Vadinamieji papildomi širdies garsai apima sustiprintus III ar IV fiziologinius garsus, mitralinio vožtuvo atidarymo garsą ar spragtelėjimą esant mitralinei stenozei, taip pat perikardo tonusą.

Sustiprinti III ir IV fiziologiniai garsai rodo reikšmingą kairiojo skilvelio miokardo susilpnėjimą (uždegimą, degeneracinius pakitimus, toksinius pažeidimus) ir atsiranda dėl greito jo sienelių tempimo, veikiant iš prieširdžio tekančio kraujo spaudimui. Paprastai trečiasis tonas atsiranda dėl skilvelio sienelės tempimo, kai diastolės pradžioje į jų ertmę greitai patenka pirmoji kraujo dalis iš prieširdžių; jį geriau aptikti grafiniu įrašu fonokardiogramoje nei auskultacija.

Klausytis širdies garsų

Širdies garsų klausymas – garsų susilpnėjimas

Stipriai susilpnėję, beveik negirdimi širdies garsai vadinami nuobodžiais, vidutiniškai sumažėjus tonų garsumui, jie kalba apie nutildytus tonus. Pirmojo tono susilpnėjimas galimas esant vožtuvų širdies ydoms – mitralinio ir aortos vožtuvų nepakankamumui dėl jo vožtuvų ir raumenų komponentų susilpnėjimo. Pirmojo širdies garso susilpnėjimas pažeidžiant širdies raumenį (pavyzdžiui, sergant ūminiu miokarditu, kardioskleroze) paaiškinamas sumažėjusia širdies raumens susitraukimo jėga, o esant širdies hipertrofijai (pvz. sergant hipertenzija) – sumažėjus širdies raumens įtempimui.

Antrojo širdies garso susilpnėjimas aortoje stebimas sunaikinus aortos vožtuvus (aortos vožtuvo nepakankamumas) ir sumažėjus kraujospūdžiui aortoje (pavyzdžiui, susiaurėjus aortos burnai).

Antrasis širdies garsas plaučių arterijoje susilpnėja auskultacijos metu, kai jos vožtuvai yra nepakankami, o anga susiaurėja. Antrojo tonuso susilpnėjimo priežastys su šiais defektais yra tos pačios, kaip ir su aortos.

Padidėjęs širdies garsas klausantis

Abiejų širdies garsų stiprėjimas gali būti stebimas su plaučių kraštų susiraukšlėjimu (atsitraukimu), greta širdies esančių plaučių kraštų uždegiminiu tankinimu. Taip pat pasireiškia tachikardija, febriliniais procesais ir hipertiroidizmu. Visais pastaraisiais atvejais abiejų širdies garsų sustiprėjimo auskultacijos metu priežastis yra padažnėję širdies susitraukimai, dėl kurių sumažėja širdies ertmių aprūpinimas krauju ir padidėja lankstinių vožtuvų uždarymo amplitudė. kurių pirmasis garsas sustiprėja. Antrasis tonas tokiomis sąlygomis sustiprėja dėl sumažėjusio sistolinio kraujo tūrio ir greitesnio pusmėnulio aortos ir plaučių vožtuvų uždarymo.

Stiprinti abu širdies garsus yra daug mažiau nei stiprinti kiekvieną toną atskirai. Pirmojo širdies garso sustiprėjimą ypač aiškiai galima aptikti viršūnėje, kai yra kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė (mitralinė stenozė), dešinės atrioventrikulinės angos susiaurėjimas (tricuspidinė stenozė), prieširdžių virpėjimas, skilvelių ekstrasistolės, tachikardija, visiška atrioventrikulinė blokada.

Pirmojo tono sustiprėjimas esant mitralinei ir trikuspidinei stenozei, prieširdžių virpėjimui, skilvelių ekstrasistolėms, tachikardijai yra dėl mažo skilvelių pripildymo krauju širdies diastolės metu. Tačiau reikia pažymėti, kad triburio stenozė (dešiniojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas) yra praktiškai labai reta. Pirmasis garsas ypač stiprus visiškos atrioventrikulinės širdies blokados metu, kai tuo pačiu metu periodiškai susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Šį toną pirmą kartą apibūdino N. D. Stražesko ir jis buvo vadinamas „pistoleto tonu“.

Padidėjęs II tonusas gali būti stebimas tiek aortoje, tiek plaučių arterijoje. Sveikiems suaugusiems antrojo širdies garso stiprumas aortoje ir plaučių arterijoje klausymosi metu yra toks pat. Tai paaiškinama tuo, kad plaučių arterijos vožtuvas yra arčiau krūtinės ląstos nei aortos vožtuvas, todėl garso reiškinių perdavimas iš jų yra išlygintas. Tačiau tam tikromis sąlygomis antrojo tono garso stiprumas šiuose laivuose gali būti nevienodas. Tokiais atvejais kalbama apie antrojo tono akcentavimą viename ar kitame inde. Antrojo tono stiprumas priklauso nuo atvirkštinės kraujotakos stūmimo jėgos į aortos (arba plaučių arterijos) vožtuvus diastolės metu ir visada yra lygiagretus kraujospūdžio aukščiui.

Antrojo tonuso sustiprėjimas (išryškinimas) aortai dažniausiai yra įvairios kilmės padidėjusio kraujospūdžio sisteminėje kraujotakoje požymis (hipertenzija, simptominė arterinė hipertenzija, taip pat laikinas kraujospūdžio padidėjimas fizinio krūvio ir nerimo metu). Antrasis aortos tonas taip pat gali pasireikšti esant žemam slėgiui sisteminėje kraujotakoje, ypač esant aortos vožtuvo lapelių kalcifikacijai (aterosklerozei) ir sifiliniam aortritui. Pastaruoju atveju garsas įgauna aštrų metalinį atspalvį.

Didėjant slėgiui plaučių kraujotakos sistemoje, girdimas antrojo tono sustiprėjimas (pabrėžimas) plaučių arterijoje. Tai atsiranda:

• su pirminiais širdies pažeidimais, sukuriančiais sąlygas plautinei hipertenzijai (mitralinės širdies defektai, ypač kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė, atviras latakas, plaučių arterijos sklerozė);
• sergant plaučių ligomis, dėl kurių susiaurėja lova ir sumažėja plaučių kraujotakos baseinas (plaučių emfizema, pneumosklerozė, lėtinis bronchitas, pneumonija, masyvūs pleuros eksudatai, plaučių arterijos šakų sklerozė ir kt.);
• su stuburo pažeidimais ir krūtinės ląstos deformacijomis kifozės ir skoliozės pavidalu, kurios, ribodamos plaučių judėjimą, sukelia emfizeminį plaučių pabrinkimą krūtinės ląstos išgaubimo pusėje ir suspaudimą ar net atelekatazę ant krūtinės jo įdubimo pusėje, taip pat uždegiminiai procesai bronchuose ir plaučiuose.

Dėl plaučių kraujotakos hipertenzijos, kuri išsivysto dėl įgytų ar įgimtų širdies ydų, bronchų ir plaučių ligų bei krūtinės ląstos deformacijos, susidaro dešiniojo skilvelio hipertrofija, o vėliau išsiplėtimas. Todėl antrojo tono pabrėžimas plaučių arterijoje yra dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymis. Anksčiau buvusio antrojo tono padidėjimo (akcento) išnykimas plaučių arterijoje rodo dešiniojo širdies skilvelio išsiplėtimą ir antrinį silpnumą.

Patologinis širdies garsų išsišakojimas ir skilimas

Patologinis pirmojo širdies garso išsišakojimas ir skilimas paprastai įvyksta blokuojant atrioventrikulinį mazgą arba vieną iš atrioventrikulinio pluošto (His pluošto) kojų, ir jį sukelia ne vienu metu vykstantis dešiniojo ir kairiojo skilvelių susitraukimas. širdies. Su pradinės aortos dalies ateroskleroze gali atsirasti pirmojo tono išsišakojimas. Jis girdimas širdies apačioje ir paaiškinamas padidėjusiomis aortos sklerozinių sienelių vibracijomis ištuštinant kairįjį skilvelį.

Patologinis antrojo širdies garso išsišakojimas ir skilimas yra rimtų širdies ir jos vožtuvų pokyčių požymis. Jį galima pastebėti, kai aortos vožtuvo užsidarymas atsilieka pacientams, sergantiems aortos stenoze; dėl hipertenzijos; uždelstas plaučių vožtuvo užsidarymas dėl padidėjusio slėgio plaučių kraujotakoje (su mitraline stenoze, emfizema ir kt.), uždelstas vieno iš skilvelių susitraukimas pacientams, kuriems yra ryšulio šakų blokada.

Širdies garsų klausymas – galopo ritmas

Esant dideliems miokardo pažeidimams, fiziologinis III širdies garsas sustiprėja tiek, kad yra aptinkamas auskultuojant ar auskultuojant ir sukuria trijų dalių ritmo melodiją (I, II ir papildomi III garsai), primenančią šuoliavimo traškėjimą. arklys – pasigirsta galop ritmas. Reikia turėti omenyje, kad papildomas trečios širdies garsas su tikru galopo ritmu yra labai silpnas, jį geriau jaučia ranka nuo lengvo krūtinės sumušimo, nei girdi. Dažnai pirmojo širdies garso išsišakojimas klaidingai painiojamas su šuolio ritmu, kai jis toks aštrus, kad širdies viršūnėje arba 3–4 tarpšonkauliniuose tarpuose kairėje girdimas trijų dalių ritmas. Šiuo atveju, priešingai nei tikrasis galopo ritmas, širdies garsai yra gerai girdimi.

Tikrasis šuolio ritmas perkeltine prasme vadinamas „širdies pagalbos šauksmu“, nes tai yra sunkaus širdies pažeidimo požymis. Trijų dalių ritmas, atsirandantis dėl reikšmingo pirmojo širdies garso išsišakojimo, panašų į šuolio ritmą auskultuojant, atsiranda dėl labai dažnos pacientų vienos kojos (His ryšulio) blokados.

Šuolio ritmas geriausiai girdimas tiesiai per ausis (kartu su garsu juntamas nedidelis stūmimas, perduodamas iš širdies į krūtinę diastolės fazėje) širdies viršūnės srityje arba 3 ir 4 tarpšonkauliniai tarpai kairėje. Ypač aiškiai tai girdima, kai pacientas guli ant kairiojo šono. Kadangi labai nepatogu tiesiogiai klausytis širdies garsų ausimi, naudojamas stetoskopas.

Išskirtiniai širdies garsų bruožai klausantis

Teisingas širdies garsų atpažinimas yra nepaprastai svarbus diagnozuojant ir išklausant širdies ligas. Norėdami atskirti pirmąjį ir antrąjį širdies garsus, galite naudoti šiuos kriterijus: pirmasis garsas girdimas po diastolinės širdies pauzės (didžioji pauzė), o antrasis - po nedidelės pauzės. Klausydami širdies, galite aptikti tokį ritmą: 1-as širdies garsas, maža pauzė, 2-as tonas, didelė pauzė, vėl 1-as garsas ir kt.

Skiriasi 1-ojo ir 2-ojo garsų garsumas atskiruose auskultaciniuose širdies taškuose. Taigi įprastai širdies viršūnėje pirmasis garsas girdimas geriau (garsesnis), o prie pagrindo (t.y. virš aortos ir plaučių arterijos vožtuvų) girdimas antrasis tonas. Tai paaiškinama tuo, kad garso reiškiniai geriausiai perduodami į širdies viršūnę iš mitralinio vožtuvo, kurio vibracijos ir įtampa dalyvauja formuojant pirmąjį garsą, o antrasis garsas atsiranda toli nuo širdies viršūnės. širdies ir silpniau perduodama į šią sritį.

Antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje (aorta) ir kairėje krūtinkaulio pakraštyje (plaučių arterija) antrasis širdies garsas, priešingai, girdimas stipresnis nei pirmasis, nes garso reiškiniai iš pusmėnulio vožtuvų yra čia geriau perduodamas, kai jie užsidaro, susidaro antras garsas. Pirmasis tonas sutampa su viršūniniu impulsu arba pulsu ant miego arterijos, antrasis garsas skamba tuo metu, kai nėra viršūnės impulso ar pulso. Nerekomenduojama 1-ojo tono nustatyti pagal radialinės arterijos impulsą, nes jis vėluoja, palyginti su sistolės pradžia, kuri duoda 1-ąjį garsą.

Abiejų širdies garsų susilpnėjimas auskultacijos metu gali priklausyti nuo priežasčių, tiesiogiai nesusijusių su širdimi. Pavyzdžiui, labai išvystyti raumenys trukdo gerai laiduoti garso reiškinius iš širdies, o tai pastebima sveikiems, bet itin antsvorį turintiems žmonėms.

Abu širdies garsai gali sustiprėti dėl geresnio jų laidumo į stetoskopą. Tai atsitinka sergant astenika su plona krūtine, aukšta diafragma, staigiu svorio kritimu, fiziniu stresu ir nerviniu susijaudinimu.

Klausytis papildomų širdies garsų

Priklausomai nuo diastolės fazės, kurios metu atsiranda patologinis trečiosios širdies garsas, išskiriami protodiastoliniai, mezodiastoliniai ir presistoliniai galopo ritmai.

Protodiastolinis garsas atsiranda diastolės pradžioje iškart po antrojo širdies garso. Tai sustiprintas fiziologinis III širdies garsas, atsiranda 0,12 - 0,2 s po II garso ir rodo reikšmingą miokardo tonuso sumažėjimą.

Presistolinis širdies garsas atsiranda diastolės pabaigoje arčiau pirmojo širdies garso, tarsi numatant jo atsiradimą (presistolinis galopo ritmas). Tai sustiprintas fiziologinis IV garsas, kurį sukelia sumažėjęs skilvelio miokardo tonusas ir stipresnis prieširdžio susitraukimas.

Mezodiastolinis širdies garsas, atsirandantis diastolės viduryje, yra sumuojami trečiasis ir ketvirtasis širdies garsai, kurie esant dideliam širdies pažeidimui (pvz., miokardo infarktas, kardiomiopatija ir kt.) susilieja į vieną šuoliuojantį garsą. Būtina sąlyga III ir IV garsų susiliejimui į vieną mezodiatolinį galop toną yra tachikardija.

Klausytis putpelių ritmo

Mitralinio vožtuvo atidarymo garsas (spragtelėjimas) su mitraline stenoze paaiškinamas stipresniu jo vožtuvų atsidarymu.

Papildomas mitralinio vožtuvo angos širdies garsas (klikstelėjimas) kartu su plakimo I tonu ir II širdies garsu, akcentuotu ant plaučių arterijos, sudaro būdingą auskultacinę melodiją, primenančią putpelių šauksmą. Putpelių šauksmo garsų pojūtį galima pavaizduoti taip: „laikas miegoti“, „laikas miegoti“. Iš čia ir kilo šio garso reiškinio pavadinimas, girdimas esant mitralinei stenozei širdies viršūnėje – putpelių ritmas. Jo paplitimo sritis yra plati - nuo širdies viršūnės iki pažasties srities.

Putpelių ritmas kažkiek primena auskultatyvinį antrojo širdies garso išsišakojimą, todėl jos dažnai painiojamos. Pagrindinis dalykas, skiriantis putpelių ritmą nuo antrojo širdies garso išsišakojimo, yra aiškus trišališkumas; papildomas mitralinio vožtuvo angos tonas (klikstelėjimas) išsiskiria aukštu spragtelėjimo tembru ir suvokiamas kaip stiprus aidas po antrojo tono. Su perikardo sąaugomis gali atsirasti papildomas perikardo tonusas. Jis pasireiškia diastolės metu 0,08 - 0,14 s po antrojo garso ir yra susijęs su perikardo svyravimais sparčiai plečiantis skilveliams diastolės pradžioje.

Papildomas širdies garsas perikardo sąaugų metu taip pat gali atsirasti sistolės metu tarp pirmojo ir antrojo širdies garsų. Skamba garsiai ir trumpai. Kadangi šis papildomas garsas pasigirsta sistolės metu, jis taip pat vadinamas sistoliniu paspaudimu. Sistolinis spragtelėjimas gali atsirasti ir esant mitralinio vožtuvo prolapsui, t.y. mitralinio vožtuvo lapelio išsipūtimas arba išsikišimas į kairiojo prieširdžio ertmę kairiojo skilvelio sistolės metu.

Embriokardija arba švytuoklinis širdies ritmas – tai širdies ritmas, panašus į vaisiaus širdies garsus ar laikrodžio tiksėjimą. Jis stebimas esant ūminiam širdies nepakankamumui, paroksizminės tachikardijos priepuoliui, aukštai karščiavimui ir kitoms patologinėms būklėms, kai dėl staigaus širdies susitraukimų dažnio padidėjimo diastolinė pauzė taip sutrumpėja, kad ji tampa beveik lygi sistolinei pauzei. Šiuo atveju viršūnėje girdimi širdies garsai skamba maždaug vienodai.

Klausytis širdies ir plaučių arterijų garsų

Auskultatyviniai širdies taškai klausantis garsų yra geriausios širdies garsų atpažinimo vietos. Anatominė širdies struktūra yra tokia, kad visi vožtuvai yra arčiau jo pagrindo ir greta vienas kito. Tačiau vožtuvų srityje kylantys garso reiškiniai geriau girdimi ne tose vietose, kur vožtuvai išsikiša į krūtinę, o vadinamuosiuose auskultaciniuose širdies taškuose.

Nustatyta, kad garso reiškiniai klausantis tonų iš dviburio (mitralinio) vožtuvo geriausiai girdimi toje širdies viršūnėje, kur dažniausiai matomas arba apčiuopiamas viršūninis plakimas, t.y. 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje, 1 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos (pirmojo auskultacinio širdies taško). Garso reiškiniai, kylantys dviburiame vožtuve, per suspaustą kairiojo skilvelio raumenį jo sistolės metu yra gerai nuleidžiami į širdies viršūnę.

Širdies viršūnė sistolės metu yra arčiausiai priekinės krūtinės sienelės ir yra nuo jos atskirta ploniausiu plaučių sluoksniu. Garso reiškiniai klausantis širdies iš aortos geriausiai girdimi 2-ajame tarpšonkauliniame tarpelyje dešiniajame krūtinkaulio krašte (antrasis auskultacinis širdies taškas). Geriausiai klausytis garso reiškinių iš aortos vožtuvų tonų 2-ame tarpšonkauliniame ertmėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto yra tai, kad jie geriau nunešami į šią vietą per kraujotaką ir aortos sieneles. . Be to, šiuo metu aorta yra arčiausiai priekinės krūtinės sienelės.

Plaučių arterija girdima 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje kairiajame krūtinkaulio krašte (trečiame auskultiniame širdies taške). Iš triburio vožtuvo garso reiškiniai geriau girdimi ties xiphoid proceso pagrindu dešinėje, t.y. penktosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje arba krūtinkaulio kūno galo su xifoidiniu procesu (ketvirtasis auskultacinis širdies taškas) artikuliacijos vietoje.

S. P. Botkinas pasiūlė papildomą penktąjį tašką, skirtą klausytis širdies garsų ir garso reiškinių iš aortos vožtuvų, ypač dėl jų nepakankamumo. Botkino taškas yra 3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje krūtinkaulio krašte tarp III ir IV šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo prie jo vietos.

Širdies galima klausytis bet kokia tvarka, bet geriau laikytis tam tikros taisyklės. Paprastai rekomenduojama tokia seka:

• mitralinis vožtuvas,
• aortos vožtuvas,
• plaučių vožtuvai,
• triburis vožtuvas.

Tada jie papildomai klausosi Botkino taške (penktasis širdies taškas). Šią seką lemia mažėjantis širdies vožtuvų pažeidimo dažnis.

Širdies mitralinės stenozės auskultacija

Pažymėtina, kad triburio stenozė (dešiniojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas) pasitaiko praktiškai labai retai. Sveikoje širdyje, pasibaigus diastolei, kairysis atriumas visiškai išlaisvinamas iš kraujo, kairysis skilvelis užpildomas, mitralinis vožtuvas „plaukia aukštyn“, o jo vožtuvai visiškai švelniai ir sklandžiai užsidaro. Klausantis mitralinės stenozės dėl atrioventrikulinės angos susiaurėjimo iki diastolės pabaigos prieširdyje lieka daug kraujo, kuris toliau teka į dar nevisiškai užpildytą skilvelį, todėl mitralinio vožtuvo lapeliai išsiskleidžia. tekančio kraujo srove.

Kai prasideda sistolė, šie vožtuvai užsidaro su didele jėga, įveikdami kraujotakos pasipriešinimą. Be to, diastolės metu kairysis skilvelis užpildomas nedideliu kiekiu kraujo, dėl kurio jis greitai susitraukia. Šie vožtuvų ir raumenų komponentai žymiai sustiprina ir sutrumpina pirmąjį tonusą viršūnėje. Šis širdies garsas klausantis mitralinės stenozės vadinamas plojimais. Kaip sakė akademikas A. Myasnikovas, diagnozuojant mitralinę stenozę „Toną nustato pirmasis tonas“. Antrojo tono, esančio virš aortos, stiprėjimas (išryškinimas) dažnai stebimas esant aortos vožtuvo lapelių ateroskleroziniam kalcifikacijai (sukietėjimui). Šiuo atveju antrasis širdies garsas virš aortos įgauna aštrų metalinį atspalvį.

Antrojo širdies garso sustiprėjimas (išryškinimas) per plaučių arteriją atsiranda, kai atvirkštinės kraujotakos stūmimas į plaučių arterijos vožtuvo lapelius sustiprėja diastolės metu, padidėjus slėgiui plaučių kraujotakos sistemoje. Atsiranda esant mitralinės širdies defektams, kurie sudaro sąlygas plaučių hipertenzijai.

Širdies garsų klausymosi diagnozė

Lėtinės plaučių širdies ligos diagnozė auskultacijos būdu

Šiuo metu yra sukurtos širdies garsų klausymosi diagnostinės schemos, kurios apima patikimiausius elektrokardiografinius požymius, suteikiančius gydytojui galimybę tam tikru patikimumu atpažinti dešinės širdies pusės hipertrofiją. Plačiausiai naudojama schema yra Widimsky ir kt., kurioje daug elektrokardiografinių CLS požymių skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius.

Widimsky teigimu, esant dviem ar daugiau tiesioginių dešiniojo skilvelio hipertrofijos požymių, elektrokardiografinė CHL diagnozė gali būti laikoma patikima, vienas tiesioginis ir vienas ar keli netiesioginiai požymiai gali būti laikomi tikėtinu, bet kuris vienas požymis gali būti laikomas abejotinu. Tačiau vertinant EKG taikant Widimsky metodą, pastebima reikšminga per didelė CHL diagnozė, ypač asmenims, kurių širdies elektrinė padėtis yra vertikali ir pusiau vertikali.

Auskultacija yra informatyviausias širdies ir kraujagyslių sistemos ligų diagnostikos metodas. Metodas pagrįstas garso reiškinių, susijusių su širdies ir kraujagyslių sistemos veikla, klausymu. Auskultacija reikalauja ne tik puikios klausos, bet ir gebėjimo atskirti garsus pagal jų aukštį ir laiką. Daugelis gydytojų niekada neįvaldė šio tyrimo arba prarado šią kokybę dėl praktikos stokos.

Tai vienas iš sudėtingiausių diagnostikos metodų. Auskultacija yra širdies garsų klausymas ir diagnostinių simptomų nustatymas.

Auskultacijos atlikimo taisyklės:

1) paciento padėtis auskultacijos metu. Paprastai auskultacija atliekama pacientui stovint, gulint, taip pat ir ant kairės pusės, po fizinio krūvio ir pan.;

2) gydytojo padėtis yra paciento dešinėje, fonendoskopas turi tvirtai priglusti prie klausomo taško;

3) širdies klausymasis atliekamas fonendoskopu, kuris leidžia atskirti visus fonendoskopo tam tikru tašku gaunamus garsus.
Naudojant fonendoskopą, girdimi aukšti širdies garsai. Žemi širdies garsai geriau girdimi ne fonendoskopu, o stetoskopu. Yra auskultacija naudojant ausį. Žemų garsų geriau klausytis be membranos, aukštų – su membrana;

4) klausymasis turi būti atliekamas skirtingomis kvėpavimo fazėmis. Taip yra dėl to, kad gilaus įkvėpimo metu padidėja kraujo tekėjimas į dešiniąsias širdies kameras, o tai sustiprina kai kuriuos garso reiškinius; gilaus iškvėpimo metu pagerėja kairiosios širdies pusės garsų laidumas;

5) vožtuvų vietos ir projekcija ant krūtinės:
a) tvirtinimo prie ketvirtojo šonkaulio kremzlės krūtinkaulio vietoje mitralinis vožtuvas projektuojamas į kairę;
b) trečiojo šonkaulio, esančio dešinėje nuo krūtinkaulio, prisitvirtinimo vietoje yra projektuojamas aortos vožtuvas;
c) į kairę nuo krūtinkaulio, trečioje tarpšonkaulinėje erdvėje, projektuojamas plaučių vožtuvas;
d) trišakis vožtuvas projektuojamas į dešinę nuo krūtinkaulio ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Atlikus daugybę tyrimų buvo nustatyta, kad garso efektai geriau girdimi tam tikrose vietose:

1) mitralinis vožtuvas geriau girdimas širdies viršūnėje;
2) aortos vožtuvas - 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje į dešinę nuo krūtinkaulio;
3) trišakis vožtuvas - krūtinkaulio pakraštyje arba IV tarpšonkauliniame tarpelyje į dešinę nuo krūtinkaulio.

Yra papildomų taškų, sritys, kuriose sklinda triukšmas, pavyzdžiui, pažasties, poraktinės sritys ir jungo įpjova.

Klausymas prasideda nuo širdies viršūnės, tada pereina į aortą, plaučių arteriją ir triburį vožtuvą. Klausantis paciento, stetoskopas perkeliamas iš vienos vietos į kitą, taip patogiau pagauti garso reiškinius, taip pat gaudyti:

1) tonų stiprumas ir aiškumas;
2) dažnis ir ritmas;
3) tonų tembras;
4) triukšmo savybės arba jų nebuvimas.

Širdies garsai:

Širdies garsai yra įvairių reiškinių, atsirandančių širdies susitraukimo laikotarpiu, suma. Paprastai girdimi du tonai, tačiau 20% sveikų asmenų girdimi III ir IV garsai. Sergant ligomis, pasikeičia tonų savybės.

Tonas formuojamas iš kelių taškų:

1) vožtuvų, susijusių su dviburio ir trišakio vožtuvų trenkimu ir vibracija;
2) raumeningas, susijęs su abiejų prieširdžių ir abiejų skilvelių susitraukimu;
3) kraujagyslinės, susijusios su aortos ir plaučių arterijos sienelių vibracija dėl į jas iš skilvelių besiliejančio kraujo.

Be prieširdžių susitraukimų garsų, pirmiau minėti garsai skamba vienu metu ir yra suvokiami kaip vienas pirmasis sistolinis garsas. Kalbant apie prieširdžių susitraukimų garsą, intervalas tarp jų ir skilvelių susitraukimų yra labai mažas, todėl klausantis ausies jo beveik neįmanoma atskirti, todėl jis suvokiamas kaip vienas sistolinis pirmasis garsas.

Formuojant II toną dalyvauja du komponentai:

1) aortos ir plaučių arterijos vožtuvų užsitrenkimas;
2) vožtuvų sklendių vibracijos.

Šių kraujagyslių vožtuvai užsidaro diastolės fazėje, todėl antrasis garsas įvardijamas kaip diastolinis.

Trečiasis garsas susidaro dėl greito skilvelių sienelių įtempimo ir išsiplėtimo kraujo srove, išeinančia iš prieširdžių prasidėjus diastolei.

Taigi išskiriami penki pirmojo tono mechanizmai:

1) vožtuvo komponentas, atsirandantis, kai mitralinis vožtuvas užsidaro sistolės pradžioje;
2) triburio vožtuvo sklendių svyravimas ir uždarymas;
3) skilvelių sienelių svyravimas susitraukimo fazėje sistolės pradžioje, kai širdis stumia kraują į kraujagysles, tai yra raumenų komponentas;
4) aortos ir plaučių arterijos sienelių vibracija;
5) prieširdžių virpesiai prieširdžių sistolės pabaigoje.

Pirmasis tonas paprastai girdimas visuose taškuose. Vertinimo vieta: viršūnė, Botkino taškas, II tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.

Vertinimo metodas – palyginimas su 2-uoju tonu: 1-ajam tonui būdinga tai, kad jis atsiranda po ilgos pauzės prieš trumpą; širdies viršūnėje jis yra didesnis nei 2-asis, ilgesnis ir žemesnis už 2-as tonas ir sutampa su viršūniniu impulsu. 20% sveikų gyventojų girdi trečią toną, tačiau dažniau tai yra patologijos požymis.

Fiziologinis III tonas susidaro dėl skilvelių sienelių virpesių, kai diastolės pradžioje jie greitai prisipildo krauju. Paprastai tai pastebima dėl hiperkinetinio kraujotakos tipo. Trečiasis garsas įrašomas diastolės pradžioje, ne anksčiau kaip po 0,12 s po antrojo garso. Patologinis III tonas sudaro trijų dalių ritmą, atsiranda dėl tonusą praradusių skilvelių raumenų atsipalaidavimo, kai į juos greitai patenka kraujas. Tai „širdies šauksmas“ pagalbos arba šuolio ritmas.

IV tonas gali būti fiziologinis; jis atsiranda prieš I toną, diastolės fazėje. Šis presistolinis garsas atspindi prieširdžių sienelių vibraciją diastolės pabaigoje. Paprastai tai pasireiškia tik vaikams. Suaugusiesiems ji visada yra patologinė, kurią sukelia hipertrofuoto kairiojo prieširdžio susitraukimas ir skilvelių raumenų tonuso praradimas. Tai yra presistolinis galopo ritmas.

Auskultacijos metu girdimas spragtelėjimas. Spragtelėjimas yra žemo intensyvumo aukštas garsas, girdimas sistolės metu.

Paspaudimai yra aukšto tono, trumpesni ir nenuoseklūs. Tonas gali būti sustiprintas arba susilpnintas.

1 širdies garso garsumo pokytis:

Tai gali priklausyti nuo ekstrakardinių ir širdies priežasčių.

Ne širdies priežastys yra šios:

1) paralyžiuota krūtinė;
2) sumažėjęs plaučių audinio orumas;
3) statinės formos krūtinė;
4) stora krūtinė;
5) krūtinės ląstos emfizema;
6) efuzija perikardo srityje.

Širdies priežastys yra šios:
1) širdies raumens pažeidimas;
2) miokarditas, kardiosklerozė;
3) vožtuvų sunaikinimas;
4) vožtuvų sklendių judėjimo amplitudės sumažinimas;
5) slėgio didėjimo skilvelio ertmėje greičio mažinimas;
6) mitralinio ir trišakio nepakankamumas.

Pirmojo tono stiprėjimas pastebimas esant miokardo hipotrofijai, padažnėjusiam širdies susitraukimų dažniui ir visiškam skersiniam širdies blokadai.

Jis būdingas kairiosios atrioventrikulinės angos susiaurėjimui (mitralinė stenozė).

Esant šiam defektui, kairysis skilvelis nėra visiškai užpildytas diastolės metu, dėl to jis greitai susitraukia, o vožtuvas taip pat greitai užsidaro su būdingu plakimo garsu - „plazdėjimo tonu“. Esant širdies blokadai, pastebimas patrankos tonas.

Pirmojo garso susilpnėjimas širdies viršūnėje stebimas esant trikuspidinio vožtuvo nepakankamumui, dėl vožtuvo deformacijos jo uždarymas yra nepilnas. Nėra vožtuvo užsitrenkimo laikotarpio. Dėl pastarojo veiksnio, esant aortos vožtuvo nepakankamumui, stebimas ir pirmojo garso susilpnėjimas širdies viršūnėje. Silpnas pirmasis garsas širdies viršūnėje susiaurėjus aortos burnai ar aortos vožtuvams turi skirtingą kilmę ir yra susijęs su padidėjusiu kairiojo skilvelio aprūpinimu krauju ir lėtu kraujo išstūmimu iš jo ertmės. Pirmasis tonusas susilpnėja širdies viršūnėje su širdies raumens silpnumu, miokarditu ir miokardo distrofija. Pirmojo tono susilpnėjimo priežastis trišakio vožtuvo projekcijoje yra šio vožtuvo nepakankamumas.

2 širdies garsų garsumo pasikeitimas:

Aortos pagerėjimas stebimas padidėjus kraujospūdžiui sisteminėje kraujotakoje.

Emocinių išgyvenimų ar per didelio susijaudinimo metu gali atsirasti trumpalaikis akcentas. Antrojo tono akcentas aortai girdimas esant simptominei hipertenzijai, ypač endokrininės kilmės inkstų hipertenzijai.

Išsivysčius kairiojo skilvelio hipertrofijai, atsiranda ir antrojo tono akcentas ant aortos, tačiau šis akcentas išnyksta, nes vystosi hipertrofuoto skilvelio silpnumas.

Antrojo garso susilpnėjimas aortoje stebimas esant aortos vožtuvų nepakankamumui. Yra tiesioginis ryšys tarp aortos vožtuvų deformacijos laipsnio ir antrojo garso slopinimo laipsnio nurodytame taške. Antrasis garsas aortoje taip pat susilpnėja, kai šis kraujagyslė susiaurėja išėjimo iš širdies taške, nes sumažėja slėgis aortoje ir sumažėja aortos vožtuvų smūgio jėga.

Padidėjęs II tonusas plaučių arterijoje visada pasireiškia esant hipertenzijai plaučių kraujotakoje, t.y. dėl visų įgytų ir įgimtų širdies ydų su plaučių kraujotakos perpildymu. Šie širdies defektai apima mitralinę stenozę, prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektus.

Antrojo tono akcentas girdimas sergant bet kokios kilmės antrine plautine hipertenzija.

Pirmas tonas atsiranda sistolės metu po ilgo pauzes. Jis geriausiai girdimas širdies viršūnėje, nes kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra didesnė nei dešiniojo.

Gamta pirmasis tonas yra ilgesnis ir žemesnis nei antrasis.

Antras tonas susidaro diastolės metu po trumpo pauzes. Geriausiai girdimas širdies apačioje, nes užsidaro aortos vožtuvų ir plaučių kamieno pusmėnulio lapeliai. Skirtingai nuo pirmojo tono, tai trumpesnė ir didesnė trukmė.

Patologijoje, kai gali keistis tonų garsumas, tai padeda atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus pagal tai, kad pirmasis tonas sutampa su viršūnės ritmu(jei pastarasis apčiuopiamas) ir aortos bei miego arterijos pulsu.

Širdies garsų pokyčiai gali būti išreikšti taip:

v susilpninti arba sustiprinti vieno ar abiejų tonų garsumą,

v keičiant jų tembrą, trukmę,

v atsiradus bifurkacijai arba pagrindinių tonų skilimui,

v papildomų tonų atsiradimas.

Širdies garsai intensyvėja kai šalia jos yra didelės oro ertmės (didelė plaučių ertmė, didelis skrandžio dujų burbulas) – dėl rezonanso. Tonų skambumas priklauso ir nuo širdimi tekančio kraujo sudėties: mažėjant kraujo klampumui, kaip pastebima sergant anemija, tonų garsumas didėja.

8 pav. Vožtuvų iškyšos vietos

ant priekinės krūtinės sienelės

Diagnozuojant širdies ligas

Labai svarbu nustatyti tonų pokyčius, atsiradusius dėl pačios širdies pažeidimo, t.y. sukeltas širdies priežasčių.

Silpnina abu tonus galima pastebėti sumažėjus širdies raumens susitraukiamumui pacientams, sergantiems miokarditu, miokardo distrofija, kardioskleroze, kolapsu, skysčių kaupimu perikardo ertmėje.

Pelnas Abu tonai atsiranda dėl padidėjusios simpatinės nervų sistemos įtakos širdžiai. Tai pastebima dirbant sunkų fizinį darbą, esant nerimui, žmonėms, sergantiems Greivso liga.

Dažniau nei pasikeičia abu širdies garsai, pakinta vienas iš jų, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.

Pirmojo tono susilpnėjimasviršuješirdis pastebėta:

· Mitralinio ir aortos vožtuvų nepakankamumas.

Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui sistolės metu, vožtuvo lapeliai nevisiškai uždengia kairiąją atrioventrikulinę angą.

Pelnas pirmasis tonas viršuješirdis pastebėta:

· su mitralinės angos susiaurėjimu.

Pirmojo tono susilpnėjimaskrūtinkaulio xifoidinio ataugos apačioje

· esant trikuspidinio vožtuvo ir plaučių vožtuvo nepakankamumui.

Pelnas pirmasis tonas xiphoid pagrindas girdimas krūtinkaulio procesas:

· su dešinės atrioventrikulinės angos stenoze.

Taip pat pastebimas pirmojo tono padidėjimas su ekstrasistolija– priešlaikinis širdies susitraukimas – dėl mažo skilvelių diastolinio prisipildymo.

gerai, antrojo tono stiprumas virš aortos ir plaučių kamieno yra vienodi.

Antrojo tono susilpnėjimas virš aortos stebima:

· pas aortos nepakankamumas vožtuvai arba dėl jų sutankinimo;

· esant dideliam aortos vožtuvo lapelių sunaikinimui, antrasis garsas virš jo gali būti visai negirdimas;

· žymiai sumažėjus kraujospūdžiui;

Antrojo tono susilpnėjimasvirš plaučių kamienas stebimas:

· esant jos vožtuvo nepakankamumui (tai būna itin retai);

· sumažėjus slėgiui plaučių kraujotakoje.

Antrojo tono stiprinimas gali būti pastebėtas virš aortos arba virš plaučių kamieno.

Tais atvejais, kai antrasis tonas yra skambesnis virš aortos, jie kalba apie antrojo tono akcentą aortoje, bet jei jis skambesnis virš plaučių kamieno, jie kalba apie antrojo tono kirtį ant plaučių arterijos. .

Antrojo tono akcentas ant aortos Pastebėjus:

· padidėjus slėgiui jame (hipertenzija, nefritas, sunkus fizinis darbas, protinis susijaudinimas), kadangi diastolės pradžioje kraujas didesne jėga atsitrenkia į vožtuvų atvartus.

Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje pasirodo:

· esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje, plaučių kraujagyslių perpildymui (pavyzdžiui, esant mitralinės širdies defektams),

· plaučių kraujotakos sutrikimas ir plaučių arterijos lovos susiaurėjimas (su emfizema, pneumoskleroze ir kt.)

Širdies ūžesys.

Auskultuojant širdį, kai kuriais atvejais, be tonų, girdimi garso reiškiniai, vadinami širdies ūžesiais.

Gali atsirasti ūžesių: pačios širdies viduje – intrakardinis, už jos ribų, ekstrakardinis.

Organiniai garsai- atsiranda dėl anatominių širdies vožtuvų struktūros pokyčių.

Funkcinis triukšmas– pasirodo:

sutrikus nepakitusių vožtuvų veiklai

· padidėjus kraujotakos greičiui arba sumažėjus kraujo klampumui.

Dažniausia intrakardinio ūžesio priežastis yra širdies ydos.

Pagal triukšmo atsiradimo laiką sistolės ar diastolės metu atskirti sistolinį ir diastolinį ūžesį.

Atsiranda sistolinis ūžesys:

· kai sistolės metu kraujas, judėdamas iš vienos širdies dalies į kitą arba iš širdies į dideles kraujagysles, pakeliui susiduria su susiaurėjimu.

· sergant aortos burnos ar plaučių kamieno stenoze, kadangi esant šiems defektams, kraujui išstumiant iš skilvelių, atsiranda kliūtis kraujotakos kelyje – kraujagyslės susiaurėjimas.

· klausėsi mitralinio ir trišakio vožtuvų nepakankamumo.

Jo atsiradimas paaiškinamas tuo, kad skilvelių sistolės metu kraujas ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir per nepilnai uždengtą mitralinę ar trišakį angą suteka atgal į prieširdį. Kadangi ši ne visiškai uždengta anga yra siauras tarpas, pro ją praeinant kraujui kyla triukšmas.

Diastolinis ūžesys atsiranda tais atvejais, kai susiaurėja kraujotakos kelias diastolės fazė:

· susiaurėjus kairiajai arba dešiniajai atrioventrikulinei angai, nes esant šiems defektams diastolės metu susiaurėja kraujotakos kelias iš prieširdžių į skilvelius.

· esant aortos vožtuvo, plaučių kamieno nepakankamumui – dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslių į skilvelius per tarpą, susidariusį, kai pakitusio vožtuvo lapeliai nėra visiškai užsidarę.

Auskultacijos metu būtina nustatyti:

1) triukšmo ir širdies veiklos fazės (sistolės ar diastolės) santykis;

2) triukšmo savybės, jo pobūdis, stiprumas, trukmė;

3) triukšmo lokalizacija, t.y. geriausia vieta klausytis;

Triukšmo ir sistolės ar diastolės santykis nustatomas pagal tuos pačius kriterijus, pagal kuriuos skiriame pirmąjį ir antrąjį garsus.

Antrasis tonas girdimas širdies apačioje, kur paprastai jis yra garsesnis nei pirmasis tonas ir yra vienodo stiprumo antrajame tarpšonkauliniame tarpe dešinėje ir kairėje. Silpnėjimas- jei antrasis tonas yra lygus pirmajam garsumu arba tylesnis. Tai atsitinka esant žemam slėgiui didelėse kraujagyslėse, sumažėjus jų aprūpinimui krauju, pažeidžiant aortos ir plaučių vožtuvus, dėl kurių pažeidžiamas jų užsikimšimas. aorta - su kalcio druskų nusėdimu, dėl kurio sumažėja vožtuvo mobilumas. Virš plaučių arterijos - su dideliu krūtinės ląstos storiu. Pelnas-Antrojo tono paryškinimas aortoje gali atsirasti dėl jo sustiprėjimo šioje vietoje arba susilpnėjimo plaučių arterijoje.Padidėjęs kraujospūdis sisteminiame apskritime sergant mitraline liga ir cor pulmonale, aortos sienelių sustorėjimas (aterosklerozė) plaučių vožtuvo nepakankamumas,sumažėjęs slėgis mažame apskritime(plaučių arterijos stenozė).Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje gali būti dėl jo sustiprėjimo plaučių arterijoje arba susilpnėjimo aortoje.Padidėjęs kraujospūdis plaučių arterijoje, sustorėjimas plaučių arterijos sienelės,aortos vožtuvo nepakankamumas,sumažėjęs spaudimas dideliame apskritime.vaikystėje ir paauglystėje antrasis tonas plaučių arterijoje yra garsesnis nei ant aortos.Suaugus jų tūris vienodas,vyresnio amžiaus žmonėms antrasis tonas yra garsesnis aortoje dėl jos susitraukimo aterosklerozės metu.

24.III ir IV širdies garsai „Šuolio“ ritmas.

III tonas ateina po II per 0-15 sek.Žemas, blankus, girdimas viršūnėje gulint ant kairiojo šono.Paprastai pasireiškia vaikams iki 6 m., astenikams iki 35-40 m. senas, nėščiosioms trečiąjį trimestrą (dėl miokardo tonuso reguliavimo netobulumo).Sukelia kairiojo skilvelio miokardo svyravimai jo greito pasyvaus prisipildymo krauju metu diastolės pradžioje.Patologijoje, asmenims. vyresni nei 40 metų, kai sumažėjęs miokardo susitraukimo aktyvumas (lėtinis širdies nepakankamumas), esant kraujo tūrio pertekliui skilveliams (mitralinis arba triburis vožtuvas). IV tonas pasirodo prieš pirmąjį garsą diastolės pradžioje.Jis žemas,nuobodus,susijęs su greitu kairiojo skilvelio prisipildymu dėl kairiojo prieširdžio susitraukimų.Paprastai vyresnio amžiaus žmonėms širdyje pakitimų nebūna,treniruotiems žmonėms. Sergant patologija, hipertenzija, aortos stenoze, kardiomiopatija. Šuolio ritmas ateina prieš 1-ą toną arba po 2-o, yra susijęs su 3-iu ar 4-u tonu atsiradimu, primenančiu šuoliuojančio žirgo kanopų traškėjimą.Jį sukelia sumažėjęs širdies raumens tonusas, a. miokardo savybių pasikeitimas, jo kontraktilumo sumažėjimas (išsiplečiant kairiajam skilveliui, širdies nepakankamumui) Trijų narių ritmas su papildomu Trečiasis tonas formuoja proto-diastolinį galopo ritmą, o su IY tonu susiformuoja. Presistolinis ritmas.Jis randamas širdies viršūnėje arba 3-4 tarpšonkauliniame tarpelyje kairėje ties krūtinkauliu, girdimas tachikardijos ir pirmojo garso susilpnėjimo fone.

25. Suskaidytos širdies garsai Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas.

2-ojo tono išsišakojimas - susijęs su nevienalaikiu aortos ir plaučių arterijos vožtuvų užsidarymu dėl skirtingos kairiojo ir dešiniojo skilvelių susitraukimų trukmės, atitinkamai, didžiojo ir mažojo apskritimo pakitimų.Padidėjus slėgiui, padidėja kraujo prisipildymas mažajame ar. didelis ratas.Paprastai gali būti nežymi išsišakojimas (širdies dugne - 2-ame tarpšonkauliniame tarpelyje) - jaunimui giliai kvėpuojant (dėl padidėjusio kraujo tekėjimo į dešinę širdį, dešiniojo skilvelio sistolė pailgėja, virš plaučių arterijos – suskilimas.Antrasis jos komponentas yra susijęs su aortos vožtuvo užsikimšimu.Patologijoje – su dešiniojo skilvelio išsiplėtimu plaučių arterijos stenozės fone, sutrikus sužadinimo laidumui išilgai dešinioji His atrioventrikulinio pluošto kojelė (vėliau užsidaro plaučių vožtuvas). Esant prieširdžių pertvaros defektui, padidėja pjūvio tūris dešiniajame prieširdyje, vėliau dešiniajame skilvelyje, dėl ko perkraunamas kraujas. plaučių arterijoje ( skilimas stiprus, virš plaučių arterijos nepriklauso nuo kvėpavimo fazių). Sergant plaučių hipertenzija sergant lėtinėmis plaučių ligomis (skilimas ne toks ryškus ir ryškus, nes dešinysis skilvelis yra hipertrofuotas ir jo sistolė neprailgsta. Pirmojo tono išsišakojimas - paprastai palei kairįjį krūtinkaulio kraštą (girdimas trišakis komponentas), kartais viršūnėje kartu su IV garsu ir ankstyvu sistoliniu spragtelėjimu. Patologijos atveju, kai sutrinka intraventrikulinis laidumas palei His pluošto šakas, dėl ko vieno iš skilvelių sistolės vėlavimas.

Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas - pasigirsta po antrojo garso, širdies viršūnėje (vidurinėje ir palei kairįjį apatinio krūtinkaulio trečdalio kraštą) pacientui esant padėtyje kairėje pusėje.Jis aukštai, spragsi.Sergant mitraline stenoze ( sergant skleroze ir lapelių susiliejimu), jų atsivėrimas diastolės pradžioje yra ribotas, todėl dėl kraujo tekėjimo šie vožtuvai svyruoja (kairiame prieširdyje esant aukštam slėgiui jie linksta kairiojo skilvelio link).

2013 m. rugsėjo 3 d

Širdies auskultacija: širdies garsai, jų skilimas, bifurkacija, papildomi tonai.

UKRAINOS SVEIKATOS MINISTERIJA

Nacionalinis medicinos universitetas, pavadintas A. A. Bogomoletso vardu

„Patvirtinta“

katedros metodiniame pasitarime

vidaus ligų propedeutika Nr.1

Skyriaus vedėjas

Profesorius V. S. Netyazhenko

________________________

(Parašas)

"______" _________________ 2011 m

Gairės

UŽ SAVARANKIŠKĄ STUDENTŲ DARBĄ

Ruošdamiesi PRAKTIŠKAI PAMOKA

Akademinė disciplina Vidaus ligų propedeutika

Modulis Nr.1 ​​Pagrindiniai pacientų tyrimo metodai Vidaus ligų klinikoje

Pamokos tema: Širdies auskultacija: širdies garsai, jų skilimas, bifurkacija, papildomi tonai.

II, III medicinos fakultetai, Ukrainos ginkluotųjų pajėgų gydytojų rengimo fakultetas

Pamokos trukmė: 3 akademinės valandos

1.Temos aktualumas:

Širdies veiklos klausymas – aktualus fizinės apžiūros metodas, padedantis nustatyti širdies veiklą, tonų garsumą, nustatyti ligų diagnostikos kriterijus. Tai paprastas metodas, kurį taip pat galima atlikti ne ligoninėje, jei reikia, tiesiai prie ausies.

2. Konkretūs tikslai:

— Paaiškinkite širdies vožtuvų projekciją ant krūtinės sienelės

- Nustatykite geriausias vietas klausytis širdies vožtuvų (anatominiai orientyrai yra pagrindiniai klausymosi taškai)

— Įvaldykite širdies auskultavimo pagrindiniuose ir papildomuose taškuose procedūrą.

— Išanalizuoti pirmojo ir antrojo širdies garsų garsą

— Paaiškinkite skiriamuosius pirmojo ir antrojo širdies garsų bruožus

— Išaiškinkite auskultacines širdies melodijos ypatybes

— Parodyti anatominių širdies auskultacijos zonų apibrėžimus papildomuose taškuose

— Aptikti širdies garsų skilimą ir išsišakojimą

— Paaiškinkite papildomų širdies garsų susidarymo mechanizmą

— Nustatykite, ar yra putpelių ritmas ir šuolio ritmas

3. Pagrindinės žinios, įgūdžiai (tarpdalykinė integracija)

Ankstesnių disciplinų pavadinimai	Įgyti įgūdžiai
žmogaus anatomija	– Paaiškinkite širdies sandarą, mitralinio ir trišakio vožtuvų komponentus bei pusmėnulio vožtuvų sandarą. — Nustatykite pagrindinių širdies struktūrų projekciją į krūtinės sienelę
fiziologija	- Aiškinti širdies garsų susidarymo mechanizmą, — Paaiškinkite nervinį širdies veiklos reguliavimą
Patologinė fiziologija	- Išanalizuoti širdies tonų ir melodijos skambesio pokyčius miokardo ir širdies vožtuvų uždegiminių ir degeneracinių procesų metu
Patologinė anatomija	— Interpretuoti organinius endokardo, miokardo, perikardo pokyčius patologinių procesų metu

4. Savarankiško pasiruošimo pamokai užduotys:

4.1.Pagrindinių terminų ir savybių, kurias mokinys turi išmokti ruošdamasis pamokai, sąrašas:

Terminas	Apibrėžimas
Punctum auscultationis	Klausymosi taškas, geriausia vieta klausytis širdies vožtuvų
Sonus cardiacus	Širdies tonas
Soni cardiaci normales	Normalūs širdies garsai
Sonus normalis primus	Normalus pirmas tonas
Sonus normalis secundus	Normalus antras tonas
Sonus primus mitigatus	Susilpnėjęs pirmasis tonas
Sonus primus auctus	Patobulintas pirmasis tonas
Sonus primus plausus	plazdantis pirmasis garsas, mitralinės stenozės pasireiškimas
Accentus soni secundi aortoje	Antrojo tono akcentas ant aortos
Accentus soni secundi arteria pulmonalis	Antrojo tono akcentavimas plaučių arterijoje
Clangor	Klangor, antrojo tono metalinis atspalvis ant aortos
Aritmija	Aritmija, nenormali širdies veikla, širdies ritmo sutrikimai
Ekstrasistolija	Ekstrasistolinė aritmija, kurią sukelia priešlaikinis širdies susitraukimas, po kurio seka kompensacinė pauzė
Absoliuti aritmija, s. pertetua, s. delirium cordis, s. atriorum fibrilatio	Absoliuti aritmija, arba prieširdžių virpėjimas, arba prieširdžių virpėjimas

4.2. Pamokos teoriniai klausimai:

1. Bendrosios širdies klausymosi taisyklės ir technikos.

2. Širdies vožtuvų projekcijos vietos ir geriausias jų klausymas.

3. Širdies garsų susidarymo mechanizmas.

4. 1 ir 2 tonų skirtumai, diagnostikos metodai.

5. Tonų skambumą įtakojantys veiksniai.

6. 1-ojo tono stiprinimo priežastys.

7. 1-ojo tono susilpnėjimo priežastys.

8. Priežastys, dėl kurių padidėja 2 garsas aortoje.

9. 2-ojo garso susilpnėjimo aortoje priežastys.

10. 2-ojo tonuso susilpnėjimo plaučių arterijoje priežastys.

11. Su amžiumi susijusios 2-ojo tono garsumo ypatybės.

12. Kas yra suskaidytas tonas? Jo atsiradimo priežastys.

13. Kas yra susijęs tonas? Jo atsiradimo priežastys.

14. Kaip atskirti skaldančius tonus nuo skilimo?

15. Kokius papildomus širdies garsus žinote?

16. Kaip formuojamas putpelių ritmas? Jo diagnostinė vertė.

17. Kada atsiranda šuolio ritmas?

18. Kokios yra skirtingos šuolio ritmo formos? Jų diagnostinė vertė.

4.3.Pamokos metu atliekamos praktinės užduotys:

1. Atlikti santykinio širdies nuobodulio dešinės, viršutinės, kairiosios kraštų perkusinį tyrimą;

2. Nustatyti viršūninio impulso lokalizaciją ir ištirti jo savybes;

3. Nustatyti vožtuvų projekciją ant priekinės krūtinės ląstos sienelės;

4. Nurodykite pagrindinius auskultacijos taškus, apibūdinkite širdies garsus;

5. Išanalizuoti signalų garsumą ir amplitudę įvairiuose auskultacijos taškuose;

6. Padarykite diagnostinį skirtumą tarp pirmojo ir antrojo tonų;

7. Išmokite atskirti tonų skaičių ir charakterizuoti papildomus širdies garsus.

5. Išsamus temos turinys:

Surinkus anamnezę, detalizavus nusiskundimus, ištyrus pacientą, ištyrus pulsą ir kraujospūdį, apčiuopiant priekinės širdies plotą ir viršūnės plakimą, apčiuopiant širdies plakimą, reikia atlikti paciento širdies auskultaciją.

Širdies klausymas atliekamas naudojant stetoskopą arba fonendoskopą, o kai kuriais atvejais pridedant ausį prie paciento širdies srities (tiesioginė auskultacija). Tokiu atveju garsai nėra iškraipomi ir yra suvokiami iš didesnio paviršiaus.

Pagrindinės taisyklės, kaip klausytis širdies:

1. Klausymas turi būti atliekamas ant nuogos krūtinės pakankamai šiltoje ir ramioje patalpoje.

2. Stetoskopas (fonendoskopas) turi stipriai liesti paciento kūną, bet be nereikalingo spaudimo.

3. Širdies klausymas atliekamas horizontalioje ir vertikalioje paciento padėtyje, ramybės būsenoje ir po fizinio krūvio. Kai kuriais atvejais racionalu naudoti specialius metodus: Udintsevą, Sirotininą-Kukuverovą, taip pat klausytis širdies sulaikant kvėpavimą.

4. Širdies klausymosi tvarka: viršūnės plotas, xifoidinio ataugos pagrindas, 2-asis tarpšonkaulinis tarpas į dešinę nuo krūtinkaulio krašto, 2-asis tarpšonkaulinis tarpas į kairę 1-2 cm. nuo krūtinkaulio krašto, 5-asis Botkin taškas (3-ioje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio krašto)

Reikėtų prisiminti, kad vietos, kuriose girdimi širdies vožtuvai, nesutampa su jų projekcija į krūtinės sienelę.

Išimtis yra plaučių vožtuvai. Dviburis (mitralinis) vožtuvas projektuojamas 3-iosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietoje kairėje, taip pat girdimas širdies viršūnėje. Triburis vožtuvas projektuojamas ant krūtinkaulio maždaug ties linijos, jungiančios kairiosios 3 šonkaulio kremzlės galą su dešiniąja šonkaulio kremzle, viduryje, ir girdimas išilgai dešiniojo krūtinkaulio krašto 5-ojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje.

Aortos vožtuvai projektuojami ant krūtinkaulio 3 šonkaulių lygyje ir yra girdimi antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešiniajame krūtinkaulio krašte.

Plaučių vožtuvai projektuojami ir auskultuojami antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje, 1-2 cm atstumu nuo krūtinkaulio krašto.

Be išvardintų 4 klasikinių širdies auskultacijos taškų ir penktojo papildomo Botkin-Erb taško, yra dar 5 papildomi taškai, kuriuose rekomenduojama atlikti širdies auskultaciją.

6 taškas Naunina- yra 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje į kairę nuo krūtinkaulio, palei 3-iųjų šonkaulių viršutinį kraštą. Joje girdimas sistolinis ūžesys esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui.

7 taškas- xiphoid proceso metu arba po jo. Jame aiškiai girdimas 3 lapų vožtuvas hipertrofijos ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimo metu.

8 taškas mezokardo— yra 4-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai kairiosios parasterninės linijos. Maždaug atitinka kairiojo skilvelio priekinio mastoidinio raumens pritvirtinimo prie jo sienelės vietą ir yra gerai girdimi skilvelių sistolinių stygų garsų sritis.

9 taškasžandikaulio duobės apačioje. Ten aiškiai aptinkamas silpnas aortos stenozės sistolinis ūžesys ir pusmėnulio vožtuvų deformacija.

10 taškų- 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai kairiosios priekinės pažasties linijos. Šioje vietoje aiškiausiai ir dažniausiai girdima mitralinė stenozė.

Gydytojui, kuris klauso širdies, svarbu atpažinti 1 ir 2 tonus. Tonų skirtumas priklauso nuo šių savybių:

- 1 tonas yra ilgesnis (0,11-0,14 s) nei 2 tonai (0,04-0,08 s);

- 1-as tonas atitinka širdies sistolę (sumušimą) ir miego arterijos pulsą, o 2-as tonas ateina po „tūpo“;

- 1-as tonas pasigirsta po ilgos pauzės, šiek tiek ilgesnis ir žemesnis nei 2-asis;

- 2-as tonas pasigirsta po trumpos pauzės, jis yra kiek trumpesnis ir aukštesnis nei pirmasis;

- Klausymosi vieta 1 tona garsiau skamba širdies viršūnėje, o antroji - širdies apačioje.

Sveikam žmogui girdimi du tonai. Viršūnėje ir apatiniame krūtinkaulio krašte skambiausias pirmasis garsas, aortoje ir plaučių arterijoje - 2 tonas. Esant 74 dūžių per minutę dažniui, tonų ir pauzių tarp jų trukmė yra tokia: 1 tonas - 0,11 s, sistolinė pauzė 0,2 s, 2 tonas - 0,07 s, diastolinė pauzė 0,4 s.

Norėdami atpažinti 1-ąjį toną nuo 2-ojo, turėtumėte sutelkti dėmesį į trumpą pauzę, po kurios pasigirsta antrasis tonas. Norėdami rasti 1-ąjį toną, galite naudoti ir antrąjį metodą: uždėkite pirštus ant viršūninio impulso vietos arba miego arterijos. Smūgio pojūtis atitinka pirmąjį toną.

Tiesiogiai klausant širdies, kartais girdimas trečias normalus garsas. Jis neturi pastovaus charakterio, jis suvokiamas kaip silpnas, žemas ir duslus garsas diastolės pradžioje, 0,1-0,2 s po 2 tono.

Širdies garsai gali skirtis priklausomai nuo fiziologinių ir patologinių sąlygų, tiek stiprėjimo, tiek silpnėjimo kryptimi.

Abiejų širdies garsų stiprėjimas gali būti dėl įvairių priežasčių:

1. Ekstrakardiniai veiksniai:

- Plona krūtinė

— Širdies artėjimas prie krūtinės sienelės aukšta diafragma, susiraukšlėjus priekiniam plaučių kraštui;

— Rezonanso amplifikacija, kai šalia širdies yra didelė, oro užpildyta erdvė (pneumotoraksas, pneumoperikardas, dujų kaupimasis skrandyje ir žarnyne);

- ryškus plaučių sričių, esančių greta širdies, infiltracija.

2. Širdies veiksniai:

- tachikardija fizinio ir emocinio streso metu;

- Tachikardija su karščiavimu, anemija, tirotoksikozė;

Gali susilpnėti abu širdies garsai:

- Veikiant ekstrakardiniams veiksniams, kurie trikdo tonų laidumą: nutukimas, krūtinės edema; plaučių emfizema, skysčio buvimas perikarde, kairėje pleuros ertmėje;

- Sergant ūminiu ir lėtiniu širdies nepakankamumu;

- Esant ūminiam ir lėtiniam kraujagyslių nepakankamumui;

Širdies garsų intensyvumas mažėja giliai įkvėpus ir didėja iškvepiant. Didelė įvairių širdies dalių susitraukimo greičio pokyčių svarba, taip pat kai kurių širdies ydų uždarytų vožtuvų periodo nebuvimas.

Diagnostiniu požiūriu labai svarbus yra vieno iš širdies garsų garsumo pokytis, nes šių pokyčių priežastis dažnai yra pačioje širdyje. Darant išvadas apie širdies būklę, remiantis 1-ojo tono įvertinimu, reikia atsižvelgti į daugybę skirtingų veiksnių, turinčių įtakos jo intensyvumui.

1-ojo tono intensyvumą lemia šie veiksniai:

— AV vožtuvų anatominė struktūra

— AV vožtuvo lapelių padėtis prieš skilvelių sistolę

— Skilvelių susitraukimo greitis arba energija, kuria užsidaro AV vožtuvai

- Prieširdžių susitraukimo ir skilvelio susitraukimo laiko santykis (su trumpu intervalu - stiprėjimas, su ilgesniu intervalu - susilpnėjimas)

Patologinės sąlygos, kai stebimas pirmojo tono intensyvumo pokytis:

1 tono stiprinimas	2-ojo tono susilpnėjimas
Su kairiosios AV angos stenoze	Dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo
Sumažėjus AV laidumui	Dėl triburio vožtuvo nepakankamumo
Kai sumažėja kairiojo skilvelio aprūpinimas krauju (ekstrasistolės, kraujavimas ir kt.).	Esant aortos vožtuvo nepakankamumui
	Sumažėjus miokardo susitraukimo funkcijai - miokarditas, kardiosklerozė, miokardo infarktas, distrofija
	Aukšta hipertenzija plaučių kraujotakoje
	Kairiojo prieširdžio trombozė
	Pailgėjus AV laidumui

Antrojo tono intensyvumą lemia slėgis sisteminėje ir plaučių kraujotakoje, pusmėnulio vožtuvų ir didžiųjų širdies kraujagyslių jungiamojo audinio žiedų būklė.

Suaugusiesiems antrojo tono stiprumas virš aortos ir plaučių arterijos yra maždaug vienodas. Didėjant amžiui (po 50-55 metų), antrasis tonusas stiprėja virš aortos. Vaikams jis stipresnis virš plaučių arterijos (antrojo tono akcentas).

Skaldymo, išsišakojimo ir papildomų tonų susidarymo mechanizmas:

Kai kuriais atvejais kartu su normalia širdies melodija gali būti girdimi papildomi skirtingų tonų tonai ir garsai. Taip yra dėl tonų skilimo ar išsišakojimo arba papildomų atsiradimo.

Tonų išsišakojimas ir skilimas:

Dažnai vietoj vieno 1 ar 2 tonų pasigirsta du vienodo stiprumo garsai su nedideliu tarpu tarp jų. Priklausomai nuo šio tarpo dydžio, išskiriamas 1 arba 2 širdies garsų skilimas ir išsišakojimas. Vietoj garso „ta“ girdime garsą „t-ra“. Skirtumas tarp skilimo ir bifurkacijos yra tik kiekybinis, o šių dviejų reiškinių diferencijavimas tam tikru mastu atsiranda dėl gydytojo patirties ir subjektyvaus jausmo.

1 ir 2 tonų skilimas gali būti fiziologinis arba patologinis. Fiziologinis tonų skilimas dažniausiai pasireiškia jauniems žmonėms, jis yra susijęs su kvėpavimu ar fizine veikla ir nėra nuolatinis.

1 tono išsišakojimas priklauso nuo tuo pačiu metu užsidarančio dviburio ir trišakio vožtuvų. Fiziologinėmis sąlygomis šis reiškinys kartais gali pasireikšti iškvėpimo metu, kai dėl padidėjusio slėgio krūtinės ertmėje kraujas su didele jėga patenka į kairįjį prieširdį ir taip sulėtina mitralinio vožtuvo užsidarymą. Tai lemia tai, kad garso reiškiniai iš atrioventrikulinių vožtuvų suvokiami kaip atskiras tonas. Suskaidytas 1 tonas patologiniais atvejais gali atsirasti užsikimšus vienai iš ryšulio šakų, kai ne vienu metu susitraukia dešinysis ir kairysis širdies skilveliai.

2-ojo tono bifurkacija atsiranda dėl ne vienu metu užsidarančių aortos vožtuvo lapelių ir plaučių vožtuvo. Sveikiems jauniems žmonėms įkvėpimo aukštyje atsiranda 2 tonų bifurkacija, kuri išnyksta iškvepiant. Tai paaiškinama tuo, kad įkvėpimo metu dėl krūtinės jėgos padidėja dešiniojo skilvelio užpildymas. Dėl šios priežasties plaučių vožtuvo uždarymas dar labiau vėluoja ir 2-ojo tono plaučių komponentas išsiskiria iš įprasto garsų komplekso. Iškvėpimo metu, kai sumažėja dešiniojo skilvelio užpildymas, 2-asis tonas ausis suvokiamas kaip vientisa visuma. Šis skilimas girdimas tik plaučių arterijos taške. Priešingai nei fiziologinis skilimas, patologinis 2-ojo tono skilimas dažniausiai yra susijęs su slėgio padidėjimu plaučių kraujotakoje dėl ne vienu metu užsidarančios plaučių arterijos ir aortos vožtuvų. Esant reikšmingai mažojo apskritimo hipervolemijai, pavyzdžiui, esant atvirai tarpprieširdinei pertvarai, intervalas tarp išsišakojusių komponentų vadinamas fiksuotu. Didžiausias atstumas tarp išsišakojusio 2 tono komponentų stebimas esant plaučių arterijos stenozei. 2-ojo tono skilimas gali būti susijęs ne tik su mažojo apskritimo pokyčiais, bet ir su sutrikimais kairiojoje širdies pusėje. Pavyzdžiui, kairiojo skilvelio susitraukimas sukelia anksti anksti atsiranda 2-ojo garso aortos komponentas, kuris atsiranda daug anksčiau nei plaučių komponentas, todėl jis girdimas atskirai. Tai pastebima esant dviburio vožtuvo nepakankamumui, nes dėl šio defekto, kai dalis kraujo grįžta į kairįjį prieširdį, sutrumpėja kairiojo skilvelio išstūmimo laikotarpis.

Papildomi (patologiniai) širdies garsai yra labai svarbūs vertinant širdies būklę ir prognozuojant.

Sistolės metu gali atsirasti papildomas tonas. Atrodo, kad jis atsiranda prie pat ausies ir vadinamas „sistoliniu spragtelėjimu“ – sistoliniu spragtelėjimu. Kai girdimas viršūnėje, tai paaiškinama dviem pagrindiniais mechanizmais:

— perikardo sąaugų įtempimas sergant konstruktyviu perikarditu;

— dviburio vožtuvo lapelio prolapsas (nukrypimas).

Papildomi garsai yra dažnesni diastolės metu nei sistolės metu. Pagal kilmę jie gali būti raumeniniai, vožtuviniai ir perikardo. Raumenų tonusai apima: patologinį 3-ią tonusą; šuolio ritmas (protodiastolinis, presistolinis, mezodiastolinis, totalinis). Papildomi vožtuvo garsai (diastoliniai) apima dviburio ir trišakio vožtuvų atsidarymo garsus. Perikardo diastoliniai garsai savo atsiradimo mechanizmu yra panašūs į sistolinius perikardo garsus.

Patologinis 3 tonas. Jo susidarymo mechanizmas yra toks pat kaip ir įprasto 3-ojo tono. Šis tonas atsiranda dėl pirmosios kraujo dalies, patenkančios į jį iš atriumo, smūgio į skilvelio sienelę. Tačiau, priešingai nei įprastas 3-asis tonas, patologinis susidaro dėl sumažėjusio hipertrofuoto miokardo tonuso ir padidėjusio kraujo tūrio skilveliuose. Miokardo infarkto metu gali išsivystyti smarkiai sumažėjęs kairiojo skilvelio tonusas. Skirtingai nuo įprasto 3 tono, kuris girdimas tik jaunesniems nei 25 metų žmonėms, patologinis 3 tonas girdimas bet kokio amžiaus žmonėms. Geriausia jo klausytis ausimi esant širdies viršūnėje, tiek gulint, tiek kairėje pusėje. Skirtingai nuo fiziologinio 3 tono, šuolio ritmas yra pastovus ir nepriklauso nuo kvėpavimo fazių.

Šuolio ritmas- trijų dalių ritmas, girdimas labai sumažėjus širdies raumens tonusui, atsirandančiam dėl uždegiminių, distrofinių ir sklerozinių pokyčių (miokarditas, miokardo infarktas, širdies aneurizma, lėtinis nefritas galutinėje stadijoje, širdies nepakankamumas ir. kiti sunkūs miokardo pažeidimai). Yra prieširdžių (presistolinis) šuolio ritmas ir protodiastolinis. Presistolinis galopo ritmas tampa girdimas, kai susilpnėja skilvelių tonusas ir padidėja atrioventrikulinis intervalas. Prodiastolinis (skilvelinis) šuolio ritmas atsiranda, kai kraujo banga patenka į skilvelio sienelę diastolės pradžioje. Tai sukelia ne tiek didelis kraujo tekėjimo greitis iš prieširdžių į skilvelius, kiek reikšmingas skilvelio sienelės tonuso sumažėjimas ir dažnai pasireiškia tachikardijos fone. Geriausiai girdimas ausis virš širdies viršūnės.

Šuolio ritmas rodo rimtą širdies raumens pažeidimą. V.P. Obrazcovas šį ritmą apibūdino kaip „širdies pagalbos šauksmą“. Rimčiausia prognostinė reikšmė yra protodiastolinis ir totalinis šuolio ritmas, nes jie rodo skilvelių, dažniausiai kairiojo, pažeidimą.

Putpelių ritmas- tai trijų dalių patologinis ritmas, girdimas širdies viršūnėje ir yra patognomoninis mitralinio vožtuvo stenozės požymis, kai mitralinio vožtuvo lapeliai susilieja ir sudaro tankią elastingą membraną, kuri skilvelio sistolės metu lenkiasi link prieširdžių, o diastolės metu esant atrioventrikuliniam slėgiui link skilvelių. Anglo-amerikiečių literatūroje tai vadinama „atsidarymo spragtelėjimu“, rusiškai - „mitralinio vožtuvo atidarymo paspaudimu“. Mitralinio vožtuvo atsidarymo spragtelėjimas atsiranda diastolės metu 0,07-0,13 s po antrojo garso. Jis geriau girdimas širdies viršūnėje, pasižymi pastovumu, aukšto, skambančio tembro, fragmentiško charakterio ir gali prilygti 2 tonams.

Šuolio ritmo komponentai yra šie garso reiškiniai: 1-as tonas sustiprinamas, plojimas, 2-as tonas sustiprinamas a. pulmonalis, mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimas ir diastolinio ūžesio buvimas.

Medžiagos savikontrolei:

A. Savikontrolės užduotys.

Pateikite atsakymus raštu į šiuos klausimus:

1. Nurodykite ir nustatykite pagrindinius širdies auskultacijos taškus.

2. Užsirašykite širdies garsų charakterizavimo algoritmą.

3. Kas yra suskaidytas tonas?

4. Kas yra suskilusios širdies garsai?

5. Kokiomis sąlygomis girdimas galopo ritmas?

6. Kokiomis patologinėmis sąlygomis girdimas putpelių ritmas?

B. Testo klausimai:

1. Dėl kokios ligos susilpnėja abu širdies garsai:

1. Greivso liga

2.širdies ertmės išsiplėtimas sergant širdies nepakankamumu

3.ekstrasistolės

4.piktnaudžiavimas kava

5.uždegiminiai kairiojo plaučio priekinių kraštų infiltratai

2. Padidėjęs pirmasis širdies garsas atsiranda, kai:

1.miokardo infarktas

2. sinchroninė prieširdžių ir skilvelių sistolė su visiška atrioventrikuline blokada

3.miokarditas

4.miokardiosklerozė

5.sunki lėtinė anemija

3. širdies viršūnėje susilpnėja 1 tonas, kai:

1. mitralinė stenozė

2. mitralinis nepakankamumas

3.ekstrasistolės

4.sinchroninė prieširdžių ir skilvelių sistolė su visiška atrioventrikuline blokada

5. Sergant tirotoksikoze

4. Nuo kokių ligų susilpnėja 1 širdies garsas:

1. ekstrasistolės

2.sinchroninė prieširdžių ir skilvelių sistolė su pilna atrioventrikuline blokada

3.miokardiosklerozė

4. mitralinė stenozė

5.kepta kava

5. Nuo kokių ligų yra 1 tono susilpnėjimas širdies viršūnėje:

1.miokarditas

2. mitralinė stenozė

3.ekstrasistolė

4.tirotoksikozė

5.jaudulys

6. Kodėl dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo susilpnėja 2 širdies garsas?

1. Dėl dviburio vožtuvo išsikišimo į kairiojo prieširdžio ertmę ir jo vožtuvų poveikio jame esančiam kraujui

2. Kadangi diastoliniu periodu į kairįjį skilvelį patenka mažesnis nei įprastai kraujo kiekis

3. dėl uždarų vožtuvų periodo trūkumo

4. Dėl mitralinio vožtuvo rando susiaurėjimo

5. dėl stygų stygų destrukcijos ir papiliarinių raumenų susilpnėjimo

7. Jei pacientui yra mitralinio vožtuvo nepakankamumas ir toliau susilpnėja 1 tonas (pvz., stebint jį 5 metus), tuomet galima pagalvoti:

1. Mitralinio vožtuvo reumatinio pažeidimo sustabdymas;

2. Tolesnis mitralinio vožtuvo sunaikinimas ir padidėjęs kraujo atpylimas į kairįjį prieširdį;

3. Gerinti kairiojo skilvelio susitraukimo aktyvumą;

4. Kai atsiranda mitralinės angos stenozė;

5. Apie kairiosios ryšulio šakos visiškos blokados apraiškas;

8. Jei pacientui yra mitralinio vožtuvo nepakankamumas, toliau silpsta 1 garsas širdies viršūnėje (pvz., stebint pacientą 5 metus), tuomet galima pagalvoti:

1. kairiojo skilvelio susitraukiamumo praradimas, didėja jo ertmės išsiplėtimas;

2. Apie kairiosios ryšulio šakos visiškos blokados atsiradimą;

3. Apie mitralinės angos stenozės papildymą;

4. Gerinant kairiojo skilvelio susitraukiamumą;

5. Dėl mitralinio vožtuvo reumatinių pažeidimų sustabdymo.

9. Kokiais atvejais pacientas, sergantis mitralinio vožtuvo nepakankamumu, gali padidinti 1-ojo garso susilpnėjimą širdies viršūnėje?

1. Kai mitralinis vožtuvas yra sunaikintas;

2. Pagerėjus kairiojo skilvelio susitraukimų aktyvumui, veikiant širdies glikozidams;

3. Didėjant širdies silpnumui;

4. Didėjant kraujo regurgitacijai į kairįjį prieširdį;

5. Sergant chondralinių siūlų skleroze.

10. Kokiu atveju gali sustiprėti susilpnėjęs 1 garsas širdies viršūnėje sergančiam mitralinio vožtuvo nepakankamumu?

1. Kai atsiranda mitralinio vožtuvo stenozė;

2. Sergant chondralinių siūlų skleroze;

3. Su mitralinio vožtuvo sienelių perforacija;

4. Kai kalcio druskos nusėda mitralinio vožtuvo sienelėse;

5. Padidėjus kairiojo skilvelio hipertrofijos laipsniui ir išsiplėtus jo ertmei;

11. Kodėl širdies viršūnėje su aortos defektais susilpnėja 1 garsas?

1. dėl padidėjusio kairiojo skilvelio susitraukimo;

2. dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos ir išsiplėtimo;

3. dėl aortos pusmėnulio vožtuvų pažeidimo;

4. Dėl to aortos vožtuvo sklerozė.

5.dėl padidėjusio sistolinio slėgio aortoje.

12. Širdies viršūnėje 1 tonu padidėja intensyvumas, kai:

1. mitralinio vožtuvo nepakankamumas;

2.mitralinės angos stenozė;

3. Aortos vožtuvo nepakankamumas;

4.aortos burnos stenozė;

5. Triburio vožtuvo nepakankamumas.

13. 1 tono sustiprėjimas širdies viršūnėje atsiranda, kai:

1. Greivso liga

2.miokarditas

3.miodistrofija

4.miokardiosklerozė

5.miokardo infarktas

14. Padidėjęs 2 tonusas aortoje atsiranda, kai:

1. Aortos vožtuvų nepakankamumas

2. Aortos burnos stenozė

3.simptominė arterinė hipertenzija

4. Padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje

5.arterinė hipotenzija

15. 2 akcento tonų atsiradimo aortoje pagrindas yra:

1. Padidėjęs slėgis sisteminėje kraujotakoje

2. padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje

3. Padidėjęs galinis diastolinis spaudimas kairiajame skilvelyje

4. Padidėjęs galutinis diastolinis spaudimas dešiniajame skilvelyje

5. Padidėjęs galinis sistolinis spaudimas kairiajame prieširdyje

16. 2 tonų kirčio atsiradimas ant plaučių arterijos grindžiamas:

1. Padidėjęs galutinis diastolinis spaudimas dešiniajame skilvelyje

2. Plaučių emfizema

3. 3 lakštų vožtuvų trūkumas

4.Pneumosklerozė

5. Padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje

17. 2-ojo tono paryškinimas plaučių arterijoje atsiranda, kai:

1. Aortos burnos stenozė

2. Mitralinės angos stenozė

3. Triburio vožtuvo nepakankamumas

4.Aortos vožtuvo stenozė

5.Ūminis katarinis bronchitas

18. „Pleksmas“ 1-asis garsas širdies viršūnėje atsiranda, kai:

1. Mitralinio vožtuvo nepakankamumas

2. Aortos burnos stenozė

3. Aortos vožtuvų nepakankamumas

4. Mitralinės angos stenozė

5.pneumosklerozė

19. 1 tono „plojimą“ su mitralinės angos stenoze sukelia:

1.kairiojo skilvelio hipertrofija

2. Kondrinių gijų tempimas

3. Padidėjęs slėgis plaučių kraujotakoje

4.Kraujo tėkmės pagreitis

5. Mitralinio vožtuvo sklerozė ir jos įtaka dideliam kraujo kiekiui, esančiam kairiajame prieširdyje

20. „Metalinis“ 2 tonų atspalvis ant aortos atsiranda, kai:

1. aortos vožtuvų nepakankamumas

2.reumatinės kilmės aortos burnos stenozė

3. aortos vožtuvų sklerozė su jos ateroskleroziniais pažeidimais

4.kairiojo skilvelio hipertrofija

5.hipertenzija

21. Turite kalbėti apie širdies garsų skilimą, kai pauzė tarp komponentų (arba komponentų porų):

3. 0,035-0,050 s

5. 0,015-0,02 s

22. Turite kalbėti apie širdies garsų skaidymą, kai pauzė tarp komponentų (arba komponentų porų):

3. 0,035-0,05 s

5. 0,015-0,02 s

23. Skaldymas (atskyrimas) per vieną 1 tonos komponentų porą įvyksta, kai:

1. Visiška skersinė širdies blokada

2. atrioventrikulinė blokada 2 st.

3.Hipertenzinė liga

4.ūminis bronchitas

5.vieno iš širdies skilvelių hipertrofija

24. 1 tonos širdies padalijimo (bifurkacijos) pagrindas vienoje iš komponentų poros:

1.skersinė širdies veiklos asinchronija (dėl asinchroninio vienašalių prieširdžių ir skilvelių veiklos)

2. tos pačios kairės ir dešinės širdies dalių veiklos asinchronija

3.vieno iš prieširdžių ar skilvelių hipertrofija

4.padidėjęs slėgis sisteminėje ar plaučių kraujotakoje

5. visiška blokada

25. Fiziologinis širdies garsų skilimas (skilimas) skiriasi nuo patologinio:

1.jo stabilumas

2.Trūksta ryšio su kvėpavimo faze

3. nes juo dažniau serga vyresnio amžiaus ir senatviniai žmonės

4.tai nesusiję su raumenų įtampa ir kūno padėties pokyčiais

26. 2 širdies garsų padalijimas (skilimas) įvyksta, kai:

1.AV blokada 1 g.

2.AV blokada 2 etapas.

3. Visiškas AV blokas

4. Vienos iš ryšulio šakų blokada

5.sisteminės kraujotakos hipertenzija

27. 2 širdies garsų skilimas (bifurkacija) įvyksta, kai:

1. Ekstrasistolinė aritmija

2.Kvėpavimo aritmija

3.plaučių kraujotakos hipertenzija

4. Užbaigti AV blokadą

5.Anemija

28. 2 tonų skilimas gali įvykti su:

1.ūminis difuzinis bronchitas

2.Kvėpavimo aritmija

3.kairiojo skilvelio hipertrofija

4.dešiniojo skilvelio hipertrofija

5. Hipertenzija

29. 2 tonų skilimas gali įvykti su:

1. Užbaikite AV blokadą

2. Dešiniosios ryšulio šakos blokas

3.Ūminis bronchitas

4. Plaučių emfizema

5. Sausas pleuritas

30. Mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas girdimas, kai:

1. Mitralinio vožtuvo nepakankamumas

2. mitralinė stenozė

3.aortos defektų mitralizacija

4. Mitralinio vožtuvo pažeidimas sergant septiniu endokarditu

5. Kalcio druskų nusėdimas ant mitralinių vožtuvų

31. Mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimas įvyksta ... sekundes po 2-ojo tono:

32. Esant tokiam pat širdies ritmui, atstumas nuo 2-ojo tono iki mitralinio vožtuvo atsidarymo tono priklausys nuo:

1. Kairiojo skilvelio miokardo tonuso būklės

2. Skilvelinės laidumo sistemos sąlygos

3. Mitralinės angos stenozės sunkumo laipsnis ir slėgio lygis kairiajame prieširdyje

4. Kairiojo prieširdžio hipertrofijos ir išsiplėtimo laipsniai

5. Plaučių arterijos slėgio lygis

33. Presistolinio šuolio ritmo susidarymo mechanizmas grindžiamas:

1.kraujo poveikis kairiojo skilvelio atsipalaidavimo metu į sklerozinę aortos sienelę

2.stiprus hipertrofuoto kairiojo prieširdžio susitraukimas

3. Kairiojo skilvelio susitraukimo susilpnėjimas

4. II laipsnio AV blokados išsivystymas

5. Mitralinio vožtuvo lapelių skleroterapija

34.Kokia liga gali sukelti šuolio ritmą?

1.sausas pleuritas

2. sausas perikarditas

3.aortos aterosklerozė

4.Galutinėje lėtinio glomerulonefrito stadijoje

5.Lėtinis bronchitas

35. Fonokardiogramoje nustatomas presistolinis šuolio ritmas:

1. Iš pradžių 1 tona, laikui bėgant sutampa su P banga EKG

2.Sutapimas su 1 širdies garsu

3. Įsikūręs tarp 1 ir 2 širdies garsų

4. Įsikūręs 0,07–0,11 s atstumu po 2 tono

5. yra 0,12-0,18 s atstumu po 2 tono

36.Ar protodiastolinis šuolio ritmas gali atsirasti sergant kokia nors liga?

1. Užbaikite AV blokadą

2. vienos iš ryšulio šakų blokada

3.sunkus miokardo infarktas

4.mitralinė stenozė

5. kompensuojami aortos defektai

37. Prodiastolinis šuolio ritmas atsiranda ... sekundės po 2 tono:

38.Kada pacientui gali išnykti protodiastolinis galop ritmas?

1. Sumažėjus miokardo kontraktilumui

2. Kraujo regurgitacijos iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį nutraukimas

4. Mitralinio vožtuvo lapelių susiliejimas su mitralinės angos stenoze

5. Padidėjęs kraujo regurgitavimas iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį

39.Kada pacientui gali išnykti protodiastolinis galop ritmas?

1. Pablogėjus kairiojo skilvelio miokardo kontraktilumui

2. gerinant skilvelio miokardo susitraukiamumą veikiant širdies glikozidams.

3.Kai atsiranda aortos defektų mitralizacija

4. Kai išnyksta kraujo regurgitacija iš kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį

5. Kai įvyksta visiška AV blokada

40.Kada pacientui gali išnykti mitralinio vožtuvo atidarymo tonusas?

1. Esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje

2.Kai pasireiškia aortos aterosklerozė

3. Prieširdžių virpėjimo raida

4. Kai susilpnėja kairiojo skilvelio susitraukimas

5. Išsivysčius sunkiai sklerozei ir mitralinio vožtuvo kalcifikacijai

B. Situacinės užduotys:

1. 28 metų pacientas skundžiasi dusuliu, širdies plakimu, nuovargiu, kūno temperatūros pakilimu iki 37,8 C. Iš anamnezės žinoma, kad prieš mėnesį sirgo ūmine kvėpavimo takų virusine liga. Objektyvaus tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į viršūninio impulso susilpnėjimą, auskultuojant pastebima tachikardija, širdies viršūnėje skamba melodija 2 tonu. Atlikus papildomus tyrimo metodus, pacientui buvo diagnozuotas miokarditas.

— Kokia, jūsų nuomone, yra paciento miokardito išsivystymo priežastis?

— Interpretuoja auskultacijos duomenis širdies viršūnėje.

— Kodėl įvyko tokie auskultacijos modelio pokyčiai?

2. Ūminiu miokardo infarktu patyrusio paciento širdies fizinės apžiūros metu buvo rasti šie duomenys. Palpuojant: viršūninis impulsas - 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje 2 cm į kairę nuo l.medioclav.sin., Plotas 3 cm, žymiai susilpnėjęs, sumažėjęs atsparumas ir ūgis. Perkusija: dešinioji santykinio širdies duslumo riba yra 1 cm į dešinę nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto, viršutinė riba yra apatinė trečiojo šonkaulio briauna, kairioji riba yra 2,5 cm į kairę nuo l.medioclav.sin . Auskultacija atskleidė: viršūnėje širdies veikla ritmiška, girdimas 3 narių ritmas, visi trys tonai beveik vienodo skambesio, susilpnėję, prislopinti. Remiantis širdimi - nedidelis 2-ojo tono akcentas 2-ame tarpšonkauliniame tarpelyje į kairę nuo krūtinkaulio.

— Koks 3 narių ritmas greičiausiai girdimas paciento širdies viršūnėje?

— Koks šiuo atveju yra 3 narių ritmo formavimosi mechanizmas?

3. 32 metų pacientas nuo 15 metų sirgo reumatine širdies liga. Apčiuopiant precordialinę sritį, atrodo, kad susilpnėja viršūninis impulsas, kuris yra 5-ame tarpšonkauliniame tarpelyje 2 cm iki vidurio linijos nuo l. medioklavas.nuodėmė. ir yra 1-1,5 cm ploto; epigastriniame regione iš karto po xifoidiniu procesu nustatoma pulsacija, kuri sustiprėja įkvėpimo aukštyje. Perkusija, santykinio širdies bukumo ribos yra tokios: dešinėje - 2,5 cm į dešinę nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto, viršutinėje - antrojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje, kairėje - 2 cm į vidurį nuo l. medioklavas.nuodėmė. Auskultacijos metu širdies viršūnėje girdima 3 narių melodija, o tonas sustiprėjęs, garsus, plazdenančio pobūdžio. Remiantis širdimi, nustatomas 2-ojo tono akcentas 2-ame tarpšonkauliniame ertmėje į kairę nuo krūtinkaulio.

— Kaip keičiasi paciento širdies ribos? Kokių širdies dalių pokyčius rodo šie duomenys?

— Koks 3 narių ritmas girdimas paciento širdies viršūnėje? Koks šiuo atveju yra 3 narių ritmo formavimosi mechanizmas?

— Kodėl 2-ojo tono akcentas atsirado 2-ame tarpšonkauliniame tarpelyje į kairę nuo krūtinkaulio?

— Kokiai ligai būdingi tokie fizinio širdies tyrimo rezultatai?

1. Vidaus ligų pagrindai: vidaus ligų propedeutika (redagavo O. G. Yavorsky, Kijevas „Sveikata“, 2004 m.)

2. Shklyar V.S. Vidaus ligų diagnostika – M. „Aukštoji mokykla“, 1972m

3. Vidaus ligų propedeutika (redagavo Vasilenko V.Kh. ir Grebenev A.A. - M.: Medic, 1989).

4. Vidaus ligų propedeutika su terapinių pacientų priežiūra (redagavo medicinos mokslų daktaras prof. A. V. Epišinas. Ternopilis „Ukrmedicina“ 2001 m.).