Hiperkalcemija sergant piktybiniais navikais. Hiperkalcemija sergant piktybiniais navikais Sunkios ligos gydymas

Hiperkalcemija yra medicininis terminas, vartojamas apibūdinti asmens būklę, kai kraujyje yra padidėjęs laisvo kalcio kiekis. Tokios patologinės būklės priežasčių yra labai daug, yra net būdingų hiperkalcemijos simptomų.

klasifikacija

Medicinoje įprasta išskirti tris hiperkalcemijos laipsnius:

  • šviesa- rodmenys apie laisvo kalcio kiekį kraujyje neviršys 2 mmol / l, o bendrojo kalcio - 3 mmol / l;
  • vidutinio sunkumo- bendras kalcio kiekis yra 3 - 3,5 mmol / l, laisvas - 2 - 2,5 mmol / l;
  • sunkus- laisvo kalcio kiekis yra 2,5 mmol / l ir didesnis, bendras - 3,5 mmol / l ir didesnis.

Kodėl atsiranda hiperkalcemijos sindromas?

Dažniausiai, būtent 9 iš 10 nagrinėjamos patologijos diagnozavimo atvejų, hiperkalcemijos sindromo išsivystymo priežastys yra arba onkologinis procesas organizme, arba prieskydinių liaukų patologijos. Šios patologijos sukelia kaulinio audinio „rezorbciją“ (kaulų rezorbciją), kurią lydi kalcio jonų išsiskyrimas į kraują. Hiperkalcemijos sindromas gali pasireikšti tokiomis vėžio formomis:

  • inkstų navikai;
  • neoplazmos plaučiuose;
  • kraujo ligos (dauginė mieloma);
  • prostatos vėžys;
  • storosios žarnos vėžys.

Gydytojai nustato keletą kitų veiksnių, kurie gali būti laikomi aptariamos būklės vystymosi priežastimi:

  • hipervitaminozė D;
  • Pageto liga;
  • šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija;
  • ilgalaikė imobilizacija;
  • tirotoksikozė;
  • Janseno metafizinė chondrodisplazija;
  • padidėjęs kalcio pasisavinimas plonojoje žarnoje, kartu sumažėjęs jo išsiskyrimas su šlapimu;
  • įgimtas laktazės trūkumas;
  • ilgalaikis ličio preparatų vartojimas;
  • ūminis ar lėtinis antinksčių nepakankamumas;
  • ilgalaikis teofilino ir tiazidinių diuretikų vartojimas.

Hiperkalcemijos priežastys

Kalcio kiekis kraujyje yra pastovi mūsų kūno vertė. Didelis kiekis neigiamai veikia inkstų kanalėlius, todėl sumažėja šių organų gebėjimas koncentruoti šlapimą. Dėl to išsiskiria didelis kiekis šlapimo, o viso šio problemų komplekso pasekmė – didelis kalcio kiekio kraujyje padidėjimas.

Vidutinė hiperkalcemija provokuoja širdies raumens susitraukimo padidėjimą, o padidėjęs kalcio kiekis kraujyje mažina susitraukimą. Kalcio perteklius sukelia aritmiją, užtikrintai padidėjusį kraujospūdį. Rimčiausia kalcio kiekio kraujyje padidėjimo pasekmė yra staigi širdies mirtis arba širdies sustojimas. Laimei, ši būklė yra labai reta.

Didelis kalcio kiekis kraujyje taip pat neigiamai veikia centrinės nervų sistemos veiklą. Patologinio proceso pradžioje žmogus jaus tik padidėjusį nuovargį, silpnumą, nemotyvuotą irzlumą, nedidelį vangumą ir neįkyrumą. Tačiau progresuojant hiperkalcemijos sindromui šie simptomai ryškėja, o tai gali sukelti paciento dezorientaciją laike/erdvėje ir komą.

Pastaba: reikia mokėti atskirti aptariamą patologiją nuo pseudohiperkalcemijos. Šiai „klaidingai“ būsenai būdingas padidėjęs albumino kiekis kraujyje, dėl kurio padidėja bendrojo kalcio kiekis. Dažnai toks pažeidimas atsiranda progresuojant daugybinei mielomai arba fone. Nesunku atskirti šias dvi sąlygas: esant tikrajai hiperkalcemijai, laisvojo kalcio kiekis kraujyje žymiai padidės, tačiau antruoju atveju jis išlieka normos ribose.

Hiperkalcemijos sindromo simptomai

Jei nagrinėjama liga yra lengva, ryškių klinikinių apraiškų nebus. Jei kalcio kiekis kraujyje padidėja iki vidutinio ar didelio laipsnio, pacientas pastebės šiuos simptomus:

  • bendras silpnumas;
  • šviesa;
  • letargija;
  • haliucinacijos;
  • dezorientacija erdvėje ir aplinkoje;
  • sutrikusi sąmonė (iki komos).

Esant dideliam kalcio kiekiui kraujyje, taip pat bus nustatyti aiškūs širdies ir kraujagyslių sistemos simptomai:

  • įsitikinęs;
  • staigus širdies sustojimas.

Esant patologiniam šlapimo sistemos organų pažeidimui, bus pastebėtas išskiriamo šlapimo kiekio padidėjimas, o užleista patologija, priešingai, sumažėjęs tūris.

Virškinimo sistemos pažeidimo simptomai esant hiperkalcemijos sindromui:

  • išmatų sutrikimai (dažniausiai yra);
  • apetito praradimas iki visiško maisto atsisakymo;
  • skausmas epigastriniame regione, juostos charakteris, atsirandantis iškart po valgio.

Esant užsitęsusiam hiperkalcemijos eigai, pacientui gali atsirasti inkstų struktūrų kalcifikacija, kalcis nusės kraujagyslių, odos, plaučių, širdies ir skrandžio ląstelėse.

Pastaba:dažniausiai pacientai į gydytoją kreipiasi skundžiasi sąnarių ir kaulų skausmais. Būtent šiuo atveju specialistai atlieka tyrimus ir nustato hiperkalcemiją.

Pavojingiausia būklė išsivysto hiperkaliceminės krizės metu. Jam būdingas pykinimas ir nuolatinis/nekontroliuojamas vėmimas, stiprus pilvo skausmas, traukuliai, staigus kūno temperatūros padidėjimas. Paciento sąmonė šiuo atveju bus sutrikusi, o tai baigiasi stuporu ir koma. Deja, daugeliu atvejų neįmanoma išgelbėti paciento, kuriam greitai išsivysto hiperkalceminė krizė.

Diagnostinės priemonės

Diagnozė skirta ne tik konkrečiai identifikuoti aptariamą ligą – svarbu išsiaiškinti tokio pažeidimo priežastį. Gydytojas gali įtarti hiperkalcemijos sindromą, remdamasis paciento skundais ir lygindamas juos su vėžiu. Tačiau net ir šie duomenys neleidžia nustatyti diagnozės, pacientas turi atlikti išsamų tyrimą. Paprastai ekspertai rekomenduoja atlikti kraujo tyrimus bendro kalcio kiekiui nustatyti (tyrimas atliekamas du kartus) ir laisvo kalcio kiekiui nustatyti.

Kad tyrimo rezultatai būtų kuo patikimesni, pacientas turi laikytis tam tikrų taisyklių:

  1. Dieną prieš numatytą apžiūrą nevartokite alkoholinių gėrimų.
  2. Likus 30 valandų iki numatyto tyrimo, vengti didelio fizinio krūvio.
  3. Likus trims dienoms iki tyrimo, maistas, kuriame yra daug kalcio, neįtraukiamas į racioną, nes tai gali „sutepti“ rezultatus.
  4. 8 valandas pacientas turi visiškai atsisakyti valgyti.

Jei bendrojo ir laisvojo kalcio kiekio kraujyje tyrimai parodė, kad rodikliai yra per aukšti, gydytojas turės išsiaiškinti tikrąją tokios patologijos priežastį. Tam pacientui bus paskirtas papildomas tyrimas:

  • šlapimo analizė, siekiant nustatyti su juo išsiskiriančio kalcio kiekį;
  • kraujo tyrimas dėl kaulų metabolizmo rodiklių buvimo;
  • šlapimo analizė, siekiant nustatyti arba patvirtinti, kad jame nėra Bens-Jones baltymo;
  • kraujo tyrimas PTH ir į PTH panašių peptidų kiekiui nustatyti;
  • daugiausia dėmesio skiriant inkstų tyrimams.

Jei hiperkalcemijos sindromas yra susijęs su onkologine patologija, tada paciento kraujyje bus mažas fosfatų kiekis, padidės į PTH panašių peptidų kiekis, tačiau šlapime bus normalus arba šiek tiek didesnis kalcio kiekis šlapime. aptikta.

Jei aptariamas sindromas yra susijęs su daugybine mieloma, šlapime bus aptiktas Bence-Jones baltymas, o kraujyje bus aptiktas didelis ESR ir normalus fosfatų kiekis.

Atliekant diagnostikos priemones, taip pat gali būti naudojami instrumentiniai metodai:

  • inkstai;
  • kaulų rentgenografija;
  • densitometrija (leidžia diagnozuoti osteoporozę).

Hiperkalcemijos gydymas

Sunki hiperkalcemija reikalauja neatidėliotinos kvalifikuotos medicinos pagalbos.

Skubi priežiūra

Jei gydytojas „mato“ sunkų nagrinėjamos būklės laipsnį, pacientas paguldomas į ligoninę ir atliekamos kelios intensyvios terapijos priemonės:

Pastaba:furozemido įvedimo rezultatas gali būti kalio ir magnio kiekio kraujyje sumažėjimas, todėl gydytojas turi nuolat stebėti šių mikroelementų kiekį.

  • esant inkstų nepakankamumui arba infuziniam gydymui kategoriškai draudžiama, todėl pacientams skiriama peritoninė dializė arba hemodializė;
  • intraveninis bisfosfonatų vartojimas - vaistai, mažinantys kalcio kiekį kraujyje;
  • kalcitonino švirkštimas į raumenis, į veną arba po oda.

Lengvos ar vidutinio sunkumo hiperkalcemijos gydymas

Sustabdžius sunkią paciento būklę, terapinės priemonės nesiliauja – tęsiamos, bet kitokiu kiekiu. Pacientui paskiriama:

  • pamidrono rūgštis į veną lašinama 1 kartą per pusantro mėnesio 2-5 metus;
  • kalcitoninas - kasdien, švirkščiant po oda arba į raumenis;
  • gliukokortikosteroidai - pavyzdžiui, prednizolonas;
  • mitomicinas yra priešnavikinis vaistas, kuris skiriamas tik tuo atveju, jei dėl onkologinės ligos yra hiperkalcemija;
  • galio nitratas – vartojamas į veną, padeda sumažinti kalcio išsiskyrimo iš kaulų greitį.

Jei pacientui diagnozuota besimptomė ar lengva hiperkalcemija, infuzinė terapija nevykdoma, o skiriami bisfosfonatai per burną.

Hiperkalcemijos sindromas yra būklė, kelianti tam tikrą pavojų žmonių sveikatai ir net gyvybei. Gydytojai tokiems pacientams neteikia jokių konkrečių prognozių – viskas priklauso nuo to, kokia pagrindinė liga vyksta. Kai kuriais atvejais, norint normalizuoti kalcio kiekį kraujyje, pakanka nutraukti vaistų vartojimą, daugeliu atvejų aptariama būklė reikalauja visą gyvenimą trunkančių vaistų, kad būtų koreguojamas kalcio kiekis kraujyje.

Vėžiu sergantiems pacientams hiperkalcemija išsivysto gana dažnai. Tai dažniau siejama su metastazėmis kauluose, rečiau, kai nėra kaulų naviko pažeidimo. Daugelio autorių teigimu, metastazės kauluose buvo nustatytos 86% iš 433 vėžiu sergančių pacientų, sergančių hiperkalpemija. Daugiau nei pusėje atvejų išsivysto esant krūties vėžio metastazėms, rečiau – plaučių ir inkstų vėžiui. Maždaug 15% pacientų diagnozuojama hemoblastozė. Tokiems pacientams hiperkalcemija dažniausiai pasireiškia esant difuziniams kaulų navikams, nors kartais kaulų pakitimų požymių visai nebūna.

Maždaug 10% atvejų hiperkalcemija išsivysto nesant radiografinių ar scintigrafinių kaulų ligos požymių. Tokiais atvejais hiperkalcemijos patogenezė yra susijusi su humoralinių mediatorių, aktyvinančių osteoklastus, iš kurių pagrindinis yra baltymas, susijęs su parathormonu, gamyba naviklyje. Nustatyta daug kitų citokinų, galinčių rezorbcuoti kaulus. Prostaglandinai yra stiprūs kaulų rezorbcijos stimuliatoriai ir taip pat gali turėti įtakos vėžio hiperkalcemijai. Navikas taip pat gali būti susijęs su pirminiu hiperparatiroidizmu ar kitomis hiperkalcemijos priežastimis (pvz., apsinuodijimu vitaminu D arba sarkoidoze).

Klinikinės apraiškos ir diagnozė

Vėžiu sergančių pacientų hiperkalcemija dažnai lydi rimtų savijautos sutrikimų. Dėl sumažėjusio inkstų gebėjimo susikaupti anksti atsiranda poliurija ir nikturija. Pacientai dažnai skundžiasi anoreksija, pykinimu, vidurių užkietėjimu, raumenų silpnumu ir nuovargiu. Progresuojant hiperkalcemijai, atsiranda sunki dehidracija, azotemija, stuporas ir koma. Be hiperkalcemijos, biocheminis kraujo tyrimas rodo hipokalemiją, padidėjusį šlapalo azoto ir kreatinino kiekį kraujyje. Pacientams, sergantiems hiperkalcemija, dažnai išsivysto hipochloreminė metabolinė alkalozė (o pacientams, kuriems yra pirminis hiperparatiroidizmas, metabolinė acidozė yra didesnė). Fosforo koncentracija serume skiriasi. Parathormono kiekis taip pat gali būti normalus, padidėjęs arba sumažėjęs. Geriausias būdas aptikti kaulų pažeidimus yra skenavimas, leidžiantis nustatyti kaulų pažeidimus, kurie nėra matomi rentgeno spinduliais.

Gydymas

Hiperkalcemijos gydymo tikslai yra sumažinti kalcio koncentraciją serume ir gydyti pagrindinę ligą. Esant vidutinio sunkumo hiperkalcemijai (pagal albuminą koreguota kalcio koncentracija serume 12-13 mg/dl) arba besimptomiai eigai, gali pakakti visiškos hidratacijos ir paties naviko gydymo ( chirurgija,chemoterapijaarba spindulinė terapija). Priešingai, sunkią, gyvybei pavojingą hiperkalcemiją reikia skubiai gydyti, įskaitant kalcio išsiskyrimo per inkstus skatinimą pacientams, kurių inkstų funkcija normali, ir kaulų rezorbciją mažinančių vaistų skyrimą.
Hiperkalcemijai gydyti naudojami skirtingo veikimo trukmės ir veiksmingumo vaistai, todėl visapusiškam sunkios hiperkalcemijos gydymui reikalingas integruotas požiūris.

  • . Rehidratacija 0,9% natrio chlorido tirpalu.
  • . Bisfosfonatų (pamidrono arba zoledrono rūgšties) vartojimas.
  • . Priverstinė druskos diurezė (0,9% natrio chlorido tirpalas ir furozemidas).

Rehidratacija ir BCC atkūrimas yra svarbiausias žingsnis gydant hiperkalcemiją. Rehidratacija atliekama 0,9% natrio chlorido tirpalu (dažnai per pirmą dieną reikia įvesti 4-6 litrus). Rehidratacija be papildomų priemonių gali tik nežymiai sumažinti kalcio koncentraciją kraujo serume (iki 10%). Tačiau rehidratacija stimuliuoja inkstus, todėl kalcis lengviau pasišalina su šlapimu.

Druskos diurezė. Atkūrus BCC, galima paskatinti diurezę. Natris konkurencingai slopina kalcio rezorbciją kanalėliuose, todėl į veną suleidus 0,9 % natrio chlorido tirpalo, kalcio klirensas žymiai padidėja. Kadangi norint ištaisyti hiperkalcemiją, reikia leisti didelius kiekius 0,9% natrio chlorido tirpalo, gydymo metu būtina nuolat stebėti centrinį veninį slėgį. Į veną lašinamas 0,9% natrio chlorido tirpalas 250-500 ml/val., kai į veną leidžiama 20-80 mg furozemido kas 2-4 valandas, žymiai padidėja kalcio jonų išsiskyrimas su šlapimu ir šiek tiek sumažėja kalcio koncentracija serume. koncentracija daugumoje pacientų. Šis metodas reikalauja atidžiai stebėti širdį ir plaučius, kad būtų išvengta skysčių pertekliaus. Be to, norint palaikyti elektrolitų pusiausvyrą, būtina nuolat stebėti biocheminius kraujo parametrus ir kompensuoti natrio, kalio, magnio ir vandens jonų praradimą. Kai kuriais atvejais kalcio koncentracijos kraujo serume sumažėjimas gali būti pasiektas lašinant į veną 0,9% natrio chlorido tirpalo 125-150 ml / h, kartu su intraveniniu furozemidu, kurio dozė yra 40-80 mg 1-2 kartus per dieną.

Bisfosfonatai yra stiprūs normalios ir patologinės osteoklastų kaulų rezorbcijos inhibitoriai. Jie suriša kalcio fosfatą ir slopina fosfato kristalų augimą bei tirpimą. Be to, šios grupės vaistai gali tiesiogiai slopinti osteoklastų rezorbcinį aktyvumą.

pamidrono ir zoledrono rūgštys- kaulų rezorbcijos inhibitoriai ir labai veiksmingi vaistai hiperkalcemijai gydyti sergant vėžiu. Pamidrono rūgštis jau keletą metų buvo pasirinktas vaistas vėžiu sergančių pacientų hiperkalcemijai gydyti. Zoledrono rūgštis yra patogesnė vartoti (trumpesnis gydymo kursas) ir tokia pat veiksminga.
Sergant vidutinio sunkumo hiperkalcemija (kalcio koncentracija serume 12-13,5 mg/dl), 60-90 mg pamidrono rūgšties rekomenduojama leisti į veną vieną kartą 4 valandas per parą. Didžiausia rekomenduojama zoledrono rūgšties dozė yra 4 mg. Vaistas yra lašinamas į veną vieną kartą, infuzijos trukmė yra mažiausiai 15 minučių. Jei neveiksmingas, įvedimą galima pakartoti po 3-4 dienų.

Šalutiniai poveikiai. Pamidrono ir zoledrono rūgštys paprastai yra gerai toleruojamos, nėra pranešta apie sunkų šalutinį poveikį. Retais atvejais po vaisto vartojimo pastebimas nedidelis (1 ° C) temperatūros pakilimas. Manoma, kad trumpalaikis karščiavimas yra susijęs su citokinų išsiskyrimu iš osteoklastų. Maždaug 20 % pacientų jaučia skausmą, paraudimą, patinimą ir sukietėjimą injekcijos vietoje. 15% pacientų praneša apie hipokalcemiją, hipofosfatemiją arba hipomagnezemiją. Pacientams, kurių inkstų ekskrecija sutrikusi, abu vaistus reikia vartoti atsargiai. Atliekant dantų procedūras ir burnos ertmės ligas, neigiamas bisfosfonatų šalutinis poveikis gali būti apatinio žandikaulio nekrozė.

Gliukokortikoidai. Vartojant gliukokortikoidų kalcio koncentracijos mažėjimo mechanizmas yra daugialypis ir sudėtingas. Didelės hidrokortizono (ar jo analogų) dozės – 250-500 mg kas 8 valandas – gali būti veiksmingas gydant hiperkalcemiją, susijusią su limfoproliferacinėmis ligomis (pvz., HXJ1 ir daugybine mieloma) ir krūties vėžį su metastazėmis kauluose. Tačiau kalcio koncentracijos serume sumažinimas gliukokortikoidais gali užtrukti kelias dienas. Palaikomasis gydymas pradedamas geriant 10-30 mg prednizono per parą.

Fosfatiniai maisto priedai. Fosfatai vartojami kaip priedas prie pagrindinio vėžio hiperkalcemijos gydymo. Fosfatų nurijimas trukdo kalcio jonų absorbcijai žarnyne ir skatina netirpių kalcio druskų nusėdimą kauluose ir audiniuose. Suvartojus 1,5–3 g elementinio fosforo, gali šiek tiek sumažėti kalcio kiekis ir taip pat sumažėti kalcio išsiskyrimas su šlapimu. Per burną vartojamo fosfato dozę paprastai riboja viduriavimas. Dėl minkštųjų audinių kalcifikacijos pavojaus fosfatų papildų vartoti draudžiama pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu arba hiperfosfatemija. Norint išvengti metastazavusio kalcifikacijos, būtina kontroliuoti kalcio ir fosforo koncentraciją, taip pat kalcio tirpumą esant fosforo jonams.

Kiti vaistai

Mitramicinas šiuo metu nenaudojamas arba nerekomenduojamas hiperkalcemijai gydyti. Kalcitoninas retai vartojamas, nes reikia kartoti dozes ir sparčiai vystosi atsparumas vaistams. Tačiau jis veikia greitai ir gali būti naudojamas hiperkalcemijai gydyti pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu. Kalcitoninas skiriamas po 4 TV/kg po oda arba į raumenis kas 12 valandų.Dozė gali būti padidinta iki 8 TV/kg, jei per 24-48 valandas poveikio nepastebėta.

HIPERKALCEMIJA ESANT piktybiniams navikams medus.
Piktybiniai navikai yra dažniausia hiperkalcemijos priežastis. Dažnis: 5-10% pacientų, sergančių piktybine liga
navikai.

Rizikos veiksniai

Dehidratacija
Imobilizacija.
Piktybiniai navikai su metastazėmis kauluose
(pvz., daugybinė mieloma, limfoma) gali sukelti hiperkalcemiją, atsirandančią dėl padidėjusios kaulų rezorbcijos, rečiau dėl vietinio humoralinių medžiagų (pvz., osteoklastus aktyvinančio faktoriaus), kurias išskiria metastazavęs navikas, veikimo. Sumažėja cAMP kiekis šlapime, o tai rodo PTH sintezės slopinimą dėl susidariusios hiperkalcemijos. Navikai be metastazių kauluose (pvz., hipernefroma, kasos vėžys, plokščialąstelinė plaučių, gimdos kaklelio ir stemplės karcinoma, galvos ir kaklo navikai) sukelia hiperkalcemiją, išskirdami su PTH susijusį peptidą (PTH-P), humoralinį veiksnį, kuris veikia panašiai. , 80% atvejų.PTH ir PTH receptorius suriša, bet radioimuniniu tyrimu neaptinkamas PTH. PTH-P gali sukelti biocheminį poveikį, panašų į PTH, įskaitant hipofosfatemiją ir padidėjusį cAMP kiekį šlapime. Padidėjęs aptikimas
PTH-P lygis ir normalus arba žemas PTH lygis leidžia diferencijuoti hiperkalcemiją sergant piktybine liga nuo pirminio hiperparatiroidizmo.

Klinikinis vaizdas

lemia hiperkalcemija ir naviko procesas
Diagnozė skirta nustatyti naviko lokalizaciją (ultragarsas, CG arba MRT).
Etiotropinis gydymas (naviko pašalinimas), patogenetinis ir simptominis
Forsuota diurezė (1-2 litrai 0,9% NaCl tirpalo IV kartu su furozemidu 80-100 mg IV kas 2-12 valandų per dieną). Jei reikia, preliminariai atliekama rehidratacijos terapija. Siekiant kompensuoti skysčių praradimą ir išvengti hipokalemijos, į veną suleidžiamas tirpalas, kuriame yra 0,9% NaCl ir 5% gliukozės santykiu 4:1, pridedant KC1 (20 mEq / l).
Jei reikia papildomai sumažinti kalcio kiekį, kalcitoninas (4-8 TV/kg i/c arba IM kas 8-12 val.), etidronatas, dinatrio etidronatas 7,5 mg/kg į veną kasdien 3-7 dienas arba pamidronatas (60-90 mg). IV kartą), plikamicinas 25 mcg/kg 50 ml 5% gliukozės tirpalo IV lašinamas 3-6 valandas.
Gliukokortikoidai (pvz., prednizolonas 40-60 mg per parą) nesumažina kalcio koncentracijos solidiniuose navikuose.
Hemodializė skirta kartu esant inkstų nepakankamumui.

Kursas ir prognozė

Hiperkalcemija pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, paprastai pranašauja greitą mirtį. Vidutinė gyvenimo trukmė diagnozavus neoplastinę hiperkalcemiją paprastai neviršija 30 dienų.
taip pat žr
Sumažinimas. PTH-P – PTH peptidas

TLK

E83.5 Kalcio apykaitos pažeidimas

Pastaba

Stebima tikroji negimdinė PTH gamyba
itin retas.

Ligos vadovas. 2012 .

Pažiūrėkite, kas yra kituose žodynuose:

    Medus. Hiperparatiroidizmas yra endokrininės sistemos liga, kurią sukelia per didelė PTH sekrecija ir kuriai būdingas ryškus kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimas. Yra pirminis, antrinis ir tretinis hiperparatiroidizmas. Pirminis. Hiperfunkcija... Ligos vadovas

    Medus. Plaučių vėžys yra pagrindinė vyrų mirtingumo nuo vėžio priežastis ir antra po moterų krūties vėžio. Sergamumas 175 000 naujų atvejų per metus 70 atvejų 100 000 gyventojų Amžius 50 70 ... Ligos vadovas

    Medus. Įvairių navikų kaulų metastazės atsiranda daug dažniau nei pirminiai kaulų navikai. Dažniausiai krūties, plaučių, prostatos, šlapimo pūslės, skydliaukės, inkstų karcinomos metastazuoja į kaulus. 80%…… Ligos vadovas

    Bonefos- Veiklioji medžiaga ›› Klodrono rūgštis* (Clodronic acid*) Lotyniškas pavadinimas Bonefos ATX: ›› M05BA02 Klodrono rūgštis Farmakologinė grupė: Kaulų ir kremzlių metabolizmo korektoriai Nosologinė klasifikacija (TLK 10) ›› C41… … Medicinos žodynas

    Metilprednizolonas- Straipsnio instrukcija. Šio straipsnio tekstas beveik visiškai pakartoja jo gamintojo pateiktas vaistinio preparato vartojimo instrukcijas. Tai pažeidžia taisyklę dėl nurodymų nepriimtinumo enciklopedijos straipsniuose. Be to... Vikipedija

    Kalcis- I Kalcis (Calcium, Ca) periodinės cheminių elementų lentelės II grupės cheminis elementas D.I. Mendelejevas; reiškia šarminius žemės metalus, turi didelį biologinį aktyvumą. Kalcio atominis skaičius yra 20, atominė masė yra 40,08. AT…… Medicinos enciklopedija

Hiperkalcemija yra labiausiai paplitęs gyvybei pavojingas medžiagų apykaitos sutrikimas sergant piktybiniais navikais. Dažniausiai hiperkalcemija komplikuojasi daugybine mieloma ir metastazavusiu krūties vėžiu (iki 40 proc. pacientų), tačiau ji gali išsivystyti ir pacientams, sergantiems limfogranulomatoze, limfomomis, leukemija ir kt.. Nepaisant to, kad daugelis ligų gali sukelti hiperkalcemiją, dauguma dažnai jo vystymąsi lemia prieskydinių liaukų hiperfunkcija arba įvairūs piktybiniai navikai.

Kitos priežastys sudaro mažiau nei 10% atvejų hiperkalcemija. Normalus prieskydinių liaukų hormono lygis pašalina hiperparatiroidizmą su didele tikimybe.

Hiperkalcemija dėl piktybinis navikas, dažniausiai pasireiškia ūmiai ir sunkiais klinikiniais simptomais, dėl kurių reikia hospitalizuoti ir skubios pagalbos. Priešingai, besimptomė lėtinė hiperkalcemija dažniau atsiranda dėl prieskydinių liaukų hiperfunkcijos.

Piktybinių navikų atveju už vystymąsi atsakingi du pagrindiniai mechanizmai. Viename iš jų (humoralinės) naviko ląstelės į sisteminę kraujotaką išskiria biologiškai aktyvias medžiagas, todėl suintensyvėja osteolizė tiek kaulų metastazių vietose, tiek už jos ribų. Jei nėra metastazių kauluose, taip pat galima pastebėti humoraliniu būdu sąlygotos hiperkalcemijos vystymąsi. Dažniausiai šios rūšies hiperkalcemijos išsivystymą vėžiu sergantiems pacientams sukelia į prieskydinę liauką panaši medžiaga (baltymas) ir aktyvioji vitamino D3 forma.

Su osteolitiniu tipu hiperkalcemija kaulinio audinio sunaikinimas vyksta tik metastazavusio pažeidimo srityje. Šiuo atveju kaulų rezorbcija vyksta dėl parakrininės (vietinės) osteoklastų stimuliacijos įvairiais navikinių ląstelių išskiriamais citokinais. Taip pat galimas abiejų mechanizmų derinys.

Į prieskydinę liauką panaši medžiaga(baltymas, iš dalies homologiškas normaliam prieskydinės liaukos hormonui, tačiau skiriasi nuo jo imunologiniu apibrėžimu) yra atsakingas už daugelio solidinių navikų hiperkalcemijos vystymąsi, tačiau onkohematologinėje praktikoje jis turi klinikinę reikšmę tik pacientams, sergantiems T ląstelių limfoma/leukemija. Limfogranulomatozės, ne Hodžkino limfomų, daugybinės mielomos atveju humoraliniu būdu sukeltos hiperkalcemijos išsivystymas dažniau siejamas su per dideliu aktyvios vitamino D3 formos (1,25 OH2-vitamino D3) formavimu, veikiant specifiniams naviko ląstelėse esantiems fermentams.

Citokinų, atsakingų už osteolizinį tipą, nustatymas hiperkalcemija, sunku dėl to, kad sisteminėje kraujotakoje jų nustatyti neįmanoma. Manoma, kad esant įvairiems piktybiniams navikams osteolizinei hiperkalcemijai išsivystyti prisideda IL-1, IL-6, naviko nekrozės faktorius, PgE ir kt.Tačiau labiausiai tikėtina, kad daugeliu atvejų hiperkalcemija išsivysto pacientams, sergantiems piktybiniai navikai atsiranda dėl biologiškai aktyvių medžiagų komplekso . Be to, reikia atsiminti, kad piktybinio naviko buvimas pacientui neatmeta kitų hiperkalcemijos priežasčių (lėtinis inkstų nepakankamumas, vitaminų D ir A perdozavimas, hipertiroidizmas ir kt.).

Klinikinės apraiškos hiperkalcemija yra įvairios ir veikia daugelį organų bei sistemų, taip pat gali „užmaskuoti“ kaip ir kitos ligos. Hiperkalcemijos vystymąsi gali lydėti šie simptomai: troškulys, svorio kritimas, poliurija, dehidratacija, raumenų silpnumas, letargija, traukuliai, psichozė, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, žarnyno nepraeinamumas, inkstų nepakankamumas, bradikardija ir skilvelių aritmija. Apraiškų sunkumas labai skiriasi priklausomai nuo hiperkalcemijos sunkumo, kalcio kiekio padidėjimo greičio ir bendros paciento būklės. Pacientams, sergantiems ūmia hiperkalcemija, dažniausiai pasireiškia pykinimas, vėmimas, troškulys ir poliurija.

Su nebuvimu kvalifikuota pagalba išsivysto stuporas arba koma, kurie gali būti vartojami (dėl troškulio, poliurija anamnezėje ir kt.) sergant cukriniu diabetu. Esant tokiai situacijai, labai svarbu teisingai diagnozuoti ir pradėti specifinę terapiją, nes dėl vėmimo ir poliurijos atsirandanti dehidratacija gali žymiai pabloginti hiperkalcemijos eigą, uždarydama „užburtą“ ratą.

Bendras kalcio kiekis serume(įprastai nustatoma daugumoje laboratorijų) paprastai tinkamai atspindi hiperkalcemijos sunkumą.
Tačiau tik 40% kalcio serume yra fiziologiškai aktyvios jonizuotos formos, o 50% yra susiję su kraujo baltymais (daugiausia albuminu) ir iki 10% sudaro kompleksus su anijonais (bikarbonatu, fosfatu, citratu ir kt.). Biologinis (ir patologinis) kalcio kiekio padidėjimo poveikis priklauso būtent nuo jonizuotos frakcijos dydžio. Jonizuoto kalcio dalis didėja esant hipoalbuminemijai ir atitinkamai mažėja esant hiperproteinemijai (pavyzdžiui, sergant daugybine mieloma). Kai pokyčiai turi įtakos tik albumino kiekiui, hiperkalcemijos sunkumui tiksliau apibūdinti galima naudoti šią formulę:

pataisytas kalcis (mmol/l) = bendras kalcis (mol/l) + 0,8 x.

Jei pacientas serga sunkiu hiperproteinemija, būtinas tiesioginis jonizuoto kalcio nustatymas laboratorijoje.

Žinoma, geriausias gydymas hiperkalcemija sukeltas naviko augimo yra pagrindinės ligos gydymas, tačiau ši komplikacija dažniausiai stebima pacientams, kuriems yra pažengę navikai, atsparūs priešvėžiniam gydymui. Atsižvelgiant į tai, taip pat atsižvelgiant į tai, kad hiperkalcemija kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, pagrindinis skubios terapijos metodas yra simptominės priemonės, kuriomis siekiama sumažinti kalcio kiekį kraujyje (padidinant kalcio išsiskyrimą su šlapimu ir mažinant kaulus). rezorbcija).


Bandymai sumažinti kalcio suvartojimą organizme(mažiau kalcio turinčios dietos) yra neveiksmingos naviko sukeltai hiperkalcemijai.
Priėmimas turi būti sustabdytas narkotikų kurie mažina kalcio išsiskyrimą (tiazidiniai diuretikai), mažina inkstų kraujotaką (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, H2 blokatoriai), ir, žinoma, vaistai, kurie tiesiogiai sukelia hiperkalcemiją (kalcio vaistai, vitaminas D, retinoidai).

Svarbiausias momentas teikiant neatidėliotiną pacientų gydymą hiperkalcemija yra hidratacija, kuri, be kalcio išsiskyrimo didinimo, išvengia dehidratacijos dėl vėmimo ir poliurijos padarinių. Tuo pačiu metu net masinis drėkinimas (4 litrai per dieną ar daugiau) neleidžia sustabdyti hiperkalcemijos daugeliui pacientų, sergančių piktybiniais navikais. Tokio gydymo metu laikinas kalcio koncentracijos normalizavimas pastebimas tik trečdaliui pacientų. Anksčiau plačiai naudojamas „forsuotos diurezės“ sukūrimo metodas naudojant furosemidą, remiantis tyrimais, deja, nepadidina hidratacijos terapijos efektyvumo.

Be to, furosemidas potencialiai gali padidinti hipovolemijos ir kalcio reabsorbcijos inkstuose reiškinius. Tačiau hidratacija išlieka būtina pradine hiperkalcemija sergančių pacientų gydymo sudedamąja dalimi, nes būtina koreguoti hipovolemiją (kuri kelia didžiausią pavojų gyvybei) ir leidžia palaikyti tinkamą inkstų funkciją, užkertant kelią kalcio druskų kristalizacijai kanalėliuose. .

Pirmoji terapijos linija buvo skirta sumažinti kaulų rezorbcija, šiuo metu pripažinti bisfosfonatai (sintetiniai pirofosfato analogai, atsparūs pirofosfatazei). Šie vaistai, jungdamiesi prie kaulų matricos molekulių (kristalinių hidroksiapatitų), slopina osteoklastų metabolinį aktyvumą, dėl to sumažėja kaulų rezorbcija ir atitinkamai sumažėja kalcio išskyrimas iš jo. Bisfosfonatų privalumai, lemiantys platų jų naudojimą, yra didelis efektyvumas (hiperkalcemija nutrūksta 80-100% pacientų), mažas toksiškumas (20% pacientų injekcijos metu gali pasireikšti karščiavimas, į gripą panašus sindromas ar vidutinio sunkumo vietinės reakcijos. svetainę). Bisfosfonatų poveikis išsivysto gana greitai (per kelias dienas) ir išlieka ilgą laiką.

Šiuo metu galima naudoti šiuos vaistus, kurie parodė savo klinikinis veiksmingumas: aredia (pamidronatas), bondronatas (ibandronatas), zometa (zolendronatas). Kalcitoninas (miacalcic) taip pat turi savybę sumažinti kalcio kiekį padidindamas jo išsiskyrimą per inkstus ir sumažindamas kaulų rezorbciją. Šis vaistas veikia greičiausiai (po 2-4 valandų). Pagrindinis kalcitonino trūkumas yra trumpa veikimo trukmė. Terapinio poveikio pikas pasiekia 24-48 gydymo valandas, po to greitai sumažėja poveikis. Kortikosteroidai taip pat gali slopinti osteoklastų kaulų rezorbciją, tačiau dėl mažesnio aktyvumo ir didesnio šalutinio poveikio jie vartojami tik pacientams, sergantiems navikais, kurie yra jautrūs šiai terapijai. Plikamicino (mitramicino) ir galio nitrato, užsienio praktikoje naudojamų atsparumui bisfosfonatų terapijai gydyti, Rusijoje nėra.

Renkantis paciento valdymo taktiką su hiperkalcemija būtina įvertinti paciento būklės sunkumą ir kalcio kiekį kraujyje. Bendras kalcio kiekis viršija 3 mmol/l ir (arba) hiperkalcemijos simptomai (ypač dehidratacija, CNS sutrikimai) yra absoliuti hospitalizavimo indikacija. Hiperkalcemijos atveju pacientas turi nedelsiant pradėti drėkinimą. Rehidratacijos greitis priklauso nuo vandens trūkumo sunkumo ir gretutinių paciento širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligų. Esant stipriai dehidratacijai ir nesant gretutinės patologijos, optimaliu laikomas fiziologinio tirpalo skyrimas 300-400 ml/val. greičiu 3-4 valandas Esant širdies patologijai, ypač staziniam širdies nepakankamumui, būtina lėtesnė hidratacija.

Griežta kontrolė diurezė(pataisyta atsižvelgiant į pradinę dehidrataciją), elektrolitų (kalio, magnio, natrio, chlorido) ir kreatinino kiekis yra būtinas šiai terapijai. Furozemidą leidžiama vartoti tik esant skysčių susilaikymui po tinkamos rehidratacijos. Iš karto po to, kai nustatoma adekvati diurezė (dažniausiai praėjus 2-3 valandoms nuo hidratacijos pradžios, valandinė diurezė tampa lygi suleidžiamo skysčio kiekiui), būtina pradėti leisti bisfosfonatus nuo rekomenduojamos dozės (aredia 90 mg, bondronatas 2). -6 mg arba zometa 4 mg). Dėl nefrotoksiškumo išsivystymo pavojaus būtina griežtai laikytis rekomenduojamo vartojimo greičio (infuzijos trukmė: aredia ir bondronatas – mažiausiai 2 val., zometa mažiausiai 15 min.). Sunkios būklės pacientams ir (arba) kai kalcio kiekis didesnis nei 3,8 mmol/l, rekomenduojama vartoti bisfosfonato derinį su kalcitoninu (8 TV kas 6 val., į raumenis 2-3 dienas), leidžiantį pasiekti greitesnį poveikį. .

Sunkiai sergantiems pacientams piktybiniai navikai yra dažniausia hiperkalcemijos priežastis. Paprastai tai sukelia padidėjusi kaulų rezorbcija.

  1. Metastazės, -a; m. Antrinis ligos židinys, atsiradęs dėl navikinių ląstelių ar mikroorganizmų pernešimo kraujo ar limfos tekėjimu iš pirminio židinio. Iš graikų kalbos. metastazės – judėjimas.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip22" id="jqip2" id="jqe2" (!LANG: metastazės">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать боль­шинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip36" id="jqip6" title="jqe6" (!LANG: Audiniai">ткани остеокластами.!}
  2. Negimdinė PTH gamyba yra reta.Humoralinę paraneoplastinę hiperkalcemiją sukelia įvairių tipų navikų (įvairios lokalizacijos plokščialąstelinė karcinoma, inkstų vėžys, paausinių seilių liaukų navikai) gaminimasis į PTH panašius peptidus. Į PTH panašūs peptidai skatina kaulų rezorbciją ir, prisijungdami prie PTH receptorių inkstuose, padidina kanalėlių reabsorbciją. Į PTH panašūs peptidai PTH mėginiuose neaptinkami.
    Metabolitai, th; pl. Tarpiniai metabolizmo produktai žmogaus ląstelėse, iš kurių daugelis turi reguliuojantį poveikį biocheminėms. ir fiziol. organizme vykstantys procesai.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip21" id="jqeoltip"asy="jqe1" (!LANG: Metabolitai">Метаболиты , например кальцитриол, вырабаты­ваются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id="jqeoltip4" title="jqe4" (!LANG: Siurbimas">всасывание кальция в кишечнике.!}
    Prostaglandinai yra trumpaamžių junginių šeima, susintetinama ląstelėse iš 20 anglies polieno rūgščių (dažniausiai iš arachidono rūgšties), dalyvaujant prostaglandinų sintetazei; Priklausomai nuo žiedo struktūros, prostaglandinai skirstomi į 9 klases, kurių atstovai pasižymi specifiniu aktyvumu skirtinguose ląstelių tipuose. Pirmą kartą išskirta iš prostatos sekrecijos.

    " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8="tooltip8" id="jqe" titley (!LANG: Prostaglandinai">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухо­лями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, уси­ливая резорбцию кости.!}
    Navikai, kuriems hiperkalcemija išsivysto retai arba niekada neatsiranda, nepaisant didelio metastazių kauluose.

in. Storosios žarnos vėžys.

Diagnostika

1. Hiperkalcemijos apraiškos priklauso ir nuo laisvo kalcio kiekio serume, ir nuo jo didėjimo greičio. Jei kalcio lygis greitai kyla, apsvaigimas ir koma, -s; gerai. Gyvybei pavojinga būklė, kurią sukelia smegenų kamieno disfunkcija; būdingas visiškas žmogaus sąmonės netekimas, raumenų refleksų išnykimas, sutrikusi kraujotaka, kvėpavimas ir medžiagų apykaita; gilus K. lydimas net primityvių reakcijų nebuvimo (pavyzdžiui, į skausmą) ir reiškia galutines būsenas

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqip8" title="jqe8" (!LANG:Koma">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень каль­ция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip30" id="jqeasytooltip3" (!LANG: Simptomai">симптоматика может быть лег­кой, даже если он превышает 15 мг%. а. Ранние симптомы!}

1) Poliurija, nikturija, polidipsija.

2) Apetito praradimas.

4) silpnumas,

vėlyvieji simptomai

1) Apatija, dirglumas, depresija – patologiškai sumažėjusios nuotaikos būsena, kai neigiamas, pesimistinis savo dabarties, praeities ir ateities vertinimas.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip5" id="jqe" titley (!LANG: Depresija">депрессия , нарушение кон­центрации внимания, оглушенность, кома.!}

2) Stiprus raumenų silpnumas.

5) Regėjimo sutrikimas.

in. Gydymas tiazidiniais diuretikais.

d. Vitamino D arba A perdozavimas.

e. Burnett sindromas.

e. Šeiminė gerybinė hiperkalcemija (šeiminė hipokalciurinė hiperkalcemija).

gerai. Kitos priežastys:

1) nejudrumas su padidėjusiu kaulų metabolizmu (pavyzdžiui, sergant Pageto liga, daugine mieloma);

2) tuberkuliozė, sarkoidozė, -a; m Neaiškios kilmės liga, kurią lydi specifinių formavimasis. granulomos plaučiuose, limfagyslės. mazgai, ant odos.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip32" id="jqip3" id="jqe2" (!LANG: sarkoidozė">саркоидоз;!}

6) ūminis inkstų nepakankamumas diurezės atsigavimo fazėje;

7) sunki kepenų liga;

8) apsinuodijimas teofilinu.

Įkeliama...Įkeliama...