Pēc insulta sākuma ir obligāti jāveic steidzami rehabilitācijas pasākumi, kuru mērķis ir apkarot komplikācijas. Iekšējās asiņošanas rezultāts ir nopietnu patoloģisku izmaiņu attīstība smadzeņu darbā: motora, elpošanas un psihoemocionālo funkciju traucējumi. Elpošanas problēmas pēc insulta tiek novērotas, ja tiek ietekmēts īpašs centrs, kas atbild par cilvēka plaušu darbu.

Kāpēc pēc insulta ir grūti elpot

Elpošanas traucējumi insulta gadījumā ir ķermeņa pašregulācijas un aizsardzības mehānismu bojājumu sekas. Patofizioloģiskie traucējumi ietver:

Atjaunojoties smadzeņu pamatfunkcijām, komplikācijas var izzust. Veselības pasliktināšanās noved pie nespējas elpot pašam un prasa pieslēgumu mehāniskai ventilācijas iekārtai (IVL).

Mehāniskā ventilācija pēc insulta

Plaušu mākslīgā ventilācija insulta gadījumā ir standarta pasākums, kura mērķis ir apkarot iespējamās komplikācijas pēc hemorāģiskā vai išēmiskā ievainojuma. Pati metode nav jauna. Akūtas elpošanas mazspējas gadījumā izmanto ventilatoru.

Indikācijas mehāniskai ventilācijai insulta gadījumā

Respiratora lietošana insulta gadījumā ir izplatīts rehabilitācijas pasākums. Savienojums ar ventilatoru ir nepieciešams šādām indikācijām:

Apgrūtināta elpošana tiek novērota gandrīz katrā išēmiskā vai hemorāģiskā lēkmes gadījumā, un tā nav tieša norāde uz mehāniskās ventilācijas iecelšanu, īpaši ņemot vērā pastāvošos procedūras riskus. Nespēja elpot pašam, elpošanas funkcijas pavājināšanās – novērojot šīs pazīmes, neirologs izlemj, vai ir vēlams pieslēgties aparātam.

Pāreja uz mākslīgo elpināšanu nepieciešama, lai radītu priekšnoteikumus zaudēto smadzeņu funkciju atjaunošanai. Apmeklējošā personāla galvenais uzdevums ir nodrošināt nervu šūnas ar pietiekamu skābekļa daudzumu.

Kādas ir mehāniskās ventilācijas priekšrocības insulta gadījumā?

Plaušu mākslīgā ventilācija nepieciešama, lai uzturētu pacienta dzīvību, kā arī atjaunotu nepieciešamās smadzeņu funkcijas. Lēmumu par pieslēgšanas lietderību iekārtai pieņem reanimatologs, pamatojoties uz pacienta vispārējo stāvokli.

Burbuļojoša elpošana norāda uz nepieciešamību pārbaudīt stāvokli un atbrīvot skābekļa padeves ceļus. Ja nav mehānisku disfunkcijas cēloņu, tiek nozīmēta MRI vai CT skenēšana, lai noteiktu asiņošanas lokalizāciju.

Insulta gadījumā tiek pieslēgts ventilators uz laiku no vairākām dienām līdz 1-2 nedēļām. Parasti ar to pietiek, lai slimības akūts periods pārietu un sāk samazināties smadzeņu pietūkums. Pāreja uz spontānu elpošanu tiek veikta pēc iespējas agrāk. Jo ilgāk būs savienojums ar ventilatoru, jo sliktāka būs pacienta prognoze.

Sākotnēji elpošana kļūst neskaidra dažu smadzeņu zonu bojājumu dēļ. Lai normalizētu ķermeņa darbu, pacients tiek savienots ar ventilatoru. Plaušu piespiedu ventilācija, kas ilgst ilgu laiku, izraisa elpceļu infekciju, kā arī sastrēguma pneimonijas attīstību.

Kā atjaunot elpošanas sistēmu pēc insulta

Mehāniskās ventilācijas dienu skaits pēc insulta ir atkarīgs no smadzeņu bojājuma smaguma pakāpes. Skābekļa piegādei tiek uzstādīta traheostoma. Mākslīgā skābekļa padeve ir nepieciešama visu laiku, kamēr tiek diagnosticēts spontānas elpošanas trūkums. Rehabilitācijas komandas uzdevums ir pēc iespējas ātrāk atgriezt pacientam normālus dzīvības rādītājus.

Terapijas laikā tiek ņemts vērā, ka ilgstoša pieslēgšana ventilatoram izraisa nopietnas komplikācijas: augšējo elpceļu iekaisumu, pneimonijas attīstību un akūtus iekaisuma procesus, kas pasliktina pacienta stāvokli.

Rehabilitācija ietver zāļu terapijas iecelšanu, kā arī elpošanas vingrinājumu kompleksa iecelšanu insulta gadījumā.

Zāles elpošanas stiprināšanai

Spontāna elpošana tiek atjaunota, kad smadzeņu darbība atgriežas normālā stāvoklī. Tas parasti notiek pēc audu pietūkuma samazināšanās. Neskartās smadzeņu daļas pamazām pārņem zaudētās funkcijas. Kamēr pacients ir savienots ar ventilatoru, elpošanas sistēmā notiek negatīvas izmaiņas.

Izrakstot zāļu terapiju, jāņem vērā iespējamās komplikācijas.

• Viskozo krēpu izņemšana - tiek aspirētas gļotas. Piešķirt acetilcisteīna ieelpošanu, kā arī bronhodilatatorus.
• Elpas trūkums pēc insulta, ko izraisa traucējumi bronhu darbā, prasa kortikosteroīdu, bronhodilatatoru iecelšanu.
• Elpošanas muskuļu paralīze - izraisa smagu un ātru elpošanu, pēc tam tās pilnīgu apstāšanos. Izrakstīt atropīna un neostigmīna injekcijas.

Tajā pašā laikā tiek noteikts terapijas kurss, kura mērķis ir apkarot insulta sekas. Pacients lieto neoprotektorus, antihistamīna līdzekļus un citas zāles.

Kā pareizi elpot pēc insulta

Elpošanas funkcija tiek atjaunota pakāpeniski. Pacientam, atveseļojoties, ieteicams iziet elpošanas vingrošanas terapiju, kā arī sniegt ieteikumus saistībā ar ikdienas paradumiem.

Ir vairāki pamatnoteikumi:

• Elpošanai jābūt gludai un dziļai.
• Jāizvairās no periodiskas un biežas elpas, kas izraisa insulta atkārtošanos, kā arī plaušu hiperventilāciju.

Tiek uzskatīts, ka visizdevīgākā ir vēdera elpošana, kas maksimāli bagātina pacienta asinis ar skābekli.

Elpošanas vingrošana atveseļošanās periodā

Elpošanas vingrošana pēc insulta ir noderīga pat tiem pacientiem, kuri nav bijuši pieslēgti ventilatoram. Tūlīt pēc pacienta stāvokļa normalizēšanas un stabilizācijas viņi pāriet uz zaudēto motoru un citu funkciju atjaunošanu.

Elpošanas vingrošana rehabilitācijas periodā pēc insulta palīdz sasniegt šādus uzlabojumus:

• Asins piesātināšana ar skābekli – dinamiskie elpošanas vingrinājumi īpaši labvēlīgi ietekmē asins apgādes sistēmas darbību, uzlabojot audu vielmaiņu un bagātinot tos ar atveseļošanai nepieciešamajām uzturvielām.
• Pakāpeniska muskuļu aktivitātes atjaunošana. Novērots, ka statiskie elpošanas vingrinājumi guļus noved pie muskuļu sistēmas tonusa uzlabošanās un labvēlīgi ietekmē iekšējo orgānu darbu.

Ir daudz paņēmienu, kas palīdz normalizēt plaušu darbību un atjaunot normālu asins piegādi. Pēc insulta var izmantot Strelnikova elpošanas vingrinājumus, vingrinājumus, kas ņemti no austrumu vingrošanas (joga un ušu). Reabilitologs palīdzēs izvēlēties labāko variantu.

Strelnikovas elpošanas vingrinājumu komplekss ir vērsts ne tikai uz insulta seku likvidēšanu, bet arī uz ķermeņa uzlabošanu kopumā. Pareiza vingrošanas terapijas veikšana uzlabo pašsajūtu, uzlabo garastāvokli un veicina pacienta pozitīvu attieksmi.

Tautas receptes pret elpas trūkumu

Tautas līdzekļus elpas trūkuma ārstēšanai izmanto tikai laikā, kad slimība nav saasināšanās, stingri ievērojot indikācijas, kas saistītas ar pacienta veselību:

Tautas receptes neatceļ ārsta profesionālo pārbaudi. Tāpēc, ja insulta upuris pasliktinās, ir stiprs elpas trūkums, pēc iespējas ātrāk jādodas pie neirologa.

29. lapa no 43

Pacientam ir nepieciešama mehāniskā ventilācija tikai tik ilgi, kamēr viņa spontānā elpošana ir nepietiekama vai to pavada pārāk liels enerģijas patēriņš. Nepamatota mākslīgās elpināšanas pagarināšana var radīt tikai kaitējumu. Taču ne vienmēr ir viegli atrisināt jautājumu par mehāniskās ventilācijas, īpaši ilgstošas ​​ventilācijas, apturēšanas savlaicīgumu. Iespējams, otrā biežākā kļūda mehāniskās ventilācijas laikā intensīvās terapijas praksē ir priekšlaicīga respiratora atvienošana. Tas var viegli izraisīt atkārtotu hipoksijas attīstību un atcelt visus iepriekšējos centienus. Šeit ir novērojums.
41 gadu vecam pacientam tika operēts audzējs labās plaušas vidējā daivā. Lobektomijas laikā notika masīva asiņošana un iestājās klīniska nāve. Sirds darbība tika atjaunota ar tiešu sirds masāžu pēc 4-5 minūtēm. Pēc operācijas beigām, pārliejot 1500 ml asiņu un 1750 ml plazmas aizstājēju, pacients ar stabilu hemodinamiku tika pārvests uz pēcoperācijas intensīvās terapijas nodaļu, kur tika turpināta mehāniskā ventilācija. Pēc 7 stundām samaņa tika atjaunota, parādījās reakcija uz endotraheālo cauruli, saistībā ar kuru tika pārtraukta mehāniskā ventilācija un traheja ekstubēta. Elpošanas funkcijas netika noteiktas ar gāzu analīzi, un netika veikta asins CBS.
4 stundas pēc ekstubācijas pacients pārtrauca atbildēt uz jautājumiem un slikti reaģēja uz zvanu. Pārbaudot pulss 132 minūtē, asinsspiediens 140/60 mm Hg. Art., РO2 kapilārās asinis 60 mm Hg. Art., РсO2 38 mm Hg. Art. Traheja tika atkārtoti intubēta, un tika atsākta mehāniskā ventilācija. Stāvoklis nedaudz uzlabojās, tahikardija samazinājās, bet pilnīga samaņas atgūšana nenotika.
Pēc 2 dienām pacients izpilda vienkāršus norādījumus, fiksē skatienu, dažkārt parāda viņam adresētās runas izpratnes pazīmes un atpazīst apkārtējos. Hemodinamika ir stabila, plaušās pa labi, elpošana ir novājināta, rentgenogrammā ir pazīmes, kas liecina par sākas labās puses apakšējās daivas pneimonija. Kad respirators ir izslēgts, spontāna elpošana ir ritmiska, 18 minūtē, "vidēja dziļuma" (?). Ar mehānisko ventilāciju ar (FiO2 = 0,6) kapilāro asiņu PO2 95 mm Hg, 15 minūtes pēc izslēgšanas - 70 mm Hg. Art. Šādos apstākļos traheja atkal tika ekstubēta. Pēc 2 stundām slimības vēsturē tika atzīmēts: "Spontāna elpošana ir pietiekama." Tomēr visas apziņas pazīmes pamazām izzuda, kas tika uzskatīta par smadzeņu tūsku. Dehidratācijas terapija (mannīts, lasix) stāvokli neuzlaboja. 11 stundas pēc atkārtotas mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas tika veikta traheostomija un atsākta mākslīgā elpošana. Viņa stāvokļa uzlabošanos nebija iespējams panākt. 12. dienā pēc operācijas pacients nomira.
Patoloģiskā izmeklēšana: smadzeņu tūska un pietūkums, divpusēja fokusa bronhopneimonija, fibrīns pleirīts labajā pusē.
Lemjot par iespēju pārcelt pacientu uz spontānu elpošanu, daudzi autori uzskata galveno kontroli pār klīniskajiem simptomiem un asins gāzēm. Pastāv viedoklis, ka, ja elpošanas ātrums nepārsniedz 30 minūtē, un RasO2 1 stundas laikā nepārsniedz 35-40 mm Hg. Art., tad mehānisko ventilāciju var apturēt. Tomēr vairāki pētnieki uzskata, ka pēc respiratora izslēgšanas var novērot posthiperventilācijas hipoksiju un kopumā PacO2 pirmajās stundās pēc mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas ir pārāk nestabils un mainīgs, lai kalpotu par uzticamu kritēriju respiratora atbilstības noteikšanai. spontāna elpošana. Saskaņā ar * E. V. Vikhrova (1983) datiem, hiperkapnijas neesamība spontānas elpošanas laikā parasti nevar kalpot par pamatu pilnīgai mehāniskās ventilācijas pārtraukšanai.
Uzskatām par nepieciešamu uzsvērt, ka mehāniskās ventilācijas pārtraukšana ir ļoti izšķirošs brīdis. Pēc ilgstošas ​​mākslīgās elpināšanas, respiratora izslēgšana var izraisīt nelabvēlīgas hemodinamikas izmaiņas - sirds izsviedes samazināšanos, asinsvadu pretestības palielināšanos plaušu cirkulācijā un manevrēšanas palielināšanos no labās uz kreiso pusi plaušās. Pārejot uz spontānu elpošanu, pacientam nepieciešama ne mazāk, bet varbūt pat lielāka uzmanība un aprūpe.
Mehānisko ventilāciju var apturēt tikai ar ievērojamu galvenā patoloģiskā procesa regresiju, kas izraisīja elpošanas traucējumus. Ir nepieciešams novērst hipovolēmiju un rupjus vielmaiņas traucējumus.
Ja mehāniskās ventilācijas ilgums nav ilgāks par 24 stundām, tad to var pārtraukt visbiežāk vienlaikus. Galvenie nosacījumi, kādos varat mēģināt izslēgt respiratoru, ir:
skaidras apziņas atjaunošana;
stabila hemodinamika vismaz 2 stundas, pulss mazāks par 120 minūtē, urīna plūsmas ātrums vismaz 50 ml / h, neizmantojot diurētiskos līdzekļus;
smagas anēmijas trūkums (hemoglobīna saturs ne mazāks par 90 g / l), hipokaliēmija (kālija līmenis plazmā ne mazāks par 3,5 mmol / l), metaboliskā acidoze (BE ne mazāks par -4 mmol / l).
Pirms respiratora izslēgšanas nepieciešams vēlreiz skaitīt pulsu, izmērīt arteriālo spiedienu, noteikt asins gāzes un CBS. Uzreiz pēc mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas, pēc 5, 10 un 20 minūšu spontānas elpošanas, vēlreiz jānosaka pulss un elpu skaits, jāmēra asinsspiediens, MOD un VC. Paaugstināta tahikardija un arteriālā hipertensija, progresējoša MOF palielināšanās, elpošana vairāk nekā 30 minūtē, VC zem 15 cm3 / kg ir kontrindikācijas spontānas elpošanas turpināšanai. Ja stāvoklis saglabājas stabils, nepasliktinās un VC pārsniedz 15 cm3/kg, uzraudzība jāturpina. Pēc 30 un 60 minūtēm ir nepieciešams atkārtot gāzu un asins analīžu analīzi. Kapilāro asiņu PO2 ir zem 75 mm Hg. Art. (skābekļa inhalācijas apstākļos) un progresējoša PcO2 samazināšanās, kā arī pieaugoša metaboliskā acidoze ir norādes uz mehāniskās ventilācijas atsākšanu. Obligāti atkārtoti jākontrolē asins gāzes un CBS, ārējās elpošanas rādītāji pēc 3; 6 un 9 stundas pēc trahejas ekstubācijas. Pēc mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas ir lietderīgi 11/2-2 stundas ļaut pacientam elpot skābekli ar izelpas pretestību 5-8 cm ūdens. Art. izmantojot īpašu masku vai kādu citu ierīci. Mēs nedrīkstam aizmirst, ka labsajūtas izskats no elpošanas puses ne vienmēr nozīmē elpošanas mazspējas un latentas hipoksijas neesamību.
Ja mehāniskā ventilācija ilgst vairākas dienas, to nekavējoties pārtraukt visbiežāk ir nepraktiski. Nosacījumi, kādos jūs varat sākt pāriet uz spontānu elpošanu, kā arī tie, kas uzskaitīti iepriekš, ir:
iekaisuma izmaiņu trūkums plaušās (vai to būtiska regresija), septiskas komplikācijas, hipertermija;
hiperkoagulācijas sindroma trūkums;
laba pacienta tolerance pret īslaicīgu mehāniskās ventilācijas pārtraukšanu (mainot ķermeņa stāvokli, sūkšanu, mainot traheostomijas kanulu);
RaO2 ne zemāks par 80 mm Hg. Art. pie Fi0, ne vairāk kā 0,3 dienas laikā;
klepus refleksa un klepus impulsa atjaunošana.
Elektroencefalogrāfija ir vērtīga metode, lai novērtētu spontānas elpošanas pietiekamību pēc mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas. GV Aleksejeva (1984) atklāja, ka ar priekšlaicīgu respiratora atvienošanu, neskatoties uz pacienta skaidru apziņu un elpošanas mazspējas klīnisko pazīmju neesamību, alfa ritma izlīdzināšanos EEG sāk reģistrēt 10-15 minūšu laikā, var parādīties beta darbība. Ja mehāniskā ventilācija netiek atsākta, tad pēc 40-60 minūtēm samazinās PaO2 un attīstās elpošanas mazspējas pazīmes. Smagākajos gadījumos uzreiz pēc alfa ritma saplacināšanas teta diapazonā parādās lēni viļņi. Pēc tam var rasties apziņas traucējumi, līdz pat komai. Līdz ar mehāniskās ventilācijas atsākšanu ātri atjaunojas apziņa un alfa ritms uz EEG. Par īpaši nelabvēlīgu jāuzskata delta ritma parādīšanās, kas liecina par strauji progresējošu elpošanas dekompensāciju un samaņas zudumu. Tādējādi var uzskatīt, ka izmaiņas EEG ir agrīns stresa un kompensācijas mehānismu izsīkuma rādītājs, pacienta spēju neatbilstība un paaugstināts elpošanas darbs.
Pirms ilgstošas ​​mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas pakāpeniski jāsamazina Fi02 un pacientam jābūt psiholoģiski sagatavotam. Mākslīgās elpināšanas pārtraukšanas periodā pacienta stāvoklis tiek uzraudzīts, kā aprakstīts iepriekš, bet kopā ar iepriekš uzskaitītajiem testiem liela nozīme ir D (A-a) O2 pētījumiem: tam nevajadzētu būt lielākam par 350 mm Hg. Art. elpojot 100% skābekļa un Vd / Vt ne vairāk kā 0,5. Mēģinot ieelpot no slēgtas telpas, pacientam ir jāizveido vismaz -30 cm ūdens staba retums. (9. tabula).
Pat ar labiem klīniskiem un instrumentālajiem parametriem pirmais spontānas elpošanas periods nedrīkst pārsniegt 1,5-2 stundas, pēc tam 4-5 stundas jāatsāk mehāniskā ventilācija un atkal jāveic pārtraukums. Jūs varat sākt izslēgt respiratoru tikai no rīta un pēcpusdienā. Naktī ventilācija ir jāatsāk, bet nākamajā dienā tā atkal jāpārtrauc saskaņā ar iepriekš aprakstīto kontroli.

Kritērijs	Mehāniskās ventilācijas apstākļos	Pēc respiratora izslēgšanas
Klīniskā zīmes	Skaidra apziņa, stabils asinsspiediens, pulss mazāks par 100 minūtē, diurēze ne mazāka par 50 ml/h, pneimonijas neesamība, sepse, hipertermija, klepus atveseļošanās	Elpošanas ātrums ne vairāk kā 30 minūtē, nav progresējošas tahikardijas, arteriālās hipertensijas un sūdzības par gaisa trūkumu
Laboratorija datus		Kapilāro asiņu РO2 nav zemāks par 75 mm Hg. Art., PCO2 nav tendences samazināties, metaboliskā acidoze nepalielinās
Elpošanas un gāzu apmaiņas funkcijas		MOD nepalielinās, VC ir vairāk nekā 15 cm3 / kg, piespiedu izelpas tilpums ir lielāks par 10 cm3 / kg, vakuums ieelpošanas laikā no slēgtas telpas ir vairāk nekā -30 cm ūdens. Art., Vp / Vx mazāks par 0,5, D (A-a) o .. pie Fi0 = 1,0 ne vairāk kā 300 mm Hg. Art.

Palielinot un mācot spontānas elpošanas periodus, viņi panāk mehāniskās ventilācijas pārtraukšanu uz visu dienu un pēc tam uz visu dienu. Pēc ilgstošas ​​mehāniskās ventilācijas (vairāk nekā 6-7 dienas) pārejas periods uz spontānu elpošanu parasti ilgst 2-4 dienas.
Pāreju uz spontānu elpošanu var atvieglot, izmantojot III nodaļā aprakstīto intermitējošās obligātās ventilācijas (ALV) paņēmienu. PPVL ir īpaši indicēts pacientiem, kuriem tika veikta ilgstoša mehāniskā ventilācija PEEP režīmā.
Izmantojot RO-6 respiratoru PPVL, ieteicams sākt ar obligātu elpu biežumu aptuveni 20 minūtē (taustiņš "2s"). Pēc tam ik pēc 20-30 minūtēm piespiedu elpas tiek samazinātas līdz 3-4 minūtē, visu laiku saglabājot pozitīvu spiedienu elpceļos vismaz 5 cm ūdens. Art. Šādas PPVL sesijas ar pastāvīgu aparāta elpas samazināšanos parasti aizņem 3-31/2 stundas; tos var atkārtot 2-3 reizes dienā.
Kā liecina pētījumi [Vikhrov EV, Kassil VL, 1984], PPVL atvieglo pacienta pielāgošanos spontānai elpošanai un novērš viņa dekompensācijas attīstību. Pārejot no mehāniskās ventilācijas uz PPVL, RasO2 paaugstinās līdz normālām vērtībām, tiek uzturēta laba arteriālo asiņu oksigenācija, nepalielinot enerģijas izdevumus. Līdzīgus datus ieguva R. G. Hūpers un M. Braunings (1985). Parasti pacienti, kas gatavojās mehāniskās ventilācijas pārtraukšanai, subjektīvi labi panes PPVL seansus. Pēc PPVL veikšanas ar retāko obligāto elpu režīmu 1 - 11/2 stundas varat pilnībā izslēgt respiratoru iepriekš aprakstītajā kontrolē. Nākamajā dienā arī kārtējo mehāniskās ventilācijas pārtraukšanu vēlams sākt ar PPVL seansu, taču piespiedu elpu var saīsināt daudz ātrāk – ik pēc 10-15 minūtēm. Ja PPVL pavada pacienta stāvokļa pasliktināšanās un piespiedu elpas biežuma samazināšanās nav iespējama, tad pacients nav gatavs pārtraukt mehānisko ventilāciju.
Daži pacienti pirmajās 2-3 dienās nepanes respiratora izslēgšanas periodu pagarināšanos par vairāk nekā 30-40 minūtēm nevis stāvokļa pasliktināšanās, bet gan tīri subjektīvu iemeslu dēļ. Šādos gadījumos neiesakām nekavējoties pagarināt ventilācijas pārtraukumus. Labāk tos palielināt līdz 8-10 reizēm dienā, un tad pakāpeniski un nemanāmi pacientam pievienot spontānas elpošanas laiku.
Pēc ilgstošas ​​mehāniskās ventilācijas (vairāk nekā 4-6 nedēļas) daži pacienti pierod ne tik daudz pie hipokapnijas, cik pastāvīgas mehāniskas plaušu stiepšanās. Šajā sakarā plūdmaiņu tilpuma samazināšanās izraisa gaisa trūkumu pat salīdzinoši zemā Rasogā, un mehāniskās ventilācijas pārtraukšana izraisa novājinošu hiperventilāciju. Šādās situācijās L. M. Popova (1983), K. Suwa un N. N. Bendixen (1968) iesaka palielināt respiratora mirušo telpu. Patiešām, pakāpeniski palielinot to no 50 līdz 200 cm3, ir iespējams panākt PacO2 pieaugumu līdz 35-38 mm Hg. Art., pēc kura pacienti daudz vieglāk pāriet uz spontānu elpošanu. Ierīces tukšās telpas palielinājums tiek panākts, iekļaujot papildu šļūtenes daļas ar pieaugošu garumu un līdz ar to arī tilpumu starp T veida daļu, kas savieno ieelpas un izelpas šļūtenes, un traheostomijas kanulu adapteri.

Tomēr pacienta sūdzības par nogurumu, gaisa trūkuma sajūtu ir jāārstē uzmanīgi un nav jāpiespiež mehāniskās ventilācijas apturēšanas process.
Ja Pco samazināšanos un mērenu kapilāro asiņu P0 samazināšanos respiratora pirmās atslēgšanas reizē nav klīniskas pazīmes, kas liecina par pacienta stāvokļa pasliktināšanos, tad iesakām nesteigties ar mehāniskās ventilācijas atsākšanu, bet atkārtot. pētījums pēc 1 * / 2-2 stundām Nereti šajā laikā notiek adaptācija jauniem eksistences apstākļiem un uzlabojas ārējās elpošanas funkcijas. Bet, ja ar labu veselību VC samazinās, tad ir jāatsāk mehāniskā ventilācija.
Jāpatur prātā, ka respiratora ar mitrinātāju un ieelpotā gaisa sildītāju izslēgšana var izžūt un atdzist elpceļu gļotādu un pasliktināt to caurlaidību. Spontānas elpošanas laikā traheostomijas kanulu atverei ieteicams piegādāt skābekli caur tvaika inhalatoru vai UDS-1P mitrinātāju. Arī dekanulāciju nevajadzētu pārāk pievilkt. Jautājums par to var rasties pēc tam, kad pacients ir pavadījis dienu (arī nakti) bez mehāniskās ventilācijas. Priekšnoteikums dekanulācijai ir rīšanas akta atjaunošana1. Pirms kanulas izņemšanas no trahejas pacients ir jāpārbauda otolaringologam.
*T. V. Geyronimus (1975) iesaka pacientam dot ūdeni, kas nokrāsots ar metilēnzilu, un pēc tam pārbaudīt trahejas saturu, vai tajā nav krāsvielu.
Ja mehāniskā ventilācija ilga ilgāk par 5 dienām, tad dekanulāciju vēlams veikt vairākos posmos: 1) nomainīt kanulu ar piepūšamo aproci pret plastmasas bez aproces un mazāka diametra; 2) ja pacienta stāvoklis nav pasliktinājies, tad nākamajā dienā nomainīt šo zondi pret minimālā diametra kanulu; 3) 2. dienā noņem kanulu un pievelk ādas brūci ar līmējošo plāksteri. Plāksteris jāmaina vismaz 3-4 reizes dienā.
Kanulu nomaiņas procesā un pēc dekanulācijas pacientam jābūt arī otolaringologa uzraudzībā. Pēc tam, kad caurule ir pilnībā izņemta no trahejas, pacientam jāmāca runāt un klepot, ar pirkstu nospiežot pārsēju. Brūce pēc traheostomijas ātri sadzīst ar sekundāru nolūku.
Ārsta vēlme pēc iespējas ātrāk pārtraukt mehānisko ventilāciju ir saprotama, taču ne vienmēr pamatota. Šis jautājums būtu jāatrisina, pamatojoties uz objektīviem testiem, kas ir viegli pieejami mūsdienīgā intensīvās terapijas nodaļā. Lai izvairītos no priekšlaicīgas respiratora izslēgšanas ar visām tā bīstamajām sekām, ir jāņem vērā parametru komplekss un to dinamika. Jo smagāks ir pacienta stāvoklis pirms mehāniskās ventilācijas uzsākšanas un ilgāks hipoksijas periods, jo lēnāk organisms pierod pie spontānas elpošanas. Dažreiz mehāniskās ventilācijas pārtraukšana prasa ievērojami ilgāku laiku nekā nepārtraukta elpošanas terapija. Sekojošais novērojums labi ilustrē šo punktu.
50 gadus vecs pacients 1974.10.17. ievietots intensīvās terapijas nodaļā ar diagnozi difūzā pneimoskleroze ar bronhektāzes attīstību, cor pulmonale. Daudzus gadus viņš slimo ar bronhiālo astmu. Uzņemšanas laikā: apziņa ir saglabāta, sūdzas par gaisa trūkumu. Asa ādas cianoze, akrocianoze. Elpošana 40 minūtē, sekla. Asinsspiediens 160/110 mm Hg, pulss 130 minūtē. Plaušās elpošana ir novājināta visos departamentos, sausa un mitra sēkšana. Rentgenogrammā plaušu emfizēma, pneimoskleroze, sastrēguma plaušu modelis, atlikušā plaušu tūska Pso, kapilārās asinis 71,5-68,9 mm Hg. Art.
2. dienā pēc uzņemšanas, neskatoties uz intensīvo terapiju, stāvoklis pasliktinājās: bija asa letarģija, asinsspiediens paaugstinājās līdz 190/110 mm Hg. Art., РсO2 135 mm Hg. Art. Tika veikta traheostomija, uzsākta mehāniskā ventilācija. Pēc dažām stundām apziņa sāka atgūties, asinsspiediens pazeminājās līdz 140/80 mm Hg, PcO2 68 mm Hg. Nākamo 5 dienu laikā stāvoklis pakāpeniski ievērojami uzlabojās. РсO2 samazinājās līdz 34-47 mm Hg. Art. Fi0 tika samazināts no 1,0 uz 0,4. Ieslēgts
Šajā dienā pirmo reizi tika veikta respiratora pārbaudes atslēgšana. Pēc 20 minūtēm pacients sāka sūdzēties par gaisa trūkuma sajūtu, pulss palielinājās no 76 līdz 108 minūtē, asinsspiediens paaugstinājās no 140/70 līdz 165/100 mm Hg. Art. Mehāniskā ventilācija tika atsākta un nākamajā dienā mēģināta vēlreiz. Taču pēc 30 minūtēm atkal attīstījās tahikardija, elpošana palielinājās līdz 34 minūtē, Pco7 samazinājās no 39 līdz 30 mm Hg. Art. Sākot ar 9. dienu pēc mehāniskās ventilācijas uzsākšanas, 3-4 reizes dienā pacientam ļāva patstāvīgi elpot 30-40 minūtes. Tikai 20. dienā spontānas elpošanas periodi tika pagarināti līdz 1 1/2-2 stundām, mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas periods ilga 26 dienas. Pacients izrakstīts 16.02.75.
Šis novērojums vēlreiz parāda, ka mehāniskās ventilācijas pārtraukšana ir sarežģīts process, kas prasa pacietību un īpašu uzmanību pacientam no ārsta un māsu personāla. Uzskatām par nepieciešamu to atgādināt, jo līdz brīdim, kad tiek pārtraukta mehāniskā ventilācija, pacienta stāvoklis ievērojami uzlabojas, salīdzinot ar mehāniskās ventilācijas sākuma brīdi. Viegli var rasties nepamatota pārliecība, ka nekas nenotiks. Tomēr tas tā ir: pasliktināšanās mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas periodā var noliegt visas komandas daudzu dienu pūles un izraisīt vairākas pacienta dzīvībai bīstamas komplikācijas.

Anestezioloģija un reanimācija: lekciju konspekti Marina Aleksandrovna Koļesņikova

Lekcijas numurs 15. Plaušu mākslīgā ventilācija

Mākslīgā plaušu ventilācija (ALV) nodrošina gāzu apmaiņu starp apkārtējo gaisu (vai noteiktu gāzu maisījumu) un plaušu alveolām, tiek izmantota kā reanimācijas līdzeklis pēkšņas elpošanas apstāšanās gadījumā, kā anestēzijas sastāvdaļa un kā. intensīvas terapijas līdzeklis akūtas elpošanas mazspējas, kā arī dažu nervu un muskuļu sistēmas slimību gadījumā.

Mūsdienu mākslīgās plaušu ventilācijas (ALV) metodes var iedalīt vienkāršās un aparatūras. Vienkārša mehāniskās ventilācijas metode parasti tiek izmantota ārkārtas situācijās (apnoja, ar patoloģisku ritmu, agonāla elpošana, pieaugoša hipoksēmija un (vai) hiperkapnija un rupji vielmaiņas traucējumi). Izelpas ventilācija (mākslīgā elpošana) no mutes uz muti un no mutes uz degunu ir vienkārša. Aparatūras metodes tiek izmantotas, ja nepieciešama ilgstoša mehāniskā ventilācija (no vienas stundas līdz vairākiem mēnešiem vai pat gadiem). Respiratoram "Phase-50" ir lieliskas iespējas. Vita-1 aparāts ir paredzēts pediatrijas praksei. Respirators ir savienots ar pacienta elpceļiem caur endotraheālo caurulīti vai traheostomijas kanulu. Aparatūras ventilācija tiek veikta parastā frekvences režīmā, kas svārstās no 12 līdz 20 cikliem minūtē. Praksē ir mehāniskā ventilācija augstfrekvences režīmā (vairāk nekā 60 cikli 1 minūtē), kurā ievērojami samazinās plūdmaiņas tilpums (līdz 150 ml vai mazāk), pozitīvais spiediens plaušās iedvesmas beigās. samazinās, kā arī intratorakālais spiediens, un uzlabojas asins plūsma uz sirdi. Tāpat ar augstfrekvences režīmu tiek atvieglota pacienta pieradināšana (adaptācija) pie respiratora.

Ir trīs augstfrekvences ventilācijas metodes: tilpuma, svārstību un strūklas. Tilpuma ventilāciju parasti veic ar elpošanas ātrumu 80-100 uz 1 min, oscilācijas ventilāciju - 600-3600 uz 1 min, kas nodrošina nepārtrauktas vai periodiskas gāzes plūsmas vibrāciju. Visizplatītākā ir augstfrekvences strūklas mehāniskā ventilācija ar elpošanas ātrumu 100–300 minūtē, kurā caur adatu vai katetru ar 1–2 mm diametru zem spiediena 2 g/min tiek iepūsta skābekļa plūsma elpceļos. -4 atm.

Strūklas ventilāciju veic caur endotraheālo caurulīti jeb traheostomiju (tajā pašā laikā atmosfēras gaiss tiek iesūkts elpošanas traktā) un caur katetru, ko ievada trahejā caur deguna eju vai perkutāni (punkcija). Pēdējais ir svarīgs situācijās, kad trahejas intubācijai nav nosacījumu. Plaušu mākslīgo ventilāciju var veikt automātiskā režīmā, taču tas ir pieļaujams gadījumos, kad pacienta spontāna elpošana pilnībā nav vai to nomāc farmakoloģiskie preparāti (muskuļu relaksanti).

Tiek veikta arī papildu mehāniskā ventilācija, taču šajā gadījumā tiek saglabāta pacienta spontāna elpošana. Gāze tiek piegādāta pēc vāja pacienta mēģinājuma ieelpot, vai arī pacients tiek sinhronizēts ar individuāli izvēlētu aparāta darbības režīmu. Pastāv arī periodisks obligātās ventilācijas režīms (PPVL), ko izmanto, pakāpeniski pārejot no mehāniskās ventilācijas uz spontānu elpošanu. Šajā gadījumā pacients elpo pats, bet papildus tiek nodrošināta nepārtraukta gāzes maisījuma plūsma uz elpceļiem. Uz šī fona ar noteikto biežumu (no 10 līdz 1 reizei minūtē) iekārta veic mākslīgo inhalāciju, kas sakrīt (sinhronizēta PPVL) vai nesakrīt (nesinhronizēta PPVL) ar pacienta spontānu ieelpošanu. Mākslīgās elpas pakāpeniska samazināšanās ļauj pacientam sagatavoties spontānai elpošanai. Elpošanas ķēdes ir parādītas 10. tabulā.

10. tabula

Elpošanas ķēdes

Manuāla ventilācija, izmantojot maisiņu vai masku, ir viegli pieejama un bieži vien pietiekama, lai adekvāti uzpūstu plaušas. Tās panākumus, kā likums, nosaka pareiza maskas izmēru izvēle un operatora pieredze, nevis plaušu patoloģijas smagums.

Indikācijas

1. Pacienta reanimācija un sagatavošana īsā laika periodā turpmākai intubācijai.

2. Periodiska mehāniskā ventilācija ar maisu un masku, lai novērstu pēcekstubācijas atelektāzi.

3. Ierobežojumi mehāniskai ventilācijai ar maisu un masku.

Aprīkojums

Tiek izmantots parasts elpošanas maiss un maska ​​ar uzstādītu manometru vai pašizpūšamais elpošanas maiss ar skābekļa kameru.

Tehnika

1. Masku nepieciešams cieši novietot uz pacienta sejas, dodot pacienta galvai vidējo stāvokli ar zodu, kas fiksēts ar pirkstu. Maska nedrīkst atrasties jūsu acu priekšā.

2. Elpošanas biežums - parasti 30-50 uz 1 min.

3. Ieelpas spiediens - parasti 20-30 cm H2O. Art.

4. Sievietes dzemdību primārās reanimācijas laikā ir pieļaujams lielāks spiediens (30-60 cm H2O).

Efektivitātes zīme

1. Sirdsdarbības ātruma atgriešanās līdz normālām vērtībām un centrālās cianozes izzušana.

2. Krūškurvja izbraucienam jābūt labam, elpošana tiek veikta vienlīdz labi uz abām pusēm.

3. Asins gāzes sastāva izpēte parasti ir nepieciešama un tiek veikta ar ilgstošu reanimāciju.

Komplikācijas

1. Pneimotorakss.

2. Uzpūšanās.

3. Hipoventilācijas sindroms vai apnojas epizodes.

4. Sejas ādas kairinājums.

5. Tīklenes atslāņošanās (uzklājot masku uz acīm un radot ilgstošu augstu maksimālo spiedienu).

6. Masku un maisu ventilācija var pasliktināt pacienta stāvokli, ja viņš aktīvi pretojas procedūrai.

Ventilācijas telpa

Indikācijas

2. Koma akūtā periodā, pat bez elpošanas mazspējas pazīmēm.

3. Krampji, kas nav atviegloti ar standarta pretkrampju terapiju.

4. Jebkuras etioloģijas šoks.

5. Centrālās nervu sistēmas depresijas sindroma dinamikas palielināšanās hiperventilācijas sindroma gadījumā.

6. Piedzimstot mugurkaula traumas jaundzimušajiem - piespiedu elpošanas parādīšanās uz elpas trūkuma un plaši izplatītas krepitējošas sēkšanas fona.

7. RO 2 kapilārās asinis mazāks par 50 mm Hg. Art. ar spontānu elpošanu ar maisījumu ar FiO 2 0,6 vai vairāk.

8. RSO 2 kapilārās asinis virs 60 mm Hg. Art. vai mazāks par 35 mm Hg. Art. ar spontānu elpošanu.

Aprīkojums: FAZA-5, BP-2001, Infant-Star 100 vai 200, Sechrist 100 vai 200, Babylog 1, Stephan utt.

Ārstēšanas principi

1. Oksigenāciju ar stingrām plaušām var panākt, palielinot ieelpotā skābekļa koncentrāciju, palielinot ieelpas spiedienu, palielinot PEEP, pagarinot ieelpošanas laiku, palielinot plato spiedienu.

2. Ventilāciju (CO 2 izvadīšanu) var uzlabot, palielinot plūdmaiņu apjomu, palielinot biežumu un pagarinot izelpas laiku.

3. Ventilācijas parametru izvēle (biežums, ieelpas spiediens, ieelpas plato, ieelpas un izelpas attiecība, PEEP) mainīsies atkarībā no pamatslimības rakstura un pacienta reakcijas uz terapiju.

Ventilācijas mērķi

1. Skābeklis: sasniedz pO 2 50-100 mm Hg. Art.

2. Saglabājiet pCO 2 35–45 mm Hg robežās. Art.

3. Izņēmumi: dažās situācijās pO 2 un pCO 2 indeksi var atšķirties no iepriekšminētajiem:

1) hroniskas plaušu patoloģijas gadījumā ir pieļaujamas augstākas pCO 2 vērtības;

2) smagu sirds defektu gadījumā tiek pārnesti zemāki pО 2 skaitļi;

3) atkarībā no terapeitiskās pieejas pulmonālās hipertensijas gadījumā ir pieļaujami lielāki vai mazāki pCO 2 skaitļi.

4. Ventilācijas indikācijas un parametri vienmēr jādokumentē.

Tehnika

1. Mehāniskās ventilācijas sākotnējie parametri: ieelpas spiediens 20-24 cm H2O. Art.; PEEP no 4-6 cm H2O. Art.; elpošanas ātrums 16-24 minūtē, iedvesmas laiks 0,4-0,6 s, DO no 6 līdz 10 l / min, MOV (minūtes ventilācijas tilpums) 450-600 ml / min.

2. Sinhronizācija ar respiratoru. Parasti pacienti tiek sinhronizēti ar respiratoru. Bet uzbudinājums var pasliktināt sinhronizāciju, šādos gadījumos var būt nepieciešama zāļu terapija (morfīns, promedols, nātrija oksibutirāts, muskuļu relaksanti).

Aptauja

1. Svarīga izmeklējuma sastāvdaļa ir atkārtotas asins gāzu analīzes.

2. Fiziskā pārbaude. Mehāniskās ventilācijas atbilstības uzraudzība.

Veicot ārkārtas ventilāciju, pietiek ar vienkāršu metodi, lai novērotu pacienta krūškurvja ādas krāsu un kustības. Krūškurvja sieniņai ir jāpaplašina ar katru ieelpu un jānokrīt ar katru izelpu, bet, ja epigastrālais reģions paceļas, tad izpūstais gaiss nonāk barības vadā un kuņģī. Iemesls bieži vien ir nepareizs pacienta galvas stāvoklis.

Veicot ilgstošu mehānisko ventilāciju, ir jāvērtē tās atbilstība. Ja pacienta spontāna elpošana netiek nomākta ar farmakoloģiskām zālēm, tad viena no galvenajām veiktās mehāniskās ventilācijas atbilstības pazīmēm ir laba pacienta pielāgošanās respiratoram. Skaidras apziņas klātbūtnē pacientam nedrīkst būt gaisa trūkuma sajūta, diskomforts. Elpošanas trokšņiem plaušās abās pusēs jābūt vienādiem, un ādai jābūt normālai krāsai.

Komplikācijas

1. Mehāniskās ventilācijas biežākās komplikācijas ir: alveolu plīsums ar intersticiālas emfizēmas attīstību, pneimotorakss un pneimomediastenīts.

2. Citas komplikācijas var būt bakteriāls piesārņojums un infekcija, endotraheālās caurules obstrukcija vai ekstubācija, viena plaušu intubācija, pneimoperikardīts ar sirds tamponādi, samazināta venoza attece un samazināta sirds izsviede, plaušu hroniskums, trahejas stenoze un obstrukcija.

Uz mehāniskās ventilācijas fona ir iespējams izmantot vairākus pretsāpju līdzekļus, kuriem jānodrošina pietiekams anestēzijas līmenis un dziļums tādās devās, kuru ievadīšana spontānas elpošanas apstākļos būtu saistīta ar hipoksēmiju. Uzturot labu skābekļa piegādi asinīm, mehāniskā ventilācija palīdz organismam tikt galā ar ķirurģisko traumu. Daudzās krūškurvja orgānu (plaušu, barības vada) operācijās tiek izmantota atsevišķa bronhu intubācija, kas ļauj atslēgt vienu plaušu no ventilācijas ķirurģiskas iejaukšanās laikā, lai atvieglotu ķirurga darbu. Šī intubācija arī novērš operētās plaušu satura noplūdi veselajās plaušās.

Balsenes un elpceļu operācijās tiek izmantota transkatetera strūklas augstfrekvences mehāniskā ventilācija, kas atvieglo operācijas lauka pārbaudi un ļauj uzturēt adekvātu gāzu apmaiņu, atverot traheju un bronhus. Vispārējas anestēzijas un muskuļu relaksācijas apstākļos pacients nespēj reaģēt uz radušos hipoksiju un hipoventilāciju, tāpēc ir svarīgi kontrolēt gāzu saturu asinīs (pastāvīga skābekļa parciālā spiediena un oglekļa dioksīda parciālā spiediena kontrole) perkutānā veidā, izmantojot speciālus sensori.

Klīniskas nāves vai agonijas gadījumā mehāniskā ventilācija ir obligāta atdzīvināšanas pasākumu sastāvdaļa. Mehāniskās ventilācijas veikšanu var pārtraukt tikai pēc pilnīgas apziņas atjaunošanas un pilnīgas neatkarīgas elpošanas.

Intensīvās terapijas kompleksā mehāniskā ventilācija ir visefektīvākā akūtas elpošanas mazspējas ārstēšanas metode. Tas tiek izvadīts caur caurulīti, kas tiek ievietota trahejā caur apakšējo deguna eju vai traheostomiju. Īpaši svarīga ir elpceļu kopšana, to adekvāta drenāža.

Papildu mehāniskā ventilācija tiek izmantota sesijās 30–40 minūtes, lai ārstētu pacientus ar hronisku elpošanas mazspēju.

Mehānisko ventilāciju izmanto pacientiem komā (traumas, smadzeņu operācijas), kā arī elpceļu muskuļu perifēro bojājumu gadījumā (poliradikuloneirīts, muguras smadzeņu traumas, amiotrofiskā laterālā skleroze). Mehānisko ventilāciju plaši izmanto arī krūškurvja traumu, dažādu saindēšanos, cerebrovaskulāru traucējumu, stingumkrampju un botulismu pacientu ārstēšanā.

No grāmatas Anestezioloģija un reanimatoloģija Autors Marina Aleksandrovna Koļesņikova

55. Mākslīgā plaušu ventilācija Plaušu mākslīgā ventilācija (ALV) nodrošina gāzu apmaiņu starp apkārtējo gaisu (vai noteiktu gāzu maisījumu) un plaušu alveolām, tiek izmantota kā reanimācijas līdzeklis pēkšņas elpošanas apstāšanās gadījumā, kā komponents

No grāmatas Dzīvības drošība Autors Viktors Sergejevičs Aleksejevs

25. Industriālā ventilācija un gaisa kondicionēšana Ventilācija ir gaisa apmaiņa telpās, kas tiek veikta ar dažādu sistēmu un ierīču palīdzību.Cilvēkam atrodoties telpā, gaisa kvalitāte tajā pasliktinās. Kopā ar izelpoto oglekļa dioksīdu iekšā

No grāmatas Hospital Pediatrics: Lecture Notes autors N.V. Pavlova

LEKCIJA Nr.18 Iedzimtas un iedzimtas plaušu slimības Anomālija ir anomālija vairumā intrauterīnās attīstības gadījumu, kas ietver rupjas izmaiņas orgāna vai audu struktūrā un funkcijās Bronhopulmonālo anomāliju klasifikācija

No grāmatas Pediatric Surgery: Lecture Notes autore M.V.Drozdova

LEKCIJA Nr.3. Akūtas plaušu un pleiras slimības Elpošanas trakta bojājumi, kuriem nepieciešama neatliekama palīdzība, ir dažādi. Tie ietver iedzimtas plaušu audu anomālijas (lobāra emfizēma, iedzimtas plaušu cistas), plaušu un pleiras iekaisuma slimības.

No grāmatas Internal Medicine: Lecture Notes Autors Alla Konstantinovna Miškina

LEKCIJA Nr. 28. Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) Hroniska obstruktīva plaušu slimība ir heterogēna plaušu slimību grupa, ko apvieno obstruktīvi plaušu elpošanas funkcijas traucējumi.

No grāmatas Propedeutics of Internal Medicine: Lecture Notes autore A. Ju. Jakovļeva

LEKCIJA Nr.31. Plaušu emfizēma Plaušu emfizēma ir stāvoklis, kam raksturīgs gaisa telpu lieluma palielināšanās, kas atrodas distāli no gala vai neelpojošiem bronhioliem, to sieniņu paplašināšanās vai iznīcināšanas dēļ.Etioloģija. Iemesls

No grāmatas General Surgery: Lecture Notes Autors Pāvels Nikolajevičs Mišinkins

LEKCIJA Nr. 15. Plaušu perkusijas, palpācija un auskultācija 1. Plaušu topogrāfiskā perkusija. Kroenig lauku platums. Plaušu virsotņu augstums. Plaušu apakšējās malas mobilitāte Topogrāfiskās perkusijas uzdevumi ir noteikt plaušu robežas abās pusēs un

No grāmatas Pirmās palīdzības rokasgrāmata autors Nikolajs Bergs

LEKCIJA Nr. 17. Plaušu slimības 1. Pneimonija Pneimonija ir slimība, kurai raksturīgas iekaisīgas izmaiņas plaušu audos. Šajā gadījumā iekaisuma eksudāta uzkrāšanās notiek plaušu alveolos. Lielākajā daļā gadījumu

No grāmatas Medicīnas jaunākās uzvaras autors Hugo Glazers

LEKCIJA № 16. Plaušu un pleiras strutojoši-iekaisuma slimības. Plaušu abscess un gangrēna 1. Plaušu abscess un gangrēna. Etioloģija un patoģenēze Plaušu abscess ir ierobežots strutojoša plaušu audu iekaisuma fokuss. Biežākais strutojuma izraisītājs

No grāmatas Dziedinošās tējas enciklopēdija autors Wu WeiXin

LEKCIJA Nr. 17. Plaušu un pleiras strutojoši-iekaisuma slimības. Strutojošs pleirīts - pleiras empiēma 1. Pleiras empiēma. Vispārīgie etioloģijas un patoģenēzes jautājumi. Pleiras empiēmas klasifikācija Empiēma ir strutas uzkrāšanās ķermeņa dobumos. Pleiras iekaisums

No grāmatas Īstas receptes pret celulītu.5 min dienā Autors Kristīna Aleksandrovna Kulagina

MĀKSLĪGĀ PLAUŠU VENTILĀCIJA Ja cietušā sākotnējās novērtēšanas laikā tiek konstatēts, ka viņš ir bezsamaņā un neelpo, jāturpina ar plaušu mākslīgo ventilāciju.Vesels cilvēks mierīgi elpojot ieelpo aptuveni 500 ml gaisa. Tā ir patiesība

No grāmatas Enerģija mājās. Harmoniskas realitātes radīšana Autors Vladimirs Kivrins

Mākslīgā niere Pirms dažiem gadiem Vīnes Universitātes Ķīmijas institūtā izcēlās traģēdija. Students sūdzējās savam draugam par stiprām galvassāpēm.- Tāpēc iedzer zāles pret galvassāpēm, - teica viņa draugs, - Man ir tablete, norij.

No grāmatas Normālā fizioloģija Autors Nikolajs A. Aghajanjans

Mākslīgās tējas aromatizācija Mākslīgā tējas aromatizācija ir plaši izplatīta Ķīnā, kur galvenokārt aromatizē zaļo tēju un oolong tēju. Ķīnieši uzskata, ka ziedu smarža ir harmoniskāk apvienota ar garās zaļās tējas dabisko aromātu,

No autora grāmatas

Mākslīgā ogļskābās gāzes vanna Šī procedūra aktivizē vielmaiņu, stimulē asinsriti zemādas taukaudos un ādā. Kā tāds, tas ir ļoti efektīvs svara zaudēšanas intervencēs un palīdz samazināt

No autora grāmatas

No autora grāmatas

Plaušu ventilācija un plaušu tilpumi Plaušu ventilācijas vērtību nosaka elpošanas dziļums un elpošanas kustību biežums Plaušu ventilācijas kvantitatīvais raksturlielums ir elpošanas minūtes tilpums (MRV) - caur plaušām izejošā gaisa tilpums. 1 minūtē.

Traheostomijas iedala neinfekciozās un infekciozās. Starp neinfekciozām komplikācijām tiek novērota dažāda smaguma asiņošana un (vai) hemoaspirācija, videnes un zemādas audu emfizēma, spiediena čūlas ar trahejas gļotādas čūlu veidošanos no endotraheālās caurules kanulām un aprocēm.

Traheostomijas infekciozās komplikācijas - laringīts, traheobronhīts, pneimonija, paratraheālo audu flegmona, strutains tireoidīts.

Mehāniskās ventilācijas komplikācijas

Plaušu reanimācija tiek veikta, izmantojot mākslīgo ventilāciju. Mehāniskās ventilācijas laikā, īpaši ilgstoši, var attīstīties vairākas komplikācijas, un dažas no tām pašas par sevi izrādās nekāatogenētiski nozīmīgas. Pēc dažādu autoru domām, šo komplikāciju biežums svārstās no 21,3% līdz 100% (Kassil V.L., 1987).

Pēc mehāniskās ventilācijas komplikāciju lokalizācijas un rakstura V.L.Kassils (1981) iedala četrās grupās:

1. elpceļu komplikācijas (traheobronhīts, trahejas gļotādas spiediena čūlas, trahejas barības vada fistulas, trahejas stenoze);
2. plaušu komplikācijas (pneimonija, atelektāze, pneimotorakss);
3. komplikācijas no sirds un asinsvadu sistēmas (asiņošana no asinsvadiem, pēkšņa sirds apstāšanās, pazemināts asinsspiediens);
4. sarežģījumi mehāniskās ventilācijas tehnisko kļūdu dēļ.

Vispārējas mehāniskās ventilācijas komplikācijas. Pirms aplūkot konkrētas mehāniskās ventilācijas komplikācijas, atsevišķi pakavēsimies pie nelabvēlīgajām fizioloģiskajām izmaiņām un sarežģījumiem, ko nes pati plaušu mākslīgā ventilācija.

Šajā sakarā der atgādināt F. Engelsa (1975) filozofisko piezīmi:

“Tomēr nemaldināsim sevi ar uzvarām pār dabu. Par katru šādu uzvaru viņa mums atriebjas. Katrai no šīm uzvarām, pirmkārt, ir tās sekas, kuras mēs gaidījām, bet, otrkārt, un treškārt, pilnīgi atšķirīgas, neparedzētas sekas, kas ļoti bieži sagrauj pirmās nozīmi.

Pirmkārt, izmantojot mākslīgās elpināšanas aparātu, mainās elpošanas biomehānika un regulējums, galvenokārt tāpēc, ka iedvesmas beigās ir izteikta intraalveolārā un intrapleirālā spiediena atšķirība, salīdzinot ar spontānu elpošanu. Ja spontānas elpošanas laikā šie rādītāji ir attiecīgi mīnus 1 - 0 mm Hg. Art. un mīnus 10 cm ūdens. Art., pēc tam ar mehānisko ventilāciju - attiecīgi +15 - +20 mm Hg. Art. un +3 cm ūdens. Art. Šajā sakarā mehāniskā ventilācija palielina elpceļu sienas paplašināmību un maina anatomiski mirušās telpas attiecību pret transpulmonālo spiedienu. Ar ilgstošu mehānisko ventilāciju plaušu paplašināšanās pakāpeniski samazinās. Tas ir saistīts ar plaušu obstruktīvu atelektāzi saistībā ar elpceļu drenāžas funkcijas, ventilācijas-nerfūzijas, filtrēšanas ar absorbcijas koeficientu, kā arī virsmaktīvās virsmaktīvās vielas iznīcināšanu. Ilgstoša mehāniskā ventilācija izraisa atelektāzes veidošanos, ko izraisa traucēta bronhu drenāžas funkcija un virsmaktīvās vielas metabolisms.

Ar mehānisko ventilāciju pēc injekcijas principa tiek traucēta krūškurvja sūkšanas darbība, kas nodrošina ievērojamu venozās atteces daļu dabiskās ieelpošanas laikā. Tā kā spiediens plaušu kapilāros parasti ir 10-12 mm Hg. Art., mehāniskā ventilācija ar augstāku. ieelpas spiediens neizbēgami traucē plaušu asinsriti. Asins pārvietošana no plaušām uz kreiso ātriju mākslīgās iedvesmas laikā un pretestība sirds labā kambara izgrūšanai rada ievērojamu nelīdzsvarotību sirds labās un kreisās puses darbībā. Tāpēc kā viena no vispārējām mehāniskās ventilācijas komplikācijām asinsrites sistēmā tiek uzskatīti venozās atteces pārkāpumi un sirds izsviedes samazināšanās.

Papildus ietekmei uz asinsrites sistēmu mehāniskā ventilācija var izraisīt izteiktas respiratorās alkalozes vai acidozes attīstību (neadekvāti izvēlēta režīma dēļ: ar attiecīgi hiper- vai hipoventilāciju). Mehāniskās ventilācijas komplikācijas ietver ilgstošu anasiju pārejas laikā uz spontānu ventilāciju. Parasti tas ir plaušu receptoru patoloģiskas stimulācijas rezultāts, kas nomāc fizioloģiskos refleksus.

Manipulāciju laikā (atsūkšana, endotraheālās caurules maiņa, traheotomijas kanula, traheobronhiālā koka sanitārija) var attīstīties akūta hipoksēmija ar hipotensiju un sekojošu sirdsdarbības apstāšanās un elpošanas apstāšanās. Šādas sirdsdarbības apstāšanās ģenēzē pacientiem var rasties elpošanas apstāšanās un sirds apstāšanās ar strauju spiediena pazemināšanos. Piemēram, reaģējot uz hiperventilāciju pēc traheobronhiālā koka atdalīšanas.

Ilgstošas ​​trahejas intubācijas un traheostomijas sekas. Mehāniskās ventilācijas komplikāciju grupu pārstāv patoloģiski procesi, kas saistīti ar ilgstošu uzturēšanos endotraheālās vai traheotomijas caurulīšu elpceļos. Šajā gadījumā var attīstīties fibrinozs hemorāģisks un nekrotisks laringotraheobronhīts (59. att.; sk. attēlu Mat.). izgulējumi, asiņošana no elpceļiem. Traheobronhīts rodas 35-40% pacientu, kuriem tiek veikta mehāniskā ventilācija. Pacientiem tika novērots augsts to rašanās biežums. atrodoties komā. Vairāk nekā pusei pacientu traheobronhīts tiek konstatēts mehāniskās ventilācijas 2. un 3. dienā. Manžetes vai endotraheālās caurules gala saskares vietā var veidoties gļotādas nekrozes zonas. Tie tiek konstatēti fibrobronhoekonijas laikā, mainot caurules 12-13% pacientu ar ilgstošu mehānisko ventilāciju. Trahejas sieniņas dziļa spiediena čūla pati par sevi var izraisīt citas komplikācijas (traheo-barības vada fistulu, trahejas stenozi, asiņošanu no saaugušiem asinsvadiem) (Kassil V.L., 1987).

Plaušu barotrauma. Ar pārmērīgu ventilācijas apjomu un desinhronizāciju ar ventilatoru var attīstīties plaušu barotrauma ar alveolu pārspriegumu un plīsumu, ar asinsizplūdumiem plaušu audos. Barotrauma izpausme var būt bulloza vai intersticiāla emfizēma, spriedzes pneimotorakss, īpaši pacientiem ar iekaisīgām un destruktīvām plaušu slimībām.

Mehāniskās ventilācijas apstākļos pneimotorakss ir ļoti bīstama komplikācija, jo tai vienmēr ir saspringts un strauji augošs raksturs. Klīniski tas izpaužas kā elpošanas kustību asimetrija, strauja elpošanas pavājināšanās pneimotoraksa pusē, kā arī asa cianoze. Pēdējo izraisa ne tikai traucēta skābekļa pieplūde plaušu kolapsa dēļ, bet arī centrālā venozā hipertensija, reaģējot uz dobās vēnas locījumu, kad videne tiek pārvietota pretējā virzienā. Tas ievērojami palielina ventilatora pretestību ieelpojot. Rentgenā redzams gaiss pleiras dobumā, plaušu sabrukums un videnes pārvietošanās.

Dažiem pacientiem pneimotoraksu pavada videnes emfizēmas attīstība. V.L.Kassils (1987) apraksta retu situāciju, kad, gluži pretēji, nepietiekama blīvējuma dēļ starp traheostomijas kanulu un trahejas sieniņu mākslīgās iedvesmas laikā gaiss var iekļūt videnē un pēc tam caur videnes pleiru iekļūt vienā vai abās pleirā. dobumā. Pēdējā gadījumā attīstās divpusējs pneimotorakss.

Pārmērīga ventilācija var izraisīt traheobronhiālā epitēlija mehānisku lobīšanos. Tajā pašā laikā, histoloģiski traheobronhiālā koka epitēlija fragmenti ir atrodami to pacientu alveolos, kuriem tika veikta mehāniskā ventilācija pārmērīgas hiperventilācijas režīmā.

Skābekļa hiperoksiskās un žūstošās iedarbības sekas. Jāpatur prātā, ka elpošana ar 100% skābekli, īpaši ilgstoša, izraisa traheobronhiālā koka epitēlija un alveolokapilārās membrānas hiperoksiskus bojājumus, kam seko difūzā plaušu skleroze (Matsubara O. et al., 1986). . Ir zināms, ka skābeklis, īpaši lielā koncentrācijā, izžāvē plaušu elpošanas virsmu, kas ir ieteicams kardiopulmonālās tūskas gadījumā. Tas ir saistīts ar faktu, ka pēc žāvēšanas olbaltumvielu masas "pielīp" pie elpošanas virsmas, katastrofāli palielina difūzijas ceļu un pat pārtrauc difūziju. Šajā sakarā skābekļa koncentrācija ieelpotajā gaisā, ja vien tas nav absolūti nepieciešams, nedrīkst pārsniegt 40-50%.

Mehāniskās ventilācijas infekciozās komplikācijas. Starp infekcijas procesiem, kas saistīti ar mehānisko ventilāciju, bieži tiek konstatēts laringo- un traheobronhīts. Bet saskaņā ar VL Kassil (1987) 36-40% pacientu ar mehānisko ventilāciju attīstās pneimonija. Plaušu iekaisuma bojājumu gadījumā infekcija, tostarp krusteniskā infekcija, ir ļoti svarīga. Bakterioloģiskajā krēpu, stafilokoku un hemolītiskās floras izmeklēšanā dažādās asociācijās visbiežāk tiek sētas Pseudomonas aeruginosa un zarnu grupas mikrobi. Vienlaicīgi ņemot paraugus no pacientiem. kas atrodas dažādās nodaļās, flora elpceļos, kā likums, ir vienāda. Diemžēl plaušu infekcija caur ventilatoriem (piemēram, "RO" saime) veicina pneimonijas rašanos. Tas ir saistīts ar to, ka nav iespējams pilnībā dezinficēt šo ierīču iekšējās daļas.

Visbiežāk pneimonija sākas mehāniskās ventilācijas 2-6 dienā. Parasti tas izpaužas ar hipertermiju līdz 38 °C, n plaušu krepītu un mitru, smalku burbuļojošu raļu parādīšanos, elpas trūkumu un citiem hipoksēmijas simptomiem. Rentgenā redzams asinsvadu raksta palielinājums, fokusa tumšums plaušās. plaušas.

Viena no nopietnajām VL komplikācijām caur masku ir vēdera uzpūšanās ar gaisu. Visbiežāk šī komplikācija rodas, izmantojot paaugstinātu spiedienu mehāniskās ventilācijas laikā daļējas vai pilnīgas elpceļu obstrukcijas apstākļos. Tā rezultātā gaiss tiek piespiests barības vadā un kuņģī. Būtiska gaisa uzkrāšanās kuņģī ne tikai rada priekšnoteikumus regurgitācijai un ierobežo plaušu funkcionālās rezerves, bet arī var veicināt kuņģa sieniņu plīsumu attīstību reanimācijas periodā.

701) Vai visiem pacientiem, kuriem tiek veikta mākslīgā ventilācija, ir grūtības atsākt spontānu elpošanu?

Daudzi pacienti, kuriem nepieciešama īslaicīga plaušu mākslīgā ventilācija, bez lielām grūtībām var atjaunot spontānu elpošanu.

Pirms ekstubācijas jānovērtē pacienta spēja spontāni elpot caur respiratora T-veida cauruli vai elpošanas ķēdi. Lai gan elpošana caur ventilatora elpošanas ķēdi var palielināt pacienta elpošanas darbu, tāpēc tā nav ieteicama.

702) Kas ir "atšķiršana" no mehāniskās ventilācijas?

Mehāniskās ventilācijas apturēšanas procesu ICU darbinieki ikdienas profesionālajā valodā parasti dēvē par atšķiršanu. Vārda "atšķiršana" tiešā nozīmē ir pakāpeniska elpošanas atbalsta samazināšanās, kamēr pacients pakāpeniski uzņemas arvien vairāk elpošanas darba. Tomēr šo terminu parasti lieto plašāk, lai apzīmētu visas mehāniskās ventilācijas apturēšanas metodes. Saskaņā ar vispārpieņemto praksi šis termins tiek lietots visā šajā grāmatā, lai aprakstītu visu elpošanas atbalsta pārtraukšanas procesu, nevis pacienta lēnu un pakāpenisku pāreju uz spontānu elpošanu.

703) Izskaidrojiet "atšķiršanas" vietu no mehāniskās ventilācijas vispārējā elpošanas mazspējas ārstēšanas procesā. Kas nosaka veiksmīgu pacienta pāreju uz spontānu elpošanu un kādi ir parametri, kas paredz "atšķiršanas" panākumus?

Lielāko daļu pacientu var viegli "atradināt" no mehāniskās ventilācijas, taču ir daudz pacientu, kuriem ir ievērojamas grūtības. Šī pacientu grupa ir iemesls pārāk augstām izmaksām veselības nozarē, un tie rada milzīgas klīniskas, ekonomiskas un ētiskas problēmas. Galvenie atšķiršanas rezultātu noteicošie faktori ir plaušu gāzu apmaiņas atbilstība, elpošanas muskuļu darbība un pacienta psiholoģiskais stāvoklis. Elpošanas ātruma attiecība pret plūdmaiņu tilpumu ir visdrošākais parametrs iznākuma prognozēšanai.

704) Nosauc apstākļus, kādos iespējama vienlaicīga mehāniskās ventilācijas pārtraukšana un ātra trahejas ekstubācija.

Lielākajai daļai pēcoperācijas pacientu var droši veikt vienlaicīgu mehāniskās ventilācijas pārtraukšanu, kam seko ātra trahejas ekstubācija. Ir ļoti svarīgi nodrošināt, lai pacients varētu uzturēt elpceļus bez endotraheālās caurules un saglabāt spontānu elpošanu. Kvantitatīvie fizioloģiskie parametri palīdz paredzēt atšķiršanas panākumu līmeni, un tas ir apspriests saistītajos jautājumos.

705) Cik grūti ir pārtraukt elpošanas atbalstu? Cik svarīgi ir izvēlēties pareizo laiku, lai sāktu atradināšanu no mehāniskās ventilācijas?

Elpošanas atbalsta pārtraukšana ir apgrūtināta aptuveni 20% pacientu, un galvenie iemesli ir elpošanas muskuļu disfunkcija, ko izraisa neatbilstība starp elpošanas slodzi un elpošanas muskuļu spēju to izturēt, skābekļa un psiholoģiskā stāvokļa pasliktināšanās. faktoriem. Šī procedūra ir vienkārša pacientiem, kuriem nepieciešams īslaicīgs atbalsts, taču tā var būt ļoti problemātiska pacientiem, kas atveseļojas no smagas akūtas elpošanas mazspējas. Šo pacientu “atšķiršana” no respiratora dažkārt ir liela klīniska problēma un veido lielu daļu no intensīvās terapijas nodaļas darba slodzes. Atšķiršanas procesa uzsākšana prasa rūpīgu laiku: ja tas tiek nevajadzīgi aizkavēts, pacientam pastāv ar mehānisko ventilāciju saistītu komplikāciju risks, un agrīna atšķiršanas sākums rada nopietnas kardiopulmonālas dekompensācijas risku, un ekstubācija tiks aizkavēta vēl vairāk.

706) Vai paradoksālas vēdera muskuļu kontrakcijas un bieža sekla elpošana ir uzticami elpošanas muskuļu noguruma rādītāji? Vai muskuļu nogurums ir neveiksmīgas atšķiršanas cēlonis?

Agrāk paradoksāla vēdera muskuļu kontrakcija iedvesmas laikā un bieža sekla elpošana tika uzskatīta par elpošanas muskuļu noguruma pazīmēm. Attiecīgi pēdējais tika uzskatīts par izplatītu neveiksmīgas "atšķiršanas" cēloni. Jaunākie pētījumi liecina, ka nogurums nav ne vajadzīgs, ne pietiekams, lai attīstītos krūškurvja un vēdera sieniņu patoloģiskās kustības vai bieža sekla elpošana. Tomēr saikne starp nogurumu un elpošanas patoloģisko raksturu neizslēdz nogurumu no neveiksmīgas "atšķiršanas" cēloņiem. Diemžēl mēs vienkārši nezinām, vai pacientiem ar šiem simptomiem patiešām rodas muskuļu nogurums, un, ja tā, cik svarīgi tas ir klīniskā iznākuma noteikšanai.

707) Kāds faktors ir jānovērtē pirms trahejas ekstubācijas?

Papildus pacienta spējai bez liekas piepūles izturēt spontānu elpošanu pirms trahejas ekstubācijas ir jānovērtē arī pacienta spēja aizsargāt augšējos elpceļus un atklepot izdalīšanos. Pacientiem, kuri var panest spontānu ventilāciju bez lielas slodzes, var rasties grūtības pēc ekstubācijas augšējo elpceļu obstrukcijas, nespējas novērst aspirāciju vai izvadīt sekrēciju dēļ. Atšķirībā no daudziem parametriem, kas ir ierosināti, lai prognozētu atšķiršanas rezultātus, metrika, lai ticami prognozētu komplikāciju iespējamību pēc ekstubācijas, nav izstrādāta, un tāpēc tie ir balstīti uz klīniskiem faktoriem, piemēram, apziņas līmeni, sekrēcijas daudzumu un pacienta spēju klepot.

708) Kādi kritēriji tiek izmantoti, lai noteiktu optimālo laiku endotraheālās caurules izņemšanai (ekstubācijai) pēc "atšķiršanas" no elpošanas atbalsta pabeigšanas?

Pacientiem ar augšējo elpceļu obstrukciju, pārmērīgu elpceļu sekrēciju un novājinātu vai neesošu rīkles refleksu (ar lielu pārtikas vai kuņģa satura masveida aspirācijas risku) var būt nepieciešama turpmāka trahejas intubācija pat pēc mehāniskās ventilācijas pārtraukšanas. Ja šādu traucējumu nav, pirms ekstubācijas ieteicams pārbaudīt spontānu elpošanu ar T veida caurulīti. Tā kā rīšana var būt traucēta vairākas stundas vai dienas pēc trahejas ekstubācijas, ieteicams ievērot piesardzību, barojot šos pacientus iekšķīgi.

709) Kā jūs varat paredzēt ekstubācijas panākumus intubētam pacientam, kuram pēc elpošanas atbalsta pārtraukšanas nav elpošanas problēmu?

Ja pacients nenospiež mēli, reaģējot uz enerģisku mēles piespiešanu orofarneksa aizmugurējai sienai, to bieži uzskata par trahejas ekstubācijas kontrindikāciju. Tomēr šī refleksa nav aptuveni 20% veselu cilvēku, un, saglabājot rīkles refleksu, joprojām var attīstīties aspirācijas pneimonija. Spēja klepot ir svarīga, jo klepu pavadošie izstumšanas spēki parasti var atbrīvot elpceļus līdz vidēja lieluma bronhu līmenim. Klepus refleksu var pārbaudīt, kairinot pacienta elpceļus ar sūkšanas katetru. Pacients kādu laiku pēc ekstubācijas rūpīgi jānovēro, lai noteiktu, vai ir nepieciešama trahejas atkārtota intubācija.