Farmakoterapija yra sparčiai besivystanti klinikinės medicinos sritis. Šiuolaikinės farmakoterapijos srities specialistai kuria mokslinę vaistų vartojimo sistemą. Farmakoterapija priskiriama sintetinei disciplinai, ji daugiausia grindžiama šiuolaikiniais klinikinės diagnostikos metodais, įrodymais pagrįstos medicinos metodika ir klinikine farmakologija.
10.1. FARMAKOTERAPIJOS RŪŠYS
Yra keletas farmakoterapijos tipų:
Etiotropinis (siekiamas sunaikinti ligos priežastį);
Patogenetinis (turi įtakos ligos vystymuisi);
Pakaitinis (injekciniai vaistai kompensuoja gyvybiškai svarbius substratus, kurių sintezė organizme yra apsunkinta arba jos visai nėra);
Simptominis (blokuoja atskirus sindromus ar simptomus, kurie apsunkina paciento gyvenimą);
Bendras stiprinimas (siekiama atkurti nutrūkusias organizmo adaptacinės sistemos grandis);
Prevencinė (siekiama užkirsti kelią ūminiam procesui arba pailginti remisiją).
Jei liga išsivystė ūmiai, atliekama etiologinė ar patogenetinė farmakoterapija. Lėtinėms ligoms paūmėjus, farmakoterapijos pasirinkimas priklauso nuo proceso sunkumo ir lokalizacijos, amžiaus ir lyties, kompensacinių sistemų būklės ir dažniausiai apima visas farmakoterapijos rūšis.
Visų tipų gydymui gali būti naudojamos vaistų technologijos, kurias klinikinė farmakologija pateikia iš skirtingų pozicijų.
Pastarojo dešimtmečio farmakoterapijos sėkmė glaudžiai susijusi su „įrodymais grįstos medicinos“ principų ir technologijų plėtra, kurios pagrindu yra reglamentuojama įrodymais pagrįsta farmakoterapija. Šių tyrimų rezultatai padeda į klinikinę praktiką diegti naujas technologijas, skirtas sulėtinti ligos vystymąsi ir atitolinti sunkias bei mirtinas komplikacijas (β blokatoriai ir spironolaktonas gydant ŠN, inhaliacinių vaistų vartojimas).
gliukokortikoidai sergant bronchine astma, AKF inhibitoriai sergant cukriniu diabetu ir kt.). Išsiplėtė įrodymais pagrįstos medicinos pateisinamos ilgalaikio ir net visą gyvenimą trunkančio narkotikų vartojimo indikacijos.
Klinikinės farmakologijos ir farmakoterapijos ryšys yra toks glaudus, kad kartais sunku nubrėžti ribą tarp jų, nes jos grindžiamos bendrais principais, kelia bendrus tikslus ir uždavinius – vykdyti efektyvią, kompetentingą, saugią, racionalią, individualizuotą ir ekonomišką terapiją. . Farmakoterapijos srities specialistas nustato gydymo strategiją ir formuoja gydymo tikslą, o klinikinės farmakologijos srityje – pateikia taktiką ir technologijas šiam tikslui pasiekti.
10.2. RACIONALIOS FARMAKOTERAPIJOS TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
Pagrindiniai racionalios farmakoterapijos taktikos ir technologijos elementai konkrečiam pacientui apima šių užduočių sprendimą:
Farmakoterapijos indikacijų nustatymas;
Vaistų ar vaistų derinių pasirinkimas;
Vartojimo būdų ir metodų, dozavimo formų pasirinkimas;
Individualios vaistų dozės ir dozavimo režimo nustatymas;
Vaistų dozavimo režimų koregavimas farmakoterapijos metu;
Farmakoterapijos kontrolės kriterijų, metodų, priemonių ir laiko parinkimas;
Farmakoterapijos laiko ir trukmės pagrindimas;
Vaistų abstinencijos indikacijų ir technologijos nustatymas. Pirmas klausimas, iškylantis skiriant gydymą, yra
vaistų vartojimo poreikis konkrečiam pacientui. Nustačius tokį poreikį, vaistų paskyrimas yra įmanomas, jei terapinio poveikio tikimybė viršija nepageidaujamų pasekmių, susijusių su jo vartojimu, tikimybę.
Farmakoterapijos taktikos konstravimo konkrečioje klinikinėje situacijoje pagrindas yra racionalumo principas, kurio analizė leidžia pagrįsti tinkamiausių vaistų, dozavimo formų, dozių ir vaistų vartojimo būdų pasirinkimą bei numatomą gydymo trukmę. farmakoterapija. Farmakoterapijos trukmė nustatoma atsižvelgiant ne tik į numatomą ligos dinamiką, bet ir į numatomą farmakologinio poveikio dinamiką bei galimybę formuotis įvairių rūšių priklausomybei nuo vaistų.
Farmakoterapija neindikuotina, jei liga pacientui nėra skausminga ir prognozuojamas ligos baigtis nepriklauso nuo vaistų vartojimo, taip pat kai nemedikamentinis gydymas yra sėkmingesnis, saugus, turi pranašumų arba yra neišvengiamas ( pavyzdžiui, skubios operacijos poreikis).
Farmakoterapijos tikslus ir uždavinius daugiausia lemia farmakoterapijos rūšis ir jie gali būti skirtingi. Pavyzdžiui, farmakoterapijos tikslas ir uždavinys simptominio gydymo ūmioje situacijoje dažniausiai yra vienodi – palengvinti skausmingus simptomus, pojūčius, dvasinį diskomfortą, malšinti skausmą, sumažinti karščiavimą ir kt. Patogenetinėje terapijoje, priklausomai nuo ligos eigos pobūdžio. liga (ūminė ar lėtinė), farmakoterapijos uždaviniai gali labai skirtis ir nulemti skirtingas vaistų vartojimo technologijas.
Taigi, esant hipertenzinei krizei, reikia išspręsti užduotį greitai pašalinti hipertenzinės krizės simptomus, sumažinti kraujospūdžio sumažėjimo iki reikiamo lygio pasekmių ir komplikacijų riziką. Esant tokiai situacijai, farmakologinio tyrimo technologijoje naudojami vaistai arba vaistų derinys. Esant ilgalaikei aukštai ir nuolatinei arterinei hipertenzijai, laipsniškai mažinamas kraujospūdis. Šiuo atveju patogenetine terapija išsprendžiami tiek artimiausi tikslai (ligos simptomų pašalinimas), tiek strateginis tikslas – pailginti gyvenimą, užtikrinti gyvenimo kokybę, sumažinti arterinės hipertenzijos komplikacijų (insulto, miokardo infarkto) išsivystymo riziką. Patogenetinės terapijos metu naudojamos įvairios technologijos, užtikrinančios individualią farmakoterapiją.
10.3. RACIONALIOS FARMAKOTERAPIJOS ETAPAI
Farmakoterapijos uždaviniai sprendžiami etapais.
Diagnozė ir paciento būklės sunkumo nustatymas.
Farmakokinetikos ir farmakodinaminiuose procesuose dalyvaujančių organų ir sistemų funkcinės būklės įvertinimas
Farmakoterapijos tipo pasirinkimas šiam pacientui.
LAN grupės pasirinkimas. Ji atliekama pagal pagrindinę ar pagrindinę ligą (sindromą), suformuluojami konkretaus paciento gydymo tikslai ir uždaviniai, remiantis nosologija ar sindromais, ligos eigos ir sunkumo laipsniu, bendrųjų principų išmanymu. šios patologijos gydymo, galimų komplikacijų, ankstesnio medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo. Priimta per
Dėmesys ligos prognozei, ligos pasireiškimo konkrečiam pacientui ypatumams. Vaistų pasirinkimas pagal individualias farmakokinetikos ir farmakodinamikos ypatybes, laikantis šių principų:
Būtina žinoti biotransformacijos fermentus ir pernešėjus, dalyvaujančius farmakokinetiniuose procesuose
Būtina žinoti informaciją apie vaistų poveikį biotransformacijos fermentams ir transporteriams (indukcija/inhibicija);
Jeigu pacientas vartojo vaistus, kurie yra biotransformacijos fermentų ir transporterių induktoriai/inhibitoriai, būtina įvertinti jų aktyvumą;
Jei populiacijoje, kuriai priklauso pacientas, biotransformacijos fermentus ir transporterius koduojančių genų polimorfizmas pasireiškia daugiau nei 5 proc., tuomet reikia atlikti farmakogenetinius tyrimus.
Pradėdamas gydymą, gydytojas turi numatyti strateginį rezultatą, nustatyti reikiamą funkcinių sutrikimų atsigavimo lygį įvairiais gydymo etapais: pasitraukimu iš ūminės būklės, būklės stabilizavimo ir kt. norimą efektą. Pavyzdžiui, hipertenzinės krizės atveju pacientui, kuriam pirmą kartą padidėja kraujospūdis, norimas poveikis yra kraujospūdžio normalizavimas per 30–60 minučių. Hipertenzinės krizės atveju pacientui, sergančiam stabilia arterine hipertenzija, pageidaujamo poveikio dydis yra kraujospūdžio sumažėjimas iki tų skaičių, prie kurių pacientas yra prisitaikęs, nes staigus tokio paciento kraujospūdžio sumažėjimas gali sukelti komplikacijų ( išeminis insultas). Norint pašalinti pacientą nuo ūminės plaučių edemos, vartojant diuretikus, reikia diurezės apie 1 litrą per valandą. Gydant poūmias ir lėtines ligas, norimas rezultatas skirtinguose gydymo etapuose gali būti skirtingas.
Sunkiau konkretizuoti ir parinkti kontrolinius parametrus terapijos metaboliniais vaistais metu. Tokiais atvejais vaistų veikimo įvertinimas gali vykti netiesiogiai, naudojant įrodymais pagrįstą mediciną arba metaanalizės metodus. Norint įrodyti trimetazidino veiksmingumą gydant koronarinę širdies ligą, reikėjo atlikti daugiacentrį prospektyvinį tyrimą ir įvertinti šio vaisto vartojimo galimybes (sumažinti koronarinės širdies ligos komplikacijų dažnį tiriamojoje grupėje, lyginant su kontroline). grupė).
Susidarę 1, 2 ir 3 stadijose, gydymo tikslai ir uždaviniai labai priklauso nuo paciento psichologinių savybių, jo pasitikėjimo gydytoju laipsnio, jo laikymosi gydymo. Remiantis ligos (sindromo) eigos ypatumais, paciento disfunkcijos laipsniu, pagrindiniais patofiziologiniais ligos vystymosi ryšiais, taip pat nustatomi tariami vaistų tikslai ir veikimo mechanizmai. Kitaip tariant, jie išskiria pacientui būtinų vaistų farmakodinaminio poveikio spektrą. Nustatomos pageidaujamos (arba būtinos) vaisto farmakokinetinės savybės ir reikalinga vaisto forma. Taip gaunamas optimalaus vaisto konkrečiam pacientui modelis.
4 etape gydytojas parenka farmakologinę grupę ar grupes vaistų, turinčių reikiamą farmakodinaminio poveikio rinkinį (spektrą). 5-ajame etape grupės vaistai parenkami atsižvelgiant į farmakokinetikos ir farmakodinamikos duomenis. Taip pat 5-ajame etape nustatomos pasirinkto vaisto dozės, vartojimo dažnis ir veiksmingumo bei saugumo stebėjimo metodai konkrečiam pacientui. Pasirinktas LS turėtų atitikti (arba artėti) prie optimalaus LS.
10.4. FARMAKOLOGINĖS ISTORIJA
2 ir 3 farmakoterapijos etapuose sprendimams priimti būtina kruopščiai ir tikslingai rinkti farmakologinę istoriją. Jos vertę renkantis vaistus galima palyginti su ligos istorijos verte diagnozei nustatyti. Ši informacija leidžia išvengti klaidų esant vaisto netoleravimui (alerginėms, toksinėms reakcijoms), susidaryti supratimą apie anksčiau vartotų vaistų veiksmingumą ar neveiksmingumą. Kai kuriais atvejais galima nustatyti vartojamų vaistų mažo efektyvumo ar šalutinio poveikio priežastį – mažą dozę, vaistų vartojimo taisyklių pažeidimą ir pan.
Vieno klinikinio stebėjimo duomenimis, nepageidaujamas vaisto reakcijas (pykinimą, vėmimą, galvos svaigimą, nerimą), kai pacientas ilgai vartojo 300 mg teofilino preparato, sukėlė tai, kad pacientas, negalėdamas nuryti tablečių, kruopščiai jas kramtė ir nuplovė juos vandeniu. Tai pakeitė pailgintos vaisto formos kinetiką, lėmė didelę didžiausią vaistų koncentraciją kraujo serume ir atsirado teofilinui būdingos nepageidaujamos reakcijos į vaistus. Atsižvelgdama iš paciento
bet kokios informacijos, nereikia atsisakyti šio vaisto. Jis turėtų būti vartojamas mažesne doze ir kitokia dozavimo forma.
Farmakologinės istorijos rinkimo metu gauta informacija gali reikšmingai paveikti pirminio vaisto ar jo pradinės dozės pasirinkimą, pakeisti vaistų terapijos taktiką. Pavyzdžiui, jei pacientas, sergantis II tipo cukriniu diabetu, 5 mg enalaprilio buvo nereaguoja į hipertenziją, atsako nebuvimas gali būti susijęs su maža vaisto doze. Anamnezėje esanti indikacija, kad pacientui, sergančiam ŠN ir ilgai vartojant furozemidą, išnyko diuretikų poveikis, pakeis gydymo taktiką ir nustatys indikacijas kombinuotam gydymui: spironolaktono, kitų kalį organizme sulaikančių diuretikų ar kalio preparatų pridėjimas (priklausomai nuo apie tolerancijos furozemidui priežastis). Gydymo inhaliuojamaisiais gliukokortikoidiniais hormonais poveikio nebuvimas bronchine astma sergančiam pacientui iš tikrųjų gali būti įkvėpimo technikos pažeidimo rezultatas.
10.5. VAISTO IR DOZAVIMO REŽIMO PASIRINKIMAS
Pastaraisiais metais gydymas dažnai prasideda reguliuojamais vaistais. Reguliuojami pirmo pasirinkimo vaistai daugeliui įprastų ligų yra gerai žinomi. Pirmojo pasirinkimo vaistai yra įtraukti į valstybinį būtinųjų vaistų sąrašą, nurodomi gydymo įstaigos formulėje ir siūlomi pagal patvirtintus standartinius nagrinėjamos pacientų kategorijos gydymo režimus.
Jei tam tikras optimalus vaistas pagal savo farmakodinaminį poveikį ir farmakokinetinius parametrus priartėja prie reguliuojamo vaisto, pastarasis gali tapti pirmo pasirinkimo vaistu.
3 farmakoterapijos etapas yra gana sudėtingas, jo problemų sprendimo galimybės yra įvairios. Taigi, kai, vartojant reguliuojamą vaistą, anamnezėje nurodomas netoleravimas ar reikšmingas poveikio trūkumas, parenkamas kitas vaistas, atitinkantis optimalų vaistą. Taip pat gali pasirodyti, kad tai yra reguliuojamas vaistas arba, esant specifinei klinikinei situacijai, gali tekti priimti nestandartinį sprendimą dėl vaistų skyrimo.
Pasirinkus vaistą, būtina išsiaiškinti informaciją apie pradžią, maksimalaus veikimo laikotarpį, pagrindinį ir nepageidaujamą farmakodinaminį poveikį, būtina susieti nepageidaujamo vaistų poveikio atsiradimo riziką su gretutinėmis ligomis ir sindromais konkrečiu atveju. kantrus, o kartais, pripažindamas savo klaidą, jau šiame etape atsisako vartoti tokius vaistus. Pavyzdžiui, jei yra visos indikacijos nitratų vartojimui pacientui, būtina jų atsisakyti glaukoma arba intrakranijine hipertenzija sergančiam pacientui.
Atsižvelgiant į paskirtį ir skiriamo vaisto veikimo trukmę, nustatoma vienkartinė paros, o kartais ir kurso dozė.
Nustatant vienkartinę dozę, jos tinkamumo kriterijus yra reikalingas gydomasis poveikis per numatomą vaisto vartojimo trukmę po vienkartinio vartojimo.
Gydymas pradedamas nuo reguliuojamos vidutinės dozės, kuri užtikrina terapinę vaisto koncentraciją organizme pasirinktu vartojimo būdu ir rekomenduojamu vaisto dozavimo režimu. Individuali dozė apibrėžiama kaip nuokrypis nuo vidutinės dozės, reikalingos konkrečiu atveju. Poreikis mažinti dozę atsiranda dėl su amžiumi susijusių ypatybių, pažeidžiant vaistų šalinimo sistemas, pažeidžiant homeostazę, padidėjusį jautrumą ar receptorių skaičiaus apribojimą organuose, taikiniuose (pavyzdžiui, širdies glikozidams sergant miokarditu), esant padidėjusiam paciento jautrumui šiam vaistui, kyla kryžminių alerginių reakcijų rizika.
Didesnės dozės būtinos, kai sumažėja vaisto biologinis prieinamumas, mažas paciento jautrumas jam, taip pat vartojant konkuruojančių savybių bei šio vaisto metabolizmą ar eliminaciją greitinančius vaistus.
Individuali vaisto dozė gali labai skirtis nuo vidutinės dozės, nurodytos žinynuose ir rekomendacijose. Vaistų vartojimo procese dozė koreguojama pagal stebimą poveikį, ji gali būti keičiama priklausomai nuo paciento būklės ir bendro farmakoterapijos kiekio.
Vaistų, turinčių materialinę ir funkcinę kumuliaciją, dozės gali skirtis gydymo pradžioje (pradinė dozė, įsotinamoji dozė) ir viso jo metu (palaikomoji dozė). Tokiems vaistams yra kuriamos pradinės dozavimo schemos, kurios numato skirtingą poveikio pradžios greitį, priklausomai nuo prisotinimo greičio (širdies glikozidai ir kt.).
Prireikus individuali vaisto dozė gali būti keičiama atsižvelgiant į pagrindinių ar gretutinių ligų eigos ypatumus, farmakologinę istoriją, disfunkcijos laipsnį ir numatomas individualias farmakokinetikos ypatybes.
Pagal chronofarmakologiją galima sukurti individualų vaistų dozavimo režimą, kuris padidina farmakoterapijos efektyvumą ir saugumą. Chronofarmakologinė technologija – tai profilaktinė chronoterapija, kurios metu atsižvelgiama į didžiausio tam tikros funkcijos nukrypimo nuo normos atsiradimo laiką ir vaistų farmakokinetiką. Pavyzdžiui, enalaprilio paskyrimas arterine hipertenzija sergančiam pacientui likus 3–4 valandoms iki didžiausio kraujospūdžio padidėjimo (akrofazės kraujospūdžio) padidins antihipertenzinio gydymo veiksmingumą. Chronofarmakologinis metodas, kuriame atsižvelgiama į biologinius ritmus, yra visos sisteminių gliukokortikoidų paros dozės skyrimas ryte, siekiant sumažinti antrinio antinksčių nepakankamumo riziką.
10.6. FARMAKOLOGINIS TESTAS
Paciento individualaus atsako į pirmą kartą pavartojus vaistą įvertinimas vadinamas narkotikų testu arba farmakologiniu tyrimu. Ūminis farmakologinis tyrimas (testas) yra svarbi technologinė technika, naudojama farmakoterapijoje individualizuoti gydymą. Jo įgyvendinimas leidžia nustatyti funkcinių sutrikimų laipsnį ir grįžtamumą, pasirinkto vaisto toleranciją, taip pat numatyti daugelio vaistų klinikinį veiksmingumą ir nustatyti individualų jų dozavimo režimą, ypač jei yra visiška koreliacija tarp pirmojo poveikio. šis vaistas ir jo tolesni veiksmai.
Testas apima dinamišką rodiklių grupės, atspindinčios pasirinkto vaisto paveiktos sistemos funkcinę būklę, stebėjimą. Klasikinėje versijoje tyrimas atliekamas ramybės būsenoje prieš valgį, galbūt fizinio ar kitokio krūvio metu, po to kartojama po vaisto vartojimo. Tyrimo trukmė priklauso nuo farmakodinaminių, farmakokinetinių vaisto savybių, taip pat nuo paciento būklės.
Diagnostiniai vaistų testai klinikinėje medicinoje jau seniai naudojami siekiant išsiaiškinti tiriamų organų ar sistemų disfunkcijos mechanizmą ir laipsnį. Pavyzdžiui, mėginys su nitroglicerinu plačiai naudojamas reovasografiniuose tyrimuose.
vaniya, streso testas su kaliu - įvertinti medžiagų apykaitos sutrikimus miokarde.
Šiuolaikinėje funkcinėje diagnostikoje dažnai naudojami farmakologiniai tyrimai:
Streso echokardiografija su dobutaminu (naudojama vainikinių arterijų ligos diagnozei patvirtinti, taip pat gyvybingam miokardui nustatyti pacientams, sergantiems ŠN);
Echokardiografija su nitroglicerino tyrimu (gali suteikti informacijos apie kairiojo skilvelio ribojančios diastolinės disfunkcijos grįžtamumą);
EKG su atropino testu (naudojamas bradikardijai, susijusiai su klajoklio nervo įtaka, atskirti nuo bradikardijos dėl organinio miokardo pažeidimo);
Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas naudojant β 2 -agonistų (naudojamų grįžtamai bronchų obstrukcijai nustatyti) mėginį.
Farmakologinis tyrimas atliekamas su vaistais, kurie turi „pirmosios dozės“ poveikį arba aiškų ryšį tarp koncentracijos ir farmakologinio poveikio. Ši technologija yra netinkama ir netaikoma naudojant chemoterapinius vaistus (vaistus), turinčius ilgą latentinį farmakologinio veikimo laikotarpį.
Farmakologinio tyrimo struktūra apima kryptingą laikiną numatomo vaistų farmakodinaminio poveikio – tiek tiesioginių, tiek nepageidaujamų vaistų reakcijų – kontrolę, naudojant turimus kontrolės metodus. Vaistų vartojimas ūmioje klinikinėje situacijoje iš tikrųjų yra farmakologinis testas: gydytojas įvertina vaistų veiksmingumą ir saugumą. Pavyzdžiui, vartojant furozemidą į veną kartu su diurezės kontrole, reikalingas dinaminis kraujospūdžio stebėjimas dėl pernelyg didelio jo sumažėjimo rizikos, ypač jei per trumpą laiką gaunamas didelis šlapimo kiekis. Kraujospūdžio matavimo dažnumas nustatomas pagal pradinius kraujospūdžio duomenis, farmakologinę istoriją ir priklauso nuo gydytojo patirties. Farmakologinis tyrimas su β 2 -agonistais pacientui, sergančiam bronchine astma, gali išspręsti diagnostines problemas, nes hiperreaktyvumo ar obstrukcijos negrįžtamumo nustatymas turi įtakos tolesnės farmakoterapijos taktikai – priešuždegiminių vaistų papildymui ar jų dozės didinimui.
Farmakologinio tyrimo rezultatai padeda nustatyti veiksmingą ir saugią pradinę vaisto dozę. Kontrolės metodų pasirinkimas atliekant farmakologinį tyrimą turi atitikti
atitikti tyrimo tikslus, o pasirinkti metodai – turėti reikiamą raišką.
Objektyvios farmakoterapijos kontrolės metodų lyginamoji vertė priklauso nuo jų pagalba nustatytų pokyčių specifiškumo tam tikro vaisto poveikiui. Metodai, leidžiantys kiekybiškai apibūdinti kontroliuojamus pokyčius, turi pranašumų, tačiau tik tuo atveju, jei jie yra ne mažiau specifiniai.
10.7. DOZĖS TITRAVIMAS
Vaistų dozavimo režimo pasirinkimas gali būti standartinis, rekomenduojamas vaisto kūrėjų. Vaisto dozavimo režimą gali įtakoti ligos eigos ypatybės. Dozavimo režimo koregavimas gali būti atliekamas pagal farmakologinio tyrimo rezultatus, atsižvelgiant į individualų atsaką į vaistą.
Gydymo metu vaisto dozę galima keisti priklausomai nuo patologinio proceso dinamikos, veikiant farmakoterapijai. Pastaraisiais metais buvo naudojama titravimo arba dozės titravimo technologija – lėtas, laipsniškas individualios toleruojamos vaisto dozės didinimas, griežtai objektyviai kontroliuojant numatomas nepageidaujamas reakcijas ir tiesioginį farmakodinaminį poveikį (pavyzdžiui, pasirenkant β adrenoblokatoriaus dozę). CHF).
10.8. EFEKTYVUMO IR SAUGOS KONTROLĖ
ATLIKANT FARMAKOTERAPIJĄ
Atliekant ilgalaikę ar nuolatinę farmakoterapiją, gydymas stebimas pagal individualią programą, skirtą veiksmingai ir saugiai individualizuotai farmakoterapijai užtikrinti.
Norėdami išspręsti kurso farmakoterapijos problemas, turite žinoti:
Kriterijai, apibūdinantys šio paciento būklės stabilizavimąsi;
Parametrų dinamika, atspindinti pasirinkto vaisto veikimo efektyvumą ir saugumą;
Laikotarpis, po kurio turi būti stebimi pirminiai valdomų parametrų pokyčiai;
Numatomas maksimalaus terapinio poveikio pasireiškimo laikas;
Klinikinių rodiklių stabilizavimosi pradžios laikas;
Dozės mažinimo arba vaistinio preparato vartojimo nutraukimo kriterijai dėl gauto klinikinio poveikio;
Rodikliai, kurių pasikeitimas gali rodyti terapijos efekto pabėgimą;
Laikas ir rizikos veiksniai galimiems nepageidaujamų reakcijų į vaistą pasireiškimams;
Parametrų, atspindinčių nepageidaujamų vaistų reakcijų atsiradimą, dinamika.
Atsakymai į pateiktus klausimus sudaro paciento farmakoterapijos stebėjimo programą. Programa turėtų apimti privalomus ir pasirenkamus tyrimo metodus, nustatyti jų dažnumą, seką ir taikymo algoritmą. Kai kuriais atvejais būtino kontrolės metodo nebuvimas tampa kontraindikacija vartoti vaistus, pavyzdžiui, antiaritminių vaistų vartojimas, jei nėra EKG stebėjimo metodų sudėtingoms aritmijomis.
Pacientams, pažeidžiantiems vaistų vartojimo režimą, kenčiantiems nuo atminties praradimo, jei neįmanoma kontroliuoti vaistų vartojimo, jei nėra gydytojo, būtina atsisakyti vaistų, kurie turi didelę sunkių nepageidaujamų reakcijų į vaistus riziką. įsitikinkite, kad naudodamas pacientas laikysis rekomendacijų
Atliekant vaistų terapiją pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, net jei pacientas gauna tik profilaktinį gydymą ir yra remisijos stadijoje, tyrimas atliekamas ne rečiau kaip kartą per 3 mėnesius.
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas dozavimo režimui ilgai gydant mažos terapinės platumos vaistais. Tokiais atvejais tik stebint vaistus galima išvengti sunkių nepageidaujamų reakcijų.
Atsižvelgiant į didelę paraklinikinio tyrimo metodų svarbą kontroliuojant vykdomą farmakoterapiją ir jų taikymo poreikį, medicininė priežiūra turėtų būti pirminė.
Klinikiniais kriterijais galima pasirinkti subjektyvių paciento pojūčių (pvz., skausmo, niežulio, troškulio, miego kokybės, dusulio ar uždusimo jausmo, padidėjusio fizinio krūvio tolerancijos) dinamiką ir objektyvių ligos požymių dinamiką. . Labai svarbūs yra objektyvūs kriterijai, kurių paieška pageidautina visais atvejais, taip pat ir vartojant vaistus, kurių poveikis vertinamas daugiausia subjektyviai (pavyzdžiui, analgetikai, antidepresantai). Reikėtų pažymėti, kad išnykus bet kokiems ligos simptomams, gali padidėti diapazonas.
paciento funkcionalumas. Tai galima nustatyti atliekant tam tikrus objektyvius testus (pvz., padidėjęs pažeisto sąnario judesių amplitudė pavartojus analgetiko, elgesio ir intelekto pokyčiai pavartojus antidepresantų).
Vaistų veiksmingumo ar nepageidaujamo poveikio kriterijai – paciento būklės pokyčiai, atsirandantys dėl šio vaisto vartojimo. Pavyzdžiui, įtikinamas heparino antikoaguliacinio poveikio rodiklis yra pailgėjęs kraujo krešėjimo laikas. Neįmanoma ignoruoti paciento nuomonės apie vaistų poveikį. Kai kurių sindromų atveju jis gali būti pirmaujantis vertinant vaisto veiksmingumą (pavyzdžiui, skausmo sindromas ir jo malšinimas).
10.9. PACIENTŲ PRIĖMIMAS GYDYTI
Paciento laikymasis gydymo arba atitiktis (iš anglų kalbos žodžio laikymasis), apima sąmoningą paciento dalyvavimą parenkant vaistus ir farmakoterapijos savikontrolę. Pagrindiniai veiksniai, kurie neigiamai veikia paciento laikymąsi gydymo, yra šie:
Nepasitikėjimas gydytoju arba nepasitikėjimas juo;
Pacientų nesupratimas apie tikrąją savo sveikatos būklę ir vaistų terapijos poreikį;
Gydytojo gautų vaistų vartojimo nurodymų nevykdymas dėl paciento žemo išsilavinimo, pagyvenusių žmonių atminties, pažinimo funkcijų sutrikimo ir psichikos sutrikimų;
Sudėtinga narkotikų vartojimo schema;
Didelis skaičius vienu metu skiriamų vaistų, įskaitant tuos atvejus, kai juos skiria skirtingų specialybių gydytojai;
Gerinti savijautą (pacientas gali per anksti nutraukti gydymą arba pakeisti vaistų vartojimo režimą);
Nepageidaujamų vaistų reakcijų atsiradimas;
Iškraipyta, neigiama informacija apie vaistus gauta vaistinėje, iš artimųjų ar draugų;
Vaistų kaina ir paciento finansinė padėtis. Nepatenkinamai pacientas laikosi vaistų paskyrimo
(pvz., neteisėtas vaistų atšaukimas) gali sukelti nepageidaujamas reakcijas į vaistus, iki sunkių, gyvybei pavojingų komplikacijų. Pavojingas ir neleistinas dozavimo režimo pakeitimas
vaistai, taip pat savęs įtraukimas į kitų vaistų gydymo režimą.
Paciento laikymasis gydymo gali būti pagerintas išaiškinus šiuos dalykus:
Aiškiai nurodykite vaisto pavadinimą;
Aiškiai paaiškinkite narkotikų vartojimo tikslą;
Nurodykite numatomą laukiamo poveikio laiką;
Duoti nurodymus, jei praleidote vaistų;
Nurodykite gydymo trukmę;
Paaiškinti, kaip nustatyti nepageidaujamas reakcijas į vaistą;
Paaiškinkite, kaip vaistas veikia paciento gyvenimą (pavyzdžiui, vairuojant automobilį);
Nurodykite galimą vaistų sąveiką su alkoholiu, maistu, rūkymu.
Vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, kurių atmintis yra susilpnėjusi, reikia duoti rašytines viso farmakoterapijos režimo instrukcijas. Tai pačiai pacientų kategorijai galima rekomenduoti iš anksto sudėti vaistus į konteinerius (stiklaines, dėžutes, popierinius ar plastikinius maišelius), nurodant priėmimo laiką.
Perspektyvi kryptis didinant pacientų adekvatumą gydytis yra pacientų edukacinių programų sistemų kūrimas (mokyklų, skirtų sergantiems bronchine astma, cukriniu diabetu, pepsine opa ir kitomis ligomis, kūrimas). Būtina mokyti pacientus pagal edukacines programas savikontrolės metodų, įskaitant individualių kontrolės prietaisų (piko srauto matuokliai, gliukometrai, kraujospūdžio, širdies ritmo reguliavimo prietaisai ir kt.) naudojimą, gydymo savikoregavimą ir. laiku kreiptis į gydytoją. Paciento gydymo kontrolės dienoraščio analizė prisideda prie individualizuotos terapijos kokybės gerinimo.
10.10. SKUBIŲJŲ BŪKLŲ FARMAKOTERAPIJOS SAVYBĖS
Gydytojas patiria didelių sunkumų atlikdamas farmakoterapiją neatidėliotinais atvejais, kai išsenka paciento funkcinės sistemos ir gali atsirasti paradoksalių reakcijų į vartojamus vaistus, o tai padidina NDL išsivystymo riziką. Esant tokiai situacijai, farmakoterapija reikalauja, kad gydytojas turėtų gilių medicininių žinių, efektyvumo parenkant ir vartojant adekvačias vaistų dozes.
Tokioje situacijoje labai sunku numatyti individualų vaisto pasirinkimą ir dozavimo pobūdį, nes tai priklauso nuo konkrečių klinikinių situacijų ir pagrindinių funkcinių indikacijų dinamikos. Kartu keliami tam tikri reikalavimai vaistų farmakokinetinėms savybėms ir reikalingo vaisto išsiskyrimo formai. Pasirinktas vaistas turi turėti farmakokinetines savybes ir tokią dozavimo formą, kuri leistų gerai kontroliuoti farmakologinį poveikį. Tai turėtų būti vandenyje tirpus vaistas, kurio pusinės eliminacijos laikas ampulės pavidalu.
Pavyzdžiui, ūminės plaučių edemos farmakoterapijos tikslas yra skubiai pašalinti kairiojo skilvelio perkrovą. Tuo pačiu metu, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, ligos vystymosi patofiziologiją, centrinės ir periferinės hemodinamikos būklę, gali būti parenkami skirtingo farmakodinaminio poveikio vaistai - teigiamo inotropinio poveikio vaistai arba kraujagysles plečiantys vaistai. mažina prieškrūvį (nitratus, enalaprilį), antiaritminius vaistus ar diuretikus, mažina cirkuliuojančio kraujo tūrį, taip pat šių vaistų derinius.
10.11. ILGALAIKĖS FARMAKOTERAPIJOS SAVYBĖS
Atliekant ilgalaikę farmakoterapiją, būtinas nuolatinis gydytojo dėmesys, nes paciento būklės pasikeitimas gali būti siejamas tiek su ligos eigos pobūdžiu, tiek su vykdoma farmakoterapija.
Panagrinėkime keletą situacijų, susidariusių jį įgyvendinant.
Vaisto ar jo aktyvių metabolitų koncentracijos padidėjimas virš terapinio lygio dėl individualių paciento vaisto kinetikos ypatumų. Tai gali sukelti pernelyg stiprų tiesioginį farmakologinį poveikį ir padidinti nepageidaujamų reakcijų į vaistą riziką.
Įvairių organizmo funkcijų reguliavimo sąsajos pažeidimų atkūrimas, kompensacinių reakcijų stiprinimas gali sustiprinti farmakologinį poveikį esant tokiai pačiai vaistų koncentracijai. Abiem atvejais būtina sumažinti vaisto dozę, o kai kuriais atvejais vaisto vartojimą reikia atšaukti.
Sudėtingesnė situacija pastebima sumažėjus vaisto klinikiniam veiksmingumui, kuris stebimas ne tik esant mažoms, bet ir didelėms vaistų koncentracijoms, kai sumažėja receptorių jautrumas ir skaičius, reguliuojama ląstelinio lygio reguliavimo sistema. sutrikęs (β-stimuliatoriai sergant bronchine astma, širdies
glikozidai ir kt.). Daugeliu atvejų atskirti pabėgimo efekto priežastį galima tik nustačius pusiausvyrinę vaistų koncentraciją kraujo plazmoje. Jei vaisto koncentracija sumažėja, o tai gali būti dėl paciento kinetinių parametrų pasikeitimo, dozė padidinama. Jei vaistų koncentracija kraujo plazmoje išlieka terapinio lygio, tuomet vartojamas vaistas turi būti pakeistas kitu, turinčiu kitokį veikimo mechanizmą.
Kai kurioms ligoms, taip pat įgimtoms ir įgytoms patologinėms būklėms, palaikomoji farmakoterapija reikalinga ilgą laiką, kartais visą gyvenimą. Tai vyksta šiais atvejais:
Kai vaistai vartojami kaip pakaitinės terapijos priemonė (pavyzdžiui, insulinas sergant 1 tipo cukriniu diabetu);
Formuojant ligos eigos variantą su priklausomybe nuo narkotikų ir mirties grėsme dėl vaisto vartojimo nutraukimo (pavyzdžiui, gliukokortikoidai sergant nuo hormonų priklausoma bronchine astma);
Koreguojant stabilius funkcinius sutrikimus, reikšmingai įtakojančius paciento prisitaikymą prie aplinkos ir ligos prognozę (pavyzdžiui, visą gyvenimą vartojami AKF inhibitoriai, β adrenoblokatoriai sergantiesiems ŠN).
4 etape koreguojama vykdoma farmakoterapija, jei ji nepakankamai efektyvi arba atsiranda naujų ligos komplikacijų.
Tokiu atveju būtina keisti požiūrį į vaistų pasirinkimą arba nuspręsti dėl vaistų derinio vartojimo tikslingumo. Daugeliui vaistų būtina numatyti ir nustatyti poveikio sumažėjimą, nes jie vartojami dėl tachifilaksijos, pagreitėjusio metabolizmo dėl kepenų fermentų indukcijos, antikūnų prieš vaistą susidarymo ir dėl kitų priežasčių. Stebėjimo proceso metu galimi įvairūs sprendimai:
Trumpalaikis vaisto vartojimo nutraukimas (nitratai pacientams, sergantiems krūtinės angina);
Padidinti vaisto (klonidino) dozę;
Vaisto pakeitimas nauju;
Perėjimas prie kombinuoto gydymo.
Farmakoterapijos korekcijos poreikis gali atsirasti, kai klinikinė būklė stabilizuojasi. Tokiu atveju būtina arba atšaukti vaisto vartojimą, arba pereiti prie palaikomojo gydymo. Tuo pat metu reikia nepamiršti, kad kai kurių vaistų dozę reikia mažinti laipsniškai, įskaitant: amfetaminą, antidepresantus, anti-
kelių vaistai, daugelis vaistų, vartojamų sergant širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis (klonidinas, metildopa, β adrenoblokatoriai, lėtieji kalcio kanalų blokatoriai), sisteminiai gliukokortikoidai juos vartojant ilgai, opiatai ir kt.
10.12. VEIKSMŲ VERTINIMO KLAIDOS
VAISTAS
Vaisto poveikio vertinimo klaidos dažniausiai siejamos su nepakankamu įvertinimu, kad dėl jo veikimo laukiamų pokyčių nustatymas savaime neįrodo pokyčių priežastinio ryšio su šio vaisto farmakologiniu poveikiu. Stebimo požymio dinamiką taip pat gali nulemti tokios priežastys, kaip:
Psichoterapinis poveikis panašus į placebo efektą;
Gretutinis kito kartu vartojamo vaisto poveikis (pavyzdžiui, skilvelių ekstrasistolių išnykimas veikiant antiangininiam vaistui, o ne kartu vartojamam antiaritminiam vaistui);
Su gydymu nesusijusios funkcijos sutrikimo atkūrimas - patologinio proceso regresija, ligos remisija, patogeninių veiksnių poveikio nutraukimas ir sąlygų kompensavimo mechanizmų įtraukimui atsiradimas.
Teisingai įvertinus paciento būklės pagerėjimo požymių ryšį su vaistų poveikiu, galima laiku atšaukti nereikalingus vaistus, kurių poveikis yra pakankamai panašus, arba pakeisti juos veiksmingesniais.
10.13. NARKOTINIŲ MEDŽIAGŲ ATŠALINIMAS
Vaistų atšaukimo ir atšaukimo priežastis yra paskutinis farmakoterapijos etapas. Išgydžius ligą, tęsti gydymą farmakoterapija draudžiama. Atliekant kompleksinę farmakoterapiją, būtinybė atšaukti tam tikrą vaistą ar jų derinį pateisinama farmakoterapijos tikslo pasiekimu, kuris dažniausiai siejamas arba su patologinio proceso pabaiga (etiotropiniams ir patogenetiniams gydymo agentams), arba su bet kokios funkcijos atkūrimu ar kompensavimu, kurios pažeidimas nulėmė indikacijas šio vaisto skyrimui.vaistas. Be to, vaistų panaikinimo gydymo metu pagrindimas gali būti:
Terapinio poveikio sumažėjimas arba išnykimas dėl vaisto farmakologinio veikimo ypatumų
arba negrįžtamų tikslinių organų pokyčių susiformavimas ligos eigoje;
Dėl patologinio proceso dinamikos arba dėl pavojingų vaisto vartojimo pasekmių rizikos padidėjimo bet kuriame etape kontraindikacijų vyravimas prieš indikacijas vaistams, ypatingas tokio atšaukimo pagrindimo atvejis yra užbaigimas. kurso vaistams su reguliuojama kurso doze arba vartojimo trukme;
Toksinio ar šalutinio vaistų poveikio pasireiškimas, išskyrus galimybę pakeisti vaistą (intoksikacija su širdies glikozidais).
Narkotikų atšaukimas draudžiamas, jei tai vienintelė priemonė gyvybinėms funkcijoms palaikyti – kvėpavimui, kraujotakai, medžiagų apykaitai. Kontraindikacija vaisto panaikinimui taip pat gali būti funkcijų, užtikrinančių paciento prisitaikymą prie aplinkos, dekompensacija, kurios tikimasi dėl jo panaikinimo.
Turėdamas indikacijų nutraukti gydymą ir nesant kontraindikacijų, gydytojas nustato reikiamą nutraukimo greitį, atsižvelgdamas į vaisto sukeltus organizmo pokyčius. Tai daugiausia taikoma vaistams, kurie veikia reguliavimo sistemos lygmeniu su grįžtamojo ryšio struktūromis, pirmiausia hormonams ir tarpininko veikimo priemonėms. Pavyzdžiui, staigus klonidino vartojimo nutraukimas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, gali būti sunkių hipertenzinių krizių priežastis.
Galimos šios narkotikų vartojimo atšaukimo parinktys:
Vaistų vartojimo nutraukimas, o tai įmanoma daugumai vaistų, jei jie vartojami trumpai;
Atšaukimas laipsniškai mažinant paros dozę per laiką, reikalingą funkciniams pokyčiams regresuoti (pavyzdžiui, padidėjus adrenoreceptorių jautrumui dėl simpatolitikų vartojimo) arba atstatyti slopintą vaisto funkciją;
Atšaukimas prisidengiant kitu vaistu, užkertančiu kelią nepageidaujamoms abstinencijos pasekmėms (pavyzdžiui, klonidino panaikinimas pridedant β blokatorių ar kitų antihipertenzinių vaistų).
Kiekvienas iš išvardytų variantų parenkamas atsižvelgiant į abstinencijos sindromo prognozę, pagrįstą konkrečiais duomenimis apie vaisto farmakodinamiką ir sistemų, susijusių su farmakologinio poveikio apraiškomis, funkcinę būklę.
10.14. KOMBINUOTAS TAIKYMAS
VAISTAI
Būtinos farmakoterapijos kiekis lemia kompleksinės farmakoterapijos indikacijas, t.y. dėl narkotikų vartojimo įvairiais tikslais.
Kompleksinės farmakoterapijos indikacija gali būti dviejų ar daugiau skirtingų patologinių procesų buvimas pacientui dėl komplikacijų ar gretutinių ligų, kurių kiekvienas reikalauja gydymo vaistais, arba ligos eigos ypatumai, kuriems vienu metu reikalinga etiotropinė ir patogenetinė ar simptominė farmakoterapija. .
Vaistų derinių tikslai yra sustiprinti gydomąjį poveikį (esant nepakankamam vieno vaisto veiksmingumui), sumažinti toksinio ar nepageidaujamo vaisto dozę, taip pat neutralizuoti nepageidaujamą pagrindinio vaisto poveikį.
Vaistų derinio pasirinkimas yra vienas iš sunkiausių farmakoterapijos elementų. Kombinuotas vaistų vartojimas atliekamas pagal bendruosius farmakoterapijos principus, naudojant tas pačias vaistų vartojimo technologijas, kurios buvo aptartos aukščiau. Šiuo metu kompetentinga kombinuota farmakoterapija neįmanoma neatsižvelgiant į klinikinės farmakologijos pasiekimus tiriant vaistų sąveikos mechanizmus.
Individualizuotas kombinuotas gydymas neįmanomas neatsižvelgiant į ligos patogenezės ypatumus ir jos pasireiškimus konkrečiam pacientui, neįvertinant funkcinių sutrikimų laipsnio, gretutinių ligų buvimo, ligos eigos pobūdžio, būtinumo. situacija, paciento asmenybės ypatumai, taip pat vaistų suderinamumas, jei reikia, jų derinys ir kiti duomenys apie vaistus, taip pat apie pacientą.
27.03.2015
Kiek svarbi krūtinės anginos problema?
Krūtinės angina yra labiausiai paplitusi koronarinės širdies ligos (ISL) pasireiškimas mūsų šalyje. Remiantis 2003 m. statistika, krūtinės angina buvo nustatyta 2 720 000 Ukrainos gyventojų, tai yra 37% visų diagnozuotų vainikinių arterijų ligos atvejų (7 272 619) ir 40% visų naujai diagnozuotų vainikinių arterijų ligos atvejų (258 337).
Tai atitinka duomenis iš JK, kur 295 584 naujai diagnozuotų ŠKL atvejų analizė parodė, kad krūtinės angina buvo dažniausia pirmoji ŠKL pasireiškimas – 46 proc., MI – 27 proc., staigi mirtis – 14 proc., o nestabili krūtinės angina. 13 % (Sutcliffe S. ir kt., 2003). Tuo pačiu metu vidutinis sergamumas krūtinės angina per metus yra 213 iš 100 000 vyresnių nei 30 metų žmonių (Elveback L. ir kt., 1986).
Krūtinės anginos paplitimas Ukrainoje išaugo 64%, palyginti su 1999 m., ir yra apytiksliai.
2 kartus didesnis (5,7% gyventojų) nei JAV (3,8% gyventojų). Tuo pat metu mirtingumas nuo vainikinių arterijų ligos visų mirties priežasčių struktūroje Ukrainoje taip pat
2 kartus didesnis nei Europos vidurkis ir JAV statistika (atitinkamai 41%, 22% ir 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Krūtinės anginos pasekmės. Dėl krūtinės anginos pablogėja ne tik gyvenimo kokybė (sumažėja fizinio ir psichoemocinio streso tolerancija), bet ir 3 kartus padidėja nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto rizika, todėl padidinti mirties riziką. Per pirmuosius metus nuo krūtinės anginos pradžios 10 % pacientų suserga MI arba jie miršta, dar 20 % reikia revaskuliarizuoti (Gandhi M. et al., 1995). Įvairių šaltinių duomenimis, krūtinės angina pasireiškia 20–50 % visų MI atvejų (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Krūtinės angina – tai ne tik tiesioginės išlaidos ambulatoriniams ir stacionariniams tyrimams, gydymo kaštai, bet ir netiesioginės išlaidos, susijusios su laikinu ir nuolatiniu paciento negalia, kurios yra sunki našta visuomenei, sveikatos apsaugai, pacientams ir jų šeimoms. Pavyzdžiui, JK 2000 m. 635 000 pacientų, sergančių krūtinės angina, buvo 2,35 mln. apsilankymų pas gydytoją, 16 mln. išrašytų receptų, 149 000 hospitalizacijų, 117 000 angiografijų, 21 400 CABG ir 17 700 SKS Heart20, Eur. , 4, 720).
Jei krūtinės angina nebus diagnozuota laiku, pacientas negaus tinkamo gydymo, kuris galėtų pagerinti jo gyvenimo kokybę ir trukmę. Pasekmė bus simptomų progresavimas ir komplikacijų (MI arba mirties) išsivystymas didelės rizikos asmenims. IŠL yra maždaug kas antro mūsų šalies gyventojo mirties priežastis.
Krūtinės anginos farmakologinio gydymo problemos. Galima išskirti tokias tradicines ir tarpusavyje susijusias krūtinės anginos problemas: nekokybiška diagnostika ir neadekvatus gydymas. Netinkama diagnozė gali lemti „krūtinės anginos“ žymėjimą ir dėl to paskirto nereikalingo gydymo, neurotizmo lygio padidėjimą, nereikalingus papildomus tyrimus ir hospitalizavimą, taip pat gydymo neveiksmingumą.
Specifinės krūtinės anginos farmakologinio gydymo problemos yra šios.
1. Atipinio skausmo sindromo, kaip klasikinės krūtinės anginos, gydymas (diagnozė nepatikrinta).
2. Nepakankamas gydymas:
- mažos antiangininių vaistų dozės;
- širdies ritmo nekontroliavimas gydymo β adrenoblokatoriais metu.
3. Polifarmacija (daug nereikalingų vaistų).
4. Rizikos veiksniai nenustatyti ir koreguoti.
Stabilios krūtinės anginos gydymo tikslas. Pradedant gydyti pacientus, sergančius stabilia krūtinės angina, turi būti aišku, kad gydant pacientus su šia diagnoze yra tik du tikslai. Pirmasis yra MI ir mirties prevencija, taigi ir gyvenimo pratęsimas. Antrasis – krūtinės anginos simptomų sumažėjimas, dėl kurio pagerėja gyvenimo kokybė. Natūralu, kad pirmenybė teikiama gydymui, kurio tikslas – pailginti gyvenimą. Kai yra du skirtingi gydymo būdai (vaistai), kurie vienodai veiksmingai mažina krūtinės anginos simptomus, pirmenybė teikiama gydymui, prailginančiam gyvenimą.
Gyvenimo kokybės gerinimas ir ligos prognozė, viena vertus, apima tikslią stabilios krūtinės anginos diagnozę, kita vertus, komplikacijų rizikos laipsnio nustatymą. Nuo to priklauso tinkamo gydymo pasirinkimas, nes jis skiriasi priklausomai nuo tikslo.
Būtina veiksmingo gydymo sąlyga taip pat yra geras paciento išmanymas apie savo ligos esmę ir gydymo prasmės supratimas. Daugumai pacientų gydymo tikslas turėtų būti visiškas arba beveik visiškas krūtinės anginos skausmo pašalinimas ir normalaus gyvenimo bei funkcinių gebėjimų, atitinkančių I funkcinės klasės krūtinės anginą, grįžimas. 82% pacientų, sergančių stabilia krūvio krūtinės angina, riboja kasdienę veiklą, siekdami išvengti krūtinės anginos priepuolių, siekia ilginti miego ir poilsio laiką. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients’ Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodological Implications // Journal of Medical Decision Making, 1996, T. 16. 65-77).
Tačiau vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina ir daugybe gretutinių ligų, simptomų palengvinimo gali pakakti, kad būtų galima atlikti tik ribotą mankštą.
Kartais gana sunku įvertinti tokį subjektyvų rodiklį kaip gyvenimo kokybė ir dažnai atsiranda nesutapimas tarp gydytojo ir paciento nuomonės. Gydytojas gali manyti, kad paskirtas gydymas kontroliuoja krūtinės anginos priepuolius, o pacientas mano kitaip. JK atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 5125 krūtinės angina sergantys pacientai, pusei pacientų per savaitę ištiko du ar daugiau krūtinės anginos priepuolių, tačiau 62 % pacientų savo sveikatą apibūdino kaip „prastą“ arba „prastą“ (Pepine C.J. et al Characteristics of a Contemporary Population with Angina pectioris // American Journal of Cardiology, 1994, 74 tomas. 226-231).
Kokios šiuo metu rekomenduojamos stabilios krūtinės anginos gydymo rekomendacijos? Turėtume vadovautis Europos kardiologų draugijos (ESC, 1997) gairėmis stabilios krūtinės anginos gydymui, naujesnę jų versiją – Amerikos širdies asociaciją (ACC/ANA, 2002) ir naujausią – Amerikos gydytojų koledžą (ACP). , 2004). 2005 metų pavasarį buvo paskelbtos naujos Europos kardiologų draugijos rekomendacijos stabilios krūtinės anginos gydymui, nes akivaizdu, kad dabartinės ESC rekomendacijos jau gerokai pasenusios.
2004-ieji taip pat atnešė naujas Europos kardiologų draugijos rekomendacijas dėl pagrindinių farmakologinių preparatų klasių, naudojamų stabiliajai krūtinės anginai gydyti, naudojimo.
Medicininis krūtinės anginos gydymas, siekiant išvengti MI ir mirties
Antitrombocitiniai vaistai. Augant antitrombozinių vaistų svarbai, buvo paskelbtos atskirai parengtos Europos kardiologų draugijos jų vartojimo gairės (Patrono C. et al., 2004). Šios klasės vaistai turi būti skiriami reguliariai ir ilgą laiką visiems pacientams, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų liga, net ir tuo atveju, kai nėra krūtinės anginos simptomų. Remiantis šiomis rekomendacijomis, pasirenkami vaistai yra 75–150 mg per parą aspirinas ir 75 mg klopidogrelis.
Klopidogrelis, vienintelis antitrombocitinis vaistas, kuris, kaip įrodyta, yra pranašesnis už aspiriną užkertant kelią MI, insultui ir mirčiai nuo kraujagyslių, tampa vis svarbesnis. Aspirino ir klopidogrelio derinys dar labiau padidina gydymo veiksmingumą. To reikia tuo atveju, kai pacientas jau patyrė bet kokią aterotrombozės komplikaciją – ūminį koronarinį sindromą ar insultą, taip pat po koronarinės angioplastikos. Dipiridamolio nebereikėtų vartoti sergant vainikinių arterijų liga nei vienas, nei kartu, nes jis gali sukelti miokardo išemiją (Patrono C. ir kt., 2004).
β blokatoriai. Skirtas ilgalaikiam vartojimui visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, nesant kontraindikacijų, nes įrodyta, kad pagerina išgyvenamumą, pasikartojančių MI dažnį ir išemijos simptomus. Cukrinis diabetas nebėra kontraindikacija skirti beta adrenoblokatorius – jų veiksmingumas šiems pacientams yra dar didesnis. Europos kardiologų draugijos rekomendacijose β adrenoblokatoriai rekomenduojami kaip pradinis gydymas, nesant kontraindikacijų, ypač pacientams, kurie sirgo MI, nes įrodyta, kad jie mažina mirtingumą (Swedberg K. ir kt., 2004). .
Esant bradikardijai, sinusinio mazgo disfunkcijai ar AV blokadai, β adrenoblokatoriai gali sukelti simptominę bradikardiją arba didesnį blokados laipsnį. Be to, β adrenoblokatoriai yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems bronchine astma. Pacientams, sergantiems obstrukcine plaučių liga, nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu ir sunkiomis apatinių galūnių kraujagyslių ligomis, gydymą reikia pradėti nuo labai mažų dozių.
Kuo didesnis paciento širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje, tuo didesnis β adrenoblokatorių veiksmingumas. Širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas gydymo metu gali siekti 55 per minutę, jei jis gerai toleruojamas ir nėra simptominės hipotenzijos. Pirmenybė teikiama vaistams, neturintiems būdingo simpatomimetinio poveikio. Pagrindinis β-adrenerginių blokatorių vartojimo principas yra jų skyrimas tokiomis dozėmis, kurios užtikrina ryškų β-adrenerginių receptorių blokados poveikį. Norėdami tai padaryti, reikia sumažinti širdies susitraukimų dažnį ramybės būsenoje iki 55–60 per minutę, o tai ne visada pasiekiama realioje klinikinėje praktikoje ir lydi nepakankamai ryškus.
poveikis.
Lipidų kiekį mažinantys vaistai. Statinus reikia skirti visiems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Lieka klausimas, koks turėtų būti tikslinis MTL mažinimo lygis? Iki šiol šis lygis buvo mažesnis nei 100 mg/dl.
Tačiau 2004 m. įvyko revoliucinių pokyčių lipidų kiekį mažinančios terapijos srityje. Remiantis naujausių HPS ir PROVE IT tyrimų rezultatais, specialiai paskelbtame priede prie visuotinai priimtų NCEP ATP III rekomendacijų didelės rizikos pacientų grupei (cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, rūkaliai, sirgę ūminiu koronariniu sindromu) , rekomenduojamas naujas tikslinis MTL lygio mažinimo lygis, mažesnis nei 70 mg /dl (Grundy S. ir kt., 2004).
Šiuo metu visi mums prieinami statinai turi atsitiktinių imčių tyrimus su „sunkiais galutiniais taškais“ ir gali būti naudojami pacientams, sergantiems krūtinės angina. Simvastatinas, pravastatinas ir atorvastatinas turi didžiausią gydymo veiksmingumo ir saugumo įrodymų bazę.
AKF inhibitoriai. Neseniai paskelbtame Europos kardiologų draugijos ekspertiniame sutarime dėl AKF inhibitorių vartojimo sergant ŠKL (2004 m.) nurodyta, kad šios grupės vaistų vartojimas yra privalomas esant kairiojo skilvelio disfunkcijai ir (arba) širdies nepakankamumui. Sergant vainikinių arterijų liga be širdies nepakankamumo ir kairiojo skilvelio disfunkcijos, mirtingumo mažinimo veiksmingumas įrodytas tik audinių AKF inhibitoriais ramipriliu ir perindopriliu. Tik šių vaistų teorinis pagrindas ir eksperimentinių tyrimų duomenys buvo patvirtinti dideliais atsitiktinių imčių kontroliuojamais HOPE ir EUROPA tyrimais. Tyrimų rezultatai tokie įtikinami, kad jais remiantis buvo pridėta nauja AKF inhibitorių indikacija – antrinė širdies ir kraujagyslių ligų prevencija be širdies nepakankamumo ar kairiojo skilvelio disfunkcijos (ESC, 2004). O 2004 m. spalį Amerikos gydytojų koledžas (ACP), remdamasis šiais tyrimais, rekomendavo AKF inhibitorius vartoti visiems pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, besimptome įtariama ar nustatyta vainikinių arterijų liga.
Pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, mirties rizikos sumažėjimo laipsnis priklauso nuo vartojamų vaistų klasių skaičiaus. Mirties rizika yra mažiausia, kai kartu vartojami visų keturių klasių vaistai. Taikant tokį kompleksinį gydymą, šiuo metu pasiekiamas kuo didesnis vainikinių arterijų ligos komplikacijų ir mirties rizikos sumažėjimas.
Krūtinės anginos gydymas vaistais, skirtas simptomams pašalinti. Gydant krūtinės anginą, naudojami trijų klasių vaistai nuo krūtinės anginos: β adrenoblokatoriai, ilgai veikiantys Ca antagonistai ir nitratai – ilgai ir trumpai (skausmui malšinti krūtinės anginos priepuolis). Įrodyta, kad visos šios vaistų grupės yra veiksmingos mažinant krūtinės anginos dažnį tiek monoterapijos, tiek kombinuoto gydymo metu. Tačiau vaisto pasirinkimas tebėra sudėtingas, nes nė viena klasė neparodė savo įtikinamo pranašumo prieš kitą, o individualus paciento atsakas gali skirtis.
Kiekvienos iš šių klasių vaistai sumažina išankstinį ir papildomą širdies apkrovą ir gali pagerinti vainikinę kraujotaką, o tai pašalina disbalansą tarp gimdymo ir miokardo deguonies poreikio. Nors kai kuriais atvejais monoterapija gali būti veiksminga, daugumai pacientų simptomams pašalinti reikia vartoti du ar daugiau antiangininių vaistų.
Nitratai. Nitratai nereikalauja specialių rekomendacijų ir yra gerai ištirti. Pagal ACC/AHA 2002 gairių atnaujinimą pacientams, sergantiems lėtine stabilia krūtinės angina. Stabilios krūtinės anginos valdymas. Europos kardiologų draugijos darbo grupės rekomendacijos, 1997) užsitęsę nitratai priklauso I klasės vaistams.
Nors nitratai nemažina sergančiųjų vainikinių arterijų liga sergamumo ir mirštamumo, jie labai veiksmingi tiek stabdant krūtinės anginos priepuolį (nitroglicerinas po liežuviu arba purškalo pavidalu), tiek jo profilaktikai. Jei pastaruoju metu apie juos kalbama ir rašoma mažai, tai nereiškia, kad šie vaistai retai naudojami klinikinėje praktikoje – jų vartojimo dažnis krūtinės anginos profilaktikai įvairių atsitiktinių imčių ir epidemiologinių tyrimų metu svyruoja nuo 40 iki 60 proc. Ilgalaikio nitratų vartojimo dažnis EUROPA tyrime (2003 m.), kuriame dalyvavo 12 218 pacientų, buvo 42,8 %, Euro Heart Survey ACS (2002 m.) iš 10 484 pacientų, 64,8 % reguliariai vartojo nitratus po miokardo infarkto.
Pagrindinės profilaktinio nitratų vartojimo sergant krūtinės angina problemos yra šios: vaisto pasirinkimas, tolerancijos išsivystymas ir galvos skausmo atsiradimas. Ilgalaikiam krūtinės anginos gydymui dažniausiai naudojami mononitratai. Šie vaistai yra aktyvūs izosorbido dinitrato metabolitai, tačiau, skirtingai nei jis, išgerti, jie daug geriau absorbuojami, nevyksta biotransformacija kepenyse ir turi 100% biologinį prieinamumą, o tai užtikrina nuspėjamą izosorbido mononitrato koncentraciją kraujo plazmoje ir nuspėjamą. terapinis poveikis, nes nereikia keisti dozių, skirtų kepenų funkcijos sutrikimui. Šiuo metu rekomenduojamos dozės yra 40 mg ir 60 mg, galima dozę padidinti iki 240 mg lėtinėms mononitratų formoms. Norint pasiekti efektą, itin svarbu naudoti nitratus veiksmingomis dozėmis, o lėtinei mononitrato formai 40 mg per parą dozė yra kliniškai veiksminga vieną kartą naudojant. Vienkartinės mononitratų dozės yra veiksmingesnės, užtikrina pakankamą laikotarpį be vaistų, kad būtų išvengta tolerancijos atsiradimo ir žymiai mažesnė tikimybė sukelti galvos skausmą (SONDA, 1995).
Kaip tai svarbu, rodo neseniai atliktas COMPASS tyrimas (2004 m.), kurio metu gydymas mononitratu 60 mg per parą buvo žymiai efektyvesnis ir geriau pacientų toleruojamas nei nitratų vartojimas 2 kartus per dieną. Atsižvelgiant į šiuos duomenis, nitratų skyrimas 3 kartus per dieną atrodo abejotinas.
Kiti šios klasės vaistai praktinėje medicinoje nenaudojami dėl visiško neveiksmingumo (depo-nitroglicerino preparatai) arba dėl mažo efektyvumo (izosorbido dinitratas). Nuolatinis transderminių vaistų vartojimas yra ribotas, nes išsivysto tolerancija jų hemodinaminiam ir antiangininiam poveikiui.
Ca antagonistai.Šios klasės antiangininių vaistų vertė mažėja. Iš pradžių susirūpinimas jais gydant vainikinių arterijų ligą buvo siejamas su trumpai veikiančių vaistų vartojimu monoterapijos forma, nes jie didina koronarinių komplikacijų dažnį ir mirtingumą.
Tačiau nepaisant pailgėjusių formų vartojimo, daugybės tyrimų ir metaanalizių, pozicija dėl Ca antagonistų išlieka nepakitusi – tai antrojo ar trečiojo plano vaistai gydant krūtinės angina sergančius pacientus, kurie nereaguoja į gydymą β- blokatoriai ir nitratai, trečias ar ketvirtas planas – gydant Hipertenziją, nereaguojančią į diuretikus, β adrenoblokatorius, AKF inhibitorius ar angiotenzino receptorių blokatorius (Psaty B., Furberg C. 2004).
Šio komentaro autoriai taip pat pažymi, kad jei būtų įrodyta, jog ilgai veikiantys dihidropiridinai yra tokie pat saugūs kaip ir placebas, nėra duomenų, kurie leistų teigti, kiek jie veiksmingesni už placebą mažinant komplikacijų ir mirties dažnumą, nes jie nieko neprideda prie stabilia krūtinės angina sergančių pacientų, kurie jau gauna standartinį gydymą β blokatoriais, aspirinu, nitratais ir statinais, gydymą (ACTION, 2004).
Todėl šiuo metu nedihidropiridino Ca antagonistų vieta gydant krūtinės anginą yra β adrenoblokatorių pakeitimas, kai yra jų skyrimo kontraindikacijos arba jų vartojimo metu atsiranda šalutinis poveikis, dihidropiridinas – antrasis vaistas. monoterapijos β adrenoblokatoriais neveiksmingumo atveju.
Kiti vaistai. Metaboliniai vaistai nėra pirmos klasės vaistai. Remiantis Europos kardiologų draugijos rekomendacijomis, jiems skiriamas pagalbinis vaidmuo gydant krūtinės anginą, nes jie pridedami prie pagrindinių antiangininių vaistų.
Ilgalaikis pacientų, sergančių krūtinės angina, stebėjimas. IŠL yra lėtinė nepagydoma liga, kurią reikia nuolat stebėti. Nuo šios kontrolės kokybės priklauso paciento likimas. Remiantis ACC/ANA rekomendacijomis, pirmuosius metus po krūtinės anginos diagnozavimo pacientas turi būti tikrinamas kas 4-6 mėnesius. Tuomet tyrimus reikia atlikti kartą per metus, kai paciento būklė stabili, arba skubiai, paūmėjus krūtinės anginos simptomams ar atsiradus kitos patologijos požymių.
Kiekvieno susitikimo metu krūtinės angina sergantis pacientas turi gauti atsakymą į šiuos 5 klausimus.
1. Ar jūsų fizinis aktyvumas sumažėjo nuo paskutinio apsilankymo?
2. Ar padidėjo krūtinės anginos dažnis ar jos sunkumas? Jei taip atsitinka arba pacientas sumažino fizinį aktyvumą, kad neišprovokuotų krūtinės anginos, gydymas turi būti atliekamas pagal nestabilios krūtinės anginos gydymo principus.
3. Kaip pacientas toleruoja gydymą?
4. Ar yra pažanga šalinant rizikos veiksnius (ypač arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą ir hiperlipidemiją)?
5. Ar pacientas per praėjusį laikotarpį susirgo nauja liga ir ar gretutinės ligos turi įtakos krūtinės anginai?
Kokius tyrimus reikia atlikti stebint sergantį krūtinės angina?
1. Kartotinė EKG vartojant vaistus, galinčius turėti įtakos laidumui, pasikeitus skausmo sindromo pobūdžiui, širdies plakimui ar sutrikus širdies veiklai.
2. Radiografija pacientui ŠN klinikos ar jos paūmėjimo atveju.
3. Echokardiografija su EF ir segmentinio kontraktilumo nustatymu, esant širdies nepakankamumo klinikai ar jo paūmėjimui.
4. EKG – streso testavimas pacientams, kuriems pasikeitęs skausmo sindromas, nesant EKG anomalijų (WPW sindromas, ST depresija daugiau nei 1 mm ramybės būsenoje arba visiška LBBB blokada).
5. Jei yra 4 punkte nurodytų EKG anomalijų, radionuklidų tyrimas. Su revaskuliarizacija, taip pat abejotinais EKG tyrimų duomenimis.
6. Koronarinė angiografija pacientams, sergantiems FC 3 krūtinės angina, nepaisant maksimalaus gydymo vaistais.
Osteoporozė – sisteminė skeleto liga, kuriai būdingi kaulinio audinio masės pokyčiai ir architektonikos pažeidimai, dėl kurių mažėja kaulų tankis ir padidėja lūžių rizika. Norint anksti nustatyti pacientus, kuriems yra didelės rizikos kaulų lūžiai, taip pat sukurti veiksmingus osteoporozės profilaktikos ir gydymo metodus, labai svarbu žinoti įvairių specialybių gydytojus, pirminės lankos gydytoją ir šias problemas. Be to, 2019 m. birželio 21-22 dienomis Kijeve vykusioje tarptautinėje mokslinėje ir praktinėje konferencijoje „Kaulų-gleivinės sistemos liga ir šimtmetis“ buvo pagerbti ir kiti svarbūs asmenys. ...
24.01.2020 Kardiologija Prihovani ir nayavnі rodo zalіzodefitsitnoї anemiją
Oro trūkumas laikomas labiausiai paplitusia anemijos priežastimi pasaulyje. Zalizodeficitinė anemija (ZDA) pasireiškia vaikų rožinės ir motorinės raidos sumažėjimu ir suaugusiųjų produktyvumo sumažėjimu. Iki vakcinacijos valandos HDA gali būti perinatalinės mirties, priešlaikinio gimdymo ir mažos makšties priežastis vaikams, sergantiems narodzhenni (Kasperet al., 2015). Svarbus problemos aspektas taip pat yra gretutinės ligos, pleiskanojanti anemija apsunkino pacientą nuo bet kokios patologijos. ...
23.01.2020 Neurologija Nustatyti progresuojančios ataksijos diagnostiką ir gydymą
Progresuojanti ataksija yra retų ir sudėtingų neurologinių sutrikimų grupė, apie kurią gydytojai dažnai nežino. Jūsų pagarbai, pateikiama rekomendacijų, kaip diagnozuoti šią psichikos būseną, apžvalga, parengta pacientų, sergančių ataksija, šalininkų grupės De Silva ir kt. Didžiojoje Britanijoje (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Ataksija gali būti platesnių klubų simptomas, tačiau patys duomenys sutelkti į progresuojančią, pusiau regresuojančią Friedreicho ataksiją, idiopatinę sporadinę smegenų ataksiją ir specifinius neurodegeneracinius sutrikimus. ...
Dėl citatos: Nasonovas E.L. Reumatoidinio artrito farmakoterapija įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu: naujos rekomendacijos // BC. 2002. Nr.6. S. 294
Reumatologijos institutas RAMS, Maskva
R Eumatoidinis artritas (RA) yra nežinomos etiologijos autoimuninė liga, kuriai būdingas simetriškas erozinis artritas (sinovitas) ir daug įvairių ekstrasąnarinių (sisteminių) apraiškų. RA yra labai dažna liga, kuria serga maždaug 1% pasaulio gyventojų. Pagrindiniai RA požymiai yra nuolat progresuojantis sąnarių pažeidimas (lėtinis skausmas, deformacija, disfunkcija), sukeliantis negalią ir net sutrumpinti pacientų gyvenimo trukmę (1 pav.).
Ryžiai. 1. Reumatoidinis artritas: kurso galimybės
RA vystymąsi ir progresavimą lemia sudėtingas genetiškai nulemtų ir įgytų normalių (imuninių) reguliavimo mechanizmų defektų („disbalanso“) derinys, ribojantis patologinį imuninės sistemos aktyvavimą reaguojant į potencialiai patogeninius, o dažnai ir fiziologinius dirgiklius. . Tai lemia greitą fiziologinio (gynybinio) ūminio uždegiminio atsako transformaciją į lėtinį progresuojantį uždegimą, kuris yra neatsiejama RA ypatybė. Sergant RA, vyrauja Th1 tipo imuninis atsakas, kuriam būdinga „prouždegiminių“ citokinų, tokių kaip interleukinas (IL)-1, naviko nekrozės faktorius (TNF)-a, hiperprodukcija (2 pav.). Pabrėžtina, kad RA progresavimas yra dinamiškai besivystantis procesas, kuris (tiek patogenetinių mechanizmų, tiek klinikinių, instrumentinių ir laboratorinių apraiškų požiūriu) tradiciškai skirstomas į kelis etapus:
Ryžiai. 2. Citokinų vaidmuo reumatoidinio artrito vystymuisi
- ankstyva (besimptomė) stadija, kuriai būdingas kraujagyslių ir ląstelių aktyvavimas;
- pažengusi (greitas lėtinis uždegimas) stadija, pasireiškianti angiogenezės pažeidimu, endotelio aktyvavimu, ląstelių migracija, sinovinio audinio aktyvuotų CD4 + T limfocitų infiltracija, reumatoidinių faktorių ir imuninių kompleksų susidarymu, „pro“ sinteze. -uždegiminiai" citokinai, prostaglandinai, kolagenazė, metaloproteinazės;
- vėlyvoji stadija, kuriai būdinga somatinė mutacija ir sinovinių ląstelių apoptozės defektai.
RA etiologija nežinoma. , todėl neįmanoma atlikti veiksmingo etiotropinio gydymo. Todėl RA gydymas išlieka viena sudėtingiausių šiuolaikinės klinikinės medicinos ir farmakologijos problemų. Tačiau reumatoidinio uždegimo patogenetinių mechanizmų iššifravimas buvo koncepcijos kūrimo pagrindas. „patogenetinė (bazinė) terapija“ kuri susikūrė daugiau nei prieš 10 metų. Tarp „pagrindinių“ yra daugybė vaistų, kurie skiriasi chemine struktūra ir farmakologinėmis savybėmis. Juos vienija gebėjimas didesniu ar mažesniu mastu ir įvairiais mechanizmais slopinti uždegimą ir/ar patologinį imuninės sistemos aktyvavimą. Pastaraisiais metais pasiekta pažanga gydant RA labai aiškiai matoma lyginant tarptautines RA farmakoterapijos gaires (American College of Rheumatology), paskelbtas 1996 ir 2002 metais. Per šį laiką buvo sukurti nauji „simptominiai“ (COX-2 inhibitoriai) ir baziniai (leflunomidas, „anticitokinai“) vaistai (3 pav.), o svarbiausia – „ankstyvosios“ agresyvios RA terapijos koncepcija. aiškiau suformuluotas.
Ryžiai. 3. Šiuolaikinė reumatoidinio artrito farmakoterapija
Reumatoidinio artrito gydymas Pagrindiniai RA farmakoterapijos uždaviniai pateikti 4 pav. Pastaraisiais metais ypač akivaizdu, kad didžiausias rentgeno spindulių pokyčių sąnariuose padidėjimas stebimas būtent ankstyvosiose RA stadijose
, o tai koreliuoja su prasta prognoze. Kadangi „bazinių“ vaistų vartojimas sergant „ankstyvuoju“ RA leidžia keisti ligos eigą, RA (kaip ir daugelio kitų lėtinių žmonių ligų, tokių kaip cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, vainikinių arterijų liga ir kt.) gydymą. .) turėtų prasidėti kuo anksčiau, geriausia per pirmuosius 3 mėnesius po patikimos RA diagnozės nustatymo (5 pav.). Tai ypač svarbu pacientams, turintiems blogos prognozės rizikos veiksnių, įskaitant aukštus reumatoidinio faktoriaus titrus, ryškų ESR padidėjimą, daugiau nei 20 sąnarių pažeidimą, ekstrasąnarinių apraiškų (reumatoidinių mazgų, Sjögreno sindromo, episklerito) buvimą. ir skleritas, intersticinė plaučių liga, perikarditas, sisteminis vaskulitas, Felty sindromas). Pavyzdžiui, seropozityviems pacientams, sergantiems poliartritu ligos pradžioje, per pirmuosius dvejus ligos metus sunkių erozinių sąnarių pažeidimų tikimybė yra itin didelė (70 proc.).
Ryžiai. 4. Reumatoidinio artrito terapijos uždaviniai
Ryžiai. 5. Ankstyvos agresyvios reumatoidinio artrito terapijos svarba
Tuo pačiu metu reikia atkreipti dėmesį į „ankstyvosios“ RA diferencinės diagnostikos sunkumus (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.
Ryžiai. 6. Klinikiniai požymiai, rodantys reumatoidinį artritą
Ryžiai. 7. Reumatoidinio artrito diagnostikos kriterijai
Ryžiai. 8. Klinikinis reumatoidiniu artritu sergančių pacientų ištyrimas
Ryžiai. 9. Sergančiųjų reumatoidiniu artritu laboratorinis ir instrumentinis ištyrimas
Kiekvieno paciento vizito metu reumatologas turi įvertinti ligos aktyvumą (10 pav.). Sukurti tarptautiniai terapijos efektyvumo ir klinikinės remisijos kriterijai. Pagal Amerikos reumatologijos koledžo (ACR) kriterijus, 20 % pagerėjęs (ACR20) patinusių ir skausmingų sąnarių rodiklis gali būti gydymo veiksmingumo įrodymas. , kartu su 20 % pagerėjimu 3 iš 5 iš šių parametrų: bendras gydymo efektyvumo įvertinimas pagal gydytoją ir pacientą, skausmo intensyvumo įvertinimas pagal pacientą, neįgalumo laipsnio įvertinimas. ir „ūminės fazės“ indikatoriai (11 pav.). Radiologinės progresijos vertinimas Sharp metodu leidžia įvertinti terapijos poveikį ligos baigčiai (12 pav.).
Ryžiai. 10. Reumatoidinio artrito aktyvumo įvertinimas
Ryžiai. 11. Gydymo veiksmingumo kriterijai (ACR20 / ACR50 / ACR70)
Ryžiai. 12. Modifikuotas Sharp metodas
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
Bendras RA pacientų gydymo planas parodytas 13 paveiksle. Pagrindinis simptominio RA gydymo metodas yra nesteroidinių vaistų nuo uždegimo paskyrimas. (NVNU) sumažinti sąnarių skausmą ir uždegimą . Tradiciškai NVNU skirstomi į trumpalaikius (diklofenakas, ketoprofenas, lornoksikamas). („Xephocam“) ir kt.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 valandas). Tačiau nėra aiškaus ryšio tarp NVNU pusinės eliminacijos iš plazmos ir jo klinikinio veiksmingumo. "Trumpalaikiai" vaistai gali kauptis ilgą laiką ir didelėmis koncentracijomis uždegimo srityje, pavyzdžiui, sąnarių ertmėje. Todėl viena ar dvi „trumpalaikių“ vaistų dozės dažnai būna tokios pat veiksmingos kaip ir kartotinės. Renkantis NVNU, būtina atsižvelgti į daugybę veiksnių: vaistų veiksmingumą, toleravimą, saugumą ir kainą. Pacientams, turintiems virškinimo trakto komplikacijų rizikos veiksnių, pasirenkami vadinamieji selektyvieji ciklooksigenazės (COX)-2 inhibitoriai. NVNU monoterapijos apribojimas yra tas, kad šie vaistai retai visiškai slopina klinikinius artrito pasireiškimus, nedaro įtakos sąnarių pažeidimo progresavimui ir sukelia šalutinį poveikį, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Virškinimo trakto šalutinio poveikio rizikos veiksniai yra vyresnis amžius (vyresni nei 75 metų), „opinė“ istorija, kartu vartojami gliukokortikosteroidai, sunkios gretutinės ligos, didelės NVNU dozės arba kelių vaistų vartojimas vienu metu. NVNU sukeltų virškinimo trakto pažeidimų profilaktikai ir gydymui gali būti naudojami H2-histamino receptorių blokatoriai (tik didelėmis dozėmis), protonų siurblio inhibitoriai ir mizoprostolis. Pabrėžtina, kad nors dispepsijos simptomus, kurie labai dažnai pasireiškia vartojant NVNU, dažnai stabdo nedidelės H2-histamino receptorių blokatorių dozės, jų vartojimas ne tik nesumažina, bet netgi gali padidinti sunkių virškinimo trakte (perforacijos, perforuotos opos ir kraujavimas iš skrandžio). Nors selektyvūs COX-2 inhibitoriai žymiai mažiau pažeidžia virškinamąjį traktą nei „standartiniai“ NVNU, juos vartojant gali pasireikšti ir nepageidaujamas poveikis, įskaitant dispepsijos simptomus, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų gijimo sulėtėjimą, skysčių susilaikymą, padidėjęs kraujospūdis. Be to, vienas tyrimas parodė, kad RA sergantiems pacientams, gydytiems selektyviu COX-2 inhibitoriumi (rofekoksibu), trombozinių komplikacijų (miokardo infarkto) dažnis buvo didesnis nei gydytiems naproksenu. Tačiau kitų tyrimų duomenys rodo, kad vartojant kitus selektyvius COX-2 inhibitorius – meloksikamą ir celekoksibą, širdies ir kraujagyslių trombozės dažnis nepadidėja, lyginant su pacientais, vartojančiais „standartinius“ NVNU. Tiek „standartinius“ NVNU, tiek selektyvius COX-2 inhibitorius reikia vartoti labai atsargiai pacientams, kuriems yra sumažėjęs intravaskulinis tūris arba edema, susijusi su staziniu širdies nepakankamumu, nefroziniu sindromu, kepenų ciroze ir kai kreatinino kiekis padidėjęs daugiau nei 2,5 mg%.
Ryžiai. 13. Reumatoidiniu artritu sergančių pacientų gydymas
GliukokortikoidaiGydymas mažu (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко leidžia tinkamai kontroliuoti reumatoidinį uždegimą , šiuo atžvilgiu nenusileidžia „baziniams“ antireumatiniams vaistams, kurių toksiškumas yra priimtinas, pacientų, sergančių „ankstyvuoju“ aktyviu RA (ypač kartu su metotreksatu), radiografinio progresavimo greičio sumažėjimas. GCS skyrimas ypač rekomenduojamas pacientams, kurie nereaguoja į NVNU arba kuriems yra kontraindikacijų skirti tinkamą dozę. Deja, daugeliui pacientų bandymas atšaukti GCS sukelia sinovito paūmėjimą, net nepaisant „bazinių“ vaistų vartojimo, tai yra, išsivysto funkcinė priklausomybė nuo gliukokortikoidų.
Gydymas mažu (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.
Pulso terapija GCS (metilprednizolonas, deksametazonas) leidžia pasiekti greitą (per 24 val.), bet trumpalaikį (3-12 savaičių) uždegiminio proceso aktyvumo slopinimą net ir pacientams, atspariems ankstesnei terapijai. Tačiau impulsinės terapijos įtaka sąnarių pažeidimo radiologiniam progresavimui neįrodyta.
Vietinis kortikosteroidų gydymas yra antrinės svarbos. Jo tikslas – slopinti aktyvų sinovitą prasidėjus ligai ir jo paūmėjimus 1 ar daugiau sąnarių, pagerinti sąnarių funkciją. Tačiau gliukokortikoidai veikia tik vietinį procesą (o RA yra sisteminė liga) ir sukelia tik laikiną pagerėjimą. Veiksmingiausi ilgalaikiai gliukokortikoidai (triamcinolonas, metilprednizolonas) ir ypač betametazonas. Reikėtų nepamiršti, kad ne kiekvienas monoartrito paūmėjimas sergant RA yra susijęs su pačios ligos aktyvumu, tai gali būti infekcinio ar mikrokristalinio artrito pasireiškimas. Nerekomenduojama kartoti kortikosteroidų injekcijų į tą patį sąnarį dažniau nei kartą per tris mėnesius. Dažnesnių injekcijų poreikis gali atspindėti „bazinės“ terapijos netinkamumą.
Nors RA pacientai linkę išsivystyti osteoporoze, nepaisant gydymo gliukokortikoidais, pacientams, vartojantiems net mažas geriamųjų kortikosteroidų dozes, padidėja osteoporozinių lūžių rizika. Tai lemia būtinybę periodiškai nustatyti kaulų mineralinį tankį (KMT) naudojant kaulų densitometrijos metodus (maždaug kartą per 12 mėnesių) ir privalomą kalcio (1500 mg) ir cholekalciferolio (400-800 TV per dieną) skyrimą nuo vartojimo momento. iš GCS. Esant nepakankamam veiksmingumui, patartina vartoti kitus vaistus nuo osteoporozės, pvz., bisfosfonatus ir kalcitoniną.
Bazinė terapija
Buvo nustatytas „bazinių“ vaistų monoterapijos (1 lentelė) arba kombinuotosios (2 lentelė) terapijos veiksmingumas kontroliuojant sąnarių pažeidimo simptomus, teigiamas poveikis rentgenologiniam progresui, funkcinei būklei ir gyvenimo kokybei. griežtai įrodyta placebu kontroliuojamų tyrimų metu. Manoma, kad jų naudojimas gali sumažinti bendras pacientų medicininės priežiūros išlaidas, o anksti pradėtas tinkamas „bazinis“ gydymas gali pailginti RA pacientų gyvenimo trukmę. Indikacija nedelsiant (per 3 mėnesius) išrašyti „bazinius“ vaistus yra konkretus RA, kai, nepaisant NVNU vartojimo tinkamomis dozėmis, išlieka sąnarių skausmas, rytinis sustingimas (arba bendras negalavimas), aktyvus sinovitas, nuolatinis ESR arba CRP padidėjimas ir (arba) erozinio sąnario pažeidimo požymiai.
„Bazinių“ vaistų, naudojamų RA gydymui, charakteristikos pateiktos 3 ir 4 lentelėse. „Bazinis“ gydymas sumažina NVNU ir gliukokortikoidų poreikį (taigi ir tikimybę, kad atsiras šalutinis poveikis, atsirandantis gydant šiais vaistais). , gerina gyvenimo kokybę ir tolimą prognozę. Bazinės terapijos „trūkumai“ yra būtinybė atidžiai stebėti šalutinio poveikio raidą (5-7 lentelės).
Vieno ar kito „bazinio“ vaisto pasirinkimas priklauso nuo daugybės subjektyvių ir objektyvių veiksnių ir turėtų būti kiek įmanoma individualizuotas. Deja, palyginti nedaug tyrimų buvo skirta įvairių „pradinių“ vaistų ir kombinuoto gydymo veiksmingumui ir saugumui palyginti su keliais „baziniais“ vaistais. Vaisingo amžiaus moterims, vartojant daugumą „bazinių“ vaistų, būtina veiksminga kontracepcija, o pastojimo ar žindymo laikotarpiu reikėtų keisti „bazinių“ vaistų vartojimo režimą.
Atsižvelgiant į aukštą saugumą, daugelis reumatologų nori pradėti „pagrindinį“ gydymą paskyrę hidroksichlorokvinas arba sulfasalazinas , kurio veiksmingumas (ypač pacientams, sergantiems „ankstyvuoju“ RA), esant vidutiniam aktyvumui, įrodytas daugeliu tyrimų. Nors monoterapija hidroksichlorokvinu nesustabdo radiologinio sąnarių ligos progresavimo, ji paprastai veiksmingai pagerina ilgalaikę ligos prognozę. Pirmąjį gydymo mėnesį sulfasalazinas uždegimą slopina greičiau nei hidroksichlorokvinas. Be to, gydymo fone sulėtėja radiologinis ligos progresavimas. Šalutinis poveikis, pasireiškiantis pykinimu ir pilvo skausmu, yra vidutinio sunkumo ir paprastai pasireiškia per pirmuosius kelis gydymo mėnesius. Šalutinio poveikio dažnis mažėja lėtai didinant vaisto dozę. Tačiau leukopenija ir kiti sunkesni šalutiniai poveikiai gali išsivystyti bet kuriuo gydymo metu, todėl reikia periodiškai atlikti laboratorinius tyrimus. Nesant klinikinio poveikio per 4 mėnesius, būtina skirti kitą „bazinį“ vaistą.
Pacientams, sergantiems „aktyviu“ RA arba turintiems prastos prognozės rizikos veiksnių, pasirenkamas vaistas metotreksato , kurios veiksmingumo ir toksiškumo santykis yra pats palankiausias. Tai leidžia jį laikyti RA farmakoterapijos „auksinis standartas“. tiriant naujų „bazinių“ vaistų veiksmingumą ir saugumą. Yra duomenų, kad daugiau nei 50% RA pacientų gali vartoti metotreksatą ilgiau nei 3 metus, o tai yra žymiai daugiau nei kitų „bazinių“ vaistų. Apskritai gydymo metotreksatu nutraukimas dažniau siejamas su šalutinio poveikio atsiradimu, o ne su gydymo nesėkme. Daugelio šalutinių poveikių (stomatito, pykinimo, viduriavimo, alopecijos) dažnis gali būti sumažintas paskyrus folio rūgštį, neprarandant veiksmingumo. Santykinės metotreksato skyrimo kontraindikacijos yra kepenų liga, reikšmingas inkstų funkcijos sutrikimas, plaučių ligos ir piktnaudžiavimas alkoholiu. Nors dažniausiai pasireiškiantis šalutinis poveikis yra kepenų fermentų kiekio padidėjimas, sunkaus kepenų pažeidimo rizika yra maža. Kepenų biopsija skiriama tik tiems pacientams, kuriems nutraukus vaisto vartojimą nuolat didėja kepenų fermentų aktyvumas.
Pacientams, kuriems gydyti metotreksatu draudžiama, kuriems nepasiekia stabilaus klinikinio pagerėjimo arba gydymo metotreksatu (iki 25 mg per savaitę) metu nepasireiškė šalutinis poveikis, skiriamas naujas „bazinis“ vaistas. leflunomido , „biologiniai“ agentai , arba kiti „baziniai“ vaistai mono- arba kombinuotos terapijos forma (14 pav.). RA aktyvumo sumažėjimas ir radiologinio progresavimo sulėtėjimas gydymo leflunomidu metu pasireiškia taip pat, kaip ir metotreksatu. Be to, leflunomidas gali būti sėkmingai naudojamas kartu su metotreksatu pacientams, kuriems monoterapija metotreksatu nėra pakankamai veiksminga. Tačiau pacientams, gydomiems metotreksato ir leflunomido deriniu, kepenų fermentų koncentracijos padidėjimas stebimas daug dažniau nei gydant leflunomidu monoterapija. Reikia turėti omenyje, kad kadangi leflunomido metabolizmas priklauso nuo kepenų enterocirkuliacijos, šio vaisto pusinės eliminacijos laikas yra labai ilgas ir organizme gali išsilaikyti ilgiau nei 2 metus. Jo pašalinimui rekomenduojama naudoti kolestiraminą. Leflunomido vartojimo kontraindikacijos yra kepenų ligos, imunodeficitai, rimfapicino vartojimas, dėl kurio padidėja leflunomido koncentracija.
Ryžiai. 14. Ligonių, sergančių reumatoidiniu artritu ir metotreksato nepakankamumu, gydymas
Aukso druskos yra vieni veiksmingų vaistų RA gydymui. D-penicilaminas ir ciklosporinas A dabar vartojami rečiau, visų pirma dėl šalutinio poveikio. Pavyzdžiui, D-penicilamino fone buvo aprašytas autoimuninių sindromų (myasthenia gravis, Goodpasture sindromas, polimiozitas) išsivystymas. Ilgalaikį ciklosporino A vartojimą riboja arterinės hipertenzijos išsivystymas ir nuo dozės priklausomas inkstų funkcijos sutrikimas, kuris kartais išlieka ir nutraukus vaisto vartojimą. Be to, daugelis vaistų gali padidinti ciklosporino A kiekį kraujo serume ir taip prisidėti prie pastarojo nefrotoksiškumo. Todėl ciklosporiną A daugiausia rekomenduojama vartoti RA sergantiems pacientams, kurie yra „neatsparūs“ kitiems „baziniams“ vaistams.
„Anticitokinų“ terapija
Vienas ryškiausių RA farmakoterapijos pasiekimų yra susijęs su iš esmės naujos vaistų grupės, vadinamos „biologiniais“ agentais, sukūrimu, kurių veikimo mechanizmas siejamas su „priešuždegiminių“ citokinų sintezės slopinimu. - TNF-a ir IL-1, kaip jau minėta, vaidina pagrindinį vaidmenį RA imunopatogenezėje. Šiuo metu RA gydymui naudojamos 3 vaistų grupės, iš kurių 2 yra monokloniniai antikūnai (mAb) prieš TNF-a. infliksimabas (Remicade) ir rekombinantinis tirpus TNF-a receptorius, prijungtas prie IgG Fc fragmento (Etanerceptas) - slopina TNF-a ir rekombinantinio tirpaus IL-1 antagonisto (Anakinra), kuris slopina funkcinį IL-1 aktyvumą, sintezę ir biologinį poveikį. . Gauta duomenų, kad vartojant biologinius TNF-a ir IL-1 inhibitorius, galima sumažinti imunopatologinio proceso aktyvumą ir pasiekti klinikinį efektą, pagerinti gyvenimo kokybę ir sulėtinti rentgenologinį sąnarių pažeidimo progresavimą net pacientams. kurie yra atsparūs ankstesnei terapijai standartiniais „baziniais“ vaistais. Visi vaistai yra veiksmingi kartu su metotreksatu pacientams, sergantiems aktyvia RA ir nereaguojantiems į monoterapiją metotreksatu. Infliksimabą leidžiama vartoti kartu su metotreksatu, o Etanerceptą ir Anakinrą – kaip monoterapiją arba kartu su kitais „baziniais“ vaistais, išskyrus „biologinius“ TNF-a inhibitorius.
Ekstrakorporinės procedūros
Kompleksiškai gydant sunkų RA, atsparų standartinei „bazinei“ terapijai, patartina skirti įvairias ekstrakorporines procedūras, įskaitant plazmaferezė ir Imunoadsorbcija naudojant stafilokoko baltymą A .
Kombinuota terapija
Kadangi monoterapija „baziniais“ vaistais daugeliu atvejų neleidžia kontroliuoti RA progresavimo, kyla klausimas dėl galimybės vartoti kombinuota terapija su keliais „baziniais“ vaistais (2 lentelė). Labiausiai ištirti deriniai yra ciklosporinas ir metotreksatas bei „trigubas“ gydymas metotreksatu, sulfasalazinu ir hidroksichlorokvinu. Tačiau reikia pabrėžti, kad nors ciklosporino ir metotreksato derinys yra veiksmingesnis už metotreksato monoterapiją, kai kuriems pacientams jį vartojant ilgą laiką, buvo pastebėta arterinės hipertenzijos išsivystymas ir kreatinino koncentracijos padidėjimas.
Perspektyvesnė RA gydymo kryptis atrodo kombinuotas gydymas „baziniais“ (metotreksatas, leflunomidas) ir „biologiniais“ (infliksimabas ir kt.) vaistais.
Nemedikamentinis gydymas
Kad sąnario deformacija neprogresuotų, reikėtų keisti motorinės veiklos stereotipą. Pavyzdžiui, norint išvengti alkūnkaulio nuokrypio išsivystymo, plaštaka turėtų atlikti radialinį, o ne alkūnės lenkimą: atidarykite čiaupą ir pasukite raktą spynoje ne dešine, o kaire ranka ir pan. Svarbus RA komponentas gydymas yra fizioterapija . Esant mažam arba vidutiniam aktyvumui, nurodomi įvairūs metodai. fizioterapija , ypač pažeistų sąnarių švitinimas lazeriu. Sanatorinis gydymas skiriamas tik esant minimaliam RA aktyvumui arba esant remisijai. Kaip ortopedijos pašalpa naudojamos ortozės – specialūs termoplastiniai įtaisai, nešiojami miegant ir laikantys sąnarį teisingoje padėtyje. Plačiai taikomas klubo ir kelių sąnarių protezavimas bei chirurginis rankų ir pėdų deformacijų gydymas.
Taigi per pastaruosius 5 metus RA gydyme padaryta didelė pažanga, žymiai daugiau nei visais ankstesniais metais. Tikimės, kad praktinis pateiktų rekomendacijų panaudojimas, pagrįstas tarptautine RA gydymo ir „įrodymais pagrįstos medicinos“ patirtimi, reikšmingai pagerins šios sunkios ligos prognozę.
Literatūra:1. Nasonovas E.L. Priešuždegiminis gydymas reumatiniams skausmams. Maskva, M-CITY leidykla, 1996, 345 p.
2. Nasonovas E.L. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (taikymo medicinoje perspektyvos) Maskva, Anko, 2000 Maskva,
3. Nasonovas E.L. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo sergant reumatinėmis ligomis: krūties vėžio gydymo standartai, 2001; 9, 7-8; 265-270.
4. Nasonovas E.L. Uždegiminių reumatinių ligų farmakoterapijos perspektyvos: monokloniniai antikūnai prieš naviko nekrozės faktorių. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284
5. Nasonovas E.D., Skripnikova I.A., Nasonova V.A. Osteoporozės problema reumatologijoje. Maskva. STIN, 1997; 429 puslapiai
6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Reumatoidinis artritas.Maskva, "ANKO", 2001, 328 psl.
7. Harris E, D. Jr. Reumatoidinis artritas: patofiziologija ir gydymo pasekmės. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 1277-1289
8. Amerikos reumatologijos koledžo ad hoc komitetas dėl klinikinių gairių. Reumatoidinio artrito gydymo gairės. Arthritis Rheum., 1996;39:713-722.
9. Amerikos reumatologijos koledžo ad hoc komitetas dėl klinikinių gairių. Reumatoidinio artrito gydymo vaistais stebėjimo gairės. Arthritis Rheum., 1996;39:723-731.
10. Amerikos reumatologijos koledžo reumatoidinio artrito gairių pakomitetis. Reumatoidinio artrito gydymo gairės. 2002 m. atnaujinimas. Artritas Reumatas.2002;46:328-346.
Visada būtina įvertinti rizikos ir naudos santykį, nes bet kurio vaisto paskyrimas yra susijęs su tam tikra rizika.
Atsakas į farmakoterapiją priklauso tiek nuo konkretaus paciento savybių, tiek nuo jo elgesio, įpročių (vartoti tam tikrus maisto produktus ir maisto papildus, laikantis nustatyto vaisto dozavimo režimo), inkstų ar kepenų nepakankamumo, kitų gretutinių ligų, vartojimo. kitų narkotikų. Vaistų skyrimo klaidos (netinkamo vaisto parinkimas, recepto neteisingas skaitymas, neteisingas vaisto vartojimas) taip pat turi įtakos gydymo efektyvumui.
Paskirtos farmakoterapijos laikymasis
Laikymasis (atitikimas) – tai matas, kaip griežtai pacientas laikosi paskirto gydymo plano. Gydant medikamentais, nustatyto režimo laikymasis reiškia, kad vaistas yra vartojamas laiku ir vartojamas griežtai laikantis nustatytos dozės, vartojimo dažnumo ir gydymo trukmės. Pacientams reikia priminti, kad nutraukus vaisto vartojimą ar nukrypus nuo paskirto dozavimo režimo, būtina apie tai informuoti gydantį gydytoją, kas praktikoje nutinka retai.
Tik apie pusė pacientų vaistus vartoja taip, kaip nurodė gydytojas. Dažniausios priežastys, dėl kurių nesilaikoma farmakoterapijos, yra šios:
- poreikis dažnai naudoti;
- ligos buvimo neigimas;
- nesupratimas apie vaistų terapijos naudą;
- gydymo išlaidas.
Yra ir kitų priežasčių. Vaikai rečiau laikosi nustatyto gydymo režimo. Mažiausias atitikimas stebimas sergant lėtinėmis ligomis, kurioms reikalingas kompleksinis ilgalaikis gydymas. Tėvai gali nevisiškai suprasti vaistų vartojimo instrukcijas ir po 15 minučių pamiršti pusę iš gydytojo gautos informacijos.
Senyvi pacientai laikosi gydymo režimo taip pat, kaip ir kiti suaugę pacientai. Tačiau veiksniai, mažinantys atitiktį (pvz., finansiniai sunkumai, kelių vaistų vartojimas arba vaistai, kuriems reikia kelių dozių per dieną), dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus pacientams. Kognityviniai sutrikimai gali dar labiau sumažinti atitiktį. Kartais vaistus skiriantis gydytojas yra priverstas kūrybiškai pasirinkti vaistą, išrašydamas lengviausią turimą alternatyvą. Pavyzdžiui, hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems sunku vartoti geriamuosius vaistus, klonidinas gali būti skiriamas kaip transderminė terapinė sistema, kurią kas savaitę turi pakeisti slaugytoja arba šeimos narys.
Akivaizdžiausias nustatyto gydymo režimo nesilaikymo rezultatas – nesugebėjimas palengvinti paciento būklės ar išgydyti. Manoma, kad dėl šios aplinkybės kasmet miršta 125 000 pacientų, sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis. Jei pacientas laikosi paskirtos terapijos, galima išvengti iki 23 % slaugos namų, iki 10 % hospitalizavimo atvejų, daugelio apsilankymų pas gydytoją, diagnostinių tyrimų ir daugelio nereikalingų gydymo būdų. Kai kuriais atvejais sumažėjęs atitikimas gali padidinti ligos sunkumą. Pavyzdžiui, dozės praleidimas arba ankstyvas antibakterinio ar antivirusinio gydymo nutraukimas prisideda prie patogenų atsparumo augimo.
Vaistininkai ir vaistininkai bei slaugytojai gali padėti nustatyti ir išspręsti neatitikimo problemas. Pavyzdžiui, vaistinės darbuotojas gali pastebėti, kad pacientas neatvyksta papildyti išrašyto vaisto arba tai daro per anksti. Aptardami gydytojo receptus su pacientu, vaistininkas ar slaugytoja gali nustatyti ir padėti išspręsti paciento nesusipratimus ar rūpesčius. Gydytojas gali pakeisti paciento sunkų ar dažną vaistų vartojimo režimą arba pastarąjį pakeisti saugiu, veiksmingu, bet pigesniu vaistu.
Klaidos skiriant vaistus
Klaidos, susijusios su vaistų skyrimu, padidina farmakoterapijos komplikacijų dažnį.
Pagrindinės jų priežastys yra šios:
- Neteisingas vaisto pasirinkimas, netinkamos dozės skyrimas, neteisingas dozavimo režimas ir (arba) gydymo trukmė.
- Vaistinės darbuotojo klaidingas recepto perskaitymas, dėl kurio išrašomas netinkamas vaistas ar jo dozė.
- Vaistinės darbuotojo klaidingas pakuotės skaitymas, dėl kurio išduodamas netinkamas vaistas ar jo dozė.
- Neteisingi nurodymai pacientui.
- Sveikatos priežiūros darbuotojo ar paciento netinkamas vaisto skyrimas.
- Vaistinės darbuotojo ar paciento netinkamas vaisto laikymas, dėl kurio sumažėja jo aktyvumas.
- Vaistų, kurių galiojimo laikas pasibaigęs, vartojimas, dėl to sumažėja jų aktyvumas.
- Netinkamas paciento vartojamas vaistas.
Klaidos skiriant vaistus yra labai dažnos, ypač kai kurių kategorijų pacientams. Rizikos grupei priklauso pagyvenę žmonės, vaisingo amžiaus moterys ir vaikai. Vaistų sąveika ypač dažna pacientams, vartojantiems kelis vaistus. Norint sumažinti riziką, būtina žinoti visus paciento vartojamus vaistus (taip pat ir kitų gydytojų išrašytus bei parduodamus be recepto) ir nuolat atnaujinti jų sąrašą. Pacientai turėtų būti skatinami vesti visą savo vaistų sąrašą, kad prireikus jais būtų galima pasidalyti su gydytoju ar kitu sveikatos priežiūros specialistu. Receptas turi būti parašytas kuo aiškiau.
Kai kurių vaistų pavadinimai yra panašūs, o tai gali sukelti painiavą, jei jie parašyti neįskaitomai. Klaidų išvengimas padeda iššifruoti kai kuriuos tradicinius pavadinimus, kurie gali būti klaidingai perskaityti. Pavyzdžiui, „1 r/d“ lengvai painiojama su „4 r/d“, todėl geriau rašyti „kartą per dieną“. Spausdintuvu atspausdintų receptų naudojimas padeda išvengti problemų, susijusių su neįskaitoma rašysena ar neteisingais sutrumpinimais.
Klaidos skiriant vaistus galimos ir gydymo įstaigose. Visų pirma, vaistas gali būti skiriamas netinkamam pacientui netinkamu laiku arba klaidingai paskirtas netinkamas vartojimo būdas. Kai kuriuos vaistus reikia leisti lėtai į veną; kai kurie – negali būti įvesti lygiagrečiai. Nustačius tokių klaidų, būtina nedelsiant informuoti gydytoją ir pasitarti su vaistininku. Elektroninės dozavimo sistemos sumažina tokių klaidų tikimybę.
Vaistus reikia laikyti taip, kad būtų išlaikytas jų stiprumas. Vaistinės, platinančios vaistus paštu, taip pat turi laikytis būtinų transportavimo taisyklių. Dažnai pacientai vaistus laiko neteisingai, todėl padidėja tikimybė, kad jie praras savo veiksmingumą dar gerokai prieš pasibaigiant galiojimo laikui. Ant pakuotės turi būti aiškiai nurodyta, ar vaistas turi būti laikomas šaldytuve ar vėsioje vietoje, apsaugotoje nuo aukštos temperatūros ar saulės spindulių, ar specialiomis laikymo sąlygomis. Kita vertus, nereikalingos atsargumo priemonės sumažina tikimybę, kad bus laikomasi nustatyto gydymo režimo ir be reikalo gaištamas paciento laikas. Pavyzdžiui, neatidarytą insuliną reikia laikyti šaldytuve; tačiau atidarytą buteliuką ilgą laiką galima laikyti ne šaldytuve, tokioje vietoje, kur nebūtų pernelyg aukštos temperatūros ar tiesioginių saulės spindulių.
Pasibaigusio galiojimo vaistų vartojimas yra gana dažnas. Tokie vaistai dažniausiai praranda savo aktyvumą ir kai kuriais atvejais (pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgštis ar tetraciklinas) yra pavojingi.
Dažniausiai klaidos atsiranda, kai pacientai neturi informacijos, kaip teisingai vartoti vaistą. Dėl to jie gali klaidingai vartoti netinkamą vaistą arba netinkamą vaisto dozę. Todėl pacientus reikia informuoti, kokią vaisto dozę reikia vartoti ir kodėl buvo paskirtas būtent šis vaistas. Pageidautina, kad pacientas šią informaciją išsaugotų raštu. Taip pat reikėtų patarti dėl vaisto vartojimo pasitarti su vaistininku. Pakuotė turi būti patogi, bet saugi. Jei nėra tikimybės, kad vaikai galės prieiti prie vaistų ir jei pacientui sunku atidaryti indelį su vaistu, reikia naudoti paprastą pakuotę be vaikų apsaugos mechanizmų.
Vaistų sąveika
Vaistų sąveika – tai vaisto poveikio pasikeitimas dėl neseniai ar kartu vartojamų dviejų ar daugiau vaistų (vaistų sąveika) arba vaisto vartojimo su maistu.
Vaistų sąveika gali sustiprinti arba sumažinti vieno ar kelių vaistų derinio poveikį. Kliniškai reikšminga sąveika dažnai yra nuspėjama ir dažniausiai nepageidautina, nes gali pasireikšti šalutinis poveikis arba terapinio poveikio nebuvimas. Rečiau gydytojai gali naudoti nuspėjamą vaistų sąveiką, kad pasiektų pageidaujamą gydomąjį poveikį. Pavyzdžiui, vienu metu lopinavirą ir ritonavirą skiriant ŽIV užsikrėtusiam pacientui, sulėtėja lopinaviro metabolizmas ir padidėja jo koncentracija plazmoje, o tai padidina gydymo veiksmingumą.
Vienu metu vartojant du panašių savybių vaistus, jų poveikis gali būti sumuojamas. Pavyzdžiui, kai pacientas naktį vartoja vieną benzodiazepiną kaip raminamąjį preparatą, o kitą – kaip migdomąją tabletę, jų bendras poveikis gali sukelti toksiškumo apraiškas.
Vaistų sąveika skirstoma į:
- farmakodinamikai,
- farmakokinetikos.
Farmakodinaminės sąveikos metu vienas vaistas keičia organizmo jautrumą ar reakciją į kitą, turintis panašų (agonistinį) arba priešingą (antagonistinį) poveikį. Šis poveikis paprastai pasireiškia receptorių lygmeniu, bet gali atsirasti ir dėl įtakos tarpląstelinėms sistemoms.
Farmakokinetinės sąveikos metu vienas iš vaistų derinyje paprastai keičia kito vaisto absorbciją, pasiskirstymą, prisijungimą prie baltymų, metabolizmą arba pašalinimą. Atitinkamai kinta pirmojo vaisto poveikio receptoriui kiekis ir trukmė. Farmakokinetinė sąveika keičia poveikio stiprumą ir trukmę, bet ne jo tipą. Dažnai jis gali būti nuspėjamas pagal atskirų vaistų savybes arba nustatomas stebint jų koncentraciją ar klinikinius simptomus.
Vaistų ir vaistų sąveikos sumažinimas. Gydantis gydytojas turi žinoti apie visus paciento vartojamus vaistus, įskaitant. paskirti kitų specialistų, nereceptiniai, taip pat maisto papildai. Patartina pasiteirauti paciento apie maisto ir alkoholio vartojimo pobūdį. Mažiausias vaisto kiekis turi būti skiriamas mažiausia veiksminga doze trumpiausią laiką. Būtina nustatyti visų vartojamų vaistų poveikį (pageidaujamą ir šalutinį poveikį), nes dažniausiai jie apima daugybę galimų vaistų sąveikų. Siekiant išvengti toksiškumo apraiškų dėl nenuspėjamos vaistų sąveikos, turėtų būti naudojami platesnio terapinio lango vaistai.
Pacientus reikia stebėti, ar neatsiranda nepageidaujamų reakcijų, ypač pakeitus gydymo režimą; kai kurios sąveikos rūšys (pavyzdžiui, dėl fermentų indukcijos) gali pasireikšti po savaitės ar vėliau. Vaistų sąveika turi būti laikoma galima bet kokių nenumatytų komplikacijų priežastimi. Išsivysčius netikėtai klinikinei reakcijai, gydytojui gali tekti nustatyti atskirų vartojamų vaistų koncentraciją kraujo serume. Remiantis šia informacija, taip pat gavus atitinkamą informaciją literatūroje arba iš eksperto klinikinio farmakologo, galima koreguoti dozę tol, kol bus pasiektas norimas poveikis. Jei dozės koregavimas neveiksmingas, vaistas turi būti pakeistas kitu vaistu, kuris nesąveikauja su tais, kuriuos pacientas vartoja.
Farmakogenetika
Farmakogenetika tiria farmakologinio atsako skirtumus priklausomai nuo genetinės organizmo struktūros.
Sveikų žmonių vaistus metabolizuojančių fermentų aktyvumas dažnai labai skiriasi. Dėl to konkretaus vaisto pašalinimo greitis gali skirtis dešimtis kartų. Dauguma šių skirtumų atsiranda dėl genetinių veiksnių ir senėjimo.
Genetiškai nulemti vaistų apykaitos pokyčiai (pavyzdžiui, dėl skirtingos fermentų, vykdančių jo acetilinimą, hidrolizę, oksidaciją ar kitas transformacijas, veiklos) gali turėti klinikinių pasekmių. Pavyzdžiui, pacientams, kurie greitai metabolizuoja tam tikrus vaistus, gali prireikti didesnių dozių arba dažnesnių dozių, kad būtų pasiektas terapinis kiekis kraujyje. Tuo pačiu metu pacientams, kurie lėtai metabolizuoja tam tikrus vaistus, kad būtų išvengta apsinuodijimo, gali tekti skirti vaistą mažesnėmis dozėmis ir mažesniu vartojimo dažnumu, ypač tai taikoma vaistams, kurių terapinis poveikis yra nedidelis. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems uždegimine žarnyno liga, kuriems reikalingas azatioprinas, atliekamas tiopurino metiltransferazės (TPMT) genotipas, siekiant nustatyti optimalią pradinę vaisto dozę. Daugumos genetinių skirtumų negalima numatyti prieš paskiriant, tačiau vis daugiau vaistų (pvz., karbamazepino, klopidogrelio, varfarino) kintamumas, veiksmingumas ir toksiškumo rizika gali būti susiję su tam tikrais genetiniais skirtumais. Be to, galima aplinkos veiksnių ir paciento organizmo sąveika, dėl kurios pasikeičia atsakas į gydymą vaistais.
placebas
Placebas yra neaktyvi medžiaga arba intervencija, dažnai naudojama kontroliuojamuose tyrimuose, siekiant palyginti su potencialiai aktyviais vaistais.
Terminas placebas (lot. „aš tave pamaloninsiu“) iš pradžių reiškė neaktyvias, nekenksmingas medžiagas, kurios buvo skiriamos pacientams, siekiant pagerinti jų savijautą, veikiant pasiūlymo galiai. Vėliau fiktyvios intervencijos (pavyzdžiui, fiktyvi elektrostimuliacija, imituojamos chirurginės procedūros) pradėtos priskirti placebui. Šis terminas kartais vartojamas kalbant apie aktyvius vaistus, kurie skiriami tik kaip placebas sergant ligomis, kurioms gydyti jie tikrai nėra veiksmingi (pavyzdžiui, antibiotikai, skirti pacientams, sergantiems virusine infekcija). Placebo poveikio apraiškos dažniau būna subjektyvios (pvz., galvos skausmas, pykinimas) nei objektyvios (žaizdos gijimo greitis, nudegimo infekcijos laipsnis).
efektai. Nors placebas yra fiziologiškai neaktyvus, jie gali turėti realų poveikį – teigiamą ar neigiamą. Šis poveikis paprastai siejamas su lūkesčiu, kad vaistas veiks; Nepageidaujamų reakcijų numatymas kartais vadinamas nocebo efektu. Placebo efektas dažniausiai pasireiškia subjektyviais atsakais (pvz., skausmas, pykinimas), o ne objektyvus atsakas (pvz., opos gijimo greitis, nudegusios žaizdos infekcijos dažnis).
Placebo atsako dydis priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip:
- parodyti pasitikėjimą teigiamu gydytojo poveikiu („šis vaistas leis jums jaustis daug geriau“, palyginti su „yra tikimybė, kad jis jums padės“);
- paciento lūkesčiai (poveikis didesnis, jei pacientas yra tikras, kad gauna veikliąją medžiagą, nei žinant, kad gali gauti placebą);
- placebo tipo (į veną vartojamos medžiagos turi didesnį poveikį nei vartojamos per burną).
Placebo efektas pastebimas ne visiems pacientams, be to, iš anksto nuspėti, kas jį patirs, neįmanoma. Ryšys tarp asmenybės savybių ir atsako į placebą buvo ne kartą aptartas, tačiau iš tikrųjų jis nėra iki galo nustatytas. Tačiau pacientai, kurie yra labai priklausomi nuo gydytojo arba nori jam patikti, dažniau patirs teigiamą poveikį; išraiškingi asmenys dažniau praneša apie teigiamus ir neigiamus padarinius.
Naudojimas klinikiniuose tyrimuose. Daugelio klinikinių tyrimų metu aktyvaus gydymo poveikis lyginamas su placebu. Tada apskaičiuotas placebo poveikis turi būti atimtas iš viso stebimo poveikio, kad būtų nustatytas tikrasis gydymo poveikis. Kitaip tariant, būtina įvertinti klinikinius ir statistiškai reikšmingus skirtumus. Kai kurių tyrimų metu placebas pagerina simptomus nemažai pacientų daliai, todėl sunku nustatyti aktyvaus gydymo poveikį.
Naudojimas klinikinėje praktikoje. Retais atvejais placebas gali būti skiriamas, kai gydytojas nusprendžia, kad paciento liga yra nesunki ir nereikia skirti aktyvių vaistų, arba kai iš esmės nėra veiksmingo gydymo (pvz., esant nespecifiniam negalavimui). , nuovargis). Dažnai tai pateisinama tuo, kad taip patenkinamas paciento noras gauti gydymą, nesukeliant jam nepageidaujamų reakcijų pavojaus, o kai kuriais atvejais ir pagerinant savijautą (dėl placebo efekto ar spontaniško pagerėjimo).
Etiniai aspektai. Klinikinių tyrimų metu placebo vartojimo leistinumo klausimas tampa etinių diskusijų objektu. Kai yra veiksmingas gydymas (pvz., opioidiniai analgetikai nuo stipraus skausmo), paprastai manoma, kad neetiška tyrimo dalyviams atimti gydymą skiriant placebą. Tokiais atvejais kontrolinės pacientų grupės gauna standartinį aktyvų gydymą. Kadangi tyrimo dalyviai iš anksto žino, kad yra galimybė gauti placebą, nerimo dėl tyčinės apgaulės nėra.
Tuo pačiu metu, kai faktinėje klinikinėje praktikoje pacientui skiriamas placebas, jam nesakoma, kad jis gydomas neaktyviai. Tokiu atveju paciento klaidinimo etika tampa ginčytina. Kai kurie gydytojai mano, kad toks požiūris iš prigimties yra neetiškas ir, jei žinomas, kenkia gydytojo ir paciento santykiams. Kiti teigia, kad daug neetiškiau pacientui neskirti jokio gydymo, taip atimant iš paciento galimybę jaustis geriau. Farmakologiškai aktyvaus vaisto skyrimas pacientui vien kaip placebas taip pat gali būti laikomas prieštaraujančiu bioetikos principams, nes tokiu atveju pacientui gresia realus šalutinis poveikis (priešingai nei nocebo efektas).
Nauji narkotikų tyrimai
Potencialių vaistinių medžiagų galima rasti visapusiškai ištyrus šimtus ir tūkstančius molekulių dėl biologinio aktyvumo. Kitais atvejais žinios apie specifinius konkrečios ligos patogenezės molekulinius aspektus leidžia naudoti racionalų požiūrį į naujų vaistų kūrimą kompiuteriniu modeliavimu arba modifikuojant esamas farmakologiškai aktyvias molekules.
Ankstyvųjų ikiklinikinių tyrimų metu potencialiai aktyvūs junginiai tiriami su gyvūnais, siekiant įvertinti pageidaujamą poveikį ir toksiškumą. Medžiagos, kurios įrodė savo veiksmingumą ir saugumą, tampa kandidatais tolesniam tyrimui su žmonėmis. JAV protokolą, kuriame aprašomas klinikinis tyrimas, turi patvirtinti Institucinė peržiūros taryba ir JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA), kurios vėliau patvirtina naujo vaisto tyrimą. Nuo šio momento prasideda vaisto patento galiojimo laikotarpis, paprastai suteikiantis savininkui išskirtines teises ateinančius 20 metų; tačiau vaistas negali būti pateiktas į rinką be FDA patvirtinimo.
1 fazės klinikinio tyrimo metu vertinamas vaisto saugumas ir toksiškumas žmonėms. Tam nedidelis skaičius (dažniausiai 20–80) sveikų savanorių (dažniausiai jaunų vyrų) ima įvairias bandomosios medžiagos dozes, kad nustatytų dozę, kuriai pasireiškus pirmieji toksiškumo požymiai.
2 fazės tikslas – patvirtinti vaisto aktyvumą esant konkrečiai patologijai. Tiriamas vaistas skiriamas iki 100 pacientų grupei šios patologijos gydymui ar profilaktikai. Papildoma šios fazės užduotis – nustatyti optimalų dozavimo režimą.
3 fazės tyrimais vertinamas vaisto poveikis didesnėms (nuo 100 iki kelių tūkstančių žmonių) ir heterogeniškoms pacientų grupėms, siekiant patvirtinti klinikinio tiriamojo vaisto vartojimo galimybę. Šios fazės metu vaistas taip pat lyginamas su esamais standartiniais gydymo režimais ir (arba) placebu. Tyrime gali dalyvauti gydytojai ir daugelis ligoninių. Pagrindinis šios fazės tikslas – patvirtinti vaisto veiksmingumą ir galimą jo poveikį (tiek teigiamą, tiek neigiamą), kuris gali būti nenustatytas atliekant 1 ir 2 fazių tyrimus.
Surinkus pakankamai duomenų vaistiniam preparatui registruoti, medžiaga pateikiama kontroliuojančiai organizacijai, kuri išduoda leidimą jį išleisti į rinką. Dažnai nuo ankstyvo vaisto kūrimo etapo iki registravimo praeina apie 10 metų.
4 fazės tyrimai atliekami po to, kai vaistas įregistruojamas ir pradedamas parduoti. Tokie tyrimai paprastai yra tęstiniai ir apima dideles pacientų populiacijas. Dažnai tokie tyrimai apima specialius pacientų pogrupius (pvz., nėščios moterys, vaikai, pagyvenę pacientai). 4 fazės tyrimai taip pat rodo, kad reguliariai pranešama apie nepageidaujamus reiškinius, atsiradusius vartojant vaistą. Kai kurie vaistai, patvirtinti FDA po 3 etapo, vėliau buvo pašalinti iš rinkos, kai 4 fazėje buvo nustatyti nauji rimti šalutiniai poveikiai.
Patologiniai kaulų ir sąnarių aparato pokyčiai atsirado net mūsų tolimiems protėviams. O šiuolaikinė medicina atneša nuviliančius faktus: daugiau nei pusė mūsų šalies gyventojų (vyresni nei 65 m.) serga sąnarių ligomis; viena iš jų – artrozė – suserga ne tik 3% vyresnio amžiaus žmonių, likusieji susiduria su jos apraiškomis. Reumatoidinis poliartritas po 5 metų nuo jo vystymosi pradžios sukelia negalią. Pagrindinė šio reiškinio priežastis – adekvataus gydymo trūkumas, todėl yra sukurtas tarptautinis lėtinių sąnarių ligų gydymo protokolas.
Skausmas kaip nuolatinis gyvenimo palydovas
Beveik kiekvienam žmogui, kuriam diagnozuotas poliartritas, skausmas tampa nuolatiniu gyvenimo palydovu. Dažniausiai skausmas yra susijęs su vidinio sąnarinio maišelio sluoksnio uždegimu, kuris apima visų sąnarį sudarančių elementų (įskaitant sausgysles), išskyrus kremzlę, paviršių. Pagrindinės šio sluoksnio funkcijos yra kremzlės maitinimas, amortizacija ir sąnario ertmės apsauga nuo infekcijos įsiskverbimo į ją.
Tyrimai rodo liūdną vaizdą:
- 1/5 pacientų, sergančių poliartritu, nuolatinis skausmas viršija vidutinį slenkstį;
- skausmo intensyvumas labiau veikia vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo trukmę nei rizika susirgti gyvybei pavojingomis ligomis.
Ūmus skausmas sukelia sąnario funkcinio nepakankamumo vystymąsi jau ankstyvosiose ligos stadijose. Jis panardina žmogų į nuolatinio emocinio streso, nerimo ir net depresijos būseną, o tai savo ruožtu sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. Todėl skausmo sindromo pašalinimas yra prioritetas gydant bet kokios kilmės poliartritą.
Oficialūs farmakoterapijos standartai
Pirmoji problema, į kurią nukreiptos tinkamai parinktos terapijos grandinės grandys, yra skausmo pašalinimas. Tradicinėje farmakologinėje praktikoje šiam tikslui naudojami analgetikai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Pirmoji nuoroda: priešuždegiminė terapija
Sąnario uždegimas atsiranda, kai išsiskiria specifiniai baltymai (uždegiminiai mediatoriai), kurie sukelia sąnarių audinių irimą ir atsiranda bendrų simptomų: karščiavimas, nuovargis, silpnumas. NVNU slopina šių baltymų sintezę ir gerina bendrą savijautą. Paprastai skiriami šie vaistai:
- diklofenakas;
- indometacinas;
- piroksikamo;
- ibuprofenas.
Tačiau šios vaistų grupės atstovai turi daug šalutinių poveikių, kurie sukelia antrinių patologijų vystymąsi pagrindinio gydymo fone. Taigi buvo nustatyti šie neigiamo šių vaistų poveikio paciento organizmui tipai:
- virškinimo trakto pažeidimas, gebėjimas išprovokuoti erozijos ir kraujavimo susidarymą;
- inkstų audinio pažeidimas, sukeliantis intersticinio nefrito vystymąsi;
- ryškus neigiamas poveikis ląstelėms ir kepenų funkcijai;
- Vartojimo pavojus pacientams, sergantiems gretutinėmis plaučių ligomis, dėl galimybės išprovokuoti bronchų spazmo priepuolius;
- lėtina sąnario kremzlinio sluoksnio atstatymo procesus;
- kraujospūdžio padidėjimas.
Šie šalutiniai poveikiai žymiai sumažina poliartritu sergančių pacientų gyvenimo kokybę. Todėl farmakologai nukreipė pastangas sukurti naujos kartos vaistus nuo uždegimo ir pasiekė gerų rezultatų.
Naujos kartos vaistai (vadinamieji selektyvieji COX2 inhibitoriai) gali slopinti baltymų, sukeliančių uždegimą ne tik sąnariuose, bet ir kituose organuose bei audiniuose, ypač kraujagyslėse, sintezę. Tuo pačiu metu jie turi daug pranašumų, palyginti su jų pirmtakais:
- daug mažiau tikėtina, kad gali išsivystyti antrinė virškinimo sistemos patologija;
- neturi neigiamo poveikio naujų sąnario kremzlinio audinio ląstelių sintezei;
- nesunaikinti inkstų audinio;
- slopina kaulinį audinį ardančių ląstelių susidarymą, todėl ypač veiksmingi sergant gretutine osteoporoze;
- gali būti vartojami sergantiesiems arterine hipertenzija, nes reikšmingos įtakos kraujospūdžio skaičiaus padidėjimui neturi;
- gali būti naudojamas ilgą laiką kaip pagrindinis vaistinis preparatas pacientams, sergantiems deformuojančiu osteoartritu ir ryškiu nuolatinio skausmo sindromu.
Tačiau daugelis gydytojų atkakliai toliau gydo poliartritą vaistais iš kitos grupės NVNU, laikydamiesi pasenusių gydymo standartų. Be to, yra nepagrįstų prielaidų apie neigiamą selektyvių COX 2 inhibitorių poveikį širdies ir kraujagyslių sistemos būklei ir jų gebėjimą sukelti kepenų veiklos sutrikimus. Naujausi tyrimai įrodo tokių teiginių nenuoseklumą.
Pagrindiniai šios narkotikų grupės atstovai:
- nimesulidas;
- meloksikamo;
- celebrex (celekoksibas);
- rofekoksibas;
- etodolakas;
- cimikoksibas ir kiti koksibai;
- lornoksikamas.
Tačiau vartojant net ir pačius veiksmingiausius iš šių vaistų, būtina rasti optimalią dozę, nes maži kiekiai sukelia nepakankamą poveikį, o per didelės dozės yra toksiškos. Nimesulidas (nize) yra veiksmingiausias, kai paros dozė yra 200 mg; Meloksikamo - 15 mg, Celebrex - 100-400, vidutiniškai 200 mg.
Antroji nuoroda: analgetikai
Europos ir šalies reumatologai laikosi požiūrio, kad pagrindinis vaistas poliartritui gydyti turi būti anestetikas, o NVNU vartojimo kursas turi būti kuo mažesnis ir kuo trumpesnis. Tačiau atsižvelgiant į tai, kad poliartritas yra ilgalaikė liga, kurią lydi nuolatinis sąnarinių elementų uždegimas, daugelis ekspertų vis dar pirmenybę teikia nesteroidiniams vaistams nuo uždegimo.
Tarp analgetikų žinomiausi vaistai yra katadolonas, reopirinas ir butadionas. Pastarasis vaistas taip pat yra tepalo pavidalu, todėl jį galima tepti lokaliai pažeidimo vietoje.
Trečioji nuoroda: chondroprotektoriai
Chondroprotektoriai yra lėtai veikiantys vaistai, leidžiantys kontroliuoti procesus, vykstančius sąnario viduje sergant poliartritu. Jų pagrindą sudaro vienas iš 2 pagrindinių kremzlės komponentų: gliukozaminas ir chondroitinas. Yra vaistų, kuriuose yra abu šie komponentai.
Vartojant vieną iš aukščiau išvardytų komponentų, nėra esminio skirtumo, nes jie yra glaudžiai susiję organizme: gliukozaminas skatina chondroitino gamybą, o chondroitinas skaidydamas sudaro gliukozaminą. Abi šios priemonės gali ne tik pristabdyti sąnario kremzlinių sluoksnių irimą, bet ir iš dalies juos atkurti. Be to, įrodyta, kad šie vaistai turi analgetinį ir priešuždegiminį poveikį. Priešuždegiminės chondroitino savybės leidžia jį laikyti perspektyviu vaistu gydant ligas, nesusijusias su raumenų ir kaulų sistema.
Pagrindiniai šios grupės vaistai:
- teraflex (kompleksinis preparatas);
- chondroitino sulfatas;
- dona (monopreparatas gliukozamino pagrindu);
- artra.
Visus juos reikia vartoti ilgą laiką, nes pirmasis poveikis pasireiškia tik po mėnesio nuo vartojimo pradžios.
Ketvirta grandis: raumenų relaksantai
Šie vaistai pašalina refleksinius raumenų spazmus, kaip vieną iš veiksnių, provokuojančių skausmo atsiradimą. Jie padidina nesteroidinių vaistų nuo uždegimo terapinį aktyvumą maždaug 1/4.
Raumenų relaksantų naudojimas padeda pasiekti tokį poveikį:
- sumažinti skausmo sindromą;
- užkirsti kelią kontraktūrų susidarymui;
- pagerinti raumenų ir kaulų sistemos veiklą.
Dažniausiai naudojami centrinio veikimo relaksantai: sirdaludas, midokalmas, baklofenas, tranksenas, diazepamas. Visi jie turi platų šalutinį poveikį: sukelia mieguistumą, raumenų silpnumą, burnos džiūvimą, mažina kraujospūdį. Sirdaludas ir midokalmas laikomi švelniausiais preparatais.
Liaudies gynimo priemonės kaip priedas prie pagrindinio gydymo
Tradicinė medicina siūlo platų poliartrito gydymo priemonių pasirinkimą. Veiksmingiausios iš jų yra api- ir fitoterapijos priemonės.
Sergančiųjų poliartritu populiarus gydymas kompresais ar trynimas įvairiomis alkoholinėmis tinktūromis. Tai tikrai geras būdas malšinti skausmą ir šiek tiek sumažinti uždegimą, tačiau reikia atminti, kad tradicinė medicina vis dar negali pasiūlyti veiksmingo patogenetinio poliartrito gydymo. Todėl jo metodai gali būti naudojami tik kartu su tradiciniu gydymo režimu.
Neturėtume pamiršti, kad tradicinė medicina dažnai naudoja augalinės kilmės produktus. O šiuolaikinės aplinkos sąlygos verčia labai abejoti jo kokybe ir aktyviųjų komponentų saugumu.
Prieš gydydami ligas, būtinai pasitarkite su gydytoju. Tai padės atsižvelgti į individualią toleranciją, patvirtins diagnozę, įsitikins, kad gydymas yra teisingas ir pašalins neigiamą vaistų sąveiką. Jei vartojate receptus nepasitarę su gydytoju, tai yra jūsų pačių rizika. Visa informacija svetainėje pateikiama informaciniais tikslais ir nėra medicininė pagalba. Už paraišką atsakote tik jūs.
Įkeliama...