Europos chirurgijos ir onkologijos klinikoje gydomi sunkiai sergantys somatinėmis ir vėžinėmis ligomis sergantys pacientai. Kiekvienas pacientas gauna geriausią vakarietiškų standartų lygio medicininę pagalbą, ir net jei problemos nepavyksta radikaliai išspręsti, daroma viskas, kas įmanoma, kad pagerintų žmogaus savijautą ir pailgintų jo gyvenimą.
Viena iš rimtų daugelio ligų komplikacijų yra ascitas, kuris kartais būna labai atsparus konservatyviam gydymui ir tokiu atveju būtina griebtis invazinių manipuliacijų.
Ascitas sukelia sunkų kvėpavimo nepakankamumą ir skausmą pilvo ertmėje, todėl jį reikia pašalinti.
Europos klinikos gydytojai įvaldę moderniausius ascito gydymo metodus, čia patekę žmonės gali tikėtis greito būklės normalizavimo ne tik dėl pagrindinės ligos, bet ir dėl visų esamų komplikacijų.
Ascito susidarymas
Nedidelis skysčio kiekis yra sveiko žmogaus pilvo ertmėje, tačiau jis nuolat pašalinamas per limfinę kraujagyslių sistemą. Jei ascito tūris neviršija 500 ml, tai subjektyviai jis visiškai nejaučiamas. Sergant daugeliu ligų, jo gamyba yra tokia intensyvi, kad skysčio kiekis gali viršyti 10 litrų. Tada jie kalba apie įtemptą ascitą.
Toks ascitas gali susidaryti sergant širdies nepakankamumu, kai širdžiai sunku pumpuoti turimą kraujo tūrį, pavyzdžiui, sergant poinfarktu sergančia kardioskleroze ar miokarditu.
Esant tokiai situacijai, gydant akcentuojamas miokardo funkcijos stimuliavimas naudojant širdies glikozidus ir venų grįžimo mažinimas, o tai įmanoma skiriant nitratus, diuretikus, AKF inhibitorius ir kt.
Portalinė hipertenzija, kurią sukelia kepenų cirozė, neišvengiamai sukelia ascitą. Kepenų stroma išsigimsta, joje atsiranda jungiamojo audinio ataugos, todėl sutrinka vartų venų sistema. Pirmenybė teikiama pagrindinės ligos gydymui ir atliekama pilvo ertmės punkcija, diuretikai skiriami kontroliuojant kraujospūdį.
Kartais ascitą gali išprovokuoti ir inkstų sutrikimai. Pagrindinis vystymosi mechanizmas šiuo atveju yra susijęs su baltymų praradimu ir onkotinio slėgio pokyčiais kraujyje. Reikia gydyti inkstų patologiją.
Pilvaplėvės karcinomatozė ir kitų rūšių vėžys pilvo ertmėje gali išprovokuoti efuzijos susidarymą, kartais pasiekiantį labai didelį kiekį.
Konservatyvi terapija tik sulėtina procesą ir laikiną palengvėjimą. Norint atsikratyti vėžio, reikia operacijos, o jei pacientas neoperuojamas, tada pilvo sienoje atliekama punkcija, kad būtų pašalintas susidaręs skystis.
Be operacijos, onkologiniam procesui įtakos gali turėti spindulinis švitinimas ir chemoterapija.
Invaziniai ascito gydymo metodai
Pilvo punkcija dažniausiai atliekama, kai susikaupia daug ascitinio skysčio. Procedūra paprastai atliekama gydymo kambaryje. Jį atlieka gydantis gydytojas, jam padeda slaugytoja.
Priekinės pilvo sienelės punkcija neatliekama esant stiprioms sąaugoms, pilvo pūtimui, traumoms ir pūlingoms-uždegiminėms pilvo ertmėje reakcijoms. Pati manipuliacija atliekama naudojant metalinį trokarą, kurį sudaro stiletas ir vamzdis su vožtuvu.
Yra daug įvairių tokios įrangos konstrukcijų, tačiau pagrindinė idėja yra ta, kad stiletas įkišamas į vamzdelį, o prasiskverbus į pilvo ertmę stiletas pašalinamas ir proksimalinis vamzdelio išėjimas susisiekia su pilvo ertme.
Numatytos punkcijos vieta pirmiausia infiltruojama 1% novokaino arba 2% lidokaino. Po to, kai anestezija veikia, odoje padaromas nedidelis pjūvis ir poodinė aponeurozė 2-3 cm žemiau bambos. Tada šioje vietoje įrengiamas trokaras ir daroma punkcija į priekinę pilvo sieną.
Kai stiletas pasiekia pilvo ertmę, jis išimamas ir vamzdelis pastumiamas į priekį dar 2-3 cm, kad procedūros metu nesiremtų į minkštuosius audinius.
Po to atidaromas vamzdžio vožtuvas ir išleidžiamas ascitinis skystis. Dalis jo siunčiama į laboratorijas citologinei nuosėdų analizei. Pats skysčio išleidimo procesas atliekamas labai atsargiai ir lėtai.
Esant dideliam ascitui, per 5 minutes pašalinama ne daugiau kaip vienas litras, kad nesukeltų stipraus intraabdominalinių kraujagyslių dekompresijos ir sąmonės netekimo.
Tuo pačiu metu, kai išsiskiria ascitinis turinys, gydytojo padėjėjas ilgu rankšluosčiu suspaudžia pilvą iš išorės, kad kompensuotų intraabdominalinio slėgio sumažėjimą.
Pacientas (jei leidžia savijauta) visą procedūrą atlieka sėdėdamas, šiek tiek pasilenkęs į priekį, o tai leidžia efektyviau pašalinti turinį. Tokiu atveju asistentas gali palaikyti jį iš nugaros už pečių arba ištempto rankšluosčio pagalba.
Galimos laparocentezės komplikacijos
Į pilvo ertmę negalima siurbti oro, nes tai išprovokuoja tarpuplaučio emfizemą, kurios metu dujos prasiskverbia į pilvo ir krūtinės ertmės audinį.
Dar viena šios procedūros komplikacija – įvairaus dydžio kraujagyslių traumos, žarnyno pažeidimai, peritonitas, pilvo sienelės flegmona.
Jei pacientas negali sėdėti, punkcija atliekama gulint arba į šoną.
Vienos procedūros metu draudžiama pašalinti daugiau nei 10 litrų skysčio.
Laparocentezė ne visada veiksminga ir dažnai atliekama kontroliuojant ultragarsu. Kartais, greitai atsinaujinus ascitiniam skysčiui, įrengiamas drenažas, kuris jungiamas prie proksimalinio troakarinio vamzdelio ir skystis gali dar kurį laiką išeiti.
Ant drenažo yra spaustukas, kuris neleidžia įsiurbti oro, kai skystis neišpilamas.
Drenažas yra 25 cm ilgio ir eina šoniniu pilvo ertmės kanalu, nusileisdamas į dubenį, o tai leidžia pašalinti didžiausią ascitinių išskyrų tūrį.
Redon sistemos taikymas ascitui gydyti
Vakaruose jie naudoja vadinamąją Redon sistemą, kuri iš esmės taip pat yra drenažas su reguliuojamu vožtuvu skysčiui išleisti.
Tokios sistemos tikslas – padėti pacientams, kuriems dėl neoperuojamo vėžio, sukeliančio efuziją, nuolat susidaro ascitinis skystis.
Drenažo įrengimas techniškai panašus į punkcijos atlikimą. Taip pat atliekamas pjūvis pilvo srityje ir priekinės pilvo sienelės punkcija, vadovaujant ultragarsu.
Tada įrengiamas pats plastikinis drenažas, kurio išorinis galas tvirtinamas prie odos siūlais ir lipnia juosta. Išoriniame odos gale yra čiaupas, leidžiantis išleisti skystį ir jį uždaryti, kai skysčio nėra – užsandarinti pilvo ertmę.
Ascito aspiracija operacijos metu
Išradimas yra susijęs su medicina, chirurgija ir gali būti naudojamas chirurginiam peritonito gydymui. Skysčiai iš pilvo ertmės drenuojami dorsoventraline kryptimi.
Per priešpriešines angas palei vidurinę pilvo liniją praleidžiamas drenažo vamzdelis 2–3 cm žemiau stuburo ir 2–3 cm virš gaktos simfizės. Pooperaciniu laikotarpiu pacientas paguldomas gulimoje padėtyje. Metodas leidžia efektyviai nusausinti pilvo ertmę peritonito metu. 1 ligonis.
Išradimas yra susijęs su medicina, būtent su chirurgija, ir gali būti naudojamas peritonito gydymui.
Peritonito gydymas tebėra rimta praktinės medicinos problema, kurią lydi daugybė komplikacijų pooperaciniu laikotarpiu, siekiančių nuo 13,5 iki 41,3% (Sazhin V.P. ir kt. Laparostomija kompleksiškai gydant išplitusį peritonitą). Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, 1-2, p. 29), ir didelį mirtingumą. Daugelio autorių teigimu, jis siekia 60-90% (Shalimov A.A. ir kt. Ūminis peritonitas. Kijevas: Naukova Dumka, 1981, p. 287; Grinev M.V. ir kt. Kai kurie toksinio-septinio šoko išsivystymo mechanizmai sergant peritonitu - 8-ojo visos Rusijos chirurgų kongreso santrauka (Krasnodaras, 1995, p. 582).
Gydant peritonitą visuotinai priimta atlikti chirurginę intervenciją, dažniausiai taikant vidurinę laparotomiją (Skripnichenko D.F. Emergency abdominal surgery. Kyiv: Health, 1986, p. 287). Operacijos metu atliekama: peritonito židinio šalinimas, pilvo ertmės sanitarinė priežiūra, virškinamojo trakto dekompresija, pilvo ertmės drenažas.
Yra žinoma daug būdų, kaip nusausinti pilvo ertmę naudojant marlę, guminį, vamzdinį drenažą ir kombinuoto drenažo prietaisų naudojimo būdų. Drenažas atliekamas siekiant sudaryti palankias sąlygas patologiniam eksudatui su dideliu mikrobiniu užterštumu nutekėti iš pilvo ertmės (Kazansky V.I. Pilvaplėvės ligos. - Chirurgijos vadovas, redagavo Petrovsky B.V., 1960, 7 t., p. 689 Šapošnikovas V.I. Etiopatogenetinis ūminio peritonito gydymas. Temryuk, 1991, p. 59). Tačiau visi pilvo ertmės drenažo analogai iš esmės nesiskiria vienas nuo kito ir neužtikrina tinkamo patologinių skysčių darinių nutekėjimo (Savelyev V.S. ir kt. Perfuzija ir infuzija gydant pūlingą peritonitą. - Chirurgija, 1974, N 4, p. 3–9), sukelia peritonito progresavimą, komplikacijų vystymąsi ir 4,9–6,1 % atvejų po peritonito operacijų priverčia imtis relaparotomijos (Sazhin V.P. ir kt. Laparostomija kompleksiškai gydant išplitusį peritonitą). - Kuban Scientific Medical Bulletin, 1998, N 1-2, p.26). Įvairios drenažo modifikacijos – partinis, ventiliatorius, membraninis drenažas (Nesterov M.A. et al., 1989; Nifantiev et al., 1989), aktyvaus aspiracijos, srautinio praplovimo drenažo būdai – tinkamo nutekėjimo problemos neišsprendė.
Yra žinomas pilvo ertmės drenavimo būdas, atliekamas operacijos metu pašalinus uždegimo šaltinį ir dezinfekavus pilvo ertmę. Pilvo ertmė drenuojama naudojant 4 pirštines-vamzdinius drenažus per punkciją tiek hipochondrijos, tiek klubo sąnario srityse. Vamzdžių galai įrengiami subhepatinėje, subfreninėje erdvėje ir dubens ertmėje. Aktyvus eksudato aspiravimas iš pilvo ertmės galimas kartu su antibiotikų ir antiseptikų įvedimu į ją (Skripničenko D. F. Skubi pilvo ertmės chirurgija. Kijevas: Sveikata, 1986, p. 288). Šis pilvo ertmės drenavimo metodas peritonito metu yra priimtas kaip prototipas. Įrengtų kanalizacijų padėtis parodyta brėžinyje.
Šio pilvo ertmės drenavimo būdo peritonito metu trūkumas yra nepakankamas drenažo prietaisų, naudojamų pooperaciniu laikotarpiu, efektyvumas. Šie drenažai iš dalies pašalina patologinį eksudatą iš pilvo ertmės ir prisideda prie liekamųjų ertmių susidarymo pilvo ertmėje.
Pilvo ertmės sandaros anatominiai ypatumai, žarnyno mezenterijos tvirtinimas, pilvo ertmės raiščių vieta ir orientacija, pilvaplėvės ir jos bursų kišenių erdvinė orientacija ir inversijos klasikinėje padėtyje. pacientas ant nugaros neleidžia tinkamai nusausinti patologinio eksudato iš visų pilvaplėvės suformuotų ertmių, įrengiant drenus naudojant metodo prototipą. Pilvo ertmės drenažo trūkumą sergant peritonitu naudojant šį metodą patvirtina ir tai, kad ir toliau kuriami nauji peritonito gydymo metodai, siekiant užtikrinti tinkamą pilvo ertmės drenavimą. Tobulinami peritonito gydymo metodai, atliekant planines arba programuojamas laparotomijas (Gostishchev V.K. ir kt. Laparostomija dėl išplitusio peritonito. – Chirurgijos biuletenis, 1991, Nr. 2, p.; Marčenko N.V. Pakartotinės pilvo ertmės peržiūros metodas gydant difuzinį pūlingą peritonitą – medicinos mokslų kandidato disertacija. Krasnodaras, 1995).
Išradimo tikslai – pagerinti peritonito gydymo rezultatus: sumažinti pooperacinių komplikacijų skaičių, mažinti kartotinių chirurginių intervencijų skaičių ir pooperacinį mirtingumą.
Išradimo esmė – atlikti pilvo ertmės drenavimą per kontrastines angas išilgai pilvo vidurio linijos per silikoninį vamzdelį, pravestą per taškus, esančius 2-3 cm žemiau xifoido ir 2-3 cm virš gaktos simfizės. o gydymas pooperaciniu laikotarpiu atliekamas paciento padėtyje ant skrandžio. Anksčiau šis drenažo vamzdelio įvedimo būdas, siekiant nusausinti visą pilvo ertmę, buvo laikomas anatomiškai nepalankiu, nes buvo atliktas pačiame priekiniame pilvaplėvės ertmės taške ir neužtikrino tinkamo ir veiksmingo drenažo (pacientui esant gulint, šie taškai yra aukščiausi). Drenažo vamzdelis buvo patalpintas išilgai pilvo linijos tarp žarnyno kilpų ir pilvaplėvės iš vienos pusės, o kitoje – parietalinės pilvaplėvės dėl to, kad pooperaciniu laikotarpiu pacientui suteikiama tokia padėtis, kuri tinkamai nusausina susikaupusius skysčius. pilvo ertmė dorsoventraline kryptimi. Kartu su šiuo ženklu pagrįstai pastatyti drenažo vamzdelį išilgai baltos pilvo linijos. Priekinė pilvo siena gulimoje padėtyje bus plokščios valties formos, kurios kraštus vaizduoja pilvaplėvė tiesiųjų pilvo raumenų projekcijoje, o alba linijos projekcija atitiks žemiausius pilvo ertmę.
Pilvo ertmė yra didžiausia iš vidinių kūno ertmių ir yra celominė kūno ertmė. Pilvo ertmė iš vidaus išklota serozine membrana – pilvaplėve. Parietalinis pilvaplėvės sluoksnis, iš vidaus išklojantis pilvo sieneles, sudaro daugybę raukšlių, įvairių įdubimų ir išsikišimų. Visceralinė pilvaplėvė, dengianti vidaus organus, turi skirtingą ryšį su šiais organais. Kai kuriais atvejais pilvaplėvė visiškai iškloja organą su mezenterija, kitais - iš trijų pusių, kitais - tik priekyje. Plonosios ir storosios žarnos mezenterija yra pritvirtinta prie užpakalinės pilvo ertmės sienelės. Viršutiniame pilvo ertmės aukšte yra 7 kišenės, kurias sudaro pilvaplėvė: aklas blužnies maišelis, viršutinė omentalinės bursos ertmė, apatinio pilvo ertmės širdies kišenė, blužnies išvertė, dvylikapirštės žarnos ertmė. , skrandžio ir kasos iškrypimas, apatinė tepalinės bursos iškrypimas. Apatiniame pilvo ertmės aukšte yra 6 kišenės, arba inversijos: intersigmoidinė inversija, dvylikapirštės žarnos inversija, viršutinė ileocekalinė, apatinė ileocekalinė, retrocekalinė arba duobė, parakolinė inversija. Pilvo ertmėje išskiriamos šios bursos: tepalinė, dešinioji kepeninė, kairioji kepenų, kasos; du mezenteriniai sinusai - dešinysis ir kairysis. Pilvo ertmėje yra du kanalai – dešinysis ir kairysis (Frauchi V.H. Topografinė anatomija ir pilvo bei dubens operacinė chirurgija. Kazan, 1966, p. 80-105).
Patologinėmis sąlygomis visos aprašytos kišenės, maišeliai, pilvaplėvės suformuoti kanalai, visos nuožulnios pilvo ertmės vietos gali būti talpykla įvairiems eksudatams kauptis. Naudojami drenažo metodai dėl pilvaplėvės darinių anatominės sandaros ypatumų neleidžia visiškai evakuoti patologinio eksudato. Atlikti mirusiojo kūnų tyrimai, pilvo ertmę nudažant dažais, vėliau pašalinus dažus įvairiais šiuo metu naudojamais drenažo įrenginiais, leido patvirtinti duomenis apie tradiciniu būdu neįmanoma pašalinti eksudato iš pilvo ertmės. žmogaus kūno padėtis ant nugaros, net jei drenažas buvo atliktas per priešpriešinę angą pačiame pilvo kanalų nugariniame taške, o tai praktiškai pasitaiko retai, nes apima drenavimą per galingą nugaros raumenų masę. ir juosmens sritys. Aktyvus siekis taip pat pasirodė neveiksmingas. Taigi praktiškai nenusausinamos 9 kišenės iš 13 esamų, 2 bursos iš 4 esamų, dešinysis mezenterinis sinusas, iš dalies dešinysis ir kairysis šoniniai kanalai, dubens ertmė. Plonosios žarnos tarpuplaučio tarpai nėra nusausinami, todėl dažnai vystosi tarpkilpiniai abscesai. Atlikti tyrimai, kai pilvo ertmė buvo nudažyta dažais, o po to žmogaus kūnas (tyrimai buvo atlikti ant mirusiųjų kūnų) gulimoje padėtyje, leido parodyti, kad žemiausias pilvo ertmės taškas šioje padėtyje yra segmentas baltos pilvo linijos projekcijoje 2-3 cm žemiau xiphoid ataugų krūtinkaulio ir 2-3 cm virš gaktos simfizės. Tai buvo priežastis, dėl kurios buvo pasirinkta vieta priešpriešinėms angoms vėlesniam pilvo ertmės drenavimui. Tyrimai leido patvirtinti anatominius duomenis apie visišką pilvo ertmės skysčių sankaupų nutekėjimą dorso-ventraline kryptimi siūlomoje drenažo padėtyje iš visų anatominių pilvaplėvės darinių, išskyrus pilvaplėvės ertmę. . Pažymėtina, kad pastaruoju atveju peritonito metu retai pastebimas eksudato kaupimasis, tačiau prireikus galima nusausinti omentinę bursą, atliekant papildomą drenažą per gastrokolinio raiščio angą.
Praktiškai metodas atliekamas taip. Pašalinus peritonito šaltinį, kruopščiai išvalius pilvo ertmę ir atlikus bet kokias kitas manipuliacijas (žarnyno intubaciją, enterostomiją, retroperitoninės erdvės kateterizaciją ir kt.), išilgai vidurio linijos įdedamas silikoninis drenažo vamzdelis pratekėjimui. pilvas laparotominio pjūvio projekcijoje. Drenažo vamzdelis praleidžiamas per priešingas angas išilgai vidurinės pilvo linijos virš laparotomijos žaizdos ir po jos taip, kad jis būtų tarp plonosios žarnos kilpų ir didžiojo omentumo vienoje pusėje ir parietalinės pilvaplėvės kitoje pusėje. Pacientui gulint ant skrandžio, drenažo vamzdelis, užimdamas žemesnę padėtį nei žarnyno kilpos, jų nespaudžia ir praktiškai pašalina pragulų susidarymą. Tai leidžia žymiai pratęsti jo buvimo pilvo ertmėje laikotarpį. Pats drenažas turi būti 8-10 mm vidinio skersmens vieno liumeno silikoninis vamzdelis su pakankamo storio sienelėmis (mažiausiai 1,5 mm), kad jis nepriliptų tais atvejais, kai naudojama aktyvi aspiracija. Šoninės skylės yra išdėstytos mm atstumu viena nuo kitos per visą vamzdžio dalies, esančios pilvo ertmėje, ilgį. Šoninių angų skersmuo yra ne mažesnis kaip 5 mm. Tai leidžia iš pilvo ertmės pašalinti pūlingą eksudatą su dideliu fibrino kiekiu. Esant poreikiui, ypač nusausinant susidariusias ertmes, drenažas gali būti atliekamas papildomais drenažo vamzdeliais. Drenažas tvirtinamas prie pilvo odos. Esant poreikiui, siekiant sustiprinti skysčių darinių drenažo efektą išilgai drenažo vamzdžių perimetro, galima įrengti pirštinių drenažus. Vėliau pacientas paguldomas ant specialiai tam skirtos lovos gulimoje padėtyje. Šioje padėtyje atliekamas tolesnis gydymas. Tvarstymui ir kitoms procedūroms atlikti pacientą leidžiama trumpam paversti ant nugaros. Paciento perkėlimo į tradicinę padėtį „ant nugaros“ tolesniam gydymui kriterijus yra peritonito palengvinimas.
Klinikiniai siūlomo pilvo ertmės drenavimo metodo tyrimai buvo atlikti 23 pacientams, sergantiems difuziniu peritonitu Kubano medicinos akademijos Bendrosios chirurgijos skyriuje, Krasnodaro krašto regioninės klinikinės ligoninės Pūlinės chirurgijos skyriuje.
Pavyzdžiai: B. B., 36 m., IB 17299, iš Krasnodaro srities Krymo centrinės rajono ligoninės perkeltas į Regioninės klinikinės ligoninės pūlingos chirurgijos skyrių, kur gydėsi nuo 09.05. iki 09.23.99 d., diagnozavus išplitęs fibrininis-pūlingas peritonitas po skvarbios durtinės pilvo ertmės žaizdos su gaubtinės žarnos sužalojimu. 07.09 dėl įtarimo dėl susiūtos storosios žarnos žaizdos gedimo buvo atlikta relaparotomija. Pūlingo eksudato sankaupa rasta pilvo šonuose, po kepenimis, blužnies srityje, tarp plonosios žarnos kilpų ir dubens srityje. Gaubtinės žarnos siūlų nutekėjimo neaptikta. Buvo atlikta pilvo ertmės sanitarija ultragarso kavitacija ir pilvo ertmės drenažas vieno liumeno silikoniniu vamzdeliu, esančiu tarp plonosios žarnos kilpų, didžiosios žarnos ir priekinės pilvo sienelės griežtai baltos pilvo linijos projekcijoje. naudotas. Drenažo vamzdelio galai išvedami už laparotominės žaizdos po krūtinkaulio xifoidiniu atauga ir virš gaktos, 2 cm nuo pastarojo. Laparotominė žaizda susiuvama išimamais aponeuroziniais siūlais. Ant odos uždedami reti plataus pjūvio pertraukiamieji siūlai. Pacientas tolimesniam gydymui buvo perkeltas į reanimacijos skyrių, kur buvo paguldytas ant specialaus čiužinio. Nuolatinis aspiravimas iš drenažo vamzdžio buvo nustatytas periodiškai plaunant drenažą antiseptiniais tirpalais.
Pooperaciniu laikotarpiu pirmąsias 5 dienas pacientas buvo gydomas gulint. Tvarsčiai buvo atliekami pacientui esant šoninėje padėtyje. Kompleksinis peritonito gydymas apėmė intensyvią infuzinę terapiją, detoksikacinę terapiją, poliantibiotikų terapiją, imunoterapiją, žarnyno motorikos stimuliavimą ir analgetiką. Trečią dieną po operacijos pacientui buvo atlikta plazmaferezė. Per pirmąsias dvi dienas išskyrų iš pilvo ertmės kiekis, neįskaitant skiriamų antiseptikų, siekė 500 ml per parą. Trečią dieną išskyrų kiekis sumažėjo iki 200 ml, o penktos dienos pabaigoje jis sustojo. Trečią dieną atsirado žarnyno peristaltika, ketvirtą dieną buvo savarankiškos išmatos. 5 dieną pacientas buvo perkeltas į „gulimo“ padėtį. Tolesnis pooperacinis laikotarpis praėjo sklandžiai. Vamzdinis drenažas buvo pašalintas 6 dieną. Siūlai buvo išimti 14 dieną dėl to, kad žaizda buvo susiūta išimamais aponeuroziniais siūlais. Gydymas pirminiu ketinimu. 16 dieną po operacijos pacientas patenkinamos būklės išleistas gydytis ambulatoriškai.
B-y R., 31 m., IB 17299, 1999 m. liepos 25 d., diagnozuotas ūminis pankreatitas, paguldytas į Belorečensko centrinę rajono ligoninę. Su juo buvo elgiamasi konservatyviai. 1999 m. rugpjūčio 25 d. pablogėjus būklei buvo perkeltas į Krasnodaro krašto regioninę klinikinę ligoninę. Dėl pūlingo pankreatito ir difuzinio pūlingo fibrininio peritonito pacientei buvo atlikta operacija pagal skubias indikacijas: mediana laparotomija, kasos sekvestracija ir nekrektomija, pilvo ertmės ir pilvo ertmės sanitarija. Operacija baigta kairiajame hipochondrijoje įvedant bursoomentopankreatostomiją ir per silikoninį vieno liumeno drenažo vamzdelį pro priešpriešines angas, esančias už laparotomijos žaizdos išilgai baltos pilvo linijos, padarytos 3 cm žemiau nuo krūtinės ląstos. krūtinkaulio ir 3 cm virš gaktos simfizės. Drenažo vamzdelis dedamas tarp žarnyno kilpų ir omentum vienoje pusėje ir parietalinės pilvaplėvės kitoje. Laparotominė žaizda susiuvama išimamais aponeuroziniais siūlais. Ant odos uždedami reti plataus pjūvio pertraukiamieji siūlai.
Pooperaciniu laikotarpiu pacientas buvo paguldytas gulimoje padėtyje ant specialaus čiužinio, atlikta kompleksinė daugiakomponentė terapija, pratekantis drenažas su aktyvia aspiracija iš pilvo ertmės. Gydymas drenuojamoje padėtyje buvo atliktas 6 dienas, tvarsčiai atliekami pacientui apsivertus ant šono. Gydymo metu peritonito simptomai išnyko 6 dieną. 7 dieną buvo pašalintas pilvo drenažas, o pacientas perkeltas tolesniam gydymui į tradicinę „gulimo“ padėtį. Tolesnis pooperacinis laikotarpis praėjo sklandžiai. Pacientui relaparotomijos neprireikė. Siūlės buvo pašalintos 14 dieną, gijimas pagal pirminį tikslą. Vėliau buvo atliktas gydymas, skirtas drenažui ir sanitarijai perrišant bursoomentopankreatostomiją. Keturias savaites po operacijos buvo stebimas mažų kasos sekvestrų išsiskyrimas ir negausių serozinių-pūlingų išskyrų nutekėjimas iš omentinės ertmės. Pakeistas tepalinės bursos drenažas, išplauta jo ertmė. Žaizda bursoomentopankreatostomijos srityje užgijo antriniu ketinimu. 35 dieną po operacijos pacientas buvo išrašytas patenkinamos būklės ambulatoriniam tolesniam gydymui.
Klinikiniai šio metodo naudojimo rezultatai vertinami kaip patenkinami, o tai patvirtina sėkmingas metodo panaudojimas gydant 23 pacientus, sergančius bendru peritonitu.
Išradimo medicininė ir socialinė reikšmė – sukurti metodą, kuris adekvačiai drenuoja pilvo ertmę peritonito metu ir leidžia sumažinti pooperacinių komplikacijų, kartotinių chirurginių intervencijų skaičių bei sumažinti pooperacinį mirtingumą.
1. Pilvo ertmės drenavimo metodas peritonito metu, b e s i s k i r i a n t i s tuo, kad siekiant užtikrinti skysčių darinių nutekėjimą dorso-ventraline kryptimi, per priešpriešines angas išilgai pilvo vidurinės linijos 2-3 cm žemiau xiphoid proceso praleidžiamas drenažo vamzdelis. ir 2-3 cm virš gaktos simfizės, o Pooperaciniu laikotarpiu pacientas guldomas į gulimą.
Pilvo drenažas
Esant destrukciniam apendicitui su peritonitu, peritonitu, žarnyno rezekcijos dėl obstrukcijos, kaip taisyklė, atliekamas pilvo ertmės drenažas. Kad pooperacinė žaizda gytų be komplikacijų, drenažas atliekamas ne per ją, o per papildomą pjūvį šalia chirurginės žaizdos. Sergant sunkiomis peritonito formomis, kartais į pilvo ertmę įvedami keturi drenai (į dešinįjį ir kairįjį hipochondriją ir iš kairės bei dešinės klubo srities į dubens dugną). Viršutiniai drenažai naudojami antibiotikų tirpalams leisti arba pilvo ertmei skalauti pirmą dieną po operacijos; apatiniai taip pat skirti antibiotikų tirpalams leisti ir dubenyje besikaupiantiems skysčiams šalinti. Naudodami bet kokį drenažo būdą, niekada neužriškite kanalizacijos ir nepalikite jų tvarsčiais. Drenažai turi būti prijungti prie talpyklų, esančių žemiau paciento, kad susidarytų nedidelis neigiamas slėgis, palengvinantis skysčių išsiurbimą iš pilvo ertmės. 0,5-0,7 cm skersmens drenai pilvo ertmės turinį nusausina blogiau nei 0,3-0,4 cm vidinio skersmens drenai.. Dažniausiai drenažo vamzdeliai yra guminiai. Tačiau, kaip parodė patirtis, jie greitai nustoja veikti, nes svetimkūnius riboja fibrinas, sąaugos, žarnyno kilpos ir omentum. Pastarąjį dešimtmetį išplito iš sintetinių medžiagų (polietileno, polivinilchlorido) drenažo vamzdeliai, kuriais skysčio nutekėjimas iš pilvo ertmės gali tęstis 4-6 paras. Naujagimiams drenuojant pilvo ertmę vamzdelio gale išpjaunamos 1-2 šoninės angos, vyresniems vaikams iki 5-7 šoninių skylučių.
Šiuo metu siūlomas kitas pilvo ertmės drenavimo būdas, vadinamas „aspiracija“ [Generalov A.I. ir kt., 1979]. Taikant šį metodą, ištisinis, tik apie 1–1,5 m ilgio polivinilchlorido kateteris įvedamas kaip įprasta per atskirą maždaug 1,5–2 cm vidurinį pjūvį nuo viršutinės klubinės stuburo dalies. Pilvo siena praduriama įstrižai, kad kateteris nesulinktų. Kateterio galas su papildomomis šoninėmis angomis dedamas ant dubens dugno. Kateteris turi liestis su vidiniu klubinės dalies paviršiumi. Iš išorės teisingiau tvirtinti 2-3 juostelėmis lipnios juostos link pažasties. Kad kateteris nejudėtų, ant jo įsriegiama sandari įvorė, kuri prie odos pritvirtinama laikinu siūlu toje vietoje, kur kateteris patenka į pilvo sieną. Tada trumpu vamzdeliu kateteris padidinamas iki panašaus skersmens ir nuleidžiamas į talpyklą, esančią 60–70 cm žemiau paciento lygio.
Jei kateteris įdėtas teisingai ir gerai veikia, jį galima naudoti skysčiams iš pilvo ertmės pašalinti pratekančio plovimo metu.
Slaugytojos pareigos bet kokios formos pilvo drenažo atveju apima kruopštų drenų funkcijos stebėjimą. Tai labai svarbu pooperacinių komplikacijų atsiradimui. Jei drenai neveikia pakankamai gerai, pilvo ertmėje kaupiasi skystis, kuris, užsikrėtęs, yra tarpkilpinių, subdiafragminių, subhepatinių abscesų ir dubens absceso vystymosi pagrindas. Tuo pačiu metu pilvo ertmėje esantis skystis gali sukelti chirurginės žaizdos kraštų nukrypimą. Jei skystis per drenažą nenuteka pirmą dieną po operacijos, vadinasi, jis arba sulinkęs, arba užsikimšęs fibrinu. Didelę reikšmę tolimesniam gydymui turi tekančio skysčio pobūdis (skaidrus, drumstas, sumaišytas su krauju, pūlingas).
2. Chirurgija dėl plačiai paplitusio peritonito:
Prieiga visada yra vidurinė laparotomija, kuri suteikia galimybę visapusiškai apžiūrėti ir išvalyti visas pilvo ertmės dalis. Jei peritonito priežastis neaiški, dažniausiai atliekama vidurinės linijos laparotomija, o vėliau operacijos metu, priklausomai nuo radinio, prieiga didinama aukštyn arba žemyn.
Peritonito šaltinio pašalinimas - uždegiminio organo pašalinimas (pavyzdžiui: h/aplikacija, tulžies pūslė) arba sužalojimo susiuvimas (žarnos, šlapimo pūslės plyšimas)
Pilvo ertmės sanitarija ir tualetas. Kažkada šiems tikslams buvo naudojami agresyvūs antiseptikai (sublimatai, skalbimo milteliai ir kt.), patys chirurgo veiksmai buvo grubūs (pilvaplėvės valymas ir fibrino pašalinimas kietais šepečiais). Dėl šio požiūrio buvo pažeistas mezotelis ir tik pablogėjo peritonito eiga. Šiuo metu naudojami švelnūs metodai - pilvo ertmė plaunama dideliu kiekiu šilto izotoninio tirpalo „iki švaraus vandens“, tačiau efuzija ir fibrinas pašalinami tik švelniai, nepažeidžiant pilvaplėvės.
Pilvo ertmės drenažas. Šiems tikslams galima naudoti iki 1 papildomo drenažo. Taigi, esant gangreniniam apendicitui su vietiniu peritonitu, vienas „cigarinis“ drenažas dažniausiai įrengiamas dešinėje klubinėje srityje. Esant difuziniam pūlingam peritonitui, drenažas vienu metu gali būti įrengiamas: dešinėje ir kairėje subdiafragminėje erdvėje, dubenyje, palei dešinįjį ir kairįjį šoninius kanalus.
Vamzdžiai su šoninėmis skylutėmis gali būti naudojami kaip drenažas, tačiau peritonito metu vamzdeliai greitai užsikemša fibrino krešuliais arba „apklijuojami“ vidaus organais. Dėl to vamzdinis drenažas dažnai nustoja funkcionuoti praėjus 1-2 dienoms po operacijos.
„Cigaro drenažas“ arba guminis-marlės drenažas – iki 15 cm ilgio marlės ir pirštinės gumos konstrukcija, kurią galima daryti net operacijos metu. Paimama chirurginė pirštinė, nupjaunami pirštai, išilgai perpjaunamas likęs guminis cilindras. Ant gautos 15 x 10 cm dydžio guminės plokštės uždedamas tokio paties dydžio marlės audinys, tada susukamas į „ritinį“. Gautas cilindras yra cigarų nutekėjimas, kuris įrengiamas per angą į pilvo ertmę jo nutekėjimui.
„Cigaro drenažas“, per kurio vidurį įrengiamas vamzdinis drenažas, yra įprastas guminio marlės drenažas. Naudojamas dideliems skysčio, tulžies ir kraujo kiekiams.
Fascine drenažas yra ne kas kita, kaip ryšulėlis (lotyniškai fascine) vamzdelių, sujungtų vienas su kitu ir sumontuotų pilvo ertmėje. Šiuo metu pamirštas ir retai naudojamas.
Cigaro nutekėjimai priveržiami po 3-4 dienų ir pašalinami po 5-6 dienų. Jei reikia, jų vietoje anestezijos būdu įrengiami nauji drenai.
Ilgą laiką pažengusioms peritonito formoms gydyti buvo taikoma peritoninė dializė arba pilvo plovimas. Jo esmė ta, kad pilvo ertmėje buvo sumontuoti 4 vamzdeliai (2 iš viršaus ir 2 iš apačios), pilvo ertmė susiuvama. Pooperaciniu laikotarpiu per viršutinius vamzdelius buvo lašinamas skystis (dializatas), dažniausiai izotoninis tirpalas, pridedant antibiotikų. Skystis išplovė pilvo ertmę ir ištekėjo per apatinius vamzdelius, per dieną buvo sunaudojama iki 10 litrų dializato.Šiuo metu metodas nenaudojamas, nes turi didelių trūkumų: skystis juda tam tikrais kanalais, o didelės erdvės, kuriose žarnų kilpos sulimpa, neplaunamos; Vis dar netenkama labai daug baltymų ir kt. Todėl šiandien pažengusioms peritonito formoms (toksinėms ir galutinėms stadijoms) gydyti naudojami „atviri pilvo ertmės valdymo metodai“, tai yra:
Nuolatinė reabilitacija (terminas: nuolatinis – tęsiasi nuolat). Kiti pavadinimai: planinės arba programinės relaparotomijos metodas, „programinė relaparotomija“. Metodo esmė tokia: pašalinus peritonito židinį ir išplovus pilvo ertmę, žaizda „tvirtai“ susiuvama, nepaliekant drenažo, tačiau užsiuvama taip, kad pilvo ertmę būtų galima lengvai atidaryti vėl. Šiems tikslams dažniausiai naudojamos storos ilgos raiščiai, kuriais per visus sluoksnius susiuvama priekinė pilvo siena ir surišama „lanteliais“, po paros pacientas vėl vežamas į operacinę, išnarpliojami siūlai ir pilvo ertmė. vėl atliekama sanitarija, sunaikinamos fibrininės sąaugos, pašalinamas efuzija ir pašalinamas fibrinas, pilvo ertmė plaunama silpno antiseptiko tirpalu. Tada siūlės surišamos. Procedūra kartojama po 1-2 dienų, dažniausiai atliekamos 2-3 relaparotomijos. Tam tikru laikotarpiu šiems tikslams buvo naudojami specialūs prietaisai, vadinami „ventofilais“. Šie plastikiniai įtaisai su skylutėmis ir kabliukais buvo prisiūti prie laparotominės žaizdos kraštų, o paskui suveržti Mylar raiščiais. Rečiau naudojamos tokios tvirtinimo detalės kaip „užtrauktukas“ ir „varnalėša“ (Velcro), fiksuojant juos ištisine lavsano siūle prie aponeurozės kraštų, rečiau - prie žaizdos odos kraštų. Tačiau šiais laikais sudėtingi prietaisai praktiškai nenaudojami dėl pūlingų komplikacijų.
Laparostomija arba atvira laparostomija, radikaliausias peritonito gydymo metodas, susideda iš to, kad vidurinė žaizda ant priekinės pilvo sienos operacijos pabaigoje visiškai neužsidaro. Žaizdos kraštai sujungiami siūlais, kad vidinės pusės neiškristų, ir uždengiami polietileno lakštu su daugybe skylių pūlių ištekėjimui iš pilvo; ant polietileno uždedama marlė, kuri keičiamas tvarsčių metu.
Metodas taikomas tik sunkiausiais atvejais; laparostomijos indikacija gali būti nesugebėjimas susiūti pilvo sieną dėl flegmonos, pūlingas žaizdos kraštų tirpimas, sunki žarnyno parezė arba kai neįmanoma visiškai pašalinti. pūlingas židinys iš pilvo ertmės.
P.S. Pažymėtina, kad literatūroje yra labai daug skirtingų terminų, žyminčių atvirus peritonito gydymo metodus, kartais jie pakeičia vienas kitą. Pavyzdžiui, terminas „laparostomija“ gali reikšti visus žinomus atviros pilvo ertmės valdymo metodus.
Be to, pacientams, sergantiems sunkia virškinamojo trakto pareze, dažnai tenka iškrauti žarnas tiesiai ant operacinio stalo žarnyno stomų pavidalu ir žarnas intubuoti specialiais žarnyno zondais.
Norėdami tęsti atsisiuntimą, turite surinkti vaizdą:
Pilvaplėvės drenažas yra
Drenažo problema opiausia pilvo chirurgijoje. Taip yra, pirma, dėl sudėtingos pilvo organų architektonikos, antra, šiuo metu turimi drenažai turi ribotą naudojimo laiką, trečia, išlieka aktualus klausimas dėl pilvo ertmės drenavimo būdų.
Pilvo ertmės drenavimo problema ypač ryški gydant „piktąjį pilvo chirurgijos genijų“ – peritonitą. Taip yra dėl padidėjusio pacientų skaičiaus ir didelio pooperacinio mirtingumo procento. Deja, chirurgija dar nesukūrė kriterijų, kurie nustatytų konkretaus metodo tinkamumą ir indikacijas drenavimui konkrečioje klinikinėje situacijoje.
Šiuo metu dažniausiai naudojamas vamzdinis drenažas. Naudojant vamzdinius drenažus, didelę reikšmę turi drenažų reaktogeninės savybės – pilvaplėvės sąveikos su drenažu reakcija. Naudojant guminius, tefloninius, polivinilchloridinius, polietileninius vamzdelius dažnai atsiranda uždegiminė reakcija, greitas jų užsikimšimas fibrinu, aplinkinių audinių dirginimas, formuojantis ir aseptiniam uždegimui, ir sąaugoms bei pūliniams.
Gydant peritonitą didelę reikšmę turi drenažo veikimo laikas. Pirmiausia tai lemia ligos trukmė, ilgalaikės drenažo funkcijos poreikis ir drenažo gebėjimas atsispirti bakterinei taršai, taip pat peritonito priežastis. Nepalankiausi šiuo atžvilgiu yra guminiai drenažai, kurie veikia nuo 6 iki 48 valandų. Iš polivinilchlorido pagaminti drenai išlaiko savo funkciją iki 7 dienų. Veiksmingiausi yra fluoroplastiniai vamzdeliai su silikonu, kurių poveikis trunka iki 17 dienų)
Įkeliama...