Šaltinis neišliko
Infuzinės terapijos indikacijos: pradinių nuostolių pakeitimas, organizmo poreikių tenkinimas (įskaitant angliavandenius, baltymus, riebalus), esamų ar lygiagrečių nuostolių papildymas.
Gydytojas, pradedantis infuzinę terapiją, turėtų vadovautis tokiu principu: deficitas turi būti kompensuojamas pagal CBS ir vandens-elektrolitų balanso nukrypimus. Norėdami patenkinti esamus poreikius, galite naudoti lentelę (vidutinis poreikis mililitrais 1 m 2 kūno paviršiaus 1 dienai). Papildomi patologiniai nuostoliai turėtų būti papildyti griežtai mililitrais mililitre. Atsižvelkite ne tik į prarastų sulčių ir skysčių kiekį, bet ir į sudėtį.
Pagrindinis infuzinės terapijos tikslas – greitai papildyti esamą vandens trūkumą. Optimali dozė pirmąsias 45 minutes yra 360 ml / m 2. Infuziniuose tirpaluose neturėtų būti daug elektrolitų, pirmenybė turėtų būti teikiama 5% gliukozės tirpalui, Ringerio arba Ringerio-Locke tirpalui. Šlapinimosi pagreitis rodo pasirinktos dozės teisingumą.
Jei šlapimo išsiskyrimas nepadidėja, skysčių vartojimo greitis neturėtų būti padidintas daugiau kaip 120 ml / m 2 · h; reikia patikrinti pradinius klinikinius duomenis. Atkūrę prarastą tūrį, galite pradėti taisyti CBS ir vandens-druskos balanso pažeidimus, jei iki to laiko pats kūnas jų nekompensuoja.
Norint kompensuoti srovės ar lygiagrečius nuostolius ir laiku pradėti pakaitinę terapiją, reikia atidžiai skaičiuoti gaunamo skysčio kiekį. Parenteriniu būdu maitinamo paciento gaunamas skysčių kiekis per dieną turi būti lygus šlapimo kiekiui, skysčių siurbimo induose, išskyrų iš žaizdų ir fistulių, žarnyno ir prakaitavimo netekimams. Pacientams, kurie yra komos būsenoje, reikalinga šlapimo pūslės kateterizacija.
Terapijos sėkmė priklauso nuo to, ar bus atsižvelgta į ankstesnius ir kasdienius nuostolius, taip pat į kasdienį skysčių poreikį. Pakartotinis ekstraląstelinio skysčio netekimas (su vėmimu, viduriavimu, fistule) keičia pusiausvyrą.
Infuzijos greitis yra labai svarbus, nes dauguma komplikacijų kyla dėl priverstinio arba nepakankamai greito (šoko) skysčių vartojimo. Esant dideliam trūkumui, norint greitai atkurti lygiavertę cirkuliaciją, reikia įpilti didesnį skysčio kiekį. 2000 ml/h izotoninio tirpalo infuzija izotoninės dehidratacijos metu komplikacijų nesukelia, tačiau, kai tik stabilizuosis kraujospūdis, būtina mažinti lašinimo dažnį.
O gal tai farmacijos sąmokslas?
|
INFUZINĖS TERAPIJAS SPRENDIMAI
Pagal paskirtį visus sprendimus galima suskirstyti į tokias grupes (W. Hartig, 1982):
- tarpląstelinio ir tarpląstelinio skysčio pakaitalai [Rodyti]
Ekstraląstelinio skysčio pakaitalai yra 2,5%, 5% ir 10% cukraus tirpalai, kuriuose yra mažai elektrolitų arba jų visai nėra. Pagrindinis šių sprendimų tikslas – pašalinti vandens trūkumą tarpląsteliniame sektoriuje. Į veną negalima leisti distiliuoto vandens, nes jis yra hipotoninis eritrocitų atžvilgiu ir sukelia jų hemolizę. Cukraus tirpalų perpylimas apsaugo nuo hemolizės, vanduo iš jų išsiskiria lėtai, nes suvartojama gliukozė arba susidaro glikogenas, kuris vėliau pasiskirsto tarp tarpląstelinės ir tarpląstelinės erdvės.
Klinikinėje praktikoje naudojamas izotoninis natrio chlorido tirpalas. Jis skiriamas nuo daugelio ligų, nors jo vartojimas turėtų būti griežtai ribojamas (natrio trūkumas, esant antinksčių nepakankamumui, skrandžio sulčių netekimas). Pagal joninę sudėtį fiziologinį tirpalą teisingiau vadinti nefiziologiniu, nes 1 litre 0,9% natrio chlorido tirpalo yra 154 mmol / l natrio ir chloro (nepakitusioje kraujo plazmoje natrio kiekis yra 142 mmol). / l, chloras - 103 mmol / l ). Taigi, kartu su 1 l 0,9% natrio chlorido tirpalo, į ekstraląstelinę erdvę patenka natrio (12 mmol / l) ir chloro (51 mmol / l) perteklius. Tokia disproporcija labai apkrauna inkstų šalinimo funkciją. Tačiau pooperacinis vandens ir natrio susilaikymas (aldosterono ir vazopresino įtakoje) atmeta galimybę išlaikyti fiziologinę pusiausvyrą. Natrio ir chloro susilaikymas organizme sukelia Cl jonų – ekvivalentiškų HCO jonų kiekių – išstūmimą, dėl to išsivysto hiperchloreminė metabolinė acidozė. Izotoninis natrio chlorido tirpalas neturėtų būti vienintelis skysčio pakaitalas pooperaciniu laikotarpiu. Į jį įpylus 5% gliukozės tirpalo, organizmas atleidžiamas nuo elektrolitų pertekliaus ir leidžia inkstams pašalinti vandenį kartu su jame ištirpusiais medžiagų apykaitos produktais. Idealus prarasto tarpląstelinio skysčio pakaitalas yra Hartmano tirpalas.
Natrio bikarbonatas yra pagrindinis metabolinės acidozės gydymo sprendimas. Natrio laktatą reikia vartoti labai atsargiai. Natrio laktato veikimo mechanizmas yra tas, kad jis, oksiduodamasis į NaHCO 3 ir CO 2, padidina HCO koncentraciją tarpląsteliniame sektoriuje. Vadinasi, natrio laktato įvedimas padidina deguonies suvartojimą, o tai labai nepageidautina bet kokio tipo hipoksijos atveju. Be to, sutrikus kepenų glikogeno formavimo funkcijai arba ekstrakorporinei kraujotakai (o kartais ir savaime), laktato metabolizmas sustoja. Jo infuzija tokiais atvejais gali taip sustiprinti esamą metabolinę acidozę, kad mirtina baigtis tampa neišvengiama. Todėl, koreguojant metabolinę acidozę, natrio bikarbonatas turėtų išlaikyti pagrindinį vaidmenį.
Ekstraląstelinio skysčio pakaitalai
Sprendimas Toniškumas Energetinė vertė Na + K + Ca 2+ Cl - Laktatas kj kcal mmol / l Skysčiai be elektrolitų: 2,5 % vandeninis gliukozės tirpalas (25 g) Hipotoninis 418 100 - - - - - 5% vandeninis gliukozės tirpalas (50 g) Izotoninis 837 200 - - - - - 10% vandeninis gliukozės tirpalas (100 g) Hipertenzija 1674 400 - - - - - 5% invertuoto cukraus vandeninis tirpalas (50 g) Izotoninis 837 200 - - - - - 10 % invertuoto cukraus vandeninis tirpalas (100 g) Hipertenzija 1674 400 - - - - - 10% vandeninis fruktozės tirpalas (100 g) Hipertenzija 1674 400 - - - - - 5% alkoholio, 5% vandeninio gliukozės tirpalo (50 g) Hipertenzija 2322 555 - - - - - Pakaitiniai tirpalai (be kalio), kurių pagrindą sudaro 0,9% natrio chlorido tirpalas: 2,5 % gliukozės tirpalas (25 g) Hipertenzija 418 100 154 - - 154 - 5% gliukozės tirpalas (50 g) Hipertenzija 837 200 154 - - 154 - 10% gliukozės tirpalas (100 g) Hipertenzija 1674 400 154 - - 154 - 10% fruktozės tirpalas (100 g) Hipertenzija 1674 400 154 - - 154 - 5% invertuoto cukraus tirpalas (50 g) Hipertenzija 837 200 154 - - 154 - 10% invertuoto cukraus tirpalas (100 g) Hipertenzija 1674 400 154 - - 154 - Drėkinamieji tirpalai arba tirpalai pirminiam drėkinimui: 2,5 % gliukozės tirpalas (25 g) 0,45 % natrio chlorido tirpale Izotoninis 418 100 77 - - 77 - 5% gliukozės tirpalas 0,45% natrio chlorido tirpale Hipertenzija 837 200 77 - - 77 - 0,45% natrio chlorido tirpalas Hipotoninis - - 77 - - 77 - Pakaitiniai tirpalai (izoelektrolitas): 5% gliukozės tirpalas (50 g) Ringerio laktato tirpale Hipertenzija 837 200 147 4,0 2 155 28 laktato (Hartmano) Ringerio tirpalas Izotoninis - - 130 4 1 111 28 10 % gliukozės tirpalas (100 g) Ringerio laktato tirpale Hipertenzija 1674 400 147 4 2 155 28 Ringerio sprendimas Izotoninis - - 147 4 2 155 - 5% gliukozės tirpalas (50 g) Ringerio tirpale Hipertenzija 837 200 147 4 2 155 - Specialūs pakeitimo sprendimai: 5% natrio chlorido tirpalas Hipertenzija - - 855 - - 855 - 0,9% natrio chlorido tirpalas - - 154 - - 154 - 5% natrio bikarbonato tirpalas Hipertenzija - - 595 - - - Intraląstelinio skysčio pakaitalai
5% gliukozės tirpalas (50 g), 0,3% kalio chlorido tirpalas (3 g), insulinas (10 V) Ringerio tirpale Hipertenzija 837 200 147 44 2 195 - 10 % gliukozės tirpalas (100 g), 0,6 % kalio chlorido tirpalas (6 g), insulinas (20 V) Hipertenzija 674 400 - 80 - 80 - K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), natrio chlorido (5,5 g) tirpalas Izotoninis - - 94 52 - 94 - Intraląstelinio skysčio pakaitalai yra kalio ir gliukozės druskų tirpalai be natrio arba su nedideliu jo kiekiu. Jie naudojami esant kalio trūkumui ir ypač veiksmingi, kai ląstelėje vietoj kalio lieka natris. Bet kokia anoksija ar medžiagų apykaitos pokytis skatina katijonų persiskirstymą, ko pasekoje vyksta ląstelės membranos depoliarizacija ir vėliau sutrinka įvairių organų funkcijos. Šių poslinkių galima išvengti arba juos sušvelninti tik įvedant intraląstelinio skysčio pakaitalus.
Šie tirpalai palankiausiai veikia pooperaciniu laikotarpiu, normalizuoja širdies ir kraujagyslių sistemos, smegenų, kepenų, inkstų, žarnyno funkcijas. Jų poveikis žymiai padidėja, kai jie derinami su asparto rūgšties druskomis (Panangin).
- BCC trūkumo koregavimo sprendimai;
- Visas kraujas [Rodyti]
Netekto tūrio papildymas pilnu krauju po lašo susilaukė visuotinio pripažinimo, tačiau pastaraisiais metais ši taktika buvo peržiūrėta. Esant BCC trūkumui dėl kraujo netekimo, viso kraujo perpylimas (ypač be konservanto) yra svarbiausias terapinis agentas. Visas kraujas vienu metu pašalina vandens, baltymų, elektrolitų ir eritrocitų trūkumą, kurie išlaiko specifines funkcijas. Padidina raudonųjų kraujo kūnelių skaičių, hemoglobino kiekį, kraujo deguonies talpą ir normalizuoja arterioveninį deguonies skirtumą. Viso kraujo perpylimas ypač svarbus esant dideliam kraujo netekimui, kai dėl sunkios anemijos atsiranda hipoksija ir kritiškai sumažėja kraujo buferinė talpa.
Veiksmingiausias yra tiesioginis kraujo perpylimas. Ryškus gydomasis tiesioginio kraujo perpylimo poveikis siejamas su konservantų (natrio citrato) nebuvimu ir greitesne donoro eritrocitų adaptacija. Tiesioginis kraujo perpylimas nurodomas esant BCC deficitui iki 40-50% ir daugiau, esant dideliam apsinuodijimo laipsniui, taip pat kai didelio kiekio konservuoto kraujo infuzija nepadėjo ir išlieka pavojinga hipotenzija. Tačiau plačiai paplitęs metodas yra ribotas dėl techninių sunkumų jį įgyvendinant ankstyvosiose stadijose po traumos, šiuo metu nepakankamo donorų skaičiaus. Todėl dažnai perpilamas konservuotas kraujas.
Skubios operacijos metu kraujo perpylimas skiriamas norint atkurti ir palaikyti normalų tūrį, palaikyti arba normalizuoti deguonies transportavimą, padidinti leukocitų skaičių agranulocitozės metu ir padidinti cholinesterazės koncentraciją plazmoje, ilgai veikiant sukcinilcholiną. Kitų kraujo perpylimo indikacijų praktiškai nėra, nes jų negalima pagrįsti duomenimis apie konservuoto kraujo biologinę vertę.
Be to, kraujo perpylimo rizika gali viršyti gydomąjį poveikį. Komplikacijų dažnis donoro kraujo perpylimo metu siekia 10%, o mirtis, tiesiogiai susijusi su kraujo suleidimu, stebima 0,1-2% pacientų (GA Ryabov, 1988).
Visas kraujas konservuojamas citrato-gliukozės (CH) arba citrato-fosfato-gliukozės (CPG) buferiu. Pasak R.D.Millero (1985), CFG tirpale geriau išsilaiko eritrocitai ir 2,3-difosfogliceratas (2,3-DPG). Be to, citrato ir kalio kiekis CFH tirpale yra 20 % mažesnis nei CH buferyje; CFG buferiu konservuoto kraujo pH yra 0,1-0,3 didesnis; ATP lygis tokiame kraujyje taip pat artimesnis normaliam. Nepriklausomai nuo konservanto rūšies, didžiausias kraujo tinkamumo laikas yra 21 diena. Iki šiol nepavyko sukurti idealaus kraujo stabilizatoriaus, todėl perpilant konservuotą kraują atsiranda tokio pat pobūdžio komplikacijų ir šalutinių reakcijų.
Konservanto pridėjimas neapsaugo nuo svarbiausių kraujo savybių praradimo. Laikymo metu keičiasi eritrocitų stiprumas ir kraujo plazmos sudėtis. Konservuotas kraujas, priešingai nei vietinis kraujas, turi daug mažesnį hemostazinį poveikį. Tai priklauso nuo natrio citrato buvimo jame ir trombocitų mirties iki 3 dienų pabaigos dėl kalcio kompleksų susidarymo su kraujo plazma. 9-ą laikymo dieną išsaugotame kraujyje esantis fibrinas yra įtraukiamas, o tai pašalina trečiosios hemostazės fazės galimybę. Kartu mažėja V ir VIII kraujo krešėjimo faktorių aktyvumas. Ilgėjant kraujo galiojimo laikui, padidėja eritrocitų membranos pralaidumas, dėl to kalis palieka eritrocitus, o jo vietą užima natris. Dėl to kiekviename litre kraujo susikaupia apie 2 g laisvo kalio. Toks katijonų persiskirstymas keičia eritrocitų transportavimo funkciją. Po 3 laikymo dienų efektyvus deguonies pernešimas užtikrinamas tik 50% (V.A.Klimansky, 1979). Konservuotas kraujas, stabilizuotas natrio citrato su gliukoze, labai greitai sukelia hemoglobino disociacijos kreivės poslinkį į kairę. Tai reiškia, kad sukaupto kraujo hemoglobinas geriau suriša deguonį ir prasčiau jį atiduoda audiniams. Šie pokyčiai prasideda jau 1-osios saugojimo dienos pabaigoje ir pasiekia maksimumą 7-ąją dieną. Perpylus kraują, dėl didelio konservuoto kraujo kiekio perpylimo hemoglobino kiekis kraujyje pakyla nuo 35 iki 55 proc., gali išsivystyti anoksija. Po tokio perpylimo sumažėja audinių aprūpinimas deguonimi, nes prieš perpylimą paciento kraujas ląstelėms davė apie 40% surišto deguonies, o po jo - ne daugiau kaip 20%.
Konservuoto kraujo hemoglobino afiniteto deguoniui padidėjimas paaiškinamas tuo, kad 2,3-DPG kiekis eritrocituose mažėja laikant; 2,3-DPG kiekis eritrocituose labai priklauso nuo hemokonservanto sudėties. Vartojant citrato-gliukozės kraujo konservantą TsOLIPK Nr.76, 2,3-DPG kiekis eritrocituose smarkiai sumažėja per 3-7 laikymo dienas, o paskyrus TsOLIPK Nr. 2, sumažėja 2,3-DPG koncentracija. lėčiau ir išlieka artimas pradiniam per 14 dienų nuo saugojimo. Todėl kraujo perpylimas neatsižvelgiant į konservanto poveikį ir be korekcijos kelia grėsmę sunkios anoksijos išsivystymui. Norint to išvengti, perpiltame kraujyje būtina normalizuoti katijonų santykį tarp plazmos ir eritrocitų, kiekvienam 500 ml citrato kraujo įpilant 5,8 % natrio chlorido tirpalo (hemokonservatyvus TSOLIPK Nr. 76). Natrio chlorido tirpalas normalizuoja deguonies prisijungimą prie hemoglobino (G.V. Golovin ir kt., 1975).
Įvairių ligų (virusinio hepatito, sifilio, maliarija, miego liga, AIDS) perdavimas per kraujo perpylimą yra viena iš galimų komplikacijų. Perpilant bakterijomis užkrėstą konservuotą kraują, stebimos sunkios reakcijos ir net mirtys. Nemažai gramneigiamų lazdelių gerai dauginasi laikymo temperatūroje, o po perpylimo gali išsivystyti sunki reakcija. Manoma, kad net ir taikant šiuolaikinę kontrolę galima užsikrėsti apie 2% sukaupto kraujo. Pirmasis infekcijos požymis yra prasidedanti hemolizė (raudonos juostos atsiradimas virš eritrocitų nuosėdų). Vėliau kraujo serumas pasidaro rausvas ir tampa „lakuotas“. Toksinį gramneigiamų bakterijų poveikį sustiprina laisvo hemoglobino buvimas kraujyje. Todėl net įtarimas dėl hemolizės yra kontraindikacija tokio kraujo perpylimui.
Perpylimų eritrocitų pusinės eliminacijos laikas normaliomis sąlygomis yra 34 dienos. Tačiau maždaug 30% visų kraujo perpylimų, ypač pacientams, kurie dažnai kartojami, eritrocitų patyrimas trunka tik 14-16 dienų. Daugkartinės kraujo infuzijos metu paciento organizmas tampa įjautrintas ir kiekvienas paskesnis kraujo perpylimas padidina nesuderinamumo reakciją. Reakcijų dažnis pirmojo kraujo perpylimo metu svyruoja nuo 0,2 iki 0,7%, o pakartotinai infuzuojant jų skaičius padidėja 10 kartų. Intravaskulinė hemolizė, kaip taisyklė, atsiranda dėl ABO nesuderinamumo ir registruojama 0,2% visų kraujo perpylimų. Dažniausiai klinikinėje praktikoje pasireiškia alerginės reakcijos į kraujo perpylimą, pasireiškiančios dilgėliniu bėrimu, dilgėline, astminiais sutrikimais. Rečiau pasitaiko stipri gerklų edema ir sunkūs astmos priepuoliai.
1 litre konservuoto kraujo yra iki 8800 mmol citrinos rūgšties. Tačiau citrato intoksikaciją sukelia ne pats citrato jonas, o jo prisijungimas prie Ca 2+ jono. Todėl vyrauja hipokalcemijos simptomai: arterinė hipotenzija, pulso slėgio sumažėjimas, galinio distalinio slėgio padidėjimas širdies ir CVP skilveliuose, QT intervalo pailgėjimas EKG. Įvedus didelį kiekį konservanto, išsivysto metabolinė acidozė, ypač tais atvejais, kai sutrinka citrato metabolizmas kepenyse (sunki kepenų liga, šokas, kūdikystė). Kartu su pH mažėjimu didėja kalio koncentracija kraujo plazmoje. Todėl galimi stabligės traukuliai ir net asistolija. Be to, suleidus didelį kiekį natrio citrato, su tipine klinika išsivysto hipertenzinė hidratacija. Todėl po masinių perpylimų (5 buteliukai ir daugiau) būtina griežta Na +, K +, Ca 2+ jonų kiekio kraujo plazmoje ir pH vertės kontrolė.
G. Gruber (1985) teigimu, kiekvienas suaugęs pacientas gali įvesti 2 litrus kraujo ne didesniu kaip 50 ml/min greičiu, nesibaimindamas, kad išsivystys intoksikacija nitratais.
Kadangi šiuo metu apsinuodijimas nitratais yra labai retas, kalcio preparatų vartoti nerekomenduojama. Jie ypač pavojingi anestezijos ciklopropanu ar fluorotanu metu (aritmijos). Kalcio chlorido tirpalas (10%) turi būti vartojamas pagal griežtas indikacijas (hipokalcemijos požymiai – Q-T intervalo pailgėjimas arba hiperkalemija – ūminė T banga). Pirmenybė turėtų būti teikiama kalcio chlorido tirpalui, nes jame yra 3 kartus daugiau kalcio nei tokiame pat tūryje 10% kalcio gliukonato tirpalo. Kalcio chlorido santykinė molekulinė masė yra 147, o kalcio gliukonato - 448.
Konservuotas kraujas yra rūgštis (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). CH tirpalo ir CFH tirpalo pH yra atitinkamai 5 ir 5,5. Todėl konservuoto kraujo rūgštėjimas prasideda iš karto: įdėjus konservanto, jo pH nukrenta iki 7-6,99. Dėl savos konservuotų kraujo medžiagų apykaitos kaupiasi pieno ir piruvo rūgštys, kurių kiekis iki 21 dienos tampa lygus 5 mmol / (l · parą), pH toliau mažėja iki 6,8-6,6. Konservuoto kraujo acidozę daugiausia lemia didelis PCO 2 kiekis, kuris siekia 20–29,3 kPa (150–220 mm Hg).
Vadinasi, su kiekvienu kraujo buteliuku į paciento organizmą patenka didelis kiekis H + jonų, o tai žymiai sumažina kraujo buferinę talpą. Iš anksto pakaitinus kraują taip pat padidėja H + jonų gamyba. Žinant apie neigiamą acidozės poveikį miokardui, galima tikėtis širdies nepakankamumo išsivystymo per masinius kraujo perpylimus. Siekiant išvengti šios komplikacijos, daugelis autorių rekomenduoja į veną suleisti 44,6 mmol natrio bikarbonato kiekvienai 5 perpilto kraujo ampulėms. Tačiau šiuolaikiniai tyrimai (R.D. Miller, 1985) parodė, kad empirinis natrio bikarbonato įvedimas kartais net žalingas. Nustačius metabolinės acidozės diagnozę, šarminę terapiją patartina pradėti ištyrus arterinio kraujo CBS (perpylus kas 5 ampules kraujo). Paprastai įvedama pusė apskaičiuoto natrio bikarbonato deficito, o tada NV vėl stebimas.
Per didelis natrio bikarbonato vartojimas gali sukelti metabolinę alkalozę, hiperosmoliškumą ir su tuo susijusią ląstelių dehidrataciją. Tik tais atvejais, kai po konservuoto kraujo perpylimo nustatoma ryški metabolinė acidozė (bazės deficitas daugiau nei 7 mmol / l), skiriamas natrio bikarbonatas.
Didelį susidomėjimą kelia kraujo klampumo padidėjimas, nes jo temperatūra mažėja nekeičiant hematokrito skaičiaus. Sumažėjus kraujo temperatūrai nuo 38 iki 8 ° C, klampumas padidėja 3 kartus. Todėl pastaruoju metu rekomenduojama prieš perpylimą pašildyti kraują, bet tik natūraliu būdu. Iš šaldytuvo paimtas kraujas turi stovėti kambario temperatūroje 30-60 minučių. Pakaitinus kraują bet kokiu kitu būdu, komplikacijų po perpylimo dažnis padidėja 2-3 kartus.
Perpylus daug kraujo, dažniausiai kraujo krešėjimo sutrikimų pasireiškimai buvo sunki trombocitopenija, taip pat V ir VIII faktorių trūkumas (B. V. Petrovskis, O. K. Gavrilovas, Ch. S. Guseinov, 1974). Kraujo krešėjimo sutrikimai galimi bet kuriam pacientui, jeigu jam per 1 parą buvo perpilta 5 litrai ar daugiau konservuoto kraujo.
Apsinuodijimas kaliu stebimas po didelio kraujo kiekio perpylimo ilgą laiką, ypač pacientams, kurių inkstų ekskrecinė funkcija susilpnėjusi. 10-ą laikymo dieną kalio koncentracija kraujo plazmoje padidėja nuo 4-5 iki 15 mmol / l, o 21-ąją dieną ši vertė siekia 25 mmol / l. Amoniako koncentracija šviežio kraujo buteliuke yra 12-24 µmol / l. Po 21 laikymo dienos jo kiekis padidėja iki 400-500 μmol / L.
Pacientams, kurių kraujo plazmoje yra didelė amoniako koncentracija, esant kepenų ligai, nefritui ar kraujavimui iš virškinimo trakto, vartojant 1 buteliuką kraujo ilgą laiką, gali išsivystyti koma.
Užkonservuotame kraujyje, taip pat ir kapiliaruose šoko metu gali susidaryti plokšteliniai agregatai. Vadinasi, konservuotas kraujas ne visada yra tinkamiausias vaistas prarastam kiekiui pakeisti. Užkonservuoto kraujo klampumas žymiai padidėja dėl eritrocitų patinimo. Šie du veiksniai lemia mikrocirkuliacijos sutrikimo laipsnį. Todėl, esant padidintam pradiniam klampumui, viso konservuoto kraujo negalima perpilti. Žemiau pateikiamas citrato kraujo pasikeitimo pobūdis laikant (4 ± 1) ° C temperatūroje.
Rodiklis, μmol / l 1 diena 7 diena 14 diena 21 diena 28 diena Hemoglobinas plazmoje 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 gliukozė 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Pieno rūgštis 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Neorganiniai fosfatai 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Natrio 150 148 145 142 140 Kalis 3-4 12 24 32 40 Amoniakas 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Kraujo perpylimo komplikacijos apima vadinamojo šoko plaučių išsivystymą. Nepriklausomai nuo galiojimo laiko, iki 30% konservuoto kraujo eritrocitų yra 40 mikronų skersmens agregatų pavidalu. Patekę į kraujagyslių dugną, šie agregatai nusėda plaučių kapiliariniame filtre, padidina alveolių negyvąją erdvę ir žymiai sustiprina arterioveninį šuntavimą plaučių lygyje. Prevencija užtikrinama perpilant kraują per specialius filtrus.
Iki 25-30% perpiltų donoro eritrocitų ir kraujo plazmos išskiriama iš kraujotakos ir nusėda įvairiuose organuose bei audiniuose.
Transfuzijos terapija esant ūminiam kraujo netekimui turėtų kompensuoti tūrio trūkumą, pagerinti kapiliarinę kraujotaką ir onkotinį kraujo plazmos spaudimą, užkirsti kelią intravaskulinei agregacijai ir mikrotrombų susidarymui, suteikti dezagregacijos efektą, kad susikaupęs kraujas būtų įtrauktas į aktyvią kraujotaką ir atstatomas. eritrocitų sekvestracija. Donoro kraujo perpylimas kompensuoja tūrio deficitą, tačiau ne visada atkuria sutrikusią mikrocirkuliaciją. Todėl visas donoro kraujas naudojamas tik dideliam kraujo netekimui dirbtinės kraujotakos operacijų metu ir kraujavimui esant sunkiam hemoraginiam sindromui (ūminė fibrinolizė, hemofilija) ir visada kartu su plazmą pakeičiančiais tirpalais.
- užkirsti kelią kraujo krešėjimo sutrikimams ir vidaus degimo variklių vystymuisi. Tam perpylus 5-10 dozių konservuoto kraujo, reikia nustatyti trombocitų skaičių, aktyvuoto tromboplastino laiką ir fibrinogeno koncentraciją. Paruoškite trombocitų masę. Pacientams, kurie jau gavo 10 kraujo dozių ir kuriems reikalingas tolesnis perpylimas, reikia tik šviežio kraujo;
- prieš perpylimą visada pašildykite kraują;
- naudoti trumpo galiojimo laiko kraują ir mikrofiltrus;
- perpylus kas 5 ampules kraujo, nustatyti PaO 2, PaCO 2, arterinio ar veninio kraujo pH (tiksliai dozuoti natrio bikarbonato tirpalą), Na +, K +, Ca 2+ jonų kiekį kraujo plazmoje;
- stebėti EKG rodiklių pokyčius, kad būtų galima laiku diagnozuoti kalio ir kalcio koncentracijos cirkuliuojančiame kraujyje pažeidimus.
Hemolizinės transfuzijos reakcijos dažniausiai atsiranda dėl laboratorinių klaidų, klaidingo ženklinimo arba klaidingo etiketės skaitymo. Mirtingumas nuo sunkių reakcijų iki šios dienos siekia 40-60%. Taikant bendrąją nejautrą, hemolizė dažniausiai pasireiškia hipotenzija, kraujavimu arba hemoglobinurija. Intravaskulinė hemolizė dažniausiai sukelia inkstų nepakankamumą ir diseminuotą intravaskulinę koaguliaciją. Jei randama komplikacija, būtina:
- sustabdyti kraujo perpylimą;
- palaikyti diurezę bent 75–100 ml / h, naudojant elektrolitų tirpalų perpylimą į veną, įvedant 12,5–50 g manitolio. Esant nepakankamam poveikiui, į veną suleisti 40 mg furozemido;
- šarminti šlapimą, padidinant jo pH iki 8, į veną suleidus 40–70 mmol natrio bikarbonato. Papildomas dozes skirkite tik tuo atveju, jei yra tinkamos šlapimo pH vertės;
- nustatyti hemoglobino kiekį kraujo plazmoje ir šlapime, taip pat trombocitų skaičių, aktyvuoto tromboplastino laiką ir fibrinogeno koncentraciją kraujo plazmoje;
- užkirsti kelią arterinei hipotenzijai, siekiant palaikyti tinkamą inkstų kraujotaką;
- atlikti pilną mainų kraujo perpylimą.
Trūkstant ląstelinių kraujo elementų, patartina įvesti tuos, kurių trūkumas sukėlė ar gali sukelti patologinių apraiškų atsiradimą ar paūmėjimą. Eritrocitų trūkumas gali būti papildytas eritrocitų mase, kurios 1 mm 3 yra apie 10 milijonų eritrocitų. Eritrocitų masės vartojimo indikacijos: lėtinė ar poūmė anemija be hemodinamikos sutrikimų (eritrocitų skaičius mažesnis nei 3 mln., hemoglobino kiekis mažesnis nei 90 g/l arba 6 mmol/l). Tuo pačiu tikslu rodomi nuplautų eritrocitų perpylimai. Šiame vaiste nėra leuko-, trombozinių ir baltymų antigenų, kraujo ląstelių metabolitų, elektrolitų pertekliaus ir konservantų. Jo įvedimas nėra lydimas imuninių ir pirogeninių reakcijų išsivystymo. Ne mažiau veiksmingi yra ir atšildytų eritrocitų perpylimai. Išplauti ir atšildyti eritrocitai yra ypač skirti, jei ankstesnių transfuzijų metu buvo pasireiškusios neadekvačios reakcijos.
Norėdami papildyti eritrocitų kiekį (O er), N. I. Davis ir D. Cristopher (1972) pasiūlė tokią formulę (dozė yra vienoda visoms formoms):
deficitas O er = O er1 – (OP x H 2),
kur O er1 yra normalus tam tikro paciento tūris; OP – normalus kraujo plazmos tūris; H 2 – hematokrito skaičius veniniame kraujyje tyrimo metu.
Viso donoro kraujo ar eritrocitų masės perpylimas esant ūminiams mikrocirkuliacijos sutrikimams (jų nepašalinus) pasunkina diseminuotą intravaskulinę koaguliaciją, mažina kraujo reologines savybes, taigi ir audinių aprūpinimą deguonimi bei oksidacijos substratais. Dėl to išsivysto stambūs medžiagų apykaitos sutrikimai ir susidaro prielaidos ląstelių mirčiai. Todėl ūminio kraujo netekimo perpylimo terapija turėtų būti diferencijuojama atsižvelgiant į jo tūrį, intensyvumą, laipsnį, hemodinamikos sutrikimų stadiją ir bendrą paciento būklę.
Visais atvejais gydymas pradedamas tirpalų, gerinančių kraujo reologines savybes (hemokorektorius), infuzija. Jie mažina kraujo klampumą, padidina z potencialą ir turi dezagregacijos efektą. Tai yra reopoligliucinas, želatina ir kraujo plazma.
Dozę galima apskaičiuoti pagal formulę:
OP deficitas = gerai – (OK x N 1) / N 2
čia OP – kraujo plazmos tūris tyrimo metu; OK – normalus tam tikro paciento kraujo plazmos tūris; H 1 – normalus tam tikro paciento hematokrito skaičius; H 2 – hematokritas tyrimo metu.
Esant vidutinio sunkumo kraujo netekimui (iki 12-15 ml / kg), galima ne perpilti kraują, o apriboti reopoligliucino ar želatinos infuziją tinkamomis dozėmis kartu su izotoniniu natrio chlorido tirpalu ir Ringerio tirpalu, kai dozė yra 8-10 ml / kg. Šie tirpalai sukuria intersticinio vandens rezervą, užkerta kelią ląstelių dehidratacijai ir taupo kompensacines organizmo reakcijas. Nurodytomis dozėmis plazmos pakaitalų ir elektrolitų tirpalų infuzija yra skirta chirurginėms intervencijoms su minimaliu kraujo netekimu, siekiant pagerinti centrinę ir periferinę hemodinamiką, taip pat norint sukurti tam tikrą tūrio rezervą staigaus kraujavimo atveju. Jei kraujo netekimas siekia 16-25 mg/kg, plazmos pakaitalai ir paaukotas kraujas turi būti perpilami santykiu 2:1. Druskos tirpalų dozė padidinama iki 15 ml / kg. Kai kraujo netekimas yra 30–35 ml / kg, tirpalų ir kraujo santykis yra 1: 1, o kraujo netekimas 35 ml / kg - 1: 2. Bendra transfuzijos terapijos dozė kraujo netekimui turėtų būti kuo didesnė, tuo didesnis BCC trūkumas ir tuo vėliau pradedamas gydymas.
- Kraujo plazma [Rodyti]
Gimtoji plazma iš tikrųjų yra citratinis kraujas be raudonųjų kraujo kūnelių ir yra plazmos pakaitalas. Sušaldyta plazma ruošiama iš šviežios plazmos. Jis iš anksto centrifuguojamas, kad nusodintų forminius elementus, o po to atšaldomas -20 ir -30 ° C temperatūroje. Virusinio hepatito perdavimo rizika vartojant plazmą yra tokia pati kaip ir vartojant konservuotą kraują. Alerginių reakcijų dažnis taip pat yra toks pat. Sausos plazmos privalumai yra ilgalaikis išsaugojimas, sumažinant virusinio hepatito perdavimo galimybę ir alerginių reakcijų atsiradimą.
Albuminas sudaro apie 60% visų išrūgų baltymų. Jis palaiko koloidinį osmosinį slėgį ir BCC, perneša riebalus, angliavandenius, pigmentus ir kitas medžiagas į organus ir audinius, reguliuoja tam tikrų hormonų (skydliaukės, steroidų) ir jonų (Ca 2+, Mg 2+) laisvoje būsenoje. kraujas... Albuminas turi ryškių amfoterinių savybių. Priklausomai nuo pH, jis elgiasi kaip rūgštis arba bazė. Albumino molekulė yra labai hidrofilinė. Jį supa tankus hidratacijos apvalkalas, kuris suteikia jam didesnį tirpumą vandenyje, stabilumą ir elektros krūvį. Albuminas turi ryškų diuretikų poveikį. Kraujyje jis cirkuliuoja 5-8 dienas, tačiau po 24 valandų lieka tik 60% suleisto kiekio. Jis turi nedidelį dezagregacinį poveikį ir gerina mikrocirkuliaciją. Albumino įvedimas suteikia greitą poveikį gydant bet kokios etiologijos hipoproteinemiją. Albumino tirpalas tiekiamas 100 ml buteliukuose, o jo onkotinis aktyvumas atitinka 250 ml plazmos. 10% albumino tirpale yra 132 mmol/l natrio ir chloro, 166 mmol/l gliukozės ir stabilizatoriaus. Perpilant albuminą virusinio hepatito perdavimo atvejų neužfiksuota. Jis išsilaiko kraujagyslių dugne ilgiau nei kiti kraujo plazmos preparatai ir pasižymi plazmą plečiančiomis savybėmis. Kiekvienas gramas sauso albumino pritraukia 17-18 ml skysčio, be suleisto tūrio į kraujagyslių dugną. Albuminas netrukdo deguonies pernešimui, kol hematokrito reikšmė nėra mažesnė nei 0,3. Hipoproteinemijai koreguoti naudojama donoro sausa ir natūrali plazma, albuminas ir baltymai. Reikiama natūralios plazmos dozė (joje yra apie 60 g / l baltymų) apskaičiuojama pagal formulę:
P = 8 x T x D
čia P yra bendra natūralios plazmos dozė, ml; T – paciento svoris, kg; D – bendras baltymų trūkumas, g/l.
Albumino dozė, reikalinga normaliam jo kiekiui kraujo plazmoje atkurti, nustatoma pagal formulę:
A = 5 x T x D (a),
čia A yra bendra 10 % albumino tirpalo dozė, ml; T – paciento svoris, kg; D (a) - albumino trūkumas, g / l.
Patartina apskaičiuotą dozę įvesti per 2-3 dienas.
Pastaruoju metu auga įvairių plazmos pakaitalų gamyba. Dirbtinių koloidų naudojimas vilioja visų pirma galimybe jų gauti neribotais kiekiais ir tuo, kad nėra daug šalutinių poveikių, būdingų kraujo preparatams. Nė vienas iš žinomų vadinamųjų kraujo pakeitimo tirpalų neatitinka pavadinimo, nes dėl eritrocitų nebuvimo jie nedalyvauja pernešant deguonį.
Plazmos pakaitalas – tirpalas, kuriam laikui normalizuojantis prarastą plazmos tūrį. Visiems kraujo ir plazmos pakaitalams taikomi šie reikalavimai: onkotinis, osmosinis slėgis ir klampumas turi būti tokie pat kaip ir kraujyje. Jie turi turėti vienkartinį gydomąjį poveikį ir patenkinamą galiojimo laiką, būti lengvai metabolizuojami ir pasišalinti iš organizmo taip, kad net po pakartotinių infuzijų netrikdytų organų funkcijų. Tirpalai neturi būti toksiški, sutrikdyti hemostazę ir kraujo krešėjimą, sukelti agliutinaciją, eritrocitų ir leukocitų lizę, netrukdyti nustatyti kraujo grupes, trikdyti kraujodaros ir baltymų sintezę, slopinti inkstų funkciją, mažinti MOS ir didinti metabolinės acidozės laipsnį. , jautrina organizmą ir sukelia antigenų susidarymą. Visus šiuos reikalavimus atitinkanti medžiaga dar nebuvo gauta. Nepaisant to, jei kada nors tai taps įmanoma, net tada jis bus prastesnis už žmogaus kraujo plazmą, nes neturės specifinių baltymų funkcijų.
Kraujo pakaitalai turi nemažai teigiamų savybių: pramoninė gamyba; galimybė sukurti dideles atsargas; ilgas laikymas normaliomis sąlygomis; perpylimas, neatsižvelgiant į paciento kraujo priklausomybę grupei. Ligos perdavimo rizikos praktiškai nėra. Pirogeninių ir kitų šalutinių reakcijų dažnis sumažinamas iki minimumo.
- Dekstranas [Rodyti]
Dekstranas susideda iš didelės molekulinės masės krakmolo ir glikogeno polisacharidų. Jis gaunamas dėl dekstrano-sacharozės poveikio cukraus turintiems produktams (fermentas susidaro augant tam tikroms leukonostoko bakterijų padermėms). Daugybė įvairiose šalyse gaminamų dekstrano preparatų sutartinai skirstomi į dvi grupes: dekstrano-70 ir dekstrano-40. Jie skiriasi tik vidutinės santykinės molekulinės masės reikšme. Mūsų šalyje gaminamas poligliucinas, identiškas dekstranui-70, ir reopoligliucinas, atitinkantis dekstraną-40; abu preparatai ruošiami izotoninio natrio chlorido tirpalo pagrindu.
Koloidinis osmosinis slėgis ir gebėjimas surišti vandenį daugiausia priklauso nuo įvairių dekstrano frakcijų vidutinės santykinės molekulinės masės. Kuo didesnė santykinė dekstrano molekulinė masė, tuo didesnė jo koncentracija ir koloidinis osmosinis slėgis, tačiau šis ryšys nėra tiesinis. Santykinės molekulinės masės padidėjimas 50 kartų padidina koloidinį osmosinį slėgį tik 2 kartus. Nustatyta, kad į veną suleidus 1 g dekstrano, dėl ekstraląstelinio skysčio pritraukimo BCC padidėja 20-25 ml. Eksperimentinių ir klinikinių stebėjimų rezultatai rodo, kad intraveninis dekstrano-70 ir dekstrano-40 vartojimas didina BCC, MOS, padidina kraujospūdį, pulso amplitudę ir kraujotakos laiką, gerina reologines kraujo savybes, mikrocirkuliaciją ir mažina periferinį pasipriešinimą. Dekstrano tūrinio poveikio trukmė priklauso nuo santykinės molekulinės masės, vartojamo vaisto kiekio ir pradinės paciento būklės. Pacientams, sergantiems hipovolemija, plazmos tūrio padidėjimas išlieka daug ilgiau nei esant normovolemijai. Taip yra dėl galingo koloidinio-osmosinio dekstrano poveikio, kuris pritraukia intersticinį skystį į kraujagyslių dugną. Tuo pačiu metu dekstranas apsaugo nuo ląstelių patinimo, atsirandančio dėl hipoksijos ar hipotermijos.
Didžioji dalis parenteriniu būdu vartojamo dekstrano pašalinama per inkstus, nes jo inkstų slenkstis yra atitinkamai apie 50 000. Labai mažas procentas jo išsiskiria per žarnyną. Likusi dekstrano dalis organizme metabolizuojama kepenyse, blužnyje ir inkstuose į anglies monoksidą ir vandenį 70 mg/kg greičiu per 24 valandas.Per beveik 2 savaites visas dekstranas visiškai pašalinamas, o 30 proc. jis išsiskiria anglies dioksido pavidalu, kurio dalis yra įtraukta į aminorūgščių susidarymą.
Dekstrano kapiliarinis pralaidumas daugiausia priklauso nuo santykinės molekulinės masės. Jis nepraeina pro placentą. Įprastomis klinikinėmis dozėmis (0,5-1 l/val.) dekstrano koncentracija kraujo plazmoje siekia 5-10 g/l. Jo kiekis kraujo plazmoje ir išsiskyrimo su šlapimu greitis priklauso ne tik nuo santykinės molekulinės masės. Jas taip pat lemia infuzijos greitis, kiekis ir pradinė ligonių būklė (hipo- arba hipervolemija). Dekstrano-40 koncentracija kraujo plazmoje sumažėja greičiau nei dekstrano-70, esant vienodam kiekiui suleidžiamo tirpalo, o tai paaiškinama didesniu mažos santykinės molekulinės masės molekulių pralaidumu. Molekulių, kurių santykinė molekulinė masė yra 14 000-18 000, pusinės eliminacijos laikas yra apie 15 minučių, todėl praėjus 9 valandoms po infuzijos, jos beveik visiškai išnyksta iš kraujagyslių dugno. Dekstranas ne tik nepablogina inkstų funkcijos, bet netgi padidina šlapimo gamybą ir išsiskyrimą. Akivaizdu, kad taip yra dėl pagerėjusios inkstų kraujotakos, padidėjusio deguonies suvartojimo, atsirandančio dėl kraujotakos persiskirstymo. Įrodyta, kad lengva osmosinė diurezė pavartojus dekstrano-40 priklauso ne nuo paties dekstrano, o nuo fiziologinio tirpiklio. Tačiau 10% dekstrano-40 tirpalas turi stiprų hiperonkotinį gebėjimą, todėl dehidratuotiems pacientams jis gali būti naudojamas ne tik tuo pačiu metu koreguojant vandens ir druskos balansą.
Sunkios hipovolemijos atveju (netenkama daugiau nei 20 % kraujo tūrio), vien dekstrano perpilti negalima, nes jis gali sustiprinti ląstelių dehidrataciją. Prarastas tūris pakeičiamas tokiais pat kiekiais dekstrano, subalansuotų elektrolitų tirpalų ir kraujo. Absoliuti dekstrano vartojimo kontraindikacija yra organinis inkstų nepakankamumas su anurija. Ikirenalinio inkstų nepakankamumo atvejais rekomenduojama skirti dekstrano. Sergantieji lėtinėmis inkstų ligomis 6% dekstrano-70 tirpalą gali naudoti tik kraštutiniu atveju (jis daug lėčiau pritraukia vandenį į kraujagyslių dugną).
Alerginių reakcijų dažnis po dekstrano preparatų infuzijos dabar smarkiai sumažėjo. Labai retais atvejais atsiranda dilgėlinis bėrimas ir kūno temperatūros padidėjimas. Įrodyta, kad žmogaus virškinimo kanale yra dekstraną gaminančių mikroorganizmų. Be to, jo yra įvairiuose audiniuose ir kai kuriuose baltymuose. Todėl dekstrano, gauto iš cukraus, įvairių mikrobų padermių pagalba, įvedimas gali sukelti antigeno-antikūno tipo reakcijas.
Kraujo kūnelių agregacija pagreitėja, kai kraujo plazmoje padidėja baltymų (globulinų, fibrinogeno) arba kitų didelės santykinės molekulinės masės baltymų koncentracija. Kiekybinę agliutinacijos dydžio išraišką lemia santykinis eritrocitų gebėjimas agreguotis (OSEA). Normalioje žmogaus plazmoje OSEA yra 1 mm/l. Dekstrano, kurio santykinė molekulinė masė yra iki 50 000, jis yra 0. Didėjant santykinei dekstrano molekulinei masei, OSEA sparčiai auga. Taigi, kai santykinė molekulinė masė yra 100 000, ji yra lygi 10 mm / g, o jo vertė fibrinogeno tirpalui yra 17 mm / l; tai reiškia, kad fibrinogeno tirpale kraujo kūnelių agregacija vyksta 17 kartų greičiau nei natūralioje plazmoje. Labai didelės santykinės molekulinės masės (daugiau nei 150 000) dekstranas gali sukelti intravaskulinę kraujo agregaciją. Tuo pačiu metu vaistai, kurių santykinė molekulinė masė yra 40 000 ir mažesnė, agliutinacijos greičio nepadidina. Iš to išplaukia svarbi praktinė išvada: esant šokui ir kitoms sąlygoms, kurias lydi sutrikusi mikrocirkuliacija, dekstrano preparatų, kurių santykinė molekulinė masė didesnė nei 40 000, vartoti negalima. Taip pat įrodyta, kad įvedus dekstrano-40 kraujo klampumas sumažėja, o įvedus dekstrano-70 padidėja. Todėl mikrocirkuliacija pagerėja tik po dekstrano-40 (reopoligliucino) infuzijos.
Klinikinėmis dozėmis vartojamas dekstranas-70 šiek tiek pailgina normalų krešėjimo laiką, užkertant kelią laisvų aktyvių trombocitų faktorių atsiradimui. Dekstranas-40, kai dozė yra iki 2 g / kg, neturi įtakos kraujo krešėjimo mechanizmams. Tačiau reopoligliucinas, kurio koncentracija yra 20 mg / ml kraujo, pailgina fibrino susidarymo ir atsitraukimo laiką (V.S.Saveliev ir kt., 1974). Kraujavimo dažnis po operacijų naudojant ekstrakorporinę kraujotaką ir dekstrano-40 perfuziją sumažėjo nuo 7,5 iki 3,6%. Tuo pačiu metu, kai perfuzija trunka ilgiau nei 90 minučių, padidėja kraujavimas (V. Schmitt, 1985). Esant hipotermijai, dekstrano-40 vartojimas padidina fibrinolizinį aktyvumą.
Vertingiausia reopoligliucino savybė yra jo antitrombozinis poveikis. Kraujo netekimo operacijos metu papildymas krauju ir dekstranu santykiu 1: 1 sumažina pooperacinės trombozės ir tromboembolijos dažnį 5 kartus. Pasak G. Rikker (1987), antitrombozinis poveikis yra toks pat, kaip ir po oda suleidus mažas heparino dozes. Šio poveikio mechanizmas paaiškinamas hemodiliucija, padidėjusia veninio kraujotaka, ypač giliosiose apatinių galūnių venose, pagerėjusia kraujotaka, taip pat tiesioginiu poveikiu kraujo krešėjimo ir fibrinolizės procesui. Nustatyta, kad po dekstrano infuzijos sustiprėja kraujo krešulių lizė. Tai vyksta lygiagrečiai su trombocitų lipnumo susilpnėjimu. Abu procesai pasiekia maksimumą praėjus kelioms valandoms po to, kai dekstrano kiekis kraujyje taip pat pasiekia aukščiausią lygį. Atrodo, kad dekstranas laikinai pakeičia VIII krešėjimo faktoriaus struktūrą ir funkciją.
Vienodo kiekio albumino, turinčio tokį patį koloidinį-osmosinį poveikį kaip dekstranas, įvedimas neapsaugo nuo trombozės. Trombozės ir tromboembolinių komplikacijų profilaktikai ir gydymui rekomenduojamos šios dozės: 10-20 ml reopoligliucino 1 kg kūno svorio į veną pirmą dieną 4-6 valandas ir pusę šios dozės visomis vėlesnėmis dienomis iki simptomai visiškai išnyksta.
Reopoligliucinas žymiai pagerina miokardo infarkto, apatinių galūnių endarterito, smegenų ir mezenterinių kraujagyslių trombozės, taip pat nušalimų ir nudegimų eigą. Absoliučios reopoligliucino vartojimo indikacijos yra šokas, sepsis, embolija, taip pat kitos ūminės būklės, kai sutrikusi mikrocirkuliacija (kraujagyslių nepakankamumas, ekstrakorporinė kraujotaka, didelių rentgeno kontrastinių medžiagų dozių skyrimas).
- Želatina [Rodyti]
Klinikoje naudojami trijų tipų želatinos tirpalai. Jie skiriasi pradine medžiaga ir paruošimo būdu, tačiau turi tą pačią santykinę molekulinę masę. Preparatai yra sudaryti iš labai mažų ir labai didelių molekulių mišinio, todėl nurodoma tik vidutinė santykinė tirpalo molekulinė masė. Pradinė medžiaga želatinai gauti yra galvijų oda, sausgyslės ir kaulai. Gauta želatina (6 % tirpalas) toliau apdorojama cheminiu ir fiziniu būdu, kol susidaro galutiniai produktai, kurių santykinė molekulinė masė yra apie 35 000. Želatiną galima paruošti ir iš karbamido. Mūsų šalyje gaminama želatinolis - 8% valgomosios želatinos tirpalas, kurio vidutinė santykinė molekulinė masė yra 20 000 ± 5000; jo koloidinis osmosinis slėgis yra 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vandens stulpelio).
Maždaug pusė į veną suleistos želatinos pašalinama 1-ąją dieną. Įdėjus 500 ml želatinolio, jo koncentracija kraujo plazmoje yra 7,8 g / l, po 6 valandų ji vos pasiekia 20-25% pradinės vertės, o po 24 valandų nustatomi tik pėdsakai. Duomenų apie želatinos metabolizmą organizme yra nedaug. Ilgai parenteraliniu būdu vartojant želatiną su pažymėtomis aminorūgštimis, po 72 valandų randamas nedidelis suirusios želatinos kiekis. Todėl jos vaistų vartojimas parenterinei mitybai nėra prasmingas. Be to, yra pranešimų apie želatinos slopinamąjį poveikį baltymų sintezei. Želatinos preparatai turi savybę padidinti diurezę (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Želatina, kaip ir visi kiti baltyminiai vaistai, gali veikti kaip antigenas, sukeldama želatininių antikūnų susidarymą. Todėl po želatinos infuzijų (10% atvejų) galimos antigeno-antikūnų reakcijos. Kliniškai jie pasireiškia egzantema, blyškumu, hiperestezija, akrocianoze, junginės paraudimu, pykinimu, čiauduliu, kosuliu, spaudžiančiu krūtinės skausmu, oro trūkumo jausmu, nepakeliamu niežuliu, karščiavimu. Šią simptomatologiją papildo ryškus kraujo kūnelių agregavimas. Jei palygintume dekstrano ir želatinos preparatų poveikį eritrocitų ir trombocitų agregacijos laipsniui, paaiškėtų, kad dekstranai, kurių santykinė molekulinė masė didesnė nei 59 000, pradeda spartinti agregaciją, o želatinos santykinė molekulinė masė yra 18 000. Taigi želatina, kurios vidutinė santykinė molekulinė masė yra apie 35 000, stulpelio reakciją pagreitina taip pat, kaip ir dekstranas, kurios santykinė molekulinė masė yra 75 000.
Visi želatinos preparatai žymiai padidina kraujo klampumą, todėl jie naudojami kaip koaguliantas. Esant mikrocirkuliacijos sutrikimams, būtina susilaikyti nuo prarasto kraujo plazmos tūrio pakeitimo grynais želatinos tirpalais. Želatiną geriau derinti su dekstranu-40 santykiu 1:1. Ilgai laikomi želatinos tirpalai sukelia pseudoagliutinaciją, dėl kurios gali būti sunku nustatyti kraujo grupę. Želatinos antitrombozinis poveikis yra mažas ir atitinka dekstrano-70. Tai sukelia tam tikras kraujavimo ir kraujo krešėjimo laiko pailgėjimas, taip pat hemodiliucija. Tačiau visi šiuo metu naudojami želatinos preparatai turi ne tokį ryškų tūrinį poveikį nei kraujas, plazma ar dekstranas. BCC padidėjimas po želatinos tirpalų infuzijos pirmosiomis valandomis atitinka įvestą kiekį (E.S. Uvarovas, V.N. Nefedovas, 1973).
Šoko gydymo želatinos tirpalais rezultatai nedaug skiriasi nuo tų, kai prarastas kraujo tūris pakeičiamas fiziologiniais tirpalais.
- Polivinilpirolidonas [Rodyti]
Sintetinės kilmės medžiaga yra vinilpirolidono polimeras. Polivinilpirolidono veikimo tyrimo eksperimentuose ir klinikose rezultatai duoda pagrindo santūriai jį naudoti (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), ypač jo darinius, kurių santykinė molekulinė masė yra didelė. Nustatyta, kad visi vaistai, kurių santykinė molekulinė masė yra iki 25 000 ir daugiau, iš dalies kaupiasi retikuloendotelinėje sistemoje ir daugelį metų neišsiskiria su šlapimu (L. A. Sedova, 1973). Tolesnis šių dalelių likimas nežinomas. Kol kas nėra įrodymų, kad jie būtų metabolizuojami organizme. Kai kurie mokslininkai mano, kad panaudojus polivinilpirolidono preparatus, kurių santykinė molekulinė masė yra apie 40 000, fagocitinis aktyvumas mažėja.
Vidaus pramonė gamina vaistą hemodez, kurio vidutinė santykinė molekulinė masė yra 12 600 ± 2700, koloidinis osmosinis slėgis 6,57 kPa (67 cm vandens stulpelio) ir pH apie 6. Naudojant radioaktyvius metodus, hemodezės buvimo trukmė. kraujagyslių dugne yra tiksliai nustatytas. Nustatyta, kad šios frakcijos iš karto išeina iš kraujotakos ir todėl neturi tūrinio poveikio. Polivinilpirolidono (18 % tirpalo) šlapime aptikta dar nepasibaigus skyrimui; po 3 valandų pasišalino 48,3 proc., o po 6 valandų vaisto iš kraujagyslių dugno visiškai nebuvo. Hemodezė sukelia nedidelį diuretikų poveikį. Šalutinis poveikis pasireiškia alerginėmis reakcijomis ir polinkiu į hipotenziją pakartotinai vartojant.
Pagrindinė hemodezės vartojimo indikacija yra įvairios kilmės intoksikacija su gretutiniais mikrocirkuliacijos sutrikimais, atsirandančiais dėl polivinilpirolidono frakcijų gebėjimo surišti toksiškus skilimo produktus. Tačiau kai kurie užsienio mokslininkai ginčija šią polivinilpirolidono savybę. Atsargumo sumetimais vieną kartą negalima suleisti daugiau kaip 1000 ml hemodezės. Prarastas kraujo tūris hemodezės būdu papildomas tik dėl sveikatos. Norint pasiekti detoksikacijos efektą, pakanka suleisti 5-15 ml / kg hemodezės vaikams ir 30-35 ml / kg suaugusiems. Pakartotina infuzija galima po 12 valandų, vartojant tą pačią dozę.
- Krakmolas [Rodyti]
Hidroksietilkrakmolo, kaip kraujo pakaitalo, naudojimas pateisinamas jo gydomuoju poveikiu, kuris labai panašus į dekstrano poveikį. Jis nesukelia antigeninio ir toksinio poveikio, netrukdo kraujo krešėjimo procesams. Jis gaunamas iš duonos ir ryžių grūdų, santykinė molekulinė masė yra iki 100 000.
Pirmieji klinikinių tyrimų rezultatai rodo pakankamą veiksmingumą ir gerą infuzijų toleravimą. Tačiau krakmolo skilimo procesas dar neištirtas, neatmetamas laikinas kaupimosi reiškinys, taip pat neišaiškintas kai kurių pacientų patofiziologinis krakmolo tirpalų netoleravimo mechanizmas. Priemonės tokioms reakcijoms išvengti nebuvo sukurtos.
- Visas kraujas [Rodyti]
- tirpalai parenterinei mitybai
DIRBTINIS ENTERALAS
IR TĖVŲ MAISTAS
Ypatingą vaidmenį įveikiant stresines situacijas atlieka medžiagų apykaitos energetinis efektyvumas, taip pat medžiagų apykaitą užtikrinančių gyvybiškai svarbių sistemų ir parenchiminių organų (kepenų, plaučių, inkstų) funkcinis gebėjimas. Mitybos trūkumas yra labai pavojingas, nes gali sutrikti žaizdų gijimo procesai, išsivystyti beproteininė edema, sumažėjus imunobiologinėms organizmo gynybinėms reakcijoms suaktyvėti įvairios infekcijos, sumažėti hormonų ir fermentų sintezė. ir kraujo krešėjimo faktorius.
Yra keletas dirbtinės mitybos tipų: enterinė, parenterinė, kombinuota.
Enteralinė mityba
Enteralinė mityba yra artimiausia natūraliai ir gali būti skiriama, jei nėra tiesioginių kontraindikacijų.
Pirmiausia reikia pasirūpinti, kad būtų atkurtas maisto pratekėjimas per žarnyną (peristaltika) ir d-ksilazės apkrova patikrinti plonosios žarnos absorbciją. Šis cukrus aktyviai absorbuojamas tik plonojoje žarnoje, praktiškai nemetabolizuojamas organizme ir išsiskiria su šlapimu. Išgėrus 5 g vaisto per 2 valandas, su šlapimu turi pasišalinti ne mažiau kaip 1,2-1,4 g. Mažiau nei 0,7-0,9 g išskyrimas rodo absorbcijos žarnyne pažeidimą.
Mityba yra terapijos dalis. Jei pacientas turi rimtų vandens, rūgščių-šarmų ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų, pirmiausia juos reikia ištaisyti.
Priklausomai nuo medžiagų apykaitos lygio, apskaičiuojamas paros baltymų kiekis ir maisto energinė vertė. Būtina užtikrinti, kad racione būtų pakankamai būtinų veiksnių – aminorūgščių ir riebalų. 1 lentelė. parodytas paros energetinių medžiagų, aminorūgščių ir kalio poreikis pooperaciniu laikotarpiu enteriniu maitinimu (pagal W. Abbott, 1975) [Rodyti] .
1 lentelė. Kasdienis energetinių medžiagų, amino rūgščių ir kalio poreikis pooperaciniu laikotarpiu su enteriniu maitinimu (pagal W. Abbott, 1975)
Be to, į dietą įeina 150-250 g paprastų angliavandenių. Prieš skiriant nurodytos sudėties dietą, būtina parenteriniu būdu ištaisyti vandens ir druskos balanso ir CBS pažeidimus. Pirmąją dieną sušvirkščiama pusė numatytos dozės.
Tyrimą atliko F.G. Lang ir bendraautoriai (1975), W. Abbott (1985) sukūrė prielaidas vadinamosioms elementarioms dietoms gaminti. Jie yra sintetinių nepakeičiamų aminorūgščių ir riebalų rūgščių, paprastų angliavandenių, elektrolitų, mikroelementų ir vitaminų mišinys. Sudedamųjų dalių dozės parenkamos taip, kad būtų užtikrinta subalansuota mityba ir didelė jos energinė vertė. Mišiniai gaminami miltelių arba granulių pavidalu, jie gerai tirpsta vandenyje ir yra neutralaus skonio, nereikalauja virškinimo ir dažniausiai pasisavinami be likučių. Taigi elementarių dietų paskyrimas apsaugo nuo virškinamojo trakto perpildymo, mikrofloros migracijos ir vidurių pūtimo.
Šiuo metu užsienyje pritaikytos kelios elementinės dietos („Complan“, „Biosorbit“, „Vivasorb“). Kaip pavyzdį pateikiame Complan mišinio cheminę sudėtį. Jame yra subalansuotas baltymų, angliavandenių ir riebalų kiekis, taip pat būtinų vitaminų ir druskų. Mišinys yra gelsvi milteliai, lengvai tirpūs vandenyje ar kitame tirpiklyje (piene), malonūs skoniui, turi nedaug riebalų, krakmolo ir kviečių baltymų, todėl jį gerai toleruoja pacientai (450 g mišinio suteikia 8368 kJ arba 2000 kcal) [Rodyti] .
| Complan mišinio sudėtis | |||
| Baltymai (amino rūgštys) | 140 g | Vitaminas B1 | 5,3 mg |
| Riebalai (nepakeičiamos riebalų rūgštys) | 14 g | Riboflavinas | 5 mg |
| Angliavandeniai (fruktozė) | 200 g | Pantoteno rūgštis | 13,5 mg |
| Kalcis | 3,8 g | Cholinas | 334 mg |
| Fosforas | 3,6 g | Vitaminas B6 | 1,9 mg |
| Natrio | 1,8 g | Vitaminas B12 | 10 mcg |
| Kalis | 5 g | Folio rūgštis | 250 mcg |
| Chloras | 3,4 g | Vitamino C | 45 mg |
| Geležis | 36 mg | Vitaminas D | 1100 vienetų |
| Jodas | 200 mg | Vitaminas E (acetatas) | 24 mg |
| Vitaminas A | 5000 vienetų | Vitaminas K | 5 mg |
Mišinio paros dozė gulinčiam ligoniui svyruoja nuo 112 iki 450 g.Atskiedus vandenyje mišinį galima gerti arba įleisti per vamzdelį lašintuvu ar srove.
Maitinimas zondu yra dirbtinės enterinės mitybos rūšis. Jame numatytas skysčių ir maistinių tirpalų įvedimas per nosies, dvylikapirštės žarnos, nasojejunalinius poliuretano zondus, taip pat taikant stemplės, skrandžio ar jejunostomijos nepertraukiamą (lašelinį) arba frakcinį metodą.
- Indikacijos [Rodyti]
.
- koma,
- veido žandikaulių srities trauma,
- obstrukcinis ryklės ir stemplės pažeidimas,
- būsenos su padidėjusiu metabolizmu (nudegimai, sepsis, politrauma),
- būklė po galvos ir kaklo operacijų,
- kaip parenterinės mitybos papildas, ypač pacientams pereinant prie enterinės mitybos.
- Kontraindikacijos: žarnyno nepraeinamumas, nenumaldomas vėmimas, proksimalinės žarnos fistulės su ryškia sekrecija.
- Elgesio taisyklės [Rodyti]
.
Maitinimo zondu taisyklės
Nepertraukiamo lašinimo metodas:
- nustatyti zondo vietą įleidžiant orą arba išsiurbiant turinį;
- atskieskite suleistą produktą iki 2,1 kJ / ml koncentracijos;
- nustatyti vartojimo greitį ne daugiau kaip 50 ml / h suaugusiems ir dar mažesnį vaikams;
- kas 6 valandas tikrinti likutinį turinį (jei jo kiekis viršija 100 ml, reikia 1 valandos pertraukos);
- nesant gliukozurijos, viduriavimo, hiperglikemijos, nemalonių subjektyvių pojūčių ir neviršijant 100 ml likučio, tirpalo vartojimo greitį galima padidinti 25 ml/val.
- pasiekus galutinį vartojimo greitį, atsižvelgiant į energijos poreikį, įvedamų mišinių energinė vertė gali būti padidinta 1/4 kas 24 valandas.
Dalinis metodas:
- 1 dieną kas 2 valandas įvesti 1 porciją 30-45 minutes;
- 2 dieną po 3 valandų įdėkite 1 porciją 45-60 minučių greičiu;
- didinkite intervalą tarp injekcijų, kol pacientas galės sugerti 4-5 porcijas per dieną;
- vartojimo greitis neturi viršyti 10 ml / l, o likučio kiekis prieš kitą vartojimą turi būti mažesnis nei 100 ml.
- Privalomos sąlygos [Rodyti]
.
Būtinos zondo maitinimo sąlygos:
- kasdienė kūno svorio kontrolė;
- tikslus energijos balanso ir baltymų kiekio kontrolė, atsižvelgiant į turimas pamainas kas 8 valandas;
- zondo padėties kontrolė prieš kiekvieną maitinimą arba po 6 valandų nuolatiniu metodu;
- gliukozės ir azoto toksinų koncentracijos šlapime nustatymas kas 8 valandas, kol stabilizuosis maistinių medžiagų mišinių suvartojimas, po to kasdien;
- maitinimo nutraukimas esant vidurių pūtimui ir viduriavimui;
- kruopšti laboratorinė kontrolė;
- kasdienė kruopšti burnos ertmės, nosies kanalų, skrandžio ar jejunostomijos priežiūra ir sanitarinė priežiūra;
- didžiausio galimo motorinio aktyvumo režimas.
- Mišinių, skirtų maitinimui vamzdeliu, sudėtis [Rodyti]
.
Gaminama maistinė formulė turi turėti didelę energinę vertę ir turėti pakankamai mažo tūrio plastikinių medžiagų. Patartina, kad tirpalų, skirtų vartoti į plonąją žarną, sudėtis būtų kuo artimesnė chimo sudėčiai. M. M. Baklykova ir bendraautoriai (1976) siūlo 3 mišinius šėrimui iš vamzdelio (2 lentelė).
2 lentelė. Mišinių, skirtų zondui paduoti, sudėtis Sumaišykite ingredientus Kiekybinė mišinio sudedamųjų dalių sudėtis, g Mišinys N 1 Mišinys N 2 Mišinys N3 Mėsos sultinys 500 1000 2000 Virta mėsa - 200 400 Sviestas 50 50 50 Kiaušinio trynys) 36 100 100 Grietinė 100 100 100 Morkų sultys 200 200 100 obuolių sultys 200 200 100 Džiovinti abrikosai 150 100 100 Avižiniai dribsniai 30 30 30 Manų kruopos - - 40 Bulvė - - 200 Šiuos mišinius rekomenduojama maitinti per zondą per 5-6 dienas po virškinimo trakto operacijos. Kiekvieną formulę sudaro A ir B porcijos, kurios laikomos atskirai šaldytuve ir sumaišomos prieš pat vartojimą. B porcijoje yra džiovintų abrikosų nuoviro, morkų ir obuolių sulčių. Prieš naudojimą įpilamas numatytas vandens ir druskos kiekis. Per zondą 3-4 kartus per dieną suleiskite 400-500 ml mišinio. Be to, 5-10 mg Nerobol yra įtraukta į mišinį kartą per 3 dienas.
Šiuo metu enteriniam, įskaitant zondą, mitybai, pramoninei gamybai naudojami chemiškai subalansuoti, lengvai virškinami maistiniai mišiniai (1 ml mišinio yra 6,3-8,4 kJ, arba 1,5-2 kcal). Dauguma jų 1500-3000 ml tūrio turi visą spektrą maistinių medžiagų, vitaminų ir druskų.
- pagamintas iš pieno, grietinėlės, kiaušinių, sultinio ir daržovių sulčių, pridedant smulkiai sumaltų produktų (mėsos, žuvies, varškės);
- iš kūdikių maisto produktų („Kūdikis“, „Kūdikis“, „Sveikata“ ir kt.);
- įvairūs mišiniai enterinei mitybai (baltyminiai, be riebalų, be laktozės ir kt.);
- konservuoti pramoninės gamybos mišiniai iš natūralių produktų (mėsos ir daržovių, mėsos ir grūdų, pieno ir grūdų, pieno ir vaisių, vaisių ir daržovių);
- pramoniniai „momentiniai“ mišiniai, kurių pagrindą sudaro baltymai, riebalai, augalinės kilmės angliavandeniai („Naga-Sonda“, „Ensure“, „Traumacal“ ir kt.);
- „Elementariosios“ dietos iš sintetinių aminorūgščių, paprastų cukrų, vitaminų, mažai riebalų turinčių mineralų mišinio („Vivonex“, „Flexical“, „Vivasorb“ ir kt.).
- [Rodyti]
.
Enteralinio (zondinio) maitinimo komplikacijos
- Aspiracinė pneumonija.
Prevencija:
- lovos galvūgalis nuolat pakeltas 30 ° nuolatinio lašinimo metodu ir praėjus mažiausiai 1 valandai po dalinio maitinimo seanso;
- pirmenybė teikiama nuolatiniam metodui;
- kas 6 valandas stebėti zondo vietą ir likutinio turinio kiekį;
- zondo įrengimas už vartų sargės.
- Viduriavimas.
Prevencija:
- tęstinio metodo taikymas;
- naudojant produktus be laktozės;
- veisliniai maistinių medžiagų mišiniai.
- Dehidratacija (antrinė) dėl koncentruotų tirpalų įvedimo.
Profilaktika: papildomas paskyrimas prie bendro 50% vandens mišinio tūrio, jei jis nėra vartojamas kitais būdais.
- Metabolizmo sutrikimai.
Prevencija: kruopšti klinikinė ir laboratorinė kontrolė.
- Komplikacijos, susijusios su zondo įvedimu (trauma) arba ilgalaikiu jo buvimu virškinimo trakte (pragulos).
Prevencija: termoplastinių poliuretano zondų naudojimas.
- Aspiracinė pneumonija.
Parenterinė mityba
Indikacijos [Rodyti] .
- netekimas daugiau nei 10% kūno svorio prieš ir pooperaciniu laikotarpiu;
- negalėjimas valgyti 5 dienas ar ilgiau (daug diagnostinių tyrimų, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, sunki infekcija);
- ilgalaikė mechaninė ventiliacija;
- nekrozinis enterokolitas, sutrikęs virškinimas ir maisto įsisavinimas arba kita neišnešiotų ir naujagimių gyvybei pavojinga patologija;
- įgimtos raidos ydos (žarnyno atrezija, tracheosofaginės fistulės ir kt.);
- trumpos žarnos sindromas;
- funkcinio žarnyno iškrovimo poreikis esant ūminiam pankreatitui, žarnyno fistulėms, sekreciniam viduriavimui;
- obstrukcinis žarnyno vamzdelio pažeidimas, trukdantis enterinei mitybai; sunkūs sužalojimai ir nudegimai, kurie smarkiai padidina medžiagų apykaitos poreikius arba pašalina enterinę mitybą;
- spindulinė ar chemoterapija onkologinėje praktikoje, kai enterinė mityba neįmanoma;
- kai kurios žarnyno vamzdelio uždegiminės ligos;
- opinis kolitas, Krono liga ir kt.;
- koma;
- neurologinė patologija (pseudobulbarinis paralyžius ir kt.), kai parenterinis maitinimas derinamas su vamzdeliu.
- greitas svorio kritimas> 10 %;
- albumino kiekis kraujyje yra mažesnis nei 35 g / l;
- odos raukšlės storis trigalvio žasto žasto raumenyje yra mažesnis nei 10 mm vyrų ir mažesnis nei 13 mm moterų;
- vyrų peties vidurio apimtis yra mažesnė nei 23 cm, o moterims - mažesnė nei 22 cm;
- limfocitų skaičius kraujyje yra mažesnis nei 1,2-10 9 / l;
- kreatinino išsiskyrimo indekso sumažėjimas.
Prieš pradedant parenterinę mitybą, būtina pašalinti tokius veiksnius kaip skausmas, hipovolemija, kraujagyslių susiaurėjimas, trauminis šokas, per dideli kūno temperatūros svyravimai.
Pagrindinis parenterinės mitybos tikslas – patenkinti plastinius organizmo poreikius, užkirsti kelią ląstelių baltymų irimui, taip pat kompensuoti energijos ir vandens-elektrolitų balansą. Jei to nepasiekiama, organizmas naudoja savo ribotas atsargas: gliukozę, glikogeną, riebalus, baltymus; tuo pačiu metu pacientas netenka masės. Kasdien netekus 10 g azoto, netenkama 60 g baltymų, kurių yra 250 g raumenų. Nuostoliai ypač dideli atliekant ekstensyvias operacijas.
Energijos poreikis kiekvienam pacientui labai skiriasi. Atskirkite didžiausius, vidutinius ir minimalius energijos poreikius:
Ramybės būsenoje 1 kg kūno svorio reikia 105–126 kJ (25–30 kcal), įskaitant 1 g baltymų per dieną. Pagreitėjus medžiagų apykaitai karščiuojant, stresinėse situacijose ar po operacijos, padidėja energijos poreikis. Kūno temperatūrai padidėjus 1 ° C, reikia padidinti energiją 10%. Minimalus energijos poreikis pacientui, sveriančiam 70 kg, pooperaciniu laikotarpiu yra 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin ir kt., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D. Bratus ir kt., 1973). .
Parenteriniam maitinimui
- angliavandeniai (1 g angliavandenių - 18 kJ),
- baltymai (1 g baltymų - 17 kJ),
- riebalai (1 g riebalų - 38 kJ)
- polihidroksiliai alkoholiai.
Nė vienos iš šių medžiagų negalima leisti į veną sausai. Todėl jiems ištirpinti reikia tam tikro minimumo skysčio.
Planuojant terapiją reikia atsižvelgti į tris tarpusavyje susijusius veiksnius: minimalų paciento skysčių ir elektrolitų poreikį, didžiausią skysčių toleranciją, energijos ir įvairių vaistų poreikį.
Labai sunku aprūpinti reikiamą energiją, jei suleidžiamo skysčio tūris viršija BCC. Tuo pačiu metu žinoma, kad energijos poreikių patenkinimas smarkiai padidina maksimalią toleranciją. Minimalų vandens poreikį lemia efektyvus toksinių produktų išsiskyrimas per inkstus ir minimalus tūris, kuriame gali ištirpti iš išorės patenkančios medžiagos. Didžiausią toleranciją lemia didžiausias išsiskyrimas per inkstus ir inkstų gebėjimas skiesti šlapimą. Racionaliausias 150 ml vandens suvartojimas kiekvienam 418 kJ (100 kcal) baziniam metabolizmui (V.D.Bratus ir kt., 1973). Ši vertė skirtingiems pacientams skiriasi priklausomai nuo homeostazės būklės.
Angliavandeniai parenterinėje mityboje
Angliavandeniai yra „didžiosios“ energijos šaltinis, jie tiesiogiai dalyvauja intersticinėje medžiagų apykaitoje, neleidžia vystytis hipoglikemijai, ketozei, kompensuoja glikogeno trūkumą, tiekia „tiesioginę“ energiją į centrinę nervų sistemą ir kepenis. Priešingai nei baltymai, jie nesudaro likučių, kuriuos reikia pašalinti per inkstus. Didelės koncentracijos gliukozės tirpalai turi diuretikų poveikį.
Parenteriniam maitinimui naudojami gliukozės, fruktozės, sorbitolio, ksilitolio, etilo alkoholio tirpalai. Jie turi skirtingas vertes ir turėtų būti taikomi tikslingai. Fruktozė metabolizuojama kepenyse, riebaliniame audinyje, inkstuose ir žarnyno gleivinėje. Jo transformacija nesikeičia net sutrikus gliukozės metabolizmui kepenyse. Fruktozė paverčiama glikogenu greičiau nei gliukozė. Padidėjus gliukokortikoidų išsiskyrimui pooperaciniu laikotarpiu, fruktozės tolerancija išsaugoma, o gliukozė, priešingai, sumažėja. Fruktozė turi stipresnį antiketogeninį poveikį nei gliukozė. Jis gali būti naudojamas be insulino. Gliukozės mainai vyksta visuose organuose, tačiau ypač to reikia smegenims ir raumenims. Todėl gliukozė skirta aprūpinti energija raumenis ir smegenis, o fruktozė – esant kepenų pažeidimui, ketoacidozei ir pooperaciniu laikotarpiu. Klinikinėje praktikoje naudojami 5%, 10% ir 20% fruktozės ir gliukozės tirpalai. Didesnės koncentracijos (30-40%) gali išprovokuoti tromboflebito išsivystymą ir sutrikdyti vandens apykaitą (dehidrataciją dėl osmosinės diurezės). Infuzuojant nurodytos koncentracijos tirpalus į centrines venas, tromboflebito dažnis mažėja. 10 g gliukozė išdega per 1 valandą, insulinas pagreitina šį procesą. Fruktozę galima vartoti šiek tiek greičiau nei gliukozę.
Ksilitolis ir sorbitolis yra transportuojami, metabolizuojami be insulino ir turi antiketogeninį poveikį. Ksilitolis paverčiamas gliukurono rūgštimi, todėl ypač rekomenduojamas esant kepenų funkcijos sutrikimams. Sorbitolis suskaidomas iki fruktozės. Jis turi choleretinį, diuretikų ir peristaltiką stimuliuojantį poveikį, taip pat gerina reologines kraujo savybes. Neigiamas aspektas yra padidėjęs jo pašalinimas per inkstus, taip pat gebėjimas pasunkinti metabolinę acidozę (A.P. Zilber, 1986).
Etilo alkoholis kaupia organizme baltymus ir riebalus, veikia kaip angliavandeniai, greitai tiekia reikiamą energiją (1 g 96% etilo alkoholio sudaro 29,7 kJ, arba 7,1 kcal). Sąmonės netekimo ir kepenų pažeidimo atveju etilo alkoholio vartoti draudžiama. Jis neturi bronchus sutraukiančio poveikio, o kai kuriais atvejais net malšina bronchų spazmą. Etilo alkoholis negali visiškai pakeisti angliavandenių, o jo įvedimas leidžiamas dozėmis, kurios nesukelia intoksikacijos. Alkoholio infuzija gali būti atliekama kartu su aminorūgštimis ir angliavandeniais (P. Varga, 1983). Toksiška alkoholio koncentracija kraujyje yra 1,0-1,5 ‰, didžiausia leistina koncentracija – 5 ‰. Siekiant išvengti apsinuodijimo, bendra alkoholio dozė per dieną neturi viršyti 1 g / kg, kai 5% tirpalo greitis yra 17-20 ml / h.
Baltymai parenterinėje mityboje
Visiška parenterinė mityba negali būti užtikrinta vien tik cukraus tirpalais. Turi būti patenkintas dienos baltymų poreikis. Baltymų molekulėje 23 aminorūgštys identifikuojamos su baltymų molekulėmis žmogaus audiniuose. Jie skirstomi į nepakeičiamus ir nepakeičiamus. Idealus aminorūgščių mišinys turi pakankamą kiekį nepakeičiamų ir nepakeičiamų aminorūgščių. Žemiau pateikiamas minimalus nepakeičiamų aminorūgščių dienos poreikis suaugusiam žmogui.
| Amino rūgštis | Minimalus dienos poreikis, g | Vidutinė paros dozė, g |
| Fenilalaninas | 1,1 | 2,2 |
| Izoleucinas | 0,7 | 1,4 |
| Leucinas | 1,1 | 2,2 |
| metioninas | 1,1 | 2,2 |
| Lizinas | 0,8 | 1,6 |
| Treoninas | 0,5 | 1 |
| Triptofanas | 0,25 | 0,5 |
| Valinas | 0,8 | 1,6 |
Aminorūgščių tirpalai, skirti kompensuoti baltymų trūkumą, yra skirti esant peritonitui, dideliam kraujo netekimui, audinių pažeidimui, žarnyno nepraeinamumui, pneumonijai, empiemai, ilgalaikiam žaizdų ir ertmių drenavimui, ascitui, sunkiam dispepsijai, enteritui, opiniam kolitui, meningitui ir kt. sunkios ūminės ligos.
Santykinės kontraindikacijos yra širdies dekompensacija, kepenų ir inkstų nepakankamumas, ypač lydimas likutinio azoto kiekio padidėjimo, dekompensuota metabolinė acidozė.
Parenteraliniam maitinimui nelabai tinka kraujo, plazmos, kraujo serumo, albumino ir baltymų tirpalai. Nors kraujyje yra apie 180 g/l baltymų (30 g plazmos baltymų ir 150 g hemoglobino baltymų), jo naudojimas parenterinei mitybai yra neveiksmingas, nes perpiltų eritrocitų gyvenimo trukmė svyruoja nuo 30 iki 120 dienų ir tik po to. laikui bėgant baltymai virsta būtinu aminorūgščių kompleksu, dalyvaujančiu sintezės procesais. Be to, hemoglobinui trūksta nepakeičiamos aminorūgšties izoleucino. Baltyminėse kraujo plazmos frakcijose taip pat skursta izoleucino ir triptofano, o jų pusinės eliminacijos laikas labai ilgas (globulino – 10 dienų, albumino – 26 dienos).
Perpilto kraujo, plazmos ir serumo albumino svarba yra kompensuoti atitinkamą deficitą: esant kraujo netekimui – kraujo perpylimas, kai trūksta bendro baltymo – plazmos, esant albumino trūkumui – serumo albumino skyrimas.
Paprastai baltymų poreikis yra 1 g / kg. Sunkiai sergantiems pacientams jis pastebimai padidėja (V. Schmitt ir kt., 1985).
Klinikinėje praktikoje plačiai naudojami baltymų hidrolizatai (kazeino hidrolizatas, hidrolizinas ir aminokrovinas). Infuzuojant juos reikia laikytis tokios taisyklės: kuo didesnis baltymų hidrolizato įvedimo greitis, tuo mažesnis jo virškinamumas. Iš pradžių infuzijos greitis neturi viršyti 2 ml/min. Tada jis palaipsniui didinamas iki 10-15 ml / min. Išsekusiems pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, baltyminiai tirpalai turi būti infuzuojami labai lėtai. Esant dideliam baltymų trūkumui, per 1 dieną galima įvesti 2 litrus baltymų hidrolizatų.
Pradinė baltymų hidrolizatų medžiaga yra kazeinas ir raumenų baltymai. Pagrindinis šių preparatų privalumas yra tas, kad jie gaminami iš natūralių maistingų maisto produktų, kurių fiziologinė sudėtis yra amino rūgščių. Tuo pačiu metu baltymams skaidant į aminorūgštis ne visada pavyksta pasiekti visišką hidrolizę: tirpale lieka baltymų molekulių fragmentai, kurie ne tik nepanaudojami kaip maistinės medžiagos, bet ir pasižymi toksinėmis savybėmis. Būtent jie yra atsakingi už gana didelį alerginių reakcijų procentą po kazeino hidrolizės preparatų infuzijų (ypač kartotinių).
Aminorūgščių tirpalai yra pati visapusiškiausia parenterinės mitybos priemonė. Jie yra visiškai be pirogenų ir stabilūs. Aminorūgščių mišinių sudėtis gali būti keičiama priklausomai nuo ligos pobūdžio ir nustatytos konkrečios aminorūgšties trūkumo. Idealiu atveju šiuose tirpaluose turėtų būti visos nepakeičiamos aminorūgštys, taip pat tam tikras kiekis azoto, iš kurio organizmas galėtų savarankiškai sukurti likusias aminorūgštis. Kontraindikacijos vartoti aminorūgščių tirpalus yra inkstų nepakankamumas su padidėjusiu likutinio azoto kiekiu, sunkus kepenų pažeidimas. Paros dozė yra 1-1,5 g / kg, esant padidėjusiam katabolizmui, 1,5-2 g / kg. Minimalus dienos poreikis yra 0,5 g / kg. Suaugusiam žmogui į veną leidžiama ne daugiau kaip 2 ml / kg per valandą. Padidėjęs greitis padidina aminorūgščių praradimą šlapime. Šalutinis poveikis, pasireiškiantis pykinimu ar vėmimu, yra labai retas.
Kiekviename aminorūgščių tirpale yra maisto produktų, reikalingų baltymų sintezei ir elektrolitams reikalingoms energijos sąnaudoms padengti. 1 g azoto metabolizmui reikia 502-837 kJ (120-200 kcal), todėl į tirpalą dedama sorbitolio arba ksilitolio. Gliukozė šiam tikslui netinka, nes sterilizuojant su aminorūgštimis gali susidaryti toksiški produktai, trukdantys tolesniam jų transformavimui. Šiuo metu klinikoje naudojamas 5% izotoninis aminozolio tirpalas (732 kJ, arba 175 kcal), 5% hipertoninis aminozolio tirpalas ant sorbitolio (1443,5 kJ arba 345 kcal), 5% izotoninis aminofuzino tirpalas (753 kJ arba 180 kcal). Šiuose tirpaluose yra 10 mmol/l natrio ir 17 mmol/l kalio. Naminis vaistas poliaminas, kuriame yra 13 aminorūgščių ir sorbitolio, lengvai pasisavinamas organizme. 100 ml jo yra 145 mg triptofano. Poliamino paros dozė yra nuo 400 iki 1200 ml per dieną.
Kartu su baltymų preparatais reikėtų įvesti angliavandenių-energijos donorus. Priešingu atveju aminorūgštys sunaudojamos disimiliacijos procesuose. Be to, patartina papildomai įvesti subalansuotą elektrolitų kiekį. Ypač svarbus yra kalis, kuris aktyviai dalyvauja baltymų sintezės procese. Lygiagretus anabolinių steroidų, B grupės vitaminų (B1 – 60 mg, B6 – 50 mg, B12 – 100 mg) skyrimas pagreitina sutrikusio azoto balanso normalizavimą (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Riebalai parenterinėje mityboje
Riebalai sėkmingai naudojami parenterinėje mityboje dėl didelės energetinės vertės: 1 litre 10% riebumo emulsijos yra apie 5230 kJ (1,23 kcal). Riebalus perneša lipoproteinai ir iš kraujo juos pasisavina kepenys (daugiausia), retikuloendotelinė sistema, plaučiai, blužnis ir kaulų čiulpai.
Kepenims ir plaučiams tenka pagrindinis krūvis riebalų virsmo procese. Pastaraisiais metais buvo sukurti metodai gerai toleruojamų riebalų emulsijų gamybai, kurių pradinė medžiaga yra medvilnės sėklų, sojų pupelių ir sezamo aliejus. Šiuos aliejus (trigliceridus) stabilizuoja 1-2 emulsikliai.
Riebalų vartojimo indikacijos yra parenterinis maitinimas, atliekamas ilgą laiką, o ypač tie atvejai, kai būtinas skysčių apribojimas - inkstų nepakankamumas, anurija. Specialios indikacijos yra apetito praradimas, apsinuodijimas barbitūratais, nėštumas, priešlaikinis gimdymas ir parenterinis naujagimių maitinimas.
Kontraindikacijos: šokas, riebalų apykaitos sutrikimas (hiperlipemija, nefrozinis sindromas), riebalų embolija, hemoraginė diatezė, ūminis pankreatitas, sunkus kepenų pažeidimas, koma (išskyrus uremiją), aterosklerozė su sunkiomis klinikinėmis apraiškomis, smegenų apopleksija ir miokardo infarktas.
Dozavimas: 1-2 g riebalų 1 kg kūno svorio kas 24 val., kai kūno svoris 70 kg, reikia 100 g riebalų (2 buteliukai 10% lipofundino tirpalo). Pavartojus 10-15 buteliukų lipofundino ar intralipido, būtina padaryti 2-3 dienų pertrauką ir atlikti laboratorinį daugelio funkcinių ir morfologinių kepenų ir kraujo parametrų (kraujo krešėjimo, plazmos laipsnio nustatymas) stebėjimą. drumstumas). Rekomenduojamas lėtas infuzijos greitis. Iš pradžių greitis yra 5 lašai per minutę, tada per pirmąsias 10 minučių padidėja iki 30 lašų, o esant gerai tolerancijai, gali siekti 5-8 g / h. Esant dideliam riebalų emulsijų infuzijos greičiui (daugiau nei 20-30 lašų per minutę), lengvai pasireiškia nepageidaujamas šalutinis poveikis, pažeidžiama tolerancijos riba, dėl kurios suleistos medžiagos iš dalies pasišalina per inkstus. Riebalų emulsijas patartina derinti su aminorūgščių tirpalais ir pridėti heparino (5000 TV kiekvienam Lipofundin buteliukui). Riebalai laikomi šaldytuve 4 °C temperatūroje, o prieš infuziją pašildomi iki kambario temperatūros. Jų negalima kratyti, nes lengvai demulsifikuojama ir vėliau atsiranda šalutinis poveikis. Po intralipidinių infuzijų kartais pastebėjome nedidelį kūno temperatūros padidėjimą, veido paraudimą, šaltkrėtį ir vėmimą (neatidėliotina reakcija). Pavėluota reakcija į riebalų įvedimą (Overludingo sindromas) yra labai reta ir susideda iš kepenų pažeidimo, kartu su gelta arba be jos, bromo-sulfaleino tyrimo pailgėjimu, protrombino lygio sumažėjimu, splenomegalija. Tuo pačiu metu pastebima anemija, leukopenija, trombocitopenija, kraujavimas. Stebint dozę ir vartojimo greitį, galima išvengti šalutinio poveikio.
Pasak Harrisono (1983), riebalų emulsijų infuzija sumažina plaučių difuzijos pajėgumą ir sumažina PaO 2. Aprašyti riebalų kaupimosi neišnešiotų kūdikių, gavusių per dideles lipidų dozes, plaučiuose, dėl kurių buvo pažeistas ventiliacijos-perfuzijos santykis ir išsivystęs kvėpavimo nepakankamumas, stebėjimai. Todėl lipidų ir kitų parenterinės mitybos komponentų skyrimas kritinės būklės pacientams, kuriems yra kvėpavimo nepakankamumo požymių, turi būti skiriamas labai atsargiai, atidžiai stebint klinikinę ir laboratorinę kontrolę.
Kiekvienam pacientui turi būti sudarytas individualus infuzijos planas, kuriame būtų laikomasi šių taisyklių:
- gliukozės įvedimo greitis neturi viršyti jos panaudojimo organizme greičio - ne daugiau kaip 0,5 g / (kg · h);
- aminorūgščių ir hidrolizatų mišiniai turi būti įvedami vienu metu su medžiagomis, kurios suteikia energijos jiems pasisavinti (1 g įvesto azoto reikia 800 kJ, arba 3349 kcal energijos);
- vandenyje tirpių vitaminų dozė turi būti 2 kartus didesnė už jų dienos poreikį; su ilgalaikiu parenteriniu maitinimu būtina įvesti riebaluose tirpių vitaminų;
- mikroelementų trūkumas pašalinamas kraujo plazmos perpylimu 2-3 kartus per savaitę ir krauju (geležies); fosforo poreikis (30-60 mmol/d.) papildomas KH 2 PO 2 tirpalu (MV Danilenko ir kt., 1984).
Rekomenduojamas aminorūgščių derinys su koncentruotais cukraus ir esminių elektrolitų tirpalais. Ypatingais atvejais dedama riebiųjų emulsijų. Norint užtikrinti aminorūgščių įtraukimą į baltymų sintezę, reikalingas pakankamas energijos tiekimas. Tiksli infuzinių tirpalų dozė per laiko vienetą ypač svarbi naujagimiams, taip pat skiriant stiprias medžiagas. Norint nustatyti reikiamą lašų dažnį, galima daryti prielaidą, kad 15-20 lašų yra 1 ml.
Parenterinė mityba yra gana sudėtinga užduotis, nes organizmas praranda savo reguliavimą. Esant pirmai progai, būtina bent iš dalies pasinaudoti enteriniu būdu. Tai ypač pateisinama pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą, didelius gilius nudegimus, stabligę, kuriems energijos poreikis negali būti patenkintas vien parenteriniu maitinimu.
Tokiais atvejais kombinuota enterinė ir parenterinė mityba gali užtikrinti baltymų poreikį, normalizuoti energijos ir vandens-druskų balansą.
Sunkaus nudegimo šoko priverstinės diurezės infuzinė terapija
|
Metodas: Nesant sunkių gretutinių ligų, apskaičiuotas skysčių kiekis padidinamas 30 proc. Suaugusiesiems paros skysčio tūris – 6-10 litrų – skirstomas į tris dalis.
Dvi paros dozės dalys skiriamos per pirmąsias 6-9 valandas. Pirmoji dalis trunka 1,5-2 valandas, antroji dalis - 6-9 valandas. Trečioji dalis – 1 dienos antroje pusėje. Infuzijos metu pulso, slėgio, CVP, temperatūros, valandinio šlapimo kiekio kontrolė. |
Infuziją pradėkite nuo gliukozės-novokaino mišinio, esant žemam kraujospūdžiui - nuo poligliucino. Įvedus sodos srovę, manitolio 10% - 500,0 arba karbamido 15% - 400,0. Jei poveikis yra nepakankamas (+) lasix 40-100 mg. Inkstų kraujagyslių spazmams palengvinti - novokainas, aminofilinas, pentaminas 1 mg / kg tachifilaksijos būdu. Plazmos šarminimas kontroliuojant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Akloji acidozės korekcija 4% soda arba trisaminas 200-300 ml. Išskirto šlapimo kiekis yra skysčių terapijos tinkamumo rodiklis Diurezės greitis 80-100 ml per valandą Sėkmingai gydant nudegimo šoką, 2 dieną pilama 2 pusė apskaičiuoto skysčio, atšaukiama soda, prijungiami baltyminiai preparatai - albuminas, baltymas, plazma. Formuotos diurezės metodo ypatybės
Dėl gydymo oligoanurijos stadija sutrumpėja iki 2-2,5 val.. Pirmos dienos pabaigoje pacientai išėjo iš šoko būsenos. Oligurija būdavo 4-6 val., derlius 2-3 paras. |
Skysčių terapija yra parenterinė skysčių terapija. Pagrindinis jo tikslas – atkurti ir palaikyti skysčių tūrį ir kokybinę sudėtį visose organizmo vandens erdvėse – kraujagyslėse, tarpląstelinėje ir ląstelėje. Infuzinė terapija taikoma tik tais atvejais, kai enterinis skysčių ir elektrolitų absorbcijos kelias yra neįmanomas arba ribotas, arba yra didelis kraujo netekimas, kurį reikia nedelsiant kompensuoti.
Tirpalų infuzija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į esamus vandens ir elektrolitų apykaitos reguliavimo sistemos pažeidimus, kuriuose pirmiausia dalyvauja inkstai, antinksčiai, hipofizė ir plaučiai. Šis reguliavimas sutrinka esant įvairioms būklems ir ligoms, pavyzdžiui, esant šokui, širdies ir inkstų nepakankamumui, pooperaciniu laikotarpiu, esant virškinimo trakto netekimams, nesubalansuotam skysčių suvartojimui ir išsiskyrimui.
Infuzinė terapija apima bazinę terapiją, t.y. fiziologinių organizmo vandens ir elektrolitų poreikių užtikrinimas bei korekcinė terapija, kurios tikslas – koreguoti esamus vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus, įskaitant baltymų ir hemoglobino koncentraciją kraujyje. Bendras infuzinės terapijos tūris susideda iš dviejų dalių: 1) pagrindinių aprūpinimo infuzinių terpių tūris ir sudėtis; 2) infuzinės terpės, skirtos pažeidimams ištaisyti, tūris ir sudėtis. Taigi, paros infuzinės terapijos apimtis, priklausomai nuo nustatytų sutrikimų, gali būti didelė arba lygi tik fiziologinėms vandens ir elektrolitų pusiausvyros palaikymo sąlygoms.
Norint sudaryti bendrą infuzinės terapijos programą, būtina perskaičiuoti bendrą elektrolitų ir laisvo vandens kiekį tirpaluose. Nustatomos kontraindikacijos skirti vieną ar kitą gydymo komponentą. Koreguojant pradinius infuzinius tirpalus ir pridedant elektrolitų koncentratų, sukuriamas pagrindas subalansuotai skysčių terapijai. Paprastai taikant infuzinę terapiją programos įgyvendinimo metu, reikalinga korekcija. Besitęsiantys patologiniai nuostoliai turi būti tinkamai kompensuojami. Tuo pačiu metu reikia tiksliai išmatuoti prarastų skysčių kiekį ir sudėtį (išskyros iš skrandžio ir žarnyno, per kanalizaciją, diurezę ir kt.) ir, jei įmanoma, nustatyti jų sudėtį. Jei tai nepavyksta, reikia vadovautis jonogramų duomenimis ir parinkti tinkamus sprendimus.
Lentelė 26.1 parodyta kūno skysčių elektrolitų sudėtis. Naudodamiesi lentele pasirinkite reikiamą infuzijos terpę, atitinkančią patologinius nuostolius. Esant labai sunkiems sutrikimams, būtina atlikti plačią korekciją, o pagrindinių sprendimų dalis yra nedidelė. Tokiais atvejais pagrindiniai sprendimai naudojami kaip korekcinių sprendimų papildymas.
26.1 lentelė.
Vandens ir elektrolitų praradimas biologiniuose skysčiuose
| Skystis | Vidutinis nuostolių tūris, ml / 24 val | Elektrolitų koncentracija, mmol / l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Kraujo plazma | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Skrandžio sultys | 2500 | ||||
| kurių sudėtyje yra HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| Be HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Tulžis | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Kasos sultys | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Plonosios žarnos paslaptis | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Šviežia ileostomija | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| »» Senas | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| » Cekostomija | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Skystos išmatų frakcijos | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Prakaitas | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Infuzinė terapija
Visais atvejais privaloma sudaryti infuzinės terapijos programą su jos pagrindimu ligos istorijoje. Svarbiausios sąlygos infuzinės terapijos teisingumui: dozavimas, infuzijos greitis, tirpalų sudėtis. Reikia atsiminti, kad perdozavimas dažnai yra pavojingesnis nei tam tikras skysčių trūkumas. Tirpalų infuzija, kaip taisyklė, atliekama sutrikus vandens balanso reguliavimo sistemai, todėl greita korekcija dažnai neįmanoma ir pavojinga. Esant dideliems vandens ir elektrolitų pusiausvyros ir skysčių pasiskirstymo pažeidimams, paprastai reikalingas ilgalaikis gydymas daugelį dienų. Atliekant infuzinį gydymą, ypatingas dėmesys turi būti skiriamas pacientams, sergantiems širdies, plaučių ir inkstų nepakankamumu, senyviems ir senyviems pacientams. Privaloma stebėti paciento klinikinę būklę, hemodinamiką, kvėpavimą, šlapimo kiekį. Geriausios sąlygos pasiekiamos stebint širdies, plaučių, smegenų ir inkstų funkcijas. Kuo sunkesnė paciento būklė, tuo dažniau tiriami laboratoriniai duomenys, matuojami įvairūs klinikiniai rodikliai. Didelę reikšmę turi kasdienis paciento svėrimas (lovos svarstyklės). Vidutiniškai tipiniai nuostoliai turėtų būti ne didesni kaip 250–500 g per dieną.
Infuzinių tirpalų vartojimo būdai
Kraujagyslių kelias.
Generalizuota terapija. Dažniausiai infuziniai tirpalai įvedami alkūnės venų punkcija. Nepaisant plataus naudojimo, šis vartojimo būdas turi trūkumų. Galimas tirpalo nutekėjimas į poodinį audinį, infekcija ir venų trombozė. Koncentruotų tirpalų, kalio preparatų, kurie dirgina kraujagyslių sienelę ir kt., įvedimas neįtrauktas. Atsižvelgiant į tai, patartina pakeisti punkcijos vietą po 24 valandų arba atsiradus uždegimo požymiams. Būtina nespausti rankos virš punkcijos vietos, kad nebūtų trukdoma kraujo tekėjimui išilgai venos. Jie stengiasi neleisti hipertoninių tirpalų.
Perkutaninė punkcija įvedant mikrokateterius į rankos venas užtikrina pakankamą galūnės mobilumą ir žymiai padidina terpės įvedimo patikimumą. Mažas kateterių skersmuo pašalina masinės infuzijos galimybę. Taigi, punkcijos kelio trūkumai išlieka.
Venesekcija (kateterizacija su venų ekspozicija) leidžia įvesti kateterius į viršutinę ir apatinę tuščiąsias venas. Žaizdų infekcijos ir venų trombozės rizika išlieka visą kateterių buvimo kraujagyslėse laiką yra ribota.
Viršutinės tuščiosios venos perkutaninis kateterizavimas poraktiniu ir supraklavikuliniu būdu bei vidine jungo vena turi neabejotinų pranašumų gydant infuziją. Galimas ilgiausias visų galimų kelių veikimas, širdies artumo ir centrinio veninio slėgio informacija. Farmakologinių preparatų įvedimas prilygsta intrakardininėms injekcijoms. Gaivinimo metu būtina užtikrinti didelį infuzijos greitį. Šis kelias leidžia stimuliuoti endokardą. Tuo pačiu metu infuzinės terpės įvedimui nėra jokių apribojimų. Sudaromos sąlygos aktyviam paciento elgesiui, palengvinama jo priežiūra. Trombozės ir infekcijos tikimybė yra minimali, jei laikomasi visų aseptikos ir kateterio priežiūros taisyklių. Komplikacijos: vietinės hematomos, hemopneumotoraksas, hidrotoraksas.
Speciali terapija.
Virkštelės venų kateterizacija ir intrabambinė infuzija turi infuzijos į centrinę veną savybes. Intraorganinio vartojimo privalumas naudojamas kepenų patologijoje, tačiau nėra galimybės išmatuoti CVP.
Intraaortinės infuzijos po perkutaninės šlaunikaulio arterijos kateterizavimo skiriamos gaivinimo metu, siekiant suleisti terpės, gerinti regioninę kraujotaką ir tiekti vaistus į pilvo organus. Intraaortiniam skyrimui pirmenybė teikiama masiniam gaivinimo skysčiais atveju. Arterinis kelias leidžia gauti tikslią informaciją apie kraujo ir CBS dujų sudėtį tiriant atitinkamus kraujo mėginius, taip pat stebėti kraujospūdį, cirkuliografijos metodu nustatyti MOC.
Nekraujagyslinis kelias.
Enteralinis įvedimas apima plono vamzdelio buvimą žarnyne, kuris ten atliekamas operacijos metu arba naudojant endoskopinius metodus.
Į žarnyną patekę izotoniniai, druskos ir gliukozės tirpalai, specialiai parinkti enteriniam mišinio maitinimui, gerai pasisavinami.
Rektalinis tirpalų vartojimas yra ribotas, nes žarnyne praktiškai įmanoma pasisavinti tik vandenį.
Vartojimas po oda yra labai ribotas (leidžiama leisti tik izotoninius druskų ir gliukozės tirpalus). Suleidžiamo skysčio tūris per dieną turi būti ne didesnis kaip 1,5 litro.
Venų ir arterijų kateterizacija
Viršutinės tuščiosios venos kateterizavimas.
Viršutinės tuščiosios venos kateterizacija atliekama per poraktinę arba vidinę jungo veną. Poraktinė vena išsiskiria nuolatine vieta, nulemta aiškių topografinių ir anatominių orientyrų. Vena dėl glaudaus ryšio su raumenimis ir fascija turi pastovų spindį ir nesugriūva net esant stipriai hipovolemijai. Suaugusio žmogaus venos skersmuo yra 12-25 mm. Didelis kraujo tekėjimo greitis venoje neleidžia susidaryti trombams.
Įrankiai ir priedai
1) 18-20 cm ilgio vienkartinių plastikinių kateterių rinkinys, kurio išorinis skersmuo nuo 1 iki 1,8 mm. Kateteris turi turėti kaniulę ir kamštį;
2) 50 cm ilgio ir pagal kateterio vidinio spindžio skersmenį parenkamo storio laidų rinkinys iš nailoninio meškerės valas;
3) 12–15 cm ilgio adatos poraktinės venos punkcijai, kurių vidinis skersmuo lygus išoriniam kateterio skersmeniui, o antgalis yra paaštrintas 35 ° kampu, pleišto formos ir sulenktas iki adatos pjūvio pagrindo. 10-15°. Šios formos adata leidžia lengvai perverti odą, raiščius, venas ir apsaugo venos spindį nuo riebalinio audinio. Ant adatos kaniulės turi būti įpjova, leidžianti dūrio metu nustatyti adatos smaigalio vietą ir pjūvį. Adata turi turėti kaniulę hermetiškai sujungti su švirkštu;
4) 10 ml švirkšto;
5) injekcinės adatos injekcijoms po oda ir į raumenis;
6) smailus skalpelis, žirklės, adatų laikiklis, pincetas, chirurginės adatos, šilkas, lipnus tinkas. Visos medžiagos ir instrumentai turi būti sterilūs.
Manipuliavimą atlieka gydytojas, laikydamasis visų aseptikos taisyklių. Gydytojas gydo rankas, užsideda kaukę, sterilias pirštines. Oda punkcijos vietoje plačiai apdorojama alkoholio jodo tirpalu, chirurginis laukas padengiamas steriliu rankšluosčiu. Paciento padėtis yra horizontali. Po pečių ašmenimis dedamas 10 cm aukščio volelis, galvą reikia pasukti priešinga punkcijai kryptimi. Stalo kojos galas pakeltas 15-20° kampu, kad būtų išvengta oro embolijos esant neigiamam veniniam slėgiui. Dažniausiai vietinė anestezija naudojama su novokaino tirpalu. Vaikams procedūra atliekama taikant bendrąją nejautrą – kaukinę nejautrą fluorotanu.
Viršutinės tuščiosios venos kateterizacija susideda iš dviejų etapų: poraktinės venos punkcija ir kateterio įvedimas į tuščiąją veną. Venos punkcija gali būti atliekama tiek subklaviniu, tiek supraklavikuliniu būdu. Tikslingiau naudoti dešiniąją poraktinę veną, nes punkuojant kairiąją poraktinę veną kyla pavojus pažeisti krūtinės ląstos limfinį lataką, kuris vidinės kaklo ir kairiosios poraktinės venos santakoje įteka į veninį kampą.
Poraktinės venos punkcija gali būti atliekama iš skirtingų taškų: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Aubaniac taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio išilgai linijos, skiriančios vidinį ir vidurinį raktikaulio trečdalį, Wilsono taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio išilgai vidurio raktikaulio linijos, Gileso taškas yra 1 cm žemiau raktikaulio ir 2 cm į išorę nuo raktikaulio. krūtinkaulis, Ioffe taškas – sternocleidomastoidinio kampo viršūnėje, kurią sudaro raktikaulio viršutinis kraštas ir sternocleidomastoidinio raumens šoninė kojelė (26.1 pav.). Dažniau poraktinė vena praduriama iš Aubaniac taško.
Po anestezijos operatorius ant švirkšto uždeda pradūrimo adatą ir įtraukia novokaino tirpalą. Dūrimo vietoje oda perveriama arba skalpeliu, arba adata. Adata pakelta aukštyn ir į vidų, o jos galas turi slysti palei užpakalinį raktikaulio paviršių. Judant adatą, švirkšto stūmoklis šiek tiek patrauktas atgal. Kraujo atsiradimas švirkšte rodo, kad adata pateko į poraktinės venos spindį. Švirkštas atskiriamas nuo adatos ir vena kateterizuojama Seldingerio metodu. Norėdami tai padaryti, per adatos spindį į veną įkišamas laidininkas. Jei ji nepatenka į veną, tuomet reikia pakeisti adatos padėtį, padėti ją lygiagrečiai raktikauliui arba apsukti adatą aplink savo ašį. Prievartinis vadovo įvedimas yra nepriimtinas. Adata nuimama, laidininkas lieka venoje. Tada išilgai kreipiančiosios vielos švelniais sukamaisiais judesiais įvedamas 10-15 cm polietileno kateteris, kuris nuimamas. Patikrinkite, ar kateteris yra tinkamai padėtas, prijungdami prie jo švirkštą ir švelniai patraukdami stūmoklį. Tinkamai nustačius kateterį, kraujas laisvai teka į švirkštą. Kateteris užpildomas heparino tirpalu - 1000 vienetų 5 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Kateterio kaniulė uždaroma kamščiu. Kateteris paliekamas venoje ir susiuvamas prie odos.
Viršutinės tuščiosios venos kateterizavimo per poraktinę veną nesėkmes dažniausiai sukelia procedūros technikos pažeidimas. Kateterio įvedimui reikia naudoti Seldingerio techniką, t.y. kateterio įvedimas per kreipiamąją vielą. Įvedus kateterį pro plačios adatos spindį, venos trauma yra didesnė, todėl jo naudoti netikslinga (26.2 pav.).
Hiperstenikams ir nutukusiems pacientams Aubaniaca taškas yra patogiausias. Mažiems vaikams adata turi būti įdurta ties vidurio tašku linijos, paprastai pažymėtos tarp pažasties viršūnės ir raktikaulio krūtinkaulio galo viršutinio krašto link užpakalinio paviršiaus.
Vidinės jungo venos punkcija ir kateterizacija. Vidinė jungo vena yra po sternocleidomastoidiniu raumeniu ir yra padengta gimdos kaklelio fascija. Veną galima pradurti iš trijų taškų, tačiau patogiausias yra prastesnis centrinis požiūris. Pacientas paguldomas horizontalioje padėtyje, galva pasukama priešinga kryptimi. Nustatykite trikampį tarp sternocleidomastoidinio raumens vidurinės (krūtinkaulio) ir šoninės (raktikaulio) kojų jų prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje. Galinė vidinės jungo venos dalis yra už sternocleidomastoidinio raumens šoninės (raktikaulinės) kojos medialinio krašto. Punkcija atliekama raumens šoninės kojos medialinio krašto sankirtoje su viršutiniu raktikaulio kraštu 30-45° kampu odos atžvilgiu. Adata įvedama lygiagrečiai sagitalinei plokštumai. Pacientams, kurių kaklas trumpas, storas, kad būtų išvengta miego arterijos pradurimo, adatą geriau įdurti 5-10 ° į šoną nuo sagitalinės plokštumos. Adata įduriama 3-3,5 cm, dažnai galima pajusti venos punkcijos momentą. Pagal Seldingerio metodą kateteris atliekamas 10-12 cm gyliu.
Viršutinės tuščiosios venos kateterizavimo komplikacijos: oro embolija, hemotoraksas, hidrotoraksas, pneumotoraksas, krūtinės ląstos limfinio latako pažeidimas, hematomos dėl arterijų punkcijos, trombozė, tromboflebitas, sepsis. Reikėtų pažymėti, kad kateterizuojant vidinę jungo veną grėsmingiausių komplikacijų (hemotorakso, hidro- ir pneumotorakso) dažnis yra daug mažesnis. Pagrindinis vidinės jugulinės venos kateterizavimo privalumas – mažesnė pleuros punkcijos rizika.
Aortos šlaunikaulio arterijos punkcija ir kateterizacija.
Šlaunikaulio arterija pradurta prie piparto (kirkšnies) raiščio. Kateterizavimui naudokite didelę 1,2 mm skersmens adatą. Kad būtų lengviau manipuliuoti, adata nuo pat pradžių uždedama ant vieno ar dviejų gramų švirkšto. Taip išvengiama nereikalingo kraujavimo. Kairės rankos pirštai (vidurinis ir smilius) tiria kraujagyslės sienelės pulsavimą. Adata įkišama tarp pirštų, kurie tvirtina arterijos sienelę. Adatos pjūvį geriau laikyti nukreiptą žemyn, kad nepradurtumėte priešingos sienelės, o adatą nukreipti nedideliu kampu odos atžvilgiu. Kai tik adata patenka į arterijos spindį, kraujas į švirkštą įtraukiamas stipriai spaudžiant. Po to švirkštas atjungiamas ir arterija arba aorta kateterizuojama Seldingerio metodu.
Arterinės punkcijos technika.
Stipinkaulio ar alkūnkaulio arterijai pradurti imama plona adata. Kairės rankos rodomasis ir vidurinis pirštai jaučia arterijos pulsavimą jos projekcijos ant odos vietoje. Tais pačiais pirštais fiksuojama arterija, tarp jų atliekama punkcija. Raudono kraujo atsiradimas adatoje su pulsuojančia srove rodo, kad adata yra arterijoje. Norėdami atlikti daugybę kraujo mėginių tyrimų, taip pat nuolat stebėti, galite naudoti arterijos kateterizaciją. Dėl trombozės pavojaus geriau naudoti stipininę arteriją: dėl prastos kraujotakos joje plaštakos aprūpinimas krauju dažniausiai nekeičiamas.
Venų ir arterijų kateteriai reikalauja kruopštaus priežiūros: visiško sterilumo, aseptikos taisyklių laikymasis. Nutraukus infuziją, 500 V heparino ištirpinama 50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo ir 5-10 ml šio mišinio supilama į kateterį, po to jis uždaromas guminiu kamščiu.
Kritinės organizmo būklės gali atsirasti dėl skysčių trūkumo organizme. Tokiu atveju pirmiausia dėl hemodinamikos sutrikimų sutrinka širdies ir kraujagyslių sistemos darbas.
Infuzinė terapija skirta atstatyti skysčių tūrį ir elektrolitų koncentraciją organizme. Šis gydymo metodas dažnai naudojamas infekcinėms ligoms gydyti.
Kas yra infuzinė terapija
Infuzinė terapija – vaistų įvedimas į veną
Infuzijos terapija apima tiesioginį vaistų infuziją į veną per adatą arba kateterį.
Paprastai šiuo vartojimo būdu siekiama atkurti vidinės kūno aplinkos pastovumą. Tai taip pat veiksminga terapija, jei negalima vartoti per burną.
Ligos, kurioms paprastai reikalinga skysčių terapija, yra dehidratacija, virškinimo trakto problemos ir apsinuodijimas.
Įrodyta, kad esant tam tikroms ligoms, intraveninis drėkinimas yra veiksmingesnis. Taigi, jei pacientas nuolat vemia apsinuodijimo fone, gerti skysčio negalima.
Vandens, mineralų ir maistinių medžiagų tiekimas, apeinant, yra be trūkumų. Kaip ir bet kuri kita invazinė procedūra, infuzinė terapija gali sukelti infekcinį procesą, venų uždegimą ir kraujavimą.
Be to, šis gydymo būdas daugeliui pacientų gali būti skausmingas. Tačiau į veną leidžiami vaistai gali būti būtini kritinėmis sąlygomis. Infuzinė terapija kasmet išgelbsti daugybės žmonių gyvybes.
Šis gydymo būdas buvo sukurtas XIX amžiaus pradžioje cholerai gydyti. Dehidratuotiems pacientams į veną buvo suleidžiami sodos tirpalai. Arčiau dvidešimtojo amžiaus natrio chlorido tirpalai pasižymėjo dideliu efektyvumu.
Vėliau, XX amžiuje, mokslininkai sukūrė kelių tipų kraujo pakaitalus, pagrįstus organiniais ir neorganiniais dirbtiniais komponentais.
Fiziologiniai aspektai
Infuzijos terapijos tirpalai
Kūno kraujyje yra didžiulis vandens kiekis, smegenų skystis, tarpląsteliniai ir tarpląsteliniai komponentai. Skysčių suvartojimas su maistu ir vandens išskyrimas per prakaito liaukas ir šlapimo takus padeda išlaikyti tam tikrą pusiausvyrą.
Įvairios ligos gali žymiai sumažinti skysčių kiekį ir išprovokuoti pavojingas sąlygas. Pavojingiausios situacijos yra nekontroliuojamas vėmimas, padažnėjęs šlapinimasis, foninis viduriavimas ir greitas kraujo netekimas.
Ląstelėms ir organams dėl įvairių priežasčių trūksta vandens. Pirma, vanduo yra universalus tirpiklis ir terpė svarbiausiems tarpląsteliniams procesams. Antra, skystyje yra elektrolitų, reikalingų elektros signalams perduoti ir kitiems svarbiems procesams užtikrinti.
Taigi didelis skysčių praradimas sukelia šiuos didelius sutrikimus:
- Kraujospūdžio sumažėjimas dėl nepakankamo kraujo tūrio.
- Nervų sistemos pažeidimas dėl maistinių medžiagų ir mineralų trūkumo.
- Ląstelių pokyčiai, susiję su osmosinės pusiausvyros sutrikimu.
- Raumenų silpnumas dėl prarasto gebėjimo susitraukti. Jis taip pat stebimas raumenų sluoksnyje širdies.
Pagrindiniai širdies veiklai reikalingi elektrolitai yra natris, kalis ir kalcis. Visos šios medžiagos taip pat išplaunamos iš organizmo su vėmimu, viduriavimu, kraujo netekimu ir gausiu šlapinimusi. Tolesni kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai situaciją tik apsunkina.
Svarbus ir maistinių medžiagų bei vitaminų suvartojimas. Esant įvairioms struktūrinėms ir funkcinėms virškinamojo trakto patologijoms, tiek įprastas mitybos būdas, tiek instrumentiniai maisto substratų įvedimo būdai gali būti apriboti. Ilgalaikis baltymų, angliavandenių ir riebalų trūkumas sukelia kūno svorio mažėjimą ir degeneracinius organų procesus.
Tikslai ir tikslai
Pagrindinis infuzinės terapijos tikslas – palaikyti vidinės organizmo aplinkos pastovumą. Tai apima mineralų ir maistinių medžiagų atkūrimą, rehidrataciją ir rūgščių-šarmų pusiausvyros koregavimą.
Intraveninis gydymo metodas dažnai atsiranda dėl virškinimo trakto disfunkcijos, kai neįmanomas įprastas mitybos metodas. Taip pat esant stipriai dehidratacijai rehidratacijai taikoma tik infuzinė terapija.
Antriniai terapijos tikslai yra detoksikacija. Taigi, sergant sunkiomis infekcinėmis ligomis ir apsinuodijus, kraujyje gali kauptis kenksmingos medžiagos, toksinai, sutrikdantys audinių ir organų funkcijas.
Intraveninis skysčių pakeitimas pagreitina toksinų pasišalinimą iš organizmo ir skatina greitą paciento pasveikimą.
Taikant skysčių terapiją, reikia atsižvelgti į šiuos bendruosius principus:
- Gydomųjų komponentų įvedimas būtinas neatidėliotinai homeostazės atstatymui ir patofiziologinių būklių pašalinimui.
- Gydymas neturėtų pabloginti paciento būklės.
- Griežta laboratorinė kontrolė, kad būtų išvengta pernelyg didelio komponentų įvedimo.
Šių principų laikymasis daro šį gydymo metodą saugiausiu ir veiksmingiausiu.
Naudojimo indikacijos
Gydant didelę reikšmę turi infuzinė terapija
Kaip jau minėta, pagrindinė indikacija yra skysčių, mineralų ir maistinių medžiagų disbalansas organizme.
Tuo pačiu metu intraveninis gyvybiškai svarbių komponentų tiekimo į kraują metodas turėtų būti dėl kitų gydymo metodų neveiksmingumo.
Pagrindinės sąlygos, kai reikia intraveninių skysčių:
- Dehidratacija yra didelis skysčių trūkumas organizme. Šios būklės požymiai yra stiprus troškulys, silpnumas, virškinimo trakto sutrikimai ir įvairūs neurologiniai sutrikimai. Kritinis rodiklis yra daugiau nei 20% skysčio praradimas.
- Infekcinės ligos, kurias lydi gausus vėmimas ir laisvos išmatos. Paprastai tai yra virškinimo sistemos infekcijos, kurias sukelia toksinų, virusų ir bakterijų ląstelių patekimas su maistu. Gydymo tikslas – ne tik atstatyti skysčių balansą, bet ir pašalinti toksinus.
- Toksiška žala organizmui apsinuodijimo, narkotikų vartojimo ir kt. Specialūs tirpalai padeda neutralizuoti kenksmingas medžiagas ir pašalinti jas iš organizmo.
- Pernelyg didelis šlapimo nutekėjimas. Būklę gali sukelti elektrolitų apykaitos sutrikimai, šlapimo sistemos pažeidimai, cukrinis diabetas ir kitos patologijos.
- Didelis kraujo netekimas dėl traumų ir vidaus organų patologijų.
- Nudegimo liga, sutrikdanti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą audiniuose.
- Psichikos liga, kai pacientas atsisako valgyti.
- Šoko sąlygos, dėl kurių reikia gaivinti.
Prieš naudojant infuzinę terapiją, atliekama išsami laboratorinė ir instrumentinė diagnostika. Netgi fiziškai apžiūrėdami pacientą, gydytojai gali nustatyti pavojingą būklę, kai pasireiškia tokie simptomai kaip odos sausumas, kvėpavimo nepakankamumas, gleivinės išsausėjimas.
Tyrimų pagalba nustatoma elektrolitų koncentracija kraujyje ir toksinų buvimas. Atsistačius skysčių ir elektrolitų pusiausvyrai gydytojai stebi ir laboratorinius parametrus.
Technika ir metodai
Intraveninei skysčių terapijai dažniausiai naudojama IV linija. Ilgas vamzdelis yra prijungtas prie vaistinio tirpalo pakuotės ant trikojo.
Prieš įvedant vaistą, oda punkcijos srityje yra apdorojama antiseptiku ir, jei reikia, naudojamas turniketas. Tada atliekama venų punkcija, atidaromas spaustukas ir reguliuojamas tirpalo įtekėjimo greitis.
Venų punkcijos metodas gali turėti skirtingą traumų dažnį. Tai gali būti įprasta adata arba specialus kateteris. Be to, gydymo metodas priklauso nuo naudojamo indo. Tirpalą galima švirkšti į centrines arba periferines venas.
Rizikos mažinimo požiūriu pageidautina naudoti juosmens venas, tačiau kai kuriais atvejais tai neįmanoma. Intrakaulinė ir arterinė prieiga taip pat naudojama itin retai.
Kokio sprendimo reikia konkrečiam pacientui, nuspręs gydytojas. Tai gali būti standartinis druskos tirpalas, kuriame yra natrio chlorido, maistinis tirpalas arba kraujo pakaitalas. Šiuo atveju specialistas vadovaujasi būklės sunkumu ir laboratoriniais kraujo parametrais.
Enteralinė ir parenterinė mityba
Infuzinė terapija turi būti atliekama griežtai steriliomis sąlygomis.
Enteralinis maistinių medžiagų ir skysčių patekimas į organizmą yra natūralus. Maisto substratai patenka į virškinamąjį traktą ir absorbuojami per gleivinę, patenka į kraują ir limfagysles.
Parenteralinis vartojimas, įskaitant infuzijos terapiją, apima tiesioginį gyvybiškai svarbių komponentų patekimą į kraują. Kiekvienas metodas turi savų pliusų ir minusų.
Parenterinės mitybos indikacijos:
- Struktūrinė žarnyno patologija.
- Sunkus inkstų funkcijos sutrikimas.
- Žarnyno ilgio pasikeitimas po operacijos.
- Nudegimai.
- Nepakankamas kepenų aktyvumas.
- ir kitos lėtinės uždegiminės žarnyno ligos.
- Atsisakymas valgyti dėl psichikos sutrikimų.
- Virškinimo trakto obstrukcija.
Tokiais atvejais pirmenybė teikiama parenteraliniam maistinių medžiagų skyrimo būdui ir labai reikalingas. Paprastai tirpalai apima baltymus, riebalus, angliavandenius, vandenį, mineralus ir vitaminus.
Galimos kontraindikacijos yra uždegiminės kraujagyslių ligos.
Rizika ir komplikacijos
Nepaisant to, kad pagrindinių infuzinės terapijos principų laikymasis užtikrina aukštus saugumo rodiklius, komplikacijų negalima atmesti.
Pagrindinis šalutinis poveikis nesiskiria nuo bet kurios kitos intraveninės terapijos ir apima poodinių hematomų susidarymą, infekcinių procesų atsiradimą ir kraujagyslių uždegimą.
Papildoma rizika, tiesiogiai susijusi su skysčių terapija ir rehidratacija, yra:
- Per didelis skysčių suvartojimas.
- Per didelis tam tikrų elektrolitų skyrimas. Tai sukelia kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros pažeidimą ir organų funkcijų sutrikimus.
- apie tirpalo komponentus.
Daugeliu atvejų komplikacijas galima lengvai ištaisyti. Sumušimams ir infiltratams šalinti taikomi fizioterapiniai metodai.
Vietinis šilumos poveikis padeda pašalinti poodinio kraujo sankaupas. Namuose galite naudoti specialius kompresus. Infekciniai ir alerginiai procesai savo ruožtu pašalinami vaistais.
Taigi, infuzinė terapija yra vienas iš svarbiausių skubios pagalbos būdų, pažeidžiant vidinės organizmo aplinkos pastovumą. Metodas taikomas intensyviosios terapijos, terapijos ir kituose ligoninių skyriuose.
Naudingiausia informacija apie infuzinę terapiją - vaizdo įraše:
Pasakyk savo draugams! Pasidalykite šiuo straipsniu su draugais mėgstamame socialiniame tinkle naudodami socialinius mygtukus. Dėkoju!
2012 metais Europos intensyvių maisto produktų asociacijos ekspertai priėmė sprendimą: kasdienėje medicinos praktikoje neturėtų būti naudojami sintetiniai koloidai hidroksietilkrakmolo (HES) ir želatinos pagrindu. 2013 m. Europos vaistų agentūros (PRAC EMA) Vaistų saugos rizikos vertinimo komitetas padarė išvadą, kad hidroksietilo krakmolo tirpalų naudojimas, palyginti su kristaloidais, yra susijęs su didesne inkstų pažeidimo, kuriam reikia dializės, rizika, taip pat didesne mirtinų pasekmių rizika. rezultatus.
Greitai pasirodė vidaus dokumentas (Rusija): 2013 m. liepos 10 d. Federalinės sveikatos priežiūros tarnybos raštas N 16I-746/13 „Dėl naujų duomenų apie hidroksietilkrakmolo vaistus“. Laiške pateikiamos atnaujintos „Berlin-Chemie AG“ bendrovės instrukcijos dėl jų gaminamų vaistų.
Dokumente rašoma, kad kritinėmis sąlygomis:
Gydytojai HES tirpalą gali naudoti tik tuo atveju, jei gydymui neužtenka naudoti tik kristaloidinius tirpalus. Pradėjus normalizavus plazmos tūrį, HES vartojimą galima atnaujinti tik tada, kai vėl atsiranda hipovolemija. Pacientą gydantis gydytojas sprendimą dėl HES vartojimo turėtų priimti tik atidžiai pasvėręs šio vaisto vartojimo privalumus ir trūkumus.
HES gali būti naudojamas gydymui, jei hipovolemija anksčiau buvo patvirtinta pacientui teigiamu skysčių krūvio tyrimu (pvz., pasyvus kojų pakėlimas ir kita skysčių apkrova). Tada skiriama mažiausia įmanoma dozė.
Nerekomenduojama naudoti HES infuzinių tirpalų:
Paciento inkstų nepakankamumo atveju (esant anurijai arba kreatinino koncentracijai plazmoje daugiau nei 2 mg / dL (daugiau nei 177 μmol / L) arba pacientams, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija);
Sergantiems sepsiu;
Pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.
Laiške, priešingai nei Europos rekomendacijose, koloidų tirpalai modifikuotos želatinos (Gelofusin) pagrindu nemini. Todėl šiandien yra tik vienas „teisingas“ koloidas – albuminas, kurį gydytojai gali skirti pacientui nerizikuodami sulaukti pažangių ekspertų pastabų. Reikia pažymėti, kad albuminas turi vieną labai rimtą ir nepataisomą trūkumą – jo visada trūksta.
Kyla natūralus klausimas: jei nėra albumino, ar verta naudoti sintetinius koloidus. Atsižvelgdami į pirmiau pateiktą informaciją, daugelis gydytojų, atlikdami skysčių terapiją, visais atvejais pradėjo naudoti tik fiziologinius tirpalus. Be to, atsižvelgiant į vidaus medicinos realijas, daugeliu atvejų tai reiškia, kad gydymas atliekamas vienu 0,9% natrio chlorido tirpalu.
Kai kurie specialistai nemano, kad šis metodas yra optimalus. Anot jų, koloidai ir kristaloidai negali būti vienas kitam priešpriešinami. Daugeliu klinikinių situacijų jų naudojimas kartu užtikrina geriausią ilgalaikį hemodinamikos stabilumą ir priimtinus saugos parametrus. Šių ekspertų teigimu, mažai tikėtina, kad šiuolaikinių sintetinių koloidų (HES 130/04 arba modifikuotos skystos želatinos) tirpalų naudojimas mažomis paros dozėmis (10-15 ml 1 kg žmogaus kūno per dieną) gali pabloginti gydymo rezultatus. terapija.
Verta atsižvelgti į šį dalyką: tuo pačiu metu, atliekant infuzinę terapiją, verta visiškai atsisakyti plazmą pakeičiančių tirpalų, kurių pagrindą sudaro HES 450 / 0,7, HES 200/05, polihidroksiliai alkoholiai ir nemodifikuota želatina, skyrimo.
Dalykai, į kuriuos reikia atsižvelgti skiriant intraveninių skysčių terapiją
Pacientams perioperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu dėl nepakankamos infuzijos terapijos sumažėja širdies išstumimas, sumažėja deguonies tiekimas į pažeistus audinius ir dėl to padaugėja komplikacijų po operacijos.
Per didelis skysčių kiekis organizme taip pat gali sukelti įvairių komplikacijų – sutrikti krešėjimą, išsivystyti acidozė, plaučių edema. Išlaikyti optimalią voleminę būklę yra nelengva užduotis. Jei pacientas negali savarankiškai pasisavinti skysčių ar pasisavinti enteriniu būdu, skiriamas į veną. Norint išsamiau suprasti šias problemas, geriau vadovautis šiuolaikinėmis gairėmis šiam procesui standartizuoti ir optimizuoti.
Pacientams, patyrusiems sunkų audinių ir organų pažeidimą, pvz., operaciją, sepsį, traumą, pankreatitą ar peritonitą, labai sumažėja jų gebėjimas išlaikyti optimalų kraujo tūrį ir osmoliarumą. Reaguojant į pradinę hipovolemiją (skysčių persiskirstymą, kraujo netekimą, vėmimą ir kt.), išsivysto standartinės fiziologinės reakcijos: padidėja katecholaminų, vazopresino kiekis, suaktyvėja renino-angiotenzino-aldosterono sistema. Tai natūraliai sukelia oliguriją, vandens ir natrio susilaikymą. Tai taip pat palengvina sisteminio uždegiminio atsako išsivystymas.
Pavyzdžiui, hipovolemija buvo pašalinta taikant infuzinę terapiją. Tačiau ligos sukelta streso reakcija išlieka. Ir jei atliksime infuzinę terapiją tuo pačiu greičiu, padidės vandens ir natrio susilaikymas, nebus tinkamos diurezės net esant reikšmingai hipervolemijai ir pan.
Reikėtų pažymėti, kad oligurija pooperaciniu laikotarpiu ne visada rodo, kad pacientui yra hipovolemija. Inkstų pažeidimas, kuris dažnai išsivysto kritinėmis sąlygomis, gali pabloginti šį procesą. Hipohidratacija, hipovolemija greitai virsta pertekline hidratacija, kai kuriais atvejais į hipervolemiją su visomis lydinčiomis komplikacijomis – dujų apykaitos pablogėjimu, hipertenzija, plaučių ir audinių edema. Audinių edemą apsunkina kapiliarinis albumino nutekėjimas į ekstraląstelinę erdvę (18 ml kiekvienam albumino gramui).
Šis reiškinys ypač ryškus sergant sepsiu, kai apibendrintas endotelio pažeidimas dėl sisteminės uždegiminės reakcijos. Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas dėl pilvaplėvės edemos sergant peritonitu ir pankreatitu gali sukelti skyriaus sindromą. Visi pacientai yra skirtingi, o šių sutrikimų sunkumas yra labai skirtingas.
Šiuo metu dauguma gydytojų laikosi nuomonės, kad perteklinės hidratacijos reikia vengti, o vidutinis neigiamas vandens balansas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po sunkių chirurginių intervencijų yra susijęs su mažesniu mirtingumu. Šių rekomendacijų įgyvendinimas yra labai sunkus, net ir turint atitinkamas diagnostikos galimybes (invazinis stebėjimas).
Dėmesio. Pacientams, sergantiems hipovolemija iš karto po pirminio hemodinamikos stabilizavimo, infuzijos greitį reikia sumažinti iki 70-100 ml / val. (25-35 ml / kg / per dieną) ir išsamiai įvertinti paciento voleminę būklę.
Atsižvelgdami į gautą rezultatą, pasirinkite tolesnę gydymo taktiką. Invaziniai hemodinamikos stebėjimo metodai leidžia tiksliau kontroliuoti paciento tūrio būklę, tačiau nepakeičia dinaminių stebėjimo duomenų.
Koloidinių tirpalų naudojimas užtikrina didesnį, lyginant su kristaloidais, paciento hemodinaminį stabilumą per pirmąsias 12 valandų po operacijos. Taigi sunkios hipovolemijos atvejais rekomenduojama derinti koloidinių ir kristaloidinių vaistų vartojimą. Kaip minėta anksčiau, albumino tirpalas yra geriausias vaistas šiam tikslui. 500 ml 10% albumino infuzijos derinys, po kurio į veną suleidžiama 1-2 mg / kg furozemido dozė, yra labai efektyvus būdas mobilizuoti audinių skystį, kurį dažnai naudoja kai kurie ARDS, oligurijos specialistai. , žarnyno parezė.
Jei hipovolemija yra susijusi su sepsiu ir kitomis uždegiminėmis ligomis, taip pat sergantiesiems širdies nepakankamumu, naudokite ilgalaikę albumino infuziją – sumažinus infuzijos tūrį, sumažėja hemodinaminės perkrovos ir plaučių edemos tikimybė. Ir kuo mažiau skyrius gali stebėti ir stebėti pacientą pooperaciniu laikotarpiu, tuo daugiau indikacijų šios rekomendacijos įgyvendinimui.
Įvedus didelį kiekį 0,9% natrio chlorido tirpalo, dažnai išsivysto hiperchloremija, kuri savo ruožtu sukelia inkstų vazokonstrikciją ir sumažina glomerulų filtracijos greitį, o tai dar labiau sumažina natrio ir vandens išsiskyrimą. Ir, palyginti su šiuolaikiniais subalansuotais druskos tirpalais, jo naudojimas pooperaciniu laikotarpiu yra susijęs su dideliu mirtingumu. Subalansuotuose fiziologiniuose tirpaluose (Ringerio laktato tirpalas, Hartmann's, Sterofundin ir kt.) chloro yra mažiau, juos rekomenduojama vartoti visais atvejais, išskyrus tuos, kai hipovolemiją sukelia skrandžio ir žarnyno turinio netekimas (vėmimas, skrandžio drenavimas). Tokiais atvejais pirmenybė teikiama 0,9% natrio chlorido tirpalui. Hipertoninių boliusų (100-200 ml 7,5-10 %) tirpalo infuzija nepasirodė savo pranašumų bendrosios chirurgijos pacientams ir rekomenduojama daugiausia pacientams, sergantiems intrakranijine hipertenzija.
Kai hemoglobino kiekis pooperaciniu laikotarpiu nukrenta žemiau 70 g/l, rekomenduojamas eritrocitų perpylimas arba kraujo perpylimas. Bet jei paciento hemodinamika išlieka nestabili, yra kraujavimo (arba besitęsiančio kraujavimo) rizika, gali būti nurodytas kraujo perpylimas, kai hemoglobino kiekis yra didesnis (mažiau nei 100 g / l).
Patartina dažnai stebėti ir palaikyti kalio kiekį kraujyje, artimą viršutinei jo normos ribai (4,5 mmol/l). Kalio trūkumas sukelia ne tik raumenų silpnumą, didina aritmijų ir žarnyno parezės tikimybę, bet ir mažina inkstų gebėjimą išskirti natrio perteklių. Kalis dažnai švirkščiamas su gliukozės tirpalu (poliarizuojančiu mišiniu). Tačiau tai labiau duoklė tradicijai, o ne tikra būtinybė. Kalio chloridas taip pat gali būti skiriamas IV pompa arba fiziologiniu tirpalu.
Jei hipoglikemijos nėra, pirmąją dieną po operacijos geriau nevartoti gliukozės tirpalų, nes jie gali sukelti hiperglikemiją, hiponatremiją ir hipoosmoliškumą. Pastarieji du sutrikimai taip pat mažina inkstų gebėjimą išskirti šlapimą ir prisideda prie netinkamos antidiurezinio hormono sekrecijos sindromo (SIADH) išsivystymo.
Dauguma autorių mano, kad kilpiniai diuretikai (paprastai) turėtų būti naudojami tik esant stipriai perteklinei hidratacijai ir (arba) plaučių edemai. Prieš skiriant diuretikus, paciento hemodinamika turi būti pakankamai stabilizuota.
Dėmesio! Atliekant infuzinę terapiją, reikalingas individualus požiūris. Aukščiau ir toliau pateiktos rekomendacijos yra tik atskaitos taškai renkantis terapiją.
Pooperacinis paciento skysčių ir elektrolitų poreikis
Vandens poreikis (per burną, enteriniu būdu, ar parenteriniu būdu - 1,5-2,5 litro (liesa - 40 ml / kg / per dieną, normali mityba - 35 ml / kg per dieną, padidinta mityba ir vyresniems nei 60 metų - 25 ml / kg / Per dieną). rekomenduojamas, kai jo koncentracija kraujyje sumažėja mažiau nei 25 g/l, o bendras baltymas – mažesnis nei 50 g/l.
Infuzinės terapijos veiksmingumo ir optimalumo kriterijai:
- troškulio trūkumas, pykinimas, dusulys;
- vidutinis kraujospūdis – 75-95 mm Hg. st;
- širdies susitraukimų dažnis - 80-100 dūžių per minutę;
- CVP 6-10 mm Hg. Art. arba 80-130 mm vandens. st;
- širdies indeksas - daugiau nei 4,5 l / m2;
- plaučių arterijos pleištinis slėgis - 8,4-12 mm Hg. st;
- ne mažiau kaip 60 ml / val. arba> 0,5 ml / kg / val.;
- bendras kraujo baltymas 55-80 g / l;
- šlapalo kiekis kraujyje 4-6 mmol / l;
- gliukozės kiekis kraujyje 4-10 mmol/l;
- albumino kiekis kraujyje 35-50 g / l;
- hematokritas 25-45%.
Diagnostinis hipovolemijos testas
Kai kyla abejonių dėl hipovolemijos diagnozės ir CVP nepadidėjęs, galima atlikti greitos infuzijos apkrovos tyrimą (per 10-15 min. į veną suleisti 200 ml koloidinio ar kristaloido). Hemodinamikos parametrai nustatomi prieš ir 15 minučių po infuzijos. Kraujospūdžio padidėjimas, širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, kapiliarų prisipildymo pagerėjimas ir nežymus CVP padidėjimas patvirtina, kad pacientui yra hipovolemija. Jei reikia, testą galima pakartoti keletą kartų. Jei hemodinamikos parametrai toliau nepagerėjo, tai rodo, kad pasiektas optimalus volemijos laipsnis.
08.05.2011 56691
Mieli kolegos, šiame straipsnyje norėčiau atspindėti pagrindinius infuzinės terapijos (IT) principus priešstacionarinėje stadijoje gydytojo anesteziologo-reanimatologo požiūriu.
Glaustai apžvelgsime infuzinės terapijos fiziologinius pagrindus, GMP praktikoje dažniausiai pasitaikančias infuzines priemones, indikacijas IT, IT kai kuriais ypatingais atvejais. Atsiprašau už galimą kai kurių schemų ir formulių gausą (bandžiau jas kiek įmanoma sumažinti), bet, mano giliu įsitikinimu, būtent IT pagrindų supratimas garantuoja teisingą jos įgyvendinimą.
Taigi infuzinė terapija – tai parenterinė skysčių terapija, kurios pagrindinis tikslas – atkurti ir palaikyti skysčių tūrį ir kokybę visose vandens kūno vietose.
Šiek tiek fiziologijos ir fizikos
Pradėkime nuo vandens mainų fiziologijos. Būtina aiškiai suprasti, kad visas žmogaus organizmo vanduo yra sutelktas keliuose sektoriuose, kurių mainus reguliuoja osmoso dėsniai. Žemiau pateikiama supaprastinta jų schema.
Bendras vandens tūris žmonėms mažėja su amžiumi (naujagimiui jis sudaro 80% MT). Tarpląstelinis skystis yra pagrindinė protoplazmos dalis. Tarpląstelinis skystis apima intravaskulinį sektorių (būtent jis mums yra svarbiausias atliekant IT) ir intersticinį sektorių. Taip pat išskiriamas tarpląstelinis sektorius (skystis virškinamojo trakto viduje, sąnarių ertmės, pleuros ertmė ir kt.), bet aš sąmoningai jo neįtraukiau į schemą, kad pastaroji būtų supaprastinta. Kasdienis vandens poreikis suaugusiam žmogui yra vidutiniškai 2–3 litrai (pavyzdžiui, jei organizmas jo nesuvartoja daugiau - fizinis darbas). Skystis paprastai išsiskiria per inkstus (3/5 viso išskiriamo skysčio), per virškinamąjį traktą (1/5) ir per odą (taip pat 1/5). Inkstais išskiriamo šlapimo kiekis visų pirma priklauso nuo ekstraląstelinio skysčio tūrio, todėl reanimacijoje diurezė tradiciškai laikoma periferinės perfuzijos žymekliu.
Taip pat mums labai svarbi tokia sąvoka kaip cirkuliuojančio kraujo tūris (BCC) kuris yra:
vyrams - 70 ml / kg;
moterims - 60 ml / kg.
Kraujas teka kraujagyslėmis (paprastai už šakojimosi vietų) laminariniu srautu, o tai reiškia, kad jam galioja visi jo dėsniai. Ypač mums labai svarbus Puazio dėsnis:
Q – srautas
Iš formulės matyti, kad tekėjimui pagrindinė reikšmė yra skysčio klampumas, vamzdžio skerspjūvio spindulys ir jo ilgis. Atminkite, kad slėgis yra tik vienas kintamasis srauto formulėje. Tai rodo, kad tik vieno spaudimo (kraujospūdžio, CVP, DZLK ....) naudojimas kaip perfuziją apibūdinantis indikatorius yra iš esmės neteisingas.
Mums labai svarbi srauto priklausomybė nuo vamzdžio skersmens ir ilgio. Atkreipkite dėmesį, kad sumažinus vamzdžio skersmenį 2 kartus, srautas per jį sumažėja 16 kartų! Vamzdžio ilgio padidinimas taip pat neigiamai veikia srautą per jį.
Klampumas taip pat labai prisideda prie srauto greičio. Pagrindinis kraujo rodiklis, supaprastinantis jo klampumą, yra hematokritas. Šiuo atžvilgiu reikia atsiminti, kad optimali hematokrito vertė šiuo aspektu yra 0,30. Taip pat, renkantis tarp kristaloidų ir koloidų, reikia atsižvelgti į tirpalų klampumą – pastarieji turi didesnį klampumą, todėl pila lėčiau, o visi kiti dalykai yra vienodi.
Įranga ir kraujagyslių prieiga
Iki šiol pagrindiniai infuzinės terpės įvedimo į kraujagysles būdai yra intraveninis ir intrakaulinis. Tirpalų perpylimas į arteriją, jau nekalbant apie jų skyrimą po oda, yra tik istorinis interesas. Įvairūs gamintojai gamina įvairias infuzijos sistemas, periferinių ir centrinių venų kateterius, intrakaulines infuzines adatas. Panagrinėkime pagrindinius praktinius jų pasirinkimo aspektus.
IV infuzijos sistemos ... Yra tik viena taisyklė – kuo ilgesnė sistema, tuo mažesnis srautas per ją. Galima pakelti rezervuarą tirpalu aukščiau virš kėbulo lygio, taip padidinant slėgį ir atitinkamai srautą, tačiau šio manevro galimybė MPS automobilyje yra ribota, tai reikėtų suprasti.
Infuzinio skysčio rezervuarai. Čia grįžtame prie vienos skaudžios buitinės sveikatos priežiūros temos – ir toliau visur naudojame tirpalus stiklinėje taroje, o tai ne tik padidina taros svorį ir padidina žalos riziką, bet ir padidina įvairių reakcijų, susijusių su vadinamųjų medžiagų patekimas į paciento kraują. lipidas A, kurie ruošiant tirpalus dažnai būna užteršti. Tirpalai plastikiniuose maišeliuose yra lengvi, mobilūs ir labai patogūs naudoti SMP praktikoje. Esant masyviam IT, galima pilti iš tokių maišelių, padėjus juos po paciento kūnu (žinoma, visiškai užpildant sistemos lašintuvą, kad būtų išvengta oro embolijos).
Kateteriai ... Periferiniai kateteriai yra įvairaus skersmens. Turi būti aiškiai suprantamas planuojamas infuzijos greitis ir tūris ir atitinkamai parinktas kateterio skersmuo. Atminkite, kad infuzijos greitį lemia siauriausios IV sistemos dalies skersmuo; dažniausiai ši dalis yra kateteris. Venos skersmuo ir jos anatominė priklausomybė (periferinė ar centrinė) neturi jokios įtakos infuzijos greičiui, jei venos praeinamumas yra normalus. Be to, per centrinės venos kateterį dėl ilgesnio jo ilgio, palyginti su periferiniu, infuzijos greitis (su tuo pačiu kateterio skersmeniu) bus mažesnis. Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, leidžia manyti, kad centrinės venos kateterizavimas siekiant „padidinti infuzijos greitį“, jei įmanoma įrengti didelio skersmens periferinį kateterį, atrodo kaip visiškai nepagrįsta invazinė manipuliacija, dėl kurios gali kilti daugybė gyvybei pavojingų komplikacijų. DHE sąlygos.
Spalvomis pažymėtas periferinis kateteris atspindi jo skersmenį:
Srauto greitis per įvairaus skersmens kateterius, ml/min:
Centrinės venos kateteriai paprastai turi panašią struktūrą; jų skersmenų diapazonas yra žymiai mažesnis. Jie gali būti gaminami tiek patys, tiek kaip įvairių centrinės venos kateterizavimo komplektų dalis. Paskutinis variantas yra patogiausias.
Intraosinės infuzijos adatos ... Intrakaulinė prieiga pastaruoju metu tampa vis populiaresnė ir tapo pasirinktu metodu pacientams, sergantiems DHE, kai periferinės venos nepasiekiamos. Ši tema buvo aptarta ir mūsų svetainėje. Nepaisant to, kad intrakaulinę prieigą visiškai įmanoma atlikti naudojant įprastą adatą su įtvaru (pavyzdžiui, stora stuburo adata), vis tiek patogiau naudoti specialius prietaisus šiam tikslui.
Infuzijos greitis norint patekti į kaulinę ertmę taip pat priklauso nuo naudojamos adatos skersmens.
Kraujagyslių prieigos pasirinkimas DHE sąlygomis turėtų būti vertinamas labai atsargiai. Esant normaliam periferinių venų tinklui, turėtumėte apsiriboti periferinių kateterių (vieno ar kelių) įrengimu. Nesant išsivysčiusio poodinio venų tinklo, kai prieigos prie periferinių venų arba visiškai nėra, arba nepakanka įrengti pakankamą skaičių reikiamo skersmens kateterių, esant absoliučioms IT indikacijoms, reikalinga intrakaulinė arba centrinė venų prieiga. Tuo pačiu metu dėl didelio komplikacijų skaičiaus centrinės venos kateterizavimo ikihospitalinėje stadijoje reikėtų visais įmanomais būdais vengti. Nepamirškite išorinės jungo venos!
Infuzijos terpė
IT naudojami vaistai vadinami infuzinėmis terpėmis. Nevengsime tradicinio visų infuzinių terpių skirstymo į kristaloidus ir koloidus, šiuo principu svarstysime infuzines terpes, tačiau atskirai išskirsime ir specifinį poveikį turinčių kraujo pakaitalų grupę. Suprasdami, kad autogeniniai koloidai AKS praktikoje nenaudojami, nagrinėsime tik sintetinius narkotikus. Aptardami tam tikrus vaistus, aptarsime tokią sąvoką kaip voleminis efektas – vaisto gebėjimas pritraukti vandenį į kraujagyslės dugną iš tarpuplaučio dėl didesnio osmoliariškumo, taip padidinant intravaskulinį tūrį.
Kristaloidai. Šiai infuzinių terpių grupei priklauso elektrolitų ir cukraus tirpalai. Saugiausi vaistai, atsižvelgiant į galimų reakcijų atsiradimą perpylimo metu ir ilgalaikes pasekmes. Jų osmoliariškumas ir sudėtis yra artimi plazmos ir tarpląstelinio skysčio osmoliarumui ir sudėtimi, todėl kristaloidiniai tirpalai neturi voleminio poveikio. Praėjus tam tikram laikui po patekimo į kraujagysles, kristaloidai tolygiai pasiskirsto tarp žarnyno ir intravaskulinių sektorių, o intravaskuliniame sektoriuje lieka apie ketvirtadalis suleisto tūrio (žr. diagramą aukščiau). Į tai reikia atsižvelgti apskaičiuojant infuzijos tūrį ir greitį. Ši taisyklė netaikoma gliukozės tirpalams, tačiau šią problemą išnagrinėsime vėliau.
Pažvelkime į kai kuriuos atskirus vaistus.
Izotoninis
(0,85-0,9%) natrio chlorido tirpalas (fiziologinis tirpalas) buvo pirmasis tirpalas, naudojamas kraujo netekimui ir dehidratacijai gydyti.
1 litre tirpalo yra: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Bendras osmoliarumas yra 308 mosm / l, tai yra šiek tiek didesnis nei plazmos osmoliarumas. pH 5,5-7,0. Jis daugiausia naudojamas įvairios kilmės hipovoleminėmis sąlygomis, kaip natrio ir chloro donoras, siekiant prarasti tarpląstelinį skystį. Tai pradinis sprendimas daugeliui sąlygų, kurioms reikia IT. Tirpalas gerai dera su visais kraujo pakaitalais. Neįmanoma naudoti izotoninio tirpalo kaip universalaus tirpalo ligoninės aplinkoje, nes jame mažai laisvo vandens, nėra kalio; tirpalas turi rūgštinę reakciją ir padidina hipokalemiją, tačiau šios taisyklės galima nepaisyti ikihospitalinėje stadijoje. Kontraindikuotinas, jei įtariama hipernatremija ir hiperchloremija.
Ringerio sprendimas
- izotoninis elektrolito tirpalas, kurio 1 litre yra: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmoliarumas 300 mOsm / L. Šis tirpalas kaip kraujo pakaitalas buvo naudojamas nuo praėjusio amžiaus pabaigos. Ringerio sprendimas ir jo modifikacijos yra plačiai naudojamos šiais laikais. Tai fiziologinis pakaitinis tirpalas, pasižymintis švelniomis rūgštinėmis savybėmis.
Vartojama esant įvairios kilmės hipovolemijai, siekiant pakeisti tarpląstelinio skysčio, įskaitant kraują, praradimą. Kontraindikuotinas esant dideliems nudegimams (kalio!), įtariamam hiperchloremijai ir hipernatremijai.
Polijoniniai tirpalai (jonosterilis, plazmitas ir kt..) elektrolitų sudėtis yra artima kraujo plazmos sudėčiai. Optimalus tarpląstelinio skysčio trūkumo pakeitimui (šokas, hipovolemija).
Korekciniai tirpalai (disalta, chloro druska, acesolis, soda ir kt.) yra skiriami tik ištyrus plazmos joninę sudėtį ir rūgščių-šarmų būseną, todėl jų negalima vartoti ikihospitalinėje stadijoje.
Gliukozės tirpalai Anksčiau buvo naudojami BCC papildymui sergant įvairios kilmės hipovolemija. Tačiau pastaraisiais metais jų naudoti šiam tikslui buvo visiškai atsisakyta dėl to, kad gliukozė netrukus po vartojimo, praeidama visus metabolizmo ciklus, virsta laisvu vandeniu, kuris patenka į tarpląstelinį sektorių. Šiuo metu vienintelė indikacija skirti gliukozės tirpalus DHE yra įrodyta hipoglikemija.
Koloidai. Dėl akivaizdžių priežasčių svarstysime tik sintetinius koloidus. Koloidiniuose tirpaluose yra didelės molekulinės masės medžiagų, turinčių didelį onkotinį slėgį, leidžiantį jiems pritraukti skysčius iš intersticumo į kraujagyslių dugną (voleminis efektas). Mano nuomone, šios grupės vaistų vartojimas labiausiai pasiteisina esant II ir III stadijų hipovoleminiam (trauminiam, hemoraginiam) šokui, kai vien kristaloidais neįmanoma kompensuoti reikiamo tūrio dėl nepakankamo jų kiekio (in Priešingai nei ligoninėje, kur pacientui per valandą nesunkiai perpilama 3-4 litrai kristaloidų, ne visos greitosios medicinos pagalbos komandos gali pasigirti turinčios tokią tirpalų atsargą). Priešingai, vien koloidų naudojimas pirmoje šoko stadijoje (kai patofiziologiškai pastebima intersticinės erdvės dehidratacija) yra nepraktiška, nes jie padidina skysčių pernešimą iš intersticinio į kraujagyslių sluoksnį. Šios stadijos terapijoje intersticinis tūris yra kompensuojamas, todėl labiausiai pateisinamas kristaloidų naudojimas.
Apsvarstykite koloidinių preparatų grupę.
Dekstransas.
Pirmieji koloidai, jų analogai, pradėti naudoti Pirmojo pasaulinio karo metais. Tai medžiagos, susidedančios iš gliukozės polimerų, kurių vidutinė molekulinė masė yra 40 000 (reopoligliucinas) ir 70 000 (poligliucinas) D. Poligliucino voleminis poveikis trunka 5–7 valandas, reopoligliucinas – 1–2 valandas. Mažos molekulinės masės destransai (reopoligliucinas) turi ryškų dezagregacijos poveikį. Visi dekstranai yra labai paplitę NVS dėl savo mažų sąnaudų ir vis dar plačiai naudojami dėl inercijos. Jie turi nemažai trūkumų, tarp kurių, visų pirma, yra neigiamas poveikis hemokoaguliacijos sistemai (jie provokuoja ir sustiprina fibrinolizę, inaktyvuoja šeštąjį faktorių). Taip pat nereikėtų pamiršti apie neigiamą šių vaistų poveikį inkstų parenchimai („dekstrano nudegimas“). Dekstranai organizme metabolizuojami itin lėtai, kaupiasi retikulo-histiocitinėje sistemoje. Alerginės reakcijos (taip pat ir mirtinos) dekstrano perpylimo metu yra gana dažnos, o rizika susirgti mirtina alergine reakcija į dekstranus tyrėjų vertinama taip pat, kaip rizika mirti nuo ūminio apendicito.
Indikacijos: intravaskulinio tūrio trūkumas (ūminė hipovolemija). Reopoligliukinas taip pat vartojamas esant įvairios kilmės mikrocirkuliacijos sutrikimams.
Didžiausia dekstrano preparatų paros dozė – 1000 ml.
Preparatai: poligliucinas, reopoligliucinas, makrodeksas, reomakrodeksas ir kt.
Želatina ir jos analogai.
Rasta ir plačiai naudojama. Juose yra skirtingos molekulinės masės peptidų. Voleminis poveikis yra mažesnis nei dekstranų ir trunka tik kelias valandas. Anksčiau buvo manoma, kad želatinos preparatai neturi įtakos krešėjimo sistemai, tačiau paaiškėjo, kad taip toli gražu. Želatina padidina kraujavimo laiką, blogina krešulių susidarymą ir trombocitų agregaciją. Įdomi situacija susidarė ir dėl užkrečiamosios spongioforminės encefalopatijos (karvių pasiutligės) sukėlėjo plitimo per želatinos preparatus, kurių nesunaikina įprastiniai sterilizavimo režimai.
Kombinuotas dekstrano ir želatinos preparatų vartojimas sukelia kraujavimą, nes jų neigiamas poveikis krešėjimo sistemai yra vienas kito stiprinamas.
Indikacijos:ūminė hipovolemija.
Nepageidautina vartoti želatinos preparatus vėlyvojo nėštumo metu - kai jie naudojami, pastebimi endotelio pažeidimai, padidėjęs jo pralaidumas, padidėjęs histamino išsiskyrimas su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis.
Preparatai:želatinolis, hemozhelis, IFF.
Hidroksietilkrakmolo (HES) preparatai.
Santykinai nauja koloidinių kraujo pakaitalų grupė, gauta iš amilopektino krakmolo (natūralaus polisacharido). HES molekulė susideda iš polimerizuotų gliukozės likučių. HES preparatai suteikia ryškų voleminį poveikį, kurio trukmė priklauso nuo vaisto molekulinės masės ir pakeitimo laipsnio. HES yra netoksiški, neturi ryškaus neigiamo poveikio kraujo krešėjimui (nors jų dozę hipokoaguliacijos metu reikia mažinti) ir retai sukelia sunkias alergines reakcijas.
Indikacijos:ūminė hipovolemija.
HES vaistai apima: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam ir kt.
Specifinio poveikio kraujo pakaitalai. Čia paliesiu atskirus vaistus, kurie kažkaip buvo pritaikyti DHE.
Osmodiuretikai.
Pagrindinė DHE skyrimo indikacija yra smegenų edema. Paprastai naudojamas manitolis – hiperosmolinis šešių alkoholių manitolio alkoholio tirpalas, skatinantis diurezę. Organizme jis nėra metabolizuojamas ir išsiskiria per inkstus.
Kontraindikuotinas su dekompensuotu inkstų nepakankamumu, ūminiu širdies nepakankamumu, šoku.
Vienkartinė 20% tirpalo dozė - 200 - 400 ml. Įeikite per 30–60 minučių.
Koloidai, turintys detoksikacinį poveikį. Pasenusi vaistų grupė, kurios pagrindą sudaro polivinilpirolidonas ir polivinilo alkoholis. Tipiški atstovai: hemodezė, neohemodezė, polidezė. Jie sukelia daug šalutinių poveikių, pradedant sunkiomis pirogeninėmis reakcijomis ir baigiant parenchiminių organų pažeidimais. Šiuo metu jų naudoti griežtai nerekomenduojama.
Praktinio infuzinės terapijos DHE įgyvendinimo algoritmas
- Nustatykite infuzijos indikacijas. Infuzinė DHE terapija, kaip ir bet kuri kita terapinė medžiaga, turėtų būti taikoma tik esant griežtoms indikacijoms. Mildronato lašinimas močiutėms jų prašymu nėra SMP užduočių dalis.
- Nustatyti IT vietą (vietoje, transportavimo metu).
- Nustatykite infuzinės terapijos tūrį ir kokybinę sudėtį pagal turimus vaistus ir jų kiekį.
- Nustatykite reikiamą infuzijos greitį. Viename mililitre kristaloidinio tirpalo yra vidutiniškai 20 lašų.
- Išspręskite kraujagyslių prieigos (periferinės, centrinės, vienos ar kelių) problemą pagal tam tikrą tūrį ir greitį. Patyrus šoką, niekada neapsiribokite vienu kateteriu (net ir didelio skersmens) – transportuojant kyla pavojus netekti venos.
- Atlikite kraujagyslių prieigą (vieną ar kelis), atkreipkite ypatingą dėmesį į kateterio tvirtinimą.
- Pradėkite infuzijos terapiją.
- Infuzijos metu aiškiai supraskite:
- infuzijos greitis;
- infuzijos tūris;
- paciento būklės dinamika,
koreguojant pagal visas šias terapines priemones.
9. Kai pacientas patenka į ligoninę, pacientą priimančiam gydytojui pateikti informaciją apie tai, kiek, ko ir kokiu greičiu pacientui buvo perpilta. Visą šią informaciją atspindėkite skambučių kortelėje ir pridedamame lape.
Infuzinė terapija tam tikrose klinikinėse situacijose
Hipovoleminis (hemoraginis, trauminis) šokas.
Infuzinė terapija yra pagrindinis hipovoleminio šoko gydymas. Visos kitos priemonės (imobilizacija, anestezija, specifinė terapija) yra antrinės svarbos ir atliekamos tik esant tinkamos infuzijos. Dažna klaida yra skirti skausmą malšinančius vaistus nuo šoko be hemodinamikos palaikymo infuzijos būdu, o tai dažnai sukelia katastrofišką pastarojo kolapsą.
Orientuojantis į infuzijos tūrį ir greitį esant hipovoleminiam šokui, man didžiausią įspūdį daro Amerikos chirurgų koledžo schema, kurioje IT apimtis skaičiuojama remiantis BCC deficitu. Pagal šią schemą išskiriamos keturios hipovolemijos klasės:
Kraujo netekimas, mažesnis nei 10% BCC (mažiau nei 500 ml), gydymo nereikia, jis yra besimptomis.
Klinika. 1 klasė - klinikos gali nebūti arba yra ortostatinė tachikardija. Intersticiniame sektoriuje trūksta skysčių.
2 klasė - ortostatinė hipotenzija, nerimas, lengvas letargija.
3 klasė - arterinė hipotenzija horizontalioje padėtyje, oligurija, apsvaiginimas.
4 klasė - sunki hipotenzija, anurija, stuporas ir koma.
Be to, visada atsiminkite tai apimtis kraujo netekimas turi didelę reikšmę greitis paskutinis. Žaibiškas kraujo netekimas 50% BCC gali sukelti greitą paciento mirtį dėl „tuščios širdies“ sindromo išsivystymo. Tuo pačiu metu pacientai dažnai pakankamai gerai toleruoja gana didelį kraujo netekimą, kuris ilgainiui tęsiasi.
BCC deficitas apytiksliai apskaičiuojamas pagal aukščiau pateiktą lentelę.
Tūris papildomas kristaloidų ir koloidų preparatais. Kompensuojant BCC trūkumą kristaloidiniais preparatais, jų tūris turėtų būti 3-4 kartus didesnis už numatomą BCC deficitą. Naudojant koloidus, jų tūris turi būti lygus dviem trečdaliams arba visam BCC trūkumui. Praktikoje naudojamas kombinuotas koloidų ir kristaloidų preparatų naudojimas santykiu 1:1, 1:2, 1:3.
Orientacinė kompensavimo schema, priklausomai nuo hipovolemijos klasės ir BCC trūkumo, pateikta lentelėje.
Pastaba prie lentelės. Akivaizdu, kad apie jokias pilnavertes kompensacijas už 3 ir 4 klasių kraujo netekimą DHE, nesant kraujo produktų, kalbėti nereikia, vis dėlto greitosios medicinos pagalbos personalo užduotis yra kiek įmanoma stabilizuoti pacientą. su turimais sprendimais.
Mažo tūrio infuzijos terapija
pastaraisiais metais išplito būtent tarp nelaimių medicinos tarnybų darbuotojų. Ir tai suprantama, nes būtent išlaidų kompensavimo apimtis ir greitis visada buvo problematiška darbuotojams priešligoninėje stadijoje. Mažo tūrio infuzinės terapijos esmė yra hipertoninio natrio chlorido tirpalo naudojimas, kuris, smarkiai padidėjus plazmos osmoliarumui, pritraukia vandenį į kraujagyslių dugną ir taip padeda sutaupyti laiko. Hipertoninio natrio chlorido tirpalo naudojimas esant hipovoleminiam šokui tiek eksperimente, tiek klinikoje parodė savo neabejotinus pranašumus.
Tuo pačiu metu naudojami heterogeniniai koloidiniai tirpalai (10% dekstrano-60-70 tirpalas arba hidroksietilo krakmolas), kurie padidina plazmos onkotinį slėgį ir taip turi hemodinaminį poveikį. Kartu vartojant hipertoninį natrio chlorido ir koloidų tirpalą, pasireiškia bendras poveikis, susijęs su plazmos osmoliarumo ir onkotinio slėgio padidėjimu. Koloidų naudojimo šiame derinyje tikslas – ilgą laiką palaikyti kompensuotą intravaskulinį tūrį.
Pagrindinis poveikis, pastebėtas įvedant hipertoninį natrio chlorido tirpalą su HN:
greitai padidina kraujospūdį ir širdies tūrį;
padidina veiksmingą audinių perfuziją;
sumažina uždelsto daugelio organų nepakankamumo riziką.
Tuo pačiu metu nereikėtų pamiršti apie druskos tirpalų naudojimo pavojų. Galimi jų vartojimo pavojai yra hiperosmolinės būsenos išsivystymas, neigiamas inotropinis poveikis (dėl greitos infuzijos), padidėjęs kraujo netekimas nesustabdomo kraujavimo atveju.
Pagrindinis šio metodo skirtumas – „mažos apimties principas“, t.y. bendras kraujo netekimo skysčio pakeitimo tūris turėtų būti daug kartų mažesnis nei naudojant izotoninius kristaloidinius tirpalus.
Mažo tūrio infuzijos technika:
bendras suleisto hipertoninio natrio chlorido tirpalo tūris turi būti 4 ml/kg kūno svorio, t.y. nuo 100 iki 400 ml;
tirpalas suleidžiamas daliniu 50 ml boliusu su trumpomis pertraukomis (10-20 minučių);
druskos tirpalo įvedimas derinamas su 10% dekstrano-60-70 tirpalu arba su HES preparatais;
tirpalų įvedimas sustabdomas normalizavus kraujospūdį, stabilią hemodinamiką ir kitus šoko nebuvimo požymius.
Infuzinės terapijos veiksmingumo kriterijai esant hipovoleminiam šokui:
- Sistolinio kraujospūdžio padidėjimas ir stabilizavimas virš 100 mm Hg. Art.
- Širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas žemiau 100 dūžių / min.
- Sąmonės atkūrimas (tinkamos smegenų perfuzijos požymis).
- Gerinti mikrocirkuliaciją (odos spalvą ir temperatūrą).
Jei pacientui, sergančiam hipovoleminiu šoku, yra miokardo nepakankamumas (jo požymiai gali būti dusulys, drėgni karkalai apatinėse plaučių dalyse masinės infuzijos fone), reikia pridėti inotropinės atramos (dopamino). Ypač noriu pabrėžti, kad inotropinių ir vazatyvinių vaistų įvedimas vykdomas tik bent iš dalies kompensavus BCC.
Įvairios kilmės dehidratacija. Dažniausiai tenka susidurti su izotonine dehidratacija (vandens ir druskų netenkama vienodai) su žarnyno infekcijomis, nenumaldomu vėmimu, viduriavimu, karščiavimu. Paprastai jiems nereikia greitos, didelio tūrio infuzijos. Norint kompensuoti skysčių trūkumą, paprastai naudojami kristaloidiniai tirpalai, kurių pradinė dozė yra 10 ml / kg paciento kūno svorio. Koloidiniai preparatai kartu su kristaloidais vartojami tik esant akivaizdiems dehidratacijos šoko požymiams (reikšminga hipotenzija, tachikardija, sutrikusi sąmonė).
Anafilaksinis šokas reikia greitai infuzuoti kristaloidinius preparatus kartu su epinefrino vartojimu. Paprastai pilama 2500-4000 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Kartu su kapiliarų nutekėjimo nutraukimu, kuris sukelia adrenaliną, infuzinė terapija padeda užpildyti kraujagyslių dugną ir stabilizuoti hemodinamiką.
Nudegimai. Sunkius plačiai paplitusius nudegimus lydi sunki hipovolemija, susijusi su skysčių nutekėjimu iš kraujagyslių į intersticumą dėl bendro kapiliarų pralaidumo padidėjimo, vandens išgaravimo nuo nudegimo paviršiaus ir skysčių persiskirstymo į pažeistą vietą. Nepakankamas IT yra viena dažniausių nudegusių pacientų mirties priežasčių. Infuziją reikia pradėti nuo ikihospitacinės stadijos ir tęsti ligoninėje. Pirmąją dieną infuzijai naudojami tik kristaloidiniai tirpalai, nes dėl padidėjusio stulpelio nutekėjimo naudojant koloidus jie patenka į intersticį, o vėliau išsivysto didelė edema. Įvedant polijoninius kristaloidinius tirpalus, kurių sudėtyje yra kalio, reikia būti atsargiems - jo kiekis nudegusių pacientų plazmoje padidėja, ypač jei nėra tinkamos diurezės, o tai gali greitai sukelti hiperkalemiją. Norint apskaičiuoti infuzijos tūrį nudegimams, šiuo metu visuotinai priimta Parkland formulė:
Vinfuzija = 4 x MT x % degimo
kur MT yra paciento kūno svoris.
Tūris apskaičiuojamas pirmą dieną, o pusę jo reikia suleisti per pirmąsias šešias valandas. Atsižvelgiant į tai, infuzijos programa sudaroma ikihospitalinėje stadijoje.
Skaičiavimo pavyzdys: paciento, sveriančio 70 kg, nudegimo plotas 25% kūno paviršiaus. Skaičiavimas: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Pusę šio tūrio reikia supilti per 6 valandas – 3500 ml. Todėl pirmąją valandą pacientui reikia suapvalinti 600 ml.
Anestezija ir kitos priemonės nudegusiam pacientui atliekamos tik pradėjus infuzinę terapiją.
Trauminis smegenų pažeidimas. Nesant hipovolemijos, infuziją TBI riboja tik paciento paros skysčių poreikis. Optimalus pradinis sprendimas jo įgyvendinimui yra izotoninis natrio chlorido tirpalas. Infuzija pradedama lėtai, daugiausia dėmesio skiriant hemodinamikos parametrams ir paciento neurologinei būklei. Dėl priverstinio skysčio įvedimo gali padidėti smegenų edema su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis; tuo pačiu metu nestabili hemodinamika pacientui, sergančiam TBI, šiuo požiūriu yra ne mažiau pavojinga. Sistolinis kraujospūdis turi būti palaikomas 120-150 mm Hg ribose. Art., vengiant vandens pertekliaus ir prireikus naudojant vazopresorius.
Pacientai, sergantys širdies patologija paprastai labai blogai toleruojamas tūrinis krūvis (jei jie neturi pradinės hipovolemijos). Kardiologijos išimtis, kuriai reikalinga aktyvi skysčių terapija, yra dešiniojo skilvelio miokardo infarktas. Tokiu atveju tik infuzijos būdu galima palaikyti tinkamą širdies tūrį. Visais kitais atvejais skysčių skyrimas pacientui, sergančiam širdies patologija, turėtų būti kiek įmanoma apribotas. Visi vaistai, kuriems reikia infuzijos (nitroglicerinas, dopaminas ir kt.), skiedžiami minimaliu tirpiklio kiekiu. Tokiems pacientams infuzinė terapija atliekama itin kruopščiai, daugiausia dėmesio skiriant bendrajai būklei, hemodinamikos parametrams, auskultiniam vaizdui plaučiuose.
Ketoacidotinė ir hiperosmolinė koma sergant cukriniu diabetu. Šios būklės infuzijos terapija ikihospitalinėje stadijoje apsiriboja izotoninio natrio chlorido tirpalo infuzija 15-20 ml/min greičiu, o infuzija tęsiama transportuojant. Bendras infuzijos tūris turi būti 500-1000 ml suaugusiems ir 10 ml / kg vaikams. Negalite įvesti sodos, kalio turinčių tirpalų ir insulino.
Dažnos skysčių terapijos klaidos
- Nepakankamas infuzijos tūris ir greitis. Jis dažnai nustatomas hipovoleminio šoko terapijos metu. Sukelia infuzijos neveiksmingumą, tolesnį hemodinamikos destabilizavimą ir daugelio organų disfunkcijos pasunkėjimą. Visada įkiškite tiek kateterių, kiek reikia tinkamai infuzijai!
- Pernelyg energinga ir tūrinė infuzija. Prieš pradedant IT, visada reikia įvertinti paciento širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, ar nėra miokardo nepakankamumo. Perteklinė infuzija ypač pavojinga mažiems vaikams, kuriems visada geriau per mažai, o ne perpildyti. Dėl tūrio perkrovos padidėja kairiojo skilvelio nepakankamumas ir išsivysto plaučių edema. Niekada nepamirškite gerai žinomo reanimatologų aforizmo, kad taikant infuzinę terapiją daugiau žmonių nuskendo nei Lamanšo sąsiauryje.
Klinikinis atvejis. 47 metų pacientas M. buvo paguldytas į intensyviosios terapijos skyrių dėl sunkios gretutinės traumos. Pacientui buvo atlikta mechaninė ventiliacija. Budintis reanimatologas, atkreipęs dėmesį į žemą CVP (0 cm H2O) ir tam tikrą hipotenziją (BP 100/60 mm Hg), nusprendė padidinti infuzinės terapijos apimtį, nepaisant to, kad paciento diurezė buvo pakankamai pakankama. . Gydytojas per 1 valandą suleido 2000 ml kristaloidų tirpalų, tačiau, gavęs tik nedidelį CVP padidėjimą (2 cm vandens stulpelio), per kitą valandą pacientei įpylė dar 2000 ml kristaloidų. Paciento būklė smarkiai pablogėjo, susidarė ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo vaizdas su vėlesniu plaučių edema. Sulaikyta plaučių edema, po paros ligonė pašalinta iš mechaninės ventiliacijos, tolimesnė ligos eiga buvo nelinksma, pasveikusi.
Gydytojo klaida buvo nukreipta į vieną rodiklį – CVP ir ignoruojant kitus adekvačios audinių perfuzijos požymius, dėl ko buvo paskirta visiškai nepagrįsta infuzija.
- Atsisakymas inotropinės paramos, kai pacientui pasireiškia širdies nepakankamumo požymiai masinės infuzijos terapijos metu, taip pat gali išsivystyti ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas.
- Inotropų naudojimas prieš bent dalinį BCC papildymą sukelia kraujotakos centralizavimo pablogėjimą, organų kraujotakos pablogėjimą ir dauginio organų nepakankamumo išsivystymą. Visų pirma, pažeidžiamos kepenys ir inkstai.
- Gliukozės tirpalų skyrimas infuzijos tikslais sukelia tarpląstelinę edemą ir nepakankamą hemodinaminį infuzijos poveikį, nes gliukozės tirpalai greitai palieka kraujagyslių lovą.
- Koloidinių tirpalų skyrimas dehidratacijos sindromui (jei nėra šoko) dar labiau pablogina intersticinio sektoriaus dehidrataciją.
- Kai kurių koloidų paskyrimas papildant BCC hipovoleminio šoko metu taip pat sukelia intersticinės erdvės dehidrataciją.
Apibendrinant noriu pabrėžti, kad infuzinė terapija yra galingas ginklas specialisto rankose savo kompetentingai ir laiku taikant ir dažnai nulemia tolesnę ligos eigos baigtį. Todėl jo atmetimas priešstacionarinėje stadijoje tais atvejais, kai tai būtina, atrodo visiškai nepateisinama ir nusikalstama. Niekada nemėginkite lašinti „iš akies“, tai gali sukelti tiek per mažą, tiek per didelę infuziją. Skysčių terapijos metu visada įvertinkite ir analizuokite paciento būklę.
A.A. Švetsas (grafikas)
Įkeliama...