Išeminės širdies ligos klasifikacija pagal µb 10. Kodas µb išeminė širdies liga. Klinikinis ligų diagnostikos ir gydymo protokolas "IHD, stabili krūvio angina"

Koronarinės arterijos šuntavimas ir stentavimas- Viena iš pagrindinių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų vystymosi priežasčių yra vainikinių kraujagyslių aterosklerozė, dėl kurios kraujagyslėse susidaro apnašos, trukdančios kraujotakai. Tada išsivysto širdies raumens išemija: ... ... Naujienų kūrėjų enciklopedija

Širdis ir plaučiai iš Grėjaus anatomijos, 1918 m. ... Vikipedija

Širdis ir plaučiai iš Grėjaus anatomijos, 1918 m. Vainikinių arterijų šuntavimas, vainikinių arterijų šuntavimas, vainikinių arterijų šuntavimo (CABG) operacija, skirta atkurti kraujotaką širdies arterijose, apeinant vainikinių kraujagyslių susiaurėjimą ... Wikipedia

IBS užklausa nukreipiama čia. Taip pat žr. Ibs (upė) Išeminė širdies liga TLK 10 I20. I25. TLK 9 ... Vikipedija

CARDIAC NEPAKALBUMAS- medus. Širdies nepakankamumas (ŠN) yra širdies gebėjimo palaikyti kraujotaką pažeidimas, būtinas organizmo medžiagų apykaitos poreikiams, nedalyvaujant papildomiems kompensavimo mechanizmams. Klasifikacija pagal kilmę ... ... Ligų vadovas

Operacinis priėmimas yra chirurginės operacijos laikotarpis, kurį sudaro pagrindinės užduoties įvykdymas (ligos diagnozė, gydymas). Operacijos pavadinimai yra kilę iš operacijos metodų pavadinimų. Yra tokios operacijos technikos: ektomija ... ... Vikipedija

Chirurginės operacijos laikotarpis, kurį sudaro pagrindinės užduoties įvykdymas (ligos diagnozė, gydymas). Operacijos pavadinimai yra kilę iš operacijos metodų pavadinimų. Yra tokios chirurginės technikos: ektomija - organo pašalinimas; tomia ... Vikipedija

Išeminės širdies ligos diagnozę atlieka kardiologai kardiologinėje ligoninėje arba ambulatorijoje, taikydami specialius instrumentinius metodus. Kai pacientas apklausiamas, išsiaiškinami skundai ir koronarinei širdies ligai būdingų simptomų buvimas. Tyrimo metu nustatoma edema, odos cianozė, širdies ūžesys, ritmo sutrikimai.
Laboratoriniai diagnostiniai tyrimai apima specifinių fermentų, didinančių nestabilios krūtinės anginos ir širdies priepuolio, tyrimą (kreatino fosfokinazė (per pirmąsias 4–8 valandas), troponinas-I (7–10 dienų), troponinas-T (10–14) dienos), aminotransferazė, laktato dehidrogenazė, mioglobinas (pirmą dieną)). Šie tarpląsteliniai baltymų fermentai išsiskiria į kraują sunaikinant kardiomiocitus (rezorbcijos-nekrozinis sindromas). Taip pat atliekamas bendrojo cholesterolio, mažo (aterogeninio) ir didelio (antiaterogeninio) tankio lipoproteinų, trigliceridų, cukraus kiekio kraujyje, ALT ir AST (nespecifiniai citolizės žymenys) lygio tyrimas.
Svarbiausias kardiologinių ligų, įskaitant koronarinę širdies ligą, diagnozavimo metodas yra EKG - širdies elektrinio aktyvumo registravimas, leidžiantis aptikti normalaus miokardo režimo pažeidimus. EchoCG - širdies ultragarso metodas leidžia vizualizuoti širdies dydį, ertmių ir vožtuvų būklę, įvertinti miokardo susitraukimą ir akustinį triukšmą. Kai kuriais atvejais, sergant išemine širdies liga, atliekama streso echokardiografija - ultragarsinė diagnostika naudojant dozuotą fizinį krūvį, fiksuojama miokardo išemija.
Funkcinės mankštos testai plačiai naudojami koronarinei širdies ligai diagnozuoti. Jie naudojami ankstyvosioms vainikinių arterijų ligos stadijoms nustatyti, kai ramybės būsenoje pažeidimų dar negalima nustatyti. Kaip streso testai naudojami vaikščiojimas, laipiojimas laiptais, treniruoklių (treniruoklių, bėgimo takelio) apkrova kartu su širdies veiklos rodiklių EKG fiksavimu. Ribotą funkcinių testų naudojimą kai kuriais atvejais lemia tai, kad pacientai negali atlikti reikiamo krūvio.
Holterio 24 valandų EKG stebėjimas apima dienos metu atliktos EKG registravimą ir pasikartojančių širdies darbo sutrikimų nustatymą. Tyrimui naudojamas nešiojamasis prietaisas (Holterio monitorius), pritvirtintas ant paciento peties ar diržo ir skaitomas, taip pat savęs stebėjimo dienoraštis, kuriame pacientas pažymi savo veiksmus ir savijautos pokyčius. laikrodis. Stebėjimo metu gauti duomenys apdorojami kompiuteryje. EKG stebėjimas leidžia ne tik nustatyti koronarinės širdies ligos apraiškas, bet ir jų atsiradimo priežastis bei sąlygas, o tai ypač svarbu diagnozuojant krūtinės anginą.
Transezofaginė elektrokardiografija (TEEKG) leidžia išsamiai įvertinti miokardo elektrinį jaudrumą ir laidumą. Metodo esmė yra jutiklio įvedimas į stemplę ir širdies veiklos rodiklių registravimas, apeinant odos, poodinių riebalų ir krūtinės sukeltus trukdžius.
Koronarinė angiografija diagnozuojant koronarinę širdies ligą leidžia kontrastuoti miokardo kraujagysles ir nustatyti jų praeinamumo pažeidimus, stenozės ar okliuzijos laipsnį. Koronarinė angiografija naudojama norint išspręsti širdies kraujagyslių operacijos problemą. Įvedus kontrastinę medžiagą, galimi alerginiai reiškiniai, įskaitant anafilaksiją.

ICD 10 vainikinių arterijų ligos kodas reiškia simptomų, susijusių su vainikinių arterijų liga, klasifikaciją. Santrumpa TLK reiškia „Tarptautinė ligų klasifikacija“ ir yra visas šiuo metu pripažintų ligų ir žmogaus vystymosi patologijų sąrašas.

Skaičius 10 nurodo sąrašo peržiūrų skaičių - 10 -asis TLK yra dešimtojo pasaulinio pakeitimo rezultatas. Kodai yra pagalbininkai ieškant būtinų organizmo veiklos simptomų ir sutrikimų.

Išeminė širdies liga arba „vainikinė liga“ - liga, susijusi su nepakankamu širdies raumens audinio - miokardo praturtėjimu deguonimi. Dažniausia vainikinių arterijų ligos vystymosi priežastis yra aterosklerozė - disfunkcija, kuriai būdingas apnašų nusėdimas ant arterijų sienelių.

Yra keletas komplikacijų ir kartu koronarinės širdies ligos sindromų. Jie aprašyti TLK kodu nuo I20 iki I25.

MBK kodai

Krūtinės angina išvardyta I20 numeriu. Ligų klasifikacija ją skirsto į: nestabilias ir kitas krūtinės anginos rūšis. Nestabili krūtinės angina yra tarpinis vainikinių arterijų ligos vystymosi laikotarpis, tarp stabilios disfunkcijos eigos ir komplikacijos. Šiuo laikotarpiu ypač didelė širdies vidurinio raumenų sluoksnio infarkto tikimybė.

Skaičius I21 yra ūminis miokardo infarktas, kurį gali sukelti nestabili krūtinės angina. Miokardo infarktas yra ūminė išeminės ligos forma, pasireiškianti, kai sutrinka kraujo tiekimas organui.

Jei normali kraujotaka negrįžta, širdies sritis, kurioje nėra kraujo, miršta, negalėdama atnaujinti savo funkcijų.

I22 kodas kalba apie pakartotinį miokardo infarktą. Jis suskirstytas į priekinės ir apatinės miokardo sienos infarktą, kitą nurodytą lokalizaciją ir nepatikslintą lokalizaciją. Pakartotinis infarktas kelia paciento mirties riziką.

Antrą kartą liga gali pasireikšti tais pačiais simptomais kaip ir pirmasis - stiprus krūtinkaulio skausmas, spinduliuojantis į ranką, tarpą tarp menčių, į kaklą ir žandikaulį. Sindromas gali trukti nuo 15 minučių iki kelių valandų. Galimos komplikacijos - plaučių edema, praradimas, uždusimas, momentinis slėgio kritimas.

Tačiau galimas ir beveik nepastebimo širdies smūgio variantas, kai pacientas pastebi tik bendrą būsenos silpnumą.

Aritminės formos atveju būdingi širdies plakimo skundai, pilvo tipą gali lydėti pilvo skausmas, o astminį - dusulys.

Neįmanoma tiksliai nustatyti, kuriems pacientams bus antras širdies priepuolis - kartais tai nėra susiję su gyvenimo būdu ir įpročiais.

I23 išvardytos kai kurios dabartinės ūminio miokardo infarkto komplikacijos. Tarp jų: ​​hemoperikardas, prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektas, širdies sienelės pažeidimas be hemoperikardo, sausgyslinis notochordas ir papiliarinis raumuo, prieširdžių trombozė, prieširdžių priedas ir organų skilvelis, taip pat kitos galimos komplikacijos.

I24 kodas siūlo kitų ūminės koronarinės širdies ligos formų variantus.

Tarp jų: ​​koronarinė trombozė, nesukelianti miokardo infarkto, postinfarkto sindromas - autoimuninė širdies priepuolio komplikacija, koronarinis nepakankamumas ir nepilnavertiškumas, nepatikslinta ūminė išeminė širdies liga. Baigiamas sąrašas, kuriame išvardyti kodai I25, sergantys lėtine koronarine širdies liga.

Tai apima aterosklerozinę ligą - sindromą, kai kraujagyslės yra užkimštos aterosklerozinėmis nuosėdomis, atidėtas ir išgydytas miokardo infarktas, kuris tuo metu nerodo savo simptomų, širdies ir vainikinių arterijų aneurizma, kardiomiopatija, miokardo išemija ir kitos išvardytos formos. ligos, įskaitant ir nepatikslintą.

RCHRH (Kazachstano Respublikos respublikinis sveikatos priežiūros plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2013 m

Kita krūtinės angina (I20.8)

Kardiologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtintas protokolu
Sveikatos priežiūros plėtros ekspertų komisija
2013 m. birželio 28 d

Išeminė širdies liga- Tai ūminė ar lėtinė širdies liga, kurią sukelia kraujo tiekimo į miokardą sumažėjimas arba jo nutraukimas dėl skausmingo vainikinių kraujagyslių proceso (PSO 1959 m. Apibrėžimas).

Krūtinės angina yra klinikinis sindromas, pasireiškiantis diskomforto ar skausmo pojūčiu krūtinėje suspaudžiant, spaudžiant charakterį, kuris dažniausiai lokalizuojasi už krūtinkaulio ir gali spinduliuoti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, epigastrinį regioną. Skausmą išprovokuoja fizinis krūvis, išėjimas į šaltį, gausus valgymas, emocinis stresas; praeina ramybės būsenoje arba pašalinamas išgėrus po liežuviu nitroglicerino kelias sekundes ar minutes.

I. ĮVADINĖ DALIS

Vardas: Išeminė širdies liga stabili krūvio krūtinės angina
Protokolo kodas:

MKB-10 kodai:
I20.8 - Kitos krūtinės anginos formos

Protokole naudojamos santrumpos:
AH - arterinė hipertenzija
AA - antiangininė (terapija)
BP - kraujospūdis
CABG - vainikinių arterijų šuntavimas
ALT - alanino aminotransferazė
AO - pilvo nutukimas
ACT - aspartato aminotransferazė
CCB - kalcio kanalų blokatoriai
GP - bendrosios praktikos gydytojai
UPN - viršutinė ribinė norma
VPU-Wolff-Parkinson-White sindromas
HCM - hipertrofinė kardiomiopatija
LVH - kairiojo skilvelio hipertrofija
DBP - diastolinis kraujospūdis
DLP - dislipidemija
PVC - priešlaikiniai skilvelių dūžiai
Išeminė širdies liga
KMI - kūno masės indeksas
TLK - trumpo veikimo insulinas
CAG - koronarinė angiografija
CA - vainikinės arterijos
CPK - kreatino fosfokinazė
MS - metabolinis sindromas
IGT - sutrikusi gliukozės tolerancija
NVII - nuolatinė intraveninė insulino terapija
TC - bendras cholesterolis
ACS BPST - ūminis koronarinis sindromas be ST segmento pakilimo
ACS CPST - ūminis koronarinis sindromas su ST segmento pakilimu
OT - juosmens dydis
SBP - sistolinis kraujospūdis
DM - cukrinis diabetas
GFR - glomerulų filtracijos greitis
ABPM - 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas
TG - trigliceridai
TIM - intima -media komplekso storis
TSH - gliukozės tolerancijos testas
U3DG - Doplerio ultragarsas
FA - fizinis aktyvumas
FC - funkcinė klasė
FN - fizinis aktyvumas
RF - rizikos veiksniai
LOPL - lėtinė obstrukcinė plaučių liga
CHF - lėtinis širdies nepakankamumas
DTL cholesterolis - didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
MTL cholesterolis - mažo tankio lipoproteinų cholesterolis
4KB - Perkutaninė koronarinė intervencija
HR - širdies ritmas
EKG - elektrokardiografija
EKS - širdies stimuliatorius
EchoCG - echokardiografija
VE - minutinis kvėpavimo tūris
VCO2 - anglies dioksido kiekis, išleistas per laiko vienetą;
RER (kvėpavimo santykis) - VCO2 / VO2 santykis;
BR yra kvėpavimo rezervas.
BMS - ne narkotikų eliuuojantis stentas
DES - vaistą išplaunantis stentas

Protokolo sukūrimo data: 2013 metai.
Paciento kategorija: suaugusių pacientų, gydomų stacionare, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų liga, stabili krūvio krūtinės angina.
Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, intervenciniai kardiologai, širdies chirurgai.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija

1 lentelė. Stabilios krūvio anginos sunkumo klasifikacija pagal Kanados širdies asociacijos klasifikaciją (Campeau L, 1976)

FC	Ženklai
Aš	Įprastas kasdienis fizinis aktyvumas (vaikščiojimas ar laipiojimas laiptais) nesukelia krūtinės anginos. Skausmas atsiranda tik labai intensyviai, o labai greitai arba ilgai FN.
II	Nežymus įprastos fizinės veiklos apribojimas, o tai reiškia krūtinės anginos atsiradimą vaikščiojant ar lipant laiptais, šaltu ar vėjuotu oru, pavalgius, esant emociniam stresui ar per pirmąsias kelias valandas po pabudimo; vaikščiojant> 200 m (du blokai) lygiu paviršiumi arba lipant laiptais daugiau nei vieną skrydį įprastai
III	Reikšmingas įprastos fizinės veiklos apribojimas - krūtinės angina atsiranda dėl ramaus ėjimo nuo vieno iki dviejų kvartalų (100-200 m) atstumu lygiame paviršiuje arba lipant laiptais vienu skrydžiu įprastu režimu
IV	Nesugebėjimas užsiimti jokia fizine veikla, neatsižvelgiant į nemalonius pojūčius, arba krūtinės angina gali pasireikšti ramybėje, esant nedideliam fiziniam krūviui, vaikščiojant lygiu paviršiumi mažesniu atstumu

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Laboratoriniai tyrimai:
1. ĄŽUOLAS
2. OAM
3. Cukraus kiekis kraujyje
4. Kreatinino kiekis kraujyje
5. Bendras baltymų kiekis
6. ALT
7. Kraujo elektrolitai
8. Lipidinis kraujo spektras
9. Koagulograma
10. ELISA dėl ŽIV (prieš CAG)
11. ELISA virusinio hepatito žymenims (prieš CAG)
12. Kamuolys ant i / r
13. Kraujas mikroreakcijai.

Instrumentiniai egzaminai:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG / OGK rentgenografija
4. EFGDS (pagal indikaciją)
5. Pratimų EKG (VEM, bėgimo takelio testas)
6. Streso echokardiografija (pagal indikacijas)
7. Kasdienis EKG stebėjimas Holterio (pagal indikacijas)
8. Koronarinė angiografija

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė
Pagrindinis stabilios krūtinės anginos simptomas yra diskomforto ar skausmo jausmas krūtinėje suspaudžiant, spaudžiant charakterį, kuris dažniausiai lokalizuojamas už krūtinkaulio ir gali spinduliuoti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį ir epigastrinę sritį.
Pagrindiniai veiksniai, provokuojantys krūtinės skausmą: fizinis aktyvumas - greitas ėjimas, kopimas į kalną ar laiptus, sunkių krovinių nešimas; padidėjęs kraujospūdis; šaltis; gausus maisto vartojimas; emocinis stresas. Paprastai skausmas praeina ramybėje po 3-5 minučių. arba per kelias sekundes ar minutes po liežuvio nitroglicerino tablečių ar purškimo.

2 lentelė - krūtinės anginos simptomų kompleksas

Ženklai	Charakteristika
Skausmo / diskomforto lokalizacija	būdingiausias už krūtinkaulio, dažniau viršutinėje dalyje, „suspausto kumščio“ simptomas.
Švitinimas	kaklo, pečių, rankų, apatinio žandikaulio dažniau kairėje, epigastrijoje ir nugaroje, kartais gali būti tik spinduliuojantis skausmas, be atgalinio skausmo.
Charakteris	diskomfortas, suspaudimo jausmas, priespauda, ​​deginimas, uždusimas, sunkumas.
Trukmė (trukmė)	dažniau 3-5 minutes
Paroksizminis	turi pradžią ir pabaigą, auga palaipsniui, greitai sustoja, nepalieka nemalonių pojūčių.
Intensyvumas (sunkumas)	vidutinio sunkumo arba nepakeliamas.
Priepuolio / skausmo pradžios sąlygos	fizinis aktyvumas, emocinis stresas, šaltyje, gausiai valgant ar rūkant.
Sąlygos (aplinkybės), sukeliančios skausmo nutraukimą	sustabdyti ar sumažinti apkrovą, vartoti nitrogliceriną.
Vienodumas (stereotipas)	kiekvienas pacientas turi savo skausmo stereotipą
Susiję simptomai ir paciento elgesys	paciento padėtis sustingusi ar susijaudinusi, dusulys, silpnumas, nuovargis, galvos svaigimas, pykinimas, prakaitavimas, nerimas, m. sąmonės sumišimas.
Ligos eiga ir pobūdis, simptomų dinamika	išsiaiškinti kiekvieno paciento ligos eigą.

3 lentelė - Klinikinė krūtinės skausmo klasifikacija

Renkant anamnezę būtina atkreipti dėmesį į IŠL rizikos veiksnius: vyrų lytį, senatvę, dislipidemiją, hipertenziją, rūkymą, cukrinį diabetą, padažnėjusį širdies plakimą, mažą fizinį aktyvumą, antsvorį, piktnaudžiavimą alkoholiu.

Analizuojamos sąlygos, kurios sukelia miokardo išemiją arba apsunkina jos eigą:
padidinti deguonies suvartojimą:
- ne širdies: hipertenzija, hipertermija, hipertiroidizmas, apsinuodijimas simpatomimetikais (kokainu ir kt.), susijaudinimas, arterioveninė fistulė;
- širdis: HCM, aortos širdies defektai, tachikardija.
sumažinti deguonies tiekimą:
- ne širdies: hipoksija, anemija, hipoksemija, pneumonija, bronchinė astma, LOPL, plaučių hipertenzija, miego apnėjos sindromas, hiperkoaguliacija, policitemija, leukemija, trombocitozė;
- širdies: įgimtos ir įgytos širdies ydos, sistolinė ir (arba) diastolinė kairiojo skilvelio disfunkcija.

Medicininė apžiūra
Tiriant pacientą:
- būtina įvertinti kūno masės indeksą (KMI) ir juosmens apimtį, nustatyti širdies susitraukimų dažnį, pulso parametrus, abiejų rankų kraujospūdį;
- galima aptikti lipidų apykaitos sutrikimų požymių: ksantomas, ksantelazmas, ribinis akies ragenos drumstumas („senatvinė arka“) ir pagrindinių arterijų (miego, apatinių galūnių subklavinės arterijos ir kt.) stenozuojantys pažeidimai. );
- fizinio krūvio metu, kartais ramybės būsenoje, auskultacijos metu galima išgirsti 3 ar 4 širdies garsus, taip pat sistolinį ūžesį širdies viršūnėje, kaip išeminės papiliarinių raumenų funkcijos sutrikimo ir mitralinės regurgitacijos požymį;
- patologinis pulsacija ikikardialiniame regione rodo širdies aneurizmos buvimą arba širdies sienų išsiplėtimą dėl sunkios hipertrofijos ar miokardo išsiplėtimo.

Instrumentiniai tyrimai

Elektrokardiografija 12 laidų yra privalomas metodas: miokardo išemijos diagnozė su stabilia krūtinės angina. Net pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina, EKG pokyčių ramybės būsenoje dažnai nėra, o tai neatmeta miokardo išemijos diagnozės. Tačiau EKG gali pasireikšti koronarinės širdies ligos požymiai, pvz., Ankstesnis miokardo infarktas ar repolarizacijos sutrikimai. EKG gali būti informatyvesnė, jei ji įrašoma skausmo priepuolio metu. Šiuo atveju galima nustatyti ST segmento poslinkį miokardo išemijos metu arba perikardo pažeidimo požymius. EKG registracija išmatų ir skausmo metu ypač rekomenduojama, jei įtariamas kraujagyslių spazmas. EKG galima aptikti kitus pokyčius, tokius kaip kairiojo skilvelio hipertrofija (LVH), ryšulio blokada, priešlaikinio skilvelio sužadinimo sindromas, aritmija ar laidumo sutrikimas.

Echokardiografija: Poilsio 2D ir Doplerio echokardiografija gali atmesti kitas širdies ligas, tokias kaip vožtuvų liga ar hipertrofinė kardiomiopatija, ir ištirti skilvelių funkciją.

Echokardiografijos rekomendacijos pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina
I klasė:
1. Auskultaciniai pakitimai, rodantys širdies vožtuvų ligos ar hipertrofinės kardiomiopatijos buvimą (B)
2. Širdies nepakankamumo požymiai (B)
3. Atidėtas miokardo infarktas (B)
4. Kairiojo pluošto šakos blokada, Q bangos ar kiti reikšmingi EKG patologiniai pokyčiai (C)

Parodomas kasdienis EKG stebėjimas:
- neskausmingos miokardo išemijos diagnozei;
- nustatyti išeminių pokyčių sunkumą ir trukmę;
- atpažinti vazospazminę ar Prinzmetalinę krūtinės anginą.
- diagnozuoti ritmo sutrikimus;
- įvertinti širdies ritmo kintamumą.

Miokardo išemijos kriterijus 24 valandų EKG stebėjimo metu yra ST segmento depresija> 2 mm ir ne trumpesnė kaip 1 min. Išeminių pokyčių trukmė pagal SM EKG duomenis yra svarbi. Jei bendra ST segmento sumažėjimo trukmė siekia 60 minučių, tai gali būti laikoma sunkios ŠKL apraiška ir yra viena iš miokardo revaskuliarizacijos indikacijų.

Pratimų EKG: Fizinio krūvio tyrimas yra jautresnis ir specifiškesnis miokardo išemijos diagnozavimo metodas nei EKG ramybės būsenoje.
Fizinio krūvio tyrimo rekomendacijos pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina
I klasė:
1. Tyrimas turėtų būti atliekamas esant krūtinės anginos simptomams ir vidutinei / didelei koronarinės širdies ligos tikimybei (atsižvelgiant į amžių, lytį ir klinikines apraiškas), nebent tyrimo negalima atlikti dėl krūvio netoleravimo ar buvimo. EKG pokyčiai ramybės būsenoje (V).
IIb klasė:
1. ST segmento depresija ramybės būsenoje ≥1 mm arba gydymas digoksinu (B).
2. Maža tikimybė susirgti koronarine širdies liga (mažiau nei 10%), atsižvelgiant į amžių, lytį ir klinikinių apraiškų pobūdį (B).

Fizinio krūvio testavimo nutraukimo priežastys:
1. Simptomų, tokių kaip krūtinės skausmas, nuovargis, dusulys ar protarpinis šlubavimas, atsiradimas.
2. Simptomų (pavyzdžiui, skausmo) derinys su ryškiais ST segmento pokyčiais.
3. Paciento sauga:
a) sunki ST segmento depresija (> 2 mm; jei ST segmento depresija yra 4 mm ar daugiau, tai yra absoliuti indikacija bandymui nutraukti);
b) ST segmento pakilimas ≥2 mm;
c) grėsmingo ritmo sutrikimo atsiradimas;
d) nuolatinis sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau kaip 10 mm Hg. Art.;
e) aukšta arterinė hipertenzija (sistolinis kraujospūdis didesnis nei 250 mm Hg arba diastolinis kraujospūdis didesnis nei 115 mm Hg).
4. Maksimalaus širdies susitraukimų dažnio pasiekimas taip pat gali būti pagrindas nutraukti tyrimą pacientams, kuriems puikiai tinka apkrova ir kurie nerodo nuovargio požymių (sprendimą priima gydytojas savo nuožiūra).
5. Paciento atsisakymas atlikti tolesnius tyrimus.

5 lentelė - FC charakteristikos pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, turintiems stabilią krūtinės anginą, remiantis tyrimo su FN rezultatais (Aronovas D. M., Lupanovas V. P. ir kt., 1980, 1982).

Rodikliai	FC
	Aš	II	III	IV
Metaboliniai vienetai (bėgimo takelis)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
„Dvigubas darbas“ (HR. SAD. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Paskutinio apkrovos žingsnio galia, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Streso echokardiografija prognozuojamąja verte pranoksta pratimų EKG, turi didesnį jautrumą (80–85 proc.) ir specifiškumą (84–86 proc.) diagnozuojant vainikinių arterijų ligą.

Miokardo perfuzijos scintigrafija su apkrova. Metodas grindžiamas Sapirsteino trupmenos principu, pagal kurį radionuklidas pirmosios cirkuliacijos metu pasiskirsto miokarde kiekiais, proporcingais vainikinės širdies išeigos daliai, ir atspindi regioninį perfuzijos pasiskirstymą. FN testas yra labiau fiziologinis ir pageidaujamas miokardo išemijos atkūrimo metodas; tačiau gali būti naudojami farmakologiniai tyrimai.

Rekomendacijos echokardiografijai ir miokardo scintigrafijai pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina
I klasė:
1. Esant EKG pokyčiams ramybės būsenoje, kairiojo pluošto šakos blokadai, ST segmento depresijai daugiau kaip 1 mm, širdies stimuliatoriui ar Wolff-Parkinson-White sindromui, kurie neleidžia interpretuoti streso EKG rezultatų (B).
2. Dviprasmiški EKG rezultatai su mankšta ir priimtina tolerancija pacientui, turinčiam mažą koronarinės širdies ligos tikimybę, jei abejojama diagnoze (B)
IIa klasė:
1. Miokardo išemijos lokalizacijos nustatymas prieš miokardo revaskuliarizaciją (perkutaninė intervencija į vainikines arterijas arba vainikinių arterijų šuntavimą) (B).
2. Alternatyva atlikti EKG naudojant tinkamą įrangą, personalą ir priemones (B).
3. Alternatyva mankštos EKG, kai koronarinės širdies ligos tikimybė yra maža, pavyzdžiui, moterims, kurioms pasireiškia netipinis krūtinės skausmas (B).
4. Angiografijos būdu nustatytos vidutinės vainikinių arterijų stenozės funkcinės reikšmės įvertinimas (C).
5. Miokardo išemijos lokalizacijos nustatymas pasirenkant revaskuliarizacijos metodą pacientams, kuriems buvo atlikta angiografija (B).

Rekomendacijos pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, naudoti echokardiografiją arba miokardo scintigrafiją atliekant farmakologinį tyrimą
I, IIa ir IIb klasė:
1. Aukščiau išvardytos indikacijos, jei pacientas negali atlikti tinkamos apkrovos.

Širdies ir vainikinių kraujagyslių daugialypė kompiuterinė tomografija:
-jis skirtas 45-65 metų vyrams ir 55-75 metų moterims, nenustatytoms ŠKL, siekiant nustatyti ankstyvus vainikinių aterosklerozės požymius;
- kaip pradinis senyvo amžiaus pacientų diagnostinis tyrimas ambulatoriškai< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- kaip papildomas diagnostinis tyrimas senyviems pacientams< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- diferencinei diagnozei tarp CHF išeminės ir ne išeminės genezės (kardiopatija, miokarditas).

Širdies ir kraujagyslių magnetinio rezonanso tomografija
Streso MRT gali būti naudojamas nustatant dobutamino sukeltą LV sienelės asinergiją arba adenozino sukeltus perfuzijos sutrikimus. Ši technika yra naujausia ir todėl mažiau gerai suprantama nei kiti neinvaziniai vaizdo gavimo būdai. MRT nustatytų KS susitraukimo sutrikimų jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 83% ir 86%, o perfuzijos sutrikimų - 91% ir 81%. Streso perfuzijos MRT yra panašiai didelis jautrumas, tačiau sumažina specifiškumą.

Magnetinio rezonanso koronarografija
MRT būdingas mažesnis efektyvumas ir mažesnis vainikinių arterijų ligos diagnozės tikslumas nei MSCT.

Koronarinė angiografija (CAT)- pagrindinis vainikinės lovos būklės diagnozavimo metodas. CAG leidžia pasirinkti optimalų gydymo metodą: vaistus ar miokardo revaskuliarizaciją.
Indikacijos CAG paskyrimui pacientui, sergančiam stabilia krūtinės angina, sprendžiant, ar atlikti PCI ar CABG:
- sunki krūtinės angina III-IV FC, kuri išlieka taikant optimalų antiangininį gydymą;
- sunkios miokardo išemijos požymiai pagal neinvazinių metodų rezultatus;
- pacientui yra buvę VS epizodų arba pavojingų skilvelių aritmijų;
- ligos progresavimas pagal neinvazinių tyrimų dinamiką;
- ankstyvas sunkios krūtinės anginos (FC III) vystymasis po MI ir miokardo revaskuliarizacijos (iki 1 mėnesio);
- abejotini neinvazinių bandymų su asmenimis, turinčiais socialiai reikšmingų profesijų (viešojo transporto vairuotojai, pilotai ir kt.), rezultatai.

Šiuo metu nėra absoliučių kontraindikacijų CAG paskyrimui.
Santykinės CAG kontraindikacijos:
- Ūminis inkstų nepakankamumas
- Lėtinis inkstų nepakankamumas (kreatinino kiekis kraujyje 160-180 mmol / l)
- Alerginės reakcijos į kontrastinę medžiagą ir jodo netoleravimą
- Aktyvus kraujavimas iš virškinimo trakto, pepsinės opos ligos paūmėjimas
- Sunki koagulopatija
- Sunki anemija
- Ūmus smegenų kraujotakos pažeidimas
- Sunkus paciento psichikos sutrikimas
- Rimtos gretutinės ligos, kurios žymiai sutrumpina paciento gyvenimą arba labai padidina vėlesnių gydymo intervencijų riziką
- Paciento atsisakymas galimo tolesnio gydymo po tyrimo (endovaskulinė intervencija, CABG)
- Sunkus periferinių arterijų pažeidimas, ribojantis arterijų patekimą
- Dekompensuotas širdies nepakankamumas arba ūminė plaučių edema
- Piktybinė hipertenzija, prastai gydoma vaistais
- Apsinuodijimas širdies glikozidais
- Sunkus elektrolitų apykaitos sutrikimas
- Nežinomos etiologijos karščiavimas ir ūminės infekcinės ligos
- Infekcinis endokarditas
- Sunkios lėtinės nekardinės ligos paūmėjimas

Rekomendacijos krūtinės ląstos rentgenogramai pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina
I klasė:
1. Krūtinės ląstos rentgenograma atliekama esant širdies nepakankamumo simptomams (C).
2. Krūtinės ląstos rentgenografija yra pateisinama, jei yra plaučių pažeidimo požymių (B).

Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) (pagal indikacijas), Helicobtrcter Pylori tyrimai (pagal indikacijas).

Indikacijos specialisto konsultacijai
Endokrinologas- glikemijos būklės sutrikimų diagnostika ir gydymas, nutukimo gydymas ir kt., paciento mokymas dietinės mitybos principų, perkėlimas į gydymą trumpo veikimo insulinu prieš planuojamą chirurginę revaskuliarizaciją;
Neurologas- smegenų pažeidimo simptomų buvimas (ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai, laikini smegenų kraujotakos sutrikimai, lėtinės smegenų kraujagyslių patologijos formos ir kt.);
Okulistas- retinopatijos simptomų buvimas (pagal indikacijas);
Angiochirurgas- periferinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos.

Laboratorinė diagnostika

I klasė (visi pacientai)
1. Lipidų kiekis nevalgius, įskaitant bendrą cholesterolį, MTL, DTL ir trigliceridus (B)
2. Glikemija nevalgius (B)
3. Pilnas kraujo tyrimas, įskaitant hemoglobino ir leukocitų formulės (B) nustatymą
4. Kreatinino lygis (C), kreatinino klirenso apskaičiavimas
5. Skydliaukės funkcijos rodikliai (pagal indikacijas) (C)

IIa klasė
Geriamojo gliukozės apkrovos testas (B)

IIb klasė
1. Labai jautrus C reaktyvus baltymas (B)
2. Lipoproteinai (a), ApoA ir ApoB (B)
3. Homocisteinas (B)
4. HbAlc (B)
5. NT-BNP

4 lentelė - Lipidų spektro rodiklių įvertinimas

Lipidai	Normalus lygis (mmol / l)	Tikslinis išeminės širdies ligos ir diabeto lygis (mmol / l)
Generolas CS	<5,0	<14,0
MTL cholesterolio	<3,0	<:1.8
DTL cholesterolio	≥1,0 vyrų, ≥1,2 moterų
Trigliceridai	<1,7

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Pagrindiniai tyrimai
1. Pilnas kraujo tyrimas
2. Gliukozės nustatymas
3. Kreatinino nustatymas
4. Kreatinino klirenso nustatymas
5. ALT apibrėžimas
6. PTI apibrėžimas
7. Fibrinogeno nustatymas
8. MHO apibrėžimas
9. Bendrojo cholesterolio nustatymas
10 MTL nustatymas
11 HDL apibrėžimas
12. Trigliceridų nustatymas
13. Kalio / natrio nustatymas
14. Kalcio nustatymas
15. Bendra šlapimo analizė
16. EKG
17.3XOK
18. KEK testas su pratimais (VEM / bėgimo takelis)
19 streso echokardiografija

Papildomi tyrimai
1. Glikemijos profilis
2. Krūtinės organų rentgenas
3. EFGDS
4. Glikuotas hemoglobinas
5 .. Burnos gliukozės apkrovos testas
6. NT-proBNP
7. HF-CRP nustatymas
8. ABC apibrėžimas
9. APTT apibrėžimas
10. Magnio nustatymas
11. Bendro bilirubino nustatymas
12. CM HELL
13. CM EKG laikiklis
14. Koronarinė angiografija
15. Miokardo perfuzijos scintigrafija / SPECT
16. Daugiaspiralinė kompiuterinė tomografija
17. Magnetinio rezonanso tomografija
18. PET

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnozė

6 lentelė. Diferencinė krūtinės skausmo diagnozė

Širdies ir kraujagyslių sistemos priežastys

Išeminė

Koronarinės arterijos stenozė, ribojanti kraujotaką

Koronarinis kraujagyslių spazmas

Mikrovaskulinė disfunkcija

Neišeminis

Ištempiant vainikinės arterijos sieną

Nenuoseklus miokardo pluoštų susitraukimas

Aortos skilimas

Perikarditas

Plaučių embolija ar hipertenzija

Nekardinės priežastys

Virškinimo trakto

Stemplės spazmas

Gastroezofaginis refliuksas

Gastritas / duodenitas

Pepsinė opa

Cholecistitas

Kvėpavimo

Pleuritas

Mediastinitas

Pneumotoraksas

Neuromuskulinis / skeletinis

Krūtinės skausmo sindromas

Neuritas / išialgija

Juostinė pūslelinė

Tietze sindromas

Psichogeninis

Nerimas

Depresija

Koronarinis sindromas X

Klinikinis vaizdas rodo tris požymius:
- tipinė krūtinės angina, pasireiškianti sergant FN (rečiau - krūtinės angina arba dusulys ramybės būsenoje);
- teigiamas EKG su FN ar kitais streso testais rezultatas (ST segmento depresija EKG, miokardo perfuzijos defektai scintigramose);
- normalios vainikinės arterijos CAG.

Gydymas užsienyje

Gydosi Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicininio turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai:
1. Pagerinti prognozę ir užkirsti kelią miokardo infarktui bei staigiai mirčiai ir atitinkamai ilginti gyvenimo trukmę.
2. Sumažinkite krūtinės anginos priepuolių dažnumą ir intensyvumą ir taip pagerinkite paciento gyvenimo kokybę.

Gydymo taktika

Ne narkotikų gydymas:
1. Paciento informavimas ir švietimas.

2. Mesti rūkyti.

3. Individualios leistinos fizinės veiklos rekomendacijos, priklausomai nuo krūtinės anginos FC ir KS funkcijos būklės. Pratimai rekomenduojami kaip jie padidina TFN, sumažina simptomus ir teigiamai veikia BW, lipidų kiekį, kraujospūdį, gliukozės toleranciją ir jautrumą insulinui. Vidutinės apkrovos 30–60 minučių ≥ 5 dienas per savaitę, priklausomai nuo krūtinės anginos stadijos (vaikščiojimas, lengvas bėgiojimas, plaukimas, važiavimas dviračiu, slidinėjimas).

4. Rekomenduojama dieta: valgyti daug įvairių maisto produktų; kontroliuoti maisto kalorijų kiekį, kad būtų išvengta nutukimo; padidėjęs vaisių ir daržovių, taip pat nesmulkintų grūdų ir duonos, žuvies (ypač riebių veislių), liesos mėsos ir neriebių pieno produktų vartojimas; pakeiskite sočiuosius riebalus ir transriebalus mononesočiaisiais ir polinesočiaisiais riebalais, gautais iš augalinių ir jūrinių šaltinių, ir sumažinkite bendrą riebalų kiekį (iš kurių mažiau nei trečdalis turėtų būti sočiųjų) iki mažiau kaip 30% visų suvartotų kalorijų ir sumažinkite druskos suvartojimą. esant kraujospūdžiui. Kūno masės indeksas (KMI), mažesnis nei 25 kg / m, laikomas normaliu ir rekomenduoja numesti svorio, kai KMI yra 30 kg / m 2 ar didesnis, o liemens apimtis yra didesnė nei 102 cm vyrams arba didesnė nei 88 cm moterims, nes svorio metimas gali pagerinti daugelį su nutukimu susijusių rizikos veiksnių.

5. Piktnaudžiavimas alkoholiu yra nepriimtinas.

6. Gretutinių ligų gydymas: sergant hipertenzija - pasiekus tikslinį kraujospūdį<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Rekomendacijos dėl seksualinės veiklos - lytiniai santykiai gali išprovokuoti krūtinės anginos vystymąsi, todėl prieš ją galima išgerti nitroglicerino. Fosfodiesterazės inhibitoriai: sildenafilio (Viagra), tadafilio ir vardenafilio, vartojamų seksualinei disfunkcijai gydyti, negalima vartoti kartu su ilgalaikiais nitratais.

Gydymas vaistais
Vaistai, gerinantys krūtinės angina sergančių pacientų prognozę:
1. Antitrombocitiniai vaistai:
- acetilsalicilo rūgštis (dozė 75-100 mg per parą- ilgalaikis).
- pacientams, kurie netoleruoja aspirino, kaip alternatyvą aspirinui rekomenduojama vartoti 75 mg klopidogrelio per parą
- dvigubas antitrombocitinis gydymas aspirinu ir geriamasis ADP receptorių antagonistų (klopidogrelio, tikagreloro) vartojimas turi būti taikomas iki 12 mėnesių po 4KB, griežčiausias minimumas pacientams, sergantiems BMS - 1 mėnuo, pacientams, sergantiems DES - 6 mėnesiai.
- pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika, atliekant dvigubą antitrombocitinį gydymą, reikia apsaugoti skrandį protonų siurblio inhibitoriais.
- pacientams, turintiems aiškių indikacijų vartoti geriamuosius antikoaguliantus (prieširdžių virpėjimas CHA2DS2-VASc skalėje ≥2 arba esant mechaniniams vožtuvų protezams), jie turėtų būti vartojami kartu su antitrombocitiniu gydymu.

2. Lipidų kiekį mažinantys vaistai, mažinantys MTL-C kiekį:
- Statinai. Labiausiai ištirti statinai sergant vainikinių arterijų liga yra 10-40 mg atorvastatino ir 5-40 mg rozuvastatino. Bet kurio statino dozę reikia didinti, laikantis 2-3 savaičių pertraukos, nes šiuo laikotarpiu pasiekiamas optimalus vaisto poveikis. Tikslinis lygis nustatomas pagal MTL -C - mažiau nei 1,8 mmol / l. Stebėjimo rodikliai gydant statinais:
- iš pradžių būtina atlikti kraujo tyrimą dėl lipidų profilio, ACT, ALT, CPK.
- po 4–6 gydymo savaičių reikia įvertinti gydymo toleravimą ir saugumą (pacientų skundai, pakartotiniai kraujo tyrimai dėl lipidų, AKT, ALT, CPK).
- titruojant dozes, visų pirma, jos atsižvelgia į gydymo toleravimą ir saugumą, antra, į tikslinį lipidų kiekį.
- padidėjus kepenų transaminazių aktyvumui daugiau nei 3 VPT, būtina pakartoti kraujo tyrimą. Būtina atmesti kitas hiperenzimemijos priežastis: alkoholio vartojimą prieš dieną, cholelitiazę, lėtinio hepatito paūmėjimą ar kitas pirmines ir antrines kepenų ligas. CPK aktyvumo padidėjimo priežastis gali būti skeleto raumenų pažeidimas: intensyvi fizinė veikla prieš dieną, injekcijos į raumenis, polimiozitas, raumenų distrofijos, trauma, operacija, miokardo pažeidimas (MI, miokarditas), hipotirozė, ŠKL.
- kai rodikliai ACT, ALT> 3 VLN, CPK> 5 VLN, statinai atšaukiami.
- Cholesterolio absorbcijos žarnyne inhibitorius - 5-10 mg ezetimibo vieną kartą per parą - slopina maisto ir tulžies cholesterolio absorbciją plonojoje žarnoje.

Ezetimibo paskyrimo indikacijos:
- monoterapijos forma pacientams, sergantiems heterozigotine FHC forma, kurie netoleruoja statinų;
- kartu su statinais pacientams, sergantiems heterozigotine FHC forma, jei MTL-C lygis išlieka aukštas (daugiau kaip 2,5 mmol / l), atsižvelgiant į didžiausias statinų dozes (80 mg simvastatino per parą, 80 mg atorvastatino) per parą) arba prastai toleruoja dideles statinų dozes. Fiksuotas derinys yra „Ineji“ preparatas, kurio vienoje tabletėje yra 10 mg ezetimibo ir 20 mg simvastatino.

3. β blokatoriai
Teigiamas šios grupės vaistų vartojimo poveikis yra susijęs su sumažėjusiu miokardo deguonies poreikiu. Bl selektyvūs blokatoriai yra: atenololis, metoprololis, bisoprololis, nebivololis, neselektyvūs-propranololis, nadololis, karvedilolis.
β blokatoriams pirmenybė turėtų būti teikiama pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, kai: 1) yra širdies nepakankamumas arba kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimas; 2) gretutinė arterinė hipertenzija; 3) supraventrikulinės ar skilvelinės aritmijos; 4) atidėtas miokardo infarktas; 5) yra aiškus ryšys tarp fizinio aktyvumo ir krūtinės anginos priepuolio išsivystymo
Šių vaistų poveikį esant stabiliai krūtinės anginai galima tikėtis, jei, skiriant vaistą, bus pasiekta aiški β-adrenerginių receptorių blokada. Norėdami tai padaryti, širdies ritmą ramybės būsenoje reikia palaikyti 55–60 dūžių per minutę. Pacientams, kuriems yra ryškesnė krūtinės angina, širdies susitraukimų dažnis gali būti sumažintas iki 50 dūžių per minutę, jei tokia bradikardija nesukelia nemalonių pojūčių ir nesukelia AV blokados.
Jei reikia, 12,5 mg metoprololio sukcinato du kartus per parą, dozę padidinus iki 100-200 mg per parą.
Bisoprololis - pradedant 2,5 mg doze (esant esamai ŠKL dekompensacijai - nuo 1,25 mg) ir prireikus padidinant iki 10 mg, skiriant vieną kartą.
Karvedilolis - pradinė 6,25 mg dozė (su hipotenzija ir CHF simptomais 3,125 mg) ryte ir vakare, palaipsniui didinant iki 25 mg du kartus.
Nebivolol - pradėkite nuo 2,5 mg dozės (esant esamai ŠKL dekompensacijai - nuo 1,25 mg) ir, jei reikia, padidinkite iki 10 mg vieną kartą per parą.

Absoliučios kontraindikacijosį beta adrenoblokatorių paskyrimą sergant vainikinių arterijų liga-sunki bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 48-50 per minutę), atrioventrikulinė blokada 2-3 laipsniai, sergančio sinuso sindromas.

Santykinės kontraindikacijos- bronchinė astma, LOPL, ūminis širdies nepakankamumas, sunki depresija, periferinių kraujagyslių ligos.

4. AKF inhibitoriai arba ARA II
AKF inhibitoriai skiriami pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, esant širdies nepakankamumo, arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto požymiams ir nesant absoliučių kontraindikacijų. Vaistai vartojami įrodytai veikiant ilgalaikę prognozę (2,5–10 mg ramiprilio vieną kartą per parą, 5-10 mg perindoprilio vieną kartą per parą, 10–20 mg fosinoprilio, 5-10 mg zofenoprilio ir kt.) . Jei netoleruojate AKF inhibitorių, galima skirti angiotenzino II receptorių antagonistų, kurie turi teigiamą poveikį ilgalaikei IŠL prognozei (valsartanas 80-160 mg).

5. Kalcio antagonistai (kalcio kanalų blokatoriai).
Jie nėra pagrindiniai vainikinių arterijų ligos gydymo agentai. Gali palengvinti krūtinės anginos simptomus. Poveikis išgyvenimui ir komplikacijų dažniui, priešingai nei beta adrenoblokatoriai, nebuvo įrodytas. Jie skirti dėl kontraindikacijų skiriant b-blokatorius arba nepakankamo veiksmingumo kartu su jais (su dihidropiridinais, išskyrus trumpo veikimo nifedipiną). Kitas požymis yra vazospastinė krūtinės angina.
Šiuo metu stabiliai krūtinės anginai gydyti paprastai rekomenduojami ilgo veikimo CCB (amlodipinas); jie naudojami kaip antros eilės vaistai, jei simptomai išlieka vartojant b-blokatorių ir nitratų. CCB turėtų būti teikiama pirmenybė, jei kartu yra: 1) obstrukcinės plaučių ligos; 2) sinusinė bradikardija ir sunkūs atrioventrikulinio laidumo pažeidimai; 3) krūtinės anginos variantas (Prinzmetal).

6. Kombinuota terapija (fiksuoti deriniai) pacientai, turintys stabilią krūtinės anginą II-IV FC, atliekami pagal šias indikacijas: neįmanoma pasirinkti veiksmingos monoterapijos; poreikis sustiprinti monoterapijos poveikį (pavyzdžiui, padidėjusio paciento fizinio aktyvumo laikotarpiu); nepalankių hemodinamikos pokyčių korekcija (pavyzdžiui, tachikardija, kurią sukelia dihidropiridino grupės CCB arba nitratai); su krūtinės anginos deriniu su hipertenzija ar širdies aritmijomis, kurios nėra kompensuojamos monoterapijos atvejais; jei pacientai netoleruoja visuotinai priimtų AA vaistų dozių pacientams, kuriems taikoma monoterapija (norint pasiekti reikiamą AA efektą, mažos vaistų dozės gali būti derinamos; be pagrindinių AA vaistų, kartais skiriami kiti vaistai (kalio kanalų aktyvatoriai). , AKF inhibitoriai, antitrombocitiniai vaistai).
Atliekant AA terapiją, reikia stengtis beveik visiškai pašalinti krūtinės anginos skausmą ir grąžinti pacientui įprastą veiklą. Tačiau terapinė taktika ne visiems pacientams duoda norimą efektą. Kai kuriems pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, kartais pasunkėja būklė. Tokiais atvejais būtina konsultuotis su širdies chirurgais, kad pacientas galėtų atlikti širdies operaciją.

Skausmo malšinimas ir prevencija:
Angianinalinė terapija išsprendžia simptomines problemas atkurti pusiausvyrą tarp deguonies poreikio ir tiekimo į miokardą.

Nitratai ir į nitratus panašūs. Vystantis krūtinės anginos priepuoliui, pacientas turi nutraukti fizinį aktyvumą. Pasirinktas vaistas yra nitroglicerinas (NTG ir jo inhaliacinės formos) arba trumpo veikimo izosorbido dinitratas, vartojamas po liežuviu. Krūtinės anginos profilaktika atliekama naudojant įvairias nitratų formas, įskaitant geriamąsias izosorbido di- arba mononitrato tabletes arba (rečiau) vieną kartą per parą vartojamą transderminį pleistrą su nitroglicerinu. Ilgalaikį gydymą nitratais riboja tolerancijos jiems išsivystymas (ty vaisto veiksmingumo sumažėjimas ilgai ir dažnai vartojant), kuris pasireiškia kai kuriems pacientams, ir abstinencijos sindromas - staiga nutraukus vaisto vartojimą. (vainikinių arterijų ligos paūmėjimo simptomai).
Nepageidaujamo tolerancijos ugdymo poveikio galima išvengti sukuriant kelių valandų tarpą be nitratų, dažniausiai pacientui miegant. Tai pasiekiama protarpiais vartojant trumpo veikimo nitratus arba specialias retardinių mononitratų formas.

Jei kanalo inhibitoriai.
Sinusinių mazgų ląstelių kanalų inhibitoriai - ivabradinas, selektyviai mažinantis sinusinį ritmą, turi ryškų antiangininį poveikį, panašų į b -blokatorių poveikį. Rekomenduojama pacientams, turintiems kontraindikacijų b-blokatoriams arba negalinčioms vartoti b-blokatorių dėl šalutinio poveikio.

Farmakoterapijos rekomendacijos, skirtos pagerinti pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, prognozę
I klasė:
1. Acetilsalicilo rūgštis 75 mg per parą. visiems pacientams, jei nėra kontraindikacijų (aktyvus kraujavimas iš virškinimo trakto, alergija ar netoleravimas aspirinui) (A).
2. Statinai visiems pacientams, sergantiems koronarine širdies liga (A).
3. AKF inhibitoriai esant arterinei hipertenzijai, širdies nepakankamumui, kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimui, miokardo infarktui su kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimu ar cukriniu diabetu (A).
4. β-AB pacientams, sergantiems miokardo infarktu ar širdies nepakankamumu (A).
IIa klasė:
1. AKF inhibitoriai visiems pacientams, sergantiems krūtinės angina ir patvirtinta koronarinės širdies ligos diagnozė (B).
2. Klopidogrelis kaip alternatyva aspirinui pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, kurie negali vartoti aspirino, pavyzdžiui, dėl alergijos (B).
3. Statinai didelėmis dozėmis esant didelei rizikai (mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos> 2% per metus) pacientams, sergantiems įrodyta koronarine širdies liga (B).
IIb klasė:
1. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ar metaboliniu sindromu (B), fibratai, kurių sudėtyje yra mažai didelio tankio lipoproteinų arba didelis trigliceridų kiekis.

Antianginalinio ir (arba) išeminio gydymo rekomendacijos pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina.
I klasė:
1. Trumpo veikimo nitroglicerinas krūtinės anginai palengvinti ir situacijos profilaktikai (pacientai turėtų gauti tinkamas instrukcijas, kaip naudoti nitrogliceriną) (B).
2. Įvertinkite β, -AB veiksmingumą ir titruokite jo dozę iki didžiausios terapinės dozės; įvertinti ilgalaikio veikimo vaisto vartojimo galimybes (A).
3. Esant blogai tolerancijai ar mažam β-AB efektyvumui, paskirkite monoterapiją AK (A), ilgai veikiančiu nitratu (C).
4. Jei β-AB monoterapija nėra pakankamai efektyvi, įpilkite dihidropiridino AA (B).
IIa klasė:
1. Esant blogai β -AB tolerancijai, išrašykite sinusinio mazgo I kanalų inhibitorių - ivabradiną (B).
2. Jei monoterapija AK arba kombinuotas gydymas AK ir β-AB yra neveiksmingi, pakeiskite AK ilgalaikiu nitratu. Venkite ugdyti toleranciją nitratams (C).
IIb klasė:
1. Metabolinio poveikio vaistai (trimetazidinas MB) gali būti skiriami siekiant sustiprinti standartinių vaistų antiangininį veiksmingumą arba kaip alternatyva jiems netoleravimo ar kontraindikacijų atveju (B).

Esminiai vaistai
Nitratai
- Nitroglicerino skirtukas. 0,5 mg
- Izosorbido mononitrato dangtelis. 40 mg
- Izosorbido mononitrato dangtelis. 10-40 mg
Beta blokatoriai
- 25 mg metoprololio sukcinato
- bisoprololis 5 mg, 10 mg
AIF inhibitoriai
- Ramiprilio skirtukas. 5 mg, 10 mg
- 7,5 mg zofenoprilio (pageidautinas receptas sergant LŠL - GFR mažesnis nei 30 ml / min.)
Antitrombocitinės medžiagos
- Acetilsalicilo rūgšties skirtukas. padengtas 75, 100 mg
Lipidų kiekį mažinantys vaistai
- skirtukas „Rosuvastatinas“. 10 mg

Papildomi vaistai
Nitratai
- Izosorbido dinitrato skirtukas. 20 mg
- Izosorbido dinitrato aerozolio dozė
Beta blokatoriai
- 6,25 mg, 25 mg karvedilolio
Kalcio antagonistai
- skirtukas „Amlodipinas“. 2,5 mg
- Diltiazemo dangtelis. 90 mg, 180 mg
- Verapamilio skirtukas. 40 mg
- Nifedipino skirtukas. 20 mg
AIF inhibitoriai
- Perindoprilio skirtukas. 5 mg, 10 mg
- „Captopril“ skirtukas. 25 mg
Angiotenzino II receptorių antagonistai
- Valsartano skirtukas. 80 mg, 160 mg
- „Candesartan“ skirtukas. 8 mg, 16 mg
Antitrombocitinės medžiagos
- skirtukas „Clopidogrel“. 75 mg
Lipidų kiekį mažinantys vaistai
- Atorvastatino skirtukas. 40 mg
- Fenofibrato skirtukas. 145 mg
- Tofisopamo skirtukas. 50 mg
- Diazepamo skirtukas. 5 mg
- Diazepamo ampulė 2 ml
- Spironolaktono skirtukas. 25 mg, 50 mg
- skirtukas „Ivabradinas“. 5 mg
- Trimetazidino skirtukas. 35 mg
- Esomeprazolio liofilizato amp. 40 mg
- Esomeprazolo skirtukas. 40 mg
- Pantoprazolo skirtukas. 40 mg
- Natrio chlorido 0,9% tirpalas 200 ml, 400 ml
- 5% dekstrozės tirpalas 200 ml, 400 ml
- Dobutaminas * (pakrovimo testai) 250 mg / 50 ml
Pastaba:* Kazachstano Respublikoje neregistruoti vaistai, importuoti pagal vienkartinį importo leidimą (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2012 m. Gruodžio 27 d. Įsakymas Nr. 903 „Dėl didžiausių vaistų, įsigytų per garantuotas nemokamos medicinos pagalbos kiekis 2013 m. “).

Chirurginė intervencija
Invazinis stabilios krūtinės anginos gydymas visų pirma skirtas pacientams, kuriems yra didelė komplikacijų rizika. revaskuliarizacija ir gydymas vaistais nesiskiria nuo miokardo infarkto ir mirtingumo atvejų. PCI (stentavimo) ir vaistų terapijos veiksmingumas buvo lyginamas keliose metaanalizėse ir dideliame RCT. Daugelyje metaanalizių mirtingumas nesumažėjo, padidėjo nemirtino periprocedurinio MI rizika ir po PKI sumažėjo pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis.
Baliono angioplastika kartu su stento išdėstymu, kad būtų išvengta restenozės. Stentai, padengti citostatikais (paklitakseliu, sirolimuzu, everolimuzu ir kitais), sumažina restenozės ir pakartotinės revaskuliarizacijos dažnį.
Rekomenduojama naudoti stentus, kurie atitinka šias specifikacijas:
Vaistus išskiriantis koronarinis stentas
1. „Baolon“ plečiamas stentas su 143 cm ilgio greito keitimo sistema su vaistiniu preparatu eliuuojančiu everolimuzu. Matera kobalto-chromo lydinys L-605, sienelės storis 0,0032 ". Baliono medžiaga-„ Pebax “. Praėjimo profilis 0,041". Proksimalinis velenas yra 0,031 ", distalinis velenas yra 034". Nominalus slėgis yra 8 atm 2,25-2,75 mm, 10 atm-3,0-4,0 mm. Sprogimo slėgis - 18 atm. Ilgis 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Skersmuo 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Matmenys pagal pageidavimą.
2. Stento medžiaga yra kobalto-chromo lydinys L-605. Cilindro medžiaga - Fulcrum. Padengtas zotarolimuzo ir BioLinx polimero mišiniu. Ląstelių storis 0,091 mm (0,0036 "). Pristatymo sistema 140 cm ilgio. Proksimalinis veleno dydis 0,69 mm, distalinio veleno 0,91 mm. Nominalus slėgis: 9 atm. Sprogimo slėgis 16 atm. Skersmuo 2,25- 3,5 mm, 15 atm. 4,0 mm skersmens mm. Matmenys: skersmuo 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 ir stento ilgis (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stento medžiaga - platinos -chromo lydinys. Platinos dalis lydinyje yra ne mažesnė kaip 33%. Nikelio dalis lydinyje yra ne daugiau kaip 9%. Stento sienelių storis yra 0,0032 ". Stento vaistinę dangą sudaro du polimerai ir vaistas. Polimero dangos storis yra 0,007 mm. Stento profilis tiekimo sistemoje yra ne didesnis kaip 0,042 "(3 mm skersmens stentui). Didžiausias išplėsto stento elemento skersmuo yra ne mažesnis kaip 5,77 mm (3,00 mm skersmens stentui). Stento skersmuo - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Galimi stento ilgiai - 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Nominalus slėgis - ne mažesnis kaip 12 atm. Galutinis slėgis - ne mažesnis kaip 18 atm. Stento tiekimo sistemos baliono galo profilis yra ne didesnis kaip 0,017 ". Baliono kateterio, ant kurio pritvirtintas stentas, darbinis ilgis yra ne mažesnis kaip 144 cm. Baliono galiuko ilgis tiekimo sistemos skersmuo yra 1,75 mm - iridžio lydinys.
4. Stento medžiaga: kobalto-chromo lydinys, L-605. Pasyvi danga: amorfinis silikono karbidas, aktyvi danga: biologiškai skaidus polilaktidas (L-PLA, Poly-L-pieno rūgštis, PLLA), įskaitant Sirolimuzą. Stento rėmo, kurio vardinis skersmuo yra 2,0–3,0 mm, storis yra ne didesnis kaip 60 µm (0,0024 colio). Kryžminis stento profilis - 0,039 "(0,994 mm). Stento ilgis: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Nominalus stento skersmuo: 2,25 / 2,5 / 2,75 / 3,0 / 3,5 / 4,0 mm. Distalinio galo skersmuo ( įėjimo profilis) - 0,017 "(0,4318 mm). Kateterio darbinis ilgis yra 140 cm.Nominalus slėgis yra 8 atm. Apskaičiuotas baliono plyšimo slėgis yra 16 atm. Stento skersmuo 2,25 mm esant 8 atmosferų slėgiui: 2,0 mm. Stento skersmuo 2,25 mm esant 14 atmosferų slėgiui: 2,43 mm.

Nėra narkotikų, išskiriančių koronarinį stentą
1. Balionu plečiamas stentas greito tiekimo sistemoje 143 cm Stento medžiaga: nemagnetinis kobalto-chromo lydinys L-605. Cilindro medžiaga - Pebax. Sienelės storis: 0,0813 mm. Skersmuo: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Ilgiai: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Stentinis baliono profilis 0,040 " (stentas 3,0x18 mm). Baliono darbinio paviršiaus ilgis už stento kraštų (baliono iškyša) yra ne didesnis kaip 0,69 mm. Atitiktis: vardinis slėgis (NP) 9 atm., Projektinis plyšimo slėgis (RBP) 16 atm.
2. Stento medžiaga yra kobalto-chromo lydinys L-605. Ląstelių storis 0,091 mm (0,0036 "). Pristatymo sistema 140 cm ilgio. Proksimalinio veleno dydis 0,69 mm, distalinio veleno 0,91 mm. Nominalus slėgis: 9 atm. Sprogimo slėgis 16 atm. Skersmuo 2,25- 3,5 mm, 15 atm. Skersmuo matmenys: skersmuo 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 ir stento ilgis (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Stento medžiaga - nerūdijantis plienas 316L, greito pristatymo sistemoje, 145 cm ilgio, M padengtas distalinis velenas (išskyrus stentą). Pristatymo sistemos konstrukcija yra trijų ašmenų balioninė valtis. Stento sienelės storis, ne didesnis kaip 0,08 mm. Stento dizainas yra atviras. Žemo profilio 0,038 ", skirtas 3,0 mm stentui. Galimybė naudoti kreipiamąjį kateterį, kurio ID yra 0,056 colio / 1,42 mm. Nominalus cilindro slėgis 9 atm, esant 4 mm skersmeniui, ir 10 atm, kai skersmuo nuo 2,0 iki 3,5 mm; plyšimo slėgis 14 atm. Proksimalinio veleno skersmuo 2,0 Fr, distalinio veleno 2,7 Fr, Skersmuo: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 ilgis 8; dešimt; 13; 15; aštuoniolika; dvidešimt; 23; 25; 30 mm.
Palyginti su gydymu vaistais, vainikinių arterijų išsiplėtimas nesumažina mirtingumo ir miokardo infarkto rizikos pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, tačiau padidina fizinio krūvio toleravimą, sumažina krūtinės anginos ir hospitalizavimo atvejų skaičių. Prieš PKI pacientas gauna prisotinamąją klopidogrelio dozę (600 mg).
Po to, kai implantuojami ne vaistiniai preparatai, išplaunantys stentai, 12 savaičių rekomenduojama derinti su 75 mg aspirino per parą terapija. ir 75 mg klopidogrelio per parą, po to toliau vartoti vieną aspiriną. Jei implantuojamas vaistą išplaunantis stentas, kombinuotas gydymas tęsiamas iki 12–24 mėnesių. Jei kraujagyslių trombozės rizika yra didelė, gydymą dviem antitrombocitinėmis medžiagomis galima tęsti ilgiau nei metus.
Kombinuotam gydymui antitrombocitinėmis medžiagomis, esant kitiems rizikos veiksniams (amžius> 60 metų, vartojant kortikosteroidų / NVNU, dispepsija ar rėmuo), reikia profilaktinių protonų siurblio inhibitorių (pvz., Rabeprazolo, pantoprazolo ir kt.).

Kontraindikacijos miokardo revaskuliarizacijai.
-CA ribinė stenozė (50–70%), išskyrus LCA kamieną, ir miokardo išemijos požymių nebuvimas atliekant neinvazinį tyrimą.
- nereikšminga CA stenozė (< 50%).
- Pacientams, kuriems yra 1 ar 2 vainikinių arterijų stenozė ir nėra ryškaus proksimalinio nusileidžiančios arterijos susiaurėjimo, kuriems yra lengvi krūtinės anginos simptomai arba jų nėra ir jie nėra tinkamai gydomi.
- Didelė operacinė komplikacijų ar mirties rizika (galimas mirtingumas> 10-15%), nebent jos kompensuoja tikėtinas reikšmingas išgyvenimo ar gyvenimo kokybės pagerėjimas.

Koronarinės arterijos šuntavimas
Yra dvi CABG indikacijos: pagerėjusi prognozė ir sumažėję simptomai. Mirtingumo mažinimas ir miokardo infarkto išsivystymo rizika nėra galutinai įrodyta.
Norint nustatyti chirurginės revaskuliarizacijos indikacijas pagal kolegialų sprendimą (kardiologas + širdies chirurgas + anesteziologas + intervencinis kardiologas), būtina pasikonsultuoti su širdies chirurgu.

7 lentelė. Revaskuliarizacijos indikacijos pacientams, kuriems yra stabili krūtinės angina arba latentinė išemija

	Išeminės širdies ligos anatominė pogrupis	Įrodymų klasė ir lygis
Norėdami pagerinti prognozę	LCA kamieno pažeidimas> 50% su Proksimalinės PNA dalies pažeidimas> 50% su 2 ar 3 vainikinių arterijų, kurių LV funkcija sutrikusi, pažeidimas Įrodyta plačiai paplitusi išemija (> 10% LV) Vieno patento indo pažeidimas> 500 Vieno indo pažeidimas nedalyvaujant proksimalinei PNA daliai ir išemija> 10%	.А .А IB IB IC IIIA
Norėdami palengvinti simptomus	Bet kokia> 50% stenozė, lydima krūtinės anginos ar krūtinės anginos ekvivalentų, kuri išlieka vartojant OMT Dusulys / lėtinis širdies nepakankamumas ir išemija> 10% KS, kurią tiekia stenozė (> 50%) Simptomų nebuvimas HTA fone	IA

OMT = optimali vaistų terapija;

PRK = dalinis kraujo tėkmės rezervas;
PNA = priekinė mažėjanti arterija;
LCA = kairioji vainikinė arterija;
PCB = perkutaninė koronarinė intervencija.

Rekomendacijos dėl miokardo revaskuliarizacijos, siekiant pagerinti pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, prognozę
I klasė:
1. Koronarinės arterijos šuntavimo operacija su sunkia kairiojo vainikinės arterijos pagrindinio kamieno stenoze arba reikšmingai susiaurėjus proksimaliniam kairiojo nusileidžiančio ir cirkumfleksinio vainikinių arterijų segmentui (A).
2. vainikinių arterijų šuntavimo operacija esant sunkiai proksimalinei 3 pagrindinių vainikinių arterijų stenozei, ypač pacientams, kurių kairiojo skilvelio funkcija susilpnėjusi arba greitai atsirandanti ar išplitusi grįžtamoji miokardo išemija funkcinių tyrimų metu (A).
3. Neinvazinių tyrimų metu vainikinių arterijų šuntavimo transplantatas su vienos ar dviejų vainikinių arterijų stenoze kartu su sunkiu kairės priekinės nusileidžiančios arterijos proksimalinės dalies susiaurėjimu ir grįžtamąja miokardo išemija (A).
4. Koronarinės arterijos šuntavimo operacija esant sunkiai vainikinių arterijų stenozei kartu su sutrikusia kairiojo skilvelio funkcija ir esant gyvybingam miokardui, kaip nustatyta neinvaziniais tyrimais (B).
II a klasė:
1. Pacientams, kurie patyrė staigią mirtį ar nuolatinę skilvelinę tachikardiją (B), vainikinių arterijų šuntavimo transplantacija su vienos ar dviejų vainikinių arterijų stenoze be ryškaus susiaurėjimo.
2. Koronarinės arterijos šuntavimo operacija su sunkia 3 vainikinių arterijų stenoze pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems atliekant funkcinius tyrimus nustatomi grįžtamosios miokardo išemijos požymiai (C).

Prevenciniai veiksmai
Pagrindinės intervencijos į gyvenimo būdą apima metimą rūkyti ir griežtą kraujospūdžio kontrolę, mitybos patarimus ir svorio kontrolę bei fizinio aktyvumo skatinimą. Nors bendrosios praktikos gydytojai bus atsakingi už ilgalaikį šios pacientų populiacijos valdymą, labiau tikėtina, kad šios priemonės bus įgyvendintos, jei jos bus pradėtos būti ligoninėje. Be to, prieš išleidžiant pacientą, kuris yra pagrindinis veikėjas, reikia paaiškinti ir pasiūlyti gyvenimo būdo pakeitimų naudą ir svarbą. Tačiau gyvenimo įpročius nėra lengva pakeisti, o šių pokyčių įgyvendinimas ir tolesnis vykdymas yra ilgalaikė pastanga. Šiuo atžvilgiu labai svarbus glaudus kardiologo ir bendrosios praktikos gydytojo, slaugytojų, reabilitacijos specialistų, vaistininkų, mitybos specialistų, kineziterapeutų bendradarbiavimas.

Norėdami mesti rūkyti
Mesti rūkyti pacientai sumažino savo mirtingumą, palyginti su tais, kurie toliau rūkė. Mesti rūkyti yra veiksmingiausia iš visų antrinių prevencijos priemonių, todėl reikia dėti visas pastangas, kad tai būtų pasiekta. Tačiau dažnai po išrašymo pacientai vėl pradeda rūkyti, o reabilitacijos laikotarpiu reikalinga nuolatinė pagalba ir patarimai. Gali būti naudinga naudoti nikotino pakaitalus, buproprioną ir antidepresantus. Mesti rūkyti protokolą turi patvirtinti kiekviena ligoninė.

Dietos ir svorio kontrolė
Prevencijos gairės šiuo metu rekomenduoja:
1. racionali subalansuota mityba;
2. maisto produktų kalorijų kiekio kontrolė, siekiant išvengti nutukimo;
3. vaisių ir daržovių, taip pat nesmulkintų grūdų, žuvies (ypač riebių veislių), liesos mėsos ir neriebių pieno produktų suvartojimo padidėjimas;
4. Pakeiskite sočiuosius riebalus iš mononesočiųjų ir polinesočiųjų riebalų iš augalinių ir jūros šaltinių ir sumažinkite bendrą riebalų kiekį (iš kurių mažiau nei trečdalis turėtų būti prisotintas) iki mažiau nei 30% viso suvartojamo kalorijų kiekio;
5. Druskos suvartojimo apribojimas kartu su arterine hipertenzija ir širdies nepakankamumu.

Nutukimas yra auganti problema. Dabartinės EOC gairės nustato optimalų kūno masės indeksą (KMI), mažesnį nei 25 kg / m 2, ir rekomenduoja numesti svorio, kai KMI yra 30 kg / m 2 ar didesnis, o liemens apimtis didesnė daugiau nei 102 cm vyrams ar daugiau nei 88 cm moterims, nes svorio metimas gali pagerinti daugelį rizikos veiksnių, susijusių su nutukimu. Tačiau nenustatyta, kad svorio metimas savaime sumažintų mirtingumą. Kūno masės indeksas = svoris (kg): aukštis (m 2).

Fizinė veikla
Reguliari mankšta naudinga pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga. Pacientams tai gali sumažinti nerimo jausmą, susijusį su gyvybei pavojingomis ligomis, ir padidinti pasitikėjimą savimi. Rekomenduojama bent penkis kartus per savaitę atlikti trisdešimt minučių vidutinio intensyvumo aerobikos. Kiekvienas pratimo maksimalios galios didinimo žingsnis sumažina mirtingumo dėl visų priežasčių riziką 8–14%.

Kraujo spaudimo kontrolė
Šių tikslų paprastai padeda pasiekti ir farmakoterapija (beta adrenoblokatoriai, AKF inhibitoriai arba ARB - angiotenzino receptorių blokatoriai). Taip pat gali prireikti papildomos vaistų terapijos.

Tolesnis valdymas:
Pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, reabilitacija
Dozuota fizinė veikla leidžia:
- optimizuoti paciento širdies ir kraujagyslių sistemos funkcinę būklę, suaktyvinant širdies ir ekstrakardinės kompensacijos mechanizmus;
- padidinti TFN;
- sulėtinti išeminės širdies ligos progresavimą, užkirsti kelią paūmėjimams ir komplikacijoms;
- grąžinti pacientą į profesionalų darbą ir padidinti jo savitarnos galimybes;
- sumažinti antiangininių vaistų dozę;
- pagerinti paciento savijautą ir gyvenimo kokybę.

Kontraindikacijos paskirti dozuotą fizinį lavinimą:
- nestabili krūtinės angina;
- širdies aritmijos: nuolatinė ar dažnai pasireiškianti paroksizminė prieširdžių virpėjimo ar prieširdžių plazdėjimo forma, parasistolė, širdies stimuliatoriaus migracija, dažna politopinė ar grupinė ekstrasistolė, II-III laipsnio AV blokada;
- nekontroliuojama hipertenzija (kraujospūdis> 180/100 mm Hg);
- raumenų ir kaulų sistemos patologija;
- tromboembolijos istorija.

Psichologinė reabilitacija.
Praktiškai kiekvienam pacientui, sergančiam stabilia krūtinės angina, reikalinga psichologinė reabilitacija. Ambulatoriškai, dalyvaujant specialistams, labiausiai prieinamos klasės yra racionali psichoterapija, grupinė psichoterapija (koronarinis klubas) ir autogeninis mokymas. Jei reikia, pacientams gali būti paskirti psichotropiniai vaistai (raminamieji, antidepresantai).

Seksualinis reabilitacijos aspektas.
Esant intymiems pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, dėl padidėjusio širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio gali atsirasti krūtinės anginos priepuolio išsivystymo sąlygos. Pacientai turėtų tai žinoti ir laiku vartoti vaistus nuo anginos, kad išvengtų krūtinės anginos priepuolių.
Pacientai, sergantys didele FC krūtinės angina (IIІ-IV), turėtų tinkamai įvertinti savo galimybes šiuo atžvilgiu ir atsižvelgti į ŠKL išsivystymo riziką. Pacientai, turintys erekcijos sutrikimų, pasikonsultavę su gydytoju, gali naudoti 5 tipo fosfodiesterazės inhibitorius: sildenafilį, vardanafilį, tardanafilį, tačiau atsižvelgdami į kontraindikacijas: vartojant ilgesnį laiką nitratus, esant žemam kraujospūdžiui, TFN.

Gebėjimas dirbti.
Svarbus stabilios krūtinės anginos pacientų reabilitacijos etapas yra jų darbingumo ir racionalaus darbo įvertinimas. Pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, gebėjimą dirbti daugiausia lemia jo FC ir streso testų rezultatai. Be to, reikia atsižvelgti į širdies raumens susitraukimo gebėjimų būklę, galimą širdies nepakankamumo požymių buvimą, miokardo infarkto istoriją, taip pat į CAG rodiklius, nurodančius vainikinių arterijų ligos skaičių ir laipsnį.

Dispečerinis stebėjimas.
Visi pacientai, kuriems yra stabili krūtinės angina, nepriklausomai nuo amžiaus ir gretutinių ligų, turi būti registruojami ambulatorijoje. Tarp jų patartina išskirti didelės rizikos grupę: miokardo infarkto istorija, nestabilumo laikotarpiai išeminės širdies ligos metu, dažni neskausmingos miokardo išemijos epizodai, sunkios širdies aritmijos, širdies nepakankamumas, sunkios gretutinės ligos: cukrinis diabetas, smegenų kraujotakos sutrikimai ir kt. Stebėjimas ambulatoriškai reiškia sistemingą vizitą pas kardiologą (terapeutą) kartą per 6 mėnesius, naudojant privalomus instrumentinius tyrimo metodus: EKG, Echo KG, testus nepalankiausiomis sąlygomis, lipidų profilio nustatymą, taip pat EKG, ABPM stebėjimas pagal Holterio nurodymus. Esminis dalykas yra tinkamos vaistų terapijos paskyrimas ir RF korekcija.

Protokole aprašytų gydymo efektyvumo ir diagnostikos bei gydymo metodų saugumo rodikliai:
Antianginalinė terapija laikoma veiksminga, jei įmanoma visiškai pašalinti krūtinės anginą arba perkelti pacientą iš aukštesnės FC į žemesnę FC, išlaikant gerą QOL.

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti
Išlaikyti aukštą stabilios krūtinės anginos funkcinę klasę (III-IV FC), nepaisant visiško gydymo vaistais.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos sveikatos priežiūros plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolas, 2013 m.
   1. 1. ESK gairės dėl stabilios krūtinės anginos gydymo. Europos širdies žurnalas. 2006; 27 (11): I341-8 I. 2. BHOK. Stabilios krūtinės anginos diagnostika ir gydymas. Rusijos rekomendacijos (antroji peržiūra). Širdies ir kraujagyslių ter. ir profilaktikai. 2008; 4 priedas. 3. Miokardo revaskuliarizacijos rekomendacijos. Europos kardiologų draugija 2010 m.

Informacija

III. PROTOKOLO ĮGYVENDINIMO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI

Protokolo kūrėjų sąrašas:
1. Berkinbajevas S.F. - medicinos mokslų daktaras, profesorius, Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto direktorius.
2. Dzhunusbekova G.A. - medicinos mokslų daktaras, Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto direktoriaus pavaduotojas.
3. Musagalieva A.T. - medicinos mokslų kandidatas, Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto Kardiologijos katedros vedėjas.
4. Salikhova Z.I. - Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto Kardiologijos katedros jaunesnysis mokslo darbuotojas.
5. Amantaeva A.N. - Kardiologijos ir vidaus ligų tyrimų instituto Kardiologijos katedros jaunesnysis mokslo darbuotojas.

Apžvalgininkai:
Abseitova SR. - medicinos mokslų daktaras, Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis kardiologas.

Nėra pareiškimo dėl interesų konflikto: nėra.

Nurodomos protokolo peržiūros sąlygos: Protokolas peržiūrimas bent kartą per 5 metus arba gavus naujų duomenų apie atitinkamos ligos, būklės ar sindromo diagnozę ir gydymą.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

• Savarankiškas gydymas gali padaryti nepataisomą žalą jūsų sveikatai.
• Informacija, paskelbta „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose programose „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ negali ir neturėtų pakeisti asmeninės konsultacijos su gydytoju. Jei turite kokių nors sveikatos sutrikimų ar simptomų, kurie jus vargina, būtinai kreipkitės į sveikatos priežiūros paslaugų teikėją.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turėtų būti aptartas su specialistu. Tik gydytojas gali skirti tinkamą vaistą ir jo dozę, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę.
• „MedElement“ svetainė ir programos mobiliesiems „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra tik informaciniai ir informaciniai šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeitus gydytojo receptą.
• „MedElement“ redaktoriai neatsako už bet kokią žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią naudojant šią svetainę.

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJOS SPECIALUMO „PATHOLOGINĖ ANATOMIJA“ PROFILINĖ KOMISIJA

RUSIJOS PATOLOGOATOMIJŲ VISUOMENĖ

FGBNU „ŽMONIŲ MORFOLOGIJOS TYRIMŲ INSTITUTAS“

RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJOS GBOU DPO „RUSIAN MEDICAL ACADADY OF POSTGRADUED EDUCATION“

Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga "MASKVOS VALSTYBĖS MEDICINOS-DANTŲ UNIVERSITETAS, Pavadintas po A.I. EVDOKIMOVA „RUSIJOS SVEIKATOS MINISTRIJA

Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga „Rusijos nacionalinis mokslinių tyrimų medicinos universitetas, pavadintas N.I. Pirogovo vardu“

GBOU VPO "PIRMASIS SENT-PETERSBURGO VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS PAVADINTAS PO AKADEMIKO I.P. PAVLOVAS „RUSIJOS SVEIKATOS MINISTRIJA

Formuluotė
patologinė diagnozė
su išemine širdies liga
(IX klasė „kraujotakos sistemos ligos“ TLK-10)

Maskva - 2015 m

Parengė:

Frankas G.A., Rusijos mokslų akademijos akademikas, medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos akademijos aukštojo profesinio mokymo valstybinės biudžetinės švietimo įstaigos patologinės anatomijos katedros vedėjas, vyr. Rusijos sveikatos ministerijos laisvai samdomas patologas, Rusijos patologų draugijos pirmasis viceprezidentas;

Zayratyants O.V., Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Maskvos valstybinio medicinos ir odontologijos universiteto patologinės anatomijos katedros vedėjas A. I. Evdokimova iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Rusijos prezidento pavaduotoja ir Maskvos patologų draugijos pirmininkė;

Shpektor A.V., Medicinos mokslų daktaras, profesorius, FPDO GBOU VPO MGMSU kardiologijos katedros vedėjas A. I. Evdokimova iš Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos, Maskvos sveikatos departamento vyriausioji laisvai samdoma kardiologė;

L. V. Kakturskis, Korespondentas, Rusijos mokslų akademijos narys, medicinos mokslų daktaras, profesorius, Federalinės valstybės biudžetinės mokslinės įstaigos Žmogaus morfologijos instituto centrinio administracinio skyriaus vedėjas, Roszdravnadzor vyriausiasis laisvai samdomas patologas, Rusijos patologų draugijos prezidentas ;

Mishnev O.D., Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Patologinės anatomijos ir klinikinės patologinės anatomijos katedros vedėjas, NI Pirogova iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Rusijos patologų draugijos viceprezidentė;

Rybakova M.G., Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Patologinės anatomijos katedros vedėjas, Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga Pirmoji Šv. akad. I.P. Pavlova iš Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos, Sankt Peterburgo sveikatos komiteto vyriausioji laisvai samdoma patologė;

Černiajevas A.L., Medicinos mokslų daktaras, profesorius, Rusijos FMBA federalinės valstybės biudžetinės įstaigos Pulmonologijos tyrimų instituto patologijos skyriaus vedėjas;

Orekhovas O.O., Medicinos mokslų kandidatas, Miesto klinikinės ligoninės Nr. 67 patologinio skyriaus vedėjas, Maskvos miesto sveikatos departamento vyriausiasis laisvai samdomas patologas;

A. V. Losevas, Medicinos mokslų kandidatas, Tulos regiono sveikatos apsaugos ministerijos Regioninės klinikinės ligoninės patologinio skyriaus vedėjas, Tulos regiono sveikatos apsaugos ministerijos ir Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas patologas Centrinėje federalinėje federalinėje federacijoje Rusijos Federacijos rajonas.

Santrumpos

• CABG - vainikinių arterijų šuntavimas
• Išeminė širdies liga
• MI - miokardo infarktas
• TLK -10 - Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija, dešimta peržiūra
• MND - tarptautinė ligų nomenklatūra
• ACS - ūminis koronarinis sindromas
• ŠKL - širdies ir kraujagyslių ligos
• PKI - perkutaninė koronarinė intervencija

Metodika

Įrodymų rinkimo / atrankos metodai:

Ieškokite elektroninėse duomenų bazėse.

Įrodymų rinkimo / atrankos metodų aprašymas:

Įrodymų kokybei ir tvirtumui įvertinti naudojami metodai:

• - ekspertų sutarimas
• - MKB-10 kūrimas
• - MNS tyrimas.

Rekomendacijoms formuluoti naudojami šie metodai:

Ekspertų sutarimas

Konsultacijos ir ekspertų vertinimas:

Preliminari versija buvo aptarta Rusijos sveikatos ministerijos specialybės „patologinės anatomijos“ profilio komisijos posėdyje 2015 m. Vasario 19 d., 2015 m. Balandžio 21 d. Maskvos patologų draugijos posėdyje, po kurio buvo paskelbta Rusijos patologų draugijos svetainėje (www.patolog.ru) plačiai diskutuoti, kad specialistai, nedalyvavę profilio komisijoje ir rengdami rekomendacijas, turėtų galimybę su jais susipažinti ir aptarti . Galutinis rekomendacijų patvirtinimas buvo atliktas Rusijos patologų draugijos VIII plenariniame posėdyje (2015 m. Gegužės 22–23 d., Petrozavodskas).

Darbo grupė:

Galutiniam rekomendacijų peržiūrėjimui ir kokybės kontrolei darbo grupės nariai pakartotinai išanalizavo darbo grupę ir padarė išvadą, kad buvo atsižvelgta į visas ekspertų pastabas ir pastabas. rekomendacijos buvo sumažintos iki minimumo.

Metodo formulė:

Pateikiamos galutinės klinikinės, patoanatominės ir teismo medicinos diagnozės formulavimo taisyklės, statistinio registracijos dokumento užpildymas - medicininė mirties nuo koronarinės širdies ligos pažyma pagal galiojančių Rusijos Federacijos įstatymų ir TLK -10 reikalavimus. Buvo atliktos vidaus taisyklių, skirtų diagnozei ir diagnostinei terminologijai formuluoti, pritaikymas prie TLK-10 reikalavimų ir kodų.

Naudojimo indikacijos:

Būtinos vieningos galutinės klinikinės, patoanatominės ir teismo medicinos diagnozės formulavimo taisyklės, medicininės mirties liudijimo dėl koronarinės širdies ligos registracija pagal galiojančių Rusijos Federacijos įstatymų ir TLK-10 reikalavimus visoje šalyje. užtikrinti tarpregioninį ir tarptautinį statistinių duomenų apie sergamumą ir mirties priežastis palyginamumą.

Logistika:

Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija, dešimtoji peržiūra (TLK-10), su pakeitimais 1996–2015 m.

"" - patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1998-07-07 įsakymu Nr. 241.

anotacija

Klinikinės gairės skirtos patologams, teismo medicinos ekspertams, kardiologams ir kitų specialybių gydytojams, taip pat klinikinių skyrių dėstytojams, magistrantams, rezidentams ir medicinos universitetų vyresniesiems studentams.

Rekomendacijos yra gydytojų, patologų ir teismo medicinos ekspertų sutarimo rezultatas ir jomis siekiama pagerinti nosologinių vienetų, įtrauktų į „koronarinės širdies ligos“ (IŠL) sąvoką, diagnozės kokybę ir jų statistinę apskaitą. gyventojų mirtingumą. Rekomendacijų tikslas-praktiškai įdiegti vieningas patologinės anatominės diagnozės formulavimo ir medicininių mirties liudijimų, susijusių su vainikinių arterijų liga, registravimo taisykles pagal 2011 m. Lapkričio 21 d. Federalinio įstatymo Nr. 323-FZ nuostatas “. Dėl Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos pagrindų “ir 10-osios peržiūros (TLK-10) Tarptautinės statistinės klasifikacijos ligų ir sveikatos problemų reikalavimai. Taisyklės taikomos galutinėms klinikinėms ir teismo medicinos diagnozėms, susijusioms su pagrindiniais formuluotės reikalavimais ir jų palyginimo (lyginimo) poreikiu atliekant klinikinį ir ekspertinį darbą. Pateikiami patologinių diagnozių konstravimo (formulavimo) ir medicininių mirties liudijimų registravimo pavyzdžiai.

Klinikinės gairės buvo parengtos remiantis literatūros duomenų apibendrinimu ir pačių autorių patirtimi. Autoriai supranta, kad diagnozių konstrukcija ir formulavimas ateityje gali keistis, nes kaupiasi naujos mokslinės žinios. Todėl, nepaisant būtinybės suvienodinti patologinės diagnozės formuluotę, kai kurie pasiūlymai gali būti diskusijų priežastis. Šiuo atžvilgiu autoriai su dėkingumu priims bet kokias kitas specialistų nuomones, pastabas ir pageidavimus.

Įvadas

Diagnozė yra vienas iš svarbiausių sveikatos priežiūros standartizacijos objektų, medicinos paslaugų kokybės valdymo pagrindas, dokumentiniai gydytojo profesinės kvalifikacijos įrodymai. Sveikatos priežiūros institucijų pateiktų duomenų apie gyventojų sergamumą ir mirtingumą patikimumas priklauso nuo to, kaip suvienodinamos ir griežtai laikomasi diagnozių formulavimo ir mirties liudijimų išdavimo taisyklių. Ypač didelė atsakomybė tenka patologams ir teismo ekspertams.

Rekomendacijos yra gydytojų, patologų ir teismo medicinos ekspertų sutarimo rezultatas ir jomis siekiama pagerinti nosologinių vienetų, įtrauktų į „koronarinės širdies ligos“ (IŠL) sąvoką, diagnozės kokybę ir jų statistinę apskaitą. gyventojų mirtingumą.

Jų poreikis yra dėl:

• - statistiniai duomenys apie daugybinį ir neproporcingą mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL), vainikinių arterijų ligų ir miokardo infarkto (MI) rodiklių padidėjimą Rusijoje, palyginti su ES šalimis ir JAV, kurie gali parodyti skirtingą požiūrį į jų diagnozę ir apskaitą . Taigi, sergančiųjų IŠL ligos Rusijoje pradine mirties priežastimi pasirenkamos 3 kartus dažniau nei Europoje. Perdiagnozavus lėtines išeminės širdies ligos formas, kardiosklerozės variantai sudaro didžiąją dalį (iki 20%) tarp visų nosologinių vienetų - pradinių mirties priežasčių. Jų dalis mirčių nuo IŠL grupėje siekia 90%, daug kartų didesnė nei mirtingumas nuo šių ligų ES ir JAV. Mirtingumas nuo visų koronarinės širdies ligos, pasiekiantis 30%, ir nuo ŠKL, viršijantis 60% tarp visų mirties priežasčių, yra dirbtinai pervertintas, o tai yra 3 kartus didesnis nei ES ir JAV.
• - pastaraisiais metais į tarptautinę klinikinę praktiką įtraukti naujus ūminio koronarinio sindromo (AKS) ir MI apibrėžimus ir klasifikacijas.
• - PSO ekspertai per pastaruosius dešimtmečius įvedė daugiau nei 160 pakeitimų ir atnaujinimų į TLK-10.
• - Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos ir Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Centrinio sveikatos priežiūros organizavimo ir informavimo tyrimų instituto paskelbimas apie naujas rekomendacijas dėl IX klasės ligų „Kraujotakos sistemos ligos“ kodavimo. "

Širdies išemija

Išeminė širdies liga (arba koronarinė širdies liga) - grupinė (bendroji) sąvoka, apimanti patologinius procesus (nosologines formas), atsirandančius dėl ūminės ar lėtinės miokardo išemijos (kraujo tiekimo deguonimi lygio neatitikimas širdies raumens poreikiui), kurį sukelia spazmas, susiaurėjimas ar obstrukcija vainikinių arterijų jų aterosklerozės.

TLK-10 sergantys IŠL priskiriami IX klasei „Kraujotakos sistemos ligos“, kuri vienija daugybę grupinių (bendrųjų) sąvokų ir nosologinių vienetų, nustatytų tiek pagal jų etiologiją ir patogenezę, tiek pagal medicininius duomenis. ir socialiniai kriterijai (daugelis patogenetiškai atspindi aterosklerozės, arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto komplikacijas). Visų pirma, tokių grupės sąvoka yra vainikinių arterijų liga. Tai apima daugybę nosologinių formų, būtent krūtinės anginos, miokardo infarkto, kardiosklerozės ir kt. Tipų. TLK-10 net tokie nosologiniai vienetai kaip ūminis ir pasikartojantis miokardo infarktas yra suskirstyti pagal patologinio proceso lokalizaciją ir kai kuriuos kitus kriterijus. į atskiras formas, į kurias būtina atsižvelgti jas koduojant.

Hipertenzija ir antrinė arterinė hipertenzija su jas sukėlusiomis ligomis negali būti atskleistos kaip nepriklausomos nosologinės formos diagnozuojant, jei diagnozuojami IŠL nosologiniai vienetai (taip pat iš smegenų kraujagyslių ligų grupių, išeminių žarnyno, galūnių ir kitos pagrindinės arterijos).

IX klasė apima daugybę terminų, tokių kaip „hipertenzinė liga“, „aterosklerozinė širdies liga“, „praėjus miokardo infarktui“ ir kt. Jiems yra vietiniai analogai: „hipertenzija“ arba „arterinė hipertenzija“, „aterosklerozinė kardiosklerozė“ arba „difuzinė mažoji židinio kardiosklerozė“, „kardiosklerozė po infarkto“ arba „didelė židinio kardiosklerozė“. Formuojant diagnozę leidžiama naudoti vidaus klasifikacijose priimtus terminus ir išduoti medicininę mirties liudijimą - jų analogus iš TLK -10 su atitinkamais kodais.

Nenaudojamas diagnozuojant, nes jie reiškia grupines ir (arba) nepatikslintas patologines IŠL sąlygas (pateiktas TLK-10, o ne jų naudojimui išsamiai diagnozei nustatyti): ūminė išeminė širdies liga, nepatikslinta (I24.9), aterosklerozinė širdies ir kraujagyslių liga, kaip aprašyta (I25. 0), lėtinė išeminė širdies liga, nepatikslinta (I25.9).

Negali būti laikoma pagrindine liga patologiniai procesai, atspindintys vainikinių arterijų ligos ir kai kurių kitų nosologinių formų (sindromų, simptomų) komplikacijas ar apraiškas: dabartinės ūminio miokardo infarkto komplikacijos (I23.0-I23.8), širdies nepakankamumas (I50), aritmijos variantai (I44-I49) ), be įgimto ritmo ir laidumo sutrikimų, sukeliančių mirtiną asistoliją, daugumą patologinių procesų iš „komplikacijų ir blogai apibrėžtų širdies ligų“ (I51), ūminės (bet ne lėtinės) širdies aneurizmos, plaučių embolijos (plaučių embolija, išskyrus akušerijos praktiką, kuriai TLK-10 taikoma speciali XV klasė „Nėštumas, gimdymas ir pogimdyminis laikotarpis“ ir atitinkami kodai), koronalinė (ūminė ar lėtinė), plaučių hipertenzija (išskyrus pirminę, idiopatinę, kuri yra nosologinė forma), flebotrombozė (bet ne tromboflebitas) ir kt.

Kaip nosologinis vienetas - pagrindinė liga mirtinų pasekmių atveju (pradinė mirties priežastis) nenaudojamašie patologiniai procesai, esantys išeminės širdies ligos grupei, priklausančiai TLK-10 IX klasei: koronarinė trombozė, nesukelianti miokardo infarkto (I24.0), kraujotakos sistemos sutrikimai po medicininių procedūrų, neklasifikuojami kitur (I97).

Paminėtina koronarinių arterijų aterosklerozės klinikinės diagnozės antraštėse (jei buvo atlikti atitinkami kraujagyslių tyrimai, pavyzdžiui, angiografija), o patologinės ar teismo medicinos diagnozės atveju būtina nurodyti:

• - konkrečių arterijų lokalizacija ir didžiausios stenozės laipsnis (%),
• - nestabilių („lengvai sužeistų“) aterosklerozinių plokštelių lokalizacija ir ypatybės (komplikacijos variantas).

Be to, patartina nurodyti aterosklerozės stadiją ir jos laipsnį (pažeidimo sritis). Yra 4 aterosklerozės stadijos: I - lipidinės dėmės, II - lipidinės dėmės ir pluoštinės plokštelės, III - lipidinės dėmės, pluoštinės plokštelės ir „sudėtingi pažeidimai“ (kraujavimai pluoštinėse plokštelėse, ateromatozė, jų išopėjimas, trombozės komplikacijos), IV - aterokalcinozės buvimas su jau buvusiais pokyčiais. Yra 3 aortos ir arterijų aterosklerozės sunkumo laipsniai: vidutinio sunkumo, iki 25% intymios srities pažeidimas, ryškus, pažeidimo plotas yra nuo 25% iki 50%, ryškus, plotas Pažeidimas yra daugiau nei 50%.

Nepriimtina terminą „aterosklerozė“ pakeisti terminu „kalcifikacija“ arba „sklerozė“, nes tokius pažeidimus gali sukelti ne tik aterosklerozė, bet ir vaskulitas ar paveldimos ligos.

IŠL nosologiniai vienetai neįtraukiami, jei atskleistą miokardo pažeidimą (krūtinės anginos sindromą, MI, kardiosklerozę) sukelia ne vainikinių arterijų aterosklerozė, o kitos priežastys (koronarinė ir ne koronarinė nekrozė ir jų pasekmės). Tokiais atvejais miokardo pažeidimas nurodomas diagnozėje skiltyje „Pagrindinės ligos komplikacijos“ arba, kai tai lemia diagnozės sudarymo logika, kaip pagrindinės ligos apraiškų dalis.

Formuluodami diagnozę turėtumėte pasirinkti vieną iš nosologinių formų, sudarančių IŠL. Nepriimtina vienu metu nurodyti kelis tokius vienetus skirtingose ​​diagnozės antraštėse, pavyzdžiui, MI antraštėje „Pagrindinė liga“, o poinfarktinė kardiosklerozė - „Gretutinė liga“ arba postinfarktas ir aterosklerozinė kardiosklerozė, net vienoje pozicijoje. .

Šiuolaikinė išeminės širdies ligos klinikinė klasifikacija neatitinka visų morfologinių ir TLK-10:

1. Ūminės išeminės širdies ligos formos:

1.1. Ūminė (staigi) koronarinė mirtis;

1.2. Ūminis koronarinis sindromas:

1.2.1 .. Nestabili krūtinės angina;

1.2.2. MI be ST segmento pakilimo (ne ST pakilimo miokardo infarktas-NSTEMI);

1.2.3. ST pakilęs miokardo infarktas (STEMI) MI.

2. Lėtinės išeminės širdies ligos formos:

2.1. Krūtinės angina (išskyrus nestabilią),

2.2. Aterosklerozinė (difuzinė mažo židinio) kardiosklerozė;

2.3. Išeminė kardiomiopatija;

2.4. Didelė židinio (poinfarkto) kardiosklerozė;

2.5. Lėtinė širdies aneurizma.

2.6. Kitos retos formos (neskausminga miokardo išemija ir kt.).

Terminas „židinio miokardo distrofija“ nenaudojamas ir nėra klasifikacijose bei TLK-10(„Ūminė židinio išeminė miokardo distrofija“), pasiūlė A.L. Myasnikovas (1965). Diagnozuojant vietoj šio termino turėtų būti nurodyta MI (kaip išeminė stadija), o ne visada kaip IHD dalis.

Krūtinės angina yra izoliuotų kliniškai nosologinių vienetų grupė, įtraukta į TLK-10 (I20.0-I20.9). Jo morfologinis substratas gali būti įvairūs ūminiai ir lėtiniai miokardo pokyčiai. Jis nenaudojamas galutinėms klinikinėms, pomirtinėms ir teismo medicinos diagnozėms.

Išeminė kardiomiopatija(kodas I25.5) - ekstremali ilgalaikės lėtinės miokardo išemijos apraiška su jos difuziniu pažeidimu (sunki difuzinė aterosklerozinė kardiosklerozė, panaši į išsiplėtusią kardiomiopatiją). Išeminės kardiomiopatijos diagnozė nustatoma stipriai išsiplėtus kairiojo skilvelio ertmei su sutrikusia sistoline funkcija (išstūmimo frakcija 35% ir žemiau). Šią diagnozę patartina naudoti tik specializuotose kardiologinėse medicinos įstaigose.

Diagnozė "Lėtinė širdies aneurizma"(TLK -10 - "Širdies aneurizma" su kodu I25.3) nereikalauja papildomų indikacijų apie postinfarkto kardiosklerozės buvimą, jei ji apsiriboja aneurizmos sienelėmis. Diagnozė „Poinfarkto (didelio židinio) kardiosklerozė nereikalauja papildomų indikacijų dėl aterosklerozinės (difuzinės mažosios židinio) kardiosklerozės buvimo.

Neskausminga miokardo išemija(besimptomė išemija, kodas I25.6) diagnozuojama pacientui, kai EKG aptinkami miokardo išemijos epizodai, tačiau nesant krūtinės anginos priepuolių. Kaip ir krūtinės angina, neskausminga miokardo išemija nėra gali pasirodyti galutinėje klinikinėje, pomirtinėje ar teismo diagnozėje.

X sindromas klinikinė diagnozė nustatoma pacientui, kuris, esant krūtinės anginos priepuoliams, neaptinka vainikinių arterijų ligos (angiografiškai ir pan.), nėra kraujagyslių spazmo požymių ir kitų krūtinės anginos sindromo priežasčių, kurios neįtrauktos į IHD grupę, neįtraukiami. Apstulbęs miokardas- kairiojo širdies skilvelio disfunkcija po ūminės išemijos epizodų be miokardo nekrozės (įskaitant po miokardo revaskuliarizacijos). „Žiemos miego“, „užmigęs“ (žiemos miego) miokardas- ilgalaikio koronarinės perfuzijos sumažėjimo rezultatas, tuo pačiu išlaikant miokardo gyvybingumą (tačiau esant ryškiai jo funkcijai). Diagnozuojant sąvokos „X sindromas“, „apsvaigęs“ ir „žiemos miego“ miokardas nenaudojamos, joms nėra TLK-10 kodų.

Užsienio literatūroje vietoj terminų "Aterosklerozinė kardiosklerozė" ir "difuzinė mažoji židinio kardiosklerozė" naudoti iš esmės panašias sąvokas: „Difuzinė ar maža židinio kardiomiocitų atrofija su intersticine miokardo fibroze“ arba "Aterosklerozinė širdies liga". Paskutinė kadencijaįtrauktas į TLK-10 (kodas I25.1).

Venkite nepagrįstos aterosklerozinės (difuzinės mažos židinio) ar postinfarktinės (didelės židinio) kardiosklerozės diagnozės kaip pagrindinės ar konkuruojančios ar kombinuotos ligos. Taigi dažnai ši diagnozė klaidingai nustatoma nepakankamai profesionaliai atlikus skrodimą ir paviršutiniškai analizuojant tanatogenezę, ypač stebint ūmią mirtį, kai tikroji pagrindinė mirties priežastis yra ūmi (staigi) koronarinė mirtis. Taip pat svarbu atskirti rudą miokardo atrofiją (esant sunkiai perivaskulinei sklerozei ir miofibrozei) sergant įvairiomis sunkiomis ligomis ir mirusiems senjorams, o difuzinę mažąją židininę kardiosklerozę - kaip vainikinių arterijų ligos formą. Dažnai nosologiniai vienetai iš lėtinės IHD grupės, kurie neturi reikšmingo vaidmens tanatogenezėje, neteisingai registruojami kaip konkuruojančios ar kombinuotos ligos. Jie turėtų būti išvardyti antraštėje „Gretutinės ligos“ (1–5 pavyzdžiai).

• Pagrindinė liga: dvišalė židininė susiliejanti pneumonija VI -X plaučių segmentuose su absceso susidarymu (bakteriologiškai - S. pneumoniae, data) J13.
• Pagrindinė liga: lėtinis apsinuodijimas alkoholiu ir daugelio organų pažeidimai:…. (F10.1)
• Pagrindinės ligos komplikacijos: ūminis bendras venų užgulimas. Smegenų edema.
• Lydimos ligos: Difuzinė mažoji židinio kardiosklerozė.Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios arterijos šakų stenozė iki 50%). Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Smegenų edema.

b) Pneumokokinė dvišalė pneumonija (J 13)

II. Lėtinis apsinuodijimas alkoholiu (F10.1).

• Pagrindinė liga: Aterosklerozinė (discirkuliacinė) encefalopatija. Smegenų arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia vidinių miego arterijų stenozė iki 50%) (I67,8).
• Fono liga: Esminė hipertenzija: arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10).
• Kacheksija: rudos miokardo atrofijos, kepenys, skeleto raumenys.
• Lydimos ligos: Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Kacheksija

b) Aterosklerozinė (discirkuliacinė) encefalopatija (I67,8).

• Pagrindinė liga: Intracerebrinė netrauminė hematoma dešiniojo smegenų pusrutulio subkortikiniuose branduoliuose (hematomos tūris). Smegenų arterijų aterosklerozė (2 laipsnio, II stadija, daugiausia kairės vidurinės smegenų arterijos stenozė iki 30%) (I61,0).
• Fono liga: Esminė hipertenzija: koncentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 430 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,8 cm, dešiniojo - 0,3 cm), arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Kraujo proveržis dešiniojo šoninio ir trečiojo smegenų skilvelių ertmėje. Smegenų edema su kamieno išnirimu.
• Lydimos ligos: Didelė židinio kardiosklerozė kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė. Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios arterijos šakų stenozė iki 50%). Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

b) Kraujo prasiskverbimas į smegenų skilvelius.

c) Intracerebrinė hematoma (I61.0).

II. Hipertenzija (I10).

• Pagrindinė liga: Išeminis smegenų infarktas (aterotrombozinis) kairiojo pusrutulio priekinėse, parietalinėse skiltyse ir subkortikiniuose branduoliuose (nekrozės židinio dydis). Smegenų arterijų stenozinė aterosklerozė (3 laipsnio III stadija, daugiausia priekinių ir vidurinių kairiųjų smegenų arterijų stenozė iki 30%, raudona obstrukcinė trombozė 2 cm ilgio ir nestabili kairiosios vidurinės smegenų arterijos aterosklerozinė plokštelė) (I63.3).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Smegenų edema su kamieno išnirimu.
• Lydimos ligos: Difuzinė mažoji židinio kardiosklerozė... Stenozinė širdies vainikinių arterijų aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia dešinės arterijos stenozė iki 50%). Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Smegenų edema su kamieno išnirimu.

• Pagrindinė liga: Liekamasis poveikis po intracerebrinio kraujavimo (data - pagal ligos istoriją): ruda cista dešiniojo smegenų pusrutulio subkortikiniuose branduoliuose. Smegenų arterijų stenozuojanti aterosklerozė (2 laipsnio, II stadija, daugiausia dešinės užpakalinės, vidurinės ir bazinės smegenų arterijų stenozė iki 30%) (I69.1).
• Fono liga: Esminė hipertenzija: koncentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 390 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,7 cm, dešiniojo skilvelio 0,2 cm), arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Dvišalė židinio susiliejanti pneumonija (etiologija).
• Lydimos ligos: Didelė židinio kardiosklerozė kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė. Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios cirkumfleksinės arterijos stenozė iki 50%). Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Židininė susiliejanti pneumonija.

b) Likutinis poveikis po intracerebrinio kraujavimo (I69.1).

II. Hipertenzija (I10).

Ūminis koronarinis sindromas

Terminą „ūminis koronarinis sindromas“ (ACS) pasiūlė V. Fuster ir kt. (1985), tačiau jos apibrėžimas pastaraisiais metais patyrė nemažai pakeitimų. Šiuo metu ACS yra grupinė išeminės širdies ligos klinikinė koncepcija, apimanti įvairias ūminės miokardo išemijos apraiškas, kurias sukeliasudėtinga nestabili širdies vainikinių arterijų aterosklerozinė plokštelė... Į praktiką įtraukus ACS sąvoką, buvo pašalintas terminas „ūminis koronarinis nepakankamumas“, kuris vis dar yra TLK-10 grupėje „kitos ūminės vainikinių arterijų ligos formos“ su bendru kodu I24.8. Diagnozei nenaudojami tokie terminai kaip „būsena prieš infarktą“ ir „ūminis koronarinis nepakankamumas“.

ACS apima šias nosologines formas:

Nestabili krūtinės angina

MI be ST segmento pakilimo (ne ST pakilimo miokardo infarktas-NSTEMI);

ST pakilęs miokardo infarktas (STEMI) MI.

Jie gali sukelti ūmią (staigią) koronarinę (širdies) mirtį, kuri kai kuriose klasifikacijose yra įtraukta į ACS. Tačiau reikia nepamiršti, kad ūminė koronarinė ir, be to, širdies mirtis neapsiriboja AKS, taip pat MI. Simptomas, anksčiau naudojamas klinikoje, kai EKG atsirado patologinė Q banga, nebėra AKS diagnozavimo ir klasifikavimo kriterijus. ACS, kaip grupės koncepcija ir nėra TLK-10, negali būti diagnozuota. Tai preliminari diagnozė, „logistinė“ koncepcija, nurodanti tam tikrų skubios medicinos pagalbos ir diagnostikos priemonių poreikį. Mirties atveju diagnozėje negalima nurodyti nestabilios krūtinės anginos. Galutinės klinikinės, patologinės ar teismo medicinos diagnozės, atsižvelgiant į konkrečią situaciją, yra ūminė (staigi) koronarinė mirtis (TLK-10 kodas- I24.8) arba MI (TLK-10 kodai- I21.- ir I22.-) . Patologinių ir teismo medicinos diagnozių atveju ST segmento pokyčiai MI nurodomi tik tuo atveju, jei galutinėje klinikinėje diagnozėje yra tinkamų duomenų, nurodant „pagal stacionaro ar ambulatorinio paciento kortelę“, „pagal ligos istoriją. liga ").

AKS išsivystymo priežastis yra ūminė išsivysčiusi dalinė (su nestabilia krūtinės angina ir MI be ST segmento pakilimo) arba visiška širdies vainikinių arterijų okliuzija (su MI su ST segmento pakilimu) dėl trombų sudėtingoje nestabilioje aterosklerozinėje plokštelėje. Nestabilios aterosklerozinės plokštelės komplikacijos yra kraujavimas į plokštelę, erozija ar plyšimas, jos pamušalo skilimas, trombas, trombozė ar tos pačios arterijos distalinių dalių aterosklerozė. Klinikiniai AKS priežasčių diagnozavimo širdies vainikinių arterijų pažeidimo kriterijai apsiriboja sąvokomis „sudėtinga nestabili aterosklerozinė plokštelė“ arba „aterotrombozė“, kurios dažnai vartojamos sinonimai. Tačiau reikėtų patikslinti, kad endotelio pažeidimas, išsivysčius vainikinių arterijų trombozei, taip pat gali būti pastebėtas aterosklerozinėse plokštelėse, kurios neatitinka jų nestabilumo morfologinių kriterijų. Šiuo požiūriu bendruoju patologiniu požiūriu teisingiau kalbėti apie „sudėtingą aterosklerozinę plokštelę“.

Sudėtinga (dažniau nestabili) širdies vainikinių arterijų aterosklerozinė plokštelė yra privalomas morfologinis kriterijus diagnozuojant nosologines formas, įtrauktas į AKS. Svarbu pažymėti, kad vainikinių arterijų stenozė aterosklerozinėmis plokštelėmis iki jų komplikacijų išsivystymo 50% pacientų nėra reikšmingai išreikšta ir yra mažesnė nei 40%. Dėl autotrombolizės ar trombolizinės terapijos skrodimas nebegali aptikti širdies vainikinių arterijų trombų, diagnozuotų per gyvenimą (angiografiškai ir pan.). Net ir be trombolizinio gydymo, po 24 valandų kraujo krešuliai išlieka tik 30% pacientų. Todėl skrodimo metu labai svarbu aptikti sudėtingą nestabilią aterosklerozinę plokštelę, net ir be vainikinių arterijų trombozės.

ACS ir 1 tipo MI apibrėžimai (žr. Toliau) diktuoja reikalavimus širdies vainikinių arterijų tyrimui skrodimo metu: būtina vainikines arterijas perpjauti išilgai, tik skersiniai pjūviai yra nepriimtini... Patartina naudoti širdies atidarymo metodą pagal G.G. Avtandilovą. Patologinėse ir teismo medicinos diagnozėse būtina nurodyti aterosklerozinių plokštelių lokalizaciją, tipą (stabilus, nestabilus) ir komplikacijų pobūdį, konkrečių arterijų stenozės laipsnį ir aterosklerozės stadijos bei laipsnio (ploto) aprašymą. arterijų pažeidimai neprivalomi.

Taigi, pavyzdžiui, įrašas: „Ūminis MI (lokalizacija, receptas, dydis) yra nepriimtinas. Širdies vainikinių arterijų aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, stenozė iki 30%, kairės vainikinės arterijos trombozė) “. Rekomenduojamo įrašo pavyzdys gali būti tokia formuluotė: „Ūminis MI (lokalizacija, receptas, dydis). Širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (sudėtinga nestabili aterosklerozinė plokštelė su plyšimu, pamušalas, raudona obstrukcinė trombozė 1 cm ilgio kairės vainikinės arterijos 1,5 cm atstumu nuo jos burnos; aterosklerozinės plokštelės, stenozuojančios daugiausia kairioji cirkumfleksinė arterija iki 40%) “.

Norint patologiškai diagnozuoti nosologines formas AKS sudėtyje, reikia atlikti židininės miokardo išemijos morfologinį patikrinimą. Nors po 20–40 minučių išemijos išsivysto negrįžtami nekroziniai kardiomiocitų pokyčiai, nekrozės išsivystymo greičiui įtakos turi užstato ir mikrovaskuliacijos būklė, taip pat patys kardiomiocitai ir individualus jautrumas hipoksijai. Be to, makro- ir mikroskopiniai morfologiniai nekrozės požymiai, kuriems nereikia naudoti specialių diagnostikos metodų, atsiranda ne anksčiau kaip po 4-6 valandų (iki 12 valandų).

Jei įtariate bet kokios kilmės miokardo išemiją, būtina atlikti makroskopinį tyrimą, pavyzdžiui, naudojant nitro mėlynąjį tetrazolį arba kalio teluritą. Miokardo išemijos histologinė diagnozė yra ne tokia specifinė ir sunkesnė, atsižvelgiant į teisingą miokardo srities, įtartinos dėl išemijos ir tyrimo metodų, pasirinkimą. Patikimesnė yra poliarizuojanti mikroskopija, kuri tam tikru mastu gali pakeisti makroskopinį mėginį.

Reikėtų nepamiršti, kad teigiami makroskopinių tyrimų rezultatai arba palyginti specifiniai histologiniai pokyčiai atsiranda maždaug po 30 minučių nuo ūminės miokardo išemijos atsiradimo pradžios. Jie taip pat nėra kriterijus, pagal kurį išemijos ar nekrozės židinys gali būti laikomas IŠL grupės miokardo pažeidimo nosologine forma.

Ūminė (staigi) koronarinė mirtis

Pagal terminą „Ūminė (staigi) koronarinė mirtis“klinikoje jie reiškia staigią mirtį per vieną valandą (pagal kitus apibrėžimus - nuo 6 iki 12 valandų) nuo pirmųjų miokardo išemijos simptomų (požymių) atsiradimo IŠL momento... TLK-10 jis įtrauktas į „kitų ūminių vainikinių arterijų ligos formų“ grupę (kodas I24.8). Nustatoma ūminės (staigios) koronarinės mirties patologinė ar teismo diagnozė neįtraukiant kitų mirties priežasčių, remiantis klinikine ir morfologine analize... Būtina neįtraukti židinio miokardo išemijos. Tais atvejais, kai yra klinikinių ir laboratorinių duomenų apie AKS ar MI, o skrodimas atskleidžia sudėtingą vainikinių arterijų aterosklerozinę plokštelę ir židinio miokardo išemiją, diagnozuojama I tipo MI, jos išeminė stadija. Jei skrodimo metu nustatoma koronarinė ar ne koronarinė židininė miokardo išemija, nesusijusi su išemine širdies liga, diagnozuojamos ją sukėlusios ligos, kurios tampa pagrindine liga.

Koncepcija„Ūminė (staigi) širdies mirtis“ apibrėžiama kaip staigi „širdies mirtis“ (pirminis kraujotakos sustojimas), netikėto pobūdžio ir pasireiškimo laiko, net ir anksčiau nustatytos širdies ligos atveju, kurios pirmasis pasireiškimas yra sąmonės netekimas per vieną valandą (pagal kitus apibrėžimus - nuo 6 iki 12 valandų.) nuo pirmųjų simptomų atsiradimo momento. Dažniau tai sukelia mirtinos aritmijos (skilvelinė tachikardija, virsta skilvelių virpėjimu, pirminė skilvelių virpėjimas, bradiaritmija su asistolija). Klinikoje terminai „ūmi širdies mirtis“ ir „ūminė koronarinė mirtis“ dažnai vartojami sinonimai, o ūminė (staigi) širdies mirtis yra platesnė sąvoka, klinikinis bet kokios širdies ligos sindromas. bet TLK-10 terminas „ūmi (staigi) širdies mirtis“ neapima ūminės koronarinės mirties ir vainikinių arterijų ligos. . Diagnozė „ūminė (staigi) širdies mirtis“ (TLK -10 kodas - I46.1) - „atskirties diagnozė“, leidžiama visiškai atmetus smurtinį mirties pobūdį, ūminę koronarinę mirtį, bet kokias širdies ligas ir kitas nosologines formas, kai negalima nustatyti patologinio proceso pobūdžio ir atitinkamo morfologinio substrato, kuriuo grindžiamas širdies pažeidimas (6, 7 pavyzdžiai).

• Pagrindinė liga: Ūminė koronarinė mirtis(tarkime terminą „staigi koronarinė mirtis“). Nelygaus miokardo kraujo tiekimo židiniai tarpskilvelinėje pertvaroje. Širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (3 laipsnio, II stadija, stenozė iki 50% kairės ir dešinės arterijų šakų) (I24.8).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Skilvelių virpėjimas (klinikiniais duomenimis). Ūminis bendras venų užgulimas. Skystas kraujas širdies ertmėse ir aortos spindyje. Plaučių ir smegenų edema. Nedideli taškiniai kraujavimai po epikardu ir pleura.
• Lydimos ligos: Lėtinis kalkulinis cholecistitas, remisijos stadija.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Ūminė koronarinė mirtis (tarkime, terminas „staigi koronarinė mirtis“) (I24.8).

• Pagrindinė liga: Staigi širdies mirtis... Skilvelių virpėjimas (klinikiniais duomenimis) (I46.1).
• Pagrindinės ligos komplikacijos:Ūminis bendras venų užgulimas. Skystas kraujas širdies ertmėse ir dideliuose induose. Plaučių ir smegenų edema.
• Lydimos ligos: Lėtinis bronchitas

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Staigi širdies mirtis (I46.1).

Miokardinis infarktas

MI yra koronarinė (išeminė) miokardo nekrozė, kuri gali būti ir nosologinė vainikinių arterijų ligos forma, ir įvairių ligų ar sužalojimų pasireiškimas ar komplikacija, lydima vainikinių arterijų perfuzijos (koronaritas, trombozė ir vainikinių arterijų tromboembolija), jų vystymosi anomalijos ir kt.).).

Šiuolaikinis miokardo infarkto apibrėžimas, klinikiniai diagnostikos kriterijai ir klasifikacija, vadinami „Trečiasis universalus miokardo infarkto apibrėžimas“ buvo trečiojo tarptautinio konsensuso, pasiekto 2012 m., tarp Europos kardiologų draugijos, Amerikos kardiologijos kolegijos fondo, Amerikos širdies asociacijos ir Pasaulio širdies federacijos (Jungtinė ESC / ACCF / AHA / WHF darbo grupė, skirta visuotiniam apibrėžimui) rezultatas. Miokardinis infarktas). Jie grindžiami patobulintomis nuostatomis, pirmą kartą išdėstytomis 2007 m. Antrojo tarptautinio sutarimo medžiagoje (Jungtinė ESR / ACCF / AHA / WHF užduotis dėl miokardo infarkto iš naujo apibrėžimo, 2007). Kai kurie TLK-10 pateikti apibrėžimai buvo išsaugoti.

IM laikoma ūmine 28 dienų amžiaus. ir mažiau.

Pasikartojantis MI turėtų būti iškviestas su pasikartojančiu išeminiu priepuoliu daugiau nei po 3 dienų. ir mažiau nei per 28 dienas. po ankstesnio.

Pakartotinis MI pripažįstama, kai ji išsivysto po 28 dienų. po pirminio. Tiek pasikartojantis, tiek pasikartojantis MI TLK-10 turi bendrą kodą (I22), kurio ketvirtasis ženklas priklauso nuo nekrozės židinio lokalizacijos.

Pagal „Trečiąjį visuotinį apibrėžimą“, "Terminas ūminis miokardo infarktas turėtų būti vartojamas, kai yra įrodytų miokardo nekrozės požymių, atsiradusių dėl užsitęsusios ūminės išemijos." IM klasifikacija apima 5 tipus. Diagnozuojant patartina nurodyti miokardo infarkto tipus, nors TLK-10 jie neturi specialių kodų .

Savaiminis MI (1 tipo MI) atsiranda dėl nestabilios aterosklerozinės plokštelės plyšimo, išopėjimo ar stratifikacijos, kai vienoje ar keliose vainikinėse arterijose išsivysto intrakoroninė trombozė, dėl kurios sumažėja miokardo perfuzija ir vėliau kardiomiocitų nekrozė. Kaip jau minėta skyriuje „ūminis koronarinis sindromas“, dėl trombolizės (spontaniškos ar sukeltos) skrodimo metu intrakoronarinis trombas gali būti neaptiktas. Kita vertus, vainikinių arterijų trombozė taip pat gali išsivystyti, kai pažeidžiama stabili aterosklerozinė plokštelė. Be to, 1 tipo miokardo infarktas gali išsivystyti su širdies vainikinių arterijų aterokalcinoze dėl plazmoragijos ir įtrūkimų, dėl kurių greitai padidėja arterijų stenozė ir (arba) trombozė.

1 tipo miokardo infarktas yra įtrauktas į AKS grupės sąvoką ir visada yra nosologinė forma kaip vainikinių arterijų ligos dalis, todėl diagnozė nurodoma antraštėje „Pagrindinė liga“ arba konkuruojanti ar kombinuota liga (8–11 pavyzdžiai). .

• Pagrindinė liga: Ūminis transmuralinis miokardo infarktas (1 tipas) kairiojo skilvelio anterolaterinė siena ir viršūnė (maždaug 4 dienų amžiaus, nekrozės židinio dydžio). Širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (stenozė iki 50% kairės ir nestabili, su kraujavimu, kairiosios nusileidžiančios arterijos aterosklerozinė plokštelė) (I21.0).
• Fono liga: Inkstų arterinė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 390 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 2,0 cm, dešiniojo skilvelio 0,3 cm). Lėtinis dvišalis pielonefritas remisijos metu, pielonefritinė nefrosklerozė (abiejų inkstų svoris - ... metai) (I15.1).
• Taip pat pripažinkime variantą: 2. Pagrindinė liga: lėtinis dvišalis pielonefritas remisijos metu, pielonefritinė nefrosklerozė (abiejų inkstų svoris -… metai). Inkstų arterinė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 390 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 2,0 cm, dešiniojo skilvelio 0,3 cm).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Miomalacija ir kairiojo širdies skilvelio priekinės sienelės plyšimas. Perikardo hemotamponada (ištekančio kraujo tūris, ml). Ūminis bendras venų užgulimas. Plaučių ir smegenų edema.
• Lydimos ligos: Pepsinė opa, remisijos stadija: lėtinė jautri epitelinė skrandžio opa (opos defekto skersmuo) mažesnio kreivumo srityje. Lėtinis indukcinis pankreatitas remisijos metu.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Perikardo hemotamponada.

b) Širdies kairiojo skilvelio priekinės sienelės plyšimas.

c) Ūminis priekinis viršūninis miokardo infarktas (I21.0).

II. Inkstų arterinė hipertenzija (I15.1).

• Pagrindinė liga: Pasikartojantis makrofokalinis miokardo infarktas (1 tipas) kairiojo skilvelio posterolaterinė sienelė su perėjimu prie dešiniojo skilvelio užpakalinės sienelės (maždaug 3 dienų amžiaus, nekrozės židinio dydžio), kairiojo skilvelio šoninės sienelės makrofokalinė kardiosklerozė (rando dydis). Ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 360 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,7 cm, dešiniojo skilvelio 0,3 cm). Širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (3 laipsnio, II stadija, nestabili aterosklerozinė plokštelė su nusileidžiančios kairiosios arterijos šakos kraujavimu, iki 60% kairiosios arterijos angos stenozė) (I21.2).
• Fono liga: 2 tipo cukrinis diabetas, dekompensacijos stadijoje (gliukozės kiekis kraujyje -…, data). Diabetinė makro- ir mikroangiopatija: aortos aterosklerozė (3 laipsnio, III stadija), smegenų arterijos (3 laipsnio, II stadija, smegenų pagrindo arterijų stenozė iki 25%), diabetinė retinopatija (pagal istoriją diabetinė nefrosklerozė (arterinė hipertenzija - kliniškai) (E11.7).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Ūminis bendras venų užgulimas. Plaučių edema.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Plaučių edema.

b) pasikartojantis miokardo infarktas, posterolaterinis su perėjimu į dešinįjį skilvelį (I21.2).

• Pagrindinė liga: Pasikartojantis miokardo infarktas (1 tipas):švieži (maždaug 3 dienų amžiaus - arba „nuo ... datos“) ir organizuojantys nekrozės židinius (maždaug 25 dienų amžiaus) kairiojo skilvelio ir tarpskilvelinės pertvaros užpakalinėje sienelėje ir užpakaliniame papiliariniame raumenyse (nekrozės židinių dydžiai). Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, nestabili kairiosios cirkumfleksinės arterijos aterosklerozinė plokštelė su kraujavimu, kairės arterijos šakų stenozė iki 60%) (I22.1).
• Fono liga: Renovaskulinė arterinė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 360 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,9 cm, dešiniojo skilvelio 0,2 cm). Stenozinė inkstų arterijų aterosklerozė (3 laipsnio, III stadija, trukdanti organizuotam kairiojo trombui ir iki 25% dešiniųjų arterijų stenozė). Pirmiausia raukšlėtas kairysis inkstas (svoris 25 g), dešiniojo inksto aterosklerozinė nefrosklerozė (I15.0).
• Taip pat pripažinkime variantą: 2. Fono liga: inkstų arterijų stenozuojanti aterosklerozė (3 laipsnio, III stadija, trukdanti organizuotam kairiojo trombui ir iki 25% dešiniųjų arterijų stenozė). Pirmiausia raukšlėtas kairysis inkstas (svoris 25 g), dešiniojo inksto aterosklerozinė nefrosklerozė. Renovaskulinė arterinė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 360 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,9 cm, dešiniojo skilvelio 0,2 cm).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Kairiojo skilvelio užpakalinio papiliarinio raumens atskyrimas. Kardiogeninis šokas (kliniškai), skystas tamsus kraujas širdies ertmėse ir didelių kraujagyslių spindyje. Tikslūs kraujavimai po pleuros ir epikardo. Ūminis bendras venų užgulimas. Kvėpavimo distreso sindromas.
• Lydimos ligos: Aterosklerozinė demencija (tipas, kita charakteristika - kliniškai), smegenų arterijų stenozuojanti aterosklerozė (II laipsnis, II stadija, daugiausia kairės vidurinės smegenų arterijos stenozė iki 50%), vidutinio sunkumo smegenų pusrutulių atrofija ir vidinė hidrocefalija. Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Kardiogeninis šokas.

b) Širdies kairiojo skilvelio užpakalinio papiliarinio raumens atskyrimas

c) Pasikartojantis užpakalinės sienelės ir tarpskilvelinės pertvaros miokardo infarktas (I22.1).

II. Renovaskulinė arterinė hipertenzija (I15.0).

• Pagrindinė liga: Išeminis smegenų infarktas (aterotrombozė) dešiniojo smegenų pusrutulio subkortikiniuose branduoliuose (nekrozės židinio dydis). Smegenų arterijų stenozinė aterosklerozė (3 laipsnio III stadija, daugiausia 30%priekinių ir vidurinių kairiųjų smegenų arterijų stenozė, raudonas obstrukcinis trombas ir nestabili kairės vidurinės smegenų arterijos aterosklerozinė plokštelė su kraujavimu) (I63.3).
• Konkuruojanti liga:Ūminis subendokardo miokardo infarktas (1 tipas) kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė (maždaug 15 dienų amžiaus, nekrozės židinio dydis). Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, iki 50% stenozė ir nestabili, su kraujavimais, kairiosios vainikinės arterijos cirkfleksinės šakos aterosklerozinėmis plokštelėmis) (I21.4).
• Fono liga: Esminė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 430 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,8 cm, dešiniojo skilvelio - 0,3 cm), arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Dvišalė židininė pneumonija dešiniojo plaučio vidurinėje ir apatinėje skiltyse (etiologija). Ūminis bendras venų užgulimas. Plaučių ir smegenų edema.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Židininė pneumonija.

b) Išeminis smegenų infarktas (I63.3).

II. Ūminis subendokardo miokardo infarktas (I21.4). Hipertenzija (I10).

MI, atsirandantis dėl išeminio disbalanso (2 tipo MI) išsivysto, kai dėl kitos būklės, išskyrus vainikinių arterijų ligą, atsiranda disbalansas tarp deguonies poreikio ir (arba) jo tiekimo (endotelio disfunkcija, vainikinių kraujagyslių spazmas, embolija, tachija / bradiaritmija, anemija, kvėpavimo nepakankamumas, hipotenzija ar hipertenzija su miokardo hipertrofija arba be jos). Skrodimo metu nėra sudėtingų nestabilių aterosklerozinių plokštelių ar aterotrombozės.

2 tipo MI daugeliu atvejų nėra nosologinė vainikinių arterijų ligos sudėties forma, o diagnozuojant ji turėtų būti nurodyta antraštėje „Pagrindinės ligos komplikacijos“. Pagrindinė jo patogenezės (ir diagnozės) svarba yra gretutinėms ligoms: be koronarinių arterijų aterosklerozės ir vainikinių arterijų ligos, kombinuotų ligų ir (arba) jų komplikacijų, kurios prisideda prie išeminio miokardo disbalanso vystymosi. Tokios kombinuotos ligos gali būti plaučių ligos, onkologinės ligos ir kt. Net ir esant sunkiam lėtinio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo sindromui mirusiam asmeniui, sergančiam ateroskleroze ar poinfarkto kardioskleroze ir išemine širdies liga, išemijos ar miokardo nekrozės židiniai (su poinfarkto kardioskleroze, dažniausiai randų periferijoje) turėtų būti laikomi komplikacija. pagrindinė liga, o ne kaip pasikartojantis miokardo infarktas kaip išeminės širdies ligos dalis. Pasikartojantis miokardo infarktas diagnozuojamas, kai aptinkami 1 tipo miokardo infarkto požymiai.

Diagnozė suformuluota remiantis klinikinės ir morfologinės analizės rezultatais. Nėra jokių konkrečių kriterijų, kurie leistų morfologiškai atskirti mažo dydžio miokardo infarktą sergant IŠL nuo didelio židinio miokardo nekrozės, turinčios hipoksinę ir mišrią genezę, kuri gali išsivystyti, pavyzdžiui, sergantiems sunkia anemija ir sergant ateroskleroze ( bet ne aterotrombozė, kaip 1 tipo miokardo infarkto atveju) širdies vainikinės arterijos. Atliekant tokius stebėjimus patologinės diagnozės skiltyje „Pagrindinės ligos komplikacijos“, tiksliau vartoti 2 tipo miokardo infarkto terminą, o ne „miokardo nekrozę“, nors ne koronarinis hipoksinis faktorius vaidina svarbų vaidmenį jo patogenezėje (12, 13 pavyzdžiai).

• Pagrindinė liga: LOPL: lėtinis obstrukcinis pūlingas bronchitas ūminėje stadijoje. Fokalinė pneumonija abiejų plaučių III-IX segmentuose (etiologija). Difuzinė retikulinė pneumonija, lėtinė obstrukcinė plaučių emfizema. Antrinė plaučių hipertenzija. Cor pulmonale (dešiniojo skilvelio sienelės storis - 0,5 cm, IV - 0,8) (J44.0).
• Gretutinė liga: didelė kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės židinio kardiosklerozė. Širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (2 laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios cirkumfleksinės arterijos stenozė iki 40%) (I25.8).
• Fono liga: Esminė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 390 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,7 cm), arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10).
• Pagrindinės ligos komplikacijos:Ūminis bendras venų užgulimas. 2 tipo miokardo infarktas kairiojo skilvelio užpakalinėje sienelėje ir širdies viršūnėje. Ruda plaučių sukietėjimas, muskato riešutų kepenys, cianotinė inkstų, blužnies sukietėjimas. Plaučių ir smegenų edema.

Medicininis mirties liudijimas

b) LOPL ūminėje stadijoje su bronchopneumonija (J44.0).

II. Didelė židinio kardiosklerozė (I25.8)

Hipertenzija (I10).

• Pagrindinė liga: Didelė židinio kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės kardiosklerozė. Širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (2 laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios cirkumfleksinės arterijos stenozė iki 40%) (I25.8).
• Fono liga:
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Lėtinis bendras venų užgulimas: ruda plaučių sukietėjimas, muskato riešutų kepenys, cianotinė inkstų sukietėjimas, blužnis. Miokardo nekrozės subendokardo židiniai (2 tipo miokardo infarktas) kairiojo skilvelio užpakalinės sienos srityje. Plaučių ir smegenų edema.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Lėtinis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas

b) didelė židininė kardiosklerozė (I25.8)

II. Hipertenzija (I10).

Retais atvejais 2 tipo miokardo infarktas gali būti priskiriamas išeminės širdies ligos formai ir yra išvardytas skiltyje „Pagrindinė liga“, nesant jokių ligų ir jų komplikacijų, sukeliančių hipoksinį ar metabolinį miokardo pažeidimą (jei nėra gretutinių ligų). ir širdies vainikinių arterijų aterosklerozės buvimas su jų stenoze. spindis daugiau nei 50%. Pavyzdys yra apskritas subendokardinis miokardo infarktas, išsivystęs esant 2 ar 3 širdies vainikinių arterijų ateroskleroziniams pažeidimams be sudėtingų apnašų ar aterotrombozės (14 pavyzdys).

• Pagrindinė liga: Ūminis miokardo infarktas (2 tipas) kairiojo skilvelio posterolaterinė siena su perėjimu prie dešiniojo skilvelio užpakalinės sienelės (maždaug 2 dienų amžiaus, nekrozės židinio dydžio), širdies vainikinių arterijų stenozuojanti aterosklerozė (3 laipsnio III stadija, daugiausia stenozė) kairiosios cirkumfleksinės arterijos iki 70%) (I21. 2).
• Fono liga: Esminė hipertenzija: ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 390 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,7 cm, dešiniojo skilvelio 0,2 cm), arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10).
• Pagrindinės ligos komplikacijos:Ūmus generolas venų perkrova. Plaučių ir smegenų edema.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas

b) Ūminis miokardo infarktas, posterolaterinis su perėjimu į dešinįjį skilvelį (I21.2).

II. Hipertenzija (I10).

3 tipo MI (MI, sukeliantis mirtį, kai nėra širdies biomarkerių)- tai širdies mirtis, pasireiškianti įtartinais miokardo išemijos simptomais ir, tikėtina, naujais išeminiais EKG pokyčiais arba nauja kairiojo pluošto šakos blokada, jei mirtis įvyko prieš imant kraujo mėginius arba prieš padidėjant kardio specifinių biomarkerių kiekiui, arba tos retos situacijos, kai jos nėra tiriamos.

3 tipo MI yra klinikinė sąvoka. Skrodimo metu gali būti diagnozuota ūminė koronarinė mirtis, 1 ar 2 tipo miokardo infarktas, taip pat kitokia įvairių patogenezių koronarinė ar ne koronarinė miokardo nekrozė. Atsižvelgiant į tai, tokio tipo miokardo nekrozė gali pasireikšti įvairiose diagnozės antraštėse.

4 tipo MI, a yra Perkutaninė koronarinės intervencijos (PKI) MI arba su PKI susijusi MI.

4b tipo MI yra MI, susijęs su širdies vainikinių arterijų stento tromboze.

5 tipo MI yra vainikinių arterijų šuntavimo (CABG) susijęs MI arba su CABG susijęs MI.

4 a, 4 b ir 5 MI tipai yra nosologinės vainikinių arterijų ligos formų formos, išsivysto kaip įvairių tipų perkutaninių vainikinių intervencijų ar CABG operacijų, atliktų sergant širdies vainikinių arterijų ateroskleroziniais pažeidimais, komplikacija. liga. Diagnozuojant, šie miokardo infarkto tipai nurodomi kaip pagrindinė liga, o širdies vainikinių arterijų pokyčiai ir intervencijos rūšis - kaip jos pasireiškimas, jei nėra priežasties suformuluoti diagnozę kaip jatrogeninėje patologijoje.

Taigi galutinėje klinikinėje, patoanatominėje ar teismo medicininėje diagnozėje MI gali būti pateikta kaip pagrindinė liga (arba kaip konkuruojanti ar kombinuota liga), tik jei ji yra kvalifikuota kaip IŠL nosologinė forma. Visi kiti miokardo nekrozės tipai (įskaitant, matyt, daugumą 2 tipo MI) yra įvairių ligų, traumų ar patologinių būklių pasireiškimas ar komplikacija.

Miokardo nekrozė yra nevienalytė židinio negrįžtamų miokardo sužalojimų grupė pagal etiologiją, patogenezę ir morfogenezę, taip pat pagal pažeidimo apimtį, klinikines apraiškas ir prognozę. Bendrosios patologijos požiūriu, miokardo nekrozė paprastai skirstoma į koronarinę (išeminę arba MI [terminas „MI“ nėra lygiavertė jos nosologinei formai kaip IHD dalis)) ir ne koronarinę (hipoksinė, metabolinė ir kt.) . Pagal klinikinius kriterijus, vadovaujantis „Trečiuoju tarptautiniu sutarimu“, skiriami miokardo pažeidimai (daugiausia ne koronariniai) ir miokardo infarktas. Į klinikinę praktiką įtraukiant labai jautrius testus, skirtus nustatyti kardio specifinių biomarkerių kiekį kraujyje (ypač širdies ar troponino I ar T), reikia turėti omenyje, kad jie gali padaugėti esant minimaliai koronarinei ir ne koronarinei miokardui. žalos (1 lentelė).

1 lentelė

Miokardo pažeidimas su padidėjusiu širdies troponino kiekiu

Žala, kurią sukelia pirminė miokardo išemija

Širdies vainikinių arterijų nestabilios aterosklerozinės plokštelės plyšimas

Intrakoronarinė trombozė

Pažeidimai, atsirandantys dėl išeminio disbalanso miokarde

Tachinė / bradiaritmija

Skilimo aneurizma, plyšusi aortos aneurizma arba sunki aortos vožtuvo liga

Hipertrofinė kardiomiopatija

Kardiogeninis, hipovoleminis ar septinis šokas

Sunkus kvėpavimo sutrikimas

Sunki anemija

Arterinė hipertenzija su miokardo hipertrofija arba be jos

Koronarinių arterijų spazmas

Širdies vainikinių arterijų tromboembolija arba koronariitas

Endotelio disfunkcija su širdies vainikinių arterijų pažeidimu be hemodinamiškai reikšmingos stenozės

Pažeidimai, nesusiję su miokardo išemija

Miokardo pažeidimas, širdies chirurgija, radijo dažnio abliacija, stimuliavimas ir defibriliacija

Rabdomiolizė su miokardo pažeidimu

Miokarditas

Kardiotoksinių vaistų (pvz., Antraciklinų, herceptino) poveikis

Daugiafaktorinis ar nepaaiškinamas miokardo pažeidimas

Širdies nepakankamumas

Stresinė kardiomiopatija (takotsubo)

Masyvi PE arba sunki plaučių hipertenzija

Sepsis ir galutinė paciento būklė

Inkstų nepakankamumas

Sunki neurologinė patologija (insultas, subarachnoidinis kraujavimas)

Infiltracinės ligos (pvz., Amiloidozė, sarkoidozė)

Fizinis pervargimas

Miokardo nekrozės patogenezė dažnai yra mišri, todėl jų vainikinių ir ne koronarinių rūšių paskirstymas dažnai yra gana savavališkas. Pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu, miokardo nekrozės patogenezė yra susijusi tiek su išeminiais, tiek su mikrocirkuliacijos sutrikimais, metaboliniais, hipoksiniais ir neurogeniniais veiksniais.

Koronarinė (išeminė) miokardo nekrozė išsivystyti dėl miokardo aprūpinimo krauju sutrikimo, susijusio su širdies vainikinių arterijų pažeidimu. Pagrindinės išeminės nekrozės išsivystymo priežastys, kurios nėra įtrauktos į TŠL grupę, yra šios:

• - (trombozinis) vaskulitas (koronaritas) ir vainikinių arterijų sklerozė (reumatinės ligos, sisteminis vaskulitas, infekcinės ir alerginės ligos ir kt.);
• - vaskulopatija - vainikinių arterijų intimos ir terpės sustorėjimas su medžiagų apykaitos sutrikimais, jų intimos proliferacija (homocisteinurija, Hurlerio sindromas, Fabry liga, amiloidozė, jaunatvinių arterijų kalcifikacija ir kt.);
• - įvairių etiologijų miokarditas;
• - vainikinių arterijų tromboembolija (su endokarditu, kairės širdies trombu, paradoksali tromboembolija);
• - trauminis širdies ir jos kraujagyslių pažeidimas;
• - pirminis širdies navikas arba kitų navikų metastazės miokarde (audinių embolija);
• - įgimtos širdies ir širdies vainikinių arterijų apsigimimai, neaterosklerozinės aneurizmos su tromboze ar plyšimu;
• - sisteminės ligos, pasireiškiančios įvairios kilmės vainikinių arterijų susiaurėjimu, bet ne aterosklerozinio pobūdžio;
• - miokardo deguonies poreikio ir jo pasiūlos disproporcijos (aortos stenozė, aortos nepakankamumas, tirotoksikozė ir kt.);
• - įgimta ir įgyta koagulopatija su hiperkoaguliacija (trombozė ir tromboembolija: išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas, paraneoplastinis sindromas, antifosfolipidinis sindromas, eritremija, trombocitozė, kraujo krešėjimas ir kt.);
• - širdies struktūros geometrijos pažeidimas, pasireiškiantis vietiniu ryškiu koronarinės kraujotakos sumažėjimu kardiomiopatijų metu, bet kokios kilmės miokardo hipertrofija,
• - narkotikų vartojimas (pavyzdžiui, su kokainu susijęs MI ir kt.).

Visų pirma, įgimta širdies vainikinių arterijų aneurizma su plyšimu (kodas Q24.5 pagal TLK-10) ir širdies hemotamponados vystymasis neturėtų būti priskiriami IHD grupės ligoms. Diagnozė leidžia naudoti ir terminą „MI“, kuris labiau atitinka jų bendrą patologinę esmę, ir „miokardo nekrozę“ (15, 16 pavyzdžiai).

• Pagrindinė liga: Išopėjęs tarpinis skrandžio vėžys su plačiu naviko suirimu (biopsija - vidutiniškai diferencijuota adenokarcinoma, Nr., Data). Vėžio metastazės perigastriniuose limfmazgiuose, kepenyse, plaučiuose (T4N1M1). C16.8
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Paraneoplastinis sindromas (hiperkoaguliacinis sindromas ...). Raudonas krešulys trukdo ... vainikinei arterijai. Miokardinis infarktas kairiojo skilvelio priekinė siena.
• Lydimos ligos: Lėtinis kalkulinis cholecistitas, remisijos stadija

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Miokardo infarktas

b) Paraneoplastinis sindromas

c) Tarpinis skrandžio vėžys (adenokarcinoma) su metastazėmis, T4N1M1 (C16.8)

• Pagrindinė liga: Nodozinis poliarteritas (periarteritas) su vyraujančiu širdies vainikinių arterijų, mezenterinių arterijų pažeidimu ... (M.30.0)
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Miokardinis infarktas kairiojo skilvelio užpakalinės ir šoninės sienelės srityje,….

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Miokardo infarktas

b) nodozinis poliarteritas (M30.0)

Ne koronarinė nekrozė vystosi išlaikant koronarinę kraujotaką dėl:

• - hipoksija (absoliuti arba santykinė, padidėjęs miokardo deguonies poreikis), būdinga daugeliui ligų ir jų komplikacijų,
• - išorinių kardiotropinių toksinių medžiagų, įskaitant vaistus (širdies glikozidus, triciklius antidepresantus, antibiotikus, citostatikus, glikokortikoidus, chemoterapinius vaistus ir kt.), ir endogeninių medžiagų,
• - įvairūs medžiagų apykaitos ir elektrolitų sutrikimai (su medžiagų apykaitos patologija, organų nepakankamumu ir kt.),
• - dishormoniniai sutrikimai (sergant cukriniu diabetu, hipo- ir hipertiroidizmu, hiperparatiroidizmu, akromegalija),
• - neurogeniniai sutrikimai, pvz., sergant cerebrokardiniu sindromu pacientams, kuriems yra sunkus smegenų pažeidimas (išeminis infarktas, trauminės ir netrauminės hematomos), kuriems taip pat būdingas sutrikęs miokardo aprūpinimas krauju (koronarinis, išeminis komponentas),
• - miokardo ir dažnai širdies kraujagyslių infekciniai-uždegiminiai ir imuniniai (autoimuniniai, imunokompleksiniai) pažeidimai, t.y. su koronariniu, išeminiu komponentu (infekcinės ligos, sepsis, reumatinės ir autoimuninės ligos, miokarditas).

Santykinė hipoksija pasireiškia esant įvairioms aritmijoms, miokardo hipertrofijai, arterinei hipo- ir hipertenzijai, plaučių hipertenzijai, širdies defektams, taip pat daugeliui kitų ligų, įskaitant operacijas ir traumas. Ne koronarinė miokardo nekrozė gali būti stebima sergant kardiomiopatijomis, sunkiomis širdies, inkstų, kepenų, plaučių ar daugelio organų nepakankamumo ligomis, sunkia anemija, sepsiu ir bet kokios kilmės šoku, taip pat pooperaciniu laikotarpiu, galutine būsena ir. gaivinimo liga (17–23 pavyzdžiai).

• Pagrindinė liga: Alkoholinė tarpinė suminė kasos nekrozė. Operinės bursos ir pilvo ertmės laparotomijos, pašalinimo ir drenavimo operacija (data) (K85).
• Fono liga: Lėtinis apsinuodijimas alkoholiu, pasireiškiantis daugybe organų: alkoholinė kardiomiopatija, alkoholinė encefalopatija, polineuropatija, riebalinė hepatozė (F10.2).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Pankreatogeninis (fermentinis) šokas. Miokardo nekrozė kairiojo skilvelio priekinių ir šoninių sienų srityje. Kvėpavimo distreso sindromas. Nekrozuojanti nefrozė. Smegenų edema.
• Lydimos ligos: Didelė židinio kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės kardiosklerozė. Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios cirkfleksinės arterijos stenozė iki 40%).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Pankreatogeninis šokas

b) Alkoholinė kasos nekrozė (K85)

II. Lėtinis apsinuodijimas alkoholiu (F10.2)

Operacija laparotomija, pašalinimas ir dantenų bursos ir pilvo ertmės pašalinimas (data).

• Pagrindinė liga: Mazgelinės šakos kairiojo plaučio viršutinės skilties bronchų vėžys su didžiuliu naviko suirimu (… - histologiškai). Daugybė vėžio metastazių į ... limfmazgius, kaulus (...), kepenis, ... (T4N1M1) (C34.1).
• Fono liga: LOPL ūminėje stadijoje: c) Lėtinis obstrukcinis pūlingas bronchitas. Difuzinis tinklelis ir peribronchinė pneumosklerozė. Lėtinė obstrukcinė plaučių emfizema. Židininė pneumonija abiejų plaučių segmentuose (etiologija). Bronchų epitelio displazijos ir metaplazijos židiniai (histologiškai) (J44.0).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Antrinė plaučių hipertenzija, cor pulmonale (širdies masė - ... g, dešiniojo skilvelio sienelės storis - ... žr., Skilvelio indeksas - ...). Ūminis bendras venų užgulimas. Pleuros empiema kairėje. Miokardo nekrozės židiniai širdies viršūnėje ir kairiojo skilvelio užpakalinėje sienelėje. Plaučių edema. Smegenų edema.
• Lydimos ligos:

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Miokardo nekrozės židiniai

b) pleuros empiema

c) Viršutinės skilties kairiojo broncho vėžys su išplitusiomis metastazėmis (T4N1M1) (C34.1).

II. LOPL ūminėje stadijoje su bronchopneumonija (J44.0).

• Pagrindinė liga: Kairysis krūties vėžys (… - histologiškai). Metastazės į ... limfmazgius, plaučius, kepenis. Radiacija ir chemoterapija (…) (T4N1M1) (C50.8).
• Gretutinė liga: Lėtinis dvišalis pielonefritas ūminėje stadijoje. (N10).
• Fono liga: 2 tipo cukrinis diabetas, dekompensuotas (kraujo biochemija -…, data). Kasos atrofija ir lipomatozė. Diabetinė makro- ir mikroangiopatija (…).
• Pagrindinės ligos komplikacijos:Ūminis bendras venų užgulimas. Židinio susiliejanti pneumonija ... kairiojo plaučio segmentuose (etiologija). Miokardo nekrozės židiniai širdies viršūnėje... Plaučių edema.
• Lydimos ligos: Didelė židinio kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės kardiosklerozė. Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios cirkumfleksinės arterijos stenozė iki 50%).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Miokardo nekrozės židiniai

b) židininė pneumonija

c) kairiosios krūties vėžys su išplitusiomis metastazėmis (T4N1M1) (C50.8).

II. Lėtinis dvišalis pielonefritas ūminėje stadijoje (N10)

• Pagrindinė liga: Hipertenzinė liga, kuriai būdingas širdies ir inkstų pažeidimas. Ekscentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 510 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 2,2 cm, dešiniojo skilvelio - 0,4 cm) su ryškiu širdies ertmių išsiplėtimu. Ne stenozinė širdies vainikinių arterijų aterosklerozė (1 laipsnis, II stadija). Arteriolosklerozinė nefrosklerozė, pasireiškianti pirminiais sutrikusiais inkstais (abiejų inkstų svoris 160 g) (I13.1).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: CRF, uremija (kraujo biochemija -…, data): ureminis erozinis -opinis pangastritas, fibrininis enterokolitas, fibrininis perikarditas, riebalinė kepenų degeneracija. Lėtinis bendras venų užgulimas. Miokardo nekrozės židiniai kairiojo skilvelio priekinėje ir užpakalinėje sienose (matmenys). Plaučių ir smegenų edema.
• Lydimos ligos: Aortos, smegenų arterijų aterosklerozė (2 laipsnis, II stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Uremija.

b) Hipertenzija, pažeidžianti širdį ir inkstus (I13.1).

• Pagrindinė liga: Burnos dugno vėžys (… - histologiškai). Vėžio metastazės abiejų pusių gimdos kaklelio ir submandibuliniuose limfmazgiuose (T4N1M0) (C04.8).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Metastazių nekrozė kairiajame submandibuliniame limfmazgyje su arterijos arozija ... Masyvus arozinis kraujavimas. Kraujavimo sustabdymo operacija (data). Hemoraginis šokas (...). Ūminė pohemoraginė anemija (klinikinės analizės duomenys). Ūminė bendra vidaus organų anemija. Miokardo nekrozės židiniai kairiojo skilvelio užpakalinėje sienelėje. Kvėpavimo distreso sindromas. Nekrozuojanti nefrozė.
• Lydimos ligos: Difuzinė mažoji židinio kardiosklerozė. Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios arterijos šakų stenozė iki 50%). Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) hemoraginis šokas

b) Metastazių nekrozė limfmazgiuose su arterijos artroze ir

kraujavimas.

c) burnos ertmės vėžys su metastazėmis (T4N1M0) (C04.8).

• Pagrindinė liga:Šlaunies viršutinio ir vidurinio trečdalio flegmonas (L03.1).
• Fono liga: 2 tipo cukrinis diabetas, dekompensacijos stadija (kraujo biochemija -…, data). Kasos atrofija, sklerozė ir lipomatozė. Diabetinė makro- ir mikroangiopatija, retinopatija, polineuropatija, diabetinė nefrosklerozė. E11.7
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Sepsis (bakteriologiškai -…, data), septicemija, septinis šokas: sisteminis uždegiminio atsako sindromas (rodikliai ...). Blužnies hiperplazija (masė ...). Kelių organų nepakankamumo sindromas (rodikliai ...). Kvėpavimo distreso sindromas. Nekrozuojanti nefrozė. DIC sindromas. Miokardo nekrozė kairiojo skilvelio užpakalinės ir šoninės sienos.

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Sepsis, septinis šokas

b) Šlaunies viršutinio ir vidurinio trečdalio flegmonas (L03.1)

II. 2 tipo cukrinis diabetas (E11.7)

• Pagrindinė liga:Ūminis flegmoninis perforuotas kalkulinis cholecistitas. Laparotomijos, cholecistektomijos, pilvo ertmės pašalinimo ir nutekėjimo operacija (data) (K80.0).
• Pagrindinės ligos komplikacijos: Kepenų inkstų nepakankamumas, elektrolitų sutrikimai (rodikliai - klinikiniais duomenimis). Miokardo nekrozės židiniai kairiojo skilvelio užpakalinės ir šoninės sienos srityje.
• Lydimos ligos: Didelė židinio kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės kardiosklerozė. Širdies vainikinių arterijų stenozinė aterosklerozė (II laipsnio, II stadija, daugiausia kairiosios cirkfleksinės arterijos stenozė iki 40%). Esminė hipertenzija: koncentrinė miokardo hipertrofija (širdies svoris 390 g, kairiojo skilvelio sienelės storis 1,7 cm, dešiniojo skilvelio 0,2 cm), arteriolosklerozinė nefrosklerozė (I10). Aortos aterosklerozė (3 laipsnis, IV stadija).

Medicininis mirties liudijimas

I. a) Miokardo nekrozės židiniai

b) Kepenų inkstų nepakankamumas

c) Ūminis flegmoninis perforuotas kalkulinis cholecistitas (K80.0)

II. Laparotomijos, cholecistektomijos, pilvo ertmės sanitarijos ir drenažo operacija (data)

Išsivysčius miokardo nekrozei per pirmąsias 4 savaites po operacijos ir nesant sudėtingų nestabilių aterosklerozinių plokštelių širdies vainikinėse arterijose (aterotrombozė), jos turėtų būti laikomos komplikacijomis ir nurodomos skiltyje „Pagrindinės ligos komplikacijos“. skyrius. Išimtis yra 1 tipo miokardo infarkto morfologinių požymių nustatymas.

Taigi vienintelis specifinis MI, kaip IŠ nosologinės formos IHD diagnozės kriterijus yra sudėtinga, daugiausia nestabili širdies vainikinių arterijų aterosklerozinė plokštelė. Kitais atvejais miokardo nekrozės kvalifikacija turėtų būti klinikinės ir morfologinės analizės rezultatas.

Atliekant koronarinės ir ne koronarinės nekrozės diferencinę diagnozę, kai MI yra nosologinė vainikinių arterijų ligos sudėties forma, reikia atsižvelgti į šiuos klinikinius ir morfologinius kriterijus :

• - anamneziniai ir klinikiniai bei laboratoriniai duomenys (jei yra, ir išeminės širdies ligos istorija ir (arba) nežymus širdies troponino kiekio padidėjimas negali būti išeminės širdies ligos grupės miokardo infarkto diagnozavimo kriterijai);
• - ligų ir jų komplikacijų buvimas, kurios gali būti tam tikrų tipų miokardo nekrozės išsivystymo priežastis (gretutinės ligos labiau būdingos 2 tipo MI);
• - širdies vainikinių ir vidinių arterijų pokyčiai (tačiau stenozuojančios aterosklerozės buvimas be komplikuotos aterosklerozinės plokštelės ar aterotrombozės negali būti išeminės širdies ligos grupės miokardo infarkto diagnozavimo kriterijus);
• - širdies ir jos vožtuvų aparato morfologinės (makro- ir mikroskopinės) ypatybės (širdies struktūrinės geometrijos pokyčiai, vožtuvo pažeidimas ir kt.);
• - nekrozės židinių skaičius, dydis, lokalizacija ir histologiniai požymiai (ne koronarinė miokardo nekrozė paprastai yra daugialypė, mažo dydžio, vienu metu esanti įvairių arterijų kraujo tiekimo baseinuose, kartais su specifiniais pagrindinei ligai būdingais pokyčiais arba morfologijoje neatitinka nekrozės terminų);
• - miokardo morfologiniai požymiai už nekrozės zonos ribų (kardiomiocitų pokyčiai - riebalų degeneracija ir kt., stroma - uždegiminė infiltracija ir kt., indai - vaskulitas, vaskulopatija ir kt., dažnai būdingi pagrindinei ligai).

Literatūra

1. Oganovas R.G. Širdies ir kraujagyslių ligos XXI amžiaus pradžioje: medicininiai, socialiniai, demografiniai aspektai ir prevencijos būdai. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. Samorodskaja I.V. Širdies ir kraujagyslių ligos: statistinės apskaitos principai skirtingose ​​šalyse. Sveikatos apsauga. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. Thygesen K. ir kt. Bendra ESC / ACCF / AHAIWHF užduotis iš naujo apibrėžti miokardo infarktą. Euras. Heart J. 2007; 28: 2525-2538 (JACC. 2007; 50: 2173-2195; Tiražas. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen K. ir kt. Rašymo grupė Jungtinės ESK / ACCF / AHA / WHF darbo grupės, skirtos visuotiniam miokardo infarkto apibrėžimui, vardu. Nat. Rev. Cardiol. išankstinis paskelbimas internete. 2012 m. Rugpjūčio 25 d .; doi: 10.1038 / nrcardio.2012.122.
5. Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija; 10-oji peržiūra: 1998–2012 m. Atnaujinimai. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/lt/index.html.
6. Vaismanas D.Sh. Tarptautinės ligų klasifikacijos naudojimo gydytojo praktikoje gairės: 2 tomai, 1 tomas. Maskva: RIO TsNIIOIZ, 2013 m.
7. Dėl kai kurių ligų kodavimo iš TLK-10 IX klasės ypatumų / Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2011 04 26 laiškas Nr. 14-9 / 10 / 2-4150.
8. „Medicininių mirties liudijimų“ išdavimo tvarka, kai miršta nuo tam tikrų kraujotakos sistemos ligų / Metodinės rekomendacijos. - M.: TsNIIOIZ, 2013.- 16 psl.
9. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Klinikinių ir patologinių diagnozių formulavimas ir palyginimas: vadovas. 2 -asis leidimas, red. ir papildomas - M.: VRM, 2011 m.
10. Nacionalinis patologinės anatomijos vadovas. Ed. M.A.Palcevas, L.V.Kakturskis, O.V.Zayratyantsas. - M.: GEOTAR-Media, 2011 m.
11. Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija; 10 -oji peržiūra: 3 tomai / PSO. - Ženeva, 1995 m.
12. Patologinės tarnybos norminių ir metodinių dokumentų ir standartų rinkinys. Savanoriško patologinių tyrimų ir patologinių paslaugų sveikatos priežiūros paslaugų sertifikavimo sistema. Rusijos Federacijos federalinė sveikatos priežiūros ir socialinės plėtros priežiūros tarnyba. - M., Roszdravnadzor, 2007 m.
13. Pramonės standartas „Sveikatos priežiūros standartizacijos sistemos terminai ir apibrėžimai“, OST TO Nr. 91500.01.0005-2001, įsigaliojęs Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos sausio 22, 01, Nr.
14. SSRS sveikatos apsaugos ministerijos 1952-03-03 įsakymas Nr. 4, 7 priedas.
15. SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos 1983 04 04 įsakymas Nr. 375 „Dėl tolesnio patologinės tarnybos šalyje tobulinimo“.
16. SSRS Sveikatos apsaugos ministerijos metodinės rekomendacijos „PJSC medicininės dokumentacijos rengimo taisyklės“ (darbo skirsnis). D. S. Sarisovas, A. V. Smoljannikovas, A. M. Vikhertas, N. K. Permjakovas, V. V. Serovas, G. G. Avtandilovas ir kt., 1987 m.
17. Federalinė valstijos statistikos tarnyba („Rosstat“). www.gks.ru.
18. PSO /Europa, Europos mirtingumo duomenų bazė (MDB), 2014 m. Balandis .http: //data.euro.who.int/hfamdb.
19. Ševčenka O.P., Mišnevas O.D., Ševčenka A.O., Trusovas O.A., Slastnikova I.D. Širdies išemija. - M.: „Reafarm“, 2005 m.
20. Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zayratyants O.V., Vaisman D.Sh. Kai kurių kraujotakos sistemos ligų mirties priežasčių kodavimo tvarka - Patologijos archyvas. - 2014. - T.76. - Nr. 4. - P.45-52.
21. Zayratyants O.V., Mishnev O.D., Kaktursky L.V. Miokardo infarktas ir ūminis koronarinis sindromas: apibrėžimai, klasifikacija ir diagnostiniai kriterijai. - patologijos archyvas. - 2014. - T.76. - Nr. 6. - P. 3-11.
22. Škotijos tarpkolleginis gairių tinklas (2007). Ūminis koronarinis sindromas. ŽENKLAS; Edinburgas. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. 2009 spalio mėn.
23. Kumaras V., Abbasas A. K., Astor J.C. Robbins pagrindinė patologija. 9 -asis leidimas. Filadelfija, Londonas, Torontas, Monrealis, Sidnėjus, Tokijas: Elsevier Inc., 2013 m.
24. Avtandilovas G.G. Patologinės praktikos pagrindai. Vadovas: 2 -asis leidimas. M.: RMAPO, 1998 m.
25. Britų širdies fondas. Faktų rinkinys: ne aterosklerozinės miokardo infarkto priežastys (2010). http // bhf.org.uk / factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Miokardo infarktas jauniems suaugusiems. Antrosios pakopos med. J. 2005; 81 (962): 741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Miokardo infarktas su normaliomis vainikinėmis arterijomis: mįslė su daugybe etiologijų ir kintanti prognozė: atnaujinimas. J. intern. Med. 2007; 261 (4): 330-348.