Visbiežākais hiperfosfatēmijas cēlonis ir nieru mazspēja. Tā kā jo vairāk fosfora uzsūcas kuņģa-zarnu traktā, jo vairāk tas tiek piegādāts (t.i., šis process praktiski nav regulēts), un izvadīšana notiek caur nierēm, hiperfosfatēmijas pakāpe ir atkarīga no nieru darbības. Daļējus traucējumus joprojām var kompensēt samazināta fosfātu reabsorbcija paaugstināta PTH līmeņa dēļ, bet, ja nieru darbība samazinās par vairāk nekā 75%, hiperfosfatēmija attīstās pat ar ierobežotu fosfora uzņemšanu. Nieru mazspēja palielina hiperfosfatēmijas risku, kas saistīts ar citiem cēloņiem.

Fosfora saturs šūnās ir daudz augstāks nekā plazmā, un šūnu līzes laikā izdalās liels daudzums. Tas izraisa hiperfosfatemiju audzēja sabrukšanas sindroma, rabdomiolīzes un akūtas hemolīzes gadījumā. Šādos apstākļos kālijs arī atstāj šūnas, kas apdraud hiperkaliēmiju. Ar audzēja sabrukšanas sindromu un rabdomiolīzi rodas arī hiperurikēmija un hipokalciēmija, kā arī ar hemolīzi, hiperbilirubinēmiju un paaugstinātu laktātdehidrogenāzes (LDH) aktivitāti asinīs. Rabdomiolīzi raksturo kreatinīna fosfokināzes līmeņa paaugstināšanās. Laktātacidozes vai diabētiskās ketoacidozes gadījumā tiek samazināta fosfora izmantošana šūnās un tas tiek izvadīts ārpusšūnu telpā. Koriģējot šos stāvokļus, notiek pretējais - pacientiem (īpaši ar diabētisko ketoacidozi) attīstās hipofosfatēmija sakarā ar iepriekšējo fosfora zudumu urīnā.

Pārmērīga fosfora uzņemšana ir īpaši bīstama bērniem ar nieru mazspēju.

PTH trūkums hipoparatireozes gadījumā vai rezistence pret šo hormonu pseidohipoparatireozes gadījumā palielina fosfora reabsorbciju proksimālajās nieru kanāliņos un izraisa hiperfosfatemiju. Iegūtie klīniskie simptomi ir saistīti ar vienlaicīgu hipokalciēmiju. Hiperfosfatēmija hipertireozes vai akromegālijas gadījumā parasti ir viegla. Tiroksīns uzlabo fosfora reabsorbciju proksimālajās nieru kanāliņos, stimulējot augšanas hormona sekrēciju. Turklāt tiroksīna pārpalikums tieši aktivizē kaulu rezorbciju, kas arī spēlē lomu hiperfosfatēmijas un hiperkalciēmijas attīstībā. Audzēja pārkaļķošanās ar hiperfosfatemiju ir reta autosomāli recesīva slimība, kas izraisa mīksto audu pārkaļķošanos un notiek galvenokārt melnādainiem cilvēkiem.

Hiperfosfatēmijas simptomi

Galvenās hiperfosfatēmijas komplikācijas ir hipokalciēmija un sistēmiska mīksto audu pārkaļķošanās. Hipokalciēmiju, iespējams, izraisa kalcija fosfātu nogulsnēšanās audos, 1,25-dihidroksivitamīna D veidošanās kavēšana un hipokalciēmijas simptomi visbiežāk rodas, strauji palielinoties fosfora koncentrācijai asins serumā vai uz slimību fona, kas var izraisīt hipokalciēmiju (piemēram, ar hronisku nieru mazspēju un rabdomiolīzi). Sistēmisku mīksto audu kalcifikāciju izraisa fosfora un kalcija šķīdības palielināšanās plazmā. Tiek uzskatīts, ka tas notiek, ja plazmas kalcija produkts, fosfora koncentrācija (mg%) pārsniedz 70. Kalcifikācija bieži izpaužas ar sklera injekciju. Smagākas izpausmes ir asfiksija plaušu pārkaļķošanās dēļ un nieru mazspēja nefrokalcinozes dēļ.

Diagnostika

Visiem pacientiem ar hiperfosfatemiju ir nepieciešams noteikt kreatinīna un urīnvielas slāpekļa saturu plazmā. Vācot anamnēzi, īpaša uzmanība tiek pievērsta fosfora uzņemšanai un hronisku slimību klātbūtnei, kas var izraisīt hiperfosfatemiju. Ja ir aizdomas par rabdomiolīzi, audzēja kolapsa sindromu vai hemolīzi, jānosaka kālija, urīnskābes, kalcija, LDH aktivitātes, bilirubīna un kreatinīna fosfokināzes līmenis asinīs. No pseidohipoparatireozes var atšķirt vieglu hiperfosfatemiju un smagu hipokalciēmiju, nosakot PTH līmeni asinīs.

Hiperfosfatēmijas ārstēšana

Akūtas hiperfosfatēmijas ārstēšana ir atkarīga no tās smaguma pakāpes un cēloņa. Viegla hiperfosfatēmija pacientiem ar saglabātu nieru darbību izzūd spontāni. Fosfora līmeņa normalizēšanos var paātrināt, ierobežojot tā saturu uzturā. Ja nav nieru mazspējas, intravenoza šķidruma ievadīšana palielina fosfora izdalīšanos ar urīnu. Smagākas hiperfosfatēmijas gadījumā vai tādās situācijās kā audzēja sairšana vai rabdomiolīze (iespējams, ar nepārtrauktu endogēnā fosfora izdalīšanos plazmā), perorāla fosforu saistošo vielu ievadīšana traucē ne tikai ar uzturu iegūtā, bet arī fosfora uzsūkšanos. izdalās kuņģa-zarnu traktā. Šīs vielas ir visefektīvākās, ja tās lieto kopā ar pārtiku. Alumīnija hidroksīdam ir vislielākā iedarbība, bet ar vienlaicīgu hipokalciēmiju labāk izrakstīt kalcija karbonātu. Alumīnija toksicitātes riska dēļ alumīnija hidroksīdu var lietot tikai ierobežotu laiku. Lai saglabātu nieru spēju izdalīt fosforu rabdomiolīzes vai audzēja sadalīšanās laikā, ir svarīgi veikt urīna sārmainus pasākumus. Ja konservatīvie pasākumi ir neefektīvi, īpaši, ja attīstās nieru mazspēja, ir jāizmanto dialīze.

Slimību gadījumā, ko pavada hroniska hiperfosfatemija, ir jāierobežo fosfora saturs uzturā. Tomēr, tā kā dažādos pārtikas produktos ir liels daudzums fosfora, to ir grūti izdarīt. Hipoparatireozes vai vieglu nieru darbības traucējumu gadījumos parasti pietiek ar fosfora uzņemšanas samazināšanu, bet smagākas hiperfosfatēmijas gadījumos, kas attīstās uz smagas nieru mazspējas fona, jālieto arī fosforu saistošas ​​vielas. Tie ietver kalcija karbonātu, kalcija acetātu un sevelamēra hidrohlorīdu. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā alumīnija savienojumus neizmanto, jo tie var izraisīt alumīnija intoksikāciju. Tās risks ir īpaši augsts pacientiem, kuri vienlaikus lieto iekšķīgi citrātu, kas uzlabo alumīnija uzsūkšanos kuņģa-zarnu traktā. Bīstama ir arī kalcija savienojumu lietošana nieru mazspējas gadījumā, jo var veicināt sistēmisku mīksto audu pārkaļķošanos. Tieša fosfora izvadīšana no asinīm pacientiem ar hronisku nieru mazspēju beigu stadijā tiek panākta ar dialīzi, taču tā ir efektīva tikai uz ierobežotas fosfora uzņemšanas un fosforu saistošo savienojumu uzņemšanas fona.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

Pārskats

Ja asinīs ir augsts fosfāta vai fosfora līmenis, to sauc par hiperfosfatemiju. Fosfāts ir elektrolīts, kas ir elektriski lādēta viela, kas satur minerālu fosforu.

Jūsu ķermenim ir nepieciešams kāds fosfāts, lai stiprinātu jūsu kaulus un zobus, kā arī veidotu šūnu membrānas. Tomēr, ja fosfāts ir lielāks nekā parasti, tas var izraisīt kaulu un muskuļu problēmas un palielināt sirdslēkmes un insultu risku.

Augsts fosfātu līmenis bieži liecina par nieru bojājumu. Tas ir biežāk sastopams cilvēkiem ar hronisku nieru slimību (HNS), īpaši tiem, kuriem ir nieru slimība beigu stadijā.

Simptomi Kas ir simptomi?

Lielākajai daļai cilvēku ar augstu fosfātu līmeni nav simptomu. Dažiem cilvēkiem ar hronisku nieru slimību augsts fosfātu līmenis izraisa zemu kalcija līmeni asinīs.

Zema kalcija līmeņa simptomi ir:

• muskuļu krampji vai spazmas
• nejutīgums un tirpšana ap muti
• sāpes kaulos un locītavās
• vāji kauli
• niezoša āda

Cēloņi Kas to izraisa?

Lielākā daļa cilvēku katru dienu saņem no 800 līdz 1200 miligramiem (mg) fosfora no tādiem pārtikas produktiem kā sarkanā gaļa, piena produkti, vistas gaļa, zivis un stiprinātie graudi. Organismā fosfāts atrodas kaulos un zobos, šūnās un daudz mazākā daudzumā asinīs.

Jūsu nieres palīdz izvadīt no ķermeņa lieko fosfātu, lai saglabātu līdzsvaru. Ja jūsu nieres ir bojātas, jūsu ķermenis nevar pietiekami ātri izņemt fosfātu no asinīm. Tas var izraisīt hroniski paaugstinātu fosfātu līmeni.

Fosfātu līmenis asinīs var arī strauji paaugstināties, ja saņemat fosfātus saturošu caurejas līdzekli kā kolonoskopijas līdzekli.

Citi iespējamie hiperfosfatēmijas cēloņi ir:

• zems parathormonu līmenis (hipoparatireoze)
• šūnu bojājumi
• augsts D vitamīna līmenis
• diabētiskā ketoacidoze – augsts skābju, ko sauc par ketoniem, līmenis cukura diabēta slimnieku asinīs
• ievainojumi - tostarp tie, kas izraisa muskuļu bojājumus
• nopietnas visa ķermeņa infekcijas

Komplikācijas un saistītie stāvokļi Kādas ir tās komplikācijas un saistītie apstākļi?

Kalcijs apvienojas ar fosfātu, kā rezultātā samazinās kalcija līmenis asinīs (hipokalciēmija). Zems kalcija līmenis asinīs palielina risku:

• augsts parathormonu līmenis (sekundārais hiperparatireoze)
• krampji
• kaulu slimība, ko sauc par nieru osteodistrofiju

Šo komplikāciju dēļ cilvēkiem ar smagu nieru slimību ar augstu fosfātu līmeni asinīs ir paaugstināts nāves risks.

Ārstēšana Kā to ārstēt?

Jūsu ārsts var veikt asins analīzi, lai pārbaudītu, vai Jums nav augsts fosfātu līmenis.

Ja jūsu nieres ir bojātas, fosfāta līmeni asinīs varat pazemināt trīs veidos:

• samazināt fosfātu daudzumu uzturā
• noņemiet lieko fosfātu ar dialīzi
• samazināt fosfātu daudzumu, ko jūsu zarnas absorbē, izmantojot zāles

Pirmkārt, ierobežojiet pārtikas produktus ar augstu fosfora saturu, piemēram:

• pienu
• sarkanā gaļa
• vistas un cita veida mājputnu gaļa
• rieksti
• pupiņas > olu dzeltenumi
• Iespējams, ka diēta vien nepazeminās jūsu fosfātu līmeni, lai atrisinātu problēmu. Jums var būt nepieciešama arī dialīze. Šī ārstēšana rūpējas par jūsu bojātajām nierēm. Tas noņem no asinīm atkritumus, sāli, papildu ūdeni un ķīmiskas vielas, piemēram, fosfātu.

Papildus diētai un dialīzei jums, iespējams, būs nepieciešami medikamenti, lai palīdzētu organismam noņemt lieko fosfātu. Vairākas zāles palīdz samazināt fosfātu daudzumu, ko jūsu zarnas absorbē no pārtikas, ko ēdat. Tie ietver:

Fosfātu saistvielas uz kalcija bāzes (kalcija acetāts un kalcija karbonāts)

• Lantāns (Fosrenols)
• sevelamēra hidrohlorīds (Renagel)
• Profilakse Vai to var novērst?

Hiperfosfatēmija bieži ir hroniskas nieru slimības komplikācija. Viens no veidiem, kā samazināt risku, ir palēnināt nieru bojājumus. Aizsargājiet savas nieres, novēršot nieru slimības cēloni.

Augsts asinsspiediens var vājināt asinsvadus, kas nierēm piegādā asinis ar skābekli. Augsta asinsspiediena medikamentu, piemēram, angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru vai angiotenzīna II receptoru blokatoru, lietošana var pazemināt asinsspiedienu un aizsargāt nieres.

• Papildu šķidrums jūsu ķermenī var pārslogot jūsu bojātās nieres. Ūdens tabletes (diurētiskā līdzekļa) lietošana var palīdzēt atjaunot pareizu šķidruma līdzsvaru organismā.
• Olbaltumvielas jūsu uzturā liek jūsu ķermenim ražot vairāk olbaltumvielu metabolisma atkritumu, ko jūsu nieres izfiltrē. Ēdot diētu ar zemu olbaltumvielu daudzumu, var samazināt šos atkritumus un noņemt daļu no nierēm.
• OutlookOutlook

Augsts fosfātu līmenis asinīs var palielināt nopietnu medicīnisku problēmu un citu komplikāciju risku. Hiperfosfatēmijas ārstēšana ar uztura izmaiņām un medikamentiem pēc iespējas ātrāk novērsīs šīs komplikācijas. Ārstēšana var arī palēnināt kaulu problēmas, kas saistītas ar hronisku nieru slimību.

Catad_tema Hroniska nieru slimība - raksti

Fosfātu saistvielas izvēle hiperfosfatēmijas ārstēšanai hroniskas nieru slimības gadījumā: ietekme uz artēriju kalcifikāciju un mirstību

Hiperfosfatēmija pacientiem ar hronisku nieru slimību (HNS) ne tikai spēlē nozīmīgu lomu kaulu audu bojājumu attīstībā, bet arī palielina nāves risku no visiem cēloņiem un sirds un asinsvadu cēloņiem. Kontrolēto klīnisko pētījumu rezultāti liecina, ka kalciju nesaturošas fosfātu saistvielas var aizkavēt koronāro un citu artēriju pārkaļķošanos un uzlabot dzīvildzi pirmsdialīzes un dialīzes pacientiem ar HNS.

Atslēgvārdi. Hiperfosfatēmija, minerālvielu un kaulu bojājumi, hroniskas nieru slimības, fosfātu saistvielas, sevelamērs.

Sirds un asinsvadu slimības ir viens no galvenajiem mirstības cēloņiem pacientiem ar nieru mazspēju beigu stadijā. Nāves risks no kardiovaskulāriem cēloņiem, ņemot vērā vecumu, rasi, dzimumu un diabētu, pacientiem, kuri saņem nieru aizstājterapiju, ir 10-20 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. Saskaņā ar koronāro angiogrāfiju ievērojams glomerulārās filtrācijas ātruma samazinājums ir saistīts ar ievērojamu smagas koronārās aterosklerozes sastopamības pieaugumu, tostarp trīs koronāro artēriju un kreisās galvenās koronārās artērijas bojājumu. Papildus tradicionālajiem riska faktoriem, piemēram, arteriālā hipertensija, smēķēšana, cukura diabēts u.c., sirds un asinsvadu slimību attīstībā pacientiem ar hroniskām nieru sāpēm (HNS), īpaši minerālu un kaulu slimībām, ir svarīga loma papildu riska faktoriem. MBD), kas termināla stadijā rodas gandrīz visiem pacientiem. Saskaņā ar KDIGO vadlīnijām MCI-CKD ir sistēmisks stāvoklis, kam raksturīgi ne tikai kalcija, fosfora, D vitamīna, parathormona (PTH) metabolisma traucējumi un kaulu bojājumi, bet arī plaši izplatīta koronāro u.c. artērijās, izraisot paaugstinātu kardiovaskulāro un vispārējo mirstību. Galvenā loma attīstībā

Fosfātu aizture un hiperfosfatēmija spēlē lomu MCI-CKD. Daudzi pētījumi ir atklājuši saistību starp paaugstinātu fosfora līmeni serumā un mirstību pacientiem ar HNS. Piemēram, pētījumā, kurā piedalījās 40 538 amerikāņi, kuriem tika veikta hemodialīze, tika atklāta U veida saistība starp sākotnējo fosfora līmeni serumā un nāves risku visu iemeslu dēļ. Fosfora līmeņa paaugstināšanās serumā par 1 mg/dL bija saistīta ar riska pieaugumu attiecīgi par 4% un 9% no visiem cēloņiem un kardiovaskulāriem cēloņiem. Pašreizējie ieteikumi norāda uz nepieciešamību normalizēt fosfātu līmeni serumā pacientiem ar HNS 3-5 stadiju, tostarp tiem, kuri saņem dialīzi. Šim nolūkam tiek izmantotas kalciju saturošas un kalciju nesaturošas fosfātu saistvielas, kuru efektivitāte hiperfosfatēmijas ārstēšanā ir salīdzināma, taču var atšķirties pēc to ietekmes uz kalcija līmeni serumā un asinsvadu pārkaļķošanās attīstību un attiecīgi arī kardiovaskulāro iznākumu.

Hiperfosfatēmijas un asinsvadu kalcifikācijas patoģenēze HNS
Fosfora un kalcija apmaiņu organismā galvenokārt regulē PTH, kas palielina fosfātu izdalīšanos ar urīnu, un D vitamīna aktīvais metabolīts - 1,25-dihidroksivitamīns D 3 (kalcitriols), kas aktivizē D vitamīna receptorus un uzlabo fosfātu uzsūkšanos zarnās. Pēdējos gados ir identificēti citi faktori (fosfatonīni), kas arī kontrolē fosfāta izdalīšanos caur nierēm. Viens no šādiem hormoniem ir fibroblastu augšanas faktors-23 (FGF-23), ko izdala osteocīti. Tas samazina no nātrija atkarīgā 2a tipa fosfāta līdztransportera (NaPi-2a) ekspresiju proksimālajās nieru kanāliņu šūnās un 1a-hidroksilāzes aktivitāti, kas pārvērš 25-hidroksivitamīnu D3 par kalcitriolu. FGF-23 darbību mediē Klotho becs, kas veido kompleksu ar FGF receptoriem un darbojas kā obligātie koreceptori. Kloto proteīni tiek ekspresēti distālajā savākšanas kanāliņos, bet tiem ir primārā iedarbība proksimālajās nieru kanāliņu šūnās. Kloto proteīni tiek sintezēti arī epitēlijķermenīšu audos. PTH un Klotho proteīni palielina FGF-23 sekrēciju osteocītos, bet FGF-23 kavē PTH izdalīšanos.

Jau agrīnā CKD stadijā fosfātu aizture notiek, jo pakāpeniski samazinās fosfātu klīrenss caur nierēm. Hiperfosfatēmijas attīstību novērš FGF-23 un PTH sekrēcijas palielināšanās, kas nomāc fosfātu reabsorbciju nierēs un to uzsūkšanos zarnās (kalcitriola veidošanās samazināšanās dēļ). Ja parasti FGF-23 samazina PTH sekrēciju, tad, ja nieru darbība ir traucēta, veidojas rezistence pret tā darbību, jo samazinās Klotho proteīnu ekspresija epitēlijķermenīšos un nierēs. Tā kā funkcionējošo glomerulu masa pakāpeniski samazinās, šie homeostatiskie mehānismi vairs neļauj uzturēt normālu fosfātu līmeni serumā, izraisot hiperfosfatēmijas attīstību, neskatoties uz augsto PTH un FGF-23 līmeni.

Hiperfosfatēmija ir izplatīta pacientiem ar nieru mazspēju beigu stadijā. Saskaņā ar starptautisku pētījumu, kas 2005. gadā tika veikts reprezentatīvos dialīzes pacientu paraugos 7 valstīs (Francijā, Vācijā, Itālijā, Japānā, Spānijā, Apvienotajā Karalistē un ASV), hiperfosfatēmijas izplatība būtiski neatšķīrās un bija 49,4% Eiropas valstīs un 53. 6% Japānā, lai gan lielākā daļa pacientu saņēma fosfātu saistvielas. Tomēr DOPPS pētījumā ir konstatēts, ka pēdējos gados ir samazinājies hiperfosfatēmijas sastopamības biežums pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību.

Minerālu metabolisma izmaiņas HNS izraisa nieru osteodistrofijas attīstību, kam raksturīga pastiprināta kaulu rezorbcija un traucēta kaulu veidošanās un mineralizācija. Klasiskā nieru osteodistrofijas histoloģiskā pazīme ir osteīts fibrosa, ko pavada pastiprināta kaulu remodelācija un kaulu smadzeņu fibroze. Nieru osteodistrofija bērniem izraisa lūzumus, kaulu sāpes, kaulu deformācijas un augšanas aizkavēšanos.

MCI-CKD raksturīgās izpausmes ir arī ārpusdzemdes pārkaļķošanās - kalcija fosfāta nogulsnēšanās artērijās, sirds vārstuļos, miokardā un mīkstajos audos, kas paātrinās, samazinoties aktīvo nefronu masai, un pacientiem ar HNS notiek daudz biežāk nekā vispārējā populācija. Sākotnēji tika uzskatīts, ka kalcifikācija ir pasīva kalcija fosfāta nogulsnēšanās, kad serumā palielinās kalcija un fosfāta jonu koncentrācija. Tomēr vēlāk tika noskaidrots, ka asinsvadu pārkaļķošanās ir aktīvs process, kura pamatā ir gludo muskuļu šūnu pārvēršanās osteoblastiem līdzīgās šūnās, kas notiek dažādu faktoru, tostarp hiperfosfatēmijas, urēmisko toksīnu un reaktīvo skābekļa radikāļu, mijiedarbības rezultātā. kā arī inhibējošo skābekļa radikāļu, piemēram, matricas Gla proteīna un fetuīna A, ekspresijas samazināšanās. Paaugstināts fosfātu un Ca X P līmenis serumā pacientiem ar beigu stadijas nieru mazspēju bija cieši saistīts ar artēriju kalcifikācijas smagumu, un gludo muskuļu šūnu inkubācija ar fosfāta šķīdumu izraisīja to diferenciāciju osteoblastiem līdzīgās šūnās. Zināmu ieguldījumu urēmiskās arteriopātijas attīstībā sniedz FGF-23 aizsargājošās iedarbības uz asinsvadiem pārkāpums, kas daļēji ir saistīts ar Klotho proteīnu ekspresijas samazināšanos.

Asinsvadu kalcifikācija var rasties gan artēriju iekšējās, gan vidējās (muskuļu) oderes zonā. Pirmajā gadījumā tas veicina aterosklerozes procesa paātrinātu attīstību, kas ir stenokardijas, miokarda infarkta un insulta attīstības pamatā. Otrajā gadījumā pārkaļķošanās palielina artēriju sieniņu stīvumu, izraisa pulsa viļņa ātruma un pulsa spiediena palielināšanos un galu galā noved pie kreisā kambara hipertrofijas un sirds mazspējas, kā arī veicina koronārās mazspējas attīstību. Retāks, bet smagāks mazo artēriju muskuļu sieniņu pārkaļķošanās veids ir kalcifilakse jeb kalcifirēmiskā arteriopātija, kurai raksturīga sāpīgu išēmisku ādas čūlu un bakteriālu superinfekciju attīstība. Asinsvadu pārkaļķošanos bieži pavada sirds vārstuļu pārkaļķošanās.

Artēriju kalcifikācijas diagnostika
Visdrošākās metodes artēriju pārkaļķošanās novērtēšanai ir elektronu staru un multispirālā datortomogrāfija. Koronāro artēriju kalcifikācijas smagumu nosaka, izmantojot Agatsona skalu, ņemot vērā kalcija nogulsnēšanās blīvumu un laukumu. Pamatojoties uz šiem rādītājiem, kalcifikācijas indekss jeb kalcija rādītājs tiks aprēķināts kā kalcija nogulšņu blīvuma un laukuma reizinājums, izmantojot īpašu programmatūru. Datortomogrāfijas trūkums ir metodes augstās izmaksas, kas neļauj to plaši izmantot skrīninga nolūkos. Alternatīvās metodes ietver pulsa spiediena un pulsa viļņa ātruma mērīšanu, miega artēriju intima-media kompleksa biezumu, vēdera aortas rentgenogrāfiju sānu projekcijā, ehokardiogrāfiju (vārstuļu kalcifikācija). Vienā pētījumā nebija korelācijas starp pulsa spiedienu un koronāro artēriju pārkaļķošanās indeksu, savukārt vēdera aortas un vārstuļu kalcifikācija, kas novērtēta attiecīgi ar parasto rentgenogrāfiju un ehokardiogrāfiju, cieši korelēja ar koronāro elektronu staru datortomogrāfijas rezultātiem. Pulsa viļņa ātrums var kalpot arī kā koronāro artēriju pārkaļķošanās surogātmarķieris, taču tā mērīšanai ir nepieciešams īpašs aprīkojums. Tajā pašā laikā intima-media kompleksa biezums izrādījās nedaudz informatīvs rādītājs. KDIGO vadlīnijās norādīts, ka pacientiem ar HNS 3.-5D stadiju augstas izšķirtspējas datortomogrāfijas vietā var izmantot sānu vēdera rentgenogrāfiju un ehokardiogrāfiju, lai diagnosticētu asinsvadu kalcifikāciju.

Tajās pašās vadlīnijās tika analizēti 25 pētījumu rezultāti, kuros tika pārbaudīta asinsvadu un vārstuļu pārkaļķošanās biežums vairāk nekā 4000 pacientu ar dažādām HNS stadijām (lielākā daļa 5D stadijas). Pieaugušiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar dialīzi, koronāro artēriju pārkaļķošanās biežums bija 51-93%, bet sirds vārstuļu kalcifikācijas biežums bija 20-47%. Astoņos pētījumos tika pārbaudīta asinsvadu kalcifikācijas dabiskā vēsture 1–3 gadu laikā. Kopumā ir pierādīts, ka pārkaļķošanās parasti ir progresējoša un ir neatkarīgs sirds un asinsvadu un visu iemeslu mirstības prognozētājs. Attiecīgi kardiovaskulāro iznākumu attīstības risks pacientiem ar HNS 3-5D stadiju, kuriem tiek noteikta asinsvadu un/vai vārstuļu pārkaļķošanās, jāuzskata par ļoti augstu. Asinsvadu pārkaļķošanās skrīnings ir pamatots pacientiem ar noturīgu hiperfosfatemiju, kurā nepieciešama fosfātu saistvielu lietošana, pacientiem, kas ir nieres transplantācijas gaidīšanas sarakstā un visos citos gadījumos, kad informācija par pārkaļķošanās esamību vai tās smagumu var būt svarīga turpmākās ārstēšanas izvēlei. no pacienta.

Hiperfosfatēmijas ārstēšanas metodes
Pamats fosfātu līmeņa kontrolei serumā pacientiem ar HNS ir epidemioloģisko pētījumu rezultāti, kas liecina, ka hiperfosfatēmija palielina nāves risku no visiem cēloņiem un sirds un asinsvadu cēloņiem un veicina asinsvadu, vārstuļu un mīksto audu ārpusdzemdes pārkaļķošanos. Nesen DOPPS pētījums parādīja, ka saistība starp paaugstinātu fosfora līmeni serumā un relatīvo nāves risku jebkura iemesla dēļ ir konsekventa visās valstīs. Lielākajā daļā pētījumu nāves risks sāka palielināties, kad fosfora līmenis pārsniedza 1,6-1,8 mmol/l. Epidemioloģiskos pierādījumus apstiprina eksperimentāli pētījumi, kas parāda tiešu cēloņsakarību starp paaugstinātu fosfātu līmeni un citām MCI-CKD sastāvdaļām, tostarp sekundāro hiperparatireozi, kaulu slimību, kalcitriola deficītu un ārpusdzemdes pārkaļķošanos.

Valsts MCI-CKD vadlīnijas iesaka uzturēt fosfātu līmeni serumā normālā diapazonā pacientiem ar HNS 3.–5. stadiju (pielāgots vietējiem laboratorijas standartiem) un pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, lai samazinātu fosfātu līmeni līdz normālām vērtībām. Pacientu īpatsvaram ar fosfātu līmeni zem 1,9 mmol/L dialīzes centrā jābūt vismaz 70%. Lai kontrolētu hiperfosfatemiju pacientiem ar HNS, tiek izmantota diēta un fosfātu saistvielas, kā arī tiek palielināts dialīzes ilgums. Būtisks fosfora ierobežojums pārtikā ir nepamatots pacientiem ar HNS un var izraisīt vispārējā uztura pasliktināšanos, īpaši olbaltumvielu uzņemšanu, kuras samazināšana dialīzes pacientiem ir attaisnojama tikai līdz noteiktai robežai (vismaz 1 g/kg/dienā). ). Tomēr galvenā prioritāte būtu jāpiešķir pārtikas produktu izvēlei ar zemāku fosfātu saturu. Hemodialīze izraisa fosfora līmeņa pazemināšanos serumā, bet pēc dialīzes (pēc 4 stundām) tas atkal strauji palielinās, jo elements tiek pārdalīts no intracelulārās telpas. Ņemot vērā hemodialīzes ārstēšanas biežumu, ilgstoša fosfora līmeņa pazemināšanās serumā, izmantojot tikai šo metodi, nav iespējama, tāpēc, lai adekvāti kontrolētu fosfātu koncentrāciju, ir jāizmanto fosfātu saistvielas.

Zāles, kas pazemina fosfātu līmeni serumā, ietver (1) kalcija piedevas (kalcija karbonātu un kalcija acetātu); (2) sevelamēra hidrohlorīds (Renagel) un sevelamēra karbonāts (Renvela); (3) alumīnija hidroksīds; (4) lantāna karbonāts. Alumīnija preparātus raksturo visaugstākā efektivitāte hiperfosfatēmijas ārstēšanā, taču to lietošanu ierobežo šī metāla toksicitāte, kas izpaužas ar “dialīzes” demenci, neiropātiju, mikrocītu anēmiju un osteomalāciju. Agrāk galvenais alumīnija avots, kas hemodialīzes laikā iekļuva pacienta ķermenī, bija ūdens, ko izmantoja dializāta šķīduma pagatavošanai. Pašlaik augstās ūdens attīrīšanas pakāpes dēļ alumīnija koncentrācija dializāta šķīdumā ir minimāla, un dažos pētījumos nav konstatēta tā uzkrāšanās, ilgstoši lietojot alumīniju saturošas fosfātu saistvielas. Tomēr iespējamais toksicitātes risks neļauj mums ieteikt lietot šādas zāles pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze.

Kalcija sāļi ir pieejamas un efektīvas fosfātu saistvielas, ko plaši izmanto, lai kontrolētu hiperfosfatemiju pacientiem ar HNS. Lietojot tos, jāņem vērā risks, ka ievērojama kalcija daļa nokļūst kuņģa-zarnu traktā, uzsūksies. Turklāt ārstēšana ar kalcija piedevām var būt saistīta ar paaugstinātu kalcija līmeni serumā, hiperkalciēmijas epizožu attīstību un pazeminātu PTH līmeni, kā arī var veicināt asinsvadu un mīksto audu kalcifikācijas attīstību. Šajā sakarā ieteikumi

KDIGO iesaka ierobežot kalcija piedevu lietošanu pacientiem ar pastāvīgu vai recidivējošu hiperkalciēmiju, artēriju kalcifikāciju, adinamisku kaulu slimību un pastāvīgi pazeminātu PTH līmeni serumā. Arī valsts vadlīnijas MCI-CKD neiesaka lietot kalcija sāļus, ja kalcija līmenis paaugstinās vairāk par 2,6 mmol/l (divi mērījumi pēc kārtas) un PTH līmenis pazeminās mazāk par 100 pg/ml. Kopējais elementārā kalcija saturs fosfātu saistvielā nedrīkst pārsniegt 1,5 g dienā, un kopējais kalcija patēriņš nedrīkst pārsniegt 2 g dienā. Lai izslēgtu hiperkalciēmijas epizodes, nepieciešams biežāk (ik mēnesi) kontrolēt kalcija līmeni serumā.

Lantānas karbonāts hiperfosfatēmijas ārstēšanā nav zemāks par kalcija preparātiem. Lantāns daļēji uzsūcas kuņģa-zarnu traktā un var uzkrāties kaulu audos.

Sevelamēra hidrohlorīds ir visvairāk pētītā saistviela, kas nav kalcija fosfāts. Tas ir polimērs, kas neuzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, neizraisa hiperkalciēmiju un nodrošina fosfātu kontroli, vienlaikus būtiski samazinot kopējo un zema blīvuma lipoproteīnu (ZBL) holesterīna līmeni. Vairāku salīdzinošu pētījumu rezultāti liecina, ka sevelamēra hidrohlorīds ir vismaz tikpat efektīvs kā kalcija sāļi, taču atšķirībā no pēdējiem tas var aizkavēt artēriju un mīksto audu kalcifikācijas attīstību un uzlabot ilgtermiņa rezultātus pacientiem ar HNS.

Fosfātu saistvielu ietekme uz asinsvadu kalcifikāciju un mirstību
Lielākajā daļā kontrolēto pētījumu tika salīdzināta asinsvadu kalcifikācijas attīstība un nelabvēlīgu klīnisko iznākumu risks starp sevelamēra hidrohlorīdu un kalcija sāļiem.

Asinsvadu pārkaļķošanās. 52 nedēļas ilgajā randomizētajā, atklātajā Treat to Goal pētījumā tika salīdzināta sevelamēra hidrohlorīda un kalcija sāļu (acetāta ASV un karbonāta Eiropā) ietekme uz artēriju kalcifikācijas progresēšanu 200 pacientiem, kuriem tika veikta hemodialīzes terapija. Pētījuma laikā kalcija, fosfora un PTH līmenis serumā tika uzturēts mērķa vērtībās. Koronāro artēriju un aortas kalcifikācijas indekss tika aprēķināts, izmantojot elektronu staru datortomogrāfiju. Fosfātu līmenis serumā pētījuma beigās bija salīdzināms starp sevelamēru un kalcija sāļiem. Tajā pašā laikā, lietojot kalcija sāļus, kalcija koncentrācija serumā bija augstāka (p = 0,002), biežāk bija hiperkalciēmija (attiecīgi 16% un 5%; p = 0,04) un to pacientu īpatsvars, kuriem PTH koncentrācija bija zemāka. mērķa līmenis bija augstāks (57% un 30%; p=0,001). Pēc 52 nedēļām vidējais kalcija daudzums ievērojami palielinājās pacientu grupā, kas saņēma kalcija sāļus, un nemainījās sevelamēra hidrohlorīda grupā (koronārās artērijas: attiecīgi 36,6 un 0; p = 0,03; aorta: 75,1 un 0; p = 0,01 ). Arī vidējās kalcija skaita izmaiņas koronārajās artērijās un aortā pacientiem ar sākotnējo vērtību >30 kalcija preparātu terapijas laikā ievērojami pārsniedza sevelamēra hidrohlorīda lietošanas gadījumā novērotās (1. att.).

Rīsi. 1. Vidējais koronāro artēriju kalcija līmeņa paaugstināšanās (%), lietojot sevelamēra hidrohlorīdu un kalcija sāļus dialīzes pacientiem ar sākotnējo kalcija punktu skaitu >30. p=0,01 pēc 26 nedēļām un p=0,02 pēc 52 nedēļām

RIND pētījumā tika salīdzinātas koronārā kalcija skaita izmaiņas, izmantojot elektronu staru datortomogrāfiju pēc 6, 12 un 18 mēnešus ilgas ārstēšanas ar sevelamēru vai kalcija sāļiem 129 pacientiem, kuri sāka hemodialīzes terapiju. Apmēram vienai trešdaļai pacientu sākotnēji nebija koronāro artēriju kalcifikācijas pazīmju. Šajā paraugā neviens gadījums neuzrādīja kalcija punktu skaita palielināšanos > 30 pēc 18 mēnešiem. Pacientiem ar sākotnējo kalcija punktu skaitu >30, palielinājums tika novērots gan kalcija sāļu, gan sevelamēra hidrohlorīda lietošanas gadījumā. Tomēr pacientiem, kuri saņēma kalcija sāļus, tas palielinājās ātrāk un lielākā mērā nekā ārstējot ar sevelamēra hidrohlorīdu (p = 0,056 pēc 12 mēnešiem un p = 0,01 pēc 18 mēnešiem; 2. att.).

Rīsi. 2. Vidējais kalcija daudzums koronārajās artērijās dialīzes pacientiem, kuri saņem sevelamēra hidrohlorīdu un kalcija sāļus

Pēc 18 mēnešiem vidējais kalcija skaita pieaugums, lietojot papildus kalciju, bija 11 reizes lielāks nekā ar sevelamēra hidrohlorīdu (attiecīgi 127 un 11; p=0,01).

Līdzīgi rezultāti tika iegūti citā pētījumā, kurā piedalījās 183 pieauguši pacienti, kuri saņēma hemodialīzi. Koronāro artēriju pārkaļķošanās izmaiņas tika novērtētas, izmantojot daudzslāņu datortomogrāfiju 12 mēnešus pēc ārstēšanas uzsākšanas ar sevelamēru vai kalcija karbonātu. Kalcija daudzums abās grupās palielinājās attiecīgi par 82 un 194 (p=0,001 starp grupām). Pacientu īpatsvars, kuriem kalcifikācijas indekss palielinājās vismaz par 15%, bija būtiski mazāks sevelamēru grupā (attiecīgi 35% un 59%; p=0,002).

Dažos pētījumos nav ziņots par atšķirībām arteriālās kalcifikācijas progresēšanā starp sevelamēra hidrohlorīdu un kalcija sāļiem. Piemēram, CARE 2 pētījumā tas bija salīdzināms ar intensīvu lipīdu kontroli. Tomēr šim pētījumam bija būtiski ierobežojumi, tostarp īss novērošanas ilgums 1 gads un augsts agrīnas ārstēšanas pārtraukšanas līmenis.

Vienā pētījumā tika salīdzināta uztura, sevelamēra hidrohlorīda un kalcija sāļu ietekme uz koronāro artēriju pārkaļķošanos 90 pacientiem ar HNS 3.–5. stadiju, kuri nesaņēma hemodialīzi. Pēc 2 gadiem koronāro artēriju kalcifikācijas indekss palielinājās pacientiem, kuri tika ārstēti ar diētu ar zemu fosfātu saturu vai diētu un kalcija karbonātu, un nemainījās pacientiem, kuri tika ārstēti ar diētu un sevelamēra hidrohlorīdu. INDEPENDENT randomizētā pētījumā tika novērots arī ievērojams koronāro artēriju kalcifikācijas biežuma samazinājums un koronāro artēriju pārkaļķošanās lēnāka progresēšana, lietojot sevelamēru pirmsdialīzes pacientiem ar HNS. Koronāro artēriju kalcifikācijas attīstība de novo novērots 12,8% un 81,8% pacientu, kuri saņēma attiecīgi sevelamēra hidrohlorīdu un kalcija karbonātu. Turklāt koronāro artēriju kalcifikācijas regresija bija ievērojami biežāka sevelamēru grupā.

Rezumējot, lielākā daļa kontrolēto klīnisko pētījumu ir parādījuši, ka ārstēšana ar sevelamēra hidrohlorīdu aizkavē koronāro artēriju kalcifikācijas progresēšanu salīdzinājumā ar kalcija sāļiem pacientiem ar HNS ar un bez nieru aizstājterapijas. Koronāro artēriju pārkaļķošanās ir fosfātu saistvielu efektivitātes “surogāts” kritērijs, jo spēja uzlabot klīniskos rezultātus, vienlaikus palēninot tās progresēšanu dialīzes pacientiem, tiek uzskatīta par nepierādītu. Tomēr RIND pētījumā sākotnējais koronāro artēriju pārkaļķošanās indekss dialīzes pacientiem bija nozīmīgs visu iemeslu izraisītas nāves prognozētājs (daudzfaktoru analīzē pielāgots vecumam, rasei, dzimumam un cukura diabētam).

Mirstība. Lielākajā 3 gadus ilgajā randomizētajā pētījumā DCOR tika pārbaudīta saslimstība un mirstība 2103 dialīzes pacientiem, kuri tika ārstēti ar sevelamēru vai kalcija sāļiem. Starp abām grupām nebija būtiskas atšķirības kopējā vai kardiovaskulārā mirstībā, lai gan nāves risks sevelamēra grupā samazinājās par 7%. Ārstēšana ar šīm zālēm bija saistīta ar visu iemeslu hospitalizāciju un uzturēšanās ilguma samazināšanos. Pacientu paraugā, kas vecāki par 65 gadiem, sevelamēra grupā tika konstatēts nozīmīgs kopējās mirstības samazinājums par 23% (p = 0,02), salīdzinot ar pacientu, kas saņēma kalcija sāļus. Sevelamēra hidrohlorīdam bija arī nozīmīga (p=0,02) priekšrocība salīdzinājumā ar kalcija sāļiem attiecībā uz tā ietekmi uz mirstību pacientiem, kuri turpināja ārstēšanu vismaz 2 gadus (43% no parauga).

Saskaņā ar analīzi post hoc Saskaņā ar RIND pētījuma rezultātiem vidēji 44 mēnešu laikā ar sevelamēra hidrohlorīdu ārstēto pacientu grupā mirstība bija zemāka nekā ar kalcija sāļiem ārstēto pacientu grupā (attiecīgi 5,3 un 10,6 uz 100 pacientgadiem; p) =0,05) . Daudzfaktoru analīze parādīja, ka ārstēšana ar kalcija sāļiem bija saistīta ar lielāku nāves risku (izredzes attiecība 3,1, 95% ticamības intervāls 1,23–7,61) (3. att.).

Rīsi. 3. Pielāgota dzīvildze ar kalcija sāļiem un sevelamēru. Daudzfaktoru analīze, kas pielāgota vecumam, rasei, dzimumam, diabētam, sirds un asinsvadu slimībām, C-reaktīvajam proteīnam, albumīnam un sākotnējam kalcija rādītājam.

Retrospektīvā kohortas pētījumā salīdzināja 2 gadu dzīvildzi 1377 dialīzes pacientiem, kuri tika ārstēti ar kalcija piedevām vai sevelamēra hidrohlorīdu. Dzīvildze tika novērtēta, izmantojot Koksa regresijas modeli, kas pielāgots vecumam, dzimumam, rasei, ģimenes stāvoklim, reģionam, diabētam, hipertensijai un blakusslimību indeksam. Ārstēšana ar sevelamēra hidrohlorīdu bija saistīta ar nāves riska samazināšanos jebkura iemesla dēļ par 33%, salīdzinot ar kalcija piedevām.

Nesen tika publicēti 2 gadu randomizētā INDEPENDENT pētījuma rezultāti, kuros salīdzināja mirstību 212 pacientiem ar 3-4 stadijas HNS, kuri saņēma sevelamēru vai kalcija karbonātu. Sevelamēra hidrohlorīda grupā tika konstatēts ievērojams kopējās mirstības samazinājums salīdzinājumā ar salīdzināšanas grupu. Pēc pētījuma autoru domām, sevelamēra labvēlīgo ietekmi daļēji var izskaidrot ar tā pleiotropo iedarbību (C reaktīvā proteīna, kopējā holesterīna un ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanos).

Kopumā klīnisko pētījumu rezultāti liecina, ka ārstēšana ar sevelamēra hidrohlorīdu var samazināt kopējo mirstību dialīzes pacientiem, salīdzinot ar kalcija sāļiem, lai gan ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai apstiprinātu šo efektu.

Secinājums
Viens no kopējās un kardiovaskulārās mirstības palielināšanās iemesliem pacientiem ar HNS ir MCI, kas rodas gandrīz visiem pacientiem, kuri saņem dialīzi, un ko pavada koronāro un citu artēriju kalcifikācijas attīstība un progresēšana. Fosfātu aizturei un hiperfosfatēmijai ir galvenā loma MCI attīstībā. Lieli epidemioloģiskie pētījumi atklāja, ka hiperfosfatēmija palielina nāves risku no visiem cēloņiem un sirds un asinsvadu cēloņiem. Lai kontrolētu fosfātu līmeni serumā pacientiem ar HNS, kuriem tiek veikta dialīze, tiek izmantota diēta ar zemu fosfātu saturu un fosfātu saistvielas. Klīnisko pētījumu rezultāti liecina, ka ārstēšana ar kalcija sāļiem ne tikai palielina kalcija līmeni serumā un hiperkalciēmijas biežumu, bet arī var veicināt koronāro un citu artēriju kalcifikācijas attīstību. Tādēļ KDIGO un nacionālās MCI-CKD vadlīnijas iesaka izvairīties no kalcija sāļu lietošanas pacientiem ar hiperkalciēmiju vai smagu artēriju pārkaļķošanos. Tajā pašā laikā kalciju nesaturošais fosfātu saistviela sevelamēra hidrohlorīds aizkavēja arteriālās kalcifikācijas progresēšanu HNS pacientiem ar un bez nieru aizstājterapijas. Dažos pētījumos ir konstatēta kopējās mirstības samazināšanās pacientiem ar HNS, ārstējot ar sevelamēra hidrohlorīdu. Lielākajā pētījumā šis efekts tika novērots gados vecākiem pacientiem ar HNS 5.D stadiju, kā arī ar ilgāku zāļu lietošanu (vairāk nekā 2 gadus). Interesanti ir izpētīt fosfātu metabolisma traucējumus HNS predialīzes stadijās. Var pieņemt, ka ierobežota fosfātu diēta un fosfātu saistvielu lietošana HNS sākuma stadijā palīdzēs novērst kardiovaskulāras komplikācijas šādiem pacientiem.

Literatūra
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Sirds un asinsvadu slimību klīniskā epidemioloģija hronisku nieru slimību gadījumā. Am. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et al. Hroniska nieru slimība ir saistīta ar angiogrāfisku koronāro artēriju slimību. Am. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Nieru slimība: Globālo rezultātu uzlabošana (KDIGO) CKD-MBD darba grupa. KDIGO klīniskās prakses vadlīnijas hroniskas nieru slimības – minerālvielu un kaulu slimības (CKD-MBD) diagnostikai, novērtēšanai, profilaksei un ārstēšanai. Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Artēriju kalcifikācija, artēriju stīvums un kardiovaskulārais risks nieru slimības beigu stadijā. Hipertensija, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Kaulu un minerālvielu izraisītu traucējumu patoģenēze hroniskas nieru slimības gadījumā: hiperfosfatēmijas galvenā loma. J.Rēns. Aprūpe, 2009, 35 (1. pielikums), 34.–38.
6. Milovanova L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hiperfosfatēmija kā sirds un asinsvadu slimību riska faktors pacientiem ar hronisku nieru mazspēju un hronisku hemodialīzi. Nefrols. dial., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. et al. Minerālu metabolisms, mirstība un saslimstība uzturēšanas hemodialīzē. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et al. 2005. gads
9. Valsts rekomendācijas par minerālvielu un kaulu traucējumiem hroniskas nieru slimības gadījumā. Krievijas Dialīzes biedrība (2010. gada maijs). Nephrology and Dialysis, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Fosfora-kalcija metabolisma traucējumi hroniskas nieru slimības III-V stadijā. Ķīlis. nefroloģija, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Jauni mehānismi fosfora homeostāzes regulēšanā. Fizioloģija (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Fosfātu metabolisms sirds un nieru vielmaiņas slimībās. Kardiorenāls. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravovs V.A. Mūsdienu skatījums uz sekundārā hiperparatireozes patofizioloģiju: fibroblastu augšanas faktora 23 un Klotho loma. Nefroloģija, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanovs Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. un citi. Fosfora-kalcija homeostāzes traucējumu mehānismi sirds un asinsvadu komplikāciju attīstībā pacientiem ar hronisku nieru slimību. Fibroblastu augšanas faktora-23 un Kloto loma. Ter. arhīvs, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. u.c. Mirstības risks dialīzes pacientiem ar atšķirīgu kalcija, fosfora un PTH līmeni serumā: Dialīzes rezultātu un prakses modeļu pētījums (DOPPS). Am. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Calcific urmic arteriolopathy: patofizioloģija, reaktīvās skābekļa sugas un terapeitiskās pieejas. Oksīds. Med. Šūna. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomiļina N.A., Volgina G.V., Bikbovs B.T. Sirds vārstuļu kalcifikācija pacientiem ar beigu stadijas hronisku nieru mazspēju. Ross. Kardioloģijas žurnāls, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Vienkāršu attēlveidošanas testu un koronāro artēriju kalcija korelācija, ko mēra ar datortomogrāfiju hemodialīzes pacientiem. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Fosfātu līmenis serumā un mirstības risks cilvēkiem ar hronisku nieru slimību. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Seruma fosfora un kalcija X fosfāta produktu mirstības riska saistība hroniskas hemodialīzes pacientiem: valsts pētījums. Am. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodrigess-Benots A., Mārtins-Malo A., Alvaress-Lara M. u.c. Viegla hiperfosfatēmija un mirstība hemodialīzes pacientiem. Am. J. Nieres Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganešs S., Staks A., Levins N. u.c. Paaugstināta seruma PO (4), Ca X PO (4) produkta un parathormona saistība ar sirds mirstības risku hroniskas hemodialīzes pacientiem. J. Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Asinsvadu pārkaļķošanās mehānismi. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Kontrole seruma fosfātu pacientiem ar nieru mazspēju-jaunas pieejas. Nefrols. Zvanīt. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer mazina koronāro un aortas kalcifikācijas progresēšanu hemodialīzes pacientiem. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Sevelamēra un kalcija ietekme uz koronāro artēriju kalcifikāciju pacientiem, kuriem nav veikta hemodialīze. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. et al. Sevelamēra un kalcija bāzes fosfātu saistvielu ietekme uz koronāro artēriju kalcifikāciju un cirkulējošo progresīvo glikācijas galaproduktu uzkrāšanos hemodialīzes pacientiem. Am. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Fosfātu saistvielas ietekme uz kaulu remodelāciju un koronāro kalcifikācijas rezultātiem no BRiC pētījuma. Nefrona Klins. Prakse, 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. 1 gadu ilgs randomizēts kalcija acetāta un sevelamēra pētījums par koronāro artēriju kalcifikācijas progresēšanu hemodialīzes pacientiem ar salīdzināmu lipīdu kontroli: Kalcija acetāta Renagel Evaluation-2 (CARE-2) pētījums. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. Koronāro artēriju kalcifikācijas progresēšana pirmsdialīzes pacientiem, kuri saņem kalcija karbonātu vai sevelamēru. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. Neatkarīgā pētījuma pētnieku vārdā. Mirstība nieru slimību pacientiem, kas ārstēti ar fosfātu saistvielām: randomizēts pētījums. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et al. Koronārās pārkaļķošanās un fosfātu saistvielas izvēles mirstības ietekme hemodialīzes pacientiem. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Sevelamēra un kalcija bāzes fosfātu saistvielu ietekme uz hemodialīzes pacientu mirstību. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Sevelamēra un kalcija bāzes fosfātu saistvielu salīdzinājums par mirstību, hospitalizāciju un saslimstību hemodialīzē: sekundārā analīze par Dialīzes klīnisko rezultātu pārskatīšanu (DCOR) randomizētā pētījumā, izmantojot pretenziju dati. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Izdzīvošana nieru slimības beigu stadijā: kalcija karbonāts vs. sevelamērs. Dž.Klins. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.

Augsts fosfātu saturs (hiperfosfatēmija) - fosfātu koncentrācija vairāk nekā 1,8 mmol/l.

Veselas nieres tik efektīvi izvada lieko fosfātu, ka hiperfosfatēmija ir ārkārtīgi reti sastopama cilvēkiem bez smagiem nieru darbības traucējumiem. Hiperfosfatemiju ir grūti ārstēt pacientiem ar nieru mazspēju, jo dialīze šādos gadījumos ne vienmēr ir efektīva.

Simptomi

Ir dažas acīmredzamas hiperfosfatēmijas pazīmes. Ja dialīzes pacientiem ar nieru mazspēju palielinās fosfāta koncentrācija asinīs, kalcija koncentrācija kļūst zema. Tas stimulē epitēlijķermenīšu darbību, un tie ražo vairāk parathormona, kas palielina kalcija koncentrāciju asinīs, atbrīvojot kalciju no kauliem. Laika gaitā tas var izraisīt pakāpenisku kaulu blīvuma samazināšanos (osteoporozi), izraisot sāpes un lūzumus pat ar nelielām traumām. Kalcijs un fosfāti var kristalizēties asinsvadu sieniņās un sirdī, izraisot smagu aterosklerozi (artēriju sacietēšanu), kas veicina insultu, sirdslēkmes un asinsrites traucējumus. Ādā var veidoties kristāli, izraisot smagu niezi.

Ārstēšana

Pacientiem ar nieru bojājumu hiperfosfatemiju ārstē, samazinot fosfātu uzņemšanu un izrakstot zāles, kas samazina tā uzsūkšanos no kuņģa-zarnu trakta. Ieteicams neēst pārtiku ar augstu fosfātu saturu, bet kopā ar pārtiku lietot kalciju saturošus antacīdus, lai kalcijs zarnās saistās ar fosfātiem un neuzsūktos.

Nepārtraukta epitēlijķermenīšu stimulēšana zemas kalcija koncentrācijas dēļ var izraisīt hiperparatireozi, kas prasa ķirurģisku izņemšanu.

Pārāk daudz fosfātu asinīs bieži izraisa stāvokli, ko sauc par hiperfosfatemiju. Biežākie iemeslišīs slimības - nieru slimība. Tomēr citi apstākļi var izraisīt arī fosfātu nelīdzsvarotību. Fosfāti ir ķīmiskas vielas, kas nepieciešamas ķermeņa funkcionēšanai. Tie ietver minerālu, ko sauc par fosforu. Šis minerāls ir atrodams daudzos pārtikas produktos. Tas piedalās kaulu un zobu augšanā, kā arī palīdz pārvērst pārtiku enerģijā, kas nepieciešama ķermeņa darbībai.

Dabiskais fosfātu līmeņa kontrolieris organismā ir nieres. Taču, ja nieres nedarbojas produktīvi, tās nespēj izvadīt nepieciešamo fosfāta daudzumu. Tas izraisa paaugstinātu fosfātu līmeni organismā.

Hiperfosfatēmijas ārstēšana lielā mērā ir atkarīga no citiem slimības apstākļiem, kas to izraisa. Cilvēkiem, kuri cieš no nieru slimībām, veselīga uztura un efektīvu farmakoloģisko produktu kombinācija var būt faktors, kas kontrolēs fosfātu līmeni.

Hiperfosfatēmija parasti ir nav izteiktu simptomu. Parasti cilvēks sāk pamanīt citu slimību pazīmes, kas galu galā izraisa paaugstinātu fosfātu līmeni. Viena no šādām slimībām var būt nekontrolēts diabēts.

Ja fosfātu līmenis asinīs kļūst augsts, tas var izraisīt minerālvielu un kaulu traucējumus, kā arī pārkaļķošanos.

Minerālu un kaulu traucējumi

Hiperfosfatemiju var izraisīt slikta nieru darbība, kas nespēj attīrīt ķermeni no liekā fosfora.

Cilvēka kauliem ir nepieciešami minerāli un hormoni, lai tie augtu un paliktu spēcīgi. Nieres nodrošina fosfora un kalcija līdzsvaru asinīs. Ja līdzsvars tiek izjaukts, tas bieži izraisa kalcija pārpalikumu un novājinātus kaulus.

Tā kā nieres kontrolē minerālvielu un citu ķīmisko vielu līdzsvaru, hroniska nieru slimība var izraisīt minerālvielu un kaulu traucējumus. Cilvēki, kuri nodarbojas ar nieru mazspēju un lieto dialīzi, ir pakļauti lielam riskam.

Attiecīgā slimība organismā var atrasties daudzus gadus un nelikt par sevi manīt. Tomēr, kauli kļūst vājāki, cilvēks var sākt just sāpes kaulos vai locītavās.

Ja hiperfosfatēmija rodas bērniem ar nieru slimību, sekas var būt nopietnākas, jo kauli attīstās agrīnā ķermeņa attīstības stadijā. Bērni, kuriem ir minerālvielu un kaulu traucējumi, var neizaugt līdz tādam augumam, kādu viņiem paredzēja ģenētika. Viņu kāju kauli var noliekties uz iekšu vai uz āru. Šo slimību sauc nieru rahīts.

Kalcinoze

Kalcinoze (vai kalcifikācija) rodas, kad kalcijs uzkrājas ķermeņa orgānos un audos. Šis stāvoklis var ietekmēt vēnas un artērijas, izraisot asinsvadu pārkaļķošanos. Kalcifikācija var sarežģīt dialīzi.

Augsts fosfātu un kalcija līmenis asinīs var izraisīt arī ādas niezi un acu apsārtumu.

Hiperfosfatēmijas cēloņi

Nieru slimības un diabēts ir galvenie hiperfosfatēmijas cēloņi

Nieru slimība ir visizplatītākais hiperfosfatēmijas cēlonis. Veselas nieres regulē minerālvielu līmeni asinīs, bet nieres, kas nedarbojas pareizi, var nespēt to izdarīt efektīvi.

Ir arī citi ķermeņa stāvokļi, kas palielina fosfātu līmeni asinīs. To saraksts ir sniegts zemāk.

• Nekontrolēts cukura diabēts. Nekontrolēts cukura diabēts izraisa augstu cukura līmeni asinīs un izraisa nopietnas medicīniskas problēmas, īpaši noteiktu orgānu slimības.
• Diabētiskā ketoacidoze. Diabētiskā ketoacidoze ir ar diabētu saistīta komplikācija un rodas kā reakcija uz insulīna deficītu. Kaitīgie ketoni palielina to saturu organismā, un cukura līmenis asinīs paaugstinās.
• Hipoparatireoze. Hipoparatireoze ir reta hormonāla slimība, ko izraisa ķermeņa nepietiekama parathormona (PTH) ražošana. PTH līmenis palīdz kontrolēt fosfora līmeni asinīs un kaulos.
• Hipokalciēmija.Šo slimību izraisa zems kalcija līmenis asinīs.

Fosfora piedevu lietošana var izraisīt arī hiperfosfatemiju. Lielākā daļa cilvēku cenšas uzņemt vairāk fosfora, nekā liecina viņu uzturs, un organisms vairumā gadījumu regulē šī ķīmiskā elementa saturu. Persona nedrīkst lietot vairāk par 250 miligramiem fosfora piedevas vienā dienā.

Pārstrādāti pārtikas produkti bieži satur fosforu, ko pievieno, lai tos saglabātu. Turklāt olbaltumvielām bagātās diētās var būt arī vairāk fosfora, nekā nepieciešams.

Hiperfosfatēmijas diagnostika

Ja Jums ir hiperfosfatēmijas simptomi vai ar šo stāvokli saistītas slimības, Jums jāvienojas ar savu ārstu. Viņš jautās par jūsu slimības vēsturi, apspriedīs simptomus, veiks visus nepieciešamos testus un var ieteikt fosfāta līmeņa testu.

Testi var ietvert:

• Fosfātu līmeņa mērījums šķidrajā asins daļā, ko sauc par plazmu. Ārsts ievadīs adatu rokas vēnā un paņems nelielu asins paraugu, kas tiks nosūtīts uz laboratoriju analīzei.
• Urīna analīze noteiktā laika periodā. Pacientam būs jāsavāc urīns noteiktu laiku, kas parasti ir 24 stundas.
• Rentgena izmeklēšana parasti ir nepieciešama pacientiem, kuriem jau ir diagnosticēti minerālvielu un kaulu bojājumi. Attēlā būs redzamas jebkādas kalcija nogulsnes orgānos vai vēnās, kā arī kaulu vājināšanās vai izmaiņas to struktūrā.

Parasti cilvēki ar nieru mazspēju regulāri uzrauga savu fosfātu līmeni, kas nozīmē, ka kārtējās pārbaudes laikā var konstatēt hiperfosfatemiju.

Hiperfosfatēmijas ārstēšana

Lai novērstu hiperfosfatemiju, var ieteikt kalcija piedevas un zāles

Hiperfosfatēmijas ārstēšana ir atkarīga no tā, kas to izraisa.

Ja pacientam ir nekontrolēts cukura diabēts, viņam ir jāievēro diēta, regulāri jāvingro un jālieto insulīns.

Cilvēkiem ar hormonālo nelīdzsvarotību, tas ir, hipoparatireozi, jālieto atbilstoši uztura bagātinātāji, kas palīdzēs normalizēt kalcija un fosfora līmeni organismā. Diēta ar augstu kalcija un zemu fosfora saturu palīdzēs uzturēt hormonālo līmeni līdzsvarā.

Ja hiperfosfatemiju izraisa nieru slimība, tad šo stāvokli parasti ārstē, izvēloties pareizo diētu un lietojot medikamentus. Šīs terapijas galvenais mērķis ir novērst turpmākus kaulu audu bojājumus. Fosfātu saistviela ir farmaceitisks produkts, kas satur kalciju. Ja zāles lieto kopā ar pārtiku, tās kontrolēs fosfora saturu, kas organismā nonāk ēšanas laikā.

Dažiem cilvēkiem ar nieru mazspēju nepieciešama bieža dialīze. Šīs procedūras laikā asinis tiek attīrītas no nevajadzīgiem produktiem un liekā šķidruma, ja nieres pašas to nespēj. Nieru dialīze arī izvada no asinīm daļu fosfāta.

Profilakse

Galvenā hiperfosfatēmijas profilakses metode ir kalcija un fosfora līmeņa kontrole organismā. To parasti dara, ēdot dažus pārtikas produktus un izvairoties no citiem.

Pārstrādāti pārtikas produkti bieži satur fosforu kā konservantu. Cilvēkiem, kuri cieš no citiem ar hiperfosfatemiju saistītiem stāvokļiem, jāizvairās no šo produktu lietošanas.

Izvēlētie dabīgie produkti, piemēram zirņi, piens un zemesriekstu sviests, satur arī lielu daudzumu fosfora.

Cilvēkiem, kas cieš no nieru slimībām, diētas ievērošana ar pareizu minerālvielu saturu ir galvenais faktors slimības ārstēšanā. Reizēm tas var būt sarežģīti, taču kvalificēts uztura speciālists var jums norādīt, kurus pārtikas produktus ēst un no kuriem izvairīties.

secinājumus

Ja nieres darbojas normāli un hormonu līmenis organismā ir normāls, tad fosfātu saturs asinīs nepārsniegs nepieciešamo līmeni. Ja rodas problēmas, līdzsvara uzturēšanai jāizmanto mākslīgas metodes, kuru pamatā ir diēta un medikamentu lietošana.

Hiperfosfatēmija var vājināt kaulus un izraisīt arī ķermeņa vēnu, audu un orgānu bojājumus. Lai pārvaldītu šo stāvokli, cilvēkiem ar nieru slimību ir svarīgi konsultēties ar savu ārstu par diētu, kas var uzturēt drošu fosfātu līmeni.