული იშემიური დაავადების, არასტაბილური სტენოკარდიის და მწვავე კორონარული არტერიის დაავადების სამკურნალოდ. გარდა ამისა, ფართოდ გამოიყენება ძირითადი არტერიების, აორტის და მისი ტოტების დაავადებების დროს. ბოლო წლებში TLBA პროცედურას დაემატა სტენტის შეყვანა გაფართოებული არტერიის მიდამოში - ჩარჩო, რომელიც არტერიის სანათურს გაფართოებულ მდგომარეობაში ატარებს.

კორონარული არტერიის დაავადების ენდოვასკულარული მკურნალობისა და ქირურგიის მეთოდები არ ეჯიბრება ერთმანეთს, მაგრამ ავსებს ერთმანეთს. ეკონომიკურად განვითარებულ ქვეყნებში სტენტის გამოყენებით ანგიოპლასტიკის რაოდენობა სტაბილურად იზრდება. თითოეულ ამ მეთოდს აქვს საკუთარი მითითებები და უკუჩვენებები. კორონარული არტერიის დაავადების ქირურგიული მკურნალობის ახალი მეთოდების შემუშავების პროგრესი მუდმივად იწვევს ახალი მიმართულებებისა და ტექნოლოგიების განვითარებას.

მულტიფოკალური ათეროსკლეროზი

ამ მიმართულებით გამოიყენება ერთსაფეხურიანი და მრავალსაფეხურიანი ოპერაციები. მაგალითად, მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის უშუალო ოპერაციამდე შეიძლება გაკეთდეს დაზიანებული დიდი არტერიის ბალონური დილატაცია და შემდეგ CABG.

მულტიფოკალური ათეროსკლეროზით დაავადებულთა რიცხვი დიდია. თითოეულ კონკრეტულ შემთხვევაში, თანამედროვე დიაგნოსტიკური საშუალებები შესაძლებელს ხდის არტერიული აუზის იდენტიფიცირებას, რომლის შევიწროება ყველაზე საშიშია პაციენტის სიცოცხლისთვის. კარდიოლოგებმა და ქირურგებმა უნდა განსაზღვრონ ქირურგიული ჩარევების თანმიმდევრობა თითოეულ აუზში.

ეჭვგარეშეა, მულტიფოკალური ათეროსკლეროზის პრობლემის უმნიშვნელოვანესი ნაწილია გულის იშემიური დაავადების ერთობლიობა თავის ტვინის მომწოდებელი არტერიების შევიწროებასთან.

იშემიური ინსულტი (IS) სიკვდილის მიზეზად მეორე ადგილზეა მსოფლიოს მრავალ ქვეყანაში. ერთად, MI და AI შეადგენს დაახლოებით 50 პროცენტს. მსოფლიოში ყველა სიკვდილისგან. ამრიგად, პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ როგორც კორონარული, ისე ბრაქიოცეფალური არტერიების (BCA) დაზიანებით, აქვთ ორმაგად გაზრდილი სიკვდილის რისკი - MI-დან და IS-ით.

ჩვენი მონაცემებით, BCA-ს ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი დაზიანებების სიხშირე კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტებში დაახლოებით 16 პროცენტია. ჩვენ ჩავატარეთ კვლევა 3000-ზე მეტ პაციენტზე კორონარული არტერიის დაავადებით არაინვაზიური სკრინინგის გამოყენებით. BCA-ს ნევროლოგიურ გამოკვლევასა და აუსკულტაციასთან ერთად, პროგრამაში შედის დოპლერის ულტრაბგერა, როგორც მთავარი არაინვაზიური მეთოდი BCA დაზიანებების შესასწავლად. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ სკრინინგმა გამოავლინა BCA დაზიანებების უფრო მაღალი სიხშირე პაციენტების ასიმპტომურ ჯგუფებში.

BCA-ს ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზების იდენტიფიცირებისას ამ პაციენტებში, მათ შორის ასიმპტომურ ჯგუფში, დიაგნოზში მთავარ როლს კორონარული ანგიოგრაფიასთან ერთად ასრულებს BCA-ს ანგიოგრაფიული კვლევა. კვლევის შედეგად დავადგინეთ, რომ პირველ ადგილზეა შიდა საძილე არტერიის (ICA) დაზიანება - 73,4 პროცენტი. საკმაოდ მნიშვნელოვან ჯგუფს შეადგენენ პაციენტები კორონარული არტერიის დაავადებით BCA-ს ინტრათორაკალური დაზიანებით (9,9 პროცენტი).

ძირითადი მარცხენა კორონარული არტერიის დაზიანება (LMCA) ან კორონარული არტერიების მრავლობითი დაზიანება კორონარული არტერიის დაავადების მძიმე და არასტაბილური მიმდინარეობისას BCA-ს დაზიანებასთან ერთად საჭიროებს ერთდროულ ოპერაციას. ამისთვის ხელმისაწვდომია შემდეგი კრიტერიუმები: ერთჯერადი დაშვება (სტერნოტომია), საიდანაც შეიძლება ჩატარდეს როგორც BCA-ს რეკონსტრუქცია, ასევე კორონარული არტერიების შემოვლითი გადანერგვა. ჩვენ პირველად გამოვიყენეთ ეს მიდგომა, რადგან ეს შესაძლებელს ხდის თავიდან ავიცილოთ სერიოზული გართულებები - MI და IS.

როდესაც ICA დაზიანებულია პაციენტებში კორონარული არტერიის დაავადებით მძიმე სტენოკარდიით და კორონარული ფსკერის მრავლობითი დაზიანებით და/ან LMCA-ს დაზიანებით, ჩვენ ჯერ ვაკეთებთ ICA-ს რეკონსტრუქციას, რათა თავიდან ავიცილოთ ინსულტის განვითარება, შემდეგ კი მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია. ტვინის დასაცავად, ჩვენ შევიმუშავეთ ჰიპოთერმული პერფუზიის ტექნიკა სხვა სამკურნალო მეთოდებთან ერთად. ჰიპოთერმული პერფუზია პაციენტის 30 C-მდე გაგრილებით არის დაცვა არა მხოლოდ ტვინის, არამედ მიოკარდიუმის. ერთსაფეხურიანი ოპერაციის დროს აუცილებელია თავის ტვინის და მიოკარდიუმის სისხლის მიმოქცევის ფრთხილად მონიტორინგი. ამ ტაქტიკის გამოყენებამ კარგი შედეგი მისცა ინსულტის განვითარების პრევენციაში.

კიდევ ერთი მიდგომაა კორონარული არტერიების და BCA-ს რეკონსტრუქციული ოპერაციების ორ ეტაპად დაყოფა. პირველი ეტაპის არჩევანი დამოკიდებულია კორონარული და საძილე უბნების დაზიანების სიმძიმეზე. საძილე არტერიის მძიმე შევიწროვებისა და კორონარული ფსკერის ზომიერი დაზიანების შემთხვევაში პირველი ეტაპია საძილე არტერიების რეკონსტრუქცია, შემდეგ კი გარკვეული პერიოდის შემდეგ მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია. ჩვენებების შერჩევის ეს მიდგომა დიდ პერსპექტივებს უხსნის პაციენტების ამ მძიმე ჯგუფის მკურნალობას.

მინიმალურად ინვაზიური ქირურგია კორონარული არტერიის დაავადებისთვის

ეს არის კორონარული ქირურგიის ახალი ფილიალი. იგი ემყარება ოპერაციების შესრულებას გულის ცემაზე ხელოვნური ცირკულაციის (CPB) გამოყენების გარეშე და მინიმალური წვდომის გამოყენებით.

5 სმ-მდე სიგრძის შეზღუდული თორაკოტომია ან ნაწილობრივი სტერნოტომია ტარდება მკერდის სტაბილურობის შესანარჩუნებლად. როგორც მსოფლიოს მრავალ კლინიკაში, ასევე ჩვენს ცენტრში ეს მეთოდი გამოიყენება ბოლო სამი წლის განმავლობაში. ეს მეთოდი სოფლის მეურნეობის მეცნიერებათა სამეცნიერო ცენტრის პრაქტიკაში დანერგა რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსმა ლ. ბოკერიამ. ოპერაციას აქვს უდავო უპირატესობები მისი დაბალი ავადობისა და მინიმალური მიდგომების გამოყენების გამო. მე-2-3 დღეს პაციენტები ტოვებენ კლინიკას ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში დღეზე ნაკლები გატარებით. ოპერაციიდან პირველ საათებში ხდება პაციენტის ექსტუბაცია. ამ ტიპის ქირურგიული მკურნალობის ჩვენებები ჯერ კიდევ საკმაოდ შეზღუდულია: მსოფლიოს წამყვან კლინიკებში მეთოდი გამოიყენება 10-20 პროცენტში. ყველა ოპერაცია გულის იშემიური დაავადებისთვის. როგორც წესი, შიდა სარძევე არტერია (IMA) გამოიყენება როგორც არტერიული ტრანსპლანტატი, ძირითადად წინა დაღმავალი არტერიის გვერდის ავლით. ოპერაციების ჩასატარებლად და უფრო ზუსტად ანასტომოზის გასაკეთებლად მცენარ გულზე აუცილებელია მიოკარდიუმის სტაბილიზაცია.

ეს ოპერაციები ნაჩვენებია ხანდაზმულ, დასუსტებულ პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ IR-ის გამოყენება თირკმლის დაავადების ან სხვა პარენქიმული ორგანოების არსებობის გამო. მინიმალური ინვაზიური ოპერაცია შეიძლება ჩატარდეს მარჯვენა კორონარული არტერიის ან მარცხენა კორონარული არტერიის ორ ტოტზე მარცხენა ან მარჯვენა მიდგომიდან. ჩვენს ცენტრში ჩატარებული 50-ზე მეტი ოპერაციის შემდეგ მინიმალური ინვაზიური ტექნიკით, არანაირი გართულება და სიკვდილი არ ყოფილა. ასევე მნიშვნელოვანია ეკონომიკური ფაქტორი, რადგან არ არის საჭირო ჟანგბადის გამოყენება.

სხვა მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის მეთოდები მოიცავს რობოტულ ქირურგიას. ცოტა ხნის წინ ჩვენს ცენტრში ამერიკიდან ჩამოსული სპეციალისტების დახმარებით ჩატარდა მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის 4 ოპერაცია. რობოტი, რომელსაც აკონტროლებს ქირურგი, ასრულებს ანასტომოზის ფორმირებას კორონარული არტერიასა და შიდა სარძევე არტერიას შორის. მაგრამ ახლა ეს ტექნიკა განვითარების ეტაპზეა.

მიოკარდიუმის ტრანსმიოკარდიული ლაზერული რევასკულარიზაცია

მეთოდი ეფუძნება მიოკარდიუმში სისხლის მიწოდების გაუმჯობესების იდეას მარცხენა პარკუჭის ღრუდან უშუალოდ სისხლის ნაკადის გამო. ასეთი ჩარევის განხორციელების სხვადასხვა მცდელობა იყო გაკეთებული. მაგრამ მხოლოდ ლაზერული ტექნოლოგიის გამოყენებით გახდა შესაძლებელი ამ იდეის რეალიზება.

ფაქტია, რომ მიოკარდიუმს აქვს სპონგური სტრუქტურა და თუ მასში მრავალი ხვრელი წარმოიქმნება, რომელიც უკავშირდება მარცხენა პარკუჭის ღრუს, მაშინ სისხლი მიედინება მიოკარდიუმში და გააუმჯობესებს მის სისხლმომარაგებას. ჩვენს ცენტრში ლ. ბოკერიამ, ექსპერიმენტული განვითარებისა და საშინაო ლაზერის შექმნის შემდეგ, რუსეთის მეცნიერებათა აკადემიის ინსტიტუტებთან ერთად, ჩაატარა მიოკარდიუმის ტრანსმიოკარდიული ლაზერული რევასკულარიზაციის (TMLR) ოპერაციების სერია.

10-15 პროცენტზე მეტი. კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტებს აღენიშნებათ კორონარული არტერიების და განსაკუთრებით მათი დისტალური ნაწილების ისეთი მძიმე დაზიანება, რომ შეუძლებელია რევასკულარიზაციის ჩატარება შემოვლითი გზით. პაციენტების ამ დიდ ჯგუფში მიოკარდიუმის სისხლის მიწოდების გაუმჯობესების ერთადერთი მეთოდი ტრანსმიოკარდიუმის ლაზერული რევასკულარიზაციაა. ტექნიკურ დეტალებზე არ შევჩერდებით, მაგრამ აღვნიშნავთ, რომ ტრანსმიოკარდიალური ლაზერული რევასკულარიზაცია ტარდება ლატერალური თორაკოტომიიდან ხელოვნური ცირკულაციის შეერთების გარეშე. მიოკარდიუმის მიოკარდიუმის დაბალი დონის სისხლმომარაგების ადგილებში გამოიყენება მრავალი მკვეთრი არხი, რომლის მეშვეობითაც სისხლი შემდეგ მიედინება მიოკარდიუმის იშემიურ ზონაში. ეს ოპერაციები შეიძლება ჩატარდეს როგორც დამოუკიდებლად, ასევე სხვა კორონარული არტერიების შემოვლითი ოპერაციასთან ერთად. ოპერაციულ პაციენტთა დიდ ჯგუფში მიღწეული იქნა კარგი შედეგები, რაც საშუალებას გვაძლევს მივიჩნიოთ მეთოდი მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის უშუალო როლში.

იზოლირებული TMLR-ის გარდა, TMLR-ის კომბინაცია CABG-თან არსებობს და მზარდ ყურადღებას იპყრობს. კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში სრული რევასკულარიზაცია შეუძლებელია ერთ-ერთი კორონარული არტერიის დიფუზური დაზიანების არსებობის გამო. ამ შემთხვევებში შეიძლება გამოყენებულ იქნას კომბინირებული მიდგომა - გვერდის ავლით გემები პატენტური დისტალური საწოლით და ლაზერული ზემოქმედებით მიოკარდიუმის ზონაში, რომელსაც მიეწოდება დიფუზურად შეცვლილი ჭურჭელი. ეს მიდგომა სულ უფრო პოპულარული ხდება, რადგან ის იძლევა მიოკარდიუმის ყველაზე სრული რევასკულარიზაციის საშუალებას.

TMLR-ის გრძელვადიანი შედეგები ჯერ კიდევ შესასწავლია.

ავტოარტერიული მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია

ავტოარტერიული გრაფტები ფართოდ გამოიყენებოდა კორონარული ქირურგიაში 80-იანი წლების დასაწყისიდან, როდესაც აჩვენეს, რომ მამოროკორონარული ანასტომოზის გრძელვადიანი გამტარობა მნიშვნელოვნად აღემატება აუტოვენური გრაფტების გამტარობას. ამჟამად მამოროკორონარული ანასტომოზი გამოიყენება როგორც მსოფლიო პრაქტიკაში, ასევე ჩვენს ცენტრში მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის თითქმის ყველა ოპერაციაში. ბოლო დროს ქირურგებმა მზარდი ინტერესი გამოავლინეს სხვა არტერიული გრაფტების მიმართ, როგორიცაა მარჯვენა შიდა სარძევე არტერია, მარჯვენა პარკუჭოვან-ეპიპლოური არტერია და რადიალური არტერია. შემუშავებულია სრული აუტოარტერიული რევასკულარიზაციის არაერთი ვარიანტი, რომელთაგან ბევრი გამოიყენება ჩვენს კლინიკაში.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ ამჟამად არ არსებობს სრული აუტოარტერიული რევასკულარიზაციის ოპტიმალური სქემა. თითოეულ პროცედურას აქვს საკუთარი ჩვენება და უკუჩვენება და რევასკულარიზაციის შედეგების შედარებითი შეფასება სხვადასხვა ავტოარტერიების გამოყენებით ტარდება მთელ მსოფლიოში. დღეს ზოგადი ტენდენციაა სრული არტერიული რევასკულარიზაციის პროპორციის გაზრდა.

მიოკარდიუმის იშემიური დისფუნქცია

კორონარული არტერიის დაავადებით დაავადებულ პაციენტებს შორის საკმაოდ დიდია მიოკარდიუმის შეკუმშვის მკვეთრად შემცირებული პაციენტების ჯგუფი. მარცხენა პარკუჭის განდევნის შემცირებული ფრაქცია (LVEF) ტრადიციულად განიხილება CABG ქირურგიის მთავარ რისკ-ფაქტორად. ამავდროულად, ადექვატურმა რევასკულარიზაციამ შეიძლება გამოიწვიოს მიოკარდიუმის დისფუნქციის შებრუნება იმ შემთხვევებში, როდესაც ის გამოწვეულია იშემიით. ეს არის საფუძველი მიოკარდიუმის პირდაპირი რევასკულარიზაციის ოპერაციების უფრო ფართო გამოყენებისათვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მისი კონტრაქტული ფუნქციის დათრგუნვა. ოპერაციისთვის პაციენტების შერჩევისას ყველაზე მნიშვნელოვანი პუნქტია ციკატრიკული და იშემიური დისფუნქციის დიფერენცირება. ამ მიზნით გამოიყენება არაერთი ტექნიკა, მათ შორის რადიოიზოტოპური მეთოდები, მაგრამ დღეს სტრეს-ექოკარდიოგრაფიის მეთოდი ყველაზე ინფორმაციულად ითვლება. როგორც მიოკარდიუმის მკვეთრად შემცირებული შეკუმშვის მქონე პაციენტების ქირურგიული მკურნალობის დაგროვილი გამოცდილება აჩვენებს (და ჩვენს ცენტრში უკვე ჩატარებულია 300-ზე მეტი ასეთი ოპერაცია), სწორად დადგენილი ჩვენებით, ამ ჯგუფში CABG რისკი არ არის ბევრად უფრო მაღალი ვიდრე რისკი. ქირურგია კორონარული არტერიის დაავადების მქონე ჩვეულებრივი პაციენტების ჯგუფში. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ამ პაციენტების წარმატებული ქირურგიული მკურნალობის შემთხვევაში, გრძელვადიანი გადარჩენა მნიშვნელოვნად აღემატება გადარჩენას კონსერვატიული მკურნალობით.

ტრანსლუმინალური ბალონური ანგიოპლასტიკა და სტენტირება

ენდოვასკულარული მკურნალობის მეთოდები კორონარული არტერიის დაავადების მკურნალობის პრობლემის ცალკეული უზარმაზარი ნაწილია. ენდოვასკულარული მეთოდების შედეგები ნაკლებად სტაბილურია, ვიდრე CABG-ის შედეგები, მაგრამ მათი უპირატესობა ის არის, რომ არ საჭიროებს თორაკოტომიას და გულ-ფილტვის შემოვლითობას. მუდმივად იხვეწება ენდოვასკულარული მეთოდები, ჩნდება უფრო და უფრო ახალი ტიპის სტენტები და შემუშავებულია ეგრეთ წოდებული ათერექტომიის ტექნიკა, რომელიც საშუალებას იძლევა გაფართოვდეს სისხლძარღვის სანათური ათეროსკლეროზული დაფის ნაწილის რეზექციის გზით სტენტის იმპლანტაციამდე. ყველა ეს მეთოდი უდავოდ განვითარდება.

ერთ-ერთი ახალი მიმართულებაა მიოკარდიუმის ქირურგიული და ენდოვასკულარული რევასკულარიზაციის კომბინაცია. ეს მიდგომა განსაკუთრებით აქტუალური გახდა მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის განვითარებასთან დაკავშირებით. ხელოვნური მიმოქცევის გარეშე ჩარევების დროს ყოველთვის არ არის შესაძლებელი გულის უკანა ზედაპირზე მდებარე გემების გვერდის ავლით. ასეთ შემთხვევებში, CABG-ის გარდა, შემდგომში ტარდება ტრანსლუმინალური ანგიოპლასტიკა და სხვა დაზიანებული კორონარული არტერიების სტენტირება. მეთოდს რა თქმა უნდა აქვს კარგი პერსპექტივები.

აუცილებელია ექიმების ფართო სპექტრის ყურადღების მიქცევა კორონარული ქირურგიის ახალ შესაძლებლობებზე, რომელიც გახდა ძლიერი სოციალური ფაქტორი ნებისმიერი საზოგადოების ცხოვრებაში. მას აქვს უზარმაზარი პოტენციალი და იწვევს მიოკარდიუმის ინფარქტის და მისი გართულებების პრევენციას. სამომავლოდ, მისი პერსპექტივები აშკარაა და ჩვენი ცენტრის როლი, როგორც წამყვანი ინსტიტუტი რუსეთში, უცვლელად გაიზრდება, რაც ექვემდებარება მკაფიო ორგანიზებას, დაფინანსებას და პაციენტების დროულ მიმართვას ქირურგიულ მკურნალობაზე.

პროფესორი ვლადიმერ რაბოტნიკოვი,
გულ-სისხლძარღვთა კვლევის ცენტრი
სახელობის ოპერაცია A.N.Bakuleva RAMS.

კორონარული არტერიების ათეროსკლეროზული დაზიანებაიწვევს კორონარული უკმარისობის განვითარებას. კორონარული სკლეროზის დამახასიათებელი მახასიათებელია სტენოზური შევიწროების არსებობა ძირითადი კორონარული არტერიების პროქსიმალურ ნაწილში და მათ მსხვილ ტოტებში. ობსტრუქციის შედეგად, მიოკარდიუმში სისხლის მიმოქცევა მცირდება დაზიანებული არტერიის განაწილების მიდამოში და ხდება მიოკარდიუმის იშემია. შედეგად, წარმოიქმნება შეუსაბამობა გულის კუნთის ჟანგბადის საჭიროებასა და მის გულში მიწოდების უნარს შორის.

კლინიკურადეს შეუსაბამობა ვლინდება სტენოკარდიის სიმპტომების კომპლექსით, რომლის დამახასიათებელი სიმპტომია ტკივილი. ტკივილი ჩნდება ვარჯიშის დროს (სტენოკარდია) ან მოსვენების დროს (სტენოკარდია მოსვენების დროს) და ლოკალიზებულია მკერდის ძვლის უკან ან გულის მიდამოში. კორონარული უკმარისობის კლინიკური გამოვლინებები ძალიან მრავალფეროვანია და ძირითადად დამოკიდებულია კორონარული სკლეროზის გავრცელების სიმძიმესა და ბუნებაზე და კორონარული არტერიების შევიწროების ხარისხზე. ამჟამად, გულის კორონარული დაავადების კონსერვატიულ თერაპიასთან ერთად, რომელიც დეტალურად არის აღწერილი შინაგანი დაავადებების დროს, ფართოდ გამოიყენება ამ დაავადების მკურნალობის ქირურგიული მეთოდებიც.
მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციისთვის შემოთავაზებულია არაპირდაპირი და პირდაპირი ოპერაციები.

ირიბ ჩარევებს შორისდიდი ხნის განმავლობაში, ვაინბერგის ოპერაცია ჩვეულებრივი იყო: შიდა სარძევე არტერიის იმპლანტაცია მიოკარდიუმში დაზარალებული კორონარული არტერიის განაწილების არეში. მიოკარდიუმის სტრუქტურული თავისებურებების გამო, იმპლანტირებული და კორონარული არტერიებს შორის ვითარდება გირაოს ქსელი, რომლის მეშვეობითაც სისხლი მიედინება სტენოზური კორონარული არტერიის აუზში და, შესაბამისად, მცირდება მიოკარდიუმის იშემია. ბოლო წლებში ეს ოპერაცია მიტოვებული იყო ეთიკური პრობლემებისა და შედარებით დაბალი ეფექტურობის გამო.

ამჟამად ყველაზე გავრცელებული კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაცია: შევიწროების ადგილის ქვემოთ დაავადებული კორონარული არტერიის დაკავშირება აღმავალ აორტასთან სისხლძარღვთა გრაფტის გამოყენებით. ამ შემთხვევაში ხდება კორონარული მიმოქცევის დაუყოვნებელი აღდგენა მიოკარდიუმის იშემიის მიდამოში, სტენოკარდიის სიმპტომები დიდწილად ქრება, ხელს უშლის მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარებას და ხშირ შემთხვევაში აღდგება პაციენტების შრომისუნარიანობა. . კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაციის ჩვენება არის მძიმე სტენოკარდიული სინდრომი, რომელიც გამოწვეულია ერთი ან რამდენიმე ძირითადი კორონარული არტერიის იზოლირებული სტენოზური ათეროსკლეროზული დაზიანებით, გემის სანათურის შევიწროებით 70% ან მეტით.

უდიდესი ეფექტიეს ოპერაცია ეფექტურია შენარჩუნებული და სიცოცხლისუნარიანი მიოკარდიუმის მქონე პაციენტებში. საოპერაციო პაციენტთა შერჩევისას განსაკუთრებული ადგილი უჭირავს შერჩევითი კორონარული ანგიოგრაფია და პარკუჭოგრაფია. ამ მეთოდების გამოყენებით შესწავლილია კორონარული მიმოქცევის ანატომია, კორონარული სკლეროზის გავრცელების ხარისხი, კორონარული არტერიების დაზიანების ბუნება, გულის კუნთის დაზიანების არეალი და კომპენსაციის გზები და მექანიზმები. განისაზღვრება კორონარული მიმოქცევის დარღვევები.

კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაციაშესრულებული მედიანური გრძივი სტერნოტომიიდან ექსტრაკორპორალური ცირკულაციის და კარდიოპლეგიის პირობებში მარცხენა პარკუჭის ღრუს აქტიური დრენაჟით. მარჯვენა კორონარული, წინა პარკუჭთაშუა და მარცხენა ცირკუმფლექსი არტერიები, ისევე როგორც მათი უდიდესი ტოტები, შეიძლება დაექვემდებაროს შემოვლითი ოპერაცია. ოთხამდე კორონარული არტერია ერთდროულად შემოვლითი ხდება. როდესაც კორონარული უკმარისობა შერწყმულია გულის ანევრიზმთან, პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტთან ან გულის სარქვლის აპარატის დაზიანებასთან, ტარდება ერთდროული კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაცია და ინტრაკარდიული პათოლოგიის კორექცია.

სისხლძარღვთა გრაფტის სახითუმეტეს შემთხვევაში, გამოიყენება ბარძაყის დიდი საფენური ვენის სეგმენტები. მათთან ერთად შიდა სარძევე არტერიების გამოყენება შესაძლებელია შემოვლითი ოპერაციისთვის. პირველი წარმატებული ოპერაციები ჩვენს ქვეყანაში სარძევე ჯირკვლის კორონალური ანასტომოზის შესაქმნელად ჩატარდა 1964 წელს V.I. Kolesov-ის მიერ. გარდა ამისა, ღრმა ბარძაყის არტერიის ან რადიალური არტერიის სეგმენტები შეიძლება იყოს სისხლძარღვთა გრაფტი.

სისხლის მიმოქცევის აღდგენის ადეკვატურობადაზიანებულ კორონარული არტერიაში დამოკიდებულია შუნტის მეშვეობით სისხლის ნაკადის რაოდენობაზე. შუნტით სისხლის ნაკადის საშუალო მოცულობა არის 65 მლ/წთ. იშემიურ მიოკარდიუმში სისხლის მიმოქცევის აღდგენა მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს მის კონტრაქტურას: მცირდება ბოლო დიასტოლური წნევა მარცხენა პარკუჭში, მცირდება მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური მოცულობა და იზრდება განდევნის ფრაქცია. ოპერაციის შემდეგ სტენოკარდიის სიმპტომები მთლიანად ქრება ან მნიშვნელოვნად მცირდება პაციენტებში, იზრდება ფიზიკური აქტივობის ტოლერანტობა და პაციენტები უბრუნდებიან სამსახურს.

მწვავე კორონარული უკმარისობის ქირურგიული მკურნალობა(მიოკარდიუმის ინფარქტი) მიზნად ისახავს, ​​პირველ რიგში, სისხლის ნაკადის სწრაფ აღდგენას დაბლოკილ კორონარული არტერიაში კორონარული არტერიის შემოვლითი ქირურგიის გამოყენებით. ყველაზე ეფექტური ოპერაცია კეთდება ინფარქტის დაწყებიდან პირველ 4-6 საათში. იმ შემთხვევებში, როდესაც მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის თან ახლავს კარდიოგენური შოკი, დამხმარე ცირკულაცია შეიძლება განხორციელდეს კონტრპულსატორის გამოყენებით. დამხმარე ცირკულაციის გამოყენება საშუალებას გაძლევთ ჩაატაროთ დიაგნოსტიკური შერჩევითი კორონარული ანგიოგრაფია და განსაზღვროთ ქირურგიული ჩარევის შესაძლებლობა, ასევე მოემზადოთ ოპერაციისთვის და თავად ოპერაციისთვის რისკის დაბალი ხარისხით.

1

გულის კორონარული დაავადება (CHD) არის პათოლოგიური მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება მიოკარდიუმის სისხლის მიწოდების შედარებითი ან აბსოლუტური მოშლით კორონარული არტერიების დაზიანების გამო. გულის კორონარული დაავადების ქირურგიული მკურნალობა მე-20 საუკუნის მედიცინის ერთ-ერთი მთავარი მოვლენაა. მიოკარდიუმის იშემიური დისფუნქციის მქონე პაციენტების ჯგუფში რევასკულარიზაციის ოპერაცია იწვევს ჰემოდინამიკური პარამეტრების გაუმჯობესებას: მარცხენა პარკუჭში ბოლო დიასტოლური წნევის დაქვეითება, გულის და ინსულტის გამომუშავების მატება, აგრეთვე მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია. . უმეტეს კვლევების შედეგებმა აჩვენა, რომ სტენოკარდიის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ან სრული გაქრობა შეინიშნება ოპერაციული პაციენტების 75-95%-ში.

გულის იშემია

მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია

2. ლექციები გულ-სისხლძარღვთა ქირურგიაში. რედ. ლ.ა.ბოკერია. 2 ტომად T. 2. -M.: გამომცემლობა NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194გვ.

3. მიშ გ.დ., ნეპომნიაშჩიხ ლ.მ. მიოკარდიუმის იშემია და გულის რევასკულარიზაცია. - ნოვოსიბირსკი: მეცნიერება, 1980. - 296გვ.

4. გზამკვლევი კარდიოლოგიაში: სახელმძღვანელო 3 ტომად / რედ. გ.ი. სტოროჟაკოვა, ა.ა. გორბაჩენკოვა. - 2008. - 672გვ.

5. გულ-სისხლძარღვთა ქირურგია: სახელმძღვანელო / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria და სხვ.; რედ. აკად. სსრკ სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემია ვ.ი.ბურაკოვსკი, პროფ. L. A. Bockeria.- M.: მედიცინა, 1989.-752 გვ.

6. ტოპოგრაფიული ანატომია და ოპერაციული ქირურგია: სახელმძღვანელო: 2 ტომად. / რედ. ი.ი. კაგანა, ი.დ. კირპატოვსკი. - M.: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576გვ.

7. გულის 3-5 კორონარული არტერიის აორტო-კორონარული შემოვლითი ოპერაციის ტექნიკა. // გულმკერდის ქირურგია. / რედ. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasov, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985 წ.

8. კორონარული სისხლის მიმოქცევის უკმარისობის ქირურგიული მკურნალობა. // ტომსკის სამედიცინო ინსტიტუტთან ერთად სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის საკავშირო სესიის შრომები; / რედ. დ.პ.დემიხოვა. - 1953 წ.

მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის ქირურგიის ჩვენებები, ისევე როგორც ქირურგიის ნებისმიერ დარგში ქირურგიული ჩარევის ჩვენებები ეფუძნება სამ „საყრდენს“: დაავადების კლინიკურ სურათს, დაზიანების ანატომიას და ორგანოს ფუნქციას.

პაციენტის ქირურგიული მკურნალობის კლასიკური კლინიკური ჩვენება არის მძიმე სტენოკარდია, რომელიც რეზისტენტულია წამლის თერაპიის მიმართ. თუმცა, კლინიკური გამოვლინების სიმძიმე ყოველთვის არ შეესაბამება კორონარული დაზიანებების სიმძიმეს. გარდა ამისა, თანამედროვე მედიკამენტოზური თერაპია ძალზე ეფექტურია მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოხმარების მკვეთრი შემცირების გამო და ზეგავლენა მთელ რიგ პათოგენეტიკურ კავშირებზე "სტენოკარდიის" სინდრომის ფორმირებაში.

ამიტომ, ბოლო წლებში წინა პლანზე წამოვიდა ქირურგიული ჩარევის ანატომიური ჩვენებები, კერძოდ, კორონარული არტერიების ადგილმდებარეობა, შევიწროების ხარისხი და დაზარალებული გემების რაოდენობა.

ძირითადი ანატომიური ჩვენებებია:

1. მარცხენა კორონარული არტერიის მნიშვნელოვანი სტენოზი;
2. წინა პარკუჭთაშუა ტოტის (LAD) მნიშვნელოვანი (70%-ზე მეტი) პროქსიმალური სტენოზი და ცირკუმფლექსის ტოტის პროქსიმალური სტენოზი;
3. სამ სისხლძარღვთა დაზიანება;
4. ორი სისხლძარღვის დაავადება მნიშვნელოვანი პროქსიმალური LAD სტენოზის არსებობისას მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციასთან 50%-ზე ნაკლები ან იშემიით დადასტურებული არაინვაზიური ტესტირებით;
5. ერთ ან ორ სისხლძარღვთა დაზიანება პროქსიმალური LAD-ის სტენოზით, კორონარული არტერიის დაავადების გამოხატული სურათი;

გულის იშემიური დაავადების ოპერაციების სახეები

ა. რევასკულარიზაციის არაპირდაპირი მეთოდები

• სიმპატექტომია
• კარდიოპექსია
  • ომენტოკარდიოპექსია
  • პნევმოკარდიოპექსია
  • პერიკარდიოპექსია
• ფიეშის ოპერაცია
• ვაინბერგის ოპერაცია

B. პირდაპირი რევასკულარიზაციის მეთოდები

• კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაცია
• სარძევე ჯირკვლის კორონარული შემოვლითი ოპერაცია
• ანასტომოზი გასტროეპიპლოური არტერიით
• კორონარული არტერიების აუტოპლასტიკა
• კორონარული არტერიების სტენტირება
• კორონარული არტერიების ბალონური გაფართოება
• ენდარტერექტომია

რევასკულარიზაციის არაპირდაპირი მეთოდები

ისინი წარმოიშვა კორონარული ქირურგიის გარიჟრაჟზე და დაკავშირებული იყო ხელოვნური ცირკულაციის ნაკლებობასთან, რომელსაც შეუძლია დაიცვას სხეული და მიოკარდიუმი იშემიისგან. ამავდროულად, დღესაც გამოიყენება მთელი რიგი ტექნიკა, როდესაც რაიმე მიზეზით შეუძლებელია პირდაპირი რევასკულარიზაციის განხორციელება. [2, გვ.55]

პირველი ოპერაციები მიზნად ისახავდა ტკივილის აღმოფხვრას, ბაზალური მეტაბოლიზმის შემცირებას ან სისხლძარღვებითა და გირაოებით მდიდარი ორგანოებისა და ქსოვილების მიოკარდიუმზე დამაგრებას.

სიმპატექტომია. ეს არის ქირურგიული ოპერაცია, რომლის ამოცანაა შეაჩეროს ნერვული იმპულსების გადაცემა სიმპათიკური ნერვული ბოჭკოების გასწვრივ, რომლებიც მდებარეობს სისხლძარღვთა კედლის ადვენტიციაში. ეს აზრი 100 წლის წინ გამოთქვა ფრანგმა ფიზიოლოგმა ფრანსუა-ფრანკმა, რომელმაც თქვა, რომ საშვილოსნოს ყელის სიმპათიკური განგლიების რეზექციამ შეიძლება გამოიწვიოს სტენოკარდიის ლიკვიდაცია. ეს იდეა 1916 წელს ტ.იონესკომ პრაქტიკაში გაატარა.

შემდგომში შემოთავაზებული იქნა სხვა მეთოდები, რომლებიც მიზნად ისახავს სტენოკარდიის აღმოფხვრას აფერენტული ტკივილის იმპულსების შეწყვეტით - უკანა რიზოტომია (ზურგის ტვინის დორსალური ფესვების გადაკვეთა), სხვადასხვა სახის სიმპათიკური ბლოკადა. ეს ოპერაციები მკვეთრად გააკრიტიკეს, რადგან მათ აღმოფხვრა მტკივნეული შეტევები, რომლებიც აფრთხილებდნენ პაციენტს საფრთხის შესახებ. მეორე მხრივ, რიგი მკვლევარების აზრით, ასეთი ნეიროქირურგიული ჩარევები იწვევდა მიოკარდიუმის ჟანგბადის მოხმარების შემცირებას, რამაც დადებითად იმოქმედა დაავადების მიმდინარეობაზე.

კარდიოპექსია. ყველაზე გავრცელებული ოპერაციებია მიოკარდიუმის არაპირდაპირი რევასკულარიზაცია, რომელიც მიზნად ისახავს გულის სისხლის მიწოდების დამატებითი წყაროს შექმნას. პირველად 1932 წელს L. Moritz-მა და S. Hudson-მა შემოგვთავაზეს პერიკარდიუმის გამოყენება ამ მიზნებისათვის. ბეკ ს.-მ 1935 წელს შეასრულა ეპიკარდიუმის სკარიფიკაცია, თვლიდა, რომ პერიკარდიუმსა და ეპიკარდიუმს შორის ადჰეზიების წარმოქმნის შედეგად, პერიკარდიუმის სისხლძარღვები გაიზრდებოდა მიოკარდიუმში. ყველაზე ფართოდ გამოყენებული მეთოდია S.Thompson, რომელიც გულისხმობს ტალკის შესხურებას პერიკარდიუმის ღრუში ადჰეზიების წარმოქმნის მიზნით. ამ ინტერვენციებს ეწოდა კარდიოპერიკარდიოპექსია. თუმცა, კორონარული არტერიის დაავადების მკურნალობის ამ ტიპის ქირურგიული მეთოდი არ არის ფართოდ გავრცელებული.

1937 წელს L. O'Shaughnessy იყო პირველი, ვინც გამოიყენა ქსოვილის ტრანსპლანტატი მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციისთვის. მან შეკერა ეპიკარდიუმზე დიდი ომენტუმის პედიკულური ფლპი. ამ ოპერაციამ, სახელწოდებით ომენტოკარდიოპექსია, გამოიწვია მრავალი მსგავსი ტექნიკის შემუშავება. გულის სისხლით მომარაგების დამატებითი წყაროს შესაქმნელად, ქირურგებმა გამოიყენეს ფილტვის ქსოვილი, გულმკერდის კუნთები, შუასაყარის ცხიმი, კანის ფლაკონი და წვრილი ნაწლავის მონაკვეთიც კი.

ოპერაცია Fieschi. ეს არის შიდა სარძევე არტერიების ორმხრივი ლიგირება (IMA), შემოთავაზებული იტალიელი ქირურგი დ. ფიესკის მიერ 1939 წელს. ავტორის აზრით, IMA-ს ლიგირება პერიკარდიოდიაფრაგმული ტოტის წარმოშობის უშუალოდ ქვემოთ ზრდის სისხლის ნაკადს ამ არტერიაში. , რომელსაც აქვს ანასტომოზები კორონარული არტერიების ტოტებთან.

ვაინბერგის ოპერაცია. იგი შუალედურ ადგილს იკავებს მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის არაპირდაპირ და პირდაპირ მეთოდებს შორის და შედგება სარძევე არტერიის სისხლდენის დისტალური ბოლოში მიოკარდიუმის სისქეში ჩანერგვისგან, რაც პირველ რიგში იწვევს ინტრამიოკარდიუმის ჰემატომის წარმოქმნას და შემდგომ განვითარებას. ანასტომოზები IMA-სა და კორონარული არტერიების ტოტებს შორის. ვაინბერგის მეთოდის მთავარი მინუსი იყო რევასკულარიზაციის დაუყოვნებელი ეფექტის არარსებობა.

პირდაპირი რევასკულარიზაციის მეთოდები

50-იანი წლების შუა პერიოდიდან ქირურგებმა დაიწყეს გულის კორონარული დაავადების პირდაპირი რევასკულარიზაციის მეთოდების გამოყენება. მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის პირდაპირი ოპერაციები ჩვეულებრივ გაგებულია, როგორც პირდაპირი ინტერვენცია კორონარული არტერიებზე. პირველი ასეთი ჩარევა იყო კორონარული ენდარტერექტომია (CAE).

კორონარული ენდარტერექტომია. მისი პიონერი იყო ამერიკელი ქირურგი ს.ბეილი. მან შეიმუშავა სამი EAE ტექნიკა: პირდაპირი, ანტეგრადული და რეტროგრადული - კორონარული არტერიების ოსტიით ხელოვნური ცირკულაციის პირობებში. ს. ბეილიმ ასევე შეიმუშავა სპეციალური ინსტრუმენტები ამ პროცედურისთვის, მათ შორის მიკროკურეტები კორონარული არტერიებისთვის.

ენდარტერექტომია გულისხმობს არტერიული სისხლძარღვის კედლის შიდა ფენის მოცილებას, მათ შორის ათეროსკლეროზულ ინტიმას და მედიის ნაწილს და განვითარდა პერიფერიულ არტერიებში 1948 წელს დოს სანტოსის მიერ. ენდარტერექტომია ხშირად რთულდებოდა კორონარული არტერიის თრომბოზით მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარებით და სიკვდილიანობის მაჩვენებელი ამ ინტერვენციებისთვის ძალიან მაღალი იყო. ამ პროცედურამ თავისი ცნობილი მნიშვნელობა დღემდე შეინარჩუნა. კორონარული არტერიების დიფუზური დაზიანების შემთხვევაში ზოგჯერ საჭიროა EAE-ს ჩატარება CABG-თან ერთად.

სარძევე ჯირკვლის კორონარული შემოვლითი ოპერაცია. 1964 წელს რუსმა ქირურგმა V.I. კოლესოვმა ჩაატარა მსოფლიოში პირველი წარმატებული ოპერაცია სარძევე-კორონარული ანასტომოზის (MCA). ამჟამად პრიორიტეტი ვ.ი. კოლესოვი აღიარებულია მთელ მსოფლიოში და ცნობილმა ამერიკელმა ქირურგმა დ.ეგეერმა მას კორონარული ქირურგიის პიონერი უწოდა. კოლესოვი V.I. გამოიყენება MCA ხელოვნური ცირკულაციის გამოყენების გარეშე, მცემა გულზე. (ნახ. 1)

ბრინჯი. 1. გულმკერდის ანასტომოზი კოლესოვის მიხედვით

ოპერაციის ძირითადი ეტაპები:

1) გულზე წვდომა, რომელიც ჩვეულებრივ კეთდება მედიანური სტერნოტომიით;

2) HAV-ის იზოლაცია; ქირურგთა სხვა ჯგუფის მიერ სტერნოტომიის პარალელურად შესრულებული ავტოვენური გრაფტების შეგროვება;

3) აღმავალი აორტის და ღრუ ვენის კანულაცია და IR შეერთება;

4) აღმავალი აორტის დაჭერა კარდიოპლეგიური გულის გაჩერებით;

5) დისტალური ანასტომოზების გამოყენება კორონარული არტერიებით;

6) დამჭერის ამოღება აღმავალი აორტიდან;

7) ჰაერის ემბოლიის პროფილაქტიკა;

8) გულის აქტივობის აღდგენა;

9) პროქსიმალური ანასტომოზების გამოყენება;

10) IR-ის გამორთვა;

12) სტერნოტომიური ჭრილის შეკერვა პერიკარდიუმის ღრუს დრენაჟით.

შიდა სარძევე არტერია იზოლირებულია ფლაპზე ან ჩონჩხზე. (ნახ. 2) ჩონჩხიანი IAV-ის უპირატესობა მისი უფრო დიდი სიგრძეა. ამავდროულად, ფლაპზე IAV-ის იზოლირებისას მცირდება გემის კედლის ტრავმის რისკი. მოხერხებულობისთვის, IAV-ის იზოლირებისას გამოიყენება სპეციალური რეტრაქტორი. სისხლძარღვთა სპაზმის შესამსუბუქებლად, პაპავერინის ხსნარი შეჰყავთ IAV-ის სანათურში და IAV ხვდება ხელსახოციში, რომელიც ასევე დატენიანებულია პაპავერინის ხსნარით. ოპერაცია ტარდება ზომიერად ჰიპოთერმული IR პირობებში (28-30°C).

მეთოდის უპირატესობები:

დიდი კორესპონდენცია შიდა სარძევე და კორონარული არტერიების დიამეტრებს შორის;

ანასტომოზი ტარდება ერთგვაროვან ქსოვილებს შორის;

სარძევე ჯირკვლის შიდა არტერიის მცირე დიამეტრის გამო მასში სისხლის მოცულობითი ნაკადი ნაკლებია, ვიდრე ავტოვენური შუნტით, მაგრამ ხაზოვანი სიჩქარე უფრო მაღალია, რამაც თეორიულად უნდა შეამციროს თრომბოზის სიხშირე;

საჭიროა მხოლოდ ერთი ანასტომოზის ჩატარება, რაც ამცირებს ოპერაციის დროს;

შიდა სარძევე არტერია იშვიათად ზიანდება ათეროსკლეროზით.

მეთოდის შეზღუდვები:

არსებობს მხოლოდ ორი შიდა სარძევე არტერია, რაც ზღუდავს მრავალი არტერიის რევასკულარიზაციის უნარს;

შიდა სარძევე არტერიის იზოლაცია უფრო რთული პროცედურაა.

ბრინჯი. 2. სარძევე ჯირკვლის კორონარული შემოვლითი ოპერაცია

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა. აორტას ან სისტემურ არტერიასა და კორონარული სისხლძარღვს შორის შემოვლითი გრაფტის შექმნის იდეა, ათეროსკლეროზით დაზარალებული და შევიწროებული უბნის გვერდის ავლით, კლინიკურად განხორციელდა რენე ფავალოროს მიერ 1967 წელს. უფრო ადრე, 1962 წელს, დევიდ საბისტონმა (ჰერცოგის უნივერსიტეტი), დიდი საფენური ვენის გამოყენებით, როგორც სისხლძარღვთა გრაფტი, მოათავსეს შუნტი აორტასა და კორონარული არტერიას შორის. თუმცა, შეტყობინება ამ ოპერაციის შესახებ 1973 წელს, ანუ 9 წლის შემდეგ გაჩნდა.

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა (ნახ. 3) მიეკუთვნება ეფექტური ოპერაციების კატეგორიას გულის კორონარული დაავადების ქირურგიული მკურნალობის დროს. კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის ოპერაცია ბარძაყის დიდი საფენური ვენის სეგმენტით ტარდება ხელოვნური ცირკულაციის პირობებში. ქირურგიული წვდომა: ყველაზე ხშირად მედიანური გრძივი სტერნოტომია, რომელიც საშუალებას იძლევა მიუახლოვდეს მარჯვენა და მარცხენა კორონარული არტერიების დაღმავალ ტოტებს. ოპერაცია იწყება კორონარული არტერიის იზოლირებით და ოკლუზიის ადგილის ზემოთ მიმაგრებით. ტარდება დისტალური არტერიოვენური ანასტომოზი. ოპერაციის შემდეგი ეტაპი გულისხმობს პროქსიმალური აორტოვენური ანასტომოზის გამოყენებას აღმავალი აორტის გვერდითი დაჭერით, რომელშიც ამოიჭრება ოვალური ხვრელი 1*0,3 სმ დიამეტრით და კეთდება გვერდიგვერდ ანასტომოზი. ბარძაყის დიდი საფენური ვენის გარდა გამოიყენება შიდა გულმკერდის, რადიალური და ქვედა ეპიგასტრიკული ავტოარტერიები. კორონარული არტერიების მრავლობითი დაზიანების შემთხვევაში კეთდება რამდენიმე შუნტი (2-დან 6-მდე). [6, გვ.179]

ბრინჯი. 3. კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის რამდენიმე ტექნიკური ვარიანტი არსებობს (ნახ. 4, 5):

1. "სერპენტინი" ან თანმიმდევრული შუნტი

ეს არის შემოვლითი გზა თანმიმდევრული ანასტომოზებით, ანუ რამდენიმე კორონარული არტერია ან კორონარული არტერია ორ დონეზე გვერდის ავლით ხდება ერთი გადანერგვის გამოყენებით. ამ შემთხვევაში ხდება თანმიმდევრული გვერდითი ანასტომოზები ტრანსპლანტატსა და რევასკულარიზებულ ჭურჭელს შორის და ერთი დისტალური ბოლოდან გვერდზე ანასტომოზს შორის. აღწერილია 5-მდე კორონარული არტერიის გვერდის ავლით ერთი ავტოვენური გრაფტით. საუკეთესო ვარიანტია ორი, მაქსიმუმ სამი ტოტის გვერდის ავლით ერთი გრაფტის გამოყენებით.

2. Y- ფორმის შუნტი

იგი იქმნება ერთი შუნტის პროქსიმალური ანასტომოზის მეორის გვერდით შეკერვით. იგი გამოიყენება აღმავალი აორტის კედლის მნიშვნელოვანი გათხელებისთვის ან აორტის მცირე ფართობისთვის და დიდი რაოდენობით რევასკულარიზებული გემებისთვის.

ბრინჯი. 4 Y- ფორმის შუნტი

ნახ.5 „სერპენტინი“ ან თანმიმდევრული შუნტი

კორონარული სტენტირება. ეს არის ოპერაცია, რომელიც საშუალებას გაძლევთ აღადგინოთ სისხლის მიმოქცევა კორონარული არტერიებში კორონარული არტერიის შევიწროების ადგილზე სტენტების იმპლანტაციის გზით. სტენტი არის ინტრავასკულარული პროთეზი, რომელიც მხარს უჭერს დაზარალებული გემის კედელს და შეინარჩუნებს მისი სანათურის დიამეტრს. სტენტის დიზაინი არის თხელი ბადის ჩარჩო, რომელიც დამზადებულია უმაღლესი ხარისხის ინერტული ლითონის შენადნობისგან, რომელიც ჭურჭლის შიგნით ბუშტით ფართოვდება სასურველ დიამეტრამდე.

სტენტების სახეები:

· ლითონის სტენტი (Bare Metal Stent) - უჟანგავი ფოლადის ან კობალტ-ქრომის შენადნობისგან დამზადებული ინტრავასკულარული პროთეზი. ლითონის სტენტების გამოყენება დაკავშირებულია თრომბოზის განვითარების რისკთან პირველი 30 დღის განმავლობაში და საჭიროებს ორმაგ ანტითრომბოციტულ თერაპიას 1 თვის განმავლობაში, ასევე 20-30% რესტენოზის (სისხლძარღვის ხელახალი შევიწროების) რისკს 6-9 თვის განმავლობაში. იმპლანტაციის შემდეგ.

· ანტიპროლიფერაციული წამლის ელუტინგი სტენტი არის ინტრავასკულარული პროთეზი, რომელიც დამზადებულია დაფარული კობალტ-ქრომის შენადნობისგან, რომელიც გამოყოფს წამალს, რომელიც ხელს უშლის გემის ხელახლა შევიწროებას. სამკურნალო ფენა შემდგომში იშლება.

კორონარული არტერიების სტენტირების ტექნიკა. (ნახ. 6)

კორონარული ანგიოგრაფიის სტადიაზე დგინდება კორონარული არტერიების ხასიათი, მდებარეობა და შევიწროების ხარისხი, რის შემდეგაც ისინი გადადიან ოპერაციაზე.

ფლუოროსკოპიული კონტროლის ქვეშ სტენტი მიჰყავთ სტენოზამდე, რის შემდეგაც ქირურგი აბერებს ბუშტს, რომელზედაც სტენტია განთავსებული შპრიცის გამოყენებით წნევის მრიცხველით (ინფლატორი) გარკვეულ წნევამდე. ბუშტი გაბერილია, სტენტი ფართოვდება და იჭიმება შიდა კედელში, რითაც ქმნის ხისტი ჩარჩოს. სტენტის სრულად გაფართოების უზრუნველსაყოფად, ბუშტი რამდენჯერმე გაბერილია. შემდეგ ბუშტი იშლება და ამოღებულია არტერიიდან გზამკვლევ მავთულთან და კათეტერთან ერთად. სტენტი რჩება და ინარჩუნებს ჭურჭლის სანათურს. არტერიის დაზიანების სიდიდიდან გამომდინარე, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ერთი ან მეტი სტენტი.

ბრინჯი. 6. არტერიის სტენტირების ეტაპები

გართულებების დაბალი სიხშირის მიუხედავად, კორონარული სტენტირება დაკავშირებულია გარკვეულ რისკებთან.

სტენტირების დროს წარმოქმნილი ძირითადი გართულებებია ცერებროვასკულური (0,22%), სისხლძარღვთა (2%-დან) და სიკვდილი (1,27%). კორონარული სტენტირების ეფექტურობის შეზღუდვის მთავარი ფაქტორი არის რესტენოზის პროცესი. რესტენოზი არის გემის სანათურის განმეორებითი შევიწროება, რაც იწვევს სისხლის ნაკადის შემცირებას. სტენტში რესტენოზი არის კორონარული გემის სანათურის განმეორებითი შევიწროება სტენტის შიგნით.

რესტენოზის რისკის ფაქტორებია:

- გენეტიკური მიდრეკილება ნეოინტიმის გაზრდილი პროლიფერაციისადმი;

- დიაბეტი;

- დაზარალებული სეგმენტის პარამეტრები: გემის დიამეტრი, დაზიანების სიგრძე, სტენოზის ტიპი;

- პროცედურის მახასიათებლები: ჭურჭლის დაზიანების ხარისხი, ნარჩენი დისექცია, იმპლანტირებული სტენტების რაოდენობა, სტენტის დიამეტრი და მისი ფართობის თანაფარდობა გემის ზედაპირთან.

კორონარული არტერიების ბალონური ანგიოპლასტიკა. ბოლო 10-15 წლის განმავლობაში მიოკარდიუმის რევასკულარიზაცია სტენოზური კორონარული არტერიების ტრანსლუმინალური ბალონური გაფართოებით (ანგიოპლასტიკა) გამოიყენება კორონარული არტერიის დაავადების სამკურნალოდ. მეთოდი კარდიოლოგიურ პრაქტიკაში 1977 წელს დაინერგა ა.გრუნციგის მიერ. კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტებში კორონარული არტერიების ანგიოპლასტიკის ჩვენება არის კორონარული არტერიის ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი დაზიანება მის პროქსიმალურ ნაწილებში, იმ პირობით, რომ არ არის მნიშვნელოვანი კალციფიკაცია და ამ არტერიის დისტალური ფსკერის დაზიანება.

კორონარული არტერიების ანგიოპლასტიკის ჩასატარებლად გამოიყენება ორი კათეტერის სისტემა: სახელმძღვანელო კათეტერი და დილატაციური კათეტერი. კორონარული ანგიოგრაფიის ჩატარების შემდეგ ჩვეულებრივი მეთოდით, ანგიოგრაფიული კათეტერი იცვლება სახელმძღვანელო კათეტერით, რომლის მეშვეობითაც დილატაციური კათეტერი გადადის სტენოზურ კორონარული არტერიაში. კონტეინერის მაქსიმალური დიამეტრი შევსებისას არის 3-3,7 მმ, ჩამონგრეულ მდგომარეობაში მისი დიამეტრი 1,2-1,3 მმ. კათეტერი გადადის სტენოზურ არტერიაში. სტენოზის მიდამოსთან დისტალურად, არტერიაში ანტეგრადული წნევა ეცემა და ამით აფიქსირებს პერფუზიურ წნევას სტენოზის დისტალურად (შემკვეთი სისხლის ნაკადის გამო). როდესაც ბუშტი მიაღწევს სტენოზურ სეგმენტს, ეს უკანასკნელი იმყოფება 5 ატმ წნევის ქვეშ. ივსება 30% კონტრასტული ხსნარით. ბუშტი ამ მდგომარეობაში რჩება 5-60 წამის განმავლობაში, რის შემდეგაც იგი ცარიელდება და კვლავ იზომება პერფუზიის წნევა სტენოზის ქვემოთ. საჭიროების შემთხვევაში, ქილა შეიძლება რამდენჯერმე შეივსოს. წნევის გრადიენტის დაქვეითება არის პროცედურის შეჩერების მთავარი სახელმძღვანელო. განმეორებითი ანგიოგრაფიული მონიტორინგი საშუალებას გაძლევთ განსაზღვროთ ნარჩენი სტენოზის ხარისხი.

წარმატების მთავარი კრიტერიუმია ანგიოპლასტიკის შემდეგ სტენოზის ხარისხის შემცირება 20%-ზე მეტით. გულის, ფილტვის და სისხლის ეროვნული ინსტიტუტის (აშშ) შემაჯამებელი მონაცემების მიხედვით, კორონარული არტერიების ბალონური გაფართოების საერთო დადებითი შედეგი მიიღწევა პაციენტების დაახლოებით 65%-ში. ამ პროცედურის წარმატების ალბათობა იზრდება ახალგაზრდა პაციენტებში სტენოკარდიის ხანმოკლე ანამნეზით და პროქსიმალური არტერიული დაზიანებით.

კორონარული არტერიის ანგიოპლასტიკის ძირითადი გართულებებია

მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტი (5.3%)

კორონარული არტერიის ოკლუზია (4.6%)

კორონარული არტერიის სპაზმი (4.5%)

· პარკუჭის ფიბრილაცია (1.8%)

კორონარული არტერიის ანგიოპლასტიკის კლინიკური ეფექტი არის სტენოკარდიის შეტევების გაქრობა ან მნიშვნელოვანი შემცირება პაციენტების დაახლოებით 80%-ში პროცედურის წარმატებული შედეგით, ვარჯიშის ტოლერანტობის ზრდა 90%-ზე მეტს და მიოკარდიუმის შეკუმშვისა და პერფუზიის გაუმჯობესება.

ბიბლიოგრაფიული ბმული

ივანოვა იუ.იუ. გულის კორონარული დაავადების ქირურგიული მკურნალობა // საერთაშორისო სტუდენტური სამეცნიერო ბიულეტენი. – 2015. – No6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (წვდომის თარიღი: 12/13/2019). თქვენს ყურადღებას ვაქცევთ გამომცემლობა "საბუნებისმეტყველო მეცნიერებათა აკადემიის" მიერ გამოცემულ ჟურნალებს.

გულის კორონარული დაავადების ქირურგიული მკურნალობა მოიცავს მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციას - მიოკარდიუმის უბნების დარღვეული სისხლმომარაგების აღდგენას, აგრეთვე გულის კორონარული დაავადების გართულებების მკურნალობას: გულის ანევრიზმები, თრომბოზი, სარქვლის უკმარისობა და ა.შ. გულის დაავადებას სამი ძირითადი მიზანი აქვს: დაავადების პროგნოზის გაუმჯობესება, დაავადების სიმპტომების შემცირება და პაციენტის ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება.

მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის მეთოდები:

პირდაპირი (პირდაპირი რევასკულარიზაცია) - სისხლის ნაკადის აღდგენა ბუნებრივი, უკვე არსებული გზების გასწვრივ (ანუ კორონარული არტერიები);

არაპირდაპირი (ირიბი რევასკულარიზაცია) - სისხლის ნაკადის დამატებითი გზების შექმნა დაზარალებული არტერიების გვერდის ავლით.

პირდაპირი რევასკულარიზაციის ყველაზე გავრცელებული მეთოდია კორონარული არტერიების პერკუტანული ჩარევა, ხოლო არაპირდაპირი მეთოდია კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა. რევასკულარიზაციის თითოეულ მეთოდს აქვს თავისი დადებითი და უარყოფითი მხარეები, ასევე ჩვენებები და უკუჩვენებები. ძირითადი ფაქტორები, რომლებიც განსაზღვრავს ამა თუ იმ მეთოდის არჩევანს, არის სიმპტომების სიმძიმე, დაზიანების ბუნება და ინდივიდუალური გულ-სისხლძარღვთა რისკი. ქირურგიული თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი ფაქტორია ჩარევის განხორციელების ტექნიკური მიზანშეწონილობა, რაც გულისხმობს არა მხოლოდ საჭირო აღჭურვილობას, არამედ კორონარული არტერიების დაზიანების ხასიათს. გარდა ამისა, რევასკულარიზაციის მეთოდის არჩევისას გათვალისწინებულია თანმხლები დაავადებები, ასევე პაციენტის სურვილები. კორონარული არტერიის დაავადების ქირურგიული მკურნალობის აუცილებლობისა და მეთოდის შესახებ გადაწყვეტილებას ჩვეულებრივ ერთობლივად იღებენ კარდიოლოგები და კარდიოქირურგები.

მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის ძირითადი ჩვენებები:

მარცხენა კორონარული არტერიის მაგისტრალური სტენოზის ექვივალენტური - წინა პარკუჭთაშუა არტერიისა და ცირკუმფლექსის არტერიის ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი;

დიდი გემების ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი.

მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის ძირითადი უკუჩვენებები:

ერთი ან ორი კორონარული არტერიის სტენოზი წინა პარკუჭთაშუა არტერიის გამოხატული პროქსიმალური შევიწროების გარეშე, სტენოკარდიის მსუბუქი სიმპტომების არსებობისას ან ადექვატური წამლის თერაპიის არარსებობისას;

კორონარული არტერიების სასაზღვრო სტენოზი (მარცხენა კორონარული არტერიის ღეროს გარდა) და მიოკარდიუმის იშემიის ნიშნების არარსებობა არაინვაზიური გამოკვლევისას;

ჰემოდინამიურად უმნიშვნელო სტენოზები; პერიოპერაციული გართულებებისა და სიკვდილის მაღალი რისკი;

ონკოლოგიური დაავადებები (უკუჩვენებები ფასდება ინდივიდუალურად, არჩეული რევასკულარიზაციის მეთოდის გათვალისწინებით).

შენიშვნა

ზემოთ ჩამოთვლილი უკუჩვენებები მხედველობაში მიიღება, როგორც წესი, კორონარული არტერიების პერკუტანული ჩარევების დროს და კორონარული შემოვლითი ოპერაციის დროს. მაგრამ რევასკულარიზაციის სხვა მეთოდებისთვის, როგორიცაა ლაზერი, ზოგიერთი უკუჩვენება, პირიქით, ჩვენება ხდება.

პერკუტანული ჩარევები კორონარული არტერიებზე

კორონარული არტერიების პერკუტანული ინტერვენციების პრაქტიკაში დანერგვამ გახსნა მედიცინის ახალი ფილიალი - ინვაზიური კარდიოლოგია. 1977 წლიდან, როდესაც ა. გრუნციგმა პირველად ჩაატარა კორონარული არტერიების კათეტერის დილატაცია, ასეთი ოპერაციების რიცხვი იზრდება და, ბოლო მონაცემებით, წელიწადში 1 მილიონზე მეტს აღწევს. IHD-ის მკურნალობის ეს მეთოდი არ საჭიროებს ხანგრძლივ ჰოსპიტალიზაციას და ტარდება ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს მკურნალობის ხარჯებს და რეაბილიტაციის დროს.

ამ სფეროში ახალი ტექნოლოგიების განვითარებამ შესაძლებელი გახადა კორონარული არტერიების მანიპულაციების ჩატარება ინტრავასკულარული ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ, რაც მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ჩარევის ხარისხს და ამცირებს პერიოპერაციული გართულებების შესაძლებლობას.

კორონარული არტერიების პერკუტანული ჩარევები მოიცავს შემდეგ ძირითად მანიპულაციებს, რომლებიც აღადგენს სისხლის ნაკადს დაზარალებულ არტერიებში:

კორონარული არტერიების ბალონური ანგიოპლასტიკა;

კორონარული არტერიების ენდოპროთეზირება (სტენტირება);

პირდაპირი ინტრავასკულარული ეფექტი ათეროსკლეროზულ დაფაზე.

კორონარული არტერიების ბალონური ანგიოპლასტიკა

მეთოდი გულისხმობს კათეტერის ბუშტის გაბერვას კორონარული არტერიის სტენოზის მიდამოში.

კორონარული არტერიების ენდოპროთეზირება (სტენტირება).

არტერიის დაზიანებული უბნის ანგიოპლასტიკის შემდეგ ამ მიდამოში მონტაჟდება ენდოპროთეზი - სტენტი, რომელიც წარმოადგენს ლითონის პერფორირებულ მილს (ცილინდრის), ჩასმულია ჭურჭლის სანათურში დაკეცილი სახით და ფართოვდება სამიზნე ადგილას. . სტენტი თავისი სახელით ეკუთვნის ინგლისელ სტომატოლოგ C. Stent-ს, რომელმაც პირველად შექმნა და გამოიყენა იგი პრაქტიკაში.

სტენტი სტენოზის მექანიკური დაბრკოლებაა; ის აწნევს არტერიის ინტიმას, რომელიც ამოკვეთეს ანგიოპლასტიკის დროს, აფართოებს არტერიის სანათურს უფრო ძლიერად, ვიდრე ანგიოპლასტიკის დროს.

სტენტების გამოყენება მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს მკურნალობის შედეგებს და ამცირებს ქირურგიული არახელსაყრელი შედეგების რისკს: კორონარული არტერიების რესტენოზი 30%-ით ნაკლებად ხშირად ფიქსირდება, ვიდრე ანგიოპლასტიკის დროს, შესაბამისად, მცირდება სამიზნე არტერიის განმეორებითი რევასკულარიზაციის საჭიროება.

პირდაპირი ეფექტი ათეროსკლეროზულ დაფაზე

ათეროსკლეროზულ დაფაზე უშუალო ზემოქმედების მიზნით გამოიყენება სხვადასხვა ინტრავასკულარული მეთოდი: ლაზერული წვა, განადგურება სპეციალური ბურღებით, დაფის ამოჭრა ათეროტომიური კათეტერით და ა.შ.

კორონარული არტერიების პერკუტანული ჩარევის ჩვენებები:

ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი ერთ ან მეტ კორონალურ არტერიაში, რომლებიც ხელმისაწვდომია კათეტერული ტექნოლოგიებით;

კორონარული არტერიების მოკლე ხანგრძლივობის ოკლუზია (3-6 თვემდე);

კორონარული შემოვლითი გრაფტების გამტარიანობის დარღვევა;

მწვავე კორონარული სინდრომი (წარუმატებელი თრომბოლიზის შემდეგ ან მის ნაცვლად).

კანქვეშა ჩარევის უკუჩვენებები:

მარცხენა კორონარული არტერიის ღეროს დაზიანება, რომლის დროსაც სასურველია კორონარული შემოვლითი ოპერაცია (თუმცა, რიგ კლინიკურ სიტუაციებში შესაძლებელია ღეროს ანგიოპლასტიკა და სტენტირება);

შეზღუდული ტექნიკური შესაძლებლობები, მაგალითად, სტენტების ნაკლებობა, როდესაც მათი გამოყენება პოტენციურად აუცილებელია;

დაზიანების ანატომიური თავისებურებები - გაფართოებული ოკლუზიები, მძიმე კალციფიკაცია, კორონარული არტერიების დიფუზური დაზიანება;

მარცხენა პარკუჭის ანევრიზმა, რომელიც საჭიროებს ქირურგიულ მკურნალობას, განსაკუთრებით ინტრაკარდიულ თრომბოზთან ერთად; კორონარული ანგიოგრაფიის უკუჩვენებების არსებობა.

პერკუტანული კორონარული ინტერვენციების სარგებელი

სარეაბილიტაციო პერიოდი უფრო ხანმოკლეა კორონარული შუნტირებასთან შედარებით, მუცლის ღრუს ოპერაციის არარსებობის და მათთან დაკავშირებული გართულებების გამო ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის გამოყენების აუცილებლობის გამო.

წარმატებული ჩარევებით, მათი უშუალო კლინიკური ეფექტურობა დიდია: შეტევების სიხშირე მცირდება, მათ სრულ გაქრობამდე, მცირდება სტენოკარდიის ფუნქციური კლასი, უმჯობესდება მიოკარდიუმის კონტრაქტურული ფუნქცია, რაც კომბინაციაში იწვევს შეტევების რაოდენობის შემცირებას. წამლის მკურნალობა, გაზრდილი ტოლერანტობა ფიზიკური აქტივობის მიმართ და პაციენტების ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება.

კორონარული არტერიების პერკუტანული ჩარევის ნაკლოვანებები

პერკუტანული ინტერვენციების შემდეგ კორონარული არტერიის დაავადების რეციდივის პრევენციის საკითხი ამ დროისთვის გადაუჭრელი რჩება. სხვადასხვა მონაცემებით, რეციდივის მაჩვენებელი 32-დან 40%-მდე მერყეობს ოპერაციიდან 6 თვის განმავლობაში. რესტენოზი ხდება გლუვი კუნთების უჯრედების გამრავლების გამო ანგიოპლასტიკის და/ან სისხლძარღვთა თრომბოზის მიდამოში. რეციდივების სიხშირე (სამიზნე კორონარული არტერიების ხელახალი სტენოზი და ხელახალი ოკლუზია) მნიშვნელოვნად მცირდება კორონარული არტერიების ენდოპროთეზის ჩანაცვლებით (სტენტირებით), განსაკუთრებით წამლისმიერი სტენტებით (პაკლიტაქსელი, სიროლიმუსი, ევეროლიმუსი და ა.შ.), რაც ხელს უშლის პროლიფერაციას და თრომბის წარმოქმნას. .

რჩება საკმარისად გრძელვადიანი ანტითრომბოციტული თერაპიის საჭიროება.

კორონარული არტერიების პერკუტანული ინტერვენციების გრძელვადიანი შედეგები: პერკუტანულ ინტერვენციებს აქვს უპირატესობა კორონარული არტერიის დაავადების ფარმაკოთერაპიასთან შედარებით ინტერვენციის შემდეგ რამდენიმე წლის განმავლობაში. რაც დრო იზრდება, განსხვავებები ქრება.

კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაცია

მეთოდი გულისხმობს სისხლის ნაკადის ახალი გზების (შუნტების) შექმნას კორონარული არტერიის სტენოზური მონაკვეთის გვერდის ავლით. შუნტის დისტალური ბოლო იკერება კორონარული არტერიის სტენოზური უბნის ქვემოთ (დისტალური ანასტომოზი), პროქსიმალური ბოლო იკერება პირდაპირ აორტაზე (პროქსიმალური ანასტომოზი).

შემოვლითი გადანერგვისთვის გამოიყენება ვენური გრაფტები (ავტოვენები) და არტერიული გრაფტები (შიდა სარძევე არტერიები, რადიალური არტერიები, გასტროეპიპლოიური, ქვედა ეპიგასტრიკული). ამავდროულად, ზოგიერთი არტერიული გადანერგვისთვის (მაგალითად, სარძევე ჯირკვლის შიდა არტერია), ყველაზე ხშირად არ არის საჭირო პროქსიმალური ანასტომოზის შექმნა - სისხლის ნაკადი ხორციელდება უშუალოდ არტერიის კალაპოტიდან. არტერიულ გრაფტებს აქვთ უპირატესობები ვენურ ტრანსპლანტებთან შედარებით: მათ პრაქტიკულად არ აქვთ დისფუნქციის რისკი ოპერაციიდან მრავალი წლის განმავლობაში.

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის მოცულობა განისაზღვრება დაზარალებული არტერიების რაოდენობით, რომლებიც სისხლს ამარაგებენ სიცოცხლისუნარიან მიოკარდიუმს. თითოეული იშემიური უბანი უნდა იყოს რევასკულარიზაცია. მთავარი არტერიები და მათი დიდი პირველი რიგის ტოტები, რომელთა დიამეტრი არანაკლებ 1,5 მმ-ია, ექვემდებარება შემოვლითი ოპერაციას. ინფარქტის შემდგომი კარდიოსკლეროზის მიდამოში სისხლის მიწოდების აღდგენა უმეტეს შემთხვევაში მიზანშეწონილად ითვლება.

კორონარული შემოვლითი ოპერაცია ამჟამად შეიძლება ჩატარდეს როგორც ხელოვნური ცირკულაციის პირობებში, ასევე მის გარეშე - მცეცველ გულზე. ბოლო წლებში სულ უფრო ფართოდ გავრცელდა ეგრეთ წოდებული მინი-ინვაზიური შემოვლითი ოპერაცია მცირე მიდგომებისა და სპეციალური ქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით, რამაც შეიძლება მნიშვნელოვნად შეამციროს პაციენტის რეაბილიტაციის დრო და შეამციროს გართულებების რაოდენობა.

კორონარული შემოვლითი ოპერაციის ჩვენებები:

სტენოკარდიისთვის FC I–II

მარცხენა მთავარი კორონარული არტერიის სტენოზი;

მარცხენა კორონარული არტერიის სტენოზის ექვივალენტური: წინა პარკუჭთაშუა არტერიისა და ცირკუმფლექსის არტერიის ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი;

სამ-სისხლძარღვთა დაზიანება;

წინა პარკუჭთაშორისი არტერიის პროქსიმალური სტენოზი 70%-ზე მეტი, იზოლირებული ან რომელიმე ძირითადი ტოტის სტენოზით (მარჯვენა კორონარული არტერიის ან მარცხენა კორონარული არტერიის ცირკუმფლექსური ტოტი);

სტენოკარდიისთვის FC III–IV

მარცხენა მთავარი კორონარული არტერიის სტენოზი;

მარცხენა კორონარული არტერიის სტენოზის ეკვივალენტს წარმოადგენს წინა პარკუჭთაშუა არტერიის და ცირკუმფლექსის არტერიის ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი სტენოზი;

სამ-სისხლძარღვთა დაზიანება;

ორ სისხლძარღვთა დაავადება 50%-ზე ნაკლები განდევნის ფრაქციის ან აშკარა მიოკარდიუმის იშემიით;

ერთჯერადი სისხლძარღვის დაზიანება იშემიური მიოკარდიუმის დიდი ფართობით;

სტენოკარდია რეფრაქციული წამლის მკურნალობაზე;

დამატებითი ჩვენებები

წამლის თერაპია არ ითვალისწინებს სტენოკარდიის კონტროლს;

არაინვაზიური მეთოდები აჩვენებს იშემიური ზონის ფართო გავრცელებას;

წარმატების მაღალი ალბათობა პერიოპერაციული გართულებების მისაღები რისკით;

პაციენტის თანხმობა (თუ სამედიცინო ჩვენებით) რევასკულარიზაციის ამ მეთოდზე გართულებების რისკის შესახებ ამომწურავი ინფორმაციის მიღების შემდეგ.

კორონარული შემოვლითი ქირურგიის უკუჩვენებები:

კორონარული არტერიების დიფუზური დაზიანება;

სოციალური და ფსიქოლოგიური ფაქტორები;

პაციენტის უარი ჩარევაზე.

შენიშვნები

1. პაციენტის ხანდაზმული ასაკი არ წარმოადგენს უკუჩვენებას, თუმცა ამ კატეგორიის პაციენტებში პერიოპერაციული გართულებების რისკი უფრო მაღალია თანმხლები დაავადებების გამო.

2. მარცხენა პარკუჭის მნიშვნელოვანი დისფუნქცია (FI 35-ზე ნაკლები%, LV EDP 25 მმ Hg-ზე მეტი) არ არის უკუჩვენება, მაგრამ აუარესებს ოპერაციის პროგნოზს.

3. მიოკარდიუმის წინა ინფარქტი არ არის უკუჩვენება.

კორონარული არტერიის დაავადების რეციდივის ძირითადი მიზეზები კორონარული არტერიის შემოვლითი ოპერაციის შემდეგ: ათეროსკლეროზის პროგრესირება ახალი (არა შემოვლითი) კორონარული არტერიების დაზიანებით, აგრეთვე კორონარული ფსკერის დაზიანებით, რომელიც მდებარეობს მოქმედი შემოვლითი შუნტიდან დისტალურად; შუნტების ფუნქციის დარღვევა (ჩვეულებრივ ვენური).

კორონარული შემოვლითი ოპერაციის შედეგები

კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა აუმჯობესებს დაავადების პროგნოზს მხოლოდ შემდეგ კლინიკურ სიტუაციებში:

მარცხენა კორონარული არტერიის ღეროს სტენოზის არსებობა;

სამი ძირითადი კორონარული არტერიის პროქსიმალური სტენოზი;

ორი ძირითადი არტერიის სტენოზი, რომელთაგან ერთი არის წინა პარკუჭთაშორისი არტერია;

მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია.

სხვა კლინიკურ სიტუაციებში კორონარული შუნტირებას არ აქვს უპირატესობა ფარმაკოთერაპიასთან შედარებით დაავადების პროგნოზზე გავლენის თვალსაზრისით, მაგრამ აქვს მნიშვნელოვანი უპირატესობები ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებაში.

მარცხენა პარკუჭის ანევრიზმის არსებობისას ქირურგიული მკურნალობის ჩვენებები: სტენოკარდიის ყველა ზემოაღნიშნული ფაქტორი პარკუჭის მძიმე არითმიებთან ერთად; მარცხენა პარკუჭის თრომბოზი; გულის უკმარისობა მეორე ხარისხის და უფრო მაღალი (NYHA-ს მიხედვით).

| |