2005 წელს უკრაინის ნეფროლოგთა II კონგრესმა დაამტკიცა ტერმინები "თირკმელების ქრონიკული დაავადება" (CKD) ზრდასრული პაციენტებისთვის და "თირკმელების ქრონიკული დაავადება" ბავშვებისთვის. ეს ტერმინები კოლექტიურია და მსგავსია კორონარული არტერიის დაავადების (CHD) და ფილტვის ქრონიკული არასპეციფიკური დაავადების ცნებებთან.

დ.დ. ივანოვი, ნეფროლოგიის განყოფილება, დიპლომისშემდგომი განათლების ეროვნული აკადემია პ.ლ. შუპიკა

ნეფროლოგიაში მათი დანერგვის მიზანშეწონილობა განპირობებულია თირკმლის დაავადების პროგრესირებადი კურსის მითითების აუცილებლობით, რომელიც გრძელდება 3 თვეზე მეტ ხანს ან თავდაპირველად თან ახლავს თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება.

CKD-ის სტადიები გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის (GFR) შესაბამისად, გამოთვლილი სისხლში კრეატინინის დონის განსაზღვრის საფუძველზე, წარმოდგენილია ცხრილში 1. აღსანიშნავია, რომ GFR (C-G, MDRD) გამოთვლის ფორმულები გამორიცხავს ჰიპერფილტრაციის გამოვლენის შესაძლებლობას, რომელიც შეინიშნება თირკმლის დისფუნქციის ადრეულ სტადიაზე და განიხილება, როგორც ფუნქციური კომპენსაცია. მაგალითად, ჰიპერფილტრაცია დამახასიათებელია დიაბეტური ნეფროპათიის პირველი ეტაპისთვის და დიაგნოზირებულია თირკმლის სკინტიგრაფიით ან ტრადიციული რობერტ-ტარეევის ტესტით.

დიალიზზე თირკმელების ქრონიკული უკმარისობით (CRF) პაციენტთა რიცხვის წლიური ზრდა - CKD მე-5 სტადია. არის დაახლოებით 100 ადამიანი 1 მილიონ მოსახლეზე (60-150). ამავდროულად, დაახლოებით 100-ჯერ მეტი პაციენტია ყველა ხარისხის CKD. მაგალითად, არსებობს მონაცემები გაერთიანებულ სამეფოში CKD-ის გავრცელების შესახებ NeoERICA-ს (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) კვლევისგან (ცხრილი 2).

თუ CKD არის ეჭვი, NKF KDOQI გაიდლაინები გვირჩევენ:

განსაზღვროს სისხლში კრეატინინის დონე GFR-ის შემდგომი გამოთვლისთვის;
შარდის ანალიზი ალბუმინურიისთვის.

ეს რეკომენდაციები ეფუძნება იმ ფაქტს, რომ ყველაზე ხშირად CKD თან ახლავს GFR-ის დაქვეითებას და მიკროალბუმინურიის არსებობას. NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) კვლევის შედეგების მიხედვით, დიაბეტით დაავადებულთა 20%-ს და ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების 43%-ს პროტეინურიის არარსებობის შემთხვევაში აქვს GFR 30 მლ/წთ-ზე ნაკლები. შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულთა 20%-ს და არადიაბეტურ ჰიპერტონულ პირთა 14,2%-ს აქვს GFR 60 მლ/წთ-ზე ნაკლები და ასეთი პაციენტების რიცხვი იზრდება ასაკთან ერთად. კვლევის შედეგები მიუთითებს, რომ CKD-ის რეალური გავრცელება მნიშვნელოვნად მაღალია. ამ შემთხვევაში პაციენტის ნეფროლოგთან მიმართვის ჩვენება არის კრეატინინის დონე 133-177 მმოლ/ლ (ან GFR 60 მლ/წთ-ზე ნაკლები).

CKD-ის სტადიის დასადგენად რეკომენდებულია გამოიყენოს სისხლში კრეატინინის დონის წარმოებული, კერძოდ გამოთვლილი GFR. შრატის კრეატინინის ნაცვლად GFR-ის გამოყენებას მრავალი მიზეზი აქვს. კრეატინინის კონცენტრაციასა და GFR-ს შორის კავშირი არაწრფივია; ამიტომ, CKD-ის ადრეულ ეტაპებზე, შრატში კრეატინინის ძალიან მსგავსი დონით, GFR მნიშვნელობები შეიძლება განსხვავდებოდეს თითქმის ორჯერ (სურათი). ამ მხრივ, GFR უნდა ჩაითვალოს თირკმელების ფუნქციური მდგომარეობის ბევრად უფრო მგრძნობიარე ინდიკატორად.

ნეფროლოგიაში ჩამოყალიბებულია მთელი რიგი პრინციპები, რომლებიც დაცულია CKD-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობისას:

სამიზნე არტერიული წნევის მიღწევა<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
პროტეინურიის სამიზნე დონე არ არსებობს, ის უნდა იყოს მინიმალური ან არ იყოს. პროტეინურიის ნახევრამდე შემცირების პერიოდი არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს (ჯ. რედონი, 2006 წ.).
არტერიული წნევის სამიზნე დონის მიღწევა და პროტეინურიის აღმოფხვრა დამოუკიდებელი ამოცანაა და გულისხმობს ყველა შესაძლო ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატის გამოყენებას გარკვეული თანმიმდევრობის შესაბამისად.
არჩევითი პრეპარატები (ჩვეულებრივ კომბინაციაში) შემდეგი თანმიმდევრობით: ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ) ინჰიბიტორები, სარტანები, შარდმდენები/მოქსონიდინი, კალციუმის არხის შერჩევითი ბლოკატორები, სელექციური β-ბლოკატორები. კალციუმის ბლოკატორებს შორის უპირატესობა ენიჭება დილტაზემს (ვერაპამილი), ფელოდიპინს, ლეკანდიპინს, β-ბლოკატორებს შორის - ნევიბოლოლს, კარვედილოლს, ბისოპროლოლს და მეტოპროლოლის სუქცინატს.

CKD მკურნალობის სამი შესაძლო შედეგია:

CKD-ის საპირისპირო განვითარება (თუ eGFR> 60 მლ/წთ);
CKD-ის სტაბილიზაცია პრედიალიზის პერიოდის მნიშვნელოვანი გახანგრძლივებით;
CKD-ის პროგრესირების გაგრძელება CRF დიალიზამდე.

პაციენტები CKD 1-4 სტადიით აქვთ 6-12-ჯერ მეტი სიკვდილის რისკი, ვიდრე ტერმინალურ სტადიამდე ცხოვრება. ხუთწლიანი შემდგომი დაკვირვების დროს, 27,998 პაციენტი CKD 3 ხარისხის. სიკვდილი დაფიქსირდა პაციენტების 24.3%-ში. ამავდროულად, გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების შედეგად სიკვდილის რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე თირკმელების ქრონიკული ქრონიკული უკმარისობის პროგრესირების შესაძლებლობა. გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების განვითარების რისკი იზრდება GFR-ის 90 მლ/წთ-ზე ნაკლები შემცირებით.

რა არის პაციენტის სიკვდილის ძირითადი მიზეზები? ამ კითხვაზე პასუხი მიღებული იქნა HOT (ჰიპერტენზიის ოპტიმალური მკურნალობის კვლევა) კვლევაში (ცხრილები 3, 4).

ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოების (ESC) 2006 წლის რეკომენდაციებში, გულის კორონარული დაავადების დიაგნოზის დასადასტურებლად, თავდაპირველად შემოთავაზებულია ისეთი არაინვაზიური მეთოდების გამოყენება: სავარჯიშო ეკგ, სტრეს-ექო ან მიოკარდიუმის პერფუზიული სკინტიგრაფია. ცხადია, ამ მეთოდების დანერგვა შესაძლებელია CKD-ის მქონე პაციენტებისთვის გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკის შესაფასებლად.

გულ-სისხლძარღვთა სისტემისგან გართულებების განვითარების თავიდან აცილების აუცილებლობა მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული ანტიჰიპერტენზიული თერაპიისთვის მედიკამენტების შერჩევისას და პროტეინურიის აღმოსაფხვრელად (ანუ CKD-ს პროგრესირების შენელება). ამასთან დაკავშირებით, აგფ ინჰიბიტორები, როგორც არჩევის ძირითადი ჯგუფი, სავარაუდოდ დასახელებულია არა მხოლოდ მათი კლასის რენოპროტექტორული ეფექტის გათვალისწინებით, არამედ შიდაკლასობრივი განსხვავებების გათვალისწინებით, გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების პროფილაქტიკის მტკიცებულებებზე დაყრდნობით. ამიტომ, ACE ინჰიბიტორის დანიშვნისას თირკმელების უცვლელი ფუნქციით, აშკარაა, რომ უპირატესობა უნდა მიენიჭოს წამლებს, რომლებსაც აქვთ გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების პრევენციის მტკიცებულება, და თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებისას აგფ ინჰიბიტორი ნეფროპროტექტორული თვისებებით.

NKF (2004) და ESC (2004) გაიდლაინები განსაზღვრავს აგფ ინჰიბიტორებს, როგორც არჩევის წამლებს ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ დიაბეტის, დიაბეტური ნეფროპათიის, მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის და თირკმელების ყველა ქრონიკული დაავადების სამკურნალოდ. ამავდროულად, ფაქტობრივად აღიარებულია აგფ ინჰიბიტორების კლასის ეფექტი არტერიული წნევის (ESC, 2004; NKF, 2004) და პროტეინურიის (NKF, 2004) შემცირებაში.

აგფ ინჰიბიტორების მტკიცებულება კნდ-ში წარმოდგენილია რამიპრილზე (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), ლიზინოპრილზე (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), ტრანდოლაპრილზე (COOPERATE), ბენაზეპრილზე (AIPRI), ენალაპრილი (ენალაპრილი). ამ აგფ ინჰიბიტორებისთვის (ბენაზეპრილის გარდა), ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების რეკომენდაციები მიუთითებს საწყის და სამიზნე დოზებზე გულის უკმარისობის სამკურნალოდ.

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საწყისი ნეფროპათია ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტით, მტკიცებულების ბაზა (მტკიცებულება 1A დონე) არის კაპტოპრილი, ლიზინოპრილი, ენალაპრილი, პერინდოპრილი და რამიპრილი. ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის გვიანი ნეფროპათიით, მხოლოდ კაპტოპრილს აქვს მტკიცებულება. ადრეული დიაბეტური ნეფროპათიის დროს, რომელიც დაკავშირებულია ტიპი 2 შაქრიან დიაბეტთან, რამიპრილი და ენალაპრილი ამცირებს კომბინირებული საბოლოო წერტილის - მიოკარდიუმის ინფარქტის, ინსულტის ან გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილის სიხშირეს.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მეორადი პროფილაქტიკისთვის გულის უკმარისობის ან მარცხენა პარკუჭის დისფუნქციის გარეშე (ESC, 2004) და სტაბილური სტენოკარდიისთვის, უსიმპტომო ან საეჭვო კორონარული არტერიის დაავადებისთვის (ACP, 2004; ESC, 2004), რეკომენდებულია რამიპრილი და პერინდოპრილი. ეს უკანასკნელი აჩვენებს კარგ ეფექტურობას ხანდაზმულებში (PREAMI). თუმცა, უნდა გვახსოვდეს თირკმელების ფუნქციის სუბკლინიკური უკმარისობა, გამოვლენილი გამოთვლილი GFR-ით, ამ კატეგორიის პაციენტებში. ამასთან დაკავშირებით, პერინდოპრილის დანიშვნისას საჭიროა ნეფროლოგის კონსულტაცია. ამავდროულად, აგფ ინჰიბიტორის კომბინაცია წამლებთან, რომლებიც არ მიეკუთვნება ნეფროპროტექტორულ ჯგუფს (ამლოდიპინი - ASCOT, ატენოლოლი/ნიტრენდიპინი; GM London, 2001 წ.) იწვევს მიოკარდიუმის არალეტალური ინფარქტის, ფატალური კორონარული განვითარების რისკის შემცირებას. მოვლენები, თირკმლის დაზიანება და სიკვდილიანობა.

ამრიგად, აგფ ინჰიბიტორის დანიშვნა CKD-ში განპირობებულია პრეპარატის ზემოქმედებით გულ-სისხლძარღვთა რისკებზე, რომლებიც განსაზღვრავენ პაციენტის გადარჩენას. აგფ ინჰიბიტორის ეფექტურობის პრაქტიკული კრიტერიუმებია არტერიული წნევის ნორმალიზება და პროტეინურიის/ალბუმინურიის აღმოფხვრა, როგორც ენდოთელური დისფუნქციის ერთ-ერთი გამოვლინება. მტკიცებულების ბაზის მქონე წამლებს შორის ენალაპრილი, რამიპრილი და პერინდოპრილი ხელმისაწვდომია უკრაინაში. ყველა მათგანს აქვს უპირატესად თირკმელებით ელიმინაციის გზა, რომელიც აშკარად განსაზღვრავს მათ მაღალ ინჰიბიტორულ აქტივობას ქსოვილის ანგიოტენზინ II-ზე (ანალოგია არასელექციურ β-ბლოკატორებთან) და ამავე დროს არის მათი სუსტი მხარე GFR-ის პროგრესირებადი შემცირებით, რაც აიძულებს დოზის შემცირებას. სისხლში კრეატინინი 221 მმოლ/ლ-ზე მეტი (ESC, 2004) ან გადაერთეთ აგფ ინჰიბიტორზე ექსკრეციის ექსტრარენალურ გზაზე (მონოპრილი, კვადროპრილი, მოექსიპრილი). აგფ ინჰიბიტორებით თერაპიის გაგრძელება თერაპიული დოზით თირკმლის მძიმე უკმარისობის დროს ასევე ამცირებს გულ-სისხლძარღვთა რისკს და პროტეინურიას, მაგრამ თან ახლავს სისხლში კრეატინინის დონის მატება. ამასთან დაკავშირებით, თუ არსებობს თირკმლის ფუნქციის დარღვევის ეჭვი, მიზანშეწონილია გამოთვალოთ გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე. აგფ ინჰიბიტორი უნდა იქნას გამოყენებული CKD-ის განვითარების დასაწყისში, რაც მას შექცევადს ხდის და ამცირებს გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობას.

ზემოაღნიშნულის შეჯამებით შეგვიძლია დავასკვნათ, რომ აგფ ინჰიბიტორის არჩევანი თირკმლის ქრონიკული დაავადების დროს განისაზღვრება გულ-სისხლძარღვთა ან თირკმელების მოვლენების რისკებით. თირკმელების უცვლელი ფუნქციით და ჰიპერტენზიის, გულის უკმარისობის და კორონარული არტერიის დაავადების არსებობით, ისევე როგორც პოსტინფარქტულ პაციენტებში, მტკიცებულების ბაზა საშუალებას იძლევა რამიპრილისა და პერინდოპრილის გამოყენება გაზარდოს პაციენტის გადარჩენა. CKD-ში, რომელსაც თან ახლავს თირკმელების რისკები (შემცირებული GFR, დიაბეტი), უპირატესობა უნდა მიენიჭოს აგფ ინჰიბიტორს თირკმელების/ღვიძლის ელიმინაციის ორმაგი გზით. შემცირებული ეფექტის მიუხედავად, წამლები, რომლებსაც აქვთ გამოყოფის არათირკმლის მარშრუტი (მოექსიპრილი) ყველაზე უსაფრთხოა. ანტიჰიპერტენზიული და ანტიპროტეინური მოქმედებების გაძლიერება მიიღწევა აგფ ინჰიბიტორისა და სარტანის კომბინაციით.

ლიტერატურა

ივანოვი დ.დ. თირკმლის კონტინუუმი: შესაძლებელია თუ არა CKD-ის განვითარების შებრუნება? //ნეფროლოგია. - 2006. - T. 10. - No 1. - S. 103-105.
Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. და სხვ. პერინდოპრილის ხანგრძლივი ტოლერანტობა ჰიპერტენზიულ პაციენტებში თირკმლის ფუნქციის დარღვევით. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Suppl 7): 40-44.
Guerin A. P., Blacher J., Pannier B. და სხვ. აორტის სიხისტის შესუსტების გავლენა თირკმლის უკმარისობის ბოლო სტადიის მქონე პაციენტების გადარჩენაზე. ტირაჟი 2001; 103: 987-992 წწ.
გაიდლაინები სტაბილური სტენოკარდიის მართვის შესახებ. ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოების სტაბილური სტენოკარდიის მართვის სამუშაო ჯგუფი // ESC, 2006 წ.-- 63 გვ.
Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP - მენეჯმენტის პროგრამა თირკმელების ქრონიკული დაავადებისთვის // Dialysis @ Transplantation, მაისი, 2006 წ. - გვ. 294-302.
De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. და სხვ. პროტეინურია, რენოპროტექტორული სამიზნე პაციენტებში ტიპი 2 დიაბეტური ნეფროპათიით: გაკვეთილები RENAAL-დან. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
Ruilope L., Segura J. არტერიული წნევის დაქვეითება ან ანტიჰიპერტენზიული საშუალების შერჩევა: რომელია უფრო მნიშვნელოვანი? Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (4): 843-846 წწ.
Shlipak M. დიაბეტური ნეფროპათია. კლინიკური მტკიცებულება მოკლე BMJ Publishing Group-ის მიერ. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraph B. ქრონიკული თირკმლის დაავადების გამოვლენა და შეფასება. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732 წწ.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. და სხვ. გლომერულური ფილტრაციის მაჩვენებელი აშკარად ჯანმრთელ პოპულაციაში და მისი კავშირი გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობასთან 10 წლის განმავლობაში. Eur Heart J 2007; 28 (4): 478-483 წწ.
www.aakp.org (თირკმლის პაციენტების ამერიკული ასოციაცია).
www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (თირკმელების ეროვნული ფონდი).
www.InfoPOEMs.com.
www.nephrology.kiev.ua (პირველი უკრაინული ნეფროლოგიური საიტი).
www.niddk.nih.gov (დიაბეტისა და საჭმლის მომნელებელი და თირკმელების დაავადებების ეროვნული ინსტიტუტი).

თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა (CRF) ხშირად იწვევს პაციენტებში მძიმე ფორმების განვითარებას არტერიული ჰიპერტენზიასაჭიროებს სპეციალურ მკურნალობას.

ავთვისებიანი ესენციური ჰიპერტენზიისგან განსხვავებით, გაცილებით ნაკლებად ხშირად იწვევს ნეფროსკლეროზს და თირკმელების ქრონიკულ უკმარისობას, თუმცა თირკმლის ჰიპერტენზია, რომლის სიხშირე იზრდება თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებით, არის ერთ-ერთი ფაქტორი, რომელიც განსაზღვრავს არა მხოლოდ თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის პროგრესირებას, არამედ სიკვდილიანობას. . თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტების 90%-ში ჰიპერტენზია ასოცირდება ჭარბიჰიდრატაციასთან ნატრიუმის და სითხის გამოყოფის შეფერხების გამო.

დიურეზულები თირკმელების ქრონიკული უკმარისობისთვის

ჭარბი ნატრიუმის და სითხის გამოდევნა ორგანიზმიდან მიიღწევა სალურეტიკების დანიშვნით, რომელთაგან ყველაზე ეფექტურია ფუროსემიდი (ლასიქსი), ეტაკრინის მჟავა (ურეგიტი), ბუფენოქსი (ბუმეტანიდის შინაური ანალოგი). თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს ფუროსემიდის დოზა იზრდება 160-240 მგ დღეში, ურეგიტა - 100 მგ-მდე დღეში, ბუფენოქსი - 4 მგ-მდე დღეში. მედიკამენტები ოდნავ ზრდის CF და მნიშვნელოვნად ზრდის კალიუმის ექსკრეციას.

დიურეზულები ჩვეულებრივ ინიშნება ტაბლეტებში, ფილტვის შეშუპებისა და სხვა გადაუდებელი მდგომარეობის დროს - ინტრავენურად. უნდა გვახსოვდეს, რომ მაღალი დოზებით, ფუროსემიდს და ეთაკრინის მჟავას შეუძლია შეამციროს სმენა, გაზარდოს სეპორინის ტოქსიკური მოქმედება, ბუფენოქსს შეუძლია გამოიწვიოს კუნთების ტკივილი და სიმტკიცე.

თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს ფრთხილად გამოიყენება სპირონოლაქტონი (ვეროშპირონი), ტრიამტერენი, ამილორიდი და სხვა პრეპარატები, რომლებიც ხელს უწყობენ კალიუმის შეკავებას. მინოქსიდილი იწვევს მეორად ჰიპერალდოსტერონიზმს წყლისა და ნატრიუმის შეკავებით, ამიტომ მიზანშეწონილია მისი შერწყმა ß-ბლოკატორებთან და დიურეტიკებთან.

თირკმელების მძიმე ქრონიკული უკმარისობით, ორგანული მჟავების კონკურენტული ტრანსპორტირების გამო მოქმედ ნეფრონებზე ფილტრაციის დატვირთვის გაზრდის პირობებში, დიურეზულების ნაკადი დარღვეულია ტუბულების სანათურ სივრცეში, სადაც ისინი, შესაბამის მატარებლებთან შეკავშირებით. აფერხებს ნატრიუმის რეაბსორბციას.

წამლების სანათურში კონცენტრაციის გაზრდით, მაგალითად მარყუჟის დიურეზულების, დოზის გაზრდით ან ამ უკანასკნელის უწყვეტი ინტრავენური შეყვანით, შესაძლებელია გარკვეულწილად გაძლიერდეს ფუროსემიდის (ლასიქსის), ბუფენოქსის, ტოსემიდის და სხვა პრეპარატების შარდმდენი მოქმედება. ამ კლასის.

თიაზიდებს, რომელთა მოქმედების ადგილია კორტიკალური დისტალური მილაკები, თირკმელების ნორმალური ფუნქციით, აქვთ ზომიერი ნატრიუმის და შარდმდენი მოქმედება (ნეფრონში მათი მოქმედების ადგილზე, გაფილტრული ნატრიუმის მხოლოდ 5% შეიწოვება), CF ნაკლები. 20 მლ/წთ-ზე მეტი, ისინი ხდება ცოტა ან სრულიად არაეფექტური.

გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარით 100 მლ/წთ, თირკმელებით დღეში 144 ლიტრი სისხლი გადის და გამოიყოფა 200 მეკვ Na (1%). პაციენტებში თირკმელებით 10 მლ/წთ გლომერულური ფილტრაციის მქონე პაციენტებში ხდება 14,4 ლ/დღეში სისხლის პერფუზია და 200 მეკვ Na-ის გამოსაყოფად, გამოყოფილი ფრაქცია უნდა იყოს 10%. Na-ს გამოყოფის გაორმაგებისთვის, მისი ფრაქციული გამოყოფა ჯანმრთელ ადამიანებში უნდა გაიზარდოს 1%-ით, ხოლო პაციენტებში ~ 10%-ით. თიაზიდები, თუნდაც მაღალი დოზებით, ვერ უზრუნველყოფენ Na-ს რეაბსორბციის ასეთ გამოხატულ დათრგუნვას.

მძიმე რეფრაქტერული არტერიული ჰიპერტენზიის დროს თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში რენინის აქტივობა და პლაზმაში ალდოსტერონის დონე იზრდება.

ß-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკატორები თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის დროს

ß-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკატორები ≈ პროპრანოლოლი (ანაპრილინი, ობზიდანი, ინდერალი), ოქსიპრენოლოლი (ტრაზიკორი) და ა.შ. ≈ შეუძლია შეამციროს რენინის სეკრეცია. ვინაიდან თირკმელების ქრონიკული უკმარისობა გავლენას არ ახდენს β-ბლოკატორების ფარმაკოკინეტიკაზე, მათი გამოყენება შესაძლებელია მაღალი დოზებით (360-480 მგ დღეში). α- და β-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკატორი ლაბეტოლოლი დოზით 600-1000 მგ/დღეში ასევე მნიშვნელოვნად ამცირებს პლაზმური რენინის აქტივობას. ჰიპერტენზიის და გულის უკმარისობის დროს ß-ბლოკატორები უნდა დაინიშნოს სიფრთხილით, მათი კომბინირება საგულე გლიკოზიდებთან.

კალციუმის არხის ბლოკატორები თირკმლის ქრონიკული უკმარისობისთვის

კალციუმის არხის ბლოკატორები (ვერაპამილი, ნიფედიპინი, დილთიაზემი) ახლა სულ უფრო ხშირად გამოიყენება თირკმლის ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში. ისინი, როგორც წესი, არ ახდენენ უარყოფით გავლენას თირკმელების ჰემოდინამიკაზე და ზოგიერთ შემთხვევაში მათ შეუძლიათ ოდნავ გაზარდონ CF პრეგლომერულური გემების წინააღმდეგობის შემცირების გამო.

თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში ნიფედიპინის (კორინფარის) გამოყოფა ნელდება კრეატინინის კლირენსის შემცირების პროპორციულად და იზრდება ჰიპოტენზიური ეფექტი. ვერაპამილის ფარმაკოკინეტიკა და ჰიპოტენზიური ეფექტი თირკმელების ფუნქციის სხვადასხვა ხარისხის მქონე პაციენტებში და ჯანმრთელ ადამიანებში პრაქტიკულად ერთნაირია და არ იცვლება ჰემოდიალიზის დროს.

ურემიით, მიბეფრადილის ფარმაკოკინეტიკა, რომელიც კალციუმის არხის ბლოკატორების ახალი კლასია, არ იცვლება. როგორც ტეტრალოლის წარმოებულს, პრეპარატს აქვს 80% ბიოშეღწევადობა პერორალური მიღების შემდეგ და ნახევარგამოყოფის პერიოდი საშუალოდ 22 საათის განმავლობაში, რაც იძლევა დღეში ერთხელ მიღების საშუალებას. მიბეფრადილი მეტაბოლიზდება ძირითადად ღვიძლში, შრატში კი 99,5%-ით უკავშირდება პლაზმის ცილებს (ძირითადად მჟავე α1-გლიკოპროტეინს), ამიტომ მისი გამოყოფა ჰემოდიალიზის დროს უმნიშვნელოა.

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები

აგფ ინჰიბიტორების უმეტესობა (კაპტოპრილი, ენალაპრილი, ლიზინოპრილი, ტრანდოლაპრილი) გამოიყოფა ორგანიზმიდან თირკმელებით, რაც მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში მათი დანიშვნისას. ფოზინოპრილი, რამიპრილი, ტემოკაპრილი და ა.შ. გამოიყოფა უცვლელი სახით და მეტაბოლიტების სახით არა მხოლოდ შარდით, არამედ ნაღველთან ერთად, ხოლო თირკმელების ქრონიკული უკმარისობისას მათი ღვიძლის ელიმინაციის გზა კომპენსატორულად გაძლიერებულია. ასეთი პრეპარატებისთვის დოზის შემცირება საჭირო არ არის პაციენტებისთვის, თუნდაც თირკმლის მძიმე ფუნქციის დარღვევით, თუმცა გვერდითი რეაქციების სიხშირე შეიძლება ოდნავ გაიზარდოს. მათგან ყველაზე სერიოზულია ჰიპერკალიემია (ჰიპერრენინემიური ჰიპოალდოსტერონიზმი) და თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, რაც უპირველეს ყოვლისა საფრთხეს უქმნის პაციენტებს რენოვასკულარული ჰიპერტენზიით (უფრო ხშირად თირკმლის არტერიის ორმხრივი სტენოზით) და თირკმლის ტრანსპლანტაციის მიმღებებს გადანერგილი თირკმლის არტერიის სტენოზის განვითარებით.

Z. Wu და H. Vao (1998) აღმოაჩინეს, რომ აგფ ინჰიბიტორი ბენაზეპრილი 10-20 მგ დღეში დოზით, არტერიული წნევის დაქვეითებასთან ერთად, ასევე ამცირებს ინსულინის წინააღმდეგობას და გლუკოზის აუტანლობას პრეტერმინალური ურემიის მქონე პაციენტებში.

აგფ ინჰიბიტორების უმეტესობა, რომლებიც ამცირებენ AN II-ის კონცენტრაციას მიმოქცევაში, არ შეუძლიათ დაბლოკონ AN II-ის წარმოქმნა ქსოვილის დონეზე, რადგან AN II-ის 80%-მდე წარმოიქმნება გულში აგფ მონაწილეობის გარეშე სერინის პროტეინაზების მოქმედებით. (ქიმაზა), ხოლო AN II-ის 70% წარმოიქმნება არტერიულ კედელში ქიმაზას მსგავსი ფერმენტის CAGE (ქიმოსინ-მგრძნობიარე ანგიოტენზინ II - წარმომქმნელი ფერმენტის) გავლენით.

შესაძლებელია შეასუსტოს რენინ-ანგიოტენზინის სისტემის არასასურველი აქტივაცია, მათ შორის ქსოვილის დონეზე, სპეციფიური რეცეპტორების (AT1) ბლოკირებით, რომლებიც შუამავლობენ AN II-ის მოქმედებას.

პირველი სინთეზირებული პეპტიდის AT1 ბლოკატორი იყო სარალაზინი, რამაც გამოიწვია არტერიული წნევის მუდმივი დაქვეითება ვირთხებში თირკმლის ერთი დაჭიმული არტერიით და ადამიანებში ინტრავენურად შეყვანისას 0,1-დან 10 მგ/კგ დოზით.

1982 წელს გამოვლინდა იმიდაზოლის წარმოებულების უნარი დაბლოკოს AN II-ის ზოგიერთი ეფექტი, რაც საფუძვლად დაედო არაპეპტიდური AT1 ბლოკატორების შემდგომ განვითარებასა და კლინიკურ გამოყენებას. ლოზარტანი იყო ამ ჯგუფის ერთ-ერთი პირველი პრეპარატი, რომელსაც ჰქონდა ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი პერორალურად მიღებისას. შემდგომში, მან და მსგავსმა პრეპარატებმა, როგორიცაა აგფ ინჰიბიტორები, ფართოდ გამოიყენეს არა მხოლოდ არტერიული ჰიპერტენზიისთვის, არამედ გულის უკმარისობისთვის, თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად და პროტეინურიის შესამცირებლად. ექსპერიმენტში AT1 ბლოკატორებმა გააუმჯობესეს მიოკარდიუმის ფუნქცია მის ჰიპერტროფიაში, ვირუსულ დაზიანებაში და ა.შ.

თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში პრაქტიკულად არ არის საჭირო AT1 ბლოკატორების დოზის შემცირება და გვერდითი მოვლენები (ხველა, ანგიონევროზული შეშუპება და ა.შ.), რომლებიც დამახასიათებელია აგფ ინჰიბიტორებისთვის იშვიათად ხდება.

ამჟამად, არტერიული ჰიპერტენზიის მედიკამენტური თერაპია იმდენად ეფექტურია, რომ საშუალებას იძლევა, არასამკურნალო მეთოდებთან ერთად (ულტრაფილტრაცია, ჰემოდიფილტრაცია) უარი თქვას ჰემოდიალიზზე, ბინფრექტომიაზე ან თირკმლის არტერიის ემბოლიზაციისთვის მიღებულ პაციენტებში.

ჰიპერტონული კრიზისის შემსუბუქება

თირკმელების მძიმე ქრონიკული უკმარისობით ჰიპერტენზიული კრიზების შესამსუბუქებლად, ტრადიციული განგლიონის ბლოკატორების, სიმპათოლიტიკების და ა.შ. გარდა, შეიძლება გამოყენებულ იქნას პარენტერალური კალციუმის ანტაგონისტი ვერაპამილი (იზოპტინი) და პერიფერიული ვაზოდილატორები: დიაზოქსიდი და ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი. ამ პრეპარატების ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი ვლინდება მიღებიდან რამდენიმე წუთში, მაგრამ დიდხანს არ გრძელდება. იზოპტინი შეჰყავთ ინტრავენურად ნაკადში 5-10 მგ დოზით, მისი ეფექტი შეიძლება გახანგრძლივდეს წვეთოვანი გზით, საერთო დოზამდე 30-40 მგ. ყველაზე ძლიერი ვაზოდილატორი ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი ინიშნება მხოლოდ ინტრავენურად (50 მგ 250 მლ 5% გლუკოზის ხსნარში) 6-9 საათის განმავლობაში არტერიული წნევის მუდმივი მონიტორინგით და მიღების სიჩქარის რეგულირებით. დიაზოქსიდი (ჰიპერსტატი, ეიდემინი) 300 მგ შეჰყავთ ინტრავენურად 15 წამის განმავლობაში, ჰიპოტენზიური ეფექტი გრძელდება 6-12 საათამდე, მეტაბოლიტი ≈ თიოციანატი და დიაზოქსიდი ამცირებენ, თუმცა შექცევადად, თირკმლის სისხლის ნაკადს და CF).

ხშირად ჰიპერტონული კრიზისის სწრაფი შემსუბუქება შეინიშნება 5-10 მგ ნიფედიპინის ან 12,5-25 მგ კაპტოპრილის სუბლინგვალური შეყვანისას.

CRF და გულის უკმარისობა

ხანგრძლივი ჰიპერტენზია ურემიულ ინტოქსიკაციასთან, ჰიპერჰიდრატაციასთან, აციდოზთან, ანემიასთან, ელექტროლიტებთან და სხვა ცვლილებებთან ერთად არის გულის კუნთის დაზიანების მიზეზი, რაც იწვევს გულის უკმარისობას, რომელშიც მითითებულია გულის გლიკოზიდები. საგულე გლიკოზიდების დანიშვნისას აუცილებელია გავითვალისწინოთ მათი ორგანიზმიდან გამოყოფის გზები და სიჩქარე და პლაზმაში კალიუმის შემცველობა. სტროფანტინი გამოიყოფა ძირითადად თირკმელებით, ამიტომ თირკმელების მძიმე ქრონიკული უკმარისობის დროს მისი ნახევარგამოყოფის პერიოდი იზრდება 2-ჯერ მეტით და დოზა უნდა შემცირდეს ჩვეულის 50-75%-მდე. დიგოქსინის დღიური დოზა თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის დროს არ უნდა აღემატებოდეს ნორმალურის 50-60%-ს, ე.ი. არაუმეტეს 0,5 მგ/დღეში, უფრო ხშირად 0,125 მგ/დღეში. დიგიტოქსინი ძირითადად მეტაბოლიზდება ღვიძლში, მისი ნახევარგამოყოფის პერიოდი თირკმელების ქრონიკული უკმარისობისას თითქმის ნორმალურია, თუმცა გლიკოზიდების მიმართ მიოკარდიუმის მგრძნობელობის ცვლილების გამო რეკომენდებულია ჩვეულებრივი დოზის 60-80% (0.15) დანიშვნა. მგ/დღეში).

თუმცა, იშვიათად აღინიშნება გულის სისტოლური ფუნქციის დარღვევა თირკმლის ზომიერი ქრონიკული უკმარისობით. დიასტოლური დისფუნქცია გამოსწორებულია აგფ ინჰიბიტორების, AT1 რეცეპტორების ბლოკატორების, ნიტრატების დანიშვნით.

ანაბოლური სტეროიდები - მეთანდროსტენოლონი (ნერობოლი) 5 მგ 1-2-ჯერ დღეში, რეტაბოლილი, მეთიანდროსტენდიოლი, არასტეროიდული ანაბოლური ნივთიერებები (კალიუმის ოროტატი), B ვიტამინები და ა.შ.

აციდოზი თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის დროს

აციდოზი ჩვეულებრივ არ იწვევს მძიმე კლინიკურ სიმპტომებს. მისი კორექციის მთავარი მიზეზი არის ძვლის ცვლილებების განვითარების პრევენცია წყალბადის იონების მუდმივი შეკავებით, ასევე ჰიპერკალიემიით. ცილების შეზღუდვა ხელს უწყობს მსუბუქი აციდოზის დროს. მძიმე აციდოზის კორექციისთვის რეკომენდებულია ნატრიუმის ბიკარბონატი 3-9 გ დღეში; მწვავე სიტუაციებში 4,2% ნატრიუმის ბიკარბონატის ხსნარის ინტრავენური შეყვანა (შეყვანილი ნელა). მისი რაოდენობა დამოკიდებულია ბუფერული ბაზების (DBB) დეფიციტზე.

იმის გათვალისწინებით, რომ 1 მლ 4,2% ნატრიუმის ბიკარბონატის ხსნარი შეიცავს 0,5 მმოლ ბიკარბონატს, შესაძლებელია გამოვთვალოთ ხსნარის მოცულობა, რომელიც საჭიროა RBS-ის შესავსებად, თუმცა 150 მლ-ზე მეტი ხსნარის შეყვანა 1 დოზაში არასასურველია. გულის დეპრესიისა და გულის უკმარისობის განვითარების რისკი. კალციუმის კარბონატი გარკვეულწილად ნაკლებად ეფექტურია (2 გ 4-6-ჯერ დღეში). კალციუმის კარბონატის დიდი დოზების მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს ყაბზობა.

აციდოზის სასწრაფო კორექცია აუცილებელია ჰიპერკალიემიის გაზრდისას, რომელიც ვითარდება ოლიგურიის ან კალიუმშემნახველი დიურეზულების (ვეროსპირონი, ტრიამტერენი) დანიშვნისას. შრატში კალიუმის 6 მმოლ/ლ-მდე მატებას ჩვეულებრივ არ ახლავს კლინიკური სიმპტომები. მძიმე ჰიპერკალიემიის დროს შესაძლებელია განვითარდეს კუნთების დამბლა და, რაც განსაკუთრებით საშიშია, გულის არითმიები, გულის სრულ გაჩერებამდე.

ჰიპერკალიემია CRF-ში

მწვავე, სიცოცხლისათვის საშიში ჰიპერკალიემიის მკურნალობა იწყება კალიუმის ≈ კალციუმის ფიზიოლოგიური ანტაგონისტის ინფუზიით, რომელიც ინტრავენურად შეჰყავთ 2 გ დოზით კალციუმის გლუკონატის 10%-იანი ხსნარის სახით ყოველ 2-3 საათში ერთხელ. 15 მმოლ/ლ-მდე) და კრისტალური თუთია-ინსულინი (15-30 U, ყოველ 3 საათში 2-5 გ გლუკოზის ინსულინის ერთეულზე ჰიპოგლიკემიის თავიდან ასაცილებლად). ინსულინი ზრდის უჯრედის ნატრიუმ-კალიუმის ტუმბოს აქტივობას და კალიუმის ათვისებას უჯრედებში.

ორგანიზმიდან კალიუმის გამოდევნა მიიღწევა იონგამცვლელი ფისის მიღებით 40-80 მგ/დღეში, რაც ამცირებს კალიუმის კონცენტრაციას შრატში 0,5-1 მმოლ/ლ-ით. ეს პრეპარატი ხშირად შერწყმულია სორბიტოლთან, რომელიც იწვევს დიარეას. რეზინის მიღება რეკომენდებულია ჰიპერკალიემიისა და თირკმლის მწვავე უკმარისობის პროფილაქტიკისთვის. განუკურნებელი ჰიპერკალიემიის დროს ტარდება ჰემოდიალიზი ან პერიტონეალური დიალიზი.

ანტიბიოტიკების გამოყენება თირკმელების ქრონიკული უკმარისობისთვის

მრავალი წამლის პოტენციურ ნეფროტოქსიკურობასთან დაკავშირებით, მნიშვნელოვანია ურემიის სხვადასხვა ინფექციური გართულებების სწორად მკურნალობა. ადგილობრივი ბაქტერიული ინფექციების დროს, როგორიცაა პნევმონია, მიზანშეწონილია დაინიშნოს პენიცილინები და ცეფალოსპორინები, რომლებსაც აქვთ დაბალი ტოქსიკურობა პლაზმაში მნიშვნელოვანი დაგროვების შემთხვევაშიც კი. ამინოგლიკოზიდებს, რომლებსაც აქვთ „ვიწრო უსაფრთხოების დერეფანი“ - მცირე უფსკრული თერაპიულ და ტოქსიკურ დოზებს შორის, შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, ნეირომუსკულური ბლოკადა და სმენის ნერვების ნევრიტი. მათი გამოყენება გამართლებულია მძიმე სეპტიკურ პირობებში. გენტამიცინის, ტობრამიცინის და ამ ჯგუფის სხვა პრეპარატების კონცენტრაცია შრატში შეიძლება შემცირდეს სუბთერაპიულამდე კარბენიცილინთან ან ჰეპარინთან შერწყმისას. თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში ტეტრაციკლინების გამოყოფა შენელებულია, რაც მოითხოვს ჩვეული დოზის შესაბამის შემცირებას დაახლოებით 1/3-ით. უნდა გვახსოვდეს, რომ ამ ჯგუფის პრეპარატებმა შეიძლება გააუარესოს აზოტემია და გაზარდოს აციდოზი.

ანალოგიურად, აუცილებელია ფტორქინოლონების დოზის შემცირება, თუმცა ისინი ნაწილობრივ მეტაბოლიზდება ღვიძლში.

საშარდე გზების ინფექციების დროს უპირატესობა ასევე ენიჭება პენიცილინს და ცეფალოსპორინებს, რომლებიც გამოიყოფა ტუბულებით. ეს უზრუნველყოფს მათ საკმარის კონცენტრაციას CF-ის შემცირებითაც კი. ეს ასევე ეხება სულფონამიდებს, მათ შორის გახანგრძლივებულ მოქმედებებს. შეუძლებელია ამინოგლიკოზიდების თერაპიული კონცენტრაციის მიღწევა საშარდე გზებში CF-ით 10 მლ/წთ-ზე ნაკლები.

Catad_tema II ტიპის შაქრიანი დიაბეტი - სტატიები

Catad_tema თირკმლის პათოლოგია - სტატიები

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის სპირაპრილის გამოყენება თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის, ჰიპერტენზიის და დიაბეტური ნეფროპათიის დროს

H. L. Elliot
მედიცინისა და თერაპიის ფაკულტეტი, გლაზგოს უნივერსიტეტი, შოტლანდია

Შემაჯამებელი

ჰიპერტენზიის (AT) მიმდინარე კლინიკური კვლევების მონაცემები და მისი მკურნალობის შესახებ ეროვნული და საერთაშორისო საზოგადოებების რეკომენდაციები მიუთითებს არტერიული წნევის (BP) მკაცრი რეგულირების მნიშვნელობაზე. ეს, კერძოდ, კარგად ჩანს იმით, რომ შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტების (DM) მკურნალობისას არტერიული წნევის მკაცრი რეგულირებით, კლინიკური შედეგები შესამჩნევად უმჯობესდება ლეტალური და არალეტალური გულ-სისხლძარღვთა გართულებების სიხშირის შემცირებით.

ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ რიგი ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები წარმატებით ამცირებენ არტერიულ წნევას, მაგრამ არსებობს მნიშვნელოვანი ინფორმაცია, რომ დიაბეტური ნეფროპათიის და (მიკრო) ალბუმინურიის ოპტიმალური მკურნალობა უნდა დაფუძნდეს აგფ ინჰიბიტორების გამოყენებაზე. მიუხედავად იმისა, რომ მიმდინარეობს კამათი იმის შესახებ, არის თუ არა დაკავშირებული დიაბეტით და ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების მკურნალობის სარგებელი არტერიული წნევის დაქვეითებასთან, საყოველთაოდ გავრცელებულია მოსაზრება, რომ ინტრარენალური რენინ-ანგიოტენზინის სისტემის დათრგუნვა უფრო მეტ წარმატებას იძლევა, ვიდრე მხოლოდ ჰემოდინამიკური ცვლილებების მიღწევა. ამდენად, შესაძლებელია გაუმკლავდეს ჰიპერტენზიას და ნეფროპათიას დიაბეტის და თირკმლის დაავადების სხვა ფორმების დროს აგფ ინჰიბიტორების დახმარებით.

არ არსებობს პირდაპირი შედარება ორს შორის დიაბეტური ნეფროპათიის სპეციფიკური აგფ ინჰიბიტორის შერჩევისთვის. არსებობს მტკიცებულება, რომ სპირაპრილი არის მინიმუმ ისეთივე ეფექტური, როგორც ACE ინჰიბიტორი ენალაპრილი, მაგრამ დიასტოლური არტერიული წნევის უფრო მნიშვნელოვანი შემცირების ტენდენციით.

ცხადია, დიაბეტური ნეფროპათიის და/ან თირკმელების ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებს ემუქრებათ პრეპარატის დაგროვების პოტენციური რისკი, თუ ექსკრეცია უზრუნველყოფილია მხოლოდ გლომერულური ფილტრაციით. სპირაპრილს ამ მხრივ უპირატესობა აქვს. გამოქვეყნებულია მონაცემები, რომლებიც აჩვენებს, რომ სპირაპრილი (at) არ იძლევა გამოხატულ ცვლილებებს პრეპარატის საბოლოო კონცენტრაციებში (დოზიდან 24 საათის შემდეგ), თუნდაც თირკმელების შორსწასული უკმარისობით (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

საკვანძო სიტყვებისპირაპრილი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, დიაბეტური ნეფროპათია, არტერიული ჰიპერტენზია, ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები

ACE ინჰიბიტორი სპირაპრილი თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის, ჰიპერტენზიის და დიაბეტური ნეფროპათიის დროს

H. L. Elliott

არტერიული ჰიპერტენზიის (AH) კლინიკური შედეგების ბოლოდროინდელი კვლევების მტკიცებულებამ და ეროვნული და საერთაშორისო ორგანოების მკურნალობის გაიდლაინებმა მკაფიო აქცენტი მოახდინა არტერიული წნევის (BP) კონტროლზე. ეს განსაკუთრებით კარგად იყო ილუსტრირებული შაქრიანი დიაბეტით და AH-ის მქონე პაციენტების მკურნალობაში, სადაც "მჭიდრო" არტერიული წნევის კონტროლი აშკარად აუმჯობესებს შედეგს ლეტალური და არალეტალური გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების შემცირებული რაოდენობით. მიუხედავად იმისა, რომ AH-ში ჩატარებულმა კლინიკურმა კვლევებმა გამოავლინა სარგებელი არტერიული წნევის შემცირებით ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტების სპექტრით, არსებობს მტკიცებულებების მნიშვნელოვანი რაოდენობა, რომლებიც ვარაუდობენ, რომ დიაბეტური ნეფროპათიის და მიკროალბუმინურიის ოპტიმალური მკურნალობა უნდა ეფუძნებოდეს აგფ ინჰიბიციას. გავრცელებულია მოსაზრება, რომ ინტრა-თირკმლის რენინის ანგიოტენზინის სისტემების დათრგუნვა უფრო მეტ სარგებელს იწვევს, ვიდრე მიიღწევა მხოლოდ ჰემოდინამიკური ცვლილებებით. ამრიგად, AH და ნეფროპათიის მართვა როგორც DM, ასევე თირკმლის დაავადების სხვა ფორმებში ტრიალებს არტერიული წნევის შემცირებას აგფ ინჰიბიტორზე დაფუძნებული მკურნალობის რეჟიმის მეშვეობით.

თირკმელების უკმარისობის შემთხვევაში შეიძლება გონივრული იყოს ისეთი წამლის შეყვანა, როგორიცაა სპირაპრილი, რომელსაც აქვს არათირკმელებით ელიმინაციის მექანიზმები და რომელსაც არ აქვს დაგროვების პრობლემები ან გაზრდილი გვერდითი ეფექტები.

საკვანძო სიტყვები: სპირაპრილი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, დიაბეტური ნეფროპათია, ჰიპერტენზია, აგფ ინჰიბიტორები

არტერიული ჰიპერტენზია (AH) გვხვდება შემთხვევების დაახლოებით 50%-ში თირკმელების პარენქიმული დაავადებით, განურჩევლად ძირითადი დიაგნოზისა. თუმცა, რაოდენობრივი თვალსაზრისით, შაქრიანი დიაბეტი (DM) არის თირკმელების დისფუნქციის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი და დიაბეტური ნეფროპათიის და მაღალი წნევის გავრცელება იზრდება პაციენტის ასაკისა და დაავადების ხანგრძლივობის მიხედვით. არტერიული წნევის ნებისმიერ დონეზე შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტს საგრძნობლად მეტი რისკი აქვს გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით და ეს არის ეფექტური ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის აშკარა მითითება.

შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში არტერიული წნევის შემცირების უპირატესობებს ადასტურებს უახლესი კლინიკური კვლევების შედეგები და არსებობს მნიშვნელოვანი მტკიცებულება ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობის სქემების გამოყენების სასარგებლოდ, რომლებიც დაფუძნებულია ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი საშუალებების გამოყენებაზე. ფერმენტის (აგფ) ინჰიბიტორები.

E. J. Lewis et al. კაპტოპრილის გამოყენების საფუძველზე 1 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტების მკურნალობის სარგებელი დადასტურებულია არა მხოლოდ თირკმელების ფუნქციის შემდგომი გაუარესების სიჩქარის დაქვეითებასთან, არამედ სიკვდილიანობის მნიშვნელოვან შემცირებასთან და გარეგნობის შენელებასთან დაკავშირებით. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის საჭიროება დიალიზის ან ტრანსპლანტაციის გამოყენებით (ცხრილი 1). კაპტოპრილი ასევე გამოიყენებოდა გაერთიანებული სამეფოს პერსპექტიული დიაბეტის კვლევაში (UK-PDS), რომელიც გამოიკვლია არტერიული წნევის მკაცრი და ნაკლებად შემზღუდავი რეგულირების უპირატესობები ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტების მკურნალობაში. კაპტოპრილზე მიღებულ მონაცემებზე და სხვა აგფ ინჰიბიტორებზე ჩატარებული კვლევების ანალოგიურ შედეგებზე დაყრდნობით, ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ ნაციონალური და საერთაშორისო რეკომენდაციების უმეტესობამ დაადგინა აგფ ინჰიბიტორები, როგორც არჩევის წამლები პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გულ-სისხლძარღვთა ავადობისა და სიკვდილის მაღალი რისკი კომბინაციის გამო. ჰიპერტენზია და დიაბეტი.

ცხრილი 1
აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობის შედეგები პაციენტებში ინსულინდამოკიდებული შაქრიანი დიაბეტით (ტიპი 1) დიაბეტური ნეფროპათიით

თირკმელების დაავადება, არტერიული წნევის რეგულირება და ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტური თერაპიის არჩევანი

დიდი ხანია ცნობილია, რომ დიაბეტური ნეფროპათიის მქონე პაციენტებში გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის შემცირება შეიძლება შენელდეს ეფექტური ანტიჰიპერტენზიული თერაპიით და არტერიული წნევის დაქვეითებით. აგფ ინჰიბიტორების გამოყენების კლინიკური კვლევების შედეგად, ახლა საყოველთაოდ აღიარებულია, რომ აგფ ინჰიბიტორები აუცილებელია ჰიპერტენზიის, შაქრიანი დიაბეტის და დიაბეტური ნეფროპათიის ან თირკმლის დაავადების კომბინირებული პაციენტების სამკურნალოდ. თუმცა რუტინულ კლინიკურ პრაქტიკაში ჩნდება მთელი რიგი დამატებითი ამოცანები და ასპექტები: ა) პაციენტის შესაბამისობა დანიშნულ მკურნალობასთან; ბ) არტერიული წნევის მკაცრი რეგულირება; გ) არათირკმელებით ელიმინაციის მექანიზმებს; დ) უსაფრთხოება და პორტაბელურობა.

პაციენტის შესაბამისობა დანიშნულ მკურნალობასთან.განურჩევლად იმისა, არიან თუ არა პაციენტები დიაბეტით ან სხვა სამედიცინო მდგომარეობებით, ისინი ერთნაირად ცუდად იცავენ დანიშნულ მედიკამენტურ თერაპიას. ამ მიზეზით, აგფ ინჰიბიტორს, რომელიც შეიძლება მიიღოთ დღეში ერთხელ, აშკარა უპირატესობა აქვს. ამის გათვალისწინებით და მიუხედავად კარგი კლინიკური კვლევებისა, კაპტოპრილი, მისი დღეში 2 ან 3-ჯერ მიღების აუცილებლობით, ალბათ არ არის რჩეული პრეპარატი.

არტერიული წნევის მკაცრი რეგულირება. ცხადია, წამლის მიღების სიხშირის მიუხედავად, აუცილებელია არტერიული წნევის საიმედო მრგვალი საათის რეგულირება. მიუხედავად იმისა, რომ ხშირად ამას შეიძლება დასჭირდეს სხვადასხვა წამლების კომბინაცია, რეჟიმი უნდა ეფუძნებოდეს აგფ ინჰიბიტორს, რომელსაც შეუძლია უზრუნველყოს მდგრადი და ხანგრძლივი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი. რაც შეეხება არტერიული წნევის რეგულირების ხარისხს, ბოლოდროინდელმა კვლევამ აჩვენა, რომ სპირაპრილი სულ მცირე ისეთივე ეფექტურია, როგორც ენალაპრილი მისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტის სიდიდით და თანმიმდევრულობით.

არათირკმლის ელიმინაციის მექანიზმები. თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში თირკმლის კლირენსის დაქვეითებამ შეიძლება გამოიწვიოს პრეპარატის (ან აქტიური მეტაბოლიტის) გადაჭარბებული დაგროვება, რამაც, თავის მხრივ, შეიძლება გაზარდოს გვერდითი ეფექტების და შესაძლო წამლის ინტოქსიკაციის რისკი. აქედან გამომდინარე, ყველაზე სასურველია პრეპარატი, რომელიც მთლიანად ან ნაწილობრივ გამოიყოფა არა-თირკმლის გზით (ანუ ღვიძლის მეშვეობით).

უსაფრთხოება და პორტაბელურობა. ცხადია, საჭიროა წამალი, რომელიც თავისთავად არ არღვევს თირკმელების ფუნქციას. გარდა ამისა, თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებში არ უნდა გაიზარდოს გვერდითი ეფექტების სიხშირე ან წამლისადმი ტოლერანტობის დაქვეითება.

სპირაპრილის გამოყენება თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში

სპირაპრილი არის აგფ ინჰიბიტორი ელიმინაციის ორი გზით, დაახლოებით 50% ღვიძლის მეტაბოლიზმით და 50% თირკმელებით. თირკმელების სხვადასხვა სიმძიმის დაზიანების ეფექტი სპირაპრილის ფარმაკოკინეტიკაზე დეტალურად იყო შესწავლილი პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით 11-დან 126 მლ/წთ-მდე. ამ კვლევაში 34 პაციენტი დაიყო 4 ჯგუფად კრეატინინის კლირენსის მიხედვით: I ჯგუფში კრეატინინის საშუალო კლირენსი იყო 102 მლ/წთ, II, III და IV-ში - შესაბამისად 63, 32 და 17 მლ/წთ. მიუხედავად იმისა, რომ დადასტურდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი მატება მაქსიმალურ კონცენტრაციაში (C max) და მრუდის ქვეშ არსებული ფართობის ქვეშ "წამლის კონცენტრაცია პლაზმაში - დროში" (AUC) გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის შემცირების შესაბამისად, შეუძლებელი გახდა პრეპარატის მინიმალური კონცენტრაციის მნიშვნელოვანი ზრდა პლაზმაში (C min ) როგორც სპირაპრილის ერთჯერადი დოზის შემდეგ (6 მგ), ასევე პლაზმაში მუდმივი კონცენტრაციის დროს სპირაპრილით მკურნალობის 4 კვირის შემდეგ დღეში ერთხელ, 6 მგ. ამრიგად, არ არსებობს პრეპარატის მნიშვნელოვანი დაგროვების მტკიცებულება პაციენტებშიც კი, რომელთა კრეატინინის კლირენსი 20 მლ/წთ-ზე დაბალია.

ამ კლინიკური ფარმაკოლოგიური კვლევის დამატებითი მახასიათებელია იმის მტკიცებულება, რომ აგფ ინჰიბიციის და არტერიული წნევის დაქვეითების ხარისხი შენარჩუნებული იყო თირკმელების ფუნქციის ყველა დიაპაზონში, როგორც სპირაპრილის ერთჯერადი დოზით, ასევე მისი მკურნალობით სისხლში მუდმივი კონცენტრაციით. მაგალითად, მუდმივი კონცენტრაციის პირობებში, აგფ ინჰიბიციის მნიშვნელოვნად მაღალი დონე აღინიშნა პრეპარატის როგორც მაქსიმალური, ასევე მინიმალური კონცენტრაციის დროს პაციენტებში თირკმელების უფრო მძიმე დაზიანებით (ცხრილი 2). თუმცა, თირკმელების ფუნქციაში ცვლილებები არ ყოფილა; არ იყო გვერდითი ეფექტების სიხშირის ზრდა, ისევე როგორც მნიშვნელოვანი განსხვავებები არტერიული წნევის მიღწეულ დონეებში (ცხრილი 3).

სპირაპრილის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობა დადასტურებულია მრავალ კლინიკურ კვლევაში. განსაკუთრებით საინტერესოა აგფ ინჰიბიტორ ენალაპრილთან შედარებითი კვლევა, რომელმაც შეაფასა პასუხი 6 კვირის მკურნალობაზე. ზოგადად, არტერიული წნევის დაქვეითების ხარისხი თითქმის იგივე იყო, კერძოდ 13/7 მმ ვწყ.სვ. Ხელოვნება. (პლაცებოსთან შედარებით) ენალაპრილისთვის და 12/10 მმ Hg. Ხელოვნება. სპირაპრილისთვის. დიასტოლური არტერიული წნევის უფრო დიდი დაქვეითება სპირაპრილით მკურნალობის დროს იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი (გვ< 0,01).

ცხრილი 2
აგფ აქტივობის დათრგუნვა წამლის მაქსიმალურ და მინიმალურ კონცენტრაციაზე სპირაპრილის ერთჯერადი დოზის შემდეგ და მუდმივი კონცენტრაციის პირობებში

* რ< 0,01 по сравнению с исходными.

ცხრილი 3
არტერიული წნევა პაციენტების მჯდომარე მდგომარეობაში სპირაპრილით მკურნალობის 4 კვირის შემდეგ

* რ< 0,01 по сравнению с исходными.

ამ კვლევის თავისებურება იყო T/P თანაფარდობის (ბოლო წერტილი და პიკური ჰიპოტენზიური ეფექტების) განსაზღვრა, როგორც წამლის მოქმედების ხანგრძლივობის ინდიკატორი (ცხრილი 4). სპირაპრილისთვის 6 მგ დოზით, T/R თანაფარდობა იყო 83%, ენალაპრილისთვის 10 მგ-მდე დოზით მხოლოდ 71%. როდესაც ენალაპრილის დოზა გაიზარდა 20 მგ-მდე, T/P თანაფარდობა გაიზარდა 82%-მდე, ხოლო 6 მგ სპირაპრილის შესაბამისი შედარებითი მნიშვნელობა იყო 84%. სპირაპრილი სტანდარტული დოზით 6 მგ იძლევა დამაკმაყოფილებელ T/P თანაფარდობას, რომელიც მუდმივად აღემატება ენალაპრილით მიღწეულ დონეს. ამ კვლევამ აღმოაჩინა კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი პრაქტიკული უპირატესობა - სპირაპრილის ოპტიმალური ანტიჰიპერტენზიული ეფექტის მისაღწევად არც ტიტრირებაა საჭირო და არც დოზის დინამიური კორექტირება.

ცხრილი 4
სპირაპრილისა და ენალაპრილის მოქმედების შედარება - საბოლოო წერტილი / პიკური ეფექტი დიასტოლური არტერიული წნევისთვის

დიაბეტური ნეფროპათიის მქონე პაციენტების დიდ რაოდენობაში სპირაპრილის გამოკვლევები არ ჩატარებულა, მაგრამ ხელმისაწვდომი ინფორმაცია სრულად შეესაბამება აგფ-ის სხვა ინჰიბიტორებთან ჩატარებული კვლევების შედეგებს. მაგალითად, სპირაპრილისა და ისრადიპინის შედარებითი კვლევა პაციენტთა მცირე რაოდენობაში აჩვენა, რომ სპირაპრილი მნიშვნელოვნად ამცირებს პროტეინურიას და არ ახდენს გავლენას გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარეზე (ცხრილი 5). პირიქით, ისრადიპინის გამოყენება დაკავშირებული იყო პროტეინურიის მნიშვნელოვან ზრდასთან და გლომერულური ფილტრაციის გაუარესების ტენდენციასთან.

ცხრილი 5
დიაბეტური ნსფროპათიის მკურნალობა: სპირაპრილისა და ისრადიპინის გამოყენების შედარებითი შედეგები მკურნალობიდან 6 თვის შემდეგ

კომბინირებული მკურნალობა სპირაპრილით.

ცნობილია, რომ კომბინირებული წამლის მკურნალობა საჭიროა ესენციური ჰიპერტენზიის (ჰიპერტენზიის) მქონე პაციენტების 50%-ზე მეტს. კომბინირებული თერაპიის სარგებელი გამოვლინდა UKPD კვლევაში, რომელმაც აჩვენა 24%-ით მნიშვნელოვანი შემცირება დიაბეტთან დაკავშირებული საბოლოო წერტილის ჯამებში 24%-ით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არტერიული წნევის მკაცრი კონტროლი, შედარებით ნაკლებად მკაცრი წნევის კონტროლის მქონე პაციენტებში (p.< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

ბოლო დროს აგფ ინჰიბიტორებისა და კალციუმის არხების ბლოკატორების კომბინაციები სულ უფრო ხშირი გახდა მათი ანტიჰიპერტენზიული მოქმედების კომბინაციისა და გრძელვადიანი არასასურველი მეტაბოლური ეფექტების არარსებობის გამო.

შესწავლილი იყო სპირაპრილით მკურნალობის ეფექტი კალციუმის არხის ბლოკატორ ისრადიპინთან ერთად არტერიულ წნევაზე, მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიაზე და თირკმლის ფუნქციაზე. ერთ-ერთ ამ კვლევაში ამბულატორიულ საფუძველზე, ამ კომბინაციამ გამოიწვია არტერიული წნევის ყველაზე დაბალი დონე, განსაკუთრებით სისტოლური არტერიული წნევა, რომელიც მნიშვნელოვნად დაბალი იყო, ვიდრე ცალკეული წამლების მიღებისას. არტერიული წნევის საშუალო (დაახლოებითი) მიღწეული დონეები სპირაპრილის ისრადიპინთან კომბინირებისას იყო 132/88 მმ Hg დღის გაზომვისას. Ხელოვნება. და ღამის გაზომვებით 130/80 მმ Hg. Ხელოვნება. თითოეული ამ წამლით მონოთერაპია არ აძლევდა საშუალებას სისტოლური არტერიული წნევის დონე იყოს 140 მმ Hg-ზე დაბლა. Ხელოვნება.

დასკვნა.

ჰიპერტენზიისა და შაქრიანი დიაბეტის კომბინირებული პაციენტები გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ არიან. არსებობს მტკიცებულება, რომ ანტიჰიპერტენზიული თერაპია არა მხოლოდ აფერხებს თირკმლის დაზიანების შემდგომ განვითარებას, არამედ აუმჯობესებს შედეგებს გულ-სისხლძარღვთა ავადობისა და სიკვდილიანობის შემცირებით. ეს არც ისე აშკარაა თირკმელების სხვა დაავადებებისთვის, მაგრამ არსებული მტკიცებულებები შეესაბამება კონცეფციას, რომ არტერიული წნევის საიმედო რეგულირება არის ჰიპერტენზიის და თირკმლის დაზიანების მქონე პაციენტების მართვის ცენტრალური ნაწილი.

სპირაპრილის უპირატესობა არის მისი დღეში ერთხელ მიღების შესაძლებლობა, ასევე ის ფაქტი, რომ ის არ გროვდება რაიმე შესამჩნევად თირკმელების დისფუნქციის არსებობისას. ამ მიზეზით, ორმაგი ელიმინაციის მექანიზმის მქონე პრეპარატი სასურველია, როგორც არჩევის წამალი, ხოლო სპირაპრილისთვის დადასტურებულია, რომ არ არსებობს პრეპარატის მნიშვნელოვანი კუმულაცია, თუნდაც თირკმელების ზომიერი და მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში.

ამრიგად, სპირაპრილი არის პირველი რიგის პრეპარატი ჰიპერტენზიის და თირკმლის დაზიანების მქონე პაციენტებისთვის, მათ შორის დიაბეტური ნეფროპათიის მქონე პაციენტებისთვის.

ლიტერატურა
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. ერთობლივი ჯგუფისთვის. ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიციის ეფექტი დიაბეტურ ნეფროპათიაზე. ნ ინგლ. ჯ.მედ 1993; 329: 1456-1462 წწ.
2. დიდი ბრიტანეთის პერსპექტიული დიაბეტის შემსწავლელი ჯგუფი. არტერიული წნევის მკაცრი კონტროლი და მაკროვასკულარული გართულებების რისკი ტიპი 2 დიაბეტის დროს: UKPDS 38 Br. მედ. J. 1998; 317: 703-713 წწ.
3. გიტარა C., Lohmann F. W., Alflero R. და სხვ. სპირაპრილისა და ენალაპრილის ეფექტურობის შედარება მსუბუქი და ზომიერი ჰიპერტენზიის კონტროლში. გულ-სისხლძარღვთა. გადაათრევს იქ. 1997 წელი; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: ფარმაკოკინეტიკური თვისებები და წამლის ურთიერთქმედება. სისხლის წნევა 1994; 3 (დანართი 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. სპირაპრილის ფარმაკოკი-ნეტიკა თირკმლის უკმარისობის დროს. იქვე. 1993 (დანართი 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. სპირაპრილის და ისრადიპინის შედარება დიაბეტური ნეფროპათიის და ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში. იქვე. 1993 წ. 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. ისრადიპინის და სპირაპრილის, როგორც მონოთერაპიისა და კომბინირებული თერაპიის ეფექტები არტერიულ წნევაზე, თირკმლის ჰემოდინამიკაზე, ნატრიურეზსა და შარდის კალიკრეინზე ჰიპერტონული ნეფროპათიის დროს. Ვარ. ჯ.ჰიპერტენსი. 1997 წელი; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. სპირაპრილის, ისრადიპინის ან კომბინაციის შედარება ჰიპერტენზიულ პაციენტებში მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიით. ზემოქმედება LVH რეგრესიაზე და არითმოგენურ მიდრეკილებაზე. იქვე. 1998 წ. 11: 640-648 წწ.

Catad_tema II ტიპის შაქრიანი დიაბეტი - სტატიები

ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების ფიქსირებული კომბინაციები და ნეფროპათიის რისკის მართვა ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის დროს

გამოქვეყნებულია ჟურნალში:

ვ.ვ. ფომინი
GBOU VPO პირველი მოსკოვის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი. მათ. სეჩენოვი რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტრო, 119992 მოსკოვი, ქ. ტრუბეცკაია, 8, კორპუსი 2

ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების ფიქსირებული დოზის კომბინაციები და ნეფროპათიის განვითარების რისკის მართვა ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის დროს

ვ.ვ. ფომინი
ი.მ. სეჩენოვის პირველი მოსკოვის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი, ul. ტრუბეტკეი 8 ქ. 2, 119992 მოსკოვი, რუსეთი

არტერიული წნევის (BP) შემცირების მნიშვნელობა, როგორც მე-2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის დროს ორგანოთა დაზიანების რისკის მართვის ერთ-ერთი მთავარი ინსტრუმენტი, ამჟამად ეჭვგარეშეა და ზოგადად, ამ თვალსაზრისით, როგორც ერთ-ერთი გადამწყვეტი მტკიცებულება ჯერ კიდევ შეიძლება ჩაითვალოს UKPDS-ის კვლევის შედეგებს. მიუხედავად იმისა, რომ ბოლო 5 წლის განმავლობაში გამოქვეყნებული ზოგიერთი კონტროლირებადი კლინიკური კვლევის შედეგები გახდა საფუძველი სხვა დისკუსიისთვის იმის შესახებ, თუ რამდენად აუცილებელია არტერიული წნევის მაქსიმალური შესაძლო შემცირება ტიპი 2 დიაბეტის დროს და, ზოგადად, არის თუ არა სპეციალური სტანდარტებია საჭირო ამ კატეგორიის პაციენტებისთვის სამიზნე არტერიული წნევა, არ არსებობს საფუძველი იმის დასაჯერებლად, რომ შესაძლებელია თავიდან იქნას აცილებული მათში ორგანოთა დაზიანების ნიშნები ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების დახმარების გარეშე. ცხადია, უახლოეს მომავალში არ იქნება „რევოლუციური“ ცვლილებები ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტის მართვის ტაქტიკაში და საყოველთაოდ მიღებული ექსპერტის რეკომენდაციების ძირითადი პოზიციები იგივე დარჩება.

დიაბეტური ნეფროპათიის პრობლემა მთელი რიგი გარემოებების გამო გახდა დიდი კლინიკური კვლევების დამოუკიდებელი ობიექტი: პირველი, აშკარა გახდა მისი ეპიდემიური გავრცელება და წამყვანი როლი თირკმელების უკმარისობის ბოლო სტადიის გამომწვევ სტრუქტურაში; მეორეც, მისი ნიშნები, კერძოდ, მიკროალბუმინურია (MAU) - შედარებით ადრეული და პოტენციურად მოსახსნელი ფაქტორი - შეიძლება ჩაითვალოს არასახარბიელო გრძელვადიანი პროგნოზის ერთ-ერთ ყველაზე საიმედო მარკერად; პრაქტიკული თვალსაზრისით, შეგვიძლია ვთქვათ, რომ ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტს შორის სიკვდილის რისკი მაქსიმალურია, სიცოცხლის ხანგრძლივობა კი მინიმალურია მათში, ვინც ახერხებს თირკმლის დაზიანების ნიშნების გამოვლენას. ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ ეს განცხადება საპატიო მიზეზით შეიძლება იყოს ექსტრაპოლირებული ზოგად პოპულაციაში: დიდმა ეპიდემიოლოგიურმა კვლევებმა და მათ საფუძველზე ჩატარებულმა მეტაანალიზებმა ნათლად აჩვენა, რომ გულ-სისხლძარღვთა გართულებების (CVC) განვითარების რისკი ყველაზე მაღალია ნიშნების არსებობისას. თირკმელების ქრონიკული დაავადება (CKD) - ალბუმინურია და/ან გორგლოვანი ფილტრაციის სავარაუდო სიჩქარის დაქვეითება. ასეთი პაციენტები ბევრია: CKD-ის ეს ნიშნები შეიძლება გამოვლინდეს საერთო პოპულაციის 5-15%-ში, გამოკითხულთა ეთნიკური და ასაკობრივი შემადგენლობის მიხედვით. თავის მხრივ, არტერიული ჰიპერტენზია (AH) და ტიპი 2 დიაბეტი, განსაკუთრებით კომბინირებულად, ინარჩუნებენ წამყვან პოზიციებს CKD-ს განმსაზღვრელ ფაქტორებს შორის ზოგად პოპულაციაში და, შესაბამისად, კონტროლირებადი კლინიკური კვლევების მნიშვნელობა, რომელიც მიმართულია ამ კატეგორიაში მისი პრევენციის ტაქტიკის გაუმჯობესებაზე. პაციენტებში ძალიან დიდია.

კონტროლირებადი კლინიკური კვლევების რა შედეგები აფასებს ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების ეფექტურობის „თირკმლის“ კომპონენტს ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის დროს არ შეიძლება ჩაითვალოს გადახედვის საგანად? უპირველეს ყოვლისა, იმ კვლევების შედეგებმა, რომლებმაც აჩვენეს ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (აგფ) ინჰიბიტორების (მაგალითად, ერთ-ერთი ყველაზე ადრეული - EUCLID) და, ცოტა მოგვიანებით, ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორების (ცნობილი RENAAL, IDNT) უნარი. და ა.შ.) მნიშვნელოვნად ამცირებს შარდში ალბუმინის ექსკრეციას ... ამ ინდიკატორის დინამიკა მნიშვნელოვნად იყო დაკავშირებული თირკმელების გადარჩენის ზრდასთან (გაურკვეველია!) და თირკმლის ფუნქციის შემდგომი გაუარესების რისკის შემცირებასთან თირკმელების ბოლო სტადიის უკმარისობამდე. ამ თვალსაზრისით, HOPE კვლევისა და მისი ნაწილის MICRO-HOPE-ის შედეგები განსაკუთრებით ინსტრუქციული აღმოჩნდა, რაც აჩვენებს, რომ აგფ ინჰიბიტორის გამოყენებას ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში შეუძლია შეამციროს ალბუმინურია და მნიშვნელოვნად გააუმჯობესოს თირკმლის პროგნოზი (გაურკვეველია! ), მათ შორის, თუ მათ აქვთ გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობის განვითარების სხვა რისკ-ფაქტორები, რომლებიც ერთდროულად განმსაზღვრელი არიან CKD-ს, კერძოდ, დოკუმენტირებული ჰიპერტენზიის არარსებობის შემთხვევაში. მიუხედავად ამისა, ტიპი 2 დიაბეტისა და ჰიპერტენზიის კომბინაციით, რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის ბლოკატორის კომბინირებული გამოყენება და, თუ შესაძლებელია, მისი მაქსიმალური დოზის მიღწევა განიხილება, როგორც თირკმელების დაცვის ტაქტიკის საწყისი და აბსოლუტურად აუცილებელი ელემენტი.

ცხადია, ანტიჰიპერტენზიული თერაპია, რომელიც გამოიყენება 2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში და აგფ ინჰიბიტორის ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ბლოკატორის ჩათვლით, უნდა მიუთითებდეს კომბინაციის შესაძლებლობაზე. პათოგენეტიკური თვალსაზრისით, აგფ ინჰიბიტორის კომბინაციამ არადიჰიდროპირიდინის კალციუმის ანტაგონისტთან შეიძლება მოითხოვოს ერთ-ერთი ყველაზე გამართლებული როლი. BENEDICT-ის კვლევა აჩვენებს ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების ამ კომბინაციის უნარს, დათრგუნოს დიაბეტური ნეფროპათიის ადრეული სტადიების პროგრესირება. რასაკვირველია, აგფ ინჰიბიტორის კომბინაცია (ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორები ასეთ კომბინაციაში არ არის შესწავლილი) არადიჰიდროპირიდინის კალციუმის ანტაგონისტთან, იმსახურებს ფართო გამოყენებას მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, მაგრამ არ შეიძლება ითქვას, რომ ეს არის შესაძლებელია მხოლოდ ერთი, თუ მხოლოდ იმიტომ, რომ კალციუმის არადიჰიდროპირიდინის ანტაგონისტი (ვერაპამილი ან დილთიაზემი) ყოველთვის არ შეიძლება იყოს გამოყენებული. ამრიგად, გულის ქრონიკული უკმარისობის და/ან ინტრაკარდიული გამტარობის დარღვევების არსებობა შეიძლება გახდეს მნიშვნელოვანი შეზღუდვა.

ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების პრიორიტეტული კომბინაციის საკითხი მე-2 ტიპის დიაბეტის დროს თირკმლის პროგნოზის გაუმჯობესების თვალსაზრისით დიდი ხნის განმავლობაში ერთ-ერთი ყველაზე მწვავე რჩებოდა და მასზე პასუხი დიდწილად მიღებული იქნა ADVANCE კვლევის წყალობით. ამ კვლევაში კომბინირებული პრეპარატის პერინდოპრილის და ინდაპამიდის გამოყენებამ შეამცირა თირკმელების ყველა ტიპის დიაბეტური დაზიანების რისკი 21%-ით (p.<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

განსაკუთრებით ინსტრუქციული იყო ADVANCE კვლევის მონაცემების სპეციალურად ჩატარებული ანალიზის შედეგები დიაბეტური ნეფროპათიის ნიშნებზე მკურნალობის შედეგად მიღწეული არტერიული წნევის დინამიკის გავლენის თვალსაზრისით. კვლევის დაწყებისას არტერიული წნევა ჩართულ პაციენტებში იყო საშუალოდ 145/81 მმ ვწყ.სვ. მკურნალობის დროს, ჯგუფში, რომელიც იღებდა კომბინირებულ წამალს პერინდოპრილს ინდაპამიდთან, არტერიული წნევა მიაღწია 134,7 / 74,8 მმ Hg, პლაცებო ჯგუფში - 140,3 / 77,0 მმ Hg. (გვ<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

პერინდოპრილის ინდაპამიდთან კომბინაციის ანტიალბუმინური ეფექტი შენარჩუნებული იყო სისტოლური არტერიული წნევის საბაზისო დონის მიუხედავად (SBP), მათ შორის იმ პაციენტებში, რომლებშიც თავდაპირველად ეს იყო 120 მმ Hg-ზე ნაკლები. ეს ეფექტი გაგრძელდა პაციენტების ყველა ჯგუფში, დაყოფილი საბაზისო SBP-ის მიხედვით (მაგალითად, ნაკლები და მეტი 130/80 მმ Hg, ნაკლები და მეტი 140/90 მმ Hg). მიუხედავად ამისა, თირკმელების ფუნქციის კომბინირებულ ინდიკატორთან დაკავშირებული შედეგების განვითარების რისკი მნიშვნელოვნად შემცირდა იმ ჯგუფებში, რომლებსაც აქვთ მინიმალური მიღწეული SBP, რაც ყველაზე დაბალი იყო პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ საშუალო SBP 106 მმ Hg მკურნალობის ბოლოს. მსგავსი ნიმუში იქნა მიღებული თირკმლის რისკსა და დიასტოლურ არტერიულ წნევას (DBP) შორის კავშირის ანალიზის დროს.

ADVANCE კვლევის შედეგების ანალიზი დიაბეტური ნეფროპათიის პროგრესირების რისკზე არტერიული წნევის მიღწეული დინამიკის გავლენის თვალსაზრისით ძალიან ინსტრუქციულია და გვაძლევს არაერთი მნიშვნელოვანი პრაქტიკული დასკვნის გამოტანის საშუალებას. უპირველეს ყოვლისა, აშკარაა, რომ პერინდოპრილის კომბინაცია ინდაპამიდთან დადებითად მოქმედებს თირკმელების პროგნოზზე საბაზისო არტერიული წნევის მიუხედავად და ეს საშუალებას გვაძლევს განვიხილოთ 2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტების ჯგუფის გაფართოება. გამოყენება შეიძლება ჩაითვალოს მითითებულად, ნორმალური არტერიული წნევის მქონე ადამიანებისთვის. მიუხედავად ამისა, არტერიული წნევის დინამიკის შედარება ალბუმინურიის გაზრდის რისკთან და თირკმელების ფილტრაციის ფუნქციის გაუარესებასთან მიუთითებს, რომ ტიპი 2 დიაბეტის დროს ჯერ კიდევ საჭიროა არტერიული წნევის მაქსიმალური შესაძლო შემცირებისკენ სწრაფვა, რაც, თავის მხრივ, , მიუთითებს კომბინირებული პრეპარატის პერინდოპრილის ინდაპამიდთან მაქსიმალური დოზებით გამოყენების მიზანშეწონილობაზე. ამ კომბინაციაში მაქსიმალური დოზის დონის მიღწევის მიზანშეწონილობა დასტურდება, კერძოდ, PIXCEL-ისა და PREMIER კვლევების მონაცემების კომბინირებული ანალიზის გამოცდილებით. SBP და DBP-ის უდიდეს შემცირებასთან ერთად, მიღწეული პერინდოპრილის და ინდაპამიდის მაქსიმალური დოზის გამოყენებით, ამ კომბინაციის გამოყენების წყალობით, შესაძლებელი გახდა მიოკარდიუმის მარცხენა პარკუჭის მასის ინდექსის ყველაზე მკაფიო შემცირება. PREMIER კვლევაში პერინდოპრილის კომბინაციამ ინდაპამიდთან მაქსიმალური დოზით გამოიწვია ალბუმინის/კრეატინინის დონის უდიდესი დაქვეითება (აღსანიშნავია, რომ ამის მიღწევა ვერ მოხერხდა პაციენტების ჯგუფში, რომლებმაც მიიღეს 40 მგ ენალაპრილი). აქედან გამომდინარე, შეიძლება ითქვას, რომ პერინდოპრილის კომბინაციას ინდაპამიდთან ნეფროპროტექტორული თვალსაზრისით მე-2 ტიპის დიაბეტის დროს აქვს მნიშვნელოვანი უპირატესობა აგფ ინჰიბიტორის მაქსიმალური დოზით მონოთერაპიასთან შედარებით, განსაკუთრებით იმის გამო, რომ ის ხშირად არ არის კარგად გადატანილი პაციენტების მიერ.

რაციონალურია აგფ ინჰიბიტორის კომბინირებული პრეპარატის გამოყენებისას დოზის მაქსიმუმამდე გაზრდის ტაქტიკა თიაზიდის მსგავს დიურეტიკასთან. ამის მაგალითია ბრიტანული გაიდლაინები ჰიპერტენზიის მართვის შესახებ, რომელიც განსხვავდება, როგორც ცნობილია, მტკიცებულებათა ბაზის ანალიზის ერთ-ერთი ყველაზე მკაცრი მიდგომა, რომელიც ამართლებს ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის ამა თუ იმ ტაქტიკის გამოყენებას. პერინდოპრილის კომბინაცია ინდაპამიდთან მაქსიმალური (10 მგ / 2,5 მგ) დოზით, რომელიც ამჟამად ხელმისაწვდომია ფიქსირებული (Noliprel A Bi-Forte) ფორმით, იყო მრავალი კონტროლირებადი კვლევის საგანი. FALCO-FORTE კვლევა მოიცავდა 2237 პაციენტს არტერიული წნევის > 140/90 მმ Hg. ან BP> 130/85 მმ Hg. და 3 ან მეტი რისკფაქტორი, რომლებსაც დაუნიშნეს პერინდოპრილის კომბინირებული პრეპარატი ინდაპამიდთან დოზით 2,5 მგ / 0,625 მგ დღეში (ნოლიპრელი A) ან 5 მგ / 2,5 გადახედეთ !! მგ დღეში (ნოლიპრელ A ფორტე); მკურნალობიდან 3 თვის განმავლობაში დოზის გაზრდა ნებადართული იყო 10 მგ/2,5 მგ დღეში (ნოლიპრელ A ბი-ფორტე). FALCO-FORTE კვლევაში ჩართული პაციენტების 69%-ს ადრე ჰქონდა მიღებული სხვა ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატები, რომლებიც არაეფექტური იყო, 4.6% ვერ მოითმენდა წინა თერაპიულ რეჟიმებს და 26.8%-ში AH პირველად გამოვლინდა. ჩართული პაციენტების 52.6%-ში AH იყო იდენტიფიცირებული, რომელიც კლასიფიცირებული იყო, როგორც კარდიოვასკულური დაავადების განვითარების მაღალი ან ძალიან მაღალი რისკი (მაგალითად, 24.3%-ს ჰქონდა 2 და 21.9%-ს ჰქონდა 3 თანმხლები კარდიოვასკულური რისკ ფაქტორი). მკურნალობის 3 თვის შემდეგ, საშუალო არტერიული წნევა იყო 132,3 ± 10,6 / 81,3 ± 6,3 მმ Hg, საწყის დონესთან შედარებით, მისი განსხვავება იყო უაღრესად მნიშვნელოვანი. სამიზნე არტერიული წნევა მიღწეული იქნა პაციენტების 81.7%-ში. არტერიული წნევის დინამიკა იყო მკაფიო და მისი სიმძიმე არ იყო დამოკიდებული დიაბეტის არსებობაზე (პაციენტთა 19,2%), მეტაბოლურ სინდრომზე (პაციენტთა 32,7%), აგრეთვე მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიაზე (პაციენტთა 31,6%). არტერიული წნევის დაქვეითების ხარისხი გაიზარდა წამლების დოზის მატებასთან ერთად: მაგალითად, მათში, ვინც იღებდა პერინდოპრილს / ინდაპამიდს 2,5 მგ / 0,625 მგ დღეში (ნოლიპრელ A), SBP შემცირდა საშუალოდ 21,5 ± 11,5-ით. მმ Hg, ხოლო მათ, ვინც იღებდა პერინდოპრილს / ინდაპამიდს დოზით 10 მგ / 2,5 მგ დღეში (Noliprel A Bi-forte) - 29,7 ± 14,5 მმ Hg-ით. ანტიჰიპერტენზიულმა თერაპიამ პერინდოპრილისა და ინდაპამიდის კომბინირებული პრეპარატით ასევე შესაძლებელი გახადა პაციენტების ცხოვრების ხარისხის აშკარა გაუმჯობესება. ამრიგად, FALCO-FORTE კვლევის შედეგები საშუალებას გვაძლევს დავასკვნათ, რომ პერინდოპრილის კომბინაცია ინდაპამიდთან ძალზე ეფექტურია არტერიული წნევის შესამცირებლად მაღალი რისკის ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში, განსაკუთრებით მათ, ვინც დაკავშირებულია დიაბეტით, მაგრამ ყველაზე დიდი ეფექტურობის მიღწევა შესაძლებელია. როდესაც ეს პრეპარატები გამოიყენება მაქსიმალური დოზებით. ამიტომ, პერინდოპრილის მაქსიმალურ დოზებში ინდაპამიდთან კომბინაციის შედეგად შეიძლება მოსალოდნელი იყოს ყველაზე გამოხატული ორგანოპროტექტორული, მათ შორის ნეფროპროტექტორული მოქმედება.

ამჟამად უკვე შეიძლება ითქვას, რომ პერინდოპრილისა და ინდაპამიდის კომბინირებულ პრეპარატს ფიქსირებულ მაქსიმალურ დოზებთან ერთად აქვს ნეფროპროტექტორული ეფექტი ტიპი 2 დიაბეტის დროს. ამას მხარს უჭერს, კერძოდ, უკრაინაში ჩატარებული VECTOR OF LIFE კვლევის შედეგები, რომელიც მოიცავდა 2747 პაციენტს ცუდად კონტროლირებადი ჰიპერტენზიით და ტიპი 2 დიაბეტით. ყველა პაციენტს დაენიშნა პერინდოპრილის და ინდაპამიდის ფიქსირებული დოზის კომბინირებული პრეპარატი 10 მგ/2,5 მგ დღეში (ნოლიპრელ A Bi-forte), მკურნალობის ხანგრძლივობა იყო 60 დღე. VECTOR OF LIFE კვლევაში ჩართული პაციენტების საშუალო ასაკი იყო დაახლოებით 60 წელი, მათგან 50%-ზე მეტში დიაბეტის ხანგრძლივობა აღემატებოდა 5 წელს, ყველა იღებდა ანტიჰიპერგლიკემიურ თერაპიას (80%-ზე მეტი - პერორალური მედიკამენტები, 15%-ზე ნაკლები - ინსულინები, მათ შორის ორალურ ჰიპოგლიკემიურ საშუალებებთან ერთად). თავდაპირველად, არტერიული წნევის დონეები იყო ძალიან მაღალი (174.4 ± 0.3 / 62.0 ± 0.3 მმ Hg) იზოლირებული სისტოლური ჰიპერტენზიის გავრცელების ტენდენციით, რომელიც ხასიათდება გართულებების ძალიან მაღალი რისკით, თირკმელების დაზიანების ჩათვლით, თუნდაც არარსებობის შემთხვევაში. ტიპი 2 დიაბეტი. პირველადი გამოკვლევის დროს დაფიქსირდა გამოხატული კავშირი არტერიული წნევის მატებასა და სხეულის წონის მატებას შორის, ასევე დიაბეტის ხანგრძლივობას შორის; ასაკის მატებასთან ერთად აღინიშნა SBP-ის აშკარა მატება DBP-ის შემცირებით. პაციენტთა უმრავლესობა თავდაპირველად იღებდა მონოთერაპიას აგფ ინჰიბიტორებით, დაახლოებით 10% - კალციუმის ანტაგონისტით, თითქმის 8% - p-ბლოკატორებით, დაახლოებით 3% - დიურეტიკებით. მონოთერაპია, ისევე როგორც კომბინირებული თერაპია, პაციენტებში, რომლებიც მონაწილეობდნენ VECTOR OF LIFE კვლევაში, არ უზრუნველყოფდა არტერიული წნევის აუცილებელ კონტროლს.

არტერიული წნევის მკაფიო დინამიკა მიღწეული იქნა კომბინირებული პრეპარატით პერინდოპრილით ინდაპამიდით მაქსიმალური დოზით (10 მგ / 2,5 მგ დღეში) მკურნალობის წყალობით უკვე მკურნალობის მე-14 დღეს: SBP შემცირდა საშუალოდ 26,4 მმ Hg, DBP. - 11,9 მმ Hg-ით პრეპარატის მიღებიდან 60 დღის შემდეგ SBP შემცირდა 39,5 მმ Hg-ით, DBP - 18,2 მმ Hg-ით. ამრიგად, კვლევის ბოლოს, არტერიული წნევის ნორმალიზება (134,9 ± 0,8 / 82,4 ± 0,1 მმ Hg) დადგინდა მთლიან ჯგუფში. 6%-ში კვლევის ბოლოს არტერიული წნევა რჩებოდა ფარგლებში<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

2 ტიპის დიაბეტის დროს ნეფროპროტექტორული სტრატეგია, ცხადია, კიდევ უფრო გაუმჯობესდება. ამავდროულად, ეჭვგარეშეა, რომ ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის სტრატეგია, რომელიც ეფუძნება აგფ ინჰიბიტორის კომბინაციის გამოყენებას თიაზიდის მსგავს დიურეზულთან ერთად, შეინარჩუნებს პრიორიტეტულ პოზიციებს ამ მხრივ. დღეისათვის სავსებით შესაძლებელია ამ კომბინირებული პრეპარატის გამოყენებისგან მაქსიმალური ეფექტის მიღწევა პერინდოპრილისა და ინდაპამიდის მაქსიმალური ფიქსირებული დოზების კომბინაციის გამო. ამ კომბინაციის გამოყენება გამართლებულია ყველა იმ სიტუაციაში, როდესაც არის თირკმლის დიაბეტური დაზიანების ნიშნები და/ან მათი გაჩენის რისკი მნიშვნელოვანია, მათ შორის, როდესაც ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების სრული დოზის სხვა ფიქსირებული კომბინაციები არ იყო საკმარისად ეფექტური.

ინფორმაცია ავტორების შესახებ:
GBOU VPO პირველი მოსკოვის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი. მათ. სეჩენოვი, მოსკოვი
Fomin V.V. - მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფ. მედიცინისა და პრევენციის ფაკულტეტის თერაპიისა და პროფესიული სნეულებების დეპარტამენტი, მედიცინის ფაკულტეტის დეკანი.

ლიტერატურა

1. დიდი ბრიტანეთის პერსპექტიული დიაბეტის შემსწავლელი ჯგუფი. არტერიული წნევის მკაცრი კონტროლი და მაკროვასკულური და მიკროსისხლძარღვთა გართულებების რისკი ტიპი 2 დიაბეტის დროს: UKPDS 28. Br Med J 1998; 317: 703-713.
2. ACCORD სასწავლო ჯგუფი. არტერიული წნევის ინტენსიური კონტროლის ეფექტები ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის დროს. N Engl J Med 2010; 362: 1575-1585.
3. საექსპერტო კომიტეტი RMOAG / VNOC. არტერიული ჰიპერტენზიის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. (არტერიული ჰიპერტენზიის რუსეთის სამედიცინო საზოგადოების რეკომენდაციები და კარდიოლოგიის სრულიად რუსული სამეცნიერო საზოგადოების რეკომენდაციები). სისტემური ჰიპერტენზია 2010; 3: 5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. და სხვ. თირკმელების ქრონიკული დაავადების პრევალენტობა ნაადრევი გულ-სისხლძარღვთა დაავადების და კავშირი მოკლევადიანი სიკვდილიანობასთან. Am Heart J 2008; 156: 277-283.
5. მაცუშიტა კ, ვან დერ ველდე მ., ასტორ ბ. და სხვ. თირკმელების ქრონიკული დაავადების პროგნოზის კონსორციუმი. გლომერულური ფილტრაციის სავარაუდო სიჩქარისა და ალბუმინურიის ასოციაცია ყველა მიზეზით და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობასთან საერთო პოპულაციის კოჰორტებში: ერთობლივი მეტა-ანალიზი. Lancet 2010; 375: 2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. და სხვ. მეტაბოლური სინდრომი და ქრონიკული თირკმლის დაავადება აშშ-ს მოზარდებში. Ann Intern Med 2004; 140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. კავშირი მიკროალბუმინურიასა და მეტაბოლურ სინდრომს შორის: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16: 952-958.
8. Platinga L. C., Crews D. C., Coresh J. et al. თირკმელების ქრონიკული დაავადების პრევალენტობა აშშ-ში მოზრდილებში დაუდგენელი დიაბეტით ან პრედიაბეტით. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 673-682.
9. EUCLID სასწავლო ჯგუფი. ლიზინოპრილის რანდომიზებული პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევა ნორმატიულ პაციენტებში ნორმატიული დიაბეტით და ნორმოალბუმინურიით ან მიკროალბუმინურიით. EUCLID სასწავლო ჯგუფი. Lancet 1997; 347: 1787-1792.
10. Brenner B. M., Cooper M. E., de Zeeuw D. და სხვ. ლოზარტანის ზემოქმედება თირკმელებისა და გულ-სისხლძარღვთა შედეგებზე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტიპი 2 დიაბეტი და ნეფროპათია. N Engl J Med 2001; 345: 861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. და სხვ. ანგიოტენზინ-რეცეპტორების ანტაგონისტის ირბესარტანის რენოპროტექტორული მოქმედება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ნეფროპათია ტიპი 2 დიაბეტით. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.
12. HOPE სასწავლო ჯგუფი. რამიპრილის ეფექტი გულ-სისხლძარღვთა და მიკროვასკულარულ შედეგებზე შაქრიანი დიაბეტის მქონე ადამიანებში: HOPE კვლევისა და MICRO-HOPE ქვეკვლევის შედეგები. გულის შედეგების პრევენციის შეფასების კვლევის მკვლევარები. Lancet 2000; 355: 253-259.
13. რუგენენტი პ., ფასსი ა., ილიევა ა.პ. და სხვ. მიკროალბუმინურიის პროფილაქტიკა ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის დროს. N Engl J Med 2004; 351: 1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. პერინდოპრილისა და ინდაპამიდის ფიქსირებული კომბინაციის ეფექტები მაკროვასკულარულ და მიკროვასკულარულ შედეგებზე 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში (The ADVANCE კვლევა): რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა. Lancet 2007; 370: 829-840.
15. Heerspink H. J., Ninomiya T., Perkovic V. et al. პერინდოპრილისა და ინდაპამიდის ფიქსირებული კომბინაციის ეფექტები ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმელების ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში. Eur Heart J 2010; 31: 2888-2896.
16. De Galan B. E., Perkovic V., Ninomiya T. და სხვ. ADVANCE თანამშრომლობითი ჯგუფის სახელით. არტერიული წნევის დაქვეითება ამცირებს თირკმელების მოვლენებს ტიპი 2 დიაბეტის დროს. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. პერინდოპრილის/ინდაპამიდის ფიქსირებული კომბინაციის მაღალი დოზის შეფასება არტერიული წნევის დაქვეითებასა და ბოლო ორგანოების დაცვის გაუმჯობესებაში ჰიპერტონულ პაციენტებში. Curr Med Res Opin 2005; 29 2271-2280.
18. ეროვნული კლინიკური გაიდლაინების ცენტრი. ჰიპერტენზია. პირველადი ჰიპერტენზიის კლინიკური მართვა მოზრდილებში. ჯანმრთელობისა და კლინიკური ბრწყინვალების ეროვნული ინსტიტუტი. 2011 წელი.
19. Pella D. ჰიპერტონული პაციენტების მკურნალობის ეფექტურობა და უსაფრთხოება ფიქსირებული კომბინაციით პერინდოპრილი/ინდაპამიდი 10/2,5 მგ-მდე. FALCO FORTE პროგრამის შედეგები. მაღალი სისხლის წნევა Cardiovasc წინა 2011; 18: 107-113.
20. სვიშჩენკო E.P., Yarinkina E.A. ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის ეფექტურობა პერინდოპრილის 10 მგ და ინდაპამიდის 2.5 მგ ფიქსირებული კომბინაციით ღია მულტიცენტრულ კვლევაში VECTOR OF LIFE პაციენტებში ცუდად კონტროლირებადი არტერიული ჰიპერტენზიით ასოცირებული ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტით. პროკარდიო 2011; 8: 1-8.