Mērķis: palielināt diagnozes ticamību traumatiskas smadzeņu traumas akūtā periodā. Metode sastāv no tā, ka laboratoriski izmeklē deguna dobuma vai auss kanālu sekrēcijas un kapilārās asinis, lai noteiktu cukura un eritrocītu saturu un pēc tam cukura daudzuma attiecību pret sarkano asins šūnu skaitu. tiek noteikti izdalījumi un kapilārās asinis. Ja šīs attiecības ir vienādas, tiek secināts, ka liķiera nav, bet, ja izdalījumos attiecība ir lielāka, tiek secināts, ka ir liquoreja. 1 cilne.
Izgudrojums attiecas uz ķirurģiju, proti, neiroķirurģiju un kombinētu galvas traumu ķirurģiju. Līdz šim lielākā daļa klīnicistu agrīnas liquorrhea diagnosticēšanai traumatiska smadzeņu trauma gadījumā izmanto "dubultās vietas" metodi (A. A. Shlykov Klīnikas iezīmes un parabazālo galvaskausa smadzeņu brūču ārstēšanas ķirurģiskās metodes // Craniocerebrāla trauma. M. 1962, 172 179. lpp. ). Metode sastāv no asins traipa uz veļas vai salvetes, ko atstājis asiņains šķidrums, kas plūst no deguna dobuma vai dzirdes kanāliem, atkarībā no galvaskausa pamatnes bojājuma lokalizācijas identificējot vieglāku apmali, ko veido cerebrospinālais šķidrums. pateicoties lielākai iespiešanās spējai, jo tā ir mazāka īpatnējā smaguma dēļ. Taču šī metode nav pietiekami uzticama: dubults traips veidojas tikai tad, ja asins un cerebrospinālā šķidruma attiecība testa šķidrumā ir 1 1, 1 1,5 un lielāka, ko apstiprina mūsu pašu laboratoriskie pētījumi. Tas ierobežo tā izmantošanu liquorrhea diagnostikā pacientiem ar kombinētiem sejas vidējās zonas un galvaskausa pamatnes kaulu lūzumiem, kad ir diezgan izteikta asiņošana un attiecīgi asins daudzums plūstošajā šķidrumā. palielinās. Vistuvāk ierosinātajam ir vēlīnās liķierijas diagnostikas metode, kuras pamatā ir skaidras, caurspīdīgas deguna izdalīšanās un cukura satura analīze. Atšķirībā no gļotādas sekrēcijas, rinīta klātbūtnē, cerebrospinālais šķidrums satur cukuru (2,5-4,16 mmol / l). Deguna gļotādas noslēpums nesatur cukuru. Tomēr, ja noslēpums satur asiņu piejaukumu, arī šis tests dos pozitīvu rezultātu, jo asinīs ir diezgan liels cukura daudzums (3,33 5,55 mmol). Tas padara liquorrhea diagnostiku ar šo metodi neiespējamu akūtā traumas periodā, jo parasti ir dažāda smaguma asiņošana. Izgudrojuma mērķis ir palielināt diagnozes ticamību traumatiskas smadzeņu traumas akūtā periodā. Piedāvātā metode liquorrhea diagnosticēšanai traumatiska smadzeņu trauma gadījumā, tāpat kā prototipā, ir izdalījumu izpēte, kas plūst no deguna dobuma vai dzirdes kanāliem atkarībā no galvaskausa pamatnes bojājuma lokalizācijas, cukura satura noteikšanai. . Taču atšķirībā no prototipa šajā gadījumā izdalījumos tiek noteikts eritrocītu saturs, kā arī cukura un eritrocītu saturs kapilārajās asinīs. Parasti izmeklētie deguna izdalījumi papildus cerebrospinālajam šķidrumam un asinīm satur arī citas sastāvdaļas, piemēram, gļotādas izdalījumi. Tas noved pie tā, ka cerebrospinālais šķidrums un asinis izdalījumos tiek atšķaidīti, un cukura absolūto vērtību salīdzinājums izdalījumos un kapilārajās asinīs radītu neuzticamus rezultātus. Tāpēc piedāvātajā metodē salīdzināšanai ņem cukura attiecību pret eritrocītu skaitu, attiecīgi, izdalījumos un kapilārajās asinīs. Ja nav liquorrhea, tad cukura daudzuma attiecībai pret eritrocītu skaitu izplūstošajā šķidrumā un kapilārajās asinīs jābūt vienādai, pat ja no deguna izplūstošajam šķidrumam tiek pievienots gļotādas sekrēts, kas nesatur ne vienu, ne otru. cukurs vai eritrocīti. Ja cukura daudzuma attiecība pret eritrocītu skaitu šķidrumā no deguna dobuma vai auss kanāla ir lielāka nekā kapilārajās asinīs, tad mēs varam runāt par liquorrhea klātbūtni. Metode ir vienkārša, jo izpētei nav nepieciešama reta un dārga aprīkojuma klātbūtne. Pētījumu var veikt jebkuras medicīnas iestādes klīniskajā laboratorijā. Metode ir diezgan uzticama. Eksperimentālajos pētījumos, neizmantojot ļoti precīzus dozimetrus un skaitītājus, šī metode ļāva noteikt cerebrospinālā šķidruma piemaisījumu klātbūtni asinīs attiecīgi proporcijā no 1 līdz 20. Laboratoriskajos pētījumos tika izmantota ortotoluidīna metode glikozes noteikšanai un eritrocītu skaita skaitīšanai Gorjajeva kamerā. Klīniskais piemērs. Pacients I. 1975, un / b 5998, 18.09.91., notrieca auto. No traumas vietas Neatliekamās medicīniskās palīdzības biedrībā Čeboksarā nogādāts smagā stāvoklī, bezsamaņā, ievietots reanimācijas nodaļā. Sākotnējā apskatē tika noteikta diagnoze: vienlaicīga trauma, smags smadzeņu sasitums, vairāki sejas vidusdaļas kaulu lūzumi ar fragmentu nobīdi, stumbra un ekstremitāšu sasitumi. Tika veiktas vairākas galvaskausa rentgenogrāfijas. Cietušā smagais stāvoklis neļāva veikt rentgena pārbaudi nepieciešamajos apstākļos, un uzņemtās fotogrāfijas izrādījās neinformatīvas. Cietušajam bija vidēji smaga deguna asiņošana. Divkāršās vietas simptoms ir negatīvs. Bet, ņemot vērā vairāku sejas vidus zonas kaulu lūzumu klātbūtni, tika ierosināts, ka priekšējā galvaskausa dobumā ir galvaskausa pamatnes lūzums. Salīdzinošs pētījums par šķidrumu, kas plūst no deguna un kapilārām asinīm, tika veikts saskaņā ar piedāvāto metodi (rezultāti tabulā). Šī metode ļāva noteikt nasoliquorrhea klātbūtni jau pirmajās stundās pēc traumas, lai apstiprinātu pieņēmumu par galvaskausa pamatnes lūzumu. Tas ļāva izvēlēties racionālāku upura ārstēšanas taktiku un izvairīties no tādu komplikāciju rašanās kā meningīts. Pacients pēc 32 dienām no slimnīcas izrakstīts apmierinošā stāvoklī ambulatorai ārstēšanai. Tabulā parādīti to pacientu izmeklēšanas rezultātu piemēri, kuri stacionārā ārstējās Neatliekamās medicīniskās palīdzības asociācijā Čeboksarā 1991.-1992.gadā, izmantojot piedāvātās un zināmās metodes. Tabulā redzams, ka piedāvātā metode ļauj diagnosticēt liquorrhea traumatiskas slimības attīstības sākuma stadijā. Tātad 1. piemērā (gadījuma vēsture N 4605) cukura daudzuma attiecība pret eritrocītu skaitu deguna izdalījumos nav vienāda, kas ļāva secināt, ka liķiera bija jau pirmajās pacienta uzņemšanas stundās. uz slimnīcu, ko apstiprināja vēlākie rentgena pētījumi, savukārt laiks, kā "dubultpunkta" metode deva kļūdainu rezultātu. Visos diagnostikas gadījumos pēc piedāvātās metodes tika noteikta uzticama diagnoze, ko apstiprināja vēlākie pētījumi un kas ļāva savlaicīgi uzsākt nepieciešamo ārstēšanu (1. līdz 6. piemēri), vienlaikus izmantojot analogās metodes, salīdzinoši ticamus rezultātus var iegūt tikai 2-10 dienu laikā, kas palielina komplikāciju risku nelaikā veikto pasākumu dēļ.
Pretenzija
Metode liquorrhea diagnosticēšanai traumatiska smadzeņu trauma gadījumā, analizējot izdalīšanos no deguna dobuma vai auss kanāliem un nosakot cukura saturu tajos, kas raksturīga ar to, ka papildus nosaka cukura un eritrocītu saturu kapilārajās asinīs un eritrocītu saturu izdalījumi no deguna dobuma un dzirdes kanāliem, un ar cukura daudzuma un eritrocītu skaita attiecības nevienlīdzību izdalījumos un kapilārajās asinīs tiek diagnosticēta liquoreja.
Līdzīgi patenti:
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, proti, uz iekšējo slimību jomu, jo īpaši uz pulmonoloģiju, alergoloģiju, un to var izmantot pacientu ar bronhiālo astmu izmeklēšanā gan klīniskos, gan ambulatoros apstākļos, ieskaitot ambulatoro novērošanu.
Izgudrojums attiecas uz medicīnu, galvenokārt uz kardioloģiju, un atradīs pielietojumu arteriālās hipertensijas ārstēšanas taktikas izvēlē un sekundārā profilaksē Kopējā glikogenolītiskā aktivitāte pirms un pēc specifiska beta-adrenoagonista alupenta ievadīšanas un ar cukura palielināšanos par 200% vai vairāk, cAMP par 10% vai vairāk, kopējā glikogenolītiskā aktivitāte par 100% un augstāka paredz individuālo jutību un beta adrenerģiskos blokatorus pacientiem ar arteriālo hipertensiju ar C: Page 1 Abstract: Page 1 Formula: Page 1 Page 2 Page 3 Apraksts: PA4A / PA4F - PSRS izgudrotāja sertifikāta darbības izbeigšana izgudrojumam Krievijas Federācijas teritorijā un Krievijas patenta piešķiršana Izgudrojuma federācija atlikušajam periodam Biļetena numurs un izdošanas gads: 39-1992 (73) Patenta īpašnieks: V.N. ČERŅŠOVS
Augšžokļa lūzumi bērniem ir reti un smagi bojājumi (148. att.). Tās rodas smagas multiplās traumas rezultātā, un tāpēc tās bieži tiek kombinētas ar apakšžokļa lūzumiem. Galvaskausa pamatnes lūzumi un smadzeņu satricinājumi gandrīz vienmēr ir saistīti ar augšžokļa lūzumiem. Traumas smagums nosaka bērna atrašanos pirmajās dienās pēc tā ievietošanas intensīvās terapijas nodaļā. Tas var aizkavēt specializēto aprūpi, kas veicina komplikāciju attīstību, no kurām galvenā jāuzskata infekcijas iekļūšana galvaskausa dobumā un traumatiska osteomielīta attīstība.
Vājuma līnija augšējā žoklī. a - I tipa veidlapa; b - II tipa forma; c - tipa III forma.
Šādi bojājumi rodas kritiena rezultātā no augstuma ar transportēšanas traumu. Šāda veida traumas bērniem ir kļuvušas daudz izplatītākas. Sejas viduszonas traumas var kombinēt ne tikai ar galvaskausa smadzeņu traumu, galvaskausa pamatnes lūzumiem, bet arī ar apakšžokļa, ārējā deguna, orbītas, zygomatiskā kaula un velves lūzumiem.
Augšžokļa lūzumi ir vaļēji, jo ir mutes, deguna, augšžokļa deguna blakusdobumu gļotādas plīsumi. Jo izteiktāka ir fragmentu pārvietošanās, jo lielāks ir pārtraukumu izmērs.
§ Le Fort I (apakšējā līmeņa lūzums) - augšējā žokļa lūzuma līnija iet horizontāli pāri žokļa alveolārajam procesam no piriformā foramen pamatnes līdz galvenā kaula pterigoīdajam procesam. Šajā gadījumā parasti nolūst augšžokļa sinusa dibens un lūst deguna starpsienas pamatne.
§ Le Fort II (lūzums vidējā līmenī) - lūzuma līnija iet šķērsvirzienā caur deguna mugurkaulu, mediālo sienu, dibenu un apakšējo orbītas malu un pēc tam turpinās pa zigomātiski-žokļu šuvi līdz galvenā kaula pterigoidālajam procesam. Šo lūzumu bieži dēvē par suborbitālu vai piramidālu, jo tas izraisa sejas žokļu atdalīšanos, kad augšējais žoklis kopā ar deguna kauliem tiek atdalīts no vaigu kauliem un galvaskausa pamatnes.
§ Le Fort III (augšējā līmeņa lūzums) - lūzuma līnija iet šķērsām cauri deguna mugurai, mediālajai sienai, orbītas apakšējai un ārējai sienai, caur orbītas augšējo-ārējo malu un pēc tam cauri zigomātiskajai arkai un pterigoīdu. galvenā kaula process. Šo lūzumu bieži dēvē par subbazālo lūzumu, jo tas izraisa pilnīgu galvaskausa un sejas atdalīšanos, t.i. augšējā žokļa atdalīšana kopā ar deguna kauliem un zigomātiskajiem kauliem no galvaskausa pamatnes. Lūzumus saskaņā ar Le Fort I I I, kā likums, pavada galvaskausa smadzeņu trauma un bieži vien galvaskausa pamatnes lūzums, t.i. atklāts traumatisks smadzeņu bojājums.
Galvenie simptomi, kas raksturīgi augšžokļa lūzumam:
1. Galvas un sejas mīksto audu bojājumi (sasitumi, sasitumi, brūces).
2. Smags abu acu plakstiņu pietūkums, asiņošana audos ap acīm un konjunktīvas (briļļu simptoms).
3. Asiņošana no deguna, mutes un ausīm. Liquoreja (dubulto plankumu simptoms).
4. Sejas vidusdaļas pagarināšana un saplacināšana.
5. Anestēzija vai parestēzija augšlūpā, deguna spārnā un infraorbitālajā reģionā. Diplopija vai dubultā redze.
6. Sāpes, krepīts un "pakāpju simptoms" palpējot deguna tilta apvidū, gar orbītas apakšmalu un augšējo ārējo malu, kā arī gar zigomātiskās velves loku un zigomātiskās daļas rajonā. -alveolu grēda.
7. Mutes dobuma apskates laikā atklāti sakodiena pārkāpumi, gļotādas plīsumi (parasti gar aukslēju viduslīniju), zemgļotādas asiņošana gar pārejas kroku.
8. Augšžokļa kustīgums (kā uzticama lūzuma pazīme), ko nosaka ar palpāciju un "saplaisājuma poda" simptoms ar augšžokļa zobu perkusiju. Tomēr ar triecieniem augšējā žokļa lūzumiem tā mobilitāte var nebūt noteikta.
9. Lūzumu klīniskā aina / h ir atkarīga no vienlaicīgas patoloģijas (vienlaicīgas traumas) klātbūtnes. Augšžokļa lūzumu gadījumā (īpaši ar lūzumiem pēc Le Fort II-III) tiek noteikta atklātas vai slēgtas traumatiskas smadzeņu traumas klīnika: galvaskausa velves kaulu bojājumi; galvaskausa pamatnes kaulu lūzums ar liquoreju caur degunu vai no ārējiem dzirdes kanāliem; slikta dūša, vemšana, reibonis; retrogrāda amnēzija; galvaskausa nervu disfunkcija; bradikardija; citi neiroloģiski simptomi utt.
Galvaskausa pamatnes lūzuma pazīmes:
1. Palielināta šķidruma izdalīšanās no deguna, kad galva ir noliekta uz priekšu.
2. Tīrs kabatlakats, kas samitrināts ar asinīm, paliek mīksts, un samitrināts ar cerebrospinālo šķidrumu - stingrāks, it kā cieti.
3. Ja asinīs ir cerebrospinālais šķidrums, tad uz salvetes veidojas sarkans asins traips ar vieglu oreolu gar cerebrospinālā šķidruma perifēriju ("dubultplankuma" simptoms).
4. Asinis cerebrospinālajā šķidrumā lumbālpunkcijas laikā.
Diagnoze var būt sarežģīta, jo strauji attīstās masīva tūska. Šajos gadījumos izšķiroša ir rentgena izmeklēšana. Traumatisku traumu gadījumā militārā vienība ražo rogramus šādās projekcijās:
1) zods-deguna;
2) pusaksiāls vai aksiāls;
3) sānu (pārskats) galvaskausa Ro-grams;
Tiek izmantota arī ortopantomogramma, žokļa priekšējo daļu izpētei - panorāmas rogrāfija; alveolārās kores un zobu stāvokļa novērtēšanai lūzuma zonā - intraorālais kontakts Ro-grami vai sakodiens, Ro-grami cietās aukslējas ar sakodienu.
Agrīna diagnostika un savlaicīga fragmentu pārvietošana ir nozīmīgi faktori bronhopulmonālās mazspējas profilaksē, novērš traumatiskas smadzeņu traumas gaitas saasināšanos, šoku, palīdz apturēt asiņošanu un izplatīt infekciju.
Apakšžokļa lūzumi dominē zēniem, kas vecāki par 7 gadiem, un tos galvenokārt izraisa sadzīves traumas un neorganizēta sporta atpūta. Lūzumu veicina apakšējā žokļa stāvoklis un anatomiskā forma. Lokalizācijas ziņā pirmajā vietā ir atsevišķi apakšžokļa ķermeņa lūzumi (2. att.), otrajā - kondilāra vai kondilāra procesu lūzumi (atspoguļoti), tad dubultie un daudzkārtējie. Garenvirziena zaru lūzumi un lūzumi
Ja lūzumi ir zaļo zaru tipa, subperiosteāli vai nepilnīgi, nav raksturīgu lūzuma pazīmju. Intensīvi pieaugoša tūska, hematomas, īpaši mutes dibena rajonā, traucē artikulāciju, izraisa siekalošanos, sāpes. Ir grūti noteikt raksturīgās apakšžokļa lūzuma pazīmes (nepareiza saspiešana, funkcija, fragmentu kustīgums). Pārbaudot bērnu, jums rūpīgi jāizvēlas un jāveic sāpju mazināšana.
Ar atsevišķiem pilnībāem apakšējā žokļa ķermeņa lūzumiem fragmentu pārvietošanās ir saistīta ar tā virzienu, košļājamo muskuļu darbību un fragmentu izmēru. Nobīdes smagums palielinās līdz ar lūzuma līnijas attālumu no centrālajiem priekšzobiem. Gandrīz visos gadījumos tiek novērots gļotādas integritātes pārkāpums, mobilitāte vai pilnīga zobu dislokācija lūzuma līnijā.
2. att. Traumatisks lineārs lūzums n/h bez nobīdes starp 22 un 23 zobiem
2. att. a Autobuss Vēbera autobusu ostas autobuss Vankevičs
Rīsi. 2 - b standarta Vasiļjeva autobuss Vasiļjeva autobuss nosaka lūzumu n / h.
Lūzumi žokļa leņķa zonā ir retāk sastopami, tiem var nebūt gļotādas integritātes pārkāpumu un fragmentu pārvietošanās. Hematoma un blakus tūska šādiem bērniem ir mazāk izteikta, bet apakšējā žokļa funkcija ir traucēta. Traumas pusē molāru zonā tiek novērota disoklūzija. Fragmentu pārvietošana ir iespējama, ja lūzuma līnija atrodas aiz košļāšanas muskuļa.
Apakšžokļa dubulto lūzumu papildina fragmentu pārvietošanās. Tas var radīt apstākļus traucētai ārējai elpošanai, izraisīt dislokācijas asfiksiju (mēles sakne nogrimst), kas ir bīstama īpaši maziem bērniem, kad nemierīga uzvedība, raudāšana, raudāšana vienlaikus veicina laringospazmu vai pastiprinātu gļotu izdalīšanos un trahejas obstrukciju. . Traucēts sakodiens, ievērojamā garumā traumēta gļotāda, masīva asiņošana.
Apakšžokļa lūzumus vairāk nekā pusei bērnu pavada dažāda smaguma galvaskausa un smadzeņu trauma. Tieši ar apakšžokļa lūzumiem galvaskausa un smadzeņu traumas paliek nediagnosticētas, un to sekas parādās pubertātes laikā un to cēlonis nav zināms.
Kondylar procesa traumas, ar kurām bieži saskaras bērni, ietver vienu kondilāra procesa lūzumu, kad spēks tiek pielikts no pretējās puses vai trauma rodas zoda rajonā.
Šādas lokalizācijas subperiosteālie lūzumi ir ļoti izplatīti, tiem nav izteiktas klīniskās ainas un, ja tie netiek laikus diagnosticēti, tad pirmās nedēļas beigās bērnam rodas stipras sāpes un pietūkums ādā zem auss tragus, dažreiz infiltrācija, apakšējā žokļa kustību ierobežojums, novirze.
Ar šīs lokalizācijas divpusēju pilnīgu lūzumu tiek novērota disoklūzija apakšējā žokļa aizmugurējās pārvietošanās rezultātā, un saskare starp augšējā un apakšējā žokļa zobiem ir tikai pēdējiem zobiem; klīniski izteikta sagitāla plaisa (atvērts sakodiens). Bērniem ar šāda veida lūzumiem var rasties apakšējā žokļa galvas izmežģījums, kas novirzās uz priekšu, aizmuguri, uz iekšu un uz āru. Kondylar procesa lūzumu veidi ir dažādi. Kondylar procesa lūzumi bieži tiek apvienoti ar temporomandibulārās locītavas mīksto audu struktūru bojājumiem.
Viena kondilāra procesa traumas klīniskā aina kam raksturīgas sāpes, ierobežota mutes atvēršana, traucēta oklūzija; apakšējā žokļa sānu nobīde, temporomandibulārās locītavas kustības trūkums. Palpācija skaidri izteica ierobežojumu un sāpes žokļa sānu kustībās virzienā, kas ir pretējs ievainotajam. Divpusējiem bojājumiem raksturīgs atklāta sakodiena disoklūzija ar žokļa aizmugures nobīdi un tā kustību ierobežošanu. Iespējama zara aizmugurējās malas deformācija (nosaka ar palpāciju). Galvu kustīgums (palpējot) nav izteikts.
Temporomandibulārās locītavas dislokācija. Tūlītējs šādas izmežģījuma cēlonis var būt trauma vai pārmērīgi plaša mutes atvēršana kliegšanas, vemšanas, zoba izraušanas vai citu medicīnisku manipulāciju laikā. Iedzimta vai iegūta saišu un locītavas kapsulas nepilnība veicina dislokāciju.
Atšķirt traumatiskas un ierastas dislokācijas, lai gan stingra atšķirība starp tiem ne vienmēr ir iespējama. Dislokācija var būt pilnīga vai nepilnīga (subluksācija), vienpusēja vai divpusēja. Atkarībā no virziena, kādā nobīdījusies apakšējā žokļa galva, izšķir priekšējo, sānu un aizmugurējo dislokāciju. Bērniem visbiežāk tiek novērota priekšējā dislokācija. Visgrūtākais ir aizmugures dislokācija, kas var rasties bērniem ar galvaskausa pamatnes lūzumu.
Ar priekšējo dislokāciju mute ir plaši atvērta, bērns to nevar aizvērt pats. Palpācija atklāj apakšējā žokļa galvu izeju no dobuma un to pārvietošanos uz priekšu. Apakšžokļa dislokācija izpaužas kā galvas pārvietošana no glenoidālās bedres bez neatkarīgas ekskursijas tajā.
Ar dislokācijām ir saišu aparāta stiepšanās un diska pārvietošanās. Tas notiek ar astēnisku vispārējo bērna attīstību un tiek uzskatīts par TMJ disfunkciju; To novēro arī ar locītavu elementu (mīksto audu un kaulu) augšanas nelīdzsvarotību.
Ar divpusējām dislokācijām pacienti sūdzas par nespēju aizvērt muti, košļāt, norīt, runāt. Ārēji apakšžoklis ir nobīdīts uz leju, vaigi ir izstiepti, tiek novērota siekalošanās; glenoid fossa zonā - ievilkšana.
Temporomandibulārās locītavas dislokācijām raksturīgākā ir vaļēja sakodiena veida disoklūzija, apakšžokļa pārvietošanās uz priekšu bez kustību apjoma; sāpes ir vieglas.
Patoloģiski lūzumi. Atšķirībā no traumatiska lūzuma, tas ir kaula integritātes pārkāpums, ko mainījis kāds iepriekšējs patoloģisks process. Visbiežākais šādu žokļu lūzumu cēlonis ir kaulu jaunveidojumi, retāk hronisks osteomielīts.
Temporomandibulārās locītavas attēlu var iegūt, noliekot pacienta galvu Šilera piramīdu attēliem.
Zigomatiski kaulu lūzumi nav izolēti. Spēcīgais zygomatiskais kauls, kā likums, nelūzt, bet iekļūst augšžokļa sinusā, iznīcinot tā priekšējo sienu. Šāda veida ievainojumi tiek uzskatīti par kombinētu vai vairāku zygomatisku žokļa lūzumu. Lūzums tiek uzskatīts par atklātu, jo kaula fragmenti brīvi sazinās ar ārējo vidi caur augšžokļa sinusu. Zigomatiskās arkas lūzumi visbiežāk ir slēgti. Absolūta šāda bojājuma pazīme ir apakšējā žokļa kustību pārkāpums, ko izraisa mehānisks šķērslis, ko koronoidālā procesa kustībām rada loka fragmenti.
Žokļa kaula lūzumi vienmēr ir atvērti , jo šajā gadījumā tiek pārkāpta mutes gļotādas integritāte.Mūsdienās bieži tiek lietota definīcija: sejas viduszonas lūzumi, ierobežojot to no augšas ar līniju, kas novilkta caur orbītu augšējām malām, un no apakšas - ar zobu aizvēršanās līniju. Sejas vidējās zonas kauliem ir izliekta struktūra, ko raksturo kontrforsu maiņa (kompaktas vielas sabiezējums) ar vājas pretestības vietām.Augšžokļa lūzumu klasifikācija: ... Le Fort I (apakšējā līmeņa lūzums) - augšējā žokļa lūzuma līnija iet horizontāli pāri žokļa alveolārajam procesam no piriformas atveres pamatnes līdz galvenā kaula pterigoīdajam procesam. Šajā gadījumā parasti nolūst augšžokļa sinusa dibens un lūst deguna starpsienas pamatne.... Le Fort II (lūzums vidējā līmenī) - lūzuma līnija iet šķērsvirzienā caur deguna mugurkaulu, mediālo sienu, apakšējo un apakšējo orbītas malu un pēc tam turpinās pa zigomātiski-žokļu šuvi līdz galvenā kaula pterigoidālajam procesam. Šo lūzumu bieži dēvē par suborbitālu vai piramidālu, jo tas izraisa sejas žokļu atdalīšanos, kad augšējais žoklis kopā ar deguna kauliem tiek atdalīts no vaigu kauliem un galvaskausa pamatnes.... Le Fort III (augšējā līmeņa lūzums) - lūzuma līnija iet šķērsvirzienā caur deguna mugurkaulu, mediālo sienu, orbītas apakšējo un ārējo sienu, caur orbītas augšējo-ārējo malu un pēc tam caur zigomātisko arku un pterigoīdu procesu no galvenā kaula. Šo lūzumu bieži dēvē par subbazālo lūzumu, jo tas izraisa pilnīgu galvaskausa un sejas atdalīšanos, t.i. augšējā žokļa atdalīšana kopā ar deguna kauliem un zigomātiskajiem kauliem no galvaskausa pamatnes. Lūzumus saskaņā ar Le Fort I I I, kā likums, pavada galvaskausa smadzeņu trauma un bieži vien galvaskausa pamatnes lūzums, t.i. atklāts traumatisks smadzeņu bojājums.Augšžokļa lūzumi var būt vienpusēji un abpusēji. Divpusēji lūzumi ir simetriski un asimetriski. Vienpusēju augšžokļa lūzumu gadījumā lūzuma līnija turklāt iet sagitāli, gar palatīna šuvi.
Kaulu fragmentu pārvietošanās augšējā žokļa lūzumos ir atkarīga no: ... par sitiena stiprumu un virzienu;... no pašu fragmentu masas;... no košļājamo (pterigoīdu) muskuļu vilces spēka.Parasti augšējais žoklis tiek pārvietots zemāk un aizmugurē tā, ka veidojas atvērts sakodiens (aizvēršanās dēļ tikai košļājamo zobu zonā), slīps sakodiens vai viltus pēcnācējs.Augšžokļa lūzumu klīnika. Lokāli var identificēt šādus galvenos simptomus, kas raksturīgi augšējā žokļa lūzumam:1. Galvas un sejas mīksto audu bojājumi (sasitumi, sasitumi, brūces).2. Smags abu acu plakstiņu pietūkums, asiņošana audos ap acīm un konjunktīvas (briļļu simptoms).3. Asiņošana no deguna, mutes un ausīm. Liquoreja (dubulto plankumu simptoms).4. Sejas vidusdaļas pagarināšana un saplacināšana.5. Anestēzija vai parestēzija augšlūpā, deguna spārnā un infraorbitālajā reģionā. Diplopija vai dubultā redze.6. Sāpes, krepīts un "pakāpju simptoms" palpējot deguna tilta apvidū, gar orbītas apakšmalu un augšējo ārējo malu, kā arī gar zigomātiskās velves loku un zigomātiskās daļas rajonā. -alveolu grēda.7. Mutes dobuma apskates laikā atklāti sakodiena pārkāpumi, gļotādas plīsumi (parasti gar aukslēju viduslīniju), zemgļotādas asiņošana gar pārejas kroku.8. Augšžokļa kustīgums (kā uzticama lūzuma pazīme), ko nosaka ar palpāciju un "saplaisājuma poda" simptoms ar augšžokļa zobu perkusiju. Tomēr ar triecieniem augšējā žokļa lūzumiem tā mobilitāte var nebūt noteikta.9. Augšējo lūzumu klīniskā aina ir atkarīga arī no vienlaicīgas patoloģijas (vienlaicīgas traumas) klātbūtnes. Augšžokļa lūzumu gadījumā (īpaši ar lūzumiem pēc Le Fort II-III) tiek noteikta atklāta vai slēgta traumatiskas smadzeņu traumas klīnika: galvaskausa velves kaulu bojājumi; galvaskausa pamatnes kaulu lūzums ar liquoreju caur degunu vai no ārējiem dzirdes kanāliem; slikta dūša, vemšana, reibonis; retrogrāda amnēzija; galvaskausa nervu disfunkcija; bradikardija; citi neiroloģiski simptomi utt.Pazīmes, kas apstiprina galvaskausa pamatnes lūzumu: 1. Palielināta šķidruma izdalīšanās no deguna, kad galva ir noliekta uz priekšu.2. Tīrs kabatlakats, kas samitrināts ar cerebrospinālo šķidrumu, paliek mīksts, un samitrināts ar deguna izdalījumiem - stingrāks, it kā cieti.3. Ja asinīs ir cerebrospinālais šķidrums, tad uz salvetes veidojas sarkans asins traips ar vieglu oreolu gar cerebrospinālā šķidruma perifēriju ("dubultplankuma" simptoms).4. Asinis cerebrospinālajā šķidrumā lumbālpunkcijas laikā.Rentgena izmeklēšana. Visbiežāk rentgenstarus ņem deguna blakusdobumu un zigomātisko kaulu taisnā nazo-zoda (pusaksiālā) projekcijā ar atvērtu muti. Visai informatīvi ir sejas vidusdaļas rentgenogrāfija aksiālā projekcijā, sejas skeleta kaulu rentgenogrāfija frontālajā deguna projekcijā un ortopantomogramma. Ar augšžokļa lūzumiem tiek konstatēts kaulaudu integritātes pārkāpums augšējā žokļa krustojumā ar citiem sejas skeleta kauliem, kā arī augšžokļa sinusu tumšums hemosinusa dēļ. Arī galvas datortomogrāfija ļauj diagnosticēt audu bojājumus gan sejas, gan smadzeņu galvaskausā, īpaši sarežģītos gadījumos.
Pārbaudot pacientus ar sejas žokļu reģiona traumām, tiek izmantotas klīniskās un instrumentālās diagnostikas metodes. Pēdējie tiek izmantoti, lai apstiprinātu vai precizētu diagnozi.
1. Vispārējās klīniskās izmeklēšanas metodes.
Tie ietver sūdzības, vēsturi, pārbaudi un palpāciju.
1.1. Sūdzības.
Sūdzības var būt specifiskas, raksturīgas pacientiem ar viena vai otra žokļa lūzumu, kā arī bieži sastopamas dažādu sejas skeleta kaulu un mīksto audu traumu gadījumos.
Tipiskas sūdzības ir: sejas konfigurācijas izmaiņas mīksto audu pietūkuma dēļ, ādas krāsas izmaiņas šajā zonā, asiņošana no mutes, deguna vai ausīm, spontānas sāpes vienā vai otrā žoklī, ko pastiprina mēģinājums atvērt. mute, zobu aizvēršana un ēdiena sakošļāšana, zobu izkrišana...
Dažreiz pacienti sūdzas par redzes traucējumiem, ādas jutīguma izmaiņām (samazināšanos vai perversiju), īpaši infraorbitālajos, zigomātiskajos reģionos, apakšlūpā un zodā. Bieži pacienti ziņo par galvassāpēm, reiboni, sliktu dūšu un vemšanu, drudzi un vispārēju sliktu pašsajūtu.
Sūdzības par sāpēm, atverot muti un košļājot pārtiku, rodas pacientiem, ja ir kaulu audu integritātes pārkāpums (tā lūzums). Šajā gadījumā notiek fragmentu pārvietošanās, to berze viens pret otru, periosta un apkārtējo audu nervu galu kairinājums. Turklāt sāpes var rasties, ja attīstās traumatisks artrīts un bez apakšžokļa lūzuma.
Mīksto audu pietūkums satrauc pacientu traumatiskas tūskas dēļ, mīksto audu asins piesūkšanās no bojātiem traukiem hematomas veidošanās dēļ. Pacientam novēlotu vizīti pie ārsta (pēc trim un vairāk dienām), audu pietūkums var būt attīstījusies akūtu strutojošu iekaisuma procesu (pūslīga hematoma, traumatisks osteomielīts u.c.) rezultāts.
Sejas ādas krāsas maiņa rodas asinsvadu plīsuma un irdenu audu un ādas piesūkšanās ar asinīm vai zemādas vai dziļākas hematomas veidošanās dēļ. Asiņošana no mutes vai deguna ar žokļa lūzumu rodas, ja tiek plīsusi gļotāda, kas pārklāj lauzto kaulu. Asiņošanu no auss parasti novēro ar bungplēvītes plīsumu ārējās dzirdes kanāla apakšējās sienas traumas gadījumā ar kondilāra atauga lūzumu, temporālā kaula piramīdas lūzumu u.c.. Tas var būt lūzuma pazīme. no galvaskausa pamatnes.
Sūdzības par nespēju pareizi aizvērt zobus (malocclusion) rodas fragmentu pārvietošanās gadījumā apakšējo (biežāk) vai augšējo žokļu lūzuma laikā. Fragmentu pārvietošanās iemesli ir: pie žokļu fragmentiem piestiprināto košļājamo muskuļu vilkšana, fragmenta un tam piestiprinošo muskuļu svars, kā arī trieciena kinētiskā enerģija, kas ietekmē kaulu.
Nereti traumas rezultātā rodas zoba mežģījums vai lūzums, tad pacientu uztrauc zoba (pilnīga mežģījuma) vai tā daļas (vainaga, saknes lūzums), kā arī sāpes šī zoba laukums.
Redzes traucējumi (dubultā redze, šķielēšana, redzes asuma samazināšanās) ir iespējami pacientiem ar augšžokļa lūzumu augšdaļā vai retāk vidējā tipa. Šie simptomi var rasties pacientiem ar kombinētiem sejas žokļu un smadzeņu traumu bojājumiem.
Cietušie bieži atzīmē ādas jutīguma pārkāpumu infraorbitālajos, zigomātiskajos reģionos, apakšlūpas un zoda ādas nejutīgumu, kas saistīts ar trīskāršā nerva zaru pārrāvumu vai plīsumu.
Galvassāpes, reibonis, slikta dūša, miega traucējumi, letarģija, amnēzija var liecināt par smadzeņu satricinājumu vai zilumu veidošanos, intrakraniālu hematomu veidošanos.
1.2. Anamnēze.
Liela nozīme ir pacienta anamnēzei ar sejas žokļu reģiona audu bojājumiem. Ārsta aizpildīta slimības vēsture diezgan bieži ir galvenais un noteicošais juridiskais dokuments konfliktsituāciju un tiesu medicīniskās apskates nepieciešamības gadījumā.
Klīniskajā praksē vēstures pamatdatos jāietver atbildes uz vismaz trim no šādiem jautājumiem:
Kur gūta trauma (vieta)?
Bojājuma cēloņi (kurš vainīgs)?
Kad tika gūta trauma (kad tā notika)?
Traumas vietai ir nozīme, nosakot konkrētās vienības juridisko atbildību. Tātad, ja trauma gūta darbā vai stundas laikā pirms darba sākuma un pēc darba beigām, slimības atvaļinājumu apmaksā no pirmās darbnespējas dienas. Šādu traumu sauc par darba traumu. Turklāt traumas gadījumā ražošanas laikā organizācijai būs pienākums segt visas cietušā izmaksas par nepieciešamajiem medicīniskajiem un rehabilitācijas pakalpojumiem. Invaliditātes gadījumā organizācijas darbiniekam, kura vainas dēļ un kuras teritorijā trauma notikusi darba laikā, ir tiesības uz papildu maksājumiem esošajām pensiju seguma likmēm (papildu piemaksa par traumu).
Nedarba (sadzīves) trauma rodas ārpus cietušā darba laika. Šobrīd ir pieņemts likums, saskaņā ar kuru samaksa par darbnespējas dienām sadzīves traumas gadījumā, tāpat kā darba traumas gadījumā, tiek veikta no pirmās traumas dienas. Taču apmaksa par zālēm un rehabilitācijas pasākumiem tiek veikta uz pacienta rēķina. Jāpiebilst, ka pacienta ārstēšanas izmaksas tiek veiktas no budžeta līdzekļiem, kā arī obligātās un brīvprātīgās veselības apdrošināšanas. Invaliditāti reibumā gūtas traumas dēļ valsts nesedz.
Traumas cēlonis (kurš vainīgs?) Visbiežāk tiek noskaidrots no pacienta vārdiem, dažkārt pamatojoties uz liecinieku liecībām un sastādītu aktu. Diezgan bieži starp pacientiem ar sejas žokļu reģiona traumu ir personas, kuras viena vai otra iemesla dēļ slēpj traumas cēloni (vaininieku). Ārsts nav izmeklētājs. Tomēr viņam jāpaskaidro pacientam, ka dokumentā tiks ierakstīts viņa stāsts par slimības attīstības cēloņiem - slimības vēsturi un, ja būs nepieciešama konflikta tiesiska izmeklēšana. nākotnē tā būs galvenā liecinieka liecība. Dažreiz pacienti ārstēšanas laikā var mainīt anamnētiskos datus par traumas cēloni. Šajā gadījumā juridiskā atzinuma noteikšanā izšķiroša nozīme var būt pirmajam ierakstam slimības vēsturē, par ko ārstam ir jābrīdina pacients. Turklāt apmaksa par ārstēšanas, diagnostikas un rehabilitācijas pasākumiem, kas dažkārt ir diezgan ilgstoša (vienu mēnesi vai vairāk), tiek veikta uz vainīgās puses rēķina.
Laiks, kas pagājis kopš traumas gūšanas (kad tas noticis?) Var būt izšķiroša loma ārstēšanas metodes izvēlē vai turpmākās pacienta vadības taktikas noteikšanā. Tā, piemēram, ja cietušais pirmajās stundās vai dienās pēc traumas dodas uz ārstniecības iestādi, sākotnējā brūces ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta vislabvēlīgākajā laikā un beidzas ar aklo šuvju uzlikšanu, vienlaikus izmantojot jebkādas metodes var izvēlēties osteosintēzi utt.
Cietušajam uzrunājot pacientu vēlāk no traumas brīža (divas vai vairāk dienas), sašaurinās osteosintēzes metožu izvēle, palielinās pretmikrobu un pretiekaisuma līdzekļu komplekss, indikācijas zobu ekstrakcijai lūzumā. plaisa paplašināt.
Novēloti ārstēšanas termiņi un līdz ar to arī novēloti imobilizācijas termiņi potenciāli var izraisīt dažādu komplikāciju attīstību, piemēram: traumatisku osteomielītu un sinusītu, aizkavētu konsolidāciju, pseidartrozi utt., traumas iznākumu.
Medicīniskā vēsture var palīdzēt identificēt pazīmes, kas liecina par smadzeņu satricinājumu vai kontūziju vai citu traumatisku smadzeņu traumu. Simptomi, piemēram, slikta dūša, vemšana, samaņas zudums tūlīt pēc traumas, ārstam jānovērtē kā objektīvas smadzeņu satricinājuma vai smadzeņu traumas pazīmes.
Jāņem vērā, ka šī simptomatoloģija var būt arī pacientiem ar sejas-žokļu reģiona traumu smagas alkohola intoksikācijas brīdī, bet bez smadzeņu satricinājuma. Šajā gadījumā neiropatologa veiktās izmeklēšanas dati var palīdzēt diferenciāldiagnozes noteikšanā.
Ja pacientam ar sejas mīksto un kaulaudu bojājumu ir aizdomas par traumatisku smadzeņu traumu, zobārstam jākonsultējas ar neirologu, lai apstiprinātu pieņēmumu. Pirms konsultēšanās ar cietušo ar speciālistu, ieteicams veikt pagaidu fragmentu imobilizācijas veidus, jo ir novēlota traumatiska smadzeņu trauma pazīmju izpausme ar visām no tā izrietošajām sekām (slikta dūša, vemšana utt.), Līdz pat nāvei. iespējams. Ārstam nav tiesību laist mājās brīvu personu, kurai ir aizdomas par vienlaicīgu galvaskausa smadzeņu traumu. Nepieciešams izsaukt speciālistu pie pacienta vai nosūtīt uz citu klīniku ar ātro palīdzību medicīnas personāla pavadībā, jo visi pacienti ar traumatisku smadzeņu traumu neatkarīgi no tā smaguma pakāpes ir pakļauti tūlītējai hospitalizācijai.
Bieži vien nav iespējams noskaidrot sūdzības un ievākt anamnēzi no cietušā ar vienlaicīgu sejas-žokļu reģiona traumu (slimnieka atrašana bezsamaņā vai stipra alkohola reibuma stāvoklī). Šajā situācijā daļēju vai pilnīgu informāciju par traumas gūšanas apstākļiem var iegūt no pavadošā medicīnas personāla vai radiniekiem.
1.3. Pārbaude un palpācija.
Pārbaudot cietušā seju traumas rezultātā, parasti tiek pievērsta uzmanība mīksto audu pietūkumam vienā vai otrā sejas žokļu apgabala daļā, ko izraisa traumatiskas tūskas un hematomas attīstība. Šīs parādības attīstās pēc bioloģiski aktīvo vielu (histamīna, serotonīna, bradikinīna) izdalīšanās no iznīcinātajiem audiem, kas palielina kapilāru sieniņu caurlaidību un veicina strauju tūskas augšanu. Maksimumu tas sasniedz trešās dienas beigās no traumas brīža, un tā smagums ir atkarīgs no bojāto audu apjoma un audu bojājuma lokalizācijas (piemēram, ar augšžokļa lūzumu, tūska ir visizteiktākā) .
Ādai virs tūskas audiem pirmajās stundās ir normāla krāsa. Tajā var būt skrambas, nobrāzumi vai brūces. Vēlāk no traumas brīža āda pamazām iegūst zilganu vai purpursarkanu krāsu, kas liecina
liela trauka bojājums un asinsizplūdums zemādas audos - hematomas veidošanās (1. att.). Pēc 3 - 4 dienām izplūstošās asinis hemoglobīna pārvēršanas dēļ hemosiderīnā nokrāso audus zaļā, dzeltenzaļā un dzeltenā krāsā. Parasti 3-5 dienas no traumas brīža, ja netiek veikta atbilstoša ārstēšana, var veidoties iekaisuma infiltrāts, kam seko abscesa vai flegmona attīstība audu infekcijas gadījumā, savukārt āda virs tūskas kļūst sārta vai sarkans un spīdīgs.
Ar apakšžokļa lūzumu var novērot zoda nobīdi no viduslīnijas.
Sejas vidējās zonas audu pietūkums, kas izraisa tās mēness formu, kā arī "briļļu simptoms" (asiņošana augšējos un apakšējos plakstiņos un konjunktīvas) ir raksturīga augšējā žokļa lūzumam, kā arī galvaskausa pamatne.
Asiņošana no deguna 1 - 2 dienas pēc lūzuma var maskēt cerebrospinālā šķidruma (cerebrospinālā šķidruma) aizplūšanu no galvaskausa dobuma ar tā pamatnes lūzumu, cietā kaula un deguna gļotādas plīsumu. Šķidrums ir vāji koagulēts, tāpēc ar liķieri ir iespējama augšupejoša infekcija un iekaisuma procesa attīstība smadzenēs. Liquorrhea ir diezgan grūti noteikt, tāpēc tās noteikšanai tiek izmantotas vairākas metodes. Agrīnā periodā pēc traumas pacienta galva tiek noliekta uz priekšu (uz leju) un degunā tiek nogādāta salvete vai filtrpapīrs, uz kura nokrīt daži asins pilieni. Pēc dažām minūtēm asinis sarecē, veidojot traipu, ko ieskauj gaiši dzeltens gredzens ar asinīm sajaukta cerebrospinālā šķidruma klātbūtnē. Tas ir tā sauktais medicīniskās salvetes vai dubultā traipa simptoms. Vēlīnā periodā pēc traumas (5 un vairāk dienas), kad pacienta galva ir noliekta uz priekšu, sasprindzinot vai saspiežot lielas kakla vēnas ar pirkstiem, var novērot caurspīdīga cerebrospinālā šķidruma izdalīšanos no deguna. pilienus vai tievu strūklu. Šis noslēpums tiek uzklāts uz kabatlakatiņa, un, ja pēc kabatlakatiņa izžūšanas tas paliek mīksts, šis šķidrums ir šķidrs, un, ja kabatlakats kļūst ciets (ciets), tad tas būs gļotādas izdalījumi no deguna (kabatlakatiņa simptoms). ).
Rīsi. 1. Hematomas infraorbitālajā un zoda zonā, nobrāzumi augšlūpā un apakšlūpā.
Slēpto cerebrospinālo šķidrumu nosaka arī, izmantojot bioķīmisko šķidruma analīzi. Ir zināms, ka cerebrospinālais šķidrums satur 10 - 50 mg /% cukura un 20 - 33 mg /% olbaltumvielu, un deguna gļotādas noslēpums nesatur cukuru un olbaltumvielas tajā ir ne vairāk kā 1%. Bioķīmiskai analīzei tiek savākti gļotādas izdalījumi no deguna un tiek veikts cukura un olbaltumvielu satura pētījums. Šis tests nav pieņemams, ja CSF ir sajaukts ar asinīm.
Latento cerebrospinālo šķidrumu var pārbaudīt, izmantojot indiferentās krāsvielas: endolumumbāli ievada 1 ml 1% urnīna šķīduma, pēc tam pacienta ārējos dzirdes kanālos un abās nāsīs ievieto vates tamponus un, ja pēc stundas tie kļūst sārti, tad mēs var runāt par latentu cerebrospinālo šķidrumu.
Asiņošanu no auss pacientam var novērot ar žokļu lūzumu, kā arī galvaskausa pamatnes lūzumu.
Palpējot mīkstos audus, parasti traumatiska osteomielīta attīstības gadījumā tiek noteikta traumatiska tūska vai iekaisuma infiltrācija lūzuma lokalizācijas zonā.
Dažreiz infraorbitālā reģiona mīkstajos audos, mēģinot savākt ādu krokā, ir jūtams krepits, ko izraisa gaisa emfizēma, kas rodas, lūstot elpceļu sinusa sienai.
Var būt traucēta ādas jutība augšlūpā un apakšlūpā, zodā, infraorbitālajā, zigomātiskajā un īslaicīgajā zonā. Tas parasti notiek infraorbitālo un zigomātisko nervu traumu dēļ – ar augšžokļa vai apakšžokļa lūzumu – ar apakšžokļa bojājumu. Ādas jutīgumu var noteikt, pārmaiņus pieskaroties injekcijas adatas asajiem un strupajiem galiem.
Palpējot sejas kaulus, jāievēro noteikta secība. Tātad glabellas rajonā tiek palpēts augšējais žoklis, pēc tam orbītas iekšējā, augšējā, ārējā un apakšējā mala (vieta, kur iet lūzuma sprauga), zigomātiskā arka un kauls. Ja šajās vietās ir kaula anatomiskās integritātes pārkāpums pakāpienu vai ieplaku un sāpju veidā, var pieņemt, ka ir augšžokļa vai zigomātiskā kaula un arkas lūzums.
Apakšžoklis tiek palpēts gar tā pamatni, kur visbiežāk konstatē kaulu pārtraukumu. Tālāk tiek palpēta zara aizmugurējā mala un kondilārais process. Svarīgi ir noteikt kondilāra procesa galvas mobilitātes (amplitūdas) pakāpi, kurai abu roku rādītājpirksti tiek novietoti uz ādas galvas rajonā vai ievietoti ārējos dzirdes kanālos un piespiesti pret priekšējā siena. Pēc tam pacientam tiek lūgts pārvietot apakšžokli uz augšu un uz leju, kā arī pa kreisi un pa labi. Šajā gadījumā tiks samazināta galvas kustības amplitūda lūzuma pusē (dažreiz diezgan ievērojami).
Svarīga žokļa lūzuma diagnostikas pazīme ir pozitīva stresa simptoms, kam raksturīga sāpju rašanās lūzuma zonā, nospiežot uz attālajām žokļa daļām. Parasti apakšējā žokļa zonā slodzes simptomu nosaka, nospiežot uz zoda, apakšējā žokļa stūru ārējās virsmas (pret otru) un apakšējā žokļa stūra apakšējo virsmu. uz augšu (2. att.).
Fragmentu pārvietošana un periosta traumas šajā gadījumā izraisa sāpīgas reakcijas rašanos lūzuma lokalizācijas vietā. Pacients ar pirkstu parāda gribas punktu uz sejas.
Jāņem vērā, ka stresa simptoms dažkārt var būt pozitīvs temporomandibulārās locītavas traumatiskā artrīta gadījumā, kas jāņem vērā, veicot diferenciāldiagnostiku.
Lai veiktu slodzes simptomu augšējā žoklī, labās rokas otrais un trešais pirksts tiek nospiests uz pterigoīdu procesu āķiem vai pēdējiem molāriem. Tajā pašā laikā pacients atzīmē sāpes augšējā žokļa zonā.
Rīsi. 2. Stresa simptoms. Spiediena varianti uz apakšžokli ar pirkstu, lai noteiktu lūzuma vietu.
M.V. Švirkovs ierosināja, ka pirms rentgenogrāfijas ir jāveic precīza apakšžokļa palpācija, lai noteiktu apakšējā žokļa lūzuma līnijas virzienu. Lai to izdarītu, ar plaukstas rādītājpirkstu ik pēc 0,5 cm tiek veikts viegls spiediens uz apakšējā žokļa pamatni, virzot to no nesāpīga punkta uz sāpīgu, kas tiek iezīmēts uz ādas ar krāsu. Pēc tam pirksts tiek pārvietots uz augšu par 1 cm, tiek atkārtota sāpīgā punkta meklēšana un atzīmēta ar krāsu. Trešais punkts ir atrasts 1 cm augstāk nekā otrais. Šie trīs punkti ir savienoti ar līniju un tādējādi atrod lūzuma līnijas projekciju uz ādas.
Pacientiem ar žokļa lūzumiem reģionālos limfmezglus izmeklē pēc vispārpieņemtas tehnikas.
Pēc tam viņi sāk pārbaudīt mutes vestibilu. Lūpas un vaigi tiek maksimāli izplesti un zobu attiecību nosaka ar aizvērtiem žokļiem, tas ir, sakodienu. Žokļa lūzuma gadījumā tas tiek traucēts iegūto fragmentu pārvietošanas dēļ.
Apakšžokļa vienpusēju lūzumu gadījumā fragmentu pārvietošanās atbilst šādam noteikumam: lielāks fragments nolaižas un virzās lūzuma virzienā, mazāks fragments - uz augšu un uz iekšu (3. att.). Tas galvenokārt ir atkarīgs no košļājamo muskuļu vilkmes, fragmenta paša svara un lūzuma spraugas plaknes stāvokļa.
Zoba traumas (izmežģījuma, lūzuma) gadījumā tiek nobīdīts to vainaga stāvoklis attiecībā pret okluzālo plakni, var trūkt kronis vai tā daļa, vai notiek pilnīgs zoba mežģījums.
Perkusijas uz zobiem, kas atrodas blakus lūzuma spraugai, ir sāpīgi, jo attīstās traumatisks periodontīts. Tomēr dažkārt sitiens uz zoba, kas atrodas priekšā lūzuma līnijai, ir nesāpīgs, kas ir bojājuma diagnostikas pazīme n. alveolaris inferior.
Uz smaganas lūzuma zonā ir iespējama gļotādas pietūkums un hematoma, kas stiepjas līdz mutes vestibila arkai. Dažreiz ir plīsums, lūpu un smaganu gļotādas jutīguma pārkāpums.
Pilnībā atvērt muti parasti ir grūti, jo fragmenti tiek pārvietoti un lūzuma vietā rodas sāpes. Mutes dobumā dažkārt ir iespējams redzēt apakšējā žokļa aizmugurējā fragmenta alveolārās daļas spožkaulu ievērojamas fragmentu pārvietošanās gadījumā.
Asiņošana sublingvālā reģiona audos, kas tiek novērota tikai pārkāpjot kaula integritāti, ir vērtīga diagnostikas pazīme apakšējā žokļa lūzumam.
Rīsi. 3. Fragmentu pārvietošana ar vienpusēju lūzumu apakšējā žokļa ķermeņa zonā.
Asiņošana cieto aukslēju gļotādā, mīksto aukslēju pārvietošanās atpakaļ un mīksto aukslēju mēles pieskāriens mēles saknei, kā arī rīkles sašaurināšanās liecina par labu augšžokļa lūzumam.
Tieša žokļa lūzuma liecība ir fragmentu mobilitātes noteikšana. Lai to izdarītu, iespējamās lauskas tiek fiksētas ar labās un kreisās rokas pirkstiem un tās rūpīgi izbīda (izkustina) vairākos virzienos (4. att.). Lūzuma gadījumā mainās plaisas lielums starp zobiem, kas atrodas lūzuma spraugā.
Lai noteiktu fragmentu kustīgumu ar augšējā žokļa alveolārā procesa lūzumu, fragmenti tiek šūpināti ar diviem pirkstiem, kas novietoti uz tā vestibulārā un palatālā virsmas.
Rīsi. 4. Apakšžokļa fragmentu kustīguma noteikšana, izmantojot divu roku pirkstus (fragmentu kustīguma simptoms).
2. Instrumentālās izmeklēšanas metodes.
Tos izmanto, lai precizētu vai pārbaudītu klīnisko diagnozi, slimības prognozi, novērtētu ārstēšanas un rehabilitācijas efektivitāti, kā arī veiktu pētījumus.
Tajos ietilpst: rentgena starojums, ortopantomogrāfija, datortomogrāfija, masticiogrāfija, gnatodinamometrija, miogrāfija, termoviziogrāfija, reogrāfija.
2.1. Radiogrāfija.
Šī ir informatīvākā un plašāk izmantotā sejas-žokļu reģiona bojājumu izpētes metode. Dažos gadījumos diagnozē dominējošā var būt radiogrāfija. Visbiežāk ekstraorālie attēli tiek uzņemti, izmantojot zobārstniecības vai universālās rentgena iekārtas.
Liekot galvu rentgenogrāfijai, ir ierasts koncentrēties uz nosacītām plaknēm (5. att.), no kurām galvenās ir šādas: sagitāls (iet no priekšpuses uz aizmuguri pa sagitālo šuvi un sadala galvu divās simetriskās daļās), frontālais (atrodas perpendikulāri sagitālajai plaknei, iet vertikāli caur ārējām dzirdes atverēm un sadala galvu priekšējā un aizmugurējā daļā) un horizontāli (perpendikulāri sagitālajai un frontālajai plaknei, iet caur ārējām dzirdes atverēm un orbītas ieejas apakšējām malām, sadala galvu augšējā un apakšējā daļā).
Apakšžokļa rentgenogrāfijai tiek izmantoti dažādi izkārtojumi. Lietojot zobārstniecības aparātu (I.A.Shekhter, Yu.I.Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968), visbiežāk tiek izmantots:
1). Apakšžokļa leņķa un ramusa radiogrāfija: rentgenogrammā ir labi definēts apakšējā žokļa atzars ar tā elementiem: kondilāri un koronārie procesi, žokļa leņķis, molāri un premolāri.
2) Apakšžokļa ķermeņa rentgenogrāfija: Rentgenogrammā apakšējā žokļa ķermenis ir labi definēts suņu molāros.
3) Zoda rentgens: rentgenogrammā nosaka apakšējā žokļa zoda kaulaudu diapazonā no suņa līdz suņiem.
4) Temporomandibulārās locītavas rentgenogrāfija: rentgenogrammā ir redzamas temporomandibulārās locītavas sekcijas.
Rīsi. 5. Galvaskausa plaknes: 1 - vidussagitālā plakne; 2 - fizioloģiskās horizontāles plakne; 3 - frontālā plakne (auss vertikāla plakne).
Lietojot universālu rentgena aparātu (V.M.Sokolov, 1971; A.N.Kishkovsky et al., 1987), šie stilizēti būs šādi: Apakšžokļa izpētei
1) Galvaskausa rentgenogrāfija deguna projekcijā: attēlā ir skaidri redzams viss apakšžoklis frontālajā projekcijā, uz kura slāņots mugurkaula kakla attēls, turklāt labi redzami galvaskausa velves kauli, temporālo kaulu piramīdas, augšžoklis, ieeja ir skaidri redzama orbīta, deguna dobuma sienas un augšžokļa deguna blakusdobumu apakšējās daļas.
2) Apakšžokļa rentgenogrāfija slīpā projekcijā: attēlā skaidri redzams apakšējā žokļa leņķis un atzarojums, apakšējie molāri. Dažreiz blakus esošās puses zigomātiskā arka tiek projicēta apakšējā žokļa iecirtumā. Šī projekcija ir ieteicama apakšējā žokļa lūzuma gadījumā tā zaru un ķermeņa zonā, dažreiz - attiecīgās puses zigomātiskās arkas lūzuma gadījumā.
Augšžokļa, zigomātisko kaulu un deguna izmeklēšanai.
1) Galvaskausa rentgenogrāfija priekšējā pusaksiālā (zoda) projekcijā: attēlā sejas skelets ir labi definēts (orbīta, zigomātiskie kauli un loki, deguna dobums, augšžokļa sinusa robežas, apmierinoši noteiktas apakšējā žokļa kontūras). Šī projekcija ir ieteicama augšžokļa, zigomātiskā kaula un loka lūzumu diagnosticēšanai.
2) Zogomatiskā kaula rentgens tangenciālā projekcijā: attēlā skaidri redzams zogotiskā kaula ķermenis, zigomātiskā arka, augšžokļa sinusa priekšējā siena. Šī projekcija ir ieteicama, diagnosticējot zigomātiskā kaula un pleca loka lūzumu.
3) Turcijas seglu rentgens(galvaskausa momentuzņēmums sānu projekcijā): attēlā ir labi izteikti velves un galvaskausa pamatnes kauli, turku segli, hipofīzes dobums, sejas skelets (augšējais un apakšējais žoklis sānu projekcijā). . Projekciju ieteicams veikt, diagnosticējot augšžokļa lūzumu.
4) Sfenoidālā kaula spārnu un augšējo orbitālo plaisu rentgenogrāfija: attēlā ir labi izteikti galvenā kaula spārni, augšējās orbitālās plaisas. Šī projekcija ir ieteicama augšējā žokļa lūzuma diagnosticēšanai.
5) Acu dobumu rentgens nazo-zoda projekcijā: attēlā skaidri redzama orbītas sieniņu uzbūve, sphenoid kaula mazais un lielais spārns, augšējās orbitālās plaisas. Šī projekcija ir ieteicama, diagnosticējot augšējā žokļa lūzumu augšējā un vidējā tipā.
2.2. Pantomogrāfija.
Izmantojot šo metodi, vienā rentgenogrammā vienlaikus var attēlot divas apakšējās žokļa puses. Augšžokļa kaulu struktūras ir mazāk vizualizētas (6. att.). Šī pētījuma metode ļauj diezgan precīzi diagnosticēt apakšējā žokļa lūzumus kondilāra procesa, zaru, ķermeņa un zoda rajonā.
2.3. Sejas kaulu datortomogrāfija (CT).
CT ir diezgan daudzsološa metode sejas žokļu reģiona kaulu struktūru bojājumu diagnostikā. CT var sniegt īpaši vērtīgu informāciju augšžokļa, spenoidālo un etmoīdo kaulu, orbītas sieniņu, zigomātiskā kaula lūzumu gadījumā, tas ir, vietās, kas ne vienmēr ir labi nosakāmas parastajās rentgenogrammās. Turklāt ar CT diagnostikas palīdzību iespējams identificēt mīksto audu bojājumus, piemēram, muskuļu plīsumu, hematomas esamību un lokalizāciju, brūces kanāla atrašanās vietu, ko nevar noteikt, izmantojot parasto rentgenogrāfiju.
2.4. Elektroodontodiagnostika (EDI).
Metode ļauj spriest par zoba pulpas dzīvotspēju. Veselu zobu pulpas EDI vērtības ir 2 - 6 μA. Ar visas celulozes nekrozi tie palielinās (100 vai vairāk μA).
Rīsi. 6. Ortopantomogramma
Īpaši svarīgi ir zināt par lūzuma spraugā esošā zoba pulpas dzīvotspēju. Ja bojājumu rezultātā pulpa ir atmirusi, un zobs ir jāsaglabā, tad tuvākajā laikā pulpa tiek izņemta un kanāls tiek aizpildīts, lai novērstu iekaisuma komplikāciju attīstību. Jāņem vērā, ka sākotnējā pētījuma laikā lūzuma spraugā esošo zobu pulpas jutīgums samazinās. Tomēr dinamiskā EDI pētījuma rezultāti (2-3 nedēļas pēc traumas) var liecināt par labu tā dzīvotspējas atjaunošanai, kas ļauj atteikties no zoba dobuma atvēršanas agri pēc traumas.
2.5. Elektromiogrāfija.
Metode ļauj reģistrēt elektrisko potenciālu skeleta muskuļos, spriest par to bioelektrisko aktivitāti un funkcionālās spējas, objektīvi novērtēt bojājuma pakāpi un atjaunot košļājamo muskuļu darbību. Žokļu bojājuma gadījumā košļājamo muskuļu potenciālu amplitūda salīdzinājumā ar normu samazinās par 50% vai vairāk, kas ir pamats papildu terapijai.
2.6. Mehāniskā artrogrāfija.
Metode ļauj reģistrēt temporomandibulāro locītavu galviņu rotācijas-slīdošo kustību kopējo efektu košļājamā laikā. Aparāts tiek izmantots. Persin (1980), ar kura palīdzību vienlaikus tiek fiksētas temporomandibulāro locītavu mehāniskās-artrogrāfiskās līknes miera stāvoklī un dažādu apakšžokļa kustību laikā. Tādējādi pētījuma dinamikā var spriest par apakšžokļa funkcionālo spēju atjaunošanos pēc tā lūzuma temporomandibulārās locītavas rajonā.
2.7. Gnatodinamometrija.
Gnatodinamometriskais pētījums ļauj novērtēt košļājamo muskuļu spēku, fragmentu saplūšanas spēku un netieši reģenerācijas procesu intensitātes pakāpi. Gnatodinamometrs tiek izmantots ar zonām, kas uztver zobu spiedienu, kuras tiek ievietotas pacienta mutē un piedāvā pēc iespējas ciešāk aizvērt zobus. Gnatodinamometru var izmantot arī kā treniņu ierīci.
2.8. Mastikatiogrāfija.
Tā ir metode grafiskam attēlojumam kimogrāfā, kurā redzamas apakšējā žokļa košļājamās kustības ēdienreizes laikā no brīža, kad tās tiek ievadītas mutes dobumā, līdz brīdim, kad tā tiek norīta (košļājamā periods).
Košļājamā periods sastāv no 5 fāzēm: miera stāvoklis, ēdiena ievadīšana mutē, košļājamās funkcijas sākums (adaptācija), galvenā košļājamā funkcija, ēdiena gabala veidošanās un rīšana. Visas šīs fāzes reģistrators reģistrē līknes veidā (7. att.). Pacientam ar apakšžokļa lūzumu atkarībā no lūzuma ilguma vai veiktās ārstēšanas metodes tiek doti tāda paša izmēra pārtikas gabaliņi ar pieaugošu blīvumu. Košļāšana ilgst, līdz ēdiens tiek norīts vai tiek ierobežots līdz noteiktam laika periodam. Pēc iegūtās līknes rakstura tiek spriests par košļājamās funkcijas fāžu atjaunošanos dinamikā.
2.9. Košļājamā pārbaude saskaņā ar Gelmanu, lai noteiktu košļājamo jaudu.
Metodoloģija: izmeklējamajam iedod 5 g mandeļu košļāt 50 sekundes. Mandeles nešķīst siekalās, bet turas kopā ar tām. Košļātās mandeles savāc paplātē, mazgā, žāvē un izsijā caur sietu ar 2,4 mm caurumu. Ja visas mandeles ir izsijātas, tad košļājamā aparāta efektivitāte tiek uzskatīta par 100%. Atlieku daudzums pēc skrīninga parāda košļājamās efektivitātes zuduma procentuālo daudzumu.
Rubinova košļājamā pārbaude izceļas ar to, ka pacientam tiek piedāvātas 800 mg smagas mandeles, kuras viņš sakošļā no vienas puses, līdz parādās rīšanas reflekss.
Ar aizkavētu konsolidācijas periodu tiek novērots daļiņu izmēra palielinājums un košļājamā laika palielināšanās pirms norīšanas.
2.10. Ultraskaņas osteometrija.
Šī ir kaulaudu izmeklēšanas metode, kuras pamatā ir mineralizētās kaula matricas stāvokļa noteikšana, reģistrējot caur to ejošās ultraskaņas ātrumu. Jo lielāks ir ultraskaņas caurlaidības ātrums kaulaudiem, jo lielāks ir tā blīvums, kas ir atkarīgs no tā minerālu sastāva. Ultraskaņas izplatīšanās ātrums kaulaudos svārstās 1600-4750 m/s robežās un ir atkarīgs no kaula vietas veida un pacienta individuālajām īpašībām. Ultraskaņas caurlaidības ātruma pieauguma pozitīvā dinamika norāda uz aktīvu kaulu audu struktūras atjaunošanos un to mineralizāciju. Reparatīvā procesa pārkāpuma gadījumā šie rādītāji nemainās.
Rīsi. 7. Košļājamā perioda mastiogramma ir normāla: miera fāze (1), ēdiena ievadīšanas fāze mutē (2), sākotnējās košļājamās funkcijas fāze (3), galvenās košļājamās funkcijas fāze (4) , pārtikas gabaliņu veidošanās un norīšanas fāze (5).
Liquorrhea izraisa pamatnes dura mater un arahnoīdu plīsums kombinācijā ar galvaskausa pamatnes lūzumu priekšējās vai vidējās galvaskausa dobuma rajonā. Tas notiek aptuveni 2-3% no visiem galvas traumām un aptuveni 10% no visiem galvaskausa pamatnes lūzumiem. 80% ir traumas dēļ, lielākā daļa atlikušo 20% ir iejaukšanās (piemēram, endonasālas procedūras) dēļ. Primārās galvas traumas smagums nav saistīts ar CSF fistulu veidošanos, kas var rasties pat pacientiem bez samaņas zuduma vai bez fokāliem neiroloģiskiem simptomiem.
Lai gan lielākā daļa fistulu tiek slēgtas ar konservatīvu terapiju, dažas saglabājas un nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.
a) Cerebrospinālā šķidruma fistulas simptomi un klīnika... Apmēram 98% no visām fistulām rodas pirmajos trīs mēnešos pēc traumas, lielākā daļa - pirmo 24 līdz 48 stundu laikā. Tomēr ir ziņots, ka rinoreja attīstās pat gadu desmitiem pēc traumas. Aizkavēta otoreja ir reti sastopama.
Meningīts attīstās 10-85% no visām CSF fistulām. Galvenie patogēni ir baktēriju celmi no deguna dobuma (pneimokoks, Haemophilus influenzae). Dažos gadījumos atkārtotas meningīta epizodes ir vienīgās klīniskās pazīmes.
Pneimocefālija rodas apmēram trešdaļā gadījumu. Parasti intrakraniālā gaisa daudzums ir neliels un nerada nekādas problēmas. Tomēr sasprindzinājuma pneimocefālija ir dzīvībai bīstama, un tai nepieciešama tūlītēja operācija. Tas ir saistīts ar "vārstuļa" mehānismu, kas izraisa intrakraniālā gaisa apjoma palielināšanos un strauju smadzeņu saspiešanas progresēšanu.
Liquorrhea klīniskā izpausme: dzidra šķidruma izdalīšanās no deguna (bultiņa).b) Fiziskā pārbaude... Ja pacients sūdzas par skaidru deguna izdalīšanos pēc traumatiskas smadzeņu traumas, ir aizdomas par CSF fistulu. Pārbaude jāsāk ar rūpīgu anamnēzes savākšanu. Īpaša uzmanība jāpievērš jebkādām traumām, endonasālām LOR procedūrām un drudža epizodēm kombinācijā ar apziņas traucējumiem vai stīviem kakla muskuļiem.
Akūtos gadījumos divpusējas paraorbitālas hematomas norāda uz iespējamu galvaskausa priekšējās pamatnes (jenots acu) lūzumu. Ar temporālā kaula lūzumu var veidoties retroaurikulāra hematoma (kaujas simptoms).
Galvaskausa nervu trūkums liecina arī par galvaskausa pamatnes lūzumu. Īpaša uzmanība jāpievērš ožas un vestibulārajai-kohleārajai sistēmai. Vienpusēja vai divpusēja anosmija norāda uz ožas nerva bojājumiem, parasti frontālo-bazālo lūzumu gadījumā, un to bieži pavada liquoreja, bet tas nav obligāts simptoms. No otras puses, normāla oža neizslēdz CSF fistulas. Vestibulārās vai kohleārās funkcijas zudumu var izraisīt temporālā kaula lūzums, kas savukārt var izraisīt ipsilaterālu sejas nerva paralīzi.
Tomēr fistulas klātbūtnes pierādīšana var būt sarežģīta. Ja izdalījumi ir bagātīgi un caurspīdīgi, diagnoze ir vienkārša. Bet neliela un periodiska liquoreja var izraisīt nopietnas diagnostikas grūtības. Ja dzēriens sajaucas ar asinīm, var pārbaudīt dubultās vietas simptomu. Lai atšķirtu liquorrhea no "vienkāršā" rinīta, varat izmantot glikozes testu. Ar negatīvu rezultātu liquoreja tiek izslēgta, jo cerebrospinālais šķidrums parasti satur 30% no glikozes koncentrācijas asinīs. Specifiskāks (un dārgāks) ir B 2 -transferīna tests, viela, kas nav sastopama normālos izdalījumos no auss kanāla un deguna dobuma.
c) Fistulu noteikšana. Priekšējās fistulas klīniskā lokalizācija ir neskaidra 10% gadījumu, kad rinoreja tiek novērota pretējā pusē. Parastā galvaskausa rentgenogrāfija var atklāt kaula defektu, lūzumu, intrakraniālu gaisu un svešķermeņus, kam vajadzētu kalpot par pamatu turpmākiem pētījumiem, taču dati par fistulas esamību un atrašanās vietu parasti ir nepietiekami. CT ar plānām šķēlītēm (1,5 mm) aksiālajā un/vai koronālajā plaknē ir labāka par MRI un ir izvēles metode galvaskausa pamatnes lūzumu noteikšanai.
Papildus traumām diferenciāldiagnoze ietver audzējus, kas iznīcina galvaskausa pamatni un latento encefaloceli kā galveno liquorrhea cēloni.
Kontrastvielu intratekāla ievadīšana (CT cisternogrāfija) var lokalizēt tikai aktīvās fistulas. Citas metodes ietver radionuklīdu cisternogrāfiju un jostas krāsas injekciju (fluoresceīns, metilēnzils). Mūsu iestādē lietojam intratekālo fluoresceīnu kombinācijā ar deguna endoskopiju LOR nodaļā.
Diagnostikas algoritms aizdomām par CSF fistulu.
G) . Nav perspektīvu randomizētu pētījumu, kas salīdzinātu traumatiskas liquorrhea ķirurģisko un neķirurģisko ārstēšanu. Dažādos pētījumos ascendējošais meningīts ir aprakstīts 10-85% šādu gadījumu, galvenokārt atkarībā no novērošanas ilguma. Ņemot to vērā, katrā konkrētajā gadījumā ir jāveic rūpīga konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas efektivitātes analīze. Balstoties uz personīgo pieredzi, novērojot vairāk nekā 200 gadījumus, esam noteikuši diagnostikas pasākumus un indikācijas operācijai.
1. Konservatīvā ārstēšana... Konservatīvā ārstēšana ietver gultas režīmu daļēji sēdus stāvoklī, atkārtotas jostas punkcijas vai ilgstošu jostas drenāžu. Mūsu klīnikā septiņas dienas tiek veikta tikai ilgstoša jostas drenāža (100-200 ml / dienā) ar rinoreju, kas ilgst vairāk nekā 24 stundas. Ja fistula pēc tam neizzūd, parasti tiek norādīta operācija. Otorejas gadījumā novērošana tiek veikta septiņas dienas bez īpašas ārstēšanas, jo šādas fistulas parasti izzūd dažu dienu laikā.
2. CSF fistulas operācija... Operācijas galvenais mērķis ir aizvērt fistulu, aizzīmogot un novērst augšupejošu meningītu. Ir jānovērš citas komplikācijas, piemēram, mukocēle vai piocele, hronisks sinusīts, subdurālā empiēma un smadzeņu abscess. Kosmētiskie aspekti arī spēlē savu lomu, ja trauma izraisījusi ārēju galvaskausa deformāciju.
Joprojām turpinās pārrunas par operācijas laiku, labāko ķirurģisko pieeju, kā arī materiāliem liquorrhea slēgšanai un iespējamiem kaulu defektiem.
Noteikumi un piekļuve... Visus iepriekš minētos ķirurģiskos mērķus var sasniegt tikai ar skaidru diagnozi un precīzu operācijas plānošanu, kas parasti prasa laiku. Turklāt ir pierādīts, ka novēlota iejaukšanās intrakraniālo procedūru iznākuma ziņā ir pārāka par tūlītēju operāciju.
CSF fistulas, ko izraisa galvaskausa pamatnes priekšējās daļas traumatiski bojājumi, jau no paša sākuma ir vēlams veikt, iesaistot speciālistus. Neiroķirurgi, sejas žokļu ķirurgi, LOR ārsti un dažreiz arī oftalmologi ir iesaistīti diagnozes noteikšanā, nepieciešamās iejaukšanās laikā un lemšanā par ķirurģisko pieeju.
Ekstrakraniālās piekļuves priekšrocības ir zemāka mirstība un saslimstība. Galvenais trūkums ir nespēja novērst blakus esošo smadzeņu bojājumu. Ekstrakraniālas pieejas izmantojam tikai nelieliem bojājumiem (parasti mazāk nekā 1 cm diametrā) galvaskausa priekšējā vidusdaļā (endoskopiskā pieeja) un fistulām, kas atrodas sella turcica (paranasāla pieeja). Operācijas parasti veic LOR ķirurgs ar neiroķirurģisku palīdzību.
Izmantojot transkraniālo pieeju, nepieciešamība pēc smadzeņu ievilkšanas, lai pilnībā vizualizētu visu galvaskausa priekšējo pamatni, rada ievērojamu ožas nervu un frontālo daivu bojājumu risku. Tomēr sarežģītus vai lielus galvaskausa priekšējās pamatnes lūzumus ar saistītu liquoreju joprojām vislabāk var ārstēt ar tradicionālām transkraniālām intradurālām metodēm, kas nodrošina pilnīgu traumas zonas vizualizāciju.
Mēs stingri iestājamies par operācijas atlikšanu, līdz pacients ir zināmā mērā atveseļojies (vismaz mazāk par 5 ballēm, nav infekcijas un hemodinamikas stabilitātes) un pirmsoperācijas CT (kambaru, bazālo cisternu stāvoklis) nav konstatētas smadzeņu tūskas pazīmes.
Lai samazinātu smadzeņu ievilkšanu, var veikt pirmsoperācijas CSF drenāžu vai intraoperatīvu sānu kambara punkciju. Ja operācija šo iemeslu dēļ tiek aizkavēta, sejas žokļu ķirurgs varēs vienlaikus droši labot arī vienlaikus radušos sejas kaulu lūzumus.
Mēs parasti vispirms izmantojam intradurālo pieeju. Dura mater plīsumi pēc iespējas jāšuj. Ja tas nav iespējams, tiek izmantotas dažādas dura mater defekta aizvēršanas metodes (periosteālais atloks, pagriezts atloks, pamatojoties uz deniņu muskuli, brīvais atloks no deniņu muskuļa, augšstilba fascia lata utt.). Pamatojoties uz mūsu pieredzi ar 34 atkārtotām operācijām, mēs neuzskatām, ka kāju atloki ir pārāki par brīvajiem atlokiem. Mūsuprāt, lai novērstu fistulu atkārtošanos, svarīgāk ir, lai atloks būtu pietiekami liels, lai nosegtu defektu vairāk nekā 2 cm no tā malas.
Lieli kaulu defekti (> 2 cm) jāpārklāj ar cietiem materiāliem, lai izvairītos no liquorrhea recidīva. Šim nolūkam var izmantot dažādus materiālus (apgrieztais temporālais muskulis + kauls, brīvi sadalītais galvaskausa velves kaula atloks, titāna siets). Mūsu nodaļa galvenokārt izmanto titāna mikrorežģus.
Antibiotiku profilakse... Līdz šim nav skaidru pierādījumu par profilaktiskas antibiotiku lietošanas efektivitāti pacientiem ar CSF fistulu. Mēs parasti lietojam otrās paaudzes cefalosporīnus no uzņemšanas līdz trešajai dienai pēc liquorrhea pārtraukšanas.
Divpusējas paraorbitālas hematomas norāda uz frontālās-bazālās galvaskausa lūzumu.
Butlas simptoms pacientam ar temporālā kaula piramīdas lūzumu.
A-B Galvaskausa rentgenogrāfija un aksiālā CT pacientam ar smagu pneimocefāliju pēc vieglas galvas traumas, ievērojiet gandrīz pilnībā ar gaisu piepildītos sirds kambarus (bultiņa).
A-G. Ekstrakraniāla endoskopiska CSF fistulas slēgšana (51 gads pēc traumas) 59 gadus vecai sievietei. A. Sagitālā MRI ir redzams smadzeņu izvirzījums (bultiņa) caur galvaskausa pamatni deguna dobumā un sphenoidālā kaula lūzums.
B. Endoskopisks smadzeņu trūces skats (bultiņa).
B. Liquorrhea slēgšana tiek veikta ar brīvu muskuļu atloku un fibrīna līmi (bultiņu).
D. Izgriezts smadzeņu trūces fragments.
Transkraniāla piekļuve lielam defektam (bultiņai) un fistulai, kas atrodas galvaskausa priekšējās bedres labajā pusē.
Notiek ielāde...