– patologinis vietinis pagrindinės arterijos dalies išsiplėtimas dėl jos sienelių silpnumo. Priklausomai nuo vietos, aortos aneurizma gali pasireikšti skausmu krūtinėje ar pilve, pulsuojančiu į auglį panašiu dariniu ir gretimų organų suspaudimo simptomais: dusuliu, kosuliu, disfonija, disfagija, patinimu ir cianoze. veidą ir kaklą. Aortos aneurizmos diagnozavimo pagrindas yra rentgenas (krūtinės ir pilvo ertmės rentgenografija, aortografija) ir ultragarsiniai metodai (ultragarsas, krūtinės/pilvo aortos ultragarsas). Chirurginis aneurizmos gydymas apima jos rezekciją pakeičiant aortą arba uždarą endoluminalinį aneurizmos pakeitimą specialiu endoprotezu.
Bendra informacija
Aortos aneurizmai būdingas negrįžtamas arterijos kamieno spindžio išsiplėtimas ribotoje srityje. Įvairių vietų aortos aneurizmų santykis yra maždaug toks: pilvo aortos aneurizmos sudaro 37% atvejų, kylančiosios aortos - 23%, aortos lanko - 19%, nusileidžiančios krūtinės aortos - 19,5%. Taigi, krūtinės aortos aneurizmos kardiologijoje sudaro beveik 2/3 visų patologijų. Krūtinės aortos aneurizmos dažnai derinamos su kitais aortos defektais – aortos nepakankamumu ir aortos koarktacija.
Priežastys
Pagal etiologiją visos aortos aneurizmos gali būti suskirstytos į įgimtas ir įgytas. Įgimtų aneurizmų susidarymas yra susijęs su paveldimomis aortos sienelės ligomis:
- Erdheimo sindromas
- paveldimas elastino trūkumas ir kt.
Įgytos aortos aneurizmos gali turėti uždegiminę ir neuždegiminę etiologiją:
- Použdegiminės aneurizmos atsiranda dėl specifinio ir nespecifinio aortito dėl grybelinių aortos infekcijų, sifilio ir pooperacinių infekcijų.
- Neuždegiminės degeneracinės aneurizmos sukelta aterosklerozės, siūlų medžiagos ir aortos protezų defektų.
- Hemodinaminės-poststenozinės ir trauminės aneurizmos susijęs su mechaniniais aortos pažeidimais
- Idiopatinės aneurizmos išsivysto su aortos medianekroze.
Aortos aneurizmų susidarymo rizikos veiksniais laikomi senatvė, vyriška lytis, arterinė hipertenzija, rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu, paveldima istorija.
Patogenezė
Be aortos sienelės defektų, aneurizmos formavime dalyvauja mechaniniai ir hemodinaminiai veiksniai. Aneurizmos dažnai atsiranda funkciškai įtemptose vietose, kurios patiria padidėjusį stresą dėl didelio kraujotakos greičio, pulso bangos stačios ir formos. Lėtinė aortos trauma, taip pat padidėjęs proteolitinių fermentų aktyvumas sukelia elastingo karkaso sunaikinimą ir nespecifinius degeneracinius kraujagyslės sienelės pokyčius.
Susidariusios aortos aneurizmos dydis palaipsniui didėja, nes jos sienelių įtempimas didėja proporcingai skersmens išsiplėtimui. Kraujo tekėjimas aneurizminiame maišelyje sulėtėja ir tampa neramus. Tik apie 45% kraujo tūrio aneurizmoje patenka į distalinę arterijos lovą. Taip yra dėl to, kad patekus į aneurizminę ertmę kraujas veržiasi palei sienas, o centrinį srautą sulaiko turbulencijos mechanizmas ir trombozinių masių buvimas aneurizmoje. Trombų buvimas aneurizmos ertmėje yra distalinių aortos šakų tromboembolijos rizikos veiksnys.
klasifikacija
Kraujagyslių chirurgijoje buvo pasiūlytos kelios aortos aneurizmų klasifikacijos, atsižvelgiant į jų lokalizaciją pagal segmentą, formą, sienelės struktūrą ir etiologiją. Pagal segmentinę klasifikaciją yra
- kylančiosios aortos aneurizma
- kombinuotos lokalizacijos aneurizma – torakoabdominalinė aortos dalis.
Aortos aneurizmų morfologinės struktūros įvertinimas leidžia jas suskirstyti į tikrąsias ir klaidingas (pseudoaneurizmas):
- Tikra aneurizma būdingas plonėjimas ir išsikišimas iš visų aortos sluoksnių. Pagal etiologiją tikrosios aortos aneurizmos dažniausiai būna aterosklerozinės arba sifilinės.
- Pseudoaneurizma. Netikros aneurizmos sienelę vaizduoja jungiamasis audinys, susidaręs dėl pulsuojančios hematomos organizavimo; savos aortos sienelės nedalyvauja formuojant netikrą aneurizmą. Pagal kilmę jie dažniau būna trauminiai ir pooperaciniai.
Pagal formą išskiriamos sakkulinės ir fusiforminės aortos aneurizmos: pirmiesiems būdingas vietinis sienelės išsikišimas, antrosios – difuzinis viso aortos skersmens išsiplėtimas. Įprastai suaugusiems kylančiosios aortos skersmuo yra apie 3 cm, nusileidžiančios krūtinės ląstos – 2,5 cm, pilvo aortos – 2 cm.. Teigiama, kad aortos aneurizma atsiranda, kai kraujagyslės skersmuo ribotame plote padidėja. 2 ar daugiau kartų.
Atsižvelgiant į klinikinę eigą, išskiriamos nekomplikuotos, komplikuotos ir disekuojančios aortos aneurizmos. Specifinės aortos aneurizmų komplikacijos yra aneurizminio maišelio plyšimas, lydimas masinio vidinio kraujavimo ir hematomų susidarymo; aneurizmos trombozė ir arterijų tromboembolija; aplinkinių audinių flegmona dėl aneurizmos infekcijos.
Ypatingas tipas yra skrodžiamoji aortos aneurizma, kai kraujas prasiskverbia tarp arterijos sienelės sluoksnių per vidinės gleivinės plyšimą ir spaudžiamas plinta išilgai kraujagyslės, palaipsniui ją išardydamas.
Aortos aneurizmos simptomai
Klinikiniai aortos aneurizmų pasireiškimai yra įvairūs ir priklauso nuo aneurizminio maišelio vietos, dydžio, ilgio ir ligos etiologijos. Aneurizmos gali būti besimptomės arba lydimos nedidelių simptomų ir nustatomos atliekant įprastinius tyrimus. Pagrindinis pasireiškimas yra skausmas, kurį sukelia aortos sienelės pažeidimas, jos tempimo ar suspaudimo sindromas.
Pilvo aortos aneurizma
Klinikinis pilvo aortos aneurizmos vaizdas pasireiškia trumpalaikiu ar nuolatiniu difuziniu skausmu, diskomfortu pilvo srityje, raugėjimu, sunkumu epigastriume, pilnumo jausmu skrandyje, pykinimu, vėmimu, žarnyno disfunkcija, svorio mažėjimu. Simptomai gali būti susiję su skrandžio, dvylikapirštės žarnos širdies dalies suspaudimu ir visceralinių arterijų pažeidimu. Dažnai pacientai savarankiškai nustato padidėjusį pulsavimą pilve. Palpuojant nustatomas įtemptas, tankus, skausmingas pulsuojantis darinys.
Krūtinės ląstos aortos aneurizma
Kylančios aortos aneurizmai būdingas skausmas širdies srityje arba už krūtinkaulio, kurį sukelia vainikinių arterijų suspaudimas arba stenozė. Pacientus, sergančius aortos nepakankamumu, nerimauja dusulys, tachikardija ir galvos svaigimas. Didelės aneurizmos sukelia viršutinės tuščiosios venos sindromo vystymąsi su galvos skausmais, veido ir viršutinės kūno dalies patinimu.
Aortos lanko aneurizma sukelia stemplės suspaudimą su disfagijos simptomais; jei užspaudžiamas pasikartojantis nervas, atsiranda užkimimas (disfonija) ir sausas kosulys; klajoklio nervo pažeidimą lydi bradikardija ir seilėtekis. Suspaudus trachėją ir bronchus, atsiranda dusulys ir stridorinis kvėpavimas; kai suspaudžiama plaučių šaknis, atsiranda sąstingis ir dažnas plaučių uždegimas.
Kai periaortinį simpatinį rezginį dirgina besileidžiančios aortos aneurizma, atsiranda skausmas kairėje rankoje ir mentėje. Jei pažeidžiamos tarpšonkaulinės arterijos, gali išsivystyti nugaros smegenų išemija, paraparezė ir paraplegija. Slankstelių suspaudimą lydi jų lupikavimas, degeneracija ir poslinkis, kai susidaro kifozė. Kraujagyslių ir nervų suspaudimas kliniškai pasireiškia radikuline ir tarpšonkauline neuralgija.
Komplikacijos
Aortos aneurizma gali komplikuotis plyšimu, masiniu kraujavimu, kolapsu, šoku ir ūminiu širdies nepakankamumu. Aneurizma gali plyšti į viršutinę tuščiosios venos sistemą, perikardo ir pleuros ertmę, stemplę ir pilvo ertmę. Tokiu atveju išsivysto sunkios, kartais mirtinos būklės – viršutinės tuščiosios venos sindromas, hemoperikardas, širdies tamponada, hemotoraksas, kraujavimas iš plaučių, virškinimo trakto ar intraabdominalinis.
Atskyrus trombozines mases nuo aneurizminės ertmės, susidaro ūminio galūnių kraujagyslių užsikimšimo vaizdas: atsiranda cianozė ir kojų pirštų skausmai, galūnių odos bėrimas, protarpinis šlubavimas. Sergant inkstų arterijų tromboze, atsiranda renovaskulinė arterinė hipertenzija ir inkstų nepakankamumas; su smegenų arterijų pažeidimu – insultas.
Diagnostika
Diagnostinė aortos aneurizmos paieška apima subjektyvių ir objektyvių duomenų vertinimą, rentgeno, ultragarso ir tomografinius tyrimus. Auskultatyvinis aneurizmos požymis yra sistolinis ūžesys aortos išsiplėtimo projekcijoje. Pilvo aortos aneurizmos aptinkamos apčiuopiant pilvą auglio pavidalo pulsuojančio darinio pavidalu. Instrumentinė diagnostika:
- Radiografija. Pacientų, kuriems yra krūtinės ląstos ar pilvo aortos aneurizma, rentgeno tyrimo planas apima fluoroskopiją ir krūtinės ląstos rentgenografiją, pilvo ertmės tiriamąją rentgenografiją, stemplės ir skrandžio rentgenografiją. Galutinėje tyrimo stadijoje atliekama aortografija, pagal prie kurio nustatoma aortos aneurizmos vieta, dydis, apimtis ir jos santykis su gretimomis anatominėmis struktūromis.
- Ultragarsas. Atpažįstant kylančiosios aortos aneurizmas, taikoma echokardiografija; kitais atvejais atliekama krūtinės/pilvo aortos ultragarsinė doplerografija (USD).
- KT skenavimas. Krūtinės ląstos / pilvo aortos KT (MSCT) leidžia tiksliai ir aiškiai parodyti aneurizminį išsiplėtimą, nustatyti disekacijos ir trombozinių masių buvimą, paraaortinę hematomą ir kalcifikacijos židinius.
Remiantis išsamaus instrumentinio tyrimo rezultatais, sprendžiama dėl chirurginio gydymo indikacijų. Krūtinės aortos aneurizma turi būti atskirta nuo plaučių ir tarpuplaučio navikų; pilvo aortos aneurizma – nuo erdvę užimančių pilvo ertmės darinių, mezenterinių limfmazgių pažeidimų, retroperitoninių navikų.
Aortos aneurizmos gydymas
Esant besimptomei, neprogresuojančiai aortos aneurizmos eigai, dinaminis kraujagyslių chirurgo stebėjimas ir rentgeno kontrolė yra riboti. Siekiant sumažinti galimų komplikacijų riziką, atliekamas antihipertenzinis ir antikoaguliantų gydymas bei cholesterolio mažinimas.
Chirurginė intervencija nurodoma esant pilvo aortos aneurizmoms, kurių skersmuo didesnis nei 4 cm; 5,5-6,0 cm skersmens krūtinės aortos aneurizmos arba kai mažesnės aneurizmos per šešis mėnesius padidėja daugiau nei 0,5 cm. Kai aortos aneurizma plyšta, indikacijos skubiai operacijai yra absoliučios.
Esant hemodinamiškai reikšmingam aortos nepakankamumui, kylančiosios krūtinės aortos rezekcija derinama su aortos vožtuvo pakeitimu. Alternatyva atvirai kraujagyslių intervencijai yra endovaskulinis aortos aneurizmos pakeitimas įrengiant stentą.
Prognozė ir prevencija
Aortos aneurizmos prognozę daugiausia lemia jos dydis ir kartu esantis aterosklerozinis širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas. Apskritai natūrali aneurizmos istorija yra nepalanki ir yra susijusi su didele mirties nuo aortos plyšimo ar tromboembolinių komplikacijų rizika. 6 cm ir didesnio skersmens aortos aneurizmos plyšimo tikimybė yra 50% per metus, o mažesnio skersmens - 20% per metus. Ankstyvas aortos aneurizmų nustatymas ir planinis chirurginis gydymas pateisinamas mažu intraoperaciniu (5 proc.) mirtingumu ir gerais ilgalaikiais rezultatais.
Prevencinės rekomendacijos apima kraujospūdžio stebėjimą, sveikos gyvensenos organizavimą, reguliarų kardiologo ir angiochirurgo stebėjimą bei gretutinių patologijų gydymą vaistais. Asmenims, kuriems gresia aortos aneurizma, turėtų būti atliktas atrankinis ultragarsinis tyrimas.
32. Disekcinės aortos aneurizmos diagnostika ir gydymas.
Disekuojanti aortos aneurizma (aortos disekacija) suprantama kaip defekto (plyšimo) susidarymas vidinėje aortos sienelės pamušaloje, po kurio kraujas patenka į degeneratyviai pakitusį vidurinį sluoksnį, intramuralinės hematomos susidarymas ir išilginė aortos sienelės disekacija. aortos sienelė patenka į vidinį ir išorinį sluoksnius, susidarant papildomam intravaskuliniam kanalui (klaidingam liumenui). Dissekcija dažniausiai vyksta distaline (antegradine), rečiau proksimaline (retrogradine) kryptimi. Esant reikšmingam netikro spindžio išsiplėtimui, gali susidaryti aneurizma (aortos išsiplėtimas), tačiau pačios aortos išsiplėtimas kai kuriais atvejais būna vidutinio sunkumo arba visai nėra.Klinikinį ligos vaizdą lemia 3 patoanatominiai veiksniai. skrodimas: aortos sienelės išpjaustymas, plačių intramuralinių hematomų atsiradimas ir gyvybiškai svarbius organus (širdį, smegenis ir nugaros smegenis, inkstus) aprūpinančių aortos šakų suspaudimas arba atskyrimas, po kurio seka išemija. Pats staigus aortos išpjaustymas sukelia skausmą.
Intramuralinės hematomos susidarymas kylančiosios aortos srityje sukelia vainikinių arterijų suspaudimą, KS ištekėjimo takų susiaurėjimą, ūminį kraujotakos nepakankamumą ir proksimalinę koarktaciją. Didelė intramuralinė hematoma, kurioje yra daug kraujo, sukuria savotišką „oligeminį sindromą“.
Aortos disekacijos simptomai gali būti įvairūs, nes... skrodimas yra dinamiškas procesas ir pradinis ligos vaizdas gali skirtis nuo galutinio. Jie gali imituoti beveik visas širdies ir kraujagyslių, neurologines, chirurgines ir urologines ligas.
Pagrindinis ir labiausiai paplitęs (90-96 proc. atvejų) aortos disekacijos sindromas yra skausmas (išskyrus pacientus, kurių sąmonė sutrikusi). Skausmas yra neįprastai stiprus ir atsiranda staiga, o didžiausias sunkumas yra skrodimo pradžioje, priešingai nei miokardo infarkto (MI), kai jis palaipsniui didėja. Kai kuriais atvejais skausmas gali tapti nepakeliamas. Skausmas turi ašarojimą, ašarojimą, šaudymo pobūdį, gali migruoti iš atsiradimo vietos skrodimo kryptimi, iš pradžių gali lydėti vagos apraiškos, pykinimas, vėmimas, padidėjęs kraujospūdis. Skausmo lokalizaciją sergant RA nulemia skrodimo pradžios vieta. Skausmas už krūtinkaulio, prieš krūtinę, imituojantis MI, būdingas proksimalinei disekacijai (daugiau nei 90 proc. atvejų), ypač jei jis tęsiasi iki šaknies ir sukelia vainikinių arterijų suspaudimą. Tolesnio skrodimo metu (1 tipas) skausmas pereina į tarpkapulinę erdvę, tada juda išilgai stuburo. 17-70% pacientų pastebimas migruojantis skausmas skrodimo hematomos keliu. Kaklo, ryklės, žandikaulio, veido, dantų skausmas rodo kylančiosios aortos ir lanko pažeidimą. Skausmas krūtinėje už nugaros, apatinių galūnių būdingas distalinei disekacijai ir iš pradžių lokalizuojasi tarpkapulinėje erdvėje. Skausmo nebuvimas tarpkapulinėje erdvėje yra pakankamas įrodymas prieš distalinę disekaciją. Kai I ir II aortos disekacijos tipai išplinta į pilvo aortą, skausmas lokalizuojasi epigastriume, hipogastrijoje ir apatinėje nugaros dalyje, imituojant ūmias virškinamojo trakto ligas ir urologines ligas.
Pacientams, sergantiems lėtine disekacija, gali pasireikšti besimptomė (neskausminga) eiga (išskyrus pacientus, kurių sąmonė sutrikusi).
Retesni pradiniai aortos disekacijos požymiai (su skausmu arba be jo) gali būti:
Smegenų ar nugaros smegenų išemijos simptomai, periferinė neuropatija, sinkopė be vietinių neurologinių simptomų (4-5 proc.), kurie dažniau siejami su išpjaustytos aortos plyšimu į perikardą ar pleuros ertmę;
Aortos nepakankamumas ir ūminis kraujotakos nepakankamumas;
Inkstų išemija;
Virškinimo organų išemija;
Širdies sustojimas ir staigi mirtis.
Fizinės apžiūros išvados atliekant aortos disekaciją yra įvairios ir įvairiais laipsniais yra susijusios su aortos vieta ir širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo laipsniu. Kitais atvejais, net ir esant plačiam skrodimui, objektyvūs duomenys gali būti subtilūs arba jų visai nebūti.
1) Hipertenzija ligos pradžioje (su galimu klinikiniu šoko vaizdu) dažniau stebima distaline disekacija (80-90% atvejų), rečiau - proksimaline disekacija. Arterinė hipotenzija dažniau pasireiškia proksimalinės disekacijos metu. Jo priežastys dažniausiai yra širdies tamponada arba intrapleurinis ar intraperitoninis aortos plyšimas.
2) Pulso asimetrija (sumažėjęs jo prisipildymas arba nebuvimas) ir kraujospūdis viršutinėse ar apatinėse galūnėse stebimas pusei pacientų, sergančių proksimaliniu ir 15% distaliniu RA (pažeidžiant šlaunikaulio ar poraktinės arterijas). . Susiaurėjimas atsiranda dėl aortos disekacijos išsiplėtimo iki vienos ar kitos arterijos, sumažėjus tikrojam spindžiui, arba dėl proksimalinės obstrukcijos dėl intimos atvarto, dengiančio paveiktos arterijos ostium. Nors pulso asimetrija ūminiu skausmu sergančiam pacientui rodo RA, galimi klaidingi aiškinimai.
3) Aortos regurgitacija su diastoliniu aortos nepakankamumo ūžesiais – svarbiu proksimalinės disekacijos požymiu – pasireiškia 50-75 % pacientų. Murzimas gali turėti muzikinį toną ir geriau girdėti dešinėje krūtinkaulio dalyje. Jis gali būti didėjantis, mažėjantis, įvairaus intensyvumo, priklausomai nuo kraujospūdžio reikšmės. Esant sunkiam aortos nepakankamumui, gali būti periferinių požymių: greitas, šuoliuojantis ir didelis pulsas bei didelis pulso spaudimas. Kai kuriais atvejais, išsivysčius staziniam širdies nepakankamumui, dėl ūmaus aortos nepakankamumo, diastolinis ūžesys gali būti neryškus arba jo visai nebūti.
4) Neurologiniai sutrikimai atsiranda 6-19% visų aortos disekacijų ir apima smegenų kraujotakos sutrikimus, periferinę neuropatiją, sąmonės sutrikimus ir paraplegiją. Smegenų kraujotakos sutrikimai pasireiškia 3-6% atvejų, dėl negyvos ar kairiosios bendrosios miego arterijos pažeidimo. Rečiau gali sutrikti sąmonė ar net ištikti koma.
Kai pažeidžiamos stuburo arterijos (dažniausiai su distaline disekacija), dėl nugaros smegenų išemijos gali pasireikšti paraplegija arba paraparezė.
5) Retesnės aortos disekacijos apraiškos gali būti: MI, inkstų infarktas ir kt. 1-2% proksimalinės disekacijos atvejų gali būti pažeistos vainikinių arterijų ostijos ir išsivystyti antrinis MI (dažniau - užpakalinis/apatinis). , dėl dažnesnio dešiniosios vainikinės arterijos pažeidimo). Dėl aortos disekacijos simptomų miokardo infarktas gali būti kliniškai neaiškus. Kita vertus, ūminio MI EKG gali neatpažinti aortos disekacijos, o trombolizės taikymas gali sukelti mirtinų pasekmių. Todėl ištikus užpakaliniam/apatinis miokardo infarktas, nereikėtų pamiršti apie RA galimybę, o prieš trombolizę kai kurie autoriai mano, kad būtina atlikti rentgeno tyrimą, kad būtų pašalinta aortos disekacija.
Disekacijos išplitimas į pilvo aortą gali sukelti įvairius kraujagyslių sutrikimus: inkstų išemiją ir infarktą, sukeliantį sunkią hipertenziją ir ūminį inkstų nepakankamumą, mezenterinę išemiją ir atitinkamos srities infarktą (3-5 proc. aortos disekacijų); ūminė apatinių galūnių išemija (su išplitimu į klubines arterijas).
6) Klinikinis aortos disekacijos pasireiškimas gali būti pleuros išsiliejimas, dažniausiai kairėje, dėl antrinės eksudacinės reakcijos aplink pažeistą aortą arba dėl plyšimo ar kraujo nutekėjimo į pleuros ertmę.
7) Labai retos aortos disekacijos apraiškos gali būti:
Sternoklavikulinio sąnario pulsacija
Trachėjos ir bronchų suspaudimas su stridoro ar bronchų spazmo simptomais
Hemoptizė dėl tracheobronchinio medžio plyšimo
Disfagija
Vėmimas krauju dėl stemplės plyšimo
Hornerio sindromas
Viršutinės tuščiosios venos sindromas
Kaklo audinių pulsavimas
Atrioventrikulinė blokada (su pertvaros pažeidimu)
Neaiškios kilmės karščiavimas, sukeltas pirogeninių medžiagų poveikio iš hematomos arba susijusio efuzijos
ūžesiai, kuriuos sukelia išpjaustytos aortos plyšimas prieširdžių ar dešiniojo skilvelio ertmėje, išsivystant širdies nepakankamumui.
Jei įtariama aortos disekacija, svarbu greitai ir tiksliai patikrinti diagnozę.
Krūtinės ląstos rentgenograma, nors ir nėra diagnozės patikrinimo metodas, vis dėlto gali būti pirmasis, kuris atskleistų požymius, įtartinus dėl aortos disekacijos. Rentgeno tyrimo duomenys nėra konkretūs, tačiau gali būti pagrindas kitiems tyrimo metodams. Pagrindiniai radiologiniai požymiai, rodantys RA galimybę:
I. Aortos šešėlio išsiplėtimas (mūsų duomenimis, 81–90% atvejų), geriau identifikuojamas kairiojoje įstrižoje projekcijoje (kartais vietinis išsikišimas disekacijos srityje, rečiau - viršutinės tarpuplaučio išsiplėtimas) . Aortos šešėlio padidėjimas nustatytas 50% pacientų, kuriems buvo I tipo disekacija (- ir 10% - III tipas), netolygūs besileidžiančios aortos kontūrai ir jos šešėlio deformacija.
2. Sukalkėjusios intimos atsiskyrimas (atskyrimas) išsikišimo iš adventicijos srityje daugiau nei 1 cm (paprastai iki 0,5 cm) yra spėjamas, bet ir ne diagnostinis požymis.
3. Aortos arba tarpuplaučio kontūrų šešėlio pokyčiai, lyginant su ankstesnio tyrimo duomenimis.
4. Trachėjos ar pleuros ertmės nukrypimas (dažniausiai kairioji pusė).
5. Staigus neįprastai plačios aortos pulsacijos sumažėjimas arba nebuvimas. Nors dauguma pacientų, sergančių RA, turi vieną ar daugiau radiografinių radinių, 12% pacientų rentgenograma yra normali. Rentgeno spindulių pokyčių nebuvimas neatmeta aortos disekacijos diagnozės.
Elektrokardiografija 12 standartinių laidų atskleidžia kairiojo skilvelio hipertrofijos požymius ir su tuo susijusius pokyčius (ST segmento depresija, neigiama T banga), kurie nespecifiniai RA. 1/3 pacientų EKG išlieka normali!!! Tačiau atlikti EKG svarbu dėl dviejų priežasčių:
EKG pakitimų nebuvimas pacientui, sergančiam stipriu krūtinės skausmu, yra orientacinis diferencinės diagnostikos kriterijus sergant RA su MI;
AMI požymių buvimas EKG (dažniausiai mažesnės lokalizacijos), lyginant su rentgeno duomenimis, leidžia ne tik daryti prielaidą, kad pacientui yra aortos disekacija, bet ir rodo vainikinių arterijų pažeidimą.
Laboratoriniai požymiai nėra labai orientaciniai diagnozuojant aortos disekaciją:
A. anemija - su dideliu kraujo sekvestravimu klaidingame kanale arba plyšimu ertmėje;
b. nedidelė (vidutinio sunkumo) neutrofilinė leukocitozė (iki 12-14 tūkst./mm3);
V. padidėjęs LDH ir bilirubino kiekis (dėl kraujo hemolizės klaidingame kanale);
d) normalus CPK ir transaminazių kiekis;
D. Kartais galimas išplitusio intravaskulinio koaguliacijos sindromo išsivystymas.
Remiantis objektyviais ir įprastiniais tyrimo metodais, aortos disekacijos diagnozė gali būti nustatyta tik 62% pacientų. Likusieji ligos pradžioje turi miokardo išemijos, stazinio kraujotakos nepakankamumo, krūtinės ląstos ar pilvo aortos aneurizmos, aortos stenozės simptomų, plaučių embolijos ir kt. Šių pacientų, kuriems iš pradžių nediagnozuota aortos disekacija, požymių 2/ 3 aortos disekacijos buvo diagnozuotos kitais tyrimo metodais, taikytais sprendžiant kitas klinikines problemas. 1/3 diagnozė buvo nustatyta tik skrodimo metu.
Pagrindiniai aortos disekacijos diagnozavimo metodai šiuo metu laikomi metodais, leidžiančiais vizualizuoti aortą:
Aortografija
Kompiuterinė tomografija su kontrastu (KT)
Branduolinis magnetinis rezonansas (BMR)
Transtorakalinė ir transesofaginė echokardiografija.
Kiekviena technika turi savo privalumų ir trūkumų. Metodo pasirinkimas priklauso nuo galimybių ir patirties.
Aortografija ilgą laiką buvo laikoma standartiniu ir vieninteliu tiksliu, labai jautriu aortos disekacijų diagnozavimo metodu. Tiesioginiai aortos disekacijos požymiai aortografijos metu yra: dviejų liumenų vizualizacija (tiesa ir klaidinga), intimos atvartas, o netiesioginiai požymiai yra aortos spindžio deformacija, jos sienelės išsiplėtimas ir deformacija, nenormali kraujagyslių šakų kilmė, aortos regurgitacijos buvimas. . Aortografija leidžia:
1. nustatyti delaminacijos ilgį
2. nustatyti aortos šakų įtraukimą
3. nustatyti pradinio plyšimo vietą ir tikslią proksimalinės fenestracijos vietą
4. distalinės fenestracijos buvimas ar nebuvimas
5. įvertinti aortos vožtuvo ir vainikinių arterijų sveikatos laipsnį.
Tačiau netikras spindis, dažniausiai aptinkamas nusileidžiančioje aortoje, trombuojasi 10-15% atvejų; tikrasis spindis susiaurėja. Esant transfemoralinei prieigai, kateteris gali nepatekti į tikrąjį aortos spindį. 1/3 pacientų galima aptikti intimos atvartą (t. y. atsiskyrusią vidinę membraną tarp tikrojo ir netikro spindžio).
Aortografijos trūkumas yra galimybė gauti klaidingai neigiamus rezultatus, o tai atsitinka esant silpnam klaidingo liumeno kontrastui (dėl galimos trombozės), vienodai vienodo abiejų kanalų kontrasto, mažos ir vietinės disekacijos.
Šio metodo naudojimo sunkumai apima invazinės procedūros ir kontrastinės medžiagos įvedimo riziką (jo netoleravimą), negalėjimą atlikti aortografijos nestabiliems (neperkeliamiems) pacientams. Be to, pradėjus taikyti alternatyvius diagnostikos metodus, paaiškėjo, kad aortografijos jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 77-88% ir 95%. Taigi, netikras traktas yra vizualizuojamas 87% pacientų, intimos atvartas - 70%, o pradinio intimos plyšimo vieta tik 50% pacientų, kuriems buvo atlikta aortos disekacija.
Echokardiografija yra prieinamas ir neinvazinis RA diagnozavimo metodas. Literatūros duomenimis, atliekant transtorakalinę echokardiografiją, galima aptikti 80% aortos disekacijų. Šiuo metu ypatingas vaidmuo diagnozuojant aortos disekaciją tenka transstemplinei echokardiografijai (metodo jautrumas 95%, specifiškumas 75%), kuris yra pasirenkamas metodas esant nestabiliai paciento būklei, nes gali būti greitai atliekama prie paciento lovos, operacinėje, prieš pat operaciją ir nereikalauja nutraukti stebėjimo ir nuolatinių gydymo priemonių. Echokardiografija leidžia vizualizuoti aortos svogūnėlio išsiplėtimą, padidėjusį aortos sienelės storį, aortos vožtuvo funkciją, identifikuoti mobilųjį sklendę aortos spindyje, taip pat suteikia papildomos informacijos apie širdies struktūras ir funkciją.
Jei transstemplinė echokardiografija neįmanoma, pasirenkama kompiuterinė tomografija su kontrastine injekcija. Atliekant KT su kontrastu, aortos disekacija nustatoma pagal du skirtingus liumenus, kuriuos matomai skiria intimos atvartas, arba kintančiu kontrastinio neskaidrumo laipsniu (laipsniu). Metodo jautrumas yra 83-94%, o specifiškumas - 87-100%.
KT privalumai: neinvaziškumas, nors reikalingas IV kontrastas; prieinamumas; gebėjimas nustatyti aortos disekacijos diagnozę klaidingos spindžio trombozės atveju; galimybė nustatyti perikardo efuzijos buvimą.
Pagrindiniai KT trūkumai: santykinai mažas jautrumas diagnozuojant aortos skrodimus; 1/3 atvejų nesugebėjimas nustatyti intimos atvarto; pradinio plyšimo vietos nustatymo retenybė; nesugebėjimas aptikti aortos regurgitacijos ir kraujagyslių šakų pažeidimo.
BMR yra neinvazinė technika, kuriai nereikia IV kontrasto, tuo pačiu suteikiant aukštos kokybės vaizdus keliose plokštumose. BMR palengvina RA atpažinimą, leidžia nustatyti šakos pažeidimą, taip pat diagnozuoja aortos disekaciją pacientams, kuriems jau yra aortos ligų. Metodo jautrumas ir specifiškumas yra apie 98%, o jautrumas 88% intimos plyšimo ir aortos regurgitacijos vietai nustatyti, 98% trombozės diagnozei ir 100% perikardo efuzijai nustatyti. Dėl neįprastai didelio tikslumo BMR yra šiuolaikinis „auksinis standartas“ diagnozuojant RA, ypač stabiliems pacientams ir esant lėtinei disekacijai.
Tačiau metodas vis dar turi nemažai trūkumų: BMR draudžiamas pacientams, turintiems širdies stimuliatorių, esant tam tikro tipo kraujagyslių kabėms ir kai kuriems senų tipų protezavimui su metaliniais dirbtiniais vožtuvais; nėra plačiai prieinamas metodas. Kai kurie autoriai mano, kad nestabili paciento būklė, kai reikia leisti į veną antihipertenzinių vaistų ir stebėti kraujospūdį, yra santykinė kontraindikacija BMR.
Aortos disekacijos gydymas skirtas sustabdyti disekuojančios hematomos progresavimą.
Skausmas turėtų būti malšinamas IV morfiju.
Norint sumažinti širdies išstūmimą ir sumažinti KS išstūmimo dažnį, b-blokatoriai vartojami didėjančiomis dozėmis, kol širdies susitraukimų dažnis sumažėja iki 60-80 per minutę.
Jei yra kontraindikacijų dėl b-blokatorių vartojimo (bradikardija, AV blokada, bronchų spazmas), dabar vis dažniau vartojami kalcio kanalų antagonistai. Nifedipinas poliežuvinis gali būti vartojamas nedelsiant, kol kiti vaistai ruošiami vartoti. Nifedipino trūkumas yra silpnas neigiamas inotropinis ir chronotropinis poveikis, todėl galima naudoti diltiazemą ir verapamilį.
Jei beta adrenoblokatoriai neveiksmingi, natrio nitroprusido galima vartoti po 0,5-10 mg/kg*min IV.
Gydant atsparia hipertenzija, dėl inkstų arterijų pažeidimo, veiksmingiausias yra AKF inhibitorių vartojimas (enalaprilis - 0,625 mg į veną kas 4-6 valandas, palaipsniui didinant dozę).
Esant hipotenzijai, reikėtų pagalvoti apie širdies tamponados, aortos plyšimo galimybę, kuri, esant galimybei, reikalauja greito kraujo tūrio atstatymo. Ugniai atsparios hipotenzijos atveju geriau vartoti norepinefriną ir mezatoną. Dopaminas naudojamas inkstų funkcijai pagerinti ir tik nedidelėmis dozėmis.
Kai paciento būklė stabilizuojasi, nedelsiant atliekami diagnostiniai tyrimai diagnozei patikrinti. Jei paciento būklė nestabili, TEE pageidautina atlikti nuolatinio stebėjimo ir gydymo priemonių fone.
Tolesnę taktiką lemia atsiskyrimo tipas.
Išsiskyrusi aortos aneurizma yra išsiplėtusios aortos vidinio pamušalo pažeidimas, kurį lydi hematomų atsiradimas ir klaidinga anga. Šiai ligai būdingas įvairaus ilgio aortos sienelių išilginis atsiskyrimas. Medicinoje ši patologija dažnai vadinama labiau sutrumpinta versija - „aortos disekacija“.
Dažnai aorta gali išsiskirstyti hemodinamiškai silpniausiose srityse, įskaitant kylančiosios aortos sritį, aortos lanką ir besileidžiančią zoną. Kardiologijoje aneurizma yra viena iš sunkių patologijų, galinčių sukelti didelių nepatogumų ir kelti grėsmę žmogaus gyvybei, grupės. Jei laiku nesikreipiate į gydytoją, pacientas gali kraujuoti dėl aortos plyšimo ar ūminės išemijos.
Paprastai liga vystosi vyresniems nei 60 metų žmonėms. Gydytojai dažniau diagnozuoja patologiją vyrams nei moterims. Kuo didesnė žmogaus aneurizma, tuo laipsniau ji plečiasi ir didėja tikimybė, kad ji plyš. Atitinkamai, plyšimo rizika didėja didėjant aneurizmos dydžiui, kuris gali būti kelis kartus didesnis už įprastą aortos spindžio skersmenį.
Etiologija
Aneurizmos disekacija gali atsirasti dėl įvairių priežasčių. Pagrindinis veiksnys, lemiantis ligos vystymąsi, yra sienų pažeidimas. Su šia patologija žmogaus aortoje pradeda formuotis specifinės plokštelės, kurios gali būti provokuojantis veiksnys. Šiuos navikus sudaro cholesterolis, kalcis ir pluoštinis audinys. Progresuojant aterosklerozei, daugėja apnašų, dėl ko kraujagyslėje sumažėja spindis. Dėl to sienos praranda savo elastingumą ir tampa silpnesnės. Gydytojai taip pat nustato kitus veiksnius, dėl kurių atsiranda aortos aneurizma:
- antsvoris;
- paveldimumas;
- padidėjęs kraujospūdis;
- nikotino vartojimas.
Patologija gali išsivystyti veikiant įvairioms kitoms ligoms. Žmonėms, sergantiems šiomis ligomis, gali būti didelė tikimybė susirgti aneurizma:
Gana retai liga diagnozuojama dėl mechaninių pažeidimų.
klasifikacija
Ligos klasifikavimas susideda iš ligos tipų nustatymo pagal ligos eigos ypatybes ir ligos lokalizaciją. Pagal pirmąjį kriterijų gydytojai nustatė gana įprastą sisteminimą, kuris skirstomas į šias formas:
- lėtinis - gali trukti mėnesius;
- poūmis – procesas trunka apie 4 savaites;
- ūmus – mirtis įvyksta praėjus porai valandų po paūmėjimo.
Pagal ligos vietą liga skirstoma į 3 tipus:
- 1 tipas - skrodimas vyksta kylančiosios aortos srityje ir sklandžiai pereina į krūtinės ir pilvo sritis;
- 2 tipas – pažeidimas lokalizuotas tik kylančioje dalyje;
- 3 tipas – iš nusileidžiančios zonos pažeidimas pereina į pilvo aortos sritį.
Simptomai
Kurdami klinikinį patologijos vaizdą, gydytojai išskiria du formavimosi etapus. Pradinėje stadijoje disekuojamoji aortos aneurizma pasireiškia trimis aukščiau paminėtomis ligos formomis – ūmine, poūmiu, lėtine.
Ūminio sienos disekacijos priepuolio metu pacientą įveikia šie simptomai:
Disekcinė aortos aneurizma – liga, kuri greitai praeina, tačiau gali išprovokuoti refleksinį kraujospūdžio sumažėjimą ir apalpimą. Po kurio laiko pacientas pradeda jausti stiprų, deginantį krūtinkaulio, rankų, kaklo ir pečių ašmenų skausmą. Paūmėjimo momentais pacientui pasireiškia ir kiti simptomai: sausas kosulys, oro trūkumo jausmas, sumažėjęs kraujospūdis, kolapsas.
Diagnostika
Aortos ligos išsivystymą su sienelės išpjaustymu galima nustatyti tik instrumentiniu tyrimu. Norint tiksliai nustatyti patologijos vystymosi priežastį, pacientui skiriamas tyrimas naudojant tokius metodus;
- rentgenografija;
- tomografija;
- angiografija.
EKG tyrimo metu gydytojas gali atmesti miokardo išemiją, kuri taip pat sukelia skausmą krūtinėje. Rentgeno spinduliai padeda nustatyti staigius kraujagyslės struktūros pokyčius - padidėjęs spindis ir viršutinė tarpuplaučio dalis, kontūrų pokyčiai, pleuros efuzijos buvimas, pulso sumažėjimas išsiplėtusioje dalyje.
Pacientui skiriamas nuolatinis kraujospūdžio, diurezės ir EKG pokyčių stebėjimas. Norint nustatyti aneurizmos progresavimo dinamiką ir skysčių buvimą perikarde ir pleuros ertmėse, pacientui atliekama rentgenografija.
Norint nustatyti intramuralinę hematomą ir krūtinės aortos aterosklerozinių opų įsiskverbimą, svarbu atlikti tomografiją.
Diagnozuojant ligą taip pat svarbu atlikti diferencinį tyrimą ir atskirti skrodžiančią aneurizmą nuo šių negalavimų:
- mezenterinių kraujagyslių užsikimšimas;
- aštrus ;
- aorta;
- be sienų sluoksniavimo;
- tarpuplaučio navikas.
Gydymas
Jei pacientui diagnozuota pilvo ar krūtinės ląstos aortos aneurizma, jam skiriamas gydymas, atsižvelgiant į disekacijos tipą ir pasekmių buvimą.
Vaistų terapija taikoma įvairių formų aneurizmų gydymui. Vaistai yra pradinis ligos simptomų ir priežasčių pašalinimo etapas. Tada pacientui skiriama aortografija ir operacija.
Gydymas vaistais grindžiamas šiais tikslais:
- tolesnės aortos disekacijos vystymosi prevencija;
- hemodinamikos ir homeostazės normalizavimas;
- kraujospūdžio rodiklių sumažėjimas.
Gydytojai skiria patologijos gydymą šių grupių vaistais - beta adrenoblokatoriais, kalcio antagonistais, AKF inhibitoriais, nitroglicerinu.
Jei konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, pacientui skiriama chirurginė intervencija. Jis pagrįstas paveiktos aortos srities rezekcija, pašalinant klaidingą spindį ir atkuriant pažeistas aortos dalis. Siekdami šių tikslų, gydytojai protezuoja arba pašalina pažeistą vietą ir susiuva sveikos aortos galus.
Skubi chirurginė pagalba reikalinga tik tiems pacientams, kuriems gresia aortos plyšimas – esant sunkiam kraujagyslių nepakankamumui, progresuojančiai disekacijai, esant maišelių aneurizmai, neefektyviam gydymui konservatyviais metodais. Skubi chirurginė pagalba teikiama ir tuo atveju, jei pacientui yra kraujo išsiliejimas perikarde ar pleuros ertmėje.
Dažnai tokios operacijos atliekamos naudojant dirbtinę kraujotaką. Po chirurginio gydymo pacientas pradeda reabilitacijos stadiją ligoninėje.
Komplikacijos
Komplikacijos gali išsivystyti, jei skrodžianti aortos aneurizma išsivysto per greitai arba pacientas per vėlai kreipiasi į gydytoją. Dažniausios ligos pasekmės yra tokios patologijos kaip miokardo infarktas, insultas, dažnai aneurizmos plyšimas ir mirtis.
Prognozė
Žmonėms, kuriems nustatyta ši diagnozė, rezultatas gali būti blogas. Didelė dalis pacientų miršta operacijos metu arba sveikimo laikotarpiu. Gydytojai nustatė, kad skubiai gydant ūminę aneurizmą ant operacinio stalo, mirtis įvyksta 25 proc., o gydant lėtinę ligos formą – 17 proc.
Prevencija
Disekuojanti aortos aneurizma yra sunki ligos forma, kurią svarbu atpažinti ankstyvoje jos vystymosi stadijoje. Siekdami sumažinti tikimybę susirgti, gydytojai pataria periodiškai tikrintis kraujospūdį. Jei paciento kraujyje yra didelis lipidų kiekis, profilaktiniais tikslais jam skiriama dietinė terapija ir lipidų kiekį mažinantys vaistai.
Gydytojai taip pat pataria visiems žmonėms sportuoti, stebėti savo mitybą ir laikytis sveikos gyvensenos.
Ar viskas, kas nurodyta straipsnyje, yra teisinga medicininiu požiūriu?
Atsakykite tik tuo atveju, jei turite įrodytų medicininių žinių
Disekuojanti aortos aneurizma atsiranda dėl aortos intimos plyšimo aortos aterosklerozės ir hipertenzinio sindromo fone. Rečiau aortos disekacijos priežastis gali būti Marfano sindromas.
Pagrindinis klinikinis skrodžiamosios aneurizmos sindromas yra stiprus krūtinės skausmas, kuris atsiranda staiga ir trunka valandas, dažnai esant padidėjusiam kraujospūdžiui. Po kelių valandų aortoje gali būti girdimas sistolinis-diastolinis ūžesys, jungo duobėje atsiranda padidėjęs pulsavimas. Yra 2 galimi EKG pokyčių variantai, atsižvelgiant į skaidomos aortos aneurizmos foną:
1) išardoma aneurizma elektrokardiografiškai primena užpakalinės sienelės miokardo infarktą, III laiduose, avF mažėja amplitudė R, didėja Q amplitudė ir trukmė, ST depresija, T banga neigiama; 2) QRS amplitudės sumažėjimas visuose laiduose, nežymus ST pakilimas (1-2 mm), išgaubtai nukreiptas į viršų su perėjimu į neigiamą T bangą (73 pav.).
Išsipjaustančios aortos aneurizmos požymiai
Išpjaustant aortos aneurizmą dažnai gaunamas klinikinis vaizdas, panašus į miokardo infarkto vaizdą. Aortos sienelės išskyrimas dažniausiai atsiranda įvairių etiologijų uždegiminio proceso (įskaitant sifilinį mezoaortitą), taip pat sunkios aterosklerozės fone. Aortos sienelės išpjaustymą dažnai gali paskatinti užsitęsusi ir sunki hipertenzija, rečiau – krūtinės trauma.
Disekuojančios aortos aneurizmos klinikinis vaizdas ir diagnozė
Svarbiausias skrodžiančios aortos aneurizmos požymis yra ryškus skausmas, dažniausiai pasireiškiantis ūmiai krūtinėje. Skausmo pradžia ne visada sutampa su visišku aortos išpjaustymu. Kartais skausmo atsiradimas rodo tik proceso pradžią, aortos plyšimą. Visiško išpjaustymo ir aneurizmos susidarymo metu dažnai pastebimas reikšmingas kraujospūdžio sumažėjimas, lydimas alpimo ir net kolapso.
Ypač stiprus skausmas atsiranda tuo metu, kai plyšta aortos sienelė. Tada jie susilpnėja, bet tada, kai aneurizma išplinta žemiau išilgai aortos, skausmas gali periodiškai sustiprėti. Progresuojant aneurizmai, skausmas didėja, spinduliuojantis į nugarą, stuburą, apatinę nugaros dalį, kryžkaulį, kartais į kirkšnies sritis, abi kojas. Tokia lokalizacija ir migruojantis skausmo pobūdis nėra būdingas miokardo infarktui.
„Širdies fermentų“ (CPK, LDH, AST, ALT) aktyvumas su skrodžiančia aneurizma gali išlikti normalus arba šiek tiek padidėti, mioglobino kiekis reikšmingai nekinta. EKG gali atskleisti subendokardinės išemijos (ST segmento sumažėjimo) požymių, taip pat skilvelio miokardo repoliarizacijos fazės sutrikimus (T bangos formos pasikeitimą).
Aprašyti atvejai, kai vainikinės arterijos ostium suspaudžiama disekacinė aneurizma, išsivystant miokardo infarktui. Beveik visada koronarinė kraujotaka tam tikru mastu nukenčia dėl kraujospūdžio sumažėjimo aortoje. Todėl minėti pokyčiai dažniau registruojami EKG.
Mirtinas disekacinės aortos aneurizmos rezultatas dažniausiai pasireiškia staiga, bet kartais, lėtai progresuojant ir didėjant klinikiniams simptomams, po 1-2 savaičių ar vėliau. Jei mirtis ištinka ne iš karto, tada 2-3 dieną atsiranda vidutinio sunkumo anemija, kuri nėra būdinga miokardo infarktui.
Retkarčiais ligonių, kurių skrodimo aneurizma, būklė palaipsniui stabilizuojasi, sustoja skrodimas, formuojasi lėtinė aortos aneurizma. Rentgeno kontrastas ir echokardiografiniai tyrimai turi didelę reikšmę diagnozuojant disekuojančią aortos aneurizmą, įskaitant ir lėtines.
Disekcinės aortos aneurizmos gydymas
Chirurgija atliekama specializuotose ligoninėse. Ligos profilaktikoje svarbus vaidmuo tenka kraujospūdžio korekcijai, aterosklerozės, taip pat kitų aortos ligų gydymui ir profilaktikai.
„Aortos aneurizmos skilimo požymiai“ ir kiti straipsniai iš skyriaus Kitos širdies ir kraujagyslių sistemos ligos
Disekcinės aneurizmos priežastys ir gydymas
Disekuojanti aortos aneurizma yra gyvybei pavojinga patologinė būklė, kuriai būdingas aortos sienelės išpjaustymas pažeidimo vietoje.
Norėdami geriau suprasti, apie ką mes kalbame, pasvarstykime, kas yra aorta? Būtent per aortą, didžiausią arteriją, kraujas teka iš širdies į audinius ir organus. Išeinant iš širdies, kraujas per krūtinės sritį patenka į šioje srityje esančius organus. Praeinant per diafragmą, apačioje ji yra padalinta į dvi dalis – klubines arterijas, kurios aprūpina krauju apatinę pilvo dalį, kojas ir lytinius organus.
Disekuojanti aneurizma pasižymi aortos sienelių išsiplėtimu ir disekacija dėl laipsniško aortos sienelių plonėjimo. Medicinos statistika rodo, kad kas ketvirta aneurizma formuojasi krūtinės ląstos srityje. Susilpnėjusi aortos sienelė neatlaiko stipraus kraujospūdžio ir neišvengiamai plečiasi. Aortos skersmuo normalioje būsenoje yra du centimetrai, o sergančio aneurizma aorta išsiplečia į daug didesnį dydį, o tai kelia grėsmę paciento gyvybei. Aneurizma gali susidaryti bet kurioje vietoje, ji gali išsiskirstyti ar plyšti. Vėliau vidinis kraujavimas ir greita mirtis yra neišvengiami.
Priežastys
Disekuojanti aneurizma yra atskira aneurizmos forma, atsirandanti dėl dažno kraujospūdžio padidėjimo. Išpjaustymas yra labai pavojingas ir kelia rimtą pavojų paciento gyvybei. Jei skrodimas tęsiasi per visą aortą, sustoja kraujo tekėjimas į smegenis, inkstus, galūnes ir kitus organus.
Ši patologija dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų vyrams. Pagrindinė ligos priežastis – užsitęsusi arterinė hipertenzija. Tačiau aortos disekacija gali atsirasti ir paveldimos jungiamojo audinio patologijos fone. Rizika susirgti taip pat didelė žmonėms, kenčiantiems nuo širdies ir kraujagyslių sistemos defektų.
Be to, aortos pažeidimas dėl aterosklerozės gali būti priežastis arba, geriau sakant, predisponuojantis veiksnys aneurizmos skilimui. Liga gali pasireikšti ir sifiliu. Retai, bet liga pasitaiko ir sergant Morfano sindromu.
Kartais aortos sienelių išpjaustymas įvyksta po nesėkmingo kateterio įvedimo (operacijos ar diagnostinių tyrimų metu).
Vystymo mechanizmas
Kaip ši liga vystosi? Pradiniame etape paciento kraujospūdis padidėja, o tai sukelia stiprų spaudimą aortoje. Dėl sieną veikiančio slėgio 
aortos, ji ištempta ir pažeistas jos vidinis sluoksnis. Vėliau, veikiamas spaudimo, kraujas patenka į vidurinį sluoksnį. Sluoksniai atsiskiria, tarp jų susidaro hematoma, kuri susideda iš susikaupusio kraujo. Tolesnis slėgio padidėjimas gali sukelti trečiosios aortos membranos plyšimą ir dėl to mirtį.
Pasitaiko atvejų, kai aortos disekacija vyksta tolima kryptimi. Tačiau tai dar rečiau nutinka proksimaline kryptimi. Vėliau pacientas patirs hemoperikardą ir sunkų arterinį nepakankamumą. Be to, šie procesai provokuoja aortos vožtuvo atsiskyrimą ir arterijų okliuziją. Dėl skrodimo kartais įvyksta pakartotinis aortos membranos plyšimas. Paprastai tai vyksta žemiau tos vietos, kur įvyko pradinis delaminavimas.
Aneurizmos pasireiškimas
Medicinos praktikoje yra trys aortos aneurizmos vystymosi etapai. Ūminė ligos stadija pasireiškia per dvi dienas, o mirtis dažnai įvyksta per pirmąsias minutes ar valandas nuo skrodimo pradžios.
Poūmis etapas trunka nuo dviejų savaičių iki mėnesio. Kalbant apie lėtinę stadiją, skrodimo procesas gali trukti mėnesius ar net metus. Būtent lėtinės stadijos metu yra geresnis įvykių raidos scenarijus, nes per tą laiką pacientas gali gauti chirurginę pagalbą. Ūminėje stadijoje specialistai tiesiog neturės laiko suteikti pacientui tinkamos pagalbos.
Simptomai
Ryškiausiu ir orientaciniu skilimo aneurizmos simptomu laikomas aštrus skausmas krūtinės srityje. Pacientas jaučia nepakeliamą, trykštantį skausmą, kuris sklinda iš krūtinės į nugarą. Be to, skausmas nesibaigia, tai yra yra nuolatinis ir tik didėja laikui bėgant, jei aortos disekacija tęsiasi. Žmogus taip pat gali jausti skausmą širdyje, kuris vėliau spinduliuos į kairę ranką. Kalbant apie kraujospūdį, jis paprastai sumažėja. Nors yra atvejų, kai spaudimas, priešingai, padidėja.
Ligos simptomai taip pat apima galūnių pulso nebuvimą arba, tiksliau, negalėjimą jausti. Jei, plyšus aortai, kraujas patenka į plaučius ir bronchus, pacientas gali atkosėti krauju. Jei kraujas patenka į stemplę, atsiranda kruvinas vėmimas.
Kitas disekacijos simptomas yra dusulys, kuris rodo aortos regurgitaciją. Be to, EKG pokyčių nepastebėta. Rentgeno nuotrauka, padaryta šios patologijos progresavimo metu, parodys aortos šešėlio išsiplėtimą, stebimą per kelias dienas.
Su šia diagnoze žmogus turi mažai galimybių: jis miršta akimirksniu arba per kelias dienas. Pagrindine mirties priežastimi tokiais atvejais laikomas vidinis kraujavimas.
Komplikacijos
Jei pacientas nemiršta per pirmąsias minutes ir valandas, gali atsirasti komplikacijų, tokių kaip insultas ar miokardo infarktas. Be to, apatinės galūnės gali prarasti funkcinius gebėjimus, taip yra dėl kraujo tėkmės per oro arterijas pasikeitimo. Sutrikus nugaros smegenų aprūpinimui krauju ir pažeidus slankstelinių arterijų sieneles, gali sutrikti nugaros smegenų funkcijos. Be to, sergant šia liga, skausmas jaučiamas apatinėje nugaros ir pilvo dalyje, jei kraujotaka kituose induose yra užblokuota.
Pavojingiausia ir pavojingiausia paciento gyvybei komplikacija laikoma aortos sienelės plyšimas ir vidinis kraujavimas.
Diagnostika
Norint nustatyti diagnozę, pacientui, turinčiam aukščiau aprašytus simptomus, rekomenduojama nedelsiant kreiptis į specialistą dėl medicininės pagalbos. Norėdami diagnozuoti šią ligą, pacientui skiriamas tyrimų rinkinys. Visų pirma, pacientui skiriama EKG. Reikia pažymėti, kad EKG rezultatai ne visada gali atspindėti paciento būklės sunkumą. Net jei pacientas skundžiasi nepakeliamu skausmu, 
kardiograma gali neatskleisti reikšmingų pakitimų. Būtent šis veiksnys rodo aortos aneurizmos vystymąsi. Tačiau pasitaiko atvejų, kai aortos aneurizmos išpjaustymo metu EKG pokyčiai būna ryškūs. Esant tokiai situacijai, tyrimas negali atskirti skrodžiančios aneurizmos nuo ūminio miokardo infarkto.
Krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimo dėka specialistai gali nustatyti, kiek išsiplėtusi aorta ir kaip pasikeitė jos padėtis.
Kitas diagnostikos metodas yra širdies ultragarsas, leidžiantis daugiau sužinoti apie didelių kraujagyslių būklę, taip pat apie paciento širdį. Be to, ultragarsu galima aptikti paveiktą vietą.
Krūtinės aortai ištirti gydytojai taiko elektrokardiografiją, kuri padeda įvertinti aterosklerozės laipsnį ir aortos vožtuvo būklę.
Kompiuterinė tomografija, taip pat magnetinio rezonanso tomografija gali 100% nustatyti skrodimo aneurizmos buvimą ar nebuvimą. MRT gali tiksliausiai nustatyti skrodimo vietą.
Fonokardiografija leis įvertinti ūžesius širdyje ir kraujagyslėse, kurie specialistams pasakys apie aortos nepakankamumo buvimą. Kitas tyrimo metodas – angiografija – leis išsiaiškinti skrodimo vietą ir jos mastą. Šis metodas taikomas tiems pacientams, kurie ruošiami operacijai.
Disekcinės aortos aneurizmos diagnozavimo procesas yra sudėtingas, nes dauguma jos simptomų yra panašūs į miokardo infarkto simptomus. Labai svarbu nustatyti teisingą diagnozę, nes aortos aneurizma niekada neturėtų būti gydoma antikoaguliantais ir trombolitikais, kurie naudojami kompleksiniam miokardo infarkto gydymui.
Gydymas
Įtarus aortos disekaciją, itin svarbu pacientą nedelsiant hospitalizuoti į ligoninę, kur bus atliekamas pilnas gyvybinių funkcijų stebėjimas. Šios ligos gydymo procesas pirmiausia apima vaistus, mažinančius širdies susitraukimų dažnį ir mažinančius kraujospūdį. Tokie vaistai apima:
Svarbu! Kraujospūdžio rodmenys turi būti ne didesni kaip 100/60 mm Hg.
Tačiau reikia pasirūpinti, kad kraujospūdis nesumažėtų tiek, kad dėl to galėtų sutrikti kitų organų veikla.
Dėl sifilio pažeista aorta reikalauja gydymo antibiotikais kurso.
Gydymo procesą nuolat lydi kruopštus kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio stebėjimas. Norint stebėti aortoje vykstantį procesą, pacientui kas 12 valandų atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Ši priemonė yra būtina norint stebėti proceso sunkumą. Ūminėje stadijoje operacija yra labai pavojinga.
Dėl šios diagnozės yra daug indikacijų skubiai operacijai. Jie apima:
- aortos plyšimo grėsmė;
- laipsniškas delaminacijos procesas;
- maišelio aortos aneurizmos susidarymas.
Operacija yra neišvengiama, jei vaistų vartojimas yra neveiksmingas arba skausmas nesiliauja.
Be to, operacijos indikacija yra hemoperikardas, tai yra, kai kraujas patenka į išorinę miokardo membraną. Chirurgų pagalba reikalinga ir esant nekontroliuojamai hipertenzijai, arba, kitaip tariant, esant tokiai būklei, kai kraujospūdžio sumažinti ir palaikyti tam tikruose lygiuose neįmanoma.
Chirurginė intervencija aortos sienelių išpjaustymui apima plastines operacijas naudojant sintetinį protezą. Be to, galimas endovaskulinis protezavimas ir stento įrengimas. Operacija trunka nuo kelių iki šešių valandų. Jei operacijos rezultatas teigiamas, pacientas pasveiksta ir dar 10 dienų stebimas ligoninėje. Šiomis dienomis žmogus turi vartoti vaistus nuo aukšto kraujospūdžio.
Medicinos statistika rodo, kad 75% pacientų, kuriems atlikta aortos disekacija be operacijos, miršta per 14 dienų.
Aorta– Tai didžiausia, galingiausia žmogaus organizmo kraujagyslė. Galingas, todėl atrodė, kad niekas jo „nepaėmė“. Tačiau aortos aneurizma yra šiuolaikinės širdies ir kraujagyslių chirurgijos rykštė. Normaliomis sąlygomis suaugusioms moterims ir vyrams kylančiosios aortos spindžio skersmuo yra apie 3 cm, nusileidžiančios dalies - 2,5 cm, pilvo segmentas šios didelės kraujagyslės yra dar mažesnis - 2 cm Aneurizmos diagnozė skelbiama tik tuo atveju, jei pažeistos aortos skersmuo, palyginti su norma, padidėja 2 ir daugiau kartų.
Aneurizma yra nenormalus išsipūtimas, atsirandantis ant arterijos sienelių. Arterijų sienelės gana storos ir tvirtos, raumenų skaidulos, iš kurių jos susideda, leidžia atlaikyti intensyvų kraujospūdį. Tačiau, jei arterijos sienelėje yra silpna vieta, dėl slėgio ši sritis išsipučia ir taip susidaro aneurizma.
Aortos aneurizma gali išsivystyti dviejose šios arterijos dalyse:
- pilvo dalis, einanti per apatinę pilvo ertmės dalį, yra pilvo aortos aneurizma;
- Krūtinės ląstos aortos aneurizma, besivystanti krūtinės ertmėje. Šio tipo aneurizma yra mažiau paplitusi, tačiau abu tipai yra vienodai pavojingi žmogaus sveikatai ir gyvybei.
Priklausomai nuo aneurizmos išvaizdos, ji gali būti:
1. fusiform
2. maišelis.
Mažos aneurizmos paprastai nekelia pavojaus. Tačiau jie gali padidinti riziką: aneurizmos vietoje susidarys aterosklerozinės plokštelės, dėl kurių dar labiau susilpnėja arterijų sienelės; kraujo krešulio susidarymas ir atsiskyrimas, todėl padidėja insulto rizika; aneurizmos dydžio padidėjimas, o tai reiškia šalia esančių organų suspaudimą, sukeliantį skausmą; aneurizmos plyšimas.
Pagrindinė bet kurios vietos aneurizmų komplikacija yra jų išpjaustymas ir galimas plyšimas (mirštamumas - 90%).
Priežastys ir rizikos veiksniai
Pagrindinės aneurizmos priežastys yra ligos ir sąlygos, mažinančios kraujagyslių sienelės stiprumą ir elastingumą:
- aortos sienelės aterosklerozė (pagal įvairius šaltinius, nuo 70 iki 90%); aortos uždegimas (aortitas), turintis sifilinį, milžinišką, mikotinį pobūdį;
- trauminis sužalojimas;
- įgimtos sisteminės jungiamojo audinio ligos (pavyzdžiui, Marfano ar Ehlerso-Danloso sindromas);
- autoimuninės ligos (nespecifinis aortoarteritas);
- jatrogeninės priežastys, sukeltos medicininių manipuliacijų (aortos ir jos šakų rekonstrukcinės operacijos, širdies kateterizavimas, aortografija).
Aterosklerozės ir aneurizmos susidarymo rizikos veiksniai:
- vyriška lytis (vyrų aneurizmų dažnis yra 2-14 kartų didesnis nei moterų);
- rūkymas (atliekant 455 asmenų nuo 50 iki 89 metų atrankinę diagnostiką Maskvos regioninio tyrimų klinikinio instituto kraujagyslių chirurgijos skyriuje, buvo nustatyta, kad 100 proc. pacientų, sergančių pilvo aortos aneurizma, rūkymas buvo ilgesnis nei 25 metai, ir Whitehall tyrimo metu buvo įrodyta, kad rūkantiems gyvybei pavojingos aneurizmų komplikacijos pasireiškia 4 kartus dažniau nei nerūkantiems);
- amžius virš 55 metų;
- šeimos istorija;
- ilgalaikė arterinė hipertenzija (kraujospūdis didesnis nei 140/90 mm Hg);
- fizinis neveiklumas;
- perteklinis kūno svoris;
- padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje.
Jie taip pat kalba apie skrodžiančią aneurizmą, kuri susidaro dėl vidinės membranos plyšimo ir vėlesnio jos išpjaustymo bei antrojo klaidingo kraujo tekėjimo kanalo susidarymo.
Priklausomai nuo išpjaustymo vietos ir apimties, išskiriami 3 patologijos tipai:
1. Disekacija prasideda kylančiąja aorta ir juda išilgai lanko (50%).
2. Disekacija vyksta tik kylančioje aortoje (35%).
3. Disekacija prasideda besileidžiančioje aortoje ir juda žemyn (dažniau) arba aukštyn (rečiau) išilgai lanko (15%).
Priklausomai nuo proceso trukmės, skrodimo aneurizma gali būti:
ūminis (1-2 dienos nuo endotelio defekto atsiradimo);
poūmis (2-4 savaites);
lėtinis (4-8 savaites ir daugiau, iki kelerių metų).
AORTOS ANEURIZMO POŽYMIAI
Aortos aneurizma pasireiškia įvairiais būdais - tai daugiausia priklauso nuo aneurizminio maišelio dydžio ir jo vietos (žemiau pateikiamas klinikinis vaizdas, naudojant Valsalvos sinuso aneurizmos pavyzdį). Kai kuriais atvejais simptomai visai nepastebimi (ypač prieš aneurizmos plyšimą, tačiau tai bus kitokia diagnozė), todėl ankstyva diagnozė apsunkina.
Dažniausi pacientų, sergančių kylančiosios aortos aneurizma, skundai yra šie:
skausmas krūtinėje (širdies srityje arba už krūtinkaulio) - dėl to, kad aneurizminė iškyša spaudžia netoliese esančius organus ir audinius, taip pat dėl kraujotakos spaudimo plonoms ir silpna siena; dusulys, laikui bėgant didėjantis; širdies plakimo jausmas („Tarsi kažkas daužytų krūtinėje“ - pacientų komentaras); galvos svaigimas; esant didelėms aneurizmoms, trikdo galvos skausmų priepuoliai, veido ir viršutinės kūno dalies minkštųjų audinių patinimas – dėl vadinamojo viršutinės tuščiosios venos sindromo išsivystymo (nes aneurizma spaudžia viršutinę tuščiąją veną).
Aortos lanko aneurizmai būdingi:
- pasunkėjęs rijimas (dėl spaudimo stemplei);
- balso užkimimas, kartais kosulys - jei aneurizma spaudžia pasikartojantį nervą, kuris „atsakingas“ už balsą;
- staiga padidėjęs seilėtekis ir lėtas pulsas – jei slėgis plinta į klajoklio nervą, kuris kontroliuoja seilėtekį ir pulso dažnį;
- įtemptas kvėpavimas, vėliau – dusulys, jei trachėją ir bronchus suspaudžia didžiulė aneurizma;
- vienpusė pneumonija – jei aneurizma, spaudžianti plaučių šaknį, sutrikdo normalią jo ventiliaciją, tai dėl to plaučiuose susidaro perkrova, kuri, užsikrėtus, išsivysto į plaučių uždegimą.
Su besileidžiančios aortos aneurizma atsiranda:
- skausmas kairėje rankoje (kartais iki pirštų) ir mentės;
- esant spaudimui tarpšonkaulinėms arterijoms, gali atsirasti deguonies tiekimo stuburo smegenyse trūkumas, todėl parezė ir paralyžius yra neišvengiami;
- esant nuolatiniam ilgalaikiam didelės aneurizmos spaudimui ant slankstelių, jie gali net pasislinkti;
- lengvesniais atvejais dėl spaudimo tarpšonkauliniams nervams ir arterijoms – skausmas, kaip ir sergant radikulitu ar neuralgija.
Dažniausi skundai dėl pilvo aortos aneurizma:
- pilnumo jausmas skrandyje ir sunkumo jausmas epigastriume (viršutiniame pilvo aukšte), kurį pacientas iš pradžių bando paaiškinti persivalgymu ar skrandžio patologija;
- raugėjimas;
- kai kuriais atvejais refleksinis vėmimas (atsiranda kaip reakcija į aortos aneurizmos spaudimą šalia esantiems organams ir audiniams);
- Palpuojant jaučiamas įtemptas, į naviką panašus pulsuojantis darinys. Kartais pacientai gali savarankiškai nustatyti šį pulsavimą.
AORTOS ANEURIZMŲ IR JO KOMPLIKACIJŲ DIAGNOSTIKA
Aortos aneurizma laikotarpiu iki plyšimo turi gana menkus klinikinius pasireiškimus: ūžesius, kurie girdimi auskultuojant; gydytojas klauso ne tik krūtinės, bet ir pilvo ertmės; į naviką panašus pulsuojantis darinys, randamas giliai, bet atsargiai palpuojant (kartais jis iš tikrųjų laikomas naviku, nes liečiant yra gana tankus); nesuprantamas diskomfortas aneurizmos išsikišimo formavimosi vietoje.
Todėl norint išsiaiškinti patologiją, kol ji „pagimdo“ pavojingų komplikacijų, naudojami instrumentiniai diagnostikos metodai: krūtinės ir pilvo ertmės fluoroskopija ir rentgenografija - vizualizuojamas į naviką panašus darinys (fluoroskopijos metu matomas jo pulsavimas); echokardiografija – jei įtariama kylančiosios aortos aneurizma; Doplerio ultragarsas (USDG) – dėl kitų aortos dalių aneurizmos požymių; CT ir MRT.
AORTOS ANEURIZMOS GYDYMAS IR OPERACIJA
Jei aneurizma diagnozuojama, tačiau jos progresavimo nepastebima, gydytojai imasi konservatyvios taktikos: tolesnis kruopštus kraujagyslių chirurgo ir kardiologo stebėjimas – bendros būklės, kraujospūdžio, pulso stebėjimas, kartotinė elektrokardiografija ir kiti informatyvesni galimo progresavimo stebėjimo metodai. aneurizmą ir laiku pastebėti prielaidas aneurizmos komplikacijoms; antihipertenzinis gydymas - siekiant sumažinti kraujospūdį plonoje aneurizmos sienelėje; gydymas antikoaguliantais - siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo ir galimos vėlesnės vidutinių ir mažų kraujagyslių tromboembolijos; sumažinti cholesterolio kiekį kraujyje (vartojant tiek medikamentinį gydymą, tiek dietą). Chirurginės intervencijos imamasi šiais atvejais: didelės aneurizmos (mažiausiai 4 cm skersmens) arba greitai padidėjus dydžiui (puse centimetro per šešis mėnesius); komplikacijos, keliančios grėsmę paciento gyvybei - aneurizmos plyšimas ir kt. komplikacijos, kurios, nors ir nėra kritinės mirties požiūriu, tačiau smarkiai pablogina paciento gyvenimo kokybę – pavyzdžiui, spaudimas šalia esantiems organams ir audiniams, sukeliantis skausmą, dusulį, vėmimą, raugėjimą ir panašius simptomus.
AORTOS ANEURIZMO PROGNOZĖ
Aortos aneurizma yra nozologija, kurią turėtų nuolat atidžiai stebėti gydytojai. Priežastis – galimos komplikacijos, kurios daugeliu atvejų kelia grėsmę žmogaus gyvybei. Laikui bėgant aneurizma progresuoja morfologiškai (pakitusi sienelė vis plonėja, didėja išsikišimas). Paciento gyvybę ir sveikatą galima išgelbėti tik atidžiai stebint ligos eigą ir prireikus nedelsiant atliekant chirurginę intervenciją.
PREVENCINĖS PRIEMONĖS
Prevencija, kurios dėka galima išvengti aortos aneurizmos atsiradimo sveikiems žmonėms, yra nespecifinė (tai yra veiksminga ne tik šios patologijos atveju) ir apima: visišką rūkymo nutraukimą; sumažinti alkoholio standartus iki lygio „tik atostogoms“ arba dar geriau – visiško atsisakymo; kūno kultūra ir sportas; veiksnių, sukeliančių kraujospūdžio padidėjimą, pašalinimas (stresas, inkstų ligos); patologijos, prisidedančios prie aortos aneurizmos (aterosklerozės) susidarymo, gydymas ir profilaktika; neatidėliotinas budrumas staigaus, iš pirmo žvilgsnio nepaaiškinamo širdies, virškinamojo trakto ir kvėpavimo sistemos veiklos sutrikimo atveju ir neatidėliotinas specializuotų specialistų patikrinimas, siekiant pašalinti aortos aneurizmą; reguliarūs, kokybiški, ne tik parodomieji, medicininiai patikrinimai pas kraujagyslių chirurgą ir kardiologą. Jeigu jau yra aortos aneurizma, šios ligos komplikacijų prevencijai skiriamos prevencinės priemonės: tinkamai parinkta antikoaguliantų terapija, neleidžianti susidaryti trombams aneurizmos spindyje; reikšmingas fizinio aktyvumo sumažėjimas - kitaip jie gali pertempti suplonėjusią aneurizmos sienelę, dėl kurios ji plyš; kartais būtina visiškai atsisakyti fizinio aktyvumo, kol gydytojas patikslins diagnozę ir neįvertins rizikos; antihipertenzinis gydymas – jo dėka galima išvengti kraujotakos slėgio padidėjimo plonoje aneurizmos sienelėje, kuri bet kurią akimirką gali plyšti; kruopšti psichologinė kontrolė – kai kuriems pacientams net nedidelės stresinės situacijos pastūmėjo aortos aneurizmą plyšti.
Įkeliama...