Ūminio pankreatito kasos chirurgija: indikacijos ir kontraindikacijos. Ūminis pankreatitas. Etiologija. Patogenezė. Klinika, diagnostika, gydymas Koks yra ūminio pankreatito sunkumas? Kaip juos atpažinti

ŪMINIS PAKRETITAS

TLK-10 kodas

K85. Ūminis pankreatitas.

Ūminis pankreatitas yra ūminė kasos liga, kurią lydi nekrozė ir kraujavimas organe, kurį sukelia fermentinė autolizė.

Vaikams ūminis pankreatitas yra retas, jo paplitimas svyruoja nuo 0,4 iki 1,0% visų chirurginių ligų.

Etiologija ir patogenezė

Ligos priežastys – riebaus maisto vartojimas, sukeliantis kasos hiperstimuliaciją, alkoholio vartojimas, tulžies akmenligė (GSD), dėl kurios užsikemša kasos latakas. Etiologiniais veiksniais rečiau laikomos medžiagų apykaitos, vaistų sukeltos žalos, inkstų nepakankamumas, infekcijos (parotitas, B tipo Coxsackie virusas, citomegalovirusas, vėjaraupiai, hepatitas B), chirurginės intervencijos.

Liga atsiranda dėl anksti suaktyvėjusių zimogeno granulių, kurios išskiria lipolitinius fermentus fosfolipazę A ir lipazę, kurios virškina kasos ląsteles, todėl susidaro riebalinė kasos nekrozė. Jei dėl laisvųjų riebalų rūgščių kaupimosi lipazės pažeistuose pankreatocituose pH pasislenka iki 3,5-4,5, tai tarpląstelinis tripsinogenas virsta tripsinu. Tripsinas aktyvina lizosomų fermentus ir proteinazes, o tai sukelia proteolitinę pankreatocitų nekrobiozę. Elastazė lizuoja kraujagyslių sieneles ir tarpskilvelinius jungiamojo audinio tiltelius. Tai prisideda prie greito fermentinės autolizės (savaiminio virškinimo) plitimo kasoje ir už jos ribų, t.y. ūminis pankreatitas yra toksinė fermentopatija (5-1 pav.). Suaktyvinimo mechanizmas yra aktyvuotų kasos fermentų, dažniausiai esančių neaktyvių profermentų, išsiskyrimas iš kasos acinarinių ląstelių. Ligos sunkumas priklauso nuo išsiskyrusių proteolitinių fermentų ir antiproteolitinių faktorių pusiausvyros. Pastarieji apima intracelulinį baltymą, kuris slopina kasos tripsiną, ir cirkuliuojančius β2-makroglobulinus, α-1-antitripsiną ir C1-esterazės inhibitorius.

Lentelėje 5-1 paveiksle pateikta klinikinė ir morfologinė ūminio pankreatito klasifikacija.

5-1 lentelė.Ūminio pankreatito klinikinė ir morfologinė klasifikacija

Ryžiai. 5-1.Ūminio pankreatito patogenezė

Klinikinis vaizdas

Nepriklausomai nuo ligos pobūdžio ir eigos, pankreatitas turi keletą bendrų klinikinių apraiškų, suskirstytų į šiuos sindromus:

Skausmingas;

Dispepsinis;

Egzokrininis nepakankamumas;

Endokrininis nepakankamumas.

Skausmo sindromas būdingas skausmas viršutinėje pilvo dalyje, kairėje ir dešinėje nuo vidurinės kūno linijos, kuris spinduliuoja į apatinę nugaros dalį, kairę koją ir yra apgaubiantis. Skausmas sustiprėja valgant bet kokį maistą, malšina alkis, šaltis ir poilsis. Skausmo intensyvumas gali būti įvairus, tačiau dažniausiai jis yra stiprus, trunka kelias valandas ir sunkiai palengvėja.

Dispepsinis sindromas pasireiškia pykinimu, vėmimu, kuris neatneša palengvėjimo, ir vidurių pūtimu.

Egzokrininio (egzokrininio) nepakankamumo sindromas yra susijęs su virškinimo fermentų trūkumu: amilazės (amilorėja – krakmolo išskyrimas su išmatomis), tripsino (creatorhea – nesuvirškintos raumenų skaidulos), lipazės (I tipo steatorėja – išsiskiria daugiau nei 9% neutralių riebalų, kai kasdieniniame racione yra 100 g. riebalai) ir nustatomas pagal duomenų koprogramas. Tipiškas polifekalinis kiekis (daugiau nei 400 g per dieną). Nėra II tipo steatorėjos – didelio riebiųjų rūgščių kiekio išsiskyrimo (plonosios žarnos patologija).

Endokrininio (intrasekrecinio) nepakankamumo sindromas pasireiškia hiperglikemija ir ketoze.

Dėl proteazės-antiproteazės sistemos pusiausvyros pokyčių išsivysto sisteminis uždegiminis atsakas (SIRS). sistemos uždegiminio atsako sindromas), sukeliantis daugelio organų nepakankamumą (pvz., didelės traumos, nudegimų, sepsio atveju), kurio pagrindinės apraiškos yra:

Kvėpavimo takų sutrikimas;

Arterinė hipotenzija;

Prerenalinė azotemija;

Vamzdelių nekrozė;

Diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos

(LEDAS);

Kasos šokas.

Diagnostika

Bendras kraujo tyrimas atskleidžia nespecifinius pokyčius: leukocitozę, neutrofiliją, padidėjusį ESR.

Biocheminiai tyrimai apima indikatoriaus (amilazės, transaminazių) ir patogenetinius (lipazės, tripsino) tyrimus. Amilazės aktyvumas kraujyje ūminio pankreatito metu smarkiai padidėja. Su šlapimu išsiskirianti amilazė vadinama diastaze, jos lygis taip pat padidėja, o didžiausia amilazė ir diastazurija pasireiškia sergant kiaulytės infekcija.

Remiantis fosfolipazės A2 aktyvumu kraujo serume, įvertinami anomalijos plaučiuose; pagal serumo ribonukleazės (RNazės) lygį – ūminio destruktyvaus pankreatito fazė. Šarminio fosfato, transaminazių ir bilirubino kiekio padidėjimas yra diagnostinis tulžies takų obstrukcijos kriterijus.

Kiti biocheminiai požymiai yra hiperkoaguliacija, hipoproteinemija ir padidėjęs šlapalo kiekis. 15 % vaikų, sergančių pankreatitu, ūminio priepuolio metu išsivysto hipokalcemija, o iki 25 % – hiperglikemija.

Nepalankūs prognostiniai ūminio pankreatito požymiai:

. leukocitozė daugiau nei 15 000x10 9 /l;

Hiperkoaguliacija (fibrinogenas >6 g/l);

amilazemija >6 normali;

amilosurija >4 normali;

Hiperbilirubinemija >4 normos;

Hiperglikemija >2 normos;

Karbamido padidėjimas >2 normos;

Hipoproteinemija<60 г/л.

Svarbus diagnostikos kriterijus – tyrimas naudojant monokloninius antikūnus, kurio metu nustatomas elastazės-1 aktyvumo sumažėjimas išmatose. Rodikliai: normalus – 200 mcg/g išmatų ar daugiau; vidutinio sunkumo, lengvo laipsnio egzokrininis nepakankamumas - 100-200; sunkus laipsnis - mažiau nei 100 mcg/g išmatų.

Instrumentinė diagnostika apima kasos ultragarsą (sumažėjęs echogeniškumas – edema, padidėjęs echogeniškumas – jungiamojo audinio proliferacija), MRT ir KT. Pastarasis turi pranašumą prieš ultragarsą, nes suteikia geresnę specifišką kasos audinių ir retroperitoninių darinių vizualizaciją. Tai leidžia įvertinti audinių metabolizmo lygį, išemijos buvimą, pankreatocitų nekrozę, skystį aplinkiniuose kasos audiniuose esant ūminiam pankreatitui (5-2 pav., a), o sergant lėtiniu pankreatitu, pavyzdžiui, daugybiniu pankreatitu. kalcifikacijos (5 -2 pav., b).

Ryžiai. 5-2. KT skenavimas: a - ūminis pankreatitas (rodyklės rodo skysčių sankaupas aplinkiniuose audiniuose); b - lėtinis pankreatitas (rodyklė rodo daugybę kalcifikacijų kasoje)

Viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopinis tyrimas yra papildomas instrumentinis ūminio pankreatito tyrimo metodas ir naudojamas diferencinei skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligų diagnostikai.

Laparoskopija leidžia išsiaiškinti ligos formą ir tipą, diagnozuoti pankreatogeninį peritonitą, parapankreatinį infiltratą ir kartu esantį destrukcinį cholecistitą.

Patomorfologija

Sergant kasos nekroze, visiškai nėra kasos audinio – „minusinio audinio“: nėra skiltelių, jungiamojo audinio pertvarų ir kt. (autolizė); intersticinė edema, kraujosruvos, riebalinė ir ląstelių nekrozė (5-3 pav., a). Ūminis serozinis-pūlingas pankreatitas pasireiškia masine leukocitų infiltracija liaukos stromoje, pūlingų masių susikaupimu didžiojo šalinimo latako spindyje (5-3 pav., b).

Ryžiai. 5-3. Kasos nekrozės ir pankreatito patomorfologija: a - bendras kasos mėginys: kasos nekrozė; b - mikroskopinis mėginys: ūminis serozinis-pūlingas pankreatitas (dažymas hematoksilinu-eozinu; χ 100)

Diferencinė diagnostika

Ūminio ir lėtinio pankreatito radiologiniai požymiai pateikti Fig. 5-2. Pagrindinės ligos, nuo kurių skiriasi ūminis pankreatitas:

ūminis cholecistitas, gastritas, apsinuodijimas maistu, perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, ūminis apendicitas, žarnyno nepraeinamumas, inkstų diegliai, miokardo infarktas. Būtina atsižvelgti į mezenterinės obstrukcijos, negimdinio nėštumo (paauglėms), apatinės skilties pneumonijos ir paranefrito galimybę.

Gydymas

Skubi hospitalizacija. Gydymas yra sudėtingas ir konservatyvus. Nustatomas griežtas lovos režimas ir šaltis ant skrandžio.

Parenteraliniu būdu skiriami skysčiai (fiziologiniai tirpalai, 5-10% gliukozės tirpalai su insulinu) iki 1-3 litrų, kalio ir kalcio preparatai, mažos molekulinės masės plazmos pakaitalai, baltymų preparatai.

Sergant fermentemija ir fermenturija, į veną skiriami antifermentiniai vaistai (antikininai), tokie kaip aprotininas (trasilolis*, contrical*, gordoks*), kurių dozė priklauso nuo proceso sunkumo. Kai yra komplikacijų grėsmė, atliekama antibakterinė terapija.

Reguliuojantys peptidai ir somatostatinai yra veiksmingi. Oktreotitas (Sandostatin *) vartojamas RD 50-100 mcg 2-3 kartus per dieną po oda, IM, IV 3-5 dienas. Jei reikia, skiriami priešuždegiminiai, antihistamininiai ir diuretikai.

Oddi sfinkterio skausmui ir spazmui malšinti taip pat skiriami anticholinerginiai, antispazminiai ir ganglionus blokuojantys vaistai: drotaverinas (no-shpa *), papaverinas, mebeverinas (duspatalinas *), platifilinas, atropinas, ganglefenas (gangleronas *), metamizolo natrio druska. (analgin *, baralgin *). Platifilinas skiriamas 0,2% injekciniame tirpale Nr.10, tabletėse - 5 mg.

M-anticholinerginis pirenzepinas (gastrocepinas *), kuris skiriamas 25 ir 50 mg tabletėmis, slopina kasos funkcinį aktyvumą. 4-7 metų vaikams skiriama 12,5 mg (1/2 tabletės), 8-15 metų - 25 mg 3 kartus per dieną 2-3 savaites, palaipsniui nutraukiant.

Prevencija

Antrinė prevencija apima etiologinio ligos veiksnio pašalinimą. Klinikinis stebėjimas po ūminio pankreatito tęsiasi 5 metus. Po 3 metų vaikas kasmet apžiūrint perkeliamas į lėtinio pankreatito rizikos grupę. Didelę reikšmę turi racionali mityba, pagrįsta pagrindinių maisto ingredientų pusiausvyros principu, atsižvelgiant į fiziologines vaikystės ypatybes. Būtina visiškai atsisakyti alkoholio ir alkoholio turinčių gėrimų, apriboti tonikų, skysčių naudojimą, pridedant konservantų ir dažiklių. Ypatingo dėmesio nusipelno dažnai sergantys vaikai, taip pat sergantieji alerginėmis ligomis.

Prognozė

Prognozė yra rimta, jei atsiranda komplikacijų. Ūminis nekomplikuotas pankreatitas vaikams gali turėti palankią prognozę. Sergant šia forma mirštamumas siekia apie 10%, o retais atvejais sergant nekroziniu ar hemoraginiu pankreatitu – iki 90%. Periodiniai ūminio pankreatito epizodai sukelia lėtinį pankreatitą.

LĖTINIS PANKRETITAS

TLK-10 kodai

K86.1. Pankreatitas.

K87. Lėtinis pankreatitas.

K86. Pasikartojantis pankreatitas.

Lėtinis pankreatitas – progresuojanti kasos liga, kuriai būdingas negrįžtamų nekrozinių ir uždegiminių-destrukcinių parenchimos pakitimų padidėjimas, dėl kurio nuolat sutrinka organo egzokrininės ir endokrininės funkcijos.

Literatūros duomenys apie vaikų pankreatito paplitimą virškinimo sistemos ligų struktūroje yra itin prieštaringi (nuo 5 iki 25 proc. visų sergančiųjų gastroenterologinėmis ligomis).

Etiologija ir patogenezė

Siekiant nustatyti ankstyvos stadijos pacientus, sergančius paveldimu pankreatitu, atliekama išsami šeimos medžio analizė. Pankreatitas dažnai išsivysto kartu su cistine fibroze, Krono liga, opiniu kolitu ir pepsine opa. Dažnai vaikų lėtinio pankreatito priežastis nežinoma.

Kasos tulžies takų obstrukcija dėl įgimtų (Vaterio papilės stenozė, dvylikapirštės žarnos anomalija, arterioveninė kompresija) ir įgyta (cholesterolitas, opisthorchiazė, echinokokozė) yra laikomas pagrindiniu etiologiniu pankreatito veiksniu (5-4 pav.). Vaikystėje galimos bukos pilvo traumos dėl smūgio, kritimo iš aukščio (pavyzdžiui, sūpynės - sūpynės sėdynė atsitrenkia į pilvą), ar atsitrenkus į kliūtį važiuojant dviračiu (trauma ant vairo). Šiuo metu alkoholio vartojimas, įskaitant vaikus, yra ypač svarbus pankreatito išsivystymo priežastis. Iš virusinių infekcijų svarbios kiaulytės, pūslelinės, mononukleozės, tarp bakterinių infekcijų – jersiniozės, salmoneliozės ir kt.

Padidėjęs slėgis latakų sistemoje, sukeliantis audinių pažeidimą ir sukeliantis reakcijų kaskadą, sukelia fermentų aktyvavimą liaukoje. Svarbų vaidmenį atlieka mikrocirkuliacijos sistemos pokyčiai, galiausiai sukeliantys liaukų ląstelių hipoksiją ir cAMP lygio padidėjimą jose, o tai savo ruožtu skatina Ca 2 + transportavimo į ląsteles aktyvavimą. Dėl to

Ryžiai. 5-4. Lėtinio pankreatito patogenezė

yra per didelis ląstelių prisotinimas kalciu, per didelis jo kaupimasis mitochondrijose, dėl ko atsiskiria oksidacija ir fosforilinimas. Toliau ateina ląstelių deenergizavimo fazė ir distrofijos procesų padidėjimas.

klasifikacija

Pankreatito diagnozė skrandžio ir dvylikapirštės žarnos patologijos fone sukelia didelių sunkumų. Nesant organinių pakitimų ir atsiradus kasos pilvo skausmams bei nežymiai padidėjus amilazės kiekiui, rekomenduojama diagnozuoti Oddi sfinkterio disfunkciją – kasos variantą. Disfunkciniai tulžies takų sutrikimai (K82.8) skirstomi į 2 tipus: tulžies pūslės disfunkcija ir Oddi sfinkterio disfunkcija. Dažnai vartojami terminai „reaktyvusis pankreatitas“ arba „dispankreatizmas“, nors jų nėra TLK-10. Naudojama tokia vaikų pankreatito darbinė klasifikacija (5-2 lentelė).

5-2 lentelė. Vaikų lėtinio pankreatito klasifikacija

Klinikinis vaizdas

Lėtinio pankreatito paūmėjimo metu klinikinis vaizdas yra panašus į ūminio pankreatito vaizdą, nepriklausomai nuo etiologijos. Didelę vietą užima intoksikacijos simptomai ir astenovegetacinės apraiškos: padidėjęs nuovargis, dažni galvos skausmai, emocinis labilumas, dirglumas. Kai kuriems pacientams stiprų skausmo sindromą lydi kūno temperatūros padidėjimas kelias dienas ir klinikinio kraujo tyrimo pokyčiai.

Diagnostika

Lėtinio pankreatito diagnozė pagrįsta šiais požymiais.

Pilvo skausmo epizodų buvimas ilgiau nei 1 metus su lokalizacija viršutiniame kairiajame kvadrante, epigastriume, juostele nuo hipochondrijos iki hipochondrijos (juostelių).

Egzokrininės kasos funkcijos sutrikimo požymių nustatymas.

Organo struktūros pokyčiai pagal ultragarsą, KT ar MRT, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją, retrogradinę cholangiopankreatografiją.

Patomorfologija

Lėtinis uždegiminis procesas kasoje pasižymi negrįžtamais morfologiniais pokyčiais. Yra liaukų elementų (pankreocitų) atrofija, išsiplečiant latakams ir jų pakeitimui jungiamuoju audiniu, kalcifikacija ir cistomis. Fig. 5-5, a pateiktas vidutinio sunkumo mišrių ląstelių infiltracijos stromoje ir jungiamojo audinio proliferacijos išilgai pertvaros (stromos fibrozės) mikroskopinis vaizdas.

Diferencinė diagnostika

Panašūs simptomai gali būti stebimi sergant daugeliu ligų, visų pirma su dažniausiai pasitaikančiomis vaikų patologijomis -

amžius – lėtinis gastritas ir (arba) lėtinis virškinimo traktas. Atpažįstant lėtinį pankreatitą, svarbi dvylikapirštės žarnos postbulbarinės dalies ir didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės patologija (5-5 pav., b), nustatyta endoskopijos būdu, taip pat matuojant spaudimą dvylikapirštėje žarnoje. Sergant CGD, pokyčiai veikia tik skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę.

Ryžiai. 5-5. Kasos ligų patomorfologija: a - lėtinio pankreatito mikroslaidas (dažymas hematoksilinu-eozinu; χ 250); b - Oddi sfinkterio anatominiai elementai; c - normalus kasos acini; d - cistinė fibrozė; d - lėtinis pankreatitas (rodyklės rodo tarpląstelinių erdvių išsiplėtimą)

Lėtinis pankreatitas yra diferencijuojamas nuo cistinės fibrozės, kai padidėja latakuose besikaupiančių gleivių klampumas, o latakų ir jų galinių dalių išsiplėtimas sukelia atrofiją ir skaidulų pakitimą (5-5 pav., d). Sergant pankreatitu, stebimas tarpląstelinių erdvių išsiplėtimas, dėl kurio fermentai išsiskiria į išorę, pažeidžiamas acini pralaidumas, iki riebalinio ląstelių degeneracijos (5-5 pav., e) (palyginimas su norma - 5-5 pav., c).

Gydymas

Reikalingas individualus gydymo metodas, tačiau visuotinai pripažįstami šie gydymo principai:

Skausmo malšinimas;

Funkcinis kasos poilsis;

Sumažėjęs kasos sekrecinis aktyvumas;

Egzokrininio ir endokrininio nepakankamumo korekcija.

Paūmėjimo laikotarpiu nurodomas vaiko buvimas ligoninėje, fiziologinio poilsio sukūrimas ir sergančio organo tausojimas, kurį užtikrina lovos režimo ir badavimo paskyrimas. Rekomenduojamas nuolatinis skrandžio turinio aspiravimas nazogastriniu zondu.

Pašalinti skausmą nuo vaistų, anticholinerginių ir antispazminių vaistų, analgetikų,

kasos sekrecijos blokatoriai, antacidiniai vaistai, kurie pašalina Oddi sfinkterio spazmą, mažina intraduktalinį spaudimą ir užtikrina kasos sulčių ir tulžies patekimą į dvylikapirštę žarną.

Tradiciškai ir sėkmingai pankreatito paūmėjimo metu naudojami anticholinerginiai vaistai, slopinantys skrandžio ir kasos sekreciją: 0,1 % atropino tirpalas, 0,2 % platifilino tirpalas, 0,1 % metacino tirpalas ir kt.

Pastaraisiais metais skrandžio sekrecijai slopinti naudojami šiuolaikiniai antisekretoriniai vaistai: PPI omeprazolas, selektyvūs H2 receptorių blokatoriai (pavyzdžiui, famotidinas). IV omeprazolas (Losec*) skiriamas 20-40 mg doze 3-5 dienas, vėliau 4-6 savaites pereinama prie geriamojo omeprazolo (Omez*, Ultop*).

Stimuliuojančio druskos rūgšties poveikio sumažinimas pasiekiamas skiriant 3-4 savaites antacidinius vaistus (Almagel*, Maalox*, fosfalugelis*, rutacidas* ir kt.).

Dvylikapirštės žarnos ir tulžies takų motorinės funkcijos sutrikimai, pasireiškiantys duodenostazės ir hipomotorinės diskinezijos simptomais, mažinami skiriant prokinetikų (domperidono, cisaprido*).

Viena iš pagrindinių lėtinio pankreatito gydymo krypčių yra reguliuojančių peptidų – endogeninio somatostatino analogų, tarp kurių yra oktreotidas ir somatostatinas – humoraliniai kasos ir žarnyno egzokrininės ir endokrininės sekrecijos inhibitoriai, naudojimas. Oktreotidas sukelia ryškų kasos, skrandžio, kepenų ir plonosios žarnos sekrecijos slopinimą, slopina motoriką, mažina intraduktalinę hipertenziją, slopina biologiškai aktyvių medžiagų sekreciją. Priešuždegiminis oktreotido poveikis taip pat yra susijęs su ląstelių membranų stabilizavimu, citokinogenezės blokavimu ir prostaglandinų gamyba.

Oktreotido (Sandostatin*) 0,01% tirpalas tiekiamas ampulėse po 50 arba 100 mcg, gydymo kursas neviršija 5-10 dienų. RD ikimokyklinio amžiaus vaikams yra 25-50 mcg, moksleiviams - 75-100 mcg 2-3 kartus per dieną. Vaistas švirkščiamas į veną ir po oda. Vaisto veikimo trukmė yra iki 10-12 valandų.Nebuvo pastebėtas ryškus šalutinis poveikis.

Antikinininis vaistas aprotininas (contrical*, gordox*) šiuo metu užleidžia vietą vaistams somatostatinams.

Infuzinė terapija, skirta pašalinti medžiagų apykaitos sutrikimus endogeninės intoksikacijos fone, yra ypač svarbi sunkiu pankreatito paūmėjimo laikotarpiu. Šiuo tikslu pacientui skiriamas dekstranas (reopoligliucinas*), 5 % gliukozės tirpalas, 10 % albumino tirpalas, šviežiai užšaldyta plazma, gliukozoninio-kaino mišinys.

Paūmėjimo palengvėjimo laikotarpiu, kai ribojamas maistinių medžiagų suvartojimas, svarbi mitybos palaikymas - parenterinės ir enterinės mitybos paskyrimas. Parenteraliniam maitinimui skirtos aminorūgštys (aminosteril KE *, aminosol-neo* ir kt.), poliaminas, elektrolitų tirpalai leidžiami į veną, atsižvelgiant į rūgščių-šarmų pusiausvyros rodiklius. Kartu su jais aktyviajai lipazei imobilizuoti ir riebalų rūgščių trūkumui kraujyje papildyti naudojamos riebalų emulsijos: 10-20% intralipido * arba lipofundino * tirpalas su heparinu į veną 20-30 lašų per minutę greičiu. 1-2 g riebalų 1 kg kūno svorio.

Enteralinė mityba gali būti atliekama su vaistiniais mišiniais – baltymų hidrolizatais, kaip ir pirmųjų gyvenimo metų vaikams, tačiau sergant pankreatitu šiuos mišinius galima vartoti bet kuriame amžiuje. Mišiniai šilti įšvirkščiami į dvylikapirštę žarną per zondą.

Antibakterinis gydymas skirtas antrinės infekcijos prevencijai, kai gresia cistų ir fistulių susidarymas, peritonito ir kitų komplikacijų atsiradimas. Vartojami apsaugoti penicilinai (amoksiklavas*, augmentinas* 100 mg/kg IV) arba trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas*, ceftriaksonas* 50-100 mg/kg IM arba IV).

Natrio pentoksilas, turintis antiproteolitinį ir priešuždegiminį poveikį, vartojamas po 50-100 mg 3 kartus per dieną po valgio 3-4 savaites, kontroliuojant kraujo tyrimą.

Sunkus klausimas gydant kasos nepakankamumą yra pakaitinės fermentų terapijos pasirinkimas (5-3 lentelė), kuriuo siekiama pašalinti sutrikusią riebalų, baltymų ir angliavandenių pasisavinimą. Nutraukus bado dietą, pirmenybė teikiama nekombinuotiems pankreatino preparatams, vėliau, po 3-4 savaičių paūmėjimui nurimus, naudojami fermentai su tulžies rūgščių ir/ar hemiceliulazės papildymu.

5-3 lentelė. Fermentinių preparatų klasifikacija

Fermentų aktyvumą lemia lipazė. Fermentai skiriami 3-4 kartus per dieną valgio metu, 2-3 savaičių kursais su 3-4 savaičių pertrauka, iš viso 4-5 kursai per metus. Vaikams iki 3 metų skiriama 250 mg pankreatino, 1/2 tabletės, 3-7 metų - 1 tabletė, 8-9 metų - 1,5 tabletės, 10-14 metų - 2 tabletės 3 kartus per dieną. dieną. Taip pat skiriamas pankreatinas, kurio lipolitinis aktyvumas yra 3500 vienetų (mezim forte *) tabletėse, dozės yra tokios pačios kaip ir pankreatino. Mezim Forte 10 000* (10 000 vienetų) lipazės dozė yra 3 kartus didesnė nei Mezim Forte.

Iš daugelio fermentų preparatų geriausiai veikia mikrogranuliuoti fermentai su atspariu rūgščiai apvalkalu: likreazė*, pancitratas*, kreonas* ir kt. Kreonas* kapsulėse po 10 000 vienetų (lipazė) turi 150 mg labai išgryninto kiaulių pankreatino. Vaistas skiriamas 1000 vienetų/kg per parą doze sergant pankreatitu. Creon * 25 000 ir 40 000 vienetų naudojami cistinei fibrozei. Creon 10 000 vaikų iki 2 metų skiriama 1/3 kapsulės, 2-5 metų - 1/2 kapsulės, vyresniems nei 5 metų - 1 kapsulė 3 kartus per dieną. Kūdikiams į 120 ml pieno mišinio dedama 1/3-1/4 kapsulės (patogu užrašų knygelės lape padalinti į kvadratą, išpilti iš kapsulės), paros dozė ne didesnė kaip 10 000 vienetų (1 kapsulė ). Pancitrate* kapsulėse skiriamas nuo 6 metų. Wobenzym* skiriamas po 1 tabletę 6 kg kūno svorio per dieną, padalijus į 3 dozes.

Atsigavimo laikotarpiu rekomenduojama vartoti esminius fosfolipidus ir kitus hepatoprotektorius, vitaminų kompleksus, choleretikus (immortelle, choleretic arbata, sorbitolis, ksilitolis), kalcio papildus, antioksidantus parenteraliai ir per burną. Plačiai taikoma fizioterapija, kineziterapija, geriamasis mažos ir vidutinės mineralizacijos mineralinis vanduo. Esant stipriam skausmui, skiriama vietinė hipotermija, o mažėjant skausmo sindromui ir fermentų aktyvumui – ultragarsas, diatermija, induktotermija, sinusoidiškai moduliuotos srovės, parafinas, ozokeritas.

Daugumos vaikų kompleksinė terapija leidžia pagerinti ir kompensuoti sutrikusias funkcijas.

Sunkiais atvejais dėl komplikacijų išsivystymo nurodomas chirurginis gydymas, kurio taktika nustatoma kartu su chirurgais.

Prevencija

Lėtinio pankreatito prevencija apima keletą etapų. Jie pateikiami žemiau.

Prognozė

Prognozė yra palanki, tačiau lėtinis pankreatitas yra pripažintas kasos adenokarcinomos išsivystymo rizikos veiksnys.

Kasos uždegimas – pavojinga liga, kuriai reikalinga medicininė priežiūra, stebėjimas ir gydytojo paskirtos dietos laikymasis. Jei žmogus piktnaudžiauja riebiu maistu ir alkoholiu, jis rizikuoja atsidurti ant operacinio stalo gana jaunas. Jei konservatyvūs metodai nepadeda, taikomas chirurginis ūminio pankreatito gydymas. Operacijos galima išvengti, jei laiku apsilankysite pas gydytoją, laikysitės dietos, laikysitės sveikos gyvensenos.

Ūminio pankreatito tipai ir priežastys

Ūminis pankreatitas yra liga, pažeidžianti kasą. Daugeliu atvejų liga išsivysto dėl piktnaudžiavimo alkoholiniais gėrimais, dažniausiai stipriais ir nekokybiškais. Uždegiminis procesas sparčiai vystosi dėl padidėjusios sekrecijos funkcijos. Organo išskiriamų fermentų perteklius veda prie jo paties audinių virškinimo.

Paprastai fermentai aktyvuojami tik patekę į žarnyną. Kai yra liga, aktyvacijos procesas vyksta pačiame organe. Ūminė ligos stadija skirstoma į:

aseptinis, kai pažeidimai yra aiškiai apibrėžti, bet neužkrėsti;
pūlingas (susidarius pūliniams židiniams).

Be piktnaudžiavimo alkoholiu, pankreatitą sukelia:

virškinamojo trakto ligos;
infekcinės, endokrininės ligos;
toksiški vaistai;
prasta mityba;
pilvo ertmės, pilvo sužalojimai, įskaitant gautus endoskopijos metu.

Komplikacijos, kurioms reikalinga operacija

Chirurginis pankreatito gydymas atliekamas, jei susidaro abscesas, susidaro cistos ar navikai. Liga tampa sudėtingesnė, jei asmuo:

leidžia gydymo procesui eiti savo eiga;
nesilaiko dietos;
veda nesveiką gyvenimo būdą;
savigydos.

Yra medicininių būdų kovoti su uždegiminiu procesu, tačiau 10-15% pacientų vis tiek atliekama operacija.

Kasos sulčių nutekėjimo iš liaukos į dvylikapirštę žarną pažeidimas sukelia audinių nekrozę. Kasos sultys yra fermentų „kokteilis“, kuris virškina į žarnyną patenkantį maistą. Jei fermentai „užrakinami“ organo viduje, jie virškina aplinkinius audinius.

Kai liga pereina į pūlingą stadiją, žmogui pasireiškia akivaizdūs apsinuodijimo požymiai:

temperatūra (38°C ir aukštesnė);
šaltkrėtis;
padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ir kvėpavimas;
drėgna šalta oda.

Su kasos nekroze jaučiamas stiprus skausmas. Jausmas:

esantis kairėje, po šonkauliais;
"pasklinda" palei priekinę pilvo sieną, hipochondrijos srityje.

Kartais žmonės painioja nekrozės sukeltą skausmą su širdies skausmu. Yra paprastas patikrinimo būdas. Žmogus atsisėda, traukdamas kelius prie pilvo. Sergant pankreatitu, skausmo intensyvumas mažėja.

Be apsinuodijimo pūlingo proceso metu, yra ir kitų komplikacijų, kurioms reikalinga chirurginė intervencija:

retroperitoninė flegmona;
peritonitas;
cistos ir pseudocistos;
pilvo ertmės kraujagyslių trombozė;
ūminis cholecistitas.

Sprendimas atlikti chirurginę operaciją priimamas, jei:

Konservatyvus gydymas nedavė rezultatų.
Paciento būklė sparčiai blogėja.
Atsiranda simptomų, rodančių kasos abscesą.
Ligą lydi rimta komplikacija, kelianti grėsmę paciento gyvybei.

Kontraindikacijos operacijai

Chirurginė intervencija sergant pankreatitu atidedama dėl sunkaus paciento būklės sutrikimo:

staigus kraujospūdžio sumažėjimas;
nuolatinis šokas;
šlapinimosi sustabdymas;
padidėjęs cukraus kiekis;
nesugebėjimas atkurti kraujo tūrio po operacijos;
reikšmingas fermentų kiekio padidėjimas.

Gydytojai atideda operaciją, kol būklė pagerės, taiko konservatyvų ligos gydymo metodą ir pašalina sutrikimus, dėl kurių paciento neįmanoma operuoti.

Paciento paruošimas kasos operacijai

Chirurginės intervencijos į kasą yra rimtos ir rizikingos, todėl reikia paruošti pacientą:

Sergant lėtiniu pankreatitu, preparatas įgauna terapinį dėmesį. Būna, kad žmogus išgydomas, o chirurginis gydymas atidedamas.
Susižeidus ar pūlingam pankreatitui pasiruošti lieka mažai laiko.

Prieš operaciją būtina atkurti pažeistų organų funkcijas ir sumažinti intoksikacijos lygį.

Medicinos personalas turi jus paruošti operacijai.

Kasos fermentų tyrimas padeda parinkti efektyvią gydymo taktiką. Priešoperaciniu laikotarpiu pacientams parodoma:

Bado streikas (operacijos dieną).
Širdies ir kraujagyslių bei organizmo kvėpavimo sistemas stimuliuojančių vaistų vartojimas yra hipoksijos ir vandens-elektrolitų pusiausvyros sutrikimo prevencinė priemonė.
Migdomųjų ir antihistamininių vaistų receptas.
Antihipertenzinio gydymo atlikimas, jei žmogus serga hipertenzija.

Chirurgijos tipai ir kaip jie veikia

Ūminio pankreatito chirurgija skirstoma į grupes, atsižvelgiant į:

Tūris, apimantis chirurginę intervenciją. Organus tausojančių operacijų metu išsaugomi audiniai. Rezekcijos metu dalis organo pašalinama. Jei dalinis pašalinimas nepadeda, atliekama pankreatektomija ir pašalinamas visas organas.
Intervencijos metodas. Operacijos gali būti atviros, minimaliai invazinės, laparoskopinės arba be kraujo.

Organus tausojančių chirurginių intervencijų metu:

atviri ir nusausinti abscesai, opos, hematomos, omentalinė bursa;
išardyti kapsulę esant stipriam patinimui;
susiuvami pažeisti audiniai.

Rezekcija atliekama toje organo dalyje, kurioje yra navikas, cista ar nekrozinė sritis. Pavyzdžiui, galvos rezekcija atliekama užsikimšus tulžies latakui. Pašalinus kliūtis, reikia susiūti išpjautą lataką prie plonosios žarnos.

Jei organas yra sutraiškytas, pažeistas didelio piktybinio naviko ar cistų, jis visiškai pašalinamas.

Atvirų operacijų imamasi sergant peritonitu, kuris provokuoja dvylikapirštės žarnos suspaudimą dėl kasos paburkimo ir žarnyno nepraeinamumo.

Atviros chirurginės intervencijos apima negyvų organo vietų pašalinimą, plovimą ir pilvo ertmės bei retroperitoninės erdvės drenavimą. Tokios operacijos yra sunkios ir pavojingos, todėl, jei negyvas liaukos plotas yra mažas ir pats organas funkcionuoja, chirurgai pasirenka minimaliai invazinį arba bekraujį gydymo būdą:

Esant neinfekuotai liaukos nekrozei, atliekama punkcija: iš pažeisto organo pašalinamas skystis.
Organo nutekėjimas užtikrina skysčio nutekėjimą. Kasa nuplaunama ir dezinfekuojama.
Laparoskopija, kurios metu chirurgas padaro nedidelius pjūvius pilvo srityje, per juos įveda vaizdo zondą ir specialius instrumentus, leidžia per specialų ekraną sekti operacijos eigą. Laparoskopijos tikslas – išlaisvinti tulžies lataką ir pašalinti kliūtis laisvam kasos sulčių patekimui į žarnyną.

Jei kasą pažeidžia navikas, gydytojai imasi intervencijos be kraujo:

kibernetinis peilis arba radiochirurgija;
kriochirurgija;
lazerinė chirurgija;
ultragarsu.

Dauguma manipuliacijų atliekamos naudojant zondą, kuris įkišamas į dvylikapirštę žarną.

Chirurginio gydymo sunkumai

Gydytojų tarpe kasa užsitarnavo subtilaus, nenuspėjamo organo reputaciją. Pankreatito operacija dažnai baigiasi mirtimi, nepaisant šiuolaikinių gydymo metodų.

Pažeistą kasą sunku uždėti chirurginiais siūlais. Todėl pooperaciniu laikotarpiu siūlų vietoje gali susidaryti fistulės, gali prasidėti vidinis kraujavimas.

Chirurginės intervencijos riziką lemia organo savybės:

struktūra;
fiziologija;
vieta.

Liauka yra arti svarbių organų:

tulžies latakas;
dvylikapirštės žarnos (organai turi bendrą kraujotaką);
pilvo ir viršutinė mezenterinė aorta;
viršutinė mezenterinė vena, tuščioji vena;
inkstai.

Po operacijos

Jei kasos operacija pavyksta, didelę reikšmę įgyja paciento priežiūra pačioje pooperacinio laikotarpio pradžioje. Ar žmogus pasveiks, priklauso nuo jo efektyvumo.

Dieną po operacijos paciento būklė griežtai stebima intensyviosios terapijos skyriuje. Gydytojai:

Matuojami kraujospūdžio rodmenys.
Patikrinkite rūgštingumą ir cukraus kiekį kraujyje.
Jie atlieka šlapimo tyrimą.
Stebėkite hematokritą (raudonųjų kraujo kūnelių skaičių).
Atliekama elektrokardiograma ir krūtinės ląstos rentgenograma.

Jei paciento būklė stabili, 2 dieną po operacijos jis perkeliamas į chirurgijos skyrių, kur organizuojama priežiūra – kompleksinis gydymas ir dieta.

Nepaisant medicinos pažangos, leidžiančios pacientus operuoti beveik be kraujo, chirurginis rezultatas išlieka vienas rizikingiausių gydymo būdų.

Iškrova įvyksta ne anksčiau, kai virškinimo sistema pradeda normaliai funkcionuoti, o pacientas gali gyventi įprastą gyvenimo būdą, vadovaudamasis medicinos rekomendacijomis.

Dieta po operacijos

Pirmąsias dvi dienas po operacijos pacientas badauja. Švelni mityba leidžiama tik trečią dieną. Rekomenduojama naudoti:

Gavėnios kreminės sriubos su daržovių sultiniu.
Košės (grikių, ryžių) su atskiestu pienu.
Garuose virti kiaušinių baltymų omletai.
Švieži rauginto pieno produktai, kurių riebumas iki 3,5%.
Pasenusi (vakar) balta duona praėjus savaitei po chirurginės invazijos.

Pirmą savaitę žmogaus mityba susideda iš garuose ruoštų patiekalų. Vėliau galite pereiti prie virto maisto. Po pusantros savaitės į racioną įtraukiama liesa mėsa ir žuvis.

Valgykite dažnai, po truputį, atsisakykite riebaus, aštraus maisto, kavos, alkoholinių ir saldžių gazuotų gėrimų.

Leidžiami šie skysčiai:

erškėtuogių nuoviras;
žolelių arbatos, vaisių kompotai, vaisių gėrimai ir želė be cukraus;
šiek tiek gazuoto vandens.

Vaistai ir procedūros

Be dietos terapijos, kompleksinis gydymas apima:

Reguliarus vaistų, insulino, fermentų papildų vartojimas.
Fizioterapija, gydomoji mankšta. Dėl bet kokių procedūrų ir fizinio aktyvumo reikia susitarti su gydančiu gydytoju.

Kineziterapijos ir procedūrų tikslai reabilitacijos laikotarpiu:

Bendros organizmo veiklos, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių veiklos normalizavimas.
Motorinės veiklos atkūrimas.

Ūminio pankreatito chirurginio gydymo komplikacijos

Ūminio pankreatito chirurginės procedūros rizika yra susijusi su komplikuotomis sąlygomis, kurios pasireiškia pooperaciniu laikotarpiu. Komplikacijų simptomai:

Intensyvus skausmas.
Greitas bendros žmogaus būklės pablogėjimas iki šoko.
Padidėjęs amilazės kiekis kraujyje ir šlapime.
Karščiavimas ir šaltkrėtis yra galimas absceso susidarymo požymis.
Leukocitų kiekio padidėjimas.

Komplikacija vadinama pooperaciniu pankreatitu, kurį išprovokuoja pepsinė opaligė arba vangus lėtinio proceso liaukoje paūmėjimas.

Ūminė pooperacinė būklė išsivysto dėl latako užsikimšimo, kuris provokuoja organo patinimą. Kai kurios chirurginės procedūros sukelia obstrukciją.

Be aukščiau aprašytų būklių, operuotas pacientas dažnai:

prasideda kraujavimas;
prasideda peritonitas;
išsivysto kraujotakos nepakankamumas, inkstų-kepenų;
cukrinis diabetas pablogėja;
atsiranda audinių nekrozė.

Chirurginio gydymo veiksmingumas ir prognozė

Kiek efektyvi bus chirurginė intervencija, galima spręsti laiku diagnozavus ir gydant pacientą priešoperaciniu laikotarpiu. Kalbant apie lėtinį pankreatitą, gydymas prieš intervenciją dažnai būna toks sėkmingas, kad operaciją galima atidėti.

Kiti veiksniai, lemiantys operacijos sėkmę ir padedantys numatyti ligos eigą ateityje:

Bendra asmens būklė prieš chirurginę procedūrą.
Chirurginės intervencijos metodas, apimtis.
Pooperacinės priežiūros kokybė, kompleksinis stacionarinis gydymas.
Dietos laikymasis.
Paciento veiksmai.

Jei žmogus neperkrauna kūno, stebi mitybą ir veda sveiką gyvenimo būdą, tada tikimybė, kad remisija truks, padidės.

Kas yra ūminis pooperacinis pankreatitas

Komplikacija, atsirandanti po chirurginės invazijos, vadinama ūminiu pooperaciniu pankreatitu. Liga išsivysto po operacijos:

kasa;
skrandžio ir dvylikapirštės žarnos.

Pagrindinė ligos priežastis – kasos fermentų perteklius arba trūkumas. Operuojant virškinamąjį traktą visada yra galimybė susižaloti organą, o tai gali sukelti komplikacijų.

Chirurginis pankreatitas skirstomas į trauminį ir netrauminį. Sunku nubrėžti aiškią ribą tarp dviejų pooperacinių komplikacijų tipų, nes organas bet kurios operacijos metu gali būti veikiamas neigiamų padarinių – akivaizdžių, su audinių pažeidimu ar numanomu. Pavyzdžiui, chirurginių žnyplių naudojimas, tamponavimas ar veidrodžių naudojimas sukelia liaukos suspaudimą ir provokuoja uždegiminį procesą.

Jei kasa yra nesveika, komplikacijų rizika yra didelė. Jei pacientas po operacijos skundžiasi ūmiu skausmu, nuolatiniu pykinimu ir vėmimu, o vėmaluose yra tulžies, greičiausiai išsivysto komplikacija.

Toks pankreatitas gydomas konservatyviai, stengiantis:

inaktyvuoti fermentus;
slopina sekrecinę veiklą.

Taip pat pacientui:

Skiriami antihistamininiai ir antibakteriniai vaistai.
Užkirstas kelias šokui.
Apsaugo nuo inkstų nepakankamumo ir fermentų toksemijos.
Atkuria širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą.

Pacientas, sergantis chirurginiu pankreatitu, negali valgyti 3–5 dienas. Pagrindinis tikslas – sustabdyti uždegiminį procesą ir atkurti pažeisto organo funkciją.

Bet kokią ligą, įskaitant ir kasos uždegimą, lengviau išvengti nei išgydyti. Prevencija apima paprastas atsargumo priemones – nuo dietos iki fizinio aktyvumo palaikymo ir pakankamai poilsio.

Ūminis pankreatitas – tai kasos liga, kuri atsiranda dėl kasos audinių autolizės lipolitinių ir aktyvuotų proteolitinių fermentų dėka, pasireiškianti įvairiausiais pakitimais – nuo edemos iki židininės ar plačios hemoraginės nekrozės.

Etiologija ir patogenezė. Ūminio pankreatito patogenezė nėra gerai suprantama. Pagrindinis etiologinis veiksnys yra kasos parenchimos autolizė, kuri dažniausiai atsiranda dėl egzokrininės funkcijos hiperstimuliacijos, didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ampulės dalinės obstrukcijos, padidėjusio slėgio Wirsung latake ir tulžies refliukso Wirsung latake. Ūmiai besivystanti intraduktalinė hipertenzija pažeidžia ir padidina galinių latakų sienelių pralaidumą. Sudaromos sąlygos fermentams aktyvuotis, jų išsiskyrimui už latakų, parenchimos infiltracijai ir kasos audinių autolizei.

Ūminį pankreatitą dažnai sukelia per didelis alkoholio vartojimas ir riebus maistas.

Priklausomai nuo intraduktalinės hipertenzijos priežasties, išskiriamas tulžies ir alkoholinis pankreatitas. Šie pankreatito tipai sudaro 90% visų pankreatitų. Kiekvienas iš jų turi tam tikrų ligos klinikinės eigos ir baigties ypatybių. Retesnės ūminio pankreatito išsivystymo priežastys yra atviros ir uždaros pilvo traumos, intraoperaciniai liaukos audinio pažeidimai, aterosklerozinis pilvo aortos visceralinių šakų okliuzija, portalinė hipertenzija ir tam tikri vaistai (kortikosteroidai, estrogeniniai kontraceptikai ir tetraciklino grupės antibiotikai).

Kasos ląstelių ir audinių, supančių kasos skilteles, nekrozė vyksta pačioje proceso pradžioje, veikiant lipazei. Lipazė prasiskverbia į ląstelę ir hidrolizuoja tarpląstelinius trigliceridus, sudarydama riebalų rūgštis. Pažeistose liaukų ląstelėse tarpląstelinė acidozė išsivysto, kai pH pokytis iki 3,5-4,5. Acidozės sąlygomis neaktyvus tripsinogenas virsta aktyviu tripsinu, kuris aktyvina fosfolipazę A, atpalaiduoja ir aktyvina lizosomų fermentus (elastazę, kolagenazę, chimotripsiną ir kt.). Fosfolipazės A ir lizolecitino kiekis kasos audinyje ūminio pankreatito metu žymiai padidėja. Tai rodo jo vaidmenį liaukos audinių autolizėje. Veikiant lipolitiniams, aktyvuotiems proteolitiniams fermentams, atsiranda mikroskopinių ar makroskopiškai pastebimų kasos parenchimos riebalų nekrozės židinių. Atsižvelgiant į tai, elastazė lizuoja venulių sieneles ir tarpskilvelinio jungiamojo audinio pertvaras. Dėl to atsiranda dideli kraujavimai, o riebalinė kasos nekrozė virsta hemoragine. Leukocitai skuba į pirminės nekrozės židinius. Leukocitų kaupimasis aplink nekrozės židinius reiškia apsauginės uždegiminės reakcijos vystymąsi, kartu su hiperemija ir edema. Siekiant atskirti nekrozės židinius ir pašalinti nekrozinius audinius, makrofagai, leukocitai, limfocitai ir endotelio ląstelės išskiria priešuždegiminius ir priešuždegiminius interleukinus bei reaktyvius deguonies radikalus. Dėl šios reakcijos maži nekrozės židiniai yra apriboti, juos lizuoja, o po to pašalinami skilimo produktai. Šie procesai sukelia vidutinę vietinę organizmo reakciją į uždegimą.

Esant plačiai nekrozei, makrofagai, neutrofilų leukocitai ir limfocitai yra per daug stimuliuojami, padidėja interleukinų ir deguonies radikalų gamyba ir imuninė sistema nekontroliuoja. Keičiasi priešuždegiminių ir priešuždegiminių interleukinų santykis. Jie pažeidžia ne tik liaukos audinį, bet ir kitus organus. Audinių nekrozę sukelia ne tiek patys interleukinai, kiek reaktyvieji deguonies radikalai, azoto oksidas (NO) ir agresyviausias peroksinitrilas (ONOO). Interleukinai tam tik paruošia dirvą: mažina veninių kapiliarų tonusą, padidina jų pralaidumą, sukelia kapiliarų trombozę.

Mikrokraujagyslių pokyčius pirmiausia sukelia azoto oksidas. Uždegiminė reakcija progresuoja, plečiasi nekrozės zona. Vietinė reakcija į uždegimą virsta sistemine, išsivysto sisteminė reakcija į uždegimo sindromą.

Klasifikacija. Atsižvelgiant į kasos pokyčių pobūdį, išskiriami:

Edematinis arba intersticinis pankreatitas;

riebalinė kasos nekrozė,

Hemoraginė kasos nekrozė.

Patinusi arba abortinė pankreatito forma išsivysto esant nedideliam, mikroskopiniam kasos ląstelių pažeidimui. Edemos fazė gali virsti nekrozės faze per 1-2 dienas. Sergant progresuojančiu pankreatitu, išsivysto riebalinė kasos nekrozė, kuri, vystantis kraujavimams, virsta hemoragine, retroperitoniniame audinyje susidaro didelė edema ir pilvo ertmėje atsiranda hemoraginis išsiliejimas (pankreatogeninis aseptinis peritonitas). Kai kuriais atvejais stebimos mišrios pankreatito formos: hemoraginis pankreatitas su riebalinės nekrozės židiniais ir riebalinė kasos nekrozė su kraujavimais.

Priklausomai nuo proceso masto, išskiriama židininė, tarpinė ir visa kasos nekrozė.

Pagal klinikinę eigą liga skirstoma į abortuojančią ir progresuojančią.

Pagal sunkių ūminio pankreatito formų eigos fazes išskiriamas hemodinamikos sutrikimų laikotarpis - pankreatogeninis šokas, vidaus organų funkcinis nepakankamumas (disfunkcija) ir pūlingų komplikacijų periodas, pasireiškiantis po 10-15 dienų.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Pradiniu ligos periodu (1-3 dienos), tiek sergant edemine (abortyvia) pankreatito forma, tiek progresuojančiu pankreatitu, pacientai skundžiasi aštriu, nuolatiniu skausmu epigastriniame regione, spinduliuojančiu į nugarą (juostinis skausmas). pykinimas ir pasikartojantis vėmimas.

Ankstyvosiose ligos pradžios stadijose objektyvių duomenų labai mažai, ypač esant edeminei formai: odos blyškumas, nežymi skleros gelta (su tulžies pankreatitu), lengva cianozė. Pulsas gali būti normalus arba pagreitėjęs, kūno temperatūra normali. Užsikrėtus nekrozės židiniais, jis didėja, kaip ir bet koks pūlingas procesas.

Pilvas paprastai yra minkštas, visos dalys dalyvauja kvėpuojant, kartais pastebimas pilvo pūtimas. Shchetkin-Blumberg simptomas yra neigiamas. Maždaug 1-2% sunkiai sergančių pacientų kairėje šoninėje pilvo sienelėje atsiranda melsvų, kartais su gelsvu atspalviu dėmių (Gray Turner simptomas) ir kasos bei retroperitoninio audinio kraujavimų rezorbcijos pėdsakų, rodančių hemoraginį pankreatitą. Tokias pat dėmes galima pastebėti ir bambos srityje (Kupleno ženklas). Perkusija atskleidžia didelį timpanitą per visą pilvo paviršių – žarnyno parezė atsiranda dėl retroperitoninio audinio dirginimo ar flegmonijos arba kartu esančio peritonito. Pilvo ertmėje susikaupus dideliam eksudato kiekiui, nuožulniose pilvo dalyse jaučiamas perkusijos garso dusulys, kuris lengviau pastebimas paguldius pacientą ant šono.

Palpuojant pilvą pastebimas skausmas epigastriniame regione. Pradiniu pankreatito vystymosi laikotarpiu pilvo raumenys neįtempti. Tik kartais pastebimas pasipriešinimas ir skausmas epigastriume toje vietoje, kur yra kasa (Kertės simptomas). Palpacija kairiajame kostovertebraliniame kampe (kasos uodegos projekcija) dažnai būna skausminga (Mayo-Robson ženklas).

Dauguma pacientų patiria psichikos sutrikimą: susijaudinimą, sumišimą, kurių sutrikimo laipsnį reikia nustatyti naudojant Glazgo skalės balus.

Funkciniai kepenų sutrikimai dažniausiai pasireiškia icteriniu odos spalvos pasikeitimu. Esant nuolatiniam bendrojo tulžies latako obstrukcijai, atsiranda obstrukcinė gelta, kai padidėja bilirubino, transaminazių kiekis ir padidėja kepenys. Ūminiam pankreatitui būdingas amilazės ir lipazės padidėjimas kraujo serume. Amilazės (diastazės) koncentracija šlapime ir pilvo bei pleuros ertmių eksudate žymiai padidėja. Esant bendrai kasos nekrozei, amilazės kiekis sumažėja. Konkretesnis ankstyvos pankreatito diagnostikos tyrimas – tripsino, achimotripsino, elastazės, karboksipeptidazės ir ypač fosfolipazės A, kuri vaidina pagrindinį vaidmenį vystant kasos nekrozę, nustatymas kraujo serume. Tačiau jų apibrėžimo sudėtingumas trukdo plačiai naudoti šiuos metodus.

Ultragarsas. Ultragarsas labai padeda diagnozuoti, leidžia nustatyti etiologinius veiksnius (cholecisto- ir choledocolitiazę), nustatyti kasos patinimą ir padidėjimą, dujų ir skysčių kaupimąsi išsiplėtusiose žarnyno kilpose. Kasos edemos požymiai yra padidėjęs jos tūris, sumažėjęs liaukos audinio echogeniškumas ir sumažėjęs signalo atspindžio laipsnis. Esant kasos nekrozei, aptinkamos neaiškiai ribotos echogeniškumo sritys arba visiškas aido signalo nebuvimas.

Kompiuterinė tomografija yra tikslesnis ūminio pankreatito diagnostikos metodas, palyginti su ultragarsu. Nėra jokių kliūčių jį atlikti. Diagnozės patikimumas padidėja vartojant į veną arba per burną kontrastine medžiaga. Patobulinta kompiuterinė tomografija gali aiškiau nustatyti difuzinį ar lokalų liaukos padidėjimą, edemą, nekrozės židinius, skysčių kaupimąsi, pakitimus peripankreatiniame audinyje, „nekrozės kelius“ už kasos ribų, taip pat komplikacijas abscesų ir cistų pavidalu.

Magnetinio rezonanso tomografija yra pažangesnis diagnostikos metodas. Jame pateikiama informacija, panaši į gautą kompiuterinės tomografijos metu.

Rentgeno tyrimo metu daugumai pacientų nustatomi patologiniai pilvo ertmės pakitimai: izoliuotas skersinės gaubtinės žarnos išsiplėtimas, tuščiosios žarnos ir dvylikapirštės žarnos segmentai greta kasos, kartais rentgeno nepraleidžiantys akmenys tulžies latakuose, kasos latake arba kalcio nuosėdos. jo parenchima.

Ezofagogastroduodenoskopija atliekama esant kraujavimui iš virškinimo trakto dėl ūminių erozijų ir opų, kurios yra ūminio (dažniausiai destruktyvaus) pankreatito komplikacijos. Retrogradinė kasos cholangiografija sergant ūminiu pankreatitu yra kontraindikuotina, nes ši procedūra dar labiau padidina spaudimą pagrindiniame kasos latake.

Laparoskopija skiriama esant neaiškiai diagnozei, jei ūminiam pankreatitui gydyti būtinas laparoskopinis drenų įrengimas. Laparoskopija leidžia pamatyti steatonekrozės židinius (stearino dėmes), uždegiminius pilvaplėvės, tulžies pūslės pokyčius, prasiskverbti į mažojo kiaušialąstės ertmę ir ištirti kasą, įrengti kanalizaciją eksudatui nutekėti ir išplauti mažojo kiaušialąstės ertmę. .

Gydymas. Pagrindinis tikslas yra sumažinti Oddi sfinkterio skausmą ir spazmus. Šiuo tikslu skiriami nenarkotiniai analgetikai, antispazminiai ir anticholinerginiai vaistai. Jei diagnozė tvirtai pasitikima, leidžiama skirti narkotinių analgetikų. Morfino vaistų, sukeliančių Oddi sfinkterio spazmą, naudojimas yra nepriimtinas. Skausmui malšinti taip pat į veną leidžiamas gliukozės ir novokaino mišinys (10 ml 1 % novokaino tirpalo ir 400 ml 5 % gliukozės tirpalo). Peridurinė anestezija turi geriausią analgetinį poveikį.

Siekiant užkirsti kelią hormoniniam liaukos egzokrininės funkcijos stimuliavimui, būtina visiškai pašalinti maisto vartojimą per burną. Taip pat nurodomas nuolatinis skrandžio turinio aspiravimas per nazogastrinį zondą. Svarbus vaidmuo gydant pankreatitą skiriamas skrandžio sekrecijos funkcijos slopinimui naudojant H2-histamino receptorių blokatorius, antacidinius vaistus ir anticholinerginius vaistus (gastrocepiną, atropiną).

Veiksmingesnės priemonės kasos egzokrininei funkcijai slopinti yra citostatikai (5-fluorouracilas, ciklofosfamidas), sintetiniai neuropeptidai (dalarginas), sintetiniai somatostatino analogai (sandostatinas, stilaminas, oktetridas).

Siekiant kovoti su fermentine toksemija pirmoje ūminio pankreatito fazėje, naudojami proteazės inhibitoriai (trasilolis, kontrikalas, gordoksas ir kt.). Šie vaistai slopina proteolitinius fermentus ir kallikreiną ir taip sumažina intoksikaciją. Pastaraisiais metais kyla abejonių dėl jų naudojimo veiksmingumo ir tikslingumo.

Norint koreguoti kraujo tūrį, į veną leidžiami koloidinių ir kristaloidinių tirpalų tirpalai, kontroliuojant centrinio veninio slėgio lygį ir valandinę diurezę. Koloidinių ir kristaloidinių tirpalų santykis turi būti maždaug 1:1.

Parenterinė mityba yra privalomas gydymo komponentas, nes maitinimas per burną sustabdomas 3-5 dienas. Paciento organizmo energijos poreikiai (30 kalorijų per dieną 1 kg kūno svorio, po to padidinimas iki 60 kalorijų 1 kg kūno svorio per dieną) patenkinami skiriant koncentruotus gliukozės tirpalus su insulinu, baltymų hidrolizatus, tirpalus. amino rūgščių

Detoksikacijai dažnai naudojama priverstinė diurezė. Normalizavus cirkuliuojančio kraujo tūrį taikant infuzinę terapiją, skiriami diuretikai (Lasix, furosemidas). Kartu su šlapimu pasišalina toksinai, baltymų skilimo produktai, fermentai.

Pilvaplėvės plovimas naudojamas ne tik diagnostikai, bet ir kasos nekrozės (dažniausiai hemoraginės) gydymui. Tuo pačiu metu iš pilvo ertmės pašalinamas eksudatas, kuriame gausu proteolitinių ir lipolitinių fermentų, citokinų, kininų ir kitų toksinių medžiagų, išlydytų nekrozinių audinių produktų. Pilvaplėvės plovimas neleidžia įsisavinti toksiškų produktų ir sumažina toksinų poveikį parenchiminiams organams.

Norint atlikti pilvaplėvės plovimą kontroliuojant laparoskopu, drenai įrengiami viršutiniame pilvo ertmės aukšte, dubens ertmėje ir dešiniajame šoniniame kanale. Tirpalas suleidžiamas į pilvo ertmę per viršutinius drenažus, o skystis išleidžiamas per apatinius. Tokiu atveju būtina stebėti įeinančio ir išeinančio skysčio balansą, stebėti centrinį veninį spaudimą, numatyti galimas plaučių komplikacijas.

Siekiant pagerinti mikrocirkuliaciją, įskaitant kasą, reopoligliucinas skiriamas mažomis heparino dozėmis ir kontroliuojamas hemodiliucija.

Antibakterinė kasos nekrozės terapija atliekama tiek siekiant užkirsti kelią nekrozės židinių infekcijai, tiek gydyti jau besivystančią infekciją. Pirmenybė teikiama plataus veikimo spektro antibiotikams (3-4 kartos cefalosporinams, karbopenemams, aminoglikozidams), slopinantiems gramteigiamos ir gramneigiamos mikrofloros vystymąsi. Privalomas antibakterinio gydymo komponentas yra metronidazolo (Flagyl) skyrimas, kuris selektyviai veikia ne klostridinę mikrobų florą.

Chirurginio gydymo indikacijos yra: 1) diagnozės neapibrėžtumas; 2) antrinės infekcijos gydymas (ūminio pankreatito ir destrukcinio cholecistito derinys, nekrozinio liaukos audinio infekcija, opos retroperitoniniame audinyje, išplitęs pūlingas peritonitas, abscesai pilvo ertmėje, jei negalimas gydymas perkutaniniu drenavimu vadovaujant ultragarsu). ; 3) laipsniškas paciento būklės blogėjimas, nepaisant tinkamo intensyvaus gydymo (įskaitant laparoskopinio pilvo ertmės plovimo nesėkmę), masinis arozinis kraujavimas.

Chirurginio gydymo tikslas – pašalinti užkrėstą nekrozinį audinį prieš atsirandant pūliavimui, optimaliai nusausinti pilvo ertmę peritonitui gydyti arba pašalinti skystį, kuriame yra daug kasos fermentų.

Esant stipriai daugybinei židininei kasos nekrozei kartu su peritonitu, jie imasi stadijinės nekrektomijos, t. y. užprogramuotos pilvo ertmės peržiūros ir plovimo. Taikant šį metodą, žaizda nėra sandariai uždaryta, kad būtų sudarytos sąlygos pilvaplėvės eksudatui nutekėti į tvarstį. Priklausomai nuo paciento būklės ir instrumentinių tyrimo metodų (ultragarso arba KT) duomenų, po 1-2 dienų žaizda atidaroma, atliekama apžiūra pašalinant nekrozės židinius ir pakartotinai plaunama pilvo ertmė.

Esant židininei kasos nekrozei kasos uodegos srityje ir nepavykus kompleksiniam intensyviam gydymui, galima distalinė liaukos rezekcija. Retais atvejais, kai buvo visiška kasos nekrozė, anksčiau buvo atlikta visiška arba tarpinė pankreatektomija. Tačiau ši operacija yra labai traumuojanti ir ją lydi didelis pooperacinis mirtingumas, todėl tokio pobūdžio intervencijos buvo atsisakyta.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pradėti taikyti minimaliai invaziniai „uždaro“ kasos nekrozės ir jos komplikacijų gydymo metodai. Įvairios chirurginės procedūros, anksčiau atliktos taikant plačią laparotomiją (cholecistostomija, pilvo ertmės, pilvo ertmės, retroperitoninio audinio drenažas, pūlinių ir netikrų cistų drenažas), gali būti atliekamos perkutaniškai, kontroliuojant ultragarsu arba kompiuterine tomografija. Per taip įrengtus drenus galima išsiurbti pūlingų ertmių ir cistų turinį, išplauti ertmes, suleisti antibakterinių vaistų. Šis metodas yra mažiau traumuojantis, lengviau toleruojamas pacientų, jį lydi mažiau komplikacijų ir mažesnis pooperacinis mirtingumas.

Ūminis pankreatitas yra ūminė kasos liga, kurios pagrindas yra degeneraciniai-uždegiminiai procesai, kuriuos sukelia liaukos audinių autolizė, veikiant savo fermentams. Sąvoka "pankreatitas" yra sąlyginė, kolektyvinė sąvoka. Uždegiminiai liaukos pokyčiai sergant šia liga nėra lemiami, bet, kaip taisyklė, yra antriniai. Jie atsiranda arba prisijungia, kai jau yra ryškių destruktyvių pokyčių liaukoje, kuri vystosi veikiant aktyvuotų liaukos proteolitinių ir lipolitinių fermentų virškinimo veiklai. Pastaraisiais metais pastebimas statistiškai reikšmingas ūminio pankreatito dažnio padidėjimas. . Bendroje ūminių pilvo organų ligų struktūroje jis sudaro 7-12% ir užima trečią vietą po ūminio apendicito ir ūminio cholecistito.Ūminis pankreatitas dažniausiai stebimas 30-60 metų amžiaus Moterys šia liga serga 3 -31/2 karto dažniau nei vyrai Išskiriami: 1) ūmi kasos edema, 2) hemoraginė kasos nekrozė, 3) pūlingas pankreatitas. Šis skirstymas tam tikru mastu yra savavališkas. Morfologinio tyrimo metu tam pačiam pacientui dažnai gali būti stebimas patologinių formų derinys, taip pat pereinamosios formos.Dažniau stebimas ūmus kasos paburkimas (77-78% ligonių) Ūminė hemoraginė nekrozė ir pūlinga pankreatitas stebimas maždaug 10-12% ligonių Etiologija ir patogenezė Ūminis pankreatitas yra polietiologinė liga.Dažniausiai klinikinėje praktikoje pasireiškia antrinės šios ligos formos, atsirandančios kitų organų ligų, kuriomis serga kasa, fone. glaudūs funkciniai ir anatominiai ryšiai Antrinis pankreatitas dažnai išsivysto sergant bendromis infekcinėmis ir uždegiminėmis kaimyninių organų ligomis.pakalbėti apie pankreatitą su vidurių šiltine ir šiltine, infekcinį parotitą, hepatitą, dvylikapirštės žarnos divertikulą, įvairias žandikaulio uždegimo formas, ileitą, kolitą. Infekcijos prasiskverbimas į kasą galimas hematogeniniais, limfogeniniais, kylančiais „duktogeniniais“ keliais ir dėl tiesioginio plitimo.Trauminis pankreatitas, be atvirų ir uždarų liaukos sužalojimų, dažnai pasireiškia po viršutinės dalies organų operacijų. pilvo ertmės dugnas. Tai taip pat gali apimti ligos atsiradimą dėl retrogradinės pankreatocholangiografijos, kai kontrastinė medžiaga įšvirkščiama į kasos latakus esant slėgiui. Ligos vystymąsi skatina: 1) kasos sekreto nutekėjimo pažeidimas, kurį gali sukelti stenozuojantis papilitas, idiopatinė didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės sfinkterio raumenų hipertrofija, neurogeninė ar vaistų sukelta papilės diskinezija ( parasimpatomimetikai, morfijus), apvaliųjų kirmėlių patekimas į dvylikapirštės žarnos papilomą. - dėl jų randėjimo gali atsirasti periferinių latakų dalių. Kasos sulčių nutekėjimą sutrikdo latakų akmenys ir susidaro klampus sekretas su dideliu baltymų kiekiu. Pastarasis patogenezinis mechanizmas turi įtakos lėtiniam alkoholizmui, hiperkalcemijai (hiperparatiroidizmui, vitamino D perdozavimui), distrofijai dėl bado, lėtiniam inkstų nepakankamumui, skrandžio rezekcijai ir gastrektomijai, 2) medžiagų apykaitos sutrikimams: kraujotakos sutrikimams sergant kraujagyslių ligomis, autoimuniniams procesams. , alergijos, hormoniniai sutrikimai nėštumo metu, Kušingo liga, ilgalaikis steroidų gydymas, diuretikų terapija tiazidų dariniais, hiperlipoproteinemija ir kt. Ūminio pankreatito išsivystymo veiksnys yra ne irogeninis arba humoralinis kasos sekrecijos stimuliavimas (turtingas maistas, alkoholio vartojimas, diagnostinė stimuliacija sekretinu arba pankreoziminu). Maždaug dviem trečdaliams pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu, ligą sukelia tulžies akmenligė. Tačiau patogenezinis mechanizmas nėra visiškai aiškus. Galbūt tam įtakos turi ryšiai tarp tulžies pūslės ir kasos limfos kolektorių.Paprastai dvylikapirštės žarnos spindyje paprastai vyksta fermentų, pirmiausia kasos proteazių, aktyvavimas. Sergant ūminiu autodigesyviniu pankreatitu, šie fermentai suaktyvėja pačioje liaukoje.Tačiau nėra tiksliai nustatyta, kurie liaukos fermentai sergant ūminiu pankreatitu yra būtini jos audinių savaiminiam virškinimui.Tripsinas yra daugumos profermentų, chimotripsino, elastazės aktyvatorius. , kolagenazė ir fosfolipazė A. Pastaroji iš fosfolipidų ir ląstelių membranų išskiria lizolecitiną ir lizokefaliną, kurie turi stiprų citotoksinį poveikį.Aktyvios proteazės išskiria polipeptidus ir kininus iš audinių ir kraujo kininogeno. Pastarieji sukelia skausmą ir generalizuotą vazodilataciją, kuri yra viena iš hipovoleminio šoko priežastys. Aktyvios lipazės, skaidydamos ląstelių riebalus į glicerolį ir riebalų rūgštis, sukelia sunkių degeneracinių audinių pakitimų vystymąsi, prisideda prie riebalų nekrozės (steatonekrozės) zonų susidarymo tiesiai pačiame liaukos audinyje, liauką supančiame audinyje, plonosios ir storosios žarnos mezenterijoje, didžiojoje ir mažojoje žarnoje bei kituose organuose. Svarbų vaidmenį ligos patogenezėje atlieka kalikreino-kinino sistema, užtikrinanti reologinę kraujo būklę atitinkantį kraujagyslių tonusą.Tripzinas ir aktyvūs kininai sukelia staigų kapiliarų pralaidumo padidėjimą, sąstingį, „mikrocirkuliacijos blokadą“ su visiškas perfuzijos per kapiliarus nutrūkimas, išemija, hipoksija, acidozė, sutrikusi hemokoaguliacija (tripsinas aktyvina Hagemano faktorių – kraujo krešėjimo faktorių XII) su išplitusia intravaskuline koaguliacija ir po to konsumpcine koagulopatija.Patologinė anatomija: ūminė pankreatine pankreatine liga kartais vadinama pankreatine. Makroskopiškai liauka yra padidėjusi ir patinusi. Edema gali plisti į retroperitoninį audinį ir mezenterinę gaubtinę žarną. Pilvo ertmėje ir omentalinėje ertmėje dažnai būna serozinis-hemoraginis išsiliejimas. Histologinio tyrimo metu nustatomos tarpląstelinio audinio edemos, smulkių kraujavimų sritys ir vidutinio sunkumo degeneraciniai liaukinio audinio pakitimai.Ūminiam hemoraginiam pankreatitui būdinga didelė hemoragija ir riebalinės nekrozės židiniai. Kartais paaiškėja, kad visa liauka yra apibarstyta krauju.Dažnai stebima kraujagyslių trombozė, kartu su kraujavimų sritimi liaukos storyje gali būti aptinkamos didelės nekrozės vietos, o mikroskopinis tyrimas atskleidžia uždegiminę infiltraciją. Riebalinės nekrozės židiniai, be liaukos, yra didesniame ir mažesniame skiltyje bei dariniuose, kuriuose yra riebalinio audinio.Ūminis pūlingas pankreatitas išsivysto prisidėjus bakterinei florai.Matyti pūlingo liaukos audinio tirpimo židiniai. Mikroskopinis tyrimas atskleidžia pūlingą infiltraciją, kuri turi flegmoninio uždegimo pobūdį arba daug įvairaus dydžio abscesų. Pilvo ertmėje yra pūlingo-hemoraginio arba serozinio-pūlingo eksudato Klinika ir diagnostika: skausmas yra pagrindinis ir nuolatinis ūminio pankreatito simptomas. Skausmas atsiranda staiga. Tačiau kartais yra pirmtakų, tokių kaip sunkumo jausmas epigastriniame regione, lengvas dispepsija. Skausmo pobūdis labai stiprus, bukas, pastovus, rečiau mėšlungiškas.Skausmo intensyvumas toks didelis ("varomo kuolo" jausmas), kad pacientai kartais praranda sąmonę. Skausmo lokalizacija yra skirtinga ir priklauso nuo vienos ar kitos kasos dalies įsitraukimo į patologinį procesą. Skausmas gali būti lokalizuotas dešinėje ir kairėje hipochondrijoje, kairiajame šonkaulio kampe, dažnai būna juosiamojo pobūdžio ir spinduliuoja į nugarą, pečių juostą, krūtinę, o tai gali imituoti miokardo infarktą. Pykinimas ir vėmimas yra refleksinio pobūdžio. Vėmimas dažnai kartojasi, nenumaldomas ir nepalengvina paciento, kūno padėtis dažnai būna priverstinė. Pacientai dažnai būna pusiau sulinkę. Kūno temperatūra normali, nenormali. Aukšta kūno temperatūra ir karščiavimas būdingi besivystančioms uždegiminėms komplikacijoms.Odos ir gleivinių spalva blyški, su cianotišku atspalviu, tai paaiškinama sunkiu apsinuodijimu. Dažnai stebima gelta ir gelta, kurią sukelia tulžies nutekėjimo sutrikimai arba sunkūs toksiniai kepenų pažeidimai.Esant destruktyvioms pankreatito formoms, liaukų fermentai ir kinino sistemos komponentai patenka į retroperitoninį audinį, o vėliau po oda, todėl hemoraginio audinio įsisavinimo vystymasis iki ekchimozės. Kai destruktyvus procesas lokalizuojasi daugiausia kasos uodegoje, tokie pokyčiai lokalizuojasi šoninėje pilvo sienelėje kairėje (Gray-Turner simptomas), kai lokalizuojasi galvoje bambos srityje (Cullen simptomas). Masiškai patekus fermentams į kraują, panašūs pakitimai gali būti lokalizuoti tolimose kūno vietose, veide.Liežuvis padengtas ir sausas. Apžiūros metu išsiplėtė pilvas. Pirmosiomis ligos valandomis atsiranda pilvo asimetrija dėl tik epigastrinių ir paraumbilių sričių paburkimo (pirminė skrandžio ir skersinės gaubtinės žarnos parezė). Vėliau, vystantis dinaminei žarnyno obstrukcijai, pilvo pūtimas didėja ir tampa vienodas. Palpacijos pradžioje pilvas yra minkštas, o tai išskiria ūminį pankreatitą nuo daugumos ūmių pilvo ertmės ligų. Tuo pačiu metu kai kuriems pacientams, palpuojant, galima pastebėti nedidelį raumenų įtampą epigastriniame regione ir skausmą išilgai kasos (Kerthe simptomas). Būdingas simptomas yra pilvo aortos pulsacijos išnykimas epigastriniame regione (Voskresensky simptomas) ir skausmas kairiajame šonkaulių kampe (Mayo-Robson simptomas). Pilvaplėvės dirginimo simptomai tampa teigiami destruktyviomis formomis dėl peritonito išsivystymo. Nuo pirmųjų ligos valandų susilpnėja žarnyno peristaltika. Esant sunkioms formoms, peristaltiniai garsai gali visiškai išnykti.Ligos pradžioje gali būti bradikardija, kuri greitai užleidžia vietą tachikardijai. Sunkioms ligos formoms būdingas dažnas siūliškas pulsas.Daugumai pacientų kraujospūdis žemas.Elektrokardiogramoje matomi ryškūs medžiagų apykaitos procesų miokarde sutrikimai (S-T intervalo sumažėjimas, T bangos deformacija, papildomos U bangos). ). Kvėpavimo sutrikimai – dusulys, cianozė, pasireiškia esant sunkioms pankreatito formoms.Parenchiminiuose organuose vystosi distrofiniai pakitimai, sutrinka jų funkcinė būklė. Šie pokyčiai yra pagrįsti hiperenzimemija, mikrocirkuliacijos sutrikimais ir intoksikacija. Ypač stipriai sutrinka inkstų funkcija (10-20 proc. ligonių), diurezė sumažėja iki anurijos ir išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas Laboratorinių tyrimų metu pastebimas reikšmingas kasos fermentų kiekio kraujyje ir šlapime padidėjimas bei glikozurija. patognominis ūminiam pankreatitui. Tripsino ir jo inhibitoriaus koncentracija kraujyje padidėja anksti. Lipazės koncentracijos kraujyje padidėjimas atsiranda vėliau (3-4 dieną nuo ligos pradžios). Diastazės padidėjimas šlapime virš 512 Volgemuto vienetų turi diagnostinę reikšmę. Sergant ūminiu pankreatitu, ne visada padidėja diastazės kiekis kraujyje ir šlapime. Ekstensyviai sunaikinus liauką, diastazės kiekis kraujyje ir šlapime reikšmingai nekinta arba net sumažėja.Hiperglikemija ir glikozurija rodo liaukos salelių aparato įsitraukimą į patologinį procesą. Hipokalcemija yra patologinė ir destruktyvi ūminio pankreatito forma. Dažniausiai pasireiškia tarp 4 ir 10 ligos dienų, t.y. didžiausio riebalų nekrozės išsivystymo laikotarpiu. Kalcio kiekio kraujyje sumažėjimas žemiau 4 mekv/l yra blogas prognostinis požymis.Sunkių destrukcinių pankreatito formų, pasireiškiančių sunkaus dinaminio nepraeinamumo simptomais, hipovolemija, cirkuliuojančio kraujo, plazmos tūrio sumažėjimu, hipokalemija ir rūgšties pokyčiais. -bazinė būsena tiek alkalozei, tiek acidozei. Raudonasis kraujas paprastai reikšmingai nesikeičia. Tačiau ilgai trunkant sunkioms ligos formoms anemija išsivysto dėl kraujavimų ir toksinio kaulų čiulpų funkcijos slopinimo. Iš baltojo kraujo, kaip taisyklė, yra ryški leukocitozė su kraujo formulės poslinkiu į kairę.Šlapime, be kasos fermentų kiekio padidėjimo, atsiranda raudonųjų kraujo kūnelių ir cilindrų. Sunkiais atvejais išsivystęs toksinis-infekcinis inkstų pažeidimas sukelia ūminį inkstų nepakankamumą, pasireiškiantį oligurija arba anurija, azoto atliekų kaupimu kraujyje.Pagrindinės ūminio pankreatito komplikacijos: ankstyvas – šokas ir ūminis širdies nepakankamumas, peritonitas; vėliau - kasos abscesai, retroperitoninio audinio flegmona, subfreninė, tarpžarnyno, omentinė bursa, arozinis kraujavimas nekrozinio audinio atmetimo metu, ūminis inkstų nepakankamumas. Vėliau galimas netikrų kasos cistų ir fistulių, žarnyno fistulių susidarymas, cukrinio diabeto išsivystymas Diagnozė: ūminio pankreatito diagnozei nustatyti, remiantis anamnezės duomenimis (suvartojus didelį kiekį maisto ir alkoholio, traumos ir kt.), kuriems būdingas stiprus viršutinės pilvo dalies skausmas, dažnai įgaunantis juostinę pūslelinę, kartu su tachikardija ir kraujospūdžio sumažėjimu. Būdinga, kad iki peritonito išsivystymo pilvas išlieka minkštas, tačiau yra paburkęs, stokoja peristaltikos. Kartais yra teigiamas Mayo-Robson simptomas.Rentgeno tyrimas atskleidžia netiesioginius ūminio pankreatito požymius. Paprasta rentgenograma rodo skrandžio išsiplėtimą ir skysčio buvimą jame. Dvylikapirštės žarnos kilpa („pasaga“) yra išsiplėtusi, parezės būsenoje. Pradinė tuščiosios žarnos kilpa ("sarginės kilpos" simptomas) ir skersinė dvitaškis taip pat yra paretinės. Kairėje pleuros ertmėje dažnai nustatomas efuzija.Kompiuterinė tomografija ir ultragarsinis skenavimas atskleidžia kasos dydžio padidėjimą ir jos struktūros nevienalytiškumą. Laparoskopija leidžia pamatyti būdingą hemoraginį išsiliejimą pilvo ertmėje, kurį ištyrus randamas didelis kasos fermentų kiekis, „stearino“ dėmių buvimas, riebalinė nekrozė, kartais padidėjusi, išsiplėtusi tulžies pūslė.. Ūminis pankreatitas turi pirmiausia skiriasi nuo perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Perforuotai opai būdingas jaunas paciento amžius, dažnai opaligė, staigus „durklo“ skausmas, vėmimo nebuvimas, „lentos formos“ pilvas, kepenų nuobodulio išnykimas trenkus į pilvą ir pusmėnulio formos oro juostelė po diafragmos kupolu, atskleista rentgeno tyrimo metu. Ūminis pakreatitas dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems tulžies akmenų liga ir lipidų apykaitos sutrikimais. Ūminiam pankreatitui būdingas apjuostas skausmo pobūdis, jo spinduliavimas, pasikartojantis vėmimas, „raumenų apsaugos“ simptomo nebuvimas, pilvo pūtimas, leukocitozė, hiperenzemija ir diastazurija. Išskiriami pagal šiuos skiriamuosius požymius: skausmas ūminio pankreatito atveju yra nuolatinis ir kartu su susilpnėjusia peristaltika arba visišku jos nebuvimu, lokalizuota viršutinėje ir vidurinėje pilvo dalyje. Priešingai, esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas dažnai būna mėšlungis visame pilve; pradiniu ligos periodu peristaltika yra greita. Didelis kasos fermentų kiekis kraujyje ir šlapime patvirtina ūminio pankreatito diagnozę.Mezenterinių kraujagyslių trombozė arba embolija. Nuo pat pradžių ligai būdinga sunki ligonių būklė; reumatinis karditas ar miokardo infarktas anamnezėje. Juostos skausmas nėra tipiškas. Labai greitai dėl žarnyno gangrenos atsiranda peritonito simptomai, didėja intoksikacija. Abejotinais atvejais būtina griebtis skubios laparoskopijos ir skubaus angiografinio tyrimo (mezenterikografijos) Ūminis apendicitas, kaip ir ūminis pankreatitas, dažnai prasideda ūmiu skausmu epigastriniame regione. Tačiau skausmo lokalizacija epigastriniame regione sergant apendicitu yra trumpalaikė, po 2-4 valandų skausmas pereina į dešinę klubinę sritį, kartu su pilvo sienelės įtampa ir kitais besivystančio vietinio peritonito simptomais. Kraujo ir šlapimo diastazės tyrimas leidžia nustatyti galutinę šių dviejų ligų diferencinę diagnozę. Jei diagnozė abejojama, nurodoma laparoskopija.Ūminis cholecistitas ir tulžies dieglių priepuoliai turi nemažai simptomų, panašių į ūminį pankreatitą (staigi pradžia, ūmus skausmas, spinduliuojantis skausmas, susilpnėjusi peristaltika ir kt.). Tačiau esant ūminiam cholecistitui, skausmo lokalizacija dešinėje hipochondrijoje, raumenų apsaugos simptomas, apčiuopiant padidėjusią ir skausmingą tulžies pūslę ar infiltratą dešinėje hipochondrijoje, būdingesni normalūs kraujo ir šlapimo diastazės rodikliai. Ūminis pankreatitas dažnai vystosi tulžies akmenligės (cholecistopankreatito) fone.Gydymas: kompleksinis Ūminio pankreatito terapija turėtų apimti: kovą su skausmu, fermentine toksemija, adekvačią hidrojoninių sutrikimų ir rūgščių-šarmų būklės korekciją. Skausmui malšinti ar sumažinti būtina vartoti analgetikus ir antispazminius vaistus (no-spa, platifiliną, papaveriną). Geras efektas pasiekiamas taikant epidurinę blokadą (nugaros smegenų epidurinės erdvės kateterizavimas įvedant anestetikus). Norėdami kovoti su fermentine toksemija, naudokite: 1) liaukos egzokrininės funkcijos slopinimą aspiruojant skrandžio turinį ir išplaunant skrandis šaltu sodos tirpalu (skrandžio turinio druskos rūgštis yra kasos sekrecijos stimuliatorius), atropino skyrimas (atsargiai sergantiesiems lėtiniu alkoholizmu - galimas psichozės išsivystymas), hipotermija ir kasa, citostatikų skyrimas 4-5 dienas ( 5-fluorouracilas, fluorafuras ir kt. beveik 90% slopina liaukos išskyrimo funkciją; 2) normalios gaminamų fermentų evakuacijos užtikrinimas įvedant antispazminius vaistus; 3) fermentų, patenkančių į kraują ar pilvo ertmę, pašalinimas; krūtinės ląstos limfinio latako drenavimas limfosorbcijos būdu, diurezės stimuliavimas; pilvo drenažas; 4) fermentų inaktyvavimas proteazės inhibitoriais (kontrikalu, tsaloliu ir kt.). Tačiau inhibitoriai turi teigiamą poveikį tik pirmosiomis ligos valandomis, kai skiriamos didelės (1–1,5 mln. vienetų) dozės. Riebalų nekrozės fazėje inhibitorių vartojimas praranda prasmę.Vandens-elektrolitų pusiausvyrai reguliuoti, širdies veiklai normalizuoti ir toksikozei mažinti naudojami 5 ir 10% gliukozės tirpalai, polijoniniai tirpalai, plazma, poligliucinas, hemodezas. yra nurodyta. Pagal indikacijas skiriami kalio papildai ir širdies gliukozidai. Suleidžiamų tirpalų kiekis, reikalingas normaliam intravaskulinių ir tarpląstelinių sektorių tūriui atstatyti, turi būti gana didelis (nuo 3 iki 5 l/d.) Kraujo reologinėms savybėms pagerinti ir diseminuotos intravaskulinės krešėjimo prevencijai reopolilukinas ir heparinas (5000 vnt.) vartojami kas 4 val.galimų antrinių uždegiminių pakitimų profilaktikos ir gydymo tikslais skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai Ūminio pankreatito chirurginis gydymas indikuotinas: 1) kai ūminis pankreatitas derinamas su destrukcinėmis ūminio cholecistito formomis; 2) esant nesėkmingam konservatyviam gydymui 36-48 val.; 3) sergant pankreatogeniniu peritonitu, kai neįmanoma atlikti laparoskopinio pilvo ertmės drenažo; 4) su ūminio pankreatito komplikacijomis: abscesu, retroperitoninio audinio flegmona. Diagnozuojant ir gydant destrukcines ūminio pankreatito formas, didelę reikšmę turi laparoskopija, kurios metu galima patikslinti diagnozę, nustatyti tulžies takų hipertenziją (įtemptą tulžies pūslę) ir atlikti perkutaninę cholecistostomiją, kontroliuojant laparoskopu, tačiau pagrindinis dalykas yra nusausinti pilvo ertmę turiniui aspiruoti (sumažinti fermentinę toksemiją), plauti pilvo ertmę antibiotikų ir proteazės inhibitorių tirpalais. Chirurgiškai gydant ūminį pankreatitą, taikomos šios operacijos rūšys: 1) tešlos bursos drenavimas, 2) kasos uodegos ir kūno rezekcija, 3) pankreatektomija.Dažniausia operacija – tekaulio bursos drenavimas. . Jis vartojamas esant destruktyvioms ūminio pankreatito formoms, kurias komplikuoja peritonitas. Pagrindinis operacijos tikslas – išlaisvinti organizmą nuo toksinių medžiagų ir aktyvių elementų, esančių pilvaplėvės eksudate; sudaryti sąlygas tinkamam aktyvių kasos sulčių, eksudato nutekėjimui ir nekrozinių masių atmetimui.Dažniausiai naudojama prieiga – mediana laparotomija ir priartėjimas prie liaukos plačiai išpjaustant gastrokolinį raištį. Po poveikio liaukos infiltruojamos į aplinkinius audinius novokaino tirpalu su plataus spektro antibiotiku ir proteazės inhibitoriais. Būtina pašalinti sekvestras ir aiškiai nekrozines kasos sritis. Vėliau jų palikimas sukelia arzinį kraujavimą. Pašalinę nekrozinį audinį ir išplovę pilvo ertmę antiseptiniu tirpalu, kai kurie chirurgai atlieka biologinį omento bursos tamponadą didesniu omentu. Veiksmingiausias omento bursos drenažas yra nusausinimas užpakalyje per kairiojo juosmens srities priešingas angas. Naudojami dviejų liumenų drenažo vamzdžiai, kurie leidžia vėliau praplauti susidariusią ertmę. Esant gretutinėms tulžies pūslės ligoms (akmenys, uždegimai) ir tulžies takų pakitimams (choledokolitiazė, cholangitas, striktūros), chirurginis gydymas, jei reikia, papildomas cholecistostomija arba cholecistektomija, o vėliau kepenų choledochus drenavimas naudojant T. - formos drenažas. Klausimas dėl tulžies pūslės ir latakų operacijos tikslingumo ne tik esant ryškiems patologiniams pakitimams (cholecistitas, cholangitas, akmenligė latakuose, striktūros), bet ir esant hipertenzijai tulžies takuose dėl jų suspaudimo. patinusi kasos galva ar padidėję limfmazgiai tebėra prieštaringi.Distalinės kasos rezekcija yra radikalesnė operacija. Tačiau esant sunkioms destrukcinėms ūminio pankreatito formoms, jis yra techniškai sudėtingas ir pacientų blogai toleruojamas, todėl indikacijas reikia skirti labai atsargiai.Ligos prognozę daugiausia lemia morfologinių kasos pokyčių pobūdis. Kuo sunkesni destrukciniai pokyčiai liaukos audinyje, tuo blogesnė prognozė. Norint prognozuoti ligos baigtį pastaraisiais metais, buvo pasiūlyti prognostiniai požymiai, sukurti retrospektyviai analizuojant ūminio pankreatito klinikinę eigą didelei pacientų grupei. Tai: vyresnių nei 55 metų pacientų amžius, leukocitozė (leukocitų skaičius daugiau nei 16*109/l), hiperglikemija (gliukozės kiekis didesnis nei 2 g/l), hematokrito sumažėjimas daugiau nei 10%, kalcio koncentracijos serume sumažėjimas žemiau. 4 mEq/l, skysčių sekvestracija daugiau nei 6 l, bazės trūkumas daugiau kaip 4 mEq/l, kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 60 mm Hg. Art. Mirtingumas pacientų grupėje, turinčioje mažiau nei tris iš minėtų požymių, yra 1%, kai yra 3 ir daugiau požymių, 33%, 7 ir daugiau požymių - 100%.

Ūminis edeminis pankreatitas – maksimali konservatyvi terapija intensyviosios terapijos skyriuje, absoliutus badavimas (kasos stimuliacijos išjungimas), parenterinis maitinimas, skrandžio zondas skrandžio turiniui išsiurbti ir H2 blokatoriai (Ranitidin, Zantic), kad skrandžio sultys neskatintų kasos sekrecijos. .

Skysčių papildymas (apie 4 litrus per dieną, siekiant pagerinti nepakitusių audinių aprūpinimą krauju, priklausomai nuo arterinio, centrinio-veninio slėgio, temperatūros).

Elektrolitų (K, Ca, Na, Cl) papildymas pagal poreikį Nuskausminimas: esant vidutiniam skausmui Petidinas (Dolantinas), esant stipriam skausmui: Prokainas 2 g/d. ir papildomai Petidinas (Dolantinas) 50 mg į veną, 50-100 mg po oda arba į raumenis kas 3-4 valandas (opiatai neleidžiami, nes dėl sfinkterio spazmo padidėja slėgis latakuose).

Karščiavimo infekcijos profilaktika, kai kuriose klinikose nuolatinė profilaktika atliekama antibiotikais Hemodializė arba plazmaferezė: pašalinti toksiškus mediatorius, kai išsivysto dauginis organų nepakankamumas. Insulinas skirtas esant hiperglikemijai > 250 mg/dl. Pereinant prie įprastos dietos, duokite kasos fermentų. Papildomi vaistai: Kalcitoninas, Somatostatinas, karboanhidrazės blokatoriai, gliukagonas hormonų sekrecijai mažinti, Aprotininas, Trasylol, visi šie vaistai pakankamai sumažina sunkumą ir mirtingumą.

Dėl tulžies pankreatito su tulžies akmenlige: ERCP ir endoskopinė papilotomija (EPT) su akmenų pašalinimu.

Kasos pseudocistoms: 50% išnyksta savaime per 6 mėnesius. Jei dydis > 10 cm, spontaniškas išnykimas yra nerealus, reikia pakartotinių punkcijų kontroliuojant ultragarsu arba chirurginiu būdu (cistojejunostomija). Indikacijos operacijai: nuolatinės cistos > 5-8 cm po 6 savaičių (su šia verte komplikacijos atsiranda 50 proc. atvejų). Atliekama kasos fistulės įvedimo į išorę operacija ūminiu atveju – marsupializacija (pavyzdžiui, naudojant punkciją kontroliuojant KT ar ultragarsu arba cistos sienelės susiuvimas prie pilvo sienos). Geresnis vidinis drenažas su fistule į plonąją žarną – cistojejunostomija. Ūminio pankreatito cistos turi būti atskirtos nuo tikrųjų cistų: cistinė fibrozė, echinokokas, policistinė kasa (įgimta), gleivinė cistadenoma (galimai piktybinė).

Esant kasos abscesui ar pseudocistų superinfekcijai, atliekamos ultragarsu vadovaujamos punkcijos ir patogeno nustatymas tikslinei antibiotikų terapijai.

Chirurginis ūminio pankreatito gydymas

Chirurginio gydymo indikacijos yra ūminis nekrozinis pankreatitas, išplitęs į gretimus organus („guminis pilvas“, peritonitas), abscesinis nekrozės susidarymas, ekstensyvi nekrozė, sepsis, ascito susidarymas dėl sekrecijos patekimo į pilvo ertmę dėl latakų nekrozės arba jei paciento. būklė pablogėja per pirmąsias 2-3 dienas, taip pat įtarus piktybinį procesą.

Operacinė prieiga: viršutinė skersinė, Bursa omentalis atidarymas ir nekroektomija, pakartotinis kasos lovos plovimas (plovimas siurbimas iki 12 litrų per dieną) per drenažą, relaparotomija naudojant užtrauktuką (laikinas pilvo ertmės uždarymas).

Jei reikia, dalinė kasos rezekcija dėl plačiai paplitusios nekrozės (didelis mirtingumas).

Ūminio pankreatito gydymas sveikimo fazėje: parenterinė mityba 1 savaitę; tada arbata, krekeriai. Nesant nusiskundimų: maitinimas su gleivine, infuzinės terapijos mažinimas. Maistas nuo 8-9 dienos: bulvių košė, pienas, makaronai, neriebus kefyras, infuzinės terapijos nutraukimas. Mityba nuo 10 iki 14 dienų: papildoma mėsa. 4-8 savaites nevalgykite sunkiai virškinamo maisto, kuriame yra daug riebalų, kepto maisto, kopūstų ir aštrių prieskonių. Venkite gerti alkoholį sergant edeminiu pankreatitu mažiausiai 6 mėnesius, o sergant nekroziniu pankreatitu – visą gyvenimą.

Geriamasis fermentų vartojimas: greitam maisto mažinimui ūminėje fazėje ir enterinės mitybos pradžioje. Po 8 savaičių fermentiniai preparatai skirti tik sutrikus rezorbcijos procesams (sumažėjęs chimotripsino kiekis išmatose, steatorėja, patologinis pankreolaurilo tyrimas).

Ūminio pankreatito prognozė

Edematinė forma: dažniausiai visiškai pasveiksta (mirtingumas maksimalus 5%), po nekrosektomijos su programuotu Bursa omentalis plovimu (mirštamumas 10%), bendras mirtingumas apie 10-15%. Sergant hemoragine-nekrozine forma (III laipsnis), mirtingumas siekia 25-50%.

Ūminio pankreatito komplikacijos

kasos nekrozė (ūminis nekrozuojantis pankreatitas) su bloga prognoze, retroperitoninė riebalinio audinio nekrozė
pseudocistos susidaro randų (infekcinių, trauminių arba dėl ūminių ar (siekia iki 10 cm)) srityje
kraujavimas, blužnies venų suspaudimas, bendras tulžies latakas, A. gastroduodenalis arozija, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, storosios žarnos poslinkis, fistulių susidarymas su kaimyniniais organais, perforacija, kraujavimas, infekcija, limfos nutekėjimo užsikimšimas, ascitas, pleuritas
kraujavimas iš virškinimo trakto dėl kraujagyslių arozijos, blužnies venų trombozė
šokas su inkstų nepakankamumu, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, vartojimo koagulopatija, dalinis žarnyno nepraeinamumas, ūminis daugelio organų nepakankamumas
absceso susidarymas, sekvestracija, sepsis
perėjimas prie lėtinio pankreatito

Pankreatito profilaktika: vengti alkoholio, gydyti pagrindinę ligą

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas