Naujas balas, skirtas prognozuoti kraujavimo riziką pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Nuolatiniai antikoaguliantai ir kraujavimas: kodėl tabletės sukelia kraujavimo rizikos skalės pažeidimą

Taškų suma

pagal CHA2DS2VASc skalę

Vienas „didelis“ rizikos veiksnys arba ≥ 2 „kliniškai reikšmingi nedideli rizikos veiksniai“

Geriamieji antikoaguliantai

Vienas „kliniškai reikšmingas mažas rizikos veiksnys“

Geriamieji antikoaguliantai arba acetilsalicilo rūgštis po 75 – 325 mg/d.Geramieji koaguliantai turi pranašumą prieš acetilsalicilo rūgštį.

Jokių rizikos veiksnių

Acetilsalicilo rūgšties arba nenaudokite antitrombozinių preparatų. Pageidautina nenaudoti antitrombozinių preparatų.

Antitrombocitiniai vaistai, įskaitant acetilsalicilo rūgštį, taip pat plačiai pritaikomi, o jei yra acetilsalicilo rūgšties vartojimo indikacijų, patartina ją vartoti 75–325 mg/d. Įrodyta, kad mažesnėmis dozėmis antitrombozinis poveikis nepasiekiamas, o didesnėmis dozėmis padidėja kraujavimo rizika.

Taip pat reikia įvertinti kraujavimo komplikacijų riziką (4 lentelė).

Indekso vertė TURI- BLED≥ 3 rodo didelę kraujavimo riziką. Tokiu atveju reikia atidžiai parinkti antitrombozinio vaisto dozę, o kraujavimo rizika gydymo vitamino K antagonistais ir acetilsalicilo rūgštimi metu yra panaši.

4 lentelė

Kraujavimo rizikos skalė

Klinikinės charakteristikos

Taškų skaičius

(mažiausiai 9)

Arterinė hipertenzija (sistolinis kraujospūdis >160 mm Hg)

Inkstų funkcijos sutrikimas (dializė, transplantacija arba kreatinino kiekis serume > 200 µmol/l); kepenys (pavyzdžiui, cirozė arba daugiau nei du kartus padidėjęs bilirubino kiekis kartu su AST, ALT arba šarminės fosfatazės padidėjimu tris kartus).

Kraujavimas (anamnezė ar polinkis, hemoraginė diatezė, anemija ir kt.)

Labioji INR (nestabili, didelė arba neseniai pasiekta tikslinė INR)

Amžius virš 65 metų

Tam tikrų vaistų ar alkoholio vartojimas (po 1 balą) (antitrombocitiniai vaistai, NVNU, piktnaudžiavimas alkoholiu)

Tromboembolinių komplikacijų prevencija kardioversijos metu

Padidėjusi tromboembolijos rizika po kardioversijos yra gerai žinoma. Atsižvelgiant į tai, antikoaguliacija laikoma privaloma prieš planinę kardioversiją, jei AF tęsiasi ilgiau nei 48 valandas arba jo trukmė nežinoma (3 pav.).

Gydymas vitamino K antagonistais (INR 2,0–3,0) turi būti tęsiamas mažiausiai 3 savaites prieš kardioversiją. Tromboprofilaktika rekomenduojama prieš elektrinę ar medikamentinę kardioversiją pacientams, kurių AF trukmė >48 val.. Gydymas vitamino K antagonistais po kardioversijos turi būti tęsiamas mažiausiai 4 savaites, atsižvelgiant į tromboembolijos riziką, susijusią su kairiojo prieširdžio ir jo priedo disfunkcija (taigi. vadinamas „prieširdžių svaiginimu“ ≫). Esant insulto ar pasikartojančio AF rizikos veiksniams, gydymas vitamino K antagonistais vykdomas visą gyvenimą, net jei po kardioversijos išlieka sinusinis ritmas.

Jei AF epizodas trunka mažiau nei 48 valandas, kardioversija gali būti atliekama skubiai pridengiant intraveniniu nefrakcionuotu heparinu (po to infuzija arba poodinė mažos molekulinės masės heparino injekcija).

Pacientams, turintiems insulto rizikos veiksnių, gydymas geriamaisiais antikoaguliantais pradedamas po kardioversijos ir tęsiamas visą gyvenimą. Kol pasiekiamas tikslinis INR (2,0-3,0), naudojamas nefrakcionuotas arba mažos molekulinės masės heparinas. Nesant tromboembolijos rizikos veiksnių, geriamųjų antikoaguliantų skirti negalima.

Pacientams, kurių AF viršija 48 val. ir yra sutrikusi hemodinamika (krūtinės angina, miokardo infarktas, šokas ar plaučių edema), reikia skubiai atlikti kardioversiją. Prieš atkuriant ritmą, skiriamas nefrakcionuotas (UFH) arba mažos molekulinės masės (LMWH) heparinas. Po kardioversijos skiriami geriamieji antikoaguliantai, o gydymas heparinu tęsiamas tol, kol pasiekiamas tikslinis INR (2,0-3,0). Gydymo antikoaguliantais trukmė (4 savaitės arba visą gyvenimą) priklauso nuo insulto rizikos veiksnių.

Privaloma 3 savaičių antikoaguliacija prieš kardioversiją gali būti sumažinta, jei transstemplinė echokardiografija neatskleidžia trombų kairiajame prieširdyje arba kairiojo prieširdžio priede. Taikant šį metodą galima aptikti ne tik trombą kairiojo prieširdžio priede ar kitose šios širdies kameros dalyse, bet ir spontaniškus aidus ar

apnašos aortoje. Transezofaginė echokardiografija vadovaujama kardioversija gali būti alternatyva 3 savaičių antikoaguliacijai prieš atkuriant ritmą, kai yra patyręs personalas ir techninės galimybės, o kai būtina ankstyva kardioversija, antikoaguliacija neįmanoma (paciento atsisakymas arba didelė kraujavimo rizika) arba yra didelė trombų atsiradimo tikimybė kairiajame prieširdyje arba jo priede. Jei transstemplinės echokardiografijos metu kairiajame prieširdyje trombo nenustatyta, prieš kardioversiją skiriamas UFH arba LMWH, kuris tęsiamas tol, kol pasiekiamas tikslinis INR vartojant geriamuosius antikoaguliantus.

Jei kairiajame prieširdyje arba kairiojo prieširdžio priede yra trombas, reikia gydyti vitamino K antagonistu (INR 2,0–3,0) ir kartoti transesofaginę echokardiografiją. Trombui ištirpus, galima atlikti kardioversiją, po kurios skiriama visą gyvenimą trunkanti terapija geriamaisiais antikoaguliantais. Jei trombas išlieka, galima atsisakyti ritmo atkūrimo ir pradėti kontroliuoti skilvelių dažnį, ypač jei AF simptomai kontroliuojami, atsižvelgiant į didelę tromboembolijos riziką atliekant kardioversiją.

Kai INR didesnis nei 3,5, kraujavimo, įskaitant intrakranijinį, rizika žymiai padidėja, o esant 2,0-3,0 INR, kraujavimo rizika nėra didesnė nei esant mažesnėms nei 2,0, tačiau yra gydomasis poveikis.

Kraujavimo rizikai įvertinti buvo sukurtos kraujavimo rizikos skalės pacientams, gydomiems antikoaguliantais. Garsiausia ir praktikoje efektyviausia yra HAS-BLED (IIa A) skalė. 3 ar daugiau reikšmė reiškia didelę kraujavimo riziką ir reikalauja budrumo – IIa B, tačiau tai neatmeta geriamųjų antikoaguliantų vartojimo.

HAS-BLED kraujavimo rizikos skalė:

Vartojant geriamuosius antikoaguliantus ir vitamino K antagonistus, INR yra klinikinio poveikio vadovas. Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų sergant AF be širdies vožtuvų pažeidimų, terapinis INR diapazonas yra 2,0–3,0 (optimalus diapazonas tarp efektyvumo ir saugumo; idealiu atveju 2,2–2,3). Senyviems pacientams išlaikyti INR 1,5-2,5 ribose neapsimokėjo (padidėjo insultų skaičius), todėl palaikyti mažesnį nei 2,0 INR nerekomenduojama. Kai INR > 3,5, kraujavimo, pirmiausia intrakranijinio, rizika žymiai padidėja.

Jautrumą varfarinui lemia citochromo P450 2C9 geno (CYP2C9), kuris kontroliuoja varfarino metabolizmą kepenyse, ir vitamino K epoksido reduktazės komplekso geno (VKORC1) nešiojimas. Jie nustato reikiamą varfarino dozę ir kraujavimo riziką. Šių genų genotipų nustatymas pateisinamas tik pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika. 2010 m. FDA paskelbė palaikomąsias varfarino dozes, pagrįstas minėtų genų polimorfizmais.

Atskiros pacientų grupės:

  1. planuojamos chirurginės intervencijos: Jei tromboembolinių komplikacijų rizika nėra didelė ir nėra mechanoprotezuotų širdies vožtuvų, galima laikinai nutraukti vitamino K antagonistų vartojimą, sukuriant subterapinę antikoaguliaciją (INR).<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
  2. ACVA arba TIA: prieš pradedant antitrombozinį gydymą, būtina įsitikinti, kad kraujospūdis yra kontroliuojamas ir pašalinti smegenų kraujavimą naudojant KT arba MRT - IIa C. Nesant intrakranijinio kraujavimo, geriamųjų antikoaguliantų skyrimo klausimą galima spręsti ne anksčiau kaip po 2 sav. po insulto, ir esant intrakranijiniam kraujavimui, antikoaguliantų skirti negalima - IIa C. Jei išeminio insulto židinys didelis, patartina atidėti antikoaguliantų skyrimą, nes gali atsirasti hemoraginio židinio transformacijos - IIa C. Jei pacientui, sergančiam AF, išsivysto TIA, bet insultas neįtraukiamas ir nėra kraujavimo pavojaus, tuomet rekomenduojama, nes galima anksčiau pradėti vartoti antikoaguliantus – IIa C. Esant hemoraginiam insultui, antikoaguliantai yra nedelsiant nutraukiami ir pakartotinai skiriami po ilgo laikotarpio ir nesant didelės pasikartojančio hemoraginio insulto rizikos.
  3. Lėtinė išeminė širdies liga: Esant stabiliai IŠL eigai (nėra ūminės išemijos ir neplanuojama TBKA), galima taikyti monoterapiją geriamaisiais antikoaguliantais, pirmiausia varfarinu (antrinėje IŠL profilaktikoje jis yra bent toks pat veiksmingas kaip aspirinas, tačiau yra mažesnė kraujavimo rizika nei vartojant acetilsalicilo rūgštį ir klopidogrelį; tyrimai ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. Po chirurginės miokardo revaskuliarizacijos pacientui, sergančiam PF, iškyla vitamino K antagonistų derinimo su vienu iš galima apsvarstyti antitrombocitinius vaistus, tačiau tai mažai ištirta – IIb C.
  4. PCI: Jei įmanoma, būtina vengti vaistus išskiriančių stentų implantavimo, nes tokiu atveju mažiausiai 1 metus reikės taikyti trigubą antitrombozinį gydymą ir stengtis montuoti pliko metalo stentus. Tokiu atveju 1 mėnesį reikalingas trigubas antitrombocitinis gydymas, po to metus vitamino K antagonistas + klopidogrelis - IIa C. Implantuojant vaistus išskiriančius stentus, 3-6 mėnesius reikalinga triguba antitrombocitinė terapija, vėliau vitaminas K. antagonistas + klopidogrelis iki metų po stentavimo - IIa C. Jei pacientas planuoja TBKA ir jam yra didelė ar vidutinė tromboembolijos rizika, tada INR vertės turėtų būti paliktos 2,0-3,0 ribose, bet, jei įmanoma, pasirinkite radialinę prieigą - IIa C. Esant pirminei skubiai TBKA ir INR daugiau nei 2,0, geriau susilaikyti nuo IIb/IIIa receptorių blokatorių vartojimo. Trigubas arba dvigubas antitrombozinis gydymas turi būti atliekamas kartu su protonų siurblio inhibitoriais arba H2-histamino receptorių inhibitoriais ir palaikyti INR 2,0–2,5–IIb C ribose.
  5. GERAI: esant AKS ir PKI, reikalingas trigubas antitrombocitinis gydymas ne trumpiau kaip 6 mėnesius, vėliau vitamino K antagonistas + klopidogrelis arba acetilsalicilo rūgštis iki metų po stentavimo - IIa C. Esant AKS be PCI, arba vitamino derinys. K antagonistas rekomenduojamas metus (INR 2, 0-3,0) su acetilsalicilo rūgštimi arba monoterapija su vitamino K antagonistu, kurio INR yra 2,5-3,5 – IIa C. AKS gydymo metodai pradinio gydymo naujais geriamaisiais antikoaguliantais metu netirtas, todėl tokiu atveju rekomenduojama pereiti prie varfarino. ECV dėl nestabilios hemodinamikos, nesugebėjimo kontroliuoti širdies susitraukimų dažnio ar nuolatinės išemijos; pageidautina intraveninis beta adrenoblokatorių (I C) arba nedihidropiridininių AC (IIa C; nesant klinikinių ŠN požymių) skyrimas; esant sunkiam ŠN, galima vartoti digoksiną (IIb C) ir (arba) amiodaroną (I C).
  6. senyvo amžiaus: su amžiumi, kalbant apie tromboembolinių komplikacijų prevenciją, antitrombocitinių vaistų veiksmingumas mažėja, tačiau geriamųjų antikoaguliantų veiksmingumas išlieka; Tačiau vyresnio amžiaus žmonėms insulto ir kitos tromboembolijos rizika palaipsniui didėja, nepaisant nuolatinio antikoaguliantų vartojimo.
  7. vožtuvo defektai: esant atrioventrikulinio vožtuvo defektų deriniui – tik geriamieji antikoaguliantai; Jei yra mitralinio vožtuvo defektas, reikėtų atskirai apsvarstyti jo korekciją. Tikslinės INR vertės mechaniniam mitralinio vožtuvo protezavimui yra ne mažesnės kaip 2,5, aortos vožtuvo – 2,0 (I B).
  8. nėštumas: ECV galimas visais trimestrais (tos pačios galios įkrovos) – I C; pirmąjį trimestrą stenkitės vengti bet kokių vaistų; geriausia vengti beta adrenoblokatorių (vaisiaus augimo ribojimas); kalbant apie antikoaguliantų terapiją: tik esant didelei TE rizikai, I trimestrą tik heparinas arba LMWH, VKA tik nuo 2 trimestro (I C) ir atšaukiamas likus mėnesiui iki gimdymo (I B); širdies susitraukimų dažniui mažinti, beta adrenoblokatoriai ir AK (pirmąjį trimestrą labai atsargiai) – IIa C; ritmo atkūrimo prasme galite naudoti flekainamidą arba ibutilidą – IIb C; jei beta blokatoriai ir AK yra kontraindikuotini, galima vartoti digoksiną – IIb C.
  9. pooperacinis AF: 30 % po AKŠ, 40 % po vožtuvo operacijos ir 50 % po kombinuotos širdies operacijos išsivysto AF; veiksminga prevencija - beta adrenoblokatoriai ir amiodaronas, taip pat, bet mažiau veiksmingai mažina sotalolio ir prieširdžių stimuliavimo riziką; AKF inhibitoriai ir ARB, taip pat kortikosteroidai, statinai yra prieštaringi, kartais net žalingi.
  10. CHF: širdies ritmui kontroliuoti pirmiausia beta adrenoblokatoriai - I A. Jei jie nepakankamai veiksmingi, digoksinas - I B. Nedihidropiridininiai AK tik esant išsaugotam EF ir esant beta blokatorių neveiksmingumui - IIb C. Esant nestabiliai hemodinamikai ir mažas EF, rekomenduojama pradėti gydymą amiodaronu – I B; nesant DPP, alternatyva tokiais atvejais yra digoksinas - I C. Jei yra CRT indikacijų, pagalvokite apie AV mazgo abliaciją - IIa B. Esant sunkiam ŠN ir nestabiliai hemodinamikai, ritmui kontroliuoti naudojamas tik amiodaronas. I C. Galima svarstyti atlikti RFA – IIb B.
  11. DPP: esant simptominio DPP ir AF deriniui, nurodoma RFA - I A; socialiai atsakingų profesijų, net ir besimptomių DPP ir AF atveju - I B. Esant besimptomėms, bet aiškiai pasireiškiančioms DPP ir AF formoms, taip pat galima apsvarstyti RFA (rekomenduojama papildomai ištirti TEES) - I B. Nesant akivaizdžios indikacijos atsižvelgiant į DPP ir AF derinį, RFA gali būti atliktas po aiškinamojo pokalbio apie galimą riziką paciento prašymu – IIa B.

Rodo geresnius rezultatus nei standartiniai kraujavimo rizikos balai, pagrįsti tik klinikiniais rizikos veiksniais. Kaip žinoma, geriamųjų antikoaguliantų (OAC) vartojimo PF nauda grindžiama pusiausvyra tarp išeminio insulto rizikos mažinimo ir didelio kraujavimo rizikos didinimo. Šiuo metu dažniausiai naudojama skalė, skirta įvertinti kraujavimo riziką OAC metu HAS-BLED, kuriame atsižvelgiama į klinikinius rizikos veiksnius. Tačiau pastaraisiais metais buvo gauta įrodymų, kad kai kurie biomarkeriai gali suteikti papildomos informacijos apie kraujavimo riziką pacientams, sergantiems AF, todėl būtų pagrįsta manyti, kad mūsų gebėjimas numatyti šias komplikacijas pagerės, jei šie kintamieji taip pat bus įtraukti į modelis. Nauja kraujavimo rizikos vertinimo skalė vadinama ABC (iš anglų kalbos žodžių „age“, „biomarkers“ ir klinikinės istorijos). Jis parodė didesnį jautrumą ir pagrįstumą nei populiarūs klinikiniai balai HAS-BLED ir ORBIT, todėl jis turi geras perspektyvas kaip priemonė informuoti klinikinius sprendimus antikoaguliacijos srityje pacientams, sergantiems AF. Šios naujos apimties tyrimas buvo paskelbtas 2016 m. birželio 4 d. „Lancet“ numeryje.

Šį tyrimą atliko mokslininkų komanda iš Upsalos universiteto Švedijoje, finansiškai remiant Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim ir Roche Diagnostics. Mokslininkai į naująjį modelį įtraukė tuos turimus biomarkerius, kurie, jiems atrodė, turi didžiausią nuspėjamąją vertę vertinant kraujavimo riziką sergant AF. Tai buvo augimo diferenciacijos faktorius-15 (GDF-15), kuris yra oksidacinio streso žymuo; troponinas T, nustatytas labai jautriais tyrimo metodais (hs-TnT), kuris yra miokardo pažeidimo žymuo; cistatinas C arba apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis (eGFR), naudojamas inkstų funkcijai įvertinti, taip pat anemijos žymenys (hemoglobinas arba hematokritas). Modelis taip pat apėmė klinikinius rizikos veiksnius ir smegenų natriuretinio peptido B tipo pirmtako (NT-proBNP), kuris buvo naudojamas kaip insulto rizikos biomarkeris, N-galinio fragmento lygius.

Naujasis rizikos balas pirmą kartą buvo patvirtintas didelėje pacientų grupėje, dalyvavusioje ARISTOLE tyrime (Apiksabanas insulto ir kitų tromboembolinių reiškinių sumažinimui prieširdžių virpėjimo atveju), kurio metu pacientai vartojo apiksabaną (Eliquis, gamintojas Bristol-Myers Squibb/ Pfizer) arba varfarinas. Biomarkerio duomenys buvo prieinami iš viso 14 537 ARISTOLE dalyviams. Didelis kraujavimas įvyko 662 žmonėms.

Papildoma informacija: Net trumpalaikis NVNU vartojimas pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ir vartojantiems antikoaguliantų, padidina kraujavimo riziką

Naudodami naują ABC kraujavimo rizikos balą, mokslininkai nustatė, kad stipriausi ARISTOLE dalyvių kraujavimo prognozės buvo GDF-15, hemoglobinas, hs-TnT, amžius ir ankstesnis kraujavimas. Šie penki kintamieji buvo įtraukti į naują, peržiūrėtą ABC modelio versiją, kurios gebėjimas numatyti didelio kraujavimo riziką buvo lyginamas su HAS-BLED balu ir naujesniu ORBIT balu. Vadinamasis c indeksas ABC skalėje buvo 0,68 (1,0 reikšmė atitinka idealią modelio skiriamąją gebą, o 0,5 reikšmė laikoma prasta ir apytiksliai atitinka nuspėjamąją monetos metimo vertę). HAS-BLED skalės c indeksas buvo 0,61, o ORBIT skalės c indeksas buvo 0,65. Abiejų šių skalių ir ABC skalės skirtumai buvo reikšmingi: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Tada tyrėjai pradėjo išoriškai patvirtinti savo rezultatus, naudodamiesi RE-LY tyrimo (atsitiktinis ilgalaikės antikoaguliacinės terapijos įvertinimas), kurio metu pacientai, sergantys AF, vartojo dabigatraną (Pradaxa, gamintojas Boehringer Ingelheim) arba varfariną. Archyviniai kraujo mėginiai biožymenų tyrimams buvo gauti iš 8468 pacientų, o tyrimo metu įvyko 463 pagrindiniai kraujavimo atvejai. RE-LY tyrimo populiacijoje naujoji ABC skalė taip pat parodė didesnę c-indekso reikšmę nei dvi konkuruojančios skalės: ABC c-indeksas buvo 0,71, HAS-BLED c-indeksas buvo 0,62, o ORBIT - 0,62. c indeksas 0,71, 0,68 (skirtumai buvo labai reikšmingi: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Taip pat pažymėtina, kad naujasis balas taip pat vienodai gerai įvertino kraujavimo riziką skirtinguose PF pacientų pogrupiuose ir netgi galėjo gana tiksliai numatyti riziką pacientams, kurių HAS-BLED ir ORBIT balai buvo žemi.

Atsakydami į klausimą apie naujosios skalės prieinamumą realiam praktiniam naudojimui, darbo autoriai pranešė, kad itin jautrūs troponino nustatymo metodai jau yra prieinami daugelyje pasaulio šalių, o 2016 m. „Roche“ planuoja parduoti rinkinį, skirtą naujam biologiniam žymeniui GDF-15 nustatyti. Kalbant apie skaičiavimų sudėtingumą, autoriai nemano, kad tai yra didelė problema: gydytojai jau dabar aktyviai naudoja nomogramas, elektroninius skaičiuotuvus ar mobiliąsias programas, kad nustatytų tokius dažniausiai naudojamus parametrus kaip, pavyzdžiui, kreatinino klirensas ar GRACE balas, todėl Atsižvelgiant į praktinę skalės ABC vertę, greičiausiai ir jai greitai atsiras panašių pagalbinių įrankių.

Grįžti į numerį

HAS-BLED skalė

HAS-BLED balas yra paprastas ir patikimas klinikinis įrankis, leidžiantis įvertinti 1 metų didelio kraujavimo riziką. Didelis kraujavimas apibrėžiamas kaip: bet koks intrakranijinis kraujavimas, kraujavimas, dėl kurio reikia hospitalizuoti arba kartu su hemoglobino kiekio sumažėjimu > 2 g/l, arba kai reikia perpilti kraują.

Skalė buvo sukurta remiantis realia 3978 pacientų, sergančių prieširdžių virpėjimu, grupe.

Kraujavimo rizikos balą R. Pister ir kt. įvedė 2010 m. ir pavadino HAS-BLED kaip akronimą:

— Hipertenzija – hipertenzija (sistolinis kraujospūdis > 160 mmHg);

— Nenormali inkstų/kepenų funkcija – sutrikusi inkstų funkcija– 1 taškas (lėtinė dializė arba kreatinino kiekis serume > 200 µmol/L, arba inksto transplantacija anamnezėje) ir (arba)kepenų funkcijos sutrikimas– 1 balas (lėtinė kepenų liga arba funkcinis sutrikimas: bilirubinas > 2× viršutinė normos riba arba padidėjęs aspartataminotransferazės / alanino aminotransferazės / šarminės fosfatazės kiekis > 3× viršutinė normos riba);

— Insultas – insultas;

— Kraujavimo istorija arba polinkis – kraujavimas ir (arba) polinkis į jį (pvz., kraujavimo diatezė, anemija);

— Labilus tarptautinis normalizuotas santykis (INR)- labilus tarptautinis normalizuotas santykis< 60 % (kraujo krešėjimo sistemos rodiklis, skaičiuojamas nustatant protrombino laiką, indikatorius įvestas siekiant vienodumo vertinant antikoaguliantų poveikį protrombino laikui ir koreguojant antikoaguliantų dozių skyrimą);

— Vyresnio amžiaus – amžius (>65 metų);

— Kartu vartojant narkotikus/alkoholį – kartu vartojant vaistus (pvz., antikoaguliantai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo)— 1 taškas ir/ar alkoholio– 1 taškas.

Už kiekvieną elementą skiriamas 1 taškas, rezultatas yra paprasta taškų suma. Didžiausias balų skaičius skalėje yra 9.

Bet kokio antitrombozinio gydymo veiksmingumas turi būti suderintas su didelio kraujavimo, ypač intracerebrinio kraujavimo, kuris dažnai būna mirtinas, rizika. Todėl prieš skiriant antikoaguliantus pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, reikia įvertinti kraujavimo riziką.

Pradėjus gydymą geriamaisiais antikoaguliantais, pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika (HAS-BLED balas > 3), reikia reguliariai atlikti klinikinį tyrimą.

HAS-BLED balas įtrauktas į Europos ir Kanados prieširdžių virpėjimo gydymo gaires nuo 2010 m. Skalė buvo patvirtinta įvairiose nepriklausomose grupėse ir gerai koreliuoja su intracerebrinio kraujavimo rizika.


Bibliografija

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Naujas patogus balas (HAS-BLED), skirtas įvertinti 1 metų didelio kraujavimo riziką pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu: Euro Heart Survey // Krūtinė. – 2010 lapkričio mėn. - 138 straipsnio 5 dalis. - 1093-100.

2. Autoriai / darbo grupės nariai, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. ir kt. Tikslus 2012 m. ESC prieširdžių virpėjimo valdymo gairių atnaujinimas: 2010 m. ESC prieširdžių virpėjimo valdymo gairių atnaujinimas. Sukurta su ypatingu Europos širdies ritmo asociacijos indėliu // Eur. Širdis J. – 2012 m. lapkr. - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Naujo rizikos balo, skirto nuspėti kraujavimo riziką pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, įvertinimas: HAS-BLED (hipertenzija, nenormali inkstų / kepenų funkcija, insultas, kraujavimo istorija arba polinkis, labilus INR, pagyvenę žmonės, kartu vartojami vaistai / alkoholis) / / J. Am. Coll. Kardiolis. — 2011 m. sausio 11 d. — 57 (2). - 173-80.

Įkeliama...Įkeliama...