წამლის წინააღმდეგობა არის MBT ცვალებადობის ბუნებრივი და ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი გამოვლინება, რომელიც ასახავს ძირითად ბიოლოგიურ კანონს, ბიოლოგიური სახეობების გარემოსთან ადაპტაციის გამოხატულებას.
უახლესი სამეცნიერო მონაცემებით, ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ MBT-ის წამლის წინააღმდეგობის განვითარების ძირითადი მექანიზმებია მეტაბოლურ პროცესებზე პასუხისმგებელი გენის მუტაციები და ფერმენტის ცილის სინთეზი, რომელიც ააქტიურებს კონკრეტულ წამალს.
წამლისადმი რეზისტენტული MBT-ის ბიოლოგიური მახასიათებლების, ფერმენტული აქტივობის, ქიმიური შემადგენლობის შესწავლამ წამლისადმი მგრძნობიარე, გენეტიკურად ჰომოგენურ MBT-სთან შედარებით საშუალება მოგვცა რამდენიმე გამოვლენა. ძირითადი მექანიზმები, რომლებიც განსაზღვრავენ ბაქტერიული უჯრედის წინააღმდეგობას მოცემული ანტიბაქტერიული აგენტის მიმართ:
მეტაბოლური პროცესების ახალი გზის გაჩენა, რომელიც გვერდის ავლით იმ მეტაბოლურ პროცესებს, რომლებიც გავლენას ახდენს ამ წამლით;
ფერმენტის სინთეზის გაძლიერება, რომელიც ახდენს ამ პრეპარატის ინაქტივაციას;
მოდიფიცირებული ფერმენტის სინთეზი, რომელიც ნაკლებად ინაქტივირებულია ამ პრეპარატის მიერ;
ამ პრეპარატის მიმართ ბაქტერიული უჯრედის გამტარიანობის შემცირება.
ყველა ეს პროცესი შეიძლება მოხდეს ბაქტერიული უჯრედის შიგნით და MBT უჯრედის მემბრანის დონეზე.
დღეისათვის დადგენილია სხვადასხვა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ რეზისტენტული MBT-ის დამახასიათებელი ნიშნები და შესწავლილია თითქმის ყველა გენი, რომელიც აკონტროლებს წამლების წინააღმდეგობას ამ პრეპარატების მიმართ.
მიკობაქტერიების დიდ და აქტიურად პროლიფერირებად პოპულაციაში ყოველთვის არის წამლის მიმართ რეზისტენტული სპონტანური მუტანტების მცირე რაოდენობა.
იმის გათვალისწინებით, რომ ღრუში მიკობაქტერიული პოპულაციის ზომაა 10 -8 ... -11 ყველა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო წამალზე მუტანტებია. ვინაიდან მუტაციების უმეტესობა სპეციფიკურია ცალკეული მედიკამენტებისთვის, სპონტანური მუტანტები, როგორც წესი, მდგრადია მხოლოდ ერთი წამლის მიმართ. ამ ფენომენს ე.წ MBT-ის ენდოგენური (სპონტანური) წამლის წინააღმდეგობა.
როდესაც ქიმიოთერაპია სწორად ტარდება, ამ მუტანტებს არ აქვთ პრაქტიკული მნიშვნელობა, თუმცა, არასათანადო მოპყრობის შედეგად, როდესაც პაციენტებს ენიშნებათ არაადეკვატური რეჟიმები და ანტიტუბერკულოზის პრეპარატების კომბინაციები და არ ეძლევათ ოპტიმალური დოზები მგ/კგ-ში გაანგარიშებით. პაციენტის სხეულის წონა, თანაფარდობა წამლის მიმართ რეზისტენტული და მგრძნობიარე MBT-ის რაოდენობას შორის. არაადეკვატური ქიმიოთერაპიის გამო არსებობს წამლის მიმართ რეზისტენტული მუტანტების ბუნებრივი შერჩევა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ, რამაც ხანგრძლივი ზემოქმედებით შეიძლება გამოიწვიოს ცვლილებები მიკობაქტერიული უჯრედის გენომში მგრძნობელობის შექცევადობის გარეშე. ამ პირობებში ძირითადად წამლის მიმართ რეზისტენტული MBT მრავლდება და ბაქტერიების პოპულაციის ეს ნაწილი იზრდება. ეს ფენომენი
განსაზღვრული როგორც ეგზოგენური (გამოწვეული) წამლის წინააღმდეგობა.
ამასთან ერთად არსებობენ წამლის პირველადი წინააღმდეგობა -
MBT რეზისტენტობა, დადგენილი ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც არ იღებდნენ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებს. ამ შემთხვევაში პაციენტი დაინფიცირდა MBT-ით ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ რეზისტენტობით.
ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტში MBT წამლის პირველადი რეზისტენტობა ხასიათდება მიკობაქტერიული პოპულაციის მდგომარეობით, რომელიც ცირკულირებს მოცემულ რეგიონში ან ქვეყანაში და მისი ინდიკატორები მნიშვნელოვანია ეპიდემიური სიტუაციის დაძაბულობის ხარისხის შესაფასებლად და რეგიონალური ქიმიოთერაპიული სქემების შემუშავებისთვის.
წამლის მეორადი (შეძენილი) რეზისტენტობაგანისაზღვრება, როგორც MBT რეზისტენტობა, რომელიც ვითარდება ქიმიოთერაპიის დროს კონკრეტულ ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტში. პრეპარატის შეძენილი რეზისტენტობა გასათვალისწინებელია იმ პაციენტებში, რომლებსაც მკურნალობის დასაწყისში ჰქონდათ მგრძნობიარე MBT, რეზისტენტობის განვითარებით 3-6 თვის შემდეგ.
MBT-ის წამლის მეორადი რეზისტენტობა არის არაეფექტურად შეყვანილი ქიმიოთერაპიის ობიექტური კლინიკური კრიტერიუმი. კლინიკურ პრაქტიკაში აუცილებელია MBT-ის წამლისმგრძნობელობის შესწავლა და ამ მონაცემების შედეგების საფუძველზე, შესაბამისი ინდივიდუალური ქიმიოთერაპიის რეჟიმის შერჩევა და მისი ეფექტურობის შედარება ტუბერკულოზის პროცესის დინამიკასთან.
ჯანმო-ს ეპიდემიოლოგიური კლასიფიკაციის მიხედვით (2008), MBT შეიძლება იყოს:
მონორეზისტენტული (MR) - ერთ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატზე;
მულტირეზისტენტული (PR) - ორ ან მეტ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატს, მაგრამ არა იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის კომბინაციას;
მულტირეზისტენტული (MDR) - მინიმუმ იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის კომბინაციაში;
ინტენსიურად წამლის მიმართ რეზისტენტული (XDR) - მინიმუმ იზონიაზიდის, რიფამპიცინის, ფტორქინოლონების და საინექციო პრეპარატების (კანამიცინი, ამიკაცინი და კაპრეომიცინი) კომბინაციაში.
ეს კლასიფიკაცია იძლევა წარმოდგენას MBT-ის რეგიონალური პირველადი და მეორადი წამლის წინააღმდეგობის გავრცელების შესახებ სამი ყველაზე ეფექტური ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო წამლის მიმართ - იზონიაზიდი, რიფამპიცინი და ფტორქინოლონები, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ისინი კომბინირებულია. ეს იმიტომ ხდება, რომ MDR და XDR-ის გავრცელება განსხვავდება ქვეყნიდან ქვეყანაში.
ფილტვის ტუბერკულოზი არის ინფექციური დაავადება, რომლის დროსაც პაციენტების ეპიდემიოლოგიური პროცესის განვითარება და ქიმიოთერაპია დამოკიდებულია მოცემულ რეგიონში მოცირკულირე MBT წამლის წინააღმდეგობის სიხშირეზე და ბუნებაზე, რაც განსაზღვრავს რეგიონალური შერჩევატუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების ყველაზე ეფექტური კომბინაცია.
ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტების ქიმიოთერაპიისთვის ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების კომბინაციის რეგიონალური შერჩევა უნდა შეესაბამებოდეს MDR MBT-ის გავრცელების დონეს კონკრეტულ რეგიონში და ქვეყანაში.
კლინიკურ პირობებში, კონკრეტულ პაციენტზე ქიმიოთერაპიის ეფექტიანად ჩატარებისთვის აუცილებელია იცოდეთ ინდივიდუალური სპექტრი MBT მგრძნობელობა წამლის მიმართ.
V.Yu-ს კლინიკური კლასიფიკაციის მიხედვით. მიშინა (2002) ყოფს პაციენტებს, რომლებიც გამოყოფენ MBT-ს სამ ჯგუფად:
პაციენტები MTB-ით, რომლებიც მგრძნობიარეა ყველა ანტიტუბერკულოზის წამლის მიმართ;
PR და MDR MBT-ის მქონე პაციენტები ძირითადი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ;
PR და MDR MBT-ის მქონე პაციენტები პირველადი და სარეზერვო ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების კომბინაციაში.
ეს კლასიფიკაცია განსაზღვრავს MBT-ის ინდივიდუალურ წინააღმდეგობას. წამლისადმი რეზისტენტობის ამ განყოფილებას აქვს კლინიკური მნიშვნელობა ქიმიოთერაპიის სქემების ადეკვატურობის თვალსაზრისით, რაც საშუალებას იძლევა დოზის და კომბინაციების პერსონალიზაციაძირითადი და რეზერვი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატები კონკრეტულზეავადმყოფი.
ფედერალური სახელმწიფო ინსტიტუტი "ნოვოსიბირსკის ტუბერკულოზის კვლევითი ინსტიტუტი ჯანდაცვისა და სოციალური განვითარების სამინისტროს"
თემა: “MBT წამლის წინააღმდეგობა”
შემსრულებელი:
კლინიკური რეზიდენტი სწავლის 1 წელი
აბასოვი თარლან მამედ რაჰიმ ოღლუ
ნოვოსიბირსკი 2010 წ
MBT-ის წამლისადმი რეზისტენტობა……………………………………………. 3
წამლისმიერი რეზისტენტობის ფორმირების მექანიზმი და დინამიკა... 4
წამლისადმი რეზისტენტობის დიაგნოსტიკის მეთოდები……………………… 8
მკურნალობა……………………………………………………………………………… 10
წამლებისადმი რეზისტენტობის განვითარების პრევენცია…………………………………………………………………………………………………………………………
გამოყენებული ლიტერატურა ………………………………………………………… 24
MBT-ის წამლის წინააღმდეგობა.
Mycobacterium tuberculosis-ში მულტირეზისტენტობის გაჩენა სერიოზულ საფრთხედ იქცა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პროგრამების ეფექტურობისთვის მსოფლიოს მრავალ ქვეყანაში. რუსეთის ფედერაციაში ძირითადი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებების მიმართ რეზისტენტული მიკობაქტერიების გავრცელება ტუბერკულოზის სამსახურის ერთ-ერთი მთავარი პრობლემაა. 2007 წელს რუსეთის ფედერაციაში ახლად დიაგნოზირებული ტუბერკულოზით დაავადებულთა 13%-ს მკურნალობამდე დაუსვეს მულტირეზისტენტული მიკობაქტერია. შეძენილი მრავალრეზისტენტობა ქვეყნის რიგ რეგიონებში ტუბერკულოზის მკურნალობის განმეორებით შემთხვევებს შორის 50-60%-ს აღწევს. ტუბერკულოზით დაავადებულთა განკურნება ტუბერკულოზის ეროვნული პროგრამის მთავარი კომპონენტია. ტუბერკულოზისგან განკურნებული პაციენტი წყვეტს ინფექციის გადაცემის ჯაჭვს. იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტები არ იღებენ აუცილებელ მკურნალობას და აგრძელებენ Mycobacterium tuberculosis-ის გამოდევნას, ინფექცია ვრცელდება მთელ საზოგადოებაში რამდენიმე წლის განმავლობაში. ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტთა უმრავლესობაში განკურნების მიღწევა შესაძლებელია, მიუხედავად ტუბერკულოზის Mycobacterium tuberculosis-ის (MBT) წამლისადმი წინააღმდეგობის არსებობისა, თანმხლები დაავადებებისა და მედიკამენტების მიღებისას გვერდითი ეფექტების განვითარებისა. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ძირითადი საშუალებების მიმართ მგრძნობელობის დროული დიაგნოზის მქონე პაციენტები მკურნალობენ სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში და თითქმის ყოველთვის იკურნებიან ტუბერკულოზისგან. ურთულესი სიტუაცია იქმნება, როდესაც MBT ხდება რეზისტენტული ძირითადი ანტიტუბერკულოზის პრეპარატების მიმართ. მულტირეზისტენტული (MDR) Mycobacterium tuberculosis-ის მქონე პაციენტები არიან ისინი, ვისაც დაუდგინდა MTB რეზისტენტობა იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მოქმედების მიმართ ერთდროულად, რეზისტენტობით ან მის გარეშე სხვა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ. მულტირეზისტენტული MTB-ის მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ორგანიზება მოითხოვს მნიშვნელოვან ფინანსურ ხარჯებს ლაბორატორიულ დიაგნოსტიკაში, ამ კატეგორიის პაციენტების სამკურნალო სპეციალიზებული განყოფილების ორგანიზებას, მეორე რიგის ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებისა და გვერდითი ეფექტების შესამსუბუქებლად. ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტები, რომლებიც გამოყოფენ წამლებისადმი რეზისტენტული MBT შტამებს, რჩებიან ბაქტერიების ექსკრეტორებად დიდი ხნის განმავლობაში და შეუძლიათ სხვების დაინფიცირება წამლისადმი რეზისტენტული პათოგენებით. რაც უფრო მეტია პაციენტების რაოდენობა, რომლებიც გამოყოფენ წამლისადმი რეზისტენტულ ტუბერკულოზის, მით უფრო მაღალია ინფექციის გავრცელების რისკი ჯანმრთელ პირებში და წარმოიქმნება პირველადი წამლისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის ახალი შემთხვევები. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ექსპერტების აზრით, წამლისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზი არის ფილტვის ტუბერკულოზის შემთხვევა ერთი ან მეტი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიმართ რეზისტენტული MBT-ის გამოყოფით. ბოლო წლებში, ეპიდემიური მდგომარეობის გაუარესების გამო, საგრძნობლად გაიზარდა იმ პაციენტთა რიცხვი, რომლებიც გამოყოფენ MBT რეზისტენტულ ძირითად ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებს. რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის ტუბერკულოზის ცენტრალური კვლევითი ინსტიტუტის მონაცემებით 2008 წ. ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტთა 50%-ში, რომლებიც მანამდე არ მკურნალობდნენ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებებით, წამლისადმი რეზისტენტული MBT გამოვლინდა ნახველში, რომელთაგან 27,7%-ს ჰქონდა რეზისტენტობა 2 ძირითადი ტუბერკულოზის წამლის მიმართ - იზონიაზიდი და რიფამპიცინი. ქრონიკული ფიბროზულ-კავერნოზული ტუბერკულოზის დროს წამლისადმი რეზისტენტული MBT-ის გამოვლენის სიხშირე იზრდება 95,5%-მდე. წამლის რეზისტენტობის ფენომენს MBT-ში მნიშვნელოვანი კლინიკური მნიშვნელობა აქვს. არსებობს მჭიდრო კავშირი მიკობაქტერიულ პოპულაციაში რაოდენობრივ ცვლილებებსა და MBT-ის რიგი ბიოლოგიური თვისებების ცვლილებას შორის, რომელთაგან ერთ-ერთია წამლის წინააღმდეგობა. აქტიურად რეპროდუცირებულ ბაქტერიულ პოპულაციაში ყოველთვის არის გარკვეული რაოდენობის წამლის მიმართ რეზისტენტული მუტანტები, რომლებსაც არ აქვთ პრაქტიკული მნიშვნელობა, მაგრამ ქიმიოთერაპიის გავლენით ბაქტერიების პოპულაცია მცირდება, იცვლება შეფარდება წამლისადმი მგრძნობიარე და რეზისტენტული MBT-ის რაოდენობას შორის. . ამ პირობებში ძირითადად რეზისტენტული MBT მრავლდება და ბაქტერიების პოპულაციის ეს ნაწილი იზრდება. კლინიკურ პრაქტიკაში აუცილებელია MBT-ის წამლისმგრძნობელობის შესწავლა და ამ კვლევის შედეგების შედარება ფილტვებში ტუბერკულოზის პროცესის დინამიკასთან.
წამლისმიერი რეზისტენტობის ფორმირების მექანიზმი და დინამიკა.
MBT-ში წამლისადმი რეზისტენტობის განვითარება შემთხვევითი გენეტიკური მუტაციების შედეგია. ნებისმიერ საკმარისად დიდ MBT პოპულაციაში არის ბუნებრივად არსებული მუტანტური მიკობაქტერიები. ამ შემთხვევაში არ არსებობს გრამუარყოფითი ღეროების პლაზმიდების მსგავსი მობილური წინააღმდეგობის ფაქტორი. მუტაციები არ არის დაკავშირებული ერთმანეთთან და ხდება დაბალი, მაგრამ პროგნოზირებადი სიხშირით 1-2 დაყოფის ფარგლებში 106-108 MBT-ზე. ცხრილი 1 გვიჩვენებს მუტაციების სიხშირეს და გავრცელებას, რომლებიც რეზისტენტობას ანიჭებენ ოთხი პირველი რიგის ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატს.
ცხრილი 1. მუტაციების სიხშირე და გავრცელება
|
ნარკოტიკი |
მუტაციის მაჩვენებელი |
მუტაციის გავრცელება |
|
იზონიაზიდი |
||
|
რიფამპიცინი |
||
|
სტრეპტომიცინი |
||
|
ეთამბუტოლი |
ვინაიდან მუტაციები ერთმანეთთან არ არის დაკავშირებული, რამდენიმე წამლის ერთდროული გამოყენება (პოლიქიმიოთერაპია) ხელს უშლის რეზისტენტობის მოპოვებას. მუტაციური შტამები, რომლებიც რეზისტენტულია A წამლის მიმართ (როგორიცაა იზონიაზიდი) მოკვდება B წამლით (როგორიცაა რიფამპიცინი), ხოლო შტამები, რომლებიც რეზისტენტულია B წამლის მიმართ, მოკვდება A წამლით და ა.შ. მძიმე ტუბერკულოზის დროს დაშლის ღრუები შეიძლება შეიცავდეს 108-ზე მეტს, სწრაფად გამყოფ, აქტიურ MBT-ს. მუტაციების სპონტანური გაჩენა, რომელიც იწვევს იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ რეზისტენტობის კომბინაციას, იშვიათი მოვლენა უნდა იყოს - დაახლოებით 1018. თუმცა, არაადეკვატური ქიმიოთერაპიის ფონზე წამლისადმი რეზისტენტობის გაჩენის ალბათობა მკვეთრად იზრდება თავდაპირველი ინფექციით მაღალი შტამებით. წამლის მიმართ რეზისტენტული MBT-ის შემცველობა. ამასთან დაკავშირებით, ფილტვებში დაშლილი ღრუების მქონე პაციენტები, სადაც MBT-ის დიდი რაოდენობა სწრაფად მრავლდება, წინააღმდეგობის შეძენის მაღალი რისკის ქვეშ არიან.
კლინიკურ პრაქტიკაში, წამლისადმი მნიშვნელოვანი რეზისტენტობის განვითარება თითქმის ყველა შემთხვევაში არაადეკვატური მკურნალობის შედეგია. არაადეკვატური მკურნალობა, თავის მხრივ, შეიძლება გამოწვეული იყოს რამდენიმე მიზეზით, მათ შორის:
პაციენტის შეუსრულებლობა მკურნალობის რეჟიმთან
ქიმიოთერაპიის შეუსაბამო რეჟიმი
ქიმიოთერაპიული პრეპარატების საჭირო დიაპაზონისა და რაოდენობის ნაკლებობა
თანმხლები დაავადებები, რომლებიც ხელს უშლის ქიმიოთერაპიული პრეპარატების ადექვატური კონცენტრაციის შექმნას როგორც სისხლში, ასევე ტუბერკულოზური დაზიანების კერებში (მალაბსორბციის სინდრომი, ფილტვებში ფიბრო-სკლეროზული პროცესები, ფილტვების ობსტრუქციული დაავადებები და სხვა).
ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პროგრამის ორგანიზაციული წარუმატებლობები.
ხშირად, პაციენტის მიერ მკურნალობის რეჟიმის შეუსრულებლობა განიხილება, როგორც წამლის შეძენილი რეზისტენტობის ყველაზე გავრცელებული მიზეზი. რეალურ ცხოვრებაში, MVT-ში შეძენილი წამლის რეზისტენტობის შემთხვევების უმეტესობის წარმოქმნის სავარაუდო წინაპირობაა მრავალი ანტიტუბერკულოზის პროგრამის ორგანიზაციული ნაკლოვანებები, მედიკამენტების ნაკლებობა და სამედიცინო შეცდომები. პაციენტები, რომლებსაც განუვითარდათ რეზისტენტობა ერთი წამლის მიმართ, უფრო მიდრეკილნი არიან რეზისტენტობის შემდგომი შეძენის მიმართ (ამგვარად, შეიძლება თანმიმდევრულად გაჩნდეს მულტირეზისტენტული MBT შტამები). პაციენტები, რომლებსაც განუვითარდათ წამლისმიერი რეზისტენტობა, შეიძლება გახდეს მდგრადი MBT შტამების გავრცელების წყარო, რის შედეგადაც შემდეგი პაციენტები, თავის მხრივ, გამოვლინდებიან როგორც უკვე ჩამოყალიბებული ან „პირველადი“ წამლის რეზისტენტობა. Ვადები - პირველადი, შეძენილი, მონო-, პოლი- და მრავალჯერადი წამლისადმი რეზისტენტობა ტრადიციულად გამოიყენება დასავლურ ლიტერატურაში და მათი განმარტებები წარმოდგენილია ცხრილში 2. მიუხედავად ამისა, ტუბერკულოზის პრაქტიკოსი ბევრი მიიჩნევს ამ განმარტებებს არაადეკვატურად. მაგალითად, თუ მკურნალობის დასაწყისში არ ჩატარდა წამლისადმი მგრძნობელობის ტესტირება, მაშინ ხშირ შემთხვევაში შეუძლებელია ჭეშმარიტად შეძენილი რეზისტენტობისა და პირველადი რეზისტენტობის განსხვავება, რაც ამ განმარტებებს უსარგებლო ხდის. უფრო მეტიც, ტერმინები მულტირეზისტენტობა და მულტირეზისტენტობა ხშირად ერთმანეთში აირია.
ცხრილი 2: წამლის წინააღმდეგობის სახეები.
|
MBT წამლის წინააღმდეგობის ტიპების განმარტებები |
|
|
შეძენილი წამლის წინააღმდეგობა |
რეზისტენტობა გამოვლენილია პაციენტში, რომელიც მანამდე იღებდა ანტიტუბერკულოზურ მკურნალობას სულ მცირე ერთი თვის განმავლობაში. |
|
პირველადი წამლის წინააღმდეგობა |
რეზისტენტული MBT შტამების იდენტიფიცირება პაციენტში, რომელიც ადრე არ მკურნალობდა ტუბერკულოზით ან იღებდა წამლებს არა უმეტეს ერთი თვის განმავლობაში |
|
კუმულაციური წამლის წინააღმდეგობა |
წამლისადმი რეზისტენტობის გავრცელება ყველა კატეგორიის ტუბერკულოზით დაავადებულთა შორის, წინა მკურნალობის მიუხედავად, მოცემულ ქვეყანაში (ადგილობრივად) მოცემულ წელს. |
|
მონორეზისტენტობა |
წინააღმდეგობა ერთი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიმართ. |
|
მრავალწამლის წინააღმდეგობა |
რეზისტენტობა ორი ან მეტი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიმართ, გარდა იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის ერთდროული რეზისტენტობის შემთხვევებისა. |
|
მრავალწამლის წინააღმდეგობა |
რეზისტენტობა მინიმუმ იზონიაზიდის და რიფამპიცინის მიმართ. |
რუსეთის ფედერაცია განიცდის ფართო სოციალურ-ეკონომიკურ და პოლიტიკურ ცვლილებებს, რომელთა მასშტაბები და სიღრმე სერიოზულ შედეგებს იწვევს საზოგადოების ყველა სექტორისთვის. მნიშვნელოვანი დარტყმა მიაყენა მოსახლეობის ჯანმრთელობას, რამაც ჯანმრთელობის ძირითადი მაჩვენებლების მკვეთრი გაუარესება გამოიწვია. ყოვლისმომცველი სოციალურ-ეკონომიკური გარდაქმნების დროს, ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო მუშაობა სერიოზულად შეირყა და ამჟამად რუსეთის ფედერაციაში ტუბერკულოზის მხრივ საკმაოდ სერიოზული მდგომარეობაა.
რუსეთის ფედერაციას აქვს ტუბერკულოზის სერვისის შესაშური ინფრასტრუქტურა და ტუბერკულოზის ეფექტური კონტროლის ხანგრძლივი ისტორია. ტუბერკულოზის კონტროლის პროგრამას აქვს ვერტიკალური სტრუქტურა დაწესებულებათა ფართო ქსელით. ამის მიუხედავად, ჯანდაცვის სისტემაში ორგანიზაციულმა ცვლილებებმა, ბიუჯეტის შემცირებთან ერთად, მკვეთრად შეამცირა სისტემის უნარი გაუმკლავდეს ტუბერკულოზით დაავადებულთა მზარდ რაოდენობას. ჯერ კიდევ 1990-იან წლებში იყო ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების დეფიციტი და 1990-იანი წლების შუა პერიოდიდან, პაციენტების რაოდენობის გაორმაგებით, მდგომარეობა მკვეთრად გაუარესდა.
1998-99 წლებში რუსეთის ფედერაციის ორ რეგიონში ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ მათში MDR-TB-ის დონე საშუალოზე მაღალი იყო. ამრიგად, ივანოვოს რეგიონში, ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების 9%-ს და ადრე ნამკურნალებ პაციენტების 25,9%-ს ჰქონდა MDR-TB. MDR-TB პრევალენტობის მსგავსი მაჩვენებლები აღინიშნა ტომსკის რეგიონში: 6.5% ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში და 26.7% ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში.
ტუბერკულოზის გავრცელება რუსეთის ფედერაციის სასჯელაღსრულების დაწესებულებებში რჩება საკმაოდ მაღალი, მიუხედავად ბოლო 5 წლის განმავლობაში მნიშვნელოვანი შემცირებისა. 90-იანი წლების ბოლოს ციხეებში ტუბერკულოზით სიკვდილიანობის მაჩვენებელი თითქმის 30-ჯერ აღემატებოდა დანარჩენ მოსახლეობაში სიკვდილიანობას, ხოლო ინციდენტის მაჩვენებელი 54-ჯერ მეტი იყო. MDR-TB-ის დონემ საგანგაშო დონეს მიაღწია. პატიმართა დაახლოებით 10%-ს ჰქონდა აქტიური ტუბერკულოზი, მათგან 20%-მდე კი MDR-TB.
აღსანიშნავია, რომ მრავალი მოხსენება აჩვენებს MDR-TB და აივ ინფექციის კომბინაციით დაავადებულთა მკურნალობის სავალალო შედეგებს. კომბინირებული ინფექციით დაავადებული პაციენტის დროულმა დიაგნოზმა და მკურნალობის დაწყებამ შეიძლება შეამციროს ასეთი აფეთქების ზიანი. მოსალოდნელია, რომ რუსეთის ფედერაციაში აივ-ის მზარდი ეპიდემია კიდევ უფრო შეუწყობს ხელს ტუბერკულოზისა და MDR-TB-ის გავრცელებას. სიტუაციის აქტუალობა მოითხოვს დაუყოვნებლივ მოქმედებას სხვადასხვა საერთაშორისო ორგანიზაციებთან, მათ შორის ჯანმო-სთან, მსოფლიო ბანკთან და არასამთავრობო ორგანიზაციებთან ეფექტური პარტნიორობით. ტუბერკულოზის წინააღმდეგ საბრძოლველად არსებული საპილოტე პროექტების გამოცდილებიდან და ახალი რესურსების მოზიდვის გათვალისწინებით, შეიძლება იმედი ვიქონიოთ, რომ რუსეთის ფედერაცია შეძლებს გადაჭრას მრავალი სერიოზული პრობლემა ქვეყნის ჯანდაცვის წინაშე, მათ შორის MDR-TB-ის პრობლემა.
სრულფასოვანი DOTS პროგრამა ტომსკის რეგიონში 1996 წლიდან ხორციელდება, მაგრამ ეფექტური MDR-TB მკურნალობის პროგრამა ტომსკის რეგიონში მხოლოდ 2000 წელს დაიწყო. ამ დროისთვის სამოქალაქო სექტორში 600-ზე მეტი იყო, ხოლო სასჯელაღსრულების სექტორში MDR-TB-ით დაავადებული 200-მდე პაციენტი. 2002 წლის ბოლოსთვის პროგრამაში ჩართული იყო 256 პაციენტი, რომელთაგან 100-ზე მეტი პაციენტი იმყოფებოდა ტომსკის სასჯელაღსრულების დაწესებულებაში, სასჯელაღსრულების №1 კოლონიაში. წინასწარი შედეგები აჩვენა, რომ განკურნების მაჩვენებელი შეიძლება აღემატებოდეს 80%-ს. თუმცა, მაშინაც კი, თუ ყველა პაციენტი მიიღებს შესაბამის მკურნალობას, პროგნოზირებულია, რომ რამდენიმე წელი დასჭირდება ტუბერკულოზის და MDR-TB-ის მნიშვნელოვანი შემცირებას.
მედიკამენტების რეზისტენტობის დიაგნოსტიკის მეთოდები.
მრავალრეზისტენტული პაციენტების იდენტიფიკაცია შეიძლება ეფუძნებოდეს სხვადასხვა მეთოდებს. მიკობაქტერიების წამლისმგრძნობელობის ტესტირება ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ მკვებავ მედიაზე რჩება ძირითად ფაქტორად მკურნალობის სტრატეგიის არჩევისას. ქიმიოთერაპიის რეჟიმი ეფუძნება წამლის მგრძნობელობის ტესტის შედეგებს. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ქიმიოთერაპიის დროული მიღება დამოკიდებულია MDR დიაგნოსტიკის დროზე. ამიტომ, რეგიონული ანტიტუბერკულოზის პროგრამისთვის მნიშვნელოვანია ძირითადი ანტიტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებების მიმართ რეზისტენტობის დიაგნოზის სწორად და რაციონალურად ორგანიზება.ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულთა მკურნალობის დაწყებამდე ნახველი უნდა გამოიკვლიოს სამჯერ MBT-ზე პირდაპირი ბაქტერიოსკოპიით. და კულტურა. შესაძლებელია ორი კულტურის კვლევების ჩატარება მყარ ნიადაგზე და ერთი კულტურის თხევად საკვებ გარემოზე. ამ შემთხვევაში პირველი რიგის წამლების მიმართ რეზისტენტობაზე ტესტირების შედეგი მიიღება 3-4 კვირაში. მყარ გარემოზე აბსოლუტური კონცენტრაციების არაპირდაპირი მეთოდის გამოყენებისას, უმეტეს კვლევებში წამლის წინააღმდეგობა განისაზღვრება 8-12 კვირის განმავლობაში. პირდაპირი მეთოდი გულისხმობს მიღებული ნახველის ნიმუშის უშუალო გამოყენებას წამლისმგრძნობელობის შესამოწმებლად. თუ პირდაპირი მეთოდით ნახველი გროვდება ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტებისგან, რომლებსაც მიკროსკოპით დაუსვეს MTB, მაშინ ამ შემთხვევაში მეთოდის მგრძნობელობა და სპეციფიკა იზრდება და MDR ტუბერკულოზის დიაგნოზი დაჩქარებულია 4-8 კვირამდე. გარე ხარისხის კონტროლი მოეწყო მყარ ნიადაგზე კულტურის მეთოდისთვის, რაც შესაძლებელს ხდის მის გამოყენებას სტანდარტად პირველი რიგის წამლების მიმართ რეზისტენტობის დიაგნოსტიკისთვის. წამლისადმი მგრძნობელობის ტესტის შედეგების სიზუსტე განსხვავდება მედიკამენტებს შორის. ამრიგად, ყველაზე სანდო შედეგები შეინიშნება რიფამპიცინისა და იზონიაზიდის მიმართ მგრძნობელობის ტესტირებისას, ნაკლებად სანდო ეთამბუტოლისა და სტრეპტომიცინის მიმართ. მეორე რიგის წამლების მიმართ მგრძნობელობის განსაზღვრა უნდა განხორციელდეს ყველა პაციენტში, როდესაც გამოვლინდება რეზისტენტობა პირველი რიგის წამლების მიმართ. მეორე რიგის წამლების მიმართ მგრძნობელობის ტესტირება უფრო რთულია, ვიდრე ზოგიერთი პირველი რიგის წამლებისთვის. ამჟამად, არ არსებობს გარე ხარისხის კონტროლი მეორე რიგის წამლების მიმართ მგრძნობელობის შესამოწმებლად, ამიტომ კლინიცისტებმა უნდა გაიგონ, რომ ტესტირება მიუთითებს იმაზე, თუ რამდენად ეფექტური იქნება მოცემული წამალი. თუ მეორე რიგის წამლების მიმართ შეძენილი რეზისტენტობა მეორდება ორჯერ ან მეტჯერ მყარი მედიის კვლევებში, წამლის არაეფექტურობის ალბათობა ტუბერკულოზის სამკურნალოდ ძალიან მაღალია. მეორე რიგის წამლების მიმართ რეზისტენტობის განსაზღვრა შესაძლებელს ხდის ფართოდ გავრცელებული და ტოტალური წამლის რეზისტენტობის დიაგნოსტირებას. ფართო წამლისმიერი რეზისტენტობა არის MDR ტუბერკულოზის მიკობაქტერიები, რომლებიც ასევე რეზისტენტულია ფტორქინოლონების ჯგუფის ნებისმიერი წამლის და ერთი ან მეტი საინექციო წამლის მიმართ (კანამიცინი, ამიკაცინი და კაპრეომიცინი). მოლეკულური ბიოლოგიური დიაგნოსტიკური მეთოდები, რომლებიც სწრაფად ინერგება ჯანდაცვის პრაქტიკაში, ჯერ არ იძლევა საშუალებას. მათი გამოყენება, როგორც სტანდარტი MDR-ის დასადგენად, ხარისხის გარე კონტროლის არარსებობის გამო და მაღალი სპეციფიკის ზოგიერთ მეთოდში. მოლეკულური დიაგნოსტიკური მეთოდების სპეციფიკის გაუმჯობესებით და ხარისხის გარე კონტროლის დანერგვით, წამლისადმი მგრძნობელობის ეს მეთოდები გახდება მთავარი სტანდარტი MDR MBT-ის სწრაფი (1-2 დღე) დიაგნოსტიკისთვის.
წამლისადმი რეზისტენტული Mycobacterium tuberculosis-ით გამოწვეული ტუბერკულოზის მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდა შესაძლებელია Mycobacterium tuberculosis-ის წამლისადმი რეზისტენტობის გამოვლენის დაჩქარებული მეთოდების გამოყენებით, რაც შესაძლებელს ხდის ქიმიოთერაპიული რეჟიმის დაუყოვნებლივ შეცვლას იმ წამლების შეწყვეტით, რომლებზეც გამოვლინდა Mycobacterium tuberculosis. იყოს რეზისტენტული და ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების დანიშვნა, რომელთა მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია. MBT-ის წამლისმიერი რეზისტენტობის შესწავლა არაპირდაპირი მეთოდით ტარდება პაციენტისგან იზოლირებული MBT კულტურის მიღების შემდეგ, რაც მოითხოვს 30-დან 45 დღემდე. ამ შემთხვევაში ქიმიოთერაპიის კორექცია დაგვიანებულია და ჩვეულებრივ ტარდება ქიმიოთერაპიის ინტენსიური ფაზის ბოლო ეტაპზე. MBT-ის წამლის წინააღმდეგობა ამჟამად განისაზღვრება აბსოლუტური კონცენტრაციის მეთოდით, რომელიც ეფუძნება ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების სტანდარტული კონცენტრაციების დამატებით ლევენშტეინ-ჯენსენის მყარ საკვებ გარემოს. იზონიაზიდისთვის არის 1 მკგ/მლ, რიფამპიცინი – 40 მკგ/მლ, სტრეპტომიცინი – 10 მკგ/მლ, ეთამბუტოლი – 2 მკგ/მლ, კანამიცინი – 30 მკგ/მლ, ამიკაცინი – 8 მკგ/მლ, პროთიონამიდი (ეთიონამიდი) – 30. მკგ/მლ, ოფლოქსაცინი (ტარივიდა) – 5 მკგ/მლ, ციკლოსერინი – 30 მკგ/მლ და პირაზინამიდი – 100 მკგ/მლ. MBT-ის წამლის წინააღმდეგობის განსაზღვრა პირაზინამიდის მიმართ ხორციელდება სპეციალურად მომზადებულ კვერცხუჯრედზე 5,5-5,6 pH-ით. MBT კულტურა ითვლება რეზისტენტულად, თუ სინჯარაში გაიზარდა 20-ზე მეტი კოლონია. MBT-ის წამლის რეზისტენტობის განსაზღვრის პირდაპირი მეთოდის გამოყენება შესაძლებელია მასიური ბაქტერიული იზოლაციით და ხორციელდება ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების შემცველ მკვებავ გარემოზე საცდელი მასალის ინოკულაციის გზით, MBT კულტურის წინასწარი იზოლაციის გარეშე. მისი შედეგები გათვალისწინებულია 21-28-ე დღეს, რაც იძლევა ქიმიოთერაპიის ადრეული კორექციის საშუალებას. ცოტა ხნის წინ, რადიომეტრიული მეთოდი გამოიყენეს წამლის წინააღმდეგობის სწრაფად დასადგენად ავტომატური BACTEC-460 TB სისტემის გამოყენებით (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), რომელიც საშუალებას იძლევა გამოავლინოს წამლის წინააღმდეგობა MBT-ზე Middlebrook 7H20 თხევად გარემოში 8-10 დღეები.
მკურნალობა.
ქიმიოთერაპიის რეჟიმის არჩევა ხორციელდება რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს 2003 წლის 21 მარტის No109 ბრძანების შესაბამისად. არსებობს სამი სახის მკურნალობის სტრატეგია მულტირეზისტენტული მიკობაქტერიების მქონე პაციენტებისთვის.
პირველი სტრატეგია არის სტანდარტიზებული მკურნალობა. ქიმიოთერაპიის რეჟიმი შემუშავებულია მოცემულ რეგიონში პაციენტების სხვადასხვა ჯგუფში (ახალი შემთხვევა, რეციდივი და ა.შ.) წამლისადმი რეზისტენტობის წარმომადგენლობითი მონაცემების საფუძველზე. MDR ტუბერკულოზის ინდივიდუალური ქიმიოთერაპიის სტრატეგია ეფუძნება პირველი და მეორე რიგის წამლების მიმართ მგრძნობელობის ტესტირების შედეგებს და მიღებული ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების წინა ცოდნას. ქიმიოთერაპიული პრეპარატების შერჩევისას ემპირიული მკურნალობის სტრატეგია ითვალისწინებს კონტაქტს პაციენტთან MDR MTB-ით, სანამ მიიღება საკუთარი წამლის მგრძნობელობის შედეგები. ამჟამად, ტუბერკულოზის მრავალი პროგრამა იყენებს სტანდარტიზებულ ან ემპირიულ მკურნალობას ინდივიდუალურ თერაპიაზე გადასვლის გზით. MDR MTB-ის მქონე პაციენტების ქიმიოთერაპიის რეჟიმი მოიცავს მკურნალობის ორ ფაზას: ინტენსიურ თერაპიას და მკურნალობის გაგრძელებას. ქიმიოთერაპია უნდა მოიცავდეს მინიმუმ ოთხი და ყველაზე ხშირად ხუთი წამლის მიღებას, რომლებზეც შენარჩუნებულია წამლის მგრძნობელობა და არსებობს წამლების ეფექტურობის ნდობა. მედიკამენტები უნდა იქნას მიღებული სამედიცინო პროფესიონალის ან სპეციალურად მომზადებული პერსონალის უშუალო მეთვალყურეობის ქვეშ კვირაში 6 დღის განმავლობაში. მედიკამენტების დოზა განისაზღვრება პაციენტის წონის მიხედვით. ამინოგლიკოზიდების, პოლიპეპტიდების, ფტორქინოლონების, ეთამბუტოლის, პირაზინამიდის ჯგუფის პრეპარატები უნდა იქნას მიღებული ერთ დღიურ დოზაში. მეორე რიგის პრეპარატები - პროთიონამიდი, ციკლოსერინი და PAS - ინიშნება ფრაქციებში მკურნალობის სტაციონარულ ეტაპზე და ერთხელ ამბულატორიული მკურნალობის დროს, თუ პაციენტს შეუძლია ყველა მედიკამენტის ერთდროულად მიღება. ინტენსიური თერაპიის ფაზა მოიცავს ინექციური ამინოგლიკოზიდური პრეპარატის (კანამიცინი, ამიკაცინი ან სტრეპტომიცინი) ან პოლიპეპტიდის (კაპრეომიცინი) გამოყენებას მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში 4-6 უარყოფით კულტურამდე და მთავრდება ამ ანტიბიოტიკის შეწყვეტით. მკურნალობის ხანგრძლივობა „მედიკამენტებისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის პროგრამული მკურნალობის გზამკვლევის“ (WHO, 2008) რეკომენდაციების მიხედვით უნდა იყოს 18 თვე ბაქტერიების გამოყოფის შეწყვეტიდან პირდაპირი ბაქტერიოსკოპიით. MDR MBT-ის მქონე პაციენტებისთვის ქიმიოთერაპიის დანიშვნის ზემოაღნიშნული პრინციპების გათვალისწინებით, აუცილებელია ქიმიოთერაპიული რეჟიმისთვის მედიკამენტების შერჩევა შემდეგნაირად:
1. პირველი რიგის პრეპარატები, რომელთა მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია, უნდა შევიდეს ქიმიოთერაპიულ რეჟიმში. პირაზინამიდის მიმართ მგრძნობელობის განსაზღვრა მოითხოვს სპეციალურ ტექნიკას, რომელიც იშვიათად გამოიყენება რეგიონალურ საცნობარო ლაბორატორიებში, ამიტომ პირაზინამიდი ყოველთვის შედის ქიმიოთერაპიულ სქემაში, მაგრამ არ არის გათვალისწინებული წამლისადმი ცნობილი მგრძნობელობის მქონე 5 პრეპარატს შორის. ეთამბუტოლი შედის ქიმიოთერაპიულ რეჟიმში, თუ შენარჩუნებულია MBT მგრძნობელობა მის მიმართ.
2. საინექციო პრეპარატის არჩევანი ეფუძნება უფრო მაღალ ეფექტურობას, გვერდითი ეფექტების არსებობას და პრეპარატის ღირებულებას. სტრეპტომიცინი ყველაზე ეფექტურია, თუ MBT რჩება მგრძნობიარე მის მიმართ. იაფი პრეპარატია კანამიცინი, რომელიც ჯვარედინი რეზისტენტულია ამიკაცინთან. სხვა საინექციო პრეპარატებთან შედარებით, კაპრეომიცინის გამოყენება სასურველია ამ პოლიპეპტიდის მიმართ რეზისტენტობის მქონე პაციენტების დაბალი პროცენტისა და ნაკლები გვერდითი ეფექტების არსებობის გამო. ამავე დროს, ეს არის ერთ-ერთი ყველაზე ძვირადღირებული პრეპარატი.
3. ფტორქინოლონებს შორის, ეფექტურობისა და ღირებულების მიხედვით, ყველაზე სასურველი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატია ლევოფლოქსაცინი. ამჟამად, ეს ფტორქინოლონი ხშირად გამოიყენება MDR ტუბერკულოზის სამკურნალოდ მიკობაქტერიების შენარჩუნებული მგრძნობელობით ოფლოქსაცინის მიმართ. იგი აკმაყოფილებს ღირებულებისა და ეფექტურობის პარამეტრებს.
4. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მეოთხე ჯგუფიდან სამკურნალოდ გამოიყენება ორი ან სამივე ბაქტერიოსტატიკური პრეპარატი: პროთიონამიდი, ციკლოსერინი, პას.
ამგვარად, მრავალრეზისტენტული პაციენტის ქიმიოთერაპიის რეჟიმი ხშირად სტანდარტიზებულია. ინტენსიური თერაპიის ფაზაში იგი შედგება 6 წამლისგან. გაგრძელების ფაზის განმავლობაში, პაციენტები MDR MTB-ით იღებენ ქიმიოთერაპიულ რეჟიმებს საინექციო წამლის გარეშე მინიმუმ 12 თვის განმავლობაში, მკურნალობის მთლიანი პერიოდის განმავლობაში 24 თვე.
მკურნალობის პერიოდში ნახველის გამოკვლევა ხდება ყოველთვიურად MBT-ზე - ორჯერ პირდაპირი ბაქტერიოსკოპიით და კულტივირებით. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების გვერდითი ეფექტების მონიტორინგისთვის ინტენსიური თერაპიის ფაზაში ყოველთვიურად ტარდება შრატის კრეატინინი, შრატის კალიუმი და აუდიომეტრია. მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში ყოველთვიურად ტარდება სისხლის საერთო ანალიზი, შარდი, ბილირუბინი, ტრანსამინაზები, შარდმჟავა და ელექტროკარდიოგრაფია. ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონის პირველი ტესტი ტარდება მკურნალობიდან 6 თვის შემდეგ და შემდეგ მეორდება ყოველ 3 თვეში ერთხელ ქიმიოთერაპიის დასრულებამდე.
MDR MVT-ის მქონე პაციენტებისთვის რეგისტრაციისა და მოხსენების სისტემა აუცილებელია წამლისადმი რეზისტენტული მიკობაქტერიების გავრცელების პრევენციისა და MVT-ის მიმართ ფართო, ტოტალური რეზისტენტობის ფორმირების მონიტორინგისთვის. მკურნალობის ეფექტურობის მონიტორინგისთვის გამოიყენება MDR MBT მკურნალობის ბარათი, რომელშიც აღირიცხება, თუ რომელი ჯგუფის პაციენტებიდან დაფიქსირდა MDR ტუბერკულოზი, ბაქტერიული ექსკრეცია, თითოეული MBT კულტურის წამლის მგრძნობელობის განსაზღვრა და მკურნალობის შედეგები. საინფორმაციო სისტემა აუცილებელია წამლისადმი რეზისტენტული მიკობაქტერიების მქონე ყველა პაციენტის ზუსტი რეგისტრაციისთვის, ამიტომ მნიშვნელოვანია პაციენტების რეგისტრაცია ახალი შემთხვევებიდან, დაავადების რეციდივიდან, ჯგუფიდან - მკურნალობა ქიმიოთერაპიის შეწყვეტის შემდეგ, არაეფექტური პირველი კურსის შემდეგ. ქიმიოთერაპიის და არაეფექტური ქიმიოთერაპიის განმეორებითი კურსის შემდეგ. მნიშვნელოვანია აივ და MDR MVT-ით ერთობლივი ინფიცირების მქონე პაციენტების რეგისტრაცია, ვინაიდან ამ კატეგორიის პაციენტების მკურნალობის ეფექტურობა უკიდურესად დაბალია და საჭიროა გადაუდებელი ზომები ტუბერკულოზის გავრცელების თავიდან ასაცილებლად აივ ინფიცირებულ ადამიანებში, ასევე იმუნოდეფიციტის ვირუსი ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებში. MDR MVT-ით პაციენტების მკურნალობის შედეგები განისაზღვრება მკურნალობის 24 თვის შემდეგ და შეესაბამება რუსეთის ჯანდაცვის სამინისტროს 2004 წლის 13 თებერვლის No50 ბრძანებაში მითითებულ შედეგებს: ქიმიოთერაპიის ეფექტური კურსი, დადასტურებული მიკროსკოპით. , ნახველის კულტურა და კლინიკური და რადიოლოგიური მეთოდები; ქიმიოთერაპიის არაეფექტური კურსი, დადასტურებული მიკროსკოპით, ნახველის კულტურისა და კლინიკური და რადიოლოგიური მეთოდებით; ქიმიოთერაპიის კურსის შეწყვეტა; სიკვდილი ტუბერკულოზით; პაციენტი გავარდა; ტუბერკულოზის დიაგნოზი ამოიღეს.
მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის პრობლემის მნიშვნელობა განპირობებულია არა მხოლოდ მისი გავრცელების პრევენციით, არამედ ფართო და ტოტალური წამლისმიერი რეზისტენტობით შემთხვევების გაჩენის პრევენციითაც, რომელთა მკურნალობის სტრატეგია უახლოეს წლებში არ შემუშავდება. , ახალი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების ხელმისაწვდომობამდე.
კიდევ ერთი თანაბრად მნიშვნელოვანი ამოცანაა ფილტვის ტუბერკულოზით ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების სწორი მკურნალობა 4-5 ძირითადი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის კომბინაციის გამოყენებით, სანამ არ მიიღება მონაცემები MBT წამლის რეზისტენტობის შესახებ. ამ შემთხვევებში მნიშვნელოვნად იზრდება ალბათობა იმისა, რომ MBT-ის პირველადი წამლის რეზისტენტობის არსებობის შემთხვევაშიც კი, 2 ან 3 ქიმიოთერაპიულ პრეპარატს, რომელთა მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია, ექნება ბაქტერიოსტატიკური ეფექტი. ეს არის ფთიზიატრების შეუსრულებლობა მეცნიერულად დაფუძნებული კომბინირებული ქიმიოთერაპიის სქემებთან, როდესაც მკურნალობენ ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებს და უნიშნავენ მათ უმეტეს შემთხვევაში მხოლოდ 3 ქიმიოთერაპიულ პრეპარატს, რაც უხეში სამედიცინო შეცდომაა, რაც საბოლოოდ იწვევს MBT მეორადი წამლის წინააღმდეგობის ფორმირებას. ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტში წამლისადმი რეზისტენტული MBT-ის არსებობა მნიშვნელოვნად ამცირებს მკურნალობის ეფექტურობას, იწვევს ქრონიკული და განუკურნებელი ფორმების გაჩენას, ზოგიერთ შემთხვევაში კი სიკვდილს. განსაკუთრებით მძიმეა ფილტვის დაზიანებები, რომლებიც გამოწვეულია მულტირეზისტენტული MBT-ით, რომლებიც რეზისტენტულია მინიმუმ იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ, ე.ი. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ძირითად და ყველაზე აქტიურ საშუალებებს. MTB-ის მულტირეზისტენტობა დღეს ბაქტერიული რეზისტენტობის ყველაზე მძიმე ფორმაა და ასეთი მიკობაქტერიებით გამოწვეულ ფილტვების სპეციფიკურ დაზიანებებს ეწოდება მულტირეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზი. MBT-ს წამლისმიერ რეზისტენტობას აქვს არა მხოლოდ კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური, არამედ ეკონომიკური მნიშვნელობა, რადგან ასეთი პაციენტების მკურნალობა ბევრად უფრო ძვირია, ვიდრე MBT-ის მქონე პაციენტები, რომლებიც მგრძნობიარეა ძირითადი ქიმიოთერაპიული საშუალებების მიმართ. წამლისადმი რეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობის შემუშავება თანამედროვე ფთიზიოლოგიის ერთ-ერთი პრიორიტეტია. ფილტვის ტუბერკულოზის ქრონიკული ფორმების მქონე პაციენტებისთვის ეფექტური ქიმიოთერაპიის ჩასატარებლად, მრავალრეზისტენტული რეზისტენტობით, გამოიყენება ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო სარეზერვო საშუალებების კომბინაციები, მათ შორის პირაზინამიდი და ეთამბუტოლი, რომელთა მიმართ მეორადი წამლის წინააღმდეგობა ვითარდება ნელა და საკმაოდ იშვიათად. ყველა სარეზერვო პრეპარატს აქვს საკმაოდ დაბალი ბაქტერიოსტატიკური აქტივობა, ამიტომ ქრონიკული ფიბროზულ-კავერნოზული ფილტვის ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებში ქიმიოთერაპიის საერთო ხანგრძლივობა და მულტირეზისტენტული MBT უნდა იყოს მინიმუმ 21 თვე. თუ ქიმიოთერაპიას არ აქვს ეფექტი სარეზერვო ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებებით, შესაძლებელია ქირურგიული მკურნალობის მეთოდების გამოყენება, თერაპიული ხელოვნური პნევმოთორაქსის ან პნევმოპერიტონეუმის დაწესება. ოპერაცია უნდა ჩატარდეს მიკობაქტერიების პოპულაციის მაქსიმალურად შემცირების შემდეგ, რაც განისაზღვრება მიკროსკოპით ან ნახველის კულტურის მიხედვით. ოპერაციის შემდეგ, იგივე ქიმიოთერაპიის რეჟიმი უნდა გაგრძელდეს მინიმუმ 18-20 თვის განმავლობაში. თერაპიული ხელოვნური პნევმოთორაქსი უნდა გაგრძელდეს მულტირეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებში მინიმუმ 12 თვის განმავლობაში. წამლისადმი რეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულთა მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდა დიდწილად დამოკიდებულია ქიმიოთერაპიის დროულ კორექციაზე და ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების გამოყენებაზე, რომელთა მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია. წამლისადმი რეზისტენტული და, განსაკუთრებით, მულტირეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ აუცილებელია სარეზერვო პრეპარატების გამოყენება: პროთიონამიდი (ეთიონამიდი), ამიკაცინი (კანამიცინი), ოფლოქსაცინი. ეს პრეპარატები, ძირითადისგან განსხვავებით (იზონიაზიდი, რიფამპიცინი, პირაზინამიდი, ეთამბუტოლი, სტრეპტომიცინი), ბევრად უფრო ძვირია, ნაკლებად ეფექტური და აქვს მრავალი გვერდითი მოვლენა. ისინი ხელმისაწვდომი უნდა იყოს მხოლოდ სპეციალიზებული ანტიტუბერკულოზის დაწესებულებებისთვის.
დღეს, ტუბერკულოზის საზოგადოებაში არსებობს საფუძვლიანი გაგება, რომ წამლისადმი რეზისტენტობის გავრცელება არის ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო მიმდინარე ღონისძიებების ეფექტურობის განუყოფელი მახასიათებელი. წამლისადმი რეზისტენტობის გავრცელების მიზეზები ეხება ეპიდემიური პროცესის სხვადასხვა დონეს და იმართება მკურნალობისა და პრევენციული საქმიანობის ორგანიზაციის სხვადასხვა დონეზე. Mycobacterium tuberculosis-ის წამლის წინააღმდეგობის მონიტორინგი ამ ინფექციური დაავადების გავრცელების კონტროლის მნიშვნელოვანი ნაწილია. ეს კონცეფცია ინტერპრეტირებულია საკმაოდ ფართო დიაპაზონში, თუმცა შეგროვებული სტატისტიკური მონაცემები პათოგენის წამლის წინააღმდეგობის შესახებ არ ასახავს არსებული პრობლემის სიღრმეს. გარდა ამისა, რუსეთის ფედერაციაში წამლებისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის მონიტორინგის ორგანიზების ერთიანი პრინციპების არარსებობა იწვევს რეალური სურათის დამახინჯებას და სხვადასხვა რეგიონიდან მიღებული ინფორმაციის შეუდარებლობას. 1999 წლიდან, სახელმწიფო სტატისტიკურმა ანგარიშგებამ შემოიღო მულტიმედიკამენტური რეზისტენტობის (MDR) გავრცელების ინდიკატორი ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში. თუმცა, დღემდე არ არის დადგენილი ასეთი პაციენტების აღრიცხვისა და აღრიცხვის წესები, წამლისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის ტერიტორიული გავრცელების ინდიკატორების გამოთვლის წესები და კვლევის შედეგების სანდოობის უზრუნველყოფის მექანიზმები საჭირო ზომით არ არის გამოყენებული. ბოლო 15 წლის განმავლობაში არაერთხელ იქნა შესწავლილი წამლებისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის გავრცელება რუსეთის ფედერაციის სხვადასხვა რეგიონში. თუმცა, მონაცემების აგრეგაცია ტერიტორიულ საფუძველზე ან დროთა განმავლობაში ფაქტობრივად შეუძლებელი აღმოჩნდა, ვინაიდან არ არსებობს ტუბერკულოზის პათოგენის წამლისადმი რეზისტენტობის მონიტორინგის ერთიანი პრინციპები. ტუბერკულოზის პათოგენის წამლისადმი რეზისტენტობის ინდიკატორის სანდოობა ეფუძნება სამ ძირითად პრინციპს: გამოყენებული ცნებებისა და ტერმინების უნიფიცირებას, ტერიტორიული წამლის წინააღმდეგობის ინდიკატორების გამოსათვლელად საწყისი მონაცემების წარმომადგენლობის უზრუნველყოფას და ლაბორატორიის სანდოობის უზრუნველყოფას. მონაცემები. ყველაზე მნიშვნელოვანი კონცეფცია ინფექციური პროცესის აღწერისას არის პათოგენის მოცირკულირე შტამის სტაბილურობა, რომელიც იზოლირებულია ახლად დიაგნოზირებული ტუბერკულოზით დაავადებულისაგან სადიაგნოსტიკო პერიოდში, ე.ი. მკურნალობის დაწყებამდე. კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი კონცეფციაა მკურნალობის დროს შეძენილი პათოგენის წინააღმდეგობა. პრაქტიკაში აქტიურად გამოიყენება პირველადი სტაბილურობის კონცეფცია. თუმცა, პირველადი სტაბილურობის გათვალისწინების წესების არარსებობის შემთხვევაში, ეს მაჩვენებელი არ არის ეფექტური. პირველადი რეზისტენტობის კონცეფცია გახდა კოლექტიური: იგი მოიცავდა როგორც MBT-ის რეალურ პირველად რეზისტენტობას ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში, ასევე MBT-ის წამლის რეზისტენტობას ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში ქიმიოთერაპიის დროს (არსებითად შეძენილი წამლის წინააღმდეგობა). მკაცრი კონტროლის არარსებობის პირობებში, პაციენტები, რომლებსაც აქვთ ანტიტუბერკულოზის ქიმიოთერაპიის წინა ისტორია, ხშირად ასევე რეგისტრირებულნი იყვნენ როგორც ახლად დიაგნოზირებული. ხშირად ირკვევა, რომ ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ განყოფილებებში შეგროვებული და ბაქტერიოლოგიურ ლაბორატორიებში მოპოვებული მონაცემები წამლისმგრძნობელობის ტერიტორიული გავრცელების შესახებ მნიშვნელოვნად არ ემთხვეოდა ახალდიაგნოსტირებული პაციენტების განსხვავებული რეგისტრაციის გამო. ზოგჯერ ცალკეულ ტერიტორიებზე სტატისტიკური მაჩვენებლები პარადოქსულ მნიშვნელობებს იღებდა. მაგალითად, MDR-ის მქონე პაციენტებისთვის მკურნალობის ეფექტურობა უფრო მაღალი იყო, ვიდრე ახლად დიაგნოზირებული პაციენტებისთვის; MDR-ის გავრცელება რეციდივების მქონე პაციენტებში უფრო დაბალი იყო, ვიდრე ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში. ტუბერკულოზის სპეციალისტებთან სამეთვალყურეო ვიზიტებისა და საუბრისას აღმოჩნდა, რომ ზოგჯერ პაციენტის MDR სტატუსს კლინიკური შედეგებით (ე.წ. „კლინიკური“ რეზისტენტობა) ადგენდა, რაც მიუღებელია ეპიდემიოლოგიური მაჩვენებლების დასადგენად. ამრიგად, ტუბერკულოზის პათოგენის წამლის წინააღმდეგობის გავრცელების ინდიკატორების ფორმირებისას აუცილებელია მარეგულირებელ დოკუმენტებში აღწერილი ცნებების მკაცრად გამოყენება. არსებობს ტერმინების სამი ჯგუფი, რომლებიც გამოიყენება წამლის წინააღმდეგობის გავრცელების აღსაწერად. პირველ ჯგუფში შედის ცნებები პაციენტების დახასიათებისთვის, რომლებისთვისაც ტარდება წამლის წინააღმდეგობის ტესტები. ეს მოიცავს პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ბაქტერიული იზოლაცია დადგენილ კულტურაში:
ადრე არანამკურნალევი პაციენტი არის ახლად დიაგნოზირებული, სამკურნალოდ რეგისტრირებული, რომელსაც ადრე არ მიუღია ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატები ან იღებდა მათ ერთ თვეზე ნაკლები ხნის განმავლობაში.
ადრე ნამკურნალები პაციენტი არის პაციენტი, რომელიც რეგისტრირებულია განმეორებით მკურნალობაზე, რომელიც ადრე იღებდა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებს ერთ თვეზე მეტი ხნის განმავლობაში.
ქიმიოთერაპიის შედეგების ზომების შესაფასებლად, ადრე ნამკურნალები პაციენტების ჯგუფი იყოფა:
ადრე ნამკურნალები პაციენტი ტუბერკულოზის რეციდივით და განმეორებითი მკურნალობის სხვა შემთხვევებით.
მეორე ჯგუფი მოიცავს ცნებებს, რომლებიც ახასიათებს Mycobacterium tuberculosis-ის შტამებს, რომლებიც იზოლირებულია ერთი პაციენტისგან წამლის მგრძნობელობის ტესტების შედეგების საფუძველზე:
MBT-ის წამლის წინააღმდეგობა (DR MBT) არის წამლის მიმართ რეზისტენტული MBT შტამების არსებობა იზოლირებულ კულტურაში.
პირველადი წამლის რეზისტენტობა არის MBT-ის რეზისტენტობა ახლად დიაგნოსტირებულ პაციენტში, რომელსაც ადრე არ უტარებია მკურნალობა ან იღებდა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებს ერთ თვეზე ნაკლები ხნის განმავლობაში (ვრცელდება ადრე არანამკურნალევ პაციენტებზე).
წამლის მეორადი რეზისტენტობა არის MBT-ის რეზისტენტობა პაციენტებში ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო თერაპიის შემდეგ, რომელიც ჩატარდა ერთი თვის ან მეტი ხნის განმავლობაში, ქიმიოთერაპიის მეორე კურსის რეგისტრაციის დროს (ვრცელდება ადრე ნამკურნალებ პაციენტებზე).
კომბინირებული წამლის რეზისტენტობა არის პაციენტში MTB კულტურის არსებობა, რომელიც რეზისტენტულია ერთზე მეტი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო წამლის მიმართ, გარდა მულტირეზისტენტობისა.
ფართო წამლის რეზისტენტობა (XDR) არის პაციენტში MBT კულტურის არსებობა, რომელიც რეზისტენტულია მინიმუმ იზონიაზიდის, რიფამპიცინის, ოფლოქსოცინის და ერთ-ერთი ინტრავენური ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის (კანომიცინის ან კაპრიომიცინის) მიმართ.
წამლისადმი რეზისტენტობის სპექტრი არის MBT-ის მახასიათებელი პირველი და/ან მეორე რიგის ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო თითოეული წამლის მიმართ რეზისტენტობის თვალსაზრისით.
ტერმინების მესამე ჯგუფი მოიცავს გარკვეულ არეალში მოცირკულირე Mycobacterium tuberculosis-ის მოსახლეობის წამლისმგრძნობელობის მაჩვენებლებს. Ესენი მოიცავს:
წამლის პირველადი რეზისტენტობის სიხშირე. ინდიკატორი გამოითვლება, როგორც პირველადი წამლის რეზისტენტობის მქონე ახლად იდენტიფიცირებული ტუბერკულოზით დაავადებულთა რაოდენობის თანაფარდობა ყველა ახლად იდენტიფიცირებული პაციენტის რაოდენობასთან, რომლებმაც გაიარეს წამლის მგრძნობელობის ტესტირება და ახასიათებს ტუბერკულოზის პათოგენის პოპულაციის ეპიდემიოლოგიურ მდგომარეობას.
წამლისადმი რეზისტენტობის სიხშირე ადრე ნამკურნალევ ტუბერკულოზის შემთხვევებს შორის. ინდიკატორი გამოითვლება, როგორც რეზისტენტული MBT კულტურების რაოდენობის თანაფარდობა შტამების რაოდენობასთან, რომლებიც შემოწმებულია წამლის წინააღმდეგობის არსებობისთვის პაციენტებში, რომლებიც რეგისტრირებულნი არიან ხელახალი მკურნალობისთვის ქიმიოთერაპიის წარუმატებელი კურსის ან რეციდივის შემდეგ. არსებითად, ეს არის შეძენილი რეზისტენტობის მაჩვენებელი პაციენტების ხელახალი მკურნალობისთვის რეგისტრაციის დროს.
მულტიმედიკამენტური რეზისტენტობის სიხშირე და ფართო წამლისადმი რეზისტენტობა გამოითვლება ანალოგიურად პაციენტთა ცალკეული ჯგუფებისთვის (ახალი დიაგნოზირებული, ადრე ნამკურნალები პაციენტები და ადრე ნამკურნალები პაციენტები რეციდივებით)
აღსანიშნავია, რომ ზემოაღნიშნული ტერმინები მიღებულია და გამოიყენება საერთაშორისო პრაქტიკაში (ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის, ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების წინააღმდეგ საერთაშორისო კავშირის, მწვანე შუქის კომიტეტის და ა.შ.), რაც საშუალებას გვაძლევს მივიღოთ შესადარებელი შედეგები და ვიყოთ იგივე კვლევის ფორმატი. უნდა აღინიშნოს, რომ ლაბორატორიის მიერ მიღებულ ყველა წამლის მგრძნობელობის შედეგებს შორის, ეპიდემიოლოგიური მაჩვენებლების გამოსათვლელად მხედველობაში მიიღება მხოლოდ დიაგნოსტიკური მასალისგან მიღებული შედეგები პაციენტის სამკურნალოდ რეგისტრაციიდან პირველ თვეში. როგორც წესი, ვარაუდობენ, რომ ტერიტორიის ყველა შეგროვებული მონაცემის გათვალისწინება ნიშნავს, რომ ის არის წარმომადგენლობითი, მაგრამ MBT წამლისადმი მგრძნობელობის ინდიკატორების განსაზღვრის შემთხვევაში, ეს ყოველთვის ასე არ არის.
პირველ რიგში, მონაცემთა მოპოვების მრავალსაფეხურიანი პროცესის გამო, რეალური ეპიდემიური პროცესები აისახება დამახინჯებული ფორმით (ბაქტერიული პათოგენების იდენტიფიცირების ეფექტურობა საუკეთესო შემთხვევებში არის 70%, და ხშირად 50% -ზე ნაკლები; წამლის წინააღმდეგობის ტესტების გაშუქება. არის ყველა ბაქტერიული პათოგენის 70-90%, გარდა ამისა, წამლისადმი მგრძნობელობის ტესტირების შედეგები არის ლაბორატორიული სამუშაოს ხარისხის შედეგი, რომელიც ხშირად არ კონტროლდება).
მეორეც, პრაქტიკაში, ბაქტერიების ექსკრეციისა და წამლის მგრძნობელობის შესახებ მონაცემების ნაკლებობა, როგორც წესი, იდენტიფიცირებულია ნეგატიური კვლევის შედეგებთან.
მესამე, ბაქტერიული პათოგენების იდენტიფიკაცია რუსეთის ფედერაციის სუბიექტის ტერიტორიაზე, როგორც წესი, არ არის ერთგვაროვანი, ამიტომ ასეთი მონაცემების პრეზენტაცია წამლის მგრძნობელობის გავრცელების გათვალისწინებით შეიძლება არ ასახავდეს რეალურ ეპიდემიოლოგიურ პროცესებს. წყაროს მონაცემების წარმომადგენლობითობის პრინციპის შეუსრულებლობა იწვევს რუსეთის სხვადასხვა რეგიონში MDR ტუბერკულოზის გავრცელების მნიშვნელობების არაბუნებრივი გავრცელებას, როგორც ეს ბოლო წლების სტატისტიკურ ანგარიშებში ჩანს.
მაგალითად, MDR-ის გავრცელება 2006 წელს მერყეობდა 3%-დან (სმოლენსკის, კურსკის, ამურის ოლქები, კრასნოდარის მხარე) 80%-მდე (ევენკის ავტონომიური ოკრუგი). ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, ტერიტორიული ინდიკატორის გაანგარიშებისას საჭიროა სპონტანურად მიღებული პაციენტების მეორადი ნიმუშის ფორმირება ცალკეული უბნებიდან პაციენტების ერთიანი წარმოდგენის პრინციპით (წარმომადგენლობა ტერიტორიის მიხედვით). პრაქტიკაში ეს ნიშნავს შემდეგს. უპირველეს ყოვლისა, აუცილებელია გამოითვალოს კვოტები ანალიზში ჩართული პაციენტთა რაოდენობისთვის თითოეული რაიონისთვის (სადაც ტარდება ბაქტერიოლოგიური კვლევები) რაიონებში სიხშირის და გამოვლენილი ბაქტერიული პათოგენების რაოდენობის მიხედვით. ანუ წამლისადმი რეზისტენტობის ტერიტორიული მაჩვენებლის გამოსათვლელად მეორადი ნიმუში უნდა ჩამოყალიბდეს წამლის რეზისტენტობის დადგენის ყველა არსებული შედეგიდან. უმცირესი რაოდენობის ბაქტერიების გამოყოფის უბანში, ყველა ჩატარებული კვლევის მისაღები შედეგები შედის ინდიკატორების გაანგარიშებაში. სხვა რაიონებისთვის კვოტები გამოითვლება ყველა რაიონიდან პაციენტების თანაბარი წარმომადგენლობის პრინციპის შესაბამისად. ამ შემთხვევაში, ინდიკატორების გამოთვლაში ჩართული კვლევების საერთო რაოდენობა ნაკლები იქნება წამლისმგრძნობელობის შედეგების მქონე პაციენტების ხელმისაწვდომ რაოდენობაზე. შედეგები შედის ნიმუშში ტერიტორიული მაჩვენებლის გამოსათვლელად დადებითი შედეგების პროპორციის შესაბამისად. მაგალითად, ვთქვათ, რომ რეგიონის სამ რაიონში ტუბერკულოზის შემთხვევათა მაჩვენებელი მოსახლეობაში არის 50, 70 და 100 პაციენტი 100 ათას მოსახლეზე, მაშინ როცა ყველაზე მაღალი შემთხვევა ყველაზე მცირეა. დავუშვათ, რომ ამ ადგილებში გამოვლინდა 70, 50 და 40 პაციენტი, ხოლო ბაქტერიების ექსკრეტორების რაოდენობა არის 40, 40 და 20 ადამიანი (ცხრილი 3).
ცხრილი 3
ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში წამლისადმი რეზისტენტობის ტერიტორიული მაჩვენებლის გაანგარიშების მაგალითი
|
სიხშირე (100 ათას მოსახლეზე) |
|||
|
გამოვლენილი პაციენტების რაოდენობა |
|||
|
ბაქტერიების ექსკრეტორების რაოდენობა |
|||
|
წამლისადმი რეზისტენტობის მქონე პაციენტების რაოდენობა |
|||
|
ტესტების საერთო რაოდენობა |
|||
|
დადებითი ტესტების რაოდენობა |
|||
|
LU მაჩვენებელი წარმომადგენლობითობის პრინციპის დაცვით 31,8% წარმომადგენლობითობის პრინციპის დაუცველად 21% |
|||
ბაქტერიების გამომშვებთა ყველაზე მცირე რაოდენობა გამოვლინდა მესამე რეგიონში, ამიტომ კვოტები გამოითვლება მესამე რეგიონისთვის ნაპოვნი თანაფარდობების საფუძველზე. ამრიგად, 100 სიხშირის დონეზე მხედველობაში მიიღება 20 ბაქტერიული ექსკრეტორი, შემდეგ 50 სიხშირის დონეზე გათვალისწინებული უნდა იყოს 10 ბაქტერიული ექსკრეტორი, ხოლო სიხშირის დონეზე 70, 14 ბაქტერიული ექსკრეტორი. მხედველობაში მიღებულ წამლისადმი მგრძნობელობის ტესტის შედეგებს შორის უნდა შენარჩუნდეს დადებითის პროპორცია თითოეული რეგიონისთვის. ანუ პირველ რეგიონში დადებითი და უარყოფითი ტესტის შედეგების თანაფარდობით 1:7, კვოტაში შედის 1 დადებითი და 9 უარყოფითი შედეგი. მეორე რეგიონში დადებითი და უარყოფითი ტესტის შედეგების თანაფარდობით 3:16, კვოტა მოიცავს 3 დადებით და 11 უარყოფით შედეგს. მაშინ წამლისადმი მგრძნობელობის ტერიტორიული ინდიკატორის მნიშვნელობა, რომელიც მიღებულია მონაცემების წარმომადგენლობითობის პრინციპით ტერიტორიის მიხედვით, იქნება ერთი მესამედით მეტი მის შეფასებაზე დაფუძნებული ყველა შეგროვებული ტესტის შედეგებზე. ეს მიდგომა ითვალისწინებს ფედერალური და ტერიტორიული ანტიტუბერკულოზის დაწესებულებების ორგანიზაციული და მეთოდოლოგიური განყოფილებების წამყვან როლს ტუბერკულოზის გამომწვევის ნარკოტიკების წინააღმდეგობის გავრცელების ინდიკატორების მონიტორინგის ორგანიზებაში. ტერიტორიული წარმომადგენლობის აღრიცხვა უნდა განხორციელდეს ინდიკატორის შესაფასებლად ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში. ადრე ნამკურნალებ პაციენტებში DR ინდიკატორის შეფასებისას ტერიტორიული წარმომადგენლობითობის გათვალისწინების მიზანშეწონილობა ცალკე კვლევის საგანი უნდა იყოს, რადგან ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ შეძენილი MBT რეზისტენტობა უფრო მეტად დამოკიდებულია მკურნალობის ხარისხზე და არა მახასიათებელზე. ეპიდემიოლოგიური მდგომარეობის შესახებ. ბაქტერიოლოგიური ლაბორატორიებისთვის ეს ასევე ნიშნავს დამატებით საფეხურს შედეგების კლასიფიკაციაში. ეტიკეტები უნდა დაემატოს იმ შედეგებს, რომლებიც შეიძლება შევიდეს პოლიტიკის დეპარტამენტების მიერ მეორად ნიმუშში წამლისადმი რეზისტენტობის არეალის გამოსათვლელად. ეს მოიცავს მხოლოდ იმ შედეგებს, რომლებიც აკმაყოფილებს ლაბორატორიული კვლევის სანდოობის უზრუნველყოფის მოთხოვნებს. ეს ნიშნავს შემდეგი წესების დაცვას:
არ შეიტანოთ წამლის მგრძნობელობის შედეგები, თუ MBT ზრდის მოცულობა 5 CFU-ზე ნაკლებია საწყისი კულტურის დროს, რადგან ამ რაოდენობის ზრდასრული კოლონიების შემთხვევაში, რეზისტენტობის შედეგები არასაკმარისად ზუსტია და შემთხვევების დიდ რაოდენობაში (10-დან 30-მდე). % წამლის მიხედვით) ისინი არ ემთხვევა წამლის მგრძნობელობის განმეორებით ტესტს.
არ შეიტანოთ წამლის მგრძნობელობის შედეგები MBT-ის კრიტიკული მგრძნობელობის აღრიცხვის შემთხვევაში (როდესაც ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო წამლის სინჯარაზე ზრდა უახლოვდება 20 CFU-ს), რაც ასევე იწვევს დიდ შეცდომებს წამლის მგრძნობელობის განმეორებით ტესტებში. (25%-მდე).
მონაცემების წარმომადგენლობა ნიშნავს არა მხოლოდ მათ კონტროლს, არამედ ყველა რეგიონში მათი მოპოვების ერთიან პროცედურას. პირველადი მონაცემების შეგროვება უნდა განხორციელდეს რაიონულ ტუბერკულოზის კლინიკებში და მიკრობიოლოგიურ ლაბორატორიებში, რის საფუძველზეც ხდება პაციენტების მკურნალობა. ინდიკატორების ფორმულირების მიზნით პაციენტებისთვის MBT-ის წამლისმგრძნობელობის შესწავლა ძირითადად ცენტრალურ ტერიტორიულ (რეგიონულ) ლაბორატორიებში უნდა ჩატარდეს, იქ ასევე უნდა განხორციელდეს კულტურების სახეობების იდენტიფიკაცია ყველა პაციენტისთვის.
ლაბორატორიული მონაცემების სანდოობის უზრუნველყოფის სისტემა წარმოადგენს ორგანიზაციული, ლაბორატორიული და სტატისტიკური მეთოდების მონიტორინგის მრავალ დონის კოორდინირებულ სისტემას. იგი მოიცავს დოკუმენტაციის ხარისხის კონტროლს, კვლევის შიდა ლაბორატორიული ხარისხის კონტროლს, კვლევის გარე ხარისხის კონტროლს, სტატისტიკური მაჩვენებლების შეფასების კონტროლს.ჩვენს ქვეყანაში არასაკმარისი ყურადღება ეთმობა დოკუმენტაციის ხარისხის კონტროლს, თუმცა მონაცემთა ხარისხის უზრუნველყოფის პრაქტიკაა. მიღებული მთელ მსოფლიოში. იგი მოიცავს, მინიმუმ,: შეგროვებული სააღრიცხვო ინფორმაციის რეგულარულ შეჯერებას ორგანიზაციულ და მეთოდოლოგიურ განყოფილებებში და ბაქტერიოლოგიურ ლაბორატორიებში ტერიტორიულ დონეზე; როგორც წესი, 2-4 კვირაში ერთხელ, მონაცემების მოცულობიდან გამომდინარე; MDR და XDR ყველა პაციენტის ტერიტორიული რეესტრის წარმოება; გადაცემული მონაცემების შერჩევითი კონტროლი ფედერალურ და რეგიონულ დონეზე (MDR და XDR-ის მქონე პაციენტების სიების შერჩევითი კონტროლი, ასევე მგრძნობიარე და რეზისტენტული MBT კულტურების მქონე პაციენტების გარკვეული ნიმუში). ლაბორატორიული ტესტების ხარისხზე მკაცრი მოთხოვნების არარსებობის გამო, ზოგიერთ შემთხვევაში მათი შედეგების სანდოობა ობიექტურად ვერ შეფასდება. ოფიციალური მონაცემებით, 380-ზე მეტი მიკრობიოლოგიური ლაბორატორია ატარებს ტესტებს ტუბერკულოზის პათოგენის მგრძნობელობაზე ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებების მიმართ, მაგრამ ამავდროულად, სხვადასხვა ლაბორატორია იყენებს მეთოდებს, რომელთა შედეგები შეიძლება არ იყოს შედარებადი ერთმანეთთან. ხშირ შემთხვევაში, MBT-ის წამლის მგრძნობელობის შესახებ ლაბორატორიული მონაცემები მიიღება ლაბორატორიული სტანდარტების დაცვის გარეშე, ლაბორატორიული ტესტების ხარისხზე ფორმალური მოთხოვნების გარდა, აუცილებელია გავითვალისწინოთ ტესტის მეთოდების თავისებურებები, რომლებიც ობიექტურად აკეთებენ არ იძლევა კვლევის საჭირო სიზუსტის მიღწევას (95%). უპირველეს ყოვლისა, ეს ეხება ოლიგობაცილიან პაციენტებს, რომლებიც უნდა გამოირიცხოს წამლისადმი რეზისტენტობის ტერიტორიული მაჩვენებლების გაანგარიშებიდან. საზედამხედველო ვიზიტებისა და კითხვარების დროს ჩატარებული ლაბორატორიების კვლევის მიხედვით, ბაქტერიოლოგიურ ლაბორატორიებში გამოყენებული წამლების კრიტიკული კონცენტრაციები MBT-ის წამლის მგრძნობელობის დასადგენად ორჯერ განსხვავდებოდა ერთი მიმართულებით ან მეორეში რეკომენდებული სტანდარტებისაგან. აღმოჩნდა, რომ ლაბორატორიების უმეტესობაში არ არის დაცული ტესტირებისთვის წამლების განზავების გამოთვლის წესები, რაც იწვევს შედეგების დამახინჯებას. იმისათვის, რომ არ გადააჭარბოთ მითითებულ გაზომვის შეცდომას, თქვენ უნდა:
წამლის მგრძნობელობის ტესტის შედეგების სიზუსტის უზრუნველყოფა მინიმუმ 95% შეესაბამება იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის ტესტის შედეგებს და მინიმუმ 85% შეესაბამება ეტამბუტოლისა და სტრეპტომიცინის ტესტის შედეგებს, რისთვისაც აუცილებელია ლაბორატორიის რეგულარული მონაწილეობა გარე ხარისხში. შეფასების ციკლები დაფუძნებული სერტიფიცირებული კულტურების MBT ტესტის პანელზე;
შეცდომის მინიმიზაცია MBT DR-ის ლაბორატორიულ განსაზღვრაში (არაუმეტეს 5% MBT შტამებისთვის MDR-ით) მიუხედავად გამოყენებული მეთოდისა, რისთვისაც MBT DR კვლევა მაქსიმალურად უნდა იყოს ცენტრალიზებული. თუმცა, ყველა ლაბორატორია უნდა მონაწილეობდეს ხარისხის გარე შეფასების ციკლებში.
აშკარაა, რომ ყველა რეგიონში MBT-ის წამლისმგრძნობელობის ლაბორატორიული ტესტები უნდა ჩატარდეს ერთი სტანდარტიზებული მეთოდით და, ძირითადად, ფედერაციის შემადგენელი სუბიექტების პროფესიული სასწავლებლების ძირითად ტერიტორიულ ლაბორატორიებში. ლაბორატორიული ტესტების ხარისხის პრობლემის მნიშვნელობა განისაზღვრება MBT-ის წამლისმგრძნობელობის განსაზღვრის მეთოდის სირთულით. პაციენტისგან ნახველის მიღების პროცედურებიდან ბაქტერიოლოგიური ლაბორატორიის დასკვნამდე იზოლირებული MBT კულტურის მგრძნობელობის ან რეზისტენტობის შესახებ, ტარდება რიგი ცალკეული თანმიმდევრული პროცედურები. თითოეულ მათგანს აქვს შეცდომის საკუთარი ალბათობა. ტესტის შედეგის მიღების მომენტისთვის დაგროვილი შეცდომა ამჟამად დაახლოებით 30%-ია. საუკეთესო შემთხვევაში, შეცდომების აღმოფხვრისას, რაც დამოკიდებულია ლაბორატორიული სამუშაოს ხარისხზე, დაგროვილი ცდომილება იქნება 10%, ფაქტობრივად, შეცდომის დონე სხვადასხვა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო წამლებზე 12-დან 17%-მდე შეიძლება ჩაითვალოს მიღწევად (ცხრილი 4).
ცხრილი 4
დაგროვილი შეცდომის ფორმირება ერთი პაციენტის ნიმუშის წამლის წინააღმდეგობის განსაზღვრისას
|
პროცედურები (და შეცდომის წყაროები) |
შეცდომის ალბათობა, % |
||
|
რეალური მდგომარეობა |
იდეალური მდგომარეობა |
მისაღწევი სიტუაცია |
|
|
1 სადიაგნოსტიკო მასალის მომზადება (დეკონტამინანტების კონცენტრაციების უზუსტობა) |
|||
|
2 არასტანდარტული მკვებავი საშუალებების გამოყენება (მგრძნობიარე და რეზისტენტული კულტურების თესვის განსხვავებული ტემპები) |
|||
|
3 ტემპერატურის პირობების შენარჩუნება (მოსავლის დაკარგვა) |
|||
|
4 მილების მომზადება მედიით და ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებებით (მედია და რეაგენტების ხარისხი, კონცენტრაციების უზუსტობა) |
|||
|
5 ოლიგობაცილარული კულტურების აღრიცხვა (ყველა კულტურის თვალსაზრისით) |
|||
|
6 კრიტიკული მგრძნობელობის მქონე კულტურების აღრიცხვა (ყველა ტესტის საფუძველზე |
|||
|
დაგროვილი შეცდომა (%) |
|||
განხილული ვითარება ხაზს უსვამს ბაქტერიოლოგიური ლაბორატორიების მუშაობის მაღალი ხარისხის უზრუნველყოფის პრობლემას და მათ მიერ მიკობაქტერიების წამლისმგრძნობელობის ტესტების ჩატარებას. ქვეყნის ყველა რეგიონში წამლისმგრძნობელობის შესახებ ლაბორატორიული მონაცემების ხარისხის უზრუნველსაყოფად აუცილებელია პროფესიული სასწავლებლების ბაქტერიოლოგიური ლაბორატორიების ლაბორატორიული ტესტების ხარისხის უწყვეტი კონტროლის გარანტირებული სისტემის შექმნა. კვლევის ხარისხის კონტროლი უნდა განხორციელდეს ყველა დონეზე. ყველა ბაქტერიოლოგიურმა ლაბორატორიამ უნდა ჩაატაროს შიდა და გარე ხარისხის შეფასების ტესტები. ლაბორატორიებში კვლევის ხარისხის გარე შეფასება უნდა განხორციელდეს როგორც MBT შტამების ერთი საცნობარო პანელის საფუძველზე, ასევე კულტურების შემთხვევითი კონტროლის სახით. თუ არსებობს კვლევის ხარისხის გარე შეფასების არადამაკმაყოფილებელი შედეგები, რუსული საშუალო ინდიკატორების გაანგარიშება უნდა განხორციელდეს ორჯერ: რუსეთის ფედერაციის შემადგენელ ერთეულებში ჩატარებული კვლევების შედეგების გათვალისწინებით და გათვალისწინების გარეშე, რომელშიც ასეთია. შედეგები იქნა მიღებული. ფედერალურ დონეზე ლაბორატორიული კვლევის ხარისხის უზრუნველსაყოფად, საჭიროა გარე ხარისხის კონტროლის მუდმივი სისტემა, ინტეგრირებული ტუბერკულოზის ლაბორატორიული დიაგნოსტიკის ხარისხის გარე შეფასების საერთაშორისო სისტემაში. ზოგადი ბაქტერიოლოგების მიერ ფთიზიობაქტერიოლოგიაში საკმარისი გამოცდილების გარეშე MBT კულტურების სატესტო პანელის მომზადების ამჟამინდელი პრაქტიკა იწვევს სისტემურ შეცდომებს წამლის მგრძნობელობის განსაზღვრის სხვა მეთოდების გამოყენების შედეგად, მომზადების წესების შეუსრულებლობა. ნუტრიენტები, MBT კულტურების ხელახალი დათესვა და ა.შ. გარდა ამისა, ზედამხედველობის ლაბორატორიებს მოკლებულია მუშაობის ამ მონაკვეთში დახმარების გაწევის შესაძლებლობა. ამრიგად, MBT DR-ის გავრცელების მაჩვენებლის შეფასების სანდოობის უზრუნველსაყოფად, აუცილებელია ინდიკატორის გენერირების ტექნოლოგიის მკაცრი დაცვა. დღეს ეს ნიშნავს ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო სერვისების ორგანიზაციის რიგი დამატებების აუცილებლობას. აუცილებელია დამატებითი ფუნქციების შემოღება ორგანიზაციული და მეთოდოლოგიური განყოფილებებისთვის და ბაქტერიოლოგიური ლაბორატორიებისთვის, როგორც მთავარ ანტიტუბერკულოზურ დაწესებულებებში, ასევე ფედერალურ სპეციალიზებულ კვლევით ინსტიტუტებში. წარმომადგენლობითი მონაცემების შეგროვების წესები უნდა კონტროლდებოდეს რუსეთის ფედერაციის შემადგენელი ერთეულების ძირითადი ანტიტუბერკულოზის დაწესებულებების ორგანიზაციული და მეთოდოლოგიური განყოფილებების მიერ. ამ წესების შემუშავება და განხორციელება უნდა განხორციელდეს ზედამხედველი სპეციალიზებული კვლევითი ინსტიტუტების მიერ. ცალკეული საცნობარო ლაბორატორიების საქმიანობის კოორდინაციისთვის საჭიროა კვლევის ხარისხის გარე შეფასების სპეციალური ერთიანი მეთოდოლოგიური ცენტრი. მიზანშეწონილი იქნებოდა ასეთი მეთოდოლოგიური ცენტრის ორგანიზება რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს დაქვემდებარებაში. ამ პრინციპების განხორციელება ტუბერკულოზის გამომწვევის წამლისადმი რეზისტენტობის მონიტორინგის ორგანიზებისთვის შესაძლებელს გახდის წარმომადგენლობითი მონაცემების მოპოვებას MTB-ის წამლისადმი რეზისტენტული ფორმების გავრცელების შესახებ, რაც განსაზღვრავს მკურნალობის თანამედროვე ტექნოლოგიების დანერგვის შესაძლებლობას, შეიმუშავებს სახელმწიფო სტრატეგიას. ტუბერკულოზით დაავადებულთა მკურნალობა პათოგენის მრავალრეზისტენტობით, ქმნის წინაპირობებს ტუბერკულოზის წინააღმდეგ ბრძოლაში გამოცდილების და გამოცდილების გამოყენებისათვის.საერთაშორისო ორგანიზაციების შესაძლებლობები.
წამლის წინააღმდეგობის განვითარების პრევენცია.
ბუნებრივი მუტაციების პრევენციის მეთოდები, რომლებიც იწვევს MBT-ში წამლის წინააღმდეგობის ფორმირებას, უცნობია. თუმცა, ტუბერკულოზის მქონე პაციენტების გააზრებულმა და ადეკვატურმა მკურნალობამ შეიძლება შეამციროს რეზისტენტული MTB შტამების შერჩევა, როგორც მათში, ვინც პირველად იწყებს მკურნალობას, ასევე პაციენტებში, რომლებმაც უკვე მიიღეს იგი. ქიმიოთერაპიის სწორი რეჟიმის არჩევის გარდა, აბსოლუტურად აუცილებელია შესაბამისობის უზრუნველყოფა. და ბოლოს, ძალიან მნიშვნელოვანია MDR-TB-ის გავრცელების პრევენცია მათ შორის, ვისაც აქვს კონტაქტი (ან პოტენციური კონტაქტი) MDR-TB პაციენტებთან.
მრავალრეზისტენტული ტუბერკულოზის დიაგნოზი. MDR-TB-ის დიაგნოზის დადასტურების ერთადერთი გზა არის პაციენტისგან იზოლირებული მიკობაქტერიული კულტურის წამლისმგრძნობელობის ტესტირება და მისი რეზისტენტობის დადასტურება მინიმუმ იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ. ყველა პაციენტში მკურნალობის დაწყებამდე რეკომენდებულია ტესტირება. MBT-ის მგრძნობელობა იზონიაზიდის, რიფამპიცინის, ეთამბუტოლისა და სტრეპტომიცინის მიმართ. ეს უზრუნველყოფს MDR-TB ყველა პაციენტის იდენტიფიცირებას. თუ შესაძლებელია, მგრძნობელობის ტესტირება სხვა წამლების მიმართ, როგორიცაა კანამიცინი, ოფლოქსაცინი და ეთიონამიდი, შეიძლება ჩართული იყოს პირველად სკრინინგში. თუ MDR-TB გამოვლინდა, შეიძლება დაინიშნოს მგრძნობელობის ტესტირება მეორე რიგის ყველა წამლის მიმართ. თუ პაციენტს აგრძელებს ბაქტერიების გამოყოფა მკურნალობის დროს (მიკროსკოპიის ან ნახველის კულტურის შედეგების მიხედვით) ან შეინიშნება ტუბერკულოზის პროცესის კლინიკური და რადიოლოგიური პროგრესირება, აუცილებელია MBT-ის წამლისმგრძნობელობის ხელახლა გამოკვლევა. თუ რეგიონში ნარკოტიკების მგრძნობელობის ტესტირების რესურსები შეზღუდულია, უფრო პრაქტიკული იქნება წამლისადმი მგრძნობელობის ტესტირების შერჩევითი მიდგომა ინდივიდუალური ჩვენებების საფუძველზე. ასეთ შემთხვევებში, MDR-TB-ზე ეჭვმიტანილი პაციენტების მხოლოდ ნახველის ნიმუშები იგზავნება კულტურისთვის და შემდგომ რეზისტენტობის შესამოწმებლად. პაციენტების ჯგუფები, რომლებსაც შეუძლიათ ისარგებლონ ამ მიდგომით:
პაციენტები, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ ტუბერკულოზისთვის
პაციენტები, რომლებსაც ჰქონდათ კონტაქტი MDR-TB დადასტურებული დიაგნოზით პაციენტთან.
პაციენტები, რომლებსაც ჰქონდათ კონტაქტი ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებთან, რომლებიც გარდაიცვალნენ უშუალოდ დაკვირვების მკურნალობის დროს (DOT).
ჯანდაცვის მუშაკები.
აივ ინფიცირებული პაციენტები
პაციენტები, რომელთა ნახველის მიკროსკოპის შედეგი რჩება დადებითი (ან კვლავ დადებითი) მკურნალობის დაწყებიდან 4 თვის შემდეგ.
პაციენტები ციხეში
MTB-ს წამლისმგრძნობელობის ტესტირების სანდო შედეგები არის MDR-TB-ის ოპტიმალური მკურნალობის საფუძველი. ბევრ რეგიონალურ ლაბორატორიას აქვს წამლის მგრძნობელობის ტესტირების შესაძლებლობა მხოლოდ პირველი რიგის წამლების მიმართ (H, R, E, S). მეორე რიგის წამლების მიმართ მგრძნობელობის ტესტირება ჩვეულებრივ ტარდება სპეციალიზებულ ცენტრებში ან საერთაშორისო საცნობარო ლაბორატორიებში. ყველა ლაბორატორია მოითხოვს შედეგების რეგულარულ ხარისხის კონტროლს.
ბიბლიოგრაფია.
ტუბერკულოზი (9)
ტესტი >> მედიცინა, ჯანმრთელობაორგანიზება კი პაციენტების იზოლაციაში სამკურნალოდ მდგრადიფორმები ტუბერკულოზი", - განაცხადა მთავარმა სანიტარმა... პრევენციის, დიაგნოსტიკის სხვადასხვა მეთოდი, მკურნალობადა რეაბილიტაცია ზე ტუბერკულოზი, რომელიც გულისხმობს განხორციელების შემუშავებას...
ტუბერკულოზინაწლავები და ტუბერკულოზიმეზენტერული ლიმფური კვანძები
რეზიუმე >> მედიცინა, ჯანმრთელობაეს გამოწვეულია არსებობით სამკურნალოდ-მდგრადიმიკობაქტერიული მუტანტები. ქიმიოთერაპიის ხანგრძლივი კურსებისთვის. მკურნალობა ტუბერკულოზინაწლავები უნდა ჩატარდეს... ყველაზე ეფექტური რეჟიმებით მკურნალობა ტუბერკულოზინაწლავი ყოველდღიურია მიღებაიზონიაზიდი და...
სამკურნალომცენარეული მასალები, რომლებიც შეიცავს საპონინებს
რეზიუმე >> ისტორია... სამკურნალონედლეული. აპლიკაციის პრობლემა სამკურნალომცენარეები წარმოებაში სამკურნალო ... ზეწყალთან შერყევისას, როგორც ტრიტერპენის საპონინების არსებობის შემთხვევაში, წარმოიქმნება მდგრადი... გამოყენებულია ზე მკურნალობაგულითადი... ზეზოგიერთი ფორმა ტუბერკულოზი ...
Balabanova Y.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentyev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya R.V. ვ., დრობნევსკი ფ. რუსეთის სამარას რეგიონის სამოქალაქო და ტუბერკულოზის სასჯელაღსრულების სექტორის მქონე პაციენტებში წამლის წინააღმდეგობის გაჩენის რისკის ფაქტორების ანალიზი // ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები. - 2005. - No 5. - გვ 25-31.
ბარანოვი A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., მანსოკერ ტ. -რუსეთის ფედერაციის დასავლეთ ფედერალური ოლქი // ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები. – 2006. – No12. - გვ. 9-12.
Belyakov V.D. ეპიდემიური პროცესი (თეორია და მეთოდი კვლევის) - L.: მედიცინა, 1964. - 238 გვ.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. ტუბერკულოზის ეპიდემიოლოგიური მაჩვენებლების ფორმირების პრობლემები // ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები. - 2008. - No 7. – გვ 8-14.
ბიგლჰოლ რ. ეპიდემიოლოგიის საფუძვლები. ᲯᲐᲜᲛᲝ. ჟენევა, 1994.- გვ.1-16.
ვიშნევსკი ბ.ი. ტუბერკულოზის მიკრობიოლოგიის ლაბორატორიის მუშაობის ძირითადი მიმართულებები // ტუბერკულოზი: დიაგნოსტიკის, მკურნალობისა და პრევენციის პრობლემები. - პეტერბურგი, 2003. - გვ.34-38.
ვლასოვი V.V. ეპიდემიოლოგია თანამედროვე რუსეთში // სამედიცინო პრაქტიკის საერთაშორისო ჟურნალი. – 2001, No2:. – გვ.27-29.
ვლასოვი V.V. დიაგნოსტიკური კვლევების ეფექტურობა. M: მედიცინა 1988. - 245გვ.
დოროჟკოვა ი.რ., პოპოვი ს.ა., მედვედევა ი.მ. ტუბერკულოზის პათოგენის წამლის წინააღმდეგობის მონიტორინგი რუსეთში 1979-1998 წწ. //ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები.- 2000 წ.- No5. –გვ.19-22
დოროჟკოვა ი.რ., პოპოვი ს.ა., მედვედევა ი.მ. ტუბერკულოზის გამომწვევის მედიკამენტოზური რეზისტენტობის მონიტორინგის კომპონენტები მოსახლეობის ანტიტუბერკულოზის დახმარების ეროვნული პროგრამის ეფექტურობის შესაფასებლად // ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები.- 2001. - No2. –გვ.18-20.
პოპოვი S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო დაწესებულებების რეგიონული ბაქტერიოლოგიური ლაბორატორიების ძირითადი პრობლემები // ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები. - 2008. - No 5. - გვ 29-35.
პოპოვი S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. რუსეთის ფედერაციის რეგიონებში Mycobacterium tuberculosis-ის წამლისმიერი რეზისტენტობის მონიტორინგი // საინფორმაციო წერილი (გაგზავნილი შემადგენელი ერთეულებისთვის No 10-11/06-6013, 2007 წლის 18 მაისი, Roszdrav 2008 წ.). - 8 წ.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. ტუბერკულოზის ლაბორატორიული დიაგნოსტიკის ოპტიმიზაციის გზები. // ქდლ-ის უფროსის ცნობარი, 2008, No12, გვ.17-28.
რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტროს 2003 წლის 21 მარტის ბრძანება No109 „რუსეთის ფედერაციაში ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ღონისძიებების გაუმჯობესების შესახებ“
ინფექციური დაავადებების ეპიდემიოლოგიის გზამკვლევი. - T. 1. რედ. და. პოკროვსკი. - მ.: მედიცინა, 1993. - 373გვ.
სევასტიანოვა ე.ვ., პეტროვა ლ.ვ. Mycobacterium tuberculosis-ის მედიკამენტური რეზისტენტობის მონიტორინგი მარი ელის რესპუბლიკაში // ტუბერკულოზისა და ფილტვის დაავადებების პრობლემები.- 2008. - No9. –გვ.13-26.
ტუბერკულოზი, მრავალნარკოტიკული რეზისტენტობის ზრდა ემუქრება გადაქცევას ტუბერკულოზიგანუკურნებელში...
განასხვავებენ პირველადი და შეძენილი წამლის რეზისტენტობას. პირველადი რეზისტენტობის მქონე მიკროორგანიზმები მოიცავს შტამებს, რომლებიც იზოლირებულია პაციენტებისგან, რომლებმაც არ მიიღეს სპეციფიკური თერაპია ან არ მიიღეს წამლები ერთი თვის ან ნაკლები ხნის განმავლობაში. თუ შეუძლებელია ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებების გამოყენების ფაქტის გარკვევა, გამოიყენება ტერმინი „საწყისი რეზისტენტობა“.
წამლის პირველად რეზისტენტობას დიდი კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური მნიშვნელობა აქვს, ამიტომ, მისი სწორი შეფასებისთვის, აუცილებელია არ ჩატარდეს ქიმიოთერაპია ახალდიაგნოსტირებული ტუბერკულოზით დაავადებული სადიაგნოსტიკო მასალის მიკრობიოლოგიურ გამოკვლევამდე. წამლის პირველადი რეზისტენტობის სიხშირე გამოითვლება როგორც პირველადი რეზისტენტობის მქონე ახლად დიაგნოზირებული ტუბერკულოზით დაავადებულთა რაოდენობის თანაფარდობა ყველა ახლად დიაგნოზირებული პაციენტის რაოდენობასთან, რომლებმაც გაიარეს წამლისადმი მგრძნობელობის ტესტირება წლის განმავლობაში. თუ რეზისტენტული შტამი გამოიყოფა პაციენტისგან ერთი თვის ან მეტი ხნის განმავლობაში ჩატარებული ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო თერაპიის დროს, რეზისტენტობა ითვლება შეძენილად. პირველადი წამლის რეზისტენტობის სიხშირე ახასიათებს ტუბერკულოზის გამომწვევის პოპულაციის ეპიდემიოლოგიურ მდგომარეობას.
ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში შეძენილი წამლის რეზისტენტობა წარუმატებელი მკურნალობის შედეგია (წამლების არასწორი შერჩევა, დოზირების რეჟიმის შეუსრულებლობა, წამლების დოზის შემცირება, არათანმიმდევრული მიწოდება და წამლების ცუდი ხარისხი). ეს ფაქტორები იწვევს სისხლში წამლების სისტემური კონცენტრაციის და მათი ეფექტურობის დაქვეითებას, ხოლო ერთდროულად „ააქტიურებს“ დამცავ მექანიზმებს მიკობაქტერიულ უჯრედებში.
ეპიდემიოლოგიური მიზნებისათვის გამოითვლება ადრე ნამკურნალები შემთხვევების სიხშირე. ამ მიზნით მხედველობაში მიიღება ქიმიოთერაპიის წარუმატებელი კურსის ან რეციდივების შემდეგ განმეორებითი მკურნალობისთვის რეგისტრირებული პაციენტები. გამოითვლება Mycobacterium tuberculosis-ის რეზისტენტული კულტურების რაოდენობის თანაფარდობა ყველა შტამების რაოდენობასთან, რომლებიც ტესტირებულია წამლისადმი რეზისტენტობის არსებობაზე წლის განმავლობაში ამ ჯგუფის პაციენტებში მათი რეგისტრაციის დროს.
Mycobacterium tuberculosis-ის წამლის წინააღმდეგობის სტრუქტურა იყოფა:
ჯვარედინი რეზისტენტობა არის, როდესაც ერთი წამლის მიმართ რეზისტენტობის გაჩენა იწვევს სხვა წამლების მიმართ რეზისტენტობას. M. tuberculosis-ში რეზისტენტობასთან დაკავშირებული მუტაციები, როგორც წესი, არ არის დაკავშირებული. ჯვარედინი რეზისტენტობის განვითარება განპირობებულია ზოგიერთი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის ქიმიური სტრუქტურის მსგავსებით. ჯვარედინი რეზისტენტობა განსაკუთრებით ხშირად ვლინდება წამლების ერთ ჯგუფში, მაგალითად, ამინოგლიკოზიდებში (ცხრილი 5-3). ჯვარედინი რეზისტენტობის პროგნოზირებისთვის აუცილებელია მიკობაქტერიული კულტურების კვლევები გენეტიკურ დონეზე რეზისტენტობის მიკრობიოლოგიურ კვლევებთან ერთად.
ა) მგრძნობიარე ყველა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიმართ;
იქ
ბ) მონორეზისტენტული MBT;
გ) მულტირეზისტენტული MBT;
დ) ერთ წამლის მიმართ რეზისტენტული MBT;
ე) მულტირეზისტენტული MBT, რეზისტენტული
ძირითადი და სარეზერვო ანტიტუბერკულოზის კომბინაციამდე
ნარკოტიკები.
56. MBT-ის პირველადი წამლის წინააღმდეგობა მიუთითებს:
ა) ენდოგენური რეაქტივაციის შესახებ;
ბ) ეგზოგენური სუპერინფექციის შესახებ;
გ) ჰემატოგენური გავრცელების შესახებ;
დ) ლიმფოგენური გავრცელების შესახებ;
ე) ბრონქოგენური დაბინძურების შესახებ.
57. ტოქსიკური გვერდითი რეაქციები დაკავშირებულია:
ა) ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების დოზით და ხანგრძლივობით
პარატა;
ბ) ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის ანტიგენური ეფექტით;
ე) ყველა ჩამოთვლილთან ერთად.
58. ალერგიული გვერდითი რეაქციები დაკავშირებულია:
ა) პაციენტის სხეულის ინდივიდუალური მგრძნობელობით;
ბ) ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიღების დოზით და ხანგრძლივობით
პარატა;
გ) ტუბერკულოზის პროცესის ფორმით;
დ) პაციენტის საცხოვრებელი ადგილით;
ე) ყველა ჩამოთვლილთან ერთად.
59. რა სტანდარტული ქიმიოთერაპიის რეჟიმი ინიშნება პირველად?
წარდგენილი ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტს:
დ) III;
დ) IV.
60. რა სტანდარტული ქიმიოთერაპიის რეჟიმი ენიშნება სიმსივნის მქონე პაციენტს?
ბერკულოზი წამლისადმი რეზისტენტული განვითარების მაღალი რისკით
სტიმტი:
61. რა სტანდარტული ქიმიოთერაპიის რეჟიმი უნდა მიიღოთ პირველად?
გამოვლენილი პაციენტი ფიბროზით დაავადებულ პაციენტთან ხანგრძლივი კონტაქტის შედეგად
არაკავერნოზული ტუბერკულოზი:
63. მკურნალობის კორექციის შემთხვევაში, როდესაც გამოვლენილია წამლისმიერი რეზისტენტობა.
რეზისტენტობა იზონიაზიდის ან რიფამპიცინის მიმართ ქიმიოთერაპიის სქემაში
pi უნდა დაემატოს:
ა) ერთი ძირითადი წამალი;
ბ) ერთი სარეზერვო პრეპარატი;
გ) ერთი წამალი, რომლის მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია
MBT;
დ) ერთი პრეპარატი, რომლის მიმართაც დადგინდა მბტ რეზისტენტობა;
ე) ორი ან მეტი პრეპარატი, რომელთა მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია;
MBT.
64. წამლის ქიმიოთერაპიის ძირითადი კურსის ჯამური ხანგრძლივობა
ეროვნულად რეზისტენტული ტუბერკულოზი თვეებშია:
65. ტუბერკულოზით დაავადებულებში კორტიკოსტეროიდების დანიშვნის ჩვენებები
ტყე არის:
ა) კაზეოზული პნევმონია;
ბ) ბრონქული ტუბერკულოზი;
გ) ექსუდაციური პლევრიტი;
დ) მენინგიტი;
დ) ყველა ჩამოთვლილი.
66. ტუბერკულოზის დროს იმუნომოდულატორების გამოყენება განპირობებულია:
ა) ნაკლებწონიანი;
ბ) დაჩქარებული ESR;
გ) ეოზინოფილია;
დ) იმუნოდეფიციტი;
დ) ინტოქსიკაცია.
67. ხელოვნური პნევმოთორაქსით მკურნალობა ნაჩვენებია:
ა) კეროვანი ტუბერკულოზი;
ბ) კავერნოზული ტუბერკულოზი;
გ) კაზეოზული პნევმონია;
დ) ექსუდაციური პლევრიტი;
ე) ციროზული ტუბერკულოზი.
68. პნევმოპერიტონეუმი ნაჩვენებია:
ა) ფილტვის ზედა წილის ღრუში;
ბ) დაზიანებები ფილტვის ქვედა წილში;
გ) ღრუ ფილტვის ქვედა წილში;
დ) ექსუდაციური პლევრიტი;
ე) ფილტვის ციროზი.
69. მბტ-ის მგრძნობელობის შენარჩუნებისას 3-4 ანტიტუბერკულოზის მიმართ
ნარკოტიკები, როგორც ქირურგიული ჩარევის ძირითადი ტიპი
არის:
ა) თორაკოპლასტიკა;
ბ) ექსტრაპლევრული პნევმოლიზი;
გ) კავერნოტომია;
დ) დაზიანებული უბნების რეზექცია;
დ) პლევრის პუნქცია.
70. ვაქცინაციის შემდგომი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო იმუნიტეტის ხანგრძლივობა
BCG ვაქცინის შეყვანით გამოწვეული თეტა:
ა) 1-2 წელი;
ბ) 3 წელი;
დ) 5-7 წელი;
დ)
71. BCG ვაქცინის 1 დოზა (0,1 მლ ხსნარი) შეიცავს რაოდენობას
პრეპარატი მგ-ში:
72. BCG ვაქცინის შეყვანის მეთოდი:
ა) ზეპირი;
ბ) ინტრადერმული;
გ) კანის;
დ) კანქვეშა;
დ) ინტრამუსკულარული.
73. მეორე BCG რევაქცინაცია ტარდება წლის ასაკში:
ბ) 10-11 წელი;
74. ქიმიოთერაპიის მთავარი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატი
მიოპროფილაქტიკა არის:
ა) იზონიაზიდი;
ბ) ეთამბუტოლი;
გ) პირაზინამიდი;
დ) რიფამპიცინი;
ე) სტრეპტომიცინი.
75. ქიმიოპროფილაქტიკის კურსის ხანგრძლივობაა:
ა) 1-2 კვირა;
ბ) 2-4 კვირა;
გ) 4-8 კვირა;
დ) 3-6 თვე;
ე) 9 თვე.
76. ჩაატაროს ქიმიოპროფილაქტიკა საკონტაქტო პირებისთვის, ყველაზე მეტად
მნიშვნელოვანია იცოდეთ:
ა) წყაროს მდგრადობის კვლევის შედეგები;
ბ) წყაროს ტუბერკულოზის პროცესის ფაზა;
გ) წყაროს ავადმყოფობის ხანგრძლივობა;
დ) სახლის სანიტარიულ-ჰიგიენური მდგომარეობა;
ე) პაციენტის მკურნალობის რეჟიმის დაცვა;
ვ) ტუბერკულინის მიმართ მომატებული მგრძნობელობა.
77. ქალაქში გაიხსნა პირველი ანტიტუბერკულოზის დისპანსერი:
ა) ედინბურგი;
დ) მოსკოვი;
დ) ყაზანი.
78. ტუბერკულოზის წინააღმდეგ დღე ეწოდება დღეს:
ა) თეთრი გვირილა;
ბ) ლურჯი გვირილა;
გ) ლურჯი გვირილა;
დ) ლოტოსი;
დ) დამოუკიდებლობა.
79. ტუბერკულოზის წყაროსთან კონტაქტში მყოფი ჯანმრთელი პირები
ინფექცია, შეინიშნება დისპანსერულ სარეგისტრაციო ჯგუფში:
80. ახლად გამოვლენილი პაციენტები საეჭვო სიმსივნური აქტივობით
ბერკულოზის პროცესი შეინიშნება დისპანსერულ სარეგისტრაციო ჯგუფში:
81. დოკუმენტაცია ფორმის No სახით ეგზავნება სანიტარიულ და ეპიდემიოლოგიურ კონტროლის ორგანოებს პირველად გამოვლენილი ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტის შესახებ ინფორმაციის შესახებ:
82. პაციენტი იუ., 20 წლის. პროფესიით მექანიკოსი. წინა ტუბერკულოზი არ არის
ავად იყო. ბოლო რენტგენოლოგიური გამოკვლევა - ორი წლის წინ
ტრაკი უარყოფს ტუბერკულოზით დაავადებულებთან კონტაქტს. ქრონიკული ისტორია
nic ვირუსული ჰეპატიტი B. მწვავედ დაავადდი ტემპერატურის მატებით
სხეულის ჭვავის ტემპერატურა 38 °C-მდე. ტკივილის ჩივილი გულმკერდის მარჯვენა მხარეს
ღრმა სუნთქვით, ხველა ნახველით, სისუსტე, ოფლიანობა. შენ -
დასრულებულია გულმკერდის ორგანოების რენტგენოგრაფია,
ტუბერკულოზის ეჭვია. გაიგზავნება PTD-ში საცხოვრებელ ადგილას. მეთოდი-
სახლის ფლუორესცენტური მიკროსკოპით ნახველში MBT აღმოაჩინეს. შემდეგ
გამოკვლევის შემდეგ პაციენტს დაუდგინდა ინფილტრატი
მარჯვენა ფილტვის ზედა წილის ტრატიციული ტუბერკულოზი დაშლის ფაზაში,
MBT+. ბიოქიმიურ პარამეტრებში: გაზრდილი ALT აქტივობა
და AST სამჯერ, თიმოლის ტესტის უმნიშვნელო მატება.
რომელი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატი არ უნდა იქნას გამოყენებული?
ა) სტრეპტომიცინი.
ბ) იზონიაზიდი.
გ) რიფამპინი.
დ) ეთამბუტოლი.
ე) ფთივაზიდი.
83. პაციენტი ვ., 45 წლის. ალკოჰოლიზმით დაავადებული. ტუბერკულოზით დაავადებული
1997 ბოლო რამდენიმე წლის განმავლობაში, პერიოდულად ხანმოკლე ქიმიოთერაპიის კურსები საავადმყოფოში, რომლებიც წყდება იმის გამო
პაციენტი საავადმყოფოს წესების დარღვევის გამო. არ არსებობს მონაცემები MBT-ის წამლის მგრძნობელობის შესახებ. იგი ჰოსპიტალიზირებულია განყოფილებაში საშუალო სიმძიმის მდგომარეობით, დაღლილი, ტემპერატურა 38 °C-მდე, ხველა, ქოშინი ვარჯიშის დროს, ტკივილი გულმკერდის მარცხენა ნახევარში. ღვიძლი გამოდის ნეკნის თაღის ქვეშ 4 სმ-ით Ziehl-Neelsen მიკროსკოპისა და ნახველის კულტურის გამოყენებით გამოვლინდა იზონიაზიდის, რიფამპიცინის და სტრეპტომიცინის მიმართ რეზისტენტული MBT. სისხლის ტესტი: NH. - 143; ერ. - 4,5; ფერი - 0,95; n - 11%; თან. - 57%; ე. - 4%; ლ. - 20%; მ - 18%; ESR - 34 მმ საათში. პაციენტს დაუდგინდა მარცხენა ფილტვის ზედა წილის ფიბროზულ-კავერნოზული ტუბერკულოზი ინფილტრაციის ფაზაში M BT+. წამლის წინააღმდეგობა იზონიაზიდის, რიფამპიცინის და სტრეპტომიცინის მიმართ. რა ქიმიოთერაპიის რეჟიმი უნდა დაენიშნოს პაციენტს?
დ) III;
დ) IV
84. სკოლაში პირველ რევაქცინაციამდე 7 წლის ასაკის ბავშვს ჩაუტარდა მანტუქსის ტესტი 2 TE PPD-L. შედეგი არის პაპულა 10 მმ. ნაწიბური მარცხენა მხარზე არის 3 მმ. რა დასკვნის გაკეთება შეიძლება ამ მონაცემებზე დაყრდნობით:
ა) ინფექცია Mycobacterium tuberculosis-ით;
ბ) ბავშვს ინარჩუნებს ვაქცინაციის შემდგომი იმუნიტეტი;
გ) პირველადი ინფექცია Mycobacterium tuberculosis-ით;
დ) ჰიპერერგიული მგრძნობელობა ტუბერკულინის მიმართ.
პასუხები და ახსნა-განმარტებები
1. სწორი პასუხია ბ.
მხოლოდ M. tuberculosis bovines, მსხვილფეხა რქოსანი ტიპი, რომელიც იწვევს ადამიანებში ყველა დაავადების 10-15%-ს, აქვს საწყისი რეზისტენტობა პირაზინამიდის მიმართ.
2. სწორი პასუხია ა.
ტუბერკულოზის გამომწვევი აგენტები ადამიანებში შემთხვევათა 92%-ში არის M. tuberculosis humanus, ხოლო M. tuberculosis bovis და M. tuberculosis africanum იწვევს ტუბერკულოზის განვითარებას ადამიანებში, შესაბამისად, დაახლოებით 5% და 3% შემთხვევაში.
3. სწორი პასუხია გ.
MBT-ის წინააღმდეგობა მჟავების, ტუტეებისა და ალკოჰოლის მიმართ განპირობებულია უჯრედის კედელში მიკოლის მჟავის მაღალი შემცველობით.
4. სწორი პასუხია გ.
რაც გამოიხატება ფერის შენარჩუნების უნარში, თუნდაც მჟავებით, ტუტეებით და სპირტით ინტენსიური გაუფერულებით, განპირობებულია მიკობაქტერიების უჯრედის კედლებში მიკოლის მჟავის, ლიპიდების და ა.შ. მაღალი შემცველობით.
5. სწორი პასუხია გ.
დედა უჯრედის ორ ქალიშვილ უჯრედად მარტივი დაყოფის ციკლი
იღებს 13-14 საათიდან 18-24 საათამდე. მიკროსკოპულად ჩანს
მიკროკოლონიების ხილული ზრდა თხევად მედიაზე შეიძლება გამოვლინდეს
დღე, კოლონიების ხილული ზრდა მყარი საშუალების ზედაპირზე
დიახ - ერთი დღით.
6. სწორი პასუხია დ.
MBT-ის ერთ-ერთი დამახასიათებელი თვისებაა მათი უნარი შეიცვალოს გარე ფაქტორების გავლენის ქვეშ. გამომწვევის პოლიმორფიზმი ვლინდება ძაფისებრი აქტინომიცეტის, კოკოიდური და L-ფორმების წარმოქმნით. ამ რესტრუქტურიზაციასთან დაკავშირებით იცვლება არა მხოლოდ ოფისის მორფოლოგია, არამედ ანტიგენური შემადგენლობა და პათოგენურობა ადამიანებისა და ცხოველებისთვის.
7. სწორი პასუხია დ.
MBT-ის ერთ-ერთი დამახასიათებელი თვისებაა მათი პოლიმორფიზმი და არახელსაყრელი გარემო ფაქტორების გავლენის ქვეშ ცვლილების უნარი.
8. სწორი პასუხია გ.
ძირითადი ფაქტორი, ანუ ვირულენტობის ფაქტორი, განლაგებულია მონოფენის სახით და შედგება 30% ტრეჰალაზასა და 70% მიკოლის მჟავისგან; MBT-ის წინააღმდეგობა მჟავების, ტუტეების და ალკოჰოლების ხსნარებთან არის დაკავშირებული.
9. სწორი პასუხია გ.
MBT გენომის სიგრძეა 4,411,529 ნუკლეოტიდური წყვილი, რომელიც თითქმის 70% წარმოდგენილია გუანინით და ციტოზინით. ნუკლეოტიდი შეიცავს
4000 გენი, რომელთაგან 60 კოდირებს PH K-ის კომპონენტებს. MBT-სთვის
არსებობს უნიკალური გენები, კერძოდ mtp40 და mpb70 გენები, რომლებიც
ry გამოიყენება ხელახლა იდენტიფიცირებისთვის
აქციები (PCR).
10. სწორი პასუხია გ.
გამხმარი ნახველის დროს MBT შეიძლება გაგრძელდეს 10-12 თვემდე (საცხოვრებელ ზონაში).
11. სწორი პასუხია გ.
MBT ნედლ რძეში ცოცხლობს 14-18 დღის განმავლობაში, რძის დამჟავება არ იწვევს მათ სიკვდილს. რძის გაცხელებისას ისინი უძლებენ გათბობას 55-60 °C-ზე 60 წუთის განმავლობაში, 70 °C-ზე გაცხელებას 20 წუთის განმავლობაში და ადუღება კლავს MBT-ს რამდენიმე წუთში.
12. სწორი პასუხია ბ.
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფილტვებში დაშლის ღრუები, MBT შეიძლება გამოვლინდეს ორი მეთოდით - ნახველის მიკროსკოპით და მისი ინოკულაცია მკვებავ გარემოზე. სწორედ ამ კატეგორიის პაციენტებია დღესდღეობით საზოგადოებაში ტუბერკულოზის ინფექციის ძირითადი რეზერვუარი. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის მონაცემებით, ერთ ასეთ პაციენტს შეუძლია გამოიდევნოს 7 მილიარდი მბტ დღეში.
14. სწორი პასუხია ა.
როდესაც ტუბერკულოზით დაავადებული ახველებს, აცემინებს ან თუნდაც საუბრობს,
რომლის შემცველი ჰაერში ყოველთვის არის ნაწილაკები
ამ შემთხვევაში ინფექცია იშლება 80-100 სმ მანძილზე.
ცემინებამ შეიძლება შექმნას ა-ის დიამეტრის მილიონზე მეტი ნაწილაკი
ეს არის 100 მიკრონი (საშუალოდ დაახლოებით 10 მიკრონი).
14. სწორი პასუხია დ.
არსებობს ნაწილაკების ზომების კრიტიკული დიაპაზონი, რომელიც იძლევა სასუნთქ გზებში ინფექციური ნაწილაკების მაქსიმალური ინჰალაციისა და შეკავების საშუალებას, რაც იწვევს ინფექციას. ეს კრიტიკული დიაპაზონი არის დაახლოებით 1-დან 5 მკმ-მდე. ექსპერიმენტული მონაცემებით, ასპირაციული ინფექციის დროს ფილტვებში ტუბერკულოზური გრანულომის გამოჩენისთვის მხოლოდ
15. სწორი პასუხია გ.
აქტიური ტუბერკულოზის განვითარებას განსაზღვრავს სხვადასხვა ფაქტორები: ინფექციის მასიურობა, ინფექციის წყაროსთან კონტაქტის ხანგრძლივობა, ინფექციის შესასვლელი გზები და ადამიანის ორგანიზმის წინააღმდეგობის მდგომარეობა. აღნიშნული ოთხი ფაქტორიდან ყველაზე დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ადამიანის ორგანიზმის წინააღმდეგობის დონეს. დადგენილია, რომ ტუბერკულოზის გენერალიზებული და მწვავე პროგრესირებადი ფორმები ვითარდება დასუსტებულ პირებში შიმშილის ან არასრულფასოვანი კვების პირობებში, სტიქიური უბედურებებისა და შეიარაღებული კონფლიქტების დროს; ამ მხრივ, ტუბერკულოზი განისაზღვრება როგორც ბიოლოგიური, ასევე სოციალური ფაქტორებით, რაც ტუბერკულოზის სამკურნალოდ ითვლება. ბიოლოგიური და სოციალური პრობლემა .
16. სწორი პასუხია გ.
მკურნალობის არარსებობის შემთხვევაში, ბაქტერიულ პათოგენს შეუძლია დააინფიციროს, საშუალოდ, ადამიანამდე მის გარემოში ერთი წლის განმავლობაში.
17. სწორი პასუხია გ.
მაკროფაგები ფიქსირდება უჯრედის მემბრანაზე, შემდეგ ჩაეფლონ (ინვაგინაცია) მათ უჯრედის ციტოპლაზმაში, ფაგოსომურ-ლიზოსომური კომპლექსების წარმოქმნით, რომლებშიც ჟანგბადის აფეთქების დროს წყალბადის ზეჟანგი გაძლიერებულია და აზოტის ოქსიდი წარმოიქმნება. L- არგინინზე დამოკიდებული ციტოტოქსიური გზა.
18. სწორი პასუხია გ.
MBT, რომელიც შედის მაკროფაგებში, შეიძლება გაგრძელდეს ფაგოსომებში და კიდევ გააგრძელოს გამრავლება. ამ შემთხვევაში ფაგოციტოზი შეიძლება არასრული იყოს. დადგენილია, რომ MBT-ს შეუძლია ამიაკის გამომუშავება, რომელსაც, ერთის მხრივ, შეუძლია შეაფერხოს ფაგოსომის შერწყმა ლიზოსომასთან, ხოლო მეორეს მხრივ, ლიზოსომის შიგთავსის ალკალიზაციის გზით, შეამციროს მისი ფერმენტული აქტივობა.
18. სწორი პასუხია გ.
MBT-ის გაზრდილი ვირულენტობა დაკავშირებულია კატალაზა/პეროქსიდაზას აქტივობასთან, რომელიც ზრდის პათოგენის უჯრედშიდა გადარჩენას, იცავს მას მაკროფაგში ლიზისის მექანიზმებისგან.
20. სწორი პასუხია დ.
დაგვიანებული ტიპის ჰიპერმგრძნობელობა (DHT), რომელიც წარმოადგენს ფიჭური ანტიტუბერკულოზის იმუნიტეტის ფორმირების ძირითად მექანიზმს, შუამავლობს უჯრედული იმუნიტეტის განვითარებას, რომელიც მიზნად ისახავს ინფიცირებულ სხეულში ტუბერკულოზის ანთების ლოკალიზაციას და შეძენილი იმუნიტეტის შექმნას, რომელიც მიზნად ისახავს განადგურებას.
21. სწორი პასუხია ბ.
CD4+ ლიმფოციტები წარმოქმნიან მნიშვნელოვან რაოდენობას, რომელიც წარმოადგენს ტუბერკულოზისადმი წინააღმდეგობის მთავარ შუამავალს, ზრდის მაკროფაგების საჭმლის მომნელებელ უნარს განადგურების MBT.
22. სწორი პასუხია დ.
სხეულის დამცავი უჯრედული რეაქციების მორფოლოგიური ექვივალენტი ტუბერკულოზის ინფექციის წინააღმდეგ არის სპეციფიკური გრანულომა. ამ შემთხვევაში, გრანულომაში არის ოთხი ტიპის ფიჭური ელემენტები. მისი ცენტრი და ძირითადი მასა არის ეპითელიოიდური უჯრედები. ლიმფოციტები და პლაზმური უჯრედები, ისევე როგორც ნეიტროფილური ლეიკოციტები, განლაგებულია პერიფერიაზე. მეოთხე ელემენტი შეიცავს გიგანტურ მრავალბირთვიან უჯრედებს (პიროგოვ-ლანგანსის ტიპი).
23. სწორი პასუხია გ.
მეორადი იმუნოდეფიციტი ყალიბდება იმ პირობებში, როდესაც ფოციტები ვერ უზრუნველყოფენ ინფექციისადმი ადექვატურ წინააღმდეგობას და იღუპებიან დიდი რაოდენობით (აპოპტოზი), რაც თავის მხრივ იწვევს მიკობაქტერიული პოპულაციის სწრაფ და მასიურ გამრავლებას და ტუბერკულოზის პროცესის პროგრესირებას. გაზრდილი აპოპტოზი, რაც იწვევს T ლიმფოციტების რაოდენობის შემცირებას, თან ახლავს ინტერლეიკინ-2-ისა და ინტერფერონ-გ-ს სინთეზის მნიშვნელოვანი დაქვეითება.
24. სწორი პასუხია დ.
პირველადი ტუბერკულოზის დროს MBT ვრცელდება მთელ სხეულზე სისხლისა და ლიმფის მეშვეობით, ხდება ეგრეთ წოდებული პირველადი ან ობლიგატური (ობლიგატური) მიკობაქტერიემია. MBT წყდება და ფიქსირდება სხვადასხვა ორგანოების ქსოვილებში, სადაც ყველაზე გამოხატულია მიკროცირკულატორული კაპილარული ქსელი. ეს არის ლიმფური კვანძების კაპილარები, თირკმლის ქერქის გლომერულები, გრძელი ძვლების ეპიმეტაფიზური მონაკვეთები, ფალოპის მილის ამპულარულ-ფიმბრიონული მონაკვეთი, თვალის უვეალური ტრაქტი და ა.შ., ხოლო პირველადი მომენტიდან. ინფექცია ტუბერკულოზის ინფექცია განზოგადებულია და სისტემური ხასიათისაა, რაც შემდგომში იძლევა ტუბერკულოზის ექსტრაფილტვის ფორმების განვითარების შესაძლებლობას.
25. სწორი პასუხია დ.
მეორადი ტუბერკულოზის განვითარებისას აუცილებელი პირობაა იმუნიტეტის დაქვეითება, მათ შორის სპეციფიკური იმუნიტეტის ჩათვლით, რომლის გარღვევაც არ იძლევა საკმარის კონტროლს გამრავლებულ მიკობაქტერიულ პოპულაციაზე. ამ შემთხვევაში, როგორც წესი, პაციენტების 90%-ს უვითარდება დაავადების კლინიკური გამოვლინებები და პრაქტიკულად არ შეინიშნება პირველადი ტუბერკულოზისთვის დამახასიათებელი სპონტანური განკურნების ტენდენცია.
26. სწორი პასუხია გ.
ფილტვის ქსოვილის ყველის ნეკროზი ხასიათდება ფილტვის ქსოვილის ფართო ლობარული და ლობარული დაზიანებების წარმოქმნით, რომელიც შედგება ფილტვის ქსოვილის პირველადი ნეკროზის კერებისგან, რომლებიც ერწყმის ერთმანეთს ძალიან ცუდი სპეციფიკური უჯრედული რეაქციით. ამ ტიპის სპეციფიკური ანთებით, ანთებითი ექსუდატის თხევადი და ფიჭური ელემენტების გახეხილი დეგენერაცია სწრაფად ხდება ჯერ მშრალი, შემდეგ კი თხევადი ნეკროზული მასების წარმოქმნით.
27. სწორი პასუხია დ.
ყველაზე გამოხატული კლინიკური სიმპტომებია ტუბერკულოზის მწვავე პროგრესირებადი და ფართოდ გავრცელებული დესტრუქციული ფორმების მქონე პაციენტებში. მცირე ფორმებში ჩვეულებრივ აღინიშნება დაავადების ასიმპტომური მიმდინარეობა.
28. სწორი პასუხია დ.
ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტები უჩივიან სხეულის ტემპერატურის მომატებას, ოფლიანობას ან ღამის ოფლიანობას, შემცივნებას, მომატებულ დაღლილობას, სისუსტეს, მადის დაქვეითებას ან ნაკლებობას, წონის დაკლებას და ტაქიკარდიას. ყველაზე მარტივი რაოდენობრივი შეფასებაა ტემპერატურის რეაქცია, ცხელება აღინიშნება პაციენტების 40-80%-ში.
29. სწორი პასუხია დ. ბრონქოფილტვის ჩივილები არ არის მკაცრად სპეციფიკური ფილტვის ტუბერკულოზისთვის და შეიძლება მოხდეს სხვა ანთებითი დაავადებების დროსაც, როგორიცაა პნევმონია, ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება და ა.შ.
30. სწორი პასუხია ბ. მიკროსკოპული გამოკვლევის დროს გამოვლენილი MBT-ის რაოდენობა ძალიან მნიშვნელოვანი საინფორმაციო მაჩვენებელია, ვინაიდან იგი ახასიათებს პაციენტის ეპიდემიური საშიშროების ხარისხს და დაავადების სიმძიმეს.
31. სწორი პასუხია ა. მანტუქსის ტესტის ჩატარებისას PPD-ფილტვების 2 TE, ვითარდება მხოლოდ ადგილობრივი რეაქცია, ანუ ტუბერკულინის ინექციის ადგილზე (ინექცია), რეაქცია. ეს რეაქცია ფასდება რაოდენობრივად და აღირიცხება ინდურაციის ცენტრალური არეალის, ანუ პაპულების გაზომვით მილიმეტრებში.
32. სწორი პასუხია დ.ტუბერკულინის ტესტი არის იმუნოლოგიური ტესტი. აღმოაჩენს იმუნურ რეაქციას - დაგვიანებული ტიპის ჰიპერმგრძნობელობას, ამიტომ რეგისტრირდება 72 საათის შემდეგ.
33. სწორი პასუხია გ. Mantoux ტესტი 2 TE PPD-ფილტვებით დადებითად ითვლება, როდესაც პაპულის ზომა 5 მმ ან მეტია. პასუხის ზუსტი გაზომვა ძალიან მნიშვნელოვანია. დაუფიქრებელი გაზომვები და შედეგების „თვალებით“ გათვალისწინება მიუღებელია.
34. სწორი პასუხია ა. Mantoux ტესტი 2 TE-ით ტარდება ერთი წლის ასაკის ბავშვებსა და მოზარდებს წელიწადში ერთხელ, სასურველია წლის ერთსა და იმავე დროს.
35. სწორი პასუხია გ. ტუბერკულოზის დროს, ლიმფოციტოზთან ერთად (25-60%), აღინიშნება ნეიტროფილების რაოდენობის მატება, ძირითადად აქტიური სპეციფიკური პროცესის მეორად ფორმებში (ბოჭკოვანი-კავერნოზული და ტუბერკულოზი). პირველადი ტუბერკულოზის დროს
დამარცხება აღინიშნა მათ მიერ
36. სწორი პასუხია ბ.
ბავშვს აქვს დადებითი ტუბერკულინის მგრძნობელობა, რაც განპირობებულია ვაქცინაციის შემდგომი იმუნიტეტით. არსებობს ტესტის შედეგის შემცირების ტენდენცია, რომელიც საეჭვო და უარყოფითი გახდება ვაქცინის მიღებიდან 3-4 წლის შემდეგ, თუ ბავშვი ბუნებრივად არ დაინფიცირდება MBT-ით.
37. სწორი პასუხია დ.
ულტრაბგერა არის არაინვაზიური დამატებითი გამოკვლევის მეთოდი, რომელიც გამოიყენება პლევრიტის დიაგნოსტიკისა და სუბპლევრალურად განლაგებული მრგვალი წარმონაქმნების დასადგენად.
38. სწორი პასუხია გ.
M BT-ის გამოვლენა შესაძლებელს ხდის ეტიოლოგიური დიაგნოზის დადგენას დიდი სირთულის გარეშე.
39. სწორი პასუხია ა.
სპეციფიკურ ტუბერკულოზურ ანთებას აქვს სხვადასხვა რენტგენოლოგიური გამოვლინება - ერთჯერადი ან მრავალჯერადი კონფლენტური კერებიდან, მრგვალი ინფილტრატებიდან და რეცისურიტიდან ლობარულ ტუბერკულოზურ პნევმონიამდე. თუმცა, უმრავლესობას ახასიათებს პროცესის ლოკალიზაცია ფილტვების 1-2 და მე-6 სეგმენტებში.
40. სწორი პასუხია გ.
ტუბერკულოზური ცვლილებების საეჭვო აქტივობის შემთხვევაში. ამ შემთხვევაში ქიმიოთერაპია ინიშნება 4 წამლით - იზონიაზიდი, რიფამპიცინ პირაზინამიდი, ეთამბუტოლი. 2 თვის შემდეგ რენტგენოლოგიური გამოკვლევა მეორდება. ტუბერკულოზური ეტიოლოგიის შემთხვევაში აღინიშნება ანთებითი ცვლილებების ნაწილობრივი მოხსნა.
41. სწორი პასუხია გ.
ქიმიოთერაპია ტარდება ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო 4 წამლით (იზონიაზიდი, რიფამპიცინი, პირაზინამიდი და ეთამბუტოლი). ასეთ შემთხვევებში აუცილებელია 2 თვის შემდეგ განმეორებითი რენტგენოლოგიური გამოკვლევა. ტუბერკულოზური ეტიოლოგიის შემთხვევაში აღინიშნება ანთებითი ცვლილებების ნაწილობრივი ან სრული რეზორბცია.
42. სწორი პასუხია გ.
ტუბერკულოზის დიაგნოსტიკის დამატებითი კვლევის მეთოდია ბრონქოსკოპია, ვინაიდან ბიოფსიის ნიმუშში კონკრეტული ტუბერკულოზური გრანულომის კაზური მასების და უჯრედული ელემენტების გამოვლენა საშუალებას იძლევა ფილტვის ტუბერკულოზის მორფოლოგიური შემოწმება.
43. სწორი პასუხია გ.
ტუბერკულოზური გრანულომის სპეციფიკური ელემენტების (კაზეოზი, ეპითელიოიდური და მრავალბირთვიანი უჯრედები) გამოვლენა ბიოფსიის ნიმუშში საშუალებას იძლევა ფილტვის ტუბერკულოზის მორფოლოგიური შემოწმება და ანტიტუბერკულოზის მკურნალობის დროული დაწყება.
44. სწორი პასუხია ა.
ტუბერკულოზით დაავადებულთა იდენტიფიცირებას ახორციელებს ზოგადი სამედიცინო ქსელის სამედიცინო დაწესებულებების სამედიცინო პერსონალი (LU სავალდებულო ჯანმრთელობის დაზღვევა) სამედიცინო დახმარებას მიმართული პაციენტების გამოკვლევისას, აგრეთვე მოსახლეობის გარკვეული ჯგუფების რუტინული პრევენციული გამოკვლევების დროს.
45. სწორი პასუხია ა.
მოსახლეობის პერიოდული ფლუოროგრაფიული გამოკვლევები 1-2 წელიწადში ერთხელ შესაძლებელს ხდის რესპირატორული ტუბერკულოზის გამოვლენას განვითარების შედარებით ადრეულ სტადიაზე, რაც საგრძნობლად ზრდის სრული კლინიკური განკურნების ალბათობას.
46. სწორი პასუხია გ.
ტუბერკულოზით დაავადებულებთან კონტაქტში მყოფი პირები. განსაკუთრებით სახიფათოა ოჯახური კონტაქტი ან სამუშაოსთან დაკავშირებული კონტაქტი ბაქტერიების გამათავისუფლებელ აგენტთან.
47. სწორი პასუხია დ.
რისკის ჯგუფის პაციენტებში, ორგანიზმის წინააღმდეგობის შემცირების გამო, ტუბერკულოზი შეიძლება განვითარდეს ძალიან სწრაფად (შესაძლოა კვირებში, მაგრამ აუცილებლად თვეებში), ამიტომ ფლუოროგრაფიული გამოკვლევების ოპტიმალური პერიოდულობა არ უნდა აღემატებოდეს 6 თვეს.
48. პასუხი - გ.
ნაზი რეჟიმით, ყველა შემთხვევაში რეკომენდირებულია დილის ჰიგიენური ვარჯიშები და, თუ მითითებულია, ფიზიოთერაპია შემცირებული დატვირთვის მეთოდით. მისი ხანგრძლივობა სტაციონარული მკურნალობისას არ უნდა იყოს 1-1,5 თვეზე მეტი.
49. სწორი პასუხია ბ.
ვარჯიშის რეჟიმის დროს - 2700-2900 კკალ/დღეში (11,3-12,2 მჯ).
50. სწორი პასუხია დ.
GINK ჯგუფის ყველაზე ეფექტური პრეპარატებია იზონიაზიდი და ფენოზიდი.
51. სწორი პასუხია გ.
რიფამპიცინის დღიური დოზაა 10 მგ/კგ პაციენტის სხეულის მასაზე
ერთგვაროვანია ყოველდღიური და მედიკამენტური გამოყენებისთვის
კარსტვო (კვირაში 3-ჯერ).
52. სწორი პასუხია გ.
სტრეპტომიცინის დღიური დოზა შეადგენს 8 მგ/კგ სხეულის მასაზე ხანდაზმული პაციენტის, რაც სტანდარტული დღიური დოზის ნახევარია, რაც დაკავშირებულია ნეიროტოქსიური, სისხლძარღვთა და ჰეპატოტოქსიური ეფექტების დიდ რაოდენობასთან.
53. სწორი პასუხია გ.
აუცილებელია რიფამპიცინის დოზის გაზრდა ან მისი შეცვლა რიფაბუტინით.
54. სწორი პასუხია გ.
ფტორქინოლონები ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებებად გამოიყენებოდა 1980 წლიდან.
55. სწორი პასუხი. - დ.
პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ერთჯერადი რეზისტენტული MTB, რეზისტენტული ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პირველადი და სარეზერვო საშუალებების კომბინაციის მიმართ, აქვთ არასახარბიელო პროგნოზი და მაღალი სიკვდილიანობა იმის გამო, რომ არ არსებობს სპეციფიკური მედიკამენტები მათი მკურნალობისთვის.
56. სწორი პასუხია ბ.
პირველადი წამლის რეზისტენტობა განისაზღვრება იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებს 1 თვეზე ნაკლები ხნის განმავლობაში. ამ შემთხვევაში, ვარაუდობენ, რომ პაციენტი დაინფიცირდა ამ MBT შტამებით. რუსეთში, ამჟამინდელი მრავალპროფილური რეზისტენტობის სიხშირე ცალკეულ რეგიონებში არის
57. სწორი პასუხია ა.
ტოქსიკური რეაქციები დამოკიდებულია პრეპარატის დოზაზე და ხანგრძლივობაზე, მისი ინაქტივაციისა და ელიმინაციის ბუნებაზე, აგრეთვე ორგანიზმში სხვა წამლებთან ურთიერთქმედების მახასიათებლებზე, დეტოქსიკაციის სისტემის ძირითადი ნაწილების ფუნქციურ მდგომარეობაზე. სხეულის (ასაკის გავლენა, თანმხლები დაავადებები, წინა წამლის მკურნალობა).
58. სწორი პასუხია ა.
ალერგიული რეაქციები არის პაციენტის სხეულის ინდივიდუალური რეაქცია ანტიგენურ პრეპარატზე ან მის კატაბოლიზმის პროდუქტებზე. ალერგიული მდგომარეობა შეიძლება განვითარდეს წამლების პირველი შეყვანის შემდეგ, მაგრამ ჩვეულებრივ განპირობებულია თანდათანობითი სენსიბილიზაციის შედეგად განმეორებითი დოზებით. რეაქციის წარმოშობა არ არის დამოკიდებული პრეპარატის დოზაზე, მაგრამ ხარისხი იზრდება მისი მატებასთან ერთად. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ყველა წამალს შეუძლია გამოიწვიოს ორგანიზმის სენსიბილიზაცია, მაგრამ ანტიბიოტიკებს ეს თვისებები ყველაზე მეტად აქვთ.
59. სწორი პასუხია ა.
ქიმიოთერაპიული რეჟიმი I ინიშნება ფილტვის ტუბერკულოზით ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებში ნახველის მიკროსკოპით გამოვლენილი MBT-ის გამოთავისუფლებით და ახლად დიაგნოზირებულ პაციენტებს ფილტვის ტუბერკულოზის ფართოდ (2 სეგმენტზე მეტი) ფორმებით (გავრცელებული ტუბერკულოზი, ექსტენსიური პლეური ან ორმხრივი ექსუდაციური). მაგრამ უარყოფითი ნახველის მიკროსკოპის მონაცემებით.
60. სწორი პასუხია გ.
PB რეჟიმი ინიშნება იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ეპიდემიოლოგიური (მულტირეზისტენტობის რეგიონალური დონე MBT-ს აღემატება 5%), ანამნეზური (კონტაქტი დისპანსერისთვის ცნობილ პაციენტებთან, რომლებიც გამოყოფენ მულტირეზისტენტულ MBT-ს), სოციალურ (სასჯელაღსრულების დაწესებულებებიდან გამოთავისუფლებული უსახლკარო პირები). და კლინიკური (არაეფექტური მკურნალობის მქონე პაციენტები ქიმიოთერაპიის I, Na, III რეჟიმის მიხედვით, მკურნალობის შეფერხებით, ტუბერკულოზის გავრცელებული ფორმებით, როგორც ახლად დიაგნოზირებული, ასევე მორეციდივე ფილტვის ტუბერკულოზით) ჩვენებები.
სწორი პასუხია ბ. ფიბროკავერნოზული ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტი, როგორც წესი, გამოყოფს მულტირეზისტენტულ MBT-ს, ამიტომ ასეთ პაციენტთან კონტაქტში მყოფი პაციენტები უნდა მკურნალობდნენ Pb ქიმიოთერაპიული სქემით იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ წამლისადმი რეზისტენტობის განვითარების მაღალი რისკი.
62. სწორი პასუხია დ.
ქიმიოთერაპიის დაწყებამდე აუცილებელია MBT-ის წამლისმგრძნობელობის გარკვევა წინა კვლევების მიხედვით, ასევე მკურნალობის დაწყებამდე პაციენტის გამოკვლევის დროს. ამიტომ სასურველია გამოყენებული მასალის ბაქტერიოლოგიური გამოკვლევის დაჩქარებული მეთოდები და წამლის მგრძნობელობის განსაზღვრის დაჩქარებული მეთოდები, მათ შორის, სისტემის გამოყენება.
63. სწორი პასუხია დ.
თუ გამოვლინდა MBT-ის წამლის რეზისტენტობა იზონიაზიდის ან რიფამპიცინის მიმართ, არასოდეს არ უნდა დაემატოს ქიმიოთერაპიულ რეჟიმს ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ერთი პრეპარატი მულტირეზისტენტობის განვითარების რისკის გამო.
64. სწორი პასუხია დ.
სარეზერვო ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების ხანგრძლივი დანიშვნა განპირობებულია მათი დაბალი აქტივობით და ბაქტერიოსტატიკური ეფექტით.
65. სწორი პასუხია დ.
კორტიკოსტეროიდების გამოყენების ჩვენებაა ტუბერკულოზის ფორმები გამოხატული ექსუდაციური რეაქციით - მწვავე მილიარული ტუბერკულოზი, ლობიტის ტიპის ინფილტრაციული ტუბერკულოზი, კაზეოზური პნევმონია, ტუბერკულოზური მენინგიტი, ექსუდაციური პლევრიტი, პერიტონიტი, პერიკარდიტი, პოლისეროზიტი, ტუბერკულოზური ტუბერკულოზი. ისინი ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების გვერდითი ეფექტებისთვის, რომლებიც დაკავშირებულია ტოქსიკურ და ალერგიულ რეაქციებთან ღვიძლის, თირკმელების და კანის დაზიანებით.
66. სწორი პასუხია გ.
ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებში ბოლო წლებში გამოვლენილ იმუნოდეფიციტის ნიშნებთან დაკავშირებით, განსაკუთრებით დაავადების მძიმე ფორმების განვითარებით, იმუნომოდულატორები (ტაქტინი, თიმალინი, ლევამიზოლი, დიუციფონი და ა.
ვ.იუ.მიშინი, სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფესორი
რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის ტუბერკულოზის ცენტრალური კვლევითი ინსტიტუტი,
MGMSU, მოსკოვი
რა არის ფილტვის ტუბერკულოზის შესაძლო ვარიანტები მედიკამენტურ მკურნალობასთან დაკავშირებით?
რა როლი აქვს ფტორქინოლონებს ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობაში?
| ნარკოტიკი | კონცენტრაცია, მკგ/მლ |
| იზონიაზიდი | 1 |
| რიფამპიცინი | 40 |
| სტრეპტომიცინი | 10 |
| ეთამბუტოლი | 2 |
| კანამიცინი | 30 |
| ამიკაცინი | 8 |
| პროთიონამიდი | 30 |
| ოფლოქსაცინი | 5 |
| ციკლოსერინი | 30 |
| პირაზინამიდი | 100 |
პირველ სტადიას ახასიათებს ინტენსიური გაჯერებული ქიმიოთერაპია ოთხიდან ხუთ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო წამლით 2-3 თვის განმავლობაში, რაც იწვევს მიკობაქტერიული პოპულაციის გამრავლების ჩახშობას, მისი რაოდენობის შემცირებას და წამლისადმი რეზისტენტობის განვითარების პრევენციას. პირველ ეტაპზე გამოიყენება ნარკოტიკების კომბინაცია, რომელიც შედგება იზონიაზიდის, რიფამპიცინის, პირაზინამიდის, სტრეპტომიცინის და/ან ეთამბუტოლისგან.
მეორე ეტაპი - ნაკლებად ინტენსიური ქიმიოთერაპია - ჩვეულებრივ ტარდება ორი ან სამი ანთების საწინააღმდეგო საშუალების გამოყენებით. მეორე ეტაპის მიზანია გავლენა მოახდინოს დარჩენილ ბაქტერიულ პოპულაციაზე, რომლებიც ძირითადად უჯრედშიდაა მიკობაქტერიების მდგრადი ფორმების სახით. აქ მთავარი ამოცანაა დარჩენილი მიკობაქტერიების პროლიფერაციის პრევენცია, ასევე ფილტვებში რეპარაციული პროცესების სტიმულირება სხვადასხვა პათოგენეტიკური აგენტებისა და მკურნალობის მეთოდების გამოყენებით.
LCTL-ის მკურნალობის ეს მეთოდოლოგიური მიდგომა საშუალებას იძლევა 100%-იანი გაუქმება კომბინირებული ქიმიოთერაპიის პირველი ეტაპის დასასრულს უშუალო სამედიცინო ზედამხედველობის ქვეშ, ხოლო მკურნალობის მთელი კურსის ბოლოს ფილტვების ღრუების დახურვა 80%-ზე მეტში. ახლად დიაგნოზირებული და მორეციდივე ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტები.
ბევრად უფრო რთული საკითხია მეორე ვარიანტის ეტიოტროპული მკურნალობის ჩატარების საკითხი, რომელშიც ჩვენ ჩავრთავთ წამლისადმი რეზისტენტული (DR) MBT-ით გამოწვეულ DRTL-ს ერთ ან მეტ ანტიტუბერკულოზურ პრეპარატზე და/ან მათ კომბინაციაზე. LUTL განსაკუთრებით რთულია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მრავალჯერადი წამლის რეზისტენტობა იზონიაზიდის და რიფამპიცინის მიმართ, ანუ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ძირითადი და ყველაზე ეფექტური საშუალებების მიმართ. აქედან გამომდინარე, ახალი კონცეპტუალური გზების ძიება LTBI-ს მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდისა და LR MBT-ზე სპეციფიკური ზემოქმედების თანამედროვე მეთოდოლოგიის შემუშავება თანამედროვე ფთიზიოლოგიის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი და პრიორიტეტული მიმართულებაა.
LR-ის განვითარება MBT-ში PTP-მდე არის არასაკმარისად ეფექტური ეტიოტროპული ქიმიოთერაპიის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზი. ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტები, რომლებიც გამოყოფენ MTB-ს LR შტამებს, რჩებიან ბაქტერიების ექსკრეტორებად დიდი ხნის განმავლობაში და შეუძლიათ სხვების დაინფიცირება LR პათოგენით. რაც უფრო მეტია MTB LR-ის გამომყოფი პაციენტების რაოდენობა, მით უფრო მაღალია ინფექციის გავრცელების რისკი ჯანმრთელ პირებში და ტუბერკულოზის ახალი შემთხვევების გაჩენა პირველადი რეზისტენტობით არა მხოლოდ ძირითადი, არამედ ანტიტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატების მიმართ.
LR MBT ფენომენს აქვს მნიშვნელოვანი კლინიკური მნიშვნელობა. მჭიდრო კავშირია მიკობაქტერიულ პოპულაციაში რაოდენობრივ ცვლილებებსა და MBT-ის რიგი ბიოლოგიური თვისებების ცვლილებას შორის, რომელთაგან ერთ-ერთია LR. აქტიურად რეპროდუცირებულ ბაქტერიულ პოპულაციაში ყოველთვის არის LR მუტანტების მცირე რაოდენობა, რომლებსაც პრაქტიკული მნიშვნელობა არ აქვთ, მაგრამ ქიმიოთერაპიის გავლენით ბაქტერიების პოპულაცია მცირდება, იცვლება თანაფარდობა LR-სა და რეზისტენტულ MBT-ს რაოდენობას შორის. ამ პირობებში ძირითადად რეზისტენტული MBT მრავლდება და ბაქტერიების პოპულაციის ეს ნაწილი იზრდება. ამიტომ კლინიკურ პრაქტიკაში აუცილებელია MBT-ის LR-ის შესწავლა და ამ კვლევის შედეგების შედარება ფილტვებში ტუბერკულოზის პროცესის დინამიკასთან.
ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის ექსპერტების აზრით, DRTB არის ფილტვის ტუბერკულოზის შემთხვევა ერთი ან მეტი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის მიმართ რეზისტენტული MBT-ის გამოყოფით. რუსეთის სამედიცინო მეცნიერებათა აკადემიის ტუბერკულოზის ცენტრალური კვლევითი ინსტიტუტის მონაცემებით, ყოველ მეორე პაციენტს, რომელსაც პირველად დაუსვეს დიაგნოზი და ადრე არ მკურნალობდნენ ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებით, ნახველში ჰქონდათ LR-დან ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატები, ხოლო მათ 27,7%-ს ჰქონდა. წინააღმდეგობა ორი ძირითადი ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატის - იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ. ქრონიკული ფიბროზულ-კავერნოზული ტუბერკულოზის დროს მეორადი LR MBT-ის სიხშირე იზრდება 95,5%-მდე.
ჩვენი აზრით, და ეს ქმნის ჩვენი კონცეფციის საფუძველს, DR MBT-ით გამოწვეული ტუბერკულოზის მკურნალობის ეფექტურობის გასაზრდელად, აუცილებელია, უპირველეს ყოვლისა, გამოვიყენოთ დაჩქარებული მეთოდები DR MBT-ის იდენტიფიცირებისთვის, რაც საშუალებას იძლევა დროულად შეიცვალოს ქიმიოთერაპია. რეჟიმი.
MBT-ის წამლის წინააღმდეგობის შესწავლა ამჟამად შესაძლებელია პირდაპირი და არაპირდაპირი მეთოდების გამოყენებით.
MBT LR-ის განსაზღვრის პირდაპირი მეთოდი ხორციელდება ნახველის პირდაპირი ინოკულაციის გზით მყარ საკვებ გარემოზე, ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების გარკვეული კონცენტრაციების დამატებით (იხ. ცხრილი). MBT-ის წამლისმიერი რეზისტენტობის განსაზღვრის პირდაპირი მიკრობიოლოგიური მეთოდის შედეგები გათვალისწინებულია 21-28-ე დღეს, რაც იძლევა ქიმიოთერაპიის კორექციის საშუალებას ამ პერიოდში.
MBT-ის წამლისმგრძნობელობის განსაზღვრის არაპირდაპირი მეთოდი მოითხოვს 30-დან 60-მდე, ზოგჯერ კი 90 დღემდე, იმის გამო, რომ ჯერ ნახველი აინკულირებულია მყარ საკვებ გარემოზე და მხოლოდ MBT კულტურის მიღების შემდეგ ხდება მისი ხელახალი დათესვა მედიაზე. PTP-ის დამატება. ამ შემთხვევაში ქიმიოთერაპიის კორექცია ჭიანურდება, როგორც წესი, უკვე ქიმიოთერაპიის ინტენსიური ფაზის ბოლო ეტაპზე.
ახლახან, წამლისადმი რეზისტენტობის განსაზღვრის დასაჩქარებლად, ჩვენ გამოვიყენეთ რადიომეტრიული მეთოდი ავტომატური VASTES-460 სატელევიზიო სისტემის გამოყენებით (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), რაც შესაძლებელს ხდის Middlebrook 7H10 თხევად საშუალებებზე MBT-ის წამლის წინააღმდეგობის აღმოჩენას. 6-8 დღეში.
თანაბრად მნიშვნელოვანია ფილტვის ტუბერკულოზით ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების სწორი მკურნალობა და თანამედროვე ქიმიოთერაპიული სქემების გამოყენება ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ოთხი-ხუთი ძირითადი წამლის კომბინაციის გამოყენებით მკურნალობის დასაწყისში MBT წამლის რეზისტენტობის შედეგების მიღებამდე. ამ შემთხვევებში მნიშვნელოვნად იზრდება ალბათობა, რომ პირველადი MBT LR-ის არსებობის შემთხვევაშიც კი, ორ ან სამ ქიმიოთერაპიულ პრეპარატს, რომელთა მიმართ მგრძნობელობა შენარჩუნებულია, ექნება ბაქტერიოსტატიკური ეფექტი. უხეში სამედიცინო შეცდომაა ფთიზიატრების მიერ მეცნიერულად დაფუძნებული კომბინირებული ქიმიოთერაპიის რეჟიმების შეუსრულებლობა ახლად დიაგნოზირებული და მორეციდივე პაციენტების მკურნალობაში და მათ მიერ მხოლოდ სამი ანტიტუბერკულოზის წამლის დანიშვნა, რაც უხეში სამედიცინო შეცდომაა, რაც საბოლოოდ იწვევს ურთულესის ფორმირებას. მეორადი ფილტვის ტუბერკულოზის სამკურნალოდ.
LR MTB-ის არსებობა ფილტვის ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტში მნიშვნელოვნად ამცირებს მკურნალობის ეფექტურობას, იწვევს ქრონიკული და განუკურნებელი ფორმების გაჩენას და ზოგიერთ შემთხვევაში სიკვდილს. ფილტვის სპეციფიკური დაზიანებები განსაკუთრებით მძიმეა მულტირეზისტენტული MTB-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მრავლობითი LRs, სულ მცირე იზონიაზიდის და რიფამპიცინის მიმართ, ანუ ძირითადი და ყველაზე აქტიური ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებების მიმართ. MBT-ს DR-ს აქვს არა მხოლოდ წმინდა კლინიკური და ეპიდემიოლოგიური, არამედ ეკონომიკური მნიშვნელობა, რადგან ასეთი პაციენტების მკურნალობა სარეზერვო ანტიტუბერკულოზური საშუალებებით ბევრად უფრო ძვირია, ვიდრე ძირითადი ქიმიოთერაპიული პრეპარატების მიმართ მგრძნობიარე MBT-ის მქონე პაციენტები.
ამ პირობებში, ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო სარეზერვო საშუალებების სიის გაფართოება, რომლებიც გავლენას ახდენენ MBT-ის LR-ზე, აქტუალური და უაღრესად მნიშვნელოვანია LTBI-ით დაავადებულთა მკურნალობის ეფექტურობის გაზრდისთვის. გარდა ამისა, LUTL-ში არასპეციფიკური ბრონქულ-ფილტვის ინფექციის დამატება მნიშვნელოვნად ამძიმებს ფილტვებში კონკრეტული პროცესის მიმდინარეობას, რაც მოითხოვს დამატებით ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების დანიშვნას. ამასთან დაკავშირებით, ანტიბიოტიკების გამოყენება, რომლებიც გავლენას ახდენენ როგორც საოფისე, ისე არასპეციფიკურ პათოგენურ ბრონქოფილტვის მიკროფლორაზე, მეცნიერულად დასაბუთებული და მიზანშეწონილია.
ამ მხრივ, ფტორქინოლონების ჯგუფის წამალმა, როგორიცაა ოფლოქსაცინი (ტარივიდი), კარგად დაამტკიცა თავი რუსეთში. ჩვენ ავირჩიეთ ლომეფლოქსაცინი, როგორც პრეპარატი, რომელიც ჯერ კიდევ არ არის ფართოდ გამოყენებული ტუბერკულოზის სამკურნალოდ და რომელსაც, არსებული მონაცემებით თუ ვიმსჯელებთ, პრაქტიკულად არ აქვს გვერდითი მოვლენები და იშვიათად ვითარდება LR ინფექციური დაავადებების პათოგენებისგან.
ლომეფლოქსაცინი (Maxaquin) არის ანტიბაქტერიული პრეპარატი ფტორქინოლონების ჯგუფიდან. ჰიდროქსიქინოლონის კარბოქსილის მჟავას წარმოებულების ყველა წარმომადგენლის მსგავსად, მაქსაქინს აქვს მაღალი აქტივობა გრამდადებითი (მათ შორის Staphylococcus aureus და Staphylococcus epidermidis მეთიცილინ-რეზისტენტული შტამების) და გრამუარყოფითი (მათ შორის Pseudomonas-ის ჩათვლით) მიკროორგანიზმების, მათ შორის სხვადასხვა ტიპის ტუბერკულოზის მიმართ.
მაქსაქინის მოქმედების მექანიზმი არის ქრომოსომული და პლაზმური დნმ გირაზას ინჰიბიცია, ფერმენტი, რომელიც პასუხისმგებელია მიკრობული დნმ-ის სივრცითი სტრუქტურის სტაბილურობაზე. მიკრობული უჯრედის დნმ-ის დესპირილიზაციის გამომწვევი მაქსაქინი იწვევს ამ უკანასკნელის სიკვდილს.
Maxaquin-ს აქვს მოქმედების განსხვავებული მექანიზმი, ვიდრე სხვა ანტიბაქტერიული აგენტები, ამიტომ არ არსებობს მის მიმართ ჯვარედინი რეზისტენტობა სხვა ანტიბიოტიკებთან და ქიმიოთერაპიულ პრეპარატებთან.
ამ კვლევის მთავარი მიზანი იყო მაქსაქინის კლინიკური და მიკრობიოლოგიური ეფექტურობის შესწავლა დესტრუქციული DRTL-ის მქონე პაციენტების კომპლექსურ მკურნალობაში, რომლებიც გამოიყოფა MBT LR იზონიაზიდის, რიფამპიცინისა და სხვა ანტიტუბერკულოზის პრეპარატების მიმართ, აგრეთვე ტუბერკულოზის არასპეციფიკურთან კომბინაციაში. ბრონქოფილტვის ინფექცია.
დაკვირვების ქვეშ იმყოფებოდა 50 პაციენტი დესტრუქციული DRTL-ით, რომლებიც თავის ნახველში გამოყოფდნენ LR MBT იზონიაზიდს, რიფამპიცინს და სხვა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო პრეპარატებს. ეს ადამიანები, 20-დან 60 წლამდე ასაკის, ძირითად ჯგუფს შეადგენდნენ.
საკონტროლო ჯგუფში ასევე მოიცავდა 50 პაციენტს ფილტვების დესტრუქციული DRTL-ით იმავე ასაკობრივ ჯგუფში, რომლებიც გამოიყოფა MBT LR იზონიაზიდთან, რიფამპიცინთან და სხვა ანტიტუბერკულოზურ საშუალებებთან. ეს პაციენტები მკურნალობდნენ მხოლოდ პროთიონამიდით, ამიკაცინით, პირაზინამიდით და ეთამბუტოლით.
ძირითადი ჯგუფის 47 პაციენტში და 49 საკონტროლო პაციენტში მიკრობიოლოგიური მეთოდებით ნახველში გამოვლინდა არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის ინფექციის სხვადასხვა პათოგენები.
ძირითადი ჯგუფის პაციენტებს შორის დისემინირებული ტუბერკულოზი დაფიქსირდა 5 ადამიანში, ინფილტრაციული - 12, კაზეოზური პნევმონია - 7, კავერნოზული - 7 და ფიბრო-კავერნოზული ტუბერკულოზი - 17 ადამიანში. პაციენტთა უმრავლესობას (45 პაციენტი) აღენიშნებოდა ფართოდ გავრცელებული ფილტვის ტუბერკულოზი, რომელიც აზიანებდა ორზე მეტ წილს; 34 პაციენტს ჰქონდა ორმხრივი პროცესი. ძირითადი ჯგუფის ყველა პაციენტში MBT გამოვლინდა ნახველში, როგორც Ziehl-Nielsen მიკროსკოპით, ასევე კულტივირებით მკვებავ გარემოზე. უფრო მეტიც, მათი MBTs იყო მდგრადი მინიმუმ იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ. აღსანიშნავია, რომ ყველა პაციენტი ადრე განმეორებით და არაეფექტურად მკურნალობდა ძირითადი ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებით და მათი სპეციფიკური პროცესი გახდა მორეციდივე და ქრონიკული.
კლინიკურ სურათში დომინირებდა ინტოქსიკაციის სიმპტომები სხეულის მაღალი ტემპერატურით, ოფლიანობა, ადინამია, სისხლში ანთებითი ცვლილებები, ლიმფოპენია, გაზრდილი ESR 40-50 მმ საათში. აღსანიშნავია დაავადების გულმკერდის გამოვლინების არსებობა - ხველა ნახველით, ზოგჯერ მნიშვნელოვანი რაოდენობით, ლორწოვანი, ხოლო პაციენტების ნახევარში - ჩირქოვანი, უსიამოვნო სუნით. ფილტვებში ისმოდა უხვი კატარალური ფენომენი, როგორიცაა მცირე, საშუალო და ზოგჯერ დიდი ბუშტუკოვანი ტენიანი რალები.
პაციენტების უმეტესობაში ჭარბობდა კლინიკური გამოვლინებები, რომლებიც, სავარაუდოდ, ჯდება არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის დაზიანების სურათში (ბრონქიტი, მწვავე პნევმონია, აბსცესის წარმოქმნა) ხშირი და პრაქტიკულად განუწყვეტელი გამწვავებით.
არასპეციფიკური ინფექციის ძირითადი გამომწვევი იყო Streptococcus hemoliticus - 15,3%-ში და Staphylococcus aureus - პაციენტთა 15%-ში. გრამუარყოფით მიკროფლორას შორის 7,6%-ში ჭარბობდა Enterobacter cloacae. უნდა აღინიშნოს არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის ინფექციის პათოგენების ასოციაციის მაღალი სიხშირე.
MBT გამოვლინდა 50-ვე პაციენტში. 42 ადამიანში დადგინდა უხვი ბაქტერიული ექსკრეცია. ყველა პაციენტში, იზოლირებული MBT შტამები იყო რეზისტენტული იზონიაზიდის და რიფამპიცინის მიმართ. ამავდროულად, 31 პაციენტში MBT-ის წამლისმიერი რეზისტენტობა იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ კომბინირებული იყო სხვა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებებთან.
maxaquin-ის მინიმალური ინჰიბიტორული კონცენტრაციის (MIC) განსაზღვრა ჩატარდა ლაბორატორიულ შტამებზე H37Rv და Academia, ასევე კლინიკურ შტამებზე (იზოლატები) იზოლირებული 30 პაციენტისგან, რომელთაგან 12 იზოლატი მგრძნობიარე იყო ყველა ძირითადი ქიმიოთერაპიული წამლის მიმართ, ხოლო 8 იყო რეზისტენტული. იზონიაზიდის, რიფამპიცინის და სტრეპტომიცინის მიმართ. ინ ვიტრო ექსპერიმენტებში, MBT-ის ლაბორატორიული შტამების ზრდის დათრგუნვა დაფიქსირდა 57,6 ± 0,04-დან 61,8 ± 0,02 μn/ml ზონაში, რაც თითქმის შვიდჯერ აღემატება სხვა DTP-ებისთვის დამახასიათებელ მაჩვენებლებს.
ამრიგად, მიკრობიოლოგიური კვლევების დროს დადგინდა მაქსაქინის გამოხატული ბაქტერიოლოგიური ეფექტი MBT-ზე, უფრო გამოხატული ეფექტი შეინიშნება წამლისადმი მგრძნობიარე შტამებისა და იზოლატების ზემოქმედებისას. თუმცა, maxaquin-ის მომატებული კონცენტრაციის დროს, ეფექტი ასევე შესამჩნევია მულტირეზისტენტულ MBT-ზე მოქმედებისას, რომელიც რეზისტენტულია ძირითადი PPT-ების მიმართ.
Maxaquin-ით მკურნალობა ჩატარდა ძირითადი ჯგუფის 50-ვე პაციენტში ჩვენ მიერ შემუშავებული სხვა სარეზერვო პრეპარატებთან კომბინაციაში: პროთიონამიდთან, ამიკაცინთან, პირაზინამიდთან და ეთამბუტოლთან.
Maxaquin დაინიშნა 800 მგ დოზით დღეში პერორალურად ერთხელ დილით დაუყოვნებლივ სხვა ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო საშუალებებთან ერთად სისხლში და დაზიანებებში მაქსიმალური საერთო ბაქტერიოსტატიკური კონცენტრაციის შესაქმნელად. maxaquin-ის დოზა შეირჩა მიკრობიოლოგიური კვლევების გათვალისწინებით და შეესაბამებოდა MIC-ს, რომლის დროსაც აღინიშნა MBT ზრდის მნიშვნელოვანი ჩახშობა. თერაპიული ეფექტი განისაზღვრა ერთი თვის შემდეგ - მისი ზემოქმედების შესაფასებლად არასპეციფიკურ პათოგენურ ბრონქულ-ფილტვის მიკროფლორაზე და ორი თვის შემდეგ - მისი ზემოქმედების შესაფასებლად მულტირეზისტენტულ MBT-ზე. სარეზერვო ქიმიოთერაპიული პრეპარატებით მაქსაქინთან ერთად მკურნალობის ხანგრძლივობა იყო ორი თვე.
ერთთვიანი კომპლექსური მკურნალობის შემდეგ აღინიშნა ძირითადი ჯგუფის პაციენტების მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება, რაც გამოიხატებოდა ნახველის რაოდენობის შემცირებით, ხველის და კატარალური ფენომენების ფილტვებში, სხეულის ტემპერატურის დაქვეითებით და პაციენტების ორ მესამედზე მეტი - ნორმალურ მნიშვნელობებამდე.
ყველა პაციენტში ამ დროისთვის ნახველში მეორადი პათოგენური ბრონქოფილტვის მიკროფლორას ზრდა შეწყდა. გარდა ამისა, 34 პაციენტში მნიშვნელოვნად შემცირდა Mycobacterium tuberculosis-ის გამოყოფის სიმძიმე. თითქმის ყველა პაციენტის სისხლის ტესტი ნორმას დაუბრუნდა.
უნდა აღინიშნოს, რომ 28 პაციენტში, რენტგენოლოგიურად, Maxaquin-ით პროთიონამიდთან, ამიკაცინთან, პირაზინამიდთან და ეთამბუტოლთან კომბინაციაში ერთთვიანი მკურნალობის შემდეგ აღინიშნა ფილტვებში სპეციფიკური ინფილტრაციული ცვლილებების ნაწილობრივი მოხსნა, აგრეთვე პერიკავიტარის მნიშვნელოვანი შემცირება. ანთებითი რეაქცია. ამან შესაძლებელი გახადა ხელოვნური პნევმოთორაქსის გამოყენება ამ ეტაპზე, რომელიც სავალდებულო მეთოდია LTBI-ის მკურნალობისას და წარმოადგენს ჩვენი კონცეფციის მეორე და არანაკლებ მნიშვნელოვან ნაწილს დესტრუქციული ფილტვის ტუბერკულოზით, რომელიც სეკრეტირებს მრავალრეზისტენტული ფილტვის მკურნალობის ეფექტურობას. MBT.
სარეზერვო ანტი-ტუბერკულოზური საშუალებების კომბინაციის სპეციფიკური ეფექტის ეფექტურობის გაანალიზებისას Maxaquin-თან ერთად მულტირეზისტენტულ MBT-ზე ძირითადი ჯგუფის 50 პაციენტის მკურნალობაში, ჩვენ ძირითადი აქცენტი გავაკეთეთ ბაქტერიების ექსკრეციის შეწყვეტის სიჩქარეზე. , როგორც Ziehl-Neelsen ნახველის მიკროსკოპით, ასევე კულტივირებით საკვებ ნივთიერებებზე ქიმიოთერაპიის შემდეგ ორი თვის შემდეგ.
ბაქტერიული ექსკრეციის შეწყვეტის სიხშირის ანალიზმა ძირითადი და საკონტროლო ჯგუფების პაციენტებში მკურნალობის ორი თვის შემდეგ აჩვენა, რომ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ მაქსაქინს პროთიონამიდთან, ამიკაცინთან, პირაზინამიდთან და ეთამბუტოლთან კომბინაციაში, ბაქტერიული ექსკრეციის შეწყვეტა მიღწეული იყო შემთხვევების 56%-ში. . პაციენტთა საკონტროლო ჯგუფში, რომლებმაც არ მიიღეს Maxaquin - მხოლოდ 30% შემთხვევაში.
უნდა აღინიშნოს, რომ ძირითადი ჯგუფის დანარჩენ პაციენტებში ამ პერიოდის განმავლობაში MBT სეკრეციის მასიური მნიშვნელოვნად შემცირდა.
საკონტროლო ჯგუფის 50 პაციენტში ფილტვებში ადგილობრივი ცვლილებების ინვოლუცია ასევე ნელი ტემპით მიმდინარეობდა და მხოლოდ 25 პაციენტში მეორე თვის ბოლოს იყო შესაძლებელი პერიკავიტარული ინფილტრაციის ნაწილობრივი რეზორბციის მიღწევა და ხელოვნური პნევმოთორაქსის გამოყენება. მათ. ხელოვნური პნევმოთორაქსი ძირითადი ჯგუფის 50 პაციენტიდან 39-ს მიმართეს 1,5-2 თვის განმავლობაში და მათგან 17-მა მოახერხა ფილტვების ღრუების დახურვა. 11 დარჩენილი პაციენტი, რომლებსაც ჰქონდათ ხელოვნური პნევმოთორაქსის უკუჩვენება, ამ პერიოდში მოემზადნენ გეგმიური ოპერაციისთვის.
ძირითადი ჯგუფის პაციენტებში MBT-ის წამლის რეზისტენტობის დადგენისას მაქსაქინის მიმართ ორთვიანი მკურნალობის შემდეგ, მხოლოდ 4% შემთხვევაში იქნა მიღებული წამლის მეორადი რეზისტენტობა, რომელიც ჩამოყალიბდა ქიმიოთერაპიის ორი თვის განმავლობაში, რაც საბოლოოდ მოითხოვდა მის გაუქმებას და სხვას შეცვლას. ქიმიოთერაპიული პრეპარატი, რომლის მიმართაც MBT-მ შეინარჩუნა მგრძნობელობა.
პრეპარატი კარგად გადაიტანა. მხოლოდ ერთ პაციენტში, ერთი თვის გამოყენების შემდეგ, გამოვლინდა "ღვიძლის" ტრანსამინაზების გარდამავალი მატება ღვიძლის დაზიანების კლინიკური გამოვლინების არარსებობის შემთხვევაში. ღვიძლის ტესტები ნორმალურად დაბრუნდა პრეპარატის შეწყვეტის გარეშე, როდესაც დაინიშნა ჰეპატოპროტექტორები.
მეორე თვის ბოლოს პაციენტების 4%-ს აღენიშნებოდა მაქსაქინის აუტანლობის სიმპტომები - დისპეფსიური სიმპტომების და დიარეის სახით, რომელიც დაკავშირებულია დისბაქტერიოზთან, კანის ალერგიული გამოვლინებებთან და ეოზინოფილიასთან 32%-მდე, რამაც გამოიწვია პრეპარატის სრული შეწყვეტა. ყველა სხვა შემთხვევაში, 800 მგ დღიური დოზით მაქსაქინის ორთვიანი გამოყენებისას, გვერდითი მოვლენები არ გამოვლენილა.
კომბინირებული ქიმიოთერაპია სარეზერვო პრეპარატებთან, რომელიც განხორციელდა Maxaquin-ით მკურნალობის კურსის დასრულების შემდეგ და იმავე პაციენტებზე დინამიურმა დაკვირვებამ აჩვენა, რომ მეორე თვისთვის მიღწეული ნახველის აბაცილაციის დადებითი შედეგი დადებითად იმოქმედებდა პაციენტების მკურნალობის საბოლოო შედეგზე. LUTL.
ამრიგად, მაქსაქინის გამოყენებამ დღეში 800 მგ დოზით პროთიონამიდთან, ამიკაცინთან, პირაზინამიდთან და ეთამბუტოლთან ერთად დესტრუქციული LTHL-ის მქონე პაციენტებში თანმხლები არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის ინფექციით აჩვენა მისი საკმარისი ეფექტურობა, როგორც ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკი, რომელიც მოქმედებს გრამუარყოფით და გრამზე. -დადებითი მიკროფლორა და პრეპარატი, რომელიც მოქმედებს ტუბერკულოზური ანთების დროს.
Maxaquin შეიძლება დამაჯერებლად შევიდეს სარეზერვო ტანკსაწინააღმდეგო პრეპარატების ჯგუფში. ის ეფექტურად მოქმედებს არა მხოლოდ ყველა ანტიტუბერკულოზური პრეპარატის მიმართ მგრძნობიარე MBT-ზე, არამედ იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის მიმართ მდგრად MBT-ზე, რაც მიზანშეწონილია მისი დანიშვნა ასეთი პაციენტებისთვის. თუმცა, maxaquin არ უნდა განიხილებოდეს, როგორც ძირითადი პრეპარატი მკურნალობის სქემებში ახლად დიაგნოზირებული ფილტვის ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებისთვის; ის უნდა დარჩეს რეზერვში და გამოყენებული იყოს მხოლოდ LTBI და თანმხლები არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის ინფექციის დროს.
იზონიაზიდისთვის ეს არის 1 მკგ/მლ, რიფამპიცინისთვის - 40 მკგ/მლ, სტრეპტომიცინისთვის - 10 მკგ/მლ, ეთამბუტოლი - 2 მკგ/მლ, კანამიცინი - 30 მკგ/მლ, ამიკაცინი - 8 მკგ/მლ, პროთიონამიდი (ეთიონამიდი) - 30 მკგ/მლ, ოფლოქსაცინი (ტარივიდა) - 5 მკგ/მლ, ციკლოსერინი - 30 მკგ/მლ და პირაზინამიდისთვის - 100 მკგ/მლ.
ლიტერატურა
1.
ტუბერკულოზის მკურნალობა. რეკომენდაციები ეროვნული პროგრამებისთვის. ᲯᲐᲜᲛᲝ. 1998. 77 გვ.
2.
მიშინი. V. Yu., Stepanyan I. E. ფლუოროქინოლონები რესპირატორული ტუბერკულოზის მკურნალობაში // რუსული სამედიცინო ჟურნალი. 1999. No 5. გვ 234-236.
3.
რეკომენდაციები ტუბერკულოზის რეზისტენტული ფორმების სამკურნალოდ. ᲯᲐᲜᲛᲝ. 1998. 47 გვ.
4.
Khomenko A.G., Mishin V.Yu., Chukanov V.I. და სხვ. ოფლოქსაცინის გამოყენების ეფექტურობა ფილტვის ტუბერკულოზის მქონე პაციენტების კომპლექსურ მკურნალობაში, გართულებული არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის ინფექციით // ახალი წამლები. 1995. ტ. 11. გვ 13-20.
5.
ხომენკო A.G. ტუბერკულოზის თანამედროვე ქიმიოთერაპია // კლინიკური ფარმაკოლოგია და თერაპია. 1998. No 4. გვ 16-20.
Შენიშვნა!
- ამჟამად გამოირჩევა წამლისადმი მგრძნობიარე და წამლის მიმართ რეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზი
- ანტიტუბერკულოზური პრეპარატების მიმართ MBT-ის წამლისმიერი რეზისტენტობის განვითარება ანტიტუბერკულოზის თერაპიის არაეფექტურობის ერთ-ერთი მთავარი მიზეზია.
- ფტორქინოლონებს (მაქსაკინს) აქვთ მოქმედების განსხვავებული მექანიზმი სხვა ანტიბაქტერიული საშუალებებისგან, ამიტომ არ არსებობს მათ მიმართ ჯვარედინი რეზისტენტობა სხვა ანტიბიოტიკებთან.
- მაქსაქინის დანერგვა კომპლექსურ მკურნალობაში პროთიონამიდთან, ამიკაცინთან, პირაზინამიდთან და ეთამბუტოლთან ერთად მნიშვნელოვნად ზრდის ეტიოტროპული მკურნალობის ეფექტურობას.
- Maxaquin უნდა დარჩეს რეზერვში და გამოყენებული იყოს მხოლოდ წამლისადმი რეზისტენტული ფილტვის ტუბერკულოზისა და თანმხლები არასპეციფიკური ბრონქოფილტვის ინფექციის დროს.
Ჩატვირთვა...