კანის დაზიანება სისტემური ვასკულიტის საერთო კლინიკური ნიშანია, რომელიც გავლენას ახდენს მცირე და საშუალო ზომის გემებზე. დერმატოლოგიური გამოვლინების ბუნება დიდწილად დამოკიდებულია პათოლოგიურ პროცესში ჩართული გემების ზომაზე და ვასკულიტის იმუნოლოგიურ სპეციფიკაზე. კანის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა მნიშვნელოვანია ვისკულიტის დიაგნოზის დასადასტურებლად, ხელს უწყობს ადრეულ დიფერენცირებულ დიაგნოზს და ადექვატური თერაპიის დროულ დანიშვნას. ექიმისთვის მნიშვნელოვანი ამოცანაა ეჭვი, როდესაც მძიმე სისტემური ვასკულიტი მრავალ ორგანოს დაზიანებით იმალება დერმატოლოგიური გამოვლინებით. ამ სტატიაში წარმოდგენილია კლინიკური და ჰისტოლოგიური მონაცემები კანის დაზიანებების შესახებ სხვადასხვა სისტემური ვასკულიტის დროს, ასევე დიფერენციალური დიაგნოსტიკის არსებული ალგორითმები.

სისტემური ვასკულიტი არის დაავადებათა ჰეტეროგენული ჯგუფი, რომლის ძირითადი მორფოლოგიური მახასიათებელია სისხლძარღვის კედლის ანთება და კლინიკური გამოვლინებების სპექტრი დამოკიდებულია დაზარალებული გემების ტიპზე, ზომასა და მდებარეობაზე და თანმხლები ანთებითი დარღვევების სიმძიმეზე. კანის დაზიანებით ვასკულიტის სიხშირე წელიწადში 15,4-დან 29,7-მდეა მილიონ მოსახლეობაზე. ქალები და მოზარდები უფრო ხშირად ავადდებიან, ვიდრე მამაკაცები, გარდა ჰემორაგიული ვასკულიტისა, რომელიც გვხვდება თითქმის ექსკლუზიურად (90%) ბავშვებში. კანის გამოვლინებები შესაძლოა იყოს ვასკულიტის პირველი კლინიკური სიმპტომები, მაგრამ, როგორც წესი, ჩნდება სხვა სისტემური ნიშნების ფონზე. კლინიკურად, კანის დაზიანებით ვასკულიტი შეიძლება გამოვლინდეს არასპეციფიკური ან დაბალსპეციფიკური დერმატოლოგიური სიმპტომების მთელი არსენალით, რომელიც მოიცავს კანქვეშა კვანძებს, პალპაციურ პურპურას, ვეზიკულებს, პაპულებს, ლაივდოს, წყლულებს, ციფრულ ინფარქტებს და განგრენას. სისტემური ვასკულიტის მქონე პაციენტებში კანის დაზიანებები გავლენას არ ახდენს დაავადების პროგნოზზე, მაგრამ შეიძლება ჰქონდეს განმეორებითი მიმდინარეობა და რთული იყოს მკურნალობა. სისტემური ვასკულიტის დროს კანის დაზიანების გამოვლინებების ფართო სპექტრის და ვასკულიტის მსგავსი დაავადებების მნიშვნელოვანი რაოდენობის გათვალისწინებით, გასაკვირი არ არის, რომ კლინიკურ პრაქტიკაში ხშირად არის სირთულეები კანის ვასკულიტის მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და სწორად კლასიფიკაციის დროს. დღეს ყველაზე მისაღებია სისტემური ვასკულიტის პათოჰისტოლოგიური კლასიფიკაცია ჩაპელ ჰილში, 2012 წლის საერთაშორისო კონსენსუსის კონფერენციის (ცხრილი 1).

ცხრილი 1. სისტემური ვასკულიტიდების განახლებული კლასიფიკაცია და ნომენკლატურა (Chapel Hill, 2012)

დიდი სისხლძარღვთა ვასკულიტი		გიგანტური უჯრედული არტერიტი (GCA)
		ტაკაიასუს არტერიტი
საშუალო სისხლძარღვთა ვასკულიტი		კვანძოვანი პოლიარტერიტი (PA)
		კავასაკის დაავადება
მცირე გემის ვასკულიტი	ANCA-თან ასოცირებული ვასკულიტი	მიკროსკოპული პოლიანგიიტი (MPA)
		გრანულომატოზი პოლიანგიიტით (ვეგენერის გრანულომატოზი) (GPA)
		ეოზინოფილური გრანულომატოზი პოლიანგიიტით (ჩურგ-სტროსის სინდრომი) (EGPA)
	იმუნური კომპლექსის ვასკულიტი	კრიოგლობულინემიური ვასკულიტი
		IgA-თან ასოცირებული ვასკულიტი (ჰენოხ-შონლაინის დაავადება)
		ჰიპოკომპლემენტარული ურტიკარიული ვასკულიტი
		ვასკულიტი, რომელიც დაკავშირებულია თირკმელების გლომერულ კაპილარების სარდაფურ მემბრანებთან აუტოანტისხეულებთან
ვასკულიტი ცვლადი სისხლძარღვთა დაზიანებით		ბეჰჩეტის დაავადება
		კოგანის სინდრომი
ვასკულიტი, რომელიც გავლენას ახდენს ერთ ორგანოზე		კანის ლეიკოციტოკლასტური ვასკულიტი
		კანის არტერიტი
		ცენტრალური ნერვული სისტემის პირველადი ვასკულიტი
		იზოლირებული აორტიტი
სისტემურ დაავადებებთან დაკავშირებული ვასკულიტი		ვასკულიტი, რომელიც დაკავშირებულია სისტემურ მგლურას ერითემატოსთან (SLE)
		ვასკულიტი, რომელიც დაკავშირებულია რევმატოიდულ ართრიტთან (RA)
		სარკოიდოზთან დაკავშირებული ვასკულიტი
ცნობილი (საეჭვო) ეტიოლოგიის ვასკულიტი		HCV-თან ასოცირებული კრიოგლობულინემიური ვასკულიტი
		მედიკამენტებით გამოწვეული იმუნური კომპლექსის ვასკულიტი
		მედიკამენტებით გამოწვეული ANCA ვასკულიტი
		პარანეოპლასტიკური ვასკულიტი

ვასკულიტის კიდევ ერთი ხშირად გამოყენებული კლასიფიკაცია არის რევმატოლოგიის ამერიკული კოლეჯის (ACR) კლასიფიკაცია, რომელიც დაფუძნებულია ძირითადად კლინიკურ მონაცემებზე. თუმცა, ორივე კლასიფიკაცია შემუშავებული იყო ვასკულიტის მქონე პაციენტების ჯგუფების შესადარებლად და არა როგორც ცალკეული პაციენტის დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები.

მხოლოდ ზოგიერთ ვასკულიტს აქვს პათოგნომონური კლინიკური, ინსტრუმენტული (PET ანგიოგრაფია) და ლაბორატორიული გამოვლინებები, რაც კიდევ ერთხელ ადასტურებს კანის ბიოფსიის საჭიროებას, როგორც დიაგნოსტიკის ყველაზე ზუსტ მეთოდს (ნახ. 1). მეორე მხრივ, ვასკულიტის ჰისტოლოგიური დადასტურება არ შეიძლება განზევდეს სამედიცინო ისტორიის, კლინიკური და ლაბორატორიული გამოკვლევების და/ან ანგიოგრაფიული მახასიათებლებისგან.

სურათი 1. კანის დაზიანებით ვასკულიტის ჰისტოლოგიური კლასიფიკაცია (ბიოფსიის ოპტიმალური მეთოდის შერჩევა) (შესაბამისად Carlson J.A., 2010)

ჰენოხ-შონლაინის დაავადება და კანის ლეიკოციტოკლასტური ვასკულიტი გავლენას ახდენს კანის ზედაპირულ სისხლძარღვებზე, ხოლო პოლიარტერიტი ნოდოზა და გიგანტურუჯრედოვანი არტერიტი გავლენას ახდენს ღრმა კუნთოვან გემებზე, რომლებიც გვხვდება კანქვეშა ცხიმში. ვასკულიტის სხვა ფორმების უმეტესობა, როგორიცაა კრიოგლობულინემიური და ANCA-სთან ასოცირებული ვასკულიტი, შეიძლება გავლენა იქონიოს როგორც მცირე, ისე დიდ გემებზე. კანის ბიოფსიის დიაგნოსტიკური ღირებულება დიდწილად დამოკიდებულია ბიოფსიის სიღრმეზე. ყველა ვასკულიტის ზუსტი დიაგნოზისთვის, გარდა ლეიკოციტოკლასტური და ჰენოხ-შონლაინის დაავადებისა, აუცილებელია კანქვეშა ცხიმის ჭრილობის (ქსოვილის ამოკვეთა) ან ამოკვეთა (ქსოვილის ამოკვეთა) ბიოფსია.

მცირე კალიბრის სისხლძარღვების ვასკულიტის მქონე პაციენტებში კანის დაზიანების დამახასიათებელი ნიშანია პურპურა, რომელიც საგრძნობია. კანზე გამონაყარის ეს ელემენტი არის სისხლის წითელი უჯრედების ექსტრავაზაციის შედეგი სისხლძარღვთა კედლის მეშვეობით დერმისში. პურპურის უპირატესი ლოკალიზაცია არის ქვედა კიდურების და ზურგის სიმეტრიული უბნები (ფოტო 1). ლეიკოციტოკლასტური ვასკულიტის დროს პურპურის მწვერვალზე შეიძლება ჩამოყალიბდეს ასეპტიური პუსტულური ელემენტები (ფოტო 2), განადგურებული ლეიკოციტების დიდი რაოდენობის გამო. პურპურა შეიძლება იყოს უსიმპტომო, ზოგჯერ იწვევს ქავილს ან წვას და ტოვებს ჰიპერპიგმენტაციას.

ფოტო 1. სხვადასხვა ხანგრძლივობის პურპურა ფეხებზე ჰემორაგიული ვასკულიტით

ფოტო 2. პურპურა პუსტულური ელემენტებით ქვედა ფეხზე ლეიკოციტოკლასტური ვასკულიტით

მონაცემები კანზე გარკვეული ტიპის გამონაყარის ასოცირების შესახებ სხვადასხვა ტიპის ვასკულიტთან ნაჩვენებია ცხრილში 2.

ცხრილი 2. კანის გამონაყარის ელემენტები სისტემური ვასკულიტის მქონე პაციენტებში (შესაბამისადXu L.Y.და სხვ., 2009)

ვასკულიტის ტიპი	პურპურა, რომელიც შესამჩნევია	პაპულები	ვეზიკულები	კანქვეშა კვანძები	ლივედო	წყლულები	ციფრული ნეკროზი
ჰენოხ-შონლაინის დაავადება	++++
კრიოგლობულინემიური ვასკულიტი	++++
ჰიპოკომპლემენტარული ურტიკარიული ვასკულიტი
კანის ლეიკოციტოკლასტური ვასკულიტი	++++
კვანძოვანი პოლიარტერიტი				++++	++++
მიკროსკოპული პოლიანგიიტი	++++
გრანულომატოზი პოლიანგიიტით	++++

2009 წელს იაპონელმა დერმატოლოგმა ტ.კავაკამიმ შექმნა კანის ვასკულიტის დიაგნოსტიკური ალგორითმი, რომელიც ეფუძნება იმუნოლოგიურ (ANCA, კრიოგლობულინი, IgA) და ჰისტოლოგიურ მონაცემებს (ნახ. 2).

სურათი 2. პირველადი კანის ვასკულიტის დიაგნოსტიკური ალგორითმი (ტ. კავაკამის მიხედვით, 2010 წ.)

ამ ალგორითმის უარყოფითი მხარეა ის, რომ არ არის გათვალისწინებული დაავადების კლინიკური სურათი და ცნობილი იმუნოლოგიური მახასიათებლები (GPA–ს მქონე პაციენტთა 24% დადებითია MPO-ANCA–ზე, 26% MPA–ით და 5%–ზე ნაკლები პაციენტების EGPA დადებითია PR-3-ANCA-სთვის), რაც კიდევ ერთხელ ადასტურებს ინტეგრირებული მიდგომის მნიშვნელობას სისტემური ვასკულიტის დიაგნოსტიკაში.

კვანძოვანი პოლიარტერიტი

კვანძოვანი პოლიარტერიტი(UP) არის სისტემური ნეკროზული ვასკულიტი, რომელიც ხასიათდება საშუალო და მცირე არტერიების დაზიანებით მიკროანევრიზმის წარმოქმნით, რაც იწვევს ქსოვილის იშემიისა და ინფარქტის განვითარებას.

ლიტერატურის მიხედვით კანის გამოვლინებები აღინიშნება კვანძოვანი პოლიარტერიტის მქონე პაციენტების 26-60%-ში. კანის დაზიანებებს ჩვეულებრივ თან ახლავს UP-ის სხვა სისტემური გამოვლინებები (ცხელება, წონის დაკლება, მიალგია, ართრალგია, პერიფერიული ნეიროპათია). Agard C. et al-ის კვლევის მიხედვით, კანის დაზიანებები (პურპურა, კანქვეშა კვანძები) პირველი სიმპტომები იყო პაციენტთა 11%-ში პოლიარტერიტის ნოდოზა. სისტემური გამოვლინებები შესაძლოა გამოვლინდეს კანზე გამონაყარის დაწყებიდან 1-20 წლის შემდეგ. პოლიართრიტის ნოდოზას ყველაზე გავრცელებული დერმატოლოგიური გამოვლინებებია ინფარქტი, წყლულები, ლაივდო რეტიკულარული, კანქვეშა კვანძები და იშემიური ცვლილებები თითების დისტალურ ფალანგებში (სურათი 3). კანზე გამონაყარის ყველაზე გავრცელებული ლოკალიზაცია არის ქვედა კიდურები (95%). კანქვეშა კვანძებს კაშკაშა წითელიდან ციანოზამდე აქვს ზომები 0,5-2 სმ, ჩვეულებრივ ორმხრივი, ლოკალიზებულია ფეხებსა და ბარძაყებზე, ნაკლებად ხშირად - მკლავებზე, ტანზე, თავის, კისერზე, დუნდულოებზე. კვანძების იშემიის გამო წყლულები ჩნდება (ფოტო 4). Livedo reticularis შეიძლება მოხდეს დამოუკიდებლად ან ერთდროულად კანქვეშა კვანძებით. ლაივდოს ყველაზე გავრცელებული ლოკალიზაციაა ქვედა და ზედა კიდურები, ნაკლებად ხშირად - ტანი. Livedo არის ციანოტური ფერის მაკულარული რგოლის ფორმის გამონაყარი, რომელიც ბადებს ქმნის. UP-ის პათოგნომონური სიმპტომია ეგრეთ წოდებული "ვარსკვლავური" ან ლაივდო ხის გამოჩენა, რომელიც განსხვავდება livedo reticularis-ისგან გამონაყარის ფორმით (livedo ხე შედგება დახეული ან არარეგულარული რგოლებისგან) (ფოტო 5). მიუხედავად კლინიკური განსხვავებებისა, ლიტერატურაში ტერმინი "livedo reticularis" ძალიან ხშირად გამოიყენება ნებისმიერი ლაივდოს აღსანიშნავად. ზოგიერთ პაციენტს კვანძოვანი პოლიარტერიტით უვითარდება ატროფიული, ვარსკვლავისებური ნაწიბურები (კანის თეთრი ატროფია).

ფოტო 3. თითების დისტალური ფალანგების განგრენა პაციენტში კვანძოვანი პოლიარტერიტით

ფოტო 4. ფეხის წყლულები პაციენტში კვანძოვანი პოლიარტერიტით

ფოტო 5. Livedo ხე პაციენტში პოლიარტერიტი ნოდოზა

კვანძოვანი პოლიართრიტის სხვა გამოვლინებები შეიძლება იყოს ჭინჭრის ციება, გარდამავალი ერითემა, ზედაპირული ფლებიტი, რეინოს ფენომენი და კანქვეშა სისხლჩაქცევები. პუსტულოზური ცვლილებები დამახასიათებელია UP-სთვის და ჩვეულებრივ წარმოიქმნება ნეკროზული ცვლილებების მეორადი ინფექციის შედეგად.

ერთი რეტროსპექტული კვლევის მიხედვით, კანის დაზიანებები დაფიქსირდა პოლიარტერიტის ნოდოზას მქონე პაციენტების ნახევარში (52%) (n=112). ტიპიური გამოვლინებები იყო კანქვეშა კვანძები და წყლულოვან-ნეკროზული ცვლილებები (პაციენტთა 20,7%-ში), ლაივდო (პაციენტთა 15,5%-ში) და პოლიმორფული გამონაყარი (13,8%). კანის დაზიანების სხვა ელემენტები ნაკლებად გავრცელებული იყო (სურათი 3).

სურათი 3. კანის მანიფესტაციების სტრუქტურა პაციენტებში კვანძოვანი პოლიარტერიტით დაავადების დაწყებისას

ნოდოზას პოლიარტერიტის კლასიკური ჰისტოლოგიური ნიშანი არის საშუალო დიამეტრის გემების ნეკროზული ანთების არსებობა (სურათი 6). კვანძოვანი პოლიარტერიტის განვითარების ოთხი ჰისტოლიგიური ეტაპია: დეგენერაციული, მწვავე ანთების სტადია, გრანულაციური ქსოვილის განვითარება და ტერმინალური. დეგენერაციული ეტაპი მოიცავს სისხლძარღვების მედიალური შრის კოაგულაციური ნეკროზი, ფიბრინოზული ექსუდატები გარეთა ელასტიური მემბრანის გარშემო, ნეიტროფილების ინფილტრაცია და გარე და შიდა ელასტიური გარსის ნაწილობრივი განადგურება. მწვავე ანთების სტადიას ახასიათებს ნეიტროფილური, ლიმფოციტური და ეოზინოფილური ინფილტრატი, შიდა ელასტიური მემბრანის სრული განადგურება, მთელი სისხლძარღვის კედლის ფიბრინოზული ექსუდატები ტუნიკის მედიის სრული განადგურებით, ფიბრობლასტების გამრავლებით, მიმდებარე შემაერთებელი ქსოვილის შეშუპებით. სისხლძარღვების სანათურის სრული ობლიტერაცია ფიბრინის თრომბის წარმოქმნით. გრანულაციური ქსოვილის განვითარებისას ლიმფოციტები ცვლის ნეიტროფილებს, ჰყოფს გრანულაციური ქსოვილს, რომელიც ფარავს ჭურჭლის შუა და გარე გარსს და შეუძლია შეაღწიოს შიდა ელასტიური მემბრანის დეფექტებით სისხლძარღვების სანათურში და ხელი შეუწყოს ინტიმის გასქელებას. ტერმინალური ეტაპი მოიცავს სისხლძარღვთა კედელში ნაწიბუროვანი ქსოვილის წარმოქმნას და ფიბრობლასტების პერივასკულარულ პროლიფერაციას.

ფოტო 6. კვანძოვანი პოლიარტერიტი. საშუალო ზომის გემების ნეკროზული ვასკულიტი (Carlson J.A., 2010)

წყლულოვანი დაზიანებისას ჰისტოლოგიური გამოკვლევით ვლინდება კანქვეშა ცხიმის საშუალო დიამეტრის სისხლძარღვების ვისკულიტი ნეიტროფილური ინფილტრაციით, ლეიკოციტოკლაზია, ენდოთელური შეშუპება და ფიბროზი დერმის ნეკროზით და ეპიდერმისის წყლულოვანი დეფექტით. კანქვეშა კვანძები ჰისტოლოგიურად წარმოდგენილია კუნთოვანი ტიპის გემების ნეიტროფილური ვასკულიტით, უპირატესი ლოკალიზაციით ბიფურკაციების მიდამოებში.

მიკროსკოპული პოლიანგიიტი

მიკროსკოპული პოლიანგიიტი(MPA) - სისტემური ვასკულიტი მცირე გემების (არტერიოლების, კაპილარების და ვენულების) დაზიანებით ექსტრავასკულარული გრანულომების წარმოქმნის გარეშე. მიკროსკოპული პოლიანგიიტს ახასიათებს სეგმენტური ნეკროზული გლომერულონეფრიტის განვითარებით, ჰემოპტიზით და ასოცირდება ANCA-სთან (პაციენტთა 26% დადებითია PR-3-ის ანტისხეულებზე და პაციენტების 58% დადებითია MPO-ს ანტისხეულებზე). მიკროსკოპული პოლიანგიიტით დაავადებულთა უმეტესობაში ფილტვისმიერი და ნეფროლოგიური სიმპტომების განვითარებას წინ უძღვის ართრალგია, მიალგია და კონსტიტუციური სიმპტომები (ცხელება, წონის დაკლება).

დერმატოლოგიური გამოვლინებები ვლინდება პაციენტთა 15%-ში MPA-ს დაწყებისას და პაციენტების 65%-მდე დაავადების სიმაღლეზე. მიკროსკოპული პოლიანგიიტის ყველაზე დამახასიათებელი დერმატოლოგიური ნიშანია პურპურა, რომელიც პალპაციურია და გვხვდება პაციენტების დაახლოებით 50%-ში და ლოკალიზებულია ქვედა კიდურებზე. სხვა დერმატოლოგიურ გამოვლინებებს მიეკუთვნება კანქვეშა სისხლჩაქცევები, კანქვეშა კვანძები, პალმის ერითემა, ლაივდო, ჰემორაგიული ბულები, ვეზიკულები, ინფარქტი, ერითემა ანულარული, წყლულები და ტელანგიექტაზიები. ზოგიერთი მონაცემებით, მიკროსკოპული პოლიანგიიტის (n=14) კანის გამოვლინებებს შორის უფრო ხშირია პალპაციური პურპურა, წყლულოვანი ნეკროზული ცვლილებები და ლაივდო.

MPA-ს კლასიკური ჰისტოლოგიური ნიშნები კანის ბიოფსიის მიხედვით არის დერმისა და კანქვეშა ცხიმის მცირე გემების ნეიტროფილური ვასკულიტი. პათოლოგიურ პროცესში საშუალო დიამეტრის გემების ჩართვა იშვიათია. სხვა ჰისტოლოგიური მახასიათებლები მოიცავს ზედა დერმის ლიმფოციტურ პერივასკულარულ ინფილტრაციას, შუა და ღრმა დერმის შერეულ ლიმფოციტურ და ნეიტროფილურ პერივასკულარულ ინფილტრაციას და შუა დერმის შერეულ ლიმფოციტურ და ჰისტიოციტურ ინფილტრაციას. ლივედოს ხე ჰისტოლოგიურად წარმოდგენილია დერმისა და კანქვეშა ცხიმის ღრმა ფენების გემების ვასკულიტით. მცირე სისხლძარღვების ჩართვა არის MPA-ს დიაგნოსტიკური კრიტერიუმი, რომელიც მოიცავს კვანძოვანი პოლიარტერიტის დიაგნოზს. ჰისტოლოგიურად დიფერენცირებული თვისება GPA-სა და MPA-ს შორის არის MPA-ში გრანულომის წარმოქმნის არარსებობა.

გრანულომატოზი პოლიანგიიტით (ვეგენერის გრანულომატოზი)

გრანულომატოზი პოლიანგიიტით(GPA) არის სისტემური ვასკულიტი, რომელიც, Chapel Hill-ის საერთაშორისო კონსენსუსის კონფერენციის კლასიფიკაციის მიხედვით, მოიცავს შემდეგ ტრიადას: სასუნთქი გზების გრანულომატოზური ანთება, საშუალო და მცირე დიამეტრის გემების ნეკროზული ვასკულიტი, ნეკროზული გლომერულონეფრიტი. თუმცა, GPA-ს მქონე პაციენტების მხოლოდ 16% აკმაყოფილებს სამივე კლასიფიკაციის კრიტერიუმს. GPA-ს დამახასიათებელი ლაბორატორიული გამოვლინებებია დადებითი ანტისხეულები PR-3 (66%) და ანტისხეულები MPO (24%). GPA-ს კლინიკურ კურსს ხშირად თან ახლავს კონსტიტუციური გამოვლინებები (ცხელება, წონის დაკლება), ართრალგია, მიალგია და ზედა სასუნთქი გზების დაზიანება (რინიტი, სინუსიტი, ცხვირის და პირის ღრუს ლორწოვანი გარსის წყლულები, ცხვირის ძგიდის პერფორაცია, უნაგირის ფორმის. ცხვირის დეფორმაცია, ტრაქეის გრანულომატოზური ანთება სუბფარინგეალური სტენოზის წარმოქმნით).

GPA-ს მქონე პაციენტებში კანის დაზიანებები ხდება, სხვადასხვა კვლევების მიხედვით, სიხშირით 14-დან 77%-მდე და პაციენტების 10%-ში ისინი დაავადების პირველი სიმპტომებია. GPA-ში კანის გამონაყარის ყველაზე გავრცელებული ელემენტია პურპურა, რომელიც პალპაციურია, ლოკალიზებულია ქვედა კიდურებზე.

პაპულო-ნეკროზული ცვლილებები ნაკლებად ხშირად გვხვდება GPA-ს მქონე პაციენტებში, მაგრამ უფრო სპეციფიკური სიმპტომია პალპაციურ პურპურასთან შედარებით. კანის ექსტრავასკულარული ნეკროზული გრანულომა ან პაპულო-ნეკროზული ცვლილებები შეიძლება გამოჩნდეს რევმატოიდული კვანძებისთვის დამახასიათებელ ადგილებში (სურათი 7). იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტების ერთი მესამედი დადებითია GPA-ზე რევმატოიდული ფაქტორის და სახსრის სინდრომის არსებობის მიხედვით დაწყებისას, ასეთ პაციენტებს ხშირად უსვამენ რევმატოიდული ართრიტის დიაგნოზს. ასეთ შემთხვევებში დიფერენცირებული დიაგნოზის ჩასატარებლად მნიშვნელოვანია ციკლური ციტრულინირებული ცილის მიმართ ანტისხეულების განსაზღვრა, რომლებიც არ არის გამოვლენილი GPA-ს მქონე პაციენტებში.

ფოტო 7. პაპულო-ნეკროზული გამონაყარი იდაყვზე GPA-ს მქონე პაციენტში

კანის დაზიანების სხვა გამოვლინებები GPA-ს მქონე პაციენტებში მოიცავს კანქვეშა კვანძებს, ვეზიკულებს, ციფრულ ინფარქტებს, კანქვეშა სისხლჩაქცევებს, წყლულებს, რომლებიც წააგავს პიოდერმა განგრენოზს და პოლიმორფულ გამონაყარს. კვანძოვანი პოლიარტერიტისგან განსხვავებით, GPA არ ახასიათებს ლაივდოს არსებობას. პაციენტებში GPA, რომლებიც იმყოფებოდნენ დაკვირვების ქვეშ (n=25), კანის დაზიანებები აღინიშნებოდა შემთხვევების 52%-ში, მათ შორის ნეკროზული პაპულები - 28%, ციფრული ინფარქტი - 16%, პოლიმორფული გამონაყარი - 12%.

GPA-ის მქონე პაციენტებში კანის ბიოფსიაში ოთხი ჰისტოლოგიური ცვლილებაა:

1. მცირე და საშუალო ზომის კანის გემების ნეკროზული ნეიტროფილური ვასკულიტი.
2. პალიზური გრანულომა ბაზოფილური კოლაგენის ცენტრალური ბირთვით, რომელიც გარშემორტყმულია ჰისტიოციტებით და ნეიტროფილებით (ე.წ. "ლურჯი" გრანულომა).
3. გრანულომატოზური ვასკულიტი პერივასკულარული ლიმფოჰისტიოციტური ინფილტრატებით და კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილის კუნთოვანი ტიპის გემების კედლების ინფილტრაციის არსებობა გიგანტური უჯრედებით.
4. პერივასკულარული ინფილტრაცია ატიპიური ლიმფოციტებით.

კანის დაზიანებების ბიოფსია GPA-ს მქონე პაციენტებში ხშირად აჩვენებს გრანულომატოზურ ცვლილებებს და იშვიათად ავლენს ვასკულიტის მტკიცებულებებს.

ეოზინოფილური გრანულომატოზი პოლიანგიიტით (ჩურგ-სტროსის სინდრომი)

ეოზინოფილური გრანულომატოზი პოლიანგიიტით(EGPA) არის სისტემური ვასკულიტი, რომელიც ხასიათდება ბრონქული ასთმის არსებობით (ჩვეულებრივ გვიან დაწყებით), ალერგიული სიმპტომებით (ალერგიული რინიტი, ცხვირის პოლიპები), პერიფერიული და ქსოვილოვანი ეოზინოფილია და მცირე და საშუალო ზომის გემების ნეკროზული ვასკულიტი. ანტისხეულები MPO-ს მიმართ აღმოჩენილია EGPA-ს მქონე პაციენტების 40%-ში, ხოლო PR-3-ის ანტისხეულები გვხვდება პაციენტების 5%-ში. კანის დაზიანებები, რომლებსაც თან ახლავს პერიფერიული ნეიროპათია, არის ჩურგ-სტროსის სინდრომის დამახასიათებელი ნიშანი. სხვა კლინიკური ნიშნებია ფილტვის ინფილტრატები, მუცლის ტკივილი, ნაწლავის გაუვალობა, ართრალგია, მიალგია და კონსტიტუციური სიმპტომები. კანის დაზიანებები აღინიშნება EGPA-ს მქონე პაციენტების 40-75%-ში და პაციენტების 6%-ში ისინი დაავადების პირველი სიმპტომებია. როგორც სხვა ANCA-თან ასოცირებული ვასკულიტიდების შემთხვევაში, EGPA-სთვის დამახასიათებელი კანის დაზიანება არის პალპაციური პურპურა, ტიპიური ლოკალიზაციით ქვედა კიდურებზე, რომელიც გამოვლენილია კანის გამოვლინების მქონე პაციენტების ნახევარში. კანქვეშა კვანძები და პაპულო-ნეკროზული ცვლილებები ქვედა კიდურებში, იდაყვის გამონაყარის ზედაპირზე, თითებსა და სკალპში აღმოჩენილია პაციენტების მესამედში. EGPA-ს სხვა დერმატოლოგიური გამოვლინებები მოიცავს livedo reticularis, წყლულებს, ვეზიკულებს, მულტიფორმულ ერითემას, ციფრულ არტერიტს, პანიკულიტს და სახის შეშუპებას. EGPA-ს მქონე პაციენტებში კანის დაზიანებები გამოვლინდა შემთხვევების 36%-ში, ძირითადად წყლულოვან-ნეკროზული ცვლილებები, ციფრული არტერიტი, პალპაციური პურპურა და პანიკულიტი. დერმატოლოგიური გამოვლინების შედარებით დაბალი სიხშირე შესაძლოა გამოწვეული იყოს იმით, რომ ამ ვასკულიტის მქონე პაციენტების უმეტესობა რევმატოლოგის ყურადღების ცენტრში მოექცა, რომელიც უკვე მკურნალობდა პულმონოლოგის მიერ დანიშნულ გლუკოკორტიკოიდულ მკურნალობას.

კანის ბიოფსია აჩვენებს EGPA-ს სამ ძირითად ჰისტოლოგიურ მახასიათებელს:

1. დერმის ზედაპირული და შუა ფენების მცირე და საშუალო ზომის გემების ეოზინოფილური და ნეიტროფილური ვასკულიტი.
2. დერმის ინტერსტიციული ინფილტრაცია ეოზინოფილებით.
3. "წითელი" გრანულომის ფორმირება (ფოტო 8). "წითელი" გრანულომა შედგება ცენტრალური ბირთვისგან, რომელიც წარმოდგენილია ეოზინოფილების დაშლის პროდუქტებით და კოლაგენის ბოჭკოებით და პერიფერიის გასწვრივ განლაგებული ჰისტიოციტებით.

ფოტო 8. ეოზინოფილური გრანულომატოზი პოლიანგიიტით. საშუალო დიამეტრის გემების ვასკულიტი ეოზინოფილური ინფილტრატებით (Carlson J.A., 2010)

სისტემური ვასკულიტის მქონე პაციენტებში კანის დაზიანება ამ დაავადების საერთო კლინიკური ნიშნებია. კანის დაზიანებების სპექტრი საკმაოდ ფართოა, ხოლო დერმატოლოგიური ცვლილებების ზოგიერთი ვარიანტი სპეციფიკურია სისტემური ვასკულიტის გარკვეული ფორმებისთვის (მაგალითად, ნოდოზას პოლიართრიტისთვის - ლაივდო ხე, თითების დისტალური ნაწილების განგრენა, GPA და EGPA - პაპულო- ნეკროზული ცვლილებები). დერმატოლოგიური გამოვლინებით სისტემური ვასკულიტის ადრეული დიაგნოსტიკისა და ადექვატური მკურნალობისთვის, კლინიკური სიმპტომებისა და იმუნოლოგიური მონაცემების გარდა, მნიშვნელოვანია კანისა და კანქვეშა ქსოვილის ჰისტოლოგიური გამოკვლევის ჩატარება.

არის კუჭის ქრონიკული, მორეციდივე ხასიათის დაავადება, რომელსაც თან ახლავს კუჭის ლორწოვანი გარსის და მის ქვეშ მდებარე ქსოვილების დეფექტის წარმოქმნა. მთავარი სიმპტომია ეპიგასტრიკული ტკივილი ცარიელ კუჭზე ან ჭამის შემდეგ, რომელიც ხშირად ასხივებს ზურგსა და მკერდს. ხშირად შეიმჩნევა ღებინება, ღებინება, გულძმარვა და გულისრევა. ყველაზე საშიში გართულებებია სისხლდენა, კუჭის კედლის პერფორაცია, პილორული სტენოზი და წყლულის ავთვისებიანი გადაგვარება. დიაგნოზირებულია კუჭის გასტროსკოპიით და რენტგენოგრაფიით, Helicobacter pylori ინფექციის ანალიზები. გაურთულებელ კუჭის წყლულს კონსერვატიულად მკურნალობენ, რთულ შემთხვევებში კი ქირურგიულ ჩარევას.

Ზოგადი ინფორმაცია

მედიკამენტებით გამოწვეული წყლულები

კუჭის წყლულს აქვს განვითარების იგივე მექანიზმები, როგორც თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული და ასევე კლასიფიცირებულია.

კუჭის წყლულის სიმპტომები

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისგან განსხვავებით, კუჭის წყლულს ახასიათებს ტკივილი, რომელიც ჩნდება და ძლიერდება ჭამის შემდეგ. კუჭის წყლულთან ერთად ღებინება შვებას მოაქვს. გავრცელებული სიმპტომია გულძმარვა, აგრეთვე სიმძიმე კუჭში (ასოცირებულია დაცლის დარღვევასთან), მეტეორიზმი. მადა ჩვეულებრივ მცირდება. თუმცა, ხანდახან კუჭის ანტრაში ლოკალიზებული წყლული შეიძლება გამოვლინდეს როგორც შიმშილის ტკივილი და ღამის ტკივილი.

ისევე როგორც თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, კუჭის წყლულიც საშიშია ისეთი გართულებების გამო, როგორიცაა სისხლდენა და კუჭის პერფორაცია. თუ წყლული ლოკალიზებულია პილორის მიდამოში, შეიძლება განვითარდეს პილოროდუოდენალური მიდამოში სტენოზი. კუჭში ლოკალიზებულ წყლულებს ასევე აქვთ ავთვისებიანი სიმსივნის მაღალი რისკი, განსხვავებით თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულისგან.

დიაგნოსტიკა

კუჭის წყლულის ზუსტი დიაგნოსტიკისთვის ძირითად ინფორმაციას გვაწვდის გასტროსკოპია, კუჭის ენდოსკოპიური გამოკვლევა. ასევე, მძიმე წყლულის გამოვლენა შესაძლებელია კუჭის კონტრასტული რენტგენოგრაფიით. კუჭის შიგთავსის გამოკვლევისას ტარდება ბაქტერიული კულტურა ჰელიკობაქტერიის იდენტიფიცირებისთვის. ამავე მიზნით, გამოიყენება სუნთქვის ტესტი და ჰელიკობაქტერიის გამოვლენა PCR და ELISA გამოყენებით. სისხლის საერთო და ბიოქიმიურმა ანალიზმა შეიძლება გამოავლინოს ანემიის ნიშნები, თუ სისხლდენა წყლულოვანი კედლიდან არის; ლაბორატორიული ტესტები ვერ განსაზღვრავს წყლულის სპეციფიკურ ნიშნებს. განავლის ტესტირება შესაძლებელია ფარული სისხლდენის მოსაძებნად (ფეკალური ფარული სისხლის ტესტი).

კუჭის წყლულების მკურნალობა

კუჭის წყლულის სამკურნალოდ დიდი მნიშვნელობა ენიჭება დიეტის მკაცრ დაცვას - უარი თქვას საკვებზე, რომელიც აღიზიანებს კუჭის კედელს და ზრდის კუჭის წვენის გამომუშავებას. კუჭის წყლულით დაავადებულმა პაციენტებმა რაციონიდან უნდა გამორიცხონ ცხარე, მარილიანი, მჟავე, შემწვარი და შებოლილი საკვები და უხეში ბოჭკოებით მდიდარი საკვები. საკვების მიღება რეკომენდებულია მოხარშული ან ორთქლზე მოხარშული. წამლის თერაპია მოიცავს:

• პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები (ომეპრაზოლი, რებეპრაზოლი, ეზომეპრაზოლი და ანალოგები) ან H2-ჰისტამინის რეცეპტორების ბლოკატორები კუჭის სეკრეციის ჩასახშობად (რანიტიდინის ჯგუფის პრეპარატები);
• გასტროპროტექტორული (ბისმუტი, სუკრალფატი) და ანტაციდები;
• ანტიბაქტერიული საშუალებები Helicobacter pylori ინფექციის ჩასახშობად (მეტრონიდაზოლი). H. Pylori-ის ერადიკაციისკენ მიმართული წამლის თერაპია ჩვეულებრივ ტარდება 10-14 დღის განმავლობაში, რის შემდეგაც გრძელდება შემანარჩუნებელი თერაპია მჟავიანობის დამწევი საშუალებებით.

გაურთულებელი კუჭის წყლული არ საჭიროებს ქირურგიულ მკურნალობას. კუჭის ნაწილის ქირურგიული მოცილება (რეზექცია) ინიშნება მხოლოდ მძიმე გართულებების შემთხვევაში: პერფორაცია, გაუვალობა, წყლულის ავთვისებიანი სიმსივნე კუჭის კიბოს განვითარებით. ქირურგიული მკურნალობა იშვიათად გამოიყენება მდგრადი, ხშირად მორეციდივე დაავადებისთვის, რომელიც რეზისტენტულია კონსერვატიული თერაპიის მიმართ.

კუჭის სიმპტომური წყლულების მკურნალობა, პირველ რიგში, მოითხოვს წყლულის პროვოცირების ფაქტორის მოცილებას. როგორც წესი, ეს საკმარისია დადებითი ეფექტისთვის. დამატებითი თერაპიის სახით გამოიყენება აგენტები, რომლებიც ამცირებენ მარილმჟავას სეკრეციას (პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, H2-გასტროპროტექტორები). კუჭის წყლულის დროს სეკრეტორული აქტივობის დაქვეითება შესაძლებელია ქირურგიულად - ვაგოტომიის ჩატარებით.

პროგნოზი და პრევენცია

კუჭის წყლულის, ისევე როგორც თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის პროფილაქტიკა არის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის Helicobacter pylori ინფექციის დროული გამოვლენა და მკურნალობა, სტრესული სიტუაციების თავიდან აცილება, მედიკამენტების უკონტროლო გამოყენება და რეგულარული დაბალანსებული კვება. გაურთულებელი კუჭის წყლულები წარმატებით განიკურნება, თუ დროულად გამოვლინდება და ადეკვატურად განიხილება. ცუდი პროგნოზი გართულებების განვითარების შემთხვევაში.

სისტემური სკლეროდერმია (SSc) არის შემაერთებელი ქსოვილის სისტემური დაავადება, რომელიც ხასიათდება ფიბროზით, სისხლძარღვთა დაზიანებით და იმუნოლოგიური დარღვევებით, შინაგანი ორგანოების სხვადასხვა ხარისხით ჩართულობით. მიუხედავად იმისა, რომ SSc ხშირად კლინიკურად იყოფა ორ ქვეტიპად, კანის ჩართულობის სიდიდის მიხედვით: დიფუზური და ლოკალიზებული, რეინოს ფენომენი და მისი გართულებები დაავადების უნივერსალური მახასიათებელია, რომელიც გვხვდება პაციენტების 95%-ზე მეტში. ეს არის პოტენციურად სახიფათო სიმპტომი, რადგან საკმაოდ ხშირად პროგრესირებს წყლულამდე (პაციენტთა 50%-ში) და იწვევს კიდურის განგრენას. სიტუაციის სიმძიმე დაკავშირებულია რეინოს ფენომენში სტრუქტურული ანომალიების და ფუნქციური სისხლძარღვთა ანომალიების წარმოქმნასთან SSc-ში, განსხვავებით რეინოს ფენომენის პირველადი (იდიოპათიური) ფორმებისგან, როდესაც სისხლძარღვთა ანომალიები სრულიად შექცევადია და არასოდეს გადადის ქსოვილის შეუქცევად დაზიანებამდე/ იშემია. ამრიგად, ციფრული ვასკულოპათია არის ერთ-ერთი ფაქტორი, რომელიც იწვევს ქრონიკულ იშემიურ ტკივილს და ინვალიდობას SSc-ის მქონე პაციენტებში.

პირველადი რეინოს ფენომენი არის დროებითი, შექცევადი ვაზოსპასტიკური ფენომენი. რეინოს ფენომენი არის გარდამავალი ციფრული იშემიის ეპიზოდი, რომელიც გამოწვეულია თითების მცირე არტერიების, პრეკაპილარული არტერიოლების და კანის არტერიოვენოზური ანასტომოზების სისხლძარღვების სპაზმით ცივი ტემპერატურისა და ემოციური სტრესის გავლენის ქვეშ. ის ყველაზე ხშირად აზიანებს თითებსა და ფეხის თითებს, ყურების წვერებს, ცხვირსა და ძუძუს. როგორც წესი, კანის ფერის ცვლილებები გადის სამ ფაზას: საწყისი ფერმკრთალი, ციანოზი და ბოლოს ერითემა, როგორც კომპენსატორული ვაზოდილაციის გამოხატულება. რეინოს ფენომენის კლინიკური გამოვლინებები შეიძლება დაიყოს შემდეგნაირად:

• ყველაზე ხშირად, ფერის ცვლილებები აღინიშნება თითებზე.
• ცვლილებები იწყება ერთ თითზე, შემდეგ ვრცელდება სხვა თითებზე და ხდება სიმეტრიული ორივე ხელზე.
• ხელების II–IV თითები ყველაზე ხშირად არის ჩართული; ცერა თითი ჩვეულებრივ რჩება ხელუხლებელი.
• კანის ფერის ცვლილება შეიძლება შეინიშნოს სხვა ადგილებშიც - ყურები, ცხვირის წვერი, სახე, მუხლებზე მაღლა.
• შეტევების დროს კიდურებზე შესაძლოა გამოჩნდეს livedo reticularis, რომელიც ქრება ვაზოსპაზმის დასრულების შემდეგ.
• იშვიათ შემთხვევებში შეინიშნება ენის დაზიანება, რაც გამოიხატება დაბუჟებით და მეტყველების გარდამავალი დარღვევით (მეტყველება ხდება ბუნდოვანი, ბუნდოვანი).
• პაციენტთა მნიშვნელოვანი ნაწილი უჩივის შეტევის დროს სენსორულ დარღვევებს (დაბუჟება, ჩხვლეტა, ტკივილი).

რეინოს ფენომენის გავრცელება ზოგად პოპულაციაში 10%-ზე ნაკლებია. ნ.ა. Flavahan (2015) ბოლო მიმოხილვაში ხაზს უსვამს თერმორეგულაციის მექანიზმებს, როგორც რეინოს ფენომენის გაგების საფუძველს, ხაზს უსვამს არტერიოვენური ანასტომოზების როლს და α2-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკატორების აქტივობის გაზრდას სისხლის ნაკადის შემცირებაში.

რეინოს ფენომენი SSc-ში არის სტრუქტურული და ფუნქციური სისხლძარღვთა დარღვევების შედეგი კიდურების დისტალური არტერიების (ციფრული არტერიების) ინტიმის გამოხატული პროლიფერაციით. სისხლძარღვთა ცვლილებები ორმხრივი ხასიათისაა. ერთის მხრივ, ინტიმის მნიშვნელოვანი პროლიფერაცია და ფიბროზი, ენდოთელიუმის დაზიანება იწვევს ვაზოკონსტრიქტორ შუამავლების გათავისუფლებას და ვაზოდილატორის მოლეკულების დონის ერთდროულ შემცირებას. მეორე მხრივ, ვაზოსპაზმის ხშირი ეპიზოდები საბოლოოდ იწვევს პროგრესირებად ქსოვილის იშემიას, თავისუფალი სუპეროქსიდის რადიკალების გამომუშავებას და შემდგომში აძლიერებს პათოლოგიურ ცვლილებებს ქსოვილებში და ქმნის პირობებს, რომლის წინააღმდეგაც შეიძლება მოხდეს ტროფიკული დარღვევები - ციფრული წყლულები.

თითის წვერების (ბალიშების) დაწყლულება ზოგადად მიჩნეულია "იშემიურად", ხოლო თითების ექსტენსორ ზედაპირზე წყლულები "ტრავმულია". დღემდე, ამ თეორიის მცირე მტკიცებულება არსებობს. თუმცა, B. Ruaro et al-ის (2015) კვლევაში, რომელშიც მონაწილეობდა 20 პაციენტი SSc და თითების წყლულით, მათ აჩვენეს სისხლის ნაკადის მნიშვნელოვანი შემცირება თითების წყლულის წარმოქმნის ადგილზე და მისი გაუმჯობესება შეხორცების დროს. ქსოვილის იშემია ასევე საფუძვლად უდევს ოსტეოლიზის განვითარებას, ძირითადად ფრჩხილის ფალანგების.

R. Saigusa et al (2015) ჩაატარეს ექსპერიმენტების სერია CCN1-ის როლის შესასწავლად (Cysteine-rich Protein 61 - სეკრეციული ჰეპარინის დამაკავშირებელი ცილა მდიდარია ცისტეინით), რომელსაც აქვს ანტიფიბროზული ეფექტი, SSc-ში და მოხსენებული დაქვეითება მისი მოცირკულირე დონე პაციენტებში მიმდინარე ან წინა ციფრული წყლულების მქონე პაციენტებში. მათ ასევე დაადგინეს, რომ ამ ცილის შემცირებული დონე ნაწილობრივ მაინც გამოწვეული იყო Fli1-ის (Friend leukemia Integration-1) დეფიციტით. Fli1 არის ტრანსკრიფციის ფაქტორების ოჯახის წევრი, რომელიც კონსტიტუციურად დაქვეითებულია სხვადასხვა ტიპის უჯრედებში SSc-ის მქონე პაციენტების კანში, ნაწილობრივ მაინც ეპიგენეტიკური მექანიზმით. ამრიგად, Fli1 დეფიციტი არის პოტენციური წინასწარგანწყობის ფაქტორი SSc და სისხლძარღვთა გართულებებისთვის, რაც ასახავს გარემოზე ზემოქმედებას. Fli1-ის პათოგენეტიკური როლი ნათლად არის განსაზღვრული ვასკულოპათიების განვითარებაში; დღეს შესწავლილია მისი, როგორც ბიომარკერის და სისხლძარღვთა დარღვევების ადრეული პროგნოზირების შესაძლებლობა SSc-ში. ნახ. 1. სქემატურად გვიჩვენებს Fli1 დეფიციტის გავლენას სისხლძარღვთა პათოლოგიის განვითარებაზე SSc.

Fli1 დეფიციტის ეფექტი სისხლძარღვთა პათოლოგიის განვითარებაზე SSc. Fli1 დეფიციტი, რომელიც გამოწვეულია ენდოთელური უჯრედების ეპიგენეტიკური მექანიზმით, იწვევს კადჰერინ-5 ტიპის 2, PECAM-1, PDGF-B-ის დათრგუნვას და MMP-9-ის წარმოების გაზრდას. შედეგად ვითარდება კაპილარების გაფართოება, სისხლძარღვთა მყიფეობა და არტერიოლარული სტენოზი, რაც წარმოადგენს სისხლძარღვთა სისხლძარღვთა სისხლძარღვთა სისხლძარღვების ჰისტოლოგიურ ნიშნებს. კლინიკურად, ტელანგიექტაზიის განვითარება დაკავშირებულია ფრჩხილის ფსკერის ტიპურ კაპილაროსკოპიულ სურათთან - გიგანტური კაპილარული მარყუჟებით და სისხლჩაქცევებით. ციფრული წყლულების და განგრენის განვითარება დაკავშირებულია ფილტვის არტერიულ ჰიპერტენზიასთან SSc. ჩვენს მიერ ადაპტირებული: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010).

MMP - მატრიცის მეტალოპროტეინაზები; VE-კადჰერინი - ტიპი 2 კადჰერინი-5, კადჰერინების ოჯახის სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის უჯრედის ადჰეზიური ცილა; PECAM-1 - თრომბოციტების/ენდოთელური უჯრედების ადჰეზიური მოლეკულა 1, იმუნოგლობულინების სუპეროჯახის მემბრანული ცილა, მიეკუთვნება უჯრედის ადჰეზიური მოლეკულების კლასს; PDGF-B - თრომბოციტებიდან მიღებული ზრდის ფაქტორის ქვედანაყოფი B, ცილა, რომელიც კოდირებულია ამ გენით, არის თრომბოციტებიდან მიღებული ზრდის ფაქტორების ოჯახის წევრი.

I. Chora et al-ის (2015) მიმოხილვის სტატიამ შეაჯამა კორელაცია დიდი რაოდენობით ბიომარკერებს შორის ფრჩხილის კაპილაროსკოპიულ ცვლილებებთან და ციფრულ წყლულებს შორის. სისხლძარღვთა ბიომარკერები შეიძლება გახდეს სისხლძარღვთა დაზიანების სასარგებლო პროგნოზები SSc-ში, რაც საშუალებას აძლევს პაციენტების ადრეულ სტრატიფიკაციას და სისხლძარღვთა გართულებების ადრეულ მკურნალობას. ზუსტი პროგნოზირება, თუ რომელ SSc-ის მქონე პაციენტებს უვითარდებათ ციფრული წყლულები, დიდი კლინიკური მნიშვნელობა აქვს, რადგან ის განსაზღვრავს პაციენტთა ჯგუფს, რომლებიც საჭიროებენ მიზანმიმართულ პრევენციულ ჩარევებს და სისტემატიურ მონიტორინგს.

ცოტა ხნის წინ, რამდენიმე კვლევამ აღწერა SSc-ში წყლულების პროგნოზირებადი და პროგნოზული ფაქტორები. SSc-ით 623 პაციენტის დიდმა პერსპექტიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ შემდეგი 6 თვის განმავლობაში ახალი ციფრული წყლულების განვითარების ყველაზე ძლიერი რისკ-ფაქტორები იყო: კაპილარული სიმკვრივე დომინანტური ხელის შუა თითზე (პათოლოგიური კაპილაროსკოპიული ნიმუში), კუჭ-ნაწლავის წყლულების რაოდენობა, და საბაზისო კრიტიკული იშემიის არსებობა. თითის წვერზე წყლულის სხვა პროგნოზირებადი ფაქტორები მოიცავს ანტი-ტოპოიზომერაზას ანტისხეულებს (ანტი-Scl-70), ენდოთელინის რეცეპტორების ტიპის A (ET)-1 ანტისხეულების არსებობას და ET-1-ის მოცირკულირე დონის მომატებას, აგრეთვე თერმოგრაფიული ცვლილებების სიმძიმეს. სხვა სისტემატურ მიმოხილვაში PRISMA I. Silva et al-მა (2015) შეაჯამა ციფრული წყლულების განვითარების რისკ-ფაქტორები, რომლებიც არის: კანის დიფუზური დაზიანების ქვეტიპი SSc-ში, რეინოს ფენომენის ადრეული დაწყება, ტოპოიზომერაზას მიმართ ანტისხეულების არსებობა (ანტი-Scl). -70), ფრჩხილის არანორმალური სურათის კაპილაროსკოპია, გაზრდილი ET-1 დონე და დაბალი სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორი (VEGF).

ამავდროულად, ექსპერტები ფართოდ აღიარებენ, რომ ციფრული წყლულების არსებობა დაკავშირებულია დაავადების მძიმე მიმდინარეობასთან და სიკვდილიანობის გაზრდასთან. EUSTAR-ის მონაცემთა ბაზიდან 3196 პაციენტის მრავალვარიანტულ ანალიზში, ციფრული წყლულების ისტორია იყო პაციენტების სიკვდილიანობის მნიშვნელოვანი პროგნოზირებადი (შანსების კოეფიციენტი 1.53).

ციფრული წყლულების კლინიკური და სეროლოგიური ასოციაციები SSc-ის მქონე პაციენტებში შეჯამებულია ცხრილში. 1 და 2. ამ ასოციაციებიდან ბევრი შემოთავაზებულია, როგორც წყლულის განვითარების ბიომარკერი და იმსახურებს შემდგომ კვლევას მათი პროგნოზირებადი მნიშვნელობის დასადასტურებლად.

ციფრული წყლულების განვითარების მექანიზმი SSc-ში აიხსნება რამდენიმე ფაქტორით, რომლებიც მოიცავს განმეორებით მიკროტრავმას, კანის გათხელებას, კანის სიმშრალეს და კალციფიკაციის არსებობას. ითვლება, რომ წყლულების 8-12% წარმოიქმნება კანისა და კანქვეშა ქსოვილის კალციფიკაციის შედეგად. თუმცა, რეინოს ფენომენით გამოწვეული ქსოვილის გახანგრძლივებული იშემია ყველაზე მნიშვნელოვანი მექანიზმია. ციფრული წყლულები განსხვავდება ზომითა და საზღვრებით, დაუცველი ქვედა ქსოვილის (ძვლის, მყესის) და ქსოვილის კალციფიკაციის არსებობით. წყლულები მწვავედ ითვლება 3 თვემდე, ქრონიკული 6 თვეზე მეტი ხნის განმავლობაში. წყლულების კლინიკური შედეგი მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული. დადგენილია, რომ SSc და ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების დაახლოებით 30%-ს აღენიშნება რბილი ქსოვილისა და ძვლის დაკარგვა. 7-წლიანი მონიტორინგის დროს წყლულების მქონე პაციენტების გართულებების გაანალიზებისას გამოვლინდა, რომ განგრენა დიაგნოზირებული იყო პაციენტების 11%-ში; არაეფექტური მკურნალობის, მისი არარსებობისა და განმეორებითი იშემიური შეტევების გათვალისწინებით, განგრენის განვითარება შემდგომში აღინიშნა პაციენტების 100%-ში. ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების 12% საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას და ოპერაციას.

ცხრილი 1

ციფრული წყლულების კლინიკური ასოციაციები SSc-ის მქონე პაციენტებში

ციფრული წყლულების რისკის გაზრდა	დაავადებასთან დაკავშირებული	ციფრული წყლულების ისტორია
		ერთობლივი კონტრაქტურები
		კანის დიფუზური დაზიანებები
		დაავადების ადრეული დაწყება
		რეინოს ფენომენის ხანგრძლივობა და დაავადების ხანგრძლივობა
		ერითროციტების დალექვის სიჩქარის გაზრდა
		ვაზოდილატაციის თერაპიის არარსებობა ან დაგვიანებული მიღება
	შინაგანი ორგანოების ჩართვა	ფილტვის დაზიანება: ფილტვის ინტერსტიციული დაავადება
		საყლაპავის დაზიანება
		გულის დაზიანება
	ანტისხეულები	ანტისხეულები ტოპოიზომერაზას მიმართ (ანტი-Scl-70)
		ანტიცენტრომერული ანტისხეულები
		ანტისხეულები ფიბრილარინის წინააღმდეგ
		ანტიენდოთელური ანტისხეულები
წინააღმდეგობრივი მტკიცებულებები ციფრული წყლულის შესახებ	სხვა	მოწევა
		ფილტვის არტერიული ჰიპერტენზია
		სართული
არანაირი კავშირი ციფრულ წყლულს		თირკმლის სკლეროდერმიული კრიზისი

მაგიდა 2

ციფრული წყლულების სეროლოგიური და სისხლძარღვთა ასოციაციები SSc-ის მქონე პაციენტებში

სეროლოგიური მარკერები	გაზრდილი ასიმეტრიული დიმეთილარგინინი (ADMA)
	გაზრდილი ანგიოპოეტინი-2 და ანგიოპოეტინის მსგავსი პროტეინი 3 (ANGPTL3)
	ხსნადი ენდოგლინის მომატება
	ენდოთელური უჯრედების წინამორბედების შემცირება
	გაიზარდა ET-1 და აუტოანტისხეულები ET A რეცეპტორების მიმართ
	გალაქტინი-1-ის მომატება (ასოცირებულია ციფრული წყლულების რაოდენობის შემცირებასთან)
	ინტერფერონის 1 ტიპის გენის ექსპრესიის გაზრდა
	თრომბოციტების საშუალო მოცულობის გაზრდა
	პენტრაქსინი-3 (PTX-3) გაძლიერება
	გაზრდილი პლაცენტის ზრდის ფაქტორი (PIGF)
	გაზრდილი თრომბოციტების გააქტიურებული ფაქტორი აცეტილჰიდროლაზა (ასოცირებულია წყლულების რაოდენობის შემცირებასთან)
	ხსნადი CD40 ლიგანდის ზრდა (sCD40L)
სისხლძარღვთა მარკერები	ფრჩხილის საწოლის კაპილოსკოპია
	თირკმლის სისხლძარღვების გაზრდილი სიმტკიცე
	თერმული ჰიპერემიის ლოკალური თანაფარდობა პიკურ დატვირთვასთან ≥1 (ლაზერული დოპლერის ნაკადის მიხედვით)

რეინოს ფენომენის, ციფრული წყლულების/ნეკროზის მქონე პაციენტების მართვა SSc-ში მოიცავს არაფარმაკოლოგიურ, ფარმაკოლოგიურ მიდგომებს და ქირურგიულ ჩარევას (ცხრილი 3). გამოყენებული არაფარმაკოლოგიური მოდალები მოიცავს იშემიური ეპიზოდების გამომწვევი ფაქტორების თავიდან აცილებას, მათ შორის სიცივეს, ემოციურ სტრესს ან წამლებს, რომლებიც ხელს უწყობენ ვაზოკონსტრიქციას, მათ შორის ბეტა-ბლოკერებს, ანტიმიგრენის პრეპარატებს (როგორიცაა სუმატრიპტანი და ერგოტამინი), ჩასახვის საწინააღმდეგო აბები, გარკვეული ქიმიოთერაპიული საშუალებები. როგორიცაა ცისპლატინი, ვინბლასტინი, მიზნობრივი ტიროზინკინაზას ბლოკატორები და სხვ.) და ამფეტამინები. მოწევის შეწყვეტა აბსოლუტურად აუცილებელია ისედაც დაუცველი იშემიური ქსოვილის შემდგომი სისხლძარღვების დაზიანების თავიდან ასაცილებლად.

ცხრილი 3

რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების/ნეკროზის თერაპიული ჩარევების ჩამონათვალი

არაფარმაკოლოგიური მკურნალობა

მოწევას თავი დავანებოთ

მოერიდეთ გაციებას, სტრესს და ისეთი ვაზოკონსტრიქტორების გამოყენებას, როგორიცაა β-ადრენერგული ბლოკატორები და ამფეტამინები

ხელის/ფეხის გამათბობლების და დამცავი ტანსაცმლის გამოყენება

რეინოს ფენომენის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა

კალციუმის არხის ბლოკატორები

ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორები

α-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკატორები

ციფრული წყლულების მკურნალობა

ფოსფოდიესტერაზას ინჰიბიტორები

პროსტაციკლინის ანალოგები

ET რეცეპტორის ანტაგონისტები

ნიტრატები

სტატინები

წყლულების ადგილობრივი მკურნალობა

კანის დამატენიანებელი, ვიტამინი E გელი

ადგილობრივი/სისტემური ანტიბიოტიკოთერაპია თანმხლები ინფექციები

ტკივილის ადეკვატური კონტროლი

დებრიდინგი თუ მითითებულია

რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების ქირურგიული მკურნალობა

ცენტრალური სიმპატექტომია (ენდოსკოპიური გულმკერდის სიმპატექტომია)

ციფრული სიმპატექტომია

ბოტულინის ტოქსინი

აუტოლოგიური ცხიმის გადანერგვა

ქირურგიული ამპუტაცია

ვაზოაქტიური თერაპია ცენტრალურია SSc-ის სისხლძარღვთა გართულებების ფარმაკოლოგიური მკურნალობისთვის. E. Hachulla et al (2007) იტყობინება, რომ ვაზოდილატაციური თერაპია მნიშვნელოვნად ანელებს ციფრული წყლულების განვითარებას (საფრთხის თანაფარდობა (RR) 0.17, 95% ნდობის ინტერვალი (CI) 0.09-0.32). რეინოს ფენომენისა და მისი გართულებების თერაპიაში ყველაზე ხშირად გამოყენებული ვაზოდილატაციური პრეპარატების დოზები წარმოდგენილია ცხრილში. 4.

კალციუმის არხის ბლოკატორები ნაკლებად არის შესწავლილი ციფრული წყლულების მკურნალობა/პროფილაქტიკისთვის, თუმცა ბევრი კლინიცისტი იყენებს კალციუმის არხის ბლოკატორებს (ყველაზე ხშირად ნიფედიპინი) რეინოს მძიმე ფენომენის სამკურნალოდ. რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა კვლევამ შეადარა პერორალური ნიფედიპინი (30 მგ დღეში 4 კვირის განმავლობაში, შემდეგ 60 მგ დღეში 12 კვირის განმავლობაში) და ინტრავენური ილოპროსტი რეინოს მძიმე ფენომენის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ. უფრო მეტიც, ციფრული წყლულების საშუალო რაოდენობა შემცირდა 4.3-დან 1.4-მდე ნიფედიპინით მკურნალობის 16 კვირის შემდეგ. ილოპროსტის გამოყენებისას ციფრული დაზიანებების რაოდენობა შემცირდა 3,5-დან 0,6-მდე. ხელის ტემპერატურის მომატება და მიკროცირკულაციის გაუმჯობესება აღინიშნა მხოლოდ ილოპროსტის გამოყენებით.

ცხრილი 4

ვაზოდილატაციური პრეპარატების დოზები რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების თერაპიაში

ნარკოტიკების კლასი	ნარკოტიკი	ნარკოტიკების ჩვეულებრივი დოზები
კალციუმის არხის ბლოკატორები	ნიფედიპინი (ნელი გამოთავისუფლება)	10 მგ 2-ჯერ დღეში → 40 მგ 2-ჯერ დღეში
	ამლოდიპინი	5 მგ დღეში ერთხელ → 10 მგ ერთხელ დღეში
	დილთიაზემი	60 მგ 2-ჯერ დღეში → 120 მგ 2-ჯერ დღეში
ბლოკატორები ანგიოტენზინ I რეცეპტორები	ლოზარტანი	25 მგ დღეში ერთხელ → 100 მგ ერთხელ დღეში
α-ადრენერგული რეცეპტორების ბლოკატორები	პრაზოსინი	0,5 მგ 2-ჯერ დღეში → 2 მგ 2-ჯერ დღეში
ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები	ლიზინოპრილი	5 მგ დღეში ერთხელ → 20 მგ ერთხელ დღეში
ინჰიბიტორები PDE-5*	სილდენაფილი	20/25 მგ 3-ჯერ დღეში → 50 მგ 3-ჯერ დღეში
	ტადალაფილი	10 მგ ყოველ მეორე დღეს → 20 მგ ერთხელ დღეში

მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს ძლიერი თერაპიული დასაბუთება ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიციის როლისთვის SSc და სისხლძარღვთა გართულებებში, როგორც სისხლძარღვთა რემოდელირების აგენტები (როგორც გამოიყენება პაციენტებში კორონარული არტერიის დაავადების დროს), ამჟამად არ არის საკმარისი მტკიცებულება ამ ჩარევის ეფექტურობის დასადასტურებლად. მულტიცენტრულ, ორმაგად ბრმა, რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევაში 210 პაციენტის შეზღუდული SSc ან აუტოიმუნური რეინოს ფენომენი (სკლეროდერმიის სპეციფიკური აუტოანტისხეულები), კვინაპრილის 3 წლიანი მკურნალობა არ იყო დაკავშირებული ახალი ციფრული წყლულების რაოდენობის მნიშვნელოვან შემცირებასთან (RR – 0.08; 95% CI 0.23-0.06).

მნიშვნელოვანი და პერსპექტიული მიმართულებაა PDE-5 ინჰიბიტორების გამოყენება. PDE5 ინჰიბიტორები აფერხებენ ციკლური გუანოზინის მონოფოსფატის (GMP) დეგრადაციას (და შესაბამისად ზრდის ბიოშეღწევადობას) შემდგომ კლინიკურად მნიშვნელოვანი ვაზოდილატაციით. ციფრული წყლულის თერაპიის მეტა-ანალიზში, რომელიც მოიცავდა 31 რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევას, PDE5 ინჰიბიტორების გამოყენება (დაფუძნებული სამი ჩართული RCT-ზე სულ 85 პაციენტით) ასოცირდებოდა წყლულის შეხორცებასთან და პაციენტის გაუმჯობესებასთან. თუმცა, ავტორებმა აღნიშნეს, რომ კვლევები არასაკმარისი იყო PDE5 ინჰიბიტორების მნიშვნელოვანი სარგებლის გამოსავლენად.

ბოლო მულტიცენტრულ, ორმაგად ბრმა, რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში 84 პაციენტზე, სილდენაფილით მკურნალობა 12 კვირის განმავლობაში დაკავშირებული იყო ახალი ციფრული წყლულების რაოდენობის მნიშვნელოვან შემცირებასთან (0,86 vs. 1,51). თუმცა, ამ წყლულების შეხორცების დრო (კვლევის პირველადი საბოლოო წერტილი) არ შემცირებულა. სამი კომერციულად ხელმისაწვდომი PDE5 ინჰიბიტორი მოიცავს სილდენაფილს, ვარდენაფილს და ტადალაფილს. სილდენაფილს და ვარდენაფილს აქვს უფრო მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი დაახლოებით 4 საათის განმავლობაში, ხოლო ტადალაფილს აქვს გაცილებით გრძელი ნახევარგამოყოფის პერიოდი 18 საათის განმავლობაში.

პროსტანოიდები ძლიერი ვაზოდილატორები არიან და ასევე აფერხებენ თრომბოციტების აგრეგაციას და სისხლძარღვთა გლუვი კუნთების უჯრედების გამრავლებას. ილოპროსტი, დამტკიცებული ევროპაში ციფრული წყლულების სამკურნალოდ, რომლებიც დაკავშირებულია SSc-სთან, არის ქიმიურად სტაბილური პროსტაციკლინის ანალოგი ორმაგი ვაზოდილატორის და თრომბოციტების ეფექტით. ილოპროსტი არის პროსტაციკლინის სინთეზური ანალოგი, თრგუნავს თრომბოციტების აგრეგაციას და აქტივაციას, აფართოებს არტერიოლებს და ვენულებს, ზრდის კაპილარების სიმკვრივეს და ამცირებს სისხლძარღვთა გამტარიანობის გაზრდას, როგორიცაა სეროტონინი და ჰისტამინი მიკროცირკულაციის სისტემაში. ის ააქტიურებს ენდოგენურ ფიბრინოლიზს, უზრუნველყოფს ანთების საწინააღმდეგო ეფექტს, აფერხებს ლეიკოციტების ადჰეზიას და მიგრაციას ენდოთელიუმის დაზიანების შემდეგ, აგრეთვე ლეიკოციტების დაგროვებას იშემიურ ქსოვილებში.

ინტრავენურ პროსტანოიდებს ზოგადად აქვთ გვერდითი ეფექტების მაღალი სიხშირე და ცუდი ტოლერანტობა, მათ შორის სისტემური ჰიპოტენზია, თავბრუსხვევა, ცხელი ციმციმები, კუჭ-ნაწლავის დისტრესი, ყბის ტკივილი და მიალგია.

ინტრავენური პროსტანოიდული თერაპია უნდა განიხილებოდეს რეფრაქტერული რეინოს ფენომენის შემთხვევაში, განსაკუთრებით პაციენტებში SSc გენერალიზებული ფორმით და განსაკუთრებით ცივ სეზონში. ყველაზე ხშირად გამოიყენება ინტრავენური ილოპროსტი (მკურნალობის 3-5 დღე სიჩქარით 0,5±2 ნგ/კგ/წთ 6-8 საათის განმავლობაში) და ეპოპროსტენოლი. თუ გვერდითი მოვლენები მოხდება პრეპარატის ინფუზიის დროს, რეკომენდებულია პრეპარატის შეყვანის სიჩქარის შენელება.

ინტრავენური პროსტანოიდული თერაპია ასევე აუმჯობესებს ციფრული წყლულების შეხორცებას და ამცირებს ახლის სიხშირეს. ორ მულტიცენტრულ, ორმაგად ბრმა, რანდომიზებულ კვლევაში, ინტრავენური პროსტანოიდული თერაპია (ილოპროსტი 0.5-2.0 ნგ/კგ/წთ 6 საათის განმავლობაში ზედიზედ 5 დღის განმავლობაში) დაკავშირებული იყო ციფრული წყლულების მნიშვნელოვნად უფრო დიდ შეხორცებასთან, ვიდრე პლაცებო.

ამ კვლევებიდან მეორე მოიცავდა 126 პაციენტს, რომლებმაც დაასრულეს ინფუზიის კურსი. 3 კვირის მკურნალობის შემდეგ, ილოპროსტს იღებდა პაციენტების 14.6%-ს ციფრული წყლულების ≥50% მოხსნილი ჰქონდა. რეინოს შეტევების საშუალო ყოველკვირეული რაოდენობა შემცირდა 39.1%-ით ილოპროსტთან ერთად და 22.2%-ით პლაცებოსთან ერთად (p=0.005). გარდა ამისა, გლობალური რეინოს სიმძიმის ქულის გაუმჯობესების საშუალო წილი მთელი 9-კვირიანი შემდგომი დაკვირვების განმავლობაში უფრო დიდი იყო პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ილოპროსტს (34.8%), ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს (19.7%) (p=0.011). გვერდითი ეფექტები იყო ძალიან ხშირი, პაციენტთა 92%-ს, რომლებიც ილოპროსტს იღებდნენ, აღენიშნებოდათ ერთი ან მეტი პროსტანოიდთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენა (თუმცა პაციენტების 57%-მა, რომლებიც იღებდნენ პლაცებოს, ასევე აღინიშნა გვერდითი მოვლენები).

ვასკულოპათიის მძიმე შემთხვევებში და მორეციდივე არა სამკურნალო წყლულების დროს, პაციენტებმა უნდა მიიღონ პროსტანოიდების განმეორებითი კურსები; ინტრავენური თერაპიის უწყვეტი ან გახანგრძლივებული კურსები გასათვალისწინებელია კლინიკურ ჩიხში.

უნდა აღინიშნოს, რომ პერორალურ პროსტანოიდულ პრეპარატებს (ილოპროსტი, ისევე როგორც ახალი პრეპარატები - ბერაპროსტი, ცისაპროსტი, ტრეპროსტინილი) არ აჩვენა რაიმე გაუმჯობესება ციფრული წყლულების შეხორცებაში.

პროსტაგლანდინის კიდევ ერთი ანალოგი, ალპროსტადილი, ინტრავენურად შეყვანილი ზედიზედ 5 დღის განმავლობაში, ასევე გამოიყენებოდა პაციენტებში მუდმივი რეინოს ფენომენით.

პრაზოსინმა, α1-ადრენერგული რეცეპტორების ანტაგონისტმა, აჩვენა რეინოს ფენომენის გაუმჯობესება ორ რანდომიზებულ კვლევაში. 1 მგ დოზით 3-ჯერ დღეში მოხსენებული იყო რეინოს ფენომენის მიმდინარეობისა და პროგნოზის გასაუმჯობესებლად პლაცებოსთან შედარებით და უფრო ნაკლები გვერდითი ეფექტებით იყო გადატანილი უფრო მაღალ დოზებთან შედარებით. სამწუხაროდ, არასაკმარისია გამოქვეყნებული მონაცემები ციფრულ წყლულებზე მისი გავლენის შესახებ.

ადგილობრივი ნიტრატები გამოიყენებოდა ადგილობრივი სისხლის ნაკადის გასაუმჯობესებლად, მაგრამ შედარებით რთული ინტერციფრული გამოყენებისა და ცვლადი სისტემური შეწოვის გამო პოტენციური გვერდითი ეფექტების გათვალისწინებით, დღეს ნაკლები ენთუზიაზმია მათი რუტინული გამოყენების მიმართ. მ.ე. ანდერსონმა და სხვებმა (2002) გამოიკვლიეს ადგილობრივი გლიცერილის ტრინიტრატის გელის ეფექტი სისხლის ნაკადზე, რომელიც იზომება ლაზერული დოპლერის სკანირების საშუალებით პაციენტებში პირველადი და მეორადი რეინოს ფენომენით, რომლებიც დაკავშირებულია შეზღუდულ სკლეროდერმიასთან. 2% გლიცეროლის ტრინიტრატის გელის 1 წუთიანი გამოყენების შემდეგ, სისხლის ნაკადის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება აღინიშნა პლაცებო გელის გამოყენებით თითებთან შედარებით (p=0.004). არ დაფიქსირებულა სისტემური გვერდითი ეფექტები პრეპარატის ადგილობრივი გამოყენებისას პაციენტთა ამ მცირე ჯგუფში, რამაც შეიძლება გახადოს იგი სიცოცხლისუნარიან ვარიანტად პერორალური ვაზოდილატორების მიმართ შეუწყნარებლობის მქონე პაციენტებისთვის.

ორმა სხვა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ შეისწავლა შედარებით ახალი აქტუალური ნიტროგლიცერინის პრეპარატი MQX-503 რეინოს ფენომენის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ. პირველმა კვლევამ აჩვენა რეინოს ფენომენის გაუმჯობესება პლაცებო ჯგუფთან შედარებით, მაგრამ არ აჩვენა სტატისტიკური განსხვავება რეინოს ფენომენის შეტევების სიხშირეში ან ხანგრძლივობაში. მეორე კვლევამ აჩვენა სისხლის ნაკადის გაუმჯობესება ლაზერული დოპლერით გაზომილი, მაგრამ ტკივილის ქულების ან კანის ტემპერატურის ცვლილებები არ ყოფილა.

ET-1 არა მხოლოდ ძლიერი ვაზოკონსტრიქტორია, არამედ აქვს გამოხატული პროლიფერაციული ეფექტი გლუვკუნთოვან უჯრედებსა და ფიბრობლასტებზე, რომელიც მოქმედებს ორი რეცეპტორის მეშვეობით (ტიპი A - ETA და ტიპი B - ETB). ზოგადად, გლუვკუნთოვან უჯრედებზე ნაპოვნი ETA და ETB ხელს უწყობს ვაზოკონსტრიქციას და ჰიპერპლაზიას, ხოლო ETB, რომელიც ასევე გვხვდება ენდოთელიალურ უჯრედებზე, ხელს უწყობს ვაზოდილაციას.

Bosentan არის ორმაგი ET-1 რეცეპტორის ანტაგონისტი, რომელიც ლიცენზირებულია ევროპაში ფილტვის არტერიული ჰიპერტენზიის სამკურნალოდ და მორეციდივე ციფრული წყლულების პროფილაქტიკისთვის. ორმა დიდმა მულტიცენტრულმა, ორმაგად ბრმა, რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ ბოსენტანით მკურნალობა მნიშვნელოვნად ამცირებს ახალი წყლულების სიხშირეს. რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევაში ბოსენტანის ეფექტის შეხორცებასა და პრევენციაზე იშემიური ციფრული წყლულების შეხორცებაზე და პროფილაქტიკაზე SSc-ის მქონე პაციენტებში, რომელიც მოიცავდა 188 პაციენტს SSc-ით, ბოსენტანის 24 კვირის განმავლობაში (62.5 მგ ორჯერ დღეში 4 კვირის განმავლობაში და 125 მგ ორჯერ დღეში) დღეში) ასოცირებული იყო ახალი ციფრული წყლულების რაოდენობის 30%-ით შემცირებასთან. ბოსენტანი დამტკიცებული იყო ევროპაში სკლეროდერმიაში ციფრული წყლულების პროფილაქტიკისთვის, მაგრამ FDA-მ, ფრთხილად განხილვის შემდეგ, არ დაამტკიცა. ბოსენტანი შეიძლება იყოს მკურნალობის მნიშვნელოვანი ვარიანტი მისი პერორალური მიღებისა და ახალი ციფრული წყლულების წარმოქმნის თავიდან ასაცილებლად პოტენციურად უნიკალური შესაძლებლობის გათვალისწინებით.

პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ გამძლე ციფრული წყლულები, რომლებიც რეფრაქტერულია PDE5 ინჰიბიტორებით თერაპიისა და ინტრავენური პროსტანოიდების ინფუზიით, ET-1 რეცეპტორის ანტაგონისტები შეიძლება იყოს განსაკუთრებით სასარგებლო.

დღეისათვის, ორი ახალი ET-1 რეცეპტორის ანტაგონისტი დამტკიცებულია ევროპაში არტერიული ფილტვის ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ: მაკიტენტანი და ამბრიზენტანი და მიმდინარეობს შესწავლა ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების მკურნალობაში SSc.

წყლულის მიმდებარე ქსოვილის კალციფიკაციამ შეიძლება მოითხოვოს ქირურგიული მოცილება, თუ მისი შეხორცების სხვა ზომები წარუმატებელია. ციფრული (პალმარის) სიმპატექტომია შეიძლება მნიშვნელოვანი სარგებელი მოუტანოს პაციენტებს, რომლებმაც არ უპასუხეს მკურნალობის კონსერვატიულ მეთოდებს. უპირობო შეზღუდვა არის ის, რომ ეს ტექნიკა ხორციელდება ცალკე სპეციალიზებულ ქირურგიულ ცენტრებში.

ციფრული წყლულები (თითებსა და ფეხის თითებზე) SSc ვასკულოპათიის სერიოზული გამოვლინებაა. ისინი ჩვეულებრივ ჩნდება თითების წვერებზე ან ხელების ექსტენსორ ზედაპირებზე მცირე სახსრებზე, ან თითების კალციფიკაციის ადგილებში. როგორც წესი, ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების ნახევარი აფიქსირებს წყლულების წინა ისტორიას, ამიტომ ციფრულ წყლულს ჩვეულებრივ აქვს განმეორებითი კურსი. ისინი დაკავშირებულია მნიშვნელოვან ტკივილთან და ინვალიდობასთან და უარყოფითად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე და ნორმალური სამუშაოს შესრულების უნარზე. დადგენილია, რომ მწეველ პაციენტებს ციფრული ვასკულოპათიის განვითარების რისკი სამჯერ მეტი აქვთ, ვიდრე არამწეველ პაციენტებს; მათ უფრო ხშირად ესაჭიროებათ ინტრავენური ვაზოდილატატორები, ქირურგიული მოცილება და ამპუტაცია. ციფრულ წყლულებს აქვთ ინფექციის მაღალი რისკი, ყველაზე ხშირად Staphylococcus aureus-ით, რომელიც შეიძლება პროგრესირებდეს ოსტეომიელიტის განვითარებამდე. ამიტომ, დაავადების ადრეულ სტადიაზე წყლულების ადრეული გამოვლენა პრიორიტეტულია წყლულის ზომის გაზრდისა და დაინფიცირების თავიდან ასაცილებლად.

თუ წყლულები წარმოიქმნება, ნაჩვენებია ვაზოდილატაციური თერაპიის ოპტიმიზაცია ან ინტრავენური პროსტანოიდული თერაპიის დამატება. მკურნალობის არჩევანი დამოკიდებულია წყლულის სიმძიმეზე. თუ პაციენტი მკურნალობს ამბულატორიულ საფუძველზე, ორალური ვაზოდილაციური თერაპია კომბინირებულია: დოზა იზრდება ან ემატება ალტერნატიული პრეპარატი. მძიმე და რეზისტენტულ შემთხვევებში ინიშნება პროსტანოიდული თერაპია.

ნახ. 2 და 3 სურათებში წარმოდგენილია ბრიტანული სკლეროდერმის კვლევის ჯგუფის ადაპტირებული რეკომენდაციები რეინოს ფენომენითა და ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების მართვისთვის. ისინი წარმოადგენენ ეტაპობრივ მიდგომას თერაპიის ესკალაციის მიმართ, რომელიც დაფუძნებულია წინა თერაპიის ეფექტურობაზე ან წარუმატებლობაზე, საუკეთესო კლინიკურ პრაქტიკაზე დაყრდნობით.

რეინოს სინდრომის მქონე პაციენტების მართვა რეალურ კლინიკურ პრაქტიკაში ბრიტანული სკლეროდერმის კვლევის ჯგუფის რეკომენდაციების შესაბამისად (ადაპტირებული ჩვენს მიერ: Herrick A.L. (2016) და Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). აგფ - ანგიოტენზინ-დომინანტური ფერმენტი; CCBs - კალციუმის არხის ბლოკატორები; ARBs - ანგიოტენზინის რეცეპტორების ბლოკატორები; IV - ინტრავენურად; SSRI - სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორები

ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების მართვა ბრიტანული სკლეროდერმის კვლევის ჯგუფის რეკომენდაციების შესაბამისად (ადაპტირებულია: Herrick A.L. (2016) და Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). IV - ინტრავენურად

SSc-თან ასოცირებული ვასკულოპათია (რეინოს ფენომენი, ციფრული წყლულები და კრიტიკული იშემია) არის სერიოზული და აქტუალური პრობლემა, რომელიც მნიშვნელოვნად ამძიმებს SSc-ის მიმდინარეობას. ამიტომ, რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების სახით მისი გართულებების სამკურნალოდ კარგად ტოლერანტული, იაფი, ხელმისაწვდომი თერაპიული ვარიანტების ძიება და განვითარება რჩება პრიორიტეტად. შემოთავაზებული მრავალმხრივი თერაპიული მიდგომის გამოყენება რეინოს ფენომენითა და ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების მენეჯმენტის ოპტიმიზაციისთვის საშუალებას მისცემს ასეთ პაციენტებს ადექვატურ მეთვალყურეობას და თავიდან აიცილონ ახალი დაზიანებების წარმოქმნა, რათა პაციენტებს მიაწოდონ ცხოვრების წესიერი ხარისხი.

გამოყენებული ლიტერატურის სია

• 1. ალეკპეროვი რ.ტ.(2014) რეინოს სინდრომი, როგორც მულტიდისციპლინარული პრობლემა. კლინიკური მედიცინის ალმანახი, 35: 94–100.
• 2. ვოლკოვი ა.ვ., იუდკინა ნ.ნ.(2013) ინტრავენური ილოპროსტი სისხლძარღვთა დარღვევების კომპლექსურ თერაპიაში შემაერთებელი ქსოვილის სისტემური დაავადებების მქონე პაციენტებში. მოვიტყუოთ. რევმატოლ., 2: 70-74.
• 3. შილოვა ლ.მ.(2016) სკლეროდერმიული ვასკულოპათიების დიაგნოზი და მკურნალობა: პრობლემის თანამედროვე შეხედულება. Წამლები ვესტნ., 3(63): 6–10.
• 4. აბრაამ ს., სტინი ვ.(2015) ციფრული წყლულების ოპტიმალური მართვა სისტემურ სკლეროზში. The Clin Risk Management 11: 939–947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. et al.(2002) ციფრული სისხლძარღვთა პასუხი აქტუალურ გლიცერილის ტრინიტრატზე, რომელიც გაზომილია ლაზერული დოპლერის გამოსახულებით, პირველადი რეინოს ფენომენში და სისტემურ სკლეროზში. რევმატოლოგია, 41 (3): 324-328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Fli1 დეფიციტის გავლენა სისტემური სკლეროზის პათოგენეზზე. ჯ.დერმატოლი. მეცნიერება, 59 (3): 152–163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. და სხვ.(2015) ავტოანტისხეულები ენდოთელინის 1 ტიპის A რეცეპტორის წინააღმდეგ ციფრული წყლულების ძლიერი პროგნოზირებადია სისტემური სკლეროზის დროს. J Rheumatol 42: 1801–1807.
• 8. Beltrán E., Pérez García C., Blanch J. et al.(2005) მძიმე რეინოს ფენომენის მკურნალობა კოლაგენურ დაავადებებში ალპროსტადილით IV. ენ. რეუმი. Dis., 64 (Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. et al.(2014) ციფრული თერმული ჰიპერემიის ნიმუში ასოცირდება ციფრული წყლულების დაწყებასთან სისტემური სკლეროზის დროს 3 წლის შემდგომი დაკვირვების დროს. მიკროვასკი. Res., 94: 119–122.
• 10. Block J.A., Sequeira W.(2001) რეინოს ფენომენი. Lancet, 357 (9273): 2042–2048.
• 11. ბოცორის ვ., დროსოს ა.ა.(2011) რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების მართვა სისტემურ სკლეროზში. ერთობლივი ძვლის ხერხემალი, 78 (4): 341-346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. et al.(2015) სისხლძარღვთა ბიომარკერები და კორელაცია პერიფერიულ ვასკულოპათიასთან სისტემურ სკლეროზში. აუტოიმუნური რევ., 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. et al.(2009) MQX-503, ნიტროგლიცერინის ახალი ფორმულირება, აუმჯობესებს რეინოს ფენომენის სიმძიმეს: რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა. ართრიტი Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. და სხვ.(2016) ფრჩხილის ვიდეოკაპილაროსკოპიული და სხვა კლინიკური რისკ-ფაქტორები ციფრული წყლულების სისტემური სკლეროზის დროს: მულტიცენტრული, პერსპექტიული კოჰორტის კვლევა. ართრიტი რევმატოლი., 68 (10): 2527-2539.
• 15. ფლავაჰან ნ.ა.(2015) სისხლძარღვთა მექანიკური მიდგომა რეინოს ფენომენის გასაგებად. ნატ. რევ. რევმატოლ., 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. et al.(2012) სკლეროდერმის ციფრული წყლულები გართულებულია ფეკალური პათოგენებით ინფექციით. Arthritis Care Res 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. და სხვ.(2007) სისხლძარღვთა დაზიანების პრევენცია სკლეროდერმიაში და აუტოიმუნურ რეინოს ფენომენში: ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის ქვინაპრილის მულტიცენტრული, რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევა. ართრიტი Rheum., 56 (11): 3837-3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. და სხვ.(2007) იშემიური ციფრული წყლულების ბუნებრივი ისტორია სისტემურ სკლეროზში: ერთცენტრიანი რეტროსპექტული გრძივი შესწავლა. J Rheumatol 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. et al.(2016) სილდენაფილის ეფექტურობა ციფრული წყლულის იშემიურ შეხორცებაზე სისტემური სკლეროზის დროს: პლაცებოზე კონტროლირებადი SEDUCE კვლევა. ენ. რეუმი. დის., 75 (6): 1009–1015 წწ.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) სიგარეტის მოწევა, როგორც ციფრული სისხლძარღვთა დაავადების მნიშვნელოვანი რისკის ფაქტორი სისტემური სკლეროზის მქონე პაციენტებში. ართრიტი Rheum 46: 3312-3316.
• 21. ჰერიკ ა.ლ.(2013) რეინოს ფენომენისა და ციფრული იშემიის მართვა. Curr. რევმატოლი. რეპ., 15(1): 303–308.
• 22. ჰერიკ ა.ლ.(2016) უახლესი მიღწევები რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების პათოგენეზსა და მართვაში. Curr. Opin Rheumatol., 28 (6): 577-585.
• 23. ჰიუზ მ., ჰერიკ ა.ლ.(2017) ციფრული წყლულები სისტემურ სკლეროზში. რევმატოლოგია (ოქსფორდი), 56(1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. და სხვ.(2015) გაერთიანებული სამეფოს სკლეროდერმის შემსწავლელი ჯგუფის კონსენსუსის საუკეთესო პრაქტიკის გზა: ციფრული ვასკულოპათია სისტემურ სკლეროზში. რევმატოლოგია, 54: 2015–2024 წ .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. et al.(2013) მრავალცენტრიანი, ბრმა, რანდომიზებული, პლაცებოზე კონტროლირებადი, ლაბორატორიული კვლევა MQX-503, ნიტროგლიცერინის ახალი აქტუალური გელის ფორმულირება, პაციენტებში რეინოს ფენომენით. ენ. რეუმი. დის., 72: 1962–1967 წ.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. და სხვ.(2016) The Predict Study: ციფრული წყლულის განვითარების დაბალი რისკი სისტემური სკლეროზის მქონე პაციენტებში დაავადების ხანგრძლივობის გაზრდით და ტოპოიზომერაზა-1 ანტისხეულების ნაკლებობით. ძმ. J Dermatol 174: 1384–1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. და სხვ.(2004) ციფრული წყლულები სისტემურ სკლეროზში: პრევენცია ბოსენტანით, ორალური ენდოთელინის რეცეპტორების ანტაგონისტით. ართრიტი Rheum., 50 (12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. და სხვ.(2011) სისტემურ სკლეროზთან დაკავშირებული ციფრული წყლულების ბოსენტანის მკურნალობა: შედეგები RAPIDS-2 რანდომიზებული, ორმაგად ბრმა, პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევის შედეგად. ენ. Rheum Dis., 70 (1): 32–38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al.(2012) განახლება EUSTAR კოჰორტის პროფილის შესახებ: ანალიზი EULAR სკლეროდერმის კვლევებისა და კვლევის ჯგუფის მონაცემთა ბაზაში. ენ. რეუმი. დის., 71: 1355–1360 წწ.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. და სხვ.(2016) ციფრული წყლულები პროგნოზირებენ დაავადების უარეს კურსს სისტემური სკლეროზის მქონე პაციენტებში. Ann Rheum Dis., 75 (4): 681–686.
• 31. ნიტშე ა.(2012) რეინო, ციფრული წყლულები და კალცინოზი სკლეროდერმიაში. რევმატოლი. კლინ., 8 (5): 270–277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. და სხვ.(1989) ილოპროსტისა და ორალური ნიფედიპინის ინტრავენური ინფუზიების შედარება რეინოს ფენომენის მკურნალობაში სისტემური სკლეროზის მქონე პაციენტებში: ორმაგი ბრმა რანდომიზებული კვლევა. BMJ, 298 (6673): 561–564.
• 33. რუარო ბ., სალი ა., სმიტ ვ. და სხვ.(2015) ციფრული წყლულების მოკლევადიანი დაკვირვება ლაზერული ლაქების კონტრასტის ანალიზით სისტემური სკლეროზის მქონე პაციენტებში. Microvasc Res 101:82-85.
• 34. რასელ აი.ჯ., ლესარდ ჯ.ა.(1985) რეინოს ფენომენის პრაზოსინის მკურნალობა: ორმაგი ბრმა ერთჯერადი კროსოვერი კვლევა. J. Rheumatol., 12 (1): 94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. და სხვ.(2015) ენდოთელური CCN1 დაქვეითების შესაძლო წვლილი Fli1 დეფიციტის გამო ციფრული წყლულების განვითარებაში სისტემური სკლეროზის დროს. ვადა დერმატოლ., 24: 127–132.
• 36. სილვა ი., ალმეიდა ჯ., ვასონსელოს ჩ.(2015) PRISMA-ზე ორიენტირებული სისტემატური მიმოხილვა ციფრული წყლულების პროგნოზირებადი რისკ-ფაქტორებისთვის სისტემური სკლეროზის მქონე პაციენტებში. აუტოიმუნიტეტი Rev 14: 140-152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. და სხვ.(2015) ენდოთელური დისფუნქცია და ფრჩხილის ვიდეოკაპილაროსკოპიის ნიმუში, როგორც ციფრული წყლულების პროგნოზირებადი სისტემური სკლეროზის დროს: კოჰორტის კვლევა და ლიტერატურის მიმოხილვა. კლინიკა. რევ. ალერგია. იმუნოლ., 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) ციფრული წყლულები: აშკარა სისხლძარღვთა დაავადება სისტემურ სკლეროზში. რევმატოლოგია (ოქსფორდი), 4 (დანართი 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. et al.(2009) სკლეროდერმიით დაავადებულთა კლინიკური მახასიათებლები წინა ან მიმდინარე იშემიური ციფრული წყლულების გარეშე ან მის გარეშე: ეროვნული მულტიცენტრული კოჰორტის პოსტ-ჰოკ ანალიზი (ItinerAIR-Sclerodermie). J Rheumatol 36: 1470–1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) ციფრული წყლულების შეხორცებისა და პროფილაქტიკის მეტა-ანალიზი სისტემურ სკლეროზში. Arthritis Care Res (Hoboken), 65(9):1460–1471.
• 41. ვიგლი ფ.მ.(2002) კლინიკური პრაქტიკა. რეინოს ფენომენი. ნ.ინგლ. J Med 347: 1001–1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. და სხვ.(1992) რეინოს ფენომენისა და იშემიური წყლულების ინტრავენური ილოპროსტის მკურნალობა სისტემური სკლეროზის გამო. J. Rheumatol., 19 (9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. და სხვ.(1994) ინტრავენური ილოპროსტის ინფუზია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ რეინოს ფენომენი, მეორადი სისტემური სკლეროზის გამო. მრავალცენტრული, პლაცებოზე კონტროლირებადი, ორმაგად ბრმა კვლევა. ენ. სტაჟიორი. მედ., 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. და სხვ.(2016) სისტემური სკლეროზის ადრეული კურსის დროს კანის მანიფესტაციების სიხშირე და პროგნოზები: 10-წლიანი გრძივი კვლევა EUSTAR მონაცემთა ბაზიდან. ენ. რეუმი. დის., 75: 1285–1292 წწ.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. და სხვ.(1986) პრაზოსინის ორმაგად ბრმა, პლაცებოზე კონტროლირებადი კვლევა რეინოს ფენომენში. კლინი. ფარმაკოლი. თერ., 40 (2): 219.

რეინოს ფენომენი და ციფრული ვირაზები სისტემურ სკლეროდერმაში: კვების პათოფიზიოლოგია და მენეჯმენტი კლეროდერმიის სტადიაზე

ი.იუ. გოლოვაჩი, თ.მ. ჩიპკო, ნ.მ. კორბუტი

Შემაჯამებელი.სტატიაში წარმოდგენილია სისტემური სკლეროდერმიასთან დაკავშირებული ვასკულოპათიის (რეინოს ფენომენი და ციფრული დაზიანებები) განვითარების მექანიზმების მიმდინარე შეხედულებები. აღწერილია ვასკულოპათიის განვითარებისა და მძიმე პროგრესირების კლინიკური, კაპილაროსკოპიული და იმუნოლოგიური პროგნოზები. დაზიანებული ფეხი, გული და სისხლის მიმოქცევის სისტემა, რეინოს ფენომენის შემაშფოთებელი შეცვლა, კანის დიფუზური დაზიანებები, დაავადების ადრეული დაწყება, მაღალი აქტივობა, ვაზოდილაციური თერაპიის დაგვიანებული დაწყება და ციფრული და ზოგჯერ პოტენციური ფაქტორები ანტი-ტოპოიზომერაზას ანტისხეულების არსებობა (ანტი-Scl-70), კაპილაროსკოპიის არანორმალური ნიმუში, ენდოთელინი-1-ის მომატება და სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის (VEGF) დაბალი დონე არის მძიმე ვასკულოპათიის სეროლოგიური მარკერები. სტატიაში წარმოდგენილია რეინოს ფენომენისა და ციფრული გამოვლინებების მკურნალობის აქტუალური მიდგომები, ასევე პაციენტთა მართვის ალგორითმი. რეინოს ფენომენისა და ციფრული დარღვევების მქონე პაციენტების მართვა მოიცავს არაფარმაკოლოგიურ, ფარმაკოლოგიურ და ქირურგიულ მიდგომებს. თერაპიის ვაზოაქტიური მეთოდები ცენტრალურია სისტემური სკლეროდერმიის კრიმინალური გამოვლინების მქონე პაციენტების ფარმაკოლოგიურ მკურნალობაში.

საკვანძო სიტყვები:სისტემური სკლეროდერმია, ვასკულოპათია, რეინოს ფენომენი, ციფრული დარღვევები, პათოგენეზი, პროგნოზები, მკურნალობა.

რეინოს ფენომენი და ციფრული წყლულები სისტემურ სკლეროზში: პათოფიზიოლოგიის კითხვები და მენეჯმენტი ამჟამინდელ ეტაპზე

ი.იუ. გოლოვაჩი, თ.მ. ჩიპკო, ნ.ნ. კორბუტი

Შემაჯამებელი. სტატიაში წარმოდგენილია თანამედროვე შეხედულებები სისტემურ სკლეროზთან დაკავშირებული ვასკულოპათიის (რეინოს ფენომენი და ციფრული წყლულები) განვითარების მექანიზმების შესახებ. აღწერილია ვასკულოპათიების განვითარებისა და მძიმე მიმდინარეობის კლინიკური, კაპილაროსკოპიული და იმუნოლოგიური პროგნოზები. ფილტვების, გულის და საყლაპავის დაზიანებები, რეინოს ფენომენის ხანგრძლივი მიმდინარეობა, კანის დიფუზური დაზიანება, დაავადების ადრეული დაწყება, მაღალი აქტივობა, ვაზოდილატაციური თერაპიის გვიან დაწყება არის პოტენციური ფაქტორები ციფრული წყლულების განვითარებასა და პროგრესირებაში. ტოპოიზომერაზას მიმართ ანტისხეულების არსებობა (ანტი-Scl-70), ფრჩხილის კაპილაროსკოპიის არანორმალური სურათი, ენდოთელინი-1 დონის მატება და სისხლძარღვთა ენდოთელური ზრდის ფაქტორის დაბალი დონე (VEGF) არის მძიმე ვასკულოპათიის სეროლოგიური მარკერები. სტატიაში წარმოდგენილია რეინოს ფენომენისა და ციფრული წყლულების მკურნალობის თანამედროვე მიდგომები, ასევე პაციენტის გრძელვადიანი მართვის ალგორითმი. რეინოს ფენომენის, ციფრული წყლულების მქონე პაციენტების მართვა მოიცავს არაფარმაკოლოგიურ, ფარმაკოლოგიურ მიდგომებს და ქირურგიულ ჩარევას. თერაპიის ვაზოაქტიური მეთოდები ცენტრალურია სისტემური სკლეროზის სისხლძარღვთა გართულებების ფარმაკოლოგიურ მკურნალობაში.

საკვანძო სიტყვები: სისტემური სკლეროზი, ვასკულოპათია, რეინო სფენომენი, ციფრული წყლულები, პათოგენეზი, პროგნოზები, მკურნალობა

მიმოწერის მისამართი:
გოლოვაჩი ირინა იურიევნა
03680, კიევი, ქ. აკადემიკოსი ზაბოლოტნოგო, 21 წლის
კლინიკური საავადმყოფო "ფეოფანია"
ელფოსტა: [ელფოსტა დაცულია]

სისტემური სკლეროდერმია ან პროგრესირებადი სისტემური სკლეროზი მიეკუთვნება შემაერთებელი ქსოვილის აუტოიმუნური სისტემური ანთებითი დაავადებების ჯგუფს. ახასიათებს ეტაპობრივი მიმდინარეობა და კლინიკური გამოვლინებების დიდი პოლიმორფიზმი, რომელიც დაკავშირებულია კანის, ზოგიერთი შინაგანი ორგანოსა და კუნთოვანი სისტემის დამახასიათებელ დაზიანებასთან.

ეს დაზიანებები დაფუძნებულია მიკროცირკულაციის დარღვევის, ანთების და გენერალიზებული ფიბროზის ფართოდ გავრცელებულ კასკადზე. სისტემური სკლეროდერმიით სიცოცხლის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია კურსის ბუნებაზე, სტადიაზე და ორგანოებისა და სხეულის სისტემების უპირატეს დაზიანებაზე.

ასაკთან დაკავშირებული ავადობა და პაციენტების გადარჩენა

საშუალო სტატისტიკური მონაცემების მიხედვით, პირველადი სიხშირე წელიწადში 1,000,000 პოპულაციაზე მერყეობს 2,7-დან 12 შემთხვევამდე, ხოლო ამ პათოლოგიის საერთო გავრცელება მერყეობს 30-დან 450 შემთხვევამდე წელიწადში 1,000,000 მოსახლეობაზე. დაავადების განვითარება შესაძლებელია სხვადასხვა ასაკობრივ ჯგუფში, მათ შორის ახალგაზრდებში (იუვენილური სკლეროდერმია).

თუმცა, მისი დაწყება ყველაზე ხშირად აღინიშნება 30-დან 50 წლამდე, თუმცა დეტალური შესწავლის შედეგად, საწყისი ნიშნები ხშირად უფრო ადრეულ ასაკში ვლინდება. დაავადება ქალებს (სხვადასხვა წყაროების მიხედვით) 3-7-ჯერ უფრო ხშირად აწუხებთ, ვიდრე მამაკაცები. უფრო მცირე გენდერული განსხვავება აღინიშნება ავადობის სტატისტიკაში ბავშვებში და 45 წელზე უფროსი ასაკის მოზარდებში.

პაციენტის გადარჩენის კვლევების რეტროსპექტული მონაცემები (რამდენი ხანი ცხოვრობენ), დაავადების მიმდინარეობისა და მისი ბუნებრივი განვითარების მიხედვით, აჩვენებს შემდეგ განსხვავებებს:

• მწვავე, სწრაფად პროგრესირებადი კურსის დროს ქსოვილის ფიბროზის ჭარბი და საწყისი სიმპტომები კანის დაზიანების სახით, სიცოცხლის ხანგრძლივობა არ აღემატება 5 წელს, ხოლო გადარჩენის მაჩვენებელი მხოლოდ 4%-ს შეადგენს;
• ქვემწვავე, ზომიერად პროგრესირებადი მიმდინარეობისას ჭარბობს იმუნური სისტემის დაზიანება საწყისი სიმპტომებით სასახსრე სინდრომის სახით; სიცოცხლის ხანგრძლივობა შეიძლება იყოს 15 წლამდე, გადარჩენის მაჩვენებელი პირველ 5 წელიწადში - 75%, 10 წელი - დაახლოებით 61%, 15 წელი - საშუალოდ 50%;
• ქრონიკული, ნელა პროგრესირებადი მიმდინარეობისას ჭარბობს სისხლძარღვთა პათოლოგია საწყისი ნიშნებით რეინოს სინდრომის სახით; დაავადების პირველი 5 წლის განმავლობაში გადარჩენის მაჩვენებელი საშუალოდ არის 93%, 10 წელი - დაახლოებით 87%, ხოლო 15 წელი - 85%.

დაავადების ეტიოლოგია და პათოგენეზი

სისტემური სკლეროდერმიის განვითარების მიზეზები კარგად არ არის გასაგები. ამჟამად ითვლება, რომ ეს არის მულტიფაქტორული დაავადება, რომელიც გამოწვეულია:

1. გენეტიკური მიდრეკილება, რომლის ინდივიდუალური მექანიზმები უკვე გაშიფრულია. დაავადების ასოციაცია გარკვეულ ჰისტოთავსებადობის ანტიგენებთან, კლინიკური გამოვლინების კავშირი სპეციფიურ აუტოანტისხეულებთან და ა.შ. ადრე გენეტიკური მიდრეკილება არგუმენტირებული იყო სისტემური სკლეროდერმიის ან მასთან ახლოს მყოფი სხვა პათოლოგიის შემთხვევების ან იმუნური დარღვევების არსებობით ოჯახის წევრებში ან ნათესავებში.

2. ვირუსების გავლენა, რომელთა შორის მთავარია ციტომეგალოვირუსისა და რეტროვირუსების გავლენა. ყურადღება ეთმობა ასევე გააქტიურებული ლატენტური (ლატენტური) ვირუსული ინფექციის როლის შესწავლას, მოლეკულური მიმიკის ფენომენს და ა.შ. ეს უკანასკნელი ვლინდება იმუნური სისტემის მიერ ჰუმორული ანტისხეულების გამომუშავებით, რომლებიც ანადგურებენ ანტიგენებს იმუნური კომპლექსების წარმოქმნით. ასევე უჯრედის ტოქსიკური T-ლიმფოციტების რეპროდუქციაში. ისინი ანადგურებენ სხეულის უჯრედებს, რომლებიც შეიცავს ვირუსებს.

3. ეგზოგენური და ენდოგენური რისკფაქტორების გავლენა. განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება:

• ჰიპოთერმია და მზის სხივების ხშირი და ხანგრძლივი ზემოქმედება;
• ვიბრაციები;
• სამრეწველო სილიკონის მტვერი;
• სამრეწველო და საყოფაცხოვრებო წარმოშობის ქიმიური აგენტები - ნავთობპროდუქტების გადამუშავების ორთქლები, ვინილის ქლორიდი, პესტიციდები, ორგანული გამხსნელები;
• ზოგიერთი საკვები, რომელიც შეიცავს რაფსის ზეთს და L- ტრიპტოფანის დანამატებს;
• იმპლანტები და გარკვეული მედიკამენტები, მაგალითად, ბლეომიცინი (ანტისიმსივნური ანტიბიოტიკი), ვაქცინები;
• ნეიროენდოკრინული დარღვევები, ხშირი სტრესული პირობები, სისხლძარღვთა სპასტიური რეაქციებისადმი მიდრეკილება.

დაავადების განვითარების რთული მექანიზმის სქემატური წარმოდგენა

სისტემური სკლეროდერმიის დამახასიათებელი თვისებაა ფიბრობლასტების მიერ კოლაგენის ცილის გადაჭარბებული წარმოება. ჩვეულებრივ, ეს ხელს უწყობს დაზიანებული შემაერთებელი ქსოვილის აღდგენას და იწვევს მის ჩანაცვლებას ნაწიბურით (სკლეროზაცია, ფიბროზი).

შემაერთებელი ქსოვილის აუტოიმუნური დაავადებების დროს ფიზიოლოგიური ცვლილებები ნორმალურ პირობებში ზედმეტად ძლიერდება, იძენს პათოლოგიურ ფორმებს. ამ დარღვევის შედეგად ნორმალური შემაერთებელი ქსოვილი იცვლება ნაწიბუროვანი ქსოვილით, ხდება კანის გასქელება და ცვლილებები სახსრებსა და ორგანოებში. ამ პროცესის განვითარების ზოგადი სქემა ასეთია.

ვირუსები და რისკ-ფაქტორები გენეტიკური მიდრეკილების ფონზე მოქმედებს:

1. შემაერთებელი ქსოვილის სტრუქტურები, რაც იწვევს უჯრედული მემბრანების დეფექტს და ფიბრობლასტების ფუნქციის გაზრდას. ამის შედეგია კოლაგენის, ფიბროკინეტინის (უჯრედთაშორის მატრიქსის დიდი გლიკოპროტეინი), პროტეოგლიკანებისა და გლიკოზამინოგლიკანების ჭარბი წარმოება, რომლებიც კომპლექსური ცილებია, რომლებიც მოიცავს იმუნოგლობულინებს (ანტისხეულებს), ცილოვან ჰორმონებს, ინტერფერონს და ა.შ.
2. მიკროვასკულატურა, რის შედეგადაც ზიანდება ენდოთელიუმი (სისხლძარღვების შიდა კედლის ეპითელიუმი). ეს, თავის მხრივ, იწვევს მიოფიბრობლასტების (ფიბრობლასტების და გლუვკუნთოვანი უჯრედების მსგავსი უჯრედების) პროლიფერაციას, თრომბოციტების დალექვას წვრილ სისხლძარღვებში და მათ ადჰეზიას (შეკვრას) სისხლძარღვთა კედლებზე, ფიბრინის ძაფების დეპონირებას მცირე ზომის შიდა გარსზე. გემები, შეშუპება და ამ უკანასკნელის გამტარიანობის დარღვევა.
3. ორგანიზმის იმუნური სისტემა, რაც იწვევს T- და B- ლიმფოციტების დისბალანსს, რომლებიც მონაწილეობენ იმუნური პასუხის ფორმირებაში, რის შედეგადაც ირღვევა პირველის ფუნქცია და აქტიურდება მეორე.

ყველა ეს ფაქტორი, თავის მხრივ, იწვევს შემდეგი დარღვევების შემდგომ განვითარებას:

• კოლაგენური ბოჭკოების გადაჭარბებული ფორმირება შემდგომი პროგრესირებადი გენერალიზებული ფიბროზით დერმისში, საყრდენ-მამოძრავებელ სისტემაში და შინაგან ორგანოებში. ფიბროზი არის შემაერთებელი ქსოვილის გადაჭარბებული ზრდა.
• მცირე სისხლძარღვების კედლებში კოლაგენის ცილების გადაჭარბებული გამომუშავება, სარდაფის მემბრანების გასქელება და სისხლძარღვთა ფიბროზი, სისხლის შედედების და თრომბოზი მცირე სისხლძარღვებში, მათი სანათურის შევიწროება. ეს ყველაფერი იწვევს მცირე გემების დაზიანებას სისხლძარღვთა სპაზმების განვითარებით, როგორიცაა რეინოს სინდრომი და შინაგანი ორგანოების სტრუქტურისა და ფუნქციის დარღვევა.
• ციტოკინების (პეპტიდური ინფორმაციის სპეციფიკური მოლეკულების), იმუნური კომპლექსების და აუტოანტისხეულების წარმოქმნის გაზრდა, რაც ასევე იწვევს მცირე გემების შიდა საფარის ანთებას (ვასკულიტი) და, შესაბამისად, შინაგანი ორგანოების დაზიანებასაც.

ამრიგად, პათოგენეტიკური ჯაჭვის ძირითადი რგოლებია:

• ფიჭური და ჰუმორული იმუნიტეტის მექანიზმების დარღვევა;
• მცირე სისხლძარღვების დაზიანება სისხლძარღვის კედლის ენდოთელიუმის განადგურებით და დისფუნქციით, მისი შიდა გარსის გასქელებით და მიკროთრომბოზით, სისხლის მიკროცირკულაციის არხის სანათურის შევიწროვებით და თავად მიკროცირკულაციის მოშლით;
• კოლაგენის ცილების წარმოქმნის დარღვევა გლუვი კუნთოვანი ბოჭკოების და კოლაგენის წარმოქმნით, რაც გამოიხატება ორგანოებისა და სისტემების შემაერთებელი ქსოვილის ბოჭკოვანი რესტრუქტურიზაციის გზით მათი ფუნქციის დარღვევით.

სისტემური სკლეროდერმიის კლასიფიკაცია და ცალკეული ფორმების მოკლე მახასიათებლები

დიაგნოზის ჩამოყალიბებისას სისტემური სკლეროდერმიის ნიშნები ზუსტდება ისეთი მახასიათებლების მიხედვით, როგორიცაა დაავადების კლინიკური ფორმა, მისი მიმდინარეობის ვარიანტი და პათოლოგიის განვითარების ეტაპი.

გამოირჩევა შემდეგი კლინიკური ფორმები:

დიფუზური

ის უეცრად ვითარდება და უკვე 3-6 თვის შემდეგ ვლინდება სინდრომების სიმრავლით. 1 წლის განმავლობაში ხდება ზედა და ქვედა კიდურების, სახისა და ტანის კანის ფართო, გენერალიზებული დაზიანება. ამავე დროს ან ცოტა მოგვიანებით ვითარდება რეინოს სინდრომი. ფილტვების, თირკმელების, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის და გულის კუნთების ქსოვილების დაზიანება ადრეულ ეტაპზე ხდება. ფრჩხილის ფსკერის ვიდეოკაპილაროსკოპია ავლენს მცირე ზომის გემების გამოხატულ გაპარტახებას (შემცირებას) ფრჩხილის ფსკერის ავასკულარული უბნების (ავასკულარული ზონების) წარმოქმნით. სისხლის ტესტები აღმოაჩენს ანტისხეულებს ფერმენტის (ტოპოიზომერაზა 1) მიმართ, რომელიც გავლენას ახდენს უჯრედული დნმ-ის მოლეკულის უწყვეტობაზე.

შეზღუდული

მას ახასიათებს კანის ნაკლებად გავრცელებული ინდურაციული ცვლილებები, პათოლოგიის გვიან და ნელი განვითარება, მხოლოდ რეინოს სინდრომის ხანგრძლივი პერიოდი, ფილტვის არტერიაში ჰიპერტენზიის გვიანი განვითარება, სახის, ხელებისა და ფეხების მიდამოებში კანის დაზიანების შეზღუდვა. , კანის კალციფიკაციის გვიან განვითარება, ტელანგიექტაზია და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის დაზიანება. კაპილაროსკოპიის ჩატარებისას დგინდება გაფართოებული პატარა გემები გამოხატული ავასკულარული ზონების არსებობის გარეშე. ვენური სისხლის ტესტები აჩვენებენ სპეციფიკურ ანტიცენტრომერულ (ანტიბირთვულ) აუტოანტისხეულებს უჯრედის ბირთვის სხვადასხვა კომპონენტების მიმართ.

ჯვარი

ამ ფორმის დამახასიათებელია სისტემური სკლეროდერმიის სიმპტომების ერთობლიობა ერთი ან რამდენიმე სხვა სისტემური შემაერთებელი ქსოვილის პათოლოგიის სიმპტომებთან - რევმატოიდული ართრიტი, სისტემური წითელი მგლურა, დერმატომიოზიტი ან პოლიმიოზიტი და ა.შ.

სკლეროდერმია სკლეროდერმიის გარეშე

ან ვისცერული ფორმა, რომელიც ხდება კანის გასქელების გარეშე, მაგრამ რეინოს სინდრომით და შინაგანი ორგანოების დაზიანების ნიშნებით - ფილტვის ფიბროზით, თირკმლის მწვავე სკლეროდერმიის განვითარებით, გულის და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის დაზიანებით. სისხლში აღმოჩენილია აუტოიმუნური ანტისხეულები Scl-70-ის (ბირთვული ტოპოიზომერაზას) მიმართ.

არასრულწლოვანთა სისტემური სკლეროდერმია

განვითარება იწყება 16 წლამდე წრფივი (ჩვეულებრივ ასიმეტრიული) ან კეროვანი სკლეროდერმიის ტიპის მიხედვით. ხაზოვანი - კანის უბნები ნაწიბუროვანი ცვლილებებით (ჩვეულებრივ თავის კანზე, ცხვირის ხიდზე, შუბლზე და სახეზე, ნაკლებად ხშირად ქვედა კიდურებზე და გულმკერდზე) ხაზოვანი ხასიათისაა. ამ ფორმით აღინიშნება კონტრაქტურების (სახსრებში მოძრაობის შეზღუდვის) ფორმირების ტენდენცია და კიდურების პათოლოგიური განვითარების შესაძლებლობა. შინაგანი ორგანოების პათოლოგიური ცვლილებები საკმაოდ უმნიშვნელოა და ვლინდება ძირითადად ინსტრუმენტული კვლევების დროს.

გამოწვეული

რომლის განვითარებაც დროში აშკარად დაკავშირებულია გარემო ფაქტორების (ქიმიური, სიცივე და ა.შ.) გავლენასთან. კანის გასქელება ფართოდ არის გავრცელებული, ხშირად დიფუზური, ზოგჯერ სისხლძარღვთა დაზიანებებთან ერთად.

პრესკლეროდერმია

კლინიკურად ვლინდება იზოლირებული რეინოს სინდრომით, კომბინირებული კაპილოსკოპიურ სურათთან და/ან დაავადებისთვის დამახასიათებელ იმუნოლოგიურ ცვლილებებთან.

სისტემური სკლეროდერმიის ვარიანტები, კურსის ხასიათისა და პროგრესირების სიჩქარის მიხედვით

1. მწვავე, სწრაფად პროგრესირებადი ვარიანტი - დაავადების დაწყებიდან პირველი 2 წლის განმავლობაში ვითარდება კანისა და შინაგანი ორგანოების, ძირითადად ფილტვების, გულის და თირკმელების გენერალიზებული დიფუზური ფიბროზი. ადრე, უმეტეს შემთხვევაში, დაავადება სწრაფად ფატალური იყო. თანამედროვე ადექვატური თერაპიის გამოყენებით, პროგნოზი გარკვეულწილად გაუმჯობესდა.
2. ქვემწვავე, ზომიერად პროგრესირებადი. კლინიკური სიმპტომებისა და ლაბორატორიული მონაცემების მიხედვით, ახასიათებს იმუნური ანთებითი პროცესის ნიშნების - მკვრივი კანის შეშუპება, მიოზიტი, ართრიტი. ხშირი შემთხვევებია ჯვარედინი სინდრომები.
3. ქრონიკული, ნელა პროგრესირებადი. სისტემური სკლეროდერმის ეს ვარიანტი გამოირჩევა: სისხლძარღვთა დაზიანებების დომინირებით - დაავადების პირველ სტადიებზე რეინოს სინდრომის ხანგრძლივი (მრავალი წლის განმავლობაში) არსებობა, რასაც თან ახლავს კანის ზომიერად გამოხატული ცვლილებების ნელი განვითარება; ქსოვილების იშემიასთან (არასწორ კვებასთან) დაკავშირებული დარღვევების თანდათანობითი ზრდა; ფილტვის ჰიპერტენზიის თანდათანობითი განვითარება და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის დაზიანება.

დაავადების ეტაპები

1. საწყისი - დაავადების 1-დან 3-მდე ლოკალიზაციის არსებობა.
2. განზოგადების სტადია, რომელიც ასახავს დაზიანებების სისტემურ ხასიათს პროცესის გამოვლინების პოლისინდრომულ ხასიათთან.
3. ტერმინალური, ან გვიანი, რომელიც ხასიათდება ერთი ან რამდენიმე ორგანოს ფუნქციის უკმარისობით - რესპირატორული, გულის ან თირკმლის უკმარისობით.

დაავადების დიაგნოზის ფორმულირებისას სამი ჩამოთვლილი პარამეტრის გამოყენება საშუალებას გაძლევთ ნავიგაცია გაუწიოთ პაციენტისთვის მკურნალობის პროგრამის შედგენას.

ძირითადი სიმპტომები

სისტემური სკლეროდერმიის განვითარების მექანიზმიდან და დაზიანებების გავრცელებიდან გამომდინარე, გასაგებია ამ დაავადების სიმპტომების დიდი რაოდენობა და მრავალფეროვნება. თუმცა, პროცესის ეტაპობრივი განვითარების გათვალისწინებით, არსებობს გარკვეული შესაძლებლობები მისი განვითარების ადრეულ ეტაპებზე პათოლოგიის დიაგნოსტიკის, პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობის პროგნოზირებისა და გავლენის შესახებ.

დიაგნოზი ტარდება ძირითადი დამახასიათებელი საწყისი და უფრო შორეული ნიშნების გათვალისწინებით:

1. კანის დაზიანება მკვრივი შეშუპების სახით.
2. სისხლძარღვთა დარღვევები და რეინოს სინდრომი.
3. კუნთოვანი სისტემის დაზიანება.
4. შინაგანი ორგანოების ცვლილებები.

პაციენტების ჩივილები ადრეულ ეტაპზე

პაციენტები აღნიშნავენ ზოგად სისუსტეს, დაღლილობას, სისუსტეს, ხშირად ამაღლებულ ტემპერატურას, რომელიც არ აღემატება 38°-ს, მადის დაქვეითებას, სხეულის მასას და ა.შ. დამახასიათებელი სიმპტომების გამოჩენამდე.

კანი და ლორწოვანი გარსები

კანის დაზიანებები დაავადების ერთ-ერთი მთავარი სადიაგნოსტიკო სიმპტომია და ვითარდება სისტემური სკლეროდერმიით დაავადებულთა უმეტესობაში. კანის დამახასიათებელი ცვლილებების პროცესი, რომელიც ლოკალიზებულია ძირითადად სახისა და ხელების მიდამოში, გადის განვითარების შემდეგ ეტაპებს:

• მკვრივი შეშუპება;
• ინდუქციური;
• ატროფიული.

ისინი იწვევს სახის გამომეტყველების გაღარიბებას („ჰიპომიმია“). ავადმყოფის სახე იძენს დამახასიათებელ „ნიღბის მსგავს“ იერს - სახის კანი სქელდება, იკუმშება და იჭიმება, ცხვირის წვერი წვეტიანი ხდება, პირის ირგვლივ ვერტიკალური ნაკეცები და ნაოჭები ჩნდება, ჩანთასავით შეგროვებული ( "ჩანთა" სიმპტომი), პირის ღრუს შესასვლელის დიამეტრი მცირდება. სისტემური სკლეროდერმია შეიძლება შერწყმული იყოს სიოგრენის სინდრომთან.

ხელებში ცვლილებები გამოიხატება სკლეროდაქტილიაში, რომელსაც ასევე ახასიათებს კანის მკვრივი შეშუპება, ფიბროზი და გამკვრივება, რაც იწვევს დაჭიმვის შეგრძნებას, განსაკუთრებით დილით, მოძრაობის შეზღუდული დიაპაზონის გაზრდას და გარეგნობის ცვლილებას. თითების, "ძეხვის" ფორმის მიღება.

ეს სიმპტომები საშუალებას იძლევა დაისვას უტყუარი დიაგნოზი პაციენტის პირველი ვიზუალური გამოკვლევითაც კი.

დაავადების დიფუზური ფორმის დროს კანის შეშუპება, გამკვრივება და ატროფია ვრცელდება სახისა და ხელების მიღმა. ისინი ვრცელდება ღეროს, ქვედა და ზედა კიდურების კანზე. ამ ნიშნებთან ერთად, ხშირად შეიმჩნევა კანის უბნები შეზღუდული ან დიფუზურად გავრცელებული შემცირებული პიგმენტაციის ან მთლიანად დეპიგმენტირებული, აგრეთვე ფოკალური ან დიფუზური ჰიპერპიგმენტაციის მქონე.

კანის ქვეშ, როგორც შემდგომი გამოვლინება, წარმოიქმნება კალციფიკაციები (კალციუმის მარილების დაგროვება), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს გახეხილი ნეკროზი, ქსოვილის განადგურება და წყლულების წარმოქმნა ყველის (ნამცხვრის სახით) ხასიათის მასის გამოყოფით.

ადრეული დიაგნოზის დასადგენად მნიშვნელოვანია 4-პუნქტიანი „კანის დათვლის“ ტექნიკა, რომელიც საშუალებას იძლევა შეფასდეს ისეთი ადრეული გამოვლინებები, როგორიცაა კანის გასქელების საწყისი ხარისხი მისი შეშუპების გამო. მეთოდი ეფუძნება კანის პალპაციას 17 უბანში - სახის, გულმკერდის, მუცლისა და ზედა და ქვედა კიდურების სიმეტრიულ უბნებში. შემოწმების შედეგები ფასდება პუნქტებში:

• ცვლილებების არარსებობა - 0 ქულა;
• კანის სიმკვრივე უმნიშვნელოა, თუ კანი შედარებით ადვილია, მაგრამ ჩვეულებრივზე რთული დასაკეცი - 1 ქულა;
• ზომიერი სიმკვრივე, თუ კანი ძნელად იკეცება - 2 ქულა;
• გამოხატული სიმკვრივე, "დაფის ფორმის" - 3 ქულა.

კანის ბიოფსიის გამოკვლევისას დგინდება ინტენსიური ფიბროზი.

შეიძლება სისტემურმა სკლეროდერმამ გამოიწვიოს ცხვირის მუდმივი გამონადენი?

ლორწოვანი გარსები საკმაოდ ხშირად ზიანდება კანთან ერთად. ეს ვლინდება სუბატროფიული ან ატროფიული რინიტით, რომელსაც თან ახლავს ძნელად გამოსწორებადი მუდმივი სიმშრალე და ცხვირის შეშუპება, ფარინგიტი, სტომატიტი, სისქის მომატება, ენის ატროფია და დამოკლება, რაც ლორწოვანი გარსების ჩართულობის დამახასიათებელი ნიშანია. პროცესში.

სისხლძარღვთა პათოლოგია

ხშირად შერწყმულია კანის დარღვევებთან. ეს არის სისტემური სკლეროდერმიის ადრეული და ხშირი გამოვლინება, რომელიც ასახავს დაავადების გენერალიზებულ (გავრცელებულ) ხასიათს. სისხლძარღვთა პათოლოგიის ყველაზე დამახასიათებელი ნიშანია რეინოს სინდრომი. იგი წარმოადგენს ტერმინალური არტერიების და არტერიოლების სიმეტრიულ სისხლძარღვთა სპასტიურ კრიზებს, რის შედეგადაც ირღვევა სისხლის მიმოქცევა ქსოვილებში (იშემია).

შეტევებს თან ახლავს თითების, ნაკლებად ხშირად ფეხის თითების კანის ფერის თანმიმდევრული ორ ან სამფაზიანი ცვლილება (გაფერმკრთალება - ციანოტური - სიწითლე), ტკივილის, პარესთეზიისა და დაბუჟების ერთდროული გაჩენით. მიუხედავად იმისა, რომ ძირითადი ლოკალიზაცია თითებია, ეს სიმპტომები ვრცელდება პირდაპირ მთელ ხელზე, ფეხზე და ზოგჯერ ცხვირის, ენისა და ნიკაპის წვერებზე, რაც იწვევს დიზართრიას (მეტყველების არტიკულაციის დარღვევას).

იმის გამო, რომ სპაზმი ხდება უკვე შეცვლილი კედლების მქონე გემებში, შეტევები გახანგრძლივებულია. რეინოს სინდრომის შეტევები შეიძლება მოხდეს სპონტანურად, მაგრამ უფრო ხშირად ისინი ვითარდება ცივი ან ფსიქოგენური ფაქტორების გავლენის ქვეშ.

მათი სიმძიმე ფასდება გრადუსით ან ქულებით:

• I ხარისხი - კანის ფერის მხოლოდ ცვლილებების არსებობა სუბიექტური შეგრძნებებისა და ტროფიკული ცვლილებების გარეშე.
• II ხარისხი - ტკივილის, ჩხვლეტის ან დაბუჟების შეგრძნება თითებში სინდრომის შეტევის დროს. თითების კანზე შეიძლება იყოს ცალკეული ნაწიბურები.
• III ხარისხი - ძლიერი ტკივილი შეტევის დროს და/ან მოუშუშებელი ერთჯერადი წყლულები.
• IV ხარისხი - მრავლობითი წყლულები ან განგრენის უბნები.

სისხლძარღვთა სპაზმი და მათი კედლების ცვლილებები იწვევს ქსოვილების კვების დარღვევას და ტროფიკულ დარღვევებს - კანის ფაქტურის განვითარებას, სიმშრალეს და მოშლას, ფრჩხილების დეფორმაციას, მტკივნეულ, ხანგრძლივ შეუხორცებელ და მორეციდივე წყლულებს და დაჩირქებას.

ტროფიკული წყლულები ძირითადად განლაგებულია თითების ბოლო ფალანგებზე („ციფრული წყლულები“), ასევე უდიდესი მექანიკური ზემოქმედების ადგილებში - იდაყვისა და მუხლის სახსრების მიდამოში, ქუსლის ძვლებსა და ტერფებზე. თითების დისტალურ ფალანგებზე ხშირად გვხვდება ატროფიული პროცესების შედეგად წარმოქმნილი ნაწიბურები („ვირთხის ნაკბენის“ სიმპტომი).

ფრჩხილის ფალანგების ძვლების რეზორბციის (აკროოსტეოლიზის) გამო თითის წვერები მცირდება მოცულობაში და თხელდება. გარდა ამისა, შეიძლება განვითარდეს კანის ნეკროზი და განგრენა, რასაც მოჰყვება თვითამპუტაცია დისტალური და თუნდაც შუა ფალანგების მიდამოში.

პროცესის ქრონიკული მიმდინარეობისას სახეზე, გულმკერდის წინა და უკანა ზედაპირებზე, კიდურებზე, ტუჩების ლორწოვან გარსზე, მყარ სასაზე და ენაზე ხშირად შეიძლება გამოვლინდეს ტელანგიექტაზია, რომელიც ვითარდება რამდენიმე თვის ან თუნდაც. დაავადების დაწყებიდან წლების შემდეგ და კალციფიკაციის მსგავსად, სისტემური სკლეროდერმიის გვიანი გამოვლინებაა.

კუნთოვანი სისტემა

სახსრებისა და პერიარტიკულური ქსოვილების დაზიანებები

სისტემური სკლეროდერმიის ყველაზე გავრცელებული და ზოგჯერ პირველი გამოვლინებებია სახსრების დაზიანება, რომელიც გამოიხატება:

• „მყესების ხახუნის“ სიმპტომი, რომელიც ხშირად წინ უსწრებს კანის გასქელებას; ის წარმოიქმნება მყესების გარსების ქსოვილისა და თავად მყესების სკლეროზის შედეგად და განისაზღვრება, როგორც „კრუნჩხვა“ სახსრების პალპაციისას მათში აქტიური მოძრაობის დროს;
• პოლიართრალგია, ნაკლებად ხშირად რევმატოიდული ტიპის პოლიართრიტი, მაგრამ სახსრებში გამოხატული დესტრუქციული ცვლილებების გარეშე; ამავდროულად, სასახსრე ზედაპირების ეროზიული ცვლილებები გვხვდება პაციენტების 20%-ში;
• სახსრების, განსაკუთრებით ხელების სიმტკიცე, ძირითადად ღამის ძილის შემდეგ;
• სახსრებში მოქნილობის კონტრაქტურის განვითარება, რომელიც გამოწვეულია ძირითადად სინოვიალური გარსების, პერიარტიკულური ლიგატების, მყესების და კუნთების ცვლილებებით;
• ძვლების ოსტეოლიზი (რეზორბცია) თითების ტერმინალური ფალანგების დისტალური ნაწილების მიდამოში, რომელიც ვლინდება ამ უკანასკნელის დეფორმაციით და დამოკლებით, აგრეთვე ზოგჯერ ქვედა ყბის პროცესების ოსტეოლიზით და რადიალური ძვლების დისტალური მესამედით.

დაავადების დაწყება ართრიტით ყველაზე მეტად დამახასიათებელია სისტემური სკლეროდერმიის განივი ფორმისა და მისი ქვემწვავე მიმდინარეობისათვის.

კუნთოვანი ქსოვილის ჩართვა

იგი გამოხატულია მიოპათიის ერთ-ერთი ფორმით (კუნთოვანი დისტროფია):

• არაანთებითი ხასიათის არაპროგრესული ფიბროზული მიოპათია ამ დაავადების ყველაზე გავრცელებული ფორმაა; გამოიხატება კუნთების ზომიერი სისუსტით პროქსიმალური კუნთების ჯგუფებში და სისხლში კრეატინ ფოსფოკინაზას (კუნთოვანი ქსოვილში შემავალი ფერმენტი) დონის უმნიშვნელო მატებით;
• ანთებითი, რომელსაც თან ახლავს კუნთების სისუსტე და ტკივილი, სისხლში კრეატინ ფოსფოკინაზას 2-ჯერ და მეტი მატება, აგრეთვე ანთებითი ცვლილებები კუნთების ბიოფსიის შესწავლის შედეგებსა და ელექტრომიოგრაფიის შედეგებში.

გარდა ამისა, დაავადების დიფუზურ ფორმას თან ახლავს კუნთების ატროფიის განვითარება, რომელიც გამოწვეულია კონტრაქტურებითა და სახსრების მოძრაობის დარღვევით.

Შინაგანი ორგანოები

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი (GIT)

სისტემური სკლეროდერმია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მონაწილეობით გვხვდება პაციენტების 70%-ში. საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის ნებისმიერი ნაწილი შეიძლება დაზარალდეს, მაგრამ 70-85%-ში ეს არის საყლაპავი (სკლეროდერმიული ეზოფაგიტი) და ნაწლავები.

Საყლაპავი მილი

საყლაპავის ჰიპოტენზია (ტონუსის დაქვეითება) არა მხოლოდ ამ უკანასკნელის, არამედ მთელი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაზიანების ყველაზე გავრცელებული ფორმაა. მისი მორფოლოგიური საფუძველია ფიბროზი და საყლაპავის კედლების გლუვი კუნთების ფართოდ გავრცელებული ატროფია. დამახასიათებელი სიმპტომებია ყლაპვის გაძნელება, მუდმივი გულძმარვა, მკერდის უკან საკვების გროვის შეგრძნება, რომელიც ძლიერდება ჭამის შემდეგ და/ან ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში.

ეზოფაგოგასტროსკოპიის და რენტგენოლოგიური გამოკვლევის დროს დგინდება საყლაპავის ქვედა ნაწილების შევიწროება, რაც ართულებს მყარი და მშრალი საკვების მიღებას, ხოლო ზედა (2/3) განყოფილებების გაფართოებას, პერისტალტიკის ტალღების არარსებობას და ელასტიურობის ნაკლებობას. კედლების (რიგიდულობა), ზოგჯერ ჰიატალური თიაქრის არსებობა შესაძლებელია დიაფრაგმის ხვრელებში. საყლაპავის ქვედა სფინქტერის დაბალი ტონუსის გამო კუჭის მჟავე შიგთავსის რეფლუქსი საყლაპავში (გასტროეზოფაგური რეფლუქსი) და მასში ეროზიების, წყლულების და ციკატრიული შევიწროების წარმოქმნა, რასაც თან ახლავს მტკივნეული გულძმარვა და გულმკერდის ძლიერი ტკივილი.

გასტროეზოფაგური რეფლუქსური დაავადების ხანგრძლივი კურსის დროს ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება განიცადოს საყლაპავის ლორწოვანი გარსის ეპითელიუმის შეცვლა კუჭის ლორწოვანი გარსის ან თუნდაც წვრილი ნაწლავის ეპითელიუმის იდენტური უჯრედებით, რაც მიდრეკილია განვითარებისათვის. საყლაპავის კიბო.

კუჭი და თორმეტგოჯა ნაწლავი

კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ჰიპოტენზია არის საკვები მასის ევაკუაციის დარღვევისა და კუჭში მისი შეკავების მიზეზი. ეს იწვევს სწრაფი გაჯერების შეგრძნებას ჭამის დროს, ხშირ წივილს, ტკივილს და სიმძიმის შეგრძნებას ეპიგასტრიკულ რეგიონში, ზოგჯერ კუჭის სისხლდენას ლორწოვან გარსში მრავლობითი ტელანგიექტაზიის, ეროზიისა და წყლულების წარმოქმნის გამო.

ცვლილებები ნაწლავებში

ისინი საყლაპავთან შედარებით გაცილებით ნაკლებად ჩნდება, გარდა მსხვილი ნაწლავისა, რომლის სიხშირე თითქმის იგივეა. თუმცა, ნაწლავის პათოლოგიის სიმპტომები სისტემური სკლეროდერმიის მთელ კლინიკურ სურათში ხშირად წამყვანი ხდება. ყველაზე დამახასიათებელია:

• პეპტიური წყლულის მსგავსი დუოდენიტის ნიშნები;
• წვრილ ნაწლავში პათოლოგიის უპირატესი განვითარებით, აბსორბცია დარღვეულია, გამოიხატება შებერილობის, ნაწილობრივი პარალიზური წვრილი ნაწლავის გაუვალობის სიმპტომები (იშვიათად), მალაბსორბციის სინდრომი - ხშირი დიარეა განავალში დიდი რაოდენობით ცხიმით (სტეატორეა), მონაცვლეობით. ყაბზობა და იწვევს სხეულის წონის მნიშვნელოვან შემცირებას;
• როდესაც მსხვილი ნაწლავი დაზიანებულია, ხდება მუდმივი და ხშირი ყაბზობა (კვირაში 2 დამოუკიდებელი ნაწლავის მოძრაობაზე ნაკლები), ფეკალური შეუკავებლობა და ნაწილობრივი განმეორებითი ნაწლავის გაუვალობა.

სასუნთქი სისტემა

ისინი ავადდებიან შემთხვევების 70%-ზე მეტში და ბოლო ათწლეულების განმავლობაში გახდა სიკვდილის მთავარი მიზეზი სისტემური სკლეროდერმიის მქონე პაციენტებში. ფილტვის დაზიანებას თან ახლავს განმეორებითი პერიფოკალური პნევმონია, ემფიზემის წარმოქმნა, სუბპლევრული ცისტები, აბსცესები, პლევრიტი, განმეორებითი სპონტანური პნევმოთორაქსის გაჩენა, ფილტვის კიბო, რომელიც ხდება 3-5-ჯერ უფრო ხშირად, ვიდრე შესაბამის ასაკობრივ ჯგუფებში სისტემური სკლეროდერმიის გარეშე, თანდათანობით. (2-10 წლის განმავლობაში) ფილტვის უკმარისობის განვითარება. ფილტვებში ცვლილებები ხდება ორი კლინიკური და მორფოლოგიური ვარიანტის სახით:

1. დაზიანების ინტერსტიციული ტიპის მიხედვით (ფილტვის ინტერსტიციული დაავადება), რომელიც ხასიათდება ფილტვის ფიბროზით და დიფუზური პნევმოსკლეროზით, ყველაზე გამოხატული ფილტვების ქვედა ნაწილებში. პათოლოგიური ცვლილებები ვითარდება დაავადების პირველი ხუთი წლის განმავლობაში და ყველაზე მეტად გამოხატულია დაავადების დიფუზური ფორმის მქონე ადამიანებში. სისტემური სკლეროდერმიის კლინიკური სიმპტომები არ არის სპეციფიკური - მშრალი ხველა, ხშირად ხველა, ქოშინი ამოსუნთქვის გაძნელებით, დაღლილობა და კრეპიტანტული ხიხინი, რომელიც მოგვაგონებს "ცელოფნის ხრაშუნას" (აუსკულტაციის დროს) ფილტვების უკანა ქვედა ნაწილებში. .
   გამოკვლევა ავლენს ფილტვების სასიცოცხლო ტევადობის დაქვეითებას, ფილტვის ქვედა ნაწილებში გაძლიერებულ და დეფორმირებულ შაბლონს (რენტგენზე), ხოლო კომპიუტერული ტომოგრაფიით ვლინდება ფილტვის ქსოვილის არათანაბარი გამუქება (მიწის შუშის სიმპტომი) და "თაფლისებრი ფილტვების" სურათი (მოგვიანებით ეტაპებზე).
2. იზოლირებული (პირველადი) ფილტვის ჰიპერტენზია, რომელიც გამოწვეულია ფილტვების სისხლძარღვთა დაზიანებით, ან მეორადი (10%), რომელიც ვითარდება ინტერსტიციული პათოლოგიის შედეგად სისტემური სკლეროდერმიის გვიან ეტაპებზე. ორივე ტიპის ფილტვის ჰიპერტენზია ხშირად ვითარდება დაავადების დაწყებიდან 10 წლის შემდეგ 10-40%-ში. მისი მთავარი სიმპტომია სწრაფად პროგრესირებადი (რამდენიმე თვის განმავლობაში) ქოშინი. ფილტვის ჰიპერტენზიის ძირითადი გართულებებია კორ პულმონალე მარჯვენა პარკუჭის უკმარისობით, ასევე ფილტვის არტერიების თრომბოზი, რომელიც ჩვეულებრივ ფატალურია.

ცვლილებები გულში

ისინი წარმოადგენენ დაავადების ერთ-ერთ ყველაზე არახელსაყრელ და ხშირ (16-90%) ლოკალიზაციას და სისტემური სკლეროდერმიის მქონე პაციენტებში უეცარი სიკვდილის მიზეზებს შორის პირველ ადგილზეა. ცვლილებებია:

• გამტარობის დარღვევა და გულის რითმის დარღვევა (70%-ში), რაც განსაკუთრებით აუარესებს დაავადების პროგნოზს;
• მიოკარდიტის განვითარება (ამ შემთხვევაში, გადარჩენის მაჩვენებელი ყველაზე დაბალია), განსაკუთრებით პოლიმიოზიტის მქონე ადამიანებში;
• გულის შიდა ლორწოვანი გარსის (ენდოკარდიუმის) დაზიანება სარქვლის დეფექტების განვითარებით, ძირითადად ბიკუსპიდური სარქველი;
• წებოვანი ან (ნაკლებად ხშირად) ექსუდაციური პერიკარდიტის განვითარება, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს გულის ტამპონადა;
• გულის უკმარისობა, რომელიც ვითარდება ძალიან იშვიათად, მაგრამ ახასიათებს რეზისტენტობა მაკორექტირებელი პრეპარატების გამოყენების მიმართ.

ძირითადი სიმპტომებია ქოშინი მცირე ფიზიკური დატვირთვით ან დასვენების დროს, დისკომფორტის შეგრძნება და მოსაწყენი ხანგრძლივი ტკივილი მკერდის არეში და მისგან მარცხნივ, პალპიტაცია და გულის გაჩერება, ტრემორის შეგრძნება გულში.

თირკმლის დაზიანება

თანამედროვე ეფექტური მედიკამენტების ხელმისაწვდომობის წყალობით, ეს შედარებით იშვიათია. ისინი ემყარება თირკმელების არტერიოლების ცვლილებებს, რაც იწვევს თირკმლის ქსოვილის შეზღუდულ ნეკროზს მისი ადეკვატური სისხლის მიწოდების დარღვევის გამო.

უფრო ხშირად ეს ცვლილებები ხდება ლატენტურად, მცირე ფუნქციური დარღვევებით განისაზღვრება მხოლოდ შარდისა და სისხლის ანალიზით. ნაკლებად ხშირად ვითარდება გლომერულონეფრიტი ან ლატენტური ქრონიკული ნეფროპათია.

გამოხატული ცვლილებები თირკმლის სკლეროდერმიული კრიზისის (მწვავე ნეფროპათია) სახით ვითარდება 5-10%-ში (ძირითადად სისტემური სკლეროდერმიის დიფუზური ფორმით). მას ახასიათებს უეცარი დაწყება და სწრაფად პროგრესირებადი თირკმლის არტერიული ჰიპერტენზია, შარდში ცილის შემცველობის მომატება და თირკმლის უკმარისობა. მწვავე ნეფროპათიის მქონე პაციენტების მხოლოდ 23% გადარჩება 5 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში. ზოგადად, თირკმლის დაზიანებით მხოლოდ 13% ცოცხლობს 15 წელზე მეტხანს, ხოლო ამ გართულების გარეშე - დაახლოებით 72%.

სისტემური სკლეროდერმიის დიაგნოსტიკის უახლესი მეთოდები

შედარებით ახალი ლაბორატორიული ტესტები მოიცავს ანტიბირთვული ანტისხეულების (ANA) განსაზღვრის მეთოდებს:

• ანტისხეულები ტოპოიზომერაზა-1-ის (Scl-70) მიმართ, რომლებიც იზოლირებული რეინოს სინდრომის არსებობისას წარმოადგენს სისტემური სკლეროდერმიის (ჩვეულებრივ დიფუზური) განვითარების საწინდარი;
• იმუნოგენეტიკური მარკერები HLA-DR3/DRw52; მათი არსებობა Scl-70-ის ანტისხეულებთან კომბინაციაში წარმოადგენს ფილტვის ფიბროზის რისკის 17-ჯერ ზრდას;
• ანტიცენტრომერული ანტისხეულები - გვხვდება პაციენტების 20%-ში, ჩვეულებრივ პათოლოგიის შეზღუდული ფორმით; ასევე განიხილება დაავადების მარკერად იზოლირებული რეინოს სინდრომის არსებობისას;
• ანტისხეულები რნმ პოლიმერაზა III-ის მიმართ - გვხვდება 20-25%-ში, ძირითადად დიფუზური ფორმით და თირკმელების დაზიანებით; ისინი დაკავშირებულია ცუდ პროგნოზთან.

ნაკლებად ხშირად განისაზღვრება სხვა აუტოანტისხეულების არსებობა, რომელთა სიხშირე დაავადების დროს გაცილებით ნაკლებია. მათ შორისაა ანტისხეულები Pm-Scl (3-5%), U 3-RNP (7%), U 1-RNP (6%) და ზოგიერთი სხვა.

რუსეთის რევმატოლოგთა ასოციაციის მიერ შემოთავაზებული სისტემური სკლეროდერმიის კლინიკური რეკომენდაციები მოიცავს დამატებით ინსტრუმენტულ გამოკვლევის მეთოდებს, რომლებიც შესაძლებელს ხდის გარკვევას სხვადასხვა ორგანოების დაზიანებების ხასიათი და მოცულობა:

• საჭმლის მომნელებელი ტრაქტისთვის - ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპია, კონტრასტული რენტგენოგრაფია, წნევის მანომეტრია საყლაპავში, კუჭის ენდოსკოპიური pH-მეტრია, საყლაპავის მეტაპლასტიკური უბნის ბიოფსია;
• სასუნთქი სისტემისთვის - სხეულის პლეტისმოგრაფია, მაღალი გარჩევადობის კომპიუტერული ტომოგრაფია, გარეგანი სუნთქვისა და ფილტვის დიფუზიის უნარის განსაზღვრა სპირომეტრიით და ერთი სუნთქვის ტექნიკა სუნთქვის შეკავებით;
• ფილტვის ჰიპერტენზიისა და გულის დაზიანების დასადგენად - დოპლეროკარდიოგრაფია, ელექტროკარდიოგრაფია და მარჯვენა გულის კათეტერიზაცია, ჰოლტერის ელექტროკარდიოგრაფიული მონიტორინგი, რადიოიზოტოპური სკინტიგრაფია;
• კანის, კუნთების, სახსრებისა და შინაგანი ორგანოების ქსოვილების სინოვიალური გარსისთვის - ბიოფსიის კვლევები;
• ფრჩხილის საწოლის ფართო ველის ვიდეო კაპილაროსკოპია, „კანის დათვლა“ (ზემოთ აღწერილი).

დიფერენციალური დიაგნოზი

სისტემური სკლეროდერმიის დიფერენციალური დიაგნოზი ტარდება შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებებთან და სინდრომებთან, როგორიცაა სისტემური წითელი მგლურა, დერმატომიოზიტი, რევმატოიდული ართრიტი, რეინოს დაავადება, შეზღუდული სკლეროდერმია, ბუშკეს სკლეროდემა, ფსევდოსკლეროდერმია, მულტიფოკალური ფიბროზი, სიმსივნე-მუნდიროდემა და .

სისტემური სკლეროდერმიის დიაგნოზი ტარდება კლინიკური სიმპტომების (უპირატესობა ენიჭება) კომბინაციის საფუძველზე, ინსტრუმენტული და ლაბორატორიული მეთოდებით. ამ მიზნებისათვის, "რუსეთის რევმატოლოგთა ასოციაცია" რეკომენდაციას უწევს კრიტერიუმების გამოყენებას, როგორიცაა ძირითადი და დამატებითი ნიშნები, რომლებიც იძლევა დიფერენციალური დიაგნოზის საშუალებას. სანდო დიაგნოზის დასადგენად საკმარისია ქვემოთ ჩამოთვლილი 3 ან ერთ-ერთი მთავარი ნიშანი (კანის სკლეროდერმია, საჭმლის მომნელებელი ორგანოების დამახასიათებელი ცვლილებები, ფრჩხილის ფალანგების ოსტეოლიზი) სამ ან მეტ დამატებით ნიშანთან ერთად. .

ძირითადი მახასიათებლები მოიცავს:

1. კანის დაზიანებების სკლეროდერმული ბუნება.
2. რეინოს სინდრომი და ციფრული წყლულები და/ან ნაწიბურები.
3. კუნთოვან-სახსროვანი დაზიანებები კონტრაქტურების განვითარებით.
4. კანის კალციფიკაცია.
5. ოსტეოლიზი.
6. ფილტვების ბაზალური უბნების ფიბროზი.
7. სკლეროდერმული ხასიათის კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დაზიანებები.
8. დიდი ფოკალური კარდიოსკლეროზის განვითარება გამტარობისა და გულის რითმის დარღვევით.
9. სკლეროდერმიული მწვავე ნეფროპათია.
10. ფრჩხილის საწოლის ვიდეო კაპილაროსკოპიის ტიპიური შედეგები.
11. სპეციფიკური ანტიბირთვული ანტისხეულების გამოვლენა, ძირითადად Scl-70-ის, ანტიცენტრომერული ანტისხეულების და ანტისხეულების რნმ პოლიმერაზა III-ის მიმართ.

დამატებითი ნიშნები:

• სხეულის წონის დაკარგვა 10 კგ-ზე მეტით.
• ქსოვილის ტროფიზმის დარღვევები.
• პოლისეროზიტის არსებობა, ჩვეულებრივ, წებოვანი (წებოვანი) ფორმის.
• ტელანგიექტაზია.
• ნეფროპათიის ქრონიკული კურსი.
• პოლიართრალგია.
• ტრიგემინალური ნევრალგია (ტრიგიმენიტი), პოლინევრიტი.
• ESR მნიშვნელობების ზრდა 20 მმ/სთ-ზე მეტი.
• სისხლში გამაგლობულინების დონის მომატება, რომელიც აღემატება 23%-ს.
• ანტიბირთვული ფაქტორის (ANF) ან დნმ-ის აუტოანტისხეულების არსებობა.
• რევმატოიდული ფაქტორის გამოვლენა.

სისტემური სკლეროდერმიის მკურნალობა

დაავადების მკურნალობა გრძელვადიანია, ჩვეულებრივ მთელი სიცოცხლის განმავლობაში. ის უნდა ჩატარდეს ყოვლისმომცველად, პათოლოგიის ფორმის, კურსის ხასიათისა და პროცესში გარკვეული ორგანოებისა და სისტემების ჩართულობის მიხედვით.

თერაპიის ეფექტურობა მნიშვნელოვნად მცირდება ზემოაღნიშნული რისკ-ფაქტორების არსებობის გამო, ისევე როგორც ისეთი პროვოცირების ფაქტორების არსებობის გამო, როგორიცაა არაჯანსაღი დიეტა, მოწევა (!), ალკოჰოლისა და ენერგეტიკული (!) სასმელების მოხმარება, ყავა და ძლიერი მოხარშული ჩაი. ფიზიკური და ნეიროფსიქიკური სტრესი, არასაკმარისი დასვენება.

შესაძლებელია თუ არა მზის აბაზანების მიღება სისტემური სკლეროდერმიით?

ულტრაიისფერი გამოსხივება არის ერთ-ერთი საკმაოდ მაღალი რისკის ფაქტორი, რომელმაც შეიძლება გამოიწვიოს დაავადების გამწვავება. ამიტომ არასასურველია მზის სხივებისგან დაუცველ ადგილებში ყოფნა, განსაკუთრებით მზის გაზრდილი აქტივობის პერიოდში. ზღვის სანაპიროზე დასვენება არ არის უკუნაჩვენები, მაგრამ მხოლოდ შემოდგომის თვეებში და ექვემდებარება ჩრდილში დარჩენას. ასევე აუცილებელია ყოველთვის გამოიყენოთ კრემები ულტრაიისფერი სხივებისგან მაქსიმალური დაცვის ხარისხით.

კვებითი თვისებები

განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს სისტემური სკლეროდერმიის კვებას, რომელიც უნდა იყოს მრავალჯერადი კვება მცირე მოცულობით კვებას შორის მოკლე შესვენებებით, განსაკუთრებით თუ საყლაპავი დაზიანებულია. რეკომენდირებულია გამოირიცხოს ალერგენული კერძები და მოიხმაროს საკმარისი ცილის შემცველი საკვები (რძე და ფერმენტირებული რძის პროდუქტები, რბილი ყველი, ხორცი და თევზი), მიკრო და მაკროელემენტები, განსაკუთრებით კალციუმის მარილები.

თირკმელების ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში (ნეფროპათია, თირკმლის უკმარისობა), ცილების მოხმარება მკაცრად უნდა იყოს დოზირებული, ხოლო თუ საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის სხვადასხვა ნაწილი დაზარალდა, უნდა დაიცვან დიეტა და საკვების გადამუშავება, რომელიც შეესაბამება ამ ორგანოების დარღვევებს. გაითვალისწინეთ სპეციფიკური კვება სკლეროდერმიაში.

ასევე სასურველია შეიზღუდოს ნახშირწყლების მოხმარება, განსაკუთრებით გლუკოკორტიკოსტეროიდული პრეპარატების მიღებისას და საკმარისი რაოდენობით ბოსტნეულის, კენკრის და ხილის დაბალი შაქრის შემცველობით.

ნარკომანიის მკურნალობისა და რეაბილიტაციის პრინციპები

თერაპიის ძირითადი მიზნებია:

• რემისიის სტადიის მიღწევა ან პროცესის აქტივობის მაქსიმალური შესაძლო ჩახშობა;
• ფუნქციური მდგომარეობის სტაბილიზაცია;
• სისხლძარღვების ცვლილებებთან და ფიბროზის პროგრესირებასთან დაკავშირებული გართულებების პროფილაქტიკა;
• შინაგანი ორგანოების დაზიანების პრევენცია ან არსებული დისფუნქციების გამოსწორება.

თერაპია განსაკუთრებით აქტიური უნდა იყოს დაავადების გამოვლენის შემდეგ პირველ წლებში, როდესაც ინტენსიურად ხდება ძირითადი და ყველაზე მნიშვნელოვანი ცვლილებები სხეულის სისტემებსა და ორგანოებში. ამ პერიოდში ჯერ კიდევ შესაძლებელია ანთებითი პროცესების სიმძიმის შემცირება და შედეგების შემცირება ფიბროზული ცვლილებების სახით. უფრო მეტიც, ჯერ კიდევ შესაძლებელია გავლენა იქონიოს უკვე ჩამოყალიბებულ ფიბროზულ ცვლილებებზე მათი ნაწილობრივი საპირისპირო განვითარების თვალსაზრისით.

1. კუპრენილი (D-პენიცილამინი) ტაბლეტებში, რომელსაც აქვს ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი, მოქმედებს შემაერთებელ ქსოვილებში მეტაბოლურ პროცესებზე და გამოხატული ფიბროზული ეფექტი. ეს უკანასკნელი რეალიზდება მხოლოდ განაცხადის შემდეგ ექვსი თვიდან ერთ წლამდე. კუპრენილი არის არჩევითი პრეპარატი პათოლოგიის სწრაფი პროგრესირების, კანის დიფუზური ინდურაციური პროცესისა და აქტიური ფიბროზისთვის. ინიშნება დოზების თანდათან მზარდი და შემდეგ შემცირებით. შემანარჩუნებელი დოზები მიიღება 2-დან 5 წლამდე. პაციენტთა დაახლოებით 30%-ში გამოვლენილი შესაძლო გვერდითი ეფექტების გამო (თირკმელებზე ტოქსიკური ზემოქმედება, ნაწლავის ფუნქციის დარღვევა, დერმატიტი, ზემოქმედება ჰემატოპოეზურ ორგანოებზე და ა.შ.), პრეპარატი მიიღება მუდმივი სამედიცინო მეთვალყურეობის ქვეშ.
2. იმუნოსუპრესანტები მეტოტრექსატი, აზათიოპრინი, ციკლოფოსფამიდი და სხვა. მეტოტრექსატს აქვს ეფექტური ეფექტი კანის სინდრომის საწინააღმდეგოდ, კუნთებისა და სახსრების დაზიანებით, განსაკუთრებით დაავადების ადრეულ, ანთებით სტადიაზე. ციკლოფოსფამიდი გამოიყენება პროცესის მაღალი აქტივობის, ფილტვის ინტერსტიციული დაზიანების შემთხვევაში ფილტვის ფიბროზის წარმოქმნით (გამოყენების აბსოლუტური ჩვენება), გამოხატული იმუნოლოგიური ცვლილებების არსებობისას და იმ შემთხვევებში, როდესაც არ არის შესამჩნევი ეფექტი ადრე გამოყენებული მკურნალობისგან.
3. ფერმენტული აგენტები (ლიდაზა და რონიდაზა) - ანადგურებს მუკოპოლისაქარიდებს და ამცირებს ჰიალურონის მჟავას სიბლანტეს. ინიშნება ქრონიკული პროცესისთვის კანქვეშა ან ინტრამუსკულარული ინექციების კურსებში, აგრეთვე იონოფორეზის სახით და აპლიკაციების სახით ქსოვილის გამკვრივების ან კონტრაქტურების მიდამოში.
4. გლუკოკორტიკოსტეროიდები (დექსამეტაზონი, მეტიპრედი, პრედნიზოლონი, ტრიამცინოლონი) ინიშნება II ან III ხარისხის პროცესის აქტივობისთვის, ასევე მწვავე ან ქვემწვავე მიმდინარეობის შემთხვევაში. მათი გამოყენება ხორციელდება თირკმელების ფუნქციის მუდმივი მონიტორინგით.
5. სისხლძარღვთა წამლები - მთავარია კალციუმის არხების ბლოკატორები (კორინფარი, ნიფედიპინი, კორდაფლექსი, ფორიდონი), ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები (კაპტოპრილი, კაპოტენი და ა. , ენდოთელინის რეცეპტორების ანტაგონისტები (Traklir, Bosentan), რომლებიც ამცირებს რეზისტენტობას როგორც სისტემურ, ისე ფილტვის სისხლძარღვებში.
6. ანტითრომბოციტების აგენტები (კურანტილი, ტრენტალი) და ანტიკოაგულანტები (აცეტილსალიცილის მჟავის მცირე დოზები, ფრაქსიპარინი).
7. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები (იბუპროფენი, ნუროფენი, პიროქსიკამი, ინდომეტაცინი) და ამინოქინოლინი (პლაკვენილი).

ახალი მეთოდია გენმოდიფიცირებული ბიოლოგიური პროდუქტების გამოყენება სისტემური სკლეროდერმიისთვის. ამჟამად გრძელდება მათი ეფექტურობისა და გამოყენების პერსპექტივების შესწავლა სისტემური სკლეროდერმიის მძიმე ფორმებში. ისინი წარმოადგენენ შედარებით ახალ მიმართულებას შემაერთებელი ქსოვილის სხვა სისტემური დაავადებების თერაპიაში.

ეს პრეპარატებია: ეტარნეცეპტი და ინფლიქსიკამბი, რომლებიც თრგუნავენ აუტოიმუნურ რეაქციებს, იმუნოსუპრესანტს რიტუქსიმაბს, რომელიც არის მონოკლონური ანტისხეული B-ლიმფოციტური რეცეპტორების მიმართ (გლუკოკორტიკოსტეროიდების დაბალ დოზებთან ერთად), ანტისხეულები ტრანსფორმაციული ზრდის ფაქტორის ბეტა-I, ანტიმონოციტური იმუნოციტების მიმართ. იმატინიბი, რომელიც თრგუნავს უჯრედშორისი მატრიქსის ჭარბ სინთეზს, რის შედეგადაც მცირდება კანის სინდრომი და უმჯობესდება ფილტვების ფუნქცია სისტემური სკლეროდერმიის, გამა- და ალფა-ინტერფერონების დიფუზური ფორმით.

მკურნალობა ტრადიციული მედიცინის საშუალებით

მკურნალობის კომპლექსში სასურველია ტრადიციული მედიცინის ჩართვა. თუმცა, ყოველთვის უნდა გვახსოვდეს, რომ სისტემური სკლეროდერმიის მკურნალობა ხალხური საშუალებებით არასოდეს არ უნდა იყოს ერთადერთი და არ უნდა იქნას გამოყენებული როგორც მთავარი. მას შეუძლია მხოლოდ მცირე დამატება (!) იყოს სპეციალისტების მიერ დანიშნულ ძირითად თერაპიაში.

ამ მიზნებისათვის შეგიძლიათ გამოიყენოთ მცენარეული ზეთები, ასევე სამკურნალო მცენარეების ინფუზიები (წმინდა იოანეს ვორტი, კალენდულა) მცენარეულ ზეთში, რომლებიც დღეში რამდენჯერმე უნდა შეზეთოთ კანის დაზიანებულ უბნებზე, რომ დაარბილოთ, გააუმჯობესოთ კვება. და ამცირებს ანთებითი პროცესების სიმძიმეს. სახსრების, კანისა და სისხლძარღვებისთვის სასარგებლოა თბილი აბაზანების მიღება გერანიუმის, ტალღოვანი რევანდის, ფიჭვის კვირტების ან ნემსების, არყის ფოთლებისა და შვრიის ჩალის ინფუზიით.

ალკოჰოლური ნაყენები ან ინფუზიები (პერორალური მიღებისთვის) saponaria officinalis, სახალინის წიწიბურას, ჰარპაგოფიტუმის ფესვის ჩაის, ცხენის კუდის, ფილტვის და კვანძოვანი ბალახების ინფუზიებს აქვთ ანთების საწინააღმდეგო და იმუნოსუპრესიული თვისებები. მცენარეების შემდეგი ნარევის ინფუზიას აქვს ანთების საწინააღმდეგო და ვაზოდილატაციური ეფექტი: უკვდავი, წმინდა იოანეს ვორტი, ტკბილი სამყურა, მდელოს გერანიუმი, მდელოს სამყურა, იარუსი, ჩიტის თვალის ჯირკვალი, პიტნის ფოთლები, პლანეტა და ორეგანო, ჟოლო და ცაცხვი, დენდელიონი. ფესვები. არსებობს მრავალი სხვა სამკურნალო მცენარეების კომბინაცია ბალახების სახით.

მასაჟი და ვარჯიშები, ფიზიოთერაპია

კომპლექსური თერაპიისა და რეაბილიტაციის სისტემა ასევე მოიცავს (აქტივობის ან პროცესის უმნიშვნელო აქტივობის არარსებობის შემთხვევაში): მასაჟი და სავარჯიშოების კომპლექტი სისტემური სკლეროდერმიისთვის, სუნთქვისა და გულის ფუნქციის გაუმჯობესება, სისხლძარღვთა ტონუსის რეგულირება, სახსრების მოძრაობის გაუმჯობესება და ა.შ. ფიზიოთერაპიის კურსები - იონოფორეზი ანთების საწინააღმდეგო, სისხლძარღვთა და ფერმენტული საშუალებებით (ლიდაზა), თერმული პროცედურები (პარაფინი, ოზოკერიტი), აპლიკაციები დიმეთილ სულფოქსიდით ყველაზე დაზიანებულ სახსრებზე; სპა მკურნალობა (ტალახით თერაპია და ბალნეოთერაპია).

შესაძლებელია თუ არა ორსულობა და არის თუ არა ბავშვის გაჩენის შანსი?

ორსულობას თან ახლავს ორგანიზმში მნიშვნელოვანი ჰორმონალური ცვლილებები, რაც საკმაოდ მაღალი რისკია ქალისთვის დაავადების გამწვავების კუთხით, ასევე რისკი ნაყოფისა და ჯერ კიდევ არ დაბადებული ბავშვისთვის. თუმცა, შესაძლებელია. სისტემური სკლეროდერმია არ არის აბსოლუტური უკუჩვენება ორსულობისა და მშობიარობისთვის, თუნდაც ბუნებრივად. განსაკუთრებით მაღალია დაავადების საწყის სტადიაზე ბავშვის გაჩენის შანსი ქვემწვავე ან ქრონიკული კურსით პროცესის აქტივობის არარსებობის და შინაგანი ორგანოების, განსაკუთრებით თირკმლებისა და გულის მკვეთრი პათოლოგიური ცვლილებების არარსებობის შემთხვევაში.

თუმცა, ორსულობის დაგეგმვა კოორდინირებული უნდა იყოს მკურნალ სპეციალისტთან, რათა გადაწყვიტოს გარკვეული მედიკამენტების შეწყვეტის და ზოგადად მკურნალობის კორექტირების საკითხი ჰორმონალური, ციტოსტატიკური, სისხლძარღვთა, ანტითრომბოციტული პრეპარატების გამოყენებით, წამლები, რომლებიც ხელს უწყობენ ქსოვილებში მეტაბოლიზმის გაუმჯობესებას და ა.შ. გარდა ამისა, ორსულობის დროს აუცილებელია ტრიმესტრში ერთხელ მაინც დაკვირვება და გამოკვლევა არა მხოლოდ მეან-გინეკოლოგთან, არამედ რევმატოლოგთან.

ორსულობის გახანგრძლივების შესაძლებლობის გადასაწყვეტად ქალი პირველ ტრიმესტრში უნდა იყოს ჰოსპიტალიზირებული საავადმყოფოში, ხოლო მომავალში - თუ არსებობს დაავადების გაძლიერების ან ორსულობის გართულების ეჭვი.

დროული ადექვატური მკურნალობის განხორციელება, სათანადო დასაქმება, პაციენტის დაცვა მუდმივი დისპანსერული დაკვირვების წესების, პროვოცირების ფაქტორების აღმოფხვრა ან მინიმიზაცია, რისკის ფაქტორების გავლენამ შეიძლება შეანელოს დაავადების პროგრესირება, მნიშვნელოვნად შეამციროს მისი მიმდინარეობის აგრესიულობა. გააუმჯობესოს გადარჩენის პროგნოზი და გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი.

ჩვენს ქვეყანაში მიღებულია ტერმინი „კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის პეპტიური წყლული“. თუმცა, მოზარდობის პერიოდში კუჭში წყლულების ლოკალიზაცია პრაქტიკულად არ ხდება, ამიტომ გამოიყენება ტერმინი "თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული".

Თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადება– ეს არის ქრონიკული მორეციდივე დაავადება, რომელიც ხასიათდება თორმეტგოჯა ნაწლავში წყლულების წარმოქმნით გასტროდუოდენალური სისტემის ნერვული და ჰუმორული რეგულირების მექანიზმების დარღვევის გამო.

ეტიოლოგია. უპირველესი მნიშვნელობა აქვს დამძიმებულ მემკვიდრეობას, რომელიც რეალიზდება შემდეგი ფაქტორებით:

§ ლეიკოციტების ჰისტოთავსებადობის ანტიგენები, ზოგიერთი მათგანი ხშირად გვხვდება პაციენტებში;

§ სისხლის ჯგუფი 0 (I), Rh (+);

§ პარიეტალური უჯრედების საერთო რაოდენობა და რეაქტიულობა, რომლებიც განსაზღვრავენ მარილმჟავას გამომუშავებას;

§ პეპსინოგენის გამომწვევი ძირითადი უჯრედების რაოდენობა და რეაქტიულობა;

§ დამხმარე უჯრედების რაოდენობა და რეაქტიულობა (ლორწო);

§ ლორწოვანი გარსის სისხლით მომარაგების ბუნება;

§ Helicobacter pylori - ბაქტერია, რომელიც მხარს უჭერს და შესაძლოა გამოიწვიოს დაავადების გამწვავება. ლოკალიზებულია პრეპილორული რეგიონის სუბლორწოვან შრეში, გავლენას ახდენს ლორწოვან გარსზე, ცვლის მის ეპითელიუმს და მდგრადია მარილმჟავას მიმართ. მისი ტოქსინები ბლოკავს მარილმჟავას სეკრეციის დათრგუნვას.

დატვირთული მემკვიდრეობითობის არსებობისას დაავადების განვითარებას ხელს უწყობს აღზრდის პათოგენური ტიპები - მშობლების მიერ ემოციური უარყოფა და ოჯახის კერპად მკურნალობა. ხშირად თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული ვითარდება ქრონიკული დუოდენიტის ფონზე.

ისეთი ფაქტორები, როგორიცაა საკვების არარეგულარული მიღება, ე.წ. "ნერვული გრძნობები", გადახრები ჯანსაღი ცხოვრების წესიდან, ირაციონალური დიეტა, მოწევა, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება. განიხილება გამოწვევადდაავადების გამწვავება.

ამრიგად, შედეგად წარმოიქმნება წყლული დისბალანსებიშორის დაცვის ფაქტორები და აგრესიის ფაქტორები.

აგრესიის ფაქტორებია: მაღალი მჟავიანობის წარმოქმნა, მისი უწყვეტობა, მათ შორის ღამით, კუჭის წვენის მაღალი პროტეოლიზური აქტივობა, კუჭის დაჩქარებული დაცლა, თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანი გარსის წინააღმდეგობის დაქვეითება.

კლინიკა.

პაციენტის ჩივილები:

§ ტკივილი -გრძელვადიანი, გრძელდება საათობით, ხშირად აქვს მღელვარე ხასიათი, მისი ინტენსივობა განსხვავებულია ადამიანში. შეიძლება ტკივილი არ იყოს, მაშინ მისი ექვივალენტია გულძმარვა, გულისრევა. ტკივილი ქრება ჭამის და თბილი დალევის, ტუტეების მიღების ან სისხლდენის შემდეგ. ტკივილის ლოკალიზაცია: უფრო ხშირად შიგნით ეპიგასტრიუმიშუა ხაზის გასწვრივ ან ე.წ გასტროდუოდენალური ზონა,ზოგჯერ მარჯვენა ჰიპოქონდრიაში. ტკივილი რიტმულია და ჩნდება ჭამიდან 1,5 – 2 საათის შემდეგ, ე.ი. საჭმლის მონელების სიმაღლეზე („გვიან“), ჭამებს შორის ხანგრძლივი შესვენებებით (მშიერი, ღამით და უზმოზე). გამწვავებები უფრო ხშირად ხდება გაზაფხულზე და შემოდგომაზე. ტკივილის ხასიათი იცვლება საჭმლის მომნელებელი სისტემის სხვა ნაწილების თანმხლები დაზიანებით.

§ დისპეფსიური ჩივილები– გულისრევა და ღებინებასაშოს ნერვის ჰიპერტონიურობის შედეგად. ღებინება მოაქვს შვებას, აქრობს ტკივილს და ადვილად ყალიბდება „ჩვეულებრივი ღებინების“ სინდრომის სახით. მადა შენარჩუნებულია ან გაიზარდა.

თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის თავისებურებები მოზარდებში.

დაავადება ხშირად იწყება მოზარდობის ასაკში. დაავადების კლინიკური გამოვლინებები ბავშვებში ატიპიური, საწყის პერიოდში დომინირებენ ასთენიურისაჩივრები. გარდა ამისა, მოზარდები ნაკლებ ყურადღებას აქცევენ თავიანთ დაავადებას, იშვიათად უტარდებათ რენტგენოლოგიური და ენდოსკოპიური გამოკვლევა, რაც ხელს უწყობს გვიანი დიაგნოზიდაავადებები. დამახასიათებელია პათოლოგიურ პროცესში სხვა საჭმლის მომნელებელი ორგანოების (სანაღვლე გზების, პანკრეასის, მსხვილი ნაწლავის) სწრაფი ჩართვა, გოგონებში საკვერცხე-მენსტრუალური ფუნქციის დარღვევა.

მ.ვ.ლუკაშევა (1976) ამოიცნობს ლატენტური და მწვავეფორმები.

ზე ლატენტური ფორმაარის ბუნდოვანი დასაწყისი, ტკივილი არის არითმული, არ არის დაკავშირებული საკვების მიღებასთან; მტკივნეული გულისრევა და უხვი ღებინება ხდება დღის ნებისმიერ დროს. დამახასიათებელია გულძმარვა, სლოკინი, ჰაერის ხახუნება და ჰიპერსალივაცია. დაქვეითებულია მადა, აღინიშნება სხეულის წონის ნაკლებობა. მკვეთრად გამოხატულია დაღლილობა, აგზნებადობა და გაღიზიანება.

მწვავე ფორმადაავადების დაწყება ვლინდება ნეირო-ემოციური სტრესის შემდეგ ან გოგონებში მენსტრუალური ციკლის ჩამოყალიბების დროს. ტკივილი რიტმულია, დაკავშირებულია საკვების მიღებასთან, ხშირად ღამისთევით ტიპიური ლოკალიზაციით. აღინიშნება გულძმარვა, ღებინება ტკივილის გამო, ყაბზობა.

სიხშირის ზრდა ემთხვევა პუბერტატულ პერიოდს. სქესობრივი მომწიფების შემდეგ, ბიჭებში სიხშირე რამდენჯერმე მაღალია, ვიდრე გოგონებში.

დიაგნოსტიკა.

დატვირთული მემკვიდრეობის იდენტიფიცირება.

ხასიათის აქცენტაციის ტიპის განსაზღვრა (ემოციურად ლაბილური და ლაბილურ-ისტერიული), ფსიქოლოგიური მახასიათებლები შფოთვის დაფიქსირების ტენდენციით.

ინსტრუმენტული მეთოდები - ფიბროგასტროდუოდენოსკოპია, რომელიც ავლენს ცვლილებებს კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვან გარსში.

დამხმარე სადიაგნოსტიკო მეთოდად გამოიყენება კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის რენტგენი.

გართულებები.სისხლდენა, პერფორაცია, შეღწევა, სტენოზი.

მკურნალობა.

1. წოლითი რეჟიმი გამწვავების დროს ხელს უწყობს კუჭის ტონუსის და მოძრაობის შემცირებას, ტკივილის შემცირებას და წყლულის სწრაფ შეხორცებას;

2. ფიზიკური და გონებრივი სიმშვიდის შექმნა;

3. კვება - დიეტა No1 ტრადიციულად ინიშნება, მაგრამ ბოლო დროს მისი გამოყენება მიტოვებულია. რეკომენდირებულია დღეში 4-5-ჯერადი კვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის თერმული, მექანიკური და ქიმიური დაზოგვით. საკვები გამდიდრებულია ცილებით, ცხიმებით, ვიტამინებით და რკინით.

4. მოზარდების სტაციონარული მკურნალობა სავალდებულოა, მოზრდილებისთვის შესაძლებელია წყვეტილი სტაციონარული მკურნალობის რეჟიმი.

5. ფსიქოთერაპია.

6. წამლის მკურნალობა მოიცავს მინიმუმ წამლებს, რომლებიც მიმართულია კუჭის წვენის აგრესიული თვისებების შემცირებაზე, H. pylori-ს დათრგუნვაზე, მოძრაობის დარღვევების აღმოფხვრაზე, ჭარბი მჟავისა და ფერმენტების წარმოქმნის, ლორწოვანი გარსის დაცვაზე, აღდგენის პროცესების სტიმულირებაზე:

§ შეუწოვი ანტაციდები, რომლებიც ანეიტრალებენ HCl-ს და აქვთ გარსების ეფექტი (შეიცავენ მაგნიუმის ტრისილიკატს ან ალუმინის ჰიდროქსიდს) - ალმაგელი 1 ს.კ. კოვზი 4-ჯერ დღეში ჭამიდან 1 საათის შემდეგ; ალფოგელი, ანაციდი, გელუსილი, მაალოქსი.

§ კონვერტული ანტაციდები - სუკრალფატი, ვენტერი, ანაფსინი, ულკოგანტი. ეს პრეპარატები ქმნიან დამცავ ფენას ლორწოვან გარსზე და შთანთქავენ პეპსინს, HCl-ს და ნაღვლის მჟავებს.

§ პერიფერიული M-ანტიქოლინერგები - გასტროცეპინი (გასტროზემი) თრგუნავს HCl-ის სეკრეციას და პეპსინოგენის გამომუშავებას, ანელებს კუჭის დაცლას, ინიშნება 50-75 მგ პერორალურად 2-ჯერ დღეში.

§ H 2 რეცეპტორების ბლოკატორები - ამცირებს მარილმჟავას და პეპსინოგენის სეკრეციას, ზრდის ლორწოს სეკრეციას, ახდენს კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის მოძრაობის ნორმალიზებას, ხელს უწყობს წყლულების შეხორცების დაჩქარებას.

ბაზარზე H2 ბლოკატორების ხუთი თაობაა:

1-ლი თაობა – ციმეტიდინი (ჰისტოდილი) – არ უნდა იქნას გამოყენებული;

მე-2 თაობა - რანიტიდინი (რანისანი, ზანტაკი),ციმეტიდინზე 4-5-ჯერ ძლიერია, არ მოქმედებს ღვიძლზე და სასქესო ჯირკვლებზე;

მე -3 თაობა - ფამოტიდინი (გასტროსტდინი, კვამატელი).გვერდითი მოვლენები ძალზე იშვიათია;

მე-4 და მე-5 თაობა - ნიზატიდინი და როქსატიდინი.

§ პროტონული ტუმბოს ბლოკატორი - ომეპრაზოლი (ლოსეკი, ომეპროლი, ომეზი).

ბლოკავს მარილმჟავას სინთეზს.

§ H. Pylori-ს განადგურება – დე-ნოლი (ტრიბიმოლი, ვენტრიზოლი).

ეს პრეპარატი თრგუნავს H. Pylori-ს, იცავს ლორწოვან გარსს წყლულის მიდამოში, შთანთქავს პეპსინს და მარილმჟავას და აჩქარებს წყლულის შეხორცებას. გამოიყენეთ 1-2 ტაბლეტი ან 1-2 ჩაის კოვზი 3-ჯერ დღეში ჭამამდე 30 წუთით ადრე, ასევე ღამით.

იგი გამოიყენება იმავე მიზნით ბისმოფალკი.

ასევე ტარდება ანტიბაქტერიული თერაპია:

ვ ნახევრად სინთეზური პენიცილინები - ამპიცილინი, ამპიოქსი 0,5გრ 4-ჯერ დღეში 10-14 დღის განმავლობაში. უფრო ეფექტური ამოქსიცილინიდა მისი უფრო სტაბილური წარმოებული აუგმენტინი.

v ერითრომიცინის ტიპის პრეპარატები – კლარითრომიცინი.

გამოიყენება პრეპარატების კომბინაციები: მეტრონიდაზოლი, დე-ნოლი, ტეტრაციკლინი ან ამოქსიცილინი; ომეპრაზოლი, დე-ნოლი, აუგმენტინი.

§ რეპარანტები - დალარგინი, -ხელს უწყობს ლორწოვანის რეგენერაციას.

ახალი თაობის რეპარანტები მოიცავს პროსტაგლანდინები E 2 და I – ენპროსტილი, მიზოპროსტოლი, ციტოტეკი, რიოპროსტილი.

მკურნალობის კურსის შემდეგ აუცილებელია მეორადი პრევენცია, განსაკუთრებით პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ რეციდივების და გართულებების მაღალი რისკი: მძიმე მწეველები, წყლულების ხანგრძლივი ისტორია, ჰიპერაციდურ მდგომარეობაში.

გართულებების ან მათი საფრთხის შემთხვევაში აუცილებელია ქირურგიული მკურნალობა. გაურთულებელ წყლულს მკურნალობენ კონსერვატიულად.

ლოკალური მკურნალობა - ლაზეროთერაპია, UV დასხივება, ჰეპარინის ან ლიდაზას ინექცია.

დისპანსერული დაკვირვებაითვალისწინებს გასტროენტეროლოგის რეგულარულ გამოკვლევას, ქირურგთან, ყელ-ყურ-ყურ-ყურ-ყურყურ-ცხვირის ექიმთან კონსულტაციას ჩვენებების მიხედვით, სხეულის წონის, ფიზიკური და სქესობრივი განვითარების მონიტორინგს, FGDS-ს წელიწადში ერთხელ მაინც.

ნაზი დიეტა გამწვავებიდან 1 თვის განმავლობაში, შემდეგ უფასო დიეტა 4-5 კვებით დღეში. აკრძალულია ალკოჰოლის დალევა და მოწევა. ინფექციის კერების გაწმენდა. რეციდივის საწინააღმდეგო მკურნალობა.

ფიზიკური აღზრდის გაკვეთილები სპეციალურ ჯგუფი მკურნალობის დასრულებიდან არა უადრეს ერთი წლისა, ანუ სტაბილური რემისიით.

სკოლის მოსწავლეები თავისუფლდებიან დასკვნითი გამოცდებისგან.