გულის ჭრილობები. კლინიკა. დიაგნოსტიკა. კონსერვატიული და ქირურგიული მკურნალობა. პერიკარდიუმის და გულის დაზიანებები რა 2 სინდრომი ახლავს გულის დაზიანებას

პერიკარდიუმის, გულის კუნთის, სარქვლოვანი, გამტარი სისტემების დაზიანების ჯგუფი მექანიკური ფაქტორების შედეგად (დანით და ცეცხლსასროლი იარაღით ჭრილობები, სამედიცინო მანიპულაციები). ვლინდება ტკივილით, ფერმკრთალით, ციანოზით, სისუსტით, არტერიული წნევის დაქვეითებით. შეიძლება გართულდეს ტამპონადით, სისხლის მასიური დაკარგვით, ფატალური რითმის დარღვევით. პათოლოგიის დიაგნოსტიკა ტარდება Echo-KG, ECG, პერიკარდიუმის პუნქციის, რენტგენოგრაფიის გამოყენებით. მკურნალობა მხოლოდ ქირურგიულია - გულზე პირდაპირი წვდომა ჭრილობის დახურვით, გულმკერდის რევიზიით.

ICD-10

S26გულის დაზიანება

Ზოგადი ინფორმაცია

გულის ჭრილობები თანამედროვე ჯანდაცვის სერიოზული პრობლემაა იარაღის, განსაკუთრებით ცეცხლსასროლი იარაღის მნიშვნელოვანი გავრცელების გამო. სამშვიდობო პერიოდში ასეთი დაზიანებები შეადგენს დაახლოებით 10%-ს (აქედან ტყვიების, გასროლის ეფექტები - 3%) გულმკერდის ყველა შეღწევადი დაზიანებებიდან. მარცხენა პარკუჭის დაზიანებები შეადგენს 43%, მარჯვენა - 35%, მარჯვენა წინაგულში - 6%, მარცხენა - 4%. ორ ან მეტ ლოკაციაზე დაზიანება აღინიშნება შემთხვევების 11%-ში. სიკვდილიანობა პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე მერყეობს 15-დან 40%-მდე, საავადმყოფოში (ოპერაციის დროს ან ოპერაციის შემდგომ პერიოდში) - 25%-მდე. ინდიკატორების ცვალებადობა განისაზღვრება რეგიონში ჯანდაცვის სისტემის განვითარების დონით.

Მიზეზები

მიოკარდიუმის ტრავმული დაზიანებების ყველაზე გავრცელებული ეტიოლოგიური ფაქტორია ბლაგვი, ბასრი საგნების, ჭურვების, ფრაგმენტების, ტყვიების გულმკერდის არეში პირდაპირი მექანიკური ზემოქმედება. ასევე, გულის დაზიანებები შეიძლება განვითარდეს ღია გულზე ან ენდოვასკულარულად ჩატარებული სამედიცინო ჩარევების შედეგად. მიზეზების ძირითადი ჯგუფები:

ფიზიკური ფაქტორები. ღია დაზიანებები ხდება დანით, ცეცხლსასროლი იარაღით. დახურული არის ბლაგვი საგნების გულმკერდის ჩარჩოზე ზემოქმედების შედეგი ტრანსპორტის, სამრეწველო დაზიანებების, ბუნებრივი და ტექნოგენური კატასტროფების, ჩხუბის, კრიმინალური თავდასხმების დროს. მათ თან ახლავს მკერდის, ნეკნების მოტეხილობები, რომელთა ფრაგმენტები ბრმა ან მიოკარდიუმის დეფექტებით ტოვებს.
იატროგენული მიზეზები. გულის სტრუქტურების ჭრილობები შეიძლება შეინიშნოს შუასაყარში ოპერაციებისა და მანიპულაციების დროს, განსაკუთრებით წინა: პულმონექტომია, პლევრის, პერიკარდიუმის პუნქცია, სარქვლის ჩანაცვლება, ორგანოს გადანერგვა. თუ პროცედურის ტექნიკა არ არის დაცული, შესაძლებელია შიგნიდან ზემოქმედება, მაგალითად, ზონდების ფრაგმენტებზე, რომლებიც გამოიყენება ანგიოგრაფიაში, ანგიოპლასტიკაში და კორონარული სისხლძარღვების სტენტირებაში, ლითონის გამტარებლები, ნაკერების მასალის ელემენტები.

პათოგენეზი

გულის დაზიანებები იწვევს პათოლოგიური რეაქციების კომპლექსს, რომელიც ძირითადად ვითარდება პერიკარდიუმის ღრუში სისხლის მოხვედრის შედეგად. პერიკარდიუმის პარკში სისხლის ჩასვლა არღვევს მიოკარდიუმის ნორმალურ ფუნქციონირებას, ამცირებს შეკუმშვის ამპლიტუდასა და სიძლიერეს ასისტოლამდე. ამავდროულად, ხდება კორონარული სისხლძარღვების შეკუმშვა, რაც მნიშვნელოვნად აფერხებს ჟანგბადის და საკვები ნივთიერებების მიწოდებას გულის კუნთში. გახანგრძლივებული ტამპონადა ჩვეულებრივ მთავრდება კარდიომიოციტების დაღუპვით, ქსოვილის ნეკროზული ცვლილებებით. ღრუ და ფილტვის ვენების შეკუმშვა ამცირებს სისხლის ნაკადს წინაგულებში, აორტაში და ფილტვის ღეროში - პარკუჭებში, რაც უარყოფითად მოქმედებს სისხლის მიმოქცევის მცირე და დიდ წრეებში, ამცირებს გამოყოფას, რაც იწვევს გულის მწვავე ან ქვემწვავე მდგომარეობას. წარუმატებლობა.

სისტემური ჰემოდინამიკური დარღვევების დამატებითი მიზეზები შეიძლება იყოს სისხლი და ჰაერი პლევრის ღრუში, რამაც შეიძლება გადაინაცვლოს შუასაყარი და გამოიწვიოს სისხლძარღვთა შეკვრა. პარკუჭთაშუა ძგიდის დაზიანება იწვევს არაფიზიოლოგიურ სისხლის ნაკადს გულში, რაც ზრდის პარკუჭებზე დატვირთვას. გამტარი სისტემის სტრუქტურული მთლიანობის დარღვევა უარყოფითად მოქმედებს აგზნების იმპულსის გამტარობაზე, რაც აძლიერებს სხვადასხვა ხარისხის ატრიოვენტრიკულურ ბლოკადას, ფიბრილაციას. მძიმე დაზიანებების დროს, ტრავმული, ჰიპოვოლემიური შოკი ხშირად ვითარდება სისხლის მასიური დაკარგვის, ქსოვილის ჰიპოქსიის, პლევრისა და პერიკარდიუმის ნერვული დაბოლოებების გადაჭარბებული გაღიზიანების, ცენტრალური ნერვული სისტემის პროგრესირებადი ინჰიბიციის გამო რესპირატორული და ვაზომოტორული ცენტრების დეპრესიით.

კლასიფიკაცია

გულის დაზიანებების ნომენკლატურა ემყარება დაზიანების ბუნებას, მის შედეგებს გულის სტრუქტურებზე. დაზიანებების ზოგადი სისტემატიზაციის მიხედვით, ყველა დაზიანება იყოფა ღია (კანის მთლიანობის დარღვევით) და დახურულ (კანის მთლიანობის შენარჩუნებით). კლინიკურ პრაქტიკაში განასხვავებენ დაზიანებების შემდეგ ჯგუფებს:

იზოლირებული გულის დაზიანება. მათ შორისაა ერთჯერადი და მრავალჯერადი არაშეღწევადი, შეღწევადი, თავად ორგანოს ჭრილობებით. შეიძლება თან ახლდეს ჰემოთორაქსი, ჰემოპერიკარდიუმი, ჰემოპნევმოთორაქსი. შესაძლებელია როგორც მიოკარდიუმის, ისე კორონარული სისხლძარღვების, გულის ძგიდის, გამტარობის სისტემის და სარქვლოვანი აპარატის დაზიანება.
ასოცირებული დაზიანება.გულის დაზიანებები შერწყმულია სხვა ორგანოების დაზიანებებთან, რაც მნიშვნელოვნად აუარესებს პროგნოზს და ზრდის მრავლობითი ორგანოს უკმარისობის განვითარების ალბათობას. გულის სტრუქტურებთან ერთად შეიძლება დაზარალდეს გულმკერდის ღრუს ორგანოები (ფილტვები, ბრონქული ხე, საყლაპავი, დიაფრაგმა), მუცლის ღრუს (ღვიძლი, კუჭი, ნაწლავები, თირკმელები), ძირითადი გემები, ძვლები, სახსრები და ა.შ.

სიმპტომები

გულმკერდის გამჭოლი ჭრილობებით საავადმყოფოში მიყვანილი პაციენტები, როგორც წესი, არიან სერიოზულ, ხშირად უგონო მდგომარეობაში და არ შეუძლიათ რაიმე ჩივილის წარმოდგენა. ზოგიერთ შემთხვევაში, გულის სტრუქტურების მექანიკური დაზიანება მიმდინარეობს წაშლილი კლინიკური სურათით; საკმარისად დიდი ხნის განმავლობაში, პრაქტიკულად არაფერი, გარდა გარე ჭრილობისა, მიუთითებს გულის დაზიანებაზე. პაციენტები თავს დამაკმაყოფილებლად გრძნობენ, შეუძლიათ გადაადგილება დახმარების გარეშე, ფატალური გართულებების განვითარების მაღალი რისკით. მასიური სისხლის დაკარგვა შედარებით იშვიათია.

დახურული დაზიანებებით (სამედიცინო მანიპულაციების შედეგები, ძვლის ფრაგმენტების დაზიანება), პაციენტებში დაფიქსირებული სიმპტომები არ გვაძლევს საშუალებას ცალსახად ვისაუბროთ მიოკარდიუმის დაზიანების არსებობაზე ან არარსებობაზე. კანის შესაძლო გაუფერულება და ციანოზი, განსაკუთრებით დისტალური კიდურები, ცივი ოფლი, ცნობიერების დაქვეითება. შენარჩუნებული ცნობიერების პირობებში პაციენტები განიცდიან შიშის მკაფიო განცდას, "სიკვდილის მახლობლად", უჩივიან ძლიერ სისუსტეს, თავბრუსხვევას, ხშირ ღრმა სუნთქვას, ხველას. გულის ტამპონადის პროგრესირებასთან ერთად ძლიერდება სუნთქვის უკმარისობის მოვლენები, ეცემა არტერიული წნევა.

გართულებები

ასეთი დაზიანებების ყველაზე გავრცელებული უარყოფითი შედეგია ტამპონადა, რომელსაც თან ახლავს მიოკარდიუმის შეკუმშვის დარღვევა, მათ შორის ორგანოს სრულ გაჩერებამდე. კორონარული სისხლძარღვების შეკუმშვა შეიძლება გამოიწვიოს ინფარქტი. სისხლძარღვთა შეკვრის დაზიანება, აორტის დაღმავალი ნაწილი გართულებულია სისხლის მასიური დაკარგვით, შოკური მდგომარეობის განვითარებით, რაც მნიშვნელოვნად აუარესებს პროგნოზს. გამტარობის სისტემის დაზიანება იწვევს იმპულსების გამტარობის ბლოკადას, მიოკარდიუმის აგზნებადობის და შეკუმშვის დარღვევას პარკუჭების ფიბრილაციამდე.

დიაგნოსტიკა

გულის დაზიანებაზე შეიძლება ეჭვი შეიტანოს დაზიანების ადგილმდებარეობით "საშიში ზონაში" - ორგანოს პროექციაში მკერდზე. ჭრილობის არარსებობის შემთხვევაში, პათოლოგია ვარაუდობენ პაციენტის ზოგად მძიმე მდგომარეობაში, ფერმკრთალი, დაბნეულობა, საშვილოსნოს ყელის ვენების შეშუპება. აღინიშნება გულ-სისხლძარღვთა სისტემის პროგრესირებადი დარღვევები: არტერიული წნევის დაქვეითება, პარადოქსული პულსი. აუსკულტაციის დროს შესაძლებელია ყრუ ტონების დარეგისტრირება, „წისქვილის ბორბლის ხმაური“. ვინაიდან გულის დაზიანებები სიცოცხლისთვის საშიში მდგომარეობაა, ხშირად არ ტოვებს დროს დეტალური გამოკვლევისთვის, ინსტრუმენტული მეთოდები გამოიყენება მხოლოდ სტაბილური ჰემოდინამიკით. მიმართვა:

ულტრასონოგრაფია. უაღრესად მგრძნობიარე, უაღრესად სპეციფიკური ტექნიკა ინტრაკარდიული სტრუქტურების დაზიანების სიმძიმის შესაფასებლად, ტამპონადის დიაგნოსტიკისთვის. საშუალებას გაძლევთ ამოიცნოთ სისხლი პერიკარდიულ პარკში, ინტრაკარდიული ჰემოდინამიკური დარღვევები, განსაზღვროთ ჭრილობის ლოკალიზაცია. ულტრაბგერის ორაზროვანი შედეგებით შესაძლებელია ტრანსეზოფაგური ექო-კგ-ის ჩატარება.
ელექტროკარდიოგრაფია. მას აქვს დიდი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა ტამპონადის გამოვლენის ეტაპზე. პერიკარდიუმის პარკში სისხლის ჩასხმისას ეკგ-ზე ჩნდება კბილების ამპლიტუდის დაქვეითება, QRST კომპლექსის მონოფაზური ბუნება, რასაც მოჰყვება S-T ინტერვალის დაქვეითება, უარყოფითი T-ის გამოჩენა. კარდიოგრამა არის ასევე ინიშნება მიოკარდიუმის ინფარქტის გამომწვევი ბლოკადის ნიშნების დასადგენად.
პერიკარდიოცენტეზი. პერიკარდიუმის პუნქცია ტარდება Echo-KG-ს შემდეგ, ტარდება პერიკარდიუმის ღრუში სითხის ბუნების დასადგენად, სისხლის დიფერენცირება ჰემორაგიული გამონაჟონისაგან, ექსუდატი პერიკარდიტით, რევმატიზმით. ტექნიკა ხელს უწყობს გულზე წნევის და სტრესის შემცირებას.
გულმკერდის რენტგენი.შეიძლება გაკეთდეს ტამპონადის გამოსავლენად. რენტგენოგრამაზე განისაზღვრება ზარის ფორმის კონფიგურაციის მკვრივი გაფართოებული გულის ჩრდილი, პალატების შემცირებული პულსაცია. ეს მეთოდი მნიშვნელოვანია დიაგნოზის გასარკვევად.

ღია ჭრილობების დროს რევიზიის დროს დგინდება გულის და მეზობელი ორგანოების დაზიანების მოცულობა. დიფერენციალური დიაგნოზი ტარდება დაზიანების დახურულ ხასიათთან, ტარდება დაავადებებთან, რომლებსაც თან ახლავს ტკივილი გულის არეში: სტენოკარდია, მიოკარდიუმის ინფარქტი, აორტის ანევრიზმა. ზოგიერთ შემთხვევაში საჭიროა პათოლოგიის განასხვავება პერიკარდიტისაგან.

ჭრილობების მკურნალობა მხოლოდ ქირურგიულია. იხსნება გულმკერდი, იკერება მიოკარდიუმის დეფექტი ტამპონადის ერთდროული ლიკვიდაციით. ამჟამად, ანტეროლატერალური თორაკოტომია მეოთხე ან მეხუთე ნეკნთაშუა სივრცეში ითვლება ყველაზე ეფექტურად. ეს წვდომა უზრუნველყოფს აუცილებელ პირობებს შინაგანი ორგანოების გადასინჯვისთვის. პარალელურად მიიღება ზომები მოცირკულირე სისხლის მოცულობის აღდგენის, აციდოზის აღმოსაფხვრელად და კორონარული სისხლის ნაკადის შესანარჩუნებლად.

გულის ჭრილობა აღმოჩენილია პულსირებული სისხლის ნაკადით, რომელიც დახურულია თითით ნაკერების ხანგრძლივობის განმავლობაში. დიდი დაზიანებებისთვის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ჰაერით სავსე კათეტერი. ანატომიური მთლიანობის აღდგენის ეტაპზე გამოიყენება ატრავმული ნემსები, ნაკერების დადება ზედმეტი დაძაბულობის გარეშე. გულის გაჩერების, პარკუჭის ფიბრილაციის დროს კეთდება გულის პირდაპირი მასაჟი, ინტრაკარდიულად შეჰყავთ ადრენალინი და ტარდება დეფიბრილაცია. ოპერაციის დასკვნით ეტაპზე ხდება გულმკერდის ღრუს გამოკვლევა, სხვა ჭრილობების შეკერვა, დიაფრაგმის გამოკვლევა და დრენაჟების დაყენება.

პოსტოპერაციული პერიოდის ძირითადი ამოცანებია სისხლის მოცულობის აღდგენა, ერითროპოეზის სტიმულირება, სისტემური და გულის ჰემოდინამიკის ფიზიოლოგიური დონის შენარჩუნება, ნორმალური პერიფერიული მიმოქცევის აღდგენა, სხვა ორგანოების ფუნქციების შენარჩუნება და პრევენცია. ინფექციის. განახორციელეთ სისხლის გადასხმა და სისხლის შემცვლელი, დანიშნეთ ინფუზიური თერაპია, ანტიბიოტიკოთერაპია, აკონტროლეთ სასიცოცხლო ნიშნები. სტაციონარული მკურნალობის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია დაზიანების ბუნებასა და სიმძიმეზე და შეიძლება განსხვავდებოდეს 2 კვირიდან 2 თვემდე.

პროგნოზი და პრევენცია

კლინიკაში დროულად მიტანილი პაციენტთა გადარჩენის მაჩვენებელი არაგამოხატული ან დაწყებული ტამპონადით არის დაახლოებით 70%, მნიშვნელოვანი სუბპერიკარდიული სისხლდენით, გულმკერდთან და გარე გარემოსთან კომუნიკაციით - 10%. გულის რამდენიმე კამერის დაზიანებები აუარესებს პროგნოზს. კონკრეტული პროფილაქტიკა არ არსებობს. აუცილებელია საგზაო მოძრაობის წესების დაცვა, სამსახურში უსაფრთხოების, ცეცხლსასროლი იარაღის, ნაჭრიანი იარაღის გამოყენებისას. ინვაზიური სამედიცინო მანიპულაციები უნდა ჩატარდეს კვალიფიციური პერსონალის მიერ დადგენილი ალგორითმების შესაბამისად.

ყველაზე ხშირად, გულის და პერიკარდიუმის ჭრილობები არის ნაჭრით და ცეცხლსასროლი იარაღით.

გულის დაზიანებით, რბილი ქსოვილის გარეგანი ჭრილობა ჩვეულებრივ ლოკალიზებულია გულმკერდის მარცხენა ნახევარზე წინ ან გვერდზე. თუმცა, 15-17% შემთხვევაში იგი მდებარეობს გულმკერდის ან მუცლის კედელზე, გულის პროექციის გარეთ. გულისა და პერიკარდიუმის ჭრილობები ხშირად შერწყმულია სხვა ორგანოების დაზიანებასთან.განსაკუთრებით ხშირად ზიანდება მარცხენა ფილტვის ზედა ან ქვედა წილი.

კლინიკა- სისხლდენა, შოკი, გულის ტამპონადის სიმპტომები. დაჭრილების მდგომარეობის სიმძიმე, უპირველეს ყოვლისა, განპირობებულია გულის მწვავე ტამპონადით - გულის შეკუმშვით პერიკარდიუმის ღრუში სისხლის ჩასხმით. გულის ტამპონადის წარმოქმნისთვის საკმარისია პერიკარდიუმის ღრუში ჩასული 200-300 მლ სისხლის არსებობა, თუ სისხლის რაოდენობა 500 მლ-ს მიაღწევს, მაშინ არსებობს გულის გაჩერების საფრთხე, ამ შემთხვევაში ცენტრალური ვენური. წნევა მკვეთრად იზრდება, ხოლო სისტემური არტერიული წნევა მკვეთრად მცირდება. გულის მწვავე ტამპონადის ძირითადი სიმპტომებია: კანისა და ლორწოვანი გარსების ციანოზი, კისრის ზედაპირული ვენების გაფართოება, ძლიერი ქოშინი, ხშირი ძაფიანი პულსი, რომლის შევსება კიდევ უფრო იკლებს შთაგონების დროს და მცირდება. არტერიულ წნევაში. თავის ტვინის მწვავე ანემიის გამო არცთუ იშვიათია სისუსტე, დაბნეული ცნობიერება. ზოგჯერ არის საავტომობილო აღგზნება. ფიზიკური გასინჯვისას დგინდება გულის საზღვრების გაფართოება, გულის და აპკის იმპულსების გაქრობა, გულის ჩახშობა ტონები.

თუ ფილტვები ერთდროულად დაზიანებულია, ჩნდება ჰემოპნევმოთორაქსი, რაზეც მიუთითებს კანქვეშა ემფიზემის არსებობა, პერკუსიის ხმის შემცირება და სუნთქვის შესუსტება დაზიანების მხარეს. რენტგენოლოგიური გამოკვლევით ვლინდება გულის ჩრდილის გაფართოება, რომელიც ხშირად სამკუთხა ან სფერულ ფორმას იღებს, გულის პულსაციის მკვეთრი შესუსტება. ელექტროკარდიოგრამაზე აღირიცხება ძირითადი კბილების ძაბვის დაქვეითება, მიოკარდიუმის იშემიის ნიშნები მკურნალობა: გულის ჭრილობებისთვის აუცილებელია სასწრაფო ოპერაცია, რომელიც ტარდება ანესთეზიის ქვეშ.დაშვების არჩევანი დამოკიდებულია ლოკალიზაციაზე. გარე ჭრილობა გრძივი სტერნოტომია პერიკარდიუმი იხსნება და გული სწრაფად იხსნება. დროებით შეწყვიტოთ სისხლდენა ჭრილობის ხვრელის თითით დახურვით.ამის შემდეგ პერიკარდიუმის ღრუ თავისუფლდება სისხლისა და თრომბებისგან. ჭრილობის გახსნის საბოლოო დახურვა ხორციელდება ჭრილობის შეკერვით კვანძოვანი ან U-ს ფორმის ნაკერებით არაშეწოვადი ნაკერის მასალისგან. ნაკერების მოჭრისას გამოიყენება კუნთოვანი ქსოვილისგან დამზადებული ბალიშები ან სინთეტიკური ზოლები.ოპერაცია სრულდება გულის საფუძვლიანი გამოკვლევით, რათა სხვა ადგილას დაზიანება არ დარჩეს.ოპერაციის დროს ტარდება საჭირო ინტენსიური თერაპია, რომელიც მოიცავს შევსებას. სისხლის დაკარგვის, დარღვეული ჰომეოსტაზის კორექცია. გულის გაჩერების შემთხვევაში კეთდება გულის მასაჟი, ტონოგენი (ადრენალინი) შეჰყავთ ინტრაკარდიულად. პარკუჭების ფიბრილაციის დროს ტარდება დეფიბრილაცია. ყველა აქტივობა ტარდება ფილტვების მუდმივი ხელოვნური ვენტილაციის გზით.

თემის მთავარი კითხვები.

გულის დაზიანებების ოპერაციის ისტორია.
გულის დაზიანებების სიხშირე.
გულის ჭრილობების კლასიფიკაცია.
გულის დაზიანებების კლინიკა.
დიაგნოსტიკური მეთოდები.
დიფერენციალური დიაგნოზი.
ქირურგიული მკურნალობის ჩვენებები და პრინციპები.

ცნობილი ფრანგი ქირურგი რენე ლერიში თავის წიგნში „მოგონებები წარსული ცხოვრების შესახებ“ წერდა: „მიყვარდა ყველაფერი, რაც საჭირო იყო გადაუდებელი ქირურგიის დროს - განსაზღვრა, პასუხისმგებლობა და მოქმედებაში სრულად და სრულად ჩართულობა“. უმაღლეს დონეზე, ეს მოთხოვნები აუცილებელია გულის დაზიანებების მქონე მსხვერპლთა დახმარების უზრუნველსაყოფად. ყველა ამ მოთხოვნის შესრულებაც კი ყოველთვის არ იწვევს დადებით შედეგებს გულის დაზიანების შემთხვევაში.

პირველი ნახსენები გულის დაჭრის სასიკვდილო შედეგების შესახებ აღწერილია ბერძენი პოეტი ჰომეროსის მიერ ილიას მე-13 წიგნში (ძვ. წ. 950 წ.).

განსაკუთრებულ შთაბეჭდილებას ახდენს გალენის დაკვირვება: „როდესაც გულის ერთ-ერთი პარკუჭი პერფორირებულია, გლადიატორები მაშინვე ადგილზე იღუპებიან სისხლის დაკარგვისგან, განსაკუთრებით სწრაფად, როცა მარცხენა პარკუჭი ზიანდება. თუ მახვილი არ შეაღწევს გულის ღრუში, არამედ ჩერდება გულის კუნთში, მაშინ დაჭრილთაგან ნაწილი გადარჩება მთელი დღის განმავლობაში და ასევე, ჭრილობის მიუხედავად, მომდევნო ღამეს; მაგრამ შემდეგ ისინი კვდებიან ანთებით“.

მე-19 საუკუნის ბოლოს, როდესაც გულის დაზიანებების გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 10% იყო, ცნობილი ქირურგები, კერძოდ, ტ. ბილროტი ამტკიცებდა, რომ გამოუცდელი ქირურგები მყარი რეპუტაციის გარეშე ცდილობდნენ გაუმკლავდნენ გულის დაზიანებების ქირურგიულ მკურნალობას.

პირველად 1895 წლის 5 სექტემბერს ოსლოში კაპელენმა დაადო ნაკერი გულის ნაჭრის ჭრილობაზე, მაგრამ დაჭრილი პერიკარდიტით 2 დღის შემდეგ გარდაიცვალა. 1896 წლის მარტში რომში ფარინამ ნაკერი დაადო მარჯვენა პარკუჭის ჭრილობას, მაგრამ ექვსი დღის შემდეგ დაჭრილი პნევმონიით გარდაიცვალა.

ამ ტიპის პირველი წარმატებული ოპერაცია ჩაატარა 1896 წლის 9 სექტემბერს ლ. რენმა, რომელმაც აჩვენა პაციენტი ბერლინში გერმანელ ქირურგთა 26-ე კონგრესზე (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897 წელს რუსმა ქირურგმა ა.გ. Undercut იყო პირველი მსოფლიოში, რომელმაც წარმატებით დახურა ცეცხლსასროლი იარაღით ჭრილობა გულში. 1902 წელს ლ.ლ. ჰილი პირველი იყო შეერთებულ შტატებში, რომელმაც წარმატებით ჩაიკერა 13 წლის ბიჭის გულზე ჭრილობა (სამზარეულო მაგიდაზე ორი ნავთის ნათურის შუქზე). თუმცა, გამოცდილების დაგროვებით, სასწრაფო ქირურგიის ამ მონაკვეთის რომანტიული შეღებვა დაიწყო გაქრობა და უკვე 1926 წელს კ.ბეკი თავის კლასიკურ მონოგრაფიაში, რომელსაც დღემდე არ დაუკარგავს მნიშვნელობა, წერდა: „წარმატებული ნაკერი. გულის ჭრილობა არ არის განსაკუთრებული ქირურგიული ჩარევა.

კლასიფიკაცია.

გულის ჭრილობები იყოფა არაგასროლად (დანა და სხვ.) და ცეცხლსასროლი იარაღიდან: გულის ღრუში შეღწევად და შეუღწევად. შეღწევა, თავის მხრივ, - ბრმაზე და ზევით. ეს არის დაზიანებების ლოკალიზაცია გულის კამერებთან მიმართებაში: მარცხენა პარკუჭის (45-50%), მარჯვენა პარკუჭის (36-45%), მარცხენა წინაგულის (10-20%) და მარჯვენა წინაგულის (6-). 12%). ისინი, თავის მხრივ, ინტრაკარდიული სტრუქტურების დაზიანებით და მის გარეშე.

ამჟამად, გულმკერდის ყველა შეღწევადი დაზიანებების 5-დან 7%-მდე მოდის გულის დაზიანებები, მათ შორის ცეცხლსასროლი იარაღიდან - არაუმეტეს 0,5-1%. გულის და პერიკარდიუმის ჭრილობებით, პერიკარდიუმის იზოლირებული დაზიანება შეადგენს 10-20%. თავისთავად, პერიკარდიუმის დაზიანებები არ წარმოადგენს საფრთხეს მსხვერპლის სიცოცხლეს, თუმცა გადაკვეთილი პერიკარდიუმის გემებიდან სისხლდენამ შეიძლება გამოიწვიოს გულის ტამპონადამდე.

გულის ტამპონადა არის მდგომარეობა, რომლის დროსაც პერიკარდიუმის ღრუში შემავალი სისხლი, თითქოსდა, გულს „ახშობს“.

გულის მწვავე ტამპონადა ხდება ყველა გულის დაზიანების 53-70%-ში. ტამპონადის ხარისხი განისაზღვრება გულის ჭრილობის ზომით, გულიდან სისხლდენის სიხშირით გულის პერანგის ღრუში და პერიკარდიუმის ჭრილობის ზომით. პერიკარდიუმის მცირე დანის ჭრილობები სწრაფად იხურება სისხლის შედედებით ან მიმდებარე ცხიმით და სწრაფად დგება გულის ტამპონადა. გულის პერანგის ღრუში 100-150 მლ-ზე მეტი სისხლის დაგროვება იწვევს გულის შეკუმშვას, მიოკარდიუმის შეკუმშვის დაქვეითებას. მარცხენა პარკუჭის შევსება და ინსულტის მოცულობა სწრაფად ეცემა, არის ღრმა სისტემური ჰიპოტენზია. მიოკარდიუმის იშემია ძლიერდება კორონარული არტერიების შეკუმშვით. 300-500 მლ-ის თანდასწრებით უმეტეს შემთხვევაში ხდება გულის გაჩერება. უნდა გვახსოვდეს, რომ პერიკარდიუმის ფართო ჭრილობა ხელს უშლის ტამპონადის გაჩენას, რადგან. სისხლი თავისუფლად მიედინება პლევრის ღრუში ან გარეთ.

S.Tavares-ის (1984) მიხედვით, გულის დაზიანებების ლეტალურობა დაკავშირებულია გულის ჭრილობის ბუნებასთან, ზომასთან, ლოკალიზაციასთან, ასევე თანმხლებ დაზიანებებთან და დაზიანების მომენტიდან რეანიმაციისა და მკურნალობის დაწყებამდე დროის ხანგრძლივობასთან. ბოლო წლებში გაიზარდა სიკვდილიანობა, რაც, პირველ რიგში, გულის დაზიანების სიმძიმით არის განპირობებული.

პროგნოზზე ასევე მოქმედებს რიტმის დარღვევა. ასე, მაგალითად, სინუსური რიტმით, გადარჩენის მაჩვენებელი 77.8%-ია. J. P. Binet-ის (1985) მიხედვით, გულის დაზიანებით დაზარალებულთა მხოლოდ 1/3 მოჰყავთ საავადმყოფოში, დანარჩენი კი შემთხვევის ადგილზე ან საავადმყოფოსკენ მიმავალ გზაზე იღუპება. სიკვდილის სავარაუდო მიზეზები პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე, V.N.-ის დაკვირვებით. ვოლფი (1986), შემდეგი: 32,8% იღუპება მასიური სისხლის დაკარგვით, 26,4% - მასიური სისხლის დაკარგვისა და გულის ტამპონადის კომბინაცია, 12,7% - იზოლირებული გულის ტამპონადა. გარდა ამისა, ფაქტორები, როგორიცაა გულის მწვავე ტამპონადის ხანგრძლივობა, სისხლის დაკარგვის ხარისხი და კორონარული არტერიების და ინტრაკარდიული სტრუქტურების დაზიანების არსებობა გავლენას ახდენს სიკვდილიანობის მაჩვენებელზე.

ყველაზე მაღალი სიკვდილიანობა ფიქსირდება ცეცხლსასროლი იარაღით მიყენებულ ჭრილობებში.

დიაგნოსტიკა.

ლიტერატურის მიხედვით, გულის დაზიანებების დიაგნოსტიკაში განმსაზღვრელი ფაქტორია გულმკერდის ჭრილობის ლოკალიზაცია გულის პროექციაში და სისხლის დაკარგვის ხარისხი. გულის დაზიანების მნიშვნელოვანი და საიმედო ნიშანია გარე ჭრილობის ლოკალიზაცია გულის პროექციაში, რაც, V.V.-ს დაკვირვებით. Chalenko et al., (1992) - შეხვდა 96%, მ.ვ. გრინევა, ა.ლ. ბოლშაკოვა, (1986) - შემთხვევათა 26,5%-ში.

დიაგნოზის სირთულეები წარმოიქმნება ტიპიური კლინიკური ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში. დ.პ. ჩუხრიენკო და სხვ., (1989), გულის ტამპონადა ხდება გულის დაზიანების შემთხვევების 25,5%-ში. ვ.ნ. ვოლფი (1986) გამოყოფს გულის ტამპონადის ორ სტადიას: პირველი - არტერიული წნევა 100-80 მმ Hg დონეზე. არტ., ხოლო ჰემოპერიკარდიუმი არ აღემატება 250 მლ; მეორე, როდესაც არტერიული წნევა 80 მმ Hg-ზე ნაკლებია. არტ., რომელიც შეესაბამება 250 მლ-ზე მეტი ჰემოპერიკარდიუმს. ჯ.ხ. ვასილიევი (1989) თვლის, რომ პერიკარდიუმის ღრუში 200 მლ სითხის უეცარი დაგროვება იწვევს გულის შეკუმშვის კლინიკურ სურათს, დაახლოებით 500 მლ-ის დაგროვება იწვევს გულის გაჩერებას.

პნევმოპერიკარდიუმი ასევე შეიძლება იყოს გულის ტამპონადის მიზეზი.

ბეკის ტრიადა, ა.კ. Benyan et al. (1992), დაფიქსირდა შემთხვევების 73% -ში, D. Demetriades (1986) მიხედვით - 65% -ში, M. McFariane et al. (1990) - 33%-ში.

რენტგენოლოგიური გამოკვლევა გულის დაზიანების შემთხვევაში ტარდება 25%-ში და 31,5%-ში. რენტგენოგრაფიის საფუძველზე შეიძლება ვიმსჯელოთ პერიკარდიუმის ღრუში სისხლის მოცულობაზე - სისხლის მოცულობა 30 მლ-დან 85 მლ-მდე არ არის გამოვლენილი; 100 მლ-ის თანდასწრებით - აღინიშნება პულსაციის შესუსტების ნიშნები; 150 მლ-ზე მეტი სისხლის მოცულობით, აღინიშნება გულის საზღვრების ზრდა "რკალების" გლუვით.

გულის დაზიანების დიაგნოსტიკისთვის გამოიყენება კვლევის დამატებითი მეთოდები - ულტრაბგერა, პერიკარდიოცენტეზი [ჩუხრიენკო დ.პ. et al., 1989; დემეტრადეს დ., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], პერიკარდიოტომია [ვასილიევ ჟ.ხ., 1989; Grewal H. et al., 1995].

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს, რომ პერიკარდიუმის პუნქციის შესრულებისას ცრუ უარყოფითი შედეგები მიიღეს 33%-ში [ჩალენკო ვ.ვ. et al., 1992] და შემთხვევების 80%-ში.

ეკგ ტარდება საკმაოდ ხშირად: 60%-ში. ამავდროულად, გულის დაზიანების ისეთი ნიშნები, როგორიცაა მსხვილი ფოკალური დაზიანებები T ტალღის ცვლილებებით, RST ინტერვალის დაქვეითება დაფიქსირდა 41,1%-ში, რითმის დარღვევა - 52%-ში.

ოპერაციამდე გულის დაზიანების დიაგნოზი დადგინდა 75,3%-ში.

ავტორების აზრით, პროგრესი დიაგნოსტიკაში აშკარაა, მაგრამ ძირითადად „კლასიკური“ კლინიკური მიდგომის გამო. ამ მოსაზრებას იზიარებენ აგრეთვე K.K. Nagy et al., (1995), ისინი მიიჩნევენ დაზიანების კლინიკურ ნიშნებს და აქტიურ ქირურგიულ ჩარევას ყველაზე საიმედო დიაგნოსტიკურ მეთოდად.

სიმპტომების შემდეგი ტრიადა უნდა ჩაითვალოს გულის დაზიანების დამახასიათებელ ნიშნებად:

ჭრილობის ლოკალიზაცია გულის პროექციაში;
მწვავე სისხლის დაკარგვის ნიშნები;
გულის მწვავე ტამპონადის ნიშნები.

როდესაც ჭრილობა მდებარეობს შემდეგ საზღვრებში: ზემოთ - მეორე ნეკნის დონეზე, ქვემოთ - ეპიგასტრიკული რეგიონი, მარცხნივ - წინა იღლიის ხაზი და მარჯვნივ - პარასტერნალური ხაზი, ყოველთვის არის დაზიანების რეალური საფრთხე. გული. ჩვენი მსხვერპლის 76,8%-ს ჰქონდა ჭრილობების ასეთი ლოკალიზაცია.

როდესაც ჭრილობა ლოკალიზებულია ეპიგასტრიკულ რეგიონში და დარტყმა მიმართულია ქვემოდან ზევით, ჭრილობის არხი, რომელიც აღწევს მუცლის ღრუში, უფრო შორს მიდის დიაგრამის მყესის ცენტრის გავლით გულის პერანგის ღრუში და აღწევს ზევით. გული.

გულის ტამპონადის კლასიკური კლინიკური სურათი აღწერა კ.ბეკმა (1926): გულის ბგერების სიყრუე; დაბალი არტერიული წნევა მცირე სწრაფი პულსით (და დაბალი პულსის წნევა); მაღალი ვენური წნევა საუღლე ვენების შეშუპებით.

თუ პაციენტის მდგომარეობა სტაბილურია, გულის დაზიანების დიაგნოზი შეიძლება დადასტურდეს რენტგენოლოგიური გამოკვლევით.

ამჟამად არაინვაზიური დიაგნოსტიკის ყველაზე ზუსტი და სწრაფი მეთოდია ექოკარდიოგრაფიის მეთოდი. ამავდროულად, 2-3 წუთის განმავლობაში, პერიკარდიუმის ფურცლების განსხვავება (4 მმ-ზე მეტი), სითხისა და ექო-უარყოფითი წარმონაქმნების არსებობა (სისხლის შედედება), აკინეზიის ზონები მიოკარდიუმის ჭრილობის მიდამოში. და გულის პერანგის ღრუში მიოკარდიუმის შეკუმშვის დაქვეითება აშკარად არის გამოვლენილი.

ბოლო დროს, ქირურგებმა ზოგჯერ დაიწყეს ისეთი მინიმალური ინვაზიური მეთოდის გამოყენება, როგორიცაა თორაკოსკოპია გულის დაზიანების დიაგნოსტიკისთვის. უნდა აღინიშნოს, რომ ამ მეთოდის ჩვენება საკმაოდ იშვიათად ხდება, მაგალითად, კლინიკურად გაურკვეველ შემთხვევებში, როდესაც შეუძლებელია გულის დაზიანების დიაგნოსტიკა ექოკარდიოგრაფიით, როდესაც, ერთი მხრივ, საშიშია მონიტორინგისა და გამოკვლევის გაგრძელება დინამიკაში. და მეორე მხრივ საშიშია კლასიკური თორაკოტომიის ჩატარება (მაგალითად, დეკომპენსირებული შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში).

მკურნალობა.

როდესაც გული ან პერიკარდიუმი ზიანდება, პლევრის ღრუს გახსნის შემდეგ ნათლად ჩანს, როგორ ანათებს სისხლი დაძაბული პერიკარდიუმის კედლებში. ქირურგისა და მისი თანაშემწეების შემდგომი მანიპულაციები, მორიგე მთელი გუნდის, ანესთეზიოლოგის ჩათვლით, მკაფიოდ უნდა იყოს კოორდინირებული. ქირურგი პერიკარდიუმზე ადებს ორ ძაფის დამჭერს, ფართოდ ხსნის მას პარალელურად და ფრენის ნერვის წინ.

ასისტენტი ფართოდ ავრცელებს პერიკარდიუმის ჭრილობას სახელურებით და ამავდროულად ათავისუფლებს პერიკარდიუმის ღრუს თხევადი სისხლისა და შედედებისგან, ხოლო ქირურგი, პულსირებული სისხლის ნაკადის ხელმძღვანელობით, დაუყოვნებლივ ახურავს გულის პატარა ჭრილობას მეორე თითით. მარცხენა ხელით, ან თუ ჭრილობის ზომა 1 სმ-ს აღემატება, პირველი თითით ხელისგულის მიტანა გულის უკანა კედლის ქვეშ.

უფრო ფართო ჭრილობების შემთხვევაში, ფოლის კათეტერი შეიძლება გამოყენებულ იქნას დროებითი ჰემოსტაზის მისაღწევად. კათეტერის გულის კამერაში ჩასმა და ბალონის რბილი დაძაბულობით გაბერვა დროებით აჩერებს სისხლდენას. ეს ამოცანა ასევე შეიძლება შესრულდეს მიოკარდიუმის ჭრილობაში თითის ჩასმით. ეს უკანასკნელი ტექნიკა ჩვენმა წარმატებით გამოიყენა ოთხ დაკვირვებაში. გულის ჭრილობის შეკერვისას გამოიყენება მხოლოდ არაშეწოვადი ნაკერის მასალა, სასურველია ატრავმული ნემსით. უნდა გვახსოვდეს, რომ წვრილი ძაფები ადვილად იჭრება მობჯენილი კედლის შეკერვისას, განსაკუთრებით წინაგულების მიდამოში.

ასეთ შემთხვევებში უმჯობესია გამოიყენოთ უფრო სქელი ძაფები და მათ ქვეშ მოათავსოთ პერიკარდიუმიდან ზოლების სახით ამოჭრილი ლაქები. გულის ყურის დაზიანების შემთხვევაში, ნაკერების ნაცვლად, სჯობს ყურის უბრალოდ ბაფთით დახვევა ძირში, მას შემდეგ, რაც მასზე შემოიფარგლება ლუერის სამაგრი.

მიოკარდიუმის ინფარქტის თავიდან აცილების მიზნით, როდესაც კორონარული არტერიების ტოტები სახიფათოდ ახლოს არის ჭრილობასთან, ვერტიკალური შეწყვეტილი ნაკერების დადება უნდა მოხდეს კორონარული არტერიის შემოვლით.

პოსტოპერაციული კურსისთვის არცთუ მცირე მნიშვნელობა აქვს გულის პერანგის ღრუს საფუძვლიან გაწმენდას და სათანადო დრენაჟს. თუ ეს არ გაკეთებულა, მაშინ აუცილებლად ვითარდება პოსტოპერაციული პერიკარდიტი, რაც იწვევს სტაციონარში მკურნალობის ხანგრძლივობის ზრდას, ზოგიერთ შემთხვევაში კი პაციენტის შრომისუნარიანობის დაქვეითებას.

ამიტომ, გულის პერანგის ღრუ საგულდაგულოდ ირეცხება თბილი იზოტონური ხსნარით, პერიკარდიუმის უკანა კედელში ამოიჭრება დაახლოებით 2-2,5 სმ დიამეტრის მონაკვეთი, რაც ქმნის ე.წ. „ფანჯარას“, რომელიც იხსნება თავისუფალში. პლევრის ღრუს და იშვიათად შეწყვეტილ ნაკერებს ათავსებენ პერიკარდიუმის წინა კედელზე გულის დისლოკაციისა და პერიკარდიუმის ფართო ჭრილობაში მისი „დარღვევის“ თავიდან ასაცილებლად.

ქვემოდან ზემოდან გულის დაზიანებით მუცლის ღრუს დაზიანებების დროს უფრო მოსახერხებელია გულის ჭრილობის შეკერვა ტრანსდიაფრაგმულ-პერიკარდიული მიდგომით, გვერდითი თორაკოტომიის ჩატარების გარეშე.

აღსანიშნავია შემოთავაზებული Trinkle J.K. (1979) პერიკარდიუმის სუბქსიფოიდური ფენესტრაცია. იგი შედგება რბილი ქსოვილების დისექციაში xiphoid პროცესის რეგიონში, ამ უკანასკნელის რეზექციაში, პერიკარდიუმამდე მისვლაში, მასზე დამჭერების დადებაში, თრომბის გახსნა და ევაკუაცია ღია გზით. ეს ოპერაცია შეიძლება ჩატარდეს ადგილობრივი ანესთეზიით და სიცოცხლის გადამრჩენია იმ შემთხვევებში, როდესაც დროა საჭირო და თორაკოტომია შეუძლებელია.

გულის დაზიანების ქირურგიის ისტორია

განსაკუთრებულ შთაბეჭდილებას ახდენს გალენის დაკვირვება: „გულის ერთ-ერთი პარკუჭის პერფორაციისას გლადიატორები სისხლის დაკარგვისგან მაშინვე ადგილზე იღუპებიან, განსაკუთრებით სწრაფად, თუ მარცხენა პარკუჭი დაზიანებულია. თუ მახვილი არ შეაღწევს გულის ღრუში, არამედ ჩერდება გულის კუნთში, მაშინ დაჭრილთაგან ნაწილი გადარჩება მთელი დღის განმავლობაში და ასევე, ჭრილობის მიუხედავად, მომდევნო ღამეს; მაგრამ შემდეგ ისინი კვდებიან ანთებით“.

ამ ტიპის პირველი წარმატებული ოპერაცია ჩაატარა 1896 წლის 9 სექტემბერს ლ. რენმა, რომელმაც აჩვენა პაციენტი ბერლინში გერმანელ ქირურგთა 26-ე კონგრესზე (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897 წელს რუსმა ქირურგმა ა.გ. Undercut იყო პირველი მსოფლიოში, რომელმაც წარმატებით დახურა ცეცხლსასროლი იარაღით ჭრილობა გულში. 1902 წელს ლ.ლ. ჰილი პირველი იყო შეერთებულ შტატებში, რომელმაც წარმატებით ჩაიკერა 13 წლის ბიჭის გულზე ჭრილობა (სამზარეულო მაგიდაზე ორი ნავთის ნათურის შუქზე). თუმცა, გამოცდილების დაგროვებით, სასწრაფო ქირურგიის ამ მონაკვეთის რომანტიული შეღებვა დაიწყო გაქრობა და უკვე 1926 წელს კ.ბეკი თავის კლასიკურ მონოგრაფიაში, რომელსაც მნიშვნელობა დღემდე არ დაუკარგავს, წერდა: „წარმატებული ნაკერი. გულის ჭრილობა არ არის განსაკუთრებული ქირურგიული ჩარევა.

კლასიფიკაცია.

გულის ჭრილობები იყოფა ცეცხლსასროლი იარაღით (დანა და სხვ.) და ცეცხლსასროლი იარაღიდან: გულის ღრუში შეღწევად და არაშეღწევად. შეღწევა, თავის მხრივ, - ბრმაზე და ზევით. ეს არის დაზიანებების ლოკალიზაცია გულის კამერებთან მიმართებაში: მარცხენა პარკუჭის (45-50%), მარჯვენა პარკუჭის (36-45%), მარცხენა წინაგულის (10-20%) და მარჯვენა წინაგულის (6-). 12%). ისინი, თავის მხრივ - დაზიანებით და ინტრაკარდიული სტრუქტურების დაზიანების გარეშე.

გულის მწვავე ტამპონადა ხდება ყველა გულის დაზიანების 53-70%-ში. ტამპონადის ხარისხი განისაზღვრება გულის ჭრილობის ზომით, გულიდან სისხლდენის სიხშირით გულის პერანგის ღრუში და პერიკარდიუმის ჭრილობის ზომით. პერიკარდიუმის მცირე დანის ჭრილობები სწრაფად იხურება სისხლის შედედებით ან მიმდებარე ცხიმით და სწრაფად დგება გულის ტამპონადა. გულის პერანგის ღრუში 100-150 მლ-ზე მეტი სისხლის დაგროვება იწვევს გულის შეკუმშვას, მიოკარდიუმის შეკუმშვის დაქვეითებას. მარცხენა პარკუჭის შევსება და ინსულტის მოცულობა სწრაფად ეცემა, არის ღრმა სისტემური ჰიპოტენზია. მიოკარდიუმის იშემია ძლიერდება კორონარული არტერიების შეკუმშვით. 300-500 მლ-ის თანდასწრებით, უმეტეს შემთხვევაში, ხდება გულის გაჩერება. უნდა გვახსოვდეს, რომ პერიკარდიუმის ფართო ჭრილობა ხელს უშლის ტამპონადის გაჩენას, რადგან. სისხლი თავისუფლად მიედინება პლევრის ღრუში ან გარეთ.

პროგნოზზე ასევე მოქმედებს რიტმის დარღვევა. ასე, მაგალითად, სინუსური რიტმით, გადარჩენის მაჩვენებელი 77.8%-ია. J. P. Binet-ის (1985) მიხედვით, გულის დაზიანებით დაზარალებულთა მხოლოდ 1/3 მოჰყავთ საავადმყოფოში, დანარჩენი კი შემთხვევის ადგილზე ან საავადმყოფოსკენ მიმავალ გზაზე იღუპება. სიკვდილის სავარაუდო მიზეზები პრეჰოსპიტალურ ეტაპზე, V.N.-ის დაკვირვებით. ვოლფი (1986), შემდეგი: 32,8% იღუპება მასიური სისხლის დაკარგვით, 26,4% - მასიური სისხლის დაკარგვისა და გულის ტამპონადის კომბინაცია, 12,7% - იზოლირებული გულის ტამპონადა. გარდა ამისა, ისეთი ფაქტორები, როგორიცაა გულის მწვავე ტამპონადის ხანგრძლივობა, სისხლის დაკარგვის ხარისხი და კორონარული არტერიების და ინტრაკარდიული სტრუქტურების დაზიანების არსებობა, გავლენას ახდენს ლეტალობის დონეზე.

დიაგნოსტიკა.

პნევმოპერიკარდიუმი ასევე შეიძლება იყოს გულის ტამპონადის მიზეზი.

ბეკის ტრიადა, ა.კ. Benyan et al. (1992), დაფიქსირდა 73% შემთხვევაში, D. Demetriades (1986) მიხედვით - 65%, M.McFariane et al. (1990) - 33%-ში.

ოპერაციამდე გულის დაზიანების დიაგნოზი დადგინდა 75,3%-ში.

1) ჭრილობის ლოკალიზაცია გულის პროექციაში;

2) სისხლის მწვავე დაკარგვის ნიშნები;

3) გულის მწვავე ტამპონადის ნიშნები.

როდესაც ჭრილობა მდებარეობს შემდეგ საზღვრებში: ზემოთ - მეორე ნეკნის დონე, ქვემოთ - ეპიგასტრიკული რეგიონი, მარცხნივ - წინა ღერძული ხაზი და მარჯვნივ - პარასტერნალური ხაზი, ყოველთვის არის დაზიანების რეალური რისკი. გულამდე.

როდესაც ჭრილობა ლოკალიზებულია ეპიგასტრიკულ რეგიონში და დარტყმა მიმართულია ქვემოდან ზემოდან, ჭრილობის არხი, რომელიც აღწევს მუცლის ღრუში, უფრო შორს მიდის დიაგრამის მყესის ცენტრის გავლით გულის პერანგის ღრუში და აღწევს ზევით. გული.

ამჟამად არაინვაზიური დიაგნოსტიკის ყველაზე ზუსტი და სწრაფი მეთოდია ექოკარდიოგრაფიის მეთოდი. ამავდროულად, 2-3 წუთის განმავლობაში, პერიკარდიუმის ფურცლების განსხვავება (4 მმ-ზე მეტი), სითხის და ექო-უარყოფითი წარმონაქმნების არსებობა (სისხლის შედედება), აკინეზიის ზონები მიოკარდიუმის მიდამოში. ჭრილობა და გულის პერანგის ღრუში მიოკარდიუმის შეკუმშვის დაქვეითება აშკარად არის გამოვლენილი.

ჩვენ შევისწავლეთ სუბქსიფოიდური ნაწილობრივი პერიკარდექტომიის შედეგები გულის დაზიანებით 10 პაციენტში. ოპერაცია დასრულდა გულის პერანგის ღრუში 5მმ დიამეტრის სილიკონის სადრენაჟო მილის დამონტაჟებით. პერიკარდიუმის ღრუდან გადინების გასაუმჯობესებლად, დრენაჟის დისტალური ბოლო მიმაგრებული იყო ასპირაციის სისტემაზე.

ასე რომ, დახმარების გაწევის პირობებიდან გამომდინარე, შეიძლება არსებობდეს ტაქტიკური პრობლემების სხვადასხვა გადაწყვეტა გულის დაზიანების შემთხვევაში.

კლასიფიკაცია:

1) დაიჭრა მხოლოდ პერიკარდიუმი

2) გულის ჭრილობა:

ა) არაშეღწევადი ბ) შეღწევადი - LV, RV, LA, RA (გამებით, მრავალჯერადი, კორონარული არტერიების დაზიანებით)

კლინიკა:

შოკი, მწვავე სისხლის დაკარგვა, გულის ტამპონადა (200 მლ-ზე მეტი პერიკარდიუმში)

გულის მწვავე ტამპონადის სიმპტომები:

კანისა და ლორწოვანი გარსების ციანოზი, კისრის ზედაპირული ვენების გაფართოება, ძლიერი ქოშინი, ხშირი ძაფიანი პულსი, რომლის შევსება კიდევ უფრო იკლებს შთაგონების დროს, არტერიული წნევის დაქვეითება.

თავის ტვინის მწვავე ანემიის გამო არცთუ იშვიათია სისუსტე, დაბნეული ცნობიერება. ზოგჯერ არის საავტომობილო აღგზნება.

ფიზიკურად:

გულის საზღვრების გაფართოება, გულის და მწვერვალების გაქრობა, გულის ტონების ჩახშობა Rg: გულის ჩრდილის გაფართოება, (სამკუთხა ან სფერული ფორმა), გულის პულსაციის მკვეთრი შესუსტება.

ეკგ: ძირითადი კბილების ძაბვის დაქვეითება, მიოკარდიუმის იშემიის ნიშნები.

დიაგნოზი:

გულის ჩახშობა; გულის საზღვრების გადიდება; საუღლე ვენების გაბერვა; არტერიული წნევის დაქვეითება; გულისცემის მატება, სუსტი პულსი; არსებობს გარეგანი ჭრილობა. პირველადი დახმარება: ანტიშოკური თერაპია, ანესთეზია, გადაუდებელი მიწოდება საავადმყოფოში. დაუშვებელია ტრავმული ობიექტის თვითმოცილება.

მკურნალობა:

დაშვების არჩევანი დამოკიდებულია გარე ჭრილობის ლოკალიზაციაზე.

ყველაზე ხშირად - მარცხენა გვერდითი ანტეროლატერალური თორაკოტომია VI-V მ/ფ-ში, როდესაც გარეთა ჭრილობა მდებარეობს მკერდის არეში, გრძივი სტერნოტომია დროებით წყვეტს სისხლდენას ჭრილობის ხვრელის თითით დახურვით.პერიკარდიუმის ღრუ თავისუფლდება სისხლისა და შედედებისგან. ჭრილობის გახსნის საბოლოო დახურვა ხორციელდება ჭრილობის შეკერვით კვანძოვანი ან U-ს ფორმის ნაკერებით არაშეწოვადი ნაკერის მასალისგან. გულის ნაკერი - თუ ჭრილობა მცირეა, მაშინ p-ის ფორმის ნაკერები (სქელი ლიგატურა, აბრეშუმი, ნეილონი, ეპი- და მიოკარდიუმს ვკერავთ ენდოკარდიუმის ქვეშ), თუ ჭრილობა დიდია, მაშინ ჯერ ცენტრში არის ჩვეულებრივი ლიგატურა. , რომლის ორივე მხარეს არის 2 p-ის ფორმის ნაკერი გამოიყენეთ კუნთოვანი ქსოვილისგან ან სინთეტიკური ზოლებისაგან დამზადებული ბალიშები.ოპერაცია სრულდება გულის საფუძვლიანი გამოკვლევით, რათა არ დარჩეს დაზიანება IT-ის სხვა ადგილებში: სისხლის დაკარგვის შევსება. , დარღვეული ჰომეოსტაზის კორექცია. გულის გაჩერების დროს კეთდება გულის მასაჟი, ადრენალინი შეჰყავთ ინტრაკარდიულად.პარკუჭოვანი ფიბრილაციის დროს ტარდება დეფიბრილაცია. ყველა აქტივობა ხორციელდება ნაკერის ფილტვების მუდმივი ხელოვნური ვენტილაციის გზით.

გულის კონტუზიის მკურნალობა, როგორც წესი, ინტენსიური თერაპიის მსგავსია მწვავე კორონარული უკმარისობის ან მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს. იგი მოიცავს ტკივილის მოცილებას და საგულე გლიკოზიდების, ანტიჰისტამინების, მედიკამენტების დანიშვნას, რომლებიც აუმჯობესებენ კორონარული მიმოქცევას და აუმჯობესებენ მიოკარდიუმის მეტაბოლიზმს. ჩვენების მიხედვით ინიშნება ანტიარითმული და შარდმდენი საშუალებები. აუცილებელი საინფუზიო თერაპია ტარდება ცენტრალური ვენური წნევის კონტროლის ქვეშ და, თუ ეს შესაძლებელია, ინტრააორტული კათეტერის მეშვეობით ბარძაყის არტერიაში. გულის შეკუმშვის შემთხვევაში ჰიპოტენზიისკენ მიდრეკილებით, ფართო თორაკოტომია უნდა გადაიდოს, თუ ეს შესაძლებელია, გულის აქტივობის სტაბილიზაციამდე, თუ მითითებულია, გარდა გადაუდებელი ოპერაციებისა.