Avots nav saglabājies
Infūzijas terapijas indikācijas: sākotnējo zudumu aizvietošana, organisma vajadzību apmierināšana (t.sk. ogļhidrāti, olbaltumvielas, tauki), pašreizējo vai paralēlo zudumu papildināšana.
Ārstam, kas uzsāk infūzijas terapiju, jāvadās pēc šāda principa: deficīts ir jāpapildina, pamatojoties uz novirzēm CBS un ūdens-elektrolītu līdzsvarā. Lai segtu pašreizējās vajadzības, varat izmantot tabulu (vidējā nepieciešamība mililitros uz 1 m 2 ķermeņa virsmas 1 dienā). Papildu patoloģiskie zudumi ir jāpapildina stingri mililitru mililitru. Ņem vērā ne tikai zaudēto sulu un šķidrumu daudzumu, bet arī sastāvu.
Infūzijas terapijas galvenais mērķis ir ātri atjaunot esošo ūdens deficītu. Optimālā deva pirmajās 45 minūtēs ir 360 ml/m2. Infūziju šķīdumi nedrīkst saturēt lielu daudzumu elektrolītu, priekšroka jādod 5% glikozes šķīdumam, Ringera šķīdumam vai Ringera-Loka šķīdumam. Urinēšanas paātrinājums norāda uz izvēlētās devas pareizību.
Ja diurēze nepalielinās, šķidruma ievadīšanas ātrumu nedrīkst palielināt līdz vairāk kā 120 ml/m 2 h; jāpārbauda sākotnējie klīniskie dati. Pēc zaudētā apjoma atjaunošanas jūs varat sākt labot CBS un ūdens-sāls līdzsvara pārkāpumus, ja līdz šim brīdim ķermenis pats tos nekompensē.
Lai kompensētu pašreizējos vai paralēlos zudumus un savlaicīgu aizstājterapiju, ir nepieciešama rūpīga ienākošā šķidruma uzskaite. Diennakts šķidruma daudzumam, ko saņem pacients, kurš saņem parenterālu barošanu, jābūt vienādam ar urīna daudzumu, šķidruma daudzumu piesūcekņos, izdalījumiem no brūcēm un fistulām, zarnām un zudumiem svīšanas rezultātā. Pacientiem komas stāvoklī nepieciešama urīnpūšļa kateterizācija.
Terapijas panākumi ir atkarīgi no iepriekšējo un ikdienas zaudējumu, kā arī ikdienas šķidruma nepieciešamības ņemšanas vērā. Atkārtoti ekstracelulārā šķidruma zudumi (ar vemšanu, caureju, caur fistulām) maina līdzsvaru.
Liela nozīme ir infūzijas ātrumam, jo lielākā daļa komplikāciju rodas piespiedu vai nepietiekami ātras (šoka gadījumā) šķidruma ievadīšanas rezultātā. Smagas deficīta gadījumā ātrai līdzvērtīgas cirkulācijas atjaunošanai nepieciešams ievadīt lielāku šķidruma daudzumu. Izotoniskā šķīduma infūzija 2000 ml/h izotoniskai dehidratācijai komplikācijas neizraisa, tomēr, tiklīdz asinsspiediens stabilizējas, nepieciešams samazināt pilienu biežumu.
Vai varbūt tā ir farmācijas sazvērestība?
|
RISINĀJUMI INFŪZIJAS TERAPIJAI
Pēc to mērķa visus risinājumus var iedalīt šādās grupās (W. Hartig, 1982):
- ārpusšūnu un intracelulārā šķidruma aizstājēji [rādīt]
Ekstracelulāro šķidrumu aizstājēji ir 2,5%, 5% un 10% cukura šķīdumi ar maz vai bez elektrolītu. Šo risinājumu galvenais mērķis ir novērst ūdens trūkumu ārpusšūnu sektorā. Destilētu ūdeni nedrīkst ievadīt intravenozi, jo tas ir hipotonisks attiecībā uz sarkanajām asins šūnām un izraisa to hemolīzi. Cukura šķīdumu pārliešana novērš hemolīzi; ūdens no tiem izdalās lēni, patērējot glikozi vai veidojoties glikogēnam, un pēc tam sadalās starp ārpusšūnu un intracelulāro telpu.
Klīniskajā praksē izmanto izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu. Tas ir paredzēts daudzām slimībām, lai gan tā lietošana ir stingri jāierobežo (nātrija deficīts virsnieru mazspējas dēļ, kuņģa sulas zudums). Pēc jonu sastāva fizioloģisko šķīdumu pareizāk saukt par nefizioloģisku, jo 1 litrs 0,9% nātrija hlorīda šķīduma satur 154 mmol/l nātrija un hlora (neizmainītā asins plazmā nātrija saturs ir 142 mmol/l, hlors - 103 mmol/l ). Tādējādi kopā ar 1 litru 0,9% nātrija hlorīda šķīduma ekstracelulārajā telpā tiek ievadīts nātrija (12 mmol/l) un hlora (51 mmol/l) pārpalikums. Šāda disproporcija ievērojami noslogo nieru ekskrēcijas funkciju. Tomēr pēcoperācijas ūdens un nātrija aizture (aldosterona un vazopresīna ietekmē) izslēdz iespēju saglabāt fizioloģisko līdzsvaru. Nātrija un hlora aizture organismā izraisa Cl - jonu izspiešanu ar līdzvērtīgiem HCO - jonu daudzumiem, kā rezultātā attīstās hiperhlorēmiska metaboliskā acidoze. Izotoniskais nātrija hlorīda šķīdums nedrīkst būt vienīgais šķidruma aizstājējs pēcoperācijas periodā. Pievienojot tai 5% glikozes šķīdumu, organisms tiek atbrīvots no elektrolītu pārslodzes un ļauj nierēm izvadīt ūdeni kopā ar tajā izšķīdinātajiem vielmaiņas produktiem. Ideāls zaudētā ekstracelulārā šķidruma aizstājējs ir Hartmana šķīdums.
Nātrija bikarbonāts ir galvenais risinājums metaboliskās acidozes ārstēšanai. Nātrija laktāta lietošana jāizturas ļoti piesardzīgi. Nātrija laktāta darbības mehānisms ir tāds, ka, oksidējoties līdz NaHCO 3 un CO 2, tas izraisa HCO koncentrācijas palielināšanos ārpusšūnu sektorā. Līdz ar to nātrija laktāta ievadīšana palielina skābekļa patēriņu, kas ir ārkārtīgi nevēlami jebkura veida hipoksijas gadījumā. Turklāt, ja tiek traucēta aknu glikogēna veidojošā funkcija vai ekstrakorporālā cirkulācija (un dažreiz spontāni), laktāta metabolisms apstājas. Tā infūzija šādos gadījumos var tik pastiprināt esošo metabolisko acidozi, ka nāve kļūst neizbēgama. Tāpēc, koriģējot metabolisko acidozi, nātrija bikarbonātam jāsaglabā vadošā loma.
Ārpusšūnu šķidruma aizstājēji
Risinājums Toniskums Enerģētiskā vērtība Na+ K+ Ca 2+ Cl- Laktāts kJ kcal mmol/l Šķidrumi bez elektrolītiem: 2,5% glikozes ūdens šķīdums (25 g) Hipotonisks 418 100 - - - - - 5% glikozes ūdens šķīdums (50 g) Izotonisks 837 200 - - - - - 10% glikozes ūdens šķīdums (100 g) Hipertensīvs 1674 400 - - - - - 5% invertcukura ūdens šķīdums (50 g) Izotonisks 837 200 - - - - - 10% invertcukura ūdens šķīdums (100 g) Hipertensīvs 1674 400 - - - - - 10% fruktozes ūdens šķīdums (100 g) Hipertensīvs 1674 400 - - - - - 5% spirta, 5% glikozes ūdens šķīdums (50 g) Hipertensīvs 2322 555 - - - - - Aizvietošanas šķīdumi (bez kālija), kuru pamatā ir 0,9% nātrija hlorīda šķīdums: 2,5% glikozes šķīdums (25 g) Hipertensīvs 418 100 154 - - 154 - 5% glikozes šķīdums (50 g) Hipertensīvs 837 200 154 - - 154 - 10% glikozes šķīdums (100 g) Hipertensīvs 1674 400 154 - - 154 - 10% fruktozes šķīdums (100 g) Hipertensīvs 1674 400 154 - - 154 - 5% invertcukura šķīdums (50 g) Hipertensīvs 837 200 154 - - 154 - 10% invertcukura šķīdums (100 g) Hipertensīvs 1674 400 154 - - 154 - Hidratācijas šķīdumi vai šķīdumi sākotnējai hidratācijai: 2,5% glikozes šķīdums (25 g) 0,45% nātrija hlorīda šķīdumā Izotonisks 418 100 77 - - 77 - 5% glikozes šķīdums 0,45% nātrija hlorīda šķīdumā Hipertensīvs 837 200 77 - - 77 - 0,45% nātrija hlorīda šķīdums Hipotonisks - - 77 - - 77 - Aizvietošanas šķīdumi (izoelektrolīts): 5% glikozes šķīdums (50 g) Ringera laktāta šķīdumā Hipertensīvs 837 200 147 4,0 2 155 28 laktāta (Hartmann) Ringera šķīdums Izotonisks - - 130 4 1 111 28 10% glikozes šķīdums (100 g) Ringera laktāta šķīdumā Hipertensīvs 1674 400 147 4 2 155 28 Ringera risinājums Izotonisks - - 147 4 2 155 - 5% glikozes šķīdums (50 g) Ringera šķīdumā Hipertensīvs 837 200 147 4 2 155 - Īpaši nomaiņas risinājumi: 5% nātrija hlorīda šķīdums Hipertensīvs - - 855 - - 855 - 0,9% nātrija hlorīda šķīdums - - 154 - - 154 - 5% nātrija bikarbonāta šķīdums Hipertensīvs - - 595 - - - Intracelulārā šķidruma aizstājēji
5% glikozes šķīdums (50 g), 0,3% kālija hlorīda šķīdums (3 g), insulīns (10 vienības) Ringera šķīdumā Hipertensīvs 837 200 147 44 2 195 - 10% glikozes šķīdums (100 g), 0,6% kālija hlorīda šķīdums (6 g), insulīns (20 vienības) Hipertensīvs 674 400 - 80 - 80 - K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), nātrija hlorīda (5,5 g) šķīdums Izotonisks - - 94 52 - 94 - Intracelulārā šķidruma aizstājēji ir kālija un glikozes sāļu šķīdumi bez nātrija vai ar nelielu tā saturu. Tos lieto kālija deficīta gadījumā un ir īpaši efektīvi gadījumos, kad kālija vietā šūnā tiek saglabāts nātrijs. Jebkura anoksija vai metabolisma izmaiņas veicina katjonu pārdali, kā rezultātā notiek šūnu membrānas depolarizācija ar sekojošu dažādu orgānu disfunkciju. Šīs izmaiņas var novērst vai izlīdzināt, tikai ieviešot intracelulāro šķidruma aizstājējus.
Šie šķīdumi vislabvēlīgāk iedarbojas pēcoperācijas periodā, normalizējot sirds un asinsvadu sistēmas, smadzeņu, aknu, nieru un zarnu funkcijas. To iedarbība ievērojami palielinās, ja tos apvieno ar asparagīnskābes (panangīna) sāļiem.
- risinājumi BCC deficīta novēršanai;
- Veselas asinis [rādīt]
Zaudētā tilpuma papildināšana ar pilnām asinīm pa pilienam ir plaši pieņemta, taču pēdējos gados šī taktika ir pārskatīta. BCC deficīta gadījumā asins zuduma dēļ visa asiņu pārliešana (īpaši bez konservanta) ir vissvarīgākais terapeitiskais līdzeklis. Pilnas asinis vienlaikus novērš ūdens, olbaltumvielu, elektrolītu un sarkano asins šūnu deficītu, saglabājot to specifiskās funkcijas. Tas palielina sarkano asins šūnu skaitu, hemoglobīna līmeni, asins skābekļa kapacitāti un normalizē arteriovenozo skābekļa atšķirību. Īpaši svarīga ir visu asiņu pārliešana lielu asins zudumu gadījumā, kad smaga anēmija izraisa hipoksiju un kritisku asins bufera kapacitātes samazināšanos.
Tiešā asins pārliešana ir visefektīvākā. Tiešās asins pārliešanas izteiktais terapeitiskais efekts ir saistīts ar konservantu (nātrija citrāta) trūkumu un donoru eritrocītu ātrāku adaptāciju. Tiešā asins pārliešana ir indicēta, ja ir asins tilpuma deficīts līdz 40-50% un vairāk, augsta intoksikācijas pakāpe, kā arī tad, ja liela daudzuma konservētu asiņu infūzijas nav devušas efektu un saglabājas bīstama hipotensija. Taču metodes plašā izmantošana ir ierobežota, jo tās ieviešanas sākumposmā pēc traumas ir tehniskas grūtības un šobrīd trūkst pietiekama donoru skaita. Tāpēc bieži tiek pārlietas konservētas asinis.
Ārkārtas operācijās tiek nozīmētas asins pārliešanas, lai atjaunotu un uzturētu normālu tilpumu, uzturētu vai normalizētu skābekļa transportu, palielinātu leikocītu skaitu agranulocitozes gadījumā un paaugstinātu holīnesterāzes līmeni asins plazmā ilgstošas sukcinilholīna iedarbības laikā. Citu indikāciju asins pārliešanai praktiski nav, jo tās nevar pamatot ar datiem par konservēto asiņu bioloģisko vērtību.
Turklāt asins pārliešanas risks var pārsniegt tā terapeitisko efektu. Komplikāciju biežums donoru asins pārliešanas laikā sasniedz 10%, un nāve, kas tieši saistīta ar asins infūziju, tiek novērota 0,1-2% pacientu (G. A. Ryabov, 1988).
Pilnas asinis konservē ar citrāta-glikozes (CG) vai citrāta-fosfāta-glikozes (CPG) buferšķīdumu. Saskaņā ar R.D. Millera (1985) teikto, sarkanās asins šūnas un 2,3-difosfoglicerāts (2,3-DPG) ir labāk saglabāti CPG šķīdumā. Turklāt citrāta un kālija saturs CG šķīdumā ir par 20% mazāks nekā CG buferšķīdumā; Asinīm, kas konservētas ar CPG buferšķīdumu, pH ir par 0,1-0,3 augstāks; arī ATP līmenis šādās asinīs ir tuvāks normai. Neatkarīgi no konservanta veida maksimālais asins glabāšanas laiks ir 21 diena. Pagaidām nav izdevies izveidot ideālu asins stabilizatoru, tāpēc, pārlejot konservētās asinis, rodas tāda paša veida komplikācijas un nevēlamās reakcijas.
Konservanta pievienošana nenovērš svarīgāko asins īpašību zudumu. Uzglabāšanas laikā mainās sarkano asins šūnu stiprums un asins plazmas sastāvs. Konservētām asinīm, atšķirībā no vietējām asinīm, ir daudz mazāka hemostatiskā iedarbība. Tas ir atkarīgs no nātrija citrāta klātbūtnes tajā un trombocītu nāves līdz 3 dienu beigām kalcija kompleksu veidošanās rezultātā ar asins plazmu. 9. uzglabāšanas dienā saglabātajās asinīs esošais fibrīns tiek ievilkts, kas novērš hemostāzes trešās fāzes iespējamību. Tajā pašā laikā samazinās V un VIII asinsreces faktoru aktivitāte. Palielinoties asins derīguma termiņam, palielinās eritrocītu membrānas caurlaidība, kā rezultātā kālijs atstāj eritrocītus un to vietu ieņem nātrijs. Tā rezultātā katrā litrā asiņu uzkrājas aptuveni 2 g brīvā kālija. Šī katjonu pārdale maina eritrocītu transporta funkciju. Pēc 3 uzglabāšanas dienām efektīva skābekļa transportēšana tiek nodrošināta tikai par 50% (V. A. Klimansky, 1979). Saliktas asinis, kas stabilizētas ar nātrija citrātu un glikozi, ļoti ātri noved pie hemoglobīna disociācijas līknes nobīdes pa kreisi. Tas nozīmē, ka hemoglobīns konservētās asinīs labāk saista skābekli un sliktāk nodod to audiem. Šīs izmaiņas notiek pirmās uzglabāšanas dienas beigās un sasniedz maksimumu 7. dienā. Hemotransfūzija var izraisīt anoksijas attīstību, ja pacienta hemoglobīna saturs palielinās no 35 līdz 55% liela daudzuma konservētu asiņu pārliešanas dēļ. Skābekļa piegāde audiem pēc šādas pārliešanas tiek samazināta, jo pirms pārliešanas pacienta asinis šūnām nodeva apmēram 40% saistītā skābekļa, bet pēc tam - ne vairāk kā 20%.
Hemoglobīna afinitātes palielināšanās saglabātajās asinīs pret skābekli ir izskaidrojama ar to, ka uzglabāšanas laikā 2,3-DPG līmenis eritrocītos samazinās; 2,3-DPG saturs eritrocītos lielā mērā ir atkarīgs no hemokonservanta sastāva. Lietojot citrāta-glikozes hemokonservantu TsOLIPK Nr.76, 2,3-DPG līmenis eritrocītos krasi samazinās 3-7 dienu laikā pēc uzglabāšanas, un, izrakstot TsOLIPK Nr.2, 2,3-DPG koncentrācija samazinās vairāk. lēnām un saglabājas tuvu sākotnējai vērtībai 14 uzglabāšanas dienas. Tāpēc asins pārliešana, neņemot vērā konservanta iedarbību un bez korekcijas, apdraud smagas anoksijas attīstību. Lai to novērstu, ir nepieciešams normalizēt katjonu attiecību starp plazmu un sarkanajām asins šūnām pārlietajās asinīs, pievienojot 5,8% nātrija hlorīda šķīdumu uz katriem 500 ml citrētu asiņu (hemoprezervatīvs TsOLIPK Nr. 76). Nātrija hlorīda šķīdums normalizē skābekļa saistīšanos ar hemoglobīnu (G.V. Golovin et al., 1975).
Dažādu slimību (vīrusu hepatīta, sifilisa, malārijas, miega slimības, AIDS) pārnešana asins pārliešanas laikā ir viena no iespējamākajām komplikācijām. Smagas reakcijas un pat nāves gadījumi tiek novēroti, pārliejot ar baktērijām piesārņotas konservētas asinis. Vairāki gramnegatīvie baciļi labi vairojas asins uzglabāšanas temperatūrā, un pēc pārliešanas var attīstīties smaga reakcija. Tiek lēsts, ka pat ar modernām kontrolēm aptuveni 2% uzglabāto asiņu var būt inficēti. Pirmā infekcijas pazīme ir hemolīzes sākums (sarkanas joslas parādīšanās virs sarkano asins šūnu nogulsnēm). Vēlāk asins serums kļūst rozā un kļūst “lakots”. Gramnegatīvo baktēriju toksisko iedarbību pastiprina brīvā hemoglobīna klātbūtne asinīs. Tāpēc pat aizdomas par hemolīzi ir kontrindikācija šādu asiņu pārliešanai.
Pārlieto sarkano asins šūnu pusperiods normālos apstākļos ir 34 dienas. Tomēr aptuveni 30% visu asins pārliešanas gadījumu, īpaši pacientiem, kuriem tās tiek veiktas bieži, sarkano asins šūnu izdzīvošana ilgst tikai 14-16 dienas. Ar atkārtotām asins infūzijām pacienta ķermenis kļūst sensibilizēts, un katra nākamā pārliešana palielina nesaderības reakciju. Reakciju biežums pirmās asins pārliešanas laikā svārstās no 0,2 līdz 0,7%, un ar atkārtotām infūzijām to skaits palielinās 10 reizes. Intravaskulāru hemolīzi parasti izraisa ABO nesaderība, un par to ziņots 0,2% visu asins pārliešanas gadījumu. Visbiežāk klīniskajā praksē tiek novērotas alerģiskas reakcijas uz asins pārliešanu, kas izpaužas kā nātrenes izsitumi, nātrene, astmas traucējumi. Smaga balsenes tūska un smagas astmas lēkmes ir retāk sastopamas.
1 litrs konservētu asiņu satur līdz 8800 mmol citronskābes. Taču citrāta intoksikāciju neizraisa pats citrāta jons, bet gan tā saistīšanās ar Ca 2+ jonu. Tāpēc dominē hipokalciēmijas simptomi: arteriāla hipotensija, pazemināts pulsa spiediens, paaugstināts gala distālais spiediens sirds kambaros un centrālais venozais spiediens, QT intervāla pagarināšanās EKG. Liela daudzuma konservanta ievadīšana izraisa metaboliskās acidozes attīstību, īpaši gadījumos, kad ir traucēta citrāta metabolisms aknās (smaga aknu slimība, šoks, zīdaiņa vecumā). Vienlaikus ar pH pazemināšanos palielinās kālija koncentrācija asins plazmā. Tāpēc ir iespējami stingumkrampji un pat asistolija. Turklāt, ievadot lielu daudzumu nātrija citrāta, attīstās hipertoniska hidratācija ar tipisku klīnisku ainu. Līdz ar to pēc masīvām transfūzijām (5 pudeles vai vairāk) nepieciešama stingra Na +, K +, Ca 2+ jonu satura un pH kontrole asins plazmā.
Pēc G. Grūbera (1985) domām, katram pieaugušam pacientam var ievadīt 2 litrus asiņu ar ātrumu ne vairāk kā 50 ml/min, nebaidoties no nitrātu intoksikācijas.
Tā kā intoksikācija ar nitrātiem tagad ir ārkārtīgi reta, kalcija piedevu lietošana nav ieteicama. Tie ir īpaši bīstami anestēzijas laikā ar ciklopropānu vai fluorotānu (aritmiju rašanās). Kalcija hlorīda šķīdums (10%) jālieto saskaņā ar stingrām indikācijām (hipokalciēmijas pazīmes - Q-T intervāla pagarināšanās vai hiperkaliēmija - ass T vilnis). Priekšroka jādod kalcija hlorīda šķīdumam, jo tas satur 3 reizes vairāk kalcija nekā vienāds tilpums 10% kalcija glikonāta šķīdumā. Kalcija hlorīda relatīvā molekulmasa ir 147, bet kalcija glikonāta - 448.
Konservētas asinis ir skābe (V. A. Agranenko, N. N. Skačilova, 1986). CG šķīduma un CFG šķīduma pH ir attiecīgi 5 un 5,5. Tāpēc uzreiz sākas konservēto asiņu paskābināšana: pēc konservanta ievadīšanas to pH pazeminās līdz 7-6,99. Konservēto asiņu pašu vielmaiņas rezultātā uzkrājas pienskābe un pirovīnskābe, kuras daudzums līdz 21. dienai kļūst par 5 mmol/(l·dienā), pH turpina pazemināties līdz 6,8-6,6. Konservēto asiņu acidoze lielā mērā ir izskaidrojama ar to augsto PCO 2, sasniedzot 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
Līdz ar to ar katru asins pudeli pacienta organismā nonāk liels daudzums H+ jonu, kas būtiski samazina asins bufera kapacitāti. Asins iepriekšēja uzsildīšana palielina arī H + jonu veidošanos. Zinot par acidozes negatīvo ietekmi uz miokardu, masveida asins pārliešanas laikā var sagaidīt sirds mazspējas attīstību. Lai novērstu šo komplikāciju, daudzi autori iesaka intravenozi ievadīt 44,6 mmol nātrija bikarbonāta katrām 5 pārlietajām asins ampulām. Tomēr mūsdienu pētījumi (R.D. Miller, 1985) ir parādījuši, ka nātrija bikarbonāta empīriska ievadīšana dažkārt ir pat kaitīga. Ja ir konstatēta metaboliskās acidozes diagnoze, sārmainu terapiju ieteicams sākt pēc arteriālo asiņu ABS izpētes (pēc katriem 5 asiņu ampulām). Parasti tiek ievadīta puse no aprēķinātā nātrija bikarbonāta deficīta, un pēc tam atkal tiek uzraudzīts CBS.
Pārmērīga nātrija bikarbonāta ievadīšana var izraisīt vielmaiņas alkalozi, hiperosmolaritāti un ar to saistīto šūnu dehidratāciju. Tikai gadījumos, kad pēc konservētu asiņu pārliešanas tiek konstatēta smaga metaboliskā acidoze (bāzes deficīts vairāk nekā 7 mmol/l), ir indicēta nātrija bikarbonāta ievadīšana.
Liela interese ir asins viskozitātes palielināšanās, jo tās temperatūra samazinās, nemainot hematokrīta skaitli. Asins temperatūras pazemināšanās no 38 līdz 8 °C izraisa viskozitātes palielināšanos 3 reizes. Tāpēc pēdējā laikā ir ieteicams pirms pārliešanas asinis uzsildīt, bet tikai dabiski. Asinīm, kas izņemtas no ledusskapja, vajadzētu nostāvēties istabas temperatūrā 30-60 minūtes. Asins sasilšana ar jebkādiem citiem līdzekļiem palielina pēctransfūzijas komplikāciju biežumu 2-3 reizes.
Veicot liela asins daudzuma asins pārliešanu, biežākās asinsreces traucējumu izpausmes bija smaga trombocitopēnija, kā arī V un VIII faktoru deficīts (B.V. Petrovskis, O.K. Gavrilovs, Ch.S. Guseinovs, 1974). Asins koagulācijas traucējumi ir iespējami jebkuram pacientam, ja 1 dienas laikā tiek pārlieti 5 litri vai vairāk konservētu asiņu.
Saindēšanās ar kāliju tiek novērota pēc liela asins daudzuma pārliešanas ar ilgu uzglabāšanas laiku, īpaši pacientiem ar samazinātu nieru ekskrēcijas funkciju. 10. uzglabāšanas dienā kālija koncentrācija asins plazmā palielinās no 4-5 līdz 15 mmol/l, un 21. dienā šī vērtība sasniedz 25 mmol/l. Amonjaka koncentrācija svaigu asiņu flakonā ir 12-24 µmol/l. Pēc 21 dienas uzglabāšanas tā daudzums palielinās līdz 400-500 µmol/l.
Pacientiem ar augstu amonjaka līmeni asins plazmā aknu slimību, nefrīta vai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas dēļ, 1 pudeles ilgstošas asiņu ievadīšana var izraisīt komas attīstību.
Konservētās asinīs, kā arī kapilāros šoka laikā var veidoties lamelāri agregāti. Līdz ar to uzkrātās asinis ne vienmēr ir izvēlētās zāles zaudētā tilpuma aizvietošanai. Konservēto asiņu viskozitāte ievērojami palielinās sarkano asins šūnu pietūkuma dēļ. Šie divi faktori nosaka mikrocirkulācijas traucējumu pakāpi. Tāpēc ar palielinātu sākotnējo viskozitāti nevar pārliet veselas konservētas asinis. Tālāk ir norādīts citrētu asiņu izmaiņu raksturs uzglabāšanas laikā (4±1) °C temperatūrā.
Indikators, µmol/l 1. diena 7. diena 14. diena 21. diena 28. diena Asins plazmas hemoglobīns 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glikoze 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Pienskābe 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Neorganiskie fosfāti 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Nātrijs 150 148 145 142 140 Kālijs 3-4 12 24 32 40 Amonjaks 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Asins pārliešanas komplikācijas ietver tā saukto šoka plaušu attīstību. Neatkarīgi no uzglabāšanas laika konservētās asinīs līdz 30% eritrocītu ir agregātu veidā ar diametru 40 mikroni. Nokļūstot asinsvadu gultnē, šie agregāti nosēžas plaušu kapilārajā filtrā, palielina alveolāro mirušo telpu un ievērojami uzlabo arteriovenozo šuntēšanu plaušu līmenī. Profilakse tiek nodrošināta ar asins pārliešanu caur īpašiem filtriem.
Līdz 25-30% pārlieto donoru sarkano asins šūnu un asins plazmas tiek atdalīti no asinsrites un nogulsnēti dažādos orgānos un audos.
Transfūzijas terapijai akūtu asins zudumu gadījumā jākompensē tilpuma deficīts, jāuzlabo asins plazmas kapilārā cirkulācija un onkotisko spiedienu, jānovērš intravaskulāra agregācija un mikrotrombu veidošanās, un tai ir dezagregācijas efekts, iekļaujot nogulsnētās asinis aktīvajā asinsritē un sarkanās krāsas rekvestrāciju. asins šūnas. Donoru asiņu pārliešana papildina tilpuma deficītu, bet ne vienmēr atjauno traucētu mikrocirkulāciju. Tāpēc pilnas donoru asinis tiek izmantotas tikai masveida asins zuduma gadījumā operāciju laikā ar mākslīgo cirkulāciju un asiņošanas gadījumā uz smaga hemorāģiskā sindroma fona (akūta fibrinolīze, hemofilija) un vienmēr kombinācijā ar plazmas aizstājējiem.
- novērst asins recēšanas traucējumus un diseminētas intravaskulāras koagulācijas attīstību. Lai to izdarītu, pēc 5-10 asiņu konservu devu pārliešanas jānosaka trombocītu skaits, aktivētā tromboplastīna laiks un fibrinogēna koncentrācija. Sagatavojiet trombocītu masu. Pacientiem, kuri jau ir saņēmuši 10 asiņu vienības un kuriem nepieciešama turpmāka pārliešana, nepieciešamas tikai svaigas asinis;
- vienmēr sasildiet asinis pirms pārliešanas;
- izmantot asinis ar īsu glabāšanas laiku un mikrofiltrus;
- pēc katrām 5 asiņu ampulām pārliešanas nosaka PaO 2, PaCO 2, arteriālo vai venozo asiņu pH (precīzai nātrija bikarbonāta šķīduma dozēšanai), Na +, K +, Ca 2+ jonu saturu asins plazmā;
- uzraudzīt EKG parametru izmaiņas, lai savlaicīgi diagnosticētu kālija un kalcija koncentrācijas traucējumus cirkulējošās asinīs.
Hemolītiskās transfūzijas reakcijas visbiežāk rodas laboratorijas kļūdu, nepareizas marķējuma vai etiķetes nepareizas nolasīšanas dēļ. Mirstība smagu reakciju gadījumā joprojām ir 40-60%. Vispārējā anestēzijā hemolīze parasti izpaužas kā hipotensija, asiņošana vai hemoglobinūrija. Intravaskulāra hemolīze visbiežāk izraisa nieru mazspēju un izkliedētu intravaskulāru koagulāciju. Ja tiek atklāta komplikācija, jums jāveic šādas darbības:
- pārtraukt asins pārliešanu;
- uzturēt diurēzi vismaz 75-100 ml/h līmenī, izmantojot intravenozu elektrolītu šķīdumu pārliešanu, ievadot 12,5-50 g mannīta. Nepietiekama efekta gadījumā intravenozi ievada 40 mg furosemīda;
- sārmināt urīnu, paaugstinot tā pH līdz 8, intravenozi ievadot 40-70 mmol nātrija bikarbonāta. Ievadiet papildu devas tikai tad, ja ir atbilstošs urīna pH līmenis;
- nosaka hemoglobīna saturu asins plazmā un urīnā, kā arī trombocītu skaitu, aktivētā tromboplastīna laiku un fibrinogēna koncentrāciju asins plazmā;
- novērst arteriālo hipotensiju, lai uzturētu adekvātu nieru asinsriti;
- veikt pilnīgu apmaiņas asins pārliešanu.
Ja ir asins šūnu elementu deficīts, ieteicams ievadīt tos, kuru trūkums ir izraisījis vai var izraisīt patoloģisku izpausmju attīstību vai saasināšanos. Eritrocītu deficītu var papildināt ar eritrocītu masu, no kuras 1 mm 3 satur aptuveni 10 miljonus eritrocītu. Indikācijas sarkano asins šūnu lietošanai: hroniska vai subakūta anēmija bez hemodinamikas traucējumiem (eritrocītu skaits mazāks par 3 miljoniem, hemoglobīns mazāks par 90 g/l vai 6 mmol/l). Tādā pašā nolūkā ir norādīta mazgāto eritrocītu pārliešana. Šīs zāles nesatur leiko-, trombo- un proteīnu antigēnus, asins šūnu metabolītus, lieko elektrolītu un konservantus. Tās ievadīšana nav saistīta ar imūno un pirogēno reakciju attīstību. Ne mazāk efektīva ir atkausētu sarkano asins šūnu pārliešana. Mazgātas un atkausētas sarkanās asins šūnas ir īpaši indicētas, ja anamnēzē ir bijušas neadekvātas reakcijas iepriekšējo transfūziju laikā.
Lai papildinātu sarkano asins šūnu (Oer) daudzumu, N. I. Davis un D. Siristopher (1972) ierosināja šādu formulu (deva ir vienāda visām formām):
deficīts O er = O er1 - (OP x N 2),
kur O er1 ir normālais tilpums konkrētam pacientam; OP - normāls asins plazmas tilpums; H 2 - hematokrīta skaitlis venozajās asinīs pārbaudes laikā.
Pilnu donoru asiņu vai sarkano asins šūnu pārliešana uz akūtu mikrocirkulācijas traucējumu fona (bez to likvidēšanas) pastiprina intravaskulāri diseminēto koagulāciju, samazina asins reoloģiskās īpašības un līdz ar to arī audu apgādi ar skābekli un oksidācijas substrātiem. Tā rezultātā attīstās smagi vielmaiņas traucējumi un rodas priekšnoteikumi šūnu nāvei. Tāpēc akūtu asins zudumu transfūzijas terapija ir jādiferencē atkarībā no tās apjoma, intensitātes, pakāpes, hemodinamikas traucējumu stadijas un pacienta vispārējā stāvokļa.
Visos gadījumos ārstēšana sākas ar šķīdumu infūziju, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības (hemokorektori). Tie samazina asins viskozitāti, palielina z potenciālu un tiem ir dezagregācijas efekts. Tie ietver reopoliglucīnu, želatīnu un asins plazmu.
Devu var aprēķināt pēc formulas:
OP deficīts = OK — (OK x N 1) / N 2
kur OP ir asins plazmas tilpums pētījuma laikā; OK - normāls asins plazmas tilpums konkrētajam pacientam; H 1 - normāls hematokrīta skaitlis konkrētam pacientam; H 2 - hematokrīta skaitlis pētījuma laikā.
Ar mērenu asins zudumu (līdz 12-15 ml/kg) jūs varat izvairīties no asins pārliešanas, bet aprobežojieties ar reopoliglucīna vai želatīna infūziju atbilstošā devā kombinācijā ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu un Ringera šķīdumu devā 8-10 ml/kg. Šie risinājumi veido intersticiāla ūdens rezervi, novērš šūnu dehidratāciju un saglabā organisma kompensācijas reakcijas. Plazmas aizstājēju un elektrolītu šķīdumu infūzija norādītajās devās ir indicēta ķirurģiskām iejaukšanās darbībām ar minimālu asins zudumu, lai uzlabotu centrālo un perifēro hemodinamiku, kā arī lai izveidotu zināmu tilpuma rezervi pēkšņas asiņošanas gadījumā. Ja asins zudums sasniedz 16-25 mg/kg, plazmas aizstājēji un donoru asinis jāpārlej proporcijā 2:1. Sāls šķīdumu devu palielina līdz 15 ml/kg. Ar asins zudumu 30-35 ml/kg šķīdumu attiecība pret asinīm ir 1:1, bet ar asins zudumu 35 ml/kg — 1:2. Kopējai transfūzijas terapijas devai asins zuduma gadījumā jābūt lielākai, jo ievērojamāks ir asins tilpuma deficīts un vēlāk tiek uzsākti ārstēšanas pasākumi.
- Asins plazma [rādīt]
Vietējā plazma faktiski ir citrētas asinis bez sarkanajām asins šūnām un ir plazmas aizstājējs. Saldētu plazmu gatavo no svaigas plazmas. Vispirms to centrifugē, lai izgulsnētu izveidotos elementus, un pēc tam atdzesē -20 un -30 °C temperatūrā. Vīrusu hepatīta pārnešanas risks, ievadot plazmu, ir tāds pats kā, ievadot konservētas asinis. Arī alerģisko reakciju biežums ir vienāds. Sausās plazmas priekšrocības ietver ilgstošu saglabāšanu, samazinot vīrusu hepatīta pārnešanas iespēju un alerģisku reakciju rašanos.
Albumīns veido apmēram 60% no visiem sūkalu proteīniem. Tas uztur koloidālo-osmotisko spiedienu un bcc, transportē taukus, ogļhidrātus, pigmentus un citas vielas uz orgāniem un audiem, regulē dažu hormonu (vairogdziedzera, steroīdu) un jonu (Ca 2+, Mg 2+) koncentrāciju brīvā stāvoklī. asinis . Albumīnam ir izteiktas amfoteriskas īpašības. Atkarībā no pH tas darbojas vai nu kā skābe, vai kā bāze. Albumīna molekula ir ārkārtīgi hidrofila. To ieskauj blīvs hidratācijas apvalks, kas nodrošina lielāku šķīdību ūdenī, stabilitāti un elektrisko lādiņu. Albumīns izraisa izteiktu diurētisku efektu. Tas cirkulē asinsritē 5-8 dienas, bet pēc 24 stundām paliek tikai 60% no ievadītā daudzuma. Tam ir neliela dezagregācijas iedarbība un uzlabojas mikrocirkulācija. Albumīna ievadīšana nodrošina ātru efektu jebkuras etioloģijas hipoproteinēmijas ārstēšanā. Albumīna šķīdums ir pieejams 100 ml pudelēs un tā onkotiskā aktivitāte atbilst 250 ml plazmas. 10% albumīna šķīdums satur 132 mmol/l nātrija un hlora, 166 mmol/l glikozes un stabilizatoru. Nav ziņots par vīrusu hepatīta pārnešanas gadījumiem ar albumīna pārliešanu. Tas saglabājas asinsvadu gultnē ilgāk nekā citi asins plazmas preparāti, un tam piemīt plazmu paplašinošas īpašības. Katrs grams sausā albumīna papildus ievadītajam tilpumam asinsvadu gultnē piesaista 17-18 ml šķidruma. Albumīns netraucē skābekļa transportu, līdz hematokrīta skaitlis kļūst mazāks par 0,3. Lai koriģētu hipoproteinēmiju, tiek izmantota donora sausā un dabīgā plazma, albumīns un proteīns. Nepieciešamo dabiskās plazmas devu (tā satur apmēram 60 g/l proteīna) aprēķina pēc formulas:
P = 8 x T x D
kur P ir dabiskās plazmas kopējā deva, ml; T ir pacienta svars, kg; D - kopējā proteīna deficīts, g/l.
Albumīna devu, kas nepieciešama, lai atjaunotu normālu līmeni asins plazmā, nosaka pēc formulas:
A = 5 x T x D(a),
kur A ir 10% albumīna šķīduma kopējā deva, ml; T ir pacienta svars, kg; D(a) - albumīna deficīts, g/l.
Aprēķināto devu vēlams ievadīt 2-3 dienu laikā.
Pēdējā laikā pieaug dažādu plazmas aizstājēju ražošana. Mākslīgo koloīdu lietošana vilina, pirmkārt, ar iespēju tos iegūt neierobežotā daudzumā un daudzu asins pagatavojumiem raksturīgo blakusparādību neesamību. Neviens no zināmajiem tā sauktajiem asins aizvietošanas risinājumiem neatbilst nosaukumam, jo sarkano asins šūnu trūkuma dēļ tie nepiedalās skābekļa transportēšanā.
Plazmas aizstājējs ir šķīdums, kas īslaicīgi normalizē zaudēto plazmas tilpumu. Uz visiem asins un plazmas aizstājējiem attiecas šādas prasības: onkotiskajam, osmotiskajam spiedienam un viskozitātei jābūt tādai pašai kā asinīs. Tiem jābūt ar viendabīgu terapeitisko efektu un apmierinošu glabāšanas laiku, viegli metabolizētiem un izvadītiem no organisma tā, lai netraucētu orgānu darbību pat pēc atkārtotām infūzijām. Šķīdumi nedrīkst būt toksiski, traucēt hemostāzi un asins recēšanu, izraisīt aglutināciju, eritrocītu un leikocītu līzi, traucēt asinsgrupu noteikšanu, traucēt hematopoēzi un proteīnu sintēzi, kavēt nieru darbību, samazināt MOS un paaugstināt metaboliskās acidozes pakāpi, sensibilizē ķermeni un izraisa antigēnu veidošanos. Visām šīm prasībām atbilstoša viela vēl nav iegūta. Tomēr, ja kādreiz tas kļūs iespējams, tad pat tad tas būs zemāks par cilvēka asins plazmu, jo tai nebūs specifisku olbaltumvielu funkciju.
Asins aizstājējiem ir vairākas pozitīvas īpašības: rūpnieciskā ražošana; iespēja izveidot lielas rezerves; ilgstoša uzglabāšana normālos apstākļos; pārliešana, neņemot vērā pacienta asins grupu. Slimību pārnešanas riska praktiski nav. Pirogēno un citu blakusparādību biežums ir samazināts līdz minimumam.
- Dekstrāns [rādīt]
Dekstrāns sastāv no augstas molekulmasas cietes un glikogēna polisaharīdiem. To iegūst, dekstrāna-saharozes iedarbības rezultātā uz cukuru saturošiem produktiem (enzīms veidojas noteiktu baktēriju leukonostok celmu augšanas laikā). Daudzus dažādās valstīs ražotos dekstrāna preparātus parasti iedala divās grupās: dekstrān-70 un dekstrāna-40. Tie atšķiras tikai ar vidējo relatīvo molekulmasu. Mūsu valstī tiek ražots poliglucīns, kas ir identisks dekstrānam-70, un reopoliglucīns, kas atbilst dekstrānam-40; abas zāles sagatavo, pamatojoties uz izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu.
Koloidālais osmotiskais spiediens un spēja saistīt ūdeni galvenokārt ir atkarīga no dažādu dekstrāna frakciju vidējās relatīvās molekulmasas. Jo lielāka ir dekstrāna relatīvā molekulmasa, jo lielāka ir tā koncentrācija un koloidālais-osmotiskais spiediens, taču šī sakarība nav lineāra. Relatīvās molekulmasas palielināšanās par 50 reizēm palielina koloīda osmotisko spiedienu tikai 2 reizes. Ir konstatēts, ka 1 g dekstrāna intravenoza ievadīšana palielina asins tilpumu par 20-25 ml, pateicoties ekstracelulārā šķidruma piesaistei. Eksperimentālo un klīnisko novērojumu rezultāti liecina, ka dekstrāna-70 un dekstrāna-40 intravenoza ievadīšana palielina bcc, MOS, paaugstina asinsspiedienu, pulsa amplitūdu un asins plūsmas laiku, uzlabo asins reoloģiskās īpašības, mikrocirkulāciju un samazina perifēro pretestību. Dekstrāna tilpuma iedarbības ilgums ir atkarīgs no relatīvās molekulmasas, ievadītā zāļu daudzuma un pacienta sākotnējā stāvokļa. Pacientiem ar hipovolēmiju plazmas tilpuma palielināšanās saglabājas ievērojami ilgāk nekā pacientiem ar normovolēmiju. Tas izskaidrojams ar dekstrāna spēcīgo koloidāli-osmotisko efektu, kas piesaista intersticiālu šķidrumu asinsvadu gultnē. Tajā pašā laikā dekstrāns novērš šūnu pietūkumu, kas attīstās hipoksijas vai hipotermijas rezultātā.
Lielākā daļa parenterāli ievadītā dekstrāna izdalās caur nierēm, jo nieru slieksnis tam ir aptuveni 50 000. Ja nieru darbība ir normāla, 30% dekstrāna-70 un 60% dekstrāna-40 izdalās 6 stundas pēc infūzijas un 40 un 70 stundas. % tiek izvadīti attiecīgi 24 stundu laikā. Ļoti neliela daļa no tā tiek izvadīta caur zarnām. Atlikusī dekstrāna daļa organismā tiek metabolizēta aknās, liesā un nierēs līdz oglekļa monoksīdam un ūdenim ar ātrumu 70 mg/kg 24 stundās.Gandrīz pēc 2 nedēļām viss dekstrāns tiek pilnībā izvadīts, un 30% tas izdalās oglekļa dioksīda veidā, no kura daļa ir iekļauta aminoskābju veidošanā.
Dekstrāna caurlaidība caur kapilāriem galvenokārt ir atkarīga no relatīvās molekulmasas. Tas neiziet cauri placentai. Pie parastajām klīniskajām devām (0,5-1 l/h) dekstrāna koncentrācija asins plazmā sasniedz 5-10 g/l. Tās saturs asins plazmā un izdalīšanās ātrums urīnā ir atkarīgs ne tikai no relatīvās molekulmasas. Tos nosaka arī infūzijas ātrums, daudzums un pacientu sākotnējais stāvoklis (hipo- vai hipervolēmija). Dekstrāna-40 koncentrācija asins plazmā samazinās ātrāk nekā dekstrāna-70 ar vienādu ievadītā šķīduma daudzumu, kas izskaidrojams ar lielāku molekulu caurlaidību ar zemu relatīvo molekulmasu. Molekulu ar relatīvo molekulmasu 14 000-18 000 pussabrukšanas periods ir aptuveni 15 minūtes, tāpēc 9 stundas pēc infūzijas tās gandrīz pilnībā izzūd no asinsvadu gultnes. Dekstrāns ne tikai neizjauc nieru darbību, bet pat palielina urīna veidošanos un izdalīšanos. Acīmredzot tas ir saistīts ar nieru asinsrites uzlabošanos un skābekļa patēriņa palielināšanos, kas rodas asins plūsmas pārdales rezultātā. Ir pierādīts, ka viegla osmotiskā diurēze pēc dekstrāna-40 ievadīšanas ir atkarīga nevis no paša dekstrāna, bet gan no sāls šķīdinātāja. Tomēr 10% dekstrāna-40 šķīdumam ir spēcīga hiperonkotiska spēja, tāpēc dehidratētiem pacientiem to var lietot ne tikai ar vienlaicīgu ūdens un sāls līdzsvara korekciju.
Smagas hipovolēmijas gadījumā (asins tilpuma zudums vairāk nekā 20% apmērā) nedrīkst pārliet tikai dekstrānu, jo tas var saasināt šūnu dehidratāciju. Zaudēto tilpumu aizstāj ar vienādu daudzumu dekstrāna, sabalansētu elektrolītu un asiņu šķīdumu. Absolūta kontrindikācija dekstrāna lietošanai ir organiska nieru mazspēja ar anūrijas attīstību. Prerenālas nieru mazspējas gadījumos ir indicēta dekstrāna ievadīšana. Pacienti ar hroniskām nieru slimībām 6% dekstrāna-70 šķīdumu var lietot tikai kā pēdējo līdzekli (tas daudz lēnāk piesaista ūdeni asinsvadu gultnē).
Alerģisko reakciju biežums pēc dekstrāna preparātu infūzijām šobrīd ir strauji samazinājies. Ļoti retos gadījumos parādās nātrenes izsitumi un paaugstināta ķermeņa temperatūra. Ir pierādīts, ka cilvēka gremošanas kanālā ir mikroorganismi, kas ražo dekstrānu. Turklāt tā ir daļa no dažādiem audiem un dažiem proteīniem. Tāpēc dekstrāna ievadīšana, ko iegūst no cukura, izmantojot dažādus mikrobu celmus, var izraisīt antigēna-antivielu reakcijas.
Asins šūnu agregāciju paātrina paaugstināta olbaltumvielu (globulīnu, fibrinogēna) vai citu proteīnu ar augstu relatīvo molekulmasu koncentrācija asins plazmā. Aglutinācijas lieluma kvantitatīvo izpausmi nosaka eritrocītu relatīvā spēja agregēties (RSEA). Normālā cilvēka plazmā OSEA ir 1 mm/l. Dekstrānam ar relatīvo molekulmasu līdz 50 000 tas ir vienāds ar 0. Palielinoties dekstrāna relatīvajai molekulmasai, OSEA strauji palielinās. Tātad ar relatīvo molekulmasu 100 000 tas ir vienāds ar 10 mm/g, un tā vērtība fibrinogēna šķīdumam ir 17 mm/l; tas nozīmē, ka fibrinogēna šķīdumā izveidoto asins daļu agregācija notiek 17 reizes ātrāk nekā dabīgajā plazmā. Dekstrāns ar ļoti augstu relatīvo molekulmasu (vairāk nekā 150 000) var izraisīt intravaskulāru asiņu agregāciju. Tajā pašā laikā zāles, kuru relatīvā molekulmasa ir 40 000 un mazāka, nepalielina aglutinācijas ātrumu. No tā izriet svarīgs praktisks secinājums: šokā un citos apstākļos, ko pavada traucēta mikrocirkulācija, nedrīkst lietot dekstrāna preparātus, kuru relatīvā molekulmasa ir lielāka par 40 000. Ir arī pierādīts, ka asins viskozitāte samazinās pēc dekstrāna-40 ievadīšanas un palielinās pēc dekstrāna-70 ievadīšanas. Tāpēc mikrocirkulācijas uzlabošanās notiek tikai pēc dekstrāna-40 (reopoliglucīna) infūzijas.
Klīniskās devās Dextran-70 nedaudz pagarina normālo recēšanas laiku, novēršot brīvu, aktīvo trombocītu faktoru veidošanos. Dekstrāns-40 devā līdz 2 g/kg neietekmē asins recēšanas mehānismus. Tomēr reopoliglucīns 20 mg/ml asins koncentrācijā pagarina fibrīna veidošanās un retrakcijas laiku (V.S. Savelyev et al., 1974). Asiņošanas biežums pēc operācijām, izmantojot mākslīgo ekstracirkulācijas cirkulāciju un dekstrāna-40 perfūziju, samazinājās no 7,5 līdz 3,6%. Tajā pašā laikā, ja perfūzijas ilgums pārsniedz 90 minūtes, palielinās asiņošana (V. Schmitt, 1985). Hipotermijas laikā dekstrāna-40 ievadīšana palielina fibrinolītisko aktivitāti.
Visvērtīgākā reopoliglucīna īpašība ir tā antitrombotiskā iedarbība. Asins zuduma papildināšana operācijas laikā ar asinīm un dekstrānu proporcijā 1:1 samazina pēcoperācijas trombozes un trombembolijas biežumu 5 reizes. Saskaņā ar G. Ricker (1987) antitrombotiskā iedarbība ir tāda pati kā zemādas ievadīšanai nelielās heparīna devās. Šīs iedarbības mehānisms skaidrojams ar hemodiluciju, palielinātu venozo asins plūsmu, īpaši apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, uzlaboto asins plūsmu, kā arī tiešu ietekmi uz asins koagulācijas un fibrinolīzes procesu. Ir konstatēts, ka pēc dekstrāna infūzijas pastiprinās asins recekļu līze. Tas notiek paralēli trombocītu adhēzijas vājināšanās. Abi procesi sasniedz maksimumu vairākas stundas pēc tam, kad arī dekstrāna līmenis asinīs sasniedz augstāko līmeni. Iespējams, ka dekstrāns īslaicīgi maina VIII koagulācijas faktora struktūru un darbību.
Vienāda daudzuma albumīna ievadīšana, kam ir tāda pati koloid-osmotiskā iedarbība kā dekstrānam, nenovērš trombozes attīstību. Trombozes un trombembolisko komplikāciju profilaksei un ārstēšanai ieteicamas šādas devas: 10-20 ml reopoliglucīna uz 1 kg ķermeņa svara intravenozi 4-6 stundu laikā pirmajā dienā un pusi no šīs devas visās turpmākajās dienās līdz simptomu parādīšanās. pilnībā pazūd.
Reopoliglucīns būtiski uzlabo miokarda infarkta gaitu, apakšējo ekstremitāšu endarterītu, smadzeņu un mezenterisko asinsvadu trombozi, kā arī apsaldējumus un apdegumus. Absolūtās indikācijas reopoliglucīna lietošanai ir šoks, sepse, embolija, kā arī citi akūti stāvokļi ar mikrocirkulācijas traucējumiem (asinsvadu mazspēja, mākslīgā cirkulācija, lielu radiopagnētisku līdzekļu devu ievadīšana).
- Želatīns [rādīt]
Klīnikā tiek izmantoti trīs veidu želatīna šķīdumi. Tie atšķiras pēc izejmateriāla un sagatavošanas metodes, bet tiem ir vienāda relatīvā molekulmasa. Zāles sastāv no ļoti mazu un ļoti lielu molekulu maisījuma, tāpēc tiek ziņots tikai par šķīduma vidējo relatīvo molekulmasu. Želatīna ražošanas izejmateriāls ir liellopu āda, cīpslas un kauli. Iegūtais želatīns (6% šķīdums) tiek pakļauts turpmākai ķīmiskai un fizikālai apstrādei, lai izveidotu galaproduktus ar relatīvo molekulmasu aptuveni 35 000. Tāpat ir iespējams pagatavot želatīnu no urīnvielas. Mūsu valstī ražo želatinolu - 8% pārtikas želatīna šķīdumu ar vidējo relatīvo molekulmasu 20 000 ± 5000; tā koloidālais-osmotiskais spiediens ir 1,96-2,35 kPa (20-24 cm ūdens staba).
Apmēram puse no intravenozi ievadītā želatīna izdalās pirmajā dienā. Pēc 500 ml želatinola ievadīšanas tā koncentrācija asins plazmā ir 7,8 g/l, pēc 6 stundām tā knapi sasniedz 20-25% no sākotnējās vērtības, un pēc 24 stundām tiek noteiktas tikai pēdas. Joprojām ir maz datu par želatīna metabolismu organismā. Ilgstoši parenterāli ievadot želatīnu ar marķētām aminoskābēm, pēc 72 stundām tiek konstatēts neliels daudzums sairta želatīna. Tāpēc nav jēgas lietot tās zāles parenterālai barošanai. Turklāt ir ziņojumi par želatīna inhibējošo ietekmi uz proteīnu sintēzi. Želatīna preparātiem ir iespēja palielināt diurēzi (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Želatīns, tāpat kā visi citi proteīna preparāti, var darboties kā antigēns, izraisot želatīna antivielu veidošanos. Tāpēc pēc želatīna infūzijām (10% gadījumu) ir iespējamas antigēna-antivielu reakcijas. Klīniski tās izpaužas kā eksantēma, bālums, hiperestēzija, akrocianoze, konjunktīvas apsārtums, slikta dūša, šķaudīšana, klepus, spiedošas sāpes krūtīs, gaisa trūkuma sajūta, nepanesams nieze, paaugstināta ķermeņa temperatūra. Šo simptomatoloģiju papildina izteikta asins šūnu agregācija. Ja salīdzina dekstrāna un želatīna preparātu ietekmi uz eritrocītu un trombocītu agregācijas pakāpi, izrādās, ka agregācija sāk paātrināt dekstrānus, kuru relatīvā molekulmasa ir lielāka par 59 000, un želatīnam pietiek ar relatīvo molekulmasu 18 000. Tādējādi želatīns ar vidējo relatīvo molekulmasu aptuveni 35 000 paātrina monētu veidošanās reakciju tāpat kā dekstrāns ar relatīvo molekulmasu 75 000.
Visi želatīna preparāti ievērojami palielina asins viskozitāti, tāpēc tos izmanto kā koagulantu. Mikrocirkulācijas traucējumu gadījumā ir jāatturas no zaudētā asins plazmas tilpuma aizstāšanas ar tīriem želatīna šķīdumiem. Želatīnu labāk kombinēt ar dekstrānu-40 attiecībā 1:1. Ilgtermiņa uzglabāšanas želatīna šķīdumi izraisa pseidoaglutināciju, kas var apgrūtināt asins grupas noteikšanu. Želatīna antitrombiskā iedarbība ir neliela un atbilst dekstrānam-70. Tas ir saistīts ar zināmu asiņošanas un asins recēšanas laika pagarināšanos, kā arī hemodiluciju. Tomēr visiem pašlaik izmantotajiem želatīna preparātiem ir mazāk izteikta tilpuma iedarbība nekā asinīm, plazmai vai dekstrānam. BCC palielināšanās pēc želatīna šķīdumu infūzijas pirmajās stundās atbilst ievadītajam daudzumam (E. S. Uvarovs, V. N. Ņefedovs, 1973).
Šoka ārstēšanas rezultāti ar želatīna šķīdumiem daudz neatšķiras no tiem, kad zaudēto asins tilpumu aizstāj ar sāls šķīdumiem.
- Polivinilpirolidons [rādīt]
Viela ir sintētiskas izcelsmes un ir vinilpirolidona polimērs. Polivinilpirolidona iedarbības izpētes rezultāti eksperimentos un klīnikās dod iemeslu būt piesardzīgiem attiecībā uz tā lietošanu (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), jo īpaši tā atvasinājumiem ar augstu relatīvo molekulmasu. Ir konstatēts, ka visas zāles, kuru relatīvā molekulmasa ir līdz 25 000 vai vairāk, daļēji uzkrājas retikuloendoteliālajā sistēmā un daudzus gadus netiek izvadītas ar urīnu (L. A. Sedova, 1973). Šo daļiņu tālākais liktenis nav zināms. Pagaidām nav pierādījumu, ka tie tiek metabolizēti organismā. Daži pētnieki uzskata, ka pēc polivinilpirolidona preparātu lietošanas ar relatīvo molekulmasu aptuveni 40 000 fagocītu aktivitāte samazinās.
Vietējā rūpniecība ražo zāles hemodez ar vidējo relatīvo molekulmasu 12 600 ± 2700, koloidālo-osmotisko spiedienu 6,57 kPa (67 cm ūdens staba) un pH aptuveni 6. Izmantojot radioaktīvās metodes, hemodez uzturēšanās ilgums. asinsvadu gultnē ir precīzi noteikts. Konstatēts, ka šīs frakcijas nekavējoties iziet no cirkulācijas un tāpēc tām nav tilpuma efekta. Polivinilpirolidons (18% šķīdums) tika konstatēts urīnā pat pirms ievadīšanas beigām; pēc 3 stundām 48,3% tika izvadīti, un pēc 6 stundām zāles pilnībā nebija no asinsvadu gultnes. Hemodēze izraisa nelielu diurētisku efektu. Blakusparādības ir alerģiskas reakcijas un tendence uz hipotensiju pēc atkārtotas lietošanas.
Galvenā hemodez lietošanas indikācija ir dažādas izcelsmes intoksikācija ar vienlaicīgiem mikrocirkulācijas traucējumiem, kas ir saistīta ar polivinilpirolidona frakciju spēju saistīt toksiskus sadalīšanās produktus. Tomēr daži ārvalstu pētnieki apstrīd šo polivinilpirolidona īpašību. Piesardzības nolūkos vienā reizē nedrīkst ievadīt vairāk par 1000 ml hemodez. Zaudētais asins daudzums tiek papildināts ar hemodēzi tikai veselības apsvērumu dēļ. Lai panāktu detoksikācijas efektu, pietiek ar hemodeza ievadīšanu 5-15 ml/kg bērniem un 30-35 ml/kg pieaugušajiem. Atkārtota infūzija ir iespējama pēc 12 stundām ar tādu pašu devu.
- Ciete [rādīt]
Hidroksietilcietes kā asins aizstājēja izmantošana ir pamatota ar tās terapeitisko efektu, kas ir ļoti tuvu dekstrāna iedarbībai. Tas neizraisa antigēnu vai toksisku iedarbību un neizjauc asins recēšanas procesus. To iegūst no maizes un rīsu graudiem, relatīvā molekulmasa ir līdz 100 000.
Pirmie klīnisko pētījumu rezultāti liecina par pietiekamu efektivitāti un labu infūziju panesamību. Tomēr cietes sadalīšanās process vēl nav pētīts, nav izslēgta īslaicīga uzkrāšanās parādība, kā arī nav noskaidrots dažu pacientu cietes šķīdumu nepanesības patofizioloģiskais mehānisms. Pasākumi šādu reakciju novēršanai nav izstrādāti.
- Veselas asinis [rādīt]
- risinājumi parenterālai barošanai
MĀKSLĪGAIS ENTERĀLS
UN PARENTĒLAIS UZTURS
Īpaša nozīme stresa situāciju pārvarēšanā ir vielmaiņas energoefektivitātei, kā arī vitālo sistēmu un parenhīmas orgānu (aknu, plaušu, nieru) funkcionālajām spējām, kas nodrošina vielmaiņu. Uztura trūkums ir ļoti bīstams, jo tas var izraisīt brūču dzīšanas procesu traucējumus, bezproteīnu tūskas attīstību, dažādu infekciju aktivizēšanos organisma imūnbioloģisko aizsardzības reakciju samazināšanās dēļ, hormonu un enzīmu sintēzes samazināšanos. un asins recēšanas faktoriem.
Ir vairāki mākslīgās uztura veidi: enterāls, parenterāls, kombinēts.
Enterālais uzturs
Enterālā barošana ir vistuvākā dabiskajam uzturam, un to var nozīmēt, ja nav tiešu kontrindikāciju.
Vispirms ir jāpārliecinās, vai ir atjaunota barības izvadīšana caur zarnām (peristaltika) un jāpārbauda tievās zarnas uzsūkšanās spēja ar d-ksilāzes slodzi. Šis cukurs aktīvi uzsūcas tikai tievajās zarnās, praktiski netiek metabolizēts organismā un izdalās ar urīnu. Pēc 5 g zāļu ieņemšanas 2 stundu laikā ar urīnu jāizdalās vismaz 1,2-1,4 g. Izdalīšanās mazāka par 0,7-0,9 g norāda uz malabsorbciju zarnās.
Uzturs ir terapijas sastāvdaļa. Ja pacientam ir nopietni ūdens, skābju-bāzes un elektrolītu līdzsvara traucējumi, tad tie vispirms jālabo.
Atkarībā no vielmaiņas līmeņa tiek aprēķināts ikdienas olbaltumvielu daudzums un pārtikas enerģētiskā vērtība. Jāraugās, lai uzturā būtu pietiekams daudzums būtisku faktoru – aminoskābju un tauku. 1. tabulā. tiek dota ikdienas nepieciešamība pēc enerģētiskajiem materiāliem, aminoskābēm un kālija pēcoperācijas periodā ar enterālo barošanu (saskaņā ar W. Abbott, 1975) [rādīt] .
1. tabula. Dienas nepieciešamība pēc enerģētiskajiem materiāliem, aminoskābēm un kālija pēcoperācijas periodā ar enterālo barošanu (saskaņā ar W. Abbott, 1975)
Turklāt uzturā ir 150-250 g vienkāršu ogļhidrātu. Pirms norādītā sastāva diētas izrakstīšanas ir nepieciešams parenterāli novērst ūdens-sāls līdzsvara un CBS pārkāpumus. Pirmajā dienā tiek ievadīta puse no aprēķinātās devas.
Pētījums, ko veica F.G. Langs un līdzautori (1975), W. Abbott (1985) radīja priekšnoteikumus tā saukto elementāro diētu ražošanai. Tie ir sintētisko neaizvietojamo aminoskābju un taukskābju, vienkāršu ogļhidrātu, elektrolītu, mikroelementu un vitamīnu maisījums. Sastāvā esošo sastāvdaļu devas tiek izvēlētas tā, lai nodrošinātu sabalansētu uzturu un tā augsto enerģētisko vērtību. Maisījumus ražo pulvera vai granulu veidā, tie labi šķīst ūdenī un tiem ir neitrāla garša, tiem nav nepieciešama gremošana un tie parasti uzsūcas bez atliekām. Tādējādi elementārās diētas ievadīšana novērš gremošanas kanāla pārplūšanu, mikrofloras migrāciju un vēdera uzpūšanos.
Šobrīd vairākas elementārās diētas ir atradušas pielietojumu ārzemēs (Complan, Biosorbit, Vivasorb). Kā piemēru mēs sniedzam Complan maisījuma ķīmisko sastāvu. Tas satur sabalansētu olbaltumvielu, ogļhidrātu un tauku daudzumu, kā arī nepieciešamos vitamīnus un sāļus. Maisījums ir dzeltenīgs pulveris, viegli šķīst ūdenī vai jebkurā citā šķīdinātājā (pienā), labi garšo, satur nelielu daudzumu tauku, cietes un kviešu proteīna, tāpēc pacienti to labi panes (450 g maisījuma nodrošina 8368 kJ , vai 2000 kcal) [rādīt] .
| Maisījuma "Complan" sastāvs | |||
| Olbaltumvielas (aminoskābes) | 140 g | B 1 vitamīns | 5,3 mg |
| Tauki (neaizstājamās taukskābes) | 14 g | Riboflavīns | 5 mg |
| Ogļhidrāti (fruktoze) | 200 g | Pantotēnskābe | 13,5 mg |
| Kalcijs | 3,8 g | Holins | 334 mg |
| Fosfors | 3,6 g | B 6 vitamīns | 1,9 mg |
| Nātrijs | 1,8 g | B vitamīns 12 | 10 mcg |
| Kālijs | 5 g | Folijskābe | 250 mcg |
| Hlors | 3,4 g | C vitamīns | 45 mg |
| Dzelzs | 36 mg | D vitamīns | 1100 vienības |
| Jods | 200 mg | E vitamīns (acetāts) | 24 mg |
| A vitamīns | 5000 vienību | K vitamīns | 5 mg |
Maisījuma dienas deva gulošam pacientam svārstās no 112 līdz 450 g.Pēc atšķaidīšanas ūdenī maisījumu var dzert vai ievadīt pa zondi, pilienu vai strūklu.
Caurules barošana ir mākslīgās enterālās barošanas veids. Tas ietver šķidrumu un uzturvielu šķīdumu ievadīšanu caur nazogastrālajām, nazoduodenālajām, nazojunālajām poliuretāna caurulēm, kā arī ar barības vada, gastro- vai jejunostomijas palīdzību, izmantojot nepārtrauktu (pilienu) vai frakcionētu metodi.
- Indikācijas [rādīt]
.
- koma,
- sejas žokļu traumas,
- obstruktīvi rīkles un barības vada bojājumi,
- apstākļi ar paaugstinātu vielmaiņu (apdegumi, sepse, politrauma),
- stāvoklis pēc galvas un kakla operācijām,
- kā papildinājums parenterālai barošanai, īpaši periodā, kad pacienti tiek pārcelti uz enterālo uzturu.
- Kontrindikācijas: zarnu aizsprostojums, nekontrolējama vemšana, proksimālās zarnu fistulas ar smagu sekrēciju.
- Noteikumi [rādīt]
.
Caurules barošanas noteikumi
Nepārtrauktas pilināšanas metode:
- nosaka zondes atrašanās vietu, ievadot gaisu vai izvelkot saturu;
- ievadīto līdzekli atšķaida līdz koncentrācijai 2,1 kJ/ml;
- iestatiet ievadīšanas ātrumu ne vairāk kā 50 ml/h pieaugušajiem un vēl mazāk bērniem;
- pārbaudiet atlikušo saturu ik pēc 6 stundām (ja tā daudzums pārsniedz 100 ml, nepieciešams 1 stundas pārtraukums);
- ja nav glikozūrijas, caurejas, hiperglikēmijas, nepatīkamu subjektīvu sajūtu un atlikuma satura daudzums nepārsniedz 100 ml, šķīduma ievadīšanas ātrumu var palielināt par 25 ml/stundā katru dienu;
- Kad ir sasniegts galīgais ievadīšanas ātrums, pamatojoties uz enerģijas vajadzībām, ievadīto maisījumu enerģētisko vērtību var palielināt par 1/4 ik pēc 24 stundām.
Frakcionēta metode:
- 1. dienā ievadiet 1 porciju ik pēc 2 stundām 30-45 minūtes;
- 2. dienā pēc 3 stundām ievada 1 porciju ar ātrumu 45-60 minūtes;
- palielināt intervālu starp ievadīšanas reizēm, līdz pacients var uzņemt 4-5 porcijas dienā;
- ievadīšanas ātrums nedrīkst pārsniegt 10 ml/l, un atlikuma daudzumam pirms nākamās injekcijas jābūt mazākam par 100 ml.
- Priekšnoteikumi [rādīt]
.
Obligātie nosacījumi barošanai ar zondi:
- ikdienas ķermeņa svara kontrole;
- precīza enerģijas bilances un olbaltumvielu daudzuma kontrole, ņemot vērā esošās maiņas ik pēc 8 stundām;
- zondes stāvokļa kontrole pirms katras barošanas vai pēc 6 stundām ar nepārtrauktu metodi;
- glikozes un slāpekļa atkritumu koncentrācijas noteikšana urīnā ik pēc 8 stundām, līdz stabilizējas uztura maisījumu piegāde, pēc tam katru dienu;
- barošanas pārtraukšana meteorisms un caureja;
- rūpīga laboratorijas kontrole;
- ikdienas rūpīga mutes dobuma, deguna eju, gastro- vai jejunostomijas kopšana un sanitārija;
- Maksimālās iespējamās fiziskās aktivitātes režīms.
- Maisījumu sastāvs cauruļu barošanai [rādīt]
.
Uzturvielu maisījumam jābūt ar augstu enerģētisko vērtību un jāsatur pietiekams daudzums plastmasas materiālu salīdzinoši nelielā tilpumā. Šķīdumu sastāvu ievadīšanai tievajās zarnās ieteicams pietuvināt pēc iespējas tuvāk chyme sastāvam. M. M. Bakļikova un līdzautori (1976) piedāvā 3 maisījumus zondes barošanai (2. tabula).
2. tabula Maisījumu sastāvs barošanai ar zondi Maisījuma sastāvdaļas Maisījuma sastāvdaļu kvantitatīvais sastāvs, g Maisījums Nr.1 Maisījums N 2 Maisījums N 3 Gaļas buljons 500 1000 2000 Vārīta gaļa - 200 400 Sviests 50 50 50 Olas dzeltenums) 36 100 100 Skābais krējums 100 100 100 burkānu sula 200 200 100 ābolu sula 200 200 100 Žāvētas aprikozes 150 100 100 Auzu pārslas 30 30 30 Manna - - 40 Kartupeļi - - 200 Šos maisījumus ieteicams barot ar zondi 5-6 dienas pēc ķirurģiskas iejaukšanās gremošanas kanālā. Katrs no uztura formulas variantiem sastāv no A un B porcijām, kuras atsevišķi uzglabā ledusskapī un sajauc tieši pirms lietošanas. B porcijā ir žāvētu aprikožu, burkānu un ābolu sulu novārījums. Pirms lietošanas pievieno aprēķināto ūdens un sāļu daudzumu. 400-500 ml maisījuma ievada caur zondi 3-4 reizes dienā. Turklāt 5-10 mg Nerobol tiek iekļauti maisījumā reizi 3 dienās.
Šobrīd enterālajai, tai skaitā zondei, barošanai tiek izmantoti rūpnieciski ražoti viegli sagremojami uztura maisījumi, kas ir sabalansēti ķīmiskajā sastāvā (1 ml maisījuma satur 6,3-8,4 kJ jeb 1,5-2 kcal). Lielākajai daļai no tiem 1500-3000 ml tilpumā ir pilns uzturvielu, vitamīnu un sāļu klāsts.
- pagatavots no piena, krējuma, olām, buljona un dārzeņu sulām, pievienojot smalki samaltus produktus (gaļa, zivis, biezpiens);
- no bērnu pārtikas produktiem ("Malyutka", "Baby", "Veselība" uc);
- dažādi maisījumi enterālai barošanai (olbaltumvielas, ar zemu tauku saturu, bez laktozes utt.);
- konservēti rūpnieciskās ražošanas maisījumi no dabīgiem produktiem (gaļa un dārzeņi, gaļa un graudaugi, piens un graudaugi, piens un augļi, augļi un dārzeņi);
- rūpnieciskie "šķīstošie" maisījumi, kuru pamatā ir olbaltumvielas, tauki, augu izcelsmes ogļhidrāti ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" utt.);
- "elementāras" diētas no sintētisko aminoskābju, vienkāršo cukuru, vitamīnu, minerālvielu maisījuma ar zemu tauku saturu ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb" u.c.).
- [rādīt]
.
Enterālās (caurules) barošanas komplikācijas
- Aspirācijas pneimonija.
Profilakse:
- gultas galvgalis pastāvīgi tiek pacelts par 30°, izmantojot nepārtrauktas pilināšanas metodi, un vismaz 1 stundu pēc frakcionētās barošanas seansa;
- pārsvarā nepārtrauktās metodes izmantošana;
- zondes atrašanās vietas un atlikuma satura daudzuma uzraudzība ik pēc 6 stundām;
- zondes uzstādīšana aiz vārtsarga.
- Caureja.
Profilakse:
- nepārtrauktās metodes pielietošana;
- bezlaktozes produktu lietošana;
- barības vielu maisījumu atšķaidīšana.
- Dehidratācija (sekundāra) koncentrētu šķīdumu ievadīšanas dēļ.
Profilakse: papildus ievadīšana visam maisījuma tilpumam 50% ūdens, ja tas netiek ievadīts citos veidos.
- Vielmaiņas traucējumi.
Profilakse: rūpīga klīniska un laboratoriska uzraudzība.
- Komplikācijas, kas saistītas ar zondes ievietošanu (trauma) vai tās ilgstošu atrašanos gremošanas kanālā (izgulējumi).
Profilakse: termoplastisko poliuretāna zondes izmantošana.
- Aspirācijas pneimonija.
Parenterālā barošana
Indikācijas [rādīt] .
- ķermeņa masas zudums vairāk nekā 10% pirms un pēcoperācijas periodā;
- nespēja ēst 5 dienas vai ilgāk (daudzi diagnostikas testi, zarnu aizsprostojums, peritonīts, smaga infekcija);
- ilgstoša mehāniskā ventilācija;
- nekrotizējošs enterokolīts, gremošanas un pārtikas uzsūkšanās traucējumi vai cita dzīvībai bīstama patoloģija priekšlaicīgi dzimušiem un jaundzimušajiem;
- iedzimti attīstības defekti (zarnu atrēzija, traheo-barības vada fistulas utt.);
- Īsās zarnas sindroms;
- nepieciešamība pēc funkcionālas zarnu izkraušanas akūta pankreatīta, zarnu fistulu, sekrēcijas caurejas gadījumā;
- obstruktīvs zarnu caurules bojājums, kas novērš enterālo uzturu; smagi ievainojumi un apdegumi, kas strauji palielina vielmaiņas pieprasījumu vai izslēdz enterālo uzturu;
- staru vai ķīmijterapija onkoloģijas praksē, kad enterālā barošana nav iespējama;
- dažas zarnu caurules iekaisuma slimības;
- čūlainais kolīts, Krona slimība utt.;
- komas stāvokļi;
- neiroloģiska patoloģija (pseidobulbārā trieka u.c.), kad parenterālo barošanu kombinē ar barošanu ar caurulīti.
- straujš svara zudums > 10%;
- albumīna saturs asinīs ir mazāks par 35 g/l;
- ādas krokas biezums triceps brachii muskuļa zonā vīriešiem ir mazāks par 10 mm un sievietēm mazāks par 13 mm;
- pleca vidusdaļas apkārtmērs ir mazāks par 23 cm vīriešiem un mazāks par 22 cm sievietēm;
- limfocītu skaits asinīs ir mazāks par 1,2-10 9 /l;
- kreatinīna izdalīšanās indeksa samazināšanās.
Pirms parenterālās barošanas uzsākšanas ir jānovērš tādi faktori kā sāpes, hipovolēmija, vazokonstrikcija, traumatisks šoks un pārmērīgas ķermeņa temperatūras svārstības.
Parenterālās barošanas galvenais mērķis ir nodrošināt organisma plastiskās vajadzības, novērst šūnu olbaltumvielu sadalīšanos, kā arī kompensēt enerģijas un ūdens-elektrolītu līdzsvaru. Ja tas netiek sasniegts, organisms izmanto savas ierobežotās rezerves: glikozi, glikogēnu, taukus, olbaltumvielas; Tajā pašā laikā pacients zaudē svaru. Ikdienas 10 g slāpekļa zudums atbilst 60 g proteīna zudumam, ko satur 250 g muskuļu. Zaudējumi ir īpaši lieli plašu operāciju laikā.
Enerģijas vajadzības dažādiem pacientiem ir ļoti atšķirīgas. Ir maksimālās, vidējās un minimālās enerģijas prasības:
Miera stāvoklī ir nepieciešami 105-126 kJ (25-30 kcal) uz 1 kg ķermeņa svara, ieskaitot 1 g olbaltumvielu dienā. Paaugstinātas vielmaiņas rezultātā drudža laikā, stresa situācijās vai pēc operācijas palielinās nepieciešamība pēc enerģijas. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās par 1 °C prasa enerģijas pieaugumu par 10%. Minimālā enerģijas nepieciešamība pacientam, kas sver 70 kg, pēcoperācijas periodā ir 7531 kJ (1800 kcal) (Yu. P. Butylin et al., 1968; V. P. Smolnikov, A. V. Sudzhyan, 1970; V. D. Bratus et al., 1973).
Lieto parenterālai barošanai
- ogļhidrāti (1 g ogļhidrātu - 18 kJ),
- olbaltumvielas (1 g proteīna - 17 kJ),
- tauki (1 g tauku - 38 kJ)
- daudzvērtīgie spirti.
Nevienu no šīm vielām nevar ievadīt intravenozi sausā veidā. Tāpēc, lai tos izšķīdinātu, ir nepieciešams noteikts šķidruma minimums.
Plānojot terapiju, jāņem vērā trīs savstarpēji saistīti faktori: pacienta minimālā nepieciešamība pēc šķidruma un elektrolītiem, maksimālā šķidruma tolerance, enerģija un dažādas zāļu prasības.
Ir ļoti grūti nodrošināt nepieciešamo enerģiju, ja ievadītā šķidruma daudzums pārsniedz bcc. Tajā pašā laikā ir zināms, ka enerģijas vajadzību apmierināšana krasi palielina maksimālo toleranci. Minimālo ūdens nepieciešamību nosaka toksisko produktu efektīva izvadīšana caur nierēm un minimālais tilpums, kurā var izšķīdināt ārēji ievadāmās vielas. Maksimālo toleranci nosaka maksimālā izdalīšanās caur nierēm un nieru spēja atšķaidīt urīnu. Visracionālākā uzņemšana ir 150 ml ūdens uz katriem 418 kJ (100 kcal) bazālā metabolisma (V.D. Bratus et al., 1973). Šī vērtība dažādiem pacientiem atšķiras atkarībā no homeostāzes stāvokļa.
Ogļhidrāti parenterālā uzturā
Ogļhidrāti ir “lielas” enerģijas avots, tie ir tieši iesaistīti intersticiālajā vielmaiņā, novērš hipoglikēmijas un ketozes attīstību, kompensē glikogēna deficītu un piegādā “tiešu” enerģiju centrālajai nervu sistēmai un aknām. Atšķirībā no olbaltumvielām tie neveido atlieku produktus, kam nepieciešama izdalīšanās caur nierēm. Augsti koncentrētiem glikozes šķīdumiem ir diurētiska iedarbība.
Parenterālai barošanai izmanto glikozes, fruktozes, sorbīta, ksilīta un etilspirta šķīdumus. Tiem ir dažādas vērtības, un tie ir jāizmanto mērķtiecīgi. Fruktoze tiek metabolizēta aknās, taukaudos, nierēs un zarnu gļotādā. Tā transformācija nemainās pat tad, ja glikozes metabolisms aknās ir traucēts. Fruktoze tiek pārveidota par glikogēnu ātrāk nekā glikoze. Palielinoties glikokortikoīdu izdalīšanai pēcoperācijas periodā, tiek saglabāta tolerance pret fruktozi un, gluži pretēji, samazinās glikozes tolerance. Fruktozei ir spēcīgāka antiketogēna iedarbība nekā glikozei. To var lietot bez insulīna. Glikozes vielmaiņa notiek visos orgānos, bet īpaši liela vajadzība pēc tās ir smadzenēm un muskuļiem. Tāpēc glikoze ir indicēta, lai nodrošinātu enerģiju muskuļiem un smadzenēm, un fruktoze ir indicēta aknu bojājumu, ketoacidozes un pēcoperācijas periodā. Klīniskajā praksē izmanto 5%, 10% un 20% fruktozes un glikozes šķīdumus. Augstāka koncentrācija (30-40%) var izraisīt tromboflebīta attīstību un traucēt ūdens metabolismu (dehidratācija osmotiskās diurēzes dēļ). Tromboflebīta biežums samazinās, ja norādītās koncentrācijas šķīdumus ievada centrālajās vēnās. Glikoze 10 g daudzumā izdeg 1 stundas laikā Insulīns paātrina šo procesu. Fruktozi var ievadīt nedaudz ātrāk nekā glikozi.
Ksilīts un sorbīts ir panesami, metabolizējas bez insulīna un tiem piemīt antiketogēna iedarbība. Ksilīts tiek pārveidots par glikuronskābi, tāpēc tas ir īpaši indicēts aknu darbības traucējumu gadījumā. Sorbīts sadalās līdz fruktozei. Tam ir holerētiska, diurētiska un peristaltiku stimulējoša iedarbība, kā arī uzlabo asins reoloģiskās īpašības. Negatīvā puse ir tā pastiprināta izvadīšana caur nierēm, kā arī spēja saasināt metabolisko acidozi (A.P. Zilber, 1986).
Etilspirts saglabā organisma olbaltumvielas un taukus, darbojas kā ogļhidrāti, ātri piegādājot nepieciešamo enerģiju (1 g 96% etilspirta veido 29,7 kJ jeb 7,1 kcal). Etilspirta lietošana ir kontrindicēta samaņas zuduma un aknu bojājumu gadījumos. Tam nav bronhokonstriktora efekta un dažos gadījumos pat mazina bronhu spazmas. Etilspirts nevar pilnībā aizstāt ogļhidrātus, un tā ievadīšana ir pieļaujama devās, kas neizraisa intoksikāciju. Alkohola infūziju var veikt kombinācijā ar aminoskābēm un ogļhidrātiem (P. Varga, 1983). Alkohola toksiskā koncentrācija asinīs ir 1,0-1,5‰, maksimālā pieļaujamā koncentrācija ir 5‰. Lai izvairītos no intoksikācijas, kopējā alkohola deva, ko ievada 1 dienā, nedrīkst pārsniegt 1 g/kg ar 5% šķīduma ievadīšanas ātrumu 17-20 ml/h.
Olbaltumvielas parenterālā uzturā
Pilnīgu parenterālu uzturu nevar nodrošināt tikai ar cukura šķīdumiem. Ir jānodrošina ikdienas olbaltumvielu nepieciešamība. Olbaltumvielu molekulā 23 aminoskābes identificē ar cilvēka audu olbaltumvielu molekulām. Tie ir sadalīti neaizvietojamos un nomaināmos. Ideāls aminoskābju maisījums satur pietiekamu daudzumu neaizvietojamo un neaizvietojamo aminoskābju. Zemāk ir norādīta minimālā ikdienas nepieciešamība pēc neaizstājamajām aminoskābēm pieaugušajam.
| Aminoskābe | Minimālā ikdienas nepieciešamība, g | Vidējā dienas deva, g |
| Fenilalanīns | 1,1 | 2,2 |
| Izoleicīns | 0,7 | 1,4 |
| Leicīns | 1,1 | 2,2 |
| Metionīns | 1,1 | 2,2 |
| Lizīns | 0,8 | 1,6 |
| Treonīns | 0,5 | 1 |
| Triptofāns | 0,25 | 0,5 |
| Valin | 0,8 | 1,6 |
Aminoskābju šķīdumu ievadīšana proteīna deficīta kompensēšanai ir indicēta peritonīta, smaga asins zuduma, audu bojājumu, zarnu aizsprostojuma, pneimonijas, empiēmas, ilgstošas brūču un dobumu drenāžas, ascīta, smagas dispepsijas, enterīta, čūlainā kolīta, meningīta u.c. smagas akūtas slimības.
Relatīvās kontrindikācijas ir sirds dekompensācija, aknu un nieru mazspēja, īpaši kopā ar atlikušā slāpekļa līmeņa paaugstināšanos, un dekompensēta metaboliskā acidoze.
Asins, plazmas, asins seruma, albumīna un olbaltumvielu šķīdumi nav īpaši piemēroti parenterālai barošanai. Lai gan asinīs ir aptuveni 180 g/l proteīna (30 g plazmas proteīna un 150 g hemoglobīna proteīna), to lietošana parenterālai barošanai ir neefektīva, jo pārlieto sarkano asins šūnu paredzamais dzīves ilgums svārstās no 30 līdz 120 dienām, un tikai pēc šī laika olbaltumvielas tiek pārveidotas par nepieciešamo aminoskābju kompleksu, kas nonāk sintēzes procesos. Turklāt hemoglobīnam trūkst neaizvietojamās aminoskābes izoleicīna. Asins plazmas olbaltumvielu frakcijās ir arī maz izoleicīna un triptofāna, un to pussabrukšanas periods ir ļoti garš (globulīnam - 10 dienas, albumīnam - 26 dienas).
Pārlieto asiņu, plazmas un seruma albumīna nozīme ir atbilstošā deficīta kompensēšanai: asins zuduma gadījumā - asins pārliešana, kopējā proteīna trūkuma gadījumā - plazmas, albumīna deficīta gadījumā - seruma albumīna ievadīšana.
Normālā proteīna nepieciešamība ir 1 g/kg. Smagi slimiem pacientiem tas ievērojami palielinās (V. Schmitt et al., 1985).
Klīniskajā praksē olbaltumvielu hidrolizāti (kazeīna hidrolizāts, hidrolizīns un aminokrovīns) ir diezgan plaši izplatīti. Ievadot tos, jāievēro šāds noteikums: jo lielāks ir olbaltumvielu hidrolizāta ievadīšanas ātrums, jo mazāka ir tā sagremojamība. Sākotnēji infūzijas ātrums nedrīkst pārsniegt 2 ml/min. Pēc tam to pakāpeniski palielina līdz 10-15 ml/min. Pacientiem ar nepietiekamu uzturu un aknu mazspēju proteīnu šķīdumi jāpārlej ļoti lēni. Smaga proteīna deficīta gadījumā 1 dienā var ievadīt 2 litrus proteīna hidrolizātu.
Olbaltumvielu hidrolizātu izejmateriāls ir kazeīns un muskuļu proteīni. Šo zāļu galvenā priekšrocība ir tā, ka tās ir izgatavotas no dabīgiem uztura produktiem ar aminoskābju fizioloģisko sastāvu. Tajā pašā laikā, kad olbaltumvielas tiek sadalītas aminoskābēs, ne vienmēr ir iespējams panākt pilnīgu hidrolīzi: šķīdumā paliek olbaltumvielu molekulu fragmenti, kas ne tikai netiek izmantoti kā barības vielas, bet arī tiem piemīt toksiskas īpašības. Tie ir atbildīgi par salīdzinoši lielu alerģisko reakciju procentuālo daļu pēc kazeīna hidrolīzes zāļu infūzijām (īpaši atkārtotām).
Aminoskābju šķīdumi ir vispilnīgākais līdzeklis parenterālai barošanai. Tie ir pilnīgi bez pirogēniem un stabili. Aminoskābju maisījumu sastāvu var mainīt atkarībā no slimības rakstura un konstatētā konkrētas aminoskābes deficīta. Ideālā gadījumā šajos šķīdumos vajadzētu saturēt visas neaizvietojamās aminoskābes, kā arī noteiktu daudzumu slāpekļa, no kura organisms var patstāvīgi izveidot atlikušās aminoskābes. Kontrindikācijas aminoskābju šķīdumu lietošanai ir nieru mazspēja ar paaugstinātu atlikuma slāpekļa saturu, smagi aknu bojājumi. Dienas deva ir 1-1,5 g/kg, ar paaugstinātu katabolismu - 1,5-2 g/kg. Minimālā ikdienas nepieciešamība ir 0,5 g/kg. Intravenozas ievadīšanas ātrums pieaugušajiem nedrīkst pārsniegt 2 ml/kg 1 stundā. Palielināts ātrums palielina aminoskābju zudumu urīnā. Blakusparādības sliktas dūšas vai vemšanas veidā ir ārkārtīgi reti.
Katrs aminoskābju šķīdums satur produktus, kas nepieciešami proteīnu sintēzes un elektrolītu enerģijas izmaksu segšanai. Lai metabolizētu 1 g slāpekļa, nepieciešams 502-837 kJ (120-200 kcal), tāpēc šķīdumā ir iekļauts sorbīts vai ksilīts. Glikoze šim nolūkam nav piemērota, jo sterilizācijas laikā ar aminoskābēm tā var veidot toksiskus produktus, apgrūtinot to tālāku pārveidi. Pašlaik klīnikā tiek izmantots 5% izotoniskais aminosola šķīdums (732 kJ jeb 175 kcal), 5% hipertoniskais aminosola šķīdums uz sorbīta (1443,5 kJ jeb 345 kcal), 5% izotoniskais aminofūzīna šķīdums (753 kJ, vai 180 kcal). Šie šķīdumi satur 10 mmol/l nātrija un 17 mmol/l kālija. Sadzīves preparāts poliamīns, kas satur 13 aminoskābes un sorbītu, organismā viegli uzsūcas. Tas satur 145 mg triptofāna uz 100 ml. Poliamīna dienas deva ir no 400 līdz 1200 ml/dienā.
Enerģiju ziedoši ogļhidrāti jāievada vienlaikus ar proteīna preparātiem. Pretējā gadījumā aminoskābes tiek tērētas disimilācijas procesiem. Līdztekus tam ir vēlams papildus ieviest sabalansētu elektrolītu daudzumu. Īpaši svarīgs ir kālijs, kas aktīvi piedalās olbaltumvielu sintēzes procesā. Anabolisko steroīdu un B vitamīnu (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) paralēla ievadīšana paātrina traucētā slāpekļa līdzsvara normalizēšanos (G. M. Glanz, R. A. Krivoruchko, 1983).
Tauki parenterālā uzturā
Tauki tiek veiksmīgi izmantoti parenterālajā uzturā to augstās enerģētiskās vērtības dēļ: 1 litrs 10% tauku emulsijas satur aptuveni 5,230 kJ (1,23 kcal). Tauki tiek transportēti ar lipoproteīniem un absorbēti no asinīm aknās (galvenokārt), retikuloendoteliālajā sistēmā, plaušās, liesā un kaulu smadzenēs.
Aknas un plaušas uzņemas galveno slogu tauku pārstrādes procesā. Pēdējos gados ir izstrādātas metodes labi panesamu tauku emulsiju ražošanai, kuru izejmateriāli ir kokvilnas sēklu, sojas pupiņu un sezama eļļas. Šīs eļļas (triglicerīdus) stabilizē 1-2 emulgatori.
Indikācijas tauku lietošanai ir ilgstoši veikta parenterāla barošana, un īpaši gadījumi, kad nepieciešams ierobežot šķidruma daudzumu - nieru mazspēja, anūrija. Īpašas indikācijas ir apetītes zudums, saindēšanās ar barbiturātiem, grūtniecība, priekšlaicīgas dzemdības un jaundzimušo parenterāla barošana.
Kontrindikācijas: šoks, tauku vielmaiņas traucējumi (hiperlipēmija, nefrotiskais sindroms), tauku embolija, hemorāģiskā diatēze, akūts pankreatīts, smagi aknu bojājumi, koma (izņemot urēmiju), ateroskleroze ar izteiktām klīniskām izpausmēm, smadzeņu apopleksija un miokarda infarkts.
Devas: 1-2 g tauku uz 1 kg ķermeņa svara ik pēc 24 stundām.Ar ķermeņa svaru 70 kg nepieciešami 100 g tauku (2 pudeles 10% lipofundīna šķīduma). Pēc 10-15 flakonu lipofundīna vai intralipīda lietošanas ir nepieciešams veikt 2-3 dienu pārtraukumu un veikt vairāku aknu un asins funkcionālo un morfoloģisko parametru laboratorisko uzraudzību (asins koagulācija, plazmas pakāpes noteikšana). duļķainība). Ieteicams lēns infūzijas ātrums. Sākotnēji ātrums ir 5 pilieni/min, tad pirmajās 10 minūtēs tas palielinās līdz 30 pilieniem, un ar labu toleranci var sasniegt 5-8 g/h. Pie liela tauku emulsiju infūzijas ātruma (vairāk nekā 20-30 pilieni minūtē) viegli rodas nevēlamas blakusparādības, tiek pārkāpta tolerances robeža, kuras dēļ ievadītās vielas daļēji izdalās caur nierēm. Tauku emulsijas vēlams apvienot ar aminoskābju šķīdumiem un pievienot heparīnu (5000 vienības katrai lipofundīna pudelei). Taukus uzglabā ledusskapī 4 °C un pirms infūzijas sasilda līdz istabas temperatūrai. Tos nedrīkst kratīt, jo tas viegli izraisa demulsifikāciju ar sekojošām blakusparādībām. Pēc Intralipid infūzijām dažkārt esam novērojuši nelielu ķermeņa temperatūras paaugstināšanos, sejas pietvīkumu, drebuļus un vemšanu (tūlītēja reakcija). Vēlīna reakcija uz tauku ievadīšanu (Overludinga sindroms) ir ārkārtīgi reta un sastāv no aknu bojājumiem, ko papildina dzelte vai bez tās, broma-sulfaleīna testa pagarināšanās, protrombīna līmeņa pazemināšanās un splenomegālija. Tajā pašā laikā tiek novērota anēmija, leikopēnija, trombocitopēnija un asiņošana. Ja tiek ievērota deva un ievadīšanas ātrums, blakusparādības var novērst.
Saskaņā ar Harisonu (1983), tauku emulsiju infūzijas samazina plaušu difūzijas spēju un samazina PaO 2. Aprakstīti novērojumi par tauku uzkrāšanos plaušās priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kuri saņēma pārmērīgas lipīdu devas, kas izraisīja ventilācijas-perfūzijas attiecības traucējumus un elpošanas mazspējas attīstību. Tādēļ lipīdu un citu parenterālas barošanas sastāvdaļu izrakstīšana smagi slimiem pacientiem ar elpošanas mazspējas pazīmēm jāveic ļoti piesardzīgi, rūpīgi klīniski un laboratoriski kontrolējot.
Katram pacientam ir jāsastāda individuāls infūzijas plāns, nodrošinot atbilstību šādiem noteikumiem:
- glikozes ievadīšanas ātrums nedrīkst pārsniegt tās izmantošanas ātrumu organismā - ne vairāk kā 0,5 g/(kg h);
- aminoskābju un hidrolizātu maisījumi jāievada vienlaikus ar vielām, kas nodrošina enerģiju to uzsūkšanai (1 g ievadītā slāpekļa nepieciešams 800 kJ, jeb 3349 kcal enerģijas);
- ūdenī šķīstošo vitamīnu devai jābūt 2 reizes lielākai par ikdienas nepieciešamību; ar ilgstošu parenterālu uzturu nepieciešams ievadīt taukos šķīstošos vitamīnus;
- mikroelementu deficīts tiek novērsts ar asins plazmas pārliešanu 2-3 reizes nedēļā un asinis (dzelzs); nepieciešamība pēc fosfora (30-60 mmol/dienā) tiek papildināta ar KH 2 PO 2 šķīdumu (M. V. Danilenko et al., 1984).
Ieteicama aminoskābju kombinācija ar koncentrētiem cukura un neaizvietojamo elektrolītu šķīdumiem. Īpašos gadījumos pievieno tauku emulsijas. Lai nodrošinātu aminoskābju iekļaušanu olbaltumvielu sintēzē, ir nepieciešams pietiekams enerģijas daudzums. Precīza infūziju šķīdumu deva laika vienībā ir īpaši svarīga jaundzimušajiem, kā arī, ievadot spēcīgas vielas. Lai noteiktu nepieciešamo pilienu biežumu, mēs varam pieņemt, ka 15-20 pilieni ir vienādi ar 1 ml.
Parenterālā barošana ir salīdzinoši sarežģīts pasākums, jo tas atņem ķermenim savu regulējumu. Pie pirmās iespējas ir nepieciešams vismaz daļēji izmantot enterālo ceļu. Tas ir īpaši pamatots pacientiem ar traumatisku smadzeņu traumu, plašiem dziļiem apdegumiem un stingumkrampjiem, kuru enerģijas vajadzības nevar segt tikai ar parenterālu uzturu.
Šādos gadījumos kombinēta enterālā un parenterālā barošana var apmierināt vajadzību pēc olbaltumvielām un normalizēt enerģijas un ūdens-sāļu līdzsvaru.
Infūzijas terapija smaga apdeguma šoka piespiedu diurēzei
|
Metode: Ja nav smagu vienlaicīgu slimību, aprēķinātais šķidruma daudzums tiek palielināts par 30%. Pieaugušajiem dienas šķidruma daudzums - 6-10 l - ir sadalīts trīs daļās.
Divas dienas devas daļas tiek ievadītas pirmajās 6-9 stundās. Pirmā daļa ir 1,5-2 stundas, otrā daļa ir 6-9 stundas. Trešā daļa - 1.dienas otrajā pusē. Infūzijas laikā jāuzrauga pulss, spiediens, centrālais venozais spiediens, temperatūra, stundas diurēze. |
Sāciet infūziju ar glikozes-novokaīna maisījumu, bet zema asinsspiediena gadījumā - ar poliglucīnu. Pēc sodas ievadīšanas mannīta plūsma 10% - 500,0 vai urīnviela 15% - 400,0. Ja efekts ir nepietiekams (+) lasix 40-100 mg. Nieru asinsvadu spazmas mazināšanai - novokaīns, aminofilīns, pentamīns 1 mg/kg, izmantojot tahifilakses metodi. Plazmas sārmināšana ASR kontrolē. Acidozes aklā korekcija ar 4% soda vai trisamīnu 200-300 ml. Izdalītā urīna daudzums ir infūzijas terapijas atbilstības rādītājs Diurēzes ātrums 80-100 ml stundā Veiksmīgi ārstējot apdeguma šoku, 2. dienā tiek pārlieta 2. puse no aprēķinātā šķidruma, soda tiek atcelta un tiek pievienotas proteīna zāles - albumīns, proteīns, plazma. Veidotās diurēzes metodes iezīmes
Ārstēšanas rezultātā oligoanūrijas stadija tiek samazināta līdz 2-2,5 stundām.Līdz 1.dienas beigām pacienti atguvās no šoka stāvokļa. Iepriekš oligūrija ilga 4-6 stundas, atveseļošanās ilga 2-3 dienas. |
Infūzijas terapija ir parenterāla šķidruma terapija. Tās galvenais mērķis ir atjaunot un uzturēt šķidruma tilpumu un kvalitatīvo sastāvu visās ķermeņa ūdens telpās – asinsvadu, ārpusšūnu un šūnu. Infūzijas terapiju izmanto tikai gadījumos, kad šķidruma un elektrolītu uzsūkšanās enterālais ceļš nav iespējams vai ierobežots, vai ir ievērojams asins zudums, kas prasa tūlītēju nomaiņu.
Šķīdumu infūzijas jāveic, ņemot vērā esošos ūdens un elektrolītu metabolisma regulēšanas sistēmas pārkāpumus, kas galvenokārt attiecas uz nierēm, virsnieru dziedzeriem, hipofīzi un plaušām. Šis regulējums tiek traucēts ļoti dažādu stāvokļu un slimību gadījumā, piemēram, šoks, sirds un nieru mazspēja, pēcoperācijas periodā, kuņģa-zarnu trakta traucējumi, nesabalansēta šķidruma uzņemšana un izvadīšana.
Infūzijas terapija ietver pamata terapiju, t.i. organisma fizioloģisko vajadzību pēc ūdens un elektrolītiem nodrošināšana un koriģējošā terapija, kuras mērķis ir novērst esošos ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumus, tai skaitā olbaltumvielu un hemoglobīna koncentrāciju asinīs. Kopējais infūzijas terapijas apjoms sastāv no divām daļām: 1) infūzijas līdzekļa tilpums un sastāvs pamata nodrošināšanai; 2) traucējumu korekcijas infūzijas līdzekļa tilpums un sastāvs. Tādējādi ikdienas infūzijas terapijas apjoms atkarībā no konstatētajiem traucējumiem var būt liels vai pielīdzināts tikai ūdens un elektrolītu līdzsvara uzturēšanas fizioloģiskajiem apstākļiem.
Lai sastādītu vispārēju infūzijas terapijas programmu, nepieciešams pārrēķināt kopējo elektrolītu un brīvā ūdens saturu šķīdumos. Tiek noteiktas kontrindikācijas vienas vai otras ārstēšanas sastāvdaļas izrakstīšanai. Izvēloties pamata infūzijas šķīdumus un pievienojot elektrolītu koncentrātus, tiek radīts pamats sabalansētai šķidruma terapijai. Parasti, izmantojot infūzijas terapiju, programmas īstenošanas laikā ir nepieciešama korekcija. Pastāvīgi patoloģiskie zaudējumi ir atbilstoši jākompensē. Vienlaikus precīzi jāmēra zaudēto šķidrumu apjoms un sastāvs (izdalījumi no kuņģa un zarnām, caur drenāžām, diurēze u.c.) un, ja iespējams, jānosaka to sastāvs. Ja tas neizdodas, jums ir jāturpina izmantot jonogrammas datus un jāizvēlas piemēroti risinājumi.
Tabulā 26.1. attēlā parādīts ķermeņa bioloģisko šķidrumu elektrolītu sastāvs. Izmantojot tabulu, izvēlieties nepieciešamo infūzijas līdzekli, kas atbilst patoloģiskajiem zudumiem. Ļoti smagiem traucējumiem nepieciešama plaša korekcija, un pamata risinājumu īpatsvars ir neliels. Šajos gadījumos pamatrisinājumi tiek izmantoti kā papildinājums koriģējošiem risinājumiem.
26.1. tabula.
Ūdens un elektrolītu zudums ķermeņa šķidrumos
| Šķidrums | Vidējais zuduma apjoms, ml/24 h | Elektrolītu koncentrācija, mmol/l | |||
| Na+ | K+ | Cl- | NSO 3 — | ||
| Asins plazma | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Kuņģa sula | 2500 | ||||
| kas satur HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| Nesatur HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Žults | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Aizkuņģa dziedzera sula | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Tievās zarnas sekrēcija | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| » svaiga ileostoma | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| »» vecs | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| » cekostoma | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Izkārnījumu šķidrā frakcija | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Sviedri | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Infūzijas terapijas veikšana
Visos gadījumos nepieciešams sastādīt infūzijas terapijas programmu ar pamatojumu slimības vēsturē. Svarīgākie nosacījumi infūzijas terapijas pareizībai: devas, infūzijas ātrums, šķīdumu sastāvs. Jāatceras, ka pārdozēšana bieži ir daudz bīstamāka nekā šķidruma trūkums. Šķīdumu infūzijas, kā likums, tiek veiktas uz traucētas ūdens bilances regulēšanas sistēmas fona, tāpēc ātra korekcija bieži vien ir neiespējama un bīstama. Smagiem ūdens-elektrolītu līdzsvara un šķidruma sadales traucējumiem parasti nepieciešama ilgstoša vairāku dienu terapija. Veicot infūzijas terapiju, īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem ar sirds, plaušu un nieru mazspēju, gados vecākiem un seniliem pacientiem. Obligāti jāuzrauga pacienta klīniskais stāvoklis, hemodinamika, elpošana un diurēze. Vislabākie apstākļi tiek sasniegti, uzraugot sirds, plaušu, smadzeņu un nieru funkcijas. Jo smagāks ir pacienta stāvoklis, jo biežāk tiek veikti laboratoriskie dati un dažādu klīnisko rādītāju mērījumi. Liela nozīme ir pacienta ikdienas svēršanai (gultas svari). Vidēji normāliem zaudējumiem jābūt ne vairāk kā 250-500 g dienā.
Infūzijas šķīdumu ievadīšanas veidi
Asinsvadu ceļš.
Vispārējā terapija. Visbiežāk infūzijas šķīdumu ievadīšana tiek veikta ar venipunkciju elkoņā. Neskatoties uz plašo izmantošanu, šim ievadīšanas veidam ir trūkumi. Iespējama šķīduma noplūde zemādas audos, infekcija un vēnu tromboze. Koncentrētu šķīdumu, kālija preparātu, kas kairina asinsvadu sieniņu utt., ievadīšana ir izslēgta. Šajā sakarā ieteicams mainīt punkcijas vietu pēc 24 stundām vai tad, kad parādās iekaisuma pazīmes. Jāizvairās no rokas saspiešanas virs punkcijas vietas, lai netraucētu asinsritei gar vēnu. Centieties neievadīt hipertoniskus šķīdumus.
Perkutāna punkcija ar mikrokatetru ievadīšanu rokas vēnās nodrošina pietiekamu ekstremitāšu mobilitāti un ievērojami palielina mediju ievadīšanas uzticamību. Mazais katetru diametrs novērš masīvu infūziju iespēju. Tādējādi paliek punkcijas ceļa trūkumi.
Venesekcija (kateterizācija ar vēnas ekspozīciju) ļauj ievietot katetru augšējā un apakšējā dobajā vēnā. Saglabājas brūču infekcijas un vēnu trombozes risks, un katetru uzturēšanās laiks traukos ir ierobežots.
Augšējās dobās vēnas perkutānai kateterizācijai, izmantojot subklāviju un supraklavikulāru pieeju, un iekšējās jūga vēnas, ir neapšaubāmas priekšrocības infūzijas terapijā. Ir iespējams ilgākais ilgums no visiem pieejamajiem ceļiem, sirds tuvums un informācija par centrālo venozo spiedienu. Farmakoloģisko līdzekļu ievadīšana ir līdzvērtīga intrakardiālām injekcijām. Reanimācijas laikā jānodrošina augsts infūzijas ātrums. Šis ceļš nodrošina endokarda stimulāciju. Infūzijas līdzekļa ievadīšanai nav ierobežojumu. Tiek radīti apstākļi aktīvai pacienta uzvedībai un atvieglota aprūpe par viņu. Trombozes un infekcijas iespējamība, ja tiek ievēroti visi aseptikas un katetra aprūpes noteikumi, ir minimāla. Komplikācijas: lokālas hematomas, hemopneimotorakss, hidrotorakss.
Īpaša terapija.
Nabas vēnu kateterizācijai un intranabas infūzijām piemīt centrālās vēnu infūzijas īpašības. Intraorgānu ievadīšanas priekšrocība tiek izmantota aknu patoloģijās, bet nav iespējas izmērīt centrālo venozo spiedienu.
Intraaortas infūzijas pēc augšstilba artērijas perkutānas kateterizācijas ir indicētas reanimācijas laikā, lai injicētu barotni, uzlabotu reģionālo asins plūsmu un nogādātu zāles vēdera dobuma orgānos. Masīvas infūzijas terapijas laikā ir vēlama ievadīšana intraaortā. Arteriālais ceļš ļauj iegūt precīzu informāciju par gāzu sastāvu asinīs un CBS, izmeklējot atbilstošos asins paraugus, kā arī kontrolēt asinsspiedienu un noteikt BMR, izmantojot cirkulogrāfiju.
Ne-asinsvadu ceļš.
Enterālā ievadīšana ietver plānas zondes klātbūtni zarnās, kas tiek ievietota tur intraoperatīvi vai izmantojot endoskopiskas metodes.
Ievadot zarnās, izotoniskie, fizioloģiskā šķīduma un glikozes šķīdumi, kas īpaši izvēlēti enterālās barošanas maisījumiem, labi uzsūcas.
Šķīdumu ievadīšana taisnās zarnas ir ierobežota, jo zarnās var uzsūkties tikai ūdens.
Subkutāna ievadīšana ir ārkārtīgi ierobežota (ir pieļaujama tikai sāļu un glikozes izotonisku šķīdumu ievadīšana). Ievadītā šķidruma daudzums dienā nedrīkst būt lielāks par 1,5 litriem.
Vēnu un artēriju kateterizācija
Augšējās dobās vēnas kateterizācija.
Augšējās dobās vēnas kateterizāciju veic caur subklāviju vai iekšējo jūga vēnu. Subklāvijas vēna izceļas ar tās pastāvīgo atrašanās vietu, ko nosaka skaidri topogrāfiski un anatomiski orientieri. Vēnai, pateicoties tās ciešajai saiknei ar muskuļiem un fascijām, ir nemainīgs lūmenis un tā nesabrūk pat smagas hipovolēmijas gadījumā. Vēnas diametrs pieaugušam cilvēkam ir 12-25 mm. Ievērojamais asins plūsmas ātrums vēnā novērš trombu veidošanos.
Instrumenti un piederumi
1) vienreizējās lietošanas plastmasas katetru komplekts 18-20 cm garumā ar ārējo diametru no 1 līdz 1,8 mm. Katetrim jābūt ar kanulu un aizbāzni;
2) vadu komplekts no neilona makšķerauklas 50 cm garumā un biezumā, kas izvēlēts atbilstoši katetra iekšējā lūmena diametram;
3) 12-15 cm garas adatas subklāviālās vēnas punkcijai ar iekšējo diametru, kas vienāds ar katetra ārējo diametru, un 35° leņķī uzasinātu galu, ķīļveida un saliektu līdz adatas griezuma pamatnei. par 10-15°. Šāda adatas forma ļauj viegli caurdurt ādu, saites un vēnas un aizsargā vēnas lūmenu no taukaudu iekļūšanas. Adatas kanulā jābūt ar iegriezumu, kas ļauj noteikt adatas gala atrašanās vietu un tā griezumu punkcijas laikā. Adatai jābūt ar kanulu hermētiski noslēgtam savienojumam ar šļirci;
4) šļirce ar tilpumu 10 ml;
5) injekciju adatas subkutānām un intramuskulārām injekcijām;
6) smailais skalpelis, šķēres, adatu turētājs, pincete, ķirurģiskās adatas, zīds, līme. Visiem materiāliem un instrumentiem jābūt steriliem.
Manipulāciju veic ārsts, ievērojot visus aseptikas noteikumus. Ārsts notīra rokas, uzvelk masku un sterilus cimdus. Āda punkcijas vietā tiek plaši apstrādāta ar spirta joda šķīdumu, un ķirurģiskais lauks tiek pārklāts ar sterilu dvieli. Pacienta stāvoklis ir horizontāls. Zem lāpstiņām novietots 10 cm augsts spilvens, galva jāpagriež virzienā, kas ir pretējs punkcijai. Galda pēdas gals ir pacelts 15-20° leņķī, lai novērstu gaisa emboliju negatīva venoza spiediena gadījumā. Visbiežāk vietējo anestēziju izmanto ar novokaīna šķīdumu. Bērniem procedūru veic vispārējā anestēzijā – maskas anestēzijā ar ftorotānu.
Augšējās dobās vēnas kateterizācija sastāv no diviem posmiem: subklāvijas vēnas punkcija un katetra ievietošana dobajā vēnā. Venozo punkciju var veikt, izmantojot subklāviālu vai supraclavicular piekļuvi. Vēlams izmantot labo subklāviālo vēnu, jo, punkējot kreiso subklāviālo vēnu, pastāv krūšu kurvja limfas kanāla bojājuma risks, kas ieplūst venozajā leņķī iekšējo jūga un kreisās subklāvijas vēnu saplūšanas vietā.
Subklāvijas vēnas punkciju var veikt no dažādiem punktiem: Aubaniak, Wilson, Giles, Ioffe. Aubaniaka punkts atrodas 1 cm zem atslēgas kaula pa līniju, kas atdala atslēgas kaula iekšējo un vidējo trešdaļu, Vilsona punkts atrodas 1 cm zem atslēgas kaula gar vidējā atslēgas kaula līniju, Džailsa punkts atrodas 1 cm zem atslēgas kaula un 2 cm uz āru no atslēgas kaula. krūšu kauls, Ioffe punkts - sternocleidomastoid leņķa virsotnē, ko veido atslēgas kaula augšējā mala un sternocleidomastoid muskuļa sānu kāja (26.1. att.). Biežāk subklāviskā vēna tiek punkta no Aubaniak punkta.
Pēc anestēzijas operators uz šļirces uzliek punkcijas adatu un ievelk tajā novokaīna šķīdumu. Punkcijas vietā ādu caurdur ar skalpeli vai adatu. Adata tiek pārvietota uz augšu un uz iekšu, un tās galam vajadzētu slīdēt gar atslēgas kaula aizmugurējo virsmu. Virzot adatu, nedaudz pavelciet atpakaļ šļirces virzuli. Asins parādīšanās šļircē norāda, ka adata ir iekļuvusi subklāvijas vēnas lūmenā. Šļirci atdala no adatas un vēnu kateterizē, izmantojot Seldingera metodi. Lai to izdarītu, caur adatas lūmenu vēnā tiek ievietots vadītājs. Ja tā nenokļūst vēnā, tad jāmaina adatas pozīcija, jānovieto paralēli atslēgas kaulam vai jāpagriež adata ap savu asi. Konduktora piespiedu ieviešana ir nepieņemama. Adata tiek noņemta, vadošā stieple paliek vēnā. Pēc tam ar maigām rotācijas kustībām gar vadītāju tiek ievietots 10-15 cm polietilēna katetrs, kas tiek noņemts. Pārbaudiet, vai katetrs ir pareizi novietots, pievienojot tam šļirci un viegli pavelkot virzuli. Kad katetrs ir pareizi novietots, asinis brīvi ieplūst šļircē. Katetru piepilda ar heparīna šķīdumu - ar ātrumu 1000 vienības uz 5 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Katetera kanula ir aizvērta ar aizbāzni. Katetru atstāj vēnā un nostiprina ar šuvi pie ādas.
Augšējās dobās vēnas kateterizācijas kļūmes caur subklāviju visbiežāk rodas procedūras tehnikas pārkāpuma dēļ. Lai ievietotu katetru, jāizmanto Seldingera tehnika, t.i. katetra ievietošana caur vadošo stiepli. Katetera ievietošana caur platas adatas lūmenu ir saistīta ar lielāku vēnu traumēšanu, tāpēc tā lietošana nav piemērota (26.2. att.).
Pacientiem ar hiperstēniju un aptaukošanos Aubaniak punkts ir ērtākais. Maziem bērniem adata jāiedur tās līnijas viduspunktā, kas parasti tiek apzīmēta starp paduses virsotni un atslēgas kaula krūšu kaula augšējo malu virzienā uz tās aizmugurējo virsmu.
Iekšējās jūga vēnas punkcija un kateterizācija. Iekšējā jūga vēna atrodas zem sternocleidomastoid muskuļa un ir pārklāta ar dzemdes kakla fasciju. Vēnu var caurdurt no trim punktiem, bet ērtākā ir apakšējā centrālā pieeja. Pacients tiek novietots horizontālā stāvoklī, galva tiek pagriezta pretējā virzienā. Trīsstūris tiek noteikts starp sternocleidomastoid muskuļa mediālo (krūšu kaula) un sānu (clavicular) kājām to piestiprināšanas vietā pie krūšu kaula. Iekšējās jūga vēnas terminālā daļa atrodas aiz sternocleidomastoid muskuļa sānu (clavicular) ekstremitātes mediālās robežas. Punkciju veic muskuļa sānu kājas mediālās malas krustpunktā ar atslēgas kaula augšējo malu 30-45° leņķī pret ādu. Adata tiek ievietota paralēli sagitālajai plaknei. Pacientiem ar īsu biezu kaklu, lai izvairītos no miega artērijas punkcijas, adatu labāk iedurt 5-10° sāniski pret sagitālo plakni. Adata tiek iedurta 3-3,5 cm, un bieži vien ir iespējams sajust vēnas caurduršanas brīdi. Izmantojot Seldingera metodi, katetru ievieto 10-12 cm dziļumā.
Augšējās dobās vēnas kateterizācijas komplikācijas: gaisa embolija, hemotorakss, hidrotorakss, pneimotorakss, krūšu kurvja limfvada bojājumi, hematomas arteriālās punkcijas dēļ, tromboze, tromboflebīts, sepse. Jāņem vērā, ka nopietnāko komplikāciju (hemo-, hidro- un pneimotorakss) biežums ir ievērojami mazāks ar iekšējās jūga vēnas kateterizāciju. Galvenā iekšējās jūga vēnas kateterizācijas priekšrocība ir mazāks pleiras punkcijas risks.
Aortas augšstilba artērijas punkcija un kateterizācija.
Ciskas kaula artērija tiek caurdurta pie cirkšņa saites. Kateterizācijai tiek izmantota liela adata ar diametru 1,2 mm. Lai atvieglotu manipulācijas, adata jau pašā sākumā tiek novietota uz viena vai divu gramu šļirces. Tas ļauj izvairīties no nevajadzīgas asiņošanas. Izmantojot kreisās rokas pirkstus (vidējo un rādītājpirkstu), ir jūtama asinsvada sienas pulsācija. Adata tiek ievietota starp pirkstiem, kas nostiprina artērijas sienu. Labāk ir turēt adatas slīpumu uz leju, lai izvairītos no pretējās sienas caurduršanas, un pavērsiet adatu nelielā leņķī attiecībā pret ādu. Tiklīdz adata iekļūst artērijas lūmenā, asinis iekļūst šļircē ar spēcīgu spiedienu. Pēc tam šļirce tiek atvienota un, izmantojot Seldingera metodi, tiek veikta artērijas vai aortas kateterizācija.
Arteriālās punkcijas tehnika.
Lai caurdurtu radiālo vai elkoņa kaula artēriju, tiek ņemta tieva adata. Izmantojot kreisās rokas rādītājpirkstu un vidējos pirkstus, artērijas pulsācija ir jūtama tās projekcijas vietā uz ādas. Artērija tiek fiksēta ar tiem pašiem pirkstiem, un starp tiem tiek veikta punkcija. Koši asiņu parādīšanās adatā ar pulsējošu strāvu norāda, ka adata atrodas artērijā. Lai veiktu vairākus asins paraugu pētījumus, kā arī pastāvīgi uzraudzītu, varat izmantot artērijas kateterizāciju. Trombozes bīstamības dēļ labāk izmantot radiālo artēriju: asinsrites traucējumi tajā parasti neizmaina rokas asins piegādi.
Venozajiem un arteriālajiem katetriem nepieciešama rūpīga aprūpe: absolūta sterilitāte, aseptikas noteikumu ievērošana. Pēc infūzijas pārtraukšanas 500 vienības heparīna izšķīdina 50 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma un 5-10 ml šī maisījuma iepilda katetrā, pēc tam to aizver ar gumijas aizbāzni.
Ķermeņa kritiskos stāvokļus var izraisīt šķidruma trūkums organismā. Šajā gadījumā sirds un asinsvadu sistēmas darbība galvenokārt tiek traucēta hemodinamikas traucējumu dēļ.
Infūzijas terapija ir vērsta uz šķidruma tilpuma un elektrolītu koncentrācijas atjaunošanu organismā. Šo ārstēšanas metodi bieži izmanto infekcijas slimībām.
Kas ir infūzijas terapija
Infūzijas terapija - zāļu intravenoza ievadīšana
Infūzijas terapija ietver tiešu zāļu infūziju intravenozi caur adatu vai katetru.
Parasti šī ievadīšanas metode ir vērsta uz ķermeņa iekšējās vides noturības atjaunošanu. Tā ir arī efektīva terapijas metode, ja perorāla zāļu lietošana nav iespējama.
Apstākļi, kuros parasti nepieciešama šķidruma atdzīvināšana, ir dehidratācija, kuņģa-zarnu trakta traucējumi un saindēšanās.
Ir pierādīts, ka intravenoza hidratācija ir efektīvāka noteiktu slimību gadījumā. Tātad, ja pacientam saindēšanās dēļ ir pastāvīga vemšana, iekšķīgi ievadīt šķidrumu nav iespējams.
Ūdens, minerālvielu un barības vielu apvedceļa piegāde nav bez trūkumiem. Tāpat kā jebkura cita invazīva procedūra, arī infūzijas terapija var izraisīt infekciju, vēnu iekaisumu un asiņošanu.
Turklāt šī ārstēšana daudziem pacientiem var būt sāpīga. Tomēr intravenozas zāles var būt būtiskas kritiskas slimības gadījumā. Katru gadu infūzijas terapija izglābj neskaitāmu cilvēku dzīvības.
Šis terapijas veids tika izstrādāts 19. gadsimta sākumā holēras ārstēšanai. Dehidratētiem pacientiem intravenozi tika ievadīti sodas šķīdumi. Tuvāk divdesmitajam gadsimtam galda sāls šķīdumi uzrādīja lielāku efektivitāti.
Vēlāk, visā divdesmitajā gadsimtā, zinātnieki izstrādāja vairākus asins aizstājēju veidus, kuru pamatā bija organiskās un neorganiskās mākslīgās sastāvdaļas.
Fizioloģiskie aspekti
Šķīdumi infūzijas terapijai
Ķermenis satur milzīgu daudzumu ūdens asinīs, cerebrospinālajā šķidrumā, intracelulāros un ārpusšūnu komponentos. Šķidruma uzņemšana kopā ar pārtiku un ūdens izdalīšanās caur sviedru dziedzeriem un urīnceļu sistēmu ļauj saglabāt noteiktu līdzsvaru.
Dažādas slimības var ievērojami samazināt šķidruma daudzumu un izraisīt bīstamus apstākļus. Visbīstamākās situācijas ir nekontrolēta vemšana, pastiprināta urinēšana, fona caureja un tiešs asins zudums.
Šūnas un orgāni dažādu iemeslu dēļ cieš no ūdens trūkuma. Pirmkārt, ūdens ir universāls šķīdinātājs un vide svarīgākajiem intracelulārajiem procesiem. Otrkārt, šķidrums satur elektrolītus, kas nepieciešami elektrisko signālu vadīšanai un citu svarīgu procesu nodrošināšanai.
Tādējādi ievērojams šķidruma zudums izraisa šādus galvenos traucējumus:
- Asinsspiediena pazemināšanās nepietiekama asins tilpuma dēļ.
- Nervu sistēmas bojājumi barības vielu un minerālvielu trūkuma dēļ.
- Šūnu izmaiņas, kas saistītas ar osmotisko nelīdzsvarotību.
- Muskuļu vājums kontrakcijas spējas zuduma dēļ. To novēro arī sirds muskuļu slānī.
Galvenie elektrolīti, kas nepieciešami sirds darbībai, ir nātrijs, kālijs un kalcijs. Visas šīs vielas arī tiek izskalotas no organisma ar vemšanu, caureju, asins zudumu un pārmērīgu urinēšanu. Turpmākas izmaiņas asins skābju-bāzes līdzsvarā tikai pasliktina situāciju.
Svarīga ir arī uzturvielu un vitamīnu uzņemšana. Ar dažādām kuņģa-zarnu trakta strukturālām un funkcionālām patoloģijām var būt ierobežota gan parastā uztura metode, gan instrumentālās metodes pārtikas substrātu ievadīšanai. Ilgstošs olbaltumvielu, ogļhidrātu un tauku trūkums izraisa svara zudumu un deģeneratīvus procesus orgānos.
Mērķi un uzdevumi
Infūzijas terapijas galvenais mērķis ir uzturēt pastāvīgu ķermeņa iekšējo vidi. Tas ietver minerālvielu un barības vielu atjaunošanu, rehidratāciju un skābju-bāzes līdzsvara korekciju.
Intravenozo terapijas metodi bieži izraisa kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi, kad parastā uztura metode nav iespējama. Arī smagas dehidratācijas gadījumā rehidratācijai tiek izmantota tikai infūzijas terapija.
Sekundārie terapijas mērķi ietver detoksikāciju. Tādējādi smagu infekcijas slimību un saindēšanās gadījumā asinīs var uzkrāties kaitīgas vielas un toksīni, izjaucot audu un orgānu funkcijas.
Intravenoza šķidruma aizstāšana paātrina toksīnu izvadīšanas procesu no organisma un veicina pacienta ātru atveseļošanos.
Lietojot infūzijas terapiju, jāņem vērā šādi galvenie principi:
- Zāļu komponentu ieviešana ir nepieciešama homeostāzes ārkārtas atjaunošanai un patofizioloģisko stāvokļu likvidēšanai.
- Terapija nedrīkst pasliktināt pacienta stāvokli.
- Stingras laboratorijas kontroles, lai izvairītos no pārmērīgas sastāvdaļu ievadīšanas.
Atbilstība šiem principiem padara šo terapijas metodi par drošāko un efektīvāko.
Lietošanas indikācijas
Infūzijas terapijai ir liela nozīme ārstēšanā
Kā jau minēts, galvenā indikācija ir šķidruma, minerālvielu un barības vielu nelīdzsvarotība organismā.
Tajā pašā laikā intravenozai vitāli svarīgu komponentu ievadīšanai asinīs vajadzētu būt citu terapijas metožu neefektivitātes dēļ.
Pamatnosacījumi, kuros nepieciešama intravenoza infūzija:
- Dehidratācija ir smags šķidruma trūkums organismā. Šī stāvokļa pazīmes ir spēcīgas slāpes, vājums, kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi un dažādi neiroloģiski traucējumi. Kritisks rādītājs ir vairāk nekā 20% šķidruma zudums.
- Infekcijas slimības, ko pavada spēcīga vemšana un vaļīgi izkārnījumi. Parasti tās ir gremošanas sistēmas infekcijas, ko izraisa toksīnu, vīrusu un baktēriju šūnu uzņemšana kopā ar pārtiku. Ārstēšanas mērķis ir ne tikai atjaunot šķidruma līdzsvaru, bet arī izvadīt toksīnus.
- Toksisks ķermeņa bojājums saindēšanās, narkotiku lietošanas u.c. Speciālie risinājumi palīdz neitralizēt kaitīgās vielas un izvadīt tās no organisma.
- Pārmērīga urīna izdalīšanās. Stāvokli var izraisīt elektrolītu traucējumi, urīnceļu sistēmas bojājumi, cukura diabēts un citas patoloģijas.
- Ievērojams asins zudums traumu un iekšējo orgānu patoloģiju dēļ.
- Apdeguma slimība, kas izjauc šķidruma un elektrolītu līdzsvaru audos.
- Garīgās slimības, kurās pacients atsakās ēst.
- Šoka stāvokļi, kuros nepieciešami reanimācijas pasākumi.
Pirms infūzijas terapijas lietošanas tiek veikta rūpīga laboratoriskā un instrumentālā diagnostika. Pat pacienta fiziskās apskates laikā ārsti var noteikt bīstamu stāvokli, kad parādās tādi simptomi kā sausa āda, apgrūtināta elpošana un sausas gļotādas.
Pārbaudes nosaka elektrolītu koncentrāciju asinīs un toksīnu klātbūtni. Atgriežoties šķidruma un elektrolītu līdzsvaram, ārsti uzrauga arī laboratorijas rādītājus.
Metodoloģija un metodes
Intravenozai infūzijas terapijai parasti izmanto pilinātāju. Gara caurule ir savienota ar zāļu šķīduma iepakojumu uz statīva.
Pirms zāļu ievadīšanas ādu punkcijas zonā apstrādā ar antiseptisku līdzekli un, ja nepieciešams, izmanto žņaugu. Pēc tam tiek veikta venopunkcija, tiek atvērta skava un noregulēts šķīduma plūsmas ātrums.
Vēnu caurduršanas metodei var būt dažādi traumatiskie rādītāji. Tā var būt parasta adata vai īpašs katetrs. Arī terapijas metode ir atkarīga no izmantotā trauka. Šķīdumu var injicēt centrālajā vai perifēriskajā vēnā.
No riska samazināšanas perspektīvas priekšroka dodama sapenveida vēnu lietošanai, taču dažos gadījumos tas nav iespējams. Ļoti reti tiek izmantota arī intraossāla un arteriāla piekļuve.
Ārsts noteiks, kurš risinājums ir nepieciešams konkrētam pacientam. Tas var būt standarta sāls šķīdums, kas satur nātrija hlorīdu, barības vielu šķīdums vai asins aizstājējs. Šajā gadījumā speciālists koncentrējas uz stāvokļa smagumu un laboratoriskām asins vērtībām.
Enterālā un parenterālā barošana
Infūzijas terapija jāveic stingri sterilos apstākļos
Enterālā metode barības vielu un šķidrumu piegādei organismā ir dabiska. Pārtikas substrāti nonāk kuņģa-zarnu traktā un uzsūcas caur gļotādu, nokļūstot asinīs un limfātiskajos traukos.
Parenterāla ievadīšana, kas ietver infūzijas terapiju, ietver tiešu svarīgu komponentu piegādi asinīs. Katrai metodei ir savi plusi un mīnusi.
Indikācijas parenterālai barošanai:
- Zarnu strukturālās patoloģijas.
- Smaga nieru disfunkcija.
- Zarnu garuma izmaiņas pēc operācijas.
- Apdegumi.
- Nepietiekama aknu darbība.
- un citas hroniskas iekaisīgas zarnu slimības.
- Atteikšanās ēst psihisku traucējumu dēļ.
- Kuņģa-zarnu trakta aizsprostojums.
Šādos gadījumos parenterāls barības vielu ievadīšanas veids ir vēlams un ārkārtīgi nepieciešams. Parasti šķīdumos ietilpst olbaltumvielas, tauki, ogļhidrāti, ūdens, minerālvielas un vitamīni.
Iespējamās kontrindikācijas ir asinsvadu iekaisuma slimības.
Riski un komplikācijas
Neskatoties uz to, ka infūzijas terapijas pamatprincipu ievērošana nodrošina augstus drošības rādītājus, nevar izslēgt komplikācijas.
Galvenās blakusparādības neatšķiras no jebkuras citas intravenozas terapijas un ietver subkutānu hematomu veidošanos, infekcijas procesu rašanos un asinsvadu iekaisumu.
Papildu riski, kas tieši saistīti ar šķidruma terapiju un rehidratāciju, ir:
- Pārmērīga šķidruma ievadīšana.
- Pārmērīga noteiktu elektrolītu ievadīšana. Tas izraisa asins skābju-bāzes līdzsvara traucējumus un orgānu darbības traucējumus.
- uz risinājuma sastāvdaļām.
Vairumā gadījumu komplikācijas var viegli novērst. Sasitumu un infiltrātu likvidēšanai tiek izmantotas fizioterapijas metodes.
Vietējais siltums palīdz novērst zemādas asiņu uzkrāšanos. Mājās varat izmantot īpašas kompreses. Infekcijas un alerģiskos procesus savukārt likvidē medikamenti.
Tādējādi infūzijas terapija ir viena no svarīgākajām neatliekamās palīdzības metodēm gadījumos, kad tiek traucēta organisma iekšējās vides noturība. Metode tiek izmantota intensīvās terapijas, ārstniecības un citās slimnīcu nodaļās.
Maksimāli noderīga informācija par infūzijas terapiju ir pieejama videoklipā:
Pastāstiet draugiem! Kopīgojiet šo rakstu ar draugiem savā iecienītākajā sociālajā tīklā, izmantojot sociālās pogas. Paldies!
2012. gadā Eiropas Intensīvistu asociācijas eksperti nolēma: ikdienas medicīnas praksē nedrīkst lietot sintētiskos koloīdus, kuru pamatā ir hidroksietilciete (HES) un želatīns. 2013. gadā Eiropas Zāļu aģentūras Zāļu riska novērtēšanas komiteja (EMA PRAC) secināja, ka hidroksietilcietes šķīdumu lietošana, salīdzinot ar kristaloīdiem, rada lielāku nieru bojājumu risku, kam nepieciešama dialīze, kā arī paaugstinātas mirstības risku.
Ātri parādījās iekšzemes dokuments (Krievija): Federālā veselības aprūpes uzraudzības dienesta vēstule, datēta ar 2013. gada 10. jūliju N 16I-746/13 “Par jauniem datiem par hidroksietilcietes zālēm”. Vēstulē ir iekļauti atjaunināti Berlin-Chemie AG norādījumi par viņu ražotajām zālēm.
Dokumentā teikts, ka kritiskos apstākļos:
Ārsti var lietot HES šķīdumu tikai tad, ja ārstēšanai nepietiek tikai ar kristaloīdu šķīdumu lietošanu. Pēc sākotnējās plazmas tilpuma normalizēšanas HES lietošanas atsākšana ir atļauta tikai tad, ja atkal parādās hipovolēmija. Ārstam, kas ārstē pacientu, jāizlemj par HES lietošanu tikai pēc tam, kad ir rūpīgi nosvēris zāļu lietošanas ieguvumu un risku priekšrocības un trūkumus.
HES var izmantot ārstēšanā, ja hipovolēmija pacientam iepriekš ir apstiprināta ar pozitīvu šķidruma slodzes testu (piemēram, pasīvā kāju pacelšana un cita veida šķidruma slodze). Pēc tam tiek nozīmēta mazākā iespējamā deva.
HES infūzijas šķīdumus nav ieteicams lietot:
Nieru mazspējas gadījumā pacientam (anūrijas vai plazmas kreatinīna klātbūtnē vairāk nekā 2 mg/dl (vairāk nekā 177 µmol/l) vai pacientiem, kuri saņem nieru aizstājterapiju);
Pacientiem ar sepsi;
Pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem.
Vēstulē, atšķirībā no Eiropas rekomendācijām, nav minēti koloīdu šķīdumi, kuru pamatā ir modificēts želatīns (Gelofusīns). Tāpēc šodien ir palicis tikai viens “pareizais” koloīds - albumīns, kuru ārsti var izrakstīt pacientam, neriskējot saņemt pieredzējušu ekspertu komentārus. Ir vērts atzīmēt, ka albumīnam ir viens ļoti nopietns un liktenīgs trūkums - tas vienmēr ir deficīts.
Rodas dabisks jautājums: ja nav albumīna, vai ir vērts lietot sintētiskos koloīdus? Ņemot vērā iepriekš minēto informāciju, daudzi ārsti, veicot infūzijas terapiju, visos gadījumos sāka lietot tikai sāls šķīdumus. Turklāt, ņemot vērā vietējās medicīnas realitāti, lielākajā daļā gadījumu tas nozīmē, ka ārstēšana tiek veikta ar vienu 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu.
Daži eksperti uzskata, ka šī pieeja nav optimāla. Pēc viņu domām, koloīdus un kristaloīdus nevar pretstatīt viens otram. Daudzās klīniskās situācijās to kombinēta lietošana nodrošina labāku ilgtermiņa hemodinamisko stabilitāti un pieņemamus drošības parametrus. Pēc šo ekspertu domām, šķiet maz ticams, ka mūsdienu sintētisko koloīdu (HES 130/04 vai modificēta šķidrā želatīna) šķīdumu lietošana mazās dienas devās (10-15 ml uz 1 kg cilvēka ķermeņa dienā) var pasliktināt terapija.
Ir vērts apsvērt šo punktu: tajā pašā laikā, veicot infūzijas terapiju, jums pilnībā jāizvairās no plazmas aizstājēju šķīdumu parakstīšanas, kuru pamatā ir HES 450/0,7, HES 200/05, daudzvērtīgie spirti un nemodificēts želatīns.
Kas jāņem vērā, parakstot intravenozas infūzijas terapiju
Pacientiem perioperatīvajā un pēcoperācijas periodā nepietiekama šķidruma terapija izraisa sirds izsviedes samazināšanos, samazina skābekļa piegādi bojātajiem audiem un rezultātā izraisa komplikāciju pieaugumu pēc operācijas.
Pārmērīgs šķidruma daudzums organismā var izraisīt arī dažādas komplikācijas – traucētu koagulāciju, acidozes attīstību, plaušu tūsku. Optimāla volemiskā stāvokļa uzturēšana ir biedējošs uzdevums. Ja pacients pats nespēj uzņemt šķidrumu vai absorbēt to enterāli, tiek izmantota intravenoza ievadīšana. Lai uzzinātu vairāk par šiem jautājumiem, labāk ir izmantot mūsdienīgus ieteikumus, kas ļauj standartizēt un optimizēt šo procesu.
Pacientiem, kuriem ir bijuši smagi audu un orgānu bojājumi operācijas, sepses, traumas, pankreatīta vai peritonīta rezultātā, ir krasi samazināta spēja uzturēt optimālu asins tilpumu un osmolaritāti. Reaģējot uz sākotnējo hipovolēmiju (šķidruma pārdali, asins zudumu, vemšanu utt.), attīstās standarta fizioloģiskas reakcijas: paaugstināts kateholamīnu, vazopresīna līmenis, renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas aktivācija. Kas dabiski izraisa oligūriju, ūdens un nātrija aizturi. To veicina arī sistēmiskas iekaisuma reakcijas attīstība.
Pieņemsim, ka hipovolēmija tika novērsta ar infūzijas terapiju. Bet slimības izraisītā stresa reakcija saglabājas. Un, ja mēs veiksim infūzijas terapiju ar tādu pašu ātrumu, tad palielināsies ūdens un nātrija aizture, nebūs atbilstošas diurēzes pat ar ievērojamu hipervolēmiju un.
Ir vērts atzīmēt, ka oligūrija pēcoperācijas periodā ne vienmēr norāda uz hipovolēmijas klātbūtni pacientam. Nieru bojājumi, kas bieži rodas kritiskas slimības laikā, var saasināt šo procesu. Hipohidratācija, hipovolēmija ātri pārvēršas par pārmērīgu hidratāciju, dažos gadījumos par hipervolēmiju ar visām pavadošajām komplikācijām - gāzu apmaiņas pasliktināšanos, hipertensiju, plaušu un audu tūsku. Audu tūsku pastiprina albumīna kapilāra noplūde starpšūnu telpā (18 ml uz katru gramu albumīna).
Šī parādība ir īpaši izteikta sepses gadījumā, kad tiek ģeneralizēts endotēlija bojājums sistēmiskas iekaisuma reakcijas dēļ. Paaugstināts intraabdominālais spiediens, ko izraisa peritoneālā tūska peritonīta un pankreatīta laikā, var izraisīt nodalījuma sindroma attīstību. Visi pacienti ir atšķirīgi, un šo traucējumu smagums ir ļoti atšķirīgs.
Šobrīd lielākā daļa ārstu uzskata, ka ir jāizvairās no pārmērīgas hidratācijas, un mēreni negatīvs ūdens bilance agrīnā pēcoperācijas periodā pēc lielām ķirurģiskām iejaukšanās ir saistīta ar mazāku mirstību. Šos ieteikumus ir ļoti grūti īstenot pat ar atbilstošām diagnostikas iespējām (invazīvā uzraudzība).
Uzmanību. Pacientiem ar hipovolēmiju tūlīt pēc sākotnējās hemodinamikas stabilizācijas infūzijas ātrums jāsamazina līdz 70-100 ml/stundā (25-35 ml/kg/dienā) un jāveic visaptverošs pacienta tilpuma stāvokļa novērtējums.
Izvēlieties turpmāko ārstēšanas taktiku atkarībā no iegūtā rezultāta. Invazīvās hemodinamiskās novērošanas metodes ļauj precīzāk kontrolēt pacienta tilpuma stāvokli, bet neaizstāj dinamisko novērojumu datus.
Koloidālo šķīdumu pielietošana nodrošina lielāku, salīdzinot ar kristaloīdiem, pacienta hemodinamisko stabilitāti pirmajās 12 stundās pēc operācijas. Tātad smagas hipovolēmijas gadījumos ieteicams kombinēt koloīdu un kristaloīdu zāļu lietošanu. Kā minēts iepriekš, albumīna šķīdums ir labākais preparāts šiem nolūkiem. 500 ml 10% albumīna infūzijas kombinācija, kam seko intravenoza furosemīda ievadīšana 1-2 mg/kg devā, ir ļoti efektīvs paņēmiens audu šķidruma mobilizācijai, ko daži speciālisti bieži izmanto ARDS, oligūrijas, un zarnu parēze.
Ja hipovolēmija ir saistīta ar sepsi un citiem iekaisuma stāvokļiem, kā arī pacientiem ar sirds mazspēju, lieto nepārtrauktu albumīna infūziju – samazinot infūzijas tilpumu, samazinās hemodinamiskās pārslodzes un plaušu tūskas iespējamība. Un jo mazāk nodaļa spēj uzraudzīt un uzraudzīt pacientu pēcoperācijas periodā, jo vairāk ir indikāciju šī ieteikuma īstenošanai.
Ievadot ievērojamu daudzumu 0,9% nātrija hlorīda šķīduma, bieži vien attīstās hiperhlorēmija, kas savukārt izraisa nieru vazokonstrikciju un samazina glomerulārās filtrācijas ātrumu, kas vēl vairāk samazina spēju izvadīt nātriju un ūdeni. Un, salīdzinot ar mūsdienu sabalansētajiem sāls šķīdumiem, tā lietošana pēcoperācijas periodā ir saistīta ar augstāku mirstības līmeni. Sabalansētie sāls šķīdumi (Ringera laktāta šķīdums, Hartmaņa šķīdums, Sterofundīns u.c.) satur mazāk hlora, un tos ieteicams lietot visos gadījumos, izņemot tos, kad hipovolēmiju izraisa kuņģa un zarnu satura zudums (vemšana, kuņģa drenāža). Šajos gadījumos priekšroka tiek dota 0,9% nātrija hlorīda šķīdumam. Hipertoniskā šķīduma bolusu infūzija (100-200 ml 7,5-10%) šķīduma nav uzrādījusi nekādas priekšrocības vispārējiem ķirurģiskiem pacientiem, un tā ir ieteicama galvenokārt pacientiem ar intrakraniālu hipertensiju.
Ja hemoglobīna līmenis perioperatīvajā periodā nokrītas zem 70 g/l, ieteicama sarkano asins šūnu vai asiņu pārliešana. Bet, ja pacienta hemodinamika paliek nestabila un pastāv asiņošanas (vai ilgstošas asiņošanas) risks, var būt indicēta asins pārliešana pie augstākām hemoglobīna vērtībām (mazāk par 100 g/l).
Ieteicams bieži kontrolēt un uzturēt kālija līmeni asinīs tuvu normas augšējai robežai (4,5 mmol/l). Kālija trūkums ne tikai izraisa muskuļu vājumu, palielina aritmiju un zarnu parēzes iespējamību, bet arī samazina nieru spēju izvadīt lieko nātriju. Kāliju bieži ievada kopā ar glikozes šķīdumu (polarizējošo maisījumu). Bet tas vairāk ir veltījums tradīcijām, nevis patiesa nepieciešamība. Ar tādiem pašiem panākumiem kālija hlorīdu var ievadīt intravenozi ar dozatoru vai kopā ar sāls šķīdumu.
Ja hipoglikēmijas nav, pirmajā dienā pēc operācijas labāk nelietot glikozes šķīdumus, jo tie var izraisīt hiperglikēmijas, hiponatriēmijas un hipoosmolaritātes attīstību. Pēdējie divi traucējumi arī samazina nieru spēju izdalīt urīnu un veicina neatbilstošas antidiurētiskā hormona sekrēcijas sindroma (SIADH) attīstību.
Lielākā daļa autoru uzskata, ka cilpas diurētiskie līdzekļi (parasti) jālieto tikai smagas pārmērīgas hidratācijas un/vai plaušu tūskas gadījumos. Pirms diurētisko līdzekļu izrakstīšanas pacienta hemodinamikai jābūt pietiekami stabilizētai.
Uzmanību! Veicot infūzijas terapiju, nepieciešama individuāla pieeja. Iepriekš un zemāk minētie ieteikumi ir tikai sākumpunkts, izvēloties terapiju.
Pacientu pēcoperācijas šķidruma un elektrolītu prasības
Nepieciešams ūdens (perorāli, vai enterāli, vai parenterāli - 1,5-2,5 litri (plāns - 40 ml/kg/dienā, normāls uzturs - 35 ml/kg dienā, augsts uzturs un vecākiem par 60 gadiem - 25 ml/kg/dienā). tam tiek pievienoti svīšanas zudumi - 5-7 ml / kg / dienā par katru grādu virs 37 ° C. Dienas nātrija nepieciešamība ir 50-100 mmol Dienas kālija nepieciešamība ir 40-80 mmol. Albumīna ievadīšana ir ieteicama koncentrācija asinīs samazinās mazāk par 25 g/l, vai kopējais olbaltumvielu daudzums ir mazāks par 50 g/l.
Infūzijas terapijas efektivitātes un optimāluma kritēriji:
- slāpju trūkums, slikta dūša, elpas trūkums;
- vidējais asinsspiediens - 75-95 mm Hg. st;
- sirdsdarbība - 80-100 sitieni minūtē;
- CVP 6-10 mm Hg. Art. vai 80-130 mm ūdens. st;
- sirds indekss - vairāk nekā 4,5 l/m2;
- plaušu artērijas ķīļa spiediens - 8,4-12 mm Hg. st;
- ne mazāk kā 60 ml/stundā vai >0,5 ml/kg/stundā;
- kopējais asins proteīns 55-80 g/l;
- asins urīnviela 4-6 mmol/l;
- glikozes līmenis asinīs 4-10 mmol/l;
- albumīna līmenis asinīs 35-50 g/l;
- hematokrīts 25-45%.
Hipovolēmijas diagnostikas tests
Ja rodas šaubas par hipovolēmijas diagnozi un nav paaugstināts centrālais venozais spiediens, var veikt testu ar strauju infūzijas slodzi (injicēt 200 ml koloīda vai kristaloīda intravenozi 10-15 minūšu laikā). Hemodinamiskos parametrus nosaka pirms un 15 minūtes pēc infūzijas. Asinsspiediena paaugstināšanās, sirdsdarbības ātruma samazināšanās, kapilāru uzpildīšanas uzlabošanās un neliels centrālās venozās spiediena pieaugums apstiprina pacienta hipovolēmiju. Ja nepieciešams, testu var atkārtot vairākas reizes. Ja hemodinamiskie parametri vairs neuzlabojas, tas norāda, ka ir sasniegta optimālā skaļuma kontroles pakāpe.
08.05.2011 56691
Cienījamie kolēģi, šajā rakstā vēlos atspoguļot infūzijas terapijas (IT) pamatprincipus pirmsslimnīcas stadijā no anesteziologa-reanimatologa viedokļa.
Īsumā apskatīsim infūzijas terapijas fizioloģiskos pamatus, NMP praksē izplatītākos infūzijas līdzekļus, indikācijas IT un IT ieviešanu atsevišķos īpašos gadījumos. Atvainojos par dažu shēmu un formulu iespējamo pārbagātību (centos pēc iespējas tās samazināt), taču, manā dziļā pārliecībā, tieši izpratne par IT pamatiem garantē tās pareizu ieviešanu.
Tātad infūzijas terapija ir parenterāla šķidruma terapija, kuras galvenais mērķis ir atjaunot un uzturēt šķidruma tilpumu un kvalitatīvu sastāvu visās ķermeņa ūdens telpās.
Nedaudz fizioloģijas un fizikas
Sāksim ar ūdens metabolisma fizioloģiju. Ir skaidri jāsaprot, ka viss ūdens cilvēka organismā ir koncentrēts vairākos sektoros, kuru apmaiņu regulē osmozes likumi. Zemāk ir to vienkāršota diagramma.
Kopējais ūdens daudzums cilvēkā samazinās līdz ar vecumu (jaundzimušajam tas ir 80% no ķermeņa masas). Intracelulārais šķidrums ir galvenā protoplazmas daļa. Ekstracelulārais šķidrums ietver intravaskulāro sektoru (tas mums ir vissvarīgākais IT ziņā) un intersticiālo sektoru. Izšķir arī starpšūnu sektoru (šķidrums kuņģa-zarnu trakta iekšienē, locītavu dobumi, pleiras dobums utt.), bet es to apzināti neiekļāvu diagrammā, lai vienkāršotu pēdējo. Dienas nepieciešamība pēc ūdens pieaugušajam ir vidēji 2-3 litri (ja organismam nav palielināta patēriņa - piemēram, fizisks darbs). Šķidrums parasti tiek izvadīts caur nierēm (3/5 no visa izdalītā šķidruma), caur kuņģa-zarnu traktu (1/5) un caur ādu (arī 1/5). Ar nierēm izdalītā urīna daudzums galvenokārt ir atkarīgs no ārpusšūnu šķidruma tilpuma, tāpēc intensīvās terapijas diurēze tradicionāli tiek uzskatīta par perifērās perfūzijas marķieri.
Mums tāds jēdziens kā cirkulējošā asins tilpums (CBV), kas ir:
vīriešiem – 70 ml/kg;
sievietēm – 60 ml/kg.
Asinis plūst caur traukiem (parasti ārpus atzarojuma punktiem) laminārā plūsmā, kas nozīmē, ka uz tām attiecas visi tās likumi. Jo īpaši mums ir ļoti svarīgs Puaza likums:
Q – plūsma
No formulas izriet, ka galvenā nozīme plūsmai ir šķidruma viskozitātei, caurules šķērsgriezuma rādiusam un tās garumam. Ņemiet vērā, ka spiediens ir tikai viens mainīgais plūsmas formulā. Tas liek domāt, ka tikai spiediena (BP, CVP, PCWP...) izmantošana kā indikators, kas raksturo perfūziju, ir principiāli nepareizs.
Mums ļoti svarīga ir arī plūsmas atkarība no caurules diametra un garuma. Lūdzu, ņemiet vērā, ka, samazinot caurules diametru 2 reizes, plūsmas ātrums caur to samazinās 16 reizes! Caurules garuma palielināšana negatīvi ietekmē arī plūsmas ātrumu caur to.
Viskozitāte arī būtiski ietekmē plūsmas ātrumu. Asinīm galvenais rādītājs, kas vienkārši raksturo to viskozitāti, ir hematokrīts. Šajā sakarā jāatceras, ka optimālā hematokrīta vērtība šajā aspektā ir 0,30. Izvēloties starp kristaloīdiem un koloīdiem, jāņem vērā arī šķīdumu viskozitāte - pēdējiem ir augstāka viskozitāte un tāpēc tie lej lēnāk, visam pārējam esot vienādam.
Aprīkojums un asinsvadu piekļuve
Mūsdienās galvenās infūzijas vides ievadīšanas metodes asinsvadu gultnē ir intravenoza un intraosseāla. Šķīdumu pārliešana artērijā, nemaz nerunājot par to subkutānu ievadīšanu, ir tikai vēsturiska nozīme. Dažādi ražotāji ražo dažādas infūzijas sistēmas, perifēro un centrālo vēnu katetrus un adatas intraosseozām infūzijām. Apsvērsim viņu izvēles galvenos praktiskos aspektus.
IV infūzijas sistēmas . Ir tikai viens noteikums – jo garāka sistēma, jo mazāka plūsma caur to. Ir iespējams pacelt rezervuāru ar šķīdumu augstāk virs korpusa līmeņa, tādējādi palielinot spiedienu un attiecīgi arī plūsmu, taču šī manevra iespēja EMS mašīnā ir ierobežota, tas ir jāsaprot.
Infūzijas vides rezervuāri. Šeit mēs atgriežamies pie viena sasāpējušā tēmas mājas veselības aprūpei - mēs turpinām plaši izmantot risinājumus stikla traukos, kas ne tikai palielina konteinera svaru un palielina bojājumu risku, bet arī palielina dažādu reakciju iespējamību, kas saistītas ar tā sauktā iekļūšana pacienta asinsritē. lipīds A, kas bieži piesārņo šķīdumus to pagatavošanas laikā. Risinājumi plastmasas maisiņos ir viegli, mobili un ļoti ērti lietošanai neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestos. Izmantojot masīvu IT, jūs varat pārliet no šādiem maisiņiem, novietojot tos zem pacienta ķermeņa (protams, vienlaikus pilnībā piepildot sistēmas IV līniju, lai izvairītos no gaisa embolijas).
Katetri . Perifērie katetri ir pieejami dažādos diametros. Jums skaidri jāsaprot plānotais infūzijas ātrums un apjoms un atbilstoši jāizvēlas katetra diametrs. Atcerieties, ka infūzijas ātrumu nosaka IV sistēmas šaurākās daļas diametrs; Parasti šī daļa ir katetrs. Ja vēnas caurlaidība ir normāla, vēnas diametrs un anatomiskā atrašanās vieta (perifēra vai centrālā) neietekmē infūzijas ātrumu. Turklāt caur centrālo venozo katetru tā garuma dēļ, salīdzinot ar perifēro, infūzijas ātrums (ar tādu pašu katetra diametru) būs mazāks. Viss iepriekš minētais liecina, ka centrālās vēnas kateterizācija, lai “palielinātu infūzijas ātrumu”, kad ir iespējams uzstādīt liela diametra perifēro katetru, izskatās kā pilnīgi nepamatota invazīva manipulācija, kas var izraisīt virkni dzīvībai bīstamu komplikāciju DGE nosacījumiem.
Perifērajam katetram ir krāsu kods, lai atspoguļotu tā diametru:
Plūsmas ātrums caur dažāda diametra katetriem, ml/min:
Centrālo vēnu katetri parasti ir līdzīga struktūra; to diametra diapazons ir ievērojami zemāks. Tos var ražot vai nu atsevišķi, vai kā daļu no dažādiem centrālo vēnu kateterizācijas komplektiem. Pēdējais variants ir visērtākais.
Adatas intraosseozām infūzijām . Intraosseous piekļuve pēdējā laikā ir kļuvusi arvien populārāka, kļūstot par izvēles metodi pacientiem, kuriem tiek veikta DGE, kad perifērās vēnas nav pieejamas. Šī tēma tika apspriesta arī mūsu vietnē. Neskatoties uz to, ka intraosseozu piekļuvi var panākt ar parastu adatu ar serdi (piemēram, biezu mugurkaula adatu), šim nolūkam joprojām ir ērtāk izmantot īpašas ierīces.
Infūzijas ātrums intraosseozai piekļuvei ir atkarīgs arī no izmantotās adatas diametra.
Asinsvadu piekļuves izvēle DGE apstākļos ir jāpieiet ļoti uzmanīgi. Ja ir normāls perifēro vēnu tīkls, jums vajadzētu aprobežoties ar perifēro katetru (viena vai vairāku) uzstādīšanu. Attīstīta zemādas vēnu tīkla neesamība, kad piekļuve perifērajām vēnām vai nu pilnībā nav, vai arī nav pietiekama, lai uzstādītu pietiekamu skaitu vajadzīgā diametra katetru, ja ir absolūtas IT indikācijas, nepieciešama intraosseāla vai centrālā venoza piekļuve. Tomēr, ņemot vērā ievērojamo komplikāciju skaitu, visos iespējamos veidos jāizvairās no centrālās vēnu kateterizācijas pirmshospitalijas stadijā. Neaizmirstiet par ārējo jūga vēnu!
Infūzijas barotne
IT, ko izmanto IT, sauc par infūzijas barotnēm. Nevairīsimies no tradicionālā visu infūzijas vidi dalījuma kristaloīdos un koloīdos, tieši pēc šī principa aplūkosim infūzijas vidi, taču atsevišķi izcelsim arī asins aizstājēju grupu ar specifisku iedarbību. Saprotot, ka neatliekamās medicīnas praksē autogēnos koloīdus neizmanto, mēs apsvērsim tikai sintētiskās narkotikas. Apspriežot noteiktas zāles, mēs apspriedīsim tādu jēdzienu kā volemic efekts - zāļu spēja piesaistīt ūdeni asinsvadu gultnei no interstitiuma, pateicoties tās lielākai osmolaritātei, tādējādi palielinot intravaskulāro tilpumu.
Kristaloīdi. Šajā infūzijas līdzekļu grupā ietilpst elektrolītu un cukuru šķīdumi. Drošākās zāles, ņemot vērā iespējamo reakciju attīstību transfūzijas laikā un ilgtermiņa sekas. To osmolaritāte un sastāvs ir tuvu plazmai un ārpusšūnu šķidrumam, tāpēc kristaloīdiem šķīdumiem nav volēmiskas iedarbības. Kādu laiku pēc injekcijas asinsvadu gultnē kristaloīdi tiek vienmērīgi sadalīti starp zarnu un intravaskulārajiem sektoriem, un aptuveni ceturtdaļa no ievadītā tilpuma paliek intravaskulārajā sektorā (skatīt diagrammu iepriekš). Tas jāņem vērā, aprēķinot infūzijas tilpumu un ātrumu. Šis noteikums neattiecas uz glikozes šķīdumiem, taču mēs šo jautājumu izskatīsim vēlāk.
Apskatīsim dažas atsevišķas zāles.
Izotonisks
(0,85-0,9%) nātrija hlorīda šķīdums (fizioloģiskais šķīdums) bija pirmais risinājums, ko izmantoja asins zuduma un dehidratācijas ārstēšanai.
1 litrs šķīduma satur: Na+ - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Kopējā osmolaritāte ir 308 mOsm/L, kas ir nedaudz augstāka par plazmas osmolaritāti. pH 5,5-7,0. To lieto galvenokārt dažādas izcelsmes hipovolēmisko stāvokļu gadījumos, kā nātrija un hlora donoru ārpusšūnu šķidruma zuduma gadījumā. Tas ir sākuma risinājums lielākajai daļai apstākļu, kuros nepieciešama IT. Šķīdums labi kombinējas ar visiem asins aizstājējiem. Slimnīcas apstākļos izotonisku šķīdumu nevar izmantot kā universālu šķīdumu, jo tajā ir maz brīva ūdens un nav kālija; šķīdums ir skābs un palielina hipokaliēmiju, tomēr šo noteikumu var neievērot pirmsslimnīcas stadijā. Kontrindicēts gadījumos, kad ir aizdomas par hipernatriēmiju un hiperhlorēmiju.
Ringera risinājums
- izotoniskais elektrolīta šķīdums, kura 1 litrs satur: Na+ - 140 mmol, K+ - 4 mmol, Ca2+ - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolaritāte 300 mOsm/l. Šis risinājums ir izmantots kā asins aizstājējs kopš pagājušā gadsimta beigām. Mūsdienās plaši tiek izmantots Ringera risinājums un tā modifikācijas. Šis ir fizioloģisks aizstājējšķīdums ar viegli skābām īpašībām.
Lieto pret dažādas izcelsmes hipovolēmiju, lai aizstātu ārpusšūnu šķidruma, tai skaitā asiņu, zudumu. Kontrindicēts masīvu apdegumu (kālija!) gadījumā, ja ir aizdomas par hiperhlorēmiju un hipernatriēmiju.
Polijonu šķīdumi (jonosterils, plazmolits utt..) elektrolītu sastāvs ir tuvu asins plazmas sastāvam. Optimāli piemērots ārpusšūnu šķidruma deficīta aizvietošanai (šoks, hipovolēmija).
Koriģējošie šķīdumi (dizols, hlosols, acesols, soda utt.) tiek izrakstītas tikai pēc plazmas jonu sastāva un skābju-bāzes stāvokļa analīzes, tāpēc tos nedrīkst lietot pirmshospitalijas stadijā.
Glikozes šķīdumi iepriekš tika izmantoti, lai papildinātu asins tilpumu dažādas izcelsmes hipovolēmijas laikā. Taču to izmantošana šim nolūkam pēdējos gados ir pilnībā atmesta, jo glikoze neilgu laiku pēc ievadīšanas, izejot cauri visiem vielmaiņas cikliem, pārvēršas brīvā ūdenī, kas nonāk intracelulārajā sektorā. Pašlaik vienīgā indikācija glikozes šķīdumu izrakstīšanai DGE ir pierādīta hipoglikēmija.
Koloīdi. Acīmredzamu iemeslu dēļ mēs apsvērsim tikai sintētiskos koloīdus. Koloidālie šķīdumi satur augstas molekulmasas vielas ar augstu onkotisko spiedienu, kas ļauj tiem piesaistīt šķidrumu no interstitiuma asinsvadu gultnē (volēmiskais efekts). Manuprāt, šīs grupas medikamentu lietošana ir visvairāk attaisnojama 2. un 3. stadijas hipovolēmiskā (traumatiskā, hemorāģiskā) šoka gadījumos, kad nepieciešamo tilpumu nav iespējams aizstāt ar kristaloīdiem vien to nepietiekamā daudzuma dēļ (atšķirībā no slimnīcā, kur pacientam stundas laikā var viegli pārliet 3-4 litrus kristaloīdu; ne visas neatliekamās medicīniskās palīdzības brigādes var lepoties ar šādu risinājumu piedāvājumu). Gluži pretēji, tikai koloīdu lietošana pirmajā šoka stadijā (kad patofizioloģiski tiek novērota intersticiālas telpas dehidratācija) nav piemērota, jo tie uzlabo šķidruma pāreju no interstitiuma uz asinsvadu gultni. Terapijā šajā posmā tiek aizvietots intersticiālais tilpums, tāpēc kristaloīdu lietošana ir visvairāk pamatota.
Apskatīsim koloīdu preparātu grupu.
Dekstrans.
Pirmos koloīdus un to analogus sāka izmantot Pirmā pasaules kara laikā. Tās ir vielas, kas sastāv no glikozes polimēriem ar vidējo molekulmasu 40 000 (reopoliglucīns) un 70 000 (poliglucīns) D. Poliglucīna volēmiskais efekts ilgst 5-7 stundas, reopoliglikīna - 1-2 stundas. Zemas molekulmasas detrans (reopoliglucīnam) ir izteikta dezagregācijas iedarbība. Visi dekstrāni ir ļoti izplatīti NVS to zemo izmaksu dēļ, un tos joprojām plaši izmanto inerces dēļ. Viņiem ir vairāki trūkumi, kas, pirmkārt, ietver negatīvu ietekmi uz hemokoagulācijas sistēmu (tie provocē un pastiprina fibrinolīzi, inaktivē sesto faktoru). Tāpat nevajadzētu aizmirst par šo zāļu negatīvo ietekmi uz nieru parenhīmu (“dekstrāna apdegums”). Dekstrāni organismā tiek metabolizēti ārkārtīgi lēni, uzkrājoties retikulo-histiocītiskajā sistēmā. Alerģiskas reakcijas (arī letālas) dekstrāna pārliešanas laikā rodas diezgan bieži, un risku iegūt letālu alerģisku reakciju pret dekstrāniem pētnieki vērtē tāpat kā nāves risku no akūta apendicīta.
Indikācijas: intravaskulāra tilpuma deficīts (akūta hipovolēmija). Reopoliglucīnu lieto arī dažādas izcelsmes mikrocirkulācijas traucējumiem.
Dekstrāna preparātu maksimālā dienas deva ir 1000 ml.
Preparāti: poliglucīns, reopoliglucīns, makrodekss, reomakrodekss utt.
Želatīns un tā analogi.
Tie ir bijuši un tiek plaši izmantoti. Satur peptīdus ar dažādu molekulmasu. Volēmiskais efekts ir mazāks nekā dekstrāniem un ilgst tikai dažas stundas. Iepriekš tika uzskatīts, ka želatīna preparāti neietekmē koagulācijas sistēmu, taču izrādījās, ka tas tā nav. Želatīns palielina asiņošanas laiku un pasliktina trombu veidošanos un trombocītu agregāciju. Interesanta situācija izveidojusies arī saistībā ar transmisīvās sūkļveida encefalopātijas (govju trakumsērgas) izraisītāja izplatības draudiem ar želatīna preparātu palīdzību, ko parastie sterilizācijas režīmi neiznīcina.
Dekstrāna un želatīna preparātu kombinēta lietošana izraisa asinsizplūdumu attīstību, jo to negatīvā ietekme uz koagulācijas sistēmu tiek savstarpēji pastiprināta.
Indikācijas: akūta hipovolēmija.
Želatīna preparātus nav vēlams lietot vēlīnā grūtniecības periodā - tos lietojot, tiek novēroti endotēlija bojājumi, palielinās tā caurlaidība, palielinās histamīna izdalīšanās ar visām no tā izrietošajām sekām.
Preparāti:želatinols, hemogels, MFJ.
Hidroksietilcietes (HES) preparāti.
Salīdzinoši jauna koloidālo asins aizstājēju grupa, kas iegūta no amilopektīna cietes (dabisks polisaharīds). HES molekula sastāv no polimerizētām glikozes atliekām. HES preparāti rada izteiktu volēmisku efektu, kura ilgums ir atkarīgs no zāļu molekulmasas un aizvietošanas pakāpes. HES nav toksiskas, tām nav izteiktas negatīvas ietekmes uz asins koagulāciju (lai gan hipokoagulācijas laikā to deva ir jāsamazina) un ārkārtīgi reti izraisa smagas alerģiskas reakcijas.
Indikācijas: akūta hipovolēmija.
HES zāles ietver: refortan, stabizol, HAES-steril, volecam utt.
Asins aizstājēji ar specifisku iedarbību. Šeit es pieskaršos atsevišķām zālēm, kuras tā vai citādi ir izmantojušas DHE.
Osmodiurētiskie līdzekļi.
Galvenā DGE indikācija ir smadzeņu tūska. Parasti lieto mannītu – heksahidriskā spirta mannīta hiperosmolāru šķīdumu, kas stimulē diurēzi. Tas organismā netiek metabolizēts un izdalās caur nierēm.
Kontrindicēts ar dekompensētu nieru mazspēju, akūtu sirds mazspēju, šoku.
Viena 20% šķīduma deva ir 200 - 400 ml. Injicēts 30-60 minūšu laikā.
Koloīdi ar detoksikācijas efektu. Novecojusi narkotiku grupa, kuras pamatā ir polivinilpirolidons un polivinilspirts. Tipiski pārstāvji: hemodēze, neohemodēze, polidēze. Tie rada daudz blakusparādību, sākot no smagām pirogēnām reakcijām līdz parenhīmas orgānu bojājumiem. Pašlaik to lietošana nav stingri ieteicama.
Algoritms infūzijas terapijas praktiskai īstenošanai uz DGE
- Nosakiet infūzijas indikācijas. DHE infūzijas terapija, tāpat kā jebkurš cits terapeitiskais līdzeklis, jāizmanto tikai saskaņā ar stingrām indikācijām. Mildronāta došana vecmāmiņām pēc viņu lūguma neietilpst SMP uzdevumos.
- Noteikt IT atrašanās vietu (uz vietas, transportēšanas laikā).
- Noteikt infūzijas terapijas apjomu un tā kvalitatīvo sastāvu atbilstoši pieejamajām zālēm un to daudzumam.
- Nosakiet nepieciešamo infūzijas ātrumu. Vienā mililitrā kristaloīda šķīduma ir vidēji 20 pilieni.
- Saskaņā ar noteiktu tilpumu un ātrumu izlemiet par asinsvadu piekļuvi (perifēra, centrālā, viena vai vairākas). Nekad neierobežojiet sevi ar vienu katetru (pat liela diametra) šoka gadījumā - transportēšanas laikā pastāv risks zaudēt vēnu.
- Veiciet asinsvadu piekļuvi (vienu vai vairākus), īpašu uzmanību pievēršot katetra nostiprināšanai.
- Sāciet infūzijas terapiju.
- Infūzijas procesa laikā skaidri saprotiet:
- infūzijas ātrums;
- pārliešanas apjoms;
- pacienta stāvokļa dinamika,
terapeitisko pasākumu pielāgošana atbilstoši tam visam.
9. Pārvietojot pacientu uz slimnīcu, sniegt informāciju ārstam, kurš uzņem pacientu, cik daudz, kas un ar kādu ātrumu pacientam pārliets. Atspoguļojiet visu šo informāciju zvanu kartē un titullapā.
Infūzijas terapijas veikšana noteiktās klīniskās situācijās
Hipovolēmisks (hemorāģisks, traumatisks) šoks.
Šķidruma terapija ir galvenais hipovolēmiskā šoka ārstēšanas līdzeklis. Visi pārējie pasākumi (imobilizācija, sāpju mazināšana, specifiska terapija) ir sekundāra nozīme un tiek veikti tikai uz adekvātas infūzijas fona. Izplatīta kļūda ir pretsāpju līdzekļu izrakstīšana šoka gadījumā bez hemodinamiskās infūzijas atbalsta, kas bieži noved pie katastrofālas pēdējās sabrukšanas.
Lai orientētos jautājumos par tilpumu un infūzijas ātrumu hipovolēmiskā šoka laikā, mani visvairāk pārsteidz Amerikas ķirurgu koledžas shēma, kurā IT apjoma aprēķins tiek veikts, pamatojoties uz BCC deficītu. Saskaņā ar šo shēmu izšķir četras hipovolēmijas klases:
Asins zudumam, kas mazāks par 10% no asins tilpuma (mazāk nekā 500 ml), nav nepieciešama ārstēšana un tas ir asimptomātisks.
Klīnika. 1. klase - klīnika var nebūt, vai ir ortostatiska tahikardija. Intersticiālajā sektorā ir šķidruma trūkums.
2. klase – ortostatiskā hipotensija, trauksme, viegla letarģija.
3. klase – arteriāla hipotensija horizontālā stāvoklī, oligūrija, apdullināšana.
4. klase – smaga hipotensija, anūrija, stupors un koma.
Vienmēr atcerieties, ka papildus apjoms asins zudumam ir liela nozīme ātrumu Pēdējais. Zibens asins zudums 50% apmērā no asins tilpuma var izraisīt tūlītēju pacienta nāvi, jo attīstās "tukšas sirds" sindroms. Tajā pašā laikā pacienti diezgan labi panes pietiekami lielu asins zudumu, kas ilgst laika gaitā.
BCC deficīts ir aptuveni aprēķināts, izmantojot iepriekš minēto tabulu.
Tilpuma papildināšana tiek veikta ar kristaloīdu un koloīdu preparātiem. Aizstājot BCC deficītu ar kristaloīdiem preparātiem, to tilpumam jābūt 3–4 reizes lielākam par aprēķināto BCC deficītu. Lietojot koloīdus, to tilpumam jābūt vienādam ar divām trešdaļām vai visu BCC deficītu. Praksē koloīdu un kristaloīdu preparātu kombinēta lietošana tiek izmantota proporcijā 1: 1, 1: 2, 1: 3.
Aptuvenā kompensācijas shēma atkarībā no hipovolēmijas klases un BCC deficīta ir parādīta tabulā.
Piezīme pie tabulas. Skaidrs, ka nevar runāt par pilnu kompensāciju par 3. un 4. klases asins zudumu DGE laikā bez asins pagatavojumiem, tomēr neatliekamās medicīniskās palīdzības personāla uzdevums ir pacientu pēc iespējas stabilizēt ar pieejamos risinājumus.
Maza tilpuma infūzijas terapija
pēdējos gados ir kļuvusi plaši izplatīta katastrofu medicīnas darbinieku vidū. Un tas ir saprotams, jo tieši atlīdzināšanas apjoms un ātrums vienmēr ir bijis problemātisks jautājums pirmsslimnīcas darbiniekiem. Maza tilpuma infūzijas terapijas būtība ir hipertoniskā nātrija hlorīda šķīduma lietošana, kas, strauji palielinot plazmas osmolaritāti, piesaista ūdeni asinsvadu gultnē, tādējādi palīdzot iegūt laiku. Hipertoniskā nātrija hlorīda šķīduma izmantošana hipovolēmiskā šoka gadījumā gan eksperimentāli, gan klīniski ir pierādījusi savas neapšaubāmās priekšrocības.
Tajā pašā laikā tiek izmantoti neviendabīgi koloidālie šķīdumi (10% dekstrāna-60-70 vai hidroksietilcietes šķīdums), kas palielina plazmas onkotisko spiedienu un tādējādi rada hemodinamisku efektu. Hipertoniskā nātrija hlorīda šķīduma un koloīdu vienlaicīga lietošana izpaužas kā kombinēta iedarbība, kas saistīta ar plazmas osmolaritātes un onkotiskā spiediena palielināšanos. Koloīdu izmantošanas mērķis šajā kombinācijā ir ilgstoši saglabāt aizstāto intravaskulāro tilpumu.
Galvenās sekas, kas novērotas, ievadot hipertonisku nātrija hlorīda šķīdumu HS laikā:
ātri paaugstina asinsspiedienu un sirds izsviedi;
palielina efektīvu audu perfūziju;
samazina aizkavētas vairāku orgānu mazspējas risku.
Tajā pašā laikā nevajadzētu aizmirst par sāls šķīdumu lietošanas bīstamību. To lietošanas iespējamās briesmas ir hiperosmolāra stāvokļa attīstība, negatīvs inotropisks efekts (ātrās infūzijas dēļ) un palielināts asins zudums nekontrolētas asiņošanas gadījumā.
Šīs metodes galvenā atšķirība ir “maza apjoma princips”, t.i. kopējam šķidruma aizstāšanas tilpumam asins zudumam jābūt daudzkārt mazākam nekā tad, ja tiek izmantoti izotoniski kristaloīdu šķīdumi.
Maza tilpuma infūzijas tehnika:
kopējam ievadītā hipertoniskā nātrija hlorīda šķīduma tilpumam jābūt 4 ml/kg ķermeņa svara, t.i. no 100 līdz 400 ml;
šķīdumu ievada frakcionētās bolus devās pa 50 ml ar īsiem pārtraukumiem (10-20 minūtes);
sāls šķīduma ievadīšanu kombinē ar 10% dekstrāna-60-70 šķīdumu vai ar HES preparātiem;
šķīdumu ievadīšana tiek pārtraukta, kad normalizējas asinsspiediens, stabila hemodinamika un citas šoka neesamības pazīmes.
Infūzijas terapijas efektivitātes kritēriji hipovolēmiskā šoka gadījumā:
- Sistoliskā asinsspiediena paaugstināšana un stabilizācija virs 100 mm Hg. Art.
- Sirdsdarbības ātruma samazināšanās zem 100 sitieniem minūtē.
- Apziņas atjaunošana (atbilstošas smadzeņu perfūzijas pazīme).
- Mikrocirkulācijas uzlabošana (ādas krāsa un temperatūra).
Ja pacientam ar hipovolēmisku šoku ir miokarda mazspēja (kuras pazīmes var būt elpas trūkuma parādīšanās, mitras rāvas plaušu apakšējās daļās masīvas infūzijas fona apstākļos), nepieciešams pievienot inotropisku atbalstu (dopamīnu). Īpaši vēlos uzsvērt, ka inotropo un vazīvo zāļu ievadīšana tiek veikta tikai pēc vismaz daļējas asins tilpuma kompensācijas.
Dažādas izcelsmes dehidratācija. Visbiežāk nākas saskarties ar izotonisku dehidratāciju (ūdens un sāļu zudumu vienādos daudzumos) ar zarnu infekcijām, nekontrolējamu vemšanu, caureju un drudzi. Parasti tiem nav nepieciešama ātra liela apjoma infūzija. Lai kompensētu šķidruma deficītu, parasti izmanto kristaloīdu šķīdumus sākotnējā devā 10 ml/kg no pacienta ķermeņa masas. Koloidālās zāles kombinācijā ar kristaloīdiem lieto tikai acīmredzamām dehidratācijas šoka pazīmēm (nozīmīga hipotensija, tahikardija, apziņas traucējumi).
Anafilaktiskais šoks nepieciešama ātra kristaloīdu zāļu infūzija kombinācijā ar adrenalīna lietošanu. Parasti strūklā ielej 2500 - 4000 ml izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma. Kombinācijā ar kapilāru noplūdes pārtraukšanu, ko izraisa adrenalīns, infūzijas terapija veicina asinsvadu gultnes piepildīšanos un hemodinamikas stabilizēšanos.
Apdegumi. Smagus plaši izplatītus apdegumus pavada smaga hipovolēmija, kas saistīta ar šķidruma noplūdi no traukiem intersticiumā, ko izraisa vispārēja kapilāru caurlaidības palielināšanās, ūdens iztvaikošana no apdeguma virsmas un šķidruma pārdalīšanās bojātajā zonā. Neatbilstoša IT ir viens no biežākajiem apdegumu pacientu mirstības cēloņiem. Infūzija jāsāk pirms slimnīcas un jāturpina slimnīcas apstākļos. Pirmajā dienā infūzijai tiek izmantoti tikai kristaloīdu šķīdumi, jo palielinātas kapilāru noplūdes dēļ koloīdu lietošana noved pie to iekļūšanas intersticicijā ar sekojošu ievērojamas tūskas attīstību. Ievadot polijonu kristaloīdu šķīdumus, kas satur kāliju, jāievēro piesardzība - tā saturs apdegumu slimnieku plazmā palielinās, īpaši, ja nav atbilstošas diurēzes, kas var ātri izraisīt hiperkaliēmiju. Lai aprēķinātu infūzijas daudzumu apdegumu gadījumā, pašlaik ir vispārpieņemta Parkland formula:
Vinfūzija = 4 x MT x % apdegums
kur MT ir pacienta ķermeņa svars.
Tilpums tiek aprēķināts pirmajai dienai, un pirmajās sešās stundās jāpārlej puse no tā. Saskaņā ar to pirmsslimnīcas stadijā tiek veidota infūzijas programma.
Aprēķinu piemērs: pacients sver 70 kg, apdeguma laukums 25% no ķermeņa virsmas. Aprēķins: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Pusi no šī tilpuma nepieciešams ielej 6 stundās - 3500 ml. Tāpēc pirmajā stundā pacientam jāpārlej aptuveni 600 ml.
Anestēzija un citi pasākumi apdeguma pacientam tiek veikti tikai pēc infūzijas terapijas sākuma.
Traumatisks smadzeņu bojājums. Ja nav hipovolēmijas, TBI infūziju ierobežo tikai pacienta ikdienas nepieciešamība pēc šķidruma. Optimālais sākuma risinājums tam ir izotonisks nātrija hlorīda šķīdums. Infūziju sāk lēni, koncentrējoties uz pacienta hemodinamikas parametriem un neiroloģisko stāvokli. Šķidruma piespiedu ievadīšana var izraisīt smadzeņu tūskas palielināšanos ar visām no tā izrietošajām sekām; tajā pašā laikā nestabila hemodinamika pacientam ar TBI šajā ziņā nav mazāk bīstama. Sistoliskais asinsspiediens jāuztur 120-150 mmHg robežās. Art., vienlaikus izvairoties no ūdens pārslodzes un nepieciešamības gadījumā lietojot vazopresorus.
Pacienti ar sirds patoloģijām parasti ļoti slikti panes tilpuma slodzi (ja vien tie sākotnēji nav hipovolēmiski). Izņēmums kardioloģijā, kam nepieciešama aktīva infūzijas terapija, ir labā kambara miokarda infarkts. Šajā gadījumā tikai ar infūzijas palīdzību var uzturēt adekvātu sirds tilpumu. Visos citos gadījumos šķidruma ievadīšana pacientam ar sirds patoloģiju ir pēc iespējas jāierobežo. Visas zāles, kurām nepieciešama infūzija (nitroglicerīns, dopamīns utt.), Atšķaida minimālā šķīdinātāja daudzumā. Infūzijas terapija šādiem pacientiem tiek veikta ārkārtīgi rūpīgi, koncentrējoties uz vispārējo stāvokli, hemodinamikas parametriem un auskultācijas attēlu plaušās.
Ketoacidotiska un hiperosmolāra koma cukura diabēta gadījumā. Infūzijas terapija šim stāvoklim pirmsslimnīcas stadijā aprobežojas ar izotoniskā nātrija hlorīda šķīduma infūziju ar ātrumu 15-20 ml/min, un infūziju turpina transportēšanas laikā. Kopējam infūzijas tilpumam jābūt 500-1000 ml pieaugušajiem un 10 ml/kg bērniem. Sodu, kāliju saturošus šķīdumus un insulīnu nedrīkst ievadīt.
Biežas kļūdas infūzijas terapijas laikā
- Nepietiekams daudzums un infūzijas ātrums. Bieži rodas hipovolēmiskā šoka terapijas laikā. Noved pie neefektīvas infūzijas, turpmākas hemodinamikas destabilizācijas un vairāku orgānu disfunkcijas pasliktināšanās. Vienmēr uzstādiet tik daudz katetru, cik nepieciešams adekvātai infūzijai!
- Pārmērīgi aktīva un tilpuma infūzija. Pirms IT uzsākšanas vienmēr jānovērtē pacienta sirds un asinsvadu sistēma, vai nav miokarda mazspējas. Pārmērīga infūzija ir īpaši bīstama maziem bērniem, kuriem vienmēr labāk ir nedaudz uzpildīt, nevis pārpildīt. Tilpuma pārslodze izraisa kreisā kambara mazspējas palielināšanos līdz pat plaušu tūskas attīstībai. Nekad neaizmirstiet labi zināmo reanimatologu aforismu, ka infūzijas terapijas rezultātā vairāk cilvēku noslīcina nekā Lamanšā.
Klīniskais gadījums. Pacients M., 47 gadus vecs, atradās intensīvās terapijas nodaļā smagas vienlaicīgas traumas dēļ. Pacientam tika veikta mehāniskā ventilācija. Dežurējošais reanimatologs, pamanījis zemu centrālo venozo spiedienu (0 cm H2O) un nelielu hipotensiju (BP 100/60 mm Hg), nolēma palielināt infūzijas terapijas apjomu, neskatoties uz to, ka pacienta diurēze bija diezgan pietiekama. Ārsts 1 stundas laikā ievadīja 2000 ml kristaloīdu šķīdumu, bet, saņemot tikai nelielu centrālā venozā spiediena palielināšanos (2 cm H2O), nākamās stundas laikā pacientam pārlieja vēl 2000 ml kristaloīdu šķīdumu. Pacienta stāvoklis strauji pasliktinājās un attīstījās akūta kreisā kambara mazspēja, kam sekoja plaušu tūska. Plaušu tūska atvieglota, pacients pēc dienas izņemts no mehāniskās ventilācijas, turpmākā slimības gaita bija bezgaumīga, ar atveseļošanos.
Ārsta kļūda bija fokusēšanās uz vienu indikatoru - centrālo venozo spiedienu un citu adekvātas audu perfūzijas pazīmju ignorēšana, kas noveda pie pilnīgi nepamatotas infūzijas izrakstīšanas.
- Atteikšanās no inotropiskā atbalsta, ja pacientam rodas sirds mazspējas pazīmes masīvas infūzijas terapijas laikā, izraisa arī akūtas kreisā kambara mazspējas attīstību.
- Inotropu lietošana pirms vismaz daļējas asins tilpuma papildināšanas izraisa asinsrites centralizācijas pasliktināšanos, orgānu asinsrites pasliktināšanos un vairāku orgānu mazspējas attīstību. Galvenokārt tiek ietekmētas aknas un nieres.
- Glikozes šķīdumu ievadīšana infūzijas nolūkā izraisa intracelulāras tūskas attīstību un nepietiekamu infūzijas hemodinamisko efektu, jo glikozes šķīdumi ātri atstāj asinsvadu gultni.
- Koloidālo šķīdumu ievadīšana dehidratācijas sindroma gadījumā (ja nav šoka) izraisa turpmāku intersticiālā sektora dehidratācijas saasināšanos.
- Tikai koloīdu ievadīšana, lai papildinātu BCC hipovolēmiskā šoka laikā, arī izraisa intersticiālās telpas dehidratāciju.
Nobeigumā vēlos uzsvērt, ka infūzijas terapija ir spēcīgs ierocis speciālista rokās, ja to pareizi un savlaicīgi lieto un bieži vien nosaka slimības tālāko iznākumu. Tāpēc atteikšanās no tās pirmsslimnīcas stadijā gadījumos, kad tas ir nepieciešams, izskatās pilnīgi nepamatoti un noziedzīgi. Nekad nemēģiniet pilēt “ar aci”, jo tas var izraisīt gan nepietiekamu, gan pārmērīgu infūziju. Šķidruma terapijas laikā vienmēr novērtējiet un pārskatiet pacienta stāvokli.
Švets A.A. (Diagramma)
Notiek ielāde...