Ūminė venų trombozė yra dažna ir pavojinga liga. Remiantis statistika, jos dažnis bendroje populiacijoje yra apie 160 iš 100 000 gyventojų. Trombozė apatinės tuščiosios venos sistemoje (IVC) yra labiausiai paplitusi ir pavojingiausia šio patologinio proceso rūšis ir yra pagrindinis plaučių embolijos šaltinis (84,5%). Viršutinės tuščiosios venos sistema suteikia 0,4-0,7% plaučių embolijos (PE), dešinioji širdis - 10,4%. Apatinių galūnių venų trombozės dalis sudaro iki 95% visų IVC sistemos trombozių atvejų. Ūminės venų trombozės diagnozė in vivo diagnozuojama 19,2 proc. Ilgainiui giliųjų venų trombozė (GVT) sukelia potromboflebitinės ligos formavimąsi, pasireiškiančią lėtiniu venų nepakankamumu iki trofinių opų išsivystymo, o tai žymiai sumažina pacientų darbingumą ir gyvenimo kokybę.
Pagrindiniai intravaskulinio trombų susidarymo mechanizmai, žinomi nuo R.Virchow laikų, yra kraujotakos sulėtėjimas (stazė), hiperkoaguliacija, kraujagyslės sienelės pažeidimas (endotelio pažeidimas). Ūminė venų trombozė gana dažnai išsivysto įvairių onkologinių ligų fone (piktybiniai virškinamojo trakto, moterų lytinių organų navikai ir kt.) dėl to, kad apsinuodijus vėžiu išsivysto hiperkoaguliaciniai pakitimai ir slopinama fibrinolizė, taip pat dėl iki mechaninio venų suspaudimo naviko ir išdygimo į kraujagyslių sienelę. Nutukimas, nėštumas, geriamieji hormoniniai kontraceptikai, paveldima trombofilija (antitrombino III trūkumas, baltymo C ir S trūkumas, Leideno mutacija ir kt.), sisteminės jungiamojo audinio ligos, lėtinės pūlingos infekcijos, alerginės reakcijos taip pat laikomi GVT predisponuojančiais veiksniais. Didžiausia rizika susirgti GVT yra vyresnio amžiaus ir senatvės pacientams bei asmenims, sergantiems lėtiniu apatinių galūnių venų nepakankamumu, taip pat pacientams, sergantiems miokardo infarktu, dekompensuotu širdies nepakankamumu, insultu, pragulomis, apatinių galūnių gangrena. Ypatingą susirūpinimą kelia traumą patyrę pacientai, nes šlaunikaulio lūžiai dažniausiai randami vyresnio amžiaus ir senatvės žmonėms, kurie labiausiai kenčia nuo somatinių ligų. Trombozė traumą patyrusiems pacientams gali atsirasti bet kokiu apatinių galūnių pažeidimu, nes tokiu atveju įvyksta visi trombozės etiologiniai veiksniai (kraujagyslės pažeidimas, venų užgulimas ir kraujo krešėjimo savybių pokyčiai).
Patikima flebotrombozės diagnozė yra viena iš neatidėliotinų klinikinių problemų. Fizinės apžiūros metodai leidžia nustatyti teisingą diagnozę tik tipiniais ligos atvejais, o diagnostinių klaidų dažnis siekia 50 proc. Pavyzdžiui, gastrocnemius raumenų venų trombozė su likusių venų praeinimu dažnai būna besimptomė. Dėl pavojaus, kad nebus ūminio blauzdos GVT, gydytojai dažnai nustato šią diagnozę kiekvienu blauzdos skausmo atveju. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas „trauma“ sergantiems pacientams, kuriems galūnės skausmas, patinimas ir spalvos pakitimas gali būti paties sužalojimo, o ne GVT pasekmė. Kartais pirmasis ir vienintelis tokios trombozės pasireiškimas yra masinė plaučių embolija.
Instrumentinio tyrimo uždaviniai apima ne tik trombo buvimo patvirtinimą ar paneigimą, bet ir jo masto bei embologiškumo laipsnio nustatymą. Embolinių trombų suskirstymas į atskirą grupę ir jų morfologinės struktūros tyrimas turi didelę praktinę reikšmę, nes be to neįmanoma sukurti veiksmingos plaučių embolijos profilaktikos ir pasirinkti optimalią gydymo taktiką. Tromboembolinės komplikacijos dažniau stebimos esant plūduriuojančiam trombui, turinčiam nevienalytę struktūrą, netolygią hipo- arba izoechogeninį kontūrą, priešingai nei trombams, turintiems hiperechoinį kontūrą ir vienalytę struktūrą. Svarbus trombo embologiškumo kriterijus yra jo mobilumo laipsnis kraujagyslės spindyje. Embolinės komplikacijos dažniau stebimos esant sunkiam ir vidutiniam trombų masės mobilumui.
Venų trombozė yra gana dinamiškas procesas. Laikui bėgant, atitraukimo, humoralinio ir ląstelių lizės procesai prisideda prie trombo dydžio sumažėjimo. Tuo pačiu metu vyksta jos organizavimo ir rekanalizavimo procesai. Daugeliu atvejų palaipsniui atstatomas kraujagyslių praeinamumas, sunaikinamas venų vožtuvų aparatas, o kraujo krešulių likučiai parietalinių perdangų pavidalu deformuoja kraujagyslių sienelę. Diagnozės sunkumai gali kilti, kai pacientams, sergantiems potromboflebitine liga, pasikartoja ūminė trombozė iš dalies rekanalizuotų venų fone. Šiuo atveju gana patikimas kriterijus yra venų skersmens skirtumas: pacientams, kuriems yra trombų rekanalizacijos požymių, venos skersmuo sumažėja dėl ūminio proceso nusėdimo; Išsivysčius retrombozei, vėl pastebimas venos skersmens padidėjimas su neryškiais ("neryškiais") sienų ir aplinkinių audinių kontūrais. Tie patys kriterijai taikomi diferencinei diagnozei nustatyti ūminę parietalinę trombozę su potromboziniais venų pokyčiais.
Iš visų neinvazinių trombozės diagnozavimo metodų pastaruoju metu vis dažniau naudojamas ultragarsinis venų sistemos skenavimas. Tripleksinio angioskanavimo metodas, kurį pasiūlė Barber 1974 m., apima kraujagyslių tyrimą B režimu, Doplerio dažnio poslinkio analizę atliekant klasikinę spektrinę analizę ir srautą (didelio greičio ir energijos režimais). Spektro naudojimas leido tiksliai išmatuoti kraujotaką venų spindyje. Taikant () metodą, buvo galima greitai atskirti okliuzinę ir neokliuzinę trombozę, nustatyti pradines trombų rekanalizacijos stadijas, nustatyti venų kolateralių vietą ir dydį. Dinamikos tyrimuose ultragarsinis metodas leidžia gana tiksliai kontroliuoti trombolizinio gydymo veiksmingumą. Be to, ultragarso pagalba galima nustatyti klinikinių simptomų, panašių į venų patologijos, atsiradimo priežastis, pavyzdžiui, nustatyti Bakerio cistą, tarpraumeninę hematomą ar naviką. Ekspertų klasės ultragarso prietaisų su jutikliais, kurių dažnis nuo 2,5 iki 14 MHz, įdiegimas leido pasiekti beveik 99% diagnostikos tikslumą.
Medžiaga ir metodai
Apžiūros metu buvo tiriami pacientai, turintys klinikinių venų trombozės ir plaučių embolijos požymių. Pacientai skundėsi apatinės (viršutinės) galūnės patinimu ir skausmu, gastrocnemius raumenų skausmu (dažniausiai plyšusiu), „traukiančiu“ skausmu papėdės srityje, skausmu ir sukietėjimu palei juosmens venas. Apžiūros metu nustatyta vidutinė blauzdos ir pėdos cianozė, tanki edema, skausmas palpuojant blauzdos raumenis, daugumai pacientų buvo teigiami Homanso ir Mozės simptomai.
Visiems tiriamiesiems buvo atliktas tripleksinis venų sistemos skenavimas naudojant modernius ultragarso aparatus su tiesiniu keitikliu, kurio dažnis 7 MHz. Kartu buvo vertinama šlaunies, poplitealinės venos, blauzdos venų, taip pat didžiųjų ir mažųjų juosmens venų būklė. 3,5 MHz išgaubtas keitiklis buvo naudojamas klubinių venų ir IVC vizualizavimui. Skenuojant IVC, klubinę, didžiąją juosmens veną, šlaunikaulio venas ir kojos venas distalinėse apatinėse galūnėse, pacientas gulėjo gulimoje padėtyje. Poplitealinių venų, kojos viršutinio trečdalio venų ir mažosios juosmens venos tyrimas buvo atliktas pacientui gulint ant pilvo su voleliu, padėtu po čiurnos sąnarių sritimi. Diagnozės sunkumai kilo vizualizuojant distalinę paviršinę šlaunikaulio veną nutukusiems pacientams, vizualizuojant blauzdos venas su ryškiais trofiniais ir induraliniais audinių pokyčiais. Tokiais atvejais taip pat buvo naudojamas išgaubtas zondas. Skenavimo gylis, aido signalo stiprinimas ir kiti tyrimo parametrai buvo parinkti individualiai kiekvienam pacientui ir išliko nepakitę viso tyrimo metu, įskaitant ir tolesnius stebėjimus.
Skenavimas buvo pradėtas skerspjūviu, kad būtų išvengta plūduriuojančios trombo viršūnės buvimo, kaip rodo visiškas venų sienelių kontaktas zondui lengvai suspaudus. Įsitikinus, kad nėra laisvai plūduriuojančio trombo viršaus, buvo atliktas suspaudimo testas su jutikliu nuo segmento iki segmento, nuo proksimalinio iki distalinio. Siūloma metodika yra pati tiksliausia ne tik trombozei nustatyti, bet ir jos mastui nustatyti (išskyrus klubines venas ir IVC, kur venų praeinamumas buvo nustatytas CFM režimu). venos patvirtino venų trombozės buvimą ir ypatybes. Be to, išilginis pjūvis buvo naudojamas anatominei venų santakai nustatyti. Tyrimo metu buvo vertinama sienelių būklė, venų spindis, trombo lokalizacija, ilgis, fiksacijos prie kraujagyslės sienelės laipsnis.
Ultragarsinis venų trombų apibūdinimas buvo atliktas atsižvelgiant į kraujagyslės spindį: jie išskiriami kaip parietaliniai, okliuziniai ir plaukiojantys trombai. Trombo vizualizacija, kai venos spindyje yra laisva kraujo tekėjimas, ar visiškai nesugriuvo sienelės, kai vena suspaudžiama keitikliu, yra užpildymo defektas atliekant spalvotą doplerografiją ir spontaniška kraujotaka spektrinės doplerografijos metu (1 pav.) buvo laikomi parietalinės trombozės požymiais.
Ryžiai. vienas. Neokliuzinė poplitealinės venos trombozė. Išilginis venos skenavimas. Apgaubianti kraujotaka energijos srauto kodavimo režimu.
Ultragarsiniai plūduriuojančių trombų kriterijai buvo šie: trombo, kaip echogeninės struktūros, esančios venos spindyje su laisvu tarpu, vizualizavimas, trombo viršūnės svyruojantys judesiai, venos sienelių kontakto nebuvimas suspaudžiant keitikliu, laisvos struktūros buvimas. erdvė atliekant kvėpavimo tyrimus, apgaubiantis kraujotakos tipas CDI, spontaninės kraujotakos buvimas spektrinėje doplerografijoje. Nustačius plūduriuojantį trombą, buvo vertinamas jo mobilumo laipsnis: ryškus - esant spontaniškiems trombo judesiams ramaus kvėpavimo ir/ar sulaikant kvėpavimą; vidutinio sunkumo - nustačius svyruojančius kraujo krešulio judesius funkcinių tyrimų metu (kosulio testas); nereikšmingas - su minimaliu trombų mobilumu, reaguojant į funkcinius tyrimus.
Tyrimo rezultatai
2003–2006 metais buvo ištirti 236 pacientai nuo 20 iki 78 metų, iš jų 214 sirgo ūmine tromboze ir 22 – PE.
Pirmoje grupėje 82 (38,3 proc.) atvejais giliųjų ir paviršinių venų praeinamumas nebuvo sutrikęs, o klinikiniai simptomai atsirado dėl kitų priežasčių (1 lentelė).
1 lentelė. Būklės, kurių simptomai yra panašūs į GVT.
Trombozės diagnozė patvirtinta 132 (61,7 proc.) pacientams, o daugeliu atvejų (94 proc.) trombozė nustatyta IVC sistemoje. GVT nustatyta 47 proc. atvejų, paviršinės venos – 39 proc., giliųjų ir paviršinių venų sistemos pažeidimai – 14 proc., iš jų 5 pacientams, kuriems buvo pažeistos perforuojančios venos.
Tikėtinos venų trombozės atsiradimo priežastys (rizikos veiksniai) pateiktos lentelėje. 2.
2 lentelė. Trombozės išsivystymo rizikos veiksniai.
| rizikos faktorius | Pacientų skaičius | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (įskaitant ilgalaikę gipso imobilizaciją) | 41 | 31,0 |
| Varikozinė liga | 26 | 19,7 |
| Piktybiniai navikai | 23 | 17,4 |
| Operacijos | 16 | 12,1 |
| Hormoninių vaistų vartojimas | 9 | 6,8 |
| Trombofilija | 6 | 4,5 |
| Lėtinė galūnių išemija | 6 | 4,5 |
| Jatrogeninės priežastys | 5 | 4,0 |
Mūsų stebėjimais buvo nustatyta dažniausia trombozės forma, taip pat venų pažeidimas popliteal ir šlaunikaulio-papakalinio segmento lygyje (3 lentelė).
3 lentelė. GVT lokalizacija.
Dažniau (63%) buvo trombozės, visiškai užkimšusios kraujagyslės spindį, antroje vietoje pagal dažnumą (30,2%) buvo parietaliniai trombai. Plaukiojantys trombai buvo diagnozuoti 6,8% atvejų: 1 pacientui - šlaunies šlaunikaulio fistulė su kylančia didžiosios juosmens venos kamieno tromboze, 1 - klubinės šlaunies trombozė su plaukiojančiu galu bendrojoje klubinėje venoje, 5 - šlaunies šlaunikaulio šlaunikaulio šlaunikaulio šlaunikaulio šlaunikaulio šlaunikaulio šlaunies šlaunikaulio šlaunies šlaunies šlaunies šlaunikaulio šlaunies šlaunies šlaunikaulio šlaunies šlaunikaulio šlaunies šlaunies šlaunies šlaunų trombų ir šlaunies šlaunies šlaunies šlaunies šlaunies šlaunies šlaunies sluoksnio trombozė ir pakilusia trombozė bendrojoje klubinėje venoje. bendroji šlaunikaulio vena su šlaunies ir šlaunikaulio segmento tromboze, o 2 – papėdėje su kojos DVT.
Trombo nefiksuotos (plaukiojančios) dalies ilgis ultragarso duomenimis svyravo nuo 2 iki 8 cm.Dažniau nustatytas vidutinis trombozinių masių paslankumas (5 ligoniai), 3 atvejais – trombo paslankumas. minimalus. 1 pacientui ramaus kvėpavimo metu buvo vizualizuoti spontaniški trombo judesiai kraujagyslės spindyje (didelis mobilumo laipsnis). Mūsų stebėjimais, dažniau buvo aptikti plūduriuojantys trombai su nevienalyte echostruktūra (7 žmonės), o distalinėje dalyje vyravo hiperechoinis komponentas, o trombo galvutės srityje – hipoechoinis komponentas (2 pav.).
Ryžiai. 2. Plaukiojantis trombas bendrojoje šlaunikaulio venoje. B režimas, išilginis venos skenavimas. Heteroechoinės struktūros trombas, turintis aiškų hiperechoinį kontūrą.
Dinamikos metu trombozinio proceso eigai įvertinti buvo ištirti 82 pacientai, iš kurių 63 (76,8 proc.) buvo dalinė trombozinių masių rekanalizacija. Šioje grupėje 28 (44,4 proc.) pacientams buvo atlikta centrinio tipo rekanalizacija (atliekant išilginį ir skersinį skenavimą CFM režimu, rekanalizavimo kanalas buvo vizualizuotas kraujagyslės centre); 23 (35 proc.) ligoniams buvo diagnozuota parietalinė trombozinių masių rekanalizacija (dažniau kraujotaka nustatyta išilgai venos sienelės, esančios tiesiai prie to paties pavadinimo arterijos); 13 (20,6 proc.) pacientų buvo atlikta nepilna rekanalizacija su fragmentiniu asimetriniu dažymu CDI režimu. 5 (6,1 proc.) pacientams nustatyta trombozinė venos spindžio okliuzija, 6 (7,3 proc.) – venos spindžio atsistatymas. Retrombozės požymiai išliko 8 (9,8 %) pacientams.
išvadų
Išsamus ultragarsinis tyrimas, įskaitant angioskanavimą naudojant spektrinius, spalvinius ir galios Doplerio režimus bei minkštųjų audinių echografiją, yra labai informatyvus ir saugus metodas, leidžiantis patikimiausiai ir greičiau išspręsti diferencinės diagnostikos ir terapinės taktikos klausimus ambulatorinėje flebologinėje praktikoje. Šis tyrimas turėtų būti atliekamas ambulatorinėje stadijoje, kad būtų galima anksčiau nustatyti pacientus, kuriems neindikuotinas (o kartais ir kontraindikuotinas) trombolizinis gydymas, ir nukreipti juos į specializuotus skyrius; patvirtinant venų trombozės buvimą, būtina nustatyti asmenis, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų atsiradimo rizika; stebėti trombozinio proceso eigos dinamiką ir taip koreguoti gydymo taktiką.
Literatūra
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Venų tromboembolijos dažnis, patvirtintas skrodimu per 30 metų. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveljevas V.S. Plaučių embolija - klasifikacija, prognozė ir chirurgijos taktika. // Krūtinės ir širdies ir kraujagyslių chirurgija, 1985. Nr. 5. 10-12 p.
- Barkagan Z.S. Hemoraginės ligos ir sindromai. Red. 2, pataisyta. ir papildomas M.: Medicina 1988; 525 p.
- Bergqvistas D. Pooperacinė tromboembolija. // Niujorkas 1983. P. 234.
- Saveljevas V.S. Flebologija. M.: Medicina 2001; 664 p.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Pasirinktos paskaitos apie angiologiją. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. ir kt. Įtariant venų trombozę, kartu taikomas kojų skenavimas ir impedanso pletizmografija. Alternatyva venografijai. // N.Angl.J.Med. 1977. Nr. 296. P. 1497-1500.
- Saveljevas V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Pagrindinių venų ligos. M., 1972. S. 144-150.
- Albitskis A.V., Bogačiovas V.Ju., Leontjevas S.G. ir kt. Ultragarsinis dvipusis angioskanavimas diagnozuojant apatinių galūnių giliųjų venų retrombozę. // Kremliaus medicina 2006. Nr.1. 60-67 p.
- Charčenko V.P., Zubarevas A.R., Kotlyarovas P.M. Ultragarso flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 p.
Apatinių galūnių, ypač giliųjų venų, trombozinis pažeidimas yra ūmi būklė, kuri išsivysto dėl sudėtingo daugelio veiksnių veikimo. Remiantis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos statistinėmis ataskaitomis, kasmet mūsų šalyje užregistruojama 80 000 naujų šios ligos atvejų. Vyresnio amžiaus ir senatvėje giliųjų venų trombozės dažnis padidėja kelis kartus. Vakarų Europos šalyse ši patologija pasireiškia 3,13% gyventojų. Venų trombozė yra pagrindinė plaučių embolijos priežastis. Masyvi plaučių embolija išsivysto 32-45% pacientų, sergančių ūmine apatinių galūnių giliųjų venų tromboze, ir užima trečią vietą bendroje staigios mirties struktūroje.
Giliųjų venų trombozė yra kraujo krešulio susidarymas kraujagyslės viduje. Kraujo krešulių susidarymo metu yra kliūtis kraujo nutekėjimui. Venų trombozė gali atsirasti sutrikus kraujotakai (kraujo sąstingiui), pažeidžiant vidinę kraujagyslės sienelę, padidėjus kraujo gebėjimui susidaryti kraujo krešuliams, taip pat šių priežasčių deriniui. Trombo susidarymas gali prasidėti bet kurioje venų sistemos vietoje, tačiau dažniausiai – giliosiose kojų venose.
Ultragarsinis kompresinis dvipusis angioskanavimas yra pagrindinis įtariamos venų trombozės tyrimo metodas. Pagrindinės užduotys yra trombo identifikavimas, jo tankio aprašymas (ši savybė svarbi diagnozuojant trombozės terminą), fiksacija prie venos sienelių, ilgis, plūduriuojančių pjūvių buvimas (gali atsiskirti nuo kraujagyslių). sienelės ir judėjimas kartu su kraujotaka), obstrukcijos laipsnis.
Ultragarsinis tyrimas taip pat leidžia dinamiškai stebėti trombų būklę gydymo metu. Aktyvi giliųjų venų trombozės paieška dvipusio skenavimo būdu atrodo tikslinga priešoperaciniu laikotarpiu, taip pat vėžiu sergantiems pacientams. Ultragarso metodų reikšmė diagnozuojant trombozę vertinama gana didelė: jautrumas svyruoja nuo 64-93%, specifiškumas - 83-95%.
Apatinių galūnių venų ultragarsinis tyrimas atliekamas naudojant 7 ir 3,5 MHz linijinius keitiklius. Tyrimas prasideda kirkšnies srities skersine ir išilgine pjūviais kraujagyslių pluošto atžvilgiu. Privaloma tyrimo apimtis apima abiejų apatinių galūnių stuburo ir giliųjų venų tyrimą. Darant venų vaizdą įvertinami šie parametrai: skersmuo, suspaudžiamumas (suspaudimas jutikliu, kol kraujotaka venoje sustoja, išlaikant kraujotaką arterijoje), kraujagyslės eigos ypatumai, kraujagyslių būklė. vidinis spindis, vožtuvo aparato saugumas, sienelių pokyčiai, aplinkinių audinių būklė. Būtinai įvertinkite kraujotaką netoliese esančioje arterijoje. Venų hemodinamikos būklė taip pat vertinama naudojant specialius funkcinius tyrimus: kvėpavimo ir kosulio testus arba įtempimo testus (Valsalvos testą). Jie pirmiausia naudojami giliųjų ir stuburo venų vožtuvų būklei įvertinti. Be to, funkcinių testų naudojimas palengvina venų praeinamumo vizualizavimą ir įvertinimą tose srityse, kuriose yra mažas kraujo tekėjimas. Kai kurie funkciniai testai gali būti naudingi norint išsiaiškinti proksimalinę venų trombozės ribą. Pagrindiniai trombozės požymiai yra echoteigiamos trombozės masės kraujagyslės spindyje, kurių aido tankis didėja ilgėjant trombo trukmei. Tuo pačiu metu vožtuvų lapeliai nustoja diferencijuotis, pranyksta pernešamoji arterinė pulsacija, trombuotos venos skersmuo padidėja 2-2,5 karto lyginant su kontralateraline kraujagysle, o suspaudus davikliu ji nespaudžiama.
Yra 3 venų trombozės rūšys: plaukiojanti trombozė, okliuzinė trombozė, parietalinė (ne okliuzinė) trombozė.
Okliuzinei trombozei būdinga visiška trombų masės fiksacija prie venų kamino, o tai neleidžia trombui virsti embolu. Parietalinės trombozės požymiai yra trombas su laisva kraujotaka, kai nėra visiško venų sienelių griūties atliekant suspaudimo testą. Plaukiojančio trombo kriterijai yra trombo vizualizavimas venos spindyje esant laisvos vietos, trombo galvos svyruojantys judesiai, kontakto tarp venos sienelių nebuvimas, kai jutiklis suspaudžiamas, laisvos vietos buvimas atliekant kvėpavimo testus. Norint galutinai išsiaiškinti trombo pobūdį, naudojamas specialus Valsalva testas, kurį reikia atlikti atsargiai, atsižvelgiant į papildomą trombo plūdimą.
Ultragarsinis tyrimas yra pirmasis diagnostikos metodas įtariamai apatinių galūnių giliųjų venų trombozei. Tai palengvina palyginti maža technikos kaina, prieinamumas ir saugumas. GBUZ „Tambovo regioninėje klinikinėje ligoninėje, pavadintoje V.D. Babenko“ ultragarsinis dvipusis periferinių venų angioskanavimas atliekamas nuo 2010 m. Kasmet atliekama apie 2000 tyrimų. Aukštos kokybės diagnostika gali išgelbėti daugelio žmonių gyvybes. Mūsų įstaiga vienintelė regione turi kraujagyslių chirurgijos skyrių, kuris leidžia iškart po diagnozės nustatymo nustatyti gydymo taktiką. Aukštos kvalifikacijos gydytojai sėkmingai taiko šiuolaikinius venų trombozės gydymo metodus.
E.A. MARUSHCHAK, mokslų daktaras, A.R. ZUBAREV, medicinos mokslų daktaras, profesorius, A.K. DEMIDOVA
Rusijos mokslinių tyrimų medicinos universitetas. N.I. Pirogova, Maskva
Venų trombozės ultragarsinio tyrimo metodika
Straipsnyje pristatoma ketverių metų patirtis atliekant ultragarsinius veninės kraujotakos tyrimus (12 394 Rusijos mokslų akademijos centrinės klinikinės ligoninės ambulatoriniai ir stacionariniai pacientai, sergantys ūmine venų patologija). Didelėje klinikinėje medžiagoje išdėstyta pirminių ir dinaminių ultragarsinių tyrimų atlikimo metodika pacientams, kuriems taikomas konservatyvus venų trombozės gydymas ir įvairūs plaučių embolijos chirurginės profilaktikos metodai. Ypatingas dėmesys skiriamas ultragarsinių tyrimų rezultatų interpretavimui plaučių embolijos tikimybės požiūriu. Analizuojami siūlomos ultragarsinio tyrimo metodikos taikymo daugiadalykės skubios pagalbos ligoninės ir diagnostikos bei gydymo centro praktikoje rezultatai.
Raktiniai žodžiai: ultragarsinis angioskanavimas, venos, ūminė venų trombozė, giliųjų venų trombozė, plaučių embolija, chirurginė PE profilaktika
Apie Įvadą
Ūminės venų trombozės (AVT) epidemiologija pasižymi nuviliančiais duomenimis: sergamumas šia patologija pasaulyje kasmet siekia 160 žmonių 100 tūkstančių žmonių, o Rusijos Federacijoje – mažiausiai 250 tūkstančių žmonių. Pasak M.T. Severinsen (2010) ir L.M. Lapie1 (2012), flebotrombozės (FT) dažnis Europoje yra 1:1000 kasmet ir siekia 5:1000 pacientų, patyrusių skeleto traumą. 2012 m. JAV atlikta plataus masto giliųjų venų trombozės (GVT) dažnio analizė parodė, kad kasmet ši patologija diagnozuojama 300-600 tūkstančių amerikiečių, o 60-100 tūkstančių jų miršta nuo plaučių embolijos (PE). ). Šie rodikliai atsiranda dėl to, kad OBE atsiranda pacientams, turintiems įvairiausių patologijų ir dažnai yra antriniai, komplikuojantys bet kokias ligas ar chirurgines intervencijas.
Pavyzdžiui, stacionarių (taip pat ir chirurginių) pacientų venų tromboembolinių komplikacijų (VTE) dažnis siekia 10-40 proc. V.E. Barinovas ir kt. Cituokite duomenis apie keleivių oro transportu dažnumą, ty 0,5–4,8 atvejo 1 milijonui keleivių, o mirtinas PE yra 18 % mirčių lėktuvuose ir oro uostuose priežastis. PE yra mirties priežastis 5–10 % ligoninių pacientų, ir šis skaičius nuolat didėja. Masinis ir dėl to mirtinas PE kai kuriems pacientams yra vienintelis, pirmasis ir paskutinis OBE pasireiškimas. Studijuodamas L.A. Laberko ir kt., skirta chirurginių pacientų PE tyrimams, pateikia duomenis apie mirštamumą nuo VTEC Europoje: jų skaičius viršija bendrą mirtingumą nuo krūties vėžio, įgyto imunodeficito sindromo ir autoavarijų ir yra daugiau nei 25 kartus didesnis už mirtingumą. nuo Staphylococcus aureus sukeltų infekcijų.
Įdomus faktas yra tai, kad nuo 27 iki 68 % visų mirčių nuo PE galima išvengti. Didelę ultragarsinio metodo vertę diagnozuojant OVT lemia jo neinvaziškumas ir artėjantis prie 100% jautrumas ir specifiškumas. Fiziniai pacientų, kuriems įtariama OBE, tyrimo metodai leidžia nustatyti teisingą diagnozę tik tipiniais ligos atvejais, o diagnostinių klaidų dažnis siekia 50%. Taigi, ultragarso gydytojas turi 50/50 galimybę patikrinti arba atmesti OBE.
Instrumentinė OBE diagnostika yra vienas iš neatidėliotinų uždavinių vizualiai įvertinant ligos substratą, nes iš gautų duomenų nustatoma angiochirurginė taktika, o prireikus – ir chirurginė plaučių embolijos profilaktika, jos metodo parinkimas. Dinamikos vykdymas
Ultragarsas būtinas tiek konservatyvaus OBT gydymo metu, siekiant įvertinti atsirandančius pakitimus pažeistoje veninėje lovoje, tiek pooperaciniu laikotarpiu.
Ultragarso gydytojai yra OBT vizualinio vertinimo priešakyje. Būtent ultragarsu pasirenkamas šios kategorijos pacientų metodas, kuris lemia poreikį ne tik nustatyti OBE, bet ir teisingai apibūdinti bei interpretuoti visas galimas šios patologinės būklės ypatybes. Šio darbo tikslas – standartizuoti ultragarsinių tyrimų atlikimo metodiką OBT, siekiant kuo labiau sumažinti galimas diagnostikos klaidas ir maksimaliai prisitaikyti prie gydymo taktiką nustatančių gydytojų poreikių.
Apie Medžiagas
Nuo 2011 m. spalio mėn. iki 2015 m. spalio mėn. Rusijos mokslų akademijos Centrinėje klinikinėje ligoninėje (Centrinė klinikinė ligoninė) buvo atlikti 12 068 pirminiai apatinės tuščiosios venos sistemos ir 326 viršutinės tuščiosios venos sistemos kraujotakos tyrimai. Rusijos mokslų akademija, Maskva) (iš viso 12 394 ultragarsiniai tyrimai). Svarbu pabrėžti, kad Rusijos mokslų akademijos centrinė klinikinė ligoninė kryptingai nepriima ūminės venų patologijos greitosios medicinos pagalbos kanalu. Iš 12 394 tyrimų 3 181 atliktas ambulatoriškai gydymo ir diagnostikos centro pacientams, 9 213 - pacientams, esantiems ligoninėje, įtariama ūmia venų patologija arba profilaktiniais tikslais pacientams, kuriems gresia venų tromboembolinės komplikacijos, taip pat pagal pagal indikacijas kaip pasirengimas prieš operaciją. OVT diagnozuota 652 stacionare (7 proc.) ir 86 ambulatoriniams ligoniams (2,7 proc.).
(iš viso 738 žmonės, arba 6 proc.). Iš jų OVT lokalizacija apatinės tuščiosios venos lovoje nustatyta 706 (95%), viršutinės tuščiosios venos lovoje - 32 pacientams (5%). Kraujagyslių ultragarsas buvo atliktas šiais prietaisais: Voluson E8 Expert (GE HC, JAV) naudojant daugiadažnius išgaubtus (2,0-5,5 MHz) ir linijinius (5-13 MHz) keitiklius šiais režimais: B režimas, spalvotas Doplerio žemėlapis, galia Doplerio kartografavimas, impulsinės bangos režimas ir Doplerio kraujo tėkmės vaizdavimo režimas (B srautas); Logiq E9 Expert (GE HC, JAV) su panašiu jutiklių ir programų rinkiniu bei aukštos kokybės ultragarso elastografijos režimu.
Apie metodiką
Pirmoji užduotis ultragarso metu yra nustatyti ligos substratą – tikrąją venų trombozę. OBT būdinga individuali ir dažnai mozaikinė anatominė lokalizacija tuščiosios venos dugne. Štai kodėl būtina detaliai ir polipoziciškai ištirti ne tik abiejų apatinių (arba viršutinių) galūnių paviršinę ir giliąją guolį, bet ir iliokavalinį segmentą, taip pat ir su inkstų venomis. Prieš atliekant ultragarsinį tyrimą, būtina susipažinti su turimais duomenimis apie paciento ligos istoriją, kurie kai kuriais atvejais padės patikslinti paiešką ir pasiūlyti netipinius OBT šaltinius. Visada reikia žinoti apie esamą dvišalio ir (arba) daugiažidinio trombozės galimybę visoje veninėje lovoje. Ultragarso informatyvumas ir vertė angiochirurgams siejasi ne tiek su pačiu OBT patikrinimo faktu, kiek su gautų rezultatų interpretavimu ir jų pašalinimu.
talizacija. Taigi, remiantis echoskopijos pranešimu, pateiktu kaip „ne okliuzinė bendrosios šlaunikaulio venos trombozė“, angiochirurgas, be OVT fakto patvirtinimo, negauna jokios kitos informacijos ir atitinkamai negali nustatyti tolesnės taktikos. detaliai. Todėl ultragarso protokole identifikuotas OBT būtinai turi būti kartu su visomis jo charakteristikomis (riba, pobūdis, šaltinis, apimtis, flotacijos ilgis, santykis su anatominiais orientyrais ir kt.). Ultragarso išvadoje turėtų būti rezultatų aiškinimas, kurio tikslas - toliau nustatyti gydytojo taktiką. Sąvokos „iliocaval“, „iliofemoral“ taip pat yra klinikinės, o ne ultragarsinės.
Apie pirminį ultragarsą
Pagrindinė OBE tikrinimo ultragarso metu technika yra jutiklio suspaudimas dominančios srities (vizualizuoto indo fragmento). Pažymėtina, kad suspaudimo jėgos turėtų pakakti, ypač tiriant giluminį kanalą, kad būtų išvengta klaidingos teigiamos informacijos apie trombozinių masių buvimą ten, kur jų nėra. Švarus indas, kuriame nėra patologinių intraveninių intarpų, kuriame yra tik skystas kraujas, suspaudžiamas visiškai suspaudžiamas, jo spindis „dingsta“. Jei spindyje yra trombozinių masių (pastarosios gali būti skirtingos struktūros ir tankio), visiškai suspausti spindžio nepavyks, o tai patvirtina ir nepakitusios kontralateralinės venos suspaudimas panašiu lygiu. Trombozuota kraujagyslė yra didesnio skersmens, palyginti su laisvąja kontralateraline, ir jos dažymas spalviniu režimu
Doplerio žemėlapių sudarymas (CDM) bus bent jau netolygus arba jo visai nebus.
Iliokavalinio segmento tyrimas atliekamas su išgaubtu žemo dažnio zondu, tačiau kai kuriais atvejais pacientams, kurių kūno svoris mažas, galima naudoti aukšto dažnio linijinius zondus. Nutukusiems pacientams, sergantiems sunkiu vidurių pūtimu, taip pat esant lipnioms ligoms po chirurginių intervencijų, vizualizuoti iliokavalio segmentą bus labai sunku. Dujų susidarymo apraiškas slopinančių ir mažinančių vaistų, taip pat valomųjų klizmų vartojimas šiek tiek pagerina vaizdo gavimo sąlygas, be to, tai reikalauja papildomo laiko arba gali būti kontraindikuotinas pacientams, kuriems įtariama neokliuzinė OBE. Naudojant pagalbinius režimus, pvz., spalvų srautą, tokiais atvejais diagnostikos klaidų rizika nesumažėja. Pavyzdžiui, esant neokliuzinei lokalinei išorinės klubinės venos trombozei nutukusiam pacientui, kraujagyslės spindis CDI režimu gali būti visiškai nudažytas, o venos suspausti neįmanoma. Dubens venoms ir kai kuriems klubinių venų fragmentams tirti, esant blogai jų vizualizacijai iš transabdominalinės prieigos, galima naudoti intracavitarinius jutiklius (transvaginalinį arba transrektalinį ultragarsą). Tiriant apatinių galūnių giliųjų venų dugną nutukusiems pacientams, taip pat esant limfostazei, kai tiesinio aukšto dažnio keitiklio ultragarso pluošto prasiskverbimo gylis yra nepakankamas, būtina naudoti žemo dažnio išgaubtas vienas. Šiuo atveju galima apibrėžti
trombozės riba, tačiau tikrosios trombo viršaus vizualizacijos kokybė B režimu bus nesvarbi. Prastai vizualizuojant viršutinę ribą ir trombozės ar veninio segmento pobūdį, šių charakteristikų išvadoje pateikti nereikia, prisimenant pagrindinę ultragarso gydytojo taisyklę: neaprašykite to, ko nematei ar nematei. prastai. Šiuo atveju verta atkreipti dėmesį, kad ultragarsu šios informacijos gauti tyrimo metu neįmanoma dėl techninių priežasčių. Reikia suprasti, kad ultragarsas kaip technika turi savo apribojimų, o aiškaus viršutinės ribos ir trombozės pobūdžio vizualizacijos nebuvimas yra priežastis naudoti kitus tyrimo metodus.
Kai kuriais atvejais viršutinę sieną ir trombozės pobūdį vizualizuoti padeda Val-salvi testas (paciento įtempimas, siekiant sukurti retrogradinę kraujotaką tiriamoje kraujagyslėje, kurioje padidės venos skersmuo ir , galbūt bus matoma trombų flotacija) ir distalinio suspaudimo testas (venos spindžio užspaudimas virš trombozės lygio, prie kurio padidės ir kraujagyslės skersmuo, o tai pagerins vizualinį įvertinimą). 1 paveiksle parodytas retrogradinės kraujotakos atsiradimo momentas OBV atliekant Valsalvi testą, dėl kurio plūduriuojantis trombas, iš visų pusių plaunamas kraujotakos, užėmė centrinę padėtį kraujagyslės ašies atžvilgiu. . Valsalvi testą, taip pat testą su distaliniu suspaudimu, reikia naudoti atsargiai, nes esant embolinei trombozei jie gali išprovokuoti PE. Kalbant apie OBT, tai B režimas turi didžiausią diagnostinę vertę. Turint gerą vizualizaciją, vieną kartą
ro skalės režimas, skirtas išsamiam visų OBE charakteristikų aprašymui. Kiti režimai (CFM, energijos kartografavimas (EC), V-A^, elastografija) yra pagalbiniai. Be to, papildomi režimai yra tam tikri artefaktai, kurie gali suklaidinti gydytoją. Tokie artefaktai apima liumeno „užpildymo“ reiškinį CDI režimu neokliuzinės trombozės atveju arba, priešingai, visišką žinomo pralaidumo kraujagyslės spindžio dėmių nebuvimą. Yra mažai galimybių diagnozuoti trombozę, kuri neatpažįstama B režimu, naudojant tik pagalbinę priemonę. Be to, rengdami ultragarso ataskaitą, neturėtumėte visiškai pasikliauti duomenimis, gautais tik naudojant papildomus režimus.
Aukščiau buvo paminėta, kad norint atlikti kompetentingą ultragarso išvados sudarymą, neužtenka vieno fakto aptikti trombozines mases venos spindyje. Išvadoje turėtų būti pateikta informacija apie trombozės pobūdį, jos šaltinį, ribas, susijusias su ultragarsu ir anatominiais orientyrais, o plūduriuojančios trombozės atveju - individualias galimo embologiškumo požymius. Išsamus išvardytų parametrų įvertinimas leidžia nustatyti indikacijas konservatyviam PE gydymui ar chirurginei profilaktikai, įskaitant jo tipo pasirinkimą.
Okliuziniai OBE ir neokliuziniai parietalinio pobūdžio OBE, visiškai pritvirtinti prie kraujagyslės sienelių arba vienoje pusėje, turi mažą embologiškumo laipsnį ir, kaip taisyklė, yra gydomi konservatyviai. Plaukiojantis trombas – tai trombas, turintis vieną fiksacijos tašką ir kurį iš visų pusių supa kraujotaka. Tai yra
1 PAVEIKSLAS. Valsalvi testo taikymas siekiant pagerinti plūduriuojančios trombo galvos vizualizaciją B režimu (bendra šlaunikaulio vena saphenofemoral anastomozės projekcijoje)
1 - retrogradinė kraujotaka bendrojoje šlaunikaulio venoje įtempimo metu su „spontaniško kontrasto“ efektu; 2 - bendrosios šlaunikaulio venos spindis; 3 - plūduriuojantis trombas; 4 - sapheno-šlaunikaulio fistulė
2 PAVEIKSLAS. Plaukiojantys trombai su įvairaus embologiškumo laipsniu (aukščiau – mažo pavojaus PE trombas; žemiau – didelio pavojaus PE trombas)
klasikinis FT apibrėžimas. Tačiau skirtingiems pacientams, sergantiems plūduriuojančiomis trombozėmis, net ir esant tokiam pačiam plūdimo ilgiui, embogeniškumo laipsnis bus skirtingas, todėl jį reikia nustatyti individualiai realiu laiku. Taigi, plūduriuojančiame trombe, kurio kūno ilgis yra mažas ir lokalizacija paviršinėje šlaunikaulio venoje, embologiškumas bus gana mažas. Ilgame plūduriuojančiame trombe, kuris atrodo kaip „kirminas“ ir yra bendrosios šlaunikaulio venos spindyje ir aukščiau, embolija yra pavojingesnė (2 pav.). Žemiau mes išsamiau apsvarstysime plūduriuojančios trombo galvutės ypatybes jo embolijos nustatymo požiūriu.
Poreikis išmatuoti flotacijos ilgį, kaip taisyklė, nekelia abejonių, kaip ir tai, kad kuo didesnė vertė, tuo blogesnė prognozė dėl galimo trombo suskaidymo. Trombo kaklelio storis ir jo santykis su plūduriuojančios galvos ilgiu, taip pat galvos virpesių (faktiškai plūduriuojančių) judesių venos spindyje amplitudė ir tipas apibūdina veikiančias deformacines elastines jėgas. ant trombo, vedantis į atsiskyrimą. Aidas-
Trombo geniškumas ir sandara taip pat suteikia informacijos apie skilimo tikimybę: kuo mažesnis echogeniškumas ir ne tokia homogeniška trombo struktūra, tuo didesnė jo suskaidymo tikimybė. Be plūduriuojančio trombo galiuko ypatybių, galimo embologiškumo laipsniui nustatyti svarbi ir viršutinė trombo riba (zona, kurioje kraujagyslė pradeda visiškai suspausti ir joje nebeliko trombozinių masių) ir jos šaltinis. Kuo aukštesnė trombozės riba, tuo didesnis kraujo tėkmės greitis. Kuo daugiau fistulių turi veninis segmentas, tuo daugiau „nuplaunančių“ turbulentinių srautų. Kuo arčiau trombo galvos lokalizacija prie natūralių galūnės raukšlių (kirkšnių, kelio) vietų, tuo didesnė tikimybė, kad spindis, kuriame yra trombas, bus nuolat suspaustas. Apibūdinant trombozės šaltinį, reikia atsiminti, kad tipinis OVT „kyla“ iš mažų raumenų šakelių, iš kurių susidaro medialinė suuralinių venų grupė ir progresuoja iš apačios į viršų, plinta į poplitę (PV), tada į paviršinė šlaunikaulio (SFV), bendroji šlaunies vena (CFV). ) ir aukštesnė. Tipiškas
tromboflebitas susidaro išsiplėtusiose didžiosiose (GSV) ir mažosiose stuburo (MSV) venose.
Apibrėžti ir apibūdinti tipišką OBE ultragarsu nėra sunku. Netipinio šaltinio trombas kai kuriais atvejais lieka visiškai nediagnozuotas, o būtent atipinės trombozės yra pavojingiausios emboliškai. Netipinio OVT šaltiniai gali būti: gilios šlaunikaulio venos (TFV), dubens venos, narkotinių vaistų injekcijos vietos (vadinamoji kraujagyslių fistulė), venų kateterio įdėjimo vieta ir pats kateteris, inkstų venos, naviko invazija, lytinių liaukų venos, kepenų venos , taip pat trombozės perėjimas į giliąsias venas per pažeistų pažastų venų fistules ir komunikantus (3 pav.). Dažniausiai netipinės trombozės yra plūduriuojančios gamtoje su silpna fiksacija kakle ir išsidėsčiusios šlaunikaulio ir iliokavaliniuose segmentuose. Kraujagyslės pažeidimo (pakitimo) vietoje susidaro intervenciniai OBT (postinjection and post cateter), kuris yra ir vienintelis trombo fiksavimo taškas. Intervencinės trombozės dažnai būna vietinės
nymi, arba segmentiniai, t.y., nustatomi tik viename venų segmente (dažniausiai OBV), o giliosios venos virš ir žemiau trombo yra praeinamos. Kita netipinių OVT grupė – kombinuota giliųjų ir paviršinių venų trombozė. Tarp jų, pagal ultragarso nuotrauką, galima išskirti 3 variantus: 1. Kylantis tromboflebitas GSV baseine ir vidurinės grupės (dažniausiai) suralinių venų trombozė (atsiranda kraujo krešuliui išėjus iš paviršinių venų). per trombuotas perforuotas venas).
2 Kylantis tromboflebitas GSV ir (arba) SSV baseine su perėjimu į giliųjų venų sistemą kamienų anastomozės vietoje (safeno-šlaunikaulio, safeno-poplitealinė flebotrombozė).
3 Įvairūs minėtų variantų deriniai iki CVR trombozės su keliomis plūduriuojančiomis galvutėmis. Pavyzdžiui, kylantis tromboflebitas GSV baseine su perėjimu į OBV saphenofemoral fistulės (SFJ) vietoje ir OBV trombozė su trombozės progresavimu iš giliųjų kojų venų per trombą iš paviršinių venų per trombozę. perforatoriai (4 pav.). Tikimybė išsivystyti kartu
Paviršinių ir giliųjų venų sistemos trombozės ir dvišalio PT tyrimas dar kartą patvirtina būtinybę atlikti pilną apatinės tuščiosios venos sistemos veninės kraujotakos ultragarsinį tyrimą tiek pirminio, tiek dinaminio tyrimo metu.
Netipinei trombozei priskiriama ir OVT, kuri apsunkina onkologinių susirgimų eigą (neretai pasitaiko inkstų venų trombozė su perėjimu į apatinę tuščiąją veną). Kitas netipiškas šaltinis – giliosios šlaunikaulio venos, kurios dažniausiai pažeidžiamos klubo sąnario operacijų metu, taip pat dubens venos, kuriose trombozė pasireiškia sergant daugeliu šio regiono organų ligų. Pats klastingiausias atipinės trombozės variantas yra in situ trombozė. Tai vietinės segmentinės trombozės atmaina be akivaizdaus šaltinio. Paprastai tokiais atvejais trombų susidarymo vieta yra vožtuvo sinusai, kurių kraujotakos greitis šioje srityje yra mažas. Trombai in situ dažnai atsiranda klubinėse venose arba OBV ir daugeliu atvejų diagnozuojami jau įvykus PE, naudojant antros eilės vaizdo gavimo metodus (kompiuterinę tomografiją).
flebografija, angiografija) arba visai nediagnozuojami, todėl yra „PE be šaltinio“ šaltinis, visiškai atitrūkęs nuo kraujagyslės sienelės, nepalikdamas substrato venos spindyje.
Mozaikinio arba dvišalio OBE aprašyme turėtų būti pateikta išsami informacija apie abi apatines galūnes ir visus pažeidimo segmentus atskirai. Plaukiojančio trombo galimos embolijos įvertinimas atliekamas atliekant kumuliacinę jo charakteristikų analizę. Siekiant palengvinti šį procesą, kiekvienam iš plūduriuojančios trombo galvutės kriterijų pagal toliau aprašytą schemą priskiriamas 1 arba 0 sąlyginių taškų (1 lentelė). Gautas bendras balas suteikia tikslesnį supratimą apie galimą PE. Darbas pagal šią schemą leidžia nepraleisti vieno ar kelių vertinimo kriterijų ir taip ne tik standartizuoti ultragarso techniką, bet ir pagerinti jos efektyvumą. Diagnozuojant OBE pacientui, turinčiam didelę PE riziką, reikia suprasti, kad jam greičiausiai bus parodyta atlikti vienokią ar kitokią šios komplikacijos chirurginę profilaktiką. Pagrindinė operacija OBT
3 PAVEIKSLAS. Įvairūs netipinės trombozės šaltiniai (bendros šlaunikaulio venos saphenofemoral anastomozės projekcija)
1 - šaltinis - šlaunikaulio kateteris; 2 - šaltinis - odos-kraujagyslinė fistulė (pacientams, sergantiems priklausomybe nuo narkotikų); 3 - šaltinis - didžioji juosmens vena; 4 - šaltinis - gilioji šlaunikaulio vena; 5 – šaltinis – paviršinė šlaunikaulio vena
1 LENTELĖ. Plaukiojančios flebotrombozės galimo embologiškumo laipsnio nustatymas
Ultragarsiniai kriterijai Ultragarsinių kriterijų aiškinimas Taškai
Flebohemodinamika plūduriuojančios galvos lokalizacijos zonoje Active 1
Trombo išėjimo zona Netipinė trombozė 1
Tipinė trombozė 0
Kaklo pločio ir plūdės ilgio santykis (mm, santykis) Mažiau nei 1,0 1
Didesnis arba lygus 1,0 0
Plūduriavimas ramaus kvėpavimo metu Taip 1
Pavasario efektas Valsalvos manevro metu Taip 1
Plūduriavimo ilgis Daugiau nei 30 mm 1
Mažiau nei 30 mm 0
Plaukiojančios galvutės struktūra Heterogeninė, mažo echogeniškumo, su kontūro defektais arba įplyšus viršus 1
Homogeniškas, padidėjęs echogeniškumas 0
Trombozės dinamika didėja Neigiamas 1
Nėra arba minimalus 0
Pastaba. Gautų duomenų įvertinimas. 0-1 balas – mažas galimo embologiškumo laipsnis. 2 balai – vidutinis galimo embologiškumo laipsnis. 3-4 balai – didelis galimo embologiškumo laipsnis. Daugiau nei 4 balai – itin didelis potencialaus embologiškumo laipsnis.
apatinių galūnių lygis yra PMB perrišimas. Būtina šios intervencijos įgyvendinimo sąlyga yra GBV praeinamumo fakto konstatavimas, taip pat viršutinė trombozės riba. Taigi, jei plūdės galvutė juda iš PBV į PBV, reikės atlikti trombektomiją iš PBV. Tuo pačiu metu labai svarbi bus informacija apie flotacijos ilgį ir anatominį trombo viršūnės vietos orientyrą (pavyzdžiui, palyginti su kirkšnies raukšle, SPS, PMB fistule su distaliniu GBV). Esant trombozės perėjimui žymiai aukščiau kirkšnies raukšlės lygio, greičiausiai bus atliktas išorinės klubinės venos (NarIV) perrišimas, kuriam taip pat būtina gauti informaciją apie viršutinės ribos anatominį orientyrą.
trombozė (pavyzdžiui, jos ryšys su anastomoze su vidine klubine vena (SVC) arba jos atstumas nuo kirkšnies raukšlės) ir SVC praeinamumas. Visa ši informacija turėtų būti pateikta aprašomojoje ultragarso protokolo dalyje.
Kai į emboliją linkęs OVT lokalizuotas iliokavaliniame segmente, dažniausiai atliekamas tuščiavidurio filtro implantavimas arba apatinės tuščiosios venos (IVC) aplikacija. Cava filtras arba aplikacijos zona turi būti žemiau inkstų angų.
5 PAVEIKSLAS. Viršutinė didžiosios juosmens venos kylančiojo tromboflebito riba
1 - bendro šlaunikaulio spindis
2 - trombas didžiosios juosmens venos spindyje; rodyklė - atstumas iki safeno-šlaunikaulio anastomozės
venos, kad būtų išvengta veninio nutekėjimo per inkstų venas pažeidimus, jei IVC spindis užsidaro distaliai nuo šios srities. Be to, būtina įvertinti ir paties inkstų venų praeinamumą, taip pat giliosios priešingos pusės dugną ir viršutinės tuščiosios venos sistemos venas, nes šios venos, jei bus pralaidumo, suteiks prieigą prie intervencijos. Taip pat būtina nurodyti atstumą nuo trombo viršaus iki arčiausiai jo esančios inkstų venos, nes cava filtrai yra įvairių tipų ir skiriasi vienas nuo kito bent savo dydžiu. Tais pačiais tikslais būtina nurodyti IVC skersmenį įkvėpus ir iškvepiant. Kai plūduriuojanti trombo galvutė yra virš inkstų venos ostiumo, reikia tiksliai nurodyti, kur, palyginti su inkstų venų ostiu, trombozė keičia savo pobūdį iš okliuzinės ar parietalinės į faktiškai plūduriuojančią, ir išmatuoti plūduriavimo ilgį. . Jei flotacija prasideda žemiau inkstų venų angų, galima atlikti endovaskulinę trombektomiją iš IVC. Esant kylančiam tromboflebitui, būtina nurodyti viršutinę trombozės ribą, atsižvelgiant į anatominius orientyrus (pavyzdžiui, atstumą iki SPS, 5 pav.), taip pat GSV viršutinių intakų buvimą ir skersmenį kai kuriais atvejais, esant stipriai varikozinei viršutinių intakų transformacijai, jų skersmuo yra didesnis nei kamieno GSV skersmuo, o tai gali sukelti netinkamo kraujagyslės perrišimą). Taip pat svarbu konstatuoti faktą, kad giliojo kanalo kraujagyslių spindis yra nepažeistas (OBV, GBV, PBV), išskyrus kombinuotos trombozės variantą. Paprastai indikacijos chirurginei intervencijai nustatomos, kai trombozė pereina į šlaunį. Reikėtų atsiminti, kad esant kylančiam tromboflebitui tikroji trombozės riba yra praktiškai
visada virš klinikinės hiperemijos zonos! Sergant GSV tromboflebitu, kai trombas pereina į OBV spindį (kombinuota sapheno-šlaunikaulio flebotrombozė), reikia prisiminti, kad iš OBV reikia atlikti venotomiją ir trombektomiją, kuriai reikės informacijos apie plūduriuojančios galvos ilgį. trombas OBV spindyje ir jo viršūnės lokalizacijos anatominis orientyras giliame kanale. Kai kuriais atvejais, esant kartu trombozei, prireiks vienu metu perrišti PMB ir perrišti GSV, galbūt kartu su trombektomija. Tokiais atvejais reikia išsamiai pateikti informaciją apie giliuosius ir paviršinius kanalus atskirai: apie tromboflebitą (paviršinių venų trombozė su perėjimu į giluminį kanalą arba be jo ir atsižvelgiant į anatominius orientyrus) ir apie flebotrombozę (giliųjų venų trombozė, taip pat anatominių orientyrų atžvilgiu) pagal aukščiau aprašytus algoritmus.
Apie pakartotinį ultragarsą
Ultragarsinė OBT dinamika konservatyvaus gydymo metu interpretuojama kaip teigiama, sumažėjus flotacijos ilgiui ir (arba) trombozės lygiui, taip pat atsiradus rekanalizacijos požymiams. Taip pat teigiamas dalykas yra trombozinių masių echogeniškumo ir homogeniškumo padidėjimas, plūduriuojančių judesių nebuvimas. Neigiama dinamika yra atvirkštinių procesų registracija. Ultragarsinė OBT dinamika pooperaciniu laikotarpiu interpretuojama kaip teigiama, jei nėra trombozinių masių virš giliųjų venų perrišimo lygio ir jei yra trombozinių masių rekanalizacijos požymių žemiau perrišimo vietos; su konservuotu krauju
srovė per venas virš perrišimo lygio. Ultragarso dinamika interpretuojama kaip neigiama, kai virš giliųjų venų perrišimo vietos yra trombozinių masių, pažeidžiant GBV arba atsirandant dvišalei flebotrombozei.
Pagal dinaminius ultragarso duomenis, įskaitant trombozinių masių rekanalizacijos laipsnį pooperaciniu laikotarpiu (taip pat ir konservatyvaus gydymo metu), vertinamas antikoaguliantų gydymo efektyvumas, koreguojamos vaistų dozės. Atliekant ultragarsinį tyrimą po operacijos, reikia žinoti apie trombozės progresavimo galimybę. Didžiausia šios komplikacijos rizika kyla tais atvejais, kai, be PBV perrišimo, buvo atlikta trombektomija iš OBV. Progresuojant trombozei, virš venos perrišimo vietos išsidėsto „šviežios“ trombozinės masės. Tokiu atveju šaltinis gali būti HBV, pati surišimo vieta arba trombektomijos vieta. Trombozės progresavimo priežastis gali būti neadekvatus gydymas antikoaguliantais ir/ar techninės chirurginės intervencijos klaidos (pavyzdžiui, perrišant veną virš anastomozės su HVD – tokia situacija interpretuojama ne kaip PBV, o kaip OBV perrišimas).
Esant kylančiam GSV tromboflebitui, galima atlikti GSV perrišimą anastomozės vietoje su OBV arba GSV ostialinę rezekciją. Galimas radinys su techninėmis operacijos klaidomis gali būti likęs GSV kelmas, dažnai į jį atsiveriantis viršutiniai intakai arba kelmo trombozė. Esant likutiniam kelmui, vadinamasis. „Peliuko Mikio antroji ausis“, t.y., atliekant skersinį skenavimą kirkšnies projekcijoje, nustatomi 3 tarpai
2 LENTELĖ. Sumažėjęs mirtingumas nuo PE
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Apdorota 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Mirė 119 132 110 128 143 105 61
Mirė nuo PE b 12 11 0 4 3 3
kraujagyslė: bendroji šlaunikaulio arterija, į ją atsiverianti OBV ir GSV kelmas. GSV kelmas, ypač jei į jį patenka viršutiniai intakai, gali būti trombozės progresavimo šaltinis, pereinant prie OBV. Kitas atradimas gali būti faktinės operacijos nesėkmės pareiškimas. Tai įmanoma perrišant ar rezekuojant ne patį GSV kamieną, o vieną iš jo didelių varikoze transformuotų intakų. Šis ultragarsinis vaizdas turėtų būti atskirtas nuo viršutinio intako, atskirai tekančio į CWT, arba nuo dvigubo GSW kamieno. Vienu metu atliekant GSV ostialinę rezekciją ir GSV perrišimą (su trombektomija iš GSV arba be jos) dėl gretutinės trombozės pooperacinio ultragarso metu, nustatoma kraujotaka išilgai GSV, kilusi tik iš GSV. Šiuo atveju papildomų srautų buvimas gali rodyti technines operacijos klaidas.
Cava filtras yra aiškių hiperechoinių signalų pavidalu, skirtingos formos, priklausomai nuo filtro tipo: kaip skėtis ar spiralė. Aiškios kraujotakos buvimas cava filtro projekcijoje, kuri CDI metu užima visą venos spindį, rodo visišką jos praeinamumą. B režimu visiškas filtro praeinamumas pasižymi tuo, kad jame nėra trombozinių masių, kurios atrodo kaip echoteigiami fragmentai.
Yra 3 trombozinių cava filtro pažeidimų tipai. 1. Filtro embolija dėl plūduriuojančios trombo galvutės atsiskyrimo (priklausomai nuo ją užkemšančios galvos dydžio, ji gali būti pilna arba nepilna, visiškai užsikimšusi spindis arba esant parietalinei kraujotakai).
2. Filtro dygimas dėl iliofemoralinės trombozės progresavimo. Taip pat būtina įvertinti kraujotakos saugumą ar nebuvimą apatinėje tuščiojoje venoje.
3. Filtro trombozė kaip naujas trombų susidarymo šaltinis (cava filtras yra svetimkūnis ir pats savaime gali tarnauti kaip intraveninė matrica trombams susidaryti).
Itin reti, pavieniai stebėjimai – cava filtro migracijos virš nustatytos padėties ir trombozės progresavimo virš inkstų venų lygio pro filtrą atvejai (pastarajam trukdo kraujo tekėjimas iš inkstų venų). Pastaruoju atveju būtina nustatyti viršutinės trombozės ribos anatominius orientyrus jau virš filtro lygio, nustatyti jo pobūdį, flotacijos buvimą ar nebuvimą ir išmatuoti jo ilgį, t. y. aprašyti viską. tas charakteristikas, kurios aprašytos pradiniame tyrime.
Pacientams, kuriems yra implantuotas cava filtras arba IVC, reikia atkreipti dėmesį į retroperitoninės hematomos buvimą ar nebuvimą, taip pat laisvą skystį pilvo ertmėje.
Jei pacientui buvo implantuotas išimamas cava filtras, būtina sąlyga jį pašalinti bus dviejų veiksnių, nustatytų ultragarsu, derinys: filtre nėra trombozinių masių fragmentų ir embolijai pavojingų trombų nebuvimas filtre. apatinės tuščiosios venos kanalas. Gali turėti mane -
šimtas plūduriuojančios FT srauto variantų, kai filtre nėra embolijos: galva neatsikabina, o kelias dienas išlieka savo lygyje, išlaikant atsiskyrimo grėsmę; tuo pačiu metu, laikui bėgant, veikiant antikoaguliantų terapijai, jo lizė vyksta „vietoje“. Taip yra, kai cava filtras pašalinamas neatliekant numatytos paskirties.
0 Ultragarsas viršutinės tuščiosios venos sistemos OBT
Daugeliu atvejų viršutinių galūnių OBT yra okliuzinio pobūdžio ir nėra linkusi į emboliją. Autoriai nė vienam pacientui neatrodė plūduriuojančios viršutinės tuščiosios venos lovos PT pobūdžio. Viršutinės tuščiosios venos lova yra gerai prieinama ultragarsu, sunkumų gali kilti tik vizualizuojant kai kuriuos poraktinių venų fragmentus. Čia, kaip ir tiriant iliokavalinį segmentą, galima naudoti išgaubtą žemo dažnio jutiklį, taip pat naudoti pagalbinius režimus. Pagrindinė informacija, kurios reikia ultragarso gydytojui, yra paviršinio ar giliojo kanalo ar jų bendro pažeidimo OBT patikrinimas, taip pat trombozės okliuzinio ar parietalinio pobūdžio aprašymas, nes paviršinių ir giliųjų kanalų trombozė skiriasi. konservatyvus gydymas. Ultragarsas tampa ypač svarbus
įtarus viršutinės tuščiosios venos lovos OVT pacientams, kuriems yra intraveniniai kateteriai (kubitiniai, subklaviniai). Esant okliuzinei venų segmento, pernešančio kateterį, trombozei, nurodomas jo pašalinimas, o esant netipinei neokliuzinei kateterio trombozei, kai trombozinės masės, lokalizuotos ant kateterio, plūduriuoja spindyje, tikėtina venotomija su trombektomija ir kateterio pašalinimu. Pats kateterio trombozės, kaip galimo angiosepsio šaltinio, diagnozavimo faktas gali suteikti papildomos informacijos apie
atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą ir tolesnę jos valdymo taktiką.
Apie Išvadą
Veninės kraujotakos ultragarsas yra privalomas tyrimas tiek pirminei OBE diagnostikai, tiek per visą paciento gydymo stacionare etapą. Platesnis ultragarso taikymas prevenciniais tikslais, atsižvelgiant į venų tromboembolinių komplikacijų riziką atitinkamoms pacientų kategorijoms, sumažina abiejų ligų atsiradimą.
mano TELA ir, atitinkamai, mirtina jo baigtis. Straipsnyje pateikta veninės kraujotakos ultragarsinio tyrimo metodika, derinama su dideliu paties tyrimo skyrimo dažnumu, taip pat aktyviu endovaskulinių metodų, skirtų plaučių embolijos chirurginei profilaktikai, įgyvendinimu (taikoma Centrinėje klinikinėje ligoninėje). Rusijos mokslų akademijos nuo 2012 m.), lėmė reikšmingą mirtingumo nuo plaučių embolijos sumažėjimą, kuris atsispindi 2 lentelėje (2015 m. – duomenys straipsnio pateikimo redaktoriui metu spalio mėn. pradžioje).
ŠALTINIAI
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Ūminė pagrindinių venų trombozė. Gairės. M.: RSMU, 2005. 23 p.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kūno ūgis ir su lytimi susiję venų tromboembolijos dažnio skirtumai: Danijos tolesnis tyrimas. Euras. J. stažuotojas. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptominė giliųjų venų trombozė ligoninėje ir plaučių embolija po klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo pacientams, kuriems taikoma rekomenduojama profilaktika: sisteminė apžvalga. JAMA, 2012, 307(3): 294-303.
4. Giliųjų venų trombozė/plaučių embolija (GVT/PE). Ligų kontrolės ir prevencijos centrai. 2012 m. birželio 8 d. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinovas V.E., Lobastovas K.V., Kuznecovas N.A. Oro transportu keliaujančių asmenų trombozė: rizikos veiksniai, pažeidimo ypatumai ir prevencijos metodai. Flebologija, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodomanas G.V., Barinovas V.E. Didelės rizikos chirurginių pacientų venų tromboembolijos epidemiologija ir suralinio sinuso vaidmuo inicijuojant trombozinį procesą. Chirurgija, 2013, 6: 38-43.
7. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Apatinės tuščiosios venos sistemos intervencinės flebotrombozės ultragarsinė diagnostika. Ultragarsinė ir funkcinė diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Ūminės venų trombozės ultragarsinės diagnostikos ypatumai daugiadisciplininėje ligoninėje. Ultragarsinė ir funkcinė diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovskis A.V. Klinikinė angiologija. M.: Medicina. 2:752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venų tromboembolijos profilaktikos gairių laikymasis: bandomasis papildytų vaistų diagramų tyrimas. Airijos medicinos mokslų žurnalas, 2015, 184: 469-474.
11. Barinovas V.E., Lobastovas K.V., Laberko L.A. Venų trombozė kaip nepriklausoma mirtino baigties prognozė. 5-ojo Sankt Peterburgo venų forumo medžiaga. Sankt Peterburgas, 2012 m. gruodžio 7 d.: 3-6.
12. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Šiuolaikiniai apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozės ultragarsinės diagnostikos metodai. Ambulatorinė chirurgija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinovas V.E., Lobasovas K.V., Schastlivcevas I.V. Didelės rizikos grupės operuotų pacientų venų tromboembolinių komplikacijų išsivystymo prognozės. Flebologija, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevičius A.N. Endovaskulinė plaučių embolijos prevencija. Diss santrauka. cand. medus. Mokslai. Sankt Peterburgas, Karo medicinos akademija. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikovas V.P. Kraujagyslių ligų ultragarsinė diagnostika. Maskva: Strom, 2007. 512 p.
16. Charčenka V.P., Zubarevas A.R., Kotliarovas P.M. Ultragarso flebologija. M.: Eniki, 2005. 176 p.
17. Eftychiou V. Paciento, sergančio giliųjų venų tromboembolija ir ūmine plaučių embolija, klinikinė diagnostika ir gydymas. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssenas KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Įtariamos giliųjų venų trombozės diagnostikos strategijos optimizavimas pirminės sveikatos priežiūros srityje. Thromb Haemost., 2010, 3:105-111.
19. E. A. Maruščakas, A. A. Ščegolevas, A. R. Zubarevas, V. E. Komrakovas, O. A. Ždanova ir M. Yu. Ultragarsinis tyrimas kaip pagrindas nustatyti angiochirurginę taktiką skubios flebologijos atveju. Ambulatorinė chirurgija, IV Rusijos Federacijos ambulatorinių chirurgų kongreso medžiaga (2011 m. lapkričio 24-25 d., Maskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruščakas E.A., Ščegolevas A.A., Zubarevas A.R., Papojanas S.A., Mutajevas M.M., Ždanova O.A. Ultragarsinė veninės kraujotakos būklės kontrolė plaučių embolijos chirurginėje profilaktikoje. Medicina, 2013, 4: 61-68.
21. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R., Gorovaja N.S. Ultragarso dinamika ūminės apatinės tuščiosios venos sistemos venų trombozės metu. Medicininis vaizdas, 2011, 6:118-126.
22. Churikov D.A. Giliųjų venų trombozės ultragarsinės diagnostikos principai. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Maruščakas E.A., Zubarevas A.R. Atipinės venų trombozės apatinės tuščiosios venos sistemoje ultragarsinė diagnostika kaip vienas iš neaiškios kilmės plaučių embolijos diferencinės diagnostikos metodų. Rusijos medicinos žurnalas, 2013, 3: 33-36.
Knyga „Ūminės venų trombozės ultragarsinė diagnostika“
ISBN: 978-5-900094-51-9
Vadove apžvelgiami viršutinės ir apatinės tuščiosios venos sistemų kintamos anatomijos klausimai, pateikiami pagrindiniai pacientų, kuriems įtariama ūminė venų patologija, ultragarsinio tyrimo principai ir ypatumai, akcentuojami diferencinės diagnostikos klausimai. Ypatingas dėmesys skiriamas ultragarsinės diagnostikos vaidmeniui nustatant galimą flebotrombozės embologiškumą kaip individualios angiochirurginės taktikos konstravimo pagrindą. Atskirai nagrinėjami venų trombozės su netipiniu formavimosi šaltiniu, kaip „PE iš neaiškaus šaltinio“ diagnozės priežastimi, ultragarsinės diagnostikos klausimai. Išsamiai aprašyti dinaminio ultragarso principai, įskaitant chirurginę plaučių embolijos prevenciją. Skyriuje, skirtame konkretiems venų trombozės atvejams, nagrinėjami šios intervencinės genezės patologijos diagnozavimo klausimai. Vadovas pateikiamas kartu su kompaktiniu disku su tyrimo vaizdo klipais. Leidinyje pateikiami klinikiniai pavyzdžiai, taip pat iliustruoti ir komentarais papildyti įvairių venų trombozių tipų ultragarsinio tyrimo protokolai. Atskiras priedas skirtas vaizdo klipų komentarams, kurie papildo vaizdinį leidinio turinį. Jis skirtas ultragarsinės diagnostikos gydytojams, pirminio perkvalifikavimo ciklų kursantams pagal specialybę „ultragarsinė diagnostika“, medicinos universitetų vyresniųjų klasių studentams, flebologams ir kitų klinikinių krypčių gydytojams, kurių praktikoje pasireiškia ūmi venų patologija.
Ultragarso metodika diagnozuojant ūminę venų trombozę
Mokslinių tyrimų metodologija
Ultragarso metodai, skirti nustatyti ūminės venų trombozės buvimą
Ūminės venų trombozės ultragarsinės charakteristikos
Kombinuota giliųjų ir paviršinių venų trombozė
Ultragarso kriterijai ir algoritmas galimam plūduriuojančios flebotrombozės embologiškumui nustatyti
Plaukiojančios flebotrombozės embologiškumo įvertinimo ultragarsiniai kriterijai
Trombo plūduriuojančios galvos vieta ir hemodinamika
Trombozės šaltinis
Kaklo plotis ir flotacinis ilgis, jų santykis
Plūduriuokite ramaus kvėpavimo metu
Pavasario efektas Valsalvos manevre
Trombo plūduriuojančios galvos struktūra
Trombo flotacijos lygio ir (arba) ilgio padidėjimo dinamika
Plūduriuojančios flebotrombozės galimo embologiškumo laipsnio nustatymo algoritmas
Ultragarsinio tyrimo ypatumai prieš atliekant chirurginę plaučių embolijos profilaktiką
Diferencinė ūminės venų trombozės diagnostika
Ypatingi ūminės venų trombozės atvejai
Flebotrombozė vėžiu sergantiems pacientams
Flebotrombozė nėščioms moterims
Intervencinė flebotrombozė
Dinaminis ultragarsas gydant ūminę venų trombozę
Su konservatyviu gydymu
Taikant konservatyvų gydymą, kai atsiranda rekanalizacijos požymių
Chirurginei PE profilaktikai
Po cava filtro implantacijos
Esant kraštutiniams neigiamos ūminės venų trombozės eigos dinamikos variantams
Ultragarsinė netipinės venų trombozės diagnostika kaip
vienas iš neaiškaus šaltinio plaučių embolijos diferencinės diagnostikos metodų
Ultragarso ypatybės
ūminė viršutinės tuščiosios venos sistemos venų trombozė
Ultragarso protokolų pavyzdžiai
Santrumpų sąrašas
1 priedėlis
Testo klausimai
Įkeliama...