ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქცია: რატომ ხდება ეს და როგორ აღმოიფხვრას იგი. ტრანსპლანტაციის უარყოფა უცხო ქსოვილის უარყოფის მძიმე ნიშნები

ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქცია (სინონიმი "მასპინძლის წინააღმდეგ ტრანსპლანტაციის" რეაქციის) არის მიმღების სხეულის იმუნური პასუხი ტრანსპლანტაციაზე, გენეტიკურად შეუთავსებელი სისხლის, ძვლის ტვინის ან ორგანოების სისხლის გადასხმაზე, რაც იწვევს ნეკროზს.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქცია ხდება მაშინ, როდესაც ხდება ქსოვილების ან ორგანოების გადანერგვა ერთი ინდივიდიდან მეორეზე, რაც გენეტიკურად განსხვავდება დონორის ხაზისგან, რაც იწვევს ბიოლოგიური მასალის უარყოფას. საშუალოდ, ტრანსპლანტაციის უარყოფა ხდება ორი კვირის შემდეგ. მეორადი გადანერგვა ექვემდებარება უფრო სწრაფად უარყოფას, რეაქცია ხდება მეხუთე-მეშვიდე დღეს. ყველაზე გავრცელებული არის გრაფტის მწვავე უარყოფა, რომელიც შეიძლება გაგრძელდეს რამდენიმე დღიდან რამდენიმე თვემდე. უფრო მეტიც, უარის პირველი ნიშნები შეიძლება გამოჩნდეს რამდენიმე თვის შემდეგაც და სწრაფად პროგრესირდეს მათი გამოჩენის მომენტიდან. მწვავე უარყოფას ახასიათებს უჯრედის ნეკროზი და სხვადასხვა ორგანოების დისფუნქცია. როგორც ჰუმორული, ისე ფიჭური მექანიზმები ჩართულია მწვავე უარყოფაში. გადანერგვის მწვავე უარყოფის თავიდან ასაცილებლად გამოიყენება იმუნოსუპრესიული პრეპარატები.

თუმცა, არსებობს სხვა ტიპის საერთო უარყოფა, რომელსაც ეწოდება ქრონიკული უარყოფა. ქრონიკული უარყოფა ხდება გადანერგილი ქსოვილების უდიდეს რაოდენობაში და იწვევს ორგანოების ფუნქციის პროგრესირებად გაუარესებას თვეების ან წლების განმავლობაში.

უარყოფის რეაქციას აქვს 2 კომპონენტი:

- სპეციფიკური, რომელიც პირდაპირ კავშირშია ციტოსტატიკური T უჯრედების აქტივობასთან.

- არასპეციფიკური, რომელიც ანთებითი ხასიათისაა.

ტრანსპლანტაციის იმუნური პასუხი ვითარდება შემდეგი სქემის მიხედვით:

- უცხო გრაფტის ანტიგენები აღიარებულია,

- ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქციის ეფექტორები მწიფდება და გროვდება ტრანსპლანტთან ყველაზე ახლოს პერიფერიულ ლიმფოიდურ ქსოვილში.

- ნამყენი განადგურებულია.

ტრანსპლანტაციაზე რეაქციის ფორმირებისას მაკროფაგების გააქტიურება ხდება T-უჯრედოვანი ციტოკინების ზემოქმედების შედეგად ან მაკროფაგების ზედაპირზე იმუნოგლობულინების პასიური სორბციის შედეგად NK უჯრედების ანალოგიით.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის კლინიკური გამოვლინებები მოიცავს დაღლილობის შეგრძნებას, ცხელებას, ჰიპოტენზიას, ცენტრალური ვენური წნევის მომატებას, პერიკარდიული ხახუნის რუბლს, ლეიკოციტოზი, სუპრავენტრიკულური არითმიები და გალოპური რიტმის არსებობა.

ქსოვილის ტრანსპლანტაციის შემზღუდველ ფაქტორებად ითვლება იმუნოლოგიური რეაქციები გადანერგილი უჯრედების წინააღმდეგ და შესაბამისი დონორი ორგანოების არსებობა.

ავტოტრანსპლანტაცია, კერძოდ, მასპინძლის საკუთარი ქსოვილების გადანერგვა ერთი ადგილიდან მეორეზე, არ იწვევს გრაფტის უარყოფას. მონოზიგოტურ ტყუპებში ქსოვილის ან ორგანოს გადანერგვისას უარყოფის რეაქცია არ შეინიშნება.

ავასკულარული გრაფტების გადანერგვა ასევე არ იწვევს გრაფტის უარყოფას და ეს პირველ რიგში აიხსნება გრაფტში სისხლის მიმოქცევის ნაკლებობით, რაც ამცირებს იმუნური უჯრედების კონტაქტს ანტიგენებთან.

როგორც ზემოთ აღინიშნა, ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქცია არის იმუნოლოგიური პასუხი და რეაქციის სიმძიმე იზრდება გენეტიკური განსხვავებები, რომლებიც ხდება მიმღებსა და დონორს შორის.

თანამედროვე მედიცინაში ადამიანის ყველა ორგანო ექვემდებარება ტრანსპლანტაციას.

7417 0

რქოვანას გადანერგვის შემდეგ ცუდი შედეგის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზი.

ეტიოლოგია

სიმპტომები

მხედველობის დაბინდვა, მცირე დისკომფორტი, სიწითლე, ფოტოფობია, თვალის გაღიზიანება, მაგრამ შეიძლება იყოს ასიმპტომური.

კლინიკური ნიშნები

თვალბუდის პერიკორნეალური ინექცია, ანთებითი რეაქციის ნიშნები წინა კამერაში.

სუბეპითელური ინფილტრატები (კრამერის ლაქები), ეპითელიუმის უარყოფის ხაზი, ნალექები, ენდოთელიუმის უარყოფის ხაზი (ხოდადუსტის ხაზი) დონორის რქოვანაში (სურ. 8-11, A-D).

ეპითელიუმის ან სტრომის შეშუპება, ზედაპირული ან სტრომული ნეოვასკულარიზაცია დონორის რქოვანაში (სურ. 8-11, E).

ბრინჯი. 8-11. ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქცია. A, რქოვანას ეს ტრანსპლანტატი გვიჩვენებს მრავლობითი სუბეპითელური ინფილტრატები. ჩვეულებრივ ცდებიან პოსტვირუსულ ინფილტრატებში, სინამდვილეში ისინი ტრანსპლანტაციის უარყოფის მსუბუქი რეაქციის გამოვლინებაა. მიუხედავად იმისა, რომ ეს ინფილტრატები არ იწვევენ გრაფტის მნიშვნელოვან დაზიანებას ან მხედველობის დაქვეითებას, ისინი ხშირად არიან უარყოფის უფრო მძიმე ფორმების წინამორბედი, როგორიცაა ენდოთელიუმის უარყოფა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს გრაფტის მნიშვნელოვანი დაზიანება; B - აწეული, სუსტად შეღებილი, მრუდი ეპითელიუმის ხაზი რქოვანას გრაფტის პერიფერიაზე მერიდიანების გასწვრივ 10-დან 6 საათამდე, რომელიც წარმოადგენს ეპითელიუმის უარყოფის ხაზს, „ფრონტის ხაზს“ დონორსა და საკუთარ ეპითელიუმს შორის. ამ ტიპის უარყოფა ასევე, როგორც წესი, არ ემუქრება ტრანსპლანტატს ან მხედველობას, მაგრამ მიუთითებს აქტიურ იმუნურ პასუხზე უფრო მძიმე უარყოფის გაზრდილი რისკით.

ბრინჯი. 8-11. გაგრძელება. B - მრავალჯერადი პიგმენტური ნალექები რქოვანას ტრანსპლანტაციის ენდოთელიუმზე. მსუბუქი დაბინდვა მიუთითებს რქოვანას ზომიერი შეშუპების არსებობაზე. ახალი ნალექების არსებობა ენდოთელიუმის უარყოფის ნიშანია. რქოვანას შეშუპება მიუთითებს ენდოთელიუმის დაზიანებაზე. ენდოთელური უარყოფა უნდა განიხილებოდეს აგრესიულად, რათა შენარჩუნდეს რაც შეიძლება მეტი ჯანსაღი ენდოთელური უჯრედი; G - ნალექების ხაზი ტრანსპლანტაციის ენდოთელიუმზე, ე.წ. მთელი რქოვანა. გაითვალისწინეთ რქოვანას შეშუპება ენდოთელიუმის უარყოფის ამ ხაზის პერიფერიისკენ. თუ არსებობს ენდოთელიუმის უარყოფის ხაზი, საჭიროა აქტიური თერაპია.

ბრინჯი. 8-11. გაგრძელება. D - გამოხატული დიფუზური შეშუპება რქოვანას მრავლობითი ნალექებით ენდოთელიუმზე (ხაზის სახით მოსწავლის ქვედა კიდის მიდამოში) მიუთითებს ენდოთელიუმის უარყოფის განვითარებულ რეაქციაზე. ხშირია კონიუნქტივალური ინექცია და ირიტი. მკურნალობა ტარდება ადგილობრივი და ზოგჯერ სისტემური კორტიკოსტეროიდული თერაპიით, რაც შეიძლება მეტი ენდოთელური უჯრედის შესანარჩუნებლად.

დიფერენციალური დიაგნოზი

პირველადი გრაფტის უარყოფა: გრაფტის შეშუპება ვლინდება ოპერაციის შემდეგ პირველივე დღიდან. არანაირი ინფილტრაცია. ჩვეულებრივ ასოცირდება დონორის გრაფტის უხარისხობასთან ან დონორის რქოვანას ინტრაოპერაციულ დაზიანებასთან.

ჰერპეტური კერატიტის რეაქტივაცია: გამონაყარი ხის ტოტის სახით, სტრომული ინფილტრატები, ნალექები რქოვანას ენდოთელიუმზე არა მხოლოდ დონორის, არამედ რეციპიენტისაც. შეიძლება პროგრესირებდეს მხოლოდ გლუკოკორტიკოიდული თერაპიის გამოყენებით (ადგილობრივად).

უვეიტი: შეიძლება იყოს დაბნეული ადრეული უარყოფის რეაქციასთან. როდესაც ეჭვი გეპარებათ, მოექეცით ისევე, როგორც უარყოფის რეაქციას.

ეპითელური ზრდა: მიმავალი ხაზი მომრგვალებული, გახეხილი კიდეებით დონორისა და მიმღების რქოვანას ენდოთელიუმზე, რქოვანას მინიმალური შეშუპებით ან გარეშე. ეპითელიუმი შეიძლება გაიზარდოს ირისის ზედაპირზე.

პროგრესირებს ინტენსიური კორტიკოსტეროიდული თერაპიის მიუხედავად.

მკურნალობა

გადაუდებელი თერაპია ადგილობრივი გლუკოკორტიკოიდული საშუალებებით (პრედნიზოლონი 1%, დექსამეტაზონი 0.1%) ყოველ საათში ერთი კვირის განმავლობაში, ღამის გარდა, და დოზის შემცირება 4-ჯერ დღეში 3-4 კვირის განმავლობაში. შესაძლებელია გლუკოკორტიკოიდული მალამოს დამატებით გამოყენება 4-ჯერ დღეში.

გარდა ამისა, შესაძლებელია ციკლოსპორინის 1-2% ინსტილაციების გამოყენება ყოველ 2-6 საათში.

სისტემური გლუკოკორტიკოიდული თერაპიის დაწყებამ (პრედნიზოლონი 1 მგ/კგ დღეში 4-ჯერ დღეში) 2 კვირის განმავლობაში, შემდეგ დოზის თანდათანობითი შემცირება 1 კვირის განმავლობაში, უნდა დადგინდეს, არის თუ არა საკმარისი პასუხი ადგილობრივ გლუკოკორტიკოიდულ თერაპიაზე ან განმეორებითი გრაფტის უარყოფა.

მძიმე ირიტის არსებობისას გამოიყენეთ ადგილობრივი ციკლოპლეგიური საშუალებები (ციკლოპენტოლატი 1% ან სკოპოლამინი 0,25% დღეში ორჯერ).

ადგილობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია (ერითრომიცინი, ბაციტრაცინი, ტეტრაციკლინის მალამო 2-დან 4-ჯერ დღეში) ინფექციის თავიდან ასაცილებლად.

პროგნოზი

ძალიან კარგია ადრეული დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შემთხვევაში; არასახარბიელო, თუ მკურნალობა იწყება დაწყებიდან 1-2 კვირის შემდეგ.

ᲐᲐ. კასპაროვი

(ROT) არის იმუნოლოგიური პროცესი, რომელიც მიმართულია სხეულისთვის უცხო ქსოვილების წინააღმდეგ, რომლებიც გადანერგილია ტრანსპლანტაციის ოპერაციის დროს. მას თან ახლავს ადგილობრივი (შეშუპება, ანთება) და ზოგადი (ინტოქსიკაციის მოვლენები, ცხელება, სისუსტე) გამოვლინების კომპლექსი, რომლის განვითარების სიმძიმე და სიჩქარე დამოკიდებულია რეაქციის ტიპზე. დიაგნოზის დადგენა ხდება კლინიკური სურათის შესწავლით, გადანერგილი ქსოვილების ჰისტოლოგიური გამოკვლევით და მთელი რიგი ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული მეთოდებით, რაც დამოკიდებულია ტრანსპლანტაციის ტიპზე. მკურნალობა მთავრდება იმუნოსუპრესიულ თერაპიამდე, ციტოტოქსიური აგენტების გამოყენებამდე და ზოგიერთი წამალი უვადოდ ინიშნება.

Ზოგადი ინფორმაცია

ტრანსპლანტაციის უარყოფის იმუნოლოგიური რეაქციები ხდება ალოგენური (გადანერგილი ადამიანიდან ადამიანზე) ან ქსენოგენური (ცხოველიდან ადამიანზე) ქსოვილებისა და ორგანოების გამოყენებისას. ავტოტრანსპლანტებს, როგორიცაა ბარძაყიდან სახეზე გადანერგილი კანი, აქვთ იგივე ანტიგენური სტრუქტურა, რაც სხეულის სხვა ქსოვილებს, ამიტომ ისინი არ იწვევენ რეაქციებს. უარყოფა უკიდურესად იშვიათად ხდება ავასკულარული სტრუქტურების - რქოვანას, ზოგიერთი ხრტილის გადანერგვისას, რადგან ამ შემთხვევაში არ არის უცხო ქსოვილების კონტაქტი იმუნოკომპეტენტურ უჯრედებთან. ეს მდგომარეობა იყო ყველაზე გავრცელებული გართულება ტრანსპლანტაციის ადრეულ დღეებში, მაგრამ სულ უფრო იშვიათი გახდა ბოლო წლებში, მიუხედავად ამ ტიპის ოპერაციების რაოდენობის ზრდისა. ეს გამოწვეულია დონორისა და მიმღების ქსოვილების ჰისტოთავსებადობის განსაზღვრაში და იმუნოსუპრესიული თერაპიის უფრო ეფექტური მეთოდების შემუშავების მიღწევებით.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის მიზეზები

ქსოვილების ანტიგენური თავსებადობა განისაზღვრება რიგი ანტიგენების კომბინაციით - უპირველეს ყოვლისა, ძირითადი ჰისტოშეთავსებადობის კომპლექსი (ექვსი ძირითადი ანტიგენი და რიგი მცირე ან მცირე). გარდა ამისა, სხვა ცილოვანი ანტიგენური კომპლექსები (AB0, შემაერთებელი ქსოვილის ცილები) ასევე შეიძლება ჰქონდეს ეფექტი. მრავალი თვალსაზრისით, უარყოფის რეაქციები მსგავსია ნორმალური იმუნური პასუხის, როდესაც უცხო ანტიგენები შედიან სხეულში ან (ზოგიერთ შემთხვევაში) ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები 2 და 3 ტიპის. მათ განვითარებაში მონაწილეობს იმუნიტეტის ჰუმორული და ფიჭური მექანიზმები. გრაფტში პათოლოგიური ცვლილებების გაჩენის სიჩქარე დამოკიდებულია რეაქციის ტიპზე, მიმღების იმუნური სისტემის აქტივობაზე და ქსოვილებს შორის ანტიგენური განსხვავებების სიდიდეზე.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის ფულმინანტური ტიპების მიზეზი არის მიმღების სხეულის სენსიბილიზაცია, რის შედეგადაც ტრანსპლანტაციის დროს ხდება შეუწყნარებლობის რეაქციების მსგავსი პროცესები იმუნური კომპლექსების წარმოქმნით და კომპლემენტის სისტემის გააქტიურებით. გადანერგილ ქსოვილებზე იმუნოლოგიური რეაქციების უფრო გავრცელებული მწვავე ტიპები, როგორც წესი, ვითარდება MHC ანტიგენებთან შეუთავსებლობის გამო; პათოგენეზში მონაწილეობს უპირატესად უჯრედული იმუნური პასუხი. ROT-ის ქრონიკული ფორმები გამოწვეულია როგორც ფიჭური, ასევე ჰუმორული რეაქციებით; ისინი ხშირად გამოწვეულია ოპერაციის შემდეგ დანიშნული არასწორი იმუნოსუპრესიული თერაპიით.

პათოგენეზი

ტრანსპლანტაციის უარყოფის პათოგენეზი განსხვავდება ამ მდგომარეობის სხვადასხვა ფორმებში. ჰიპერმწვავე ან ელვისებური რეაქციები გამოწვეულია ორგანიზმის სენსიბილიზაციის შედეგად გადანერგილი ორგანოს ანტიგენების მიმართ და, შესაბამისად, ხდება შეუწყნარებლობის ან ალერგიის სახით. როდესაც ალოგრაფტის ქსოვილი შედის კონტაქტში მიმღების სისხლთან, სტიმულირდება იმუნოკომპლექსების წარმოქმნა, რომლებიც ჩერდებიან გემების შიდა ზედაპირზე. ისინი პროვოცირებენ კომპლემენტის სისტემის გააქტიურებას, ძლიერ აზიანებენ ტრანსპლანტაციის სისხლძარღვთა ქსელის ენდომეტრიუმს, რაც იწვევს მრავლობითი მიკროთრომბის წარმოქმნას და სისხლძარღვთა ემბოლიზაციას. ეს იწვევს გადანერგილი ქსოვილების იშემიას, მათ შეშუპებას და, თერაპიული ზომების არარსებობის შემთხვევაში, ნეკროზს. პათოლოგიური პროცესების განვითარების ტემპი მხოლოდ რამდენიმე საათი ან დღეა.

ROT-ის მწვავე და ქრონიკული ტიპები დაფუძნებულია უჯრედული იმუნური პასუხის პროცესებზე, ამიტომ ასეთი რეაქციები უფრო ნელა ვითარდება - რამდენიმე კვირის განმავლობაში. გრაფტისა და მიმღების ქსოვილების ანტიგენური შეუთავსებლობის შემთხვევაში ადექვატური ან გაზრდილი იმუნური აქტივობის ფონზე ხდება უცხო უჯრედების ამოცნობა მაკროფაგებისა და T-ლიმფოციტების (დამხმარეები ან ინდუქტორები) მიერ. ეს უკანასკნელი ააქტიურებს მკვლელ T უჯრედებს, რომლებიც გამოყოფენ პროტეოლიზურ ფერმენტებს, რომლებიც ანადგურებენ ალოგრაფტის სტრუქტურების უჯრედულ მემბრანებს. შედეგი არის ანთებითი რეაქციის განვითარება გადანერგილ ორგანოში, რომლის სიმძიმე დამოკიდებულია იმუნური სისტემის აქტივობის დონეზე. ხანგრძლივი პროცესით შესაძლებელია ჰუმორული იმუნური ფაქტორების ჩართვა ტრანსპლანტაციის ანტიგენების წინააღმდეგ მიმართული სპეციფიური ანტისხეულების სინთეზში.

კლასიფიკაცია

არსებობს უარყოფის რეაქციის რამდენიმე ფორმა, რომლებიც განსხვავდება განვითარების სიჩქარით და მთელი რიგი კლინიკური გამოვლინებით. ამ განსხვავების მიზეზი არის ROT-ის სხვადასხვა ტიპები, რომლებსაც აქვთ გაჩენის განსხვავებული სიხშირე, ისევე როგორც ჭარბი დაზიანება გარკვეული გრაფტის სტრუქტურებისთვის. კონკრეტული ტიპის იმუნური პასუხის ფორმირების სავარაუდო დროის ცოდნით, სპეციალისტს შეუძლია განსაზღვროს მისი ბუნება და დანიშნოს ოპტიმალური მკურნალობა. საერთო ჯამში, არსებობს ტრანსპლანტატი ქსოვილის შეუწყნარებლობის რეაქციების სამი ძირითადი კლინიკური ფორმა:

ელვისებური ან ულტრა მკვეთრი.ეს ხდება პირველ წუთებში ან საათებში მას შემდეგ, რაც გადანერგილი ორგანო "დაერთდება" მიმღების სისტემურ სისხლძარღვთან და გამოწვეულია ამ უკანასკნელის სენსიბილიზაციის შედეგად ტრანსპლანტაციის ანტიგენების მიმართ. მას ახასიათებს მასიური მიკროცირკულაციის დარღვევები ალოტრანფტში იშემიური ფენომენებით და ნეკროზის განვითარებით, ხოლო ანთება მეორადი.
ცხარე.რეგისტრირებულია ტრანსპლანტაციის შემდეგ პირველი სამი კვირის განმავლობაში, პათოგენეზი ეფუძნება უჯრედულ იმუნურ პასუხს, როდესაც დონორი და მიმღები შეუთავსებელია. ძირითადი გამოვლინებაა გადანერგილ ქსოვილებში ანთებითი პროცესების განვითარება, მათი სიმძიმე დამოკიდებულია იმუნური სისტემის აქტივობაზე.
ქრონიკული.ეს ხდება ტრანსპლანტაციის შემდეგ რამდენიმე თვის შემდეგ, შეიძლება განმეორდეს და დიდად არის დამოკიდებული იმუნოსუპრესიული თერაპიის რეჟიმზე. ის ვითარდება იმუნური პასუხის როგორც უჯრედული, ისე ჰუმორული მექანიზმების მეშვეობით.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის სიმპტომები

ალოგრაფტის უარყოფის ყველა გამოვლინება იყოფა სისტემურად, რაც დამოკიდებულია მხოლოდ პროცესის პათოგენეზზე და იმუნური სისტემის რეაქტიულობაზე, და ადგილობრივად, რომელიც დაკავშირებულია უშუალოდ გადანერგილ ორგანოსთან ან ქსოვილთან. ზოგად სიმპტომებს შორის ყოველთვის აღინიშნება ტემპერატურის მომატება, შემცივნება და მაღალი ან ნაკლები სიმძიმის ცხელება. ფიქსირდება ზოგადი ინტოქსიკაციის გამოვლინებები - თავის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება, არტერიული წნევის დაქვეითება. სხეულის ინტოქსიკაციის სიმპტომები მკვეთრად ძლიერდება ტრანსპლანტატში ნეკროზის პროცესების განვითარებით, მძიმე შემთხვევებში, ამ ფონზე, შეიძლება მოხდეს ტოქსიგენური შოკი.

ROT-ის ადგილობრივი გამოვლინებები დაკავშირებულია გადანერგილ ორგანოსთან და, შესაბამისად, შეიძლება განსხვავდებოდეს სხვადასხვა პაციენტში. მთელი ორგანოს გადანერგვისას წინა პლანზე გამოდის მისი ფუნქციის დარღვევით გამოწვეული სიმპტომები – მაგალითად, კარდიალგია, არითმია, გულის უკმარისობა გულის გადანერგვისას. თირკმლის მწვავე უკმარისობა შეიძლება დაკავშირებული იყოს გადანერგილი თირკმლის უარყოფით რეაქციასთან, ღვიძლის უკმარისობა - ღვიძლთან. როდესაც ხდება კანის ფლაპის ალოტრანსპლანტაცია, ის შეშუპებული, წითელი, მეწამულიც კი ხდება და შესაძლებელია მეორადი ბაქტერიული ინფექცია. უარყოფის ადგილობრივი და ზოგადი სიმპტომების გამოვლენის დრო დამოკიდებულია მის ფორმაზე - ფულმინანტური ტიპი ხასიათდება მძიმე რეაქციით გადანერგვიდან 2-3 საათის განმავლობაში, ხოლო მწვავე და ქრონიკული ტიპები შეიძლება გამოჩნდეს რამდენიმე კვირის ან თუნდაც თვის შემდეგ.

გართულებები

გადანერგილი ქსოვილის უარყოფის რეაქციის ყველაზე ადრეული და მძიმე გართულება არის იმუნოლოგიურ პროცესებთან დაკავშირებული ან სხეულის ინტოქსიკაციით გამოწვეული შოკის განვითარება. გადანერგილი ორგანოს ნეკროზი და ქსოვილის დაზიანება, რომლის მუშაობაც სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია ორგანიზმისთვის (მაგალითად, გული), ხშირად იწვევს სიკვდილს. ზოგიერთი ექსპერტი ასევე მიიჩნევს გაძლიერებული იმუნოსუპრესიული თერაპიით გამოწვეულ ინფექციურ დაავადებებს, როგორც ROT-ის გართულებას. გრძელვადიან პერსპექტივაში, უჯრედული იმუნიტეტის აქტივობის ხელოვნური შემცირების ფონზე, შესაძლებელია კიბოს განვითარება.

დიაგნოსტიკა

ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქციის დიაგნოსტიკის მახასიათებელია მისი რაც შეიძლება სწრაფად განხორციელების აუცილებლობა, რაც საშუალებას იძლევა არა მხოლოდ გააუმჯობესოს პაციენტის მდგომარეობა, არამედ შეინარჩუნოს გადანერგილი ორგანო. ზოგიერთი მკვლევარი ROT-ის დიაგნოზში მოიცავს უამრავ იმუნოლოგიურ კვლევას, რომელიც ჩატარდა ოპერაციამდე დონორის შერჩევის ეტაპზე - ტრანსპლანტაციის ანტიგენების სპექტრის აკრეფა, ქსოვილების ბიოლოგიური თავსებადობის განსაზღვრა. ამ ტესტების მაღალი ხარისხის შესრულება საშუალებას გაძლევთ თავიდან აიცილოთ ჰიპერმწვავე რეაქციის განვითარება და მნიშვნელოვნად შეამციროთ უარყოფის სხვა ფორმების ალბათობა. ტრანსპლანტაციის შემდეგ ჩატარებულ სადიაგნოსტიკო პროცედურებს შორის ყველაზე ინფორმაციულია შემდეგი:

ლაბორატორიული კვლევა.უარყოფის პროცესის დროს სისხლის საერთო ანალიზი გამოავლენს არასპეციფიკური ანთების ნიშნებს - ლიმფოციტოზი, ESR-ის მომატება. იმუნური სტატუსის შესწავლა შესაძლებელს ხდის იმუნური კომპლექსების, კომპლემენტის კომპონენტების დონის მატებას (ფულმინანტურ ფორმებში) და იმუნოგლობულინების გამოვლენას. იმუნოსუპრესიული თერაპიის გავლენით, ტესტის შედეგები შეიძლება დამახინჯდეს, რაც მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული მათი ინტერპრეტაციისას.
ინსტრუმენტული კვლევა.ტრანსპლანტაციის ფუნქციური აქტივობისა და სტრუქტურის შესაფასებლად გამოიყენება ინსტრუმენტული დიაგნოსტიკური მეთოდები (რენტგენოგრაფია, ულტრაბგერითი, ულტრაბგერითი, CT, MRI) - თირკმლის, ღვიძლის, გულის, ფილტვის. ზოგადად, ROT ვლინდება ორგანოს შეშუპებით, მისი ფუნქციონირების დარღვევით და სისხლის მიმოქცევის დარღვევების არსებობით (იშემია, ინფარქტი, ნეკროზი). რეაქციის ქრონიკული და მორეციდივე ტიპების დროს, სკლეროზის უბნები შეიძლება გამოვლინდეს გრაფტის სტრუქტურაში.
ჰისტოლოგიური კვლევები.ალოგრაფტის ქსოვილის ბიოფსია და მათი შემდგომი ჰისტოლოგიური და ჰისტოქიმიური კვლევა არის ოქროს სტანდარტი ROT-ის განსაზღვრაში. ფულმინანტური ტიპის რეაქციის დროს ბიოფსიის ნიმუში ავლენს დაზიანებულ კაპილარებს, პერივასკულარულ შეშუპებას, იშემიის და ქსოვილის ნეკროზის ნიშნებს, ბიოქიმიური კვლევები განსაზღვრავს იმუნურ კომპლექსებს ენდომეტრიუმის ზედაპირზე. უარყოფის ქრონიკული ან მწვავე ტიპების დროს გამოვლენილია გრაფტის ქსოვილის ლიმფოციტური ინფილტრაცია და იშემიისა და სკლეროზის უბნების არსებობა.

უარყოფის რეაქციების დიაგნოსტიკის მიდგომები შეიძლება განსხვავდებოდეს კონკრეტული გადანერგილი ორგანოს მიხედვით. მაგალითად, თირკმლის გადანერგვისას ნაჩვენებია შარდის ზოგადი და ბიოქიმიური ანალიზი, ექოსკოპიური გამოკვლევა და ორგანოს სხვა ექოსკოპიური გამოკვლევები, სიფრთხილით - ექსკრეტორული უროგრაფია. გულის გადანერგვისას საჭიროა ელექტროკარდიოგრაფია, ექოკარდიოგრაფია და კორონარული ანგიოგრაფია.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის მკურნალობა

ROT-ის მკურნალობა მოიცავს იმუნური პასუხის აქტივობის შემცირებას; ყველაზე ეფექტური მეთოდების შემუშავება ჯერ კიდევ გრძელდება. იმუნოლოგი ტრანსპლანტოლოგთან თანამშრომლობით ჩართულია მკურნალობის რეჟიმის შედგენაში. ალოგრაფტის ანტიგენების მიმართ იმუნოლოგიური ტოლერანტობის განვითარება პერსპექტიულ ტექნიკად ითვლება, მაგრამ მისი მექანიზმები საკმაოდ რთულია და ჯერ არ არის საკმარისად შესწავლილი. ამრიგად, უარყოფის მკურნალობისა და პროფილაქტიკის პრაქტიკულად ერთადერთი მეთოდია არასპეციფიკური იმუნოსუპრესიული თერაპია, რომელიც ტარდება წამლების რამდენიმე ჯგუფით:

სტეროიდული პრეპარატები.ამ ჯგუფში შედის პრედნიზოლონი და მისი წარმოებულები, დექსამეტაზონი და სხვა პრეპარატები. ისინი ამცირებენ ლიმფოციტების პროლიფერაციის სიჩქარეს, არიან მრავალი ანთებითი ფაქტორის ანტაგონისტები და ეფექტურად ამცირებენ იმუნური პასუხის სიმძიმეს. ზოგიერთ შემთხვევაში, ტრანსპლანტაციის შემდეგ ამ პრეპარატების გამოყენების კურსი უვადოდ ინიშნება.
აზოტოვანი ფუძეების ანალოგები.ამ პრეპარატებს შეუძლიათ ინტეგრირება მოახდინოს ნუკლეინის მჟავას სინთეზის პროცესში და დათრგუნონ მას გარკვეულ ეტაპზე, ამცირებენ იმუნოკომპეტენტური უჯრედების წარმოქმნის სიჩქარეს და უარყოფის პროცესების სიმძიმეს. პროფილაქტიკური მიზნით, ისინი გამოიყენება ორგანოს გადანერგვის შემდეგ.
ალკილატორული აგენტები.წამლების ჯგუფი, რომელსაც შეუძლია მიმაგრდეს უჯრედების დნმ-ს და დაბლოკოს მათი გაყოფა. მედიკამენტები გამოიყენება ამ მდგომარეობის მწვავე ფორმებისთვის მათი სწრაფი და საიმედო ციტოტოქსიური ეფექტის გამო.
ფოლიუმის მჟავას ანტაგონისტები.ვიტამინი B9 მონაწილეობს გარკვეული აზოტოვანი ფუძეების სინთეზში და ლიმფოციტების გამრავლებაში; მისი ანტაგონისტები ანელებენ იმუნური პასუხის განვითარებას ROT-ის დროს. პრეპარატები გამოიყენება რეაქციის ქრონიკული ფორმებისთვის, როგორც კომპლექსური თერაპიის ნაწილი.
ანტიბიოტიკები.ამ ჯგუფის ზოგიერთი პრეპარატი (ციკლოსპორინი, ქლორამფენიკოლი) ბლოკავს რნმ-ის სინთეზს, აფერხებს როგორც უჯრედულ, ისე ჰუმორულ იმუნურ პასუხებს. ზოგჯერ გამოიყენება გადანერგვის შემდეგ სიცოცხლისთვის, უარის თქმის თავიდან ასაცილებლად.

ჩვენებების მიხედვით, პაციენტის მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად შეიძლება დაინიშნოს სხვა მედიკამენტები - დეტოქსიკაციის საშუალებები, შარდმდენები, გულის სტიმულატორები, ანთების საწინააღმდეგო და სიცხის დამწევი საშუალებები. მძიმე გართულებების შემთხვევაში (შოკი, მწვავე გულის ან თირკმლის უკმარისობა) აუცილებელია რეანიმაციული ღონისძიებები და ჰემოდიალიზი. როდესაც ინფექცია ხდება იმუნოსუპრესიის ფონზე, საჭიროა ანტიბიოტიკების, სოკოს საწინააღმდეგო ან ანტივირუსული (გამომწვევის ბუნების გათვალისწინებით) საშუალებების დროული მიღება.

პროგნოზი და პრევენცია

ტრანსპლანტაციის უარყოფის ფულმინანტური ტიპების პროგნოზი არასახარბიელოა შემთხვევების თითქმის 100%-ში - საჭიროა გადანერგილი ორგანოს ამოღების ოპერაცია, ახალი დონორის შერჩევა და ხელახალი გადანერგვა. ამავდროულად, მეორადი გადანერგვის დროს ROT-ის განვითარების რისკი რამდენჯერმე იზრდება. იმუნოსუპრესიის დროული დაწყება მდგომარეობის მწვავე ან ქრონიკულ ვარიანტებში ხშირად იძლევა ალოგრაფტის შენარჩუნების საშუალებას, მაგრამ ზრდის ინფექციური გართულებების რისკს და მომავალში კიბოს განვითარების ალბათობას. უარყოფის ეფექტური პრევენცია არის დონორის ფრთხილად შერჩევა ტრანსპლანტაციისთვის, ყველა შესაძლო ანტიგენური სისტემის თავსებადობის შემოწმება - განსაკუთრებით MHC; 6 ძირითადი ალელიდან მინიმუმ 4 უნდა იყოს თავსებადი. დონორსა და მიმღებს შორის პირდაპირი სისხლის ნათესაობის არსებობა მკვეთრად ამცირებს პათოლოგიის განვითარების ალბათობას.

RCHR (ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს ჯანდაცვის განვითარების რესპუბლიკური ცენტრი)
ვერსია: ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს კლინიკური პროტოკოლები - 2014 წ

გადანერგილი თირკმლის არსებობა (Z94.0), სიკვდილი და თირკმლის ტრანსპლანტაციის უარყოფა (T86.1), თირკმლის ბოლო სტადიის დაავადება (N18.0)

ტრანსპლანტოლოგია

ზოგადი ინფორმაცია

Მოკლე აღწერა

რესპუბლიკური სახელმწიფო საწარმოს საექსპერტო საბჭო რესპუბლიკურ საგამოფენო ცენტრთან "ჯანმრთელობის განვითარების რესპუბლიკური ცენტრი"

ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტრო

თირკმლის ტრანსპლანტაციის უარყოფა- იმუნოლოგიური და კლინიკური რეაქციების კომპლექსი, რომელიც ხდება ტრანსპლანტაციის შემდგომ პერიოდში, რეციპიენტის სხეულისა და დონორის ორგანოს ურთიერთქმედების საპასუხოდ, რომელიც ხასიათდება გრაფტის დისფუნქციით.

გრაფტის დისფუნქცია- მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება სიმპტომური კომპლექსის გამოვლენით, რომელიც მოიცავს თირკმლის უკმარისობის ყველა პათოლოგიურ გამოვლინებას.

I. შესავალი ნაწილი

პროტოკოლის სახელი:თირკმლის ტრანსპლანტაციის უარყოფის კრიზისი

პროტოკოლის კოდი:

ICD-10 კოდი

N 18.0 ტერმინალური ქრონიკული თირკმლის უკმარისობა

Z 94.0 გადანერგილი თირკმლის არსებობა

T 86.1 სიკვდილი და თირკმლის ტრანსპლანტაციის უარყოფა

პროტოკოლში გამოყენებული აბრევიატურები:

BP - არტერიული წნევა

ALT/AST - ალანინ ტრანსფერაზა/ასპარტატტრანსფერაზა

APTT - გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო

VAR MS - შარდსასქესო სისტემის თანდაყოლილი ანომალიები

EBV - ეპშტეინ-ბარის ვირუსი

GGTP - გამაგლუტამილ ტრანსპეპტიდაზა

DIC - გავრცელებული კოაგულაციის სინდრომი

DSA - დონორის სპეციფიკური ანტისხეულები

IPTG - უცვლელი პარათირეოიდული ჰორმონი

ISP - იმუნოსუპრესიული პრეპარატები

MK - მიკოფენოლის მჟავა

MMF - მიკოფენოლატი მოფეტილი

INR - საერთაშორისო ნორმალიზებული კოეფიციენტი

CBC - სისხლის სრული დათვლა

OAM - შარდის ზოგადი ანალიზი

PT - პროთრომბინის დრო

PTH - პარათირეოიდული ჰორმონი

PCR - პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქცია

გულმკერდის ორგანოების რენტგენოგრაფია - გულმკერდის ორგანოების რენტგენოგრაფია

GFR - გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე

ABPM - არტერიული წნევის 24-საათიანი მონიტორინგი

CRP - C-რეაქტიული ცილა

ESRD - თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ბოლო სტადია

დოპლერის ულტრაბგერა

ულტრაბგერა - ულტრაბგერითი გამოკვლევა

CKD - თირკმელების ქრონიკული დაავადება

CVP - ცენტრალური ვენური წნევა

ALP - ტუტე ფოსფატაზა

ეკგ - ელექტროკარდიოგრაფია

EchoCG - ექოკარდიოგრაფია

პროტოკოლის შემუშავების თარიღი: 2014 წელი.

პროტოკოლის მომხმარებლები:ნეფროლოგები, ტრანსპლანტოლოგები, ანესთეზიოლოგ-რეანიმატოლოგები, ქირურგები, უროლოგები, თერაპევტები, ზოგადი პრაქტიკოსები, სასწრაფო დახმარების ექიმები.

კლასიფიკაცია

კლინიკური კლასიფიკაცია

განვითარების დროის მიხედვით:

ჰიპერმწვავე უარყოფა - ტრანსპლანტაციის შემდეგ პირველ საათებში;

დაჩქარებული უარყოფა - გადანერგვიდან 12-72 საათის შემდეგ;

მწვავე უარყოფა - გადანერგვიდან 72 საათის შემდეგ;

ქრონიკული უარყოფა (იხ. KP ქრონიკული ტრანსპლანტაციის ნეფროპათია).

ბანფის კლასიფიკაცია, 2007 წელი:

მე ნორმა;

II ანტისხეულებით გამოწვეული ცვლილებები;

III საზღვრების ცვლილებები;

IV T-უჯრედების შუამავლობით უარყოფა;

V ინტერსტიციული ფიბროზი და მილაკოვანი ატროფია;

VI სხვა ცვლილებები.

ა. ჰიპერმწვავე უარყოფა;

B. გადანერგვის მწვავე უარყოფა;

1. უჯრედების მწვავე უარყოფა;

ა. ტუბულო-ინტერსტიციული;

ბ. ენდოარტერიტი;

C. გლომერულარული (მწვავე გრაფტის გლომერულოპათია);

2. მწვავე ჰუმორული უარყოფა;

A. კაპილარული (პერიტუბულარული +/- გლომერულური);

B. არტერიული (ფიბრინოიდური ნეკროზი).

დიაგნოსტიკა

II. დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მეთოდები, მიდგომები და პროცედურები

ძირითადი და დამატებითი დიაგნოსტიკური ღონისძიებების ჩამონათვალი

ამბულატორიულ საფუძველზე ჩატარებული ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:

ზოგადი სისხლის ტესტი (ჰემოგლობინის, ერითროციტების, ლეიკოციტების, თრომბოციტების, ჰემატოკრიტის, ESR-ის განსაზღვრა);

ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (მთლიანი ცილის, კრეატინინის, შარდოვანას, კალიუმ/ნატრიუმის, გლუკოზის, ბილირუბინის, ALT, AST-ის განსაზღვრა);

სისხლდენის ხანგრძლივობის განსაზღვრა, სისხლის შედედება;

გრაფტის ულტრაბგერა;

გულმკერდის ორგანოების რენტგენოგრაფია (ერთი პროექცია).

ამბულატორიულ დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური ღონისძიებები:

ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (ფოსფორის, რკინის, ფერიტინის, ამილაზას, ქოლესტერინის, ლიპოპროტეინების, ტუტე ფოსფატაზას, შარდმჟავას, ალბუმინის, ცილის ფრაქციების, C-რეაქტიული ცილა, შრატის რკინა, კალციუმი, ფოსფორი, კალიუმი, ნატრიუმი, ბილირუბინი) განსაზღვრა;

სისხლში ციტომეგალოვირუსის, ჰერპესის 1 და 2 ტიპის, ეპშტეინ-ბარის ვირუსის, ტოქსოპლაზმის, კანდიდას განსაზღვრა ELISA-ით;

აივ ELISA;

ELISA სიფილისისთვის;

ბიომასალის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა (შარდის, ნახველის, ყელის ნაცხი);

B, C, D ჰეპატიტის რაოდენობრივი PCR-ის განსაზღვრა

სიმსივნური მარკერების განსაზღვრა ELISA-ს გამოყენებით;

ექოკარდიოგრაფია;

გადანერგვის სისხლძარღვების დოპლეროგრაფია;

ცისტოსკოპია (დიაგნოსტიკური);

კოლონოსკოპია;

კომპიუტერული ტომოგრაფია კონტრასტით;

BP პროფილი;

მუცლის ღრუს ორგანოების ულტრაბგერა;

ანთროპომეტრია, BMI გამოთვლა.

დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციისთვის საჭირო გამოკვლევების მინიმალური ჩამონათვალი: არ ჩატარებულა

საავადმყოფოს დონეზე ჩატარებული ძირითადი (სავალდებულო) დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:

სისხლის სრული დათვლა თრომბოციტების დათვლით;

სისხლის ჯგუფის განსაზღვრა;

შარდის ზოგადი ტესტი (თუ არსებობს დიურეზი);

ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (მთლიანი ცილის, ალბუმინის, კრეატინინის, შარდოვანას, კალიუმის, ნატრიუმის, ფოსფორის, კალციუმის, გლუკოზის, ბილირუბინის, ALT, AST, C-რეაქტიული ცილის განსაზღვრა);

კოაგულოგრამა (APTT, PTT, INR, ფიბრინოგენი);

იმუნოსუპრესიული პრეპარატის -C0 (ციკლოსპორინი A, ტაკროლიმუსი) ძირითადი კონცენტრაციის განსაზღვრა სისხლში;

სისხლში ციტომეგალოვირუსის, 1 და 2 ტიპის ჰერპესის განსაზღვრა ELISA-ით;

გრაფტის ულტრაბგერა;

თირკმლის ტრანსპლანტაციის გემების დოპლეროგრაფია;

გულმკერდის ორგანოების რენტგენოგრაფია (ერთი პროექცია);

ტაკროლიმუს/ციკლოსპორინ A-ს კონცენტრაციის განსაზღვრა სისხლში.

საავადმყოფოს დონეზე ჩატარებული დამატებითი დიაგნოსტიკური გამოკვლევები:

GFR-ის გაანგარიშება;

BMI გაანგარიშება;

ბიოქიმიური სისხლის ტესტი (ტუტე ფოსფატაზის, GGTP, რკინის, ცილის ფრაქციების განსაზღვრა, ტესტი ამილაზას, ქოლესტერინის, შარდმჟავას გლუკოზის ტოლერანტობაზე);

სისხლში პარათირეოიდული ჰორმონის, ფერიტინის განსაზღვრა ELISA-ით;

სისხლის ELISA ეპშტეინ-ბარის ვირუსისთვის, ტოქსოპლაზმა, კანდიდას IgG/IgM;

სისხლის ELISA აივ-ისთვის;

B ჰეპატიტის (HBsAg) და C (ანტი-HCV) მარკერების განსაზღვრა ELISA-ით;

ციტომეგალოვირუსის, ჰერპესის ტიპის 1 და 2, ეპშტეინ-ბარის ვირუსის (დადებითი Ig M-ით) რაოდენობრივი PCR-ის განსაზღვრა;

ჰერპეს სიმპლექსის ტიპის 6, 8, პოლიომავირუსის, პარვოვირუსის, Pneumocystis IgG/IgM განსაზღვრა ELISA-ით;

პროკალციტონინის განსაზღვრა ELISA-ით;

იმუნოგრამა (A, M, G კლასების იმუნოგლობულინების განსაზღვრა, T- და B- ლიმფოციტების სუბპოპულაციების რაოდენობა) ELISA-ით;

იმუნოსუპრესიული პრეპარატის -C2 (ციკლოსპორინი A, ტაკროლიმუსი) ორსაათიანი კონცენტრაციის განსაზღვრა სისხლში;

შარდში დეკოის უჯრედების განსაზღვრა;

შარდის ანალიზი ნეჩიპორენკოს მიხედვით;

მუცლის ღრუს ორგანოების (თირკმელების, ღვიძლის, ნაღვლის ბუშტის, ელენთა, პანკრეასის) და პლევრის ღრუების, მენჯის ორგანოების ქალებში, პროსტატის, ბუშტის ულტრაბგერა;

ვაქცინის ცისტოგრაფია;

გამოკითხვითი უროგრაფია;

ცისტოსკოპია (თერაპიული და დიაგნოსტიკური);

ექოკარდიოგრაფია;

გრაფტის რადიოიზოტოპური რენოგრაფია;

ოსტეოდენსიტომეტრია;

ბიომასალის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევა (შარდი, სისხლი, ნახველი, ყელის ნაცხი, გამრეცხი წყალი, გამონადენი ჭრილობიდან, კათეტერიდან);

ბიომასალის (შარდის, სისხლის, ნახველის, ყელის ნაცხის, სარეცხი წყლის) გამოკვლევა სოკოებზე;

თრომბოელასტოგრამა;

დონორის სპეციფიკური ანტისხეულების განსაზღვრა ELISA და PCR;

გულმკერდის, მუცლის სეგმენტების, მენჯის MRI/CT (ჩვენებების მიხედვით);

პერკუტანული ბიოფსია ბიოფსიის ჰისტოლოგიური გამოკვლევით;

ბოჭკოვანი ბრონქოსკოპია;

პლევრის პუნქცია პუნქტატის ციტოლოგიური გამოკვლევით;

ნახველის (პუნქტუალური) გამოკვლევა ტუბერკულოზის მიკობაქტერიაზე.

ყოველდღიური პროტეინურიის განსაზღვრა;

მჟავა ფუძის და სისხლის აირების განსაზღვრა.

გადაუდებელი დახმარების სტადიაზე ჩატარებული დიაგნოსტიკური ღონისძიებები:

საჩივრებისა და სამედიცინო ისტორიის შეგროვება;

ფიზიკური გამოკვლევა.

დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები

ჩივილები და ანამნეზი

საჩივრები:

ზოგადი სისუსტე, სისუსტე;

შემცირებული შესრულება;

მადის დაქვეითება;

თავის ტკივილი;

ძილის დარღვევა;

შარდის რაოდენობის შემცირება/შარდის არარსებობა;

კანის ქავილი;

ტემპერატურის მატება;

ხველა;

ქოშინი;

გულისრევა, ღებინება;

ინდურაცია/გამობურცულობა/ტკივილი გრაფტის მიდამოში.

ანამნეზი:

წინა ოპერაცია - თირკმლის გადანერგვა;

თანმხლები/ფონური სომატური პათოლოგიების არსებობა (გრძელვადიანი შაქრიანი დიაბეტი და/ან არტერიული ჰიპერტენზია, პირველადი და/ან მეორადი თირკმელების დაავადებები (გლომერულური, ტუბულოინტერსტიციული, VARMS), სისტემური დაავადებები, საშარდე სისტემაზე მაკორექტირებელი ოპერაციები).

ჰიპოთერმიის ფაქტორი;

ვირუსული ჰეპატიტის, ვირუსული, სოკოვანი და/ან ბაქტერიული ინფექციის არსებობა.

ფიზიკური გამოკვლევა:

ობიექტურად: საშუალო ან მძიმე ზოგადი მდგომარეობა, კანისა და ლორწოვანი გარსების ფერმკრთალი, კანის გამონაყარი, ჰერპესი ტუჩებზე, პაპილომები კანზე, სისხლჩაქცევები, პეტექია, ჰიპერთერმია, შეშუპება, წონის უეცარი კლება, ქოშინი, სხეულის ტემპერატურის მომატება, სიმშრალე. ან ხველების ნახველი, გადიდებული ლიმფური კვანძები, გადიდებული ნუშისებრი ჯირკვლების არსებობა, ფილტვების ბგერის დაქვეითება, ვეზიკულური სუნთქვის შესუსტება, მშრალი, კრეპიტანტული და/ან სველი ჩირქის არსებობა, გულის არითმიები, ჰიპერტენზია, ჰიპოტენზია, ნაკაწრები კანზე, გადიდებული გულის საზღვრები, 2 ტონის აქცენტი აორტაზე, ფილტვის არტერია, სისტოლური შუილი გულის მწვერვალზე, გადიდებული ღვიძლი, ელენთა, გრაფტის ზომის გაზრდა, დატკეპნა, ტკივილი პალპაციით, არტერიოვენური ფისტულის არსებობა, სუბკლავის კათეტერი, პოსტოპერაციული ნაკერი, სადრენაჟო მილი.

ლაბორატორიული კვლევა:

სისხლის ზოგადი ანალიზი:

თირკმლის ანემია (ჰიპოქრომული) / ჰემოგლობინის დონის დაქვეითება:

ქალებში 125 გ/ლ ქვემოთ;

მამაკაცებში 135 გ/ლ-ზე ნაკლები;

ლეიკოციტების, თრომბოციტების, სისხლის წითელი უჯრედების დონის დაქვეითება;

ლეიკოციტოზი მარცხნივ გადაადგილებით;

სისხლის შედედების უნარის დაქვეითება;

ESR-ის გაზრდა;

აციდოზი (pH< 7,37);

ჰიპერკალემია (კალიუმი > 7 მმოლ/ლ);

ჰიპოკალიემია - კალიუმის დაქვეითება 3,0 მმოლ/ლ-ზე ქვემოთ;

GFR-ის გაანგარიშება: GFR-ის შემცირება 90 მლ/წთ-ზე ქვემოთ.

სისხლის ქიმია:

ურემია - კრეატინინის დონის მატება ქალებში 97 მკმოლ/ლ-ზე, მამაკაცებში 115 მკმოლ/ლ-ზე, ან დროთა განმავლობაში მატება საწყის დონესთან შედარებით;

სისხლში შარდოვანას საწყისი დონიდან 3-5 მმოლ/ლ დღეში მატება;

ჰიპერკალემია - სისხლში კალიუმის მომატება 7 მმოლ/ლ-ზე მეტი;

ჰიპოკალიემია - სისხლში კალიუმის დაქვეითება 3,5 მმოლ/ლ-ზე ქვემოთ;

ფოსფორ-კალციუმის მეტაბოლიზმის დარღვევა (ჰიპოკალციემია, ჰიპერფოსფატემია 1,76-ზე მეტი, პარათირეოიდული ჰორმონის დონის მომატება 300-ზე მეტი), ჰიპოფოსფატემია);

ჰიპოპროტეინემია - სისხლის საერთო ცილის შემცირება 60 გ/ლ-ზე ქვემოთ;

ჰიპოალბუმინემია - 35 გ/ლ-ზე ნაკლები;

პროტეინურია - დღიური ცილის დაკარგვა 1 გ/დღეზე მეტი;

ჰიპოთენურია - შარდის ხვედრითი სიმძიმის დაქვეითება 1018-ზე ქვემოთ;

ბაქტერიურია, პათოლოგიური შარდის ნალექი (ლეიკოციტურია, ჰემატურია, ცილინდრია).

ინსტრუმენტული კვლევები

თირკმლის ულტრაბგერა:

თირკმლის ზომის შემცირება (გარდა დიაბეტური ნეფროპათიის, თირკმლის ტრანსპლანტაციისა და პოლიკისტოზური დაავადებისა).

მუცლის და პლევრის ღრუს ულტრაბგერა:

ღვიძლისა და პანკრეასის ქსოვილებში დიფუზური ცვლილებები, ჰეპატოსპლენომეგალია, ასციტი, სითხის არსებობა ღრუებში.

თირკმლის გემების დოპლერის ულტრაბგერა:

წრფივი სისხლის ნაკადის სიჩქარის დაქვეითება/არარსებობა, 0,7-ზე მეტი წინააღმდეგობის ინდექსების გაზრდა.

გრაფტის ულტრაბგერა:

გრაფტის მოცულობის გაზრდა, შეგროვების სისტემის გაფართოება, შარდსაწვეთის გაფართოება, გამონადენის არსებობა პერინეფრულ სივრცეში, ლიმფოცელა, პათოლოგიური წარმონაქმნები, ღრუები, ფისტულები, კენჭები, მიკროლითები, საშარდე გზების ფისტულები, შეგროვების სისტემის გაფართოება, შეშუპება. ) თირკმლის ქსოვილის სიმპტომი "გამოჩენილი პირამიდები". თირკმლის ტრანსპლანტაციის სისხლძარღვების დოპლერული ექოსკოპია - ხაზოვანი სისხლის ნაკადის სიჩქარის დაქვეითება/არარსებობა, რეზისტენტობის ინდექსების 0.7-ზე მეტი მატება, ავასკულარული არსებობა.

0.3 სმ-ზე მეტი ზონები, არტერიული სისხლის ნაკადის დაქვეითება ან არარსებობა დიასტოლში, საპირისპირო სისხლის ნაკადის გამოჩენა დიასტოლში (მძიმე უარყოფის ნიშანი).

ეკგ:

გულის წინაგულების და/ან პარკუჭების ჰიპერტროფიის ნიშნები, ჰიპერკალიემია, გამტარობის დარღვევა, მიოკარდიუმის დისტროფია.

ოფთალმოსკოპია:

ჰიპერტენზიული, დიაბეტური რეტინოპათია, სტაზის არსებობა, პლეტორა, პეტექია, სისხლჩაქცევები.

EchoCG:

გულის უკმარისობის ნიშნები (HF)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

ABPM:

არტერიული წნევის მატება, არტერიული წნევის ცირკადული რიტმის ცვლილება.

FGDS:

ურემიული გასტროპათია: ეზოფაგიტის, გასტრიტის, ბულბიტის, თორმეტგოჯა ნაწლავის ნიშნები (ზედაპირული, კატარალური, ეროზიული, წყლულოვანი).

კოლონოსკოპია:

ურემიული კოლიტი, წყლულების, ბუასილის, პოლიპების არსებობა.

გულ-სისხლძარღვთა კვლევა:

არტერიული ჰიპერტენზია, არტერიული ჰიპოტენზია, არითმიები. ფილტვების რენტგენი:

ჰიდროთორაქსი, შეგუბებითი პნევმონია, ფილტვის შეშუპების ნიშნები/პრე-შეშუპება, ლობარი/ჰილარი/სუბტოტალური/ტოტალური პნევმონია, ბრონქიტი, ღრუების არსებობა, წარმონაქმნები.

დენსიტომეტრია:

ოსტეოდისტროფიის ნიშნები (ძვლის მინერალური სიმკვრივის დაქვეითება).

ვაქცინაციის უროგრაფია: ბუშტუკოვანი რეფლუქსის ნიშნები.

ცისტოსკოპია: ცისტიტის ნიშნები, კენჭები.

გამოკითხვა უროგრაფია: ნეფროპტოზი, კენჭების არსებობა, წარმონაქმნები.

FEGDS:

ურემიული გასტროპათია, დუოდენიტი, წყლულები, ეროზია, გასტროეზოფაგური რეფლუქს დაავადება, განათლება.

გრაფტის რადიოიზოტოპური რენოგრაფია: დაქვეითებული/არარსებობა გრაფტის პერფუზია.

გულმკერდის, მუცლის სეგმენტების, მენჯის MRI/CT:

გადიდებული ლიმფური კვანძები, ღრუები, პათოლოგიური წარმონაქმნები, ძაფები, სოკოვანი მიცელიუმი, გამონაყარი, ლიმფოცელა, ფისტულები.

ბიოფსია ბიოფსიის ნიმუშის ჰისტოლოგიური გამოკვლევით: უჯრედული ან ჰუმორული უარყოფის ნიშნები, ტუბულოინტერსტიციული ფიბროზი, კალციუმნევრინის ინჰიბიტორებით ინტოქსიკაციის ნიშნები, აუტოიმუნური კომპლექსები, იმუნოფლუორესცენცია, ვირუსული ჩანართები, სტაზისი, თრომბოზი, პეტექია, ტუბულარული ატროფია, ტუბულიტი, არტერიტი, ინტერტიტი.

ბოჭკოვანი ბრონქოსკოპია: ბრონქიტის, ბრონქოექტაზიის ნიშნები.

ჩვენებები სპეციალისტებთან კონსულტაციისთვის:

კარდიოლოგი - მუდმივი ჰიპერტენზიის, გულის ქრონიკული უკმარისობის, გულის არითმიის კორექციისთვის.

ოფთალმოლოგი - ანგიოპათიის, კატარაქტის დიაგნოსტიკისთვის.

ნევროლოგი - ურემიული ენცეფალოპათიის სამკურნალოდ.

ფსიქოლოგი - ფსიქოლოგიური დარღვევების (დეპრესია, ანორექსია და ა.შ.) დიაგნოსტიკისა და გამოსწორების მიზნით.

ანესთეზიოლოგი - თუ საჭიროა ჰემოდიალიზის ცენტრალური ვენის კათეტერიზაცია/საოპერაციო მომზადება.

ჰეპატოლოგი - ვირუსული ჰეპატიტის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის.

ჰემატოლოგი - ჰემატოლოგიური დაავადებების გამორიცხვის მიზნით ლეიკემიური რეაქციის განვითარებით, ციტოპენია, DIC სინდრომის განვითარებით.

გულმკერდის ქირურგი - ჩვენებების დადგენა და პლევრის პუნქციის ჩატარება.

ენდოკრინოლოგი - ენდოკრინული სისტემის დაავადებების დიაგნოსტიკისა და კორექციისთვის (შაქრიანი დიაბეტი, პირველადი და მეორადი ჰიპერალდოსტერონიზმი, ჰიპერპარათირეოზი და ა.შ.)

ოტორინოლარინგოლოგი - პარანასალური სინუსების ანთების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მიზნით.

ფსიქიატრი - მწვავე ფსიქიკური აშლილობის გამოსწორებისთვის.

დიფერენციალური დიაგნოზი

თირკმლის ტრანსპლანტაციის დისფუნქციის სხვა მიზეზები (სისხლძარღვთა, ქირურგიული, უროლოგიური) უნდა გამოირიცხოს.

მკურნალობა საზღვარგარეთ

გაიარეთ მკურნალობა კორეაში, ისრაელში, გერმანიაში, აშშ-ში

მიიღეთ რჩევა სამედიცინო ტურიზმის შესახებ

მკურნალობა

მკურნალობის მიზნები:

გრაფტის ფუნქციის აღდგენა ან გაუმჯობესება;

ტრანსპლანტექტომია ჩვენებების მიხედვით.

მკურნალობის ტაქტიკა

თირკმლის ტრანსპლანტაციის უარყოფის კრიზისის მკურნალობის ტაქტიკა მოიცავს:

იმუნოსუპრესიული პრეპარატების დოზების კორექცია (დაკლება/გადიდება);

დამატებითი იმუნოსუპრესიული პრეპარატების გარდაქმნა (ჩანაცვლება) და/ან გამოყენება (როგორც მითითებულია);

პლაზმაფერეზის ჩატარება;

დიაგნოსტიკური გრაფტის ბიოფსია;

პულსური თერაპიის ჩატარება კორტიკოსტეროიდებით/მკურნალობა ინტრავენური იმუნოგლობულინით/ანტილიმფოციტური ანტისხეულებით (ATG/OCT3);

ანტიბაქტერიული, ანტივირუსული, სოკოს საწინააღმდეგო და სიმპტომატური თერაპია;

ტრანსპლანტექტომია (თუ მიღებული ზომები არაეფექტურია და არსებობს ჩვენებები).

იმუნოსუპრესიული პრეპარატების დოზის კორექციატარდება სისხლში იმუნოსუპრესანტების დონის კონცენტრაციის კონტროლის ქვეშ სამიზნე კონცენტრაციების მიხედვით (იხ. კპ მენეჯმენტი რეციპიენტის თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ) ფონის და თანმხლები პათოლოგიის გათვალისწინებით. აქტიური, სიცოცხლისათვის საშიში ინფექციის არსებობისას დასაშვებია კალცინევრინის ინჰიბიტორების (ციკლოსპორინი/ტაკროლიმუსი) დოზების შემცირება და MMF/MK-ის მოკლევადიანი (2-3 დღის განმავლობაში) მოხსნა.

დამატებითი იმუნოსუპრესიული პრეპარატების გარდაქმნა და/ან გამოყენებატარდება ISP-ის მიღებით გამოწვეული გართულებების არსებობისას, ასევე სტანდარტული იმუნოსუპრესიული თერაპიის რეზისტენტობის განვითარებისას, იმუნოსუპრესიული ეფექტის გაძლიერების ან/და გახანგრძლივების მიზნით.

დიარეის არსებობა, რომელიც არ ჩერდება MMF-ის დოზის შემცირების შემდეგ, არის MMF-დან (Cellcept) MK-ზე (Mayfortic) გადაქცევის ჩვენება, ხოლო MK-ის დოზა კონვერტაციის შემდეგ უნდა იყოს სტანდარტული (1440 მგ/დღეში). თუ უარყოფის კრიზისი დიაგნოზირებულია ციკლოსპორინის (სანდიმუნე-ნეორალი) მიღებისას, განიხილება ტაკროლიმუსზე (პროგრაფი) ან ხანგრძლივი მოქმედების ტაკროლიმუსზე (ადვაგრაფი) გადაქცევის საკითხი. კალცინევრინის ინჰიბიტორების მძიმე ტოქსიკურობისა და ონკოპათოლოგიის განვითარების რისკის შემთხვევაში, არსებობს ჩვენებები ევეროლიმუსზე (სერტიკანი) გადაქცევის შესახებ.

მეთილპრედნიზოლონის/ორალური პრედნიზოლონის ჩართვა მკურნალობის რეჟიმში პრეპარატის წინასწარი მოხსნის შემდეგ განიხილება, როგორც დამატებითი IPI.

ადეკვატური იმუნოსუპრესიული ეფექტის, ISP-ის კონცენტრაციის სამიზნე დონის მისაღებად, გვერდითი ეფექტებისა და გვერდითი მოვლენების რისკის მინიმუმამდე შესამცირებლად, სასურველია გამოიყენოთ ISP-ის ორიგინალური ფორმები.

პლაზმაფერეზიმითითებულია დიაგნოზირებული ანტისხეულების შუამავლობით (ჰუმორული) უარყოფის არსებობისას. დანიშნულია 3-10 ჯერ. მიზანშეწონილია დონორის სპეციფიკური ანტისხეულების დონის მონიტორინგი.

დიაგნოსტიკური გრაფტის ბიოფსიატარდება აგრესიული იმუნოსუპრესიული თერაპიის დანიშვნამდე - პულსური თერაპია კორტიკოსტეროიდებით/მკურნალობა ინტრავენური იმუნოგლობულინით/ანტილიმფოციტური ანტისხეულებით (ATG/OCT3).

ტრანსპლანტაციის ბიოფსიის ტექნიკა.

გრაფტის ბიოფსიას ატარებს გაწვრთნილი სპეციალისტი გამოცდილი რადიოლოგის დახმარებით ულტრაბგერითი ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის ხელმძღვანელობით. ადგილი, სადაც ბიოფსიის ნემსი არის ჩასმული, დაბუჟებულია ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებით. ტომოგრაფიის გამოყენება საშუალებას იძლევა განისაზღვროს პათოლოგიური წარმონაქმნის ზუსტი მდებარეობა და ნემსის ჩასმის ყველაზე უსაფრთხო გზა. მას შემდეგ, რაც დაზიანება ლოკალიზდება, ნემსის ჩასმის წერტილი აღინიშნება მარკერით. თმას ფრთხილად აშორებენ კანს, დეზინფექციას უკეთებენ და სვამენ სტერილურ ქირურგიულ ფარდას. ბიოფსიის ნემსის ჩასმის ადგილას კეთდება კანის მცირე პუნქცია. ვიზუალიზაციის სახელმძღვანელოს გამოყენებით, ექიმი აყენებს ნემსს კანში, აწვდის მას საეჭვო ადგილას და ამოიღებს ქსოვილის ნიმუშს. სრულ ანალიზს შეიძლება დასჭირდეს რამდენიმე ნიმუში. პროცედურის დასრულების შემდეგ, ნემსი ამოღებულია, სისხლდენა ჩერდება და ჭრილობაზე ადებენ ზეწოლას და ყინულს. ზოგჯერ საჭიროა ნაკერების გაკეთება. ბიოფსიიდან რამდენიმე საათის განმავლობაში პაციენტი იმყოფება სამედიცინო პერსონალის მეთვალყურეობის ქვეშ და რჩება საწოლში. შესაძლო გართულებების მონიტორინგისთვის ტარდება შარდის ვიზუალური შეფასება უხეში ჰემატურიისთვის და TAM-ის ლაბორატორიული კვლევა, ხოლო მეორე დღეს ტარდება ტრანსპლანტაციის საკონტროლო ულტრაბგერითი ჰემატომის გამოსარიცხად.

პულსური თერაპია კორტიკოსტეროიდებით/მკურნალობა ინტრავენური იმუნოგლობულინით/ანტილიმფოციტური ანტისხეულებით (ATG/მურომონაბ CD3)

მწვავე უჯრედული უარყოფის უარყოფის მკურნალობა

GCS პულსური თერაპიის რეჟიმები:

500-1000 მგ, მეთილპრედნიზოლონის ერთჯერადი დოზა ინტრავენურად 30-60 წუთის განმავლობაში ზედიზედ 3 დღე;

120-250 მგ პრედნიზოლონი პერორალურად 3-5 დღის განმავლობაში.

პულსური თერაპიის შემდეგ, GCS-ის შემანარჩუნებელი დოზა შეიძლება შენარჩუნდეს იმავე დონეზე პულსური თერაპიის დასრულების შემდეგ, ან მათი დოზის გაზრდა, რასაც მოჰყვება სწრაფი შემცირება. კოტრიმოქსაზოლის პროფილაქტიკა ასევე უნდა განახლდეს 3-6 თვის განმავლობაში. GCS-ს პულსური შეყვანის პერიოდში აუცილებელია პერორალური GCS-ის დროებით შეწყვეტა.

GCS პულსური თერაპიის ეფექტურობა ფასდება მკურნალობის მე-2-3 დღეს კრეატინინის დონის აღდგენის დინამიკის საფუძველზე. თუ პულსური თერაპიის შემდეგ მე-5 დღეს კრეატინინის დონე არ დაბრუნდა საწყის დონეზე მწვავე უარყოფის ეპიზოდის დაწყებიდან, ტარდება განმეორებითი პუნქციური ბიოფსია მორფოლოგიური შეფასებით. აუცილებელია კალცინეურინის ინჰიბიტორების კონცენტრაციის მონიტორინგი თერაპიულ დიაპაზონში ISP-ის დოზის კორექტირებით. მკურნალობის შემდეგ MMF-ის დოზა არ უნდა იყოს 2 გ/დღეზე დაბალი, MK არ უნდა იყოს 1440 მგ/დღეზე დაბალი. თუ მწვავე უარყოფის ეპიზოდი ვითარდება ციკლოსპორინის ადეკვატური კონცენტრაციის არსებობისას, შეიძლება განიხილებოდეს ტაკროლიმუსზე გადაქცევა.

ანტილიმფოციტურ ანტისხეულებს შეუძლიათ შეაჩერონ უარის პირველი ეპიზოდების 95%-ზე მეტი.

ინტრავენური იმუნოგლობულინიგამოიყენება სქემის მიხედვით 0,5-1,5 გ/კგ/დღეში 3-14 დღის განმავლობაში.

მორეციდივე და სტეროიდ-რეზისტენტული უარის მკურნალობა

არჩევის მეთოდი სტეროიდ-რეზისტენტული უჯრედების მძიმე უარყოფის სამკურნალოდ არის ანტითიმოციტური ანტისხეულების (თიმოგლობულინის) შეყვანა. მწვავე უარყოფის მორეციდივე ეპიზოდი, როგორც წესი, არის სტეროიდ-რეზისტენტული მწვავე უჯრედული უარყოფა, რომელიც მოითხოვს პოლიკლონური ანტისხეულების პრეპარატების გამოყენებას. შემთხვევათა დაახლოებით 50%-ს აღენიშნება მწვავე ჰუმორული უარყოფის ნიშნები. განმეორებითი უარყოფის განვითარებას თან ახლავს გრაფტის გადარჩენის გრძელვადიანი პროგნოზის გაუარესება.

განმეორებითი პულსთერაპია GCS-ით შეიძლება ეფექტური იყოს მწვავე უარყოფის სამკურნალოდ, მაგრამ ანტისხეულების გამოყენებამდე არ უნდა დაინიშნოს პულსური თერაპიის ორზე მეტი კურსი. ბევრი პროტოკოლი გვთავაზობს ანტისხეულების მკურნალობას ყველა მორეციდივე უარყოფისთვის, გარდა იმ შემთხვევებისა, რომლებიც მიმდინარეობს.

სასარგებლოა ან ვითარდება პირველი ეპიზოდიდან სულ მცირე რამდენიმე კვირის შემდეგ.

რეკომენდირებულია ანტისხეულების მკურნალობის დაუყონებლივ დაწყება, თუ არ არის მყისიერი პასუხი პულსის თერაპიაზე; სხვა პროტოკოლები ვარაუდობენ რამდენიმე დღის მოლოდინს. თუ თირკმლის ფუნქცია სწრაფად უარესდება პულსური თერაპიის მიუხედავად, ანტითიმოციტური იმუნოგლობულინით (თიმოგლობულინით) მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს.

დოზები, რომლებშიც ანტითიმოციტური გლობულინი გამოიყენება უარყოფის სამკურნალოდ, შეიძლება იყოს უფრო მაღალი ინდუქციურთან შედარებით და მკურნალობის ხანგრძლივობა უნდა იყოს მინიმუმ 5-7 დღე. მკურნალობის პერიოდში აუცილებელია ჰემატოლოგიური პარამეტრების მონიტორინგი და განციკლოვირის პროფილაქტიკური გამოყენება 2-3 კვირის განმავლობაში. ციკლოსპორინიდან ტაკროლიმუსზე გადასვლა ან მიკოფენოლატების დამატება პაციენტებში, რომლებსაც ისინი ადრე არ მიუღიათ, ასევე შეიძლება ნაჩვენები იყოს უარყოფის განმეორებითი ეპიზოდების შემდეგ.

ჰუმორული მკურნალობა (ანტისხეულების შუამავლობით უარყოფა)

ტერმინი „რეფრაქტერული უარყოფა“ გამოიყენება უარყოფის განსაზღვრისათვის, რომელიც გრძელდება კორტიკოსტეროიდებითა და ანტისხეულებით მკურნალობის მიუხედავად. ყველაზე ხშირად ის იუმორისტული ხასიათისაა. ასეთი პაციენტების მკურნალობა უკიდურესად რთულია. დამღლელი ანტისხეულებით მკურნალობის განმეორებითი კურსები საშუალებას იძლევა შეინარჩუნოს გრაფტის ფუნქცია 40-50%-ში. როდესაც გადაწყვეტილება მიიღება ანტისხეულების თერაპიის მეორე კურსის დაწყების შესახებ, უნდა შეფასდეს უარყოფის სიმძიმე და პოტენციური შექცევადობა ბიოფსიის მონაცემებზე დაყრდნობით, ინფექციური გართულებებისა და ავთვისებიანი სიმსივნეების რისკი, რომლებიც მნიშვნელოვნად იზრდება მასიური ანტიკრიზისული თერაპიის შედეგად. განსაკუთრებით თუ ორი კურსი ინიშნება მოკლე ინტერვალით.

კომპლემენტის სისტემის გააქტიურების მარკერი არის კომპლემენტის C4d ფრაგმენტის წარმოქმნა, რომელსაც არ გააჩნია საკუთარი ფუნქციური აქტივობა, მაგრამ კოვალენტურად უკავშირდება თირკმლის ქსოვილს. ნაჩვენებია, რომ C4d ფლუორესცენცია პერიტუბულარული კაპილარების კედელში მჭიდრო კავშირშია დონორის საწინააღმდეგო ანტისხეულების გამოჩენასთან პაციენტის შრატში. ამრიგად, მწვავე ჰუმორული უარყოფა შეიძლება დაისვას და საიმედოდ ჩაითვალოს, თუ დაკმაყოფილებულია ოთხი კრიტერიუმი:

თირკმლის ფუნქციის გაუარესება;

C4d-ის ფიქსაცია პერიტუბულარული კაპილარების კედელში;

თირკმლის ქსოვილის დაზიანების ჰისტოლოგიური ნიშნები;

დონორის სპეციფიკური ანტი-HLA ანტისხეულების იდენტიფიკაცია.

თუ ჩამოთვლილი კრიტერიუმებიდან მხოლოდ ორი არსებობს, დიაგნოზი ითვლება სავარაუდო, მაგრამ არა სანდო.

ანტიბაქტერიული, ანტივირუსული, სოკოს საწინააღმდეგო და სიმპტომატური თერაპია- იხილეთ KP მენეჯმენტი რეციპიენტის თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ.

ტრანსპლანტექტომია

ტრანსპლანტექტომიის ჩვენებები:

მიმდინარე აქტივობების არაეფექტურობა;

ინფექციური გართულებები;

მუდმივი ტკივილის სინდრომი;

საფრთხე მიმღების სიცოცხლეს.

არანარკოტიკული მკურნალობა:

რეჟიმი

რეჟიმი 2 - მდგომარეობის საშუალო სიმძიმისთვის.

რეჟიმი 1 - მძიმე მდგომარეობაში.

აუცილებელია ასეპსისისა და ანტისეპსისის წესების მკაცრი დაცვა.

დიეტა

დიეტოთერაპიის მიზანია არასწორი კვების გამოსწორება.

დიეტის თერაპიის პრინციპები:

დღიური დიეტის კალორიული შემცველობა მკურნალობის პერიოდში უნდა იყოს 3000-3500 კკალ/დღეში.

დიეტა უნდა იყოს მაქსიმალურად დაბალანსებული ცილების, ცხიმების, ნახშირწყლების, ვიტამინების, მაკრო და მიკროელემენტების და სითხის ოდენობით.

რაციონში ნახშირწყლების საერთო რაოდენობა უნდა იყოს 45-50%, სწრაფად შეწოვილი რაფინირებული შაქრის შეზღუდვით და დიეტური ბოჭკოების ზრდით. უპირატესობა უნდა მიენიჭოს მცენარეული წარმოშობის პროდუქტებს (მარცვლეული, ბოსტნეული, ხილი).

უპირატესობა უნდა მიენიჭოს ცხოველური და მცენარეული წარმოშობის ცილებს (უცხიმო ხორცი, ფრინველი, რძის პროდუქტები, პარკოსნები და ა.შ.).

აუცილებელია ვიტამინებითა და მიკროელემენტებით მდიდარი საკვების მიღება: ფოლიუმის მჟავა, B, C ვიტამინები, L-კარნიტინი და ა.შ.

პაციენტებს უნდა ასწავლონ ენერგიის ყოველდღიური მოთხოვნილების გამოთვლა ცხრილების გამოყენებით.

თუ დამოუკიდებელი კვება არასაკმარისია და გამოხატულია BMI დეფიციტი, გაითვალისწინეთ ნაზოგასტრიკული მილით კვება.

წამლისმიერი მკურნალობა

ამბულატორიულად გათვალისწინებული წამლის მკურნალობა: არა.

ნარკოლოგიური მკურნალობა გათვალისწინებულია სტაციონარულ დონეზე

. კორტიკოსტეროიდები და სინთეზური ანალოგები:

მეთილპრედნიზოლონი, ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად სრული გამხსნელით 4 მლ ორი ტევადობის ბოთლში 250 მგ;

მეთილპრედნიზოლონი, ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად ბოთლში გამხსნელთან ერთად 15,6 მლ 1000 მგ ბოთლში;

მეთილპრედნიზოლონი, ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად ბოთლში გამხსნელთან ერთად 7.8 მლ 500 მგ ბოთლში;

მეთილპრედნიზოლონი, ტაბლეტები ბოთლში 4 მგ;

მეთილპრედნიზოლონი, ტაბლეტები ბოთლში 16 მგ;

მეთილპრედნიზოლონი, ტაბლეტი 4 მგ, 16 მგ;

დექსამეტაზონი, საინექციო ხსნარი 0,4%;

პრედნიზოლონი, საინექციო ხსნარი 25 მგ/მლ, 30 მგ/მლ;

პრედნიზოლონი, ტაბლეტი 0,005 გ.

. იმუნოსუპრესიული პრეპარატები:

ციკლოსპორინი A, კაფსულები 100 მგ;

ციკლოსპორინი A, კაფსულები 50 მგ;

ციკლოსპორინი A, კაფსულები 25 მგ;

სანდიმუნ-ნეორალური, ბოთლის ხსნარი 100 მგ/1 მლ;

ტაკროლიმუსი, კაფსულები 0,5 მგ;

ტაკროლიმუსი, კაფსულები 1 მგ;

ტაკროლიმუსი, ამპულა 5 მგ/1მლ;

ტაკროლიმუსი გახანგრძლივებული გამოშვებით, კაფსულები 0,5 მგ;

ტაკროლიმუსი გახანგრძლივებული გამოშვებით, კაფსულები 1 მგ;

მიკოფენოლატი მოფეტილი, კაფსულები 250 მგ;

მიკოფენოლის მჟავა, ტაბლეტები 180 მგ;

მიკოფენოლის მჟავა, ტაბლეტები 360 მგ;

კურდღლის ანტი-თიმოციტური იმუნოგლობულინი, ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 25 მგ;

რიტუქსიმაბი, კონცენტრატი ინტრავენური საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 100 მგ/10 მლ ფლაკონში;

რიტუქსიმაბი, კონცენტრატი ინტრავენური საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 500 მგ/50 მლ 50 მლ ბოთლში;

ევეროლიმუსი, ტაბლეტი 0,25 მგ;

ევეროლიმუსი, 0,75 მგ ტაბლეტი.

. ოპიოიდური ანალგეტიკები:

ტრამადოლი; საინექციო ხსნარი 100 მგ/2მლ.

. მედიკამენტები, რომლებიც გავლენას ახდენენ ფოსფორ-კალციუმის მეტაბოლიზმზე:
ალფაკალციდოლი, კაფსულები 0,25 მკგ, 1 მკგ;

სეველამერი, ტაბლეტები 180 მგ;

ცინაკალცეტი, ტაბლეტები 30 მგ, 60 მგ, 90 მგ;

კალციუმის კარბონატი, ტაბლეტები 25 მგ, ფხვნილი.

. მედიკამენტები, რომლებიც გავლენას ახდენენ სისხლზე

. ანტიანემიური პრეპარატები:

რკინის (III) პრეპარატები, საინექციო ხსნარი 100 მგ/2 მლ, 5 მლ;

რკინის (II) პრეპარატები პერორალური მიღებისთვის;

ეპოეტინი ბეტა; საინექციო ხსნარი 2000IU/0.3მლ., spr/ტუბი;

ეპოეტინ ალფა, საინექციო ხსნარი მზა შპრიცებში 1000 სე/0,5 მლ;

ეპოეტინ ალფა, საინექციო ხსნარი მზა შპრიცებში 2000 სე/0,5 მლ.

. ანტიკოაგულანტები:

ჰეპარინი; საინექციო ხსნარი 5000 სე/მლ, ლარი 1000 სე/გ;

ნადროპარინი; საინექციო ხსნარი 3800 სე ანტი-Xa/0,4 მლ;

ნადროპარინი; საინექციო ხსნარი 15200 IU antiXa/0.8 მლ;

ენოქსაპარინი; საინექციო ხსნარი 4000 ანტი-Xa სე/0,4 მლ;

ენოქსაპარინი; საინექციო ხსნარი 8000 ანტი-Xa სე/0,8 მლ;

ვარფარინი; ტაბლეტები 5 მგ.

. ანტითრომბოციტების აგენტები

კლოპიდოგრელი; შემოგარსული ტაბლეტები, 75 მგ;

კლოპიდოგრელი; შემოგარსული ტაბლეტები, 300 მგ;

პენტოქსიფილინი, საინექციო ხსნარი 2%-5მლ.

. ანტიფიბრინოლიზური და ჰემოსტატიკური საშუალებები

. მედიკამენტები, რომლებიც გამოიყენება ოკლუზიური არტერიების დაავადებების დროს:

ალპროსტადილი, ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 20 მკგ.

სხვა მედიკამენტები

. პლაზმური შემცვლელი პროდუქტები:

. პარენტერალური კვების პროდუქტები

ალბომი; საინფუზიო ხსნარი 10%, 20% -100მლ, 200მლ;

ცხიმის ემულსია პარენტერალური კვებისათვის; საინფუზიო ემულსია 10% -500 მლ.

. ხსნარები, რომლებიც გამოიყენება წყლის, ელექტროლიტური და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევების გამოსასწორებლად

ამინომჟავების კომპლექსი პარენტერალური კვებისათვის; საინფუზიო ხსნარი 4%, 10% -250 მლ, 500 მლ;

კალიუმი, მაგნიუმის ასპარტატი, საინფუზიო ხსნარი 250 მლ;

კალიუმი, მაგნიუმის ასპარტატი, საინფუზიო ხსნარი 500 მლ;

მაგნიუმის ლაქტატის დიჰიდრატი, ტაბლეტები;

ნატრიუმის გლიცეროფოსფატი, გრანულები ბოთლებში 100გრ.

. ანტიბაქტერიული აგენტები

B-ლაქტამის პრეპარატები:

ამპიცილინი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ;

ბენზილპენიცილინი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1 მილიონი ერთეული;

ცეფაზოლინი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი ბოთლში 1000 მგ;

ცეფაზოლინი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 500 მგ ბოთლში;

ცეფტაზიდიმი - ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად 1000 მგ ბოთლში;

ცეფტრიაქსონი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ;

ცეფტრიაქსონი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 500 მგ;

ცეფტრიაქსონი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 250 მგ;

ცეფუროქსიმი, გრანულები პერორალური მიღების სუსპენზიის მოსამზადებლად ბოთლში 125 მგ/5 მლ - 50 მლ;

ცეფუროქსიმი, ფხვნილი ინტრავენური და ინტრამუსკულური ინექციების ხსნარის მოსამზადებლად 750 მგ ბოთლში;

ცეფუროქსიმი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი ბოთლში 1500 მგ;

ცეფოტაქსიმი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ;

ცეფეპიმი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 500 მგ;

ცეფეპიმი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ;

ცეფოპერაზონი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ.

კარბოპენემები:

დორიპენემი, საინფუზიო ხსნარის ფხვნილი 500 მგ;

მეროპენემი, ფხვნილი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარისთვის 1000 მგ;

მეროპენემი, ფხვნილი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარისთვის 500 მგ;

ერტაპენემი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარისთვის 1000 მგ;

იმიპენემი, საინფუზიო ხსნარის ფხვნილი 500 მგ.

მაკროლიდები:

აზითრომიცინი, შემოგარსული ტაბლეტები, 500 მგ;

აზითრომიცინი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 500 მგ;

კლარითრომიცინი, შემოგარსული ტაბლეტები 500 მგ;

გლიკოპეპტიდები:

ვანკომიცინი; ფხვნილი, ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 1000 მგ;

ვანკომიცინი, ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად 500 მგ ბოთლში.

ამინოგლიკოზიდები:

ამიკაცინი, საინექციო ხსნარი 500 მგ/2 მლ, ფხვნილი 0,5 გ;

გენტამიცინი, საინექციო ხსნარი 80 მგ/2 მლ.

ტეტრაციკლინები:

დოქსიციკლინი; ტაბლეტები, დისპერსიული ტაბლეტები, კაფსულები 100 მგ.

ამფენიკოლი:

ქლორამფენიკოლი; საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ; ლინიმენტი 10%.

ქინოლონები, ფტორქინოლონები:

ლევოფლოქსაცინი; საინფუზიო ხსნარი 500 მგ/100 მლ;

მოქსიფლოქსაცინი; საინფუზიო ხსნარი 450 მგ/250 მლ; შემოგარსული ტაბლეტები, 400 მგ;

ციპროფლოქსაცინი, შემოგარსული ტაბლეტები 500 მგ;

ნიტროიმიდაზოლები:

მეტრონიდაზოლი, საინფუზიო ხსნარი 500 მგ/100 მლ; ამფოტერიცინი B + გლუკოზა, ლიოფილიზატი 500000 ერთეული საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად + 5% გლუკოზა.

სულფონამიდები და ტრიმეტოპრიმი:

კო-ტრიმოქსაზოლი (სულფამეთოქსაზოლი + ტრიმეტოპრიმი), ინტრავენური შეყვანის ხსნარი 480 მგ/5 მლ;

კო-ტრიმოქსაზოლი (სულფამეთოქსაზოლი + ტრიმეტოპრიმი), ტაბლეტები 480 მგ;

კო-ტრიმოქსაზოლი (სულფამეთოქსაზოლი + ტრიმეტოპრიმი), სუსპენზია ბოთლში 120 მგ/5 მლ 100 მლ;

კო-ტრიმოქსაზოლი (სულფამეთოქსაზოლი + ტრიმეტოპრიმი), სუსპენზია ბოთლში 240 მგ/5 მლ 100 მლ.

ნიტროფურანები:

ფურაზოლიდონი; ტაბლეტები 0,05 გ;

კომბინირებული ანტიბაქტერიული აგენტები:

ამოქსიცილინი + კლავულანის მჟავა, ხსნადი ტაბლეტები 625 მგ;

ამოქსიცილინი + კლავულანის მჟავა, ფხვნილი ინტრავენური და ინტრამუსკულარული ხსნარის მოსამზადებლად 1000 მგ + 500 მგ;

ამოქსიცილინი + სულბაქტამი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 1000 მგ + 500 მგ;

იმიპენემი + ცილასტატინი; ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად, საინფუზიო 500 მგ/500 მგ;

პიპერაცილინი + ტაზაბაქტამი, საინექციო ხსნარის ფხვნილი 4 გ + 500 მგ;

ცეფოპერაზონი + სულბაქტამი; ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 1,5გ.

. სხვა ანტიბაქტერიული აგენტები:

იზონიაზიდი; ტაბლეტი 300 მგ;

ამიკაცინი; საინექციო ხსნარის ფხვნილი 0,5 გ;

მეტრონიდაზოლი, საინფუზიო ხსნარი ბოთლში 0,5% 100მლ.

. სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატები:

ნისტატინი; ტაბლეტები 500000 ერთეული;

ფლუკონაზოლი; შემოგარსული ტაბლეტები 150 მგ; საინფუზიო ხსნარი 200 მგ/100 მლ;

კასპოფუნგინი, ლიოფილიზატი საინფუზიო ხსნარისთვის 50 მგ;

მიკაფუნგინი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარისთვის 100 მგ; მიკაფუნგინი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარისთვის 50 მგ.

. ჰერპესის და სხვა ვირუსული ინფექციების სამკურნალოდ გამოყენებული მედიკამენტები:

აციკლოვირი; შემოგარსული ტაბლეტები, 200 მგ;

აციკლოვირი, საინფუზიო ხსნარის ფხვნილი 250 მგ ბოთლში;

ვალგანციკლოვირი; ტაბლეტები 450 მგ;

ვალგანციკლოვირი, ტაბლეტები 450 მგ;

ვალაციკლოვირი, ტაბლეტები 500 მგ;

განციკლოვირი, ფხვნილი ფლაკონებში, რომელიც შეიცავს 0,546 გ (546 მგ) განციკლოვირის ნატრიუმს, ლიოფილიზებული (დეჰიდრატირებული ვაკუუმში გაყინვით);

ანტისეპტიკები:

იოდის, სპირტის ხსნარი 5%;

წყალბადის ზეჟანგი, ტაბლეტები 1,5 გ;

წყალბადის ზეჟანგი, ხსნარი 3%;

პოვიდონი - იოდი, გარეგანი გამოყენების ხსნარი;

ქლორჰექსიდინი, გარე გამოყენების ხსნარი 0,05%;

ეთანოლი, ხსნარი 70%;

ეთანოლი, 90% ხსნარი.

. ნიტრატები:

იზოსორბიდი დინიტრატი; საინექციო ხსნარი 0,1%; კონცენტრატი სამზარეულოსთვის. საინფუზიო ხსნარი 1 მგ/მლ; აეროზოლი, სპრეი;

ნიტროგლიცერინი, სუბლინგვალური ტაბლეტები 0,5 მგ; საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად კონცენტრატი 1 მგ/მლ; თერაპიული ტრანსდერმული სისტემა, აეროზოლი.

. :

ნიფედიპინი, საინფუზიო ხსნარი 0,01% 50 მლ;

ნიფედიპინი, შემოგარსული ტაბლეტები, 10 მგ;

ამლოდიპინი, ტაბლეტი 10 მგ;

დილტიაზემი, რეტარდ შემოგარსული ტაბლეტები, 90 მგ;

ლერკანიდიპინი, შემოგარსული ტაბლეტები 10 მგ.

ანტიარითმული პრეპარატები:

ლიდოკაინის ჰიდროქლორიდი; საინექციო ხსნარი 2%, 10%; აეროზოლი 10%;

ამიოდარონი; საინექციო ხსნარი 150 მგ/3 მლ; ტაბლეტები (დაყოფილი) 200 მგ.

ბეტა ბლოკატორები:

ბისოპროლოლი, შემოგარსული ტაბლეტები, 10 მგ;

მეტოპროლოლი, ხსნარი ინტრავენური შეყვანისთვის 5 მლ;

ბისოპროლოლი, ტაბლეტები, 10 მგ;

ნებივოლოლი, ტაბლეტები 5 მგ.

კლონიდინი; ტაბლეტები 0,15 მგ;

ალფა ბლოკატორები:

ურაპიდილი; ხსნარი ინტრავენური შეყვანისთვის 5 მგ/მლ; გახანგრძლივებული გამოშვების კაფსულები 30 მგ;

დოქსაზოსინი; ტაბლეტები 4 მგ.

შარდმდენი საშუალებები:

მანიტოლი, საინფუზიო ხსნარი ბოთლში 15% 200მლ;

მანიტოლი, საინფუზიო ხსნარი ბოთლში 15% 400მლ;

ფუროსემიდი; საინექციო ხსნარი 1%-20 მგ/2მლ;

ჰიდროქლორთიაზიდი; ტაბლეტები 100 მგ;

ინდაპამიდი; ტაბლეტები 2.5 მგ.

. კარდიოტონური პრეპარატები:

. ანტაციდები და სხვა წყლულის საწინააღმდეგო პრეპარატები:

ფამოტიდინი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარისთვის 20 მგ;

ომეპრაზოლი, ნაწლავის კაფსულები 20 მგ;

ომეპრაზოლი, ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად 40 მგ;

პანტოპრაზოლი, ნაწლავში დაფარული ტაბლეტები, 40 მგ; პანტოპრაზოლი, ფხვნილი, ლიოფილიზატი საინექციო ხსნარისთვის 40 მგ;

ეზომეპრაზოლი, ტაბლეტები 20 მგ.

. :

. საფაღარათო საშუალებები:

ლაქტულოზა; სიროფი, პერორალური ხსნარი;

მაკროგოლი 4000; ფხვნილი პერორალური ხსნარის მოსამზადებლად 10 გ;

ბისაკოდილი; ტაბლეტები, 5 მგ; რექტალური სუპოზიტორიები 10 მგ.

. ვიტამინები და მინერალები:

Ასკორბინის მჟავა; დრაჟე 50 მგ; საინექციო ხსნარი 5%;

ნიკოტინის მჟავა; საინექციო ხსნარი 1%;

პირიდოქსინი; საინექციო ხსნარი 5%; ტაბლეტები 2 მგ;

თიამინი; საინექციო ხსნარი 5%;

ტოკოფეროლი; კაფსულები 100 მგ;

ციანოკობალამინი; საინექციო ხსნარი 200 მკგ/მლ;

ციანოკობალამინი; საინექციო ხსნარი 500 მკგ/მლ;

ომეგა -3 მჟავების ეთილის ეთერები 90; კაფსულა 1000 მგ.

. :

ოქტაგამი, კონცენტრატი ინტრავენური საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად ბოთლში 500 მგ/50 მლ 50 მლ;

დიფენჰიდრამინი, საინექციო ხსნარი ამპულაში 1% 1მლ;

ადამიანის ყოველდღიური მოქმედების ინსულინი (საშუალო), სუსპენზია 100 ე/მლ 10.0 მლ;

გადაუდებელ ეტაპზე გათვალისწინებული წამლის მკურნალობა:

აუცილებელი მედიკამენტების სია:

. ანტიფიბრინოლიზური და ჰემოსტატიკური საშუალებები:

ადგილობრივი ჰემოსტატიკური საშუალებები; ბუნებრივი პლაზმა ადამიანის დონორის სისხლიდან ან მშრალი პლაზმიდან; ღრუბელი, ტამპონები სხვადასხვა ფორმისა და ზომის; ჰემოსტატიკური სპრეი; ჰემოსტატიკური ხსნარი;

ამინოკაპრონის მჟავა; საინფუზიო ხსნარი 5%-100მლ;

აპროტინინი; საინფუზიო ხსნარი 10,000 KIU/ml, 20,000 KIU; ლიოფილიზებული ფხვნილი საინექციო ხსნარის მოსამზადებლად 15 სე, 10000 ATRE; საინექციო ხსნარი 20000 KIU;

ეტამსილატი; საინექციო ხსნარი 12,5% -2 მლ.

სისხლის პროდუქტები, პლაზმის შემცვლელები და პარენტერალური კვების პროდუქტები:

. პლაზმური შემცვლელი პროდუქტები:

დექსტროზა, საინფუზიო ხსნარი 5%: 10%, 200 მლ, 400 მლ;

დექსტროზა, საინექციო ხსნარი 40% -10მლ.

. პარენტერალური კვების პროდუქტები:

ჰიდროქსიეთილის სახამებელი (პენტასტარქი); საინფუზიო ხსნარი 5%, 10% -250 მლ, 500 მლ;

. წყლის, ელექტროლიტური და მჟავა-ტუტოვანი ბალანსის დარღვევების გამოსასწორებლად გამოყენებული ხსნარები:

Ნატრიუმის ქლორიდი; საინფუზიო ხსნარი 0,9%,3%,4,5%,10% -200მლ, 400მლ;

Ნატრიუმის აცეტატი; საინფუზიო ხსნარი 200 მლ;

Კალციუმის ქლორიდი; საინფუზიო ხსნარი 1% -200 მლ;

Კალციუმის ქლორიდი; საინფუზიო ხსნარი 10% -5 მლ;

კალციუმის გლუკონატი, საინფუზიო ხსნარი 10% -5 მლ;

Კალიუმის ქლორიდი; საინფუზიო ხსნარი 4% -10მლ;

Კალიუმის ქლორიდი; საინფუზიო ხსნარი 7.5% -100მლ;

მაგნიუმის ქლორიდი; საინფუზიო ხსნარი 25% -5 მლ;

ნატრიუმის ბიკარბონატი; საინფუზიო ხსნარი 4% -200 მლ;

. ანტისეპტიკები:

იოდის, სპირტის ხსნარი 5%;

ეთანოლი, ხსნარი 70%;

ეთანოლი, 90% ხსნარი.

. გულ-სისხლძარღვთა სამკურნალო საშუალებები

. ნიტრატები:

იზოსორბიდი დინიტრატი; საინექციო ხსნარი 0,1%; საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად კონცენტრატი 1 მგ/მლ; აეროზოლი, სპრეი;

იზოსორბიდ-5-მონონიტრატი; ტაბლეტები, 40 მგ;

ნიტროგლიცერინი, სუბლინგვალური ტაბლეტები 0,5 მგ; საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად კონცენტრატი 1 მგ/მლ; თერაპიული ტრანსდერმული სისტემა,

აეროზოლი.

. ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები:

კალციუმის არხის ანტაგონისტები:

ნიფედიპინი, შემოგარსული ტაბლეტები, 10 მგ.

ანტიარითმული პრეპარატები:

ვერაპამილის ჰიდროქლორიდი; საინექციო ხსნარი 0,25% -2 მლ;

ლიდოკაინის ჰიდროქლორიდი; საინექციო ხსნარი 2%, 10%; აეროზოლი 10%.

ცენტრალური მოქმედი აგენტები:

კლონიდინი, საინექციო ხსნარი 0,01% - 2მლ;

შარდმდენი საშუალებები:

ფუროსემიდი; საინექციო ხსნარი 1%-20 მგ/2მლ.

. კარდიოტონური პრეპარატები:

დოფამინი; კონცენტრატი საინფუზიო ხსნარის მოსამზადებლად 0.5%, 4%.

. ანტისპაზმური პრეპარატები:

დოროტავერინი; ტაბლეტები 40 მგ, საინექციო ხსნარი 40 მგ/2 მლ;

პლატიფილინი; საინექციო ხსნარი 0,2%;

პაპავერინის ჰიდროქლორიდი; საინექციო ხსნარი 2%;

ბუსკოპანი, საინექციო ხსნარი, 20 მგ/მლ.

. სხვა მედიკამენტები:

ხანმოკლე მოქმედების ადამიანის ინსულინი, ხსნარი 100 ე/მლ, 3.0 მლ;

მეტოკლოპრამიდი (ცერულინი), საინექციო ხსნარი ამპულაში 0,5%/2მლ.

სხვა მკურნალობა- თერაპიული ვარჯიშები, სუნთქვის ვარჯიშები, ფიზიოთერაპია.

ექსტრაკორპორალური მკურნალობის მეთოდები (მწვავე PD, წყვეტილი დღიური ბიკარბონატი HD, მუდმივი ვენური HD, თერაპიული პლაზმაფერეზი და პლაზმასორბცია, ალბუმინის დიალიზი/მოდიფიცირებული ჰემოდიაფილტრაცია დიალიზატით გამდიდრებული ალბუმინით ჰეპატორენალური მწვავე უკმარისობისთვის და ჰეპატორენალური სინდრომი (სელექციური სელექციური) . თირკმელების ჩანაცვლებითი თერაპიის ამ მეთოდების გამოყენების ჩვენებები - პუნქტების მიხედვით. ყაზახეთის რესპუბლიკის მოსახლეობის ნეფროლოგიური მოვლის ორგანიზების სტანდარტის 37, 38, 41, დამტკიცებული ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის მინისტრის 2014 წლის 30 დეკემბრის No765 ბრძანებით.

ქირურგიული ჩარევა- ტრანსპლანტექტომია.

პრევენციული ქმედებები

პირველადი პრევენცია მიზნად ისახავს ინფექციური გართულებების განვითარების თავიდან აცილებას, მათ შორის ვირუსულ, ბაქტერიულ, სოკოვან, წყლულის საწინააღმდეგო პრეპარატებს, უროზეპტიკებს, ანტითრომბოციტულ აგენტებს და მოიცავს მედიკამენტების მიღებას, პირადი ჰიგიენის დაცვას, ინფექციურ აგენტთან ან ალერგენთან კონტაქტის თავიდან აცილებას, კერების დროულ გაწმენდას. ინფექცია, თვითმკურნალობის და ექიმის მითითებების მკაცრი დაცვის გამოკლებით.

სოკოვანი ინფექციების პროფილაქტიკა მოიცავს ნისტატინის 10000 ე/კგ 3-4-ჯერ დღეში პერორალურად მიღებას 4 კვირის განმავლობაში ან ფლუკონაზოლის 3-6 მგ/კგ/დღეში პირველ დღეს, შემდეგ 3 მგ/კგ/დღეში ყოველ მეორე დღეს. დღე (მაქსიმალური დოზა 100 მგ/დღეში). დღეები) – 4 კვირა. GFR-ის შემცირება ≤50 მლ/წთ მოითხოვს ფლუკონაზოლის დოზის 2-ჯერ შემცირებას. ანტიბაქტერიული თერაპიის დანიშვნისას ან იმუნოსუპრესანტების დოზის გაზრდისას შეიძლება საჭირო გახდეს განმეორებითი კურსები.

Pneumocystis პნევმონიის პროფილაქტიკა მოიცავს ტრიმეტოპრიმ-სულფამეთოქსაზოლის (400 მგ/80 მგ) 12 მგ/კგ/დღეში ტრიმეტოპრიმის მიღებას დღეში ერთხელ პერორალურად ტრანსპლანტაციის შემდეგ 3-6 თვის განმავლობაში. GFR-ის შემცირება ≤30 მლ/წთ მოითხოვს დოზის 2-ჯერ შემცირებას; GFR ≤15 მლ/წთ არ არის რეკომენდებული. მწვავე უარყოფის მკურნალობის დროს და მის შემდეგ, ტრიმეტოპრიმ-სულფამეთოქსაზოლის განმეორებითი კურსი აუცილებელია მინიმუმ 6 კვირის განმავლობაში.

ციტომეგალოვირუსული ინფექციის პროფილაქტიკა მოიცავს ვალგანციკლოვირის დანიშვნას (450 მგ ტაბლეტები) - 450-900 მგ/დღეში/ვალაციკლოვირი 2000 მგ/დღეში. მკურნალობის ხანგრძლივობაა 100 დღე სეროპოზიტიური რეციპიენტისთვის და 200 დღე სერონეგატიური რეციპიენტისთვის სეროპოზიტიური დონორის არსებობის შემთხვევაში. თუ Ig M გამოვლინდა და/ან ციტომეგალოვირუსული ინფექციის კლინიკური ნიშნების არსებობისას და/ან CMV დადებითი შედეგი რაოდენობრივი PCR გამოყენებით მკურნალობის კურსის შემდეგ, ვალგანციკლოვირის დამატებითი დანიშვნა სერონეგატიურობის მიღწევამდე.

შემდგომი მართვა

საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ პაციენტს უვადოდ აკვირდებიან ამბულატორიულ საფუძველზე პირველადი ჯანდაცვის დონეზე მიმღების გამოკვლევების სიის მიხედვით და გაწერის შემდეგ პაციენტმა უნდა აწარმოოს თვითდაკვირვების დღიური (დანართები 12-16-მდე). ყაზახეთის რესპუბლიკის მოსახლეობის ნეფროლოგიური მოვლის ორგანიზების სტანდარტი, დამტკიცებული ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის მინისტრის 2014 წლის 30 დეკემბრის No765 ბრძანებით).

ტრანსპლანტექტომიის შემთხვევაში მკურნალობა ამბულატორიული პროგრამით ჰემოდიალიზით ან უწყვეტი ამბულატორიული პერიტონეალური დიალიზით.

მკურნალობის ეფექტურობის ინდიკატორები:

გრაფტის ფუნქციის აღდგენა ან გაუმჯობესება (კრეატინინის დონის დაქვეითება ან ნორმალიზება, დიურეზის მომატება);

ინდიკატორების ნორმალიზაცია ან გაუმჯობესება კლინიკური, ლაბორატორიული, ინსტრუმენტული კვლევის მეთოდების მიხედვით (ტკივილის გაქრობა გრაფტის მიდამოში, გრაფტის მოცულობის შემცირება ულტრაბგერითი მიხედვით, RI ინდექსის აღდგენა ტრანსპლანტატი გემების ულტრასონოგრაფიის მიხედვით, BC, TAM, ბიოქიმიური ნორმალიზაცია. კვლევები, სისხლის ELISA ტესტების უარყოფითი შედეგები IgM ციტომეგალოვირუსზე);

დაბრუნება ამბულატორიულ პროგრამაში ჰემოდიალიზის ან უწყვეტი ამბულატორიული პერიტონეალური დიალიზის ტრანსპლანტექტომიის შემდეგ.

სამკურნალოდ გამოყენებული წამლები (აქტიური ინგრედიენტები).

აზითრომიცინი
ალპროსტადილი
ალბუმინი ადამიანი
ალფაკალციდოლი
ამიკაცინი
ამინოკაპრონის მჟავა
ამიოდარონი
ამლოდიპინი
ამოქსიცილინი
ამპიცილინი
აპროტინინი
Ასკორბინის მჟავა
აციკლოვირი
ბენზილპენიცილინი
ბისაკოდილი
ბისოპროლოლი
ვალგანციკლოვირი
ვანკომიცინი
ვარფარინი
ვერაპამილი
Წყალბადის ზეჟანგი
განციკლოვირი
გენტამიცინი
ჰეპარინის ნატრიუმი
ჰიდროქსიეთილის სახამებელი
ჰიდროქლორთიაზიდი
ჰიოსცინის ბუტილბრომიდი
დექსამეტაზონი
დექსტროზა
დილთიაზემი
დიფენჰიდრამინი
დოქსაზოსინი
დოქსიციკლინი
დოფამინი
დორიპენემი
დოროტავერინი (Drotaverinum)
ცხიმის ემულსია პარენტერალური კვებისათვის
იზონიაზიდი
იზოსორბიდის მონონიტრატი
იზოსორბიდის დინიტრატი
იმიპენემი
იმუნოგლობულინის ანტითიმოციტი
ადამიანის ნორმალური იმუნოგლობულინი
ინდაპამიდი
ხანმოკლე მოქმედების ადამიანის ინსულინი
ინსულინი ადამიანის ყოველდღიური მოქმედებები
იოდი
კალიუმის ასპარტატი (კალიუმის ასპარტატი)
კალიუმის ქლორიდი (კალიუმის ქლორიდი)
კალციუმის გლუკონატი
Კალციუმის კარბონატი
Კალციუმის ქლორიდი
კასპოფუნგინი
კლავულანის მჟავა
კლარითრომიცინი
კლონიდინი
კლოპიდოგრელი
ამინომჟავების კომპლექსი პარენტერალური კვებისათვის
ლაქტულოზა
ლევოფლოქსაცინი
ლერკანიდიპინი
ლიდოკაინი
მაგნიუმის ასპარტატი
მაგნიუმის ლაქტატი
მაგნიუმის ქლორიდი
მაკროგოლი 4000 (მაკროგოლი 4000)
მანიტოლი
მეროპენემი
მეთილპრედნიზოლონი
მეტოკლოპრამიდი
მეტოპროლოლი
მეტრონიდაზოლი
მიკაფუნგინი
მიკოფენოლის მჟავა (მიკოფენოლატ მოფეტილი)
მოქსიფლოქსაცინი
ნადროპარინის კალციუმი
Ნატრიუმის აცეტატი
ნატრიუმის ჰიდროკარბონატი
Ნატრიუმის ქლორიდი
ნებივოლოლი
ნიკოტინის მჟავა
ნისტატინი
ნიტროგლიცერინი
ნიფედიპინი
ომეგა -3 ეთილის ეთერები 90
ომეპრაზოლი
პანტოპრაზოლი
პაპავერინი
პენტოქსიფილინი
პიპერაცილინი
პირიდოქსინი
პლატიფილინი
პოვიდონი - იოდი
პრედნიზოლონი
რიტუქსიმაბი
სეველამერი
სულბაქტამი
სულფამეთოქსაზოლი
ტაზობაქტამი
ტაკროლიმუსი
თიამინი
ტოკოფეროლი
ტრამადოლი
ტრიმეტოპრიმი
ურაპიდილი
ფამოტიდინი
ფლუკონაზოლი
ფურაზოლიდონი
ფუროსემიდი
ქლორამფენიკოლი
ქლორჰექსიდინი
ცეფაზოლინი
ცეფეპიმი
ცეფოპერაზონი
ცეფოტაქსიმი
ცეფტაზიდიმი
ცეფტრიაქსონი
ცეფუროქსიმი
ციანოკობალამინი
ციკლოსპორინი
ცილასტატინი
ცინაკალცეტი
ციპროფლოქსაცინი
ევეროლიმუსი
ეზომეპრაზოლი
ენოქსაპარინის ნატრიუმი
ეპოეტინ ალფა
ეპოეტინ ბეტა
ერტაპენემი
ეტამსილატი
ეთანოლი

სამკურნალოდ გამოყენებული წამლების ჯგუფები ATC-ს მიხედვით

ჰოსპიტალიზაცია

ჩვენებები დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციისთვის:არ ხორციელდება.

ჩვენებები სასწრაფო ჰოსპიტალიზაციისთვის:

გრაფტის დისფუნქცია;

დიურეზის არარსებობა ან შემცირება;

შეშუპება, ტკივილი/დაძაბულობა/გამობურცულობა თირკმლის გრაფტის მიდამოში;

არტერიული წნევის მომატება;

სისუსტე;

დიზურია;

ჰიპერთერმია.

ინფორმაცია

წყაროები და ლიტერატურა

ყაზახეთის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს RCHR-ის ექსპერტთა საბჭოს სხდომების ოქმები, 2014 წ.
1. 1. იმუნოსუპრესია მყარი ორგანოების ტრანსპლანტაციის დროს / ედ. ს.გოტიე. – M. – Tver: Triada Publishing House LLC, 2011. – 382გვ. 2. Moysyuk Ya.G., Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. თირკმლის ტრანსპლანტაციის დაავადება / ნეფროლოგია: ეროვნული სახელმძღვანელო // რედ. ᲖᲔ. მუხინა. – მ.: GEOTAR-Media, 2009. – 588გვ. (National Guidelines Series). 3. თირკმლის ტრანსპლანტაცია: პრინციპები და პრაქტიკა. მე-6 გამოცემა. /რედ. სერ პიტერ ჯ. მორისისა და სტიუარტ ჯ. კნეჩტლის მიერ // Philadelphia: Elsevier Saunders, 2008. 4. KDIGO კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინი თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებთა მოვლისთვის. Am J Transplant, 2009. 9 Suppl 3: გვ. S1-155. 5. T. Kable, A. Alcaraz, K. Budde, U. Humke, G. Karam, M., Lucan, G. Nicita, C. Susal თირკმლის ტრანსპლანტაცია: უროლოგიის ევროპული ასოციაციის კლინიკური გაიდლაინები, 2010 / თარგმანი ინგლისური, რედ.. დ.ვ. პერლინა. – M.: ABV-Press, 2010.2010 წ. - 100 წმ. 6. Danovich Gabriel M. თირკმლის ტრანსპლანტაცია / ტრანს. ინგლისურიდან რედაქტორი ი.გ.მოისიუკი. – M: GEOTAR-Media, 2013. – 848გვ. 7. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et al. სიკვდილიანობის შედარება ყველა დიალიზზე მყოფ პაციენტში, დიალიზზე მყოფ პაციენტებში ტრანსპლანტაციის მოლოდინში და პირველი გვამური ტრანსპლანტაციის მიმღებებში. N Engl J Med1999; 341: 1725–1730 წწ. 8. Szczech LA, Berlin JA, Aradhye S et al. ანტი-ლიმფოციტური ინდუქციური თერაპიის ეფექტი თირკმლის ალოგრაფტის გადარჩენაზე: მეტა-ანალიზი. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1771–1777 წწ. 9. თიბაუდინი დ, ალამარტინი ე, დე ფილიპის ჯ.პ. და სხვ. ანტითიმოციტური გლობულინის ინდუქციის უპირატესობა სენსიტირებულ თირკმელების მიმღებებში: რანდომიზებული პერსპექტიული კვლევა, რომელიც ადარებს ინდუქციას ანტითიმოციტური გლობულინით და მის გარეშე. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:711-715. 10. Brennan DC, Daller JA, Lake KD et al. კურდღლის ანტითიმოციტური გლობულინი ბაზილიქსიმაბის წინააღმდეგ თირკმლის ტრანსპლანტაციაში. N Engl JMed 2006; 355: 1967–1977 წწ. 11. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ და სხვ. თირკმლის ტრანსპლანტაციის სამი ანტისხეულის რანდომიზებული კვლევა: ტაკროლიმუსის, მიკოფენოლატ მოფეტილის და სტეროიდების დოზირების ადრეული შედარება და ახალი იმუნური მონიტორინგი. ტრანსპლანტაცია 2005; 80:457–465. 12. Gore JL, Pham PT, Danovitch GM et al. სიმსუქნე და შედეგი თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ. Am J Transplant 2006; 6:357–363. 13. Pallardo Mateu LM, Sancho Calabuig A, Capdevila Plaza L et al. მწვავე უარყოფა და გვიანი თირკმლის ტრანსპლანტაციის უკმარისობა: რისკის ფაქტორები და პროგნოზი. Nephrol Dial Transplant 2004 19(Suppl. 3): iii38–42. 14. Boom H, Mallat MJ, de Fijter JW et al. გადანერგვის დაგვიანებული ფუნქცია გავლენას ახდენს თირკმლის ფუნქციაზე, მაგრამ არა გადარჩენაზე. Kidney Int 2000; 58:859–866. 15. Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS et al. ტაკროლიმუსი ციკლოსპორინის წინააღმდეგ, როგორც პირველადი იმუნოსუპრესია თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებებისთვის: რანდომიზებული კვლევის მონაცემების მეტა-ანალიზი და მეტა-რეგრესია. BMJ 2005; 331: 810. 16. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A et al. თირკმლის ტრანსპლანტაციის დროს კალცინეურინის ინჰიბიტორების ზემოქმედების შემცირება. N Engl J Med 2007; 357:2562–2575. 17. Rostaing L, Cantarovich D, Mourad G და სხვ. კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი იმუნოსუპრესია ტაკროლიმუსით, მიკოფენოლატ მოფეტილით და დაკლიზუმაბის ინდუქციით თირკმლის ტრანსპლანტაციაში. ტრანსპლანტაცია 2005; 79:807–814. 18. Ekberg H, Grinyo J, Nashan B et al. ციკლოსპორინის დაზოგვა მიკოფენოლატ მოფეტილთან, დაკლიზუმაბთან და კორტიკოსტეროიდებთან თირკმლის ალოგრაფტის მიმღებებში: CAESAR კვლევა. Am J Transplant 2007;7:560-570 19. Knight SR, Russell NK, Barcena L et al. მიკოფენოლატ მოფეტილი ამცირებს მწვავე უარყოფას და შეუძლია გააუმჯობესოს ტრანსპლანტაციის გადარჩენა თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებებში აზათიოპრინთან შედარებით: სისტემატური მიმოხილვა. ტრანსპლანტაცია 2009; 87:785–794. 20. მიკოფენოლატ მოფეტილის ბრმა, რანდომიზებული კლინიკური კვლევა, მწვავე უარყოფის პროფილაქტიკისთვის კადავერული თირკმლის ტრანსპლანტაციის დროს. Tricontinental Mycophenolate Mofetil თირკმლის ტრანსპლანტაციის სასწავლო ჯგუფი. ტრანსპლანტაცია 1996; 61:1029–1037. 21. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA და სხვ. მიკოფენოლატ მოფეტილი ამცირებს თირკმლის ალოტრანსპლანტტის გვიან დაკარგვას მწვავე უარყოფისგან დამოუკიდებლად. ტრანსპლანტაცია 2000; 69:2405–2409. 22. Opelz G, Dohler B. იმუნოსუპრესიული რეჟიმების გავლენა ტრანსპლანტაციის გადარჩენაზე და მეორად შედეგებზე თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ ტრანსპლანტაცია 2009; 87:795–802. 23. Kasiske BL, Chakkera HA, Louis TA et al. იმუნოსუპრესიის მოხსნის კვლევების მეტა-ანალიზი თირკმლის ტრანსპლანტაციაში. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1910–1917 წწ. 24. Pascual J, Quereda C, Zamora J და სხვ. სტეროიდების მოხსნა თირკმლის ტრანსპლანტაციის პაციენტებში სამმაგი თერაპიის დროს კალცინევრინის ინჰიბიტორით და მიკოფენოლატმოფეტილით: რანდომიზებული, კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზი. ტრანსპლანტაცია 2004; 78:1548–1556 წ. 25. Kasiske BL, de Mattos A, Flechner S Met al. ძუძუმწოვრების სამიზნე რაპამიცინის ინჰიბიტორის დისლიპიდემია თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებებში Am J Transplant 2008; 8:1384–1392. 26. Langer RM, Kahan BD. ლიმფოცელის სიხშირე, თერაპია და შედეგები სიროლიმუს-ციკლოსპორინ-პრედნიზონის იმუნოსუპრესიის შემდეგ თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებებში. ტრანსპლანტაცია 2002;74:804–808. 27. Troppmann C, Pierce JL, GandhiMMet al. ქირურგიული ჭრილობის გართულებების მაღალი სიხშირე სიროლიმუსის იმუნოსუპრესიით თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ: შესაბამისი წყვილის საპილოტე კვლევა. ტრანსპლანტაცია 2003; 76:426–429. 28. Maes B, Hadaya K, de Moor B et al. მძიმე დიარეა თირკმლის ტრანსპლანტაციის პაციენტებში: DIDACT კვლევის შედეგები. Am J Transplant 2006; 6:1466–1472 წ. 29. Kyllonen LE, Salmela KT. ციკლოსპორინის C0 და C2 ადრეული მონიტორინგი დე ნოვო თირკმლის ტრანსპლანტაციის პაციენტებში: პერსპექტიული რანდომიზებული ერთცენტრიანი საპილოტე კვლევა. ტრანსპლანტაცია 2006; 81:1010–1015 წწ. 30. 85. Jorgensen K, Povlsen J, Madsen S et al. C2 (2-სთ) დონეები არ აღემატება ზღვრულ დონეს, როგორც მრუდის ქვეშ არსებული ფართობის შეფასებები ტაკროლიმუსით ნამკურნალებ თირკმლის ტრანსპლანტაციის მქონე პაციენტებში. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1487–1490 წწ. 31. Knight SR, Morris PJ. მხარს უჭერს თუ არა მტკიცებულებები მიკოფენოლატ მოფეტილის თერაპიული წამლის მონიტორინგს კლინიკურ პრაქტიკაში? სისტემატური მიმოხილვა. ტრანსპლანტაცია 2008; 85:1675–1685 წ. 32. ნაშან ბ. პროლიფერაციის ინჰიბიტორის ევეროლიმუსის მიმოხილვა. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1845–1857 წწ. 33. Solez K, Colvin RB, Racusen LC და სხვ. თირკმლის ალოგრაფტის პათოლოგიის Banff 07 კლასიფიკაცია: განახლებები და სამომავლო მიმართულებები. Am JTransplant 2008; 8:753–760. 34. რაშ დ, ნიკერსონ პ, გოფი ჯ და სხვ. ადრეული სუბკლინიკური უარყოფის მკურნალობის სასარგებლო ეფექტები: რანდომიზებული კვლევა. J AmSoc Nephrol 1998; 9:2129–2134. 35. ქურთკოტი ჯ, სახუჯა ვ, სუდ კ და სხვ. 1- და 3-თვიანი პროტოკოლური ბიოფსიების სარგებლობა თირკმლის ალოგრაფტის ფუნქციაზე: რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა. Am J Transplant 2008; 8: 317 323. 36. Webster AC, Pankhurst T, Rinaldi F et al. მონოკლონური და პოლიკლონური ანტისხეულების თერაპია თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებებში მწვავე უარყოფის სამკურნალოდ: რანდომიზებული კვლევის მონაცემების სისტემატური მიმოხილვა. ტრანსპლანტაცია 2006; 81:953–965. 37. Zarkhin V, Li L, Kambham N და სხვ. რიტუქსიმაბის რანდომიზებული, პერსპექტიული კვლევა მწვავე უარყოფისთვის პედიატრიულ თირკმლის ტრანსპლანტაციაში. Am J Transplant 2008; 8:2607–2617. 38. Solez K, Colvin RB, Racusen LC და სხვ. Banff '05 შეხვედრის ანგარიში: ქრონიკული ალოტრანსპლანტტის დაზიანების დიფერენციალური დიაგნოზი და ქრონიკული ალოტრანსპლანტული ნეფროპათიის ('CAN') აღმოფხვრა. Am J Transplant 2007; 7:518-526. 39. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ et al. თირკმლის ალოგრაფტის დაკარგვის რისკი განმეორებითი გლომერულონეფრიტისგან. N Engl JMed 2002; 347:103–109. 40. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL და სხვ. ქრონიკული ალოტრანსპლანტული ნეფროპათიის ბუნებრივი ისტორია. N Engl J Med 2003; 349:2326–2333. 41. Nankivell BJ, Chapman JR. ქრონიკული ალოგრაფტის ნეფროპათია: მიმდინარე კონცეფციები და სამომავლო მიმართულებები. ტრანსპლანტაცია 2006; 81:643–654. 42. Roodnat JI, Mulder PG, Rischen-Vos J et al. თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ პროტეინურია გავლენას ახდენს არა მხოლოდ ტრანსპლანტაციის გადარჩენაზე, არამედ პაციენტის გადარჩენაზეც. ტრანსპლანტაცია 2001 წელი; 72: 438– 444. 43. დევიდ-ნეტო ე, პრადო ე, ბეუტელ ა და სხვ. C4d-დადებითი ქრონიკული უარყოფა: ხშირი ერთეული ცუდი შედეგით. ტრანსპლანტაცია 2007; 84:1391–1398. 44. ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციები 2001 წ. Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1): S1–133. 45. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV და სხვ. თირკმელების ეროვნული ფონდის K/DOQI კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები თირკმელების ქრონიკული დაავადებისთვის ბავშვებში და მოზარდებში: შეფასება, კლასიფიკაცია და სტრატიფიკაცია. პედიატრია 2003; 111:1416–1421 წწ. 46. K/DOQI კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინები თირკმელების ქრონიკული დაავადებისთვის: შეფასება, კლასიფიკაცია და სტრატიფიკაცია. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1–266. 47. Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის გაზომვა. Kidney Int 1997; (Suppl 63): S151–154. 48. Hollenbeck M. ახალი დიაგნოსტიკური ტექნიკა კლინიკურ ნეფროლოგიაში. ფერადი კოდირებული დუპლექს სონოგრაფია თირკმლის ტრანსპლანტაციის შესაფასებლად - ინსტრუმენტი თუ სათამაშო ნეფროლოგისთვის? Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1822–1828 წწ. 49. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. ბუნებრივი ისტორია, რისკის ფაქტორები და სუბკლინიკური უარყოფის გავლენა თირკმლის ტრანსპლანტაციაში. ტრანსპლანტაცია 2004; 78:242–249. 50. Fereira LC, Karras A, Martinez F et al. პროტოკოლური თირკმლის ბიოფსიის გართულებები. ტრანსპლანტაცია 2004; 77:1475–1476 წ.
- თვითმკურნალობით შეგიძლიათ გამოუსწორებელი ზიანი მიაყენოთ თქვენს ჯანმრთელობას.
- MedElement ვებსაიტზე და მობილურ აპლიკაციებში "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: თერაპევტის გზამკვლევი" განთავსებული ინფორმაცია ვერ და არ უნდა ჩაანაცვლოს ექიმთან პირისპირ კონსულტაციას. აუცილებლად მიმართეთ სამედიცინო დაწესებულებას, თუ გაქვთ რაიმე დაავადება ან სიმპტომი, რომელიც შეგაწუხებთ.
- მედიკამენტების არჩევანი და მათი დოზა უნდა განიხილებოდეს სპეციალისტთან. მხოლოდ ექიმს შეუძლია დანიშნოს სწორი წამალი და მისი დოზა, პაციენტის სხეულის დაავადებისა და მდგომარეობის გათვალისწინებით.
- MedElement ვებსაიტი და მობილური აპლიკაციები "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" ექსკლუზიურად საინფორმაციო და საცნობარო რესურსია. ამ საიტზე განთავსებული ინფორმაცია არ უნდა იქნას გამოყენებული ექიმის დანიშნულების არასანქცირებული შესაცვლელად.
- MedElement-ის რედაქტორები არ არიან პასუხისმგებელი ამ საიტის გამოყენების შედეგად რაიმე პირად დაზიანებაზე ან ქონებრივ ზიანზე.

მთავარი >>> ქირურგიის გზამკვლევი

თავი 10
ტრანსპლანტოლოგია

ადამიანის სხეული, როგორც წესი, არ კვდება მოულოდნელად, როგორც აფეთქებული ბუშტი; ორგანოები თანდათან კარგავს თავის ფუნქციას. ორგანოთა გადანერგვის კლინიკური მეთოდები მუშავდება იმ ორგანოების ჩასანაცვლებლად, რომელთა ფუნქცია შეუქცევადად დაიკარგა. ვინაიდან არსებობს იმუნოლოგიური ბარიერი ორგანიზმში გენეტიკურად უცხო ქსოვილის გადანერგვისთვის, რაც გამოიხატება ტრანსპლანტაციის უარყოფის რეაქციაში, იმუნოლოგები და ქირურგები მეორე მსოფლიო ომის შემდეგ ერთად მუშაობენ ამ პრობლემის გადაჭრის მიზნით.

მთელი ორგანოების ან თუნდაც უჯრედული სუსპენზიების გადანერგვა ბოლო სტადიის ორგანოების უკმარისობის, გენეტიკური და მეტაბოლური დაავადებების სამკურნალოდ არის ამ საუკუნის იმუნობიოლოგიისა და ქირურგიის ერთ-ერთი უდიდესი მიღწევა. სისხლძარღვთა ანასტომოზის ტექნიკის აღწერის შემდეგ ტექნიკურად შესაძლებელი გახდა სისხლძარღვოვანი ორგანოების გადანერგვა. უარყოფის რეაქცია, რომელიც ვითარდება ყველა ტრანსპლანტაციის მიმართ, გარდა იდენტური ტყუპებისგან მიღებული ტრანსპლანტაციისა, მივყავართ იმის გაგებამდე, რომ თითოეულ ინდივიდს აქვს თანდაყოლილი ინდივიდუალური ანტიგენური განსხვავებები ჰისტოთავსებადობაში.

ალოგრაფტის იმუნობიოლოგია

ზოგადად, რაც უფრო დიდია გენეტიკური განსხვავება გრაფტსა და მიმღებს შორის, მით უფრო მძიმეა უარყოფის რეაქცია. ამ რეაქციის სიმძიმე ქსოვილის ან ორგანოს გადანერგვისას ერთი და იგივე ბიოლოგიური სახეობის ინდივიდებში (ალოტრანსპლანტები ან ჰომოტრანსპლანტები) პროპორციულია მათ შორის გენეტიკური განსხვავების ხარისხისა. სხვა სახეობის ინდივიდებისგან (ქსენოტრანსპლანტები, ან ჰეტეროგრაფტები) ტრანსპლანტაციის გადანერგვისას უარყოფის რეაქცია კიდევ უფრო სწრაფად ვითარდება. იდენტური ტყუპების გრაფტები (იზოტრანსპლანტები, იზოგენური ან სინგენური გრაფტები) ან იმავე სხეულში გადანერგილი გრაფტები გადარჩება გართულებების გარეშე მათი ნორმალური სისხლის მიწოდების აღდგენის შემდეგ.

ტრანსპლანტაციის ანტიგენები (ჰისტოს თავსებადობის ანტიგენები)

გრაფტის უარყოფის რეაქცია გამოწვეულია ტრანსპლანტაციის უჯრედების ზედაპირზე არსებული უცხო ჰისტოშეთავსებადობის ანტიგენებით. ანალოგიურად, სხვა სახეობების ქსენოტრანსპლანტები სწრაფად უარყოფილია, რადგან ქსოვილების შეუთავსებლობა უმეტეს სახეობებს შორის იმდენად ღრმაა, რომ შესაბამისი ანტისხეულები შეიძლება ცირკულირდეს მასპინძელ შრატში ტრანსპლანტაციამდეც კი. ერთი და იმავე სახეობის ინდივიდებს შორის ალოანტიგენური შეუთავსებლობა ცვალებადია, თუმცა, ძლიერმა ანტიგენებმა შეიძლება გამოიწვიოს გრაფტის უარყოფა 8 დღის შემდეგ, ხოლო სუსტი განსხვავებები საშუალებას აძლევს გრაფტს გადარჩეს 100 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში.

ძირითადი ჰისტოშეთავსებადობის კომპლექსის (MHC) გენები იყოფა სამ კლასად: კლასი I, კლასი II, კლასი III. ტრანსპლანტაციაში მხოლოდ I და C კლასის მოლეკულები თამაშობენ მნიშვნელოვან როლს. მიუხედავად იმისა, რომ I და II კლასის დეტერმინანტები ოდესღაც ანტიგენებად ითვლებოდნენ, ახლა ცნობილია, რომ ისინი თამაშობენ საკვანძო როლს T და B ლიმფოციტების გააქტიურებაში, ჰისტოთავსებადობის ამოცნობის შუამავლობით. I კლასის ადამიანის ლეიკოციტების ანტიგენის (HLA) მოლეკულები გვხვდება თითქმის ყველა ბირთვული უჯრედის ზედაპირზე. ამის საპირისპიროდ, HLA II კლასის მოლეკულები გვხვდება მხოლოდ იმუნური სისტემის უჯრედების ზედაპირზე - მაკროფაგები, დენდრიტული უჯრედები, B ლიმფოციტები და გააქტიურებული T ლიმფოციტები. I კლასის მძიმე ჯაჭვები (37-45 kDa) ძირითადად პოლიმორფულია და უჯრედის ზედაპირზე არაკოვალენტურად არის დაკავშირებული B2-მიკროგლობულინის (B2M) მსუბუქ ჯაჭვთან, რომელიც საოცრად სტაბილურია. I კლასის გენები, ასევე ცნობილი როგორც იმუნური პასუხის გენები, კოდირებს გენეტიკურ მასალას იმუნური პასუხისთვის. ისინი უზრუნველყოფენ იმუნურ პასუხს ბევრ ანტიგენზე. ისინი ასევე კოდირებენ ლიმფოციტების მიერ გამოხატულ ანტიგენებს. ადამიანებში II კლასის ლოკებს მიეკუთვნება HLA DR, DQ, DP. II კლასის ანტიგენების ექსპრესია ჩვეულებრივ გვხვდება ძვლის ტვინის ღეროვანი უჯრედებიდან მიღებულ უჯრედებში.

შერჩევა ჰისტოსთავსებადობის მიხედვით

ტრანსპლანტაციამდე დონორისა და მიმღების ქსოვილების ანტიგენური მსგავსების დემონსტრირებისთვის, შემუშავებულია სხვადასხვა მეთოდი, რათა შეირჩეს შედარებით ჰისტოთავსებადი დონორი და მიმღები წყვილი. საუკეთესო თანამედროვე მეთოდს ეწოდება სეროლოგიური, ანუ ლეიკოციტური ტიპირება. მოცირკულირე ლიმფოციტებით გამოხატული HLA ანტიგენები შეიძლება განისაზღვროს იმ პაციენტებისგან, რომლებმაც გაიარეს მრავალჯერადი სისხლის გადასხმა ან ქალებისგან, რომლებსაც ჰქონდათ მრავალჯერადი ორსულობა. პაციენტის სისხლის თეთრი უჯრედების და რიგი სტანდარტული შრატების გამოყენებით, ყველაზე ძლიერი ანტიგენები შეიძლება დახასიათდეს როგორც დონორში, ასევე მიმღებში.

ჰისტოთავსებადობის შერჩევის რამდენიმე პუნქტი განსაკუთრებულ ყურადღებას იმსახურებს.

1. მიმღებებს, რომლებიც იღებენ ტრანსპლანტანტებს, თუნდაც HLA-ს შესაბამისი დონორებისგან, განვითარდება ტრანსპლანტაციის უარყოფა, თუ იმუნოსუპრესიული პრეპარატების გამოყენება არ მოხდება. მხოლოდ იდენტური ტყუპი არის იდეალური დონორი. ; . "

2. ჰისტოთავსებადობის დონორების ცუდი შერჩევის შემთხვევაშიც კი მიმღების ნათესავებიდან, შედეგები ხშირად კარგია.

3. ჰისტოთავსებადობის კარგი შერჩევის შემთხვევაშიც კი, ტრანსპლანტაცია არ გაიღებს ფესვებს, თუ მიმღების სხეულს უკვე აქვს ანტისხეულები დონორის ქსოვილის წინააღმდეგ, ციტოტოქსიური ტესტის მიხედვით.

4. ABO-იზოჰემაგლუტინების არსებობა გამოიწვევს გადანერგილი ორგანოების უმეტესობის სწრაფ უარყოფას, რომლებიც ატარებენ სისხლის ჯგუფთან შეუთავსებელ ნივთიერებებს.

5. იმ პირთა გვამური ქსოვილების ქსოვილოვანი აკრეფა, რომლებიც არ იყვნენ რეციპიენტის ნათესავები, წარუმატებელია.

იმუნური აპარატი

დაბადებისას ადამიანის ორგანიზმი უკვე იმუნოკომპეტენტურია და კომპლექსური განვითარების პროცესს გადის. ამჟამად მიღებულია, რომ არსებობს ერთი პლურიპოტენტური ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედი, რომელიც გვხვდება ექსტრაემბრიონულ ყვითელ პარკში. ქალიშვილის ღეროვანი უჯრედები გადადიან სხვადასხვა ორგანოებში შემდგომი დიფერენცირებისთვის.

იმუნური პასუხის ონტოგენეზი.პირველი გაუაზრებელი უჯრედული ხაზები, რომლებიც შეიქმნება არის ლიმფოიდური და მიელოიდური. ლიმფოიდური წინამორბედი უჯრედები მიგრირებენ თიმუსში (T უჯრედები) ან ფაბრიციუსის ბურსის ეკვივალენტში (B უჯრედები), რათა დიფერენცირდნენ მომწიფებულ T და B ლიმფოციტებად. ლიმფოიდური უჯრედების ორი ძირითადი ტიპი - B და T ლიმფოციტები - დიდ როლს თამაშობს ტრანსპლანტაციის უარყოფაში. B ლიმფოციტები უზრუნველყოფენ ჰუმორულ, ანუ ანტისხეულების პასუხს ანტიგენზე, ხოლო T ლიმფოციტები პასუხისმგებელნი არიან იმუნური სისტემის უჯრედებთან დაკავშირებულ ფუნქციებზე. T ლიმფოციტების ორი ძირითადი ტიპი არსებობს. CD8+ მომწიფებული T ლიმფოციტები ხელს უწყობენ ეფექტური უჯრედების ფუნქციებს, როგორიცაა პირდაპირი ციტოტოქსიური შეტევა გრაფტის უარყოფისთვის, ხოლო CD4+ T ლიმფოციტები ასრულებენ იმუნორეგულატორების (დამხმარების) როლს ციტოკინების სეკრეციის გზით, რომლებსაც აქვთ პარაკრინული ეფექტი, რომელიც მიზნად ისახავს თითქმის გააქტიურებას ან დათრგუნვას. ყველა იმუნური პასუხის მექანიზმი.

T ლიმფოციტები არის იმუნოკომპეტენტური უჯრედების პოპულაცია, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან უჯრედულ და არა ჰუმორულ იმუნიტეტზე. T უჯრედების პასუხები მოიცავს დაგვიანებულ ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციებს, ანტივირუსულ აქტივობას და ბევრ ადრეულ პასუხს, რომელიც დაკავშირებულია გრაფტის უარყოფაში.

B ლიმფოციტები ვითარდება ძვლის ტვინის ღეროვანი უჯრედებიდან და პასუხისმგებელნი ხდებიან მოცირკულირე იმუნოგლობულინების და, შესაბამისად, ჰუმორული იმუნიტეტის გამომუშავებაზე.

ლიმფოციტები -ეს არის უჯრედები, რომლებიც კონკრეტულად რეაგირებენ ტრანსპლანტაციის უარყოფაზე. T-ლიმფოციტების წინამორბედი უჯრედები წარმოიქმნება ძვლის ტვინის პლურიპოტენტური ღეროვანი უჯრედიდან, შუალედური ფორმების ფორმირების გზით. ეს უჯრედები შემდეგ მიგრირებენ თიმუსის ჯირკვალში და იქ მწიფდებიან, განიცდიან გენეტიკურად განსაზღვრული ცვლილებების სერიას, რაც იწვევს მემბრანული რეცეპტორების მათ შეძენას.

CD ანტიგენები განსაზღვრავენ T-ლიმფოციტების ფუნქციას: CD8+ ციტოტოქსიური/სუპრესორული ჯგუფი ასუფთავებს სამიზნე უჯრედებს და ანადგურებს ვირუსით ინფიცირებულ უჯრედებს, ხოლო CD4+ T-ლიმფოციტები ფუნქციონირებენ როგორც იმუნორეგულაციური უჯრედები (დამხმარეები/ინდუქტორები), რომელთა შუამავალი როლი არის ორგანიზება. T-ლიმფოციტების, B ლიმფოციტების, მაკროფაგების და სხვა უჯრედების ურთიერთქმედება ციტოკინების გამოთავისუფლების გამო.

განზოგადებული იდეა გადანერგილი ორგანოს უარყოფის რეაქციის შესახებ.ორგანოს გადანერგვის შემდეგ, მოვლენების ტიპიური ჯაჭვი ვითარდება. პირველი შესამჩნევი ცვლილება არის პერივასკულარული წრე-უჯრედების ინფილტრატების გამოჩენა. გროვდება უჯრედების კომპლექსი: ჩანს პატარა ლიმფოციტების მსგავსი უჯრედები, ასევე დიდი ტრანსფორმირებული ლიმფოციტები. დიდი ჰისტიოციტები, ანუ მაკროფაგები, ასევე იწყებენ აქ ჩამოსვლას მნიშვნელოვანი რაოდენობით.

ანტისხეულები და კომპლემენტი გროვდება კაპილარულ მიდამოში და ინფილტრატის ზოგიერთი ლიმფოიდური უჯრედი წარმოქმნის ანტისხეულებს მე-3 დღეს.

სენსიბილიზებული ლიმფოიდური უჯრედები უცხო ქსოვილის ამოცნობისას ათავისუფლებენ ანთების და უჯრედული დაზიანების სხვადასხვა შუამავლებს. გამოთავისუფლებული ციტოტოქსიური ნივთიერებები უშუალოდ აზიანებს ახლომდებარე უჯრედების გარსებს. მიტოგენური პროდუქტები ასტიმულირებს ლიმფოიდური უჯრედების გაყოფას, რითაც, სავარაუდოდ, იზრდება იმუნოკომპეტენტური უჯრედების პოპულაცია. გააქტიურებული ფაგოციტური მაკროფაგები კონცენტრირებულია ამ ზონაში მიგრაციის ინჰიბიტორული ფაქტორის, სხვა ქიმიოტაქსიური ფაქტორების და აქტივირებული უჯრედების მიერ გამოყოფილი ციტოკინების გამო. გარდა ამისა, გამოიყოფა ნივთიერებები, რომლებიც ზრდის სისხლძარღვთა გამტარიანობას.

იმავდროულად, კომპლემენტი აქ ფიქსირდება, რის შედეგადაც გამოიყოფა ქიმიოტრაქტორები, ანაფილატოქსინები და საბოლოოდ, როდესაც კომპლემენტის კასკადის საბოლოო ფრაქციები გააქტიურებულია, ხდება უჯრედების დაზიანება. ანაფილატოქსინების გამო, რომლებიც წარმოადგენენ კომპლემენტის კასკადის ფრაქციებს და, სავარაუდოდ, კინინების გამო, იზრდება კაპილარების გამტარიანობა. ინტერსტიციული შეშუპება ხდება გამოხატული. ამავდროულად, სხვადასხვა დამატებითი ფაქტორები გავლენას ახდენენ ინფილტრატზე. როგორც კომპლემენტის კასკადის ნაწილი, წარმოიქმნება ფრაქციები, რომლებსაც აქვთ წებოვანი და ჰემატრაქტული თვისებები. დაზიანებული უჯრედები წარმოქმნიან დამატებით ნივთიერებებს, რომლებიც ხელს უწყობენ ქსოვილის ინფილტრაციას პოლიმორფონუკლეარული ლეიკოციტების (PMNL), ისევე როგორც სხვა უჯრედების მიერ. PMN-ები, თავის მხრივ, ათავისუფლებენ ვაზოაქტიურ ამინებს (ჰისტამინის ან სეროტონინის ჩათვლით, ბიოლოგიური სახეობების მიხედვით) და დამატებით ფაქტორებს, რომლებიც ზრდის სისხლძარღვთა გამტარიანობას. PMN-ები შედიან კაპილარების გაფართოებული ინტერენდოთელური უფსკრულიდან და გამოყოფენ პროტეოლიზურ ნივთიერებებს - კათეფსინებს D და E, რომლებიც აზიანებენ სარდაფის გარსებს.

მე-7 დღისთვის დეპონირდება ფიბრინი და ა-მაკროგლობულინები, რომელთა მნიშვნელობა გრაფტის უარყოფის რეაქციაში არ არის ნათელი. ამ დროს ლიმფოიდური უჯრედები აგრძელებენ დაგროვებას და პლაზმურ უჯრედებთან და PMN-ებთან ერთად ცვლის გრაფტის ქსოვილის ნორმალური სტრუქტურის სურათს. ამ ადგილას, ინფილტრატი სავარაუდოდ შეიცავს ბევრ მაკროფაგს და სხვა იმუნოლოგიურად არასპეციფიკურ უჯრედებს. ინფილტრატში მიტოზების გაზრდილი რაოდენობა შეიძლება მიუთითებდეს იმუნოკომპეტენტური უჯრედების პროლიფერაციაზე ტრანსპლანტატში.

მცირე სისხლძარღვები იკეტება ფიბრინით და თრომბოციტებით, რაც აფერხებს გრაფტის პერფუზიას და ფუნქციას. მოვლენების ამ შედარებით სწრაფ ჯაჭვში გადანერგილ ორგანოს რეაგირების მცირე შანსი აქვს და პათოლოგიურ პროცესზე დომინირებს რეციპიენტის რეაქცია.

ენდოთელური უჯრედების დაზიანება ასევე იწვევს პროცესს, რომელსაც ტრადიციულად უწოდებენ დაჩქარებულ ათეროსკლეროზს. ზედა შრეში თრომბოციტების აგრეგატები რეზორბირებულია და სისხლის კოლტების ლიზისს თან ახლავს სისხლძარღვის კედლის ინფილტრაცია მაკროფაგებით და ქაფიანი უჯრედებით. შედეგად, ხდება ინტიმური შრის გასქელება გლუვი ენდოთელური საფარის დაკარგვით და ვაკუოლირებული უჯრედების არსებობით.

მიუხედავად იმისა, რომ ენდოთელური უჯრედების დაზიანება და გლუვკუნთოვანი უჯრედების მკვეთრი გამრავლება ვარაუდობს, რომ ისინი მნიშვნელოვანი სამიზნე უჯრედები არიან იმუნურ პასუხში, არსებობს მტკიცებულება, რომ სისხლძარღვების ბაზალური და ელასტიური გარსები ეკისრება იმუნურ შეტევას.

თრომბოციტებმა შეიძლება შეასრულონ უფრო დიდი როლი ვიდრე PMN დაზიანების გამოწვევაში. იმუნური კომპლექსები (რომლებიც ააქტიურებენ კომპლემენტს) იწვევს თრომბოციტების ადჰეზიას და ვაზოაქტიური ნივთიერებების გამოყოფას. თრომბოციტების აგრეგაციას თან ახლავს ჰისტამინის, სეროტონინის და სხვა ფაქტორების გამოყოფა, რომლებიც ზრდის კაპილარების გამტარიანობას, რაც უფრო დიდ გავლენას ახდენს სარდაფის გარსებზე. ამ მემბრანების გამოვლენილი კოლაგენური ბოჭკოები კიდევ უფრო აძლიერებს თრომბოციტების აგრეგაციას.

გრაფტის უარყოფის პრევენცია

წამლის იმუნოსუპრესია

იმუნოსუპრესიული პრეპარატების შემუშავებამ რევოლუცია მოახდინა ტრანსპლანტაციაში. უმეტეს შემთხვევაში, თუ ეს პრეპარატები შეჩერებულია, მოხდება ტრანსპლანტაციის უარყოფა.

თეორიულად, უარყოფის რეაქციის ჩახშობის რამდენიმე გზა არსებობს: 1) იმუნოკომპეტენტური უჯრედების განადგურება ტრანსპლანტაციამდე; 2) რეაქტიული ლიმფოციტების უჯრედებს არ შეუძლიათ ანტიგენების ამოცნობა ან თუნდაც მათ წინააღმდეგ ტოქსიკური რეაქციის განვითარება; 3) გავლენას ახდენს რეციპიენტური უჯრედების რეაქციაზე ანტიგენებთან; 4) თრგუნავს ლიმფოციტების ტრანსფორმაციას და პროლიფერაციას; 5) შეზღუდოს ლიმფოციტების დიფერენციაცია T-მკვლელებით ან პლაზმური უჯრედებით, რომლებიც ასინთეზირებენ ანტისხეულებს; 6) საკმარისი რაოდენობის სუპრესორული ლიმფოციტების გააქტიურება; 7) თრგუნავს მკვლელი T უჯრედების მიერ ტრანსპლანტაციის უჯრედების განადგურებას; 8) გავლენას ახდენს იმუნოგლობულინების ურთიერთქმედებაზე სამიზნე ანტიგენებთან; 9) ხელს უშლის ქსოვილის დაზიანებას არასპეციფიკური უჯრედებით ან იმუნური კომპლექსებით; 10) იწვევენ ჭეშმარიტ სპეციფიკურ იმუნოლოგიურ ტოლერანტობას ტრანსპლანტაციის ანტიგენების მიმართ.

ანტიპროლიფერაციული პრეპარატები

ტრადიციული იმუნოსუპრესიული პრეპარატების უმეტესობა მოქმედებს როგორც ნივთიერებები, რომლებიც აფერხებენ ლიმფოციტების პროლიფერაციას. ასეთ პრეპარატებს მიეკუთვნება ანტიმეტაბოლიტები, ალკილატორები, ტოქსიკური ანტიბიოტიკები და რადიოიზოტოპები. ისინი თრგუნავენ მთელ იმუნურ პასუხს იმუნოკომპეტენტური უჯრედების დიფერენციაციისა და გაყოფის თავიდან აცილების გზით ანტიგენთან შეხვედრის შემდეგ. თუმცა, ყველა მათგანი მიეკუთვნება ორ ფართო კატეგორიას. ისინი ან სტრუქტურულად ემსგავსებიან არსებით მეტაბოლიტებს, ან ქმნიან კომბინაციებს გარკვეულ უჯრედულ კომპონენტებთან, როგორიცაა დნმ, და ამით ერევიან უჯრედის ფუნქციონირებას.

პურინის ანალოგები.პურინის ანალოგი აზათიოპრინი (იმურანი) არის პრეპარატი, რომელიც ყველაზე ფართოდ გამოიყენება ორგანოთა ტრანსპლანტაციაში. აზათიოპრინი არის b-mercaptopurine + გვერდითი ჯაჭვი, რომელიც იცავს ლაბილურ სულფჰიდრილ ჯგუფს. ღვიძლში იხსნება გვერდითი ჯაჭვი და წარმოიქმნება აქტიური ნივთიერება - 6-მერკაპტოპურინი. მისი მთავარი ტოქსიკური ეფექტი არის ჰემატოპოეზის დათრგუნვა, რაც იწვევს ლეიკოპენიას. დამახასიათებელია ჰეპატოტოქსიური ეფექტიც, ალბათ ამ უჯრედების მიერ რნმ-ის სინთეზის მაღალი დონით.

ციკლოსპორინები.ციკლოსპორინები იმუნოსუპრესიული მედიკამენტების სრულიად ახალი კლასია. ეს არის სოკოების მიერ წარმოებული ციკლური პეპტიდები (ნახ. 10.1). მათი ბევრი სუპრესიული ეფექტი სპეციფიკურია T ლიმფოციტებისთვის. ციკლოსპორინის მოქმედება ლიმფოციტებზე იწვევს მათი IL-2 სინთეზის დათრგუნვას. თუმცა, თუ T ლიმფოციტები გააქტიურებულია, ციკლოსპორინი ვერ ახერხებს იმუნური პასუხის დათრგუნვას (ნახ. 10.2).

ბრინჯი. 10.1. მოლეკულური სტრუქტურა (ზემოთ)და ამინომჟავების თანმიმდევრობა (ქვემოთ)ციკლოსპორინში. უნიკალური სტრუქტურა 1 პოზიციაზე; არის MeBmt, ახალი უჯერი B-ჰიდროქსი-9-კარბოქსილის ამინომჟავა: (4H-4-[(E)-2-ბუტენილ)]-4, N-დიმეთილ-L-ტრეონინი. აღნიშვნები: აბუ-ა-ამინობუტრიუმის მჟავა, სარ-სარკოზინი, მელეუ - N-მერან-L-ლეიცინი, ვალ-ვალინი, ალა-ლ-ალანინი* დ-ალა- ალანინი და MeVal- M-მეთილ-ბ-ვალინი. (by- Starzl T. E., Shapiro R., Simmons R. L././ ორგანოთა გადანერგვის ატლასი. - N.Y.: Gower Med. Pub!., 1992. - გვ. 1. 24.)

ბრინჯი. 10.2. ციკლოსპორინის ფარმაკოდინამიკა (CS).პრეპარატი შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში და ხვდება სისხლძარღვებში, სადაც მისი მნიშვნელოვანი ნაწილი უჯრედებს უკავშირდება, ხოლო უდიდესი ნაწილი ლიპოპროტეინებს, ხოლო მხოლოდ მცირე ნაწილი რჩება "თავისუფალი". პრეპარატის ქსოვილში შეყვანა იწვევს, ერთის მხრივ, ლიმფოიდური უჯრედების იმუნოსუპრესიას, ხოლო მეორეს მხრივ, ექტოდერმული და მეზოდერმული სტრუქტურების ტოქსიკურ დაზიანებას. ჰეპატოციტების მიერ პრეპარატის მიღების შემდეგ, იგი მეტაბოლიზდება მათში ციტოქრომ P-450-ის მონაწილეობით, რასაც თან ახლავს მეტაბოლიტების გამომუშავება, რომლებიც გამოიყოფა ძირითადად ნაღველში და, უფრო მცირე ზომით, გამოიყოფა შარდით. აღნიშვნები: ცნს -ცენტრალური ნერვული სისტემა. ( ავტორი: Starzi T. E., Shapiro R., Simmons R. L.//ორგანოების გადანერგვის ატლასი. - N. Y.: Gower Med. გამოცემა, 1992. - გვ. 1. 26.)

ციკლოსპორინის გვერდითი მოვლენებია ჰირსუტიზმი, ნეიროტოქსიკურობა, ჰიპერკალიემია, ნეფრო- და ჰეპატოტოქსიურობა. ყველაზე გავრცელებული ტოქსიკური ეფექტებია თირკმლის დაზიანება, ჰიპერტენზია და ტრემორი. თირკმელების, ღვიძლის, ფილტვების, გულის და წვრილი ნაწლავის ტრანსპლანტაციის კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ციკლოსპორინი უზრუნველყოფს პოტენციურ იმუნოსუპრესიას ანტიმეტაბოლურ საშუალებებთან დაკავშირებული ჰემატოპოეზის დათრგუნვის გარეშე.

FK506.მაკროლიდური ჯგუფის ანტიბიოტიკი, რომელიც ციკლოსპორინის მსგავსად სოკოვანი წარმოშობისაა. ციკლოსპორინის მსგავსად, FK506 აფერხებს უჯრედების აქტივაციას, მაგრამ ხელს არ უშლის ადრე გააქტიურებული T ლიმფოციტების ფუნქციონირებას. მისი მოქმედების მექანიზმი დაკავშირებულია IL-2 წარმოების ინჰიბირებასთან. მიუხედავად იმისა, რომ ის თრგუნავს ინტერლეიკინ-3-ის (IL-3) და ინტერფერონ-γ (IFN-γ) გამომუშავებას, ის არ თრგუნავს ჰემატოპოეზს. ^ წინასწარმა კლინიკურმა კვლევებმა გამოავლინა ორი ძირითადი გვერდითი მოვლენა: 1) ანორექსია და წონის დაკლება და 2) ნეფროტოქსიკურობა ასოცირებული სისხლძარღვთა ცვლილებებთან, მათ შორის მცირე არტერიების და არტერიოლების ფიბრინოიდული ნეკროზის ჩათვლით. ამ ეფექტების სიმძიმე დამოკიდებულია პრეპარატის დოზაზე.

იმუნოსუპრესია ლიმფოციტების რაოდენობის შემცირების გამო

კორტიკოსტეროიდები. სტეროიდები შეაღწევენ უჯრედის მემბრანაში და უკავშირდებიან უჯრედების უმეტესობის ციტოპლაზმის სპეციფიკურ რეცეპტორებს. შემდეგ სტეროიდულ-რეცეპტორების კომპლექსი შედის ბირთვში და ურთიერთქმედებს დნმ-თან უცნობი მექანიზმის მეშვეობით. დნმ-ის, რნმ-ის და ცილების სინთეზი შეფერხებულია, ისევე როგორც გლუკოზისა და ამინომჟავების ტრანსპორტირება. სტეროიდების მნიშვნელოვანი დოზებით ხდება ლიმფოციტების დისტროფიული და ნეკროზული ცვლილებები. ციტოლიზი შეიძლება ადვილად გამოწვეული იყოს in vivo, T ლიმფოციტები, როგორც ჩანს, ყველაზე მგრძნობიარეა. სტეროიდების მთავარი ანტილიმფოციტური ეფექტი შეიძლება იყოს მცირე ლიმფოციტების აუზის ამოწურვა, სანამ ისინი ანტიგენით გააქტიურდებიან. სტეროიდები ასევე თრგუნავენ მაკროფაგების დამხმარე ფუნქციების უმეტესობას, მათ შორის IL-1-ის სეკრეციის უნარს. მიუხედავად იმისა, რომ სტეროიდებს შედარებით არანაირი გავლენა არ აქვთ B უჯრედების აქტივობაზე და ანტისხეულების წარმოებაზე, ისინი აზიანებენ ბევრ სხვა უჯრედს, რომლებიც მონაწილეობენ ტრანსპლანტაციის უარყოფაში. ინჰიბირებულია როგორც მაკროფაგების, ასევე ნეიტროფილების ქიმიოტაქსია და ფაგოციტოზი. მცირდება ნეიტროფილების, მაკროფაგების და ლიმფოციტების დაგროვება იმუნური და ანთებითი აქტივობის არეში. მხოლოდ სტეროიდებს არ შეუძლიათ თავიდან აიცილონ ტრანსპლანტაციის უარყოფის კლინიკური გამოვლინებები, მაგრამ სხვა პრეპარატებთან ერთად მათ შეუძლიათ თავიდან აიცილონ და დათრგუნონ უარყოფის რეაქციები. სტეროიდული თერაპიის დროს წარმოქმნილი ტიპიური პრობლემებია ჰიპერტენზია, სიმსუქნე, წყლულები და სისხლდენა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან, პიროვნების ეიფორიული ცვლილებები, კატარაქტის ფორმირება, ჰიპერგლიკემია სტეროიდულ დიაბეტამდე და ოსტეოპოროზი ძვლების ავასკულარული ნეკროზით.

ანტილიმფოციტური გლობულინი.ჰეტეროლოგიური ანტილიმფოციტური გლობულინები (ALGs) წარმოიქმნება, როდესაც ლიმფოციტები გულმკერდის სადინრიდან, პერიფერიული სისხლიდან, ლიმფური კვანძებიდან, თიმუსიდან ან ელენთადან შემოდის სხვა სახეობის ცხოველების სისხლში. კლინიკური ტრანსპლანტოლოგიისთვის ამ მიზნით ჩვეულებრივ გამოიყენება კურდღლები და ცხენები. ამ უხეში გზით წარმოებული ანტისხეულები პოლიკლონურია და, შესაბამისად, რეაგირებენ ეპიტოპების რიგზე სხვადასხვა ტიპის ინექციურ ლიმფოციტებზე.

ჰეტეროლოგიური პოლიკლონური ALG-ის მოქმედება ვლინდება ძირითადად T ლიმფოციტების მიმართ. ამიტომ ALG-ები ერევა უჯრედის შუამავლობით განპირობებულ რეაქციებში - ტრანსპლანტაციის უარყოფა, ტუბერკულინის რეაქცია და ტრანსპლანტატი მასპინძლის წინააღმდეგ.

მიუხედავად იმისა, რომ ეს წამლები, რომლებიც შეყვანილია გაწმენდილი ინტრავენური ფორმით, ფართოდ იქნა გამოყენებული კლინიკურ ტრანსპლანტაციაში, როგორც ტრანსპლანტაციის უარყოფის თავიდან ასაცილებლად, ასევე გასაკონტროლებლად, ექიმებს ახლა აქვთ ხელმისაწვდომი მონოკლონური ანტისხეულები უფრო პროგნოზირებადი რეაქტიულობით.

მონოკლონური ანტისხეულები გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში უარყოფის რეაქციების და იმუნოსუპრესიული თერაპიის დროს ლიმფოციტების ქვეჯგუფებში ცვლილებების მონიტორინგისთვის. მათი პროტოტიპი არის OKTZ. OKTZ არის მონოკლონური ანტისხეულები CD3 ანტიგენის წინააღმდეგ, რომლებიც ერთვის T ლიმფოციტების რეცეპტორულ კომპლექსს (CD3), რომელიც იმყოფება ყველა მომწიფებული T ლიმფოციტის ზედაპირზე. ვინაიდან CD3 რეცეპტორი, რომელსაც OKTZ-ები ერთვის, არის T-ლიმფოციტების რეცეპტორების კომპლექსის სასიგნალო ნაწილი, ამ ლიმფოციტების ფუნქცია დათრგუნულია.

ნებისმიერი ჰეტეროლოგიური ანტისხეულების ტოქსიკურობა, რომლებიც წარმოიქმნება ადამიანის ქსოვილის წინააღმდეგ, ნაწილობრივ დამოკიდებულია მათ ჯვარედინი რეაქციაზე სხვა ქსოვილის ანტიგენებთან და ნაწილობრივ თავად ორგანიზმის უნარზე, გამოიმუშაოს ანტისხეულები უცხო ცილების წინააღმდეგ. პოლიკლონურ ALG-ს შეუძლია გამოიწვიოს ანემია და თრომბოციტოპენია, მიუხედავად მათი წინასწარი შეწოვისა თრომბოციტების და სისხლის წითელი უჯრედების მიერ. მონოკლონური ანტისხეულები ავლენენ მცირე ჯვარედინი რეაქციას, მაგრამ ცხელება, შემცივნება, გულისრევა, დიარეა და ასეპტიური მენინგიტი ხშირია შრატის პირველი რამდენიმე დოზის დროს. ყველა ჰეტეროლოგიურ გლობულინს შეიძლება ახლდეს მათზე ალერგიული რეაქციები. ეს რეაქციები ჩვეულებრივ რბილი და იშვიათია, მაგრამ მონოკლონური ანტისხეულები ძლიერი ანტიგენებია, ამიტომ ერთი ან ორი კვირის შემდეგ მათ წინააღმდეგ მიმართული ანტისხეულები ნაკლებად ეფექტური ხდება მათ წინააღმდეგ მიმართული ანტისხეულების წარმოქმნის შედეგად.

დასხივება. სხეულის მთლიანი დასხივება შეზღუდულია კლინიკურ ტრანსპლანტაციაში, რადგან ტოქსიკური ეფექტი ძალიან გამოხატულია. გამოკვლეულია ლიმფოიდური ქსოვილების ფრაქციული დოზით დასხივების გამოყენების შესაძლებლობა (მთლიანი ლიმფოიდური დასხივება), ჰოჯკინის დაავადების (Hqdgkin) მკურნალობის მსგავსი გამოყენების შესაძლებლობა.

იმუნოსუპრესიის გართულებები

ინფექციები, ორგანოების მძიმე ტოქსიკური დაზიანება და ავთვისებიანი სიმსივნეების გამოჩენა ყველაზე გავრცელებული გართულებაა არასპეციფიკური იმუნოსუპრესანტების გამოყენებასთან. ზოგჯერ უარყოფის რეაქცია ვერ კონტროლდება და შეიძლება მოხდეს კომპლექსური თერაპიის მიუხედავად.

ინფექციური გართულებები.იმუნოსუპრესია, მოქმედების არასპეციფიკური მექანიზმის გამო, ზრდის ვირუსული, სოკოვანი და ბაქტერიული პათოგენებით გამოწვეული ინფექციური გართულებების რისკს. ამჟამად, უფრო ეფექტური ანტიბიოტიკების და იმუნოსუპრესანტების გამოყენებამ გადაანაცვლა მიკრობების სპექტრი ოპორტუნისტული პათოგენებისკენ, რომლებიც ჩვეულებრივ სუსტად პათოგენურია ან საერთოდ არ არის პათოგენური.

ვირუსული ინფექციები.ვირუსული ინფექციები გავრცელებულია თირკმელების გადანერგვის მქონე პაციენტებში, ჰერპეტური დნმ ვირუსების ჯგუფი ყველაზე გავრცელებული ეტიოლოგიური ფაქტორებიდან. ინფექცია (ეპშტეინ-ბარი), რომელსაც თან ახლავს ტრანსპლანტაციის შემდგომი ავთვისებიანი სიმსივნე, თუმცა იშვიათია. ანტივირუსული პრეპარატების აციკლოვირის და განციკლოვირის პროფილაქტიკური გამოყენებამ გამოიწვია ვირუსული გართულებების მნიშვნელოვანი შემცირება.

B ჰეპატიტის ვირუსის ანტიგენების არსებობა ორგანოს ტრანსპლანტაციის შემდეგ შეიძლება გამოვლინდეს ბევრ პაციენტში და არა-A, არა-B ჰეპატიტი შესაძლოა გამოიწვიოს ღვიძლის უკმარისობა ზოგიერთ ხანგრძლივ გადარჩენილებში.

CMV არის იმუნოსუპრესიის ყველაზე მნიშვნელოვანი ინფექციური გართულება ტრანსპლანტაციის შემდგომ პერიოდში. CMV ინფექციამ შეიძლება გამოიწვიოს დამახასიათებელი სიმპტომების სპექტრი, როგორიცაა ცხელება, ნეიტროპენია, ართრალგია, სისუსტე, მიოკარდიტი, პანკრეატიტი ან კუჭ-ნაწლავის წყლულები. ყველაზე მაღალი რისკის ჯგუფი შედგება მიმღებებისგან, რომლებსაც არ აქვთ ანტისხეულები CMV-ს საწინააღმდეგოდ და რომლებმაც მიიღეს ორგანოების გადანერგვა დონორებისგან, რომლებსაც ჰქონდათ ასეთი ანტისხეულები.

ავთვისებიანი სიმსივნეები.ასეთი სიმსივნეები გასაოცრად ხშირად თან ახლავს ორგანოების გადანერგვას. ავთვისებიანი სიმსივნეების სიხშირე არც თუ ისე მაღალია, მაგრამ არის ცნობილი უკუჩვენება ორგანოთა გადანერგვისთვის. არსებობს სიმსივნეების ორი ძირითადი ტიპი, რომლებიც ხდება ტრანსპლანტანტ პაციენტებში: ლიმფომა და კანის კიბო. ავთვისებიანი სიმსივნის უნებლიე გადანერგვა გვამური დონორიდან არასაეჭვო დონორზე იშვიათი მიზეზია.

ყველაზე გავრცელებული ავთვისებიანი სიმსივნეებია პირველადი სიმსივნეები მიმღებებში, რომლებიც იღებენ იმუნოსუპრესიულ თერაპიას. ავთვისებიანი სიმსივნეების 75% ეპითელური ან ლიმფური წარმოშობისაა. საშვილოსნოს ყელის კიბო in situ, ტუჩის კიბო და ბრტყელუჯრედოვანი და ბაზალურუჯრედოვანი კანის კიბო ამ ჯგუფის დაახლოებით ნახევარს შეადგენს, ხოლო მეორე ნახევარი არის B-უჯრედოვანი ლიმფომები. დადგენილია, რომ ტრანსპლანტანტ პაციენტებში 4-ჯერ, 40-ჯერ და 350-ჯერ იზრდება საშვილოსნოს ყელის კიბოს, კანის კიბოს ან ლიმფომის განვითარების რისკი. ლიმფომები უჩვეულოდ გამოიყურება არა მხოლოდ მათი სიხშირით, არამედ ბიოლოგიური ქცევითაც.

ბოლო კვლევების შედეგები გვარწმუნებს, რომ ყველა ლიმფომა არ არის ნამდვილი სიმსივნე. იმუნოლოგიურმა ანალიზმა აჩვენა, რომ ეს სიმსივნეები გამოყოფენ სხვადასხვა ტიპის იმუნოგლობულინებს, ანუ ისინი არ არიან მონოკლონური, როგორც ეს უნდა იყოს ავთვისებიანი ლიმფომების შემთხვევაში. მტკიცებულებების უმეტესობა ვარაუდობს, რომ ზოგიერთი მათგანი შეიძლება წარმოადგენდეს უკონტროლო B უჯრედების პროლიფერაციას ეპშტეინ-ბარის ვირუსის საპასუხოდ სერონეგატიურ პაციენტებში. ამ ეტაპზე აციკლოვირით ანტივირუსული თერაპია პერსპექტიული ჩანს.

იშენკო-კუშინგის სინდრომი.პაციენტების უმეტესობას, რომლებიც იღებენ სტეროიდულ თერაპიას ორგანოთა გადანერგვის შემდეგ, უვითარდებათ კუშინგის სინდრომი.

კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა.ადრე არსებული ქრონიკული წყლულის ან კუჭისა და ნაწლავების დიფუზური მწვავე წყლულების გამწვავების შედეგად ასეთი სისხლდენა შეიძლება ფატალური იყოს.

ნაწლავის სხვა გართულებები.ნაწლავის რიგი გართულებები დაკავშირებულია იმუნოსუპრესიულ თერაპიასთან, მათ შორის დივერტიკულიტი, ნაწლავის სისხლდენა ან წყლული. ბრმა ნაწლავის მწვავე წყლულების სინდრომი სისხლდენით არის CMV ინფექციის გამოვლინება. ეს უკანასკნელი ასევე უდევს საფუძვლად მწვავე წყლულების გაჩენას ნაწლავის სხვა ნაწილებში.

კატარაქტა.ხშირად გვხვდება პაციენტებში, რომლებიც იღებენ სტეროიდულ თერაპიას. კატარაქტაზე, რომელიც ნელა ვითარდება, პრედნიზონის დოზირება არ მოქმედებს.

ჰიპერტენზია.ბევრ პაციენტს, ვისაც თირკმლის გადანერგვა ესაჭიროება, უკვე აქვს მაღალი წნევა. როგორც ჩანს, ჰიპერტენზია ასოცირდება არა მხოლოდ პრედნიზონთან, არამედ წყალ-ნატრიუმის მეტაბოლიზმის არასაკმარისი რეგულირებით ადრე ტრანსპლანტაციის შემდგომ პერიოდში და თირკმელებით რენინის სეკრეციასთან. ჰიპერტენზია ასევე არის ციკლოსპორინის ცნობილი გვერდითი ეფექტი.

კალციუმის მეტაბოლიზმის დარღვევა.თირკმლის ოსტეოდისტროფია ხშირად აღინიშნება პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ თირკმლის ტრანსპლანტაციას. ზოგჯერ პარათირეოიდექტომია საჭიროა ძვლის დაზიანების პროგრესირების შესაჩერებლად, მაგრამ მხოლოდ ტრანსპლანტაციის შემდეგ ჰიპერკალციემია არ არის ამ ოპერაციის ჩვენება.

გართულებები კუნთოვანი სისტემისგან.არასპეციფიკური იმუნოსუპრესანტების ქრონიკული გამოყენების სერიოზული გართულებაა ბარძაყის თავისა და სხვა ძვლების ავასკულარული ნეკროზი. მისი სიხშირე დიდად არის დაკავშირებული სტეროიდული პრეპარატების დოზებთან.

"პანკრეატიტი.ორგანოთა გადანერგვის მქონე პაციენტებში დაავადების დაწყება შეიძლება იყოს უეცარი და მოულოდნელი, ხოლო რეციდივი შეიძლება იყოს ფატალური. პანკრეატიტის გაჩენა დაკავშირებულია კორტიკოსტეროიდულ თერაპიასთან, აზათიოპრინის მოქმედებასთან, CMV ინფექციასთან ან ჰეპატიტის ვირუსებით ინფექციასთან.

სიმაღლე.წარმატებული ტრანსპლანტაციის შემდეგ, ბავშვებში ზრდის ტემპი მნიშვნელოვნად განსხვავდება და შეიძლება გავლენა იქონიოს ასაკმა, წინა ზრდის ტემპმა, თირკმელების ფუნქცია და იმუნოსუპრესანტული რეჟიმი. ბევრი ბავშვი აღადგენს ნორმალური ზრდის ტემპს; სამწუხაროდ, დაავადების დროს ზრდის ნაკლებობა არ ანაზღაურდება.

ორსულობა.თირკმელების გადანერგვის მქონე ქალების ბევრი ბავშვი ნორმალურად იბადება, მიუხედავად იმისა, რომ დედები იღებენ იმუნოსუპრესიულ საშუალებებს. თუმცა, თირკმელების გადანერგვის მქონე ქალებში ორსულობა ხშირად გართულებულია ტოქსიკოზით, ბაქტერიული და ვირუსული ინფექციებით, განსაკუთრებით საშარდე გზების ინფექციებით.

ძვლის ტვინის გადანერგვა

ძვლის ტვინის აუტოლოგიური გადანერგვა და გადანერგვა იდენტური ტყუპებისგან ძალიან წარმატებულია. ეს მეთოდები გამოიყენება რადიაციული ავადმყოფობის, აპლასტიკური ანემიისა და ლეიკემიის სამკურნალოდ. იმის გამო, რომ დონორის ძვლის ტვინის უჯრედები იდენტურია რეციპიენტის უჯრედების, გადანერგილი ძვლის ტვინი კარგად არის მიღებული მიმღების ორგანიზმის მიერ და ტრანსპლანტატი მასპინძლის წინააღმდეგ დაავადება (იხ. ქვემოთ) არ ხდება. ძვლის ტვინის ავტოლოგიური ტრანსპლანტაცია შესაძლებელს ხდის ავთვისებიანი სიმსივნეების მკურნალობას გაცილებით მაღალი დოზებით, ძვლის ტვინის დაზიანების გარეშე, რაც, როგორც წესი, შეინიშნება როგორც კიბოს საწინააღმდეგო პრეპარატების გვერდითი ეფექტი, რომელიც დაკავშირებულია ძვლის ტვინის უჯრედების სწრაფ დაყოფასთან.

ალოგენური ტრანსპლანტაცია წარმატებით გამოიყენება რიგი დაავადებების დროს. დონორის ძვლის ტვინის მისაღებად, მიმღების სხეული უნდა მომზადდეს ფარმაკოლოგიური პრეპარატების ან რადიაციის გამოყენებით, რათა გაანადგუროს ღეროვანი უჯრედები მის ძვლის ტვინში. ეს ჩვეულებრივ კეთდება ლეიკემიისთვის, რომლის დროსაც სასურველი შედეგია რეციპიენტის ძვლის ტვინის (და შესაბამისად სიმსივნური უჯრედების აუზის) სრული ჩანაცვლება დონორის ტვინით. ტრანსპლანტაციის სხვა ტიპებისგან განსხვავებით, თუ დონორის ძვლის ტვინი ჩანერგილია რეციპიენტში, მომავალში არ არის საჭირო მუდმივი იმუნოსუპრესია, ასეთი ტრანსპლანტაცია იწვევს ქიმერულ მდგომარეობას, როდესაც გენეტიკურად განსხვავებული ორგანიზმების ქსოვილები (მიმღები და დონორი) თანაარსებობენ სხეულში. მართლაც, ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია უნიკალურ შესაძლებლობას აძლევს ორგანიზმს მიანიჭოს ტოლერანტობა ტრანსპლანტაციისადმი მუდმივი მიმღებლობის სახით, შემდგომი ქსოვილებისა და ორგანოების გადანერგვისთვის. მიმღების სხეული ხდება ტოლერანტული დონორის ქსოვილების მიმართ და აღიქვამს მათ, როგორც საკუთარს. თუმცა, თუ მომწიფებულია. T- ლიმფოციტები, მათ შეუძლიათ შეტევა მიმღების სხეულზე, რომელიც მათთვის ანტიგენურად უცხოა, რაც იწვევს ტრანსპლანტაციის წინააღმდეგ მასპინძლის დაავადების განვითარებას (GVHD). დონორი T-ლიმფოციტების სამიზნე უჯრედებია მიმღების ეპითელური უჯრედები, მათ შორის კანისა და ღვიძლისა და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ეპითელიუმი, რომელსაც თან ახლავს გენერალიზებული გამონაყარის გამოჩენა, ღვიძლის უკმარისობა, დიარეა და დაღლილობა. რაც უფრო დიდია გენეტიკური განსხვავებები მიმღებსა და დონორს შორის, მით უფრო გამოხატულია GVHD რეაქცია.

მიუხედავად იმისა, რომ ადრე ითვლებოდა, რომ GVHD რეაქცია ვერ მოხდებოდა დონორის ძვლის ტვინის არარსებობის შემთხვევაში, ახლა ნათელია, რომ ეს ასე არ არის. სამი ფაქტორი აუცილებელია GVHD რეაქციის განვითარებისთვის: 1) ცნობადი ანტიგენური განსხვავებები დონორსა და მიმღებს შორის, 2) დონორის T ლიმფოციტების იმუნოკომპეტენტურობა და 3) რეციპიენტის შედარებითი იმუნური დეფიციტი.

ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაციის გამოყენება შემდგომში გადანერგილი ორგანოების მიმართ ტოლერანტობის შესაქმნელად, როგორიცაა ღვიძლი, გული და თირკმელები, განიხილება, როგორც პოტენციური ტექნიკა, რომელიც საშუალებას აძლევს პაციენტს უზრუნველყოს გრძელვადიანი თავისუფლება გადანერგილი ორგანოს უარყოფისგან მუდმივი არასპეციფიკური იმუნოსუპრესიის გარეშე. ამ მიმართულებით მნიშვნელოვანი გამოცდილება არსებობს ცხოველთა სხვადასხვა სახეობებზე ექსპერიმენტებში და ამჟამად გარკვეული პროგრესია მიღწეული მეთოდის კლინიკური დანერგვის მიმართულებით.

ორგანოს გადანერგვა

პანკრეასი

ახლა გამოვლინდა, რომ I ტიპის შაქრიანი დიაბეტი არის ნამდვილი აუტოიმუნური დაავადება, რომლის დროსაც იკარგება იმუნოლოგიური ტოლერანტობა საკუთარი ქსოვილების მიმართ, რასაც თან ახლავს იმუნური შეტევა ამ ქსოვილებზე. შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში თირკმელების დაზიანება 17-ჯერ უფრო ხშირია, კიდურების განგრენა 5-ჯერ და გულის დაავადება დაახლოებით 2-ჯერ ხშირია. შაქრიანი დიაბეტი დღეს შეერთებულ შტატებში გახდა თირკმლის უკმარისობის ნომერ პირველი მიზეზი, რომელიც საჭიროებს ჰემოდიალიზს ან თირკმლის ტრანსპლანტაციას.

სხვადასხვა დაკვირვებები მხარს უჭერს ჰიპოთეზას, რომ ანგიოპათია ნაწილობრივ ასოცირდება შაქრიან დიაბეტთან და მეტაბოლურ დარღვევებთან.

1. ნეფროპათია და რეტინოპათია აღინიშნება პაციენტებში, რომლებშიც შაქრიანი დიაბეტი განვითარდა სხვა დაავადების მდგომარეობების შედეგად.

2. მრავალრიცხოვანმა გრძივი კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა კავშირი დაავადების ხანგრძლივობას, პლაზმაში გლუკოზის კონტროლსა და დაზიანების განვითარებას შორის.

3. ცხოველებს ექსპერიმენტული შაქრიანი დიაბეტით უვითარდებათ ნეფროპათია და რეტინოპათია.

4. ცხოველებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ჰიპერგლიკემიის შემცირება ინსულინოთერაპიის, მთლიანი პანკრეასის ტრანსპლანტაციის ან მხოლოდ ლანგერჰანსის კუნძულის მეშვეობით ხელს უშლის ან ამცირებს დიაბეტურ დაზიანებას თვალების, თირკმელებისა და ნერვებისთვის.

5. ნორმალური ვირთხებიდან თირკმელების გადანერგვისას ექსპერიმენტული შაქრიანი დიაბეტის მქონე ვირთხებზე, ამ თირკმელებში ვითარდება დიაბეტისთვის დამახასიათებელი ჰისტოლოგიური ცვლილებები, ხოლო დიაბეტით დაავადებული ცხოველების თირკმელების გადანერგვას ჯანმრთელ ვირთხებში თან ახლავს დაავადების პროგრესის გაქრობა ან დათრგუნვა. დაავადება.

პანკრეასისგან ლანგერჰანსის კუნძულების იზოლირების თანამედროვე ტექნიკა შედგება მისი მექანიკური განადგურებისგან, ფერმენტული დამუშავებისა და სიმკვრივის გრადიენტის გასწვრივ გამოყოფისგან. იზოლირებული ზრდასრული კუნძულების პორტალური ვენის ინფუზია იწვევს შაქრიანი დიაბეტის მქონე ვირთხებში სისხლში გლუკოზის დონის ხანგრძლივ კონტროლს. ეს ტექნიკა ასევე წარმატებით იქნა გამოყენებული კუნძულების ავტოტრანსპლანტაციისთვის იმ ადამიანებში, რომლებმაც გაიარეს ტოტალური პანკრეატექტომია ქრონიკული პანკრეატიტისთვის.

განხორციელდა 100-ზე მეტი გადაკვეთა ლანგერჰანსის კუნძულებზე. ახლა უკვე დადასტურებულია, რომ ინსულინის წარმომქმნელი კუნძულების გადანერგვა საკმარისია გლუკოზის ნორმალური მეტაბოლიზმის უზრუნველსაყოფად. კუნძულების ალოტრანსპლანტაციის კლინიკური გამოყენება შეზღუდულია კუნძულების ანტიგენების მიმართ მგრძნობელობის აშკარა ზრდით ტრანსპლანტაციის უარყოფის განვითარებით. გრძელვადიანი ტრანსპლანტაციის გადარჩენის მიღწევა რთულია, თუნდაც იმუნოსუპრესიის გამოყენებით კანის, თირკმლის ან გულის გრაფტების ხანგრძლივი ფუნქციონირების უზრუნველსაყოფად.

1990 წლის ოქტომბრისთვის ჩატარებული იყო პანკრეასის 3800-ზე მეტი კლინიკური ტრანსპლანტაცია. ჩვეულებრივ გამოიყენება გვამური ორგანოები და მიმღებთა უმეტესობას უკვე აქვს ბოლო სტადიის თირკმელების უკმარისობა. თირკმელების და პანკრეასის გადანერგვა ხდება ერთდროულად. თუმცა, წარმატების განვითარებით, პანკრეასის ტრანსპლანტაცია სულ უფრო და უფრო ხშირად ხდება თირკმელების მძიმე დაზიანების დაწყებამდე. მართლაც, 1986-1990 წლებში პანკრეასის ტრანსპლანტაციის ყველა პაციენტის 25%-ს არ გაუკეთებია თირკმლის ერთდროული გადანერგვა.

მთელი პანკრეასის ან მისი სეგმენტების წარმატებულ ტრანსპლანტაციას თან ახლავს სისხლში ინსულინის და გლუკოზის დონის ნორმალიზება.

ტრანსპლანტაციის უარყოფის მკურნალობა ისეთივე რთულია, როგორც დიაგნოსტიკა. იმ დროისთვის, როდესაც გლუკოზის დონე არანორმალური ხდება, უარყოფა ჩვეულებრივ პროგრესირებს და შეუქცევადია. შრატის ფერმენტის აქტივობა არ იზრდება და, შესაბამისად, არ შეიძლება გამოყენებულ იქნას საწყისი უარყოფის დიაგნოსტირებისთვის. თუმცა, როდესაც ანასტომოზი იქმნება პანკრეასის სადინარსა და შარდის ბუშტს შორის, შესაძლებელია შარდის ამილაზის დონის მონიტორინგი. როდესაც ტრანსპლანტაცია უარყოფილია, ის ადრე მცირდება. ამრიგად, ყველაზე წარმატებული ტექნიკური გადაწყვეტა ასევე აუმჯობესებს იმუნურ სისტემას< логический контроль за реакцией отторжения.

ადამიანებში პანკრეასის ტრანსპლანტაციის გამოცდილებამ აჩვენა, რომ სისხლძარღვოვანი ალოგრაფტი ასწორებს მეტაბოლურ დარღვევებს შაქრიანი დიაბეტის დროს. გრაფტის გადარჩენა სტაბილურად უმჯობესდება; პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს ტრანსპლანტაცია 1988-1990 წლებში, გრაფტების 60%-ზე ოდნავ მეტი ფუნქციონირებდა 36 თვის განმავლობაში, ხოლო მათ, ვისაც ოპერაცია ჩაუტარდა 1978-1982 წლებში. - მხოლოდ 18%.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი

თან მზარდი წარმატებით ტარდება მუცლის რამდენიმე ორგანოს გადანერგვა, მათ შორის ღვიძლი - თორმეტგოჯა ნაწლავი - პანკრეასი, ღვიძლი - კუჭი - თორმეტგოჯა ნაწლავი - პანკრეასი, ანუ ღვიძლი და ნაწლავები ერთ ბლოკად. "კლასტერული" გადანერგვა ტარდება რეციპიენტის ღვიძლის, პანკრეასის, კუჭის, ელენთის, თორმეტგოჯა ნაწლავის და პროქსიმალური ჯეჯუნუმის მოცილების შემდეგ. ამ ოპერაციების უმეტესობა ტარდება ფართო, მაგრამ ლოკალიზებული ინტრააბდომინალური სიმსივნური დაზიანებებისთვის, რომლებიც მოიცავს ღვიძლს ან პანკრეასს. :

კლინიკაში ახლა ტარდება წვრილი ნაწლავის ალოტრანსპლანტაცია. არსებობს მრავალი ცნობა წარმატებული ოპერაციების შესახებ. მიუხედავად იმისა, რომ წარმატებას აფერხებს GVHD რეაქცია ნაწლავში დიდი რაოდენობით ლიმფოიდური ქსოვილის გამო, ეს მნიშვნელოვნად არ ზღუდავს ოპერაციის შესაძლებლობას. ყველაზე ხშირად, მიმღებები არიან ბავშვები, რომელთა ნაწლავის რეზექცია მოხდა ვოლვულუსის ან ნეკროზული ენტეროკოლიტის გამო.

ღვიძლი

ღვიძლის ტრანსპლანტაცია ემსახურებოდა ათასობით პაციენტში ღვიძლის თანდაყოლილ ან შეძენილ დაზიანებებთან დაკავშირებული პრობლემის წარმატებით გადაწყვეტას. გადანერგილი ღვიძლი ჩვეულებრივ მოთავსებულია მის ნორმალურ ანატომიურ ადგილას (ორთოტოპური ტრანსპლანტაცია) მას შემდეგ, რაც რეციპიენტმა გაიარა ტოტალური ჰეპატექტომია.

ბრინჯი. 10.3. ორთოტოპური ღვიძლის ტრანსპლანტაციის ჩატარება მოზრდილებში (A)და ბავშვი (B).ნაჩვენებია ბილიარული ტრაქტის აღდგენის ორი ყველაზე სასურველი მეთოდი. ( ავტორი: ასჩერ ნ./., Najarian J. S. et. ზე.სისხლძარღვთა წვდომის, ორგანოების დონაციის და ტრანსპლანტაციის სახელმძღვანელო / Eds R. L. Simmons et al. - N.Y.: Springer Verlag, 1984)

ჩვენებები.თეორიულად, ღვიძლის გადანერგვა ნაჩვენებია ნებისმიერი დაავადებისთვის, რომელიც იწვევს ღვიძლის უკმარისობას. ბავშვებში ტრანსპლანტაციის ყველაზე გავრცელებული ჩვენებაა ღვიძლის გარეთა სანაღვლე გზების ატრეზია. ტრანსპლანტაცია უკუნაჩვენებია შემდეგ პაციენტებში: 1) რთულად სამკურნალო ინფექციური დაავადებებით, 2) ფართო სიმსივნური დაზიანებით, 3) კონკურენტული პათოლოგიით (მაგალითად, გულის უკმარისობა, სიბერე), რაც მნიშვნელოვნად აუარესებს გადარჩენას, 4) გადანერგილ ორგანოში დაავადების რეციდივის მაღალი რისკით; ვინაიდან აქტიური ჰეპატიტი ჩვეულებრივ მეორდება, სისხლში HB s და HB e ანტიგენების არსებობა შეიძლება იყოს შედარებითი უკუჩვენება. ბავშვებში ორგანოს ზომა არის ღვიძლის ტრანსპლანტაციის მთავარი დაბრკოლება და ზღუდავს შესაძლო დონორის ორგანოების რაოდენობა ამ პრობლემის გადაჭრას იძლევა შემცირებული ზომის ღვიძლის გრაფტების გადანერგვა.

მეთოდოლოგია.ღვიძლის ტრანსპლანტაცია შედარებით მარტივი პროცედურაა, თუმცა გადაჭარბებული სისხლდენა, რომელიც დაკავშირებულია ვენური გირაოს ფართო გაფართოებასთან პორტალური ჰიპერტენზიის შედეგად, ოპერაციის ყველაზე რთულ ნაწილს აქცევს რეციპიენტის საკუთარი ღვიძლის მოცილებას. თუ ტექნიკური სირთულეები ხელს უშლის ღვიძლის გადანერგვის დასრულებას, პაციენტი ჩვეულებრივ კვდება.

ბავშვებში დონორის ღვიძლი შეიძლება იყოს 20%-ით ნაკლები, JHO შეიძლება იყოს მხოლოდ მინიმალურად მეტი ვიდრე საჭიროა.

ალოგრაფტის ანასტომოზები ნაჩვენებია ნახ. 10.3. ყველაზე რთული შესასრულებელი არის სუპრაჰეპატური კავალური ანასტომოზი. მეორე ანასტომოზი, როგორც წესი, არის პორტალური ვენის ანასტომოზი ნაწლავში ვენური შეშუპების შესამცირებლად. კარიბჭის ვენის დაკერვის შემდეგ სამაგრები უნდა მოიხსნას ღრუ ვენის ღვიძლქვეშა ნაწილიდან მცირე ხნით და დარჩეს იგი დამაგრებული ღვიძლქვეშა ზონაში. სამაგრი ამოღებულია კარის ვენიდან, რათა უზრუნველყოს ორგანოს პერფუზია თბილი სისხლით. ეს თანმიმდევრობა გამოიყენება ღვიძლიდან ცივი პერფუზატის მოსაშორებლად და სისტემური ჰიპოთერმიისა და ჰეპარინიზაციის თავიდან ასაცილებლად. მას შემდეგ, რაც პერფუზატი გამოირეცხება ღვიძლიდან და ის გახდება სქელი და ვარდისფერი, სამაგრი გამოიყენება ღრუ ვენის სუბჰეპატურ ნაწილზე და სამაგრი ამოღებულია ღვიძლის ზედა ნაწილიდან. ამის შემდეგ, ანასტომოზები კეთდება დარჩენილ გემებს შორის (ღვიძლის არტერია, ქვედა ღრუ ვენა).

გემებს შორის ანასტომოზების შექმნის შემდეგ უზრუნველყოფილი უნდა იყოს ნაღვლის გადინება. მოზრდილებში სასურველია ნაღვლის სადინრების მონაკვეთების პირდაპირი შეკერვა. ბავშვებში უპირატესობა ენიჭება საერთო ნაღვლის სადინრის ნოსტომიას.

პოსტოპერაციული მკურნალობა.პაციენტების მკურნალობა ადრეულ პოსტტრანსპლანტაციის პერიოდში იმდენად რთულია, რომ საჭიროა სპეციალური პროტოკოლები, რათა უზრუნველყოფილ იქნას ძირითადი დეტალების გამოტოვება. თუ თირკმლის ფუნქცია დამაკმაყოფილებელია, იმუნოსუპრესია სასურველია განხორციელდეს ციკლოსპორინისა და პრედნიზონის გამოყენებით. თუ თირკმლის ფუნქცია ცუდია, მაშინ ციკლოსპორინი არ გამოიყენება, მაგრამ გამოიყენება ანტილიმფობლასტური შრატი, სანამ პაციენტის მდგომარეობა არ დასტაბილურდება ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში. ღვიძლის ტრანსპლანტაციის ფუნქციონირების სავალდებულო მონიტორინგი ტარდება კოაგულაციის პარამეტრების ბიოქიმიური განსაზღვრით (განსაკუთრებით პროთრომბინის დრო, ფაქტორი V დონე, შრატში ბილირუბინი, ტრანსამინაზა და ტუტე ფოსფატაზას აქტივობა). ამ მაჩვენებლების ცვლილებამ შეიძლება მიუთითოს ტრანსპლანტაციის უარყოფა, იშემია, ვირუსული ინფექცია, ქოლანგიტი ან მექანიკური ობსტრუქცია.

უარყოფის რეაქციის დროს ლიმფოციტები ინფილტრავენ პორტალურ გზებსა და ცენტრალურ ვენებში ნაღვლის სადინარის ეპითელიუმის სხვადასხვა ხარისხის დაზიანებით; ამიტომ, პერკუტანული ბიოფსია და მიკრობიოლოგიური გამოკვლევა, როგორც ჩანს, ერთადერთი გზაა უარყოფის, იშემიის, ვირუსული ინფექციისა და ქოლანგიტის გასარჩევად. გრაფტის უარყოფისთვის სტეროიდები, OKTZ ან ანტილიმფობლასტური გლობულინები თავდაპირველად შეჰყავთ ინტრავენურად. პორტალურ ტრაქტებში PMN-ის არსებობა მიუთითებს ქოლანგიტზე. პაციენტებს უნიშნავენ ანტიბიოტიკებს და აფასებენ მექანიკურ ობსტრუქციას, როგორც ქოლანგიტის შესაძლო მიზეზს. CMV ჰეპატიტს მკურნალობენ განციკლოვირით.

ამ პრეპარატის პროფილაქტიკური გამოყენების ბოლო პროტოკოლებმა აჩვენა სიცოცხლისთვის საშიში ინფექციური გართულებების დაბალი მაჩვენებელი.

პოსტოპერაციული გართულებები.ყველაზე სერიოზული გართულებაა პირველადი ორგანოს უკმარისობა, რომლის დროსაც გადანერგილი ღვიძლის ფუნქცია არასაკმარისია სხეულის მხარდასაჭერად. ეს შეიძლება გამოწვეული იყოს იშემიით, ტექნიკური ფაქტორებით ან დაჩქარებული უარყოფით. დაბალია, სისხლში დონე შეუქცევად მცირდება.

ინტრაოპერაციული სისხლდენა მრავალი მიზეზის გამო ხდება; გამოხატული პორტოკავალური შუნტირება თითქმის ყოველთვის ხდება და კოაგულაციის დარღვევები თითქმის ყოველთვის. მაშინაც კი, როდესაც ოპერაციის დროს მიიღწევა ადექვატური ჰემოსტაზი, ყოველთვის არის სისხლდენის განსაკუთრებული რისკი უშუალო პოსტოპერაციულ პერიოდში. მუცლის ღრუს შეკერვისას უნდა გაიზომოს კოაგულაციის პარამეტრები, მათ შორის თრომბოციტების რაოდენობა და კალციუმის დონე, რათა საჭიროების შემთხვევაში მოხდეს შესაბამისი კორექტირება.

ღვიძლის არტერიის ან კარის ვენის თრომბოზი იწვევს ღვიძლის ფუნქციის უეცარ დაკარგვას. მკვეთრად იზრდება ბილირუბინის დონე და ტრანსამინაზების აქტივობა, ჩნდება სისხლდენის დარღვევების ნიშნები, ჰიპერკალიემია და ჰიპოგლიკემია და სკანირება ცხადყოფს, რომ ღვიძლი არ შთანთქავს იზოტოპს.

ბაქტრიმის პერორალური პროფილაქტიკური მიღება, როგორც თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემთხვევაში, ამცირებს პოსტოპერაციული ინფექციების სიხშირეს, რომლებიც გამოწვეულია Pneumocystis cariniiდა ნოკარდია.

ვირუსული ინფექციები მთავარი პრობლემაა. ყველაზე სერიოზული არის CMV ინფექცია, რომლის დროსაც მკურნალობა ინიშნება აციკლოვირით ან განციკლოვირით.

უარყოფის სუბკლინიკურად შექცევადი ეპიზოდები, როგორც წესი, გამოვლენილია ღვიძლის ბიოფსიით, თუ ტარდება ყოველკვირეულად. გრაფტის უარყოფა შეიძლება მოხდეს ოპერაციის შემდეგ ნებისმიერ დროს, მათ შორის პირველი 24 საათის განმავლობაში, მაგრამ უმეტეს შემთხვევაში ეს ხდება ტრანსპლანტაციის შემდეგ სულ მცირე რამდენიმე კვირის შემდეგ.

ტრანსპლანტაციის შედეგები. მიუხედავად იმისა, რომ პირველიღვიძლის გადანერგვა ჩატარდა ჯერ კიდევ 1963 წელს, ოპერაციები წარმატებული არ იყო 1967 წლამდე. ამ დროიდან 1978 წლამდე ოპერაციის შედეგები ცუდი იყო, ერთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 25-30% იყო. ციკლოსპორინის დამატებამ პრედნიზონში ან პრედნიზონის გამოყენებამ აზათიოპრინთან ერთად გამოიწვია შედეგების მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება, 1-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 80%-მდე გაიზარდა. ღვიძლის ტრანსპლანტაცია ამჟამად განიხილება, როგორც არჩევის მეთოდი ნებისმიერი წარმოშობის ღვიძლის უკმარისობის ბოლო სტადიის მკურნალობისას.

ᲒᲣᲚᲘᲡ ᲒᲐᲓᲐᲜᲔᲠᲒᲕᲐ

ამბავი.მას შემდეგ რაც 1967 წელს კრისტიან ბარნარდმა ჩაატარა ადამიანის გულის პირველი გადანერგვა, მსგავსი ოპერაციების მრავალი მცდელობა დაიწყო მთელ მსოფლიოში. იმედგაცრუებულმა თავდაპირველმა შედეგებმა გამოიწვია ოპერაციისადმი ინტერესის შემცირება.

ჩვენებები. შემთხვევების უმეტესობა, რომლებიც საჭიროებენ გულის გადანერგვას, მიეკუთვნება შეგუბებითი კარდიომიოპათიის კატეგორიას, რომელიც წარმოადგენს სხვადასხვა წარმოშობის დაავადებათა ჯგუფს. i "იდიოპათიური" კარდიომიოპათია არის დაავადებათა ჰეტეროგენული ჯგუფი, რომელიც მნიშვნელოვან წილს შეადგენს პათოლოგიის ბოლო სტადიის გამომწვევ მიზეზთა შორის, რომელიც ხასიათდება გულის კამერების გაფართოებით, მიოკარდიუმის დეგენერაციული ცვლილებებით და კარდიოსკლეროზით. ვირუსული ინფექციები განიხილება "იდიოპათიური" კარდიომიოპათიების უმეტესობის ეტიოლოგიურ ფაქტორად.

იშემიური კარდიომიოპათია არის კორონარული ათეროსკლეროზის საბოლოო გამოვლინება. იდიოპათიური კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტებთან შედარებით, იშემიური კარდიომიოპათიის მქონე პაციენტები ძირითადად ხანდაზმულები არიან და აქვთ თანმხლები პრობლემების უფრო მაღალი სიხშირე, როგორიცაა შაქრიანი დიაბეტი და პერიფერიული სისხლძარღვთა დაავადებები. პაციენტების 90%-ს, რომლებსაც უტარდებათ გულის ტრანსპლანტაცია, აწუხებთ იდიოპათიური (49%) ან იშემიური (41%) კარდიომიოპათია. 10%-ს აღენიშნება ბოლო სტადიის პარკუჭის უკმარისობა, რომელიც დაკავშირებულია სარქვლის დაზიანებასთან ან გულის თანდაყოლილ დეფექტთან, რომლის რეკონსტრუქცია შეუძლებელია. ბავშვებში ეს პროპორციები განსხვავებულია: ზოგადად ყველა დაავადების 93% არის იდიოპათიური კარდიომიოპათია (49%) და თანდაყოლილი გულის მანკები (44%).

მიმღებთა შერჩევა.მიმღებები შეირჩევა პაციენტებიდან, რომლებსაც აქვთ ნიუ-იორკის გულის ასოციაციის III-IV კლასის პარკუჭოვანი უკმარისობის ბოლო სტადია, რომლებიც ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გადარჩებიან ერთ წელზე მეტი ხნის განმავლობაში ოპერაციის გარეშე და რომლებისთვისაც არ არსებობს ალტერნატიული მკურნალობა.

უკუჩვენებები მოიცავს სისტემურ დაავადებებს, რომლებიც შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს გადარჩენაზე, როგორიცაა ავთვისებიანი სიმსივნეები, მძიმე პერიფერიული სისხლძარღვთა დაავადება ან აუტოიმუნური ვასკულიტი და თირკმლის ან ღვიძლის დისფუნქცია, და რომლებიც ნაკლებად სავარაუდოა, რომ მოგვარდეს გულის გამომუშავების გაუმჯობესების შემდეგ.

დონორის შეფასება.იშემიის დრო (კორონარული მიმოქცევის შეჩერებასა და უკვე გადანერგილ გულში მის აღდგენას შორის) იდეალურად უნდა იყოს 4 საათზე ნაკლები. ზომის განსაზღვრა ხორციელდება სერიოზული შეუსაბამობების თავიდან ასაცილებლად წინაგულების და სისხლძარღვთა ანასტომოზების და ჰემოდინამიკური დარღვევების შექმნისას. კვლევის უაღრესად მნიშვნელოვანი მეთოდია ექოკარდიოგრაფია, რომელიც საშუალებას იძლევა შეაფასოს გულის შეკუმშვა და გამოავლინოს კონტრაქტის ფუნქციის ფოკალური დარღვევები.

ოპერაცია მიმღებზე.იშემიის დროის შესამცირებლად, მჭიდრო კონტაქტი ინარჩუნებს ქირურგიულ ჯგუფს, რომელიც უზრუნველყოფს დონორის გულს, რათა უზრუნველყოს იმპლანტაცია რაც შეიძლება მალე დაიწყოს დონორის გულის საოპერაციო ოთახში მიტანის შემდეგ. რეციპიენტის აორტა იკვრება განივად, სანამ ბრაქიოცეფალური ღერო დატოვებს მას, გული ამოღებულია დიდი სისხლძარღვების გადაკვეთის გზით და წინაგულების გამოყოფით პარკუჭებიდან ატრიოვენტრიკულური ღარის გასწვრივ. ორივე წინაგულის დანამატი ამოკვეთილია. ორივე წინა განყოფილება. რჩება ხელუხლებელი და დაკავშირებულია წინაგულთაშუა ძგიდით. დონორის გული ამოღებულია სატრანსპორტო კონტეინერიდან და შესაბამისად იჭრება იგი. იმპლანტაცია ხორციელდება ტრანსპლანტაციის თანმიმდევრული შეკერვით მარცხენა წინაგულში, მარჯვენა ატრიუმში, ფილტვის ღეროში და აორტა ამოღებულია განივი დამჭერი და აღდგება სპონტანური რიტმი დონორის გულის სინუსური კვანძი ხდება წამყვანი კარდიოსტიმულატორი. რეციპიენტის საკუთარი რიტმი ხშირად გრძელდება, რაც იწვევს საკუთარი წინაგულების ქსოვილის რეგულარულ გაუმართავ შეკუმშვას და დამოუკიდებელ ტალღას. რტრანსპლანტაციის შემდეგ ელექტროკარდიოგრამაზე.

იმუნოსუპრესია.წამლების ყველაზე ხშირად გამოყენებული კომბინაციაა ყოველდღიური პერორალური ციკლოსპორინი, აზათიოპრინი და პრედნიზონი. ციკლოსპორინის დოზა რეგულირდება შრატში მისი შესაბამისი დონის შესანარჩუნებლად. ციკლოსპორინის გვერდითი ეფექტები მნიშვნელოვანია და მოიცავს ნეფროტოქსიკურობას, ჰიპერტენზიას, ჰირსუტიზმს და ღრძილების ჰიპერტროფიას. შესწავლილია FK506, RS61443 და რაპამიცინის, როგორც ციკლოსპორინის შემცვლელების გამოყენების შესაძლებლობა.

ტრანსპლანტაციის უარყოფა.გრაფტის უარყოფის რეაქციის მონიტორინგი ტარდება მარჯვენა პარკუჭის ენდომიოკარდიული ბიოფსიით, რომელიც ტარდება კვირაში ერთხელ მაინც 1 თვის განმავლობაში, შემდეგ კი იმდენჯერ მაინც, როგორც ეს მითითებულია საკონტროლო ცხრილში. თითოეული ბიოფსიის დროს ტარდება მარჯვენა გულის კათეტერიზაცია. უარყოფის ეპიზოდების უმეტესობა ხასიათდება ნორმალური ჰემოდინამიკით, მაგრამ გულის გამომუშავების დაქვეითება, ვენური ჟანგბადის დაქვეითება და მარჯვენა წინაგულის წნევის მომატება ან სოლი ზეწოლა მიუთითებს საწყის უარყოფაზე. ბიოფსია კეთდება იმავე ვენის პუნქციის დროს მარჯვენა პარკუჭში ჩასმული მოქნილი ბიოფსიის პინცეტის გამოყენებით. კარდიომიოციტების ნეკროზის ჰისტოლოგიური ნიშნები (ხარისხი 2 ან მეტი) განიხილება მძიმე უარყოფის დიაგნოსტიკურ ნიშნად. 1-ლი ხარისხის ანთებითი ინფილტრაცია განიხილება პათოლოგიად, მაგრამ კარდიომიოციტების ნეკროზის არარსებობის შემთხვევაში, ტრანსპლანტაციის უარყოფის მკურნალობა არ ტარდება. უარყოფისთვის საეჭვო ყველა ეპიზოდი განიხილება მათ კლინიკურ კონტექსტში, განსაკუთრებით თუ ჰისტოლოგიური დასკვნები ორაზროვანია.

\ უარყოფის შემთხვევების დაახლოებით 95% თავდაპირველად მკურნალობს სტეროიდებით, ან სამდღიანი პერორალური პრედნიზონის დანამატის სახით, რასაც მოჰყვება დოზის შემცირება 7-დან 10 დღემდე, ან ინტრავენური მეთილპრედნიზონით 1 გ დღეში სამი დღის განმავლობაში. პერორალური ან ინტრავენური სტეროიდული მკურნალობა ეფექტურია ყველა უარყოფის რეაქციის 95%-ში, დანარჩენი შემთხვევების ნახევარი საჭიროებს სასწრაფო მკურნალობას. პაციენტები, რომლებსაც თავდაპირველად უვითარდებათ ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა, მაღალი რისკის ქვეშ არიან და უნდა მიიღონ ინტენსიური საწყისი მკურნალობა ინტრავენური სტეროიდებით და ციტოლიზური საშუალებებით.

შედეგები.ბოლო 5 წლის განმავლობაში ჩატარებული გულის გადანერგვის ერთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 80%-ია, წინა 5 წლის 73%-თან შედარებით. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ხუთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი დღეს არსებითად იგივეა, რაც გასული ათწლეულის დასაწყისში. გულის გადანერგვიდან 2 წლის შემდეგ პაციენტების ფუნქციური მდგომარეობის გამოკვლევის შედეგებმა აჩვენა, რომ მათ 85%-ს აღენიშნებოდა I კლასის გულის უკმარისობა, ხოლო 13%-ს აღენიშნებოდა II კლასის გულის უკმარისობა ნიუ-იორკის გულის ასოციაციის კლასიფიკაციის მიხედვით.

ერთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი ამჟამად აღემატება 80%-ს 18 წლამდე ასაკის პაციენტებში და გაიზარდა 70%-მდე 1 წლამდე ასაკის პაციენტებში.

სიკვდილიანობა პირველი 30 დღის განმავლობაში მუდმივად 9-10% -ს შეადგენს. ის ასოცირდება გრაფტის უარყოფასთან ან ინფექციურ გართულებებთან პაციენტთა 40%-ში, ასევე გულის და სხვა ადრეული სიკვდილის მიზეზებთან, როგორიცაა დონორის ცუდი შერჩევა, დონორის გულის ცუდი შენარჩუნება და ფილტვის ჰიპერტენზია რეციპიენტში, რაც ხელს უშლის წარმატებას. პაციენტთა მცირე რაოდენობას ადრეული დონორის გულის დისფუნქციით შეიძლება დაეხმარონ მარცხენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობების გამოყენებით. ციკლოსპორინი და ციტოლიზური პრეპარატები მნიშვნელოვნად ამცირებენ ადრეული სიკვდილიანობის სიხშირეს, რომელიც დაკავშირებულია ტრანსპლანტაციის უარყოფასთან, მაგრამ მნიშვნელოვნად არ მოქმედებს სიკვდილის სხვა მიზეზებზე.

ფილტვის ტრანსპლანტაცია და გულ-ფილტვის კომპლექსი

ამბავი.პირველი ფილტვის გადანერგვა იყო ფილტვის ერთჯერადი გადანერგვა, რომელიც შესრულდა 1963 წელს ჰარდის მიერ, რომელიც ფატალური იყო უშუალო პოსტოპერაციულ პერიოდში. ამ მცდელობის შემდეგ, მომდევნო 20 წლის განმავლობაში, ჩატარდა 46 ერთჯერადი ფილტვის ტრანსპლანტაცია, სიკვდილიანობის მაჩვენებელი პირველ 18 დღეში 80-ზე მეტი%, პოსტოპერაციული გადარჩენის საშუალო მაჩვენებელი 10 დღე და ერთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 20. % თითქმის ყველა სიკვდილი დაკავშირებული იყო ბრონქული ანასტომოზების უკმარისობასთან.

მიმღებთა შერჩევა. მიმღებები,ვისაც ფილტვის გადანერგვა ესაჭიროება არის პაციენტები ფილტვის დაზიანების ბოლო სტადიით, რაც მნიშვნელოვნად ზღუდავს ნორმალურ ცხოვრებისეულ აქტივობებს და ცუდი პროგნოზით მომდევნო 1-2 წლის განმავლობაში. ფილტვის ობსტრუქციული/ფიბროზული დაავადებები, როგორიცაა ქრონიკული ემფიზემა, კისტოზური ფიბროზი და ფილტვის იდიოპათიური ფიბროზი, ასეთი ფილტვის დაზიანების ყველაზე გავრცელებული მაგალითია. ამის საპირისპიროდ, ფილტვის სისხლძარღვთა დაავადებები, როგორიცაა პირველადი ფილტვის ჰიპერტენზია ან ეიზენმენგერის სინდრომი, ხასიათდება მარჯვენა პარკუჭის გულის უკმარისობით თითქმის ნორმალური ბრონქოალვეოლარული ფუნქციით.

გულის დეფექტების მქონე პაციენტებს, რომელთა გამოსწორება შეუძლებელია და ეიზენმენგერის სინდრომის ბოლო სტადიაშია, უნდა გაიარონ გულ-ფილტვის ტრანსპლანტაცია.

კომპლექსურ ოპერაციას უტარდებათ ორმაგი ფილტვის ტრანსპლანტაციის მიმღებებიც, მაგრამ ის არ ტარდება მოხუც პაციენტზე (60 წლამდე). ამჟამინდელი გამოცდილება ვარაუდობს, რომ ქრონიკული ემფიზემის მქონე პაციენტები კარგად მუშაობენ ფილტვის ერთჯერადი ტრანსპლანტაციის შემდეგ. სხვადასხვა ტრანსპლანტაციის ცენტრებში არსებობს რწმენა, რომ პირველადი ან მეორადი ფილტვის ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ორმაგი ფილტვის ტრანსპლანტაცია, რათა თავიდან აიცილონ მწვავე ან ქრონიკული პრობლემები, რომლებიც დაკავშირებულია გადანერგილი ფილტვის გემებში შუნტირებასთან.

ფილტვის ერთჯერადი ტრანსპლანტაცია ტექნიკურად უფრო მარტივია, ვიდრე ორმაგი ფილტვის ან გულ-ფილტვის გადანერგვა და ასეთი ოპერაციისთვის კანდიდატების შერჩევისას, ხანდაზმული პაციენტები (65 წლამდე) შეიძლება შევიდეს მიმღებთა რიცხვში.

პოსტოპერაციული მკურნალობა.ფილტვის ტრანსპლანტაცია წარმოადგენს განსაკუთრებულ პრობლემას (სხვა ორგანოების ტრანსპლანტაციასთან შედარებით) უფრო ხშირი და სერიოზული გართულებების სახით, რაც ყოველთვის გასათვალისწინებელია, როდესაც ცვლილებები რენტგენოგრაფიულ სურათში ან სისხლის გაზების შემადგენლობაში მიუთითებს გრაფტის უარყოფის რეაქციაზე. გულისა და ფილტვის ტრანსპლანტაციის რეესტრის საერთაშორისო საზოგადოების მიხედვით, ინფექციური გართულებები იყო სიკვდილის პირდაპირი მიზეზი გულ-ფილტვის ტრანსპლანტაციის 34%-ში და ერთ ფილტვის გადანერგვის 55%-ში. ყველაზე მნიშვნელოვანი სირთულეა ტრანსპლანტაციის უარყოფისა და ვირუსული პნევმონიის დიფერენციალური დიაგნოზი. ხშირად, CMV ფილტვის დაავადების სწორი დიაგნოზი მთლიანად ეფუძნება ტრანსბრონქული ბიოფსიით მიღებულ ფილტვის ქსოვილში უჯრედშიდა სხეულების აღმოჩენას.

ცენტრების უმეტესობა იყენებს სამმაგი წამლის იმუნოსუპრესიას. სპეციალისტებს შორის გავრცელებულია მოსაზრება, რომ ფილტვის ტრანსპლანტაციის უარყოფა უფრო ხშირად ხდება, უფრო მძიმეა და უფრო რთულია შებრუნება, ვიდრე გულის გადანერგვის უარყოფა, და იმუნოსუპრესია ფილტვის ტრანსპლანტაციის დროს უნდა იყოს შესაბამისად უფრო აგრესიული. . ,...;...

ფილტვის ერთჯერადი ტრანსპლანტაცია წარმოადგენს უნიკალურ გამოწვევას საკუთარი მეორე ფილტვის ქონაში.

ქრონიკული ემფიზემის მიმღებებში, მშობლიური ფილტვის უფრო მეტ შესაბამისობას თან ახლავს მისი გადაჭარბება დადებითი წნევის ვენტილაციის დროს, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს შუასაყარის ორგანოების მნიშვნელოვანი გადაადგილება, რაც უარყოფითად იმოქმედებს ვენური სისხლისა და გაზის გაცვლის დაბრუნებაზე.

გულ-ფილტვის გადანერგილი კომპლექსის მქონე პაციენტებს ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში ესაჭიროებათ დენერვაციული გულის ინოტროპული და ქრონოტროპული მხარდაჭერა და გარდა ფილტვის გრაფტის უარყოფის რისკისა, ასევე იმყოფებიან გადანერგილი გულის უარყოფის რისკის ქვეშ. გულისა და ფილტვების უარყოფა შეიძლება განვითარდეს ერთმანეთისგან დამოუკიდებლად. სრულიად გაუგებარი მიზეზის გამო, გულის ტრანსპლანტაციის უარყოფა გულ-ფილტვის ტრანსპლანტაციის დროს ხდება ბევრად უფრო იშვიათად (p.<0,01), чем при пересадке одного только сердца. Эндомиокардиальные биопсии у таких пациентов проводятся по программе с уменьшающейся частотой и через 1 год становятся ненужными.

შედეგები. 1991 წლის ბოლოსათვის 10 წლის განმავლობაში 1212 გულ-ფილტვის გადანერგვა განხორციელდა. ასეთი ოპერაციის შემდეგ ერთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი გულდასაწყვეტია და რეესტრის მონაცემებით 64%-ია. ფილტვის ყველა სახის ტრანსპლანტაციის ერთწლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 68%-ია, ერთი ან ორი ფილტვის ტრანსპლანტაციის სტატისტიკა თითქმის იდენტურია - შესაბამისად 69 და 68%, უარესი შედეგით ორი ფილტვის გადანერგვის შემთხვევაში. ერთი ბლოკი - 57%.

შემდგომი პერსპექტივები.ფილტვის გადანერგვისას პოტენციური დონორის დიაგნოსტიკის პრობლემა დამაკმაყოფილებლად არ წყდება. დონორთა შეზღუდული რაოდენობა არის ძლიერი არგუმენტი ფილტვის ერთჯერადი ტრანსპლანტაციის პრიორიტეტული გამოყენებისათვის, როდესაც მითითებულია; სამ პაციენტს შეიძლება გაუხანგრძლივდეს სიცოცხლე, თუ გულ-ფილტვის კომპლექსის ორგანოები ინდივიდუალურად გადაინერგება. ეჭვგარეშეა, რომ ქრონიკული ემფიზემის მქონე პაციენტები თავს კარგად გრძნობენ ფილტვის ერთი გადანერგვის შემდეგ. ორმაგი ფილტვის ტრანსპლანტაცია აშკარად იწვევს ფუნქციის უფრო დიდ გაუმჯობესებას, სიკვდილიანობა ტრანსპლანტაციის შემდეგ პირველი 30 დღის განმავლობაში შედარებულია ერთ ფილტვის ტრანსპლანტაციასთან და ასევე თავიდან აიცილებს ვენტილაცია-პერფუზიის დარღვევებს, რომლებიც წარმოიქმნება ერთჯერადი ტრანსპლანტაციის დროს. გულ-ფილტვის ტრანსპლანტაცია კვლავაც განიხილება, როგორც რეზერვი გულის პათოლოგიის მქონე პაციენტებში, რომლის გამოსწორებაც შეუძლებელია.

თირკმლები

თირკმელების გადანერგვისთვის აუცილებელი ტექნიკური კონცეფციები განვითარდა საუკუნის დასაწყისში, როდესაც განვითარდა სისხლძარღვთა ნაკერების ტექნიკა. თირკმლის ტრანსპლანტაცია ახლა არჩევის მკურნალობაა თირკმელების უკმარისობის მქონე მრავალი პაციენტისთვის, თუმცა ჰემოდიალიზი და პერიტონეალური დიალიზი ემსახურება როგორც ამის ადეკვატურ ჩანაცვლებას; ქირურგია პაციენტების უმეტესობისთვის.

ჩვენებები და უკუჩვენებები.პრინციპში, თირკმლის შეუქცევადი უკმარისობა არის თირკმლის ტრანსპლანტაციის ერთადერთი ჩვენება პაციენტებში, რომლებსაც არ აღენიშნებათ შარდის გადინების დარღვევა, აქტიური ინფექცია, ტროფიკული სტატუსის მძიმე დარღვევები ან მეტასტაზური სიმსივნური დაზიანება. შაქრიანი დიაბეტი ახლა არის თირკმელების უკმარისობის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი შეერთებულ შტატებში, თირკმლის ყველა ტრანსპლანტაციის დაახლოებით 30% ხორციელდება თირკმლის უკმარისობისთვის, რომელიც დაკავშირებულია დიაბეტურ ნეფროპათიასთან I ტიპის დიაბეტის დროს.

თირკმლის ტრანსპლანტაციას, თუ წარმატებულია, თან ახლავს ურემიის მქონე პაციენტებში მნიშვნელოვნად უფრო დიდი სარეაბილიტაციო ეფექტი, ვიდრე ჰემოდიალიზი ან პერიტონეალური დიალიზი. როგორც ჩანს, დიაბეტით დაავადებულებს უფრო ნაკლები პრობლემები აქვთ თირკმლის გადანერგვის შემდეგ, ვიდრე დიალიზთან დაკავშირებით. პაციენტების უმეტესობა, რომლებმაც გაიარეს თირკმლის ტრანსპლანტაცია, თუნდაც ის წარუმატებელი იყოს, ამჯობინებენ სიცოცხლეს გადანერგილი თირკმლით, ვიდრე სიცოცხლეს ქრონიკული დიალიზით.

თირკმლის გადანერგვისას შეიძლება განმეორდეს რამდენიმე დაავადება, მაგრამ ეს დაავადებები მხოლოდ შედარებითი უკუჩვენებაა. მათ შორისაა კეროვანი გლომერულოსკლეროზი, ჰემოლიზურ-ურემიული სინდრომი, მემბრანულ-პროლიფერაციული გლომერულონეფრიტი ელექტრონულ დეპოზიტებით და დიაბეტური ნეფროპათია. მეტაბოლური დარღვევების მქონე რიგი დაავადებები (პოდაგრა, ოქსალოზი, ცისტინოზი, ჰიპეროქსალურია, ნეფროკალცინოზი და ამილოიდოზი) უმნიშვნელო როლს თამაშობს, გარდა თირკმელებში პათოლოგიური დეპოზიტების დაგროვებისა, რომელიც დაკავშირებულია თირკმლის უკმარისობასთან. თირკმლის ტრანსპლანტაცია შეიძლება წარმატებული იყოს ამ დაავადებების უმეტესობისთვის, თუმცა გადანერგილ თირკმელზე შეიძლება განვითარდეს ოქსალოზი.

ტრანსპლანტაციისთვის მზადება.საშარდე გზები უნდა შემოწმდეს, რათა დარწმუნდეს, რომ არ არსებობს დაბრკოლებები შარდის გადინებაში და ურეთეროვეზალური რეფლუქსის არარსებობა. ჩვეულებრივ საკმარისია შარდვის დროს ცისტოურეტეროგრაფიის ჩატარება.

ქსოვილის ტიპი და დონორის შერჩევა.დონორი თირკმელების შეზღუდული მიწოდების გამო, ბევრი ცენტრი რეგულარულად არ იყენებს კადავერული თირკმელების დონორების HLA შესატყვისს. გარდა HLA შესატყვისისა, მნიშვნელოვანია იმის დადგენა, აქვს თუ არა პოტენციურ მიმღებს ანტისხეულები დონორის ქსოვილის მიმართ. პაციენტები, რომლებიც ოდესღაც სენსიბილიზაციას განიცდიდნენ სისხლის გადასხმის, ორსულობის ან წინა ტრანსპლანტაციის შედეგად, შეიძლება გამოვლინდეს მათი შრატის ტესტირებით ნორმალური ლეიკოციტების ნაკრების მიმართ ცნობილი HLA თვისებებით.

ვინაიდან ბევრ პაციენტს აქვს ანტისხეულები პოტენციური დონორის თირკმლის ქსოვილების წინააღმდეგ ტრანსპლანტაციამდეც კი, ტრანსპლანტაციის წინ უშუალოდ ტარდება ტესტი დონორის ლეიკოციტების საწინააღმდეგო ანტისხეულების არსებობის დასადგენად პაციენტის შრატში. თუ ასეთი ადრე არსებული ანტისხეულები მოგვიანებით აღმოჩნდება, ხშირად ხდება მყისიერი (ჰიპერმწვავე) ან დაჩქარებული გრაფტის უარყოფა. პ

ცოცხალი დონორების შერჩევა და გამოკვლევა.რეციპიენტის თვალსაზრისით, ზოგადად სასურველია, რომ დონორი იყოს სისხლით ნათესავი. ანტიგენის დამთხვევის გარეშეც კი, დონორების თირკმელები, რომლებიც არიან მიმღების და-ძმა ან მშობლები, გადარჩებიან და ფუნქციონირებენ ტრანსპლანტაციის შემდეგ უკეთ და უფრო დიდხანს, ვიდრე საგულდაგულოდ შერჩეული გვამური თირკმელები. იმის გამო, რომ გენეტიკურად განსაზღვრული ჰისტოთავსებადობის ანტიგენის მრავალფეროვნება განისაზღვრება ერთ (კომპლექსურ) ლოკუსზე, ყოველთვის იქნება ერთი ძირითადი ალელური განსხვავება მშობელსა და შვილს შორის. მიუხედავად იმისა, რომ ბუშის ძმების ერთი მეოთხედი იდენტურია, ნახევარი განსხვავდება ერთ ჰაპლოტიპზე, ხოლო მეოთხედი განსხვავდება ორივე ჰაპლოტიპზე. ქსოვილის აკრეფა| ტესტს ჩვეულებრივ შეუძლია გამოავლინოს და-ძმები (თუ ისინი არსებობენ), რომლებიც იზიარებენ ყველა სეროლოგიურად გამოვლენილ ძირითად ჰისტოთავსებადობის კომპლექსის ანტიგენს. და-ძმებისგან ასეთ ტრანსპლანტანტებს აქვთ გრძელვადიანი ფუნქციის 95%-ზე მეტი შანსი.

ძირითადი ანტიგენები, რომლებიც განსაზღვრავენ, მიეკუთვნება თუ არა ადამიანი სისხლის გარკვეულ ჯგუფს (A, B, 0), არის ძლიერი ტრანსპლანტაციის ანტიგენები. მიუხედავად იმისა, რომ არაერთი წარმატებული ალოტრანსპლანტაცია ჩატარდა, მიუხედავად დონორ-მიმღები ანტიგენური ჯგუფის განსხვავებებისა, ზოგადად მიზანშეწონილი არ არის რეციპიენტის გადანერგვა თირკმელებით სხვა სისხლის ჯგუფის დონორისგან. კლინიკურ ტრანსპლანტოლოგიაში მოქმედებს იგივე წესი, რაც სისხლის გადასხმაზე, ანუ A, B სისხლის ჯგუფის მქონე პირები უნივერსალური რეციპიენტები არიან, ხოლო 0 ჯგუფის მქონე პირები უნივერსალური დონორები არიან. თუ ასეთი ჯგუფური ბარიერები შეგხვდებათ, შეიძლება განვითარდეს ჰიპერმწვავე გადანერგვის უარყოფის ყველაზე მძიმე ტიპი.

ეთიკური საკითხები.არსებობს მიმღების სავალდებულო ინფორმირების პრაქტიკა ნათესავისგან თირკმლის მიღების რისკისა და სარგებელის შესახებ. სხვაგვარად ჯანმრთელი მიმღების სიცოცხლის რისკი არის 0.05%. გრძელვადიანი რისკი სტატისტიკურად უტოლდება იმ რისკს, რომელსაც ადამიანი ექვემდებარება 29 კილომეტრის გავლისას, როგორც მანქანის მძღოლი ყოველ სამუშაო დღეს. მეორე მხრივ, დადგინდა, რომ ერთი თირკმელთან ცხოვრებას არ ახლავს რაიმე ხანგრძლივი არასასურველი შედეგები.

გვამური დონორის თირკმელების შერჩევა.იდეალურ შემთხვევაში, ადამიანი, რომლის გვამსაც ამოიღებენ თირკმლის გადანერგვისთვის, უნდა იყოს: 1) საკმარისად ახალგაზრდა, 2) ჰქონდეს ნორმალური სხეულის ტემპერატურა სიკვდილამდე უშუალო პერიოდში, 3) არ აწუხებდეს გადამდები ინფექციური დაავადება ან ავთვისებიანი სიმსივნე და 4) საავადმყოფოში გარდაცვალებამდე უნდა გაიაროს გამოკვლევა რამდენიმე საათის განმავლობაში, რომლის დროსაც დადგინდება მისი სისხლის ჯგუფი, ჩაუტარდება ქსოვილის ანტიგენის ტიპირება და შარდის ფუნქციის შესწავლა. ამ იდეალური პირობების გათვალისწინებით, ტრანსპლანტაციისთვის თირკმელების ამოღება შესაძლებელია რამდენიმე წუთში, რათა მინიმუმამდე დაიყვანოს თბილი იშემიის დრო. თუმცა ხშირად ამ იდეალურ პრინციპებზე კომპრომისზე წასვლა იყო საჭირო. დონორის ასაკი არ თამაშობს გადამწყვეტ როლს, თუმცა მცირეწლოვანი ბავშვებისგან მიღებული თირკმლები უარესად გადარჩება მიმღების სხეულში. დონორის თირკმელებს, სანამ ჯერ კიდევ დონორის სხეულში არიან, შეუძლიათ გაუძლონ ხანგრძლივ შოკს და ანურიას, რაც შეიძლება მოხდეს დონორის სიკვდილამდე, მაგრამ თბილი იშემიის დრო - ანუ სიკვდილსა და თირკმლის შეგროვებას შორის - არ უნდა აღემატებოდეს ერთ საათს.

შესაძლებელია თირკმელების შეგროვება სიკვდილის დროს და შენახვა ყინულის ხსნარში 48 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში, სანამ არ მომზადდება რეციპიენტები. ამჟამად თირკმელების შენახვა შესაძლებელია ჰიპოთერმული პერფუზიით 48 საათზე მეტი ხნის განმავლობაში.ამ მიზნით სპეციალური მოწყობილობების გამოყენებამ გაზარდა გვამური თირკმელების ტრანსპლანტაციის ხელმისაწვდომობა, რადგან მათი ტრანსპორტირება შესაძლებელია დიდ დისტანციებზე.

ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმები.პირველი პრობლემა არის სიკვდილის ფაქტის დადგენა. ვინაიდან სიკვდილის შესახებ დასკვნა კეთდება ექიმის კლინიკური ნიშნების საფუძველზე პაციენტის (პოტენციური დონორის) ინტერესებიდან გამომდინარე, ის უნდა ეფუძნებოდეს პირველ რიგში თავის ტვინის ღეროში შეუქცევადი ცვლილებების კლინიკურ ნიშნებს: ფიქსირებული გაფართოებული გუგები, რეფლექსების ნაკლებობა. და რეაგირება გარე სტიმულებზე, სასიცოცხლო ფუნქციების დამოუკიდებლად შენარჩუნების უუნარობა, როგორიცაა სუნთქვა, გულისცემა და არტერიული წნევა, ამ ფუნქციების ხელოვნურად შენარჩუნების გარეშე. ტვინის სიკვდილის დადგენა უნდა მოხდეს ექიმების მიერ, რომლებსაც არანაირი კავშირი არ აქვთ პოტენციურ მიმღებთან.

ოპერაციის მომზადება.პაციენტების უმეტესობას არ სჭირდება საკუთარი თირკმელების ამოღება ტრანსპლანტაციის წინ: ტრანსპლანტაციის მომზადების დროს, ნებისმიერი წყაროდან სეფსისის არსებობა უნდა გამოირიცხოს მიმღების საფუძვლიანი გამოკვლევით. სეფსისის გავრცელებული წყაროებია: 1) ჰემოდიალიზის კათეტერები, თუ არსებობს, 2) შარდის ბუშტი პაციენტებში საშარდე გზების ადრე არსებული ინფექციით, 3) კანი ურემიული დერმატიტის დროს და 4) კარიესული კბილები. ანურიით დაავადებული პაციენტების შარდის ბუშტი ხშირად ინფიცირებულია და ამიტომ უნდა ჩამოიბანოთ შესაბამისი რაოდენობის ანტიმიკრობული საშუალებებით.

ტრანსპლანტაციამდე უშუალოდ დიალიზი უნდა ჩატარდეს ხშირად და ინტენსიურად. მიმღებებს, რომლებიც მიიღებენ კადავერული თირკმლის ტრანსპლანტაციას, ცოტა დრო აქვთ ტრანსპლანტაციისთვის მოსამზადებლად.

ტრანსპლანტაცია.თირკმლის ტრანსპლანტაციის ქირურგიული ტექნიკა გახდა სტანდარტული. თეძოს სისხლძარღვებთან მიახლოების მიზნით გამოიყენება რეტროპერიტონეალური მიდგომა და იქმნება ანასტომოზი თირკმელებისა და თეძოს სისხლძარღვებს შორის. ანასტომოზის შემდეგ არ უნდა იყოს მოცირკულირე სისხლის მოცულობის ნაკლებობა. ჰიპოვოლემია უარყოფითად მოქმედებს თირკმლის გრაფტის ფუნქციის სწრაფ აღდგენაზე. შარდი ჩვეულებრივ ჩნდება სისხლძარღვთა ანასტომოზების დასრულების შემდეგ; მაშტოლი და ფუროსემიდი შეიძლება სასარგებლო იყოს შარდის გამომუშავების დაჩქარებაში, რაც კარგი მაჩვენებელია იმისა, რომ არ არსებობს სერიოზული ტექნიკური ხარვეზები.

ტრანსპლანტაციის შემდგომი მკურნალობა.თირკმლის ტრანსპლანტაციის მქონე პაციენტების მკურნალობა ტრანსპლანტაციის ადრეულ პერიოდში მნიშვნელოვნად არ განსხვავდება პოსტოპერაციული პერიოდის სხვა პაციენტების მკურნალობისგან. შარდის კათეტერი რჩება შარდის ბუშტში, რომელიც არ არის გამორეცხილი; სანამ არ გაჩნდება ეჭვი, რომ ის სისხლის კოლტებით არის დაჭედილი. Di cut იზომება ყოველ საათში. შარდის მოცულობა უნდა შეივსოს: სამჯერ მეტი სითხით. ტიპიური შემცვლელი ხსნარი შედგება ნახევრად ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარისგან 5% დექსტროზით და ნახევარი წყლისგან 10 მმოლ/ლ ნატრიუმის ბიკარბონატით. შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებმა უნდა მიიღონ ინსულინის მუდმივი ინტრავენური ინფუზია სისხლში გლუკოზის დონის შესანარჩუნებლად მსუბუქი ჰიპერგლიკემიის დონეზე (1,5*2 გ/ლ). ;

ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში დიურეზი შეიძლება გაიზარდოს ნაწილობრივ მილაკოვანი ეპითელიუმის დისფუნქციის გამო, მაგრამ, პირველ რიგში, სხეულის ჰიპერჰიდრატაციის მდგომარეობის გამო, თუნდაც კარგი დიალიზის შემდეგ.

სისხლში შარდოვანას აზოტის, შრატის კრეატინინის და მისი კლირენსის განსაზღვრა ძალზე მნიშვნელოვანია თირკმელების ყოველდღიური ფუნქციის შესაფასებლად. პერიოდულად საჭიროა სისხლში ლეიკოციტებისა და თრომბოციტების რაოდენობის გამოკვლევა იმუნოსუპრესიის დროს ჰემატოპოეზის მდგომარეობის შესაფასებლად. ჰიპერგლიკემია და ჰიპერკალციემია ზოგჯერ ხდება გართულებების სახით, ამიტომ სისხლში გლუკოზის და კალციუმის დონე დროდადრო უნდა შეფასდეს. დიაბეტის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ გლუკოზის დონის უფრო ხშირი მონიტორინგი და ინსულინის დოზის კორექცია.

პროფილაქტიკური იმუნოსუპრესია.სტანდარტული იმუნოსუპრესია დღეს შედგება ციკლოსპორინის, აზათიოპრინის და პრედნიზონისგან. ციკლოსპორინის ნეფროტოქსიური თვისებების გამო, ანტილიმფოციტური გლობულინი (ALG) ან აზათიოპრინი, ან ორივე, გამოიყენება მანამ, სანამ თირკმელების ფუნქცია ნორმალურად არ მიუახლოვდება. როდესაც ეს ფუნქცია სტაბილიზდება, ALG წყდება და ინიშნება ციკლოსპორინი. უმეტეს ცენტრებში ამ ოთხი წამლის კომბინაცია ამჟამად გამოიყენება ინდივიდუალურად თითოეული პაციენტისთვის. მრავალმხრივი ეფექტის მქონე მედიკამენტებით კომპლექსური თერაპია საშუალებას გაძლევთ მიაღწიოთ მაქსიმალურ იმუნოსუპრესიას მინიმალური გვერდითი ეფექტებით, რასაც თან ახლავს თითოეული წამლის ცალკე გამოყენება მაღალი კონცენტრაციით. უარყოფის ეპიზოდებისთვის გამოიყენება პრედნიზონის ან მეთილპრედნიზონის უფრო მაღალი დოზები. უმეტეს ცენტრებში გამოიყენება მონოკლონური ლიმფოციტური ანტისხეულები; გამოიყენება სტეროიდული რეზისტენტობის შემთხვევაში უარყოფასთან საბრძოლველად.

გართულებები. Თირკმლის უკმარისობა.თირკმელების უკმარისობა საუკეთესოდ ფასდება გასული დროის მიხედვით

მისი გადანერგვის შემდეგ. თირკმელმა შეიძლება: 1) საერთოდ არ დაიწყოს ფუნქციონირება, 2) დაიწყოს ფუნქციონირება გვიან, 3) შეწყვიტოს ფუნქციონირება ხანმოკლე ან ხანგრძლივი პერიოდის შემდეგ, 4) თანდათან დაკარგოს ფუნქცია თვეების ან წლების განმავლობაში. თითოეულ შემთხვევაში სადიაგნოსტიკო გეგმაში უნდა ვიფიქროთ: 1) თირკმლის იშემიურ დაზიანებაზე;

2) თირკმლის უარყოფა მისი ჰისტოთავსებადობის ანტიგენების წინააღმდეგ მიმართული რეაქციის გამო, 3) ტექნიკური გართულებები და 4) თირკმლის მტკივნეული დაზიანების განვითარება - ახალი დაავადება ან ადრე არსებულის რეციდივი.

ადრეული ანურია და ოლიგურია.ადრეული ანურია და ოლიგურია წარმოადგენს მთავარ დიაგნოსტიკურ პრობლემას. მათი შესაძლო მიზეზები შეიძლება იყოს: 1) ჰიპოვოლემია, 2) თირკმლის არტერიის ან ვენის თრომბოზი.
3) ჰიპერმწვავე უარყოფის რეაქცია, 4) თირკმლის იშემიური დაზიანება,
5) თირკმლის შეკუმშვა (ჰემატომით, შეშუპებით ან ლიმფით),
6) საშარდე გზების ობსტრუქცია.

თუ ოლიგურია არ არის დაკავშირებული კათეტერის ბლოკირებასთან, უნდა გამოირიცხოს სისხლდენა და ჰიპოვოლემია თირკმლის შეკუმშვასა და ჰემატომით გადაადგილებასთან ერთად. თუ ანურია ან მძიმე ოლიგურია ვითარდება, მოცირკულირე სისხლის მოცულობის აღდგენა იშვიათად აღადგენს თირკმელების ფუნქციას, მაშინაც კი, თუ გამოიყენება ფუროსემიდი ან სხვა შარდმდენები. ბევრ პაციენტს ესაჭიროება ხელახალი ოპერაცია სისხლდენის შესაჩერებლად.

ტექნიკური გართულებები.თირკმლის არტერიის ანასტომოზის თრომბოზი იშვიათია. უფრო ხშირად, ნაწილობრივი ობსტრუქცია ხდება სისხლძარღვების ბრუნვის ან გადაადგილების შედეგად, რაც მოითხოვს დაუყოვნებლივ აღმოფხვრას. მენჯის ღრუში სისხლდენა სერიოზული გართულებაა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ინფექცია. ეს მოითხოვს სასწრაფო ოპერაციას.

ჰიპერმწვავე უარყოფის რეაქცია.თირკმლის ტრანსპლანტაციის ჰიპერმწვავე უარყოფა თითქმის ყოველთვის მოიცავს ანტისხეულებს. კლასიკური ჰიპერმწვავე რეაქცია ახლა იშვიათად შეინიშნება, რადგან ლაბორატორიულ ტექნიკას შეუძლია აღმოაჩინოს ანტისხეულები, რომლებიც მიმართულია დონორის ჰისტოთავსებადობის ანტიგენების წინააღმდეგ. ზოგჯერ ჰიპერაქტიური რეაქცია ვითარდება ციტოტოქსიური ანტისხეულების არარსებობის შემთხვევაში. მართლაც, ტრანსპლანტაციის მოლოდინში ციტოტოქსიური ანტისხეულები პერიოდულად ვლინდება ან არ ვლინდება. კლასიკური ჰიპერმწვავე რეაქციის დროს თირკმელი არ აღადგენს ნორმალურ ტურგორს და ჯანსაღ ვარდისფერ ფერს სისხლძარღვთა ანასტომოზის შემდეგ. ნეფრობიოფსიის მასალის ჰისტოლოგიური გამოკვლევით ამ დროს შესაძლებელია ლეიკოციტების აღმოჩენა გლომერულების კაპილარებში და შემდეგ სისხლძარღვთა თრომბოზი.

მილაკოვანი ეპითელიუმის მწვავე ნეკროზი.თუ გამორიცხულია თირკმელების უკმარისობის ყველა სხვა მიზეზი ტრანსპლანტაციის ადრეულ პერიოდში, უნდა ვიფიქროთ მწვავე მილაკოვანი ეპითელური ნეკროზის შესახებ (ATNE). ტერმინი "მწვავე მილაკოვანი ეპითელიუმის ნეკროზი" გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში თირკმელებში ცვლილებების აღსანიშნავად, რომელთა ფუნქცია დაქვეითებულია იშემიის ან რიგი სხვა მიზეზების გამო. თუ ამ შემთხვევაში ტარდება ნეფრობიოფსია, ყველაზე ხშირად ვლინდება ეპითელიუმის მხოლოდ ჰიდროპიური გადაგვარება.

ONEC ხდება ტრანსპლანტირებული გვამური თირკმელში, როდესაც თირკმელი სტრესული ან ჰიპოტენზიურია ხანგრძლივი დროის განმავლობაში. ONEC-ის კიდევ ერთი მიზეზი შეიძლება იყოს გახანგრძლივებული თბილი იშემია ტრანსპლანტაციის წინ. თირკმელები თბილი იშემიის დროს 1 საათზე მეტი დროის ინტერვალით არ უნდა იქნას გამოყენებული ტრანსპლანტაციისთვის, რადგან მათი ფუნქცია იშვიათად აღდგება ნორმალურად. გაციების იშემია ბევრად უკეთ მოითმენს და გრაფტის 48 საათამდე შენახვა კარგ შედეგს იძლევა.

ONEC-ით პაციენტების მკურნალობა მარტივია. შარდვა თითქმის ყველა შემთხვევაში აღდგება 2 ან 3 კვირის შემდეგ, მაგრამ არის შემთხვევები, როდესაც ანურია გრძელდება 6 კვირამდე, რომელიც სრულდება ფუნქციის სრული აღდგენით.

ტრანსპლანტაციის უარყოფა.პაციენტების უმრავლესობას აღენიშნება მწვავე უარყოფის მინიმუმ ერთი ეპიზოდი თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ პირველი 3-4 თვის განმავლობაში. კლინიკურად, უარყოფა იშვიათად არის ყველა ან არაფერი რეაქცია და პირველი ეპიზოდი იშვიათად პროგრესირებს გრაფტის სრულ უკმარისობამდე. უარყოფასთან დაკავშირებული ფუნქციური ცვლილებები დიდწილად შექცევადია. ამიტომ უაღრესად მნიშვნელოვანია უარყოფის დაწყების აღიარება და მკურნალობა თირკმელების მძიმე დაზიანების განვითარებამდე.უარყოფა ჩვეულებრივ ჩახშობილია პრედნიზონისა და ადგილობრივი გამოსხივების დოზის გაზრდით.

უარყოფის რეაქციის კლინიკური მანიფესტაცია შეიძლება ძალიან მსგავსი იყოს რამდენიმე სხვასთან: შარდსაწვეთის გაჟონვა ან ობსტრუქცია, სისხლდენა, რასაც მოჰყვება UREC, ინფექცია, სტენოზი ან თირკმლის არტერიის ან ვენის ბრუნვა. თირკმელების უარყოფის კლასიკურ რეაქციას ახასიათებს ოლიგურია, გრაფტის გადიდება და მგრძნობელობა, სისუსტე, ცხელება, ლეიკოციტოზი, ჰიპერტენზია, წონის მომატება და პერიფერიული შეშუპება. შარდის ტესტები ავლენს ლიმფოციტურიას, სისხლის წითელი უჯრედების ჩამოსხმას, ცილას, იმუნოგლობულინის და ფიბრინის ფრაგმენტებს, აღინიშნება ნატრიუმის ექსკრეციის დაქვეითება, თირკმლის მილაკოვანი აციდოზი და ლაქტატდეჰიდროგენაზას აქტივობის მომატება შარდში. სისხლში შარდოვანას აზოტის, ისევე როგორც შრატის კრეატინინის დონე იზრდება. კრეატინინის კლირენსი ჩვეულებრივ მცირდება; რენოგრამა აჩვენებს თირკმელებით ჰიპურანის შეწოვას და შარდის ნელ გამოყოფას. სონოგრაფიამ შეიძლება გამოავლინოს თირკმლის პაპილების შეშუპება.

დაწესებულებების უმეტესობამ შეიმუშავა თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ პაციენტების მართვის სტანდარტული სქემა. ეს ნიმუში შეიძლება განმეორდეს სამჯერ 2 თვეებში პაციენტებში, რომლებშიც უარყოფის რეაქციის განვითარების შემდეგ შეუძლებელია რემისიის მიღწევა.

შედეგები.თირკმლის ტრანსპლანტაციის შემდეგ შედეგები შესანიშნავია (სურ. 10.4).

ბრინჯი. 10.4. A -გადანერგილი გვამური თირკმელების გადარჩენის მაჩვენებელი (%) UNOS-ში 1987-1990 წლებში. მეორე და მესამე გადანერგვასთან შედარებით. B -ცოცხალი დონორებისგან მიღებული თირკმლის ტრანსპლანტაციის გადარჩენის მაჩვენებელი, a - HLA იდენტური და-ძმები (466), o - ბავშვები (15.1), V -ძმები (დები) მსგავსი ჰაპლოტიპით (385), G -მშობლები (1230), დ -მეუღლეები (43). IN - HLA A, B, C DR-ის შერჩევის უგულებელყოფის ეფექტი გადანერგილი პირველადი გვამური თირკმლის გადარჩენაზე მისი პირველი ტრანსპლანტაციის დროს. ნომრებინიშნავს უგულებელყოფის შემთხვევების რაოდენობას, P -პაციენტების რაოდენობა. ( ავტორი: ტერასაკი პ.ი.კლინიკური ტრანსპლანტაციები, 1990. - Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, 1991. - გვ. 2, 8, 590.)

ტრანსპლანტაცია ბავშვებში.სისხლძარღვების მცირე კალიბრი და ბავშვების აქტიური სოციალური ქცევა უკიდურესად ართულებს მათ ჰემოდიალიზით მკურნალობას. ზოგადად მიღებულია, რომ გრძელვადიანი იმუნოსუპრესია ასევე ხელს უშლის ბავშვის განვითარების ტემპს. ქრონიკული ჰემოდიალიზი იშვიათად იძლევა დამაკმაყოფილებელ შედეგებს და მშობლები თითქმის ყოველთვის მზად არიან დონორად აჩუქონ თირკმელი. თირკმელების გადანერგვის მქონე ბავშვების უმეტესობა ნორმალურზე ოდნავ ნელა იზრდება; შედეგად, მათი ზრდა გაცილებით მაღალია, ვიდრე ქრონიკული ჰემოდიალიზით.

განმეორებითი გადანერგვები.არაერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ მეორე და მესამე თირკმლის გადანერგვა ნაკლებად წარმატებულია, ვიდრე პირველი. ეს განსაკუთრებით ეხება იმ შემთხვევაში, თუ ტრანსპლანტაცია უარყოფილია ტრანსპლანტაციის შემდეგ მალევე. ერთი ტრანსპლანტაციის უარყოფამ შეიძლება გამოიწვიოს პაციენტის სენსიბილიზაცია უფრო სუსტი ჰისტოშეთავსებადობის ანტიგენების მიმართ, რომელთა იდენტიფიცირება შეუძლებელია ანტიგენის შერჩევისას.

გადანერგვის ორგანოების შენარჩუნების მეთოდები

როდესაც ორგანო ამოღებულია, ის მოკლებულია ნორმალურ ჟანგბადს. ! ორგანოების შენარჩუნების ორ ძირითად მიდგომას შეიძლება ეწოდოს მეტაბოლური ჩახშობის მეთოდი და მეტაბოლური შენარჩუნების მეთოდი.

ზე მეტაბოლური დეპრესიამცდელობა ხდება ქსოვილის მძიმე დაზიანების თავიდან ასაცილებლად ნორმალური კატაბოლური პროცესების დათრგუნვით. ამჟამად ეს საუკეთესოდ მიიღწევა ჰიპოთერმიით, რომელიც იცავს ორგანოს მეტაბოლური პროცესების შენელებით და ჟანგბადის მოთხოვნილების შემცირებით. ამჟამად გამოიყენება ორი გაგრილების ტექნიკა: 1) თირკმლის მარტივი გაციება ჩაძირვით ან ცივი ხსნარით მორწყვით და 2) პერფუზიული გაგრილება, რაც უზრუნველყოფს შენახვის ხანგრძლივ პერიოდს.

ზე მეტაბოლური მხარდაჭერა,ორგანოების შენარჩუნების მეორე მიდგომისას ისინი ცდილობენ შეინარჩუნონ მეტაბოლური აქტივობა ფიზიოლოგიურთან მაქსიმალურად მიახლოებულ დონეზე. ეს ჩვეულებრივ მიიღწევა ორგანოს ინ ვიტრო პერფუზიით საგულდაგულოდ შერჩეული სითხით, თუმცა ჟანგბადის მიწოდების მცდელობაც შეიძლება. პრაქტიკაში, მეტაბოლური მხარდაჭერა ყოველთვის შერწყმულია პერფუზიის გაგრილებასთან. საუკეთესო სისტემები ამჟამად იყენებენ პულსირებულ ტუმბოს და მემბრანული ოქსიგენატორის გავლით ჰომოლოგიური პლაზმით სავსე სპეციალურ კონტეინერს. ამ მიდგომით ყველა ორგანოს საკმარისად კარგად პერფუზია არ შეიძლება. რამდენიმე გაფრთხილება წესრიგშია. ორგანოში სისხლის ნაკადის შეწყვეტასა და ახალ გარემოში მოთავსებას შორის პერიოდი (თბილი იშემიის დრო) გადამწყვეტია თირკმლის შენარჩუნებისთვის. ასევე მნიშვნელოვანია ტემპერატურა. უახლესი პერფუზიის სისტემები მოიცავს ჰიპოთერმიის მოწყობილობას, რომელიც ამცირებს ორგანოს მოთხოვნილებას ჟანგბადზე და საკვებ ნივთიერებებზე. ჟანგბადის მიღება ასევე მნიშვნელოვან როლს ასრულებს. ჟანგბადი უკეთესად იხსნება წყალხსნარში დაბალ ტემპერატურაზე; სისტემაში ჩაშენებულია მემბრანული ოქსიგენატორი.

კიდევ ერთი ფაქტორი არის პულსაცია. პერფუზიას თან ახლავს ორგანოს ნაკლები დაზიანება, როდესაც სითხე მიედინება მის ჭურჭელში პულსირებული გზით, ჩვეულებრივ, ნორმალურ ტემპერატურაზე. ჰიპოთერმიის დროს პულსირებული პერფუზატის მიწოდების საჭიროება ზუსტად არ არის დოკუმენტირებული. პერფუზატის შემადგენლობას უდავო მნიშვნელობა აქვს. მთლიანი პლაზმა არის ალბათ ყველაზე ფიზიოლოგიური პერფუზატი და შეიცავს უდიდეს საკვებ ნივთიერებებს, მათ შორის ცხიმოვან მჟავებს, რომლებიც შეიძლება საჭირო გახდეს ორგანიზმში მეტაბოლიზმის მხარდასაჭერად. პერფუზიისთვის ახლახან შემუშავებული UW (ვისკონსინის უნივერსიტეტის) კომპოზიციის გამოყენებას თან ახლავს გვამური ორგანოების, მათ შორის ღვიძლისა და თირკმელების ტრანსპლანტაციის გაუმჯობესებული შედეგები და ორგანოთა დასაშვები იშემიის ხანგრძლივი დრო.

არსებობს მტკიცებულება, რომ ორგანოთა გადანერგვა და გადარჩენა ტრანსპლანტაციის შემდეგ დიდწილად არის დამოკიდებული ადექვატურ პერფუზიაზე ტრანსპლანტაციამდე შენახვის დროს.

გადანერგილ ორგანოში სისხლის ნაკადის დარღვევის გამომწვევი კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ფაქტორია მიკროვასკულარული ბლოკადა. აღწერილია ამ ბლოკადის მრავალი მიზეზი, მათ შორის ბუშტების წარმოქმნა პერფუზიის სისტემაში, ფიბრინის ნალექი, სისხლის წითელი უჯრედების აგლუტინაცია, თრომბოციტების და ლეიკოციტების ადჰეზია ენდოთელიალურ უჯრედებთან, უჯრედების დაზიანება ტექნიკურად ცუდი პერფუზიის გამო, კრისტალების წარმოქმნა და ბაქტერიების აგლუტინაციაც კი. ლიპოპროტეინები აღწერილია, როგორც აგრეგატის წარმომქმნელი მასალები. საბედნიეროდ, ეს ნივთიერებები შეიძლება ადვილად მოიხსნას პლაზმიდან გაყინვის გზით, რაც იწვევს ლიპოპროტეინების ფლოკულაციას, რომელიც შემდეგ შეიძლება მოიხსნას ფილტრაციის და/ან ულტრაცენტრიფუგაციით.

ეტიოლოგია

სიმპტომები

კლინიკური ნიშნები

დიფერენციალური დიაგნოზი

მკურნალობა

პროგნოზი

Ზოგადი ინფორმაცია

ტრანსპლანტაციის უარყოფის მიზეზები

პათოგენეზი

კლასიფიკაცია

ტრანსპლანტაციის უარყოფის სიმპტომები

გართულებები

დიაგნოსტიკა

ტრანსპლანტაციის უარყოფის მკურნალობა

პროგნოზი და პრევენცია

ზოგადი ინფორმაცია

Მოკლე აღწერა

კლასიფიკაცია

დიაგნოსტიკა

დიფერენციალური დიაგნოზი

გაიარეთ მკურნალობა კორეაში, ისრაელში, გერმანიაში, აშშ-ში

მკურნალობა

სამკურნალოდ გამოყენებული წამლები (აქტიური ინგრედიენტები).

სამკურნალოდ გამოყენებული წამლების ჯგუფები ATC-ს მიხედვით

ჰოსპიტალიზაცია

ინფორმაცია

წყაროები და ლიტერატურა

Მიმაგრებული ფაილები

ყურადღება!