4402 0
Diemžēl arī mūsdienās var konstatēt, ka sēnīšu slimību diagnoze bieži tiek veikta nelaikā (izpludinātas matu vietas, zvīņošanās nereti tiek sajauktas ar “blaugznām”, “sausumu”). Tajā pašā laikā subjektīvas sajūtas (nieze, sāpes utt.) bojājumiem bieži nerodas, un pacienti šī iemesla dēļ ilgstoši nekonsultējas ar speciālistu.
Izmaiņas nagos (neglīts, drūpošs, retināts) tiek uzskatītas par “onihodistrofiju” pēc ziluma, apsaldējuma u.c. Tajā pašā laikā (pat atsevišķi bojājumi, ieskaitot nagus) var izraisīt alerģisku izmaiņu veidošanos organismā, kas ietekmē asinsrites un limfātiskās sistēmas asinsvadi uc Pacienti uz nenoteiktu laiku paliek sēnīšu infekcijas avots. Saistībā ar iepriekš minēto vienmēr aktuāla ir savlaicīga mikozes laboratoriskā diagnostika un iespējama savlaicīga ārstēšana.
Sēnīšu slimību klīnisko variantu daudzveidība, kas galvenokārt sastopama cilvēkiem, kā arī dažādu sēņu sugu (un ģinšu) mikrobioloģijas, morfostruktūras, imunoloģiskie un citi parametri ir noteikuši ievērojama skaita metožu pieejamību mikozes diagnosticēšanai. ; Jāatzīmē, ka pieejamās metodes tiek pastāvīgi pilnveidotas un (salīdzinoši nesen) tām ir savdabīga novirze pret imunoloģiskajiem un molekulāri ģenētiskajiem testiem.
No otras puses, kultūras pētījumi joprojām ir “tuvi zelta standartiem” un tiek izmantoti citu pētījumu apšaubāmu rezultātu apstiprināšanai; Pastāv uzskats, ka kultūru un molekulāro ģenētisko metožu kombinācija diagnostiski “apšaubāmām” mikozes formām (īpaši izplatītām, uz jebkuras izcelsmes imūnsupresijas fona, ar iekšējo orgānu bojājumiem utt.) ir viena no uzticamākajām. veidi, kā reģistrēt procesa mikotisko raksturu.
Tomēr nevajadzētu atstāt novārtā “vecās” metodes, it īpaši bakterioskopiju (īpaši sākotnējās izmeklēšanas laikā), jo īpaši tāpēc, ka ikdienas praksē mikozes mikroskopiskā “verifikācija” daudzās dermatoloģijas iestādēs tiek izmantota visplašāk salīdzinājumā ar citiem testiem.
Ņemot vērā ievērojamo alerģisko izpausmju skaita pieaugumu uz ādas (un dažreiz arī viscerālo) - ilgstošas, hroniskas, periodiski saasinātas mikozes gaitas (ādas, naglu u.c.) gadījumā vēlams veikt alergoloģisko. izmeklējumi organisma sensibilizācijas pakāpes noteikšanai, t.sk.kombinēta sēnīšu-bakteriāla infekcija; šis fakts var ietekmēt konkrēta pacienta ārstēšanas specifiku - piemēram, noteikt racionālu pretsēnīšu un desensibilizējošu līdzekļu izrakstīšanu utt.
Tradicionāli iespējamā sēnīšu slimības diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm, un to apstiprina laboratorijas testi.
Šajā grāmatas sadaļā mēs īsumā sniedzam pamata metodes mikozes reģistrēšanai (neatkarīgi no to atrašanās vietas), ņemot vērā “pētījuma veidu un ņemto materiālu”. Jāņem vērā, ka mikozes (arī ar alerģisku komponentu) klīnisko izpausmju polimorfisms nosaka izmeklējamā patoloģiskā materiāla daudzveidību. Tajā pašā laikā sēņu elementu meklēšanas panākumi ir atkarīgi no tā pareizas izvēles.
Tādējādi eritematozo, bieži figurētu izsitumu perifērā zona ir bagātāka ar micēliju, sēnīšu sporām; uz bojājuma matainajām vietām tiek ņemti krokaini, bālgani, balināti, nespodri mati vai to fragmenti - “celmi” (matiņu savākšanu vēlams kontrolēt ar Wood’s lampu). Nepieciešamas noteiktas prasmes, lai savāktu materiālu (izmantojot adatu) no t.s. “Melni punkti” - tumši ragaini konusi pie folikulu mutēm.
Ikdienas praksē parasti tiek izmeklētas ādas pārslas (savāktas nokasot, smērējot, izmantojot līmlenti), nokasot nokrāsotus nagus, subungālās hiperkeratozes zonu, kā arī izdalījumi no gļotādas. Saskaņā ar indikācijām tiek izmeklētas krēpas, skalošanas šķidrums un urīns (pacientiem ar nekateterizētu urīnpūsli); urīnu no pisuāriem un gultām nevar savākt izpētei.
Asinīm (kultūras izmeklēšanai, kā arī ELISA, PCR), cerebrospinālajam šķidrumam un citiem ķermeņa šķidrumiem (pleiras, intraartikulāri, intraperitoneāli – arī tiem, kas savākti ar aspirāciju vai drenāžu) ir arī diagnostiska vērtība; atsevišķos gadījumos (atkarībā no lokālās diagnozes) svarīga ir žults, izkārnījumi, zemādas abscesu punktos un izdalījumi no fistulām (īpaši ar dziļām mikozēm). Pat vienkāršiem diagnostikas testiem ir stingri jāievēro vairāki nosacījumi.
Pašlaik sēnīšu slimību diagnosticēšanai izmanto šādas metodes:
- mikroskopija; ir balstīta uz patogēna noteikšanu testa materiālā, t.sk. cilvēka audos;
- kultūras pārbaude, kam seko sēnīšu kultūras mikroskopiskā izmeklēšana;
- histoloģiskā izmeklēšana (g.o. dziļām mikozēm);
- imūnās un molekulārās metodes.
Mikroskopiskā diagnostika
Mikroskopiskā diagnostika kļuva iespējama, parādoties īpašai optiskai, vēlāk arī elektronu mikroskopiskai tehnoloģijai, kas ļāva detalizēti izpētīt sēnīšu ultrastruktūru. Šajā gadījumā diagnostiska nozīme ir sēnīšu elementu noteikšanai - tievi zarojoši pavedieni, kas veido micēliju (micēliju), noapaļoti ķermeņi (sporas; tie ir sēņu reproduktīvais “orgāns”).Mikroskopiskā diagnostika ietver nekrāsotu (native) un krāsotu preparātu izpēti. Šī metode, kā minēts, ir visizplatītākā dermatoloģijas praksē tās salīdzinošās vienkāršības un zemo izmaksu dēļ, taču, no otras puses, tā nav pietiekami jutīga un dažos gadījumos prasa atkārtotas pārbaudes un apstiprinājumu ar citām metodēm.
Tādējādi, pētot nekrāsotus preparātus, papildus sēnīšu elementiem var konstatēt epitēlija šūnas, asins šūnas un dažādus piesārņotājus no ārējās vides, kas apgrūtina mikozes izraisītāja atrašanu un prasa papildu materiāla “sagatavošanu”. - tā sauktais. tā “apgaismošana” (macerācija), koncentrēšana, atšķaidīšana utt.
Neskatoties uz to, vietējo preparātu tiešā mikroskopija ļauj ātri diagnosticēt mikozi un noteikt, uz kuru uzturvielu barotni (ja nepieciešams) materiāls inokulēt; pastāv viedoklis, ka pozitīvs rezultāts var palikt vienīgais laboratoriskais mikozes apstiprinājums ar negatīvu atbildi kultūrā (A.Ju.Sergejevs, Ju.V.Sergejevs, 2003).
Starp dažādām zāļu “attīrīšanas” iespējām visizplatītākā ir KOH vai NaOH pievienošana testa materiālam (biežāk izmanto, lai noteiktu sēnītes ādas zvīņos, matos, kā arī vairākus dziļo mikozes patogēnus krēpās un biopsijas paraugi).
Sasmalcinātas un uz stikla priekšmetstikliņa novietotas macerācijas izmanto 10-20% kaustiskās sodas (vai kālija) šķīdumu - 1-3 pilienus, 10-20 minūtes; Preparātu viegli nospiež ar vāku, ātrākai macerācijai karsē uz liesmas, līdz parādās tvaiki. Skatīšana vispirms tiek veikta ar mazu palielinājumu, pēc tam ar lielu palielinājumu (sausā sistēma).
Pareizi sagatavots preparāts, kas nav pakļauts skarbām mehāniskām, termiskām un ķīmiskām ietekmēm, rada viendabīgu masu, kas sastāv no epitēlija šūnām, sēnīšu elementu šūnu sabrukšanas produktiem - micēlija pavedieniem un sporām.
Nomainītos matiņus novieto uz stikla priekšmetstikliņa ar 10-30% sārmu un apstrādā tādā pašā veidā, bet ilgāk - no 20 minūtēm līdz 3-4 stundām.Ja pigmenta saturs ir bagātīgs, ieteicams vispirms balināt matus ar 5% ūdeņraža peroksīda šķīdumu. Viņi piešķir nozīmi sēnīšu elementu noteikšanai, kā arī to atrašanās vietai attiecībā pret matiem.
Materiāla sagatavošana no patoloģiski izmainītiem nagiem (vēlams smalks pulveris, kas iegūts, nokasot no bojājuma dziļumiem) tiek veikta līdzīgi, bet izmantojot 30% kaustiskās sodas, obligāti rūpīgi karsējot uz liesmas viegliem tvaikiem un pakļaušanu apmēram 1 stunda (dažreiz līdz vairākām stundām). Preparātus, kas apstrādāti ar sārmu, nedrīkst uzglabāt ilgāk par 1,5-2 stundām to “bojāšanās” dēļ (reaģenta kristalizācija, diagnostikas ticamības samazināšanās, ko nosaka mikroskopiskais attēls).
KOH vai NaOH vietā var izmantot: a) KOH maisījuma šķīdumu ar 15% DMSO; b) fenola (2 daļas) maisījums ar hlorhidrātu (2 daļas) un pienskābi (1 daļa); c) kalkofluorbalts, kam ir afinitāte pret hiagīnu un celulozi; Pētījumiem nepieciešams fluorescējošais mikroskops (novēro zilu vai zaļu mirdzumu, kas atkarīgs no izmantotā filtra). Pārbaudot cerebrospinālo šķidrumu (ja ir aizdomas par kriptokokozi), bieži tika izmantota tintes krāsošana.
Kulaga V.V., Romaņenko I.M., Afonins S.L., Kulaga S.M.
MIKOZES LABORATORISKĀ DIAGNOSTIKA
Materiāla ņemšana sēnīšu laboratoriskai pārbaudei.
1.OST 42-21-2-854: 2000. gada 27. jūnija rīkojums Nr. 222/80
2. Aprīkojums: pincetes, stikla priekšmetstikliņi, šķēres, Volkmann karote.
4.Indikācijas: sēnīšu slimības.
5. Komplikācijas: nav.
Procedūras telpas sagatavošana:
Risinājumu maiņa.
Sagatavot:
-1% hloramīna šķīdums lupatām
-3% hloramīna šķīdums – pārsēju un pincešu dezinfekcijai
- mazgāšanas šķīdums (156 ml ūdeņraža peroksīda + 5 g veļas pulvera + 839 ml destilēta ūdens) - pincetes apstrādei
- 6% ūdeņraža peroksīda šķīdums – cimdu apstrādei.
Manipulācijas veikšanas algoritms.
Līdzi jāņem pincete, stikla slaids, Volkmaņa karote un šķēres;
- uzaicināt pacientu uz ģērbtuvi;
- pacients sēž uz krēsla vai dīvāna;
- m/s stāv.
Tehnika:
Ar pinceti noņemiet ādas pārslas un matus no bojājuma vietas;
- uzlieciet paņemto materiālu uz stikla priekšmetstikliņa un pārklājiet to ar citu stikla priekšmetstikliņu.
- nomazgājiet rokas ar ziepēm;
- paņemto materiālu nosūtīt uz laboratoriju.
MATERIĀLA VĀKŠANA
Paņemiet šķēres un stikla priekšmetstikliņus;
- ar šķērēm nogriež gabalu no nagu brīvās malas;
- paņemto materiālu pārklāj ar citu stikla priekšmetstikliņu;
Samērcē šķēres un pincetes 3% formaldehīda šķīdumā.
Pareiza materiāla savākšana no skartajiem nagiem ir veiksmīgas mikrobioloģiskās izpētes atslēga. Ņemot materiālu, tie ne vienmēr uztver nagu vietas, kurās ir dzīvotspējīgas sēnītes. Protams, dzīvotnespējīgas sēnes kultūrā neaugs, un to sugu nevar noteikt.
Nagu laukumu, kas jāņem, nosaka onihikomikozes forma.
Tātad ar virspusēju onikohimikozes formu no nagu plāksnes virsmas jāizdara skrāpējumi.
Visbiežāk distālajā subungual formā dzīvotspējīgākās sēnītes atrodas zem nagu plāksnes. Pārbaudei nosūtītajā materiālā jāiekļauj ne tikai naga plāksnes atgriezumi, bet arī skrāpējumi no nagu pamatnes, no plāksnes apakšas.
Turklāt ir jānotver arī neizmainītā naga zonas, jo aktīvākās sēnītes atrodas uz robežas starp tām un skartajām naga zonām.
Ar proksimālo subungual formu ir grūti uzņemt materiālu. Šādos gadījumos dažreiz, īpaši, ja viņi gatavojas veikt histoloģisku izmeklēšanu vai diferenciāldiagnozi, tiek veikta nagu biopsija un reizēm tiek izmantots urbis.
Paronīhijai no proksimālās izciļņas un no tā apakšas tiek izgatavoti skrāpējumi.
Visos gadījumos, lai izvairītos no baktēriju piesārņojuma, nags pirms parauga ņemšanas jāapstrādā ar etilspirtu.
MIKROSKOPISKĀ IZMEKLĒŠANA
Sēnīšu patoloģiskā materiāla mikroskopisko izmeklēšanu veic ar dabīgiem un krāsotiem preparātiem.
Lai sagatavotu nekrāsotus preparātus, iegūto materiālu sasmalcina ar skalpeli vai sadalīšanas adatu un ievieto stikla priekšmetstikliņa vidū. Lai skaidrāk identificētu sēnītes elementus, materiāls tiek dzidrināts (macerēts). Šim nolūkam viņi izmanto dažādas vielas, visbiežāk kodīgo sārmu (KOH, NaOH), kas izšķīdina epidermas zvīņas, gļotas, strutas, izgaismo matu pigmentu un tādējādi padara sēnes pieejamas izpētei.
Uzklājiet 1-3 pilienus 20-30% KOH (NaOH) šķīduma uz mīkstinātas ādas vai nagu pārslām, kuras novieto stikla priekšmetstikliņa vidū. Pētāmais materiāls sārmu pilienos tiek rūpīgi karsēts virs spirta lampas liesmas, līdz piliena malā parādās smalks balts sārmu kristālu loks. Neuzkarsē līdz vārīšanās temperatūrai. Pēc karsēšanas pilienu pārklāj ar vāku, izvairoties no gaisa burbuļu iekļūšanas.
R. A. Arabian un G. I. Gorškova (1995) iesaka pirms mikroskopijas atstāt nodzidrinātus un pārklātus ar vāka stiklu preparātus no ādas zvīņām un apmatojuma 5 - 10 minūtes, bet nagu plākšņu preparātus - 30 - 40 minūtes.
Preparātu notīrīšanu var veikt bez karsēšanas, šim nolūkam tos atstāj 20% KOH šķīdumā 30-60 minūtes vai izmanto citus patoloģiskā materiāla attīrīšanas paņēmienus: hloralaktofenolu pēc Amana; laktofenols; šķīdums, kas satur 15% dimetilsulfoksīda un KOH ūdenī. Labus rezultātus iegūst pēc nagu plākšņu notīrīšanas, ievietojot 5% KOH šķīdumā uz 24 stundām, šajā gadījumā nav nepieciešama karsēšana.
Mikroskopiskā pārbaude tiek veikta ar parasto laboratorijas mikroskopu bez iegremdēšanas.
Mikroskopa kondensators ir jānolaiž un diafragma jāsamazina. Sākumā zāles tiek atrastas uz stikla ar nelielu palielinājumu (40x), pēc tam tiek veikti pētījumi ar lielāku palielinājumu (100x);
Zāles tiek detalizēti pētītas ar palielinājumu 400x. Ir nepieciešams izpētīt vairākas zāles, lai palielinātu analīzes ticamību un izvairītos no kļūdaini pozitīviem rezultātiem.
Kļūdas sēnīšu mikroskopiskajā diagnostikā var rasties gan zāļu sagatavošanas defektu, gan nepietiekamas laboranta pieredzes dēļ.
Ražošanas defekti galvenokārt ir saistīti ar:
ar zāļu pārkaršanu, kas var izraisīt sārmu kristālu zudumu, matu iznīcināšanu un smalku sabrukšanas parādīšanos patoloģiskajā materiālā.
Iegarenu, gludu sārmu kristālu lineārais izvietojums ļoti atgādina starpsienas micēlija pavedienus pat uz tīra stikla bez patoloģiska materiāla.
Diferenciāldiagnostikas pazīmes ir kristālu izcilā viendabība, to stiklveida caurspīdīgums, daudzšķautņainas malas un nesaraujamas saiknes trūkums starp vienu un otru elementu. Apšaubāmos gadījumos preparātam ieteicams pievienot pilienus nedaudz uzkarsēta destilēta ūdens, kas ātri izšķīdina sārmu kristālus.
Šos var sajaukt ar sēņu elementiem:
- tauku pilieni,
- gaisa burbuļi,
- kokvilnas apģērba diegi
- un tā sauktā "mozaīkas sēne".
Ādas lipīdi, tauku šūnu sadalīšanās un keratohialīna graudi, īpaši tie, kuriem ir regulāra forma, var atgādināt atsevišķas sēnīšu sporas. Bet formu daudzveidība un, pats galvenais, izmēri, veidojumu (vakuolu, čaumalu) iekšējās struktūras trūkums runā pret šo elementu sēnīšu raksturu. Lipīdi preparātā var nokļūt arī, paņemot patoloģisku materiālu no nepietiekami attīrīta bojājuma.
Gaisa burbuļi var atgādināt raugam līdzīgu šūnu sporas, taču atšķirībā no pēdējām tos ieskauj blīva tumša membrāna, un pat mazākie gaisa burbuļi vienmēr ir lielāki par sēnīšu šūnām.
Diegi no zeķu, apģērba uc auduma parasti atrodas atsevišķi no patoloģiskā materiāla, tie vienmēr ir lielāki par hifām, rupjāki un bez starpsienām.
"Mozaīkas sēne" ir artefakts, kas rodas kristalizācijas procesā (iespējams, holesterīna sadalīšanās dēļ). Tam ir sieta vai cilpu izskats, kuru kontūras atbilst ragveida zvīņu robežām; atšķirībā no micēlija pavedieniem tas nekad nešķērso epidermas šūnu sienas.
Dažās laboratorijās preparātus mikroskopiskai izmeklēšanai dzidrina ar 15-30% KOH šķīdumu, kam pievieno 5-10% komerciālās tumši zilās tintes no Parker (Parker's Superchrome Blue-Black Ink).
Ar šo krāsojumu hifas un sporas ir krāsotas zilā krāsā.
Ar mikroskopiju atklāj pavedienveida sēnīšu hifus vai topošās šūnas (1. att.).
Tādējādi mikroskopija dod secinājumu tikai par infekcijas sēnīšu raksturu, bet ne par to, kāda veida sēnīte to izraisa.
Protams, mikroskopiskās izmeklēšanas efektivitāte ir atkarīga no laboratorijas darbinieka kvalifikācijas.
Rīsi. 1. T. rubrum skarto nagu skrāpējumu mikroskopija. Ir redzamas sēnīšu hifas.
KULTŪRAS IZPĒTE
Materiāls tiek inokulēts uz standarta Sabouraud barotnes, bieži pievienojot antibiotikas. Dermatofītu infekciju diagnostikā Sabouraud barotnei ir ierasts pievienot cikloheksimīdu, kas nomāc piesārņojošo sēnīšu augšanu, kas nāk no gaisa. Ir pieejami gatavi komerciālie barotnes ar pievienotām antibiotikām un cikloheksimīdu. Jāatceras, ka daudzas nedermatofītu pelējuma sēnītes un dažas Candida sugas neaug uz barotnes ar cikloheksimīdu, tāpēc ieteicams inokulēt Sabouraud barotnē ar cikloheksimīdu un barotnē bez tā. Sugu identifikāciju parasti veic, mikroskopiski izmeklējot audzēto kultūru vai subkultūru selektīvā barotnē (2.-15. att.).
Rīsi. 2. No skartajiem nagiem izolētas sēnītes T. rubrum kultūra. Iegūts uz Sabouraud barotnes (pa kreisi) un kukurūzas agara (pa labi).
Rīsi. 3. Sēnītes T. mentagrophytes var. interdigitale izolēts no skartajiem nagiem. Iegūts Sabouraud vidē.
Rīsi. 4. Candida albicans sēnītes kultūra. Iegūts Sabouraud vidē.
Rīsi. 5. No skartajiem nagiem izolētas sēnītes Torulopsis glabrata kultūra. Iegūts Sabouraud vidē.
Rīsi. 6. Sēnītes Ulocladium sp. kultūra, kas izolēta no skartajiem nagiem.
Rīsi. 7. Acremonium sp., kas izolētas no skartajiem nagiem, mikromorfoloģija.
Rīsi. 8. Fusarium sp. mikromorfoloģija, izolēta no skartajiem nagiem.
Rīsi. 9. No skartajiem nagiem izolētā Scopulariopsis sp.
Rīsi. 10. Candida albicans mikromorfoloģija, kas izolēta no skartajiem nagiem.
Rīsi. 11. Altemaria sp., kas izolētas no skartajiem nagiem, mikromorfoloģija.
Rīsi. 12. Aspergillus sp., kas izolētas no skartajiem nagiem, mikromorfoloģija.
Rīsi. 13. No skartajiem nagiem izolēta Ulocladium sp mikromorfoloģija.
Rīsi. 14. No skartajiem nagiem izolēta Chaetomium sp.
15. att. Uztura savienojumu panelis dermatofītu identificēšanai (pa kreisi - T rubrum kultūra, pa labi - T mentagrophytes var. mterdigitale).
No kreisās uz labo: Sabouraud barotne, Bakstera barotne, Kristensena barotne, kukurūzas agars
Jāņem vērā, ka dažas pelējuma sēnītes, tostarp dermatofīti, kultūrā aug lēni, 2-3 nedēļu laikā.
Pat ja tiek ievēroti visi materiālu vākšanas noteikumi, ar labu laboratorijas aprīkojumu un augsti kvalificētu personālu, kultūras pētījumu pozitīvo rezultātu skaits ir ļoti neliels.
Pēc ārvalstu literatūras datiem, pozitīvo pētījumu procentuālais daudzums nepārsniedz 50.
Pozitīvo rezultātu procentuālais daudzums labākajās pašmāju laboratorijās tik tikko sasniedz 30.
Tādējādi 2 no 3 onikomikozes gadījumiem tās etioloģiju nevar noteikt.
LUMINESCENCES PĒTĪJUMS
1925. gadā Margareta un Deveze atklāja, ka ar noteiktiem dermatofītiem inficēti mati ultravioletajos staros, kas iziet cauri Deveze filtram, izdala raksturīgu mirdzumu. Wuda stikls sastāv no bārija sulfāta, satur apmēram 9% niķeļa oksīda; tas pārraida starus, kuru garums ir 365 nm. Kā ultravioleto staru avotu var izmantot dažādas ierīces. Mirdzuma raksturs nav precīzi noteikts. Mati turpina mirdzēt pēc sēnītes nāves un pēc mēģinājumiem iegūt fluorescējošo materiālu ar karstu ūdeni vai aukstu nātrija bromīda šķīdumu. Mirdzuma intensitāte un raksturs ir atkarīgs no šķīduma pH. Tiek uzskatīts, ka fluorescējošā viela parādās sēnītes un augošo matu mijiedarbības laikā.
Mirdzums ultravioletajos staros, kas izlaisti caur Koksnes filtru, raksturīgs tikai Microsporum ģints sēņu (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, reizēm M. gypseum un M. nanum) skartajiem matiem. kā Trichophyton schonleinii . Mati, kas inficēti ar mikrosporām, īpaši M. canis un M. audouinii, piešķir visspilgtāko mirdzumu; T. schonleinii skartajiem matiem ir blāvi zaļgani fluorescence.
Mirdzums tiek novērots tikai sēnītes pilnībā ietekmētos matos. Svaigos bojājumos tā var nebūt. Šādos gadījumos matus vajadzētu epilēt no marginālās, aktīvākās zonas, un mirdzumu var noteikt mata saknes daļā.
Luminiscences metodi var izmantot gan diagnostikai, gan ārstēšanas efektivitātes uzraudzībai atsevišķiem pacientiem un epidemioloģiskajos perēkļos. Kompaktās mobilās ierīces ir ērtas kontaktpersonu apskatei skolās, bērnudārzos utt.
Luminiscences pārbaude jāveic aptumšotā telpā, bojājumi vispirms ir jāattīra no garozas, ziedes paliekām utt. Luminiscences metodi var izmantot pityriasis versicolor diagnosticēšanai, īpaši, ja bojājumi ir lokalizēti galvas ādā. Šīs slimības bojājumiem ir sarkanīgi dzeltens vai brūns spīdums. Tomēr šis mirdzums nav stingri specifisks, jo to var novērot blaugznu klātbūtnē galvas ādā un pat veseliem cilvēkiem matu folikulu mutes zonā uz sejas un ķermeņa augšdaļas. Skartie mati, kas atklāti ar luminiscējošu metodi, ir jāpakļauj mikroskopiskai pārbaudei.
IMUNOLOĢISKĀ UN BIOLOĢISKĀ IZPĒTE
Imunoloģiskās izpētes metodes izmanto specifisku izmaiņu noteikšanai organismā un sēnīšu slimību seroloģisko diagnostiku. Lai noteiktu specifiskas antivielas seruma paraugos, tiek veiktas šādas seroloģiskās reakcijas: aglutinācija, izgulsnēšanās, komplementa fiksācija, imunofluorescence ar atbilstošajiem antigēniem.
Pacienta ķermeņa alerģisko stāvokli nosaka, izmantojot alerģiskos ādas testus. Alergēnus uzklāj skarificētai ādai saskaņā ar Pirquet vai ierīvē ādā saskaņā ar Moreau, intradermāli saskaņā ar Mantoux vai injicējot ādā. Ar šo testu palīdzību tiek atklātas gan tūlītēja, gan aizkavēta tipa alerģiskas reakcijas, kas ļauj novērtēt humorālās un šūnu imunitātes stāvokli.
Lai identificētu specifisku limfocītu sensibilizāciju, tiek izmantotas bazofilu degranulācijas, aglomerācijas un alterācijas reakcijas, blastu transformācijas tests, makrofāgu migrācijas nomākšana u.c.
Seroloģisko un alerģisko reakciju rezultātu salīdzinājums izrādās noderīgs gan diagnostikai, gan mikozes gaitas prognozēšanai.
Bioloģiskā metode. Izmanto dziļu un īpaši bīstamu mikožu laboratoriskai diagnostikai. Tās pamatā ir dzīvnieku inficēšana ar patoloģisku materiālu no pacienta vai pētāmās sēnītes kultūras. Veic īpašās laboratorijās.
HISTOLOĢISKAIS PĒTĪJUMS
Dermatofītu izraisīto ādas mikožu histoloģija
Patomorfoloģiskas izmaiņas bojājumos izraisa sēnīšu iekļūšana epidermas raga slānī, matos un nagos un ādas iekaisuma reakcija, kas var būt akūta, subakūta vai hroniska. Diagnozi var uzskatīt par noteiktu tikai tad, ja histoloģiskajos preparātos ir atrasti sēnīšu elementi. Šim nolūkam tiek izmantoti dažādi histoloģiski traipi, no kuriem informatīvākā ir periodiskās skābes reakcija (PAS), kas ļauj identificēt polisaharīdus, kas atrodas vairuma dermatofītu šūnu sienas celulozē un hitīnā (Shifu traips un tā modifikācijas). Var izmantot arī sulfācijas reakcijas un histoloģisko sekciju impregnēšanu ar sudrabu [Hmelnitsky O.K., 1973; Lewer W. F. un Schaumburg-Lewerl., 1983].
Sēnītes epidermas stratum corneum pat tad, ja tiek izmantoti speciāli traipi, tiek konstatētas nelielos daudzumos micēlija pavedienu un sporu veidā. Retos gadījumos, kad bojājumos ir daudz sēnīšu, tās var konstatēt ar hemotoksilīna-eozīnu iekrāsotajās sekcijās smalku bazofīlu struktūru veidā stratum corneum.
Iekaisuma izmaiņas epidermā var būt dažādas: no nelielas intra- un ekstracelulāras mugurkaula šūnu tūskas līdz smagai spongiozei. Spongioze parasti attīstās ar pēdu un roku mikozes disidrotiskiem variantiem, klīniski šajos gadījumos tiek novēroti pūslīši. Šo reakciju parasti izraisa T. mentagrophytes var. interdigitale. Dažreiz epidermā tiek novērota izteikta hiperkeratoze, kas visbiežāk tiek novērota ar T. rubrum izraisītu mikozi.
Histoloģiskās izmaiņas dermā ir nespecifiskas un atbilst akūtam, subakūtam un hroniskam iekaisumam.
Gludas ādas mikozes gadījumā, ko izraisa T. rubrum, sēnītes dažreiz tiek konstatētas vellus matos un matu folikulās. Ap folikuliem attīstās iekaisuma reakcija, kas, sēnītēm nonākot dermā, var kļūt granulomatoza rakstura. Šādos gadījumos infiltrāta centrālā daļa var būt pakļauta pūšanai un nekrozei, un perifērā daļa var sastāvēt no limfocītiem, histocītiem, epitēlija un daudzkodolu milzu šūnām, kuru iekšpusē dažreiz tiek atrastas sēnīšu sporas. Sporu izmērs šeit sasniedz 6 mikronus diametrā, matos tie parasti nepārsniedz 2 mikronus.
Galvas ādas mikozes un bārdas un ūsu augšanas zonas infiltratīvā-strutojošā formā sēnīšu elementi ir atrodami matu folikulā, matu iekšpusē un ap to. Matos tie tiek atklāti tieši virs zonas, kur sākas keratinizācija (apmēram 30 mikronu līmenī). Dermā tiek novērota dažādas intensitātes iekaisuma reakcija, kas visizteiktākā ir ar kerionu Celsii. Akūtas strutainas reakcijas gadījumā infiltrātā tiek konstatēts liels skaits neitrofilo leikocītu, sēnīšu elementi šajā gadījumā var pilnībā izzust. Hroniskā procesa gaitā infiltrāts var iegūt granulomatozu raksturu, un tajā parādās daudzkodolu milzu šūnas. Lai apstiprinātu diagnozi, ja infiltrātā nav sēnīšu, var izmantot imūnfluorescējošās krāsošanas metodes. Šiem nolūkiem tiek izmantots ar fluoresceīnu iezīmēts antiserums pret T. mentagrophytes, kas ļauj noteikt sēnīšu antigēnus matos un perifolikulārajā infiltrātā.
Infiltratīvas-strutainas ādas reakcijas veidošanās galvas ādas mikozes (kerion Celsii) un bārdas un ūsu augšanas zonā, ko izraisa sēnītes M. canis, T. tonsurans un T. verrucosum, ir imunoloģiskas reakcijas izpausme. . Par to liecina:
1. Bojājumu tendence spontāni izzust.
2. T. verrucosum (faviforme) un T. tonsurans izraisītas mikozes laikā sēnīšu elementu trūkums ar ļoti izteiktu iekaisuma reakciju no ādas puses.
3. Pastāvīga pozitīva reakcija uz trichofitīna intradermālu ievadīšanu zoofīlo trihofitīnu (piemēram, T. tonsurans) izraisītās mikozes infiltratīvās-strutojošās formās un negatīva reakcija virspusējām mikozēm, ko izraisa tas pats T. tonsurans.
Ar favus epidermas raga slānī ir atrodams liels skaits micēlija pavedienu un atsevišķu sēnīšu sporu. Skutulu pārstāv eksudāts, epidermas parakeratotiskās šūnas, iekaisuma infiltrāta šūnas, kā arī micēlija pavedieni un sēnīšu sporas, kas atrodas galvenokārt skutulas perifērajā zonā. Aktīvajā slimības stadijā dermā ap deģeneratīvajiem matu folikuliem tiek novērots izteikts iekaisuma infiltrāts, kas satur daudzkodolu milzu un plazmas šūnas. Vecos bojājumos nav matu un tauku dziedzeru, un ir fibrozes pazīmes.
Raugam līdzīgo sēnīšu izraisīto ādas un gļotādu mikozes histoloģija
Ar ādas un gļotādu kandidozi Candida ģints sēnītes ir atrodamas epidermas stratum corneum vai gļotādas epitēlija virspusējos slāņos. Sēnīšu elementu parasti ir maz, un tos labi iekrāso PAS reakcija vai Grama traips; ir 2–4 µm diametrā starpsienu zarojošu micēlija pavedienu veidā vai olveida sporu veidā, kuru diametrs ir 3–5 µm. Sēnītes micēlija formas noteikšanai ir diagnostiska nozīme.
Hroniskas ādas un gļotādu granulomatozes kandidozes histoloģiskajā izmeklēšanā sēnītes elementi pārsvarā atrodami arī epidermas raga slānī vai gļotādas epitēlija augšējās daļās, bet dažreiz arī stratum spinosum, iekšpusē. matos un dermā. Tiek atzīmēta arī smaga hiperkeratoze un papilomatoze; dermā ir biezs iekaisuma infiltrāts, kas sastāv no limfoīdām šūnām, neitrofiliem, plazmas šūnām un daudzkodolu milzu šūnām. Infiltrāts var izplatīties zemādas taukaudos.
Ar pityriasis versicolor epidermas stratum corneum tiek atrasts liels skaits sēnīšu elementu smalku bazofīlu struktūru veidā, kas ir skaidri redzami pat tad, ja preparātus krāso ar hemotoksilīna-eozīnu. Sēnes attēlo gan pavedieni, gan sporas.
Pityriasis versicolor folikulārajā formā matu folikulu paplašinātajās atverēs uzkrājas ragveida masas un iekaisuma infiltrācijas šūnas. Ap folikuliem tiek novērots arī iekaisuma infiltrāts. Ar PAS reakciju sfēriskas vai ovālas sēnīšu sporas, kuru diametrs ir 2–4 μm, tiek atrastas matu folikulu mutē un dažreiz arī perifolikulārajā infiltrātā. Micēlijs nekad netiek atklāts.
Ādas pigmentācijas traucējumus pacientiem ar pityriasis versicolor izraisa sēnītes Pityrosporum spēja ražot vielu, kas kavē pigmenta veidošanās procesu epidermā. Hipopigmentēto zonu ādas biopsiju elektronmikroskopiskā izmeklēšana parādīja, ka melanocītos veidojas ļoti mazas melanosomas, kuras nespēj iekļūt keratinocītos. Hiperpigmentētās ādas vietās, gluži pretēji, melanosomas ir lielas un satur lielu daudzumu melanīna.
Pamats sēnīšu slimību diagnosticēšanai ir mikroskopiska preparātu pārbaude no skartajām ādas un nagu vietām. Tomēr mikroskopiskā aina dažādu veidu mikozēm ir līdzīga: ādas zvīņos un nagos ir redzamas sēnīšu sporas un sazarots starpsienas micēlijs ar diametru 4-7 μm. Tāpēc sēnītes ģints un veidu vairumā gadījumu nevar noteikt pēc mikroskopiskā attēla ādas zvīņā vai skrāpējumā no naga. Lai identificētu patogēnu, kultūras veic uz barības vielu barotnes, visbiežāk uz Sabouraud barotnes.
Atlēta pēda. Tiek ietekmēts ādas raga slānis, visbiežāk pēdas, kā arī apakšējo ekstremitāšu nagi. Mati nekad netiek ietekmēti. Uz nagiem parādās dzelteni plankumi vai svītras, tad attīstās hiperkeratoze (nagu sabiezējums), to deformācija un iznīcināšana. Uz pēdu ādas parādās zolīšu un starppirkstu kroku slāņveida lobīšanās un apsārtums. Dažreiz veidojas burbuļi, autiņbiksīšu izsitumi un plaisas. Slimību pavada nieze, dedzināšana un sāpes.
Mikroskopiski izmeklējot skrāpējumus, zvīņas un pūslīšu vākus, tiek atklāti zemas starpsienas micēlija pavedieni ar diametru 3-5 mm, daļa pavedienu sadalās apaļās un taisnstūrveida sporās.
Trichophytosis. Tā ir ādas un tās piedēkļu sēnīšu slimība ar īpašu tendenci ietekmēt matus [lat. trichos mati + fitons sēnīte]. Galvas ādā parādās daudzi bojājumi, kuru diametrs ir aptuveni 1,5 cm. Āda uz tiem ir pietūkusi, hiperēmiska un pārklāta ar zvīņām. Mati bojājumos nolūst 2-3 mm augstumā virs ādas virsmas, tāpēc arī nosaukums “cirpējēdes”.
Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj trichophyton sēnēm raksturīgu pazīmi - to sporu izvietojumu ķēdēs. Atkarībā no sēņu īpašībām tās izšķir:
Endotrikss (virspusējās trihofitozes izraisītājs). Sēnes aug matu iekšpusē, krasi mainot to struktūru. Visi mati ir piepildīti (pildīti) ar paralēlām ķēžu rindām, kas sastāv no lielām apaļām vai kvadrātveida sporām;
Ectothrix (dziļās trihofitozes izraisītājs), kurā mati ir apvilkti mazu vai lielu sporu apvalkā, kas atrodas gar asi ķēdēs.
Favus ir kraupis. Tiek ietekmēti mati un āda, retāk - nagi. Mati kļūst plāni, blāvi, “pūderīgi”, kā vecas parūkas, bet nelūzt. Ādas bojājumiem ir raksturīga dzeltenpelēku garozu parādīšanās ar paceltām, apakštasītēm līdzīgām malām.
Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj gaisa burbuļus skarto matiņu iekšpusē.
Microsporia. Tiek ietekmēta āda un mati. Skartajās vietās mati nolūst 6-8 mm virs ādas virsmas. Ap atlikušajiem celmiem redzami bālgani apvalki.
Mikroskopiskā skarto matiņu pārbaude atklāj sporas, kas atrodas ap matiem un iekšpusē mozaīkas veidā (nejauši). Tie ir ļoti mazi (1-3 mm), tāpēc arī slimības nosaukums. Matu raksturīgais luminiscējošais mirdzums palīdz diagnosticēt mikrosporiju.
Mikroskopiskā izmeklēšana atklāj apaļas pumpurus šūnas, bieži vien vīnogu ķekara formā.
Dziļās (pelējuma) mikozes. Biežāk tās rodas kā arodslimības antibiotiku ražošanas rūpnīcās, lauksaimniecībā strādājošo vidū, kas saskaras ar sapelējušiem graudiem, sienu, kompostu u.c. Penicillium (otu sēnītes) izraisītājam ir raupjš, plats, starpsienu micēlijs, kas beidzas ar otu. Mukorozes izraisītājam ir plašs starpsienas micēlijs, kas beidzas ar sporu maisiņu. Aspergilozes (izskalošanās pelējuma) izraisītājs bieži sastopams uz sapelējušiem augļiem un maizes. Tam ir raupjš starpsienas micēlijs, kas beidzas ar pagarinājumu, no kura stiepjas pavedieni ar sporām, kas atgādina lejkannu ar ūdens straumēm.
Aktinomikoze. Izraisa dažāda veida starojoša sēne. To raksturo blīvu infiltrātu veidošanās uz ādas, gļotādām un iekšējiem orgāniem, kuriem ir nosliece uz pūšanu un fistulu parādīšanos. Acij fistulas izdalījumā ir redzami mazi dzelteni graudiņi ar raksturīgu starojošu malu - actinomycete drusen. Preparātus mikroskopijai sagatavo no fistulas izdalījumiem un krēpām.
Mazā palielinājumā starojošās sēnes drūzes izskatās kā dzeltenīgi noapaļoti veidojumi ar gaišu amorfu vidu un tumšāku krāsu malās. Ar lielu palielinājumu drūzes centrā ir redzami micēlija pavedieni, un gar perifēriju ir redzami kolbas formas pietūkumi. Krāsojot ar Gramu, micēlija pavedieni ir G+, bet konusi ir G-.
Precīza invazīvo mikožu diagnostika nav viegli. Tas skaidrojams ne tikai ar grūtībām iegūt sēņu kultūru, bet arī ar pētījumu rezultātu interpretāciju, jo gan rauga, gan pavedienveida sēnītes var kolonizēt gļotādas un piesārņot pētītos paraugus. Šajā sakarā invazīvo mikožu diagnostika balstās uz integrētu pieeju, ietverot ne tikai mikoloģisko (kultūras) un seroloģisko (sēnīšu antigēna noteikšana) pētījumu rezultātus, bet arī sēnīšu infekcijas klīniskos simptomus, datus no palīgpētniecības metodēm ( datora vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana, ultraskaņa).
Eiropas un Amerikas sadarbības grupa invazīvo mikožu izpētei Pacientiem ar novājinātu imunitāti ir izstrādāti kritēriji invazīvo mikozes diagnosticēšanai. Tie tika prezentēti 2001. gadā Starptautiskajā konferencē par antimikrobiāliem līdzekļiem un ķīmijterapiju (ICAAC, Čikāga), bet 2002. gadā — drukātā veidā. Ir noteikti kritēriji pierādītai, iespējamai un iespējamai invazīvai mikozei, ko ieteicams izmantot klīniskajos un epidemioloģiskajos pētījumos
Pierādīta invazīva mikoze, ko izraisa pavedienveida sēnes: sēnīšu micēlija noteikšana biopsijās vai aspirātos histoloģiskās vai citoloģiskās izmeklēšanas laikā vai kultūras izolēšana no paraugiem, kas iegūti aseptiskos apstākļos no parasti sterila bojājuma, kas saskaņā ar klīnisko un radioloģisko pētījumu rezultātiem ir saistīts ar infekciju, ar izņemot urīna un gļotādu pētījumus.
Pierādīta invazīva mikoze, ko izraisa rauga sēnītes: rauga šūnu noteikšana (Candida ģints sēnītes var veidot pseidomicēliju vai īsto micēliju) biopsijās vai aspirātos, izņemot paraugus no gļotādām, vai kultūras izolēšana no paraugiem, kas iegūti aseptiskos apstākļos no parasti sterila bojājuma, kas saskaņā ar ar infekciju saistītās klīniskās un radioloģiskās izmeklēšanas rezultātiem, izņemot urīnu, deguna blakusdobumu un gļotādu paraugus, vai rauga šūnu vai pozitīvs Cryptococcus spp. antigēns. cerebrospinālajā šķidrumā.
Fungēmija, ko izraisa pavedienveida sēnītes: sēnīšu asins kultūras izolēšana, izņemot Aspergillus spp. un Penicillium spp., tostarp Penicillium marneffei, kombinācijā ar klīniskiem simptomiem infekcijas procesam, kas ir saderīgs ar izolēto patogēnu.
Rauga sēnīšu izraisīta fungēmija: Candida vai citu rauga sēnīšu izdalīšana no asins kultūras no pacientiem ar klīniskām infekcijas pazīmēm, kas saistītas ar šo patogēnu.
Diagnostikas pētījumu komplekss invazīvām mikozēm
| Biomateriāls tiek pētīts | Indikācijas, izmantotie mediji, nozīme |
| Asinis |
Indikācijas:
pastāvīgs drudzis (4-5 dienas vai ilgāk) terapijas laikā ar plaša spektra antibiotikām; otrais drudža “vilnis” antibiotiku terapijas laikā Asins savākšana no vēnas flakonos aerobām baktērijām* vai selektīvā barotnē sēnītēm, atkārtoti (2-3 reizes dienā ar 1 stundas intervālu) Diagnostiskā nozīme: rauga sēnīšu izolēšana, rūpīga interpretācija, izolējot pavedienveida sēnītes, izņemot Fusarium spp. |
| Venozais katetrs |
Indikācijas:
rauga sēnīšu izdalīšana no asinīm Centrālo vai perifēro vēnu katetru izņem visos gadījumos, kad rauga sēnīte tiek izolēta no asinīm Mikoloģiskajiem pētījumiem tiek izmantota aseptiski izņemta katetra distālā daļa 5-6 cm garumā.Pētījums tiek veikts daļēji kvantitatīvi (Maki metode) vai kvantitatīvi uz Sabouraud barotnes. Diagnostiskā nozīme:
|
| Augšējo elpceļu izdalījumi, krēpas, noskalojumi no trahejas, bronhiem, bronhoalveolārais skalošanas šķidrums |
Indikācijas:
aizdomas par mikozēm, ko izraisa pavedienu sēnītes vai Cryptococcus neoformans; ilgstošs drudzis plaša spektra antibiotiku terapijas laikā un neitropēnija Paraugu mikroskopija ar kalkofluorbaltu (micēlija vai pseidomicēlija noteikšana); sēšana uz Sabouraud barotnes; Aspergillus antigēna noteikšana bronhoalveolārajā skalošanas šķidrumā, ja plaušās ir invazīvai aspergilozei raksturīgi bojājumi Diagnostiskā nozīme: pavedienu sēņu vai Cryptococcus neoformans izolēšana |
| Cerebrospinālais šķidrums |
Indikācijas:
meningīta simptomi; bojājuma(-u) noteikšana smadzenēs, izmantojot datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu; "smadzeņu" simptomi drudža un neitropēnijas dēļ Mikroskopija ar kalkofluorbaltu, tintes pilē; Aspergillus, Cryptococcus antigēna noteikšana; sēja Sabouraud trešdien Diagnostiskā nozīme:
|
| Biopsijas, aspirāti, peritoneālais šķidrums, pleiras šķidrums |
Indikācijas:
invazīvās mikozes klīniskās un/vai radioloģiskās pazīmes; drudzis terapijas laikā ar plaša spektra antibiotikām. Mikroskopija ar kalkofluorbaltu, kultūra uz Sabouraud barotnes Diagnostiskā nozīme:
|
Iespējama invazīva mikoze diagnosticēta, pamatojoties uz šādu kritēriju kombināciju:
viena zīme no mikrobioloģisko kritēriju kategorijas;
viena pazīme no kategorijas “nozīmīgi” vai divas no “mazāk nozīmīgu” infekcijas procesa klīnisko simptomu grupas.
Iespējama invazīva mikoze diagnosticēta, pamatojoties uz šādu kritēriju kombināciju:
vismaz viena riska faktora klātbūtne, kas izraisa invazīvas mikozes attīstību;
vienu infekcijas procesa klīnisko simptomu pazīmi no mikrobioloģisko kritēriju kategorijas vai vienu pazīmi no kategorijas "nozīmīgi" (divas no "mazāk nozīmīgu" grupas).
Koncepts " iespējama invazīva mikoze» Nav ieteicams lietot klīniskajos pētījumos, pētot pretsēnīšu zāļu efektivitāti. Varat izmantot šo terminu, analizējot empīrisko pretsēnīšu terapiju, epidemioloģiskos pētījumus un pētot farmakoekonomiku.
Plkst mikoloģiskā izpēte sterilos aspirātos vai biopsijās tiek ņemta vērā ne tikai sēnīšu kultūru izolēšana, bet arī micēlija vai pseidomicēlija noteikšana ar mikroskopu. Histoloģiskajos preparātos Aspergillus ir grūti atšķirt no Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum un dažām citām pavedienveida sēnēm. Diferenciāldiagnozei jāveic imūnhistoķīmisks pētījums ar antivielām pret Aspergillus.
Rauga sēnīšu izdalīšana no asinīm vismaz vienā pētījumā pieder pie “pierādītas” invazīvās mikozes kategorijas un ir absolūta indikācija sistēmisku pretsēnīšu līdzekļu izrakstīšanai pacientiem ar neitropēniju. Rauga sēnīšu noteikšanas biežums no asinīm ir zems, pat ar izplatītu kandidozi tas ir 35-50%.
Veicot atkārtotas asins kultūras palielina iespēju iegūt pozitīvus rezultātus.
Cits interpretācija rezultātus, ja asinīs tiek konstatētas pavedienveida sēnītes. Fusarium spp. un sastāda 40-60%. Aspergillus tiek atklāts ārkārtīgi reti, vairumā gadījumu tas tiek uzskatīts par piesārņojumu, izņemot Aspergillus terreus.
Atlase Aspergillus terreus no asinīm pacientiem ar hemoblastozi var liecināt par patiesu aspergilēmiju, un infekcijas klīnisko simptomu klātbūtnē tas ir pamats pretsēnīšu līdzekļu izrakstīšanai.
Invazīvās mikozes kritēriji
| Rādītājs | Kritēriji |
| Faktori, kas izraisa invazīvās mikozes (makroorganismu) rašanos | Neitropēnija (< 0,5*109/л в течение 10 дней)
Pastāvīgs drudzis vairāk nekā 96 stundas plaša spektra antibiotiku terapijas laikā Ķermeņa temperatūra virs 38 °C vai zem 36 °C un jebkura no šīm predisponējošām pazīmēm: ilgstoša neitropēnija (vairāk nekā 10 dienas) pēdējo 60 dienu laikā, intensīva imūnsupresīva terapija pēdējo 30 dienu laikā, pierādīta vai iespējama invazīva mikoze iepriekšējās perioda neitropēnija vai AIDS GVHD simptomu klātbūtne, galvenokārt smagas (II pakāpes) vai plašas hroniskas slimības gaitas gadījumi Ilgstoša (vairāk nekā 3 nedēļas) glikokortikoīdu lietošana pēdējo 60 dienu laikā |
| Mikrobioloģiskās pazīmes | Filamentveida sēnīšu (tostarp Aspergillus spp., Fusaruim spp., Sceclosporium spp. un zygomycetes) un Cryptococcus neqformans kultūras izolēšana no krēpām vai bronhoalveolārā skalošanas šķidruma Pozitīvi kultūras vai citoloģiskās izmeklēšanas (tiešās mikroskopijas) rezultāti, lai noteiktu pavedienveida sēnītes no deguna blakusdobumu aspirātiem Filamentveida sēnīšu vai Cryptococcus neoformans noteikšana ar citoloģiju/tiešo mikroskopiju no krēpām vai bronhoalveolārā skalošanas šķidruma Pozitīvs Aspergillus antigēns bronhoalveolārajā skalošanas šķidrumā, cerebrospinālajā šķidrumā un asins paraugos (vismaz divos) Pozitīvs kriptokoku antigēns asins paraugos Sēnīšu elementu noteikšana ar citoloģisko izmeklēšanu vai tiešo mikroskopiju parasti sterilu šķidrumu paraugos (piemēram, Cryptococcus spp. cerebrospinālajā šķidrumā) Divi pozitīvi rezultāti pētījumos par rauga kultūru noteikšanu urīnā, ja nav urīna katetra Candida kristāli urīnā bez urīnceļu katetra Candida spp. no asins kultūrām |
|
Klīniskās pazīmes
Apakšējie elpceļi |
Jāsaista ar lokusu, no kura tiek ņemti paraugi mikrobioloģiskai izpētei Jebkurš no šiem jaunu plaušu infiltrātu veidiem saskaņā ar CT: halo zīme, pusmēness zīme, dobums ar konsolidācijas zonām* Apakšējo elpceļu infekcijas simptomi (klepus, sāpes krūtīs, hemoptīze, aizdusa), pleiras berzes berzes, jebkura jauna infiltrācija, kas nav iekļauta nozīmīgāko pazīmju skaitā; pleiras izsvīdums |
| Augšējie elpceļi Augstas nozīmes pazīmes Mazākas nozīmes pazīmes |
Invazīvas infekcijas radioloģiskās pazīmes deguna blakusdobumos (sienu erozija vai infekcijas izplatīšanās blakus esošajās struktūrās, plaša galvaskausa kaulu iznīcināšana) Iesnas, aizlikts deguns, deguna čūlas, deguna asiņošana, periorbitāla tūska, sāpes augšžoklī, melna nekrotiska čūla vai cieto aukslēju perforācija |
| Centrālā nervu sistēma Augstas nozīmes pazīmes Mazākas nozīmes pazīmes |
Radioloģiskās pazīmes, kas liecina par iespējamu CNS infekciju (mastoidīts vai cits parameningeāls fokuss, ekstradurāla empiēma, vairāki smadzeņu vai muguras smadzeņu bojājumi) Fokālie neiroloģiskie simptomi un pazīmes, tostarp fokālie krampji, hemiparēze; apziņas traucējumi, meningeālie simptomi, cerebrospinālā šķidruma bioķīmiskā sastāva un tā šūnu sastāva traucējumi (ja nav citu patogēnu, pēc kultūras un mikroskopijas, ja nav audzēja šūnu) |
Plkst noteikšana asinīs vai citiem steriliem rauga sēņu biosubstrātiem, jāveic sugas identifikācija un jānosaka jutība pret pretsēnīšu zālēm, izolējot pavedienveida (pelējuma) sēnītes, tikai sugas identifikāciju, jutību nenosaka.
Klīniskajā prakse Filamento sēnīšu jutīgums nav pētīts, jo ir nepilnīgi standarti šādu sēņu jutības noteikšanai pret pretsēnīšu līdzekļiem. Turklāt tikai viens pētījums parādīja korelāciju starp Aspergillus spp. un invazīvās aspergilozes ārstēšanas rezultāti pacientiem ar ļaundabīgiem hematoloģiskiem audzējiem. Neviens no turpmākajiem pētījumiem neatrada līdzīgus rezultātus.
Pēdējā laikā ir sākuši parādīties atsevišķi ziņojumi par iegūtās A. fumigatus sēņu rezistences veidošanos pret itrakonazolu un vorikonazolu.
Sēņu identificēšana pēc sugām, jo īpaši tie, kas iegūti no steriliem lokusiem, ir nepieciešami galvenokārt, lai izvēlētos pretsēnīšu līdzekli un veiktu adekvātu pretsēnīšu terapiju. Tādējādi Candida krusei ir rezistenta pret flukonazolu un mazāk jutīga nekā citas rauga sugas pret amfotericīnu B; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. izturīgs pret amfotericīnu B; Mucorales ir izturīgas pret itrakonazolu, vorikonazolu, Candida glabrata uzrāda no devas atkarīgu jutību pret flukonazolu, un, izolējot šāda veida sēnītes, pat jutīgus celmus, flukonazola deva jāpalielina (pieaugušajiem tiek nozīmēts 800 mg, nevis 400 mg); Candida lusitaniae ir izturīga pret amfotericīnu B.
Sēņu identificēšana pēc sugām ir svarīga arī epidemioloģiskās analīzes veikšanai slimnīcā - infekcijas uzliesmojumu izraisītāju un, ja iespējams, infekcijas avotu identificēšanai. Aprakstīti infekcijas uzliesmojumi, ko izraisījušas tādas retas sēnes kā C. lusitaniae, C. krusei, C. lipolytica.
Pamatojoties sēņu sugu noteikšana Var pieņemt invazīvu mikozi vai sēnīšu kolonizāciju uz gļotādas. Piemēram, Aspergillus niger ir ievērojami mazāka iespēja nekā Aspergillus fumigatus izraisīt invazīvu aspergilozi pacientiem ar akūtu leikēmiju. Aspergillus niger izolēšana no bronhoalveolārā skalošanas šķidruma visbiežāk tiek uzskatīta par elpceļu kolonizāciju, bet no krēpām - par piesārņojumu no gaisa, un, apstiprinot invazīvās aspergilozes diagnozi, nepieciešama papildu izpēte.
Pamatojoties pavedienu sēnīšu izdalījumi no krēpām, bronhoalveolārā šķidruma un deguna blakusdobumu aspirāta var pieņemt tikai invazīvu mikozi, neiekļaujot to "pierādītajā" kategorijā. Tomēr vienmēr jāņem vērā Aspergillus konstatēšana krēpās, īpaši Aspergillus fumigatus vai Aspergillus flavus, neitropēnijas pacientiem, kuri saņem alogēnu kaulu smadzenes. Tam nepieciešama atkārtota mikoloģiskā izmeklēšana un plaušu datortomogrāfija. Tādējādi neitropēnijas gadījumā invazīvas aspergilozes noteikšanas iespējamība pozitīvas Aspergillus spp. kultūras gadījumā. krēpās ir 80%.
Atlase Cryptococcus neoformans pacientiem ar novājinātu imunitāti no elpošanas trakta (mazgāšana, skalošana) ir diagnostiski nozīmīga. Ja rauga sēnīšu identificēšana no šķidrumiem, kas iegūti no elpceļiem (trahejas, bronhu skalošana, bronhoalveolāra skalošana) pacientiem ar novājinātu imūnsistēmu, pētījumi nav nepieciešami, tad ir nepieciešama skrīnings, lai no šiem paraugiem identificētu Cryptococcus neoformans.
Candida noteikšana urīnā pacientiem ar neitropēniju un drudzi to parasti uzskata par izplatītas kandidozes infekcijas izpausmi.
Savlaicīgi diagnostika invazīvie veiksmīgi izmanto komerciālu testu, lai noteiktu specifiska Aspergillus spp. antigēna cirkulāciju. galaktomans (ūdenī šķīstošā polisaharīda sastāvdaļa sēnītes šūnu sieniņās).
Galactomann var noteikt ar divām metodēm: lateksa aglutinācijas metodi (Pastorex Aspergillus, BioRAD) un enzīmu imūnanalīzes metodi (Platelia Aspergillus, BioRAD).
Priekšrocība enzīmu imūnanalīzes metode ir zemāks jutības slieksnis galaktomana līmeņa noteikšanai asinīs - 1 ng/ml vai mazāk, un, izmantojot lateksa aglutināciju - 15 ng/ml. Diagnostiska nozīme ir galaktomana noteikšanai asinīs (vismaz 2 paraugi), cerebrospinālajā šķidrumā un bronhoalveolārajā skalā. Enzīmu imūnanalīzes metodes jutība ir aptuveni 90%, specifiskums ir 90-99%, alogēnu kaulu smadzeņu recipientiem šie rādītāji ir zemāki un ir attiecīgi 60-70% un 80-90%, pateicoties profilaktiskajai iedarbībai. pretsēnīšu zāļu lietošana (pretsēnīšu līdzekļi samazina galaktomana sliekšņa līmeni).
40% gadījumu atklāšana galaktomans asinīs apsteidz invazīvās aspergilozes izpausmes, ko nosaka pēc plaušu datorizmeklēšanas, un 70% apsteidz infekcijas klīniskos simptomus.
Antigēna noteikšanas testa diagnostiskā vērtība Aspergillus tas ir gadījumā, ja pētījums tiek veikts atkārtoti. Aspergillus antigēna noteikšana asinīs jāveic drudža laikā, ārstējot ar plaša spektra antibiotikām pacientiem ar neitropēniju 2 reizes nedēļā; pneimonijai, kas rodas vai saglabājas antibakteriālās terapijas laikā; kad tiek konstatēti bojājumi plaušu audos (datortomogrāfija).
Līdz pat mūsdienām mikozes etioloģiskajā laboratoriskajā diagnostikā galvenās joprojām ir klasiskās metodes, tostarp materiāla mikroskopija, patogēna tīrkultūras izdalīšana, kam seko tā identificēšana. Imunoloģiskās diagnostikas metodēm ir palīgvērtība. Tos izmanto, lai identificētu nozīmīgākos patogēnus: patogēnās dimorfās sēnītes, kā arī kriptokokozes, kandidozes un aspergilozes patogēnus. Gēnu indikācijas metodēm (polimerāzes ķēdes reakcijai) arī ir ierobežots pielietojums to specifiskuma trūkuma dēļ, taču tās galvenokārt izmanto dziļu un oportūnistisku mikožu diagnostikā.
Materiāls mikozes laboratoriskās diagnostikas izpētei atkarībā no slimības formas var būt: āda un tās piedēkļi (mati, nagi), izdalījumi no brūcēm un fistulas, krēpas, asinis, cerebrospinālais šķidrums un urīns, audu biopsijas. Patoloģiskā materiāla ņemšanas pareizība lielā mērā nosaka turpmāko laboratorijas pētījumu efektivitāti. Ādas bojājumiem materiāls visbiežāk tiek savākts, nokasot vai izmantojot līmlenti (galvenokārt virspusējām formām) pirms apstrādes no svaigiem, bet pilnībā attīstītiem bojājumiem gar perifēriju, kur atrodas dzīvotspējīgākie patogēni.
Identificējot dermatofītu sēnītes, mati ir ārkārtīgi informatīvs materiāls, jo matu bojājuma raksturs ļauj identificēt patogēnu. Dažos gadījumos Vuda lampas izmantošana palīdz noteikt bojājumu. Skartie mati kopā ar zvīņām tiek noņemti ar epilācijas pinceti. Hroniskas melno plankumu trihofitozes gadījumā mati no ādas tiek noņemti ar preparēšanas adatu.
Nagus izvēlas pa visiem slāņiem, nogriežot ar asu skalpeli vai šķērēm. Atlase, izmantojot zobu urbi, ir efektīvāka. Kandidozes bojājumiem materiāls tiek savākts, nokasot no nagu krokas. Izvēlētais materiāls tiek nogādāts laboratorijā tumšos papīra maisiņos, lai izvairītos no izžūšanas un piesārņojuma ar svešu mikrofloru. Materiāls, kas satur strutas, tiek piegādāts sterilos blīvējumos vai Petri trauciņos. Krēpas tiek savāktas sterilā traukā. Krēpu pārbaude jāveic ne vēlāk kā 2 stundas pēc savākšanas. Ja pētījuma periods tiek pagarināts, paraugi jāuzglabā ledusskapī + 4 °C temperatūrā, pretējā gadījumā var rasties diagnostikas kļūdas rauga šūnu pseidomicēliālo formu parādīšanās dēļ.
Asinis un cerebrospinālais šķidrums tiek savākti, ievērojot aseptikas noteikumus. Asins kultūru veic Sabouraud šķidrā barotnē. Lai izslēgtu asins paraugu piesārņojumu, tos atkārto. Cerebrospinālais šķidrums tiek centrifugēts, un nogulsnes izmanto mikroskopijai un kultivēšanai.
Urīns tiek savākts no rīta sterilā traukā, un ir nepieciešams izvairīties no materiāla piesārņošanas ar starpenes ādas mikrofloru. Urīna kultūru veic, izmantojot kvantitatīvās kultūras metodes.
Mikozes diagnostikā tiek izmantoti preparāti gan no vietējā materiāla, gan krāsainiem. Pētot nekrāsotus preparātus, blīvs materiāls tiek iepriekš notīrīts (macerēts) ar 10-30% KOH šķīdumu (var izmantot dimetilsulfoksīda šķīdumus) un pēc tam mikroskopēts, izmantojot “sasmalcināta piliena” metodi. Lai pievienotu kontrastu, preparātus iekrāso ar metilēnzilā ūdens šķīdumu.
Fiksētās uztriepes tiek iekrāsotas, izmantojot dažādas metodes: krāsošanu ar gramu, metilēnzilo krāsošanu, krāsošanu ar Romanovska-Giemsa. Pēdējā metode ļauj redzēt mazas rauga šūnas un fagocitozes stadijas. Kriptokokiem tiek izmantota tintes krāsošana un Sautgeita mucikarmīna krāsošana. Melanīnu saturošas sēnes (tumšas krāsas), piem. Cladophialophora bandana, krāsots saskaņā ar Massa-Fontana (melanīna krāsojums, kas ir daļa no šūnas sienas). Fluorescējošie serumi tiek izmantoti dziļo mikozes patogēnu, dermatofitozes patogēnu, ģints sēņu diagnostikā. Candida.
Patogēna tīrkultūras izolēšana ļauj noteikt sēnītes vispārīgo un sugu piederību, izpētīt tās īpašības un jutību pret pretmikrobu zālēm. Sēnīšu izolēšanai un identificēšanai izmanto cieto un šķidro Sabouraud barotni un misas agaru. Šīs vides nodrošina vairuma patogēno un oportūnistisko sēņu augšanu. Turklāt Sabouraud barotne (8.2. att.) stimulē pigmenta veidošanās procesus sēnēs, kas ir svarīgi identificēšanai.
Lai nomāktu piesārņojošo baktēriju augšanu, barotnei tiek pievienotas antibiotikas: hloramfenikols, streptomicīns, penicilīns, tetraciklīns. Izvēlīgo patogēno sēņu izolēšanai izmanto barotnes, kas bagātinātas ar asinīm un smadzeņu sirds ekstraktu. Sēņu audzēšanai un identifikācijai izmanto īpašus barotnes: Czapeka barotne - konidiju veidošanai, nosakot pelējuma sēnītes, kartupeļu (kartupeļu-burkānu) agars, rīsu agars - augšanas veidu noteikšanai un hlamidosporu iegūšanai, identificējot ģints sēnītes. Candida, burkānu (dārzeņu) agars - lai iegūtu tipiskas sēnīšu kultūras kolonijas Trichophyton schonleini, Kaškina barotne - pigmentu veidojošo sēņu izolēšanai. Diferenciālās diagnostikas vides tiek izmantotas arī, piemēram, lai identificētu C. albicans - hromogēnā barotne vai barotne, kas ļauj noteikt sēnītes fosfolipāzes aktivitāti.
Sēņu inkubācijas laiks svārstās no vairākām dienām līdz 1 mēnesim vai ilgāk. Ja ir aizdomas par patogēnām dimorfām sēnēm, kultivēšana tiek veikta 8 nedēļas, lai sniegtu negatīvu atbildi.
Inokulācijas veic barotnēs, kas ielej mēģenēs, pudelēs un Petri trauciņos. Dermatofītu sēnīšu materiāla inokulāciju veic vienlaikus vairākās mēģenēs ar barotni. Materiālus, par kuriem ir aizdomas, ka tie satur pelējuma sēnītes (krēpas), inokulē 3 punktos un inkubē 28 un 37 °C temperatūrā. Lai atrisinātu jautājumu par piesārņojuma neesamību, vācot materiālu, tiek veiktas kontroles gaisa kultūras, lai noteiktu pelējuma sēnīšu saturu laboratorijas telpās un nodaļās, kurās atrodas pacienti.
Audzējot sēnes mikoloģiskajā laboratorijā, tiek ievēroti līdzīgi drošības pasākumi kā bakterioloģiskajās laboratorijās. Lai izvairītos no alergēniskuma, personāls strādā ar pelējuma sēnītēm un mikotoksīniem kastēs, valkājot marles pārsējus, vai galda kastēs ar izplūdes pārsegu. Darbs ar kultūraugiem, kas pieder pie II patogenitātes grupas (patogēnās dimorfās sēnes), ir iespējams tikai specializētās laboratorijās.
Sēņu sugu noteikšana tiek veikta, pamatojoties uz kultūras, morfoloģisko un citu īpašību kompleksu. Pirmajā ietilpst kolonijas morfoloģija, tās krāsa un izmērs, kultivējot uz īpašām barotnēm, malas un centra struktūra, virsmas raksturs, reproduktīvo orgānu klātbūtne un raksturs, otrais - mikroskopiskās īpašības. micēlija uzbūve, reproduktīvo orgānu uzbūve, forma un izmēri - konidiofori, konidijas, hlamidosporas, artrosporas u.c.
Sēnes veido dažāda veida kolonijas uz cietām barotnēm. G. Ventera institūta (ASV) zinātnieki, ņemot vērā sēnīšu spēju izdalīt vidē pigmentvielas, uzturvielu barotnē izveidoja “Ziemassvētku eglīti” (8.3. att.).
Rīsi. 8.3. “Ziemassvētku eglīte” no sēnēm (augšā: Talaromyces stipitatus; koks Aspergillus nidulans; dekorācijas: Penicillium marneffei; celms: Aspergillus terreus)
Rauga sēnīšu (raugveidīgo sēņu) identificēšanā liela nozīme ir kultūru fermentācijas un asimilācijas spējām. Šobrīd bieži sastopamo sēņu – cilvēku un dzīvnieku slimību patogēnu – identificēšanai tiek izmantotas komerciālas testu sistēmas: BBL Mycotube, API 20C bio Merieux u.c.
Notiek ielāde...