2017 m. sausio 27 d Paskelbta 2017 metų pasaulinės LOPL diagnostikos, gydymo ir prevencijos strategijos (GOLD) darbo grupės ataskaita, kuri yra 22 lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) srities ekspertų bendradarbiavimo rezultatas. Ši ataskaita parengta remiantis mokslinėmis publikacijomis šia tema, kurios buvo paskelbtos iki 2016 m. spalio mėn. Jis tuo pačiu metu buvo paskelbtas internete American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ir paskelbtas GOLD svetainėje. Atnaujintose gairėse atsižvelgiama į naujausius diagnostikos pokyčius, deeskalavimo strategijas, nefarmakologinio gydymo galimybes ir gretutinių ligų vaidmenį gydant LOPL sergančius pacientus.
Kaip ir anksčiau, naujoje ataskaitoje rekomenduojama pasitikrinti dėl LOPL pacientams, kuriems anksčiau buvo LOPL rizikos veiksnių, taip pat dusulys, lėtinis kosulys ar skreplių išsiskyrimas. Tokiu atveju kaip diagnostinį kriterijų rekomenduojama naudoti priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 sekundę (FEV1) ir priverstinio gyvybingumo (FVC) santykio reikšmę įkvėpus bronchus plečiančio vaisto, lygią< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Vienas pagrindinių naujojo dokumento pakeitimų – simptomų vertinimo atskyrimas nuo spirometrinio vertinimo. Nors diagnozei nustatyti tebėra būtinas kvėpavimo funkcijos tyrimas, pagrindiniai tyrimo tikslai – įvertinti simptomus, paūmėjimų riziką ir ligos įtakos bendrai pacientų sveikatai laipsnį. Remiantis šiais parametrais, pacientai gali būti skirstomi į A, B, C ir D grupes, pagal kurias skiriamas gydymas. Taigi, spirometrija išlieka diagnostikos priemone ir obstrukcijos sunkumo žymekliu, tačiau jos nebereikia priimant sprendimus dėl farmakoterapijos, išskyrus roflumilasto skyrimą. Be to, slenkstinės vertės, nustatytos naudojant spirometriją, išlieka svarbios nefarmakologiniam gydymui, ypač plaučių tūrio mažinimui ir plaučių transplantacijai.
Kitas pakeitimas susijęs su paūmėjimo apibrėžimu, kuris dabar suformuluotas paprasčiau ir praktiškiau. Taip pat buvo išplėsta paūmėjimų gydymo ir prevencijos įrodymų bazė.
Kitas naujas GOLD ataskaitos aspektas yra išsamus gydymo intensyvinimo ir deeskalavimo strategijų aptarimas, o ankstesnėse ataskaitose daugiausia dėmesio buvo skiriama pradinio gydymo rekomendacijoms. Kartu su gydymo intensyvinimo ir intensyvinimo mažinimo algoritmais, ekspertai pakeitė gydymo galimybių aptarimą ir pašalino pirmos eilės gydymo alternatyvas. Dabar dokumente pateikiamas papildomas rekomenduojamo pradinio gydymo pagrindimas ir galimos alternatyvios galimybės visoms pacientų grupėms (ABCD). Gairėse taip pat daug dėmesio skiriama kombinuotų bronchus plečiančių vaistų, kaip pirmosios eilės gydymo, naudojimui.
Atnaujintose gairėse taip pat pateikiama išsami nefarmakologinio gydymo galimybių, išskyrus skiepijimą nuo gripo ir pneumokokų, analizė, siekiant sumažinti apatinių kvėpavimo takų infekcijų riziką. Mesti rūkyti tebėra svarbiausias bet kokio gydymo plano aspektas, o plaučių reabilitacija taip pat yra labai naudinga. Pastarasis reiškia kompleksinę intervenciją, pagrįstą kruopščiu paciento būklės įvertinimu ir pritaikytą jo poreikiams. Tai gali apimti tokius komponentus kaip fizinis lavinimas, švietimas (įskaitant savipagalbą), intervencijos, skirtos elgesio pokyčiams, siekiant pagerinti fizinę ir psichologinę gerovę, ir gerinti gydymą. Plaučių reabilitacija gali sumažinti pacientų pakartotinio priėmimo ir mirtingumo riziką po neseniai paūmėjusio paūmėjimo, tačiau yra įrodymų, kad ją pradėjus prieš išleidžiant pacientą mirtingumas gali padidėti.
Įkvėptas deguonis gali pagerinti pacientų, sergančių sunkia hipoksemija ramybės būsenoje, išgyvenamumą, tačiau ilgalaikė deguonies terapija žmonėms, sergantiems stabilia LOPL ir vidutinio sunkumo ar tik fizinio krūvio hipoksemija, nepailgina jų gyvenimo trukmės ir nesumažina hospitalizacijos rizikos. Pagalbinės ventiliacijos naudingumas lieka neaiškus, nors pacientai, sergantys obstrukcine miego apnėja, turėtų naudoti nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio aparatus, kad pagerintų išgyvenamumą ir sumažintų hospitalizacijos riziką.
Kaip minėta, svarbi naujojo dokumento dalis skirta LOPL sergančių pacientų gretutinių patologijų diagnostikai ir gydymui. Be pirmiau aptartos obstrukcinės miego apnėjos nustatymo ir gydymo svarbos, GOLD ataskaitoje nagrinėjama ir gretutinių ligų, tokių kaip širdies ir kraujagyslių ligos, osteoporozė, nerimas ir depresija bei gastroezofaginis refliuksas, informavimo ir tinkamo gydymo svarba.
Išsamiau nei ankstesnėse ataskaitose aptariami patikrintos chirurginės metodikos, tokios kaip plaučių tūrio mažinimo operacija, bulektomija, plaučių transplantacija ir kai kurios bronchoskopinės procedūros. Visa tai turėtų būti vertinama atrinktiems pacientams, kuriems yra atitinkamos indikacijos.
Paliatyviosios pagalbos skyrius taip pat tapo išsamesnis. Aptariama ligoninių priežiūra ir kiti gyvenimo pabaigos klausimai, taip pat optimalios strategijos, kaip valdyti tokius simptomus kaip dusulys, skausmas, nerimas, depresija, nuovargis ir valgymo sutrikimai.
Iš esmės naujos GOLD ataskaitos skelbiamos kasmet, kai to reikia, tačiau tekstas reikšmingai keičiasi tik kas kelerius metus, nes susikaupia nemažas kiekis naujos informacijos, į kurią būtina atsižvelgti klinikinėje praktikoje. Šis atnaujinimas yra kitos planuojamos didelės peržiūros rezultatas, o autoriai tikisi, kad dėl jų darbo gairės bus praktiškesnės ir lengviau naudojamos įvairiose klinikinėse situacijose.
1
Rusijos kvėpavimo takų draugija
Federalinė klinika
rekomendacijos diagnozei ir
gydymas
lėtinė obstrukcinė liga
plaučiai
2014
2
Autorių komanda
Chuchalin Aleksandras Grigorjevičius Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos "Pulmonologijos tyrimų instituto" FMBA direktorius
Rusija, Rusijos kvėpavimo ligų draugijos valdybos pirmininkas, vyriausiasis laisvai samdomas specialistas pulmonologas
Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius, medicinos mokslų daktaras.
Aisanovas Zaurbekas Ramazanovičius
Rusijos federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Pulmonologijos tyrimų instituto“ FMBA Klinikinės fiziologijos ir klinikinių tyrimų skyriaus vedėjas, profesorius, medicinos mokslų daktaras.
Avdejevas Sergejus Nikolajevičius
Direktoriaus pavaduotojas moksliniam darbui, Rusijos federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Pulmonologijos tyrimų instituto“ FMBA klinikinio skyriaus vedėjas, profesorius, medicinos mokslų daktaras.
Belevskis Andrejus
Stanislavovičius
Valstybės biudžetinės aukštojo mokslo įstaigos Pulmonologijos katedros profesorius
RNRMU pavadintas N.I. Pirogova, reabilitacijos laboratorijos vedėja
FSBI „Pulmonologijos tyrimų institutas“ FMBA Rusijoje
, profesorius, medicinos mokslų daktaras
Leščenka Igoris Viktorovičius
USMU Valstybinės biudžetinės aukštojo profesinio mokymo įstaigos Ftiziologijos ir pulmonologijos katedros profesorius, Sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas pulmonologas
Sverdlovsko sritis ir Jekaterinburgo sveikatos departamentas, klinikos „Medicinų asociacija „Naujoji ligoninė“ mokslinis direktorius, profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos nusipelnęs daktaras,
Meshcheryakova Natalija Nikolaevna
Rusijos nacionalinio mokslinio tyrimo medicinos universiteto, pavadinto N.I., Valstybinės biudžetinės aukštojo profesinio mokymo įstaigos Pulmonologijos katedros docentas. Pirogova, vadovaujanti reabilitacijos laboratorijos tyrėja
FSBI „Pulmonologijos tyrimų institutas“ Rusijos FMBA, Ph.D.
Ovčarenka Svetlana Ivanovna
Valstybinės biudžetinės profesinės aukštosios mokyklos Medicinos fakulteto 1 Fakultetinės terapijos katedros profesorius Pirm.
MSMU im. JUOS. Sechenova, profesorė, medicinos mokslų daktarė,
Rusijos Federacijos nusipelnęs gydytojas
Šmelevas Jevgenijus Ivanovičius
Rusijos medicinos mokslų akademijos centrinio infekcinių ligų tyrimo instituto Tuberkuliozės diferencinės diagnostikos skyriaus vedėjas, medicinos mokslų daktaras. Mokslai, profesorius, medicinos mokslų daktaras, Rusijos Federacijos nusipelnęs mokslininkas.
3
TURINYS
1.
Metodika
4
2.
LOPL apibrėžimas ir epidemiologija
6
3.
Klinikinis LOPL vaizdas
8
4.
Diagnostikos principai
11
5.
Diagnostikos ir stebėjimo funkciniai testai
14
LOPL kursas
6.
Diferencinė LOPL diagnozė
18
7.
Šiuolaikinė LOPL klasifikacija. Visapusiškas
20
sunkumo įvertinimas.
8.
Stabilios LOPL gydymas
24
9.
LOPL paūmėjimas
29
10.
LOPL paūmėjimo gydymas
31
11.
LOPL ir susijusios ligos
34
12.
Reabilitacija ir pacientų mokymas
36
4
1. Metodika
Įrodymų rinkimo/atrankos metodai:
paieška elektroninėse duomenų bazėse.
Įrodymų rinkimo/atrankos metodų aprašymas: rekomendacijų įrodymų bazė yra įtrauktos publikacijos
Cochrane biblioteka, EMBASE ir MEDLINE duomenų bazės. Paieškos gylis buvo 5 metai.
Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojami metodai:
Ekspertų sutarimas;
Reikšmingumo vertinimas pagal reitingų schemą (žr. 1 lentelę).
1 lentelė. Rekomendacijų stiprumo vertinimo schema.
Lygiai
įrodymai
apibūdinimas
1++
Aukštos kokybės metaanalizė, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) apžvalgos arba
RCT su labai maža šališkumo rizika
1+
Kokybiškai atlikta metaanalizė, sisteminga arba
RCT su maža šališkumo rizika
1-
Metaanalizės, sisteminės arba RCT su didele šališkumo rizika
2++
Aukštos kokybės sisteminės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos.
Aukštos kokybės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos su labai maža painiavos ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe
2+
Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su vidutine klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe
2-
Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai, turintys didelę painiavos ar šališkumo riziką ir vidutinę priežastinio ryšio tikimybę
3
Neanalitiniai tyrimai (pvz., atvejų ataskaitos, atvejų serijos)
4
Eksperto nuomonė
Įrodymų analizei naudojami metodai:
Paskelbtų metaanalizių apžvalgos;
Sisteminės apžvalgos su įrodymų lentelėmis.
Įrodymų analizės metodų aprašymas:
Renkantis publikacijas kaip galimus įrodymų šaltinius, išnagrinėjama kiekviename tyrime naudojama metodika, siekiant užtikrinti jos pagrįstumą. Tyrimo rezultatas turi įtakos publikacijai priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu turi įtakos gautų rekomendacijų stiprumui.
5
Metodinė ekspertizė grindžiama keliais esminiais klausimais, kurie orientuoti į tuos tyrimo plano ypatumus, kurie turi reikšmingos įtakos rezultatų ir išvadų pagrįstumui. Šie pagrindiniai klausimai gali skirtis priklausomai nuo tyrimų ir klausimynų, naudojamų leidinio vertinimo procesui standartizuoti, tipų. Rekomendacijose naudotas MERGE klausimynas, kurį sukūrė
Naujojo Pietų Velso sveikatos departamentas. Ši anketa skirta detaliam įvertinimui ir pritaikymui pagal reikalavimus
Rusijos respiratorių draugija (RRO), kad išlaikytų optimalią pusiausvyrą tarp metodinio griežtumo ir praktinio pritaikymo galimybės.
Vertinimo procesui, žinoma, gali turėti įtakos ir subjektyvus veiksnys.
Siekiant sumažinti galimą šališkumą, kiekvienas tyrimas buvo vertinamas nepriklausomai, t.y. ne mažiau kaip du nepriklausomi darbo grupės nariai.
Visus vertinimų skirtumus aptarė visa grupė.
Jei bendro sutarimo pasiekti nepavyko, buvo pasitelktas nepriklausomas ekspertas.
Įrodymų lentelės:
Įrodymų lenteles užpildė darbo grupės nariai.
Rekomendacijų formulavimui naudojami metodai:
Ekspertų sutarimas.
2 lentelė. Rekomendacijų stiprumo vertinimo schema
Jėga
apibūdinimas
A
Bent viena metaanalizė, sisteminė peržiūra arba RCT įvertinimas 1++, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis rezultatų patikimumą, arba įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimų rezultatus, įvertintus 1+, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis bendri tvirtumo rezultatai
IN
Įrodymų rinkinys, apimantis 2++ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba įrodymai, ekstrapoliuoti iš tyrimų, įvertintų 1++ arba 1+
SU
Įrodymų rinkinys, apimantis tyrimų, įvertintų 2+, išvadas, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodančių bendrą išvadų patikimumą; arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2++
D
3 ar 4 lygio įrodymai; arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+
Geros praktikos taškai (GPP):
Rekomenduojama geroji praktika grindžiama gairių darbo grupės narių klinikine patirtimi.
Ekonominė analizė:
6
Nebuvo atlikta kaštų analizė ir nebuvo peržiūrimi farmakoekonominiai leidiniai.
Rekomendacijos patvirtinimo metodas:
Išorinis ekspertinis vertinimas;
Vidinis ekspertinis vertinimas.
Rekomendacijų patvirtinimo metodo aprašymas:
Šiuos rekomendacijų projektus peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti, kiek yra suprantamas rekomendacijų pagrindu pateiktų įrodymų aiškinimas.
Sulaukta pirminės sveikatos priežiūros gydytojų ir vietos terapeutų pastabų dėl rekomendacijų aiškumo ir rekomendacijų, kaip darbo priemonės kasdienėje praktikoje, svarbos įvertinimo.
Preliminari versija taip pat buvo nusiųsta ne medicinos apžvalgininkui, kad jis pateiktų pastabas iš pacientų perspektyvos.
Gautas ekspertų pastabas darbo grupės pirmininkas ir nariai kruopščiai susistemino ir aptarė. Kiekvienas punktas buvo aptartas ir su tuo susiję rekomendacijų pakeitimai užfiksuoti. Jei pakeitimai nebuvo atlikti, tada buvo registruojamos atsisakymo atlikti pakeitimus priežastys.
Konsultacijos ir ekspertinis vertinimas:
Preliminari versija buvo paskelbta plačioms diskusijoms svetainėje
RPO užtikrinti, kad suvažiavime nedalyvaujantys asmenys turėtų galimybę dalyvauti svarstant ir tobulinant rekomendacijas.
Gairių projektą taip pat recenzavo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti rekomendacijų pagrindu pateiktos įrodymų bazės aiškinimo aiškumą ir tikslumą.
Darbo grupė:
Galutinei peržiūrai ir kokybės kontrolei rekomendacijas pakartotinai išanalizavo darbo grupės nariai, kurie padarė išvadą, kad į visas ekspertų pastabas ir pastabas buvo atsižvelgta, o sisteminių klaidų rengiant rekomendacijas rizika buvo sumažinta iki minimumo.
Pagrindinės rekomendacijos:
Rekomendacijų stiprumas (A – D), įrodymų lygiai (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ir geros praktikos taškai (GPP) pateikiami tekste. rekomendacijas.
2. LOPL apibrėžimas ir epidemiologija
Apibrėžimas
LOPL yra liga, kurios galima išvengti ir ją gydyti
būdingas nuolatinis oro greičio apribojimas
srautas, kuris paprastai yra progresuojantis ir susijęs su sunkiu lėtiniu
uždegiminis plaučių atsakas į patogeninių dalelių ar dujų poveikį.
Kai kuriems pacientams gali pasireikšti paūmėjimai ir gretutinės ligos
bendras LOPL sunkumas (GOLD 2014).
Tradiciškai LOPL derina lėtinį bronchitą ir emfizemą
Lėtinis bronchitas paprastai kliniškai apibrėžiamas kaip kosulys, dėl kurio atsiranda skreplių mažiausiai 3 mėnesius per ateinančius 2 metus.
7
Emfizema morfologiškai apibrėžiama kaip nuolatinis kvėpavimo takų išsiplėtimas, esantis toliau nuo galinių bronchiolių, susijęs su alveolių sienelių sunaikinimu, nesusijęs su fibroze.
Sergantiesiems LOPL dažniausiai pasireiškia abi ligos, o kai kuriais atvejais kliniškai atskirti jas ankstyvose ligos stadijose yra gana sunku.
Į LOPL sąvoką neįeina bronchinė astma ir kitos ligos, susijusios su blogai grįžtama bronchų obstrukcija (cistinė fibrozė, bronchektazė, obliteruojantis bronchiolitas).
Epidemiologija
Paplitimas
LOPL šiuo metu yra pasaulinė problema. Vienose pasaulio šalyse LOPL paplitimas labai didelis (Čilėje viršija 20 proc.), kitose – mažesnis (apie 6 proc. Meksikoje). Šio kintamumo priežastys yra žmonių gyvenimo būdo, elgesio ir įvairių kenksmingų medžiagų poveikio skirtumai.
Vienas iš pasaulinių tyrimų (BOLD Project) suteikė unikalią galimybę įvertinti LOPL paplitimą naudojant standartizuotus klausimynus ir plaučių funkcijos tyrimus vyresnių nei 40 metų suaugusiųjų populiacijose tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Paplitimas
II ir aukštesnės LOPL stadijos (GOLD 2008), BOLD tyrimo duomenimis, tarp vyresnių nei 40 metų žmonių buvo 10,1±4,8%; įskaitant vyrų – 11,8±7,9 proc., o moterų – 8,5±5,8 proc. Epidemiologinio LOPL paplitimo Samaros regione tyrimo duomenimis (30 metų ir vyresni gyventojai), LOPL paplitimas visoje imtyje siekė 14,5% (vyrai - 18,7%, moterys - 11,2%). Kito Rusijos tyrimo, atlikto Irkutsko srityje, rezultatais, vyresnių nei 18 metų amžiaus žmonių LOPL paplitimas tarp miesto gyventojų buvo 3,1 proc., tarp kaimo gyventojų.
6,6 %.
LOPL paplitimas didėjo su amžiumi: amžiaus grupėje nuo 50 iki
69 m., šia liga sirgo 10,1 proc. miesto vyrų ir 22,6 proc.
kaime. Beveik kas antram vyresniam nei 70 metų vyrui, gyvenančiam kaimo vietovėse, buvo diagnozuota LOPL.
Mirtingumas
PSO duomenimis, LOPL šiuo metu yra 4-a pagal dažnumą mirties priežastis pasaulyje. Kasmet nuo LOPL miršta apie 2,75 mln. žmonių, tai yra
4,8% visų mirties priežasčių. Europoje mirtingumas nuo LOPL labai skiriasi, nuo
0,20 100 000 gyventojų Graikijoje, Švedijoje, Islandijoje ir Norvegijoje, iki 80 100 000 Ukrainoje ir Rumunijoje.
Laikotarpiu nuo 1990 iki 2000 m. mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų apskritai ir nuo insulto sumažėjo atitinkamai 19,9% ir 6,9%, o mirtingumas nuo LOPL padidėjo 25,5%. Ypač ryškus mirtingumo padidėjimas nuo
LOPL pasitaiko tarp moterų.
LOPL sergančių pacientų mirtingumo prognozės yra tokie veiksniai kaip bronchų obstrukcijos sunkumas, mitybos būklė (kūno masės indeksas), fizinė ištvermė pagal 6 minučių ėjimo testą ir dusulio sunkumas, paūmėjimų dažnis ir sunkumas, plautinė hipertenzija. .
Pagrindinės LOPL sergančių pacientų mirties priežastys yra kvėpavimo nepakankamumas (RF), plaučių vėžys, širdies ir kraujagyslių ligos bei kitos lokalizacijos navikai.
Socialinė ir ekonominė LOPL reikšmė
Išsivysčiusiose šalyse bendrosios ekonominės išlaidos, susijusios su LOPL plaučių ligų struktūroje, užima 2 vietą po plaučių vėžio ir 1 vietą.
8 pagal tiesiogines išlaidas, viršijančias tiesiogines bronchinės astmos išlaidas 1,9 karto.
Ekonominės išlaidos vienam pacientui, susijusiam su LOPL, yra tris kartus didesnės nei paciento, sergančio bronchine astma. Kelios ataskaitos apie tiesiogines LOPL gydymo išlaidas rodo, kad daugiau nei 80 % išlaidų išleidžiama stacionariai priežiūrai ir mažiau nei 20 % ambulatorinei priežiūrai. Nustatyta, kad 73 % išlaidų tenka 10 % sunkia liga sergančių pacientų. Didžiausią ekonominę žalą patiria LOPL paūmėjimų gydymas. Rusijoje ekonominė LOPL našta, atsižvelgiant į netiesiogines išlaidas, įskaitant pravaikštas (pravaikštas) ir prezentaciją (mažiau efektyvus darbas dėl prastos sveikatos), siekia 24,1 mlrd.
3. Klinikinis LOPL vaizdas
Veikiant rizikos veiksniams (rūkymas, aktyvus ir pasyvus, išoriniai teršalai, bioorganinis kuras ir kt.), LOPL dažniausiai vystosi lėtai ir progresuoja palaipsniui. Klinikinio vaizdo ypatumas yra tas, kad liga ilgą laiką tęsiasi be ryškių klinikinių apraiškų (3, 4; D).
Pirmieji požymiai, kuriais pacientai kreipiasi į gydytoją, yra kosulys, dažnai su skrepliais, ir (arba) dusulys. Šie simptomai ryškiausi ryte. Šaltuoju metų laiku pasitaiko „dažnos peršalimo ligos“.
Tai yra klinikinis ligos pradžios vaizdas,
kurią gydytojas vertina kaip rūkalių bronchito pasireiškimą, o LOPL diagnozė šiame etape praktiškai nenustatyta.
Lėtinis kosulys, dažniausiai pirmasis LOPL simptomas, pacientų dažnai neįvertina, nes jis laikomas tikėtina rūkymo ir (arba) neigiamų aplinkos veiksnių poveikio pasekmė. Paprastai pacientai išskiria nedidelį kiekį klampių skreplių. Kosulys ir skreplių išsiskyrimas dažniausiai pasireiškia žiemos mėnesiais, infekcinių paūmėjimų metu.
Dusulys yra svarbiausias LOPL simptomas (4; D). Dažnai tai yra priežastis, dėl kurios kreipiamasi į medikus, ir pagrindinė priežastis, ribojanti paciento darbinę veiklą. Dusulio poveikis sveikatai vertinamas naudojant Britų medicinos tarybos klausimyną.
(MRC). Iš pradžių dusulys atsiranda esant santykinai dideliam fiziniam aktyvumui, pavyzdžiui, bėgiojant lygia žeme ar einant laiptais. Ligai progresuojant dusulys sustiprėja ir gali apriboti net kasdienę veiklą, o vėliau atsiranda ramybės būsenoje, priversdamas ligonį likti namuose (3 lentelė). Be to, dusulio įvertinimas naudojant MRC skalę yra jautri priemonė prognozuojant LOPL sergančių pacientų išgyvenamumą.
3 lentelė. Dusulio įvertinimas pagal Medicininių tyrimų tarybos skalę (MRC)
Dusulio skalė.
Sunkumo laipsnis
apibūdinimas
0 ne
Duslį jaučiu tik intensyvios fizinės veiklos metu
1 šviesa
Greitai eidamas lygia žeme arba kopdamas į švelnų kalną man užknisa kvapas
2 vidutinės
Dėl dusulio aš lygia žeme einu lėčiau nei to paties amžiaus žmonės arba nustoju kvėpuoti, kai einu lygia žeme įprastu tempu.
9 3 sunkus
Man užgniaužia kvapą nuėjus apie 100 m, arba paėjus keletą minučių lygia žeme
4 labai sunkūs
Man per daug trūksta oro, kad išeičiau iš namų arba jaučiuosi nekvėpuojanti, kai apsirengiu ar nusirengiu
Apibūdinant klinikinį LOPL vaizdą, būtina atsižvelgti į šiai konkrečiai ligai būdingus požymius: jos subklinikinę pradžią, specifinių simptomų nebuvimą ir tolygų ligos progresavimą.
Simptomų sunkumas skiriasi priklausomai nuo ligos fazės (stabilios eigos ar paūmėjimo). Būklė, kai simptomų sunkumas reikšmingai nekinta per savaites ar net mėnesius, turėtų būti laikoma stabilia, o šiuo atveju ligos progresavimą galima nustatyti tik ilgai (6-12 mėnesių) stebint pacientą.
Ligos paūmėjimai turi didelę įtaką klinikiniam vaizdui – periodiškai pasireiškiantis būklės pablogėjimas (trunkantis ne trumpiau kaip 2-3 dienas), lydimas simptomų intensyvumo ir funkcinių sutrikimų. Paūmėjimo metu padidėja hiperinfliacijos sunkumas ir vadinamasis. oro spąstai kartu su sumažėjusiu iškvėpimo srautu, dėl kurio padidėja dusulys, kurį dažniausiai lydi tolimo švokštimo atsiradimas arba sustiprėjimas, krūtinės susiaurėjimo jausmas ir fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas.
Be to, kosulio intensyvumas didėja, kinta
(padidėja arba smarkiai sumažėja) skreplių kiekis, jų atsiskyrimo pobūdis, spalva ir klampumas. Tuo pačiu metu pablogėja išorinio kvėpavimo funkcijos ir kraujo dujų rodikliai: mažėja greičio rodikliai (FEV)
1
ir kt.), gali pasireikšti hipoksemija ir net hiperkapnija.
LOPL eiga yra stabilios fazės ir ligos paūmėjimo kaita, tačiau ji skiriasi kiekvienam žmogui. Tačiau LOPL progresavimas yra dažnas, ypač jei pacientas ir toliau yra veikiamas įkvepiamų patogeninių dalelių ar dujų.
Klinikinis ligos vaizdas taip pat labai priklauso nuo ligos fenotipo, ir atvirkščiai, fenotipas lemia klinikinių apraiškų ypatybes.
LOPL Jau daugelį metų pacientai skirstomi į emfizeminio ir bronchito fenotipus.
Bronchitiniam tipui būdingas bronchito požymių vyravimas
(kosulys, skreplių išsiskyrimas). Emfizema šiuo atveju yra mažiau ryški. Priešingai, emfizeminio tipo atveju emfizema yra pagrindinis patologinis pasireiškimas, dusulys vyrauja prieš kosulį. Tačiau klinikinėje praktikoje labai retai pavyksta išskirti emfizeminį arba bronchitinį LOPL fenotipą vadinamojoje. „gryna“ forma (tiksliau būtų kalbėti apie vyraujantį bronchitą arba emfizeminį ligos fenotipą).
Išsamiau fenotipų ypatybės pateiktos 4 lentelėje.
Rusijos kvėpavimo takų draugija
lėtinė obstrukcinė plaučių liga
Čuchalinas Aleksandras Grigorjevičius |
Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Pulmonologijos tyrimų institutas“ FMBA direktorius |
Rusija, Rusijos valdybos pirmininkas |
|
Kvėpavimo ligų draugijos vyr |
|
laisvai samdoma specialistė pulmonologė |
|
Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerija, Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas, profesorius, |
|
Aisanovas Zaurbekas Ramazanovičius |
Klinikinės fiziologijos katedros vedėjas |
ir Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos klinikinės studijos „Mokslinių tyrimų institutas |
|
Avdejevas Sergejus Nikolajevičius |
direktoriaus pavaduotojas tyrimams, |
Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Mokslinių tyrimų instituto“ klinikinio skyriaus vedėjas |
|
pulmonologija“ Rusijos FMBA, profesorius, medicinos mokslų daktaras. |
|
Belevskis Andrejus |
Valstybės biudžetinės aukštojo mokslo įstaigos Pulmonologijos katedros profesorius |
Stanislavovičius |
RNRMU pavadintas N.I. Pirogova, vadovas |
Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Mokslinių tyrimų instituto“ reabilitacijos laboratorija |
|
Pulmonologija“ Rusijos FMBA , profesorius, medicinos mokslų daktaras |
|
Leščenka Igoris Viktorovičius |
Ftiziologijos katedros profesorius ir |
pulmonologija GBOU VPO USMU, vyr |
|
Sveikatos apsaugos ministerijos laisvai samdoma specialistė pulmonologė |
|
Sverdlovsko sritis ir administracija |
|
Jekaterinburgo sveikatos priežiūra, mokslinė |
|
Medicinos klinikos vadovas |
|
asociacija „Naujoji ligoninė“, profesorius, |
|
medicinos mokslų daktaras, Rusijos nusipelnęs daktaras, |
|
Meshcheryakova Natalija Nikolaevna |
Rusijos nacionalinio mokslinių tyrimų medicinos universiteto valstybinės biudžetinės aukštojo mokslo įstaigos Pulmonologijos katedros docentas |
pavadintas N.I. Pirogova, vadovaujanti tyrėja |
|
Federalinės valstybės biudžetinės įstaigos „Mokslinių tyrimų instituto“ reabilitacijos laboratorija |
|
Pulmonologija“ Rusijos FMBA, Ph.D. |
|
Ovčarenka Svetlana Ivanovna |
Fakultetinės terapijos katedros profesorius Nr. |
1-asis Medicinos fakultetas, Valstybės biudžetinė aukštoji profesinė mokykla Pirmoji |
|
MSMU im. JUOS. Sechenova, profesorė, medicinos mokslų daktarė, |
|
Rusijos Federacijos nusipelnęs gydytojas |
|
Šmelevas Jevgenijus Ivanovičius |
Diferencialo skyriaus vedėjas |
tuberkuliozės diagnostika Rusijos medicinos mokslų akademijos centrinis tyrimų institutas, gydytojas |
|
medus. mokslų daktaras, profesorius, medicinos mokslų daktaras, nusipelnęs |
|
Rusijos Federacijos mokslininkas. |
Metodika |
||
LOPL apibrėžimas ir epidemiologija |
||
Klinikinis LOPL vaizdas |
||
Diagnostikos principai |
||
Diagnostikos ir stebėjimo funkciniai testai |
||
LOPL kursas |
||
Diferencinė LOPL diagnozė |
||
Šiuolaikinė LOPL klasifikacija. Visapusiškas |
||
sunkumo įvertinimas. |
||
Stabilios LOPL gydymas |
||
LOPL paūmėjimas |
||
LOPL paūmėjimo gydymas |
||
LOPL ir susijusios ligos |
||
Reabilitacija ir pacientų mokymas |
||
1. Metodika
Įrodymų rinkimo/atrankos metodai:
paieška elektroninėse duomenų bazėse.
Įrodymų rinkimo/atrankos metodų aprašymas:
Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojami metodai:
Ekspertų sutarimas;
apibūdinimas |
||||||
įrodymai |
||||||
Aukštos kokybės metaanalizė, sistemingos apžvalgos |
||||||
atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai (RCT) arba |
||||||
RCT su labai maža šališkumo rizika |
||||||
Kokybiškai atlikta metaanalizė, sisteminga arba |
||||||
RCT su maža šališkumo rizika |
||||||
Metaanalizės, sistemingos arba didelės rizikos RCT |
||||||
sisteminės klaidos |
||||||
Aukštos kokybės |
sistemingos apžvalgos |
tyrimai |
||||
byla-kontrolė |
kohorta |
tyrimai. |
||||
Aukštos kokybės atvejų kontrolės tyrimų apžvalgos arba |
||||||
kohortinių tyrimų su labai maža poveikio rizika |
||||||
klaidinančios arba sisteminės klaidos ir vidutinė tikimybė |
||||||
priežastinis ryšys |
||||||
Gerai atlikti atvejo kontrolės tyrimai arba |
||||||
kohortinių tyrimų su vidutine painiavos rizika |
||||||
arba sisteminės klaidos ir vidutinė priežastingumo tikimybė |
||||||
santykiai |
||||||
Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su |
||||||
didelė maišymosi poveikio rizika arba sisteminga |
||||||
paklaidos ir vidutinė priežastinio ryšio tikimybė |
||||||
Neanalitiniai tyrimai (pvz., atvejų ataskaitos, |
||||||
atvejų serija) |
||||||
Eksperto nuomonė |
||||||
Įrodymų analizei naudojami metodai:
Sisteminės apžvalgos su įrodymų lentelėmis.
Įrodymų analizės metodų aprašymas:
Renkantis publikacijas kaip galimus įrodymų šaltinius, išnagrinėjama kiekviename tyrime naudojama metodika, siekiant užtikrinti jos pagrįstumą. Tyrimo rezultatas turi įtakos publikacijai priskirtų įrodymų lygiui, o tai savo ruožtu turi įtakos gautų rekomendacijų stiprumui.
Metodinė ekspertizė grindžiama keliais esminiais klausimais, kurie orientuoti į tuos tyrimo plano ypatumus, kurie turi reikšmingos įtakos rezultatų ir išvadų pagrįstumui. Šie pagrindiniai klausimai gali skirtis priklausomai nuo tyrimų ir klausimynų, naudojamų leidinio vertinimo procesui standartizuoti, tipų. Rekomendacijose naudotas Naujojo Pietų Velso sveikatos departamento sukurtas MERGE klausimynas. Šis klausimynas skirtas išsamiai įvertinti ir pritaikyti Rusijos respiratorių draugijos (RRS) reikalavimams, kad būtų išlaikyta optimali pusiausvyra tarp metodinio griežtumo ir praktinio pritaikomumo.
Vertinimo procesui, žinoma, gali turėti įtakos ir subjektyvus veiksnys. Siekiant sumažinti galimą šališkumą, kiekvienas tyrimas buvo vertinamas nepriklausomai, t.y. ne mažiau kaip du nepriklausomi darbo grupės nariai. Visus vertinimų skirtumus aptarė visa grupė. Jei bendro sutarimo pasiekti nepavyko, buvo pasitelktas nepriklausomas ekspertas.
Įrodymų lentelės:
Įrodymų lenteles užpildė darbo grupės nariai.
Rekomendacijų formulavimui naudojami metodai:
apibūdinimas |
|
Bent viena metaanalizė, sisteminė peržiūra arba RCT, |
|
parodydamas rezultatų tvarumą |
|
Įrodymų rinkinys, įskaitant įvertintų tyrimų rezultatus |
|
bendras rezultatų tvarumas |
|
ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 1++ |
|
Įrodymų rinkinys, įskaitant įvertintų tyrimų rezultatus |
|
bendras rezultatų tvarumas; |
|
ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2++ |
|
3 ar 4 lygio įrodymai; |
|
ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+ |
Geros praktikos taškai (GPP):
Ekonominė analizė:
Nebuvo atlikta kaštų analizė ir nebuvo peržiūrimi farmakoekonominiai leidiniai.
Išorinis ekspertinis vertinimas;
Vidinis ekspertinis vertinimas.
Šiuos rekomendacijų projektus peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta pirmiausia pakomentuoti, kiek yra suprantamas rekomendacijų pagrindu pateiktų įrodymų aiškinimas.
Sulaukta pirminės sveikatos priežiūros gydytojų ir vietos terapeutų pastabų dėl rekomendacijų aiškumo ir rekomendacijų, kaip darbo priemonės kasdienėje praktikoje, svarbos įvertinimo.
Preliminari versija taip pat buvo nusiųsta ne medicinos apžvalgininkui, kad jis pateiktų pastabas iš pacientų perspektyvos.
Gautas ekspertų pastabas darbo grupės pirmininkas ir nariai kruopščiai susistemino ir aptarė. Kiekvienas punktas buvo aptartas ir su tuo susiję rekomendacijų pakeitimai užfiksuoti. Jei pakeitimai nebuvo atlikti, tada buvo registruojamos atsisakymo atlikti pakeitimus priežastys.
Konsultacijos ir ekspertinis vertinimas:
Preliminari versija buvo paskelbta plačiam aptarimui RPO svetainėje, kad suvažiavime nedalyvaujantys asmenys turėtų galimybę dalyvauti diskutuojant ir tobulinant rekomendacijas.
Darbo grupė:
Galutinei peržiūrai ir kokybės kontrolei rekomendacijas pakartotinai išanalizavo darbo grupės nariai, kurie padarė išvadą, kad į visas ekspertų pastabas ir pastabas buvo atsižvelgta, o sisteminių klaidų rengiant rekomendacijas rizika buvo sumažinta iki minimumo.
2. LOPL apibrėžimas ir epidemiologija
Apibrėžimas
LOPL yra išvengiama ir gydoma liga, kuriai būdingas nuolatinis oro srauto apribojimas, kuris paprastai yra progresuojantis ir susijęs su reikšmingu lėtiniu uždegiminiu plaučių atsaku į patogenines daleles ar dujas. Kai kuriems pacientams paūmėjimai ir gretutinės ligos gali turėti įtakos bendram LOPL sunkumui (GOLD 2014).
Tradiciškai LOPL apima lėtinį bronchitą ir emfizemą. Lėtinis bronchitas paprastai kliniškai apibrėžiamas kaip kosulys su
skreplių susidarymas mažiausiai 3 mėnesius per ateinančius 2 metus.
Emfizema morfologiškai apibrėžiama kaip nuolatinis kvėpavimo takų išsiplėtimas, esantis toliau nuo galinių bronchiolių, susijęs su alveolių sienelių sunaikinimu, nesusijęs su fibroze.
Sergantiesiems LOPL dažniausiai pasireiškia abi ligos, o kai kuriais atvejais kliniškai atskirti jas ankstyvose ligos stadijose yra gana sunku.
Į LOPL sąvoką neįeina bronchinė astma ir kitos ligos, susijusios su blogai grįžtama bronchų obstrukcija (cistinė fibrozė, bronchektazė, obliteruojantis bronchiolitas).
Epidemiologija
Paplitimas
LOPL šiuo metu yra pasaulinė problema. Vienose pasaulio šalyse LOPL paplitimas labai didelis (Čilėje viršija 20 proc.), kitose – mažesnis (apie 6 proc. Meksikoje). Šio kintamumo priežastys yra žmonių gyvenimo būdo, elgesio ir įvairių kenksmingų medžiagų poveikio skirtumai.
Vienas iš pasaulinių tyrimų (BOLD Project) suteikė unikalią galimybę įvertinti LOPL paplitimą naudojant standartizuotus klausimynus ir plaučių funkcijos tyrimus vyresnių nei 40 metų suaugusiųjų populiacijose tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. II ir aukštesnės stadijos LOPL paplitimas (GOLD 2008), BOLD tyrimo duomenimis, tarp vyresnių nei 40 metų žmonių buvo 10,1 ± 4,8 %; įskaitant vyrų – 11,8±7,9 proc., o moterų – 8,5±5,8 proc. Epidemiologinio LOPL paplitimo Samaros regione tyrimo duomenimis (30 metų ir vyresni gyventojai), LOPL paplitimas visoje imtyje siekė 14,5% (vyrai - 18,7%, moterys - 11,2%). Kito Rusijos tyrimo, atlikto Irkutsko srityje, rezultatais, vyresnių nei 18 metų amžiaus žmonių LOPL paplitimas tarp miesto gyventojų buvo 3,1%, tarp kaimo gyventojų – 6,6%. LOPL paplitimas didėjo su amžiumi: amžiaus grupėje nuo 50 iki 69 metų mieste šia liga sirgo 10,1 proc., o kaime – 22,6 proc. Beveik kas antram vyresniam nei 70 metų vyrui, gyvenančiam kaimo vietovėse, buvo diagnozuota LOPL.
Mirtingumas
PSO duomenimis, LOPL šiuo metu yra 4-a pagal dažnumą mirties priežastis pasaulyje. Kasmet nuo LOPL miršta apie 2,75 milijono žmonių, o tai sudaro 4,8% visų mirties priežasčių. Europoje mirtingumas nuo LOPL labai skiriasi: nuo 0,20 100 000 gyventojų Graikijoje, Švedijoje, Islandijoje ir Norvegijoje iki 80 iš 100 000 gyventojų.
V Ukraina ir Rumunija.
IN laikotarpis nuo 1990 iki 2000 m mirtingumas nuoširdies ir kraujagyslių ligų
V bendras ir nuo insulto sumažėjo atitinkamai 19,9% ir 6,9%, o mirtingumas nuo LOPL padidėjo 25,5%. Ypač ryškus mirštamumo nuo LOPL padidėjimas stebimas tarp moterų.
LOPL sergančių pacientų mirtingumo prognozės yra tokie veiksniai kaip bronchų obstrukcijos sunkumas, mitybos būklė (kūno masės indeksas), fizinė ištvermė pagal 6 minučių ėjimo testą ir dusulio sunkumas, paūmėjimų dažnis ir sunkumas, plautinė hipertenzija. .
Pagrindinės LOPL sergančių pacientų mirties priežastys yra kvėpavimo nepakankamumas (RF), plaučių vėžys, širdies ir kraujagyslių ligos bei kitos lokalizacijos navikai.
Socialinė ir ekonominė LOPL reikšmė
IN Išsivysčiusiose šalyse visos su LOPL susijusios ekonominės išlaidos plaučių ligų struktūroje užima 2 vieta po plaučių vėžio ir 1 vieta
pagal tiesiogines išlaidas, 1,9 karto viršijančios tiesiogines bronchinės astmos išlaidas. Ekonominės išlaidos vienam pacientui, susijusiam su LOPL, yra tris kartus didesnės nei paciento, sergančio bronchine astma. Kelios ataskaitos apie tiesiogines LOPL gydymo išlaidas rodo, kad daugiau nei 80 % išlaidų išleidžiama stacionariai priežiūrai ir mažiau nei 20 % ambulatorinei priežiūrai. Nustatyta, kad 73 % išlaidų tenka 10 % sunkia liga sergančių pacientų. Didžiausią ekonominę žalą patiria LOPL paūmėjimų gydymas. Rusijoje ekonominė LOPL našta, atsižvelgiant į netiesiogines išlaidas, įskaitant pravaikštas (pravaikštas) ir prezentaciją (mažiau efektyvus darbas dėl prastos sveikatos), siekia 24,1 mlrd.
3. Klinikinis LOPL vaizdas
Veikiant rizikos veiksniams (rūkymas, aktyvus ir pasyvus, išoriniai teršalai, bioorganinis kuras ir kt.), LOPL dažniausiai vystosi lėtai ir progresuoja palaipsniui. Klinikinio vaizdo ypatumas yra tas, kad liga ilgą laiką tęsiasi be ryškių klinikinių apraiškų (3, 4; D).
Pirmieji požymiai, kuriais pacientai kreipiasi į gydytoją, yra kosulys, dažnai su skrepliais, ir (arba) dusulys. Šie simptomai ryškiausi ryte. Šaltuoju metų laiku pasitaiko „dažnos peršalimo ligos“. Tai yra klinikinis ligos pradžios vaizdas, kurį gydytojas vertina kaip rūkalių bronchito pasireiškimą, o LOPL diagnozė šiame etape praktiškai nėra nustatyta.
Lėtinis kosulys, dažniausiai pirmasis LOPL simptomas, pacientų dažnai neįvertina, nes jis laikomas tikėtina rūkymo ir (arba) neigiamų aplinkos veiksnių poveikio pasekmė. Paprastai pacientai išskiria nedidelį kiekį klampių skreplių. Kosulys ir skreplių išsiskyrimas dažniausiai pasireiškia žiemos mėnesiais, infekcinių paūmėjimų metu.
Dusulys yra svarbiausias LOPL simptomas (4; D). Dažnai tai yra priežastis, dėl kurios kreipiamasi į medikus, ir pagrindinė priežastis, ribojanti paciento darbinę veiklą. Dusulio poveikis sveikatai vertinamas naudojant Britų medicinos tarybos (MRC) klausimyną. Iš pradžių dusulys atsiranda esant santykinai dideliam fiziniam aktyvumui, pavyzdžiui, bėgiojant lygia žeme ar einant laiptais. Ligai progresuojant dusulys sustiprėja ir gali apriboti net kasdienę veiklą, o vėliau atsiranda ramybės būsenoje, priversdamas ligonį likti namuose (3 lentelė). Be to, dusulio įvertinimas naudojant MRC skalę yra jautri priemonė prognozuojant LOPL sergančių pacientų išgyvenamumą.
3 lentelė. Dusulio balas naudojant Medicininių tyrimų tarybos skalę (MRC) Dusulio skalę.
apibūdinimas |
|||
Duslį jaučiu tik intensyvios fizinės veiklos metu. |
|||
apkrova |
|||
Greitai eidamas lygia žeme arba |
|||
eidamas į švelnų kalną |
|||
Dėl dusulio lėčiau einu lygia žeme, |
|||
nei to paties amžiaus žmonės, arba sustoja ties manimi |
|||
kvėpavimas, kai einu lygia žeme įprastai |
|||
tempas man |
Apibūdinant klinikinį LOPL vaizdą, būtina atsižvelgti į šiai konkrečiai ligai būdingus požymius: jos subklinikinę pradžią, specifinių simptomų nebuvimą ir tolygų ligos progresavimą.
Simptomų sunkumas skiriasi priklausomai nuo ligos fazės (stabilios eigos ar paūmėjimo). Būklė, kai simptomų sunkumas reikšmingai nekinta per savaites ar net mėnesius, turėtų būti laikoma stabilia, o šiuo atveju ligos progresavimą galima nustatyti tik ilgai (6-12 mėnesių) stebint pacientą.
Ligos paūmėjimai turi didelę įtaką klinikiniam vaizdui – periodiškai pasireiškiantis būklės pablogėjimas (trunkantis ne trumpiau kaip 2-3 dienas), lydimas simptomų intensyvumo ir funkcinių sutrikimų. Paūmėjimo metu padidėja hiperinfliacijos sunkumas ir vadinamasis. oro spąstai kartu su sumažėjusiu iškvėpimo srautu, dėl kurio padidėja dusulys, kurį dažniausiai lydi tolimo švokštimo atsiradimas arba sustiprėjimas, krūtinės susiaurėjimo jausmas ir fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas. Be to, didėja kosulio intensyvumas, skreplių kiekis, pasikeičia jų atskyrimo pobūdis, spalva ir klampumas (padidėja arba smarkiai sumažėja). Tuo pačiu pablogėja išorinio kvėpavimo ir kraujo dujų funkcijos rodikliai: sumažėja greičio rodikliai (FEV1 ir kt.), gali pasireikšti hipoksemija ir net hiperkapnija.
LOPL eiga yra stabilios fazės ir ligos paūmėjimo kaita, tačiau ji skiriasi kiekvienam žmogui. Tačiau LOPL progresavimas yra dažnas, ypač jei pacientas ir toliau yra veikiamas įkvepiamų patogeninių dalelių ar dujų.
Klinikinis ligos vaizdas taip pat labai priklauso nuo ligos fenotipo, ir atvirkščiai, fenotipas lemia LOPL klinikinių apraiškų ypatybes. Jau daugelį metų pacientai skirstomi į emfizeminio ir bronchito fenotipus.
Bronchito tipui būdingi vyraujantys bronchito požymiai (kosulys, skreplių išsiskyrimas). Emfizema šiuo atveju yra mažiau ryški. Priešingai, emfizeminio tipo atveju emfizema yra pagrindinis patologinis pasireiškimas, dusulys vyrauja prieš kosulį. Tačiau klinikinėje praktikoje labai retai pavyksta išskirti emfizeminį arba bronchitinį LOPL fenotipą vadinamojoje. „gryna“ forma (tiksliau būtų kalbėti apie vyraujantį bronchitą arba emfizeminį ligos fenotipą). Išsamiau fenotipų ypatybės pateiktos 4 lentelėje.
4 lentelė. Dviejų pagrindinių LOPL fenotipų klinikiniai ir laboratoriniai ypatumai.
Ypatumai |
išorės |
Sumažėjusi mityba |
Padidėjusi mityba |
|||
Rožinė veido spalva |
Difuzinė cianozė |
|||||
Galūnės šaltos |
Galūnės šiltos |
|||||
Vyraujantis simptomas |
||||||
Negausus – dažnai gleivėtas |
Gausus – dažnai gleivėtas |
|||||
Bronchų infekcija |
||||||
Plaučių širdis |
||||||
terminalo stadija |
||||||
Radiografija |
Hiperinfliacija, |
Pelnas |
plaučių |
|||
krūtinė |
pūslinis |
pokyčiai, |
padidinti |
|||
„vertikali“ širdis |
širdies dydis |
|||||
Hematokritas, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difuzija |
mažas |
|||||
gebėjimas |
nuosmukis |
|||||
Jei neįmanoma atskirti vieno ar kito fenotipo vyravimo, reikėtų kalbėti apie mišrų fenotipą. Klinikinėje aplinkoje dažniau serga mišriomis ligomis sergantys pacientai.
Be pirmiau minėtų dalykų, šiuo metu yra nustatyti ir kiti ligos fenotipai. Visų pirma, tai taikoma vadinamajam sutapimo fenotipui (LOPL ir astmos deriniui). Nors būtina atidžiai atskirti pacientus, sergančius LOPL ir astma, ir reikšmingą lėtinio uždegimo skirtumą sergant šiomis ligomis, kai kuriems pacientams LOPL ir astma gali pasireikšti vienu metu. Šis fenotipas gali išsivystyti rūkantiems pacientams, sergantiems bronchine astma. Be to, atlikus plataus masto tyrimus, buvo įrodyta, kad apie 20–30% pacientų, sergančių LOPL, gali būti grįžtama bronchų obstrukcija, o uždegimo metu ląstelėse atsiranda eozinofilų. Kai kurie iš šių pacientų taip pat gali būti priskirti „LOPL + BA“ fenotipui. Tokie pacientai gerai reaguoja į gydymą kortikosteroidais.
Kitas pastaruoju metu pastebėtas fenotipas yra pacientų, kuriems pasireiškia dažni paūmėjimai (2 ar daugiau paūmėjimų per metus arba 1 ar daugiau paūmėjimų, dėl kurių reikia hospitalizuoti). Šio fenotipo svarbą lemia tai, kad pacientas iš paūmėjimo išeina su sumažėjusiais plaučių funkciniais rodikliais, o paūmėjimų dažnis tiesiogiai veikia pacientų gyvenimo trukmę ir reikalauja individualaus požiūrio į gydymą. Norint nustatyti daugybę kitų fenotipų, reikia daugiau paaiškinti. Keletas naujausių tyrimų atkreipė dėmesį į vyrų ir moterų LOPL klinikinio pasireiškimo skirtumus. Kaip paaiškėjo, moterims būdingas ryškesnis kvėpavimo takų hiperreaktyvumas, jos praneša apie ryškesnį dusulį esant tokiam pačiam bronchų obstrukcijos lygiui kaip ir vyrams ir kt. Esant tokiems pat funkciniams rodikliams, deguonies tiekimas vyksta geriau moterims nei vyrams. Tačiau moterys dažniau serga paūmėjimais, jos reabilitacijos programose rodo mažesnį fizinio lavinimo poveikį, o savo gyvenimo kokybę jos vertina prasčiau pagal standartines anketas.
Gerai žinoma, kad pacientams, sergantiems LOPL, dėl sisteminio lėtinio poveikio.
Pagrindinis gydymo tikslas yra užkirsti kelią ligos progresavimui. Gydymo tikslai yra tokie (12 lentelė)
12 lentelė. Pagrindiniai gydymo tikslai
Pagrindinės gydymo sritys:
I. Nefarmakologinis poveikis
- · Rizikos veiksnių įtakos mažinimas.
- · Edukacinės programos.
II. Gydymas vaistais
Nefarmakologiniai poveikio metodai pateikti 13 lentelėje.
13 lentelė. Nefarmakologiniai poveikio metodai
Pacientams, sergantiems sunkia liga (GOLD 2 - 4), kaip būtina priemonė turėtų būti taikoma plaučių reabilitacija.
II. Gydymas vaistais
Farmakologinės terapijos apimtis pasirenkama atsižvelgiant į klinikinių simptomų sunkumą, po bronchus plečiančio FEV1 reikšmę ir ligos paūmėjimų dažnį.
14 lentelė. Stabilios LOPL sergančių pacientų gydymo vaistais principai pagal įrodymų lygius
|
Narkotikų klasė |
Narkotikų vartojimas (su įrodymų lygiu) |
|
Bronchus plečiantys vaistai |
Bronchus plečiantys vaistai yra pagrindinis LOPL gydymo būdas. (A, 1+) Pageidautina inhaliacinė terapija. Vaistai skiriami „pagal poreikį“ arba sistemingai. (A,1++) Pirmenybė teikiama ilgai veikiantiems bronchus plečiantiems preparatams. (A, 1+) tiotropio bromidas, turintis 24 valandų poveikį, sumažina paūmėjimų ir hospitalizacijų dažnumą, gerina simptomus ir gyvenimo kokybę (A, 1++), gerina plaučių reabilitacijos efektyvumą (B, 2++) Formoterolis ir salmeterolis žymiai pagerina FEV1 ir kitus plaučių tūrius, gyvenimo kokybę, sumažina simptomų sunkumą ir paūmėjimų dažnį, nedarant įtakos mirštamumui ir plaučių funkcijos pablogėjimui. (A, 1+) Itin ilgai veikiantis bronchus plečiantis vaistas indakaterolis leidžia žymiai padidinti FEV1, sumažinti dusulio sunkumą, paūmėjimų dažnį ir pagerinti gyvenimo kokybę. (A, 1+) |
|
Bronchus plečiančių vaistų deriniai |
Ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų deriniai padidina gydymo veiksmingumą, sumažina šalutinio poveikio riziką ir turi didesnį poveikį FEV1 nei bet kuris vaistas atskirai. (B, 2++) |
|
Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai (ICS) |
Jie teigiamai veikia ligos simptomus, plaučių funkciją, gyvenimo kokybę, sumažina paūmėjimų dažnį, nepaveikdami laipsniško FEV1 mažėjimo, nemažina bendro mirtingumo. (A, 1+) |
|
Inhaliuojamųjų kortikosteroidų deriniai su ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais |
Kombinuotas gydymas su ICS ir ilgai veikiančiais β2 agonistais gali sumažinti LOPL sergančių pacientų mirtingumą. (B, 2++) Kombinuotas gydymas su ICS ir ilgai veikiančiais β2 agonistais padidina pneumonijos išsivystymo riziką, tačiau neturi jokio kito šalutinio poveikio. (A, 1+) Ilgai veikiančio β2 agonisto pridėjimas prie derinio su inhaliuojamuoju kortikosteroidu tiotropio bromidas gerina plaučių funkciją, gyvenimo kokybę ir gali išvengti pasikartojančių paūmėjimų. (B, 2++) |
|
4 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai |
Roflumilastas sumažina vidutinio sunkumo ir sunkių paūmėjimų dažnį pacientams, sergantiems sunkios ir itin sunkios LOPL bronchito variantu ir kuriems yra buvę paūmėjimų. (A, 1++) |
|
Metilksantinai |
Dėl LOPL teofilinas turi vidutinį bronchus plečiantį poveikį, palyginti su placebu. (A, 1+) Teofilinas mažomis dozėmis sumažina LOPL sergančių pacientų paūmėjimų skaičių, bet nepadidina plaučių funkcijos po bronchus plečiančios. (B, 2++) |
15 lentelė. Pagrindinių vaistų, registruotų Rusijoje ir naudojamų LOPL sergančių pacientų bazinei terapijai, sąrašas
|
Narkotikai |
Vienkartinės dozės |
Veiksmo trukmė |
||
|
Įkvėpimui (prietaisas, mcg) |
Purškimo terapijai, mg/ml |
per burną, mg |
||
|
b2-agonistai |
||||
|
Nuolankiai veikianti |
||||
|
Fenoterolis |
100–200 (DAI1) |
|||
|
Salbutamolis |
||||
|
Ilgai veikiantis |
||||
|
Formoterolis |
4,5–12 (DAI, DPI2) |
|||
|
Indakaterolis |
150–300 (DPI) |
|||
|
Anticholinerginiai vaistai |
||||
|
Nuolankiai veikianti |
||||
|
Ipratropio bromidas |
||||
|
Ilgai veikiantis |
||||
|
Tiotropio bromidas |
|
|||
|
Glikopirronio bromidas |
||||
|
Trumpo veikimo β2 agonistų ir anticholinerginių vaistų derinys |
||||
|
fenoterolis/ Ipratropiumas |
100/40–200/80 (DAI) |
|||
|
salbutamolis/ Ipratropiumas |
||||
|
Metilksantinai |
||||
|
Teofilinas (SR)*** |
Įvairūs, iki 24 |
|||
|
Inhaliuojami gliukokortikosteroidai |
||||
|
Beklometazonas |
||||
|
Budezonidas |
100, 200, 400 (DPI) |
|||
|
Flutikazono propionatas |
||||
|
Ilgai veikiančių β2 agonistų + gliukokortikosteroidų derinys viename inhaliatoriuje |
||||
|
formoterolis/ Budezonidas |
|
|||
|
salmeterolis/ Flutikazonas |
|
|||
|
4-fosfodiesterazės inhibitoriai |
||||
|
Roflumilastas |
1DAI - dozuojamas aerozolinis inhaliatorius; 2DPI – dozuojamas miltelių inhaliatorius
LOPL sergančių pacientų farmakologinio gydymo schemos, sudarytos atsižvelgiant į visapusį LOPL sunkumo įvertinimą (ligos paūmėjimų dažnis, klinikinių simptomų sunkumas, LOPL stadija, nustatoma pagal bronchų obstrukcijos laipsnį) pateiktos lentelėje. 16.
16 lentelė. Farmakologiniai LOPL gydymo režimai (GOLD 2013)
|
pacientų, sergančių LOPL |
Pasirinkti vaistai |
Alternatyva narkotikų |
Kiti vaistai |
|
LOPL, lengvas (numatomas FEV1 po bronchus plečiančio gydymo ≤ 50%), su maža paūmėjimų ir retų simptomų rizika (A grupė) |
1 schema: KDAKH „pagal pareikalavimą“ 2 schema: CDBA „pagal pareikalavimą“ |
1 schema: 2 schema: 3 schema: kartu su KDAH |
1) teofilinas |
|
LOPL, nesunki (numatomas FEV1 po bronchus plečiančio gydymo ≤ 50%), su maža paūmėjimų ir dažnų simptomų rizika (B grupė) |
1 schema: 2 schema: |
1 schema: kartu su DDBA |
ir/arba 2) teofilinas |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C grupė) |
1 schema: LABA/ICS 2 schema: |
1 schema: kartu su DDBA 2 schema: kartu su PDE-4 inhibitorius 3 schema: kartu su PDE-4 inhibitorius |
ir/arba 2) teofilinas |
|
Sunki LOPL (po bronchus plečiančio FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D grupė) |
1 schema: LABA/ICS 2 schema: Be 1-osios schemos vaistų: 3 schema: |
1 schema: LABA/ICS kartu su DDAH 2 schema: LABA/ICS kartu su PDE-4 inhibitorius 3 schema: kartu su DDBA 4-oji schema : kartu su PDE-4 inhibitorius |
ir/arba 3) Teofilinas |
*- KDAH – trumpai veikiantys anticholinerginiai vaistai; CDBA – trumpo veikimo β2-agonistai; LABA yra ilgai veikiantys β2 agonistai; DDAC – ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai; ICS – inhaliaciniai gliukokortikosteroidai; PDE-4 – fosfodiesterazės inhibitoriai – 4.
Kiti gydymo būdai: deguonies terapija, ventiliacijos palaikymas ir chirurginis gydymas.
Deguonies terapija
Nustatyta, kad ilgalaikis deguonies vartojimas (> 15 valandų per parą) padidina pacientų, sergančių lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ir sunkia hipoksemija ramybės būsenoje, išgyvenamumą (B, 2++).
Vėdinimas parama
Neinvazinė ventiliacija plačiai taikoma pacientams, sergantiems itin sunkia ir stabilia LOPL.
NIV derinys su ilgalaike deguonies terapija gali būti veiksmingas atrinktiems pacientams, ypač esant akivaizdžiai dienos hiperkapnijai.
Chirurgija:
Plaučių tūrio mažinimo chirurgija (LVR) ir plaučių transplantacija.
OPUL operacija atliekama pašalinant dalį plaučių, siekiant sumažinti hiperinfliaciją ir pasiekti efektyvesnį kvėpavimo raumenų siurbimą. Jis naudojamas pacientams, sergantiems viršutinės skilties emfizema ir mažu fizinio krūvio toleravimu.
Plaučių transplantacija gali pagerinti gyvenimo kokybę ir funkcinius rezultatus kruopščiai atrinktiems pacientams, sergantiems labai sunkia LOPL. Atrankos kriterijai yra FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg kvėpuojant kambario oru ir plaučių hipertenzija (Ppa > 40 mmHg).
Įkeliama...