2 pav. Hilarinių limfmazgių tuberkuliozinis limfadenitas. a - ištrinta granulomatinio uždegimo pobūdis, kai susidaro neaiškiai apibrėžtos makrofagų-epitelioidinės granulomos be nekrozės; b - epitelioidinių ląstelių sruogos, neturinčios polinkio formuotis granulomoms. Dažymas hematoksilinu ir eozinu. × 200. 
3 pav. Tuberkuliozinis mezadenitas. a - dideli pūlingo-nekrozinio uždegimo plotai be granulomatinės reakcijos požymių. Dažymas hematoksilinu ir eozinu. × 200; b - tuberkuliozinio uždegimo židinio organizavimo požymių nebuvimas. Van Giesono dažymas. × 200. 
4 pav. Bronchų tuberkuliozė, panaši į nespecifinį uždegimą. Dažymas hematoksilinu ir eozinu. ×200 (įdėkle - rūgštims atsparios bakterijos, nustatytos šiame preparate Ziehl-Neelsen histobakterioskopijos metu. ×1000). 
5 pav. ŽIV/TB pacientų pasiskirstymas priklausomai nuo vyraujančios uždegimo fazės tipo. 
6 pav. ŽIV/TB pacientų pasiskirstymas, priklausomai nuo uždegiminės audinių reakcijos vyraujančios fazės tipo ir imunosupresijos laipsnio. 
7 pav. Rūgštims atsparios bakterijos (a) pagal Ziehl-Neelsen histobakterioskopiją. × 1000; mikobakterijos (b) IHC tyrime su Myc. Pelės tuberkuliozės monokloninis antikūnas, klonas 1.1/3/1, vektorius. × 1000. 
Paskaitos planas Ekstrapulmoninės tuberkuliozės (EPT) epidemiologija Patogenezė, įvairios EPTB klinikos formos, diagnostika, diferencinė. pilvo tuberkuliozės diagnostika Klinika, diagnostika, diferencinė. periferinių limfmazgių tuberkuliozės diagnozė BCG osteitas Su ŽIV susijusi tuberkuliozė
Sergamumo tuberkulioze ir ekstrapulmonine tuberkulioze dinamika Baltarusijos Respublikos populiacijoje (1975–2009 m.) 49, 9 44, 7 47, 5 46, 6 50, 6 28, 2 46, 8 45, 0 38, 8 38, 9 42, 5 29 , 7 51, 1 49, 8 41, 8 38, 3 34, 2 31, 4 30, 2 19, 1 9, 7 9, 8 6, 7 5, 9 6, 0 5, 7 5 , 8 5, 6 6, 1 6, 2 4. 7 5, 2 5, 0 4, 2 4, 4 4, 2 4, 3 3, 7 3, 6 4. 5 3, 2
Sergamumo osteoartikuline tuberkulioze dinamika Baltarusijos Respublikos ir Minsko miesto gyventojams laikotarpiu (1950–2009 m.) 30, 5 20, 9 7, 4 6, 0 5, 4 5, 6 5, 8 5, 2 6, 1 5 , 6 3, 4 4, 7 4, 2 1, 6 1, 2 1, 3 1, 4 1, 5 1, 4 2, 2 1, 7 2, 3 1, 6 1. 3 2 1 1, 4 1,6 1.4
Sergamumas ekstrapulmoninėmis tuberkuliozės formomis (2005–2009 m.) ATVEJŲ DALIS 100 tūkst.
Sergamumas ekstrapulmoninėmis tuberkuliozės formomis Baltarusijos Respublikoje (2005-2009 m.) 100 tūkst. gyventojų 2009 m.: iš viso ekstrapulmoninės formos, (302 žmonės), įskaitant: osteoartikulinę 45,0% Urogenitalinę (28,5%) akis (8, 3%) Periferinę smegenų centrinės nervų sistemos limfinės membranos ir fosaliniai mazgai (1,0 %) (13,9 %)
Skirtingų lokalizacijų dalis pirmą kartą susirgusių ekstraplautinės tuberkuliozės atvejų struktūroje Baltarusijos Respublikoje (%) 1975 2000 1990 1985 2009 Kaulo sąnarys. Urogenitalinė akies CNS limfa. mazgai
Vaikų sergamumo tuberkulioze amžiaus struktūra (absoliutūs skaičiai) Baltarusijos Respublikoje (2003-2009) 0 -2 metai 3 -6 metai 7 -14 metų
Vaikų tuberkuliozės klinikinių formų struktūra Baltarusijos Respublikoje (0 -14 m., %) 2005 Kvėpavimo takų tuberkuliozė Ekstrapulmoninė tuberkuliozė 2009 Osteoartikulinė Urogenitalinė PLU Kvėpavimo takų tuberkuliozė Ekstrapulmoninė tuberkuliozė Kita Osteoartikulinė 50% Osteoartikulinė 50% Urogenitalinė0 berkuliozė Urogenitalinė Extraleg intraveninė tuberkuliozė PLU Kiti
VLT VAIKAMS: RIZIKOS GRUPĖS - VAIKAI SU TUBERKULINO TYRIMU; - HIPERERGINE REAKCIJA Į MANTOUX TESTĄ 2 TE VAIKAMS; - SUSILIEKANT SU TUBERKULIOZE SERGANČIU ŽMOGU AR GYVŪNU; - ŽMONĖS, GYVENANČIŲ ŪKIŲ TERITORIJOJE, KURIUOSE NEPALANKIŲ GYVŪNŲ TB; - SERGA AKTYVIA AR NEAKTYVI KVĖPAVIMO ORGANŲ TUBERKULIOZĖ; - VARTOTI CITOSTATINIAI VAISTAI, KORTIKOSTEROIDINIAI HORMONAI; - SERGANTIEMS CIABETU; - UŽSIKRĖTĖS ŽIV.
MBT vegetacija ekstrapulmoninės lokalizacijos židiniuose atsiranda padidėjusios acidozės ir anaerobiozės sąlygomis, todėl: MBT gyvybingumas ir fermentinis aktyvumas žymiai sumažėja. streptomicino, izoniazido, rifampicino MDR MBT yra iki 27 proc. bakteriologinis VLT diagnozės patvirtinimas neviršija 40 proc.
VLT patogenezė Infekcijos šaltinis – žmonės, gyvūnai, paukščiai (tuberkuliozė – ne tik antroponozinė, bet ir zoonozinė infekcija). Ligos sukėlėjas iš gyvūnų ir paukščių organizmo išsiskiria su pienu, išmatomis, šlapimu, nosies išskyromis. Infekcija pavojingiausia ankstyvoje vaikystėje (gali išsivystyti apibendrintos formos). 7-13 metų vaikai rečiau serga VLT. 14-16 metų anksčiau užsikrėtusiems paaugliams pirminė infekcija gali vėl suaktyvėti, o VLT gali būti sunkesnė. Jautrumas priklauso nuo genetinių veiksnių, organizmo atsparumo ir išorinių bei vidinių veiksnių derinio.
VLT patogenezė VLT išsivysto dėl pirminės limfohematogeninės diseminacijos kabinete, susidarant tuberkuliozinio uždegimo židiniams plaučiuose, intratorakaliniuose limfmazgiuose ir įvairiuose organuose. Vyresniems vaikams galimas vėlyvas apibendrinimas (proceso paūmėjimas esant seniems plaučių ar limfmazgių pažeidimams). Pirminis ekstrapulmoninis židinys atsiranda bendros tuberkuliozės sklaidos fone ir yra tuberkuliozinis tuberkuliozė (MTB įvedimo vietoje susidaro specifinių ląstelių elementų sankaupa, aplink nespecifinio granuliacinio audinio zoną).
VLT patogenezė Ekstrapulmoniniam židinio atsiradimui (obligatinės bakteriemijos laikotarpiu) būtinos tam tikros mikrocirkuliacijos sąlygos: - mikrocirkuliacijos baseino platumas, - lėta kraujotaka, - glaudus kraujotakos kontaktas su audiniais. Šios sąlygos yra tik keliose anatominėse srityse. Todėl kiekviena VLT lokalizacija turi savo griežtai apibrėžtą pradinių tuberkuliozės židinių vietą. VLT prasideda nuo organų tuberkuliozės pažeidimų šiose anatominėse srityse:
Pradinių tuberkuliozės židininių pakitimų vieta VLT - Kaulai, sąnariai: mieloidiniai kaulų čiulpai (slankstelių kūnai, vamzdinių kaulų epimetafizės); - Inkstai: žievės inkstų parenchimos sluoksnis; - Vyriški lytiniai organai: pampiniforminis arba pampiniforminis rezginys; - Moterų lytiniai organai: (ampulinė kiaušintakio dalis); - Akys: uvealinis traktas, gyslainė; - Oda: kapiliarinis, poepiderminis sluoksnis.
Pirminiai židininiai mieloidinių kaulų čiulpų pažeidimai („pirminis osteitas“) ir proceso plitimo būdai. A. 1 - ant sąnario, 2 - ant parartikulinių audinių, 3 - ant sinovinės membranos. B. 1 – ant gretimo slankstelio, 2 – ant priešslankstelinių audinių, 3 – ant stuburo kanalo, 4 – ant raumenų. Pradiniai židinio pažeidimai akies gyslainėje ir proceso plitimo būdai. 1. - į gretimas gyslainės sritis, 2. - į tinklainę, 3. ir 4 - į priekines akies dalis.
Pradiniai židininiai pakitimai subepiderminėje odos zonoje ir proceso plitimo būdai. 1. – prie papiliarinio kraujagyslių tinklo srities jungties, 2 – išilgai dermą perforuojančių kraujagyslių, 3 – prie epidermio, 4 – pradinio pažeidimo židinyje.
Pradiniai židininiai pažeidimai inkstų žievėje ir proceso plitimo būdai. 1 - išilgai tiesių kraujagyslių, 2 - išilgai tarpinių kraujagyslių, 3 - išilgai žvaigždžių venų sistemos, 4 - išilgai lankinių kraujagyslių, 5 - pradinių pažeidimų židiniai.
Pradiniai židininiai pažeidimai fimbrialinėje kiaušintakių ampulinėje dalyje ir proceso plitimo būdai. 1 - išilgai išilginių kiaušintakio gleivinės raukšlių, 2 - ant kiaušintakio mezenterijos, 3 - ant kiaušidės, 4 - ant endometriumo, 5 - pradinių pažeidimų židiniai, 6 - židiniai, kai procesas plinta.
PRADINIŲ ORGANŲ PAŽEIDIMŲ TUBERKULIOZĖS ŽIDINIŲ RAJIMO GALIMYBĖS 1. besimptomė visiška gumbų rezorbcija (dažniausiai); 2. dalinė rezorbcija su randais; 3. dalinis arba visiškas kazeozinio pažeidimo inkapsuliavimas, išsaugant juose esantį MBT; 4. sunkių, įskaitant daugelio organų ligos formas, išsivystymas.
PARASECIFINĖS REAKCIJOS – ODOS (NENODOZINĖ ERITEMA) – KERATOKONJUTIVITAS; - SĄNARIŲ SINDROMAS; -POLISEROZITAS (PLEURITAS, PERIKARDITAS, PERITONITAS); -NEFROPATIJA; -MIOKARDO PAŽEIDIMAI (NESPECIFINIS MIOKARDITAS); - HEMATOLOGINIAI SINDROMAI.
Tuberkuliozinis koksitas Dešiniojo klubo sąnario tuberkuliozė. Klubakaulio kūno ir šlaunikaulio galvos sekvestracija, eksudato kaupimasis sąnario ertmėje ir periartikulinio absceso susidarymas. rentgenograma; kompiuterinė tomograma; magnetinio rezonanso tomografija.
Tuberkuliozė varo Blauzdikaulio ir šeivikaulio epifizių tuberkuliozinis osteitas Tiesioginė rentgenograma; kompiuterinė tomograma
Vaikų BCG-ostito simptomų kompleksas - Amžius iki 3 metų BCG vakcinacijos istorija Kontakto su TV atsisakymas R 0 - platus kaulų sunaikinimas Nedideli lokalūs pakitimai Gera bendra vaiko būklė Žema tuberkulino sieros diagnostinė vertė ir imunodiagnostika.
Diaskintest (rekombinantinis tuberkuliozės alergenas) Sukurtas dviejų rekombinantinių baltymų ESAT-6 ir CFP-10 pagrindu. Sudėtyje yra du antigenai, esantys virulentinėse Mycobacterium tuberculosis padermėse, o jų nėra BCG vakcinos padermėje. MMA vardu pavadintame Molekulinės medicinos tyrimų institute buvo sukurtas naujas reagentas odos tyrimui, skirtas tuberkuliozės infekcijos atrankinei diagnostikai. I. M. Sechenovas. Jis švirkščiamas į odą 0,2 mcg 0,1 ml dozėje. Nustatymo ir įrašymo technika atliekama panašiai kaip Mantoux testas su 2 TE. Vaikams skirtas diferencinei tuberkuliozės ir BCG vakcinacijos komplikacijų diagnostikai
Komplikacijos po BCG ir BCG-M vakcinacijos Baltarusijos Respublikoje 2000–2009 m. 2003 2004 2005 2007 2006 2009 2008 m.
Išplitusi BCG infekcija su kaulų (2 šonkaulių, fistulės formos), odos ir limfmazgių pažeidimais 1,5 metų vaikui
Kairiojo blauzdikaulio BCG osteitas, komplikuotas fistule ir edemos abscesu 1 metų vaikui (būklė po chirurginio gydymo)
REGIMO ORGANŲ TUBERKULIOZĖ Tuberkuliozės pažeidimų dažnis tarp visų akių ligų svyruoja nuo 1,3 iki 5%. Akių tuberkuliozės dalis žymiai padidėja gyslainės uždegiminių ligų (uveito) grupėje – NUO 6,8% iki 63%. Praėjusio amžiaus pabaigoje sergamumas akių tuberkulioze ekstrapulmoninės tuberkuliozės struktūroje sumažėjo daugiau nei 50%, tuberkulioziniai akių pažeidimai užima 4 vietą.
Regėjimo organo tuberkuliozė (vienas iš proceso vystymosi variantų) Vaikams būdingi paraspecifiniai (tuberkulioziniai-alerginiai) akių pažeidimai. Jam būdingi nespecifiniai morfologiniai pasireiškimai dėl padidėjusio akies obuolio audinių jautrumo, MBT skilimo produktai atsiranda iš specifinio uždegimo židinio kitame organe.
Akių tuberkuliozė yra vietinis hematogeninės MTB plitimo pasireiškimas, prasidedantis gumbų susidarymu akies obuolio audiniuose, dažniau gyslainėje (gyslainėje). Susidarius „pirminiams“ tuberkuliozės židiniams (tuberkuliams), gali būti: Visiška gumbų rezorbcija (neformuojant pilnaverčio rando galimas tik tinklainės pigmentinio epitelio sunaikinimas). Dalinė tuberkuliozės rezorbcija, susidarant tinklainės ir gyslainės randui (galimos neigiamos pasekmės su regėjimo funkcijų sumažėjimu, akispūdžio padidėjimu arba sumažėjimu, optinių terpių drumstumu
Dalinis arba visiškas kazeozinės nekrozinės tuberkuliozės židinių inkapsuliavimas, išsaugant patvarią MBT pažeistuose akies audiniuose. Turi didžiausią klinikinę reikšmę. Laipsniškas tuberkuliozės proceso vystymasis akies membranose dėl tiesioginio plitimo iš „pirminio“ židinio (dažniau vaikams ir paaugliams).
Odos tuberkuliozė MTB sukelti odos pažeidimai – tai ligos, kurios skiriasi klinikiniais ir morfologiniais pasireiškimais bei baigtimi. Odos tuberkuliozės židiniuose dažniausiai randama žmogaus tipo MBT, rečiau - galvijų ir itin retai - paukščių. Ø Žmogus ((typ. humanus)) – 94 -95 % Ø Jautis (typ. bovinus) – 4 -5 % Ø Paukštis (tip. avium) – mažiau nei 1 %
Patogenezė Odos tuberkuliozė atsiranda dėl: - įvairių fiziologinių odos funkcijų sutrikimo, - susilpnėjusio imuniteto, - įsijautrinimo išsivystymo. MBT dažniausiai patenka į odą hematogeniniu arba limfogeniniu keliu iš tuberkuliozės židinio vidaus organuose arba per tęstinumą iš pagrindinių organų ir audinių, paveiktų tuberkuliozės.
Klasifikacija 1. Lokalizuotos formos § tuberkuliozinė vilkligė § coliquatic tuberkuliozė (skrofulodermija) karpinė tuberkuliozė opinė odos ir gleivinių tuberkuliozė Bazin induratum eritema § § § 2. Išplitusi § § § odos miliarinė tuberkuliozė kerpė skrofuliozinė papulonozė
Tuberkuliozinė vilkligė Dažniausia odos tuberkuliozės forma, kuriai būdinga lėtinė, lėta, progresuojanti eiga ir polinkis tirpti audiniams. Liga dažniausiai prasideda vaikystėje ir tęsiasi metus, kartais visą gyvenimą. Retai pasitaiko suaugusiems. Dažniausiai lokalizuojasi ant veido, ypač ant nosies (80 proc. atvejų), skruostų, viršutinės lūpos, rečiau ant kaklo, liemens, galūnių, dažnai – ant gleivinių (beveik 70 proc. pacientų).
Randai su minkštųjų audinių defektu pacientui, sergančiam tuberkuliozės vilklige, kurią komplikavo odos vėžys apatiniame žandikaulyje
Inkstų tuberkuliozė Ekskrecinė urograma. daugybinis kairiojo inksto tuberkuliozinis papilitas, kairiojo inksto polikaverninė tuberkuliozė, kairiojo šlapimtakio tuberkuliozė su daugybinėmis striktūromis.
Kairiojo inksto ir šlapimtakio tuberkuliozė Ekskrecinė urograma. Kairiojo inksto polikaverninė tuberkuliozė, kairiojo šlapimtakio tuberkuliozė su daugybe susiaurėjimų.
VYRŲ LYTIMI ORGANŲ TUBERKULIOZĖ Vyrai suserga didžiausio seksualinio aktyvumo laikotarpiu, t.y. nuo 21 iki 50 metų. Vaikams reprodukcinės sistemos tuberkuliozė praktiškai nepasireiškia, retai pasitaiko jauniems vyrams iki brendimo. 30% atvejų - pavieniai prielipo pažeidimai, kraujagyslės; 15,0% - prostatos liauka, sėklinės pūslelės; kombinuotas pažeidimas – 55,0% atvejų. Dažniausiai lytinių organų tuberkuliozė derinama su šlapimo sistemos tuberkulioze - 35% ir plaučių tuberkulioze -14,0%.
Prostatos tuberkuliozė (kaverninė) liaukos projekcijoje, nustatomos kalcifikacijos sritys; Uretografija atskleidžia daugybę kontrastinės medžiagos nutekėjimų.
Gimdos priedų tuberkuliozė Hysterosalpingogramos Gimdos priedų tuberkuliozė, nepilnas gimdos ertmės obliteracija ir kiaušintakių obliteracija ampulių skyriuose; balno gimda, kairiojo vamzdelio obliteracija intersticinėje dalyje, dešinėje - ampulės dalyje
TUBERKULIOZĖS PILVO FORMOS: tuberkuliozinis mezadenitas, tuberkuliozinis peritonitas, žarnyno tuberkuliozė. Žarnyne tuberkulioziniai gumbai ir infiltratai susidaro klubinės ir aklosios žarnos pogleivinėje, po to atsiranda irimas ir randai. Patikimi mezadenito R požymiai yra kalcifikuoti limfmazgiai pilvo ertmės nuotraukose arba fluoroskopijos metu. Mažiau patikimi tuberkuliozinio mezadenito simptomai yra sutrikusi žarnyno motorika, dinaminė obstrukcija, skrandžio ir skersinės gaubtinės žarnos prolapsas. Labai svarbūs yra: MRT ir KT duomenys (vizualizuojami intraabdominalinių limfmazgių paketai, įskaitant kalcifikuotus)
Tuberkuliozinis mezadenitas Formos: - infiltracinis - fibrozinis-kaverninis Eiga: - ūminis - lėtinis Simptomai: - Shtenberg - Klinn - McFenden R 0 - Pilvo ertmės kalcifikacijos (po 1,5 -2 metų) Komplikacijos: - peritonitas, lipni liga, peršalimas abs.
Tuberkuliozinis mezadenitas, kalcifikuoti limfmazgiai storosios žarnos mezenterijoje, limfmazgių tuberkuliozė infiltracijos fazėje su židininiu pilvaplėvės sėjimu (endofotografija)
Žarnyno tuberkuliozė Patognomoninių simptomų nėra. Diagnozė nustatoma remiantis klinikinių ir radiologinių duomenų kompleksu. R - irrigoskopija, skrandžio ir žarnyno fluoroskopija su geriamuoju kontrastu. Atskleidžiamas: sienelių standumas, nelygūs pažeistų žarnyno dalių kontūrai, opos, randai ir žarnyno sienelių deformacijos, spindžio susiaurėjimas, patologiniai vingiai, virškinamojo trakto motorikos sutrikimai. Ištrintos ligos formos radiografiškai gali pasireikšti tik kaip funkciniai sutrikimai.
Periferinių limfmazgių tuberkuliozė (LN) Dažniausiai pažeidžiamos regioninių limfmazgių infekcijos prie įėjimo vartų: submandibulinė sritis ir kaklas - 61, 0 -95, 0% pažastys - 7, 0 -15, 0% kirkšnis - 3, 0 % -7, 0 % alkūnės – iki 1 %; daugybiniai pažeidimai – 7–8 %. Vaikų ir paauglių ekstrapulmoninių formų struktūra svyruoja nuo 20 iki 70%.
PERIFERINIŲ L/ Mazgelių TUBERKULIOZĖ KLINIKINĖS FORMOS: 1. INFILTRACINĖ 2. ATVEJINĖ 3. INDURATYVINĖ (PLUOŠTINĖ) EIGA: 1. ŪMUS 2. SUBAKTURA 3. ASIMPTOMINĖ DIF. DIAGNOSTIKA: BCG-LIMFADENITAS, ŪMUS NESPECIFINIS LIMFADENITAS, TOKSOPLAZMOZĖ, INFEKCINĖ MONONUKLEOZĖ, FELINOZĖ, LIMFOGRANULOMATOZĖ, SARKOIDOZĖ, LIMFOLEUKEMOZĖ, RAIDAS.
Infekcinę mononukleozę sukelia Epstein virusas. Bara (limfotropinė iš herpesvirusų šeimos). Būdinga – netipinės mononuklearinės ląstelės kraujyje. Dažniausiai jie suserga 15–20 metų amžiaus; elektroninės mikroskopijos būdu virusas užsikrečia per pacientų ar viruso nešiotojų seiles.
Toksoplazmozė (įgimtos apraiškos) Ūminis chorioretinitas (nustatomas iš karto po gimimo arba po kelių savaičių) Lėtinis chorioretinitas (nekrozinis audinys išnyko, kraujagyslių sritis, melaninas pakraščiuose)
Toksoplazmozė (įgimtos apraiškos) Hidrocefalija (uždegimo židiniai dažnai šoniniuose skilveliuose) intrakranijiniai kalcifikacijos (nekrozės židinių kalcifikacija)
Felinozė (katės įbrėžimų liga) Limfmazgis: histologinis mėginys. Nekrozės sritys (nudažytos rožine spalva), epitelioidinės ląstelės.
Pasauliniai ŽIV/AIDS įverčiai 2007–2008 m. Žmonių, sergančių ŽIV/AIDS, skaičius: Iš viso 40 mln. Suaugusiųjų gyventojų 38,0 mln. Moterų 17,5 mln. Vaikų iki 15 metų amžiaus 2,3 mln. Naujai užsikrėtusių ŽIV 2007 m.: Iš viso 4,9 mln. Suaugusių gyventojų 4,2 mln. Vaikų iki 15 metų amžiaus 700 000 Skaičius mirčių nuo AIDS 2007 m.: Iš viso 3,1 mln. Suaugusiųjų gyventojų 2,6 mln. Vaikų iki 15 metų amžiaus 570 000
Numatomas suaugusiųjų ir vaikų, sergančių ŽIV/AIDS, skaičius Afrika į pietus nuo Sacharos – 25,8 mln. Pietų ir Pietryčių Azija – 7,4 mln. Lotynų Amerika – 1,8 mln. Rytų Europa ir Centrinė Azija – 1,6 mln. Rytų Azija ir Ramusis vandenynas – 1,1 mln. Šiaurės Amerika – 1,2 mln. Vakarų Europa - 610 000 Šiaurės Afrika ir Artimieji Rytai - 510 000 Karibai - 300 000 Australija ir Naujoji Zelandija - 35 000 Iš viso: 40,3 (35,9 - 44,3) mln.
ŽIV motinai ir vaikui Aprašomi kultūriniai, socialiniai ir biologiniai ŽIV infekcijos perdavimo iš motinos vaikui veiksniai. Vaikas gali užsikrėsti prieš gimdymą gimdoje, gimdymo metu ir po jo. Vaisiaus ir vaiko užsikrėtimas priklauso nuo: motinos ŽIV infekcijos stadijos ir viruso krūvio, nėštumo ir gimdymo eigos bei ŽIV profilaktikos. Esant pakartotiniam nėštumui, infekcija yra didesnė nei pirmojo. Vaikai, gimę iki 34 nėštumo savaitės, užsikrečia 4 kartus dažniau nei gimę po šio laikotarpio. Tikimasi, kad vaikų, gimusių ŽIV infekuotoms motinoms, daugės.
Prognozės... Iki 2015 m. 60 labiausiai AIDS paveiktų šalių iš viso gyvens 115 milijonų žmonių mažiau nei būtų be AIDS.
CD 4 lygis Normalus diapazonas: 500 – 1400 1 µl CD 4 lygiui įtakos turi: Metų laikas, paros laikas (min. – 12.30, maks. – 20.30) Kortikosteroidų terapija Bendra infekcija limfotropiniais virusais Neveikia: lytis , amžius, fizinis ir emocinis stresas, nėštumas, rizikos kategorija
ŽIV infekcija ir tuberkuliozės rizika. ŽIV infekcija padidina žmogaus jautrumą tuberkuliozės infekcijai. ŽIV statusas Rizika susirgti TB visą gyvenimą Neigiamas 5 -10 % Teigiamas 50 %
ŽIV ir tuberkuliozės epidemijos stipriai veikia viena kitą: ŽIV slopina imuninę sistemą ir padidina naujos tuberkuliozės infekcijos tikimybę; ŽIV prisideda prie latentinės tuberkuliozės infekcijos progresavimo ir aktyvios tuberkuliozės bei gydytų pacientų atkryčių išsivystymo; TB yra viena iš pagrindinių ŽIV užsikrėtusių žmonių mirties priežasčių; ŽIV užsikrėtusiems žmonėms tuberkuliozė pasireiškia anksčiau nei kitos oportunistinės infekcijos; TB yra vienintelė oportunistinė AIDS būdinga infekcija, kuri kelia grėsmę ŽIV užsikrėtusiems žmonėms.
2007 m. PSO Europos regione buvo pranešta apie beveik 17 000 gretutinės TB ir ŽIV infekcijos atvejų (5 % visų naujų suaugusiųjų tuberkuliozės atvejų). Vakarų Europoje didžiausias ŽIV užsikrėtimo lygis stebimas tarp sergančiųjų tuberkulioze, t.y., tiek ŽIV, tiek tuberkuliozė yra susitelkę tose pačiose gyventojų grupėse. Didžiausias ŽIV paplitimas tarp tuberkuliozės pacientų Europoje yra Ispanijoje (16 proc.); Italija (13 proc.), Portugalija (11 proc.) ir Prancūzija (11 proc.). Iš Rytų Europos šalių - Ukrainoje (8%), Estijoje (7%) ir Rusijos Federacijoje (6%). Tuberkuliozė yra pagrindinis klinikinis AIDS pasireiškimas 22% visų atvejų Vakarų Europoje, 24% Vidurio Europoje ir 52% atvejų Rytų Europoje.
ŽIV užsikrėtusių žmonių mirties priežastys: septicemija, tuberkuliozė, kitos infekcijos, plaučių uždegimas, vėžiu sergantiems pacientams. meningitas smegenų toksoplazmozė kitos priežastys
ŽIV+TVS Rusijoje Su ŽIV sukeltos tuberkuliozės atvejai registruojami nuo 1999 m., per metus TVS+ŽIV užsikrėtusiųjų apie 4 tūkst. Amžius – dažniausiai nuo 21 iki 30 metų. Moterys užsikrečia ŽIV per heteroseksualius kontaktus ir (arba) vartodamos intraveninius narkotikus. Rusijoje yra daugiau nei 110 000 ŽIV infekuotų moterų (60% 20-30 metų amžiaus), apytiksliai. svoris per 5 metus išaugo 1,8 karto. Tarp ŽIV užsikrėtusių moterų užregistruota daugiau nei 30 000 gimimų. 90% vaikų ŽIV infekcijos yra perinatalinio perdavimo rezultatas. Kasmet Rusijos Federacijoje užregistruojama 16-20 vaikų ŽIV+TVS atvejų.
Daugumai ŽIV užsikrėtusių vaikų vietinė tuberkuliozė išsivysto kontaktuojant su tuberkulioze sergančiu suaugusiuoju. Sunkiausios tuberkuliozės formos stebimos ŽIV užsikrėtusiems mažiems vaikams. Dažna vaikų tuberkuliozės plitimo priežastis yra chemoprofilaktikos trūkumas.
ŽIV užsikrėtusių pacientų tuberkuliozės ypatumai ŽIV infekcija padidina riziką susirgti tuberkulioze 100 kartų. Aktyvi tuberkuliozė padidina virusų kiekį ir ŽIV progresavimą. Pacientams, sergantiems mažu cukriniu diabetu 4+, TB simptomai tampa netipiški (pažeidžiamos apatinės ir vidurinės plaučių skiltys, dažnai ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos).
ŽIV+TB Baltarusijos Respublikoje Socialinė struktūra: 76 -90% - narkomanai; 71% yra bedarbiai; 33% – palikusieji ITU; Amžiaus ir lyties sudėtis: vyrai – 74%; moterų – 26 proc. vaikai - 0,3% amžius 76% pacientų - 21 -40 metų. ; gretutinė patologija: hepatitai B, C (77%) Rizikos grupės susirgti su ŽIV susijusia tuberkulioze: - narkomanai su injekciniais narkotikais; - migrantai; - PU kaliniai; - sveikatos priežiūros įstaigų stacionare.
TB NUSTATYMAS ŽIV UŽSIKRĖTIEMS IR AIDS PACIENTIEMS Kartą per metus, planinis R-fluorografas. apžiūra. 2 kartus per metus - asmenims, turintiems atsakomybę sunkinančių aplinkybių (nuteistiesiems, paleistiems iš pataisos įstaigų 3 metams, migrantams, IV narkomanams, TB kontaktams, sergantiems cukriniu diabetu, alkoholizmu, psichikos ligomis ir kt.). 3 kartus skreplių tyrimas dėl MBT (bakterioskopija, pasėlis). Įtarus kvėpavimo takų tuberkuliozę, būtinas neplaninis tyrimas (R-fl., bakterioskopija, skreplių pasėlis). Įtarus ekstrapulmoninę tuberkuliozę, būtinas neplaninis tyrimas. (Bakterioskopinis, bakteriologinis, molekulinis genetinis (PGR) ir morfologinis kraujo, smegenų skysčio, šlapimo tyrimas, įvairios biopsijos; endoskopinė, ultragarsinė, KT diagnostika).
ŽIV infekuotų žmonių tuberkuliozės diagnostikos kriterijai 1. Patikimi kriterijai: - MBT biologinėje medžiagoje (skrepliuose, biologiniuose skysčiuose ir kt.) - TB būdingi morfologiniai (histologiniai) organų ir audinių pokyčiai. 2. Santykinai patikimas: - teigiama klinikinė dinamika prieštuberkuliozės tyrimo terapijos fone (3-4 vaistai 2-3 mėn.).
TB nustatymas ŽIV užsikrėtusiems vaikams Mantoux testas su 2 TU ŽIV užsikrėtusiems vaikams yra ribotas, dažnai stebima anergija (kai CD 4+ T limfocitų skaičius 1 μl sumažėja iki 200 ląstelių) arba mažas jautrumas tuberkulino, kuris yra susijęs su tuberkuliozės imunopatogenezės pokyčiais. Amplifikacijos testai (DNR analizė naudojant biologines mikrogardeles, PGR) yra labai jautrūs. Serologiniai tyrimai yra mažai jautrūs.
ŽIV užsikrėtusių žmonių tuberkuliozės eiga priklausomai nuo SD 4+ T limfocitų kiekio SD 4+ T limfocitų skaičius Tuberkuliozės infekcijos pasireiškimas Iki 500 1 μl Latentinė tuberkuliozės infekcijos eiga Apie 300 iš 1 μl Aktyvus plaučių tuberkuliozė Apie 200 1 μl Kartu su plaučių (arba vietoj jų) – ekstrapulmoninės TB lokalizacijos (inkstų, kepenų, kasos, širdies, kaulų pažeidimai). Apie 100 1 µl Miliarinė tuberkuliozė, meningitas, proceso apibendrinimas
ŽIV užsikrėtusių žmonių tuberkuliozės klinikinės eigos ypatumai: - ūmiai progresuojanti eiga; - išplitusi arba miliarinė tuberkuliozė, apimanti limfinę sistemą, serozinę ir smegenų dangalą, virškinimo traktą; - aukštas ritmas ekstrapulmoninių formų svoris (priklausomai nuo imunodeficito sunkumo - nuo 20 iki 70%); - mažas jautrumas tuberkulinui; - aukštas ritmas vaistams atsparių tuberkuliozės formų svoris (60% ir daugiau); - didelis pacientų užkrečiamumas.
ŽIV/TV gydymo režimas 1 PRADINĖ 5 ETAPĖ vaistai nuo tuberkuliozės, ĮSKAITANT RIFAMBUTINĄ 450–600 mg per parą 2 mėnesius. PER OS TĘSTINIMO FAZĖ ISONIAZIDAS 300 mg/l RIFABUTINAS 450600 mg/d. 4 mėn. PER OS IV ARBA: ISONIAZID 900 mg per parą RIFABUTIN 600 mg per parą 4 mėnesius. 2 rubliai per savaitę. 2 SCHEMA PRADINIS FAZĖ TĘSTI 5 vaistai nuo tuberkuliozės, ĮSKAITANT RIFAMBUTINĄ 750 mg per parą 2 mėnesius. PER OS ISONIAZID 300 mg/s RIFABUTIN 150 mg/s 4 mėn. PER OS IV ARBA: ISONIAZIDAS 900 mg/s RIFABUTINAS 300 mg 4 mėn. 2 rubliai per savaitę.
Jei ŽIV užsikrėtusiam asmeniui nustatoma aktyvi tuberkuliozės forma, turėtumėte: nedelsiant pradėti tuberkuliozės gydymą. Nustačius latentinę neaktyvią tuberkuliozės infekciją, reikia skirti profilaktinį gydymą izoniazidu, užtikrinant visišką nustatyto gydymo režimo laikymąsi.
Tuberkuliozės chemoprofilaktika ŽIV užsikrėtusiems pacientams. Ji atliekama visiems ŽIV užsikrėtusiems asmenims, trukmė 6-12 mėn. Standartinis režimas: izoniazidas 300 mg per parą (suaugusiesiems), 10 mg/kg (vaikams) kasdien arba kas antrą dieną. Kai kuriais atvejais: rifampicinas 600 mg per parą (suaugusiesiems), 15 mg/kg (vaikams) arba individualus režimas.
ŽIV užsikrėtusių pacientų tuberkuliozė yra piktybinė ir linkusi progresuoti dėl sunkaus imunodeficito.
Progresuojančia tuberkulioze sergančio paciento identifikavimas
culosis yra signalas, kad reikia atlikti tikslinius ŽIV infekcijos tyrimus. Tuo pačiu metu AIDS pacientai turėtų būti laikomi potencialiais tuberkulioze sergančiais pacientais. Epidemija
ŽIV infekcija padarė ir nuolat daro radikalius pokyčius tuberkuliozės epidemiologijoje. Pagrindinis ŽIV infekcijos poveikis išreiškiamas kliniškai akivaizdžios tuberkuliozės progresavimo greičiu asmenims, anksčiau užsikrėtusiems MVT.
Yra žinoma, kad tuberkuliozę ir ŽIV infekciją galima derinti trimis būdais:
1 – pirminė tuberkuliozės infekcija ŽIV infekuotiems pacientams
Vienu metu užsikrėtus ŽIV infekcija ir tuberkulioze;
Tuberkuliozės proceso vystymasis imunodeficito vystymosi fone
ŽIV infekcijos (AIDS) trūkumas.
Epidemiologija. Žmonėms, užsikrėtusiems ir tuberkulioze, ir ŽIV, ypač didelė rizika susirgti šia liga. Jų metinė tikimybė susirgti tuberkulioze siekia 10%, o likusiai populiacijai ši tikimybė neviršija 5% visą gyvenimą. Šalyse, kuriose yra didelis ŽIV užsikrėtimo lygis, daugiau nei 40% tuberkulioze sergančiųjų taip pat baigiasi tuberkulioze.Dėl augančios AIDS epidemijos epidemiologinės prognozės yra labai nepalankios.
Epidemiologinė duomenų analizė rodo, kad pagrindinis ŽIV infekcijos perdavimo būdas Rusijoje yra parenterinis, kuris dažniausiai pasireiškia vartojant vaistus (96,8 proc. nustatytų perdavimo būdų). Tarp kitų didelės rizikos grupių (sergantieji lytiškai plintančiomis infekcijomis, homoseksualios orientacijos asmenys) išaiškintų ŽIV infekcijos atvejų procentas yra daug mažesnis, tačiau pastaraisiais metais padaugėjo užsikrėtimo lytiniu keliu atvejų.
ŽIV infekcijos šaltinis yra ŽIV užsikrėtęs asmuo visais ligos etapais. Labiausiai tikėtinas ŽIV užsikrėtimas nuo žmogaus inkubacinio periodo pabaigoje, pirminių pasireiškimų metu ir vėlyvoje infekcijos stadijoje, kai viruso koncentracija pasiekia maksimalią, tačiau virusas kraujyje yra prastas. neutralizuojami antikūnais. Žmonės yra visuotinai imlūs ŽIV.
Beveik visuose ŽIV užsikrėtusio žmogaus biologiniuose skysčiuose (kraujuje, spermoje, makšties ir gimdos kaklelio išskyrose, šlapime, likvore ir pleuros skystyje, motinos piene) yra įvairios koncentracijos viruso dalelių. Tačiau didžiausias
skyrius
kraujas ir sperma kelia didelę ŽIV perdavimo riziką
Patogenezė Ir patomorfologija. Veiksniai, paaiškinantys vyraujančio tuberkuliozės ir ŽIV infekcijos derinio modelį, yra abiejų ligų patogenezės mechanizmų ypatumai.
ŽIV infekcija reikšmingai veikia imunoreaktyvumo būklę sergant tuberkulioze, keičia ryšius ląstelinėje imuninėje sistemoje, sutrikdo makrofagų diferenciaciją ir specifinio granuliacinio audinio susidarymą. Atitinkamai, ŽIV infekuotiems žmonėms tuberkuliozė gali išsivystyti dažniau dėl sumažėjusio atsparumo pirminei ar pakartotinei infekcijai (egzogeninei infekcijai), ir dėl senų likutinių potuberkuliozės pokyčių reaktyvacijos ir susilpnėjusios antivirusinės sistemos. -Imunitetas nuo tuberkuliozės (endogeninė reaktyvacija).
Histomorfologiniai tuberkuliozinio uždegimo pasireiškimai sergant ŽIV infekcija taip pat rodo aiškią koreliaciją su CD4+ ląstelių skaičiumi kraujyje. Kai jų lygis mažėja, tuberkuliozės uždegimo zonoje pastebimi šie pokyčiai: sumažėja skaičius, o tada visiškai išnyksta tipinės tuberkuliozės granulomos, joms trūksta būdingų Pirogov-Langhans ląstelių. Tuo pačiu metu epitelioidinių ląstelių skaičius žymiai sumažėja; makrofagų skaičius gali padidėti, tačiau jų funkcijos nepilnavertiškumas išreiškiamas nesugebėjimu formuotis granulomų.
Audinių reakcija dažniausiai pasireiškia sūrio nekroze su daugybe labai silpnai išreikštų eksudacinių-proliferacinių procesų. Taip yra daugiausia dėl ekspresijos padidėjimo Tuberkuliozės vystymosi metu
ŽIV infekuotam pacientui dėl padidėjusio šio limfokino išsiskyrimo plaučiuose išsivysto nekrozinis procesas.
Galutinis AIDS laikotarpis sergant tuberkulioze būdingas tipinės nekrozės buvimui. Pažeisti audiniai greitai masiškai suskystėja ir tiesiogine prasme yra „prikimšti“ MVT. Vėlesnėse ŽIV infekcijos stadijose aktyvi tuberkuliozė yra pagrindinė mirties priežastis beveik 90 proc. Šiuo atveju, kaip taisyklė, įvyksta hematogeninė tuberkuliozės generalizacija su plaučių ir ekstrapulmoninėmis metastazėmis, todėl kai kurie autoriai kombinuotų plaučių ir ekstrapulmoninių tuberkuliozės lokalizacijų nustatymą linkę laikyti vienu iš AIDS požymių.
Dažni atvejai, kai kartu išsivysto tuberkuliozė ir kitos AIDS indikuojančios ligos (pneumocistinė pneumonija, toksoplazmozė, citomegalovirusinė infekcija, sarkoma).
Klinikinis vaizdas. Kuo mažesnis periferiniame kraujyje cirkuliuojančių CD4+ ląstelių skaičius, tuo didesnis tuberkuliozės proceso klinikinių apraiškų sunkumas. Esant nepalankiai gyvenimo prognozei žmonėms, turintiems kombinuotą patologiją, imunograma rodo staigų CD4+ limfocitų, B limfocitų ir natūralių žudikų ląstelių skaičiaus sumažėjimą, IgG, M, A koncentracijos padidėjimą, staigų cirkuliacijos padidėjimą. imuniniai kompleksai ir neutrofilų funkcinio aktyvumo sumažėjimas. Tokiais atvejais tuberkuliozės progresavimas chemoterapijos metu sukelia mirtį 30 proc.
Pagrindinės klinikinės tuberkuliozės apraiškos fone ŽIV- infekcijos yra astenija, nuolatinis ar protarpinis karščiavimas, užsitęsęs kosulys, didelis kūno svorio netekimas, viduriavimas, padidėję limfmazgiai (daugiausia kaklo ir pažasties, rečiau kirkšnies), tanki konsistencija, gumbuota, sunkiai judanti palpuojant. Tuberkuliozės simptomų sunkumas ŽIV užsikrėtusiems ir AIDS sergantiems pacientams labai priklauso nuo ląstelinio imuniteto slopinimo laipsnio.
Liga dažniausiai pasireiškia kaip infiltracinis arba apibendrintas procesas. Būdingiausi nusiskundimai yra silpnumas, kosulys, aukšta temperatūra ir prakaitavimas. Pacientui būdingas didelis svorio kritimas, kūno svorio netekimas yra 10-20 kg ir visada daugiau nei 10% pradinio. Ryškesni klinikiniai simptomai pastebimi pacientams, kuriems tuberkuliozė atsirado ŽIV infekcijos fone, nei pacientams, sergantiems tuberkulioze, kurie vėliau užsikrėtė ŽIV ir išsivystė AIDS.
Tuberkuliozės pasireiškimai, kai limfocitų skaičius vis dar yra gana didelis, gali būti tipiškiausi ir nesiskiria nuo klinikinio ir radiologinio vaizdo ŽIV neigiamiems pacientams.
Šiame etape pacientams vyrauja įprastos vyraujančios plaučių tuberkuliozės apraiškos. Vystosi viršutinės skilties infiltraciniai, rečiau židininiai procesai, puse atvejų su irimu, todėl efektyvi specifinė terapija ir išgydoma tuberkuliozė. Sumažėjus CD4+ limfocitų skaičiui kraujyje
(iki 200 1 mm 3 ar mažiau), kartu su plaučių pažeidimais (arba vietoj jų) vis dažniau nustatomos ekstrapulmoninės tuberkuliozės lokalizacijos.
Klinikinių tuberkuliozės simptomų ypatumai šiais atvejais yra padidėjęs ekstrapulmoninių ir išplitusių pakitimų dažnis; neigiamos odos reakcijos į tuberkuliną kaip anergijos pasireiškimas, netipiniai plaučių rentgenogramų pokyčiai ir santykinis ertmių retumas.
Klinikinės tuberkuliozės apraiškos dažnai būna netipinės. Kai pažeidžiami plaučiai, skilties infiltratai radiologiškai neturi tipinės lokalizacijos, procesas dažnai linkęs plisti (miliarinė tuberkuliozė).
Ypač dažnai patologiniame procese dalyvauja limfmazgiai ir meninginės membranos, taip pat pleura. Daugeliui pacientų sumažėja jautrumas tuberkulinui, o neigiamų reakcijų dažnis yra atvirkščiai proporcingas CD4+ limfocitų kiekiui.
Pastaruoju metu vis dažniau pasirodo pranešimų apie ekstrapulmoninę tuberkuliozę vyraujančią ŽIV infekuotų asmenų tarpe. Tokiu atveju galima sukurti specifinį procesą gimdos kaklelio, mezenteriniuose, rečiau tonzilių limfmazgiuose, taip pat krūtinės ir pilvo ertmės raumenyse bei smegenyse, atsiradus specifiniams abscesams ir nuotėkiams. Tai dažnai baigiasi paciento mirtimi, nepaisant specifinio ir chirurginio gydymo.
Kai nustatomas gilus imuninės sistemos pažeidimas, kai
AIDS sergančių pacientų plaučių tuberkulioziniams pokyčiams būdingas dažnesnis hilarinės adenopatijos išsivystymas, miliariniai bėrimai, vyraujantys intersticiniai pokyčiai ir pleuros efuzijos susidarymas. Tuo pačiu juose žymiai rečiau pažeidžiamos viršutinės plaučių dalys, ne taip dažnai susidaro tuberkuliozei būdingos ertmės ir atelektazės. Dažnai pacientams, sergantiems AIDS, vietoj miliarinių bėrimų plaučių rentgenogramose atskleidžiami difuziniai susiliejantys infiltraciniai pokyčiai, atsirandantys kaip kazeozinė pneumonija. Žymiai dažniau išsivysto tuberkuliozinė mikobakteremija, kuri pacientams SU P IRD om komplikuojasi septiniu šoku su daugelio organų disfunkcija.
DiagnostikaŽIV užsikrėtusių asmenų tuberkuliozė atliekama taikant standartinius privalomo klinikinio tyrimo metodus, kuriuos sudaro:
ištirti paciento skundus ir ligos istoriją;
objektyvus tyrimas;
kraujo ir šlapimo tyrimai;
krūtinės ląstos rentgenografija;
tris kartus mikroskopinis skreplių tyrimas ir ji sėti ant maistinių medžiagų;
intraderminiai Mantoux reakcijos vertinimai su 2 TE PPD-L;
ELISA anti-tuberkuliozės antikūnai ir tuberkuliozės antigenai. Tuberkuliozės diagnozavimo sunkumai dažniausiai iškyla stadijoje
antrinės apraiškos, įskaitant AIDS. Šiuo laikotarpiu vyraujant išsklaidytoms ir ekstrapulmoninėms formoms, smarkiai sumažėjus plaučių audinio destrukcijos atvejų skaičiui, žymiai sumažėja pacientų, kuriems skrepliuose aptinkama mikroskopija (Ziehl-Neelsen metodu) ir pasėlis, skaičius. reikia atsižvelgti į tai, kad š
ŽIV infekcijos ir AIDS eigoje mikobakteremija nustatoma beveik visiems ligoniams, o sukėlėjo nustatymas periferiniame kraujyje yra svarbiausias diagnostinis tyrimas.
Atsižvelgiant į tai, kad tuberkulioze ir AIDS sergantiems pacientams dažnai pasitaiko ekstrapulmoninių pažeidimų, limfmazgių, blužnies, kepenų, kaulų čiulpų ir kitų organų biopsijos vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant, kai rūgštims atsparių mikobakterijų biopsijose galima aptikti daugiau nei 70 proc. pacientų. Patologiškai tiriant biopsijos mėginius dažnai nustatomi sumažėjusio organizmo reaktyvumo požymiai, kurie pasireiškia itin silpnu granulomų formavimusi su vyraujančia nekroze, o daugiau nei pusėje atvejų tuberkuliozei būdingų granulomų nėra.
Jautrumo tuberkulinui tyrimas naudojant Mantoux testą su 2 TE PPD-L ir ELISA, siekiant nustatyti antituberkuliozės antikūnus ir MBT antigenus, turi ribotą diagnostinę reikšmę dėl imunosupresijos ir anerijos tuberkulioze ir AIDS sergantiems pacientams.
Dažna ekstrapulmoninė lokalizacija pacientams, sergantiems tuberkulioze ir AIDS, rodo, kad jis plačiai naudojamas diagnozuojant neaiškius atvejus KT.
Gydymas. Kvėpavimo takų tuberkuliozės chemoterapija ŽIV užsikrėtusiems pacientams yra labai veiksminga. Dažnas pacientų, sergančių tuberkulioze ir AIDS, gydymo aspektas yra kelių antiretrovirusinių vaistų (nukleozidinių ir nenukleozidinių atvirkštinės transkriptazės inhibitorių ir virusinės proteazės inhibitorių) vartojimas vienu metu.
Šiuo metu antiretrovirusinių vaistų skyrimas tampa būtinu elementu gydant tuberkuliozę su pažengusiomis infekcijos formomis. Tuo pačiu metu PSO rekomenduoja išskirti tris klinikinių situacijų tipus, kai antituberkuliozės chemoterapija turėtų būti derinama su aniretrovirusiniu gydymu:
tuberkulioze sergantiems pacientams, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra didesnis nei 350/mm 3, antiretrovirusinio gydymo paprastai nereikia, jiems taikoma tik chemoterapija;
tuberkulioze sergantiems pacientams, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra nuo 350 iki 200/mm 3, antiretrovirusinis gydymas skiriamas intensyvios chemoterapijos fazės pabaigoje, praėjus 2-3 mėnesiams nuo gydymo pradžios;
Pacientams, sergantiems tuberkulioze, kai CD4+ limfocitų skaičius yra mažesnis nei 200/mm 3, antiretrovirusinis gydymas skiriamas kartu su chemoterapija.
Tuberkuliozės chemoterapija ŽIV infekuotiems ir AIDS sergantiems pacientams iš esmės nesiskiria nuo ŽIV užsikrėtusių pacientų gydymo režimų ir atliekama pagal bendrąsias taisykles.
ŽIV infekuotiems pacientams, kuriems naujai diagnozuota plaučių tuberkuliozė, intensyvios chemoterapijos fazės metu 2-3 mėnesius skiriami keturi pagrindiniai vaistai nuo tuberkuliozės: izoniazidas, rifampicinas, pirazinamidas ir etambutolis.
Reikia pažymėti, kad antiretrovirusinius vaistus, tokius kaip proteazės inhibitoriai, inaktyvuoja fermentas, kurio aktyvumą didina rifampicinas. Šiuo atžvilgiu chemoterapijos režimuose labiau patartina naudoti rifabutiną, sintetinį rifampicino analogą. Nemažai antiretrovirusinių vaistų (Zerit, Videx, Hivid) kartu su izoniazidu sustiprina neurotoksiškumą, todėl chemoterapijos režimuose geriau naudoti fenazidą – vaistą iš grupės, kuri neturi neurotoksiškumo.
Nustačius atsparumą vaistams, atliekama korekcija.
chemoterapiją ir pailginti intensyvią gydymo fazę. Galimas pagrindinių, kuriems MBT išliko jautrus, ir rezervinių vaistų derinys, tačiau derinį turi sudaryti penki vaistai, iš kurių bent du turi būti rezerviniai.
Tęsinio gydymo etapo indikacija yra bakterijų išskyrimo nutraukimas skreplių mikroskopu ir teigiamas klinikinis vaizdas
bendra radiologinė proceso plaučiuose dinamika. Tęsiamasis gydymas izoniazidu ir rifampicinu arba izoniazidu ir etambutoliu trunka 4-6 mėnesius.
Bendra gydymo trukmė nustatoma pagal bakterijų išsiskyrimo nutraukimo ir proceso plaučiuose stabilizavimo laiką. Dėl mažo rezervinių vaistų derinio veiksmingumo rizikos, taip pat daugeliui vaistams atsparių tuberkuliozės padermių sukeltos tuberkuliozės atkryčių, chemoterapija atliekama mažiausiai 18-22 mėn. Kartu labai svarbu tokius ligonius ilgai gydyti rezerviniais vaistais nuo tuberkuliozės.
TESTASKLAUSIMAIKAMDALYSII
PRIVATUSKLAUSIMAIFTISIOPULMONOLOGIJA
1. Vidaus klinikinė tuberkuliozės klasifikacija buvo sukurta remiantis:
a) ligos patogenezė;
b) morfologinės ligos apraiškos;
c) klinikinės ligos apraiškos;
d) ligos rentgeno nuotrauka;
d) visa tai, kas išdėstyta pirmiau.
2. Pagrindinis vaikų kvėpavimo takų tuberkuliozės diagnozavimo metodas:
a) rentgeno tomografija;
b) bakterioskopinis;
c) bakteriologinis;
d) tuberkulino diagnostika;
d) biologinis.
3. Tuberkuliozės forma, kuriai būdingi uždegiminiai plaučių audinio ir regioninių intratorakalinių limfmazgių pokyčiai:
a) židininė plaučių tuberkuliozė;
b) pirminės tuberkuliozės kompleksas;
c) infiltracinė plaučių tuberkuliozė;
d) fibrozinė-kaverninė plaučių tuberkuliozė;
e) intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė.
4. Intratorakalinių limfmazgių grupė, esanti plaučių šaknies srityje:
a) paratrachėjinė;
b) tracheobronchinė;
c) dvipusis;
d) bronchopulmoninis.
5. Perkusijos garso duslumas tyliausio smūgio metu išilgai krūtinės slankstelių stuburo ataugų iš apačios į viršų vadinamas simptomu:
b) d "Espina;
c) Wiedergofferis;
d) Frankas;
d) Filatovas.
6. Dažniausia vaikų tuberkuliozės forma ligos struktūroje:
a) pirminės tuberkuliozės kompleksas;
b) intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė;
c) tuberkuliozinis pleuritas;
d) apsinuodijimas tuberkulioze;
e) išplitusi tuberkuliozė.
7. Plaučių tuberkuliozės forma, kuriai būdingi dvišaliai židininiai pokyčiai plaučių audinyje:
a) židininė tuberkuliozė;
b) išplitusi tuberkuliozė;
c) infiltracinė tuberkuliozė;
d) pluoštinė-kaverninė tuberkuliozė;
e) tuberkuliozinis pleuritas.
8. Smulkiai židinio diseminuotas apibendrintas procesas vadinamas:
a) alveolių;
b) bronchobulinis;
c) kariškiai;
d) acinaras;
d) kazeozinis.
9. Tipiškiausia miliarinės plaučių tuberkuliozės išsivystymo genezė:
a) limfogeninis;
b) hematogeninis;
c) bronchogeninis;
d) kontaktas;
e) aerogeninis.
10. Išplitusios plaučių tuberkuliozės išsivystymas dažniausiai derinamas su pažeidimais:
a) gerklų;
b) kepenys;
c) širdies raumuo;
d) blužnis; d)
Pagal klinikinę miliarinės tuberkuliozės eigą išskiriamos šios formos:
a) poūmis ir lėtinis;
b) kaverninė, navikinė ir cirozė;
c) difuzinis ir vietinis;
d) plaučių, vidurių šiltinės ir meninginės;
e) židininis ir infiltracinis.
12. Didžiausias mirtingumas nuo išplitusios plaučių tuberkuliozės stebimas:
a) vidurių šiltinės eigos variantas;
b) meninginis eigos variantas;
c) kurso plaučių variantas;
d) poūmis eiga;
d) lėtinė eiga.
13. Miliarinės tuberkuliozės diferencinė diagnostika atliekama:
a) lėtinis apsinuodijimas tuberkulioze;
b) lėtinis bronchitas;
c) Verlhofo liga;
d) vidurių šiltinė;
d) aspergiliozė.
14. Bendrosios medicinos gydytojas gali įtarti, kad pacientas serga plaučių tuberkulioze, remdamasis:
a) pacientų skundai;
b) objektyvaus paciento tyrimo duomenis;
c) bendras kraujo tyrimas;
d) šlapimo tyrimo duomenys;
e) skreplių bakterioskopinio tyrimo duomenys.
15. Minkštažidininės plaučių tuberkuliozės rentgeno nuotraukai būdinga:
a) padidėjusio intensyvumo židinių su aiškiais kontūrais buvimas pneumosklerozinių pokyčių fone plaučių viršūnės srityje;
e) vidutinio intensyvumo židinio šešėlis, kurio skersmuo yra 2,5 cm, 4-ojo šonkaulio lygyje.
16. Pluoštinės židininės plaučių tuberkuliozės rentgeno nuotraukai būdinga:
a) padidėjusio intensyvumo židinių su aiškiais kontūrais buvimas pneumosklerozinių pokyčių fone plaučių viršūnės srityje;
b) mažo intensyvumo židiniai su neryškiais, neryškiais kontūrais ir polinkiu susilieti plaučių viršūnės srityje;
c) nevienalytės struktūros židinio šešėliai, besitęsiantys nuo viršūnės iki 3 šonkaulio;
d) silpno ir vidutinio intensyvumo židinių buvimas visuose plaučių laukuose;
e) vidutinio intensyvumo židinio šešėlis, kurio skersmuo yra 2,5 cm.
17. Dažniausia minkštosios židinio plaučių tuberkuliozės forma su palankiu atvirkštiniu vystymusi:
a) perėjimas į kaverninę plaučių tuberkuliozės formą;
b) perėjimas į plaučių tuberkuliozę;
c) transformacija į cirozinę plaučių tuberkuliozę;
d) transformacija į pluoštinę židininę plaučių tuberkuliozę;
e) perėjimas prie išplitusios plaučių tuberkuliozės.
18. Labiausiai tikėtina židininės plaučių tuberkuliozės su progresuojančia eiga baigtis yra perėjimas prie:
a) pluoštinė-kaverninė plaučių tuberkuliozė;
b) cirozinė plaučių tuberkuliozė;
c) tuberkuliozė;
d) kaverninė plaučių tuberkuliozės forma;
e) infiltracinė plaučių tuberkuliozė.
19. Debesis panašaus infiltrato rentgeno nuotrauka pasižymi:
d) vidurio patamsėjimas arba. padidėjęs intensyvumas, užimantis visą plaučių skiltį, o apatinis kontūras yra aiškus, palei tarpslankstelinį plyšį;
e) daug susiliejančio pobūdžio kazeozinių židinių, kurių fone nustatomos daugybinės ertmės ir skilimas.
20. Lobitos tipo plaučių tuberkuliozės rentgeno nuotrauka pasižymi:
b) nevienalytis tamsėjimas, vidutinio ar silpno intensyvumo be aiškių ribų, ribotas arba plačiai paplitęs su polinkiu į destruktyvius pokyčius;
c) vidutinio intensyvumo šešėlis, esantis prie pagrindo, ant paryškintos tarpskilties pleuros ir turintis neaiškų superomedialinį kontūrą, trikampio formos;
d) vidutinio ar padidinto intensyvumo tamsėjimas, užimantis visą plaučių skiltį, o apatinis kontūras skaidrus, išilgai tarpslankstelinio plyšio;
e) daugybė didelio intensyvumo susiliejančių židinių, kurių fone nustatomos kelios ertmės.
21. Apvalaus infiltrato rentgeno nuotrauka pasižymi:
a) apvalios formos šešėliai su aiškiomis ribomis, silpni arba vidutinio intensyvumo, gana vienodi;
b) nevienalytis tamsėjimas, vidutinio ar silpno intensyvumo be aiškių ribų, ribotas arba plačiai paplitęs su polinkiu į destruktyvius pokyčius;
c) vidutinio intensyvumo šešėlis, esantis su pagrindu ant paryškintos tarpslankstelinės pleuros ir turintis neaiškų trikampio formos kontūrą;
d) vidutinio ar padidinto intensyvumo tamsėjimas, užimantis visą plautį, o apatinis kontūras yra aiškus išilgai tarpslankstelinio plyšio;
22. Periscisurito tipo infiltracinės tuberkuliozės rentgeno nuotraukai būdinga:
b) apvalios formos šešėliai su aiškiomis ribomis, silpni arba vidutinio intensyvumo, gana vienodi;
c) vidutinio intensyvumo šešėlis, esantis su pagrindu ant paryškintos tarpskilties pleuros ir turintis neaiškų superomedialinį kontūrą, trikampio formos;
23. Broncholobulinės infiltracinės tuberkuliozės rentgeno nuotrauka pasižymi:
a) vidutinio intensyvumo šešėlis, esantis prie pagrindo subpleurališkai ir susiliejantis į kūgį link plaučių šaknies, užimantis vieną segmentą;
b) apvalios formos šešėliai su aiškiomis ribomis, silpni arba vidutinio intensyvumo, gana vienodi;
c) vidutinio intensyvumo šešėlis, esantis su pagrindu ant paryškintos tarpskilties pleuros ir turintis neaiškų superomedialinį kontūrą;
d) vidutinio ar padidinto intensyvumo tamsėjimas, užimantis visą plaučių skiltį, o apatinis kontūras yra aiškus išilgai tarpslankstelinio plyšio;
e) daugybė didelio intensyvumo susiliejančių židinių, kurių fone nustatomos kelios ertmės.
24. Infiltratas patomorfologiniu požiūriu yra:
a) plaučių sunaikinimo sritis;
b) kazeozės židinys su epitelioidinių Pirogovo-Langhanso ląstelių zona ir perifokaliniu uždegimu aplinkui;
c) negrįžtama plaučių parenchimo fibrotizacija;
d) skysčių kaupimasis tarpskilvelinėje pleuros ertmėje;
e) dauginė židininė kazeozinė plaučių nekrozė.
25. Kazeozinės pneumonijos rentgeno nuotrauka pasižymi:
a) apvalios formos šešėliai su aiškiomis ribomis, silpni arba vidutinio intensyvumo, gana vienodi;
b) nevienalytis tamsėjimas, vidutinio ar silpno intensyvumo be aiškių ribų, ribotas arba plačiai paplitęs su polinkiu į destruktyvius pokyčius;
c) vidutinio intensyvumo šešėlis, esantis su pagrindu ant paryškintos tarpskilties pleuros ir turintis neaiškų superomedialinį kontūrą, trikampio formos;
d) patamsėjimas, užimantis visą plaučių skiltį;
e) daugybė didelio intensyvumo susiliejančių židinių, kurių fone nustatomos daugybinės skilimo ertmės.
26. Neigiama reakcija į tuberkuliną pacientams, sergantiems kazeoze pneumonija:
a) gero vaistų toleravimo požymis;
b) geras prognostinis ženklas;
c) blogas prognostinis požymis;
d) diagnozės keitimo pagrindas;
e) BCG nebuvimo vaikystėje įrodymai.
27. Liga su sunkiu apsinuodijimu ir aukšta temperatūra su neigiama Mantoux reakcija su 2 TE PPD-L būdinga:
a) pirminės tuberkuliozės kompleksas;
b) kazeozinė pneumonija;
c) ūmi išplitusi tuberkuliozė;
d) fibrininis pleuritas;
e) fibrozinė-kaverninė tuberkuliozė.
28. Kazeozinė pneumonija turi būti atskirta nuo:
a) lobarinė pneumonija;
b) infiltracinė plaučių tuberkuliozė;
c) eksudacinis pleuritas;
d) pirminės tuberkuliozės kompleksas;
e) tuberkuliozinis bronchoadenitas.
29. Tuberkuliomų formavimasis dažniausiai stebimas asmenims, kuriems:
a) didelė tikimybė užsikrėsti ŽIV;
b) didelis natūralus organizmo atsparumas;
c) mažas atsparumas ir imuniteto stoka;
d) netinkamas gliukokortikoidų skyrimas;
e) ilgalaikis citostatikų vartojimas.
30. Pagrindiniai tuberkuliozės nustatymo metodai yra šie:
a) anamnezės duomenų rinkimas;
b) klinikinio objektyvaus paciento tyrimo duomenis;
c) laboratorinių tyrimų metodų duomenys;
d) fluorografinio tyrimo rezultatai;
e) tracheobronchoskopinio tyrimo rezultatai.
31. Tai gali padėti išvengti chirurginės intervencijos gydant tuberkuliomą:
a) gliukokortikoidai;
b) gama globulinai;
c) interferonas;
d) lidazė, tuberkulinas, pirogeninis;
e) timolinas, dekaris.
32. Didžiausias stabilumas ir besimptomė eiga yra kitoks:
a) infiltracinė plaučių tuberkuliozė;
b) fibrozinė-kaverninė plaučių tuberkuliozė;
c) išplitusi plaučių tuberkuliozė;
d) tuberkuliozė;
e) eksudacinis pleuritas.
33. Vienas Tuberkuliozės gydymo metodai apima:
a) dirbtinio pneumotorakso taikymas;
b) pleuros ertmės drenažas;
c) vaistų koncentracijų ribojimo metodas;
d) dirbtinio pneumoperitoneumo taikymas;
e) plaučių rezekcija.
34. Plaučių tuberkuliozės forma, kuriai būdingas izoliuotas ertmės susidarymas:
a) išplitusi plaučių tuberkuliozė irimo fazėje;
b) infiltracinė plaučių tuberkuliozė irimo fazėje;
c) kaverninė plaučių tuberkuliozė;
d) židininė plaučių tuberkuliozė irimo fazėje;
e) fibrozinė-kaverninė plaučių tuberkuliozė.
35. Rentgeno nuotraukoje kaverninė tuberkuliozė atrodo taip:
a) židinio šešėlis;
b) pakitimų grupės;
c) visiškas užtemimas;
d) linijinis šešėlis;
e) žiedo formos šešėlis.
36. Kaverninei plaučių tuberkuliozei būdingi radiografiniai požymiai – uždaras žiedo formos šešėlis, kurio fone:
a) nepakitęs plaučių audinys su limfangito išskyrimo taku į plaučių šaknį;
b) ryškūs uždegiminiai plaučių audinio pokyčiai;
c) daug nusausinančio pobūdžio židinių;
d) ryškūs pluoštiniai plaučių audinio pokyčiai;
e) masyvios pleuros sąaugos.
37. Spartus ertmės tūrio padidėjimas atsiranda dėl:
a) tuberkuliozės progresavimas;
b) bronchų drenažo funkcijos pažeidimas;
c) kraujotakos sutrikimas aplinkiniame plaučių audinyje;
d) bronchopleurinės fistulės susidarymas;
e) ertmės sienelės išplonėjimas.
38. Kaverninė tuberkuliozė gali formuotis:
a) pirminės tuberkuliozės kompleksas su irimu;
b) progresuojanti tuberkulioma;
c) infiltracinė plaučių tuberkuliozė su irimu;
d) išplitusi plaučių tuberkuliozė su irimu;
e) visos pirmiau nurodytos formos.
39. Pacientų, sergančių kavernine plaučių tuberkulioze, gydymo efektyvumas gali padidėti:
a) hormonų terapijos kurso paskyrimas;
b) ultragarso terapijos taikymas;
c) lidazės arba pirogenalio paskyrimas;
d) pneumotorakso ar pneumoperitoneumo uždėjimas;
e) plataus veikimo spektro antibiotikų skyrimas.
40. Skaidulinei-kaverninei plaučių tuberkuliozei būdingi radiografiniai požymiai:
a) ertmės su padidinto intensyvumo sienomis buvimas;
b) bronchogeninės diseminacijos židiniai;
c) plaučių tūrio sumažėjimas patologinio proceso pusėje, kai tarpuplaučio organai pasislenka link pažeidimo;
d) kaulo skeleto deformacijos nuožulnių šonkaulių pavidalu ir tarpšonkaulinių tarpų sumažėjimas pažeistoje pusėje, tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas apatinėse sekcijose;
d) visa tai, kas išdėstyta pirmiau.
41. Skaidulinės-kaverninės plaučių tuberkuliozės klinikinei eigai dažniausiai būdinga:
a) banguotas progresyvus kursas;
b) dažnos spontaniškos remisijos;
c) ilgalaikė stabili paciento būklė;
d) nuolatinis paciento būklės gerėjimas;
e) ilgalaikė besimptomė eiga.
42. Skaidulinė-kaverninė plaučių tuberkuliozė dažniausiai turi būti atskirta nuo:
a) lobarinė pneumonija;
b) pūvantis plaučių vėžys;
c) intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė;
d) sarkoidozė;
e) lėtinis bronchitas.
43. Tarp mirė nuo plaučių tuberkuliozės Dažniausiai pasitaikančios formos yra:
a) židinio;
b) platinami;
c) pluoštinis-kaverninis;
d) kaverninis;
d) infiltracinis.
Žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) yra stipriausias žinomas latentinės tuberkuliozės infekcijos suaktyvėjimo rizikos veiksnys. Rizika susirgti aktyvia tuberkulioze ŽIV užsikrėtusiems žmonėms, kartu su M. tuberculosis infekcija, siekia 5-15 % per metus, o neužsikrėtusiems ŽIV – tik 5-10 % visą gyvenimą.
SU ŽIV/AIDS SUSIJUSI PLAUČIŲ TUBERKULIOZĖ (TBL) TLK-10: A15-A16; 20 METU
SU ŽIV/AIDS SUSIJUSI EKSTRAPUULMONINĖ TUBERKULIOZĖ (EPT) TLK-10: A15-A18; 20 METU
Bendra informacija
Be to, ŽIV infekcija padidina tuberkuliozės atkryčio tikimybę, kurią gali sukelti endogeninė reaktyvacija arba egzogeninė pakartotinė infekcija.
ŽIV infekcijai progresuojant T-limfocitų (CD4+ ląstelių) skaičius ir funkcinis aktyvumas sumažėja maždaug 50-80 ląstelių/mm 3 per metus. Sumažėja imuninės sistemos gebėjimas atsispirti M. tuberculosis įsiskverbimui į organizmą, dauginimuisi ir plitimui.
TB forma (plaučių, ekstrapulmoninė) priklauso nuo imunosupresijos laipsnio. Klinikinis TB atvejų ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose vaizdas yra panašus į ŽIV neužsikrėtusių pacientų. Dažniausia forma yra plaučių tuberkuliozė. Klinikinis vaizdas, skreplių tepinėlių ir fluorografijos rezultatai skiriasi ankstyvoje ŽIV infekcijos stadijoje (daugiau nei 350 CD4+ ląstelių/mm 3) ir vėlyvoje stadijoje (mažiau nei 200 CD4 ląstelių/mm 3). Ankstyvosiose ŽIV infekcijos stadijose ant skreplių tepinėlio aptinkamos rūgštims atsparios bakterijos, o krūtinės ląstos rentgenogramoje būdingi pakitimai, dažnai su ertmėmis. Vėlyvoje stadijoje klinikinis vaizdas primena pirminį TBL su neigiamais skreplių tepinėlio rezultatais ir infiltraciniais pokyčiais rentgenogramoje be kavitacijos.
TBL atvejai su neigiamu skreplių tepinėlio mikroskopijos rezultatu, kartu su ŽIV infekcija, pasiekia 20-35% visų registruotų suaugusiųjų tuberkuliozės atvejų.
Esant sunkiam imunodeficitui, kuris greitai vystosi, ekstrapulmoninės tuberkuliozės (EPTB) dažnis didėja tiek suaugusiems pacientams, tiek vaikams. Dažniausios suaugusių pacientų VTB formos yra pleuros efuzija, periferinių ir intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė, perikardo efuzija, meningitas ir hematogeninė diseminuota (miliarinė) tuberkuliozė. Baktereminė tuberkuliozės forma pasireiškia pacientams, kurių CD4+ limfocitų skaičius yra apie 100/mm 3 ar mažiau. Dažniausia ŽIV infekuotų žmonių karščiavimo priežastis yra bakterinė tuberkuliozės forma. Tokiais atvejais kraujo pasėlio rezultatai yra teigiami 10–20 % pacientų.
ŽIV užsikrėtusiems pacientams tuberkuliozė dažniausiai pablogina imunodeficitą, o tai skatina kitų oportunistinių infekcijų, tokių kaip Candida ezofagitas, meninginė kriptokokozė ir ypač Pneumocystis carinii, progresavimą. Visos šios oportunistinės infekcijos gali būti mirtinos. Šiuo atveju tuberkuliozė yra netiesioginė mirties priežastis.
Epidemiologija
Tuberkuliozė yra dažniausia oportunistinė ŽIV užsikrėtusių žmonių liga šalyse, kuriose yra didelis sergamumas tuberkulioze, įskaitant Ukrainą, ir dažniausia AIDS pacientų mirties priežastis.
Sergamumas ŽIV sukelta tuberkulioze Ukrainoje 2004 m. buvo 2,4 atvejo 100 tūkst. gyventojų, mirtingumas – 2,0 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Kai Ukrainoje sergamumas tuberkulioze yra 80,9 atvejo 100 tūkstančių gyventojų, o ŽIV infekcija – 25,9, sergamumo su ŽIV susijusia tuberkulioze rodiklis, pasak PSO ekspertų, turėtų būti bent 10 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Mažas sergamumo ŽIV sukelta tuberkuliozės procentas Ukrainoje rodo, kad kombinuotos ligos yra labai mažai aptiktos, o tai patvirtina ir mirštamumo rodikliai – dauguma nustatytų pacientų, sergančių ŽIV susijusia tuberkulioze, miršta (83 proc.) dėl sunkios, ne laiku nustatytos. TB formos.
Patogenezė
TB patogenezė yra tokia pati kaip ir ŽIV neigiamų asmenų, išskyrus tai, kad esant dideliam imunodeficitui, kai CD4+ ląstelių skaičius sumažėja iki 100/mm 3 ar mažiau, tipinė tuberkuliozinė granuloma nesusiformuoja. Sumažėjus CD4+ ląstelių skaičiui ir makrofagų funkciniam aktyvumui, nesusidaro kazeozinė nekrozė, Pirogovo-Langhanso milžinės, epitelioidinės ląstelės. Granuliomoje yra plazminių ląstelių, tinklinių ląstelių, pavienių limfocitų, makrofagų ir, dažant tepinėlį pagal Ziehl-Neelsen, daug rūgščiai atsparių bakterijų. Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp tuberkuliozinės granulomos atipijos ir Mycobacterium tuberculosis išskyrimo tikimybės tiriamoje medžiagoje.
Klinikinis vaizdas
ŽIV užsikrėtusių pacientų tuberkuliozės klinikinės eigos ypatybės
- Apsinuodijimo sindromas svyruoja nuo vidutinio sunkumo (nedidelis karščiavimas, svorio kritimas, padidėjęs prakaitavimas, silpnumas) iki sunkaus (karščiavimo temperatūra, didelis svorio kritimas daugiau nei 20%, išsekimas), trunkantis savaites ir mėnesius.
- Apsinuodijimo sindromas pasireiškia anksčiau nei bronchopulmoninis sindromas (sausas kosulys ar skreplių išsiskyrimas). Kvėpavimo sistemos simptomų gali nebūti sergant generalizuotomis tuberkuliozės formomis (miliarine TB).
- Periferiniai limfmazgiai (dažniausiai kaklo, supraclavicular ir subclavian > 2 cm) mazgai yra padidėję netolygiai, asimetriškai (būdingas konglomeratų ir fistulių susidarymas, tankūs palpuojant, dažnai be C). Žymiai padidėjus iki 4-6 cm ir susidarant fistulei patologiniame procese dalyvaujant gretimiems audiniams, jie yra skausmingi; būdingas banguotas srautas.
- Nuolatinė ir ilgalaikė anemija (hemoglobino< 90 г/л).
- Hepatomegalija (visada su miliarine tuberkulioze).
Diagnostikos kriterijai
Rentgeno apraiškos
- Retai atsiranda pakitimų viršutinėse skiltyse. Būdinga miliarinė diseminacija, židininė diseminacija, į pneumoniją panašūs infiltratai apatinėse skiltyse, destrukcija pasitaiko retai, eksudacinis-uždegiminis komponentas vyrauja prieš kazeozinį-nekrozinį.
- Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozei būdingas visų grupių (bifurkacijos, paraaortos, bronchopulmoninės) padidėjimas > 1 cm, būdingi dariniai tarpuplautyje (kazeomos).
Ultragarso požymiai: intraabdominalinių limfmazgių padidėjimas, židinių ar židinio diseminacija kepenyse, blužnyje.
Galvos MRT: pažeidimai arba židinio išplitimas smegenyse.
Bet kokie organų ir sistemų pažeidimai, kurie nustatomi objektyvaus paciento tyrimo, rentgeno, ultragarso ir MRT tyrimo metodų metu, yra kartu su intoksikacijos sindromu.
Morfologinės savybės
Nebūdinga sergant tuberkulioze dėl limfinės sistemos išsekimo limfoidiniais elementais, nesusiformavus centrinei kazeozinei nekrozei (netipinei granulomai). Sergant su AIDS susijusia tuberkulioze, pastebima stipri tendencija didinti MBT skaičių paveiktame organe ir kartu susilpnėti histologiniai tuberkuliozinio uždegimo požymiai.
MBT izoliacija
MBT išskyrimas yra retas, ypač mikroskopu. Sergant generalizuotomis TB formomis (miliarinėmis), nustatoma tuberkuliozinė bakteriemija (mikobakterijų tuberkuliozė kraujo pasėliuose nustatoma beveik 70 proc. sergančiųjų su AIDS susijusia TB). Įprasta AFB aptikti dažant limfmazgių atspaudus pagal Ziehl-Neelsen ir MBT, kai sėjama biopsijos medžiaga arba limfmazgių taškas ant maistinių medžiagų.
Likeris sergant tuberkulioziniu meningoencefalitu
Limfocitų skaičiaus padidėjimas, baltymų kiekis, gliukozės kiekio sumažėjimas. Kai kuriais atvejais smegenų skystis gali nesiskirti nuo normos (dažniau nei ŽIV užsikrėtusiems pacientams). Kriptokokų išskyrimas iš smegenų skysčio neatmeta TB, nes abi ligas galima derinti. Būtina išsami gydymo rezultatų ir paciento klinikinės būklės analizė, nes teigiamas kriptokokų pasėlio rezultatas gaunamas daug anksčiau nei MBT.
Reakcija į tuberkuliną
Kai CD4+ skaičius nukrenta žemiau 200 ląstelių/mm 3, dažnai nustatomas klaidingai neigiamas rezultatas.
BCG vakcinacija
Remiantis PSO rekomendacijomis, BCG vakcina turėtų būti skiepijama naujagimiams, kurie neturi imunodeficito požymių. ŽIV užsikrėtusiems žmonėms išsivysto „becižitai“, apibendrinta BCG infekcija, kuri gali baigtis mirtimi.
Kitos oportunistinės infekcijos
Dažnai lydi tuberkuliozę ir, nesant tinkamo gydymo, gali sukelti paciento mirtį. Pneumocistas ir nespecifinės infekcijos gali lydėti plaučių tuberkuliozę. Kriptokokinis meningoencefalitas gali lydėti tuberkuliozinius centrinės nervų sistemos pažeidimus.
TB gydymo veiksmingumas
Priklauso nuo konkretaus proceso paplitimo, biuro cheminio atsparumo, vaistų nuo tuberkuliozės netoleravimo ir nepageidaujamų reakcijų bei nuo imunosupresijos laipsnio, kitų su ŽIV susijusių ligų tipo ir skaičiaus. Laiku gydant tuberkuliozę (iki apibendrintų formų išsivystymo), diagnozuojant ir gydant kitas oportunistines ligas bei kontroliuojant tuberkuliozės chemoterapiją, tuberkuliozės gydymo veiksmingumas ŽIV infekuotiems žmonėms yra didesnis nei ŽIV neigiamų žmonių, nes tipinės granulomos nebuvimas prisideda prie geresnio antituberkuliozės vaistų įsiskverbimo į pažeidimą. Sunkus imunosupresija prisideda prie TB paūmėjimo ir progresavimo, kai gydymas nuo tuberkuliozės nutraukiamas.
Teigiamo atsako į gydymą nuo tuberkuliozės nebuvimas rodo arba klaidingą tuberkuliozės diagnozę, arba atsparią tuberkuliozės formą, nes ŽIV užsikrėtusiems žmonėms kyla didelė atsparumo vaistams rizika dėl dažnų vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo režimo pažeidimų.
Diagnostika
Ji atliekama tokia pat apimtimi kaip ir ŽIV neužsikrėtusiems asmenims, išskyrus tai, kad papildomi tyrimai diagnozei patikslinti atliekami bendrame medicinos tinkle arba AIDS centruose (infekcinių ligų skyriuose), nes Daugelio oportunistinių ligų simptomai ir pasireiškimai panašūs į tuberkuliozę. Pacientų, kurių skreplių tepinėlis AFB nustatytas neigiamas, tyrimas antituberkuliozės dispanseryje yra nepriimtinas dėl didelės rizikos, kad ŽIV užsikrėtusiems žmonėms, užsikrėtus hospitaline infekcija, susirgs aktyvia tuberkulioze.
Plaučių tuberkuliozės diagnozė
Atliekama AIDS centruose, konsultuojant TB specialistus. Jei pacientams nustatomi įtartini tuberkuliozės simptomai (kosulys ilgiau nei 3 savaites, svorio kritimas, karščiavimas), atliekamas krūtinės ląstos rentgeno tyrimas. Nustačius pakitimų rentgeno nuotraukoje (medicininės apžiūros metu arba profilaktinio fluorografinio tyrimo metu), reikia tris kartus tirti skreplius AFB mikroskopu. Jei AFB nustatoma bent viename tyrime, pacientas siunčiamas į antituberkuliozės dispanserį. Jei trijuose skreplių mėginiuose AFB nėra, diferencinė diagnozė atliekama su šiomis oportunistinėmis ligomis.
Periferinių limfmazgių tuberkuliozės diagnozė
Ji atliekama AIDS centruose arba bendrame medicinos tinkle, nes kartu su tuberkulioze yra ir kitų ligų, kurios pažeidžia ŽIV infekuotų žmonių limfinę sistemą.
Privalomi egzaminai yra:
- išlydyto limfmazgio punkcija su gautos medžiagos tyrimu Ziehl-Neelsen mikroskopu ir MBT kultūros metodu;
- limfmazgio biopsija, po to gautos medžiagos atspaudų mikroskopija pagal Ziehl-Neelsen, pasėlis MBT ir morfologinis tyrimas.
Pirmenybė turėtų būti teikiama limfmazgio pašalinimui morfologiniam tyrimui, nes tokiu atveju galima gauti geresnius histologinius preparatus, kurie leis nustatyti alternatyvią diagnozę.
Tuberkuliozės diagnozė nustatoma, kai AFB nustatomas mikroskopu ar MBT kultivavimo metu arba specifiniais morfologiniais požymiais.
Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės diagnozė
Atliekama AIDS centruose ir bendrame medicinos tinkle. Įtarimą dėl intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės sukelia užsitęsęs neaiškios kilmės karščiavimas, lydimas išsekimo, naktinio prakaitavimo, mažakraujystės. Susidarius fistulei (pagrindiniame bronche), pacientą gali kamuoti kosulys su skrepliais.
Diferencinė diagnozė atliekama esant limfogranulomatozei, kuriai būdingas simetriškas paratrachėjinių ir tracheobronchinių limfmazgių padidėjimas. Būtina atlikti histologinę diagnozę, paimant transbronchinę biopsiją.
Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės diagnozė atliekama remiantis aukščiau pateiktu klinikiniu vaizdu, kai asimetriškai padidėja daugiausia bronchopulmoninių limfmazgių. Galutinis diagnozės patvirtinimas įvyksta, kai teigiamas atsakas į antituberkuliozės gydymą.
Intraabdominalinių limfmazgių tuberkuliozės diagnozė
Atliekama AIDS centruose ir bendrame medicinos tinkle. Įtarimą dėl intraabdominalinių limfmazgių tuberkuliozės sukelia užsitęsęs neaiškios kilmės karščiavimas, lydimas išsekimo, naktinio prakaitavimo, mažakraujystės, krūtinės ląstos organų pakitimų nebuvimo paprastoje rentgenogramoje, pilvo skausmai.
Diagnozė nustatoma remiantis aukščiau pateiktu klinikiniu vaizdu, kai padidėja intraabdominaliniai limfmazgiai, neįtraukiant kitų oportunistinių ligų. Galutinis diagnozės patvirtinimas įvyksta, kai teigiamas atsakas į antituberkuliozės gydymą.
Centrinės nervų sistemos tuberkuliozės diagnozė
Diagnozė atliekama infekcinių ligų skyriuose dėl didelio kriptokokinio ir virusinio meningoencefalito dažnio. Antituberkuliozės ambulatorijose diagnozė atliekama sergant tuberkulioze.
Tuberkuliozės diagnozė nustatoma, kai smegenų skystyje mikroskopu nustatomas AFB, plaučiuose nustatoma miliarinė diseminacija arba pašalinamos kitos meningoencefalito priežastys.
Diagnostinis algoritmas ilgalaikio (daugiau nei keturias savaites) karščiavimo priežasčiai nustatyti
Užsitęsusią karščiavimą, lydimą išsekimo/išsekimo, anemiją ŽIV infekuotiems žmonėms gali sukelti kelios ligos: miliarinė tuberkuliozė, limfinės sistemos (periferinių, intratorakalinių, intraabdominalinių limfmazgių) tuberkuliozė, septinis endokarditas, sepsis, limfoma, limfogranulomatozė. . Dažniausia priežastis yra tuberkuliozė.
Gydymas
Tuberkuliozės atvejis ir ligonio, sergančio tuberkulioze, klinikinė kategorija, siekiant tinkamai gydyti, nustatoma pagal tas pačias taisykles, kaip ir ŽIV neužsikrėtusiems pacientams. Chemoterapijos režimai yra tokie patys kaip ir ŽIV neužsikrėtusiems pacientams (žr. skyrių „Tuberkuliozė“).
Antiretrovirusinis gydymas pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia tuberkulioze
Tuberkuliozė sukelia papildomą imunosupresiją ir ŽIV infekcijos progresavimą, todėl pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia tuberkulioze, CD4+ ląstelių skaičius gali žymiai sumažėti. Tačiau gydant tuberkuliozę gali pagerėti imuninė sistema, padidėti CD4+ ląstelių skaičius (dvigubai ar net trigubai). Tai leidžia atidėti labai aktyvaus antiretrovirusinio gydymo (HAART) pradžią iki intensyvios fazės pabaigos ir net iki pagrindinio chemoterapijos kurso.
HAART rekomenduojama skirti pradėjus gydymą nuo tuberkuliozės, pasibaigus intensyviajai gydymo fazei. Tokia taktika užtikrina geresnį tiek antituberkuliozės terapijos, tiek HAART toleravimą ir apsaugo nuo sunkių paradoksalių reakcijų atsiradimo imuninės sistemos atsistatymo fone, kurios pasireiškia sparčiu tuberkuliozės progresavimu ir kelia grėsmę paciento gyvybei.
Tuberkuliozės negalima išgydyti pacientams, kurių imunosupresija stipriai susilpnėjusi (mažiau kaip 200 ląstelių viename mm 3), dėl to, kad nutraukus gydymą nuo tuberkuliozės liga dažnai paūmėja ir progresuoja.
PSO nustato du pagrindinius antiretrovirusinio gydymo principus
- Taikyti supaprastintus antiretrovirusinio gydymo režimus, kurie užtikrina geresnį laikymąsi (kartą ar du kartus per parą vartojamais vaistais, geriausia fiksuotų dozių kombinuotais vaistais).
- Rinkitės vaistus, turinčius ne tokį ryškų hepatotoksinį poveikį (ypač pacientams, sergantiems hepatitu B arba C, ypač kartu su rifampicinu).
Trys vaistai naudojami kartu, siekiant veiksmingai nukreipti ir apriboti atsparaus viruso vystymąsi. ARV vaistai priklauso vienai iš dviejų bendrųjų klasių: 1) atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai (RTI); 2) proteazės inhibitoriai (PI). Atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai dar skirstomi į dvi grupes: 1) nukleozidų atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai (NATI) ir 2) nenukleozidiniai atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai (NNATI).
HAART terapija gydant tuberkuliozę pacientams, sergantiems su ŽIV susijusia TB
Problemos, susijusios su vaistų sąveika tarp ARV ir rifampicino
Rifampicinas išlieka aktyviausias vaistas nuo tuberkuliozės, todėl jį reikia vartoti visada, nebent tai yra kontraindikacija. Rifampicinas stimuliuoja citochromo P 450 sistemos kepenų fermentų aktyvumą, o tai užtikrina proteazės inhibitorių ir NNATI metabolizmą. Dėl to proteazės inhibitorių ir NNATI kiekis kraujyje sumažėja iki 75% ar daugiau. Proteazės inhibitoriai ir NNATI taip pat gali sustiprinti arba slopinti tą pačią fermentų sistemą ir sukelti rifampicino koncentracijos kraujyje pokyčius. Vaistų sąveika gali sumažinti ARV vaistų veiksmingumą ir neveiksmingą tuberkuliozės gydymą. Nepaisant to, rifampicinas visada turi būti įtrauktas į chemoterapijos režimus, nes jis žymiai sumažina ŽIV užsikrėtusių žmonių tuberkuliozės atkryčio riziką.
HAART savybės vartojant rifampiciną
- d4T ir ZDV laikomi vienodai veiksmingais.
- d4T yra geriau toleruojamas nei ZDV ir nereikia stebėti hemoglobino, tačiau šis vaistas gali sukelti periferinę neuropatiją (ypač kartu su d4T). Neuropatiją gali sukelti izoniazidas, kurį reikia stebėti, kai kartu vartojamas izoniazidas ir d4T.
- Reikėtų vengti DDI-d4T derinių, nes jų derinys su izoniazidu žymiai padidins periferinės neuropatijos riziką.
- 3TC yra saugus ir gerai toleruojamas vaistas, taip pat aktyvus prieš hepatito B virusą.
- Gydant kartu su rifampicinu, EFV koncentracija sumažėja 25%, o EFV paros dozė turi būti 600-800 mg. Rifampicino dozės keisti nereikia.
- Vartojant kartu su rifampicinu, NVP lygis sumažėja 37%. NVP neturėtų būti įtrauktas į pirmosios eilės HAART režimus, nes rifampicinas turi būti naudojamas tuberkuliozės chemoterapijos režimams.
- NVP ir EFV žymiai sumažina metadono kiekį, į tai reikėtų atsižvelgti gydant injekcinių narkotikų vartotojus.
- Proteazės inhibitoriais pagrįsti gydymo kursai, kuriems būdingas didelis antiretrovirusinis aktyvumas, turėtų būti laikomi pirmos eilės vaistais, kai yra atsparumas arba netoleravimas NNATI klasės vaistams arba IV stadijos AIDS.
- Vartojant kartu su rifampicinu, indinaviro, lopinaviro, nelfinaviro ir sakvinaviro koncentracija sumažėja 70-85%. Kai šie vaistai yra įtraukti į HAART režimą, rifampicinas neskiriamas.
- Ritonaviras (RTV), proteazės inhibitorius, turi unikalų poveikį tarp esamų inhibitorių, nes slopina P450 citochromo sistemą ir padidina tam tikrų kitų kartu vartojamų inhibitorių koncentraciją, todėl galima sumažinti dozę. Kartu vartojant rifampiciną ir ritonavirą, pastarojo slopinamasis poveikis prieštarauja aktyvinamajam rifampicino poveikiui, nukreiptam į tą pačią citochromo sistemą. Šių dviejų vaistų įtaka kitų vaistų koncentracijai kraujyje nėra iki galo ištirta, todėl kartu su ritonaviru ir rifampicinu vartojamų vaistų toleravimas gali pablogėti. Apskritai ritonavirą ir kitus proteazės inhibitorius kartu su rifampicinu reikia vartoti atsargiai (žr. kitą pastraipą).
- Sakvinaviras (SQR), sustiprintas ritonaviru (kietos arba gelinės kapsulės), gali būti vartojamas 1000/100 mg x 2 arba 1600/200 mg x 1 su santykinai maža vaisto našta ir gana gerai toleruojamu bei veiksmingu. Vartojant rifampiciną, sakvinaviro, sustiprinto ritonaviru, galima vartoti po 400/400 mg du kartus per parą arba LPV/RTV 400/400 mg du kartus per parą, tačiau duomenų apie šių režimų veiksmingumą ir toleravimą yra mažai.
- Išskyrus keletą išimčių, rifampiciną visada reikia vartoti pradinėje tuberkuliozės gydymo fazėje, taip pat reikėtų vengti vartoti antiretrovirusinius vaistus, kurie nesuderinami su rifampicinu, arba atidėti jų vartojimą iki palaikomosios chemoterapijos fazės, o tada etambutolis gali pakeisti rifampiciną.
- Norint išvengti rifampicino vartojimo ir trukdyti ARV, gali būti taikomas nepratęsiamasis gydymo režimas.
Prevencija
TB gali sukelti Pneumocystis pneumoniją arba toksoplazmozę, kuri gali sukelti mirtį pacientams, sergantiems su ŽIV/AIDS susijusia TB. Norint išvengti Pneumocystis pneumonijos ir toksoplazmozės, būtina pirminė profilaktika kotrimoksazolu. Pacientai, kurių CD4+ ląstelių skaičius yra mažesnis nei 200 ląstelių mm 3 arba kurie serga burnos ir ryklės kandidoze, turėtų vartoti kotrimoksazolą, kol CD4+ ląstelių skaičius stabilizuosis ties daugiau nei 200 ląstelių mm 3 mažiausiai tris mėnesius. Rekomenduojama kasdien vartoti 160/800 mg sulfametoksazolo/trimetoprimo.
Statistika rodo, kad dažniausiai AIDS pacientai miršta nuo tuberkuliozės mikobakterijų (MBT). Tuo metu afrikiečiai ŽIV ir tuberkulioze serga trimis iš keturių atvejų, o europiečiai ir amerikiečiai imunodeficito virusu papildomai užsikrečia tik 10-15 proc. Dėmesys šiai problemai buvo skiriamas gana ilgą laiką, tačiau Rusijoje epidemiologinė situacija palieka daug norimų rezultatų – pacientų, sergančių dviem infekcijomis vienu metu, dalis kasmet auga.
Kovos su dviguba infekcija sunkumus lemia tuberkuliozės išsivystymo organizme, sergančio ŽIV, specifiškumas. Mycobacterium tuberculosis, patekęs į kraujotakos sistemą, gali prasiskverbti, pavyzdžiui, į vidaus organus ir taip sukelti visiškai nenuspėjamą smūgį. Įprasta diagnozė (standartinė skreplių analizė) šiuo atveju neduoda norimo rezultato.
Šio amžiaus pradžioje amerikiečių mokslininkai atrado kultūrinį kraujo analizės metodą, leidžiantį daug efektyviau aptikti Kocho bacilą. Naujos technikos svarbą 2013 metais patvirtino gydytojai iš Leningrado srities. Verta paminėti, kad šis regionas yra ypač orientacinis: jame daugėja dvigubų infekcijų, o bendras tuberkulioze sergančiųjų skaičius sistemingai mažėja.
Nepriklausomas Rusijos specialistų atliktas tyrimas patvirtino išvadą, kad ŽIV sergančiųjų tuberkuliozę geriausia diagnozuoti kraujo pasėlių tyrimu. Šis metodas pasirodė esąs beveik dvigubai efektyvesnis nei skreplių tyrimas. Pabrėžtina, kad kultūrinis metodas geriausiai padeda vėlesnėse ligos stadijose, o skreplių analizė nepraranda savo aktualumo, ypač pradinėje ŽIV vystymosi stadijoje. Dėl to antituberkuliozės dispanserio tyrėjai padarė išvadas apie būtinybę atlikti visapusišką diagnozę, kuri apjungtų abiejų metodų privalumus.
Nuo 2013 metų Rusijoje galioja Vyriausybės nutarimas dėl kovos su tuberkulioze įstaigų finansavimo. Ši svarbi pagalba turi racionalų pagrindą, nes savalaikė profilaktika ir diagnostika biudžetui kainuoja dešimtis kartų pigiau nei brangus ir ilgalaikis aktyvia tuberkulioze sergančių pacientų gydymas.
Neabejotina, kad tolesnis epidemiologinės situacijos gerėjimas turės teigiamos įtakos mažinant su ŽIV susijusių atvejų skaičių. Abi šios infekcijos stiprina viena kitą, todėl labai svarbu apsaugoti ŽIV sergančius pacientus nuo užsikrėtimo Kocho bacila. Didesnio tikslumo išsamių diagnostinių procedūrų finansavimas taip pat sumažins mirtingumą tarp tų, kurie jau yra abiejų infekcijų nešiotojai. Maksimalus planas – bendras epidemiologinis gerinimas ir tokių pavojingų ligų plitimo tarp kitų gyventojų grupių prevencija.
Įkeliama...