Ტრანსკრიფცია
3 განმარტება HF არის კლინიკური სინდრომი, რომელიც გამოწვეულია გულის სტრუქტურული და/ან ფუნქციური პათოლოგიით, რომელიც იწვევს გულის გამომუშავების დაქვეითებას და/ან ინტრაკარდიული წნევის მატებას მოსვენების დროს ან ვარჯიშის დროს, რომელიც ხასიათდება ტიპიური სიმპტომებით (მოკლე სუნთქვა, პერიფერიული შეშუპება და დაღლილობა) და თან ახლავს დამახასიათებელი ნიშნები (გაზრდილი წნევა საუღლე ვენაში, ხიხინი, პერიფერიული შეშუპება).
4 კრიტერიუმი კლასიფიკაციის ტიპი HF შემცირებული EF 1 სიმპტომები და ნიშნები ზომიერად შემცირებული EF სიმპტომები და ნიშნები შენარჩუნებული EF სიმპტომები და ნიშნები 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 პგ/მლ; NTproBNP>125 pg/ml 2. მინიმუმ ერთი დამატებითი. კრიტერიუმი: ა. მნიშვნელოვანი სტრუქტურული პათოლოგია (LVH და/ან DLP) ბ. დიასტოლური დისფუნქცია 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. მინიმუმ ერთი დამატებითი. კრიტერიუმი: ა. მნიშვნელოვანი სტრუქტურული პათოლოგია (LVH და/ან DLP) ბ. დიასტოლური დისფუნქცია
5 რეკომენდაციები HF-ის განვითარების ან პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად სიმპტომების გამოვლენამდე რეკომენდაციები კლასის დონე ჰიპერტენზიის მკურნალობა HF-ის განვითარების თავიდან ასაცილებლად ან შეფერხების მიზნით და სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაზრდის მიზნით. ან შეაფერხოს HF განვითარება და გაზარდოს სიცოცხლის ხანგრძლივობა მოწევაზე უარი და ალკოჰოლის მოხმარების შემცირება I C სხვა რისკ-ფაქტორების კორექცია (სიმსუქნე, დისგლიკემია) IIa C I I A ემპაგლიფლოზინი უნდა იყოს გათვალისწინებული II ტიპის დიაბეტის დროს, რათა თავიდან აიცილოს ან შეაფერხოს HF და გაზარდოს სიცოცხლის ხანგრძლივობა IIa. ბ
6 დიაბეტი და გულის უკმარისობა გულის უკმარისობა: ქვეჯგუფის ანალიზი Zinman B, et al New England Journal of Medicine სექტემბერი 2015, DOI: /NEJMoa
7 CKD ან CHF იწვევს მანკიერ წრეს, რომელშიც ორივე ორგანოა ჩართული. 1 მოცირკულირე სისხლის მოცულობის გაზრდა გაზრდილი გულის გამომუშავება კომპენსატორული მექანიზმების გააქტიურება პერიფერიული წინააღმდეგობის მატება გაიზარდა არტერიული წნევა შენელებული ნატრიურეზი CKD აზოტის ოქსიდის და ატომური ჟანგბადის დისბალანსი აქტივაცია ნერვული სისტემის გააქტიურება RAAS-ის ანთება გულის უკმარისობა 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005; 26:11. გულ-სისხლძარღვთა დაზიანებები
8 ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის ან CV სიკვდილისთვის პაციენტებში საწყის ეტაპზე გულის უკმარისობით/გარეშე პაციენტები ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობით ან CVD-ით გარდაცვალების გამო (%) RR 0.63 (95% CI 0.51, 0.78) 7, 1 4.5 RR 0.72 (95% CI 0.50 , 1.04) 20.1 პლაცებო 16.2 ემპაგლიფლოზინი 0 პაციენტები საწყის გულის უკმარისობის გარეშე პაციენტები საწყისი გულის უკმარისობით კოქსის რეგრესიის ანალიზი. CV, გულ-სისხლძარღვთა; RR, რისკის კოეფიციენტი; CI, ნდობის ინტერვალი. Zinman B, et al New England Journal of Medicine სექტემბერი 2015, DOI: /NEJMoa
9 ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის ან CV სიკვდილისთვის: ქვეჯგუფის ანალიზი პაციენტები მოვლენით/გაანალიზებული Empagliflozin Placebo RR (95% CI) ჰოსპიტალიზაცია HF ან CV სიკვდილისთვის ყველა პაციენტი 265/ /2333 0.66 (0.55, 0.79) საწყისი HF: No 1990/ 0.63 (0.51, 0.78) საწყისი HF: დიახ 75/462 49/244 0.72 (0.50, 1.04) ჰოსპიტალიზაცია HF-ის გამო ყველა პაციენტი 126/ /2333 0.65 (0.50, 0.85: 0.85: 0.85) არა (0.85, 0.85 / 0.89) საწყისი HF 0.82) საწყისი HF: დიახ 48/462 30/244 0.75 (0.48, 1.19) CV სიკვდილი ყველა პაციენტი 172/ /2333 0.62 (0.49, 0.77) საწყისი HF: არა 134/ /2089 თ.7. 38/462 27/244 0.71 (0.43, 1.16) საერთო სიკვდილიანობა ყველა პაციენტი 269/ /2333 0.68 (0.57, 0.82) საწყისი HF: No 213/ /2089 0, 66 (0.514: 233, 65 საწყისში. /244 0.79 (0.52, 1.20) კოქსის რეგრესიის ანალიზი. HF, გულის უკმარისობა; CV, გულ-სისხლძარღვთა; RR, რისკის კოეფიციენტი; CI, ნდობის ინტერვალი. Zinman B, et al New England Journal of Medicine სექ 2015, DOI: /NEJMoa ემპაგლიფლოზინის სასარგებლოდ პლაცებოს სასარგებლოდ 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00
10 პაციენტები მოვლენებით (%) 10 კარდიოვასკულური სიკვდილი 38% რისკის შემცირება RR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) გვ< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 პაციენტები მოვლენებით (%) 11 ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის გამო - 35% რისკის შემცირება RR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= (48 თვეზე) პლაცებო 35% p= ემპაგლიფლოზინი ემპაგლიფლოზინმა აჩვენა ეფექტი w/w 1 -2 დღეები თვეები RR, რისკის კოეფიციენტი Zinman B, et al. New England Journal of Medicine სექტემბერი 2015, DOI: /NEJMoa
12 სიხშირე (%) CV შედეგების მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება ემპაგლიფლოზინით RR: 0.86 (0.74-0.99) RR: 0.68 (0.57-0.82) RR: 0.62 (0.49- 0.77) RR: 0.65-RR (0.50) 0,79) -1,6% (გვ<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Jardins ახალი ჩვენება მითითებულია პაციენტებში ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტით და მაღალი გულ-სისხლძარღვთა რისკით* სტანდარტულ კარდიოვასკულარულ თერაპიასთან კომბინაციაში შემცირების მიზნით: საერთო სიკვდილიანობა გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობის შემცირებით; გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობა ან ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის გამო. გულ-სისხლძარღვთა მაღალი რისკი განისაზღვრება, როგორც მინიმუმ ერთი შემდეგი დაავადების ან/და მდგომარეობის არსებობა: IHD (მიოკარდიუმის ინფარქტის ისტორია, კორონარული არტერიის შემოვლითი ტრანსპლანტაცია, IHD ერთი კორონარული გემის დაზიანებით, IHD რამდენიმე კორონარული სისხლძარღვის დაზიანებით); იშემიური ან ჰემორაგიული ინსულტის ისტორია; პერიფერიული არტერიული დაავადება (სიმპტომებით ან მის გარეშე). JARDINS-ის ინსტრუქციები სამკურნალო პროდუქტის სამედიცინო გამოყენებისათვის სარეგისტრაციო მოწმობა: სამკურნალო პროდუქტი
14 ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოების რეკომენდაციები გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პროფილაქტიკისთვის, 2016 წ. „ამ ჯგუფის სხვა პრეპარატების კვლევების მონაცემების არარსებობის გამო, ემპაგლიფლოზინით მიღებული შედეგები არ შეიძლება ჩაითვალოს კლასის ეფექტად“ (CV მოვლენებთან დაკავშირებით).
15 ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების რეკომენდაციები გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის, 2016 წელი „შაქრიანი დიაბეტი“ განყოფილებაში პირველად არის ნახსენები SGLT2 ინჰიბიტორი და ამ კლასის ერთადერთი წარმომადგენელი, ემპაგლიფლოზინი. რეკომენდებულია "SGLT2 ინჰიბიტორის ადრეული გამოყენება T2DM და გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მქონე პაციენტებში" (IIa ხარისხის რეკომენდაცია და მტკიცებულების დონე B)
16 რეკომენდაციები HF-ის განვითარების ან პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად სიმპტომების განვითარებამდე რეკომენდაციები ACEI კლასის დონე უსიმპტომო სისტემაში. LV დისფუნქცია MI-ს შემდეგ, რათა თავიდან აიცილოს ან შეაფერხოს HF-ის განვითარება და გაზარდოს აგფ ინჰიბიტორების სიცოცხლის ხანგრძლივობა უსიმპტომო სისტემაში. LV დისფუნქცია MI-ს ისტორიის გარეშე, რათა თავიდან აიცილოს ან შეაფერხოს HF ACE ინჰიბიტორების განვითარება ქრონიკულ პირობებში. IHD სისტემის გარეშე LV დისფუნქცია, რათა თავიდან აიცილოს ან შეაფერხოს HF β-ბლოკატორების განვითარება უსიმპტომო სისტემაში. LV დისფუნქცია MI I B I I IIa A B A ICD-ის შემდეგ უსიმპტომო სისტემაში. LV დისფუნქცია (LVEF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 დიურეზულები სიმპტომების და სტაგნაციის ნიშნების შესამსუბუქებლად ICD თერაპია EF 35% მიუხედავად OMT, VF/VT CHF შემცირებული EF მკურნალობა აგფ ინჰიბიტორებით და β-ბლოკატორებით სიმპტომების მდგრადობა და EF 35% დიახ დამატება AMR არა რეზისტენტობა ACEIs / ARBs Persence სიმპტომების და EF 35% დიახ სინუსური რიტმი QRS 130 ms არა სინუსური რიტმი გულისცემის სიხშირით 70 ტვინი 1 წუთში ტვინი ACEI-ის ნაცვლად რესინქრონიზაციის თერაპიის Ivabradine დიახ დიგოქსინი ან G+ნიტრატები, ოპერაცია სიმპტომების მდგრადობა არა დამატებითი მკურნალობის გარეშე. დიურეზულების დოზის შემცირება?
18 დამატებითი მკურნალობა FC II-IV და შემცირებული EF If-არხების ინჰიბიტორები Ivabradine უნდა განიხილებოდეს HF-ის სიმპტომებისთვის EF 35% SR-ით და გულისცემის სიხშირე 70 წუთში, მიუხედავად β-ბლოკატორებით მკურნალობისა და OMT Ivabradine უნდა განიხილებოდეს სიმპტომებისთვის. HF-ის EF 35% SR-ით და გულისცემის სიხშირე 70 წუთში აუტანლობა ან უკუჩვენება β-ბლოკერების მიმართ სხვა თერაპიის გარდა IIa IIa B B
19 დამატებითი მკურნალობა FC II-IV და შემცირებული EF ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორებისთვის, ნეპრელიზინი საკუბიტრილი/ვალსარტანი ACEI-ს ჩასანაცვლებლად, თუ სიმპტომები შენარჩუნებულია OMT I B-ის მიუხედავად
20 რეკომენდაციები რესინქრონიზაციის თერაპიისთვის რეკომენდაციები კლასის დონის PCT ნაჩვენებია HF-ის სიმპტომებისთვის სინუსურ რიტმში LBBB-ით და QRS ხანგრძლივობით 150 ms-ზე მეტი EF 35% PCT-ით, გასათვალისწინებელია HF-ის სიმპტომები სინუსურ რიტმში და QRS ხანგრძლივობით. 150 ms-ზე მეტი LBBB ნიშნების გარეშე EF 35% PCT ნაჩვენებია HF-ის სიმპტომები სინუსურ რიტმში LBBB-თან ერთად და QRS ხანგრძლივობა ms EF 35% PCT შეიძლება ჩაითვალოს სინუსური რიტმში HF-ის სიმპტომებისთვის. და QRS ხანგრძლივობა ms LBBB ნიშნების გარეშე EF 35% I IIa I IIb A B B B
21 რეკომენდაციები რესინქრონიზაციის თერაპიისთვის რეკომენდაციები კლასის დონის PCT გასათვალისწინებელია III-IV CHF კლასში AF და QRS ხანგრძლივობით 130 ms EF 35% PCT-ით შეიძლება ჩაითვალოს პაციენტებში იმპლანტირებული მოწყობილობებით და RV სტიმულაციის ხანგრძლივი დროით. სტაბილური CHF მქონე პაციენტების გარდა. PCT უკუნაჩვენებია, როდესაც QRS-ის ხანგრძლივობა 130 ms-ზე ნაკლებია IIa IIb III B B A
22 SCD-ის პრევენციის რეკომენდაციები ICD-ის კლასის დონე მეორადი პრევენციისთვის ხელსაყრელი პროგნოზით 1 წლის განმავლობაში ICD პირველადი პრევენციისთვის CHF II-III FC, EF 35% მიუხედავად 3 თვისა. OMT ხელსაყრელი პროგნოზით 1 წლის განმავლობაში ICD უკუნაჩვენებია პირველი 40 დღის განმავლობაში MI III C ICD უკუნაჩვენებია პაციენტებში IV კლასის CHF (NYHA) III B ICD შეიძლება განიხილებოდეს მოკლე პერიოდის განმავლობაში, თუ არსებობს SCD-ის მაღალი რისკი. ან ოპერაციამდე მოსამზადებელ ფაზაში I I IIb A A/B C
23 შენარჩუნებული ან ზომიერად შემცირებული პაციენტების მკურნალობა EF რეკომენდაციები კლასის დონის პაციენტების გამოკვლევა და ასოცირებული გულ-სისხლძარღვთა და სხვა პათოლოგიების მკურნალობა. ნებივალოლი მოხუცებისთვის? დიურეზულები, როდესაც შეშუპება ხდება სიმპტომებისა და ნიშნების შესამსუბუქებლად I I C B
24 გმადლობთ ყურადღებისთვის!
GBOU VPO "RNIMU im. ნ.ი. პიროგოვი“ რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს სამედიცინო ფაკულტეტის პოლიკლინიკური თერაპიის დეპარტამენტის ხელმძღვანელი. დეპარტამენტის პროფ. ი.ი. ჩუკაევა 2016 რეკომენდაციები კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოების (ESC) დიაგნოსტიკისთვის
ბლოკი „ათეროსკლეროზი, ჰიპერტენზია, MS“ გაკვეთილი 4: ეროვნული რეკომენდაციები ჰიპერტენზიის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის 2010: მეოთხე რევიზიის მახასიათებლები www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_ rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V.D. შურიგინა
ტუმპანი ზომიერი ქრონიკული გულის უკმარისობისა და სტენოკარდიის მქონე პაციენტების მკურნალობაში YU.N. ბელენკოვი, ო.იუ. ნარუსოვი "ატმოსფერო. კარდიოლოგია" 3, 2002, გვ. 35-38 მონაცემები ამერიკული და ევროპული
ეკგ-ს QRS კომპლექსის ხანგრძლივობის მნიშვნელობა მუდმივი წინაგულების ფიბრილაციის კონტროლში რიბალჩენკო ი.იუ. ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტის სახელობის. ვ.ნ. კარაზინის მედიცინის ფაკულტეტი, შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი
პრაქტიკული გაკვეთილი 25 თემაზე: „კლინიკურ-ფარმაკოლოგიური მიდგომები გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს წამლების შერჩევისა და გამოყენების მიმართ“ თვითმომზადების ამოცანები I. კითხვები თვითმომზადებისთვის.
ემოციური კეთილდღეობა, ვიდრე გავლენას ახდენს ფიზიკურ ფუნქციონირებაზე, და სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებების მქონე პაციენტების ცხოვრების ხარისხი უფრო მეტად დამოკიდებულია ფიზიკურ ფუნქციონირებაზე მოქმედ ფაქტორებზე,
დიაგნოზი, მკურნალობა, რისკის შეფასება და შედეგები გულის კორონარული დაავადების მქონე პაციენტებში რეალურ ამბულატორიულ პრაქტიკაში (REKVAZA რეესტრის მიხედვით) ლუკიანოვი M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,
ბელიალოვი F.I. წინაგულების ფიბრილაციის მკურნალობის ახალი მიდგომები განიხილეს ახალი რეკომენდაციები. ახალი წამლები. ოპტიმალური მკურნალობა. AF პაციენტის დიაგნოზი ს., 36 წლის. არარეგულარული გულისცემის შეტევები
ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულება "პროფილაქტიკური მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი" რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტების მახასიათებლები არტერიულთან ერთად
GAU DPO "Institute for Advanced Training of Physicians" ჩუვაშიის ჯანდაცვის სამინისტროს დისპანსერული დაკვირვების ფოკუსირება გულის უკმარისობაზე V. Yu. Malenkova Kirov 2018 ჩინეთი ინდოეთი 2 "ამგვარად, არჩევანის ისტორიული ღირებულება
ადგილობრივი თერაპევტის როლი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების პროფილაქტიკაში მთავარი თავისუფალი სპეციალისტი - უდმურტის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს კარდიოლოგიის ექსპერტი ტიმონინი დიმიტრი ვიქტოროვიჩი
განყოფილება: კარდიოლოგია KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, თერაპიის 1-ლი სტაჟირებისა და რეზიდენტურის დეპარტამენტის ასოცირებული პროფესორი ყაზახეთის ეროვნული სამედიცინო უნივერსიტეტი S.D. Asfendiyarov, ალმათი, ყაზახეთი
ATLAS ACS 2 TIMI 51 კვლევა რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოზე კონტროლირებადი, მულტიცენტრული, III ფაზის კვლევა კლინიკური მოვლენების განსაზღვრული რაოდენობით, ეფექტურობის შესაფასებლად.
ტორესემიდის ადგილი მწვავე დეკომპენსირებული გულის უკმარისობის მკურნალობაში V.V. Batushkin კიევი 18.04.2019 გულის უკმარისობის მწვავე დეკომპენსაციის სინდრომისა და მასთან დაკავშირებული მდგომარეობების პირველი ღია კვლევა
გულის კორონარული დაავადების მქონე პაციენტების დიაგნოზი, მკურნალობა და შედეგები რეალურ ამბულატორიულ პრაქტიკაში (REKVAZA რეესტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ. რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს პროფილაქტიკური მედიცინის სახელმწიფო სამეცნიერო კვლევითი ცენტრი
ჰიპერტონული კრიზის მკურნალობის ახალი შესაძლებლობები Teterina M.A., Meray I.A. GBUZ "GKB im. ვ.ვ. ვინოგრადოვი“ დზმ 2017 წ პრობლემის აქტუალობა არტერიული ჰიპერტენზია მნიშვნელოვანი სამედიცინო და სოციალური პრობლემაა
ZU_CH_1_2015.qxd 04/15/2015 15:34 გვერდი 40 დაბიგატრანის ეფექტურობა ვარფარინთან შედარებით პაციენტებში წინაგულების ფიბრილაცია და გულის სიმპტომური უკმარისობა: კვლევის სუბანალიზი
გულის ქრონიკული უკმარისობა: მართვის ტაქტიკა, პაციენტების დაკვირვება მაქსიმოვა ჟ.ვ., დოქ. FPC და PP USMU თერაპიის დეპარტამენტის ასოცირებული პროფესორი CHF-ის კლინიკური და პათოგენეტიკური ვარიანტები "ნაცრისფერი" პრობლემა
სიმპათოადრენალური სისტემის როლი გულის ქრონიკული უკმარისობის პათოგენეზში Bardyukova T.V. ვეტერინარული კლინიკა „ცენტრი“, მოსკოვის ვეტერინარული მედიცინის სახელმწიფო აკადემიის სახელობის. კ.ი. სკრიაბინა ბაჟიბინა ე.ბ. ვეტერინარული კლინიკა "ცენტრი" კომოლოვის ა.გ. ვეტერინარული კლინიკა
გულის უკმარისობის დროს სიცოცხლის გადამრჩენი მკურნალობის სახელმძღვანელო მითითებების რეკომენდაციების დაცვის ხარისხი: საერთაშორისო რეესტრი
ალდოსტერონის ანტაგონისტების ეფექტურობა რეზისტენტული არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების კომპლექსურ მკურნალობაში Shevelek A.N., Degtyareva A.E. დონეცკის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი. მ.გორკი
ეპლერენონის კლინიკური ეფექტურობა პაციენტებში გულის სისტოლური უკმარისობით და მსუბუქი სიმპტომებით, როდესაც შეყვანილია გაწერიდან მალევე: EMPHASIS-HF კვლევის ანალიზი, ნიკოლას ჟირერდი,
პროფესორი იუ.ა. კარპოვი, ფ. ე.ვ. სოროკინის სახელობის კარდიოლოგიის ინსტიტუტი. ა.ლ. მიასნიკოვი RKNPK რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვის ინსულტი ხდება ან ცერებრალური სისხლძარღვების რღვევის შედეგად (ცერებრალური სისხლდენა, ჰემორაგიული
ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტის სახელობის. ვ.ნ. კარაზინის მედიცინის ფაკულტეტი შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი არტერიული ჰიპერტენზიის ეტაპები და ჰემოდინამიკური ინდიკატორების ცვლილებები იმპლანტანტების მქონე პაციენტებში
ავადმყოფი სინუსური კვანძის სინდრომი ნაწილი II: ჩვენებები იმპლანტაციისა და მუდმივი პეისერის მოდელის არჩევისთვის პაციენტებში SSS გულის რითმის დარღვევების ლაბორატორია RNPC "კარდიოლოგია" უმცროსი მკვლევარი
თემა: „არტერიული ჰიპერტენზია. ჰიპერტენზიის მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები" AH მთავარი რისკის ფაქტორი გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობაში ჰიპერტენზიის გართულებები ყოველწლიურად 9,4 მილიონი სიკვდილიანობის მიზეზია AH იწვევს არანაკლებ
გულის ქრონიკული უკმარისობა: ახალი პარადიგმის დაუფლება N.I. იაბლუჩანსკი, ლ. მარტიმიანოვა, ო.იუ. ბიჩკოვა, ნ.ვ. ლისენკო, ნ.ვ. მაკიენკოს შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი, ხარკოვის მედიცინის ფაკულტეტი
სამეცნიერო და პრაქტიკული კონფერენცია „თანამედროვე მიდგომები 2 ტიპის შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტის თერაპიისადმი მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინის პოზიციიდან“. 2017 წლის 27 თებერვალი, მოსკოვის ავტორთა გუნდი, 2017 წლის პროგრამის მასალები
ნაწილი 9: სამედიცინო მეცნიერებები ალმუჰამბეტოვა რაუზა კადიროვნა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი, შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტის პროფესორი 2, ყაზახეთის ეროვნული სამედიცინო უნივერსიტეტი ჟანგელოვა შოლპან ბოლატოვნა სამედიცინო მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი,
თანამედროვე შეხედულებები წინაგულების ფიბრილაციის დროს გულისცემის კონტროლის სტრატეგიის შესახებ Slastnikova I.D., Roytberg G.E. რუსეთის ეროვნული კვლევითი ინსტიტუტის ექიმთა კვალიფიკაციის ამაღლების ფაკულტეტი
დისპანსერული დაკვირვება ზოგადი პრაქტიკოსი ექიმის დირექტორის, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულების „პირველადი დახმარების ეროვნული სამედიცინო კვლევითი ცენტრის“ დირექტორი, რუსეთის მეცნიერებათა აკადემიის წევრ-კორესპონდენტი, სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი. , რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს მთავარი თავისუფალი თერაპევტი დრაპკინა
ორთოსტატული არტერიული წნევის რეაქციების ტიპები და პარკუჭოვანი შეკუმშვის სიხშირის კონტროლი პაციენტებში წინაგულების ფიბრილაციის მუდმივი ფორმით Chernaya Yu.A. სამეცნიერო ხელმძღვანელი: მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტების გამოკვლევისა და მკურნალობის რეალური პრაქტიკა ამბულატორიულ პირობებში, ხარისხის შეფასების შესაძლებლობები (REKVAZA რეესტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ. პრევენციის სახელმწიფო სამეცნიერო კვლევითი ცენტრი
ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტის სახელობის. ვ.ნ. კარაზინის მედიცინის ფაკულტეტი შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი არტერიული ჰიპერტენზიის კონტროლი პაციენტებში იმპლანტირებული კარდიოსტიმულატორებით
კარდიოვასკულარული დაავადებების რისკი ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების, ევროპის ათეროსკლეროზის საზოგადოებისა და ათეროსკლეროზის შემსწავლელი ეროვნული საზოგადოების რეკომენდაციების მიხედვით, გავრცელება ქ.
კომორბიდობა კარდიოლოგიაში რუსეთის ფედერაციის დამსახურებული მეცნიერის პროფესორ ვ. Zadionchenko MGMSU-ს სახელობის. A. I. Evdokimova 2014 წლის 13 ნოემბერი COPD და კარდიოვასკულარული დაავადებები: XX საუკუნის შეხედულებების ევოლუცია. 50-60 HNZL
QRS და QT ხანგრძლივობის მნიშვნელობა წინაგულების ფიბრილაციის თერაპიაში Yabluchansky N.I. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტის სახელობის. ვ.ნ. კარაზინა 14
ბიოლოგიური რეგულატორების გამოყენება პაროქსიზმული წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში (წინაგულების ფიბრილაცია). გორბუნოვი ალექსეი ედუარდოვიჩი სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი გენერალური დირექტორის მოადგილე
სვიშჩენკო E.P., Bezrodnaya L.V. ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკერები არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობაში დონეცკი გამომცემელი Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 S24 S24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya
ნოვოსიბირსკის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი უმაღლესი განათლების ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო საგანმანათლებლო დაწესებულება NSMU რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტრო ქალაქის კლინიკური საავადმყოფო 2 ნოვოსიბირსკი თრომბოემბოლიის დროს მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობის მკურნალობის ახალი შესაძლებლობები
სამედიცინო მომსახურების ხარისხის შემოწმება ორენბურგის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროს მთავარი თავისუფალი სპეციალისტი კარდიოლოგი, სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულების სამედიცინო განყოფილების მთავარი ექიმის მოადგილე შატილოვი A.P. ფედერალური კანონი
ჩემი პირადი გულის უკმარისობის პაციენტის დღიური სახელი დაბადების თარიღი მისამართი სამედიცინო ცენტრი ტელეფონი თქვენი კარდიოლოგი თქვენი ზოგადი პრაქტიკოსი სასწრაფო/სასწრაფო დახმარების მნიშვნელოვანი ტელეფონის ნომრები (ერთად
თერაპევტების X ეროვნული კონგრესი PCI კორონარული არტერიების შესახებ ისტორია და თანამედროვე რეკომენდაციები ლ.
გულის კორონარული დაავადებისა და გულის უკმარისობის დროს გულისცემა ბანალური რისკფაქტორია თუ პროგნოზის მაჩვენებელი? ფომინი I.V. * ნიჟნი ნოვგოროდის სახელმწიფო სამედიცინო აკადემია, ნიჟნი ნოვგოროდის კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური
გულის ქრონიკული უკმარისობა (CHF) (ეტიოლოგია, პათოგენეზი, კლინიკური სურათი, დიაგნოზი) ასოცირებული პროფესორი KOLOMIETS S.N. გულის უკმარისობა გულ-სისხლძარღვთა მწვავე გულის (მარჯვენა პარკუჭის, მარცხენა პარკუჭის)
ყოველწლიურად, 31 მაისს, ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) აღნიშნავს თამბაქოს გარეშე მსოფლიო დღეს, ამახვილებს ყურადღებას თამბაქოს მოხმარებასთან დაკავშირებულ ჯანმრთელობის რისკებზე და ეფექტურობისკენ მოუწოდებს.
რუსეთის კარდიოლოგიის საზოგადოების პროგრამის ირკუტსკის ფილიალი ქალაქ ირკუტსკის კარდიოლოგიური სამსახურის განვითარებისთვის 2016 წ. სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებები (CVD) შეადგენს საწყისი საწყისის თითქმის ნახევარს (48%).
პარკუჭოვანი შეკუმშვის სიხშირის ორთოსტატიკური რეაქციები და მათი კონტროლის კლასი ბეტა ბლოკერებით თერაპიის დროს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წინაგულების ფიბრილაციის მუდმივი ფორმა A.N. ფომიჩ ხარკოვის ნაციონალური
რა არის ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა პაციენტებში, რომლებიც გადაურჩნენ ACS, Dr. med. ი.ს. იაველოვის კლინიკური კარდიოლოგიის ლაბორატორია ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო ინსტიტუტი ფიზიკურ-ქიმიური მედიცინის სამეცნიერო კვლევითი ინსტიტუტი რუსეთის FMBA სექტემბერი
რუსეთის კარდიოლოგთა ეროვნული კონგრესი ყაზანი, 2014 წლის 25 სექტემბერი კავშირი არტერიების სიმტკიცესა და კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვის შედეგებს შორის კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტებში სუმინ ა.ნ. ინტეგრირებული კვლევითი ინსტიტუტი
გულ-სისხლძარღვთა რისკი და თირკმელების ქრონიკული დაავადება: კარდიო-ნეფროპროტექტორული სტრატეგიები ინტერდისციპლინური რეკომენდაციების მიმოხილვა კობალავა ჟანა დავიდოვნა 12 ნოემბერი, 2014 წ.
ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულება V.A. Almazov-ის სახელობის ჩრდილო-დასავლეთის ფედერალური სამედიცინო კვლევითი ცენტრი. კავშირი გულის ქრონიკული იშემიური დაავადების მკურნალობის კონსერვატიულ და ქირურგიულ მეთოდებს შორის Panov A.V. რევასკულარიზაციის ზრდის ტენდენციები
ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტის სახელობის. ვ.ნ. კარაზინის მედიცინის ფაკულტეტი შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი არტერიული ჰიპერტენზიით და იმპლანტირებული პეისერით დაავადებულთა მედიკამენტური თერაპიის თავისებურებები
UDC 616.12-008.46 BBK 51.1(2)2 მეთოდოლოგიური რეკომენდაციები ხანტი-მანსიისკის ავტონომიური ოკრუგ-უგრას სამედიცინო ორგანიზაციების ექიმებისთვის მკურნალობა და დიაგნოსტიკური ღონისძიებები პოლიკლინიკის ეტაპზე პაციენტებისთვის
კლინიკური გამოკვლევიდან კლინიკურ დაკვირვებამდე Boytsov S.A. პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი, მოსკოვი სიკვდილიანობის მაჩვენებელი რუსეთში, აშშ-ში, საფრანგეთსა და გერმანიაში 17 15 15.3
არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობის თავისებურებები ხანდაზმულ და ხანდაზმულ ასაკში რუსეთის მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი მარტინოვი ა.ი. რეგიონთაშორისი სამეცნიერო და პრაქტიკული კონფერენცია RNMOT, 29 მაისი, 2014, Saransk Systolic.) ცხრილი
ლიპიდური მეტაბოლიზმის დარღვევების დიაგნოზი და კორექცია: რა არის ახალი? ე.
ნიკორანდილისა და იზოსორბიდ-5-მონონიტრატის ხანგრძლივი გამოყენების კლინიკური ეფექტურობის შედარება სტაბილური კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტებში E. Yu. Bulakhova, O. Yu. Korennova BUZOO "KKD" (ომსკი) ეროვნული კლინიკური გაიდლაინები
დისლიპიდემიის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტებში რეალურ ამბულატორიულ პრაქტიკაში (REKVAZA რეესტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ. პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო სამეცნიერო კვლევითი ცენტრი
რისკის სტრატიფიკაცია და მკურნალობა Tarlovskaya E.I. ჰოსპიტალური თერაპიის დეპარტამენტის პროფესორი KSMA მწვავე MI VT და VF ყველაზე ხშირად ვითარდება დაავადების პირველი 6-12 საათის განმავლობაში. მათი ალბათობა არ არის დამოკიდებული MI-ს ზომაზე
3. რისკის შეფასება ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტში რისკის ცნების განმარტება რისკი არის გარკვეული მოვლენის დადგომის ალბათობის ხარისხი. არსებობს ფარდობითი და აბსოლუტური რისკები. კარდიოლოგიაში შედარებითი რისკი შეიძლება იყოს
განყოფილება 9: სამედიცინო მეცნიერებები ჟანგელოვა შოლპან ბოლატოვნა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი, შინაგანი დაავადებების დეპარტამენტის პროფესორი 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA.
დაეხმარე გულს! (გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკ-ფაქტორები და მათი კორექციის მეთოდები) თითოეული პაციენტის ინფორმირებულობა საკუთარი რისკ-ფაქტორების შესახებ აუცილებელია არა მხოლოდ პროგნოზის დასადგენად.
ფ.ი.ბელიალოვი კარდიოვასკულური სიკვდილიანობის პრობლემა ირკუტსკში სულ სიკვდილიანობა 100000 მოსახლეზე 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 151515151. 438 1480 1150
კვლევის რუკა კვლევის სახელი: პროგრამა გულის უკმარისობის მართვის ოპტიმიზაციისთვის: პერსპექტივა აღმოსავლეთიდან ჩართვის კრიტერიუმები: ორივე სქესის პირები 18-დან 85 წლამდე, დეკომპენსაციის სიმპტომებით
თირკმელების ქრონიკული დაავადება პროფესორი ხამიტოვი რ.ფ. შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტის უფროსი 2 KSMU ალგორითმი CKD 2 გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის (GFR) დიაგნოსტიკისთვის კრეატინინის კლირენსი (CCr) ინდიკატორი, რომელიც საშუალებას იძლევა
ცხრილი 1 CHADS სკალა თრომბოემბოლიური გართულებების რისკის შესაფასებლად * წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში რისკის ფაქტორი ქულები გულის შეგუბებითი უკმარისობა 1 არტერიული ჰიპერტენზია 1 ასაკი 75 წელი
თერაპევტთა IX ეროვნული კონგრესი PCI PACIENTS RATIONAL PHARMACATEAPY AFTER PCI I.G. გორდეევის სახელობის 15 ქალაქის კლინიკური საავადმყოფო. ო.მ. Filatov RNRMU სახელობის. ნ.ი. პიროგოვა მოსკოვი, 2014 EOC რეკომენდაციები - 2014 EOC რეკომენდაციები -
გულის ქრონიკული უკმარისობის ფედერალური კლინიკური გაიდლაინები შეიცავს თანამედროვე ინფორმაციას ამ სინდრომის ეტიოლოგიის, პათოგენეზის, კლინიკური სურათის, კლასიფიკაციისა და დიაგნოზის შესახებ. წარმოდგენილია არანარკოტიკული, წამლისმიერი და ქირურგიული მკურნალობის ზოგადი (სტრატეგიული) პრინციპები თერაპიისადმი დიფერენცირებული მიდგომის გათვალისწინებით. რეკომენდაციები აჯამებს რუსეთის ფედერაციის წამყვანი სპეციალისტების გამოცდილებას პედიატრიული კარდიოლოგიის სფეროში და შეიცავს სამეცნიერო და პრაქტიკულ მონაცემებს, რომლებიც შეესაბამება გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტების მართვის თანამედროვე გლობალურ ტენდენციებს.
ტორსემიდი: კლინიკური გამოყენების რეკომენდაციები გულის ქრონიკული უკმარისობისა და არტერიული ჰიპერტენზიის დროს
კარპოვი იუ.ა.
დიურეზულები ყველაზე ფართოდ გამოიყენება გულ-სისხლძარღვთანარკოტიკები. ეს პოპულარობა განპირობებულია მათი მაღალი ეფექტურობით სამკურნალოდ არტერიული ჰიპერტენზია(AH) და შეშუპების სინდრომი, ძირითადად პაციენტებში ქრონიკული გულის უკმარისობა(CHF). ყველაზე ფართოდ გამოყენებული თიაზიდური (ან თიაზიდის მსგავსი) შარდმდენებია ჰიდროქლორთიაზიდი ევროპაში და ქლორტალიდონი აშშ-ში, რომლებიც გამოიყენება ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ 50-იანი წლების ბოლოდან. გასულ საუკუნეში, ისევე როგორც ინდაპამიდს, რომელიც მათ ბოლო წლებში შეუერთდა. ახალის მიხედვით რეკომენდაციებიჰიპერტენზიის ევროპული საზოგადოების/კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოების 2013 წლის მიხედვით, დიურეზულები, წამლებთან ერთად, რომლებიც ბლოკავს რენინ-ანგიოტენზინის სისტემას (RAS), β-ბლოკერებს (BABs) და კალციუმის არხის ბლოკატორებს (CCBs), ითვლება პირველი რიგის წამლებად. ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ.
60-იანი წლების დასაწყისში. გასულ საუკუნეში კლინიკურიპრაქტიკაში შევიდა მარყუჟის დიურეზულები - ფუროსემიდი, შემდეგ კი ეთაკრინის მჟავა, რომელმაც მიიღო სახელი მოქმედების ადგილიდან - ჰენლეს მარყუჟის აღმავალი კიდურის სქელი ნაწილის გასწვრივ. ჰენლეს მარყუჟის აღმავალი კიდურის ამ სეგმენტში რეაბსორბირდება გაფილტრული ნატრიუმის ქლორიდის 20-დან 30%-მდე, რაც 2-3-ჯერ მეტია, ვიდრე თიაზიდური დიურეზულების მიღების შემდეგ. ეს წამლები ფართოდ იყო გავრცელებული განაცხადიშეშუპების სინდრომის სამკურნალოდ სხვადასხვა დაავადებებში, განსაკუთრებით CHF. ფუროსემიდი და ეთაკრინის მჟავა იწვევენ უფრო გამოხატულ დიურეზულ ეფექტს, ვიდრე თიაზიდური დიურეზულები, მაგრამ ეს ეფექტი უფრო მოკლევადიანია. ამ მარყუჟის დიურეზულების შეყვანის ან პერორალური მიღების შემდეგ (დაახლოებით 2-6 საათის შემდეგ ერთჯერადი დოზიდან), ნატრიუმის იონების გამოყოფა მნიშვნელოვნად იზრდება შარდში, მაგრამ წამლების დიურეზული ეფექტის შეწყვეტის შემდეგ, ნატრიუმის გამოყოფის სიჩქარე. იონები მცირდება საწყის დონეზე ქვემოთ დონემდე. აღწერილი "დაბრუნების ფენომენი", გამოწვეული რიგი ინტრა- და ექსტრარენალური მექანიზმებით წყლისა და ელექტროლიტური ბალანსის შესანარჩუნებლად პირობებში არასაკმარისინატრიუმის ქლორიდის შეყვანა ორგანიზმში, რაც შემდგომში ხელს უწყობს RAS-ის გააქტიურებას.
ნატრიუმის იონების გამოხატული ექსკრეცია (მოკლე მოქმედების მარყუჟის დიურეზულების დიურეზული ეფექტი), რომელიც ხდება დღეში რამდენიმე საათის განმავლობაში, კომპენსირდება ნატრიუმის იონების მნიშვნელოვანი შეკავებით მათი დიურეზული ეფექტის დასრულების შემდეგ (ანუ, დღის უმეტესი ნაწილი). ). "მობრუნების ფენომენი" არის ახსნა იმისა, რომ დღეში ერთხელ მიღებისას მარყუჟის დიურეზულები (ფუროსემიდი) ჩვეულებრივ არ ზრდის ნატრიუმის იონების ყოველდღიურ გამოყოფას და არ გააჩნია მნიშვნელოვანი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი. ორგანიზმიდან ჭარბი ნატრიუმის იონების მოსაშორებლად მარყუჟის შარდმდენი საშუალებები უნდა დაინიშნოს დღეში 2-3-ჯერ. კვლევებმა აჩვენა, რომ ფუროსემიდი და ბუმეტანიდი, დღეში ერთხელ ან ორჯერ მიღებისას, ჩვეულებრივ არ არის საკმარისიეფექტურია როგორც ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები. არტერიული წნევის დაქვეითება ფუროსემიდის დღეში 2-ჯერ მიღებისას ნაკლებია, ვიდრე ჰიდროქლორთიაზიდის 1-ჯერ დღეში მიღებისას. ამ მონაცემებმა განაპირობა ის, რომ ხანმოკლე მოქმედების მარყუჟის დიურეზულები არ იყო რეკომენდებული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში ფართო გამოყენებისთვის და მათი განაცხადიშემოიფარგლება მხოლოდ შემთხვევებით ფონზე ქრონიკულითირკმლის უკმარისობა .
80-იან წლებში XX საუკუნე ვ კლინიკურიპრაქტიკაში, გამოჩნდა ახალი მარყუჟის შარდმდენი - ტორასემიდი . ტორასემიდიხასიათდება მაღალი ბიოშეღწევადობით და უფრო ხანგრძლივი ეფექტით, რაც განსაზღვრავს პრეპარატის რიგ ხელსაყრელ ფარმაკოდინამიკურ თვისებებს. ფუროსემიდისგან განსხვავებით, ხანმოკლე მოქმედების შარდმდენი საშუალება, ამისთვის ტორასემიდი"დაბრუნების ფენომენი" არ არის დამახასიათებელი, რაც დაკავშირებულია არა მხოლოდ მისი მოქმედების ხანგრძლივობასთან, არამედ მის თანდაყოლილ ანტიალდოსტერონის აქტივობასთან (ალდოსტერონის რეცეპტორების ბლოკადა თირკმლის მილაკების ეპითელური უჯრედების გარსებზე) და ალდოსტერონის სეკრეციის დაქვეითებასთან. თირკმელზედა ჯირკვლებში (ექსპერიმენტული მონაცემები).
სხვა მარყუჟის დიურეზულების მსგავსად, ტორასემიდიმოქმედებს ჰენლეს მარყუჟის აღმავალი კიდურის სქელი სეგმენტის შიდა ზედაპირზე, სადაც თრგუნავს Na+/K+/2Cl- სატრანსპორტო სისტემას. პრეპარატი აძლიერებს ნატრიუმის, ქლორის და წყლის გამოყოფას გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარეზე, თირკმლის სისხლის ნაკადზე ან მჟავა-ტუტოვანი ბალანსზე შესამჩნევი ეფექტის გარეშე. დადგენილია, რომ ფუროსემიდი დამატებით ზემოქმედებს ნეფრონის პროქსიმალურ დახვეულ მილაკებზე, სადაც ფოსფატებისა და ბიკარბონატების უმეტესი ნაწილი რეაბსორბირდება. ტორასემიდიარ ახდენს გავლენას პროქსიმალურ მილაკებზე, იწვევს ფოსფატების და ბიკარბონატების ნაკლებ დანაკარგს, ასევე შარდში კალიუმს.
პერორალური მიღების შემდეგ ტორასემიდი სწრაფად შეიწოვება მაქსიმალური კონცენტრაციით 1 საათის შემდეგ.პრეპარატის ბიოშეღწევადობა უფრო მაღალია, ვიდრე ფუროსემიდის (80% 53%-ის წინააღმდეგ) და მაღალი რჩება თანმხლები დაავადებების არსებობისას და ხანდაზმულებში და ხანდაზმულებში. ხალხი. ტორასემიდის ნახევარგამოყოფის პერიოდი ჯანმრთელ ადამიანებში შეადგენს 4 საათს; ის პრაქტიკულად არ იცვლება CHF-ით და ქრონიკულითირკმლის უკმარისობა. ფუროსემიდთან შედარებით, ტორასემიდის ნატრიუმის და შარდმდენი ეფექტები უფრო გვიან ჩნდება და გაცილებით დიდხანს გრძელდება. ფუროსემიდის დიურეზული ეფექტის ხანგრძლივობა ინტრავენურად შეყვანისას შეადგენს საშუალოდ 2-2,5 საათს, ხოლო ტორსემიდის - დაახლოებით 6 საათს; პერორალურად მიღებისას ფუროსემიდის მოქმედება გრძელდება დაახლოებით 4-6 საათს, ტორასემიდის - 12 საათზე მეტს.ტორსემიდი გამოიყოფა სისხლის მიმოქცევიდან, განიცდის მეტაბოლიზმს ღვიძლში (მთლიანი რაოდენობის დაახლოებით 80%) და გამოიყოფა შარდი (თირკმელების ნორმალური ფუნქციის მქონე პაციენტებში საერთო რაოდენობის დაახლოებით 20%).
ცოტა ხნის წინ, კლინიკურიპრაქტიკაში, ჩვენს ქვეყანაში გამოჩნდა ორიგინალური ნელი გამოშვების ტორასემიდი, ბრიტომარი. ტორასემიდის გახანგრძლივებული ფორმა უზრუნველყოფს აქტიური ნივთიერების თანდათანობით გამოყოფას, ამცირებს სისხლში პრეპარატის კონცენტრაციის რყევებს, პრეპარატის გამოშვების ჩვეულებრივ ფორმასთან შედარებით. წამლის ნივთიერება გამოიყოფა ხანგრძლივ პერიოდში, რის გამოც დიურეზი იწყება პრეპარატის მიღებიდან დაახლოებით 1 საათის შემდეგ, მაქსიმუმს აღწევს 3-6 საათის შემდეგ, ეფექტი გრძელდება 8-დან 10 საათამდე. ეს საშუალებას გაძლევთ მიაღწიოთ დამატებით კლინიკურისარგებელი მკურნალობაში. გრძელვადიანი გამოთავისუფლების ტორასემიდი განაცხადიარ იწვევს სისხლში კალიუმის დონის ცვლილებას, არ ახდენს შესამჩნევ გავლენას კალციუმის და მაგნიუმის დონეებზე, გლიკემიურ და ლიპიდურ პროფილებზე. ნელი გამოთავისუფლების პრეპარატი არ ურთიერთქმედებს ანტიკოაგულანტებთან (ვარფარინი, ფენპროკუმონი), გულითადიგლიკოზიდები ან ორგანული ნიტრატები, ბეტა ბლოკატორები, აგფ ინჰიბიტორები (ACEIs), ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორები (ARBs) II, CCBs და სპირონოლაქტონი. უნდა აღინიშნოს, რომ ერთდროულად განაცხადიდიურეტიკებით, აგფ ინჰიბიტორებით და განსაკუთრებით მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტებით (MCR), ხელს უშლის ელექტროლიტური დარღვევების განვითარებას შემთხვევების დიდ უმრავლესობაში.
ქრონიკული გულისწარუმატებლობა
ამჟამად დიურეზულებს CHF-ის მკურნალობაში ერთ-ერთი წამყვანი ადგილი უკავია. მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს მონაცემები მათი გავლენის შესახებ გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების პროგნოზზე, ეფექტურობაზე და კლინიკურიამ კლასის წამლების საჭიროება დეკომპენსაციის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ გულისსაქმიანობა ყოველგვარი ეჭვის მიღმა. დიურეზულები იწვევენ CHF-ის სიმპტომების სწრაფ შემცირებას, რომლებიც დაკავშირებულია სითხის შეკავებასთან (პერიფერიული შეშუპება, ქოშინი, ფილტვების შეგუბება), განსხვავებით CHF-ის სამკურნალო სხვა პრეპარატებისგან. სისტოლური CHF-ის მკურნალობის ალგორითმის შესაბამისად რეკომენდაციებიევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება 2012 წ., დიურეზულები ინიშნება, ფუნქციური კლასის მიუხედავად, ყველა პაციენტს არსებული შეშუპების სინდრომით. რაციონალური განაცხადიდიურეზულებს შეუძლიათ გააუმჯობესონ კლინიკური სიმპტომები და შეამცირონ ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობა ან მიაღწიონ 6 ყველაზე მნიშვნელოვანი მიზნიდან ორს CHF-ის მკურნალობაში.
მხოლოდ დიურეზულების დახმარებით შეიძლება სითხის სტატუსის ადეკვატური კონტროლი CHF-ის მქონე პაციენტებში. კონტროლის ადეკვატურობა დიდწილად უზრუნველყოფს ბეტა ბლოკერებით, აგფ ინჰიბიტორებით, ARB-ებით და MCR ანტაგონისტებით თერაპიის წარმატებას. ფარდობითი ჰიპოვოლემიის შემთხვევაში მნიშვნელოვნად იზრდება გულის გამომუშავების დაქვეითების, ჰიპოტენზიის და თირკმელების ფუნქციის გაუარესების განვითარების რისკი. გულის უკმარისობის სამკურნალოდ, დიურეზულები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ სხვა პრეპარატებთან ერთად (ბლოკატორები, RAS ბლოკატორები, MCR ანტაგონისტები). ცხრილში 1 წარმოდგენილია დიურეზულები და მათი დოზები CHF-ის სამკურნალოდ.
თანამედროვე კლინიკური მიხედვით რეკომენდაციები. ტორასემიდის გამოყენებას სხვა დიურეტიკებთან შედარებით აქვს მთელი რიგი დამატებითი უპირატესობები. უნდა აღინიშნოს, რომ ტორასემიდს აქვს უკეთესი უსაფრთხოება და ტოლერანტობა ფუროსემიდთან შედარებით. ტორსემიდი არის პირველი მარყუჟის შარდმდენი საშუალება, რომელიც გავლენას ახდენს გულის უკმარისობის პროგრესირებაზე და მიოკარდიუმში პათოლოგიური პროცესების მიმდინარეობაზე. ექსპერტები ხაზს უსვამენ ანტიალდოსტერონის და ანტიფიბროზულ ეფექტებს, რომლებიც დადასტურებულია ექსპერიმენტულ და კლინიკურ კვლევებში. B. Lopes-ის და სხვ. ნაჩვენებია, რომ ტორასემიდი, ფუროსემიდთან შედარებით, იწვევს კოლაგენის მოცულობითი ფრაქციის შემცირებას და ამცირებს ფიბროზის განვითარებას. ერთმა რუსულმა კვლევამ აჩვენა ტორასემიდის ეფექტი მარცხენა პარკუჭის რემოდელირებაზე და კოლაგენის სინთეზისა და დაშლის თანაფარდობის ნორმალიზების უნარზე.
TORIC კვლევაში, ტორასემიდმა აჩვენა უნარი უკეთესად მოახდინოს ზეგავლენის მოხდენა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების პროგნოზზე. ამ კვლევამ გააანალიზა 9-თვიანი შედარებითი მკურნალობის შედეგები ტორასემიდით 10 მგ დღიური დოზით და 40 მგ ფუროსემიდით პაციენტებში გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში. პაციენტთა ჯგუფში, რომლებიც იღებდნენ ტორსემიდის თერაპიას, სისხლის მიმოქცევის უკმარისობის ფუნქციური კლასი მნიშვნელოვნად გაუმჯობესდა, ხოლო გულ-სისხლძარღვთა და საერთო სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად შემცირდა. კვლევის შედეგებზე დაყრდნობით ამერიკელმა ექსპერტებმა დაასკვნეს, რომ ტორასემიდი არის რჩეული პრეპარატი დიურეტიკებს შორის გულის შეგუბებითი უკმარისობის სამკურნალოდ. რუსულ მულტიცენტრულ კვლევაში DUEL, ტორასემიდი, ფუროსემიდთან შედარებით, იწვევდა უფრო სწრაფად კომპენსაციას, იყო უფრო ეფექტური და იწვევდა ნაკლებ არასასურველ ეფექტებს (0.3% ფუროსემიდზე 4.2%-ის წინააღმდეგ), მათ შორის მეტაბოლური და ელექტროლიტური.
ცოტა ხნის წინ ი.ვ. ჟიროვი და სხვ. ჩაატარა ერთცენტრიანი, რანდომიზებული, ღია ეტიკეტირების კვლევა ხანგრძლივი მოქმედების ტორასემიდისა და ფუროსემიდის შედარებითი ეფექტურობის დასადგენად პაციენტებში FC II-III CHF, შეშუპების სინდრომით და ნატრიურეზული პეპტიდების (NP) მომატებული დონეების შემცირების ხარისხზე. NT-proBNP კონცენტრაციები. კვლევა მოიცავდა 40 პაციენტს იშემიური ეტიოლოგიის CHF II-III FC-ით, LVEF 40%-ზე ნაკლები, დაყოფილი ორ თანაბარ ჯგუფად რანდომიზაციით კონვერტებში. პირველმა ჯგუფმა მიიღო ხანგრძლივი მოქმედების ტორასემიდი (ბრიტომარი, ფარმაცევტული კომპანია Takeda), როგორც შარდმდენი საშუალება, მეორე ჯგუფმა მიიღო ფუროსემიდი. დოზის ტიტრირება განხორციელდა სტანდარტული სქემის მიხედვით, შეშუპების სინდრომის სიმძიმის მიხედვით. მკურნალობა და დაკვირვება გაგრძელდა 3 თვე. ტორასემიდის მდგრადი გამოთავისუფლების საშუალო დოზა იყო 12.4 მგ, ფუროსემიდის - 54.2 მგ. ორივე ჯგუფში მკურნალობის დროს აღინიშნა ვარჯიშის ტოლერანტობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება, პაციენტების ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება და ნატრიურეზული ჰორმონების კონცენტრაციის დაქვეითება. მდგრადი გამოთავისუფლების ტორსემიდის ჯგუფში იყო ცხოვრების ხარისხის უფრო მნიშვნელოვანი გაუმჯობესების ტენდენცია (p = 0.052) და NT-proBNP დონის მნიშვნელოვნად უფრო გამოხატული დაქვეითება (p.<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
ტორასემიდის გამოყენების სქემა CHF-ში. გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში პრეპარატის ჩვეულებრივი საწყისი დოზაა 2,5-5 მგ 1-ჯერ დღეში, რომელიც საჭიროების შემთხვევაში იზრდება 20-40 მგ-მდე ადექვატური დიურეზული პასუხის მიღებამდე.
როგორც უკვე აღვნიშნეთ, დიურეზულები მიეკუთვნება პირველი რიგის ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების ჯგუფს ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ. New American-ის მიხედვით რეკომენდაციები. ისინი რჩება არტერიული წნევის კონტროლის არჩევის წამლად ყველა პაციენტში, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც პაციენტებს აქვთ კლინიკური სიტუაციები ან პირობები ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატების რომელიმე კლასის უპირატესი გამოყენებისათვის. ეს ყველაფერი მიუთითებს დიურეზულების მნიშვნელოვან პოზიციაზე ჰიპერტენზიის როგორც მონო- და განსაკუთრებით კომბინირებულ თერაპიაში. დიურეზულები, როგორც კლასი, თითქმის იდეალური გახდა, როდესაც საჭიროა მეორე პრეპარატის დანიშვნა, რადგან ისინი აძლიერებენ ყველა სხვა კლასის წამლების ეფექტს. თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ საუბარია უპირველეს ყოვლისა თიაზიდურ და თიაზიდის მსგავს დიურეტიკებზე (ჰიდროქლორთიაზიდი, ბენდროფლუმეთიაზიდი, ქლორტალიდონი, ინდაპამიდი და სხვ.). ეს დიურეზულები შესწავლილია დიდ, გრძელვადიან კლინიკურ კვლევებში, რაც აჩვენებს ეფექტურობას არა მხოლოდ არტერიული წნევის კონტროლში, არამედ გულ-სისხლძარღვთა გართულებების რისკის შემცირებაში მათი უმეტესობის გამოყენებისას. ბოლო წლებში ბევრმა კვლევამ შეადარა დიურეზულების ეფექტურობა წამლების უფრო ახალი ჯგუფების - CCBs (INSIGHT, STOP-2 კვლევები), აგფ ინჰიბიტორები (CAPPP, STOP-2), CCB და აგფ ინჰიბიტორები (ALLHAT). თიაზიდური დიურეზულების კრიტიკა ძირითადად გამოწვეულია ნეგატიური მეტაბოლური დარღვევებით (ლიპიდური და ნახშირწყლების მეტაბოლიზმი), რაც ყველაზე მკაფიოდ იყო ნაჩვენები ASCOT კვლევაში (ბეტა-ბლოკატორ ატენოლოლთან ერთად), აგრეთვე ელექტროლიტური ცვლის შესაძლო დარღვევებზე (ჰიპოკალიემია).
სხვა დიურეზულები (მარყუჟის დიურეზულები) ჩვეულებრივ ინიშნება თიაზიდური დიურეზულების ნაცვლად, თუ პაციენტს აქვს ჰიპერტენზია, შრატის კრეატინინი აღწევს 1,5 მგ/დლ ან გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარეს.<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობა
და ტორასემიდის უსაფრთხოება
კვლევების უმეტესობა, რომლებიც აფასებდნენ ტორასემიდის ეფექტურობას, ჩატარდა ჯერ კიდევ 90-იან წლებში. XX საუკუნე 12-კვირიან ორმაგად ბრმა კვლევაში 147 პაციენტში ჰიპერტენზიით, ტორასემიდი 2.5-5 მგ/დღეში დოზებით მნიშვნელოვნად აღემატებოდა პლაცებოს ანტიჰიპერტენზიულ აქტივობაში. დიასტოლური არტერიული წნევა ნორმალიზდება პაციენტთა 46-50%-ში, რომლებიც იღებენ ტორასემიდს და პაციენტების 28%-ს პლაცებოს ჯგუფში. პრეპარატი შედარებულია სხვადასხვა თიაზიდურ და თიაზიდის მსგავს დიურეტიკებთან, მათ შორის სხვადასხვა კომბინირებული თერაპიის სქემებში. ერთი კვლევის მიხედვით, ტორასემიდის ნატრიურეზული, დიურეზული და ანტიჰიპერტენზიული ეფექტები 2,5-დან 5 მგ-მდე დღიურ დოზებში შედარებული იყო 25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდის, 25 მგ ქლორთალიდონისა და 2,5 მგ ინდაპამიდის დღეში და აღემატებოდა ეფექტს. ფუროსემიდი ინიშნება დოზით 40 მგ 2-ჯერ დღეში ტორსემიდმა მნიშვნელოვნად შეამცირა შრატში კალიუმის კონცენტრაცია ჰიდროქლორთიაზიდთან და სხვა თიაზიდურ დიურეტიკებთან შედარებით და პრაქტიკულად არ იწვევდა ნახშირწყლებისა და ლიპიდური მეტაბოლიზმის დარღვევას.
სხვა პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევაში, 2,5 მგ ტორასემიდი და 25 მგ ქლორთალიდონი დღეში პლაცებოსთან შედარებით 8 კვირის განმავლობაში. მკურნალობამ გამოიწვია სისტოლური და დიასტოლური არტერიული წნევის მსგავსი დაქვეითება. არ იყო ტორასემიდის მნიშვნელოვანი ეფექტი კალიუმის, მაგნიუმის, შარდმჟავას, გლუკოზის და ქოლესტერინის შრატში კონცენტრაციაზე. ამ კვლევაში დაფიქსირდა სისხლში კალიუმის დონის მნიშვნელოვანი შემცირება და შარდმჟავას, გლუკოზის და ქოლესტერინის დონის მნიშვნელოვანი ზრდა ქლორტალიდონის ჯგუფში.
12-კვირიანმა, რანდომიზებულმა, ორმაგად ბრმა კვლევამ შეადარა ტორასემიდის 2,5 მგ და ინდაპამიდის 2,5 მგ ეფექტები 66 ჰიპერტენზიულ პაციენტში არტერიული წნევის 1 და 2 ხარისხის მომატებით. წამლის დოზები გაორმაგდა, თუ DBP 4 კვირის შემდეგ 100 მმ Hg-ზე მეტი დარჩა. Ხელოვნება. ორივე შარდმდენმა გამოიწვია DBP-ის მსგავსი და მნიშვნელოვანი შემცირება, მაქსიმალური შემცირება დაფიქსირდა 8-12 კვირის შემდეგ. თერაპიის დაწყების შემდეგ. დიურეზულების დოზის გაორმაგება საჭირო იყო 9 (28%) 32 პაციენტიდან, რომლებიც იღებდნენ ტორსემიდს და 10 (29%) 32 პაციენტიდან, რომლებიც იღებდნენ ინდაპამიდს. DBP შემცირდა<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
ასევე ჩატარდა ტორასემიდის ეფექტურობის გრძელვადიანი დაკვირვებები. 24-კვირიანი რანდომიზებული კვლევა შეისწავლა ტორასემიდის 2.5 მგ და ჰიდროქლორთიაზიდის 25 მგ ტრიამტერენთან ერთად 50 მგ-ის ეფექტები, დოზების გაორმაგება 10 კვირის შემდეგ. ჰიპერტენზიის მქონე 81 პაციენტში DBP-ის არასაკმარისი შემცირებით. ორივე ჯგუფმა მიაღწია არტერიული წნევის მსგავს და მნიშვნელოვან შემცირებას, თუმცა დიურეზული კომბინაციის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი ოდნავ უფრო გამოხატული იყო. მსგავსი შედეგები აჩვენა იმავე ხანგრძლივობის სხვა კვლევაში, მსგავსი დიზაინით, ჰიპერტენზიის მქონე 143 პაციენტში. ტორასემიდის იგივე ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობით და ჰიდროქლორთიაზიდის ტრიამტერენთან (ან ამილორიდთან) კომბინაციით, ორივე ტიპის თერაპია არ იწვევდა მნიშვნელოვან ცვლილებებს არც ელექტროლიტების კონცენტრაციაში სისხლის შრატში და არც ნახშირწყლებისა და ლიპიდური მეტაბოლიზმის ინდექსებში.
ნაშრომში O.N. ტკაჩევა და სხვ. შესწავლილი იქნა ტორასემიდის 5-10 მგ 10 მგ ენალაპრილთან და 12-25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდთან ერთად 10 მგ ენალაპრილთან კომბინაცია ელექტროლიტების ბალანსზე, ნახშირწყლების, ლიპიდების და პურინების მეტაბოლიზმზე ქალებში უკონტროლო ჰიპერტენზიით პოსტმენოპაუზის პერიოდში. დაფიქსირდა კალიუმის და მაგნიუმის დონის მნიშვნელოვანი შემცირება 24 კვირის შემდეგ. ჰიდროქლორთიაზიდის თერაპია 11 და 24% შესაბამისად (გვ<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
შესაბამისად, ტორასემიდი 5 მგ/დღეში დოზებში, რომლებიც გამოიყენება ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ, ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობით შედარებულია თიაზიდურ დიურეტიკებთან (ჰიდროქლორთიაზიდი, ქლორთალიდონი და ინდაპამიდი), მაგრამ ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გამოიწვიოს ჰიპოკალიემია. სხვა მარყუჟის და თიაზიდური დიურეზულებისგან განსხვავებით, ტორასემიდით ხანგრძლივი მკურნალობა არ საჭიროებს ელექტროლიტების, შარდმჟავას, გლუკოზის და ქოლესტერინის მონიტორინგს. ამრიგად, ტორასემიდი დაბალი დოზებით არის ეფექტური ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი, რომელიც დღეში ერთხელ მიღებისას იწვევს არტერიული წნევის ხანგრძლივ და ერთგვაროვან შემცირებას მთელი დღის განმავლობაში. ყველა სხვა მარყუჟის და თიაზიდური დიურეზულებისგან განსხვავებით, ტორასემიდი იშვიათად იწვევს ჰიპოკალიემიას და მცირე გავლენას ახდენს პურინის, ნახშირწყლებისა და ლიპიდების მეტაბოლიზმზე. ტორასემიდით მკურნალობისას ნაკლებად ხშირად საჭიროა ბიოქიმიური პარამეტრების განმეორებითი ლაბორატორიული მონიტორინგი, რაც ამცირებს ჰიპერტენზიის მკურნალობის საერთო ხარჯებს.
ჩვეულებრივი ტორასემიდისა და პრეპარატის გახანგრძლივებული გამოშვების ფორმის კლინიკური ეფექტების შედარებამ აჩვენა, რომ ამ უკანასკნელს არასაკმარისი ეფექტი ჰქონდა DBP-ის შემცირებაზე და SBP-ის შემცირების ხარისხი ასევე მსგავსი იყო ორივე პრეპარატისთვის.
ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ ტორასემიდის გამოყენების სქემა. პრეპარატი რეკომენდებულია საწყისი დოზით 5 მგ 1 ჯერ დღეში. თუ სამიზნე არტერიული წნევა (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с რეკომენდაციებიექიმს შეუძლია გაზარდოს დოზა 10 მგ-მდე დღეში ერთხელ ან დაამატოთ სხვა ჯგუფის ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი მკურნალობის რეჟიმს, სასურველია მედიკამენტების ჯგუფიდან, რომლებიც ბლოკავს RAS-ს (ACE ინჰიბიტორები ან ARBs) ან CCBs. გახანგრძლივებული მოქმედების ტაბლეტები ინიშნება პერორალურად 1-ჯერ დღეში, ჩვეულებრივ დილით, საკვების მიღების მიუხედავად.
ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში ჩატარებულ კვლევებში, გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების ტორასემიდი ოდნავ ამცირებს კალიუმის დონეს 12 კვირის შემდეგ. მკურნალობა. პრეპარატს პრაქტიკულად არანაირი გავლენა არ ჰქონდა ბიოქიმიურ მაჩვენებლებზე, როგორიცაა შარდოვანა, კრეატინინი და შარდმჟავა და პოდაგრის სიხშირე მსგავსი იყო პლაცებოს ჯგუფში. გრძელვადიან კვლევებში, ხანგრძლივი მოქმედების ტორასემიდის მიღებამ 5 და 20 მგ დოზით ერთი წლის განმავლობაში არ გამოიწვია მნიშვნელოვანი ცვლილებები სისხლში ლიპიდების დონეებში საწყის მაჩვენებლებთან შედარებით.
დასკვნა
ტორსემიდი არის მარყუჟის შარდმდენი საშუალება, რომელიც რეკომენდებულია CHF და ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებისთვის. გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მკურნალობისას პრეპარატი დიურეზული ეფექტით არ ჩამოუვარდება ფუროსემიდს და დამატებით გააჩნია ანტიალდოსტერონის და ანტიფიბროზული ეფექტი. პრეპარატის წარმატებით გამოყენება შესაძლებელია თირკმლის ფუნქციის დარღვევის და ფუროსემიდის შეწოვის დარღვევის შემთხვევაში გულის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში. ჰიპერტენზიის დროს ტორასემიდი ამცირებს არტერიულ წნევას 1-ჯერ დღეში 5-10 მგ დოზით 4 კვირის განმავლობაში გამოყენებისას; საჭიროების შემთხვევაში, შეიძლება გამოყენებულ იქნას მედიკამენტებთან ერთად, რომლებიც ბლოკავს RAS-ს. არსებობს ეფექტურობის მტკიცებულება ჰიპერტენზიის მქონე პოსტმენოპაუზის ქალებში აგფ ინჰიბიტორებთან კომბინაციაში. ტორსემიდის თერაპია კარგად გადაიტანება და უკიდურესად იშვიათად იწვევს მეტაბოლურ და ელექტროლიტების დარღვევას.
ლიტერატურა
1. 2013 სახელმძღვანელო არტერიული ჰიპერტენზიის მართვისთვის: არტერიული ჰიპერტენზიის მართვის სამუშაო ჯგუფი ჰიპერტენზიის ევროპული საზოგადოების (ESH) და ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოების (ESC) // J. Hypertens. 2013. ტ. 31 (7). გვ 1281-1357 წწ.
2. მეტელიცა ვ.ი. გულსისხლძარღვთა მედიკამენტების კლინიკური ფარმაკოლოგიის სახელმძღვანელო, მე-3 გამოცემა. M. 2005. 1527 გვ.
3. ESC გაიდლაინები გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის 2012 // Eur. Heart J. 2012. ტ. 33. გვ 1787-1847 წწ.
4. ბრატერი დ. Leinfelder J. Anderson S.A. ტორასემიდის კლინიკური ფარმაკოლოგია, ახალი მარყუჟის შარდმდენი // კლინი. ფარმაკოლი. იქ. 1987. ტ. 42. გვ 187-192.
5. ბრიტომარი. მონოგრაფია. Ferrer International, 2011. 26 გვ.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. მარყუჟის დიურეზულების მოქმედება მიოკარდიუმის ფიბროზზე და კოლაჟის I ტიპის ბრუნვაზე გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს // J. Am. კოლ. კარდიოლი. 2004. ტ. 43 (11). გვ 2028-2035 წწ.
8. აგეევი ფ.ტ. ჟუბრინა ე.ს. გილიარევსკის ს.რ. და სხვა ტორასემიდის ხანგრძლივი გამოყენების შედარებითი ეფექტურობა და უსაფრთხოება პაციენტებში კომპენსირებული გულის უკმარისობით. ეფექტი მიოკარდიუმის ფიბროზის მარკერებზე // გულის უკმარისობა. 2013. No14(2). გვ 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC გამომძიებლები. ტორასემიდი გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს: TORIC კვლევის შედეგები // ევრ. J. გულის უკმარისობა. 2002.ტ. 4 (4). გვ 507-513.
10. მარევი ვ.იუ. ვიგოდინ V.A. ბელენკოვი იუ.ნ. დიურეზული თერაპია ორალური დიურეზულების ტორასემიდის (დიუვერა) და ფუროსემიდის ეფექტური დოზები გამწვავების მქონე პაციენტებში ქრონიკულიგულის უკმარისობა (DUEL-CHF) // გულის უკმარისობა. 2011. No12(3). გვ 3-10.
11. ჟიროვი ი.ვ. გორიუნოვა ტ.ვ. ოსმოლოვსკაია Yu.F. და სხვა ნელი გამოთავისუფლების ტორასემიდის ადგილი CHF-ის მკურნალობაში // RMZh. 2013 წელი.
12.წადი ა.ს. ბაუმან მ.ა. სალიან მ. და სხვ. AHA/ACC/CDC სამეცნიერო კონსულტაცია ეფექტური მიდგომა მაღალი არტერიული წნევის კონტროლისთვის // ჰიპერტენზია. 2013. ნოემ. 21.
13. Achhammer I. Metz P. დაბალი დოზის მარყუჟის დიურეზულები ესენციური ჰიპერტენზიის დროს. გამოცდილება ტორასემიდთან // წამლები. 1991. ტ. 41 (Suppl. 3). გვ 80-91.
14. Baumgart P. Torasemide თიაზიდებთან შედარებით ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ // კარდიოვასკ. Drugs Ther. 1993. ტ. 7 (დანართი 1). გვ 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. შედარებითი კვლევა ტორასემიდის და ინდაპამიდის ჰიპერტენზიული ეფექტურობის შესახებ ესენციური ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში // წამალი. რეზ. 1988. ტ. 38 (1). გვ 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. შრატში კალიუმის დონის შედარება ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების ხანგრძლივი მკურნალობის დროს 2.5 მგ ტორასემიდით ო.დ. ან 50 მგ ტრიამტერენი/25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდი ო.დ.// პროგ. ფარმაკოლი. კლინი. ფარმაკოლი. 1990. ტ. 8. გვ 211-220.
17. ტკაჩევა ო.ნ. შარაშკინა ნ.ვ. ნოვიკოვა ი.მ. და სხვა. მარყუჟის შარდმდენი ტორასემიდის გამოყენება ჰიპერტენზიის კომბინირებულ მკურნალობაში პოსტმენოპაუზურ ქალებში // Consilium Medicum. 2011 წ.ტ.13 (10). გვ 54-59.
კლინიკური ქიმიის საერთაშორისო ფედერაციაში:
მწვავე კორონარული სინდრომების ბიოქიმიური მარკერების განსაზღვრის ანალიტიკური პრობლემები
„ეს დოკუმენტი ითარგმნა კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემიის ნებართვით, ვაშინგტონი, DC, აშშ.
NACB არ არის პასუხისმგებელი თარგმანის სიზუსტეზე. წარმოდგენილი შეხედულებები ეკუთვნის ავტორებს და არა აუცილებლად NACB-ს“. Copyright © 2008 ამერიკული ასოციაცია კლინიკური ქიმიისა და Terra Medica
W. G. Wilson Tang, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson
ნაკბ კომიტეტის წევრები
თავმჯდომარე. რობერტ ჯი კრისტენსონი
ფრედ ს. ეპლი, კრისტოფერ პ. კენონი და გარი ფრენსისი, რობერტ ლ. ჯესი, დევიდ ა. მოროუ, ლ. კრისტინ ნიუბი, იან რაუკილდი, ალან ბ. სტოროუ, ვ. ჯი. უილსონ ტანგი, ალან ჰ. ბ. ვუ
კომიტეტის წევრების ყველა ურთიერთობა ინდუსტრიასთან შეგიძლიათ იხილოთ http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. ამ პუბლიკაციაში მოცემული მასალები გამოხატავს ავტორებისა და კომიტეტის წევრების მოსაზრებებს და არ წარმოადგენს კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემიის (NACB) ოფიციალურ პოზიციას. კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემია არის ამერიკული ასოციაციის კლინიკური ქიმიის აკადემია.
ა. გულის უკმარისობის მარკერების განსაზღვრის პირობები.
ბ. ტერმინების საფუძველი და განმარტება.
B. ტვინის ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის (BPNP) და ტვინის ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის ამინოტერმინალური წინამორბედის (პრო-BPMT) გარდაქმნა და განსაზღვრა.
II. ლაბორატორიული მარკერების გამოყენება
გულის უკმარისობის პირველადი შეფასებისთვის
ა. გულის უკმარისობის დიაგნოზი.
1. NPMT ან პრო-NPMT გულის მწვავე დეკომპენსირებული უკმარისობის დიაგნოზში.
III. ლაბორატორიული მარკერების გამოყენება გულის დისფუნქციის სკრინინგში
A. NPMT ან პრო-NPMT გულის უკმარისობისა და გულის დისფუნქციის სკრინინგში.
B. მიდგომები გულის დისფუნქციის სკრინინგისადმი.
IV. ლაბორატორიული მარკერების გამოყენება გულის უკმარისობის მკურნალობის კონტროლში
ა. თერაპიული მონიტორინგი NPMT-ის ან პრო-NPMT-ის განსაზღვრის შედეგების კონტროლის ქვეშ.
ლიტერატურა
I. გულის უკმარისობის ლაბორატორიული მარკერების განსაზღვრის ანალიტიკური პრობლემების ზოგადი მიმოხილვა
ა. გულის უკმარისობის ლაბორატორიული მარკერების განსაზღვრის პირობები
ბოლო ათწლეულში მოხდა რევოლუცია გულის უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მრავალი ლაბორატორიული მარკერის და მიდგომების იდენტიფიცირებაში. სამედიცინო საზოგადოება იმედოვნებს, რომ მნიშვნელოვანი მიღწევები ამჟამად ხელმისაწვდომი გულის მარკერების გაგებაში გამოიწვევს გულის უკმარისობის ვარიანტების უკეთ იდენტიფიკაციას და მკურნალობის ინდივიდუალიზაციას ამ პირობებისთვის და მის ფარგლებს გარეთ. თუმცა, ისევე როგორც ახალი დიაგნოსტიკური მეთოდების უმეტესობის შემთხვევაში, ძირითადი კვლევების პერსპექტიული შედეგების მიუხედავად, კლინიკურ გარემოში ბევრი გამოწვევაა.
ამ გაიდლაინში განხილული მასალა ეხება NPMT, პრო-NPMT და გულის ტროპონინის განსაზღვრას გულის უკმარისობის იდენტიფიკაციასთან, რისკის სტრატიფიკაციასთან და მკურნალობასთან დაკავშირებით, ზრდასრული პაციენტებისთვის (18 წელზე მეტი ასაკის) მკურნალობის ჩვენებების ჩათვლით. თანმხლებ დოკუმენტთან ერთად“ კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემიის პრაქტიკული გაიდლაინები და კლინიკური ქიმიის საერთაშორისო ფედერაციის გულის დაზიანების მარკერების სტანდარტიზაციის კომიტეტი: ანალიტიკური პრობლემები ბიოქიმიური გულის უკმარისობის განსაზღვრაში.ეს რეკომენდაციები მიზნად ისახავს ხელი შეუწყოს ამ კვლევების შედეგების სათანადო გამოყენებას კლინიკოსებისა და ლაბორატორიის პერსონალის მიერ. კომიტეტი თვლის, რომ ამ გაიდლაინების გავრცელებამ კლინიცისტებსა და ლაბორატორიულ პერსონალს უნდა გააუმჯობესოს მათი გაგება და, საბოლოო ჯამში, პაციენტზე მოვლა და გულის უკმარისობის შედეგები. მიუხედავად იმისა, რომ სპეციფიკა რთულია ამ სიტუაციაში, სახელმძღვანელო განკუთვნილია იყოს სწრაფი სახელმძღვანელო, რომელიც შეიძლება სასარგებლო იყოს კონკრეტულ სიტუაციებში. კომიტეტს მიაჩნია, რომ ნატრიურეზული პეპტიდების განსაზღვრის შესახებ ცოდნის მიღება და გავრცელება წარმოადგენს მთავარ გამოწვევას ასეთი ტესტების შედეგების გამოყენებისთვის. ამ მიზეზით, იგეგმება ამ რეკომენდაციების ფართოდ გავრცელება. კომიტეტს მიაჩნია, რომ ეს ხელს შეუწყობს მომხმარებლების განათლებას NPMT-ის და პრო-NPMT-ის განმარტებების უპირატესობებისა და უარყოფითი მხარეების შესახებ. მაგალითად, ღირებულების თვალსაზრისით, NPMT ან პრო-NPMT ანალიზის პირდაპირი ღირებულება არის დაახლოებით 50 აშშ დოლარი (2007 დოლარი). არსებობს მტკიცებულება, თუმცა გარკვეულწილად წინააღმდეგობრივი, რომ NPMT განმარტების გამოყენება ზოგადად ამცირებს გულის უკმარისობის მკურნალობის ხარჯებს პაციენტებისთვის რისკის გაზრდის გარეშე. ხარჯები განიხილებოდა კომიტეტის მიერ რეკომენდაციების შემუშავებისას, მაგრამ ჩაითვალა მოკრძალებული გულის უკმარისობის მკურნალობის საერთო ხარჯებთან შედარებით, რაც კარგად არის დადასტურებული.
მნიშვნელოვანია ხაზგასმით აღინიშნოს, რომ ანალიზის შედეგების მნიშვნელობა არის ის, რომ ისინი ავსებენ კლინიკურ დაკვირვებებს დაავადების მიმდინარეობის შესახებ. ამრიგად, ბიოქიმიური მარკერების (როგორიცაა NPMT ან პრო-NPMT) განსაზღვრა თავისთავად არ არის მნიშვნელოვანი და უნდა იქნას გამოყენებული და ინტერპრეტირებული უფრო ფართო კლინიკურ კონტექსტში, დაკავშირებული ფაქტორების გათვალისწინებით. სწორად გამოყენების შემთხვევაში, ტესტირების ჯანმრთელობის სარგებელი ბევრად აღემატება NPMT და პრო-NPMT დონის ინფორმაციის მიღებასთან დაკავშირებულ გვერდით ეფექტებსა და რისკებს. გულის ტროპონინის შედეგების გამოყენება გულის უკმარისობის პოპულაციაზე დაფუძნებულ კვლევებთან დაკავშირებით ასევე განიხილება, პირველ რიგში მათ როლთან დაკავშირებით რისკის სტრატიფიკაციაში.
ბ. ტერმინების საფუძველი და განმარტება
გულის უკმარისობა არის რთული კლინიკური სინდრომი, რომელიც შეიძლება გამოწვეული იყოს გულის ნებისმიერი სტრუქტურული ან ფუნქციური პათოლოგიით, რომელიც არღვევს პარკუჭების უნარს, გაივსოს ან ამოიღოს სისხლი. ეს პრობლემა, რომელიც აშშ-ის მოსახლეობის 2-3%-ს აწუხებს, აქტუალურ ხარჯებთან ერთად მნიშვნელობას იძენს. ზოგიერთი ავტორის აზრით, ასეთი პაციენტების მხოლოდ 50% ცხოვრობს 4 წელზე მეტხანს. გულის უკმარისობის მზარდი პრევალენტობა არის მოსახლეობის დაბერების შედეგი, ისევე როგორც მიოკარდიუმის ინფარქტის გადარჩენილი ადამიანების რაოდენობის მნიშვნელოვანი ზრდა. ყველაზე კონსერვატიული შეფასებით, გულის უკმარისობის შემთხვევების 50% იშემიური წარმოშობისაა, 75%-ში მთავარი ეტიოლოგიური ფაქტორი ჰიპერტენზიაა. ევროპასა და შეერთებულ შტატებში გულის უკმარისობასთან დაკავშირებული ხარჯები შეფასებულია 100 მილიარდ დოლარად, ჰოსპიტალიზაცია შეერთებულ შტატებში ხარჯების 70%-ს შეადგენს.
გულის უკმარისობის საწოლის დიაგნოზი კეთდება კლინიკური ნიშნებისა და სიმპტომების საფუძველზე და არა რაიმე ტესტის შედეგებზე. თუმცა, პაციენტთა მნიშვნელოვანი ნაწილი მიმართავს კარდიოლოგს მას შემდეგ, რაც ზოგადმა ექიმმა შეცდომით დაუსვა სხვა დიაგნოზი, გარდა გულის უკმარისობისა. ამასთან დაკავშირებით, გულის უკმარისობის დროს ბიომარკერების იდენტიფიკაციას სამი მნიშვნელოვანი მიზანი აქვს: 1) გულის უკმარისობის შესაძლო (და სავარაუდოდ შექცევადი) მიზეზების გარკვევა; 2) დაადასტუროს გულის უკმარისობის სინდრომის არსებობა ან არარსებობა და 3) შეაფასოს გულის უკმარისობის სიმძიმე და მისი პროგრესირების რისკი.
ბოლო ათი წლის განმავლობაში, ნატრიურეზული პეპტიდები, განსაკუთრებით NPMT და მისი ამინოტერმინალური პროპეპტიდი pro-NPMT, ნაჩვენებია, რომ ძალიან ინფორმატიულია გულის უკმარისობის დიაგნოზის დასადასტურებლად ან უარყოფაში, ასევე გრძელვადიანი რისკის განსაზღვრაში. გარდა ამისა, ლიტერატურაში დაიწყო რამდენიმე ახალი გულის, ანთებითი და მეტაბოლური ბიომარკერის მოხსენება, როგორიცაა C-ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდი, ენდოთელინი-1, C-რეაქტიული ცილა, გულის ტროპონინი, აპელინი, მიოტროფინი, უროტენზინ-II, ადრენომედულინი და პროადრენომედულინის შუა ფრაგმენტი, კარდიოტროპინი -1, უროკორტინი, ხსნადი ST2 რეცეპტორი, მიელოპეროქსიდაზა (MPO), კოპეპტინი, ზრდის დიფერენციაციის ფაქტორი-15 (GDF-15), ლიმფოციტური G-პროტეინთან დაწყვილებული რეცეპტორების კინაზები (GRK-2), გალექტინ-3, შუა ნატრიურეზული პროპეპტიდის A ტიპის ფრაგმენტი და სხვა მოცირკულირე ფორმები და მრავალი სხვა. მათი კლინიკური მნიშვნელობა ჯერ კიდევ დასადგენია და დადასტურებულია (ცხრილი 3.1).
ცხრილი 3.1. ზოგიერთი ლაბორატორიული მარკერი ცნობილია ან ამჟამად შესწავლილია გულის უკმარისობის კლინიკური დიაგნოზის, მკურნალობისა და რისკის სტრატიფიკაციისთვის
სტანდარტული ლაბორატორიული მარკერები
გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა (გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ევროპული კარდიოლოგიის საზოგადოების რეკომენდაციების მიხედვით 2016 წ.)
^ V.N. ლარინა, ი.ი. ჩუკაევა
პოლიკლინიკური თერაპიის დეპარტამენტი, მედიცინის ფაკულტეტი, რუსეთის ნაციონალური კვლევითი სამედიცინო უნივერსიტეტის N.I. პიროგოვის სახელობის, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი
სტატია ეძღვნება გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოზს და მკურნალობას, რომელიც ეფუძნება ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების 2016 წლის რეკომენდაციებს გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ.
საკვანძო სიტყვები: გულის ქრონიკული უკმარისობა, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია, სისტოლური დისფუნქცია, დიასტოლური დისფუნქცია, BNP, NT-proBNP.
ყველაზე მნიშვნელოვან სამედიცინო პრობლემებს შორის, გულის უკმარისობა (HF) წამყვან როლს ასრულებს მისი მაღალი გავრცელებისა და ცუდი პროგნოზის გამო. გულის ქრონიკული უკმარისობა (CHF) გამოვლინდა განვითარებული ქვეყნების მოსახლეობის 2%-ში (1-3%), რომელიც აღწევს 10%-ს ან მეტს 70 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში. 65 წელზე უფროსი ასაკის ყოველ მე-6 პაციენტს, რომელიც ეძებს დახმარებას პირველადი ჯანდაცვის ექიმთან ქოშინის გამო ფიზიკური დატვირთვის დროს, აქვს დაუდგენელი HF, ძირითადად შენარჩუნებული მარცხენა პარკუჭის (LV) განდევნის ფრაქციის (EF). HF სინდრომი შეიძლება შევადაროთ აისბერგს. აისბერგის თვალსაჩინო ნაწილს წარმოადგენს გულის უკმარისობის გამოვლენილი შემთხვევები: ამ პაციენტების უმეტესობას აკვირდებიან და მკურნალობენ ამბულატორიულ საფუძველზე ინტერნისტებისა და კარდიოლოგების მიერ. აისბერგის უზარმაზარი უხილავი ნაწილია HF-ის დაუდგენელი შემთხვევები, ამ პაციენტების უმრავლესობას აქვს ასიმპტომური LV დისფუნქცია.
მულტიდისციპლინური საავადმყოფოს თერაპიულ განყოფილებაში ჰოსპიტალიზირებული ყოველი მე-3 პაციენტი აღნიშნავს:
საკონტაქტო ინფორმაცია: ლარინა ვერა ნიკოლაევნა, [ელფოსტა დაცულია]
სხვადასხვა ფუნქციური კლასის CHF. შემთხვევების მნიშვნელოვან რაოდენობაში ჰოსპიტალიზაცია განპირობებულია გულის უკმარისობის პროგრესირებით, მკურნალობისადმი დაბალი ერთგულების გამო, უკონტროლო არტერიული ჰიპერტენზიის (AH) არსებობის, გულის გამტარობისა და რითმის დარღვევების, ფილტვის ინფექციების და ა.შ. გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებს შორის 5-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 50%-ია, ხოლო 10-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 10%-ია. პაციენტების 70%-მდე იღუპება 5 წლის განმავლობაში პირველი ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ CHF-ის გამო, ხოლო LV დისფუნქციის არსებობა დაკავშირებულია უეცარი სიკვდილის რისკთან.
დღესდღეობით რჩება მთელი რიგი საკითხები, რომლებიც საჭიროებს მრავალმხრივ ანალიზს, მიუხედავად გარკვეული მიღწევებისა ეპიდემიოლოგიისა და პათოგენეზის შესწავლაში, მედიკამენტურ და ქირურგიულ მკურნალობაში და გულის უკმარისობის პრევენციაში. ამასთან დაკავშირებით, 2016 წლის მაისში ექსპერტთა ჯგუფის მიერ შემოთავაზებული ESC (European Society of Cardiology) და HFA (Heart Failure Association) რეკომენდაციების განახლებული ვერსია მწვავე HF და CHF დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის, რომელიც შემოთავაზებული იყო ექსპერტთა ჯგუფის მიერ 2016 წლის მაისში. ...
კლასის განმარტების განცხადება გამოყენებისთვის
I მტკიცებულება და/ან ზოგადი შეთანხმება, რომ კონკრეტული მკურნალობა ან პროცედურა სასარგებლოა, ეფექტური ან მომგებიანია. რეკომენდებულია გამოყენება/მითითება (უნდა დაინიშნოს)
II ურთიერთგამომრიცხავი მონაცემები და/ან აზრთა სხვადასხვაობა კონკრეტული მკურნალობის ან პროცედურის სარგებელი/ეფექტურობის შესახებ.
IIa მტკიცებულებათა/მოსაზრებების უმეტესობა ვარაუდობს სარგებელს/ეფექტურობას, მაგრამ საჭიროა მეტი კვლევა განიხილოს (მიზანშეწონილია დანიშნოს)
IIb მტკიცებულება/აზრი ნაკლებად დამაჯერებელია სარგებელს/ეფექტურობაში. გამოწერის მიზანშეწონილობის გასარკვევად საჭიროა დამატებითი კვლევა.შეიძლება განიხილოს განაცხადი (შეიძლება დაინიშნოს)
III მტკიცებულება და/ან ზოგადი შეთანხმება იმისა, რომ კონკრეტული მკურნალობა ან პროცედურა არ არის სასარგებლო ან ეფექტური და ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება იყოს საზიანო. არ არის რეკომენდებული (არ არის დანიშნული)
ცხრილი 2. ნდობის დონეები
ნდობის დონე მონაცემთა წყარო
მონაცემები მიღებული მულტიცენტრული რანდომიზებული კლინიკური კვლევებიდან ან მეტა-ანალიზებიდან
B მონაცემები არის ერთი რანდომიზებული კლინიკური კვლევის ან რამდენიმე დიდი არარანდომიზირებული კვლევისგან.
C კონსენსუსი და/ან მცირე კვლევები, რეტროსპექტული კვლევები, რეესტრის მონაცემები
კლინიკური გაიდლაინები ასახავს აქტუალურ საკითხებს გულის უკმარისობის ეტიოლოგიასთან, კლასიფიკაციასთან, დიაგნოზთან, მკურნალობასთან და პრევენციასთან დაკავშირებით, მტკიცებულებების სტანდარტული გრადაციის საფუძველზე (ცხრილები 1, 2), რაც დაეხმარება პრაქტიკოს ექიმებს და სხვა ჯანდაცვის პროფესიონალებს მართვის სწორი ტაქტიკის არჩევაში. პაციენტები HF-ით.
1) დაინერგა ტერმინი „HF LVEF-ის უმნიშვნელო შემცირებით“ (40-49%);
3) წარმოდგენილია არამწვავე HF დიაგნოსტიკის ალგორითმი;
4) შემუშავებულია ალგორითმი, რომელიც აერთიანებს მწვავე უკმარისობის დიაგნოზსა და მკურნალობას, შეშუპების/ჰიპოპერფუზიის არსებობა/არარსებობის საფუძველზე;
5) გადაიხედა მონაცემები გულის უკმარისობის პროგრესირების თავიდან აცილებისა და პაციენტების სიცოცხლის გახანგრძლივების შესახებ;
6) დადგენილია კომბინირებული პრეპარატის დანიშვნის ჩვენებები, რომელიც შეიცავს ნეპრილიზინის ინჰიბიტორს საკუბიტრილს და ანგიოტენზინის რეცეპტორ-ნეპრილიზინის ინჰიბიტორს (ARNI) ვალსარტანს;
7) შეიცვალა გულის უკმარისობის გულის რესინქრონიზაციის თერაპიის ჩვენებები;
8) შემოთავაზებული იყო ადრეული თერაპიის კონცეფცია მწვავე უკმარისობის დიაგნოზთან ერთად, მწვავე კორონარული სინდრომის არსებული კონცეფციის მსგავსი.
რეკომენდაციები შედგება 12 განყოფილებისგან, რომელიც შეიცავს HF-ის განმარტებას, ეპიდემიოლოგიას, პრევენციას, პროგნოზს და დიაგნოზს, HF-ის ფარმაკოლოგიურ მკურნალობას შემცირებული და შენარჩუნებული LVEF-ით, არაქირურგიული ტიპის ინტერვენციები HF-სთვის შემცირებული LVEF-ით, კომორბიდული პირობები.
გულის ქრონიკული უკმარისობა
MV ტიპის კრიტერიუმები
შემცირებული სიმპტომებით ± ნიშნები*
LVEF LVEF<40%
უმნიშვნელო სიმპტომებით ± ნიშნები* EF LVEF-ის შემცირებით 40-49%
NUP-ის დონის ამაღლება**
ბ) დიასტოლური დისფუნქცია შენარჩუნებული სიმპტომებით ± ნიშნები*
LVEF >50%
NUP-ის დონის ამაღლება**
მინიმუმ ერთი დამატებითი კრიტერიუმი:
ა) სტრუქტურული გულის დაავადება: LV ჰიპერტროფია და/ან მარცხენა წინაგულის გადიდება;
ბ) დიასტოლური დისფუნქცია
* სიმპტომები შესაძლოა არ არსებობდეს გულის უკმარისობის საწყის ეტაპებზე და დიურეტიკებით მკურნალობისას. **BNP (ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი -
ტვინის NUP) >35 pg/ml და/ან NT-proBNP (NUP წინამორბედის N-ტერმინალური ფრაგმენტი) >125 pg/ml. აღნიშვნები: NUP - ნატრიურეზული პეპტიდი.
HF-ის მკურნალობა, მწვავე უკმარისობა, გულის ტრანსპლანტაცია, HF-ის მქონე პაციენტების მულტიდისციპლინური მართვა, მათ შორის პალიატიური მზრუნველობა. რეკომენდაციები სრულად არის ხელმისაწვდომი ESC ვებსაიტზე.
CH-ის განმარტება
გულის უკმარისობა არის კლინიკური სინდრომი ტიპიური სიმპტომებით (ქოშინი, ტერფების შეშუპება, დაღლილობა), რომელსაც შეიძლება თან ახლდეს გულის სტრუქტურული და/ან ფუნქციური ცვლილებებით გამოწვეული ნიშნები (გაზრდილი წნევა საუღლე ვენებში, ხიხინი გულში. ფილტვები, პერიფერიული შეშუპება), რასაც იწვევს გულის ფუნქციის დაქვეითება და/ან ინტრაკარდიული წნევის მომატება მოსვენების დროს ან ვარჯიშის დროს.
გულის უკმარისობის დეფინიცია ამახვილებს ექიმის ყურადღებას პრეკლინიკურ სტადიაზე გულის უკმარისობის იდენტიფიცირების აუცილებლობასა და მნიშვნელობაზე - გულში ასიმპტომური სტრუქტურული და/ან ფუნქციური ცვლილებების სტადიაზე (მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ან დიასტოლური დისფუნქცია), რომლებიც განიხილება როგორც წინამორბედები. HF-ის.
პრეკლინიკურ სტადიაზე HF-ის იდენტიფიცირების აუცილებლობა განპირობებულია არსებული მტკიცებულებებით, რომლებიც აკავშირებენ წინამორბედებს HF-თან ცუდი პროგნოზით და შემცირებული სიკვდილიანობით, განსაკუთრებით
პაციენტებში ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქციით, დროული მკურნალობით.
გულის უკმარისობის ტერმინოლოგია და კლასიფიკაცია
HFA ექსპერტებმა შემოგვთავაზეს HF-ის გათვალისწინება LVEF-ის მნიშვნელობიდან გამომდინარე, შემდეგნაირად (ცხრილი 3):
HF შენარჩუნებული LVEF-ით (>50%);
HF LVEF-ის უმნიშვნელო შემცირებით (40-49%);
რეკომენდაციების მიხედვით, პაციენტები LVEF 40-49% შედიოდნენ ეგრეთ წოდებულ „ნაცრისფერ ზონაში“ და ამჟამინდელ ვერსიაში ისინი შემოთავაზებულია განიხილონ როგორც პაციენტები HF-ით „საშუალო“ LVEF: „საშუალო ბავშვი ოჯახში გულის უკმარისობა: HF EF 40-49%...“ . ექსპერტები თვლიან, რომ LVEF-ის უმნიშვნელო შემცირების მქონე პაციენტების ცალკეულ ჯგუფში გადანაწილება სტიმული იქნება კლინიკური სურათის, ჰემოდინამიკური და ნეიროჰუმორული სტატუსის მახასიათებლების დეტალური შესწავლისთვის, ასევე თერაპიისთვის.
ტერმინი „გულის უკმარისობა“ მიმდინარე რეკომენდაციებში გამოიყენება კლინიკური სიმპტომების არსებობისას NYHA (ნიუ-იორკის გულის ასოციაციის) კლასიფიკაციის მიხედვით, მაშინაც კი, თუ პაციენტს აქვს სამედიცინო ისტორია 3.201b|1.
ცხრილი 4. HF-ის კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები
სიმპტომების ნიშნები
ტიპიური უფრო კონკრეტული
ქოშინი გაზრდილი წნევა საუღლე ვენებში
ორთოპნოე ჰეპატოჯგულარული რეფლუქსი
პაროქსიზმული ღამის ქოშინი III გულის ხმა (გალოპური რიტმი)
ვარჯიშის ტოლერანტობის დაქვეითება აპიკალური იმპულსის მარცხნივ გადაადგილება
დაღლილობა, დაღლილობა, გაზრდილი დრო სისტოლური შუილი
აღდგენა ფიზიკური დატვირთვის შემდეგ
ტერფების შეშუპება
ნაკლებად ტიპიური ნაკლებად სპეციფიკური
ღამის ხველა წონის მომატება (>2 კგ/კვირაში)
ხიხინი წონის დაკლება (გულის პროგრესირებადი უკმარისობით)
შებერილობის შეგრძნება გულის შუილი
წონის მომატება (>2 კგ/კვირაში) პერიფერიული შეშუპება
დეპრესია ხიხინი ფილტვებში
დაბნეულობა (განსაკუთრებით ხანდაზმულებში) ქვედა ფილტვებში ხმის დაბინდვა
მადის დაკარგვა (პლევრალური გამონაჟონი)
სისუსტე (განსაკუთრებით ხანდაზმულებში) ტაქიკარდია
თავბრუსხვევა ტაქიპნოე
პალპიტაციები არარეგულარული პულსი
ბენდოპნოე* ჩეინ-სტოკსის სუნთქვა
ჰეპატომეგალია
კახექსია
ოლიგურია
ცივი კიდურები
დაბალი პულსის წნევა
* ბენდოპნოე (სუნთქვის გაძნელება წინ მოხრისას) არის HF-ის ახალი სიმპტომი, აღწერილი T.T. a1. 2014 წელს. Შენიშვნა. 2016 დამატებები არის თამამი და სიმპტომები, რომლებიც არ არის მიმდინარე სახელმძღვანელოში 2012 წლის ვერსიასთან შედარებით, დახრილი ასოებით.
არ არსებობს სიმპტომები, თუ მკურნალობა ეფექტურია. HF-ის სიმპტომების ან ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში, ისტორიის ჩათვლით, მაგრამ შემცირებული LVEF-ის არსებობის შემთხვევაში, პაციენტს მიჩნეულია ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქცია.
პაციენტები, რომლებსაც გარკვეული პერიოდის განმავლობაში ჰქონდათ გულის უკმარისობა, განიხილება, რომ აქვთ CHF. თუ პაციენტი რჩება სტაბილურად მინიმუმ 1 თვის განმავლობაში სიმპტომური გულის უკმარისობის მკურნალობის შემდეგ, პაციენტს ჩაითვლება სტაბილური HF. გულის უკმარისობის გამწვავებისას, უნდა ვისაუბროთ გულის უკმარისობის დეკომპენსაციაზე, რომელიც შეიძლება მოხდეს მოულოდნელად ან თანდათანობით, რაც ხშირად იწვევს ჰოსპიტალიზაციას. ახალი დაწყების (de novo) HF შეიძლება გამოვლინდეს მწვავედ ან თანდათანობით. შემოთავაზებული იყო ტერმინი „შეგუბებითი უკმარისობა“ მწვავე უკმარისობის ან გულის უკმარისობის აღსაწერად მოცულობითი გადატვირთვის ნიშნებით. მითითებული ქვეყნები
უმეტეს შემთხვევაში, ისინი შეიძლება განვითარდეს ერთსა და იმავე პაციენტში სხვადასხვა პერიოდში, რაც დამოკიდებულია HF-ის მიმდინარეობაზე.
HF-ის დიაგნოზი
ექსპერტები მიუთითებენ გულის წარმოშობის მიზეზის დადგენის აუცილებლობაზე, რაც გადამწყვეტია გულის უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და ოპტიმალური თერაპიის არჩევისას.
როგორც წესი, მიოკარდიუმის დაზიანება არის სისტოლური და/ან დიასტოლური პარკუჭების ფუნქციის დარღვევის წამყვანი მიზეზი. გულის უკმარისობის განვითარებას ასევე უწყობს ხელს სარქვლოვანი აპარატის პათოლოგია, პერიკარდიუმი, გულის გამტარობისა და რითმის დარღვევა, ჰიპერტენზია და სხვა მიზეზები (ჩვეულებრივ, რამდენიმე მიზეზი არსებობს). HF-ის ეტიოლოგია რეკომენდაციების უახლეს ვერსიაში აღწერილია საკმარისად დეტალურად და მოიცავს მიოკარდიუმის დაავადებების, მოცულობის გადატვირთვისა და არითმიების შედეგებს.
გულის ქრონიკული უკმარისობა
დიაგნოსტიკისთვის საჭიროა გულის უკმარისობისთვის დამახასიათებელი სიმპტომებისა და კლინიკური ნიშნების არსებობა. ESC-ის ექსპერტებმა შეიტანეს ცვლილებები გულის უკმარისობის დიაგნოზის დასადგენად აუცილებელი სიმპტომებისა და ნიშნების ჩამონათვალში, რათა ხელი შეუწყონ ექიმის მუშაობას ყოველდღიურ პრაქტიკაში. კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები, რომლებიც ტიპიურია გულის უკმარისობისთვის, მოცემულია ცხრილში. 4.
რეკომენდაციები იძლევა მარტივ და დეტალურ ალგორითმს გულის უკმარისობის დიაგნოსტიკისთვის. თუ ეჭვმიტანილია HF-ზე, აუცილებელია სამედიცინო ისტორიის, კლინიკური სიმპტომების, ფიზიკური გასინჯვისა და ელექტროკარდიოგრაფიის (ეკგ) შეფასება. გულის უკმარისობა ნაკლებად სავარაუდოა შესაბამისი ანამნეზის, არარსებობის სიმპტომებისა და ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში, ისევე როგორც პრაქტიკულად უცვლელი ეკგ-ს არარსებობის შემთხვევაში. ეკგ-ს არანორმალური გამოვლინებები ზრდის HF-ის ალბათობას, მაგრამ აქვს დაბალი სპეციფიკა, ამიტომ ეკგ-ს მონაცემების გამოყენება რეკომენდებულია HF-ის გამოსარიცხად და არა მისი დასადასტურებლად. თუ ზემოაღნიშნული პარამეტრიდან ერთი მაინც არსებობს (ისტორია, სიმპტომები, ეკგ ცვლილებები), რეკომენდებულია ნატრიურეზული პეპტიდების (NUP) კონცენტრაციის განსაზღვრა, განსაკუთრებით CHF-ის შემთხვევაში.
პაციენტებს, რომელთა LLP მნიშვნელობები რეკომენდებულზე დაბალია, არ სჭირდებათ ექოკარდიოგრაფია (EchoCG) გულ-სისხლძარღვთა წარმოშობის შესაძლო დაავადებების გამოსარიცხად. NLP-ის ამაღლებული დონე ხელს უწყობს საწყისი სამუშაო დიაგნოზის დადგენას და პაციენტების იდენტიფიცირებას, რომლებიც საჭიროებენ შემდგომ კვლევებს.
ნორმალური NUP მნიშვნელობების გადაჭარბების შემთხვევაში (BNP (ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი) >35 pg/ml; NT-proBNP (NUP წინამორბედის N-ტერმინალური ფრაგმენტი) >125 pg/ml), ნაჩვენებია ექოკარდიოგრაფია, რომელიც ეხმარება ექიმს. შეამუშავეთ შემდგომი მკურნალობის გეგმა უკმარისობის უკმარისობით დაავადებული პაციენტისთვის, აკონტროლეთ მისი ეფექტურობა და შეაფასეთ სიცოცხლის პროგნოზი. თუ შეუძლებელია LLP-ის დადგენა რუტინულ პრაქტიკაში დასადასტურებლად
ცხრილი 5. LLP-ის დონის გაზრდის მიზეზები
წარმოშობის მიზეზები
გულის HF
მწვავე კორონარული სინდრომი
ფილტვის ტოტების ემბოლია
მიოკარდიტი
LV ჰიპერტროფია
ჰიპერტროფიული ან
შემზღუდველი კარდიომიოპათია
გულის სარქვლის პათოლოგია
გულის თანდაყოლილი დეფექტები
წინაგულოვანი და პარკუჭოვანი
ტაქიარითმია
გულის სისხლჩაქცევა
კარდიოვერსია
ქირურგიული პროცედურები
გულის ჩართვის
ფილტვის ჰიპერტენზია
არაკარდიული ხანდაზმული ასაკი
Იშემიური ინსულტი
სუბარაქნოიდული
ჰემორაგია
Თირკმლის უკმარისობა
ღვიძლის დისფუნქცია
(ძირითადად ციროზი
ღვიძლი ასციტით)
პარანეოპლასტიკური სინდრომი
ქრონიკული ობსტრუქციული
ფილტვის დაავადება
მძიმე ინფექცია, მათ შორის
პნევმონია და სეფსისი
მძიმე დამწვრობა
გამოხატული მეტაბოლური
და ჰორმონალური დარღვევები
(მაგალითად, თირეოტოქსიკოზი,
დიაბეტური კეტოაციდოზი და ა.შ.)
LLP მნიშვნელობების ინტერპრეტაციისას აუცილებელია გახსოვდეთ სხვა მიზეზების შესახებ, რომლებიც იწვევს მისი დონის ზრდას (ცხრილი 5).
დიაგნოსტიკური ალგორითმი HF-სთვის შემცირებული და შენარჩუნებული LVEF-ით იგივეა. საშუალოდ, NUP-ის შრატში კონცენტრაცია უფრო დაბალია HF-ში შენარჩუნებული LVEF-ით, ვიდრე HF-ში შემცირებული LVEF-ით. ნეგატიური პროგნოზირებადი მნიშვნელობა, როგორც თანდათანობით, ასევე მწვავე უკმარისობისთვის, იგივეა და შეადგენს 0,94-0,98-ს. თუმცა, LLP დონის დადებითი პროგნოზირებადი მნიშვნელობა უფრო დაბალია, როგორც თანდათანობით
თუ HF-ის დიაგნოზი დადასტურებულია (ყველა არსებული მონაცემების საფუძველზე): განსაზღვრეთ ეტიოლოგია და დაიწყეთ მკურნალობა
ბრინჯი. 1. CHF დიაგნოსტიკის ალგორითმი. * გულის უკმარისობის ტიპიური სიმპტომები. **პარკუჭებისა და წინაგულების ნორმალური ფუნქცია და მოცულობა; უნდა ვივარაუდოთ LLP დონის ზრდის სხვა მიზეზები. IHD - გულის კორონარული დაავადება; MI - მიოკარდიუმის ინფარქტი.
HF-ის ნიშნები (±სიმპტომები).
ბრინჯი. 2. HF დიაგნოსტიკის ალგორითმი შენარჩუნებული LVEF-ით. LVMI - ინდექსირებული LV მიოკარდიუმის მასა; IOLP - მარცხენა წინაგულის ინდექსირებული მოცულობა; მ - მამაკაცები; ვ - ქალები; E არის LV ტრანსმიტრალური ნაკადის ადრეული დიასტოლური შევსების სიჩქარე, Ecp არის მიტრალური სარქვლის ანულის გვერდითი და სეპტალური სეგმენტების ადრეული დიასტოლური გადაადგილების საშუალო სიჩქარე ქსოვილის მიოკარდიუმის დოპლეროგრაფიის მიხედვით.
HF შენარჩუნებული LVEF-ით (>50%) HF LVEF-ის უმნიშვნელო შემცირებით (40-49%)
სტრუქტურული ცვლილებები:
>115 გ/მ2 (მ) >95 გ/მ2 (ვ)
ფუნქციური ცვლილებები:
E"<9 см/с
გულის ქრონიკული უკმარისობა
კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის იმპლანტაცია რეკომენდებულია უეცარი სიკვდილის თავიდან ასაცილებლად და სიცოცხლის გახანგრძლივების მიზნით პაციენტებში: ა) ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქციით (LVEF).<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
HF-ის სხვა რისკ-ფაქტორების მკურნალობა (სიმსუქნე, გლუკოზის ტოლერანტობის დარღვევა) რეკომენდებულია HF IIa C-ის განვითარების თავიდან ასაცილებლად.
აღნიშვნები: აგფ ინჰიბიტორები - ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები; IHD - გულის კორონარული დაავადება.
(0.44-0.57) და გულის უკმარისობის მწვავე (0.66-0.67) დაწყებით. ამასთან დაკავშირებით, ექსპერტები ხაზს უსვამენ, რომ LLP-ის განმარტება აუცილებელია არა იმდენად დასადასტურებლად, არამედ HF-ის გამოსარიცხად.
ამრიგად, როგორც პირველადი დიაგნოსტიკური ტესტები HF დიაგნოსტიკისას, ექსპერტებმა შესთავაზეს NUP-ის კონცენტრაციის განსაზღვრა, ეკგ-ს და EchoCG-ს ჩატარება, წინა რეკომენდაციებისგან განსხვავებით, სადაც EchoCG იყო პირველ ადგილზე, ეკგ მეორეზე და ლაბორატორიული მაჩვენებლები მესამე ადგილზე. .
CHF დიაგნოსტიკის ალგორითმი წარმოდგენილია ნახ. 1.
CHF შენარჩუნებული LVEF-ის დიაგნოსტიკისთვის და მისი უმნიშვნელო შემცირებით, შემოთავაზებულია შემდეგი 4 კრიტერიუმის გათვალისწინება:
1) კლინიკური სიმპტომები და/ან ნიშნები, რომლებიც დამახასიათებელია HF-სთვის;
2) შენარჩუნებული LVEF (>50%), LVEF-ის უმნიშვნელო შემცირება (40-49%);
3) BNP-ის გაზრდილი დონე >35 pg/ml, NT-proBNP >125 pg/ml;
4) ექოკარდიოგრაფიის მიხედვით გულში ფუნქციური და/ან სტრუქტურული ცვლილებების ობიექტური მტკიცებულება (ნახ. 2).
გულის უკმარისობის პრევენცია
ამჟამინდელი რეკომენდაციები განსაკუთრებულ ყურადღებას უთმობს ზომებს კლინიკურად მნიშვნელოვანი HF-ის განვითარებისა და პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად. დღეისათვის დადასტურებულია, რომ გულის უკმარისობის განვითარება, ისევე როგორც მისი პროგრესირება, შეიძლება თავიდან იქნას აცილებული მთელი რიგი ღონისძიებების გამოყენებით, რომლებიც მიზნად ისახავს პაციენტის ცხოვრების წესის შეცვლას, როგორც წამყვან ფაქტორს, რომელიც განსაზღვრავს ჯანმრთელობის მდგომარეობას და რისკ-ფაქტორებს HF-ის განვითარებისთვის. (ცხრილი 6).
ბრინჯი. 3. CHF-ის მკურნალობის ალგორითმი შემცირებული LVEF-ით. CRT - გულის რესინქრონიზაციის თერაპია; HR - გულისცემა. აქ და ნახ. 4: AMCR - მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები; ARAs - ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები; BAB - P-ბლოკერები; ACEI არის ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები.
ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქციის დროული, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მკურნალობა, ჰიპერტენზია, სტატინების დანიშვნა პაციენტებში გულის კორონარული დაავადების (CHD) მაღალი და ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, რეგულარული ფიზიკური აქტივობა და მოწევის შეწყვეტა განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს HF და სიცოცხლის გახანგრძლივება პაციენტები.
გულის უკმარისობის მკურნალობა
წამყვანია პათოგენეტიკურად დაფუძნებული ფარმაკოლოგიური მკურნალობა
მიდგომა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მენეჯმენტისადმი და მიზნად ისახავს კლინიკური მდგომარეობისა და ფუნქციური აქტივობის გაუმჯობესებას, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას, ჰოსპიტალიზაციის პრევენციას და სიკვდილიანობის შემცირებას. მკურნალობის ტაქტიკა და ფარმაკოლოგიური პრეპარატების ჯგუფები, რომლებიც რეკომენდებულია HF-სთვის შემცირებული LVEF-ით, წარმოდგენილია ნახ. 3 და 4.
ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები (ACEIs), მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები (MCRAs) და β-ბლოკატორები (BABs) (I კლასი, დონე A) რჩება პირველი რიგის წამლებად ყველა პაციენტის HF-ის სამკურნალოდ.
ბრინჯი. 4. CHF-ის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა შემცირებული LVEF-ით (ESC 2016). BMCC - ნელი კალციუმის არხის ბლოკატორები; არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები არის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები.
ვინაიდან არსებობს პროგნოზზე მათი სასარგებლო ეფექტის მნიშვნელოვანი მტკიცებულება. ერთად დანიშვნისას აგფ ინჰიბიტორებს და ბეტა ბლოკატორებს აქვთ დამატებითი ეფექტი CHF-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობის დასაწყისში შემცირებული LVEF-ით (I კლასი, დონე A). დიურეზულები მითითებულია გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში შეშუპების სინდრომის არსებობისას კლინიკური სიმპტომებისა და ნიშნების სიმძიმის შესამცირებლად (I კლასი, დონე B), ხოლო პრეპარატს და მის დოზას განსაზღვრავს დამსწრე ექიმი (ცხრილი 7).
დიურეზული თერაპიის მიზანია ევვოლემიური მდგომარეობის მიღწევა და შენარჩუნება დიურეტიკის ყველაზე დაბალი ხელმისაწვდომი დოზის გამოყენებით, რომელიც რეგულირდება თანდათანობით პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლების მიხედვით. დიურეზულები ყოველთვის უნდა დაინიშნოს აგფ ინჰიბიტორებთან (ან ანტაგონისტებთან) ერთად.
ანგიოტენზინ II რეცეპტორები (ARA), ბეტა ბლოკატორები და AMCR პაციენტებში შემცირებული LVEF-ით სითხის სტაგნაციის ნიშნების არსებობისას. ზოგიერთ უსიმპტომო პაციენტში ევვოლემიით/ჰიპოვოლემიით, დიურეზული თერაპია შეიძლება (დროებით) შეწყდეს. პაციენტებს შეუძლიათ დიურეზულების დოზების დამოუკიდებლად დარეგულირება შეშუპების სიმპტომების/ ნიშნების მონიტორინგისა და ყოველდღიური აწონვის გზით.
ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები ენიშნებათ ყველა პაციენტს მუდმივი სიმპტომებით (P-GU ფუნქციური კლასი OTNA-ს მიხედვით) და LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
თუ HF და LVEF კლინიკური სიმპტომები შენარჩუნებულია<35% у амбулаторных
ცხრილი 7. დიურეზულების დოზები (მგ-ში) გამოყენებული პაციენტებში გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში
დიურეზულები საწყისი დოზა დღიური დოზა
მარყუჟის დიურეტიკები*
ფუროსემიდი 20- -40 40-240
ბუმეტანიდი 0.5- -1.0 1-5
ტორასემიდი 5- -10 10-20
თიაზიდური დიურეზულები **
ბენდროფლუმეთიაზიდი 2.5 2.5- 10.0
ჰიდროქლორთიაზიდი 25.0 12.5- 100.0
მეტოლაზონი 2.5 2.5- 10.0
ინდაპამიდი 2.5 2.5- 5.0
კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები***
სპირონოლაქტონი/ეპლერენონი 25.0 50 50 200
ამილორიდი 2.5 5 10 20
ტრიამტერენი 25.0 50 100 200
* პერორალური ან ინტრავენური, დოზები უნდა დარეგულირდეს მოცულობითი გადატვირთვის/სხეულის წონის მიხედვით, მაღალმა დოზებმა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის უკმარისობა და ოტოტოქსიურობა. ** თიაზიდური დიურეზულები არ ინიშნება გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარისთვის<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ACEI/ARB + ბეტა ბლოკერს + MACR-ის ოპტიმალურ დოზას, რეკომენდებულია ACEI-ის შეცვლა წამლით საკუბიტრილით/ვალსარტანით, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი HF და სიკვდილი (I კლასი, დონე B). .
2016 წლის გაიდლაინების ეს დამატება ეფუძნება PARADIGM-HF კვლევის შედეგებს, რომელიც მოიცავდა 8442 პაციენტს HF-ით. საკუბიტრილის/ვალსარტანის მიღებისას დაფიქსირდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი შემცირება გულ-სისხლძარღვთა უკმარისობის ან ჰოსპიტალიზაციის რისკის გამო HF-ის გამო, ისევე როგორც მთლიანი გადარჩენის გაუმჯობესება ენალა-პრილის მიღებასთან შედარებით. საკუბიტრილი/ვალსარტანი მიეკუთვნება წამლების ჯგუფს ნეპრილიზინის (ნეიტრალური ენდოპეპტიდაზა) და ანგიოტენზინ II AT1 რეცეპტორების ერთდროული ბლოკადით, რაც ზრდის მის ანტიპროლიფერაციულ ეფექტს გულ-სისხლძარღვთა სისტემაზე.
ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილის გამო (I კლასი, დონე B).
Ivabradine შემოთავაზებულია განიხილება, როგორც არჩევის წამალი პაციენტებში HF-ით LVEF-ით<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 1 წუთში და ბოლო ერთი წლის განმავლობაში ჰოსპიტალიზაციის არსებობა HF-ის დეკომპენსაციის გამო, რათა შემცირდეს სიკვდილიანობა და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე HF-სთვის (IIa კლასი, დონე B). ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ დაამტკიცა ივაბრადინი ევროპაში გამოყენებისთვის CHF, LVEF-ის მქონე პაციენტებში<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 1 წუთში, ვინაიდან დადასტურებულია მისი დადებითი გავლენა პროგნოზზე ამ კატეგორიის პაციენტებში.
ჰიდრალაზინი და იზოსორბიდ დინიტრატი შეიძლება რეკომენდებული იყოს იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის უკმარისობა შემცირებული LVEF-ით, რომლებსაც აქვთ აუტანლობა ACEI-ების ან ARB-ების მიმართ (ან აქვთ უკუჩვენებები მათ გამოყენებასთან დაკავშირებით) სიკვდილის რისკის შესამცირებლად (IIb კლასი, დონე B).
გულის ქრონიკული უკმარისობა
რანდომიზებული კლინიკური კვლევები წარმოდგენილია ცხრილში. 8.
საგულე გლიკოზიდები, განსაკუთრებით დიგოქსინი, ნაჩვენებია, როდესაც სისუსტე და სინუსური რიტმის კლინიკური სიმპტომები შენარჩუნებულია აგფ ინჰიბიტორებით/ARB-ებით, ბეტა-ბლოკატორებით და MACR-ებით მკურნალობის მიუხედავად, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი როგორც HF-სთვის, ასევე სხვა მიზეზების გამო (კლასი IIb, დონე IN). დიგოქსინი ასევე შეიძლება რეკომენდებული იყოს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში და შემცირებული LVEF, წინაგულების ფიბრილაციასთან ერთად, პარკუჭოვანი რიტმის შენელების მიზნით, როდესაც მკურნალობის სხვა მეთოდების გამოყენება შეუძლებელია.
ω3-პოლიუჯერი ცხიმოვანი მჟავების დანამატები შეიძლება ჩაითვალოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი გულის უკმარისობისთვის პირველადი სამედიცინო დახმარების გარდა, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციისა და გულ-სისხლძარღვთა მიზეზებით სიკვდილის რისკი (კლასი IIb, დონე B).
არ არის მიზანშეწონილი სტატინებით თერაპიის დაწყება უმრავლეს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის უკმარისობა, რადგან მათი სასიკეთო ეფექტი არ არის დადასტურებული პაციენტების პროგნოზზე HF და შემცირებული LVEF. თუ პაციენტი უკვე იღებს სტატინებს კორონარული არტერიის დაავადების და/ან ჰიპერლიპიდემიისთვის, ნაჩვენებია ამ თერაპიის გაგრძელება.
პერორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენება არ არის რეკომენდებული იმის გამო, რომ არ არის მტკიცებულება მათი გავლენის შესახებ ავადობაზე/სიკვდილობაზე პაციენტებში გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში წინაგულების ფიბრილაციის გარეშე. თუ პაციენტი ღებულობს ანტიკოაგულანტებს წინაგულების ფიბრილაციის ან ვენური თრომბოზის მაღალი რისკის გამო, მიზანშეწონილია ამ მედიკამენტების გაგრძელება.
ანტითრომბოციტული პრეპარატები, მათ შორის აცეტილსალიცილის მჟავა, არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში გამოყენება კორონარული არტერიის თანმხლები დაავადების გარეშე, პროგნოზზე დადებითი ეფექტის მნიშვნელოვანი მტკიცებულების არარსებობის გამო.
არ არის რეკომენდებული თიაზოლიდინები (III კლასი, დონე A) და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (III კლასი, დონე B).
ცხრილი 8. წამლის დოზები (მგ) პაციენტებში გულის უკმარისობით შემცირებული LVEF-ით
წამლები საწყისი დოზა სამიზნე დოზა
კაპტორილი 1 6.25*** 50***
ენალაპრილი 2.5** 20**
ლიზინოპრილი2 2.5-5.0* 20-35*
რამიპრილი 2.5*10*
ტრანდოლაპრილი1 0.5*4*
ბისოპროლოლი 1.25* 10*
კარვედილოლი 3.125** 25**, 4
მეტოპროლოლის სუქცინატი 12.5-25*200*
ნებივოლოლი 1.25* 10*
კანდესარტანი 4-8* 32*
ვალსარტანი 40** 160**
Losartan2, 3 50* 150*
ეპლერენონი 25*50*
სპირონოლაქტონი 25*50*
საკუბიტრილი/ვალსარტანი 49/51** 97/103**
სინუსური კვანძის თუ არხების ინჰიბიტორები
ივაბრადინი 5** 7.5**
* 1 დღეში. ** 2-ჯერ დღეში. *** 3-ჯერ დღეში. 1 ნაჩვენებია მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე პაციენტებში ჩატარებული კვლევების შედეგად მიღებული მიზნობრივი თერაპიული დოზები. 2 იდენტიფიცირებულია წამლები, სადაც მაღალი დოზები უფრო დაბალი იყო ვიდრე დაბალი დოზები სიკვდილიანობის/ავადობის შემცირების თვალსაზრისით, მაგრამ არ არსებობს საბოლოო მტკიცებულება წამლის ოპტიმალური დოზის შესახებ დამოუკიდებელ, რანდომიზებულ, პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევებზე დაფუძნებული. 3 არ არსებობდა ამ მკურნალობის ეფექტი გულ-სისხლძარღვთა ან სხვა სიკვდილიანობაზე HF-ის მქონე პაციენტებში. 4 50 მგ 2-ჯერ დღეში რეკომენდებულია 85 კგ-ზე მეტი წონის პაციენტებისთვის.
რეკომენდებულია გამოყენება გულის უკმარისობის პროგრესირებისა და ჰოსპიტალიზაციის გაზრდილი რისკის გამო.
შენარჩუნებული LVEF-ით HF-ის მქონე პაციენტების მართვის ტაქტიკის არჩევისას დიდი მნიშვნელობა ენიჭება დროულ სკრინინგს.
და გულ-სისხლძარღვთა და სხვა წარმოშობის თანმხლები პათოლოგიების მკურნალობა (I კლასი, დონე C), ვინაიდან ამჟამად არ არსებობს საბოლოო წამლის თერაპია, რომელიც შეიძლება გავლენა იქონიოს როგორც ავადობაზე, ასევე სიკვდილიანობაზე ამ ტიპის გულის უკმარისობის დროს. ასეთი პაციენტების მკურნალობის მთავარი მიზანია კლინიკური მდგომარეობისა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება, ვინაიდან უმეტეს შემთხვევაში ამ კატეგორიის პაციენტები შედიან უფროსი ასაკობრივი ჯგუფის ადამიანებისგან.
თანმხლები პათოლოგიის არსებობის აქტუალობა ეჭვგარეშეა, რადგან კომორბიდობამ შეიძლება გაართულოს გულის უკმარისობის დიაგნოზი, გააუარესოს მისი მიმდინარეობა და შეამციროს პაციენტების ცხოვრების ხარისხი, შეცვალოს მედიკამენტების ეფექტი და შეამციროს პაციენტის მკურნალობაზე ერთგულება. ამასთან დაკავშირებით, რეკომენდაციები სერიოზულ ყურადღებას აქცევს თანმხლები დაავადებების ადრეულ გამოვლენას და განიხილავს პაციენტების მენეჯმენტის ზოგიერთ მახასიათებელს კორონარული არტერიის დაავადების, კახექსიისა და სარკოპენიის, კიბო, დეპრესია, ინსულტი, შაქრიანი დიაბეტი, ერექციული დისფუნქცია, პოდაგრა, პათოლოგია. კუნთოვანი სისტემა, ჰიპო- და ჰიპერკალიემია, ჰიპერტენზია, ანემია, თირკმელების, ღვიძლის, ფილტვების დაავადებები, სიმსუქნე, ობსტრუქციული სუნთქვის დარღვევა ძილის დროს.
რეკომენდაციები განიხილავს ყოვლისმომცველი მულტიდისციპლინური მიდგომის ორგანიზებას HF-ის მქონე პაციენტების მიმართ, მათ შორის პაციენტის საავადმყოფოდან გაწერის გეგმას დამსწრე ექიმის შემდგომი მეთვალყურეობის ქვეშ HF-ის დეკომპენსაციის შემდეგ, რეკომენდაციები ცხოვრების წესის ცვლილებების, ფიზიკური ვარჯიშის და სხვა ასპექტების შესახებ.
ექსპერტები კატეგორიულად გვირჩევენ პაციენტთა იდენტიფიცირებას გერიატრიული მდგომარეობით, კერძოდ სისუსტის სინდრომით, რათა დროული სამედიცინო და ფსიქოსოციალური დახმარება გაუწიონ პაციენტს და მის ახლო წრეს. ხანდაზმული ასთენია ასოცირდება ასაკთან და ასოცირდება სხეულის მრავალი სისტემის ფიზიოლოგიური რეზერვისა და ფუნქციების დაქვეითებასთან, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ინვალიდობა და სიცოცხლის არახელსაყრელი პროგნოზი.
დღევანდელი გაიდლაინები ხაზს უსვამს პალიატიურ მზრუნველობას. ტრადიციულად, პალიატიური მზრუნველობა სიცოცხლის ბოლო პერიოდში ძირითადად კეთდება კიბოს პაციენტებზე, მაგრამ ახლა ამ ტიპის მოვლის პრინციპები გავრცელდა სხვა გრძელვადიან პროგრესირებად დაავადებებზე. პალიატიური მზრუნველობა ეფუძნება ინტერდისციპლინურ მიდგომას, მოვლის პროცესში ჩართულია თავად პაციენტი, მისი ოჯახი და საზოგადოება.
პალიატიური მზრუნველობის ძირითადი კონცეფცია არის პაციენტის საჭიროებების დაკმაყოფილება იქ, სადაც ისინი იღებენ დახმარებას, სახლში თუ საავადმყოფოში. ფიზიკური და კოგნიტური ფუნქციების სტაბილურად პროგრესირებადი დაქვეითება, გარე დახმარებაზე დამოკიდებულება ყოველდღიურ ცხოვრებაში, ხშირი ჰოსპიტალიზაცია, ცხოვრების ცუდი ხარისხი, კახექსია და სიკვდილთან ახლოს კლინიკური მდგომარეობა არის პრიორიტეტული მითითებები პალიატიური მზრუნველობის უზრუნველსაყოფად გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის.
მითითებების სია შეგიძლიათ იხილოთ ჩვენს ვებსაიტზე www.atmosphere-ph.ru
გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა
(დაფუძნებულია 2016 ESC გაიდლაინებზე გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის) V.N. ლარინა და ი.ი. ჩუკაევა
სტატია ეხება გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოზს და მკურნალობას, რომელიც ეფუძნება 2016 წლის ESC გაიდლაინებს გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის.
საკვანძო სიტყვები: გულის ქრონიკული უკმარისობა, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია, სისტოლური დისფუნქცია, დიასტოლური დისფუნქცია, BNP, NT-proBNP.
3.1.1 გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტის მკურნალობის ძირითადი მიზნები.
CHF-ით თითოეული პაციენტის მკურნალობისას მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ CHF-ის სიმპტომების აღმოფხვრა (ქოშინი, შეშუპება და ა.შ.), არამედ ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობის შემცირება და პროგნოზის გაუმჯობესება. სიკვდილიანობის და ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობის შემცირება თერაპიული ჩარევების ეფექტურობის მთავარი კრიტერიუმია. როგორც წესი, ამას თან ახლავს LV-ის რემოდელირების შეცვლა და ნატრიურეზული პეპტიდის (NUP) კონცენტრაციის შემცირება.ნებისმიერი პაციენტისთვის ასევე ძალზე მნიშვნელოვანია, რომ მკურნალობამ მას საშუალება მისცა მიაღწიოს დაავადების სიმპტომების აღმოფხვრას, გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი და გაზარდოს მისი ფუნქციონირება, რასაც, თუმცა, ყოველთვის არ ახლავს დაავადების პროგნოზის გაუმჯობესება. პაციენტი CHF-ით. თუმცა, თანამედროვე ეფექტური ფარმაკოთერაპიის დამახასიათებელი ნიშანია ყველა დანიშნული მკურნალობის მიზნის მიღწევა.
3,1,2 თერაპია რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის გულის სიმპტომური უკმარისობით და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირებით.
ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები (ACEIs), ბეტა-ბლოკატორები (β-ბლოკატორები) და ალდოსტერონის ანტაგონისტები (მინერალოკორტიკოიდების რეცეპტორების ანტაგონისტები, MRAs) რეკომენდებულია ყველა პაციენტის სამკურნალოდ გულის სიმპტომური უკმარისობით (FC II-IV) და შემცირებული LV განდევნის ფრაქცია. .ორმა დიდმა რანდომიზებულმა კვლევამ (CONSENSUS და SOLVD-მკურნალობის ფილიალი), ისევე როგორც მცირე კვლევების მეტა-ანალიზმა, დამაჯერებლად დაამტკიცა, რომ აგფ ინჰიბიტორები ზრდის გადარჩენას, ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, აუმჯობესებს ფუნქციურ კლასს და ცხოვრების ხარისხს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში. , მიუხედავად დაავადების კლინიკური გამოვლინების სიმძიმისა. სამი სხვა დიდი რანდომიზებული კვლევის შედეგებმა (SAVE, AIRE, TRACE) აჩვენა აგფ ინჰიბიტორების დამატებითი ეფექტურობა და სიკვდილიანობის შემცირება პაციენტებში LV სისტოლური დისფუნქციით/CHF სიმპტომებით მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის (AMI) შემდეგ. თავის მხრივ, ATLAS კვლევამ აჩვენა, რომ ACE ინჰიბიტორების მაღალი დოზებით პაციენტების მკურნალობას აქვს უპირატესობა დაბალი დოზებით თერაპიასთან შედარებით და ამცირებს სიკვდილის/ჰოსპიტალიზაციის რისკს ხანგრძლივი გამოყენებისას CHF-ის მქონე პაციენტებში. გარდა ამისა, SOLVD-პროფილაქსიის ჯგუფის კლინიკურმა კვლევამ აჩვენა, რომ ACEI-ებმა შეიძლება შეაფერხონ ან შეაფერხონ CHF სიმპტომების განვითარება პაციენტებში ასიმპტომური LV დისფუნქციით.
აგფ ინჰიბიტორები, გარდა β-ბლოკატორებისა, რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის, რომლებსაც აქვთ გულის სიმპტომური უკმარისობა და შემცირებული LV განდევნის ფრაქცია, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი HF და სიკვდილის გამო.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
აგფ ინჰიბიტორები რეკომენდებულია პაციენტებისთვის ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქციით და ანამნეზში მიოკარდიუმის ინფარქტით, რათა თავიდან აიცილონ HF სიმპტომების განვითარება.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
აგფ ინჰიბიტორები რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქცია მიოკარდიუმის ინფარქტის ანამნეზის გარეშე, რათა თავიდან აიცილონ HF სიმპტომების განვითარება.
შემდეგი აგფ ინჰიბიტორები რეგისტრირებულია რუსეთში გამოსაყენებლად: ზოფენოპრილი, კაპტოპრილი**, ქინაპრილი, ლიზინოპრილი**, პერინდოპრილი**, რამიპრილი, სპირაპრილი, ტრანდოლაპრილი, ფოსინოპრილი, ცილაზაპრილი, ენალაპრილი**.
ისინი რეკომენდირებულია აგფ ინჰიბიტორების გამოსაყენებლად, რომლებსაც აქვთ CHF-ის ყველაზე მნიშვნელოვანი მტკიცებულება.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.ცხრილი 9 გვიჩვენებს აგფ ინჰიბიტორების დოზებს, რომლებსაც აქვთ CHF-ის ყველაზე მნიშვნელოვანი მტკიცებულების ბაზა.
ცხრილი 9.რეკომენდებული წამლები და დოზები.
აგფ ინჰიბიტორების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები CHF-HFEF-ის მქონე პაციენტებში წარმოდგენილია დანართში D1.
რამდენიმე დიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგებმა (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) დამაჯერებლად დაამტკიცა, რომ ბეტა-ბლოკერები ზრდიან გადარჩენას, ამცირებენ ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, აუმჯობესებენ CHF-ის ფუნქციურ კლასს და ცხოვრების ხარისხს, როდესაც დაემატება სტანდარტს. თერაპია (დიურეზულები, დიგოქსინი** და აგფ ინჰიბიტორები) პაციენტებში სტაბილური მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, ასევე მძიმე CHF-ის მქონე პაციენტებში. SENIORS კვლევაში, რომელიც დიზაინით მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდა ზემოაღნიშნული კვლევებისგან (ხანდაზმული პაციენტები, ზოგიერთი მათგანი შენარჩუნებული მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციით, დაკვირვების უფრო გრძელი პერიოდით), ნებივოლოლის ეფექტი ოდნავ ნაკლებად გამოხატული იყო წინა პროტოკოლებთან შედარებით, თუმცა მათი უშუალო შედარება შეუძლებელია. კიდევ ერთმა დიდმა კლინიკურმა კვლევამ, COMET-მა, აჩვენა კარვედილოლის** მნიშვნელოვანი სარგებელი მოკლე მოქმედების მეტოპროლოლის ტარტრატთან** გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში სიკვდილის რისკის შესამცირებლად (გრძელვადიანი მოქმედების მდგრადი გამოთავისუფლების მეტოპროლოლის სუქცინატი** გამოყენებული იყო MERIT-ში. -HF ტესტი).
ბეტა-ბლოკატორები, გარდა ACEI-ებისა, რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის, რომლებსაც აქვთ სტაბილური სიმპტომური გულის უკმარისობა და შემცირებული LV განდევნის ფრაქცია, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი HF-ით და სიკვდილით.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.დღეს საყოველთაოდ მიღებულია, რომ აგფ ინჰიბიტორები და β-ბლოკატორები, მათი მოქმედების მექანიზმიდან გამომდინარე, ავსებენ ერთმანეთის ეფექტებს და ამ ჯგუფის პრეპარატებით თერაპია უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება ადრე პაციენტებში CHF და შემცირებული LVEF. აგფ ინჰიბიტორების დადებითი ეფექტის გარდა, β-ბლოკატორებს აქვთ ბევრად უფრო გამოხატული ეფექტი LV რემოდელირებაზე და LVEF-ზე. β-AB-ებს ასევე აქვთ ანტი-იშემიური ეფექტი, უფრო ეფექტურია უეცარი სიკვდილის რისკის შესამცირებლად და მათი გამოყენება იწვევს სიკვდილიანობის სწრაფ შემცირებას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში ნებისმიერი მიზეზით.
β-AB რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის MI-ს და LV სისტოლური დისფუნქციის არსებობის შემდეგ, რათა შემცირდეს სიკვდილის რისკი და თავიდან აიცილოს HF სიმპტომების განვითარება.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დარწმუნების დონე B).
β-AB-ის დანიშვნა არ არის რეკომენდებული დეკომპენსაციის სიმპტომების არსებობისას (სითხის სტაგნაციის ნიშნების მდგრადობა, წნევის მომატება საუღლე ვენაში, ასციტი, პერიფერიული შეშუპება). თუ დეკომპენსაციის სიმპტომების დაწყებამდე უკვე დაინიშნა β-ბლოკატორები, საჭიროების შემთხვევაში რეკომენდებულია თერაპიის გაგრძელება შემცირებული დოზით.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე IIA (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.მძიმე ჰიპოპერფუზიის სიმპტომების არსებობის შემთხვევაში, შესაძლებელია მთლიანად გაუქმდეს β-AB თერაპია, რასაც მოჰყვება მისი სავალდებულო განახლება, როდესაც მდგომარეობა დასტაბილურდება საავადმყოფოდან გაწერამდე.
CHF-სთვის რეკომენდებული ბეტა-ბლოკერები და მათი დოზები წარმოდგენილია ცხრილში 10.
ცხრილი 10.წამლები და დოზები.
CHF-HFEF-ის მქონე პაციენტებში ბეტა-ბლოკატორების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები წარმოდგენილია დანართში D2.
RALES-ის კვლევამ აჩვენა, რომ სპირონოლაქტონის** გამოყენება სტანდარტულ თერაპიაში (აგფ ინჰიბიტორები, β-ბლოკატორები, შარდმდენები, დიგოქსინი**) ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას და აუმჯობესებს CHF-ის მქონე პაციენტების კლინიკურ მდგომარეობას (FC III-IV); 2010 წელს, EMPHASIS-HF კვლევის შედეგებმა დამაჯერებლად აჩვენა, რომ ეპლერენონის დამატება სტანდარტულ თერაპიაში ნებისმიერი წარმოშობის CHF II ან უფრო მაღალი პაციენტებისთვის ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, ამცირებს საერთო სიკვდილიანობას და სიკვდილიანობას CHF-ის გამო. ადრე, ამ კლინიკური კვლევების მონაცემები დადასტურებული იყო EPHESUS (ეპლერენონი) კვლევის შედეგებით პაციენტებში AMI-ით, რომლებიც გართულებულია CHF და LV სისტოლური დისფუნქციის განვითარებით.
MCA რეკომენდირებულია II-IV კლასის CHF და LVEF ≤ 35% ყველა პაციენტისთვის, რომლებიც რჩება გულის უკმარისობის სიმპტომატიკა აგფ ინჰიბიტორებით და ბეტა-ბლოკატორებით მკურნალობის მიუხედავად, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი HF და სიკვდილის გამო.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დარწმუნების დონე A) .
კომენტარები. AMKR ACEI-ებთან/ARB-ებთან და ბეტა-ბლოკატორებთან კომბინაციაში გამოყენებისას ყველაზე საშიშია მძიმე ჰიპერკალიემიის განვითარება ≥ 6.0 მმოლ/ლ, რაც ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში უფრო ხშირად გვხვდება, ვიდრე ჩატარებულ კვლევებში.
AMCR უნდა დაინიშნოს როგორც სტაციონარული მკურნალობის დროს, ასევე ამბულატორიულ საფუძველზე, თუ ისინი ადრე არ იყო დანიშნული.
რეკომენდებული დოზები:
საწყისი დოზა სამიზნე დოზა.
სპირონოლაქტონი** 25 მგ ერთხელ 25-50 მგ ერთხელ.
ეპლერენონი 25 მგ ერთხელ, 50 მგ ერთხელ.
AMCR-ის გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები CHF-HFEF-ის მქონე პაციენტებში წარმოდგენილია დანართში D3.
3,1,3 თერაპია რეკომენდებულია პაციენტთა შერჩეული ჯგუფებისთვის გულის სიმპტომური უკმარისობით და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირებით.
სხვა სამკურნალო საშუალებებისგან განსხვავებით, დიურეზულების მოქმედება ავადობაზე და სიკვდილიანობაზე გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში არ არის შესწავლილი გრძელვადიან კვლევებში. თუმცა, დიურეზულების გამოყენება გამორიცხავს სითხის შეკავებასთან დაკავშირებულ სიმპტომებს (პერიფერიული შეშუპება, ქოშინი, ფილტვების შეგუბება), რაც ამართლებს მათ გამოყენებას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში LVEF-ის მიუხედავად.დიურეზულები რეკომენდებულია გულის უკმარისობის სიმპტომების გასაუმჯობესებლად და ფიზიკური აქტივობის გაზრდის მიზნით პაციენტებში სითხის შეკავების ნიშნებით.
დიურეზულები რეკომენდებულია ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად გულის უკმარისობის გამო პაციენტებში სითხის შეკავების სიმპტომებით.
კომენტარები.დიურეზულები იწვევენ CHF-ის სიმპტომების სწრაფ გაუმჯობესებას, განსხვავებით CHF-ის სხვა სამკურნალო საშუალებებისგან.
მხოლოდ დიურეზულებს შეუძლიათ ადეკვატურად გააკონტროლონ სითხის სტატუსი პაციენტებში CHF-ით. კონტროლის ადეკვატურობა (პაციენტის ოპტიმალური „მშრალი“ წონა - ევვოლემიური მდგომარეობა) დიდწილად უზრუნველყოფს β-ბლოკერებით, აგფ ინჰიბიტორებით/ARB-ებით და AMCR თერაპიის წარმატებას/წარუმატებლობას. ფარდობითი ჰიპოვოლემიის შემთხვევაში მნიშვნელოვნად იზრდება გულის გამომუშავების დაქვეითების, ჰიპოტენზიის და თირკმელების ფუნქციის გაუარესების განვითარების რისკი.
დიურეტიკის ოპტიმალურ დოზად ითვლება ყველაზე დაბალი დოზა, რომელიც უზრუნველყოფს პაციენტის შენარჩუნებას ევვოლემიის მდგომარეობაში და ა.შ. როდესაც დიურეზული პრეპარატის ყოველდღიური მიღება უზრუნველყოფს დაბალანსებულ დიურეზს და სხეულის მუდმივ წონას.
გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში დიურეზულები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ β-ბლოკატორებთან, აგფ ინჰიბიტორებთან/ARB-ებთან და AMCR-ებთან ერთად.
CHF-ის სამკურნალოდ რეკომენდებული დიურეზულები წარმოდგენილია ცხრილში 11.
ცხრილი 11.დიურეზულების დოზები ყველაზე ხშირად გამოიყენება გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მკურნალობაში.
| შარდმდენი | საწყისი დოზა | ჩვეულებრივი დღიური დოზა | ||
| მარყუჟის დიურეტიკები | ||||
| ფუროსემიდი ** | 20-40 მგ | 40-240 მგ | ||
| ტორასემიდი | 5-10 მგ | 10-20 მგ | ||
| ბუმეტანიდი * | 0,5-1 მგ | 1-5 მგ | ||
| ეთაკრინის მჟავა | 25-50 მგ | 50-250 მგ | ||
| თიაზიდური დიურეზულები | ||||
| ბენდროფლუმეთიაზიდი* | 2.5 მგ | 2.5-10 მგ | ||
| ჰიდროქლორთიაზიდი** | 12.5-25 მგ | 12.5-100 მგ | ||
| მეტოლაზონი* | 2.5 მგ | 2.5-10 მგ | ||
| ინდაპამიდი ** | 2.5 მგ | 2,5-5 მგ | ||
| კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები | ||||
| + ACEI/ARB | - ACEI/ARB | + ACEI/ARB | - ACEI/ARB | |
| ამილორიდი* | 2.5 მგ | 5 მგ | 5-10 მგ | 10-20 მგ |
| ტრიამტერენი^ | 25 მგ | 50 მგ | 100 მგ | 200 მგ |
შენიშვნა: * - პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული და არ გამოიყენება რუსეთის ფედერაციაში; ^ - გამოიყენება მხოლოდ ჰიდროქლორთიაზიდთან ერთად 12,5 მგ.
დიურეზულების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები CHF-HFEF-ის მქონე პაციენტებში წარმოდგენილია დანართში D4.
თერაპიული აგენტების ახალი კლასი, რომელიც ერთდროულად მოქმედებს როგორც RAAS-ის, ასევე ნატრიურეზული პეპტიდური სისტემის (NUP) აქტივობაზე. ამ კლასის პირველი პრეპარატი იყო LCZ696, რომელშიც შესაძლებელი იყო 2 ქვედანაყოფის გაერთიანება, რომელიც შედგებოდა მოლეკულებისგან ვალსარტანი (ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორი) და საკუბიტრილი (ნეპრილიზინის ინჰიბიტორი). შესაბამისად, ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკადა ამცირებს RAS-ის აქტივობას, ხოლო ნეპრილიზინის დათრგუნვა იწვევს NUP-ისა და ბრადიკინინის დეგრადაციის შენელებას. მოქმედების ამ ორმაგი მექანიზმის შედეგად მცირდება სისტემური ვაზოკონსტრიქცია, მცირდება გულის და სისხლძარღვების ფიბროზი და ჰიპერტროფია, იზრდება დიურეზი და ნატრიურეზი და ჭარბობს ვაზოდილაციური ეფექტები არაადაპტური LV რემოდელირების განვითარების წინააღმდეგ.
დღეისათვის, ერთი დიდი რანდომიზებული კვლევა (PARADIGM-HF) ჩატარდა საკუბიტრილის/ვალსარტანის გრძელვადიანი ეფექტების შესაფასებლად აგფ ინჰიბიტორ ენალაპრილ**-თან შედარებით ავადობაზე და სიკვდილიანობაზე ამბულატორიულ პაციენტებში სიმპტომატური HF (FC II-IV) და შემცირებული LVEF ≤ 40% (კვლევა მორგებული ≤35%), რომლებსაც ჰქონდათ მომატებული NUP კონცენტრაციები და HF ჰოსპიტალიზაცია ერთი წლის განმავლობაში. კვლევაში ჩართვის მნიშვნელოვანი კრიტერიუმი იყო შესავალი პერიოდი, რომელშიც შემოწმებული იყო პაციენტების უნარი, მოითმინონ საკვლევი წამლების საჭირო დოზები (ენალაპრილი** 10 მგ 2-ჯერ დღეში, LCZ696 200 მგ 2-ჯერ დღეში). კვლევა შეჩერდა ადრეულ პერიოდში (მედიანური დაკვირვება 27 თვე) და CV სიკვდილის/HF ჰოსპიტალიზაციის რისკის შემცირება (პირველადი საბოლოო წერტილი) იყო 20% საკუბიტრილის/ვალსარტანის ჯგუფში (97/103 მგ ორჯერ დღეში). დღე-ღამეში) შედარებით. ენალაპრილთან** (10 მგ 2-ჯერ/დღეში), რამაც შესაძლებელი გახადა ამ ჯგუფის პრეპარატების ჩართვა თანამედროვე რეკომენდაციებში HF-ის მქონე პაციენტების მკურნალობისთვის LVEF-ის შემცირებით.
ვალსარტანი + საკუბიტრილი რეკომენდირებულია აგფ ინჰიბიტორის ნაცვლად ამბულატორიულ პაციენტებში შემცირებული LVEF და მუდმივი სიმპტომების მქონე პაციენტებში აგფ ინჰიბიტორებით, ბეტა-ბლოკატორებით და MCB-ებით ოპტიმალური თერაპიის მიუხედავად, ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად HF და სიკვდილის გამო.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე I (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.მიუხედავად საკუბიტრილის/ვალსარტანის უპირატესობისა ენალაპრილ**-ზე PARADIGM-HF კვლევაში, რჩება კითხვები ამ ახალი კლასის წამლების უსაფრთხოების პროფილთან დაკავშირებით, განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კლინიკურ პრაქტიკაში გამოყენებისას. ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი არის ჰიპოტენზიის განვითარების რისკი მკურნალობის დასაწყისში, განსაკუთრებით 75 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში (ჰიპოტენზიის განვითარება 18% საკუბიტრილის/ვალსარტანის ჯგუფში, ენალაპრილის ჯგუფში 12%**) , თუმცა ამას არ მოჰყოლია მკურნალობიდან პაციენტის მოხსნის სიხშირის ზრდა.კვლევა. ანგიონევროზული შეშუპების განვითარება იშვიათი იყო (0.4% და 0.2%, შესაბამისად), რაც შეიძლება ნაწილობრივ განპირობებული იყოს შეტევის პერიოდის არსებობით. ასევე, ვალსარტან + საკუბიტრილის მოქმედების საკითხი ბეტა-ამილოიდის დეგრადაციაზე ბოლომდე არ არის გადაწყვეტილი, რაც მოითხოვს მუდმივ მონიტორინგს და უსაფრთხოების შეფასებას ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში.
ვალსარტან + საკუბიტრილის რეკომენდებული საწყისი დოზაა 49/51 მგ 2-ჯერ დღეში, სამიზნე დოზაა 97/103 მგ 2-ჯერ დღეში.
დღეისათვის ARB-ების გამოყენება რეკომენდებულია გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის და შემცირებული LVEF ≤ 40% მხოლოდ აგფ ინჰიბიტორების მიმართ შეუწყნარებლობის შემთხვევაში (CHARM-ალტერნატივა, VAL-HeFT და VALIANT).
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დარწმუნების დონე B).
ARB არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის სიმპტომების მქონე პაციენტებში (II-IV კლასი), აგფ ინჰიბიტორებით და β-ბლოკატორებით მკურნალობის მიუხედავად.
კომენტარები.ამ შემთხვევაში აგფ ინჰიბიტორებისა და β-ბლოკატორების გარდა, რეკომენდებულია MCR ანტაგონისტის ეპლერენონის ან სპირონოლაქტონის დამატება. დანიშნულების ეს ალგორითმი დაფუძნებულია EMPHASIS-HF კლინიკური კვლევის შედეგებზე, რომელმაც აჩვენა ეპლერენონთან ერთად ავადობის/სიკვდილობის გაცილებით დიდი შემცირება ვიდრე ARB-ების იგივე ეფექტი Val-HeFT და CHARM-დამატებული კვლევებში, ისევე როგორც RALES და EMPHASIS-HF პროტოკოლები, რომლებშიც ორივე AMKR-ს შეეძლო შეემცირებინა სიკვდილიანობის ნებისმიერი მიზეზით პაციენტებში CHF, განსხვავებით ARB-ებისგან (კვლევები ACEI და β-ბლოკატორების „ზევით“ ARB-ების დამატებით). ARB-ის დამატებითი დანიშვნა შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ გულის უკმარისობის მქონე პაციენტს, რაიმე მიზეზით, აქვს აუტანლობა AMCR-ის მიმართ და HF სიმპტომები შენარჩუნებულია აგფ ინჰიბიტორებითა და β-ბლოკატორებით შერჩეული თერაპიის მიუხედავად, რაც მოითხოვს შემდგომ მკაცრ კლინიკურ და ლაბორატორიულ მონიტორინგს.
ARB-ები რეკომენდებულია HF ჰოსპიტალიზაციისა და CV სიკვდილის რისკის შესამცირებლად პაციენტებში სიმპტომური გულის უკმარისობით, რომლებიც ვერ იტანენ ACEI-ებს (პაციენტებმა ასევე უნდა მიიღონ ბეტა-ბლოკატორები და MCBs).
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დარწმუნების დონე B).
კომენტარები.აგფ ინჰიბიტორების მიმართ „შეუტანლობა“ უნდა გვესმოდეს ინდივიდუალური შეუწყნარებლობის (ალერგიის), ანგიონევროზული შეშუპების, ხველების არსებობა. თირკმელების ფუნქციის დაქვეითება, ჰიპერკალიემიის და ჰიპოტენზიის განვითარება აგფ ინჰიბიტორებით მკურნალობის დროს არ შედის "შეუწყნარებლობის" კონცეფციაში და შეიძლება შეინიშნოს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში იმავე სიხშირით, როგორც აგფ ინჰიბიტორების, ასევე ARB-ების გამოყენებისას.
ARB რეკომენდირებულია არჩეულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის უკმარისობის სიმპტომები, რომლებიც იღებენ ბეტა-ბლოკატორებს და ვერ იტანენ AMCR.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე IIb (მტკიცებულების დონე C).
RAAS-ის "სამმაგი" ბლოკადა (ACEI + MCR ანტაგონისტის + ARB კომბინაცია) არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში გამოყენება ჰიპერკალიემიის განვითარების მაღალი რისკის გამო, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება და ჰიპოტენზია.
ARB-ები, რომლებიც რეკომენდებულია CHF-ის მქონე პაციენტებში გამოსაყენებლად, წარმოდგენილია ცხრილში. 12.
ცხრილი 12.ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორები:
ARB-ების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები CHF-HFEF-ის მქონე პაციენტებში წარმოდგენილია დანართში D5.
ივაბრადინის ** გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ სინუსური რითმის მქონე პაციენტებისთვის, EF ≤ 35%, II-IV კლასის CHF სიმპტომები და გულისცემის სიხშირე ≥ 70 წუთში. , რომლებიც აუცილებლად იმყოფებიან შერჩეულ თერაპიაზე β-AB, აგფ ინჰიბიტორების/ARB-ების და MCR ანტაგონისტების რეკომენდებული (ან მაქსიმალური ტოლერანტული) დოზებით.
IIa რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.ივაბრადინის** მოქმედების მექანიზმი არის გულისცემის შემცირება სინუსური კვანძის If არხებში იონური დენის შერჩევითი დათრგუნვის გამო, გულის ინოტროპულ ფუნქციაზე რაიმე გავლენის გარეშე. პრეპარატი ეფექტურია მხოლოდ სინუსური რიტმის მქონე პაციენტებში. ნაჩვენებია, რომ სინუსური რიტმის მქონე პაციენტებში, EF ≤ 35%, FC II-IV CHF სიმპტომები და გულისცემა ≥ 70 წუთში. ბეტა-ბლოკატორების, აგფ ინჰიბიტორების/ARB-ების და MCR ანტაგონისტების რეკომენდებული (ან მაქსიმალური ტოლერანტული) დოზებით თერაპიის მიუხედავად, მკურნალობაში ივაბრადინის ** დამატება ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას და CHF-ის გამო სიკვდილიანობას. გარდა ამისა, β-ბლოკატორების შეუწყნარებლობის შემთხვევაში, იმავე კატეგორიის პაციენტებში, ივაბრადინის** გამოყენება სტანდარტული თერაპიის გარდა ამცირებს CHF-ის გამო ჰოსპიტალიზაციის რისკს.
ივაბრადინის ** გამოყენება რეკომენდირებულია ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაციის და CV მიზეზების გამო სიკვდილიანობის რისკის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ HF და LVEF ≤35%, სინუსური რიტმის სიმპტომები, გულისცემის დასვენების დროს ≥ 70 დარტყმა/წთ, რომლებიც არიან აგფ ინჰიბიტორებით (ARBs) და AMCR-ებით თერაპია, რომლებიც ვერ იტანენ ბეტა-ბლოკერებს ან აქვთ უკუჩვენებები 120].
II ა რეკომენდაციების ნდობის დონე (მტკიცებულების სიზუსტის დონე C).
კომენტარები.ივაბრადინის ** რეკომენდირებული საწყისი დოზაა 5 მგ x 2-ჯერ დღეში, რასაც მოჰყვება მატება 2 კვირის შემდეგ 7.5 მგ x 2-ჯერ დღეში. ხანდაზმულ პაციენტებში შესაძლებელია ივაბრადინის ** დოზის შემცირება.
დღეისათვის გულის გლიკოზიდების (CG) გამოყენება CHF-ის მქონე პაციენტებში შეზღუდულია. არსებული პრეპარატებიდან რეკომენდებულია დიგოქსინი**; სხვა SG-ების (მაგალითად, დიგიტოქსინი**) ეფექტურობა და უსაფრთხოება CHF-სთვის საკმარისად არ არის შესწავლილი. დიგოქსინის** დანიშვნა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში არ აუმჯობესებს მათ პროგნოზს, მაგრამ ამცირებს CHF-ის გამო ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, აუმჯობესებს გულის უკმარისობის სიმპტომებს და ცხოვრების ხარისხს [121-126]. დიგოქსინის** გამოყენებამ ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება შეავსოს თერაპია მხოლოდ β-ბლოკატორებით, აგფ ინჰიბიტორებით/ARBs, MCR ანტაგონისტებით და შარდმდენებით.
დიგოქსინი** რეკომენდირებულია პაციენტების სამკურნალოდ II-IV კლასის CHF და შემცირებული LVEF ≤ 40% (DIG კვლევა, მეტაანალიზის მონაცემები) სინუსური რიტმით, გულის უკმარისობის მუდმივი სიმპტომებით აგფ ინჰიბიტორებით, ბეტა-ბლოკატორებით და თერაპიის მიუხედავად. MACR ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად გულის უკმარისობის გამო და რაიმე მიზეზით.
კომენტარები.ასეთ პაციენტებში აუცილებელია მისი დანიშნულების დაბალანსებული მიდგომა და სასურველია მისი გამოყენება, თუ პაციენტს აქვს გულის მძიმე უკმარისობა III-IVFC, დაბალი LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
დიგოქსინის** გამოყენება გულისცემის გასაკონტროლებლად პაციენტებში CHF-ის სიმპტომებით და ტაქიფორმული წინაგულების ფიბრილაციის (AF) არსებობით (იხ. თავი 3,1,7).
ომეგა-3 PUFA ეთერების გამოყენება რეკომენდებულია II-IV კლასის CHF, LVEF ≤ 40% შერჩეულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ სტანდარტულ თერაპიას β-ბლოკატორებით, აგფ ინჰიბიტორებით/ARBs, MCR ანტაგონისტებით და დიურეტიკებით სიკვდილის რისკის შესამცირებლად. და ჰოსპიტალიზაცია გულ-სისხლძარღვთა მიზეზების გამო.
IIb რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები. CHF-ის მტკიცებულება არ არის მნიშვნელოვანი. ომეგა-3 პოლიუჯერი ცხიმოვანი მჟავების (PUFAs) მცირე დამატებითი ეფექტი აჩვენა, რომ ამცირებს სიკვდილის და ჰოსპიტალიზაციის რისკს გულ-სისხლძარღვთა (CV) მიზეზების გამო პაციენტებში II-IV კლასის CHF, LVEF ≤ 40%, სტანდარტულ β-ბლოკერზე. თერაპია, აგფ ინჰიბიტორები/ARBs, MCR ანტაგონისტები და დიურეზულები GISSI-HF კვლევაში. CHF-ის გამო ჰოსპიტალიზაციაზე არანაირი გავლენა არ ყოფილა. ეფექტი დადასტურდა GISSI-Prevenzione პროტოკოლის შედეგებით პაციენტებში მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ, მაგრამ არა OMEGA კლინიკური კვლევის მონაცემებით.
მტკიცებულებების ნაკლებობის გამო, პერიფერიული ვაზოდილატორები ამჟამად არ არის ნაჩვენები გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ. გამონაკლისს წარმოადგენს ნიტრატისა და ჰიდრალაზინის კომბინაცია, რამაც შეიძლება გააუმჯობესოს პროგნოზი, მაგრამ მხოლოდ აფროამერიკელების გამოყენებისას (V-HeFT-I, V-HeFT-II და A-HeFT კვლევები).
ჰიდრალაზინით და იზოსორბიდის დინიტრატით თერაპია რეკომენდებულია გულის უკმარისობის გამო სიკვდილისა და ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად აფროამერიკელ პაციენტებში LVEF ≤35% ან LVEF ≤45% გაფართოებული LV და III-IV HF-ის თანდასწრებით, მიუხედავად ACEI-ებით თერაპიისა. , ბეტა-ბლოკატორები და MCBs.
II ა რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დარწმუნების დონე B).
ჰიდრალაზინით და იზორბიდის დინიტრატით თერაპია რეკომენდირებულია იშვიათ შემთხვევებში სიკვდილის რისკის შესამცირებლად სიმპტომატურ პაციენტებში გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში შემცირებული LVEF-ით, რომლებიც ვერ იტანენ აგფ ინჰიბიტორებს ან ARB-ებს (ან აქვთ უკუჩვენებები).
IIb რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
3,1,4 თერაპია არ არის რეკომენდებული (არ არის დადასტურებული დადებითი ეფექტი) სიმპტომატური პაციენტებისთვის გულის უკმარისობით და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირებით.
სტატინებით თერაპია არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის.კომენტარები.სტატინების სარგებელი გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში არ არის დადასტურებული. CORONA და GISSI-HF კვლევებმა, რომლებიც აკვირდებოდნენ პაციენტებს FC II-IV CHF, იშემიური და არაიშემიური ეტიოლოგიით, LVEF ≤ 40%, სტანდარტული თერაპიის დროს β-ბლოკატორებით, აგფ ინჰიბიტორებით/ARBs და MCR ანტაგონისტებით, არ გამოვლინდა. როზუვასტატინის ნებისმიერი დამატებითი ეფექტი პროგნოზზე. ამავდროულად, როზუვასტატინით მკურნალობა CHF-ის მქონე პაციენტებში შედარებით უსაფრთხო იყო. ამიტომ, თუ სტატინებით მკურნალობა დაენიშნა პაციენტს კორონარული არტერიის დაავადებით გულის უკმარისობის სიმპტომების განვითარებამდე, სტატინებით თერაპია შეიძლება გაგრძელდეს.
არაპირდაპირი ანტიკოაგულანტების გამოყენება არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობისა და სინუსური რითმის მქონე პაციენტებში.
კომენტარები. WACEF-ის კვლევის შედეგების მიხედვით, არაპირდაპირი ანტიკოაგულანტების გამოყენება არ ახდენს გავლენას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების პროგნოზსა და ავადობაზე სინუსურ რიტმში პლაცებოსთან და ასპირინთან შედარებით, განსხვავებით AF-ის მქონე პაციენტებისგან.
პირდაპირი რენინის ინჰიბიტორები (როგორც ACEIs/ARB-ების, β-ბლოკატორების და MCR ანტაგონისტების დამატებითი თერაპია) არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების ნებისმიერი ჯგუფის სამკურნალოდ.
III რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.ალისკირენის დასრულებული კვლევების შედეგები (ASTRONAUT - პაციენტები CHF-ის დეკომპენსაციის შემდეგ, მაღალი რისკი; ALTITUDE - პაციენტები შაქრიანი დიაბეტით, ადრე შეწყვიტეს) მიუთითებს პირდაპირი რენინის ინჰიბიტორების დამატებითი დადებითი ეფექტის არარსებობაზე CHF-ის მქონე პაციენტების პროგნოზსა და ჰოსპიტალიზაციაზე. ასევე ჰიპოტენზიის, ჰიპერკალიემიის და თირკმლის დისფუნქციის განვითარების რისკის გაზრდა, განსაკუთრებით შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში.
3,1,5 თერაპია, რომლის გამოყენება შეიძლება საშიში იყოს და არ არის რეკომენდებული II-IV ფუნქციური კლასის გულის ქრონიკული უკმარისობის და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირებული პაციენტებისთვის.
თიაზოლიდინედიონები (გლიტაზონები არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის), რადგან ისინი იწვევენ სითხის შეკავებას და შესაბამისად ზრდის დეკომპენსაციის რისკს.რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
BMCC-ების უმეტესობა (დილითიაზემი, ვერაპამილი**, ხანმოკლე მოქმედების დიჰიდროპირიდინები) არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის დროს გამოყენებისთვის უარყოფითი ინოტროპული ეფექტის არსებობის გამო, რაც ხელს უწყობს დეკომპენსაციის განვითარებას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების სიზუსტის დონე C).
კომენტარები.გამონაკლისია ფელოდიპინი და ამლოდიპინი**, რომლებიც გავლენას არ ახდენენ გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების პროგნოზზე (PRAISE I და II კვლევები; V-HeFT III).
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების და COX-2 ინჰიბიტორების გამოყენება არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობისთვის, რადგან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები და COX-2 ინჰიბიტორები პროვოცირებენ ნატრიუმის და სითხის შეკავებას, რაც ზრდის დეკომპენსაციის რისკს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.
III რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
RAAS-ის "სამმაგი" ბლოკადა ნებისმიერ კომბინაციაში: აგფ ინჰიბიტორი + AMCR + ARB (ან პირდაპირი რენინის ინჰიბიტორი) არ არის რეკომენდებული CHF-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობისას ჰიპერკალიემიის განვითარების მაღალი რისკის გამო, თირკმლის ფუნქციის გაუარესება და ჰიპოტენზია.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების სიზუსტის დონე C).
I კლასის ანტიარითმული საშუალებები არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, რადგან ისინი ზრდის უეცარი სიკვდილის რისკს LV სისტოლური დისფუნქციის მქონე პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
3,1,6 გულის ქრონიკული უკმარისობისა და პარკუჭოვანი არითმიის მქონე პაციენტების მკურნალობის თავისებურებები.
რეკომენდებულია პარკუჭოვანი არითმიის პროვოცირების ფაქტორების კორექტირება (ელექტროლიტური დარღვევების კორექცია, პარკუჭოვანი არითმიის პროვოცირების წამლების შეწყვეტა, იშემიით გამოწვეული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის რევასკულარიზაცია).რეკომენდებულია აგფ ინჰიბიტორების (ან ARBs), ბეტა-ბლოკატორების, MACR-ების და ვალსარტან + საკუბიტრილის დოზების ოპტიმიზაცია CHF-HFEF-ის მქონე პაციენტებისთვის.
ICD-ის (იმპლანტირებადი კარდიოვერტერ დეფიბრილატორი) ან CRT-D (გულის რესინქრონიზაციის თერაპია - დეფიბრილატორი) იმპლანტაცია რეკომენდებულია CHF-HFEF-ით დაავადებულთა გარკვეული ჯგუფისთვის (იხ. თავი 6).
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
VA-ს მორეციდივე ეპიზოდების მკურნალობის გადაწყვეტილების მისაღებად ICD-ის მქონე პაციენტებში (ან მათთვის, ვისთვისაც ICD იმპლანტაცია შეუძლებელია), რეკომენდებულია რამდენიმე ვარიანტის განხილვა, მათ შორის რისკის ფაქტორების მართვა, CHF თერაპიის ოპტიმიზაცია, ამიოდარონი**, კათეტერის აბლაცია. და CRT (გულის რესინქრონიზაციის თერაპია).
IIa რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე C).
ანტიარითმული პრეპარატების რუტინული მიღება არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის და ასიმპტომური VA-ებით უსაფრთხოების მიზეზების გამო (CHF დეკომპენსაცია, პროარითმული ეფექტი ან სიკვდილი).
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
ანტიარითმული პრეპარატების IA, IC კლასების და დრონედარონის გამოყენება არ არის რეკომენდებული სისტოლური გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის პაროქსიზმების პროფილაქტიკისთვის.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები. Amiodarone** (ჩვეულებრივ ბეტა-ბლოკატორთან ერთად) შეიძლება გამოყენებულ იქნას სიმპტომური VA-ების თავიდან ასაცილებლად, მაგრამ გასათვალისწინებელია, რომ ასეთმა თერაპიამ შეიძლება საპირისპირო გავლენა მოახდინოს პროგნოზზე, განსაკუთრებით მძიმე პაციენტებში CHF-HFEF.
3,1,7 გულის ქრონიკული უკმარისობისა და წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტების მკურნალობის თავისებურებები.
LVEF-ის მიუხედავად, ყველა პაციენტმა CHF და წინაგულების ფიბრილაცია (AF), განსაკუთრებით AF-ის ახლად რეგისტრირებული ეპიზოდის ან პაროქსიზმული AF-ის შემთხვევაში, უნდა გააკეთოს შემდეგი:პოტენციურად გამოსასწორებელი მიზეზების იდენტიფიცირება (ჰიპო- ან ჰიპერთირეოზი, ელექტროლიტური დარღვევები, უკონტროლო ჰიპერტენზია, მიტრალური სარქვლის დეფექტები) და პროვოცირების ფაქტორები (ოპერაცია, სასუნთქი გზების ინფექცია, ასთმის/ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გამწვავება, მიოკარდიუმის მწვავე იშემია, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება). პაციენტის მართვის ტაქტიკა;
შეაფასოს ინსულტის რისკი და ანტიკოაგულანტული თერაპიის საჭიროება;
შეაფასოს პარკუჭის შეკუმშვის სიხშირე და მათი კონტროლის საჭიროება;
შეაფასეთ AF და CHF სიმპტომები.
უფრო დეტალური ინფორმაციისთვის, გთხოვთ, გაეცნოთ AF-ის მქონე პაციენტების მართვის სახელმძღვანელოს.
აგფ ინჰიბიტორებით, ARB-ებით, ბეტა ბლოკატორებით და MCR ანტაგონისტებით მკურნალობამ შეიძლება შეამციროს AF-ის სიხშირე, განსხვავებით ივაბრადინისგან **. CRT არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას AF-ის სიხშირეზე.
ამიოდარონი** ამცირებს AF-ის სიხშირეს, გამოიყენება ფარმაკოლოგიური კარდიოვერსიისთვის, ხელს უწყობს სინუსური რიტმის შენარჩუნებას უმეტეს პაციენტებში კარდიოვერსიის შემდეგ და შეიძლება გამოყენებულ იქნას სიმპტომების გასაკონტროლებლად პაციენტებში პაროქსიზმული AF, თუ ბეტა-ბლოკერებით თერაპია არაეფექტურია.
რეკომენდაციები გულის ქრონიკული უკმარისობისა და წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტების საწყისი მკურნალობისთვის, პარკუჭების შეკუმშვის მაღალი სიხშირით მწვავე ან ქრონიკულ სიტუაციაში.
გადაუდებელი ელექტრო კარდიოვერსია რეკომენდირებულია, თუ AF მოჰყვა ჰემოდინამიკის არასტაბილურობას, პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე C).
IV კლასის CHF-ის მქონე პაციენტებისთვის, გარდა AHF-ის მკურნალობისა, უმეტეს პაციენტებში რეკომენდებულია ამიოდარონის** ან დიგოქსინის** ბოლუსური შეყვანა ინტრავენურად, პარკუჭოვანი სიხშირის (VFR) შესამცირებლად.
I-III კლასის CHF-ის მქონე პაციენტებისთვის ორალური ბეტა-ბლოკატორები უსაფრთხოა და რეკომენდებულია, როგორც პირველი რიგის თერაპია გულისცემის გასაკონტროლებლად, იმ პირობით, რომ პაციენტი ევვოლემიურია.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
I-III კლასის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის დიგოქსინი** რეკომენდებულია მაღალი გულისცემის შემთხვევაში ბეტა ბლოკატორების მიღების მიუხედავად, ან იმ შემთხვევებში, როდესაც ბეტა ბლოკატორების გამოყენება შეუძლებელია ან უკუნაჩვენებია.
IIa რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
AV კვანძის კათეტერული აბლაცია რეკომენდებულია შერჩეულ შემთხვევებში სიხშირის გასაკონტროლებლად და სიმპტომების გასაუმჯობესებლად პაციენტებში, რომლებიც რეზისტენტული არიან ან არ რეაგირებენ ინტენსიურ ფარმაკოლოგიურ რიტმზე ან სიხშირის კონტროლის თერაპიაზე, იმის გათვალისწინებით, რომ ეს პაციენტები ხდებიან კარდიოსტიმულატორის დამოკიდებულები.
არ არის რეკომენდებული დრონედარონით მკურნალობა გულისცემის კონტროლისთვის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში. რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
ელექტრული კარდიოვერსია ან წამლის კარდიოვერსია ამიოდარონით** რეკომენდებულია პაციენტებში გულის უკმარისობის მუდმივი სიმპტომებით, მიუხედავად ოპტიმალური სამედიცინო მკურნალობისა და გულისცემის ადეკვატური კონტროლისა, პაციენტის სიმპტომების/კლინიკური მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე IIb (მტკიცებულების დონე B).
AF-ის რადიოსიხშირული აბლაცია რეკომენდებულია სინუსური რიტმის აღსადგენად და სიმპტომების გასაუმჯობესებლად პაციენტებში მუდმივი სიმპტომებით და/ან გულის უკმარისობის ნიშნებით, მიუხედავად ოპტიმალური სამედიცინო მკურნალობისა და გულისცემის ადეკვატური კონტროლის სიმპტომების/კლინიკური მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე IIb (მტკიცებულების დონე B).
ამიოდარონი** რეკომენდებულია წარმატებულ ელექტრო კარდიოვერსიამდე (და შემდეგ) სინუსური რიტმის შესანარჩუნებლად.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე IIb (მტკიცებულების დონე B).
დრონედარონი არ არის რეკომენდებული რიტმის კონტროლისთვის, რადგან ის ზრდის გულ-სისხლძარღვთა ჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილის რისკს III-IV კლასის მქონე პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
I კლასის ანტიარითმული პრეპარატები არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, რადგან ისინი ზრდის სიკვდილის რისკს.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების დონე A).
3,1,8 თრომბოემბოლიური გართულებების პრევენციისა და მკურნალობის თავისებურებები გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.
გულის უკმარისობის მქონე პაციენტის გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს ზომებს თრომბოემბოლიური გართულებების (TEC) განვითარების შესაძლო წყაროებისა და რისკ-ფაქტორების გამოსავლენად. ასევე საჭიროა თირკმელების ფუნქციის შეფასება (კრეატინინის კლირენსი ან გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე), რომლის დაქვეითება წარმოადგენს TEC-ის დამატებით რისკ-ფაქტორს და საჭიროებს რიგი ანტითრომბოზული საშუალებების დოზის კორექციას.ვენური TEC-ის პრევენცია რეკომენდირებულია პაციენტებისთვის, რომლებიც ჰოსპიტალიზირებულნი არიან მწვავე უკმარისობის ან მძიმე დეკომპენსირებული CHF-ით (FC III ან IV), აგრეთვე თუ CHF კომბინირებულია დამატებით რისკ-ფაქტორებთან (იხ. ცხრილი 13), რომლებიც არ იღებენ ანტიკოაგულანტებს სხვა ჩვენებებისთვის.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, არჩევანის საშუალებაა ანტიკოაგულანტების კანქვეშა შეყვანა - არაფრაქციული ჰეპარინი (5000 ერთეული 2-3-ჯერ დღეში; APTT მონიტორინგი არ არის საჭირო), ენოქსაპარინი (40 მგ 1-ჯერ დღეში).
ვენური VTE-სთვის წამლის პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 6-დან 21 დღემდე (სრული მოტორული აქტივობის აღდგენამდე ან გამონადენამდე, რაც არ უნდა მოხდეს პირველი). პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სისხლდენა, სისხლდენის მაღალი რისკი ან ანტიკოაგულანტების გამოყენების სხვა უკუჩვენებები, უნდა იქნას გამოყენებული ვენური TEC-ის პრევენციის მექანიკური მეთოდები (კომპრესიული წინდები ან ქვედა კიდურების წყვეტილი პნევმატური შეკუმშვა). არ არის რეკომენდებული ღრმა ვენების თრომბოზის დიაგნოსტიკის ობიექტური მეთოდების ფართოდ გამოყენება (ქვედა კიდურების ვენების კომპრესიული ულტრაბგერითი და სხვა) პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ ვენური თრომბოზის სიმპტომები.
ცხრილი 13.რისკის შეფასება და ჩვენებების განსაზღვრა ვენური TEC-ის პროფილაქტიკისთვის ჰოსპიტალიზირებულ არაქირურგიულ პაციენტებში - პრევენცია მიზანშეწონილია, თუ ქულა არის ≥4.
| რისკის ფაქტორი | წერტილი |
| აქტიური კიბო (მეტასტაზები და/ან ქიმიოთერაპია ან რადიოთერაპია< 6 месяцев назад) | 3 |
| ვენური თრომბოემბოლიის ისტორია (გარდა ზედაპირული ვენების თრომბოზისა) | 3 |
| შეზღუდული მობილურობა (წოლის რეჟიმი ტუალეტით ≥3 დღის განმავლობაში) პაციენტის შეზღუდვის გამო ან ექიმის დანიშნულებით | 3 |
| ცნობილი თრომბოფილია (ანტითრომბინი, ცილის C ან S დეფექტები, ფაქტორი V ლეიდენი, პროთრომბინის G20210A მუტაცია, ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი) | 3 |
| ტრავმა და/ან ოპერაცია ≤1 თვის წინ | 2 |
| ასაკი ≥70 წელი | 1 |
| გულის და/ან სუნთქვის უკმარისობა | 1 |
| მიოკარდიუმის ინფარქტი ან იშემიური ინსულტი | 1 |
| მწვავე ინფექცია და/ან რევმატოლოგიური დაავადება | 1 |
| სიმსუქნე (BMI ≥30 კგ/მ2) | 1 |
| ჰორმონის შემცვლელი თერაპიის ან ორალური კონტრაცეპტივების გაგრძელება | 1 |
BMI - სხეულის მასის ინდექსი.
პროთეზირებული გულის სარქველები.
გულის მექანიკური სარქვლის არსებობისას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტში, რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტის გამოყენება განუსაზღვრელი ვადით (უვადოდ) საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) კონტროლის ქვეშ, მონოთერაპიის სახით ან დაბალ დოზებთან ერთად. აცეტილსალიცილის მჟავა** (75-100 მგ/დღეში).
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.სამიზნე INR დამოკიდებულია პროთეზის ტიპზე, მის პოზიციაზე, TEC-ისთვის დამატებითი რისკ-ფაქტორების არსებობაზე და აცეტილსალიცილის მჟავას ერთდროულ გამოყენებაზე. K ვიტამინის ანტაგონისტის განუსაზღვრელი გრძელვადიანი (სიცოცხლის განმავლობაში) გამოყენება INR კონტროლის ქვეშ ასევე ნაჩვენებია ბიოლოგიური პროთეზირების გულის სარქვლის არსებობისას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ LVEF შემცირებული (.
ახალი ორალური ანტიკოაგულანტების (აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი**, დაბიგატრანი**, ედოქსაბანი (პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული და არ გამოიყენება რუსეთის ფედერაციაში)) გამოყენება არ არის რეკომენდებული.
გულის დეფექტები.
პაციენტებს ჰემოდინამიურად მნიშვნელოვანი მიტრალური სარქვლის დაავადებით და მარცხენა წინაგულში თრომბის არსებობით, წინა არტერიული თრომბოემბოლიის ან წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტის მიღება განუსაზღვრელი ვადით (უვადოდ) სამიზნე INR 2-3.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.მსგავსი მიდგომა შეიძლება გამოყენებულ იქნას, თუ აღინიშნება მარცხენა წინაგულის დიამეტრის (55 მმ) მატება.
Წინაგულების ფიბრილაცია.
წინაგულების ფიბრილაციისა და გულის სარქვლის რევმატული დაავადების მქონე პაციენტებს (ძირითადად მიტრალური სტენოზი) რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტის მიღება განუსაზღვრელი ვადით (უვადოდ) სამიზნე INR 2-3.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
არ არის რეკომენდებული ახალი ორალური ანტიკოაგულანტების (აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი**, დაბიგატრანი**, ედოქსაბანი (პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული და არ გამოიყენება რუსეთის ფედერაციაში)) გამოყენება მიტრალური სარქვლის მინიმუმ ზომიერი სტენოზით.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე II I (მტკიცებულების დონე B).
თრომბოემბოლიური გართულებების რისკის და ჰემორაგიული გართულებების განვითარების რისკის დასადგენად რეკომენდებულია შესაბამისად CHA2DS2-VASc და HAS-BLED სასწორების გამოყენება.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.ინსულტის პრევენციისა და არტერიული თრომბოემბოლიის საჭიროება წინაგულების არასარქვლოვანი ფიბრილაციის დროს განისაზღვრება CHA2DS2-VASc სკალაზე ქულების ჯამით.
მასშტაბი C H A 2 DS 2. VASc - გულის შეგუბებითი უკმარისობა (გულის ქრონიკული უკმარისობა), ჰიპერტენზია (არტერიული ჰიპერტენზია), ასაკი (75 წელზე მეტი ასაკი), შაქრიანი დიაბეტი (შაქრიანი დიაბეტი), ინსულტი (ინსულტის ისტორია/TIA/სისტემური ემბოლია), სისხლძარღვთა დაავადება (სისხლძარღვთა დაავადება) , ასაკი (65–74 წელი), სქესის კატეგორია - (ქალი).
აქვს მასშტაბი.სისხლდენა - ჰიპერტენზია (არტერიული ჰიპერტენზია), თირკმელ-ღვიძლის პათოლოგიური ფუნქცია (თირკმელების და/ან ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა), ინსულტი (ინსულტი), სისხლდენის ისტორია ან მიდრეკილება (სისხლდენის ისტორია ან მიდრეკილება), ლაბილური საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (ლაბილური INR დონე), ხანდაზმულები (65 წელი) (65 წელზე მეტი ასაკი), ნარკოტიკები ან ალკოჰოლი ერთდროულად (გარკვეული მედიკამენტების ან ალკოჰოლის გამოყენება).
პერორალური ანტიკოაგულანტებით თერაპია თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკისთვის რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის პაროქსიზმული ან მუდმივი/მუდმივი AF 2 ან მეტი ქულით CHA2DS2-VASc სკალაზე, უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში და პაციენტის მართვის არჩეული სტრატეგიის მიუხედავად. გულისცემის კონტროლი და რიტმის კონტროლი).
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.უფრო მეტიც, კონკრეტული პაციენტის მახასიათებლებიდან გამომდინარე, ხელმისაწვდომობა შეიძლება შეირჩეს K ვიტამინის ანტაგონისტები სამიზნე INR-ით, ხოლო წინაგულების ფიბრილაციის არასარქვლოვანი ფიბრილაციის, თირკმლის მძიმე უკმარისობის და სხვა უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, ახალი ორალური ანტიკოაგულანტები - აპიქსაბანი დოზა 5 მგ 2-ჯერ დღეში (არსებობის შემთხვევაში) სამი ფაქტორიდან მინიმუმ ორი - ასაკი 80 ≥ წელი, სხეულის წონა ≤ 60 კგ, კრეატინინი ≥ 133 მკმოლ/ლ, კრეატინინის კლირენსი 15-29 მლ/წთ - დოზა უნდა შემცირდეს 2,5 მგ-მდე 2-ჯერ დღეში); დაბიგატრან ეტექსილატი** [199] დოზით 110 ან 150 მგ 2-ჯერ დღეში (სიფრთხილით, თუ კრეატინინის კლირენსი არის 30-49 მლ/წთ, უკუნაჩვენებია თუ კრეატინინის კლირენსი 30 მლ/წთ-ზე ნაკლებია), ასაკი ≥80 წელი, თირკმლის ფუნქციის ზომიერმა დაქვეითებამ (CrCl 30-50 მლ/წთ), P-გლიკოპროტეინის ინჰიბიტორების ერთდროულმა გამოყენებამ ან კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის ისტორიამ შეიძლება გაზარდოს სისხლდენის რისკი, შესაბამისად, პაციენტებში ერთი ან მეტი რისკის ფაქტორით, ექიმის შეხედულებისამებრ, დღიური დოზის შემცირება შესაძლებელია 110 მგ-მდე 2-ჯერ დღეში; რივაროქსაბანი** [200] 20 მგ დოზით 1-ჯერ დღეში (კრეატინინის კლირენსით< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
პაციენტებში CHF და არასარქვლოვანი AF, რომლებსაც აქვთ ანტიკოაგულანტული თერაპიის ჩვენებები CHA2DS2-VASc სკალაზე დაყრდნობით, რეკომენდებულია ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტების დანიშვნა, მაგრამ არა ვარფარინი, ინსულტის, ჰემორაგიული ინტრაკრანიალური გართულებების და სიკვდილის დაბალი რისკის გამო. მიუხედავად კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის მაღალი რისკისა.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე I ია (მტკიცებულების დონე B).
3,1,9 გულის ქრონიკული უკმარისობისა და თანმხლები პათოლოგიის მქონე პაციენტების მართვა.
თანმხლები პათოლოგიის არსებობა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტში შეიძლება გავლენა იქონიოს მისი მართვის მახასიათებლებზე. ეს არის რამდენიმე მიზეზის გამო. პირველ რიგში, გულის უკმარისობის მქონე პაციენტში სხვა ორგანოების დაზიანება შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი არახელსაყრელი პროგნოზული ფაქტორი. მეორეც, საჭირო მედიკამენტურმა თერაპიამ შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს როგორც CHF-ის მიმდინარეობაზე, ასევე თანმხლებ დაავადებებზე. დაბოლოს, როდესაც რამდენიმე ჯგუფის ნარკოტიკების კომბინაცია მიიღება, შეიძლება მოხდეს სერიოზული წამლის ურთიერთქმედება. სერიოზული არგუმენტია ასევე ის ფაქტი, რომ ძალიან ხშირად რანდომიზებული კლინიკური კვლევები კონკრეტულად არ სწავლობდა CHF-ის და სხვა ორგანოებისა და სისტემების დაავადებების კომბინაციას. ეს იწვევს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ინფორმაციის ნაკლებობას ასეთი პაციენტების მენეჯმენტის შესახებ და ძალიან ხშირად მკურნალობის ალგორითმები ეფუძნება მხოლოდ ექსპერტების მოსაზრებებს ამ პრობლემის შესახებ. უნდა აღინიშნოს, რომ დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ყველა ზოგადი მიდგომა ვრცელდება პაციენტების ასეთი ჯგუფების მენეჯმენტზე, გარდა ქვემოთ აღწერილი განსაკუთრებული სიტუაციებისა.არტერიული ჰიპერტენზია.
არტერიული ჰიპერტენზია ამჟამად CHF-ის ერთ-ერთი მთავარი ეტიოლოგიური ფაქტორია. დადასტურებულია, რომ ანტიჰიპერტენზიული თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს გულის უკმარისობის შედეგსა და სიმპტომებს.
აგფ ინჰიბიტორები (თუ შეუწყნარებლობაა, ARBs), ბეტა-ბლოკატორები ან MCB (ან კომბინაცია) რეკომენდებულია არტერიული წნევის შესამცირებლად, როგორც პირველი, მეორე და მესამე ხაზის თერაპია, შესაბამისად, მათი დადასტურებული ეფექტურობის გამო პაციენტებში შემცირებული LVEF (რისკის შემცირებით). გარდაცვალების და ჰოსპიტალიზაციის გამო CH).
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.ეს თერაპია ასევე უსაფრთხოა იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის უკმარისობა შენარჩუნებული LVEF-ით.
თიაზიდური დიურეზულები (ან მარყუჟის დიურეზულები, თუ პაციენტი უკვე ღებულობს თიაზიდურ დიურეტიკებს) რეკომენდებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გასაძლიერებლად აგფ ინჰიბიტორების (ARBs ნაცვლად აგფ-ის ნაცვლად, მაგრამ არა ერთად!), ბეტა-ბლოკერებისა და AMCR-ების გამოყენების არასაკმარისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობის შემთხვევაში. CHF-ის მქონე პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დარწმუნების დონე C).
ამლოდიპინის ** გამოყენება რეკომენდირებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გასაძლიერებლად აგფ ინჰიბიტორების (ARBs ნაცვლად აგფ ინჰიბიტორების ნაცვლად, მაგრამ არა ერთად!), ბეტა-ბლოკატორების, MACR და დიურეტიკების გამოყენების არასაკმარისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობის შემთხვევაში CHF-ის მქონე პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე I დონე (მტკიცებულების დონე A).
ფელოდიპინის გამოყენება რეკომენდირებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გასაძლიერებლად აგფ ინჰიბიტორების (ARBs ნაცვლად აგფ ინჰიბიტორების ნაცვლად, მაგრამ არა ერთად!), ბეტა-ბლოკატორების, MACR-ების და დიურეზულების გამოყენების არასაკმარისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობის შემთხვევაში CHF-ის მქონე პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერის დონე IIa (მტკიცებულების დონე B).
BMCC-ების უმეტესობა (დილითიაზემი, ვერაპამილი**, ხანმოკლე მოქმედების დიჰიდროპირიდინები) არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის.
რეკომენდაციის სიძლიერე III დონე (მტკიცებულების სიზუსტის დონე C).
კომენტარები. BMCC-ებს აქვთ უარყოფითი ინოტროპული ეფექტი, რაც ხელს უწყობს CHF-ის დეკომპენსაციის განვითარებას.
მოქსონიდინი არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის.
III რეკომენდაციის სიძლიერის დონე (მტკიცებულების დონე B).
Ჩატვირთვა...