Šiuolaikiniai dvylikapirštės žarnos opos gydymo metodai
Dvylikapirštės žarnos opos gydymo standartai
Dvylikapirštės žarnos opos gydymo protokolai
Dvylikapirštės žarnos opos gydymo standartai
Dvylikapirštės žarnos opos gydymo protokolai
Dvylikapirštės žarnos opa
Profilis: terapinis.
Gydymo etapas: ligoninė.
Scenos paskirtis:
H. pylori išnaikinimas. „Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės aktyvaus uždegimo slopinimas (slopinimas).
Opos gijimas.
Pasiekti ilgalaikę remisiją.
Komplikacijų vystymosi prevencija.
Gydymo trukmė: 12 dienų
ICD kodai:
K25 Skrandžio opa
K26 Dvylikapirštės žarnos opa
K27 Pepsinė opa, nepatikslinta
K28.3 Gastrodvylikapirštės žarnos opa, ūmi be kraujavimo ar perforacijos
K28.7 Gastrodvylikapirštės žarnos opa, lėtinė be kraujavimo ar perforacijos
K28.9 Gastrodvylikapirštės žarnos opa, nenurodyta kaip ūminė ar lėtinė, be kraujavimo ar perforacijos.
Apibrėžimas: Pepsinė opa yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurios pagrindinis morfologinis substratas yra skrandžio, 12 gaubtinės žarnos ar proksimalinės tuščiosios žarnos opa, dažnai į patologinį procesą įtraukiant kitus virškinimo sistemos organus ir vystantis įvairioms komplikacijoms.
Etiologinis veiksnys yra Helicobacter pylori, gramneigiama spiralinė bakterija. Kolonijos gyvena skrandyje, užsikrėtimo rizika didėja su amžiumi. Helicobacter pylori infekcija yra dažniausia skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, B ląstelių limfomos ir distalinio skrandžio vėžio priežastis. Apie 95% dvylikapirštės žarnos opų ir apie 80% skrandžio opų yra susijusios su Helicobacter pylori infekcija.
Atskirai, simptominės opos, susijusios su nesteroidinių vaistų vartojimu
vaistai nuo uždegimo (NVNU), steroidiniai hormonai.
Klasifikacija:
I. Pagal opos lokalizaciją:
Skrandžio opa (širdies, pokardinė, antralinė, pylorinė, išilgai didesnio ar mažesnio kreivumo).
II. Pagal ligos fazę:
1. Pasunkėjimas
2. Irstantis paūmėjimas.
3.Remisija
III. Pasroviui: 1. Latentinis, 2. Lengvas, 3. Vidutinis, 4. Sunkus.
IV. Pagal opos dydį: 1. Maža, 2. Vidutinė, 3. Didelė, 4. Milžiniška, 5. Paviršinė, 6. Gili.
V. Pagal opos stadiją: 1. Atviros opos stadija, 2. Randėjimo stadija, 3. Rando stadija.
VI. Pagal gastroduodenalinės zonos gleivinės būklę:
1. Gastritas 1, 2, 3 aktyvumo laipsniai (difuzinis, ribotas).
2. Hipertrofinis gastritas,
3. Atrofinis gastritas,
4. Bulbitas, duodenitas 1,2,3 aktyvumo laipsnis.
5. Atrofinis bulbitas, duodenitas,
6. Hipertrofinis bulbitas, duodenitas.
VII. Pagal skrandžio sekrecinės funkcijos būklę:
1. Esant normaliam arba padidėjusiam sekrecijos aktyvumui.
2. Su sekrecijos nepakankamumu.
VIII. Skrandžio ir 12 pirštų motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimai. žarnynas:
1. Hipertenzinė ir hiperkinetinė disfunkcija,
2. Hipotoninė ir hipokinetinė disfunkcija,
3. Dvylikapirštės žarnos refliuksas.
IX. Komplikacijos:
1. Kraujavimas, pohemoraginė anemija.
2. Perforacija,
3. Skverbtis,
4. Žarnos stulpelio 12 p. žandikaulio deformacija ir stenozė (kompensuota,
subkompensuota, dekompensuota),
5. Perivisceritas,
6. Reaktyvusis pankreatitas,
hepatitas, cholecistitas,
7. Piktybinis navikas.
X. Pagal randų atsiradimo sąlygas:
1. Įprasti opų randėjimo terminai.
2. Ilgalaikis nerandėjimas (daugiau nei 8 sav. - esant skrandžio lokalizacijai, daugiau nei 4 sav. - su lokalizacija 12 p.k.) 3. Atspari opa (atitinkamai daugiau nei 12 ir daugiau nei 8 sav.).
Pagal aktyvumo laipsnį: 1 st. - vidutiniškai ryškus, 2 st. - ryškus, 3 st. – ištariama.
Pagal opų dydį (skersmenį):
. Mažas: iki 0,5 cm
. Vidutinis: 0,5-1 cm
. Didelis: 1,1-2,9 cm
. Milžiniškas: esant skrandžio opai 3 cm ir daugiau, dvylikapirštės žarnos opoms 2 cm ir daugiau.
Rizikos veiksniai:
. Helicobacter pylori buvimas
. nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, steroidinių hormonų vartojimas, šeimos istorija, nereguliarus narkotikų vartojimas (7), rūkymas, alkoholio vartojimas.
Kvitas: planuojama.
Indikacijos hospitalizuoti:
. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, komplikuota anksčiau.
. Pepsinė opa su ryškiu klinikiniu paūmėjimo vaizdu: stiprus skausmas, vėmimas, dispepsiniai sutrikimai.
. Sunki pepsinė opaligė, susijusi su H. pylori, kurios negalima išnaikinti.
. Pepsinė skrandžio opa su sunkia šeimos istorija, siekiant pašalinti
piktybinis navikas.
. Pepsinė opa su abipusio paūmėjimo sindromu (susijusi liga).
Būtinas tyrimų kiekis prieš planuojamą hospitalizavimą:
1. EFGDS, 2. Pilnas kraujo tyrimas, 3. Slapto kraujo išmatose tyrimas, 4. Ureazės tyrimas.
Diagnostikos kriterijai:
1. Klinikiniai kriterijai:
Skausmas. Būtina išsiaiškinti skausmo pobūdį, dažnumą, atsiradimo ir išnykimo laiką, ryšį su valgymu.
. Ankstyvas skausmas atsiranda 0,5-1 valandą po valgio, palaipsniui stiprėja, išlieka 1,5-2 valandas, mažėja ir išnyksta skrandžio turiniui pereinant į dvylikapirštę žarną; būdingas skrandžio opoms. Sutrikus širdies, pokardiniui ir dugno skyriams, skausmas atsiranda iškart po valgio.
. Vėlyvas skausmas atsiranda praėjus 1,5-2 valandoms po valgio, pamažu stiprėja, kai turinys evakuojasi iš skrandžio; būdingas pylorinio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos svogūnėlių opoms.
. „Alkani“ (naktiniai) skausmai atsiranda praėjus 2,5-4 valandoms po valgio, išnyksta po kito valgio, būdingi dvylikapirštės žarnos opaligei ir pyloriniam skrandžiui.
. Ankstyvojo ir vėlyvojo skausmo derinys stebimas esant kombinuotoms ar daugybinėms opoms. Skausmo stiprumas priklauso nuo opos defekto lokalizacijos (nežymus skausmas - esant skrandžio opoms, aštrus skausmas - esant dvylikapirštės žarnos pylorinėms ir ekstrabulbinėms opoms), amžiaus (stipresnis jauniems žmonėms) ir komplikacijų buvimas. Tipiškiausia skausmo projekcija, priklausomai nuo opinio proceso lokalizacijos, yra tokia:
. su skrandžio širdies ir subkardinių skyrių opomis - xiphoid proceso sritis;
. su skrandžio opomis - epigastrinis regionas į kairę nuo vidurio linijos;
. su pylorinės ir dvylikapirštės žarnos opomis - epigastrinis regionas į dešinę nuo vidurinės linijos.
2. Anamnezė, objektyvus tyrimas.
3. Opos buvimas EFGDS, su skrandžio opa, histologiniai tyrimai, neįskaitant piktybinių navikų.
4. HP buvimo gleivinėje tyrimas.
Visi asmenys, kurių diagnozė patvirtinta, turi būti ištirti, ar nėra Helicobacter pylori.
Helicobacter Pylori aptikimas:
Helicobacter Pylori diagnozė yra privaloma visiems pacientams, kurie anksčiau sirgo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige, taip pat yra sirgę pepsine opa ir jos komplikacijomis (A).
Diagnostinės intervencijos, siekiant nustatyti Helicobacter Pylori, turėtų būti atliekamos tiek prieš pradedant likvidavimo terapiją, tiek ją baigus, siekiant įvertinti priemonių veiksmingumą.
Įprastinė Helicobacter pylori diagnozė nenurodyta prieš pradedant gydymą NVNU.
Neinvazinės diagnostinės intervencijos rekomenduojamos pacientams, kuriems yra nekomplikuotų dispepsinių simptomų ir yra buvę skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų.
1. Karbamido iškvėpimo tyrimas – C-13 izotopų nustatymas paciento iškvepiamame ore, kurie išsiskiria skrandyje suskaidžius pažymėtą karbamidą, veikiant Helicobacter pylori ureazei (NICE 2004). Jis naudojamas tiek diagnostikai, tiek likvidavimo veiksmingumui užtikrinti (turi būti atliktas praėjus mažiausiai 4 savaitėms po gydymo pabaigos).
Helicobacter Pylori antigenų (HpSA) nustatymas išmatose. Naujasis testas pasižymi palyginamu patikimumu su karbamido iškvėpimo testu. Jis naudojamas tiek Helicobacter Pylori diagnozei, tiek likvidavimo terapijos veiksmingumui užtikrinti.
3. Serologinis tyrimas (JgG nuo Helicobacter Pylori nustatymas). Jam būdingas mažesnis jautrumas ir specifiškumas nei karbamido iškvėpimo testas ir Helicobacter Pylori antigenų aptikimas išmatose. Tačiau kadangi pirmieji 2 tyrimai yra brangūs, serologinio tyrimo naudojimas gali būti pateisinamas, jei Helicobacter Pylori paplitimas yra didelis, ypač pradinės Helicobacter Pylori diagnozės metu.
4. Invazinės diagnostinės intervencijos turi būti atliekamos visiems pacientams, kuriems pasireiškia simptomai: kraujavimas, obstrukcija, įsiskverbimas ir perforacija. Empirinės terapijos negalima pradėti tol, kol nebaigtos diagnostinės priemonės.
5. Biopsijos ureazės tyrimas. Šio tyrimo jautrumas padidėja, jei biopsija paimama iš skrandžio kūno ir antrumo. Tačiau, palyginti su neinvazinėmis priemonėmis, ji yra brangesnė ir traumesnė.
6. Bandymas laikomas teigiamu, jei regėjimo lauke organizmų skaičius yra ne mažesnis kaip 100. Histologinis tyrimas gali būti naudingas, jei biopsijos ureazės testas yra neigiamas. Histologinės medžiagos turi būti nudažytos hematoksilinu ir eozinu.
7. Kultūra – neturėtų būti naudojama Helicobacter Pylori diagnozei nustatyti, nes yra paprastesnių ir jautresnių bei specifinių diagnostikos metodų. Pasėlių naudojimas pateisinamas tik nustačius jautrumą ir atsparumą antibiotikams pacientams, kuriems 2 ir daugiau nesėkmingo eradikacinio gydymo atvejų.
4. Šiuo metu prieinamiausias greitasis HP seilėse nustatymo metodas su vėlesniu biopsijos patvirtinimu.
Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
1. Pilnas kraujo tyrimas.
2. Geležies koncentracijos kraujyje nustatymas.
3. Slaptojo kraujo išmatų analizė.
4. Bendra šlapimo analizė.
5. EFGDS su tiksline biopsija (pagal indikacijas).
6. Biopsijos histologinis tyrimas.
7. Biopsijos citologinis tyrimas.
8. Testas Nr.
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
1. Kraujo retikulocitai
2. Kepenų, tulžies takų ir kasos ultragarsas.
3. Kraujo bilirubino nustatymas.
4. Cholesterolio nustatymas.
5. ALT, AST apibrėžimas.
6. Gliukozės kiekio kraujyje nustatymas.
7. Kraujo amilazės nustatymas
8. Skrandžio rentgenas (pagal indikacijas).
Gydymo taktika
GYDYMAS NE MEDŽIAGOS
. Dieta Nr. 1 (1a, 15), neįtraukiant patiekalų, kurie sukelia arba padidina klinikines ligos apraiškas (pavyzdžiui, aštrūs prieskoniai, marinuoti ir rūkyti maisto produktai).
Maistas yra dalinis, 5 ~ b kartą per dieną.
MEDICININIS GYDYMAS
Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, susijusi su H. pylori
Parodyta likvidavimo terapija.
Reikalavimai likvidavimo terapijos schemoms:
. Kontroliuojamų tyrimų metu H. pylori bakterija turėtų būti sunaikinta mažiausiai 80% atvejų.
. Neturėtų būti priverstinis gydymo nutraukimas dėl šalutinio poveikio (toleruojamas mažiau nei 5% atvejų).
. Schema turėtų būti veiksminga, kai gydymo kursas neviršija 7–14 dienų.
Triguba terapija, pagrįsta protonų siurblio inhibitoriumi, yra veiksmingiausias likvidavimo terapijos režimas.
Taikant trigubos terapijos režimus, išnaikinimas pasiekiamas 85-90% suaugusių pacientų ir mažiausiai 15% atvejų vaikams.
Gydymo režimai:
Pirmos eilės terapija.
Protonų siurblio inhibitorius (omeprazolas 20 mg, rabeprazolas 20 mg) arba standartinė dozė ranitidino bismuto citratas + klaritromicinas 500 mg + amoksicilinas 1000 mg arba metronidazolas 500 mg; Visi vaistai geriami 2 kartus per dieną 7 dienas.
Pirmenybė teikiama klaritromicino ir amoksicilino deriniui, o ne klaritromicinui ir metronidazolui, nes tai gali duoti geresnių antros eilės gydymo rezultatų. Klaritromicinas 500 mg 2 kartus per dieną buvo veiksmingesnis nei vaistų vartojimas po 250 mg 2 kartus per dieną.
Įrodyta, kad ranitidino-bismuto-citrato ir protonų siurblio inhibitorių veiksmingumas yra toks pat.
Jei pirmos eilės vaistai nepavyksta, rekomenduojama naudoti antros eilės gydymą. Protonų siurblio inhibitorius standartine doze 2 kartus per dieną + bismuto subsalicilatas 120 mg 4 kartus per dieną + metronidazolas A 500 mg 3 kartus per dieną + tetraciklinas 100-200 mg 4 kartus per dieną.
Gydymo nuo helikobakterijų naudojimo taisyklės
1. Jei taikant gydymo režimą išnaikinimas neprasideda, jo kartoti negalima.
2. Jei taikyta schema nepadėjo išnaikinti, tai reiškia, kad bakterija įgijo atsparumą vienam iš gydymo režimo komponentų (nitroimidazolo dariniams, makrolidams).
3. Jei taikant vieną, o vėliau kitą gydymo režimą, nepavyksta išnaikinti, tuomet reikia nustatyti H. pylori padermės jautrumą visam naudojamų antibiotikų spektrui.
4. Jei praėjus metams po gydymo pabaigos paciento organizme atsiranda bakterija, situacija turėtų būti vertinama kaip infekcijos atkrytis, o ne kaip pakartotinė infekcija.
5. Jei infekcija kartojasi, reikia taikyti efektyvesnį gydymo režimą.
Pasibaigus kombinuotam eradikaciniam gydymui, būtina tęsti gydymą dar 5 savaites esant dvylikapirštės žarnos opaligei ir 7 savaites esant skrandžio opai, naudojant vieną iš sekreciją mažinančių vaistų (protonų siurblio inhibitorius, histamino H2 receptorių blokatorius).
Pepsinė opaligė, nesusijusi su H. pylori
Sergant pepsine opa, nesusijusia su H. pylori, gydymo tikslas – palengvinti klinikinius ligos simptomus ir sunaikinti opą.
Padidėjus skrandžio sekreciniam aktyvumui, nurodomas antisekrecinių vaistų paskyrimas.
. Protonų siurblio inhibitoriai: omeprazolas 20 mg 2 kartus per dieną, rabeprazolas 20 mg 1-2 kartus per dieną.
. Histamino H receptorių blokatoriai: famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną, ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną.
. Jei reikia - antacidiniai vaistai, citoprotektoriai.
Skrandžio opų gydymo efektyvumas endoskopiniu metodu kontroliuojamas po 8 savaičių, sergant dvylikapirštės žarnos opalige – po 4 savaičių.
A. Nuolatinis (mėnesius ir net metus) palaikomasis gydymas antisekreciją mažinančiu vaistu, vartojant pusę dozės.
Indikacijos:
1. Vykdomos likvidacinės terapijos neefektyvumas,
2. PU komplikacijos,
3. gretutinių ligų, dėl kurių reikia vartoti NVNU, buvimas;
4. Kartu esantis PU erozinis ir opinis refliuksinis ezofagitas,
5. Vyresni nei 60 metų pacientai, kuriems kasmet kartojasi PU kursas.
B. Terapija pagal poreikį, numatant PU paūmėjimui būdingų simptomų atsiradimą, vartojant vieną iš sekreciją skatinančių vaistų visa paros doze – 3 dienas, vėliau – per pusę – 3 savaites. Jei simptomai nesiliauja, tada po EFGDS, pakartotinio užsikrėtimo nustatymas – pakartotinė eradikacinė terapija.
Būtinų vaistų sąrašas:
1. Amoksicilinas 1000 mg tab.
2. Klaritromicinas 500 mg tab.
3. Tetraciklinas 100-200 mg, tab.
4. Metronidazolas 500 mg tab.
3. Aliuminio hidroksidas, magnio hidroksidas
4. Famotidinas 40 mg tab.
5. Omeprazolas 20 mg, tab.
Papildomų vaistų sąrašas:
1. Bismuto trikalio dicitratas 120 mg, tab.
2. Domperidonas 10 mg, tab.
Perėjimo į kitą etapą kriterijai: dispepsijos, skausmo sindromo palengvinimas.
Pacientams reikalinga tolesnė priežiūra.
Pepsinė opa (PU) yra gana dažna virškinamojo trakto patologija. Remiantis statistika, ja serga iki 10-20% suaugusių gyventojų, dideliuose miestuose sergamumas daug didesnis nei kaimo vietovėse.
Ši liga susijusi su opų susidarymu skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinėje, o netinkamai gydant PU sukelia rimtų komplikacijų ir net mirtį. Liga ilgą laiką gali būti besimptomė, tačiau labai pavojinga paūmėjimo metu. Tinkamai parinktas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gydymo režimas užtikrina gijimą ir apsaugo nuo komplikacijų.
Pepsinės opos priežastys
Pagrindinė priežastis, dėl kurios atsiranda liga, yra bakterijos Helicobacter pylori veikla: ji provokuoja uždegimą, dėl kurio galiausiai ant gleivinės susidaro opos. Tačiau bakterijų žalą sustiprina kai kurie papildomi veiksniai:
- Neteisinga nereguliari mityba. Užkandžiai keliaujant, sočių pusryčių, pietų ir vakarienės trūkumas, prieskonių ir sūraus maisto gausa dietoje – visa tai neigiamai veikia skrandį ir sukuria palankią aplinką bakterijoms daugintis.
- Blogi įpročiai. Pepsine opa ypač dažnai serga tie, kurie rūko nevalgius, alkoholio vartojimas taip pat prisideda prie rimtų gleivinės pažeidimų.
- Stresas ir neigiamos emocijos. Opos atsiradimą ir jos paūmėjimą provokuoja nuolatinis nervinis susijaudinimas, taip pat nuolatinis protinis perkrovimas.
- paveldimas veiksnys. Jau nustatyta, kad jei šeimoje buvo opų atvejų, tai panašaus virškinimo sutrikimo tikimybė gerokai padidėja.
Opa vystosi ilgą laiką: iš pradžių žmogus pastebi diskomfortą skrandyje ir nedidelius virškinimo proceso pažeidimus, laikui bėgant jie ryškėja.
Jei nesiimsite veiksmų laiku, galimas paūmėjimas su rimtomis komplikacijomis.
Pagrindiniai PU simptomai
PU paūmėjimas atsiranda staiga, trukmė gali būti iki kelių savaičių.
Paūmėjimą gali išprovokuoti įvairūs veiksniai: persivalgymas su rimtu dietos pažeidimu, stresas, pervargimas ir kt. Simptomai skiriasi priklausomai nuo opos vietos:
- Jei skausmas atsiranda iškart po valgio ir palaipsniui mažėja per kitas dvi valandas, tai dažniausiai rodo opos lokalizaciją viršutinėje skrandžio dalyje. Skausmai mažėja, nes maistas virškinimo procese palaipsniui patenka į dvylikapirštę žarną.
- Jei, priešingai, skausmas atsiranda per 2 valandas po valgio, tai rodo opą, esančią skrandžio antrume: iš jos maistas patenka į dvylikapirštę žarną, ir būtent šioje srityje dažniausiai stebimas didelis Helicobacter pylori kaupimasis. .
- Naktiniai skausmai, atsirandantys ir per ilgas pertraukas tarp valgymų, dažniausiai pasireiškia dvylikapirštės žarnos opa.
- Be įvairaus pobūdžio pilvo skausmų, būdingas opos simptomas yra rėmuo, jis susijęs su padidėjusiu skrandžio sulčių rūgštingumu. Rėmuo atsiranda kartu su skausmu arba pasireiškia prieš juos. Esant sfinkterio silpnumui ir atvirkštinei peristaltikai, pacientams pasireiškia rūgštus eruktacija ir pykinimas, šie simptomai dažnai lydi pepsinę opą.
- Kitas dažnas simptomas yra vėmimas po valgio, kuris pacientui labai palengvina. Dažnai sumažėja apetitas, kai kuriems pacientams kyla baimė valgyti dėl skausmo baimės – dėl to galimas didelis išsekimas.
Opos diagnozavimo metodai
Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligei diagnozuoti būtina kreiptis į gydytoją gastroenterologą, kuo greičiau pacientas kreipsis pagalbos, tuo didesnė tikimybė pasveikti ar ilgalaikė remisija be paūmėjimų.
Esant staigiam paūmėjimui su kraujavimu, būtina skubi chirurginė intervencija, šiuo atveju būtina skubiai kviesti greitąją pagalbą.
Pagrindinis skrandžio tyrimo metodas yra fibrogastroduodenoskopija: ji leidžia gydytojui pamatyti gleivinės būklę, kad būtų galima aptikti opą ir įvertinti ligos nepriežiūrą. Įvertinama ne tik opos vieta, bet ir jos būklė: randų buvimas, dydis.
Tuo pačiu metu paimamas gleivinės audinio mėginys Helicobacter pylori aptikimui ir tikslesnei diagnozei nustatyti. Taip pat atliekamas klinikinis kraujo tyrimas, leidžiantis įvertinti kūno būklės nukrypimus nuo normos.
Nors FGDS yra gana nemalonus tyrimo metodas, jis yra pats informatyviausias, todėl jo negalima atsisakyti. Kai kuriais atvejais jį papildo rentgeno tyrimas.
Pepsinės opos gydymo metodai ir schemos
Pepsinės opos gydymo režimas pagrįstas antibiotikų vartojimu, siekiant atsikratyti Helicobacter pylori ir išvengti rimtų komplikacijų.
Trijų ir keturių komponentų gydymo schemas skiria gastroenterologas, tik specialistas gali parinkti konkrečius vaistus, atsižvelgdamas į individualias paciento savybes. PU gydyti naudojamos kelios vaistų grupės:
- Antibiotikai. Vienu metu skiriami du vaistai, vaistus parenka gydytojas, atsižvelgdamas į galimas alergines reakcijas. Savarankiškas antibiotikų vartojimas yra nepriimtinas, juos turėtų pasirinkti tik gydytojas. Gydymo kursas trunka mažiausiai 7-10 dienų, net ir gerokai pagerėjus savijautai, negalima nustoti gerti tablečių.
- Vaistai, kurie turėtų neutralizuoti skrandžio sulčių poveikį. Tai yra omeprazolas, pantoprazolas ir kiti įprasti vaistai, žinomi daugumai pacientų, turinčių virškinimo sutrikimų.
- Medžiagos, sudarančios plėvelę ant gleivinės paviršiaus.Apsaugo ją nuo agresyvaus skrandžio sulčių poveikio, o tai prisideda prie greitesnio opos gijimo.
- Antacidiniai vaistai, kurių pagrindinė paskirtis – sumažinti skrandžio sulčių rūgštingumą. Jie žymiai sumažina rėmenį ir pagerina pacientų savijautą, tokie vaistai pasižymi adsorbuojančiu poveikiu.
- Prokinetikai (Cerucal, Motilium ir kiti) yra vaistai, skirti normalizuoti dvylikapirštės žarnos 12 judrumą, užtikrinti normalų maisto judėjimą žarnyne. Jie skiriami esant sunkumo jausmui pilve arba ankstyvam sotumui.
Sudėtinga terapija retai trunka ilgiau nei dvi savaites. Po to reikia tik padėti skrandžiui greičiau atsigauti, tam naudojami specialūs mitybos režimai ir papildomi gydymo metodai.
Dieta skrandžio opai gydyti
Diagnozuojant PU, pacientams skiriama gydomoji mityba, skirta tausojančiam skrandžio ir dvylikapirštės žarnos režimą, kai sumažėja apkrova.
Tam naudojama dietų grupė Nr.1, jos skiriamos ūminės ligos fazės metu. Dieta pacientams nustato šiuos apribojimus:
- Maistas, kuris dirgina skrandį, visiškai pašalinamas iš dietos. Tai aštrūs, rūgštūs, riebūs patiekalai, marinuoti agurkai, marinatai ir kt.
- Jūs negalite valgyti daržovių, kuriose yra daug skaidulų – jos taip pat gali neigiamai paveikti virškinimą paūmėjimo metu. Galite valgyti tik virtas daržoves, iš pradžių jas galima vartoti tik grynas.
- Jūs negalite valgyti rūgščių pieno produktų ir sūrių sūrių, rūgštūs vaisiai ir natūralios sultys taip pat neįtraukiami į racioną.
- Alkoholis ir gazuoti gėrimai visiškai neįtraukiami, kavos gerti nepageidautina.
Visi šie apribojimai užkerta kelią tolesniam neigiamam poveikiui virškinamajam traktui ir užkerta kelią komplikacijų vystymuisi.
Nukrypimai nuo dietos gali sukelti rimtų komplikacijų, įskaitant kraujavimą ir opos perforaciją.
Papildomos terapijos
Be medicininio gydymo, atsigavimo etape pridedami kineziterapijos metodai ir fizioterapiniai pratimai.
Jie leidžia sustiprinti kūną ir sumažinti virškinimo sutrikimų pasekmes.
Namuose pagal gydytojo receptą galima daryti šiltus spiritinius kompresus – karštis padeda sumažinti skausmą ir gerina kraujotaką.
Sergantiesiems pepsine opa skiriamas sanatorinis ir SPA gydymas: be sveikatos procedūrų ir kurorto klimato, teigiamai veikia geriamasis mineralinis vanduo „Borjomi“, „Smirnovskaya“, „Essentuki“.
Kineziterapijos pratimai yra skirti kraujotakai gerinti ir spūstims išvengti, gerina sekrecijos ir motorinę funkciją, žadina apetitą. Sveikatos gerinimo procedūrų kompleksas, laikantis medikų rekomendacijų, duoda puikų rezultatą ir padeda pašalinti neigiamus pepsinės opos padarinius.
Kuo anksčiau pacientas kreipiasi į specialistus, tuo didesnė tikimybė sėkmingai išgydyti opą, normalizuojant savijautą. Svarbu laiku pasirūpinti savimi ir jau atsiradus pirmiesiems neigiamiems pasireiškimams vykti pas gastroenterologą.
Pepsinės opos komplikacijos
Pepsinė opa yra pavojinga su rimtomis komplikacijomis paūmėjimo metu, todėl dažnai reikia skubios operacijos, kad būtų išvengta mirties. Dažnos šios komplikacijos:
- Skrandžio ir žarnyno kraujavimas. Būdingas požymis yra vėmimas, turintis kavos tirščių spalvą, ir juodos išmatos.
- Opos perforacija. Proveržis veda prie to, kad virškinamojo trakto turinys patenka į pilvo ertmę, todėl išsivysto būklė, kelianti grėsmę paciento gyvybei. Reikia skubios operacijos.
- Prasiskverbimas – tai vadinamojo latentinio proveržio būsena, kai žarnyno turinys gali patekti į kitus pilvo ertmės organus. Pacientą gali išgelbėti tik skubi operacija.
- Gydant randus ant gleivinės, galimas pylorus susiaurėjimas, dėl kurio sutrinka virškinamojo trakto veikla. Gydymas yra tik chirurginis.
- Pepsinės opos ir vidinio kraujavimo komplikacijų požymiai yra staigus silpnumas, alpimas, staigus slėgio kritimas, stiprus pilvo skausmas. Atsiradus vėmimui krauju ir kitiems komplikacijų požymiams, pacientą būtina kuo skubiau vežti į ligoninę, kad būtų išvengta nepataisomų pasekmių.
Pepsinė opa yra liga, kuri daugiausia susijusi su netinkamu gyvenimo ritmu dideliame mieste. Būtina rasti laiko pilnavertiškai pavalgyti, rūpinimasis virškinimu palengvins diskomfortą ir ilgalaikį kompleksinį gydymą. Jei jau iškilo problemų su virškinimu, vizito pas gydytoją atidėti vėlesniam laikui nereikia. Savalaikė diagnozė yra svarbus sėkmingo gydymo veiksnys.
Kaip gydyti pepsinę opą antibiotikais, žiūrėkite vaizdo įrašą:
Pasakyk savo draugams! Pasidalykite šiuo straipsniu su draugais mėgstamame socialiniame tinkle naudodami socialinius mygtukus. Ačiū!
Dažniausiai dvylikapirštės žarnos opa paūmėja dėl didelio mitybos nepaisymo, piktnaudžiavimo alkoholiu ir nesveiko maisto, kuris dirgina žarnyno gleivinę, taip pat dėl streso ir nuovargio.
Paūmėjimo požymiai dažniausiai diagnozuojami ne sezono metu – pavasarį ir rudenį. Taip yra dėl bendro imuniteto pablogėjimo šiuo laikotarpiu. Ligos eigai būdingas cikliškumas, kai stabilios remisijos periodai kaitaliojasi su patologijos paūmėjimais.
Ligos formos
Dvylikapirštės žarnos opos paūmėjimas, simptomai ir gydymas priklauso nuo ligos formos.
Liga klasifikuojama pagal šiuos kriterijus:
- ar galima žirnių sriubą paūmėjus opai
- propolio gydymas dvylikapirštės žarnos opoms gydyti
- gaubtinės žarnos opos gydymo simptomai
Pagal atkryčių dažnį:
- forma, kuri paūmėja nuo vieno iki trijų kartų per metus;
- liga, kuri kartojasi daugiau nei tris kartus per metus.
Pagal pažeidimo vietą ir gylį:
- paviršinis arba gilus išopėjimas;
- opa, esanti lemputės srityje arba po lemputės srityje.
Pagal gleivinės pažeidimų židinių skaičių:
- Vienvietis židinys;
- keli židiniai.
Ūminė dvylikapirštės žarnos opa suteikia labai ryškų klinikinį vaizdą su ryškiais simptomais, dėl kurių sunku ją supainioti su bet kokia kita liga. Lėtinė dvylikapirštės žarnos opos forma be paūmėjimo gali visai nereikšti simptomų ir tęstis paslėpta.
Dvylikapirštės žarnos opos priežastys
Ligos atsiradimo priežastys gali būti pasunkėjęs paveldimumas, mitybos įpročiai ir blogi įpročiai. Kai kuriais atvejais ligą sukelia Helicobacter pylori bakterija, kuri pažeidžia skrandžio ir žarnyno gleivinę.
Be tinkamo ir savalaikio gydymo opa gali virsti piktybine liga.
Labiausiai tikėtini ligos atsiradimo veiksniai pripažįstami:
- piktnaudžiavimas alkoholiu ir tabako gaminiais, dėl kurio pablogėja kraujotaka organuose, taip pat sudirginami virškinamojo trakto gleivinės organai;
- nereguliarus valgymas su dideliais intervalais tarp valgymų, taip pat racione vyraujantis riebaluose keptas, per rūgštus, riebus ir marinuotas maistas. Maistas, įskaitant konservuotus, rūkytus maisto produktus ir padažus;
- ilgalaikis ir nekontroliuojamas NVNU vartojimas, dėl kurio atsirado žarnyno gleivinės uždegimas;
- ilgalaikis stresas ir nuovargis gali sukelti dvylikapirštės žarnos opas žmonėms, kurių psichika yra nesubalansuota ir kurių nervų sistemos jaudrumas yra nedidelis.
Pirmosiose stadijose liga ne visada suteikia apčiuopiamų simptomų, todėl dažnai pacientas kreipiasi į gydytoją su pažengusia ligos forma. Ligos paleidimo mechanizmas taip pat gali būti esamos endokrininės sistemos, kepenų ir inkstų patologijos, infekcinės ligos.
Tuberkuliozė, diabetas, hepatitas, pankreatitas sukelia žarnyno dirginimą ir gali išprovokuoti dvylikapirštės žarnos opą. Ligos atsiradimo priežastys taip pat gali būti mechaniniai pažeidimai dėl operacijos.
Ligos pasikartojimo simptomai
Klinikiniai dvylikapirštės žarnos patologijos simptomai pasireiškia ne iš karto, dažnai pačioje pradžioje liga slepiama. Užleista pepsinės opos forma gali pasireikšti kaip gyvybei pavojingi požymiai. Trečdaliui žmonių, sergančių šia patologija, ligos buvimas nustatomas po pomirtinės skrodimo.
Pagrindiniai dvylikapirštės žarnos opos diagnostikos požymiai:
- epigastrinis skausmas;
- virškinimo trakto disfunkcijos simptomai;
- neurologiniai simptomai.
Pagrindinis ligos požymis – skausmingumas „po šaukštu“ arba viršutinėje bambos dalyje. Recidyvas dažnai išprovokuoja skausmą nugaros ir širdies srityje. Taip yra dėl to, kad jis gali spinduliuoti iš lokalizacijos vietos į kitas kūno dalis, iškraipydamas idėjas apie tikrąjį skausmo šaltinį. Todėl gastroenterologai pirmiausia kreipia dėmesį į diskomfortą bambos srityje.
Visi skausmingi pojūčiai atsiranda tuščiu skrandžiu, o iškart po valgio pilvo skausmas atslūgsta. Bet jei pacientas persivalgo ar vartoja dietologo draudžiamus maisto produktus, skausmas gali sustiprėti.
Dažnai dvylikapirštės žarnos opos paūmėjimo simptomai išsekina pacientą, neleidžia pilnai pailsėti naktį. Taip yra dėl pernelyg didelės rūgšties gamybos, kuri dirgina paveiktą žarnyno gleivinės vietą.
Net esant stabiliai remisijai, stresinė situacija, dietos pažeidimas ir farmakologinių vaistų (hormonų ar NVNU) vartojimas gali sukelti pablogėjimą, skausmą ir pykinimą.
Antras svarbiausias dvylikapirštės žarnos opos požymis yra virškinimo trakto disfunkcija, kuriai būdingas gebėjimas palengvinti pacientą:
- nuolatinis ilgalaikis vidurių užkietėjimas;
- pilvo pūtimas, raugėjimas ir vidurių pūtimas;
- tamsios išmatos, rodančios kraujo buvimą.
Trečia pagal svarbą yra neurologiniai simptomai. Dvylikapirštės žarnos opos paūmėjimo požymiai gali būti: dirglumas, miego sutrikimas, prislėgta nuotaika, svorio kritimas.
Dieta dvylikapirštės žarnos opos paūmėjimui
Mityba sergant virškinimo trakto patologijomis yra itin svarbi. Pirmosiomis ligos dienomis maistas apsiriboja nedideliu trinto maisto kiekiu. Daržovių ir duonos gaminiai neįtraukiami.
Po 5 dienų leidžiama valgyti vegetariškas sriubas, kuriose galima mirkyti baltuosius krekerius. Be to, leidžiama bulvių košė arba suflė iš virtos paukštienos ir žuvies filė, desertui galite valgyti vaisių želė.
Antrą savaitę į gydymo meniu įtraukiami mėsos patiekalai, kuriuos reikia virti garuose, tai gali būti paukštienos ar žuvies kotletai. Be to, reikėtų valgyti kiaušinius omleto pavidalu arba virtus, pienišką košę su nedideliu kiekiu sviesto, taip pat trintas morkas ar bulves.
Kontraindikuotinas dvylikapirštės žarnos opos paūmėjimui:
- grybų, mėsos sultinio;
- konditerijos gaminiai ir pyragaičiai;
- riebaluose kepti patiekalai;
- per riebus maistas;
- švieži vaisiai ir daržovės;
- riebios jūros žuvys;
- produktai, kurių sudėtyje yra alkoholio;
- bet kokia ne liesa mėsa;
- prieskoniai, padažai ir marinatai.
Norėdami neutralizuoti agresyvų druskos rūgšties poveikį, turėtumėte valgyti mažai ir dažnai. Dvylikapirštės žarnos opą geriau gydyti stacionariomis sąlygomis, kai nurodyta dietinė lentelė Nr.1-a arba 1-b, tokia mityba turėtų trukti 4 mėnesius. Po iškrovos galite laikytis 5 dietos.
Patologijos terapija
Dvylikapirštės žarnos opa, priklausomai nuo klinikinių apraiškų sunkumo, gali būti gydoma konservatyviai ir chirurgiškai.
Įtakos metodas apima šias priemones:
- medicininė mityba;
- farmakologiniai agentai (antibiotikai, antacidiniai ir sekreciją mažinantys vaistai);
- vaistažolių nuovirai;
- Chirurginis gydymas nurodomas tik tuo atveju, jei įprasti metodai buvo neveiksmingi. Dažniausiai pacientui skubios pagalbos prireikia po nuolatinių ligos paūmėjimų, pažeidžiant opos gijimą ir didelių randų atsiradimą.
Nustačius Helicobacter pylori, gydymas turėtų apimti kelių antibiotikų, turinčių antiprotozinį ir baktericidinį poveikį, kompleksą:
- Amoksicilinas;
- Tetraciklinas;
- klaritromicinas;
- Metronidazolas.
Siekiant neutralizuoti skrandžio sulčių rūgštingumą, naudojami antacidiniai vaistai:
- Maalox;
- Rennie;
- fosfalugelis;
- Almagelis;
- Gastal.
Siekiant pagerinti dvylikapirštės žarnos membranos gijimą, skiriami vaistai nuo opų:
- De-nol;
- Venter;
- Misoprostolis.
Be to, paskirkite antisekrecinius agentus:
- Rabeprozolas;
- Omeprazolas;
- ezomeprazolas;
- Lansoprazolas.
Kai, ilgai vartojant vaistus prižiūrint gydytojui, pacientas nejaučia pagerėjimo, patartina sutikti su chirurgine intervencija, kurią sudarys pažeistos vietos pašalinimas arba dvylikapirštės žarnos susiuvimas.
Dvylikapirštės žarnos opos komplikacijos
Netinkamai gydant dvylikapirštės žarnos opas, patologija gali periodiškai pablogėti ir ilgainiui sukelti rimtų komplikacijų.
- Kai procese dalyvauja kraujagyslės, liga gali komplikuotis kraujavimu. Slaptą kraujavimą galima atpažinti pagal tokį būdingą požymį kaip anemija. Jei kraujavimas yra gausus, tai galima nustatyti pagal išmatų tipą (jos pasidaro juodos).
- Opos perforacija yra skylės atsiradimas dvylikapirštės žarnos sienelėje. Šią komplikaciją gali lemti ūminis skausmas palpacijos metu arba kūno padėties pasikeitimas.
- Dvylikapirštės žarnos spindžio susiaurėjimas atsiranda dėl edemos ar randų. Ją lemia pilvo pūtimas, nenumaldomas vėmimas, išmatų trūkumas.
- Opos prasiskverbimas – prasiskverbimas į gretimus organus per dvylikapirštės žarnos defektą. Pagrindinis simptomas yra skausmas, plintantis į nugarą.
Dvylikapirštės žarnos opa gali paūmėti ne sezono metu (rudenį, pavasarį) ir dažniausiai ją išprovokuoja dieta ar stresas. Pagrindinis simptomas yra skausmas bamboje. Norint to išvengti, reikia prisiminti apie prevencines priemones, visų specialisto nustatytų sąlygų laikymąsi, įskaitant imuniteto stiprinimą ir dietų laikymąsi.
Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE REM „Respublikonų centre
sveikatos plėtra“
sveikatos ministerija
ir socialinis vystymasis
Kazachstano Respublika
2015 m. gruodžio 10 d
19 protokolas
Protokolo pavadinimas: Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa.
perforuota opa- tai skrandžio, dvylikapirštės žarnos sienelės ar skrandžio anastomozės srities defektas, esantis lėtinės ar ūminės opos centre, kuris atsiveria į laisvą pilvo ertmę, tepalinį maišelį, retroperitoninę erdvę.
Protokolo kodas:
Kodas (kodai) pagal TLK-10:
K25 – skrandžio opa
K25.1 – Ūminis su perforacija
K25.2 – Ūmus su kraujavimu ir perforacija
K25.5 – lėtinis arba nepatikslintas su perforacija
K26-dvylikapirštės žarnos opa
K26.1 – Ūmus su perforacija
K26.2 – Ūmus su kraujavimu ir perforacija
K26.5 – lėtinė arba nepatikslinta su perforacija
K28 – Gastrojejunalinė opa
K28.1 – Ūminis su perforacija
K28.2 – Ūmus su kraujavimu ir perforacija
K28.5 – lėtinis arba nepatikslintas su perforacija
Protokole naudojamos santrumpos:
BP – kraujospūdis
D-stebėjimas – ambulatorinis stebėjimas
DPC VIZZHZHZH – dvylikapirštės žarnos
ELISA – fermentinis imunologinis tyrimas
CT – kompiuterinė tomografija
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
ONMK – Ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas
KLA – pilnas kraujo tyrimas
OAM – bendra šlapimo analizė
AKI – ūminis inkstų nepakankamumas
LE – įrodymų lygis
Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas
CRF – lėtinis inkstų nepakankamumas
HR – širdies ritmas
EKG - elektrokardiografija
EFGDS –
ASA – Amerikos anesteziologų asociacija
H.pylori-Helicobacter pylori
Protokolo rengimo data: 2015 m
Protokolo vartotojai: chirurgai, anesteziologai-reanimatologai, greitosios medicinos pagalbos gydytojai ir paramedikai, bendrosios praktikos gydytojai, terapeutai, endoskopuotojai, radiologijos skyriaus gydytojai.
| Rekomendacija | Patvirtinamųjų dokumentų metodinė kokybė | Pastaba |
| 1A klasė – tvirta rekomendacija, aukšta įrodymų kokybė | RCT be svarbių apribojimų ir didžiulių stebėjimo tyrimų įrodymų | |
| 1B klasė – tvirta rekomendacija, vidutinė įrodymų kokybė |
Tvirta rekomendacija, daugeliu atvejų be išlygų gali būti taikoma daugumai pacientų | |
| 1C klasė – tvirta rekomendacija, žemos kokybės įrodymai |
Stebėjimo tyrimai arba atvejų serijos | Tvirta rekomendacija, bet gali pasikeisti, kai bus prieinami aukštesnės kokybės įrodymai |
| 2A klasė – silpna rekomendacija, aukšta įrodymų kokybė | RCT be svarbių apribojimų ir didžiulių stebėjimo tyrimų įrodymų | |
| 2B klasė – silpna rekomendacija, vidutinė įrodymų kokybė |
RCT su svarbiais apribojimais (nenuoseklūs rezultatai, metodologiniai trūkumai, netiesioginiai arba netikslūs) arba ypač tvirti stebėjimo tyrimų įrodymai | Silpna rekomendacija, priklausomybė nuo aplinkybių, pacientų ar bendruomenės vertybių |
| 2C klasė – silpna rekomendacija, žemos kokybės įrodymai | Stebėjimo tyrimai ir atvejų serijos | Labai silpna rekomendacija, taip pat gali būti ir kitų alternatyvų |
| ŽVP | Geriausia farmacijos praktika | |
KLASIFIKACIJA
Klinikinė klasifikacija V. S., Saveljeva, 2005:
pagal etiologiją:
lėtinės opos perforacija;
ūminės opos perforacija (hormoninė, stresas ir kt.);
pagal lokalizaciją:
skrandžio opos (mažas ir didelis kreivumas, priekinės ir užpakalinės sienelės antralinėje, prepilorinėje, pylorinėje, kardijoje, skrandžio kūne);
dvylikapirštės žarnos opos (bulbarinė, postbulbarinė);
pagal klinikinę formą:
Perforacija į laisvą pilvo ertmę (tipiška, uždengta);
Netipinė perforacija (į kimšimo maišelį, mažą ar didelį omentumą - tarp pilvaplėvės lakštų, į retroperitoninį audinį, į ertmę, izoliuotą dėl sąaugų);
Perforacijos ir kraujavimo į virškinimo traktą derinys;
pagal peritonito fazę (pagal klinikinius laikotarpius):
cheminio peritonito fazė (pirminio šoko laikotarpis);
bakterinio peritonito fazė ir sisteminė
uždegiminė reakcija (įsivaizduojamos gerovės laikotarpis);
difuzinio pūlingo peritonito fazė (sunkus
pilvo) sepsis.
Būtina atsižvelgti į perforuotos opos klinikinės eigos ypatumus, atsižvelgiant į ligos laikotarpį ir opos lokalizaciją (diagnostikos klaidos daromos įsivaizduojamos gerovės laikotarpiu, taip pat esant uždengtai ir netipinė perforacija!).
Ligos metu yra:
· šoko laikotarpis
- pirmąsias 6 valandas - ryškus skausmo sindromas - "durklo" skausmas, bradikardija, "lenta" pilvo raumenų įtampa);
· įsivaizduojamos gerovės laikotarpis
- nuo 6 iki 12 valandų po perforacijos - priešingai nei šoko laikotarpiu, skausmo sindromas nėra ryškus, pacientai subjektyviai pastebi savijautos pagerėjimą, tachikardiją, nėra "lentos" įtampos pilvo raumenyse;
· išplitusio peritonito laikotarpis
- 12 valandų po perforacijos - yra progresuojančio peritonito požymių.
Netipinės (perforacijos į retroperitoninį tarpą, omento maišelį, mažesnio ir didesnio skysčių storio) ir dengtos perforacijos klinikai būdingas ne toks ryškus skausmo sindromas be aiškios lokalizacijos ir „lentos“ įtampos nebuvimas. pilvo raumenis.
Diagnostikos kriterijai:
Skundai ir anamnezė:
Skundai: staigus « durklas "skausmas epigastriume, stiprus silpnumas kai kuriais atvejais iki sąmonės netekimo, šaltas prakaitas, burnos džiūvimas.
Anamnezės rinkinysĮtarus perforuotą opą, ji turi didelę diagnostinę vertę ir turi būti ypač atsargi:
Staigus ūmus ligos pasireiškimas - "durklo" skausmas - Dieulafoy (Dieulafoy) simptomas, spinduliuojantis į kairįjį petį ir mentę (skrandžio opos perforacija), į dešinį petį ir pečių ašmenis (dvylikapirštės žarnos opos perforacija) - Elekerio (Eleker - Brunner) simptomas;
instrumentiškai patvirtintos opinės ligos istorijos buvimas, D-stebėjimas pepsinės opos ligos klinikoje; ankstesnės operacijos dėl perforuotų opų, opinio kraujavimo iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, pyloroduodenalinės stenozės; sezoninis skausmas, skausmas po valgio, naktinis, „alkanas“ skausmas;
Rizikos veiksnių, kurie išprovokavo šią komplikaciją, buvimas istorijoje: ilgalaikis gydymas NVNU širdies, sąnarių, traumų, neurologinių ligų, uremija lėtinio inkstų nepakankamumo ar ūminio inkstų nepakankamumo fone, hormonų terapija, žalingi įpročiai. , valgymo sutrikimai.
Medicininė apžiūra:
Pirmuoju periodu (iki 6 val.) fizinė apžiūra atskleidžia šoką. Pacientas yra priverstinėje padėtyje, kojos atvestos prie skrandžio, nekeičia kūno padėties, išblyškęs, išteptas šaltu prakaitu, išsigandusi išraiška.
Objektyviai: bradikardija (vagalinis pulsas), hipotenzija, tachipnėja.
Liežuvis švarus ir drėgnas. Pilvas nedalyvauja kvėpavimo akte, yra lentos formos įtemptas, smarkiai skausmingas epigastriume, dešiniojo šoninio kanalo projekcijoje;
perkusija - kepenų nuobodulio išnykimas paciento padėtyje ant nugaros - Spizharny (Zhaubert) simptomas Pilvaplėvės dirginimo simptomai yra teigiami: Shchetkin-Blumberg, Razdolsky simptomas, tiriant tiesiąją žarną ir makštį, skausmas nustatyta Douglaso erdvės projekcija – Kullenkampfo simptomas.
Antrasis periodas (nuo 6 iki 12 valandų). Paciento veidas tampa normalus. Skausmas tampa ne toks intensyvus, pacientas subjektyviai pastebi reikšmingą pagerėjimą, nenoriai leidžiasi apžiūrėti. Štai kodėl antrasis laikotarpis vadinamas įsivaizduojamos gerovės periodu.
Objektyviai: bradikardija pakeičiama vidutinio sunkumo tachikardija. Liežuvis išsausėja ir pasidaro kailuotas.
Pilvas skausmingas palpuojant epigastriume, dešiniojo šoninio kanalo projekcijoje, bet dingsta į lentą panašus įtempimas.
Perkusija: nuožulniose vietose nustatomas bukas - Kerveno simptomas (De Querven), kepenų bukumas nenustatytas (Spizharny simptomas). Auskultacinė: peristaltika susilpnėjusi arba jos visai nėra. Pilvaplėvės dirginimo simptomai yra teigiami, Kullenkampfo simptomo apibrėžimas yra ypač informatyvus.
Trečiasis pilvo sepsio periodas (12 val. nuo ligos pradžios).
Paciento būklė palaipsniui blogėja. Pacientas neramus.Pirmasis progresuojančio peritonito simptomas yra vėmimas, vėmimas kartojasi, stazinis. Išsausėja oda ir gleivinės, liežuvis sausas, padengtas rudu sluoksniu. Pilvas patinęs, smarkiai skausmingas visuose skyriuose, įsitempęs; perkusija: nuožulniose vietose dėl skysčių kaupimosi tampa nuobodu; auskultacinė: nėra peristaltikos. Pilvaplėvės dirginimo simptomai yra teigiami.
Dažniausiai pacientai kreipiasi į pirmąjį ligos laikotarpį, kuris išsiskiria klasikine simptomų triada:
· Dieulafoy simptomas(Dieulafoy) -
staigus intensyvus «
durklas "skausmas epigastriume;
opos istorija;
į lentą panašus pilvo raumenų įtempimas.
Taip pat nustatomi šie simptomai:
Spizharny (Jaubert) simptomas - kepenų nuobodulio išnykimas perkusijos metu;
Freniko Elekerio simptomas(Eleker - Brunner) - skausmo švitinimas dešinėje pečių juostoje ir dešinėje mentėje;
Simptomas Kervenas(DeQuerven) - dešiniojo šoninio kanalo ir dešinės klubinės duobės skausmas ir nuobodulys;
Cullenkampf simptomas (dubens pilvaplėvės dirginimo simptomas) tiesiosios žarnos ir makšties tyrimą lemia aštrus skausmas Douglas erdvės projekcijoje;
Pilvaplėvės dirginimo simptomai (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Išsivysčius pilvo sepsiui(žr. 1 priedą) vietinės apraiškos (pilvo skausmas, raumenų įtampa, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai) jungiasi su 2 ar daugiau sisteminio uždegiminio atsako sindromo kriterijų:
kūno temperatūra viršija ≥ 38 C arba ≤ 36 C,
tachikardija ≥ 90/min, tachipnėja > 20/min,
leukocitų> 12 x10 9 /l arba< 4 х 10 9 /л, или наличие >10 % nesubrendusių formų).
Esant sunkiam pilvo sepsiui ir septiniam šokui(žr. priedą, išsivysto organų disfunkcija):
hipotenzija (SBP)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hipoperfuzija (ūmus psichinės būklės pokytis, oligurija, hiperlaktatacidemija).
Objektyviam būklės sunkumui įvertinti naudojamos integralios skalės APACHE, SAPS, SOFA, MODS, taip pat specifinės skalės - Manheimo peritonito indeksas, Prognostinis relaparotomijos indeksas (žr. priedus).
Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas
Pagrindiniai (privalomi diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriniu lygmeniu, jei pacientas kreipiasi į polikliniką): ne.
Papildomi diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriniu lygiu: nėra vykdomi.
Minimalus tyrimų, kuriuos reikia atlikti, kai kalbama apie planuojamą hospitalizavimą, sąrašas: planinės hospitalizacijos nėra.
Pagrindiniai (privalomi) diagnostikos tyrimai, atliekami ligoninės lygiu:
„Sepsio patikros“ programos įgyvendinimas esant senesnei nei 12 valandų perforacijai, išplitusio peritonito požymiams: gydytojo anesteziologo-reanimatologo ištyrimas hemodinamikos būklei įvertinti, ankstyva pilvo sepsio diagnostika, priešoperacinio pasirengimo kiekis (jeigu yra sepsio požymių, hemodinamikos sutrikimų, pacientas nedelsiant perkeliamas į reanimacijos skyrių, kur atliekamos tolesnės diagnostinės ir gydomosios priemonės);
Laboratoriniai tyrimai:
· bendra kraujo analizė;
· bendra šlapimo analizė;
mikroreakcija;
kraujo tyrimas dėl ŽIV;
kraujo grupė ir RH faktorius;
biocheminis kraujo tyrimas: (gliukozė, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, ALT, AST, bendras baltymas);
· elektrolitai;
· KShchS;
· 1 koagulograma (protrombino laikas, fibrinogenas, APTT, INR).
Instrumentiniai tyrimai pagal šį algoritmą:
EFGDS (1 rekomendacijab);
Absoliučios kontraindikacijos: agoninė paciento būklė, ūminis miokardo infarktas, insultas.
Paprasta pilvo ertmės rentgenografija vertikalioje padėtyje (1A rekomendacija)
(su preliminariu EFGDS, abejotinais atvejais pneumogastrografijos poreikis išnyksta);
EKG, terapeuto konsultacija;
bakteriologinis pilvaplėvės eksudato tyrimas;
pašalinto organo histologinis tyrimas;
Nesant endoskopinės paslaugos su visą parą atliekama operacija (rajono ligoninėse), leidžiama apsiriboti pilvo ertmės tyrimo rentgenografija su diafragmos fiksavimu.
Papildomos diagnostinės priemonės, atliekamos ligoninės lygiu (pagal indikacijas diagnozei patikslinti):
Pneumogastrografija (jei nėra skubios EFGDS galimybės, fizinės apžiūros metu yra ryškus perforuotos opos klinikinis vaizdas ir pneumoperitoneumo rentgeno požymių nebuvimas);
Pilvo ultragarsas (siekiant patvirtinti laisvo skysčio buvimą) (1 rekomendacijab);
Paprasta krūtinės ląstos rentgenograma (siekiant pašalinti plaučių ir pleuros ligas);
· makšties apžiūra;
nesant pneumoperitoneumo radiologinio požymio - KT (jei gydymo įstaigoje yra KT) (1 rekomendacijaB);
NB! - atsižvelkite į radiacijos riziką KT metu jauniems pacientams!
nesant pneumoperitoneumo KT požymio - KT su burnos kontrastu - trigubas kontrastas (jei gydymo įstaigoje yra KT) (1 rekomendacijab);
laparoskopija (1 rekomendacijab);
skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos biopsija;
naviko žymenų nustatymas ELISA metodu (jei techniškai įmanoma);
laktato lygio nustatymas;
Prokalcitonino tyrimas plazmoje (kiekybinis imunoliuminometrinis metodas arba pusiau kiekybinis imunochromatografinis ekspresinis metodas);
CVP apibrėžimas;
valandinės diurezės nustatymas;
HBsAg nustatymas kraujo serume;
bendras antikūnų prieš hepatito C virusą (HCV) nustatymas kraujo serume ELISA metodu.
Diagnostinės priemonės, kurių imamasi skubios pagalbos stadijoje:
skundų rinkimas, ligos ir gyvenimo anamnezė;
fizinė apžiūra (apžiūra, palpacija, perkusija, auskultacija, hemodinamikos parametrų – širdies ritmo, kraujospūdžio – nustatymas).
Instrumentiniai tyrimai:
Instrumentiniai tyrimai leidžia nustatyti neabejotinus ligos požymius: 1) opos buvimą, 2) perforuotos skylės buvimą, 3) pneumoperitoneumą, 4) laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje.
EFGDS - opos su perforuota skyle buvimas (kai kuriais atvejais perforuota opa gali būti nevaizduojama) (1 rekomendacijab);
Paprasta pilvo ertmės rentgenografija - pneumoperitoneumo buvimas (1A rekomendacija)
;
Pilvo ertmės ultragarsas - laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje (1 rekomendacijab);
KT su burnos kontrastu - kontrasto buvimas skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje ir pilvo ertmėje, opų ir perforacijų nustatymas (1 rekomendacijab);
KT su burnos kontrastu - laisvų dujų ir laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje, opos ir perforacijos nustatymas (1 rekomendacijab);
laparoskopija - laisvo skysčio, laisvų dujų, perforacijos buvimas (1 rekomendacijaB).
Indikacijos ekspertų patarimams:
terapeuto konsultacija: miokardo infarkto pilvo formos pašalinimas, gretutinė somatinė patologija
onkologo konsultacija, jei įtariamas piktybinis navikas;
endokrinologo konsultacija sergant cukriniu diabetu;
nefrologo konsultacija esant lėtinio inkstų nepakankamumo požymiams.
ginekologo konsultacija (siekiant pašalinti ginekologinę patologiją);
nefrologo konsultacija (jei yra lėtinio inkstų nepakankamumo požymių);
endokrinologo konsultacija (esant cukriniam diabetui).
Laboratoriniai kriterijai:
Pilnas kraujo tyrimas: didėja leukocitozė, limfocitopenija, leukoformulės poslinkis į kairę;
Biocheminė kraujo analizė: padidėjęs karbamido, kreatinino kiekis;
hiperlaktacidemija (su šoku);
prokalcitonino kiekio padidėjimas (žr. 2 priedą);
Koagulograma: DIC (išsivysčius pilvo sepsiui).
Diferencinė diagnozė atlikta su ūminiu apendicitu, ūminiu pankreatitu, retroperitoninės aortos aneurizmos plyšimu, miokardo infarktu (2 lentelė). 2 lentelė Perforuotos opos diferencinė diagnostika
| Liga | Bendrieji klinikiniai simptomai | Išskirtiniai klinikiniai simptomai |
| Ūminis apendicitas | skausmas epigastriume, dešinėje klubinėje srityje; refleksinis vėmimas. | klasikinės perforuotos opos simptomų triados nebuvimas; opų nebuvimas su EFGDS; Judėjimas ir skausmo lokalizacija dešinėje klubinėje srityje. |
| pankreatitas | klasikinės perforuotos opos simptomų triados nebuvimas; opų nebuvimas su EFGDS; klinikinių ir radiologinių pneumoperitoneumo požymių nebuvimas; Simptomų triados buvimas: juostos skausmas, pakartotinis vėmimas, vidurių pūtimas; Buvimas tulžies akmenligės istorijoje, ultragarsiniai tulžies akmenligės požymiai, pankreatitas; Galimas amilazės kiekio kraujyje ir šlapime padidėjimas, bilirubino, gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas. | |
| Retroperitoninės aortos aneurizmos plyšimas | Staigus stiprus skausmas epigastriume. | klasikinės perforuotos opos simptomų triados nebuvimas; opų nebuvimas su EFGDS; klinikinių ir radiologinių pneumoperitoneumo požymių nebuvimas; · senyvas amžius; Širdies ir kraujagyslių patologijos buvimas; Pilvo aortos aneurizmos buvimas; Nestabili hemodinamika su polinkiu mažinti kraujospūdį, tachikardija; auskultinis: sistolinis ūžesys epigastriume; · Ultragarsas: aneurizma pilvo aortos projekcijoje; anemija. |
| miokardinis infarktas | Staigus stiprus skausmas epigastriume. | klasikinės perforuotos opos simptomų triados nebuvimas; opų nebuvimas su EFGDS; klinikinių ir radiologinių pneumoperitoneumo požymių nebuvimas; · senyvas amžius; Širdies ir kraujagyslių patologijos buvimas, pasikartojanti krūtinės angina; EKG: patologinė Q banga, ST segmento pakilimas; Kardiomiocitų pažeidimo žymenų (troponino testas, izofermentas MB-CPK) buvimas kraujyje. |
Gydymo tikslai:
perforuotos skylės pašalinimas;
kompleksinis peritonito gydymas;
atliekant kompleksinį skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinės opos gydymą.
Gydymo taktika:
Perforuota opa yra absoliuti skubios operacijos indikacija (1A rekomendacija)
.
Pagrindiniai pilvo sepsio, sunkaus sepsio, sepsinio šoko, susiformavusio perforuotos opos fone, gydymo principai yra išdėstyti klinikiniame protokole „Peritonitas“.
Nemedikamentinis gydymas:
režimas - lova;
dieta - po diagnozės prieš operaciją ir 1 dieną po operacijos - 0 lentelė, pooperaciniu laikotarpiu - ankstyva frakcinė enterinė mityba, siekiant apsaugoti virškinamojo trakto gleivinę ir užkirsti kelią bakterijų perkėlimui.
Medicininis gydymas:
Ambulatorinis gydymas teikiamas: nevykdoma.
Medicininis gydymas ,
pateikta stacionariame lygyje:
NB!
Hnarkotiniai analgetikai nuo opų yra kontraindikuotini!
| № p/n |
INN pavadinimas | dozę | daugialypiškumas | vartojimo būdas | gydymo trukmė | pastaba | įrodymų lygis efektyviai sti |
| Narkotiniai analgetikai (1-2 dienos po operacijos) | |||||||
| 1 | Morfino hidrochloridas | 1-1 ml | kas 6 valandas | pirmą dieną / m | 1-2 dienas | AT | |
| 2 | Trimeperidinas | injekcinis tirpalas 2% - 1 ml | kas 4-6 valandas | aš | 1-2 dienas | Narkotinis analgetikas, skirtas skausmui malšinti pooperaciniu laikotarpiu | AT |
| Opioidinis narkotinis analgetikas (1-2 dienos po operacijos) | |||||||
| 3 | Tramadolis | 100 mg - 2 ml | 2-3 kartus | aš | per 2-3 dienas | Mišraus veikimo analgetikas – pooperaciniu laikotarpiu | BET |
| Antibakteriniai vaistai (rekomenduojamos schemos pateiktos - 14.4.2 punktas) |
|||||||
| 6 | Ampicilinas | viduje, vienkartinė dozė suaugusiems - 0,25-0,5 g, kasdien - 2-3 g. In / m 0,25-0,5 g kas 6-8 val. | 4-6 kartus per dieną | viduje, in / in, in / m | nuo 5-10 dienų iki 2-3 savaičių ar daugiau | BET | |
| 7 | Amoksicilinas | suaugusiems ir vyresniems nei 10 metų vaikams (sveriantiems daugiau nei 40 kg) - viduje, 500 mg 3 kartus per dieną (iki 0,75-1 g 3 kartus per dieną sunkioms infekcijoms); didžiausia paros dozė – 6 g | 2-3 kartus per dieną | Viduje, in / m, į / in | 5-10 dienų | Plataus spektro pusiau sintetinis penicilino antibiotikas | BET |
| 8 | Cefuroksimas | po 0,5-2 g | 2-3 kartus per dieną | i/m, i/v | 7-14 dienų | 2 kartos cefalosporinai | BET |
| 9 | Ceftazidimas | po 0,5-2 g | 2-3 kartus per dieną | i/m, i/v | 7-14 dienų | 3 kartos cefalosporinai | BET |
| 10 | Ceftriaksonas | vidutinė paros dozė yra 1-2 g vieną kartą per dieną arba 0,5-1 g kas 12 valandų. | 1-2 kartus | i/m, i/v | 7-14 (priklausomai nuo ligos eigos) | 3 kartos cefalosporinai | BET |
| 11 | Cefotaksimas | 1 g kas 12 valandų, sunkiais atvejais dozė padidinama iki 3 arba 4 g per parą |
3-4 kartus | i/m, i/v | 7-14 dienų | 3 kartos cefalosporinai pradiniam empiriniam gydymui antibiotikais |
BET |
| 12 | Cefoperazonas | vidutinė paros dozė suaugusiems - 2-4 g, sergant sunkiomis infekcijomis - iki 8 g; vaikams 50-200 mg/kg | kas 12 valandų | i/m, i/v | 7-10 dienų | 3 kartos cefalosporinai Pradiniam empiriniam antibiotikų gydymui |
BET |
| 13 | cefepimas | 0,5-1 g (sunkioms infekcijoms iki 2 g). | 2-3 kartus | i/m, i/v | 7-10 dienų ir daugiau | 4 kartos cefalosporinai Pradiniam empiriniam antibiotikų gydymui |
BET |
| 14 | Gentamicinas | vienkartinė dozė - 0,4 mg / kg, kasdien - iki 1,2 mg / kg, esant sunkioms infekcijoms, vienkartinė dozė - 0,8-1 mg / kg. Kasdien - 2,4-3,2 mg / kg, didžiausia paros dozė - 5 mg / kg | 2-3 kartus | in / in, in / m | 7-8 dienos | Aminoglikozidai | AT |
| 15 | Amikacinas | 10-15 mg/kg. | 2-3 kartus | in / in, in / m | su / įvade - 3-7 dienos, su / m - 7-10 dienų. | Aminoglikozidai |
BET |
| 16 | Ciprofloksacinas | 250-500 mg | 2 kartus | viduje, viduje | 7-10 dienų | Fluorochinolonai | AT |
| 17 | Levofloksacinas | viduje: 250-750 mg 1 kartą per dieną. Į / in: lėtai lašinama 250-750 mg kas 24 valandas (250-500 mg dozė suleidžiama per 60 minučių, 750 mg - per 90 minučių). | viduje, viduje | 7-10 dienų | Fluorochinolonai | BET | |
| 18 | Moksifloksacinas | 400 mg | 1 kartą per dieną | IV (infuzija per 60 minučių) | IV kartos fluorochinolonai | BET | |
| 19 | Aztreonamas | 0,5-1,0 g | i/v arba i/m 3,0-8,0 g per dieną 3-4 injekcijomis; su Pseudomonas aeruginosa infekcija - iki 12,0 g per dieną; |
Monobaktamas, monociklinis β-laktamas | |||
| 20 | Meropenemas | 500 mg, sergant hospitalinėmis infekcijomis – 1 g | kas 8 valandas | i/v | 7-10 dienų | Karbapenemai | BET |
| 21 | Imipenemas | 0,5-1,0 g kas 6-8 valandas (bet ne daugiau kaip 4,0 g per dieną) | 1 kartą per dieną | i/v | 7-10 dienų | Karbapenemai | BET |
| 22 | Ertapenemas | 1g | 1 kartą per dieną | in / in, in / m | 3-14 dienų | Karbapenemai | |
| 23 | Doripenemas | 500 mg | kas 8 valandas | i/v | 7-10 dienų | Karbapenemai | BET |
| 24 | Azitromicinas | 500 mg per dieną | 1 kartą per dieną | viduje | 3 dienos | Azalidai | BET |
| 25 | Klaritromicinas | 250-500 mg kiekvienas | 2 kartus per dieną | viduje | 10 dienų | makrolidai | BET |
| 26 | Tigeciklinas | 100 mg IV per pirmą injekciją, 50 mg kas 12 valandų | i/v | 7 dienos | Glicilciklinas | AT | |
| 27 | Vankomicinas | 0,5 g kas 6 valandas arba 1 g kas 12 valandų | 2-4 kartus | viduje, viduje | 7-10 dienų | Glikopeptidai | AT |
| 28 | Metronidazolas | vienkartinė dozė yra 500 mg, intraveninio nuolatinio (srautinio) arba lašelinio vartojimo greitis yra 5 ml / min. | kas 8 valandas | viduje / viduje, viduje | 7-10 dienų | Nitroimidazolai | AT |
| 29 | Flukonazolas | 2 mg/ml - 100ml | 1 kartą per dieną | IV lėtai per 60 minučių | kartą | Azolo grupės priešgrybelinis agentas, skirtas mikozių profilaktikai ir gydymui | BET |
| 30 | Kaspofunginas | Pirmą dieną skiriama vienkartinė 70 mg įsotinamoji dozė, 2 ir vėlesnėmis dienomis - 50 mg per parą. | 1 kartą per dieną | į / į lėtai per 60 minučių |
Vartojimo trukmė priklauso nuo klinikinio ir mikrobiologinio vaisto veiksmingumo. | BET | |
| 31 | Mikafunginas | 50 mg | 1 kartą per dieną | i/v lėtai per 60 minučių |
7-14 dienų | Echinokandinų grupės priešgrybelinis preparatas, skirtas mikozių profilaktikai ir gydymui | BET |
| Sekreciją mažinantys vaistai (vartojami skrandžio sekrecijai mažinti - opų gydymui ir stresinių opų profilaktikai, skiriamas vienas iš šių vaistų) |
|||||||
| 32 | Pantoprozolas | 40-80 mg per parą | 1-2 kartus | viduje, i/v |
2-4 savaites | Sekreciją mažinantis vaistas – protonų siurblio inhibitorius | BET |
| 33 | famotidino | 20 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg | 1 kartą per dieną naktį | viduje, i/v |
4-8 savaites | Antisekrecinis vaistas – histamino receptorių blokatorius | BET |
| Tiesioginio veikimo antikoaguliantai (vartojami gydymui ir profilaktikai ir peritonito koagulopatijos gydymas) |
|||||||
| 34 | Heparinas | pradinė dozė - 5000 TV, palaikomoji: nuolatinė IV infuzija - 1000-2000 TV / h (20000-40000 TV / per dieną) | kas 4-6 valandas | i/v | 7-10 dienų | BET | |
| 35 | Nadroparinas | 0,3 ml | 1 kartą per dieną | in/in, s/c | 7 dienos | Tiesioginio veikimo antikoaguliantas (trombozės profilaktikai) | BET |
| 36 | Enoksaparinas | 20 mg | 1 kartą per dieną | PC | 7 dienos | Tiesioginio veikimo antikoaguliantas (trombozės profilaktikai) | BET |
| Antiagregantas (vartojamas mikrocirkuliacijai gerinti sergant peritonitu) | |||||||
| 37 | Pentoksifilinas | 600 mg per dieną | 2-3 kartus | viduje, in / m, į / in | 2-3 savaites | Antitrombocitinis agentas, angioprotektorius | AT |
| Proteolizės inhibitorius (vartojamas kompleksiniam peritonito, koagulopatijos gydymui) | |||||||
| 38 | Aprotininas |
kaip adjuvantinis gydymas – pradinė 200 000 TV dozė, vėliau po 100 000 TV | 4 kartus per dieną su 6 valandų intervalu | IV lėtai | Proteolizės inhibitorius – pooperacinei profilaktikai katijoninis pankreatitas |
AT | |
| pradinė dozė 300 000 TV, vėlesnė - 140 000 TV | kas 4 valandas | IV (lėtas) | iki klinikinio ligos vaizdo ir laboratorinių tyrimų rodiklių normalizavimo | proteolizės inhibitorius – nuo kraujavimo | AT | ||
| Diuretikas (vartojamas diurezei skatinti) | |||||||
| 39 | Furosemidas | 20-80 mg per parą | 1-2 kartus per dieną | viduje / viduje, viduje | Kilpinis diuretikas | BET | |
| 40 | Aminofilinas | po 0,15 mg | 1-3 kartus per dieną | viduje | iki 14-28 dienų | Miotropinis antispazminis vaistas | AT |
| po 0,12–0,24 g (5–10 ml 2,4 % tirpalo) | pagal indikacijas | lėtai (per 4-6 minutes) | spazmui nurimus | Miotropinis antispazminis vaistas | AT | ||
| Priemonės, skatinančios žarnyno traktą su pareze | |||||||
| 41 | Neostigmino metilo sulfatas | 10-15 mg per parą, didžiausia vienkartinė dozė – 15 mg, didžiausia paros dozė – 50 mg. | 2-3 kartus per dieną | viduje, in / m, į / in | gydymo trukmė nustatoma griežtai individualiai, atsižvelgiant į indikacijas, ligos sunkumą, amžių, paciento reakciją į gydymą | Anticholinesterazės agentas, skirtas žarnyno atonijos profilaktikai ir gydymui | AT |
| 42 | metoklopramidas | viduje - 5-10 mg 3 kartus per dieną prieš valgį; in / m arba / in - 10 mg; didžiausia vienkartinė dozė yra 20 mg, didžiausia paros dozė yra 60 mg (visiems vartojimo būdams). | 3 kartus per dieną | viduje, in / m, į / in | pagal indikacijas | Prokinetinis, antiemetinis | AT |
| 43 | Sorbilact | 150-300 ml (2,5-5 ml/kg kūno svorio) | kartą | lašelinėje / lašelinėje | kartotinės vaisto infuzijos galimos kas 12 valandų per pirmąsias 2-3 dienas po operacijos; stva |
Vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros reguliatorius | NUO |
| Antiseptikai | |||||||
| 44 | Povidonas – jodas | neskiestas 10% tirpalas sutepamas, nuplaunamas su užkrėsta oda ir gleivinėmis, drenažo sistemose 10% tirpalas skiedžiamas 10 arba 100 kartų. | kasdien | išoriškai | kaip reikia | Antiseptikas, skirtas odos ir drenažo sistemų gydymui | AT |
| 45 | Chlorheksidinas | 0,05% vandeninis tirpalas | išoriškai | kartą | antiseptikas | BET | |
| 46 | etanolis | tirpalas 70%; | chirurginio lauko apdorojimui – chirurgo rankos | išoriškai | kartą | antiseptikas | BET |
| 47 | Vandenilio peroksidas | 3% tirpalas | žaizdoms gydyti | išoriškai | kaip reikia | antiseptikas | AT |
| Infuziniai tirpalai | |||||||
| 48 | Natrio chloridas | 0,9% - 400 ml | 1-2 kartus | i/v lašelinė |
priklausomai nuo indikacijos | Infuziniai tirpalai, vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų balanso reguliatoriai | BET |
| 49 | Dekstrozė | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; tirpalas 40% ampulėse 5 ml, 10 ml | 1 kartą | i/v lašelinė |
priklausomai nuo indikacijos | Infuzinis tirpalas, esant hipoglikemijai, hipovolemijai, intoksikacijai, dehidratacijai | BET |
| 50 | Aminoplaz- mal |
10% (5%) tirpalas - iki 20 (40) ml/kg per dieną |
1 kartą | i/v lašelinė |
priklausomai nuo paciento būklės | Parenterinės mitybos priemonės | B |
| 51 | Hidroksi- etilo krakmolas (HES) 6%, 10% - 400ml |
250 - 500 ml per dieną | 1-2 kartus | i/v | Plazmos pakaitalas | AT | |
| Kraujo produktai | |||||||
| 52 | Eritrocitų suspensija, leukofiltruota, 350 ml | pagal indikacijas | 1-2 kartus | i/v lašelinė |
pagal indikacijas | Kraujo komponentai | BET |
| 53 | Aferezės leukofiltruotas virusu inaktyvuotas trombocitų koncentratas, 360 ml | pagal indikacijas | 1-2 kartus | i/v lašelinė |
pagal indikacijas | Kraujo komponentai | BET |
| 54 | Šviežiai šaldyta plazma, 220 ml | pagal indikacijas | 1-2 kartus | i/v lašelinė |
pagal indikacijas | Kraujo komponentai | BET |
Medicininis gydymas , teikiama avarinio etapo metu:
| Nr. p / p | INN pavadinimas | Dozė | daugialypiškumas | Vartojimo būdas | Tęsti- gydymo veiksmingumas |
Pastaba | Įrodymų lygis |
| 1 | Natrio chloridas | 0,9% tirpalas - 400ml | 1-2 kartus | i/v lašelinė |
priklausomai nuo indikacijos | Infuzinis tirpalas | BET |
| 2 | Dekstrozė | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; tirpalas 40% ampulėse 5 ml, 10 ml |
1 kartą | i/v lašelinė |
priklausomai nuo indikacijos | Infuzinis tirpalas su hipoglikemija, hipovolemija, intoksikacija, dehidratacija |
BET |
| 3 | Hidroksietilo krakmolas (HES) 6%, 10% - 400ml | 250 - 500 ml per dieną | 1-2 kartus | i/v lašelinė |
gydymo kurso trukmė priklauso nuo indikacijos ir BCC. | Plazmos pakaitalas | AT |
Kiti gydymo būdai
DKiti ambulatorinio gydymo būdai: nėra vykdomi.
DKiti gydymo būdai ligoninėje (pagal indikacijas):
plazmaferezė;
hemodiafiltracija;
enterosorbcija;
VLOK.
DKiti gydymo būdai, teikiami greitosios pagalbos etape: nėra vykdomi.
Chirurginė intervencija:
Chirurginė intervencija atliekama ambulatoriškai:
Chirurginė intervencija ambulatoriškai neatliekama.
Chirurginė intervencija atliekama ligoninėje:
Anestezijos priežiūra: bendroji anestezija.
Perforuotos opos operacijos tikslas:
perforuotos opos pašalinimas;
patologinio eksudato evakavimas, pilvo ertmės sanitarinė priežiūra ir drenažas;
šaltinio kontrolė (dėl pilvo sepsio);
skrandžio dekompresija arba nosies ir žarnyno intubacija su pareze peritonito fone;
tolesnės taktikos nustatymas pooperaciniu laikotarpiu (su pilvo sepsiu).
Priešoperacinio pasiruošimo apimtis
Priešoperacinio pasiruošimo kiekis priklauso nuo paciento būklės sunkumo (pilvo sepsio buvimas ar nebuvimas).
1. Priešoperacinis paciento, turinčio perforuotą opą, paruošimas nesant pilvo sepsio:
1) antibiotikų profilaktika 60 minučių prieš pjūvį į veną:
1,2 g amoksicilino / klavulanato,
arba 1,5 g ampicilino/sulbaktamo;
arba 1,5 g cefuroksimo,
arba cefalosporinai (minėtomis dozėmis) + 500 mg metronidazolo - su didele užteršimo anaerobinėmis bakterijomis rizika;
arba 1 g vankomicino – jeigu esate alergiškas beta laktamams arba yra didelė žaizdos infekcijos rizika;
2) gretutinės patologijos sukeltų funkcijų sutrikimų korekcija;
2.
Intensyvus priešoperacinis paciento, turinčio perforuotą opą ir pilvo sepsio, sunkaus pilvo sepsio ir sepsinio šoko požymių, paruošimas - atlikta per 2 valandas (1A rekomendacija):
Pacientas, turintis perforuotą opą ir pilvo sepsio požymių, nedelsiant perkeliamas į intensyviosios terapijos skyrių (1A rekomendacija)!
1) efektyvi hemodinaminė terapija po centrinės venos kateterizavimo - EGDT su stebėjimu (tinkamumo kriterijai: AKS> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, diurezė> 0,5 ml/kg/val.):
kristaloidų įvedimas ne mažesnis kaip 1000 ml per 30 minučių(1A rekomendacija);
arba 300-500 ml koloidų per 30 minučių;
pagal indikacijas (hipotenzija, hipoperfuzija): vazopresoriai (norepinefrinas, vazopresinas, dopaminas), kortikosteroidai - vaistus ir dozes parenka reanimatologas pagal indikacijas, atsižvelgdamas į stebėjimo duomenis;
2) anksti (per pirmą valandą po paciento patekimo į ligoninę) maksimali pradinė empirinė plataus spektro antibiotikų terapija vienas iš šių vaistų monoterapija arba kartu su metronidazolu:
Monoterapijoje:
piperacilinas / tazobaktamas - 2,25 g x kas 6 valandas lėta srove (3-5 minutes) arba lašeliniu būdu (mažiausiai 20-30 minučių);
arba karbapenemai: imipenemas / cilastatinas, meropenemas, doripenemas - 500 mg kas 8 valandas, ertapenemas - 1 g x 1 kartą per dieną 30 minučių;
arba tigeciklinas - 100 mg IV per pirmą injekciją, 50 mg kas 12 valandų;
arba moksifloksacinas - 400 mg x 1 kartą per dieną 60 minučių;
kartu su metronidazolu, jei šaltinis yra apendikso, gaubtinės žarnos, galinės klubinės žarnos sunaikinimas:
arba cefepimas - 1-2 g per parą IV (arba 3 kartos cefalosporinai 1-2 g x 2 kartus per dieną) + metronidazolas 500 mg x 2 kartus per dieną IV;
arba aztreonamas - 1-2 g per parą IV + metronidazolas 500 mg x 2 kartus per dieną IV;
3) nazogastrinis vamzdelis į skrandį skrandžio turiniui evakuoti;
4) šlapimo pūslės kateterizacija;
5) chirurginės intervencijos srities higieninis paruošimas.
Chirurgija
perforuota opa atliekama paliatyviosios arba radikalios skrandžio ir dvylikapirštės žarnos operacijos metu atviru ir minimaliai invaziniu metodu.
Paliatyvios operacijos:
opos susiuvimas;
opos pašalinimas, po kurio atliekamas medicininis gydymas;
perforuotos skylės tamponavimas Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) metodu (esant didelėms nuožmioms opoms, kai yra kontraindikacijų atlikti skrandžio rezekciją, o susiuvimas sukelia siūlų išbyrėjimą).
Radikalios operacijos:
Skrandžio rezekcija
opos ekscizija su vagotomija.
Veiksniai, turintys įtakos operacijos apimtims:
opos tipas ir vieta;
Nuo perforacijos praėjo laikas
peritonito pobūdis ir mastas;
Pepsinės opos komplikacijų derinio buvimas;
Paciento amžius
operacinės komandos techninės galimybės;
operacijos ir anestezijos rizikos laipsnis.
Indikuojama paliatyvi chirurgija (1A rekomendacijos)
:
· paskyrus perforaciją ilgiau nei 12 valandų;
esant plačiai paplitusiam peritonitui;
· su dideliu operacinės ir anestezijos rizikos laipsniu (amžius, gretutinė patologija, hemodinamikos sutrikimai).
Nurodyta skrandžio rezekcija (1 rekomendacijab):
su didelėmis nuospaudomis opomis (daugiau nei 2 cm);
sergant opomis, turinčiomis didelę piktybinių navikų riziką (širdies opos, prepilorinės opos ir didesnis skrandžio išlinkimas);
esant komplikacijų deriniui (piloroduodenalinė stenozė, kraujavimas).
Kontraindikacijos skrandžio rezekcijai:
perforacijos skyrimas ilgiau nei 12 valandų;
plačiai paplitęs fibrininis-pūlingas peritonitas;
didelis operacijos ir anestezijos rizikos laipsnis (pagal ASA> 3);
senatvės amžius;
techninių sąlygų operacijai trūkumas;
nepakankama chirurgo kvalifikacija.
Esant didelėms nuožmioms opoms, kai yra kontraindikacijų atlikti skrandžio rezekciją, o susiuvimas sukelia siūlų išsiveržimą ir perforacijos padidėjimą, nurodoma:
perforuotos skylės tamponavimas Oppel-Polikarpovo metodu (Cellan-Jones);
perforuotos skylės tamponavimas su izoliuota didžiojo omento sritimi Grahamo metodu;
Foley kateterio įvedimas į perforuotą angą, fiksuojant didesnį omentumą aplink drenažą.
Vagotomija:
nerekomenduojama atlikti skubios operacijos.
Minimaliai invazinės operacijos(laparoskopinis opos susiuvimas, tamponada su omentu, opos iškirpimas) (1A rekomendacija)
:
su stabiliais hemodinamikos parametrais pacientui;
kai perforuotos skylės dydis yra mažesnis nei 5 mm;
· esant skrandžio ar dvylikapirštės žarnos priekinės sienelės perforuotai angai;
nesant išplitusio peritonito.
Kontraindikacijos daparoskopinėms intervencijoms:
Perforuotos skylės dydis yra didesnis nei 5 mm su ryškiu periprocesu;
plačiai paplitęs peritonitas;
neprieinama opos lokalizacija;
Bent 2 rizikos veiksniai iš 3 pagal Boey skalę (žr. 7 priedą) pacientams (hemodinamikos nestabilumas priėmimo metu, vėlyva hospitalizacija (daugiau nei 24 val.), sunkių gretutinių ligų buvimas (ASA daugiau nei ≥ 3).
Kai pacientas kategoriškai atsisako chirurginio gydymo(po pokalbio su pacientu ir įspėjimo apie atsisakymo pasekmes, būtina gauti raštišką paciento atsisakymą atlikti operaciją), o taip pat esant absoliučioms chirurginio gydymo kontraindikacijoms, skiriamas konservatyvus perforuotų opų gydymas. atliktas kaip nevilties variantas:
Taylor metodas (Taylor) - skrandžio drenavimas su nuolatine aspiracija, antibakterinė, antisekrecinė, detoksikacinė terapija ir analgezija (1A rekomendacija)
.
Pooperacinio laikotarpio terapija
Terapijos kiekis pooperaciniu laikotarpiu priklauso nuo paciento būklės sunkumo (pilvo sepsio buvimo ar nebuvimo).
1. Paciento, sergančio perforuota opa, pooperacinio laikotarpio terapija, kai nėra pilvo sepsio:
1) gydymas antibiotikais:
1,2 g amoksicilino/klavulanato + 500 mg metronidazolo kas 6
valandos;
arba 400 mg IV ciprofloksacino kas 8 valandas + 500 mg metronidazolo
kas 6 valandas;
arba 500 mg IV levofloksacino kartą per parą + 500 mg metronidazolo
kas 6 valandas;
2) priešgrybelinis gydymas:
3) antisekrecinė terapija:
4) tinkamas skausmo malšinimas režimu „pagal poreikį“ (1 diena – narkotinis analgetikas, 2–3 dienos – opioidiniai narkotiniai analgetikai – žr. P. 14.2.2 -
Skirtukas.) NB! neskirkite nesteroidinių vaistų nuo uždegimo – kraujavimo iš opos pavojus!);
5) infuzinė terapija 2-3 dienas (kristaloidai, koloidai);
6) žarnyno stimuliacija pagal indikacijas: klizma +
7) ankstyva frakcinė enteralinė mityba.
2. Paciento, sergančio perforuota opa, pooperacinio laikotarpio intensyvi terapija, esant pilvo sepsiui, sunkiam pilvo sepsiui, septiniam šokui:
1) empirinio plataus spektro antibiotikų terapijos tęsimas
veiksmai pagal pasirinktą pradinės terapijos schemą, kol bus gauta antibiograma;
2) antibiotikų terapijos tęsimas deeskalavimo režimu, atsižvelgiant į
antibiogramos praėjus 48-72 valandoms nuo empirinio gydymo pradžios;
3) priešgrybelinis gydymas:
400 mg flukonazolo 1 kartą per lėtai per 60 minučių;
arba 50 mg kaspofungino vieną kartą IV lėtai per 60 minučių;
arba mikafungino 50 mg x 1 kartą IV lėtai per 60 minučių;
4) efektyvi hemodinaminė terapija - EGDT su stebėjimu (BP> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, diurezė> 0,5 ml/kg/val.), siekiant išvengti intraabdominalinio sindromo hipertenzijos: kristaloidai (1A rekomendacija), koloidai, vazopresoriai (norepinefrinas, vazopresinas, dopaminas – vaistus ir dozes parenka reanimatologas pagal indikacijas, atsižvelgdamas į stebėjimo duomenis), kortikosteroidai (su atspariu septiniu šoku 200-300 mg/d hidrokortizono ar jo ekvivalento boliuso arba nuolat mažiausiai 100 valandų);
5) antisekrecinė terapija:
Pantoprozolas 40 mg IV x 2 kartus per dieną - hospitalizacijos laikotarpiu;
arba famotidinas 40 mg IV x 2 kartus per dieną - hospitalizacijos laikotarpiu;
6) išorinio kvėpavimo funkcijos protezavimas;
7) intra- ir ekstrakorporinė detoksikacija (forsinė diurezė, plazmaferezė, hemodiafiltracija);
8) tinkamas skausmo malšinimas režimu „pagal poreikį“ (narkotiniai, opioidiniai narkotiniai analgetikai – žr. 14.2.2 -
stalas, neskirkite nesteroidinių vaistų nuo uždegimo – kraujavimo iš opos pavojus!), užsitęsusi epidurinė anestezija;
9) koagulopatijos profilaktika ir gydymas kontroliuojant koagulogramą (antikoaguliantai, mikrocirkuliaciją gerinančios medžiagos, šviežiai šaldyta plazma, aprotininas – žr. 14.2.2 -
Lentelė);
10) vandens ir elektrolitų sutrikimų korekcija;
11) hipo- ir disproteinemijos korekcija;
12) kraujo perpylimas sergant septine anemija (rekomenduojamas hemoglobino kiekis - ne mažiau 90 g/l);
13) žarnyno stimuliacija: klizma +
neostigmino metilsulfatas 10-15 mg IM arba IV x 3 kartus per dieną;
arba metoklopramidas 10 mgv / m arba / in x 3 kartus per dieną;
arba/ir sorbilact 150 ml IV;
14) mitybos palaikymas ne mažiau kaip 2500-3000 kcal per dieną (įskaitant ankstyvą frakcinę enteralinę mitybą);
15) rekombinantinis žmogaus aktyvuotas baltymas C (drotrecoginA, rhAPC) Nerekomenduojama pacientams, sergantiems sepsiu.
Greitosios medicinos pagalbos etape atliekama chirurginė intervencija: nevykdoma.
Gydymo efektyvumo rodikliai:
peritonito reiškinių palengvinimas;
pūlingų-uždegiminių pilvo ertmės komplikacijų nebuvimas.
Indikacijos hospitalizuoti
Indikacijos planuojamai hospitalizuoti: ne.
Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
Perforuota opa yra absoliuti indikacija skubiai hospitalizuoti specializuotoje ligoninėje.
Prevenciniai veiksmai:
Pirminė prevencija:
ankstyva skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinės opos diagnozė;
Kova su blogais įpročiais (rūkymas, piktnaudžiavimas alkoholiu);
Dietos ir dietos laikymasis;
HP infekcijos likvidavimas su likvidavimo kontrole;
Gastroprotektorių paskyrimas vartojant NVNU ir antikoaguliantus;
· sanatorinis-spa gydymas atliekamas ne anksčiau kaip po 2-3 mėnesių po paūmėjimo atslūgimo specializuotose sanatorijose.
Antrinių komplikacijų prevencija:
Peritonito progresavimo, intraabdominalinių pūlingų komplikacijų, žaizdų komplikacijų prevencija: adekvatus operacijos apimties pasirinkimas, perforuotos skylės pašalinimo būdas, kruopšti pilvo ertmės sanitarinė priežiūra ir drenavimas, savalaikis programinės relaparotomijos indikacijų nustatymas. , antibiotikų profilaktika ir tinkamas pradinis gydymas antibiotikais (1A rekomendacija)
;
Detoksikacinė terapija (įskaitant ekstrakorporinę detoksikaciją);
Kova su žarnyno pareze, siekiant užkirsti kelią SIAH;
trombohemoraginių komplikacijų prevencija;
plaučių komplikacijų prevencija;
stresinių opų prevencija.
Tolesnis valdymas:
Diferencinė terapija pooperaciniu laikotarpiu (perforuotoms opoms be sepsio ir perforuotoms opoms su sepsiu) - P. 14.
· kasdienis būklės sunkumo vertinimas (dėl reitingų sistemų žr. priedus);
kasdieniai tvarsčiai;
drenažo kontrolė (funkcija, išmetimo pobūdis ir tūris), šalinimas nesant eksudato, kai išleidimo tūris didesnis nei 50,0 ml, drenažo šalinti nerekomenduojama, kad nesusidarytų pilvo pūlinys;
nasogastrinio ar nosies žarnų zondo priežiūra pasyviai skalaujant fiziologiniu tirpalu (100-200 ml x 2-3 kartus per dieną), siekiant užtikrinti jo drenavimo funkciją, pašalinimą atsiradus peristaltikai;
Ultragarsas, paprasta krūtinės ir pilvo rentgenografija (pagal indikacijas);
laboratoriniai tyrimai dinamikoje (ĄŽUOLAS, OAM, BHAK, koagulograma, laktato lygis, prokalcitonino lygis – pagal indikacijas);
Siūlų pašalinimo ir išskyros klausimas sprendžiamas individualiai;
Rekomendacijos po iškrovimo:
Gydytojo chirurgo ir gastroenterologo stebėjimas poliklinikoje (ambulatorinio gydymo trukmė ir darbingumo klausimas sprendžiami individualiai);
Dieta Nr.1 pagal M.I.Pevznerį, dažna, dalinė, švelni mityba;
Naikinimo terapija po opos susiuvimo ir iškirpimo – Mastrichto-4 rekomendacijos (Florence, 2010): jei atsparumas klaritromicinui regione neviršija 10%, tada standartinis trigubas gydymas skiriamas kaip pirmos eilės režimas be išankstinio tyrimo. Jei atsparumo rodikliai yra 10–50 % ribose, jautrumas klaritromicinui pirmiausia nustatomas naudojant molekulinius metodus (realaus laiko PGR).
Pasirinkta viena iš šių schemų:
Pirmos eilutės schema yra triguba:
pantoprozolas (40 mg x 2 kartus per dieną arba 80 mg x 2 kartus per dieną)
Klaritromicinas (500 mg du kartus per parą)
Amoksicilinas (1000 mg 2 kartus per dieną) - 7-14 dienų
Antros eilutės diagrama:
1 variantas- keturguba terapija:
bismuto trikalio dicitratas (120 mg 4 kartus per dieną)
tetraciklinas (500 mg 4 kartus per dieną)
metronidazolas (500 mg 3 kartus per dieną)
2 variantas- triguba terapija:
pantoprozolas (40 mg x 2 kartus per dieną)
Levofloksacinas (500 mg dozė 2 kartus per dieną)
Amoksicilinas (1000 mg dozė 2 kartus per dieną)
Trečios eilutės schema yra pagrįstas individualaus H. pylori jautrumo antibiotikams nustatymu.
Naikinimo kontrolė po gydymo kurso: greitasis ureazės tyrimas + histologinis metodas + polimerazės grandininė reakcija H. pylori aptikimui išmatose.
- RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
- Literatūra: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Rekomendacijų stiprumas ir įrodymų kokybė klinikinėse gairėse: Amerikos kolegijos ataskaita krūtinės gydytojų darbo grupė. Krūtinė 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: įvertinimas įrodymų kokybė ir rekomendacijų stiprumas klinikinės praktikos gairėse: 2 dalis iš 3. GRADE metodas vertinant įrodymų apie diagnostikos testus ir strategijas kokybę. Allergy 2009, 64:1109-1116. 3. Pilvo ertmės skubios chirurgijos gairės. // Redagavo V.S. Saveliev. - M., leidykla „Triada-X“. 2005, - 640 p. 4. Perforuotų ar kraujuojančių pepsinių opų diagnostika ir gydymas: 2013 m. WSES pozicijos dokumentas Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri, 1,6 Michele Masetti, 1 Francesco Ferrara, 7 Carlo Fabbri, 7Luca Ansaloni, 3 Stefania Ghersi ,7 Matteo Serenari, 1 Federico Coccolini, 3 Noelis Naidoo, 4 Massimo Sartelli, 5 Gregorio Tugnoli, 1 Fausto Catena, 2 Vincenzo Cennamo, 7 ir Elio Jovine1 5. ASGE praktikos standartų komitetas, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Endoskopijos vaidmuo gydant pacientus, sergančius pepsine opa liga. Virškinimo traktas Endosc. 2010 m. balandis;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori nėra vyraujanti pepsinių opų, kurioms reikia operacijos, etiologija. Am Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Perforuotos pepsinės opos tendencijos: dažnis, etiologija, gydymas ir prognozė. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Perforuota pepsinė opa: kaip pagerinti rezultatą/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Pacientų, sergančių perforuota pepsine opa, diagnostikos ir chirurginio gydymo tendencijos. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori ir perforuotos pepsinės opos infekcijos paplitimas ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vaidmuo. Dig LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Pepsinės opos rizikos veiksnių metaanalizė. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, Helicobacter pylori ir rūkymas. J ClinGastroenterolis. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Sezoninis hospitalizavimo dėl pepsinės opos modelis: Italijos Emilijos-Romanijos regiono ligoninių išrašymo duomenų analizė. BMC Gastroenterolis. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Perforuotos pepsinės opos tendencijos ir modeliai per 20 metų. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID: 11208340. 14. D.F. Skripničenko Skubi pilvo ertmės operacija. Kijevas.- 1986 15. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. - M.: MEDpress-inform. - 2002. - 376 p. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Klinikinės praktikos gairės dėl antimikrobinės profilaktikos chirurgijoje. Am J Health Syst Pharm. 2013 m. vasario 1 d.;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. ir kt. Helicobacter pylori infekcijos valdymas – Mastrichto IV Florencijos konsensuso ataskaita // Gut. - 2012. - T.61. - P.646-664. 18. LunevičiusR, MorkevičiusM. Sisteminė apžvalga, lyginanti laparoskopinį ir atvirą perforuotos pepsinės opos taisymą. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. 2013 m. WSES intraabdominalinių infekcijų valdymo gairės. Massimo Sartelli 1*, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernestas Moore'as 5, Markas Malangoni 6, Frederickas A Moore'as 7, George'as Velmahosas 8, Raulis Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Koimbra 1, Kaoras 2 Ari Leppaniemi 13, Walteris Bifflas 5, Clay Cothrenas Burlew 5, Zsoltas J Baloghas 14, Kenas Boffardas 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoramas Klugeris 17, Ferdinando Agresta 18, Salomoona1 9 Sacalis, Salomoona 1, 0 Sacalis. , Carlosas Ordonezas 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gersonas Alvesas Pereira Junioras 24 , Mikloshas Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Borisas Sakakushevas 28 , Victoras Kongas 29 , Abcionanas 29, Gijonashmedas 3, Giubashra 3, Giadoo Ahshmedas 3 atk. kam. 33, Nereo Vettoretto 34, Rafaelis Díaz-Nieto 35, Ihoras Gerychas 36, Cristianas Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kennethas Yuhas Yenas Kokas 40, Alainas Chichomas, 4 Jae Gile, 41 Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4, Helmutas A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 ir Tomohisa Shoko 50 20. Rusijos gastroenterologų asociacijos rekomendacijos dėl Helicobacter pylori infekcijos diagnozavimo ir gydymo suaugusiesiems // Ross. žurnalas gastroenterolio. hepatolis., koloproktolis. - 2012. - Nr.1. - P.87-89.
Protokolo kūrėjų sąrašas:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - medicinos mokslų kandidatė, RSE REM „S.D. Asfendiyarova“, 1 Chirurginių ligų katedros docentė.
2) Medeubekovas Ulugbekas Šalkharovičius - medicinos mokslų daktaras, Nacionalinio mokslinio chirurgijos centro, pavadinto A. N., profesorius. Syzganovas, direktoriaus pavaduotojas moksliniam ir klinikiniam darbui.
3) Tashev Ibragim Akzholuly – medicinos mokslų daktaras, UAB „Nacionalinis mokslinis medicinos centras“ profesorius, Chirurgijos skyriaus vedėjas.
4) Izhanovas Jergenas Bakhchanovičius - medicinos mokslų daktaras, UAB „Nacionalinis mokslinis chirurgijos centras, pavadintas A. N. Syzganovas, vyriausiasis mokslo darbuotojas.
5) Satbajeva Elmira Maratovna – medicinos mokslų kandidatė, RSE REM „Kazachstano nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas S.D. Asfendijarovo vardu“, Klinikinės farmakologijos katedros vedėja.
Interesų konfliktas: dingęs.
Recenzentai: Tuganbekovas Turlybekas Umitzhanovičius - Medicinos mokslų daktaras, UAB „Astanos medicinos universitetas“ profesorius, 2 chirurginių ligų skyriaus vedėjas.
Protokolo tikslinimo sąlygos: protokolo peržiūra praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos ir (arba) esant naujiems metodams, turintiems daug įrodymų.
1 priedas
Klinikinė sepsio klasifikacija:
| Patologinis procesas | Klinikiniai ir laboratoriniai požymiai |
| SIRS (Sistemos uždegiminio atsako sindromas) – sisteminio uždegiminio makroorganizmo atsako į stiprų žalingą poveikį (infekciją, traumą, operaciją) sindromas. | kūno temperatūra viršija ≥ 38 C arba ≤ 36 C tachikardija (širdies susitraukimų dažnis ≥ 90/min.) tachipnėja (RR> 20/min.) arba hiperventiliacija (PaCO2 ≤ 32 mmHg) leukocitų> 12 x 10 9 / l arba< 4 х 10 9 /л arba turintys >10 % nesubrendusių formų |
| Sepsis (pilvo): sisteminė organizmo reakcija į infekciją (infekcija + SIRS) |
Infekcinio židinio buvimas (peritonitas) 2 ar daugiau SIRS kriterijų Bakteremijos nustatymas nėra būtinas |
| sunkus sepsis | organų disfunkcija Sutrikusi perfuzija (laktatacidozė, oligurija, sutrikusi sąmonė) arba hipotenzija (SBP)< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Septinis šokas |
Hipotenzija atspari BCC pakeitimui Audinių ir organų hipoperfuzija |
| Papildomi apibrėžimai | |
| Kelių organų nepakankamumo sindromas (MODS) | 2 ar daugiau kūno sistemų disfunkcija |
| Ugniai atsparus septinis šokas | Hipotenzija atspari BCC pakeitimui, inotropiniam ir vazopresoriniam palaikymui |
2 priedas
Klinikinis aiškinimasprokalcitonino koncentracijos nustatymo rezultatai
| Koncentracija prokalcitoninas |
Interpretacija | Taktika |
| < 0,5 | Sepsis, sunkus sepsis ir septinis šokas neįtraukiami. Tačiau būtina atmesti vietinės infekcijos židinio buvimą. |
· Stebėjimas Papildomo paskyrimas laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai |
| 0,5 - 2,0 | Galima infekcija ir sepsis. Sunkus sepsis ir septikas šokas mažai tikėtinas. Reikia tyrimų dinamikos srityje |
Infekcijos šaltinio radimas Nustatykite prokalcitonino koncentracijos padidėjimo priežastį Apsvarstykite poreikį antibiotikų terapija |
| 2 - 10 | Didelė tikimybė SVR sindromas, susijęs su bakterine infekcine komplikacija |
Intensyvi infekcijos šaltinio paieška Nustatykite PCT koncentracijos padidėjimo priežastį Pradėkite specifinę ir palaikomąją terapiją Reikalingas gydymas antibiotikais |
| > 10 | Didelė tikimybė sunkus sepsis ir septinis šokas. didelė rizika daugelio organų disfunkcijos vystymasis |
Infekcijos šaltinio radimas Pradėkite konkretų ir palaikomoji terapija Intensyvus gydymas yra griežtai būtinas |
3 priedas
Manheimo peritonito indeksas(M. Linder ir kt., 1992)
MPI reikšmės gali svyruoti nuo 0 iki 47 taškų. MPI numato tris peritonito sunkumo laipsnius. Kai indeksas mažesnis nei 21 balas (pirmas sunkumo laipsnis), mirtingumas yra 2,3%, nuo 21 iki 29 balų (antrasis sunkumo laipsnis) - 22,3%, daugiau nei 29 balai (trečiasis sunkumo laipsnis) - 59,1%.
Billing ir kt. 1994 m. buvo pasiūlyta formulė numatomam mirtingumui apskaičiuoti pagal MPI:
Mirtingumas (%) = (0,065 x (MPI – 2) – (0,38 x MPI) – 2,97.
4 priedas
Funkcinis organų-sisteminis gyvybingumas sergant sepsiu gali būti vertinamas pagal A. Baue kriterijus arba SOFA skalę.
Organų disfunkcijos kriterijai sergant sepsiu(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Sistema/organas | Klinikiniai ir laboratoriniai kriterijai |
| Širdies ir kraujagyslių sistema | AKS ≤ 70 mmHg mažiausiai 1 valandą, nepaisant hipovolemijos korekcijos |
| šlapimo organų sistema | Diurezė< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Kvėpavimo sistema | Kvėpavimo indeksas (PaO2/FiO2) ≤ 250 arba dvišalių infiltratų buvimas rentgeno nuotraukoje arba mechaninės ventiliacijos poreikis |
| Kepenys | Bilirubino kiekio padidėjimas virš 20 μmol / l 2 dienas arba transaminazių kiekio padidėjimas 2 ar daugiau kartų nuo normos |
| kraujo krešėjimo sistema | Trombocitų skaičius< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Metabolizmo disfunkcija |
pH ≤7,3, bazės trūkumas ≥ 5,0 mEq/L, plazmos laktatas 1,5 karto didesnis už normą |
| CNS | Glazgo balas mažesnis nei 15 |
5 priedas
Būklės sunkumas priklauso nuo sunkumosisteminis uždegiminis atsakas ir daugelio organų disfunkcija
6 priedas
ANESTETINĖS RIZIKOS ĮVERTINIMAS
ASA anestezijos rizikos klasifikacija(Amerikos anesteziologų draugija)
ASA 1
Pacientas neturi organinių, fiziologinių, biocheminių ir psichikos sutrikimų. Liga, kurią numatoma operuoti, yra lokalizuota ir nesukelia sisteminių sutrikimų.
A.S.A.2
Lengvi ir vidutinio sunkumo sisteminiai sutrikimai dėl ligos, dėl kurios planuojama operuoti, arba dėl kitų patofiziologinių procesų. Lengva organinė širdies liga, diabetas, lengva hipertenzija, anemija, senatvė, nutukimas, lengvi lėtinio bronchito pasireiškimai.
A.S.A.3
Įprasto gyvenimo būdo apribojimas. Sunkūs sisteminiai sutrikimai, susiję arba su pagrindine liga, arba dėl kitų priežasčių, pvz., krūtinės angina, neseniai patyręs miokardo infarktas, sunkus diabetas, širdies nepakankamumas.
A.S.A.4
Sunkūs sisteminiai sutrikimai, pavojingi gyvybei. Sunkus širdies nepakankamumas, nuolatinė krūtinės angina, aktyvus miokarditas, sunkus plaučių, inkstų, endokrininis ar kepenų nepakankamumas, ne visada gali būti koreguojamas chirurgiškai.
A.S.A.5
Ypatingas būklės sunkumas. Palankaus rezultato tikimybė maža, tačiau „nevilties“ operacija atliekama.
7 priedas
Boey nuspėjamoji skalė
Susideda iš 3 faktorių:
hemodinamikos nestabilumas priėmimo metu (sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mmHg) - 1 balas
vėlyvas hospitalizavimas (virš 24 val.) - 1 balas
sunkių gretutinių ligų buvimas (ASA daugiau nei ≥ 3) - 1 balas
Nesant visų rizikos veiksnių, pooperacinis mirštamumas yra 1,5% (AR = 2,4), esant 1 veiksniui - 14,4% (AR = 3,5), esant 2 veiksniams - 32,1% (AR = 7,7). Kai yra visi trys veiksniai, mirtingumas padidėja iki 100% (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Klinikiniai diagnostikos ir gydymo protokolai yra Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nuosavybė
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Archyvas – Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2007 (Įsakymo Nr. 764)
Skrandžio opa (K25)
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
pepsinė opa- lėtinė recidyvuojanti liga, kurios pagrindinis morfologinis substratas yra skrandžio, dvylikapirštės žarnos ar proksimalinės tuščiosios žarnos pepsinė opa, dažnai į patologinį procesą įtraukiant kitus virškinimo sistemos organus ir vystantis įvairioms komplikacijoms.
Etiologinis veiksnys yra Helicobacter pylori (HP) – gramneigiama spiralinė bakterija. Kolonijos gyvena skrandyje, užsikrėtimo rizika didėja su amžiumi. HP infekcija daugeliu atvejų yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, B ląstelių limfomos ir distalinio skrandžio vėžio priežastis. Apie 95% dvylikapirštės žarnos opų ir apie 80% skrandžio opų yra susijusios su HP infekcija. Atskirai išskiriamos simptominės opos, susijusios su nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), steroidinių hormonų vartojimu.
Protokolo kodas: H-T-029 "Peptinė opa"
Terapinėms ligoninėms
Kodas (kodai) pagal TLK-10:
K25 Skrandžio opa
K26 Dvylikapirštės žarnos opa
K27 Pepsinė opa, nepatikslinta
K28.3 Gastrodvylikapirštės žarnos opa, ūmi be kraujavimo ar perforacijos
K28.7 Gastrodvylikapirštės žarnos opa, lėtinė be kraujavimo ar perforacijos
K28.9 Gastrodvylikapirštės žarnos opa, nenurodyta kaip ūminė ar lėtinė, be kraujavimo ar perforacijos
klasifikacija
Klasifikacija (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)
Pagal nosologinę nepriklausomybę
1. Pepsinė opa.
2. Simptominės skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos:
2.1 „Streso“ opos:
A) su plačiais nudegimais (Curlingo opos);
B) su galvos smegenų pažeidimais, smegenų kraujavimu, neurochirurginėmis operacijomis (Kušingo opomis);
C) sergant miokardo infarktu, sepsiu, sunkiais sužalojimais ir pilvo operacijomis.
2.2 Vaistinės opos.
2.3 Endokrininės opos:
A) Zollingerio-Ellisono sindromas;
B) skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos esant hiperparatiroidizmui.
2.4 Gastrodvylikapirštės žarnos opos sergant kai kuriomis vidaus organų ligomis:
A) sergant nespecifinėmis plaučių ligomis;
B) sergant kepenų ligomis (hepatogeninėmis);
C) sergant kasos ligomis (pankreatogeninėmis);
D) su lėtiniu inkstų nepakankamumu;
D) sergant reumatoidiniu artritu;
E) sergant kitomis ligomis (ateroskleroze, cukriniu diabetu, eritremija ir kt.).
Pagal pažeidimo vietą
1. Skrandžio opos:
Širdies ir pokardiniai skyriai;
Kūnas ir skrandžio kampas;
Antralinis skyrius;
pylorinis kanalas.
2. Dvylikapirštės žarnos opos:
Dvylikapirštės žarnos svogūnėliai;
Postbulbarinis skyrius (intrabulbinės opos).
3 Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų derinys. Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pažeidimo projekcija:
Mažas kreivumas;
Didelis kreivumas;
priekinė siena;
Galinė siena.
Pagal opų skaičių ir skersmenį:
Vienvietis;
Daugkartinis;
Mažas (iki 0,5 cm);
Vidutinis (0,6-1,9);
Didelis (2,0-3,0);
Milžinas (> 3,0).
Pagal klinikinę formą:
tipiškas;
Netipinis (su netipiniu skausmo sindromu, neskausmingas, besimptomis).
Pagal skrandžio rūgšties sekrecijos lygį:
padidėjęs;
Normalus;
Sumažintas.
Pagal skrandžio ir dvylikapirštės žarnos motorikos pobūdį:
Padidėjęs skrandžio ir dvylikapirštės žarnos tonusas ir peristaltika;
Tonuso sumažėjimas ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos peristaltikos susilpnėjimas;
Dvylikapirštės žarnos refliuksas.
Pagal ligos fazę:
paūmėjimo fazė;
randėjimo fazė;
remisijos fazė.
Pagal randų susidarymo laiką:
Įprastais randų atsiradimo terminais (iki 1,5 mėnesio sergant dvylikapirštės žarnos opalige ir iki 2,5 mėnesio esant skrandžio opai);
Sunkios randuojančios opos;
Dėl deformacijos po opos buvimo ar nebuvimo;
Skrandžio žievelė ir opinė deformacija;
Dvylikapirštės žarnos svogūnėlio stuburo ir opinė deformacija.
Pagal ligos eigos pobūdį:
Ūminė (pirmą kartą nustatyta opa);
Lėtinis: su retais paūmėjimais (1 kartą per 2-3 metus); su mėnesiniais paūmėjimais (2 kartus per metus ir dažniau).
Veiksniai ir rizikos grupės
HP buvimas;
Vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, steroidinius hormonus;
Turėti šeimos istoriją;
- nereguliarus vaistų vartojimas;
- rūkymas;
Alkoholio vartojimas.
Diagnostika
Diagnostikos kriterijai
Skundai ir anamnezė
Skausmas: būtina išsiaiškinti skausmo pobūdį, dažnumą, atsiradimo ir išnykimo laiką, ryšį su valgymu.
Medicininė apžiūra
1. Ankstyvas skausmas atsiranda praėjus 0,5-1 valandai po valgio, palaipsniui stiprėja, išlieka 1,5-2 valandas, mažėja ir išnyksta skrandžio turiniui pereinant į dvylikapirštę žarną; būdingas skrandžio opoms. Sutrikus širdies, pokardiniui ir dugno skyriams, skausmas atsiranda iškart po valgio.
2. Vėlyvieji skausmai atsiranda praėjus 1,5-2 valandoms po valgio, palaipsniui didėja, kai turinys išsiurbiamas iš skrandžio; būdingas pylorinio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos svogūnėlių opoms.
3. „Alkanas“ (naktinis) skausmai atsiranda praėjus 2,5-4 valandoms po valgio, išnyksta po kito valgio, būdingi dvylikapirštės žarnos opaligei ir pyloriniam skrandžiui.
4. Ankstyvojo ir vėlyvojo skausmo derinys stebimas esant kombinuotoms arba daugybinėms opoms. Skausmo stiprumas priklauso nuo opinio defekto lokalizacijos (lengvas skausmas – esant skrandžio opoms, aštrus – esant dvylikapirštės žarnos pylorinėms ir ekstrabulbinėms opoms), amžiaus (stipresnis jauniems žmonėms) ir. komplikacijų buvimas.
Tipiškiausia skausmo projekcija, priklausomai nuo opinio proceso lokalizacijos, yra tokia:
Su skrandžio širdies ir subkardinių skyrių opomis - xiphoid proceso sritis;
Su skrandžio opomis - epigastrinis regionas į kairę nuo vidurinės linijos;
Su pylorinės ir dvylikapirštės žarnos opomis - epigastrinis regionas į dešinę nuo vidurinės linijos.
Laboratoriniai tyrimai
Atliekant bendrą kraujo analizę: pohemoraginė anemija, retikulocitozė, padidėjęs amilazės aktyvumas kraujo serume ir šlapime (kai opa prasiskverbia į kasą arba reaktyvusis pankreatitas).
Galimi kepenų biocheminių mėginių pokyčiai (padidėjęs ALT, AST aktyvumas sergant nespecifiniu reaktyviuoju hepatitu, tiesioginis bilirubinas, dalyvaujant uždegiminiame-destrukciniame Vaterio spenelio procese).
Kraujuojant iš opos, reakcija į paslėptą kraują išmatose tampa teigiama.
HP buvimas patvirtinamas mikroskopiniais, serologiniais tyrimais ir ureazės kvėpavimo testu (žr. toliau).
Instrumentinis tyrimas
1. Opos buvimas EGDS. Esant skrandžio opų lokalizacijai, būtina atlikti histologinį tyrimą, kad būtų išvengta piktybinių navikų.
2. HP buvimo gleivinėje tyrimas. HP diagnostika yra privaloma visiems pacientams, kurie anksčiau sirgo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, taip pat pepsine opa ir jos komplikacijomis. Diagnostinės intervencijos, skirtos HP nustatyti, turėtų būti atliekamos tiek prieš pradedant naikinimo terapiją, tiek ją užbaigus, siekiant įvertinti priemonių veiksmingumą.
HP aptikti naudojami invaziniai ir neinvaziniai metodai. Pagal Maastrichto-3 (2005) rekomendacijas, tais atvejais, kai EGDS neatliekamas, pirminei diagnozei geriau naudoti ureazės kvėpavimo testą, HP antigenų išmatose nustatymą arba serologinį tyrimą. Jei atliekamas EGDS, tada HP diagnozuoti atliekamas greitasis ureazės testas (biopsijos mėginyje), jei jo neįmanoma atlikti, histologinis biopsijos mėginio tyrimas su dažymu pagal Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry, hematoksiliną. - HP aptikti gali būti naudojamas eozinas, fuksinas arba toluidino mėlynasis.
Siekiant kontroliuoti išnaikinimą praėjus 6-8 savaitėms po eradikacinės terapijos pabaigos, rekomenduojama naudoti kvėpavimo testą arba tirti HP antigenus išmatose, o jei jų atlikti neįmanoma – histologinį biopsijos mėginių tyrimą dėl HP.
Indikacijos ekspertų patarimams: pagal indikacijas.
Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
Bendra kraujo analizė;
Geležies kiekio kraujyje nustatymas serume;
Bendra šlapimo analizė;
Endoskopija su tiksline biopsija (pagal indikacijas);
Histologinis biopsijos tyrimas;
Biopsijos citologinis tyrimas;
HP testas.
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
kraujo retikulocitai;
Kepenų, tulžies takų ir kasos ultragarsas;
Bilirubino kiekio kraujyje nustatymas;
Cholesterolio nustatymas;
ALT, AST apibrėžimas;
- gliukozės kiekio kraujyje nustatymas;
Kraujo amilazės nustatymas;
Skrandžio rentgenas (pagal indikacijas).
Diferencinė diagnozė
| ženklai |
Funkcinis (ne opinis) dispepsija |
pepsinė opa |
| cirkadinis skausmo ritmas |
Nebūdingas (skausmas bet kuriuo paros metu) |
charakteristika |
| Skausmo sezoniškumas | Dingęs | charakteristika |
|
Daugiametis ritmas skausmas |
Dingęs | charakteristika |
|
progresyvus kursas liga |
Nebūdinga | Būdinga |
| Ligos trukmė | Dažniau 1-3 metai | Dažnai virš 4-5 metų |
| Ligos pradžia |
Dažnai dar vaikystėje ir paauglystė |
Dažniau jauniems suaugusiems žmonių |
|
Skausmo malšinimas po valgio |
Nebūdinga |
Paprastai kai dvylikapirštės žarnos opa |
| naktiniai skausmai | nebūdinga |
Paprastai kai dvylikapirštės žarnos opa |
|
Skausmo asociacija su psichoemocinis faktoriai |
charakteristika | Susitinka |
| Pykinimas | Dažnas | Retai |
| Kėdė | Dažniau normalus | Dažniau vidurių užkietėjimas |
| svorio metimas | Nebūdinga | Dažniau vidutinio sunkumo |
|
Vietos simptomas palpuojantis skausmingumas |
nebūdinga | charakteristika |
|
Susijęs neurozinės apraiškos |
Charakteristika |
Pasimatymai, bet ne natūralus ir ne toks ryškus, kaip ir esant neopinei dispepsijai |
|
Duomenys Rentgenas tyrimai |
Variklis- evakuacijos diskinezija skrandis |
Opinė „niša“, periduodenitas, perigastritas |
| FEGDS |
Normalus arba padidėjęs skrandžio tonusas, ryškus kraujagyslinis piešinys, atskiros klostės |
Opa, randas po opos, gastritas |
Komplikacijos
Kraujavimas;
- perforacija;
- prasiskverbimas;
- perigastritas;
- periduodenitas;
- žandikaulio ir opinė pylorus stenozė;
- piktybinis navikas.
Gydymas užsienyje
Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Gydymo tikslai
H. pylori išnaikinimas. „Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės aktyvaus uždegimo slopinimas (slopinimas);
Pepsinės opos gijimas;
Pasiekti stabilią remisiją;
Komplikacijų vystymosi prevencija.
Nemedikamentinis gydymas
Dieta Nr. 1 (1a, 15), išskyrus patiekalus, kurie sukelia arba padidina klinikines ligos apraiškas (pavyzdžiui, aštrūs prieskoniai, konservuoti, marinuoti ir rūkyti maisto produktai).
Maistas yra dalinis, 5-6 kartus per dieną.
Medicininis gydymas
Esant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinei opai, susijusiai su H. pylori, skiriamas gydymas, atitinkantis šiuos reikalavimus:
Kontroliuojamų tyrimų metu HP išnaikinimas turėtų įvykti mažiausiai 80 % atvejų;
Negalima atšaukti dėl šalutinio poveikio (toleruotina mažiau nei 5% atvejų);
Pirmos eilės terapija (triguba terapija) apima: protonų siurblio inhibitorius (omeprazolas* 20 mg, pantoprazolas* 40 mg, rabeprazolas* 20 mg) + klaritromicinas* 500 mg + amoksicilinas* 1000 mg arba metronidazolas* 500 mg; Visi vaistai geriami 2 kartus per dieną. Klaritromicino ir amoksicilino derinys yra geresnis nei klaritromicino ir metronidazolo derinys, nes sparčiai vystosi HP padermių atsparumas metronidazolui.
Antros eilės terapija(kvadroterapija) rekomenduojama, jei pirmos eilės vaistai nepavyksta. Priskirti: protonų siurblio inhibitorius standartine doze 2 kartus per dieną + bismutas B 120 mg 4 kartus per dieną + metronidazolas ** 500 mg 3 kartus per dieną + tetraciklinas ** 500 mg 3 kartus per dieną.
Arba gali būti paskirtas pirmiau minėtas pirmos eilės gydymas, pridedant bismuto preparatų (480 mg per parą).
Jei pirmosios ir antrosios eilės likvidavimo schemos nepavyksta, pagal Maastricht-3 (2005), amoksicilinas siūlomas po 0,75 g 4 kartus per dieną kartu su didelėmis (keturis kartus) protonų siurblio inhibitorių dozėmis. 14 dienų. Kitas variantas gali būti pakeisti metronidazolą furazolidonu po 100-200 mg 2 kartus per dieną.
Anti-Helicobacter gydymo taisyklės:
1. Jei taikant gydymo režimą išnaikinimas neprasideda, jo kartoti negalima.
2. Jei pirmiau nurodytos schemos nepadėjo išnaikinti, tai reiškia, kad bakterija anksčiau buvo arba įgijo atsparumą vienam iš gydymo režimo komponentų (nitroimidazolo dariniams, makrolidams).
3. Jei praėjus metams po gydymo pabaigos paciento organizme atsiranda bakterija, situaciją reikia vertinti kaip infekcijos atkrytį, o ne kaip pakartotinę užsikrėtimą.
Pasibaigus kombinuotam eradikaciniam gydymui pagal indikacijas (išsaugojus hiperacidizmo simptomams, didelėms ir gilioms opoms, komplikuota eiga, būtinybė vartoti opą sukeliančius vaistus nuo gretutinių ligų), vienas iš sekreciją slopinančių vaistų turėtų būti tęsiamas ambulatoriškai iki. iki 4 savaičių su dvylikapirštės žarnos ir iki 6 savaičių – esant skrandžio opų lokalizacijai, po to atliekama histologinė stebėsena.
Tais atvejais, kai HP aptikti nepavyksta, reikia turėti omenyje galimus klaidingai neigiamus naudotų testų rezultatus. To priežastys gali būti neteisingai paimta biopsija (pavyzdžiui, iš opos dugno), pacientų vartojami antibakteriniai ar antisekreciniai vaistai, nepakankama morfologų kvalifikacija ir kt.
Sunki pepsinė opaligė, susijusi su H. pylori, kurios negalima išnaikinti;
Pepsinė opa su abipusio paūmėjimo sindromu (gretutinės ligos).
Būtinas tyrimų kiekis prieš planuojamą hospitalizavimą:
- EGDS;
- bendra kraujo analizė;
Išmatų analizė slaptam kraujui nustatyti;
- ureazės tyrimas.
Informacija
Šaltiniai ir literatūra
- Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos ligų diagnostikos ir gydymo protokolai (2007 m. gruodžio 28 d. įsakymas Nr. 764)
- 1. Prodigy vadovas – Dispepsija – įrodyta DU, GU arba su NVNU susijusi opa. NICE 2004 Helicobacter pylori infekcijos valdymas. MOH klinikinės praktikos gairės 9/2004 2. I.N. Denisov, Yu.L. Shevchenko. Klinikinės gairės ir farmakologinis vadovas. M.2004. 3. Naujosios Zelandijos rekomendacijų grupė/ Dispepsijos ir rėmens valdymas, 2004 m. birželio mėn.) 4. Helicobacter pylori infekcijos valdymas. Sveikatos apsaugos ministerijos klinikinės praktikos gairės 9/2004/5 Klinikinės priežiūros gairės. Mičigano universiteto sveikatos sistema. 2005 m. gegužės mėn. 6. Praktikos gairės. Helicobacter pylori infekcijos valdymo gairės/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, Nr. 12, 1998. 7. Nacionalinis klinikinių laboratorijų standartų komitetas/ Aerobiškai augančių bakterijų jautrumo antimikrobinėms medžiagoms tyrimų metodai – Fift leidimas/ Patvirtintas standartinis NCCLS dokumentas M7-F5, 20 tomas, NCCLS, Wayne, PA0, sausio 8 d. V.T. Ivaškinas. Pepsinės opos ligos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Vadovas gydytojams. Maskva., 2005. 9. Nuo rūgšties priklausomų ir su Helicobacter susijusių ligų diagnostika ir gydymas. Red. R.R. Bektaeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesovas. Pagrindinių virškinimo sistemos ligų klinikinės klasifikacijos Mokomasis-metodinis vadovas, Astana, 2003 m.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turėtų būti aptarti su specialistu. Tinkamą vaistą ir jo dozę gali paskirti tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę.
- „MedElement“ svetainė ir mobiliosios aplikacijos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.
Klasifikacija.
- Pagal etiologiją: pepsinė opa (lėtinė, nuospauda), simptominės opos (streso, NVNU sukeltos).
- Pagal lokalizaciją: skrandžio opos, pyloroduodenalinės zonos opos.
- Pagal klinikines formas: perforacija į pilvo ertmę, dengta perforacija, netipinė perforacija (į retroperitoninį tarpą, tepalinį maišelį, į pleuros ertmę).
- Pagal eigos stadijas: pradinė stadija, riboto peritonito stadija, išplitusio peritonito stadija.
Diagnostika.
Įtarimo dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacijos diagnostikos algoritmas apima: tuščiavidurio pilvo organo perforacijos fakto nustatymą, opos istorijos nustatymą, komplikacijų nustatymą ir gretutinių ligų įvertinimą.
Skubios pagalbos skyriuje skubios pagalbos tvarka atliekamas bendras klinikinis kraujo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas, koagulograma, bendras šlapimo tyrimas; nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių; Atliekama EKG, krūtinės ląstos rentgenografija tiesioginėje projekcijoje ir paprastoji pilvo ertmės rentgenografija (gulintiems pacientams – esant lateropozicijai), pilvo ertmės ultragarsas (dujų ir skysčių buvimo pilvo ertmėje įvertinimas); pagal indikacijas konsultuoja terapinių specialybių gydytojai.
Perforuotos opos diagnozė nustatoma remiantis: būdingais nusiskundimais (stiprus skausmas epigastriume), anamneziniais duomenimis (anamnezėje buvusios pepsinės opos, NVNU vartojimas, staiga atsiradus aštrių „durklo“ skausmų epigastriume), fiziniais duomenimis. peritonito požymiai ir kepenų nuobodulio nebuvimas perkusijos metu, radiologiniai požymiai laisvas dujas pilvo ertmėje.
Nesant radiografinių pneumoperitoneumo požymių, atliekama ezofagogastroduodenoskoliozė (EGDS). EGDS metu nustatoma opos lokalizacija, pobūdis ir dydis, nustatomi perforacijos požymiai, nustatomos kombinuotos opos komplikacijos (kraujavimas, pilorobulbarinės zonos stenozė, penetracija). Po EGDS atliekama pakartotinė pilvo ertmės tyrimo rentgenografija.
Jei priešoperacinio pasiruošimo ir patikrintos skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos perforacijos diagnozės nereikia, pacientui skubi chirurginė intervencija taikoma per 1 valandą nuo diagnozės nustatymo.
Pacientams, kuriems yra sunkūs intoksikacijos simptomai, sindrominiai sutrikimai ir sunkios gretutinės ligos, intensyviosios terapijos skyriuje atliekamas trumpalaikis (per 1,5-2 val.) priešoperacinis pasiruošimas. Priešoperacinio paciento paruošimo chirurginei intervencijai poreikį ir masto klausimą sprendžia chirurgas ir anesteziologas kartu.
Chirurginė taktika.
Diagnozuota perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa yra absoliuti chirurginės intervencijos indikacija. Pacientui kategoriškai atsisakius operacijos arba konsiliumo nustatytam objektyviam negalėjimui atlikti chirurginės intervencijos dėl bendros paciento būklės sunkumo, gydymas taikomas Taylor metodu (aspiracinis-lavažas drenažas). skrandžio) priešopinės, antibakterinės, infuzinės terapijos fone.
Antibiotikų terapija turėtų prasidėti prieš pat operaciją (pirmasis antibiotikų vartojimas skiriamas likus 30 min. iki operacijos) ir turėtų būti tęsiamas pooperaciniu laikotarpiu. Empirinė antibiotikų terapija atliekama III kartos cefalosporinais (2 g x 2 kartus per dieną) kartu su metronidazolu (2 g per dieną).
Chirurginės intervencijos apimtis.
Pirmenybė teikiama chirurginei pagalbai esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai – perforuotos skylės susiuvimas vaizdo laparoskopine prieiga.
Kontraindikacijos endochirurginiam siuvimui yra šios:
1. Išplitęs fibrininis ir fibrininis-pūlingas peritonitas.
2. Ryški uždegiminė sienelės infiltracija perforacijos srityje kartu su dideliu (daugiau nei 1,0 cm) perforacijos skersmeniu.
3. Kelių pepsinės opos komplikacijų derinys (perforacija + stenozė, kraujavimas, penetracija).
4. Sunkus širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumas.
5. Ryškus lipnumo procesas pilvo ertmėje.
6. Šiurkštus priekinės pilvo sienelės atauga dėl ankstesnių operacijų.
Jei yra kontraindikacijų dėl endochirurginio susiuvimo metodo, chirurginė pagalba atliekama iš viršutinės medianinės laparotomijos prieigos.
Perforacinio susiuvimo technikos ypatybės:
1. Jei sienelės defekto dydis (skrandžio ar dvylikapirštės žarnos) yra 2 mm ir mažesnis, nesant perifokalinio uždegimo, perforaciją reikia susiūti vienu U formos siūlu.
2. Jei skylės (skrandžio ar dvylikapirštės žarnos) dydis yra nuo 2 iki 5 mm, susiuvimas atliekamas 3-4 atskirais pilkai seroziniais siūlais 1 eilėje.
3. Sienelės defektas nuo 5 mm iki 1 cm susiuvamas atskirais dvieiliais siūlais.
4. Jei perforacija lokalizuota priekinėje skrandžio sienelėje, galima susiūti didesnius nei 1 cm skersmens defektus, tačiau tokiais atvejais sprendimas priimamas individualiai.
5. Esant ryškiai perforuotos skylės kraštų infiltracijai, nurodomas Welcho-Polikarpovo metodo naudojimas (perforacijos uždarymas didžiojo sruogos sruogeliu).
Atliekant siuvimą videolaparoskopine prieiga, pirmasis operacijos etapas yra eksudato pašalinimas iš pilvo ertmės.
Susiuvus perforuotas opas, privaloma įrengti nazogastrinį zondą su siūlų sandarumo tikrinimu įpūtimu į oro vamzdelį.
Pilvo ertmės sanitarija atliekama pagal priimtą metodą (žr. Peritonitą), priklausomai nuo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio ir eksudato išplitimo.
Distalinės skrandžio rezekcijos indikacijos esant perforuotoms skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opoms:
- Pepsinės opos komplikacijų, susijusių su perforacija, buvimas - kraujavimas (įskaitant iš „veidrodinės opos“), prasiskverbimas, stenozė;
- Argumentuotas įtarimas dėl piktybinio ar pirminio perforuotos skrandžio opos piktybinio naviko;
- Dekompensuotos stenozės susidarymas susiuvus didelio dydžio (trečdalis – pusė skersmens) pyloroduodenal perforuotas opas;
- Neįmanoma patikimai susiūti perforuotą skylę dėl įsiskverbimo į sieną, įskaitant Welcho-Polikarpovo nuomone.
Pooperacinis valdymas.
Siekiant išvengti siūlų gedimo siuvant perforuotą skylę, pacientams rodoma nuolatinė skrandžio dekompresija per nazogastrinį zondą, kol pooperacinė parezė išnyks.
Pooperaciniu laikotarpiu pacientams skiriamas intensyvus gydymas skrandžio sekrecijos inhibitoriais: ezomeprazolu, omeprazolu - iš pradžių 80 mg IV boliuso, vėliau - lašelinės infuzijos forma 8 mg / val., kai išnyksta parezė. virškinimo vamzdelis - perėjimas prie tablečių formų yra anti-Helicobacter terapijos dalis.
Įkeliama...