Norėdami nustatyti lygį pažeidimai su tokiu akies nukrypimu Toliau pateikiami svarstymai iš esmės yra svarbūs. Didesnis skaičius supranuklearinių frontopoitino skaidulų, besibaigiančių pontine regėjimo centru, yra susikerta ir ateina iš priešingo smegenų pusrutulio. Tik nedidelė dalis skaidulų ateina iš tos pačios pusės pusrutulio.
Kryžminis supranuklearinis traktas horizontalioms žiūrėjimo kryptims jis kerta vidurinę liniją priekinio tilto krašto lygyje. Jei šį kelią nutraukia patologinis procesas, esantis arti sankryžos, tada, kai pažeidimas yra dešinėje, žiūrėti į kairę tampa neįmanoma. Jei dešinės pusės židinys yra tilte, t. y. nutolęs nuo perėjimo taško, tada žvilgsnis į dešinę nukrenta. Dėl nuolatinės antagonistinės inervacijos vyravimo atsiranda akių nukrypimas: pirmuoju atveju į dešinę, o antruoju į kairę.
Kada, todėl išjungiant supranuklearinė inervacija Išsivysto deviacijos konjugutas, kurį pirmiausia aprašė Ženevos fiziologas Prevostas, tada, kai židinys yra virš tilto, pacientas žiūri į židinį. Jei tilte yra pertrauka, pacientas, priešingai, žiūri į priešingą kryptį.
Deviacijos konjugue tačiau tai nėra nuolatinis simptomas. Šoninių žvilgsnio krypčių inervacijai vyrauja priešingos pusės pusrutulis. Be to, svarbūs yra ir mūsų aprašyti ryšiai, susiję su dvišale akies raumenų žievės inervacija. Taigi, esant kraujavimui į smegenis (dažniausia deviation conjuguee priežastis), pacientas žiūri į ligos šaltinį tik per pirmą ketvirtį valandos arba pirmąsias valandas po insulto. Tai puikus kriterijus nustatant, kurioje pusėje yra hemiplegija net ir bendro raumenų atsipalaidavimo stadijoje.
Tada šis reiškinys, kuri dažnai derinama su ilgu to paties pavadinimo galvos pasukimu, išnyksta. Pastaroji yra dėl to, kad vietoj išjungtų laidininkų įjungiami kito pusrutulio kortikobranduolės jungtys.
Taigi laikina Nukrypimas conjuguee rodo, kad pažeidimas yra „kažkur“ tarp žievės ir tilto. Siekiant tikslesnės lokalizacijos, būtina atsižvelgti į kitus, įskaitant ne akies, simptomus. Klinikinė patirtis rodo, kad tais atvejais, kai deviacijos konjugue virsta akies obuolių divergencija, greitai įvyksta mirtis. Retai stebimas konjugue nukrypimas dėl supranuklearinio pažeidimo pačiame tilto tilte.
Galvos ir akių „nukrypimas“ kartu su kairiojo veido nervo spazmu Jackeono priepuolio pradžioje su dešiniuoju smegenų augliu (pagal Bing)
Supranuclear (supranuclear) akių paralyžiaus diagnostikos taisyklės
Supranuclear sutrikimai akių judesiams būdinga tai, kad išsaugomas jų derinys (tarpbranduolinis paralyžius). Nuolatinis stambus žvilgsnio paralyžius sergant smegenų ligomis – net ir esant abiejų pusrutulių pažeidimams – yra gana retas. Dažniausiai jie vis dar stebimi sergant meningitu, plintančiu į visą išgaubtą smegenų paviršių.
Jei serga vis daržiūri tiesiai į priekį, tada teigiamas lėlių reiškinys arba lėtas akių nukrypimas įleidus šalto vandens į išorinę klausos landą rodo iptaktinį smegenų kamieną, t.y., supranuklearinį pažeidimą (smegenų žievė – baltoji medžiaga arba kortikobulbariniai takai).
Jei pas nuolatinis žvilgsnio paralyžius Jei galima nustatyti tikrąjį abducens nervo paralyžių toje pačioje pusėje (atpažįstamas iš to, kad kitos akies vidinis tiesusis raumuo konvergencijos metu funkcionuoja normaliai), tai rodo, kad pažeidimas lokalizuotas tilto kaudaliniame gale. Kadangi tikrasis veido nervas sudaro kilpą aplink abducens nervo branduolį, išilginis žvilgsnio paralyžius paprastai yra susijęs su veido paralyžiumi (periferinio tipo) toje pačioje pusėje. Vertikalaus akių judesio sutrikimus beveik visada sukelia keturšakio srities pažeidimai (dvišalis okulomotorinio nervo paralyžius gali imituoti žvilgsnio paralyžių; taip pat žr. Silvijaus sindromo akvedukas).
Jeigu Jacksono priepuolis prasideda žvilgsnio traukuliais, tai rodo priešingos pusės priekinės skilties žievės pažeidimą. Pacientas žiūri į priešingą pusę nei pažeidimas. Retkarčiais pasireiškę pavieniai žvilgsnio traukuliai, traukulių neišplitus į kitas raumenų grupes, nepaisant to, ar akys nukrypsta vertikalia ar horizontalia kryptimi, priešingai, rodo smegenų kamieno pažeidimą dėl Encephalitis lethargica. Išimties atveju jie taip pat stebimi su kaukolės traumomis ir navikais.
Tas pats galioja ir sutrikimai- ir paralyžius, ir spazmai - simetriški akies judesiai, būtent konvergencijos metu, kad būtų galima arti ir būtiną nukrypimą, kai žiūrima iš arti į atstumą. Šiuo atveju nereikėtų pamiršti galimų akių priežasčių (trumparegystės silpnumas, per didelis konvergencija iki spazmo esant hipermetropijai, paslėptas žvairumas arba nepakankamas žiūronų matymas dėl refrakcijos ydų ar vienašalė ambliopija), taip pat traukuliai dėl isterijos ar nepakankamas pacientų dėmesys. Kartais stebimas vadinamasis vyraujančių žvilgsnio judesių reiškinys tarsi rodo smegenų kamieno pažeidimą dėl traumos. Taigi, pavyzdžiui, paprašius žiūrėti žemyn, pirmiausia trumpai žiūrima aukštyn, po to – žemyn.
Tik tyrimų patirtis akių judėjimo sutrikimai tam tikru mastu apsaugo nuo klaidų. Visų pirma, reikėtų saugotis skubėjimo diagnozuojant žvilgsnio paralyžių pacientams, kurių sąmonė aptemdyta, ir pacientams, kurie nepakankamai suprato, ko iš jų reikalaujama. Kita vertus, reikia atkreipti dėmesį į tai, kad pacientams, kuriems yra daugybinių židininių arteriosklerozinių pokyčių (miliariniai minkštėjimo židiniai ir kraujavimai kapsulėje interna, thalamus opticus ir corpus striatum), kuriems paralyžius abipusiai inervuoti raumenys, užtikrinantys kalbą, rijimą ir kramtymą. taip pat rodo klinikinį pseudobulbarinio paralyžiaus vaizdą, tačiau tik išskirtiniais atvejais galima nustatyti, ar yra žvilgsnio paralyžius.
20-02-2012, 20:51
apibūdinimas
Ekstraokulinių raumenų disfunkcija
Informacijos apie okulomotorinių sutrikimų dažnį sergant smegenų augliais yra nedaug. Manoma, kad jų pasitaiko 10-15% atvejų [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Dažniausiai atsiranda abducenso nervo inervacijos sutrikimo, akies motorinio nervo parezės ir paralyžiaus požymių pasitaiko retai, o trochlearinio nervo pažeidimai – itin reti.
Paprastai atsiranda paralyžius sutrikusiam žiūroniniam regėjimui, ypač jei pažeidžiami viršutiniai tiesiosios žarnos raumenys ir išsivysto vertikali diplopija. Pacientams, sergantiems sunkia pareze, ypač horizontalia pareze, binokulinis matymas nėra visose regėjimo lauko dalyse.
III, IV, VI porų kaukolės nervų parezė ir paralyžius, atsirandantys dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio, neturi savarankiškos reikšmės vietinei smegenų auglių diagnostikai.
Didžiausias abducens nervo pažeidžiamumas padidėjus intrakranijiniam slėgiui, jis randa paaiškinimą savo anatominiais ir topografiniais ryšiais su atskiromis smegenų struktūromis, kraujagyslių sistema ir kaukolės pagrindo kaulais. Faktas yra tas, kad, išeinant iš tilto, abducens nervas yra tarp kietosios žarnos ir baziliarinės arterijos šakų. Kartais trumpą atstumą jis yra tarp baziliarinės arterijos šakų ir tilto. Tokiais atvejais dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio gali užspausti nervas tarp tilto ir užpakalinės smegenėlių arterijos. Išsivysto dalinis abducenso nervo laidumo sutrikimas ir dėl to susilpnėja išorinis tiesiosios žarnos raumuo to paties pavadinimo pusėje. Jei parezė yra nedidelė, atsiranda aiškiai apibrėžta horizontali diplopija su dideliu akies pagrobimu link susilpnėjusio raumens. Taigi, diplopija yra horizontali ir homonimiška. Literatūroje yra informacijos apie abipusių abducenso nervo pakitimų vyravimą pacientams, sergantiems smegenų augliais [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. ir kt., 1972].
Įdomūs yra kasdieniai sunkumo svyravimai abducens nervų paralyžius. Pacientams, sergantiems smegenų augliais, buvo stebimi paros intrakranijinio slėgio kitimai, o jo sumažėjimo metu buvo pastebėtas staigus abducens nervo parezės atsipalaidavimas. Pastarasis stebimas ir dehidratacijos terapijos metu.
Antras skyrius Abducens nervas mažiausiai atsparus padidėjusiam intrakranijiniam slėgiui ten, kur jis eina per viršutinį smilkininio kaulo piramidės kraštą. Augantis navikas ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas gali išnirti smegenis, o abducenso nervo kamienas prispaudžiamas prie aštraus piramidės krašto.
Pacientams, sergantiems navikais, stebima abducenso nervo parezė subtentorinė lokalizacija ir jų supratentorinė vieta. Apibūdindamas abducenso nervo parezę su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu, N. Cusching pabrėžė, kad šis simptomas esant smegenų augliams turėtų būti vertinamas kaip klaidingas lokalizacijos požymis. Jo nuomonė pasitvirtino vėlesniuose darbuose [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Nieber A., 1976].
Akies motorinis nervas, išeinantis iš smegenų žiedkočių, taip pat pereina tarp dviejų kraujagyslių (užpakalinių smegenų ir viršutinių smegenų arterijų). Dėl to padidėja intrakranijinis spaudimas gali pažeisti nervus tarp laivų. Be to, nervas gali būti prispaustas prie Blumenbacho žiedo. Kadangi vyzdžio skaidulos, einančios kaip akies motorinio nervo dalis, yra labiau pažeidžiamos, ankstyvas simptomas gali būti vienašalė midriazė su visiška arefleksija.
Esant parezei ir paralyžiui, diagnozei patikslinti, svarbu išsiaiškinti, kokiame lygyje įvyko pažeidimas: 1) raumenyje, 2) nerviniame kamiene, ar 3) branduolių ar šaknų lygyje.
Pastaraisiais metais vietinė diagnozė tapo lengvesnė, nes naudojama elektromiografija .
Patirtis parodė, kad naudojant šį metodą pasirodė, kad galima atskirtiįvairių rūšių miopatijos (miozitas, endokrininės oftalmopatijos), myasthenia gravis, periferinių ir centrinių raumenų paralyžius.
Abducenso nervo pažeidimas kamieno lygyje charakterizuojamas horizontali diplopija, ypač esant maksimaliam akies pagrobimui į išorę. Jei yra lengva parezė, galimi nežymūs susiliejantys judesiai. Kaip minėta aukščiau, abducens nervas yra labiausiai pažeidžiamas, kai padidėja intrakranijinis slėgis. Tik vieno smegenų kamieno paralyžiaus įvertinimas nepriklausomos diagnostinės vertės neturi. Svarbus jo derinys su kitais neurologiniais simptomais (III, IV, V, VII, VIII galvinių nervų porų pažeidimu).
Branduolinis paralyžius paprastai kartu su žvilgsnio paralyžiumi ta pačia kryptimi, nes horizontalių judesių žvilgsnio centras yra šalia okulomotorinio nervo branduolio.
Faskulinis paralyžius būdingi du sindromai. Millard-Gubler sindromas susideda iš šių požymių: šoninio raumenų parezė, homolateralinis periferinis veido paralyžius, kryžminė hemiplegija. Visi VI ir V porų galvinių nervų veido ryšulių pažeidimo požymiai gali atsirasti ne tik tada, kai patologinis procesas lokalizuotas tilto tilte, bet ir kaip išnirimo požymis, kai pažeidžiamas keturšakis ar smegenėlė.
Fauville sindromas būdinga šoninio tiesiojo raumens parezė, homolateralinis periferinis veido paralyžius, homolateralinis horizontalaus žvilgsnio paralyžius. Galimas derinys su Hornerio sindromu.
Smegenų kamieno paralyžius okulomotoriniam nervui būdinga visų šio nervo inervuotų akių raumenų disfunkcija. E. Zh Tron (1966) pažymi, kad progresuojantis okulomotorinio nervo kamieninis paralyžius būdingas pradiniam ptozės atsiradimui, po kurio pažeidžiami visi kiti raumenys.
Branduolinio paralyžiaus klinikinis vaizdas priklauso nuo branduolių topografijos okulomotorinis nervas (80 pav.).
Ryžiai. 80. Akių raumenis inervuojančių branduolių išsidėstymo schema (pagal Hubarą A.) I - parvoceliulinis medialinis branduolys (ciliarinio raumens inervacijos centras); II - smulkiųjų ląstelių šoniniai branduoliai (vyzdžio sfinkterio inervacijos centras); III - magnoceliuliniai šoniniai branduoliai: 1 - kėlimo branduolys, 2 - viršutinio tiesiojo raumens branduolys; 3 - vidurinio tiesiojo raumens branduolys; 4 - viršutinio tiesiojo raumens branduolys, 5 - apatinio tiesiojo raumens branduolys; IV - trochlearinio nervo branduolys; V - abducens nervo branduolys; 6 - žievės žvilgsnio centras.
Juos reprezentuoja suporuoti stambialąsteliniai šoniniai branduoliai, inervuojantys tiesiąją akies raumenis ir keliamuosius raumenis, suporuoti smulkialąsčiai Yakubovich-Westphal-Edinger branduoliai, inervuojantys vyzdžio sfinkterį, ir vienas Perlia branduolys, siunčiantis skaidulas į ciliarinį raumenį. . Dideli ląstelių branduoliai didžiąja dalimi yra po Sylvian akveduko dugnu, nes juos vaizduoja penkios ląstelinės formacijos, kurios siunčia atstovą į kiekvieną raumenį. Šiuo atveju viršutinis tiesusis raumuo ir keltuvas gauna skaidulas iš tos pačios pusės ląstelinių darinių, apatinis tiesusis raumuo - iš priešingos pusės ląstelinių darinių, o skaidulos, inervuojančios vidinį tiesiąją ir apatinius įstrižinius raumenis, turi dvišales. atstovavimas. Šiuo atžvilgiu branduoliniam paralyžiui būdingas vieno ar kelių abiejų akių raumenų funkcijos sutrikimas. Gali būti vyzdžių sutrikimų (midriazė, susilpnėjusios vyzdžių reakcijos, akomodacijos parezė).
Fascicular paralyžius būdinga dviejų sindromų atsiradimo galimybė.
Weberio sindromas- galimas vienpusis pilnas akies motorinio nervo paralyžius su kryžmine hemiplegija, kryžminis veido ir liežuvio paralyžius.
Benedikto sindromas- vienašalė akies motorinio nervo parezė su kryžminiu hemitremoru. Kartais tai derinama su kryžmine hemianestezija.
kamieninio trochlearinio nervo paralyžius neturi nepriklausomos diagnostinės vertės smegenų augliams. Izoliuotas paralyžius ir parezė yra labai reti.
Branduolinis paralyžius kartu su okulomotorinio nervo paralyžiumi ir vertikalaus žvilgsnio paralyžiumi, konvergencijos spazmu ar jo paralyžiumi būdingi kankorėžinės liaukos navikai.
Žvilgsnio parezė ir paralyžius su smegenų augliais, literatūros duomenimis, yra itin reti (apie 1,5 proc.). Priešingai nei išorinių akių raumenų parezė ir paralyžius, parezei ir žvilgsnio paralyžiui būdingas vienodas abiejų akių judrumo apribojimas. Pas juos nėra žvairumo ar dvejinimosi. Atitinkamų raumenų funkcijos yra tik iš dalies apribotos. Jie išsivysto dėl patologinio proceso lokalizacijos supranukleariniuose ar branduoliniuose centruose. Žvilgsnio paralyžius gali būti vertikalus arba horizontalus.
Vertikalus žvilgsnis paralyžiuoja stebimas, kai išjungtas žvilgsnio centras keturkampio srityje. Į viršų nukreiptas žvilgsnio paralyžius yra dažnesnis. Esant aukštyn nukreipto žvilgsnio parezei, akių judesiai šia kryptimi nėra ribojami, tačiau bandant žiūrėti aukštyn atsiranda vertikalus nistagmas. E. Zh. Tron (1966) pabrėžia, kad sergant keturšakio srities ligomis, vertikalus nistagmas gali pasireikšti anksčiau, nei atsiranda žvilgsnio į viršų paralyžius.
Horizontalus žvilgsnis paralyžiuoja atsiranda arba išjungus žievės žvilgsnio centrą priekinėje girnoje, arba išjungus žvilgsnio centrą tilto srityje. Yra tam tikra žvilgsnio paralyžiaus pobūdžio priklausomybė nuo pažeidimo lygio.
Priekinio centro ir frontopontino kelio pažeidimas veda prie valingų akių judesių išjungimas, išsaugomi vestibiuliariniai ir optiniai akių judesiai.
Nugalėti centro zonoje tilte veda prie judesių, tiek valingų, tiek vestibuliarinių, tiek optinių, nebuvimo žvilgsnio paralyžiaus kryptimi. Žvilgsnio paralyžius yra ryškus ir stabilus. Kartu atsirandantys akių nukrypimai yra reti ir lengvi. R. Bing ir R. Brückner (1959) mano, kad išorinių akių raumenų vestibuliarinio jaudrumo praradimas, esant žvilgsnio paralyžiui, apibūdina kamieno pažeidimą. Savanoriškų judesių trūkumas jei išlikę optiniai ir vestibuliniai, tai rodo priekinio centro arba frontopontinio trakto pažeidimą. A. Huber (1976) diferenciacijos galimybę formuluoja taip: dvišaliai frontopontinio trakto pažeidimai sukelia visišką dvišalį paralyžių, dažnai pasireiškiantį dvišaliu vertikaliu paralyžiumi. Dvišalius pakitimus tilto dažniausiai lydi tik paralyžius, horizontalus į abi puses. Tuo pačiu metu išsaugomi vertikalūs judesiai.
Nistagmas- nevalingi ritmiški vienos ar abiejų akių judesiai tam tikra ar bet kuria žvilgsnio kryptimi. Gali būti nistagmasšvytuoklinis, kai akių judesiai abiem kryptimis atliekami tuo pačiu greičiu ir vienodu garsumu; ir trūkčiojimo, kai yra dvi ritmo fazės: viena kryptimi akis juda greitai (greita nistagmo fazė) , priešinga kryptimi – lėtai (lėta nistagmo fazė). Nistagmo judėjimo kryptį lemia jo greitos fazės judėjimo kryptis. Pagal judėjimo kryptį taip pat išskiriamas horizontalus, vertikalus, rotacinis ir mišrus nistagmas. Pastarasis pasižymi kelių komponentų buvimu.
Pagal judesių intensyvumą jie išskiriami trys nistagmo stadijos:
I stadija - nistagmas atsiranda tik akis nukreipus į greitąją fazę, II stadija - aktyvus nistagmas, kai akis nukreipta į greitąją fazę ir kai žvilgsnis nukreiptas tiesiai į priekį, ir galiausiai III stadija - ryškus nistagmas žiūrint. tiesus, išreikštas, kai žvilgsnis nukreiptas į šoninę greitąją fazę ir silpnas nistagmas, kai akis juda link lėtos fazės.
Pagal judesių diapazoną Jie išskiria mažą nistagmą, kuriame akių judesių amplitudė neviršija 3°; vidutinis nistagmas, kurio judesių amplitudė svyruoja nuo 5 iki 10°, ir šiurkštus nistagmas, kai akis svyruoja daugiau nei 15°.
Gali būti nistagmas fiziologinis ir patologinis. Pastarasis atsiranda sergant labirinto ligomis arba veikiant patologiniam procesui vestibulinio nervo branduoliuose arba nuo jo besitęsiančiais takais iki okulomotorinio aparato nervų branduolių. Vestibulinis nistagmas beveik visada yra trūkčiojantis, o judėjimo kryptimi – horizontalus, vertikalus arba besisukantis. Labirintinis, arba periferinis, nistagmas visada turi vieną kryptį visomis žvilgsnio kryptimis ir nepriklauso nuo kūno padėties. Be to, jis nėra itin patvarus ir linkęs mažėti ilgėjant jo trukmei. Dažnai kartu su galvos svaigimu ir kurtumu.
Branduolinis arba centrinis nistagmas gali pakeisti savo kryptį pasikeitus žvilgsniui, o tai niekada nepastebi esant periferiniam nistagmui. Jis egzistuoja ilgą laiką, mėnesius ir net metus, jei nepašalinama jį sukėlusi priežastis. Paprastai centrinis nistagmas nėra lydimas klausos praradimo ir linkęs didėti ilgėjant jo egzistavimo laikotarpiui. Skirtingai nuo periferinio nistagmo, jis išnyksta tiriant pacientą tamsoje (elektronistagmografija tamsoje).
Paprastai atsiranda centrinis nistagmas subtentorinės lokalizacijos navikams, ypač cerebellopontino kampo srityje. Su kamieno navikais centrinis patologinis nistagmas beveik visada yra nuolatinis simptomas. Vestibulinis centrinis nistagmas galimas ir esant supratentoriniams navikams (priekinių, smilkininių skilčių navikai), tačiau šiais atvejais jį sukelia augančio naviko smegenų pasislinkimas.
Pastaraisiais metais mokslininkų dėmesys patraukė Sakadinių akių judesių būklė nuo įvairių centrinės nervų sistemos ligų. Akių mikrojudesiai arba fiziologinis nistagmas – tai nevalingi akių mikrojudesiai, atsirandantys fiksuojant fiksuotą tašką. Sakadinių akių judesių funkcija yra perkelti objektų vaizdą į tinklainės centrinės duobės sritį. Pagal atsirandančių judesių pobūdį atskirti dreifą, tremorą ir šuolius.
Driftas yra sklandus, lėtas akių judėjimas 5-6 lankais. min. Virpesių judesiai, kurių amplitudė 20-40 lankų. min ir su dideliu dažniu vadinami tremoru. Mikrošuoliai arba mikrosakados yra greiti akių judesiai, kurių dydis svyruoja nuo 1 lanko. min iki 50 lanko. min. Paprastai abiejų akių maišeliai yra sinchroniški ir turi tą pačią kryptį bei amplitudę.
S. A. Okhotsimskaya ir V. A. Filin (1976, 1977) parodė, kad sakadiniai akių judesiai su bazine pareze ir paralyžiumi tiesiogiai priklauso nuo okulomotorinio nervo pažeidimo laipsnio. Taigi, esant lengvam pareziui, mikro šuoliai praktiškai nesiskiria nuo normos. Didėjant paralyžiaus sunkumui intervalas tarp šuolių didėja, o šuolių skaičius mažėja. Padidėjęs paralyžiaus laipsnis galiausiai lemia staigų visų tipų akių mikrojudesių amplitudės sumažėjimą iki visiško jų išnykimo. Šie pokyčiai atitinka pažeidimo pusę ir nepriklauso nuo to, kuri akis yra fiksuojanti akis. Autoriai nustatė, kad su pareze dreifo amplitudė didėja, o su paralyžiumi - mažėja.
Smegenų kamieno pažeidimas kartu su centrinių fiksavimo judesių valdymo mechanizmų pažeidimu. Keičiasi mikrojudesių dažnis, kryptis, amplitudė, atsiranda patologinis spontaniškas nistagmas. Kaip minėta anksčiau, spontaniškas nistagmas dažnai būna prieš akių motorinių nervų parezę ir paralyžių. Glaudžiai topografiniai ryšiai tarp branduolių ir viršbranduolių kamieninių žvilgsnio centrų smegenų kamiene, kaip taisyklė, sukelia mišrius pažeidimus. Ištyrusi 15 pacientų, sergančių smegenų kamieno paralyžiumi, S. A. Okhotsimskaya (1979) nustatė, kad sakadinių akių judesių pokyčius galima nustatyti tais atvejais, kai klinikinės žvilgsnio parezės vis dar nėra. Taigi šiuos pokyčius galima vertinti kaip ankstyvas simptomas besivystanti žvilgsnio parezė su intrakamieniniais pažeidimais. Būdingu vienpusio branduolinio paralyžiaus požymiu, anot S. A. Okhotsimskajos, galima laikyti „šuolių pasiskirstymo asimetriją, visų tipų šuolių pažeidimo kryptimi praradimą abiem akims. Šis simptomas buvo ryškesnis pacientams, sergantiems vienašaliais pontino navikais. Esant dvišaliams kamieno pažeidimams, viršįtampių nebuvo net ir nepilnos oftalmoplegijos atvejais.
Vyzdžių reakcijų sutrikimai
Literatūroje aprašoma daug sindromų, susijusių su vyzdžių reakcijų sutrikimais sergant centrinės nervų sistemos ligomis. Praktinės reikšmės turi tie vyzdžių sutrikimai, kurie atsiranda su smegenų augliais. Iš jų svarbiausia mokinio reakcija į šviesą.
Prieš pereinant prie vyzdžių formos pokyčių ir jų reakcijos pacientams, sergantiems smegenų navikais, aprašymo, patartina pasilikti prie anatominių ypatybių. vyzdžių refleksiniai takai(81 pav.).
81 pav. Regėjimo kelio ir vyzdžio reflekso diagrama. 1 - ciliarinis mazgas; 2 - optinis kelias; 3 - šoninis geniculate kūnas; 4 chiazmus; 5 - optinė spinduliuotė (Graziole spindulys); 6 - regos žievė, Yakubovich-Westfal-Edinger branduoliai; 8 - priekinis keturkampis.
Aferentinės vyzdžio reflekso skaidulos, išeinančios iš regos laidų sudaryti sinapsę priekiniame keturkampyje (regio pretectalis), iš kur jos nukreipiamos į akies motorinio nervo branduolius (Jakubovičiaus-Vestfalio-Edingerio branduolys), o dalis skaidulų nukreipta į homolateralinės pusės branduolį, dalis skaidulų susidaro dekusacija užpakalinėje komisūroje, po kurios jie pasiekia kontralateralinį Jakubovičiaus-Vestfalijos branduolį.. Edinger. Taigi kiekvienas Yakubovich-Westfal-Edinger branduolys, inervuojantis rainelės sfinkterį, turi tiek tos pačios, tiek priešingos pusės aferentinio vyzdžio lanko skaidulų atvaizdą. Tai paaiškina tiesioginio ir draugiškumo mechanizmą vyzdžių reakcija į šviesą T.
Esant normaliam regėjimui, yra sinkinetinis vyzdžio susiaurėjimas su akių obuolių konvergencija arba ciliarinio raumens susitraukimas akomodacijos metu. Literatūroje nėra aiškios idėjos apie miozės mechanizmas susiję su konvergencija ir akomodacija. O. N. Sokolova (1963), remdamasi S. Duke'u Elderiu, šį mechanizmą apibūdina taip: proprioreceptiniai impulsai, kylantys susitraukus vidiniams tiesiosios žarnos raumenims, per okulomotorinį nervą, o galbūt ir per trišakį nervą, pasiekia V nervo branduolius. ir Jakubovičiaus branduoliai -Vestfalė-Edingeris. Šių branduolių sužadinimas veda prie vyzdžio sfincerio susitraukimo. Akomodaciją skatina regos impulsai, kylantys tinklainėje ir nukreipti į pakaušio skilties žievę, o iš ten – į Jakubovičiaus-Vestfalio-Edingerio branduolius. Eferentinis konvergencijos ir akomodacijos kelias yra įprastas ir kaip akies motorinio nervo dalis eina į ciliarinį raumenį ir į vyzdžio sfinkterį.
Subtiliausius ir subtiliausius vyzdžių reakcijų sutrikimus buvo galima nustatyti tik padedant vietinis pupiografijos metodas arba vietinis tiriamojo subjekto poveikis.
E. Zh.Tron (1966) teigimu, sutrikusios vyzdžių reakcijos yra labai retas smegenų auglių simptomas (pasireiškia ne daugiau kaip 1 proc. atvejų). Mokinių sutrikimų simptomas paprastai atsiranda su keturkampio epifizės, trečiojo skilvelio ir Silvijaus akveduko navikais. Okliuzija pastarąjį lydi ankstyvas sutrikusios vyzdžio reakcijos simptomas, reaguojant į vietinį geltonosios dėmės srities apšvietimą, išlaikant reakciją į akomodaciją ir konvergenciją [Sokolova O. N., 1963]. Vyzdžių sutrikimų derinys su akomodacijos ir konvergencijos aktų sutrikimais yra vėlesnis požymis, rodantis reikšmingą naviko proceso išplitimą, įskaitant keturkampį plotą. Keturkampės liaukos ir kankorėžinės liaukos auglius taip pat gali lydėti parezė ir žvilgsnio į viršų paralyžius.
Vyzdžių forma ir dydis taip pat turėtų būti svarbu, nes vyzdžių dydžio pasikeitimas kartais gali būti vienas iš aklumo simptomų, apie kuriuos pacientas nežino.
Normalus vyzdžio plotis svyruoja gana plačiame diapazone - nuo 3 iki 8 mm. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad vyzdžių skersmens svyravimai paprastai yra priimtini: gali pasiekti anisokoriją. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. ir kt., 1963]. Vaikų vyzdžiai visada platesni nei suaugusiųjų. Pagal mokinio dydį Tam įtakos turi ir rainelės spalva. Pastebėta, kad mėlynakiai ir pilkaakiai turi platesnius vyzdžius nei rudaakiai. Oftalmologai žino faktą, kad trumparegiams vyzdžiai išsiplėtę, todėl vertinant vyzdžius reikia atsižvelgti į refrakcijos pobūdį. Vienašalė trumparegystė gali sukelti anisokeriją. Pastarasis stebimas sergant tulžies pūslės ligomis ir pažeidžiant plaučių viršūnes.
Dėl smegenų auglių anisocoria pasireiškia maždaug 11% pacientų [Tron E. Zh., 1966]. Paralyžinė midriazė, ypač kartu su akomodacijos parezė- tipiškas okulomotorinio branduolio pažeidimo vidurinėse smegenyse požymis. A. Huber (1966) aprašo vienašalę midriazę smilkininės skilties navikuose. Šiuo atveju anizokorija buvo derinama su lengva homolateraline ptoze, kuri pasireiškė anksčiau nei midriazė ir kurią sukėlė akies motorinio nervo periferinės dalies suspaudimas ties kliva, pasislinkusių smegenų ar augančio naviko. Augaliniam procesui progresuojant gali atsirasti išorinių akies tiesiųjų raumenų paralyžius.
Orbitos navikai, lokalizuota paraneurališkai ir suspaudžiant ciliarinį ganglioną, kartais sukelia midriazė pažeistoje pusėje su lengvu egzoftalmu arba dar prieš jo atsiradimą [Brovkina A.F., 1974]. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad po orbitotomijos ir naviko pašalinimo, vienpusė midriazė su teisinga vyzdžio forma, jo reakcijos į šviesą stoka ir konvergencija dėl eferentiškos vyzdžio sielos pažeidimo. Tokiems pacientams stebėjome akomodacijos parezę ir nedidelį ragenos jautrumo sutrikimą. Atsižvelgiant į tai, kad pooperacinė midriazė išlieka 8-12 mėnesių, į šį simptomą reikia atsižvelgti atliekant diferencinę smegenų auglių diagnostiką.
Vienašalė midriazė kartu su tiesiosios akies raumenų pareze atsiranda, kai patologinis procesas yra orbitos viršūnėje, viršutinio orbitinio plyšio srityje. Hipofizės navikai, kai jie išplinta ekstraselariškai į laikinąją pusę, sukeldami okulomotorinio nervo parezę, taip pat gali sukelti vienašalę midriazę ir ptozę.
1909 metais S. Baeris aprašė vienašalę midriazę pacientams, sergantiems Tractus hemianopsija. Hemianopsijos pusėje rastas platus vyzdys ir pastebimas voko plyšio išsiplėtimas. Panašu, kad S. Baer aprašytas sindromas palengvina vietinę naviko, lydimo hemianopiją, diagnostiką. Tačiau E.Ž.Tronas, analizuodamas pakaušio skilties pažeidimo atvejus, 1/3 atvejų nustatė hemianopiją su anisokorija. Anot I. I. Merkulovo (1971), tai nesumenkina Baer sindromo pranašumų lokaliai diagnozuojant tractus hemianopsia.
Matymo lauko pokyčiai
Smegenų navikai beveik pusėje atvejų yra derinami su regėjimo lauko pokyčiai. Dažnai šie pokyčiai leidžia atlikti vietinę naviko pažeidimo diagnozę.
Jis turėtų būti laikomas optimaliu naudoti kinetinė ir statinė perimetrija, tiek viršslenkstinis, tiek kiekybinis. Šiuo atveju tiriamos matymo lauko ribos nuo 1 iki 3 izopterių. Tačiau reikia pažymėti, kad daugeliu atvejų neurologiniams pacientams tai yra labai sunku ištirti izopterių taip pat atlieka profilio statinę perimetriją. Taip yra dėl greito paciento nuovargio, nepakankamo dėmesio ir dažnai nepakankamo paciento ir gydytojo kontakto. Tokiais atvejais gali būti naudinga ištirti centrinį regėjimo lauką (iki 25° nuo fiksavimo taško) su keliais objektais vadinamaisiais regėjimo lauko analizatoriais [Astralenko G. G., 1978; Friedmanas, 1976]. Tiriant regėjimo lauko analizatoriumi, pacientui vienu metu pateikiami 2–4 viršslenkstiniai objektai, iš viso 50–100 objektų. Vienos akies apžiūra trunka 2-3 minutes.
Pacientams, sergantiems mažas regėjimo aštrumas arba nesant tinkamo dėmesio, patartina naudoti paprastą, vadinamąjį kontrolinį metodą (konfrontacijos testą), kurio metu tiriamojo matymo laukas lyginamas su egzaminuotojo matymo lauku. Regėjimo lauko tyrimo valdymo metodo technika aprašyta visuose vadovuose. Mažiau žinomas A. Kestenbaumo (1947) pasiūlytas testas. Jis nepagrįstai mažai naudojamas neurologinių pacientų kontroliniuose tyrimuose.
Kestenbaumo testo esmė arba „kontūro“ perimetrija yra tai, kad matymo laukas veido plokštumoje maždaug sutampa su subjekto veido kontūrais. Todėl paciento veido kontūrai gali būti atskaitos taškas. Bandymas atliekamas taip. Pacientas žiūri tiesiai į priekį. Tyrėjas, stovėdamas už jo, perkelia objektą (pirštą ar pieštuką) iš periferijos į centrą išilgai 12 meridianų paciento veido plokštumoje, bet ne toliau kaip 2 cm (!) nuo jo. Pacientas turi pranešti, kai pradeda atskirti objektą. Paprastai regėjimo laukas turi sutapti su veido kontūrais: nosies riba eina išilgai nosies linijos, laikinoji riba eina išilgai išorinės orbitos sienelės kaulinio krašto. A. Kestenbaumas mano, kad metodo paklaida patyrusio tyrinėtojo rankose neviršija 10°.
Supaprastinti regėjimo lauko tyrimo metodai apima testą voko plyšio refleksinis uždarymas. Prieš ligonio akį iš keturių pusių praleidžiama ranka, vokai refleksiškai užmerkiami. Dėl hemianopsijos regėjimo stokos zonoje vokai neužsivers. Šį tyrimą galima rekomenduoti tiriant pacientus, sergančius stuporu, afazija arba kai regėjimo aštrumas sumažėja prieš rankų judesius šalia veido.
Kontrolinis tyrimas dėl santykinės hemianopsijos atliekama atidarius abi paciento akis. Gydytojas perkelia abi rankas (arba du pirštus) simetriškai nuo šventyklos iki centro išilgai keturių meridianų. Reikėtų atsižvelgti į pagrindinę sąlygą geras apšvietimas. Pacientas turi pasakyti, kai mato vieną ar dvi rankas arba kai atpažįsta jų kontūrus (jei regėjimo aštrumas blogas). Jei abiejų pusių suvokimas skiriasi, galime kalbėti apie santykinę hemianopsiją, o ne absoliučią hemianopsiją, kurią galima nustatyti tik atlikus atskirą kiekvienos akies tyrimą. Tačiau norint anksti lokaliai diagnozuoti regos nervo kelio pažeidimus, reikalingi kvalifikuoti tyrimai, naudojant kinetinę perimetriją su pakankamu objektų skaičiumi ir kampimetriją.
A. Huber (1976) mano, kad šiuo metu nėra prasmės atlikti spalvų perimetriją. Norėdami aptikti skotomą raudonai, kuris yra vienas iš ankstyvųjų regos nervo ar takų atrofijos vystymosi požymių, visiškai pakanka atlikti perimetriją raudonu objektu 5 mm atstumu iš 33 cm (5/330).
Pagrinde vietinė diagnostika regos nervo trakto pažeidimas dėl smegenų auglių yra aiškus jo skaidulų eigos supratimas. Scheminis regėjimo kelio vaizdas parodytas Fig. 82.
Ryžiai. 82. Nervinių skaidulų išsidėstymo chiazme diagrama. 1 - tinklainė; 2 - regos nervas; 3 - chiazmas; 4 - optinis kelias; 5 - chiazmo skerspjūvio diagrama; 6 - hipofizė; 7 - papilomakulinio pluošto praėjimo ir susikirtimo zona.
Manome, kad patartina sustoti apie kai kuriuos kryžiaus bruožus nervinės skaidulos chiazme. Nekertančios nervinės skaidulos, pradedant nuo išorinių tinklainės pusių, praeina išorinėje regos nervo dalyje. Chiazmuose ir optiniuose traktuose jie taip pat užima šoninę padėtį. Skaidulos iš nosies tinklainės pusių chiasmoje yra išsklaidytos. Chiazmo lygis priklauso nuo nervinių skaidulų lygio tinklainėje ir regos nerve. Skaidulos, prasidedančios nuo apatinių tinklainės nosies dalių, yra apatinėse regos nervo dalyse. Chiazme jie pereina į priešingą pusę prie priekinio krašto arčiau apatinio paviršiaus. Perėję chiazmą, šios skaidulos tam tikru atstumu tęsiasi į priešingą regos nervą, kur sudaro priekinę chiasmo galūnę. Tik po to jie, esantys medialiai, patenka į regos traktą. Iš viršutinių tinklainės nosies dalių nervinės skaidulos, esančios viršutinėje regos nervo pusėje, pereina į kitą pusę užpakaliniame chiazmo krašte arčiau jo viršutinio paviršiaus. Prieš chiasmą jie patenka į tos pačios pusės optinį traktą, kur sudaro užpakalinį chiasmo kelį. Didžioji dalis susikertančių skaidulų yra vidurinėje chiazmo dalyje. Reikėtų prisiminti, kad papilomos-dėmės pluošto skaidulos taip pat yra sukryžiuotos.
Pagrindiniai regėjimo lauko pokyčių tipai, pasireiškiantys smegenų navikuose, yra šie: 1) koncentrinis regėjimo lauko susiaurėjimas (simetriškas arba ekscentrinis); 2) vienpusiai sektoriaus formos regėjimo lauko defektai; 3) absoliučios arba santykinės skotomos (centrinės, paracentrinės, cekocentrinės); 4) heteroniminė bitemporalinė ir binazalinė hemianopsija; 5) homoniminė hemianopsija. Išvardinti regėjimo lauko defektai, priklausantys nuo regos-nervų kelio pažeidimo lygio, pateikti Fig. 83.
Ryžiai. 83. Tipinių regėjimo laukų pokyčių schema, priklausomai nuo patologinio židinio lokalizacijos lygio (pagal Duke-Elder S.).
1 - vienpusė amaurozė su vienašališku regos nervo pažeidimu; 2- vienpusė amaurozė ir priešinga laikinoji hemianopsija su intrakranijinės regos nervo dalies, esančios šalia chiazmo, pažeidimu; 3 - bitemporalinė hemianopsija su medialinės chiasmo dalies pažeidimu; 4 - nesuderinama homoniminė hemianopsija su regos trakto pažeidimu; 5 - homoniminė hemianopsija be geltonosios dėmės zonos išsaugojimo su optinio trakto užpakalinės dalies arba priekinės optinės spinduliuotės dalies pažeidimu; 6 - nesuderinama viršutinė homoniminė kvadrantopsija su priekinės optinės spinduliuotės dalies (smilkininės skilties) pažeidimu; 7 - silpnai išreikšta nesuderinama homoniminė apatinė kvadrantopsija su vidinės optinės spinduliuotės dalies (parietalinės skilties) pažeidimu; 8 - nesuderinama homoniminė hemianopsija be geltonosios dėmės zonos išsaugojimo su vidurinės optinės spinduliuotės dalies pažeidimu; 9 - sutampa homoniminė hemianopsija su geltonosios dėmės zonos išsaugojimu su optinės spinduliuotės užpakalinės dalies pažeidimu; 10 - kongruentinė homoniminė hemianoptinė centrinė skotoma su pakaušio skilties pažeidimu.
Vietinei regos nervinio trakto pažeidimo diagnostikai svarbiausios yra hemianopiniai regėjimo lauko defektai[Troy E. Zh., 1968]. Jie gali būti vienpusiai arba dvišaliai, pilni, daliniai, kvadrantiniai (kvadrantopija) ir galiausiai gali būti pateikiami kaip hemianopinės skotomos (centrinės arba paracentrinės).
Vienpusiai hemianopiniai pokyčiai vystosi kartu su pažeidimais intrakranijinė regos nervo dalis. Dvišaliai hemianopiniai defektai atsiranda, kai pažeidžiamos chiazmos, optinio trakto ar centrinio optinio neurono nervinės skaidulos. Jie gali būti heteroniminiai, kai iškrenta priešingos regėjimo laukų pusės (binasalinis arba bitemporalinis, 84 pav.)
Ryžiai. 87. Neužbaigta homoniminė nesuderinama kairioji hemianopsija (pažeidimas dešiniosios optinės spinduliuotės priekinių dalių lygyje).
Nervinio tipo hemianopsija pasireiškia pažeidimais užpakalinėje optinės spinduliuotės dalyje arba smegenų žievėje. Antrasis hemianopsijos tipas nustatomas pacientams, kuriems yra pažeisti regos takai.
Koncentrinis regėjimo lauko susiaurėjimas pacientams, sergantiems smegenų augliu, dažniausiai atsiranda dėl vystymosi antrinė postazinė regos atrofija. Dvišalis vamzdinis regėjimo lauko susiaurėjimas kartais yra dvišalės homoniminės hemianopijos rezultatas, kai išsaugoma geltonosios dėmės sritis pacientams, kuriems yra navikas, lokalizuotas kalkarino vagoje. Vienašalis koncentrinis susiaurėjimas regėjimo laukas stebimas tais atvejais, kai patologiniame procese dalyvauja intrakranijinė regos nervo dalis tarp regos angos ir chiasmo. Tai galima pastebėti esant paties regos nervo navikams, Sella turcica gumburo meningiomoms, spenoidinio kaulo keteros ar uoslės duobėms. Apibūdinti regėjimo lauko pokyčiai taip pat buvo pastebėti esant kraniofaringiomoms ir hipofizės adenomoms su ekstraselariniu pasiskirstymu.
Nesvarstydami prie kitų priežasčių, sukeliančių vienašalį koncentrinį regėjimo lauko susiaurėjimą (tinklainės, regos nervo orbitinės dalies ligos), manome, kad būtina pabrėžti sunkumai atliekant diferencinę diagnozę jos priežastys. Kai kuriais atvejais tikrąją regos nervo atrofijos ir perimetrinių simptomų genezę galima nustatyti tik išanalizavus daugybę papildomų tyrimo metodų ir galbūt dinamiškai stebint tam tikrą laikotarpį.
Vienpusiai regėjimo lauko defektai yra dažnesni kartu su skotoma. A. Huber (1976) pastebėjo kvadranto vienašaliai defektai regos laukai, susiliejantys su aklosios zonos sritimi, kai regos nervas suspaudžiamas naviko. Panašius pokyčius [Brovkina A.F., 1974] stebėjome ir regos nervo orbitinės dalies meningiomos ekscentriško augimo atveju. Esant pakankamai aukštam regėjimo aštrumui (0,5 pažeistoje pusėje), regėjimo lauke buvo aptiktas inferotemporalinis regėjimo lauko defektas, susiliejantis su aklosios zonos sritimi (88 pav.).
Ryžiai. 88. Vienašalė inferotemporalinė kvadrantopsija pacientui, sergančiam dešiniojo regos nervo naviku.
Didelę reikšmę anksti diagnozuojant regos nervinio trakto naviko pažeidimus turi identifikavimas absoliučios arba santykinės skotomos. Ligos pradžioje jas galima nustatyti tik tiriant spalvotus objektus arba tiriant mažus objektus, ar nėra baltos spalvos (ne daugiau kaip 1 mm Försterio perimetru arba 0,25 mm pusrutulio formos perimetru). Pagal jų vietą šios skotomos skirstomos į centrines, paracentrines, cekocentrines ir periferines.
Vienpusės centrinės arba paracentrinės skotomos Jie atsiranda, kai regos nervas yra įtrauktas į patologinį procesą savo orbitoje (Brovkina A. F., 1974) arba intrakranijinėje dalyje [Tron E. Zh., 1968; Huber A., 1976].
Skotomos su chiasmaliniais navikais gali būti vienpusės arba dvišalės, formuojant tipiškus laikinus hemianopinius defektus.
Homoniminės hemianopinės centrinės skotomos išsivystyti tik papilomos-dėmės ryšulio virš chiasmo pažeidimo atvejais. Anatominis šių simptomų atsiradimo pagrindas yra izoliuota papilo-dėmės pluošto padėtis ir jo dalinis dekusacija chiasmoje. Tačiau homoniminės hemianopinės skotomos retai atsiranda su navikais, apimančiais regos traktą. Dažniau jie yra susiję su radiatio optica pažeidimu ir yra neigiamo pobūdžio, tai yra, pacientas jų nejaučia. Šios skotomos turėtų būti laikomos lėto progresuojančio regos nervo trakto pažeidimo postchiazminėje srityje požymiu.
Heteroniminiai bitemporaliniai defektai regėjimo laukai yra beveik patognomoniški centrinės chiazmo dalies pažeidimams.
Yra žinoma, kad chiasma iš viršaus jis ribojasi su trečiojo skilvelio apačia, apačioje - su sella turcica diafragma, už chiasmo yra greta infundibulumo, nusileidžiantis nuo pilkojo gumburo iki hipofizės. Priekyje chiasmas kartais yra glaudžiai greta pagrindinio kaulo chiasminio griovelio srityje. Chiazmą iš šonų supa Williso apskritimo arterijos. Taigi chiazmo srityje augantys navikai gali sukelti pluošto pažeidimą bet kurioje chiazmo dalyje, bet daugiausia jos centrinėje dalyje. Taigi, pavyzdžiui, sella turcica regiono navikai sukelia tipišką bitemporalinę hemianopsiją arba hemiapopicinius bitemporalinius defektus regėjimo lauke. Simetrinė bitemporinė kvadrantopsija arba hemianopsija dažniausia sergant hipofizės navikais, o asimetrinė bitemporinė hemianopsija arba kvadrantopsija – paraseliariniams ar supraselariniams navikams (89 pav.).
Ryžiai. 89. Hemianopiniai bitemporalinio regėjimo lauko defektai dėl chiazmo suspaudimo iš viršaus.
Dažnai navikai turi asimetrinis augimo modelis. Tokiais atvejais vienas iš regos nervų (jei auglys auga į priekį) arba regos takas (jei auglys auga užpakalyje) gali būti tiesiogiai susijęs su naviko procesu. Dėl to išsivysto tipiški simptomai, kaip parodyta fig. 82.
Homoniminis hemianopinis regos lauko defektai rodo priešingos pusės regos trakto arba centrinio regėjimo tako neurono pažeidimą. Homoniminiai hemianopiniai defektai kvadrantopsijos pavidalu rodo nepilną optinio kelio arba optinės spinduliuotės pertrūkį. Esant klasikinei homoniminei hemianopsijai, nėra jokių abejonių dėl regos nervinio kelio pažeidimo tam tikroje srityje per visą jo skersmenį. Galima atskirti tractus hemianopsiją nuo hemianopsijos, kurią sukelia radiatio optica pažeidimas, ir didesnę pagal kongruencijos požymius. Regos trakto pažeidimui (smilkininės skilties navikai, skilties navikai) būdingas nenuoseklus regėjimo laukų, einančių per fiksacijos tašką, pasikeitimas (neišsaugant geltonosios dėmės srities), akies nervo galvos laikinosios pusės blanšavimas. vidurinė duobė, talamas, keturšakis). Laikinosios skilties navikai dažnai lydi viršutinio kvadranto hemianopsija; priešingai, apatinio kvadranto hemianopsija pasireiškia pacientams, sergantiems parietalinės srities navikais. Su pakaušio skilties navikais išsivysto visiška homoniminė hemianopsija. Kongruentinė homoniminė hemianopsija, neišsaugant geltonosios dėmės srities, anot A. Huberio, dažniausiai rodo visišką optinės spinduliuotės pažeidimą.
Tęsinys kitame straipsnyje: Regėjimo organo pokyčiai sergant centrinės nervų sistemos ligomis | 3 dalis.
Straipsnis iš knygos: .
23376 0
Anatomija
Išorinių akių raumenų veiksmai parodyti fig. 1. Viršutinį įstrižąjį akies raumenį valdo trochlearinis kaukolės nervas, išorinį tiesiąjį raumenį – abducens nervas. Visus kitus raumenis inervuoja okulomotorinis nervas, kuris taip pat perneša parasimpatines skaidulas į vyzdžio sfinkterį ir artėja prie viršutinį voką pakeliančio raumens.
Ryžiai. 1. Motorinis poveikis ir išorinių akies raumenų (kairiojo akies obuolio) inervacija
Apklausa
Sąmoningo paciento apžiūra apima objekto (gydytojo piršto, plaktuko, rašiklio) judėjimo vertikalia ir horizontalia kryptimis sekimo įvertinimą. Objektas turi judėti H formos keliu (o ne kryželiu), kad būtų galima tiksliau įvertinti akių obuolių judesius. Tai leidžia tirti išorinių akies raumenų funkcijas santykinai nepriklausomai vienas nuo kito (1 pav.).
Akių sekimas sekti objektą yra geriausias būdas aptikti esamus sutrikimus, nes normalų sekimą užtikrina visų takų, susijusių su akių obuolių konjuguotais judesiais, vientisumas. Šios sudėtingos sistemos elementai gali būti tiriami atskirai, naudojant kitus klinikinius metodus:
- Sakados- greiti žvilgsnio judesiai; pasiekiama, jei gydytojas paprašo paciento greitai pažvelgti į dešinę, kairę, aukštyn arba žemyn
- Konvergencija- akių obuolių gebėjimas prisitaikyti prie regėjimo iš arti, draugiškai sumažinant į vidų, o sekimui ir sakadoms naudojamas judėjimas pastoviu atstumu nuo akių
- Optokinetiniai judesiai stebimas, kai cilindras sukasi pakaitomis baltomis ir juodomis juostelėmis prieš paciento akis. Esant normaliai būsenai, pastebimas lėtas sekimas, kaitaliojamas su greitomis korekcinėmis sakadomis ( optokinetinis nistagmas). Šių judesių nėra pacientams, sergantiems sąmonės depresija. Optokinetinio nistagmo tyrimas yra vertingas nustatant apsimestinius sąmonės sutrikimus.
- Vestibulo-akies refleksas. Skirtingai nuo visų aukščiau aprašytų metodų, kuriems reikalingas išsaugotas budrumo lygis, šis tyrimas gali būti naudojamas pacientams, kurių sąmonė yra prislėgta. Smegenų kamieno takus, ypač tuos, kurie jungia vestibuliarinius branduolius (gauna įvestis iš vestibuliarinio aparato vidinėje ausyje; žr. toliau) su trečiojo, ketvirto ir šeštojo nervo branduoliais, galima ištirti šiais būdais:
Ryžiai. 2. Vestibulinio-akies reflekso tyrimas ir - nepažeistas kamienas - galvos pasukimas sukelia trumpalaikį akių obuolių judėjimą priešinga kryptimi - okulocefalinį refleksą arba lėlės galvos simptomą. Šis refleksas taip pat taikomas vertikaliems akių obuolių judesiams metant atgal ir nuleidžiant galvą. Kalorijų testas – 50 ml šalto vandens įleidimas į išorinį klausos landą sukelia draugišką akių obuolių pagrobimą dirginimo kryptimi; b — smegenų kamieno mirtis: okulocefalinių ir kalorijų reakcijų nebuvimas
Šie tyrimai yra svarbūs diagnozuojant smegenų kamieno pažeidimus nesąmoningam pacientui.
Akių obuolių ir vokų judėjimo sutrikimai
Simptomai
Pacientas gali skųstis viršutinio voko nukritimu (daliniu arba visišku ptozė).
Diplopija, arba dvigubas regėjimas, neurologinėje praktikoje atsiranda dėl netinkamo akių obuolių išsidėstymo, dėl ko šviesa patenka į skirtingas dviejų tinklainės dalis ir smegenys negali sujungti dviejų vaizdų. Taip yra žiūronas diplopiją, kuri atsiranda esant abiem akims, reikia atskirti nuo jos monokuliarinis diplopija, atsirandanti žiūrint viena akimi. Šis sutrikimas nėra neurologinės ligos simptomas ir gali atsirasti dėl oftalmologinės ligos (pvz., lęšiuko drumstumo) arba, dažniau, dėl funkcinio defekto.
Binokulinės diplopijos priežastis – išorinių akies raumenų darbo disbalansas ir jų inervacijos sutrikimas. Diplopija visada aiškiai matoma (dvigubas matymas yra arba ne), tačiau jos sunkumas gali skirtis. Pacientas gali nurodyti, kuria kryptimi vaizdas yra dvišakis – horizontaliai, vertikaliai ar įstrižai.
Pažeidimų sindromai
Pagrindiniai okulomotorinės inervacijos sutrikimai sąmoningam pacientui gana nesunkiai nustatomi, identifikuojant klasikinius sindromus naudojant sekimo testą.
Oculomotorinio nervo paralyžius (III nervas)
Visą ptozės formą sukelia kelančiojo delno raumens paralyžius. Kai gydytojas pakelia paciento akies voką, akis yra žemyn ir į išorę – tai veiksmo, neatitinkančio viršutinių įstrižųjų ir išorinių tiesiųjų raumenų pasipriešinimo, rezultatas. Oculomotorinis nervo paralyžius taip pat gali būti susijęs su parasimpatinių skaidulų disfunkcija, dėl kurios vyzdys nereaguoja į šviesos pokyčius ir išsiplėtė. "chirurginis" trečiojo nervo paralyžius) arba susilpnėję vyzdžių refleksai ( "gydomas" paralyžius). Priežastys pateiktos lentelėje. 1.
1 lentelė. Akies motorinio nervo pažeidimo priežastys
Trochlearinio nervo paralyžius (IV nervas)
Izoliuotas vienašalis priekinis įstrižas paralyžius gali atsirasti dėl lengvos galvos traumos. Pacientas dažniausiai patiria dvigubą regėjimą eidamas laiptais ir bando pakreipti galvą, kad kompensuotų diplopiją. Viršutinio įstrižinio raumens paralyžius nustatomas atlikus atitinkamą tyrimą (žr. toliau).
Abducens nervo paralyžius (VI nervas)
Pacientas negali pagrobti paveikto akies obuolio į išorę dėl nekontroliuojamo vidurinio tiesiojo raumens veikimo, kraštutiniais atvejais tai sukelia konvergencinį žvairumą. Diplopija atsiranda žiūrint paveikta kryptimi, kai vaizdas yra horizontaliai suskaidytas. Izoliuotas šeštojo nervo paralyžius paprastai siejamas su nervo aprūpinimo krauju sutrikimu (pažeidimas vasa nervas) dėl diabeto ar hipertenzijos. Nervų funkcijų atkūrimas po tokių mikrovaskulinė ligos atsiranda per kelis mėnesius. VI nervų paralyžius taip pat gali būti klaidingas lokalizacijos požymis su padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu, nes nervas yra ilgas ir turi sudėtingą kelią per kaukolės kaulus. Dėl to kyla didelė žalos rizika dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio ar tūrinio poveikio.
Hornerio sindromas
Kai kurie raumenys, atsakingi už viršutinio voko pakėlimą, yra inervuojami simpatinių nervų skaidulų. Dėl to simpatinės nervų sistemos burnos dalies pažeidimas gali pasireikšti daline ptoze kartu su miozė(vyzdžių susiaurėjimas dėl simpatinių skaidulų, inervuojančių vyzdį plečiantį raumenį, paralyžiaus). Kiti Hornerio sindromo požymiai – gilus akies obuolio stovėjimas akiduobėje (enoftalmas), sumažėjęs arba nebuvimas pažeistos veido pusės prakaitavimas (anhidrozė) – yra retesni. Simpatinės vyzdžio inervacijos šaltinis yra pagumburis. Hornerio sindromą gali sukelti įvairaus lygio simpatinių skaidulų pažeidimai (3 pav.).
Ryžiai. 3. Hornerio sindromo priežastys, klasifikuojamos pagal simpatinės nervų sistemos pažeidimo lygį – nuo pagumburio iki akies obuolio
Nistagmas
Nistagmas – tai nevalingas ritmiškas akių obuolių siūbavimas, atsirandantis bandant fiksuoti žvilgsnį kraštutinėmis vertikaliomis ar horizontaliomis kryptimis, rečiau stebimas žiūrint prieš save. Nistagmas gali atsirasti tuo pačiu greičiu judant akies obuolius į abi puses ( švytuoklinis nistagmas), tačiau dažniau lėta fazė (grįžimas į pradinę padėtį iš žvilgsnio krypties) kaitaliojasi su korekcine greita faze – judėjimu priešinga kryptimi ( trūkčiojantis nistagmas). Toks nistagmas apibrėžiamas kaip stūmimas pagal greitosios fazės kryptį, nors tai praktiškai normalūs sakadai, kurių tikslas – kompensuoti lėtojo komponento atstovaujamą patologinį procesą.
Traukiančio nistagmo klasifikacija:
- Pasirodo tik žiūrint į greitąjį komponentą.
- Pasirodo įprasta žvilgsnio kryptimi (žvilgsnis nukreiptas tiesiai į priekį).
- Pasirodo žiūrint į lėtą komponentą.
Nistagmas gali būti įgimtas, tokiu atveju jis dažniausiai būna svyruojantis. Įgytas nistagmas gali būti vidinės ausies (labirinto) (žr. toliau), smegenų kamieno ar smegenėlių sutrikimo požymis arba gali pasireikšti kaip šalutinis vaistų (pvz., prieštraukulinių vaistų) poveikis. Rotacinis (rotacinis) nistagmas stebimas, kai pažeidžiama periferinė (labirintas), arba centrinė (smegenų kamienas) vestibuliarinio analizatoriaus dalis. Su vaistais nesusijęs vertikalus nistagmas paprastai rodo smegenų kamieno pažeidimą ir yra tam tikra reikšmė vietinei pažeidimo diagnostikai (foramen magnum), jei greita nistagmo fazė nukreipta žemyn, žiūrint žemyn. Paprastai pacientai nepatiria nistagmo, nors jis gali būti susijęs su sisteminiu galvos svaigimu (vertigo) (žr. toliau). Kartais ritmiški akių obuolių judesiai nistagmo metu suvokiami subjektyviai ( oscilopsija), ypač dažnai su vertikaliu nistagmu. Kartu pacientas suvokia, kad jį supantis pasaulis nemaloniai juda aukštyn žemyn.
Tarpbranduolinė oftalmoplegija
Įprastas draugiškas žvilgsnis abiem akimis į dešinę arba į kairę atsiranda dėl koordinuoto vieno akies obuolio išorinio tiesiojo raumens veikimo ir atvirkštinio kito vidinio tiesiojo raumens veikimo. Santuokinių akių obuolių judesių anatominis pagrindas yra medialinis išilginis fasciculus- greitai laidžių mielinizuotų nervinių skaidulų juostelė, jungianti tilto abducensinių nervų branduolius su kontralateraliniais branduoliais, užtikrinanti vidinių tiesiųjų raumenų inervaciją. Dėl šio kelio pažeidimo prarandama akių obuolių santuokinių judesių galimybė - išsaugomos sąlygos normaliai vienos akies pagrobimui į išorę, o kitos akies judesiai į vidų yra neįmanomi. Taip pat gali būti, kad žiūrint į šoną gali atsirasti nistagmas, kuris ryškesnis išorėje pagrobtoje akyje. Šis simptomų derinys žinomas kaip tarpbranduolinė oftalmoplegija ir dažniausiai randamas sergant išsėtine skleroze. Taip pat gali būti pažeistas medialinis išilginis fascikulas skirtingos vertikalios padėtys akių obuoliai, kurių vienas akies obuolys visose padėtyse stovi aukščiau kito atžvilgiu.
Visišką arba dalinį abiejų akių obuolių gebėjimo judėti tam tikra kryptimi praradimą sukelia supranuklearinis pažeidimas takai, atsakingi už akių obuolių judesius ( supranuklearinis žvilgsnio paralyžius). Tokiu atveju pažeidžiamos III, IV ir VI nervų branduolių jungtys su viršutinėmis struktūromis. Paprastai diplopijos nėra, nes optinės ašys gali likti sulygiuotos viena su kita.
Pažeidimas gali atsirasti dėl atitinkamų struktūrų suspaudimo ir sunaikinimo (pavyzdžiui, kraujavimas ar infarktas). Supranuclear žvilgsnio paralyžius gali būti lėtinis ir progresuojantis, pavyzdžiui, esant ekstrapiramidiniams sutrikimams. Jei pacientui, kuriam yra žvilgsnio paralyžius, išsaugomi akių judesiai tiriant okulocefalinį refleksą, greičiausiai yra supranuklearinis pažeidimas. Didelis smegenų kamieno ar smegenų pusrutulių pažeidimas labai paveikia sąmonės lygį, taip pat sistemų, atsakingų už akių obuolių judėjimą, būklę ir gali sukelti konvergentinio žvilgsnio parezė(4 pav.). Centras, valdantis horizontalius akių judesius, yra tilte (aukštesni centrai smegenų pusrutuliuose); Vertikalaus matymo centrai nėra taip gerai ištirti, tačiau manoma, kad jie yra viršutinėse vidurinių smegenų dalyse.
Ryžiai. 4. Kartu atsirandantis žvilgsnio paralyžius. Nukrypimo kryptis diagnostiškai vertinga nustatant pažeidimą pacientams, sergantiems hemipareze ir sutrikusia sąmonė, ir - daline epilepsija, kai patologinio aktyvumo židinys vienoje priekinėje skiltyje; akių obuoliai nukrypsta link pažeistų galūnių, o tai neatitinka pusrutulio, kuriame yra epilepsijos židinys; b — vienos iš priekinių skilčių sunaikinimas; akių obuoliai nukrypsta nuo paralyžiuotų galūnių, nes akių judesius valdantys centrai (priekinis žvilgsnio centras) nepaveiktame pusrutulyje nesiunčia signalų priešintis; c - vienpusis smegenų kamieno pažeidimas (tikšnio tilto srityje); akių obuoliai nukrypsta į pažeistą pusę. Pažeidimas yra virš piramidžių dekusacijos, todėl hemiparezė nustatoma priešingoje pažeidimo pusėje. Tačiau židinys yra žemiau skaidulų susikirtimo iš žievės žvilgsnio centro, nukreipto į tilto branduolius ir kontroliuojantį horizontalius akių obuolių judesius. Esant tokiai situacijai, veiksmas, kuris neatitinka nepaveiktos tilto pusės okulomotorinio centro pasipriešinimo, sukelia akių obuolių nukrypimą ta pačia kryptimi.
Sudėtingi okulomotoriniai sutrikimai
Kelių nervų, užtikrinančių akių obuolių inervaciją, paralyžiaus deriniai gali būti skirtingi (pavyzdžiui, III, IV ir VI nervų pažeidimas, atsiradęs dėl patologinio proceso kaverninėje sinusoje arba viršutinio akiduobės krašto lūžio), kurių priežastys nenustatytos (pvz., neaiškaus pobūdžio smegenų kamieno pažeidimas). Reikėtų nepamiršti išgydomos ligos priežasties - myasthenia gravis arba akies obuolio raumenų pažeidimas dėl skydliaukės ligų.
Diplopija
Daugeliui pacientų, sergančių binokuline diplopija, jos mechanizmas atskleidžiamas stebint akių judesius, kai nustatomas tam tikrų raumenų silpnumas. Kai kuriais atvejais defektas nėra toks ryškus, o ištyrus akių obuolių judesiai atrodo normalūs, nors pacientas vis tiek pastebi dvigubą regėjimą. Tokiais atvejais reikia nustatyti kryptį, kuria diplopija yra ryškiausia, taip pat nustatyti, kuria kryptimi vaizdas išsišakoja – horizontaliai, įstrižai ar vertikaliai. Akys užmerktos paeiliui ir atkreipkite dėmesį, kuris iš vaizdų išnyksta. Paprastai klaidingas vaizdas(pažeistai akiai) toliau nuo centro. Taigi, vertinant diplopiją su vienu akies obuoliu uždengtam pacientui, kuriam yra lengvas dešiniojo išorinio tiesiojo raumens paralyžius, dvilypis vaizdas būna didžiausias žiūrint į dešinę, o vaizdas išsišakoja horizontaliai. Užmerkus dešinįjį akies obuolį, tolimas nuo centro vaizdas išnyksta, o užmerkus kairįjį – arčiausiai jo esantis vaizdas.
Neurologija bendrosios praktikos gydytojams. L. Ginsbergas
Paralyžinį žvairumą sukelia vieno ar kelių ekstraokulinių raumenų paralyžius arba parezė, sukelta įvairių priežasčių: traumos, infekcijų, navikų ir kt. Jam pirmiausia būdingas primerktos akies judėjimo apribojimas arba nebuvimas akies veikimo kryptimi. paralyžiuotas raumuo. Žiūrint šia kryptimi, atsiranda dvigubas matymas arba dvejinimasis akyse.
Jei kartu esant žvairumui funkcinė skotoma palengvina dvigubą regėjimą, tai su paralyžiniu žvairumu atsiranda kitas prisitaikymo mechanizmas: pacientas pasuka galvą paveikto raumens veikimo kryptimi, o tai kompensuoja jo funkcinį nepakankamumą. Taigi atsiranda trečiasis paralyžiniam žvairumo simptomas – priverstinis galvos sukimas. Taigi, sergant abducenso nervo paralyžiumi (sutrikusi išorinio tiesiojo raumens funkcija), pavyzdžiui, dešinės akies, galva bus pasukta į dešinę. Priverstinis galvos sukimas ir pakreipimas į dešinįjį arba kairįjį petį su ciklotropija (akies poslinkis į dešinę arba kairę nuo vertikalaus dienovidinio) vadinamas tortikoliu.
Akių tortikolis turėtų būti atskirtas nuo neurogeninio, ortopedinio (torticollis) ir labirintinės (su otogenine patologija). Priverstinis galvos sukimas leidžia pasyviai perkelti fiksavimo objekto vaizdą į centrinę tinklainės duobutę, o tai pašalina dvigubą regėjimą ir suteikia žiūronų matymą, nors ir ne visai tobulą.
Dėl nukrypimo, kaip ir kartu esant žvairumui, sutrinka žiūroninis regėjimas. Tačiau reikia pažymėti, kad vaikams lokali paralyžinio žvairumo diagnozė, o kartais ir diferencinė diagnozė kartu su žvairumu, yra labai sudėtinga.
Priežastys
Paralyžinį žvairumą gali sukelti atitinkamų nervų pažeidimas arba pačių raumenų funkcijos ir morfologijos pažeidimas. Paralyžius gali būti centrinis arba periferinis. Pirmieji atsiranda dėl smegenų tūrinių, uždegiminių, kraujagyslių ar distrofinių sutrikimų ir traumų, o antroji - esant panašiems procesams ir traumų pasekmėms orbitoje ir pačiose nervų šakose.
Raumenų ir nervų pakitimai gali būti įgimti arba atsirasti dėl infekcinių ligų (difterijos), apsinuodijimo (botulizmo), orbitinės flegmonos, o dažnai ir dėl tiesioginio paties raumens pažeidimo (plyšimo). Įgimtas paralyžius nėra dažnas reiškinys ir dažniausiai būna kombinuotas. Vienu metu paralyžiavus visus regos nervus, atsiranda visiška oftalmoplegija, kuriai būdingas akių nejudrumas, ptozė ir vyzdžių išsiplėtimas.
Visiškas okulomotorinio (III kaukolės) nervo pažeidimas sukelia akies viršutinių, vidurinių ir apatinių tiesiųjų akies raumenų, viršutinį voką pakeliančių raumenų paralyžių ar parezę ir, kaip taisyklė, vyzdžio reakcijos į šviesą ir akomodacijos praradimą. Esant visiškam pažeidimui, taip pat nustatoma ptozė (viršutinio voko nukritimas), akies nukrypimas į išorę ir šiek tiek žemyn (dėl vyraujančio abducenso nervo ir viršutinio įstrižinio raumens aktyvumo) ir vyzdžio išsiplėtimas.
Oculomotorinio nervo suspaudimo pažeidimas (aneurizma, auglys, išvarža) dažniausiai sukelia vyzdžio išsiplėtimą pažeistoje pusėje; išeminis pažeidimas (pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu) apima centrinę nervo dalį ir paprastai nėra lydimas vyzdžių išsiplėtimo.
Abducens (VI kaukolės) nervo pažeidimas sukelia šoninio tiesiojo raumens paralyžių kartu su akies pagrobimu į vidų; žvelgiant į pažeisto raumens pusę, atsiranda nekryžminė diplopija (pagrobtoje akyje atsirandantis vaizdas projektuojamas į šoną nei vaizdas priduktoje akyje).
Pažeidimas tilto lygyje dažnai lydi horizontali žvilgsnio parezė arba tarpbranduolinė oftalmoplegija.
Trochlearinio (IV kaukolės) nervo pažeidimas veda prie viršutinio įstrižinio akies raumens paralyžiaus ir pasireiškia akies obuolio judėjimo žemyn pažeidimu; Diplopija labiausiai išryškėja žiūrint žemyn ir į vidų ir išnyksta pasukus galvą į „sveikąją“ pusę.
Diagnostika
Paralyžinio žvairumo požymis taip pat yra pirminio žvairumo kampo (primerktos akies) ir antrinio nukrypimo kampo (sveikos akies) nelygybė. Jei paprašysite paciento fiksuoti tašką (pavyzdžiui, pažvelgti į oftalmoskopo centrą) prisimerkusi akis, sveika akis nukryps į daug didesnį kampą.
Esant paralyžiniam žvairumui, būtina nustatyti pažeistus išorinius akies raumenis. Ikimokyklinio amžiaus vaikams tai vertinama pagal akių judrumo laipsnį įvairiomis kryptimis (regėjimo lauko nustatymas). Vyresniame amžiuje naudojami specialūs metodai - koordinometrija Ir išprovokuota diplopija .
Supaprastintas būdas nustatyti matymo lauką yra toks. Pacientas atsisėda priešais gydytoją 50-60 cm atstumu, gydytojas kaire ranka fiksuoja paciento galvą ir prašo pakaitomis kiekviena akimi stebėti (antra akis šiuo metu uždengta) objekto judėjimą ( pieštukas, rankinis oftalmoskopas ir kt.) 8 kryptimis. Raumenų trūkumas vertinamas pagal akių mobilumo apribojimą viena ar kita kryptimi. Šiuo atveju naudojamos specialios lentelės. Naudojant šį metodą, galima nustatyti tik didelius akių mobilumo apribojimus.
Jei yra matomas vienos akies vertikalus nuokrypis, paretiniam raumeniui nustatyti galima naudoti paprastą pritraukimo-pagrobimo metodą. Paciento prašoma pažvelgti į objektą, pajudinti jį į dešinę ir kairę ir stebėti, ar vertikalus nuokrypis didėja ar mažėja esant ekstremaliam žvilgsniui. Tokiu būdu paveikto raumens nustatymas taip pat atliekamas naudojant specialias lenteles.
Šachmatų koordinometrija pagrįsta dešinės ir kairės akies regėjimo laukų padalijimu naudojant raudonus ir žalius filtrus.
Tyrimui atlikti naudojamas koordinometrinis rinkinys, kurį sudaro grafinis ekranas, raudoni ir žali žibintuvėliai bei raudonai žali akiniai. Tyrimas atliekamas tamsioje patalpoje, ant kurios vienos iš sienų yra nedideliais kvadratėliais padalintas ekranas. Kiekvieno kvadrato kraštinė yra lygi trims kampiniams laipsniams. Centrinėje ekrano dalyje yra devynios kvadrato formos žymės, kurių padėtis atitinka izoliuotą fiziologinį pelės okulomotorinių judesių veiksmą.
Raudonai žalius akinius nešiojantis pacientas sėdi 1 m atstumu nuo ekrano. Norėdami ištirti dešinę akį, jam į ranką įdedamas raudonas žibintuvėlis (prieš dešinę akį raudonas stiklas). Tyrėjas rankose laiko žalią žibintuvėlį, kurio šviesos spindulį po vieną nukreipia į visus devynis taškus ir prašo paciento sujungti raudono žibintuvėlio šviesos tašką su žalios šviesos tašku. Bandydamas sujungti abi šviesias dėmes, egzaminuojamasis dažniausiai padaro tam tikrą klaidą. Gydytojas užfiksuoja fiksuotinos žalios dėmės ir apkarpytinos raudonos dėmės padėtį diagramoje (grafinio popieriaus lape), kuri yra nedidelė ekrano kopija. Tyrimo metu paciento galva turi būti nejudanti.
Remiantis vienos akies koordinometrinio tyrimo rezultatais, neįmanoma spręsti apie okulomotorinės sistemos būklę, reikia palyginti abiejų akių koordinometrijos rezultatus.
Diagramoje, sudarytoje remiantis tyrimo rezultatais, matymo laukas yra sutrumpintas susilpnėjusio raumens veikimo kryptimi, o tuo pačiu metu kompensuojamas regėjimo lauko padidėjimas sveikoje akyje kryptimi. pažeidžiamo akies raumens sinergisto veikimo.
Haab-Lancaster metodas okulomotorinei sistemai tirti išprovokuotos diplopijos sąlygomis pagrįstas fiksuojančiai ir nukrypusiai akiai priklausančių vaizdų padėties erdvėje įvertinimu. Diplopiją sukelia uždėjus raudoną stiklą ant prisimerkusios akies, kuri leidžia vienu metu nustatyti, kuris iš dvigubų vaizdų priklauso dešinei, o kuris kairiajai akiai.
Devynių taškų tyrimo planas yra panašus į naudojamą koordinometrijai, tačiau yra vienas (o ne du). Tyrimas atliekamas silpnai apšviestoje patalpoje. 1-2 m atstumu nuo paciento yra šviesos šaltinis. Paciento galva turi nejudėti.
Kaip ir koordinometrijos atveju, atstumas tarp raudonų ir baltų vaizdų devyniose žvilgsnio pozicijose įrašomas. Aiškinant rezultatus, reikia vadovautis taisykle, pagal kurią žiūrint paveikto raumens veikimo kryptimi, atstumas tarp dvigubų vaizdų didėja. Jei koordinometrijos metu matymo laukas įrašomas (sumažėja dėl parezės), tada su „išprovokuota diplopija“ - atstumas tarp dvigubų vaizdų, kuris mažėja su pareze.
Diplopija dėl atskirų akių raumenų paralyžiaus
- Paralyžius šoninis tiesusis raumuo dešinė akis – nesugebėjimas pajudinti dešinės akies į dešinę. Regėjimo laukai: horizontali homoniminė diplopija, didėjanti žiūrint į dešinę;
- Paralyžius medialinis tiesusis raumuo dešinė akis – nesugebėjimas pajudinti dešinės akies į kairę. Regėjimo laukai: horizontali kryžminė diplopija, didėja žiūrint į kairę;
- Paralyžius apatinis tiesusis raumuo dešinė akis – nesugebėjimas pajudinti dešinės akies žemyn, sukant akių obuolius į dešinę. Regėjimo laukai: vertikali diplopija (vaizdas dešinėje akyje yra žemiau), didėja žiūrint į dešinę ir žemyn;
- Paralyžius viršutinis tiesusis raumuo dešinė akis – nesugebėjimas pajudinti dešinės akies į viršų, sukant akių obuolius į dešinę. Regėjimo laukai: vertikali diplopija (dešinės akies vaizdas yra aukščiau), didėja žiūrint į dešinę ir į viršų;
- Paralyžius viršutinis įstrižas raumuo dešinioji akis – nesugebėjimas pajudinti dešinės akies žemyn, sukant akių obuolius į kairę. Regėjimo laukai: vertikali diplopija (vaizdas dešinėje akyje yra žemiau), didėja žiūrint į kairę ir žemyn;
- Paralyžius apatinis įstrižas raumuo dešinė akis – nesugebėjimas pajudinti dešinės akies į viršų, sukant akių obuolius į kairę. Regėjimo laukai: vertikali diplopija (dešinės akies vaizdas yra aukščiau), didėja žiūrint į kairę ir aukštyn.
Gydymas
Paralyžinio žvairumo gydymas visų pirma apima jį sukėlusios pagrindinės ligos (infekcijų, navikų, traumų ir kt.) pašalinimą. Jei dėl bendrų priemonių paralyžinis žvairumas neišnyksta, gali kilti chirurginės intervencijos klausimas.
Operacijos indikacijų ir laiko klausimą galima teigiamai išspręsti tik kartu su atitinkamais specialistais (neurologais, onkologais, infekcinių ligų specialistais ir kt.).
Potrauminis žvairumas, kaip taisyklė, koreguojamas chirurginiu būdu mažiausiai po 6 mėnesių. nuo pažeidimo momento, nes tokiu atveju galimas ir raumenų, ir nervo atsinaujinimas, taigi ir dalinis ar visiškas funkcijų atstatymas.
Yra keletas paralyžiaus klasifikacijų, kiekviena rūšis turi savo ypatybes.
Ligos priežastys pirmiausia yra susijusios su nervinio audinio patologijomis; tokios patologijos gali būti įgimtos arba gali atsirasti dėl nervų pažeidimo kaukolės nervo branduolių srityje, didelių plotų srityje. nervų kamienai, šaknys ir šakos.
Įgytos oftalmoplegijos priežastys;
klasifikacija
Tokiu atveju akis pasislenka į sveiko ar mažiau pažeisto raumens veikimo zoną. Pacientui sunku pajudinti akis link paralyžiuotų raumenų, todėl atsiranda dvigubas regėjimas.
Esant visiškai išorinei oftalmoplegijai, akies obuolys nuolat yra statinėje padėtyje, todėl išsivysto ptozė. Dalinė vidinė oftalmoplegija atsiranda dėl vyzdžio išsiplėtimo, kuris nereaguoja į šviesą.
Ligos simptomai yra tokie:
Kai atsiranda pirmieji ligos požymiai, rekomenduojama nedelsiant kreiptis į oftalmologą.
Diagnostika
Nepaisant ryškių išorinių požymių, yra numatyti šie techninės įrangos testai;
Terapija susideda iš ligos priežasčių pašalinimo, skausmo malšinimo ir, jei įmanoma, nervų ir raumenų veiklos atkūrimo.
Fizioterapiniai metodai
Chirurginė intervencija
Chirurginis gydymas skiriamas, jei reikia pašalinti ligą sukėlusį naviką, procedūra leidžia atkurti nervo vientisumą ir atkurti raumenų funkciją.
Oftalmoplegija
Oftalmoplegija yra akių raumenų paralyžius, atsirandantis, kai pažeidžiami okulomotoriniai nervai.
Pagrindinės oftalmoplegijos priežastys
Oftalmoplegija gali pasireikšti su įgimtais ar įgytais nervų sistemos pažeidimais nervų šaknelių ar kamienų srityje, kaukolės nervų branduolių srityje. Pavyzdžiui, įgimta oftalmoplegija atsiranda dėl okulomotorinių nervų branduolių aplazijos, o kai kuriais atvejais gali būti derinama su akių raumenų pokyčiais ir nervų kamienų aplazija. Ši patologija dažnai derinama su akies obuolio apsigimimais ir gali būti stebima keliems tos pačios šeimos nariams.
Įgytos oftalmoplegijos priežastys gali būti:
Oftalmoplegija taip pat gali būti retos būklės, vadinamos oftalmoplegine migrena, simptomas. Tai pasireiškia stiprių galvos skausmų priepuoliais, kuriuos lydi vienašalė oftalmoplegija (visiška ar dalinė). Galvos skausmai gali tęstis ilgai, o okulomotorinių nervų funkcija palaipsniui atkuriama.
Oftalmoplegijos tipai
Oftalmoplegija gali būti vienpusė arba dvišalė. Išorinė oftalmoplegija atsiranda, kai paralyžiuojami raumenys, esantys už akies obuolio, o kai intraokuliniai raumenys – vidinė oftalmoplegija. Esant įvairaus laipsnio raumenų susilpnėjimui paralyžiaus metu, išsivysto dalinė vidinė ar išorinė oftalmoplegija. Jei vienu metu paralyžiuojami ir išoriniai, ir vidiniai akies raumenys, atsiranda visiška oftalmoplegija. Taip pat gali pasireikšti visiška išorinė ir visiška vidinė oftalmoplegija.
Akies obuolys su išorine daline oftalmoplegija pasvirs link sveiko ar mažiau paralyžiuoto raumens, o jo judesių į paralyžiuotų raumenų veikimą nebus arba jie bus labai riboti. Tokiu atveju objektai padvigubės. Esant išorinei visiškai oftalmoplegijai, akies obuolys taps nejudrus ir išsivystys ptozė. Vidinei dalinei oftalmoplegijai būdingas tik vyzdžių išsiplėtimas, kai nėra reakcijos į šviesą, sumažėjęs konvergencija ir akomodacija.
Oftalmoplegija yra daugelio neurologinių ligų simptomas, kai akių obuolių motorinė funkcija yra apribota dėl sumažėjusio akių raumenų tonuso. Tiesiog – akių raumenų paralyžius dėl regos nervų ligos.
Priežastys
Oftalmoplegija gali būti įgimta (dėl įgimtų nervų sistemos patologijų) arba įgyta. Ligos priežastys gali būti:
Be to, oftalmoplegija gali būti retos oftalmopleginės migrenos simptomas. Pasibaigus priepuoliui, akis pamažu grįžta į normalią būseną.
Simptomai
Liga imobilizuoja akies obuolį, o valingi akių judesiai tampa neįmanomi. Kartais akis pakreipta į šoną. Žmogus pradeda matyti dvigubai. Gali pasireikšti viršutinio voko nukritimas (ptozė), galvos skausmas ir akies obuolio skausmas. Arba akies obuolio paslankumas išsaugomas, bet vyzdys ryškioje šviesoje nesiaurėja. Sutrinka konvergencija ir akomodacija – dėl neteisingos akių padėties ir sinchroniško jų darbo negalėjimo pacientas negali sutelkti žvilgsnio į objektą, nepaisant jo atstumo ar artėjimo. Išoriniai požymiai taip pat yra akies obuolio išsipūtimas, akies paraudimas ir patinimas aplink orbitą.
Oftalmoplegija skiriasi priklausomai nuo to, kurie akies raumenys ir nervai yra paveikti, kokiu mastu ir koks yra pažeidimo pobūdis.
Diagnostika
Oftalmoplegija turi ryškių išorinių požymių. Tačiau norint nustatyti jo priežastis, be konsultacijų su oftalmologu ir neurologu, pacientui skiriami aparatūros tyrimai:
Sužinokite daugiau apie neryškaus matymo požymius.
Gydymas
Oftalmoplegijos gydymas susideda iš ligos priežasčių pašalinimo, skausmo malšinimo ir, kiek įmanoma, raumenų ir nervų veiklos atkūrimo.
- priešuždegiminiai vaistai;
- vaistai, kurie apsaugo nuo organizmo dehidratacijos apsinuodijimo ir intoksikacijos metu;
- vitaminai B6, B12, C, kaip bendras tonikas;
- vazodilatatoriai nuo smegenų kraujagyslių ligų;
- nootropinis, gerinantis nervų veiklą;
- anticholinesterazės vaistai, kurie pašalina raumenų silpnumą;
- kortikosteroidų hormonai, skirti normalizuoti medžiagų apykaitą ir atkurti raumenų funkciją.
Kuo anksčiau liga nustatoma, tuo didesnė tikimybė sėkmingai jos atsikratyti. Neignoruokite apsilankymų pas gydytoją ir stenkitės išgydyti save.
Oftalmoplegija yra liga, kurią lydi atskirų ar visų akių raumenų, kuriuos varo abducens, trochleariniai ir okulomotoriniai nervai, paralyžius.
Įgimta oftalmoplegija yra akies nervinių branduolių aplazijos, vaiko intrauterinio vystymosi anomalijų, neturinčių raumenų ar nervų struktūros anomalijų, pasekmė.
Dažniausiai įgimtą patologiją lydi kiti struktūriniai akies defektai.
Kitos įgimtos patologijos priežastys:
Oftalmoplegija gali būti vienpusė ir dvišalė, išorinė ir vidinė. Išorinis išsivysto dėl raumenų, esančių už akies, paralyžiaus. Vidinis atsiranda dėl intraokulinių raumenų paralyžiaus; esant įvairaus laipsnio raumenų pažeidimams, galime kalbėti apie dalinę oftalmoplegiją.
Medicinoje taip pat skiriama visiška išorinė ir vidinė oftalmoplegija, šiuo atveju kalbama apie vienu metu vykstantį vidinių ir išorinių raumenų paralyžių.
Dėl visiškos vidinės ooftalmoplegijos vyzdys išsiplečia, nustoja reaguoti į šviesą ir konvergenciją, sumažėja gebėjimas atskirti objektus, esančius skirtingais atstumais nuo akies.
Simptomai
Gydymas vaistais
Atsižvelgiant į ligos priežastis, gali būti paskirti šie vaistai:
Skausmui mažinti, spazmams malšinti ir raumenims stiprinti skiriama akupunktūra, elektroforezė ir fonoforezė vaistais.
Kas yra oftalmoplegija, jos rūšys ir gydymo metodai
Oftalmoplegija yra liga, kuri atsiranda dėl regos nervų pažeidimo ir kartu su akių raumenų paralyžiumi. Tai neurologinė patologija, kuri riboja motorinę akių obuolių funkciją.
Tai gali būti dėl daugelio priežasčių: infekcinių ligų. galvos ar akių sužalojimai ir apsinuodijimas.
Patologijos provokavimas
Pagrindinės oftalmoplegijos vystymosi priežastys yra nervinio audinio patologijos. Liga gali būti įgimta arba įgyta.
Įgimta forma daugeliu atvejų atsiranda su kitomis akies struktūros patologijomis ir yra įvairių genetinių anomalijų simptomų komplekso dalis. Yra paveldima ligos priežastis.
Įgyta oftalmoplegija išsivysto dėl šių priežasčių:
Liga gali išsivystyti dėl kitų infekcinių ligų - tuberkuliozės ar sifilio, taip pat stabligės, botulizmo ir difterijos.
Oftalmoplegija gali būti oftalmopleginės migrenos, retos ligos, sukeliančios stiprius galvos skausmo priepuolius, simptomas.
Klinikinis vaizdas
Ligos simptomai pasireiškia įvairiais būdais, jų sunkumo laipsnis priklauso nuo oftalmoplegijos tipo. Pagrindiniai patologijos diagnozavimo požymiai yra šie:
Esant sunkioms ligos formoms, gali trūkti akies obuolio aktyvumo ir judrumo, pablogėti vyzdžio reakcija į šviesą, nejudrumas. Jei oftalmoplegija išsivysto kitų ligų fone, klinikinis vaizdas taip pat apima papildomus simptomus.
Ligos rūšys
Oftalmoplegijos tipai išskiriami pagal šiuos kriterijus:
Priklausomai nuo pažeistų raumenų vietos, oftalmoplegija yra dviejų tipų:
Pagal regos nervų pažeidimo laipsnį išskiriama dalinė ir visiška oftalmoplegija. Dalinis gali būti išorinis, kai sutrinka akies voko ekstraokuliarinio raumens darbas, ir vidinis, jei tik nervų stulpeliai yra paveikti paralyžiaus.
Esant visai sutrikimo formai, pastebimas akies obuolio nejudrumas ir viršutinio voko nukritimas, vyzdžio nesugebėjimas reaguoti į šviesą.
Priklausomai nuo pažeidimų pobūdžio, atsiranda oftalmoplegija:
Diagnozė ir gydymas
Diagnozuojant ligos tipą ir priežastis, kurios sukelia, būtina pasirinkti gydymo metodą.
Liga diagnozuojama atlikus pirminį tyrimą. Jis turi ryškių išorinių apraiškų. Norint nustatyti ligos pobūdį ir priežastis, būtina konsultacija su neurologu ir oftalmologu.
Gali būti paskirti šie papildomi tyrimai:
Nustačius neoplazmų, gali prireikti papildomos onkologo konsultacijos.
Gavus visus reikiamus duomenis apie ligą ir nustačius priežastis, skiriamas gydymas. Juo siekiama pašalinti veiksnius, dėl kurių išsivystė oftalmoplegija, malšinti skausmą ir maksimaliai atkurti nervų ir raumenų veiklą.
Yra trys pagrindiniai gydymo būdai, kurie skiriami atsižvelgiant į ligos sunkumą ir žalos pobūdį:
- Gydymas vaistais skiriami atsižvelgiant į pagrindines ligas. Gali būti skiriami priešuždegiminiai, kraujagysles plečiantys ir nootropiniai vaistai. Dalis terapijos yra bendrųjų stiprinamųjų priemonių: vitaminų ir mineralų vartojimas. Kortikosteroidiniai hormonai skiriami medžiagų apykaitai normalizuoti ir raumenų funkcijoms atkurti.
- Fizioterapinis gydymas susideda iš eilės procedūrų, kurios stiprina raumenis, mažina spazmus ir mažina skausmą. Šiuo tikslu pacientui skiriama elektroforezė, fonoforezė ir akupunktūra.
- Jei ligos priežastis yra įvairių tipų navikai, tada jis skiriamas chirurgija juos pašalinti. Šis gydymo būdas taip pat naudojamas pažeistiems raumenims atstatyti ir aneurizmoms pašalinti.
- išvengti galvos ir akių traumų;
- palaikyti organizmo imunitetą, periodiškai vartojant vitaminų kompleksus;
- jei Jūsų šeimoje yra oftalmoplegijos atvejų, būtina dažniau profilaktiškai pasitikrinti pas oftalmologą;
- laiku gydyti infekcines ligas ir užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi;
- nepiktnaudžiauti alkoholiu, kuo mažiau kontaktuoti su medžiagomis, galinčiomis sukelti organizmo intoksikaciją: švinu, barbitūratais;
- Jei turite kokių nors nerimą keliančių simptomų, turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju, kad būtų galima greitai nustatyti nukrypimus nuo normos;
- nesigydyti savimi.
Pirmieji du gydymo būdai yra priimtini pradinėse ligos stadijose, jei nėra rimtų gretutinių diagnozių. Su jų pagalba galite atsikratyti oftalmoplegijos, jei laiku aptiksite ligą ir užkirsite kelią komplikacijų vystymuisi.
Prevencinės priemonės
Specialių prevencinių priemonių, kurios padėtų išvengti oftalmoplegijos, nėra. Rekomendacijos yra bendro pobūdžio, o jų laikymasis padeda apsaugoti akis ne tik nuo šio sutrikimo išsivystymo, bet ir nuo kitų akių ligų. Norėdami sumažinti patologijos vystymosi riziką, turite:
Oftalmoplegija gali išsivystyti kitų neurologinių ligų fone. 2 kartus per metus reikia atlikti pilną profilaktinį tyrimą, kad būtų galima juos laiku nustatyti ir pradėti gydymą.
Įkeliama...