Diferencinė pneumonijos (pneumonija) diagnostika. Pneumonija: sudėtingi ir neišspręsti diagnostikos ir gydymo klausimai Diferencinė bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnostika

Bendruomenėje įgyta pneumonija: diagnozė ir diferencinė diagnostika

A.I. Sinopalnikovas

Bendras terminas „pneumonija“ vartojamas apibūdinti ūminių infekcinių (daugiausia bakterinio pobūdžio) židininių plaučių kvėpavimo takų pakitimų grupę, turinčią įvairaus laipsnio febrilinės reakcijos, intoksikacijos ir aptiktus fiziniais ir rentgeno tyrimais.

Plačiausiai naudojama klasifikacija, atsižvelgiant į ligos išsivystymo sąlygas, plaučių audinio infekcijos ypatybes, taip pat į imunologinį organizmo reaktyvumą. Teisingai įvertinus šiuos veiksnius, galima su didele tikimybe numatyti ligos etiologiją ir galiausiai pasirinkti tinkamą empirinės antimikrobinės chemoterapijos kryptį. Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie pneumonijos tipai:

a) bendruomenėje įgyta (įgyta ne gydymo įstaigoje) pneumonija (sinonimai: namų, ambulatorinė);

b) hospitalinė (įgyta gydymo įstaigoje) pneumonija (sinonimai: ligoninė, nozokominė);

Aleksandras Igorevičius Sinopalnikovas - profesorius, Rusijos Federacijos gynybos ministerijos Valstybinio aukštesniojo gydytojų rengimo instituto ftiziologijos katedros vedėjas.

c) aspiracinė pneumonija;

d) plaučių uždegimas asmenims, turintiems sunkių imuniteto defektų (įgimtas imunodeficitas, ŽIV infekcija, jatrogeninė imunosupresija).

Praktiškai reikšmingiausias yra pneumonijos skirstymas į bendruomenėje įgytą ir hospitalinę. Reikia pabrėžti, kad toks suskirstymas neturi nieko bendro su ligos eigos sunkumu, o pagrindinis ir vienintelis atskyrimo kriterijus yra aplinka, kurioje išsivystė plaučių uždegimas.

Sąvoka „bendruomenėje įgyta pneumonija“ apibūdina ūminės ligos atvejus, pasireiškiančius bendruomenėje įgyta pneumonija.

būklės, kurias lydi apatinių kvėpavimo takų infekcijos simptomai (karščiavimas, kosulys su skrepliais, galbūt pūlingas, krūtinės skausmas, dusulys) ir radiografiniais „šviežių“ židininių-infiltracinių plaučių pokyčių požymiais, nesant akivaizdžios diagnostinės alternatyvos.

Diagnostika

Plaučių uždegimo diagnozės nustatymą apsunkina tai, kad nėra specifinio klinikinio požymio ar požymių derinio, kuriuo būtų galima patikimai pasikliauti įtariant šią diagnozę. Atvirkščiai, kai kurių nespecifinių simptomų nebuvimas arba vietinės stetoakustinės sistemos nebuvimas.

Dėl šių pokyčių plaučiuose sumažėja pneumonijos diagnozės tikimybė.

Apskritai pagrindiniai klinikiniai ir radiologiniai bendruomenėje įgytos pneumonijos (BVP) požymiai gali būti suformuluoti taip:

Klinikinių požymių ir radiologinių duomenų analizė kai kuriais atvejais leidžia pasiūlyti konkretų patogeną, tačiau ši informacija yra santykinė;

Staigus pasireiškimas, karščiavimas, stulbinantis šaltkrėtis, pleuros skausmas krūtinėje, skilties infiltracija būdinga Streptococcus pneumoniae (dažnai galima išskirti pneumokoką iš kraujo), iš dalies Legionella spp., rečiau – kitiems patogenams. Priešingai, toks vaizdas visiškai nebūdingas Mycoplasma pneumoniae ir Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

„Klasikinių“ pneumonijos požymių (ūmaus karščiavimo pradžios, krūtinės skausmo ir kt.) gali nebūti, ypač nusilpusiems ar senyviems pacientams;

Maždaug 25% pacientų, sergančių BŽŪP, vyresni nei 65 metų amžiaus, nekarščiuoja, o leukocitozė fiksuojama tik 50-70%. Tokiu atveju simptomai gali būti išreikšti silpnumu, pykinimu, anoreksija, pilvo skausmais, intelekto-mnestikos sutrikimais;

Pavėluota diagnozė ir pavėluotai pradėti gydymą antibiotikais sąlygoja prastesnę prognozę: vyresnių nei 65 metų pacientų mirtingumas siekia 10-25 %;

Dažniausi radiologiniai pneumonijos požymiai yra

Pneumoniją visada reikia įtarti, jei pacientas karščiuoja, susijęs su kosuliu, dusuliu, skrepliavimu ir (arba) krūtinės skausmu.

aklftsA, [іishmtyupya o «ischplssh 3*2003 7

mm. vpavr FD-pduu

Židinio užtemimai atsiranda vieno ar kelių segmentų projekcijoje;

Lobarinės infiltracijos atvejais „oro bronchogramos“ reiškinys vizualizuojamas 33% pacientų;

Pleuros efuzija 10-25% atvejų apsunkina BŽŪP eigą ir neturi ypatingos reikšmės numatant ligos etiologiją;

Destrukcijos ertmių susidarymas plaučiuose nėra būdingas pneumokokinei, mikoplazminei ir chlamidinei pneumonijai, greičiau rodo stafilokokinę infekciją, aerobinius gramneigiamus žarnyno grupės patogenus ir anaerobus;

Tinklinė-mazgelinė infiltracija bazinėse plaučių dalyse būdinga mikoplazminei pneumonijai (tačiau 20 proc. atvejų ją gali lydėti židininė susiliejanti infiltracija kelių segmentų ar net skilties projekcijoje).

Pneumoniją visada reikia įtarti, jei pacientas karščiuoja, susijęs su kosuliu, dusuliu, skrepliavimu ir (arba) krūtinės skausmu. Plaučių uždegimu sergantys pacientai dažnai skundžiasi nemotyvuotu silpnumu, nuovargiu, gausiu prakaitavimu naktimis.

Informacija, gauta atliekant BŽŪP sergančių pacientų fizinę apžiūrą, priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant ligos sunkumą, pneumoninės infiltracijos paplitimą, amžių ir gretutinių ligų buvimą. Klasikiniai objektyvūs pneumonijos požymiai yra perkusijos tono sutrumpėjimas (bukumas) paveiktoje plaučių srityje, lokaliai klausomas bronchų kvėpavimas, skambių smulkių burbuliuojančių karkalų ar įkvėpimo krepito židinys, sustiprėjęs bronchofonija ir balso drebėjimas. Tačiau kai kuriems pacientams objektyvūs pneumonijos požymiai gali skirtis nuo tipinių arba jų visai nebūti (apie 20 proc. pacientų).

Krūtinės ląstos rentgenograma

Tai yra svarbiausias diagnostinis tyrimas. Beveik visada BŽŪP diagnostikai reikia nustatyti židininius infiltracinius plaučių pokyčius kartu su atitinkamais simptomais. Ir nors yra nuomonė, kad stetoakustiniai židinio infiltracijos požymiai dažniausiai sutampa su radiografiniais duomenimis, daugybė tyrimų parodė mažą jų jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant pneumoniją.

Yra keletas klaidingai neigiamų rentgenologinių tyrimų priežasčių pacientams, sergantiems pneumonija. Tai apima dehidrataciją (tačiau šiai teorijai nėra pakankamai duomenų), gilią neutropeną

dėl to neįmanoma išsivystyti lokalizuota ūminė uždegiminė reakcija plaučių audinyje, ankstyvosios ligos stadijos (manoma, kad auskultuojant galima atpažinti plaučių uždegimą likus dienai iki infiltracijos pradžios rentgenogramoje) ir galiausiai plaučių uždegimo atvejus. ŽIV užsikrėtusiems pacientams sukelia Pneumocystis carinii (10-20 % pacientų radiografinių pakitimų nėra).

Kartais kyla diagnostinių problemų, susijusių su klaidingai teigiamais rentgeno tyrimo rezultatais (žr. toliau).

Krūtinės ląstos rentgenografijos vertė yra ne tik tikrinant pneumonijos diagnozę (paprastai esant atitinkamiems klinikiniams požymiams), įvertinant proceso dinamiką ir sveikimo visapusiškumą. Rentgenogramos pokyčiai (infiltracijos paplitimas, pleuros efuzijos buvimas ar nebuvimas, destrukcija) atitinka ligos sunkumą ir yra tam tikras „gairės“ renkantis antibiotikų terapiją.

Kiti tyrimai

Klinikinis kraujo tyrimas yra standartinis diagnostinis tyrimas. Akivaizdu, kad nei bendras leukocitų skaičius periferiniame kraujyje, nei leukocitų formulė neleidžia tvirtai kalbėti apie galimą pneumonijos sukėlėją. Tačiau didesnė nei 10-12 x 109/l leukocitozė rodo didelę bakterinės infekcijos tikimybę, o leukopenija žemiau 3 x x 109/l arba leukocitozė virš 25 x 109/l yra nepalankūs prognostiniai požymiai.

Tarp standartinių tyrimų metodų pacientams, sergantiems BŽŪP, kuriems reikia hospitalizuoti, yra biocheminiai kraujo tyrimai, įskaitant kepenų ir inkstų funkcinius tyrimus, taip pat elektrolitų analizė.

Stacionariems pacientams, sergantiems BŽŪP, privalomi mikrobiologiniai tyrimai: kraujo pasėliai du kartus (prieš skiriant antibiotikus), esant produktyviam kosuliui, gramo dažyto skreplių tepinėlio bakterioskopija ir jo pasėjimas (žr. toliau).

Pacientams, kuriems pasireiškia kvėpavimo nepakankamumo simptomai dėl išplitusios pneumoninės infiltracijos, masinio pleuros efuzijos, plaučių uždegimo išsivystymo lėtinės obstrukcinės plaučių ligos fone, būtina nustatyti arterinio kraujo dujas. Tuo pačiu metu hipoksemija, kai pO2 lygis sumažėja žemiau 60 mm Hg. Art. prognostiškai nepalanki ir rodo, kad pacientą reikia paguldyti į reanimacijos skyrių.

Esant pleuros išsiliejimui ir sąlygoms saugiai pleuros punkcijai (laisvai pasislenkančio skysčio, kurio sluoksnio storis >1,0 cm, vizualizavimas laterogramoje), tiriant pleuros skystį reikia skaičiuoti leukocitus pagal leukocitų formulę, nustatyti pH, laktatą. dehidrogenazės aktyvumas, baltymų kiekis, dažymas Gramo tepinėliais ir

Jei nėra arba nėra radiografinio patvirtinimo dėl židinio infiltracijos plaučiuose, pneumonijos diagnozė tampa netiksli / neaiški.

Galimi VBP sukėlėjai, priklausomai nuo jo atsiradimo sąlygų

Pasireiškimo sąlygos Tikėtini patogenai

Alkoholizmas Lėtinis bronchitas / tabako rūkymas Dekompensuotas cukrinis diabetas Buvimas slaugos namuose Nevalyta burnos ertmė Gripo epidemija Masinė aspiracija Plaučių uždegimo išsivystymas dėl bronchektazės, cistinė fibrozė Intraveninė priklausomybė nuo narkotikų Lokalizuota bronchų obstrukcija (pvz., plaučių vėžys) Kontaktas su oro kondicionieriais. ir tt Ligos protrūkis komandoje (mokiniai, kariškiai) S. pneumoniae, anaerobai, aerobinės enterobakterijos (Klebsiella pneumoniae ir kt.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobai Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseeruciau, S. influenzae S. aureus, anaerobai Anaerobai Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

ne Bartlett J.G. Kvėpavimo takų infekcijų valdymas. Filadelfija, 1999. Mandell L.A. ir kt. // klinika. Užkrėsti. Dis. 2000. V. 31. P 383.

rūgštims atsparios bakterijos, aerobų, anaerobų ir mikobakterijų kultūros.

VBP diagnozė

BŽŪP diagnozė yra galutinė, jei pacientui yra radiologiškai patvirtinta židininė plaučių audinio infiltracija ir bent du iš šių klinikinių požymių:

a) ūmus karščiavimas ligos pradžioje (kūno temperatūra >38,0°C);

b) kosulys su skrepliais;

c) fiziniai požymiai (krepito židinys ir (arba) nedideli burbuliuojantys karkalai, sunkus bronchų kvėpavimas, perkusijos garso sutrumpėjimas);

d) leukocitozė >10 x 109/l ir/arba dūrio poslinkis (>10%).

Kai tik įmanoma, reikia siekti klinikinio ir radiologinio BŽŪP diagnozės patvirtinimo. Kartu būtina atsižvelgti į žinomų sindrominių ligų/patologinių būklių tikimybę.

Radiologinio židinio infiltracijos plaučiuose patvirtinimo nebuvimas arba jo nebuvimas daro BŽŪP diagnozę netikslią/neapibrėžtą. Šiuo atveju ligos diagnozė grindžiama anamnezės duomenimis, nusiskundimais ir atitinkamais vietiniais simptomais.

Jeigu apžiūrint pacientą, kuriam karščiuoja, skundžiasi kosuliu, dusuliu, skrepliais išsiskiria ir (arba) krūtinės skausmu, rentgeno tyrimas nepasiekiamas ir nėra vietinių stetoakustinių simptomų, tuomet BŽŪP prielaida tampa mažai tikėtina. .

Etiologinė diagnozė

Akivaizdu, kad BŽŪP fakto nustatymas, remiantis fizinių ir radiologinių tyrimų rezultatais, gali būti prilyginamas tik sindrominei diagnozei, o nosologiniu tampa nustačius ligos sukėlėją. Besąlyginis mikroorganizmo priežastinio vaidmens pneumonijos išsivystymui įrodymas yra jo izoliacija nuo plaučių audinio, tačiau gydytojas turi pasikliauti mikroorganizmo rezultatais.

biologiniai kraujo tyrimai (teigiami 6-10 proc. atvejų), pleuros skystis, skrepliai (bronchų sekretas gali būti užterštas praeinant per burnos ertmę) arba imunoserologiniai tyrimai, taip pat anamneziniai duomenys (lentelė).

Gramo dažų mikroskopija ir skreplių pasėlis, gautas giliai kosint, yra standartiniai tyrimo metodai. Prieš pradedant mikrobiologinį tyrimą, tepinėlį būtina nudažyti pagal gramą. Jei tepinėlyje yra mažiau nei 25 leukocitai ir daugiau nei 10 epitelio ląstelių, tolesnių tyrimų nepatartina (greičiausiai medžiaga yra burnos ertmės turinys). Daugelio gramteigiamų ar gramneigiamų mikroorganizmų, turinčių tipišką morfologiją, aptikimas tepinėlyje (gramteigiamų lancetiškų diplokokų - S. pneumoniae; gramteigiamų kokosų sankaupų sankaupų pavidalu - S. aureus, gram- neigiamos kokobacilos – H. influenzae) gali būti orientyras

skiriant antibiotikų terapiją. Skreplių tyrimo rezultatų diagnostinė vertė gali būti vertinama kaip didelė, kai galimas patogenas išskiriamas esant didesnei nei 105 KSV/ml koncentracijai (CFU – koloniją formuojantys vienetai).

Akivaizdu, kad bakterioskopijos ir skreplių kultūros rezultatų aiškinimas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į klinikinius duomenis.

Sunkiai sergantiems pacientams, įskaitant didžiąją dalį hospitalizuotų pacientų, prieš pradedant gydymą antibiotikais, reikia paimti dvi veninio kraujo pasėlius (kraujas imamas iš skirtingų vietų su ne mažesniu kaip 10 minučių intervalu).

Renkant skreplius reikia laikytis šių taisyklių

1. Skrepliai surenkami prieš valgį, jei įmanoma, prieš pradedant gydymą antibiotikais.

2. Prieš rinkdami skreplius, gerai išskalaukite burną virintu vandeniu.

3. Pacientui nurodoma gauti apatinių kvėpavimo takų, o ne burnos ir ryklės turinį.

4. Skreplius reikia rinkti į sterilius indus.

5. Mėginių laikymo kambario temperatūroje trukmė neturi viršyti 2 valandų.

mm. pakartotinai phju

Nepaisant to, kad prieš skiriant antibiotikus svarbu gauti laboratorinę medžiagą, mikrobiologiniai tyrimai neturėtų atidėti gydymo antibiotikais. Tai ypač pasakytina apie sunkia liga sergančius pacientus.

Serologinė diagnozė

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae ir Legionella infekcijos nepriskiriamos prie privalomų tyrimo metodų, nes, atsižvelgiant į pakartotinį kraujo serumo mėginių ėmimą ūminiu periodu ir sveikimo periodu (kelias savaites nuo ligos pradžios) , tai ne klinikinė, o epidemiologinio lygio diagnostika.

Šiuo metu užsienyje plačiai naudojamas su fermentu susijęs imunosorbentinis tyrimas, siekiant nustatyti specifinį tirpų Legionella pneumophila (1 serotipo) antigeną šlapime, sergant sunkia BŽP. vienas-

Tačiau mūsų šalyje šio brangaus legionelių infekcijos ekspresinės diagnostikos metodo taikymas neapsiribojo atskirų klinikinių centrų riba. Kaip perspektyvus papildomas metodas yra Streptococcus pneumoniae antigeno nustatymas šlapime, tačiau turimų duomenų nepakanka vienareikšmėms rekomendacijoms pateikti.

Polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodas vystosi labai sparčiai ir atrodo perspektyvus diagnozuojant tokius patogenus kaip C. pneumoniae ir M. pneumoniae. Tačiau šis metodas dar negali būti rekomenduojamas plačiajai klinikinei praktikai.

Fibrobronchoskopija su kiekybiniu gautos medžiagos mikrobinio užterštumo įvertinimu („apsaugota“ šepetėlio biopsija, bronchoalveolinis plovimas) arba kitais invazinės diagnostikos metodais (transtrachėjine aspiracija, transtorakaline).

biopsija ir kt.) yra skirtos individualiems atvejams: plaučių uždegimas pacientams, kurių imunosupresija, įtariama plaučių tuberkuliozė, kai nėra produktyvaus kosulio, obstrukcinis pneumonitas sergant plaučių vėžiu ar svetimkūnio aspiracija ir kt.

Deja, dėl subjektyvių ir objektyvių sunkumų: neteisingo medžiagos mėginio paėmimo ar skreplių trūkumo, mikrobiologinio tyrimo klaidų, paplitusios praktikos pacientams prieš kreipiantis pas gydytoją vartoti antibakterinius vaistus (pavyzdžiui, išgėrus nors vieną potencialiai veiksmingo antibiotiko dozę). todėl mažai tikėtina, kad bus išskirta pneumokokinė kultūra) – Daugeliu atvejų pneumonijos sukėlėjo nustatyti nepavyksta.

Diferencinės diagnostikos klausimai bus aptariami kitame žurnalo numeryje.

hpchchokortngosteroido ir bronchus plečiančio vaisto derinys pagrindiniam brominės astmos gydymui

BrJLÖKOE BRJLÖKOE GERAS GERAS IR BRANZHOPIPISNIV VEIKSMAS.

Nacionalinė paraiška „■-?“ įkvėpimui

■ DOZĖS MAŽINIMAS I TŪRIS PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

visiška kontrolė su bronchinės astmos simptomais ^ r / geresnė gyvenimo kokybė ^ nn

Pagerėjimas sergant 2d ir p*d pa ni mania g tacivitis.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi palyginti su atskiromis inhaliatorių priežastimis

PATOGU IR EFEKTYVUS i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

er ir aš! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. PUAKDONTOPN. Šumelyje 3*2003

Dėl citatos: Novikovas Yu.K. Pneumonija: sudėtingi ir neišspręsti diagnozavimo ir gydymo klausimai // BC. 2004. Nr.21. S. 1226

Pneumonija yra infekcinis alveolių pažeidimas, lydimas uždegiminių ląstelių infiltracijos ir parenchimos eksudacijos, kaip atsakas į mikroorganizmų patekimą ir dauginimąsi į sterilias (paprastai) kvėpavimo takų dalis. Plaučių uždegimo skyriuje neatsižvelgiama į plaučių pažeidimus sergant infekcinėmis ligomis, susijusiomis su kitomis nosologinėmis formomis: maru, vidurių šiltine, tuliaremija ir kt. Jei diagnozuojant pneumoniją vadovaujatės aukščiau pateiktu apibrėžimu, nė vienas diagnostikos kriterijus negali būti objektyviai įrodytas. Nei uždegimas, nei alveolių pažeidimas. Ir tik pagal netiesioginius duomenis (sukėlėjo nustatymas skrepliuose arba antikūnų titro padidėjimas kraujyje) galima spręsti apie plaučių pažeidimo infekcinį pobūdį. Tiesioginiai plaučių parenchimos uždegimo įrodymai ir patogeno nustatymas įmanomas tik atlikus biopsijos būdu gautos medžiagos morfologinį tyrimą. Simptomų kompleksas, įskaitant kosulį su skrepliais ir (arba) hemoptizę, krūtinės skausmą, dažniausiai su kosuliu ir giliu kvėpavimu, karščiavimą ir intoksikacijos simptomus, būdingas ne tik plaučių uždegimui, bet ir daugeliui kitų plaučių ligų. Dažniausi yra: - plaučių vėžys; - plaučių arterijos trombozė ir embolija; - plaučių tuberkuliozė; - SARS; - ūminis ir infekcinis bronchito paūmėjimas; - pleuritas; - bronchektazė; - ūminės alveolito formos; - plaučių mikozė; - infekcinės ligos (šiltinė šiltinė, tuliaremija, infekcinis hepatitas ir kt.). Įprastas klinikinio mąstymo algoritmas numato šių (dažnai nesąmoningų) klausimų sprendimą susitikus su pacientu: - ar pacientas serga; - jei serga, kokie organai ir sistemos dalyvauja procese; - jei pažeidžiami plaučiai, koks yra pažeidimo pobūdis; - jei pneumonija, kokia jos etiologija. Šio algoritmo laikymasis leidžia pasiekti maksimalų gydymo efektyvumą. Diferencinė diagnozė čia vaidina svarbų vaidmenį.

Diferencinė pneumonijos diagnostika Klinikiniai ir anamneziniai kriterijai

Plaučių vėžys

Rizikos grupei priskiriami: - vyresni nei 40 metų vyrai; - rūkaliai; - sergant lėtiniu bronchitu; - sirgote vėžiu; - Jūsų šeimoje yra buvę vėžio atvejų. Tipiškas anamnezės vaizdas, be priklausymo rizikos grupei, apima laipsnišką ligos atsiradimą, kai atsiranda ir didėja intoksikacijos simptomai, bronchų obstrukcija, naviko išplitimas: silpnumas, didėjantis nuovargis, laikui bėgant, svorio mažėjimas, kosulio sindromo dinamika - nuo sauso, įsilaužimo, neproduktyvaus kosulio, kosulio su gleivėtais ar gleivingais skrepliais su kraujo dryželiais iki "aviečių želė" tipo skreplių, hemoptizė, pasikartojantis uždegimas tose pačiose plaučių srityse, pasikartojantis pleuritas, simptomai viršutinės tuščiosios venos suspaudimas. Ekstrapulmoniniai plaučių vėžio simptomai: nenumaldomas odos niežėjimas, ichtiozė, „būgniniai“ pirštai, progresuojanti demencija, miopatinis sindromas, Itsenko-Kušingo sindromas. Reikia pabrėžti, kad nepaisant kruopštaus klinikinio ištyrimo, neįmanoma nustatyti laipsniško ligos pradžios ir 65% atvejų pradžia laikoma ūmia – vėžinio pneumonito, parakankrotinės pneumonijos forma, o iš tikrųjų atelektazė-pneumonija užsikimšusio broncho srityje.

Plaučių tuberkuliozė

Kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu. Dažniau, net ir esant matomai ūmiai pradžiai, laipsniškai didėja klinikiniai simptomai. . Palyginti lengvai toleruojama intoksikacija, palyginti su panašiu kitos etiologijos plaučių audinio pažeidimu. . Negausūs fiziniai simptomai, nesuderinami su reikšmingais R-loginiais pokyčiais. . Sausas kosulys, gleivingesnis nei pūlingas, skrepliai. . Izoliuotas pleuritas, ypač jauname amžiuje.

Infarktinė pneumonija sergant PE ir plaučių tromboze Apatinių galūnių ir dubens venų pažeidimai istorijoje. Dažniau embologinė trombozė lokalizuojasi popliteal (20%) arba okavaliniuose segmentuose. Viršutinių galūnių venos (8%) ir širdies ertmės (2%) yra mažiau reikšmingos PE priežastys. Pažymėtina, kad tik 40% atvejų klinikinė venų trombozė pasireiškia prieš PE. Prieš pneumonijos simptomų komplekso atsiradimą (kosulys, hemoptizė, intoksikacija) atsiranda dusulys ir krūtinės skausmas, kurio sunkumas priklauso nuo paveiktos plaučių kraujagyslės kalibro. Sergant PE, embolijos buvimas dideliame apskritime neturėtų būti gėdingas, nes per atvirą ovalią angą, pasikeitus hemodinamikai, embolai patenka į didelį ratą.

Skausmas esant PE:

krūtinės angina, širdies priepuolis su tuo pačiu vainikinių arterijų pažeidimu; - sprogimas didėjant slėgiui plaučių arterijoje; - pleuros, kai išsivysto infarktinė pneumonija su pleuritu; - dešinėje hipochondrijoje (pilvo ertmėje) dėl ūminio kraujotakos nepakankamumo ir kepenų Glisson kapsulės tempimo.

Dusulys su PE:

staigus; - nesusijęs su fizine veikla; - ortopnėjos padėtis nebūdinga; - paviršutiniškas kvėpavimas.

Hemoptizė sergant PE:

Antrą ar trečią dieną po infarktinės pneumonijos išsivystymo.

Fiziniai simptomai:

Švokštimas, nuobodulys, karščiavimas, intoksikacija, antrojo tono paryškinimas plaučių arterijoje, jungo venų patinimas neturi specifinių tik PE būdingų požymių ir yra vėlyvieji požymiai. Reikėtų pažymėti, kad visi simptomai, susiję su slėgio padidėjimu plaučių arterijoje, atsiranda tik esant didžiuliam PE (50% kraujagyslių pažeidimas).

Fibrozinis alveolitas

Laipsniškas, bet nuolatinis dusulio progresavimas, būdingas intersticiniams pažeidimams, nesukelia sunkumų diferencijuojant pneumonijos diagnozę. Ūminė forma (Libovo desquamative pneumonija, Haman-Rich sindromas) neturi reikšmingų klinikinių skirtumų nuo bakterinės pneumonijos. Dažniausiai po nesėkmingo gydymo antibiotikais siūloma skirti steroidų, turinčių ryškų teigiamą poveikį, o vėliau objektyviais tyrimo metodais įrodyti alveolito diagnozę.

Su alerginiu egzogeniniu alveolitu:

Yra ryšys su alergenu; - yra pašalinimo efektas; - teigiamas gydymo kortikosteroidais poveikis.

Sergant toksiniu fibroziniu alveolitu:

Bendravimas su toksiniu agentu (vaistai, pramoninis toksinių medžiagų poveikis).

Gripas ir SARS

Pagrindinis skirtumas nuo pneumonijos yra plaučių parenchimos pažeidimo nebuvimas ir atitinkamai vietinių fizinių simptomų nebuvimas. Kosulio ir intoksikacijos simptomai nėra specifiniai. Reikėtų nepamiršti, kad SARS, gripą komplikuoja plaučių uždegimas, kuris prisijungė. Fiziniai simptomai šiuo atveju priklauso nuo pneumonijos židinio dydžio ir jo vietos gylio nuo krūtinės paviršiaus. Dažnai tik laboratoriniais ir radiologiniais metodais galima nustatyti pneumoniją (leukocitozę, formulės poslinkį į kairę, padidėjusį AKS, infiltracinį šešėlį, bakteriologinį skreplių tyrimą).

Bronchitas ir bronchektazė

Sergant bronchitu vietinio plaučių pažeidimo simptomų (drėgnų karkalų, bukumo, sustiprėjusio balso drebėjimo) nėra. Mažiau nei sergant pneumonija, pasireiškia intoksikacijos simptomai. Dusulys sergant obstrukciniu bronchitu yra nespecifinis simptomas, nes iki 80% pneumonijos atvejų lydi obstrukciniai kvėpavimo funkcijos pokyčiai. Galutinė diagnozė nustatoma atlikus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Sergant disontogenetine bronchektaze, anamnezę galima atsekti dažniau nuo vaikystės. Įsigijus – buvęs plaučių uždegimas, tuberkuliozė. Nuo proceso paplitimo ir uždegimo fazės priklauso įvairūs fiziniai simptomai (švokštimas, šlapinimasis, skambėjimas, smulkūs-stambūs burbuliukai, bukas ir kt.). Kosulys, skreplių kiekis negali būti objektyvūs diagnozės simptomai.

Paveldimos plaučių ligos

Pagrindinių gynybos mechanizmų pažeidimas (mukociliarinis transportas sergant cistine fibroze ir ciliariniu nepakankamumu, imuninė apsauga esant imunoglobulino trūkumui, ypač imunoglobulino A, T-ląstelių trūkumas, makrofagų patologija) sukelia plaučių ir bronchų pažeidimus, pasireiškiančius daugiausia pasikartojančių ligų klinika. uždegimas bronchopulmoninėje sistemoje (bronchitas, įgyta bronchektazė, pneumonija). Ir tik laboratorinis ir instrumentinis tyrimas gali atskleisti pagrindinę nespecifinių klinikinių simptomų priežastį.

Objektyvių tyrimo metodų duomenys

Plaučių tuberkuliozė

Radiografija Priklausomai nuo tuberkuliozės formos - židinio šešėlis, infiltratas, infiltratas su irimu, kaverninė tuberkuliozė - kelias į šaknį ir šaknies limfmazgių padidėjimas, seni židiniai (suakmenėję), su lokalizacija dažniau I-III segmentuose. ir VI, yra būdingi. Tomografija, tame tarpe ir kompiuteris. Patikslinamas ertmių skaičius, dydis, jų sienelės, bronchų praeinamumas, šaknies ir tarpuplaučio limfmazgių būklė. Skreplių analizė - limfocitai, eritrocitai (su hemoptize) Mikroskopija - tuberkuliozės bacila Skreplių kultūra - tuberkuliozės bacila FBS - randai, fistulės, gumbai su bronchų pažeidimais Biopsija - tuberkuliozinė (kazeozinė) granuloma Kraujo tyrimas Anemija - sunkios formos, leukocitozė, limfocitozė, padidėjęs ESR Biocheminis kraujo tyrimas Disproteinemija, hipoalbuminemija sunkiomis formomis, hipoproteinemija Šlapimo analizė Nespecifiniai pakitimai – baltymai, leukocitai Pažeidus inkstus, pasėjus tuberkuliozės bacilą. Plaučių vėžysRadiografija Plaučių audinio, atelektazės, infiltratų, židininių darinių orumo mažinimas. Tomografija, įskaitant kompiuterinę Broncho susiaurėjimas arba visiškas jo užsikimšimas, šaknies limfmazgių padidėjimas. FBS - bronchų ir audinių susiaurėjimas plovimas - netipinės ląstelės Biopsija - naviko audinys, ląstelės ultragarsu - ieškoti metastazių arba pagrindinio naviko, jei metastazės yra plaučiuose (kepenyse, inkstuose, kasoje) Izotopinis tyrimas - ieškoti metastazių (kepenų kaulų) arba navikų, jei metastazės yra plaučiuose. Fibrozinis alveolitasRadiografija Sklaida vidurinėje ir apatinėje sekcijose, "šlifuotas stiklas", intersticinė fibrozė, "korių plaučiai" KT skenavimas - patologijos išaiškinimas FBS - nespecifiniai uždegiminiai pokyčiai plovimas - neutrofilija - ELISA, limfocitozė - EAA Biopsija - lupimasis, eksudacija (alveolitas), bronchiolitas, arteritas - ELISA, granulomos su EAA, arteritas su TFA, bazinės membranos sustorėjimas, kūno tyrimas - ribojantys pokyčiai, sutrikusi difuzija. Imunologija IgG padidėjimas – ELISA, reumatoidinio faktoriaus – ELISA padidėjimas, anti-plaučių antikūnų – ELISA padidėjimas, IgE – EAA padidėjimas, mucino antigeno padidėjimas.

įgimta patologija

Radiografija pamatyti bronchitą Imunologija IgA ar kitoks Ig trūkumas, T ląstelių trūkumas, makrofagų trūkumas Prakaito analizė - chloridų kiekio padidėjimas genetiniai tyrimai - Cistinės fibrozės geno identifikavimas.

SARS ir gripas

Radiografija - LOR norma - laringitas, faringitas, rinitas Skreplių analizė - neutrofilai, koloninis epitelis Kraujo tyrimas - limfocitozė.

bronchektazė

Radiografija Plaučių rašto stiprinimas, deformacija priklausomai nuo paplitimo. Plaučių modelio ląsteliškumas vėlesniuose etapuose. Tomografija Bronchų išsiplėtimas ir deformacija (sakkulinis, cilindrinis) FBS - netiesioginiai bronchektazės ir bronchito požymiai plovimas makrofagai, neutrofilai, bakterijos Skrepliai - ta pati skreplių kultūra - pneumotropiniai patogenai, dažniau Gr+ ir Gr-flora, titrais > 10 cfu/ml Bronchografija - bronchektazė maišinė, cilindrinė Kraujo tyrimas - nespecifinis uždegimas Kraujo chemija - priklausomai nuo sunkumo ir trukmės: hipoproteinemija, hipoalbuminemija, disgamaglobulinemija. Šlapimo analizė - nespecifiniai pokyčiai Ilgo kurso metu - pakitimai dėl amiloidozės nefrozinio sindromo.

Bronchitas

Radiografija Plaučių modelio stiprinimas Tomografija - irgi FBS - hiperemija, gleivinės edema, skrepliai. Difuzinis pažeidimas. plovimas - neutrofilai, makrofagai Biopsija - metaplazija sergant lėtiniu bronchitu Skreplių kultūra - nespecifinis CFU / ml nespecifinės floros apskaičiavimas Skreplių analizė makrofagai, neutrofilai Serologija - padidėjęs antikūnų prieš pneumotropinius patogenus titras FVD - obstrukcinis tipas Imunologija - įvairūs imunologinio, antrinio nepakankamumo variantai.

TELA

rentgenograma Infiltraciniai šešėliai be konkretumo Tomograma Nepateikia papildomos informacijos PE diagnozei FBS - kontraindikuotinas EKG - perkrovos simptomai esant dideliam PE (daugiau nei 50% kraujagyslių) SI QIII (neig.) Т esant V 1 V 2 Perfuzinis plaučių skenavimas Židininis izotopo kaupimosi sumažėjimas - 100% diagnozės tikrumas, nesant R-gramo pokyčių. 15% klaidų sergant vėžiu, tuberkulioze, abscesu. Angiopulmonografija Indų užpildymo defektas, indų lūžimas ar išsekimas, pripildymo fazių vėlavimas yra Westermarck požymiai. venų doplerografija Ieškoti embologinės trombozės Flebografija – tas pats Kraujo tyrimas Anemija su dideliais pažeidimais, leukocitozė, poslinkis į kairę, padidėjęs ESR Kraujo chemija Bilirubinemija su didžiuliu pažeidimu Šlapimo analizė Nespecifiniai pakitimai, baltymai, leukocitai, oligoanurija – esant šokui.

Klinikiniai pneumonijos kriterijai

Pacientai skundžiasi: - kosuliu sausai arba su skrepliais, hemoptize, krūtinės skausmu; - karščiavimas virš 38 °, intoksikacija. Fiziniai duomenys Krepitas, smulkūs burbuliuojantys karkalai, perkusijos garso blankumas, padidėjęs balso drebėjimas. Objektyvūs diagnozės kriterijai Diagnozei nustatyti skiriami šie tyrimai: - Nurodoma krūtinės ląstos organų rentgenograma dviejose projekcijose esant nepilnam klinikinių simptomų rinkiniui; - mikrobiologinis tyrimas: gramo tepinėlio dažymas, skreplių pasėlis su kiekybiniu KSV / ml ir jautrumo antibiotikams nustatymu; - klinikinis kraujo tyrimas. Išvardintų metodų pakanka pneumonijai diagnozuoti ambulatorinėje stadijoje ir esant nekomplikuotai tipinei plaučių uždegimo eigai ligoninėje.

Papildomi tyrimo metodai

Rentgeno tomografija, kompiuterinė tomografija skiriami esant viršutinių skilčių, limfmazgių, tarpuplaučio pažeidimams, sumažėjus skilties tūriui, įtarus absceso susidarymą esant neefektyviam gydymui antibiotikais. Mikrobiologinis skreplių, pleuros skysčių, šlapimo ir kraujo tyrimas, įskaitant mikologinį tyrimą, patartina dėl nuolatinio karščiavimo, įtariamo sepsio, tuberkuliozės, superinfekcijos, AIDS. Serologinis tyrimas – grybelių, mikoplazmų, chlamidijų ir legionelių, citomegaloviruso antikūnų nustatymas – skiriamas esant netipinei pneumonijai, kuriai gresia alkoholikai, narkomanai, sergantys imunodeficitu (įskaitant AIDS), vyresnio amžiaus žmonėms. Biocheminis kraujo tyrimas skiriamas esant sunkiai pneumonijai su inkstų, kepenų nepakankamumo apraiškomis, sergantiems lėtinėmis ligomis, cukrinio diabeto dekompensacija. Cito- ir histologiniai tyrimai atliekami plaučių vėžio rizikos grupėje vyresniems nei 40 metų rūkantiems, sergantiems lėtiniu bronchitu ir sergantiesiems vėžiu šeimoje. Bronchologinis tyrimas: diagnostinė bronchoskopija atliekama nesant tinkamo pneumonijos terapijos efekto, esant įtarimui dėl plaučių vėžio, esant svetimkūniui, įskaitant aspiraciją pacientams, praradusiems sąmonę, jei reikia, biopsija. Terapinė bronchoskopija atliekama su absceso formavimu drenažui užtikrinti. Ultragarsinis širdies ir pilvo organų tyrimas atliekamas įtariant sepsį, bakterinį endokarditą. Izotopinis plaučių skenavimas ir angiopulmonografija yra skirti įtarus plaučių emboliją (PE). Į tyrimo planą įtraukti papildomi metodai leidžia atlikti diferencinę diagnozę ir yra atliekami ligoninėje, kurioje pacientas hospitalizuojamas priklausomai nuo būklės sunkumo ir (arba) esant netipinei ligos eigai, kuriai reikalinga diagnostinė paieška.

Plaučių uždegimo sunkumo nustatymas yra vienas iš pagrindinių diagnozės nustatymo aspektų ir yra pirmoje vietoje gydytojui, nustačius nosologinę formą. Tolesni veiksmai (stacionarių indikacijų nustatymas, kuriame skyriuje) priklauso nuo būklės sunkumo.

Hospitalizavimo kriterijai

Pacientų, sergančių pneumonija, hospitalizavimas yra tikslingas esant šiems veiksniams: - vyresniems nei 70 metų amžiaus; - gretutinės lėtinės ligos (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, stazinis širdies nepakankamumas, lėtinis hepatitas, lėtinis nefritas, cukrinis diabetas, alkoholizmas ar piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis, imunodeficitas); - neefektyvus ambulatorinis gydymas per tris dienas; - sumišimas arba sąmonės susilpnėjimas; - galimas siekis; - įkvėpimų skaičius didesnis nei 30 per minutę; - nestabili hemodinamika; - septinis šokas; - infekcinės metastazės; - multilobarinis pažeidimas; - eksudacinis pleuritas; - absceso susidarymas; - leukopenija mažesnė nei 4000/ml arba leukocitozė daugiau nei 20 000; - anemija: hemoglobino kiekis mažesnis nei 9 g/ml; - inkstų nepakankamumas (karbamidas daugiau nei 7 mmol); - socialiniai požymiai.

Intensyvios terapijos indikacijos- Kvėpavimo nepakankamumas - PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakterinis gydymas

laktaminiai antibiotikai

Dauguma? -laktaminių vaistų koncentracija plaučių parenchimoje mažesnė nei kraujyje. Beveik visi vaistai patenka į skreplius, kurių koncentracija yra daug mažesnė nei bronchų gleivinėje. Tačiau daugelis kvėpavimo takų ligų sukėlėjų ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) išsidėstę būtent bronchų spindyje arba gleivinėje, todėl sėkmingam gydymui reikalingos didelės vaistų dozės. Daryti? -laktaminių preparatų koncentracija apatinių kvėpavimo takų epitelį dengiančiame skystyje didesnė nei skrepliuose, bronchų sekrete. Tačiau po susikaupimo? Laktaminis vaistas viršys patogeno MIC, tolesnis koncentracijos didinimas yra beprasmis, nes šių vaistų veiksmingumas daugiausia priklauso nuo laiko, per kurį antibiotiko koncentracija viršija MIC. ? -Laktamo preparatai didelėmis dozėmis išlaiko savo veiksmingumą prieš vidutinio jautrumo pneumokokus, skirtingai nei makrolidai ir fluorokvinolonai.

makrolidai Makrolidai yra labai lipofiliški, o tai užtikrina didelę jų koncentraciją kvėpavimo takų audiniuose ir skysčiuose. Dėl didelio difuziškumo jie geriau kaupiasi plaučių audinyje, ten pasiekia didesnę koncentraciją nei plazmoje.

Azitromicinas (hemomicinas) pasižymi maždaug tokiomis pačiomis savybėmis, o jo koncentraciją serume paprastai sunku nustatyti, o plaučių audinyje išlieka labai aukštas 48-96 valandas po vienos injekcijos. Apskritai naujų makrolidų koncentracija bronchų gleivinėje yra 5-30 kartų didesnė už koncentraciją serume. Makrolidai geriau prasiskverbia į epitelio ląsteles nei į skystį, esantį epitelio paviršiuje. Išgėrus vienkartinę 500 mg dozę, azitromicino koncentracija epitelio gleivinėje yra 17,5 karto didesnė už MIC90 S. pneumoniae. Kovai su tarpląsteliniais patogenais ( Legionella spp., C. pneumoniae) ypač svarbi yra antibakterinių medžiagų koncentracija alveolių makrofaguose. Nors labai jonizuotas? -laktaminiai preparatai praktiškai neprasiskverbia į ląstelę, makrolidai geba kauptis makrofaguose, kurių koncentracija daug kartų viršija jų koncentraciją tarpląstelinėje erdvėje.

Fluorochinolonai Fluorochinolonai kaupiasi bronchų gleivinėje maždaug tokia pačia koncentracija kaip ir plazmoje. Fluorokvinolonų koncentracija epitelio skystyje yra labai didelė. Šios grupės vaistų veiksmingumą lemia ir veikimo trukmė, ir koncentracija. Nuo dešimtojo dešimtmečio vidurio kvėpavimo takų fluorokvinolonai (levofloksacinas, sparfloksacinas) užėmė didelę vietą antibiotikų atrankos algoritmuose (ABP), pagrįstuose įrodymais pagrįstos medicinos principais (Infekcinių ligų draugijos rekomendacijos, JAV, 1998 m.; American Thoracic Society, 2001; Britų krūtinės ląstos draugijos rekomendacijos, 2001) Tačiau kartu reikia pažymėti, kad kvėpavimo takų fluorokvinolonų kaina yra žymiai didesnė nei įprastoje praktikoje naudojamų antibiotikų kaina. Be to, išlieka draudimas naudoti šios grupės vaistus vaikų ir nėščių moterų gydymui.

Aminoglikozidai Aminoglikozidų koncentracija audiniuose ir plazmoje yra maždaug tokia pati. Lyginant pagal biologinį modelį, gentamicino koncentracija bronchų sekrecijoje, vartojant daugkartinį boliusą į raumenis, vieną kartą į raumenis ir į veną, gentamicino koncentracija bronchuose pasiekė MIK tik suleidus boliusą į veną. Aminoglikozidai lėtai kaupiasi makrofaguose (ribosomose), bet kartu praranda savo aktyvumą. Tiriant vankomiciną buvo įrodyta, kad šis antibiotikas apatinių kvėpavimo takų epitelį dengiančiame skystyje pasiekia MIC90 reikšmę daugeliui Gr + - kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjų. Atliekant empirinį antibiotikų terapiją, atrodo racionalu naudoti vaistų derinius, kurie sustiprina antimikrobinį poveikį ir leidžia susidoroti su įvairesniu galimų patogenų spektru. Reikėtų pažymėti, kad esama nuomonė dėl bakteriostatinio ir baktericidinio poveikio vaistų derinio nepriimtinumo buvo peržiūrėta dėl makrolidų ir cefalosporinų derinių. 1-3 lentelėse pateikiamas požiūris į antibiotikų pasirinkimą įvairiose klinikinėse situacijose, atsižvelgiant į paciento amžių ir būklę, pneumonijos sunkumą.

Literatūra
1. Chuchalin A.G. Plaučių uždegimas. - M., 2002 m.
2. Įgytos pragmatiškos bendruomenės valdymo gairės
suaugusiųjų pneumonija (proceso citatoje). Clin. inf. Dis. – 2000.
- T.31. - P.347.
3. Bartlett J. Kvėpavimo takų infekcijų valdymas. -
Lippincott W. ir Wilkins, 2001 m.
4 Brevis R.A.L. Paskaitų konspektas apie kvėpavimo takų ligas. - Blackwell
mokslo publikacijos, 1985 m.
5. Empirinis bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymas: ATS ir IDSA
Gairės.American Thorac. soc. – 2001 m.
6. Fein A. ir kt. Plaučių uždegimo ir kitų ligų diagnostika ir gydymas
kvėpavimo takų infekcijos. – „Professional Communications Inc.“, 1999 m.
7. Inglis T.J.J. klinikinė mikrobiologija. – Čerčilis Livingstonas, 1997 m.
8. Suaugusiųjų bendruomenėje įgytų apatinių kvėpavimo takų gydymas
infekcijos. Erohtan tyrimas dėl bendruomenėje įgytos pneumonijos (ESOCAP)
komitetas / pirmininkai: Huchon G., Woodhead M. – 1999 m.
9. Mandel L.A. bendruomenėje įgyta pneumonija. Etiologija, epidemiologija
ir gydymas. Krūtinė. - 1995. - T.81. - P. 357.
10. Plaučių uždegimas. Red. A. Torres ir M. Woodhead. - Eropijos kvėpavimo takai
Monografija., 1997 m
11. Plaučių diferencinė diagnozė. Haroldas Zaskonas. W. B. Saundersas,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP ir kt. Bakteriologija ir gydymas
pirminis plaučių abscesas. Am Rev Respire Dis. 1974; 109: 510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR ir kt. Ryklės įkvėpimas
normalūs suaugusieji ir pacientai, kurių sąmonė yra prislėgta. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR ir kt. Nozokominė pneumonija sergant
intubuotiems pacientams, kuriems buvo skiriamas sukralfatas, palyginti su antacidiniais vaistais ar histaminu
2 tipo blokatoriai. N Engl J Med. 1987; 317: 1376-1382.
15. Tryba M. Ūmaus kraujavimo iš streso ir hospitalinės pneumonijos rizika.
Ventiliuojamų intensyviosios terapijos skyrių pacientams: sukralfatas prieš
antacidiniai vaistai. Am J Med. 1987;83 (3B priedas): 117-124.
16 Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobinės plaučių infekcijos ir
pleuros erdvė. Am Rev Respire Dis. 1974; 110:56-77.
17 Finegold SM. Anaerobinės bakterijos žmonių ligose. Niujorkas:
Akademinė spauda; 1977 m.
18 Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobinės pleuropulmoninės infekcijos.
Medicina (Baltimore). 1972;51:413-450.

- tai plaučių infekcija, kuri išsivystė praėjus dviem ar daugiau dienų po paciento paguldymo į ligoninę, nesant ligos požymių hospitalizacijos metu. Hospitalinės pneumonijos apraiškos panašios į kitų plaučių uždegimo formų apraiškas: karščiavimas, kosulys su skrepliais, tachipnėja, leukocitozė, infiltraciniai plaučių pakitimai ir kt., tačiau gali būti nežymūs, ištrinami. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais, fiziniais, radiologiniais ir laboratoriniais kriterijais. Hospitalinės pneumonijos gydymas apima tinkamą antibiotikų terapiją, kvėpavimo takų sanitariją (plovimas, inhaliacijos, fizioterapija), infuzinę terapiją.

TLK-10

J18 Pneumonija, nenurodant sukėlėjo

Bendra informacija

Ligoninėje įgyta (hospitalinė, ligoninėje įgyta) pneumonija – tai ligoninėje įgyta apatinių kvėpavimo takų infekcija, kurios požymiai pasireiškia ne anksčiau kaip po 48 valandų po paciento patekimo į gydymo įstaigą. Hospitalinė pneumonija yra viena iš trijų dažniausiai pasitaikančių hospitalinių infekcijų, pagal paplitimą antra po žaizdų ir šlapimo takų infekcijų. Hospitaline pneumonija suserga 0,5-1% ligonių, besigydančių ligoninėse, o intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyrių pacientams – 5-10 kartų dažniau. Mirtingumas sergant hospitaline pneumonija yra itin didelis – nuo ​​10-20% iki 70-80% (priklausomai nuo patogeno tipo ir paciento foninės būklės sunkumo).

Priežastys

Pagrindinis vaidmuo hospitalinės bakterinės pneumonijos etiologijoje tenka gramneigiamai florai (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, dantukai ir kt.) – šių bakterijų kvėpavimo takų sekrete randama 50-70 proc. atvejų. 15-30% pacientų pagrindinis patogenas yra meticilinui atsparus auksinis stafilokokas. Dėl įvairių prisitaikymo mechanizmų šios bakterijos išvysto atsparumą daugumai žinomų antibakterinių medžiagų. Anaerobai (bakteriodai, fuzobakterijos ir kt.) yra 10-30% hospitalinės pneumonijos etiologiniai sukėlėjai. Maždaug 4% pacientų suserga legionelių pneumonija, kuri dažniausiai pasireiškia kaip masiniai protrūkiai ligoninėse, kurią sukelia oro kondicionavimo ir vandens sistemų užterštumas legionelėmis.

Žymiai rečiau nei bakterinė pneumonija diagnozuojamos virusų sukeltos apatinių kvėpavimo takų hospitalinės infekcijos. Tarp hospitalinės virusinės pneumonijos sukėlėjų pagrindinis vaidmuo tenka A ir B gripo virusams, RS virusams, pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, – citomegalovirusui.

Bendrieji infekcinių kvėpavimo takų komplikacijų rizikos veiksniai yra užsitęsęs hospitalizavimas, hipokinezija, nekontroliuojamas gydymas antibiotikais, pažengęs ir senatvės amžius. Būtinas paciento būklės sunkumas dėl gretutinės LOPL, pooperacinis laikotarpis, trauma, kraujo netekimas, šokas, imunosupresija, koma ir kt.. Medicininės manipuliacijos gali prisidėti prie apatinių kvėpavimo takų kolonizacijos mikrobų floros: endotrachėjinė intubacija ir reintubacija , tracheostomija, bronchoskopija, bronchografija ir kt.. Pagrindiniai patogeninės mikrofloros patekimo į kvėpavimo takus keliai – oronasopharynx sekreto arba skrandžio turinio aspiracija, hematogeninis infekcijos plitimas iš tolimų židinių.

Su ventiliatoriumi susijusi pneumonija pasireiškia ventiliuojamiems pacientams; tuo pačiu kiekviena diena, skirta mechaniniam kvėpavimui, padidina riziką susirgti hospitaline pneumonija 1 proc. Pooperacinė, arba stazinė pneumonija, išsivysto imobilizuotiems pacientams, kuriems buvo atlikta sunkių chirurginių intervencijų, daugiausia krūtinės ir pilvo ertmės. Šiuo atveju plaučių infekcijos vystymosi pagrindas yra bronchų drenažo funkcijos ir hipoventiliacijos pažeidimas. Hospitalinės pneumonijos atsiradimo aspiracinis mechanizmas būdingas pacientams, sergantiems smegenų kraujotakos sutrikimais, kuriems yra sutrikęs kosulys ir rijimo refleksai; šiuo atveju patogeninį poveikį daro ne tik infekcijos sukėlėjai, bet ir agresyvus skrandžio aspirato pobūdis.

klasifikacija

Pagal hospitalinės infekcijos atsiradimo laiką skirstoma į ankstyvąją ir vėlyvąją. Ankstyvoji yra hospitalinė pneumonija, kuri pasireiškia per pirmąsias 5 dienas po patekimo į ligoninę. Paprastai jį sukelia ligos sukėlėjai, kurie paciento organizme buvo dar prieš hospitalizavimą (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae ir kiti viršutinių kvėpavimo takų mikrofloros atstovai). Paprastai šie patogenai yra jautrūs tradiciniams antibiotikams, o pati pneumonija vystosi palankiau.

Vėlyvoji hospitalinė pneumonija pasireiškia po 5 ir daugiau dienų gydymo stacionare. Jo atsiradimą lemia tinkamos ligoninės padermės (meticilinui atsparios St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae ir kt.), pasižyminčios labai virulentinėmis savybėmis ir daugialypiu atsparumu antimikrobinėms medžiagoms. Vėlyvosios hospitalinės pneumonijos eiga ir prognozė yra labai rimta.

Atsižvelgiant į priežastinius veiksnius, išskiriamos 3 hospitalinės kvėpavimo takų infekcijos formos:

• pooperacinė ar stazinė pneumonija

Tuo pačiu metu gana dažnai įvairios formos persidengia viena su kita, dar labiau apsunkindamos hospitalinės pneumonijos eigą ir padidindamos mirties riziką.

Nozokominės pneumonijos simptomai

Hospitalinės pneumonijos eigos ypatybė yra simptomų ištrynimas, todėl sunku atpažinti plaučių infekciją. Visų pirma, tai lemia bendras pacientų būklės sunkumas, susijęs su pagrindine liga, chirurgija, vyresniu amžiumi, koma ir kt.

Tačiau kai kuriais atvejais hospitalinę pneumoniją galima įtarti remiantis klinikiniais radiniais: nauja karščiavimo epizodu, skreplių/trachėjos aspirato kiekio padidėjimu arba jų pobūdžio pasikeitimu (klampumu, spalva, kvapu ir kt.). ). Pacientai gali skųstis kosulio atsiradimu ar sustiprėjimu, dusuliu, krūtinės skausmu. Pacientams, kurių būklė yra sunki arba nesąmoninga, reikia atkreipti dėmesį į hipertermiją, padažnėjusį širdies susitraukimų dažnį, tachikardiją, hipoksemijos požymius. Sunkaus infekcinio proceso plaučiuose kriterijai yra sunkaus kvėpavimo (RR> 30/min.) ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumo (ŠSD> 125/min., BP) požymiai.

Diagnostika

Pilnas diagnostinis ištyrimas dėl įtariamos hospitalinės pneumonijos yra pagrįstas klinikinių, fizinių, instrumentinių (plaučių rentgeno, krūtinės ląstos KT), laboratorinių metodų (OAC, biocheminė ir dujinė kraujo sudėtis, skreplių pasėlis) derinys.

Norėdami nustatyti tinkamą diagnozę, pulmonologai vadovaujasi rekomenduojamais kriterijais, įskaitant: karščiavimą virš 38,3 ° C, padidėjusią bronchų sekreciją, pūlingą skreplių ar bronchų sekreto pobūdį, kosulį, tachipnėją, bronchų kvėpavimą, drėgną karkalą, įkvėpimo krepitą. Hospitalinės pneumonijos faktą patvirtina radiologiniai požymiai (šviežių infiltratų atsiradimas plaučių audinyje) ir laboratoriniai duomenys (leukocitozė> 12,0x10 9 /l, dūrio poslinkis> 10%, arterinė hipoksemija Pa02

Siekiant patikrinti galimus hospitalinės pneumonijos sukėlėjus ir nustatyti jautrumą antibiotikams, atliekamas mikrobiologinis tracheobronchinio medžio paslapties tyrimas. Tam naudojami ne tik laisvai atkosėtų skreplių mėginiai, bet ir trachėjos aspiratas, bronchų praplovimai. Kartu su kultūrine patogeno izoliacija plačiai naudojamas PGR tyrimas.

Nozokominės pneumonijos gydymas

Hospitalinės pneumonijos gydymo sudėtingumas priklauso nuo patogenų atsparumo antimikrobinėms medžiagoms ir bendros pacientų būklės sunkumo. Beveik visais atvejais pirminė antibiotikų terapija yra empirinė, t.y., pradedama dar prieš mikrobiologinį patogeno nustatymą. Nustačius hospitalinės pneumonijos etiologiją, vaistas gali būti pakeistas veiksmingesniu, atsižvelgiant į nustatytą mikroorganizmą.

E. Coli ir K. pneumoniae sukeltai hospitalinei pneumonijai gydyti pasirenkami vaistai yra III-IV kartos cefalosporinai, inhibitoriais apsaugoti penicilinai ir fluorokvinolonai. Pseudomonas aeruginosa yra jautrus III-IV kartos cefalosporinų (arba karbapenemų) deriniui su aminoglikozidais. Jei ligoninės padermes atstovauja Šv. reikia aureus, cefazolino, oksacilino, amoksicilino su klavulano rūgštimi ir kt.. Plaučių aspergiliozei gydyti vartojamas vorikonazolas arba kaspofunginas.

Pradiniu laikotarpiu pirmenybė teikiama intraveniniam vaisto vartojimo būdui, o ateityje, esant teigiamai dinamikai, galima pereiti prie injekcijų į raumenis arba peroralinio vartojimo. Antibiotikų terapijos trukmė pacientams, sergantiems hospitaline pneumonija, yra 14-21 diena. Etiotropinės terapijos efektyvumo vertinimas atliekamas pagal klinikinių, laboratorinių ir radiologinių parametrų dinamiką.

Be sisteminės antibiotikų terapijos, sergant hospitaline pneumonija, didelis dėmesys skiriamas kvėpavimo takų sanitarijai: bronchoalveoliniam plovimui, inhaliacijai, trachėjos aspiracijai. Pacientams rodomas aktyvus motorinis režimas: dažnas padėties keitimas ir sėdėjimas lovoje, mankštos terapija, kvėpavimo pratimai ir kt. Be to, atliekama detoksikacija ir simptominė terapija (tirpų infuzija, bronchus plečiančių, mukolitinių, karščiavimą mažinančių vaistų skyrimas ir skyrimas). ). Giliųjų venų trombozės profilaktikai skiriamas heparinas arba dėvimos kompresinės kojinės; siekiant išvengti stresinių skrandžio opų, vartojami H2 blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai. Pacientams, kuriems yra sunkių septinių apraiškų, gali būti nurodomi intraveniniai imunoglobulinai.

Prognozė ir prevencija

Klinikinės hospitalinės pneumonijos pasekmės yra išnykimas, pagerėjimas, gydymo nesėkmė, atkrytis ir mirtis. Hospitalinė pneumonija yra pagrindinė mirties priežastis hospitalinių infekcijų struktūroje. Taip yra dėl savalaikės diagnozės sudėtingumo, ypač vyresnio amžiaus, nusilpusiems, komos pacientams.

Hospitalinės pneumonijos prevencija grindžiama medicininių ir epidemiologinių priemonių kompleksu: gretutinių infekcijos židinių gydymas, sanitarinio ir higienos režimo laikymasis ir infekcijų kontrolė sveikatos priežiūros įstaigose, ligų sukėlėjų pernešimo prevencija medicinos personalui atliekant endoskopines manipuliacijas. Itin svarbi ankstyva pooperacinė pacientų aktyvacija, skreplių išsiskyrimo skatinimas; sunkiai sergantiems pacientams reikalingas tinkamas burnos ir ryklės tualetas, nuolatinis trachėjos sekreto aspiravimas.

Plaučių tuberkuliozė

Nepriklausomai nuo klinikinio pneumonijos varianto ir plaučių tuberkuliozės formos, atliekant šių ligų diferencinę diagnostiką, visų pirma būtina naudoti gerai žinomus plaučių tuberkuliozės, kaip nosologinio vieneto, diagnozavimo metodus.

Anamnezės duomenų analizė

Šie anamneziniai duomenys leidžia daryti prielaidą, kad pacientui yra tuberkuliozė:

• tuberkuliozės buvimas paciento šeimoje;
• bet kokios lokalizacijos tuberkuliozė, kurią pacientas perdavė anksčiau;
• ligos eigos išaiškinimas. Ūminė pradžia ir sunki eiga stebima sergant ūmine miliarine plaučių tuberkulioze ir kazeozine pneumonija, sergant kitomis tuberkuliozės formomis liga dažniausiai prasideda laipsniškai, dažnai visai nepastebima. Ūminė lobarinė pneumonija prasideda ūmiai, židininė pneumonija prasideda palaipsniui, tačiau pradinio laikotarpio trukmė, žinoma, yra daug mažesnė nei sergant plaučių tuberkulioze;
• informacija apie praeities ligas. Plaučių tuberkuliozės pasireiškimais gali būti tokios ligos kaip eksudacinis pleuritas, dažnai pasikartojantis fibrininis (sausasis) pleuritas, užsitęsusi neaiškios kilmės subfebrilo būklė ir neaiškios kilmės negalavimas, prakaitavimas, svorio kritimas, užsitęsęs kosulys (ypač jei pacientas nerūko) su hemoptize.

Pacientų išorinių tyrimų duomenų analizė

Anksčiau perneštą tuberkuliozę gali rodyti netaisyklingos formos randai anksčiau pažeistų kaklo limfmazgių srityje ir kifozė, kuri kažkada turėjo vietą stuburo tuberkuliozės srityje.

Sparčiai besivystantis sunkus apsinuodijimas ir sunki ligonio būklė labiau būdingi skiltinės ar totalinės plaučių uždegimui ir nebūdingi tuberkuliozei, išskyrus ūminę miliarinę tuberkuliozę ir kazeozinę pneumoniją.

Fizinių duomenų, gautų tiriant plaučius, analizė

Deja, nėra fizinių simptomų, kurie būtų absoliučiai patognominiai plaučių tuberkuliozei. Tokie duomenys kaip balso drebulys, bronchofonija, bronchų kvėpavimas, krepitas, šlapias ir sausas karkalai, pleuros trinties triukšmas gali būti stebimi tiek sergant plaučių tuberkulioze, tiek sergant nespecifinėmis plaučių ligomis, įskaitant pneumoniją.

Nepaisant to, šios plaučių tuberkuliozės fizinių duomenų ypatybės gali turėti tam tikrą diagnostinę reikšmę:

• patologinių perkusijų ir auskultacinių reiškinių lokalizacija daugiausia viršutinėse plaučių dalyse (žinoma, tai nėra absoliuti taisyklė);
• fizinių duomenų menkumas, lyginant su rentgeno tyrimo duomenimis (senas gydytojų aforizmas „mažai girdėti, bet daug kas matosi sergant plaučių tuberkulioze ir daug girdima, bet mažai – sergant netuberkulioze“) . Žinoma, šis modelis netaikomas visoms tuberkuliozės formoms, tačiau gali būti stebimas sergant židinine, miliarine tuberkulioze, tuberkulioze.

Tuberkulino tyrimas

Tuberkulino tyrimų (tuberkulino diagnostikos) stadijų nustatymas grindžiamas alergijos tuberkulinui nustatymu – padidėjusiu organizmo jautrumu tuberkulinui, atsirandančiu užsikrėtus virulentiškomis tuberkuliozės mikobakterijomis arba skiepijus BCG.

Dažniausiai naudojamas intraderminis Mantoux testas, o 0,1 ml tuberkulino suleidžiama į dilbio vidurinio trečdalio vidinio paviršiaus odą. Tyrimo rezultatai įvertinami po 72 valandų, matuojant papulės skersmenį permatoma milimetrine liniuote. Užregistruokite skersinį (plaštakos ašies atžvilgiu) papulės skersmenį; reakcija laikoma neigiama, kai papulės skersmuo nuo 0 iki 1 mm, abejotina - kai skersmuo 2-4 mm, teigiama - kai skersmuo 5 mm ar didesnis, hipererginė - kai skersmuo yra 17 mm ar didesnis vaikams ir paaugliams ir 21 mm ar daugiau – suaugusiems. Vezikulinės-nekrozinės reakcijos taip pat priklauso hipererginėms, nepriklausomai nuo infiltrato dydžio.

Teigiamas ir ypač hipererginis tuberkulino testas gali rodyti plaučių tuberkuliozės buvimą. Tačiau galutinė plaučių tuberkuliozės diagnozė nustatoma tik atlikus išsamų klinikinį, laboratorinį ir radiologinį paciento tyrimą, be abejo, atsižvelgiama ir į tuberkulino tyrimų rezultatus.

Mikrobiologinė tuberkuliozės diagnostika

Mycobacterium tuberculosis nustatymas skrepliuose, bronchų praplovime, pleuros eksudate yra svarbiausias tuberkuliozės diagnostikos metodas. Naudojami klasikiniai mikrobiologiniai metodai: bakterioskopija, kultūrinis tyrimas arba inokuliacija, tuberkuliozės infekcijai imlių laboratorinių gyvūnų biologinis tyrimas.

Skreplių analizė yra vienas iš pagrindinių ir labiausiai paplitusių metodų. Metodo jautrumui padidinti naudojamas flotacijos metodas, kai mikobakterijos pašalinamos iš vandeninės skreplių suspensijos naudojant skysčius, kurių santykinis tankis mažesnis nei vandens (ksilenas, toluenas, benzinas, benzenas). Tuo pačiu metu mikobakterijų aptikimo dažnis, palyginti su įprastine mikroskopija, padidėja mažiausiai 10%.

Tepinėliai ruošiami iš vietinių skreplių. Dažymas atliekamas Ziehl-Neelson metodu. Preparate mikobakterijos randamos plonų tiesių arba šiek tiek išlenktų ryškiai raudonų lazdelių pavidalu.

Pastaraisiais metais pradėtas taikyti liuminescencinės mikroskopijos metodas. Metodas pagrįstas mikobakterijų lipidų gebėjimu suvokti liuminescencinius dažus ir švyti, kai jie yra apšvitinti ultravioletiniais spinduliais. Mycobacterium tuberculosis fluorescencinė mikroskopija suteikia ryškiai raudoną arba liuminescencinį geltoną švytėjimą žaliame fone (priklausomai nuo dažų tipo). Fluorescencinė mikroskopija žymiai padidina bakterioskopinio metodo efektyvumą nustatant Mycobacterium tuberculosis.

Sėjimo metodas (kultūrinis metodas Mycobacterium tuberculosis aptikti) yra jautresnis nei bakterioskopinis. Jis aptinka Mycobacterium tuberculosis skrepliuose, kai 1 litre yra kelios dešimtys gyvybingų individų. Mycobacterium tuberculosis auginimui naudojamos įvairios maistinės terpės. Kaip standartinę terpę pirminiam sukėlėjo išskyrimui PSO ekspertai rekomenduoja Lowenstein-Jensen terpę (tankią kiaušinėlių terpę), kurioje geras Mycobacterium tuberculosis augimas pasiekiamas praėjus 15-25 dienoms po bakterioskopiškai teigiamos medžiagos pasėjimo.

Sėjant bakterioskopiškai neigiamą medžiagą (skreplius) į tankias maistines terpes, vidutinė mikobakterijų augimo trukmė yra 20-46 dienos, tačiau atskiros padermės gali užaugti iki 60-90 dienų. Štai kodėl skreplių kultūros turėtų būti inkubuojamos mažiausiai 3 mėnesius. Tada atliekama išaugusių kolonijų tepinėlio mikroskopija, nudažyta pagal Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis yra ryškiai raudonos arba tamsiai raudonos spalvos lazdelės.

Biologinis mėginys yra jautriausias tuberkuliozės mikobakterijų nustatymo metodas. Jis naudojamas, kai bakterioskopija ir skreplių pasėlis yra neigiami, tačiau vis tiek įtariama tuberkuliozė. Bandymas susideda iš specialiai apdorotų paciento skreplių įvedimo į jūrų kiaulytę. Tada kiaulytė skerdžiama po 3 mėnesių ir, esant teigiamam biologinio tyrimo rezultatui, organuose ir audiniuose nustatomi morfologiniai tuberkuliozės požymiai. Skrodimo metu iš organų daromi tepinėliai bakterioskopiniams tyrimams. Nesant makroskopinių tuberkuliozės požymių organuose, inokuliuojama iš limfmazgių, blužnies, kepenų, plaučių ir specialiai apdorotos medžiagos ant tankių maistinių medžiagų.

Biologinis metodas dėl savo sudėtingumo naudojamas palyginti retai.

Diagnozuojant plaučių tuberkuliozę, pagrindinis vaidmuo tenka rentgeno tyrimo metodams. L. I. Dmitrieva (1996) siūlo juos naudoti taip:

• privalomas rentgeno diagnostikos minimumas (didelio kadro fluorografija, paprasta rentgenografija);
• nuodugnus rentgeno tyrimas (rentgenografija dviejose viena kitai statmenose projekcijose; fluoroskopija; standartinė tomografija);
• papildomas rentgeno tyrimas (įvairūs rentgenografijos ir tomografijos metodai, įskaitant kompiuterinį ir magnetinio rezonanso tomografiją).

Toliau pateikiami būdingi atskirų plaučių tuberkuliozės formų radiografiniai pasireiškimai.

Židininė plaučių tuberkuliozė

Židininė plaučių tuberkuliozė yra klinikinė forma, kuriai būdingas ribotas uždegiminis procesas (židinio dydis apie 10 mm) ir besimptomė klinikinė eiga. Pagrindiniai židininės plaučių tuberkuliozės klinikiniai požymiai yra šie:

• ilga lėtinė banguota eiga su paūmėjimo ir remisijos fazių pasikeitimu. Ūminės pneumonijos atveju šis kursas nėra būdingas;
• ryškių klinikinių apraiškų nebuvimas net ūminėje fazėje, o juo labiau tankinimo fazėje; su pneumonija, kaip taisyklė, intoksikacijos simptomas yra labai ryškus, ypač sergant skilties pneumonija;
• būdingas užsitęsęs kosulys be arba su nedideliu skreplių kiekiu (net jei pacientas nerūko);
• klausytis smulkių burbuliuojančių karkalų ribotoje plaučių srityje ir, kaip taisyklė, po kosulio;
• tipiškas rentgeno vaizdas.

Židinio plaučių tuberkuliozės radiologiniai pasireiškimai gali būti suskirstyti į tris pagrindines grupes:

• šviežios formos išsiskiria neryškiai apibrėžtais įvairių formų ir dydžių židiniais, kartais susiliejančiais ryškaus limfangito fone;
• poūmioms formoms būdingi ryškesni židiniai dėl ryškių produktyvių pokyčių;
• pluoštiniai-induraciniai pokyčiai, kai vyrauja linijinės gijos, o ne židinio šešėliai.

Paūmėjus židininei tuberkuliozei, aplink senus židinius atsiranda perifokalinio uždegimo zona ir galimas naujų židinių susidarymas tankių senų židinių fone.

Infiltracinė plaučių tuberkuliozė

Infiltracinė plaučių tuberkuliozė yra klinikinė forma, kuriai būdingas daugiausia eksudacinis uždegiminio proceso tipas, turintis tendenciją greitai formuotis kazeozinei nekrozei ir destrukcijai.

Tuberkulioziniai infiltratai yra maži (1,5–3 cm skersmens), vidutinio dydžio (nuo 3 iki 5 cm) ir dideli (daugiau nei 5 cm).

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės klinikinius simptomus lemia pažeidimo dydis ir proceso fazė.

Išskiriami šie klinikiniai ir radiologiniai infiltracinės plaučių tuberkuliozės variantai:

• į debesis panašus variantas – pasižymi švelniu, neintensyviu vienalyčiu šešėliu su neryškiais kontūrais. Tokiu atveju galimas greitas puvimo ir šviežios ertmės susidarymas;
• apvalus variantas - atrodo kaip suapvalintas vienalytis mažo intensyvumo šešėlis su aiškiais kontūrais, šešėlio skersmuo didesnis nei 10 mm;
• lobitas - infiltracinis procesas paveikia visą skiltį, šešėlis yra nehomogeniškas ir yra irimo ertmių;
• periscisuritas - platus infiltratas, lokalizuotas tarpskilčių įtrūkimuose ir dažnai sukeliantis tarpskilties pleuritą, o šešėlis, viena vertus, turi aiškų kontūrą, kita vertus, jo kontūrai yra neryškūs;
• lobulinis variantas - būdingas nehomogeniškas šešėlis, susidaręs dėl didelių ir mažų židinių susiliejimo.

Labai sunku atskirti infiltracinę plaučių tuberkuliozę nuo ūminės pneumonijos pagal klinikinius požymius, nes abiejų šių ligų klinikinės apraiškos labai panašios. Paprastai infiltracinė tuberkuliozė, kaip ir ūminė pneumonija, pasireiškia esant aukštai kūno temperatūrai, sunkiais intoksikacijos simptomais, fiziniai duomenys taip pat panašūs. Tačiau, skirtingai nei pneumonija, hemoptizė daug dažniau stebima sergant infiltracine tuberkulioze. Labai retai tuberkuliozinis infiltratas yra besimptomis arba oligosymptominis. Infiltracinės plaučių tuberkuliozės diagnozėje pagrindinį vaidmenį atlieka plaučių rentgeno tyrimas, staigiai teigiamas tuberkulino testas, mikobakterijų skrepliuose nustatymas ir aiškus teigiamas antituberkuliozės terapijos poveikis.

Be to, reikia atsižvelgti į tai, kad visiems klinikiniams ir radiologiniams infiltracinės tuberkuliozės variantams būdingas ne tik infiltracinis šešėlis, bet ir bronchogeninis sėjimas šviežių židinių pavidalu tiek plaučiuose, kuriuose yra infiltratas. , ir antrame plautyje. Gana dažnai sergant tuberkulioziniu infiltratu, dėl uždegiminių peribronchinių ir perivaskulinių pakitimų (tai aiškiai matoma rentgeno nuotraukose) yra „kelias“, einantis nuo infiltrato iki plaučių šaknies. Galiausiai reikia atsižvelgti į tai, kad nepaisant to, kad tuberkuliozinis infiltratas gali būti bet kurioje plaučių dalyje, jis dažniausiai lokalizuotas antrojo bronchopulmoninio segmento srityje, o priekinėje rentgenogramoje dažniausiai nustatomas poraktinės srities šoninė zona.

Kazezinė pneumonija

Kazezinė pneumonija – tai klinikinė plaučių tuberkuliozės forma, kuriai būdingas ryškus eksudacinis visos plaučių skilties arba didžiosios jos dalies uždegimas, kurį greitai pakeičia kazeoziniai-nekroziniai pokyčiai („sugrūdęs“ irimas), po kurio susidaro ertmės. Kazeozinės pneumonijos eiga sunki.

Miliarinė plaučių tuberkuliozė

Miliarinė plaučių tuberkuliozė – tai tuberkuliozės proceso išplitimas, kai susidaro nedideli (1-2 mm) židiniai su vyraujančia produktyvia reakcija, nors galimi ir kazeoziniai-nekroziniai pokyčiai. Liga prasideda ūmiai, kūno temperatūra pakyla iki 39-40°C, ryškus intoksikacijos sindromas, ligonius nerimauja stiprus silpnumas, prakaitavimas (galimas alinantis prakaitavimas naktį), anoreksija, svorio mažėjimas, dusulys, nuolatinis sausas kosulys. Perkusuojant plaučius reikšmingų perkusijos skambesio pokyčių nebūna, auskultuojant plaučius, dėl bronchiolito išsivystymo gali būti girdimas nedidelis sausų karkalų kiekis. Taigi sunkios pneumonijos ir miliarinės plaučių tuberkuliozės klinikinės apraiškos yra tam tikros panašumos.

Išplitusi plaučių tuberkuliozė

Išplitusi plaučių tuberkuliozė yra klinikinė forma, kuriai būdingas daugybės tuberkuliozės židinių susidarymas. Be to, išskiriamos ūminės, poūminės ir lėtinės išplitusios plaučių tuberkuliozės formos. Ūminėms ir poūmioms formoms būdinga sunki eiga, ligoniams aukšta kūno temperatūra, šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, labai ryškus intoksikacijos sindromas, kosulys, dažniausiai sausas, rečiau skrepliais. Gali išsivystyti sunkus dusulys. Auskultuojant plaučius, girdimi nedideli burbuliuojantys karkalai, krepitas viršutinėje ir vidurinėje dalyje. Pagrindinis diagnostikos metodas yra radiologinis.

Sergant ūmine išplitusia tuberkulioze plaučiuose, nustatomi židinio šešėliai, tolygiai pasiskirstę nuo viršūnių iki diafragmos – tai tankaus mažų ir vidutinio dydžio minkštųjų židinių sklaidos vaizdas.

Sergant poūmiu išplitusiu tuberkulioze, būdingi didesni minkšti židiniai, kurie susilieja vienas su kitu. Židiniai turi polinkį irti, greitai formuojasi urvai.

Lėtinė išplitusi plaučių tuberkuliozė dažniausiai vystosi nepastebimai, jos klinikinė eiga ilga, periodinė proceso sklaida plaučiuose gali neduoti aiškaus klinikinio vaizdo arba vykti prisidengiant plaučių uždegimu, lėtinio bronchito paūmėjimu. Dažnai išsivysto fibrininis arba eksudacinis pleuritas. Fiziniai duomenys apie lėtinę išplitusią plaučių tuberkuliozę yra menki: pastebimas perkusijos garso sutrumpėjimas, daugiausia viršutinėse plaučių dalyse, po dusulio vietomis girdimas sunkus pūslinis kvėpavimas, kartais nedideli burbuliukai ar pavieniai sausi karkalai (dėl bronchų). žala). Lėtinė išplitusi plaučių tuberkuliozė, tiek ūminė, tiek poūmė, gali komplikuotis irimu ir urvų susidarymu. Šiuo atveju būdinga simptomų tetrada: kosulys su skrepliais, hemoptizė, drėgni karkalai, Mycobacterium tuberculosis skrepliuose.

Lėtinės išplitusios plaučių tuberkuliozės proceso progresavimas padidina fibrozės ir plaučių cirozės vystymąsi.

Taigi išplitusią plaučių tuberkuliozę gana sunku atskirti nuo plaučių uždegimo. Lemiamas vaidmuo diagnozuojant priklauso rentgeno tyrimo metodui.

Pagrindiniai radiografiniai išplitusios plaučių tuberkuliozės požymiai yra (M. N. Lomako, 1978):

• dvišalis pažeidimas;
• židinio šešėlių polimorfizmas;
• aiškiai apibrėžtų pažeidimų kaitaliojimas su šviežiais, prastos formos pažeidimais;
• židinių lokalizacija viršutinėse užpakalinėse šonkaulių dalyse (1-2 segmentai);
• skirtingo dydžio židiniai įvairiose plaučių dalyse: viršutinėse židinių dalyse yra didesni, su aiškiais kontūrais ir net yra kalkingų intarpų; apatinėse dalyse mažesni židiniai su labiau neryškiais kontūrais;
• simetriškas židinių išsidėstymas abiejuose plaučiuose esant ūminei, asimetrinis - sergant lėtine išplitusia plaučių tuberkulioze;
• ėduonies ertmių atsiradimas progresuojant procesui;
• laipsniškas fibrozės ir cirozės vystymasis.

Diferencinė pneumonijos, plaučių tuberkuliozės, kaverninės ir fibrozinės-kaverninės plaučių tuberkuliozės diagnostika nėra sudėtinga dėl to, kad šios tuberkuliozės formos turi aiškias rentgeno apraiškas.

Tuberkulioma yra apvalios formos sūrio-nekrozinis židinys, kurio skersmuo didesnis nei 1 cm, izoliuotas ir apgaubtas jungiamojo audinio.

Rentgeno vaizde tuberkuliozė atrodo kaip aiškiai apibrėžtas vienalytės arba nevienalytės struktūros darinys nepažeisto plaučių fone. Jis lokalizuotas daugiausia 1-2, 6 segmentuose. Jo forma suapvalinta, kraštai lygūs. Dauguma tuberkuliomų turi vienalytę struktūrą. Tačiau kai kuriais atvejais jo struktūra yra nevienalytė, o tai yra dėl kalcifikacijų, nušvitimo židinių, pluoštinių pokyčių.

Svarbiausias diferencinės diagnostikos požymis, nebūdingas pneumonijai, yra dvigubas tuberkuliozės kelias, kuris eina nuo tuberkuliozės iki plaučių šaknies. Šis kelias atsiranda dėl sutankintos peribronchinės ir perivaskulinės infiltracijos. Gana dažnai aplink tuberkuliomą iškyla kapsulė. Plaučių audinyje aplink tuberkuliomą galima rasti židinio šešėlių. Tuberkuliozinio proceso paūmėjimo laikotarpiu tuberkuliozės rentgeno vaizdas ne toks aiškus nei remisijos fazėje, gali būti net irimo židinys. Progresuojant tuberkuliozei, vystantis ryšiui tarp jos ir nusausinančio broncho, skrepliuose gali atsirasti tuberkuliozės mikobakterijų.

Tuberkuliomą kartais sunku atskirti nuo periferinio plaučių vėžio. Patikimiausias tuberkuliozės diagnozavimo metodas yra bronchoskopija su biopsija, po kurios atliekami citologiniai ir bakteriologiniai tyrimai.

Eksudacinis pleuritas

Plaučių uždegimo su eksudaciniu pleuritu diferencinės diagnostikos poreikis atsiranda dėl tam tikro abiejų ligų simptomų panašumo – dusulio, intoksikacijos simptomų, karščiavimo, nuobodu perkusijos garsų pažeidimo pusėje. Pagrindiniai skiriamieji bruožai yra šie:

• žymiai ryškesnis atitinkamos krūtinės pusės kvėpavimo atsilikimas su eksudaciniu pleuritu nei su pneumonija;
• didesnis dusmo garso intensyvumas perkusijos metu, sergant eksudaciniu pleuritu, nei sergant lobarine pneumonija. Perkusijos garso duslumas su eksudaciniu pleuritu laikomas absoliučiu („šlaunies“), jis žymiai padidėja žemyn, o perkusijos metu piršto plesimetras tarsi jaučia pasipriešinimą. Sergant plaučių uždegimu, perkusijos garso intensyvumas yra mažesnis;
• auskultacinių reiškinių nebuvimas nuobodulio srityje (nėra vezikulinio ir bronchų kvėpavimo, balso drebėjimo, bronchofonijos);
• intensyvus tankus vienalytis užtemimas su viršutine įstriža siena atliekant plaučių rentgeno tyrimą, tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę;
• skysčio aptikimas pleuros ertmėje naudojant ultragarsą ir pleuros punkciją.

Plaučių infarktas

Plaučių infarktas ištinka dėl plaučių embolijos. Pagrindiniai bruožai, skiriantys jį nuo pneumonijos:

• ligos pradžioje atsiranda stiprus skausmas krūtinėje ir dusulys, vėliau - kūno temperatūros padidėjimas; sergant lobarine pneumonija, skausmo ir karščiavimo santykis yra atvirkštinis: paprastai staiga pakyla kūno temperatūra, atsiranda šaltkrėtis; po to skauda krūtinę, kartais su plaučių uždegimu, vienu metu galimas kūno temperatūros padidėjimas ir krūtinės skausmas;
• sunkios intoksikacijos nebuvimas plaučių embolijos pradžioje;
• hemoptizė yra dažnas plaučių infarkto požymis, tačiau tai gali būti stebima ir sergant plaučių uždegimu, tačiau sergant plaučių infarktu išsiskiria beveik grynas raudonas kraujas, o sergant plaučių uždegimu – gleivingi skrepliai atkosėjami su kraujo priemaiša (arba „ surūdiję skrepliai“);
• mažesnis plaučių pažeidimo plotas (dažniausiai mažesnis nei skilties dydis), priešingai, pavyzdžiui, skilties pažeidimui sergant pneumokokine pneumonija;
• staigus izotopų kaupimosi infarkto zonoje sumažėjimas (dėl aštraus kapiliarinio kraujotakos pažeidimo) atliekant plaučių radioizotopų nuskaitymą;
• staiga atsirandantys būdingi EKG pakitimai - širdies elektrinės ašies nuokrypis į dešinę, dešiniojo prieširdžio perkrova (aukšti smailės šakelės Pvo II ir III standartiniai laidai, švino aVF), širdies sukimasis aplink išilginę ašį pagal laikrodžio rodyklę dešinysis skilvelis į priekį (visuose krūtinės ląstos laiduose atsiranda gilus 5 šakelė). Šiuos EKG pokyčius galima pastebėti ir sergant ūmine skilties pneumonija, tačiau jie yra daug mažiau ryškūs ir retesni;
• apatinių galūnių venų tromboflebito buvimas;
• būdingi rentgeno pakitimai - a.pulmonalis kūgio išsipūtimas, užtemimo židinys yra juostelės formos, rečiau trikampis su viršūne, nukreipta į plaučių šaknį.

Plaučių vėžys

Plaučių vėžys yra dažna liga. Nuo 1985 iki 2000 metų sergančiųjų plaučių vėžiu skaičius padidės 44 proc., o mirtingumas – 34,4 proc. Plaučių vėžiui diagnozuoti naudojami šie metodai.

Anamnezės duomenų analizė

Plaučių vėžiu dažniau serga vyrai, ypač vyresni nei 50 metų. Paprastai jie ilgą laiką piktnaudžiauja rūkymu. Daugelis pacientų turi profesinių pavojų, kurie prisideda prie plaučių vėžio išsivystymo: darbas su kancerogeninėmis cheminėmis medžiagomis, nikeliu, kobaltu, chromo junginiais, geležies oksidais, sieros junginiais, radioaktyviosiomis medžiagomis, asbestu, radonu ir kt. Tokių simptomų atsiradimas yra labai svarbus. diagnozuojant plaučių vėžį kaip nuolatinis kosulys, balso tembro pasikeitimas, kraujo atsiradimas skrepliuose, karščiavimas, apetito stoka, svorio kritimas, krūtinės skausmas. Šių anamnezinių duomenų vertė dar labiau padidėja, jei jie derinami su plaučių šaknies deformacija ar neryškumu, pirmą kartą aptikta rentgeno spinduliuote.

Periferinis plaučių vėžys išsivysto iš mažųjų bronchų epitelio arba iš alveolių epitelio ir gali būti bet kurioje plaučių srityje (segmente). Tačiau dažniausiai jis lokalizuotas priekiniuose viršutinių plaučių skilčių segmentuose.

Radiologinės periferinio vėžio apraiškos labai priklauso nuo naviko dydžio. Radiologiniai periferinio plaučių vėžio požymiai gali būti apibūdinami taip:

• mažo dydžio (iki 1-2 cm skersmens) navikas, kaip taisyklė, pasireiškia netaisyklingos apvalios, daugiakampės formos tamsėjimo židiniu; vidutinio ir didelio dydžio vėžys yra taisyklingesnės sferinės formos;
• vėžinio naviko šešėlio intensyvumas priklauso nuo jo dydžio. Kai mazgo skersmuo yra iki 2 cm, šešėlis yra mažo intensyvumo, esant didesniam naviko skersmeniui, jo intensyvumas žymiai padidėja;
• labai dažnai naviko šešėlis turi nevienalytį pobūdį, kuris atsiranda dėl netolygaus naviko augimo, kelių naviko mazgelių buvimo jame. Tai ypač pastebima esant dideliems navikams;
• naviko šešėlių kontūrai priklauso nuo naviko vystymosi fazės. Iki 2 cm dydžio navikas yra netaisyklingos daugiakampės formos ir neryškių kontūrų. Kai naviko dydis yra iki 2,5–3 cm, patamsėjimas yra sferinės formos, kontūrai tampa spindintys. Esant 3-3,5 cm skersmens dydžiui, ryškėja naviko kontūrai, tačiau toliau augant periferiniam vėžiui išnyksta kontūrų aiškumas, aiškiai matomas naviko gumbas, kartais nustatomos irimo ertmės. tai;
• Būdingas Rieglerio simptomas - pjūvis išilgai naviko kontūro, kuris atsiranda dėl netolygaus vėžio augimo;
• gana dažnai, sergant periferiniu plaučių vėžiu, matomas „kelias“ į plaučių šaknį, dėl limfangito, peribronchinio ir perivaskulinio naviko augimo;
• rentgeno tyrimas dinamikoje atskleidžia progresuojantį naviko augimą. Pasak V. A. Normantovičiaus (1998), 37% pacientų naviko padvigubėjimas įvyksta per 17-80 dienų; 43% pacientų - 81-160 dienų, 20% atvejų - 161-256 dienos;
• pažengusiais atvejais navikas užspaudžia atitinkamą bronchą, išsivysto plaučių skilties atelektazė.

Išsamiau radiologiniai vėžio požymiai ir broncho suspaudimas nustatomi naudojant rentgeno tomografiją ir plaučių kompiuterinę tomografiją.

Atliekant diferencinę ūminės pneumonijos ir periferinio plaučių vėžio diagnostiką, reikia atsižvelgti į šias aplinkybes:

• sergant ūmine pneumonija, racionalaus antibiotikų terapijos įtakoje, gana greitai išryškėja teigiama tendencija - sunkumo sumažėjimas, o vėliau visiškas ateminimo židinio išnykimas; sergant vėžiu, tokia dinamika nepastebima;
• ūminei pneumonijai būdingas teigiamas Fleischnerio simptomas – geras mažų bronchų matomumas sąmonės netekimo fone; šis požymis nepastebimas sergant plaučių vėžiu;

Centrinis viršutinės skilties ir vidurinės skilties bronchų vėžys pasireiškia visos skilties ar segmento patamsėjimu, sumažėjus plaučių skilties tūriui. Rentgeno tomografijos metu nustatomas skilties broncho kelmo simptomas. Pagrindinio broncho vėžiui būdingas įvairus jo stenozės sunkumas iki visiškos stenozės, kai išsivysto visos plaučių skilties atelektazė. Didžiųjų bronchų stenozę gerai nustato rentgeno tomografija ir kompiuterinė tomografija.

Svarbus diagnostikos metodas – bronchografinis tyrimas, kurio metu nustatomas broncho lūžis („amputacija“), kai jo spindį užkemša navikas.

Bronchoskopija

Didžiulę reikšmę diagnozuojant plaučių vėžį turi bronchoskopija su daugine bronchų gleivinės biopsija. Bronchoskopijos metu galima nustatyti tiesioginius plaučių vėžio požymius: endobronchinį, endofitinį ar egzofitinį naviko augimą, infiltracinius bronchų sienelės pakitimus. Peribronchiškai augantis navikas pasireiškia netiesioginiais požymiais: išsikišimu, broncho sienelės standumu, gleivinės trapumu, neryškiu skilties ir segmentinių bronchų kremzlinių žiedų raštu. Kartu su bronchų gleivinės biopsija atliekamas bronchų plovimas, po kurio atliekamas plovimo citologinis tyrimas.

1982 m. Kinsley ir kt. aprašytas fibrobronchoskopijos metodas kartu apšvitinant bronchų gleivinę ultravioletiniais spinduliais. Metodas pagrįstas tuo, kad bronchogeninės vėžio ląstelės, palyginti su sveikais audiniais, turi galimybę selektyviai kaupti hematoporfirino darinį ir tada fluorescuoti ultravioletiniuose spinduliuose. Naudojant šią techniką, pluoštinis bronchoskopas aprūpintas specialiu ultravioletinės spinduliuotės šaltiniu, šviesos kreiptuvu, filtru ir fokusuotu vaizdo stiprintuvu.

Kai kuriais atvejais bronchoskopijos metu atliekama įtartino metastazių limfmazgio transbronchinė punkcinė biopsija.

Citologinis skreplių tyrimas

Būtina bent 5 kartus tirti skreplius dėl vėžio ląstelių. Vėžio ląstelių skrepliuose galima aptikti 50-85% pacientų, sergančių centriniu ir 30-60% pacientų, sergančių periferiniu plaučių vėžiu.

Citologinis pleuros eksudato tyrimas

Eksudacinio pleurito atsiradimas sergant plaučių vėžiu rodo toli pažengusį naviko procesą. Pleuros skystis šiuo atveju dažnai turi hemoraginį pobūdį, o jo citologinis tyrimas atskleidžia naviko ląsteles.

Apčiuopiamų periferinių limfmazgių adatinė biopsija

Apčiuopiami periferiniai limfmazgiai (gimdos kaklelio, pažasties ir kt.) rodo plaučių vėžio metastazes. Šių limfmazgių punkcinė biopsija leidžia patikrinti vėžio metastazes 60–70% pacientų.

Imunologiniai diagnostikos metodai

Imunologiniai vėžio diagnozavimo metodai dar nėra plačiai pritaikyti. Tačiau, kaip rašoma literatūroje, kompleksinėje plaučių vėžio diagnostikoje tam tikrą diagnostinę reikšmę gali turėti naviko žymenų, tokių kaip vėžio-embriono antigeno, audinių polipeptido antigeno, su lipidais susietų sialo rūgščių, nustatymas kraujyje. Reikia atsižvelgti į šių naviko žymenų nespecifiškumą, jų kraujyje galima aptikti sergant kitų organų (kepenų, skrandžio ir kt.) vėžiu.

Transtorakalinė punkcija

Transtorakalinė punkcija atliekama kontroliuojant rentgeno televiziją ir yra pagrindinis periferinio vėžio diagnozės patikrinimo metodas, patvirtinantis diagnozę 65-70% atvejų.

Ūminis apendicitas

Ūminio apendicito ir pneumonijos diferencinės diagnostikos poreikis atsiranda, kai jis lokalizuotas dešiniojo plaučio apatinėje skiltyje. Tai dažniau pastebima vaikams. Dešinės pusės apatinės skilties pneumoniją dažnai lydi skausmas ir raumenų įtampa dešinėje pilvo pusėje, įskaitant dešinę klubinę sritį.

Pagrindiniai diferencinės diagnostikos skirtumai tarp dešiniosios apatinės skilties pneumonijos ir ūminio apendicito yra šie:

• sergant plaučių uždegimu, skausmas dešinėje klubinėje srityje nedidėja, kai ranka judinama giliau į pilvo palpaciją; ūminio apendicito atveju - skausmas smarkiai padidėja, o pilvo raumenų įtampa taip pat didėja;
• sergant plaučių uždegimu, skausmus sustiprina kvėpavimas, ūminio apendicito atveju šis ryšys nebūdingas arba nėra labai ryškus; tačiau kosint pilvo skausmas sustiprėja tiek sergant plaučių uždegimu, tiek sergant ūminiu apendicitu;
• esant ūminiam apendicitui, temperatūra tiesiojoje žarnoje yra žymiai aukštesnė už temperatūrą pažasties srityje (skirtumas viršija GS), ūminės pneumonijos atveju tokio modelio nėra;
• kruopštaus perkusija ir auskultacija, rentgenologinis plaučių tyrimas atskleidžia dešiniojo plaučio apatinės skilties ūminės pneumonijos simptomus, kurie yra pagrindinis diferencinės diagnostikos kriterijus.

Kardiogeninė plaučių edema

Pneumonijos ir kardiogeninės plaučių edemos („stazinio plaučių“) diferencinės diagnostikos poreikis paaiškinamas panašiais simptomais: kosuliu su skrepliais (kartais sumaišytais su krauju), dusuliu, krepitu ir smulkiais burbuliuojančiais karkalais apatinėse plaučių dalyse. plaučiai. Diferencialinės diagnostikos skirtumai yra šios aplinkybės:

• dekompensuotų širdies ligų simptomų (širdies defektų, poinfarktinės kardiosklerozės, sunkios arterinės hipertenzijos, difuzinio miokardito, eksudacinio perikardito ir kt.) buvimas pacientams, sergantiems „staziniais plaučiais“;
• su „staziniais plaučiais“ paprastai nustatomas širdies padidėjimas, dažniau nustatomas prieširdžių virpėjimas, širdies astmos ir plaučių edemos epizodai (šių būklių klinika aprašyta skyriuje „Ūminis kraujotakos nepakankamumas“);
• plaučių edema beveik visada vyksta kaip dvišalis procesas, auskultuojant plaučius, apatinėse abiejų plaučių dalyse girdimas krepitas ir smulkūs burbuliuojantys karkalai;
• Rentgeno spindulių pokyčiai plaučiuose su perkrova priklauso nuo stazinio proceso sunkumo. Intersticinės edemos stadijoje dėl perpildytų mažų kraujagyslių išilginių projekcijų šešėlių atskleidžiamas plaučių modelio padidėjimas ir deformacija. Toliau progresuojant perkrovai ir alveolių užpildymui transudatu, atsiranda dvišaliai užtemimai (dažnai suapvalinti) be aiškių ribų, daugiausia vidurinio ir apatinio laukų medialinėse srityse. Esant labai ryškiai sąstingiui, nustatomas plaučių šaknų padidėjimas - jie įgauna drugelio formą;
• užgulimas plaučiuose, kaip taisyklė, atsiranda kitų klinikinių kraujotakos nepakankamumo apraiškų fone (ryški periferinė edema, ascitas, padidėjusios skausmingos kepenys);
• nesant kartu esančios pneumonijos, sąstingis plaučiuose nėra lydimas ryškių laboratorinių uždegimo požymių;
• staziniai rentgenogramos pokyčiai gerokai sumažėja ir gali net visiškai išnykti po sėkmingo širdies nepakankamumo gydymo;
• kartais pacientų, kuriems yra užsikimšimas plaučiuose, skrepliuose randama alveolių epitelio ląstelių, kurių protoplazmoje yra perteklinis hemoglobino darinio - hemosiderino - fagocituotų grūdelių.

Pirmiau minėti požymiai leidžia atskirti plaučių uždegimą nuo užsikimšimo plaučiuose. Tačiau reikia pažymėti, kad plaučių uždegimas gali išsivystyti plaučių perkrovos fone. Tokiu atveju rentgenografiškai nustatomas asimetrinis užtemimas, dažniausiai apatinėje dešiniojo plaučio skiltyje, atsiranda laboratorinių uždegiminio proceso požymių.

Pneumonitas sergant sisteminiu vaskulitu ir difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis

Sergant sisteminiu vaskulitu ir difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis, gali būti stebimas židininis neskaidrumas apatinėse plaučių dalyse arba peribronchinėje, perivaskulinė infiltracija ir padidėjęs plaučių modelis. Atliekant diferencinę pneumonijos diagnostiką, reikia atkreipti dėmesį į būdingus sisteminio vaskulito ir jungiamojo audinio sisteminių ligų klinikinius požymius (sisteminiai pažeidimai, sąnarių sindromas, kaip taisyklė, inkstų įtraukimas į patologinį procesą, odos eriteminiai, hemoraginiai bėrimai). ir kt.), atitinkamos laboratorinės apraiškos, neefektyvus gydymas antibiotikais ir teigiamas gydymo gliukokortikosteroidais poveikis.

Etiologinė diagnozė

Šiuo metu itin aktuali tapo savalaikės ir sėkmingos etiologinės diagnostikos problema. Tiksli etiologinė diagnozė yra raktas į teisingą ir sėkmingą pneumonijos gydymą.

Pagrindiniai pneumonijos etiologinės diagnozės nustatymo metodai yra šie:

• Išsami pneumonijos klinikinių, radiologinių ir laboratorinių požymių analizė, atsižvelgiant į jos etiologiją.
• Mikrobiologinis skreplių tyrimas, kartais bronchų plovimas, pleuros efuzija su kiekybiniu mikrofloros kiekio įvertinimu. Išskalavus burną skreplius reikia surinkti į sterilų indą. Siekiant padidinti tyrimo efektyvumą, pirmiausia patartina apdoroti skreplius pagal Mulderio metodą. Tam paimamas pūlingas skreplių gabalėlis ir kruopščiai nuplaunamas steriliu izotoniniu natrio chlorido tirpalu iš eilės trijose Petri lėkštelėse po 1 minutę. Tai padeda nuo skreplių gumulėlio paviršiaus pašalinti gleives, kuriose yra viršutinių kvėpavimo takų ir burnos ertmės mikrofloros. Patartina paimti bent tris gumuliukus iš skirtingų skreplių dalių. Po to skrepliai auginami pasirenkamoje biologinėje terpėje. Taip pat skaičiuojamas mikrobų kūnų skaičius 1 ml skreplių.

Šio paciento pneumonijos sukėlėjai yra tie mikroorganizmai, kurie iš skreplių pasėjami 1 000 000 ar daugiau mikrobų kūnų 1 ml.

Kartu su skreplių pasėliu planinėje biologinėje terpėje daromi skreplių tepinėliai, po to atliekama bakterioskopija. Vienas tepinėlis dažomas Romanovskio-Giemsa metodu citologinei analizei atlikti (nustatomas leukocitų tipas ir skaičius, bronchų, alveolių epitelio, eritrocitų, netipinių ląstelių ir kt. buvimas). Antrasis tepinėlis dažomas pagal gramą ir įvertinama mikrofloros gausa, gramteigiamų ir gramneigiamų mikroorganizmų buvimas, jų intra- arba ekstraląstelinė lokalizacija. Tačiau pirmiausia reikia nustatyti preparatų priklausomybę skrepliams, o ne burnos gleivinei. Gramu dažytų preparatų priklausymo skrepliams kriterijai yra šie:

• epitelio ląstelių, kurių pagrindinis šaltinis yra burnos ir ryklės, skaičius yra mažesnis nei 10 viso suskaičiuotų ląstelių skaičiaus;
• neutrofilinių leukocitų vyravimas prieš epitelio ląsteles;
• vieno morfologinio tipo mikroorganizmų vyravimas. Gramu dažytų skreplių tepinėlių bakterioskopija leidžia preliminariai daryti prielaidą apie pneumonijos sukėlėją. Taigi, aptikus gramteigiamus diplokokus, reikia galvoti apie pneumokoką; gramteigiamų kokosų grandinės būdingos streptokokams, gramteigiamų kokosų sankaupos – stafilokokams; trumpos gramneigiamos lazdelės - Haemophilus influenzae; be to, gramneigiami mikroorganizmai yra moraxella, neisseria, klebsiella, E. coli.

Imunologiniai tyrimai. Imunologiniai metodai, leidžiantys patikrinti pneumonijos sukėlėją, apima bakterinių sukėlėjų aptikimą naudojant imuninius serumus priešinės imunoelektroforezės reakcijoje; specifinių antikūnų titrų nustatymas (naudojant fermentinį imunologinį tyrimą, netiesioginę hemagliutinacijos reakciją, komplemento fiksavimo reakciją). Specifinių antikūnų nustatymo kraujo serume vaidmuo ypač išauga naudojant porinio serumo metodą (žymus antikūnų titro padidėjimas pakartotinai tiriant po 10-14 dienų, lyginant su titrais, gautais ligos pradžioje).

Kaip atliekama diferencinė pneumonijos diagnozė?

Kaip atliekama diferencinė pneumonijos diagnozė? Šis klausimas domina daugelį pacientų. Labai dažnai ši liga vadinama pneumonija (pneumonija). Paprastai esame pripratę prie to, kad plaučių uždegimas yra sunkus. Pagrindiniai simptomai yra karščiavimas, kosulys ir silpnumas. Tačiau pasirodo, kad yra keletas šios ligos tipų. Siekiant atpažinti šią ligą ir atskirti ją nuo kitų plaučių ligų, atliekama diferencinė pneumonijos diagnostika.

Kas būdinga pneumonijai?

Dažniausia pneumonijos priežastis yra infekcija, kurią lydi plaučių audinio pažeidimas. Gydytojai skiria pneumoniją nuo bronchito pagal uždegiminio proceso lokalizacijos plaučiuose laipsnį. Jei uždegiminis procesas atsiranda alveolėse, manoma, kad tai yra plaučių uždegimas. Jeigu yra bronchų uždegimas, tai kalbame apie bronchitą.

Tačiau kartais uždegimas alveolėse nėra susijęs su infekcinėmis priežastimis, tokiu atveju gydytojai diagnozuoja pulmonitą. Be to, plaučių audinys gali būti pažeistas dėl cheminių medžiagų poveikio, radiacijos poveikio, gali būti traumos pasekmė.

Ar yra skirtumas tarp pneumonijos ir bronchito?

Skirtumai tarp ligų:

1. Uždegiminio proceso metu alveolėse kaupiasi skystis, gali vykti dujų mainai.
2. Jei tikimasi pneumonijos išsivystymo, tada uždegiminio proceso paveiktose plaučių vietose dujų mainai nevyksta. Plaučių rutuliuose kaupiasi skysčiai.
3. Sergant bronchitu uždegiminis procesas atsiranda bronchuose, kurie yra atsakingi už plaučių audinio oro laidumą. Remiantis tuo, bronchitas ir pneumonija pažeidžia skirtingas plaučių audinio dalis.
4. Asmuo, kenčiantis nuo kosulio ir didelio karščiavimo, negalės savarankiškai atskirti pneumonijos simptomų nuo bronchito. Tik gydytojas gali nustatyti šių ligų klinikinio vaizdo skirtumus.
5. Abi ligas lydi kosulys ir karščiavimas. Išsiskiria pūlingi arba pūlingi skrepliai. Dažnai pacientai skundžiasi oro trūkumu. Pacientas nerimauja dėl pykinimo, kuris yra intoksikacijos priežastis.

Kaip atliekama diferencinė diagnozė?

Norėdami atskirti bronchitą nuo pneumonijos, gydytojas skiria tyrimus:

• fluorografija;
• rentgenas.

Plaučių uždegimui būdingas infiltracijos židinių atsiradimas, kurių sergant bronchitu nėra.

Gydytojas taip pat apklausia pacientą. Jei pažeidžiami plaučiai, kosulys gali būti sausas arba su skrepliais, dažnai skrepliuose būna pūlių, susimaišiusių su gleivėmis.

Yra dar vienas simptomas, apie kurį reikia pranešti gydytojui. Kartais skrepliuose atsiranda kraujo juostelių. Tokiu atveju reikalinga diferencinė pneumonijos ir tuberkuliozės diagnostika. Tokiu atveju labai būtina atlikti plaučių rentgenogramą.

Kai kurie pacientai gali jį kreiduoti iki kraujavimo iš nosies arba dantenų kraujavimo. Tačiau kraujingi skrepliai gali būti tuberkuliozės ar net vėžio požymis. Labai svarbu negaišti laiko.

Plaučių uždegimo požymiai yra padidėjusi kūno temperatūra, taip pat krūtinės skausmo lokalizacija kairėje arba dešinėje mentės srityje.

Pneumonijai būdingas skausmas kosint ar kvėpuojant. Krūtinės skausmas labiau būdingas bronchitui.

Kartais pacientai skundžiasi oro trūkumu, tačiau šiuo pagrindu sunku atskirti bronchitą ir pneumoniją. Panašus simptomas būdingas abiem ligoms.

Kokie yra pneumonijos tipai?

Diferencinė pneumonijos diagnozė atliekama priklausomai nuo ligos tipo. Pagal šiuolaikinę klasifikaciją ligos priežastys skirstomos į šiuos veiksnius:

1. Jei liga užsikrėtė namuose ar biure, diagnozuojama bendruomenėje įgyta pneumonija.
2. Kartais ligoniai suserga ligoninėje arba išrašydami iš jos, o diagnozė – ligoninėje įgyta arba hospitalinė pneumonija.
3. Jei liga išsivystė dėl plaučių pažeidimo, tada diagnozuojama aspiracinė pneumonija.
4. Dažnai pneumonija išsivysto dėl radiacijos poveikio.
5. Kartais liga pasireiškia žmonėms, sergantiems sunkiu imunodeficitu.

Beveik visi gali susirgti pneumonija. Dažnai tai pasireiškia vaikams. Tačiau vaikai ir pagyvenę žmonės rizikuoja susirgti šia liga. Todėl jūs turite būti reguliariai skiepijami.

Labai svarbu pasirinkti tinkamą gydytoją. Pasitikėkite, kad ligos gydymas yra tik specialistas, turintis didelę patirtį.

Ligos gydymui reikia vartoti antibiotikus. Šiandien plačiai reklamuojami vaistai nuo gripo gali tik sulieti klinikinį vaizdą.

Nepamirškite, kad tolimoje praeityje pneumonija buvo laikoma mirtina liga. Jūs galite mirti, jei nenaudosite antibiotikų. Atsižvelgdamas į ligos eigos sunkumą, gydytojas gali rekomenduoti gydymą namuose arba ligoninėje.

Lentelėje, su kuria gydytojas jus supažindins, galite pateikti išsamesnės informacijos apie pneumonijos diferenciaciją.

Kaip greitai išgydyti pneumoniją?

Gydytojas, nuodugniai ištyręs pacientą, prognozuoja ligos išgydymo greitį. Daug kas priklauso nuo paciento būklės. Daugelis žmonių mano, kad antibiotikai gali išgydyti ligą. Taip, šiuolaikinė medicina turi platų antibiotikų asortimentą. Tačiau faktas yra tas, kad antibiotikai gali suteikti palankią ligos gydymo prognozę.

Tačiau antibiotikai negali pagreitinti atsigavimo. Vidutiniškai ligos gydymo trukmė yra apie 21 dieną. Jei žmogus turi gerą imunitetą, galite pasveikti per 10 dienų. Pacientams, sergantiems ŽIV, liga gali trukti nuo 2 iki 3 mėnesių. Tačiau gydymo antibiotikais kursas visą šį laiką netęsiamas.

Ligos prevencija yra labai svarbi. Jį sudaro kietėjimas. Susirgus plaučių uždegimu reikėtų vengti kontakto su peršalimo ligomis sergančiais žmonėmis.

Gana dažnai pneumonija išsivysto po ūminių kvėpavimo takų infekcijų. Štai kodėl ARI reikia gydyti labai rimtai. Labai svarbu peršalimo metu laikytis lovos režimo. Jei negalite susidoroti su peršalimu, o simptomai tik didėja, turite kreiptis į gydytoją.

Yra nemažai ligų, kurios gali apsunkinti ligos eigą, kai pacientas serga vėžiu, tuberkulioze, diabetu ar ŽIV.

Plaučių uždegimas turi būti gydomas griežtai prižiūrint gydytojui.

Vaikų pneumonijos diagnozė

Laboratorinė pneumonijos diagnostika

Visiems pacientams, kuriems įtariama pneumonija, reikia atlikti periferinio kraujo tyrimą. Leukocitozė daugiau nei 10-12x109/l ir dūrio poslinkis daugiau nei 10% rodo didelę bakterinės pneumonijos tikimybę. Nustačius pneumonijos diagnozę, leukopenija mažesnė nei 3x109/l arba leukocitozė didesnė nei 25x109/l laikomi nepalankiais prognostiniais požymiais.

Biocheminė kraujo analizė ir kraujo rūgščių-šarmų būklės tyrimas yra standartiniai vaikų ir paauglių, sergančių sunkia pneumonija, tyrimo metodai. reikalinga hospitalizacija. Nustatykite kepenų fermentų aktyvumą, kreatinino ir karbamido, elektrolitų kiekį.

Etiologinė diagnozė nustatoma daugiausia sergant sunkia pneumonija. Atlikti kraujo pasėlius, kurie duoda teigiamą rezultatą 10-40% atvejų. Mikrobiologinis skreplių tyrimas pediatrijoje nėra plačiai taikomas dėl techninių skreplių mėginių ėmimo pirmaisiais 7-10 gyvenimo metais sunkumų. Bet bronchoskopijos atvejais naudojamas mikrobiologinis tyrimas, medžiaga aspiruojama iš nosiaryklės, tracheostomijos ir endotrachėjinio vamzdelio. Be to, siekiant nustatyti sukėlėją, atliekama pleuros ertmės punkcija ir pleuros turinio taškinio sėja.

Serologiniai tyrimo metodai taip pat naudojami ligos etiologijai nustatyti. Specifinių antikūnų titrų padidėjimas suporuotuose serumuose, paimtuose ūminiu ir sveikimo laikotarpiu. gali rodyti mikoplazminę ar chlamidinę pneumonijos etiologiją. Patikimais metodais taip pat atsižvelgiama į antigenų aptikimą latekso agliutinacijos, priešinės imunoelektroforezės, ELISA metodu. PGR ir kt. Tačiau visi šie metodai užima laiko, neturi įtakos gydymo taktikos pasirinkimui ir turi tik epidemiologinę reikšmę.

Instrumentiniai pneumonijos diagnostikos metodai

Vaikų pneumonijos diagnozavimo „auksinis standartas“ yra krūtinės ląstos rentgenograma, kuri laikoma labai informatyviu ir specifiniu diagnostikos metodu (metodo specifiškumas – 92 proc.). Analizuojant rentgenogramas, vertinami šie rodikliai:

• plaučių infiltracijos dydis ir jo paplitimas;
• pleuros efuzijos buvimas ar nebuvimas;
• plaučių parenchimos sunaikinimo buvimas ar nebuvimas.

Visi šie duomenys padeda nustatyti ligos sunkumą ir pasirinkti tinkamą antibiotikų terapiją. Vėliau, esant aiškiai teigiamai bendruomenėje įgytos pneumonijos klinikinių apraiškų dinamikai, nebereikia atlikti kontrolinės rentgenografijos (išrašant iš ligoninės arba kai vaikas gydomas namuose). Kontrolinę rentgenografiją tikslingiau atlikti ne anksčiau kaip po 4-5 savaičių nuo ligos pradžios.

Rentgeno tyrimas dinamikoje ūminiu ligos periodu atliekamas tik progresuojant plaučių pažeidimo simptomams arba kai atsiranda pleuros sunaikinimo ir (arba) įtraukimo į uždegiminį procesą požymių. Komplikuotos pneumonijos eigos atvejais prieš išleidžiant pacientą iš ligoninės atliekama privaloma rentgeno kontrolė.

Esant hospitalinei pneumonijai, reikia atsiminti, kad jeigu plaučių uždegimas išsivysto likus 48 valandoms iki mirties, tuomet rentgeno tyrimas gali duoti neigiamą rezultatą. Tokia rentgeno spindulių neigiama pneumonija (kai rentgenografija, atlikta likus 5-48 valandoms iki paciento mirties, nenustatė pneumoninės infiltracijos plaučiuose) stebima 15-30 proc. Diagnozė nustatoma tik kliniškai, remiantis sunkiu kvėpavimo nepakankamumu, susilpnėjusiu kvėpavimu; dažnai gali būti trumpalaikis temperatūros kilimas.

Rentgeno tyrimas dėl hospitalinės pneumonijos dinamikos ūminiu ligos laikotarpiu atliekamas progresuojant plaučių pažeidimo simptomams arba atsiradus sunaikinimo požymiams ir (arba) pleuros įtraukimui į uždegiminį procesą. Esant ryškiai teigiamai klinikinių pneumonijos apraiškų dinamikai, kontrolinė rentgenografija atliekama išrašant iš ligoninės.

Vertinant vaikų, anksčiau hospitalizuotų dėl bet kokios patologijos, ir vaikų, sergančių sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, būklę, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kvėpavimo funkcijos būklei ir efektyvumui, ypač pulsoksimetrijos rodmenims. Sergant sunkia pneumonija ir ligoninėje įgyta pneumonija, ypač VAP, taip pat būtina stebėti tokius rodiklius kaip kvėpavimo dažnis, pulso dažnis, kraujospūdis, rūgščių-šarmų būklė, diurezė, o vaikams pirmųjų šešių gyvenimo mėnesių – kūno svorį. .

Kompiuterinė tomografija (KT), jei reikia, naudojama diferencinei diagnostikai, nes KT, nustatant infiltracijos židinius apatinėje ir viršutinėje plaučių skiltyse, yra 2 kartus jautresnis nei paprastos rentgenografijos.

Fibrobronchoskopija ir kiti invaziniai metodai naudojami medžiagai gauti mikrobiologiniam tyrimui pacientams, turintiems sunkių imuninės sistemos sutrikimų ir diferencinei diagnostikai.

Vaikų pneumonijos diferencinė diagnozė

Atliekant diferencinę diagnozę, būtina atsižvelgti į vaiko amžių, nes skirtingais amžiaus laikotarpiais patologiniai procesai plaučiuose turi savo ypatybes.

Kūdikystėje kvėpavimo nepakankamumo klinikinį vaizdą gali lemti tokios sąlygos kaip aspiracija, svetimkūnis bronchuose, anksčiau nediagnozuota tracheo-stemplės fistulė, gastroezofaginis refliuksas, plaučių apsigimimai (skilties emfizema), širdies ir didelių kraujagyslių, cistinė fibrozė ir a-antitripsino trūkumas. Antrųjų ar trečiųjų gyvenimo metų vaikams ir vyresniems (iki 6-7 metų) Kartagenero sindromas neturėtų būti atmestas; plaučių hemosiderozė; nespecifinis alveolitas; selektyvus IgA trūkumas.

Diferencinė diagnozė šiame amžiuje turėtų būti pagrįsta naudojant (be plaučių rentgeno ir periferinio kraujo tyrimo) endoskopinį trachėjos ir bronchų tyrimą, plaučių scintigrafiją, angiografiją, prakaito ir kitus cistinės fibrozės tyrimus, a-antitripsino koncentracija, kraujo imunogramos tyrimas ir kt.

Bet kuriame amžiuje būtina atmesti plaučių tuberkuliozę. Nesant teigiamos proceso dinamikos per 3-5 dienas (maksimaliai - 7 dienas) nuo gydymo, užsitęsus bendruomenėje įgytos pneumonijos eigai, atsparumui nuolatiniam gydymui, būtina išplėsti tyrimų planą, kad būtų galima nustatyti netipinius. patogenai (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). ir kitų plaučių ligų diagnostikai.

Pacientams, kuriems yra sunkus imuniteto defektas, kai plaučių rentgenogramoje atsiranda dusulys ir židininiai infiltraciniai pokyčiai, būtina atmesti plaučių dalyvavimą pagrindiniame patologiniame procese (pavyzdžiui, sergant sisteminėmis jungiamojo audinio), taip pat plaučių pažeidimas dėl terapijos (medikamentinis plaučių pažeidimas, radiacinis pneumonitas .d.).

Kas yra plaučių tuberkuliozė: diferencinė diagnostika ir klinika

Dažnai medicinos praktikoje nustatoma plaučių tuberkuliozė, kurios diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama sergant įvairiomis ligomis (pneumonija, atelektaze, sarkoidoze). Šiuo metu plaučių tuberkuliozė yra viena didžiausių problemų. Reikalas tas, kad apie 2 milijardai žmonių yra užsikrėtę Mycobacterium tuberculosis. Ši liga turi didelę socialinę reikšmę dėl gydymo sunkumo, aerozolio perdavimo mechanizmo galimybės, taip pat didelio mirtingumo. Kokia yra plaučių tuberkuliozės infekcijos etiologija, klinika, diferencinė diagnostika ir gydymas?

Plaučių tuberkuliozės ypatybės

Tuberkuliozė yra lėtinė liga, kurią sukelia mikobakterijos, kurios gali pažeisti įvairius organus, įskaitant plaučius. Plaučių tuberkulioze dažniausiai suserga suaugusieji. Šios infekcijos sukėlėjas yra labai atsparus aplinkai. Dėl savo struktūros mikobakterijos tapo labai atsparios daugeliui šiuolaikinių vaistų nuo tuberkuliozės. Infekcinis agentas perduodamas šiais mechanizmais:

• aerozolis;
• fekalinis-oralinis;
• kontaktas;
• vertikaliai.

Didžiausią reikšmę turi mikobakterijų perdavimas per orą kosint. Maršrutas oru aktualus tik esant aktyviai ligos formai, kai bakterijų randama skrepliuose ir gali patekti į aplinką. Vertikalus mechanizmas yra retas. Rizikos grupė tarp užsikrėtusiųjų yra nuo 20 iki 40 metų amžiaus. Rizikos veiksniai yra šie:

• komandų susigrūdimas;
• artimas kontaktas su sergančiu asmeniu;
• naudojant tuos pačius indus su pacientu;
• sumažėjęs imunitetas;
• ŽIV infekcijos buvimas;
• narkotikų vartojimas;
• lėtinio alkoholizmo buvimas;
• lėtinės plaučių patologijos buvimas;
• bendras kūno išsekimas;
• prasta mityba (vitaminų trūkumas);
• diabeto buvimas istorijoje;
• nepalankios gyvenimo sąlygos;
• likti sulaikymo vietose.

Klinikiniai simptomai

Klinikinės plaučių tuberkuliozės apraiškos yra gana įvairios. Juos lemia ligos forma. Dažniausi simptomai yra:

• kūno temperatūros padidėjimas;
• padidėjęs prakaitavimas naktį;
• apetito praradimas;
• svorio metimas;
• silpnumas;
• darbingumo sumažėjimas;
• dusulys;
• krūtinės skausmas;
• kosulys;
• hemoptizė;
• patinę limfmazgiai.

Norint teisingai diagnozuoti, būtina žinoti šiuos požymius. Diferencinė diagnozė dažnai grindžiama ligos simptomais, o ne tik laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatais. Dažniausias pacientų skundas šioje situacijoje yra kosulys. Sergant plaučių tuberkulioze, iš pradžių išsausėja, paskui su skrepliais. Pacientas gali keletą minučių kosėti nesustodamas. Dažnai atsikosi pūlingais skrepliais. Kosulys dažnai derinamas su dusuliu, krūtinės skausmu. Be kosulio, gali būti stebima hemoptizė.

Diagnostinės priemonės

Šiandien plaučių tuberkuliozės diagnozė apima:

• tuberkulino testas;
• diaskin testas;
• mikrobiologinis skreplių tyrimas arba biopsija;
• plaučių rentgeno spindulių atlikimas;
• bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai.

Mantoux testas leidžia įvertinti imuniteto būklę ir nustatyti infekciją. Testo rezultatas gali būti neigiamas, teigiamas ir abejotinas. Neigiamas rezultatas rodo, kad liga nėra. Svarbią vietą užima diferencinė diagnostika. Diagnozei patikslinti diferencinė diagnozė atliekama sergant šiomis ligomis: lobarine pneumonija, eozinofiliniu plaučių infiltratu, aktinomikoze, atelektaze, plaučių vėžiu, infarktu.

Diferencinė diagnozė

Kiekviena tuberkuliozės forma turi savo ypatybes. Skiriamos šios plaučių tuberkuliozės rūšys: pirminė, miliarinė, diseminacinė, infiltracinė, tuberkuliozė. Klinikinės formos taip pat apima kazeozinę pneumoniją. Labai dažnai nustatoma infiltracinė plaučių tuberkuliozė. Tokiu atveju plaučių audiniuose susidaro tankinimo sritys. Infiltratas gali užimti kelių organo segmentų ar skilčių plotą. Gali būti labai sunku atskirti nuo nespecifinės pneumonijos. Pirmasis skirtumas yra tas, kad sergant pneumonija uždegiminių procesų sunkumas yra daug mažesnis, o fizinis patikrinimas (išklausant plaučius) rodo sunkius simptomus. Priešingai, sergant infiltracine tuberkulioze, audinių pokyčiai vyrauja prieš fizinės apžiūros rezultatus.

Antra, sergant tuberkulioze ir nespecifine pneumonija, pažeidžiami įvairūs plaučių segmentai. Sergant tuberkulioze dažniausiai serga 1, 2 ir 6 segmentai, su plaučių uždegimu - 3, 4, 5, 7, 9, 10. Trečia, svarbūs anamnezės duomenys. Sergant pneumonija dažnai būna hipotermijos ar viršutinių kvėpavimo takų patologijos požymių. Infiltracinė tuberkuliozė gali būti atpažįstama ir kliniškai. Tai nepasireiškia taip ūmiai kaip pneumonija. Kosulys sergant tuberkulioze ne toks dažnas, bet ilgesnis. Intoksikacija ryškesnė sergant plaučių uždegimu. Temperatūra šiek tiek pakyla. Sergant plaučių uždegimu, jis gali siekti 40 laipsnių. Ketvirta, rentgeno nuotraukose yra skirtumų.

Sergant infiltracine tuberkulioze, randamas nevienalytis šešėlis, ertmės su irimu, kalcifikacijos, Gono židinys ir suakmenėjimai plaučių šaknų srityje. Mantoux testas dėl pneumonijos dažnai būna klaidingai teigiamas. Histologinis tyrimas yra labai vertingas. Sergant pneumonija, aptinkami neutrofilai ir makrofagai, o sergant tuberkulioze – epiteliocitai, limfocitai, Pirogovo-Langhanso ląstelės.

Vertingiausias tuberkuliozės požymis yra Mycobacterium tuberculosis buvimas skrepliuose.

Tuberkuliozė ir kitos ligos

Kai kuriais atvejais tuberkuliozės infekcija gali būti supainiota su eozinofiliniu infiltratu. Ši būklė yra susijusi su alergenu. Skirtingai nuo plaučių tuberkuliozės, jai būdingi:

• eozinofilų kiekio kraujyje padidėjimas;
• greita regresija;
• tamsėjimas su neryškiais kontūrais, kuris gali būti lokalizuotas bet kurioje plaučių dalyje.

Į tuberkuliozę panaši eiga stebima sergant aktinomikoze, kurios pagrindinis simptomas yra krūtinės skausmas. Su šia liga skrepliuose aptinkami aktinomicetų struktūriniai elementai (druzai). Sergant aktinomikoze, dažnai susidaro poodiniai infiltratai arba fistulės. Diferencinė diagnozė gali būti atliekama su atelektaze. Pastarajam būdingas plaučių audinio žlugimas. Skirtingai nuo tuberkuliozės, sergant atelektaze, pagrindiniai simptomai yra dusulys, dusulys ir cianozė. Rentgeno nuotrauka rodo, kad sumažėjo paveikto plaučių segmento arba visos skilties tūris. Šešėlis vienodas, turi aiškius kontūrus. Be to, sveiki audiniai pasislenka pažeidimo kryptimi.

Skirtumas tarp kazeozinės ir kruopinės pneumonijos

Kazezinė pneumonija yra viena iš klinikinių tuberkuliozės formų. Jam būdingas suragėjęs plaučių audinio uždegimas. Dažnai tai yra fibrozinės-kaverninės tuberkuliozės komplikacija. Ją reikia mokėti atskirti nuo židininės (kruopinės) pneumonijos. Pirma, skrepliai, sergantys kruopine pneumonija, yra rūdžių spalvos, o su kazeozine pneumonija - gleivingi. Antra, sergant kruopine pneumonija, auskultatyviniai požymiai yra ryškesni. Trečia, laboratorinio tyrimo metu pneumokokų aptikimas rodo lobarinę pneumoniją. Urobilinas, gipsai ir baltymai randami šlapime. Sergant kazeozine pneumonija, nuolat aptinkama mikobakterijų.

Ketvirta, atliekant rentgeno tyrimą sergant kruopine pneumonija, dažniausiai pažeidžiamas 1 plautis. Tokiu atveju pažeidžiama apatinė skiltis, o sergant kazeozine pneumonija – procese dalyvauja viršutinė plaučių skiltis. Nustačius teisingą diagnozę, skiriamas gydymas. Šiuo tikslu naudojami vaistai nuo tuberkuliozės. Pirmoje eilutėje yra izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas, etambutolis, streptomicinas. Taigi tuberkuliozė turi daugybę išskirtinių bruožų, dėl kurių galima atmesti kitas plaučių ligas.

Sėkmingas bet kokios patologijos gydymas neįmanomas be išsamaus tyrimo. Daugeliui ligų reikia atlikti lyginamąją analizę, kad vaizdas būtų tiksliau aiškesnis. Šia prasme diferencinė pneumonijos diagnozė yra būtina siekiant pašalinti panašius simptomus ir galiausiai nustatyti vienintelę teisingą diagnozę ir paskirti gydymo kursą. Technika leidžia išvengti neteisingo gydymo ir neteisingų vaistų dozių, neleidžia atsirasti komplikacijų ir šalutinių poveikių, susijusių su klaidingu tyrimu, o tai ypač svarbu sergant vaikų ligomis Išsami informacija apie plaučių uždegimą yra

Diagnostikos metodai

Diferencinio patologijų tyrimo procesas atliekamas pagal pašalinimo schemą, tai yra, iš pradžių simptomai sugrupuojami, o po to pašalinami į mažas grupes, kol susidaro tikras klinikinis vaizdas. Diagnostika atliekama keliais etapais:

• Pirminiai duomenys apibendrinami pagal bendrąjį sindromą, jų pagrindu sudaromas galimų patologijų sąrašas
• Išsamiai išnagrinėjami simptomai, bendra paciento būklė, jo sveikatos būklės pokyčiai ir sudaromas grafikas, atsižvelgiant į įvairius veiksnius.
• Pagal sąrašą atliekama lyginamoji analizė, apimanti klinikinį vaizdą, lydinčius požymius ir jų ypatybes. Sudaromas kitas panašių ir skirtingų verčių grafikas
• Lyginami simptomai, išsiaiškinama jų priklausomybė pradinei ligai.
• Specialistas randa trečiųjų šalių požymių, nesusijusių su šia patologija
• Neįtraukiamos ligos, kurių klinika netelpa į bendrą vaizdą
• Remiantis galutine informacija, nustatoma diagnozė ir paskiriamas gydymas.

Kalbant apie bendruosius tyrimo metodus, šiuo atveju jie yra identiški tradicinėms paciento analizėms ir tyrimams:

• Paciento nusiskundimų išklausymas, anamnezės rinkimas, medicininių įrašų tikrinimas dėl praeities patologijų
• Auskultacija ir perkusija
• Bendra apžiūra
• Biocheminiai tyrimai
• rentgenograma
• Elektrokardiograma
• Ultragarso procedūra
• Magnetinis rezonansas ir kompiuterinė tomografija
• Bronchoskopija
• Spirometrija.

Surinkta ir išanalizuota istorija leidžia susidaryti patikimą vaizdą, įskaitant vaikų ir suaugusiųjų ligos priežastis, dažnai pasikartojančius simptomus. Gydytojas nustato ir kitus organizmo sutrikimus. Pirminė apžiūra nepateikia išsamių duomenų, nes paties paciento savijautos vertinimas beveik visada yra subjektyvus. Maži vaikai negali pasakyti, kur skauda.

Plaučių uždegimo diferenciacija

Kvėpavimo sistemos patologijos turi tą patį klinikinį vaizdą, ypač ankstyvosiose vystymosi stadijose. Daugeliui analizių ir testų atlikti reikia laiko, o ūminės ligos eigos atveju svarbi kiekviena minutė, ypač vaikams. Neretai pacientai į gydytojus kreipiasi tada, kai procesai tampa grėsmingi.

Sunkiai gydomas plaučių uždegimas gali pasirodyti esąs tuberkuliozė arba maskuoti onkologines patologijas. Be to, yra tam tikras simptomų panašumas su širdies nepakankamumu, tromboembolija, vaskulitu. Visų pirma, nustatomas skirtumas tarp skirtingų vaikų ir suaugusiųjų pneumonijos tipų. Vaizdiniai simptomų ir priežasčių duomenys pateikti lentelėje:

Patogeno tipas, sukeliantis pneumoniją	Etiologinis veiksnys	Klinikinis vaizdas	Temperatūra	Komplikacijos
pneumokokai	Lėtinės plaučių patologijos, infekcija komandoje	Prasideda ūmia pradžia, kosulys su rūdijusiais skrepliais	38-40 0 C, karščiavimas	Pleuritas, abscesas, empiema
Mikoplazmos	Ikimokyklinio amžiaus vaikai, suaugusieji, sergantys sezoninėmis gripo epidemijomis	Laipsniškas vystymasis, sloga, gerklės skausmas, kosulys, miokarditas, anemija	Subfebrilas	Plaučių audinio infiltratai, eritema, odos bėrimas, meningitas, encefalitas
Gripas	Lėtinė obstrukcija, širdies nepakankamumas, rūkymas, senyvas amžius, vaikai iki 6 metų amžiaus	Skausmas šonuose, nuolatinis kosulys su pūlingomis išskyromis, cianozė	Nėra arba subfebrilas	Meningitas, artritas, septicemija, epiglotitas
Legionelės	Buvimas oro kondicionieriaus zonoje ar prie atvirų vandens telkinių, imunodeficito sindromas	Ūmi pradžia ir sunki eiga, kosulys su skrepliais, galvos ir sąnarių skausmai, hemoptizė retai	Karščiavimas, šaltkrėtis, didžiausias pakilimas	Virškinimo trakto sutrikimai, toksinis šokas
Chlamidija	Vaikų iki 6 mėnesių intranatalinė infekcija, paukščių pernešimas	Rinitas, laringitas, silpnumas, mialgija, sausas kosulys, negausūs skrepliai	38-39 0 С	Vidurinės ausies uždegimas, reaktyvusis artritas, aterosklerozė, sarkoidozė
Staphylococcus aureus	Naujagimių vaikai, chirurginės intervencijos, narkomanai, alkoholizmas	Sunki eiga, skausmingas kosulys, dusulys, intoksikacija	39-40 0 С	Pneumosklerozė, sepsis, endokarditas
Bacteroides, aktinomicetai	Invazinės manipuliacijos, chirurginės intervencijos, atviros žaizdos, vabzdžių ir gyvūnų įkandimai	Apsinuodijimas, pykinimas, galvos skausmas, tachikardija, hipotenzija, cianozė. Pūlingi skrepliai kosėjant	Karščiavimas, šaltkrėtis, 38-39 0 C	Visų sistemų gedimas ir disfunkcija, sepsis, mirtis
Klebsiella	Cukrinis diabetas, kepenų cirozė	Ūmi pradžia, šono skausmas, gelta, sausas kosulys ir hemoptizė	39-40 0 С	Kraujagyslių trombozė, fibrozė, infarktas
Escherechia ir Proteus	Pielonefritas, epicistoma, pagyvenę žmonės	Ryškus kosulys, sunki eiga su abscesais, hipotenzija	Didelis našumas	Pleuros empiema
Pseudomonas	Susilpnėję vaikai, suaugusieji su sumažėjusiu imunitetu. Plinta aerozoliu, maistu ir kontaktuojant	Nuolatinis šlapias kosulys su pūlingais skrepliais, deguonies trūkumu, cianoze, dusuliu	Subfebrilas	Meningitas, pielonefritas, osteomielitas
Grybai	Chemoterapija vėžiu sergantiems pacientams. Antibiotikų, imunosupresantų vartojimas	Silpnumas, mialgija, sausas kosulys, kraujavimas iš plaučių	Subfebrilo būklę pakeičia dideli rodikliai	Trombozė, hemoraginiai infarktai, abscesai
Pneumocistos	Piktybiniai navikai, imunodeficito sindromas	Laipsniškas vystymasis, cianozė, putojantys skrepliai, anoreksija	spazminis	Pneumotoraksas, pleuritas, sutrikusi dujų apykaita, mirtis
Virusai	Maži vaikai, pagyvenę ir nusilpę žmonės	Faringitas, rinitas, padidėję limfmazgiai, dažnas kosulys su drėgnais karkalais	svyravimai per dieną	Vidurinės ausies uždegimas, encefalitas, meningitas, empiema

Kadangi daugumos simptomų vaizdas panašus, pagrindinis diagnozės principas yra bakterijų pasėlis. Rinkdamas anamnezę, gydytojas turi atsižvelgti į šiuos dalykus:

• Etiologiniai veiksniai
• Pagrindinių patologijų buvimas
• Plaučių uždegimo židinių paplitimas ir ypatumai
• Sunkumas
• vystymosi stadija
• Galimos komplikacijos ir jų atsiradimo rizika.

Kiekvienu atveju nurodomas patogeno tipas. Jeigu tokių duomenų nėra arba jiems gauti reikia laiko, aprašomos priežastys, turimi rentgenogramų, bronchoskopijos ir spirometrijos rezultatai. Trūkstant informacijos, reikia skirti empirinį gydymo režimą, kuris koreguojamas diagnozės papildymo eigoje.

Jei yra pagrindinė liga, pediatras ar terapeutas aprašo jos simptomus, eigos ypatumus ir įtaką paciento būklei. Terapija remiasi skirtingų vaistų ir antibiotikų sąveikos ir derinimo ypatumais. Šis faktas yra svarbiausias, nes su juo susijusi pneumonija gali užsitęsti arba sukelti negrįžtamų pasekmių.

Skirtumas nuo kitų ligų

Apžiūrėdamas pacientą, gydytojas susiduria su dviem užduotimis. Pirmasis yra plaučių uždegimo ribojimas nuo kitų kvėpavimo sistemos ligų. Antrasis yra ekstrapulmoninių patologijų apibrėžimas pagal kvėpavimo sistemos simptomus. Kiekvienas toks principas turi specifinių skiriamųjų bruožų:

su tuberkulioze

Dažniausios klaidos daromos lyginant šias dvi ligas. Tyrimų duomenimis, infekcija mikobakterijomis komplikuojasi gripu ar plaučių uždegimu. Tuberkuliozės paūmėjimas panašus į plaučių uždegimo apraiškas – tai sausas kosulys, odos blyškumas, subfebrilo temperatūra.

Kartais uždegiminį procesą lydi teigiami tuberkulino testai, o tai dar labiau apsunkina diagnozę. Tačiau diferencijavimas vaidina svarbų vaidmenį, nes dauguma fizioterapijos metodų, taikomų pneumonijai gydyti, yra nepriimtini sergant tuberkulioze. Infiltratų susidarymą gali lydėti nespecifiniai pokyčiai – hiperemija, hiperreakcija, limfostazė. Tai sukuria palankią dirvą virusams prisijungti prie mikobakterijų.

Analizuojant paciento būklę, iškyla pagrindinis klausimas – kaip besivystantis kataras veikia jau esamos tuberkuliozės eigą. Paprastai klinikinis vaizdas formuojant ertmes ir kazeozinius darinius yra panašus. Abiem atvejais nustatoma ūmi pradžia, kosulys su skausmu, skrepliai su kraujingomis išskyromis. Rentgeno tyrimas rodo, kad pažeista vieta yra padidėjusi, yra būdingų pakitimų.

Skirtumas slypi daugelyje faktorių: sergant tuberkulioze šešėliai yra nevienalyčiai ir sutankinti, nušvitimo sritys sutampa su sėkliniais židiniais. Gydymo režimai, kurie yra veiksmingi sergant plaučių uždegimu, neduoda rezultatų ilgiau nei tris dienas. Skrepliuose randamas didžiulis mikobakterijų plitimas. Be to, apribojimas leidžia nustatyti biocheminį tyrimą. Sergant tuberkulioze, kraujyje randamas leukocitų elementų padidėjimas, kuris sumažėja sergant pneumonija.

Su bronchitu

Patologija dažniausiai pradeda vystytis dėl kvėpavimo takų virusinių infekcijų arba kartu su jomis. Pagrindinis simptomas yra kosulys, iš pradžių sausas, tada su skrepliais. Temperatūros kilimas yra trumpalaikis, pakyla per 2-3 dienas, vėliau išlieka subfebrilo rodiklių ribose. Perkusijos metu garsas nesikeičia, auskultuojant pastebimas švokštimas. Plaučių modelis yra sustiprintas, bet nėra infiltracijos.

Atskiriant plaučių uždegimą ir bronchitą, daromos dvi pagrindinės klaidos: kai pirmoji liga interpretuojama kaip antrosios paūmėjimas. Be to, rūkantiems pacientams, sergantiems pneumonija, gali būti būdingas lėtinis rūkančiojo bronchitas. Daugeliu atvejų plaučių uždegimas yra sunkesnis. Jis daugiausia yra bakteriologinio pobūdžio, o bronchitas yra plaučių. Sunkumai kyla, kai abiejų patologijų kilmė yra ta pati, tačiau tokiais atvejais patvirtinimas bus pagrįstas papildomais tyrimais.

Su gripu

Klaidinga diagnozė, palyginti su kvėpavimo takų patologijomis, nėra neįprasta. Pandemijos metu ypač sunku apriboti plaučių uždegimą ir gripą. Visų pirma, būtina atsižvelgti į klinikinio vaizdo ypatumus:

• Kvėpavimo takų pažeidimai prasideda ūmiai, aukšta temperatūra, prisijungia sloga, sausas kosulys, skrepliai skaidrūs, neklampūs. Gerklės skausmas, akių paraudimas, veido patinimas.
• Sergant gripu pacientas skundžiasi sąnarių ir skausmais, stipriu silpnumu, karščiavimu ir aukšta temperatūra. Iš pradžių nesantys katariniai simptomai atsiranda po 3-4 dienų.
• Pneumonija gali išsivystyti tiek lėtai, tiek staiga. Pacientą kamuoja dusulys, praranda apetitą, smarkiai krenta svoris. Kosulys dažnas, išskyros klampios, turi pūlingų ar kruvinų intarpų. Yra skausmas krūtinės srityje.

Dažnai plaučių uždegimas yra komplikacija po gripo ar kvėpavimo takų infekcijų. Tokiu atveju jie gali išsivystyti dėl tiesioginės virusinės infekcijos arba dėl bakterijų įsiskverbimo kaip antrinio veiksnio. Tiriant nustatomas audinių sustorėjimas, infiltracijos židiniai, atskiri plotai su destrukcija.

Su pleuritu

Masinis uždegiminis kvėpavimo sistemos pažeidimas primena pleuros pokyčius, ypač kai abu procesai vyksta apatinėse skilties srityse. Skausmingi pojūčiai krūtinėje būdingi abiem patologijoms. Kai kurie pacientai skundžiasi diskomfortu kosulio metu. Tačiau yra keletas simptomų, kurie turi esminių skirtumų. Eksudaciniam pleuritui būdingas ypatingas požymis – pleuros trinties garsas kvėpuojant.

Po pirmojo vystymosi etapo, turinčio specifinį klinikinį vaizdą, pasireiškia šie simptomai. Tai stipresnis skausmas nei sergant plaučių uždegimu, kurį sustiprina lenkimas ir posūkis. Temperatūra normali arba šiek tiek pakilusi, kosulys sausas, skrepliai prastai išsiskiria. Rentgenograma laikoma patikimiausiu tyrimo metodu, tačiau esant mažesniam nei 300 ml efuzijos tūriui, būtinas patvirtinimas punkcija, kuri padeda nustatyti ne tik skysčio kiekį, bet ir jo sudėtį. Tas pats metodas tinka diferencijuojant su pneumonija. Į komą tų biocheminės analizės materijos duomenų.

Su atelektaze

Plaučių pažeidimas dėl audinių žlugimo ir sutrikusio dujų mainų taip pat gali turėti panašių simptomų su pneumonija. Dusulys, cianozė, dusulys. Krūtinės skausmas yra susijęs su sutrikusia dujų apykaita. Susiraukusioje vietoje susidaro palanki terpė infekcijai vystytis. Atelektazės etiologiniai veiksniai yra užsikimšimai ir suspaudimai, susiję su trauma, aspiracija, destrukciniais audinių pokyčiais ir paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumu. Tai yra pagrindinis skirtumas nuo pneumonijos.

Pradinis klinikinis vaizdas yra identiškas: su atelektaze, cianoze, dusuliu, bet taip pat stebimas kosulys. Paprastai sausas. Blogėjant būklei ir vystantis kvėpavimo nepakankamumui, didėja mirties rizika. Temperatūra pakyla. Jei plaučių kolapso fone yra prijungta infekcija. Tai rodo pneumonijos pradžią su absceso formavimu. Tokiu atveju susijungia intoksikacija ir skrepliai, dažnai su kruvinomis dėmėmis dėl kraujagyslių pažeidimo ir padidėjusio spaudimo plaučių kraujotakoje.

su vėžiu

Pradinės onkologinių formacijų apraiškos nesiskiria nuo uždegiminio proceso plaučiuose. Prieš kelerius metus klaidinga diagnozė buvo 70 proc. Įtarus plaučių uždegimą, gydytojas paskirs antibiotikų. Jei po dviejų savaičių vartojimo vaistai neduoda rezultatų, būtina skubiai ištirti pacientą, ar neatsirado piktybinių navikų. Diferencijavimas susideda iš ankstyvos diagnozės, nes sergant vėžiu požymiai iš pradžių būna menki, ryškūs tik vėlesnėse stadijose.

Kai prasideda metastazės ir navikas išauga į pleuros audinius, klinikinis vaizdas tampa aiškus. Pacientui pasireiškia skausmas, kosėjant atsiranda skreplių su kraujo krešuliais. Ypač aiškiai leidžia matyti rentgeno patologijos progresavimą. Vėliau atsiranda būdingi sąnarių skausmai, ypač naktimis. Esant visiems atviriems požymiams, temperatūra retai pakyla, ji išlieka subfebrili visos ligos metu.

su kitomis patologijomis

Dažnai tenka atskirti plaučių uždegimą ir širdies bei kraujagyslių veiklos sutrikimus, dėl kurių atsiranda kvėpavimo sistemos perkrovos ir jungiamojo audinio dauginimasis. Kaip ir pneumonija, hepostazę lydi dusulys, švokštimas ir garsai perkusijos metu. Kadangi širdies nepakankamumui būdinga hipotermija, paciento būklė palaipsniui blogėja.

Kolagenozės ir reumatoidinio artrito atveju asmuo taip pat kenčia nuo panašių simptomų. Tuo pačiu metu auskultacijos ir rentgeno tyrimo duomenys yra identiški - sustiprėję plaučių šešėliai, infiltratų buvimas. Skirtumas tas, kad kolagenozės antibakterinis gydymas yra neveiksmingas, tačiau vartojant gliukokortikosteroidus, pastebima teigiama tendencija. Be to, skreplių praktiškai nėra, diafragmos padėties pokyčių nėra, atelektazė yra dvišalė.

Ištikus širdies priepuoliui, plaučiai pažeidžiami dėl trombozės, kuri pažeidžia gretimas arterijas. Patologija išsivysto po apatinių galūnių flebito, venų varikozės. Be to, šiai ligai jautrūs žmonės su sutrikusia miokardo veikla, vaskulitu ir išemija. Pagrindinis simptomas – skausmo sindromas, stiprėjantis liemens sukinėjimu, kosėjimu, čiaudėjimu, juoku. Daugeliui pacientų širdies priepuolio fone atsiranda serozinis pleuros pažeidimas.

Tromboembolijai būdingi staigūs dusulio priepuoliai iki uždusimo. Diagnozė ir diferenciacija grindžiama išankstiniu tromboflebito, ligų, susijusių su kraujagyslių pažeidimais, ištyrimu. Blokavimas nesusijęs su bakterine etiologija, patogenas gali veikti kaip vėlesnis veiksnys, kaip ir šioje srityje. Uždarytas trombu, sutrinka mikrocirkuliacija, o tai sudaro sąlygas patogenams prasiskverbti ir daugintis. Tokiems pacientams atliekamas kvėpavimo organų skenavimas izotopais ir sistemos angiopulmonografija.

Norėdami vizualiai palyginti diferenciacijos principus, galite naudoti lentelę, kurioje pateikiami būdingi keturių pagrindinių patologijų požymiai ir priežastys:

Simptomai	Plaučių uždegimas	Tuberkuliozė	Vėžys	Gripas. Kvėpavimo takų ligos
Etiologiniai veiksniai	Hipotermija, susilpnėjusi imuninė sistema, dažni peršalimai	Lėtinės plaučių ligos, blogi įpročiai, žemas socialinis lygis	Polinkis, bronchų obstrukcija, rūkymas, alkoholizmas, sumažėjęs imunitetas	Sezoninės epidemijos, silpnas organizmo gynybos mechanizmas
Paciento amžius	Bet koks	Dažniausiai nuo 25 iki 40 metų	Dažniau vyresni nei 50 metų	Bet koks
Pirmasis vystymosi etapas	Aštrus	Asimptominis, kartais ūmus	Palaipsniui	Aštrus
Kosulys	Sausa, hemoptizė reta, skrepliai priklauso nuo patogeno tipo	Vidutinio sunkumo, pūlingi skrepliai, specialių formų hemoptizė	Nuolatinis, stiprus, hemoptizė virsta kraujavimu	Iš pradžių sausas, tada šlapias. Skrepliai yra skaidrūs
Skausmas krūtinėje	Vidutinis	Retas	Augantis	trumpalaikis
Temperatūra	39-40 0 С	38 0 С	37,5 0 С	39-40 0 С
Dusulys	Vidutinis, trumpalaikis	Vėlyvas etapas arba jo nėra	Augantis	Nėra
Svorio metimas	Retai	Su kai kuriomis formomis	progresyvus	Nebūdinga
Apsvaigimas	Priklausomai nuo patogeno	Vidutinis	Stiprus, ypač paskutinėse stadijose ir po chemoterapijos	Negali būti
Skreplių tyrimas	Priklausomai nuo patogeno	Mikobakterijos	Vėžio ląstelės	Virusai ir bakterijos neaptinkami
Auskultacija	Švokštimas stiprus, šlapias	Barškėjimas viršutinėse dalyse. Silpnai išreikštas	Intensyvus švokštimas	Silpnai išreikštas
Perkusija	trumpas garsas	trumpas garsas	nublukinti	Aiškus plaučių garsas
Tuberkulino tyrimai	Teigiamas vidutiniškai	Hipererginis	Neigiamas	Nelaikytas

Diferencinė diagnozė yra metodas, būtinas norint atskirti kelių tipų patologijas su tais pačiais simptomais. Jis atlieka svarbų vaidmenį nustatant gydymo režimus, ypač tais atvejais, kai bakterijos gali parodyti atsparumą. Tokių tyrimo metodų dėka tapo įmanoma anksti nustatyti ne tik plaučių uždegimą, bet ir tuberkuliozę, atelektazę, vėžį, empiemą. Metodikos yra skirtos paspartinti sveikimą, pagerinti pacientų, turinčių negrįžtamus sutrikimus, būklę ir užkirsti kelią rizikos grupei priklausančių žmonių mirčiai.