Pranešimas „Žaizdos ir pilvo sužalojimai“, pristatytas Rusijos išgyvenusiųjų draugijos valdybos plenume tarptautinės mokslinės praktinės konferencijos „Endovideochirurgija daugiadisciplininėje ligoninėje“ Sankt Peterburge rėmuose.

Šiuolaikinių megapolių sąlygomis padidėjo žaizdų ir pilvo traumų sunkumas, o tai paaiškinama pagerėjusia ikistacionine priežiūra ir žymiai sutrumpėjusiu aukų pristatymo į ligoninę laiku. Dėl medikų evakuacijai plačiai naudojamų įrengtų greitosios pagalbos automobilių ir sraigtasparnių, anksčiau mirusios itin sunkios aukos buvo vežamos į specializuotus traumų centrus. Atitinkamai išaugo atliekamų chirurginių intervencijų sudėtingumas, todėl pastaraisiais metais atsirado poreikis diegti programinio daugiapakopio chirurginio gydymo (MST) arba „pažeidimų kontrolės chirurgijos“ taktiką. Gydant pilvo žaizdas ir traumas pradėtos taikyti kitos naujos technologijos (endovideochirurgija, fiziniai hemostazės metodai), kurios gerokai pakeitė chirurginę taktiką ir pagerino šios sunkios patologijos gydymo rezultatus.

ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽAIDIMŲ KLASIFIKACIJA

Pilvo traumų klasifikacija grindžiama bendraisiais chirurginės traumos klasifikavimo principais.

Išsiskirti šautinių sužalojimų(kulkos, skeveldros, minų sprogimo žaizdos ir sužalojimai) ir nešautiniai pilvo sužalojimai- nešautinės žaizdos (durtinės žaizdos, durtinės žaizdos, įpjovimai, plyšimai ir sumušimai) ir mechaniniai sužalojimai.

Gali būti pilvo traumų skvarbus(jei pažeistas parietalinis pilvaplėvės sluoksnis) ir neprasiskverbiantis.

Prasiskverbiančios pilvo žaizdos yra liestinės, aklas Ir iki galo. Esant neprasiskverbiamoms pilvo žaizdoms, 10% atvejų buvo pastebėti pilvo organų pažeidimai ir išorinių organų dariniai dėl žaizdos sviedinio šoninio smūgio energijos.

Autorius pažeistų organų tipas pilvo žaizdos ir mechaniniai sužalojimai gali atsirasti nepažeidžiant pilvo organų, pažeidžiant tuščiavidurius (skrandžio) ir parenchiminius organus (kepenys), pažeidžiant stambiąsias kraujagysles ir jų derinį.

Gali būti pilvo traumų gyvybei pavojingų pasekmių (besitęsiantis intraabdominalinis kraujavimas, vidaus organų įvykiai, besitęsiantis intersticinis retroperitoninis kraujavimas). Pavėluotai (daugiau nei 12 valandų) atvežus į gydymo įstaigą nukentėjusįjį, patyrusį pilvo traumą, išsivysto sunkios infekcinės komplikacijos – peritonitas, intraabdominaliniai abscesai, pilvo sienelės ir retroperitoninio tarpo flegmona.

ŠAUVINIŲ PILVO ŽAIZDŲ DIAGNOSTIKA

Pilvo žaizdos skvarbumo diagnozė nesudėtinga, kai yra absoliučių skvarbios žaizdos požymių: pilvo organų netekimas iš žaizdos (eventracija), žarnyno turinio, šlapimo ar tulžies nutekėjimas.

Likusiems sužeistiesiems pilve diagnozė nustatoma remiantis santykiniais simptomais – nuolatiniu intraabdominaliniu kraujavimu, kuris stebimas 60 % sužeistųjų, ir vietiniais požymiais. Skverbiamos pilvo žaizdos diagnozę lengviau nustatyti esant prasiskverbiamoms (dažniausiai kulkinėms) žaizdoms, kai palyginus įėjimo ir išėjimo angas susidaro žaizdos kanalo eigos idėja. Sunkumų sukelia skvarbaus pobūdžio diagnozė esant daugybinėms žaizdoms, kai sunku arba neįmanoma nustatyti žaizdos kanalo kryptį lokalizuojant įėjimo ir išėjimo angas. Reikia atsižvelgti į tai, kad dažnai (iki 40% ir daugiau) pilvo ertmėje yra skvarbiųjų žaizdų, kurių įėjimo žaizda yra ne ant pilvo sienos, o apatinėje krūtinės ląstos dalyje, sėdmenų srityje ir viršutinėje dalyje. trečdalis šlaunies.

Norint diagnozuoti skvarbias šautines žaizdas, būtina atlikti Pilvo ertmės rentgenograma priekinėje ir šoninėje projekcijose.

pilvas (FAST – Focused Assessment with Sonography in Trauma) leidžia nustatyti laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje (jei jo kiekis didesnis nei 100-200 ml). Neigiamas ultragarso rezultatas, kai nėra klinikinių skverbiasi pilvo pažeidimo požymių ir stabili hemodinamika, yra pagrindas atsisakyti tolesnės diagnostikos (jei reikia, ultragarsas kartojamas). Visais kitais atvejais neigiamas ultragarso rezultatas neatmeta pilvo traumų

Jei įtarimas dėl prasiskverbiančios žaizdos išlieka, naudokite instrumentiniai skverbiasi pilvo žaizdų diagnostikos metodai : žaizdos tyrimas spaustuku, laipsniškas žaizdos platinimas, diagnostinis pilvaplėvės plovimas, vaizdo laparoskopija ir diagnostinė.

Žaizdos apžiūra spaustuku yra paprasčiausias metodas ir, tinkamai naudojant, gali žymiai sutrumpinti sužeistųjų apžiūros trukmę.

Žaizdų tyrimo su spaustuku technika : operacinėje, apdirbus chirurginį lauką, į žaizdą atsargiai įkišamas lenktas spaustukas (Billroth tipo) ir atleidžiamas nuo rankos. Jei instrumentas be pastangų, veikiamas savo svorio, patenka į pilvo ertmę, daroma išvada apie žaizdos skvarbumą. Jei rezultatas yra priešingas, tolesnis žaizdos kanalo tyrimas sustabdomas dėl papildomos žalos rizikos. Šiuo atveju vadinamasis laipsniška plėtra(t. y. revizija) pilvo sienelės žaizdos. Taikant vietinę nejautrą, žaizda sluoksnis po sluoksnio išpjaustoma, atsekama žaizdos kanalo eiga ir nustatoma, ar pažeista parietalinė pilvaplėvė, ar ne.

Laparocentezėšautinių pilvo žaizdų skvarbumui nustatyti atliekama palyginti retai (5 proc. sužeistųjų pilve).

Laparocentezės naudojimo indikacijos:

• – daugybinės pilvo sienos žaizdos;
• – žaizdos lokalizavimas juosmens srityje arba šalia šonkaulių lanko, kai laipsniškas žaizdos išsiplėtimas yra techniškai sudėtingas;
• - esant sunkumams laipsniškai plečiant žaizdą, nes žaizdos kanalo eiga dėl pirminių ir antrinių nukrypimų gali būti sudėtinga ir vingiuota;
• – su neprasiskverbiančiomis šautinėmis pilvo žaizdomis, kai įtariamas „šoninio smūgio“ tipo pilvo organų pažeidimas (pastebėta 10 proc. sužeistųjų su neprasiskverbiančiomis šautinėmis pilvo žaizdomis).

Laparocentezės technika pagal V.E. Zakurdaeva.

Taikant vietinę nejautrą, pilvo vidurinėje linijoje, 2–3 cm žemiau bambos, padaromas iki 1,5–2 cm ilgio pjūvis, kad būtų išvengta klaidingo teigiamo rezultato, kraujuojančiose kraujagyslėse uždedami spaustukai. Viršutiniame žaizdos kampe vieno danties kabliu suimama baltos pilvo linijos aponeurozė ir patraukiama priekinė pilvo siena į viršų. Po to atsargiai sukamaisiais troakaro judesiais praduriama pilvo siena 45–60° kampu (rodomąjį pirštą perkeliant į priekį iki galo, kad troakaras neįsiskverbtų per giliai). Nuėmus stiletą, į pilvo ertmę įkišamas skaidrus polivinilchlorido vamzdelis su skylutėmis gale. Kraujo tekėjimas vamzdeliu arba, kas yra daug rečiau, tuščiavidurių organų turinys (žarnyno turinys, tulžis ar šlapimas) patvirtina skvarbios pilvo žaizdos diagnozę ir yra laparotomijos indikacija. Jei iš kateterio nieko neišleidžiama, tai paeiliui naudojant trokaro rankovę įvedama į dešinę ir kairę hipochondriją, į abi klubines sritis ir dubens ertmę. Į nurodytas vietas suleidžiama 10–20 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo, po to tirpalas įsiurbiamas švirkštu.

Kontraindikacija laparocentezei yra randas ant priekinės pilvo sienelės po anksčiau atliktos laparotomijos. Tokiais atvejais naudojamas alternatyvus diagnostikos metodas mikrolaparotomija(patekimas į pilvo ertmę vamzdeliui įvesti per 4–6 cm ilgio pjūvį, padarytą toliau nuo pooperacinio rando, dažniausiai išilgai pusmėnulio linijos arba klubo srityje).

Jei laparocentezės ar mikrolaparotomijos rezultatas abejotinas (kraujo pėdsakai ant mėgintuvėlio, rausvo skysčio aspiracija po fiziologinio tirpalo), diagnostinis pilvaplėvės plovimas. Į dubenį įkištas vamzdelis laikinai pritvirtinamas prie odos, o į pilvo ertmę suleidžiamas standartinis kiekis (800 ml) 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Po to vamzdelis pratęsiamas per adapterį su kitu ilgu skaidriu vamzdeliu ir laisvasis jo galas nuleidžiamas į indą, kad būtų surinktas tekantis skystis ir dinamiškas stebėjimas. Pilvo ertmės diagnostinio plovimo rezultatams objektyvizuoti atliekamas mikroskopinis tekančio skysčio tyrimas: raudonųjų kraujo kūnelių kiekis jame, didesnis nei 10 000x1012/l, yra laparotomijos indikacija.

Jei kitais metodais neįmanoma atmesti pilvo žaizdos prasiskverbimo pobūdžio, atlikite laparoskopija o esant nestabiliai sužeistojo būklei arba nesant galimybės tai atlikti - laparotomija.

Indikacija skirta diagnostinė laparoskopija Kai pilvas sužeistas, neįmanoma atmesti jo prasiskverbimo. Kontraindikacijos jo įgyvendinimui nustatomos remiantis VPC-EC indekso skaičiavimu (priedo 1, 2 lentelės). Jei jo reikšmė yra 6 ir daugiau balų, dėl padidėjusios pagrindinių gyvybę palaikančių sistemų komplikacijų rizikos laparoskopijos metu atliekama „tradicinė“. Tais atvejais, kai VPC-EC indeksas mažesnis nei 6 balai, atliekama laparoskopija. Kai šio indekso reikšmės yra 6 balai, laparoskopiją patartina atlikti naudojant laparolift (be dujų laparoskopiją) arba „tradicinę“ laparotomiją.

Pilvo žaizdų laparoskopinės pilvo ertmės peržiūros bruožas yra kruopštus parietalinės pilvaplėvės tyrimas pilvo sienelės žaizdos lokalizacijos srityje, kuris daugeliu atvejų leidžia atmesti arba patvirtinti žaizdos skvarbumą. . Jam pasitvirtinus, būtina atlikti pilvo organų apžiūrą, įvertinus pažeidimą ir priimant sprendimą atlikti gydomąją laparoskopiją arba pereiti prie tradicinės laparotomijos (konversijos). Nesant žalos, prasiskverbiančių žaizdų diagnostinė laparoskopija būtinai baigiasi kontrolinės sistemos įrengimu dubens ertmėje.

Leidžiama atlikti tik tuo atveju, jei šiais metodais neįmanoma atmesti pilvo žaizdos prasiskverbimo. diagnostinė (žvalgomoji) laparotomija.

CIRURGIJOS TAKTIKA, KURIOJE PERKEISTI Į PILVO ŽAIZDĄ

BENDRIEJI PILVO TRAUMOS CHIRURGIJO GYDYMO PRINCIPAI

Pagrindinis skverbiasi pilvo žaizdų gydymo metodas yra chirurginė intervencija – laparotomija. Dėl šautinių pilvo žaizdų vadinama chirurginė intervencija pirminis chirurginis pilvo žaizdų gydymas , o laparotomija – tai chirurginis metodas, užtikrinantis nuoseklių chirurginių intervencijų į pažeistus organus ir audinius galimybę (palei žaizdos kanalą).

Pasirengimas prieš operaciją priklauso nuo bendros sužeistojo būklės ir sužalojimo pobūdžio. Priešoperacinės infuzinės terapijos trukmė neturi viršyti 1,5–2 valandų, o jei vidinis kraujavimas tęsiasi, kartu su skubiąja terapija turi būti taikoma intensyvi antišoko terapija.

Laparotomija atliekama taikant endotrachėjinę nejautrą su raumenų relaksantais. Standartinė ir patogiausia yra vidurinės linijos laparotomija, nes leidžia ne tik atlikti pilną pilvo organų ir retroperitoninės erdvės apžiūrą, bet ir atlikti pagrindinius chirurginės intervencijos etapus. Jei reikia, pjūvis gali būti pratęstas proksimaline arba distaline kryptimis arba papildytas skersiniu būdu.

Pagrindinis chirurginės intervencijos principas esant pilvo žaizdoms, pažeidžiant pilvo organus ir retroperitoninę erdvę yra kuo greičiau sustabdyti kraujavimą. Dažniausi kraujavimo šaltiniai yra pažeistos kepenys, mezenterinės ir kitos kraujagyslės, inkstai, kasa. Jei pilvo ertmėje aptinkamas didelis kraujo kiekis, jis elektriniu siurbimu pašalinamas į sterilų indą, tada kraujavimas sustabdomas ir nustačius visus intraabdominalinius sužalojimus bei įvertinus sužeistojo būklės sunkumą. įvertinus, priimamas sprendimas dėl chirurginės intervencijos masto.

Chirurginis žaizdų gydymas parenchiminiai organai apima svetimkūnių, detrito, kraujo krešulių pašalinimą ir nekrozinio audinio pašalinimą. Kraujavimui sustabdyti ir parenchiminių organų žaizdų susiuvimui naudojamos auskarų adatos su siūlais iš absorbuojamos medžiagos (Polysorb, Vicryl, ketgutas). Šūvio defektų kraštai tuščiaviduriai organai(skrandis, žarnynas, šlapimo pūslė) taupiai išpjaunami iki 0,5 cm aplink žaizdą. Tuščiavidurio organo sienelės gyvybingumo požymis – aiškus kraujavimas iš žaizdos kraštų. Šios taisyklės nesilaikymas lydi didelį siūlių gedimų skaičių. Visos tuščiavidurių organų sienelių hematomos turi būti privalomai peržiūrimos, kad būtų išvengta žalos, prasiskverbiančios į spindį. Tuščiavidurių organų susiuvimas ir anastomozių formavimas atliekamas naudojant dviejų eilių siūlus: 1 eilė per visus sluoksnius užtepama sugeriamu siūlu, antroji - pilkai serozinės siūlės, pagamintos iš neįsigeriančios medžiagos (proleno, polipropileno, nailono, lavsan).

Privalomas chirurginės intervencijos elementas dėl pilvo organų sužalojimų yra pilvo plovimas pakankamas tirpalų kiekis (ne mažiau 6–8 l).

Skvarbios pilvo žaizdos operacija baigiama į pilvo ertmę per atskirus pjūvius (dūrimus) pilvo sienelėje įvedant vamzdelius. Vienas iš drenų visada įrengiamas dubens srityje, likusieji atvedami į traumų vietas.

Tamponų įdėjimo indikacijosį pilvo ertmę pilvo žaizdoms yra labai ribotos:

• – netikrumas dėl hemostazės patikimumo (atliekama sandari tamponada);
• – nepilnas organo pašalinimas arba nesugebėjimas pašalinti peritonito šaltinio (tamponai paliekami infekciniam procesui izoliuoti nuo laisvos pilvo ertmės).

Kai kuriais atvejais pilvo ertmėje likę drenai ne tik kontroliuoja išskyrų iš pilvo ertmės kiekį ir pobūdį, bet ir atlieka pooperacinis plovimas pilvo ertmė. Jos įgyvendinimas nurodomas tais atvejais, kai atliekant sanitarinę operaciją nepavyko visiškai išplauti kraujo, tulžies ar žarnyno turinio iš pilvo ertmės arba kai operacija buvo atlikta peritonito fone. Pastaruoju atveju į plovimo skysčio sudėtį įeina antiseptikai, heparinas ir antifermentiniai vaistai. Skalavimas atliekamas dalimis (dažniausiai 4-6 kartus per dieną) su pakankamu kiekiu skysčio (1000-1200 ml).

Chirurginės žaizdos susiuvimas priekinė pilvo siena po laparotomijos atliekama sluoksnis po sluoksnio, įrengiant (jei reikia) drenažus poodiniame audinyje. Jei laparotomija atliekama peritonito, sunkios žarnyno parezės sąlygomis, taip pat jei numatoma pakartotinė pilvo ertmės sanitarija (įskaitant MHL arba „pažeidimų kontrolės“ taktiką), pilvaplėvės ir aponeurozės siuvimas neatliekamas, tik odos siūlai. taikomos.

DIDŽIŲJŲ PILVO KRAUJO KRAUJŲ PAŽEIDIMAI

Didžiųjų pilvo kraujagyslių traumos pasitaiko 7–11,0% ligonių, turinčių skvarbias šautines pilvo žaizdas. Be to, daugeliu atvejų (90,3 proc.) tuo pačiu metu pažeidžiami pilvo organai, o 75,0 proc. sužeistųjų pilve taip pat turi sužalojimų iš kitos vietos.

Daugumos šios kategorijos sužeistųjų (79,8 proc.) būklė yra sunki arba itin sunki, tai lemia tiek sužalojimų anatominis sunkumas, tiek ūmus kraujo netekimas. Tik 14,0 % šių sužeistųjų jis neviršija 1 litro, 41,0 % svyruoja nuo 1 iki 2 litrų ir 45,0 % sužeistųjų viršija 2–2,5 litro.

Esant nuolatiniam kraujavimui į pilvo ertmę ir nestabiliai sužeistųjų hemodinamikai, laikinai - iki 20–30 min. aortos suspaudimas subdiafragminėje srityje (su pirštais, tuferiu ar kraujagyslių spaustuku), kad būtų išvengta negrįžtamo kraujo netekimo (Degiannis E., 1997). Šis manevras atliekamas per apatinį pilvo ertmę, mobilizavus kairę kepenų skiltį (pagrobimu į viršų ir į šoną) ir patraukus skrandį žemyn. Stemplė ir paraezofaginis audinys įtraukiami pirštais, todėl galima apčiuopti aortą.

Daugeliu atvejų tokio aortos užspaudimo pakanka, kad būtų galima rasti kraujavimo šaltinį ir jį pašalinti uždedant apkabą, susiuvus ar sandariai tamponadą (kepenų, blužnies ar kasos pažeidimas, mezenterinių kraujagyslių pažeidimas).

Specializuotuose daugiadisciplininiuose centruose laikinosios endovaskulinės okliuzijos metodas su įvairios konstrukcijos balioniniais zondais gali būti efektyviai naudojamas laikinai hemostazei iš didelių pilvo kraujagyslių.

Kraujavimo iš didelių pilvo kraujagyslių sustabdymas(pilvo aorta ir apatinė tuščioji vena, klubinės kraujagyslės, vartų vena) reikia naudoti specialius metodus.

Dėl peržiūros pilvo aorta ir jos šakos atliko vidaus organų sukimasis į dešinę: padalijamas blužnies raištis, tada išpjaustoma parietalinė pilvaplėvė (nuo storosios žarnos blužnies lenkimo palei nusileidžiančios ir sigmoidinės storosios žarnos išorinį kraštą). Šie dariniai bukai nusilupa medialine kryptimi virš kairiojo inksto.

Taikant šį retroperitoninį metodą, tampa prieinama visa pilvo aorta ir pagrindinės jos šakos (celiakijos kamienas, viršutinė mezenterinė arterija, kairioji inkstų arterija, klubinės arterijos).

Jei aorta pažeista žemiau infrarenalinės srities, galima pasiekti proksimalinio kraujavimo kontrolę transperitoninė prieiga atitraukus plonąją žarną į dešinę, skersinę dvitaškį į viršų ir nusileidžiančią į kairę. Pilvaplėvė įpjaunama išilgai tiesiai virš aortos, o dvylikapirštė žarna mobilizuojama iš viršaus. Viršutinė prieigos riba yra kairioji inksto vena, kertanti aortą iš priekio.

Prieiga prie infrarenalinė apatinės tuščiosios venos dalis atliekami po vidaus organų sukimasis į kairę: išpjaustant parietalinę pilvaplėvę palei išorinį aklosios žarnos kraštą ir kylančiąją gaubtinę žarną. Tada aklosios žarnos, kylančios ir mobilizuotos storosios žarnos kepenų lenkimas nulupamos ir įtraukiamos medialiai per dešinįjį inkstą.

Jei reikia, atranka suprarenalinė apatinės tuščiosios venos dalis Dvylikapirštė žarna taip pat mobilizuojama pagal Kocher su vidiniu dvylikapirštės žarnos ir kasos galvos sukimu, arba gali prireikti medianinės sternotomijos ir diafragmos išpjaustymo.

Žala suprarenalinės ir retrohepatinės apatinės tuščiosios venos dalys, taip pat kepenų venos nurodo sunkiausias situacijas, kurių mirtingumas siekia 69,2 proc., ir diagnozuojamas nuolatinis kraujavimas iš užpakalinių kepenų dalių, nepaisant hepatoduodenalinio raiščio suspaudimo, t.y. kepenų arterija ir vartų vena.

Tokiu atveju, norint įgyvendinti MHL arba „žalos kontrolės“ taktiką, nurodomas kraujavimo stabdymas sandariu žaizdos tamponadu. Jei tamponada neveiksminga, atliekamas atriokavalinis šuntavimas, kuris yra vienintelis laikino hemostazės metodas, pašalinantis proksimalinių apatinės tuščiosios venos dalių ir kepenų venų pažeidimus.

Veiksmingas ir saugus laikinos hemostazės metodas, esant apatinės pudendalinės venos viršrenalinės dalies pažeidimui endovaskulinis okliuzija su dvigubu balioniniu zondu išlaikant kraujotaką, įvedamas per didžiąją šlaunies juosmens veną.

Klubiniai kraujagyslės apžiūrimi iš tiesioginės prieigos virš hematomos, užtikrinus proksimalinę hemostazės kontrolę atitraukiant plonąją žarną į dešinę ir išpjaustant pilvaplėvę virš aortos bifurkacijos.

Atidengus kraujagysles ir laikinai sustabdžius kraujavimą (perspaudimas, sandari tamponada, turniketų ir kraujagyslių apkabų uždėjimas) atliekama kraujagyslių susiuvimas (šoninis arba žiedinis), o esant dideliam defektui – plastinė operacija su autologine vena. arba atliekamas sintetinis protezavimas. Jei nepavyksta atkurti stambios kraujagyslės vientisumo, atliekamas laikinas protezavimas arba perrišimas.

Sudėtingoje chirurginėje situacijoje (sužeisto žmogaus galutinės būklės išsivystymas, dideli techniniai sunkumai), taip pat įgyvendinant MHL arba „žalos kontrolės“ taktiką. tvarsliava yra priimtina viršutinė mezenterinė arterija, esanti žemiau pirmosios plonosios žarnos šakos ištakos, apatinė tuščioji vena infrarenalinėje dalyje (žemiau inkstų venų įėjimo į ją), taip pat vienas iš trijų pagrindinių vartų venos intakų (viršutinė arba apatinės mezenterinės, blužnies venos). Perrišus kepenų arteriją ar stambias mezenterines kraujagysles, gali prireikti planinės relaparotomijos (pageidautina vaizdo laparoskopijos) kaip „antros išvaizdos operacijos“, siekiant kontroliuoti išeminių pilvo organų sričių būklę. Jei neįmanoma atkurti pilvo aortos, bendrosios ar išorinės klubinės arterijos ar vartų venos, reikia atlikti laikiną kraujagyslių pakeitimą.

Apatinės tuščiosios venos perrišimas viršinksčių srityje virš inkstų venų santakos (taip pat ir aortos perrišimas) nesuderinamas su gyvybe. Vienos iš kepenų venų perrišimas, kaip taisyklė, nesukelia neigiamų pasekmių.

Remiantis mūsų išanalizuota patirtimi gydant 206 sužeistus, kuriems buvo pažeistos 275 stambios pilvo kraujagyslės. mirtingumas siekė 58,7 proc., įsk. daugiau nei pusė sužeistųjų (59,0 proc.) mirė nuo kraujo netekimo operacijos metu ir per 1 parą. po jos. Chirurginės intervencijos į kraujagysles pobūdis buvo toks: 45,8% sužeistųjų buvo atliktas kraujagyslių perrišimas arba sandarios žaizdos tamponavimas; kraujagyslių praeinamumas buvo atkurtas 28,8% atvejų (šoninis siūlas - 11,5%, apskritas siūlas - 10,1%, angioplastika - 7,2%). Vienas iš Perspektyvus laikinos intraoperacinės hemostazės metodas yra endovazalinis baliono okliuzija .

Dėl itin sunkios sužeistųjų būklės ir besitęsiančio gausaus intraoperacinio kraujavimo ketvirtadaliu intervencijos atvejų (25,4 proc.) operacija buvo sumažinta iki bandymų laikinai sustabdyti kraujavimą su mirtimi ant stalo. 92,0% sužeistųjų, išgyvenusių operaciją, išsivystė sunkios komplikacijos, įskaitant 18% atvejų, kai prireikė relaparotomijos.

KEPENŲ PAŽEIDIMAI

Kepenų sužalojimai pasitaiko 22,4% pacientų, kuriems yra skvarbių šautinių žaizdų į pilvą.

Kepenų žaizdos chirurginio gydymo mastas priklauso nuo pažeidimo laipsnio. Vienas iš būdų, kaip žymiai sumažinti kraujavimo iš kepenų žaizdos intensyvumą, yra laikinas (iki 20 minučių) hepatodvylikapirštės žarnos raiščio suspaudimas turnike arba kraujagyslių spaustuku.

Esant kritinėms situacijoms, kai yra didelis kepenų pažeidimas, hemostazės tikslais naudojamas laikinas kepenų suspaudimas, sandari tamponada arba hepatopeksija (1,7 %) – kepenų susiuvimas prie diafragmos (jei kraujavimo šaltinis yra daugybiniai plyšimai jos diafragminiame paviršiuje). .

Esant paviršinėms smulkioms skeveldroms žaizdoms be kraujavimo požymių, kepenų susiuvimas neatliekamas (13,8 proc.). Nedidelės kraujuojančios kepenų žaizdos susiuvamos U formos siūlais iš absorbuojamos medžiagos (84,5%), žaizdą apklijuojant didžiojo omentumo sruogeliu ant koto.

Esant dideliam organų pažeidimui, atliekama netipinė kepenų rezekcija (9,5 proc.). Tokiu atveju reikalinga išorinė tulžies takų dekompresija (cholecistostomija arba choledochostomija).

Dėl smulkios žalos tulžies pūslė Po chirurginio žaizdos gydymo defektas susiuvamas ir atliekama cholecistostomija. Esant dideliems pažeidimams, nurodoma cholecistektomija, o kartu pažeidžiant kepenis, būtinas bendrojo tulžies latako nutekėjimas per cistinio latako kelmą.

Pažeidimo atveju ekstrahepatiniai tulžies takai Chirurginę taktiką lemia žaizdos dydis ir kitų pilvo organų pažeidimai. Esant kraštinei hepaticocholedochus žaizdai, pakanka atlikti išorinį latako drenavimą per žaizdą. Visiškai nutrūkus bendrojo tulžies latako veiklai, ypač pažeidžiant kitus pilvo organus ir patyrus sunkią traumą, pagal MHL taktiką atliekama galutinė hepatikostomija („žalos kontrolė“). Esant pavieniui sužalojimui ir stabiliai sužeistojo būklei, visiškai nutrūkus hepaticocholedochus, pageidautina pirmiausia atkurti tulžies patekimą į žarnyną taikant biliodigestinę anastomozę su plonosios žarnos kilpa, kurią Roux atjungia ant povandeninio laivo. drenažas.

Dažniausias kepenų pažeidimo komplikacijos- antrinis kraujavimas, intraabdominaliniai abscesai (1–9%), tulžies fistulės (3–10%), kepenų cistos, hemobilija ir tulžies peritonitas.

Chirurginio kepenų žaizdų gydymo klaidos: greitos laikinos hemostazės neatlikimas esant gausiam kraujavimui iš kepenų žaizdos suspaudus aplink žaizdą esantį kepenų audinį (ir hepatoduodenalinį raištį); mėgina sustabdyti kraujavimą iš žaizdos kanalo gelmių, užsiuvant įėjimo (ir išėjimo) angą.

Mirtingumas nuo kepenų pažeidimų siekia 12 proc.

BLŪGNĖS PAŽEIDIMAI

Blužnies sužalojimai pasitaiko 6,5% pacientų, kuriems yra skvarbių šautinių žaizdų į pilvą. Blužnies pažeidimas dėl šautinių žaizdų paprastai yra indikacinis (97,0%). Izoliuojant blužnį ir uždedant spaustuką prie blužnies kotelio, būtina Venkite pažeisti kasos uodegą.

Retais atvejais, kai yra paviršinis kapsulės pažeidimas ar blužnies raiščių atsiskyrimas, ji gali būti susiuvama (U formos siūlai, užsiuvant omentumo sruogą ant pėdos) arba fiziniais hemostazės metodais (3,0 proc. ).

Dažniausias blužnies žaizdų komplikacijos- antrinis kraujavimas ir kairiojo subfreninio tarpo abscesai (5%). Vyresniems nei 20 metų sužeistiems pacientams splenektomija nėra lydima sunkaus imunodeficito.

Blužnies žaizdų chirurginio gydymo klaidos: šiurkšti blužnies izoliacija su aplinkinių audinių pažeidimais – ypač pavojinga kasos uodegos ir skrandžio dugno pažeidimas; neracionalūs bandymai išsaugoti pažeistą blužnį.

Mirtingumas nuo blužnies traumų yra 10 proc.

KASOS PAŽEIDIMAI.

Kasos sužalojimai atsiranda 5,7% pacientų, turinčių skverbiasi šautines pilvo žaizdas, ir, kaip taisyklė, yra kartu su aplinkinių kasos ir dvylikapirštės žarnos zonos organų pažeidimais.

Esant paviršinėms nekraujuojančioms (dažniausiai skeveldroms) liaukos žaizdoms, susiūti nereikia (71,3 proc.). Kraujavimas iš smulkių kasos žaizdelių stabdomas diatermokoaguliacija arba susiuvimu (22,8 proc.). Tokiais atvejais pakanka nusausinti tešlos ertmę vamzdeliu, kuris eina palei apatinį liaukos kraštą nuo galvos iki uodegos ir išvedamas retroperitoniškai po storosios žarnos blužnies lenkimu ant kairiosios šoninės sienelės. pilvo (norint pereiti drenažo vamzdelį, atliekamas nedidelis pilvaplėvės pjūvis palei pereinamąją raukšlę ties storosios žarnos blužnies lenkimu). dvitaškis).

Esant visiškiems kasos plyšimams distaliai nuo viršutinių mezenterinių kraujagyslių praėjimo, gali būti atliekama pažeistos kūno dalies ir kasos uodegos rezekcija, dažniausiai kartu su blužniu (5,9%). Tuo pačiu metu tokia operacijos apimtis, ypač kai yra sužaloti kiti pilvo organai, kartu esant dideliam kraujo netekimui, dažnai sukelia mirtį. Todėl rimtai sužalojus liauką, racionaliau susiūti (arba sandariai tamponuoti) kraujuojančias kraujagysles ir, jei įmanoma, susiūti distalinius ir proksimalinius pažeisto Wirsung latako galus, tinkamai nusausinant tešlą. bursa. Nepaisant neišvengiamo potrauminio pankreatito, nekrozės ir kasos sričių sekvestracijos bei kasos fistulių susidarymo, tokių sužeistų pacientų gydymo rezultatai yra palankesni.

Esant plačioms kasos galvos žaizdoms, jos rezekcija gali būti atliekama pankreatojejunostomija su plonosios žarnos kilpa, atjungta pagal Roux, tačiau dažniau atliekama mažiau traumuojanti intervencija: susiuvama arba užveržiama kraujuojančių kraujagyslių tamponacija. kasa ir marsupializacija su gastrokolinio raiščio susiuvimu prie chirurginės žaizdos kraštų.

Kasos žaizdų operacijų metu (nepriklausomai nuo pažeidimo masto) reikia infiltruoti parapankreatinį audinį 0,25% novokaino tirpalu su antifermentiniais vaistais (kontrikliu, gordoksu, trasiloliu), o intervenciją užbaigti drenažu. omental bursa, nosies ir virškinimo trakto intubacija ir iškrovimo cholecistostomija.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina vartoti liaukos sekrecijos inhibitorius (sandostatiną arba oktreotidą) ir jo fermentų inhibitorius (kontrikalius), tikslinius antibiotikus (abaktalis, metronidazolas).

Dažniausias kasos traumų komplikacijos- kasos fistulių (6%) ir intraabdominalinių abscesų (5%) susidarymas, potrauminis pankreatitas, retroperitoninė flegmona, arozinis kraujavimas, kasos pseudocistų susidarymas.

Chirurginio kasos žaizdų gydymo klaidos: retroperitoninės hematomos neapžiūrėjimas kasos projekcijoje, kasos apžiūra, kai yra tulžies dėmių po parietine pilvaplėve; netinkamas kasos pažeidimo srities drenažas; bando atlikti plačią pažeistos liaukos rekonstrukciją esant itin sunkiai sužeistojo būklei; Sandostatino (oktreotido) nevartojimas pooperaciniu laikotarpiu.

Mirtingumas nuo kasos traumų yra 24 proc.

SKRANČIO PAŽEIDIMAI

Skrandžio sužalojimai atsiranda 13,6% sužeistųjų su skvarbomis šautinėmis pilvo žaizdomis ir, kaip taisyklė, yra kartu su kitų organų pažeidimais. Dėl bet kokių skrandžio sužalojimų Turi būti atidaryta ir apžiūrėta mažojo omentumo ertmė, kad nebūtų pažeista užpakalinė skrandžio sienelė.. Šautinės skrandžio žaizdos turi būti iškirptos saikingai, visada perrišant kraujuojančias kraujagysles. Skrandžio sienelės defektas susiuvamas dvieiliu siūlu skersine kryptimi, ypač išeinamojoje dalyje (siekiant išvengti stenozės). Dėl gausaus kraujo tiekimo skrandžio žaizdos gerai gyja. Retais atvejais, esant dideliam organo pažeidimui, atliekama netipinė kraštinė rezekcija (1,5%).

Skrandžio žaizdų chirurgija baigiasi privalomu nazogastrinio zondo įvedimu dekompresijai 3–5 dienas, zondas įkišamas į plonąją žarną ankstyvai enterinei mitybai.

Dažniausias skrandžio žaizdų komplikacijos- kraujavimas, siūlių gedimas ir intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas.

Chirurginio skrandžio žaizdų gydymo klaidos: užpakalinės skrandžio sienelės pažeidimas; netinkamas skrandžio sienelės žaizdų chirurginis gydymas, dėl kurio sutrinka siūlės; prastos kokybės hemostazė, kartu su kraujavimu iš skrandžio pooperaciniu laikotarpiu; nesugebėjimas ištuštinti skrandį zondu.

Mirtingumas nuo skrandžio traumų yra 6 proc.

DVYKKROVĖS ŽALS ŽALOS PAŽEIDIMAI

Dvylikapirštės žarnos sužalojimai pasitaiko 4,8% ligonių, turinčių skvarbias šautines pilvo žaizdas, o 90% atvejų yra kartu su kitų organų pažeidimais. Ypač sunku diagnozuoti retroperitoninės žarnyno dalies pažeidimus (neatpažįstama 6 proc. atvejų). Indikacijos privalomai mobilizacijai ir dvylikapirštės žarnos peržiūrai yra retroperitoninė hematoma žarnyno projekcijoje, tulžies ir dujų buvimas hematomoje arba laisvoje pilvo ertmėje.

Žaizdos ant priekinės dvylikapirštės žarnos sienelės susiuvamos dviejų eilių siūlu skersine kryptimi (70 % visų dvylikapirštės žarnos žaizdų operacijų). Siekiant pašalinti retroperitoninės dvylikapirštės žarnos dalies pažeidimus, žarnynas mobilizuojamas pagal Kocherį (nusileidžianti ir apatinė horizontali žarnyno dalis) arba perkertamas Treitzo raištis (galinė žarnyno dalis). Žaizdos skylė žarnyne susiuvama dvieiliu siūlu, o retroperitoninė erdvė drenuojama vamzdeliu. Siuvant dvylikapirštės žarnos žaizdas, būtina ją išspausti nasogastroduodenaliniu vamzdeliu (5–6 dienas), o vamzdelis įkišamas į plonąją žarną ankstyvam enteriniam maitinimui.

Esant ryškiam žarnyno susiaurėjimui ir deformacijai dėl žaizdos susiuvimo (daugiau nei pusė apimties), pasirenkama operacija – atjungti (divertikuliuoti) dvylikapirštę žarną, susiuvant ir peritonizuojant skrandžio išeinamąją angą bei taikant gastrojejunostomiją. .

Esant dideliam žarnyno pažeidimui distaliau nuo Vater papilės, atliekama tokia intervencija: anastomozė atliekama tarp proksimalinio dvylikapirštės žarnos galo ir Roux atjungtos plonosios žarnos kilpos, dvylikapirštės žarnos distalinis galas. užkimštas. Siekiant išvengti siūlių gedimo, dvylikapirštės žarnos atjungimas taip pat yra susiuvamas skrandžio išeinamąją angą.

Atsižvelgiant į tai, kad dvylikapirštės žarnos sužalojimai dažnai atsiranda kartu su kasos pažeidimu, šių traumų chirurginė taktika nustatoma atsižvelgiant į abiejų organų pažeidimo ypatybes ir pobūdį. Sunkaus dvylikapirštės žarnos, kasos galvos ir bendro tulžies latako pažeidimo atveju atliekama kasos ir dvylikapirštės žarnos rezekcija arba (esant itin sunkiai sužeistojo būklei) MHL taktika. Pirmosios intervencijos metu atliekama tik hemostazė ir užkertamas kelias tuščiavidurių organų turiniui nutekėti į laisvą pilvo ertmę: susiuvama dvylikapirštės žarnos sienelė, išorinis tulžies ir kasos latakų drenažas. Stabilizavus sužeistąjį, atliekama relaparotomija ir pankreatikoduodenektomija.

Dažniausias dvylikapirštės žarnos traumų komplikacijos- kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, siūlių nepakankamumas su dvylikapirštės žarnos fistulių ir intraabdominalinių abscesų susidarymu, peritonitas.

Dvylikapirštės žarnos žaizdų chirurginio gydymo klaidos: neapžiūrėta retroperitoninė hematoma žarnyno projekcijoje, neapžiūrėta dvylikapirštė žarna su tulžies dėmėmis po parietine pilvaplėve; nesugebėjimas nusausinti žarnyno pažeidimo vietos retroperitoninėje erdvėje ir neįkišti zondo į plonąją žarną enterinei mitybai; neracionali chirurginė taktika esant dideliems žarnyno pažeidimams.

Mirtingumas nuo dvylikapirštės žarnos traumų siekia 30 proc.

Plonosios žarnos pažeidimas

Plonosios žarnos sužalojimai įvyksta 56,4% pacientų, turinčių skvarbias šautines pilvo žaizdas.

Plonosios žarnos žaizdoms gydyti naudojamas žaizdų susiuvimas (45,0 %) arba žarnyno dalies rezekcija (55,0 %). Siūti galima esant vienai ar kelioms žaizdoms, esančioms dideliu atstumu viena nuo kitos, kai jų dydis neviršija žarnyno puslankio. Žarnyno žaizda, ekonomiškai iškirpus kraštus, susiuvama skersine kryptimi dvieiliu siūlu.

Plonosios žarnos rezekcija nurodoma esant didesniems nei puslankiu jos sienelės defektams; žarnyno įspaudimai ir mėlynės, sutrikus sienelės gyvybingumui; mezenterijos atsiskyrimas ir plyšimas su sutrikusiu kraujo tiekimu; kelios žaizdos, esančios ribotoje vietoje. Pirminės anastomozės skyrimas po plonosios žarnos rezekcijos leidžiamas nesant peritonito, taip pat po didelės tuščiosios žarnos rezekcijos, kai pavojus sužeistojo gyvybei dėl aukšto žarnyno fistulės susidarymo yra didesnis nei anastominių siūlų gedimo rizika. Didelė anastomozinio nepakankamumo tikimybė blogo aprūpinimo krauju srityje - galinėje klubinėje žarnoje 5–20 cm proksimaliai nuo ileocekalinio kampo. Žarnyno praeinamumo atkūrimo būdas (anastomozė nuo galo iki galo - 42,0% arba iš šono - 55,2%) nustatomas pasirinkus. Tačiau chirurgams, kurie neturi didelės praktinės patirties, geriau atlikti šoninę anastomozę, kurią rečiau lydi siūlės gedimas.

Esant difuziniam peritonitui toksinėje ar terminalinėje fazėje, anastomozė neatliekama, o plonosios žarnos aferentiniai ir eferentiniai galai privedami prie pilvo sienelės fistulių pavidalu (2,8%).

Svarbiausias operacijos elementas yra plonosios žarnos intubacija. Jo įgyvendinimo indikacijos yra šios:

• – daugybinis žarnyno pažeidimo pobūdis;
• – dideli mezenterijos pažeidimai;
• – ryškūs peritonito simptomai su žarnyno pareze.

Pirmenybė teikiama nazo-gastrointestinalinei intubacijai, jei tai neįmanoma, žarninis vamzdelis praleidžiamas per gastrostomiją, cekostomiją ar enterostomiją.

Dažniausias plonosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių gedimas, ūminis, žarnyno anastomozės srities susiaurėjimas su praėjimo sutrikimu, pilvo ertmės abscesų susidarymas, peritonitas.

Chirurginio plonosios žarnos žaizdų gydymo klaidos: nepavyksta aptikti žarnyno žaizdų, ypač mezenterinėje srityje; netinkamas žarnyno sienelės šautinių žaizdų chirurginis gydymas jas siuvant; anastomozės susidarymas galinėje klubinėje žarnoje, dėl kurios sutrinka siūlės; susiuvamas kelias glaudžiai išdėstytas žaizdas su žarnyno deformacija, o ne atliekant žarnyno dalies rezekciją; nesugebėjimas atlikti nosies ir virškinimo trakto intubacijos, kai yra peritonitas; sluoksnis po sluoksnio pilvo sienelės susiuvimas su sunkia žarnyno pareze, kurią lydi pilvo skyriaus sindromas.

Mirtingumas nuo plonosios žarnos traumų siekia 14 proc.

DARBUOTOJI PAŽEIDIMAI

Gaubtinės žarnos sužalojimai pasitaiko 52,7% pacientų, kuriems yra skvarbios šautinės pilvo žaizdos.

Dviejų eilių siūlu (22,0 %) siūti storosios žarnos žaizdą leidžiama tik tada, kai ji yra mažo dydžio (iki 1/3 žarnyno apimties), operacijos pradžioje (iki 6 valandų po sužalojimo) ir didelio kraujo netekimo, peritonito ir kitų pilvo organų pažeidimo bei sunkių kombinuotų traumų nebuvimas. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad iki 40 % siuvimo operacijų dėl šautinių gaubtinės žarnos žaizdų būna kartu su siūlių gedimu.

Jei šių būklių nėra, arba pašalinama kilnojama pažeista žarnyno dalis dvivamzdė nenatūralios išangės forma, arba jos rezekcija ir suformuojama vienavamzdė nenatūrali išangė (50,4%).

Pastaruoju atveju žarnos eferentinis galas užkemšamas pagal Hartmanną arba (sergant peritonitu) storosios žarnos fistulės pavidalu privedamas prie pilvo sienelės.

Pažeidus intraperitoneališkai išsidėsčiusių storosios žarnos skyrių laisvas kraštas (jei kyla abejonių dėl susiuvimo rezultato ar didelio žaizdos defekto dydžio – iki pusės storosios žarnos apimties), galima atlikti ekstraperitonealizaciją. storosios žarnos pjūvis su susiūta žaizda (21,7 proc.). Ekstraperitonealizacijos technika susideda iš laikino susiūtos pažeistos gaubtinės žarnos kilpos pašalinimo į pilvo sienelės pjūvį, kuris susiuvamas prie aponeurozės. Odos žaizda laisvai supakuota tepaliniais tvarsčiais. Esant sėkmingam pooperaciniam kursui, po 8–10 dienų žarnyno kilpą galima panardinti į pilvo ertmę arba tiesiog susiūti odos žaizdą. Sugedus žarnyno siūlėms, susidaro storosios žarnos fistulė.

Esant didelėms dešinės storosios žarnos pusės žaizdoms, atliekama dešinioji hemikolektomija (5,9%). Ileotransversinės anastomozės taikymas galimas tik nesant peritonito ir stabilios hemodinamikos; kitose situacijose operacija baigiasi galinės ileostomijos pašalinimu.

Storosios žarnos operacija baigiasi privaloma dekompresija išangės devulsijos (ištempimo) būdu arba per tiesiąją žarną įkišamas storosios žarnos zondas; jei pažeidžiama kairioji gaubtinės žarnos pusė, ji perduodama už siūlės linijos.

Dažniausias storosios žarnos žaizdų komplikacijos- siūlių gedimas, intraabdominalinių abscesų susidarymas, peritonitas, retroperitoninė flegmona.

Chirurginio storosios žarnos žaizdų gydymo klaidos: nepavyksta aptikti žarnyno žaizdų, ypač mezenterinėje arba retroperitoninėje srityje; netinkamas chirurginis žarnyno sienelės žaizdų gydymas, dėl kurio susiuvama žarna arba kolostomija „nepavyksta“ susiūti; neteisinga chirurginė taktika, kai bandoma susiūti plačias žarnyno žaizdas arba šautinėms žaizdoms taikyti storosios žarnos anastomozes.

Mirtingumas nuo gaubtinės žarnos pažeidimų siekia 20 proc.

Tiesiosios žarnos sužalojimas

Tiesiosios žarnos sužalojimai įvyksta 5,2% pacientų, turinčių skvarbias šautines pilvo žaizdas.

Nedidelės žaizdos intraperitoninė sekcija Tiesioji žarna susiuvama dvieiliu siūlu (7,1 proc.), tada ant sigmoidinės gaubtinės žarnos uždedama dvivamzdė nenatūrali išangė.

Esant didelėms tiesiosios žarnos žaizdoms, atliekama negyvybingos srities rezekcija, o aduktinis žarnyno galas pašalinamas į priekinę pilvo sieną vienvamzdžio nenatūralios išangės pavidalu. Išleidimo galas sandariai susiuvamas (Hartmann procedūra).

Kai sužeistas ekstraperitoninė sekcija tiesiosios žarnos operacija atliekama dviem etapais. Pirmajame ant sigmoidinės gaubtinės žarnos uždedama dvivamzdė nenatūrali išangė. Po to pagrobtoji tiesiosios žarnos dalis nuplaunama antiseptiniu tirpalu nuo išmatų. Antrame etape tarpvietės metodu atidaroma ischiorektalinė erdvė. Esant galimybei, žarnos sienelėje susiuvama žaizdos skylutė, o jį pažeidus atstatomas sfinkteris. Veiksmingas pararektalinės erdvės drenažas yra privalomas.

Dažniausias tiesiosios žarnos traumų komplikacijos- siūlių gedimas, pilvo ir vidinės dubens abscesų susidarymas, peritonitas, retroperitoninė ir vidinė dubens flegmona.

Chirurginio tiesiosios žarnos žaizdų gydymo klaidos: neadekvatus chirurginis žarnyno sienelės žaizdų gydymas, dėl kurio žarnų susiuvimo atveju sutrinka siūlė; atsisakymas formuoti nenatūralią išangę; neteisinga chirurginė taktika, kai bandoma susiūti dideles žarnyno žaizdas ir taikant storosios ir tiesiosios žarnos anastomozes ant neparuoštos žarnos; neefektyvus pararektalinės erdvės drenažas.

Mirtingumas nuo tiesiosios žarnos traumų yra 14 proc.

INKSKTŲ IR ŠKLEMEMČIŲ PAŽEIDIMAI

Inkstų pažeidimas pasitaiko 11,9% sužeistųjų su skvarbiomis šautinėmis pilvo žaizdomis.

Chirurginė prieiga prie pažeisto inksto yra tik vidurinės linijos laparotomija . Inksto ekspozicija atliekama perpjaunant parietalinę pilvaplėvę pagal Mattoksą ir sukant storąją žarną atitinkamai į dešinę arba į kairę.

Paviršinės inkstų žaizdos, kurios neprasiskverbia į dubens sistemą, yra susiuvamosįsigerianti siūlų medžiaga (15,9%).

Esant masyvesnėms žaizdoms (prasiskverbiančių į dubens sistemą), ypač pažeidus inksto šlaunį, sužalojus inksto kraujagysles, rekomenduojama. nefrektomija (77,0%).

PeRePrieš atlikdami, turite įsitikinti, kad yra antrasis inkstas! Jei sužalotas inksto polius, nesant didelių kitų organų pažeidimų ir sužeistojo būklė stabili, galima atlikti organų išsaugojimo operaciją - inkstų poliaus rezekcija (7,1%), kurią būtinai papildo nefropielo- arba pielostomija.

Šlapimtakių pažeidimai pasitaiko 1,7% sužeistųjų su skvarbiomis šautinėmis pilvo žaizdomis, tačiau dažnai diagnozuojamos pavėluotai – jau atsiradus šlapimui išskyrose per pilvo ertmėje paliktą drenažą (atkreipiamas dėmesys į neįprastai didelį išskyrų kiekį).

Pažeidus šlapimtakį, šoninio susiuvimo(iki 1/3 apskritimo) defektas arba pažeistų kraštų rezekcija ir anastomozė ant šlapimtakio kateterio(stentas). Esant dideliam šlapimtakio pažeidimui, arba centrinis šlapimtakio galas išvedamas į pilvo sieną, arba jo apskritas susiuvimas atliekamas šlapimtakio kateteriu (stentu) su iškraunama nefropielo- ar pielostomija, arba atliekama nefrektomija.

Dažniausias inkstų ir šlapimtakių žaizdų komplikacijos- kraujavimas, siūlių gedimas su šlapimo nutekėjimo ir retroperitoninės flegmonos susidarymu, šlapimo fistulės, pielonefritas.

Inkstų ir šlapimtakių žaizdų chirurginio gydymo klaidos: neatliktas inksto patikrinimas dėl jo srityje susidariusios hematomos; netinkamas inkstų patikrinimas per žarnyną arba iš anksto nekontroliuojant kraujavimo iš inkstų kraujagyslių; neefektyvus perinefrinės erdvės drenažas; vėlyva šlapimtakio pažeidimo diagnozė; per didelė mobilizacija susiuvant pažeistą šlapimtakį, dėl kurios atsiranda jo susiaurėjimas.

Mirtingumas nuo inkstų traumų siekia 17 proc.

UŽDAROS PILVO SUŽALOJIMO DIAGNOZĖS IR CHIRURGINIS GYDYMAS

Uždaro pilvo traumos įvyksta autoavarijų, kritimo iš aukščio, liemens suspaudimo sunkių daiktų ar pastatų šiukšlių metu. Atpažinti intraabdominalinius sužalojimus ypač sunku, kai yra uždaro pilvo pažeidimo derinys su kaukolės, krūtinės, stuburo ir dubens pažeidimais. Kartu su sunkiu trauminiu galvos smegenų pažeidimu klasikiniai ūminio pilvo simptomai yra užmaskuojami bendrais smegenų ir židininiais neurologiniais simptomais. Priešingai, klinikinį vaizdą, primenantį pilvo vidaus organų pažeidimo simptomus, gali išprovokuoti šonkaulių lūžiai, retroperitoninė hematoma dubens kaulų ir stuburo lūžių metu.

Uždaras pilvo sužalojimas kartu su pažeidimu parenchiminiai organai, taip pat pilvo kraujagyslės (dažniau su mezenterijos plyšimu), pasireiškia ūmaus kraujo netekimo simptomais: odos ir gleivinių blyškumu, laipsnišku kraujospūdžio mažėjimu, padažnėjusiu širdies ritmu ir kvėpavimo padažnėjimu. . Vietiniai simptomai, kuriuos sukelia intraabdominalinis kraujavimas (pilvo sienelės raumenų įtempimas, pilvaplėvės simptomai), dažniausiai būna lengvi. Tokiais atvejais svarbiausi klinikiniai požymiai yra perkusijos garso dusulys pilvo šonuose ir žarnyno peristaltikos garsų susilpnėjimas.

Uždaryta žala tuščiaviduriai organai greitai išsivysto peritonitas, kurio pagrindiniai požymiai yra pilvo srityje, liežuvio džiūvimas, troškulys, smailūs veido bruožai, tachikardija, krūtinės kvėpavimas, priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas, plačiai paplitęs ir aštrus skausmas palpuojant. pilvas, teigiami pilvaplėvės dirginimo simptomai, žarnyno garsų peristaltika nebuvimas. Dideli diagnostiniai sunkumai kyla uždarų storosios ir dvylikapirštės žarnos retroperitoninių dalių, kasos plyšimų atvejais.. Klinikinis vaizdas iš pradžių yra neryškus ir atsiranda tik po sunkių komplikacijų atsiradimo (retroperitoninė flegmona, peritonitas, dinaminis žarnyno nepraeinamumas).

Uždaryta žala inkstas lydi skausmas atitinkamoje pilvo ir juosmens pusėje, spinduliuojantis į kirkšnies sritį. Nuolatiniai simptomai tokiais atvejais yra makro- ir mikrohematurija, kurios gali ir nebūti, kai nuo inksto nutrūksta kraujagyslės pedikulas arba plyšta šlapimtakis.

Uždarą pilvo traumą gali lydėti subkapsuliniai kepenų ir blužnies plyšimai. Tokiais atvejais kraujavimas į pilvo ertmę gali prasidėti praėjus nemažai laiko (iki 2-3 savaičių ir daugiau) po traumos dėl organo kapsulės plyšimo nuo po ja susidariusios hematomos slėgio (dviejų etapų plyšimai). kepenys ir blužnis).

Visais atvejais turi būti atliktas tyrimas dėl įtariamos pilvo traumos skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas(Jūs esate tiesiosios žarnos priekinės sienelės išsikišimo reiškinys, kraujo buvimas jos spindyje), Įšlapimo pūslės aterizacija(nesant savarankiško šlapinimosi) su šlapimo tyrimu dėl raudonųjų kraujo kūnelių kiekio.

Apytikslis ultragarsinis tyrimas pilvas leidžia greitai ir patikimai nustatyti hemoperitoneumą ir gali būti kartojamas daug kartų dinaminio stebėjimo metu. Metodo trūkumai yra mažas jautrumas tuščiavidurių organų pažeidimams ir subjektyvumas vertinant nustatytus radinius. Pilvas tiriamas, ar nėra skysčių per dešinįjį hipochondriją (Morrisono erdvę), kairįjį hipochondriją (aplink blužnį) ir dubenį. Ultragarsinis tyrimas padeda chirurgui nustatyti laparotomijos indikacijas pacientams, kuriems yra pilvo trauma ir nestabili hemodinamika. Neigiamas ultragarso rezultatas, kai nėra klinikinių uždaro pilvo organų pažeidimo požymių ir stabilios hemodinamikos, yra pagrindas atsisakyti tolesnės diagnostikos (jei reikia, ultragarsas kartojamas). Visais kitais atvejais neigiamas ultragarso rezultatas neatmeta pilvo organų pažeidimo, kuriai reikia naudoti kitus tyrimo metodus.

KT skenavimas pilvo traumų atveju yra keletas apribojimų:

• - neatliekamas hemodinamiškai nestabiliems sužeistiesiems;
• - turi mažą specifiškumą tuščiavidurių organų pažeidimams;
• - norint išsiaiškinti parenchiminių organų pažeidimo pobūdį, reikia naudoti kontrastą;
• — greitas nustatytų išvadų vertinimas yra subjektyvus;
• — sunku pakartotinai naudoti dinaminio stebėjimo metu.

Tai, kad KT nėra nustatytų pilvo organų sužalojimų, nėra pagrindas 100% atmesti pilvo traumos diagnozę!

APIE Pagrindinis uždaros pilvo traumos instrumentinės diagnostikos metodas yra laparocentezė. Jo atlikimo technika yra tokia pati kaip ir pilvo žaizdoms. Vienintelis ypatumas tas, kad esant kombinuotoms pilvo ir dubens traumoms, kai lūžta priekinio pusžiedžio kaulai, 2 cm virš bambos esančiame taške atliekama laparocentezė, kad stiletas neprasiskverbtų pro preperitoninę hematomą ir gauti klaidingai teigiamą rezultatą.

Laparocentezė, atliekama diagnozuojant uždarą pilvo traumą, taip pat gali būti papildyta abejotinais atvejais diagnostinis pilvo ertmės plovimas, kadangi diagnozuojant vidaus organų pažeidimus uždaros pilvo traumos metu, svarbu ne kraujo buvimo pilvo ertmėje faktas, o jo kiekis. Ribinis eritrocitų kiekis atliekant diagnostinį pilvaplėvės plovimą laikomas ne 10 000x10 12, kaip žaizdoms, o 100 000x10. 12

Nedidelis kraujo kiekis pilvo ertmėje uždaros traumos metu gali būti paaiškintas inerciniais pilvaplėvės plyšimais, retroperitoninės hematomos prakaitavimu dubens kaulų lūžių metu. Intensyvus tekančio skysčio kraujo dažymas (raudonųjų kraujo kūnelių kiekis plovimo skystyje yra didesnis nei 750 000 x 1012 yra didelio kraujo kiekio susikaupimo pilvo ertmėje požymis ir laikomas priežastimi atlikti laparotomiją). Kai raudonųjų kraujo kūnelių kiekis plovimo skystyje yra nuo 100 000x10 12 iki 750 000x10 12, atliekama diagnostinė ir gydomoji vaizdo laparoskopija.

Chirurginis vidaus organų traumų dėl uždaros pilvo traumos gydymas.

Dėl plyšimų kepenys, priklausomai nuo parenchimos pažeidimo sunkumo, naudojamas susiuvimas arba netipinė rezekcija (geriausia su tamponatu su didesnio omento sruogeliu). Dėl didelio kepenų pažeidimo ir didelių kraujagyslių pažeidimo, kaip MHL taktikos dalį, gali tekti naudoti sandarų tamponadą. Dėl inercinių raiščių plyšimų su nedideliais plyšimais blužnis reikia stengtis užtikrinti hemostazę susiuvant arba (geresnę) krešėjimą ir išsaugoti organą. Mezenterinės ašaros vidurių gali lydėti stiprus kraujavimas, o esant dideliems žarnyno priepuoliams – jos sienelės nekrozė. Tokių mezenterinių plyšimų buvimas esant uždaram pilvo pažeidimui rodo didelį trauminį poveikį. Retroperitoninės hematomos, nustatyti laparotomijos metu, yra privaloma peržiūrėti, išskyrus atvejus, kai jie atsiranda dėl dubens kaulų lūžių srities.

DAUGIAU ETAPIO CHIRURGIJO GYDYMO TAKTIKA („PAŽALOS KONTROLĖS CHIRURGIJOS“), DĖL ŽAIZDŲ IR PILVO SUŽALOJIMŲ

Esant itin sunkioms pilvo žaizdoms ir traumoms, pažeidus stambiąsias kraujagysles ir (arba) esant daugybiniams vidaus organų pažeidimams ir dideliam kraujo netekimui, esant dideliems homeostazės sutrikimams: sunki acidozė(pH mažesnis nei 7,2), hipotermija(kūno temperatūra žemesnė nei 35°C), koagulopatija(RT daugiau nei 19 s ir (arba) PTT daugiau nei 60 s), siekiant išgelbėti sužeistojo gyvybę, imamasi MHL arba „žalos kontrolės“ taktikos, kuri pilvo traumų atveju įvardijama kaip sutrumpinta laparotomija su programuota relaparotomija (SL- PR).

VPH-CT skalė (VPH - Karo lauko chirurgijos skyrius, HT - chirurginė taktika), kuri buvo sukurta remiantis 282 sužeistųjų pilvo srityje gydymo rezultatų statistine analize, leidžia patikslinti indikacijas gydymui. SL-PR taktika šautinėms pilvo žaizdoms.

ShkAlVPH-HT šautinėms pilvo žaizdoms gydyti

FAĮTORs	ZnAhenIre	BAll
SBP priėmus -<70 мм рт.ст.	Nr	0
Galūnės segmento išmušimas, pagrindinės galūnės kraujagyslės pažeidimas, krūtinės sužalojimas, reikalaujantis torakotomijos	Nr	0
Intrakavitarinio (krūtinės ir pilvo) kraujo netekimo tūris operacijos pradžioje, ml	1000	0
Didelės retroperitoninės arba intrapelvinės hematomos buvimas	Nr	0
Didelio kraujagyslės pažeidimas pilvo ar dubens srityje	Nr	0
Sunkiai pašalinamo kraujavimo šaltinio buvimas	Nr	0
Yra trys ar daugiau pažeistų pilvo ir dubens organų arba dviejų, kuriems reikia sudėtingos chirurginės intervencijos	Nr	0
Difuzinio peritonito buvimas toksinėje fazėje	Nr	0
Nestabili hemodinamika operacijos metu, dėl kurios reikia vartoti inotropinius vaistus	Nr	0

Jei skalės indekso reikšmė yra 13 ir daugiau balų, mirties tikimybė yra 92%, todėl nurodoma sutrumpinta laparotomija su programuota relaparotomija.

SL-PR taktikos I etapo atlikimo metodika dėl žaizdų ir pilvo traumų yra taip. Užtikrina greitą laikina hemostazė perrišant kraujagyslę, laikiną intravaskulinį protezavimą arba sandarų žaizdos tamponadą (priklausomai nuo kraujavimo šaltinio).

Intervencija į pilvo organus turi būti kuo mažesnė ir kuo greitesnė. Pašalinamos tik nepilnai nupjautos organų dalys, trukdančios veiksmingai hemostazei. Pažeisti tuščiaviduriai organai arba susiuvami vienos eilės (rankiniu arba aparatiniu) siūlu, arba tiesiog sutvarstomi marle, kad turinys nepatektų į pilvaplėvės ertmę.

Laikinas laparotominės žaizdos uždarymas atliekama tik sujungiant odos žaizdos kraštus vienos eilės siūlu arba uždedant spaustukus (pilvo sienos sluoksnis po sluoksnio siūlas neatliekamas!). Esant stipriai žarnyno parezei, siekiant išvengti pilvo skyriaus sindromo, pilvo ertmę galima atriboti nuo išorinės aplinkos, į laparotominę žaizdą įsiuvus sterilią plėvelę.

SL-PR taktikos taikymas 12 sužeistųjų su itin sunkiomis pilvo žaizdomis Šiaurės Kaukaze leido sumažinti mirtingumą nuo 81,3 iki 50%.

ENDOVIDEOCHIRURGIJOS DĖL PILVO ŽAIZDŲ IR SUŽALOJIMŲ

Visos laparoskopijos skirstomos į diagnostinis Ir vaistinis. Pilvo žaizdų diagnostinės laparoskopijos indikacija yra nesugebėjimas atmesti jos prasiskverbimo pobūdžio. Esant uždaroms pilvo traumoms, diagnostinės laparoskopijos indikacija – diagnostinio pilvaplėvės plovimo metu tekančiame skystyje eritrocitų nustatymas nuo 100 iki 750 tūkst./1 mm3. Jei raudonųjų kraujo kūnelių skaičius viršija 750 tūkstančių 1 mm3, nurodoma skubi laparotomija.

Chirurginės technikos ypatumai atliekant sužeistųjų diagnostinę laparoskopiją. Laparoskopinio pilvo ertmės tyrimo seką lemia sužalojimo mechanizmas. Esant uždariems pilvo pažeidimams, pirmiausia neįtraukiami parenchiminių organų pažeidimai. Laparoskopinės pilvo ertmės peržiūros dėl durtinių ir skeveldrų pilvo žaizdų ypatybė yra kruopštus parietalinės pilvaplėvės patikrinimas, kuris daugeliu atvejų leidžia atmesti žaizdos prasiskverbimą. Esant šautinėms pilvo žaizdoms, net jei neįsiskverbiantis žaizdos pobūdis, būtina nuodugniai apžiūrėti pilvo ertmę, kad būtų išvengta vidaus organų pažeidimo dėl šoninio smūgio. Visais atvejais diagnostinė pilvo ertmės laparoskopija baigiasi drenažo įrengimu dubens ertmėje.

Chirurginės technikos ypatumai atliekant terapinę laparoskopiją sužeistiesiems. Pagrindinės operacijų rūšys yra: kraujavimo stabdymas iš negilių kepenų ir blužnies plyšimų ar žaizdų; splenektomija esant negiliai žaizdai su vidutinio sunkumo kraujavimu ir fizinių hemostazės metodų nesėkme; cholecistektomija dėl tulžies pūslės priepuolių ir sužalojimų; mažų tuščiavidurių organų ir diafragmos žaizdelių susiuvimas.

Kepenų žaizdos koaguliacija. Nustačius iki 1 cm gylio kepenų žaizdas su vidutinio sunkumo kraujavimu, taikoma monopolinė elektrokoaguliacija elektrodu su sferiniu antgaliu. Kraujuojant iš žvaigždžių, netaisyklingos formos kepenų žaizdų, taip pat iš kepenų žaizdų, kuriose nėra kapsulės, reikėtų rinktis argono plazmos koaguliacijos metodą, kuris leidžia nekontaktiniu būdu suformuoti patikimą šašą. Operacija baigiasi privalomu subhepatinės erdvės ir dubens ertmės drenažu.

Blužnies žaizdos koaguliacija.Šį metodą galima naudoti esant blužnies pažeidimams, kai žaizda yra blužnies-dieglių raiščio prisitvirtinimo srityje ir yra nedidelis kapiliarinis kraujavimas. Veiksmingiausias yra argono plazmos koaguliacijos naudojimas, leidžiantis nekontaktiniu būdu suformuoti patikimą tankų šašą. Kairiosios subfreninės erdvės ir dubens ertmės drenažas yra privalomas.

Splenektomija. Sužeisto žmogaus padėtis yra dešinėje pusėje, pakelta galva. Norėdami įdėti laparoskopą, po bamba įrengiamas 10 mm prievadas. Be to, du 10 mm ir 5 mm prievadai vėduokliškai įrengti po šonkaulių lanku. Pirmiausia mobilizuojamas gaubtinės žarnos blužnies lenkimas ir įpjaunamas blužnies raištis. Tada po bipolinės koaguliacijos gastrospleninis raištis nuosekliai išpjaustomas iki taško, kur per jį praeina trumpos skrandžio arterijos, kurios susikerta po išankstinio nukirpimo. Po mobilizacijos blužnies arterija ir vena nukerpamos kuo distaliai. Frenospleninis raištis yra padalytas bukai, o blužnis dedamas į plastikinį indą. Žaizda 10 mm prievado srityje išplečiama trijų lapų įtraukikliu iki 20 mm skersmens. Tada, naudojant Luer lock, blužnis dalimis pašalinamas iš pilvo ertmės. Pilvo ertmė dezinfekuojama, kontroliuojama hemostazė, o kairioji subdiafragminė erdvė ir dubens ertmė drenuojami storais silikoniniais drenais.

Cholecistektomija.Šios intervencijos technika tulžies pūslės žaizdoms ir įtrūkimams yra panaši į tulžies pūslės ligų atveju.

Diafragmos žaizdos susiuvimas. Jei nustatoma diafragmos žaizda, nedelsiant atliekamas pleuros ertmės drenažas traumos pusėje. Diafragma susiuvama iš pilvo ertmės: 1-asis siūlės laikiklis uždedamas ant tolimesnio žaizdos krašto. Pritaikius trauką prie fiksavimo siūlės, žaizda nuosekliai susiuvama Z formos intrakorporiniais siūlais. Sužeistos pusės subfreninė erdvė ir dubens ertmė nusausinami.

Skrandžio žaizdos susiuvimas. Skrandžio priekinės sienelės žaizda susiuvama dviejų eilių siūlu: 1 eilė užtepama Z formos intrakorporiniais siūlais skersine kryptimi per visus skrandžio sluoksnius, 2 eilė – pilkai serozine Z. - formos siūlai. Uždėtos siūlės sandarumas tikrinamas siurbiant orą per skrandžio zondą ir užtepus skysčio ant siūlės linijos. Būtina apžiūrėti užpakalinę skrandžio sienelę. Tam po preliminaraus krešėjimo 5 cm išpjaustomas gastrokolinis raištis, vėduokliniu atitraukikliu pakeliamas skrandis, apžiūrima mažojo omentumo ertmė. Jei ant užpakalinės skrandžio sienelės yra žaizda, ji susiuvama aprašytu būdu. Gastrokolinio raiščio vientisumas atstatomas Z formos intrakorporinėmis siūlėmis. Dešinėje hipochondrijoje ir dubens ertmėje įrengiami stori silikoniniai drenai.

Chirurginės intervencijos buvo atliktos laparoskopiškai 104 sužeistiems ir sužalotiems pacientams. Visais atvejais pilvo organų traumų diagnozavimo algoritmas apėmė laparocentezę su pilvaplėvės plovimu originaliu metodu. Diagnostinės laparoskopijos dalis buvo 52,8%, konversijos rodiklis – 18,6%. Perėjimo prie laparotomijos greitis skiriasi priklausomai nuo sužalojimo tipo. Taigi šautinėms žaizdoms buvo 28,6%, skeveldroms - 16,7%, durtinėms - 31,3%, uždaroms žaizdoms - 27,3%.

Dėl diagnostinių intervencijų buvo galima atmesti kulkų ir skeveldrų žaizdų skvarbumą (atitinkamai po 18,1%), o 20% - durtinių žaizdų, taip pat 43,6% atvejų - vidaus organų pažeidimą. pilvas uždaros traumos metu. Dažniausia gydomoji laparoskopija buvo splenektomija – 27,4% (11 dėl uždaros traumos ir 3 dėl skeveldrų žaizdų). Kitais atvejais laparoskopiniu metodu buvo krešėti kepenų žaizdos (3,7 proc.), diafragmos ir skrandžio priekinės sienelės siuvimo žaizdos vienodai 5,5 proc., atliekant cholecistektomiją (3,7 proc.), esant tulžies pūslės avulsijai ir 11,1 proc. atvejų su Pažeidus blužnį, sustabdyti kraujavimą naudojant argonu sustiprintą plazmos krešėjimą.

Taigi gydant nukentėjusiuosius dažniau buvo taikoma diagnostinė laparoskopija, kuri daugiau nei pusėje atvejų leido išvengti nereikalingų laparotomijų.

POTRAUMINIS PERITONITAS

Žaizdų ir sužalojimų peritonitas yra infekcinė komplikacija, kurios patogenezinė esmė yra pilvaplėvės uždegimas, išsivystantis dėl pilvo ertmės organų (daugiausia tuščiavidurių) pažeidimo.. Priklausomai nuo infekcinio proceso paplitimas peritonitas gali būti susijęs su vietinės infekcinės komplikacijos (IO) jeigu pilvaplėvės uždegimas ribotas, arba apibendrintas IO (pilvo sepsis), jei infekcinis procesas išplinta į visą pilvaplėvę.

Šiuolaikiniai požiūriai į peritonito etiologiją ir patogenezę, klasifikaciją, diagnostiką, chirurginį gydymą ir intensyvią terapiją pateikiami V. S. Saveljevo, B. R. redaguotame praktiniame vadove „Peritonitas“. Gelfandas ir M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiologinė klasifikacija išskiria pirminį, antrinį ir tretinį peritonitą.

Pirminis peritonitas gali apsunkinti tuberkuliozės ir kitų retų infekcijų eigą ir nerandama traumų chirurgijos metu.

Dažniausias variantas yra antrinis peritonitas, kuris vienija visų formų pilvaplėvės uždegimą dėl žaizdų ir traumų ar pilvo organų sunaikinimo arba po planinės operacijos.

Tretinis peritonitas išsivysto pooperaciniu laikotarpiu sužeistiesiems ir sužeistiesiems, kai ryškus antiinfekcinės gynybos mechanizmų išsekimas ir į infekcinį procesą įtraukus mažo patogeniškumo bakterijas arba grybelinę mikrobiotą. Ši nosologinė forma nustatoma, jei po adekvačiai atliktos chirurginės intervencijos dėl antrinio peritonito ir visavertės pirminės antibiotikų terapijos po 48 valandų nepastebima teigiamos klinikinės dinamikos ir pilvaplėvės uždegimo procesas tampa vangus, pasikartojantis.

Priklausomai nuo peritonito paplitimas Yra dvi jo formos: vietinis ir plačiai paplitęs . Vietinis padalintas į atribotas(uždegiminis infiltratas, abscesas) ir neapribota kai procesas lokalizuotas vienoje iš pilvaplėvės kišenių. Esant šiai peritonito formai, operacijos uždavinys yra pašalinti peritonito šaltinį, dezinfekuoti pažeistą vietą ir užkirsti kelią tolesniam proceso plitimui. At išplitęs (išplitęs) peritonitas(paveikiančios daugiau nei dvi anatomines pilvo ertmės sritis) reikalauja išsamios sanitarijos, pakartotinai plaunant visą pilvo ertmę.

Klinikinė peritonito eiga priklauso dėl uždegiminio eksudato pobūdžio (serozinis, pūlingas, fibrininis, hemoraginis ar jų deriniai) ir patologinių priemaišų (skrandžio ir plonųjų žarnų turinys, išmatos, tulžis, šlapimas), ateina iš tuščiavidurių pilvo organų. Mikrobiologinės eksudato savybės yra esminės: aseptinis, aerobinis, anaerobinis arba mišrus. Patologinio pilvo ertmės turinio pobūdis lemia kokybinius peritonito klinikinės eigos skirtumus ir reikšmingai įtakoja prognozę.

Pažeidus viršutines virškinamojo trakto dalis: skrandį, dvylikapirštę žarną, tuščiąją žarną ir kasą, greitas klinikinis vaizdas pirmosiomis valandomis atsiranda dėl vystymosi. aseptinis (cheminis) peritonitas. Agresyvaus turinio pašalinimas iš pilvo ertmės per trumpą laiką sukuria palankias sąlygas patologiniam procesui sustabdyti.

Cheminės prigimties taip pat šlapimo peritonitas, kuris atsiranda plyšus šlapimo pūslei. Jis progresuoja lėtai, su neryškiais klinikiniais simptomais, todėl diagnozuojamas vėlai. Turi panašią klinikinę eigą tulžies ir hemoraginis peritonitas.

Jei neinvazinių tyrimo metodų informacijos turinys yra mažas, diagnostinė laparoskopija, kuris daugeliu atvejų leidžia nustatyti peritonito požymius (drumstą eksudatą, fibrino perteklių ant visceralinės pilvaplėvės, tulžies, skrandžio ar žarnyno turinio nutekėjimą iš pažeistų organų ir kitus patologinius pokyčius) ir nustatyti jo paplitimo laipsnį. o taip pat kai kuriais atvejais pašalinti peritonito šaltinį, dezinfekuoti pilvaplėvės ertmę ir tinkamai ją nusausinti ( laparoskopinė pilvo ertmės sanitarija).

Diagnozė išmatų peritonitas dėl gausaus eksudato užteršimo galinės klubinės žarnos ar storosios žarnos turiniu lemia greitą anaerobinio peritonito pradžią, ryškų klinikinį vaizdą, sunkią eigą ir nepalankias baigtis.

Šiuo metu yra keturios peritonito fazės (su pilvo sepsiu ir be jo):

1) sepsio nebuvimas;

2) sepsis;

3) sunkus sepsis;

4) septinis (infekcinis-toksinis) šokas.

AbdOmIrnAlbmussepsis turi keletą skiriamųjų bruožų, lemiančių gydymo taktiką:

• – daugybės blogai atskirtų naikinimo židinių, dėl kurių sunku nedelsiant juos išvalyti;
• – ilgalaikis sinchroninių ar metachroninių infekcinių ir uždegiminių židinių buvimas;
• – uždegiminių židinių drenavimo ar dirbtinio atribojimo priemonės tampa potencialios endogeninės ir egzogeninės pakartotinės infekcijos šaltiniais;
• – aseptinių uždegimo formų (sterilaus pankreatogeninio peritonito, žarnyno disbakteriozės) diferencinės diagnostikos sunkumai ir infekcinio-uždegiminio audinių destrukcijos progresavimas, vystantis klinikiniam pilvo sepsio vaizdui;
• – greitas dauginio organų nepakankamumo sindromo ir septinio šoko vystymasis.

Potrauminio peritonito dažnis.

Remiantis „Medicininės paramos kariams operacijose Šiaurės Kaukaze 1994–1996 m. ir 1999–2002 m.“ medžiaga, sužeistųjų pilvo srityje peritonitu dažnis buvo 8,2–9,4 proc. Tuo pačiu metu sunkiai sužeistiems pacientams, kuriems buvo pavienės, daugybinės ir kombinuotos pilvo žaizdos, išplitusio peritonito dažnis buvo 33,5%, pilvo abscesų - 5,7% ir retroperitoninės flegmonos - 4,5%. Pilvo sepsis su daugybiniu organų nepakankamumu buvo mirties priežastis 80,2% sužeistųjų, mirusių nuo pilvo žaizdų.

Chirurgija. Pagrindinis peritonito gydymo metodas, turintis didžiausią įtaką rezultatui, yra visavertė, kompleksinė chirurginė intervencija, kuria siekiama: 1) pašalinti arba apriboti peritonito šaltinį; 2) pilvo ertmės sanitarija, drenažas, dekompresija; 3) žarnyno nepakankamumo sindromo profilaktikai arba gydymui. Nėra diskusijų apie tiesioginę peritonito dažnio ir sunkumo priklausomybę nuo laiko, praėjusio nuo sužalojimo momento iki operacijos pradžios. Todėl sužeistus pilvą reikia kuo skubiau gabenti į medicininės priežiūros etapą, kur būtų galima atlikti tokią intervenciją.

Išplitusio peritonito operacijos seka.

1. Prieiga. Racionaliausia prieiga, užtikrinanti maksimalų matomumą ir lengvą tolesnių operacijos etapų atlikimą vidurinės linijos laparotomija. Jei reikia, prieiga gali būti pratęsta viršutinėje dalyje apeinant xiphoid procesą kairėje, apatinėje dalyje - padarius pjūvį į gaktos simfizę.
2. Patologinio turinio pašalinimas. Pagal 1979–1989 m. karą Afganistane, kartu su krauju ir reaktyviuoju efuzija, skrandžio turinys pilvo ertmėje buvo rastas 6,8% sužeistųjų, žarnyno turinys - 59,8%, šlapimas - 2,8%, 7% - tulžis ir 1,0%. - pūlingas eksudatas.
3. Pilvo organų peržiūra atliekami nuosekliai, siekiant nustatyti peritonito šaltinį.
4. Pašalinti arba apriboti peritonito šaltinį– svarbiausia ir atsakingiausia chirurginės intervencijos dalis. Visais atvejais operacijos būdo pasirinkimo klausimas sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į tuščiavidurio organo sienelės uždegiminių pokyčių sunkumą, jo aprūpinimo krauju laipsnį ir bendrą sužeistųjų būklę.

N tuščiavidurių organų siūlių ir anastomozių dėjimas yra kontraindikuotinas esant sunkiam peritonitui, abejotinam aprūpinimui krauju, sunkios ar itin sunkios sužeisto būklės atveju. Tokiais atvejais pasirenkama operacija – obstrukcinė tuščiavidurio organo rezekcija, pašalinant aduktinį galą stomos pavidalu arba užkimšant jį ir nusausinant aduktinę žarnyno dalį (programuotų relaparotomijų taktika). Išimtis yra pažeistos pradinės tuščiosios žarnos dalies susiuvimas ir anastomizavimas, kai nemokumo išsivystymo rizika yra mažesnė nei didelės plonosios žarnos fistulės susidarymo rizika. Pažeidus dešinę gaubtinės žarnos pusę, galimybė taikyti pirminę anastomozę priklauso nuo sunaikinimo pobūdžio ir žarnyno sienelių aprūpinimo krauju laipsnio. Jei pažeista kairioji gaubtinės žarnos pusė, patikimiausias būdas yra pašalinti priekinį žarnyno galą vieno vamzdžio nenatūralios išangės pavidalu, užkimšant priekinį galą.

Jei neįmanoma radikaliai pašalinti peritonito šaltinio, pažeistas organas marlės tamponais atribojamas iš laisvos pilvo ertmės, o tamponai pašalinami per atskirus pilvo sienos pjūvius labiausiai nuožulniose vietose.

1. Sanitarija pilvo ertmė atliekama dideliais kiekiais šilto druskos tirpalo, kurio pakanka mechaniniam eksudato ir visų patologinių priemaišų pašalinimui.
2. Plonosios žarnos nutekėjimas rodomas esant plonosios žarnos kilpoms, smarkiai išsiplėtusioms turinio, suglebusia, edemiška, vangia peristaltika, su tamsiomis žarnyno sienelės dėmėmis (subserozinėmis hemoragijomis).

Plonosios žarnos dekompresija atliekama uždedant nasogastrodvylikapirštės žarnos vamzdelį (50–70 cm nuo Treitzo raiščio). Pagrindinis tikslas yra ištuštinti ir ilgai nusausinti pradinę tuščiosios žarnos dalį. Į skrandį būtina įkišti atskirą zondą.

Plonosios žarnos drenažo trukmė nustatoma atsistačius žarnyno motoriką ir gali būti iki 3–4 dienų.

1. Pilvo drenažas. Tradiciškai vieno arba dviejų liumenų minkšto silikono drenai dedami prie peritonito židinio ir į nuožulniausias pilvo ertmės vietas: dubens ertmę, šoninius kanalus.
2. Laparotominės žaizdos uždarymas. Jei prognozuojama palanki peritonito eiga, atliekamas pilvo sienelės žaizdos sluoksnis po sluoksnio siuvimo. Jei yra žarnyno parezė kartu su visceraliniu, siekiant dekompresija Pilvo ertmėje susiuvama tik oda ir poodinis audinys.

Esant tikėtinai nepalankiai peritonito eigai po vienkartinės chirurginės korekcijos, rekomenduojama programinių relaparotomijų taktika. Šiuo atveju laikinas žaizdos kraštų suartinimas atliekamas naudojant bet kurį iš esamų metodų.

Relaparotomija - pakartotinė intervencija į pilvo organus dėl:

• – peritonito progresavimas, kai nepašalinamas pirminis šaltinis arba atsiranda naujų šaltinių arba tretinis peritonitas;
• - kraujavimas į pilvo ertmę arba virškinimo traktą;
• – žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo neveiksmingumas;
• - gretutinės ligos, kuriai reikia skubios chirurginės intervencijos, atsiradimas ar komplikacija
• – komplikacija, atsiradusi dėl chirurginės technikos pažeidimo.

Relaparotomijos atlikimo principai:

• – prieiga – siūlų išėmimas iš laparotominės žaizdos;
• – pakartotinės intervencijos į pilvo organus priežasties pašalinimas (nekrozekvestektomija, kraujavimo stabdymas, klijų obstrukcijos pašalinimas);
• – pilvo ertmės sanitarija dideliais kiekiais (5-10 l) šilto druskos tirpalo;
• – žarnyno dekompresijos atlikimas;
• – pilvo ertmės drenažas;
• – laparotominės žaizdos uždarymas. Jo metodas priklauso nuo tolimesnės sužeistųjų gydymo taktikos sprendimo: kraštų chirurginio gydymo, žaizdos sluoksnio siuvimo arba tik odos ir poodinio audinio susiuvimo su prognozuojama palankia peritonito eiga arba laikinas žaizdos sumažinimas. žaizdos kraštai pereinant prie užprogramuotų relaparotomijų taktikos.

Programuota relaparotomija – pakartotinė etapinė chirurginė intervencija į pilvo organus, esant numatomai nepalankiai peritonito eigai dėl galimo vienos chirurginės intervencijos neveiksmingumo.

Programinės relaparotomijos taktikos indikacijos:

• – neįmanoma pašalinti ar apriboti peritonito šaltinio viena chirurgine korekcija;
• - sužeisto asmens būklės sunkumas, neleidžiantis atlikti būtinos visos pirminės intervencijos;
• – laparotominės žaizdos būklė, neleidžianti uždaryti priekinės pilvo sienelės defekto;
• – neįmanoma sutraukti laparotominės žaizdos kraštų dėl intraabdominalinės hipertenzijos sindromo išsivystymo rizikos;
• – difuzinis fibrininis-pūlingas arba anaerobinis peritonitas.

PRintsSPs atliekant programuotas relaparotomijas:

• – etapinis peritonito šaltinio pašalinimas ar ribų nustatymas (nekrozekvestrektomija, uždelstos tuščiavidurių organų operacijos ir kt.);
• – pakartotinis pilvo ertmės valymas šiltu druskos tirpalu;
• – stebėti nosies ir virškinimo trakto vamzdelio praeinamumą ir teisingą padėtį žarnyno dekompresijai;
• – pilvo ertmės drenažo metodų korekcija;
• – laikinas laparotominės žaizdos kraštų sumažinimas, jos gydymo poreikio, apimties ir laiko nustatymas, taip pat galutinio pilvo ertmės uždarymo laikas.

Intensyvi išplitusio peritonito (pilvo sepsio) terapija . Intensyvi terapija yra privaloma pilvo sepsio gydymo programos dalis.

Pagrindinės intensyviosios terapijos sritys

1. Žarnyno nepakankamumo sindromo prevencija ir korekcija.
2. Nukreiptas (pagrįstas) antimikrobinis gydymas.
3. Aktyvi ir pasyvi į imuninę sistemą orientuota terapija.
4. Mitybos palaikymas (ankstyvas enterinis, visiškas parenterinis ir mišrus maitinimas).
5. Kvėpavimo terapija (ventiliacija, intraveninė ventiliacija, įskaitant neinvazinę ventiliaciją, sanitarinė FBS).
6. Tinkama infuzijos ir transfuzijos terapija.
7. Virškinimo trakto stresinių opų susidarymo prevencija.
8. Ekstrakorporinė hemokorekcija.
9. Glikemijos lygio kontrolė ir korekcija.
10. Antikoaguliantų terapija.

Ypatinga intensyviosios terapijos sritis yra gydymas žarnyno nepakankamumo sindromas, kuri kliniškai gali pasireikšti žarnyno pareze ir ankstyvu lipniu žarnyno nepraeinamumu.

At žarnyno parezė enteralinis plovimas atliekamas per skrandžio ir žarnyno zondą, vaistais arba fizioterapiniu būdu stimuliuojama žarnyno motorika, dinamiškai stebima pilvo organų būklė, taikant laboratorinę ir ultragarsinę diagnostiką. Gydymo poveikio nebuvimas per 8-12 valandų yra relaparotomijos indikacija.

At ankstyva lipni žarnyno obstrukcijaŽarnyno motoriką stimuliuojantys užsiėmimai išbraukiami iš gydymo programos. Relaparotomijos indikacija yra gydymo poveikio nebuvimas per 8-12 valandų. Zondas pašalinamas ne anksčiau kaip po 7 dienų.

Žarnyno nepakankamumo sindromo gydymo metodai apima selektyvus virškinamojo trakto dezaktyvavimas, skirtas užkirsti kelią oportunistinių žarnyno mikrobiocenozės bakterijų plitimui ir vietiniam sunaikinimui, taip pat pašalinti toksinus. Jis atliekamas per įtaisytą nosies skrandžio arba nosies ir virškinimo trakto vamzdelį, skiriant vaistų derinį:

• – tobramicinas (gentamicinas) – 320 mg/d. arba ciprofloksacinas – 1000 mg/d.;
• – polimiksinas E (kolistinas) arba M – 400 mg/d.;
• – amfotericinas B - 2000 mg/d.;
• - flukonazolas - 150 mg per parą.

Paros dozė yra padalinta į keturias dozes. Atrankinio nukenksminimo trukmė – 7 ar daugiau dienų, priklausomai nuo proceso dinamikos.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

KLASIFIKACIJA: PILVO TRAUMA gali būti atvira arba uždara.

Uždara trauma skirstoma į pilvo sienelės pažeidimus (mėlynė, hematoma, raumenų plyšimas), tuščiavidurių organų, parenchiminių organų pažeidimus.

Atvira trauma skirstoma į neprasiskverbiančias ir skvarbiąsias (su tuščiavidurių organų ir parenchiminių organų pažeidimais, nepažeidžiant vidaus organų).

Dažniausios pilvo traumų priežastys – kelių eismo įvykiai ir kritimai iš didelio aukščio, sužalojimai ašmeniniais ginklais, šautinės žaizdos, smūgis į pilvą.

ATVIROS PILVO TRAUMOS. Yra prasiskverbiančių ir neprasiskverbiančių žaizdų. Neįsiskverbiančiais atvejais pažeidžiami audiniai iki pilvaplėvės, paciento būklė dažnai yra patenkinama, jis aktyvus, pilvas dalyvauja kvėpavime, skausmingas palpuojant už žaizdos ribų. Esant prasiskverbiamoms žaizdoms, pažeidžiama ir pilvaplėvė. Tai lydi tuščiavidurių arba parenchiminių organų pažeidimai, tačiau sužaloti galima ir jų nepažeidžiant.

KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ tokia pati kaip ir šių organų plyšimo dėl uždaros traumos, tačiau ant priekinės pilvo sienelės bus žaizda. Patikimas prasiskverbiančios žaizdos požymis – vidaus organų prolapsas pro žaizdos angą.

DIAGNOSTIKA. Dėl prasiskverbiančios pilvo žaizdos nekyla jokių abejonių dėl įvykių ir tulžies bei žarnyno išskyrų nutekėjimo. Išryškėja pilvaplėvės dirginimo simptomai; šiuo atveju, atsiradus dideliam dujų kiekiui pilvo ertmėje, gali būti aptiktas kepenų nuobodulio išnykimo požymis. Kai pažeidžiami pilvo ertmės parenchiminiai organai ir kraujagyslės, pagrindiniai klinikinio vaizdo požymiai yra bendri vidinio kraujavimo požymiai (odos ir gleivinių blyškumas, arterinė hipotenzija, šaltas prakaitas, paviršutiniškas kvėpavimas, tachikardija). Esant sunkiam hemoperitoneumui (daugiau nei 500 ml), nuožulniose pilvo vietose galima pastebėti nuobodumą. Prieš ligoninę bet kokia durtinė pilvo žaizda turi būti traktuojama kaip skvarbi žaizda. Žaizdos, lokalizuotos viršutiniame šlaunies trečdalyje, sėdmenyje ir juosmens srityje, taip pat gali prasiskverbti į pilvo ertmę.

SKUBIOS PRIEŽIŪRAS:

1. Sterilus tvarstis ant žaizdos.

2. Eventracijos metu iškritusios žarnos kilpos ar kiti organai ikihospitalinėje stadijoje nededami atgal į pilvo ertmę. Esant dideliam užterštumui, jas galima kelis kartus nuplauti šiltu antiseptiniu tirpalu ir pritvirtinti drėgnu tvarsčiu, suvilgytu antiseptiku, kuris nuolat drėkinamas šiltu antiseptiniu tirpalu.

3. Šoko atvejais - leisti poligliucino (dekstrano), 10 % hidroksietilo krakmolo, 0,9 % natrio chlorido tirpalo, 5 % gliukozės tirpalo tokiu greičiu, kurio pakanka kraujospūdžiui palaikyti virš 80 mm Hg.

4. Skausmas malšinamas 50 % analgino (metamizolio) tirpalu 2 ml IV arba ketorolako 10-30 mg IV (arba IM). Esant atvirai pilvo ertmės traumai su vidaus organų pažeidimais, leidžiama vartoti narkotinius analgetikus - 1 ml 2% trimeperidino po oda, į veną.

5. Skubi hospitalizacija į chirurgijos skyrių ant neštuvų.

6. Nenuimkite žaizdoje esančių žaizdų daiktų (peilio, ylos, galąstuvo), o juos papildomai pritvirtinkite (tvarsčiu) ir dažniausiai prilaikykite medicinos personalo ranka.

UŽDARYTA PILVO TRAUMA

PRIEKINĖS PILVO SIENĖS PAŽEIDIMAI kitaip gali būti vadinami mėlynėmis, nes nepažeidžiami vidaus organai. Ryškus skausmas, pykinimas ir vėmimas, priekinės pilvo sienelės raumenų įtampa. Taip atsitinka, kai pažeisto tiesiojo pilvo raumens makštyje susidaro didelės hematomos. Hematoma gali sukelti pilvaplėvės dirginimo simptomus, tačiau šokas nesivysto.

BLŽŪNĖS IR KEPENŲ PAŽEIDIMAI. Kliniškai pasireiškia vidinio kraujavimo, šoko ir pilvaplėvės dirginimo simptomais. Pradžia galima apalpimo forma, kuri atsiranda organo plyšimo momentu ir gali trukti kelias valandas. Tada atsiranda skausmas. Jei yra blužnies plyšimas, tada skausmas plinta po visą pilvą, bet ypač ryškus kairiajame hipochondrijoje švitinant kairįjį pečių juostą, plyšus kepenims skausmas stipresnis dešinėje hipochondrijoje. Pacientai užima priverstinę padėtį, guli ant skaudamo šono, suspaudę kojas. Jei paguldysite juos ant nugaros, skausmas sustiprės ir jie grįš į ankstesnę padėtį ("atsistokite" simptomas).

Šokas dažniausiai išsivysto su sunkia trauma. Tokiu atveju gali būti hemoraginis šokas, susijęs su kraujo netekimu, arba trauminis šokas dėl sužalojimo lydinčio skausmo.

Pilvo siena palpuojant skausminga, tačiau nėra raumenų įtampos arba ji silpna (Kulenkampfo simptomas), todėl ši būklė skiriasi nuo pūlingo peritonito. Shchetkin-Blumberg simptomas yra teigiamas maždaug pusėje atvejų.

SKRANČIO IR ŽARNŲ Plyšimas Skrandžiui plyšus epigastriniame regione atsiranda staigus stiprus durklo pobūdžio skausmas, sukeliantis šoką. Pacientas jaučia pykinimą, vėmimą, galbūt kraują ir visus perforacijos simptomus. Pilvo ertmėje yra pneumoperitoneumas, pilvo siena smarkiai įtempta, stebimas teigiamas Shchetkin-Blumberg požymis, rodantis peritonito vystymąsi.

ŽARNYNAS Plyšimo metu pagrindiniai simptomai bus peritonitas, kuris greitai vystosi, nulemdamas klinikinį vaizdą ir prognozę. Taip pat bus vidinio kraujavimo simptomų. Pacientas skundžiasi burnos džiūvimu, pykinimu, vėmimu, aštriu pilvo skausmu be aiškios lokalizacijos. Apžiūrint: pilvas nedalyvauja kvėpuojant, pilvo sienelės raumenys įsitempę, stebimas teigiamas Ščetkino-Blumbergo požymis, visi vidinio kraujavimo ir šoko simptomai, pneumoperitoneumas. Kraujo tyrimas rodo anemijos požymius.

SKUBIOS PRIEŽIŪRAS:

1) BCC kompensavimas plazmą pakeičiančių tirpalų (poligliucino, 10 % hidroksietilo krakmolo, dekstrano/natrio chlorido) 30-50 ml/kg per valandą infuzija į veną; jei kraujavimas tęsiasi, dekstrano/natrio chlorido skirti negalima, nes tai gali padidinti kraujavimą. Į veną suleidus elektrolitų tirpalus, infuzijos tūris turi 3-4 kartus viršyti netenkamą kraujo tūrį. Infuzijos greitis, kai kraujospūdis nenustatomas, yra 250-500 ml/min (per pirmąsias 5-7 infuzinės terapijos minutes reikia nustatyti kraujospūdį); vėliau infuzijos greitis turi būti toks, kad kraujospūdžio lygis būtų 80 -90 mmHg. Jei kraujavimas tęsiasi, kraujospūdis neturėtų būti didesnis nei 90 mmHg.

2) Jei infuzinės terapijos poveikis nepakankamas - 1-2 ml 0,2% norepinefrino arba dopamino tirpalo 5 ml 0,5% tirpalo 400 ml plazmos pakaitinio tirpalo IV, prednizolono iki 30 mg/kg IV.

3) Deguonies terapija per pirmąsias 15-20 minučių - 100% deguonies per anestezijos aparato arba inhaliatoriaus kaukę, vėliau - deguonies ir oro mišinys, kuriame yra 40% deguonies.

4) Ledas ant pilvo.

5) Skubus nukentėjusiojo pristatymas į chirurginę ligoninę.

Atsižvelgiant į šiuolaikinio miesto gyvenimo ritmą ir jame tykančius pavojus, nenuostabu, kad pilvo traumos išlieka viena iš aktualių skubios chirurgijos problemų. Yra atviros ir uždaros pilvo traumos.

Atviri sužalojimai yra žaizdos (peilis, šūvis, įskaitant trauminį ginklą). Esant pilvo žaizdoms, veiksmų algoritmas gana paprastas – nedelsiant kreiptis medicininės pagalbos į budinčią chirurginę ligoninę, nes net ir nepažeidžiant vidaus organų būtina atlikti pirminį chirurginį žaizdos gydymą ir susiūti. Siūlai gali būti dedami ne vėliau kaip per 8 valandas po traumos, nes po ilgesnio laiko yra didelė žaizdos supūliavimo tikimybė.

Uždaroji arba buka trauma – tai pilvo sienos sumušimai su vidaus organų pažeidimais arba be jų. Pažvelkime į juos atidžiau. Bukas pilvo trauma apima: pilvo sienelės sumušimą, pilvo sienelės raumenų plyšimą, žarnyno, kepenų, blužnies, kasos, inkstų, šlapimo pūslės pažeidimus.

Bukos pilvo traumos priežastys

Buko pilvo traumos priežastys gali būti:

Kritimas ant kieto objekto
smūgiai,
staigus pilvo sienos raumenų įtempimas fizinio krūvio metu arba čiaudint ar kosint.

Bukos pilvo traumos simptomai

Pilvo sienos sumušimas pasireiškia vietiniu patinimu ir skausmu, kartais matomi įbrėžimai, kraujavimai. Skausmas didėja keičiantis kūno padėčiai, kosint, čiaudint, tuštinantis.

Pilvo sienos raumenų ir fascijų plyšimas būdingi tie patys simptomai, tačiau skausmas yra ryškesnis, todėl atsiranda refleksinė žarnyno parezė (dinaminė žarnyno nepraeinamumas) ir pilvo pūtimas.

Plyšus raumenims atsiranda kraujosruvų, gali susidaryti hematomos, kurios kartais išplinta toli už pažeidimo vietos. Galutinė priekinės pilvo sienos pažeidimo diagnozė nustatoma, kai neįtraukiamas tuščiavidurių arba parenchiminių pilvo ertmės organų plyšimas.

Dažniausiai jie atsiranda tiesioginiu smūgiu į skrandį plonųjų žarnų plyšimai.

Pagrindiniai žarnyno plyšimo simptomai yra: plintantis ir stiprėjantis pilvo skausmas, pilvo sienelės raumenų įtampa, pilvo sienos kvėpavimo judesių apribojimas, vėmimas, padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis, šokas.

At storosios žarnos plyšimas Be šių simptomų, dažnai pasireiškia šokas, kraujavimas į pilvaplėvės ertmę, įtampa pilvo sienelėje.

Kepenų pažeidimas dėl pilvo traumos pasitaiko dažnai. Taip yra dėl didelio kepenų dydžio ir jų vietos, taip pat dėl ​​mažo jų parenchimo elastingumo ir trapumo. Esant patologiniams parenchimos pakitimams, kepenų plyšimai gali atsirasti ir dėl nedidelės traumos (kritimo iš mėlynės, gimdymo, tuštinimosi). Plyšimai ir įtrūkimai gali būti subkapsuliniai, tačiau su didele trauma, atskiros kepenų dalys yra nuplėštos. Kliniškai kepenų pažeidimą lydi sunki bendra būklė, kraujo netekimas ir sąmonės netekimas, kurie atsiranda netrukus po traumos. Nukrenta kraujospūdis, padažnėja pulsas, blyški oda, prakaituoja, padažnėja kvėpavimas, atsiranda troškulys. Ypač pavojingi subkapsuliniai kepenų plyšimai, kai, esant ramiai klinikinei eigai, po kepenų kapsule susidaro gili hematoma, kurią įtempus plyšta kepenų kapsulė ir kraujas liejasi į pilvo ertmę. Kol sąmonė išsaugoma, skausmas atsiranda dešinėje hipochondrijoje, plintantis į dešinę pečių juostą.

Blužnies pažeidimas Tarp visų pilvo organų traumų jie sudaro apie 30 proc. Poodinis pirminis blužnies plyšimas gali įvykti net ir patyrus lengvą traumą arba be jokios aiškios priežasties, jei blužnis yra padidėjusi ir turi parenchiminių pakitimų. Antriniai arba vėlyvieji blužnies plyšimai galimi praėjus kelioms dienoms ar mėnesiams po traumos ir dažniau stebimi vaikams.

Iškart po blužnies kapsulės plyšimo kraujavimą sustabdo susidaręs kraujo krešulys. Jei blužnies parenchimos plyšimas vyksta subkapsuliškai, tada auganti hematoma plyšta kapsulė ir masinis kraujavimas atsiranda į pilvo ertmę. Blužnies plyšimas, lydimas kraujavimo, pasižymi ryškiu kraujospūdžio kritimu ir dažnu į siūlą panašiu pulsu. Skausmas malšinamas gulint ant kairiojo šono, kojos pritrauktos prie skrandžio. Skausmas lokalizuotas kairėje hipochondrijoje, kartais plinta per visą pilvą ir į kairįjį petį.

Tokiais atvejais, kai yra blužnies plyšimo požymių, nurodoma skubi operacija.

Kasos pažeidimas esantys už pilvo organų, atsiranda su dideliais pilvo pažeidimais, todėl juos dažnai lydi liauką supančių organų (blužnies, inkstų, kepenų, žarnyno) traumos.

Uždaryti pilvo traumos gali sukelti smegenų sukrėtimą, mėlynes ar kasos plyšimą.
Klinikiniam bet kokio kasos pažeidimo paveikslui būdinga bendra sunki būklė, aštrus skausmas epigastriniame regione (po skrandžiu), kraujospūdžio sumažėjimas, vėmimas, pilvo pūtimas ir apsauginė raumenų įtampa epigastriniame regione.

Inkstų pažeidimas, esantis giliai retroperitoninėje erdvėje ir iš visų pusių apsuptas organų ir masyvių anatominių darinių, pasitaiko nedažnai. Inkstai dažniausiai pažeidžiami tiesioginio vietinio smūgio iš galo, šono ar priekio. Klinikiniam vaizdui būdingas vietinis skausmas juosmens srityje, padidėjusi temperatūra, didelė hematurija (šlapimas rausvai raudonos spalvos su krauju).

Abiem atvejais taikomas konservatyvus gydymas.

Yra inksto gniuždymo ir avulsijos, kuri atsiranda dėl sunkios traumos ir dažnai derinama su pilvo organų pažeidimu. Tipiškas vaizdas: šokas, didėjanti mažakraujystė, vietinis skausmas ir raumenų įtampa atitinkamoje hipochondrijoje, patinimas juosmens srityje, su pilvaplėvės plyšimu – laisvas skystis pilvo ertmėje; hematurijos gali nebūti.

Jei nukritote ant kieto daikto arba susitrenkėte į skrandį, kai šlapimo pūslė pilna, ji gali plyšti.

Su ekstraperitonine šlapimo pūslės plyšimas atsiranda klaidingas noras šlapintis, kai kuriais atvejais išsiskiria nedidelis kraujingo šlapimo kiekis. Netrukus tarpvietės srityje atsiranda patinimas.

Esant intraperitoniniam šlapimo pūslės plyšimui, atsiranda pilvo skausmas ir dažnas bevaisis noras šlapintis, nes šlapimo pūslė tuščia. Į pilvo ertmę pilantis šlapimas dirgina pilvaplėvę ir sukelia peritonitą (minkštas, šiek tiek paburkęs, vidutiniškai skausmingas pilvas, susilpnėja žarnyno motorika). Laisvas skystis aptinkamas nuožulniose pilvo vietose.

Ištyrimas dėl pilvo traumos.

Įtarus pilvo traumą, reikia kreiptis į budinčią chirurginę ligoninę.

Laiku diagnozuoti vidaus organų pažeidimai yra sėkmingo gydymo raktas. Labai svarbu kuo greičiau nustatyti pažeidimo pobūdį, pirmiausia nustatyti, ar nėra gyvybei pavojingo kraujavimo.

Įtarus pilvo traumą, būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą, bendrą šlapimo ir šlapimo amilazės tyrimą, nustatyti kraujo grupę ir Rh faktorių. Šie metodai yra pagalbinio pobūdžio, pažeistam organui išaiškinti taikomi radiacinio tyrimo metodai, kurie apima ultragarsą, tradicinį rentgeno tyrimą ir, jei įmanoma, kompiuterinę tomografiją. Vieno ar kito metodo naudojimo poreikį nustato chirurgas, atsižvelgdamas į paciento būklės sunkumą ir paciento apžiūros metu gautus duomenis.

Ultragarsas– saugiausias, prieinamiausias ir greičiausias diagnostikos metodas įtarus pilvo organų traumą. Tai leidžia atpažinti pacientus, kuriems reikia skubios operacijos: nustatyti kraujavimą iš pilvo, taip pat aptikti organų pažeidimus, kurie dar nesukėlė kraujavimo į pilvą: subkapsulinis blužnies plyšimas, kepenų hematomos. ir blužnis, inkstų ir kasos pažeidimas.

Ultragarsinis blužnies subkapsulinės hematomos vaizdas.

Rentgeno tyrimas leidžia nustatyti tuščiavidurio organo plyšimą bukos pilvo traumos atveju, aptikti svetimkūnius ir nustatyti jų vietą (pavyzdžiui, kulkos ir šautinės pilvo žaizdos), aptikti dubens pažeidimą, įvertinti kartu padarytus pažeidimus pilvo srityje. krūtinės ląstos organus ir nustatyti diafragmos plyšimą.

Laisvos dujos pilvo ertmėje.

Šlapimo pūslės plyšimo diagnozei patikslinti sėkmingai taikoma šlapimo pūslės kateterizacija. Jam plyšus, per kateterį išsiskiria nedidelis kiekis kruvino skysčio. Abejotinais atvejais atliekama kylančioji cistografija: per kateterį į šlapimo pūslę suleidžiamas vandenyje tirpus kontrastinis tirpalas. Radiologinis tirpalas pro šlapimo pūslės žaizdą prasiskverbia į peripūslinį audinį, jo nutekėjimas matomas rentgenogramoje.

KT skenavimas– tikslesnis diagnostikos metodas, leidžiantis tiksliau įvertinti vidaus organų sandarą ir nustatyti nedidelį kraujo kiekį pilvo ertmėje. Tačiau šis metodas reikalauja daugiau laiko ir ne visada prieinamas dėl brangios įrangos.

Laparoskopija– Vidaus organų pažeidimo vizualinio įvertinimo metodas, apimantis endoskopo įvedimą į pilvo ertmę per nedidelį pjūvį (1-2 cm) taikant vietinę nejautrą. Laparoskopija leidžia galutinai nustatyti vidaus organų pažeidimus, dažnai sustabdyti kraujavimą, dezinfekuoti pilvo ertmę nuo išsiliejusio kraujo ir nustatyti skubios operacijos indikacijas.

Pilvo traumų gydymas.

Gavus traumą, būtina susilaikyti nuo valgymo ir gėrimo, nes nustačius vidaus organų pažeidimus, reikės anestezijos operacijos, kurios metu galimas vėmimas su maisto aspiracija į kvėpavimo takus.

Esant įpjautoms pilvo sienelės žaizdoms, kurios neprasiskverbia į pilvo ertmę, atliekamas pirminis chirurginis gydymas taikant vietinę nejautrą ir, kaip minėta anksčiau, užtepamos siūlės.

Patvirtinus intraabdominalinio kraujavimo, tuščiavidurio ar parenchiminio organo plyšimo diagnozę, būtina atlikti plačią medianinę laparotomiją (medianinį pjūvį palei priekinę pilvo sieną). Leidžia apžiūrėti visus pilvo ertmės organus, nustatyti pažeistą organą ir atlikti reikiamą operaciją.

Subkapsuliniam blužnies plyšimui reikalingas dinaminis stebėjimas. Tai pavojinga dėl galimo uždelsto kapsulės plyšimo su gausiu kraujavimu į pilvo ertmę – vadinamojo dviejų etapų blužnies plyšimo, dėl kurio prireiks skubios operacijos.

Priekinės pilvo sienelės pažeidimai su raumenų plyšimu ir hematomos atsiradimu reikalauja konservatyvaus gydymo, įskaitant lovos režimą, vietinį šalčio taikymą ir fizioterapines procedūras, skatinančias hematomos rezorbciją. Jei hematoma didelė, galima atlikti punkciją, o esant pūliavimui – susidariusį pūlinį atidaryti ir nusausinti.

Pilvo traumų komplikacijos:

Pilvo sienos raumenų plyšimas laikui bėgant gali sukelti išvaržą.
Intraabdominalinis kraujavimas be tinkamo savalaikio gydymo yra pavojingas gyvybei.
Tuščiavidurio organo plyšimas be savalaikės operacijos sukelia peritonito (pilvaplėvės uždegimo) vystymąsi, kuris sukelia sepsį (kraujo apsinuodijimą) ir mirtį.

Teigiamas rezultatas pilvo traumos atveju galimas tik anksti kreipusis į medikus. Pasirūpink savo sveikata. Geriau pervertinti savo simptomų sunkumą, nei vėlai kreiptis į gydytoją.

Chirurgas Tevsas D.S.

Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

EE "Grodino valstybinis medicinos universitetas"

Santrauka šia tema:

"Pilvo organų sužalojimai"

Parengė: 3 kurso studentas

Medicinos diagnostikos fakultetas

1 m/s grupė

Kuznecova V.S.

Mokytojas: Dubrovshchik O. I.

Gardinas, 2015 m

Pilvo traumų bendroji charakteristika ir klasifikacija.

Dažniausias pilvo traumos tipas yra sužalojimas dėl mechaninio poveikio.

Jei nukentėjusysis neturi kitų sužalojimų, išskyrus pilvo traumą, toks sužalojimas vadinamas izoliuotas. Tarp aukų, patyrusių pavienę pilvo traumą, yra: daugybinė trauma. Pavyzdys galėtų būti daugybinės kulkos žaizdos (nuo automatinio ginklo) arba daugybinės durtinės žaizdos, kai kurios gali aklinai baigtis pilvo sienoje, o kai kurios gali prasiskverbti į pilvo ertmę, sukeldamos įvairius sužalojimus.

Tai reiškia, kad nukentėjusiojo, patyrusio pilvo traumą, yra pažeista bet kuri kita vieta kombinuotas pilvo pažeidimas. Dažniausias pilvo traumos ir TBI derinys yra kiek retesnis – pilvo ir raumenų bei skeleto traumos, pilvo ir krūtinės traumos. Kombinuotai pilvo traumai būdingas ypatingas žalos sunkumas. Sunkiausia iš išvardytų derinių yra krūtinės ir pilvo trauma. Šioje grupėje reikėtų paminėti ypatingą dėmesį torakoabdominalinės traumos. Jie gali prasiskverbti į abi serozines ertmes (pleuros ir pilvo) arba kelias į vieną iš jų, tačiau joms visada būdingas diafragmos pažeidimas. Ją reikia skirti nuo krūtinės ir pilvo traumų tuo pačiu metu patirti krūtinės ir pilvo sužalojimai, kurie yra savarankiški krūtinės ląstos arba pleuros ertmės ir tarpuplaučio organų bei pilvo sienelės ar pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organų sužalojimai nepažeidžiant diafragmos.

Jei nukentėjusysis, be mechaninio pilvo sužalojimo, buvo pažeistas ir dėl kito agresyvaus veiksnio (terminis, cheminis nudegimas, radiacinė žala, apsinuodijimas ir kt.), tada kalbame apie kombinuotas sužalojimas.

Atsižvelgiant į sužalojimo mechanizmą, yra dvi pilvo traumų grupės: atviras Ir uždaryta. Šias grupes būtina atskirti dėl to, kad atvirų ir uždarų pilvo traumų klinikinės apraiškos, diagnostika ir chirurginė taktika labai skiriasi. Atviras pažeidimas(žaizdos) padaromos ašmeniniais ginklais, šaunamaisiais ginklais ir antriniais sviediniais. Asmeniniais ginklais padarytos žaizdos skirstomos į dūrius, pjūvius, kapotas ir suplėšytas. Nudurtasžaizdos daromos durtuvais, peiliais, siaurais stiletais, ylomis, žirklėmis, stalo šakėmis ir kt. Tokioms žaizdoms būdingas didelis odos pažeidimas su gana dideliu žaizdos kanalo gyliu.

Iškirptižaizdos daromos įvairiais peiliais. Jie pasižymi dideliu ilgiu ir linijine kryptimi. Žaizdų kraštai dažniausiai būna lygūs. Dažnai stebimas intensyvus išorinis kraujavimas iš daugybės susikryžiavusių kraujagyslių. Didelės įpjautos pilvo žaizdos gali būti kartu su pilvo organų įvykiais.

Sukapotižaizdos padaromos kirviu. Anksčiau būdavo žaizdų, padarytų kirtikliu ar kardu. Tokios žaizdos pasižymi trauminiu pobūdžiu ir dideliu sunaikintų audinių kiekiu.

SuplyšusiŽaizdos yra labiausiai traumuojančios ir atsiranda dėl pramoninių sužalojimų dėl įvairių dalių ir mechanizmų (pvz.: variklio ventiliatoriaus sparnuotės) arba dėl gyvūnų užpuolimo. Paprastai tokios žaizdos yra labai užterštos.

Tarp šaunamieji ginklaižaizdos skiriamos šautinėmis ir kulkinėmis (kišeninėmis, tangentinėmis ir aklomis). Šiuolaikinė šautinė žaizda pasižymi dideliu audinių ir organų pažeidimo sunkumu, daugybe, platumu ir gyliu. Sužalojus didelio greičio sviediniais, audinių pažeidimo dydžiui ir rūšiai didelę įtaką turi antrinių sviedinių – žmogaus audinių fragmentų (pavyzdžiui, kaulų fragmentų), įvairių daiktų ir suirusio šaunamojo ginklo sviedinio dalelių – poveikis. Veikiamas sviedinio kinetinės energijos. Veikiant sviedinio kinetinei energijai, minkštuosiuose audiniuose atsiranda trumpalaikis pulsuojantis defektas (ertmė), kurio skersmuo gali būti 30 kartų didesnis už paties sviedinio skersmenį. Šis reiškinys sukelia platų audinių sumušimą, jų suspaudimą, tempimą, atsisluoksniavimą, plyšimą, organų tūrio padidėjimą ir jų įtrūkimus, staigų skysčių ir dujų judėjimą.

Esant kulkinėms žaizdoms, pažeidimo plotas didėja link išėjimo angos. Fragmentai dėl savo netaisyklingos formos ir didelio savo kelyje esančių audinių pasipriešinimo perduoda maksimalią energiją sąlyčio su žmogaus kūnu momentu. Remiantis tuo, didžiausias pažeidimo plotas pastebimas įleidimo angos šone.

Įėjimo angos šautinėms pilvo žaizdoms tik pusei nukentėjusiųjų yra priekinėje pilvo sienoje, o likusiose – kitose anatominėse srityse. Visa tai rodo padidėjusį šautinių žaizdų sudėtingumą ir jų chirurginio gydymo sunkumą.

Autoįvykiuose ir su darbu susijusių traumų metu pastebimi antrinių sviedinių sukelti sužalojimai - stiklo šukės, metalinės detalės ir kt. Tokios žaizdos savo pobūdžiu panašios į plyšimus ir mėlynes.

Atviros pilvo traumos skirstomos į neprasiskverbiantis į pilvo ertmę Ir skverbiasi į pilvo ertmę priklausomai nuo to, ar pilvaplėvė lieka nepažeista, ar yra pažeista.

Esant neprasiskverbiam pilvo traumai, dažniausiai pažeidžiama priekinė pilvo siena arba juosmens srities minkštieji audiniai. Itin retai pažeidžiamas vienas ar kitas retroperitoniškai esantis organas (dvylikapirštė žarna, kasa, inkstai, šlapimo pūslė). Esant neprasiskverbiamoms pilvo sienelės šautinėms žaizdoms, veikiant žaizdos sviedinio šoninio smūgio jėgai, gali būti pažeisti retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės organai. Tačiau tokiais atvejais organų pažeidimo pobūdis labiau atitinka uždarą traumą.

Prasiskverbiančios pilvo žaizdos skirstomi į žaizdas be vidaus organų pažeidimo ir žaizdas su vidaus organų pažeidimu. Dažniausiai prasiskverbiančios žaizdos, nepažeidžiančios vidaus organų, pastebimos duriant peiliu ir tokiu greičiu, kad judamosios plonosios žarnos kilpos spėtų nuslysti nuo peilio ašmenų.

Pažeidžiami tuščiaviduriai organai (skrandis, žarnynas, šlapimo pūslė, tulžies pūslė), parenchiminiai organai (kepenys, blužnis, kasa, inkstai) ir kraujagyslės (pagrindinės arterijos ir venos, mezenterijos kraujagyslės, omentum, retroperitoninė erdvė).

Uždariems pilvo pažeidimams būdinga tai, kad pilvo sienelėje nėra žaizdos, nors pilvo ir pasienio srityse gali būti daugybinių nubrozdinimų ir poodinių kraujavimų. Kartais vietoj termino „Uždarytos pilvo traumos“ naudojamas kitas - „Bukas pilvo trauma“. Šie sužalojimai atsiranda nuo smūgio į skrandį kietu daiktu, pilvo suspaudimo, kritimo iš aukščio, griuvimo ar sprogimo bangos veikimo. Yra pilvo sienos, pilvo organų ir retroperitoninės erdvės sužalojimų.

Tarp uždarų pilvo sienelės sužalojimų išskiriami sumušimai ir raumenų plyšimai, kraujosruvos į poodinį riebalinį audinį. Raumenų mėlynės apima traumines hematomas su raumenų audinio tempimu. Esant raumenų plyšimui, yra didelė pilvo sienelės hematoma su plyšusių raumens kraštų diastaze. Tokiu atveju gali plyšti stambi arterinė kraujagyslė pilvo sienelėje, kuri kelia rimtą grėsmę nukentėjusiojo gyvybei.

Uždarieji vidaus organų pažeidimai dažniausiai būna daugybiniai. Tuščiavidurių organų sužalojimai skirstomi į sumušimus, suspaudimus, visiškus plyšimus ir dalinius plyšimus (plyšimus).

Visiška pertrauka yra linijinis arba netaisyklingos formos organo sienelės defektas.

Priblokštas vadinamas serozinės arba raumenų membranos pažeidimu, kai išsaugoma gleivinė. Kartais, esant uždariems plonosios žarnos pažeidimams, pastebimi daugybiniai gleivinės ir poodinio sluoksnio vidiniai plyšimai su intramuralinių kraujagyslių pažeidimu ir kraujavimu į žarnyno spindį. Visceralinė pilvaplėvė ir raumeninis žarnyno sluoksnis negali būti pakeistas.

Tuščiavidurių organų sumušimai atrodo kaip organinės hematomos. Pabrėžtina, kad storosios žarnos mėlynei būdinga paviršinė poserozinė hematoma, o plonosios žarnos mėlynė – gili, poodinė hematoma. Didelės hematomos buvimas su krauju, permirkusiu visas žarnyno membranas, rodo žarnyno sienelių sutraiškymą.

Parenchiminių organų pažeidimai atsiranda nepažeidžiant kapsulės vientisumo (pokapsulinės ir centrinės hematomos) ir pažeidžiant jos vientisumą (įtrūkimai, plyšimai, įtrūkimai ir suspaudimai). Vėliau subkapsulinės hematomos dėl atsiskyrusios ir įtemptos kapsulės plyšimo gali būti ištuštintos į pilvo ertmę, prasidėjus kraujavimui iš pilvo. Tokie parenchiminių organų plyšimai dažniausiai vadinami dviejų etapų. Centrinė hematoma gali pasiekti didelius dydžius be jokių klinikinių apraiškų, bet su sunkiu funkciniu sutrikimu.

Parenchiminių organų įtrūkimai ir plyšimai gali turėti linijinę arba žvaigždinę formą, būti viengubos arba daugybinės, paviršinės arba gilios. Giliai per ašaras, susijungdami vienas su kitu, atsiskiria dalis organo, kuris gali laisvai gulėti pilvo ertmėje arba retroperitoninėje erdvėje.

Sutraiškyti reprezentuoja itin didelį organų pažeidimo laipsnį, kai dėl suspaudimo ar šautinės žaizdos chirurgas aptinka kapsulės liekanas, didelių parenchimo kraujagyslių fragmentus.

Sunkus sužalojimas, susijęs su stipriu smūgiu, gali visiškai atskirti organą (inkstus, blužnį) nuo jo kamieno.

Pažeidus dubens ir stuburo kaulus, sutrinka šių sričių kraujagyslių vientisumas, dėl to į retroperitoninį audinį atsiranda kraujavimas (retroperitoninė hematoma).