Proteinurijos tipų laboratoriniai įvertinimo metodai. Proteinurija. Kas yra kasdieninė proteinurija

Proteinurija yra baltymų išsiskyrimas su šlapimu, viršijantis normalias vertes. Tai yra labiausiai paplitęs inkstų pažeidimo požymis. Paprastai per dieną su šlapimu išsiskiria ne daugiau kaip 50 mg baltymų, susidedančių iš filtruotų mažos molekulinės masės plazmos baltymų.

Pažeidus inkstų kanalėlius (intersticinis nefritas, tubulopatija), sutrinka filtruoto baltymo reabsorbcija ir jo atsiradimas šlapime.
Hemodinaminiai veiksniai - kapiliarų kraujotakos greitis ir tūris, hidrostatinio ir onkotinio slėgio pusiausvyra taip pat svarbūs proteinurijai atsirasti. Padidėja kapiliarų sienelių pralaidumas, prisidedantis prie proteinurijos, tiek sumažėjus kraujotakai kapiliaruose, tiek dėl glomerulų hiperperfuzijos ir intraglomerulinės hipertenzijos. Vertinant proteinuriją, ypač trumpalaikę, ir pacientams, kuriems yra kraujotakos nepakankamumas, reikia atsižvelgti į galimą hemodinaminių pokyčių vaidmenį.

Proteinurijos simptomai ir diagnozė

Proteinurijos tipai
susijusių su ligomis	pagal šaltinį	pagal kompoziciją	pagal dydį ar sunkumą
1. Funkcinis. 2. Patologinis.	1. Priešrenalinė („Perpildymas“). 2. Inkstai: glomerulinis ir vamzdinis. 3. Po inkstų.	1. Atrankinis. 2. Neselektyvus.	1. Mikroalbuminurija. 2. Žemas. 3. Saikingas. 4. Aukštas (nefrozinis).

Dėl ligos proteinurija yra padalinta į funkcinę ir patologinę.

Funkcinė proteinurija pastebėtas pacientams, kurių inkstai sveiki. Funkcinė proteinurija yra maža (iki 1 g per parą), dažniausiai laikina, izoliuota (nėra kitų inkstų pažeidimo požymių), retai derinama su eritrociturija, leukociturija, cilindrurija. Yra keletas funkcinės proteinurijos tipų:

Ortostatinis. Tai pasireiškia jauniems žmonėms nuo 13 iki 20 metų, neviršija 1 g per dieną, išnyksta gulint. Šio tipo proteinurija diagnozuojama naudojant ortostatinį testą - pacientas surenka pirmąją ryto šlapimo dalį nepakilęs iš lovos, tada atlieka nedidelį fizinį krūvį (eina laiptais), o po to renka antrąją šlapimo dalį analizei. Baltymų nebuvimas pirmoje ir antroje šlapimo dalyje rodo ortostatinę proteinuriją.
Karščiavimas (iki 1-2 g per dieną). Jis stebimas karščiuojant, dažniau vaikams ir pagyvenusiems žmonėms, išnyksta normalizavus kūno temperatūrą, jis pagrįstas padidėjusia glomerulų filtracija.
Įtampos proteinurija (žygis). Jis atsiranda po stipraus fizinio krūvio, aptinkamas pirmoje šlapimo dalyje ir išnyksta įprasto fizinio krūvio metu. Jis grindžiamas kraujo tėkmės perskirstymu su santykinė proksimalinių kanalėlių išemija.
Proteinurija sergant nutukimu. Tai siejama su intraglomerulinės hipertenzijos išsivystymu ir hiperfiltracija padidėjusios renino ir angiotenzino koncentracijos fone. Sumažėjus svoriui ir gydant AKF inhibitoriais, jis gali sumažėti arba net išnykti.
Fiziologinė proteinurija. Nėštumas gali sukelti jo išvaizdą, nes kartu padidėja glomerulų filtracija, nepadidėja kanalėlių reabsorbcija. Jo kiekis neturi viršyti 0,3 g per dieną.
Idiopatinė laikina. Jis aptinkamas sveikiems asmenims atliekant medicininę apžiūrą, o vėlesnių šlapimo tyrimų metu jo nėra.

Patologinė proteinurija aptinkamas sergant inkstų, šlapimo takų ligomis, taip pat veikiant ekstrarenaliniams veiksniams.

Pagal šaltinį proteinurija gali būti prerenalinė, inkstų ir postrenalinė.

Prerenalinis, arba perpildyta proteinurija, pastebėta sergant daugybine mieloma (Benso-Joneso proteinurija), rabdomiolize, Waldenstromo makroglobulinemija, masine intravaskuline hemolize. Perpildyta proteinurija gali svyruoti nuo 0,1 iki 20 g per parą. Didelė proteinurija (daugiau kaip 3,5 g per parą) šiuo atveju nėra nefrozinio sindromo požymis, nes ji nėra lydima hipoalbuminemijos ir kitų požymių. Norėdami nustatyti mielomos nefropatiją, pacientas turi ištirti šlapimą, ar nėra Bens-Jones baltymo.

Inkstų proteinurija pagal atsiradimo mechanizmą jis gali būti glomerulinis ir vamzdinis.

Glomerulų proteinurija pastebima sergant daugeliu inkstų ligų - glomerulonefritu (pirminėmis ir sisteminėmis ligomis), inkstų amiloidoze, diabetine glomeruloskleroze, taip pat hipertenzija, „sustingusiais“ inkstais.

Vamzdinė proteinurija stebima esant intersticiniam nefritui, pielonefritui, įgimtoms tubulopatijoms (Fanconi sindromui) ir kitoms inkstų ligoms, kurių pažeidimas yra daugiausia kanalėlių.

Glomerulinė ir tubulinė proteinurija skiriasi pagal α1-mikroglobulino buvimą ir kiekybinį albumino ir β2-mikroglobulino kiekio šlapime palyginimą, kuris paprastai svyruoja nuo 50: 1 iki 200: 1. Albumino ir β2-mikroglobulino santykis yra 10: 1, o α1-mikroglobulinas rodo tubulinę proteinuriją. Sergant glomerulų proteinurija, šis santykis viršys 1000: 1.

Postrenalinė proteinurija turi ekstrarenalinę kilmę, vystosi esant bakteriniam uždegiminiam šlapimo sistemos procesui (pielonefritui) dėl padidėjusio plazmos baltymų išsiskyrimo su šlapimu.

Pagal kompoziciją išskiria selektyvią ir neselektyvią proteinuriją.

Selektyvi proteinurija skiriasi mažos molekulinės masės baltymo, daugiausia albumino, išsiskyrimu. Prognozuojant, jis laikomas palankesniu nei neselektyviu.

At neselektyvi proteinurija baltymas išskiriamas vidutinės ir didelės molekulinės masės (α2-makroglobulinai, β-lipoproteinai, γ-globulinai). Platus neselektyvios proteinurijos baltymų spektras rodo sunkų inkstų pažeidimą, būdingą postrenalinei proteinurijai.

Pagal sunkumą (vertę) išskiria mikroalbuminuriją, mažą, vidutinio sunkumo, didelę (nefrozinę) proteinuriją.

Mikroalbuminurija- minimalus išsiskyrimas su šlapimu, tik šiek tiek viršijantis fiziologinę normą, albumino (nuo 30 iki 300-500 mg per parą). Mikroalbuminurija yra pirmasis ankstyvas diabetinės nefropatijos, inkstų pažeidimo arterinės hipertenzijos ir inkstų persodinimo atmetimo simptomas. Todėl pacientų kategorijoms, turinčioms tokius rodiklius, turėtų būti paskirtas kasdienio šlapimo tyrimas dėl mikroalbuminurijos, jei nėra bendros šlapimo analizės pokyčių.

Žemas(iki 1 g per dieną) ir vidutinio sunkumo(nuo 1 iki 3 g per parą) pastebimi sergant įvairiomis inkstų ir šlapimo takų ligomis (glomerulonefritu, pielonefritu, nefrolitiaze, inkstų navikais, tuberkulioze ir kt.). Proteinurijos kiekis priklauso nuo inkstų pažeidimo laipsnio ir šlapimo takų uždegiminio proceso sunkumo.

At didelė (nefrozinė) proteinurija baltymų netekimas yra didesnis nei 3,5 g per dieną. Didelė proteinurija kartu su hipoalbuminemija yra nefrozinio sindromo požymis.

Reikėtų prisiminti, kad baltymų koncentracija atskirose šlapimo dalyse dienos metu skiriasi. Norint tiksliau suprasti proteinurijos sunkumą, tiriamas kasdienis šlapimas (dienos proteinurija).

Paprastai sveikų žmonių šlapime baltymai, kurių yra minimaliais kiekiais, yra pėdsakų pavidalo (ne daugiau kaip 0,033 g / l), kurių negalima nustatyti naudojant kokybinius metodus. Didesnis šlapimo baltymų kiekis laikomas proteinurija.

Proteinurija yra baltymų atsiradimas šlapime tokiais kiekiais, kai kokybinės reakcijos į baltymą tampa teigiamos.

Priklausomai nuo baltymų kiekio šlapime, yra:

lengva proteinurija - iki 1 g / l;
vidutiniškai ryški proteinurija - 2-4 g / l;
reikšminga proteinurija - daugiau kaip 4 g / l.

Proteinurija atsiranda, kai baltymai filtruojami iš kraujo į inkstus arba kai šlapimas pridedamas prie šlapimo. Priklausomai nuo priežasties, išskiriami šie proteinurijos tipai:

Inkstai (inkstai):

funkcionalus;
ekologiškas.

Extrarenal (ekstrarenalinis).

Inkstų (inkstų) proteinurija atsiranda dėl padidėjusio inkstų filtro pralaidumo dėl inkstų pažeidimo (organinio) ir nepažeidžiant (funkcinio).

Funkcinė proteinurija atsiranda dėl padidėjusio inkstų filtro pralaidumo, reaguojant į stiprų išorinį dirginimą arba sulėtėjus kraujo tekėjimui kraujagyslių glomeruluose.

Tarp jų yra:

Naujagimių fiziologinė proteinurija - atsitinka - gana dažnai per pirmąsias 4–10 dienų po gimimo ir atsiranda dėl funkciškai nesubrendusio naujagimio inkstų filtro, taip pat, ko gero, gimdymo traumos;
Maisto proteinurija - atsiranda valgant baltyminį maistą (kiaušinio baltymą);
Ortostatinė proteinurija - dažniau pastebima paaugliams, išsekusiems žmonėms, astenikams, sergantiems apatinės krūtinės ląstos stuburo lordoze. Baltymai šlapime gali pasirodyti dideliais kiekiais ilgai stovint, ryškiai išlinkus stuburui (lordozė), taip pat staigiai pakeitus kūno padėtį nuo gulėjimo iki stovėjimo;
Karščiuojanti proteinurija - atsiranda esant padidėjusiai kūno temperatūrai iki 39–40 ° C sergant infekcinėmis ligomis. Infekcijos sukėlėjas ir pakilusi temperatūra dirgina inkstų filtrą, todėl padidėja jo pralaidumas;
Proteinurija, kurią sukelia nervinės (emocinės) ir fizinės (žygiuojančios) kūno perkrovos;
Proteinurija nėštumo metu;
Stazinė proteinurija - stebima pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, sergant ascitu, pilvo navikais (iki 10 g / l). Kai kraujo judėjimas sulėtėja nefrono kraujagyslių glomeruluose, išsivysto glomerulų hipoksija, dėl kurios padidėja inkstų filtro pralaidumas. Ilgalaikis kraujo sąstingis gali sukelti organinį inkstų pažeidimą ir organinę proteinuriją.

Taigi, funkcinės inkstų proteinurijos priežastis yra inkstų filtro (ypač glomerulų kraujagyslių sienelių) pralaidumo padidėjimas, inkstų filtras nėra pažeistas. Todėl funkcinė proteinurija, kaip taisyklė: prastai išreikšta (iki 1 g / l); atstovaujami mažos molekulinės masės baltymai (albuminas), trumpalaikis (išnyksta pasibaigus dirgikliui ant inkstų filtro).

Organinė proteinurija atsiranda dėl padidėjusio inkstų filtro pralaidumo dėl inkstų parenchimos pažeidimo. Šio tipo inkstų proteinurija pastebima sergant ūminiu ir lėtiniu nefritu, nefroze, nefroskleroze, infekciniais ir toksiniais inkstų pažeidimais, taip pat asmenims, kuriems yra įgimtų inkstų anatominių anomalijų, pavyzdžiui, esant policistinei ligai, kai atsiranda anatominių pokyčių. didelis organinis inkstų audinio pažeidimas.

Proteinurijos sunkumas ne visada rodo inkstų parenchimos pažeidimo sunkumą. Kartais ūmus didelis baltymų kiekis glomerulonefritas gali greitai atsigauti, o lėtinis mažai baltymų turintis glomerulonefritas šlapime gali trukti ilgai ir net sukelti mirtį. Ūminio glomerulonefrito atveju proteinurijos sumažėjimas paprastai yra geras ženklas, o lėtinėmis formomis tokį sumažėjimą labai dažnai lydi paciento būklės pablogėjimas, nes tai gali būti dėl inkstų funkcinio nepakankamumo ir sumažėjusio jų filtravimo pajėgumai, dėl daugelio inkstų glomerulų mirties. Vidutiniškai išreikšta proteinurija registruojama sergant ūminiu ir lėtiniu glomerulonefritu, sistemine raudonąja vilklige, inkstų amiloidoze. Reikšminga proteinurija būdinga nefroziniam sindromui.

Ūminis ir lėtinis glomerulonefritas... Proteinurija atsiranda dėl inkstų filtro pažeidimo. Sergant glomerulonefritu, antikūnai puola inkstų filtrą, todėl padidėja jo filtravimo pajėgumas, tačiau kadangi kanalėlių reabsorbcija nėra sutrikusi, didžioji dalis filtruotų baltymų reabsorbuojama į kraują, kai šlapimas praeina per vamzdinę sistemą. Taigi, sergant glomerulonefritu, proteinurija yra nuolatinis reiškinys, jo lygis yra vidutinis (iki 5 g / l).

Nefrozinis sindromas. Proteinurija atsiranda dėl sutrikusio filtruoto baltymo reabsorbcijos kanalėliuose dėl inkstų kanalėlių pažeidimo. Todėl sergant nefroziniu sindromu proteinurija yra nuolatinis reiškinys, proteinurijos lygis yra reikšmingas (10-30 g / l). Jį vaizduoja albuminas ir globulinai.

Taigi organinės inkstų proteinurijos patogenezė pagrįsta inkstų filtro pralaidumo padidėjimu dėl organinės inkstų parenchimos pažeidimo. Todėl organinė proteinurija paprastai būna vidutinio sunkumo arba sunki; ilgas terminas; yra derinami su kitais patologiniais šlapimo pokyčiais (hematurija, cilindrurija, inkstų kanalėlių epitelio disfoliacija).

Extrarenalinę (extrarenalinę) proteinuriją sukelia baltymų priemaišos (uždegiminis eksudatas, sunaikintos ląstelės), kurios išsiskiria per šlapimo takus ir lytinius organus. Tai pasireiškia sergant cistitu, uretritu, prostatitu, vulvovaginitu, urolitiaze ir šlapimo takų navikais. Baltymų kiekis ekstrarenalinėje proteinurijoje yra nereikšmingas (iki 1 g / l.).

Extrarenalinė proteinurija, kaip taisyklė, derinama su kitais patologiniais šlapimo pokyčiais (leukociturija arba pyurija ir bakteriurija).

Įvairių tipų proteinurija diferencijuojama atliekant šlapimo nuosėdų mikroskopiją ir kiekybiškai nustatant susidariusius šlapimo nuosėdų elementus pagal Nechiporenko. Taigi inkstų organinę proteinuriją lemia inkstų epitelio, eritrocitų ir skirtingų tipų cilindrų buvimas šlapimo nuosėdose. O ekstrarenalinė proteinurija yra kartu su daugybe leukocitų ir bakterijų šlapime.

Tai sukelia ląstelių elementų irimas ilgai šlapinantis; tokioje situacijoje proteinurija, viršijanti 0,3 g per parą, laikoma patologine.

Nuosėdų baltymų mėginiai duoda klaidingai teigiamų rezultatų, kai šlapime yra kontrastinių medžiagų, kurių sudėtyje yra jodo, daug antibiotikų (penicilinų ar cefalosporinų), sulfonamido metabolitų.

Ankstyvosiose daugumos nefropatijų vystymosi stadijose į šlapimą prasiskverbia daugiausia mažos molekulinės masės plazmos baltymai (albuminas, ceruloplazminas, transferinas ir kt.). Tačiau galima aptikti didelės molekulinės masės baltymus (alfa2-makroglobuliną, y-globuliną), kurie būdingesni ryškiam inkstų pažeidimui su „didele“ proteinurija.

Selektyviai proteinurijai būdingi baltymai, kurių maža molekulinė masė ne didesnė kaip 65 000 kDa, daugiausia albuminas. Neselektyviai proteinurijai būdingas vidutinės ir didelės molekulinės masės baltymų klirenso padidėjimas: šlapimo baltymuose vyrauja 2-makroglobulinas, beta-lipoproteinai ir y-globulinas. Be plazmoje esančių baltymų šlapime, nustatomi inkstų kilmės baltymai - Tamm -Horsfall uroproteinas, kurį išskiria susisukusių kanalėlių epitelis.

Glomerulų (glomerulų) proteinuriją sukelia padidėjęs plazmos baltymų filtravimas per glomerulų kapiliarus. Tai priklauso nuo glomerulų kapiliarų sienelės struktūrinės ir funkcinės būklės, baltymų molekulių savybių, slėgio ir kraujotakos greičio, kurie lemia GFR. Glomerulų proteinurija yra privalomas daugelio inkstų ligų simptomas.

Glomerulų kapiliarų sienelę sudaro endotelio ląstelės (su užapvalintomis skylėmis tarp jų), trijų sluoksnių bazinė membrana - hidratuotas gelis, taip pat epitelio ląstelės (podocitai) su žiedlapių procesų rezginiu. Dėl sudėtingos struktūros glomerulų kapiliarų sienelė gali „išsijoti“ plazmos molekules iš kapiliarų į glomerulų kapsulės erdvę, ir ši „molekulinio sieto“ funkcija labai priklauso nuo slėgio ir kraujotakos greičio kapiliaruose.

Patologinėmis sąlygomis padidėja „porų“ dydis, imuninių kompleksų nuosėdos sukelia vietinius kapiliarų sienelės pokyčius, padidina jos pralaidumą makromolekulėms. Be glomerulų „porų“ dydžio, svarbūs ir elektrostatiniai veiksniai. Glomerulų bazinė membrana yra neigiamai įkrauta; neigiamas krūvis tenka podocitų pėdų procesams. Normaliomis sąlygomis neigiamas glomerulų filtro krūvis atstumia anijonus - neigiamai įkrautas molekules (įskaitant albuminą). Įkrovos pasikeitimas padeda filtruoti albuminą. Manoma, kad žiedkočių suliejimas yra morfologinis atsako pasikeitimo atitikmuo.

Vamzdinę (kanalėlinę) proteinuriją sukelia proksimalinių kanalėlių nesugebėjimas reabsorbuoti mažos molekulinės masės plazmos baltymų, filtruotų normaliuose glomeruluose. Proteinurija retai viršija 2 g per parą, išskiriami baltymai yra albuminas, taip pat dar mažesnės molekulinės masės frakcijos (lizocimas, beta 2 -mikroglobulinas, ribonukleazė, laisvos lengvos imunoglobulinų grandinės), kurių nėra sveikiems asmenims ir glomerulams proteinurija dėl 100 % reabsorbcijos susisukusių kanalėlių epiteliu. Būdingas tubulinės proteinurijos požymis yra beta 2 -mikroglobulino vyravimas prieš albuminą, taip pat didelės molekulinės masės baltymų nebuvimas. Tubulinė proteinurija stebima pažeidus inkstų kanalėlius ir tarpvietę: su tubulointersticiniu nefritu, pielonefritu, kalio penio rūgšties inkstais, ūmine kanalėlių nekroze, lėtiniu inkstų persodinimo atmetimu. Vamzdinė proteinurija taip pat būdinga daugeliui įgimtų ir įgytų tubulopatijų, ypač Fanconi sindromui.

Proteinurijos „perpildymas“ išsivysto padidėjus mažos molekulinės masės baltymų (lengvų imunoglobulinų grandinių, hemoglobino, mioglobino) koncentracijai kraujo plazmoje. Šiuo atveju šie baltymai filtruojami nepakitusių glomerulų, kurių kiekis viršija kanalėlių gebėjimą reabsorbuotis. Tai yra proteinurijos mechanizmas sergant daugybine mieloma (Bens-Jones proteinurija) ir kitomis plazmos ląstelių diskrazijomis, taip pat mioglobinurija.

Skiriama vadinamoji funkcinė proteinurija. Daugelio jo variantų vystymosi mechanizmai ir klinikinė reikšmė nėra žinomi.

Ortostatinė proteinurija atsiranda ilgai stovint ar vaikščiojant („proteinuria en marche“), greitai išnyksta horizontalioje padėtyje. Šiuo atveju baltymų išsiskyrimo su šlapimu vertė neviršija 1 g per parą. Ortostatinė proteinurija yra glomerulinė ir neselektyvi ir ilgalaikiuose būsimuose tyrimuose visada yra gerybinė. Dėl savo izoliuoto pobūdžio nėra kitų inkstų pažeidimo požymių (šlapimo nuosėdų pokyčiai, padidėjęs kraujospūdis). Tai dažniau pastebima paauglystėje (13-20 metų), pusei žmonių ji išnyksta po 5-10 metų nuo atsiradimo momento. Būdinga tai, kad šlapimo tyrimuose, atliktuose iš karto po to, kai pacientas buvo horizontalioje padėtyje (įskaitant ryte prieš išlipant iš lovos), nebuvo baltymų.
Įtampos proteinurija, nustatyta po intensyvaus fizinio krūvio bent 20% sveikų asmenų, įskaitant sportininkus, taip pat yra gerybinė. Pagal atsiradimo mechanizmą jis laikomas kanalėlišku dėl intrarenalinio kraujotakos persiskirstymo ir santykinės proksimalinių kanalėlių išemijos.
Esant karščiavimui, kurio kūno temperatūra yra 39–41 ° C, ypač vaikams, pagyvenusiems žmonėms ir senjorams, nustatoma vadinamoji febrilinė proteinurija. Jis yra glomerulinis, jo vystymosi mechanizmai nėra žinomi. Proteinurijos atsiradimas karščiuojančiam pacientui kartais rodo inkstų pažeidimo pridėjimą; Tai liudija vienu metu vykstantys šlapimo nuosėdų pokyčiai (leukociturija, hematurija), didelės, ypač nefrozinės baltymų išsiskyrimo su šlapimu vertės, taip pat arterinė hipertenzija.

Proteinurija, viršijanti 3 g per parą, yra pagrindinis nefrozinio sindromo požymis.

Proteinurija ir lėtinės nefropatijos progresavimas

Proteinurijos, kaip inkstų pažeidimo progresavimo žymeklio, svarbą daugiausia lemia atskirų baltymo ultrafiltrato komponentų toksinio poveikio mechanizmai proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelėms ir kitoms inkstų tubulointerstitiumo struktūroms.

Baltymų ultrafiltrato komponentai, turintys nefrotoksinį poveikį

Baltymas	Veiksmo mechanizmas
Albumas	Padidėjusi priešuždegiminių chemokinų ekspresija (1 tipo monocitinis chemoattraktantas, RANTES *) Toksiškas poveikis proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelėms (lizosomų perkrova ir plyšimas išskiriant citotoksinius fermentus) Vazokonstrikcinių molekulių, kurios apsunkina tubulointersticinių struktūrų hipoksiją, sintezės indukcija Proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių apoptozės aktyvinimas
Transferrinas	Komplemento komponentų sintezės indukcija proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelėse Padidėjusi priešuždegiminių chemokinų ekspresija Reaktyviųjų deguonies radikalų susidarymas
Papildykite komponentus	Citotoksinio MAC susidarymas ** (C5b-C9)

* RANTES (reguliuojamas suaktyvinus, normalus T-limfocitų ekspresija ir sekrecija) yra aktyvuota medžiaga, kurią ekspresuoja ir išskiria normalūs T-limfocitai.
** MAK - membranos atakų kompleksas.

Daugelis mezangiocitų ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių patiria panašius pokyčius, o tai reiškia, kad įgyjamos pagrindinės makrofagų savybės. Monocitai iš kraujo aktyviai migruoja į inkstų tubulointerstitiumą, kurie taip pat virsta makrofagais. Plazmos baltymai sukelia tubulointersticinio uždegimo ir fibrozės procesus, vadinamus baltyminiu tubulointerstitiumo remodeliavimu.

Esant sveikai, nedidelis baltymų kiekis išsiskiria su pirminiu šlapimu. Po to jis reabsorbuojamas, kuris atsiranda inkstų kanalėliuose. Normalus baltymų kiekis yra mažesnis nei 0,033 g / l, tai yra, 30–60 mg per parą išsiskyrimas.

Jei per dieną išsiskiria 60–300 mg baltymų molekulių, tai kalba apie mikroalbuminuriją. Dėl mažų molekulių albuminas lengvai prasiskverbia į šlapimą. Praradus nuo 300 mg iki 1 g baltymų per dieną, jie kalba apie minimalią proteinuriją.... Vidutinė proteinurija registruojama, kai per dieną išsiskiria nuo 1 g iki 3,5 g baltymų. Pastebima didžiulė proteinurija, kai per dieną netenkama daugiau kaip 3,5 g baltymų. Tai provokuoja nefrozinio sindromo vystymąsi.

klasifikacija

Atskirkite patologinę ir fiziologinę proteinuriją. Fiziologinė proteinurija klasifikuojama pagal etiologinį veiksnį:

proteinurija dėl hipotermijos;
maistas - dėl maisto, kuriame gausu baltymų, suvartojimo;
centrinė kilmė - po smegenų sukrėtimų ir priepuolių;
emocinis;
darbas, atsirandantis dėl intensyvios fizinės veiklos;
ortostatinis - su ilga vertikalia padėtimi;
karščiuojantis.

Patologinė proteinurija yra šalinimo sistemos pažeidimo požymis... Skirkite inkstų (inkstų) ir ne inkstų proteinuriją. Nerenalinė patologija taip pat skirstoma į prerenalinę ir postrenalinę. Prerenalinę patologiją išprovokuoja sisteminės priežastys, postrenalinė patologija pasireiškia kaip šlapimo takų pažeidimas.

Priežastys

Proteinuriją sukelia įvairios fiziologinės ir patologinės priežastys.

Fiziologiniai etiologiniai veiksniai yra šie:

viršijant leistiną fizinį krūvį;
valgyti daug baltymų turinčius maisto produktus;
kraujo tėkmės pažeidimas, kurį sukelia ilgas buvimas vertikalioje padėtyje;
nešioti vaiką;
viršijant leistiną saulėje praleistą laiką;
hipotermija;
psichoemocinis stresas.

Patologinės proteinurijos priežastys:

stagnacija išskyrimo sistemos organuose;
padidėjęs kraujospūdis;
nefropatija;
uždegiminės išskyros sistemos organų ligos;
paveldimi sutrikimai;
vamzdinė nekrozė;
inkstų transplantacija;
hemolizė;
onkologinės patologijos -mieloma;
miopatija;
inkstas;

Etiologinių veiksnių įvairovė lemia nespecifinį proteinurijos simptomo pobūdį. Baltymų išsiskyrimas su šlapimu ne visada rodo šlapimo sistemos patologiją. Tai gali sukelti ekstrarenalinės priežastys ir signalizuoti apie sistemines problemas.

Simptomai

Klinikinės proteinurijos apraiškos priklauso nuo baltymų, kurių su šlapimu išsiskiria daugiau nei reikia.

Albuminas. Jo trūkumas sukelia onkotinio slėgio sumažėjimą. Klinikai būdinga edema, hipovolemija, hipotenzija, hiperlipidemija.

Antitrobinas III. Esant šio baltymo trūkumui, sutrinka trombino inaktyvavimas, dėl kurio atsiranda hiperkoaguliacija ir trombozės.

Papildo sistemos baltymus... Jų trūkumas sukelia opsonizacijos patologiją, kuri sutrikdo atsparumą infekcijai.

Didelio tankio lipoproteinai... Dėl jų trūkumo sutrinka cholesterolio transportavimas, o tai išprovokuoja pagreitintą aterogenezę.

Imunoglobulinai... Stiprinant jų išsiskyrimą, sumažėja organizmo atsparumas įvairių rūšių infekcijoms.

Metalloproteidai(transferinas, ceruloplazminas). Geležies, cinko ir vario jonai išsiskiria su šlapimu. Tai gali išprovokuoti anemines ligas, disgeuziją, sutrikusią žaizdų gijimą.

Orozomucoid. Šio baltymo trūkumas prisideda prie lipoproteinų lipazės fermento pažeidimo. Dėl to išsivysto hipertrigliceridemija.

Prokoaguliantai. Jų trūkumas padidina polinkį kraujuoti.

Tiroksiną surišantis baltymas... Esant jo trūkumui, tiroksino koncentracija padidėja, o tai sukelia funkcinį.

Transkortinas. Dėl jo pašalinimo padidėja laisvo kortizolio koncentracija. Tai padidina egzogeninio Kušingo sindromo išsivystymo tikimybę.

Vitaminas D surišantis baltymas... Jo trūkumas sukelia hipokalcemiją, osteitą, osteomalaciją ir raumenų silpnumą.

Baltymų netekimas šlapime sukelia patinimą, padidina organizmo jautrumą infekcijoms. Sumažėja raumenų tonusas, atsiranda silpnumas.

Diagnostika

Baltymų nustatymas šlapime yra vienintelis būdas diagnozuoti būklę. Yra keletas patvirtintų metodų ir daugybė bandymų sistemų, galinčių tiksliai nustatyti baltymų kiekį šlapime.

Reikėtų pažymėti, kad proteinurija dažnai lydi cilindruriją.

Balionai yra suformuoti remiantis agreguotais serumo baltymais ir Tamm-Horsfall baltymu. Dažniausiai liejiniai yra inkstų kilmės.

Be to, baltymų atsiradimas šlapime derinamas su bakteriurija, leukociturija ir hematurija. Izoliuota forma proteinurija pasitaiko retai, sergant daugybe ligų, tokių kaip nefroptozė ir.

Gydytojas nurodo analizę, kad nustatytų baltymą šlapime dėl šių patologijų:

skirtingos etiologijos;
inkstų glomerulų sklerozė;
nefrozė;
kitos pirminės glomerulopatijos;
jungiamojo audinio patologija;
diabetas;
anemija;
onkologinės patologijos.

Šlapimo baltymų tyrimas leidžia įvertinti jo kiekį tiek ryte, tiek kasdien šlapime. Matavimas atliekamas naudojant kolorimetrinį metodą. Prieš imant šlapimą reikia vengti alkoholio ir diuretikų, kad būtų išvengta klaidingų rezultatų. Vieno baltymo aptikimas neįrodo proteinurijos; būtinos kelios iš eilės diagnostinės procedūros.

Gydymas

Terapija turėtų būti išsami, tačiau jos pagrindinė kryptis yra etiologinio veiksnio pašalinimas... Taip pat turėtumėte imtis simptominio gydymo priemonių. Teisingai diagnozavus, galėsite efektyviai atsikratyti proteinurijos.

Esant vidutinei ir sunkiai proteinurijai, nustatomi įvairių etiologijų nefroziniai sindromai. Tokiu atveju pacientą būtina hospitalizuoti, suteikti jam lovos poilsį, apriboti druskos ir skysčių vartojimą.

Vaistų terapija gali apimti:

kortikosteroidai;
imunosupresantai;
citostatiniai vaistai;
priešuždegiminiai vaistai;
antihipertenziniai vaistai;
AKF inhibitoriai.

Be to, kai kuriais atvejais reikia paskirti plazmaferezę ir hemosorbciją. Tik aukštos kvalifikacijos specialistas gali pasirinkti tinkamą gydymo režimą.

Profilaktika

Apima cirkadinio ritmo normalizavimą, teisinga mityba, blogų įpročių atsisakymas... Apriboti skysčių ir druskos vartojimą. Taip pat būtina skubiai gydyti ligas, kurios išprovokuoja proteinurijos vystymąsi.

Prognozė

Paprastai proteinurijos gydymo prognozė yra palankus griežtai ir atsakingai laikantis visų terapinių priemonių.

Radai klaidą? Pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter

Pastaruoju metu vidaus literatūroje dažnai aptariamas klausimas: kas laikoma proteinurija? Jei anksčiau proteinurija buvo tiesiog vadinama baltymų aptikimu šlapime įprastais kokybiniais ar kiekybiniais metodais, kurių jautrumas ir specifiškumas nebuvo labai didelis, tai dabar, atsižvelgiant į tai, kad praktikoje vis dažniau pradedami taikyti jautresni ir specifiškesni metodai, proteinurija sakoma, kai baltymų kiekis šlapime viršija normą ... Baltymų normos šlapime sąvoka taip pat skiriasi - tai susiję su senų ir naujų baltymų nustatymo šlapime metodų naudojimu, kurie skiriasi jautrumu ir specifiškumu. Kai kurie autoriai, atsižvelgdami į baltymų buvimą šlapime ir sveikame žmoguje, supranta terminu proteinurija paprastai baltymų išsiskyrimą su šlapimu ir, paprasčiau tariant, skirsto proteinuriją į fiziologinę ir patologinę, apie kurią dabar taip pat kalbama. Paprastai pagal terminą proteinurija suprantama kaip baltymų kiekio šlapime padidėjimas.

Daugumoje laboratorijų, tirdami šlapimą „dėl baltymų“, jie pirmiausia naudoja kokybines reakcijas, kurios neaptinka baltymų sveiko žmogaus šlapime. Jei baltymas šlapime aptinkamas kokybinėmis reakcijomis, atliekamas jo kiekybinis (arba pusiau kiekybinis) nustatymas. Šiuo atveju svarbios naudojamų metodų ypatybės, apimančios skirtingą uroproteinų spektrą. Taigi, nustatant baltymus naudojant 3% sulfosalicilo rūgštį, baltymų kiekis iki 0,03 g / l laikomas normaliu, tuo tarpu naudojant pirogallolio metodą normalių baltymų verčių riba pakyla iki 0,1 g / l. Šiuo atžvilgiu analizės formoje būtina nurodyti normalią laboratorijoje naudojamo metodo baltymų vertę.

Nustatant minimalų baltymų kiekį, rekomenduojama pakartoti analizę; abejotinais atvejais reikia nustatyti kasdienį baltymų netekimą šlapime. Paprastai kasdieniniame šlapime yra nedidelis baltymų kiekis. Esant fiziologinėms sąlygoms, filtruotas baltymas beveik visiškai absorbuojamas proksimalinių kanalėlių epitelio, o jo kiekis kasdieniniame šlapimo kiekyje skiriasi priklausomai nuo skirtingų autorių-nuo pėdsakų iki 20–50 mg, 80–100 mg ir net iki 150 -200 mg. Kai kurie autoriai mano, kad kasdieninis baltymų išsiskyrimas 30-50 mg per dieną yra fiziologinė norma suaugusiam žmogui. Kiti mano, kad baltymų išsiskyrimas su šlapimu neturėtų viršyti 60 mg / m2 kūno paviršiaus per dieną, neskaitant pirmojo gyvenimo mėnesio, kai fiziologinės proteinurijos vertė gali būti keturis kartus didesnė už nurodytas vertes.

Bendra baltymų atsiradimo sveiko žmogaus šlapime sąlyga yra pakankamai didelė baltymų koncentracija kraujyje ir ne didesnė kaip 100-200 kDa molekulinė masė.

Praktiškai sveiki žmonės, veikiami įvairių veiksnių, laikina proteinurija... Ši proteinurija taip pat vadinama fiziologinis, funkcionalus arba gerybinis, nes jis, skirtingai nei patologinis, nereikalauja gydymo.

Fiziologinė proteinurija

Kova su proteinurija

Laikinas baltymų išsiskyrimas su šlapimu sveikiems žmonėms gali pasireikšti po didelio fizinio krūvio (ilgi žygiai, maratono bėgimas, sportas). Tai yra vadinamasis dirbanti (žygiuojanti) proteinurija arba krūvio proteinurija pastebėjo ir aprašė daugelis tyrinėtojų. Šių autorių darbai, iliustruojantys galimybę išsivystyti proteinurijai veikiant fiziniam aktyvumui, rodo didelį jo sunkumą ir grįžtamumą. Tokios proteinurijos atsiradimas paaiškinamas hemolize su hemoglobinurija ir katecholaminų sekrecija stresu, laikinu sutrikimu glomerulų kraujotakoje. Šiuo atveju proteinurija aptinkama pirmoje šlapimo dalyje po treniruotės.

Aušinimo faktoriaus svarba praeinančios proteinurijos genezėje buvo pastebėta sveikiems žmonėms veikiant šaltoms vonioms.

Albuminuria solaris

Žinomas albuminuria solaris, atsirandanti dėl ryškios odos reakcijos į insoliaciją, taip pat kai odą dirgina tam tikros medžiagos, pavyzdžiui, kai ji tepama jodu.

Proteinurija su padidėjusiu adrenalino ir norepinefrino kiekiu kraujyje

Nustatyta proteinurijos atsiradimo galimybė, padidėjus adrenalino ir norepinefrino kiekiui kraujyje, o tai paaiškina baltymų išsiskyrimą su šlapimu su feochromocitoma ir hipertenzinėmis krizėmis.

Maisto proteinurija

Paskirti maisto proteinurija, kuris kartais atsiranda suvalgius gausiai baltyminio maisto.

Centrogeninė proteinurija

Išvaizda galimybė centrogeninė proteinurija- sergant epilepsija, smegenų sukrėtimu.

Emocinė proteinurija

Aprašyta emocinė proteinurija per egzaminus.

Apčiuopiama proteinurija

Funkcinės kilmės proteinurija taip pat apima baltymų išsiskyrimą su šlapimu, kurį aprašė kai kurie autoriai, intensyviai ir ilgai palpuojant pilvą ir inkstų sritį ( palpacija proteinurija).

Karščiuojanti proteinurija

Karščiuojanti proteinurija pastebėtas esant ūminėms karščiavimo sąlygoms, dažniau vaikams ir pagyvenusiems žmonėms. Jo mechanizmas yra prastai suprantamas. Šio tipo proteinurija išlieka didėjant kūno temperatūrai ir išnyksta, kai sumažėja ir normalizuojasi. Jei proteinurija išlieka daugelį dienų ir savaičių po kūno temperatūros normalizavimo, negalima atmesti galimos organinės inkstų ligos, naujai atsirandančios arba jau egzistuojančios.

Stazinė (širdies) proteinurija

Sergant širdies ligomis, dažnai tai atskleidžiama sustingęs, arba širdies proteinurija... Išnykus širdies nepakankamumui, jis dažniausiai išnyksta.

Naujagimių proteinurija

Fiziologinė proteinurija taip pat pastebima naujagimiams pirmosiomis gyvenimo savaitėmis.

Ortostatinė (laikysena, lordozinė) proteinurija

Ortostatinė (laikysena, lordozinė) proteinurija pastebėtas 12 - 40% vaikų ir paauglių, būdingas baltymų šlapime aptikimas ilgai stovint ar vaikščiojant, greitai išnykstant (laikinas ortostatinės proteinurijos variantas) arba jo sumažėjimas (nuolatinis variantas) horizontalioje padėtyje. Jo atsiradimas yra susijęs su inkstų hemodinamikos sutrikimu, atsirandančiu dėl lordozės, apatinės tuščiosios venos suspaudimo stovinčioje padėtyje arba renino (angiotenzino II) išsiskyrimo, reaguojant į cirkuliuojančios plazmos tūrio pokyčius su ortostatizmu.

Fiziologinė proteinurija, kaip taisyklė, yra nereikšminga - ne daugiau kaip 1,0 g per dieną.

Šiuolaikiniai tyrimo metodai leidžia nustatyti daugybę inkstų mikrostruktūros pokyčių, kurių pasekmė yra vadinamoji fiziologinė proteinurija. Remdamiesi tokiais svarstymais, daugelis autorių abejoja kompetencija išskirti „funkcinę“ proteinuriją.

Patologinė proteinurija

Patologinė proteinurija yra inkstų ir ekstrarenalinės kilmės.

Inkstų proteinurija

Inkstų proteinurija yra vienas iš svarbiausių ir nuolatinių inkstų ligos požymių ir gali būti glomerulų, arba glomerulų, ir vamzdinis, arba vamzdinis... Sujungus šias dvi rūšis, mišrios rūšies proteinurija.

Glomerulų proteinurija

Glomerulų proteinurija atsiranda dėl glomerulų filtro pažeidimo, atsiranda sergant glomerulonefritu ir sergant nefropatijomis, susijusiomis su medžiagų apykaitos ar kraujagyslių ligomis. Tuo pačiu metu plazmos baltymai dideliais kiekiais iš kraujo filtruojami į šlapimą.

Įvairūs patogenetiniai mechanizmai yra glomerulų filtro sutrikimo pagrindas:

toksiški ar uždegiminiai glomerulų bazinės membranos pokyčiai (imuninių kompleksų nusėdimas, fibrinas, ląstelių infiltracija), sukeliantys struktūrinį filtro dezorganizavimą;
glomerulų kraujotakos pokyčiai (vazoaktyvios medžiagos - reninas, angiotenzinas II, katecholaminai), turintys įtakos glomerulų transkapiliariniam slėgiui, konvekcijos ir difuzijos procesams;
specifinių glomerulų glikoproteinų ir proteoglikanų trūkumas (trūkumas), dėl kurio filtras praranda neigiamą krūvį.

Glomerulų proteinurija pastebima sergant ūminiu ir lėtiniu glomerulonefritu, amiloidoze, diabetine glomeruloskleroze, inkstų venų tromboze, staziniu inkstu, hipertenzija, nefroskleroze.

Glomerulų proteinurija gali būti selektyvi arba neselektyvi, priklausomai nuo glomerulų filtro pažeidimo sunkumo.

Selektyvi proteinurija

Selektyvi proteinurija atsiranda esant minimaliam (dažnai grįžtamam) glomerulų filtro pažeidimui (nefrozinis sindromas su minimaliais pakitimais), jį reprezentuoja baltymai, kurių molekulinė masė ne didesnė kaip 68 000 - albuminas ir transferinas.

Neselektyvi proteinurija

Neselektyvi proteinurija dažniau pažeidžiant filtrą, jam būdingas padidėjęs vidutinės ir didelės molekulinės masės plazmos baltymų klirensas (alfa2-globulinai ir gama-globulinai taip pat yra šlapimo baltymuose). Neselektyvi proteinurija pastebima sergant nefroze ir mišriomis glomerulonefrito, antrinio glomerulonefrito formomis.

Vamzdinė proteinurija (vamzdinė proteinurija)

Vamzdinė proteinurija yra susijęs arba su kanalėlių nesugebėjimu reabsorbuoti baltymus, kurie praėjo per nepakitusį glomerulų filtrą, arba dėl to, kad baltymai išsiskiria iš pačių kanalėlių epitelio.

Vamzdinė proteinurija pastebima sergant ūminiu ir lėtiniu pielonefritu, apsinuodijimu sunkiaisiais metalais, ūmine kanalėlių nekroze, intersticiniu nefritu, lėtiniu inkstų persodinimo atmetimu, kalio varpos nefropatija, genetinėmis tubulopatijomis.

Extrarenalinė proteinurija

Extrarenalinė proteinurija atsiranda nesant patologinio proceso pačiuose inkstuose ir yra suskirstytas į prerenalinį ir postrenalinį.

Prerenalinė proteinurija

Prerenalinė proteinurija vystosi esant neįprastai didelei mažos molekulinės masės baltymo koncentracijai plazmoje, kuris filtruojamas normaliais glomeruliais ir viršija fiziologinį kanalėlių gebėjimą reabsorbuotis. Panašios rūšies proteinurija pastebima sergant mieloma (mažos molekulinės masės Bens-Jones baltymas ir kiti paraproteinai atsiranda kraujyje), pasireiškiant sunkiai hemolizei (dėl hemoglobino), rabdomiolizei, miopatijai (dėl mioglobino), monocitinei leukemijai (dėl lizocimo). ).

Postrenalinė proteinurija

Postrenalinė proteinurija dėl gleivių ir baltymų išsiskyrimo su šlapimu šlapimo takų uždegimo ar kraujavimo metu. Ligos, kurias gali lydėti ekstrarenalinė proteinurija - urolitiazė, inkstų tuberkuliozė, inkstų ar šlapimo takų navikai, cistitas, pielitas, prostatitas, uretritas, vulvovaginitas. Postrenalinė proteinurija dažnai yra labai nedidelė ir praktiškai mažiau svarbi.

Proteinurijos sunkumas

Priklausomai nuo sunkumo, išskiriama lengva, vidutinio sunkumo ir sunki proteinurija.

Lengva proteinurija

Lengva proteinurija(nuo 300 mg iki 1 g per parą) galima pastebėti sergant ūmine šlapimo takų infekcija, obstrukcine uropatija ir vezikureteriniu refliuksu, tubulopatija, urolitiaze, lėtiniu intersticiniu nefritu, inkstų naviku, policistine liga.

Vidutinė proteinurija

Vidutinė proteinurija(nuo 1 iki 3 g per parą) pastebima sergant ūmine kanalėlių nekroze, hepatorenaliniu sindromu, pirminiu ir antriniu glomerulonefritu (be nefrozinio sindromo), baltymine amiloidozės stadija.

Sunki (ryški) proteinurija

Pagal sunkus, arba sunki proteinurija suprasti, kad baltymų netekimas šlapime viršija 3,0 g per dieną arba 0,1 g ar daugiau kilogramui kūno svorio per 24 valandas. Tokia proteinurija beveik visada yra susijusi su glomerulų filtracijos barjero disfunkcija, atsižvelgiant į baltymų dydį ar krūvį, ir pastebima sergant nefroziniu sindromu.

Proteinurijos nustatymas ir kiekybinis įvertinimas yra svarbūs tiek diagnozuojant, tiek įvertinant patologinio proceso eigą, gydymo efektyvumą. Apibendrinant reikia pažymėti, kad proteinurijos diagnostinė reikšmė vertinama kartu su kitais šlapimo pokyčiais.

Literatūra:

L. V. Kozlovskaja, A. Yu. Nikolajevas. Klinikinių laboratorinių tyrimų metodų tyrimo vadovas. Maskva, medicina, 1985 m
A. V. Papajanas, N. D. Savenkova „Klinikinė vaikų nefrologija“, Sankt Peterburgas, SOTIS, 1997 m.
Kurilyak O.A. "Baltymai šlapime - normos nustatymo metodai ir ribos (dabartinė problemos būklė)"
A. V. Kozlovas, „Proteinurija: jos aptikimo metodai“, paskaita, Sankt Peterburgas, SPbMAPO, 2000 m.
V. L. Emanuelis, „Inkstų ligos laboratorinė diagnostika. Šlapimo sindromas “, - CDL vadovo vadovas, Nr. 12, 2006 m. Gruodžio mėn.
OV Novoselova, MB Pyatigorskaya, Yu. E. Michailov, „Klinikiniai proteinurijos aptikimo ir įvertinimo aspektai“, CDL vadovo vadovas, Nr. 1, 2007 m. Sausis