Lai saņemtu citātu: Sidorenko B.A., Preobraženskis D.V. HIPERTENSIJAS FARMAKOTERAPIJA // Krūts vēzis. 1998. Nr.8. S. 1

Raksts ir ievads publikāciju sērijai, kas veltīta hipertensijas farmakoterapijai.

Rakstā apskatīti vispārīgi jautājumi, kas saistīti ar arteriālās hipertensijas klasifikāciju, mērķorgānu bojājumiem, apskatīti terapijas mērķi un principi.

Šis raksts ir ievads publikāciju sērijai par hipertensijas slimību farmakoterapiju. Tajā aplūkotas arteriālās hipertensijas klasifikācijas vispārīgās problēmas, mērķorgānu bojājumi, apskatīti terapijas mērķi un principi.

BA. Sidorenko, D.V. Preobraženskis Krievijas Federācijas prezidenta administrācijas medicīnas centrs, Maskava
B.A.Sidorenko, D.V.Preobraženska medicīnas centrs, Krievijas Federācijas prezidenta lietu pārvalde, Maskava

I daļa
Klasifikācija, mērķa orgāni, ārstēšanas mērķi un principi

Hipertensija ir visizplatītākā sirds un asinsvadu sistēmas slimība daudzās pasaules valstīs. Hipertensija veido vismaz 90–95% no visiem arteriālās hipertensijas gadījumiem. Līdz ar to par hipertensijas izplatību konkrētā populācijā var spriest pēc paaugstināta asinsspiediena – BP (t.i. sistoliskā Asinsspiediena – vismaz 140 mm Hg un/vai diastoliskā Asinsspiediena – vismaz 90 mm Hg.) konstatēšanas biežuma ar atkārtotiem mērījumiem. . Piemēram, ASV saskaņā ar liela mēroga epidemioloģisko aptauju, kas veikta 1988. - 1991. gadā, paaugstināts asinsspiediens (> 140/90 mm Hg) bija aptuveni 25% pieaugušo iedzīvotāju. Hipertensijas izplatība bija tikai 4% cilvēku vecumā no 18 līdz 29 gadiem, bet tas strauji pieauga pēc 50 gadu vecuma. Personām vecumā no 50 līdz 59 gadiem arteriālās hipertensijas (t.i., būtībā hipertensijas) izplatība bija 44%, personām vecumā no 60 līdz 69 gadiem - 54%, bet personām vecumā no 70 gadiem - 65%.
80. gadu beigās Apvienotā nacionālā komiteja par lai identificētu, novērtētu un ārstētu augstu asinsspiedienu, ASV ir pastiprinājušas arteriālās hipertensijas diagnosticēšanas kritērijus. Ceturtajā ziņojumā (1988) viņš ieteica klasificēt kā arteriālo hipertensiju tos gadījumus, kad sistoliskā asinsspiediena līmenis pēc atkārtotiem mērījumiem ir vismaz 140 mm Hg. Art. Amerikas Savienoto Valstu Apvienotās nacionālās augsta asinsspiediena noteikšanas, novērtēšanas un ārstēšanas komitejas piektajā ziņojumā (1993) tika ieteikts, diagnosticējot arteriālo hipertensiju, ņemt vērā ne tikai diastoliskā, bet arī sistoliskā asinsspiediena vidējās vērtības. Lai diagnosticētu arteriālo hipertensiju, uzskata, ka pietiek ar vismaz diviem asinsspiediena mērījumiem vismaz divu vizīšu laikā pie ārsta, sistoliskā asinsspiediena vidējās vērtības. bija vismaz 140 mm Hg. Art. un/vai diastoliskais asinsspiediens – vismaz 90 mm Hg. Art.
Pasaules Veselības organizācijas (PVO) un Starptautiskās Hipertensijas biedrības (1993. un 1996.) ekspertu ieteikumos par arteriālās hipertensijas kritērijiem ieteicams uzskatīt sistolisko asinsspiedienu, kas vienāds ar 140 mm Hg. Art. un augstāk un (vai) diastoliskais asinsspiediens - 90 mm Hg. Art. un augstāk.
1. tabula. Arteriālās hipertensijas klasifikācija
(PVO un Starptautiskās Hipertensijas biedrības ekspertu ieteikumi 1993. un 1996. gadam)

Arteriālās hipertensijas stadijas
		Simptomi
es		Objektīvu mērķa orgānu bojājumu pazīmju trūkums
II		Ja ir vismaz viena no šīm mērķa orgānu bojājuma pazīmēm: . kreisā kambara hipertrofija (saskaņā ar krūškurvja rentgenogrammu, elektrokardiogrāfiju vai ehokardiogrāfiju) . ģeneralizēta vai fokusa tīklenes artēriju sašaurināšanās . mikroalbuminūrija, proteīnūrija un/vai neliels kreatinīna līmeņa paaugstināšanās plazmā (1,2-2,0 mg/dl) . aortas, miega, koronāro, gūžas vai augšstilba artēriju aterosklerozes bojājumi (saskaņā ar ultraskaņas vai angiogrāfisko izmeklēšanu)
III		Simptomu un mērķa orgānu bojājumu pazīmju klātbūtne Sirds: stenokardija, miokarda infarkts, sirds mazspēja Smadzenes: insults, pārejošs cerebrovaskulāri traucējumi, hipertensīva encefalopātija, asinsvadu demence Tīklene: asinsizplūdumi un eksudāti ar vai bez papilles tūskas Nieres: kreatinīna līmenis plazmā virs 2,0 mg/dl, nieru mazspēja Asinsvadi: sadalošā aortas aneirisma, okluzīvu artēriju slimības simptomi
Arteriālās hipertensijas formas
Veidlapa	Sistoliskais asinsspiediens, mmHg Art.		Diastoliskais asinsspiediens, mmHg Art.
Mīksts
Mērens
Smags

Asinsspiediena līmenis ir zem 140/90 mmHg. Art. ko parasti uzskata par “normālu”, tomēr saskaņā ar epidemioloģiskiem pētījumiem kardiovaskulāru komplikāciju attīstības risks ir paaugstināts indivīdiem ar asinsspiedienu diapazonā no 130 - 139/85 - 89 mm Hg. Art. salīdzinot ar cilvēkiem ar zemāku asinsspiediena līmeni. Sistoliskais asinsspiediens ir no 130 līdz 139 mmHg. Art. un diastoliskais asinsspiediens - no 85 līdz 89 mm Hg. Art. ASV eksperti no Apvienotās nacionālās komitejas augsta asinsspiediena noteikšanai, novērtēšanai un ārstēšanai to definē kā “augstu normālu” asinsspiedienu. Pēc viņu domām, personām ar paaugstinātu normālu asinsspiedienu ir jāpārbauda vismaz reizi gadā un, ja iespējams, jāmaina dzīvesveids, lai pazeminātu asinsspiedienu uz zemākiem rādītājiem.
Vispārējā populācijā sirds un asinsvadu slimību attīstības risks ir viszemākais pieaugušajiem, kuriem vidējais sistoliskais asinsspiediens ir mazāks par 120 mmHg. Art. un diastoliskais asinsspiediens ir mazāks par 80 mm Hg. Art. Tāpēc no sirds un asinsvadu slimību attīstības riska viedokļa par optimālu jāuzskata sistoliskais asinsspiediens zem 120 mm Hg. Art. un diastoliskais asinsspiediens zem 80 mm Hg. Art.
2. tabula. Ieteikumi dzīvesveida izmaiņām hipertensijas pacientu ārstēšanā

Pasākumi, kuru priekšrocības ir pierādītas 1. Liekā ķermeņa svara samazināšana, īpaši personām ar vēdera aptaukošanos (optimālais ķermeņa masas indekss? 26). 2. Ierobežojiet nātrija uzņemšanu no pārtikas līdz 2 g/dienā (88 mmol/dienā), t.i., līdz 5 g galda sāls dienā. 3. Ierobežojiet alkohola patēriņu līdz 168 ml 100% alkohola nedēļā vīriešiem un līdz 112 ml nedēļā sievietēm. 4. Regulāras izotoniskas fiziskās aktivitātes (fiziskie vingrinājumi brīvā dabā ar mērenu intensitāti un ilgumu vismaz 30-60 minūtes 3-4 reizes nedēļā). 5. Kālija uzņemšanas palielināšana ar pārtiku. Pasākumi, kuru ieguvums nav pierādīts 6. Kalcija pievienošana pārtikai. 7. Magnija pievienošana pārtikai. 8. Zivju eļļu (piemēram, eikonola) pievienošana. 9. Relaksācijas vingrinājumi. 10. Ierobežojiet kofeīna patēriņu (no tējas, kafijas utt.).

Nav vispārpieņemtas hipertensijas klasifikācijas. Visplašāko arteriālās hipertensijas klasifikāciju ierosināja PVO eksperti 1962. 1978., 1993. un 1996. gadā. Šajā klasifikācijā ir veiktas dažas izmaiņas. Jaunākajā arteriālās hipertensijas klasifikācijas izdevumā, ko ieteikuši PVO eksperti kopā ar Starptautisko hipertensijas biedrību, paredzēts identificēt trīs slimības stadijas un trīs smaguma pakāpes (vai formas). Tabulā 1 Doti dažādu arteriālās hipertensijas stadiju (t.i., būtībā hipertensijas) diagnosticēšanas kritēriji un vieglai (vieglai), vidēji smagai un smagai slimības formai raksturīgie asinsspiediena līmeņi.
Jāatceras, ka kritēriji vieglas, vidēji smagas un smagas arteriālās hipertensijas formu diagnosticēšanai PVO un Starptautiskās Hipertensijas biedrības ekspertu klasifikācijā atšķiras no Apvienotās nacionālās komitejas klasifikācijā. Augsts asinsspiediens Amerikas Savienotajās Valstīs. Piemēram, Piektajā ziņojumā viegla hipertensija parasti tiek klasificēta kā gadījumi, kad sistoliskais asinsspiediens ir no 140 līdz 159 mm Hg. Art. un (vai) diastoliskais asinsspiediens no 90 līdz 99 mm Hg. Art. Amerikāņu eksperti mērenu hipertensiju klasificē kā sistolisko asinsspiedienu diapazonā no 160 līdz 179 mm Hg. Art. un (vai) diastoliskais asinsspiediens diapazonā no 100 līdz 109 mm Hg. Art. . Acīmredzot, lai izvairītos no neskaidrības terminoloģijā, ASV Apvienotās nacionālās komitejas Sestajā ziņojumā (1997) hipertensijas smaguma aprakstam nav izmantoti tādi termini kā viegla, vidēji smaga vai smaga hipertensija. Tā vietā tiek lietoti termini 1., 2. un 3. arteriālās hipertensijas stadija, lai raksturotu asinsspiediena paaugstināšanās pakāpi. Termina “stadija” lietojumu asinsspiediena paaugstināšanās pakāpes raksturošanai ASV Apvienotās nacionālās komitejas klasifikācijā nevar uzskatīt par veiksmīgu, ņemot vērā, ka kopš 1962. gada PVO ekspertu klasifikācijā šis termins tiek lietots, lai raksturotu mērķa orgānu iesaistes pakāpe patoloģiskajā procesā pacientiem ar arteriālo hipertensiju .
Tādējādi pašlaik ir vismaz divas arteriālās hipertensijas klasifikācijas, ko izstrādājuši cienījami pētnieki un klīnicisti - PVO un Starptautiskās Hipertensijas ekspertu biedrības klasifikācija (1996) un ASV Apvienotās Nacionālās komitejas klasifikācija (1997). PVO ekspertu klasifikācijas izmantošana, mūsuprāt, ir vēlama, jo tā ļauj apvienot pieejas hipertensijas diagnostikai un ārstēšanai dažādās pasaules valstīs.
Hipertensija pati par sevi nav bīstama. Galu galā paaugstināts asinsspiediens nerada tūlītējus draudus pacientu dzīvībai un veselībai. Bet arteriālā hipertensija ir viens no galvenajiem riska faktoriem aterosklerozes izcelsmes sirds un asinsvadu slimību attīstībai, kas ir saistītas ar aptuveni 1/2 no visiem nāves gadījumiem attīstītajās pasaules valstīs. Līdz ar to hipertensijas komplikācijas rada briesmas.
Galvenās hipertensijas asinsvadu komplikācijas var nosacīti iedalīt divās grupās: 1. – hipertensīvās, t.i., tieši saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmas pārslodzi ar spiedienu un 2. – aterosklerotiskas, t.i., saistītas ar aortas un tās lielo zaru aterosklerozes bojājumu paātrinātu attīstību. augsta asinsspiediena apstākļos.
Hipertensīvās komplikācijas ir: strauji progresējoša vai ļaundabīga arteriālās hipertensijas attīstības fāze, hemorāģisks insults, sastrēguma sirds mazspēja, nefroskleroze un sadalošā aortas aneirisma. Hipertensijas aterosklerozes komplikāciju piemēri ir: koronārā sirds slimība (KSS), pēkšņa nāve, citas aritmijas, aterotrombotisks insults un apakšējo ekstremitāšu asinsvadu obliterējoša ateroskleroze.
No orgānu bojājumiem, kas ir pirms sastrēguma sirds mazspējas attīstības pacientiem ar hipertensiju, kreisā kambara hipertrofija ir visvairāk pētīta.
Kreisā kambara hipertrofijas noteikšanas biežums pacientiem ar hipertensiju ir ļoti atšķirīgs atkarībā no hipertensijas smaguma pakāpes un ilguma, un jo īpaši no tās diagnosticēšanai izmantotajām instrumentālajām metodēm. Visplašāk izmantotā metode kreisā kambara hipertrofijas diagnosticēšanai ir elektrokardiogrāfija. Kreisā kambara hipertrofijas elektrokardiogrāfiskās pazīmes tiek konstatētas aptuveni 3–8% pacientu ar vieglu hipertensiju. Visjutīgākie kreisā kambara hipertrofijas elektrokardiogrāfiskie rādītāji ir Sokolova-Lionas zīme (Sv1 + Rv5-v6) un Kornela zīme (Ravl + Sv3).
Ehokardiogrāfija ir aptuveni 5 līdz 10 reizes jutīgāka nekā elektrokardiogrāfija, metode kreisā kambara hipertrofijas diagnosticēšanai. Ehokardiogrāfija atklāj miokarda hipertrofiju 20–60% hipertensijas pacientu, biežāk vīriešiem nekā sievietēm.
Hipertensijas gadījumā svarīga ir kreisā kambara hipertrofijas noteikšana, izmantojot elektro- vai ehokardiogrāfiju. Pirmkārt, kreisā kambara hipertrofijas noteikšana asimptomātiskam pacientam ar hipertensiju kalpo par pamatu slimības II stadijas diagnosticēšanai (atbilstoši klasifikācijai PVO eksperti). Otrkārt, pacientiem ar hipertensiju ar elektrokardiogrāfiskām kreisā kambara hipertrofijas pazīmēm kardiovaskulāru komplikāciju attīstības risks ir 3 līdz 6 reizes lielāks nekā tāda paša vecuma un dzimuma pacientiem, bet bez hipertrofijas pazīmēm. Saskaņā ar dažiem novērojumiem pacientiem ar kreisā kambara hipertrofiju, saskaņā ar ehokardiogrāfiju, mirstība no kardiovaskulāriem cēloņiem ir 30 reizes lielāka nekā pacientiem ar normālu kreisā kambara miokarda masu. Treškārt, un vissvarīgākais ir tas, ka daži antihipertensīvie līdzekļi, ja tos lieto ilgstoši, var novērst kreisā kambara hipertrofijas attīstību un tādējādi uzlabot ilgtermiņa prognozi pacientiem ar hipertensiju.
Tādējādi pieeja hipertensijas pacientam ar elektro- vai ehokardiogrāfiskām kreisā kambara hipertrofijas pazīmēm būtiski atšķiras no pieejas pacientiem bez hipertrofijas. Pacientiem ar kreisā kambara hipertrofiju ir rūpīgi jāuzrauga asinsspiediena līmenis, un daži antihipertensīvie līdzekļi ir ieteicami ārstēšanai, bet citus nevajadzētu lietot. Visos gadījumos ir svarīgi nodrošināt, ka tiek nozīmēta antihipertensīvā terapija, lai novērstu kreisā kambara hipertrofijas attīstību.
Nieres ir otrs visvairāk pētītais mērķa orgāns pacientiem ar hipertensiju. Tipiskos gadījumos nieru bojājumus hipertensīvās slimības gadījumā, kuras pamatā ir angionefroskleroze, raksturo glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanās. Saskaņā ar dažiem datiem hipertensija ir galvenais vai viens no galvenajiem beigu stadijas nieru mazspējas cēloņiem 10 - 30% pacientu, kuriem tiek veikta hemodialīze. Amerikas Savienotajās Valstīs pēdējo divu desmitgažu laikā, pateicoties plašu efektīvu antihipertensīvo zāļu lietošanai, mirstība no smadzeņu insulta ir samazinājusies par 60% un mirstība no koronāro artēriju slimības par 53%. Tajā pašā laikā vairāk nekā 2,5 reizes pieaudzis beigu stadijas nieru mazspējas gadījumu skaits, par kuriem divi galvenie cēloņi tiek uzskatīti par cukura diabētu un arteriālo hipertensiju.
Vairāki ilgtermiņa pētījumi liecina, ka diurētiskie līdzekļi, b-blokatori un tiešie vazodilatatori, lai gan efektīvi pazemina asinsspiedienu, nenovērš nieru darbības traucējumu progresēšanu pacientiem ar hipertensiju. Tiek uzskatīts, ka ne visi antihipertensīvie līdzekļi ir vienlīdz noderīgi hipertensijas pacientu ar nieru bojājumu ārstēšanā. Saskaņā ar dažiem novērojumiem angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori, kalcija antagonisti un diurētiķis ar vazodilatējošām īpašībām indapamīds ir efektīvāki par citiem antihipertensīviem līdzekļiem, palēninot glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos pacientiem ar hipertensiju.
Grūtības hipertensijas nieru ārstēšanā tās attīstības vēlākajos posmos rosināja meklēt metodes agrīnai nieru bojājumu diagnostikai pacientiem ar hipertensiju. Šobrīd ir zināmi divi rādītāji, kas liecina par paaugstinātu hipertensīvas angioonefrosklerozes attīstības risku – glomerulārā hiperfiltrācija un mikroalbuminūrija.
Pēc R. Šmīdera u.c. novērojumiem. , hipertensijas pacientiem ar augstu glomerulārās filtrācijas ātrumu (vairāk nekā 130 ml/min), turpmākā kreatinīna koncentrācija serumā palielinās ātrāk nekā pacientiem ar normālu glomerulārās filtrācijas ātrumu.
Mikroalbuminūrija ir vēl viens prognostiski nozīmīgs hipertensijas rādītājs. Mikroalbuminūrija attiecas uz albumīna izdalīšanos ar urīnu no 30 līdz 300 mg 24 stundās vai no 20 līdz 200 mikrogramiem 1 minūtē. Albumīns šādos daudzumos nav nosakāms urīnā, izmantojot parastās metodes, piemēram, izgulsnējot ar sulfasalicilskābi. Lai noteiktu albumīna saturu urīnā, tiek izmantotas radioimūnās, imūnenzīmu un imūnnefelametrijas metodes.
Antihipertensīviem līdzekļiem ir atšķirīga ietekme uz mikroalbuminūriju pacientiem ar esenciālu hipertensiju. AKE inhibitori, piemēram, mazina mikroalbuminūriju, savukārt diurētiskie līdzekļi to būtiski neietekmē. Ņemot vērā, ka hipertensijas pacientiem mikroalbuminūrija ir nelabvēlīgs prognostiskais rādītājs, izvēloties antihipertensīvo medikamentu, pēc iespējas jāņem vērā tā ietekme uz albumīna izdalīšanos urīnā.
Lielākajā daļā gadījumu hipertensija un citas arteriālās hipertensijas formas ir asimptomātiskas, un tāpēc simptomu likvidēšana nevar būt antihipertensīvās terapijas mērķis. Turklāt, izvēloties antihipertensīvos medikamentus ilgstošai terapijai, ja iespējams, priekšroka jādod tiem, kas būtiski neizmaina pacienta dzīves kvalitāti un kurus var lietot vienu reizi dienā. Pretējā gadījumā ļoti iespējams, ka asimptomātisks hipertensijas pacients nelietos zāles, kas viņam pasliktina pašsajūtu. Izrakstot vienu vai otru antihipertensīvo medikamentu, nevajadzētu aizmirst par to pieejamības pakāpi (galvenokārt cenu) konkrētajam pacientam.
Hipertensijas pacientu ilgstošai terapijai ir trīs galvenie mērķi:
1) pazemināt asinsspiedienu zem 140/90 mmHg. Art., un pacientiem līdz 60 gadu vecumam ar vieglu hipertensiju - līdz 120 - 130/80 mm Hg. Art.;
2) novērst mērķorgānu (galvenokārt sirds un nieru) bojājumu rašanos vai veicināt to reverso attīstību;
3) samazināt paaugstinātu kardiovaskulāro komplikāciju risku un, ja iespējams, palielināt pacienta dzīves ilgumu.
Lai sasniegtu visus trīs šos mērķus, ir nepieciešama efektīvu antihipertensīvo zāļu ilgstoša lietošana monoterapijā vai kombinācijā ar otru. Medikamentozo terapiju uzsāk gadījumos, kad ieteikumi pacientam mainīt dzīvesveidu nav pietiekami efektīvi (2.tabula) Pacientiem Hipertensijas gadījumā kombinācijā ar koronāro artēriju slimību, cukura diabētu, aterogēnu dislipidēmiju, ir jāizvēlas efektīvas zāles blakusslimību ārstēšanai (nitrovazodilatatori, hipoglikemizējoši līdzekļi, lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi, acetilsalicilskābe u.c.). Ir svarīgi ņemt vērā gan antihipertensīvo zāļu ietekmi uz blakusslimību gaitu, gan ietekmi, kas saistīta ar antihipertensīvo zāļu un blakusslimību ārstēšanā lietojamo zāļu mijiedarbību.
Pašlaik hipertensijas pacientu ārstēšanai tiek izmantotas vairākas zāļu grupas. Antihipertensīvie līdzekļi, kas piemēroti gan ilgstošai terapijai, gan kombinētai terapijai, ir:
1) tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi;
2) b - adrenerģiskie blokatori;
3) AKE inhibitori;
4) kalcija antagonisti;
5) a 1 - adrenerģiskie blokatori;
6) a-b - adrenerģiskie blokatori;
7) AT blokatori 1 - angiotenzīna receptori;
8) centrālie agonisti a2-adrenerģiskie receptori;
9) agonisti I 1 -imidazolīna receptori.Cilpas diurētiskos līdzekļus hipertensijas ārstēšanai lieto reti, galvenokārt pacientiem ar pavājinātu nieru darbību. Kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi, tiešie vazodilatatori un centrālās un perifērās darbības simpatolītiskie līdzekļi (rezerpīns, guanetidīns) pēdējos gados tiek lietoti tikai kombinācijā ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem.
Narkotikas ieņem noteiktu vietu hipertensijas ārstēšanā. zāles, kas formāli nav klasificētas kā antihipertensīvās zāles (piemēram, nitrāti) vai kurām ir sarežģīts vai nezināms antihipertensīvās iedarbības mehānisms (piemēram, magnija sulfāts, dibazols).
Turpmākajos rakstos, kas veltīti hipertensijas farmakoterapijai, autori ir iecerējuši aplūkot galveno antihipertensīvo zāļu grupu klīnisko farmakoloģiju un to vietu dažādu hipertensijas formu un stadiju ārstēšanā.

Literatūra:

1. Memoands no PVO/JSH sanāksmes — 1993. gada Gnidelines vieglas hipertensijas ārstēšanai. Clin Exp Hypertens 1993;15:1363-95.
2. PVO ekspertu komiteja hipertensijas kontroles jautājumos – hipertensijas kontrole. PVO tehnisko ziņojumu sērija Nr. 862. Ženēva 1996. (Krievu tulkojums: Combating arterial hypertensio. PVO ekspertu komitejas ziņojums. - M. - 1997)
3. Apvienotās nacionālās komitejas piektais ziņojums par augsta asinsspiediena noteikšanu, novērtēšanu un ārstēšanu. Bethesda, 1993. gads.
4. Apvienotās nacionālās komitejas sestais ziņojums par atkāpšanos, novērtēšanu,un augsta asinsspiediena ārstēšanai. Bethesda, 1997. gads.
5. Kaplan NM. Klīniskā hipertensija – 5. izd. Baltimora, 1990. gads.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN u.c. Kreisā kambara masas un ģeometrijas saistība ar saslimstību un mirstību nekomplicētas esenciālās hipertensijas gadījumā. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, et al. Hipertensīvās nefropātijas prognozes: 6 gadus ilga novērošanas pētījuma rezultāti esenciālās hipertensijas gadījumā. J Hipertensija 1994;13:357-65.

Yu.A. Buņins
Krievijas Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmija, Maskava

Klasifikācija, galvenie attīstības iemesli
un vispārējie hipertensīvo krīžu ārstēšanas principi
Neskatoties uz intensīvo arteriālās hipertensijas (AH) izpēti un vairāku nacionālo un starptautisko ieteikumu esamību tās ārstēšanai, dažādu specialitāšu praktizējošiem ārstiem bieži ir grūti izlemt, kad un kā uzsākt ārstēšanu pacientiem ar ievērojamu asinsspiediena paaugstināšanos. spiedienu, jo nav vienprātības par to, kāda veida asinsspiediena paaugstināšanās ir stāvoklis, kam nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība. Turklāt Krievijā joprojām nav daudz efektīvu antihipertensīvo zāļu parenterālai un perorālai lietošanai.
Starptautiskajā klīniskajā praksē situācijas, kas saistītas ar smagu hipertensiju (asinsspiediens no 180/110 mm Hg un vairāk), iedala trīs grupās:
1) ārkārtas apstākļi (hipertensīvie ārkārtas gadījumi);
2) hipertensīvās steidzamības;
3) stabila, asimptomātiska (maz simptomātiska) nekontrolēta smaga hipertensija.
Ārkārtas un ārkārtas apstākļi parasti ir hipertensīvās krīzes rezultāts.
Ārkārtas apstākļi vairumā gadījumu ietver:
strauji progresējoša vai ļaundabīga hipertensija;
centrālās nervu sistēmas slimības:
hipertensīvā encefalopātija;
hemorāģisks insults;
subarahnoidāla asiņošana;
aterotrombotisks smadzeņu infarkts ar ļoti augstu hipertensiju;
sirds un asinsvadu sistēmas slimības:
akūta aortas sadalīšana;
akūta kreisā kambara mazspēja;
akūts miokarda infarkts vai nestabila stenokardija;
nieru slimības:
akūts glomerulonefrīts;
nieru krīzes kolagenozes dēļ;
smaga arteriāla hipertensija pēc nieres transplantācijas;
paaugstināta kateholamīnu koncentrācija:
hipertensīvas krīzes ar feohromocitomu;
hipertensīvas krīzes (“atsitiens”) pēc pēkšņas antihipertensīvo zāļu lietošanas pārtraukšanas;
simpatomimētisko līdzekļu lietošana;
pārtikas vai zāļu mijiedarbība ar monoamīnoksidāzes inhibitoriem*;
neiroloģiski traucējumi (autonomā disfunkcija) Guillain-Barre sindroma gadījumā vai pēc muguras smadzeņu traumas;
preeklampsija/eklampsija;
ķirurģiskas iejaukšanās:
smaga arteriāla hipertensija pacientiem, kam nepieciešama steidzama operācija;
pēcoperācijas arteriālā hipertensija;
pēcoperācijas asiņošana asinsvadu šuvju zonā;
stāvoklis pēc koronārās šuntēšanas operācijas;
smagi ķermeņa apdegumi;
smaga deguna asiņošana.
Pēkšņu, parasti ievērojamu asinsspiediena paaugstināšanos (bieži sistoliskais asinsspiediens (SBP) vairāk nekā 220–230 mm Hg un/vai diastoliskais asinsspiediens (DBP) vairāk nekā 120–130 mm Hg) pavada akūti mērķorgānu bojājumi. : sirds-asinsvadu sistēma, smadzenes, nieres, acis. Šī sarežģītā hipertensīvā krīze ir diezgan reta un prasa ātru, bet kontrolētu asinsspiediena pazemināšanos līdz drošam līmenim (ne vienmēr līdz normālām vērtībām), ko parasti panāk ar zāļu intravenozu ievadīšanu. Pacienti nekavējoties jāhospitalizē specializētās neatliekamās palīdzības nodaļās, kurās ir apmācīts personāls un modernas iekārtas dozētai intravenozai zāļu ievadīšanai un dinamiskai, tai skaitā invazīvai, hemodinamikas un mērķa orgānu stāvokļa kontrolei. Galvenais ārstēšanas mērķis lielākajai daļai no tiem ir samazināt vidējo asinsspiedienu (MAP) ne vairāk kā par 25% vairāku minūšu līdz vienas līdz divu stundu laikā atkarībā no pacienta stāvokļa. Pēc tam jūs varat turpināt pazemināt asinsspiedienu līdz aptuveni 160/100 mmHg. Art. nākamo divu līdz sešu stundu laikā. Jāizvairās no pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās, jo tas var izraisīt išēmiju vai pat mērķa orgāna infarktu.
Termins “steidzams stāvoklis” (hipertensīva steidzamība) tiek lietots smagas hipertensijas gadījumā (pēc dažu autoru domām, ne vienmēr krīzes gaita), kas neizraisa ātrus mērķa orgānu bojājumus. Ja šiem pacientiem tiek diagnosticēta hipertensīvā krīze, tā jāklasificē kā “nekomplicēta” forma. No praktiskā viedokļa tas nozīmē, ka asinsspiediena pazemināšanu nevar veikt tik ātri kā hipertensijas gadījumā, bet gan vairāku stundu vai vienas vai divu dienu laikā un bieži lietojot perorālos medikamentus. Iespējams, ka dažreiz, kad komplikāciju risks ir augsts, neatliekamo stāvokļu ārstēšana jāsāk slimnīcā (neatliekamās palīdzības nodaļā) un pēc tam jāturpina ambulatori.
Shayne P.H. un Pitts S.R. ierosināt ārkārtas stāvokļu grupā iekļaut pacientus ar būtisku asinsspiediena paaugstināšanos (diastoliskais asinsspiediens (DBP) vairāk nekā 115-120 mm Hg) un augstu mērķorgānu bojājuma straujas progresēšanas risku, bet bez akūtas slimības attīstības. bojājumu. Pēc viņu domām, šajā grupā galvenokārt būtu jāiekļauj pacienti, kuriem jau ir bijusi mērķorgānu slimība: smadzeņu asinsrites traucējumi vai insults, akūts koronārais sindroms, koronāro artēriju slimība, sastrēguma sirds mazspēja, nieru darbības traucējumi utt. Šie autori klasificē arī augstu asinsspiedienu. grūtniecēm, kam nav pievienota preeklampsija, kā hipertensijas steidzamība. Mēs iesniedzam Shayne P.H. viedokli. un Pitts S.R. diezgan specifiska un uzmanības vērta no praktiskās izmantošanas viedokļa.
Tādējādi pirmajās divās stāvokļu grupās (hipertensīvie ārkārtas gadījumi un hipertensijas neatliekami gadījumi) nepieciešama ātra iejaukšanās, savukārt smagas, bet stabilas un asimptomātiskas arteriālās hipertensijas gadījumā nepieciešama savlaicīga (pēc dažu autoru domām, nedēļas laikā) rutīnas izmeklēšana un efektīvas antihipertensīvās terapijas izvēle.
Hipertensīvā krīze, ko uzskata par stāvokli, kam raksturīgs pēkšņs, parasti ievērojams asinsspiediena paaugstināšanās, ko pavada dzīvībai svarīgu orgānu bojājumi vai kas rada reālus to bojājumu draudus, ir galvenā klīniskā situācija, kurā nepieciešama steidzama antihipertensīvā terapija. Taču nepieciešamība pēc neatliekamās medicīniskās palīdzības pacientiem ar arteriālo hipertensiju rodas ne tikai tās krīzes laikā, un asinsspiediena līmenis netiek uzskatīts par galveno kritēriju neatliekamo stāvokļu diagnosticēšanai. Galvenie hipertensijas krīžu attīstības iemesli ir:
pēkšņa asinsspiediena paaugstināšanās pacientiem ar hronisku arteriālo hipertensiju;
pēkšņa noteiktu antihipertensīvo zāļu atcelšana;
parenhīmas nieru slimības (akūts glomerulonefrīts, kolagenoze);
renovaskulāra arteriāla hipertensija (nieru artēriju ateroskleroze, fibromuskulāra displāzija utt.);
feohromocitoma, renīnu izdalošs audzējs, primārais hiperaldosteronisms (reti);
triciklisko antidepresantu (amitriptilīna, klomipramīna, imipramīna uc), kokaīna, amfetamīnu, simpatomimētisko līdzekļu, ciklosporīna, eritropoetīnu lietošana;
tiramīnu saturošu pārtikas produktu lietošana MAO inhibitoru lietošanas laikā; glikokortikoīdu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana;
preeklampsija, eklampsija;
traumatisks smadzeņu bojājums, išēmisks insults, smadzeņu audzējs.
Hipertensīvās krīzes biežāk tiek reģistrētas gados vecākiem pacientiem. Sarežģītas hipertensīvas krīzes attīstās mazāk nekā 1-2% pacientu. Ik gadu ASV tiek reģistrēti aptuveni 500 tūkstoši šādu gadījumu. Lielākajā daļā no tām hipertensijas krīžu cēlonis ir neefektīva esenciālās hipertensijas (hipertensijas) ārstēšana. Tomēr saskaņā ar dažiem datiem vairāk nekā 20% no šiem pacientiem ir simptomātiska (sekundāra) arteriāla hipertensija. To vidū dominē parenhīmas nieru slimības, renovaskulāra hipertensija (visbiežāk (2/3 no visiem gadījumiem) balstās uz nieru artēriju aterosklerozi) un feohromocitoma, reti sastopams primārais aldosteronisms (Kona sindroms). Hipertensīvas krīzes var izraisīt strauja antihipertensīvo zāļu (īpaši beta blokatoru un centrālo a-adrenerģisko agonistu, piemēram, klonidīna) lietošanas pārtraukšana, noteiktu medikamentu vai narkotiku lietošana.
Sūdzības, anamnēze, fiziskā izmeklēšana, ko atbalsta vairāki laboratoriskie un instrumentālie pētījumi, nosaka pacientu ar akūtu hipertensijas sindromu ārstēšanas taktiku (hospitalizācijas nepieciešamība, asinsspiediena pazemināšanās ātrums, antihipertensīvo zāļu izvēle un ievadīšanas veids utt.). To veiksmīgas ārstēšanas atslēga ir sarežģītas un nekomplicētas hipertensīvās krīzes nošķiršana, hipertensīvās krīzes cēloņa identificēšana un, ja iespējams, likvidēšana un/vai adekvātas ārstēšanas noteikšana pamatslimībai, kas izraisīja tās attīstību.
Fiziskajai pārbaudei jābūt vērstai tieši uz mērķa orgānu bojājumu pazīmju meklēšanu. Asinsspiediens jāmēra abās rokās (būtiska atšķirība tajā var liecināt, jo īpaši, aortas aneirisma sadalīšana), guļot un stāvot (ja iespējams). Sirds un asinsvadu izmeklēšana galvenokārt ir vērsta uz sirds mazspējas simptomu noteikšanu (elpas trūkums, sēkšana plaušās, auļošanas ritms utt.). Neiroloģiskā izmeklēšana nosaka apziņas traucējumu, smadzeņu vai fokusa simptomu klātbūtni. Oftalmoskopija ļauj noteikt fundusa izmaiņas (asiņošanu, eksudātu, redzes nerva sprauslas pietūkumu utt.).
Visiem pacientiem ar hipertensīvu krīzi tiek veikta EKG reģistrācija, vispārēja asins analīze, kreatinīna, urīnvielas koncentrācijas izpēte asins plazmā un urīna analīze. Tajā pašā laikā atbilstoši indikācijām tiek veikta krūškurvja rentgenogrāfija, ehokardiogrāfija, CT, MRI. Vairumā gadījumu šie pētījumi tiek veikti vienlaikus ar antihipertensīvās terapijas sākšanu.

Pamata antihipertensīvie līdzekļi
lieto hipertensīvu krīžu ārstēšanai
Hipertensīvo krīžu ārstēšanai tiek izmantots diezgan liels skaits zāļu (parenterāli un perorāli) (1. un 2. tabula). Galvenās prasības tiem ir: ātra iedarbības sākums un ātra maksimālā efekta izpausme (priekšroka tiek dota īslaicīgas darbības zālēm), iespēja titrēt devu plašā diapazonā un zems smagu blakusparādību biežums. Ja hipertensīvās krīzes cēlonis nav zināms, tiek veikta empīriskā terapija, un dažos gadījumos tiek izmantota specifiska ārstēšana (akūts koronārais sindroms, feohromocitoma, eklampsija utt.). Ja nav hipertensīvu zāļu hipertensijas krīžu ārstēšanai, kas uzskaitītas tabulā. Var lietot citu zāļu 1, IV formas: kalcija antagonistus (verapamilu, diltiazemu u.c.), beta blokatorus (piemēram, propranolols: IV bolus 2,5-10 mg 3-5 minūšu laikā; IV infūzija 3 mg/h) . Tajā pašā laikā diurētisko līdzekļu izrakstīšanai hipertensijas krīžu gadījumā nevajadzētu būt ikdienai, bet tā jāveic tikai īpašām indikācijām (piemēram, plaušu tūska).
Nātrija nitroprussīds, kas ir aktīvs artēriju un vēnu nitrovazodilatators, joprojām ir viena no galvenajām zālēm sarežģītu hipertensīvu krīžu atvieglošanai. Ievadot intravenozi, tas sāk darboties dažu sekunžu laikā, un tā iedarbība izzūd trīs līdz piecu minūšu laikā pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas, kas ļauj labi kontrolēt asinsspiediena pazemināšanos un samazina hipotensijas risku.
Pacientiem ar arteriālo hipertensiju un koronāro artēriju slimību (nestabilu stenokardiju, koronāro artēriju šuntēšanas operāciju, miokarda infarktu) ieteicams lietot nitroglicerīnu, nevis nātrija nitroprusīdu, jo ir zināms, ka tam līdzās antihipertensīvajiem līdzekļiem ir arī izteikts antiangināls ( antiišēmisks) efekts. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību rūpīgi jākontrolē asinsspiediens, jo ievērojama asinsspiediena pazemināšanās var palielināt miokarda išēmiju. Ar ilgstošu nepārtrauktu infūziju (vairāk nekā 24-48 stundas) var attīstīties tolerance pret nitroglicerīnu.
Fenoldopāms ir selektīvs postsinaptisko dopamīnerģisko receptoru agonists, kura lietošana nepasliktina nieru perfūziju, neskatoties uz sistēmiskā asinsspiediena pazemināšanos. To var lietot vissarežģītākajās hipertensīvās krīzēs (nātrija nitroprusīda “konkurents”) un ir alternatīva tradicionālajiem antihipertensīviem līdzekļiem nieru mazspējas pacientu ārstēšanai.
Zāles, kas, pēc daudzu kardiologu domām, ir alternatīva nātrija nitroprussīdam sarežģītu hipertensīvu krīžu ārstēšanā (augsta efektivitāte un nav toksisku metabolītu uzkrāšanās riska), ir nikardipīns (dihidropiridīna kalcija antagonists), ko lieto intravenozas infūzijas veidā, un labetalols. (b-adrenerģisko un a-adrenerģisko receptoru bloķētājs), ievadīja gan IV bolus, gan IV pilienu veidā (1. tabula).
Labetalola lietošana izraisa kombinētu a- un b-adrenerģisko receptoru blokādi, kopējās perifēro asinsvadu pretestības (TPVR) samazināšanos, negatīvi neietekmējot koronāro, smadzeņu un nieru asinsriti. Tāpēc tas ir efektīvs un drošs daudzu sarežģītu hipertensīvu krīžu gadījumos, tostarp koronāro sirds slimību (nestabila stenokardija, miokarda infarkts) un centrālās nervu sistēmas patoloģiju (hipertensīvā encefalopātija, akūts cerebrovaskulārs negadījums u.c.) saasināšanās gadījumos.
Līdzīgi kā sublingvālā kaptoprila lietošana, IV enalaprilāts ir veiksmīgi lietots aptuveni 20 gadus, lai ārstētu hipertensīvas krīzes. Vairākos pētījumos ir konstatēts, ka tā efektivitāte (asinsspiediena pazemināšanās smagums) korelē ar angiotenzīna II koncentrāciju un renīna aktivitāti asins plazmā. Enalaprilāta intravenoza ievadīšana neizraisa nopietnas blakusparādības. Tomēr tā, tāpat kā citu angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru, lietošana grūtniecēm ir kontrindicēta. To nedrīkst lietot akūtā MI periodā.
Esmolola farmakoloģiskās īpašības padara to par “ideālu b-blokatoru” lietošanai ārkārtas situācijās, jo tam ir ātra (60-120 sekunžu laikā) un īslaicīga (10-20 minūšu) iedarbība. Esmololu ieteicams lietot augsta asinsspiediena pazemināšanai pacientiem ar akūtu miokarda išēmiju, sadalošo aortas aneirismu un arteriālo hipertensiju, kas rodas operācijas laikā, atveseļošanās laikā pēc anestēzijas un pēcoperācijas periodā.
Hidralazīnu kā antihipertensīvu līdzekli lieto vairāk nekā 40 gadus. Diezgan ilgs ilgums (līdz 8 stundām vai vairāk) un tā antihipertensīvās iedarbības neparedzamība, pēc dažu autoru domām, rada ievērojamas grūtības šo zāļu lietošanā pacientiem ar sarežģītām hipertensijas krīzēm, tostarp eklampsijas ārstēšanā. Hidralazīna lietošana ir kontrindicēta asinsspiediena pazemināšanai pacientiem ar koronāro artēriju slimību un aortas sadalīšanu.
Diezgan šauras indikācijas smagas hipertensijas ārstēšanai ir noteiktas fentolamīna un trimetfāna lietošanai, un diazoksīds tiek pārtraukts, lai gan mūsu ierobežotā klīniskā pieredze liecina par tā pietiekamu efektivitāti un drošību.
Nekomplicētu hipertensīvu krīžu ārstēšanai biežāk lieto perorālos antihipertensīvos medikamentus (2. tabula).
Nifedipīns nav iekļauts tabulā. 2, jo vairums klīnicistu neiesaka lietot tās parasto zāļu formu (bez ilgstošas ​​atbrīvošanās), īpaši zem mēles, lai atvieglotu hipertensijas krīzes. Ir diezgan pārliecinoši dati par iespēju attīstīt smagas komplikācijas, lietojot nifedipīnu, kas saistītas ar strauju un būtisku asinsspiediena pazemināšanos, kas izraisa koronāro un smadzeņu asinsrites pasliktināšanos. Tādējādi to nedrīkst ordinēt hipertensīvu krīžu ārstēšanai vai lietot ļoti piesardzīgi iekšķīgi (5-10 mg). Nifedipīns ir nepārprotami kontrindicēts pacientiem ar hipertensīvu krīzi un akūtu koronāro sindromu, insultu, III-IV funkcionālās klases stenokardiju.

Dažu veidu ārstēšanas iezīmes
ārkārtas apstākļi artēriju
hipertensija (sarežģītas hipertensīvas krīzes)
Īsi ieteikumi dažu ārkārtas stāvokļu farmakoterapijai arteriālās hipertensijas gadījumā ir sniegti tabulā. 3 un attēlā.

Išēmija vai miokarda infarkts
Tā kā šo pacientu ārstēšanas mērķis ir apturēt vai samazināt miokarda išēmiju, priekšroka tiek dota intravenozai nitroglicerīna ievadīšanai, kas kopā ar asinsspiediena pazemināšanos (perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos) izraisa lielo koronāro artēriju paplašināšanos. , samazina venozo atteci sirdī (priekšslodzes samazināšanās) un beigu diastolisko spiedienu LV. Tas viss palīdz uzlabot miokarda perfūziju. Pacientiem ar koronāro artēriju slimības paasinājumu un augstu arteriālo hipertensiju, ja nav kontrindikāciju, var lietot labetalolu, b-blokatorus (esmololu u.c.), kā arī nedihidropiridīnu kalcija antagonistus (verapamilu, diltiazemu). Nātrija nitroprussīdu vai fenoldopāmu ieteicams lietot tikai tad, ja nav rezistences pret nitroglicerīnu, labetalolu un b-blokatoriem. Nav vēlams lietot zāles, kas izraisa reflekso tahikardiju (diazoksīds, hidralazīns, dihidropiridīna kalcija antagonisti), kas var izraisīt miokarda išēmijas zonas paplašināšanos.

Plaušu tūska
Augsta asinsspiediena pazemināšana pacientiem ar akūtu LV sistolisko disfunkciju, kas izraisa plaušu tūsku, jāveic ar vazodilatatoriem, kas samazina gan priekšslodzi, gan pēcslodzi (nātrija nitroprussīds), kombinācijā ar cilpas diurētiskiem līdzekļiem. Efektīva var būt arī nitroglicerīna, enalaprilāta (kontrindicēts MI) un fenoldopāma IV ievadīšana.
Akūtas sistoliskas sirds mazspējas gadījumā nedrīkst lietot zāles, kas pastiprina miokarda darbību (diazoksīds, hidralazīns) vai pasliktina tā saraušanās funkciju (labetalols, b-blokatori, kalcija antagonisti).

Aortas sadalīšana
Šī ir visbīstamākā akūta aortas slimība, kas nopietni apdraud pacienta dzīvību. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek ziņots par aptuveni 2000 aortas sadalīšanas operācijām, un mirstības līmenis ir 3–4% no visiem pēkšņajiem nāves gadījumiem no sirds un asinsvadu slimībām. Visizplatītākais aortas sadalīšanās riska faktors ir hipertensija. Var tikt ietekmēta gan augošā, gan dilstošā aorta.
Intravenoza antihipertensīvā terapija nekavējoties jāsāk visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par aortas sadalīšanu (protams, izņemot pacientus ar hipotensiju). Tajā pašā laikā sāpju sindromu mazina intravenoza morfīna ievadīšana. Parasti asinsspiedienu ieteicams pazemināt ātrāk nekā citu sarežģītu hipertensīvu krīžu gadījumā. SBP samazināšana līdz 100-120 mmHg. Art. (vai asinsspiediens līdz 60-75 mm Hg) tiek sasniegts dažu minūšu laikā, ja nav orgānu hipoperfūzijas simptomu. Farmakoterapijas mērķis ir samazināt asinsspiedienu, miokarda kontraktilitāti (dp/dt), sirdsdarbības ātrumu un, visbeidzot, aortas sienas spriedzi. Tādēļ standarta ārstēšana ietver vazodilatatora (nātrija nitroprusīda) un b-blokatora (esmolola, propranolola, metoprolola uc) kombināciju.
Nātrija nitroprusīda vietā var lietot fenoldopamu. Ja ir kontrindikācijas b-blokatoru lietošanai, ieteicams intravenozi ievadīt verapamilu vai diltiazemu, kas samazina asinsspiedienu un miokarda kontraktilitāti. α- un β-adrenerģisko receptoru antagonista labetalola intravenoza ievadīšana ir alternatīva vazodilatatora un β-blokatora kombinācijai. Gangliju blokatora trimethafāna lietošana, kas izraisa gan asinsspiediena, gan dp/dt pazemināšanos, iespējams arī bez b-blokatoriem. Tajā pašā laikā šajos gadījumos nevajadzētu veikt monoterapiju ar zālēm, kas var palielināt tahikardiju, sirds izsviedi un aortas sienas spriedzi (hidralazīns, diazoksīds, dihidropiridīna kalcija antagonisti).
Augšējās aortas sadalīšanai ir indicēta ārkārtas ķirurģiska ārstēšana (aortas nomaiņa un dažreiz aortas vārstuļa nomaiņa), un pacientiem ar lejupejošās aortas bojājumu ir iespējama ilgstoša medicīniska ārstēšana.

Hipertensīvā encefalopātija
Smadzeņu asinsrites stabilitāti uztur autoregulācijas mehānisms ar asinsspiediena izmaiņām veseliem indivīdiem robežās no 60 līdz 120 mm Hg. Art., un pacientiem ar hronisku hipertensiju – no 110 līdz 160 mm Hg. Art. . Ja sistēmiskais asinsspiediens pārsniedz autoregulācijas augšējo robežu, tad ir iespējama ievērojama smadzeņu asinsrites palielināšanās un smadzeņu tūskas attīstība, kas ir galvenais hipertensīvās encefalopātijas cēlonis.
Galvenie hipertensīvās encefalopātijas simptomi ir galvassāpes, slikta dūša, vemšana, neskaidra redze un letarģija. Iespējami apziņas traucējumi, krampji, un, ja nav adekvātas ārstēšanas, var attīstīties smadzeņu asiņošana, koma un nāve. Pārbaudes laikā papildus tiek konstatēts redzes nerva sprauslas pietūkums, kas ir kombinēts vai nekombinēts ar citām retinopātijas izpausmēm. Lai apstiprinātu hipertensīvās encefalopātijas diagnozi, ir jāizslēdz vairākas slimības, kurām ir līdzīgi simptomi (insults, subarahnoidālā asiņošana, smadzeņu audzējs utt.). Šim nolūkam lielākajai daļai pacientu ieteicams veikt datortomogrāfiju vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu.
Hipertensīvas encefalopātijas gadījumā nepieciešams ātri (apmēram stundas laikā) samazināt asinsspiedienu (vidējais asinsspiediens par 25% jeb DBP līdz 100-110 mm Hg), intravenozi ievadot labetalolu, nātrija nitroprusīdu, nikardipīnu vai fenoldopāmu.
Antihipertensīvo zāļu lietošana, kam ir sedatīvs efekts (klonidīns, metildopa, rezerpīns), ir kontrindicēta. Pēc asinsspiediena pazemināšanas hipertensīvās encefalopātijas simptomi izzūd dažu stundu laikā.

Išēmiski, hemorāģiski insulti
un subarahnoidālā asiņošana
Pašreizējie ieteikumi iesaka pārtraukt antihipertensīvo terapiju vismaz 10 dienas pēc išēmiskā insulta sākuma. Izņēmums ir pacienti, kuriem cerebrovaskulāri traucējumi tiek kombinēti ar akūtu sirds mazspēju, akūtu koronāro sindromu, aortas dissekciju vai ja asinsspiediens pārsniedz 220/120 mmHg. Art. .
Šie ieteikumi ir pamatoti ar to, ka lielākajai daļai cilvēku ar išēmisku insultu paaugstināts asinsspiediens, kas, iespējams, šajos gadījumos ir aizsargreakcija, patstāvīgi pazeminās dažu dienu laikā, bet asinsspiediena pazemināšanās pirmajās stundās un dienās. slimība var izraisīt asinsrites pasliktināšanos periinfarkta zonā.zona un smadzeņu bojājuma fokusa paplašināšanās.
Ja nepieciešams pazemināt asinsspiedienu (BPMR ne vairāk kā par 25% vairāku stundu laikā), pašlaik ieteicams vispirms lietot labetalolu, nevis nātrija nitroprusīdu, kam, tāpat kā citiem vazodilatatoriem (piemēram, nitroglicerīnam), vajadzētu lietot pēc kārtas. - līnijas zāles, jo tās lietošanas laikā pastāv paaugstināta intrakraniālā spiediena risks (Kaplan N.M., 2003).
Tāpat kā išēmiska insulta gadījumā, pacientiem ar subarahnoidālo asiņošanu (SAH) nav ieteicams pazemināt asinsspiedienu, izņemot īpašus gadījumus, kad tas ir pārmērīgi paaugstināts (vairāk nekā 220/120 mmHg). Kā liecina vairāki pētījumi, antihipertensīvā terapija neuzlabo slimības gaitu: samazinot asinsspiedienu SAH laikā, vienlaikus samazinot atkārtotu asinsizplūdumu risku, ievērojami palielinās cerebrālā infarkta gadījumu skaits.
Ja tiek pieņemts lēmums par nepieciešamību kontrolēt asinsspiedienu pacientiem ar subarahnoidālo asiņošanu, jāatceras, ka, lietojot nātrija nitroprusīdu vai nitroglicerīnu, var rasties paaugstināts intrakraniālais spiediens (lai gan klīnikā tas ir diezgan reti), tāpēc priekšroka tiek dota labetalolam. . Vēlams izrakstīt nimodipīnu, kas palīdz samazināt smadzeņu asinsvadu spazmas biežumu (kas raksturīgs šai slimībai) un līdz ar to samazina cerebrālās išēmijas risku.
Lai gan joprojām nav skaidra optimālā arteriālās hipertensijas kontroles taktika pacientiem ar hemorāģisko insultu, lielākajai daļai no viņiem ieteicams pakāpeniski un uzmanīgi pazemināt asinsspiedienu, ja tas ir lielāks par 180/105 mm Hg. Art. (IV labetalols, nātrija nitroprussīds utt., sk. 3. tabulu). Ārstēšanas mērķis ir uzturēt SBP no 140 līdz 160 mmHg. Art., rūpīgi uzraugot pacienta stāvokli, lai novērstu neiroloģisko simptomu palielināšanos, kas saistīti ar asinsspiediena pazemināšanos un smadzeņu hipoperfūziju.
Išēmisku, hemorāģisku insultu un subarahnoidālu asiņošanu, kā arī hipertensīvu encefalopātiju gadījumā ir kontrindicēta antihipertensīvo zāļu lietošana, kam ir nomācoša iedarbība uz centrālo nervu sistēmu (klonidīns, metildopa, rezerpīns).
Preeklampsija un eklampsija
Grūtniecēm ar preeklampsiju un eklampsiju nepieciešama hospitalizācija un gultas režīms. Pret ārstēšanu rezistentas preeklampsijas vai eklampsijas attīstības gadījumā indicēta tūlītēja piegāde. Ātrai, bet kontrolētai asinsspiediena pazemināšanai šajās klīniskajās situācijās ir ieteicamas zāles, kas ir drošas un efektīvas, ja tās tiek ievadītas parenterāli: hidralazīns, labetalols, nikardipīns. Lai gan hidralazīns tradicionāli tiek plaši izmantots preeklampsijas un eklampsijas ārstēšanā, daži eksperti dod priekšroku labetalolam un nikardipīnam, jo ​​ir mazāk blakusparādību un augsta efektivitāte. Tādējādi vairāki pētījumi ir parādījuši, ka labetalola intravenoza ievadīšana devā 1 mg/kg sievietēm ar hipertensiju grūtniecības pēdējā trimestrī neietekmēja uteroplacentāro asinsriti un augļa sirdsdarbības ātrumu, neskatoties uz ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos un sirdsdarbība mātei.
Tajā pašā laikā ir pierādījumi, ka nātrija nitroprussīds var radīt zināmas briesmas auglim, tāpēc tam vajadzētu būt rezerves zālēm un grūtniecības laikā lietot tikai kā pēdējo līdzekli. Trimetfāns un diurētiskie līdzekļi nav ieteicami preeklampsijas un eklampsijas ārstēšanai, jo palielinās mekonija ileusa attīstības risks, jo ar preeklampsiju gandrīz vienmēr samazinās uteroplacentāra asins plūsma. Lai novērstu krampjus, lietojiet magnija sulfātu: 4-6 g IV 15-20 minūtes, pēc tam nepārtrauktu IV infūziju ar ātrumu 1-2 g/h.

Pēcoperācijas hipertensija
Arteriālā hipertensija diezgan bieži, 25-75% gadījumu, attīstās pēc operācijas. Tas palielina komplikāciju skaitu pēcoperācijas periodā (asiņošana no asinsvadu šuvju zonas, miokarda išēmija, akūta sirds mazspēja uc), kā arī negatīvi ietekmē prognozi. Smagu pēcoperācijas hipertensiju biežāk ziņo pacientiem, kuru asinsspiediens pirms operācijas bija slikti kontrolēts. Ir acīmredzams, ka daudzi pacienti pēcoperācijas periodā noteiktu laiku nevar lietot zāles iekšķīgi, tāpēc viņiem jālieto parenterāli antihipertensīvie līdzekļi.
Pirms nekardiālas operācijas veikšanas pacientiem ar arteriālo hipertensiju ir nepieciešams panākt stabilu asinsspiediena pazemināšanos. Lielāko daļu perorālo antihipertensīvo zāļu var ordinēt operācijas rītā, izņemot diurētiskos līdzekļus hipovolēmijas riska dēļ. Zāles, kuru lietošanu nevar pārtraukt (piemēram, b-blokatori), jāievada parenterāli. Tūlīt pēc operācijas tiek turpināta pirms operācijas izvēlētā antihipertensīvā terapija.
Pēc koronāro artēriju šuntēšanas operācijas asinsspiediens paaugstinās vairāk nekā 33% gadījumu. Arteriālā hipertensija, kuras patoģenēzē galvenā loma ir sirds denervācijai un imūnsupresīvai terapijai, ir bieža sirds transplantācijas pavadone.
Galvenās zāles asinsspiediena pazemināšanai pacientiem, kam tiek veikta sirds operācija, ir nātrija nitroprussīds, nitroglicerīns, labetalols, b-blokatori un kalcija antagonisti. Ir pierādījumi par efektīvu fenoldopāma lietošanu šim nolūkam, tostarp pēc koronāro artēriju šuntēšanas operācijas. Pēc sirds operācijas nav ieteicams ordinēt hidralazīnu un diazoksīdu, kas, izraisot tahikardiju, palielina slodzi uz miokardu.

Hipertensīvās krīzes, ko izraisa
palielināta simpātiskā aktivitāte
nervu sistēma
Feohromocitoma 85-90% gadījumu ir labdabīgs virsnieru medulla audzējs, kas ražo kateholamīnus. Apmēram 70% gadījumu arteriālajai hipertensijai ar feohromocitomu ir krīzes raksturs. Hipertensīvās krīzes raksturo sirdsklauves, galvassāpes, svīšana, bāla āda un poliurija. Asinīs bieži tiek konstatēta leikocitoze, eozinofīlija un hiperglikēmija.
Lai atvieglotu hipertensīvu krīzi feohromocitomas gadījumā, intravenozi ievada 5-10 mg fentolamīna (b-blokatoru lietošana bez a-blokatoriem ir kontrindicēta). Rezerves zāles var ietvert nātrija nitroprussīdu un labetalolu. Tajā pašā laikā, saskaņā ar dažiem datiem, labetalola lietošana šim nolūkam nav piemērota nepietiekamas efektivitātes vai pat asinsspiediena paaugstināšanās dēļ.
Pēkšņa noteiktu antihipertensīvo zāļu, kas ietekmē simpātiskās nervu sistēmas darbību (klonidīns, b-blokatori), lietošanas pārtraukšana var izraisīt arī ievērojamu asinsspiediena paaugstināšanos (“atsitiena” hipertensiju) un vairāku citu simptomu parādīšanos, piemēram, tahikardija, sirds aritmijas uc d. Atsitiena hipertensijas ārstēšana sastāv no pārtrauktas antihipertensīvās terapijas turpināšanas pēc straujas asinsspiediena pazemināšanas ar fentolamīnu, nātrija nitroprusīdu vai labetalolu. Jāatceras, ka b-blokatoru lietošana pacientiem, kuri lieto klonidīnu, negatīvi ietekmē “atsitiena” hipertensijas gaitu.
Dažas citas klīniskas situācijas arī izraisa ievērojamu adrenerģiskās aktivitātes palielināšanos un smagas hipertensijas parādīšanos:
1) narkotiku ar simpatomimētisku iedarbību (kokaīns, amfetamīni, fenciklidīns, fenilpropanolamīns u.c.) lietošana;
2) monoamīnoksidāzes inhibitoru mijiedarbība ar tiramīnu saturošiem pārtikas produktiem (par tiem mēs runājām iepriekš);
3) Guillain-Barre sindroms (nervu sistēmas iekaisuma slimība);
4) muguras smadzeņu bojājumi.
Ārstējot šo arteriālo hipertensiju (tāpat kā pacientiem ar feohromocitomu), jāizvairās no monoterapijas ar b-blokatoriem, jo ​​ar b-adrenerģisko receptoru stimulāciju saistītās vazodilatācijas kavēšana noved pie a-adrenerģiskās vazokonstrikcijas līdzsvara likvidēšanas un tālākas palielināšanās. asinsspiedienā. Augsts asinsspiediens tiek samazināts, intravenozi ievadot fentolamīnu, nātrija nitroprusīdu, fenoldopāmu, labetalolu. Tomēr dati par pēdējo efektivitāti šiem pacientiem ir pretrunīgi un ir jāprecizē.

Nieru mazspēja
Antihipertensīvai terapijai pacientiem ar nieru mazspēju izmanto zāles, kas negatīvi neietekmē nieru asinsriti un glomerulāro filtrāciju: kalcija antagonistus, fenoldopāmu, labetalolu, nātrija nitroprusīdu, a-blokatorus. Diurētiskie līdzekļi (galvenokārt cilpas diurētiskie līdzekļi un bieži vien diezgan lielās devās) tiek lietoti tikai hipervolēmijas klātbūtnē. Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi ir neefektīvi, ja glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 30 ml/min. Tā kā b-blokatori var samazināt nieru asins plūsmu, no to lietošanas jāizvairās nieru mazspējas gadījumā. Kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi ir kontrindicēti pacientiem ar šo patoloģiju, ko pastiprina hiperalēmija. Nepieciešama ar nierēm izvadīto antihipertensīvo zāļu devas pielāgošana.
Vairāki kontrolēti klīniskie pētījumi ir parādījuši, ka, salīdzinot ar nātrija nitroprussīdu, fenoldopāma infūzija uzlabo diurēzi, natriurēzi un kreatinīna klīrensu. Lietojot nātrija nitroprusīdu pacientiem ar nieru mazspēju, palielinās intoksikācijas risks ar cianīdu un tiocianātu (ir jāsamazina zāļu ievadīšanas sākotnējais ātrums un jāuzrauga to līmenis asins plazmā). Saistībā ar iepriekš minēto, iespējams, ir jādod priekšroka fenoldopāmam, nevis nātrija nitroprusīdam, ja nepieciešama neatliekama nieru mazspējas hipertensijas ārstēšana. Dažiem pacientiem var būt nepieciešama ārkārtas hemodialīze, lai kontrolētu asinsspiedienu. Divpusēja nefrektomija, kam seko nepārtraukta hemodialīze vai nieru transplantācija, tiek izmantota arī kā hipertensijas ārstēšanas metode, kas nav izturīga pret farmakoterapiju.

Literatūra
1. Kaplan N.M. Hipertensijas ārkārtas situāciju vadība. Lancete. 1994. gads; 344: 1335-1338.
2. Mansūra G.A. Frishman W.H. Visaptveroša hipertensijas ārkārtas un neatliekamu situāciju pārvaldība. Sirds Dis. 2002. gads; 4(6): 358-371.
3. Apvienotā nacionālā komiteja augsta asinsspiediena profilaksei, noteikšanai, novērtēšanai un ārstēšanai: sestais ziņojums (JNCVI). Arch. Intern. Med. 1997. gads; 157: 2413-2446.
4. Šeins P.H., Pits S.R. Neatliekamās palīdzības nodaļā stipri paaugstināts asinsspiediens. Ann. Emerg. Med. 2003. gads; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Hipertensīvas ārkārtas situācijas. Lancete. 2000; 354:414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Hipertensīvo krīžu diagnostika un ārstēšana. Krūtis. 2000; 118: 214-227.
7. Hjūstonas M.C. Hipertensīvo krīžu patofizioloģija, klīniskie aspekti un ārstēšana. Prog. Sirds un asinsvadu sistēmas. Dis. 1989. gads; 2: 99-148.
8. Eliots V.Dž. Ārkārtas situācijas ar hipertensiju. Kritiskās automašīnu klīnikas. 2001. gads; 17:1-13.
9. Mērfijs M.B., Marejs K., Shorten G.D. Fenoldopāms: selektīvs perifēro dopamīna receptoru agonists smagas hipertensijas ārstēšanai. N.Engl. J. Med. 2001. gads; 345:1548-1551.
10. Di Pets D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. un citi. Enalapriāts, intravenozs angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitors, hipertensijas krīžu gadījumā. Clin. Pharmacol. Tur. 1985. gads; 38: 199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Sarežģītas hipertensīvās krīzes ārstēšana pirmsslimnīcas stadijā. // Arteriālā hipertensija. 2004. Nr.10. P. 122-126.
12. Hirschl M.M., Binder M., Bur A. et al. Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas ietekme uz asinsspiediena reakciju uz intravenozu enalapriātu pacientiem ar hipertensijas krīzēm. J.Hum. Hipertensijas. 1997. gads; 11: 177-183.
13. Grey R.J., Bateman T.M., Czer L.S. un citi. Esmolola un nitroprusīda salīdzinājums akūtas pēckardiālas ķirurģiskas hipertensijas gadījumā. Am. Dž. Kardiols. 1987. gads; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Vai vajadzētu noteikt moratoriju sublingvālām nifedipīna kapsulām hipertensijas ārkārtas vai pseidoārkārtas gadījumos? JAMA. 1996. gads; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Sublingvāli ievadītā nifedipīna un kaptoprila iedarbības novērtējums, izmantojot transkraniālo Doplera ultrasonogrāfiju hipertensīvās krīzes laikā. Asinsspiede. 2003. gads; 12:46-48.
16. Calhoun D.A., Oparil S. Hipertensīvo krīžu ārstēšana. New England Journal of Medicine. 1990. gads; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E.M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Cumulatative meta-analysis oftherapy trials for Miocardial infarktus. N.Engl. J. Med. 1992. gads; 327:248.
18. O'Gara P.T. Pacientu ar aortas slimībām atpazīšana un vadība: aneirismas un sadalīšana. In Braunwald E., Goldman L. (eds). Primārā kardioloģija. Saunders uzņēmums. 2003. gads; lpp. 643-658.
19. Isselbahers E.M. Aortas slimības. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Sirds slimība. Sirds un asinsvadu medicīnas mācību grāmata. Filadelfija: W.B. Saunders uzņēmums. 2001, lpp. 1422-1456.
20. Adams H.P., Brotts T.G., Krovels R.M. un citi. Vadlīnijas pacientu ar akūtu išēmisku insultu ārstēšanai. Insults. 1994. gads; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G.D. u.c. Hipertensijas ārstēšanas sekas pēc aneirisma subarahnoidālas asiņošanas. Clin. Neirol. Neiroķirurgs. 1990. gads; 92: 111-115.
22. Broderick J.P., Adams H.P., Barsan W. et al. Vadlīnijas spontānas intracerebrālas asiņošanas ārstēšanai. Amerikas sirds asociācija. Insults. 1999. gads; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N.O., Lewander R. et al. Labetalols hipertensijas ārstēšanai grūtniecības laikā. Acta Obst. Gynecol. Scand. 1984. gads; Suppl 118:71–73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. un citi. Farmakoloģiskās pieejas sistēmiskas hipertensijas ārstēšanai grūtniecības laikā. Sirds slimība. 2000; 2: 124-132.
25. Blūmenfelds J.D., Larags Dž.H. Hipertensīvo krīžu vadība: ārstēšanas lēmumu zinātniskais pamatojums. Am. J. Hipertenss. 2001. gads; 14: 1154-1167.
26. Mērfijs M.B., Marejs K., Shorten G.D. Fenoldopāms ir selektīvs perifēro dopamīna receptoru agonists smagas hipertensijas ārstēšanai. N.Engl. J. Med. 2001. gads; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. et al. Divpusēja nefrektomija: labākā, bet bieži vien aizmirstā, rezistentas hipertensijas ārstēšana hemodialīzes pacientiem. Am. J. Hipertenss. 1998. gads; 11: 1364-1370.

II DAĻA. FARMAKOTERAPIJA UN ĪPAŠI FARMAKOLOĢIJAS JAUTĀJUMI. 10. nodaļa. ARTERIĀLĀ HIPERTENSIJA

II DAĻA. FARMAKOTERAPIJA UN ĪPAŠI FARMAKOLOĢIJAS JAUTĀJUMI. 10. nodaļa. ARTERIĀLĀ HIPERTENSIJA

10.1. ARTERIĀLĀS HIPERTENSIJAS SINDROMS

Arteriālā hipertensija (AH)- sindroms, kas izpaužas kā asinsspiediena paaugstināšanās (sistoliskais asinsspiediens >140 mm Hg un/vai diastoliskais asinsspiediens >90 mm Hg).

Hipertensijas sindromu var pavadīt vairākas slimības, taču biežāk nevar noteikt vienu etioloģisku paaugstināta asinsspiediena cēloni - tas ir t.s. būtiski(primārā vai idiopātiskā) AG. Arī citi šīs slimības nosaukumi ir izplatīti - hipertensija, arteriālā hipertensija. Esenciālās hipertensijas cēloņi joprojām nav labi izprotami, lai gan starp visiem pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu esenciālā hipertensija rodas 90–94% gadījumu.

Ja ir zināmi asinsspiediena paaugstināšanās cēloņi, par to ir ierasts runāt sekundāra vai simptomātiska hipertensija.

Hipertensijas epidemioloģija. Hipertensija ir vissvarīgākais nopietnu sirds un asinsvadu slimību riska faktors un viens no visizplatītākajiem sirds un asinsvadu sistēmas patoloģiskajiem stāvokļiem. Paaugstināts asinsspiediens tiek novērots aptuveni 25% no kopējā pieaugušo iedzīvotāju rūpnieciski attīstītajās valstīs. Augsts asinsspiediens tiek diagnosticēts 40% pieaugušo Krievijas Federācijas iedzīvotāju. Amerikas Savienotajās Valstīs vien hipertensija izraisa 100 miljonus medicīniskās aprūpes apmeklējumu gadā, un vidēji 31,7 miljardi ASV dolāru gadā tiek iztērēti hipertensijas pacientu ārstēšanai. Hipertensijas pacientu informētība par slimības klātbūtni Krievijas Federācijā ir 77,9%. Antihipertensīvos medikamentus lieto 59,4% hipertensijas pacientu, ārstēšana ir efektīva 21,5%.

Sekundārās hipertensijas etioloģija un patoģenēze. Sekundārās hipertensijas cēlonis var būt tikai jebkura slimība (10-1. tabula). Visbiežāk asinsspiediens paaugstinās nieru slimību gadījumā, kas rodas ar šķidruma un nātrija jonu aizturi organismā. Daži audzēji var ražot lielu daudzumu hormonu (aldosterons, tiroksīns, adrenokortikotropais hormons) vai bioloģiski aktīvas vielas (renīns), kam ir izteikts spiediens (palielinās).

BP) efekts. Šajā slimību grupā ietilpst feohromocitoma 1, virsnieru audzējs, kas ražo kateholamīnus. Asinsspiediens šīs slimības gadījumā dažkārt paaugstinās līdz ļoti augstam līmenim. Grūtniecēm par paaugstināta asinsspiediena cēloni uzskata cirkulējošā šķidruma daudzuma palielināšanos un nieru darbības traucējumus (grūtniecības nefropātija, eklampsija). Sekundāro hipertensiju bieži izraisa medikamentu – galvenokārt glikokortikoīdu un perorālo kontracepcijas līdzekļu – lietošana.

10-1 tabula. Hipertensijas veidi un cēloņi

1 Beta blokatoru lietošana feohromocitomas gadījumā izraisa paradoksālu asinsspiediena paaugstināšanos perifēro β-adrenerģisko receptoru blokādes dēļ, kas paplašina asinsvadus.

Esenciālās hipertensijas etioloģija un patoģenēze.Šīs hipertensijas formas cēloņi pašlaik joprojām ir slikti izprotami. Tiek uzskatīts, ka slimības attīstību veicina vairāki faktori, no kuriem svarīgākie ir pārmērīgs galda sāls patēriņš, stress 1, funkcionāli aktīvo nefronu skaita samazināšanās 2, ģenētiski defekti un aptaukošanās. Tādējādi esenciālo hipertensiju var klasificēt kā polietioloģisku slimību.

Cilvēka asinsspiediena līmenis ir atkarīgs no sirds izsviedes un perifēro asinsvadu pretestības. Pacientiem ar hipertensiju sirdsdarbības palielināšanās var būt divu galveno iemeslu dēļ:

Šķidruma tilpuma palielināšanās, ko izraisa nātrija jonu pārpalikums (palielināts nātrija patēriņš, traucēta izdalīšanās caur nierēm, pastiprināta aldosterona sintēze);

Paaugstināta sirds muskuļa kontraktilitāte kateholamīnu ietekmē un pārmērīga simpātiskā inervācija (stress).

No otras puses, kateholamīni, angiotenzīna II un nātrija joni izraisa perifēro vazokonstrikciju un neatgriezenisku asinsvadu sieniņas muskuļu slāņa hipertrofiju, kas izraisa palielinātu perifēro asinsvadu pretestību un endotēlija disfunkciju.

Hipertensijas patoģenēzē galvenokārt ir iesaistītas ķermeņa spiediena sistēmas - simpatoadrenālā un renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēma (RAAS) - att. 10-1. Tajā pašā laikā ilgstošu asinsspiediena paaugstināšanos neitralizē centrālā (CNS) un perifērā (kallikreīna-kinīna sistēma) 3 depresoru sistēmas. Taču ilgstoši augsta spiediena faktoru aktivitāte izraisa neatgriezeniskas izmaiņas nieru un asinsvadu sieniņu struktūrā un paaugstināta asinsspiediena līmeņa “fiksāciju”.

RAAS ir īpaši svarīga asinsspiediena regulēšanā, tā nosaka asins tilpumu, asinsspiedienu un sirds un asinsvadu sistēmas funkcijas. RAAS tiek aktivizēts, reaģējot uz asins tilpuma samazināšanos, asinsspiediena pazemināšanos un simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes palielināšanos.

1 Stress ir patoloģisks stāvoklis, kam raksturīga pārmērīga simpatoadrenālās sistēmas aktivācija un pastiprināta kateholamīnu ražošana ārēju vai iekšēju stimulu ietekmē.

2 Nefrons ir nieru strukturālā un funkcionālā vienība.

3 Kallekrein-kinin sistēma sintezē kinīnus (bradikinīnu) - aktīvos savienojumus, kuriem ir hipotensīva iedarbība. Šo savienojumu sintēze notiek nierēs.

Rīsi. 10-1. Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēma

RAAS ir iesaistīts asinsspiediena un šķidruma tilpuma regulēšanā, jo renīns katalizē angiotenzinogēna pārvēršanos par angiotenzīnu I, ko AKE 1 pārveido par angiotenzīnu II. Angiotenzīns II, kas darbojas caur četru veidu receptoriem – AT 1, AT 2, AT 3, AT 4, kalpo kā RAAS centrālā aktīvā sastāvdaļa. Visvairāk pētīti ir pirmie divi – 1. tipa (AT 1) un 2. tipa (AT 2) angiotenzīna II receptori. Cilvēka organismā AT 1 receptoru ir ievērojami vairāk nekā AT 2, līdz ar to stimulācijas ar angiotenzīnu II ietekmi galvenokārt nosaka AT 1 receptoru stimulācija: arteriālā vazokonstrikcija un īpaši hidrauliskā spiediena paaugstināšanās nieru glomerulos (vazokonstrikcija). aferento un vēl lielākā mērā eferento arteriolu), mezangiālo šūnu skaita samazināšanās un nieru asinsrites samazināšanās, palielināta nātrija reabsorbcija proksimālajos nieru kanāliņos, aldosterona sekrēcija.

1 AKE - angiotenzīnu konvertējošais enzīms.

virsnieru garoza, vazopresīna sekrēcija, endotelīns-1, renīna izdalīšanās, pastiprināta norepinefrīna izdalīšanās no simpātiskiem nervu galiem, simpatoadrenālās sistēmas aktivācija (centrālā presinaptiskā līmenī un perifērā virsnieru dziedzeros), asinsvadu un miokarda remodelācijas procesu stimulēšana (asinsvadu gludo muskuļu šūnu proliferācija un migrācija, intima hiperplāzija, kardiomiocītu hipertrofija un miokarda fibroze).

Angiotenzīna II kardiovaskulārā iedarbība, ko mediē AT 2 receptori, ir pretēja ietekmei, ko izraisa AT 1 receptoru stimulēšana, un ir mazāk izteikta. AT 2 tipa receptori ir bagātīgi sastopami augļa audos, pieauguša cilvēka audos tie atrodas miokardā, virsnieru smadzenēs, nierēs, reproduktīvajos orgānos un smadzenēs; caur tiem tiek regulēta šūnu apoptoze. AT 2 receptoru stimulāciju pavada vazodilatācija, šūnu augšanas kavēšana, šūnu proliferācijas nomākšana (asinsvadu sieniņu endotēlija un gludās muskulatūras šūnas, fibroblasti), kardiomiocītu hipertrofijas kavēšana. Turklāt palielinās slāpekļa oksīda (NO) ražošana. Ir arī prorenīns, renīna prekursors, kas iepriekš tika uzskatīts par neaktīvu molekulu. Tomēr jaunākie pētījumi liecina, ka prorenīnam var būt angiotenzīnu I veidojoša aktivitāte. Renīnam un prorenīnam ir arī tieša ietekme, mijiedarbojoties ar nesen atklātajiem (pro)renīna receptoriem.

Paaugstināts asinsspiediena līmenis pacientiem ar hipertensiju ir bīstams vairāku komplikāciju dēļ. Šādiem pacientiem palielinās aterosklerozes un koronāro sirds slimību (sk. 11. nodaļu) vai cerebrovaskulāro slimību [akūts cerebrovaskulārs negadījums (ACVA)] attīstības risks. Paaugstināts asinsspiediens izraisa bojājumus, nefronu nāvi un nieru mazspējas attīstību; tīklenes asinsvadu bojājumi un apakšējo ekstremitāšu artēriju slimības. Pēcslodzes palielināšanās izraisa miokarda hipertrofiju, kuras progresēšana izraisa sirds mazspējas attīstību (sk. 14. nodaļu). Tiek saukti orgāni, kuros visbiežāk attīstās patoloģiskas izmaiņas mērķa orgāni(10-2. tabula).

Hipertensijas riska faktori. Asinsspiediena līmenis tiek uzskatīts par vissvarīgāko, taču nebūt ne vienīgo faktoru, kas nosaka hipertensijas smagumu, tās prognozi un ārstēšanas taktiku. Liela nozīme ir kopējā kardiovaskulārā riska novērtēšanai, kura pakāpe ir atkarīga no asinsspiediena vērtības, kā arī no saistīto riska faktoru esamības vai neesamības, mērķorgānu bojājumiem un vienlaikus klīniskiem stāvokļiem.

10-2 tabula. Faktori, kuru klātbūtne negatīvi ietekmē prognozi pacientiem ar hipertensiju

Hipertensijas klasifikācija. Slimības smagumu novērtē pēc asinsspiediena. No šī rādītāja primāri ir atkarīgs komplikāciju risks un pacientu paredzamais dzīves ilgums (10.-3.tabula). Turklāt mērķorgānu bojājumu klātbūtne un vairāki blakus stāvokļi, kā arī smēķēšana un vecums negatīvi ietekmē hipertensijas prognozi (sk. 10-2. tabulu).

Hipertensijas simptomu komplekss. Parasti slimība ir asimptomātiska, kas apgrūtina tās savlaicīgu diagnostiku. Hipertensijas pacienti visbiežāk sūdzas par galvassāpēm, reiboni, neskaidru redzi, vispārēju sliktu veselību, jušanas un kustību traucējumiem, sirdsklauves, elpas trūkumu, sausu muti, “karstuma viļņu” sajūtu, drudzi, iespējamas arī ekstremitāšu aukstums. Tajā pašā laikā bieži tiek konstatēti citu slimību simptomi (KSS, insults, nieru mazspēja), kas sarežģī hipertensijas gaitu.

Slimība var rasties ar pēkšņu asinsspiediena (BG) paaugstināšanos dažāda ilguma (no vairākām stundām līdz vairākām dienām). GK 1, kā likums, attīstās pacientiem, kuri nesaņem adekvātu ārstēšanu vai pēkšņi lieto antihipertensīvos medikamentus, kā arī stresa apstākļos, pēkšņām meteoroloģiskām izmaiņām vai pārmērīgas sāls un šķidruma uzņemšanas dēļ.

GK - hipertensīvā krīze (skat. 10.12. nodaļu).

10-3 tabula. Asinsspiediena paaugstināšanās pakāpes klasifikācija pacientiem ar hipertensiju, ko 1999. gadā ierosināja PVO un Starptautiskā arteriālās hipertensijas biedrība.

Slimības gaita un smagums. Sekundārā hipertensija parasti attīstās jaunā vecumā, un tai raksturīga strauja progresēšana un biežas krīzes. Esenciālajai hipertensijai, gluži pretēji, raksturīga lēna progresēšana, slimība var būt asimptomātiska daudzus gadus (asinsspiediena paaugstināšanās šādiem pacientiem pirmo reizi tiek novērota pēc 30–40 gadiem). Pamazām, slimībai progresējot, parādās mērķorgānu bojājumi un attīstās citas sirds un asinsvadu sistēmas slimības. Komplikāciju parādīšanās liecina par smagu slimības gaitu un paaugstinātu attīstības risku

MI un ONMC.

Prognoziski nelabvēlīgākā hipertensijas gaitas forma, kas rada lielu skaitu komplikāciju, invaliditātes, darbspēju zuduma un nāves, ir krīzes gaita.

Diagnostikas un izmeklēšanas metodes. Hipertensijas diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz paaugstināta asinsspiediena klātbūtni pacientam (paaugstināts asinsspiediens jāreģistrē vismaz divas reizes pēc kārtas, kad pacients atrodas sēdus stāvoklī). Izvairieties no kafijas un stipras tējas dzeršanas 1 stundu pirms testa; Pirms asinsspiediena mērīšanas ieteicams nesmēķēt 30 minūtes; pārtrauciet lietot simpatomimētiskos līdzekļus

kov, ieskaitot deguna un acu pilienus; Asinsspiedienu mēra miera stāvoklī pēc 5 minūšu atpūtas; ja pirms asinsspiediena mērīšanas procedūras ir ievērojams fizisks vai emocionāls stress, atpūtas laiks jāpagarina līdz 15-30 minūtēm.

Pacientu izmeklēšanai ir divi galvenie mērķi.

Hipertensijas sekundārā rakstura izslēgšana:

Bioķīmiskā asins analīze (paaugstināta urīnvielas un kreatinīna koncentrācija ir raksturīga hroniskai nieru mazspējai);

Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa), kā arī datortomogrāfija un scintigrāfija (ļauj identificēt dažas nieru un virsnieru dziedzeru slimības, kas izraisa hipertensiju);

Nieru artēriju doplera ultraskaņa: ļauj identificēt nieru artērijas stenozi (sašaurinājumu) (ar stenozi samazinās asins plūsma nierēs, kas, savukārt, izraisa RAAS aktivizēšanos) un kontrasta izpētes metodes (angiogrāfija);

Vairogdziedzera hormonu, kortizola (virsnieru garozas hormona), kateholamīna metabolītu koncentrācijas izpēte urīnā (feohromocitomas palielināšanās);

Galvaskausa rentgenogrāfija (sella turcica apgabals), lai izslēgtu hipofīzes audzēju 1;

Asinsspiediena mērīšana apakšējās ekstremitātēs un vēdera aortas ultraskaņa, lai izslēgtu aortas koarktāciju (iedzimtu sašaurināšanos).

Mērķa orgānu stāvokļa noteikšana:

Ehokardiogrāfija (EchoCG) (miokarda hipertrofija) un lielo asinsvadu doplerogrāfija (ateroskleroze);

EKG (miokarda hipertrofija, išēmijas pazīmes un/vai rētas izmaiņas miokardā);

Urīna pārbaude olbaltumvielu klātbūtnei;

Fundus pārbaude;

Glikozes koncentrācija asinīs (izņemot diabētu);

Neiroloģiskā izmeklēšana (hipertensīvās encefalopātijas noteikšana), ieskaitot smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, galveno artēriju Doplera ultraskaņu.

1 Hipofīze ir endokrīnais dziedzeris, kas ir tieši saistīts ar smadzenēm; šī dziedzera izdalītie hormoni regulē citu endokrīno dziedzeru funkcijas.

Ikdienas asinsspiediena kontrole sniedz svarīgu informāciju par sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli. Izmantojot šo metodi, iespējams noteikt ikdienas asinsspiediena mainīgumu, nakts arteriālo hipotensiju un hipertensiju un izsekot saiknei ar subjekta emocionālo fonu. Visi šie faktori ir svarīgi, izvēloties antihipertensīvos medikamentus un novērtējot to efektivitāti. Jāpiebilst arī, ka daļai pacientu ir “baltā halāta” hipertensija ar zemu sirds un asinsvadu slimību risku, ko arī var noteikt ar šo metodi.

Klīniskās un farmakoloģiskās pieejas arteriālās hipertensijas ārstēšanai

Sekundārās hipertensijas ārstēšana galvenokārt sastāv no pamatslimības korekcijas; zāles ar antihipertensīvu iedarbību kalpo kā simptomātiska terapija.

Saskaņā ar mūsdienu valsts rekomendācijām, Eiropas Arteriālās hipertensijas biedrības un Eiropas Kardiologu biedrības ieteikumiem esenciālās hipertensijas ārstēšanas taktika ir atkarīga no asinsspiediena līmeņa un kardiovaskulāro komplikāciju riska pakāpes. Galvenais ārstēšanas mērķis ir samazināt kardiovaskulāro komplikāciju un nāves risku no tām. Galvenie ārstēšanas mērķi ir asinsspiediena normalizēšana, komplikāciju novēršana bez blakusparādību vai minimāla līmeņa, visu maināmo riska faktoru (smēķēšana, dislipidēmija, hiperglikēmija, aptaukošanās) korekcija, progresēšanas ātruma profilakse un palēnināšana un /vai mērķa orgānu bojājumu mazināšana, kā arī ar ārstēšanu saistītu un pavadošo slimību (KSS, cukura diabēts) mazināšana.

Ārstējot hipertensijas pacientus, nepieciešams uzturēt asinsspiedienu zem 140/90 mmHg. Art., ko sauc mērķa līmenis. Ja nozīmētā ārstēšana ir labi panesama, ir vēlams samazināt asinsspiedienu līdz zemākām vērtībām. Pacientiem ar augstu un ļoti augstu kardiovaskulāro komplikāciju risku nepieciešams samazināt asinsspiedienu līdz 140/90 mm Hg. Art. vai mazāk 4 nedēļu laikā. Pēc tam, ievērojot labu toleranci, ieteicams samazināt asinsspiedienu līdz 130/80 mmHg. Art. un mazāk. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību asinsspiediens jāsamazina līdz mērķa vērtībai 130/85 mmHg. Art. Pacientiem ar cukura diabētu un/vai nieru slimību mērķa asinsspiediena līmenim jābūt mazākam par 130/85 mmHg. Art.

Ja komplikāciju risks ir zems, ārstēšana sākas ar pasākumiem, kuru mērķis ir mainīt pacienta dzīvesveidu.

th. Dzīvesveida un uztura izmaiņas jāiesaka visiem pacientiem neatkarīgi no hipertensijas smaguma pakāpes. Jācenšas novērst visus relatīvi atgriezeniskos faktorus, kā arī paaugstinātu holesterīna (C) un/vai glikozes koncentrāciju asinīs. Starp ieteikumiem dzīvesveida izmaiņām īpaši aktuāli ir šādi:

Liekā ķermeņa svara samazināšana [ķermeņa masas indekss (ĶMI)<25 кг/ м 2 ];

galda sāls patēriņa ierobežošana līdz 5 g vai mazāk dienā;

Atmest smēķēšanu;

Alkoholisko dzērienu patēriņa samazināšana -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Regulāri vidēji intensitātes fiziski vingrinājumi, kas ilgst vismaz 30-60 minūtes ārā 3-4 reizes nedēļā;

Uztura maiņa, lai palielinātu augu izcelsmes pārtikas, kālija, kalcija (atrodams dārzeņos, augļos, graudos) un magnija (piena produktos) uzņemšanu, kā arī samazinātu dzīvnieku tauku uzņemšanu.

Uzskaitītie pasākumi ļauj, no vienas puses, samazināt slimības progresēšanas ātrumu, no otras puses, samazināt antihipertensīvo zāļu devu.

Pacientam ir jāizskaidro ārstēšanas mērķi un jāiemāca asinsspiediena mērīšanas tehnika (patstāvīgi vai ar tuvinieku palīdzību), jāiemāca pieņemt pareizos lēmumus konkrētās klīniskās situācijās (piemēram, pirmās palīdzības sniegšana hipertensīvā krīze). Pacientam jāpaskaidro nemedikamentozo terapeitisko pasākumu nozīme (galda sāls ierobežošana, ķermeņa masas samazināšana utt.).

Ja pacientam ar zemu komplikāciju risku šie pasākumi neļauj normalizēt asinsspiediena līmeni 6-12 mēnešu laikā, jāsāk ar antihipertensīvo zāļu izrakstīšanu. Pacientiem ar II-III stadijas hipertensiju, augstu kardiovaskulāro komplikāciju attīstības risku, mērķorgānu bojājumu un blakusslimību klātbūtni, medikamentoza ārstēšana tiek uzsākta nekavējoties un paralēli tiek veikta nemedikamentoza ārstēšana.

Arteriālās hipertensijas ārstēšanai lietojamo zāļu klasifikācija

ACEI 1 - kaptoprils, enalaprils, perindoprils, lizinoprils, fosinoprils, kvinaprils, trandolaprils utt.

AT 1 receptoru blokatori (ARB) – valsartāns, losartāns, telmisartāns, kandesartāns, irbesartāns u.c.

BMKK 2 - nifedipīns, amlodipīns.

BAB 3 - karvedilols, bisoprolols, nebivolols, metoprolols, atenolols.

Tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi - hidrohlortiazīds, indapamīds utt.

Kā papildu antihipertensīvo zāļu grupas kombinētai ārstēšanai var izmantot α-blokatorus (prazosīnu, doksazosīnu), imidazolīna receptoru agonistus (moksonidīnu) un tiešos renīna inhibitorus (aliskirēnu).

Izvēloties antihipertensīvo medikamentu, pirmkārt, ir jāizvērtē zāļu efektivitāte, blakusparādību iespējamība un ieguvumi noteiktā klīniskā situācijā (10.-4., 10.-5. tabula).

Zāļu izvēli ietekmē daudzi faktori, no kuriem svarīgākie tiek ņemti vērā:

Pacientam ir riska faktori;

Mērķa orgānu bojājumi;

Vienlaicīgi klīniski stāvokļi, nieru bojājumi, metaboliskais sindroms (MS), cukura diabēts;

Vienlaicīgas slimības, kuru gadījumā nepieciešams izrakstīt vai ierobežot dažādu klašu antihipertensīvo zāļu lietošanu;

Iepriekšējās individuālās pacientu reakcijas uz dažādu klašu zālēm;

Mijiedarbības iespējamība ar zālēm, kas pacientam izrakstītas citu iemeslu dēļ;

Sociālekonomiskie faktori, tostarp ārstēšanas izmaksas.

AKEI ir angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori. BMCC - lēnu kalcija kanālu blokatori. BAB - β-adrenerģisko receptoru blokatori.

10-4 tabula. Vēlamās indikācijas dažādu grupu antihipertensīvo zāļu izrakstīšanai

* MAU – mikroalbuminūrija.

** ISAH - izolēta sistoliskā arteriālā hipertensija.

10-5 tabula. Absolūtās un relatīvās kontrindikācijas dažādu grupu antihipertensīvo zāļu izrakstīšanai

* IGT – traucēta glikozes tolerance. ** DLP - dislipoproteinēmija.

Ārstēšana jāsāk ar vienas zāles izrakstīšanu minimālajā dienas devā (šis ieteikums neattiecas uz pacientiem ar smagu hipertensiju vai tiem, kuriem iepriekšējā ārstēšana bija neefektīva). Jaunu zāļu lietošana jāsāk ar mazām devām, katra nākamā ārstēšanas posma mērķim jābūt asinsspiediena pazemināšanai par 10-15 mmHg. Art. Pacientiem ar II un III stadijas hipertensiju ārstēšanu ieteicams sākt ar divu (un dažreiz arī trīs) racionāli izvēlētu zāļu kombināciju. Ja asinsspiediens nesamazinās līdz vēlamajam līmenim, turpmāka ārstēšana tiek veikta, pakāpeniski palielinot devas vai pievienojot jaunas zāles. Neefektīvās zāles (neizraisa asinsspiediena pazemināšanos par 10-15 mm Hg) un zāles, kas izraisa ADR, ir jāaizstāj.

Nav vienotu ieteikumu par to, kādas zāles jālieto, lai sāktu pacienta ārstēšanu. Zāļu izvēle ir atkarīga no vecuma, dzimuma un vienlaicīgu slimību klātbūtnes. Pacientiem ar smagu hipertensiju un ja ārstēšana ar vienu medikamentu ir neefektīva, tiek nozīmētas zāļu kombinācijas.

Kombinētā antihipertensīvā terapija ir daudz priekšrocību.

Antihipertensīvās iedarbības stiprināšana, izmantojot daudzvirzienu zāļu iedarbību uz hipertensijas attīstības patoģenētiskajiem mehānismiem, kas palielina pacientu skaitu ar stabilu asinsspiediena pazemināšanos.

Blakusparādību biežuma samazināšana gan kombinēto antihipertensīvo zāļu mazāku devu, gan šo efektu savstarpējas neitralizēšanas dēļ.

Nodrošinot visefektīvāko orgānu aizsardzību un samazinot kardiovaskulāro komplikāciju risku un biežumu.

Zāļu izrakstīšanai kombinētās ārstēšanas veidā jāatbilst šādiem nosacījumiem:

Medikamentiem jābūt ar papildinošu iedarbību;

Lietojot kopā, tiek sasniegti labāki rezultāti;

Medikamentiem jābūt līdzīgiem farmakodinamiskiem un farmakokinētiskiem parametriem, kas ir īpaši svarīgi fiksētām kombinācijām.

Divu antihipertensīvo zāļu kombinācija ir sadalīta racionālā (efektīvā), iespējamā un neracionālā. Visas kombinētās ārstēšanas priekšrocības ir raksturīgas tikai racionālām antihipertensīvo zāļu kombinācijām.

Tie ietver:

AKE inhibitors + diurētiķis;

ARB + ​​diurētiķis;

ACEI + dihidropiridīna BMCC;

ARB + ​​dihidropiridīna BMCA;

Dihidropiridīns BMCC + BAB;

Dihidropiridīns BMCC + diurētiķis;

beta blokators + diurētiķis;

BAB + α-adrenerģiskais blokators.

Hipertensijas kombinētai ārstēšanai var lietot gan nefiksētas, gan fiksētas zāļu kombinācijas (vienā tabletē divas zāles).

Fiksēto (oficiālo) kombināciju priekšrocības ietver:

Zāļu antihipertensīvās iedarbības pastiprināšana;

Vienkārša ievadīšana un devas titrēšanas process;

Blakusparādību biežuma samazināšana (maza deva, savstarpēja NDR neitralizācija);

Paaugstināta pacientu ievērošana ārstēšanai;

Ārstēšanas izmaksu samazināšana.

Pašlaik ir diezgan daudz oficiālu kombinēto zāļu: Capozide* (kaptoprils + hidrohlortiazīds), Ko-Renitek* (enalaprils + hidrohlortiazīds), Noliprel* (perindoprils + indapamīds), Accuside* (kvinaprils + hidrohlortiazīds), Co-diovan*. (valsartāns + hidrohlortiazīds), Gizaar* (losartāns + hidrohlortiazīds), Exforge* (valsartāns + amlodipīns), Equator* (lizinoprils + amlodipīns), Logimax* (metoprolols + felodipīns), Tarka* (verapamils ​​+ trandolaprils) utt.

Artēriju ārstēšanas efektivitātes uzraudzība

hipertensija

Novērtējot hipertensijas ārstēšanas efektivitāti, tiek izcelti šādi punkti.

Īstermiņa mērķi:

Sistoliskā un/vai diastoliskā asinsspiediena pazemināšanās par 10% vai vairāk;

Hipertensīvo krīžu neesamība;

Dzīves kvalitātes saglabāšana vai uzlabošana.

Vidēja termiņa mērķi:

Mērķa asinsspiediena vērtību sasniegšana;

Mērķa orgānu bojājumu trūkums vai esošo komplikāciju apgrieztā dinamika;

Modificēto riska faktoru likvidēšana.

Visbeidzot, ilgtermiņa ārstēšanas mērķis tiek uzskatīts par stabilu asinsspiediena uzturēšanu mērķa līmenī un mērķa orgānu bojājumu progresēšanas neesamību.

Ārstēšanas efektivitāte tiek kontrolēta, pamatojoties uz regulāriem asinsspiediena mērījumiem un regulārām pacienta medicīniskām pārbaudēm (skatīt sadaļu “Diagnoze un izmeklēšanas metodes”).

Hipertensijas ārstēšanas drošības uzraudzība. Izrakstot prazosīnu, klonidīnu, guanetidīnu, pastāv ortostatiskā kolapsa attīstības risks, un asinsspiedienu mēra pacientam guļot un stāvot. Atšķirība ir 20 mmHg. Art. norāda uz lielu varbūtību, ka pacientam attīstīsies ortostatiskā hipotensija.

Lielākā daļa zāļu, kas samazina asinsvadu tonusu (nitrāti, BMCC, neselektīvi α-adrenerģiskie blokatori), izraisa refleksu tahikardiju, savukārt dažas zāles var izraisīt bradikardiju, sirds kontrakciju stipruma un intrakardiālās vadīšanas samazināšanos (centrālie α-adrenerģisko receptoru agonisti, simpatolītiskie līdzekļi). , piroksāns).

Izrakstot AKE inhibitorus, ARB un indapamīdu, jāuzrauga kālija koncentrācija asins plazmā.

Lietojot metildopu, terazosīnu, ACEI, ir iespējama anēmijas attīstība, leikopēnija, un, ordinējot nifedipīnu, arī trombocitopēnija.

Turklāt, izrakstot beta blokatorus, centrālos α-adrenomimetikus, simpatolītiskus līdzekļus, AKE inhibitorus, jāatceras par bronhu tonusa palielināšanās iespējamību un bronhu spazmas parādīšanos, bet, ārstējot ar simpatolītiskiem līdzekļiem, sāpju parādīšanās epigastrālajā reģionā.

10.2. ANGIOTENZĪNU KONVERTĒJOŠO INHIBITORU KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

ENZĪMS

RAAS darbību regulējošo medikamentu meklēšana sākās 20. gadsimta 60. gados, uzreiz pēc tam, kad tika noskaidrota to nozīme hipertensijas patoģenēzē. Pirmais efektīvais RAAS aktivitātes regulators bija AKE inhibitors kaptoprils, ko izmanto klīniskajā praksē.

kopš 1979

Ir piecas zāļu grupas, kas regulē RAAS darbību.

BB: bloķē nieru jukstaglomerulārā aparāta P1-adrenerģiskos receptorus, samazina renīna un netieši AT II sintēzi un izdalīšanos.

AKE inhibitori: samazina AT II koncentrāciju, bloķējot galveno enzīmu, kas katalizē AT I pāreju uz AT II.

ARB: novērš AT II mijiedarbību ar mērķa audiem caur AT 1 receptoriem, bet tajā pašā laikā AT II mijiedarbojas ar AT 2 receptoriem.

Aldosterona receptoru blokatori: traucē aldosterona mijiedarbību ar mērķa audiem.

Selektīvs renīna inhibitors: saistoties ar renīna molekulu, tas novērš renīna saistīšanos ar angiotenzinogēnu un tādējādi samazina AT II veidošanos.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru klasifikācija

AKEI klasifikācijas pamatā ir farmakokinētiskais princips: tiek izdalīta aktīvo zāļu grupa (kaptoprils un lizinoprils) un priekšzāles (citi AKEI), no kurām aknās veidojas aktīvie metabolīti, nodrošinot terapeitisko efektu (10.-6.tabula).

10-6 tabula. ACEI klasifikācija saskaņā ar Opie, 1999

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru farmakokinētika

Visbiežāk izrakstīto AKE inhibitoru farmakokinētiskās īpašības ir parādītas tabulā. 10-7.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru farmakodinamika

AKEI farmakodinamika ir saistīta ar galvenā AT II sintēzes ceļa nomākšanu, kas nosaka to antihipertensīvo iedarbību un pozitīvo ietekmi uz sirds darbību CHF un sirds išēmiskās slimības gadījumā (10.-8. tabula).

10-8 tabula. AKE inhibitoru galvenās farmakoloģiskās īpašības

AKE inhibitoru lietošana izraisa asinsvadu tonusa samazināšanos, bet pacientiem ar hipertensiju - sistēmisku asinsspiedienu. Jāatzīmē, ka asinsspiediena pazemināšanās AKE inhibitoru ietekmē nav saistīta ar tahikardijas attīstību. Zāļu antihipertensīvā iedarbība ir “akūta” un “hroniska”.

“Akūtais” efekts ir saistīts ar AT II koncentrācijas samazināšanos asinsritē un bradikinīna uzkrāšanos endotēlijā, samazinoties tā sadalīšanās ātrumam. Bradikinīns tieši izraisa asinsvadu sieniņu gludo muskuļu tonusa samazināšanos, kā arī veicina endotēliju relaksējošo faktoru - slāpekļa oksīda un prostaglandīna E 2 - izdalīšanos. Tas var izraisīt nieru perfūzijas spiediena pazemināšanos un renīna ražošanas palielināšanos, kas izraisa "aizbēgšanas" fenomenu - samazināšanos

zāļu hipotensīvā iedarbība 7-10 dienas. Turpinot lietot AKE inhibitorus, samazinās aldosterona veidošanās, palielinās nātrija un ūdens izdalīšanās, kas stabilizē antihipertensīvo efektu.

Zāļu “hroniskā” antihipertensīvā iedarbība rodas, ilgstoši (vairākus mēnešus vai gadus) lietojot, un tā ir saistīta ar to spēju samazināt asinsvadu sienas un miokarda muskuļu slāņa hipertrofijas smagumu (galvenokārt caur saistaudu komponentiem). Gludo muskuļu šūnu un fibroblastu augšanas un proliferācijas kavēšana artēriju vidē izraisa to lūmena palielināšanos, kā arī atjauno vai uzlabo artēriju sienas elastību. Miokarda struktūras atjaunošana, no vienas puses, veicina centrālās hemodinamikas normalizēšanos, no otras puses, ar refleksu mehānismu palīdzību samazina perifēro asinsvadu pretestības līmeni.

Ilgstoša AKE inhibitoru lietošana ievērojami (par aptuveni 8% gadā) samazina miokarda infarkta attīstības risku un pacientu mirstību.

Tā kā AKEI palielina urīnskābes izdalīšanos, tiem vajadzētu būt pirmās izvēles zālēm pacientiem ar podagru. Tomēr jāatceras, ka spēcīga urikozūriskā iedarbība var veicināt urīnskābes akmeņu veidošanos.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru klīniskā lietošana

Galvenās indikācijas AKE inhibitoru izrakstīšanai ir šādas:

Jebkuras etioloģijas arteriālā hipertensija (monoterapijas veidā un kombinācijā ar citu grupu diurētiskiem līdzekļiem un antihipertensīviem līdzekļiem);

Hipertensīvo krīžu atvieglošana (kaptoprilam);

CHF;

LV sistoliskā un diastoliskā disfunkcija;

IHD (lai samazinātu infarkta zonu, koronāro asinsvadu paplašināšanos un samazinātu disfunkciju reperfūzijas laikā, samazinātu atkārtotas MI risku);

Diabētiskā angiopātija (jo īpaši, lai palēninātu diabētiskās nefropātijas progresēšanu);

Renovaskulāras hipertensijas un primārā aldosteronisma diagnostika (vienreizēja kaptoprila deva).

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru izrakstīšanas efektivitātes un drošības uzraudzība

Hipertensijas ārstēšanas ar AKE inhibitoriem efektivitāti nosaka dinamika

ELLĒ.

Lai uzraudzītu ārstēšanas drošību, ir nepieciešams arī izmērīt asinsspiedienu, lai izslēgtu iespējamu hipotensiju. Hipotensija biežāk attīstās pacientiem ar SSM, nieru mazspēju vai nieru artēriju stenozi, tāpēc pirmā zāļu deva jālieto sēdus vai guļus stāvoklī. Hipotensijas attīstībai nepieciešams samazināt zāļu devu, kam seko titrēšana, kontrolējot asinsspiediena līmeni.

Lai izslēgtu urātu akmeņu augšanu pacientiem ar urolitiāzi, ir jānosaka urātu koncentrācija urīnā un jāizslēdz hipoglikēmija pacientiem ar cukura diabētu, jāuzrauga glikozes koncentrācija asinīs.

AKEI ir viena no drošākajām antihipertensīvajām zālēm. Vīrieši labāk nekā sievietes panes ilgstošu ārstēšanu ar šīm zālēm.

Visbiežāk sastopamā ADR (no 1 līdz 48% ārstēšanas laikā ar dažādiem AKE inhibitoriem) tiek uzskatīta par sausu klepu, kas dažos gadījumos prasa zāļu lietošanas pārtraukšanu. Tās rašanās mehānisms visbiežāk ir saistīts ar bradikinīna koncentrācijas palielināšanos bronhu audos. Kā likums, klepus nav atkarīgs no zāļu devas.

Otra izplatītākā (mazāk nekā 1 līdz 10-15% sirds mazspējas gadījumā) AKE inhibitoru nevēlamā blakusparādība ir ortostatiskas hipotensijas attīstība, tā sauktā “pirmās devas iedarbība”, kas rodas pacientiem ar augstu RAAS aktivitāti. Vienlaicīga diurētisko līdzekļu un citu antihipertensīvo līdzekļu lietošana arī veicina hipotensīvas reakcijas attīstību.

Pacientiem ar sirds mazspēju (retāk hipertensiju) AKEI var pasliktināt glomerulāro filtrāciju un citas nieru funkcijas, un šo NBP sastopamība palielinās, ilgstoši lietojot. Visbiežāk tas notiek uz slēptas nieru patoloģijas fona un (vai) pacientiem, kuri saņem diurētiskos līdzekļus un NPL.

Klīniski nozīmīga hiperkaliēmija (vairāk nekā 5,5 mmol/l) tiek novērota galvenokārt pacientiem ar nieru patoloģiju. Tādējādi ar nieru mazspēju tā biežums svārstās no 5 līdz 50%.

0,1-0,5% gadījumu ārstēšanas laikā ar AKE inhibitoriem attīstās angioneirotiskā tūska (Kvinkes tūska), un sievietēm tā ir 2 reizes biežāka nekā vīriešiem.

Dažos gadījumos AKE inhibitori var izraisīt citopēniju (parasti leikopēniju, retāk trombo- un pancitopēniju). Šīs NDR mehānisms ir saistīts ar faktu, ka viens no AKE substrātiem ir peptīds N-acetil-seril-aspartil-lizil-prolīns, kas cirkulē asinīs, kas darbojas kā negatīvs hematopoēzes regulators. Ja ferments ir bloķēts, šī peptīda daudzums asinīs var palielināties. Lietojot AKEI, var attīstīties arī nespecifiskas blakusparādības, piemēram, reibonis, galvassāpes, nogurums, vājums, dispepsijas simptomi (slikta dūša, caureja), garšas sajūtas traucējumi un izsitumi uz ādas.

AKE inhibitoru lietošana grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī izraisa arteriālas hipotensijas, galvaskausa hipoplāzijas, anūrijas, atgriezeniskas un neatgriezeniskas nieru mazspējas un augļa nāves attīstību. Turklāt ir iespējama amnija šķidruma daudzuma samazināšanās, locītavu kontraktūras attīstība, galvaskausa un sejas deformācijas un plaušu hipoplāzija.

Kontrindikācijas AKE inhibitoru lietošanai

Absolūti: zāļu nepanesamība; alerģiskas reakcijas; grūtniecība un zīdīšanas periods; divpusēja nieru artēriju stenoze (palielina smagas hipotensijas iespējamību), smaga hroniska nieru mazspēja (kreatinīna koncentrācija serumā vairāk nekā 300 mmol/l), smaga hiperkaliēmija (vairāk nekā 5,5 mmol/l); hipertrofiska kardiomiopātija ar LV aizplūšanas trakta obstrukciju, hemodinamiski nozīmīga aortas vai mitrālā vārstuļu stenoze, konstriktīvs perikardīts, iekšējo orgānu transplantācija.

Radinieks: hipotensija; vidēji smaga hroniska nieru mazspēja, mērena hiperkaliēmija (5,0-5,5 mmol/l), podagra nieres (ar urikozūrisku efektu, AKE inhibitori var paātrināt urātu akmeņu augšanu); aknu ciroze, hronisks aktīvs hepatīts; apakšējo ekstremitāšu artēriju obliterējošā ateroskleroze; smagas obstruktīvas plaušu slimības.

AKE inhibitoru mijiedarbība ar citām zālēm

Nozīmīgākā AKE inhibitoru farmakokinētiskā mijiedarbība ir novērota ar antacīdiem līdzekļiem, kas satur alumīnija un/vai magnija hidroksīdu. Šie antacīdi traucē kaptoprila un fosinoprila uzsūkšanos no gremošanas trakta.

Klīniskajai praksei svarīgāka tiek uzskatīta AKE inhibitoru farmakodinamiskā mijiedarbība ar citām zāļu grupām, kas no tiem atšķiras pēc to darbības mehānisma (10.-9. tabula).

Kaptoprils(Capoten*). Kaptoprila stiprums saistās ar angiotenzīnu konvertējošo enzīmu ir zems, tādēļ ir nepieciešams ievadīt lielas devas. Kaptoprilam AKE inhibitoru grupā ir visīsākais darbības ilgums (6-8 stundas, salīdzinot ar 24 stundām citām zālēm), bet ātrākais iedarbības sākums, kas ļauj to lietot sublingvāli hipertensijas stāvokļu ārkārtas ārstēšanai. Lietojot kaptoprilu sublingvāli, antihipertensīvā iedarbība rodas 5-15 minūšu laikā. Būtiska atšķirība starp kaptoprilu un citiem AKE inhibitoriem ir SH grupas klātbūtne, kas nosaka tās galvenās blakusparādības - nefrotoksicitāti un ar to saistīto proteīnūriju (devā, kas pārsniedz 150 mg/dienā), holestāzi, neitropēniju (parasti pacientiem ar difūzu). saistaudu slimības un nieru darbības traucējumi, ilgstoši lietojot). Tajā pašā laikā SH grupas klātbūtne kaptoprilā veicina antioksidanta iedarbības izpausmi, palielina koronāro asinsriti un palielina audu jutību pret insulīnu.

Kaptoprila lietošana pacientiem ar akūtu MI ievērojami samazina mirstību. Ilgstoša zāļu lietošana - vairāk nekā 3 gadi - samazina atkārtota miokarda infarkta attīstības risku par 25%, bet nāves risku no tā par 32%.

Kaptoprila testu izmanto renovaskulārās hipertensijas radioizotopu diagnostikā un primārā hiperaldosteronisma (Kona slimības) bioķīmiskajā diagnostikā.

Enalaprils(Renitek*) aknās tiek pārveidots par enalaprilātu (40-60% no perorālās devas), kam ir augsta saistīšanās pakāpe ar angiotenzīnu konvertējošo enzīmu.

Izrakstot enalaprilu hipertensijas ārstēšanai, diurētisko līdzekļu lietošana uz laiku jāpārtrauc 2-3 dienu laikā, ja tas nav iespējams, zāļu sākotnējā deva (5 mg) jāsamazina uz pusi. Arī pirmajām enalaprila devām jābūt minimālām pacientiem ar sākotnēji augstu RAAS aktivitāti. Parakstītās devas efektivitāte tiek novērtēta ik pēc divām nedēļām. Zāles tiek parakstītas 1-2 reizes dienā.

Lizinoprils(Diroton*) ir aktīvs enalaprila metabolīts. Asinsspiediena pazemināšanās tiek novērota 1 stundu pēc zāļu lietošanas. Ieceļot amatā

Lietojot lizinoprilu vienu reizi dienā, tā stabila koncentrācija asinīs tiek sasniegta pēc 3 dienām. Zāles izdalās nemainītā veidā caur nierēm, nieru mazspējas gadījumā tām ir izteikta kumulācija (pusperiods palielinās līdz 50 stundām). Gados vecākiem pacientiem tā koncentrācija asinīs ir 2 reizes lielāka nekā jauniem pacientiem. Ja lizinoprilu ievada intravenozi, tā antihipertensīvā iedarbība sākas 15-30 minūšu laikā, kas ļauj to lietot hipertensijas krīžu mazināšanai.

Perindoprils(Prestarium*) ir priekšzāles, aknās tas tiek pārveidots par aktīvo metabolītu perindoprilātu (20% no ievadītā perindoprila), kam ir augsta saistīšanās pakāpe ar angiotenzīnu konvertējošo enzīmu. Zāles samazina asinsvadu sieniņu un miokarda hipertrofiju. Sirdī, to lietojot, samazinās subendokardiālā kolagēna daudzums.

Ramiprils(Tritace*) aknās tiek pārveidots par ramiprilātu, kam ir augsta saistīšanās pakāpe ar angiotenzīnu konvertējošo enzīmu. Klīniski svarīgas ir divas ramiprila farmakokinētiskās pazīmes - lēna izvadīšana no organisma un dubults eliminācijas ceļš (līdz 40% zāļu izdalās ar žulti). Tomēr smagas nieru mazspējas gadījumā (glomerulārās filtrācijas ātrums 5-55 ml/min) tās devu ieteicams samazināt uz pusi.

Trandolaprils(Hopten*) ir 6-10 reizes lielāka ietekme uz audu AKE nekā enalaprils. Lai gan trandolaprils tiek uzskatīts par priekšzāļu, tam pašam ir farmakoloģiska aktivitāte, bet trandolaprilāts ir 7 reizes aktīvāks nekā trandolaprils. Zāļu hipotensīvā iedarbība ar vienu devu ilgst līdz 48 stundām.

Moeksiprils(Moex*) kļūst aktīvs pēc biotransformācijas aknās par moeksiprilātu. Atšķirībā no vairuma AKE inhibitoru, tam ir divkāršs eliminācijas ceļš: līdz 50% moeksiprila izdalās ar žulti, kas padara to drošāku pacientiem ar nieru mazspēju.

Moeksiprils galvenokārt ir paredzēts hipertensijas ārstēšanai, tā antihipertensīvā iedarbība ilgst līdz 24 stundām.

Fosinoprils(Monoprils*) ir priekšzāles, kas aknās tiek pārveidotas par aktīvo vielu fosinoprilātu.

Zāles izdalās divējādi: tā izdalīšanās notiek vienādi caur nierēm un aknām. Nieru mazspējas gadījumā palielinās fosinoprila izdalīšanās no organisma caur aknām, bet aknu mazspējas gadījumā - caur nierēm, kas ļauj to neveikt.

pielāgot zāļu devu, ja pacientiem ir šīs slimības.

Zāles lieto 1 reizi dienā.

Fosinoprils reti izraisa sausu klepu; Ja šī komplikācija rodas AKE inhibitoru lietošanas laikā, ieteicams pāriet uz fosinoprilu.

10.3. ANGIOTENZĪNA II RECEPTORA BLOKORI KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

AKE inhibitoru lietošana pilnībā neaptur AT II veidošanos slimu cilvēku orgānos un audos, jo pastāv no AKE neatkarīgs AT II veidošanās ceļš no AT I. Tas var notikt ar katepsīna G palīdzību, tonīns, audu plazminogēna aktivators, endotēlija peptidildipeptidāze, nieru karboksipeptidāze, pret himostatīnu jutīgais AT II veidojošais enzīms (CAGE) un himāze. Pēdējais enzīms ir sirds serīna proteīnkināze un veicina līdz pat 80% miokarda AT II veidošanos. Šī iemesla dēļ dažiem pacientiem ACEI terapeitiskā iedarbība ir nepietiekama, un šajā gadījumā ARB kļūst ļoti svarīgi, ierobežojot to bioloģisko iedarbību audos.

Šobrīd pasaules medicīnas praksē tiek izmantoti vairāki sintētiskie nepeptīdu selektīvie AT 1 blokatori - valsartāns, irbesartāns, kandesartāns, losartāns, telmisartāns un eprosartāns.

Ir vairākas angiotenzīna II receptoru antagonistu klasifikācijas: pēc ķīmiskās struktūras, farmakokinētiskajām īpašībām, saistīšanās ar receptoriem mehānisma u.c.

Pamatojoties uz saistīšanās mehānismu ar receptoriem, ARB (kā arī to aktīvos metabolītus) iedala konkurējošos un nekonkurējošos angiotenzīna II antagonistos. Tādējādi losartāns un eprosartāns atgriezeniski saistās ar AT 1 receptoriem un ir konkurējoši antagonisti (t.i., noteiktos apstākļos, piemēram, ja angiotenzīna II līmenis palielinās, reaģējot uz asins tilpuma samazināšanos, tie var tikt izspiesti no saistīšanās vietām). , savukārt valsartāns, irbesartāns, kandesartāns, telmisartāns, kā arī losartāna aktīvais metabolīts EXP-3174 darbojas kā nekonkurējoši antagonisti un neatgriezeniski saistās ar receptoriem.

Angiotenzīna receptoru blokatoru farmakokinētika

Visi ARB iedarbojas pakāpeniski, antihipertensīvā iedarbība attīstās vienmērīgi, dažu stundu laikā pēc vienas devas lietošanas un ilgst līdz 24 stundām. Regulāri lietojot, izteikts terapeitiskais efekts parasti tiek sasniegts pēc 2-4 nedēļām (līdz 6 nedēļām). ārstēšana.

Šīs grupas zāļu farmakokinētiskās īpašības padara tās ērti lietojamas pacientiem. Šīs zāles var lietot kopā ar ēdienu vai bez tā. Ar vienu devu pietiek, lai nodrošinātu labu hipotensīvo efektu visas dienas garumā. Tie ir vienlīdz efektīvi dažāda dzimuma un vecuma pacientiem, tostarp pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem.

Angiotenzīna receptoru blokatoru farmakodinamika

Šīs grupas zāļu galvenais darbības mehānisms ir saistīts ar AT 1 receptoru blokādi. ARB ir augsta afinitāte un selektivitāte pret AT 1 receptoru apakštipu, caur kuru tiek realizēta galvenā angiotenzīna II iedarbība. Pēc dažādu autoru domām, to afinitāte pret AT 1 receptoriem tūkstošiem reižu pārsniedz AT 2 receptoru afinitāti: losartānam un eprosartānam vairāk nekā 1 tūkstotis reižu, telmisartānam - vairāk nekā 3 tūkstoši, irbesartānam - 8,5 tūkstoši, losartāna aktīvais metabolīts EXP- 3174 un kandesartāns - 10 tūkstoši, valsartāns - 20 tūkstoši reižu.

Tie bloķē angiotenzīna II galveno negatīvo ietekmi, kas ir sirds un asinsvadu slimību patoģenēzes pamatā: paaugstināts asinsspiediens, aldosterona, renīna, vazopresīna un norepinefrīna izdalīšanās, LV miokarda un asinsvadu gludās muskulatūras hipertrofijas attīstība.

ARB antihipertensīvā darbība un citi farmakoloģiskie efekti ir balstīti uz vairākiem mehānismiem - vienu tiešo un vismaz diviem netiešajiem (mediniekiem).

Tiešais ARB antihipertensīvās iedarbības mehānisms ir saistīts ar angiotenzīna II iedarbības pavājināšanos, ko mediē AT 1 receptori. Bloķējot AT 1 receptorus, ARB samazina angiotenzīna II izraisīto arteriālo vazokonstrikciju, samazina paaugstinātu hidraulisko spiedienu nieru glomerulos, kā arī samazina tādu vazokonstriktoru un antinatriurētisko vielu sekrēciju kā aldosterons, arginīns-vazopresīns,

endotelīns-1 un norepinefrīns. Ilgstoši lietojot, ARB vājina angiotenzīna II, kā arī aldosterona, arginīna vazopresīna, endotelīna-1 un norepinefrīna proliferatīvo ietekmi uz kardiomiocītiem un asinsvadu sieniņu gludo muskuļu šūnām, kā arī fibroblastiem un mezangiālajām šūnām.

ARB farmakoloģiskās iedarbības netiešie mehānismi ir saistīti ar RAAS reaktīvo hiperaktivāciju AT 1 receptoru blokādes apstākļos, kas jo īpaši izraisa palielinātu angiotenzīna II un angiotenzinogēna veidošanos. Šie RAAS efektorpeptīdi AT 1 receptoru blokādes apstākļos izraisa papildu AT 2 un AT x receptoru stimulāciju, izraisot artēriju vazodilatāciju, radot antiproliferatīvu efektu un palielinot nātrija izdalīšanos caur nierēm.

Nesenie pētījumi par endotēlija disfunkciju hipertensijas gadījumā liecina, ka ARB kardiovaskulārā iedarbība var būt saistīta arī ar endotēlija modulāciju un ietekmi uz slāpekļa oksīda (NO) veidošanos. Iegūtie eksperimentālie dati un atsevišķu klīnisko pētījumu rezultāti ir diezgan pretrunīgi. Uz AT 1 receptoru blokādes fona palielinās no endotēlija atkarīgā slāpekļa oksīda sintēze un izdalīšanās, kas veicina vazodilatāciju, trombocītu agregācijas samazināšanos un šūnu proliferācijas samazināšanos.

Tādējādi specifiska AT 1 receptoru blokāde nodrošina izteiktu antihipertensīvu un organoprotektīvu efektu. Uz AT 1 receptoru blokādes fona tiek kavēta angiotenzīna II (un angiotenzīna III, kam ir afinitāte pret angiotenzīna II receptoriem) nelabvēlīgā ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu un, iespējams, izpaužas tā aizsargājošā iedarbība (stimulējot AT 2 receptorus) , un attīstās arī angiotenzīna iedarbība.(I-VII), stimulējot AT x receptorus. Visi šie efekti veicina vazodilatāciju un angiotenzīna II proliferatīvās iedarbības pavājināšanos uz asinsvadu un sirds šūnām.

ARB var iekļūt asins-smadzeņu barjerā un kavēt mediatoru procesu aktivitāti simpātiskajā nervu sistēmā. Bloķējot simpātisko neironu presinaptiskos AT 1 receptorus centrālajā nervu sistēmā, tie kavē norepinefrīna izdalīšanos un samazina adrenerģisko receptoru stimulāciju asinsvadu gludajos muskuļos, kas izraisa vazodilatāciju. Saskaņā ar eksperimentāliem pētījumiem šis papildu vazodilatējošās darbības mehānisms ir vairāk raksturīgs eprosartānam. Darbības dati

losartāns, irbesartāns, valsartāns un citas šīs grupas zāles uz simpātisko nervu sistēmu (kas izpaudās devās, kas pārsniedz terapeitiskās) ir ļoti pretrunīgas.

Indikācijas receptoru blokatoru lietošanai

angiotenzīns

Indikācijas ARB izrakstīšanai ir hipertensija un CHF.

Zāļu nevēlamās reakcijas

Daudzcentru placebo kontrolētu pētījumu rezultāti liecina par AT 1 angiotenzīna II receptoru antagonistu augstu efektivitāti un labu panesamību. ARB ir vieni no drošākajiem antihipertensīviem līdzekļiem. To galvenās blakusparādības (galvassāpes, reibonis, astēnija, sauss klepus) ir salīdzināmas ar placebo. Nav novērots abstinences sindroms.

Kontrindikācijas blokatoru lietošanai

angiotenzīna receptori

Kontrindikācijas ARB lietošanai ir zāļu nepanesamība, grūtniecība, zīdīšanas periods.

Pamatzāļu raksturojums

Valsartāns(Diovans*). Grupas visvairāk pētītā narkotika. Kopējais klīniskajos pētījumos iekļauto pacientu skaits sasniedz 100 tūkstošus, no kuriem vairāk nekā 40 tūkstoši tika iekļauti saslimstības un mirstības pētījumos (hard endpoints).

Zāļu bioloģiskā pieejamība ir 23%. Lai gan ēdiena uzņemšana palēnina tā uzsūkšanos, tas neizraisa klīniskās efektivitātes samazināšanos. Komunikācija ar plazmas olbaltumvielām - 94-97%. Valsartāns nemainītā veidā tiek izvadīts caur aknām (70%) un nierēm (30%). Pacientiem ar aknu un nieru darbības traucējumiem devas pielāgošana nav nepieciešama.

Hipertensijas ārstēšanai valsartānu ordinē vienu reizi dienā. Lielākajai daļai pacientu tā antihipertensīvā iedarbība sākas 2 stundu laikā, maksimālais - 4-6 stundas, ilgums - vairāk nekā 24 stundas.

Ir veikti vairāk nekā 150 klīniskie pētījumi, kuros pārbaudīti vairāk nekā 45 efektivitātes novērtējuma punkti. Zāles ir efektīvas gan pacientiem ar nesen diagnosticētu hipertensiju, gan tiem, kuriem iepriekšēja ārstēšana nav bijusi efektīva. Valsartāna efektivitāte ir vismaz salīdzināma ar citu grupu antihipertensīviem līdzekļiem. Vairākos pētījumos valsartāns ir pierādījis priekšrocības salīdzinājumā ar citiem ARB – losartānu, telmisartānu, irbesartānu un kandesartānu. Pacientu skaits, kuri reaģēja uz valsartāna izrakstīšanu devā 80-160 mg/dienā, sasniedz 75%. Papildus antihipertensīvai efektivitātei valsartāns ievērojami samazina augstas jutības C-reaktīvā proteīna koncentrāciju, kas ir iekaisuma un endotēlija disfunkcijas marķieris; Valsartāna nefroprotektīvās īpašības ir apstiprinātas pacientiem ar smagu hronisku nieru mazspēju, kā arī pacientiem, kam tiek veikta hemodialīze. Lietojot valsartānu, tika novērota diabēta riska samazināšanās par 23%, salīdzinot ar amlodipīnu, un sirds mazspējas riska samazināšanās. Pētījumi liecina par valsartāna kardioprotektīvo iedarbību, kas izpaužas kā LV hipertrofijas koeficienta samazināšanās un LV diastoliskās funkcijas uzlabošanās. Valsartāna iekļaušana hipertensijas standarta ārstēšanas shēmā samazina kardiovaskulāro komplikāciju un mirstības risku par 39%, salīdzinot ar ārstēšanas shēmu, kurā nebija iekļauta ARB. Saskaņā ar dažādiem pētījumiem, lietojot valsartānu, primārā un atkārtota insulta risks samazinājās par 40%.

Losartāns(Kozārs *). Zāles labi uzsūcas pēc iekšķīgas lietošanas un tiek pakļautas karboksilēšanai zarnās, veidojot aktīvo metabolītu E-3174. Zāļu biopieejamība ir 33%, maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta 1 stundas laikā, 92% losartāna saistās ar albumīnu. Losartāns 90% izdalās caur aknām.

Salīdzinošajos pētījumos gados vecākiem pacientiem losartāns izraisīja relatīvu nāves riska samazināšanos, kas bija par 46% lielāks nekā kaptoprils. .

Pacientiem ar nieru mazspēju zāles samazina proteīnūrijas smagumu, uztur pieņemamu glomerulārās filtrācijas ātrumu un nieru asinsriti.

Losartāns palielina urīnskābes izdalīšanos caur nierēm (inhibējot tubulāro reabsorbciju), samazinot tās koncentrāciju asinīs un audos.

Irbesartāns(Aprovel*). Zāļu bioloģiskā pieejamība ir 60-80%. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta 1,5-2 stundu laikā T 1 / 2 -11-15 stundas Saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām - 96%. Irbesartāns izdalās caur aknām un nierēm gan neizmainītā veidā, gan metabolītu veidā (6%). Pacientiem ar aknu un nieru darbības traucējumiem devas pielāgošana nav nepieciešama.

Maksimālā zāļu iedarbība pēc vienreizējas devas attīstās pēc 3-6 stundām Stabils klīniskais efekts tiek sasniegts pēc 1-2 nedēļu lietošanas.

Kandesartāns(Atakand*). Zāļu tablešu formas absolūtā bioloģiskā pieejamība ir 14%. Pārtikas uzņemšana neietekmē biopieejamību. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta pēc 3-4 stundām T 1 / 2 -9 stundas, kumulācija nav novērota. Saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām ir vairāk nekā 99%. Kandesartāns izdalās ar žulti un urīnu galvenokārt neizmainītā veidā un nelielā mērā metabolītu veidā. Pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem un pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze, deva jāsamazina 2 reizes.

Eprosartāns(Teveten *) ir selektīvs angiotenzīna II receptoru nepeptīdu blokators, kas nodrošina papildu farmakodinamisko efektu, ko mediē presinaptiskie angiotenzīna receptori: papildu vazodilatācija bez refleksās tahikardijas ne tikai RAAS, bet arī simpatoadrenālās sistēmas blokādes rezultātā. Eprosartāns nesadarbojas ar citohroma P-450 izoenzīmiem, un tāpēc tam ir zems mijiedarbības potenciāls ar citām zālēm. Zālēm ir izteikta ietekme uz sistolisko asinsspiedienu.

Pēc vienas 300 mg devas perorālas lietošanas zāļu bioloģiskā pieejamība ir aptuveni 13%; uzņemšana kopā ar pārtiku samazina uzsūkšanos. Saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām ir augsta (98%) un paliek nemainīga pēc terapeitiskās koncentrācijas sasniegšanas. Cmax tiek sasniegts 1-2 stundu laikā.Praktiski neuzkrājas. T 1/2 -5-9 stundas.Izdalās galvenokārt nemainītā veidā caur zarnām un nierēm.

Telmisartāns(Micardis*). Zāļu biopieejamība ir aptuveni 50%, uzturs nedaudz samazina uzsūkšanās ātrumu. T 1/2 -20 stundas Saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām - 99%. Telmi-sartāns izdalās caur aknām. Pacientiem ar aknu darbības traucējumiem nepieciešama devas pielāgošana.

Galvenā indikācija ir hipertensijas ārstēšana. Efekts pēc vienreizējas zāļu devas ilgst 24-48 stundas Maksimālais klīniskais efekts attīstās 4-8 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma.

10.4. KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJAβ -ADRENOBLOKERI

Beta blokatori ir zāles, kas bloķē β-adrenerģiskos receptorus.

Pirmie adrenerģiskie blokatori parādījās 20. gadsimta 60. gadu sākumā, tos galvenokārt izrakstīja akūtu sirds aritmiju ārstēšanai, bet pēc tam hipertensijas, stenokardijas, akūta miokarda infarkta un CHF ārstēšanai.

Klasifikācijaβ - adrenerģiskie blokatori

Klīniskajā praksē tiek izmantoti vairāk nekā 30 beta blokatori, kurus iedala šādās grupās.

Zāles, kas iedarbojas uz β 1 - un β 2 -adrenerģiskajiem receptoriem vai neselektīviem (propranolols, nadolols) un iedarbojas uz β 1 -adrenerģiskiem receptoriem vai kardioselektīviem (atenolols, metoprolols, bisoprolols, nebivolols).

Zāles ar iekšēju simpatomimētisku aktivitāti (pin-dolols) un bez iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes (propranolols, nadolols, metoprolols, bisoprolols, nebivolols).

Zāles ar membrānu stabilizējošu efektu (propranolols, pindolols, talinolols) un bez membrānu stabilizējošas iedarbības (nadolols).

Zāles ar kombinētu darbības mehānismu:

α- un β-adrenerģisko receptoru bloķēšana (labetalol®);

Neselektīva β-blokāde + α1-adrenerģisko receptoru blokāde (karvedilols);

Neselektīva β-blokāde + α2-adrenerģiskā stimulācija (dilevalols);

Ļoti selektīva β 1 ​​receptoru blokāde + tieša vazodilatējoša iedarbība, kas saistīta ar endotēlija izcelsmes slāpekļa monoksīda sistēmas (nebivolola) aktivāciju.

Ir vēl viena klasifikācija, kas raksturo BAB pēc paaudzēm (10.-10. tabula).

10-10 tabula. BAB klasifikācija saskaņā ar M.R. Bristova, 1998

Farmakokinētikaβ - adrenerģiskie blokatori

Beta blokatoru farmakokinētika lielā mērā ir atkarīga no šķīdības taukos un ūdenī (10.-11. tabula). Pamatojoties uz to, visas bioloģiski aktīvās vielas iedala trīs grupās: taukos šķīstošās (lipofīlās); ūdenī šķīstošs (hidrofils); taukos un ūdenī šķīstošs.

10-11 tabula. Taukos šķīstošo un ūdenī šķīstošo bioloģiski aktīvo vielu farmakokinētiskās īpašības

Lipofīlas bioloģiski aktīvās vielas(betaksolols, karvedilols, metoprolols, oksprenolols®, propranolols, timolols, nebivolols) ātri un labi (vairāk nekā 90%) uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām ir 80-95%. 80-100% tiek pakļauti vielmaiņas transformācijai aknās. Šī iemesla dēļ pacientiem ar pavājinātu aknu asinsriti (vecāki un senils vecums, smaga sirds mazspēja) un aknu slimībām (hepatīts, ciroze) jāsamazina lipofīlo beta blokatoru devas. Šīs grupas zāles pašas var samazināt aknu asinsriti (piemēram, propranolols - par 30%), kas izraisa tā metabolisma palēnināšanos aknās, pagarinot pussabrukšanas periodu, īpaši ilgstoši lietojot. Lipofīlajiem beta blokatoriem parasti ir īss pussabrukšanas periods (no 1 līdz 5 stundām), un tāpēc tie ir jāparaksta vismaz 2-3 reizes dienā (dažreiz līdz 4-6). Lipofīlie beta blokatori spēcīgāk saistās ar β-adrenerģiskajiem receptoriem. Šo zāļu trūkums ir to spēja izraisīt vieglus depresīvus traucējumus, pateicoties to iekļūšanai caur asins-smadzeņu barjeru.

Hidrofils BAB(atenolols, nadolols, sotalols) nav pilnībā uzsūcas kuņģa-zarnu traktā (30-70%), parasti izdalās nemainītā veidā (40-70%) vai metabolītu veidā caur nierēm un tikai nenozīmīgi.

ievērojamā mērā (līdz 20%) biotransformējas aknās. Hidrofilajām zālēm ir garāks pussabrukšanas periods (no 6 līdz 24 stundām). Parasti tos izraksta 1-3 reizes dienā. Jāņem vērā, ka lipofīlo bioloģiski aktīvo vielu hidrofilo un pagarināto formu pussabrukšanas periods un darbības ilgums būtiskas atšķirības nepastāv. Tomēr saglabājas būtiskas atšķirības eliminācijas ceļos, kas jāņem vērā, izvēloties zāles ilgstošai ārstēšanai. Piemēram, hidrofilo beta blokatoru pussabrukšanas periods palielinās nieru mazspējas gadījumā, gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kad glomerulārās filtrācijas ātrums samazinās. Dažiem lipofīliem bioloģiski aktīviem līdzekļiem (propranololam) ir aktīvi metabolīti, kas, tāpat kā hidrofilās zāles, izdalās caur nierēm un var uzkrāties nieru mazspējas gadījumā. Lipofīliem bioloģiski aktīviem līdzekļiem, piemēram, metoprololam vai timololam, nav aktīvu metabolītu. Tādējādi hroniskas nieru mazspējas gadījumā tie ir vairāk ieteicami ilgstošai ārstēšanai. Ja Jums ir nosliece uz depresiju, īpaši vecumdienās, vēlams izrakstīt ūdenī šķīstošas ​​zāles.

Lipo- un ūdenī šķīstošās bioloģiski aktīvās vielasšķīst gan taukos, gan ūdenī (bisoprolols, pindolols, celiprolols®). Šīm zālēm ir divi aptuveni līdzvērtīgi eliminācijas ceļi – caur aknām un nierēm. Līdz 40-60% no absorbētās zāles tiek biotransformētas aknās, pārējais izdalās nemainītā veidā caur nierēm. Parasti zālēm ir īss pussabrukšanas periods - no 3 līdz 12 stundām. Tomēr β-adrenerģisko receptoru blokādes izraisītā iedarbība var būt ilgāka, un adrenerģisko bloķējošo efektu pakāpe un ilgums palielinās, palielinoties zāļu devai. .

Galvenie dažu beta blokatoru farmakokinētikas rādītāji ir parādīti tabulā. 10-12.

BAB ar ilgu pussabrukšanas periodu tiek uzskatīti par daudzsološiem. Tas ir īpaši svarīgi, ārstējot hipertensiju, CHF, kad ir nepieciešamas zāles asinsspiediena līmeņa kontrolei, lietojot 1-2 reizes dienā.

Farmakodinamikaβ - adrenerģiskie blokatori

β-adrenerģisko receptoru blokāde samazina adenilāta ciklāzes aktivitāti, kā rezultātā samazinās kalcija intracelulārā koncentrācija, šūna atslābinās un kļūst mazāk uzbudināma.

Miokards. BAB ir konkurētspējīgi kateholamīnu antagonisti, samazina simpātisko ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmu un samazina asinsspiedienu. Samazinās sirdsdarbība, miokarda kontraktilitāte un līdz ar to arī miokarda skābekļa patēriņš. Tas nosaka zāļu antianginālo aktivitāti, lai gan to lietošana palielina izsviedes laiku un LV tilpumu, savukārt koronārā asins plūsma nemainās vai pat samazinās. Reaģējot uz fizisko vai psihoemocionālo stresu, beta blokatori palīdz stabilizēt lizosomu membrānas un palielina šūnu rezistenci pret išēmiju. Pateicoties β-adrenerģisko receptoru blokādei, samazinās nātrija jonu strāva 0. un 4. fāzē, samazinās sinusa mezgla un ārpusdzemdes perēkļu aktivitāte.

Membrānu stabilizējošais efekts ir saistīts ar dažu beta blokatoru spēju ietekmēt membrānas kālija kanālus un stabilizēt intracelulāro kālija saturu. Tomēr tam nav lielas nozīmes un tas netiek izteikts, lietojot zāļu terapeitiskās devas.

Nieres. Bloķējot jukstaglomerulāro aparātu ar beta blokādi, renīna ražošana samazinās par 60%.

Kuģi.β2-adrenerģisko receptoru blokāde vispirms izraisa α-adrenerģisko receptoru vazokonstriktora iedarbības pārsvaru un perifēro asinsvadu tonusa palielināšanos. Tad asinsvadu tonuss atgriežas normālā stāvoklī vai samazinās, izmantojot apgrieztas autoregulācijas reakcijas, kas arī izskaidro beta blokatoru ilgstošas ​​​​hipotensīvās iedarbības mehānismu.

Asinis. BB kavē trombocītu agregāciju un liek sarkanajām asins šūnām labāk “piešķirt” skābekli išēmiskām šūnām.

DYS. Daži uztura bagātinātāji novērš trauksmes simptomus. Iespējama depresīvu traucējumu attīstība, traucēta koncentrēšanās spēja, samazināts reakcijas ātrums un miegainība. Beta blokatori arī mazina trīci.

Dzemde. Zāles uzlabo miometrija ritmisko un saraušanās aktivitāti.

Bronhi. Paaugstina bronhu tonusu. Turklāt beta blokatori paaugstina apakšējā barības vada sfinktera tonusu. Ietekme ir izteiktāka neselektīviem beta blokatoriem, to lieto refluksa ezofagīta ārstēšanai un profilaksei. BB var arī uzlabot kuņģa-zarnu trakta kustīgumu un atslābināt muskuļus, kas izspiež urīnu (traucēta urīnpūšļa iztukšošanās). Daži beta blokatori (propranolols) kavē vairogdziedzera hormonu aktīvo formu veidošanos perifēro audu līmenī.

Kopumā visiem beta blokatoriem ir līdzīgas farmakoloģiskās īpašības, un to atšķirības ne vienmēr ir būtiskas. Kardioselektīvajām zālēm ir dominējoša ietekme uz β 1 -adrenerģiskajiem receptoriem. Tomēr vairumam beta blokatoru selektivitāte ir relatīva, tā tiek izlīdzināta, palielinoties zāļu devām. Nebivololam ir visizteiktākā kardioselektivitāte. Nebivolola kardioselektivitātes koeficients ir 288, bisoprolola - 75, bet atenololam - tikai 19. Tāpēc nebivolols un bisoprolols, atšķirībā no atenolola, nesamazina slodzes toleranci, neizraisa nogurumu un neietekmē maksimālo veiktspēju. Turklāt zāles maz ietekmē bronhu caurlaidību un vielmaiņas ātrumu (var parakstīt pacientiem ar MS un diabētu).

Iekšējās simpatomimētiskās aktivitātes klātbūtnei jau sen ir bijusi liela nozīme. (Šādas zāles kopā ar receptoru blokādi var tos nedaudz uzbudināt.) Zāles ar iekšēju simpatomimētisku aktivitāti (pindolols, acebutolols ®) maz ietekmē sirdsdarbības ātrumu miera stāvoklī, bet samazina tahikardijas pakāpi slodzes laikā. Bija pieņēmums, ka šīs zāles mazāk samazina sirds izsviedi, paplašina perifērās artērijas un izraisa perifērās asinsrites traucējumus retāk nekā citi blokatori. Tomēr pieredze ar šo zāļu lietošanu liecina, ka beta blokatoru raksturīgajai simpatomimētiskajai aktivitātei nav būtiskas nozīmes to efektivitātei.

Klīniskais pielietojumsβ - adrenerģiskie blokatori

Arteriālā hipertensija ir vissvarīgākā indikācija beta blokatoru lietošanai. Zāles samazina kardiovaskulāro komplikāciju, miokarda hipertrofijas risku, samazina mirstību un palielina hipertensijas pacientu paredzamo dzīves ilgumu. Tos var ordinēt kā monoterapiju vai kombinācijā ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem: diurētiskiem līdzekļiem, lēnu kalcija kanālu blokatoriem (dihidropiridīnu) un 1-adrenerģiskajiem blokatoriem. Dažās vadlīnijās kombinācija ar AKE inhibitoru tiek uzskatīta par mazāk efektīvu kombināciju, taču par šo tēmu nav uz pierādījumiem balstītu klīnisku pētījumu.

Ārstējot hipertensiju, priekšroka jādod beta blokatoriem ar vazodilatējošām īpašībām (karvedilols, nebivolols) un kardioselektīviem medikamentiem (bisoprolols, metoprolols, betaksolols, atenolols). Pirmos ieteicams ordinēt, jo lielākajai daļai pacientu palielinās perifēro asinsvadu pretestība. Pēdējiem ir

mazāka negatīva ietekme uz asinsvadu tonusu. Hipertensijas gadījumā vēlams lietot ilgstošas ​​darbības zāles (nebivololu, bisoprololu, metoprololu, betaksololu, talinololu). Pirmkārt, pateicoties ērtai lietošanai vienu reizi dienā (retos gadījumos 2 reizes), un, otrkārt, ilgstošas ​​darbības beta blokatoru ievadīšana ļauj uzturēt nemainīgu zāļu koncentrāciju asinīs un tāpēc izvairīties no simpatoadrenālās sistēmas aktivitātes svārstības.

Stabila beta blokatoru hipotensīvā iedarbība attīstās 3-4 nedēļas pēc zāļu lietošanas sākuma. Tas ir stabils un nav atkarīgs no pacienta fiziskās aktivitātes un psihoemocionālā stāvokļa.

Lietojot monoterapiju, beta blokatori ievērojami samazina asinsspiedienu 50-70% pacientu. Beta blokatoru hipotensīvā iedarbība pastiprinās kombinācijā ar diurētiskiem līdzekļiem, lēnu kalcija kanālu blokatoriem, α blokatoriem un AKE inhibitoriem.

Beta blokatoru izvēles principi hipertensijas pacientiem atkarībā no blakusslimībām, sindromiem vai stāvokļiem ir doti tabulā. 10-13.

Bioloģiski aktīvo vielu lietošanas efektivitātes un drošuma uzraudzība

Tā kā sākotnējais simpātiskās aktivitātes līmenis dažādiem pacientiem nav zināms, ārstēšanas sākumā zāles tiek izrakstītas minimālās terapeitiskās devās, pakāpeniski tās palielinot, līdz tiek iegūts klīnisks efekts (devas titrēšana). Pareizi izvēlētas devas kritērijs ir asinsspiediena līmenis. Intervāla pagarinājums PQ EKG norāda uz atrioventrikulārās vadīšanas pārkāpumu un prasa zāļu lietošanas pārtraukšanu vai devas pielāgošanu. Ir nepieciešams kontrolēt sirds saraušanās funkciju, izmantojot papildu pētījumu metodes (EchoCG). Gados vecākiem un seniliem pacientiem ārstēšanas sākumā beta blokatoru devu samazina 2-4 reizes no vidējās terapeitiskās vērtības. Izvēlēto devu var nozīmēt ilgstoši kā uzturošo terapiju, jo nav tolerances pret beta blokatoriem.

Efektivitātes un drošības kritēriji

Klīniskā:

Sirdsdarbības ātrumam miera stāvoklī jābūt apmēram 60 minūtē (vismaz 50); ar mērenām fiziskām aktivitātēm (squats, velovingrojumi), sirdsdarbība nedrīkst palielināties virs 100-120 minūtē;

Pazemināts asinsspiediens;

Nav palielinātas sirds mazspējas pazīmes.

Laboratorijas, funkcionāls:

Beta blokatoru koncentrācijas noteikšanai asinīs nav praktiskas nozīmes, ņemot vērā individuālās atbildes reakcijas uz zāļu mainīgumu un biotransformācijas ātrumu;

EKG: pieaugošs intervāls PQ EKG vairāk nekā 25% tiek uzskatīti par bīstamiem;

Ārējās elpošanas funkcijas izpēte ar tendenci uz bronhu spazmām;

Glikozes koncentrācijas un lipīdu spektra kontrole asinīs

(ZBL un VLDL, kā arī ABL). Zāļu nevēlamās reakcijas

Blakusparādības atspoguļo nespecifisku β 1 vai β 2 adrenerģisko receptoru blokādi. Lai tos novērstu, ir nepieciešams pilnībā pārtraukt zāļu lietošanu vai ierobežot devu. Galvenās ar beta blokatoriem saistītās NDR ir uzskaitītas zemāk.

Galvenokārt izraisa β2-adrenerģisko receptoru blokāde:

Bronhu spazmas;

Perifērās asinsvadu sistēmas traucējumi (aukstas ekstremitātes; Reino sindroma paasinājums, intermitējoša klucī);

Smadzeņu asinsrites pasliktināšanās, kas dažos gadījumos izpaužas kā noguruma un miegainības sajūta;

Hipoglikēmiskā stāvokļa iespējamība pacientiem ar cukura diabētu (beta blokatori ir adrenalīna antagonisti saistībā ar tā hiperglikēmisko iedarbību, jo īpaši tiek kavēta glikogenolīze aknās). Pacientiem ar kompensētu cukura diabētu ir pieļaujams izrakstīt beta blokatorus, īpaši kardioselektīvos;

Holesterīna koncentrācijas paaugstināšanās asinīs, ko izraisa antagonisms ar adrenalīnu, kam ir lipolītisks efekts (kopējā holesterīna koncentrācija nemainās, ABL holesterīna saturs samazinās, un VLDL holesterīns palielinās). Tomēr šīs izmaiņas ne vienmēr izraisa ateroģenēzi.

Galvenokārt izraisa β1-adrenerģisko receptoru bloķēšana:

AV blokāde.

Izraisa β1- un β2-adrenerģisko receptoru blokāde:

Tieša ietekme uz centrālo nervu sistēmu (taukos šķīstošām zālēm) - bezmiegs, satraucoši sapņi, halucinācijas, reti - depresija;

posturālā hipotensija;

Impotence.

Tālāk norādītie beta blokatoru farmakoloģiskie efekti ir mazāk svarīgi.

Paaugstināta kuņģa-zarnu trakta kustīgums, kas var izpausties kā sāpes vēderā, vemšana, caureja un retāk aizcietējums.

Muskuļu atslābināšana, kas izspiež urīnu. Tas var radīt diskomfortu pacientiem ar prostatas hiperplāziju, tas ir noderīgi urīna nesaturēšanas, īpaši neirogēna rakstura, ārstēšanā.

Aculocutāns sindroms. Var samazināties asaru dziedzeru sekrēcija (šī iedarbība var izraisīt konjunktivīta vai keratokonjunktivīta attīstību, īpaši pacientiem, kuri lieto kontaktlēcas).

Kontrindikācijas lietošanaiβ - adrenerģiskie blokatori

BA.

No insulīna atkarīgs cukura diabēts.

Obstruktīvas perifēro asinsvadu slimības.

Sirds vadīšanas traucējumi.

Zīdīšanas periods ir relatīva kontrindikācija. Dažas bioloģiski aktīvās vielas uzkrājas mātes pienā (nadolols). Beta blokatoru lietošana atbilstošā devā 1-2 reizes dienā un kardioselektīvo zāļu izrakstīšana samazina nevēlamo blakusparādību risku.

Feohromocitoma. GC attīstība ir iespējama, ja tiek parakstītas zāles bez α-blokatora aktivitātes.

Līdz ar ļoti selektīvu beta blokatoru parādīšanos grūtniecība vairs nav kontrindikācija šīs grupas zāļu lietošanai.

Pēkšņi pārtraucot beta blokatoru lietošanu (abstinences sindroms), jāņem vērā koronāro artēriju slimības un hipertensijas gaitas straujas pasliktināšanās iespēja. Šajā gadījumā tiek novērots stenokardijas lēkmju pieaugums, asinsspiediena paaugstināšanās un trombocītu agregācijas palielināšanās. BB lietošana jāpārtrauc pakāpeniski, devu samazinot par 50% nedēļā.

Mijiedarbībaβ - adrenerģiskie blokatori ar citiem

zāles

Antianginālā iedarbība pastiprinās, ja beta blokatorus kombinē ar nitrātiem, nifedipīna blakusparādības, kas saistītas ar

saistīta ar simpatoadrenālās sistēmas aktivāciju. Kombinācija ar verapamilu tiek uzskatīta par efektīvu, bet aditīvās iedarbības rezultātā ir iespējamas nevēlamas blakusparādības (bradikardija, AV blokāde, arteriāla hipotensija, sirds mazspēja). Pastiprinās digoksīna izraisīta bradikardija. Barbiturātu iedarbība ir pastiprināta. Pastiprinās hinidīna un prokainamīda negatīvā inotropā iedarbība. Ja kopā ar klonidīnu tiek nozīmēts beta blokators, tiek novērota asinsspiediena pazemināšanās un bradikardija, īpaši, ja pacients atrodas vertikālā stāvoklī. Kombinācija ar amiodaronu pastiprina antiaritmisko un antianginālo efektu. Ieteicams izvairīties no inhalācijas anestēzijas ar dietilēteri, ciklopropānu, hloroformu pastiprinātās β bloķējošās iedarbības dēļ (halotāns ir drošs).

Turklāt jāatzīmē, ka zāles, kas samazina mikrosomālo aknu enzīmu aktivitāti (cimetidīns, hlorpromazīns), palēnina lipofīlo beta blokatoru izvadīšanu. Zāles, kas palielina mikrosomālo aknu enzīmu aktivitāti (barbiturāti, fenitoīns, rifampicīns), kā arī smēķēšana, gluži pretēji, paātrina lipofīlo bioloģiski aktīvo vielu izvadīšanu un praktiski neietekmē hidrofilo bioloģiski aktīvo vielu metabolismu.

Pamatzāļu raksturojums

Neselektīvsβ - adrenerģiskie blokatori

Propranolols(Obzidāns*) ir sava veida zāļu standarts ar β-adrenerģisko bloķējošo aktivitāti. Biopieejamība, lietojot iekšķīgi, ir 36x10%. Apmēram 93% zāļu asinīs ir saistīti ar olbaltumvielām. T1/2 ir 2-3 stundas (pacientiem ar aknu mazspēju T1/2 palielinās). Izkliedes tilpums - 3,9 l/kg. Zāles tiek biotransformētas aknās, veidojot aktīvos metabolītus. Tikai 0,5% no devas izdalās caur nierēm. Zāles lieto ar 4-6 stundu intervālu.

Nadolols(Korgard *). Tas atšķiras no citām šīs grupas zālēm ar ilgstošu iedarbību un spēju uzlabot nieru darbību. Antianginālā aktivitāte ir augstāka nekā propranololam. Kardiodepresīvā iedarbība ir mazāk izteikta. Nadolola biopieejamība, lietojot iekšķīgi, ir 30x10%. Tikai 30% zāļu asinīs ir ar olbaltumvielām saistītā stāvoklī. Nadolola T1/2 ir 20-24 stundas (pacientiem ar nieru mazspēju T1/2 palielinās). Efektīva koncentrēšanās

tiek sasniegts pēc 6-9 dienu ievadīšanas. Izkliedes tilpums - 2,1 l/kg. Metabolisma laikā neveidojas neaktīvi metabolīti. Līdz 76% devas izdalās caur nierēm.

Pindolols(Wisken *). Izraisa mazāk izteiktu negatīvu inotropisku efektu nekā propranolols. Mazākā mērā nekā citi neselektīvie beta blokatori, tas ietekmē β 2 -adrenerģiskos receptorus. Drošāks bronhu spazmām un diabētam. Hipertensijas gadījumā pindolola iedarbība ir mazāka nekā propranololam.

Pindolols gandrīz pilnībā uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, tā biopieejamība, lietojot iekšķīgi, ir 95%, tikai 40% zāļu asinīs ir ar olbaltumvielām saistītā stāvoklī. Pindolola T 1/2 ir 3-4 stundas Izkliedes tilpums ir 2,0 l/kg. Metabolisma laikā neveidojas neaktīvi metabolīti. Apmēram 35-40% no devas izdalās caur nierēm. Zāles lieto iekšķīgi 3-4 reizes dienā.

Kardioselektīvie beta blokatori

Atenolols(Tenoretic*) ir selektīvs β 1 blokators bez savas simpatomimētiskās un membrānas stabilizējošās aktivitātes. Zāles var lietot 2 reizes dienā, tām ir vāja kardioselektivitāte, praktiski nav centrālās blakusparādības. Zāļu priekšrocības ietver zemas izmaksas.

Atenolola biopieejamība, lietojot iekšķīgi, ir 40±10%. Tikai 5% zāļu asinīs ir saistītā stāvoklī. T1/2 ir 6-7 stundas, T1/2 ievērojami palielinās pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Izkliedes tilpums - 0,7 l/kg. Apmēram 85% zāļu izdalās caur nierēm, un hroniskas nieru mazspējas gadījumā nepieciešama devas pielāgošana.

Metoprolols(Betalok*, Betalok-ZOK*). Kardioselektīvs β 1 blokators ar savu simpatomimētisko aktivitāti. Biopieejamība, lietojot iekšķīgi, ir 50%, tiek pakļauts intensīvam pirmā loka metabolismam aknās, nav aktīvo metabolītu. Labi iekļūst asins-smadzeņu barjerā un lielā koncentrācijā ir atrodams mātes pienā. T1/2 svārstās no 3 līdz 7 stundām; T1/2 palielināšanās tiek novērota indivīdiem, kas pieder pie “lēno” metabolizētāju kategorijas (skatīt 9. nodaļu). Izkliedes tilpums - 5,6 l/kg. Tikai 5% no devas izdalās caur nierēm, un nieru mazspējas gadījumā būtiska uzkrāšanās organismā netiek novērota, pacientiem ar aknu cirozi biotransformācija palēninās. Hipotensīvā iedarbība rodas ātri: sistoliskais asinsspiediens sāk samazināties pēc 15 minūtēm. Izrakstīts hipertensijas un stenokardijas gadījumā 2 reizes dienā.

Bisoprolols(Concor *) ir viens no selektīvākajiem β1 blokatoriem. Ir hipotensīvs, antiaritmisks,

antiangināls efekts. Terapeitiskās devās tam nav iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes un klīniski nozīmīgu membrānu stabilizējošu īpašību. Uzsūkšanās - 80-90%, uzturs neietekmē uzsūkšanos, laiks līdz Cmax sasniegšanai - 2-4 stundas, saistīšanās ar olbaltumvielām - 26-33%, biotransformācija aknās, T1/2 -9-12 stundas, izdalīšanās ar nieres (50% nemainīgs), mazāk nekā 2% izkārnījumos. Iespiešanās caur asins-smadzeņu barjeru (BBB) ​​un placentas barjeru ir zema, sekrēcija mātes pienā ir zema.

Bisoprolols nodrošina kontrolētu asinsspiediena pazemināšanos, atkarībā no zāļu devas, vienmērīgi samazina asinsspiedienu visas dienas garumā, arī agrās rīta stundās, to var lietot ilgstoši, neattīstot toleranci. Augsta β-selektivitāte ļauj lietot bisoprololu īpašām pacientu grupām: pacientiem ar cukura diabētu, lipīdu metabolisma traucējumiem; divi eliminācijas ceļi ļauj izrakstīt bisoprololu pacientiem ar traucētu aknu un nieru darbību, kā arī CHF (izraisa miokarda hipertrofijas regresiju) ārstēšanai.

Betaksolols(Lokren *). Nav iekšējas simpatomimētiskas aktivitātes. Ja tas tiek izrakstīts lielās devās, tam ir membrānas stabilizējoša iedarbība. Apmēram 89-95% uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, aptuveni puse zāļu asinīs ir ar olbaltumvielām saistītā stāvoklī. Betaksolola T 1/2 ir 14-22 stundas Izkliedes tilpums ir 6,1 l/kg. Tas tiek biotransformēts aknās; metabolītiem nav farmakoloģiskas aktivitātes un tie izdalās caur nierēm. Apmēram 15% no devas izdalās nemainītā veidā caur nierēm. Betaksololu ordinē vienu reizi dienā.

Zāles ar kombinētu darbības mehānismu

Iekšķīgi lietojot, biopieejamība ir 25%, sasniedzot maksimālo koncentrāciju asinīs pēc 2 stundām. 50% saistās ar plazmas olbaltumvielām. Labetolola® T 1/2 ir 6-8 stundas Izkliedes tilpums ir 9,4 l/kg. Pakļauts biotransformācijai aknās. Vielmaiņas laikā neveidojas neaktīvi produkti. Tikai 5% no devas izdalās caur nierēm. Nieru mazspējas gadījumā zāļu izdalīšanās būtiski nemainās.

Karvedilols(Dilatrend*) - α 1 - un β 12 -adrenerģisko receptoru bloķētājs. β1-adrenerģisko receptoru blokāde izraisa sirds kontrakciju biežuma un stipruma samazināšanos bez smagas bradikardijas un samazinātas vadītspējas. α 1 -adrenerģisko receptoru blokādes rezultātā perifērie asinsvadi paplašinās. β 2 -adrenerģisko receptoru blokāde izraisa nelielu bronhu tonusa, mikrovaskulārās sistēmas palielināšanos, palielinātu tonusu un zarnu kustīgumu.

Ātri uzsūcas, lietojot iekšķīgi; uzturs var samazināt adsorbcijas pakāpi, bet nesamazina tās intensitāti. Lietojot vienlaikus ar uzturu, samazinās ortostatiskās hipotensijas attīstības risks. Karvedilola bioloģiskā pieejamība ir 25-35%. Notiek pirmā loka iedarbība caur aknām; CYP2D6 inhibitori var ietekmēt metabolisma intensitāti. T 1/2 ir 7-10 stundas.

Visnopietnākā blakusparādība karvedilola lietošanas laikā tiek uzskatīta par ortostatisku hipotensiju (apmēram 2% gadījumu), tādēļ pēc pirmās zāļu izrakstīšanas pacientam vairākas stundas jāpaliek sēdus vai guļus stāvoklī. Dažreiz pēc karvedilola lietošanas rodas sāpes krūtīs un traucēta glikozes tolerance; miegainība, kas pāriet pēc 7-10 dienām pēc regulāras zāļu lietošanas. Karvedilolu lieto iekšķīgi 1-2 reizes dienā.

Nebivolols(Nebilet *) ir jaunas paaudzes beta blokators, kam ir augsta selektivitāte pret β 1 -adrenerģiskajiem receptoriem, kas atšķiras no citām šīs klases zālēm ar savu tiešo vazodilatējošo iedarbību, stimulējot slāpekļa oksīda endotēlija veidošanos. Tas ir paredzēts hipertensijas, sirds išēmiskās slimības un sirds mazspējas ārstēšanai. Blakusparādības, kas raksturīgas citiem beta blokatoriem, tiek novērotas daudz retāk. Lai iegūtu vēlamo efektu, devas titrēšana nav nepieciešama.

10.5. LĒNO KALCIJA BLOKERATORU KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

KANĀLI

BMCC ir zāles, kas, bloķējot šūnu membrānas kanālus, novērš kalcija jonu plūsmu.

Lēnu blokatoru klasifikācija

kalcija kanāli

BMCC klasificēšanai ir vairākas iespējas. A. Pēc ķīmiskās dabas.

Fenilalkilamīni (verapamils).

Benzotiazepīni (diltiazems).

Dihidropiridīni (nifedipīns, nisoldipīns* 3, amlodipīns).

Difenilpiperazīni (cinnarizīns, flunarizīns®).

Dažādu ķīmisko grupu zāļu struktūras īpatnības nosaka audu selektivitātes atšķirības (10.-14. tabula). Tādējādi fenilalkilamīni (verapamils) galvenokārt iedarbojas uz sirdi (īpaši uz vadīšanas sistēmu) un mazākā mērā uz arteriālajiem asinsvadiem. Diltiazemam ir aptuveni vienāda ietekme uz sirds un asinsvadu vadīšanas sistēmu. Gluži pretēji, dihidropiridīni (nifedipīns) pārsvarā ietekmē arteriālos asinsvadus un mazākā mērā sirdi. Difenilpiperazīni (cinnarizīns, flunarizīns®) selektīvi ietekmē smadzeņu arteriālos asinsvadus.

10-14 tabula. Dažādu BMCC selektivitāte (asinsvadi/miokards) un farmakoloģiskā darbība

B. Ir BMKK iedalījums pēc darbības ilguma.

Īsas darbības zāles: verapamils, nifedipīns, dil-tiazems.

Ilgstošas ​​darbības zāles: izoptīns SR 240*, altiazems RR*, adalats SR, amlodipīns.

Īsas darbības BMCC trūkums tiek uzskatīts par biežām ikdienas zāļu koncentrācijas svārstībām asinīs, līdz ar to nestabila iedarbība. Ilgstošas ​​darbības zāles pārstāv divas apakšgrupas.

Īpašas zāļu formas ar ilgstošu īslaicīgas darbības zāļu izdalīšanos:

Retard forma tablešu vai kapsulu veidā ar lēnu zāļu izdalīšanos no zāļu formas (izoptin SR 240 *, altiazem RR *);

Ātrā retard forma ar zāļu divu fāžu izdalīšanos (adalat CL*>);

Ikdienas darbības ārstnieciskās terapeitiskās sistēmas (adalat GITS* 3).

Jauni dihidropiridīna atvasinājumi: nitrendipīns, amlodipīns u.c.

Ir arī BMKK sadalījums pa paaudzēm. Jo īpaši pirmajā paaudzē ir īslaicīgas darbības zāles, bet otrajā - ilgstošas ​​​​darbības zāles.

Lēnu kalcija kanālu blokatoru farmakokinētika

Galveno BMCC farmakokinētiskie parametri ir parādīti tabulā. 10-15 un 10-16.

10-15 tabula. Dažu BMCC farmakokinētiskie parametri (1. daļa)

10-16 tabula. Dažu BMCC farmakodinamiskie parametri (2. daļa)

Lēnu kalcija kanālu blokatoru farmakodinamika

Kalcija joni veic īpašu funkciju šūnu funkcionālās aktivitātes uzturēšanā. Tie regulē muskuļu šķiedru kontrakciju, nervu šūnu mediatoru izdalīšanos, kā arī fermentu un hormonu sekrēciju. Ekstracelulārā un intracelulārā kalcija nozīme dažādu veidu muskuļu kontrakcijā ir atšķirīga. Piemēram, lai sarautos skeleta muskulatūra, tiek patērēts tikai kalcijs, kas atrodas sarkoplazmas retikulumā. Sirds muskuļa kontrakciju par 95% nodrošina kalcijs no sarkoplazmatiskā tīkla un 5% no ārpusšūnu "sēklu" kalcija. Asinsvadu gludās muskulatūras šūnās sarkoplazmatiskais tīklojums nav attīstīts, un kontrakcijas gandrīz pilnībā ir atkarīgas no ekstracelulārā kalcija. Lai kalcijs iekļūtu šūnā, tiek izmantoti jonu kanāli: atkarīgi no sprieguma un atkarīgi no receptoriem. Sprieguma kanāli atveras, mainoties membrānas potenciālam. Ir vairāki ar spriegumu saistīti kalcija kanālu veidi: L, T, N, P, R.

BMCC bloķē gludo muskuļu šūnu L- un T-kalciju vadošos kanālus un samazina kalcija plūsmu tajos. Šis mehānisms izraisa sirds izsviedes samazināšanos (fenilalkilamīni un benzotiazepīni), perifērās arteriolārās rezistences (dihidropiridīni) samazināšanos un asinsspiediena pazemināšanos. Tad tiek aktivizēta simpatoadrenālā sistēma un RAAS. Tajā pašā laikā fenilalkilamīni un benzotiazepīni neitralizē kateholamīnu stimulējošo iedarbību uz miokardu ar tiešu kardiodepresīvu iedarbību, un dihidropiridīnu (īpaši īslaicīgas darbības) lietošana var izraisīt tahikardiju un palielināt miokarda skābekļa patēriņu.

Šīs grupas zāles samazina koronāro asinsvadu tonusu un palielina koronāro asins plūsmu. Arteriolu relaksācija BMCC ietekmē ievērojami samazina sirds pēcslodzi. Uzskaitītie efekti rada maigus apstākļus sirds darbībai un palielina skābekļa piegādi miokardam. Šīm zālēm ir kardioprotektīvas īpašības: tās samazina mitohondriju bojājumus kardiomiocītos, paaugstina ATP koncentrāciju un stimulē kolaterālo asins plūsmu išēmiskā miokardā. Hipertensijas gadījumā tie izraisa LV hipertrofijas apgrieztu attīstību.

Verapamils ​​un diltiazems samazina sinusa AV mezgla un ārpusdzemdes perēkļu automātiskumu, samazina vadītspēju AV mezglā un palielina ātriju efektīvo ugunsizturīgo periodu.

BMCC labvēlīgi ietekmē nieres. Tie samazina nieru artēriju tonusu, uzlabo glomerulāro filtrāciju un palielina nātrija izdalīšanos caur nierēm, kas veicina hipotensīvo efektu.

Šīs grupas zāles inhibē trombocītu agregāciju un tām piemīt antiaterogēnas īpašības. BMCC tiek parakstīts hipertensijas, koronāro artēriju slimības, aritmiju, hipertrofiskas kardiomiopātijas un cerebrovaskulāru traucējumu gadījumā.

BMKK efektivitātes un drošības uzraudzība

Izrakstot BMCC, nepieciešams kontrolēt asinsspiedienu, sirdsdarbības ātrumu, vadītspēju (dihidropiridīni palielina ritmu, fenilalkilamīni un benzotiazepīni palēnina ritmu, samazina vadītspēju un pagarina intervālu PQ), kā arī miokarda kontraktilitāte (EchoCG).

Turklāt jāņem vērā, ka, lietojot īslaicīgas darbības dihidropiridīnus (nifedipīnu) hipertensijas ārstēšanai, palielinās nāves vai kardiovaskulāru komplikāciju attīstības risks. Jāizvairās no īslaicīgas darbības zāļu parakstīšanas pacientiem, kuriem ir bijusi MI. Hipertensijas krīžu laikā nav ieteicams lietot īslaicīgas darbības nifedipīna formas, jo tās izraisa strauju asinsspiediena pazemināšanos un tādējādi var izraisīt miokarda, smadzeņu un nieru išēmijas attīstību. Verapamila, diltiazema, nifedipīna ilgstošas ​​darbības formas ir labāk panesamas. Ilgstoša BMCC lietošana ir nevēlama LV sistoliskās disfunkcijas, slimu sinusa sindroma, II-III pakāpes AV blokādes, grūtniecības sākumā un laktācijas laikā.

Zāļu nevēlamās reakcijas

Nozīmīgas blakusparādības, parakstot BMCC terapeitiskās devās, tiek novērotas reti. Galvenie NLR ir sadalīti trīs grupās.

Ietekme uz asinsvadiem: galvassāpes, reibonis, karstuma viļņi 7-10% pacientu, sirdsklauves, pēdu pietūkums 5-15% pacientu, pārejoša hipotensija.

Ietekme uz sirdi: samazināta vadītspēja un sirds kontrakciju spēks (īpaši ar verapamilu), bradikardija (verapamils ​​un diltiazems - 25% pacientu).

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi (aizcietējums 20% pacientu, caureja, slikta dūša 3%).

Zāles nav parakstītas kardiogēna šoka, smagas bradikardijas, arteriālas hipotensijas vai sirds mazspējas gadījumā.

Lēnu kalcija kanālu blokatoru mijiedarbība ar citām zālēm

nozīmē

Zāļu mijiedarbība ir parādīta tabulā. 10-17.

Pamatzāļu raksturojums

Verapamils(Izoptīns*) ir fenilalkilamīnu atvasinājums. Pirmā BMKK. Tam ir antiaritmiska, antiangināla un hipotensīva iedarbība, samazina miokarda skābekļa patēriņu, samazinot miokarda kontraktilitāti un sirdsdarbības ātrumu. Izraisa koronāro artēriju paplašināšanos un koronāro asinsrites palielināšanos. Kā antiaritmisks līdzeklis tas ir efektīvs supraventrikulāru aritmiju gadījumā (sīkāku informāciju skatīt 13. nodaļā).

Diltiazems- benzotiazepīna atvasinājums. Farmakodinamisko īpašību ziņā diltiazems ieņem starpposmu starp verapamilu un nifedipīnu. Tas samazina sinusa mezgla aktivitāti un inhibē atrioventrikulāro vadīšanu mazākā mērā nekā verapamils, un tam ir mazāka ietekme uz kopējo perifēro asinsvadu pretestību (TPVR) nekā nifedipīns.

Diltiazems tiek biotransformēts aknās, veidojot aktīvo metabolītu - desacetildiltiazemu, izdalās caur nierēm, galvenokārt metabolītu veidā, un tikai 2-4% zāļu izdalās neizmainītā veidā.

Zāles ir parakstītas hipertensijai, stenokardijas lēkmju profilaksei, tai skaitā vazospastisku (Prinzmetāla stenokardiju), supraventrikulāru aritmiju (paroksizmāla supraventrikulāra tahikardija, priekškambaru mirdzēšana, priekškambaru plandīšanās, ekstrasistolija).

Zāles ir kontrindicētas slimu sinusa sindroma un atrioventrikulārās vadīšanas traucējumu gadījumā.

Tabulas turpinājums. 10-17

Tabulas beigas. 10-17

Nifedipīns(Adalat*, Corinfar*) - dihidropiridīna atvasinājums. Samazina koronāro un perifēro asinsvadu tonusu un asinsspiedienu, palielina koronāro asins plūsmu aterosklerozes obstrukcijas gadījumā. Zāles ir negatīva inotropiska iedarbība, neietekmē vadītspēju miokardā, un tai nav antiaritmisku īpašību. Ilgstoši lietojot, tas samazina jaunu koronāro asinsvadu aterosklerozes bojājumu rašanos un bloķē trombocītu agregāciju.

Gados vecākiem pacientiem zāles ir 2 reizes vairāk nekā jauniem pacientiem. Lietojot sublingvāli, iedarbība sākas 5-10 minūšu laikā, maksimumu sasniedzot pēc 15-30 minūtēm. Zāles ir mazāk lipofiliskas salīdzinājumā ar verapamilu un mazāk iekļūst audos. Nifedipīns tiek biotransformēts aknās; neaktīvie metabolīti tiek izvadīti caur nierēm.

Īsas darbības nifedipīna formu ievadīšana izraisa tahikardiju un miokarda skābekļa pieprasījuma palielināšanos, kas būtiski ierobežo tā lietošanu hipertensijas un koronāro artēriju slimības gadījumā. Nifedipīna trūkums ir tā īsais darbības ilgums, kā arī nepieciešamība pēc atkārtotas ievadīšanas, kas ne tikai rada neērtības pacientiem, bet arī rada ievērojamas ikdienas asinsspiediena svārstības. Ilgstošai hipertensijas ārstēšanai ieteicams izrakstīt nifedipīna retard formas vai otrās paaudzes dihidropiridīna BMCC.

Adalat SL * ir zāļu forma ar divu fāžu nifedipīna izdalīšanos, kas satur ātras darbības zāļu (5 mg) un aizkavētas darbības nifedipīna (15 mg) mikrogranulas. Šīs kombinācijas rezultāts ir ātrs darbības sākums un palielināts terapeitiskā efekta ilgums (līdz 8-10 stundām).

Adalat GITS* 3 (GITS - kuņģa-zarnu trakta terapeitiskā sistēma)- ilgstošas ​​darbības terapeitiskās sistēmas. Šādas terapeitiskās sistēmas ir balstītas uz zāļu izdalīšanos no zāļu formas osmozes ietekmē. GITS sistēma sastāv no diviem slāņiem: pirmajā ir zāles, bet otrajā ir polimēru osmotiska aktīvā viela. Šāda divslāņu tablete ir pārklāta ar ūdeni caurlaidīgu nešķīstošu membrānu, kurā ar lāzeru tiek izdurts caurums zāļu malā. Kad sistēma nonāk kuņģī, ūdens, iekļūstot caur membrānu, pārvērš aktīvo vielu suspensijā, vienlaikus saistoties ar osmotiski aktīvo pildvielu. Pildviela ar nemainīgu ātrumu izspiež nifedipīna suspensiju caur lāzera caurumu.

Šādas zāles darbības ilgums ir 24 stundas.Šajā gadījumā vazodilatējošā efekta lēnas attīstības dēļ simpato-drenālā sistēma ir nedaudz aktivizēta. Lietojot ilgstošas ​​darbības zāles, norepinefrīna koncentrācija asinīs praktiski nemainās. Tas var ievērojami samazināt refleksās tahikardijas smagumu un paātrināt LV hipertrofijas reverso attīstību. Parasti ilgstošas ​​​​darbības medikamentu lietošana var samazināt saslimstību ar

NLR 3-4 reizes.

Lietojot nifedipīnu, var attīstīties alerģiskas reakcijas (izsitumi uz ādas un drudzis), miega traucējumi un redzes traucējumi. Ļoti reti tiek novēroti hematoloģiski traucējumi (trombocitopēnija, leikopēnija, anēmija), alerģisks hepatīts, gingivīts, depresija un paranojas sindroms, ģībonis, īslaicīgi aknu darbības traucējumi. Īsas darbības nifedipīnu raksturo tahikardija, palielināts miokarda skābekļa patēriņš un asinsspiediena svārstības.

Izrakstot nifedipīnu kombinācijā ar sirds glikozīdiem, pēdējo devu vajadzētu samazināt par 40-50%. Nifedipīna kombinācija ar beta blokatoriem var izraisīt hipotensijas attīstību. Cimetidīns un diltiazems palielina nifedipīna koncentrāciju asinīs.

Amlodipīns(Norvasc*) ir ilgstošas ​​darbības BMCC. Zāles labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. Uzturs neietekmē amlodipīna uzsūkšanos. Biopieejamība - 60-80%. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek novērota pēc 6-12 stundām, stabila koncentrācija plazmā tiek sasniegta pēc 7-8 dienām ilgstošas ​​zāļu lietošanas. Amlodipīns tiek pakļauts biotransformācijai aknās, veidojot neaktīvus metabolītus, T1/2 - līdz 50 stundām Sirds išēmiskās slimības gadījumā amlodipīnu var ordinēt monoterapijā un kombinācijā ar citiem antiangināliem līdzekļiem. Ir iespējams lietot amlodipīnu diastoliskās miokarda disfunkcijas gadījumā.

Nitrendipīns(Oktidipīns *) ir ilgstošas ​​darbības dihidropiridīna atvasinājums. Ir hipotensīva un antiangināla iedarbība. Biopieejamība - 60-70%. T 1/2 -8-12 stundas.

Felodipīns(Plendil*) ir zāles ar augstu vazoselektivitāti, kas ir 7 reizes augstāka nekā nifedipīnam. Ir mērens diurētisks (natriurētisks) efekts. Zāļu biopieejamība ir zema - 15%. Latentais periods intravenozai ievadīšanai ir 10-15 minūtes, enterālai ievadīšanai - 45 minūtes.

10.6. KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJAα -ADRENOBLOKERI

α-adrenerģisko receptoru blokatori tiek izmantoti hipertensijas ārstēšanai vairāk nekā 40 gadus, šobrīd tie tiek uzskatīti par papildu zālēm kombinācijā ar galveno zāļu grupu zālēm.

Zāļu klasifikācija balstās uz to selektivitāti pret dažādiem receptoriem.

Neselektīvie α-blokatori: dihidrogenēti melno graudu alkaloīdi, tropodifēns, fentolamīns;

Selektīvie α1 blokatori: prazosīns, doksazosīns, terazosīns.

Pašlaik hipertensijas ārstēšanai tiek nozīmēti selektīvi α1-adrenerģiskie blokatori, kuriem, ilgstoši lietojot, ir hipotensīvā iedarbība, kas ir salīdzināma ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, beta blokatoriem, BMCC un AKE inhibitoriem. Zāles, bloķējot α1-adrenerģiskos receptorus, samazina sistēmisko asinsvadu pretestību, izraisa reversu LV hipertrofijas attīstību un uzlabo asins lipīdu sastāvu. Tie ievērojami samazina kopējā holesterīna koncentrāciju asinīs ZBL dēļ un vienlaikus palielina ABL koncentrāciju. Zāles palielina audu jutību pret insulīnu un izraisa nelielu glikozes koncentrācijas samazināšanos. Liela skaita 1-adrenerģisko receptoru klātbūtne prostatas dziedzera un urīnpūšļa kakla gludajos muskuļos ļauj izrakstīt zāles pacientiem ar prostatas adenomu, lai uzlabotu urinēšanu.

Prazosīns- selektīvs īsas darbības 1-adrenerģisks blokators, iekšķīgi lietojot, tas ātri uzsūcas kuņģa-zarnu traktā. Biopieejamība - 60%. Vairāk nekā 90% prazosīna saistās ar plazmas olbaltumvielām. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek noteikta pēc 2-3 stundām T 1 / 2 -3-4 stundas Zāļu iedarbība sākas pēc 30-60 minūtēm, ilgums - 4-6 stundas Prazosīns aknās iziet biotransformāciju. 90% zāļu un tā metabolītu izdalās caur zarnām, pārējais caur nierēm. Lietošanas biežums ir 2-3 reizes dienā. Prazosīnam raksturīgs “pirmās devas” efekts – krasa asinsspiediena pazemināšanās pēc pirmās zāļu devas lietošanas, tādēļ to lieto guļus, īpaši pirmo reizi, un ārstēšanu sāk ar nelielām devām (0,5). -1 mg). Zāles izraisa posturālu hipotensiju, vājumu, miegainību, reiboni un galvassāpes. Prazosīna īsā darbības ilguma un NDR dēļ

nav plaši izmantots hipertensijas ārstēšanai.

Doksazosīns(Kardura*) ir ilgstošas ​​darbības α1-adrenerģiskais blokators, neizraisa “pirmās devas” efektu. Doksazosīns gandrīz pilnībā uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. Pārtika palēnina zāļu uzsūkšanos aptuveni par 1 stundu.Biopieejamība ir 65-70%. Maksimālā koncentrācija asinīs tiek noteikta 2-3,5 stundas pēc ievadīšanas. T 1 / 2 -16-22 stundas Darbības ilgums - 18-36 stundas Doksazosīns tiek nozīmēts 1 reizi dienā. Lietojot zāles naktī, maksimālā iedarbība rodas no rīta asinsspiediena paaugstināšanās laikā, kas saistīts ar simpatoadrenālās sistēmas diennakts aktivāciju. Saskaņā ar ilgstošiem klīniskiem novērojumiem, doksazosīna monoterapija ir efektīva 66% pacientu. Doksazosīns novērš LV hipertrofijas attīstību un samazina paaugstinātu kardiovaskulāru komplikāciju risku pacientiem ar hipertensiju. Zāles atvieglo urīna izvadīšanu pacientiem ar prostatas adenomu. Doksazosīnam raksturīgas šādas nevēlamās blakusparādības: reibonis, vājums, miegainība, arteriāla hipotensija. Ja efektivitāte ir nepietiekama, doksazosīnu kombinē ar BMCC, beta blokatoriem, AKE inhibitoriem un diurētiskiem līdzekļiem.

Fentolamīns- neselektīvs a-blokators. Galvenokārt indicēts hipertensīvu krīžu ārstēšanai, kas saistītas ar kateholamīnu pārprodukciju, piemēram, pacientiem ar feohromocitomu. Turklāt, ja ir aizdomas par feohromocitomu, diagnostikas nolūkos tiek nozīmēts fentolamīns. Fentolamīnu un citus neselektīvos α blokatorus pašlaik neizmanto hipertensijas ārstēšanai, jo bieži attīstās ortostatiskā hipotensija, tahikardija, reibonis un vājums.

10.7. DIURĒTIKU LIETOŠANA ARTERIĀLĀS HIPERTENSIJAS ĀRSTĒŠANAI

Diurētiskie līdzekļi hipertensijas ārstēšanai ir parakstīti jau ilgu laiku, sākotnēji tie tika izmantoti kā palīglīdzekļi. Pašlaik tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi tiek uzskatīti par izvēlētajiem medikamentiem ilgstošai hipertensijas kombinētai ārstēšanai un monoterapijai.

Plazmas un asinsvadu sieniņu nātrija jonu koncentrācijas paaugstināšanas loma hipertensijas patoģenēzē ir labi zināma, un hipertensijas ārstēšanā primārā nozīme ir saluretiķiem – zālēm, mehānismam.

kas ir saistīts ar nātrija un hlora reabsorbcijas kavēšanu. Tajos ietilpst benzotiadiazīna atvasinājumi un tiazīdiem līdzīgie diurētiskie līdzekļi. Monoterapijas veidā tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi mazās devās ir efektīvi 25-65% pacientu ar vieglu un vidēji smagu hipertensiju. Ārkārtas situācijās, piemēram, hipertensīvās krīzes laikā, tiek izmantoti “cilpas” diurētiskie līdzekļi: furosemīds un etakrīnskābe. Dažreiz monoterapijas veidā tiek nozīmēti kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi. Šai grupai bieži ir atbalstoša loma, un to parasti izraksta kopā ar tiazīdu un cilpas diurētiskiem līdzekļiem, lai samazinātu kālija zudumu.

Sākotnējā asinsspiediena pazemināšanās, lietojot saluretiskos līdzekļus, ir saistīta ar nātrija izdalīšanās palielināšanos, plazmas tilpuma samazināšanos un sirds izsviedes samazināšanos. Pēc 2 ārstēšanas mēnešiem diurētiskais efekts samazinās un sirds izsviede normalizējas. Tas ir saistīts ar kompensējošu renīna un aldosterona koncentrācijas palielināšanos, kas novērš šķidruma zudumu. Diurētisko līdzekļu hipotensīvā iedarbība šajā posmā ir izskaidrojama ar perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos, kas, visticamāk, ir saistīta ar nātrija jonu koncentrācijas samazināšanos asinsvadu gludās muskulatūras šūnās. Diurētiskie līdzekļi samazina gan sistolisko, gan diastolisko asinsspiedienu un nedaudz ietekmē sirds izsviedi.

Lietojot diurētiskos līdzekļus kā asinsspiedienu pazeminošus līdzekļus, jāņem vērā to darbības ilgums (10.-18. tabula), lai nodrošinātu šo zāļu hipotensīvās iedarbības noturību visas dienas garumā.

10-18 tabula. Dažu diurētisko līdzekļu hipotensīvās iedarbības ilgums

Diurētisko līdzekļu lietošana hipertensijas gadījumā samazina insulta attīstības iespējamību. Insulta attīstības iespēja un CHF dekompensācija ievērojami samazinās, ilgstoši lietojot salīdzināmas tiazīdu un tiazīdu tipa diurētisko līdzekļu devas (vismaz 25 mg hidrohlortiazīda dienā). Izrakstot tiazīdu un tiazīdu līdzīgus

Šie diurētiskie līdzekļi var samazināt glomerulārās filtrācijas ātrumu, un šīs zāles (izņemot indapamīdu) nav ieteicamas monoterapijai pacientiem ar pavājinātu nieru darbību. Pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu ilgstošai hipertensijas monoterapijai nav vēlams parakstīt tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus. Saskaņā ar dažādiem pētījumiem, tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu lietošana šādiem pacientiem ievērojami palielina viņu mirstību. Ārstējot hipertensiju pacientiem ar insulīnneatkarīgu cukura diabētu, ir pieļaujama tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu izrakstīšana nelielās devās (ne vairāk kā 25 mg hidrohlortiazīda vai klopamīda dienā). Diurētiskie līdzekļi izraisa LV hipertrofijas maiņu. Monoterapijai tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi tiek parakstīti mazās devās. Diurētiskā līdzekļa devas palielināšana izraisa hipotensīvās iedarbības pastiprināšanos, bet arī palielina ADR risku. Diurētiskie līdzekļi pastiprina beta blokatoru, AKE inhibitoru un AT 1 receptoru blokatoru hipotensīvo iedarbību.

10.8. CENTRĀLĀS HIPOTENSĪVĀS ZĀĻU KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

DARBĪBAS

Centrāli iedarbīgas zāles samazina iegarenās smadzenes vazomotorā centra aktivitāti, šobrīd tās tiek izrakstītas kā papildu zāles hipertensijas ārstēšanai.

Klonidīns(Gemiton*®, klonidīns*) ir imidazolīna atvasinājums, centrālo α2-adrenerģisko un β-receptoru stimulators. Nav ieteicams nepārtrauktai lietošanai, izņemot ārstēšanai rezistentas vai ļaundabīgas hipertensijas gadījumus.

Klonidīna farmakokinētika. Zāles labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. Lietojot iekšķīgi, zāļu iedarbība rodas 30-60 minūšu laikā, intravenoza ievadīšana - 3-6 minūtes. Lietojot enterāli, maksimālā koncentrācija asinīs tiek reģistrēta pēc 3-5 stundām, T1/2 -12-16 stundām, ar pavājinātu nieru darbību tā palielinās līdz 41 stundai.Klonidīns no organisma izdalās caur nierēm galvenokārt formā no metabolītiem.

Klonidīna farmakodinamika. Zāles stimulē iegarenās smadzenes vientuļā trakta kodolu receptorus, kas izraisa vazomotora centra neironu inhibīciju un simpātiskās inervācijas samazināšanos. Zāļu hipotensīvā iedarbība ir saistīta ar sirdsdarbības samazināšanos un perifēro asinsvadu pretestību. Ievadot zāles intravenozi,

Pirms šīs hipotensīvās iedarbības var rasties īslaicīgs asinsspiediena paaugstināšanās, ko izraisa asinsvadu α2-adrenerģisko receptoru stimulēšana.

NLR. Pārtraucot zāļu lietošanu, rodas “atcelšanas” sindroms - straujš asinsspiediena paaugstināšanās. Klonidīnam ir sedatīvs un hipnogēns efekts, tas pastiprina alkohola, sedatīvu un depresantu centrālo iedarbību. Ja klonidīnu kombinē ar tricikliskajiem antidepresantiem, paaugstinās asinsspiediens. Zāles samazina apetīti, siekalu dziedzeru sekrēciju, saglabā nātriju un ūdeni.

Kontrindikācijas. Klonidīns ir kontrindicēts smadzeņu aterosklerozes, depresijas, dekompensētas CHF, kā arī pacientiem, kuru profesijai nepieciešama pastiprināta uzmanība.

Metildopa(Dopegit*) pārvēršas par α-metilnorepinefrīnu, kas stimulē centrālos α2-adrenerģiskos receptorus vientuļajā traktā.

Metildopas farmakokinētika. Lietojot iekšķīgi, uzsūcas 20-50% zāļu. Maksimālā hipotensīvā iedarbība attīstās pēc 4-6 stundām, darbības ilgums ir līdz 24 stundām, saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām ir 20%. Tas tiek biotransformēts aknās un izdalās caur nierēm.

Metildopas farmakodinamika. Netieša vazomotora centra aktivitātes samazināšanās izraisa perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos un asinsspiediena pazemināšanos. Zāles nedaudz ietekmē sirds darbību. Palielina glomerulārās filtrācijas ātrumu un nieru asins plūsmu. Ir neliela sedatīva iedarbība. Eksperimentālie pētījumi nav atklājuši zāļu nelabvēlīgu ietekmi uz augli, tāpēc metildopu var uzskatīt par izvēlētu līdzekli hipertensijas ārstēšanā grūtniecēm.

NLR. Metildopa var izraisīt miegainību, sausu muti, nātrija un ūdens jonu aizturi, un reti - agranulocitozi, miokardītu, hemolītisko anēmiju. Metildopa netiek kombinēta ar tricikliskajiem antidepresantiem un simpatomimētiskiem amīniem, jo ​​ir iespējama asinsspiediena paaugstināšanās.

Moksonidīns(Physiotens*) - ^-receptoru agonists.

Moksonidīna farmakokinētika. Zāles labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, un tām ir augsta biopieejamība (88%). Maksimālā koncentrācija asinīs tiek reģistrēta pēc 0,5-3 stundām.90% zāļu izdalās caur nierēm, galvenokārt (70%) nemainītā veidā. Neskatoties uz īso pussabrukšanas periodu (apmēram 3 stundas), tas kontrolē asinsspiedienu visas dienas garumā.

Farmakodinamika. Imidazolīna receptoru aktivizēšana centrālajā nervu sistēmā izraisa vazomotora centra aktivitātes samazināšanos un perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos. Moksonidīns ir efektīvs hipertensijas monoterapijas veidā. Tas ir drošāks par klonidīnu, propranololu, kaptoprilu, nifedipīnu. Nomierinošā iedarbība ir ievērojami mazāk izteikta nekā citām centrālas darbības zālēm.

NLR. Moksonidīns var izraisīt nogurumu, galvassāpes, reiboni un miega traucējumus.

Kontrindikācijas lietošanai zāles - slima sinusa sindroms, II un III pakāpes AV blokāde, smaga bradikardija, smagas aritmijas, nestabila stenokardija.

Moksonidīna mijiedarbība ar citām zālēm. Moksonidīna kombinācija ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem pastiprina to antihipertensīvo iedarbību. Zāles pastiprina centrālo nervu sistēmu nomācošu zāļu – etanola, trankvilizatoru, barbiturātu – iedarbību.

10.9. KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

VAZODILATORI

Vazodilatatorus hipertensijas ārstēšanai pārstāv divu grupu zāles: ar dominējošu iedarbību uz artērijām (hidralazīns, minoksidils) un jauktu iedarbību (nātrija nitroprussīds) - tabula. 10-19. Arteriālie vazodilatatori paplašina pretestības asinsvadus (arteriolus un mazās artērijas) un samazina perifēro asinsvadu pretestību. Šajā gadījumā rodas reflekss sirdsdarbības ātruma un sirds izsviedes palielināšanās. Aktīvs palielinās

10-19 tabula. Vazodilatatoru iedarbība

simpatoadrenālās sistēmas darbība un renīna sekrēcija. Zāles izraisa nātrija un ūdens aizturi. Jauktas darbības vazodilatatori izraisa arī kapacitātes asinsvadu (venulu, mazu vēnu) paplašināšanos, samazinot venozo asiņu atteci sirdī.

Hidralazīns lielā nevēlamo blakusparādību (tahikardija, sāpes sirdī, sejas pietvīkums, galvassāpes, vilkēdei līdzīgs sindroms) dēļ tās tiek izrakstītas reti un tikai gatavu zāļu kombināciju veidā (adelfan-esidrex *). Tas ir kontrindicēts kuņģa čūlu un autoimūnu procesu gadījumā.

Diazoksīds- arteriolu vazodilatators, kālija kanālu aktivators. Ietekme uz kālija kanāliem izraisa muskuļu šūnu membrānas hiperpolarizāciju, kas samazina kalcija jonu pieplūdumu, kas nepieciešams, lai uzturētu asinsvadu tonusu. Zāles tiek parakstītas intravenozi hipertensīvās krīzes gadījumā. Darbības ilgums ir aptuveni 3 stundas Nevēlamās reakcijas lietošanas laikā ir hiperglikēmija, smadzeņu vai miokarda išēmija. Zāles ir kontrindicētas cerebrovaskulāru traucējumu gadījumos un akūtā miokarda infarkta periodā.

Minoksidils(Regaine *) - arteriolu vazodilatators, kālija kanālu aktivators. Zāles labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta. T 1/2 - 4 stundas Minoksidilu lieto iekšķīgi 2 reizes dienā, pakāpeniski palielinot devu. Lietojot lokāli, tas izraisa aktīvu matu augšanu, ko var izmantot plikpaurības ārstēšanai.

Nātrija nitroprussīds- jaukts arteriovenozais vazodilatators. Hipotensīvā iedarbība ir saistīta ar slāpekļa oksīda izdalīšanos no zāļu molekulas, kas darbojas līdzīgi endogēnajam endotēlija relaksējošajam faktoram. Tādējādi tā darbības mehānisms ir līdzīgs nitroglicerīnam. Nātrija nitroprusīds izraisa sirdsdarbības ātruma palielināšanos, nepalielinot sirdsdarbības ātrumu. Tomēr, samazinoties LV saraušanās funkcijai, zāles palielina sirds izsviedi, un tās var izrakstīt sirds mazspējas un plaušu tūskas gadījumā. Nātrija nitroprussīdu ordinē intravenozi, jo, lietojot iekšķīgi, tam nav hipotensīvas iedarbības. Ievadot intravenozi, zāļu latentais periods ir 1-5 minūtes, pēc ievadīšanas beigām tas iedarbojas vēl 10-15 minūtes. Nātrija nitroprussīdu lieto hipertensīvās krīzes un akūtas kreisā kambara mazspējas gadījumā. Blakusparādības ietver galvassāpes, trauksmi un tahikardiju.

10.10. KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

RENĪNA INHIBITORS

Pašlaik pirmais selektīvais renīna inhibitors, kas nav peptīdu struktūra ar izteiktu aktivitāti, aliskirēns, ir izturējis klīniskos pētījumus un ir reģistrēts daudzās pasaules valstīs, tostarp Krievijas Federācijā.

Aliskirēns(Rasilez *) darbojas, saistoties ar renīna molekulas aktīvo vietu, tādējādi novēršot renīna saistīšanos ar angiotenzinogēnu un bloķējot angiotenzīna I, angiotenzīna II prekursora, veidošanos. Optimālā Aliski-Ren sākumdeva ir 150 mg vienu reizi dienā; ja nepieciešams, devu palielina līdz 300 mg. Vieglas un vidēji smagas hipertensijas gadījumā aliskirēnu var ordinēt monoterapijas veidā vienu reizi dienā, nodrošinot būtisku no devas atkarīgu asinsspiediena pazemināšanos. Aliskirēna antihipertensīvā iedarbība saglabājas vairāk nekā 24 stundas pēc ievadīšanas.

Aliskirēnam ir vismaz salīdzināma efektivitāte ar citu grupu antihipertensīviem līdzekļiem. Tās antihipertensīvā iedarbība pastiprinās, ja to lieto kopā ar AKE inhibitoriem, ARB, BMCC vai diurētiskiem līdzekļiem. Turklāt trīs pētījumi parādīja zāļu papildu kardioprotektīvas un nefroprotektīvas īpašības. Aliskirēna pievienošana standarta ārstēšanai pacientiem ar hipertensiju un CHF izraisa ievērojami lielāku smadzeņu natriurētiskā peptīda koncentrācijas samazināšanos asins plazmā (sirds mazspējas smaguma marķieris). Aliskirēns samazina LV miokarda hipertrofiju pacientiem ar hipertensiju, kas ir salīdzināma ar losartānu, un, pievienojot losartānam, nodrošina papildu albumīna/kreatinīna attiecības samazināšanos urīnā, salīdzinot ar placebo pacientiem ar hipertensiju, diabētu un nefropātiju, kas liecina par izteiktām nefroprotektīvajām īpašībām. no narkotikām. Aliskirēna antihipertensīvās iedarbības smagums nav atkarīgs no vecuma, dzimuma, rases un ķermeņa masas indeksa.

10.11. KLĪNISKĀ FARMAKOLOĢIJA

SIMPATOLITIKAS

Mūsdienu kardioloģiskajā praksē šīs zāles lieto reti. Simpatolītiskie līdzekļi ietver rezerpīnu un guanetidīnu. Šīs zāles traucē ierosmes pārnešanu, darbojoties presinaptiski

ķīmiski Iedarbojoties uz adrenerģisko nervu šķiedru galiem, šīs vielas samazina norepinefrīna daudzumu, kas izdalās, reaģējot uz nervu impulsiem. Tie neietekmē adrenerģiskos receptorus.

Rezerpīns- Rauvolfijas alkaloīds. Zāles izjauc norepinefrīna nogulsnēšanos pūslīšos, kā rezultātā to iznīcina citoplazmas monoamīnoksidāze. Rezerpīns samazina norepinefrīna saturu sirdī, asinsvados, centrālajā nervu sistēmā un citos orgānos. Rezerpīna hipotensīvā iedarbība, lietojot iekšķīgi, attīstās pakāpeniski 7-10 dienu laikā, pēc intravenozas ievadīšanas - 2-4 stundu laikā.Rezerpīnam ir hipotensīva iedarbība tikai 25% pacientu, pat “vieglas” hipertensijas apstākļos.

NLR: miegainība, depresija, sāpes vēderā, caureja, bradikardija, bronhu spazmas. Zāles izraisa nātrija un ūdens aizturi organismā. Ilgstoši lietojot, ir iespējama zāļu izraisīta parkinsonisma attīstība.

Hipertensijas ārstēšanai joprojām tiek izmantotas oficiālas simpatolītiskus līdzekļus saturošu zāļu kombinācijas: rezerpīns, hidralazīns un hidrohlortiazīds; rezerpīns, dihidralazīns®, hidrohlortiazīds, kālija hlorīds; rezerpīns, α-blokatori - dihidroergokristīns un klopamīds.

Guanetidīns traucē norepinefrīna izdalīšanās procesu un novērš raidītāja atkārtotu uzņemšanu ar simpātiskām galotnēm. Asinsspiediena pazemināšanās ir saistīta ar sirdsdarbības samazināšanos un perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos. Zāļu bioloģiskā pieejamība ir 50%. T 1/2 - apmēram 5 dienas.

NLR: zāles izraisa posturālu hipotensiju, smagu bradikardiju, nātrija un ūdens aizturi organismā, reiboni, vājumu, deguna gļotādas pietūkumu un caureju.

Kontrindikācijas: smaga ateroskleroze, insults, miokarda infarkts, nieru mazspēja, feohromocitoma.

10.12. FARMAKOTERAPIJAS PRINCIPI

HIPERTENSIJAS KRĪZE

HA ir akūts, izteikts asinsspiediena paaugstinājums, ko pavada klīniski simptomi, kam nepieciešama tūlītēja, kontrolēta asinsspiediena pazemināšanās, lai novērstu vai ierobežotu mērķa orgānu bojājumus.

Hipertensīvās krīzes iedala divās lielās grupās – sarežģītās (dzīvību apdraudošās) un nekomplicētās (dzīvību neapdraudošās).

GC tiek uzskatīts par sarežģītu šādos gadījumos:

Hipertensīva encefalopātija;

ONMK;

Akūts koronārais sindroms (ACS);

Akūta kreisā kambara mazspēja;

Aortas aneirisma sadalīšana;

GC feohromocitomai;

Preeklampsija vai eklampsija;

Smaga hipertensija, kas saistīta ar subarahnoidālu asiņošanu vai smadzeņu traumu;

Hipertensija pacientiem pēcoperācijas periodā un ar asiņošanas draudiem;

GK amfetamīnu, kokaīna un citu narkotiku lietošanas laikā. Vairumā gadījumu HA attīstās sistoliskā laikā

Asinsspiediens > 180 mm Hg. Art. un/vai diastoliskais asinsspiediens >120 mm Hg. Art., bet šī ārkārtas stāvokļa attīstība ir iespējama pat ar mazāk izteiktu asinsspiediena paaugstināšanos. Visiem pacientiem ar GC nepieciešama strauja asinsspiediena pazemināšana.

GK parasti pavada stipras galvassāpes, reibonis, slikta dūša, vemšana, karstuma sajūta, svīšana, sirdsklauves un gaisa trūkuma sajūta. Īpaši izteikts asinsspiediena paaugstināšanās var izraisīt attīstību hipertensīvā encefalopātija(miegainība, miegainība, cerebrovaskulāri traucējumi) vai akūtas kreisā kambara mazspējas attīstība (plaušu tūska).

GK nepieciešama steidzama ārstēšana, jo straujš asinsspiediena paaugstināšanās rada cerebrovaskulāras avārijas un akūtas sirds mazspējas attīstības draudus.

Nekomplicētas HA gadījumā ir iespējama antihipertensīvo zāļu intravenoza vai sublingvāla ievadīšana un perorāla ievadīšana (atkarībā no asinsspiediena paaugstināšanās un simptomu smaguma pakāpes). Ārstēšana jāsāk nekavējoties, pirmajās 2 stundās asinsspiediena pazemināšanās ātrums nedrīkst pārsniegt 25%, kam seko mērķa asinsspiediena sasniegšana vairāku stundu laikā (ne vairāk kā 24-48 stundu laikā) no ārstēšanas sākuma. Zāles ar salīdzinoši ātru un īsu iedarbību tiek lietotas iekšķīgi vai sublingvāli: iepriekš tika lietots kaptoprils (25-50 mg), klonidīns (0,1-0,2 mg), nifedipīns (10-20 mg) un nitroglicerīns (0,5 mg). Pacients šīs zāles var lietot patstāvīgi, ievērojot ārstējošā ārsta norādījumus. Tomēr jāatceras, ka, ievadot klonidīnu, nifedipīnu, kaptoprilu sublingvāli, ir iespējama strauja asinsspiediena pazemināšanās un smadzeņu asinsrites pasliktināšanās, īpaši gados vecākiem pacientiem.

Pacientu ar sarežģītu HA ārstēšanu veic neatliekamās kardioloģijas nodaļā vai kardioloģijas, neiroloģijas vai terapeitiskās nodaļas intensīvās terapijas nodaļā.

GC ārstēšanai tiek izmantotas šādas zāles (10.-20. tabula):

Vazodilatatori:

Enalaprils (vēlams akūtas LV mazspējas gadījumā);

Nitroglicerīns devā 5-100 mcg/min (vēlams AKS un akūtas LV mazspējas gadījumā);

Nātrija nitroprussīds 0,5-10 mcg/kg minūtē (izvēles zāles hipertensīvai encefalopātijai, taču ņemiet vērā, ka tas var palielināt intrakraniālo spiedienu).

BAB.

Antiadrenerģiskie līdzekļi (fentolamīns, ja ir aizdomas par feohromocitomu).

Diurētiskie līdzekļi (furosemīds akūtas LV mazspējas gadījumā).

Neiroleptiskie līdzekļi (droperidols).

Gangliju blokatori (pentamīns).

10-20 tabula. Galvenās zāles, ko lieto hipertensīvu krīžu mazināšanai atkarībā no mērķa orgānu bojājumiem

Ārstējot pacientus ar GC, jāatceras, ka strauja asinsspiediena pazemināšanās var izraisīt smadzeņu asinsrites mazspējas vai citu bīstamu komplikāciju attīstību.

Pirmo reizi atklājot nekomplicētu HA pacientiem ar neskaidru hipertensijas ģenēzi, ar neārstējamu HA un biežām atkārtotām krīzēm, indicēta hospitalizācija slimnīcas kardioloģijas vai terapeitiskajā nodaļā.

10.13. Ugunsizturīgs un ļaundabīgs

ARTERIĀLĀ HIPERTENSIJA

Saskaņā ar pašreizējiem valsts ieteikumiem, ugunsizturīgs vai izturīgs pret ārstēšanu apsveriet hipertensiju, kurā nozīmētā ārstēšana (dzīvesveida maiņa un racionāla kombinēta antihipertensīvā terapija ar adekvātām vismaz trīs zāļu devām, ieskaitot diurētiskos līdzekļus) neizraisa pietiekamu asinsspiediena pazemināšanos un mērķa līmeņa sasniegšanu. Šādos gadījumos tiek norādīta detalizēta mērķa orgānu izmeklēšana - ar refraktāru hipertensiju tajos bieži tiek novērotas izteiktas izmaiņas. Ir jāizslēdz sekundārās hipertensijas formas, kas izraisa rezistenci pret ārstēšanu. Nepietiekamas zāļu devas un to neracionālas kombinācijas var izraisīt arī nepietiekamu asinsspiediena pazemināšanos. Refraktāra hipertensija var būt saistīta ar pseidohipertensiju, piemēram, “baltā apvalka hipertensiju” vai neatbilstoša izmēra aproces lietošanu.

Galvenie rezistentas hipertensijas cēloņi

Ārstēšanas neievērošana (izrakstīto zāļu režīma un devu neievērošana).

Tilpuma pārslodze šādu iemeslu dēļ: pārmērīgs galda sāls patēriņš, nepietiekama ārstēšana ar diurētiskiem līdzekļiem, hroniskas nieru mazspējas progresēšana, hiperaldosteronisms.

Nepārtraukta tādu zāļu lietošana, kas paaugstina asinsspiedienu vai samazina ārstēšanas efektivitāti (glikokortikoīdi, NSPL).

Nediagnosticētas sekundārās hipertensijas formas.

Neārstēts obstruktīvas miega apnojas sindroms.

Smags mērķa orgānu bojājums.

Visu iespējamo refraktārās hipertensijas cēloņu rūpīga analīze palīdz racionāli izvēlēties antihipertensīvo ārstēšanu. Lai kontrolētu asinsspiedienu refraktāras hipertensijas gadījumā, var būt nepieciešams izrakstīt vairāk nekā trīs antihipertensīvos medikamentus.

Trīs vai vairāku zāļu kombinācijas problēma vēl nav pietiekami pētīta, jo nav randomizētu, kontrolētu, klīnisku pētījumu rezultātu, kas pētītu trīskāršo antihipertensīvo zāļu kombināciju. Tomēr daudziem pacientiem, tostarp

tai skaitā pacientiem ar refraktāru hipertensiju, tikai ar trīs vai vairāk medikamentu palīdzību var sasniegt mērķa asinsspiediena līmeni.

ARB + ​​dihidropiridīns BMCC + diurētiķis;

AKE inhibitors + dihidropiridīns BMCC + diurētiķis;

ARB + ​​dihidropiridīns BMCA + BAB;

AKE inhibitors + dihidropiridīna BMCC + beta blokators;

ARB + ​​diurētiķis + beta blokators; AKE inhibitors + diurētiķis + beta blokators;

Dihidropiridīns BMCC + diurētiķis + beta blokators. Ļaundabīga hipertensija ir reti. Ļaundabīgai hipertensijai

tiek novērots ārkārtīgi augsts asinsspiediens (>180/120 mm Hg) līdz ar smagu asinsvadu sieniņu izmaiņu attīstību (fibrinoīdu nekrozi), kas izraisa redzes nerva sprauslas asiņošanu un/vai pietūkumu, audu išēmiju un dažādu orgānu disfunkciju. . Hipertensijas pāreja ļaundabīgā formā ir iespējama visās tās formās, bet biežāk tā notiek pacientiem ar sekundāru vai smagu hipertensiju. Ļaundabīgas hipertensijas attīstībā piedalās dažādas neirohormonālas sistēmas. To aktivitātes aktivizēšana palielina nātrija izdalīšanos, hipovolēmiju, kā arī bojā endotēliju un izraisa asinsvadu gludo muskuļu šūnu proliferāciju. Visas šīs izmaiņas pavada nepārtraukta vazokonstriktoru izdalīšanās asinsritē un vēl lielāks asinsspiediena paaugstināšanās. Ļaundabīgas hipertensijas sindromu parasti pavada simptomi no centrālās nervu sistēmas, hroniskas nieru mazspējas progresēšana, redzes pasliktināšanās, ķermeņa masas zudums, asins reoloģisko īpašību izmaiņas, līdz pat diseminētas intravaskulāras koagulācijas (DIC) attīstībai. ) vai hemolītiskā anēmija. Efektīva un savlaicīga ārstēšana uzlabo prognozi, savukārt bez tās 50% pacientu mirst gada laikā.

Ļaundabīgas hipertensijas esamība tiek novērtēta kā nopietns stāvoklis, un tam nepieciešams samazināt diastolisko asinsspiedienu līdz 100-110 mm Hg. Art. 24 stundu laikā.Ļaundabīgas hipertensijas pacientus ārstē ar trim vai vairāk antihipertensīviem līdzekļiem. Jāatceras par pārmērīgas nātrija izvadīšanas iespējamību no organisma, īpaši, izrakstot diurētiskos līdzekļus, ko pavada turpmāka RAAS aktivizēšanās un asinsspiediena paaugstināšanās. Pacients ar ļaundabīgu hipertensiju rūpīgi jāpārbauda, ​​​​vai nav sekundāras hipertensijas.

10.14. ARTERIĀLĀ HIPERTENSIJA VECĀKĀM CILVĒKIEM

Saskaņā ar mūsdienu starptautiskajiem un nacionālajiem ieteikumiem hipertensijas ārstēšanai gados vecāku pacientu ārstēšanas principi ir tādi paši kā vispārējā populācijā. Ārstēšana jāsāk ar dzīvesveida izmaiņām. Ierobežojot galda sāls patēriņu un samazinot ķermeņa svaru šajā pacientu kategorijā, ir ievērojams antihipertensīvs efekts. Narkotiku ārstēšanai var izmantot dažādu klašu zāles: tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus, BMCC, beta blokatorus, AKE inhibitorus un ARB. Lielākajai daļai gados vecāku pacientu ir citi riska faktori un blakusslimības, kas jāņem vērā, izvēloties pirmās rindas zāles.

Kopumā, kā liecina pabeigto liela mēroga pētījumu rezultāti, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, CBCB un ARB ir visefektīvākie hipertensijas ārstēšanā vecumdienās. Dažiem gados vecākiem pacientiem antihipertensīvo zāļu sākotnējo devu var samazināt; tomēr lielākajai daļai šīs kategorijas pacientu ir nepieciešamas standarta devas, lai sasniegtu mērķa asinsspiedienu. Gados vecākiem pacientiem nepieciešama īpaša piesardzība, parakstot un titrējot antihipertensīvo zāļu devu, jo ir lielāks blakusparādību risks. Šajā gadījumā īpaša uzmanība jāpievērš iespējai attīstīties ortostatiskajai hipotensijai un jāmēra asinsspiediens arī stāvus stāvoklī.

Mērķa sistoliskajam asinsspiedienam jābūt mazākam par 140 mm Hg. Art., Un, lai to panāktu, bieži vien ir nepieciešama divu vai vairāku antihipertensīvo zāļu kombinācija. Gados vecākiem pacientiem optimālā diastoliskā asinsspiediena vērtība nav precīzi noteikta, taču saskaņā ar vairāku pētījumu analīzes rezultātiem tā pazemināšanās ir mazāka par 70 mm Hg. Art. un īpaši mazāks par 60 mmHg. Art. pasliktina slimības prognozi.

10.15. ARTERIĀLĀ HIPERTENSIJA

GRŪTNIECĪBĀM

Hipertensija un ar to saistītās komplikācijas joprojām ir viens no galvenajiem māšu, augļu un jaundzimušo saslimstības un mirstības cēloņiem. Hipertensijas grūtnieču ārstēšanas mērķis ir novērst paaugstināta asinsspiediena izraisītu komplikāciju attīstību, nodrošināt grūtniecības turpināšanos, normālu augļa attīstību un veiksmīgas dzemdības.

Grūtniecēm paredzētais asinsspiediena līmenis ir mazāks par 140/90 mm Hg. Art., bet jāizvairās no hipotensijas epizodēm, novēršot placentas asinsrites traucējumus. Nemedikamentoza ārstēšana ir ieteicama, ja asinsspiediens ir 140-149/90-94 mm Hg. Art. un aktīva uzraudzība. Jāierobežo fiziskās aktivitātes; Nav pietiekami daudz datu par to, vai grūtniecēm ir ieteicams ierobežot sāls patēriņu. Svara samazināšana grūtniecības laikā nav ieteicama pat pacientiem ar aptaukošanos. Sievietēm ar ilgstošu hipertensiju, ko pavada mērķorgānu bojājumi un kurām pirms grūtniecības nepieciešamas lielas antihipertensīvo zāļu devas, antihipertensīvā terapija jāturpina grūtniecības laikā. Sievietes, kuru asinsspiediens bija labi kontrolēts pirms grūtniecības, var lietot tās pašas zāles, izņemot AKEI un ARB. Gandrīz visi antihipertensīvie līdzekļi šķērso placentu un var radīt nevēlamu ietekmi uz augli, jaundzimušo un/vai bērna turpmāko attīstību. Tādējādi grūtniecības laikā lietoto zāļu klāsts ir ierobežots. Pirmās rindas zāles ir metildopa, dihidropiridīna BMCC (nifedipīns) un kardioselektīvie beta blokatori. Diurētiskos līdzekļus (hipotiazīdu) var ordinēt kā papildu zāles kombinētai ārstēšanai. AKE inhibitoru, ARB un rauwolfia preparātu lietošana ir kontrindicēta, jo iespējamas anomāliju izpausmes un augļa nāve. Jums vajadzētu atturēties no tādu zāļu parakstīšanas, kuras grūtniecības laikā ir maz pētītas, piemēram, indapamīda un imidazolīna receptoru agonistus.

Saskaņā ar mūsdienu starptautiskajiem un nacionālajiem ieteikumiem hipertensijas ārstēšanai sistoliskais asinsspiediens >170 un diastoliskais asinsspiediens >110 mm Hg. Art. grūtniecei tiek uzskatīts par ārkārtas stāvokli, kas prasa hospitalizāciju. Galvenais noteikums GC ārstēšanā ir rūpīga un kontrolēta asinsspiediena pazemināšana ne vairāk kā par 20% no sākotnējās vērtības. Metildopu vai nifedipīnu ordinē iekšķīgi; ja tā nav efektīva, ir iespējama īslaicīga nātrija nitroprusīda vai hidralazīna ievadīšana. Preeklampsijas ar plaušu tūsku ārstēšanai nitroglicerīns tiek uzskatīts par izvēles līdzekli. Tā ievadīšana ir iespējama ne ilgāk kā 4 stundas, jo tā negatīvi ietekmē augli un mātei ir smadzeņu tūskas attīstības risks. Diurētisko līdzekļu lietošana nav pamatota - ar preeklampsiju samazinās asins tilpums.

10.16. ARTERIĀLĀ HIPERTENSIJA PACIENTIEM

AR METABOLISKO SINDROMU UN CUKURA SINDROMU

DIABĒTS

Cukura diabēta un hipertensijas kombinācijai ir jāpievērš īpaša uzmanība, jo abas slimības ievērojami palielina risku saslimt ar mikro- un makrovaskulāriem bojājumiem, tostarp diabētisko nefropātiju, insultu, išēmisku sirds slimību, miokarda infarktu, sirds mazspēju, perifēro asinsvadu slimībām un veicina pieaugumu. kardiovaskulārās mirstības gadījumā.

Dzīvesveida iejaukšanās, īpaši mazkaloriju diētas ievērošana, fiziskās aktivitātes palielināšana un sāls patēriņa ierobežošana, ir jāizmanto maksimāli, jo aptaukošanās ir ļoti svarīga 2. tipa diabēta progresēšanā. Hipertensijas un cukura diabēta pacientu ķermeņa masas samazināšana palīdz vēl vairāk samazināt asinsspiedienu un palielināt audu jutību pret insulīnu. Antihipertensīvā terapija pacientiem ar hipertensiju un cukura diabētu jāsāk ar augstu normālu asinsspiedienu.

Saskaņā ar mūsdienu starptautiskajiem un nacionālajiem ieteikumiem hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar cukura diabētu tiek noteikts mērķa asinsspiediena līmenis, kas ir mazāks par 130/80 mmHg. Art. Ar augstu normālu asinsspiedienu ir iespējams sasniegt mērķa līmeni ar monoterapiju. Citiem pacientiem, kā likums, nepieciešama divu vai vairāku zāļu kombinēta recepte. ARB vai ACEI tiek uzskatīti par pirmās līnijas zālēm, jo ​​tām ir vislabākā nefroprotektīvā iedarbība. Kā kombinētu ārstēšanu ieteicams pievienot BMCC, imidazolīna receptoru agonistus, mazas devas tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus, nebivololu vai karvedilolu. Ir pierādīts, ka ārstēšanas efektivitāte ar fiksētu perindoprila un indapamīda kombināciju pacientiem ar II tipa cukura diabētu samazina kardiovaskulāru komplikāciju un nāves risku no tiem. Ņemot vērā lielāku ortostatiskās hipotensijas risku, ir nepieciešams papildus mērīt asinsspiedienu stāvus. Ārstējot hipertensijas un cukura diabēta pacientus, nepieciešams kontrolēt visus pacienta riska faktorus.

Diabētiskās nefropātijas, īpaši mikroalbuminūrijas, klātbūtne pacientiem ar hipertensiju ir saistīta ar ļoti augstu kardiovaskulāru komplikāciju attīstības risku. Nefropātijas korekcijai nepieciešama stingra asinsspiediena kontrole līmenī<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Metaboliskais sindroms (MS) ir detalizēti apskatīts 16. nodaļā.

Saskaņā ar mūsdienu starptautiskajām un valsts rekomendācijām pacienta ar MS ārstēšanas pamats ir nemedikamentozi pasākumi, kuru mērķis ir samazināt ķermeņa masu, mainīt uztura paradumus un palielināt fizisko aktivitāti – veidot veselīgu dzīvesveidu. Ja nemedikamentozās ārstēšanas metodes nav pietiekami efektīvas vai ir indikācijas, iespējama medikamentoza vai ķirurģiska ķermeņa masas korekcija. Esošo ogļhidrātu, lipīdu un purīnu metabolisma traucējumu korekcija tiek uzskatīta par obligātu.

MS pacientu ārstēšanas taktikas izvēle ir individuāla un atkarīga no aptaukošanās pakāpes, hipertensijas esamības vai neesamības un citām MS izpausmēm. Pacientiem ar augstu un ļoti augstu kardiovaskulāro komplikāciju risku nekavējoties jāparaksta antihipertensīvie līdzekļi un jāveic ārstēšana, kuras mērķis ir novērst vēdera aptaukošanos, insulīna rezistenci, hiperglikēmiju un dislipidēmiju.

Izvēloties zāles, ir jāņem vērā tā ietekme uz ogļhidrātu un lipīdu metabolismu. Priekšroka jādod vielmaiņas ziņā neitrālām zālēm. Pirmās rindas zāles hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar MS tiek uzskatītas par ARB vai AKEI, kurām ir pierādīta vielmaiņas neitralitāte un organoprotektīva iedarbība. Ja monoterapija nav pietiekami efektīva, lai sasniegtu mērķa asinsspiediena līmeni, vēlams tiem pievienot BMCC vai imidazolīna receptoru agonistus. Ir pierādīts, ka šīs kombinācijas labi samazina asinsspiedienu, labvēlīgi ietekmē mērķa orgānus un samazina diabēta attīstības risku.

Bez skaidrām indikācijām pacientiem ar hipertensiju un MS nedrīkst ordinēt beta blokatorus, jo daudzi no tiem negatīvi ietekmē jutību pret insulīnu, ogļhidrātu un lipīdu metabolismu. Izņēmumu var uzskatīt par nebivololu un karvedilolu, kuriem ir papildu vazodilatējošas īpašības, kā arī ļoti selektīvu bisoprololu. Šīs zāles var ieteikt pacientiem ar hipertensiju un MS kā daļu no kombinētās ārstēšanas.

Tiazīdu vai cilpas diurētiskos līdzekļus var ordinēt arī pacientiem ar hipertensiju un metabolisko sindromu kā daļu no kombinētās ārstēšanas ar ARB vai AKEI. Tiazīdiem līdzīgais diurētiskais līdzeklis indapamīds tiek uzskatīts par drošāko diurētisko līdzekli. Pacientiem ar hipertensiju un vielmaiņas traucējumiem jāizvairās no beta blokatoru kombinācijas

un diurētiskie līdzekļi, jo abas zāles negatīvi ietekmē lipīdu, ogļhidrātu un purīnu metabolismu.

Tādējādi, koriģējot hipertensiju pacientiem ar MS, ir jāpanāk pilnīga asinsspiediena normalizēšana. Vissvarīgākā prasība, izvēloties antihipertensīvo terapiju, ir zāļu negatīvas vielmaiņas ietekmes neesamība.

Klīniskā farmakoloģija un farmakoterapija: mācību grāmata. - 3. izdevums, pārskatīts. un papildu / red. V. G. Kukesa, A. K. Starodubceva. - 2012. - 840 lpp.: ill.

Antihipertensīvās terapijas mērķi un uzdevumi

§ Ārstēšanas mērķis pacientiem ar hipertensiju: ​​līdz minimumam samazināt sirds un asinsvadu saslimstības un mirstības risku. Galvenais šī mērķa sasniegšanā ir pazemināt augstu asinsspiedienu līdz mērķa vērtībām, koriģēt visus modificējamos riska faktorus (smēķēšana, dislipidēmija, hiperglikēmija, aptaukošanās) un adekvāta vienlaicīgu slimību (cukura diabēts u.c.) ārstēšana.

§ Mērķa asinsspiediens vispārējai hipertensijas pacientu populācijai< 140/90 мм рт.ст.

§ Ja hipertensija tiek kombinēta ar cukura diabētu un/vai nieru darbības traucējumiem (seruma kreatinīna > 1,5 mg/dl, proteīnūrija, GFR<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Algoritms pacientu ar hipertensiju ārstēšanai atkarībā no riska kategorijas

§ Augsta un ļoti augsta riska grupās, vienlaikus ar nemedikamentozās ārstēšanas programmas īstenošanu, medikamentozo terapiju ieteicams uzsākt nekavējoties.

§ Pacientu grupās ar vidēju risku ir pieļaujams pacienta novērošana ar regulāru asinsspiediena kontroli un veikt nemedikamentozās ārstēšanas programmu 3-6 mēnešus pirms lēmuma par zāļu terapijas uzsākšanu. Antihipertensīvie līdzekļi ir paredzēti ilgstošai asinsspiedienam > 140/90 mmHg.

§ Agrīna, aktīva medikamentoza terapija indicēta pacientiem ar augstu normālu asinsspiedienu (130-139/85-89 mm Hg), kuriem ir cukura diabēts, nieru vai sirds mazspēja, kā arī tiem, kam ir bijis insults vai pārejošs cerebrovaskulārs traucējums. .

Antihipertensīvās terapijas uzsākšanas taktika

Hipertensijas sākotnējai ārstēšanai ir iespējamas divas stratēģijas: monoterapija un kombinētā terapija (4. att.).

Rīsi. 4. Hipertensijas ārstēšanas stratēģija

Antihipertensīvo zāļu izvēles pamatojums arteriālās hipertensijas ārstēšanas uzsākšanai

Pašlaik ilgstošai hipertensijas ārstēšanai ir ieteicamas septiņas antihipertensīvo zāļu grupas:

§ tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi;

§ beta blokatori;

§ kalcija antagonisti;

§ AKE inhibitori;

§ angiotenzīna II receptoru blokatori;

§ imidazolīna receptoru agonisti;

§ alfa blokatori.

Mūsdienu vadlīnijās ir izceltas galvenās indikācijas antihipertensīvo zāļu izrakstīšanai, pamatojoties uz pierādījumiem balstītu medicīnu (1. tabula).

1. tabula. Indikācijas antihipertensīvo zāļu izrakstīšanai

Narkotiku klase	Klīniskās situācijas par labu lietošanai	Absolūtās kontrindikācijas	Relatīvās kontrindikācijas
Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi	CHF ISAH AG gados vecākiem cilvēkiem	Podagra	Grūtniecība Dislipidēmija
Cilpas diurētiskie līdzekļi	hroniska nieru mazspēja hroniska sirds mazspēja
Aldosterona antagonisti	CHF pēc MI	Hiperkaliēmija CRF
Beta blokatori	Stenokardija pēc MI CHF (sākot ar mazām devām) Grūtniecība Tahiaritmijas	AV blokāde II-III stadija. Bronhiālā astma	Perifēro artēriju ateroskleroze IGT HOPS Sportisti un fiziski aktīvi cilvēki
Dihidropiridīna kalcija antagonisti	ISAH hipertensija gados vecākiem cilvēkiem Stenokardija Miega artēriju ateroskleroze Grūtniecība		Tahiaritmijas CHF
Ne-dihidropiridīna kalcija antagonisti	Stenokardija Miega artēriju ateroskleroze Supraventrikulāra tahikardija	AV blokāde II-III p. CHF
ACEI	CHF LV disfunkcija pēc MI nefropātijas Proteinūrija
Angiotenzīna receptoru blokatori	Diabētiskā nefropātija 2. tipa diabēta gadījumā Diabētiska MAU proteīnūrija LVH AKE inhibitoru izraisīts klepus	Grūtniecība Hiperkaliēmija Divpusēja nieru artēriju stenoze
α1 blokatori	Labdabīga prostatas hiperplāzija Dislipidēmija	Ortostatiskā hipotensija	CHF
Imidazolīna receptoru agonisti	Metaboliskais sindroms Cukura diabēts		Smaga CHF AV blokāde II-III stadija.

3. NODAĻA. HIPOTENSĪVAS ZĀLES

Diurētiskie līdzekļi.

Diurētiskie līdzekļi ir zāles, kuru tieša iedarbība uz nierēm izraisa nātrija un ūdens reabsorbcijas kavēšanu un līdz ar to izdalītā šķidruma daudzuma palielināšanos.

Saskaņā ar jaunākajiem Amerikas Savienoto Valstu Apvienotās nacionālās hipertensijas kontroles komitejas ieteikumiem (JNC VII, 2003) un Pasaules Veselības organizācijas un Starptautiskās Hipertensijas biedrības (WHO/IAS, 2003) ieteikumu papildinājumiem, diurētiskie līdzekļi kā sākotnējais. hipertensijas terapija jāparaksta visiem pacientiem ar hipertensiju, izņemot tos, kuriem ir kontrindikācijas.

Diurētisko līdzekļu klasifikācija

Diurētiskos līdzekļus var klasificēt dažādos veidos:

1) pēc ķīmiskās struktūras,

2) atbilstoši diurētiskās iedarbības mehānismam,

3) pēc darbības lokalizācijas nefronā.

Saskaņā ar darbības mehānismu izšķir šādas diurētisko līdzekļu grupas:

§ karboanhidrāzes inhibitori;

§ osmotiskie diurētiskie līdzekļi;

§ palielina galvenokārt Na +, K +, Cl - (cilpas diurētisko līdzekļu) izdalīšanos no organisma;

§ palielina Na +, Cl - izdalīšanos no organisma (tiazīdi un tiazīdiem līdzīgie diurētiskie līdzekļi);

§ mineralokortikoīdu receptoru antagonisti;

§ nieru epitēlija nātrija kanālu inhibitori (netieši aldosterona antagonisti, kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi).

Visbiežāk diurētiskie līdzekļi tiek iedalīti trīs grupās atkarībā no to darbības vietas nefronā, kas nosaka natriurētiskā efekta smagumu, kas izteikts kā izdalītā nātrija procents no kopējā nieru glomerulos filtrētā nātrija daudzuma.

§ Spēcīgi diurētiskie līdzekļi (t.i., izraisot vairāk nekā 15-20% filtrētā nātrija izdalīšanos):

Organiskie dzīvsudraba savienojumi (pašlaik klīniskajā praksē netiek izmantoti);

Sulfamonlantranilskābes atvasinājumi (furosemīds, bumetanīds, piretanīds, torasemīds utt.);

Fenoksietiķskābes atvasinājumi (etakrīnskābe, indakrinons u.c.).

§ Diurētiskie līdzekļi ar mērenu nātrijurētisko efektu (t.i., izraisot 5-10% filtrētā nātrija izdalīšanos):

Benzotiadiazīna atvasinājumi (tiazīdi un hidrotiazīdi) - hlortiazīds, hidrohlortiazīds, bendroflumetiazīds, politiazīds, ciklotiazīds utt.;

Heterocikliskie savienojumi, kas pēc kanāliņu darbības mehānisma ir līdzīgi tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, ir hlortalidons, metolazons, klopamīds, indapamīds, ksipamīds utt.

§ Zemas darbības diurētiskie līdzekļi (t.i., tie, kas izraisa mazāk nekā 5% filtrētā nātrija izdalīšanos):

Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi - amilorīds, triamterēns, spironolaktons;

Oglekļa anhidrāzes inhibitori - acetazolamīds u.c. (neizmanto arteriālās hipertensijas ārstēšanā);

Osmotiskie diurētiskie līdzekļi - mannīts, urīnviela, glicerīns u.c. (neizmanto arteriālās hipertensijas ārstēšanā).

Tiazīdu, cilpu un kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi, ko izmanto hipertensijas ārstēšanā, atšķiras pēc darbības vietas nieru kanāliņu līmenī.

§ Tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi nomāc nātrija jonu reabsorbciju Henles cilpas augšupejošās daļas biezā segmenta līmenī, kas atrodas nieru garozā, kā arī nieres sākotnējā daļā. distālās kanāliņu.

§ Cilpas diurētiskie līdzekļi ietekmē nātrija jonu reabsorbciju tajā Henles cilpas augšupejošās daļas biezā segmenta daļā, kas atrodas nieru medulā. Šajā sadaļā kanāliņi ir ūdens necaurlaidīgi, bet notiek aktīva hlora transportēšana kanāliņu šūnās, ko pavada ievērojama nātrija reabsorbcija. Tā ir hlora transporta blokāde, kas izraisa natriurēzes un diurēzes palielināšanos.

§ Kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi bloķē nātrija jonu apmaiņu pret kālija joniem distālo vītņoto kanāliņu un savācējvadu līmenī. Tas noved pie kālija aiztures un nātrija jonu reabsorbcijas nomākšanas.

Diurētisko līdzekļu darbības lokalizācija parādīta 5. attēlā.

H2O

Pasīvs

Cl-

H2O

transports

ADH

Aktīvs

transports

Rīsi. 5. Diurētisko līdzekļu darbības lokalizācija.

Piezīme: 1 – karboanhidrāzes inhibitori; 2 – osmotiskie diurētiskie līdzekļi; 3 – cilpas diurētiskie līdzekļi; 4 – tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi; 5 – kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi.

Diurētisko līdzekļu ietekme uz nieru hemodinamiku un galveno jonu izdalīšanos ir parādīta 2. tabulā.

2. tabula. Diurētisko līdzekļu ietekme uz nieru hemodinamiku un galveno jonu izdalīšanos

Diurētiskie līdzekļi	KF	PC	Jonu izvadīšana
Na+	K+	Ca++	Mg++	Cl-	HCO3-
Oglekļa anhidrāzes inhibitori	↓	#			#	#
Osmotisks
Cilpa
Tiazīdi un tiazīdiem līdzīgi	#	#			↓
Netiešie aldosterona antagonisti	#	#		↓	↓	↓		#
Tiešie aldosterona antagonisti	#	#		↓	#	↓		#

Piezīme: - palielināt; ↓ - samazinājums; # - ietekmes trūkums.

Diurētisko līdzekļu farmakokinētika

Diurētisko līdzekļu farmakokinētiskie parametri ir parādīti 3. tabulā.

3. tabula. Diurētisko līdzekļu farmakokinētiskie parametri

Narkotikas	Deva, mg/dienā	DB, %	Eliminācijas ilgums	Iznīcināšanas ceļi
Tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskie līdzekļi
Hidrohlortiazīds	12,5-50	60-80	6-18	nieres
Hlortiazīds	250-500		6-12	nieres
Indapamīds	1,5-2,5		12-24	nieres + aknas
Xipamīds	10-40		12-24	nieres + aknas
Metolazons	2,5-5	50-60	12-24	nieres + aknas
Hlortalidons	12,5-50		24-72	nieres + aknas
Cilpas diurētiskie līdzekļi
Bumetanīds	0,5-4	60-90	2-5	nieres + aknas
Torasemīds	2,5-10	80-90	6-8	nieres + aknas
Furosemīds	20-240	10-90	2-4	nieres
Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi
Amilorīds	5-10		6-24	nieres
Triamterēns	50-150		8-12	nieres + aknas
Spironolaktons	25-100		3-5 dienas	aknas

Piezīme: BD – biopieejamība.

TD labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, tāpēc tos izraksta ēšanas laikā vai pēc ēšanas, vienu reizi no rīta vai divas reizes no rīta. Ārstēšanas laikā ir ieteicama diēta, kas bagāta ar kāliju un zemu nātrija saturu.Cilpas diurētiskie līdzekļi ir spēcīgi diurētiskie līdzekļi, kas izraisa ātru, īslaicīgu efektu. To hipotensīvā iedarbība ir daudz mazāk izteikta nekā tiazīdu grupas zālēm, devas palielināšana ir saistīta ar dehidratāciju. Izrakstīts no rīta tukšā dūšā.

Tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu (TD) hipotensīvās darbības mehānisms

TD darbība saistībā ar asinsspiedienu ir sadalīta 3 fāzēs: akūtā, subakūtā un hroniskā. Akūtā fāze ilgst 3-4 nedēļas, un asinsspiediena pazemināšanās notiek natriurēzes palielināšanās, ekstracelulārā šķidruma un bcc tilpuma samazināšanās un ar to saistītā CO samazināšanās dēļ. Ja ēdienā tiek uzņemts liels nātrija daudzums, TD ārstēšanas efektivitāte var būt zema vai vispār nebūt.

Pēc tam 2-3 nedēļu laikā (subakūtā fāze) pēc CO samazināšanās tiek novērota RAS un SAS aktivitātes palielināšanās. Šī neirohumorālā aktivācija izraisa kompensējošu BCC pieaugumu, kas joprojām ir nedaudz samazināts.

TD lietošanas hroniskajā fāzē tiek novērota OPSS samazināšanās. Šis process ir saistīts ar izmaiņām SMC jonu kanālu aktivācijā un asinsvadu tonusa samazināšanos.

Tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu īpašības

1) Mērena nātrijurētiskā (un diurētiskā) iedarbība un ilgāka iedarbība nekā cilpas diurētiskiem līdzekļiem.

2) Vislielākā diurētiskā un hipotensīvā iedarbība tiek sasniegta, izrakstot salīdzinoši nelielas TD devas (12,5 - 25 mg hidrohlortiazīda dienā vai līdzvērtīgas citu tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu devas). Turpinot palielināt devu, antihipertensīvā iedarbība nepalielinās.

3) Samazināta iedarbība pacientiem ar nieru mazspēju (kreatinīna līmenis serumā virs 2,0 mg/dl; glomerulārās filtrācijas ātrums mazāks par 30 ml/min).

4) Samazina kalcija jonu izdalīšanos ar urīnu (kalciju saudzējoša iedarbība).

Vairākām diurētiskām zālēm, kuru ķīmiskā struktūra atšķiras no TD, ir tām līdzīgas farmakoloģiskās īpašības, kas dod pamatu tos saukt par tiazīdiem līdzīgiem diurētiskiem līdzekļiem. Indapamīds ieņem īpašu vietu tiazīdu tipa diurētisko līdzekļu grupā. Indapamīds atšķiras no citiem tiazīdu un tiazīdu tipa diurētiskiem līdzekļiem ar to, ka tam līdzās diurētiskajam efektam ir tieša vazodilatatora iedarbība uz sistēmiskajām un nieru artērijām. Perifērā vazodilatācija ir saistīta ar zāļu spēju inhibēt kalcija jonu iekļūšanu SMC un stimulēt prostaciklīna sintēzi. Ir zināms, ka indapamīds izraisa LVH maiņu. Blakusparādību biežums, lietojot indapamīdu, ir mazāks nekā ar citiem tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem.

Indapamīdam ir tuvas vēl divas zāles - ksipamīds un metolazons. Šīm zālēm ir ievērojama nātrija un diurētiska iedarbība pat pacientiem ar smagu nieru mazspēju (glomerulārās filtrācijas ātrums mazāks par 30 ml/min).

Cilpas diurētisko līdzekļu (LD) īpašības
1) Izteikta, bet īslaicīga diurētiska iedarbība.

PD darbības periodā ievērojami palielinās nātrija jonu izdalīšanās ar urīnu, bet pēc zāļu diurētiskās iedarbības pārtraukšanas nātrija jonu izdalīšanās ātrums samazinās līdz līmenim, kas ir zemāks par sākotnējo līmeni. Šo parādību sauc par “rikošeta fenomenu” (vai atsitienu). Tiek pieņemts, ka “atsitiena fenomena” pamatā ir strauja RAS un, iespējams, citu antinatriurētisko neirohumorālo sistēmu aktivizēšana, reaģējot uz masīvu PD izraisītu diurēzi. "Atsitiena fenomena" esamība izskaidro, kāpēc cilpas diurētiskie līdzekļi, lietojot vienu reizi dienā, var būtiski neietekmēt nātrija jonu ikdienas izdalīšanos. Lai panāktu nātrija jonu izvadīšanu no organisma un panāktu hipotensīvu efektu, 2 reizes dienā jāparaksta īslaicīgas darbības PD (furosemīds un bumetanīds). Ilgstošas ​​darbības PD (torsemīdam) nav atsitiena efekta, tāpēc tie ir efektīvāki hipertensijas ārstēšanā.

2) Diurētiskais efekts ievērojami palielinās, palielinoties devai.

3) efektivitātes saglabāšana pie zema glomerulārās filtrācijas ātruma, kas ļauj izmantot PD hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar nieru mazspēju.

4) Palielināta kalcija jonu izdalīšanās ar urīnu.

5) lielāka zāļu blakusparādību smaguma pakāpe.

Kāliju aizturošo diurētisko līdzekļu (KD) īpašības

1) KD novērš kālija zudumu urīnā, darbojoties distālo vītņoto kanāliņu līmenī un savācot kanālus kā konkurējošs aldosterona antagonists (spironolaktons) vai tieši kālija jonu sekrēcijas inhibitori (amilorīds, triamterēns).

2) Izrakstīts kombinācijā ar tiazīdu vai cilpas diurētiskiem līdzekļiem kā kāliju aizturošas zāles.

3) Kā monoterapiju spironolaktonu lieto “idiopātiska hiperaldosteronisma” ārstēšanā, kad aldosterona hipersekrēciju izraisa virsnieru garozas divpusēja hiperplāzija.

4) Zāļu blakusparādības ir: hiperkaliēmija, ginekomastija un impotence vīriešiem, menstruālā cikla traucējumi un hirsutisms sievietēm.

Diurētisko līdzekļu blakusparādības

1. Elektrolītu traucējumi:

§ hipokaliēmija, kas var izraisīt ventrikulāras aritmijas;

§ hipomagnēmija.

2. Metabolisma ietekme:

§ traucēta ogļhidrātu tolerance,

§ paaugstināts TG, ZBL holesterīna līmenis asinīs,

§ hiperurikēmija.

3. Seksuāla disfunkcija:

§ impotence.

4. Ietekme uz asinīm:

§ trombocitopēnija,

§ leikopēnija.

5. Ototoksicitāte (cilpas diurētiskie līdzekļi).

Kontrindikācijas diurētisko līdzekļu lietošanai

§ podagra,

§ hipokaliēmija.

Mijiedarbība

Zāļu mijiedarbība, kas saistīta ar beta blokatoriem, ir parādīta tabulā. 4.

4. tabula. Zāļu mijiedarbība, kas saistīta ar diurētiskiem līdzekļiem