კლინიკური პრაქტიკის მითითებები გულის უკმარისობისთვის. კლინიკური პრაქტიკის სახელმძღვანელო მითითებები: გულის ქრონიკული უკმარისობა ევროპული მითითებები გულის უკმარისობის შესახებ

Ტრანსკრიფცია

HF განმარტება არის კლინიკური სინდრომი, რომელიც გამოწვეულია სტრუქტურული და / ან ფუნქციური გულის დაავადებით, რაც იწვევს გულის გამომუშავების შემცირებას და / ან ინტრაკარდიული წნევის მომატებას დასვენების დროს ან ვარჯიშის დროს, რომელსაც ახასიათებს ტიპიური სიმპტომები (ქოშინი, პერიფერიული შეშუპება და დაღლილობა) და თან ახლავს დამახასიათებელი ნიშნები (გაზრდილი წნევა საუღლე ვენაში, ხიხინი, პერიფერიული შეშუპება).

4 კრიტერიუმი კლასიფიკაცია HF ტიპი შემცირებული EF 1 სიმპტომები და ნიშნები ზომიერად შემცირებული EF სიმპტომები და ნიშნები დაცული EF სიმპტომები და ნიშნები 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 გვ / მლ; NTproBNP> 125 გვ / მლ 2. მინიმუმ ერთი დამატებითი. კრიტერიუმი: ა. მნიშვნელოვანი სტრუქტურული პათოლოგია (LVH და / ან DLP) ბ. დიასტოლური დისფუნქცია 1. BNP> 35 გვ / მლ; NTproBNP> 125 გვ / მლ 2. მინიმუმ ერთი დამატებითი. კრიტერიუმი: ა. მნიშვნელოვანი სტრუქტურული პათოლოგია (LVH და / ან DLP) ბ. დიასტოლური დისფუნქცია

5 რეკომენდაციები გულის უკმარისობის განვითარების ან პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად სიმპტომების გამოვლენამდე რეკომენდაციები კლასი დონე ჰიპერტენზიის მკურნალობა გულის უკმარისობის განვითარების თავიდან ასაცილებლად ან შეფერხების მიზნით და ხანგრძლივობის გაზრდის მიზნით სტატინები კორონარული არტერიის დაავადების დროს ან მაღალი რისკის მიუხედავად სისტოლური დისფუნქციის არსებობის თავიდან ასაცილებლად ან გულის უკმარისობის განვითარების შეფერხება და სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაზრდა მოწევაზე უარის თქმა და ალკოჰოლის შემცირება IC სხვა რისკ -ფაქტორების კორექცია (სიმსუქნე, დისგლიკემია) IIa CIIAA ემპაგლიფლოზინი გასათვალისწინებელია II ტიპის დიაბეტის დროს, რათა თავიდან იქნას აცილებული ან გადაიდოს HF და გაახანგრძლივოს სიცოცხლე IIa B

6 დიაბეტი და გულის უკმარისობა გულის უკმარისობა: ქვეჯგუფის ანალიზი Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa

7 CKD ან CHF იწვევს მანკიერ წრეს, რომელშიც ორივე ორგანოა ჩართული 1 მოცირკულირე სისხლის მოცულობის გაზრდა გულის გამომუშავების ზრდა კომპენსატორული მექანიზმების გაზრდა პერიფერიული წინააღმდეგობის გაზრდა არტერიული წნევის მომატება CKD ნატრიურეზის შენელება აზოტის ოქსიდის და ატომური ჟანგბადის ბალანსის გააქტიურება სიმპათიკური ნერვული სისტემა RAAS ანთების გააქტიურება გულის უკმარისობა 1 ბონგარცი და სხვები. Eur Heart J 2005; 26: 11. გულ -სისხლძარღვთა დაზიანება

8 ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის ან CV სიკვდილის მქონე პაციენტებში გულის უკმარისობის მქონე პირებთან / მათ გარეშე გულის უკმარისობის ან გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაციის მქონე პაციენტებში (%) RR 0.63 (95% CI 0.51, 0.78) 7, 1 4.5 RR 0.72 (95% CI 0.50, 1.04) 20.1 პლაცებო 16.2 ემპაგლიფლოზინი 0 პაციენტები გულის საწყისი უკმარისობის გარეშე პაციენტები გულის საწყისი უკმარისობით Cox რეგრესიული ანალიზი. SS, გულ -სისხლძარღვთა; RR, რისკის კოეფიციენტი; CI, ნდობის ინტერვალი. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa

9 ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის ან CV სიკვდილისთვის: ქვეჯგუფის ანალიზი პაციენტები, რომლებსაც აქვთ მოვლენა / გაანალიზებული ემპაგლიფლოზინი პლაცებო RR (95% CI) ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის ან CV სიკვდილის გამო ყველა პაციენტი 265 / / 2333 0.66 (0.55, 0.79) საწყისი HF: No 190 / / 2089 0.63 (0.51, 0.78) საწყისი HF: დიახ 75/462 49/244 0.72 (0.50, 1.04) ჰოსპიტალიზაცია HF ყველა პაციენტისთვის 126 / / 2333 0.65 (0.50, 0.85) საწყისი SN: No 78 / / 2089 0.59 ( 0.43, 0.82) საწყისი SN: დიახ 48/462 30/244 0.75 (0.48, 1.19) CV სიკვდილი ყველა პაციენტი 172 / / 2333 0.62 (0.49, 0.77) საწყისი HF: No 134 / / 2089 0.60 (0.47, 0.77) საწყისი HF : დიახ 38/462 27/244 0.71 (0.43, 1.16) საერთო სიკვდილიანობა ყველა პაციენტი 269 / / 2333 0.68 (0.57, 0.82) საწყისი HF: No 213 / / 2089 0, 66 (0.54, 0.81) საწყისი SN: დიახ 56 / 462 35/244 0.79 (0.52, 1.20) კოქსის რეგრესიული ანალიზი. HF, გულის უკმარისობა; SS, გულ -სისხლძარღვთა; RR, რისკის კოეფიციენტი; CI, ნდობის ინტერვალი. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa ემპაგლიფლოზინის სასარგებლოდ პლაცებოს სასარგებლოდ 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00

10 პაციენტი მოვლენებით (%) 10 გულ -სისხლძარღვთა სიკვდილი 38% რისკის შემცირება RR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) გვ< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 პაციენტი მოვლენებით (%) 11 გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაცია - 35% რისკის შემცირება RR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p = (48 თვის შემდეგ) პლაცებო 35% p = ემპაგლიფლოზინი ემპაგლიფლოზინმა აჩვენა ეფექტი სთ / კვირაში 1 - 2 დღე RR თვეები, Hazard Ratio Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: / NEJMoa

12 სიხშირე (%) მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება CV შედეგებში ემპაგლიფლოზინის RR: 0.86 (0.74-0.99) RR: 0.68 (0.57-0.82) RR: 0.62 (0.49- 0.77) RR: 0.65 (0.50-0.85) RR: 0.66 (0.55- 0.79) -1,6% (გვ<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 Jardins ახალი ჩვენება მითითებულია პაციენტებში ტიპი 2 დიაბეტით და გულ -სისხლძარღვთა მაღალი რისკით * სტანდარტული კარდიოვასკულური თერაპიის კომბინაციით, რათა შემცირდეს: საერთო სიკვდილიანობა გულ -სისხლძარღვთა სიკვდილიანობის შემცირებით; გულ -სისხლძარღვთა სიკვდილიანობა ან ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის გამო. გულ -სისხლძარღვთა მაღალი რისკი განისაზღვრება, როგორც მინიმუმ ერთი შემდეგი დაავადებით ან / და მდგომარეობით: IHD (მიოკარდიუმის ინფარქტის ისტორია, კორონარული არტერიის შემოვლითი გადანერგვა, IHD ერთი კორონარული არტერიის დაავადებით, IHD მრავალჯერადი კორონარული არტერიის დაავადებით); იშემიური ან ჰემორაგიული ინსულტის ისტორია; პერიფერიული არტერიული დაავადება (სიმპტომებით ან სიმპტომების გარეშე). JARDINS ინსტრუქცია სამკურნალო პროდუქტის სამედიცინო გამოყენებისათვის რეგისტრაციის მოწმობა: LP

გულსისხლძარღვთა დაავადებების პროფილაქტიკის კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოების 14 რეკომენდაცია, 2016 "ამ ჯგუფის სხვა პრეპარატების კვლევების მონაცემების არარსებობის შემთხვევაში, ემპაგლიფლოზინთან მიღებული შედეგები არ შეიძლება ჩაითვალოს კლასობრივ ეფექტად" (CV მოვლენებთან მიმართებაში) რა

15 კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოების რეკომენდაციები გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისათვის, 2016 სექციაში "შაქრიანი დიაბეტი" SGLT2 ინჰიბიტორი და ამ კლასის ერთადერთი წარმომადგენელი, ემპაგლიფლოზინი, პირველად არის ნახსენები. რეკომენდებული "SGLT2 ინჰიბიტორის ადრეული გამოყენება პაციენტებში ტიპი 2 დიაბეტით და გულ -სისხლძარღვთა დაავადებებით" (რეკომენდაციის კლასი IIa და მტკიცებულებების დონე B)

16 რეკომენდაციები გულის უკმარისობის განვითარების ან პროგრესირების თავიდან ასაცილებლად სიმპტომების გამოვლენამდე რეკომენდაციები ACE ინჰიბიტორების დონის ასიმპტომურ სისტებში. მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ LV დისფუნქცია გულის უკმარისობის განვითარების თავიდან ასაცილებლად ან შეფერხების მიზნით და ACE ინჰიბიტორის სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაზრდის ასიმპტომურ სისტემებში. LV დისფუნქცია მიოკარდიუმის ინფარქტის ისტორიის გარეშე HR ACE ინჰიბიტორების განვითარების თავიდან ასაცილებლად ან გადადება HR– ში. გულის იშემიური დაავადება სისტემის გარეშე. LV დისფუნქცია ასიმპტომურ სისტემაში HF β- ბლოკატორების განვითარების თავიდან ასაცილებლად ან გადადების მიზნით. LV დისფუნქცია მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ I B I I IIa A B A ICD ასიმპტომურ სისტში. LV დისფუნქცია (EF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

17 დიურეტიკები CDI– ს შეშუპების თერაპიის სიმპტომებისა და ნიშნების გასათავისუფლებლად 35% EF– ით HT– ს მიუხედავად, VF / VT CHF შემცირებული EF– ით მკურნალობა ACE ინჰიბიტორებით და β- ბლოკატორებით სიმპტომი და EF შეკავება 35% დიახ დაამატეთ AMR არა ACE ინჰიბიტორი / ARB წინააღმდეგობა სიმპტომი და EF შეკავება 35% დიახ სინუსური რიტმი QRS 130 ms არა სინუსური რიტმი გულისცემის 70 / წთ ARAiN ACE ინჰიბიტორების ნაცვლად რესინქრონიზაციის თერაპია ივაბრადინი დიახ დიგოქსინი ან G + ნიტრატები, ქირურგია სიმპტომები სიმპტომები დაჟინებული არა დამატებითი მკურნალობა. შარდმდენების დოზის შემცირება?

18 დამხმარე მკურნალობა FC II-IV და შემცირებული განდევნის ფრაქციისთვის თუ არხის ინჰიბიტორები EF 35% HR და HR 70 / წთ შეუწყნარებლობით ან უკუჩვენებით β- ბლოკატორებთან ერთად სხვა თერაპიის IIa IIa BB

19 დამხმარე მკურნალობა FC II-IV და შემცირებული განდევნის ფრაქციისათვის ანგიოტენზინ რეცეპტორების ბლოკატორები, ნეპრესინი საქუბიტრილი / ვალსარტანი ACE ინჰიბიტორების შესაცვლელად სანამ სიმპტომები შენარჩუნებულია OMT I B მიუხედავად

20 რეკომენდაციები რესინქრონიზაციის თერაპიისთვის რეკომენდაციები PCT დონის დონე მითითებულია HF სიმპტომებისათვის სინუსური რიტმის დროს LBBB და QRS ხანგრძლივობით 150 ms ზე მეტი EF 35% PCT უნდა ჩაითვალოს HF სიმპტომებისთვის სინუსური რიტმის დროს და QRS ხანგრძლივობა 150 ms ზე მეტი ნიშნების გარეშე LBBB EF 35% PCT მითითებულია HF სიმპტომებისთვის სინუსური რიტმით LBBB და QRS ხანგრძლივობა ms EF 35% PCT შეიძლება ჩაითვალოს HF სიმპტომების სინუსურ რიტმში და QRS ხანგრძლივობა ms LBBB სიმპტომების გარეშე EF 35% I IIa I IIb ABBB

21 რეკომენდაციები რესინქრონიზაციის თერაპიისთვის რეკომენდაციები PCT დონის დონე უნდა ჩაითვალოს FC III-IV CHF– სთვის AF– ით და QRS ხანგრძლივობა 130 ms– ით EF 35% PCT შეიძლება ჩაითვალოს პაციენტებში იმპლანტირებული მოწყობილობებით და პანკრეასის ხანგრძლივობით. გარდა პაციენტებისა, რომლებსაც აქვთ CHF სტაბილური კურსი. PCT უკუნაჩვენებია QRS ხანგრძლივობით 130 მგ -ზე ნაკლები IIa IIb III B B A

22 SCD პრევენცია რეკომენდაციები CDI დონის დონე მეორადი პრევენციისათვის ხელსაყრელი პროგნოზით 1 წლის განმავლობაში CDI პირველადი პრევენციისათვის CHF II-III FC, EF 35% 3 თვის მიუხედავად. OMT ხელსაყრელი პროგნოზით 1 წლის განმავლობაში CDI უკუნაჩვენებია MI III C CDI უკუნაჩვენებია FC IV CHF (NYHA) III B CDI პაციენტებში, შეიძლება განიხილებოდეს მოკლე პერიოდი SCD– ს მაღალი რისკის ქვეშ ან ოპერაციის დაწყებამდე მოსამზადებელი ეტაპი II IIb AA / BC

23 პაციენტების მკურნალობა შემონახული ან ზომიერად შემცირებული EF რეკომენდაციებით კლასის დონე პაციენტის გამოკვლევა და ასოცირებული გულ -სისხლძარღვთა და სხვა პათოლოგიების მკურნალობა. ნებივალოლი ხანდაზმულთათვის? შეშუპების დიურეტიკები სიმპტომებისა და ნიშნების შესამსუბუქებლად I I C B

24 მადლობა ყურადღებისთვის!

GBOU VPO "RNIMU მათ. N.I. პიროგოვი "რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს პოლიკლინიკური თერაპიის დეპარტამენტი, მედიცინის ფაკულტეტი, უფროსი. განყოფილების პროფ. ი.ი. ჩუკაევა კარდიოლოგთა ევროპული საზოგადოება (ESC) რეკომენდაციები 2016 დიაგნოსტიკის შესახებ

ბლოკი "ათეროსკლეროზი, AH, MS" გაკვეთილი 4: ეროვნული მითითებები AH 2010 დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისათვის: მეოთხე გადასინჯვის მახასიათებლები www.infarkt.ru/d/ 38025 / d / gb_nac_rekomendacii-2010 .pdf მეცნიერებათა დოქტორი. ვ.დ. შურიგინა

PUMPAN პაციენტთა მკურნალობაში ზომიერი ქრონიკული გულის უკმარისობითა და ძაბვის სტენოკარდიით Yu.N. ბელენკოვი, ო. იუ. ნარუსოვი "ატმოსფერო. კარდიოლოგია" 3, 2002, გვ. 35-38 მონაცემები ამერიკული და ევროპულიდან

ეკგ QRS კომპლექსის ხანგრძლივობის ღირებულება მუდმივი წინაგულების ფიბრილაციის კონტროლში რიბალჩენკო ი.ი. ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტი ვ.ნ. კარაზინის მედიცინის ფაკულტეტი, შიდა განყოფილება

პრაქტიკული გაკვეთილი 25 თემაზე: "კლინიკური და ფარმაკოლოგიური მიდგომები მედიცინის არჩევისა და გამოყენებისათვის გულის ქრონიკული უკმარისობისას" ამოცანები თვითტრენინგისათვის I. კითხვები თვით სწავლებისათვის

ემოციური კეთილდღეობა ვიდრე ფიზიკურ ფუნქციონირებაზე ზემოქმედება და სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებების მქონე პაციენტების ცხოვრების ხარისხი უფრო მეტად დამოკიდებულია ფიზიკურ ფუნქციონირებაზე გავლენის ფაქტორებზე,

დიაგნოსტიკა, მკურნალობა, რისკის შეფასება და შედეგები პაციენტებში გულის კორონარული დაავადებით რეალურ ამბულატორიულ პრაქტიკაში (REKVAZA რეგისტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ., იაკუშინი ს.ს., მარცევიჩ ს.ი.,

ბელიალოვი F.I. ახალი მიდგომები წინაგულების ფიბრილაციის მკურნალობაში დისკუსიის საკითხები ახალი რეკომენდაციები. ახალი წამლები. ოპტიმალური მკურნალობა. AF დიაგნოზი პაციენტი ს., 36 წლის. არარეგულარული გულისცემის შეტევები

რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს "პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი" ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულება წინაგულოვანი ფიბრილაციით დაავადებულ პაციენტთა მახასიათებლები არტერიულთან ერთად

GAU DPO "ექიმების მოწინავე სწავლების ინსტიტუტი" ჩუვაშიის ჯანდაცვის სამინისტროს დისპანსერის ზედამხედველობა ფოკუსირებულია გულის უკმარისობაზე V. Yu. Malenkova Kirov 2018 China India 2 "ამდენად, არჩევანის ისტორიული ფასი

ადგილობრივი თერაპევტის როლი გულ -სისხლძარღვთა დაავადებების პროფილაქტიკაში მთავარი თავისუფალი სპეციალისტი - უდმურტის რესპუბლიკის ჯანდაცვის სამინისტროს კარდიოლოგიის ექსპერტი ტიმონინი დიმიტრი ვიქტოროვიჩი

განყოფილება: კარდიოლოგია კაპსულტანოვა დინა ამანგელდინოვა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, თერაპიისა და სტაჟირების დეპარტამენტის ასოცირებული პროფესორი 1 ყაზახეთის ეროვნული სამედიცინო უნივერსიტეტი ს.დ. ასფენდიაროვის სახელობის, ალმათი, ყაზახეთი

ATLAS ACS 2 TIMI 51 შესწავლა რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოთი კონტროლირებადი, მულტიცენტრული III ფაზის ტესტირება კლინიკური მოვლენების განსაზღვრული რაოდენობით, ეფექტურობის შესაფასებლად

TORASEMID- ის ადგილი მწვავე დეკომპენსირებული გულის უკმარისობის მკურნალობაში BATUSHKIN V.V. კიევი 18.04.2019 გულის უკმარისობისა და ასოცირებული მწვავე უკმარისობის სინდრომის სინდრომის პირველი ღია კვლევა

გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტებში დიაგნოზი, მკურნალობა და შედეგები რეალურ ამბულატორიულ პრაქტიკაში (REKVAZA რეგისტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ. რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი

ჰიპერტონული კრიზის მკურნალობის ახალი შესაძლებლობები M.A. Teterina, I.A. GBUZ "GKB im. ვ.ვ. ვინოგრადოვი "DZM 2017. პრობლემის აქტუალობა არტერიული ჰიპერტენზია მნიშვნელოვანი სამედიცინო და სოციალური პრობლემაა

ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 გვერდი 40 დაბიგატრანისა და ვარფარინის ეფექტურობა პაციენტებში წინაგულების ფიბრილაციით და გულის სიმპტომური უკმარისობით: კვლევის სუბანალიზი

გულის ქრონიკული უკმარისობა: მართვის ტაქტიკა, პაციენტთა დისპანსერული დაკვირვება მაქსიმოვა ჟ.ვ., დოქტორი. თერაპიის დეპარტამენტის ასოცირებული პროფესორი FPK და PP USMU CHF კლინიკური და პათოგენეტიკური ვარიანტები პრობლემა "ნაცრისფერი

სიმპათოადრენალური სისტემის როლი გულის ქრონიკული უკმარისობის პათოგენეზში. ბარდიუკოვა T.V. ვეტერინარული კლინიკა "ცენტრი", მოსკოვის სახელმწიფო სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემია კ.ი. სკრიაბინა ბაჟიბინა E.B. ვეტერინარული კლინიკა "ცენტრი" კომოლოვი A.G. ვეტერინარული კლინიკა

გულის უკმარისობის დროს სიცოცხლის შემნახველი მკურნალობის სახელმძღვანელო რეკომენდაციების ერთგულების ხარისხი: საერთაშორისო რეესტრი

ალდოსტერონის ანტაგონისტების ეფექტურობა პაციენტთა კომპლექსურ მკურნალობაში რეზისტენტული არტერიული ჰიპერტენზიით Shevelek A.N., Degtyareva A.E. დონეცკის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი. მ.გორკი

ეპლერენონის კლინიკური ეფექტურობა პაციენტებში სისტოლური გულის უკმარისობით და მსუბუქი სიმპტომებით, როდესაც გაწერიდან მალევე ხდება: ნიკოლას გირერის მიერ EMPHASIS-HF კვლევის ანალიზი.

პროფესორი იუ.ა. კარპოვი, დოქტორი ე.ვ. სოროკინის კარდიოლოგიის ინსტიტუტი. ა.ლ. მიასნიკოვა RKNPK რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი

ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტი ვ.ნ. კარაზინას მედიცინის ფაკულტეტი შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი არტერიული ჰიპერტენზიის ეტაპები და ცვლილებები ჰემოდინამიკურ მაჩვენებლებში იმპლანტირებულ პაციენტებში

სინუსური კვანძის სისუსტის სინდრომი ნაწილი II: ჩვენებები მუდმივი ელექტრული კარდიოსტიმულატორის მოდელის იმპლანტაციისა და შერჩევისათვის პაციენტებში CVD ლაბორატორიით გულის რითმის დარღვევებისათვის.

თემა: ”არტერიული ჰიპერტენზია. ჰიპერტენზიის მკურნალობის თანამედროვე პრინციპები »AG ძირითადი რისკის ფაქტორი კარდიოვასკულარული სიკვდილიანობის დროს ჰიპერტენზიის გართულებები იწვევს 9.4 მილიონ სიკვდილს წელიწადში.

გულის ქრონიკული უკმარისობა: ახალი პარადიგმის ფლობა N.I. იაბლუჩანსკი, ლ. მარტიმიანოვა, ო. იუ. ბიჩკოვა, ნ.ვ. ლისენკო, ნ.ვ. მაკიენკოს შიდა მედიცინის ფაკულტეტი, ხარკოვის მედიცინის ფაკულტეტი

სამეცნიერო-პრაქტიკული კონფერენცია "პაციენტის თერაპიის თანამედროვე მიდგომები ტიპი 2 დიაბეტით მტკიცებულებათა მედიცინის პოზიციიდან". 2017 წლის 27 თებერვალი, მოსკოვის ავტორთა გუნდი, 2017 პროგრამის მასალები

ნაწილი 9: მედიცინის მეცნიერებები ალმუხამბეტოვა რაუზა კადიროვნა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი, შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტის პროფესორი 2, ყაზახეთის ეროვნული სამედიცინო უნივერსიტეტი ჟანგელოვა შოლპან ბოლატოვნა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი,

თანამედროვე შეხედულებები წინაგულების ფიბრილაციაში გულისცემის კონტროლის სტრატეგიაზე I.D. Slastnikova, G.E. Roitberg. რუსეთის ეროვნული კვლევის ექიმების მოწინავე სწავლების ფაკულტეტი

დისპანსერული დაკვირვება რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულების "NMITS PM" გენერალური პრაქტიკოსის პრაქტიკაში, რუსეთის მეცნიერებათა აკადემიის კორესპონდენტი წევრი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი, სამინისტროს მთავარი თავისუფალი თერაპევტი რუსეთის ჯანმრთელობის დრაპკინა

ორთოსტატული არტერიული წნევის რეაქციების ტიპები და პაციენტებში პარკუჭოვანი მაჩვენებლის კონტროლი მუდმივი წინაგულების ფიბრილაციით ჩერნაია იუ.ა. მეცნიერული მრჩეველი: მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი

გულ -სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტების შემოწმებისა და მკურნალობის რეალური პრაქტიკა ამბულატორიულ პირობებში, ხარისხის შეფასების შესაძლებლობა (REKVAZA რეგისტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ. პრევენციის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი

ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტი ვ.ნ. კარაზინის მედიცინის ფაკულტეტი შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტი არტერიული ჰიპერტენზიის კონტროლი პაციენტებში იმპლანტირებული კარდიოსტიმულატორებით

კარდიოვასკულარული დაავადებების რისკი C კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოების, ათეროსკლეროზის ევროპული საზოგადოებისა და ათეროსკლეროზის შემსწავლელი ეროვნული საზოგადოების რეკომენდაციების შესაბამისად, გავრცელება

თანმხლები დაავადებები კარდიოლოგიაში რუსეთის ფედერაციის დამსახურებული მეცნიერი პროფესორი ვ. ზადიონჩენკო MGMSU მათ. ა.ი ევდოკიმოვა 2014 წლის 13 ნოემბერი COPD და კარდიოვასკულარული დაავადებები: XX საუკუნის ხედების ევოლუცია. 50-60 წ. HNZL

QRS და QT ხანგრძლივობა თერაპიაში წინაგულების ფიბრილაციისთვის Yabluchansky N.I. მარტიმიანოვა L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტი ვ.ნ. კარაზინი 14

ბიოლოგიური რეგულატორების გამოყენება პაციენტებში პაროქსიზმული წინაგულების ფიბრილაციით (წინაგულების ფიბრილაცია). გორბუნოვი ალექსეი ედუარდოვიჩი მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი გენერალური დირექტორის მოადგილე

სვიშჩენკო ე.პ., ბეზროდნაია ლ.ვ. ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ბლოკატორები არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობაში დონეცკის გამომცემელი ზასლავსკი A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 С24 С24 სვიშჩენკო ე.პ., ბეზროდნაია

NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY FGBOU VO NSMU რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს საქალაქო კლინიკური საავადმყოფო 2, ნოვოსიბირსკი თრომბოემბოლიის დროს მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობის მკურნალობის ახალი შესაძლებლობები

სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ექსპერტიზა ორენბურგის რეგიონის ჯანდაცვის სამინისტროს მთავარი თავისუფალი ექიმი კარდიოლოგი, სახელმწიფო საბიუჯეტო ჯანდაცვის დაწესებულების "OOKB" სამედიცინო განყოფილების მთავარი ექიმის მოადგილე A.P. შატილოვი. ფედერალური კანონი

ჩემი პირადი გულის უკმარისობა პაციენტის დღიური სახელი დაბადების თარიღი მისამართი თქვენი კარდიოლოგის სამედიცინო ცენტრის ტელეფონი თქვენი ექიმი

თერაპევტების X ეროვნული კონგრესი PCI– ს შესახებ კორონარული არტერიების ისტორია და ამჟამინდელი რეკომენდაციები ლ. ლ. კლიკოვი მოსკოვი 2014 ფონი 1977 წ.

გულისცემა IHD და CHF არის საერთო რისკის ფაქტორი თუ პროგნოზის მაჩვენებელი? ფომინი I.V. * ნიჟნი ნოვგოროდის სახელმწიფო სამედიცინო აკადემია, ნიჟნი ნოვგოროდის კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური

გულის ქრონიკული უკმარისობა (ეტიოლოგია, პათოგენეზი, კლინიკური სურათი, დიაგნოსტიკა) ასოცირებული პროფესორი ს.ნ. გულ -სისხლძარღვთა უკმარისობა, კარდიოვასკულური, მწვავე კარდიაკი (მარჯვენა პარკუჭის, მარცხენა პარკუჭის)

ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) ყოველწლიურად აღნიშნავს თამბაქოს გარეშე მსოფლიო დღეს 31 მაისს, ხაზს უსვამს თამბაქოს მოხმარებასთან დაკავშირებულ ჯანმრთელობის რისკებს და ხელს უწყობს ეფექტურს

ირკუტსკის რუსეთის კარდიოლოგიური საზოგადოების პროგრამის ირკუტსკის ფილიალი ქალაქ ირკუტსკში 2016 კარდიოლოგიური სამსახურის განვითარების მიზნით სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებები (BCS) შეადგენს საწყისის თითქმის ნახევარს (48%)

პარკუჭოვანი მაჩვენებლის ორთოსტატიკური რეაქციები და მათი კონტროლის კლასი თერაპიაში ბეტა-ადრენო ბლოკატორებით პაციენტებში მუდმივი წინაგულების ფიბრილაციით A.N. ფომიჩ ხარკოვის ეროვნული

როგორია ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა პაციენტებში, რომლებიც გადარჩნენ ACS, დოქტორანტურა. I.S. იაველიოვის კლინიკური კარდიოლოგიის ლაბორატორია ფედერალური სახელმწიფო საბიუჯეტო დაწესებულება ფიზიკური და ქიმიური მედიცინის კვლევითი ინსტიტუტი FMBA რუსეთი სექტემბერი

რუსეთის კარდიოლოგიის ეროვნული კონგრესი ყაზანი, 25 სექტემბერი, 2014 წ კომპლექსის კვლევითი ინსტიტუტი

გულ-სისხლძარღვთა რისკი და ქრონიკული თირკმლის დაავადება: სტრატეგიები კარდიო-ნეფროპროტექციისათვის ინტერდისციპლინარული რეკომენდაციების მიმოხილვა ჟანა დავიდოვნა კობალავა 2014 წლის 12 ნოემბერი 2008 თირკმლის ფუნქციური მდგომარეობა

FSBI ჩრდილო-დასავლეთის ფედერალური სამედიცინო კვლევითი ცენტრი ვ.ა. ალმაზოვის სახელობის, კონსერვატიული და ოპერატიული მეთოდების თანაფარდობა ქრონიკული კორონარული არტერიის დაავადების ა.ვ. პანოვი რევასკულარიზაციის ზრდის ტენდენციები

ხარკოვის ეროვნული უნივერსიტეტი ვ.ნ. კარაზინას მედიცინის ფაკულტეტი შინაგანი მედიცინის განყოფილება პაციენტების მედიცინის თერაპია არტერიული ჰიპერტენზიითა და იმპლანტირებული ელექტროკარდიოსტიმულატორებით

UDC 616.12-008.46 LBC 51.1 (2) 2 სახელმძღვანელო ხანტი-მანსისკის ავტონომიური ოკრუგ-იუგრას სამედიცინო ორგანიზაციების ექიმებისათვის თერაპიულ და დიაგნოსტიკურ ღონისძიებებს პაციენტებში პოლიკლინიკურ სტადიაზე

კლინიკური გამოკვლევიდან დისპანსერულ დაკვირვებამდე ბოიცოვი ს.ა. პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი, მოსკოვის სიკვდილიანობა რუსეთში, აშშ -ში, საფრანგეთსა და გერმანიაში 17 15 15.3

ხანდაზმულ და ხანდაზმულ ასაკში არტერიული ჰიპერტენზიის მკურნალობის თავისებურებები რუსეთის მეცნიერებათა აკადემიის აკადემიკოსი მარტინოვი A.I. RSMOT– ის რეგიონული სამეცნიერო და პრაქტიკული კონფერენცია, 2014 წლის 29 მაისი, სარანსკის სისტოლური.) ცხრილი

ლიპიდური მეტალის დარღვევების დიაგნოსტიკა და კორექცია: რა არის ახალი? ე. ზავოდჩიკოვა, ნ. ვ. რაკოვა კარდიოლოგიის განყოფილება ვოლგოგრადის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტთან გულსისხლძარღვთა დაავადებები (CVD) ინარჩუნებენ წამყვან პოზიციებს სტრუქტურაში

ნიკორანდილის და იზოსორბიდ-5-მონონიტრატის გრძელვადიანი გამოყენების კლინიკური ეფექტურობის შედარება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სტაბილური კორონარული არტერიის დაავადება ბულახოვა ე. იუ., კორენნოვა ო. იუ.

დისლიპიდემიის დიაგნოზი და მკურნალობა გულ -სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე პაციენტებში რეალურ ამბულატორიულ პრაქტიკაში (REKVAZA რეგისტრის მიხედვით) ლუკიანოვი მ.მ. პრევენციული მედიცინის სახელმწიფო კვლევითი ცენტრი

რისკის სტრატიფიკაცია და მკურნალობა ტარლოვსკაია ე.ი. ჰოსპიტალური თერაპიის დეპარტამენტის პროფესორი, KSMA მწვავე MI VT და VF ყველაზე ხშირად ვითარდება ავადმყოფობის პირველ 6-12 საათში. მათი ალბათობა არ არის დამოკიდებული MI ამ ზომის

3. რისკის შეფასება ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტში რისკის კონცეფციის განსაზღვრა რისკი არის გარკვეული მოვლენის დადგომის ალბათობის ხარისხი. განასხვავებენ ფარდობით და აბსოლუტურ რისკებს. კარდიოლოგიაში შედარებითი რისკი შეიძლება იყოს

ნაწილი 9: მედიცინის მეცნიერებები ჟანგელოვა შოლპან ბოლატოვნა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი, შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტის პროფესორი 2, ალმუხამბეტოვა რაუზა კადიროვნა მედიცინის მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი, შინაგანი მედიცინის დეპარტამენტის პროფესორი 2, ჟანგელოვა

დაეხმარე შენს გულს! (გულ -სისხლძარღვთა დაავადებების რისკის ფაქტორები და მათი გამოსწორების მეთოდები) თითოეული პაციენტის ინფორმირება საკუთარი რისკ ფაქტორების შესახებ აუცილებელია არა მხოლოდ პროგნოზის დასადგენად

ფ.ი. ბელიალოვი ირკუტსკში გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილიანობის პრობლემა მთლიანი სიკვდილიანობა 100,000 მოსახლეზე 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150 1150

კვლევის ბარათი სასწავლო სახელი: გულის უკმარისობის მართვის ოპტიმიზაციის პროგრამა: ხედი აღმოსავლეთიდან ჩართვის კრიტერიუმები: ორივე სქესის პირები, 18 -დან 85 წლამდე, დეკომპენსაციის სიმპტომებით

თირკმლის ქრონიკული დაავადების პროფესორი რ.ფ. ხამიტოვი შინაგანი დაავადებების დეპარტამენტის უფროსი 2 KSMU ალგორითმი CKD 2 გლომერულური ფილტრაციის მაჩვენებლის (GFR) კრეატინინის კლირენსის (CCr) დიაგნოსტიკის ალგორითმი, რომელიც საშუალებას იძლევა

ცხრილი 1 თრომბოემბოლიური გართულებების რისკის შეფასების მასშტაბი CHADS * წინაგულოვანი ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში რისკის ფაქტორი პუნქტები გულის შეგუბებითი უკმარისობა 1 არტერიული ჰიპერტენზია 1 ასაკი 75 წელი

ექიმების IX ეროვნული კონგრესი PCI– ს შემდგომ პაციენტთა რაციონალური ფარმაკოთერაპია I.G. გორდეევი GKB 15 სახელობის ო.მ. ფილატოვის სახელობის რუსეთის ეროვნული კვლევითი სამედიცინო უნივერსიტეტი N.I. ფიროგოვა მოსკოვი, 2014 EOC რეკომენდაციები - 2014 EOC რეკომენდაციები -

გულის ქრონიკული უკმარისობის ფედერალური კლინიკური გაიდლაინები შეიცავს უახლეს ინფორმაციას ამ სინდრომის ეტიოლოგიის, პათოგენეზის, კლინიკის, კლასიფიკაციის, დიაგნოზის შესახებ. არაპრეპარატული, მედიკამენტური და ქირურგიული მკურნალობის ზოგადი (სტრატეგიული) პრინციპებია წარმოდგენილი თერაპიის დიფერენცირებული მიდგომის გათვალისწინებით. რეკომენდაციები აჯამებს რუსეთის ფედერაციის წამყვანი სპეციალისტების გამოცდილებას ბავშვთა კარდიოლოგიის სფეროში, შეიცავს მეცნიერულ და პრაქტიკულ მონაცემებს, რომლებიც შეესაბამება თანამედროვე გლობალურ ტენდენციებს გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში.

ტორასემიდი: რეკომენდაციები კლინიკური გამოყენებისთვის გულის ქრონიკული უკმარისობის და არტერიული ჰიპერტენზიის დროს

კარპოვი იუ.ა.

დიურეტიკები ერთ -ერთი ყველაზე ფართოდ გამოიყენება გულ -სისხლძარღვთანარკოტიკები. ეს პოპულარობა განპირობებულია მათი მაღალი ეფექტურობით მკურნალობაში არტერიული ჰიპერტენზია(AH) და შეშუპების სინდრომი, ძირითადად პაციენტებში ქრონიკული გულიანი უკმარისობა(CHF). ყველაზე ფართოდ გავრცელებული თიაზიდური (ან თიაზიდური მსგავსი) შარდმდენები არის ჰიდროქლორთიაზიდი ევროპაში და ქლორთალიდონი შეერთებულ შტატებში, რომლებიც გამოიყენება ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ 1950-იანი წლების ბოლოდან. გასული საუკუნის, ისევე როგორც ინდაპამიდი, რომელიც მათ ბოლო წლებში შეუერთდა. ახლის თანახმად რეკომენდაციებიჰიპერტენზიის ევროპული საზოგადოება / კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოება 2013, შარდმდენები, რენინ-ანგიოტენზინ სისტემის (RAS), β- ბლოკატორების (BAB) და კალციუმის არხების ბლოკატორებთან (CCB) სამკურნალო საშუალებებთან ერთად, წარმოადგენს პირველი რიგის პრეპარატებს ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ. რა

60 -იანი წლების დასაწყისში. გასულ საუკუნეში კლინიკურიპრაქტიკა მოიცავდა მარყუჟის შარდმდენებს - ფუროსემიდს, შემდეგ კი ეტაკრინის მჟავას, რომელმაც მიიღო სახელი მოქმედების გამოყენების ადგილიდან - ჰენლის მარყუჟის აღმავალი მუხლის სქელი ნაწილის გასწვრივ. ჰენლის მარყუჟის აღმავალი მუხლის ამ სეგმენტში, გაფილტრული ნატრიუმის ქლორიდის 20-დან 30% -მდე ხელახლა შეიწოვება, რაც 2-3-ჯერ მეტია, ვიდრე თიაზიდური შარდმდენების მიღების შემდეგ. ეს წამლები ფართოდ იქნა ნაპოვნი განაცხადიშეშუპებითი სინდრომის მკურნალობაში სხვადასხვა დაავადებებში, განსაკუთრებით CHF- ში. ფუროსემიდი და ეთკრიკინის მჟავა იწვევს უფრო გამოხატულ შარდმდენ ეფექტს, ვიდრე თიაზიდური შარდმდენები, მაგრამ ეს ეფექტი უფრო ხანმოკლეა. ამ მარყუჟის შარდმდენების შეყვანის ან მიღების შემდეგ (დაახლოებით ერთჯერადი დოზის მიღებიდან 2-6 საათის განმავლობაში), ნატრიუმის იონების გამოყოფა შარდში მნიშვნელოვნად იზრდება, თუმცა, ნარკოტიკების შარდმდენი მოქმედების შეწყვეტის შემდეგ, გამოყოფის სიჩქარე ნატრიუმის იონები მცირდება საწყის დონემდე. აღწერილი "მოხსნის ფენომენი" გამოწვეულია წყალში ელექტროლიტური ბალანსის შენარჩუნების არაერთ შიდა და ექსტრარენალურ მექანიზმებში. არასაკმარისინატრიუმის ქლორიდის მიღება ორგანიზმში და კიდევ უფრო უწყობს ხელს RAS– ის გააქტიურებას.

ნატრიუმის იონების გამოხატული გამოყოფა (მოკლე მოქმედების მარყუჟის შარდმდენების დიურეზული ეფექტი), რომელიც ხდება დღეში რამდენიმე საათის განმავლობაში, ანაზღაურდება ნატრიუმის იონების მნიშვნელოვანი შეკავებით მათი შარდმდენი მოქმედების დასრულების შემდეგ (ანუ დღის უმეტეს ნაწილში). "მოხსნის ფენომენი" არის ახსნა იმისა, რომ 1 დღე / დღეში მიღებისას მარყუჟის შარდმდენები (ფუროსემიდი) ჩვეულებრივ არ ზრდის ნატრიუმის იონების ყოველდღიურ გამოყოფას და არ გააჩნიათ მნიშვნელოვანი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი. ორგანიზმიდან ნატრიუმის ჭარბი იონების მოსაშორებლად, მარყუჟის დიურეტიკები უნდა დაინიშნოს 2-3-ჯერ დღეში. კვლევებმა აჩვენა, რომ ფუროსემიდი და ბუმეტანიდი, ჩვეულებრივ, დღეში ერთხელ ან ორჯერ არ არის საკმარისიეფექტურია როგორც ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები. არტერიული წნევის დაქვეითება ფუროსემიდის დანიშვნით 2 სთ / დღეში ნაკლებია ვიდრე ჰიდროქლორთიაზიდი 1 დღე / დღეში. ამ მონაცემებმა განაპირობა ის, რომ მოკლევადიანი მარყუჟის შარდმდენები არ არის რეკომენდებული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში ფართოდ გამოყენებისათვის და მათი განაცხადიშემოიფარგლება ფონზე არსებული შემთხვევებით ქრონიკულითირკმლის არაადეკვატურობა .

80 -იან წლებში. XX საუკუნე. v კლინიკურიპრაქტიკა, გამოჩნდა ახალი მარყუჟის შარდმდენი - ტორასემიდი . ტორასემიდიახასიათებს მაღალი ბიოშეღწევადობა და გრძელვადიანი ეფექტი, რაც განსაზღვრავს წამლის ხელსაყრელ ფარმაკოდინამიკურ თვისებებს. ფუროსემიდისგან განსხვავებით, მოკლე მოქმედების შარდმდენი საშუალება ტორასემიდი"მოხსნის ფენომენი" არ არის დამახასიათებელი, რომელიც დაკავშირებულია არა მხოლოდ მისი მოქმედების ხანგრძლივობასთან, არამედ მის თანდაყოლილ ანტიალდოსტერონის აქტივობასთან (თირკმლის მილაკების ეპითელური უჯრედების მემბრანებზე ალდოსტერონის რეცეპტორების ბლოკადა) და ალდოსტერონის სეკრეციის შემცირებას. თირკმელზედა ჯირკვლებში (ექსპერიმენტული მონაცემები).

სხვა მარყუჟის შარდმდენების მსგავსად, ტორასემიდიმოქმედებს ჰენლის მარყუჟის აღმავალი მუხლის სქელი სეგმენტის შიდა ზედაპირზე, სადაც ის აფერხებს Na + / K + / 2Cl- სატრანსპორტო სისტემას. პრეპარატი აძლიერებს ნატრიუმის, ქლორის და წყლის გამოყოფას გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარეზე, თირკმლის სისხლის ნაკადზე ან მჟავა-ტუტოვან ბალანსზე მნიშვნელოვანი გავლენის მოხდენის გარეშე. აღმოჩნდა, რომ ფუროსემიდი დამატებით გავლენას ახდენს ნეფრონის პროქსიმალურ შერეულ მილაკებზე, სადაც ფოსფატებისა და ბიკარბონატების უმეტესობა ხელახლა შეიწოვება. ტორასემიდიარ იმოქმედებს პროქსიმალურ მილაკებზე, იწვევს ფოსფატებისა და ბიკარბონატების, აგრეთვე შარდში კალიუმის ნაკლებ დაკარგვას.

პერორალური მიღების შემდეგ ტორასემიდი სწრაფად შეიწოვება მაქსიმალური კონცენტრაციით 1 საათის შემდეგ. პრეპარატის ბიოშეღწევადობა უფრო მაღალია ვიდრე ფუროსემიდი (80% 53% –ის წინააღმდეგ) და ის მაღალი რჩება თანმხლები დაავადებების არსებობისას და ხანდაზმულ და ხანდაზმულ ადამიანებში რა ტორასემიდის ნახევარგამოყოფის პერიოდი ჯანმრთელ ადამიანებში არის 4 საათი; ის პრაქტიკულად არ იცვლება CHF– ით და ქრონიკულითირკმლის არაადეკვატურობა... ფუროსემიდთან შედარებით, ტორასემიდის ნატრიუმის და შარდმდენი მოქმედება მოგვიანებით ხდება და გაცილებით დიდხანს გრძელდება. ფუროსემიდის შარდმდენი მოქმედების ხანგრძლივობა ინტრავენურად შეყვანისას არის საშუალოდ 2-2,5 საათი და ტორასემიდი - დაახლოებით 6 საათი; პერორალურად მიღებისას ფუროსემიდის მოქმედება გრძელდება დაახლოებით 4-6 საათი, ტორასემიდი - 12 საათზე მეტი. თირკმლის ფუნქცია).

ცოტა ხნის წინ კლინიკურიპრაქტიკა ჩვენს ქვეყანაში გამოჩნდა თავდაპირველად დაგვიანებული გამოშვებით ტორასემიდი - ბრიტომარი. ტორასემიდის გახანგრძლივებული ფორმა უზრუნველყოფს აქტიური ნივთიერების თანდათანობით გამოყოფას, ამცირებს სისხლში პრეპარატის კონცენტრაციის რყევებს, პრეპარატის განთავისუფლების ჩვეულებრივ ფორმასთან შედარებით. პრეპარატი გათავისუფლებულია უფრო დიდი ხნის განმავლობაში, ამის გამო, დიურეზი იწყება პრეპარატის მიღებიდან დაახლოებით 1 საათის შემდეგ, მაქსიმუმს აღწევს 3-6 საათის შემდეგ, ეფექტი გრძელდება 8-დან 10 საათამდე. ეს საშუალებას გაძლევთ მიაღწიოთ დამატებით კლინიკურისარგებელი მკურნალობაში. გრძელვადიანი გამოშვების ტორასემიდი განაცხადიარ იწვევს სისხლში კალიუმის დონის ცვლილებას, არ ახდენს შესამჩნევ გავლენას კალციუმის და მაგნიუმის დონეზე, გლიკემიური და ლიპიდური პროფილის მაჩვენებლებზე. მდგრადი განთავისუფლების პრეპარატი არ ურთიერთქმედებს ანტიკოაგულანტებთან (ვარფარინი, ფენპროკუმონი), გულთბილიგლიკოზიდები ან ორგანული ნიტრატები, BAB, ACE ინჰიბიტორები (ACE ინჰიბიტორები), ანგიოტენზინ რეცეპტორების ბლოკატორები (ARBs) II, CCA და სპირონოლაქტონი. უნდა აღინიშნოს, რომ ერთდროული განაცხადიშარდმდენებით, აგფ ინჰიბიტორებით და განსაკუთრებით მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტებით (MCR), ხელს უშლის ელექტროლიტური დარღვევების განვითარებას უმეტეს შემთხვევებში.

ქრონიკული გულიმარცხი

ამჟამად, შარდმდენები იკავებენ ერთ -ერთ წამყვან ადგილს CHF– ის მკურნალობაში. იმისდა მიუხედავად, რომ არ არსებობს მონაცემები მათი გავლენის შესახებ პროგნოზზე CHF პაციენტებში, ეფექტურობა და კლინიკურიამ კლასის წამლების საჭიროება დეკომპენსაციის მქონე პაციენტებისთვის გულიანისაქმიანობა ყოველგვარი ეჭვის გარეშე. შარდმდენები იწვევენ CHF– ის სიმპტომების სწრაფ შემცირებას, რომლებიც დაკავშირებულია სითხის შეკავებასთან (პერიფერიული შეშუპება, ქოშინი, ფილტვის შეშუპება), განსხვავებით CHF– ის სხვა სამკურნალო საშუალებებისგან. სისტოლური CHF- ის მკურნალობის ალგორითმის შესაბამისად რეკომენდაციებიევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება 2012 დიურეტიკები ინიშნება ფუნქციური კლასის მიუხედავად ყველა პაციენტს არსებული შეშუპების სინდრომით. რაციონალური განაცხადიშარდმდენებს შეუძლიათ გააუმჯობესონ კლინიკური სიმპტომები და შეამცირონ ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობა, ან მიაღწიონ ორი უმნიშვნელოვანესიდან ექვს მიზანს CHF– ის მკურნალობაში.

მხოლოდ შარდმდენების დახმარებით შეიძლება წყლის სტატუსის ადექვატური კონტროლი CHF– ის მქონე პაციენტებში. კონტროლის ადეკვატურობა დიდწილად უზრუნველყოფს თერაპიის წარმატებას BAB, ACE ინჰიბიტორებით, ARB და MCR ანტაგონისტებით. ფარდობითი ჰიპოვოლემიის შემთხვევაში მნიშვნელოვნად იზრდება გულის გამომუშავების შემცირების, ჰიპოტენზიის და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკი. CHF– ის სამკურნალოდ დიურეტიკები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ სხვა პრეპარატებთან ერთად (BAB, RAS ბლოკატორები, MCR ანტაგონისტები). ცხრილი 1 გვიჩვენებს შარდმდენებს და მათ დოზებს CHF– ის სამკურნალოდ.

კლინიკური მონაცემების მიხედვით რეკომენდაციები... ტორასემიდის გამოყენებას სხვა შარდმდენებთან შედარებით აქვს არაერთი დამატებითი უპირატესობა. უნდა აღინიშნოს, რომ ტორასემიდი უფრო უსაფრთხო და ამტანია ვიდრე ფუროსემიდი. ტორასემიდი არის პირველი მარყუჟის შარდმდენი, რომელიც გავლენას ახდენს გულის უკმარისობის პროგრესირებაზე და მიოკარდიუმში პათოლოგიური პროცესების მიმდინარეობაზე. ექსპერტები განსაზღვრავენ ანტიალდოსტერონის და ანტიფიბროზულ ეფექტებს, რომლებიც დადასტურებულია ექსპერიმენტულ და კლინიკურ კვლევებში. ბ ლოპესისა და სხვების კვლევაში. ნაჩვენები იყო, რომ ტორასემიდი ფუროსემიდთან შედარებით იწვევს კოლაგენის მოცულობის წილის შემცირებას და ამცირებს ფიბროზის განვითარებას. ერთ -ერთ რუსულ კვლევაში დადასტურდა ტორასემიდის მოქმედება მარცხენა პარკუჭის რემოდელირებაზე და კოლაგენის სინთეზისა და დაშლის მაჩვენებლების თანაფარდობის ნორმალიზების უნარი.

TORIC კვლევაში, ტორასემიდმა აჩვენა უნარი უკეთესი გავლენა მოახდინოს CHF– ით დაავადებულთა პროგნოზზე. ამ კვლევამ გაანალიზა თორასემიდით 9-თვიანი შედარებითი მკურნალობის შედეგები ყოველდღიური დოზით 10 მგ და ფუროსემიდი 40 მგ CHF პაციენტებში. პაციენტთა ჯგუფში, რომლებიც იღებდნენ თერაპიას ტორასემიდით, სისხლის მიმოქცევის უკმარისობის ფუნქციური კლასი მნიშვნელოვნად უფრო ხშირად გაუმჯობესდა, გულ -სისხლძარღვთა და საერთო სიკვდილიანობა მნიშვნელოვნად შემცირდა. კვლევის შედეგების თანახმად, ამერიკელმა ექსპერტებმა დაასკვნეს, რომ ტორასემიდი არის შარდმდენ საშუალებებს შორის არჩევანის საშუალება გულის შეგუბებითი უკმარისობის სამკურნალოდ. რუსულ მულტიცენტრულ კვლევაში, დუელ ტორასემიდი, ფუროსემიდთან შედარებით, გამოიწვია კომპენსაცია უფრო სწრაფად, იყო უფრო ეფექტური და გამოიწვია ნაკლები არასასურველი ეფექტი (0.3% ფუროსემიდზე 4.2% -ის წინააღმდეგ), მათ შორის მეტაბოლური და ელექტროლიტური.

ცოტა ხნის წინ I.V. ჟიროვი და სხვები. ჩაატარა ერთცენტრიანი, რანდომიზებული, ღია ეტიკეტირებული კვლევა, რათა დადგინდეს ტორასემიდისა და ფუროსემიდის გახანგრძლივებული გათავისუფლების შედარებითი ეფექტურობა პაციენტებში CHF II-III FC, შეშუპების სინდრომით და ნატრიურეზული პეპტიდების (NP) დონის შემცირებით NT-proBNP- ის კონცენტრაცია. კვლევაში შედიოდა 40 პაციენტი CHF II-III FC იშემიური ეტიოლოგიით LVEF 40%-ზე ნაკლები, იყოფა ორ თანაბარ ჯგუფად რანდომიზაციით კონვერტებში. პირველმა ჯგუფმა მიიღო ხანგრძლივი მოქმედების ტორასემიდი, როგორც შარდმდენი (ბრიტომარი, ფარმაცევტული კომპანია "ტაკედა"), მეორე - ფუროსემიდი. დოზის ტიტრაცია განხორციელდა სტანდარტული სქემის მიხედვით, შეშუპების სინდრომის სიმძიმის მიხედვით. მკურნალობა და დაკვირვება გაგრძელდა 3 თვე. მდგრადი გათავისუფლების ტორასემიდის საშუალო დოზა იყო 12.4 მგ, ფუროსემიდი - 54.2 მგ. ორივე ჯგუფში, მკურნალობის ფონზე, დაფიქსირდა ვარჯიშის ტოლერანტობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება, პაციენტების ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება და ნატრიურეზული ჰორმონების კონცენტრაციის დაქვეითება. მდგრადი განთავისუფლების ტორასემიდის ჯგუფში იყო ცხოვრების ხარისხის უფრო მნიშვნელოვანი გაუმჯობესების ტენდენცია (p = 0.052) და NT-proBNP დონის მნიშვნელოვნად მკვეთრად შემცირება (გვ<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

CHF– ში ტორასემიდის გამოყენების სქემა. CHF– ის მქონე პაციენტებში პრეპარატის ჩვეულებრივი საწყისი დოზაა 2.5-5 მგ 1 დღე / დღეში, რომელიც, საჭიროების შემთხვევაში, იზრდება 20-40 მგ-მდე, სანამ არ მიიღება ადექვატური შარდმდენი პასუხი.

როგორც უკვე აღვნიშნეთ, შარდმდენები პირველი რიგის ანტიჰიპერტენზიული საშუალებებია ჰიპერტენზიულ პაციენტებში. ახალი ამერიკელის თანახმად რეკომენდაციები... ისინი რჩება არტერიული წნევის კონტროლის პრიორიტეტულ ჯგუფად ყველა პაციენტში, თუ პაციენტებს არ აქვთ კლინიკური სიტუაციები ან პირობები ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების რომელიმე კლასის პრეფერენციალური ადმინისტრირებისათვის. ყოველივე ეს მიუთითებს დიურეტიკების მნიშვნელოვან პოზიციაზე როგორც მონო- და განსაკუთრებით ჰიპერტენზიის კომბინირებულ თერაპიაში. დიურეტიკები, როგორც კლასი, თითქმის იდეალური წამლები გახდნენ, როდესაც მეორე წამალია საჭირო, ვინაიდან ისინი აძლიერებენ ყველა სხვა კლასის ნარკოტიკების მოქმედებას. ამავე დროს, უნდა აღინიშნოს, რომ ჩვენ ვსაუბრობთ პირველ რიგში თიაზიდურ და თიაზიდურ შარდმდენებზე (ჰიდროქლორთიაზიდი, ბენდროფლუმეთიაზიდი, ქლორთალიდონი, ინდაპამიდი და სხვა). ეს შარდმდენები შესწავლილია ფართომასშტაბიანი გრძელვადიანი კლინიკური კვლევებით, რომლებმაც აჩვენეს ეფექტურობა არა მხოლოდ არტერიული წნევის კონტროლში, არამედ მათი უმრავლესობის გამოყენებისას გულ-სისხლძარღვთა გართულებების რისკის შემცირებაში. ბოლო წლების მრავალ კვლევაში, შარდმდენების ეფექტურობა შეადარეს ახალი ჯგუფის წამლების-CCBs (INSIGHT, STOP-2 Studies), ACE ინჰიბიტორებს (CAPPP, STOP-2), CCBs და ACE ინჰიბიტორებს (ALLHAT) რა თიაზიდური შარდმდენების კრიტიკა ძირითადად უარყოფით მეტაბოლურ დარღვევებზე მოდის (ლიპიდური და ნახშირწყლოვანი ცვლა), რაც ყველაზე ნათლად გამოიხატა ASCOT კვლევაში (BAB ათენოლოლთან მიერთებისას), ასევე ელექტროლიტური მეტაბოლიზმის შესაძლო დარღვევებით (ჰიპოკალემია).

სხვა დიურეტიკები (მარყუჟის დიურეტიკები) ჩვეულებრივ ინიშნება თიაზიდების ნაცვლად, თუ შრატში კრეატინინი აღწევს 1.5 მგ / დლ ჰიპერტენზიულ პაციენტში ან გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობა

და ტორასემიდის უსაფრთხოება

ტორასემიდის ეფექტურობის შეფასების კვლევების უმეტესობა ჩატარდა ჯერ კიდევ 90 -იან წლებში. XX საუკუნე 12-კვირიანი ორმაგი ბრმა კვლევაში 147 ჰიპერტენზიულ პაციენტზე, ტორასემიდი 2.5-5 მგ / დღეში დოზებით მნიშვნელოვნად აღემატებოდა პლაცებოს ანტიჰიპერტენზიულ აქტივობას. დიასტოლური არტერიული წნევა ნორმალურად დაბრუნდა პაციენტთა 46-50% -ში, რომლებიც ღებულობდნენ ტორასემიდს და პაციენტთა 28% -ს პლაცებოს ჯგუფში. პრეპარატი შეადარეს თიაზიდურ და თიაზიდურ მსგავს დიურეტიკებს, მათ შორის სხვადასხვა კომბინირებული თერაპიის რეჟიმებში. ერთ -ერთი კვლევის თანახმად, ტორასემიდის ნატრიურეზული, შარდმდენი და ანტიჰიპერტენზიული ეფექტები ყოველდღიურ დოზებში 2.5 -დან 5 მგ -მდე შედარებადია 25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდის, 25 მგ ქლორთალიდონისა და 2.5 მგ ინდაპამიდის ეფექტთან დღეში და გადააჭარბა ეფექტს. ფუროსემიდი, ინიშნება 40 მგ დოზით 2 რუბლი დღეში ტორასემიდმა შეამცირა შრატში კალიუმის კონცენტრაცია გაცილებით მცირე რაოდენობით ვიდრე ჰიდროქლორთიაზიდი და სხვა თიაზიდური შარდმდენები და პრაქტიკულად არ გამოიწვია ნახშირწყლებისა და ლიპიდური მეტაბოლიზმის დარღვევები.

სხვა პლაცებოთი კონტროლირებად კვლევაში, 2.5 მგ ტორასემიდი და 25 მგ ქლორთალიდონი დღეში პლაცებოსთან შედარებით 8 კვირის განმავლობაში. მკურნალობამ გამოიწვია სისტოლური და დიასტოლური არტერიული წნევის იგივე შემცირება. ტორასემიდის მნიშვნელოვანი გავლენა არ იყო შრატში კალიუმის, მაგნიუმის, შარდმჟავას, გლუკოზის და ქოლესტერინის კონცენტრაციაზე. ამ კვლევაში ქლორთალიდონის ჯგუფმა განიცადა სისხლში კალიუმის დონის მნიშვნელოვანი შემცირება და შარდმჟავას, გლუკოზის და ქოლესტერინის დონის მნიშვნელოვანი ზრდა.

12-კვირიანი, რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა კვლევამ შეადარა 2.5 მგ ტორასემიდისა და 2.5 მგ ინდაპამიდის მოქმედება 66 ჰიპერტენზიულ პაციენტში, რომელთაც აქვთ 1 და 2 ხარისხის წნევის მომატება. წამლების დოზა გაორმაგდა, თუ 4 კვირის შემდეგ DBP დარჩა 100 მმ Hg– ზე ზემოთ. Ხელოვნება. ორივე შარდმდენმა გამოიწვია DBP– ის იგივე და მნიშვნელოვანი შემცირება, მაქსიმალური დაქვეითება დაფიქსირდა 8-12 კვირის შემდეგ. თერაპიის დაწყების შემდეგ. დიურეზული დოზის გაორმაგება საჭირო იყო 32 პაციენტიდან 9 (28%), რომლებიც იღებდნენ ტორასემიდს და 10 (29%) 32 პაციენტიდან, რომლებიც იღებდნენ ინდაპამიდს. DBP შემცირდა<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

ჩატარდა ტორასემიდის ეფექტურობის უფრო გრძელვადიანი დაკვირვებები. 24-კვირიანი რანდომიზებული კვლევის შედეგად განხილული იქნა 2.5 მგ ტორასემიდის და 25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდის ეფექტები 50 მგ ტრიამტერენთან ერთად დუბლიკატი დოზებით 10 კვირის შემდეგ. DBP– ს არასაკმარისი შემცირებით 81 პაციენტში ჰიპერტენზიით. ორივე ჯგუფში მიიღეს არტერიული წნევის ერთნაირი და მნიშვნელოვანი შემცირება, თუმცა შარდმდენების კომბინაციის ანტიჰიპერტენზიული მოქმედება გარკვეულწილად უფრო გამოხატული იყო. მსგავსი შედეგები აჩვენეს იგივე ხანგრძლივობის სხვა კვლევაში მსგავსი დიზაინის მქონე 143 ჰიპერტენზიულ პაციენტზე. ტორასემიდის იგივე ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობით და ჰიდროქლორთიაზიდის კომბინაციით ტრიამტერენთან (ან ამილორიდთან), ორივე ტიპის თერაპიამ არ გამოიწვია მნიშვნელოვანი ცვლილებები ელექტროლიტების კონცენტრაციაში სისხლის შრატში, ან ნახშირწყლების და ლიპიდური ცვლის პარამეტრებში.

O.N.- ის მუშაობაში ტკაჩევა და სხვები. შეისწავლა ტორასემიდის მოქმედება 5-10 მგ 10 მგ ენალაპრილთან და 12-25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდთან ერთად 10 მგ ენალაპრილთან ერთად ელექტროლიტური ბალანსის, ნახშირწყლების, ლიპიდური და პურინის მეტაბოლიზმზე ქალებში პოსტმენოპაუზის პერიოდში უკონტროლო ჰიპერტენზიით. კალიუმის და მაგნიუმის დონის მნიშვნელოვანი შემცირება მოხდა 24 კვირის შემდეგ. ჰიდროქლორთიაზიდის თერაპია შესაბამისად 11 და 24%-ით (გვ<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

შესაბამისად, ტორასემიდი დოზით 5 მგ -მდე დღეში, რომელიც გამოიყენება ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ, შედარებადია ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტთან თიაზიდურ შარდმდენებთან (ჰიდროქლორთიაზიდი, ქლორთალიდონი და ინდაპამიდი), მაგრამ იწვევს ჰიპოკალიემიას გაცილებით იშვიათად. სხვა მარყუჟისა და თიაზიდური შარდმდენებისგან განსხვავებით, ტორასემიდით ხანგრძლივი მკურნალობა არ საჭიროებს ელექტროლიტების, შარდმჟავას, გლუკოზის და ქოლესტერინის შემცველობის კონტროლს. ამრიგად, ტორასემიდი დაბალი დოზებით არის ეფექტური ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი, რომელიც, დღეში 1 -ჯერ მიღებისას, იწვევს არტერიული წნევის ხანგრძლივ და ერთგვაროვან შემცირებას მთელი დღის განმავლობაში. ყველა სხვა მარყუჟისა და თიაზიდური შარდმდენებისგან განსხვავებით, ტორასემიდი იშვიათად იწვევს ჰიპოკალიემიას და მცირე გავლენას ახდენს პურინის, ნახშირწყლების და ლიპიდური მეტაბოლიზმის პარამეტრებზე. ტორასემიდით მკურნალობისას ბიოქიმიური პარამეტრების განმეორებითი ლაბორატორიული მონიტორინგი ნაკლებად ხშირად არის საჭირო, რაც ამცირებს ჰიპერტენზიის მკურნალობის საერთო ღირებულებას.

ჩვეულებრივი ტორასემიდის კლინიკური ეფექტების შედარება და პრეპარატის ფორმა გახანგრძლივებული გათავისუფლებით აჩვენა, რომ ამ უკანასკნელს არანაკლები გავლენა აქვს DBP– ის შემცირებაზე და SBP– ის შემცირების ხარისხიც მსგავსი იყო ორივე წამლისთვის.

ტორასემიდის გამოყენების სქემა ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ. პრეპარატი რეკომენდებულია საწყისი დოზით 5 მგ 1 დღე / დღეში. თუ სამიზნე BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с რეკომენდაციებიექიმს შეუძლია გაზარდოს დოზა 10 მგ 1 დღეში / დღეში ან დაამატოთ სხვა ჯგუფის ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატი მკურნალობის რეჟიმს, სასურველია იმ ჯგუფის ჯგუფიდან, რომელიც ბლოკავს RAS– ს (ACE ინჰიბიტორები ან ARB– ები), ან CCB– ები. მდგრადი გათავისუფლების ტაბლეტები ინიშნება პერორალურად 1 სთ / დღეში, ჩვეულებრივ დილით, საკვების მიღების მიუხედავად.

არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში ჩატარებულ კვლევებში, ხანგრძლივი მოქმედების ტორასემიდმა ოდნავ შეამცირა კალიუმის დონე 12 კვირის შემდეგ. მკურნალობა. პრეპარატს პრაქტიკულად არანაირი გავლენა არ მოუხდენია ბიოქიმიურ პარამეტრებზე, როგორიცაა შარდოვანა, კრეატინინი და შარდმჟავა, ხოლო ჩიყვის სიხშირე მსგავსი იყო პლაცებოს ჯგუფში. გრძელვადიანი კვლევებისას, ტორასემიდის გახანგრძლივებული გამოყოფის დანიშვნამ 5 და 20 მგ მთელი წლის განმავლობაში არ გამოიწვია სისხლის ლიპიდების დონის მნიშვნელოვანი ცვლილებები საწყის მაჩვენებლებთან შედარებით.

დასკვნა

ტორასემიდი არის მარყუჟის შარდმდენი, რომელიც რეკომენდებულია CHF და ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებისთვის. CHF– ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობისას პრეპარატი არ ჩამორჩება ფუროსემიდის შარდმდენ ეფექტს, დამატებით გააჩნია ანტიალდოსტერონის და ანტიფიბროზული ეფექტები. პრეპარატი წარმატებით შეიძლება გამოყენებულ იქნას თირკმლის ფუნქციის დარღვევისა და ფუროსემიდის შეწოვის დარღვევისათვის გულის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში. ჰიპერტენზიის დროს ტორასიმიდი ამცირებს არტერიულ წნევას 1 ჯერ დღეში / 5-10 მგ დოზით 4 კვირის განმავლობაში; საჭიროების შემთხვევაში, ის შეიძლება გამოყენებულ იქნას ASD– ის ბლოკირების წამლებთან ერთად. არსებობს მტკიცებულება ჰიპერტენზიის მქონე პოსტმენოპაუზური ქალების მკურნალობაში ACE ინჰიბიტორთან კომბინაციაში. ტორასემიდით თერაპია კარგად გადაიტანა და იშვიათად იწვევს მეტაბოლურ და ელექტროლიტურ დარღვევებს.

ლიტერატურა

1.2013 სახელმძღვანელო არტერიული ჰიპერტენზიის მართვისათვის: სამუშაო ჯგუფი არტერიული ჰიპერტენზიის მართვისათვის ევროპის ჰიპერტენზიის საზოგადოებისა (ESH) და ევროპის კარდიოლოგიური საზოგადოების (ESC) // J. Hypertens. 2013. ტ. 31 (7). გვ. 1281-1357.

2. ბლიზარდი V.I. გულ -სისხლძარღვთა მედიცინის კლინიკური ფარმაკოლოგიის სახელმძღვანელო, მე -3 გამოცემა. M. 2005.1527 გვ.

3. ESC სახელმძღვანელო მითითებები გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის 2012 // ევრო. Heart J. 2012. ტ. 33. გვ. 1787-1847.

4. ბრატერი D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. ტორასემიდის კლინიკური ფარმაკოლოგია, ახალი მარყუჟის შარდმდენი // კლინიკა. ფარმაკოლი. თერ 1987. ტ. 42. გვ. 187-192.

5. ბრიტომარი. მონოგრაფია. Ferrer International, 2011.26 გვ.

7. ლოპესი ბ. Querejeta R. Gonzales A. et al. მარყუჟის შარდმდენების მოქმედება მიოკარდიუმის ფიბროზზე და კოლაჟის I ტიპის ბრუნვაზე გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს // ჯ. ამ. კოლტი კარდიოლი. 2004. ტ. 43 (11). გვ. 2028-2035 წ.

8. აგეევი ფ.ტ. ჟუბრინა ე.ს. გილარევსკი ს.რ. და სხვები. ტორასემიდის ხანგრძლივი გამოყენების შედარებითი ეფექტურობა და უსაფრთხოება გულის კომპენსირებული უკმარისობის მქონე პაციენტებში. გავლენა მიოკარდიუმის ფიბროზის მარკერებზე // გულის უკმარისობა. 2013. No14 (2). ს. 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC გამომძიებლები. ტორასემიდი გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს: TORIC კვლევის შედეგები // ევრო. ჯ. გულის უკმარისობა. 2002. ტ. 4 (4). გვ. 507-513.

10. მარეევი ვ.იუ. ვიგოდინი V.A. ბელენკოვი ი.ნ. დიურეზული თერაპია ორალური შარდმდენების ტორასემიდის (დიუვერი) და ფუროსემიდის ეფექტური დოზები გამწვავების მქონე პაციენტებში ქრონიკულიგულის უკმარისობა (DUEL-CHF) // გულის უკმარისობა. 2011. No12 (3). ს. 3-10.

11. ჟიროვი ი.ვ. ტ.ვ. გორიუნოვა ოსმოლოვსკაია იუ.ფ. და ტორასემიდის სხვა ადგილი მუდმივი განთავისუფლებით CHF– ის სამკურნალოდ // ძვ.წ. 2013 წ.

12. წადი ა.ს. ბაუმანი მ.ა. სალიანი მ და სხვები AHA / ACC / CDC სამეცნიერო კონსულტაცია ეფექტური მიდგომა მაღალი არტერიული წნევის კონტროლისთვის // ჰიპერტენზია. 2013. ნოემბერი. 21.

13. Achhammer I. Metz P. დაბალი დოზის მარყუჟის შარდმდენები არსებით ჰიპერტენზიაში. გამოცდილება ტორასემიდთან // წამლები. 1991. ტ. 41 (დამატება 3). გვ. 80-91.

14. ბაუმგარტი პ. ტორასემიდი თიაზიდებთან შედარებით ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ // კარდიოვასკი. ნარკოტიკები Ther 1993. ტ. 7 (დამატ. 1). გვ. 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. შედარებითი კვლევა ტორასემიდისა და ინდაპამიდის ჰიპერტენზიულ ეფექტურობაზე არსებითი ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში // წამალი. რეზ. 1988. ტ. 38 (1). გვ. 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. შრატში კალიუმის დონის შედარება ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების ხანგრძლივი მკურნალობის დროს 2.5 მგ ტორასემიდით ო.დ. ან 50 მგ ტრიამტერენი / 25 მგ ჰიდროქლორთიაზიდი ო.დ. // პროგრ. ფარმაკოლი. კლინი. ფარმაკოლი. 1990. ტ. 8. გვ. 211-220.

17. ტკაჩევა ო.ნ. შარაშკინა ნ.ვ. ნოვიკოვა ი.მ. და სხვა. მარყუჟის შარდმდენი ტორასემიდის გამოყენება პოსტმენოპაუზის ქალებში ჰიპერტენზიის კომბინირებული მკურნალობის დროს // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). ს. 54-59.

კლინიკური ქიმიის საერთაშორისო ფედერაციაში:

მწვავე კორონარული სინდრომის ბიოქიმიური მარკერების განსაზღვრის ანალიტიკური პრობლემები

”ეს დოკუმენტი ითარგმნა კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემიის ნებართვით, ვაშინგტონი, აშშ, აშშ.

NACB არ არის პასუხისმგებელი თარგმანის სიზუსტეზე. წარმოდგენილი შეხედულებები არის ავტორების და არა აუცილებლად NACB- ის. ” საავტორო უფლება © 2008 ამერიკის ასოციაცია კლინიკური ქიმიისა და Terra Medica

W. Wilson Tung, Gary S. Frances, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson

NACB კომიტეტის წევრები

თავმჯდომარე... რობერტ კრისტენსონი

Fred S. Apple, Christopher P. Cannon & Gary Francis, Robert L. Jess, David A. Morrow, L. Christine Newby, Ian Rawkild, Alan B. Storrow, W. G. Wilson Tung, Alan H. B. Wu

კომიტეტის წევრების სრული ურთიერთობა ინდუსტრიასთან შეგიძლიათ იხილოთ http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/ OnlineGuide/ PublishedGuidelines/ ACSHeart/ heartpdf.htm. ამ პუბლიკაციის მასალები გამოხატავს კომიტეტის ავტორებისა და წევრების შეხედულებებს და არ წარმოადგენს კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემიის (NACB) ოფიციალურ პოზიციას. კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემია არის ამერიკული კლინიკური ქიმიის ასოციაციის აკადემია.

A. გულის უკმარისობის მარკერების განსაზღვრის პირობები.

ბ. ტერმინების ფონი და განმარტება.

ბ. ტვინის ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის (NPMT) და თავის ტვინის ტიპის ნატრიურეზული პეპტიდის (პრო-NPMT) გარდაქმნა და განსაზღვრა.

II ლაბორატორიული მარკერების გამოყენება

გულის უკმარისობის საწყისი შეფასებისათვის

A. გულის უკმარისობის დიაგნოზი.

1. NPMT ან პრო-NPMT გულის მწვავე დეკომპენსირებული უკმარისობის დიაგნოზში.

III. ლაბორატორიული მარკერების გამოყენება გულის დისფუნქციის ეკრანიზაციაში

A. NPMT ან პრო-NPMT გულის უკმარისობისა და გულის დისფუნქციის სკრინინგში.

B. მიდგომები გულის დისფუნქციის სკრინინგზე.

IV. ლაბორატორიული მარკერების გამოყენება გულის უკმარისობის მკურნალობის კონტროლში

ა. თერაპიული მონიტორინგი NPMT ან პრო NPMT განსაზღვრის შედეგების კონტროლის ქვეშ.

ლიტერატურა

I. გულის უკმარისობის ლაბორატორიული მარკერების განსაზღვრის ანალიტიკური პრობლემების ზოგადი მიმოხილვა

A. გულის უკმარისობის ლაბორატორიული მარკერების განსაზღვრის პირობები

გასულმა ათწლეულმა რევოლუცია მოახდინა რიგი ლაბორატორიული მარკერების განსაზღვრისა და გულის უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის მიდგომებში. სამედიცინო საზოგადოება იმედოვნებს, რომ მნიშვნელოვანი მიღწევები გულის არსებული მარკერების გააზრებაში გააუმჯობესებს გულის უკმარისობის ვარიანტების იდენტიფიცირებას და ამ პირობების მკურნალობის ინდივიდუალიზაციას და სხვა. თუმცა, როგორც უმეტესი ახალი სადიაგნოსტიკო მეთოდები, მიუხედავად ძირითადი კვლევების პერსპექტიული შედეგებისა, კლინიკურ პირობებში ბევრი გამოწვევაა.

წინამდებარე სახელმძღვანელოში განხილული მასალა ეხება NPMT, pro-NPMT და გულის ტროპონინის განსაზღვრას გულის უკმარისობის იდენტიფიკაციის, რისკის სტრატიფიკაციისა და მკურნალობის თვალსაზრისით, მოზრდილთათვის თერაპიული ჩვენებების ჩათვლით (18 წელზე მეტი ასაკის). თანმხლებ დოკუმენტთან ერთად " კლინიკური ბიოქიმიის ეროვნული აკადემიის და კლინიკური ქიმიის საერთაშორისო ფედერაციის გულის დაზიანების მარკერების სტანდარტიზაციის კომიტეტის პრაქტიკული მითითებები: გულის ბიოქიმიური უკმარისობის განსაზღვრის ანალიტიკური პრობლემები "ეს რეკომენდაციები მიზნად ისახავს ამ ტესტების შედეგების სათანადოდ გამოყენებას ექიმებისა და ლაბორატორიის პერსონალის მიერ. კომიტეტი მიიჩნევს, რომ კლინიკური მედიცინისა და ლაბორატორიის პერსონალისათვის ამ სახელმძღვანელოს გავრცელებამ უნდა გააუმჯობესოს მათი გაგება და, საბოლოოდ, გულის უკმარისობის პაციენტებზე ზრუნვისა და მკურნალობის შედეგები. მიუხედავად იმისა, რომ ძნელია დაზუსტება ასეთ სიტუაციაში, სახელმძღვანელო განკუთვნილია როგორც მოკლე სახელმძღვანელო, რომელიც შეიძლება სასარგებლო იყოს კონკრეტულ სიტუაციებში. კომიტეტი მიიჩნევს, რომ ნატრიურეზული პეპტიდების განსაზღვრის შესახებ ცოდნის შეძენა და გავრცელება არის მთავარი გამოწვევა ამგვარი ანალიზების შედეგების გამოყენებაში. ამ მიზეზით, იგეგმება ამ გაიდლაინების ფართოდ გავრცელება. კომიტეტი მიიჩნევს, რომ ეს ხელს შეუწყობს მომხმარებლების განათლებას NPMT და pro-NPMT განსაზღვრის უპირატესობებისა და უარყოფითი მხარეების შესახებ. მაგალითად, ღირებულების თვალსაზრისით, NPMT- ის ან პრო-NPMT- ის ანალიზის პირდაპირი ღირებულება დაახლოებით 50 აშშ დოლარია (2007 წლის გაცვლითი კურსი). არსებობს მტკიცებულება, თუმცა გარკვეულწილად წინააღმდეგობრივი, რომ NPMT განსაზღვრების გამოყენება ზოგადად ამცირებს გულის უკმარისობის მკურნალობის ღირებულებას პაციენტის რისკის გაზრდის გარეშე. ხარჯები განიხილებოდა კომიტეტის მიერ რეკომენდაციების შემუშავებისას, მაგრამ ითვლება ზომიერად გულის უკმარისობის მკურნალობის საერთო ღირებულებასთან შედარებით და ეს თვალსაზრისი კარგად არის დოკუმენტირებული.

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ანალიზის შედეგების ღირებულება იმაში მდგომარეობს, რომ ისინი ავსებენ კლინიკურ დაკვირვებებს დაავადების მიმდინარეობის შესახებ. ამრიგად, ბიოქიმიური მარკერების იდენტიფიკაცია (როგორიცაა NPMT ან pro-NPMT) თავისთავად არ არის მნიშვნელოვანი და უნდა იქნას გამოყენებული და განმარტებული უფრო ფართო კლინიკურ კონტექსტში, თანმხლები ფაქტორების გათვალისწინებით. როდესაც სწორად გამოიყენება, ტესტირების ჯანმრთელობის სარგებელი ბევრად აღემატება გვერდით ეფექტებს და რისკებს, რომლებიც დაკავშირებულია ინფორმაციის მოპოვებასთან NPMT და პრო-NPMT დონეზე. ასევე განიხილება გულის ტროპონინის შედეგების გამოყენება გულის უკმარისობის პოპულაციურ კვლევებთან დაკავშირებით, ძირითადად რისკის სტრატიფიკაციაში მათ როლთან დაკავშირებით.

ბ. ტერმინების ფონი და განმარტება

გულის უკმარისობა არის რთული კლინიკური სინდრომი, რომელიც შეიძლება მოხდეს ნებისმიერი სტრუქტურული ან ფუნქციური დარღვევის შედეგად, რომელიც იწვევს პარკუჭების სისხლის შევსების ან განდევნის უნარის დაქვეითებას. ამ პრობლემის მნიშვნელობა, რომელიც გავლენას ახდენს აშშ – ს მოსახლეობის 2-3% –ზე, მუდმივად იზრდება მასთან დაკავშირებულ ხარჯებთან ერთად. ზოგიერთი ავტორის აზრით, ასეთი პაციენტების მხოლოდ 50% ცოცხლობს 4 წელზე მეტხანს. გულის უკმარისობის მზარდი გავრცელება არის მოსახლეობის დაბერების შედეგი, ასევე მიოკარდიუმის ინფარქტს გადარჩენილი ადამიანების რიცხვის შესამჩნევი ზრდა. ყველაზე კონსერვატიული შეფასებით, გულის უკმარისობის შემთხვევების 50% იშემიური წარმოშობისაა, შემთხვევების 75% -ში ჰიპერტენზია არის მთავარი ეტიოლოგიური ფაქტორი. ევროპაში და შეერთებულ შტატებში გულის უკმარისობის ღირებულება 100 მილიარდ დოლარად არის შეფასებული, ხოლო შეერთებულ შტატებში ღირებულების 70% ჰოსპიტალიზირებულია.

პაციენტის საწოლთან გულის უკმარისობის დიაგნოზი ემყარება კლინიკურ ნიშნებსა და სიმპტომებს და არა რაიმე ტესტის შედეგების საფუძველზე. თუმცა, პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილი მიმართავს კარდიოლოგს მას შემდეგ, რაც ზოგადმა პრაქტიკოსმა შეცდომით დაუსვა დიაგნოზი გულის უკმარისობის გარდა. ამ მხრივ, გულის უკმარისობისას ბიომარკერების განსაზღვრას სამი მნიშვნელოვანი მიზანი აქვს: 1) გულის უკმარისობის შესაძლო (და, ალბათ, შექცევადი) მიზეზების გარკვევა; 2) დაადასტუროს გულის უკმარისობის სინდრომის არსებობა ან არარსებობა და 3) შეაფასოს გულის უკმარისობის სიმძიმე და მისი პროგრესირების რისკი.

ბოლო ათი წლის განმავლობაში ნაჩვენებია, რომ ნატრიურეზული პეპტიდები, განსაკუთრებით NPMT და მისი ამინო-ტერმინალური პროპეტიდი პრო-NPMT, ძალზე ინფორმაციულია გულის უკმარისობის დიაგნოზის დასადასტურებლად ან უარყოფისთვის, ასევე დაგვიანებული რისკის დასადგენად. გარდა ამისა, რამდენიმე ახალი გულის, ანთებითი და მეტაბოლური ბიომარკერის ხსენება დაიწყო ლიტერატურაში, როგორიცაა ნატრიურეზული პეპტიდური ტიპი C, ენდოთელინ -1, C- რეაქტიული ცილა, გულის ტროპონინი, აპელინი, მიოტროპინი, უროტენზინ -2, ადრენომედულინი და პროადრენომედულინის შუა ფრაგმენტი, კარდიოტროპინი -1, უროკორტინი, ხსნადი ST2 რეცეპტორი, მიელოპეროქსიდაზა (MPO), კოპეპტინი, ზრდის დიფერენცირების ფაქტორი -15 (GDF-15), G- ცილის დაწყვილებული რეცეპტორების ლიმფოციტური კინაზები (GRK-2), გალექტინი -3 , შუა ფრაგმენტი და ნატრიურეზული პროპეპტიდის ტიპის A მოცირკულირე ფორმები და მრავალი სხვა. მათი კლინიკური მნიშვნელობა დადგენილი და დადასტურებული რჩება (ცხრილი 3.1).

ცხრილი 3.1. რამდენიმე ლაბორატორიული მარკერი, რომელიც ამჟამად ცნობილია ან შესწავლილია გულის უკმარისობის კლინიკური დიაგნოზის, მკურნალობისა და რისკის სტრატიფიკაციისთვის

სტანდარტული ლაბორატორიული მარკერები

გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკა და მკურნალობა (ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების რეკომენდაციების თანახმად, გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოზირებისა და მკურნალობისთვის 2016)

^ V.N. ლარინა, I.I. ჩუკაევა

პოლიკლინიკური თერაპიის დეპარტამენტი, ზოგადი მედიცინის ფაკულტეტი, პიროგოვის სახელობის რუსეთის ეროვნული კვლევითი სამედიცინო უნივერსიტეტი, რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, მოსკოვი

სტატია მიეძღვნება გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოზს და მკურნალობას, რომელიც ეფუძნება ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოების 2016 წლის რეკომენდაციებს გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის.

საკვანძო სიტყვები: გულის ქრონიკული უკმარისობა, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია, სისტოლური დისფუნქცია, დიასტოლური დისფუნქცია, BNP, NT-proBNP.

მედიცინის უმნიშვნელოვანეს პრობლემებს შორის, გულის უკმარისობა (HF) წამყვან როლს ასრულებს მაღალი გავრცელებისა და ცუდი პროგნოზის გამო. გულის ქრონიკული უკმარისობა (CHF) გამოვლენილია განვითარებული ქვეყნების მოსახლეობის 2% -ში (1-3%), რაც 70 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში აღწევს 10% ან მეტს. 65 წელზე უფროსი ასაკის ყოველ მეექვსე პაციენტს, რომელიც ეძებს დახმარებას პირველადი ჯანდაცვის ექიმისგან დისპნოზის დროს, აქვს ამოუცნობი HF, ძირითადად მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციით (EF). HF აისბერგს ჰგავს. აისბერგის ხილული ნაწილი წარმოადგენს HF- ის გამოვლენილ შემთხვევებს: ამ პაციენტების უმეტესობას ადევნებენ თვალყურს და ამბულატორიულ მკურნალობას უწევენ ზოგადი პრაქტიკოსები და კარდიოლოგები. აისბერგის უზარმაზარი უხილავი ნაწილი არის HF– ის არადიაგნოზირებული შემთხვევები; ამ პაციენტთა უმეტესობას აქვს ასიმპტომური LV დისფუნქცია.

მულტიდისციპლინარული საავადმყოფოს თერაპიულ განყოფილებაში შესული ყოველი მესამე პაციენტი აღნიშნავს

საკონტაქტო ინფორმაცია: ვერა ნიკოლაევნა ლარინა, [ელფოსტა დაცულია]

Xia CHF სხვადასხვა ფუნქციონალური კლასები. მნიშვნელოვან შემთხვევებში ჰოსპიტალიზაცია განპირობებულია გულის უკმარისობის პროგრესირებით, მკურნალობისადმი დაბალი ერთგულებით, უკონტროლო არტერიული ჰიპერტენზიით (AH), გულის გამტარობის და რიტმის დარღვევით, ფილტვის ინფექციით და ა. CHF– ის მქონე პაციენტებს შორის 5 წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 50%-ია, ხოლო 10 – წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი დაახლოებით 10%. პაციენტთა 70% -მდე იღუპება CHF– ის პირველი ჰოსპიტალიზაციიდან 5 წლის განმავლობაში, ხოლო LV დისფუნქციის არსებობა დაკავშირებულია უეცარი სიკვდილის რისკთან.

დღესდღეობით რჩება მთელი რიგი საკითხები, რომლებიც საჭიროებენ მრავალმხრივ ანალიზს, მიუხედავად ეპიდემიოლოგიისა და პათოგენეზის, მედიკამენტური და ქირურგიული მკურნალობის, ასევე გულის უკმარისობის პრევენციის გარკვეული წარმატებებისა. ამასთან დაკავშირებით, ESC (კარდიოლოგიის ევროპული საზოგადოება) და HFA (გულის უკმარისობის ასოციაცია) რეკომენდაციების განახლებული გამოცემა მწვავე HF და CHF დიაგნოზისა და მკურნალობის შესახებ, რომელიც შემოთავაზებულია ექსპერტების ჯგუფის მიერ 2016 წლის მაისში, დიდი პრაქტიკული ინტერესია. ....

კლასის განსაზღვრა გამოყენების მიხედვით

I მტკიცებულება და / ან ზოგადი შეთანხმება იმისა, რომ კონკრეტული მკურნალობა ან პროცედურა არის სასარგებლო, ეფექტური და მომგებიანი რეკომენდირებული / მითითებული (უნდა იყოს დადგენილი)

II ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემები და / ან განსხვავებული მოსაზრებები კონკრეტული მკურნალობის ან პროცედურის სარგებლიანობის / ეფექტურობის შესახებ

IIa მტკიცებულებების / მოსაზრებების უმეტესობა სარგებელს / ეფექტურობას იძენს, მაგრამ საჭიროა მეტი კვლევა. გამოყენება უნდა ჩაითვალოს (დანიშნულებისამებრ მიზანშეწონილია)

IIb მონაცემები / მოსაზრებები არ არის ისეთი ძლიერი, როგორც სარგებლის / ეფექტურობის მტკიცებულება. დანიშვნის მიზანშეწონილობის გასარკვევად საჭიროა დამატებითი კვლევა. განაცხადის განხილვა შესაძლებელია (შეიძლება დაინიშნოს)

III მტკიცებულება და / ან ზოგადი შეთანხმება იმისა, რომ კონკრეტული მკურნალობა ან პროცედურა არ არის სასარგებლო ან ეფექტური და ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება იყოს მავნე არ არის რეკომენდებული (არ შეიძლება დაინიშნოს)

ცხრილი 2. ნდობის დონე

კონფიდენციალურობის დონე მონაცემთა წყარო

მულტიცენტრული რანდომიზებული კლინიკური კვლევების ან მეტა-ანალიზის შედეგად მიღებული მონაცემები

B მონაცემები მიღებული ერთჯერადი რანდომიზებული კლინიკური კვლევებიდან ან რამოდენიმე მსხვილი არა რანდომიზებული კვლევებიდან

C ექსპერტის ზოგადი აზრი და / ან მცირე კვლევები, რეტროსპექტული კვლევები, რეგისტრაციის მონაცემები

კლინიკური გაიდლაინები ასახავს გულის უკმარისობის ეტიოლოგიასთან, კლასიფიკაციასთან, დიაგნოზთან, მკურნალობასა და პროფილაქტიკასთან დაკავშირებულ აქტუალურ საკითხებს, სტანდარტული მტკიცებულებების მიხედვით (ცხრილი 1, 2), რომელიც დაეხმარება პრაქტიკოსებს და ჯანდაცვის სხვა პროფესიონალებს სწორი ტაქტიკის არჩევაში. გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მართვა ....

1) დაინერგა ტერმინი "HF მცირედი შემცირებით LVEF" (40-49%);

3) წარმოდგენილია გულის მწვავე უკმარისობის დიაგნოზის ალგორითმი;

4) შემუშავებულია ალგორითმი, რომელიც აერთიანებს გულის მწვავე უკმარისობის დიაგნოზსა და მკურნალობას, სტაგნაციის / ჰიპოპერფუზიის არსებობა / არარსებობის საფუძველზე;

5) გადამოწმებულია მონაცემები გულის უკმარისობის პროგრესირების პრევენციისა და პაციენტების სიცოცხლის გახანგრძლივების შესახებ;

6) განისაზღვრა მითითებები კომბინირებული პრეპარატის დანიშვნისათვის, რომელიც შეიცავს ნეპრილიზინის ინჰიბიტორს საკუბიტრილს და ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანგიოტენზინ რეცეპტორ-ნეპრილიზინის ინჰიბიტორს (ARNI) ინჰიბიტორს;

7) შეიცვალა გულის უკმარისობის დროს გულის რესინქრონიზაციის თერაპიის ჩვენებები;

8) შემოგვთავაზა ადრეული თერაპიის კონცეფცია, გულის მწვავე უკმარისობის დიაგნოზთან ერთად, მწვავე კორონარული სინდრომის არსებული კონცეფციის მსგავსი.

რეკომენდაციები შედგება 12 ნაწილისგან, რომელიც შეიცავს HF- ის განსაზღვრებას, ეპიდემიოლოგიას, პროფილაქტიკას, პროგნოზს და დიაგნოზს, HF– ის ფარმაკოლოგიურ მკურნალობას შემცირებული და შენარჩუნებული LVEF– ით, არაქირურგიული ჩარევებით HF– ის შემცირებული LVEF– ით, თანმხლები მდგომარეობებით.

გულის ქრონიკული უკმარისობა

MV ტიპის კრიტერიუმები

შემცირებული სიმპტომებით ± ნიშნები *

EF EF LV<40%

უმნიშვნელო სიმპტომებით ± ნიშნები * EF LV განდევნის ფრაქციის შემცირება 40-49%

LLP დონის ამაღლება **

ბ) დიასტოლური დისფუნქცია დაცული სიმპტომებით ± ნიშნები *

EF LVEF> 50%

LLP დონის ამაღლება **

მინიმუმ ერთი დამატებითი კრიტერიუმი:

ა) გულის სტრუქტურული დაავადება: LV ჰიპერტროფია და / ან მარცხენა წინაგულის გაფართოება;

ბ) დიასტოლური დისფუნქცია

* სიმპტომები შეიძლება არ იყოს HF– ის ადრეულ სტადიაზე და დიურეზული მკურნალობით. ** BNP (ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი -

ცერებრალური NP)> 35 გვ / მლ და / ან NT-proBNP (წინამორბედი NP ტერმინალური ფრაგმენტი)> 125 გვ / მლ. ლეგენდა: NP - ნატრიურეზული პეპტიდი.

გულის უკმარისობა, გულის მწვავე უკმარისობა, გულის გადანერგვა, გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მულტიდისციპლინარული მართვა, მათ შორის პალიატიური მზრუნველობა. რეკომენდაციები ხელმისაწვდომია სრული ვერსიით ESC ვებსაიტზე.

CH განმარტება

გულის უკმარისობა არის კლინიკური სინდრომი ტიპიური სიმპტომებით (ქოშინი, ტერფის შეშუპება, დაღლილობა), რომელსაც შეიძლება თან ახლდეს გულის სტრუქტურული და / ან ფუნქციური ცვლილებებით გამოწვეული ნიშნები (კისრის ვენებში წნევის მომატება, ხიხინი ფილტვები, პერიფერიული შეშუპება), რაც იწვევს გულის ფუნქციის დაქვეითებას და / ან ინტრაკარდიული წნევის მომატებას დასვენების დროს ან ვარჯიშის დროს.

HF- ის განმარტება ექიმის ყურადღებას ამახვილებს HF- ის გამოვლენის აუცილებლობაზე და მნიშვნელობაზე პრეკლინიკურ ეტაპზე - გულში ასიმპტომური სტრუქტურული და / ან ფუნქციური ცვლილებების ეტაპი (LV სისტოლური ან დიასტოლური დისფუნქცია), რომლებიც განიხილება HF- ის წინამორბედები.

პრეკლინიკურ სტადიაზე HF– ის გამოვლენის აუცილებლობა განპირობებულია არსებული მტკიცებულებებით, რომ HF– ის წინამორბედები ასოცირდება ცუდი პროგნოზით და სიკვდილიანობის შემცირებით, განსაკუთრებით

პაციენტებს შორის ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქციით, მკურნალობის დროული დაწყებით.

HF ტერმინოლოგია და კლასიფიკაცია

HFA– ს ექსპერტებმა შესთავაზეს განიხილონ HF LVEF– ის მნიშვნელობიდან გამომდინარე შემდეგნაირად (ცხრილი 3):

HF შემონახული LVEF (> 50%);

HF მცირე შემცირებით LVEF (40-49%);

რეკომენდაციების თანახმად, 40-49% LVEF– ით დაავადებული პაციენტები შედიოდნენ ეგრეთ წოდებულ „ნაცრისფერ ზონაში“, ხოლო ახლანდელ ვერსიაში ვარაუდობენ, რომ ისინი განიხილება, როგორც HF მქონე პაციენტები „საშუალო“ LVEF: „საშუალო ბავშვი“. გულის უკმარისობის ოჯახში: HF EF 40-49 % ... ". ექსპერტები მიიჩნევენ, რომ პაციენტთა გამოყოფა LVEF– ის მცირედი შემცირებით ცალკეულ ჯგუფში იქნება სტიმული კლინიკური სურათის მახასიათებლების, ჰემოდინამიკური და ნეიროჰუმორული სტატუსის, აგრეთვე თერაპიის დეტალური შესწავლისთვის.

ტერმინი "გულის უკმარისობა" გამოიყენება კლინიკური სიმპტომების მიმდინარე სახელმძღვანელოში NYHA (New York Heart Association) კლასიფიკაციის მიხედვით, მაშინაც კი, თუ პაციენტს აქვს

ცხრილი 4. გულის უკმარისობის კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები

სიმპტომები ნიშნები

ტიპიური უფრო კონკრეტული

ქოშინი გაზრდილი წნევა ჯუგულის ვენებში

ორთოპნოე ჰეპატოგიგულური რეფლუქს

პაროქსიზმული ღამის ქოშინი III გულის ხმა (გალოპის რიტმი)

ვარჯიშის ტოლერანტობის დაქვეითება აპიკალური იმპულსის გადატანა მარცხნივ

დაღლილობა, დაღლილობა, გაზრდილი დროის სისტოლური შუილი

ვარჯიშის შემდეგ აღდგენა

ტერფების შეშუპება

ნაკლებად ტიპიური ნაკლებად სპეციფიკური

ღამის ხველა წონის მომატება (> 2 კგ / კვირაში)

ქოშინი სუნთქვა წონის დაკარგვა (პროგრესული გულის უკმარისობით)

გულის შეშუპების შეგრძნება

წონის მომატება (> 2 კგ / კვირაში) პერიფერიული შეშუპება

დეპრესია ხიხინი ფილტვებში

ცნობიერების დაბნეულობა (განსაკუთრებით ხანდაზმულებში) ხმის დაბინდვა ქვედა ფილტვებში

მადის დაკარგვა (პლევრის გამონადენი)

გულისრევა (განსაკუთრებით ხანდაზმულებში) ტაქიკარდია

თავბრუსხვევა ტაქიპნოე

გულისცემა არარეგულარული პულსი

ბენდოპნოე * ჩეინ-სტოქსის სუნთქვა

ჰეპატომეგალია

კახექსია

ოლიგურია

ცივი კიდურები

დაბალი პულსის წნევა

* ბენდოპნოე (ქოშინი წინ მოხრისას) არის HF– ის ახალი სიმპტომი, აღწერილი T. tyloeau e! a1 2014 წელს. Შენიშვნა. 2016 წლის დამატებები თამამია, ხოლო დახრილი არის სიმპტომები, რომლებიც აკლია მიმდინარე მითითებებს 2012 წლის ვერსიასთან შედარებით.

არსებობს სიმპტომები ეფექტური მკურნალობის შემთხვევაში. HF– ის სიმპტომების ან ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში, ანამნეზის ჩათვლით, მაგრამ LVEF– ის შემცირების თანდასწრებით, პაციენტს მიჩნეულია ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქცია.

პაციენტებს, რომლებსაც ჰქონდათ გულის უკმარისობა გარკვეული პერიოდის განმავლობაში, ითვლება გულის უკმარისობა. თუ სიმპტომური HF- ის მკურნალობის შედეგად პაციენტის მდგომარეობა სტაბილური დარჩება მინიმუმ 1 თვის განმავლობაში, იგი ითვლება სტაბილური HF- ით. CHF– ის გამწვავებით უნდა ვისაუბროთ HF– ის დეკომპენსაციაზე, რომელიც შეიძლება მოხდეს როგორც მოულოდნელად, ასევე თანდათანობით, რაც ხშირად იწვევს ჰოსპიტალიზაციას. ახლად დაწყებული (de novo) HF შეიძლება გამოვლინდეს მწვავედ ან თანდათანობით. ტერმინი "გულის შეგუბებითი უკმარისობა" შემოთავაზებული იქნა გამოყენებული გულის მწვავე უკმარისობის ან გულის უკმარისობის აღსაწერად მოცულობის გადატვირთვის ნიშნებით. განსაზღვრული სახელმწიფოები

უმეტეს შემთხვევაში, ისინი შეიძლება მოხდეს იმავე პაციენტში სხვადასხვა პერიოდში, რაც დამოკიდებულია გულის უკმარისობის მიმდინარეობაზე.

HF დიაგნოსტიკა

ექსპერტები მიუთითებენ გულის წარმოშობის მიზეზის დადგენის აუცილებლობაზე, რაც გადამწყვეტია HF დიაგნოზის დასმისა და ოპტიმალური თერაპიის არჩევისას.

როგორც წესი, მიოკარდიუმის დაზიანება არის სისტოლური და / ან დიასტოლური პარკუჭის ფუნქციის დარღვევის წამყვანი მიზეზი. სარქვლოვანი აპარატის პათოლოგია, პერიკარდიუმი, გულის გამტარობის და რიტმის დარღვევა, ჰიპერტენზია და სხვა მიზეზები ასევე ხელს უწყობს გულის უკმარისობის განვითარებას (ჩვეულებრივ, რამდენიმე მიზეზი არსებობს). რეკომენდაციების უახლეს ვერსიაში გულის უკმარისობის ეტიოლოგია აღწერილია საკმარისად დეტალურად და მოიცავს მიოკარდიუმის დაავადებების შედეგებს, მოცულობის გადატვირთვას და არითმიებს.

გულის ქრონიკული უკმარისობა

დიაგნოზი მოითხოვს HF- ისთვის დამახასიათებელი სიმპტომებისა და კლინიკური ნიშნების არსებობას. ESC ექსპერტებმა გადახედეს სიმპტომებისა და ნიშნების ჩამონათვალს, რომლებიც აუცილებელია HF დიაგნოზისთვის, რათა ხელი შეუწყოს ექიმის მუშაობას ყოველდღიურ პრაქტიკაში. HF– ისთვის დამახასიათებელი კლინიკური სიმპტომები და ნიშნები მოცემულია ცხრილში. 4

გაიდლაინები გთავაზობთ გულის უკმარისობის დიაგნოზის მარტივ და დეტალურ ალგორითმს. თუ HF ეჭვმიტანილია, აუცილებელია შეაფასოს დაავადების ისტორია, კლინიკური სიმპტომები, ფიზიკური გამოკვლევის მონაცემები და ელექტროკარდიოგრაფია (ეკგ). გულის უკმარისობა ნაკლებად სავარაუდოა, შესაბამისი ისტორიის, გულის უკმარისობის სიმპტომებისა და ნიშნების არარსებობისას და არსებითად უცვლელი ეკგ -ით. ეკგ -ზე არსებული დარღვევები ზრდის HF- ის ალბათობას, მაგრამ აქვს დაბალი სპეციფიკა, ამიტომ ეკგ მონაცემების გამოყენება რეკომენდირებულია HF- ის გამორიცხვის მიზნით და არა მისი დასადასტურებლად. მინიმუმ ერთი ზემოთ ჩამოთვლილი პარამეტრის (ისტორიის, სიმპტომების, ეკგ -ის ცვლილებების) თანდასწრებით, რეკომენდებულია ნატრიურეზული პეპტიდების (NP) კონცენტრაციის განსაზღვრა, განსაკუთრებით CHF- ის შემთხვევაში.

პაციენტებს, რომელთა NPL ღირებულებები რეკომენდებულზე დაბალია, არ სჭირდებათ ექოკარდიოგრაფია (EchoCG) ამ წარმოშობის შესაძლო გულ -სისხლძარღვთა დაავადებების გამორიცხვის მიზნით. გაზრდილი NPL დონე ხელს უწყობს პირველადი სამუშაო დიაგნოზის დადგენას, პაციენტების გამოვლენას, რომლებიც საჭიროებენ შემდგომ კვლევას.

თუ აღემატება NPP (BNP (ტვინის ნატრიურეზული პეპტიდი)> 35 pg / ml; NT-proBNP (წინამორბედი NPP- ის N- ტერმინალური ფრაგმენტი)> 125 pg / ml), მითითებულია ექოკარდიოგრაფია, რომელიც ეხმარება ექიმი შემდგომი მკურნალობის გეგმის შემუშავებას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტში, მისი ეფექტურობის მონიტორინგს, ცხოვრების პროგნოზის შეფასებას. თუ შეუძლებელია LLP- ის დადგენა რუტინულ პრაქტიკაში დასამტკიცებლად

ცხრილი 5. LLP დონის გაზრდის მიზეზები

წარმოშობის მიზეზები

გულის HF

მწვავე კორონარული სინდრომი

ფილტვის ემბოლია

მიოკარდიტი

LV ჰიპერტროფია

ჰიპერტროფიული ან

შემზღუდველი კარდიომიოპათია

გულის სარქვლის პათოლოგია

თანდაყოლილი გულის დეფექტები

წინაგულოვანი და პარკუჭოვანი

ტაქიარითმია

დალურჯებული გული

კარდიოვერსია

ქირურგიული მანიპულაციები

გულის ჩართულობით

ფილტვისმიერი ჰიპერტენზია

უგულო ხანდაზმული

Იშემიური ინსულტი

სუბარაქნოიდული

სისხლდენა

Თირკმლის უკმარისობა

ღვიძლის დისფუნქცია

(ძირითადად ციროზი

ღვიძლი ასციტით)

პარანოპლასტიკური სინდრომი

ქრონიკული ობსტრუქციული

ფილტვის დაავადება

მძიმე ინფექცია, მათ შორის

პნევმონია და სეფსისი

მძიმე დამწვრობა

გამოხატული მეტაბოლური

და ჰორმონალური დარღვევები

(მაგალითად, თირეოტოქსიკოზი,

დიაბეტური კეტოაციდოზი და ა.

LLP ღირებულებების ინტერპრეტაციისას აუცილებელია გახსოვდეთ სხვა მიზეზების შესახებ, რაც იწვევს მისი დონის ზრდას (ცხრილი 5).

შემცირებული და შემონახული LVEF- ით HF- ის დიაგნოსტიკის ალგორითმი იგივეა. საშუალოდ, შრატში NP კონცენტრაცია უფრო დაბალია HF– ში შენარჩუნებული LVEF– ით, ვიდრე HF– ით შემცირებული LVEF– ით. ნეგატიური პროგნოზირებადი მნიშვნელობა გულის უკმარისობის თანდათანობითი და მწვავე დაწყებისათვის იგივეა და შეადგენს 0.94-0.98. თუმცა, LLP დონის პოზიტიური პროგნოზირებადი ღირებულება უფრო დაბალია, როგორც თანდათანობით

თუ HF დიაგნოზი დადასტურებულია (ყველა არსებული მონაცემის საფუძველზე): დაადგინეთ ეტიოლოგია და დაიწყეთ მკურნალობა

ბრინჯი 1. CHF დიაგნოზის ალგორითმი. * HF- ის ტიპიური სიმპტომები. ** პარკუჭებისა და წინაგულების ნორმალური ფუნქციონირება და მოცულობები; უნდა მიეთითოს LLP– ის ზრდის სხვა მიზეზები. გულის იშემიური დაავადება; MI - მიოკარდიუმის ინფარქტი.

HF- ის ნიშნები (± სიმპტომები)

ბრინჯი 2. ალგორითმი HF დიაგნოსტიკისთვის შემონახული LVEF- ით. LVMI - LV მიოკარდიუმის ინდექსირებული მასა; IOLP - მარცხენა ატრიუმის ინდექსირებული მოცულობა; მ - მამაკაცები; w - ქალები; E არის გადამცემი ნაკადის LV- ის ადრეული დიასტოლური შევსების მაჩვენებელი, Eav არის მიტრალური რგოლის გვერდითი და ძგიდის სეგმენტების ადრეული დიასტოლური გადაადგილების საშუალო მაჩვენებელი ქსოვილის მიოკარდიუმის დოპლერის სონოგრაფიის მიხედვით.

HF შენარჩუნებული LVEF (> 50%) HF მცირე შემცირებით LVEF (40-49%)

სტრუქტურული ცვლილებები:

> 115 გ / მ 2 (მ)> 95 გ / მ 2 (ტვ)

ფუნქციური ცვლილებები:

ე "<9 см/с

გულის ქრონიკული უკმარისობა

კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის იმპლანტაცია რეკომენდებულია პაციენტებში უეცარი სიკვდილის თავიდან ასაცილებლად და სიცოცხლის გახანგრძლივების მიზნით: ა) ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქციით (EF<30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B

HF– ის სხვა რისკ ფაქტორების მკურნალობა (სიმსუქნე, გლუკოზის ტოლერანტობის დაქვეითება) რეკომენდირებულია HF IIa C– ის განვითარების თავიდან ასაცილებლად

აბრევიატურა: აგფ ინჰიბიტორები - ანგიოტენზინ -გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები; გულის იშემიური დაავადება - გულის იშემიური დაავადება.

(0.44-0.57) და მწვავე (0.66-0.67) დაწყებით გულის უკმარისობით. ამ მხრივ, ექსპერტები ხაზს უსვამენ, რომ LLP- ის განმარტება აუცილებელია არა იმდენად დასადასტურებლად, რამდენადაც HF- ის გამორიცხვისათვის.

ამრიგად, როგორც საწყისი დიაგნოსტიკური კვლევები HF დიაგნოზის დასმისას, ექსპერტებმა შესთავაზეს NP კონცენტრაციის განსაზღვრა, ეკგ და EchoCG ჩატარება, წინა რეკომენდაციებისგან განსხვავებით, რომლებშიც EchoCG პირველ ადგილზე იყო, ეკგ მეორე და მესამე ადგილზე იყო ლაბორატორიული პარამეტრები.

CHF დიაგნოზის ალგორითმი ნაჩვენებია ნახ. 1

CHF დიაგნოზისთვის შემონახული LVEF და მისი უმნიშვნელო შემცირებით, შემოთავაზებულია შემდეგი 4 კრიტერიუმის გათვალისწინება:

1) HF- ისთვის დამახასიათებელი კლინიკური სიმპტომები და / ან ნიშნები;

2) შემონახული LVEF (> 50%), მცირე შემცირება LVEF (40-49%);

3) BNP დონის მომატება> 35 pg / ml, NT-proBNP> 125 pg / ml;

4) გულის ფუნქციური და / ან სტრუქტურული ცვლილებების ობიექტური მტკიცებულება ექოკარდიოგრაფიის მიხედვით (სურ. 2).

HF პრევენცია

ახლანდელ გაიდლაინებში განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა ზომებს, რათა თავიდან აიცილოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი გულის უკმარისობის განვითარება და პროგრესირება. დღემდე დადასტურებულია, რომ HF– ის წარმოქმნა, ისევე როგორც მისი პროგრესირება, შეიძლება თავიდან იქნას აცილებული ზომების გამოყენებით, რომელიც მიზნად ისახავს პაციენტის ცხოვრების წესის შეცვლას, როგორც წამყვან ფაქტორს, რომელიც განსაზღვრავს ჯანმრთელობის მდგომარეობას და განვითარების რისკის ფაქტორებს. HF (ცხრილი 6).

ბრინჯი 3. ალგორითმი მკურნალობის CHF შემცირებული LVEF. CRT - გულის რესინქრონიზაციის თერაპია; HR არის გულისცემა. აქ და ნახ. 4: AMKR - მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები; ARA - ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები; BAB - β- ბლოკატორები; აგფ ინჰიბიტორები - ანგიოტენზინ -გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები.

უსიმპტომო LV სისტოლური დისფუნქციის დროული მტკიცებულებათა მკურნალობა, ჰიპერტენზია, სტატინების დანიშვნა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის კორონარული დაავადების მაღალი და ძალიან მაღალი რისკი, რეგულარული ფიზიკური აქტივობა და მოწევის შეწყვეტა განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია HF– ის პროფილაქტიკისა და სიცოცხლის გახანგრძლივებისათვის.

HF მკურნალობა

წამყვანია პათოგენეტიკურად დაფუძნებული ფარმაკოლოგიური მკურნალობა

მიდგომა გულის უკმარისობის მქონე პაციენტების მართვისადმი და მიზნად ისახავს კლინიკური მდგომარეობისა და ფუნქციური აქტივობის გაუმჯობესებას, ცხოვრების ხარისხს, ჰოსპიტალიზაციის თავიდან აცილებას და სიკვდილიანობის შემცირებას. მკურნალობის ტაქტიკა და ფარმაკოლოგიური პრეპარატების ჯგუფები, რომლებიც რეკომენდირებულია HF– ით შემცირებული LVEF– ით, ნაჩვენებია ნახ. 3 და 4

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორები, მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები (AMCR) და β- ბლოკატორები (BAB) (კლასი I, დონე A) რჩება პირველი არჩევანის სამკურნალო საშუალებად გულის უკმარისობის მქონე ყველა პაციენტის სამკურნალოდ.

ბრინჯი 4. CHF– ის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა შემცირებული LVEF– ით (ESC 2016). BMCC - კალციუმის არხის ნელი ბლოკატორები; არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებია.

რადგან არსებობს პროგნოზზე მათი სასარგებლო ეფექტის მნიშვნელოვანი მტკიცებულება. ACE ინჰიბიტორის და BAB– ის ერთობლივი დანიშვნისას მათ აქვთ დამატებითი ეფექტი მკურნალობის დასაწყისში პაციენტებში CHF– ით შემცირებული LVEF– ით (კლასი I, დონე A). შარდმდენები ნაჩვენებია HF– ის მქონე პაციენტებისთვის შეშუპებითი სინდრომის არსებობისას კლინიკური სიმპტომებისა და ნიშნების სიმძიმის შესამცირებლად (კლასი I, დონე B), ხოლო წამალს და მის დოზას განსაზღვრავს დამსწრე ექიმი (ცხრილი 7).

დიურეზული თერაპიის მიზანია ევვოლემიური მდგომარეობის მიღწევა და შენარჩუნება დიურეტიკის ყველაზე დაბალი ხელმისაწვდომი დოზის გამოყენებით, რომელიც შერჩეულია თანდათანობით პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლების მიხედვით. შარდმდენები ყოველთვის უნდა იქნას მიღებული აგფ ინჰიბიტორთან (ან ანტაგონისტთან) ერთად

ანგიოტენზინ II რეცეპტორები (ARA)), BAB და AMKR პაციენტებში LVEF დაქვეითებული სითხის სტაგნაციის ნიშნების არსებობისას. ეივოლემიის / ჰიპოვოლემიის მქონე ზოგიერთ ასიმპტომურ პაციენტში დიურეზული თერაპია (დროებით) შეიძლება შეწყდეს. პაციენტებს შეუძლიათ დიურეზული დოზის თვითრეგულირება შეშუპების სიმპტომების / ნიშნების მონიტორინგით და მათი ყოველდღიური გაზომვით.

ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები ინიშნება ყველა პაციენტისთვის, რომელსაც აქვს მუდმივი სიმპტომები (P-GU ფუნქციური კლასი OTNA– ს მიხედვით) და LVEF<35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.

HF და LVEF კლინიკური სიმპტომების შენარჩუნებისას<35% у амбулаторных

ცხრილი 7. შარდმდენების დოზები (მგ) გამოიყენება გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში

შარდმდენები საწყისი დოზა დღიური დოზა

მარყუჟის შარდმდენები *

ფუროსემიდი 20- -40 40-240

ბუმეტანიდი 0.5-1.0 1-5

ტორასემიდი 5- -10 10- 20

თიაზიდური შარდმდენები **

ბენდროფლუმეთიაზიდი 2.5 2.5-10.0

ჰიდროქლორთიაზიდი 25.0 12.5 - 100.0

მეტოლაზონი 2.5 2.5 - 10.0

ინდაპამიდი 2.5 2.5 - 5.0

კალიუმის შემნახველი შარდმდენები ***

სპირონოლაქტონი / ეპლერენონი 25.0 50 50 200

ამილორიდი 2.5 5 10 20

ტრიამტერენი 25.0 50 100 200

* პერორალურად ან ინტრავენურად, დოზა უნდა დარეგულირდეს მოცულობის გადატვირთვის / სხეულის წონის მიხედვით, მაღალმა დოზებმა შეიძლება გამოიწვიოს თირკმლის უკმარისობა და ოტოტოქსიკურობა. ** თიაზიდური შარდმდენები არ ინიშნება გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარით<30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.

პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ACE ინჰიბიტორს / ARB + ​​BAB + AMKR ოპტიმალურ დოზებში, რეკომენდებულია ACE ინჰიბიტორის ჩანაცვლება წამლით საკუბიტრილით / ვალსარტანი, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი გულის უკმარისობისა და სიკვდილისთვის (კლასი I, დონე B).

2016 წლის გაიდლაინების ეს დამატება ემყარება PARADIGM-HF კვლევას, რომელშიც ჩაირიცხა 8442 HF პაციენტი. საკუბიტრილის / ვალსარტანის მიღებისას მოხდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი შემცირება კარდიოვასკულური უკმარისობით ან გულის უკმარისობით ჰოსპიტალიზაციით სიკვდილის რისკით, ასევე საერთო გადარჩენის გაუმჯობესება ენალ-პრილის მიღებასთან შედარებით. საქუბიტრილი / ვალსარტანი მიეკუთვნება ნარკოტიკების ჯგუფს ნეპრილისინის ერთდროული ბლოკირებით (ნეიტრალური ენდოპეპტიდაზა) და ანგიოტენზინ II- ის AT1 რეცეპტორებით, რაც ზრდის მის ანტიპროლიფერაციულ ეფექტს გულსისხლძარღვთა სისტემაზე.

ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობისა და გულ -სისხლძარღვთა სიკვდილისთვის (კლასი I, დონე B).

ივაბრადინი შემოთავაზებული იყო, როგორც არჩევითი პრეპარატი გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში LVEF- ით<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 1 წუთში და ჰოსპიტალიზაციის არსებობა გასული წლის განმავლობაში გულის უკმარისობის დეკომპენსაციის გამო, რათა შემცირდეს სიკვდილიანობა და გულის უკმარისობის ჰოსპიტალიზაცია (კლასი IIa, დონე B). ევროპის წამლების სააგენტომ დაამტკიცა ივაბრადინი ევროპის ქვეყნებში გამოსაყენებლად CHF, LVEF პაციენტებში<35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 1 წუთში, ვინაიდან დადასტურებულია, რომ აქვს დადებითი გავლენა ამ კატეგორიის პაციენტთა პროგნოზზე.

ჰიდრალაზინი და იზოსორბიდი დინიტრატი შეიძლება რეკომენდებული იყოს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში LVEF და ACE ინჰიბიტორების და ARB– ს შეუწყნარებლობით (ან მათი გამოყენების უკუჩვენებით) სიკვდილის რისკის შესამცირებლად (კლასი IIb, დონე B).

გულის ქრონიკული უკმარისობა

ძირითადად კლინიკური კვლევები მოცემულია ცხრილში. რვა

საგულე გლიკოზიდები, კერძოდ დი-გოქსინი, ნაჩვენებია, როდესაც HF და სინუსური რიტმის კლინიკური სიმპტომები შენარჩუნებულია აგფ ინჰიბიტორებით / ARB– ით, BAB და AMCR– ით მკურნალობის მიუხედავად, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი როგორც HF, ასევე სხვა მიზეზების გამო (კლასი IIb , დონე V). დიგოქსინი ასევე შეიძლება რეკომენდებული იყოს გულის უკმარისობის და LVEF- ის მქონე პაციენტებისთვის, წინაგულების ფიბრილაციასთან ერთად, რათა შეანელონ პარკუჭოვანი რიტმი, როდესაც მკურნალობის სხვა მეთოდები არ არის ხელმისაწვდომი.

O3- პოლიუჯერი ცხიმოვანი მჟავების ფორმულირებები შეიძლება ჩაითვალოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი HF– სთვის, ძირითადი თერაპიის გარდა, ჰოსპიტალიზაციისა და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილის რისკის შესამცირებლად (კლასი IIb, დონე B).

შეუსაბამოა სტატინოთერაპიის დაწყება სნეულებით დაავადებულ პაციენტთა უმრავლესობაში, ვინაიდან მათი ბენეფიციარი ეფექტი არ არის დადგენილი ჰეფ – ის მქონე პაციენტთა პროგნოზზე და LVEF– ის შემცირებაზე. თუ პაციენტი უკვე იღებს სტატინებს კორონარული არტერიის დაავადების და / ან ჰიპერლიპიდემიის დროს, ამ თერაპიის გაგრძელება ნაჩვენებია.

პერორალური ანტიკოაგულანტები არ არის რეკომენდებული იმის გამო, რომ მათ არ აქვთ გავლენა ავადმყოფობაზე / სიკვდილიანობაზე გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში წინაგულების ფიბრილაციის გარეშე. თუ პაციენტი იღებს ანტიკოაგულანტებს წინაგულების ფიბრილაციისთვის ან ვენური თრომბოზის მაღალი რისკის გამო, მიზანშეწონილია გააგრძელოთ ამ პრეპარატების მიღება.

ანტითრომბოციტული პრეპარატები, მათ შორის აცეტილსალიცილის მჟავა, არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში კორონარული არტერიის თანმხლები დაავადების გარეშე პროგნოზზე დადებითი ეფექტის მტკიცებულების არარსებობის გამო.

თიაზოლიდინები (კლასი III, დონე A) და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (კლასი III, დონე B) არ არის რეკომენდებული

ცხრილი 8. წამლების დოზები (მგ -ში) გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში LVEF- ის შემცირებით

წამლები საწყისი დოზა მიზნობრივი დოზა

კაპტორილი 1 6.25 *** 50 ***

ენალაპრილი 2.5 ** 20 **

ლიზინოპრილი 2 2.5-5.0 * 20-35 *

რამიპრილი 2.5 * 10 *

ტრანდოლაპრილი 1 0.5 * 4 *

ბისოპროლოლი 1.25 * 10 *

კარვედილოლი 3.125 ** 25 **, 4

მეტოპროლოლის სუკინატი 12.5-25 * 200 *

ნებივოლოლი 1.25 * 10 *

კანდესარტანი 4-8 * 32 *

ვალსარტანი 40 ** 160 **

ლოზარტანი 2, 3 50 * 150 *

ეპლერენონი 25 * 50 *

სპირონოლაქტონი 25 * 50 *

საქუბიტრილი/ვალსარტანი 49/51 ** 97/103 **

სინუსური კვანძის If-channel ინჰიბიტორები

ივაბრადინი 5 ** 7.5 **

* 1 დღეში. ** 2 -ჯერ დღეში. *** 3 ჯერ დღეში. მიოკარდიუმის ინფარქტის მქონე პაციენტებში ჩატარებულ კვლევებში მიღებული მიზნობრივი თერაპიული დოზები მითითებულია. 2 წამლები მითითებულია იქ, სადაც უფრო მაღალი დოზები უპირატესობას იძლევიან დაბალ დოზებთან შედარებით სიკვდილიანობის / ავადობის შემცირების თვალსაზრისით, მაგრამ არ არსებობს ცალსახა მონაცემები პრეპარატის ოპტიმალური დოზის შესახებ დამოუკიდებელ რანდომიზებულ პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევებზე დაყრდნობით. 3 ამ მკურნალობის ეფექტი გულ -სისხლძარღვთა და სხვა სიკვდილიანობაზე არ დაფიქსირებულა პაციენტებში HF. 4 50 მგ 2 -ჯერ დღეში რეკომენდებულია 85 კგ -ზე მეტი წონის პაციენტებისთვის.

გულის უკმარისობის პროგრესირების და ჰოსპიტალიზაციის გაზრდილი რისკის გამო.

როდესაც შენარჩუნებულია LVEF გულის უკმარისობით დაავადებული პაციენტების მართვის ტაქტიკა, დიდი მნიშვნელობა ენიჭება დროულ სკრინინგს

და გულ -სისხლძარღვთა და სხვა წარმოშობის თანმხლები პათოლოგიების მკურნალობა (კლასი I, დონე C), ვინაიდან ამჟამად არ არსებობს წამლის თერაპიის საბოლოო განსაზღვრება, რომელსაც შეუძლია გავლენა მოახდინოს როგორც ავადობაზე, ასევე სიკვდილიანობაზე ამ ტიპის გულის უკმარისობის დროს. ასეთი პაციენტების მკურნალობის მთავარი მიზანია გააუმჯობესოს კლინიკური მდგომარეობა და ცხოვრების ხარისხი, ვინაიდან უმეტეს შემთხვევაში პაციენტთა ეს კატეგორია შედგება უფროსი ასაკობრივი ჯგუფის პირებისაგან.

თანმხლები პათოლოგიის არსებობის მნიშვნელობა ეჭვგარეშეა, ვინაიდან თანმხლები დაავადებამ შეიძლება გაართულოს გულის უკმარისობის დიაგნოზი, გააუარესოს მისი მიმდინარეობა და შეამციროს პაციენტების ცხოვრების ხარისხი, შეცვალოს წამლების ეფექტი და შეამციროს პაციენტის მკურნალობა. ამ მხრივ, რეკომენდაციები სერიოზულ ყურადღებას უთმობს თანმდევი დაავადებების ადრეულ გამოვლენას და ითვალისწინებს კორონარული არტერიის დაავადების, კახექსიისა და სარკოპენიის, კიბოს, დეპრესიის, ინსულტის, შაქრიანი დიაბეტის, ერექციული დისფუნქციის, ჩიყვის, პათოლოგიის მქონე პაციენტების მართვის ზოგიერთ მახასიათებელს. კუნთოვანი სისტემა, ჰიპო და ჰიპერკალემია, ჰიპერტენზია, ანემია, თირკმელი, ღვიძლი, ფილტვის დაავადებები, სიმსუქნე, ძილის ობსტრუქციული სუნთქვის დარღვევა.

რეკომენდაციები ითვალისწინებს ყოვლისმომცველი მულტიდისციპლინარული მიდგომის ორგანიზებას HF პაციენტებისთვის, მათ შორის პაციენტის საავადმყოფოდან გათავისუფლების გეგმას HF დეკომპენსაციის შემდეგ დამსწრე ექიმის შემდგომი მეთვალყურეობის ქვეშ, რეკომენდაციები ცხოვრების წესის შეცვლის, ფიზიკური ვარჯიშის და სხვა ასპექტების შესახებ.

ექსპერტები მტკიცედ გვირჩევენ გერიატრიული მდგომარეობის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებას, კერძოდ ასაკოვანი ასთენიის სინდრომით, რათა უზრუნველყონ დროული სამედიცინო და ფსიქოლოგიური და სოციალური დახმარება პაციენტსა და მის ახლო გარემოში. ხანდაზმული ასთენია ასოცირდება ასაკთან და ასოცირდება სხეულის მრავალი სისტემის ფიზიოლოგიური რეზერვისა და ფუნქციების შემცირებასთან, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ინვალიდობა და სიცოცხლის არახელსაყრელი პროგნოზი.

ამჟამინდელი გაიდლაინები ყურადღებას ამახვილებს პალიატიურ მზრუნველობაზე. ტრადიციულად, სიცოცხლის ბოლო პერიოდში პალიატიური მზრუნველობა უმთავრესად კიბოს პაციენტებს ეძლევათ, მაგრამ დღეისათვის ამ ტიპის მოვლის პრინციპები გავრცელდა სხვა გრძელვადიან პროგრესულ დაავადებებზეც. პალიატიური მზრუნველობა ემყარება ინტერდისციპლინარულ მიდგომას; თავად პაციენტი, მისი ოჯახი და საზოგადოება ჩართულია ზრუნვის გაწევის პროცესში.

პალიატიური მზრუნველობის ძირითადი კონცეფციაა დააკმაყოფილოს პაციენტის მოთხოვნილებები, სადაც არ უნდა მიიღოს ეს ზრუნვა, სახლში თუ საავადმყოფოში. ფიზიკური და შემეცნებითი ფუნქციების სტაბილურად პროგრესირებადი ვარდნა, ყოველდღიურ ცხოვრებაში გარე დახმარებაზე დამოკიდებულება, ხშირი ჰოსპიტალიზაცია, ცხოვრების დაბალი ხარისხი, კახექსია, კლინიკური მდგომარეობა სიკვდილთან ახლოს, არის გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის პალიატიური მზრუნველობის უზრუნველყოფის პრიორიტეტული მაჩვენებლები.

მითითებების ჩამონათვალი შეგიძლიათ იხილოთ ჩვენს ვებგვერდზე www.atmosphere-ph.ru

გულის ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოზი და მკურნალობა

(2016 წლის ESC სახელმძღვანელოს საფუძველზე გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის) V.N. ლარინა და I.I. ჩუკაევა

სტატია ეხება ქრონიკული გულის უკმარისობის დიაგნოზირებას და მკურნალობას 2016 წლის ESC სახელმძღვანელოს საფუძველზე, გულის მწვავე და ქრონიკული უკმარისობის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისთვის.

საკვანძო სიტყვები: გულის ქრონიკული უკმარისობა, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია, სისტოლური დისფუნქცია, დიასტოლური დისფუნქცია, BNP, NT-proBNP.

3,1,1 გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტის მკურნალობის ძირითადი მიზნები.

CHF– ით თითოეული პაციენტის მკურნალობისას მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ CHF– ის სიმპტომების აღმოფხვრა (ქოშინი, შეშუპება და სხვა), არამედ ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობის შემცირება და პროგნოზის გაუმჯობესება. სიკვდილიანობისა და ჰოსპიტალიზაციის შემცირება არის თერაპიული ჩარევების ეფექტურობის მთავარი კრიტერიუმი. როგორც წესი, ამას თან ახლავს LV რემოდელირების შემობრუნება და ნატრიურეზული პეპტიდის (NP) კონცენტრაციის შემცირება.
ნებისმიერი პაციენტისთვის ისიც ძალზე მნიშვნელოვანია, რომ მკურნალობამ მას საშუალება მისცა მიაღწიოს დაავადების სიმპტომების აღმოფხვრას, გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი და გაზარდოს მისი ფუნქციონირება, რაც, თუმცა, ყოველთვის არ ახლავს პროგნოზის გაუმჯობესებას CHF– ით დაავადებული პაციენტი. მიუხედავად ამისა, თანამედროვე ეფექტური ფარმაკოთერაპიის დამახასიათებელი ნიშანია მკურნალობის ყველა მითითებული მიზნის მიღწევა.

3,1,2 თერაპია რეკომენდირებულია ყველა იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გულის სიმპტომური უკმარისობა და შემცირებული მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია.

ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორები, ბეტა-ადრენობლოკატორები (β-AB) და ალდოსტერონის ანტაგონისტები (მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები, AMCR) რეკომენდირებულია ყველა პაციენტის სამკურნალოდ სიმპტომური გულის უკმარისობით (FC II-IV) და შემცირებული LV განდევნის ფრაქციით.

ორმა დიდმა რანდომიზირებულმა კვლევამ (CONSENSUS და SOLVD- თერაპიული ფილიალი), ისევე როგორც მცირე კვლევების მეტაანალიზმა, დამაჯერებლად დაამტკიცა, რომ ACE ინჰიბიტორები ზრდის სიცოცხლისუნარიანობას, ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, აუმჯობესებს FC– ს და CHF პაციენტების ცხოვრების ხარისხს, მიუხედავად დაავადების კლინიკური გამოვლინების სიმძიმისა. სამი სხვა დიდი რანდომიზებული კვლევის შედეგებმა (SAVE, AIRE, TRACE) აჩვენა ACE ინჰიბიტორების დამატებითი ეფექტურობა და შეამცირა სიკვდილიანობა პაციენტებში LV სისტოლური დისფუნქციის / CHF სიმპტომებით მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის (AMI) შემდეგ. თავის მხრივ, ATLAS– ის კვლევამ აჩვენა, რომ ACE ინჰიბიტორების მაღალი დოზების მქონე პაციენტთა მკურნალობას აქვს უპირატესობა დაბალი დოზის თერაპიასთან შედარებით და ამცირებს სიკვდილის / ჰოსპიტალიზაციის რისკს ხანგრძლივი გამოყენებისას CHF– ის მქონე პაციენტებში. გარდა ამისა, კლინიკურ კვლევაში SOLVD- პროფილაქტიკური ფილიალი აჩვენა, რომ აგფ ინჰიბიტორებს შეუძლიათ შეაჩერონ ან აღკვეთონ CHF სიმპტომების განვითარება პაციენტებში LV ასიმპტომური დისფუნქციით.
ACE ინჰიბიტორები, β-AB– ს გარდა, რეკომენდებულია ყველა იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გულის სიმპტომური უკმარისობა და LV განდევნის ფრაქციის შემცირება გულის უკმარისობისა და სიკვდილის გამო ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
აგფ ინჰიბიტორები რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქცია და ანამნეზში მიოკარდიუმის ინფარქტი, რათა თავიდან აიცილონ HF სიმპტომების განვითარება.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
აგფ ინჰიბიტორები რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ასიმპტომური LV სისტოლური დისფუნქცია მიოკარდიუმის ინფარქტის ისტორიის გარეშე, რათა თავიდან აიცილონ HF სიმპტომების განვითარება.

შემდეგი აგფ ინჰიბიტორები რეგისტრირებულია რუსეთში გამოსაყენებლად: ზოფენოპრილი, კაპტოპრილი **, ქინაპრილი, ლიზინოპრილი **, პერინდოპრილი **, რამიპრილი, სპირაპრილი, ტრანდოლაპრილი, ფოსინოპრილი, ცილაზაპრილი, ენალაპრილი **.
რეკომენდებულია ACE ინჰიბიტორების გამოყენებისთვის, რომლებსაც აქვთ ყველაზე მნიშვნელოვანი მტკიცებულება ბაზაზე CHF– ში.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.ცხრილი 9 გვიჩვენებს ACE ინჰიბიტორების დოზებს, რომლებსაც აქვთ CHF– ის ყველაზე მნიშვნელოვანი მტკიცებულება.
ცხრილი 9.რეკომენდებული მედიკამენტები და დოზები.
ACE ინჰიბიტორების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები პაციენტებში CHF-sEFV აღწერილია დანართში D1.
რამოდენიმე დიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის შედეგებმა (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) დამაჯერებლად დაამტკიცა, რომ ბეტა-ბლოკატორები ზრდის გადარჩენას, ამცირებენ ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, აუმჯობესებენ CHF– ის ფუნქციურ კლასს და ცხოვრების ხარისხს სტანდარტთან ერთად. თერაპია (შარდმდენები, დიგოქსინი ** და აგფ ინჰიბიტორები) პაციენტებში სტაბილური რბილი და ზომიერი CHF– ით, ასევე მძიმე CHF– ის მქონე პაციენტებში. SENIORS კვლევაში, რომელიც დიზაინში მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდა ზემოაღნიშნული კვლევებისგან (ხანდაზმული პაციენტები, ზოგიერთ მათგანს მარცხენა პარკუჭის სისტოლური ფუნქციის შენარჩუნებით, შემდგომი შემდგომი პერიოდი), ნებივოლოლის ეფექტი გარკვეულწილად ნაკლებად გამოხატული იყო, ვიდრე წინა ოქმებში. შეუძლებელია მათი პირდაპირ შედარება. კიდევ ერთმა დიდმა კლინიკურმა კვლევამ, COMET- მა, აჩვენა კარვედილოლის ** მნიშვნელოვანი უპირატესობა ხანმოკლე მოქმედების მეტოპროლოლის ტარტრატთან შედარებით ** CHF– ით დაავადებულ პაციენტებში სიკვდილის რისკის შემცირებაში გამოიყენება MERIT-HF კვლევაში).
ბეტა-ადრენობლოკატორები ACE ინჰიბიტორებთან ერთად რეკომენდებულია ყველა იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სტაბილური სიმპტომური გულის უკმარისობა და LV განდევნის ფრაქციის შემცირება გულის უკმარისობისა და სიკვდილის გამო ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.დღეს საყოველთაოდ აღიარებულია, რომ აგფ ინჰიბიტორები და β-AB, მათი მოქმედების მექანიზმის გამო, ავსებენ ერთმანეთის ეფექტებს და ამ ჯგუფების თერაპია უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება ადრე CHF და LVEF შემცირებული პაციენტებისთვის. ACE ინჰიბიტორების დადებითი ეფექტების დამატებით, β-AB– ებს აქვთ ბევრად უფრო გამოხატული გავლენა LV რემოდელირებასა და LVEF– ზე. β-AB- ს ასევე აქვს ანტი-იშემიური ეფექტი, უფრო ეფექტურია უეცარი სიკვდილის რისკის შესამცირებლად და მათი გამოყენება იწვევს სიკვდილიანობის სწრაფ შემცირებას CHF პაციენტებში რაიმე მიზეზით.
β-AB- ები რეკომენდებულია მიოკარდიუმის ინფარქტის და LV სისტოლური დისფუნქციის მქონე პაციენტებისთვის სიკვდილის რისკის შესამცირებლად და HF სიმპტომების განვითარების თავიდან ასაცილებლად.
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
Β-AB– ის დანიშვნა არ არის რეკომენდებული დეკომპენსაციის სიმპტომების არსებობისას (სითხის სტაგნაციის ნიშნების არსებობა, ზურგის ვენაში წნევის მომატება, ასციტი, პერიფერიული შეშუპება). თუ β-AB უკვე დადგენილია დეკომპენსაციის სიმპტომების დაწყებამდე, რეკომენდებულია თერაპიის გაგრძელება, საჭიროების შემთხვევაში, შემცირებული დოზით.
რეკომენდაციის სიძლიერე IIA (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.მძიმე ჰიპოპერფუზიის სიმპტომების არსებობისას შესაძლებელია β-AB თერაპიის სრული გაუქმება, რასაც მოჰყვება მისი სავალდებულო განახლება, როდესაც მდგომარეობა სტაბილიზირდება საავადმყოფოდან გაწერამდე.
CHF– სთვის რეკომენდებული ბეტა-ბლოკატორები და მათი დოზები მოცემულია ცხრილში 10.
ცხრილი 10.პრეპარატები და დოზები.
CHF-cEF– ით დაავადებულ პაციენტებში ბეტა-ბლოკატორების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები მოცემულია დანართში D2.
RALES– ის კვლევებმა აჩვენა, რომ სპირონოლაქტონის ** გამოყენება სტანდარტულ თერაპიაში (აგფ ინჰიბიტორები, β-AB, დიურეტიკები, დიგოქსინი **) ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას და აუმჯობესებს CHF (III-IV FC) მქონე პაციენტების კლინიკურ მდგომარეობას, 2010 EMPHASIS-HF კვლევის შედეგები დამაჯერებელია, რომ ეპლერენონის დამატება CHF II და უფრო მაღალი გენეზის მქონე პაციენტების სტანდარტულ თერაპიაში ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, ამცირებს საერთო სიკვდილიანობას და სიკვდილიანობას CHF– ის გამო. ადრე, ამ კლინიკური კვლევების მონაცემები დადასტურდა EPHESUS კვლევის შედეგებით (ეპლერენონი) იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ AMI, გართულებულია CHF და LV სისტოლური დისფუნქციის განვითარებით.
AMKR რეკომენდირებულია ყველა იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ CHF II-IV FC და LVEF ≤ 35%, რომლებიც რჩებიან გულის უკმარისობის სიმპტომებად, მიუხედავად ACE ინჰიბიტორებითა და ბეტა-ბლოკატორებით მკურნალობისა, რათა შეამცირონ ჰოსპიტალიზაციის რისკი გულის უკმარისობისა და სიკვდილის გამო.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.როდესაც AMKR გამოიყენება ACE ინჰიბიტორთან / ARB და ბეტა-ბლოკატორებთან ერთად, მძიმე ჰიპერკალემიის განვითარება ≥ 6,0 მმოლ / ლ ყველაზე საშიშია, რაც ყოველდღიურ კლინიკურ პრაქტიკაში ხდება ბევრად უფრო ხშირად, ვიდრე ჩატარებულ კვლევებში.
AMKR უნდა დაინიშნოს როგორც სტაციონარული მკურნალობის დროს, ასევე ამბულატორიულ საფუძველზე, თუ ადრე არ იყო დადგენილი.
რეკომენდებული დოზები:
საწყისი დოზა მიზნობრივი დოზა.
სპირონოლაქტონი ** 25 მგ ერთჯერადი დოზა 25-50 მგ ერთჯერადი დოზა.
ეპლერენონი 25 მგ ერთჯერადი დოზა 50 მგ ერთჯერადი დოზა.
CHF-sEFV– ით დაავადებულ პაციენტებში AMCR– ის გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები აღწერილია დანართში D3.

3,1,3 თერაპია რეკომენდირებულია პაციენტთა ცალკეული ჯგუფებისთვის, რომლებსაც აქვთ სიმპტომური გულის უკმარისობა და შემცირებული მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია.

სხვა სამკურნალო საშუალებებისგან განსხვავებით, შარდმდენების მოქმედება CHF პაციენტების ავადობასა და სიკვდილიანობაზე არ არის შესწავლილი გრძელვადიან კვლევებში. მიუხედავად ამისა, შარდმდენების გამოყენება ხსნის სითხის შეკავებასთან დაკავშირებულ სიმპტომებს (პერიფერიული შეშუპება, ქოშინი, ფილტვის შეშუპება), რაც ამართლებს მათ გამოყენებას CHF– ის მქონე პაციენტებში, მიუხედავად LVEF.
შარდმდენები რეკომენდირებულია HF- ის სიმპტომების გასაუმჯობესებლად და ფიზიკური აქტივობის გაზრდისათვის პაციენტებში სითხის შეკავების ნიშნებით.

შარდმდენები რეკომენდებულია HF– ის ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად პაციენტებში სითხის შეკავების სიმპტომებით.

კომენტარები.შარდმდენები იწვევენ CHF– ის სიმპტომების სწრაფ გაუმჯობესებას, განსხვავებით CHF– ის სხვა სამკურნალო საშუალებებისაგან.
მხოლოდ შარდმდენებს შეუძლიათ ადეკვატურად გააკონტროლონ წყლის სტატუსი CHF პაციენტებში. კონტროლის ადეკვატურობა (პაციენტის ოპტიმალური "მშრალი" წონა - ევვოლემიური მდგომარეობა) დიდწილად უზრუნველყოფს თერაპიის წარმატებას / წარუმატებლობას β -AB, ACE ინჰიბიტორებით / ARB და AMCR– ით. ფარდობითი ჰიპოვოლემიის შემთხვევაში მნიშვნელოვნად იზრდება გულის გამომუშავების შემცირების, ჰიპოტენზიის და თირკმლის ფუნქციის გაუარესების რისკი.
შარდმდენის ოპტიმალური დოზა არის ყველაზე დაბალი დოზა, რომელიც ინარჩუნებს პაციენტს ევვოლემიის მდგომარეობაში და ა. როდესაც შარდმდენის ყოველდღიური მიღება უზრუნველყოფს დაბალანსებულ დიურეზს და სხეულის მუდმივ წონას.
CHF– ის მქონე პაციენტებში შარდმდენები უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ β-AB, ACE ინჰიბიტორებთან / ARB– ებთან, AMKR– თან ერთად.
CHUR– ის სამკურნალოდ რეკომენდებული დიურეტიკები მოცემულია ცხრილში 11.
ცხრილი 11.შარდმდენების დოზები ყველაზე ხშირად გამოიყენება CHF პაციენტების სამკურნალოდ.

შარდმდენი	საწყისი დოზა		ჩვეულებრივი ყოველდღიური დოზა
მარყუჟის შარდმდენები
ფუროსემიდი **	20-40 მგ		40-240 მგ
ტორასემიდი	5-10 მგ		10-20 მგ
ბუმეტანიდი *	0.5-1 მგ		1-5 მგ
ეთაქრინის მჟავა	25-50 მგ		50-250 მგ
თიაზიდური შარდმდენები
ბენდროფლუმეთიაზიდი *	2.5 მგ		2.5-10 მგ
ჰიდროქლორთიაზიდი **	12.5-25 მგ		12.5-100 მგ
მეტოლაზონი *	2.5 მგ		2.5-10 მგ
ინდაპამიდი **	2.5 მგ		2.5-5 მგ
კალიუმის შემანარჩუნებელი შარდმდენები
	+ აგფ ინჰიბიტორები / ARBs	- აგფ ინჰიბიტორები / ARBs	+ აგფ ინჰიბიტორები / ARBs	- აგფ ინჰიბიტორები / ARBs
ამილორიდი *	2.5 მგ	5 მგ	5-10 მგ	10-20 მგ
ტრიამტერენი ^	25 მგ	50 მგ	100 მგ	200 მგ

შენიშვნა: * - პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული და არ გამოიყენება რუსეთის ფედერაციაში; ^ - გამოიყენება მხოლოდ ჰიდროქლორთიაზიდთან ერთად 12.5 მგ.
CHF-sPV– ით დაავადებულ პაციენტებში შარდმდენების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები მოცემულია დანართში D4.
თერაპიული აგენტების ახალი კლასი, რომლებიც ერთდროულად მოქმედებენ როგორც RAAS- ის აქტივობაზე, ასევე ნატრიურეზული პეპტიდური სისტემის საქმიანობაზე. ამ კლასში პირველი წამალი იყო LCZ696, რომელშიც შესაძლებელი გახდა 2 ქვედანაყოფის გაერთიანება ვალსარტანის (ანგიოტენზინ რეცეპტორების ბლოკატორი) და საკუბიტრილის (ნეპრილისინის ინჰიბიტორი) მოლეკულებისგან. შესაბამისად, ანგიოტენზინ რეცეპტორების ბლოკადა ამცირებს RAS აქტივობას, ხოლო ნეპრილისინის ინჰიბირება ანელებს NP და ბრადიკინინის დეგრადაციას. მოქმედების ამ ორმაგი მექანიზმის შედეგად, სისტემური ვაზოკონსტრიქცია მცირდება, ფიბროზი და გულისა და სისხლძარღვების ჰიპერტროფია მცირდება, დიურეზი და ნატრიურეზი იზრდება და ვაზოდილაციური ეფექტები ჭარბობს LV– ის არაადაპტირებული რემოდელირების განვითარების წინააღმდეგ.
დღემდე, იყო ერთი დიდი რანდომიზებული კვლევა (PARADIGM-HF), რომელიც აფასებდა საქუბიტრილის / ვალსარტანის გრძელვადიან ეფექტებს ACE ინჰიბიტორ ენალაპრილის ** წინააღმდეგ, სიმპტომური HF (FC II-IV) ამბულატორიული პაციენტების ავადობასა და სიკვდილიანობაზე და შემცირდა LVEF ≤ 40% (კვლევის მსვლელობისას კორექტირება განხორციელდა ≤35% -მდე), რომელთაც ჰქონდათ მომატებული NPP კონცენტრაცია და ჰოსპიტალიზაცია წლის განმავლობაში გულის უკმარისობის გამო. კვლევაში ჩართვის მნიშვნელოვანი კრიტერიუმი იყო შესავალი პერიოდი, რომლის დროსაც პაციენტების შესამოწმებელი იყო საკვლევი წამლების საჭირო დოზის შემწყნარებლობის უნარი (ენალაპრილი ** 10 მგ 2 -ჯერ დღეში, LCZ696 200 მგ 2 -ჯერ დღეში). კვლევა შეწყდა ადრე (საშუალო შემდგომი პერიოდი იყო 27 თვე), ხოლო სიკვდილის რისკის შემცირება CV მიზეზების გამო / ჰოსპიტალიზაცია გულის უკმარისობის გამო (ძირითადი კვლევის საბოლოო წერტილი) იყო 20% პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ საკუბიტრილს / ვალსარტანი (97 /103 მგ 2-ჯერ დღეში) ენალაპრილ ** -თან შედარებით (10 მგ 2-ჯერ დღეში), რამაც შესაძლებელი გახადა ამ ჯგუფის სამკურნალო საშუალებების ჯგუფის შეყვანა თანამედროვე რეკომენდაციებში HF პაციენტების მკურნალობისთვის LVEF– ის შემცირებით.
ვალსარტანი + საქუბითრილი რეკომენდირებულია ACE ინჰიბიტორის ნაცვლად იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ LVEF შემცირებული და HF სიმპტომები, მიუხედავად ACE ინჰიბიტორების, ბეტა-ბლოკატორებისა და AMCR ოპტიმალური თერაპიისა, რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი HF და სიკვდილის გამო.
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.მიუხედავად საკბიბიტრილის / ვალსარტანის უპირატესობისა ენალაპრილზე ** PARADIGM-HF კვლევაში, კითხვები რჩება ახალი კლასის წამლების უსაფრთხოების პროფილთან დაკავშირებით, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კლინიკურ პრაქტიკაში გამოყენებისას. ერთ -ერთი უმნიშვნელოვანესია ჰიპოტენზიის რისკი მკურნალობის დასაწყისში, განსაკუთრებით 75 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში (18 წლამდე ჰიპოტენზიის განვითარება საკუბიტრილ / ვალსარტანის ჯგუფში, 12% ენალაპრილის ჯგუფში **), მიუხედავად იმისა, რომ ამან არ გამოიწვია კვლევიდან პაციენტის გაყვანის მაჩვენებლის ზრდა. ანგიონევროზული შეშუპების განვითარება იშვიათი იყო (0.4% და 0.2%, შესაბამისად), რაც ნაწილობრივ შეიძლება განპირობებული იყოს შესავალი პერიოდის არსებობით. ასევე, ბოლომდე არ არის გადაწყვეტილი ვალსარტან + საქუბიტრილის გავლენის საკითხი ბეტა-ამილოიდის დეგრადაციაზე, რაც მოითხოვს ხანგრძლივ მონიტორინგს და უსაფრთხოების შეფასებას.
რეკომენდებული საწყისი დოზაა ვალსარტანი + საქუბითრილი 49 /51 მგ 2 -ჯერ დღეში, სამიზნე დოზაა 97 /103 მგ 2 -ჯერ დღეში.
დღეისათვის ARB– ების გამოყენება რეკომენდებულია CHF– ის მქონე პაციენტებისთვის და შემცირებული LVEF ≤ 40% მხოლოდ ACE ინჰიბიტორების შემთხვევაში (CHARM – Alternative, VAL-HeFT და VALIANT).
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
ARB– ები არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის სიმპტომების მქონე პაციენტებში (FC II-IV), მიუხედავად ACE ინჰიბიტორებითა და β- ბლოკატორებით მკურნალობისა.

კომენტარები.ამ შემთხვევაში, ACE ინჰიბიტორებისა და β-AB– ების გარდა, რეკომენდებულია MCR ანტაგონისტის ეპლერენონის ან სპირონოლაქტონის დამატება. ეს განსაზღვრის ალგორითმი განპირობებულია EMPHASIS-HF კლინიკური კვლევის შედეგებით, რომელმაც აჩვენა ავადობის / სიკვდილიანობის გაცილებით მკვეთრი შემცირება ეპლერენონის გამოყენებით, Val-HeFT და CHARM- დამატებულ კვლევებში ARB– ების ანალოგიურ ეფექტთან შედარებით, ასევე RALES და EMPHASIS-HF ოქმები., რომელშიც ორივე AMCR– მა შეძლო სიკვდილიანობის შემცირება რაიმე მიზეზით CHF– ის მქონე პაციენტებში, ARB– სგან განსხვავებით (კვლევები ARB– ების „ზედა“ ACE ინჰიბიტორებისა და β – AB დამატებით) რა ARB– ების დამატებითი დანიშვნა შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ CHF– ით დაავადებულ პაციენტს რაიმე მიზეზით აქვს აუტანლობა AMCR– ს მიმართ და HF– ის სიმპტომები შენარჩუნდება ACE ინჰიბიტორებით და β – AB– ით შერჩეული თერაპიის ფონზე, რაც მოითხოვს შემდგომ მკაცრ კლინიკურ კვლევებს. და ლაბორატორიული კონტროლი.
ARB– ები რეკომენდებულია HF ჰოსპიტალიზაციისა და CV სიკვდილის რისკის შესამცირებლად სიმპტომურ HF პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ აიტანონ ACE ინჰიბიტორები (პაციენტებმა ასევე უნდა მიიღონ ბეტა ბლოკატორები და AMCR).
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები."შეუწყნარებლობის" ქვეშ აგფ ინჰიბიტორები უნდა გავიგოთ - ინდივიდუალური შეუწყნარებლობის არსებობა (ალერგია), ანგიონევროზული შეშუპების განვითარება, ხველა. თირკმლის დისფუნქცია, ჰიპერკალემიის განვითარება და ჰიპოტენზია ACE ინჰიბიტორების მკურნალობაში არ შედის "შეუწყნარებლობის" კონცეფციაში და შეიძლება აღინიშნოს CHF პაციენტებში იმავე სიხშირით, როგორც ACE ინჰიბიტორების, ასევე ARB ინჰიბიტორების გამოყენებით.
ARB– ები რეკომენდირებულია HF– ის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ბეტა-ბლოკატორებს და ვერ იტანენ AMCR– ს.
რეკომენდაციის სიძლიერე IIb (მტკიცებულების დონე C).
RAAS– ის „სამმაგი“ ბლოკადა (ACE ინჰიბიტორების + MCR ანტაგონისტი + ARB– ების კომბინაცია) არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებში ჰიპერკალემიის მაღალი რისკის, თირკმლის ფუნქციის გაუარესებისა და ჰიპოტენზიის გამო.

ARB– ები, რომლებიც რეკომენდებულია CHF– ის მქონე პაციენტებში გამოსაყენებლად, მოცემულია ცხრილში. 12
ცხრილი 12.ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორები:
ARB– ების გამოყენების პრაქტიკული ასპექტები CHF – sEFV– ით დაავადებულ პაციენტებში აღწერილია დანართში D5.
ივაბრადინის ** გამოყენება რეკომენდებულია მხოლოდ სინუსური რიტმის მქონე პაციენტებისთვის, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC სიმპტომებით და გულისცემის მაჩვენებელი 70 ≥ წუთში. აუცილებლად უნდა იყოთ არჩეულ თერაპიაზე β-AB, ACE ინჰიბიტორების / ARB და MCR ანტაგონისტების რეკომენდებული (ან მაქსიმალური ამტანი) დოზებით.
რეკომენდაციის სიძლიერე IIa (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.ივაბრადინის ** მოქმედების მექანიზმი არის გულისცემის შემცირება სინუსური კვანძის If არხებში იონური დენის სელექციური დათრგუნვის გამო გულის ინოტროპულ ფუნქციაზე ყოველგვარი ზემოქმედების გარეშე. პრეპარატი მოქმედებს მხოლოდ სინუსური რიტმის მქონე პაციენტებში. ნაჩვენები იყო, რომ სინუსური რიტმის მქონე პაციენტებში, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC– ის სიმპტომები და გულისცემა 70 ≥ 1 წუთში. თერაპიის მიუხედავად β-AB, ACE ინჰიბიტორები / ARB და MCR ანტაგონისტების რეკომენდებული (ან მაქსიმალური ამტანი) დოზებით, ივაბრადინით ** მკურნალობის დაცვა ამცირებს ჰოსპიტალიზაციებისა და სიკვდილიანობის რაოდენობას CHF– ით. გარდა ამისა, β-AB- ის მიმართ შეუწყნარებლობის შემთხვევაში, იმავე კატეგორიის პაციენტებში, ივაბრადინის ** გამოყენება როგორც სტანდარტული თერაპია ამცირებს CHF– ის გამო ჰოსპიტალიზაციის რისკს.
ივაბრადინის ** გამოყენება რეკომენდებულია ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად HF და სიკვდილიანობა CV მიზეზების გამო პაციენტებში HF და LVEF ≤35%სიმპტომებით, სინუსური რიტმით, გულისცემის დასვენების დროს ≥ 70 დარტყმა / წთ. ACE ინჰიბიტორები (ARBs) და AMCR თერაპია, რომლებიც ვერ იტანენ ან აქვთ უკუჩვენებები ბეტა-ბლოკატორების დანიშვნისას 120].
რეკომენდაციის სიძლიერე IIa (მტკიცებულების დონე C).
კომენტარები.ივაბრადინის ** რეკომენდებული საწყისი დოზაა 5 მგ x 2 -ჯერ დღეში, შემდგომში 2 კვირაში გაზრდით 7.5 მგ x 2 -ჯერ. ხანდაზმულ პაციენტებში შესაძლებელია ივაბრადინის დოზის კორექცია ** მისი შემცირების მიმართულებით.
დღემდე, გულის გლიკოზიდების (CG) გამოყენება CHF– ის მქონე პაციენტებში შეზღუდულია. არსებული მედიკამენტებიდან დიგოქსინი ** რეკომენდირებულია, სხვა SG– ების (მაგალითად, დიგიტოქსინი **) ეფექტურობა და უსაფრთხოება CHF– ში საკმარისად არ არის შესწავლილი. CHF– ით დაავადებულთათვის დიგოქსინის ** დანიშვნა არ აუმჯობესებს მათ პროგნოზს, მაგრამ ამცირებს CHF– ის გამო ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას, აუმჯობესებს CHF– ის სიმპტომებს და ცხოვრების ხარისხს [121-126]. დიგოქსინის ** გამოყენებამ ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება შეავსოს თერაპია მხოლოდ β-AB, ACE ინჰიბიტორებით / ARB– ით, MCR– ის ანტაგონისტებით და შარდმდენებით.
დიგოქსინი ** რეკომენდებულია CHF II-IV FC– ით დაავადებული პაციენტებისთვის და LVEF ≤ 40% –ით შემცირებული (DIG კვლევა, მეტაანალიზის მონაცემები) სინუსური რიტმით, HF– ის სიმპტომებით, მიუხედავად ACE ინჰიბიტორებით, ბეტა ბლოკატორებით და AMCR– ით თერაპიის მიუხედავად. რათა შემცირდეს ჰოსპიტალიზაციის რისკი CH- ის გამო და რაიმე მიზეზით.

კომენტარები.ასეთ პაციენტებში აუცილებელია ყურადღებით მივუდგეთ მის დანიშვნას და სასურველია მისი გამოყენება, თუ პაციენტს აღენიშნება გულის მძიმე უკმარისობა III-IV FC, დაბალი LVEF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
დიგოქსინის ** გამოყენება გულისცემის კონტროლის მქონე პაციენტებში CHF სიმპტომებით და წინაგულების ფიბრილაციის (AF) ტაქიფორმის არსებობით (იხ. თავი 3,1,7).
ომეგა -3 PUFA ესტერების გამოყენება რეკომენდებულია ზოგიერთ პაციენტში CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, რომლებიც იღებენ სტანდარტულ თერაპიას β-AB, ACE ინჰიბიტორებით / ARB- ებით, MCR ანტაგონისტებით და შარდმდენებით სიკვდილის რისკის შესამცირებლად. და ჰოსპიტალიზაცია გულ -სისხლძარღვთა მიზეზების გამო.
IIb რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები. CHF– ის მტკიცებულება არ არის მნიშვნელოვანი. ომეგა -3 პოლიუჯერი ცხიმოვანი მჟავების (PUFA) პრეპარატების მცირე დამატებითმა ეფექტმა აჩვენა სიკვდილის რისკის შემცირება და გულ-სისხლძარღვთა (CV) მიზეზების ჰოსპიტალიზაცია პაციენტებში CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, რომლებიც იმყოფებიან სტანდარტული β-AB თერაპია, ACE ინჰიბიტორები / ARBs, MCR ანტაგონისტები და შარდმდენები GISSI-HF კვლევაში. CHF– ით გამოწვეული ჰოსპიტალიზაციაზე გავლენა არ გამოვლენილა. ეფექტი დადასტურდა GISSI-Prevenzione პროტოკოლის შედეგებით პაციენტებში მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ, მაგრამ არა OMEGA კლინიკური კვლევის მონაცემებით.
მტკიცებულებების ბაზის არარსებობის გამო, პერიფერიული ვაზოდილატატორები ამჟამად არ არის მითითებული CHF– ით დაავადებული პაციენტების სამკურნალოდ. გამონაკლისი არის ნიტრატისა და ჰიდრალაზინის კომბინაცია, რამაც შეიძლება გააუმჯობესოს პროგნოზი, მაგრამ მხოლოდ აფრიკელ ამერიკელებში გამოყენებისას (V-HeFT-I, V-HeFT-II და A-HeFT კვლევები).
ჰიდრალაზინისა და იზოსორბიდის დინიტრატის თერაპია რეკომენდირებულია სიკვდილის და ჰოსპიტალიზაციის რისკის შესამცირებლად CHF- ით გამოწვეული აფრიკული ამერიკული პაციენტებით LVEF ≤35% ან LVEF ≤45% დილატაციური LV და FC III-IV HF თანდასწრებით, მიუხედავად ACE ინჰიბიტორებით თერაპიისა , ბეტა-ბლოკატორები და AMCR ...
რეკომენდაციის სიძლიერე IIa (მტკიცებულების დონე B).
ჰიდრალაზინისა და იზორბიდის დინიტრატის თერაპია იშვიათად არის რეკომენდებული სიკვდილის რისკის შესამცირებლად სიმპტომური HF პაციენტებში შემცირებული LVEF, რომლებიც ვერ იტანენ ACE ინჰიბიტორს ან ARB (ან უკუნაჩვენებია).
IIb რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).

3,1,4 თერაპია არ არის რეკომენდებული (არ არის დადასტურებული დადებითი ეფექტი) სიმპტომურ პაციენტებში გულის უკმარისობით და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირებით.

სტატინებით მკურნალობა არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებისთვის.

კომენტარები.სტატინების სარგებელი CHF პაციენტებში დადასტურებული არ არის. CORONA და GISSI-HF კვლევები, რომელშიც CHFII-IV FC, იშემიური და არაიშემიური ეტიოლოგიის მქონე პაციენტები, LVEF ≤ 40%-ით, რომლებიც იყვნენ სტანდარტული თერაპიის მქონე β-AB, ACE ინჰიბიტორები / ARB და MCR ანტაგონისტებით. გამოავლინოს როზუვასტატინის დამატებითი ეფექტი პროგნოზზე ... ამავდროულად, როზუვასტატინით მკურნალობა CHF პაციენტებში შედარებით უსაფრთხო იყო. ამრიგად, იმ შემთხვევაში, თუ სტატინებით მკურნალობა დაინიშნა პაციენტს კორონარული არტერიის დაავადებით CHF სიმპტომების განვითარებამდე, სტატინებით თერაპია შეიძლება გაგრძელდეს.
არაპირდაპირი ანტიკოაგულანტების გამოყენება არ არის რეკომენდებული CHF და სინუსური რიტმის მქონე პაციენტებში.

კომენტარები.კვლევის შედეგების მიხედვით, არაპირდაპირი ანტიკოაგულანტების გამოყენება WARCEF– ში არ ახდენს გავლენას პროგნოზსა და ავადობაზე სინუსური რიტმის მქონე CHF პაციენტებში პლაცებოსთან და ასპირინთან შედარებით, AF– ის მქონე პაციენტებისგან განსხვავებით.
რენინის პირდაპირი ინჰიბიტორები (როგორც დამატებითი თერაპია ACE ინჰიბიტორებისთვის / ARBs, β-AB და MCR ანტაგონისტები) არ არის რეკომენდებული CHF პაციენტთა რომელიმე ჯგუფის სამკურნალოდ.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.ალისკირენთან დასრულებული კვლევების შედეგები (ASTRONAUT - პაციენტები CHF– ის დეკომპენსაციის შემდეგ, მაღალი რისკი; ALTITUDE - შაქრიანი დიაბეტით დაავადებული პაციენტები, ადრე შეჩერებულნი) მიუთითებს რენინის პირდაპირი ინჰიბიტორების დამატებითი დადებითი ეფექტის არარსებობაზე CHF პაციენტების პროგნოზსა და ჰოსპიტალიზაციაში, ასევე ჰიპოტენზიის გაზრდილი რისკი.ჰიპერკალემია და თირკმლის დისფუნქცია, განსაკუთრებით შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში.

3,1,5 თერაპია, რომლის გამოყენებაც შეიძლება საშიში იყოს და არ არის რეკომენდებული გულის ქრონიკული უკმარისობის II-IV ფუნქციური კლასის და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის მქონე პაციენტებისთვის.

თიაზოლიდინიონები (გლიტაზონები არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის), რადგან ისინი იწვევენ სითხის შეკავებას და შესაბამისად ზრდის დეკომპენსაციის რისკს.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).
BMCC– ების უმეტესობა (დილითიაზემი, ვერაპამილი **, მოკლე მოქმედების დიჰიდროპირიდინები) არ არის რეკომენდებული HF– ში გამოსაყენებლად უარყოფითი ინოტროპული ეფექტის არსებობის გამო, რაც ხელს უწყობს გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში დეკომპენსაციის განვითარებას.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე C).
კომენტარები.გამონაკლისია ფელოდიპინი და ამლოდიპინი **, რომლებიც გავლენას არ ახდენენ CHF– ით დაავადებულთა პროგნოზზე (კვლევები PRAISE I და II; V - HeFT III).
არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების და COX-2 ინჰიბიტორების გამოყენება არ არის რეკომენდებული CHF– ში, ვინაიდან არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები და COX-2 ინჰიბიტორები იწვევენ ნატრიუმის და სითხის შეკავებას, რაც ზრდის CHF პაციენტებში დეკომპენსაციის რისკს.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
RAAS- ის "სამმაგი" ბლოკადა ნებისმიერი კომბინაციით: ACE ინჰიბიტორები + AMKR + ARBs (ან რენინის პირდაპირი ინჰიბიტორი) არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებში ჰიპერკალემიის მაღალი რისკის, თირკმლის ფუნქციის გაუარესებისა და ჰიპოტენზიის გამო.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე C).
I კლასის ანტიარითმული საშუალებები არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებისთვის, რადგან ისინი ზრდის მოულოდნელი სიკვდილის რისკს პაციენტებში LV სისტოლური დისფუნქციით.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).

3,1,6 გულის ქრონიკული უკმარისობის და პარკუჭოვანი არითმიის მქონე პაციენტთა მკურნალობის თავისებურებები.

რეკომენდებულია პარკუჭოვანი არითმიების გამომწვევი ფაქტორების კორექცია (ელექტროლიტური დარღვევების კორექცია, პარკუჭოვანი არითმიების გამომწვევი პრეპარატების მოხსნა, იშემიით გამოწვეული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის რევასკულარიზაცია).

რეკომენდებულია ACE ინჰიბიტორების (ან ARBs), ბეტა-ბლოკატორების, AMKR და Valsartan + Sakubitril დოზების ოპტიმიზაცია CHF-sPV პაციენტებისთვის.

ICD (იმპლანტირებადი კარდიოვერტერული დეფიბრილატორი) ან CPT-D (გულის რეინქრონიზაციის თერაპია-დეფიბრილატორი) იმპლანტაცია რეკომენდირებულია CHF-sPF– ით დაავადებულთა კონკრეტული ჯგუფისათვის (იხ. თავი 6).
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
რეკომენდებულია რამდენიმე ვარიანტის განხილვა CDI– ით დაავადებულ პაციენტებში (ან მათ, ვისაც არ აქვს ICD იმპლანტაცია), რისკის ფაქტორის კორექციის, CHF თერაპიის ოპტიმიზაციის, ამიოდარონის **, კათეტერის აბლაციისა და CRT– ის ჩათვლით. გულის რეინქრონიზაციის თერაპია) ....
რეკომენდაციის სიძლიერე IIa (მტკიცებულების დონე C).
ანტიარითმული საშუალებების რუტინული მიღება არ არის რეკომენდებული პაციენტებში CHF და ასიმპტომური VA უსაფრთხოების მიზეზების გამო (CHF– ის დეკომპენსაცია, პროარითმოგენული ეფექტი ან სიკვდილი).
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).
ანტიარითმული საშუალებების გამოყენება IA, IC კლასები და დრონედარონი არ არის რეკომენდებული სისტოლური CHF პაციენტებში პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის პაროქსიზმების პროფილაქტიკისთვის.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.ამიოდარონი ** (ჩვეულებრივ ბეტა-ადრენობლოკატორებთან ერთად) შეიძლება გამოყენებულ იქნას სიმპტომური VA- ს თავიდან ასაცილებლად, მაგრამ უნდა გავითვალისწინოთ, რომ ასეთმა თერაპიამ შეიძლება საპირისპირო გავლენა მოახდინოს პროგნოზზე, განსაკუთრებით მძიმე პაციენტებში CHF-CFV.

3,1,7 გულის ქრონიკული უკმარისობის და წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტთა მკურნალობის თავისებურებები.

LVEF– ის მიუხედავად, CHF– ით და წინაგულების ფიბრილაციით (AF) ყველა პაციენტმა, განსაკუთრებით AF– ის ახლად დაფიქსირებული ეპიზოდის ან AF– ის პაროქსიზმული ფორმის შემთხვევაში, უნდა შეასრულოს:
პოტენციურად გამოსწორებადი მიზეზების (ჰიპო- ან ჰიპერთირეოზი, ელექტროლიტური დარღვევები, უკონტროლო ჰიპერტენზია, მიტრალური სარქვლის დეფექტები) და პროვოცირების ფაქტორები (ქირურგია, სასუნთქი გზების ინფექცია, ასთმის გამწვავება / ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, მიოკარდიუმის მწვავე იშემია, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება), რომლებიც განსაზღვრავს ძირითადს პაციენტის მართვის ტაქტიკა;
ინსულტის რისკის შეფასება და ანტიკოაგულანტული თერაპიის საჭიროება;
შეაფასოს პარკუჭოვანი შეკუმშვის სიხშირე და მათი კონტროლის საჭიროება;
შეაფასეთ AF და CHF სიმპტომები.
დამატებითი ინფორმაციისათვის იხილეთ AF– ით დაავადებული პაციენტების მართვის სახელმძღვანელო მითითებები.
ACE ინჰიბიტორებით, ARB- ებით, ბეტა-ბლოკატორებით და MCR ანტაგონისტებით მკურნალობამ შეიძლება შეამციროს AF სიხშირე, ივაბრადინისგან განსხვავებით **. CRT– ს არ აქვს მნიშვნელოვანი გავლენა AF– ის სიხშირეზე.
ამიოდარონი ** ამცირებს სიხშირის სიხშირეს, გამოიყენება ფარმაკოლოგიური კარდიოვერსიისთვის, უმეტეს პაციენტებში ის ეხმარება შეინარჩუნოს სინუსური რიტმი კარდიოვერსიის შემდგომ და შეიძლება გამოყენებულ იქნას სიმპტომების გასაკონტროლებლად პაროქსიზმული AF- ის მქონე პაციენტებში, თუ ბეტა-ბლოკატორებით თერაპია არაეფექტურია.
რეკომენდაციები გულის ქრონიკული უკმარისობის და წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტთა პირველადი მკურნალობისთვის მწვავე ან ქრონიკულ სიტუაციებში.
გადაუდებელი ელექტრული კარდიოვერსია რეკომენდირებულია, თუ AF– მა გამოიწვია ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის გასაუმჯობესებლად.
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე C).
CHF IV FC– ის მქონე პაციენტებისთვის, AHF– ის მკურნალობის გარდა, ამიოდარონის ** ან დიგოქსინის ** ინტრავენური ბოლუსური შეყვანა რეკომენდებულია უმეტეს პაციენტებში პარკუჭოვანი სიხშირის შესამცირებლად (VFR).

CHF I-III FC– ის მქონე პაციენტებისთვის, ბეტა-ბლოკატორების პერორალური მიღება უსაფრთხოა და რეკომენდებულია, როგორც თერაპიის პირველი ხაზი PSR– ის გასაკონტროლებლად, იმ პირობით, რომ პაციენტი ევვოლემიის მდგომარეობაშია.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
CHF I-III FC კლასის მქონე პაციენტებისთვის დიგოქსინი ** რეკომენდებულია მაღალი RR- ის შემთხვევაში, ბეტა-ბლოკატორების მიღების მიუხედავად, ან იმ შემთხვევებში, როდესაც ბეტა-ბლოკატორების დანიშვნა შეუძლებელია ან უკუნაჩვენებია.
რეკომენდაციის სიძლიერე IIa (მტკიცებულების დონე B).
AV კვანძოვანი კათეტერის აბლაცია რეკომენდირებულია არჩეულ შემთხვევებში გულისცემის გასაკონტროლებლად და სიმპტომების გასაუმჯობესებლად პაციენტებში, რომლებიც არ არიან რეაგირებულნი ინტენსიურ ფარმაკოლოგიურ თერაპიაზე რიტმის ან გულისცემის გასაკონტროლებლად, იმის გათვალისწინებით, რომ ეს პაციენტები დამოკიდებული არიან კარდიოსტიმულატორზე.

დრონედარონით მკურნალობა არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებში გულისცემის გასაკონტროლებლად. III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).
ელექტრული კარდიოვერსია ან მედიკამენტებით გამოწვეული კარდიოვერსია ამიოდარონთან ** რეკომენდებულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ CHF სიმპტომები, ოპტიმალური მედიკამენტური მკურნალობისა და გულისცემის ადექვატური კონტროლის მიუხედავად, პაციენტის სიმპტომების / კლინიკური სტატუსის გასაუმჯობესებლად.
IIb რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
AF– ის რადიოსიხშირული აბლაცია რეკომენდირებულია სინუსური რიტმის აღსადგენად და სიმპტომების გასაუმჯობესებლად პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივი სიმპტომები და / ან CHF ნიშნები, ოპტიმალური სამედიცინო მკურნალობისა და გულისცემის ადექვატური კონტროლის მიუხედავად, სიმპტომების / კლინიკური სტატუსის გასაუმჯობესებლად.
IIb რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
ამიოდარონი ** რეკომენდირებულია წარმატებული ელექტრული კარდიოვერსიის დაწყებამდე (და შემდეგ) სინუსური რიტმის შესანარჩუნებლად.
IIb რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
დრონედარონი არ არის რეკომენდებული რიტმის კონტროლისთვის, რადგან ის ზრდის გულ-სისხლძარღვთა ჰოსპიტალიზაციისა და სიკვდილის რისკს FC III-IV პაციენტებში.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).
I კლასის ანტიარითმული პრეპარატები არ არის რეკომენდებული გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, ვინაიდან ისინი ზრდის სიკვდილის რისკს.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე A).

3,1,8 გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკისა და მკურნალობის თავისებურებები.

CHF– ით დაავადებული პაციენტის გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს ზომებს თრომბოემბოლიური გართულებების (TEO) განვითარების შესაძლო წყაროების და რისკ ფაქტორების დასადგენად. ასევე სავალდებულოა თირკმლის ფუნქციის შეფასება (კრეატინინის კლირენსი ან გლომერულური ფილტრაციის მაჩვენებელი), რომლის დარღვევა არის რისკის დამატებითი ფაქტორი ტექნიკურ მიზანშეწონილობის შესწავლისთვის და მოითხოვს ანტითრომბოზული საშუალებების დოზის კორექციას.
ვენური მიზანშეწონილობის კვლევების პროფილაქტიკა რეკომენდირებულია იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც ჰოსპიტალიზირებულნი არიან მწვავე HF– ით ან მძიმე დეკომპენსირებული CHF– ით (III ან IV FC), ასევე იმ შემთხვევაში, თუ CHF კომბინირებულია დამატებით რისკ ფაქტორებთან (იხ. ცხრილი 13), რომლებიც არ იღებენ ანტიკოაგულანტებს სხვა ჩვენებებისათვის.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, არჩევანის საშუალება მოიცავს ანტიკოაგულანტების კანქვეშა მიღებას - არაფრაქციულ ჰეპარინს (5000 U 2-3 -ჯერ დღეში; APTT– ის კონტროლი არ არის საჭირო), ენოქსაპარინი (40 მგ 1 ჯერ დღეში).
ვენური ტექნიკურ მიზანშეწონილობის კვლევებისათვის მედიკამენტების პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 6 -დან 21 დღემდე (სრულ საავტომობილო აქტივობის აღდგენამდე ან განმუხტვამდე, რომელი იქნება პირველი). პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სისხლდენა, სისხლდენის მაღალი რისკი ან ანტიკოაგულანტების გამოყენების სხვა უკუჩვენებები, უნდა იქნას გამოყენებული ვენური TEO- ს პროფილაქტიკის მექანიკური მეთოდები (ქვედა კიდურების შეკუმშვის ჭურჭელი ან წყვეტილი პნევმატური შეკუმშვა). ღრმა ვენების თრომბოზის დიაგნოზის ობიექტური მეთოდების ფართოდ გამოყენება (ქვედა კიდურების ვენების შეკუმშვის ულტრასონოგრაფია და სხვა) პაციენტებში ვენური ტექნიკურ -ეკონომიკური შესწავლის სიმპტომების გარეშე.
ცხრილი 13.ჰოსპიტალიზირებულ არაქირურგიულ პაციენტებში ვენური ტექნიკურ -ეკონომიკური კვლევების პროფილაქტიკის რისკების შეფასება და მითითებების განსაზღვრა - პროფილაქტიკა მიზანშეწონილია score4 ქულით.

რისკის ფაქტორი	ქულა
აქტიური კიბო (მეტასტაზები და / ან ქიმიოთერაპია ან რადიოთერაპია< 6 месяцев назад)	3
ვენური მიზანშეწონილობის კვლევების ისტორია (ზედაპირული ვენების თრომბოზის გამოკლებით)	3
შეზღუდული მობილურობა (საწოლის დასვენება ტუალეტში წასვლით days 3 დღის განმავლობაში) პაციენტის შეზღუდვების გამო ან ექიმის მითითებით	3
ცნობილი თრომბოფილია (ანტითრომბინი, ცილის C ან S დეფექტები, ფაქტორი V ლეიდენი, პროთრომბინ G20210A მუტაცია, ანტიფოსფოლიპიდური სინდრომი)	3
ტრავმა და / ან ოპერაცია month 1 თვის წინ	2
ასაკი ≥70 წელი	1
გულის და / ან სუნთქვის უკმარისობა	1
მიოკარდიუმის ინფარქტი ან იშემიური ინსულტი	1
მწვავე ინფექცია და / ან რევმატოლოგიური დაავადება	1
სიმსუქნე (BMI ≥30 კგ / მ 2)	1
ჰორმონების შემცვლელი თერაპიის ან ზეპირი კონტრაცეპტივების გაგრძელება	1

BMI სხეულის მასის ინდექსი.
გულის სარქვლის პროთეზები.
CHF– ის მქონე პაციენტში გულის სარქვლის მექანიკური პროთეზის არსებობისას რეკომენდებულია K ვიტამინის ანტაგონისტის გამოყენება განუსაზღვრელი ვადით (უვადოდ) საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) კონტროლის ქვეშ, როგორც მონოთერაპია ან კომბინაცია აცეტილსალიცილის მჟავის დაბალი დოზებით ** (75-100 მგ / დღეში) ...
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.სამიზნე INR დამოკიდებულია პროთეზის ტიპზე, მის პოზიციაზე, ტექნიკურ მიზანშეწონილობის კვლევების დამატებითი რისკ ფაქტორების არსებობაზე და აცეტილსალიცილის მჟავის ერთდროულ გამოყენებაზე. INR კონტროლის ქვეშ ვიტამინის K ანტაგონისტის განუსაზღვრელი ხანგრძლივი (უწყვეტი) გამოყენება ასევე ნაჩვენებია გულის სარქველების ბიოლოგიური პროთეზის არსებობისას პაციენტებში LVEF შემცირებით (.
ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენება (აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი **, დაბიგატრანი **, ედოქსაბანი (არ არის რეგისტრირებული და არ გამოიყენება რუსეთის ფედერაციაში)) არ არის რეკომენდებული.

გულის დეფექტები.
პაციენტებს ჰემოდინამიკურად მნიშვნელოვანი მიტრალური სარქვლის დეფექტით და მარცხენა წინაგულში თრომბის არსებობით, არტერიული TEC– ით ან წინაგულების ფიბრილაციით რეკომენდებულია მიიღონ K ვიტამინის ანტაგონისტი სამიზნე INR– ით 2-3 განუსაზღვრელი ვადით (უვადოდ).
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.მსგავსი მიდგომა შეიძლება გამოყენებულ იქნას მარცხენა წინაგულში (55 მმ) დიამეტრის მკვეთრად გაზრდით.
Წინაგულების ფიბრილაცია.
წინაგულოვანი ფიბრილაციის მქონე პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ გულის სარქვლოვანი აპარატის რევმატული დაზიანება (უპირველეს ყოვლისა, მიტრალური სტენოზი) რეკომენდებულია მიიღონ K ვიტამინის ანტაგონისტი სამიზნე INR– ით 2-3 განუსაზღვრელი ვადით (სიცოცხლის განმავლობაში).
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
ახალი ორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენება (აპიქსაბანი, რივაროქსაბანი **, დაბიგატრანი **, ედოქსაბანი (პრეპარატი არ არის რეგისტრირებული და არ გამოიყენება რუსეთის ფედერაციაში)) პაციენტებში არანაკლებ ზომიერი მიტრალური სტენოზით.
II I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
თრომბოემბოლიური გართულებების რისკის და ჰემორაგიული გართულებების განვითარების რისკის დასადგენად, რეკომენდებულია შესაბამისად CHA2DS2-VASc და HAS-BLED სასწორების გამოყენება.
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).
კომენტარები.ინსულტის პროფილაქტიკისა და არტერიული მიზანშეწონილობის კვლევების საჭიროება არა სარქველ წინაგულოვან ფიბრილაციაში განისაზღვრება CHA2DS2-VASc ქულების ჯამით.
მასშტაბი C H A 2 DS 2. VASc - გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ჰიპერტენზია, ასაკი (75 წელზე მეტი ასაკის), შაქრიანი დიაბეტი, ინსულტი (ინსულტის ისტორია / TIA / სისტემური ემბოლია), სისხლძარღვთა დაავადება), ასაკი (65–74 წლის), სქესის კატეგორია - (ქალი ).
აქვს მასშტაბი. BLED - ჰიპერტენზია, თირკმელ -ღვიძლის პათოლოგიური ფუნქცია (თირკმლის და / ან ღვიძლის ფუნქციის დარღვევა), ინსულტი (ინსულტი), სისხლდენის ისტორია ან წინასწარგანწყობა (სისხლდენის ან წინასწარგანწყობის ისტორია), ლაბილური საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა), ხანდაზმულები (65 წელი) (65 წელზე მეტი) წლის ასაკში), ნარკოტიკები ან ალკოჰოლი ერთდროულად (გარკვეული ნარკოტიკების ან ალკოჰოლის გაძლიერება).
თრომბოემბოლიური გართულებების პროფილაქტიკისთვის ორალური ანტიკოაგულანტული თერაპია რეკომენდირებულია ყველა იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ პაროქსიზმული ან მუდმივი / მუდმივი AF, რომლებსაც აქვთ CHA2DS2-VASc მასშტაბით 2 ან მეტი ქულა, უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში და პაციენტის მართვის სტრატეგიის მიუხედავად (გულისცემა კონტროლი და რიტმის კონტროლი).
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.ამავდროულად, კონკრეტული პაციენტის მახასიათებლების მიხედვით, ხელმისაწვდომობა, ვიტამინი K ანტაგონისტები სამიზნე INR– ით შეიძლება შეირჩეს, ხოლო წინაგულოვანი წინაგულების ფიბრილაციის შემთხვევაში, თირკმლის მძიმე უკმარისობის არარსებობა და სხვა უკუჩვენებები, ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტები - აპიქსაბანი 5 მგ დოზით 2 -ჯერ დღეში (თუ ეს შესაძლებელია სამი ფაქტორიდან მინიმუმ ორი - ასაკი 80 ≥ წელი, სხეულის წონა ≤ 60 კგ, კრეატინინი ≥ 133 მკმოლ / ლ, კრეატინინის კლირენსი 15-29 მლ / წთ - დოზა უნდა შემცირდეს 2.5 მგ -მდე 2 -ჯერ დღეში); dabigatran etexilate ** [199] დოზით 110 ან 150 მგ 2-ჯერ დღეში (სიფრთხილით, როდესაც კრეატინინის კლირენსი 30-49 მლ / წთ, უკუნაჩვენებია, როდესაც კრეატინინის კლირენსი 30 მლ / წთ-ზე ნაკლებია), ასაკი ≥80 წელი, თირკმლის ფუნქციის ზომიერი დაქვეითება (CC 30-50 მლ / წთ), P- გლიკოპროტეინის ინჰიბიტორების ერთდროულმა გამოყენებამ, ან კუჭ-ნაწლავის სისხლდენის ისტორიის ჩვენებამ შეიძლება გაზარდოს სისხლდენის რისკი, შესაბამისად, პაციენტებში ერთი ან მეტი რისკის ფაქტორები, ექიმის შეხედულებისამებრ, შესაძლებელია სადღეღამისო დოზის შემცირება 110 მგ -მდე 2 -ჯერ დღეში; რივაროქსაბანი ** [200] დოზით 20 მგ 1 ჯერ დღეში (კრეატინინის კლირენსით< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
პაციენტებში CHF და არა-სარქვლოვანი AF, რომლებსაც აქვთ მითითებები ანტიკოაგულანტული თერაპიისთვის CHA2DS2-VASc მასშტაბის საფუძველზე, რეკომენდებულია ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტების დანიშვნა, მაგრამ არა ვარფარინი, ინსულტის, ჰემორაგიული ინტრაკრანიალური გართულებების და სიკვდილის გამო, კუჭ -ნაწლავის სისხლდენის უფრო მაღალი რისკის მიუხედავად.
რეკომენდაციის სიძლიერე I ია (მტკიცებულება დონე B).

3,1,9 გულის ქრონიკული უკმარისობის და თანმხლები პათოლოგიის მქონე პაციენტების მართვა.

CHF– ით დაავადებულ პაციენტში თანმხლები პათოლოგიის არსებობამ შეიძლება გავლენა მოახდინოს მისი მართვის მახასიათებლებზე. ამას რამდენიმე მიზეზი აქვს. პირველი, CHF– ის მქონე პაციენტში სხვა ორგანოების დაზიანების არსებობა შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი არახელსაყრელი პროგნოზული ფაქტორი. მეორეც, საჭირო მედიკამენტურ თერაპიას შეუძლია უარყოფითად იმოქმედოს CHF– ის მიმდინარეობაზე ან თანმხლები დაავადებებით. დაბოლოს, როდესაც ნარკოტიკების რამდენიმე ჯგუფი ერთად არის აღებული, შეიძლება გამოვლინდეს წამლებს შორის სერიოზული ნარკოტიკული ურთიერთქმედება. სერიოზული არგუმენტია ის ფაქტიც, რომ ძალიან ხშირად რანდომიზირებულ კლინიკურ კვლევებში, CHF- ის კომბინაცია და სხვა ორგანოებისა და სისტემების დაავადებები სპეციალურად არ არის შესწავლილი. ეს იწვევს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ინფორმაციის ნაკლებობას ასეთი პაციენტების მართვის შესახებ და ძალიან ხშირად მკურნალობის ალგორითმები ემყარება მხოლოდ ექსპერტთა დასკვნას ამ საკითხთან დაკავშირებით. უნდა აღინიშნოს, რომ პაციენტების ასეთი ჯგუფების მართვისთვის გამოიყენება დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ყველა ზოგადი მიდგომა, გარდა ქვემოთ აღწერილი განსაკუთრებული სიტუაციებისა.
არტერიული ჰიპერტენზია.
არტერიული ჰიპერტენზია ამჟამად CHF– ის ერთ – ერთი მთავარი ეტიოლოგიური ფაქტორია. დადასტურებულია, რომ ანტიჰიპერტენზიული თერაპია მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს CHF– ის შედეგებსა და სიმპტომებს.
ACE ინჰიბიტორები (შეუწყნარებლობისთვის - ARBs), ბეტა -ბლოკატორები ან AMKR (ან კომბინაცია) რეკომენდებულია არტერიული წნევის შესამცირებლად, როგორც თერაპიის პირველი, მეორე და მესამე ხაზი, შესაბამისად, მათი დადასტურებული ეფექტურობის გამო LVEF– ის შემცირებული პაციენტებით (შემცირება სიკვდილის რისკი და ჰოსპიტალიზაცია CH- ის გამო).
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
კომენტარები.ეს თერაპია ასევე უსაფრთხოა CHF პაციენტებში დაცული LVEF.
თიაზიდური შარდმდენები (ან მარყუჟის დიურეტიკები, თუ პაციენტი უკვე იღებს თიაზიდურ შარდმდენებს) რეკომენდებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გაძლიერება ACE ინჰიბიტორების არასაკმარისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობით (ARBs ACE ინჰიბიტორების ნაცვლად, მაგრამ არა ერთად!), ბეტა-ბლოკატორები და AMCR პაციენტებში CHF
I რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე C).
ამლოდიპინის ** დანიშვნა რეკომენდებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გასაძლიერებლად ACE ინჰიბიტორების არასაკმარისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობით (ARBs ACE ინჰიბიტორების ნაცვლად, მაგრამ არა ერთად!), ბეტა-ბლოკატორები, AMCR და დიურეტიკები CHF პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე I (მტკიცებულების დონე A).
ფელოდიპინის დანიშვნა რეკომენდებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის გასაძლიერებლად ACE ინჰიბიტორების არასაკმარისი ანტიჰიპერტენზიული ეფექტურობით (ARBs ACE ინჰიბიტორების ნაცვლად, მაგრამ არა ერთად!), ბეტა-ადრენობლოკატორები, AMCR და დიურეტიკები CHF პაციენტებში.
რეკომენდაციის სიძლიერე IIa (მტკიცებულების დონე B).
BMCC– ების უმეტესობა (დილითიაზემი, ვერაპამილი **, მოკლე მოქმედების დიჰიდროპირიდინები) არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებისთვის.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე C).
კომენტარები. BMCC– ს აქვს უარყოფითი ინოტროპული ეფექტი, რაც ხელს უწყობს CHF– ის დეკომპენსაციის განვითარებას.
მოქსონიდინი არ არის რეკომენდებული CHF– ის მქონე პაციენტებისთვის.
III რეკომენდაციის სიძლიერე (მტკიცებულების დონე B).