Rusijos antifosfolipidinio sindromo gairės. Antifosfolipidų sindromo klinikinės gairės. Antifosfolipidinis sindromas

Nepaisant to, kad reumatologai sukūrė klinikines antifosfolipidinio sindromo diagnozavimo ir gydymo gaires, jis yra tiesiogiai susijęs su akušerija. Antifosfolipidinis sindromas nėštumo metu sukelia pasikartojantį persileidimą, kuris sukelia poros nevaisingumą.

Antifosfolipidinis sindromas arba APS yra patologija, kuriai būdinga pakartotinė venų, arterijų, mikrocirkuliacijos lovos trombozė, nėštumo patologija su vaisiaus praradimu ir antifosfolipidinių antikūnų (afla) sintezė: kardiolipino antikūnai (aCL) ir (arba) vilkligės antikoaguliantas. (VA), antikūnai prieš beta2-glikoproteiną. APS yra dažnai įgytos trombofilijos variantas.

TLK 10 versijos kodas - D68.8.

Antifosfolipidinio sindromo patogenezės pagrindas yra ląstelių membranų antikūnų ataka. Dažniausiai antifosfolipidinis sindromas išsivysto moterims - 5 kartus dažniau nei vyrams.

Sindromo pasireiškimas atsiranda dėl trombozės, persileidimo. Dažnai prieš nėštumo vystymąsi moterys nežinojo apie šios patologijos buvimą ir antikūnų buvimą kraujyje.

klasifikacija

Yra keletas antifosfolipidinio sindromo variantų. Pagrindinė jų klasifikacija yra tokia:

Pirminis - susijęs su paveldimais hemostazės defektais.
Antrinis APS atsirado dėl autoimuninių ligų (reumatoidinio artrito, sisteminės raudonosios vilkligės), vaskulito, specifinių organų patologijų (cukrinis diabetas, Krono liga), onkologinių procesų, vaistų poveikio, infekcijų (ŽIV, sifilio, maliarijos). inkstų nepakankamumo stadija.
Kitos APS parinktys:

seronegatyvus
katastrofiškas
kiti mikroangiopatiniai sindromai (išplitusi intravaskulinė koaguliacija, HELLP).

Persileidimo priežastys

APS akušerinės patologijos vystymosi patogenezė.

Įrodyta APS įtaka tokių nėštumo komplikacijų vystymuisi:

nežinomos kilmės nevaisingumas;
ankstyvas prieš embrioną praradimas;
nesėkmingas IVF;
persileidimai skirtingu metu;
gimdos vaisiaus mirtis;
vaisiaus mirtis po gimdymo;
vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromas;
preeklampsija ir eklampsija;
trombozė nėštumo metu ir po gimdymo;
vaisiaus apsigimimai.

Pogimdyminiu laikotarpiu vaikas taip pat turi antifosfolipidinio sindromo pasekmes: trombozę, neurocirkuliacijos sutrikimus, formuojantis autizmui ateityje. Antifosfolipidinių antikūnų be simptomų kraujyje yra 20% vaikų, gimusių motinoms, sergančioms APS, o tai rodo, kad APS perduodamas į gimdą.

Patogenezinis visų APS apraiškų vystymosi nėštumo metu pagrindas yra placentos decidualinė vaskulopatija, kurią sukelia prostaglandinų gamybos trūkumas, placentos trombozė ir sutrikęs implantacijos mechanizmas. Visi šie mechanizmai apsaugo nuo nėštumo.

Diagnozės kriterijai

Skirkite kriterijus, pagal kuriuos nustatoma „antifosfolipidinio sindromo“ diagnozė. Tarp klinikinių kriterijų išskiriami šie dalykai:

Bet kokios lokalizacijos kraujagyslių trombozė: tiek veninė, tiek arterinė, patvirtinta vizualinių tyrimų metodais. Naudojant histologinį tyrimą, biopsijos mėginiuose neturėtų būti kraujagyslių sienelių uždegimo požymių.
Nėštumo komplikacijos:

vienas ar daugiau normaliai besivystančio vaisiaus mirties epizodų po 10 nėštumo savaičių, arba
vienas ar daugiau priešlaikinio gimdymo epizodų prieš 34 savaites dėl reikšmingos preeklampsijos, eklampsijos, placentos nepakankamumo ar
trys ar daugiau savaiminių abortų iš eilės per trumpesnį nei 10 savaičių laikotarpį, nesant gimdos anatomijos patologijų, genetinių mutacijų, lytinių organų infekcijų.

Laboratorijos kriterijai yra šie:

Antikūnai prieš kardiolipiną buvo aptikti G ir M klasių imunoglobulinų kraujyje, esant vidutiniam ir dideliam titrui, bent 2 kartus per 12 mėnesių.
Antikūnai prieš b2-glikoproteino I klases G ir (arba) M vidutinio arba didelio titro, bent 2 kartus per metus.
Plazmos vilkligės antikoaguliantas VA buvo nustatytas dar 2 laboratoriniuose tyrimuose su mažiausiai 12 mėnesių pertrauka. VA buvimą kraujyje galima įtarti, kai APTT koagulogramoje padidėja 2 ar daugiau kartų.

Antikūnų tyrimas laikomas labai teigiamu - 60 TV / ml, vidutiniškai teigiamas atsakas - 20-60 TV / ml, mažai teigiamas - mažiau nei 20 TV / ml.

Antifosfolipidų sindromui diagnozuoti turi būti nustatytas vienas klinikinis ir vienas laboratorinis kriterijus.

Simptomai

Pagrindinis antifosfolipidinio sindromo simptomas yra trombozė. Moterims ši patologija pasireiškia persileidimu. Be tokių akivaizdžių požymių, moterys gali turėti papildomų klinikinių kriterijų:

tinklinis liveso;
migrenos, chorėjos istorija;
apatinių galūnių trofiniai opiniai defektai;
endokarditas ir pan.

Katastrofiška antifosfolipidinio sindromo forma yra labai sunki. Jį lydi ūminio inkstų nepakankamumo, kvėpavimo distreso sindromo, kepenų nepakankamumo, smegenų kraujotakos sutrikimo, didelių kraujagyslių, įskaitant plaučių arteriją, trombozė. Neįmanoma ilgai gyventi su šia forma be skubios pagalbos.

Gydymas

APS gydyme dalyvauja daug specialistų: reumatologai, hematologai, akušeriai ir ginekologai, kardiologai, širdies chirurgai ir kiti.

Pirmoji pacientų grupė

Pacientams, kuriems nėra laboratorinių požymių ar klinikinių simptomų, nereikia nuolatinio laboratorinio stebėjimo ir nuolatinio gydymo antikoaguliantais. Šiai pacientų grupei atliekama standartinė venų trombozės profilaktika.

Antra grupė

Pacientams, kurių raudonųjų vilkligės antikoaguliantų ir (arba) antifosfolipidinių antikūnų titras yra didesnis nei 10 TV / ml, be trombozės, reikalinga speciali profilaktika - 75–100 mg aspirino kartą per parą.

Trečia grupė

Šie žmonės turi neigiamus antikūnų testus, tačiau yra patvirtintų trombozės atvejų ir didelė jų išsivystymo rizika. Šie pacientai gydomi mažos molekulinės masės heparino antikoaguliantais terapinėmis dozėmis. Iškart po diagnozės nustatymo naudokite:

Dalteparinas 100 TV / kg 2 kartus per dieną;
Nadroparinas 86 TV / kg arba 0,1 ml 10 kg 2 kartus per dieną po oda;
Enoksaparinas 1 mg / kg 2 kartus per dieną po oda;
Nuo antrosios dienos varfarinas skiriamas po 5 mg per parą.

Šios grupės pacientai gydomi heparinu mažiausiai 3 mėnesius. Terapijos pradžioje INR stebimas kas 4-5 dienas, kad būtų išlaikyta tikslinė vertė 2,0-3,0.

Ketvirta grupė

Šiai grupei priklauso žmonės, kuriems trombozė atsiranda dėl padidėjusio vilkligės antikoagulianto ir antifosfolipidinių antikūnų titrų. Šios kategorijos pacientams skiriamas varfarinas ir maža (75-100 mg) acetilsalicilo rūgšties dozė. Pacientams, kuriems yra didelė rizika, reikia visą gyvenimą gydyti antikoaguliantais.

Išankstinis paruošimas

Pasirengimas nėštumui naudojant APS atliekamas dviem etapais iš eilės. Pirmiausia vertinama koagulograma, nustatomi kraujo antigeniniai komponentai, pašalinami infekciniai židiniai ir dezinfekuojami.

Antrasis etapas yra tiesioginis pasirengimas nėštumui ir jo valdymas. Tam reikalinga antikoaguliantų terapija. Jis atliekamas individualiai 1-2 menstruaciniams ciklams. Norėdami tai padaryti, turite priskirti moterį vienai iš šių grupių:

Seronegatyvus APS su anamnezės sindromo apraiškomis. Serume galima aptikti tik antikūnus prieš beta2-glikoproteiną I. Šioje grupėje preparatas atliekamas naudojant tokius vaistus:

vienas iš mažos molekulinės masės heparino vaistų 1 kartą per dieną po oda (dalteparinas (Fragmin) 120 anti-Xa TV / kg arba enoksaparinas (Clexane) 100 anti-Xa TV / kg);
žuvų taukai 1-2 kapsulės 3 kartus per dieną;
folio rūgštis 4 mg per parą;

Jei nėra vilkligės antikoagulianto, bet AFLA yra be trombozės ir akušerijos klinikinių apraiškų:

esant vidutiniam AFLA titrui, skiriamas 75–100 mg aspirino per parą, o vystantis nėštumui jis atšaukiamas pakeičiant 50–75 mg dipiridomolio per parą;
su dideliu ir vidutiniu antifosfolipidinio antigeno titru, 75 mg per parą acetilsalicilo rūgštis ir mažos molekulinės masės heparinas yra švirkščiami po oda vieną kartą per parą;
žuvų taukai 1-2 kapsulės 3 kartus per dieną;
folio rūgšties 4 mg per parą.

Jei kraujyje nėra vilkligės antikoagulianto, bet yra didelis ar vidutinis antifosfolipidinio antigeno kiekis ir yra trombozės ir akušerijos komplikacijų klinika:

vienas iš LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 kartą per dieną po oda;
Aspirinas 75 mg per parą, atšauktas nėštumo metu ir skiriant 50-75 mg dipiridamolio per parą;
žuvų taukai 1-2 kapsulės 3 kartus per dieną;
folio rūgšties 4 mg per parą.

Moters plazmoje buvo aptikta AFLA ir nustatyta nuo vilkligės antikoaguliantas VA nuo 1,5 iki 2 įprastinių vienetų. Kol VA normalizuojasi, reikėtų susilaikyti nuo nėštumo. Norėdami normalizuoti VA mažiau nei 1,2 įprastų vienetų, taikykite:

Clexane 100 antiXa TV / kg arba Fragmin 120 antiXa TV / kg vieną kartą per parą po oda;
rekomenduojamas žmogaus imunoglobulinas į veną 25 ml kas antrą dieną 3 dozės, pakartokite vaisto vartojimą 7-12 nėštumo savaitę, 24 savaites ir paskutinį kartą prieš gimdymą;
nustačius VA normas, iki nėštumo skiriama 75 mg acetilsalicilo rūgšties per parą;
„Clexane“ arba „Fragmin“ po oda vieną kartą per parą tomis pačiomis dozėmis;
žuvų taukai 1-2 lašai 3 kartus per dieną;
folio rūgštis 4 mg / kg.

Jei VA kraujyje yra daugiau nei 2 įprastiniai vienetai, tada pastojimas atidedamas mažiausiai 6-12 mėnesių. Trombozės rizika šioms moterims yra labai didelė. Tikslinė VA vertė yra 1,2 įprastinių vienetų. Terapija atliekama mažiausiai 6 mėnesius.

Planuojant nėštumą laboratorinė diagnostika ir tyrimas būtinai apima šiuos kraujo krešėjimo rodiklius:

trombocitai - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogenas - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
fibrinogeno ir fibrino skilimo produktai - mažiau nei 5 μg / ml;
d -dimerai - mažiau nei 0,5 μg / ml;
tirpių fibrino monomerinių kompleksų neturėtų būti;
baltymas C - 69,1-134,1%;
antitrombinas Ⅲ - 80-120%;
trombocitų agregacinis aktyvumas su adenozino difosfato druska - 50-80%, su adrenalino hidrochloridu - 50-80%;
antikardiolipino antikūnai - visų klasių imunoglobulinai, mažesni nei 10 TV / ml;
VA - neigiamas arba mažesnis nei 0,8-1,2 įprastiniai vienetai;
hiperhomocisteinemija - neigiama;
geno, atsakingo už V faktoriaus sintezę, mutacija FV (Leidenas) arba geno, atsakingo už II faktoriaus sintezę, mutacija G20210A - nėra;
bendroji šlapimo analizė hematurijai nustatyti;
infekcinių ligų vystymosi kontrolė: limfocitai, ESR.

Nėštumo valdymas naudojant APS

Norint išvengti trombozės ir vaisiaus praradimo nėštumo metu, būtina profilaktika - ne narkotikai ir vaistai.

Ne narkotikai:

fizinis aktyvumas stimuliuoja jo paties audinių plazminogeną;
elastinės medicininės trikotažo 1-2 suspaudimo klasės;
dieta, kurioje yra daug augalinio aliejaus, burokėlių, slyvų, figų, bananų, nes šie produktai turi vidurius laisvinantį poveikį - svarbu, kad tuštinantis nesusidarytų didesnis spaudimas venų sienoms.

Narkotikų trombozės prevencija nėštumo metu

Yra keletas prevencijos variantų, priklausomai nuo antifosfolipidinio sindromo eigos.

Nėra serologinių BA ir antikardiolipino antigeno žymenų, trombozinių komplikacijų, galima aptikti antikūnų prieš beta2-glikoproteiną I.

Pirmąjį trimestrą Clexane arba Fragmin skiriama tokia doze, kuri optimaliai palaiko d-dimerų ir 4 mg / kg folio rūgšties palaikymą.
Antrasis ir trečiasis trimestrai-Frigmin arba Clexane į normalius d-dimerius, žuvų taukus, 75-100 mg / kg aspirino su padidėjusia trombocitų agregacija, FFP 10 ml / kg arba antitrombino koncentratas, kai antitrombino 3 sumažėjimas yra mažesnis nei 80%.
Prieš gimdymą aspirinas atšaukiamas prieš 3–5 dienas, vakarinė LMWH dozė pakeičiama į 10 mg / kg FFP ir 1–2 V heparino kiekvienam FFP ml.
Gimdymo metu normalus d -dimerų kiekis FFP 10 mg / kg, didelis kiekis prieš operaciją - FFP 5 ml / kg ir 1 V heparino 1 ml FFP arba antitrombino 3 koncentrato, operacijos metu FFP 5 ml / kg.

Esant AFLA kraujyje ir trombozei arba be jų, nėra vilkligės antikoagulianto.

1 trimestras - „Klesan“ arba „Fragmin“, kad būtų palaikomas normalus d -dimerų ir 4 mg folio rūgšties kiekis per dieną.
2 ir 3 trimestrai - Clexane arba Fragmin atskiromis dozėmis + 75 mg aspirino per dieną + žuvų taukai 1-2 lašai 3 kartus per dieną, sumažėjus antitrombino 3 aktyvumui mažiau nei 80% - FFP 10 ml / kg arba antitrombino koncentrato. - 10–50 TV / kg, padidėjus d-dimeriams daugiau kaip 0,5 μg / ml- padidėjus LMWH dozei.
Prieš gimdymą-nutraukus aspirino vartojimą 3-5 dienoms, LMWH pakeičiamas FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U kiekvienam FFP ml, padidėja antifosfolipidinių antikūnų, prednizolono (metilpredo) 1-1,5 mg / kg skiriama į veną.
Pristatant, jei normalūs D -dimeriai - FFP 10 ml / kg; jei padidėja d -dimerų kiekis, tada prieš operaciją FFP 5 ml / kg + UFH 1 vienetas kiekvienam CPG arba antitrombino 3 koncentrato ml, operacijos metu - FFP 5 ml / kg, žymiai padidėjus antikūnams - Prednizolonas 1,5- 2 ml / kg į veną.

Padidėjus VA nuo 1,5 iki 2 įprastų vienetų.

1 trimestras - pagrindinis Fragmin arba Clexane vartojimas, kaip ir ankstesnėje versijoje, + folio rūgštis + žmogaus imunoglobulinas 25 ml kas antrą dieną 3 dozės 7-12 savaičių. Jei per pirmąjį trimestrą VA padidėja daugiau nei 1,5 įprastinių vienetų, nėštumą reikia nutraukti.
Antrasis ir trečiasis trimestras- „Fragmin“ ir „Clexane“, kurių dozė normaliai palaikyti d-dimerų + 75 mg aspirino + žuvų taukai 1–2 lašai 3 kartus per dieną, su sumažintu antitrombino kiekiu- FFP 10 ml / kg arba antitrombino koncentratas Ⅲ 10- 50 TV / kg į veną, padidėjus D -dimeriams - padidinkite LMWH, imunoglobulino 25 ml dozę po 1 dienos 3 kartus kas 24 savaites, jei VA padidėja nuo 1,2 iki 2 įprastų vienetų - 30-60 mg prednizolono iv dieną, nuo 13 iki 34 savaičių, galima pereiti prie varfarino, prižiūrint INR.
Prieš gimdymą, jei buvo varfarino, jis atšaukiamas 2-3 savaitėms, perkeliamas į LMWH, aspirinas atšaukiamas 3-5 dienas iki gimdymo, FFP 10 ml / kg + UFH 2 vienetai už kiekvieną ml plazmos, prednizolonas-1,5 -2 ml / kg IV, su sumažėjusiu antitrombinu Ⅲ -antitrombino koncentratas Ⅲ 10-30 TV / kg.
Gimdymo metu - prieš operaciją, FFP 500 ml + UFH 1000 U, operacijos metu - FFP 10 ml / kg, prednizolonas 1,5-2 mg / kg IV.

Padidėjus VA daugiau nei 2 įprastiniams vienetams, nėštumą reikia nutraukti.

Jei moteriai atsirado katastrofiškas antifosfolipidas arba HELLP sindromas, gali būti paskirta plazmaferezė arba plazmos filtravimas.

Pogimdyminis laikotarpis

Po gimdymo tromboembolijos profilaktiką reikia atnaujinti po 8-12 valandų.

Jei moteris anksčiau sirgo tromboze, terapinės šių vaistų dozės yra skiriamos Fraxiparin - 0,1 ml / 10 kg 2 kartus per dieną, Clexane - 100 TV / kg 2 kartus per dieną, Fragmin - 120 TV / kg 2 kartus per dieną ...

LMWH naudojimas turi būti tęsiamas mažiausiai 10 dienų. Ir jei buvo įrodytas tromboembolijos epizodas, tada antikoaguliantai naudojami mažiausiai 3-6 mėnesius.

Norint padidinti antigenų koncentraciją kraujyje, būtina konsultuotis su hematologu arba reumatologu, kad būtų išspręstas hormonų terapijos klausimas.

Analizės kaina

Norėdami nustatyti APS, galite atlikti mokamą diagnostiką. Daugelis privačių laboratorijų siūlo antifosfolipidinių antikūnų skydelį. „Invitro“ laboratorijoje Maskvoje kainos 2018 m. Pabaigoje yra tokios:

imunoglobulinų G ir M aptikimas kardiolipinui kainuoja 1990 rublių;
antrinio APS diagnostika - kaina yra 3170 rublių;
išsamus APS serologinis tyrimas - 4200 rublių;
APS laboratoriniai kriterijai - 3950 rublių.

„Synevo“ laboratorijoje Maskvoje šios grupės analizės kainos šiek tiek skiriasi:

imunoglobulinai G ir M iki kardiolipino - 960 rublių;
antikūnai prieš beta2 -glikoproteiną I - 720 rublių;
G klasės antikūnai prieš fosfolipidus - 720 rublių;
M klasės antikūnai prieš fosfolipidus - 720 rublių.

Kitos privačios laboratorijos Rusijos miestuose gali pasiūlyti maždaug tas pačias kainas.

27.03.2015

Antifosfolipidinis sindromas (APS) yra klinikinis ir laboratorinis simptomų kompleksas, kuriam būdinga venų ir arterijų trombozė, nėštumo patologija ir kai kurios kitos retesnės klinikinės apraiškos bei laboratoriniai sutrikimai, patogeniškai susiję su antifosfolipidinių antikūnų (aPL) sinteze. APS prevencija ir gydymas yra sudėtinga ir neišsivysčiusi problema. Taip yra dėl to, kad patogenetiniai mechanizmai, kuriais grindžiamas APS, yra nevienalytiškumas, trūksta patikimų klinikinių ir laboratorinių parametrų, kurie leistų prognozuoti pasikartojančios trombozės riziką. Šiuo metu nėra visuotinai pripažintų tarptautinių standartų, skirtų pacientų, sergančių įvairiomis APS formomis, valdymui, o siūlomos rekomendacijos daugiausia grindžiamos „atvirų“ tyrimų rezultatais arba retrospektyvine ligos rezultatų analize. Aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų, kurie dažnai išsivysto pacientams, sergantiems APS, prevencijos ir gydymo metodai nebuvo pakankamai ištirti. Kadangi nebuvo sukurti „specifiniai“ imunopatologinių sutrikimų, kuriais grindžiama APS, gydymo metodai, pacientų, sergančių APS (kaip ir kita trombofilija), gydymas grindžiamas antikoaguliantų (vitamino K antagonistų, heparino) ir trombocitų (acetilsalicilo rūgšties) vartojimu. , ASA) vaistai. Būdingas APS bruožas yra didelė pasikartojančios trombozės rizika. Todėl dauguma pacientų yra priversti ilgą laiką, o kartais ir visą gyvenimą vartoti antitrombocitinius ir (arba) antikoaguliantus.

Manoma, kad trombozės išsivystymo (ir pasikartojimo) riziką APS galima sumažinti pašalinus potencialiai kontroliuojamus „rizikos veiksnius“, tačiau tikrasis šių rekomendacijų veiksmingumas nežinomas. Pateikiami rizikos veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti kuriant pacientų valdymo taktiką.

Trombozės prevencija

Acetilsalicilo rūgštis

Atsižvelgiant į tam tikrą ryšį tarp padidėjusių aPL titrų ir trombozės rizikos populiacijoje, manoma, kad nuolatinis aPL lygio padidėjimas (net ir nesant klinikinių aPL požymių) yra pagrindas profilaktiškai vartoti mažas dozes. iš ASA. Neseniai buvo paskelbti dviejų retrospektyvių tyrimų, kuriuose vertinamas ASA veiksmingumas, duomenys. Vieno tyrimo metu buvo tiriamos 65 moterys, turinčios su APS susijusią akušerinę patologiją. Per 8 stebėjimo metus trombozės sutrikimai išsivystė tik 3 (10%) iš 31 ASA vartojusių moterų ir 20 (59%) iš 34 ASA negavusių moterų. Kitame tyrime, kuriame dalyvavo 77 pacientai, sergantys APS arba be trombozės, tačiau teigiamų rezultatų nustatant aPL, buvo įrodyta, kad ASA vartojimas aiškiai susijęs su mažesniu trombozės dažniu.

Hidroksichlorokvinas

Aminokvinolino (antimaliariniai) vaistai (hidroksichlorokvinas) gali turėti didelį prevencinį poveikį, bent jau esant antriniam APS, susijusiam su sistemine raudonąja vilklige (SLE). Kartu su priešuždegiminiu poveikiu hidroksichlorokvinas turi tam tikrą antitrombozinį poveikį (slopina trombocitų agregaciją ir sukibimą, mažina trombą) ir turi hipolipideminį poveikį. Hidroksichlorokvino vartojimas neabejotinai nurodytas visiems pacientams, sergantiems APL teigiamais SLE.

Varfarinas

Gydymas vitamino K antagonistais (varfarinu) neabejotinai yra veiksmingesnis, bet mažiau saugus (palyginti su ASS) venų ir arterijų trombozės prevencijos metodas sergant APS. Prisiminkite, kad vitamino K antagonistų - antikoaguliantų - vartojimas reikalauja kruopščios klinikinės (hemoraginės komplikacijos) ir laboratorinės (protrombino laiko nustatymas) kontrolės. Norint standartizuoti šio tyrimo rezultatus, reikia įvertinti tarptautinio normalizuoto santykio (INR) parametrą, kuriame atsižvelgiama į tyrime naudojamo tromboplastino poveikį protrombino laikui.

APS gydymo varfarinu schema yra tokia pati kaip ir kitos trombofilijos atveju; pirmąsias 2 dienas skiriama „sočioji“ dozė (5 mg per parą), o paskui parenkama optimali vaisto dozė. , sutelkiant dėmesį į tikslinį INR. Reikėtų prisiminti, kad vyresnio amžiaus žmonėms, norint pasiekti tokį patį antikoaguliacijos lygį, reikia vartoti mažesnes varfarino dozes nei jaunesniems žmonėms.

Ypač svarbus yra antikoaguliacijos intensyvumo ir trukmės klausimas. Yra žinoma, kad INR padidėjimas nuo 2-3 iki 3,1-4,0 yra susijęs su sunkių hemoraginių komplikacijų (intrakranijinių kraujavimų ar kraujavimų, sukeliančių mirtį, dėl kurių reikia perpilti kraują ar hospitalizuoti), padažnėjimu. Prisiminkite, kad hemoraginių komplikacijų rizikos veiksniai gydymo varfarinu metu yra šie:

Pagyvenęs amžius (32% padidėjęs bet kokio kraujavimo dažnis ir 46% padidėjusio kraujavimo dažnis kas 10 metų po 40 metų);

Nekontroliuojama arterinė hipertenzija (sistolinis kraujospūdis> 180 mm Hg, diastolinis kraujospūdis> 100 mm Hg);

Opaligė;

Alkoholio vartojimas;

NVNU (įskaitant mažas ASS dozes) ir paracetamolio vartojimas;

Insulto istorija;

Kelių vaistų vartojimas;

Azatioprino vartojimas;

Didelių metilprednizolono dozių vartojimas;

Citochromo P450CY2C2, atsakingo už heparino metabolizmą, polimorfizmas;

Difuzinis smegenų baltosios medžiagos tankio sumažėjimas (aptinkamas MRT arba KT).

Bendroje pacientų, sergančių venų tromboze, populiacijoje varfarino nutraukimas yra susijęs su tuo pačiu (5-10%) trombozės pasikartojimo dažniu, nepriklausomai nuo ankstesnio gydymo varfarinu trukmės (6, 12 ir 24 mėnesiai). Tačiau, kaip jau minėta, APS būdinga didelė pasikartojančios trombozės rizika. Todėl pacientai, sergantys APS ir venų tromboze, varfarinu turi būti gydomi ilgiau (> 12 mėnesių) nei pacientai, neturintys APS (3–6 mėnesiai).

Viena autorių grupė, turinti APS sergančių pacientų pasikartojančios trombozės (įskaitant išeminį insultą) riziką, rekomenduoja intensyvų antikoaguliantą su varfarinu, kuris leidžia išlaikyti INR> 3,1. Tuo pačiu metu kiti autoriai nurodo vidutinio antikoaguliacijos lygio efektyvumą (ypač venų trombozės atveju), kuris leidžia palaikyti 2,0-3,0 INR. M.A. Cronwther ir kt. atliko atsitiktinių imčių, dvigubai aklą, kontroliuojamą tyrimą, kuriame buvo lyginamas vidutinio intensyvumo (INR 2-3) ir didelio intensyvumo (INR 3.1-4) antikoaguliacijos veiksmingumas ir saugumas su varfarinu APS. Tyrime dalyvavo 114 pacientų, kuriems buvo didelis arba vidutinis aPL lygis ir bent vienas trombozės epizodas (venų ir arterijų); gydymo trukmė buvo 2,7 metų. Stebėjimo laikotarpiu pasikartojanti trombozė pasireiškė 6 iš 56 (10,7%) pacientų, kuriems buvo skiriamas didelio intensyvumo gydymas, ir 2 iš 58 (3,4%) pacientų, kuriems buvo taikomas vidutinio intensyvumo gydymas varfarinu. Įdomu tai, kad sunkių kraujavimų dažnis lyginamosiose grupėse buvo maždaug vienodas (3 pacientams, kuriems buvo atlikta intensyvi antikoaguliacija, o 4 - vidutinio sunkumo).

Taigi šiuo metu labiausiai pagrįstas varfarino vartojimas vidutinėmis dozėmis (2,0–3,0 INR) pacientams, kuriems yra pirmasis venų trombozės epizodas, nesant kitų pasikartojančių tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksnių, tuo tarpu pacientams, kuriems anksčiau buvo pasikartojanti trombozė. intensyvi antikoaguliacija (INR> 3,0) tikriausiai yra labiau pagrįsta.

Ypatingos diskusijos nusipelno varfarino vartojimo klausimas pacientams, sergantiems APS ir išeminiu insultu. Taip yra dėl to, kad, remiantis daugelio kontroliuojamų tyrimų duomenimis, varfarinas neturi pranašumų prieš ASS, užkertant kelią insulto pasikartojimui bendroje pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, populiacijoje ir dažnai sukelia sunkų intrakranijinį kraujavimą. Tačiau, daugelio autorių teigimu, sergant APS, pasikartojančių smegenų trombozių rizika yra didesnė nei kraujavimo rizika. Tuo pačiu metu kraujavimo riziką intensyvios antikoaguliacijos su APS fone tam tikru mastu gali kompensuoti tai, kad pacientai, sergantys šiuo sindromu, paprastai yra jauni. Pasak G. Ruiz-Irastorza ir kt. , pacientams, sergantiems APS gydymo varfarinu metu, didelio kraujavimo dažnis buvo 6 atvejai 100 pacientų metų, nė vienu atveju nebuvo mirtino kraujavimo, o intrakranijiniai kraujavimai pasireiškė tik 1 pacientui. Tuo pačiu metu trombozės recidyvai išsivystė daugiausia pacientams, kurių antikoaguliacija buvo nepakankama (INR)<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Reikėtų pabrėžti, kad daugeliui pacientų, sergančių APS, pastebimi spontaniški INR svyravimai, kurie apsunkina veiksmingos ir saugios varfarino dozės parinkimą. Tuo pačiu metu INR svyravimai yra susiję su vaistų, turinčių įtakos varfarino metabolizmui, vartojimu, daugelis jų plačiai naudojami reumatologijoje (pavyzdžiui, citostatikai, GC, alopurinolis, NVNU, cefalosporinai ir kt.). Be to, INR svyravimai gali būti susiję su skirtingomis tromboplastino savybėmis, kurios naudojamos protrombino laikui nustatyti. Netiesioginių antikoaguliantų dozę sunku pasirinkti, kai kraujyje yra VA, kurio buvimas kartais lemia klaidingai teigiamus rezultatus - padidėja protrombino laikas ir INR in vitro, nesant veiksmingos antikoaguliacijos in vivo. Pacientams, sergantiems APS, dažnai pastebimas atsparumas varfarinui, kuris yra genetinio pobūdžio (V ir II krešėjimo faktorių mutacija).

T.M. Reshetnyak ir kt. ištyrė varfarino veiksmingumą 20 pacientų (5 - vyrų ir 15 - moterų), sergančių APS, iš kurių 8 sirgo pirminiu APS ir 12 - su SLE. Aštuoniolika pacientų varfariną vartojo metus, du - 4 metus. Pacientai, kuriems buvo arterijų trombozė, vartojo pentoksifilino arba mažų ASS dozių (50–100 mg per parą).

Pacientai, sergantys APS, buvo suskirstyti į tris grupes. Pirmajai grupei priklausė 8 pacientai, kurių tikslinis INR buvo 2,0, antrajai - 7, kurių INR buvo 3,0, o trečiajai - 7 pacientai, kurių INR buvo 2,0 ir kurie vartojo ASS (100 mg per parą) ir pentoksifiliną (nuo 600 iki 1200 mg / dienos). Pasikartojanti venų trombozė pasireiškė dviem pacientams, sergantiems INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Esant nepakankamam monoterapijos varfarinu veiksmingumui, galima atlikti kombinuotą gydymą netiesioginiais antikoaguliantais ir mažomis ASS (ir (arba) dipiridomolio) dozėmis, o tai labiausiai pateisinama jauniems žmonėms, neturintiems kraujavimo rizikos veiksnių (antrinis APS, trombocitopenija). , trombocitų disfunkcija, susijusi su VA buvimu, protrombino defektai).

Esant per dideliam antikoaguliantui (INR> 4,0), nesant kraujavimui, rekomenduojama laikinai nutraukti varfarino vartojimą, kol INR vertė grįš į norimą lygį. Greitesnį INR normalizavimą galima pasiekti vartojant mažas vitamino K dozes: 1 mg per burną (sumažina mažiausiai „nedidelio“ kraujavimo riziką) arba 0,5 mg į veną. Reikėtų vengti didelių vitamino K dozių, nes tai gali sukelti ilgalaikį (per kelias dienas) atsparumą vitamino K antagonistams. Vitamino K švirkšti po oda nerekomenduojama, nes absorbcija kinta. Esant hipokoaguliacijai ir dideliam kraujavimui, vien vitamino K įvedimo nepakanka, nes visas poveikis pasireiškia tik praėjus 12–24 valandoms po vartojimo. Tokiu atveju rekomenduojama vartoti šviežiai sušaldytą plazmą arba, geriau, protrombino komplekso koncentratą.

Ūminė trombozė

Ūminių trombozinių komplikacijų gydant APS pagrindinę vietą užima tiesioginiai anticovulantai - heparinas ir ypač mažos molekulinės masės heparino preparatai. Tiesioginių antikoaguliantų vartojimo taktika pacientams, sergantiems APS, nesiskiria nuo visuotinai pripažintos.

1. Nustatykite bazinį APTT lygį, protrombino laiką ir išsamų kraujo tyrimą.

2. Patvirtinkite, kad nėra kontraindikacijų gydymui heparinu.

3. Į veną sušvirkškite 5000 TV heparino.

4. Nuspręskite gydymo heparinu taktiką.

Pradėkite nepertraukiamą nefrakcionuoto heparino infuziją į veną - 18 TV / kg / val. (Vidutiniškai 30 000 /24 val. 70 kg kūno svorio vyrui):

Nustatykite APTT kas 6 valandas per pirmąsias 24 valandas, tada kasdien;

Išlaikyti APTT lygį 1,5-2,5;

Tęskite infuziją 5-7 dienas.

Poodinis heparinas: pradėkite nuo 17 500 TV kas 12 valandų (arba 250 TV / kg kas 12 valandų).

5. Kasdien nustatyti trombocitų kiekį dėl trombocitopenijos galimybės.

6. Jei pacientai anksčiau negavo varfarino, jį reikia skirti per pirmąsias 24-48 valandas nuo gydymo heparinu pradžios.

7. Tęskite gydymą heparinu mažiausiai 4-5 dienas po varfarino vartojimo. Pacientai, kuriems yra didžiulė ileofemoralinė trombozė arba plaučių tromboembolija, gydomi heparinu mažiausiai 10 dienų.

8. Nustokite vartoti hepariną, kai INR per 48 valandas.

Pacientams, turintiems pasikartojančios trombozės rizikos veiksnių, ilgą laiką turi būti atliekama intensyvi profilaktika naudojant mažos molekulinės masės hepariną.

Katastrofinis antifosfolipidinis sindromas

Katastrofinio APS prognozė labai priklauso nuo to, kaip anksti diagnozuojama ir kaip pradedama agresyvi terapija. „Katastrofiniam“ APS gydymui naudojamas visas intensyvios ir priešuždegiminės terapijos metodų arsenalas, naudojamas reumatinių ligų kritinėms sąlygoms gydyti ().

Terapijos veiksmingumas tam tikru mastu priklauso nuo gebėjimo pašalinti jo vystymąsi provokuojančius veiksnius (pvz., Infekcijos slopinimą ir (arba) pagrindinės ligos aktyvumą). Jei įtariama infekcija, reikia nedelsiant paskirti gydymą antibiotikais, o išsivysčius galūnių gangrenai - amputaciją. Nespecifinė intensyvi priežiūra yra labai svarbi, pavyzdžiui, hemodializė pacientams, kuriems greitai vystosi inkstų nepakankamumas, plaučių ventiliacija, inotropinių vaistų skyrimas ir kt.

Intensyvi gliukokortikoidų terapija nėra skirta pačių trombozės sutrikimų gydymui, tačiau ją lemia poreikis prižiūrėti sisteminio uždegiminio atsako sindromą. Prisiminkite, kad sisteminio uždegiminio atsako sindromui būdingas difuzinis kraujagyslių endotelio uždegimas, susijęs su TNF-a ir IL-1 perprodukcija. Daugybė klinikinių APS apraiškų, susijusių su mažų kraujagyslių tromboze ir plačiai paplitusiomis nekrozėmis (pvz., Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas ir kt.), Rodo didelių gliukokortikoidų dozių skyrimą. Paprastai rekomenduojama atlikti pulso terapiją pagal standartinę schemą (1000 mg metilprednizolono per parą 3–5 dienas), po to skiriamos didelės gliukokortikoidų dozės (1–2 mg / kg per parą) per burną. Dar kartą reikia pabrėžti, kad gliukokortikoidai savaime neturi įtakos pasikartojančios trombozės rizikai.

Intraveninis imunoglobulinas skiriamas 0,4 g / kg doze 4-5 dienas ir yra ypač veiksmingas esant trombocitopenijai. Tačiau reikia prisiminti, kad į veną leidžiamas imunoglobulinas gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą, ypač senyvo amžiaus žmonėms, gydomiems nefrotoksiniais vaistais.

Katastrofinis APS yra vienintelė absoliuti indikacija plazmaferezės seansams (rekomenduojama 3–5 dienoms pašalinti 2-3 litrus plazmos) pacientams, sergantiems APS, kuri turėtų būti derinama su intensyviausiu antikoaguliantų gydymu. plazmos ir, jei nurodyta, atliekant pulso terapiją GC ir ciklofosfamidu. Plazmaferezė yra pasirinktas trombozinės trombocitopeninės purpuros ir trombinės mikroangiopatinės hemolizinės anemijos metodas, kuris dažnai apsunkina CAFS.

Ciklofosfamidas (0,5–1,0 g per parą) tam tikru mastu nurodomas kuriant katastrofišką APS, paūmėjus SLE, ir siekiant išvengti „atšokimo“ sindromo po plazmaferezės seansų.

Duomenų apie galimybę naudoti anticitokinus (pvz., TNF-a inhibitorių) nėra. Teorinis jų naudojimo pagrindas yra duomenys apie reikšmingą TNF-a lygio padidėjimą APS, įskaitant katastrofišką APS. Tikėtina, kad infliksimabo vartojimas gali būti nurodytas pacientui, sergančiam sisteminio uždegiminio atsako sindromu, susijusiu su APS.

Nėštumo patologija

Pasikartojančio vaisiaus praradimo (taip pat venų ir arterijų trombozės pogimdyminiu laikotarpiu), naudojant APS, standartas yra mažų ASS dozių (81 mg per parą) vartojimas kartu su nefrakcionuotu heparinu arba mažos molekulinės masės heparinu. visą nėštumo laikotarpį ir mažiausiai 6 mėnesius po gimdymo ().

Pagrindiniai heparino trūkumai yra skirtingas biologinis prieinamumas sušvirkštus po oda ir jo nespecifinis prisijungimas prie plazmos baltymų (AT III ir krešėjimo faktoriai), trombocitų baltymai (pavyzdžiui, 4 trombocitų faktorius) ir EC. Tuo pačiu metu kai kurie hepariną surišantys baltymai priklauso ūminės uždegimo fazės baltymams, kurių koncentracija žymiai padidėja uždegimo fone. Galiausiai, kitas heparino terapijos apribojimas yra heparino gebėjimo inaktyvuoti trombino, kuris yra komplekse su fibrinu ir Xa faktoriumi, sumažėjimas, susijęs su suaktyvėjusiomis trombocitais susilpnėjusiame trombe. Todėl heparinas neturi įtakos trombų augimui, o nutraukus gydymą heparinu, galima pastebėti krešėjimo padidėjimą.

Mažos molekulinės masės heparino preparatai turi pranašumų prieš nefrakcionuotą hepariną gydant venų trombozę ir akušerinę patologiją pacientams, sergantiems APS, ir beveik visiškai pakeitė pastarąjį ().

Neseniai buvo atliktas atsitiktinių imčių tyrimas, lyginant mažos molekulinės masės heparino derinį su ASS ir intraveniniu imunoglobulinu. Tyrime dalyvavo 30 moterų, istorijoje atlikusių 3 ar daugiau spontaniškų abortų. Moterims, kurios vartojo hepariną ir ASA, sėkmingų gimdymų skaičius (84%) buvo didesnis nei moterų, vartojusių intraveninį imunoglobuliną (57%).

Jei gimdoma per cezario pjūvį, mažos molekulinės masės heparinų vartojimas atšaukiamas per 2-3 dienas ir atnaujinamas po gimdymo, po to pereinama prie netiesioginių antikoaguliantų. Gydymas ASA ir heparinu sumažina venų ir arterijų trombozės riziką, kuri dažnai išsivysto pacientams, sergantiems APS nėštumo metu ir po jo.

Reikėtų nepamiršti, kad ilgalaikė nėščių moterų heparino terapija gali sukelti osteoporozę, kurią komplikuoja skeleto lūžiai. Norint sumažinti kaulų nykimą, rekomenduojama rekomenduoti kalcio karbonatą (1500 mg) kartu su vitaminu D. Gydymas mažos molekulinės masės heparinu rečiau sukelia osteoporozę nei gydymas nefrakcionuotu heparinu. Vienas iš mažos molekulinės masės heparino naudojimo apribojimų yra rizika susirgti epidurine hematoma atliekant regioninę nejautrą. Todėl, jei tikimasi priešlaikinio gimdymo, gydymą mažos molekulinės masės heparinu reikia nutraukti ne vėliau kaip per 36 nėštumo savaites.

Nėštumo metu iš esmės draudžiama naudoti netiesioginius antikoaguliantus, nes tai sukelia varfarino embriopatiją, kuriai būdingas sutrikęs epifizės augimas ir nosies pertvaros hipoplazija, taip pat neurologiniai sutrikimai. Tačiau, remiantis neseniai atliktu tyrimu, pacientams, sergantiems APS (n = 14), varfarino skyrimas nuo 15 iki 34 nėštumo savaitės nebuvo susijęs su teratogeniniu poveikiu, o sėkmingas gimdymas (86%) buvo toks pat kaip ir moterims vartojant mažas ASS dozes ir mažos molekulinės masės hepariną (87%). Šie duomenys rodo, kad kai kuriais atvejais pacientams, kuriems reikia aktyvaus gydymo antikoaguliantais (bet netoleruojančio gydymo heparinu) arba kuriems yra sunki sisteminė trombozė (insultas ir kt.), Varfariną galima skirti 14–34 nėštumo savaitę. Pacientams, kuriems pradedama dirbtinė pastojimas arba ovuliacija, varfariną būtina pakeisti heparinu. Heparino vartojimą reikia nutraukti likus 12–24 valandoms iki operacijos, o gydymą atnaujinti po 6–8 valandų.

Devintajame dešimtmetyje populiarus gydymas vidutinėmis / didelėmis dozėmis, gliukokortikoidais (GC), šiuo metu iš esmės atsisakomas dėl šalutinio poveikio motinai ir vaisiui bei jo veiksmingumo įrodymų trūkumo. Be to, gydymas gliukokortikoidais sukelia sunkų šalutinį poveikį, įskaitant priešlaikinį membranos plyšimą, priešlaikinį gimdymą, vaisiaus augimo sulėtėjimą, infekcijas, preeklampsiją, diabetą, osteopeniją ir osteonekrozę. Tačiau prieš gimdymą GC neturėtų būti atšauktas moterims, kurios jį gavo nėštumo metu, o gimdymo metu jos turi papildomai švirkšti GC, kad išvengtų antinksčių nepakankamumo. HA naudojimas yra pateisinamas sergant antrine APS (kartu su SLE) ir yra skirtas pagrindinei ligai gydyti. Tik kai kuriais atvejais pacientams, kuriems nepavyksta įveikti persileidimo, naudojant įprastą gydymą mažomis ASS ir heparino dozėmis (taip pat į veną leidžiamu imunoglobulinu), galima skirti prednizoloną (20-40 mg per parą).

Intraveninio imunoglobulino (0,4 g / kg 5 dienas kiekvieną mėnesį) vartojimas neturi pranašumų prieš standartinį gydymą ASS ir heparinu ir yra skiriamas tik tuo atveju, jei standartinis gydymas ASS ir heparinu yra neveiksmingas. Yra keletas preliminarių pranešimų apie tam tikrą plazmaferezės veiksmingumą, tačiau šiuo metu šis metodas naudojamas labai retai.

Reikėtų pabrėžti, kad APPL nustatymas neturi įtakos moterų, kurioms buvo atliktas dirbtinis apvaisinimas, nėštumo rezultatams.

Jei bus laikomasi šių rekomendacijų, sėkmingo gimdymo dažnį moterims, kurioms anamnezėje yra du ar daugiau vaisiaus praradimo epizodų, galima padidinti iki 70-80%. Tačiau reikia pabrėžti, kad net ir sėkmingo gimdymo atveju pacientams, sergantiems APS, padažnėja preekslampsija, vaisiaus augimo sulėtėjimas, priešlaikinis gimdymas ir kitos akušerinės patologijos formos. APS sergančių moterų vaikai paprastai gimsta sveiki, be fizinio ir neuropsichinio vystymosi sutrikimo požymių, trombozės ir kt., Mažiausiai 5 metus.

Osteoporozė yra sisteminis skeleto nuosmukis, kuriam būdingi masės pokyčiai ir cistinio audinio struktūros pažeidimas, dėl kurio gali sumažėti lūžių rizika. Norint anksti aptikti pacientus, kuriems yra didelė lūžių rizika, taip pat sukurti veiksmingus osteoporozės prevencijos ir gydymo metodus, svarbu pažinti senųjų specialybių vaikus, pirmą kartą iškilusią problemos žiemą. Svarbiausiam maistui pagarba buvo suteikta tarptautinėje mokslinėje-praktinėje konferencijoje „The cist-language system that vik“, kuri įvyko 2019 m. Birželio 21–22 d. Kijeve. ...

24.01.2020 Kardiologija Prikhovani ir akivaizdus padidėjusio jautrumo anemijos pasireiškimas

Plaukų slinkimas yra dažniausia anemijos priežastis šviesoje. Zalizodeficitna anemija (ZDA) pasireiškia stebint rožinį ir motorinį vaikų vystymąsi bei vyresnio amžiaus suaugusiųjų priešvaisingumo sumažėjimą. Kiekviena nėštumo valanda gali būti vaikų perinatalinės mirties, priešlaikinio gimdymo ir mažos vaginozės priežastis (Kasperet al., 2015). Svarbus problemos aspektas taip pat yra gretutinė liga, tam tikra anemija, paciento stovykla, nesvarbu, ar tai patologija. ...

23.01.2020 Neurologija Nustatykite progresuojančių priepuolių diagnozę ir gydymą

Progresuojanti ataksija yra vaikiškų ir sulankstomų neurologinių problemų grupė, apie kurią gydytojai dažnai nesusituokia. Jūsų pagarba, stovyklos diagnostikos ir gydymo rekomendacijų apžvalga, kurią padalino grupė pacientų, padedami De Silva ir kt. Didžiojoje Britanijoje („Orphanet Journal of Rare Diseases“, 2019; 14 (1): 51). Ataksija gali būti plataus masto stagnacijos simptomas, tačiau Nastanovo dinastija buvo orientuota į progresuojančią, Fridreicho ataksijų kritimą, idiopatines atsitiktines smegenų ataksijas ir specifines rožančiaus neurodegeneracines ataksijas. ...

Citavimui: E.L. Nasonovas Antifosfolipidinio sindromo prevencija ir gydymas: dabartinės rekomendacijos ir perspektyvos // BC. 2004. Nr. 6. P. 377

Rusijos medicinos mokslų akademijos valstybinis reumatologijos institutas, Maskva

Rusijos medicinos mokslų akademijos valstybinis reumatologijos institutas, Maskva

A antifosfolipidinis sindromas (APS) yra klinikinis ir laboratorinis simptomų kompleksas, kuriam būdinga venų ir arterijų trombozė, nėštumo patologija ir kai kurios kitos retesnės klinikinės apraiškos bei laboratoriniai sutrikimai, patogeniškai susiję su antifosfolipidinių antikūnų (aPL) sinteze.

APS prevencija ir gydymas yra sudėtinga ir neišsivysčiusi problema ... Taip yra dėl to, kad patogenetiniai mechanizmai, kuriais grindžiamas APS, yra nevienalytiškumas, trūksta patikimų klinikinių ir laboratorinių parametrų, kurie leistų prognozuoti pasikartojančios trombozės riziką. Šiuo metu nėra visuotinai pripažintų tarptautinių standartų, skirtų pacientų, sergančių įvairiomis APS formomis, valdymui, o siūlomos rekomendacijos daugiausia grindžiamos „atvirų“ tyrimų rezultatais arba retrospektyvine ligos rezultatų analize. Aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų, kurie dažnai išsivysto pacientams, sergantiems APS, prevencijos ir gydymo metodai nebuvo pakankamai ištirti. Kadangi nebuvo sukurti „specifiniai“ imunopatologinių sutrikimų, kuriais grindžiama APS, gydymo metodai, pacientų, sergančių APS (kaip ir kita trombofilija), gydymas grindžiamas antikoaguliantų (vitamino K antagonistų, heparino) ir antitrombocitinių vaistų - acetilsalicilo - vartojimu. rūgštis (ASA). Būdingas APS bruožas yra didelė pasikartojančios trombozės rizika ... Todėl dauguma pacientų yra priversti ilgą laiką, o kartais ir visą gyvenimą vartoti antitrombocitinius ir (arba) antikoaguliantus.

Manoma, kad trombozės išsivystymo (ir pasikartojančių) riziką sergant APS galima sumažinti pašalinus potencialiai kontroliuojamus „rizikos veiksnius“, tačiau tikrasis šių rekomendacijų veiksmingumas nėra žinomas. Rizikos veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti kuriant pacientų valdymo taktiką, pateikti 1 lentelėje.

Trombozės prevencija
Acetilsalicilo rūgštis
Atsižvelgiant į tam tikrą ryšį tarp padidėjusių aPL titrų ir trombozės rizikos plačiajai populiacijai, manoma, kad nuolatinis aPL lygio padidėjimas (net ir nesant klinikinių APS požymių) yra profilaktinio mažų dozių vartojimo pagrindas. iš ASA. Neseniai buvo paskelbti dviejų retrospektyvių tyrimų, kuriuose vertinamas ASA veiksmingumas, duomenys. Vieno tyrimo metu buvo tiriamos 65 moterys, turinčios su APS susijusią akušerinę patologiją. Per 8 stebėjimo metus trombozės sutrikimai išsivystė tik 3 (10%) iš 31 ASA vartojusių moterų ir 20 (59%) iš 34 ASA negavusių moterų. Kitame tyrime, kuriame dalyvavo 77 pacientai, sergantys APS arba be trombozės, tačiau teigiamų rezultatų nustatant aPL, buvo įrodyta, kad ASA vartojimas aiškiai susijęs su mažesniu trombozės dažniu.
Atsižvelgiant į tam tikrą ryšį tarp aPL titrų padidėjimo ir trombozės rizikos plačiajai populiacijai, manoma, kad nuolatinis aPL lygio padidėjimas (net nesant klinikinių APS požymių) yra pagrindas profilaktiškai vartoti mažas dozes. iš ASA. Neseniai buvo paskelbti dviejų retrospektyvių tyrimų, kuriuose vertinamas ASA veiksmingumas, duomenys. Vieno tyrimo metu buvo tiriamos 65 moterys, turinčios su APS susijusią akušerinę patologiją. Per 8 stebėjimo metus trombozės sutrikimai išsivystė tik 3 (10%) iš 31 ASA vartojusių moterų ir 20 (59%) iš 34 ASA negavusių moterų. Kitame tyrime, kuriame dalyvavo 77 pacientai, sergantys APS arba be trombozės, tačiau teigiamų rezultatų nustatant aPL, buvo įrodyta, kad ASA vartojimas aiškiai susijęs su mažesniu trombozės dažniu.

Hidroksichlorokvinas

Varfarinas

Gydymas vitamino K antagonistais (varfarinu) neabejotinai yra veiksmingesnis, bet mažiau saugus (palyginti su ASS) venų ir arterijų trombozės prevencijos metodas sergant APS. Prisiminkite, kad vitamino K-antikoaguliantų antagonistų vartojimas reikalauja kruopščios klinikinės (hemoraginės komplikacijos) ir laboratorinės (protrombino laiko nustatymas) kontrolės. Norint standartizuoti šio tyrimo rezultatus, reikia įvertinti tarptautinio normalizuoto santykio (INR) parametrą, kuriame atsižvelgiama į tyrime naudojamo tromboplastino poveikį protrombino laikui.

APS gydymo varfarinu schema yra tokia pati kaip ir kitos trombofilijos atveju, ją sudaro „prisotinamoji“ dozė (5 mg per parą) per pirmąsias 2 dienas, o paskui parenkama optimali vaisto dozė. , sutelkiant dėmesį į „tikslinį“ INR ... Reikėtų prisiminti, kad vyresnio amžiaus žmonėms, norint pasiekti tokį patį antikoaguliacijos lygį, reikia vartoti mažesnes varfarino dozes nei jaunesniems žmonėms.

Ypač svarbus yra antikoaguliacijos intensyvumo ir trukmės klausimas. Yra žinoma, kad INR padidėjimas nuo 2-3 iki 3,1-4,0 yra susijęs su sunkių hemoraginių komplikacijų (intrakranijinių kraujavimų ar kraujavimų, sukeliančių mirtį, dėl kurių reikia perpilti kraują ar hospitalizuoti), padažnėjimu. Prisiminkite, kad k hemoraginių komplikacijų rizikos veiksniai gydymo varfarinu metu yra šie:

vyresnis amžius (32% padidėjęs bet kokio kraujavimo dažnis ir „didelio“ kraujavimo dažnis padidėja 46% kas 10 metų po 40 metų)
nekontroliuojama arterinė hipertenzija (sistolinis kraujospūdis> 180 mm Hg, diastolinis kraujospūdis> 100 mm Hg)
opaligė
alkoholio vartojimas
vartojant NVNU (įskaitant mažas ASA dozes) ir paracetamolį
insulto istorija
vartojant kelis vaistus
vartojant azatiopriną
vartojant dideles metilprednizolono dozes
citochromo P450CY2C2, atsakingo už heparino metabolizmą, polimorfizmas
difuzinis smegenų baltosios medžiagos tankio sumažėjimas (aptiktas MRT arba KT).

Klausimas apie varfarino vartojimas pacientams, sergantiems APS ir išeminiu insultu ... Taip yra dėl to, kad, remiantis daugelio kontroliuojamų tyrimų duomenimis, varfarinas neturi pranašumų prieš ASS, užkertant kelią insulto pasikartojimui bendroje pacientų, sergančių galvos smegenų insultu, populiacijoje ir dažnai sukelia sunkų intrakranijinį kraujavimą. Tačiau, daugelio autorių teigimu, sergant APS, pasikartojančių smegenų trombozių rizika yra didesnė nei kraujavimo rizika. Tuo pačiu metu kraujavimo riziką intensyvios antikoaguliacijos su APS fone tam tikru mastu gali kompensuoti tai, kad pacientai, sergantys šiuo sindromu, paprastai yra jauni. Pasak G. Ruiz-Irastorza ir kt. , pacientams, sergantiems APS gydant varfarinu, „didelio“ kraujavimo dažnis buvo 6 atvejai 100 pacientų per metus, nė vienu atveju nebuvo mirtino kraujavimo, o intrakranijiniai kraujavimai pasireiškė tik 1 pacientui. Tuo pačiu metu trombozės recidyvai išsivystė daugiausia pacientams, kurių antikoaguliacija buvo nepakankama (INR)< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Reikėtų pabrėžti, kad daugeliui pacientų, sergančių APS, pastebimi spontaniški INR svyravimai, kurie apsunkina veiksmingos ir saugios varfarino dozės parinkimą. Tuo pačiu metu INR svyravimai yra susiję su vaistų, turinčių įtakos varfarino metabolizmui, vartojimu, daugelis jų plačiai naudojami reumatologijoje (pavyzdžiui, citostatikai, GC, alopurinolis, NVNU, cefalosporinai ir kt.). Be to, INR svyravimai gali būti susiję su skirtingomis tromboplastino savybėmis, kurios naudojamos protrombino laikui nustatyti. Netiesioginių antikoaguliantų dozę sunku koreguoti, kai kraujyje yra VA, kurio buvimas kartais lemia „klaidingai teigiamus“ rezultatus - padidėja protrombino laikas ir INR in vitro, nesant veiksmingo antikoaguliacijos in vivo... Pacientams, sergantiems APS, dažnai pastebimas atsparumas varfarinui, kuris yra genetinio pobūdžio (V ir II krešėjimo faktorių mutacija).

T.M. Reshetnyak ir kt. varfarino veiksmingumas buvo tiriamas 20 pacientų (5 - vyrų ir 15 - moterų), sergančių APS, iš kurių 8 sirgo pirminiu APS ir 12 - ALE su SLE. Aštuoniolika pacientų varfariną vartojo metus, du - 4 metus. Pacientai, kuriems buvo arterijų trombozė, vartojo pentoksifilino arba mažų ASS dozių (50–100 mg per parą).

Pacientai, sergantys APS, buvo suskirstyti į tris grupes. Pirmajai grupei priklausė 8 pacientai, kurių tikslinis INRЈ0,0, antrajai - 7 - INR3,0, o trečiajai - 7 pacientai, kurių INR2,0 buvo gauti ASS (100 mg per parą) ir pentoksifilino (nuo 600 iki 1200 mg per parą.). Pasikartojanti venų trombozė pasireiškė dviem pacientams, sergantiems INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Esant per dideliam antikoaguliantui (INR> 4,0), nesant kraujavimui, rekomenduojama laikinai nutraukti varfarino vartojimą, kol INR vertė grįš į norimą lygį. Greitesnį INR normalizavimą galima pasiekti vartojant mažas vitamino K dozes: 1 mg per burną (sumažina mažiausiai „nedidelio“ kraujavimo riziką) arba 0,5 mg į veną. Reikėtų vengti didelių vitamino K dozių, nes tai gali sukelti ilgalaikį (per kelias dienas) atsparumą vitamino K antagonistams. Vitamino K švirkšti po oda nerekomenduojama, nes absorbcija kinta. Esant hiperkoaguliacijai, kurią lydi „didelis“ kraujavimas, vien vitamino K įvedimo nepakanka, nes visas poveikis pasireiškia tik praėjus 12–24 valandoms po vartojimo. Tokiu atveju rekomenduojama vartoti šviežiai sušaldytą plazmą arba, geriau, protrombino komplekso koncentratą.

Ūminė trombozė
Ūminių trombozinių komplikacijų gydant APS pagrindinę vietą užima tiesioginiai anticovulantai - heparinas ir ypač mažos molekulinės masės heparinas. Tiesioginių antikoaguliantų vartojimo taktika pacientams, sergantiems APS, nesiskiria nuo visuotinai pripažintos:
Pagrindinę vietą gydant ūmines trombozines APS komplikacijas užima tiesioginiai anticovulantai - heparinas ir ypač mažos molekulinės masės heparinas. Tiesioginių antikoaguliantų vartojimo taktika pacientams, sergantiems APS, nesiskiria nuo visuotinai pripažintos:

1. Nustatykite bazinį APTT lygį, protrombino laiką ir išsamų kraujo tyrimą.

2. Patvirtinkite, kad nėra kontraindikacijų gydymui heparinu.

3. Į veną sušvirkškite 5000 TV heparino.

4. Nuspręskite gydymo heparinu taktiką.

Pradėkite nepertraukiamą nefrakcionuoto heparino infuziją į veną - 18 TV / kg / val. (Vidutiniškai 30 000 /24 val. 70 kg svorio vyrui):

Nustatykite APTT kas 6 valandas per pirmąsias 24 valandas, tada kasdien;

Išlaikyti APTT lygį 1,5-2,5;

Tęskite infuziją 5-7 dienas.

Heparino įvedimas po oda: pradėkite nuo 17 500 TV dozės kas 12 valandų (arba 250 TV / kg kas 12 valandų).

5. Kasdien nustatyti trombocitų kiekį dėl trombocitopenijos galimybės.

6. Jei pacientai anksčiau negavo varfarino, jį reikia skirti per pirmąsias 24-48 valandas nuo gydymo heparinu pradžios.

8. Nustokite vartoti hepariną, kai INR per 48 valandas.

Pacientams, turintiems pasikartojančios trombozės rizikos veiksnių, ilgą laiką turi būti atliekama intensyvi profilaktika naudojant mažos molekulinės masės hepariną.

Katastrofinis antifosfolipidinis sindromas

Katastrofinio APS prognozė labai priklauso nuo to, kaip anksti diagnozuojama ir kaip pradedama agresyvi terapija. Gydymui „Katastrofiškas“ APS naudojamas visas intensyvios ir priešuždegiminės terapijos metodų arsenalas, naudojamas reumatinių ligų kritinėms sąlygoms gydyti (1 pav.).

Ryžiai. 1. Gydymo algoritmas<катастрофического>APS

Terapijos veiksmingumas tam tikru mastu priklauso nuo gebėjimo pašalinti jo vystymąsi provokuojančius veiksnius (pvz., Infekcijos slopinimą ir (arba) pagrindinės ligos aktyvumą). Jei įtariama infekcija, reikia nedelsiant paskirti gydymą antibiotikais, o išsivysčius galūnių gangrenai - amputaciją. Labai svarbi yra „nespecifinė“ intensyvi terapija, pavyzdžiui, hemodializė pacientams, kuriems greitai vystosi inkstų nepakankamumas, plaučių ventiliacija, inotropinių vaistų skyrimas ir kt.

Intensyvi priežiūra gliukokortikoidai nėra skirtas pačių „trombozinių“ sutrikimų gydymui, o yra nulemtas būtinybės prižiūrėti „sisteminio uždegiminio atsako“ sindromą. Prisiminkite, kad sisteminio uždegiminio atsako sindromui būdingas difuzinis kraujagyslių endotelio uždegimas, susijęs su TNF-a ir IL-1 perprodukcija. Daugybė klinikinių APS apraiškų, susijusių su mažų kraujagyslių tromboze ir plačiai paplitusiomis nekrozėmis (pvz., Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas ir kt.), Rodo didelių gliukokortikoidų dozių skyrimą. Paprastai rekomenduojama atlikti pulso terapiją pagal standartinę schemą (1000 mg metilprednizolono per parą 3–5 dienas), po to skiriamos didelės gliukokortikoidų dozės (1–2 mg / kg per parą) per burną. Dar kartą reikia pabrėžti, kad gliukokortikoidai savaime neturi įtakos pasikartojančios trombozės rizikai.

Intraveninis imunoglobulinas skiriama 0,4 g / kg doze 4-5 dienas ir yra ypač veiksminga esant trombocitopenijai. Tačiau reikia prisiminti, kad į veną leidžiamas imunoglobulinas gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą, ypač senyvo amžiaus žmonėms, gydomiems nefrotoksiniais vaistais.

„Katastrofiškas“ APS yra vienintelė absoliuti seansų nuoroda plazmaferezė (rekomenduojama per 3–5 dienas pašalinti 2–3 litrus plazmos) pacientams, sergantiems APS, kurie turėtų būti derinami su intensyviausiu antikoaguliantu, naudojami šviežiai sušaldytai plazmai pakeisti ir, jei nurodyta, kartu su pulso terapija GC ir ciklofosfamidas. Plazmaferezė yra pasirinktas trombozinės trombocitopeninės purpuros ir trombinės mikroangiopatinės hemolizinės anemijos metodas, kuris dažnai apsunkina CAFS.

Ciklofosfamidas (0,5–1,0 g per dieną) tam tikru mastu nurodoma, kai išsivysto katastrofiškas APS, paūmėjus SLE, ir siekiant išvengti „atšokimo“ sindromo po plazmaferezės seansų.

Nėštumo patologija

Mažos molekulinės masės heparino preparatai turi pranašumų prieš nefrakcionuotą hepariną gydant venų trombozę ir akušerinę patologiją pacientams, sergantiems APS, ir pastarąjį beveik visiškai pakeitė (4 lentelė).

Devintajame dešimtmetyje populiarus gydymas vidutinėmis / didelėmis gliukokortikoidų (GC) terapijomis šiuo metu iš esmės atsisakomas dėl šalutinio poveikio motinai ir vaisiui bei nepakankamo jų veiksmingumo įrodymų. Be to, gydymas gliukokortikoidais sukelia sunkų šalutinį poveikį, įskaitant priešlaikinį membranos plyšimą, priešlaikinį gimdymą, vaisiaus augimo sulėtėjimą, infekcijas, preeklampsiją, diabetą, osteopeniją ir osteonekrozę. Tačiau prieš gimdymą GC neturėtų būti atšauktas moterims, kurios jį gavo nėštumo metu, o gimdymo metu jos turi papildomai švirkšti GC, kad išvengtų antinksčių nepakankamumo. HA naudojimas yra pateisinamas sergant antrine APS (kartu su SLE) ir yra skirtas pagrindinei ligai gydyti. Tik kai kuriais atvejais pacientams, kuriems nepavyksta įveikti persileidimo, naudojant įprastą gydymą mažomis ASS ir heparino dozėmis (taip pat į veną leidžiamu imunoglobulinu), galima skirti prednizoloną (20-40 mg per parą).

Intraveninio imunoglobulino (0,4 g / kg 5 dienas kiekvieną mėnesį) vartojimas neturi pranašumų prieš standartinį gydymą ASS ir heparinu ir yra nurodomas tik tuo atveju, jei „standartinis“ gydymas ASA ir heparinu yra neveiksmingas. Yra keletas preliminarių pranešimų apie tam tikrą plazmaferezės veiksmingumą, tačiau šiuo metu šis metodas naudojamas labai retai.

Reikėtų pabrėžti, kad APPL nustatymas neturi įtakos moterų, kurioms buvo atliktas dirbtinis apvaisinimas, nėštumo rezultatams.

Hematologiniai sutrikimai

Vidutinei trombocitopenijai, kuri dažnai stebima pacientams, sergantiems APS, specialaus gydymo nereikia. Esant antriniam SLE, trombocitopenija paprastai yra gerai kontroliuojama HA, aminochinolino preparatais, o atspariais atvejais - mažomis ASS dozėmis.

Atsparios sunkios trombocitopenijos gydymo taktika (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

Jei didelės HA dozės yra neveiksmingos, pasirenkamas splenektomija, o daugumai pacientų trombocitų lygis stabilizuojasi stabiliai.

Perioperacinis pacientų, sergančių APS, valdymas

Pacientams, sergantiems APS, žymiai padidėja trombozės rizika (ypač po kraujagyslių ir širdies vožtuvų operacijų) ir dažnai išsivysto katastrofiškas APS. Apskritai pacientams, sergantiems APS, yra labai didelė rizika susirgti venų tromboembolinėmis komplikacijomis pooperaciniu laikotarpiu.

Trombozės išsivystymas prieš ir po operacijos gali būti susijęs su šiais veiksniais:<

Netiesioginių antikoaguliantų pašalinimas
Spontaniškas krešėjimo padidėjimas, nepaisant gydymo varfarinu ar heparinu
Katastrofiško APS kūrimas.

Be to, kai kuriems pacientams yra labai didelė nekontroliuojamo kraujavimo rizika, kurios vystymąsi gali lemti šios priežastys:<

Netinkama antikoaguliacinė terapija
Trombocitopenija
Koaguliacijos faktorių trūkumas (pavyzdžiui, didelio afiniteto protrombino antikūnų sintezė).

Sukurta antikoaguliantų terapijos standartai „didelės rizikos“ grupei , į kurią įeina pacientai, sergantys APS (6 lentelė). Tačiau reikia pabrėžti, kad šios rekomendacijos nebuvo specialiai išbandytos APS.

Pasak D. Erkan ir kt. pacientams, sergantiems APS, turėtų būti skiriamas intensyvesnis gydymas antikoaguliantais ir sutrumpinamas laikas, per kurį gydymas antikoaguliantais yra sustabdomas. Pacientams, kurie ilgą laiką vartojo varfariną, vaistą reikia skirti iškart po operacijos, jei nėra chirurginių kontraindikacijų. Gydymą heparinu reikia tęsti tol, kol INR stabilizuosis terapiniu lygiu.

Jei pacientams, sergantiems APS, kuriems vartojamas varfarinas, reikia skubių operacijų, reikia perpilti šviežiai sušaldytą plazmą (turi visus krešėjimo faktorius, įskaitant vitaminą K, kurio trūkumas atsiranda vartojant varfariną). Pacientams, sergantiems trombocitopenija (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Prieš operaciją

APTT pailgėjimas (arba vidutinis protrombino laiko pailgėjimas) nėra kontraindikacija operacijai
Kai trombocitų skaičius yra> 10x10 9 / l, specifinio gydymo nereikia
Trombocitopenija nesumažina trombozės rizikos

2 . Operacijos metu

Sumažinkite manipuliacijas kraujagyslėmis
Tvarstykite galūnes
Atminkite, kad bet koks nepaaiškinamas paciento būklės pokytis gali būti susijęs su tromboze

3 ... Antikoaguliantų paskyrimas

Laikas be gydymo antikoaguliantais turėtų būti sutrumpintas
Reikėtų nepamiršti, kad pacientams, sergantiems APS, gali išsivystyti trombozės komplikacijos, nepaisant gydymo antikoaguliantais.
Reikėtų nepamiršti, kad „standartinis“ gydymas antikoaguliantais gali būti nepakankamai veiksmingas gydant APS.
Pacientams, sergantiems APS, dažnai reikia agresyvesnio antikoagulianto
Pacientus, kuriems yra APS ir akušerinė patologija, reikia gydyti taip, lyg jiems būtų išsivysčiusi kraujagyslių trombozė

4 ... Pacientai, kuriems persodintas inkstas

Visiems pacientams, sergantiems APS (sergantiems tromboze), operacijos metu turi būti skiriamas agresyvus gydymas antikoaguliantais.
Kruopščiai pasverkite antikoaguliantų terapijos poreikį „besimptomiams“ pacientams, kurių AFL rezultatai teigiami.
Vartojant ASA, galima sumažinti ciklosporino A sukeltos trombozės riziką, bent jau pacientams po inkstų persodinimo.

Aterosklerozė ir arterinė hipertenzija

Atsižvelgiant į didelę SLE, ypač APS, aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų riziką, aterotrombozinių sutrikimų (kaip ir cukrinio diabeto) profilaktika nurodoma beveik visiems pacientams (7 lentelė).

Kartu gydant arterinę hipertenziją ir širdies nepakankamumą sergant APS, AKF inhibitorių vartojimas yra bene labiausiai pagrįstas. Įrodyta, kad gydymas šiais vaistais pagerina pacientų, sergančių hipertenzija, staziniu širdies nepakankamumu ir vainikinių arterijų liga, rezultatus.

APS farmakoterapijos perspektyvos

Akivaizdu, kad didelė koronarinės širdies ligos rizika susirgti APS savaime yra gera priežastis plačiai vartoti. statinai sergantiems šiomis ligomis. Tačiau, atsižvelgiant į duomenis apie SLE ir APS aterotrombozės patogenezės imuninius mechanizmus, statinų vartojimas šiomis patologinėmis sąlygomis turi labai svarbių papildomų patogenetinių ir klinikinių priežasčių. Taip pat žinoma, kad statinai turi profilaktinį poveikį ne tik nuo miokardo infarkto, bet ir nuo kitų kraujagyslių komplikacijų - insulto ir net kojų giliųjų venų trombozės, kurios yra būdingiausios APS klinikinės apraiškos.

Nors antikoaguliantų ir trombocitų agregacijos inhibitorių veiksmingumas APS nekelia abejonių, praktinis šių vaistų vartojimas turi savo apribojimų dėl nepakankamai didelio efektyvumo, toksiškumo (arba abiejų). „Standartiniams“ antikoaguliantams būdingas siauras „terapinis langas“ (sunku pasiekti tinkamą antikoaguliaciją be kraujavimo pavojaus), taip pat ryškus atskirų pacientų terapinio atsako kintamumas, todėl reikia atidžiai stebėti laboratoriją. Visa tai kartu buvo galinga paskata kurti naujus antitrombozinius agentus. Tai apima tioperidiną, kuris jau plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje. AFD receptorių inhibitoriai (tiklopedinas ir klopidogrelis) ir trombocitų (GPIIb / IIIa) receptorių inhibitoriai ir nauji antikoaguliantai - tiesioginiai trombino inhibitoriai, X faktoriaus inhibitoriai, audinių faktoriaus (TF) inhibitoriai, rekombinantinis aktyvuotas baltymas C ir kt. (8 lentelė ir 2 pav.).

Ryžiai. 2. Naujų antikoaguliantų veikimo mechanizmai

Pastaraisiais metais, iššifravus antigenų, kurie yra aPL taikiniai, struktūrą, buvo sukurtos realios prielaidos plėtoti šios ligos „patogenetinę“ terapiją. Viena iš tokių iš esmės naujų APS farmakoterapijos sričių, tokių kaip autoimuninė trombofilija, yra susijusi su galimybe specifinės B ląstelių tolerancijos indukcija į galimus autoantigenus, sukeliančius „patogeninio“ aPL sintezę. Antikūnai prieš b 2 -glikoproteiną (GP) -I gali būti tokie „patogeniniai“ autoantikūnų tipai APS.

Vaistas turi b 2 -HP -I „tolerancijos“ savybių LJP 1082 ... Tai rekombinantinė keturvalentė molekulė, susidedanti iš 4 žmogaus domeno 1 b 2 -HP-I kopijų (sujungtų polietilenglikolio tiltais), kuri, kaip manoma, yra pagrindinis šio antigeno B ląstelių „autoepitopas“. Manoma, kad LJP 1082 gali prisijungti prie β 2-GPI specifinių B-limfocitų ir, nesant T-ląstelių signalo, sukelti B ląstelių, sintezuojančių antikūnus prieš β 2-GPI, anergiją ar apoptozę. Pastaruoju metu buvo atlikti keli klinikiniai tyrimai (I / II fazių metu), kuriuose buvo įrodytas didelis šio vaisto saugumo ir toleravimo lygis.

Literatūra:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. Antifosfolipidinis sindromas. N Engl J Med 2002; 346: 752-763

2. Alekberova ZS, Nasonov EL., Reshetnyak TM., Radenska-Lopovok SG. Antifosfolipidinis sindromas: 15 metų studijos Rusijoje Knygoje: Pasirinktos klinikinės reumatologijos paskaitos. Maskva, medicina. Redagavo V.A. Nasonova, N.V.Bunchuk 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Pacientų, sergančių antifosfolipidiniais antikūnais ir trombozės istorija (Hughes sindromas), gydymas ir stebėjimas. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 392

4. Roubeu RAS. Antifosfolipidinio sindromo gydymas. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Antiagregantiškas ir antikoaguliantinis gydymas sergant sistemine raudonąja vilklige ir Hugheso sindromu. Lupus 200; 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Kaip nėštumo metu gydyti moteris su antifosfolipidiniais antikūnais. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60: 1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Nėščių moterų, sergančių antifosfolipidinių antikūnų sindromu, stebėjimas ir gydymas. UpToDate 2002; 10, ne, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Antifosfolipidinių antikūnų sindromo prognozė ir gydymas. UpToDate 2004; 11.3

9. Roubey RAS. Nauji antifosfolipidinio sindromo trombozės prevencijos metodai: viltys, bandymai ir vargai. Arthritis Rheum 2003; 48: 3004-3008.

10. Nasonovas E.L. Šiuolaikiniai antifosfolipidinio sindromo prevencijos ir gydymo metodai. Terapeutų archyvas 2003; 5: 83-88.

11. Petri M. Įrodymais pagrįstas trombozės gydymas esant antifosfolipidinių antikūnų sindromui. Curr Rheumatol ataskaita 2003; 5: 370-373.

12. Lašiša JE, Romanas MJ. Pagreitėjusi aterosklerozė sergant sistemine raudonąja vilklige: pasekmės pacientų valdymui. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. Širdies ir kraujagyslių ligų profilaktika sergant sistemine raudonąja vilklige - siūlomos rizikos veiksnių valdymo gairės. Reumatologija 2004; 43: 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, W filialas ir kt. Antifosfolipidinio sindromo profilaktika: sutarimo ataskaita. Vilkligė 2003; 12: 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y ir kt. Didelis trombozės dažnis po vaisiaus netekimo esant antifosfolipidiniam sindromui: veiksminga aspirino profilaktika. Arthr Rheum 2001; 44: 1466-1469.

16. Erkanas D, Yazici Y, Petersonas MG ir kt. Klinikinių trombozės rizikos veiksnių ir profilaktinio antifosfolipidinio sindromo gydymo skerspjūvio tyrimas. Reumatologija (Oksfordas) 2002; 41: 924-929.

17. Nasonovas E.L., Ivanova M.M. Vaistai nuo maliarijos (aminochinolinas): naujos farmakologinės savybės ir klinikinio naudojimo perspektyvos Klin. Pharmacol. terapija 1998, 3: 65-68.

18. Yoon KH. Pakanka įrodymų, kad hidroksichlorokvinas būtų laikomas papildomu antifosfolipidinių antikūnų (Hughes'o) sindromo gydymu. J. Rheumatol. 2002; 29; 1574-1575 m.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM ir kt. Venų tromboembolija sergant antifosfolipidiniu sindromu: antrosios profilaktikos gydymo gairės. Vilkligė 2003; 12: 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR ir kt. Insultas ir antifosfolipidinis sindromas: sutarimo susirinkimas Taormina 2002. Lupus 2003; 12: 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. Klinikinis varfarino vartojimas. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. Amerikos širdies asociacija / Amerikos kardiologijos kolegijos fondas Varfarino terapijos vadovas. Tiražas 2003; 107; 1692-1711 m.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. Pasikartojančių venų tromboembolijų dažnis po gydymo vitamino K antagonistais, palyginti su laiku nuo pirmųjų įvykių. Meta analizė. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Sisteminė raudonoji vilkligė. Lancet 2001; 357: 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J ir kt. Dviejų varfarino intensyvumų palyginimas, siekiant išvengti pasikartojančios trombozės pacientams, sergantiems antifosfolipidinių antikūnų sindromu. New Engl J Med 2003; 349: 1133-1138.

26. Adomas HP. Skubus antikoaguliantų naudojimas pacientams, sergantiems išeminiu insultu. Insultas 2002; 33: 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. antitrombocitinė terapija ūminiam išeminiam insultui. „Cochrane Database Syst Rev 2003“; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B ir kt. Kraujavimas ir pasikartojanti trombozė esant konkrečiam antifosfolipidiniam sindromui. 66 pacientų, kuriems buvo skiriamas geriamasis antikoaguliantas, serijos analizė, siekiant tarptautinio normalizavimo santykio 3,5. Arch Untern Med, 2002; 162: 1164-1169.

29. Moll, S, Ortel, TL. Gydymas varfarinu pacientams, sergantiems vilkligės antikoaguliantais. Ann Intern Med 1997; 127: 177.

30. Robertas, A, Le Querrecas, A, Delahousse, B ir kt. Geriamųjų antikoaguliantų kontrolė pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu - Antikoagulianto vilkligės įtaka tarptautiniam normalizuotam santykiui. Trombas Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A, Chantarangkul, V, Clerici, M ir kt. Laboratorinė geriamųjų antikoaguliantų gydymo kontrolė INR sistema pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu ir vilkligės antikoaguliantu. Bendro tyrimo, kuriame dalyvavo devyni komerciniai tromboplastinai, rezultatai. Br J Haematol 2001; 115: 672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVYu ir kt. Varfarinas kompleksiniame antifosfolipidinio sindromo gydyme: preliminarūs rezultatai. Mokslinė ir praktinė reumatologija 2003; 3: 37-41.

33. Shulman S. Pacientų, kuriems taikomas ilgalaikis gydymas antikoaguliantais, priežiūra. New Engl J Med 2003; 349: 675-683.

34. Weitz J.I. Mažos molekulinės masės heparinai. New Engl J Med 1997; 337: 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D ir kt. Katastrofinis antifosfolipidinis sindromas (CAPS): tarptautinis sutarimas dėl klasifikavimo kriterijų ir gydymo gairių. Vilkligė 2003; 12: 530-544.

36. Erkanas D, Cervra R, Ashersonas RA. Katastrofiškas antifosfolipidinis sindromas; kur mes stovime. Arthritis Rheum 2003; 48: 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Stebėjimas ir gydymas

Šiandienos įrašas - solidžios santrumpos :)))
Be klausimų, dažnai gaunu prašymų privačiomis žinutėmis parašyti įrašus tam tikra tema. Dažnai prašymai yra per daug individualūs, todėl neįsižeiskite, jei neįvykdysiu jūsų prašymų.

Vis dėlto mano svetainė yra plačių diskusijų platforma, o dauguma per daug siaurų temų tiesiog ignoruos. Taigi tokius klausimus geriau spręsti individualiai. Pavyzdžiui, biologinių vaistų derinys su vaistais nuo epilepsijos arba reumatoidinio artrito eiga narkomanui. Na, supratote mintį. Kartais man pačiam tenka ieškoti literatūros tokiomis „siauromis“ temomis. Arba štai kitas: apvaisinimo mėgintuvėlyje (IVF) galimybė pacientams, sergantiems ir (arba).

Ilgą laiką neturėjome jokių ligos istorijų ir, atrodo, nebuvo jokių su antifosfolipidų sindromu susijusių atvejų. Ir tai nereiškia, kad tokių istorijų nėra, deja, jos egzistuoja ir jų yra daug ...

Beje, išsamiau apie AFS.

Ir šis atvejis įvyko ambulatoriškai priimant mano „tremtį“ poliklinikoje))) Nuoroda gerąja prasme, prieš pat, kiekvienas stacionaras gydytojas turėjo kurį laiką sėdėti klinikoje. Po 100 500 senelių, sergančių artroze, ir visos delegacijos iš įkalinimo vietų (man apskritai pasisekė), ateina jaunas vyras. Jis atrodo, švelniai tariant, labai vienišas. Šlubuoja, vos nenuklysta prie mano stalo. Jau spėju, kad dabar išgirsiu kitą istoriją iš serijos „skauda sąnarius, gėriau tabletes, niekas nepadėjo“. Ir iš esmės pradžia išties tokia: skauda kojas, sunku vaikščioti, skauda galvą, spengia ausyse ... Be viso kito, jis kalba tarsi „su vata“ burnoje, nelabai prisimena nieko, kabo tomis pačiomis akimirkomis. Nei jis buvo gydomas, kur ir kaip - apskritai jie bandė išsiaiškinti apie 10 minučių !!! Ir tai nepaisant to, kad vaikinui tik 32 metai !!! Nedirba, netarnavo kariuomenėje, rodo, kad priežastis - epilepsija !!! Tai laikai !!!

Kartais „mūsų“ reumatinių ligų simptomų aprašyme galima rasti šiuos dalykus - retikulinį liveso ... Kas tai yra ir ar jis toks pavojingas ??? Išsiaiškinkime 🙂

Livedo(lot. liveso - mėlynė) - odos būklė, kuriai būdinga netolygi cianotinė spalva dėl retikulinio ar į medį panašaus permatomų kraujagyslių modelio. Sinonimai: vynmedžio formos liveso, žiedo formos liveso, marmurinė oda.

Ar tai visada patologija?

Savita marmurinė odos spalva gali atsirasti ir sveikiems žmonėms.

Pacientams, turintiems patikimą APS ir trombozę, antitrombozinis gydymas turėtų būti atliekamas ilgą laiką (kartais visą gyvenimą) !!! Pacientams, turintiems neabejotiną APS ir pirmą venų trombozę, rekomenduojama skirti vitamino K antagonistų (pvz., Varfarino), kurių tarptautinio normalizuoto santykio (INR) tikslinė vertė yra 2,0–3,0.

Pacientams, kuriems nustatytas APS ir arterijų trombozė, turėtų būti skiriamas varfarinas (kurio tikslinė INR> 3,0) arba jie turi būti vartojami kartu su mažomis aspirino dozėmis (INR 2,0–3,0).

Pacientams, kurių antifosfolipidiniai antikūnai buvo aptikti pakartotinai ir didelėmis koncentracijomis, tačiau be SLE ir be ankstesnės trombozės, rekomenduojama ilgai vartoti mažą aspirino dozę, ypač esant kitiems trombozės rizikos veiksniams.

APS diagnozės kriterijai kuriami nuo jo aprašymo momento. Naujausi tarptautiniai diagnostikos kriterijai apima ir klinikinius, ir laboratorinius duomenis. Klinikinės apraiškos apima bet kokio kalibro ir lokalizacijos kraujagyslių (venų ir (arba) arterijų arba mažiausių kraujagyslių) trombozę ir akušerinę patologiją.

Klinikiniai kriterijai

Kraujagyslių trombozė

Vienas ar daugiau arterijų, venų ar smulkių kraujagyslių trombozės atvejų
bet koks organas.
Nėštumo patologija:
a) vienas ar keli normalaus vaisiaus (be patologijos) gimdos mirties atvejai po 10 nėštumo savaičių (patologijos nebuvimas turėtų būti nustatytas ultragarsu arba tiesioginio vaisiaus tyrimo metu), arba
b) vienas ar daugiau priešlaikinio normalaus vaisiaus gimimo atvejų prieš 34 savaites dėl sunkios preeklampsijos, eklampsijos ar sunkaus placentos nepakankamumo, arba
c) tris ar daugiau iš eilės savaiminių abortų atvejų iki 10 savaitės (būtina neįtraukti anatominių gimdos defektų, hormoninių sutrikimų, chromosomų anomalijų).

APS gali paveikti praktiškai bet kurį organą ar organų sistemą. Dažniausios ir būdingiausios APS apraiškos yra venų trombozė (59% atvejų), arterijų trombozė (apie 30%), o 13% pacientų nustatoma tiek arterinė, tiek veninė trombozė.

Antifosfolipidinio sindromo klinikinės apraiškos pateiktas žemiau:

Didelių kraujagyslių trombozė(pavyzdžiui, aortos arka, aortos kamienas).
Neurologiniai: smegenų kraujotakos sutrikimai (CVI), išeminiai insultai, epilepsija, demencija, encefalopatija, migrena, pseudotumoriniai centrinės nervų sistemos pažeidimai ir kt.
Oftalmologija: tinklainės arterijos ir (arba) venų trombozė, aklumas.
Odos: paviršinių venų tromboflebitas, kojų opos, purpurinio piršto sindromas.
Kardiologiniai: miokardo infarktas, širdies vožtuvų pažeidimas, vožtuvų augmenija, intrakardiniai trombai.
Plaučių: plaučių embolija, plaučių hipertenzija, plaučių trombozė.
Arterinė: aortos kamieno trombozė, didelių ir mažų pagrindinių arterijų trombozė.
Inkstai: inkstų arterijų / venų trombozė, inkstų infarktas, ūminis inkstų nepakankamumas, proteinurija, hematurija, nefrozinis sindromas.
Virškinimo trakto: Budd-Chiari sindromas, kepenų infarktas, tulžies pūslės infarktas, žarnyno infarktas, blužnies infarktas, pankreatitas, ascitas, stemplės perforacija, išeminis kolitas.
Endokrininė: antinksčių infarktas arba antinksčių nepakankamumas, sėklidžių infarktas, prostatos infarktas, hipofizės ar hipotalamo-hipofizės nepakankamumas.

Pradedame naują mano svetainės skyrių, skirtą antifosfolipidinio sindromo diagnostikai ir gydymui. Ši tema yra labai sudėtinga, tačiau svarbi ir reikalauja daug gydytojo patirties ir dėmesio pacientui. Manau, kad antifosfolipidinis sindromas bus įdomesnis moterims, patyrusioms kelis praleistus nėštumus, persileidimus ar net gimdos vaisiaus mirtį. Jiems aš planuoju atskirą straipsnį, kuriame bus „išspaustas“ tik nėštumo patologija.

Antifosfolipidinis sindromas (APS) yra simptomų kompleksas, apimantis pasikartojančią (tai yra pakartotinę) trombozę (arterinę ir (arba) veninę), akušerinę patologiją (dažniausiai vaisiaus netekimo sindromą, pasikartojantį persileidimą) ir yra susijęs su antifosfolipidinių antikūnų (aPL) sinteze. ): antikardiolipino antikūnai (aCL) ir (arba) vilkligės antikoaguliantas (VA) ir (arba) antikūnai prieš b2-glikoproteiną I (anti-b2-GP I). APS yra autoimuninės trombozės modelis ir reiškia įgytą trombofiliją (trombofilija - polinkis į trombozę).

Mieli skaitytojai! Stengiuosi kuo geriau išnaudoti socialinį bendravimą, kad būtų patogiau skaityti ir susipažinti su reumatologija. Taigi, mano straipsnius ir pastabas galite perskaityti socialiniuose tinkluose, svetainėje „LiveJournal“ (LJ). Ir, žinoma, sekti madas populiariame „Instagram“ tinkle. Mane rasite @revmadoctor ir @ dr.voynova paskyrose (mano asmeninė paskyra). Jei jus domina tam tikros temos, taip pat tiesioginė tam tikros temos transliacija, aš mielai ją vesiu už jus. Prenumeruokite ir sekite naujienas: jau gegužės 12 ir 13 d., Kartu su ginekologu-reproduktologu, populiariu „Instagram“, surengsime bendrą konsultaciją labai svarbia ir reikalinga tema: „Persileidimas iš reumatologo pareigų“. Aš mielai atsakysiu į jūsų klausimus! Prisijunk prie mūsų!

Antifosfolipidinis sindromas (sinonimas: antifosfolipidinių antikūnų sindromas; APS) yra autoimuninė būklė, kurią sukelia antikūnai, nukreipti prieš ląstelių membranų fosfolipidus. Pirmą kartą sindromą 1983 metais aprašė britų reumatologas Grahamas Hughesas. Antifosfolipidinis sindromas padidina kraujo krešulių (kraujo krešulių) riziką arterijose ir venose. Straipsnyje mes analizuosime: APS - kas tai yra, priežastys ir simptomai.

Kai kurių ligų atveju organizmas gamina antikūnus, kurie gali užpulti fosfolipidus - ląstelių membranų komponentus, o tai sukelia trombozės vystymąsi.

Antifosfolipidų sindromui būdingas antikūnų susidarymas prieš savo ląstelių membranų komponentus (fosfolipidus). Fosfolipidai yra svarbūs žmogaus kūno ląstelių membranų elementai: jų yra trombocituose, nervų ląstelėse ir kraujagyslių ląstelėse. Kadangi daugelis ligų sukėlėjų yra labai panašūs į kūno struktūrą, gali atsitikti taip, kad imuninė sistema praranda galimybę atskirti „draugus“ ir „priešus“.

Tyrimai rodo, kad iki 5% žmonių populiacijos kraujyje yra antikūnų prieš fosfolipidus. Moterims žymiai didesnė tikimybė susirgti antifosfolipidiniu sindromu nei vyrams. Vidutinis sindromo atsiradimo amžius svyruoja nuo 25 iki 45 metų.

Tarptautinėje 10-osios versijos ligų klasifikacijoje (TLK-10) antifosfolipidinių antikūnų sindromas žymimas kodu D68.6.

Priežastys

APS priežastys nėra visiškai suprantamos. Medicinoje yra 2 antifosfolipidų sindromo (APS) formos: pirminė ir antrinė. Pirminė antifosfolipidinio sindromo forma nėra dėl konkrečios organinės ligos.

Daug dažnesnis yra antrinis fosfolipidinis sindromas, lydintis kai kurias ligas ir būkles. Šiuo atveju APS išsivysto dėl to, kad patogenų paviršiuje yra darinių, panašių į žmogaus ląstelių struktūras. Dėl to imuninė sistema gamina antikūnus, kurie suriša ir pašalina tiek patogeną, tiek paties organizmo lipidus. Šis procesas vadinamas „molekuline mimika“.

Antrinį APS gali sukelti:

autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, lėtinis poliartritas, sklerodermija, psoriazinis artritas ir kt.);
virusinių ar bakterinių infekcijų spektras: ŽIV, gonorėja, sifilis, kiaulytė ir Laimo liga;
reumatoidinis artritas;
vitamino D, vitamino E ir cisteino trūkumas gali padidinti riziką susirgti autoimuninėmis ligomis;
retais atvejais APS nėštumo metu atsiranda dėl daugybinės mielomos ar hepatito;
labai reta priežastis yra ilgalaikis vaistų nuo epilepsijos, chinino ir interferono vartojimas.

Rizikos veiksniai

Žmonės, piktnaudžiaujantys alkoholiniais gėrimais, rizikuoja susirgti antifosfolipidiniu sindromu

Pagrindiniai rizikos veiksniai:

rūkymas;
antsvoris;
dehidratacija;
ilgalaikis kontraceptikų (tablečių) vartojimas;
fizinio aktyvumo trūkumas;
piktnaudžiavimas alkoholiu;
valgyti perteklinį maistą, kuriame gausu vitamino K - kopūstus, špinatus ir sūrį;
piktnaudžiavimas arachidono rūgštimi ir augalinėmis omega-6 riebalų rūgštimis, kurių yra valgomuosiuose aliejuose.

klasifikacija

Yra keturios klinikinės ir laboratorinės APS formos:

Pirminis.
Antrinis.
Katastrofiškas (per trumpą laiką išsivysto daugybinė vidaus organų trombozė, dėl kurios sutrinka keli organai).
AFL neigiamas (serologiniai ligos žymenys nenustatyti).

Simptomai

Du pagrindiniai simptomai, susiję su antifosfolipidiniu sindromu, yra šie:

arterijų ir venų trombozė;
trombocitopenija.

Venų trombozė dažniausiai pasireiškia apatinėse galūnėse, tačiau gali atsirasti ir kitose venų sistemos dalyse. Arterijų trombozė dažniausiai pasireiškia smegenų kraujagyslėse, bet gali atsirasti ir kitų organų arterijose.

Priklausomai nuo trombozės vietos, fosfolipidų sindromas sukelia įvairių komplikacijų: plaučių emboliją, širdies priepuolius, inkstų infarktus ir insultus. Tikslūs kraujo krešulių susidarymo mechanizmai nėra visiškai suprantami.

Kitas dažnas simptomas, ypač pirminio antifosfolipidinio sindromo atveju, yra trombocitopenija - sumažėjęs trombocitų skaičius, kuriam būdingas padidėjęs polinkis kraujuoti. Pacientams gali pasireikšti paradoksalus kraujavimas iš odos. Moterims, sergančioms fosfolipidų sindromu, padidėja ankstyvo persileidimo rizika.

Vizualiniai AFL požymiai yra melsva galūnių spalva ir odos opos, kurios gali atsirasti įvairiose kūno dalyse.

Antifosfolipidinis sindromas yra dažna jaunų pacientų insulto priežastis. Jei jaunesniam nei 45 metų pacientui ištinka insultas, nesant rizikos veiksnių (arterinė hipertenzija, lipidų apykaitos sutrikimai), antifosfolipidinį sindromą reikia atmesti.

Svarbu suprasti, kad ne visi pacientai, turintys antifosfolipidinių antikūnų, kenčia nuo trombozės komplikacijų. Atliekant didelį tyrimą, kuriame per 4 metus buvo stebima 360 pacientų, turinčių fosfolipidų antikūnų, tik 9% sirgo venų tromboze. Kiti tyrimai parodė didesnį venų ir arterijų trombozės dažnį.

Diagnostika

Pagrindinis antifosfolipidinio sindromo diagnozavimo būdas yra antikūnų nustatymas kraujo plazmoje.

Antifosfolipidinio sindromo simptomai neleidžia tiksliai diagnozuoti, nes jie taip pat gali būti susiję su kitomis ligomis. Norint nustatyti antifosfolipidinį sindromą, reikia atlikti papildomus laboratorinius tyrimus.

2006 m. Ekspertų grupė išvardijo kriterijus, kurie vis dar yra svarbūs ir turėtų būti naudojami galutinei antifosfolipidinio sindromo diagnozei nustatyti:

viena ar daugiau arterijų ir venų trombozės audiniuose ar organuose. Kraujo krešuliai turi būti patvirtinti vaizdų ar histologiniu tyrimu;
viena ar daugiau nepaaiškinamų gimdos vaisiaus mirčių po 10 -osios nėštumo savaitės;
daugkartiniai priešlaikiniai morfologiškai normalių naujagimių gimdymai 34 nėštumo savaitę ar vėliau;
trys ar daugiau nepaaiškinamų savaiminių abortų moteriai iki 10 -osios nėštumo savaitės.

Antifosfolipidinio sindromo laboratoriniai tyrimai ir rodikliai:

padidėjusi antikardiolipino antikūnų koncentracija kraujyje bent dviejose analizėse su mažiausiai 12 savaičių intervalu;
teigiamas raudonosios vilkligės antikoagulianto testas (pagal tarptautinės medicinos bendruomenės rekomendacijas) kraujo plazmoje;
padidėjusi antikūnų prieš beta-2-glikoproteiną-1 koncentracija dviem matmenimis su 3 mėnesių intervalu.

30–50% pacientų trombocitų kiekis kraujyje sumažėja vidutiniškai (70 000–120 000 / μl); tik 5-10% atvejų trombocitų skaičius yra mažesnis nei 50 000 / μl. 1% pacientų išsivysto hemolizinė anemija ir trombocitopeninė purpura.

Galutinę antifosfolipidinio sindromo diagnozę galima nustatyti tik tuo atveju, jei laikomasi bent vieno klinikinio ir laboratorinio kriterijaus.

Antifosfolipidinio sindromo gydymas

Aspirinas apsaugo nuo trombocitų krešėjimo ir neleidžia vystytis trombozei ir embolijai

Kadangi trūksta didelių ir atitinkamai reikšmingų klinikinių tyrimų apie ligų priežastis, trombozės riziką ir gydymą, net ekspertų ratuose trūksta aiškumo dėl teisingų gydymo strategijų.

Pagrindinės APS terapijos kryptys yra ūminės trombozės gydymas ir kraujagyslių pakartotinės trombozės prevencija. Pacientus reikia nedelsiant gydyti, nes gali atsirasti paradoksalus kraujavimas. Vėlyvas gydymas gali apsunkinti ligos eigą.

Jei nėra absoliučių kontraindikacijų, rekomenduojama gydyti mažomis acetilsalicilo rūgšties dozėmis. Aspirinas apsaugo nuo trombocitų krešėjimo, todėl gali užkirsti kelią trombozei ir embolijai. Tačiau vis dar nėra aiškių tyrimų rezultatų.

Aspirinas papildytas heparinu, kuris neleidžia kraujui krešėti. Šiuo tikslu taip pat naudojamas Marcumar (netiesioginis antikoaguliantas).

Siekiant užkirsti kelią tolesnei trombozei ir embolijai, reikia naudoti ilgalaikį gydymą antikoaguliantais. Veiksmingiausios priemonės yra kumarinai, kurie yra susiję su padidėjusia komplikacijų rizika. Antikoaguliantas su kumarinais visą gyvenimą rekomenduojamas tik pacientams, sergantiems fosfolipidų sindromu ir sunkiomis tromboembolinėmis komplikacijomis.

Visiems pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu, svarbu pašalinti galimus trombozės riziką didinančius veiksnius: rekomenduojama visiškai mesti rūkyti.

Antrinės formos reikalauja veiksmingo pagrindinės ligos gydymo.

Pakartotinės trombozės ir užsikimšimo rizika, deja, yra didelė pacientams, kuriems nustatytas fosfolipidų sindromas. Todėl jiems ilgą laiką (kartais visą gyvenimą) reikia vartoti antikoaguliantą su vitamino K antagonistu.

Manoma, kad statinai turi vidutinį antitrombozinį poveikį. Statinai rekomenduojami pacientams, sergantiems fosfolipidų sindromu, jei jų kraujyje yra padidėjęs lipidų kiekis.

Moterys, sergančios antifosfolipidiniu sindromu, turėtų susilaikyti nuo vaistų, kurių sudėtyje yra estrogenų, kurie naudojami siekiant išvengti nepageidaujamo nėštumo ir gydyti menopauzės problemas. Estrogeno vartojimas žymiai padidina kraujagyslių užsikimšimo riziką.

Nėščių moterų gydymas AFL

Merginoms, turinčioms nėštumo komplikacijų, mažos molekulinės masės heparinas skiriamas vieną kartą per parą

Nėščios moterys yra didelės rizikos pacientai, su kuriais reikia elgtis labai atsargiai. Jei moteriai, sergančiai antifosfolipidų sindromu, nebuvo trombozės ar komplikacijų dėl ankstesnio nėštumo, rekomenduojama gydyti acetilsalicilo rūgštimi.

Tyrimai rodo, kad kombinuotas gydymas (aspirinas + heparinas) gali sumažinti tolesnio savaiminio aborto riziką. Kai kurios tarptautinės tyrimų grupės rekomenduoja naudoti mažos molekulinės masės hepariną.

Kartais reikia mažų heparino ir aspirino dozių (100 mg per parą). Nors heparino veikimo trukmė yra daug trumpesnė nei Marcumar ir jį reikia švirkšti po oda, jis yra daug efektyvesnis.

Praėjus dviem ar trims dienoms po gimdymo, heparino terapija atnaujinama ir tęsiama 6 savaites, jei anksčiau buvo tromboembolinių komplikacijų. Jei atliekama amniocentezė ar cezario pjūvis, gydymą heparinu reikia nutraukti vakare prieš procedūrą.

Be gydymo heparinu, ginekologas dažnai skiria progestinų, kad kompensuotų geltonkūnio trūkumą. Be to, nuoseklus 2 laipsnio kompresinių kojinių dėvėjimas gali pagerinti moters būklę.

Pacientams, kuriems yra nėštumo komplikacijų, mažos molekulinės masės heparinas taip pat skiriamas vieną kartą per parą. Mažos molekulinės masės heparinas, skirtingai nei Marcumar, neprasiskverbia per placentą ir todėl neveikia vaisiaus.

Komplikacijos

Antifosfolipidinis sindromas yra viena iš labiausiai paplitusių autoimuninių ligų. APL komplikacijos daugiausia išsivysto nėštumo metu dėl placentos kraujagyslių trombozės išsivystymo. Šios komplikacijos apima:

persileidimai ir priešlaikinis gimdymas;
vaisiaus užšalimas ir jo gimdos mirtis;
priešlaikinis placentos atsiskyrimas;
vaisiaus apsigimimai;
moterų nevaisingumas;
eklampsija;
gestozė.

Jei nėra gydymo, nėštumo komplikacijos AFL fone atsiranda 80% atvejų.

Rūkyti draudžiama žmonėms, sergantiems antifosfolipidų sindromu

Nepriklausomai nuo antifosfolipidinio sindromo formos, visi šios diagnozės pacientai turi laikytis gyvenimo būdo, kuris sumažina tromboembolinių komplikacijų riziką: rekomenduojama mesti rūkyti ir vartoti kitus psichotropinius vaistus.

Būtina daugiau judėti gryname ore, gerti pakankamai skysčių ir nepiktnaudžiauti alkoholiu. Klinikinės rekomendacijos labai priklauso nuo paciento būklės.

Pacientai, sergantys fosfolipidų sindromu, turėtų susilaikyti nuo kontraceptikų, kurių sudėtyje yra estrogenų, nes jie gali prisidėti prie trombozės vystymosi.

Nėštumas turi būti kruopščiai suplanuotas, nes padidėja persileidimo rizika. Nėštumo metu sindromo gydymas turi būti koreguojamas, kad būtų išvengta savaiminio aborto ir nekiltų pavojus vaisiui. Moterys, norinčios pastoti, turėtų žinoti apie galimą riziką ir gydymo galimybes nėštumo metu.

Prognozė ir prevencija

Antifosfolipidinis sindromas yra susijęs su demencija senyvo amžiaus žmonėms. Liga taip pat padidina riziką susirgti inkstų ligomis (inkstų nepakankamumu, inkstų infarktu), insultu ir miokardo išemija.

Pacientų, sergančių APL, mirtingumas per 10 metų yra 10%, o tai reiškia, kad per ateinančius 10 metų 10% pacientų mirs dėl antifosfolipidinių antikūnų sindromo komplikacijų.

Moterų, sergančių daugybinių kraujagyslių tromboze, prognozė yra mažiau palanki netrukus po gimdymo. Yra pavojus, kad dideli ir maži laivai gali būti suspausti daug kartų. Didelis kraujagyslių susiaurėjimas gali sutrikdyti kraujo tiekimą į gyvybiškai svarbius organus. Jei organas sutrinka dėl kraujagyslių spindžio susiaurėjimo, pacientas gali mirti. Kuo dažniau pacientas per gyvenimą susiduria su tromboze, tuo blogesnė prognozė.

Antifosfolipidinio sindromo prevencijos metodų nėra. Tik netiesiogiai galima išvengti komplikacijų vystymosi. Naudodami antikoaguliantus, venkite varžybų, naudokite minkštus dantų šepetėlius arba elektrinį skustuvą. Apie naujų vaistų vartojimą reikia iš anksto pranešti gydytojui, nes kai kurie iš jų gali turėti įtakos kraujo krešėjimui.

Insulto, širdies priepuolio ar plaučių kraujavimo atveju kvieskite greitąją pagalbą. Staigus šlapimo atsiradimas apatiniuose drabužiuose rodo inkstų infarktą, kurį taip pat reikia nedelsiant gydyti.

Patarimas! Jei kyla abejonių, kreipkitės į kvalifikuotą specialistą. Kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo geresnė prognozė, nes su kiekviena nauja tromboze didėja mirties rizika.

Savalaikis kreipimasis į specialistą padės išvengti komplikacijų ir kai kuriais atvejais (antrinis antifosfolipidinis sindromas) visiškai atsikratyti ligos.