Achalazija yra stemplės motorinės funkcijos sutrikimas, kuriam būdingas nepilno apatinio stemplės sfinkterio (LES) atsipalaidavimo ir stemplės kūno peristaltikos nebuvimo derinys. Šia liga vienodai serga abiejų lyčių atstovai, o Jungtinėse Amerikos Valstijose ji pasireiškia nuo 0,5 iki 1 iš 100 000 žmonių. Tyrimai rodo, kad daugelis paveldimų, degeneracinių, autoimuninių ir infekcinių veiksnių gali turėti įtakos achalazijos vystymuisi, tačiau ligos etiologija lieka neaiški. Patologinis pacientų, sergančių galutinės stadijos achalazija, tyrimas atskleidė slopinančių neadrenerginių, necholinerginių ganglioninių ląstelių praradimą stemplės nervų rezginyje, tam tikro laipsnio nervinę fibrozę ir uždegiminį atsaką, kurį sudaro T limfocitai, eozinofilai ir putliosios ląstelės. Slopinamųjų elementų praradimas ir latentinio gradiento buvimas prisideda prie nuoseklių susitraukimų atsiradimo, dėl kurių atsiranda nepakankamas sfinkterio atsipalaidavimas ir stemplės aperistaltinė būklė.
Klasikiniai stemplės achalazijos klinikiniai požymiai yra disfagija krūtinėje su progresuojančiu kieto ir skysto maisto netoleravimu. Ankstyvosiose ligos stadijose simptomus galima įveikti naudojant tam tikrus metodus, pavyzdžiui, geriant skysčius, sėdint tiesiai, iškėlus rankas virš galvos, stovint ar šokinėjant. Pacientams taip pat gali atsirasti nesuvirškinto maisto regurgitacija, ypač pavalgius arba gulint. Daugelis pacientų skundžiasi rėmeniu dėl maisto sąstingio stemplėje, o tai gali dar labiau atidėti achalazijos diagnozę. Atmetus kitas disfagijos ir krūtinės skausmo priežastis, achalazijos gydymas susideda iš chirurginio obstrukcijos pašalinimo ir skrandžio turinio refliukso į stemplę prevencijos.
ANATOMIJOS DISKUSIJA
Stemplė yra 25 cm ilgio raumeningas vamzdelis, kuriame nėra serozinio sluoksnio ir kuris yra išklotas plokščiu epiteliu. Viršutinį 5% stemplės raumeninės sienelės sudaro dryžuotasis raumuo, vidurinius 35-40% sudaro dryžuotasis ir lygiasis raumenys, o apatinius 50-60% sudaro tik lygieji raumenys. Vidinis raumeninis stemplės sluoksnis yra apskritas, jis prasideda nuo viršutinio stemplės sfinkterio iki apatinio stemplės sfinkterio. Išorinis raumenų sluoksnis yra išilginis, prasidedantis žemiau kriokofaringinio raumens, nuo kurio jis eina viena kryptimi per visą stemplę.
Kraujo tiekimas į stemplę yra segmentinis ir turi ribotą kolateralių skaičių, o tai rodo devaskuliarizavimo ir išemijos galimybę. Laparoskopijos chirurgui labai svarbu, kad krūtinės ląstos stemplė būtų aprūpinta krauju iš aortos, tarpšonkaulinių ir bronchų arterijų, o trumpąją pilvo dalį – kairioji skrandžio, trumpoji skrandžio ir kairioji apatinė freninės arterijos.
KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ IR PRADINIAI DIAGNOZĖS ETAPAI
Achalazija sergančių pacientų simptomai paprastai progresuoja laikui bėgant, kol jie atvyksta į medikus. Vidutinė simptomų trukmė yra maždaug 2 metai ar daugiau, jei simptomai yra panašūs į gastroezofaginio refliukso ligą ar kitus valgymo sutrikimus. Įtarus achalaziją, reikia atlikti pirminį diagnostinį tyrimą, kurį sudaro išsamus fizinis patikrinimas ir šeimos narių achalazijos simptomų istorija, nes yra šeiminio polinkio į achalaziją įrodymų. Auksinis achalazijos diagnozavimo standartas yra stemplės manometrija; kiti diagnostikos metodai, tokie kaip bario tyrimas ir (EGD), taip pat yra svarbūs vertinant pacientą, sergantį stemplės disfagija.
VIZUALIZACIJOS METODAI
Bario ezofagografija sergant achalazija gali atskleisti minimalų LES atidarymą su būdingu paukščio snapo raštu, o pažengusiais atvejais – įvairaus laipsnio stemplės išsiplėtimą ir vingiavimą. Fluoroskopija gali nustatyti peristaltinių bangų silpnumą arba nebuvimą, o tai yra achalazijos požymis. Stemplės KT arba echoskopija padės atskirti achalaziją nuo pseudoachalazijos ir padės nustatyti naviko stadiją, tačiau akivaizdžios achalazijos atvejais nėra reikalingas Endoskopinis tyrimas
Visiems pacientams, sergantiems achalazija, turi būti paskirtas endoskopinis tyrimas. Su naviku susijusi pseudoachalazija pasireiškia 5 % atvejų ir gali turėti identišką achalazijos klinikinį vaizdą. Endoskopinis tyrimas leidžia diferencijuoti šias būkles, taip pat neįtraukia distalinės stemplės grybelinės infekcijos, kurią reikia gydyti prieš tai. Maisto masių susilaikymas yra dažnas, tai gali patvirtinti ir endoskopinis tyrimas.
Manometrija
Manometrija yra jautriausias ir specifiškiausias achalazijos diagnostikos metodas, nes atskleidžiama funkcinė stemplės patologija. Metodas taip pat leidžia atskirti achalaziją nuo kitų funkcinių stemplės ligų, turinčių panašius klinikinius simptomus: sklerodermijos, gerybinių ir piktybinių navikų bei striktūrų. Klasikinė manometrinių požymių triada yra peristaltikos silpnumas arba nebuvimas, padidėjęs apatinio stemplės sfinkterio slėgis ramybės būsenoje ir nepakankamas apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas reaguojant į rijimą. Šie trys požymiai, ypač apatinio stemplės sfinkterio hipertenzija, aptinkami ne visiems pacientams. Sergant achalazija, apatinio stemplės sfinkterio nesugebėjimas atsipalaiduoti yra patognomoninis.
Laparoskopinės chirurgijos technika gydant stemplės achalaziją.Gavus informuotą sutikimą Helerio miotomijai su dugnoplikacija, pacientas nuvežamas į operacinę, kur guli ant nugaros ant operacinio stalo. Jei chirurgas mieliau operuoja tarp paciento kojų, kojos statomos ant atramų, tačiau šio leidinio autoriai dėl lengvos padėties ir gero matomumo renkasi gulimą padėtį.
Achalazija sergančiam pacientui pilvas paruošiamas ir aprišamas įprastu būdu steriliomis sąlygomis virš bambos. Sergant achalazija, stemplės kūne trūksta varomosios peristaltikos (atkreipkite dėmesį į tuo pačiu metu vykstančius susitraukimus), padidėja apatinio stemplės sfinkterio spaudimas ramybės būsenoje ir apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo trūkumas. Vidutinis 1 cm ilgio pjūvis su aponeurozės išpjaustymu. Prievadas turi būti maždaug 15 cm žemiau xiphoid proceso. Fascija suimama Kocher žnyplėmis, o pilvo ertmė atidaroma Hasson technika. Tada įrengiamas 10-12 mm trokaras, kuris tvirtinamas laikikliais ir sukuriamas pneumoperitoneumas su 15 mm Hg slėgiu. Arba galima naudoti Veress adatos metodą.
PARUOŠIMAS
48 valandas prieš operaciją pacientui leidžiama tik gerti, kad būtų sumažinta aspiracijos rizika. Bent 7 valandas prieš operaciją pacientai nieko nevartoja per burną. Jei procedūros metu buvo pažeista stemplės gleivinė, prieš procedūrą į veną suleidžiami plataus veikimo spektro antibiotikai (pavyzdžiui, cefazolinas). Stebėjimui įrengiamas šlaplės kateteris. Pereinant į atvirą operaciją būtina turėti įrankius.
OPERACIJA
Gastrokolinio raiščio mobilizavimas palengvina gastroezofaginės anastomozės išpjaustymą; asistentas atitraukia skrandį žemyn ir į šoną, kad pagerintų vizualizaciją. Tada atsargiai, kad nepažeistumėte klajoklio nervo ar jo šakų, išpjaustomas stemplės raištis. Pradedant skrodimą virš stemplės riebalų pagalvėlės padeda nustatyti ir apsaugoti klajoklio nervą. Paprastai nereikia mobilizuoti skrandžio dugno. Minimali užpakalinė disekacija gali užkirsti kelią pooperaciniam refliuksui. Naudojant 30 ir 45 laipsnių laparoskopus pagerėja vizualizacija visuose operacijos etapuose. Pacientas paguldomas į atvirkštinę Trendelenburgo padėtį, o tai pagerina prieigą prie pertraukos. Sumontavus prievadus, kairioji kepenų skiltis įtraukiama naudojant lankstų įtraukiklį. Šis manevras atliekamas norint patekti į gastrohepatinį raištį, kuris vėliau yra padalintas.
Miotomija prasideda viduriniame mobilizuotos stemplės trečdalyje, šone nuo priekinio klajoklio nervo. Atskiroms raumenų skaiduloms identifikuoti ir atskirti naudojamas elektrochirurginis kabliukas. Veikimo metu reikalingi labai žemi elektrokoaguliatoriaus nustatymai – nuo 15 iki 25 W. Kablys atsargiai perbraukiamas aplink kiekvieną raumenų pluoštą švelniais judesiais pirmyn ir atgal. Su krešėjimu reikia dirbti atsargiai, vengti sąlyčio su stemplės paviršiumi ir nenaudoti galinio kabliuko paviršiaus. Pradedant skrodimą virš stemplės skrandžio jungties, palengvinami tolesni procedūros etapai. Išilginės skaidulos yra padalintos per 3 arba 1/2 priekinio stemplės paviršiaus. A – pjūvis gilinamas tol, kol identifikuojamos apskritos raumenų skaidulos. B - šiame etape miotomija tęsiasi aukštyn ir žemyn, taip pat naudojant elektrochirurginį kabliuką. Prieš pradedant dirbti su distaline dalimi, miotomija tęsiasi kuo proksimaliau. Skaidulų susikirtimas skrandyje apsunkina skrodimą šioje srityje. Visiškai miotomijai reikia nupjauti pluoštus, esančius po stemplės riebalų pagalve. Lygiagrečiai atliekama intraoperacinė endoskopija, siekiant nedelsiant įvertinti miotomijos adekvatumą ir procedūros pabaigoje patvirtinti gleivinės vientisumą. B - miotomija patvirtinama gastroezofaginės anastomozės kilpinių raumenų susikirtimu ir tęsiasi iki skrandžio sienelės mažiausiai 1,5–2 cm, o tai vizualizuojama tuo pačiu metu atliekant endoskopiją. Skrandžio dugne esantis raumeninis sluoksnis yra daug plonesnis, o gleivinė čia glaudžiau priglunda prie raumenų sluoksnio, todėl išpjaustant šią sritį žymiai padidėja jatrogeninio pažeidimo tikimybė.
Baigus miotomiją, atliekama fundoplikacija. Kai kurie chirurgai teikia pirmenybę dalinei užpakalinei dugno plikacijai (Toupet), tačiau sukūrus dalinę priekinę dugno plikaciją (Douro) išvengiama retrostemplės disekacijos ir papildoma apsauga nuo miotomijos. Dor fundoplikacija formuojama naudojant miotomijos kraštus, skrandžio dugną ir diafragmos kraujagyslę, naudojant atskirus siūlus. Fundoplikacija pagal Dor atliekama trimis siūlėmis: 1 - susiuvama kairę koją, kairįjį dugno paviršių ir kairįjį sukryžiuotų raumenų kraštą; 2 - susiuvamas dešinysis dugno ir dešinės kojos paviršius; 3 - sujungiamas dešinę koją, dešinįjį dugno paviršių ir dešinįjį sukryžiuotų raumenų kraštą.
POOPERACINIS VALDYMAS IR BENDRIEJI LAPAROSKOPIJŲ FUNDOPLIKACIJŲ REZULTATAI
Po operacijos pacientai paprastai lieka ligoninėje per naktį, o kitą rytą išleidžiami, jei pooperacinis atsigavimo laikotarpis nepraeina. Iš karto po operacijos leidžiama gerti, o kitą rytą skiriama skysta dieta. Pacientams nurodoma išplėsti dietą, atsižvelgiant į jų būklę. Apžvelgiant šio skyriaus pirminio autoriaus operuotus achalazijos atvejus, vidutinė hospitalizavimo trukmė buvo 34 val.. Agresyvus pykinimo ir vėmimo gydymas yra svarbus siekiant išvengti galimo sukonstruotos manžetės plyšimo, nors tai pasitaiko retai. Į kliniką apžiūrai pacientai grįžta praėjus 2-3 savaitėms po operacijos. Pirmaisiais metais po operacijos ir periodiškai visą gyvenimą jiems patariama atlikti viršutinio virškinamojo trakto endoskopinį tyrimą, kad būtų išvengta bet kokių displazinių pokyčių.
Nors achalazijai gydyti naudojami ir kiti nechirurginiai metodai, tokie kaip stemplės išsiplėtimas, botulino toksino injekcijos ar nitratai, chirurginis gydymas ir toliau išlieka auksiniu standartu šiems pacientams. Tačiau bendrosios praktikos gydytojai gali būti šališki nechirurginiams metodams, o daugelis pacientų siunčiami pas chirurgą tik po tokio gydymo. Kai kurie autoriai nustatė, kad po endoskopinės terapijos pacientams dažniau pasireiškia intra- ir pooperacinės komplikacijos ir kad priešoperacinis gydymas gali apsunkinti miotomiją. Be to, Europos atsitiktinių imčių perspektyvinis tyrimas, kuriame buvo lyginama botulino toksino injekcija su Hellerio miotomija ir Dor fundoplikacija, parodė, kad chirurginės grupės pacientai pranešė apie pagerėjimą po operacijos, tačiau nepavyko parodyti skirtumo tarp dviejų grupių apatinio stemplės sfinkterio slėgio sumažėjimo. Šis trumpalaikis stebėjimo tyrimas taip pat parodė, kad botulino toksino injekcijas gaunantiems pacientams simptomai pasikartojo dažniau, palyginti su chirurgine grupe. Kitas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kuriame buvo lyginamas stemplės bougienage su Hellerio miotomija, nustatyta, kad chirurginės grupės simptomai beveik visiškai išnyko, palyginti su 51% bougenage grupėje (p.
Apskritai disfagija išnyksta po chirurginio achalazijos gydymo daugiau nei 90 % atvejų, pooperacinio refliukso dažnis svyruoja nuo maždaug 10 iki 30 %. Neseniai atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems 30 metų buvo atlikta Helerio miotomija, parodė, kad praėjus vieneriems metams po operacijos, slėgis ramybės būsenoje žymiai sumažėjo, palyginti su priešoperacinėmis vertėmis, ir kad šie skirtumai laikui bėgant išliko stabilūs. Šiame tyrime atsipalaidavimo procentas prieš operaciją svyravo nuo 20 iki 79, palyginti su 90 ir 100 ilgai po operacijos. Trims pacientams buvo diagnozuotas stemplės vėžys praėjus 5, 7 ir 15 metų po operacijos. Intraoperacinės komplikacijos, tokios kaip stemplės perforacija, buvo pastebėtos 5-10% pacientų. Kraujavimas, žaizdų infekcija ir širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos buvo gana reti. Dėl nežinomų priežasčių kvėpavimo sutrikimas buvo dažnai neatpažįstama pooperacinė šios populiacijos komplikacija. Autoriaus klinikoje iki 7% pacientų po operacijos patyrė tam tikrą kvėpavimo sutrikimą, nors kitos komplikacijos buvo retos. Autoriaus atliktų tyrimų metu intraoperacinis gleivinės pažeidimas užfiksuotas mažiau nei 2 proc.
Nors visuotinai pripažįstama, kad laparoskopinis metodas suteikia puikų distalinės stemplės ir skrandžio vizualizavimą, yra nesutarimų dėl Helerio miotomijos masto ir antirefliuksinės operacijos šiems pacientams poreikio. Paprastai sutariama, kad siekiant geriausių rezultatų laparoskopinė miotomija turi apimti ne mažiau kaip 1,5–3 cm skrandžio. Ši išplėstinė miotomija veiksmingai pažeidžia apatinį stemplės sfinkterį, pagerindama chirurginius rezultatus.
Vaizdo įrašas: mėgstamiausi
FUNDOPLIKACIJOS
Kadangi apatinio stemplės sfinkterio sunaikinimas skatina skrandžio turinio refliuksą į stemplę, Helerio miotomija dažniausiai papildoma fundoplikacija. Užpakalinės dalinės fundoplikacijos (Toupet) šalininkai sutinka, kad šis metodas yra puiki kliūtis refliuksui, išlaikant miotomijos kraštų atskyrimą. Priešingai, priekinė dalinė fundoplikacija (Doro technika) apsaugo miotomiją, išvengiant retrostemplės disekacijos. Publikacijos autorių pasiūlyta Douro fundoplikacijos technika susideda iš miotomijos kraštų pritvirtinimo prie pedikulų, taip išlaikant ir miotomijos kraštų atskyrimą. Nedidelis atsitiktinių imčių tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems achalazija po Toupet fundoplikacijos, pooperacinis refliuksas buvo mažesnis nei po Douro fundoplikacijos. Tačiau šių duomenų nepatvirtino kiti tyrėjai, retrospektyviai apžiūrėję 51 pacientą po laparoskopinės Helerio miotomijos su Douro ar Toupet fundoplikacijomis. Autoriai nepastebėjo jokių pooperacinių rezultatų skirtumų abiejose grupėse. Didesniame tyrime, lyginant Douro ir Toupet fundoplikacijas, 78 pacientai buvo įvertinti dėl pooperacinės disfagijos ar refliukso simptomų. Tyrimo metu nustatyta, kad gydytojų vertinimai dėl pooperacinių simptomų ir disfagijos išnykimo, pacientų įvertinimai apie baigtį ar pooperacinis protonų siurblio inhibitorių vartojimas nesiskyrė. Iki šiol chirurginėje literatūroje nebuvo paskelbta jokių perspektyvių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kuriuose būtų lyginami šie du metodai.
Vaizdo įrašas: laparoskopinė miotomija pagal Hellerį dėl II stadijos stemplės achalazijos.
IŠVADA
Helerio miotomija yra pasirinktas gydymas pacientams, sergantiems achalazija. Šią techniką galima saugiai atlikti laparoskopiškai, o rezultatai yra geri ilgalaikiai ir palyginti nedaug intra- ir pooperacinių komplikacijų. Kadangi apatinio stemplės sfinkterio plyšimas skatina refliukso ligą, procedūrą būtina papildyti daline fundoplikacija. Kol nebus gauti tikslesni duomenys, fundoplikacijos technikos pasirinkimas priklauso nuo chirurgo šios technikos įvaldymo. Norint įvertinti displazinius stemplės pokyčius, pacientams pooperaciniu laikotarpiu reikia atlikti įprastinį endoskopinį tyrimą, kuris prasideda praėjus metams po operacijos.
UDC 616 - 072.1
N.H. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADYROV, D.O. ABENOVAS, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAJEVAS, B. E. NAZAROVAS
ŠIUOLAIKINIAI CHIRURGINIS ŠIRDIES SPAZMŲ GYDYMO METODAI
Apibendrinant galima pastebėti, kad geri pooperaciniai greiti ir ilgalaikiai rezultatai, apibendrintais duomenimis, pasiekiami 79-91% operuotų. Mirtingumas yra 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Pasirinkimo būdas – komplikacijas pašalinančios operacijos (refliuksinis ezofagitas, pepsinės opos, stemplės susiaurėjimai, taip pat pasikartojantis kardiospazmas): laparoskopinė ekstragleivinė stemplės-kardiomiotomija su nepilna dugno plikacija, Helerio operacija su Nisseno fundoplikacija. Kardiospazmo (III-IV) stadijoje - stemplė yra patologiškai pakitusi, jos peristaltika smarkiai susilpnėjusi arba jos visai nėra - gydymo metodas yra subtotalinė stemplės rezekcija arba ekstirpacija, atliekant vienos pakopos plastiką su skrandžio transplantatu.
Raktažodžiai: ezofagokardiomiotomija, fundoplikacija, antirefliuksinė chirurgija.
Įvadas. Šiuo metu nemažai autorių kardiospazmą ir achalaziją laiko dviem skirtingomis ligomis.Kardiospasmas – tai nuolatinis spazminis galinės stemplės dalies susiaurėjimas, pasireiškiantis disfagija, o pažengusiose stadijose kartu su organiniais pakitimais jos viršutinėse dalyse. Sergant achalazija, stemplės apatinis sfinkteris (LES) atsipalaiduoja rijimo metu. Šio reflekso nebuvimas sutrikdo stemplės tonusą ir judrumą, o tai sukelia maisto boliuso pratekėjimą. Tarp stemplės ligų širdies spazmas yra dažniausia gerybinė liga, jo dažnis – 0,51-1 atvejis 100 tūkstančių gyventojų (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Dažniausias (22,4%). yra širdies spazmas pasireiškia 20-50 metų amžiaus (Tulupov V.I. 1981).
Iš chirurginio gydymo metodų didžiausio pripažinimo ir populiarumo tarp daugelio šalių chirurgų susilaukė įvairios ekstramukozinės ezofagokardiomiotomijos plastinės chirurgijos modifikacijos, pasak Helerio. Geri pooperaciniai greiti ir ilgalaikiai rezultatai, suvestiniais duomenimis, pasiekiami 79-91% operuotų. Mirtingumas yra 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Visų operacijos modifikacijų veiksmingumas, nepaisant jų daugybės, pasirodė esąs nepakankamas, nes pooperaciniu laikotarpiu išsivystė tokios komplikacijos kaip refliuksinis ezofagitas, pepsinės opos, stemplės susiaurėjimai ir kt.
ligos atkryčiai (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Visos šios komplikacijos pablogina anksčiau operuotų gyvenimo kokybę, lemia darbingumo praradimą, dažną neįgalumą, kartais prireikia pakartotinių sudėtingų operacijų. Taigi chirurginis kardiospazmo gydymas išlieka aktualus, nes vis dar nėra visuotinai priimtos nuomonės, „kuriai“ iš „esamų operacijų“ „reikia“ teikti pirmenybę. Chirurgija. Chirurginio kardiospazmo gydymo indikacijos yra šios:
neįmanoma praleisti kardiodilatatoriaus per kardiją
teisingos diagnozės netikrumas, esant pagrįstam įtarimui dėl širdies ir stemplės zonos vėžio; nepakankamas širdies praeinamumo atkūrimas po pneumatinės kardiodilatacijos kurso; trijų kardiodilatacijos kursų neveiksmingumas; derinys su kitomis ligomis, kurioms reikalingas chirurginis gydymas
funkcinė širdies obstrukcija esant normaliam apatinio stemplės sfinkterio tonusui, pirmaujanti vieta III-IV ligos stadijų gydyme tenka chirurginiams metodams.Yra daugiau nei 60 stemplės neuroraumeninių ligų chirurginio gydymo metodų. buvo pasiūlyta, o tai rodo šios problemos sudėtingumą.
1 pav. – Ezofagokardiomiotomija pagal Hellerį
Stemplės ir širdies raumenų gleivinės išpjaustymas. 1-diafragma; 2-truncusvagalis anterior; 3-stemplė (pars abdominalis); 4-skilvelis; 5-lobushepatis sinister. Po raumenų membranos išpjaustymo išsikiša stemplės ir skrandžio gleivinė, kurią reikia atidžiai apžiūrėti, kad nepaliktų nedidelių pažeidimų.
Dažniausios kardiospazmo operacijos yra ezofagokardiomiotomija (Gellerio operacija) ir daugybė jos modifikacijų.
Tačiau techniškai nepriekaištingas Geller operacijos atlikimas ne visada įmanomas. Esant dideliems skleroziniams stemplės sienelės pakitimams, sunku atlikti pilną miotomiją. Yra didelė rizika atsitiktinai pažeisti gleivinę, dėl kurios po operacijos išsivysto mediastinitas ir (arba) peritonitas. Ilgainiui dėl gleivinės prolapso pro miotomijos angą gali susidaryti epifreninis stemplės divertikulas. Dažnai išpjaustytas audinys atsitraukia ir toliau atsiranda randų, dėl kurių pasikartoja disfagija. Reiškia per didelę miotomiją
sunkaus refliuksinio ezofagito išsivystymas. Siekiant pašalinti pirminės operacijos trūkumus, buvo pasiūlytos jos modifikacijos, įskaitant miotomijos angos uždengimą: B. V. Petrovskio metodu, atvartu nupjautu nuo diafragmos. V.I. Kolesova - omentum ant kojos.
Kardijos plastinė chirurgija su pedikiuotu diafragmos atvartu pagal B.V.Petrovskį: Stemplės ir skrandžio raumeninis pamušalas išpjaustomas 8-10 cm.Pjūvis daromas vertikaliai išilgai priekinio stemplės ir kardijos paviršiaus. Išpjaustytos raumeninės membranos kraštai bukiai atsargiai perkeliami į šonus, atidengiant gleivinę 8x4 cm plote. Tada iš išorinės diafragmos dalies išpjaunamas trikampis atvartas, kurio pagrindas atsuktas į stuburą. Atvarto ilgis 10 cm, plotis prie pagrindo 5-6 cm Diafragmos kraujuojančios kraujagyslės kruopščiai perrišamos. Diafragmos atvartas uždedamas galiuku į viršų ant atviros gleivinės ir prisiuvamas prie išpjaustytos raumeninės membranos kraštų, visiškai uždengiant stemplės ir skrandžio defektą (2 pav.). Diafragma susiuvama pertraukiamais šilko siūlais ir susiuvama prie stemplės.
2 pav. Kardijos plastinė chirurgija su diafragmos atvartu. B. V. Petrovskio metodas. Diafragmos atvarto susiuvimas prie stemplės ir širdies raumeninio pamušalo krašto
1 - pulmozinas.;2 - stemplė; 3 - pleuramediastinalis (pjaunamas ir paimamas ant atramų); 4 - diafragmos atvartas; 5 - diafragma; 6 - skilvelis (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - perikardas.
N. M. Ševčenko defektą, susidariusį po stemplės ir skrandžio raumeninės membranos išpjaustymo, uždaro aloplastiniu atvartu ir fiksuoja atskirai
pertrauktos siūlės. V.I.Kolesovas šiam tikslui naudoja alyvos sandariklį ant koto.
Tačiau ilgalaikiai tokių operacijų rezultatai nebuvo labai geri – visų pirma dėl didelių randų perkeltuose atvartuose. Daug geresni metodai pasirodė – pjūvio linijos uždengimas omentumu ir priekinės skrandžio dugno sienelės, kuri pasukama 180 laipsnių kampu (3 ir 4 pav.).
3 paveikslas - Ezofagokardiomiotomija su omentoplastika pagal V. P. Kolesovą:
A - omentumo susiuvimas prie išpjaustytų stemplės raumenų kraštų; B - galutinis operacijos tipas.
Ši operacija leidžia padidinti Jo kampą ir taip sumažinti širdies nepakankamumo ir pepsinio ezofagito riziką pooperaciniu laikotarpiu.
4 pav. - Ezofagokardiomiotomija su daline dugno plikacija pagal T. A. Suvorovos metodą: A - skrandžio dugno susiuvimas prie išpjaustytų stemplės raumenų kraštų; B - galutinis operacijos tipas
Labai rimtas pastarųjų dešimtmečių pasiekimas buvo naujoviškas ezofagokardiomiotomijos atlikimo technikos sukūrimas naudojant endovideochirurginę technologiją. Daugelyje užsienio klinikų laparoskopinė ezofagokardiomiotomija su daline fundoplikacija šiuo metu yra „auksinis standartas“ chirurginei intervencijai gydant kardiospazmą. Pagrindinis vaizdo endochirurginės operacijos tipas yra ekstramukozinė ezofagokardiomiotomija su nepilna fundoplikacija.
Laparoskopinė prieiga yra mažiau traumuojanti ir nereikalauja vieno plaučių ventiliacijos bei priemonių, susijusių su plaučių atitraukimu.
Pilvinė stemplės dalis dažniausiai pasiekiama manipuliavimui, o apatinę krūtinės dalį galima izoliuoti naudojant laparoskopinę prieigą, net nenaudojant diafragmotomijos. Operacija prasideda pilvo organų apžiūra. Skrandžio traukimas uodegine kryptimi turi būti atliekamas minkštu spaustuku, kad nepažeistumėte serozinės membranos, ir dozuoti. Tuo pačiu metu stemplė tampa labiau prieinama manipuliavimui. Kairioji kepenų skiltis įtraukiama naudojant trijų lapų įtraukiklį. Kairiojo trikampio raiščio perpjauti negalima, nes pernelyg paslanki kairioji kepenų skiltis gali apsunkinti chirurginę intervenciją.
Išpjaustoma pilvaplėvė, apimanti stemplės pilvinę dalį ir kardialinę skrandžio dalį. Diafragma nulupama staigiai ir bukiai, aiškiai vizualizuojamos tarpuplaučio ląstelinės erdvės. Naudojant elektrochirurginį kabliuką, iš pradžių nuosekliai išpjaustomos išilginės, o paskui apskritos raumenų skaidulos 6–7 cm ilgio išilgai stemplės ir 1,5–2 cm išilgai skrandžio (5 pav.).
Šis operacijos etapas yra labai svarbus, visos manipuliacijos turi būti atliekamos gerai vizualizuojant audinius, kad nebūtų pažeisti pleuros sluoksniai ir perikardas. Stemplės gleivinės pažeidimai dažniausiai atsiranda didžiausio randėjimo vietoje, tačiau dažniausiai nereikia konvertuoti. Gleivinės defektas susiuvamas atskirais pertraukiamais siūlais, naudojant tiesia arba slidės formos atraumatinę adatą. Po to
Norint uždaryti muscularis propria defektą, reikia atlikti ezofagokardiomiotomiją. Tam dažniausiai naudojama priekinė dugno plikacija pagal Dor. Fundoplikacija pagal Dor nereikalauja raiščių aparato ir trumpų skrandžio kraujagyslių susikirtimo ir atliekama susiuvant skrandžio dugno sienelę prie raumenų sluoksnio pjūvio kraštų, naudojant atskiras pertraukiamas siūles su zondu anksčiau. įterpiamas į stemplės spindį. Pilvo ertmė nusausinama.
5 pav. Laparoskopinė ezofagokardiomiotomija Antirefliuksinė chirurgija dėl kardiospazmo yra Helerio operacija kartu su Nisseno fundoplikacija:
6 pav. Scheminis Helerio operacijos vaizdas kartu su Nisseno fundoplikacija: 1 - ezofagokardiomiotomija pagal Helerį; 2 - užpakalinės ir priekinės skrandžio sienelių paruošimas (pažymėtas rodyklėmis), kad susidarytų „manžetė“; 3 - „manžetės“ formavimosi pradžia susiuvant abi skrandžio ir stemplės sieneles; 4 - „manžetė“ yra visiškai suformuota
Suvestiniais duomenimis, mirtingumas po Helerio operacijos vidutiniškai siekia 1,5 proc., kartais siekia 4 proc. Pagrindinė mirties priežastis – nepastebėtas stemplės gleivinės pažeidimas, sukeliantis mediastinitą, pleuritą ir peritonitą. Šie sužalojimai pastebimi 6-12,8% operacijų. Raumeninės membranos išpjaustymo vietoje po Gelerio operacijos aprašyti divertikulai ir randai, deformuojantys kardiją. Siekiant išvengti atkryčių, Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) pasiūlė ne išskrosti, o iškirpti raumenų sluoksnio juostelę.
Nustačius gleivinės pažeidimą, ją reikia susiūti. Pavojingiau, jei ši trauma lieka nepastebėta. Todėl siūlyta įvairiais būdais uždengti gleivinę: omentumą, priekinę skrandžio sienelę ir kt.
IV ligos stadijoje, ypač pacientams, kuriems jau buvo atliktos nesėkmingos kardioplastinės operacijos, komplikuotos refliuksinio ezofagito ir pepsinės susiaurėjimo išsivystymu, pasirenkama operacija – subtotalinė stemplės rezekcija kartu atliekant stemplės plastiką. IV ligos stadijoje, ypač esant atkryčiams po operacijos, pasirenkama operacija yra stemplės ekstirpacija, kuri gali būti atliekama taikant torakoskopinį metodą.
Tačiau vėlesnėse ligos stadijose (III-!U) ezofagomiotomija neturėtų būti atliekama, nes tokiems pacientams patologiškai pakinta visa stemplė, smarkiai susilpnėjusi arba visai jos peristaltika. Tuomet patogenetiškai pagrįstas gydymo metodas yra subtotalinė stemplės rezekcija arba ekstirpacija jos vienos pakopos plastika, dažniausiai atliekant skrandžio transplantaciją. Rezekcijos operacija taip pat nurodoma po
neveiksminga miotomija ir išsivysčius pepsinei stemplės susiaurėjimui (kaip refliuksinio ezofagito komplikacija). Chirurgų patirtis rodo gerus greitus ir ilgalaikius tokių operacijų rezultatus.
Išvada. Taigi, kaip jau minėta, bendrais bruožais galima pastebėti, kad geri pooperaciniai greiti ir ilgalaikiai rezultatai, apibendrintais duomenimis, pasiekiami 79-91% operuotųjų. Mirtingumas yra 0,7-1,5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Pasirinkimo būdas yra operacijos,
komplikacijų (refliuksinio ezofagito,
pepsinės opos, stemplės susiaurėjimai, taip pat kardiospazmo atkryčiai): laparoskopinis ekstramukozinis
ezofagokardiomiotomija su nepilna dugno plikacija, Helerio operacija su Nisseno fundoplikacija.(III-IV) kardiospazmo stadijose - stemplė yra patologiškai pakitusi, jos peristaltika smarkiai susilpnėjusi arba jos visai nėra - gydymo metodas yra tarpinė stemplės rezekcija arba ekstirpacija su jos viena stadijos plastika su skrandžio transplantatu.
BIBLIOGRAFIJA
1 Černousovas F.A., Egorova L.K. Fundoplikacijos efektyvumo įvertinimas naudojant RNSC metodą // Chirurginės gastroenterologijos biuletenis. -2010 m. - Nr.3. - 126 p.
2 Nizamodžajevas Z.M., Ligai R.E., Vekchanovas Kh.N. ir kt.. Chirurginis kardiospazmo gydymas // Chirurginės gastroenterologijos biuletenis. -2010 m. - Nr.3. – P. 111.
3 Černousovas A.F., Bogopolskis P.M., Kurbanovas F.S. Stemplės chirurgija // Vadovas gydytojams. - M.: Medicina, 2000 m.
4 Petrovskis B.V., Vantsianas E.N., Černousovas A.F. Dabartinė stemplės chirurgijos būklė. // Chirurgija, 1985. - 5. - 10-14 p.
5 C A., Chang Orringer M. B. Gimdos kaklelio stemplės ir skrandžio anastomozinės striktūros valdymas // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - T. 19. - P. 66-71.
H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADIROV, D.O. ABENOBAS, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB
KARDIOSPAZMO OPERATYVAS1 EMDEUDII^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm№ EmnN zha^sy netizheleri 79-91% operacijos alyngan nau^astarda bai^alada. 1974 m., Zylgy Vantsyan E.N. žmona Chissov V.I. a^parattars boyynsha elim-zhitim ^rsetksh 0,7-1,5% ^uraida. Refliuksinis ezofagitas, pepticalis^ karštis, ecesh stricturalar, kardiospazmas recidyvas degen siya^ty as^ynulardyts aldyn alatyn operacija bolypkelesiler: laparoskopija^ ekstramukozinė tola^ emes fundoplications^ stemplės kardiomiotomija, Nisseno chirurgija, pagrindinė operacija ^rdiospasmnynts III-IV derezhelerYde ei-^ patologija^ ezgergen, peristaltika elaz nemese jo^. Bul kezde tatsdauli edis bolyp eceshtits subtotaldy rezekcija nemese extirpatsiyasy (protesdeumen) bolyp tabylada.
TYiindi svzder: Ezofagokardiomiotomija, fundoplikacija, antirefliuksinė chirurgija.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOVAS, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROVAS
NAUJI KARDIO SPAZMO CHIRURGIJO GYDYMO METODAI
CV: Bendriausiose eilutėse galima pastebėti, kad geri pooperaciniai tiesioginiai ir nuotoliniai rezultatai, suvestiniais duomenimis, pasiekiami 79-91% operuotų. Autorius VancyanE.N. ir ChissovV.I 1974 m. mirtingumo koeficientas yra apie 0,7-1,5% Pasirinkimo būdas yra operacijas skystinančios komplikacijos (refliuksinis ezofagitas, skrandžio opos, stemplės susiaurėjimai ir kardiospazminiai sutrikimai): yra laparoskopinė ekstramukozinė stemplės operacija, geografinė stemplės fondo operacija su nekomplikuota stemplės-kardioletomija. Sergant IV kardiospazmo stadijomis -stemplė patologiškai pakinta, jos peristaltika susilpnėja arba sutrinka - tokiu atveju pasirenkamas būdas yra subtotalinė stemplės rezekcija arba ekstirpacija vienmomentine plastikine skrandžio transplantacija Raktažodžiai: Ezofagokardiomiotomija, dugnoplikacija, antirefliuksinės operacijos.
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
N.H. MUSABAYEV, A. M. MUSINA, Y.I. MALAKHOVA, V. E. SAYUTIN, V. V. EISMONT, Zh. M. TUIGYNOV, R. K. SAGADIEV
Kazachstano nacionalinis medicinos universitetas pavadintas. S. D. Asfendiyarova, Chirurgijos stažuotės ir rezidentūros skyrius Nr.
LAPAROSKOPIJOS HERNIOPLASTIJOS, GYDANT POOPERACIJĄ VENTRALINĘ IŠVARŽĄ
Pjūvio išvaržos yra viena dažniausių komplikacijų po pilvo operacijų ir turi svarbią socialinę ir ekonominę reikšmę. Dėl šios priežasties, chirurgiškai gydant išvaržas, pagrįstas diferencijuoto plastinės chirurgijos metodo pasirinkimo principas. Klinikinis endoprotezo pasirinkimo pagrindas grindžiamas individualiu transplantato parinkimu, kuris grindžiamas paciento jungiamojo audinio savybėmis, išvaržos angos atstatymo metodu, taip pat tinklelio polinkiu susitraukti per ilgą. terminas pooperacinis laikotarpis. Laparoskopinė alohernioplastika naudojant alografus yra labai efektyvus ventralinių išvaržų gydymo metodas. Nedidelės audinių traumos, ligoninių dienų sutrumpėjimas, geri kosmetiniai rezultatai ir greitas darbingumo atstatymas leidžia pastebėti teigiamus šio tipo išvaržos plastikos aspektus.
Raktažodžiai: ventralinė išvarža, laparoskopinė hernioplastika, aloplastika
Aktualumas: pooperacinės išvaržos yra viena iš dažniausiai pasitaikančių komplikacijų po pilvo operacijos ir turi svarbią socialinę ir ekonominę reikšmę. Nepaisant siūlomų įvairovės
pooperacinių ventralinių išvaržų plastinės chirurgijos metodai
vietinius audinius, atkryčio dažnis po 5 metų tik esant mažoms išvaržoms (iki 5 cm) neviršija 10%, o didelėms ir milžiniškoms išvaržoms recidyvai pasitaiko nuo 25% iki 60% atvejų. Itin nepatenkinami gydymo rezultatai pacientams, sergantiems didelėmis ir
G.K. Žerlovas, A.P. Koshel, D.V. Zykovas, A.V. Karpovičius, T.G. Žerlova, N.S. Rudaya
Sukurtas II-III stadijos kardio achalazija sergančių pacientų chirurginio gydymo metodas, kurį sudaro visiška susiaurėjusios stemplės deraumenizacija, selektyvi proksimalinė vagotomija ir invaginacijos vožtuvo formavimas iš savų pilvo stemplės audinių ir skrandžio kardijos. . Taikant šią metodiką, buvo operuoti 39 pacientai nuo 23 iki 62 metų, sergantys II (6) ir III (33) stadijų achalazija. Dėl operacijos metodo pooperacinių komplikacijų nebuvo. Paciento buvimas lovoje po operacijos vidutiniškai truko 6,5±1,2 dienos. Stebėjimo duomenys nuo 1,5 mėnesio iki 5 metų po operacijos rodo patenkinamus operacijos rezultatus ne tik anatominiu, bet ir funkciniu aspektu, ką patvirtina instrumentiniai tyrimo metodai, taip pat tiriant pacientų gyvenimo kokybės lygį. naudojant GIQLI skalę.
ĮvadasAchalasia cardia (achalasia cardiac; neigiamas priešdėlis a+chalasis - atsipalaidavimas; kardia - skrandžio įleidimas, graikų k.) yra stemplės liga, kuriai būdingas refleksinis širdies angos atsivėrimas rijimo metu, peristaltikos sutrikimas ir laipsniškas stemplės sumažėjimas. vamzdinės stemplės tonusas. Kartais terminas „kardiospasmas“ vartojamas kalbant apie achalaziją, kuri yra netiksli, nes sergant šia liga tikras apatinio stemplės sfinkterio spazmas nepasireiškia. Pirmą kartą šią ligą aprašė Th. Willisas 1674 m
Achalasia cardia sudaro nuo 3 iki 20% visų stemplės ligų ir pasireiškia visose amžiaus grupėse, tačiau dažniausiai ja serga vyrai ir moterys nuo 20 iki 50 metų, o chirurginis gydymas atliekamas tik 10-15% pacientų.
Paprastai pirmieji ligos simptomai yra trumpalaikiai disfagijos požymiai, taip pat skausmas už krūtinkaulio arba epigastriniame regione nurijus. Tada pacientų disfagija tampa nuolatinė. Disfagijos simptomai didėja arba mažėja priklausomai nuo emocinės būsenos. Kitoje ligos stadijoje disfagijos ir skausmo simptomai mažėja, tačiau kartu atsiranda nauja kančia - regurgitacija, kuri iš pradžių yra refleksinio pobūdžio, pasireiškianti rijimo pasunkėjimo įkarštyje, o vėliau sukeliama pats pacientas.
Tam tikri pokyčiai taip pat atsiranda stemplėje ligos eigoje. Kliūties buvimas kardio zonoje lemia jos išsiplėtimą ir pailgėjimą. Ir jei pradinėse ligos stadijose stemplės talpa yra 150-200 ml, tada ji padidėja iki 2-3 litrų. Be to, pastebimas stemplės pailgėjimas ir labai specifinė (fusiforminė, S formos, maišinė) deformacija.
Ir jei pacientams, sergantiems IV stadijos achalazija cardia, radikalaus chirurginio gydymo su tarpine stemplės rezekcija ir vienos pakopos plastika klausimas paprastai nekelia abejonių, tai pacientams, sergantiems II-III stadija. ligą jie bando griebtis lengvesnių ir traumuojančių operacijų. Dažniausia operacijos modifikacija, kurią pasiūlė B. Heleris (1913), pirmasis atlikęs ekstramukozinę ezofagokardiomiotomiją. Operacijos esmė ta, kad susiaurėjusi stemplės dalis mobilizuojama iš pilvo ir nuleidžiama į pilvo ertmę. Po to susiaurėjusiame stemplės segmente raumenų sluoksnis išilgai perpjaunamas išilgai priekinės ir užpakalinės sienelių iki gleivinės. Gelerio operacija apima išpjaustytų stemplės raumenų kraštų išsiskyrimą, gleivinės prolapsą ir susiaurėjusio stemplės spindžio išsiplėtimą. Siekiant efektyvumo, būtinas visiškas visų žiedinių raumenų skaidulų susikirtimas. Operacijos efektyvumas gana didelis – geri ir puikūs rezultatai pasiekiami 79-91 proc. Mirtingumas, suvestiniais duomenimis, yra 0,7-1,5 proc. Daugelis atkryčių (36-50 proc.) ir poveikio nebuvimas (9-14 proc.), įvairios komplikacijos artimiausiu ir ilgalaikiu laikotarpiu po Hellerio operacijos yra susijusios su nepilna širdies raumenų disekacija dėl pavojaus pažeisti stemplės gleivinę. . Recidyvas atsiranda dėl to, kad tarp nupjautų raumenų kraštų susidaro randas, atkuriant jų tonusą.
Dažnai po operacijos atsiranda širdies nepakankamumas, vėliau išsivysto refliuksinis ezofagitas ir pepsinės stemplės susiaurėjimas, Bareto stemplė ir stemplės vėžys. Kai kurie autoriai refliuksinį ezofagitą laiko dažna ir sunkia Hellerio operacijos komplikacija ir nustato 14–37% pacientų.
Taigi iki šių dienų pacientų, sergančių II-III stadijos kardio achalazija, gydymo problema išlieka aktuali ir reikalauja tolesnių tyrimų. Medžiaga ir metodai
Stebėjome 39 pacientus, sergančius II-III stadijos kardio achalazija (žr. lentelę), iš jų 16 (41,0 proc.) vyrų ir 23 (59,0 proc.) moteris nuo 23 iki 62 metų (amžiaus vidurkis 34,1±6,2 metų).
Lentelė. Pacientų, operuotų dėl achalazijos, pasiskirstymas pagal lytį ir achalazijos stadiją
Lytis Achalazija II
Achalazija III etapas
stadija Iš viso pacientų Vyras 3 13 16 Moterys 3 20 23 Iš viso 6 33 39
Pasiskirstymas priklausomai nuo ligos stadijos buvo atliktas remiantis B.V klasifikacija. Petrovskis (1962):
I stadija – periodiniai trumpalaikiai sunkumai praleidžiant maistą per apatinį sfinkterį dėl pastarojo atsipalaidavimo proceso sutrikimų ir stemplės peristaltikos pokyčių;
II stadija – maisto susilaikymas ilgesnis dėl stabilaus spazmo, dėl kurio stemplė vidutiniškai išsiplečia virš susiaurėjimo vietos;
III etapas - širdies srities siaurėjimas su stabiliu viršutinių sričių išsiplėtimu;
IV stadija - ryški širdies stenozė su viršutinių skyrių išsiplėtimu, opinio nekrozinio ezofagito, perizofagito ir pluoštinio mediastinito išsivystymas.
Ligos trukmė svyravo nuo 3 iki 25 metų (vidutiniškai 12,4±3,6 metų).
Pagrindiniai ligos simptomai buvo disfagija, pastebėta 36 (92,3%) pacientams, regurgitacija - 32 (82,1%), krūtinės skausmas ryjant - 21 (53,8%) pacientui.
Achalazijos diagnozė atlikta klinikiniais ir instrumentiniais metodais (rentgenografija, fibroezofagogastroskopija, endoskopinis ir transabdominalinis ultragarsas, stemplės manometrija ir intragastrinė pH-metrija), gyvenimo kokybė įvertinta remiantis virškinimo trakto indekso – GIQLI tyrimu.
Visiems pacientams buvo atlikta operacija naudojant originalią techniką.
Rezultatai ir DISKUSIJAPrieš operaciją visiems pacientams buvo atliktas kompleksinis ištyrimas, kurio rezultatais buvo išaiškinta achalazijos stadija ir nustatytos indikacijos chirurginiam gydymui bei pasirinktas jo įgyvendinimo būdas.
Endoskopinio tyrimo metu pacientams, sergantiems II stadijos achalazija, viršutinio ir vidurinio trečdalio stemplės gleivinė nepakito. Sienos tonas buvo išlaikytas per visą ilgį iki susiaurėjusios vietos, kur buvo pastebėtas vidutinis suprastenozinis išsiplėtimas. Kardija buvo sandariai uždaryta ir neatsivėrė oro įpūtimo metu. Prietaiso vamzdelis, nepaisant jo skersmens, laisvai patekdavo į skrandį, aplenkdamas susiaurėjusią vietą, kurios gleivinė taip pat buvo nepažeista.
Esant III stadijos achalazijai, nustatytas reikšmingas stemplės išsiplėtimas, kuriame esant tuščiam skrandžiui buvo gleivių ir maisto likučių. Stemplės gleivinėje buvo atrofijos vietų, apatiniame trečdalyje buvo edemiška, hiperemiška, vietomis nuo kontakto kraujavo. Įpūtimo metu kardija buvo uždaryta ir neatsidarė, o 11 mm skersmens prietaiso vamzdelis be pastangų patekdavo į skrandį.
Endoskopinis ultragarsas parodė stemplės apatinio trečdalio apskrito raumeninio sluoksnio sustorėjimą (1 pav.).
Ryžiai. 1. Stemplės ultragarsas. Pastaba. a - normalus raumenų sluoksnio storis; b - stemplės susiaurėjimo srityje raumenų sluoksnis sustorėja iki 3,5 mm.
Raumenų sluoksnio storis koreliavo su achalazijos stadija ir siekė 3-4 mm II stadijoje ir 5-6 mm III stadijoje. Esant III stadijos achalazijai, daugeliu atvejų buvo pastebėtas difuzinis raumenų sluoksnio hiperechogeniškumas susiaurėjimo vietoje, kaip jungiamojo audinio vystymosi ir raumenų sluoksnio pakitimų požymis.
Atliekant stemplės manometriją, visiems pacientams nustatytas vidutinis kvėpavimo spaudimo padidėjimas apatinio stemplės sfinkterio srityje daugiau nei 40 mm Hg, peristaltinių bangų amplitudės sumažėjimas stemplės kūne arba distalinėje jos dalyje mažiau. daugiau kaip 35 mm Hg; apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas rijimo metu buvo mažesnis nei 60 proc.
Pagal trumpalaikę intragastrinę pH-metriją, 31 (79,5%) iš 39 pacientų buvo padidėjęs rūgštingumas bazinės sekrecijos fone.
Stimuliacijos metu pacientų, kuriems buvo padidėjęs rūgštingumas, dalis siekė 92,3% (36 pacientai).
Fluoroskopijos metu buvo užfiksuotas nuolatinis širdies susiaurėjimas per 3-4 cm.. Arčiau susiaurėjimo vietos aptiktas cilindrinis stemplės išsiplėtimas per visą jos ilgį, II stadijoje siekęs 3-5 cm, 5-6,5 cm. III stadijoje, sumažėjus sienelės tonusui (2 pav.).
Ryžiai. 2. Stemplės rentgenas su achalazija cardia III stadija. Pastaba. 1 - stemplės susiaurėjimo sritis; 2 - suprastenozinis išsiplėtimas
Peristaltinės bangos sulėtėja sustiprėjus susiaurėjusiai širdžiai ir vėliau susilpnėjus. Pirminė evakuacija iš stemplės įvyko po 5,8±1,3 minutės (nuo 4,5 iki 7,5 minutės) nedidelėmis ir retomis porcijomis.
Nustačius chirurginės intervencijos ir priešoperacinio pasiruošimo indikacijas, pacientai buvo operuoti.
Chirurginio gydymo, naudojant siūlomą II stadijos achalazijos metodą, indikacijos yra šios:
Konservatyvaus gydymo neveiksmingumas arba mažas efektyvumas (ligos atkrytis per mažiau nei 6 mėnesius), o konservatyvus gydymas apėmė 4-6 pneumatinės kardiodilatacijos seansus kas 4-5 dienas ir 3-5 minučių ekspoziciją, po kurios buvo skiriamas gydymas. nitrosorbido arba korinfaro (po 1 tabletę prieš valgį) ir raminamųjų vaistų; paciento atsisakymas atlikti kardiodilataciją; klinikinių simptomų sunkumas (disfagija, skausmas, regurgitacija); peristaltinio aktyvumo išsaugojimas stemplės sienelėje virš susiaurėjimo pagal rentgeno tyrimą ir stemplės manometriją.
Esant III stadijos achalazijai, operacija yra skirta:
Konservatyvaus gydymo neveiksmingumas arba mažas efektyvumas (ligos atkrytis per mažiau nei 3 mėnesius); paciento atsisakymas atlikti kardiodilataciją; stemplės raumeninio sluoksnio cikatrialinių pakitimų susiaurėjimo vietoje pagal endoskopinį ultragarsą požymiai; peristaltinio aktyvumo išsaugojimas stemplės sienelėje virš susiaurėjimo pagal rentgeno tyrimą ir stemplės manometriją.
Sukurta chirurginė technika apima visišką susiaurėjusios stemplės dalies deraumenizaciją su selektyviąja proksimaline vagotomija (SPV) ir invaginacijos vožtuvo formavimąsi kardiostemplės zonoje ir atliekama taip. Viršutinė vidurinė laparotomija atliekama taikant endotrachėjinę anesteziją. Po revizijos atliekamas PPV, mobilizuojama stemplės pilvinė ir intrahiatinė dalis. Širdies ir stemplės jungties zonoje visoje susiaurėjusioje zonoje atliekama visiška stemplės ir skrandžio širdies deraumenizacija, privalomai išsaugant makšties nervus. Tam daromi skersiniai žiediniai miotomų pjūviai: vienas 10 mm atstumu nuo susiaurėjimo vietos, o kitas 10 mm distaliniu atstumu nuo širdies ir stemplės jungties; serozinė ir raumenų skaidulos išpjaustomos iki poodinio sluoksnio. Kalbant apie miotomijos pjūvių kryptį, reikia paaiškinti, kad priešingai nei distalinis pjūvis, kuris tradiciškai seka kardiostemplės jungties kontūrą, esantis 10 mm žemiau jo, proksimalinis apskritas pjūvis yra 60-70° kampu. frontalinėje plokštumoje (3 pav., a) .
Ryžiai. 3. Operacijos schema. Pastaba. a - miotomijos pjūvių kryptis: 1 - apskrito miotomijos pjūvis ant stemplės, 2 - viršutinis siaurėjančios srities kraštas, 3 - kardiostemplės jungtis, 4 - serozomiotomijos pjūvis ant skrandžio; b - rišant nutrūkusias siūles, susidaro invaginacijos vožtuvas
Esant tokiai pjūvių kryptimi, lyginant audinius siuvimo metu, susidaro ūminis His kampas (arti anatominio), kuris yra dar vienas antirefliuksinio mechanizmo komponentas. Neatidarius stemplės spindžio, atliekamas visiškas stemplės ir skrandžio raumeninio audinio, serozinių ir priedinių membranų pašalinimas; po to ant apatinio stemplės raumeninio pamušalo krašto ir skrandžio seromumeninio pamušalo uždedami pertraukiamieji siūlai; surišus paeiliui, poodinis apvalkalas panardinamas į skrandžio spindį ir taip susidaro invagininis oro srauto vožtuvas. (3 pav., b).
Norint išvengti komplikacijų, susijusių su rūgštinio skrandžio turinio refliuksu į stemplę, būtina suformuoti invagininį vožtuvą ir atstatyti His anatominį kampą.
Visiems 39 pacientams buvo palanki ankstyvojo pooperacinio laikotarpio eiga. Vidutinė paciento buvimo ligoninėje trukmė po operacijos buvo 6,5±1,2 dienos.
Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu 1 (2,6 proc.) pacientui pasireiškė balso stygų parezė, kaip reakcija į trachėjos intubaciją, kuri per pirmąsias 3 dienas po operacijos visiškai palengvėjo nootropinių vaistų ir B grupės vitaminų pagalba Kitos komplikacijos, susijusios su chirurginės technikos, mes nepastebėjome. Enteralinis maitinimas visiems pacientams prasidėjo 3 dieną po operacijos, nebuvo jokių disfagijos požymių vartojant skystą ar kietą maistą.
Visi pacientai buvo tiriami nuo 1,5 mėnesio iki 5 metų po operacijos.
Ligos atkryčių neužregistruota. Visi darbingo amžiaus pacientai grįžo į ankstesnį darbą per 12–16 dienų. Neįgalumo trukmė vidutiniškai buvo 14,2±1,3 dienos.
Fibroezofagogastroskopija 6 dieną po operacijos: stemplė buvo laisvai praeinama, diafragmos stemplės angos lygyje yra invaginacinis vožtuvas, kuris uždarytas, laisvai praeina, gleivinės defektų nėra. Skrandyje yra nedidelis skysčio kiekis. Tiriant širdies pjūvį retrogradiškai, matoma būdinga iki 11-15 mm aukščio žiedinė invaginacinė raukšlė su vidutine hiperemija, edema, gleivinės defektų nenustatyta.
Tyrimo duomenys praėjus 3 metams ir 5 metams po operacijos: stemplės gleivinė ištisai nepakitusi, širdies pjūvis uždarytas, o retrogradiškai ištyrus matoma būdinga iki 15 mm aukščio kūgio formos žiedinė raukšlė, sandariai dengiantis endoskopo vamzdelį - šviesiai rožinis, blizgus, be matomų defektų. Gastroezofaginis refliuksas neužfiksuotas nė vieno stebėjimo metu (4 pav.).
Ryžiai. 4. Išleidimo vožtuvas (pažymėtas rodyklėmis). Pastaba. Endofotografija (retrogradinis tyrimas)
Fluoroskopija ilgalaikiu laikotarpiu (nuo 1 metų iki 5 metų): kontrastinė masė dalimis patenka į skrandį per stemplės-širdies jungtį. Nėra stemplės išsiplėtimo. Kardija atsidaro iki 15-17 mm, visiškai užsidaro visiems tirtiems pacientams.
Dujų burbulas skrandyje yra gerai išreikštas visiems pacientams. Tiriant pacientus Trendelenburgo padėtyje, kontrastinės masės refliukso į stemplę nepastebėta (5 pav.).
Ryžiai. 5. Rentgenas praėjus 5 metams po operacijos Trendelenburgo padėtyje ant skrandžio. Pastaba. Gastroezofaginio refliukso nėra. Rodyklės rodo vožtuvo grandinę
Gyvenimo kokybės prieš ir po operacijos tyrimas pagal GIQLI skalę parodė reikšmingą pacientų būklės pagerėjimą, ypač ilgalaikėje perspektyvoje. Taigi, jei prieš operaciją GIQLI skalės balų vidurkis buvo 89,6±6,9, tai praėjus metams po korekcijos – 121,9±5,2. Tuo pačiu teigiamas operacijos rezultatas buvo pažymėtas visose penkiose skalėse: bendras subjektyvus savo sveikatos suvokimas; psichinė ir fizinė būklė; socialinis ir vaidmenų funkcionavimas (6 pav.).
Ryžiai. 6. Gyvenimo kokybės dinamika po chirurginio gydymo II-III stadijos achalazija cardia
Taigi, sukurtas II-III stadijos achalazijos cardia chirurginio gydymo metodas, kurį sudaro visiška susiaurėjusios stemplės dalies deraumenizacija neatidarant organo spindžio, pašalina vienos iš sunkiausių komplikacijų – anastomozinio nepakankamumo – galimybę; susidaręs invagininis vožtuvas išlaiko savo organinę ir funkcinę konsistenciją, užtikrina atkryčių prevenciją ir aukštą pacientų gyvenimo kokybę ilgalaikiu pooperaciniu laikotarpiu.
Literatūra Aniščenka V.V., Mosunovas A.I., Šmakova E.A., Šachtarinas I.Ju. Stemplės achalazijos chirurginio gydymo metodas. RF patentas Nr. 2236181, pub. data 94-09-20. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenevas A.L. Kardinė achalazija. M: Medicina 1976; 280. Žerlovas G.K., Koshel A.P., Raish D.V. IV stadijos achalasia cardia chirurginis gydymas. Chirurgija 2005; 11: 42-46. Onoprievas V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Šiuolaikinės chirurginės technologijos, skirtos sukurti areflux cardia sergant įvairiomis stemplės achalazijos formomis. Rekonstrukcijos klausimai ir plast. chirurgija. 2005 m.; 1:25-31. Poluboyarinova L.T., Grigorjevas P.S. Vėlyvos achalazijos diagnozės atvejai. Kremliaus medicina. Klin Vestn 1998; 2: 34-36. Černousovas A.F., Bogopolskis P.M., Kurbanovas F.S. Stemplės chirurgija: vadovas gydytojams. M: Medicina 2000; 352. Černousovas A.F. ir kt.. Chirurginis kardiospazmo gydymas. Chirurgija 1986; 12:14-19.Žurnalas pavadintas N.I. Pirogovas. - 2007. - Nr. 9.
Išradimas yra susijęs su medicina, būtent su chirurgija, ir gali būti taikomas chirurginiam stemplės achalazijos gydymui. Mobilizuojami pilvo, intrahiatus stemplės skyriai, kardia, mažesnis išlinkimas ir skrandžio dugnas, išsaugant kamienus ir pagrindines klajoklių nervų šakas. Stemplė nuleidžiama į pilvo ertmę. Gastrotomija atliekama išilgai didesnio kreivio. Į skylę įkišamas segiklis su pjovimo peiliuku. Atidaromi aparato nasrai. Viena šaka patenka į stemplę. Dar vieną šaką palikite skrandžio dugne. Prietaisas daro pjūvį vienu metu siūlėmis išilgai abiejų pjūvio kraštų, kai audinių išpjaustymo linija yra priekinėje plokštumoje, o siūlų linija - sagitalinėje plokštumoje. Metodas leidžia sumažinti lygiųjų raumenų destrukciją ir pagerinti funkcinius operacijos rezultatus. 7 serga.
Išradimas yra susijęs su medicina, būtent su operacijų atlikimo metodais, ir gali būti naudojamas chirurginėje gastroenterologijoje gydant stemplės achalaziją.
Stemplės achalazija – tai lėtinė viso stemplės lygiųjų raumenų nervų ir raumenų liga, kurią sukelia įvairios priežastys. Įprasta išskirti laipsnišką pasikartojančią eigą, pasireiškiančią refleksiniu širdies atsivėrimo nebuvimu rijimo metu, taip pat išsiplėtimu, viršutinių stemplės dalių formos pokyčiais, jos tonuso ir peristaltinio aktyvumo sutrikimu, Periesofagito vystymasis.
Yra daug įvairių chirurginių ir terapinių stemplės achalazijos gydymo būdų. Chirurginis gydymas atliekamas taikant torakotomiją arba laparotomiją ir skirstomas į tris grupes – įvairių tipų kardiomiotomiją, ezofagogastrostomiją virš stenozės vietos ir įvairius širdies rezekcijos metodus. Pastaruoju metu beveik visi metodai buvo papildyti įvairiais antirefliuksiniais dizainais.
Visų chirurginių intervencijų veiksmingumas, nepaisant daugybės siūlomų modifikacijų (apie 50), išlieka nepakankamai didelis, kalbant apie komplikacijų išsivystymą pooperaciniu laikotarpiu (refliuksinis ezofagitas, stemplės pepsinės opos, susiaurėjimai), taip pat dėl stemplės atkryčio. liga. Visos šios komplikacijos šiurkščiai pažeidžia operuotų pacientų gyvenimo kokybę, lemia darbingumo praradimą, dažną neįgalumą, reikalauja pakartotinių sudėtingų operacijų. Taigi naujų stemplės achalazijos chirurginio gydymo metodų kūrimas ir platus įgyvendinimas yra aktuali šiuolaikinės gastroenterologijos problema.
Yra žinomas chirurginio stemplės achalazijos gydymo metodas, kurio metu Heleris B (1913) (žurnalas Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, p. 141) pirmasis atliko ekstragleivinę ezofagokardiomiotomiją. Operacijos esmė ta, kad susiaurėjusi stemplės dalis mobilizuojama naudojant pilvo prieigą ir nuleidžiama į pilvo ertmę. Po to susiaurėjusiame stemplės segmente raumenų sluoksnis išilgai perpjaunamas išilgai priekinės ir užpakalinės sienelių iki gleivinės.
Olandų chirurgas De Bruin-Groeneveldt (1918), šiek tiek modifikuodamas Gellerio operaciją, pasiūlė išpjaustyti tik priekinę stemplės sienelę ir širdį. Tokia forma jį pradėjo naudoti įvairių šalių chirurgai ne tik per pilvo prieigą, bet ir transtorakališkai. Gelerio operacija apima išpjaustytų stemplės raumenų kraštų išsiskyrimą, gleivinės prolapsą ir susiaurėjusio stemplės spindžio išsiplėtimą. Siekiant efektyvumo, būtinas visiškas visų žiedinių raumenų skaidulų susikirtimas. Operacijos efektyvumas gana didelis – geri ir puikūs rezultatai pasiekiami 79-91 proc. Mirtingumas, suvestiniais duomenimis, yra 0,7-1,5 proc. Daugelis atkryčių (36-50%) ir 9-14% poveikio nebuvimas, įvairios komplikacijos artimiausiu ir ilgalaikiu laikotarpiu po Hellerio operacijos yra susijusios su nepilna širdies raumenų disekacija dėl pavojaus pažeisti gleivinę. stemplė. Recidyvas atsiranda dėl to, kad tarp sukryžiuotų raumenų kraštų susidaro randas, atkuriant jų tonusą.
Dažnai po operacijos atsiranda širdies nepakankamumas, vėliau išsivysto refliuksinis ezofagitas ir pepsinės stemplės susiaurėjimas. Kai kurie autoriai refliuksinį ezofagitą laiko dažna ir sunkia Hellerio operacijos komplikacija ir nustato 14–37% pacientų. Pasitaiko ir kitų komplikacijų – peritonitas dėl stemplės gleivinės pažeidimo, divertikulų susidarymo, kraujavimas iš stemplės pepsinių opų ir jos stemplės stenozės.
Tobulėjant endovideoskopinėms technologijoms, pirmenybė teikiama kardiomiotomijai (Gellerio operacijai), taikant torakoskopinį arba laparoskopinį metodą su dugno plikacija. Esant 1-3 laipsnio ligai ši technologija turi aiškų pranašumą dėl minimalaus intervencijos invaziškumo, tačiau esant 4 laipsnio achalazijai laparoskopinis stemplės dugno anastomozės ar širdies rezekcijos atlikimas yra itin problemiškas.
Yra žinoma operacija, kurią pasiūlė Černousovas A. F. ir kt. (Chirurgija, 1986, Nr. 12, p. 14-19), kuri yra antirefliuksinė kardioplastinė operacija: kardiomiotomija kartu su selektyviąja proksimaline vagotomija (SPV) ir širdies korekcija. Šiuo atveju atliekamas mažesnio skrandžio kreivumo skeleto sluoksnio sluoksniavimas, pradedant šiek tiek arčiau vietos, kur paskutinė Laterger priekinio nervo šaka patenka į antrumą. Sulaikius stemplę, mobilizuojami jos pilvo ir intrahiatus segmentai. Tada skrandžio širdis ir dugnas mobilizuojami į blužnį. Šiuo atveju klajokliai nervai atsargiai atskiriami nuo stemplės. Kai kuriais atvejais, siekiant sukurti didesnį skrandžio dugno judrumą, perrišamos 1–2 trumpos arterijos. Atlikus SPV ir kardiomiotomiją, stemplės raumenų defektas per visą ilgį uždengiamas priekine skrandžio dugno sienele, taikant atskirus pertraukiamus siūlus. Peritonizuokite mažesnį skrandžio kreivumą. Tada tarp priekinės ir užpakalinės skrandžio sienelių uždėjus 2-3 siūles, užfiksavus raumeningą stemplės pamušalą, per 2 cm (ne daugiau) pilvo stemplės susidaro fundoplikacijos manžetė. Užpakalinė skrandžio dugno sienelė papildomai dviem pertraukiamomis siūlėmis pritvirtinama prie užpakalinės dešinės stemplės sienelės taip, kad visa mobilizuota stemplės dalis būtų pusė apskritimo, „apvyniota“ besiskiriančiomis dugno sienelėmis. skrandis kūgio pavidalu.
Remdamasis šia operacija, Onoprievas V.I. pasiūlė chirurginio stemplės achalazijos gydymo metodą (RF patentas Nr. 2128950, paskelbtas 1999 m. balandžio 20 d.), įskaitant stemplės pilvo ir intrahiatus dalių mobilizavimą, kardiją, mažesnį skrandžio kreivumą ir dugną, išsaugant klajoklio nervų kamienai ir pagrindinės šakos, anatomiškai nepažeistos širdies formavimas, išilginė ezofagokardiotomija ir ezofagokardioplastika su užpakalinės skrandžio dugno sienelės susiuvimu prie miotomos pjūvio dešiniojo krašto ir priekinės dugno sienelės. skrandis į kairę, o stemplės raumeninio sluoksnio defektas yra padengtas judančia priekine skrandžio dugno sienele. Ši konstrukcija prisideda prie nuolatinio išpjaustytų raumenų kraštų buvimo diastazės būsenoje dėl elastingos abiejų skrandžio dugno sienelių traukos, nukreiptos priešingomis kryptimis. Ši konstrukcija apsaugo nuo kontakto, susiliejimo ir miotomos pjūvio kraštų randų susidarymo. Šis chirurginio achalazijos gydymo metodas priimtas kaip prototipas.
Žinomų operacijų, įskaitant prototipą, trūkumai: didelis trauminis chirurginis požiūris; didelis techninis sudėtingumas atliekant šias operacijas naudojant laparoskopinę technologiją; visiškas skersinis „Helvecijaus kilpos“ lygiųjų raumenų sunaikinimas susipynimo į priekinę skrandžio ir kardijos sienelę vietoje, t.y. visiškas His kampo toninio sulaikymo mechanizmo sunaikinimas; Sergant 4 laipsnio achalazija ir sunkiu ezofagitu, žandikaulio procesas pažeidžia ir pogleivinę, ir gleivinę, o tai gali būti kliūtis pakankamai išsiplėsti stemplės spindžiui po miotomijos.
Išradimo tikslas – sukurti achalazijos chirurginio gydymo metodą, kuris užtikrintų galimybę išsaugoti natūralų ir maksimalų stemplės ir širdies sutrikusių funkcijų atstatymą bei pagerinti greitus ir ilgalaikius operacinio gydymo funkcinius rezultatus. stemplės achalazija.
Problema išspręsta dėl to, kad taikant chirurginį stemplės achalazijos gydymo metodą, įskaitant stemplės pilvo ir intrahiatų dalių mobilizavimą, kardiją, mažesnį skrandžio kreivumą ir dugną, išsaugant pagrindines vaguso šakas. nervai, stemplės įvedimas į pilvo ertmę, anatomiškai nepažeistos kardijos formavimas, išilginė ezofagokardiomiotomija ir ezofagokardioplastika, ezofagokardioplastika atliekama laparoskopiniu instrumentu priekinėje plokštumoje nuo skrandžio spindžio, sujungus stemplės sienelę ir eso sienelės sienelę. skrandžio dugnas nuleidžiant sieną, tuo pačiu metu siūlant abiejuose pjūvio kraštuose, o siūlai dedami į sagitalinę plokštumą.
Metodo esmė.
Po didelės stemplės pilvo ir intrahiatus segmentų mobilizavimo, kardijos, mažesnio skrandžio kreivumo ir dugno, išsaugant klajoklio nervų kamienus ir pagrindines šakas, į skrandžio spindį įvedamas segiklis, po kurio atliekamas išpjaustymas ir vienalaikis stemplės sienelių ir skrandžio dugno susiuvimas priekinėje plokštumoje pagal His kampą iš vidaus. Tada atliekama Door tipo priekinė fundoplikacija.
Metodo įgyvendinimas dinamikoje parodytas fig. 1-5. 6 paveiksle parodytos stemplės rentgenogramos prieš ir po operacijos. 7 paveiksle parodytos ezofagomanogramos prieš ir po operacijos.
Operacija, nurodyta kaip išradimas, atliekama taip.
Taikomas pneumoperitoneumas. Toliau dedami 5 krūtinės angos: paraumbilinis 10 mm kairėje 3-4 cm atstumu, 10 mm į šoną hipochondrijoje dešinėje, skirtas įtraukikliui, du 5 mm epigastriume išilgai vidurio raktikaulio linijų, šoniniai hipochondrijoje kairėje. 12 mm Babcock spaustukui, vėliau segtukui įkišti. Operacija prasideda kairiojo trikampio kepenų raiščio išpjaustymu, kairioji kepenų skiltis atitraukiama medialiai, o tai labai pagerina prieigą prie pilvo stemplės ir širdies. Tada atliekama diafragmos ir abiejų jos kojų stemplės angos skeletonizacija, susikertant stemplės-diafragminį 1, diafragminį-širdies 2 ir diafragminį-pagrindinį 3 raiščius. Stemplės 4 širdies ir pilvo dalis nuleidžiama žemyn kartu su pluoštu, raiščių aparatu, klajoklio nervų 5, 6 kamienais ir pagrindinėmis jų šakomis. Toliau kryžminama proksimalinė gastrospleninio raiščio dalis su 1-2 trumpomis skrandžio kraujagyslėmis 7 (1 pav.). Mobilizuotas skrandžio dugnas pasukamas į priekį ir į apačią, atidaroma užpakalinė skrandžio dugno sienelė, kuri suteikia plačią prieigą prie kairiosios diafragmos kojos ir skrandžio ir kasos raiščio, kuris palaipsniui atsiskiria nuo skrandžio sienelių. skrandžio dugnas nuo blužnies viršūnės iki širdies. Iš nugaros stemplės sienelės, kardija ir proksimalinė skrandžio kūno dalis yra mobilizuojamos su pirmosios užpakalinės skersinės kraujagyslės šakos susikirtimu. Pilvo ir intrahiatus stemplės segmentai mobilizuojami 5-6 cm atstumu. Tokiu atveju nupjaunami jungiamojo audinio tilteliai, esantys tarp klajoklio nervų ir stemplės, o tai nervams suteikia didžiausią judrumą. Proksimalinė skrandžio kūno mažesnio išlinkio dalis yra skeletinė, susikertant 1-2 skersiniams indams 8 (1 pav.).
Stemplė kiek įmanoma nuleidžiama į pilvo ertmę.
Kitas žingsnis – uždėti žnyplinį siūlą aplink stemplę; traukiant žemyn, patikrinamas skrandžio dugno paslankumas ir galimybė suderinti dugną ir stemplę virš susiaurėjimo, kad būtų galima atlikti pagrindinę operacijos stadiją (pav. . 2).
Kitas pagrindinis žingsnis parodytas 3 pav.
Kauteriniu kabliu atliekama gastrotomija išilgai didesnio išlinkimo iki 1 cm 9. Į gastrotomijos angą įkišamas endoskopinis linijinis segiklis su pjovimo peiliuku (gamintojas Auto Suture arba ETHICON), pageidautina su 60 mm kasete, arba susiuvimas atliekamas du kartus su 35 mm kasetėmis 10.
Prietaiso šakos perkeliamos viena nuo kitos priekinėje plokštumoje, tada, traukiant sriegio laikiklį 11, plona metalinė šakelė įvedama į stemplę 12, plastikinė šaka 13 lieka skrandžio dugne. Taigi tarp 11 ir 13 šakų yra susiaurėjimo vietoje esanti stemplės sienelė ir skrandžio dugno sienelė 14. Taikant aparatinę siūlę, prietaisas laikomas taip, kad siūlės plokštuma būtų sagitali, o. audinių skilimo linija yra priekinė.
4 pav. punktyrine linija pavaizduota skrandžio spindžio viduje esanti pjūvio linija 15, skrandis ir stemplė 12 taip pat susiuvami vienu metu. Toliau susiuvama gastrotomijos anga 16. Kitas žingsnis – priekinė Door tipo dugno plikacija su atskirais siūlais.
Galutinis fundokardioezofagoplastikos vaizdas parodytas 5 paveiksle.
Metodas buvo išbandytas 3 pacientams, sergantiems IV laipsnio achalazija, Valstybinės vaikų klinikinės ligoninės klinikinėmis sąlygomis, str. Novosibirskas
Pacientė T, 45 m., ligos istorija N 218.
Priėmimo data 12/10/01
Diagnozė: 4-ojo laipsnio stemplės achalazija.
Nusiskundimai: nesugebėjimas nuryti kieto ir net skysto maisto į skrandį, skausmas ir pilnumo jausmas už krūtinkaulio, širdies plakimas, svorio kritimas per pastaruosius metus 17 kg, bendras silpnumas, nuolatinis raugėjimas ir neseniai suvalgyto maisto vėmimas.
Anamnezė liguista: Sergau apie 10 metų, kai po patirto nervinio streso pirmą kartą pajutau, kad sunku ryti. Jis ne kartą buvo gydomas savo gyvenamosios vietos chirurgijos skyriuje, buvo atliekami bougienage ir kardiodilatacijos kursai su nežymaus pagerėjimo laikotarpiais. Neseniai pajutau staigų net skysto maisto patekimo į skrandį sutrikimą, atsirado stiprus krūtinės skausmas ir bendras silpnumas. Jis buvo išsiųstas į Vaikų klinikinę ligoninę chirurginiam gydymui.
Anamnesis vitae: Tuberkuliozė, Botkino liga, venų liga neigia. Alerginės istorijos nėra.
Status praesaents: Būklė patenkinama. Pacientas turi tinkamą kūno sudėjimą ir sumažintą mitybą. Oda švari, periferiniai limfmazgiai nepadidėję ir neskausmingi. Plaučiuose yra pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. Širdies garsai yra aiškūs ir ritmiški. Pulsas 80 dūžių per minutę, A/D 120/80 mm Hg. Liežuvis drėgnas, pilvas minkštas ir neskausmingas visose vietose. Kepenys ir blužnis nepadidėja. Ščetkino simptomas yra neigiamas. Fiziologinės funkcijos normalios.
Instrumentinių studijų rezultatai:
FGDS - stemplės turinys tuščiu skrandžiu: gleivės ir skystis, sumaišytas su maistu dideliais kiekiais. Stemplės spindis gerokai išsiplėtęs, skersmuo iki 4-5 cm.Gleivinė edemuota, pavienės erozijos. Kardija neatsidaro oru, sunkiai praeina per endoskopą, yra 45 cm atstumu nuo smilkinių, diafragmos lygyje. Skrandžio gleivinėje židininės atrofijos fone atsiranda paviršinio uždegimo požymių.
Išvada: stemplės achalazija. Erozinis ezofagitas. Židinio atrofinis gastritas.
Stemplės rentgenas: stemplės forma yra S formos. Skersmuo 6-7 cm, kontūrai neaiškūs, nelygūs, su užpildymo defektais, peristaltikos nėra. Distalinės dalies susiaurėjimo forma pelės uodegos pavidalu. Kardijos skersmuo 0,3-0,4 cm, susiaurėjimo ilgis iki 3 cm, rijimo akto metu kardija neatsidaro. Bario suspensija plonu keliu patenka į skrandį pagal savo svorį, 1/3 ištuštėja per 10 minučių, kai stemplė užpildoma iki įėjimo. Skrandžio supradifragminės ampulės ir dujų burbulo nėra, vandens sifono tyrimas neigiamas (6 pav., rentgenograma 1).
Išvada: 4 laipsnio stemplės achalazija.
Laboratorinių tyrimų rezultatai pakitimų neatskleidė.
Daugiakanalis manometrinis tyrimas atskleidė visišką peristaltinių bangų nebuvimą „sausoje“ ir „šlapioje“ ryklėje, į achalazijos zoną patekti neįmanoma (5 pav., manograma 1).
2001-12-26 atlikta operacija - laparoskopinė stemplės-kardiofundoplastika aprašyta technika.
Pooperacinis laikotarpis buvo be komplikacijų, iki pirmos dienos pabaigos paciento enterinė mityba buvo atstatyta, o 02-04-01 jis buvo išrašytas patenkinamos būklės.
Tyrimas atliktas po 3 mėn.
Paciento būklė yra patenkinama. Patikrinimo metu priekaištų neteikia. Skystas ir kietas maistas per stemplę patenka į skrandį laisvai. Krūtinės skausmų nėra. Priaugo 9,5 kg svorio.
Su FGDS: stemplėje esant tuščiam skrandžiui nėra likusių skysčių ar maisto.Gleivinė rausva, nėra stazinio ezofagito. Gastroezofaginio refliukso požymių nėra.
Stemplės rentgenas: ženkliai sumažėjęs skersmuo (3 cm), nepakito raukšlių reljefas, ryški pirminė stemplės propulsinė peristaltika. Kardija atsidaro rijimo akto metu, jos skersmuo 1,2 cm Bario suspensija patenka į skrandį dalimis, pilna jos evakuacija įvyksta per 0,5 min. Su Trendelenburgo padėtimi ir priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimu gastroezofaginio refliukso nėra. Susidaro Hiso kampas, yra skrandžio dujų burbulas (6 pav., 2 rentgenas).
Taikant daugiakanalę ezofagomanometriją, atkuriama stemplės kūno peristaltika, taip pat normalizuojamas slėgis priekinės dugno plyšimo srityje, atkuriama peristaltinė banga išilgai stemplės kūno gurkšnojant vandens (7 pav.). manograma 2).
Šis stemplės achalazijos gydymo metodas gali būti naudojamas vėlesnėse ligos stadijose, jis leidžia išsaugoti klajoklių nervų kamienus ir pagrindines šakas, netrukdo sekrecinėms ir motorinėms-evakuacinėms skrandžio funkcijoms, neleidžia atsirasti rūgštaus skrandžio turinio refliukso į stemplę ir su tuo susijusių komplikacijų, taip pat užkerta kelią ligos atkryčiui, sutrumpina reabilitacijos laiką ir žymiai pagerina operuotų pacientų gyvenimo kokybę.
REIKALAVIMAS
Chirurginis stemplės achalazijos gydymo metodas, apimantis pilvo, intrahiatus stemplės dalių mobilizavimą, kardiją, mažesnį skrandžio kreivumą ir dugną, išsaugant kamienus ir pagrindines klajoklių nervų šakas, stemplės sumažinimą į pilvo ertmę. ertmė, anatomiškai nepažeistos kardijos formavimas, atliekant išilginę ezofagokardiotomiją ir ezofagokardiofundoplastiką, b e s i s k i r i a n t i tuo, kad gastrotomija atliekama išilgai didesnio kreivumo, į skylę įstatomas siuvimo aparatas su pjovimo peiliuku, aparato šakos atskiriamos, viena šaka įkišama į stemplę, kita paliekama skrandžio dugne, aparatu daromas pjūvis, tuo pačiu metu siūlant išilgai abiejų pjūvio kraštų, o audinių išpjaustymo linija yra priekinėje plokštumoje. , o siūlės linija yra sagitalinėje plokštumoje.
Po operacijos dėl kardiospazmo pacientas perkeliamas į reanimacijos skyrių, kur yra visą parą prižiūrimas medikų. Atliekamas terapinių priemonių kompleksas, skirtas atstatyti medžiagų apykaitą, palengvinti organizmo reakciją į stresą į traumą, malšinti skausmą. Mūsų klinikos ligoninėje pacientas praleidžia 1-2 dienas su nesudėtinga pooperacinės stadijos eiga.
Siekiant išvengti plaučių ir kraujagyslių komplikacijų bei pagerinti peristaltiką, pratinamas ankstyvas fizinis aktyvumas – pacientas atsisėda į lovą, keliasi, juda po palatą. Viso buvimo mūsų Chirurgijos centro ligoninėje jam suteikiamas komfortas ir puiki priežiūra. Po išrašymo būtina tęsti klinikinį stebėjimą pas chirurgą ir gastroenterologą. Operuotas pacientas visą likusį gyvenimą turi laikytis gydytojo rekomendacijų dėl mitybos ir bendro režimo.
Aukšta kvalifikacija ir pažangi šių operacijų atlikimo patirtis leidžia mūsų SM-Clinic Chirurgijos centro gydytojams kasmet atkurti gyvenimo kokybę šimtams pacientų. Nepradėkite ligos. Paskambinkite mums ir mūsų gydytojai padarys viską, kas įmanoma, kad padėtų jums ar jūsų artimiesiems.
Įkeliama...