사이트의 모든 자료는 수술, 해부학 및 전문 분야의 전문가가 준비했습니다.
모든 권장 사항은 본질적으로 지시적이며 의사와 상담하지 않고는 적용할 수 없습니다.
이전에는 장에서 폴립을 제거하는 것이 크거나 다수의 신생물에 대해서만 권장되는 것으로 여겨졌습니다. 그러나 이러한 양성 종양이 악성 종양으로 변하는 것에 대한 통계(사례의 10-30%)에 따르면 전문가들은 암 예방을 위해서는 작은 용종이라도 제거하는 것이 중요하다는 것을 보여주었습니다.
오늘날 내시경 치료는 내시경으로 접근할 수 없는 장의 일부에 종양이 있는 경우를 제외하고는 대장과 소장의 폴립을 제거하는 데 사용됩니다. 암으로 변성될 위험이 높은 크고 다발성 폴립은 분절 절제 수술의 적응증입니다.
치료 전술
작은 폴립이 발견되면 주의 깊게 기다리는 것이 처방될 수 있습니다.– 의사는 일년 내내 종양 성장의 역학을 모니터링하고 중요한 변화가 발견되지 않으면 폴립 제거 수술을 수행하지 않습니다. 그러나 이 경우 제때에 변성될 위험을 없애기 위해서는 정기적으로 지속적인 검진을 받는 것이 필수적이다.
러시아 환자들의 심리로 인해 대부분의 경우 기대관리 대신 내시경적 제거술이 즉시 처방된다. 사람들은 작은 폴립에 대해 걱정할 필요가 없으며 반복 검사에 대한 의사의 지시를 무시할 필요가 없다고 믿기 때문에 전문가는 즉시 문제에 대해 급진적 인 접근 방식을 취합니다. 이것이 가장 안전한 선택입니다. 작은 종양이라도 빠르게 악성으로 변할 수 있습니다.
장 폴립에 대한 보존적 치료법은 없으며 단순히 효과가 없습니다.
출혈, 지속적인 설사, 과도한 점액 분비 또는 심한 염증 과정과 같은 폴립의 다른 합병증이 있는 경우에는 기대 관리를 사용하지 않고 즉시 수술을 처방합니다.
결장 내 폴립 제거
대부분의 경우 복잡하지 않은 과정으로 직장에서 폴립을 제거하는 것은 대장 내시경 검사 중에 내시경으로 수행됩니다. S자 결장 폴립에도 동일한 치료법이 사용됩니다. 수술을 용종절제술이라고 합니다.
수술 준비
수술을 준비하려면 장을 깨끗하게 청소하는 것이 필요합니다. 이를 위해 시술 전날 환자는 최소 3.5리터의 깨끗한 물을 마시는 것이 좋으며 식단에는 액체, 가벼운 음식만 포함됩니다. 시술 전날 저녁에는 먹거나 마시면 안 됩니다. 클렌징 관장이 처방될 수 있습니다.
때로는 물과 완하제가 포함된 특수 용액이 처방되기도 합니다. 대부분 이것은 수술 전날 저녁 180분 동안 마신 폴리에틸렌 글리콜(4리터) 용액 또는 락툴로스 제제(이 성분을 함유한 Duphalac 또는 기타 약물의 용액)입니다. 두 번째 경우에는 3 리터의 액체를 수술 전날 점심 식사 전과 저녁에 두 가지 용량으로 나눕니다. 이 용액을 복용한 후에는 설사, 복부 팽만감 및 통증을 경험할 수 있습니다.
환자가 혈액 희석제(아스피린, 와파린, 이부프로펜 등)를 복용하고 있는 경우 주치의에게 알리는 것이 중요합니다. 대부분 대장내시경 검사 1~2일 전에는 포기해야 합니다.
용종절제술 시행
대장내시경검사
대장내시경검사는 특수 장비가 갖춰진 방에서만 시행됩니다. 환자는 왼쪽으로 소파에 누워 마취제를 투여합니다. 폴립에 대한 접근은 항문을 통해 이루어지며 작은 손전등과 비디오 카메라가 장착된 유연하고 얇은 내시경(대장경)이 삽입되어 수술 진행 상황을 시각적으로 모니터링할 수 있습니다.
폴립이 평평한 경우 특수 약물(종종 아드레날린)을 폴립에 주입하여 폴립을 점막 표면 위로 들어 올립니다. 끝에 투열 루프가 있는 기구를 사용하여 종양을 제거합니다.폴립의 밑부분을 집어 절단하고, 전류를 가하여 손상된 부위를 소작하고 출혈을 예방합니다.
중요한!절제된 폴립은 반드시 조직학적 분석을 위해 보내져야 하며 그 후에야 최종 진단이 내려집니다. 종양 악성을 나타내는 비정형 세포가 발견되면 환자에게 부분 장 절제술이 처방됩니다.
드물게 폴립을 제거하기 위해 레이저 수술이 사용됩니다. 조직학을 위한 조직 물질을 얻는 것이 불가능하고(폴립이 단순히 뿌리까지 태워짐) 시각적 제어가 어렵기 때문에(연기로 인해) 대장내시경만큼 효과적이지 않습니다.
폴립의 경항문 절제
대장내시경 수술이 불가능한 경우에는 항문을 통한 직접 수술을 처방할 수도 있습니다. 폴립이 항문에서 10cm 이상 떨어져 있는 경우에는 치료가 불가능합니다.
수술 전 Vishnevsky에 따라 국소 마취가 시행되며 때로는 전신 마취가 처방됩니다.직장 검경이 항문에 삽입됩니다. 폴립의 기저부/다리를 특수 기구(빌로스 클램프)로 절제하고, 상처를 2-3개의 장선 매듭으로 봉합합니다.
폴립이 구멍으로부터 6-10cm 간격으로 위치하는 경우 수술 중 직장 검경을 삽입한 후 손가락으로 괄약근을 이완시킨 후 큰 부인과 검경을 삽입하여 이동시킵니다. 장 벽은 폴립의 영향을 받지 않습니다. 그런 다음 짧은 거울을 삽입하고 동일한 절차를 사용하여 종양을 제거합니다. 폴립은 조직학을 위해 보내집니다.
대장의 부분 절제술
이 수술은 결장 종양의 악성 위험이 높거나 밀접하게 위치하는 여러 개의 폴립이 존재할 경우에만 처방됩니다. 전신 마취하에 시행됩니다. 종양의 위치에 따라 수술 유형이 선택됩니다.
- 전방 직장 절제술. 항문에서 12cm 이상의 종양에 처방됩니다. 의사는 S상 결장과 직장의 영향을 받은 부분을 제거한 후 장의 나머지 부분을 함께 꿰맬 수 있습니다. 신경 종말, 건강한 배뇨 및 성기능이 보존되고 대변은 장에 정상적으로 유지됩니다.
- 낮은 전면. 종양이 항문에서 6~12cm 떨어진 곳에 있을 때 사용됩니다. 구불결장 일부와 직장 전체가 제거되지만 항문은 보존됩니다. 대변을 담기 위한 임시 "저장고"와 장루(장의 일부가 복막을 통해 배출됨)가 형성되어 배설물이 치유된 장의 봉합 부위로 들어가는 것을 방지합니다. 2~3개월 후 장루를 닫고 정상적인 장 기능을 회복하기 위해 재건 수술을 시행합니다.
- 복부-항문. 종양이 항문에서 4-6cm 떨어진 곳에 있을 때 시행됩니다. 구불결장의 일부, 직장 전체, 그리고 어쩌면 항문의 일부도 제거됩니다. 장루가 형성되고 2~3개월 후에 닫힙니다.
- 복부회음.종양이 항문 가까이에 있을 때 나타납니다. 구불결장의 일부, 직장 전체, 항문 및 골반기저근의 일부가 제거됩니다. 정상적인 배변 기능을 유지할 수 없으므로(괄약근이 절단됨) 영구 장루가 형성됩니다.
중요한!영구 장루가 열리면 환자에게 이를 관리하고 생활 활동을 조직하는 방법에 대한 권장 사항이 제공됩니다. 대부분의 경우 불편함과 미적 결함에도 불구하고 높은 삶의 질을 이룰 수 있습니다.
소장 폴립 치료
소장의 단일 작은 유경 폴립은 장절개술을 사용하여 제거하고, 다른 신생물이 있는 경우 소장 절제가 필요합니다.
장절개술 수행
이 수술은 위험하고 내시경 방법보다 훨씬 더 심각하며 고도의 자격을 갖춘 외과의가 필요합니다.구현 단계:
- 환자는 전신 마취하에 배치됩니다.
- 메스나 전기칼을 사용하여 소장의 원하는 부위를 가로로 절개합니다.
- 절개 부위를 통해 폴립을 절제하고 조직검사를 위해 보냅니다.
- 모든 절개 부위는 봉합됩니다.
수술 후 환자는 외과 의사와 위장병 전문의의 감독하에 병원에 있어야합니다.침상 안정이 필요하며, 통증 완화를 위해 진통제를 처방하고, 엄격한 식단을 준수합니다. 의사의 전문성이 부족할 경우 소장이 협착되어 출혈이 발생할 수 있습니다.
소장의 부분 절제술
수술은 개복 또는 복강경으로 시행되며 후자가 부정적인 결과가 적기 때문에 바람직합니다. 흉터가 작고 감염 가능성이 낮으며 환자의 회복이 빠릅니다. 개입 준비는 위에서 설명한 표준 계획에 따라 수행됩니다. 실행은 다음과 같이 진행됩니다.
수술은 최대 3시간 동안 지속되며, 그 후 환자의 마취가 점차 해제됩니다(최대 2시간).회복에는 병원 입원이 3~7일이 소요됩니다. 개방형 절제술을 시행하는 경우 복막에 하나의 큰 절개를 하고 재활에는 병원에서 최대 10일이 소요되며 그 외에는 차이가 없습니다.
재활 기간
폴립 제거 후 2년 이내에는 재발 및 장암 위험이 높습니다. 환자들은 3~6개월에 한 번씩 정기 검진을 받는 것이 좋습니다. 첫 번째 검사는 수술 후 1~2개월 후에 시행됩니다. 이후(치료 후 3년차부터) 12개월마다 검사가 필요합니다.
- 예방 검진을 무시하지 말고 지정된 시간에 의사에게 와서 그의 권장 사항을 따르십시오.
- 나쁜 습관을 버리십시오. 흡연과 음주는 매우 바람직하지 않습니다.
- 무거운 육체 노동을 하거나 역기를 들어서는 안 됩니다. 이렇게 하면 출혈 위험이 높아집니다.
- 저체온증과 과열을 피하고, 오랫동안 햇볕에 머물지 말고, 일광욕실을 피하고, 규정된 위생 조치를 따르십시오.
- 스트레스를 제한하고 과로를 예방하십시오. 건강한 휴식은 회복에 중요한 역할을 합니다.
재활 기간에는 식단을 따라야합니다. 내시경 수술 후 첫 주에는 으깬 음식, 퓨레, 부드러운 액상죽 등을 섭취해야 합니다. 거친 섬유질이 풍부하고 질기고 소화하기 어려운 음식은 제외됩니다. 식사는 부분적으로 이루어져야 합니다. 하루에 최대 6번 먹습니다.
중요한!개복 수술 후 식단은 의사가 처방하며 매우 엄격하고 거의 모든 음식을 제외합니다.
다음과 같은 합병증이 있는 경우 즉시 의사의 진찰을 받아야 합니다.
- 발열, 오한;
- 복부의 무거움, 잔소리하는 통증;
- 항문의 발적, 부기;
- 대변이 검게 변하고 배변 중 혈액이 흐르고 변비가 발생합니다.
- 메스꺼움, 구토 및 기타 중독 징후.
이는 출혈, 장벽 천공, 장 폐쇄, 장염, 대변 형성 또는 악성 종양을 포함하는 수술의 위험한 결과를 나타낼 수 있습니다.
평균 가격
장의 폴립을 제거하는 수술 비용은 진료소, 의사의 자격 및 작업량에 따라 크게 다릅니다. 대략적인 가격대가 표에 나와 있습니다.
의무 의료 보험 정책에 따라 공공 진료소에서 무료 치료가 가능합니다. 폴립의 악성 종양이 확인되면 VMP 프로그램에 따른 도움도 가능합니다.
환자 리뷰에서는 종종 장의 폴립을 제거하기 위한 수술의 필요성에 대한 의구심을 언급합니다. 그러나 의사들은 암 발병 위험을 크게 감소시키기 때문에 그 시행이 정당하다고 만장일치로 주장합니다. 최소침습수술을 받은 사람들은 재활의 결과와 속도에 만족하고 있다. 치료에서 가장 중요한 것은 의지할 수 있는 도움을 줄 수 있는 경험 있고 신뢰할 수 있는 의사를 찾는 것입니다.
비디오 : 장 폴립의 내시경 제거
비디오 : "가장 중요한 것에 대하여"프로그램의 결장 폴립
장 폴립 제거는 장 벽에 붙어 장 내강 깊숙이 자라는 양성 종양을 제거하는 수술입니다.
대장이나 소장의 어느 부분에서나 자라는 습관이 있는 폴립은 크기와 구조가 다르며 본질적으로 별개이고 다중일 수 있습니다.
별개의 성격을 지닌 폴립은 서로 멀리 떨어져 있는 여러 양성 신생물이 단일 배열로 배열되어 있는 것으로 구별됩니다.
그러한 신생물이 수백 개 있으면 폴립의 다중 특성을 나타냅니다. 그 수가 이 지표를 크게 초과하면 환자는 미만성 용종증으로 진단됩니다. 이 경우 악성 종양의 위험이 가장 큽니다.
수술에 대한 적응증 및 금기 사항
제거 표시는 다음과 같습니다.
- 항문관에서 출혈이 있고 점액이 많이 배출됩니다.
- 심한 불편함;
- 하복부에 지속적인 통증;
- 활동적인 장 운동성 위반;
- 개발 ;
- 장 점막의 궤양.
환자가 다음과 같은 경우 장 폴립의 외과 적 제거는 엄격히 금기입니다.
- 진성 당뇨병;
- 전염병;
- 맥박 조정 장치;
- 수술 대상 장 부위의 급성 염증 과정. 이는 폴립의 영향을받는 장벽 천공 가능성을 증가시키기 때문입니다.
준비
대부분의 장 폴립은 대장내시경 및 S상 결장경 검사 중에 제거할 수 있으므로 수술 준비 알고리즘은 이러한 진단 연구 전에 수행된 동일한 장 세척 조치 세트로 귀결됩니다.
임상 실습에서는 대장 내시경 검사 절차를 준비하기 위해 다음 옵션이 가장 자주 사용됩니다.
- 시술 48시간 전에 환자에게 슬래그가 없는 엄격한 식단을 처방합니다.수술 전 오후에는 피마자유를 복용해야 합니다. 집에서 클렌징 관장 1회는 저녁에, 아침에는 대장내시경 검사 전 3회(30분 간격으로) 시행됩니다. 시술은 일반적으로 상반기에 예정되어 있으므로 식사는 금기입니다. 수술 몇 시간 전에 환자는 약한 차 한 잔이나 주스 한 잔을 마실 수 있습니다.
- 요즘 전 세계 클리닉에서 매우 인기가 높은 두 번째 준비 옵션은 Fortrans라는 약물을 사용하여 장을 정화하는 방법을 기반으로합니다. 약을 준비하려면 분말 1 봉지를 물 1000ml에 녹입니다. 준비된 용액은 예정된 작업 전날 저녁 시간에 20분마다 유리잔에 섭취됩니다. 슬래그 없는 식이 요법을 따르고 정화 관장을 수행할 필요가 없는 환자에게는 이 준비 방법이 더 매력적입니다. 결장 세척을 위한 이 옵션의 가장 큰 단점은 모든 환자가 짧은 시간에 그러한 양의 약을 마실 수 없다는 것입니다. 일부 환자의 경우 Fortrans를 복용하면 메스꺼움과 구토, 복강의 불편 함과 무거움을 유발할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 증상은 수반되는 질병으로 고통받는 환자에게 일반적입니다.
많은 불만으로 인해 의사는 Fortrans라는 약물을 복용하기 위한 새로운 치료법을 찾아야 합니다. 가장 일반적인 옵션은 다음과 같습니다.
- 준비된 전체 용액을 두 개의 동일한 부분으로 나누고, 절반은 아침에, 두 번째는 수술 전날 오후에 복용하는 것이 좋습니다. 수술 당일 환자는 약 1리터를 더 마셔야 합니다.
- 두 번째 옵션에 따르면, 환자는 폴립 제거 절차 전날 오후에 희석된 약물 2리터를 복용합니다. 그는 수술 당일 아침에 약 1리터를 더 복용합니다. 리뷰에 따르면 환자가 가장 쉽게 견딜 수 있는 것은 장 정화 옵션입니다. 또한 위에서 설명한 모든 방법보다 부작용이 훨씬 적습니다.
Fortrans의 사용은 심각한 형태의 심부전과 장의 미란성 및 궤양성 병변으로 고통받는 환자에게 도움이 될 수 없으며, 그러한 양의 수분을 섭취하는 것은 단순히 금기입니다.
이 경우 삼투성 완하제 Forlax를 사용하여 장을 정화하고 성인 환자의 변비를 완화하는 데 사용됩니다. 이 약의 가장 큰 장점은 1회 섭취량이 물 한 컵에 녹는다는 것입니다.
Forlax의 효과는 투여 후 24시간 또는 48시간 후에 결과를 나타내기 때문에 환자는 하루 이내에 이 약 2포를 처방받습니다. 예정된 수술 전 72시간 동안 아침 식사 중에 복용합니다.
어떤 경우에는 환자가 아침에 Forlax 두 봉지를 복용하고 저녁에 같은 양을 복용하도록 처방되는 방식이 사용됩니다. 이러한 조치 덕분에 근위 장의 완화가 가능합니다. 다른 부분을 정화하기 위해 가벼운 관장이 수행됩니다.
때로는 관장 대신 수술 전날 약 복용량의 절반을 복용하는 경우도 있습니다. Forlax로 장을 정화한 후 의료 행위에서 합병증은 보고되지 않았습니다.
Forlax를 사용하는 또 다른 이점은 구성에 설탕이 없기 때문에 당뇨병 환자와 갈락토스 복용이 금기인 환자가 복용할 수 있다는 것입니다.
장에서 폴립을 제거하는 방법
효과가 미미하기 때문에 폴립의 보수적 치료는 외과 적 개입에 대한 심각한 금기 사항이 있거나 일시적인 증상 완화를 위해서만 사용됩니다.
수술 중 발견된 폴립을 각각 제거한 후 조직학적 검사를 통해 암세포를 식별합니다.
전문가들에 따르면, 적시에 폴립을 제거하는 수술을 하는 것이 대장암을 예방하는 가장 중요한 예방 조치입니다.
현대 의료에서 가장 널리 사용되는 수술은 다음과 같습니다.
- 제거된 종양의 전기응고를 이용한 내시경 폴립절제술;
- 폴립의 경항문 절제;
- 결장절개술을 이용한 양성 신생물 제거.
대장내시경 진단 과정에서 장의 폴립이 제거되는 경우가 매우 많습니다. 이 경우 진단 절차가 치료 절차로 쉽게 전환됩니다.
때로는 줄기가 있고 정맥 및 림프관 네트워크가 없는 악성 폴립도 이러한 방식으로 제거되지만 퇴행이 종양의 머리에만 영향을 미치는 경우에만 가능합니다.
내시경 용종절제술
이러한 유형의 수술은 장의 중간 부분에 국한된 양성 신생물과 관련하여 사용됩니다. 최소 침습 관내 수술로 분류되는 장 폴립 제거는 내시경을 통해 국소 마취를 하는 경우가 가장 많습니다.
장 폴립의 내시경 제거에 관한 비디오:
작업 중에 여러 단계가 명확하게 표시됩니다.
- 먼저, 내시경을 환자의 장에 폴립 위치까지 삽입합니다.
- 리드 플레이트(수동 전극)가 환자의 허리에 붕대를 감습니다.
- 제거할 폴립 수준에 내시경을 고정한 후 특수 엔도루프를 생검 채널에 삽입하여 두 번째 전극의 기능을 수행하고 양성 신생물의 기저부에 던집니다.
- 루프가 점차 조여지고 고주파 전류가 적용됩니다.
- 2초 동안 전류에 노출되면 핫 루프로 덮힌 영역이 탄화되어 절단된 용기의 끝 부분이 확실하게 밀봉됩니다.
- 그 후 전문가가 지혈 과정을 제어합니다.
- 필요한 경우 제거된 폴립 기저부의 추가 전기 응고 조치를 취하십시오.
- 절단된 폴립을 환자의 몸에서 제거합니다.
큰 종양은 깨물어 제거합니다. 장 벽이 너무 깊게 화상을 입으면 천공이 발생하고 장 가스가 폭발할 수 있기 때문입니다. 큰 폴립을 제거하려면 엔도루프 대신 생검용 겸자를 사용합니다.
종양 머리 부분을 꼬집는 작업은 여러 단계로 수행됩니다. 종양 덩어리가 있는 다중 폴립의 경우에도 점진적인 제거 전술이 사용됩니다.
내시경 폴립절제술의 수술은 자격을 갖춘 내시경 의사나 진단 및 수술 치료 대장내시경을 모두 수행할 수 있는 기술을 갖춘 항문 전문의에 의해 수행될 수 있습니다.
큰(2cm 이상의) 신생물, 융모 또는 다발성 용종의 내시경 제거를 위해 대조 내시경 시술은 1년 후에 시행됩니다. 폴립증의 재발이 없다면 3년에 한 번씩 대장내시경을 이용하여 장의 상태를 모니터링하는 것이 좋습니다.
복강경 검사
복강경 수술은 큰(2센티미터 이상) 크기의 양성 신생물에 사용됩니다.
큰 절개를 필요로 하는 기존 수술과 달리 특수 복강경 수술 기구를 사용하여 복벽에 작은 구멍을 뚫어 시행합니다.
이러한 유형의 수술에는 전신 마취가 필요하며 상당히 긴 재활 기간이 필요합니다.
개복술
내시경 폴립절제술로 폴립을 제거할 수 없는 경우(보통 베이스가 넓은 폴립에 해당) 개복술(복강을 열면서) 수술을 시행하여 영향을 받은 장 벽을 절개하여 폴립을 절제합니다.
두꺼운 줄기에서 이러한 폴립과 양털 같은 신생물을 제거하기 위해 결장 절개술도 사용됩니다. 이 수술은 복벽을 통해 접근해야 합니다. 용종증이 발생한 S상 결장은 하부 장골 부위 절개 또는 하내측 절개를 통해 제거됩니다.
폴립의 위치를 만져 확인한 후 추출된 장의 양쪽 끝 부분에 부드러운 치수를 적용하고 장벽을 세로로 절개한 후 인접한 점막 조직의 일부와 함께 신생물을 절제합니다(절제 후, 봉합사가 그 위에 놓입니다). 장벽 봉합에는 2열 봉합을 사용하고, 복벽 봉합에는 블라인드 층별 봉합을 사용합니다.
대장 절제술
장 절제술은 폴립을 제거하기 위한 수술로, 복벽을 절단하고 여러 종양에 의해 영향을 받은 장의 일부를 제거해야 합니다. 이 방법은 장의 특정 부위에 국한된 폴립의 축적과 관련하여 특히 사용됩니다.
이 수집물이 직장의 상부 부분에 집중되어 있으면 전방 절제술이 수행됩니다. 수술 중에 제거해야 할 것은 직장의 이 부분과 그 위에 있는 구불결장의 하부 부분입니다. 수술의 마지막 단계에서 양쪽 장의 끝을 봉합합니다.
종양 축적이 직장 중앙에 집중되어 있으면 낮은 전방 절제술이 시행됩니다.
직장 하부 부분에 폴립이 국한되어 있다는 것은 항문관을 통해 수행되는 경항문 절제술의 지표입니다. 장 절제술을 받은 환자의 완전한 회복에는 최소 4주가 소요됩니다.
합병증
용종절제술 수술은 여러 가지 합병증을 유발할 수 있으며, 그 중 가장 흔한 것은 다음과 같습니다.
- 출혈.폴립 제거 후 10일 동안 발생 가능성이 유지됩니다. 폴립 절제술 후 바로 다음날 발생한 항문 출혈은 제거된 폴립 기저부의 응고 효율성이 부족함을 나타냅니다. 수술 후 며칠 후에 발생하는 출혈은 절단된 혈관의 끝 부분에 형성된 혈전이 거부되어 발생하는 경우가 가장 많습니다. 조기 출혈과 후기 출혈의 강도는 미미하거나 환자의 생명을 위협할 만큼 심각할 수 있습니다. 이 경우 내시경 도구를 사용하고 출혈 혈관의 소작 (응고)으로 구성된 응급 수술이 필요합니다. 응고를 통해 출혈을 멈출 수 없는 경우 전문가는 복강을 열어야 하는 수술인 개복술을 사용합니다.
- 장 벽의 손상(천공).이 합병증은 수술 중이나 수술 후에 발생할 수 있습니다. 장벽에 구멍이 생기는 것은 제거된 폴립의 소작으로 인한 깊은 화상의 결과입니다. 이 구멍을 통해 장의 내용물이 복강으로 들어가 감염 과정을 촉진할 수 있습니다. 이 합병증을 없애기 위해 개복술 (복벽 절개)을 시행 한 후 나타나는 구멍을 봉합하고 적용합니다 (대변의 통과에서 장의 손상된 부위를 일시적으로 배제하기 위해 필요함) ). 복구된 결함이 완전히 치유된 후(보통 8~16주 후) 결장루를 제거합니다.
- 양성 신생물의 재발 사례.폴립 제거 수술을 받은 환자의 15%는 향후 2년 이내에 재발 위험이 남아 있습니다.
수술 후 회복
장의 폴립 제거 수술을 받은 환자의 수술 후 가장 중요한 요소는 장의 운동 및 배출 기능을 회복하는 데 도움이 되는 온화한 식단을 주의 깊게 준수하는 것입니다.
수술받은 환자의 치료 식단은 세 단계로 구성됩니다.
- 첫 번째 단계는 수술 직후부터 시작되어 수술 후 3일 동안 지속됩니다.수술 후 처음 24시간 동안 환자는 음식을 먹거나 마시는 것이 완전히 금지됩니다. 이 기간이 지나면 그는 소량 (50ml 이하)의 물로 갈증을 해소하고 조금 후에 약간의 야채 국물과 설탕에 절인 과일을 마실 수 있습니다. 12시간 후 환자에게 쌀뜨물, 고기 국물 또는 젤리를 제공합니다. 모든 제한은 음식을 소화하는 동안 방출되는 소화 효소와 담즙이 봉합사 및 손상된 조직의 상태에 부정적인 영향을 미칠 수 있기 때문에 장의 운동 활동을 최소화하고 배설 기능을 감소시키는 것을 목표로 합니다.
- 수술 후 72시간 이후환자의 식단에는 상태를주의 깊게 모니터링하면서 끈적 끈적한 수프, 얇은 죽 (쌀, 기장, 오트밀로 만든), 살코기로 만든 수플레가 도입됩니다. 특정 요리를 먹은 후 환자가 통증을 느끼거나 가스 형성이 증가하면 식단에서 제거됩니다. 치료 식단의 이 단계의 목표는 대변을 정상화하고 점차적으로 장에 가해지는 부하를 증가시키는 것입니다.
- 수술 2주 후, 3단계 순한 다이어트가 시작됩니다(최소 4개월간 지속). 거친 식물 섬유가 풍부한 음식을 섭취하는 것은 수술을 받은 환자에게 해롭습니다. 그의 식단은 국물, 야채 및 시리얼 수프, 으깬 죽, 식이 페이스트 및 수플레로 구성되어야 합니다.
다음은 환자의 식단에서 완전히 제외됩니다.
- 모든 종류의 향신료, 매운 양념, 소스 및 소금;
- 신맛, 짠맛, 후추맛, 매운 음식;
- 버섯(어떤 형태로든);
- 지방이 많은 생선과 고기;
- 생과일 및 채소;
- 통조림 식품;
- 너무 뜨겁거나 차가운 음식;
- 갓 구운 빵. 장에서 발효 과정을 일으키는 신선한 빵 대신 환자는 크래커를 먹는 것이 좋습니다. 같은 이유로 콩류, 아스파라거스, 견과류 섭취를 피해야 합니다.
음식을 조리할 때 선호하는 방법은 삶기, 굽기, 찌기 등입니다. 과일 설탕에 절인 과일과 차, 허브 주입, 우유 및 케 피어는 마시는 데 유용합니다.
회복 중인 환자는 같은 시간에 아주 적은 양으로 음식을 섭취해야 합니다(하루에 최소 6회). 이렇게 하면 장 운동 기능이 향상되고 부하가 너무 크지 않습니다.
실제(선종성) 폴립은 점막 수준 위로 올라가는 선상피의 성장입니다.
실제 직장 폴립은 종종 장의 가장 낮은 부분, 즉 직장과 항문관의 경계에 위치하며 본질적으로 반흔 조직 또는 이행 상피의 성장인 섬유성 폴립 및 비대화된 항문 유두와 혼동됩니다. 따라서 의사가 "직장 폴립"을 진단한 경우 우리가 말하는 폴립이 실제인지, 섬유성인지 또는 의사가 항문 유두를 이런 방식으로 특성화했는지 명확히 할 필요가 있습니다.
병인학 및 병인
양성 결장 폴립의 발생 빈도를 결정하는 것은 매우 어렵습니다. 대부분의 경우 실제로 증상이 없기 때문입니다. 장의 불편 함, 항문의 병리학 적 분비물 등을 검사받는 환자에게서 우연히 발견되는 경우가 가장 많습니다. 이와 관련하여 폴립의 실제 빈도에 가까운 것은 인구에 대한 표적 예방 검사의 결과로만 확립 될 수 있습니다 또는 부검. 러시아 및 외국 과학자들의 연구 결과, 결장 선종의 발견 빈도(구불창자경검사만 사용)는 검사한 전체 환자 수의 2.5~7.5% 범위인 것으로 확인되었습니다. 그러나 검사 중에 저자는 모든 결장 선종의 약 50%가 위치한 결장의 다른 부분을 검사하지 않았기 때문에 실제 발생 빈도는 확실히 더 높습니다.
문헌에 따르면, 경제 선진국의 부검 시 대장용종 발견 빈도는 평균 30% 정도이다. 국가 과학 연구 센터(1987)에 따르면 실질적으로 건강하고 항문 직장 부위의 불편함을 호소하는 두 그룹의 환자(15,000명)에 대한 예방 검사(디지털 검사 및 S상 결장경 검사) 결과를 연구한 결과 다음과 같은 사실이 발견되었습니다. 결장 질환의 구조에서 폴립은 16%에 불과한 반면, 실질적으로 건강한 개인 그룹에서는 이 수치가 40.6%로 상당히 높습니다. 이러한 차이는 폴립이 무증상인 일부 환자가 의사의 주의를 끌지 못하기 때문입니다.
직장과 결장의 폴립의 원인은 명확하지 않습니다. 이러한 질병의 바이러스 특성을 연구하는 작업은 결장 폴립증의 동물 모델을 만드는 것과 마찬가지로 본질적으로 이론적입니다.
결장 양성 종양 발생률의 증가는 환경 영향(대도시, 대규모 산업의 존재) 및 신체 활동 감소와 관련이 있습니다. 많은 연구자들은 대장질환 발병률 증가에 영향을 미치는 중요한 요인으로 산업화에 따른 인구의 영양 패턴 변화를 꼽고 있다.
경제 선진국 거주자의 식단의 주요 특징은 동물성 지방 함량이 높고 섬유질이 적은 고칼로리 식품 식단이 우세하다는 것이 입증되었습니다. 이 모든 것은 섬유질이 거의 포함되지 않은 유미즙이 대장에 들어가 장의 운동 활동 감소에 영향을 미치고, 확립된 바와 같이 소화 과정에서 물질로 전환되는 다량의 담즙산이 있다는 사실로 이어집니다. 점막에 발암성 영향을 미치는 물질. 유미즙이 장을 통과하는 속도가 감소하면 발암 물질과 점막 사이의 접촉 시간이 길어집니다. 이 모든 것은 미생물 환경을 파괴하고 결과적으로 미생물 기원의 효소 구성을 변화시킵니다.
일부 연구자들은 선종의 발견 빈도와 사망자의 남성 성별뿐만 아니라 죽상 동맥 경화증, 악성 종양, 게실증 및 기타 위장관 질환, 만성 비특이적 폐 질환과 같은 질병 사이에 특정 관계를 확립했습니다.
병리학적 해부학
종양의 국제 조직학적 분류에 따르면, 결장의 양성 신생물은 다음과 같이 제시됩니다.
1. 선종:
a) 관형 (선종성 폴립),
b) 악의적이고,
c) 관형 융모.
2. 선종증(선종성 장용종증).
종양과 유사한 병변.
a) Peutz-Jeghers 폴립 및 폴립증;
b) 청소년 폴립 및 폴립증.
헤테로토피아.
과형성(화생성) 폴립.
양성 림프성 폴립 및 폴립증.
염증성 폴립.
심부낭성대장염.
자궁내막증.
과형성 폴립은 작은 것 (직경 0.5cm까지)처럼 보이며 점막 수준보다 약간 올라가고 부드러운 일관성과 정상적인 색상이 형성됩니다. 그들은 선와의 신장과 낭포성 확장이 특징입니다. 이러한 폴립의 상피는 톱니 모양이며 술잔 세포 수가 감소합니다.
선상 및 선상 융모(관형 선종)는 더 큰 형태(직경 최대 2-3cm)이며 일반적으로 뚜렷한 척추경 또는 넓은 기부를 갖습니다. 색상은 주변 점막에 가깝지만 밀도가 더 높고 점막을 따라 움직이며 출혈이나 궤양이 거의 발생하지 않습니다. 상피의 형태학적 분화 정도에 따라 관형 선종의 세 그룹이 구별됩니다: 경증, 중등도 및 심각한 이형성증. 약한 정도에서는 땀샘과 융모의 건축학이 보존됩니다. 잔 세포의 수가 감소하고 핵이 길어지고 다소 커지지 만 한 줄로 배열됩니다. 유사분열 수가 약간 증가했습니다. 심한 이형성증의 경우 땀샘과 융모의 구조가 파괴되고 핵이 세포의 모든 부분에 위치할 수 있으며 증가가 나타나고 병리학적인 것을 포함하여 많은 유사 분열이 나타납니다. 잔 세포가 사라집니다. 중등도 이형성증은 중간 변화가 특징입니다.
융모선종은 표면이 약간 소엽 모양으로 되어 있어 라즈베리와 비슷합니다. 일반적으로 관형 선종보다 크기가 더 큽니다.
연소성 폴립은 선상 증식이나 선 상피의 비정형 변화가 없기 때문에 선종으로 분류될 수 없습니다. 이 형성은 상당히 크며 종종 긴 줄기의 장 내강에 매달려 있고 부드럽고 더 강렬한 색상 (밝은 빨간색, 체리색)입니다. 현미경으로 관찰하면 낭포성 과립성 폴립으로 나타나며, 이 폴립의 확장된 샘은 전형적인 장 상피로 둘러싸여 있고 점액 분비물을 함유하고 있습니다.
분류
임상상에 따르면 결장의 모든 양성 종양은 두 가지 주요 그룹으로 나눌 수 있습니다. 가장 흔하고(92%) 성장 및 악성 종양의 위험이 가장 큰 상피 종양과 개별 형태의 빈도인 희귀 신생물입니다. 그 중 0.2-3.5%(전체 8%) 범위이며 흑색종과 카르시노이드를 제외하고는 악성 가능성이 낮습니다.
조직학적 구조, 크기 및 다중도 인자에 따른 상피 종양의 구분은 임상적으로 매우 중요합니다.
조직학적 구조에 따라 폴립은 다음과 같이 나뉩니다.
- 과형성(2%)
- 선상(51.6%)
- 선융모(21.5%)
- 악성(14.7%).
악성 종양의 확률은 양성 종양의 크기에 따라 달라집니다. 양성 종양의 크기가 클수록 악성 종양의 확률이 높아집니다.
다중성 요인에 따라 상피 종양은 다음과 같이 나뉩니다.
1. 싱글;
2. 다중:
- 그룹;
- 멍하니.
3. 미만성(가족성) 폴립증.
다중도 인자는 질병의 예후에 중요합니다. 단일 폴립은 악성으로 변하는 경우가 거의 없으며(1~4%) 예후가 더 좋습니다. 다수의 용종은 결장의 한 부위에 촘촘하게 위치할 수도 있고, 각 부위에 1~2개 이상(흩어져 있음) 발견될 수도 있으며, 악성화되는 경우도 최대 20%에 이릅니다. 산발성 다발성 폴립은 결장의 미만성 폴립과 감별이 어렵습니다. 후자는 일반적으로 병변의 거대함이 특징이며(수백, 수천 개의 폴립이 있고 때로는 영향을 받지 않은 점막 영역이 전혀 남아 있지 않음) 가장 중요하게는 유전됩니다. 즉, 가족적이고 유 전적으로 유전됩니다. 결정되고 악성 종양에 대한 상당한 경향이 있습니다(80-100%).
결장의 상피 폴립 형성 중에는 특이하고 외생적으로 성장하며 장 벽을 따라 퍼지고 작은 소엽 구조의 촉감이 부드러운 형성이 있습니다. 조직학적으로 이들은 융모성 선종이며, 임상 용어로는 융모성 종양이라고 할 수 있습니다.
융모선종에는 미세한 외관에 따라 포복형 선종과 결절성 선종의 두 가지 형태가 있습니다. 결절 형태가 더 일반적이며 넓고 짧은 기부 또는 줄기가 있는 조밀한 외생 결절 형태로 장 벽 중 하나에 위치합니다. 기는 형태에서는 융모 성장이 점막 표면에 편평하게 위치하며 장벽을 거의 원형으로 덮습니다.
육안으로 볼 때 융모 종양은 간질에 혈관이 풍부하기 때문에 붉은색을 띕니다. 얇고 섬세한 융모는 쉽게 손상되고 출혈이 발생하므로 출혈 자체는 이러한 형성의 악성 증거가 아닙니다.
큰 결장 선종의 악성 전환은 다음과 같은 내시경 악성 징후 중 2개 이상이 존재할 경우 높은 확률로 진단될 수 있습니다: 융모 형성의 치밀한 일관성, 압축 영역의 존재, 표면 결절, 섬유소 오버레이, 표면 궤양 및 접촉 출혈.
결장의 융모성 종양을 독립적인 조직학적 단위로 구별하는 것이 바람직합니다.
대부분의 상피 신생물(폴립)은 작은 것에서 큰 것, 낮은 증식 활성에서 높은 증식 활성, 침습성 암 과정으로의 전환까지 연속적인 발달 단계를 거칩니다.
과형성 폴립의 출현은 선상(선종성) 폴립의 출현보다 먼저 나타나며, 이는 자라면서 융모 변형을 겪을 수 있고 융모에서 침습적 성장의 징후가 감지될 수 있습니다. 폴립의 발생은 가장 단순한 구조에서부터 날카로운 정도의 점막 이형성증 및 이형성증, 암 발생까지 천천히 발생하며, 이 과정은 최소 5년이 걸리고, 평균적으로 10~15년 정도 지속됩니다.
임상 사진
대부분의 환자에서 대장의 양성 신생물은 증상이 없으며 주로 내시경 검사 중에 발견됩니다. 그러나 융모종양이 큰 크기(2~3cm)에 이르면 혈점액 분비물, 복부 및 항문 통증, 변비, 설사, 항문 가려움증 등이 나타날 수 있다. 거대 융모 종양에서는 점액 과잉생산으로 인한 단백질 및 전해질 손실이 때때로 심각한 항상성 장애(이상단백혈증, 물-전해질 불균형, 빈혈)를 초래할 수 있습니다. 이들과 함께 급성 완전 또는 부분 폐쇄(장중첩으로 인한) 증상이 나타날 수 있습니다. 융모 종양의 악성 지수는 상당히 높아 40%에 달합니다.
진단
위에 나열된 증상이 나타나면 직장 디지털 검사와 S 상 결장경 검사를 시행해야합니다.
디지털 검사를 사용하면 항문 가장자리에서 최대 10cm까지 직장 부분을 검사할 수 있습니다. 항상 이 기본 진단 방법을 사용해야 합니다. 이는 직장(치질, 누공, 균열 등), 주변 조직(낭종 및 종양) 및 남성의 전립선(선종, 전립선염, 암)의 다른 질병을 식별하는 상당히 유익한 방법이기 때문에 S상 결장경 검사보다 반드시 선행되어야 합니다. ).
구불창자경 검사에는 세척 관장이나 경구 완하제(fortrans 등)를 사용하는 특별한 준비가 필요합니다. 이 연구 방법은 더 많은 정보를 제공하며 대부분의 대장 폴립을 발견할 수 있게 해줍니다. 그 중 50% 이상이 직장과 구불결장에 국한되어 있기 때문입니다. 즉, 직장경이 닿는 범위(가장자리에서 25~30cm) 내에 있습니다. 항문). 직장이나 구불결장에서 폴립이 발견되면 폴립이 위장관의 여러 부분에 복합적으로 영향을 미치는 경우가 많기 때문에 결장과 위 부분을 철저히 검사해야 합니다. 이러한 목적을 위해 결장과 위의 엑스레이 및 내시경 검사가 사용됩니다.
Irrigoscopy는 직경이 1cm를 초과하는 대부분의 폴립을 진단할 수 있도록 하며 작은 형성은 훨씬 덜 자주 발견할 수 있다는 점에서 임상적으로 중요한 의미를 갖습니다. 따라서 예방검진 시에는 거의 모든 형태(0.5cm 이하)까지 감지할 수 있는 대장내시경을 사용하는 것이 좋습니다.
결장의 내시경 검사 중에 증식성 폴립은 작은 크기(직경 0.5cm 미만)로 나타나며 점막 수준보다 약간 올라가고 부드러운 일관성과 정상적인 색상이 형성됩니다. 종종 비대해진 림프 여포는 증식성 폴립을 시뮬레이션합니다(이는 조직학적 검사로 확인됩니다).
선종성 폴립은 크기가 0.5 cm 이상이고 직경이 2-3 cm에 달할 수 있고, 줄기가 있거나 넓은 기부에 위치하며, 색상은 주변 점막과 비슷하지만 밀도가 더 높으며, 점막으로 옮겨집니다. 점막에 궤양이 생기고 출혈이 거의 없습니다.
선유두종성 폴립(선융모)은 일반적으로 직경이 1cm를 초과하고 표면이 벨벳처럼 부드러워 색상이 흐릿한 느낌을 주며 때로는 표면이 고르지 않아 미세한 소엽 모양으로 나타나고 침식될 수 있으며 궤양의 바닥이 덮여 있습니다. 피브린을 사용하면 그 아래에서 소량의 혈액이 방출됩니다.
융모성 폴립은 크기가 크며(2cm 이상), 줄기가 두껍거나(폴립) 점막을 가로질러 퍼지거나(종양), 때로는 기어다니는 특성을 갖습니다. 그들은 넓은 영역을 차지하고 주변 점막 위로 약간만 올라가며 명확한 경계가 없습니다. 이러한 형성의 색상은 점막의 색상과 거의 다르지 않으며 표면은 특징적으로 부드럽고 흐릿하며 궤양이 있으면 악성 종양의 발병을 의심할 수 있습니다. 음성 생검 결과는 악성 성장이 없다는 증거가 될 수 없으며 최종 결론은 모든 융모 종양을 제거한 후에 내려집니다.
 |
 |
 |
 |
치료
현재 대장의 용종과 융모선종의 치료를 위한 보존적 방법은 존재하지 않습니다. A. M. Aminev (1965)가 제안한 애기똥풀 허브 주스로 폴립증을 치료하는 방법은 효과가 모호하여 널리 사용되지 않았습니다. 보존적 치료를 시도하면 폴립이 악성으로 변할 때까지 질병의 수술과 진행이 연기될 뿐이므로 이 방법의 사용은 부적절합니다.
대장 폴립의 치료 전략을 결정하는 데 생검이 필수적인 것은 아닙니다. 생검을 위해 채취한 폴립의 작은 부위는 전체 종양의 병리학적 과정의 본질을 특성화할 수 없습니다. 생검을 기반으로 한 폴립에 대한 정보는 불완전하며 오류가 있을 수 있습니다. 완전히 절제된 폴립은 조직학적 검사에 가장 적합한 재료입니다.
현대의 상황에서는 내시경적 및 외과적 폴립 제거만이 치료의 성공을 보장합니다. 대장의 폴립과 융모선종의 수술적 치료의 가장 일반적인 방법은 다음과 같습니다.
폴립의 줄기 또는 바닥을 전기 응고시키는 직장경 또는 결장경을 사용하는 폴립절제술;
종양의 항문경유 절제술;
종양이 있는 결장절제술 또는 장 절제술;
하부 팽대부 직장의 원형 또는 거의 원형의 융모 종양에 대한 직장항문 문합의 형성을 통한 직장의 항문경유 절제술;
신생물의 경항문 미세수술적 절제.
폴립을 제거하는 모든 방법은 완하제와 클렌징 관장을 사용하여 결장을 특별하게 준비한 후에 사용됩니다. 이 준비는 또한 합병증을 예방하는 역할도 합니다.
주요 합병증 중 하나는 출혈이며, 이는 개입 후 최대 10일까지 발생할 수 있습니다. 폴립 제거 후 첫날 항문에서 혈액이 나타나는 것은 폴립 다리 혈관의 응고가 충분하지 않은 것과 관련이 있습니다. 나중에 출혈은 딱지 거부로 인해 발생하며, 이는 수술 후 5~12일에 가장 흔히 관찰됩니다. 조기 출혈과 후기 출혈은 모두 미미할 수도 있고, 규모가 커서 환자의 생명에 위험을 초래할 수도 있습니다. 이 합병증을 없애기 위해서는 출혈 혈관의 전기 응고가 수행되는 반복 내시경 검사가 필요합니다. 때로는 그러한 조치가 도움이 되지 않아 개복술과 장 절제술에 의지해야 합니다.
두 번째로 흔한 합병증은 장벽 천공으로, 이는 개입 중이나 개입 후 일정 기간, 심지어 며칠 후에도 발생할 수 있습니다. 후기 합병증의 발생은 전기 응고 중에 제거된 종양의 기저부에 있는 장벽의 깊은 화상으로 설명됩니다.
이러한 합병증이 대장의 복강내 부위에 발생하는 경우에는 개복술을 시행하고 장벽의 결손을 봉합하고, 그 부위에 결장조루술을 시행하여 이 부위를 대변과 분리시키거나, 천공이 있는 경우 충분히 높이 발생하면 손상된 부위는 이중 배럴 결장루 형태로 제거됩니다. 앞으로 그러한 환자는 준비 후에 장에 내용물이 없으며 천공 중에 가스 만 복강으로 들어간다는 사실에도 불구하고 복막염 환자로 치료됩니다. 현대적인 항균제와 항염증 요법을 이용하면 합병증 없이 이 문제를 치료할 수 있습니다.
수술 후 경과가 좋으면 2~4개월 후에 결장루 폐쇄 문제가 제기될 수 있습니다.
제거 후 모든 대장 종양은 조직학적 검사를 거쳐 상피 이형성 정도나 악성 종양의 존재 여부를 판단해야 합니다.
선종성 및 융모성 폴립이 발견되면 환자는 의무적인 추적 관찰을 통해 퇴원할 수 있습니다.
선암종으로의 전이 부위가 발견되면 조직학적 또는 세포학적 검사를 위해 종양층에서 물질을 채취하여 대장내시경이나 직장경 검사를 반복해야 합니다. 선암종 복합체가 없으면 환자는 매달 내시경 검사를 의무화하여 병원에서 퇴원할 수 있습니다. 종양 재발이 의심되는 경우 재입원, 철저한 검사 및 추가 치료 전략에 대한 결정이 필요합니다.
종양층의 물질에서 악성 세포 복합체가 발견되면 급진적 수술에 대한 결정이 내려집니다.
치료 및 추적 관찰의 장기 결과
특히 수술 후 첫 2년간은 대장 양성종양의 재발 및 암 발생 가능성을 고려하여 지속적인 추적 관찰이 필요합니다. 양성 폴립을 제거한 후 첫 번째 검사는 1.5-2개월 후, 그 다음에는 6개월마다, 융모 종양의 경우 3개월마다 실시됩니다. 제거 후 첫 1년 동안. 추가 검사는 1년에 한 번 수행됩니다.
악성 폴립 제거 후 수술 후 1년은 매월, 관찰 2년째는 3개월마다 검진이 필요합니다. 그리고 2년이 지나야 6개월마다 정기검진이 가능합니다.
양성 종양 제거 후 처음 2년 동안 환자의 13%에서 재발이 나타났고, 결장의 여러 부분에서 새로운 폴립이 발견되었습니다(7%). 선상폴립 후 재발은 8%, 선융모폴립은 13%, 융모폴립은 25%에서 관찰되었습니다. 융모종양의 악성종양지수가 40%인 것을 고려하면 악성종양의 발생률은 높아질 수 있다. 재발의 발생은 긴급한 재수술 개입이 필요함을 나타냅니다.
중앙임상병원에서는 대통령행정처에서 위와 장의 폴립을 제거하는 내시경 수술을 거의 매일 실시하고 있다. 언뜻보기에는 간단한 이 절차에는 구현에 있어 많은 뉘앙스와 미묘함이 있습니다. 그리고 이러한 뉘앙스는 궁극적으로 당신의 생명을 잃을 수 있습니다. 장 폴립의 경우 발견된 폴립의 크기와 형태(조직학)부터 내시경 의사의 경험과 이를 제거하는 데 사용하는 기구 유형에 이르기까지 모든 것이 중요하기 때문입니다.
폴립을 제거할 때 먼저 이러한 조작(또는 최소 침습 내시경 수술)을 안전하게 수행하기 위해서는 확실히 특정한 뉘앙스가 있습니다. 환자에게 합병증이 없이; 둘째, 같은 장소에 폴립이 다시 발생하는 것을 방지하는 것입니다. "복부가 절단되지 않았다"는 사실에도 불구하고 폴립 제거는 의학에서의 수술로 간주됩니다. 그리고 내시경 기구를 통해 진행되기 때문에 환자의 경우 수술이 용이하지만 의사의 경우에는 쉽지 않으며, 오히려 내시경 수술로 넘어가기 위해서는 진단검사에 대한 풍부한 경험이 필요합니다. 내장에. 직원들의 광범위한 경험 덕분에 우리는 모든 미묘함을 알고 있으며 필요한 경우 이를 성공적으로 적용합니다.
이는 Wikipedia에도 설명되어 있을 정도로 일반적인 절차입니다. 따라서 우리는 그 기술을 자세히 설명하지 않았으며(실제로 여러 가지가 있기 때문에 복수형으로) 환자를 위한 정보 사이트에서 접근 가능한 형태로 광범위하게 다루어졌습니다.
환자분들이 전화 및 상담 시 가장 많이 문의하시는 질문에 대해 아래 답변을 드리겠습니다.
유지된내시경 용종절제술중앙임상병원 내시경과에서요?
예, 우리는 이러한 절차를 수행합니다. 위에서 폴립 제거 또는 결장에서 폴립 제거사실 이는 어느 병원의 내시경 부서에서나 시행되는 일상적인 절차입니다.
이 절차를 얼마나 자주 수행합니까? 중앙 임상 병원에서 부서 관리자가 이러한 조작을 수행한 지 얼마나 되었습니까?
네, 우리는 매일 그런 일을 많이 합니다. 특히 위장에 비해 장(대장)에서 폴립을 제거하는 경우가 많습니다. 대통령의료청 산하 기관으로서 가장 복잡한 질환, 특히 움푹 들어간 선종과 매우 큰 용종 등의 모든 질환이 우리에게 몰려옵니다. 폴립 제거는 내시경 부서 개원 직후부터 시작되었습니다. 우리 부서에서는 위와 장의 폴립을 제거한 지 30년이 넘었습니다.
안전한 시술을 위해 올바른 진료소를 선택하는 방법은 무엇입니까?
처음 만나는 의료기관에서 할 필요는 없습니다. 특히 "와서 제거하고 즉시 집에 갈 것입니다"라는 원칙에 따라 이러한 서두르면 폴립 제거 부위에서 출혈이 심해 며칠 안에 가장 가까운 응급 병원으로 갈 수 있습니다. 의무 의료 보험에 가입하고 싶지 않고 돈을 지불하고 "괜찮은 의료 센터"에 갔던 "노숙자"장소. 그러나 의료 센터는 더 이상 신경 쓰지 않을 것입니다. 그는 이미 돈을 받았으며 귀하는 그 돈을 결코 돌려받지 못할 것입니다. 귀하는 수술 후 어떤 일이 일어나더라도 "수술에 대한 동의"에 서명했습니다. 의료 센터는 그것과 아무 관련이 없습니다.
큰 폴립을 제거했나요? 내시경으로 제거할 수 있는 용종의 크기에 제한이 있나요?
예, 모든 크기의 폴립을 제거합니다. 제거한 가장 큰 폴립은 머리 길이가 7cm였습니다. 큰 폴립을 제거할 때는 항상 심각한 출혈의 위험이 있으므로 이를 방지하기 위해 특수 기술과 기구를 사용합니다.
위 또는 장 폴립 제거 후 합병증이 발생할 수 있습니까?
예, 폴립 제거 후 합병증이 발생할 수 있으므로 병원이 없는 의료 센터에서는 폴립을 수행하는 것을 권장하지 않습니다. 합병증의 발생률은 다음에 따라 다릅니다.
폴립의 크기에 따라 폴립이 클수록 수술 중 (소위 수술 중 합병증) 또는 수술 후 며칠 동안 (수술 후 합병증) 합병증이 더 자주 관찰됩니다.
척추경의 두께에 따라 - 척추경이 두꺼울수록 폴립에 영양을 공급하는 큰 혈관이 이를 통과할 가능성이 커집니다.
폴립의 종류에 따라 - 크리핑 선종을 제거할 때 장벽의 천공(찢김) 위험이 증가합니다.
숙련된 손의 합병증 빈도는 일반적으로 1.0cm 이하의 폴립의 경우 0.5%를 초과하지 않으며 1.5~2.0cm보다 큰 폴립의 경우 3~5%를 초과하지 않습니다.
숙련된 내시경 의사는 수술 중 발생하는 모든 합병증에 대처할 수 있고 대처해야 합니다.
수술 후 첫날은 당직 의사(또는 더 정확하게는 당직 외과의사)의 감독 하에 병원에서 보내는 것이 가장 안전합니다. 특히 1.0cm 이상의 폴립을 제거할 때는 더욱 그렇습니다. 따라서 우리를 포함하여 자존심이 강한 클리닉은 일반적으로 입원 환자 기반에서 첫날 환자를 관찰합니다. 합병증 없는 우수한 결과를 위한 병원의 “보장”.
위에서 폴립을 제거하는 것과 결장에서 폴립을 제거하는 것은 수술로 간주됩니까?
네, 정말이에요 내시경 수술장이나 위에서 폴립을 제거합니다. 명확히 하기 위해 - 작은 용어 설명입니다.
내시경 수술에는 두 가지 유형이 있습니다.
"단단하고" 얇은 기구(소위 복강경이라고 함)를 사용하여 피부와 복강을 통해
유연한 내시경을 사용하여 기관강 내부의 자연적인 개구부를 통해, 보다 정확하게는 유연하고 얇은 기구를 사용하여 이러한 유연한 내시경의 작업 채널을 통해 가능합니다.
가격 - 위 또는 장 폴립 제거 가격 - 5,000 루블,
폴립은 원칙적으로 어떤 식으로든 나타나지 않습니다. 증상. 융모선종의 경우 칼륨 손실을 유발하는 설사가 발생하는 경우는 드뭅니다. 일반적으로 호르몬 활동이 있는 직장 또는 S자 결장의 신경내분비 종양의 경우 임상 증상은 간으로의 전이가 발생할 때만 나타납니다. 이러한 경우 유일한 증상은 대변에 혈액이 나타나는 것입니다. 하지만 이러한 증상만으로도 종양이나 장용종을 의심하기에 충분합니다. 장 폴립증으로 나타나는 가족성 증후군 외에도 폴립은 예방적 대장내시경 검사를 포함하여 대부분의 경우 우연히 발견됩니다.
폴립의 경우에는 수행할 필요가 없습니다. 미분진단을 위해서는 폴립이 발견되면 제거해야 하기 때문입니다. 작은 선종은 남겨두어야 할까요, 아니면 절제해야 할까요, 아니면 제거된 종양에 대해 조직학적 검사를 해야 할까요, 말아야 할까요? 오늘날 이러한 문제는 과학적 논쟁의 주제이지만 수술 표본에 대한 절제 후 조직학적 검사가 표준 접근법으로 권장됩니다. 비특이적 궤양성 대장염이 장기간 진행되면 특별한 상황이 발생합니다. 이러한 경우, 종양성 폴립과 가성 폴립을 구별하는 것이 어려울 수 있으며, 장의 만성 염증 과정과 관련된 종양의 산발성 선종도 구별하기 어려울 수 있습니다.
공개 폴립치료에 관한 즉각적인 결정이 필요합니다. 직장의 작은 과형성 폴립은 흔한 소견이며 그대로 유지될 수 있다고 이전에 언급한 바 있습니다. 이것은 직장의 선종 형성을 배제하지 않습니다. 상부직장에서 발견된 용종의 감별진단은 쉽지 않습니다. 작은 과형성 폴립은 선종과 달리 표면이 미세한 것이 특징이며, 광학 확대로 보면 수많은 딤플이 점재해 있습니다.
부재중 신뢰확인된 형성이 무해한 폴립이라는 사실을 제거해야 합니다. 원위 직장에 있는 다수의 작은 흰색 폴립형 병변은 일반적으로 본질적으로 증식성이고 유지될 수 있습니다.
중요한 것 외에도 질문대장내시경 검사에서 확인된 선종을 내시경적으로 제거해야 하는지 여부는 내시경 의사가 제거 기술에 능숙한지도 중요하다. 의사의 기술 부족으로 장벽이 천공되는 것은 위험 증가의 한 측면일 뿐입니다. 큰 선종의 불완전한 제거는 중기적으로 환자에게 더 큰 위험을 초래합니다. 이로 인해 발생하는 흉터로 인해 반복 시술 시 잔여 선종을 제거하기 어렵고, 아르곤 플라즈마 응고법을 사용해도 재발을 확실하게 예방하는 것이 불가능합니다. 의사가 의심스러운 점이 있으면 경험이 더 많은 동료에게 도움을 구해야 합니다.
업데이트된 추천에서 DGVS"Colorektales Karzinom"에는 폴립 치료에 대한 정보도 포함되어 있습니다.
폴립 5mm 미만의 직경은 집게를 사용하여 제거할 수 있습니다. 제거되는 폴립에 비정형 세포가 포함될 가능성은 극히 낮습니다. 유일한 예외는 매우 작은 편평하거나 함몰된 폴립(선종)입니다. 겸자를 사용하여 폴립의 크기를 확인할 수 있습니다. 집게를 열었을 때 턱 사이의 간격은 2~6mm입니다.
삭제 시 폴립집게를 사용하면 작더라도 완성하는 것이 중요합니다. 생체검사를 실시해서는 안 됩니다. 폴립을 제거할 때는 육안으로 보이는 테두리와 함께 집게로 폴립을 잡아야 합니다.
폴립 5mm보다 큰 직경은 루프를 사용하여 제거해야 합니다. 크기와 모양이 다른 다양한 루프 옵션이 있습니다. 루프의 선택은 내시경 의사의 선호도에 따라 달라집니다. 이는 특히 편평 선종을 제거할 때 일부 내시경 의사가 선호하는 모노필라멘트 루프 사용에도 적용됩니다. 이 루프는 폴리파일로 땋은 루프보다 더 단단하며 전류로 조직에 더 정확한 효과(응고)를 제공합니다. 전류의 형태에 대한 루프의 응고 작용의 의존성도 고려해야 합니다. 어떤 경우에는 루프를 만드는 재료에 따라 폴립을 "냉간" 제거할 위험이 있습니다. 이는 또한 조수의 조작, 특히 그가 올가미를 얼마나 조이는지에 따라 달라집니다. 또한 모노필라멘트 루프가 조직을 더 깊게 절단하기 때문에 장벽 천공 위험도 더 높다는 점을 고려해야 합니다. 그러나 그러한 위험이 실제로 존재한다는 것을 뒷받침하는 과학적 또는 경험적 증거는 없습니다.
유형에 관계없이 루프일반적으로 이를 통해 직류가 공급됩니다. 루프는 응고 및 절단 모드(예: ENDO CUT(ERBE, Tübingen))에서 작동할 수 있습니다. 노란색 페달을 누르면 절단 전류가 공급되는데, 초기 단계에서는 조직 저항이 여전히 낮을 때 가벼운 응고가 발생합니다. 조직이 건조됨에 따라 전기 저항이 증가하여 시스템에서 인식되는 빛의 호 형태로 방전이 발생할 때까지 전압이 상승합니다. 절단 단계는 장치에 사용된 시스템에 따라 약 50ms 동안 지속되며 응고 단계와 약 750ms 분리됩니다. 폴립이 제거될 때까지 절단 단계와 응고 단계가 교대로 진행됩니다. ENDO CUT 모드 설정은 원칙적으로 변경할 수 있지만 실제로는 변경할 이유가 없습니다. 예를 들어 응고 효과를 강화해야 하는 경우 조작되는 것은 "빠른 응고 모드" 손잡이가 아니라 주로 ENDO CUT 모드의 "효과" 손잡이입니다. "효과" 노브를 "4"로 돌리는 것은 응고 전류를 위해 절단 전류를 줄이는 것을 의미합니다.
작은 것을 제거할 때 폴립절단 모드의 초기 단계(매개변수는 변경되지 않음)가 중요합니다. 왜냐하면 이러한 폴립은 일반적으로 첫 번째 전류 펄스에서 절단되기 때문입니다. 응고 시 폴립의 기저부를 더 잘 덮기 위해 루프를 장벽과 평행하게 유지해야 하며 이는 루프를 효과적으로 조이는 데 중요합니다. 루프를 너무 낮게 "심어야" 해서는 안 되지만, 너무 높아도 안 됩니다. 이 경우 폴립의 일부가 제거되지 않은 상태로 남아 있을 수 있기 때문입니다. 점막의 접힌 부분에 위치한 폴립을 제거하려면 특별한주의를 기울여야합니다. 폴립의 기저부에 고리를 감아 위로 당겨서 잘라냅니다. 작은 폴립은 잘라낸 후 결장경의 작업 채널로 끌어들일 수 있습니다. 이 경우 대장내시경 튜브와 석션호스 사이에 필터(폴립 트랩)를 설치해야 합니다. 필터가 없으면 흡입 호스와 진공 탱크의 교차점에 배치되는 여러 겹으로 접힌 거즈를 사용할 수 있습니다.
흡입 가능 폴립종종 결장경 튜브의 작업 채널을 방해합니다. 이러한 경우 고무 밸브를 통해 압력을 가하여 주사기에 물 20ml를 주입하는 동시에 흡입 밸브를 닫는 것이 좋습니다. 결과적인 음압은 종종 폴립을 밀어내기에 충분합니다. 유경성 폴립을 제거하는 것은 적어도 폴립이 작은 경우에는 특별히 어렵지 않습니다. 다음으로 선종의 예를 사용하여 그러한 개입 기술을 자세히 고려할 것입니다. 고해상도 영상내시경을 이용하면 대장선종의 기저부 경계를 명확하게 확인할 수 있습니다. 선종은 척추경의 기저 1/3 수준에서 절단됩니다. 이상적으로는 유경폴립을 잡고 제거할 수 있습니다.
폴립장 출혈로 나타날 수 있습니다. 그러나 거시적 사진을 사용하여 특정 폴립의 출혈 위험 정도를 판단할 수는 없습니다. 예를 들어, 하모클립(Hamoclip)을 적용하거나 1:10,000으로 희석된 에피네프린을 폴립 기저부에 주사하는 등의 출혈 예방은 일반적으로 필요하지 않습니다. 폴립을 제거할 때는 작은 혈관을 조심스럽게 응고시켜야 합니다. 예를 들어, 아세틸살리실산을 복용하는 환자에게 폴립절제술을 시행하는 경우에는 예외가 있을 수 있습니다. 어떤 경우에는 제거되는 선종의 형태적 특성에 따라 하나 이상의 클립을 적용하는 데 의존합니다.
~에 제거매우 큰 유경선종의 경우 합병증의 위험이 특히 높습니다. 이는 한편으로는 그러한 선종에 대한 풍부한 혈액 공급과 다른 한편으로는 고주파 전류의 사용 때문입니다. 폴립 기저부의 밀도가 높아 클립을 제거하기 전에 클립을 안정적으로 적용할 수 없는 경우 "Endoloop" 루프를 사용하여 폴립을 제거합니다. 이 루프는 적용 후에도 장에 남아 있습니다. 이러한 루프를 적용한 후 즉시 메서드의 효과를 판단할 수 있습니다. 폴립으로의 혈액 흐름을 중단하면 청색증이 발생합니다. 폴립을 제거할 때 와이어 루프를 적용할 때 엔돌루프 지혈 루프 위에 위치하도록 주의해야 합니다. 지혈 루프를 적용할지 여부에 대한 질문은 각 경우에 의사가 개별적으로 결정합니다. 상대적으로 짧은 다리의 경우 폴립을 절단한 후 지혈 루프가 미끄러질 수 있기 때문에 개입의 위험이 있습니다. 이는 폴립이 절단된 후 얼마 후에 발생할 수도 있습니다.
제거 위험은 교량 형성과도 관련이 있습니다. 폴립이 결장의 반대쪽 벽에 닿을 때 발생합니다. 이러한 경우 전류는 와이어 루프에서 폴립의 기저부를 통해 중성 전극으로 흐를 뿐만 아니라 폴립을 통해 장 벽으로 흐릅니다.
원치 않는 열 효과를 방지하려면 폴립제거할 때는 고리를 사용하여 뒤로 당겨야 합니다. 와이어 루프로 덮힌 조직의 부피가 매우 크고 폴립 제거에 너무 오랜 시간이 걸리는 경우 과도한 열 효과로 인해 폴립 기저부가 광범위하게 파괴될 수 있습니다.
선종의 거시적 그림은 다릅니다 다양성. 각각의 경우에 개입하기 전에 선종의 모양을 명확하게 파악하는 것이 필요합니다. 이는 결장경이나 조여진 와이어 루프와 같은 일부 기구로 선종을 옮기고 다양한 양의 공기를 주입하는 것과 같은 조작에 의해 촉진됩니다. 점막의 주름을 기준으로 선종의 위치를 명확히하는 것이 특히 중요합니다. 종종 선종, 특히 편평한 선종은 언뜻 보이는 것보다 더 광범위한 것으로 판명됩니다.
삭제 시 " 진자 모양의» 점막의 접힌 부분에 위치한 좁은 기저부의 폴립은 예기치 않게 넓은 상처 표면을 형성할 수 있습니다. 폴립 기저부에 용액을 주입하면 천공 위험이 줄어듭니다.
제거용 폴립넓은 베이스에서는 모노필라멘트 루프가 선호됩니다. 올바르게 적용된 와이어 루프는 최적의 수준에서 정밀한 조직 응고를 보장합니다. 점막 가장자리의 선명도를 통해 잔류 폴립 조직이 있는지 여부를 확인할 수 있습니다. 있는 경우 동일한 와이어 루프를 사용하여 제거해야 합니다.
가장 얇은 벽대장의 모든 부위 중 맹장에는 맹장이 있기 때문에 천공의 위험이 특히 높습니다. 맹장에 형성된 작은 폴립을 제거하는 경우에도 폴립 기저부에 염화나트륨 용액을 주입해야 합니다. 이러한 주사는 장벽의 일차 천공 위험을 줄일 뿐만 아니라 광범위한 열 조직 손상을 예방합니다. 주입된 염화나트륨 식염수 용액에 메틸렌블루 몇 방울을 첨가합니다. 이를 통해 점막 아래에 위치하고 근육판으로 분리된 구조를 더 잘 식별할 수 있을 뿐만 아니라 잔여 폴립 조직을 식별할 수 있습니다.
제거용 폴립줄기가 넓고 융모가 있는 선종에는 생리식염수를 기저로 주사하는 것이 좋습니다. 용액의 침투는 점막하 공간을 확장하고 근육판에서 점막의 분리를 촉진합니다. 몇 밀리리터의 메틸렌 블루를 용액에 첨가해야 폴립 기저부의 검사와 점막 가장자리의 평가가 크게 용이해집니다(잔존 선종 조직이 남을 가능성!). 폴립의 출혈 부위에 아드레날린 용액을 주사하면 상처 표면의 경미한 출혈을 멈출 수 있습니다. 이는 예방 목적으로 시행되며 효과가 입증되지 않은 주사제와는 구별되어야 합니다. 필요에 따라 주사를 반복할 수 있습니다. 폴립은 잔여 조직이 남지 않도록 주의하면서 작은 조각으로 제거됩니다. 남은 조각은 집게를 사용하여 제거하고 턱의 전체 깊이까지 조각을 포착합니다. 폴립을 절단한 후 상처 표면이 크면 "Hamoclip" 클립을 적용할 수 있습니다. 끝부분이 더 잘 맞도록 하려면 장에서 공기를 빼내야 합니다.
삭제 시 폴립청킹("조각별")은 조각이 몇 개로 나누어지는지는 중요하지 않습니다. 이러한 조각이 너무 크지 않은지 확인하기만 하면 됩니다. 폴립을 작은 조각으로 제거하면 장 천공 위험이 최소화됩니다.
보푸라기 제거 선종장 천공 및 출혈의 위험이 있을 뿐만 아니라 잔여 폴립 조직이 남아 있으면 재발이 발생할 위험이 있습니다. 재발성 폴립을 제거하는 것은 첫 번째 시술 이후에 생긴 흉터로 인해 어렵습니다. 따라서 폴립을 제거한 후에는 상처 표면과 점막 가장자리를 꼼꼼히 확인하여 남아있는 폴립 조직이 없는지 확인하는 것이 필요합니다. 이 작업은 고해상도 내시경(구조적 이미지 향상)을 사용하여 촉진됩니다. 상처 표면과 점막 가장자리를 검사하여 드러난 폴립 잔존물은 와이어 루프나 집게를 사용하여 제거해야 합니다. 아르곤 플라즈마 응고를 사용하여 폴립 기저부의 가장자리를 치료할 때 상처 표면 자체(점막의 근육판)가 응고되어서는 안 됩니다. 문헌에 따르면 응고는 재발 위험을 감소시키지만 겸자를 사용하여 폴립의 잔존물을 제거하는 것보다 선호되어야 하는지 여부는 아직 명확하지 않습니다.
기술할 때 큰 부분을 제거하는 기술, 특히 식염수 염화나트륨 용액 기저부에 주사한 후 편평한 폴립에 대해 간행물은 "점막절제술"이라는 개념을 사용합니다. 상부 위장관에 흔히 시행되는 내시경 점막 절제술로 주로 특수 내시경 부착술(점막결찰술)을 이용합니다. 결장에 적용할 경우 이러한 개입을 수압 절개를 통한 폴립절제술이라고 합니다. 영문학에서 채택된 이름은 식염수 보조 폴립절제술(Saline-assisted Polypectomy)입니다. 노즐을 이용한 점막절제술은 직장이 손상된 경우 주로 시행됩니다. 장의 근위부에 위치한 부분은 벽이 얇기 때문입니다. 마찬가지로, 점막하 박리 (내시경 점막하 박리) 중에 생리 용액을 폴립 아래의 점막하층에 주입하고 일정 거리에서 뒤로 물러나 칼을 사용하여 점막 경계를 절개합니다. 후자는 동일한 칼을 사용하여 점막하층의 깊은 층에서 분리됩니다. 이 방법은 위에서 설명한 방법과 달리 시간이 더 걸리고 합병증을 일으키는 경우가 더 많으며, 상부 위장관 질환, 특히 위의 경우 점막하 박리가 치료 방법으로 확립되었으며, 결장 병변의 치료는 아직 명확하지 않습니다.
대장 폴립으로 인한 출혈 예방. 다양한 저자에 따르면 폴립절제술 후 출혈 위험은 0.3~6%입니다. 높은 위험과 관련된 요소는 다음과 같습니다.
항응고제 및 항혈소판제 복용;
척추경에 큰 크기의 선종(2cm 이상);
선종의 근위 국소화;
의사의 경험이 부족합니다.
넓은 기저부에 있는 큰 선종("고착성") 또한 조밀하게 유경이 있는 폴립과 마찬가지로 위험 증가와 관련이 있습니다. 혈액 응고는 출혈을 예방하는 데 중요한 부분입니다. 이 사실에 기초한 권고사항은 이러한 권고사항에 대한 확신만큼 명확하지 않습니다.
조직에 용액을 주입하는 것이 가장 자주 권장됩니다. 아드레날린 1:10,000으로 희석 직경이 1cm를 초과하는 폴립의 경우 아드레날린 용액을 폴립 기저부에 주사하면 출혈 위험이 줄어듭니다. 그러나 이 방법의 유효성을 확인하는 연구는 임상 관찰의 수가 부족하고 주입된 용액에 아드레날린을 첨가할 필요성이 전혀 입증되지 않았습니다(S.-H. Lee, World J. Gastroenterology 2007). 식염수 용액만 주입하는 것이 왜 효과적인지는 여전히 불분명합니다. 고주파 전류를 가하면 조직의 저항이 줄어들어 초기 절단 단계가 길어진다는 설명인 것으로 보인다. 또한 척추경에서 큰 폴립(크기 2cm 이상)을 제거할 때 Endoloop 루프가 어떻게 지혈 효과를 갖는지 완전히 명확하지 않습니다. 폴립 기저부에 아드레날린을 희석(1:10,000) 및 농축한 용액을 주입했을 때 효과에 대한 비교 연구 결과는 모순되는 것으로 나타났습니다. 하모클립을 이용한 지혈 예방에 관한 자료는 없으나, 출혈 조절에 가장 일반적으로 사용되는 방법인 것으로 보인다.
로드 중...