GERL yra daugiafaktorinė liga. Įprasta paryškinti seriją predisponuojantis jo vystymąsi skatinantys veiksniai: stresas; darbas, susijęs su pasvirusia kūno padėtimi; fizinis stresas, kartu su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu; besaikis valgymas; nutukimas; nėštumas; rūkymas; hiatal išvarža; kai kurie vaistai (kalcio antagonistai, anticholinerginiai vaistai, beta adrenoblokatoriai ir kt.); mitybos veiksniai (riebalai, šokoladas, kava, vaisių sultys, alkoholis, karštas, saldus, rūgštus, aštrus maistas, švieži kepiniai, gazuoti gėrimai).
Reikšminga vieta GERL patogenezėje skiriama stemplės motorinės (motorinės) funkcijos pažeidimas. Motorinei stemplės funkcijai paprastai būdingi peristaltiniai susitraukimai (pirminiai, reaguojant į rijimą ir antriniai, reaguojant į vietinį stemplės sienelės sudirginimą), taip pat dviejų sfinkterių – viršutinio ir apatinio – buvimas, dažniausiai tonizuojantis. susitraukimas. Pirminė peristaltika užtikrina skysto ir kieto maisto judėjimą iš burnos ertmės į skrandį, antrinė peristaltika išvalo stemplę nuo refliukso. Stemplės motorikos sutrikimai apima susitraukimų stiprumo ir trukmės pokyčiai, jo sfinkterių tonuso padidėjimas arba sumažėjimas.
Pagrindinis vaidmuo GERL patogenezėje priklauso stemplės peristaltikos susilpnėjimas, dėl to sulėtėja jo ištuštinimas ir sumažėja stemplės sienelės susitraukiamumas refliukso metu, sumažėja apatinio stemplės sfinkterio (LES) slėgis ir sunaikinama jo antirefliuksinė funkcija, taip pat sulėtėja žarnyno ištuštinimas. Tarp judėjimo sutrikimų GERL patogenezėje svarbiausia yra sumažėjęs apatinio stemplės sfinkterio bazinis slėgis. Apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas tik pavalgius laikomas normaliu. Patologiniais atvejais sumažėja apatinio stemplės sfinkterio slėgis širdies nepakankamumo atsiradimas, ir progresuojant, atsiranda ašinė hiatal išvarža. Pastarojo atsiradimas yra palankus veiksnys, sukuriantis sąlygas gastroezofaginio refliukso (regurgitacijos) atsiradimui (arba jo atsiradimo sunkumui ir dažnumui). Visų pirma, atsiradus ašinei hiatalinei išvaržai pašalinama širdies obturatorinio mechanizmo (Gubarevo vožtuvo) galimybė, išnyksta ūminis kampas tarp stemplės ir skrandžio (Hiso kampas), padidėja intrathoracinis slėgis, dėl kurio padidėja gastroezofaginio refliukso tikimybė ir sunkumas.
Tarp periodinio gastroezofaginio refliukso atsiradimo mechanizmų išskiriami šie: laikinų atsipalaidavimų skaičiaus padidėjimas ir apatinio stemplės sfinkterio slėgio padidėjimas (mažesnis nei 6 mm/Hg).
Gastroezofaginis refliuksas laikomas patologiniu kai: 1) refliukso dažnis yra didesnis nei 50 epizodų per 24 valandas; 2) pH mažesnis nei 4,0; 3) refliukso trukmė yra daugiau nei 4,2% paros. Patologinis gastroezofaginio refliukso tipas yra susijęs su antirefliuksinio mechanizmo mechaninio komponento vientisumo pažeidimu (kardijos nepakankamumas su hiatal išvarža arba be jos, nuolatiniai motorinės evakuacijos sutrikimai dėl organinių pažeidimų ar chirurginių intervencijų). Šis refliuksas atsiranda, kai keičiasi paciento kūno padėtis, padidėja intraabdominalinis spaudimas, pažeidžiama dieta.
Įvertinti apsauginį stemplės mechanizmą, leidžiantį pašalinti (sumažinti) intrasofaginio pH poslinkius link rūgštinės aplinkos, vadinama. stemplės klirensas. Tai stemplės gebėjimas neutralizuoti ir pašalinti (evakuoti) į ją patekusį turinį atgal į skrandį. Stemplės klirensas paprastai skirstomas į tūrinį klirensą (gravitacija, pirminė ir antrinė peristaltika) ir cheminį klirensą (rūgšties neutralizavimas seilių buferinėmis sistemomis). Sergant GERL, kartu su neperistaltinių stemplės susitraukimų skaičiaus padidėjimu, dėl sumažėjusio jaudrumo slenksčio sulėtėja antrinė peristaltika, o tai paprastai lemia stemplės klirenso sulėtėjimą, visų pirma dėl susilpnėjusio. stemplės peristaltika ir antirefliuksinio barjero disfunkcija.
GERL patogenezėje taip pat svarbu cholinerginio reguliavimo sutrikimasį druskos rūgšties, pepsino, tulžies rūgščių ir tripsino poveikį stemplės gleivinei. Neuroreguliaciniai, hormoniniai ar egzogeniniai agentai (pavyzdžiui, vaistai), jungdamiesi prie atitinkamų apatinio stemplės sfinkterio receptorių, gali paveikti jo funkcinę būklę. Šiuo metu jau žinomi receptoriai, darantys įtaką stemplės sfinkterių funkcijai: cholinerginiai (muskarininio ir nikotino tipo), adrenerginiai (beta1 ir beta2 adrenerginiai, dopamino), histaminerginiai (H 1 ir H 2 tipai), serotoninerginiai (5-HT). ), prostaglandinų ir įvairių skrandžio ir žarnyno polipeptidų receptoriai.
Erozinių ir opinių stemplės pažeidimų formavimosi patogenezėje tam tikra vieta skiriama Bareto sindromui, kurio pagrindiniu morfologiniu požymiu laikomas sluoksniuoto plokščiojo stemplės epitelio pakeitimas cilindriniu vienasluoksniu. plonosios žarnos epitelis dėl lėtinio gastroezofaginio refliukso. Galima stemplės epitelį pakeisti skrandžio epiteliu.
Gastroezofaginio refliukso liga šiuo metu laikoma neatskiriama nuo rūgšties priklausomų ligų grupės dalimi, nes skrandžio druskos rūgštis yra pagrindinis ligos vystymosi patogenezinis veiksnys ir pagrindinis ezofagito simptomas – rėmuo.
Taigi, patofiziologiniu požiūriu GERL yra nuo rūgšties priklausoma liga, kuri išsivysto esant pirminiam viršutinio virškinamojo trakto motorinės funkcijos sutrikimui.
Klinika.
Klinikinė GERL ir ezofagito diagnozė grindžiama pacientų skundais. Tačiau, nepaisant to, sergant GERL nėra aiškių paralelių tarp klinikinių ligos apraiškų sunkumo ir patologinių stemplės gleivinės pokyčių buvimo ar nebuvimo, rodančių ezofagito buvimą.
Pagrindiniai GERL simptomai yra: rėmuo (deginimo pojūtis už krūtinkaulio), regurgitacija (regurgitacija), raugėjimas, skausmas už krūtinkaulio arba epigastriniame regione, disfagija (sunku pavalgyti), odinofagija.
Rėmuo– būdingiausias GERL simptomas (pasireiškia 83 proc. pacientų), pasireiškiantis dėl ilgalaikio kontakto su rūgštiniu skrandžio turiniu (pH).< 4,0) со слизистой оболочкой пищевода и выражающийся в чувстве жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающего за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, в период беременности. Если изжога вызвана ретроградным забросом кислого содержимого, то она довольно легко снимается питьевой содой, молоком или щелочными минеральными водами.
Rėmuo sergant GERL ypatybė – priklausomybė nuo kūno padėties: rėmuo atsiranda kūnui pasilenkus į priekį arba gulint.
Raugėjimas, kaip vienas iš pagrindinių GERL simptomų, pasireiškia gana dažnai ir nustatomas 52 proc. Raugėjimas, kaip taisyklė, sustiprėja pavalgius ar išgėrus gazuotų gėrimų.
Regurgitacija(maisto regurgitacija), pastebėtas kai kuriems GERL sergantiems pacientams, didėja dėl fizinio streso.
Disfagija pavalgius bet kokio maisto, stebimas 19% sergančiųjų GERL. Būdingas šio simptomo bruožas yra jo periodiškumas. Tokios disfagijos pagrindas yra hipermotorinė stemplės diskinezija, dėl kurios sutrinka jos peristaltinė veikla. Nuolatinės disfagijos atsiradimas kartu su rėmens sumažėjimu gali rodyti stemplės susiaurėjimą.
Vienas iš būdingų GERL simptomų yra skausmas epigastriniame regione, atsirandantis xiphoid proceso projekcijoje netrukus po valgio ir sustiprėjantis įstrižais judesiais.
Seilėtekis Tai reta, bet labai specifinė GERL. Padidėjęs seilėtekis atsiranda kaip refleksas ir gali pasiekti didelį greitį, užpildydamas visą burnos ertmę seilėmis.
Nerimą keliantys GERL simptomai yra disfagija, odinofagija (skausmas ryjant) ir anemijos buvimas atliekant bendrą kraujo tyrimą. Dėl bet kurio iš šių simptomų pacientui reikia atlikti instrumentinį tyrimą, kad būtų pašalintas stemplės navikas.
Sergant GERL taip pat pasireiškia simptomai, susiję su sutrikusia skrandžio motorika ir (arba) padidėjusiu skrandžio jautrumu tempimui: sunkumo, pilnumo, ankstyvo sotumo jausmas, pilvo pūtimas, kuris gali atsirasti valgant arba iškart po jo.
Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) siūlo stemplės simptomus suskirstyti į:
Tipiniai sindromai (tipinis refliukso sindromas ir krūtinės skausmas)
Stemplės pažeidimo sindromai (refliuksinis ezofagitas, refliukso susiaurėjimas, Bareto stemplė, adenokarcinoma).
V.F. Privorotskis, N.E. LuppovaGastroezofaginio refliukso ligos etiologija ir patogenezė
Gastroezofaginio refliukso liga yra daugiafaktorinė liga, kurios tiesioginė priežastis yra gastroezofaginis refliuksas (GER).
Gastroezofaginis refliuksas – tai nevalingas skrandžio ar virškinamojo trakto turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio sutrinka fiziologinis maisto boliuso judėjimas ir į stemplę patenka neįprastas turinys, galintis sukelti fizinius ir cheminius stemplės gleivinės pažeidimus. stemplė.
Fiziologinėmis sąlygomis aplinka apatiniame stemplės trečdalyje vyksta neutrali arba silpnai rūgštinė reakcija (pH – 6,5-7,0). Gastroezofaginio refliukso epizodai registruojami, kai pH sumažėja iki 4,0 ar mažiau dėl rūgštinio skrandžio turinio patekimo į stemplę (vadinamasis rūgšties refliuksas), o kai pH pakyla iki daugiau nei 7,5 tulžis ir kasos sultys patenka į stemplę (vadinamasis šarminis refliuksas).
Yra dvi refliukso formos:
- fiziologinis GER, nesukeliantis refliuksinio ezofagito išsivystymo,
- Patologinis GER, dėl kurio pažeidžiama stemplės gleivinė, išsivysto refliuksinis ezofagitas ir su juo susijusios komplikacijos.
A) pasireiškia absoliučiai sveikiems bet kokio amžiaus žmonėms;
B) dažniau pasireiškia po valgio;
C) pasižymi mažu dažniu (ne daugiau kaip 20-30 epizodų per dieną) ir trumpa trukmė (ne daugiau kaip 20 s);
D) neturi klinikinių atitikmenų;
D) nesukelia refliuksinio ezofagito.
Patologinis gastroezofaginis refliuksas:
A) įvyksta bet kuriuo paros metu;
B) dažnai nepriklauso nuo suvartojamo maisto;
B) pasižymi dideliu dažniu (daugiau nei 50 epizodų per dieną, kurių trukmė yra ne mažesnė kaip 4,2 % įrašymo laiko pagal kasdienį pH stebėjimą);
D) sukelia įvairaus sunkumo stemplės gleivinės pažeidimą, galimą stemplės ir už stemplės apraiškų susidarymą.
Tarp daugelio veiksnių, paaiškinančių patologinio GER atsiradimą, pagrindinis yra širdies „obturatoriaus“ mechanizmo pažeidimas. Yra žinoma, kad spaudimas skrandyje yra didesnis nei krūtinės ertmėje, todėl skrandžio turinio refliuksas į stemplę turėtų būti nuolatinis reiškinys. Tačiau dėl apsauginio širdies mechanizmo, kuris paprastai neleidžia pernelyg dažnai ir ilgai patekti į pagrindinių organų turinį į stemplę, GER pasireiškia retai ir trumpai.
Šio mechanizmo pažeidimas gali būti dėl šių priežasčių:
- Vaikų iki 12-18 mėnesių stemplės-kardiogastrinės jungties zonos anatominės ypatybės.
- Kūno ilgio ir stemplės padidėjimo disproporcija (organų vystymosi ir augimo heterodinamika).
- Santykinis širdies nepakankamumas.
- Absoliutus širdies nepakankamumas.
Pažymėtina, kad dėl daugelio šių priežasčių sulėtėja maisto masių evakuacija iš skrandžio, o tai uždaro užburtą ratą.
Sąvoka „absoliutus širdies nepakankamumas“ reiškia pirminį apsauginio širdies mechanizmo silpnumą, kurio egzistavimas galimas esant šių tipų patologijoms:
- Stemplės apsigimimai.
- Chirurginių intervencijų pasekmės širdžiai ir stemplei.
- Jungiamojo audinio displazija.
- ANS morfofunkcinis nesubrendimas, centrinės nervų sistemos pažeidimas.
- Kvėpavimo sistemos sutrikimai (stridoras, kokliušas, bronchinė astma ir kt.).
- Maisto alergijos.
- Tam tikrų vaistų (kalcio antagonistų, anticholinerginių, b-blokatorių, migdomųjų ir raminamųjų) vartojimas ir kt.
Svarbų vaidmenį GER genezėje turi ašinė arba slenkanti hiatal išvarža (HHH), kuri yra nuoseklus pilvo stemplės, širdies ir viršutinės skrandžio dalies prolapsas virš diafragmos kojų. HMS skatina GER atsiradimą, o tai paaiškinama šiomis priežastimis:
- Skrandžio distopija į krūtinės ertmę, dėl kurios dingsta His kampas ir sutrinka širdies vožtuvo mechanizmas.
- Diafragmos kojų obturatoriaus efekto išlyginimas širdies atžvilgiu.
- Slėgio išlyginimas pilviniame stemplės ir skrandžio segmente, dėl kurio sumažėja LES tonusas (esant išvaržai, LES gali būti virš diafragmos kriauklės).
Vaikų statistika šiek tiek skiriasi nuo šių duomenų. Laimei, tikrasis HHDS vaikystėje nėra toks įprastas, kaip paprastai manoma. Pasak vietinių autorių, vaikų, sergančių stemplės ligomis, herpeso išvarža dažnis yra 4,5–7,2%. Priešingai, refliuksinis ezofagitas vaikams, sergantiems herpeso išvarža, nustatomas mažiausiai pusei atvejų.
Išvarža dažnai sukelia sunkų refliuksinį ezofagitą, kuris savo ruožtu prisideda prie išvaržos palaikymo („užburtas ratas“). Remiantis vaizdine A. F. Hursto (1934 m.) išraiška, HHHS yra „pasikartojanti stemplės liga“.
Vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių GER išsivystymą, yra autonominės nervų sistemos (ANS) morfofunkcinis nesubrendimas, atsirandantis vaikams dėl trauminės-hipoksinės kilmės perinatalinio smegenų pažeidimo. ANS suprasegmentinės dalies nepilnavertiškumas kliniškai pasireiškia įvairaus sunkumo ANS periferinės disfunkcijos požymiais ir motorikos sutrikimais virškinimo trakte.
Daugeliui vaikų GER genezėje pagrindinis vaidmuo tenka organiniams įgimtiems ar įgytiems smegenų ar nugaros smegenų pažeidimams.
Jungiamojo audinio displazija taip pat gali būti vienas iš priežastiniu požiūriu reikšmingų veiksnių, lemiančių širdies nepakankamumą. Tokiems vaikams mezenchiminio nepakankamumo struktūroje galima laikyti GER, mitralinio vožtuvo prolapsą (MVP), nefroptozę, krūtinės ląstos deformaciją, sąnarių hipermobilumą ir kitus požymius. Suprasti ir iššifruoti šį mechanizmą būtina kuriant gydymo programą.
GERL patogenezę galima pavaizduoti kaip savotišką „mastą“, kurio vienoje pusėje yra „agresijos“ veiksniai, kitoje – „gynybos“ veiksniai. Paprastai ši schema naudojama pepsinės opos ligos patogenezei apibūdinti. Atsižvelgiant į tai, kad GERL taip pat yra nuo rūgšties priklausoma liga, tokio režimo taikymas atrodo logiškas.
Agresijos veiksniai yra GER (rūgštinis arba šarminis), padidėjęs intragastrinis arba intraabdominalinis spaudimas, sumažėjusi skrandžio evakuacijos funkcija ir padidėjusi druskos rūgšties sekrecija.
Apsauginiai veiksniai yra efektyvus klirensas, stemplės gleivinės atsparumas, LES antirefliuksinė funkcija ir kt. (1 pav.). Agresyvių veiksnių vyravimas su pakankama apsauga, apsaugos trūkumai su gana ramiu agresyvių veiksnių lygiu arba agresijos ir nepakankamos apsaugos derinys lemia GERL išsivystymą.
Ryžiai. 1. Gastroezofaginio refliukso ligos patogenezė
Pastaraisiais metais pasaulio literatūroje pasirodo vis daugiau publikacijų apie GERL ir Helicobacter pylori (HP) ryšio problemą. Dažnai tenka susidurti su poliniais požiūriais šiuo klausimu: nuo kategoriškų teiginių apie bet kokio ryšio nebuvimą iki svarbaus HP vaidmens GERL genezėje pripažinimo.Įtikinamiausi šiuo klausimu gauti duomenys susiję su suaugusiais gyventojais; Pediatrijos srityje atlikta nedaug rimtų tyrimų. Visų pirma, pateikiami skaičiai, pagal kuriuos suaugusiųjų GERD aptikimo dažnis yra 39%, o dvylikapirštės žarnos opa (DU) - 95% (McCall A., 1999). Manoma, kad ŽP dažniausiai nustatomas sergant lengvomis ligos formomis, o esant sunkioms formoms (III-IV laipsnio ezofagitas) – tik 16 proc. Be to, daugelio autorių teigimu, virulentiškesnės HP padermės yra susijusios su švelnesnėmis GERL formomis.
Remdamiesi tuo, kas išdėstyta pirmiau, galime daryti išvadą, kad HP atlieka apsauginį vaidmenį stemplės atžvilgiu. Dabar įrodyta, kad HP teigiamiems pacientams skrandžio rūgštingumą formuojanti funkcija su amžiumi mažėja greičiau nei HP neigiamų pacientų.
Be to, yra įrodymų, kad NR neleidžia padidėti skrandžio rūgštingumui nutraukus protonų siurblio inhibitorių (PSI) vartojimą (vadinamasis „atšokimas“), kai skrandyje yra NR, PSI veikia geriau, o rėmuo praeina. greičiau.
Kalbant apie vaikus, dauguma pastarųjų metų tyrimų nerado įrodyto ryšio tarp GERL ir HP. Mūsų duomenys rodo tą patį.
GASTROENTEROLOGIJA, 2007 spalis
N.S. Zhikhareva, Rosmedtechnologijos federalinės valstybinės institucijos „Maskvos pediatrijos ir vaikų chirurgijos tyrimų instituto“ Virškinimo organų patologijos centro gydytoja
Pastaraisiais dešimtmečiais visame pasaulyje daugėja pacientų, sergančių gastroezofaginio refliukso liga (GERL), todėl specialistai turi ieškoti racionalių šios patologijos diagnostikos ir gydymo būdų.
Pagal PSO klasifikaciją gastroezofaginio refliukso liga yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia gastroezofaginės zonos motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimas, kuriam būdingas spontaniškas arba reguliariai pasikartojantis skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama stemplė. distalinė stemplė.
Dar visai neseniai GERL buvo laikoma tik suaugusiųjų patologija, tačiau tai daugiausia dėl to, kad vaikams sunku rinkti anamnezę ir nusiskundimus; pavyzdžiui, vaikai itin retai skundžiasi rėmeniu (pagrindinis GERL simptomas), nes tiesiog nežino, kas yra rėmuo, taip pat vargu ar vaikas sugebės paaiškinti ankstyvo sotumo jausmą, jis tiesiog skųsis. nuo pilvo skausmo.
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Pagrindinėmis GERL išsivystymo priežastimis laikoma gastroezofaginės jungties nekompetencija (apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas, padidėjęs trumpalaikio apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo epizodų dažnis), nepakankamas stemplės gebėjimas savaime išsivalyti ir neutralizuotis. druskos rūgšties, ir skrandžio patologija, dėl kurios padažnėja fiziologinio GER epizodai.
Ilgą laiką buvo manoma, kad druskos rūgštis turi pagrindinį žalingą poveikį sergant GERL. Tačiau daugumai pacientų skrandžio rūgšties susidarymo funkcija paprastai būna normali arba net susilpnėjusi. Akivaizdu, kad GERL patogenezėje pagrindinė reikšmė yra ne rūgščių susidarymo padidėjimas, o skrandžio turinio kontakto su stemplės gleivine dažnio ir trukmės padidėjimas.
Uždegiminių pokyčių stemplėje sunkumas priklauso nuo refliukso turinio sudėties ir koncentracijos. Yra žinoma, kad druskos rūgštis sukelia baltymų denatūraciją ir stemplės gleivinės nekrozę. Tačiau naujausi tyrimai rodo, kad druskos rūgšties refliuksas kartu su tulžies rūgštimis turi žalingesnį poveikį. Refliuksinis ezofagitas buvo pastebėtas 80% atvejų su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sulčių refliuksu, 54% su skrandžio sulčių refliuksu ir 10% su dvylikapirštės žarnos sulčių refliuksu.
SIMPTOMAI
Pagrindiniai klinikiniai GERL simptomai yra gerai žinomi. Tai yra rėmuo, raugėjimas, regurgitacija, skausmingas ir sunkus valgymas ir rūgštus/kartus pojūtis burnoje. Be minėtų simptomų, pacientams dažnai pasireiškia vadinamosios ekstrastemplės apraiškos – kvėpavimo, otorinolaringologinės, odontologinės, kardiologinės.
Kvėpavimo sistemos GERL apraiškos gali būti lėtinis pasikartojantis bronchitas, bronchektazės išsivystymas, aspiracinė pneumonija, paroksizminė miego apnėja ir paroksizminio kosulio priepuoliai, bronchų obstrukcija.
Kai kurių ekspertų teigimu, nedidelio kiekio rūgšties refliuksas į apatines stemplės dalis sukelia refleksinį laringospazmą ir dėl to obstrukcinę apnėją. Jei anksčiau mažų vaikų staigios mirties sindromas (SIDS) buvo susijęs su antinksčių nepakankamumu, įvairiais hormoniniais ir imuniniais sutrikimais, tai dabar visuotinai pripažįstama, kad viena iš pagrindinių šios būklės priežasčių yra GER. Taigi viename tyrime sunkia apnėja sergančių pacientų grupėje, kuriai buvo matuojamas pH, 1/3 atvejų buvo užfiksuotas aiškus pH sumažėjimas stemplėje prieš pat apnėjos atsiradimą.
Otolaringologiniai GERL pasireiškimai yra nosiaryklės uždegimas, faringitas, globos jutimas, laringitas, o kartais ir gerklų krupas, vidurinės ausies uždegimas ir rinitas. Ryklės apraiškos yra ryklės parestezija, deginimo pojūtis gerklėje, pasunkėjęs seilių rijimas, atsirandantis po valgio. Ryklės ir gerklų pažeidimo požymių atsiradimas (nuolatinis neproduktyvus kosulys, rytinis užkimimas, lydimas būtinybės „išvalyti gerklę“, disfonija) yra susijęs su refliuksu, pasiekiančiu proksimalinę stemplę, ypač naktį, kai sumažėja viršutinio stemplės sfinkterio tonusas. Tokius ligonius ENT gydytojai gydė daug metų, nepasiekę stabilios ENT ligų remisijos.
GERL širdies kaukė yra krūtinės skausmas, kurį dažnai sunku atskirti nuo tikrosios kardialgijos.
Literatūroje yra požymių, kad pacientams, sergantiems GERL, dažnai pažeidžiami viršutiniai ir apatiniai smilkiniai, išsivysto dantų emalio erozija, kariesas, periodontitas. Daugelio autorių teigimu, 32,5 % iš 293 pacientų, kuriems patvirtinta GERL, buvo pažeisti viršutiniai ir (arba) apatiniai smilkiniai. Tiriant pacientus, sergančius gingivitu, pH stebėjimo metu GERL nustatyta 83 proc.
Kitos ekstrastemplės apraiškos yra halitozė (blogas burnos kvapas), žagsulys, nugaros skausmas, imituojantis stuburo ligas, ir hipochrominė anemija. Daugelio mokslininkų teigimu, yra ryšys tarp GERL išsivystymo ir nervų sistemos ligų – miego sutrikimų forma (miego fragmentacija dėl refliukso epizodų naktį).
DIAGNOSTIKA
Pagrindinis GERL diagnozavimo metodas yra kasdienė pH-metrija. Tyrimas gali būti atliekamas tiek ambulatoriškai, tiek stacionare. Diagnozuojant GERL, pH tyrimo rezultatai vertinami pagal bendrą laiką, per kurį pH stemplėje pasiekia mažesnes nei 4 vienetus; bendras refliuksų skaičius per dieną; refliukso, trunkančio ilgiau nei 5 minutes, skaičius; pagal ilgiausio refliukso trukmę. GERL diagnozuojama tik tuo atveju, jei bendras GERL epizodų skaičius per dieną yra didesnis nei 46 arba bendra pH sumažėjimo stemplėje iki 4 ar mažiau trukmė viršija valandą. Tyrimo rezultatų palyginimas su duomenimis iš paciento dienoraščio (valgymo laikotarpių registravimas, vaistai, skausmo pradžios laikas, rėmuo ir kt.) leidžia įvertinti patologinio refliukso buvimo ir sunkumo reikšmę ūminio refliukso atsiradimui. klinikinis vaizdas. Kelių jutiklių (3-5) buvimas leidžia nustatyti refliukso trukmę ir aukštį, o tai yra informatyvu tiriant refliukso sukeltą plaučių ir ENT patologiją.
"Auksinis standartas" diagnozuojant refliuksinį ezofagitą dabartinėje stadijoje yra ezofagogastroduodenoskopija. Pažymėtina, kad daugeliu GERL atvejų klinikiniai simptomai nėra lydimi ezofagito (endoskopiškai neigiamo GERL).
Rentgeno stemplės tyrimas gali parodyti, kad yra stemplės išvarža, stemplės susiaurėjimas arba difuzinis stemplės spazmas.
Diagnozuojant GERL gali būti naudojami tokie metodai kaip bilimetrija, omeprazolo testas, scintigrafija ir stemplės manometrija. Omeprazolo testas pagrįstas klinikinių GERL simptomų palengvinimu vartojant omeprazolą. Bilimetrija leidžia patikrinti šarminį (tulžies) refliuksą. Ezofagotonocimografija (manometrija) naudojama apatinio stemplės sfinkterio tonusui ir skrandžio motorinės funkcijos būklei įvertinti. Atliekant stemplės scintigrafiją, izotopo vėlavimas stemplėje daugiau nei 10 minučių rodo stemplės klirenso sulėtėjimą. Be to, testas yra informatyvus, norint įvertinti skrandžio turinio evakuaciją. Kai kuriais atvejais šis metodas leidžia nustatyti refliukso sukeltą mikroaspiraciją.
Atsižvelgiant į netipinių GERL klinikinių pasireiškimų pobūdį, nurodomi papildomi tyrimai: plaučių rentgenografija, išorinės kvėpavimo funkcijos, ENT organų apžiūra, dantų apžiūra ir kt.
TERAPIJA
GERL gydymas yra kompleksinis ir vykdomas „žingsnio terapijos“ principu. Europos gastroenterologų ir mitybos specialistų draugija (ESPGAN) pasiūlė 4 gydymo būdus, priklausomai nuo GERL sunkumo.
1 ETAPAS. Aiškinamasis darbas su pacientu, mitybos rekomendacijos.
Atsižvelgiant į tai, kad tam tikra kūno padėtis prisideda prie GER išsivystymo, rekomenduojama miegoti ant lovos, kurios galvos kraštas pakeltas 20 cm. Tai sumažina refliukso laipsnį ir padeda išvalyti stemplę nuo skrandžio turinio, o tai sumažina riziką ezofagitas. Bendrosios rekomendacijos dėl režimo ir dietos apima dažną ir mažą maistą (5-6 kartus per dieną), mechaniškai ir chemiškai švelnaus maisto vartojimą. Reikia pabrėžti, kad tirštas maistas lėtina stemplės išsivalymą nuo refliukso substrato, todėl nerekomenduojamas sergantiesiems ezofagitu.
Paskutinis valgis turėtų būti ne vėliau kaip 2-3 valandos prieš miegą. Būtina vengti vartoti maisto produktus, kurie didina GER (riebalai, kava, šokoladas ir kt.). Jei turite antsvorio, turite numesti svorio.
2 FAZĖ. Antisekrecinė terapija.
Tikslas – sumažinti žalingą rūgštinio skrandžio turinio poveikį stemplės gleivinei. Tarp antisekreciją mažinančių vaistų šiuo metu pasirenkami protonų siurblio inhibitoriai (PSI). Skirtingai nuo M-anticholinerginių blokatorių, H 2 -histamino receptorių blokatorių, PPI neveikia receptorių, bet slopina parietalinių ląstelių H +, K + -ATPazę - fermentą, užtikrinantį vandenilio jonų perkėlimą iš parietalinės ląstelės į skrandžio spindis. Vartojant per burną, PSI reikia saugoti nuo skrandžio rūgšties poveikio, nes rūgščioje aplinkoje jie yra nestabilūs. Todėl kapsulės, kuriose yra PSI, yra padengtos apvalkalu, kuris ištirpsta šarminėje aplinkoje (todėl tabletės ar kapsulės apvalkalo vientisumo pažeidimas yra kontraindikuotinas). Visi PSI daugiau nei 95% prisijungia prie plazmos baltymų. PSI metabolizmas daugiausia vyksta kepenyse, dalyvaujant CYP 2C19 ir CYP 3A4, citochromo P450 izofermentams. Susidarę metabolitai yra neaktyvūs ir pašalinami iš organizmo. Išimtis yra rabeprazolas, kuris metabolizuojamas nedalyvaujant CYP 2C19 ir CYP 3A4 izofermentams, o tai, matyt, yra atsakinga už pastovią jo biologinio prieinamumo vertę po pirmojo vartojimo. 2C19 izoformą koduojančio geno polimorfizmas lemia skirtingą protonų siurblio inhibitorių metabolizmo greitį pacientams. Atsižvelgiant į tai, patartina parinkti vaisto dozę kasdien stebint pH stemplėje. Absoliuti tokio tyrimo indikacija yra standartinių vaisto dozių neveiksmingumas.
PPI gydymas yra ilgalaikis, pradinis kursas – 4 savaitės, po kurio sprendžiamas palaikomojo gydymo klausimas. Būtinybė skirti dideles vaistų dozes kyla dėl Belo taisyklės: stemplės erozijos užgyja 80-90% atvejų, išlaikant pH > 4 stemplėje per dieną mažiausiai 16-22 val.
3 ETAPAS. Prokinetinių agentų skyrimas.
Tarp prokinetikų šiuo metu veiksmingiausi vaistai nuo refliukso yra dopamino receptorių blokatoriai – tiek centriniai (smegenų chemoreceptorių zonos lygyje), tiek periferiniai. Tai apima metoklopramidą ir domperidoną. Farmakologinis šių vaistų poveikis yra sustiprinti antropilorinį judrumą, dėl kurio pagreitėja skrandžio turinio evakuacija ir padidėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas. Tačiau vartojant metoklopramidą, ypač mažiems vaikams, po 0,1 mg/kg 3-4 kartus per parą, atsiranda ekstrapiramidinių reakcijų. Taip pat buvo aprašyta alerginė reakcija, pasireiškianti liežuvio patinimu ir agranulocitozės atvejis. Vartojant domperidoną, ekstrapiramidinių reakcijų praktiškai nepastebėta. Šis vaistas turi ryškų antirefliuksinį poveikį. Domperidonas skiriamas 0,25 mg/kg doze (suspensijos ir tablečių pavidalu) 3-4 kartus per dieną 30-60 minučių prieš valgį ir prieš miegą. Vaisto vartojimo trukmė yra daugiau nei vienas mėnuo. Esant ezofagitui, dozė padidinama iki 3 mėnesių.
Simptominei pacientų, sergančių GERL, terapijai naudojami šie vaistai - antacidiniai vaistai, adsorbentai ir kt.
Antacidinių vaistų vartojimas pacientams kliniškai pagrįstas dėl jų neutralizuojančio poveikio. Paprastai vaistai geriami praėjus 40-60 minučių po valgio, kai dažniausiai pasireiškia rėmuo ir diskomfortas krūtinėje.
Adsorbentas, pvz., Smecta, naudojamas dėl citoprotekcinio poveikio, dujų adsorbcijos ir pepsino neutralizavimo.
Dėl halitozės galima vartoti vaistą Imudon. Šis vaistas taip pat skirtas dantų ir ryklės apraiškoms GERL. Imudon aktyvina fagocitozę, padeda padidinti imunokompetentingų ląstelių skaičių, padidina lizocimo ir sekrecinio IgA kiekį seilėse.
Dėl H. pylori vaidmens GERL patogenezėje diskutuojama, tačiau, nustačius H. pylori, būtina atlikti anti-Helicobacter terapiją, pagal Mastrichto-3 reikalavimus šiai infekcijai gydyti.
4 ETAPAS. Chirurginė intervencija.
Chirurginio GERL gydymo indikacijos yra šios:
Gastroezofaginio refliukso liga
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė pasikartojanti liga, pasireiškianti būdingais klinikiniais požymiais ir sukeliama spontaniško, reguliariai kartojamo retrogradinio rūgštinio skrandžio ir šarminio dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę su jos distalinių dalių pažeidimu. Noriu pastebėti, kad GERL nėra refliuksinio ezofagito sinonimas, ši sąvoka yra platesnė ir apima pacientus, kuriems yra stemplės gleivinės pažeidimas, ir pacientus (daugiau nei 50 proc.), kuriems būdingi GERL simptomai, kurie nėra matomi. gleivinės pokyčiai endoskopinio stemplės tyrimo metu.
ISTORINĖ DATA
Kai kurie GERL simptomai buvo paminėti Avicenos darbuose. Albertas pirmą kartą buvo nustatytas kaip nepriklausoma stemplės liga, susijusi su rūgštinio skrandžio turinio refliuksu, 1839 m., o pirmasis histologinis aprašymas buvo pateiktas Qunke 1879 m. Terminą „gastroezofaginio refliukso liga“ pasiūlė Rossetti (1966). GERL kaip nepriklausomas nozologinis subjektas gavo oficialų pripažinimą 1997 m. Genvalyje (Belgija) vykusiame tarpdisciplininiame gastroenterologų ir endoskopuotojų kongrese.
PLATUMAS
GERL paplitimas tarp išsivysčiusių šalių suaugusių gyventojų siekia 20-40 proc. Tačiau mažas pacientų lankymasis pas gydytojus dėl lengvų ligos formų, GERL klinikinių apraiškų įvairovė, kuri dažnai slepiama po kitų ligų „kauke“, nuvertina tikrąjį sergamumo rodiklį. Sergamumo GERL didėjimo tendencijos buvo pagrindas 6-osios Europos gastroenterologijos savaitės šūkiui (Birmingemas, 1997) skelbti: „XX amžius yra pepsinės opos ligos amžius, o XXI amžius – Gastroezofaginio refliukso liga ».
GERL problemos aktualumas paaiškinamas ne tik jos paplitimu, bet ir sunkiomis jos sukeliamomis komplikacijomis (erozijomis, pepsinėmis opomis, kraujavimu, susiaurėjimu, Bareto stemplės išsivystymu, stemplės adenokarcinoma). Per pastaruosius 20 metų pacientų, sergančių distalinės stemplės adenokarcinoma, skaičius išaugo 3 kartus. Vyrai ir moterys GERL serga vienodai.
PATOGENEZĖ
Maždaug prieš 25 metus GERL patogenezė buvo laikoma antrine esama hiatal išvarža. Vos prieš 10 metų atrodė, kad patogenezė buvo susijusi tik su apatinio stemplės sfinkterio silpnumu ir hipotenzija.
Šiandien yra du pagrindiniai GERL patogenezės veiksniai.
Pirmasis GERL patogenezės veiksnys – sumažėjusi antirefliuksinio barjero funkcija, kuri gali išsivystyti dėl vienos iš 3 priežasčių:
1. Hiatal išvarža
2. Sumažėjęs slėgis apatiniame stemplės sfinkteryje
3. Padidėjęs spontaniško atsipalaidavimo epizodų skaičius
Hiatal išvarža yra lėtinė pasikartojanti liga, susijusi su pilvo stemplės, viršutinės skrandžio dalies, o kartais ir žarnyno kilpų poslinkiu per diafragmos stemplės angą į krūtinės ertmę. Būtina atsižvelgti į tai, kad 50% pacientų tai nesukelia jokių klinikinių apraiškų ir daugeliu atvejų lieka nediagnozuota.
Apatinis stemplės sfinkteris (LES). Ramybės būsenoje stemplės raumenų skaidulos yra tonizuojančios susitraukimo būsenos, todėl ramybės sąlygomis žmogui stemplė užsidaro. Išsaugotas LES tonas 15-35 mmHg ribose. neleidžia skrandžio turiniui patekti į stemplę. Minimalus LES spaudimas nustatomas pavalgius, maksimalus – naktį. Sveikas žmogus periodiškai (vidutiniškai 20-30 kartų) per dieną patiria spontanišką LES atsipalaidavimą. Šis trumpalaikis, dažniausiai ne ilgiau kaip 20 sekundžių, LES atsipalaidavimas sukelia vadinamąjį fiziologinį refliuksą, kuris nesukelia ligos vystymosi. Manoma, kad šių atsipalaidavimų vaidmuo fiziologinėmis sąlygomis yra išlaisvinti skrandį nuo praryto oro.
Patofiziologiniai spontaniško ar trumpalaikio LES atsipalaidavimo mechanizmai dar nėra visiškai suprantami. Galbūt tai priklauso nuo cholinerginio poveikio pažeidimo arba nuo azoto oksido slopinamojo poveikio padidėjimo.
Tiesioginės sumažėjusio LES tonuso priežastys dažniausiai yra LES tonuso reguliavimo sutrikimai (ypač parasimpatinis) ir tik retais atvejais (pavyzdžiui, sergant sklerodermija) organiniai lygiųjų raumenų skaidulų pažeidimai.
Daugelis biologiškai aktyvių medžiagų ir virškinimo trakto peptidų mažina (sekretinas, somatostatinas, progesteronas, serotoninas, dopaminas, alfa adrenoblokatoriai, beta adrenerginiai agonistai) arba padidina (gastrinas, histaminas, vazopresinas, alfa adrenerginiai agonistai) LES tonusą.
Šie veiksniai prisideda prie LES tono sumažėjimo:
1. Kofeino turinčių produktų (kavos, arbatos, Coca-Cola), taip pat vaistų, kurių sudėtyje yra kofeino (citramono, kofeino ir kt.) vartojimas.
2. Alkoholio vartojimas. Tokiu atveju ne tik sumažėja LES tonusas, bet ir alkoholis daro žalingą poveikį stemplės gleivinei bei pačiam sfinkteriui.
3. Tam tikrų vaistų (kalcio antagonistų, papaverino, no-spa, nitratų, baralgin, anticholinerginių, analgetikų, teofilino) vartojimas.
4. Nikotino poveikis rūkant
5. LES tonusą mažina kai kurie maisto produktai – riebalai, šokoladas, citrusiniai vaisiai, pomidorai)
6. Nėštumas
Net sveikiems žmonėms LES periodiškai atsipalaiduoja iki nulinio slėgio. Sveikiems žmonėms trumpalaikis LES atsipalaidavimas įvyksta galbūt kartą per valandą. Sergantiems GERL ilgalaikis trumpalaikis atsipalaidavimas gali būti stebimas kelis kartus per valandą.
Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems GERL, bazinis LES tonas išlieka normalus. Tokiais atvejais gastroezofaginio refliukso atsiradimą gali palengvinti padidėjęs intragastrinis slėgis, kuris yra susijęs su skrandžio motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimu. Padidėjęs intragastrinis spaudimas paaiškina didelį gastroezofaginio refliukso dažnį nutukusiems žmonėms, taip pat nėščioms moterims. Kiti tyrimai pabrėžia diafragmos, kaip antirefliuksinio barjero, vaidmenį. Šie tyrimai parodė, kad įkvėpimo metu diafragmos krūtinė spaudžia stemplę, o iškvėpimo metu pati LES veikia kaip antirefliuksinis barjeras.
Taigi GERL išsivysto pirmiausia dėl sutrikusios stemplės motorinės veiklos.
Antrasis GERL patogenezės veiksnys - sumažėjęs stemplės klirensas, kurį sudaro:
a) cheminis – sumažina bikarbonatų kiekį seilėse ir sumažina seilių gamybą;
b) tūrinis – tiek dėl antrinės peristaltikos slopinimo, tiek dėl sumažėjusio krūtinės ląstos stemplės sienelės tonuso.
Remiantis šiuo patogenezės veiksniu, darytina išvada, kad gastroezofaginis refliuksas išsivysto dėl stemplės ir seilių liaukų disfunkcijos (sveikų žmonių seilių kiekį ir sudėtį reguliuoja stemplės seilių refleksas, kuris sutrinka vyresnio amžiaus žmonėms). žmonėms ir sergantiems ezofagitu). Nepakankamas seilėtekis galimas sergant organinėmis ir funkcinėmis centrinės nervų sistemos ligomis, endokrininėmis ligomis (toksine struma, hipotiroze), sklerodermija, galvos ir kaklo srities navikų spindulinės terapijos metu.
Dėl šių sutrikimų susidaro sąlygos ilgalaikiam druskos rūgšties ir pepsino, kartais tulžies rūgščių, sąlyčiui su stemplės gleivine, dėl kurios ji pažeidžiama.
Taigi, ligos sunkumas priklausys nuo žalingų refliukso savybių ir stemplės gleivinės savybių, kurios yra nesugebėjimas atsispirti šiam žalingam poveikiui.
Stemplė nuolat valoma ryjant seiles, valgant maistą ir skysčius, išskyras iš stemplės poodinio gleivinės liaukų ir gravitacijos. Kai antirefliukso barjeras sutrinka ir skrandžio turinys patenka į stemplę, stemplės klirenso greitis lemia rūgšties poveikio trukmę.
Stemplės atsparumas. Pirma ir svarbiausia, kad stemplėje nėra apsauginių gleivinių sluoksnių. Vienintelis fizinis barjeras yra apatinis vandens sluoksnis, per kurį protonai gali laisvai prasiskverbti į epitelio ląsteles. Dalinis protonų difuzijos barjeras yra stiprios jungtys tarp plokščiųjų epitelio ląstelių. Tačiau šie junginiai nėra visiškai nepralaidūs ir, jei koncentracijos gradientas yra pakankamai didelis (t. y. pH pakankamai žemas), įvyksta prasiskverbimas.
Stemplės gleivinės atsparumą lemia apsauginė sistema, susidedanti iš trijų pagrindinių dalių:
a) preepitelinė apsauga (seilių liaukos, stemplės poodinės membranos liaukos), įskaitant muciną, bikarbonatus, epidermio augimo faktorių;
b) epitelio apsauga – normali stemplės gleivinės regeneracija;
c) postepitelinė apsauga (normali kraujotaka ir normali audinių rūgščių-šarmų pusiausvyra).
Pastaruoju metu daugybė tyrimų patvirtino, kad egzistuoja tam tikras ryšys tarp ligų, susijusių su H. pylori ir GERL. Atkreiptas dėmesys į tai, kad sėkmingai likvidavus H. pylori infekciją, pepsinės opos dažnis mažėja, o sergančiųjų GERL, priešingai, gerokai padaugėja – maždaug 2 kartus.
Yra įrodymų, kad skrandyje yra specialių bakterijų, vadinamų Hiatus Hernia, kurios gali sukelti apatinio stemplės sfinkterio tonuso sumažėjimą ir periodinį jo atsipalaidavimą.
Taigi, remiantis tuo, kas išdėstyta aukščiau apie GERL patogenezę, reikia pažymėti, kad dauguma autorių šiuo metu GERL laiko liga, kurią pirmiausia sukelia sutrikusi stemplės ir skrandžio judrumas, sumažėjęs LES tonusas ir stemplės klirensas, kartu su agresyvių skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio veiksnių ir apsauginių faktorių pusiausvyros sutrikimu, kuriame aiškiai vyrauja agresijos veiksniai.
Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) liga, kuriai būdingi specifiniai simptomai ir (arba) uždegiminiai distalinės stemplės dalies pažeidimai dėl pakartotinio, retrogradinio skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio patekimo į stemplę.
Patogenezė pagrįsta apatinio stemplės sfinkterio (apvalaus lygiųjų raumenų, sveiko žmogaus tonizuojančio susitraukimo būsenoje ir skiriančio stemplę nuo skrandį) nepakankamumu, kuris prisideda prie skrandžio turinio refliukso į stemplę (refliuksą). .
Ilgalaikis refliuksas sukelia ezofagitą, o kartais ir stemplės navikus. Pasitaiko tipiškų (rėmuo, raugėjimas, disfagija) ir netipinių (kosulys, krūtinės skausmas, švokštimas) ligos apraiškų.
Kvėpavimo sistemos patologiniai pokyčiai (pneumonija, bronchų spazmas, idiopatinė plaučių fibrozė), balso stygos (užkimimas, laringitas, gerklų vėžys), klausos organas (vidurinės ausies uždegimas), dantys (emalio defektai), gali būti papildomi refliukso požymiai.
Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu ligos simptomų įvertinimu, endoskopinių tyrimų rezultatais, pH-metrijos (stemplės pH stebėjimo) duomenimis.
Gydymą sudaro gyvenimo būdo keitimas ir skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų (protonų siurblio inhibitorių) vartojimas. Kai kuriais atvejais gali būti naudojami chirurginiai gydymo metodai.
- GERL klasifikacija
Visų pirma, klasifikacijoje gastroezofaginio refliukso liga skirstoma į 2 kategorijas: GERL su ezofagitu ir GERL be ezofagito.
- GERL su ezofagitu (endoskopiškai teigiama refliukso liga)
Refliuksinis ezofagitas – tai endoskopijos metu matomas stemplės gleivinės pažeidimas, uždegiminis procesas distalinėje (apatinėje) stemplės dalyje, atsirandantis dėl skrandžio sulčių, tulžies, kasos ir žarnyno sekreto poveikio stemplės gleivinei. . Jis stebimas 30-45% pacientų, sergančių GERL.
Refliuksinio ezofagito komplikacijos yra šios:
- Stemplės susiaurėjimai.
- Stemplės erozija ir opos, kartu su kraujavimu.
- Bareto stemplė.
- Stemplės adenokarcinoma.
Stemplės gleivinės būklė vertinama endoskopiškai pagal M.Savary-J.Miller klasifikaciją, arba pagal Los Andželo (1994) klasifikaciją.
- M.Savary-J.Miller klasifikacija, modifikuota Carrison ir kt.
- 0 laipsnis – refliuksinio ezofagito požymių nėra.
- I laipsnis – nesusiliejančios erozijos gleivinės hiperemijos fone, užimančios mažiau nei 10% distalinės stemplės perimetro.
- II laipsnis - susiliejantys eroziniai pažeidimai, užimantys 10-50% distalinės stemplės perimetro.
- III laipsnis – dauginiai, žiediniai eroziniai ir opiniai stemplės pažeidimai, užimantys visą distalinės stemplės perimetrą.
- IV laipsnis – komplikacijos: gilios opos, striktūros, Bareto stemplė.
- Los Andželo klasifikacija naudojama tik erozinėms GERL formoms.
- A laipsnis – vienas ar keli ne ilgesni kaip 5 mm stemplės gleivinės defektai, kurių nė vienas nesitęsia iki daugiau kaip 2 gleivinės raukšlių.
- B laipsnis – vienas ar keli daugiau kaip 5 mm ilgio gleivinės defektai, iš kurių nė vienas nesitęsia iki daugiau kaip 2 gleivinės raukšlių.
- C laipsnis – stemplės gleivinės defektai, besitęsiantys iki 2 ir daugiau gleivinės raukšlių, kurios kartu užima mažiau nei 75 % stemplės apimties.
- D laipsnis – stemplės gleivinės defektai, užimantys ne mažiau kaip 75% stemplės apimties.
- GERL be ezofagito (endoskopiškai neigiama refliukso liga arba neerozinė refliukso liga)
GERL be ezofagito (endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga) yra stemplės gleivinės pažeidimas, nenustatomas endoskopiniu tyrimu. Pasitaiko daugiau nei 50% atvejų.
Subjektyvių simptomų sunkumas ir ligos trukmė nekoreliuoja su endoskopiniu vaizdu. Sergant endoskopiškai neigiamu GERL, gyvenimo kokybė nukenčia taip pat, kaip ir sergant refliuksiniu ezofagitu, stebimi ligai būdingi pH matavimai.
- GERL su ezofagitu (endoskopiškai teigiama refliukso liga)
- GERL epidemiologija
Sergamumas GERL dažnai neįvertinamas, nes tik 25% pacientų kreipiasi į gydytoją. Daugelis žmonių nesiskundžia, nes suvaldo ligos simptomus nereceptiniais vaistais. Ligos atsiradimą skatina dieta, kurioje yra riebalų perteklius.
Jei GERL paplitimą vertintume pagal rėmens dažnį, tai tuo skundžiasi 21-40% Vakarų Europos, iki 20-45% JAV ir apie 15% Rusijos gyventojų. Tikimybė susirgti GERL yra didelė, jei rėmuo jaučiasi bent du kartus per savaitę. 7-10% pacientų tai pasireiškia kasdien. Tačiau net ir esant retesniam rėmeniui, negalima atmesti GERL buvimo.
Bet kokio amžiaus vyrų ir moterų sergamumas GERL yra (2-3):1. Sergamumo GERL dažnis didėja vyresniems nei 40 metų žmonėms. Tačiau Bareto ezofagitas ir adenokarcinoma vyrams yra maždaug 10 kartų dažnesni.
- ICD 10 kodas K21.
Dėl bronchų spazmų diferencinė diagnozė yra tarp GERL ir bronchinės astmos, lėtinio bronchito. Tokiems pacientams atliekami plaučių funkcijos tyrimai, rentgenografija ir krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija. Kai kuriais atvejais yra GERL ir bronchinės astmos derinys. Viena vertus, taip yra dėl stemplės-bronchinio reflekso, kuris sukelia bronchų spazmą. Kita vertus, vartojant beta agonistus, aminofiliną, sumažėja apatinio stemplės sfinkterio spaudimas, skatinamas refliuksas. Šių ligų derinys sukelia sunkesnę jų eigą.
- Dėl GERL komplikacijų.
- Jei konservatyvus gydymas yra neveiksmingas.
- Gydant jaunesnius nei 60 metų pacientus su 3-4 laipsnių hiatal išvarža.
- Su V laipsnio refliuksiniu ezofagitu.
5-10% GERL atvejų gydymas vaistais yra neveiksmingas.
Chirurginio gydymo metodų indikacijos:
Prieš pradedant gydymą, būtina įvertinti paciento komplikacijų riziką. Pacientai, kuriems yra didelė komplikacijų rizika, turėtų būti gydomi chirurginiu būdu, o ne skirti vaistus.
Antirefliuksinės operacijos ir palaikomosios terapijos su protonų siurblio inhibitoriais efektyvumas yra toks pat. Tačiau chirurginis gydymas turi trūkumų. Jo rezultatai priklauso nuo chirurgo patirties ir yra mirties pavojus. Kai kuriais atvejais po operacijos išlieka vaistų terapijos poreikis.
Chirurginio stemplės gydymo galimybės yra: endoskopinė aplikacija, stemplės radiodažninė abliacija, laparoskopinė Nisseno fundoplikacija.
Ryžiai. Endoskopinė aplikacija (tuščiavidurio organo dydžio sumažinimas dedant ant sienos surinktas siūles) naudojant EndoCinch prietaisą.Stemplės radijo dažnio abliacija (Stretta procedūra) apima šiluminės radijo dažnio energijos panaudojimą apatinio stemplės sfinkterio ir širdies raumenims.
Stemplės radijo dažnio abliacijos etapai.
Radijo dažnio energija tiekiama per specialų prietaisą, kurį sudaro bougi (šiuo metu laidas laidas), krepšinis balionas ir keturi adatiniai elektrodai, išdėstyti aplink balioną.Balionas pripučiamas ir adatos įkišamos į raumenis, vadovaujant endoskopiniu būdu.
Įdiegimas patvirtinamas išmatuojant audinių varžą, o tada į adatų galus nukreipiama aukšto dažnio srovė, o gleivinė vėsinama vandeniu.
Įrankis yra pasukamas, kad būtų sukurtos papildomos „pažeidimo dėmės“ skirtinguose lygiuose ir paprastai uždedama 12-15 tokių dėmių grupių.
Stretta procedūros antirefliuksinis poveikis siejamas su dviem mechanizmais. Vienas iš mechanizmų yra „suveržti“ apdorotą vietą, kuri po valgio tampa mažiau jautri skrandžio išsipūtimo poveikiui, be to, sukuriamas mechaninis barjeras refliuksui. Kitas mechanizmas yra aferentinių vagalinių takų iš kardijos sutrikimas, dalyvaujantis trumpalaikio apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimo mechanizme.
Po laparoskopinės Nissen fundoplikacijos 92% pacientų visiškai išnyksta ligos simptomai.
Ryžiai. Laparoskopinė Nissen fundoplikacija- GERL komplikacijų gydymas
- Stemplės susiaurėjimai (susiaurėjimai).
Endoskopinė dilatacija taikoma gydant pacientus, sergančius stemplės susiaurėjimu. Jei po sėkmingos procedūros simptomai pasikartoja per pirmąsias 4 savaites, karcinoma turi būti atmesta.
- Stemplės opos.
Gydymui galite naudoti antisekrecinius vaistus, ypač rabeprazolį (Pariet) - 20 mg 2 kartus per dieną 6 savaites ar ilgiau. Gydymo metu kas 2 savaites atliekami kontroliniai endoskopiniai tyrimai su biopsija, citologija ir histologija. Jei histologinio tyrimo metu nustatoma didelė displazija arba, nepaisant 6 savaičių gydymo omeprazolu, opinis defektas išlieka tokio pat dydžio, būtina chirurgo konsultacija.
Endoskopiškai neigiamo GERL (GERL be ezofagito) gydymo veiksmingumo kriterijus – simptomų išnykimas. Skausmas dažnai praeina pirmąją protonų siurblio inhibitorių vartojimo dieną.
- Stemplės susiaurėjimai (susiaurėjimai).
Įkeliama...