Kardioloģijas klīniskās prakses vadlīnijas. Klīniskās vadlīnijas specializācijai "kardioloģija". Kā notiek operācija

Tie ietver galveno kardiovaskulāro patoloģiju diagnostikas un ārstēšanas aprakstu, kā arī prasības dinamiskās ambulatorās novērošanas organizēšanai.

↯ Vairāk rakstu žurnālā

No raksta jūs uzzināsit

Arteriālā hipertensija

Arteriālo hipertensiju sauc par pastāvīgu sistoliskā spiediena paaugstināšanos virs 140 mm Hg. un/vai diastoliskais spiediens virs 90 mm Hg.

Šie sliekšņi ir balstīti uz klīnisko pētījumu rezultātiem, kas ir pierādījuši terapijas priekšrocības, kuru mērķis ir pazemināt asinsspiedienu pacientiem ar "esenciālo hipertensiju" un "simptomātisku arteriālo hipertensiju". Slimība ir hroniska.

Sirds mazspēja (akūta un hroniska)

2020. gada Nacionālajās kardioloģijas klīniskajās vadlīnijās HF tiek uzskatīts par stāvokli, kas saistīts ar sirds muskuļa darbības un struktūras traucējumiem, kurā miokarda skābekļa pieprasījuma apmierināšana kļūst iespējama tikai tad, kad paaugstinās sirds piepildījuma spiediens.

Akūta sirds mazspēja rada draudus pacienta dzīvībai, jo strauji palielinās simptomi un attīstās plaušu tūska vai kardiogēns šoks.

Tādēļ šis nosacījums prasa steidzamus pasākumus un agrīnu pacienta hospitalizāciju kardioloģiskajā slimnīcā.

Hronisku HF raksturo pakāpeniska simptomu intensitātes palielināšanās līdz pat dekompensācijas attīstībai.

Sirds išēmija

Tas var būt organisks (neatgriezenisks) un funkcionāls (pārejošs). Visbiežākais koronāro artēriju slimības cēlonis ir stenozējoša ateroskleroze spazmas, trombocītu "pielipšanas", intravaskulāras trombozes rezultātā.

Sirds išēmijas jēdziens ietver gan stabilus, gan nestabilus apstākļus.

Galvenais sirds išēmiskās slimības nopietnākās izpausmes, miokarda infarkta, cēlonis ir muskuļu nepietiekams uzturs, ko izraisa aterosklerozes asinsvadu slimības.

Ateroskleroze ietekmē artērijas sienu. Elastības zuduma dēļ tiek zaudēta pietiekamas izplešanās iespēja. Aterosklerozes plāksnīšu nogulsnēšanās no iekšpuses izraisa trauka diametra sašaurināšanos, apgrūtina barības vielu piegādi. Tiek uzskatīts, ka kritiskais samazinājums ir 50% no diametra. Tajā pašā laikā sāk parādīties sirds hipoksijas (skābekļa trūkuma) klīniskie simptomi. Tas izpaužas stenokardijas lēkmēs.

Pilnīga koronārās artērijas bloķēšana izraisa nekrozes (nekrozes) vietas attīstību miokarda infarkta gadījumā. Visā pasaulē šī patoloģija joprojām tiek uzskatīta par vienu no galvenajiem pieaugušo nāves cēloņiem.

Savlaicīga sirds asinsvadu stentēšana palīdz novērst smagu aterosklerozes komplikāciju attīstību.

Kas ir stentēšana?

Termins "stentēšana" attiecas uz stenta ievietošanas operāciju artērijas iekšpusē, kā rezultātā sašaurinātā daļa tiek mehāniski paplašināta un tiek atjaunota normāla asinsrite orgānā. Operācija attiecas uz endovaskulāru (intravaskulāru) ķirurģisku iejaukšanos. To veic asinsvadu profila nodaļās. Tam nepieciešami ne tikai augsti kvalificēti ķirurgi, bet arī tehniskais aprīkojums.

Ķirurģijā ir izveidotas metodes ne tikai koronāro stentēšanai (sirds asinsvadu), bet arī stentu uzstādīšanai miega artērijā, lai novērstu smadzeņu išēmijas pazīmes, augšstilba artērijā - kāju aterosklerozes izmaiņu ārstēšanai, vēdera aortā un gūžas daļā - izteiktu aterosklerozes bojājumu pazīmju klātbūtnē.

Kas ir "stents", šķirnes

Stents ir viegla sieta caurule, kas ir pietiekami spēcīga, lai ilgstoši atbalstītu artēriju. Stents tiek izgatavots no metālu sakausējumiem (parasti kobalta) saskaņā ar augsto tehnoloģiju. Ir daudz veidu. Tie atšķiras pēc izmēra, acs struktūras un pārklājuma veida.

Var izdalīt divas stentu grupas:

• nepārklāts - izmanto operācijām uz vidēja izmēra artērijām;
• Pārklāts ar speciālu polimēra apvalku, kas gada laikā izdala zāles, kas novērš artēriju atkārtotu stenozi. Šādu stentu izmaksas ir daudz dārgākas. Tos ieteicams uzstādīt koronārajos traukos, un tiem nepieciešama pastāvīga zāļu lietošana, lai samazinātu asins recekļu veidošanos.

Kā notiek operācija?

Lai stentu sirds asinsvadus, augšstilba artērijā tiek ievietots katetrs, kura galā atrodas niecīgs balons ar stentu. Rentgena aparāta kontrolē katetru ievieto koronāro artēriju mutē un pārvieto uz vēlamo sašaurināšanās vietu. Pēc tam balons tiek piepūsts līdz vajadzīgajam diametram. Šajā gadījumā aterosklerozes nogulsnes tiek nospiestas sienā. Atsperei līdzīgais stents tiek paplašināts un atstāts vietā pēc balona iztukšošanas un katetra noņemšanas. Tā rezultātā tiek atjaunota asinsrite.

Operācija parasti tiek veikta vietējā anestēzijā. Ilgst no vienas līdz trīs stundām. Pirms operācijas pacientam tiek ievadīti asins šķidrinātāji, lai novērstu trombozi. Ja nepieciešams, tiek uzlikti vairāki stenti.

Pēc operācijas pacients līdz septiņām dienām pavada slimnīcā ārsta uzraudzībā. Viņam ieteicams dzert daudz šķidruma, lai kontrastvielas izvadītu ar urīnu. Lai novērstu trombocītu salipšanu un asins recekļu veidošanos, tiek noteikti antikoagulanti.

Kam indicēta operācija, apskate

Koronāro sirds slimību pacientu atlasi ķirurģiskai ārstēšanai veic kardioķirurgs konsultants. Dzīvesvietas poliklīnikā pacientam veic nepieciešamo izmeklējumu minimumu, tai skaitā visas obligātās asins un urīna analīzes iekšējo orgānu darbības noteikšanai, lipogrammu (kopējais holesterīns un tā frakcijas), asins recēšanu. Elektrokardiogrāfija ļauj noskaidrot miokarda bojājumu vietas pēc sirdslēkmes, procesa izplatību un lokalizāciju. Sirds ultraskaņas izmeklēšana attēlos skaidri parāda visu priekškambaru un sirds kambaru daļu darbību.

Stacionārā angiogrāfija ir obligāta. Šī procedūra sastāv no kontrastvielas intravaskulāras injekcijas un rentgena staru sērijas, kas tiek uzņemta, piepildoties asinsvadu gultnei. Tiek identificēti visvairāk skartie zari, to lokalizācija un sašaurināšanās pakāpe.

Intravaskulārā ultraskaņa palīdz novērtēt artērijas sienas iespējas no iekšpuses.

Izmeklējums ļauj angioķirurgam noteikt precīzu paredzētā stenta ievietošanas vietu, noteikt iespējamās operācijas kontrindikācijas.

Indikācijas operācijai:

• smagas biežas stenokardijas lēkmes, ko kardiologs definējis kā stāvokli pirms infarkta;
• atbalsts koronāro artēriju šuntēšanai (apvedceļš ir mākslīgās asinsrites ierīkošana, apejot aizsprostoto asinsvadu), kam desmit gadu laikā ir tendence sašaurināt;
• veselības apsvērumu dēļ ar smagu transmurālu infarktu.

Kontrindikācijas

Stenta ievietošanas neiespējamība tiek noteikta pārbaudes laikā.

• Plaši izplatīta visu koronāro artēriju iesaistīšanās, kuras dēļ nav noteiktas stentēšanas vietas.
• Sašaurinātās artērijas diametrs ir mazāks par 3 mm.
• Samazināta asins recēšana.
• Nieru, aknu darbības traucējumi, elpošanas mazspēja.
• Pacienta alerģiska reakcija uz joda preparātiem.

Stentēšanas priekšrocības salīdzinājumā ar citām operācijām:

• tehnikas zema invazivitāte - nav nepieciešams atvērt krūtis;
• īss pacienta uzturēšanās laiks slimnīcā;
• salīdzinoši zemas izmaksas;
• ātra atveseļošanās, atgriešanās darbā, nav ilgstošas ​​pacienta invaliditātes.

Operācijas komplikācijas

Tomēr 1/10 no operētajiem pacientiem bija komplikācijas vai nevēlamas sekas:

• kuģa sienas perforācija;
• asiņošana;
• asins uzkrāšanās veidošanās hematomas veidā augšstilba artērijas punkcijas vietā;
• stenta tromboze un nepieciešamība pēc atkārtotas stentēšanas;
• traucēta nieru darbība.

Video, kurā parādīta operācijas būtība:

Atveseļošanās periods

Atliktā sirds asinsvadu stentēšana var būtiski uzlabot pacienta pašsajūtu, taču tas neaptur aterosklerozes procesu, nemaina traucēto tauku vielmaiņu. Tādēļ pacientam būs jāievēro ārsta receptes, jāuzrauga holesterīna un cukura līmenis asinīs.

Mums būs jāizslēdz dzīvnieku tauki no uztura un jāierobežo ogļhidrāti. Nav ieteicams ēst treknu cūkgaļu, liellopu gaļu, jēra gaļu, sviestu, speķi, majonēzi un asās garšvielas, desiņas, sieru, kaviāru, makaronus no necietām kviešu šķirnēm, šokolādi, saldumus un konditorejas izstrādājumus, baltmaizi, kafiju, stipru tēju, alkohols un alus, gāzētie saldie dzērieni.

Diēta paredz, ka uzturā jāiekļauj dārzeņi un augļi salātos vai svaigās sulās, vārīta mājputnu gaļa, zivis, graudaugi, cietie makaroni, biezpiens, piena produkti, zaļā tēja.

Ir nepieciešams noteikt 5-6 ēdienreizes dienā, kontrolēt svaru. Ja nepieciešams, veiciet badošanās dienas.

Ikdienas rīta vingrinājumi uzlabo vielmaiņu un uzlabo garastāvokli. Jūs nevarat nekavējoties sākt smagus vingrinājumus. Ieteicams staigāt, vispirms īsos attālumos, pēc tam palielinot attālumu. Lēna staigāšana pa kāpnēm ir populāra. Jūs varat trenēties uz simulatoriem. Pacientiem obligāti jāiemācās skaitīt pulsu. Izvairieties no ievērojamas pārslodzes ar paaugstinātu sirdsdarbības ātrumu. Sportam ieteicama riteņbraukšana un peldēšana.

Narkotiku terapija nozīmē zāles, kas pazemina asinsspiedienu (hipertensijas pacientiem), statīnus, lai normalizētu holesterīna līmeni, un zāles, kas samazina asins recekļu veidošanos. Pacientiem ar cukura diabētu jāturpina specifiska ārstēšana, kā norādījis endokrinologs.

Labāk, ja rehabilitācija pēc stentēšanas tiks veikta sanatorijas-kūrorta vidē, ārstu uzraudzībā.

Stentēšanas operācija tiek veikta apmēram četrdesmit gadus. Metodoloģija un tehniskais atbalsts tiek nepārtraukti pilnveidots. Indikācijas paplašinās, vecuma ierobežojuma nav. Visiem pacientiem ar koronāro sirds slimību ieteicams nebaidīties no ķirurga konsultācijas, tā ir iespēja paildzināt aktīvu dzīvi.

Galvas un kakla asinsvadu aterosklerozes pazīmes un ārstēšana

Smadzeņu asinsrites nodrošināšana lielā mērā ir atkarīga no artēriju stumbru stāvokļa, kas ir aortas zari. Dzemdes kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumi ir būtisks faktors hroniskas smadzeņu asinsrites mazspējas attīstības patoģenēzē. Ar kakla un miega artēriju asinsvadu aterosklerozi cilvēkam ir paaugstināts nopietnu komplikāciju risks, līdz pat nāvei.

Kakla asinsvadu ateroskleroze ir sistēmiska slimība, kuras galvenais cēlonis ir aterosklerozes plāksnes. Ja šādi pacienti tiek diagnosticēti un ārstēti novēloti, tiem ir išēmiska insulta risks. Kakla mugurkaula asinsvadu aterosklerozes ārstēšana tiek veikta asinsvadu ķirurģijas un neiroloģijas speciālistu uzraudzībā.

Stāvokļa raksturojums

Dzemdes kakla asinsvadu ateroskleroze ir holesterīna metabolisma sistēmisku traucējumu lokāla izpausme. Holesterīna koncentrācijas palielināšanās sistēmiskajā cirkulācijā izraisa ateromatozu plāksnīšu veidošanos, kam seko miega artēriju stenoze. Šis asinsvadu veids ir elastīgs cauruļveida veidojums, kas ir elastīgs pēc konsistences un ar gludām sienām.

Ar vecumu saistīts asinsspiediena paaugstināšanās kakla traukos, kā arī holesterīna koncentrācijas paaugstināšanās asinīs izraisa iepriekš minēto aterosklerozes plankumu veidošanos. Sākotnējo slimības stadiju raksturo brīdis, kad tauku elementi tiek nogulsnēti asinsvadu sieniņas reģionā, pie kuriem pēc tam tiek piestiprinātas saistaudu šķiedras un kalcija daļiņas. Šo elementu kombināciju sauc par aterosklerozes aplikumu. Šis blīvais patoloģiskais veidojums ir galvenais asinsvadu lūmena sašaurināšanās un asinsrites traucējumu cēlonis šajā jomā.

Sašaurinoties kakla asinsvadu lūmenam par vairāk nekā 50%, pacients palielina nopietnu traucējumu veidošanās risku, kas saistīts ar sliktu smadzeņu audu perfūziju. Ilgstoši traucēta perfūzija izraisa skābekļa badu un tādas nopietnas sekas kā išēmisks smadzeņu insults. Kakla asinsvadu aterosklerozes, simptomu un ārstēšanas izpētē ir iesaistīts speciālists neirologs un kardiologs.

Cēloņi

Aterosklerozes bojājums var izraisīt dažādu ķermeņa asinsvadu bloķēšanu. Tā sauktā asinsvadu oklūzija notiek uz lokālas tauku elementu uzkrāšanās fona, kas ir kalcija sāļi, holesterīns un iznīcināto asins elementu fragmenti. Dzemdes kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu attīstību veicina šādi nelabvēlīgi faktori:

• Ilgstoša glikozes koncentrācijas palielināšanās asinīs;
• Nepareizs uzturs, kam raksturīgs pārmērīgs augstas kaloritātes pārtikas, treknu, ceptu un pikantu pārtikas patēriņš;
• Alkohola lietošana un smēķēšana;
• Liekais svars;
• Mazkustīgs dzīvesveids (fiziskā neaktivitāte);
• Aknu sintētiskās funkcijas palielināšanās, kā rezultātā liels daudzums endogēnā holesterīna nonāk sistēmiskajā cirkulācijā;
• Iepriekš pārnestas infekcijas un iekaisuma slimības.

Īpašs galvas un kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu risks ir pakļauts cilvēkiem, kuru ķermeni ietekmē vairāki no uzskaitītajiem faktoriem. Veidojoties ateromatozām plāksnēm lielo asinsvadu un miega artēriju zonā, cilvēks automātiski ietilpst smadzeņu asinsrites traucējumu un smadzeņu katastrofu riska grupā.

Simptomi

Tāpat kā jebkuram šīs slimības veidam, arī kakla artēriju aterosklerozei raksturīgs ilgs klīniskā attēla trūkums. Slimības progresēšanas gadījumā cilvēks sāk uztraukties par minimāliem simptomiem, kas vairumā gadījumu tiek uztverti kā vispārējs savārgums, kas saistīts ar nogurumu. Ja cilvēkam ir kakla asinsvadu ateroskleroze, simptomi var būt šādi:

• Īslaicīgas reiboņa epizodes;
• Intensīvas sāpes galvas un kakla rajonā, kas visbiežāk tiek uztvertas kā veģetatīvās-asinsvadu distonijas un meteosensitivitātes izpausmes;
• Vājums un vispārējs savārgums, kas rodas gan miera stāvoklī, gan fiziskas slodzes laikā;
• Redzes asuma samazināšanās, kā arī tā saukto mušu parādīšanās acu priekšā;
• Miega traucējumi, līdz pat bezmiega veidošanās.

Ja parādās iepriekš minētie simptomi, katram cilvēkam ieteicams sazināties ar medicīnas speciālistu, lai veiktu visaptverošu ķermeņa pārbaudi. Jo ātrāk patoloģiskais process attīstās kakla asinsvadu reģionā, jo intensīvāk izpaužas šīs slimības klīniskā aina.

Ir arī saraksts ar visbīstamākajām klīniskajām izpausmēm, kas norāda uz pastāvīgu smadzeņu asinsrites traucējumu attīstību organismā. Šīs izpausmes ietver:

• Spontāns redzes zudums vienā no acs, kas nav saistīts ar traumatisku bojājumu galvas zonā;
• Augšējo vai apakšējo ekstremitāšu nejutīguma un tirpšanas sajūta. Parasti šādu simptomu pavada nespēja kontrolēt roku un kāju motorisko aktivitāti;
• Nepamatots samaņas zudums, ko papildina pastiprināta svīšana un ādas bālums;
• Runas funkcijas pārkāpums, neiespējamība veidot frāzes un izteikt domas;
• Orientācijas zudums apkārtējā telpā.

Personai ar līdzīgiem simptomiem palielinās nopietnu smadzeņu asinsrites traucējumu risks, līdz pat smadzeņu avārijai. Šādai personai nepieciešama neatliekamā medicīniskā palīdzība, kam seko hospitalizācija neiroloģiskā nodaļā.

Diagnostika

Diagnostikas izmeklēšanas sākumposmā medicīnas speciālists apkopo un analizē pacienta sūdzības. Standarta medicīniskā aptauja šajā gadījumā ietver informācijas vākšanu par jebkādu hronisku orgānu un sistēmu slimību klātbūtni, dažādu zāļu grupu uzņemšanu, kā arī par iedzimtu noslieci uz šīs slimības attīstību. Kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu diagnostika ietver šādas darbības:

1. Kakla asinsvadu ultraskaņas izmeklēšana ar Doplera funkciju. Šī neinvazīvā diagnostikas metode ļauj novērtēt asins artēriju caurlaidību noteiktā apgabalā, kā arī aprēķināt asins plūsmas ātrumu. Asinsvada lūmena stenozes līmeni mēra procentos. Varam teikt, jo mazāks procents, jo lielāks ir neatgriezenisku procesu veidošanās risks smadzenēs;
2. MRI angiogrāfija. Pateicoties šai tehnikai, var detalizēti novērtēt kakla trauku stāvokli. Pirms pētījuma sākuma katram pacientam tiek injicēts īpašs kontrastviela, pateicoties kurai uz iegūtā attēla tiek novērtēta asinsvadu caurlaidība;
3. Datortomogrāfiskā angiogrāfija. Šī neinvazīvā rentgena metode ļauj precīzi vizualizēt smadzeņu un asinsvadu anatomiskās struktūras. Pirms pētījuma sākuma pacientam injicē īpašu kontrastvielu, kam seko momentuzņēmums. Iegūtais attēls sniedz informāciju par artēriju sašaurināšanās pakāpi un precīzu ateromatozo plāksnīšu lokalizāciju;
4. Smadzeņu angiogrāfiskā izmeklēšana. Šī metode attiecas uz minimāli invazīvām metodēm šī patoloģiskā stāvokļa diagnosticēšanai. Lai iegūtu informāciju par asinsvadu stāvokli kaklā, pacientam tiek uzstādīts īpašs arteriālais katetrs, caur kuru tiek piegādāta kontrastviela.

Ārstēšana

Kakla mugurkaula aterosklerozes asinsvadu bojājumu kompleksā terapija neietver šādus svarīgus punktus:

• Diētas terapija;
• Dzīvesveida korekcija;
• Narkotiku terapija.

Ar uzskaitīto stāvokļa korekcijas metožu neefektivitāti pacientiem tiek nozīmētas ķirurģiskas ārstēšanas metodes.

Diētas un dzīvesveida korekcija

Liela nozīme ir pareizas uztura organizēšanai kakla asinsvadu aterosklerozes gadījumā. Diētiskās terapijas galvenais mērķis ir ierobežot tādu pārtikas produktu patēriņu, kas var izraisīt holesterīna koncentrācijas palielināšanos sistēmiskajā cirkulācijā. Sākotnējā kakla asinsvadu aterosklerozes stadija paredz šādus uztura ieteikumus:

• Ikdienas uzturā ieteicams dot priekšroku svaigiem augļiem, dārzeņiem un augļu sulām;
• No ikdienas uztura ir jāizslēdz pārtikas produkti, kas bagāti ar dzīvnieku taukiem, kūpināta gaļa, cepta pārtika un ātrās ēdienreizes;
• Jūras zivis un jūras veltes ir īpaši labvēlīgas to cilvēku ķermenim, kuri cieš no kakla asinsvadu aterosklerozes. Šie pārtikas produkti satur bioloģiski aktīvās vielas, kas palīdz pazemināt holesterīna līmeni asinīs un normalizē vielmaiņas procesus organismā.

Konstatējot kakla artēriju aterosklerozi, cilvēkam ieteicams pēc iespējas ātrāk atteikties no alkohola un tabakas smēķēšanas. Liekā svara klātbūtnē cilvēkam ieteicams ne tikai koriģēt uzturu, bet arī palielināt fizisko slodzi. Palielinoties asinsspiediena rādītājiem, pacientam tiek nozīmēta antihipertensīvā terapija. Dažiem pacientiem, kuriem ir kakla galveno artēriju ateroskleroze, lai novērstu psihoemocionālo faktoru, aterosklerozes veidošanos, tiek nozīmētas psihoterapeita konsultācijas.

Narkotiku terapija

Kakla asinsvadu aterosklerozes medikamentozās ārstēšanas galvenais mērķis ir smadzeņu katastrofas novēršana. Ārstēšanas plānu un ilgumu individuāli sastāda medicīnas speciālists. Ārstēšanas taktikas izvēli ietekmē asinsvadu lūmena sašaurināšanās pakāpe, kā arī pastāvīgas smadzeņu audu išēmijas veidošanās risks.

Efektīva zāļu terapija ir iespējama tikai tad, ja asinsvadu lūmena sašaurināšanās pakāpe nepārsniedz 50%. Turklāt, ja pacients nepiekrīt operācijai, tiek veikta ārstēšana ar medikamentiem. Kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumu ārstēšanā izmanto šādas zāļu grupas:

• Antihipertensīvie līdzekļi. Šajā lielajā zāļu grupā ietilpst AKE inhibitori, diurētiskie līdzekļi, kalcija kanālu blokatori un beta blokatori. Šīs grupas narkotiku ietekmē tiek regulēti un kontrolēti asinsspiediena rādītāji. Šo līdzekļu izmantošana ir saistīta ar to, ka asinsspiediena paaugstināšanās ir viens no galvenajiem aterosklerozes veidošanās iemesliem;
• Disagreganti. Un šajā narkotiku grupā ietilpst Clopidogrel, Aspirīns, Tiklopidīns. Šo zāļu darbības mērķis ir novērst asins recēšanu un tās retināšanu. Tas jo īpaši attiecas uz cilvēkiem, kuri cieš no kakla asinsvadu aterosklerozes bojājumiem, jo ​​biezām asinīm ir grūti iziet cauri sašaurinātajam artērijas lūmenam;
• Statīni. Šīs grupas zāles nodrošina holesterīna koncentrācijas samazināšanos sistēmiskajā cirkulācijā, kas ir ateromatozo plāksnīšu nogulsnēšanās novēršana.

Ķirurģija

Ķirurģiskās ārstēšanas metodes ir ieteicamas pacientiem ar augstu un vidēji smagu kakla asinsvadu stenozes pakāpi. Operācijas galvenais mērķis ir novērst tik briesmīgu komplikāciju kā insultu. Operācijas laikā tiek noņemtas ateromatozās plāksnes un paplašināts sklerozētā trauka lūmenis.

Dzemdes kakla asinsvadu aterosklerozes ārstēšanai tiek izmantotas šādas operācijas:

1. Karotīdu stentēšana. Pateicoties šai tehnikai, ir iespējams paplašināt asinsvadu lūmenu. Šī iejaukšanās tiek veikta angiogrāfiskā vadībā. Sākotnējā operācijas stadija ir elastīga katetra ievadīšana ateromatozās plāksnes lokalizācijas vietā. Šim nolūkam pacientam tiek ievietots augšstilba artērijas katetrs. Caur uzstādīto katetru asinsvada lūmenā tiek ievietots cits katetrs, kurā atrodas īpašs balons. Šī balona iedarbībā asinsvadu lūmenis tiek paplašināts un ateromatozā plāksne ir saplacināta;
2. Karotīdu endarterektomija. Šīs ķirurģiskās iejaukšanās laikā ateromatozās plāksnes tiek likvidētas. Operācijas laikā medicīnas speciālists izdara ādas griezumu miega artērijas projekcijas zonā, pēc tam zem stenozes zonas tai uzliek skava. Nākamais operācijas posms ir artērijas atdalīšana, tās attīrīšana no tauku nogulsnēm, kam seko šūšana;
3. Šuntu uzstādīšana uz miega artērijas. Šīs procedūras būtība ir alternatīvu asinsvadu ceļu izveide, pa kuriem asinis plūst uz smadzenēm. Apakšējo ekstremitāšu saphenous vēnu izmanto kā bioloģisku materiālu anastomozes veidošanai. Pēc tā sauktā apvedceļa izveidošanas tiek normalizēta cilvēka asinsrite smadzeņu audos, kas samazina išēmijas un smadzeņu katastrofas risku.

Profilakse

Ir daudz vieglāk novērst iespējamās slimības komplikācijas, nekā tās izārstēt. Šī patoloģiskā stāvokļa profilakse tieši ir atkarīga no tā rašanās cēloņa. Vispārējo preventīvo pasākumu plānu var iedalīt šādos punktos:

• Atteikšanās lietot alkoholu un tabaku;
• Uztura racionalizēšana un ar dzīvnieku taukiem bagātas pārtikas ierobežošana;
• Fiziskās aktivitātes palielināšana un hipodinamijas novēršana;
• Glikozes līmeņa kontrole asinīs;
• Ar tendenci attīstīties arteriālai hipertensijai, ieteicams novērot kardiologu un terapeitu, kā arī lietot atbilstošus medikamentus.

Izārstēt aterosklerozes pazīmes ar tautas līdzekļiem iespējams tikai kombinācijā ar konservatīvām metodēm.

Krūškurvja aortas aneirisma (sirds aorta): cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana, prognoze

Aorta ir viens no lielajiem lielajiem asinsvadiem, kas stiepjas tieši no sirds un veicina asiņu pārvietošanos mazāka diametra artērijās. Tajā pārvietojas ar skābekli bagātinātas arteriālās asinis, kas pa izejošajām artērijām sasniedz visus cilvēka orgānus. Aorta sākas no sirds kreisā kambara spuldzes formā, kuras diametrs ir aptuveni 2,5-3 cm, pēc tam turpinās augšupejošas daļas, aortas arkas un lejupejošās daļas formā. Aortas lejupejošā daļa ir sadalīta krūšu kurvja un vēdera daļā.

Aneirisma ir lokāla vāja vieta asinsvadu sieniņā, kas izspiežas uz āru zem asins spiediena traukā. Šis izvirzījums var sasniegt dažādus izmērus, līdz pat milzīgai aneirismai (diametrs vairāk nekā 10 cm). Šādu aneirismu briesmas ir tādas, ka šajā vietā esošās asinsvadu sienas nestabilitātes dēļ asinis var plūst starp artērijas iekšējām membrānām ar to atslāņošanos. Dažreiz aneirisma var plīst ar masīvu iekšēju asiņošanu, izraisot pacienta tūlītēju nāvi. Aneirisma maisiņš var rasties jebkurā aortas vietā, taču saskaņā ar statistiku tas notiek retāk krūšu rajonā nekā vēdera rajonā (attiecīgi 25% un 75%). Pēc formas izvirzījumam var būt vārpstveida un maisu formas.

Krūškurvja aortas aneirisma cēloņi

Krūškurvja aortas aneirisma cēloņsakarības konkrētam pacientam bieži vien nav skaidri. Kopumā mēs varam teikt, ka vīrieši, kas vecāki par piecdesmit, ir visvairāk pakļauti augšupejošās aortas aneirismas attīstībai, tas ir, dzimums un vecums ietekmē asinsvadu sienas vājumu artērijās, tostarp aortā.

Turklāt vairumā gadījumu pastāv saistība starp aneirismu un esošo aortas aterosklerozi. Sakarā ar to, ka ateroskleroze ir citu sirds slimību cēlonis, pacientiem ar iepriekšēju sirdslēkmi, insultu un koronāro sirds slimību krūšu aortas aneirisma tiek reģistrēta biežāk nekā cilvēkiem bez šādām slimībām.

Dažiem pacientiem ir iedzimtas sirds un asinsvadu sistēmas struktūras iezīmes. Tie ir īpaši izteikti cilvēkiem ar Marfana sindromu. Tas ir sindroms, kam raksturīgs saistaudu "vājums". Tā kā saistaudu šķirnes ir atrodamas katrā orgānā, trauka sienas sastāv arī no saistaudu rāmja. Marfana sindroma gadījumā strukturālo proteīnu sintēzes pārkāpumi noved pie tā, ka asinsvadu siena pakāpeniski kļūst plānāka un kļūst jutīga pret aneirisma veidošanos.

Dažreiz aneirisma var attīstīties vairākus gadus pēc krūškurvja sienas traumas. Aneirismas rašanās laiks katram ir atšķirīgs un svārstās no gada vai diviem līdz 15-20 vai vairāk.

No retākām cēloņsakarībām var atzīmēt pārnēsāto tuberkulozi un sifilisu ar augšupejošās daļas, aortas arkas vai tās lejupejošās daļas bojājumiem, kā arī citas infekcijas slimības ar aortas sienas iekaisumu - ar aortītu.

Papildus predisponējošiem faktoriem, kas var izraisīt aortas sienas retināšanu, iekšējām ietekmēm vajadzētu izraisīt izvirzījumu veidošanos, un tas tiek veikts uz augsta asinsspiediena rēķina. Tādēļ pacientiem ar arteriālo hipertensiju pastāv krūšu aortas aneirisma attīstības risks.

Krūškurvja aortas aneirisma simptomi

Neliela izmēra (mazāk nekā 2-3 cm diametrā) aneirismas gadījumā simptomi var nebūt ilgu laiku un parādās tikai tad, kad jau ir radušās komplikācijas. Tas ir slikti pacientam, jo ​​ilgu laiku cilvēks dzīvo bez nepatīkamiem simptomiem, neko nenojaušot, un tad viņam var rasties aneirisma noslāņošanās vai plīsums, kam ir nelabvēlīgs iznākums.

Gadījumā, ja augšupejošās daļas vai aortas arkas aneirisma izdara spiedienu uz videnes orgāniem krūtīs, pacientam ir atbilstoši simptomi. Parasti, kad aortas arkas aneirisma sasniedz ievērojamu izmēru, ir tādas pazīmes kā:

• Sausa klepus lēkmes, kad traheja ir saspiesta,
• Nosmakšanas sajūta slodzes vai miera stāvoklī,
• Grūtības norīt pārtiku, ko izraisa barības vada saspiešana
• Balss aizsmakums līdz pat pilnīgai afonijai ar recidivējoša nerva saspiešanu, kas inervē balseni un balss saites,
• Sāpes sirds rajonā ar apstarošanu starpribu reģionā,
• Saspiežot augšējo dobo vēnu, pacients atzīmē sejas un kakla ādas pietūkumu, dzemdes kakla vēnu pietūkumu, dažreiz vienā pusē, zilganu sejas ādas krāsu,
• Kad nervu kūļi ir saspiesti, var novērot vienpusēju zīlītes sašaurināšanos un augšējā plakstiņa ptozi, kas apvienota ar sausām acīm un ko vieno Hornera sindroma jēdziens.

Sarežģītas krūškurvja aortas aneirisma klīniskā aina attīstās vardarbīgi un atšķiras atkarībā no pacienta stāvokļa smaguma pakāpes.

Krūškurvja aortas nekomplicētas aneirismas diagnostika

Slimības diagnozi var noteikt pat pacienta intervijas un izmeklēšanas stadijā. Papildus anamnēzes datiem ārsts novērtē objektīvu pazīmju esamību - pulsācijas sajūtu, zondējot jūga dobumu virs krūšu kaula ar aortas velves aneirismu, pulsējošu veidojumu, kas redzams acij zem krūšu kaula xiphoid procesa, paātrināta sirdsdarbība, bālums un ādas cianoze.

Lai apstiprinātu diagnozi, pacientam tiek parādītas papildu pētījumu metodes:

Nekomplicētas aortas aneirisma ārstēšana

Diemžēl aortas aneirisma ir pilnīgi neatgriezenisks anatomisks veidojums, tāpēc bez ķirurģiskas ārstēšanas tās augšana var progresēt ar pieaugošu komplikāciju risku. Visbiežāk pret to ir jutīgas krūšu aortas aneirismas, kuru diametrs ir 5-6 cm vai vairāk. Šajā sakarā tieši šāda izmēra aneirismas tiek pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai, un aneirismas, kas ir mazākas par 5 cm, var tikt pakļautas paredzamajai taktikai un, ja iespējams, konservatīvai pamatslimības ārstēšanai.

Tā, piemēram, personām ar nelielu krūšu aortas aneirisma izmēru, bez blakus esošo orgānu saspiešanas pazīmēm un ar minimālu dissekcijas risku nepieciešama tikai dinamiska novērošana ar kardiologa izmeklējumu reizi sešos mēnešos, ar ehokardioskopiju un MSCT. sirds reizi sešos mēnešos vai gadā. Aterosklerozes un hipertensijas klātbūtnē pacientam tiek parādīta pastāvīga zāļu uzņemšana (hipolipidēmijas - statīni, hipotensīvie līdzekļi, diurētiskie līdzekļi utt.).

Palielinoties aneirismas augšanai, saņemot datus no MSCT vai Echo-CS, kas liecina par labu aortas sienas sadalīšanai, pacientam ir indicēta operācija. Tātad, palielinoties aneirismas diametram par vairāk nekā puscentimetru sešos mēnešos vai par centimetru gadā, tā ir absolūta indikācija operācijai. Bet parasti aneirisma augšanas dinamika ir aptuveni viens milimetrs gadā aortas augšupejošajai un lejupejošajai daļai.

Ķirurģiskā ārstēšanas metode ietver divu veidu operācijas. Pirmā metode ir atvērtas sirds operācijas veikšana, izmantojot sirds-plaušu aparātu, un to veic, sadalot krūškurvja sieniņu - torakotomiju. Operāciju sauc par aortas aneirisma rezekciju. Pēc piekļuves krūšu aortai tiek izgriezts aneirismas maisiņš un, izmantojot šuves, uz atdalītajām aortas sieniņām tiek uzlikts mākslīgais transplantāts. Pēc rūpīgas, rūpīgas anastomozes uzlikšanas starp augšupejošo sekciju, arku un lejupejošās aortas krūšu daļu, brūce tiek šūta slāņos.

Pašlaik aortas artroplastikai izmanto transplantātus, kas izgatavoti no materiāla, ko sauc par dakronu. Protēzi var uzstādīt jebkurā krūšu aortas daļā – augšupejošā, izliektā vai lejupejošā veidā. Labākai transplantācijai transplantāts ir pārklāts ar kolagēnu un antibakteriāliem līdzekļiem. Tas novērš iekaisumu un parietālo trombu veidošanos protezēšanas aortas lūmenā.

Otrs paņēmiens aneirismas likvidēšanai ir tāds, ka pacientam caur artērijām tiek nogādāta zonde ar endoprotēzi galā uz aneirismas vietu, kas ir fiksēta virs un zem aneirismas maisiņa. Tādējādi aneirisma tiek "izslēgta" no asinsrites, kas novērš komplikāciju attīstību.

Tā kā šobrīd endovaskulārās metodes tikai sāk plaši izmantot, visbiežāk tiek izmantota brīvpieejas aneirismas rezekcija, izmantojot sirds-plaušu aparātu. Protams, šīs ierīces lietošanas risks ir nopietnāks nekā endovaskulāras iejaukšanās risks, tāpēc sirds ķirurgs var ieteikt šo divu metožu kombinētu lietošanu vienam pacientam.

Kuru no metodēm piemērot konkrētam pacientam un kad, izlemj ārsts pacienta dinamiskās novērošanas laikā. Tādēļ pacientiem ar nesen diagnosticētām sūdzībām, kā arī ar jau konstatētu krūšu aortas aneirisma diagnozi, savlaicīgi jākonsultējas ar kardiologu un kardioķirurgu, un pēc tam jāapmeklē ik pēc sešiem mēnešiem, ievērojot visus medicīniskos ieteikumus.

Vai ir kādas kontrindikācijas operācijai?

Tā kā krūšu aortas aneirisma ir ārkārtīgi bīstama slimība, operācijai nav absolūtu kontrindikāciju, īpaši veselības apsvērumu dēļ. No relatīvajām kontrindikācijām var atzīmēt akūtas infekcijas, akūtas kardioloģiskās un neiroloģiskās slimības, kā arī smagas hroniskas patoloģijas saasināšanos. Bet gadījumā, ja tiek pieņemta plānota iejaukšanās aortā un aizkavētās operācijas dēļ nav riska dzīvībai, to var atlikt uz labvēlīgāku periodu, kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies. Īpašā riska grupā ietilpst gados vecāki pacienti (vecāki par 70 gadiem), īpaši tie, kuriem ir smaga hroniska sirds mazspēja. Šajā gadījumā jautājums par operācijas lietderību tiek izlemts stingri individuāli.

Video: krūšu aortas endoprotezēšanas piemērs

Komplikācijas bez ārstēšanas

Neskatoties uz to, ka krūšu aortas aneirismas rezekcijas operācija ir daudz stundu un grūta, nav jābaidās, ja ārsts pārliecinoši iesaka operāciju. Saskaņā ar statistiku, mirstība uz operāciju galda un agrīnā pēcoperācijas periodā svārstās no 5 līdz 15%, saskaņā ar dažādiem autoriem. Tas ir nesalīdzināmi mazāks par mirstību bez ārstēšanas, jo pirmajos piecos gados pēc augošas aneirismas izraisītu sūdzību parādīšanās jeb no aneirismas diagnosticēšanas brīža mirst līdz 60-70% pacientu. Šajā sakarā operācija faktiski ir vienīgais veids, kā novērst krūšu aortas aneirismas komplikācijas. Bez ārstēšanas pacientam neizbēgami attīstīsies aneirisma sadalīšanās un plīsums, taču, kad tas notiks, neviens ārsts nevar paredzēt. Šajā sakarā aortas aneirisma atgādina bumbu ar laika degli.

Tātad šīs slimības komplikācijas ir aneirisma sadalīšana, aneirisma plīsums un trombemboliski apstākļi. Visi no tiem izpaužas kā vispārējs nopietns stāvoklis ar stiprām sāpēm krūtīs un vēderā (kad sadalīšana izplatās lejupejošā aortā). Tiek atzīmēta arī ādas bālums, auksti sviedri, vieglprātība un šoka attēls. Bez ārstēšanas un bieži pat ar ārkārtas operāciju pacients mirst.

Vai pēc operācijas ir iespējamas komplikācijas?

Komplikācijas pēc operācijas ir reti (apmēram 2,7%), taču joprojām pastāv zināms to attīstības risks. Tātad visbīstamākie ir asiņošana no aortas, akūts sirdslēkme, akūts insults un apakšējo ekstremitāšu paralīze (ārstējot torakoabdominālās aneirismas - uz krūšu kurvja un vēdera apgabala robežas). Sarežģījumus var izraisīt ne tikai aortas sienas šuvju neveiksme, bet arī asins recekļu iekļūšana mazākās artērijās, kas stiepjas no spuldzes un loka, kas apgādā sirdi un smadzenes ar asinīm. Komplikāciju rašanās ir atkarīga ne tik daudz no operācijas kvalitātes, bet gan no aneirismas sākotnējā stāvokļa un trombotisko masu klātbūtnes tajā.

Kur tiek veikta aortas rezekcija un cik tas maksā?

Rezekcijas operāciju ar krūšu aortas nomaiņu var veikt daudzos lielākajos federālajos centros. Operāciju var veikt gan uz kvotas, gan uz pacienta personīgo līdzekļu rēķina. Intervences izmaksas var ievērojami atšķirties atkarībā no aneirisma atrašanās vietas, protēzes veida un operācijas veida (atvērta vai intravaskulāra). Piemēram, Maskavā slimnīcā tiek veikta aneirismas rezekcija. Sečenovs, Ķirurģijas institūtā. Višņevskis, slimnīcā. Botkins un citās klīnikās. Cena svārstās no 50 000 līdz 150 000 rubļu un vairāk.

Prognoze

Krūškurvja aortas aneirismas prognoze ir atkarīga no aneirismas maisiņa atrašanās vietas, izmēra un aneirismas augšanas dinamikas. Turklāt prognozi nosaka noslāņošanās un plīsuma riska pakāpe. Piemēram, viens no riska pakāpes novērtēšanas kritērijiem ir aortas diametra indeksa aprēķins. Šis indikators tiek definēts kā aneirisma diametra attiecība cm un pacienta ķermeņa laukums metros. Rādītājs ir mazāks par 2,75 cm / m "norāda, ka prognoze pacientam, visticamāk, būs labvēlīga, jo plīsuma risks ir mazāks par 4% gadā, rādītājs 2,75-4,25 norāda uz mērenu risku (8%), un salīdzinoši labvēlīga prognoze , un indekss, kas pārsniedz 4,25, vajadzētu brīdināt ārstu, jo plīsuma risks ir augsts (vairāk nekā 25%), un prognoze joprojām ir apšaubāma. Tāpēc pacientam ir jāievēro sirds ķirurga ieteikumi un jāpiekrīt operācijai, ja ārsts uzstāj, jo operācija ievērojami samazina krūšu aortas aneirisma letālu komplikāciju risku.

Video: aortas aneirisma programmā "Dzīvot veselīgi".

2. darbība: pēc apmaksas uzdodiet savu jautājumu zemāk esošajā formā ↓ 3. darbība: Jūs varat papildus pateikties speciālistam ar vēl vienu maksājumu par patvaļīgu summu

Priekškambaru fibrilācijas diagnostika
Priekškambaru fibrilācija (AF) tiek diagnosticēta 20-30% pacientu ar išēmisku insultu (pirms, pēc insulta vai insulta laikā). Īpaši liela uzmanība jāpievērš asimptomātiskām (ieskaitot sevis atvieglojošām) AF epizodēm.

• Neplānotais AF skrīnings ir indicēts pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem (pulsa kontrole vai EKG miera stāvoklī) (pierādījumu klase esB).
• Sistemātiska EKG vadīta AF skrīnings ir indicēts visiem pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem vai kuriem ir augsts insulta risks (klase IIaV).
• Pacientiem, kuriem ir bijis insults vai TIA, AF noteikšanai ir indicēta EKG miera stāvoklī, kam seko EKG kontrole vismaz 72 stundas (klase esB).
• Pacientiem ar insultu tiek parādīta papildu ilgstoša EKG uzraudzība (ieskaitot cilpas EKG reģistratoru implantāciju), lai identificētu iespējamu asimptomātisku AF (klase IIaV).

Pacientiem ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem vai defibrilatoriem priekškambaru elektroda klātbūtne ļauj kontrolēt priekškambaru ritmu. Tādējādi var identificēt pacientus ar priekškambaru augsta ātruma epizodēm (AHRE). Šādu epizožu klātbūtne ir saistīta ar ievērojami lielāku apstiprinātu AF epizožu biežumu (5,56 reizes) un išēmisku insultu vai sistēmisku emboliju (2,56 reizes). Tajā pašā laikā insulta biežums pacientiem ar AHRE ir mazāks nekā pacientiem ar apstiprinātu AF; Ne visiem šiem pacientiem ir AF. Tas, vai pacientiem ar AHRE ir indicēta antitrombotiskā terapija, pašlaik tiek pētīts divos klīniskajos pētījumos (ARTESiA un NOAH — AFNET 6). Šobrīd pacientiem ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem vai defibrilatoriem ieteicams kontrolēt priekškambaru funkcionēšanas biežumu un, ja tiek konstatētas augsta frekvences priekškambaru aktivitātes epizodes, tās papildus jāizmeklē, lai konstatētu ĀF, kā arī novērtētu. išēmisku komplikāciju risks.

• Pacientiem ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem vai kardioverteriem regulāri jānovērtē priekškambaru biežums. Ja tiek konstatētas biežas priekškambaru darba epizodes, nepieciešama papildu izmeklēšana (EKG monitorings), lai pārbaudītu AF un nozīmētu atbilstošu ārstēšanu (klase esV).

1. attēls. Pacientu vadība ar augsta frekvences priekškambaru aktivitātes epizodēm, kas reģistrētas no implantētām ierīcēm.

* - dažās retās situācijās antikoagulantus var izrakstīt bez AF pārbaudes. Šī pieeja prasa detalizētu diskusiju ar pacientu un rūpīgu riska/ieguvuma attiecības novērtējumu.

Asiņošanas riska novērtējums
Šis ieteikumu izdevums nedod priekšroku nevienai konkrētai skalai hemorāģisko komplikāciju riska stratifikācijai. Tiek norādīts, ka ir izstrādātas vairākas šādas skalas (galvenokārt pacientiem, kas lieto K vitamīna antagonistus (AVK)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. To lietošanai vajadzētu palīdzēt identificēt un, ja iespējams, koriģēt modificētus asiņošanas riska faktorus (1. tabula).

• AF pacientiem, kuri lieto perorālos antikoagulantus, jāizmanto īpašas riska stratifikācijas skalas, lai identificētu potenciāli modificētus asiņošanas riska faktorus (klase IIaV).

1. tabula. Modificējami un nemodificējami hemorāģisko komplikāciju riska faktori pacientiem, kuri saņem antikoagulantus (pamatojoties uz asiņošanas riska stratifikācijas skalām)./ p>

* -dažādos mērogos

Antitrombotisku zāļu izvēle
Galvenie aspekti ir šādi:
- aspirīnu nedrīkst lietot, lai novērstu trombemboliskas komplikācijas pacientiem ar AF
- pacientiem ar CHA2DS2-VASc punktu skaitu 1 vīriešiem un 2 sievietēm jāapsver antikoagulantu (nevis aspirīna) iecelšana.
- pacientiem ar nevalvulāru AF pirmās izvēles zāles ir “jauni” perorālie antikoagulanti
2. attēls. Insulta riska profilakse pacientiem ar AF.

• Antikoagulantu lietošana trombembolisku komplikāciju profilaksei ir indicēta pacientiem ar AF un indeksu. CHA2DS2-VASc2 vai vairāk vīriešiem, 3 vai vairāk sievietēm (klaseesA).
• Vīriešiem ar indeksa vērtībuCHA2DS2-VASc1 un sievietēm ar indeksa vērtībuCHA2DS2-VASc 2 ir iespējams izrakstīt antikoagulantus, izvērtējot pacienta individuālās īpašības un viņa vēlmes (klase IIaB).
• Ja antikoagulantu terapija pirmo reizi tiek nozīmēta pacientiem, kuri var lietot PLA (apiksabānu, dabigatrānu, rivaroksabānu, edoksabānu), viņiem tiek dota priekšroka, nevis VKA (klase). esA).
• Tiem, kuri saņem AVK, rūpīgi jāuzrauga INR uzturēšanās laiks mērķa diapazonā, jācenšas sasniegt tā maksimālās vērtības (klase esA).
• Ja pacients jau lieto VKA, ir iespējams pāriet uz NOAC, ja laiks, kas INR paliek mērķa diapazonā, ir neapmierinošs, neskatoties uz labu terapijas ievērošanu vai koncentrējoties uz pacienta vēlmēm (ja nav kontrindikāciju, piemēram, mākslīgās sirds vārstuļu protēzes) (kl IIbA).

Kreisā priekškambaru piedēkļa oklūzija vai izolācija

• Kreisā priekškambara piedēkļa ķirurģisko izolāciju vai oklūziju var veikt atvērtas sirds operācijas laikā pacientam ar AF (klase IIbV).
• Kreisā priekškambara piedēkļa ķirurģisko izolāciju vai oklūziju var veikt AF torakoskopiskās operācijas laikā (klase IIbV).

Nepilnīgas LA piedēkļa izolācijas un atlikušās asins plūsmas klātbūtnes gadījumā var palielināties insulta risks, tāpēc:

• Pēc LA piedēkļa ķirurģiskas izolēšanas vai oklūzijas pacientam ar AF un augstu insulta risku jāturpina lietot antikoagulantus (klase esV).

• Kreisā priekškambara piedēkļa oklūziju insulta profilaksei var veikt pacientam ar kontrindikācijām ilgstošai antikoagulantu terapijai (piemēram, anamnēzē ir dzīvībai bīstama asiņošana ar neatgriezenisku cēloni) (klase IIbB).

Insulta ārstēšana
Efektīva un apstiprināta išēmiska insulta ārstēšana ir rekombinantā audu plazminogēna aktivatora (rtPA) ievadīšana 4,5 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās. Sistēmiskā trombolīze ir kontrindicēta pacientiem, kuri lieto perorālos antikoagulantus, taču to var veikt, ja pacientiem, kuri lieto VKA, INR ir mazāks par 1,7, vai pacientiem, kuri saņem dabigatrānu ar aPTT normas robežās un pēdējo zāļu devu lietoja pirms vairāk nekā 48 stundām. Lai PLA varētu ievadīt antidotus, kam seko trombolīze, ir nepieciešami pētījumi klīniskajos pētījumos. Pacientiem ar distālās iekšējās miega artērijas vai vidējās smadzeņu artērijas oklūziju, kas saņem antikoagulantus, trombektomiju var veikt 6 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās.
Sekundārā insulta profilakse
Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai atsākšana pēc išēmiska insulta vai TIA
Jo lielāks insults, jo lielāks ir hemorāģisko komplikāciju risks agrīnas antikoagulantu ievadīšanas gadījumā. Tāpēc eksperti iesaka sākt lietot antikoagulantus no 1 līdz 12 dienām atkarībā no insulta lieluma; pacientiem ar smagu insultu pirms antikoagulantu terapijas uzsākšanas jāveic otra tomogrāfiskā izmeklēšana, lai izslēgtu hemorāģisko transformāciju (3. attēls). Iepriekšējs insults jeb TIA ir nozīmīgākais atkārtota insulta riska faktors, tāpēc šie pacienti gūst maksimālu labumu no antikoagulantu lietošanas. Var izmantot gan K vitamīna antagonistus, gan PLA. PLA saņemšana ir saistīta ar nedaudz labākiem rezultātiem, kas, pirmkārt, ir saistīts ar mazāku intrakraniālo asiņošanu skaitu. Ja pacientam antikoagulantu terapijas laikā ir bijis TIA vai insults, ieteicams zāles mainīt.
3. attēls. Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai atsākšana pēc išēmiska insulta vai TIA.

(Šie ieteikumi lielā mērā ir balstīti uz ekspertu atzinumiem, nevis perspektīviem pētījumiem)
Antikoagulantu terapijas uzsākšana pēc intrakraniālas asiņošanas
Dažās situācijās antikoagulantus var izrakstīt 4-8 nedēļas pēc intrakraniālas asiņošanas (īpaši, ja tās cēlonis ir novērsts vai ir novērsti ar to saistītie asiņošanas riska faktori (1. tabula), piemēram, nekontrolēta hipertensija). Antikoagulantu terapija šajā situācijā samazina atkārtotu išēmisku insultu un mirstības risku. Lemjot par antikoagulantu terapiju, vēlams izvēlēties zāles ar vislabāko drošības profilu. Lēmums par antikoagulantu atkārtotu aktivizēšanu jāpieņem koleģiāli kardiologam / neirologam / neiroķirurgam. 4. attēlā parādīts algoritms antikoagulantu izrakstīšanai pēc intrakraniālas asiņošanas, pamatojoties uz ekspertu atzinumu un retrospektīvo pētījumu datiem.
4. attēls. Antikoagulantu terapijas uzsākšana vai atsākšana pēc intrakraniālas asiņošanas.

• Pacientiem ar AF tūlīt pēc išēmiska insulta LMWH vai UFH terapija nav ieteicama (ieteikumu klaseIII, pierādījumu līmenisA).
• Pacientiem, kuriem antikoagulantu terapijas laikā ir bijis TIA vai insults, jānovērtē un jāoptimizē terapijas ievērošana (IIa C).
• Pacientiem, kuri saņem antikoagulantus un kuriem ir bijis vidēji smags vai smags insults, ārstēšana ar antikoagulantiem jāpārtrauc uz 3-12 dienām, atkarībā no daudznozaru speciālistu komandas rezultātiem, kas novērtē asiņošanas un atkārtota insulta risku. IIaC).
• Pirms antikoagulantu terapijas uzsākšanas vai atsākšanas insulta sekundārai profilaksei, aspirīnu ( IIaB).
• Sistēmisku trombolīzi nedrīkst veikt pacientiem, kuru INR pārsniedz 1,7, kā arī pacientiem, kuri lieto dabigatrānu, ja APTT ir virs normas ( IIIC).
• Pacientiem ar insultu priekšroka tiek dota NOAC, nevis VKA vai aspirīnam ( esB).
• Pēc insulta vai TIA kombinēta terapija ar perorālu antikoagulantu + antitrombocītu līdzekli (IIIB).
• Pēc intrakraniālas asiņošanas pacientiem ar AF perorālos antikoagulantus var atjaunot pēc 4-8 nedēļām, ja tiek novērsts asiņošanas cēlonis vai novērsti riska faktori ( IIbB).

Kā samazināt asiņošanu cilvēkiem, kuri lieto antikoagulantus
Galvenais veids ir modificējamo riska faktoru korekcija (sk. 1. tabulu). Piemēram, SBP normalizēšana samazina asiņošanas risku.
Iepriekšēja asiņošana un anēmija ir arī nozīmīgi riska faktori. Visbiežākais asiņošanas avots ir kuņģa-zarnu trakts. Salīdzinot ar varfarīnu, dabigatrāns 150 mg divas reizes dienā, rivaroksabāns 20 mg un edoksabāns 60 mg palielina kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku. Tiem, kuri saņēma dabigatrānu 110 mg 2 reizes dienā un apiksabānu 5 mg 2 reizes dienā, GCC risks bija salīdzināms ar tiem, kuri saņēma varfarīnu. Nesen publicētie novērojumu pētījumi nav atkārtojuši šos atklājumus, kas, šķiet, norāda uz nelielu negatīvu PLA ietekmi. Parasti, ja tiek identificēts un koriģēts asiņošanas avots, var izrakstīt antikoagulantus (tas attiecas arī uz intrakraniālu asiņošanu).
INR svārstības ir arī asiņošanas riska faktors. Varfarīna terapija jāmaina uz PLA, ja TTR (INR noturība mērķa diapazonā 2,0-3,0) ir mazāks par 70%. Tāpat, ja nepieciešams, pielāgojiet PLA devu, koncentrējoties uz pacienta vecumu, nieru darbību un ķermeņa svaru.
Hronisks alkoholisms un pārmērīga dzeršana ir traucējumi, kas jākoriģē pacientiem, kuri saņem CBC (palielinās asiņošanas risks aknu bojājumu, barības vada varikozas vēnas, augsta ievainojumu riska, sliktas ārstēšanas dēļ).
Bieži kritieni un demence ir saistīti ar sliktu prognozi pacientiem ar AF, un nav skaidru pierādījumu, ka šī prognoze ir saistīta ar paaugstinātu asiņošanas risku. Antikoagulantus drīkst ievadīt ne tikai pacientiem ar ļoti augstu kritienu risku (piemēram, pacientiem ar epilepsiju un smagu multisistēmisku atrofiju ar kritieniem guļus) vai dažiem pacientiem ar smagu demenci, kuri netiek aprūpēti.
Ģenētiskajiem testiem ir neliela ietekme uz TTR un varfarīna terapijas drošību, un tie nav ieteicami ikdienas lietošanai.
Runājot par "tilta terapiju" invazīvu iejaukšanās laikā, pašlaik tiek uzskatīts, ka lielāko daļu sirds procedūru (PCI, elektrokardiostimulatora implantācija) var veikt, neatceļot antikoagulantus un ja iejaukšanās ir saistīta ar augstu asiņošanas risku un perorāliem antikoagulantiem. joprojām ir jāatceļ.tilta terapiju drīkst izmantot tikai pacientiem ar mehāniski protēzētiem sirds vārstuļiem. CBC pārtraukšanas laikam jābūt minimālam, lai novērstu insultu.

Pieejas pacientu ārstēšanai ar asiņošanu uz perorālo antikoagulantu fona
5. attēls. Pacientu ar akūtu asiņošanu ārstēšana antikoagulantu terapijas laikā.

FFP - svaigi saldēta plazma; KKP - protrombīna kompleksa koncentrāts.

Standarta koagulācijas testi nesniedz papildu informāciju pacientiem, kuri lieto PLA (izņemot APTT pacientiem, kuri lieto dabigatrānu). Īpaši testi ir atšķaidīta trombīna laiks (HEMOCLOT) dabigatrānam un kalibrēta anti-Xa aktivitātes kvantitatīva noteikšana Xa faktora inhibitoriem. Tomēr šie testi bieži vien nav pieejami ikdienas lietošanai un visbiežāk tiem nav nozīmes akūtas asiņošanas ārstēšanā.
Ja pēdējā NOAC deva tika lietota nesen (2-4 stundas pirms asiņošanas), var būt ieteicams lietot aktīvo ogli un/vai izskalot kuņģi. Lai izvadītu dabigatrānu no asinsrites, var izmantot dialīzi.
Pašlaik klīniskai lietošanai ir pieejams specifisks pretlīdzeklis dabigatrānam – medikaments idarucizumabs.

Perorālo antikoagulantu ievadīšana pacientiem, kuriem ir bijusi asiņošana vai kuriem ir augsts asiņošanas risks
Lai gan antikoagulantu lietošana ir jāpārtrauc aktīvas asiņošanas laikā, diezgan retos gadījumos tie ir jāatceļ pēc tās. Ja pacientam ir bijusi asiņošana jebkura antikoagulanta klātbūtnē, zāles jāmaina. Lielāko daļu lielas asiņošanas cēloņu, piemēram, nekontrolētu hipertensiju, peptisku čūlu vai intrakraniālu mikroaneirismu, var novērst.
Ieteikumi pacientu ārstēšanai ar asiņošanu uz perorālo antikoagulantu fona un hemorāģisko komplikāciju profilaksei:

• Pacientiem, kuri saņem antikoagulantus, jāmeklē hipertensijas kontrole, lai samazinātu asiņošanas risku (ieteikumu klase IIA, pierādījumu līmenis B).
• Pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, dabigatrāns jāparaksta samazinātā devā 110 mg 2 reizes dienā, lai samazinātu asiņošanas risku ( IIbB).
• Pacientiem ar augstu kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risku priekšroka jādod dabigatrānam 150 mg 2 reizes dienā, rivaroksabānam 20 mg 1 reizi dienā un enoksabānam 60 mg dienā, AVK vai citiem NOAC ( IIAB).
• Pacientiem, kuriem tiks nozīmēti perorālie antikoagulanti, ir jānodrošina atbilstoši ieteikumi un ārstēšana, lai novērstu pārmērīgu alkohola lietošanu. IIaB).
• Pirms ārstēšanas ar VKA uzsākšanas nav ieteicams veikt ģenētiskos testus.IIIB).
• Antikoagulantu atkārtota nozīmēšana pēc asiņošanas epizodes lielākajai daļai pacientu ir iespējama pēc multidisciplināras komandas situācijas izvērtēšanas, ņemot vērā visas antikoagulantu ārstēšanas iespējas un citas iejaukšanās insulta profilaksei, kā arī pēc riska faktoru korekcijas uzlabošanas. asiņošana un insults ( IIaB).
• Akūtas aktīvas asiņošanas gadījumā ir ieteicams pārtraukt ārstēšanu ar perorāliem antikoagulantiem, līdz tiek novērsts asiņošanas cēlonis ( esC).

Kombinētā terapija: perorālie antikoagulanti un antiagreganti
Apmēram 15% pacientu ar AF jebkad ir bijis MI; 5-15% pacientu ar AF var būt nepieciešama PCI. Vienlaicīga antitrombotisku zāļu lietošana ievērojami palielina lielas asiņošanas risku. NOAC pievienošana mono- vai duālai prettrombocītu terapijai palielina smagas asiņošanas risku attiecīgi par 79-134%, tikai nedaudz samazinot išēmisku komplikāciju risku. Tāpēc kopumā jācenšas pēc iespējas samazināt trīskāršās antitrombotiskās terapijas laiku (6. un 7. attēls). Nelietojiet PLA kombinētajā terapijā devās, kas ir mazākas par tām, kas ir pierādītas kā efektīvas insulta profilaksē. Kombinētās terapijas ietvaros jāizvairās no prazugrela un tikagrelora lietošanas, priekšroku dodot klopidogrelam (izņemot gadījumus, kad zāles ir jāparaksta, piemēram, stenta trombozes gadījumā, lietojot aspirīnu un klopidogrelu).
6. attēls. Antitrombotiskā terapija pēc AKS pacientiem AF, kuriem nepieciešami antikoagulanti.

7. attēls. Antitrombotiskā terapija pēc plānveida PCI pacientiem ar AF, kuriem nepieciešami antikoagulanti.

• Noteiktām pacientu kategorijām trīskāršās terapijas vietā var nozīmēt duālo terapiju ar KLA + klopidogrelu ( IIbC).

Antikoagulanti AF katetra ablācijas laikā un pēc tās
Ablāciju var veikt, neatceļot AVK (INR 2-3). Ir uzkrāts pietiekami daudz datu no augsti kvalificētiem centriem par drošu ablācijas veikšanu PLA klātbūtnē. Ablācijas laikā ir nepieciešams injicēt UFH ar aktīvo recēšanas laiku, kas pārsniedz 300 sekundes. Pēc ablācijas visiem pacientiem vismaz 8 nedēļas jāievada perorālie antikoagulanti. Nākotnē antikoagulantu terapija tiek nozīmēta atkarībā no insulta riska (jo saglabājas AF atkārtošanās risks, tai skaitā asimptomātiska AF).

Antikoagulantu terapija grūtniecēm

• Antikoagulantu terapija ir indicēta grūtniecēm ar AF un augstu insulta risku. Lai samazinātu teratogēno efektu un asiņošanas risku dzemdību laikā, pirmajā grūtniecības trimestrī un 2-4 nedēļas pirms paredzamā dzemdību datuma, jāparaksta heparīns (devā, kas pielāgota pacienta ķermeņa masai). Pārējā laikā gan heparīns, gan AVK ( esB).
• PLA nedrīkst ievadīt grūtniecēm un sievietēm, kuras plāno grūtniecību (III).

Trešajā trimestrī ir nepieciešama biežāka koagulogrammas kontrole, jo bieži grūtniecēm šajā laikā ir nepieciešamas lielas heparīna vai VKA devas, lai panāktu atbilstošu antikoagulāciju. Ja grūtnieces ar mehānisku vārstuļa nomaiņu nolemj pārtraukt varfarīna lietošanu 6-12 grūtniecības nedēļās, viņām jāsaņem UFH vai LMWH ar atbilstošu devas pielāgošanu.

Autors materiāliem :
P Kirchhof, S Benussi, D Kotecha u.c. 2016. gada ESC vadlīnijas priekškambaru mirdzēšanas ārstēšanai, kas izstrādātas sadarbībā ar EACTS. Eiropas sirds žurnāls
doi: 10.1093 / eurheartj / ehw210

Materiālu sagatavoja RKNPK Angioloģijas nodaļas Aterotrombozes klīnisko problēmu laboratorijas darbinieks im. A.L. Mjasņikova, Ph.D. Šahmatovojs O.O.