2005. gadā Ukrainas II nefrologu kongress apstiprināja terminus “hroniska nieru slimība” (HNS) pieaugušajiem un “hroniska nieru slimība” bērniem. Šie termini pēc būtības ir kolektīvi un ir līdzīgi koronārās sirds slimības (KSS) un hroniskas nespecifiskas plaušu slimības jēdzieniem.

D.D. Ivanovs, P.L. vārdā nosauktās Nacionālās pēcdiploma izglītības akadēmijas Nefroloģijas nodaļa. Šupika

To ieviešanas iespējamība nefroloģijā ir saistīta ar nepieciešamību norādīt progresējošu nieru slimību gaitu, kas ilgst vairāk nekā 3 mēnešus vai kuras sākotnēji pavada nieru darbības samazināšanās.

HNS stadijas atbilstoši glomerulārās filtrācijas ātrumam (GFR), kas aprēķināts, pamatojoties uz kreatinīna līmeņa noteikšanu asinīs, ir parādītas 1. tabulā. Jāatzīmē, ka GFR (C-G, MDRD) aprēķināšanas formulas izslēdz iespēju identificēt hiperfiltrāciju, kas tiek novērota nieru disfunkcijas sākuma stadijā un tiek uzskatīta par funkcionālu kompensāciju. Piemēram, hiperfiltrācija ir raksturīga diabētiskās nefropātijas pirmajai stadijai un tiek diagnosticēta ar nieru scintigrāfiju vai tradicionālo Roberge-Tareev testu.

Ikgadējais pacientu skaita pieaugums ar dialīzi hronisku nieru mazspēju (HNS) - HNS 5. stadija. ir aptuveni 100 cilvēki uz 1 miljonu iedzīvotāju (60-150). Tajā pašā laikā ir aptuveni 100 reižu vairāk pacientu ar visu pakāpju HNS. Piemēram, ir dati par HNS izplatību Apvienotajā Karalistē no NeoERICA (The New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment) pētījuma (2. tabula).

Ja ir aizdomas par CKD, NKF KDOQI vadlīnijas iesaka:

1. noteikt kreatinīna līmeni asinīs turpmākai GFR aprēķināšanai;
2. veikt urīna analīzi albuminūrijas klātbūtnei.

Šie ieteikumi ir balstīti uz faktu, ka HNS visbiežāk pavada GFĀ samazināšanās un mikroalbuminūrijas klātbūtne. Saskaņā ar NHANES III pētījuma (National Health and Nutrition Examination Survey) rezultātiem 20% cilvēku ar cukura diabētu un 43% cilvēku ar hipertensiju, ja nav proteīnūrijas, GFĀ ir mazāks par 30 ml/min. 20% cukura diabēta pacientu un 14,2% bezdiabēta hipertensijas indivīdu GFĀ ir mazāks par 60 ml/min, un šādu pacientu skaits pieaug līdz ar vecumu. Pētījuma rezultāti liecina, ka patiesā HNS izplatība ir ievērojami augstāka. Šajā gadījumā indikācija pacienta nosūtīšanai pie nefrologa ir kreatinīna līmenis 133-177 mmol/l (vai GFĀ mazāks par 60 ml/min).

Lai noteiktu HNS stadiju, ieteicams izmantot asins kreatinīna līmeņa atvasinājumu, proti, aprēķināto GFR. Ir vairāki iemesli, kāpēc jāizmanto GFR, nevis seruma kreatinīna līmenis. Saistība starp kreatinīna koncentrāciju un GFĀ ir nelineāra, tāpēc HNS sākuma stadijā pie ļoti līdzīgām seruma kreatinīna līmeņa vērtībām GFR vērtības var atšķirties gandrīz divas reizes (attēls). Šajā sakarā GFR jāuzskata par daudz jutīgāku nieru funkcionālā stāvokļa rādītāju.

Nefroloģijā ir formulēti vairāki principi, kas tiek ievēroti, ārstējot pacientus ar HNS:

1. Mērķa asinsspiediena līmeņa sasniegšana<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Proteīnūrijai nav mērķa līmeņa; tam jābūt pēc iespējas zemākam vai vispār nav. Periods proteīnūrijas samazināšanai uz pusi nedrīkst pārsniegt 6 mēnešus (J. Redon, 2006).
3. Mērķa asinsspiediena līmeņa sasniegšana un proteīnūrijas likvidēšana ir neatkarīgi uzdevumi, un tiem ir jāizmanto visi iespējamie antihipertensīvie līdzekļi saskaņā ar noteiktu secību.
4. Izvēles zāles (parasti kombinācijā) šādā secībā: angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE), sartāni, diurētiskie līdzekļi/moksonidīns, selektīvie kalcija kanālu blokatori, selektīvie β-blokatori. No kalcija blokatoriem priekšroka tiek dota diltazemam (verapamilam), felodipīnam, lerkandipīnam, no β blokatoriem - nevibololam, karvedilolam, bisoprololam un metoprolola sukcinātam.

CKD ārstēšanai ir trīs iespējamie rezultāti:

1. reversa HNS attīstība (ja eGFR>60 ml/min);
2. HNS stabilizācija, ievērojami pagarinot predialīzes periodu;
3. nepārtraukta HNS progresēšana līdz dialīzes ESRD.

Pacienti ar HNS 1.-4. ir 6-12 reizes lielāks nāves risks nekā izdzīvot līdz terminālajai stadijai. Piecu gadu novērošanas laikā 27 998 pacienti ar HNS 3. stadiju. nāve notika 24,3% pacientu. Tajā pašā laikā nāves risks no kardiovaskulāriem notikumiem ir lielāks nekā iespēja progresēt līdz terminālai hroniskai nieru mazspējai. Kardiovaskulāru notikumu attīstības risks palielinās, ja GFĀ samazinās līdz mazāk nekā 90 ml/min.

Kādi ir galvenie pacientu nāves cēloņi? Atbilde uz šo jautājumu tika iegūta HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) pētījumā (3., 4. tabula).

2006. gada Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) vadlīnijas sākotnēji iesaka izmantot šādas neinvazīvas metodes, lai apstiprinātu CAD diagnozi: slodzes EKG, stresa ECHO vai miokarda perfūzijas scintigrāfiju. Skaidrs, ka šīs metodes var izmantot pacientiem ar HNS, lai novērtētu kardiovaskulāro notikumu risku.

Izvēloties zāles antihipertensīvai terapijai un proteīnūrijas likvidēšanai (t.i., palēninot HNS progresēšanu), jāņem vērā nepieciešamība novērst sirds un asinsvadu sistēmas komplikāciju rašanos. Šajā sakarā ACEI kā galvenā izvēles grupa, visticamāk, tiks ierindota, ņemot vērā ne tikai to klases renoprotektīvo efektu, bet arī atšķirības klasēs, pamatojoties uz pierādījumu bāzi par kardiovaskulāru notikumu profilaksi. Tāpēc, parakstot AKEI ar saglabātu nieru darbību, priekšroka noteikti būtu jādod zālēm, kurām ir pierādījumi kardiovaskulāru notikumu profilaksei, un, pavājinoties nieru funkcijai, priekšroka jādod AKEI ar nefroprotektīvām īpašībām.

NKF (2004) un ESC (2004) vadlīnijas nosaka AKE inhibitorus kā izvēles zāles hipertensijas ārstēšanai diabēta, diabētiskās nefropātijas, kreisā kambara disfunkcijas un visu hronisku nieru slimību ārstēšanai. Tajā pašā laikā faktiski tiek atzīta ACEI klases iedarbība asinsspiediena pazemināšanā (ESC, 2004; NKF, 2004) un proteīnūrijā (NKF, 2004).

Pierādījumu bāze par AKEI HNS gadījumā ir sniegta attiecībā uz ramiprilu (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lizinoprilu (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolaprilu (COOPERATE), benazeprilu (AIPRI), enalaprilu (DETAĻA). Šiem AKE inhibitoriem (izņemot benazeprilu) Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas nosaka sākotnējās un mērķa devas sirds mazspējas ārstēšanai.

Pacientiem ar agrīnu nefropātiju 1. tipa cukura diabēta gadījumā pierādījumu bāze (pierādījumu līmenis 1A) ir kaptoprils, lizinoprils, enalaprils, perindoprils un ramiprils. 1. tipa cukura diabēta vēlīnās nefropātijas gadījumā pierādījumu bāze ir tikai kaptoprilam. Agrīnās diabētiskās nefropātijas gadījumā, kas saistīta ar 2. tipa cukura diabētu, ramiprils un enalaprils samazina kombinētā mērķa – miokarda infarkta, insulta vai kardiovaskulāras nāves – biežumu.

Ramiprilu un perindoprilu ieteicams lietot sirds un asinsvadu slimību sekundārai profilaksei bez sirds mazspējas vai kreisā kambara disfunkcijas (ESC, 2004), kā arī stabilas stenokardijas, asimptomātiskas vai aizdomas par CAD (ACP, 2004; ESC, 2004). Pēdējais arī parāda labu efektivitāti gados vecākiem cilvēkiem (PREAMI). Tomēr jāatceras par subklīnisku nieru disfunkciju, kas konstatēta ar aprēķināto GFR šajā pacientu kategorijā. Šajā sakarā perindoprila izrakstīšanai nepieciešama konsultācija ar nefrologu. Tomēr AKE inhibitoru kombinācija ar zālēm, kas nepieder nefroprotektīvo līdzekļu grupai (amlodipīns - ASCOT, atenolols/nitrendipīns; G.M. London, 2001), samazina neletāla miokarda infarkta, letālu koronāro notikumu, nieru risku. bojājumi un mirstība.

Tādējādi AKE inhibitoru izrakstīšanu HNS nosaka zāļu ietekme uz kardiovaskulārajiem riskiem, kas nosaka pacienta dzīvildzi. Praktiski kritēriji AKE inhibitoru efektivitātei ir asinsspiediena normalizēšana un proteīnūrijas/albuminūrijas kā vienas no endotēlija disfunkcijas izpausmēm likvidēšana. Starp zālēm, kurām ir pierādījumu bāze, Ukrainā ir pieejami enalaprils, ramiprils un perindoprils. Visiem tiem ir pārsvarā nieres eliminācijas ceļš, kas acīmredzami nosaka to augsto inhibējošo aktivitāti pret audu angiotenzīnu II (analogs neselektīviem β-blokatoriem), un tajā pašā laikā ir to vājums ar progresējošu GFĀ samazināšanos, liekot samazināt devu. kad kreatinīna līmenis asinīs ir lielāks par 221 mmol/l (ESC, 2004) vai pāriet uz AKE inhibitoriem ar ekstrarenālu elimināciju (monoprils, kvadroprils, moeksiprils). AKE inhibitoru terapijas turpināšana terapeitiskā devā ar smagiem nieru darbības traucējumiem samazina arī kardiovaskulāro risku un proteīnūriju, taču to pavada kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. Šajā sakarā, ja ir aizdomas par nieru darbības traucējumiem, ieteicams aprēķināt glomerulārās filtrācijas ātrumu. AKE inhibitori jālieto HNS attīstības sākumposmā, kas padara to atgriezenisku un samazina kardiovaskulāro mirstību.

Apkopojot iepriekš minēto, varam secināt, ka AKE inhibitoru izvēli hroniskas nieru slimības gadījumā nosaka kardiovaskulāro vai nieru notikumu riski. Ar saglabātu nieru darbību un hipertensiju, sirds mazspēju un koronāro artēriju slimību, kā arī pacientiem pēc infarkta, pierādījumu bāze ļauj izmantot ramiprilu un perindoprilu, lai palielinātu pacientu dzīvildzi. HNS, ko pavada nieru risks (GFĀ samazināšanās, cukura diabēts), priekšroka jādod AKE inhibitoriem ar dubultu nieru/aknu eliminācijas ceļu. Neskatoties uz samazināto iedarbību, visdrošākās ir zāles ar nerenālo elimināciju (moeksiprils). Antihipertensīvās un antiproteinuriskās iedarbības pastiprināšana tiek panākta, kombinējot AKE inhibitorus un sartānu.

Literatūra

1. Ivanovs D.D. Nieru kontinuums: vai ir iespējams mainīt HNS progresēšanu? // Nefroloģija. – 2006. – T. 10. – Nr.1. – P. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Ilgstoša perindoprila tolerance hipertensijas pacientiem ar pavājinātu nieru darbību. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (7. pielikums): 40.–44.
3. Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. et al. Aortas stīvuma pavājināšanās ietekme uz pacientu izdzīvošanu beigu stadijas nieru mazspējas gadījumā. Tirāža 2001; 103:987-992.
4. Stabilas stenokardijas ārstēšanas vadlīnijas. Eiropas Kardiologu biedrības Stabilās stenokardijas vadības darba grupa // ESC, 2006. – 63 lpp.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – A management programme for Chronic Kidney Disease // Dialysis @ Transplantation, maijs, 2006. – P. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. un citi. Proteīnūrija, renoprotekcijas mērķis pacientiem ar 2. tipa diabētisko nefropātiju: mācības no RENAAL. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Asinsspiediena pazemināšana vai antihipertensīvā līdzekļa izvēle: kas ir svarīgāk? Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (4): 843-846.
8. Shlipak M. Diabētiskā nefropātija. Clinical Evidence Concise by BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Hroniskas nieru slimības noteikšana un novērtēšana. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Glomerulārās filtrācijas ātrums šķietami veselā populācijā un tā saistība ar kardiovaskulāro mirstību 10 gadu laikā. Eur Sirds J 2007; 28 (4):478-483.
11. www.aakp.org (Amerikas nieru pacientu asociācija).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Nacionālais nieru fonds).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (pirmā Ukrainas nefroloģijas vietne).
15. www.niddk.nih.gov (Nacionālais diabēta un gremošanas un nieru slimību institūts).

Hroniska nieru mazspēja (CRF) pacientiem bieži izraisa smagu formu attīstību arteriālā hipertensija kam nepieciešama īpaša attieksme.

Atšķirībā no ļaundabīgās esenciālās hipertensijas, tā daudz retāk var izraisīt nefrosklerozi un hronisku nieru mazspēju, tomēr nieru hipertensija, kuras biežums palielinās, samazinoties nieru funkcijai, ir viens no faktoriem, kas nosaka ne tikai hroniskas nieru mazspējas progresēšanu, arī mirstība. 90% pacientu ar hronisku nieru mazspēju hipertensija ir saistīta ar pārmērīgu hidratāciju, ko izraisa aizkavēta nātrija un šķidruma izdalīšanās.

Diurētiskie līdzekļi hroniskas nieru mazspējas ārstēšanai

Liekā nātrija un šķidruma izvadīšana no organisma tiek panākta, izrakstot salurētiskos līdzekļus, no kuriem visefektīvākie ir furosemīds (Lasix), etakrīnskābe (Uregit) un bufenokss (bumetanīda sadzīves analogs). Hroniskas nieru mazspējas gadījumā furosemīda devu palielina līdz 160-240 mg/dienā, uregītu ≈ līdz 100 mg/dienā, bufenoksu ≈ līdz 4 mg/dienā. Zāles nedaudz palielina EF un ievērojami palielina kālija izdalīšanos.

Diurētiskos līdzekļus parasti izraksta tabletēs, plaušu tūskas un citu neatliekamu stāvokļu gadījumā - intravenozi. Jāatceras, ka lielās devās furosemīds un etakrīnskābe var samazināt dzirdi un pastiprināt ceporīna toksisko iedarbību; bufenokss var izraisīt muskuļu sāpes un stīvumu.

Hroniskas nieru mazspējas gadījumā uzmanīgi lieto spironolaktonu (veroshpironu), triamterēnu, amilorīdu un citas zāles, kas veicina kālija aizturi. Minoksidils izraisa sekundāru hiperaldosteronismu ar ūdens un nātrija aizturi, tāpēc ieteicams to kombinēt ar beta blokatoriem un diurētiskiem līdzekļiem.

Smagas hroniskas nieru mazspējas gadījumā, palielinoties filtrācijas slodzei uz funkcionējošiem nefroniem organisko skābju konkurējošā transporta dēļ, tiek traucēta diurētisko līdzekļu plūsma kanāliņu luminālajā telpā, kur tie, saistoties ar atbilstošajiem transportieriem, inhibē nātriju. reabsorbcija.

Zāļu, piemēram, cilpas diurētisko līdzekļu, luminālās koncentrācijas palielināšana, palielinot devu vai nepārtraukti intravenozi ievadot pēdējos, zināmā mērā var pastiprināt furosemīda (Lasix), bufenoksa, toresemīda un citu šīs grupas zāļu diurētisko iedarbību.

Tiazīdi, kuru darbības vieta ir garozas distālās kanāliņi, kuriem ar normālu nieru darbību ir mērena nātrija un diurētiska iedarbība (to darbības vietā nefronā tiek reabsorbēti tikai 5% filtrētā nātrija), ar ja EF ir mazāks par 20 ml/min, tie kļūst mazi vai pilnīgi neefektīvi.

Ar glomerulārās filtrācijas ātrumu 100 ml/min dienā caur nierēm iziet 144 litri asiņu un izdalās 200 mEq Na (1%). Pacientiem ar glomerulārās filtrācijas ātrumu 10 ml/min caur nierēm tiek perfūzēti 14,4 l/dienā asiņu, un, lai izvadītu 200 mEq Na, izdalītajai frakcijai jābūt 10%. Lai dubultotu Na izdalīšanos, tā daļējai izdalīšanai veseliem cilvēkiem vajadzētu palielināties par 1%, bet pacientiem - par ≈ 10%. Tiazīdi pat lielās devās nevar nodrošināt tik izteiktu Na reabsorbcijas kavēšanu.

Ar smagu arteriālo hipertensiju, kas nav izturīga pret ārstēšanu pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, palielinās renīna aktivitāte un aldosterona līmenis plazmā.

ß-adrenerģisko receptoru blokatori hroniskas nieru mazspējas ārstēšanai

ß-adrenerģisko receptoru blokatori – propranolols (anaprilīns, obzidāns, inderāls), oksiprenolols (Trazicor) u.c. – var samazināt renīna sekrēciju. Tā kā hroniska nieru mazspēja neietekmē ß-blokatoru farmakokinētiku, tos var lietot lielās devās (360-480 mg dienā). Arī α- un ß-adrenerģisko receptoru blokators labetolols devā 600-1000 mg/dienā būtiski samazina renīna aktivitāti plazmā. Hipertensijas un sirds mazspējas gadījumā beta blokatorus vajadzētu ordinēt piesardzīgi, kombinējot tos ar sirds glikozīdiem.

Kalcija kanālu blokatori hroniskas nieru mazspējas ārstēšanai

Kalcija kanālu blokatorus (verapamilu, nifedipīnu, diltiazemu) tagad arvien vairāk izmanto nieru hipertensijas ārstēšanai pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Tie, kā likums, negatīvi neietekmē nieru hemodinamiku, un dažos gadījumos spēj nedaudz palielināt EF, samazinot preglomerulāro asinsvadu pretestību.

Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju nifedipīna (Corinfar) izdalīšanās palēninās proporcionāli kreatinīna klīrensa samazinājumam, un pastiprinās hipotensīvā iedarbība. Verapamila farmakokinētika un hipotensīvā iedarbība pacientiem ar dažādas pakāpes nieru darbības traucējumiem un veseliem indivīdiem ir praktiski vienāda un hemodialīzes laikā nemainās.

Urēmijas gadījumā mibefradila, kas ir jauna kalcija kanālu blokatoru klase, farmakokinētika nemainās. Tā kā zāles ir tetralola atvasinājums, pēc iekšķīgas lietošanas ir 80% biopieejamība un vidēji 22 stundu eliminācijas pusperiods, kas ļauj to lietot vienu reizi dienā. Mibefradils metabolizējas galvenokārt aknās, un serumā tas ir 99,5% saistīts ar plazmas olbaltumvielām (galvenokārt α1-skābo glikoproteīnu), tāpēc tā eliminācija hemodialīzes laikā ir niecīga.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori

Lielākā daļa AKE inhibitoru (kaptoprils, enalaprils, lizinoprils, trandolaprils) tiek izvadīti no organisma caur nierēm, kas jāņem vērā, parakstot tos pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Fosinoprils, ramiprils, temokaprils uc izdalās nemainītā veidā un metabolītu veidā ne tikai ar urīnu, bet arī ar žulti, un hroniskas nieru mazspējas gadījumā tiek kompensējoši uzlabots to eliminācijas ceļš aknās. Ja šādas zāles tiek parakstītas pacientiem, pat ar smagiem nieru darbības traucējumiem, to deva nav jāsamazina, lai gan blakusparādību biežums var nedaudz palielināties. Nopietnākās no tām ir hiperkaliēmija (hiperreninēmisks hipoaldosteronisms) un nieru darbības pasliktināšanās, kas galvenokārt apdraud pacientus ar renovaskulāru hipertensiju (parasti ar divpusēju nieru artēriju stenozi) un nieres transplantāta saņēmējus ar transplantētās nieres artērijas stenozes attīstību.

Z.Wu un H.Wao (1998) atklāja, ka AKE inhibitors benazeprils devā 10-20 mg/dienā kopā ar asinsspiediena pazemināšanos samazina arī insulīna rezistenci un glikozes nepanesību pacientiem ar preterminālu urēmiju.

Lielākā daļa AKE inhibitoru, samazinot AN II koncentrāciju asinsritē, nespēj bloķēt AN II veidošanos audu līmenī, jo sirdī bez AKE līdzdalības veidojas līdz 80% AN II. serīna proteināžu (himāzes) iedarbībā un artēriju sieniņā 70% AN II veidojas himāzei līdzīgā enzīma CAGE (himozīna jutīgais angiotenzīns II – ģenerējošais enzīms) ietekmē.

Nevēlamu renīna-angiotenzīna sistēmas aktivāciju, tostarp audu līmenī, var vājināt, bloķējot specifiskus receptorus (AT1), kas mediē AN II darbību.

Pirmais sintezētais AT1 peptīdu blokators bija saralazīns, kas izraisīja pastāvīgu asinsspiediena pazemināšanos žurkām ar vienu saspiestu nieru artēriju un cilvēkiem, ja to ievadīja intravenozi devā no 0,1 līdz 10 mg/kg.

1982. gadā tika atklāta imidazola atvasinājumu spēja bloķēt dažus AN II efektus, kas kalpoja par pamatu turpmākai nepeptīdu AT1 blokatoru izstrādei un klīniskai lietošanai. Viena no pirmajām zālēm šajā grupā, kam iekšķīgi bija antihipertensīvs efekts, bija losartāns. Pēc tam to un līdzīgas zāles, piemēram, AKE inhibitorus, sāka plaši lietot ne tikai arteriālās hipertensijas, bet arī sirds mazspējas gadījumā, lai novērstu hroniskas nieru mazspējas progresēšanu un samazinātu proteīnūriju. Eksperimentā AT1 blokatori uzlaboja miokarda darbību tā hipertrofijas, vīrusu bojājumu u.c. laikā.

Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju praktiski nav jāsamazina AT1 blokatoru deva, un reti rodas AKE inhibitoriem raksturīgas blakusparādības (klepus, angioneirotiskā tūska u.c.).

Šobrīd arteriālās hipertensijas medikamentozā terapija ir tik efektīva, ka kombinācijā ar nemedikamentozām metodēm (ultrafiltrāciju, hemodiafiltrāciju) ir iespējams atteikties no binefrektomijas jeb nieru artēriju embolizācijas, kas nesen tika praktizēta pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze.

Hipertensīvās krīzes atvieglošana

Lai atvieglotu hipertensīvas krīzes smagas hroniskas nieru mazspējas gadījumā, papildus tradicionālajiem gangliju blokatoriem, simpatolītiskiem līdzekļiem utt., parenterāli var lietot kalcija antagonistu verapamilu (izoptīnu) un perifēros vazodilatatorus: diazoksīdu un nātrija nitroprusīdu. Šo zāļu hipotensīvā iedarbība rodas dažu minūšu laikā pēc ievadīšanas, taču tā nav ilgstoša. Isoptin tiek ievadīts intravenozi bolus veidā 5-10 mg devā; tā iedarbību var pagarināt, ievadot pilienus, līdz kopējai devai 30-40 mg. Visspēcīgākais vazodilatators, nātrija nitroprussīds, tiek nozīmēts tikai intravenozi (50 mg 250 ml 5% glikozes šķīduma) 6-9 stundas, pastāvīgi kontrolējot asinsspiediena līmeni un regulējot ievadīšanas ātrumu. Diazoksīds (hiperstats, idemīns) 300 mg tiek ievadīts intravenozi strūklā 15 s laikā, hipotensīvā iedarbība ilgst līdz 6-12 stundām Atkārtota vazodilatatoru lietošana ir ierobežota blakusparādību bīstamības dēļ (nātrija nitroprussīdu vairs nevar ievadīt vairāk nekā 3 reizes toksiskā metabolīta ≈ tiocianāta uzkrāšanās dēļ, un diazoksīds var samazināt, kaut arī atgriezeniski, nieru asins plūsmu un CP).

Bieži vien ātra hipertensīvās krīzes atvieglošana tiek novērota, sublingvāli ievadot 5-10 mg nifedipīna vai 12,5-25 mg kaptoprila.

CRF un sirds mazspēja

Ilgstoša hipertensija kombinācijā ar urēmisku intoksikāciju, pārmērīgu hidratāciju, acidozi, anēmiju, elektrolītu un citām izmaiņām izraisa sirds muskuļa bojājumus, kas izraisa sirds mazspēju, kam indicēti sirds glikozīdi. Izrakstot sirds glikozīdus, jāņem vērā to izvadīšanas ceļš un ātrums no organisma un kālija saturs plazmā. Strofantīns izdalās galvenokārt caur nierēm, tāpēc ar smagu hronisku nieru mazspēju tā pusperiods palielinās vairāk nekā 2 reizes, un deva jāsamazina līdz 50-75% no parastās. Digoksīna dienas deva hroniskas nieru mazspējas gadījumā nedrīkst pārsniegt 50-60% no normas, t.i. ne vairāk kā 0,5 mg/dienā, biežāk 0,125 mg/dienā. Digitoksīns galvenokārt metabolizējas aknās, tā pussabrukšanas periods hroniskas nieru mazspējas gadījumā gandrīz neatšķiras no normas, tomēr, mainoties miokarda jutībai pret glikozīdiem, ieteicams izrakstīt 60-80% no parastā. deva (0,15 mg/dienā).

Tomēr vidēji smagas hroniskas nieru mazspējas gadījumā reti novēro sistoliskās sirds funkcijas traucējumus. Diastoliskā disfunkcija tiek koriģēta, izrakstot AKE inhibitorus, AT1 receptoru blokatorus un nitrātus.

Anaboliskie steroīdi ≈ methandrostenolons (Nerobol) 5 mg 1-2 reizes dienā, retabolils, metilandrostenediols, nesteroīdās anaboliskās vielas (kālija orotāts), B vitamīni utt. var dot zināmu labumu kardiopātijas korekcijai.

Acidoze hroniskas nieru mazspējas gadījumā

Acidoze parasti neizraisa nozīmīgus klīniskus simptomus. Galvenais tās korekcijas iemesls ir kaulu izmaiņu attīstības novēršana ar pastāvīgu ūdeņraža jonu aizturi, kā arī hiperkaliēmija. Vidējai acidozei palīdz olbaltumvielu ierobežošana. Lai koriģētu smagu acidozi, ieteicams lietot nātrija bikarbonātu 3-9 g/dienā; akūtās situācijās intravenozi ievadīt 4,2% nātrija bikarbonāta šķīdumu (ievadot lēni). Tās daudzums ir atkarīgs no buferbāzu (BBD) deficīta.

Ņemot vērā, ka 1 ml 4,2% nātrija bikarbonāta šķīduma satur 0,5 mmol bikarbonāta, ir iespējams aprēķināt DBO papildināšanai nepieciešamo šķīduma tilpumu, tomēr vairāk nekā 150 ml šķīduma ievadīšana vienlaikus ir nevēlama riska dēļ. sirds nomākums un sirds mazspējas attīstība. Kalcija karbonāts ir nedaudz mazāk efektīvs (2 g 4-6 reizes dienā). Lielu kalcija karbonāta devu lietošana var izraisīt aizcietējumus.

Steidzama acidozes korekcija ir nepieciešama, ja palielinās hiperkaliēmija, kas attīstās ar oligūriju vai kāliju aizturošu diurētisko līdzekļu (veroshpiron, triamterene) izrakstīšanu. Kālija līmeņa paaugstināšanās serumā līdz 6 mmol/l parasti nav saistīta ar klīniskiem simptomiem. Smagas hiperkaliēmijas gadījumā var attīstīties muskuļu paralīze un, kas ir īpaši bīstami, sirds aritmijas līdz pat pilnīgam sirds apstāšanās brīdim.

Hiperkaliēmija hroniskas nieru mazspējas gadījumā

Akūtas, dzīvībai bīstamas hiperkaliēmijas ārstēšana sākas ar fizioloģiskā kālija antagonista ≈ kalcija infūziju, ko intravenozi ievada 2 g devā 10% kalcija glikonāta šķīduma veidā ik pēc 2-3 stundām. kālijs no ārpusšūnu šķidruma šūnās tiek panākts, intravenozi ievadot bikarbonātu (nepieciešams palielināt bikarbonāta koncentrāciju serumā līdz 15 mmol/l) un kristāliskā cinka insulīna (15-30 vienības, ik pēc 3 stundām ar 2-5 g glikozes uz insulīna vienību, lai novērstu hipoglikēmiju). Insulīns palielina nātrija-kālija šūnu sūkņa aktivitāti un kālija plūsmu šūnās.

Kālija izvadīšana no organisma tiek panākta, uzņemot jonu apmaiņas sveķus 40-80 mg/dienā, kas samazina kālija koncentrāciju serumā par 0,5-1 mmol/l. Šīs zāles bieži tiek kombinētas ar sorbītu, kas izraisa caureju. Sveķus ieteicams lietot hiperkaliēmijas un akūtas nieru mazspējas profilaksei. Neārstējamas hiperkaliēmijas gadījumā tiek veikta hemodialīze vai peritoneālā dialīze.

Antibiotiku lietošana hroniskas nieru mazspējas gadījumā

Daudzu zāļu iespējamās nefrotoksicitātes dēļ svarīga ir pareiza urēmijas un dažādu infekcijas komplikāciju ārstēšana. Vietējām bakteriālām infekcijām, piemēram, pneimonijai, ir ieteicams izrakstīt penicilīnus un cefalosporīnus, kuriem ir maza toksicitāte pat ar ievērojamu uzkrāšanos plazmā. Aminoglikozīdi, kuriem ir “šaurs drošības koridors” ≈ neliela atstarpe starp terapeitisko un toksisko devu, var izraisīt nieru darbības pasliktināšanos, neiromuskulāro blokādi un dzirdes neirītu. To lietošana ir attaisnojama smagos septiskos apstākļos. Gentamicīna, tobramicīna un citu šīs grupas zāļu koncentrāciju serumā var samazināt līdz subterapeitiskam līmenim, ja tos lieto kopā ar karbenicilīnu vai heparīnu. Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju tetraciklīnu eliminācija ir palēnināta, tādēļ parastā deva ir attiecīgi jāsamazina par aptuveni 1/3. Jāatceras, ka šīs grupas zāles var saasināt azotēmiju un palielināt acidozi.

Tāpat ir jāsamazina fluorhinolonu deva, lai gan tie daļēji metabolizējas aknās.

Urīnceļu infekciju gadījumā priekšroka tiek dota arī penicilīnam un cefalosporīniem, kurus izdala kanāliņi. Tas nodrošina to pietiekamu koncentrāciju pat ar CF samazināšanos. Tas vienlīdz attiecas uz sulfonamīdiem, ieskaitot ilgstošas ​​darbības. Nav iespējams sasniegt terapeitisko aminoglikozīdu koncentrāciju urīnceļos, ja EF ir mazāks par 10 ml/min.

Catad_tema II tipa cukura diabēts - raksti

Catad_tema Nieru patoloģija - raksti

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora spiraprila lietošana hroniskas nieru mazspējas, hipertensijas un diabētiskās nefropātijas gadījumā

G. L. Eliots
Medicīnas un terapijas fakultāte, Glāzgovas Universitāte, Skotija

Kopsavilkums

Mūsdienu arteriālās hipertensijas (AT) klīnisko pētījumu dati un nacionālo un starptautisko biedrību ieteikumi tās ārstēšanai norāda uz stingras asinsspiediena (BP) regulēšanas nozīmi. To īpaši labi ilustrē fakts, ka, ārstējot pacientus ar cukura diabētu (DM), stingra asinsspiediena regulēšana būtiski uzlabo klīniskos rezultātus, samazinot letālu un neletālu kardiovaskulāru komplikāciju biežumu.

Klīniskie pētījumi hipertensijas ārstēšanā ir parādījuši, ka vairāki antihipertensīvie līdzekļi sekmīgi pazemina asinsspiedienu, taču ir vērā ņemami pierādījumi, ka optimālai diabētiskās nefropātijas un (mikro)albuminūrijas ārstēšanai jābūt balstītai uz AKE inhibitoru lietošanu. Lai gan turpinās diskusijas par to, vai diabēta un hipertensijas pacientu ārstēšanas ieguvumi ir saistīti ar asinsspiediena pazemināšanos per se, tiek plaši uzskatīts, ka intrarenālās renīna-angiotenzīna sistēmas inhibīcija nodrošina lielākus panākumus nekā tikai hemodinamisko izmaiņu sasniegšana. Tādējādi ar AKE inhibitoru palīdzību ir iespējams tikt galā ar hipertensiju un nefropātiju diabēta un citu nieru slimību formās.

Nav tiešu salīdzinājumu starp tiem, lai izvēlētos konkrētu AKE inhibitoru diabētiskās nefropātijas gadījumā. Ir pierādījumi, ka spiraprils ir vismaz tikpat efektīvs kā atsauces AKE inhibitors enalaprils, taču tam ir tendence uz lielāku diastoliskā asinsspiediena pazemināšanos.

Ir skaidrs, ka pacientiem ar diabētisku nefropātiju un/vai hronisku nieru mazspēju pastāv potenciāls zāļu uzkrāšanās risks, ja izdalīšanos nodrošina tikai glomerulārā filtrācija. Šajā sakarā spiraprilam ir priekšrocības. Ir publicēti dati, kas liecina, ka spiraprils neizraisa būtiskas izmaiņas zāļu galīgajā koncentrācijā (24 stundas pēc ievadīšanas) pat progresējošas nieru mazspējas (GFĀ) gadījumā.< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Atslēgvārdi: spiraprils, hroniska nieru mazspēja, diabētiskā nefropātija, arteriālā hipertensija, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori

AKE INHIBITORS SPIRAPRILS HRONISKAS NIeru mazspējas, HIPERTENSIJAS UN DIABĒTISKĀS NEFROPĀTIJAS gadījumā

N. L. Eliots

Pierādījumi no nesenajiem arteriālās hipertensijas (AH) klīnisko iznākumu pētījumiem un valsts un starptautisko iestāžu ārstēšanas vadlīnijām ir likts skaidrs uzsvars uz "stingru" asinsspiediena (BP) kontroli. Tas ir īpaši labi parādīts, ārstējot pacientus ar cukura diabētu un AH, kur “stingra” BP kontrole nepārprotami uzlabo iznākumu, samazinot letālu un neletālu kardiovaskulāru notikumu skaitu. Lai gan klīniskajos pētījumos ar AH ir konstatēti ieguvumi, ko sniedz asinsspiediena samazināšana, lietojot virkni antihipertensīvu zāļu, ir daudz pierādījumu, kas liecina, ka optimālai diabētiskās nefropātijas un mikroalbuminūrijas ārstēšanai jābūt balstītai uz AKE inhibīciju. Plaši tiek uzskatīts, ka intrarenīna angiotenzīna sistēmu inhibīcija dod lielāku labumu, nekā var panākt tikai ar hemodinamiskām izmaiņām. Tādējādi AH un nefropātijas ārstēšana gan DM, gan citu nieru slimības formu gadījumā ir saistīta ar BP samazināšanu, izmantojot AKE inhibitoru terapijas shēmu.

Nieru mazspējas gadījumā var būt saprātīgi ievadīt zāles, piemēram, spiraprilu, kam ir nerenālas eliminācijas mehānismi un kurām nav pierādīts, ka tām nav uzkrāšanās problēmu vai pastiprinātas blakusparādības.

Atslēgas vārdi: spiraprils, hroniska nieru mazspēja, diabētiskā nefropātija, hipertensija, AKE inhibitori

Arteriālo hipertensiju (AH) konstatē aptuveni 50% gadījumu ar parenhīmas nieru slimībām neatkarīgi no galvenās diagnozes. Tomēr kvantitatīvā izteiksmē cukura diabēts (DM) ir visizplatītākais nieru darbības traucējumu cēlonis, un gan diabētiskās nefropātijas, gan augsta asinsspiediena izplatība palielinās atkarībā no pacienta vecuma un slimības ilguma. Diabēta pacientam jebkurā asinsspiediena līmenī ir ievērojami lielāks sirds un asinsvadu slimību risks, un tas ir acīmredzama norāde uz efektīvu antihipertensīvo terapiju.

Asinsspiediena pazemināšanas priekšrocības hipertensijas pacientiem ar cukura diabētu apstiprina vairāki neseni klīniskie pētījumi, un ir daudz pierādījumu par labu antihipertensīvo ārstēšanas shēmu lietošanai, pamatojoties uz angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru (AKE inhibitoru) lietošanu. .

Pamatpētījumā E. J. Lewis et al. Ir apstiprināti ieguvumi no 1. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanas, pamatojoties uz kaptoprila lietošanu, ne tikai samazinot nieru darbības turpmākas pasliktināšanās ātrumu, bet arī ievērojami samazinot mirstību un palēninot nepieciešamību pēc nieru darbības. aizstājterapiju, izmantojot dialīzi vai transplantāciju (1. tabula). Kaptoprilu lietoja arī Apvienotās Karalistes perspektīvā diabēta pētījumā (UK-PDS), kurā tika pētītas stingras un mazāk ierobežojošas BP kontroles priekšrocības 2. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanā. Pamatojoties uz datiem, kas iegūti, lietojot kaptoprilu, un līdzīgiem rezultātiem pētījumos, kuros pētīti citi AKE inhibitori, lielākajā daļā valsts un starptautisko hipertensijas ārstēšanas vadlīniju AKE inhibitori ir norādīti kā izvēles zāles pacientiem ar augstu kardiovaskulāro saslimstības un nāves risku šīs kombinācijas dēļ. hipertensijas un diabēta gadījumā.

1. tabula
Ārstēšanas ar AKE inhibitoriem rezultāti pacientiem ar insulīnatkarīgu cukura diabētu (1. tipa) ar diabētisku nefropātiju

Nieru slimības, asinsspiediena regulēšana un antihipertensīvās zāļu terapijas izvēle

Jau sen ir zināms, ka glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos pacientiem ar diabētisko nefropātiju var palēnināt, izmantojot efektīvu antihipertensīvo terapiju un pazeminot asinsspiedienu. AKE inhibitoru lietošanas klīnisko pētījumu rezultāts ir tāds, ka tagad ir plaši atzīts, ka AKE inhibitori ir galvenais ārstēšanas līdzeklis pacientiem ar hipertensijas, diabēta un diabētiskās nefropātijas vai nieru slimību kombināciju. Taču ikdienas klīniskajā praksē rodas vairāki papildu uzdevumi un aspekti: a) pacienta atbilstība nozīmētajai ārstēšanai; b) stingra asinsspiediena regulēšana; c) nerenālās eliminācijas mehānismi; d) drošība un panesamība.

Pacienta atbilstība noteiktajai ārstēšanai. Neatkarīgi no tā, vai pacientiem ir cukura diabēts vai citas slimības, viņi vienlīdz slikti ievēro nozīmēto zāļu terapiju. Šī iemesla dēļ AKE inhibitoram, ko var lietot vienu reizi dienā, ir nepārprotama priekšrocība. Ņemot to vērā un neskatoties uz labajiem klīnisko pētījumu rezultātiem, kaptoprils ar nepieciešamību to lietot 2 vai 3 reizes dienā, iespējams, nav izvēles līdzeklis.

Stingra asinsspiediena regulēšana. Ir skaidrs, ka neatkarīgi no zāļu lietošanas biežuma ir jāpanāk uzticama visu diennakti asinsspiediena regulēšana. Lai gan bieži vien var būt nepieciešama dažādu zāļu kombinācija, ārstēšanas shēmai jābūt balstītai uz AKE inhibitoru, kas spēj nodrošināt konsekventu un ilgstošu antihipertensīvu iedarbību. Attiecībā uz asinsspiediena regulēšanas kvalitāti nesen veiktā pētījuma rezultāti liecina, ka spiraprils ir vismaz tikpat efektīvs kā enalaprils gan antihipertensīvās iedarbības apjoma, gan konsekvences ziņā.

Nerenālās eliminācijas mehānismi. Pacientiem ar nieru darbības traucējumiem samazināts nieru klīrenss var izraisīt pārmērīgu zāļu (vai aktīvā metabolīta) uzkrāšanos, kas savukārt var palielināt blakusparādību un iespējamās zāļu toksicitātes risku. Tāpēc vispiemērotākās zāles ir tādas, kas pilnībā vai daļēji tiek izvadītas ne caur nierēm (t.i., caur aknām).

Drošība un panesamība. Ir skaidrs, ka ir vajadzīgas zāles, kas pašas par sevi neizraisa nieru darbības pasliktināšanos. Turklāt pacientiem ar pavājinātu nieru darbību nedrīkst palielināt blakusparādību biežumu vai samazinātu zāļu panesamību.

Spiraprila lietošana pacientiem ar nieru mazspēju

Spiraprils ir AKE inhibitors ar diviem eliminācijas ceļiem, aptuveni 50% metabolizējas aknās un 50% izdalās caur nierēm. Dažāda smaguma nieru bojājumu ietekme uz spiraprila farmakokinētiku tika detalizēti pētīta pacientiem ar kreatinīna klīrensu no 11 līdz 126 ml/min. Šajā pētījumā 34 pacienti tika sadalīti 4 grupās pēc kreatinīna klīrensa: I grupā vidējais kreatinīna klīrenss bija 102 ml/min, II, III un IV - attiecīgi 63, 32 un 17 ml/min. Lai gan saskaņā ar glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos tika pierādīts statistiski nozīmīgs maksimālās koncentrācijas (C max) un laukuma zem zāļu koncentrācijas-laika līknes (AUC) pieaugums, nebija iespējams noteikt būtisku minimālā zāļu koncentrācija plazmā (C min ) gan pēc vienas spiraprila devas (6 mg) lietošanas, gan pie nemainīgas koncentrācijas plazmā pēc 4 nedēļu ilgas ārstēšanas ar spiraprilu, lietojot vienu reizi dienā, 6 mg. Tādējādi nav pierādījumu par ievērojamu zāļu uzkrāšanos pat pacientiem ar kreatinīna klīrensu zem 20 ml/min.

Papildu šī klīniski farmakoloģiskā pētījuma iezīme ir dati, ka AKE inhibīcijas pakāpe un asinsspiediena pazemināšanās tika saglabāta visos nieru darbības diapazonos, gan ar vienu spiraprila devu, gan ārstējot ar to nemainīgā koncentrācijā asinīs. Piemēram, nemainīgas koncentrācijas apstākļos pacientiem ar smagākiem nieru bojājumiem gan maksimālās, gan minimālās zāļu koncentrācijas laikā tika novērots ievērojami augstāks AKE inhibīcijas līmenis (2. Tomēr izmaiņas nieru darbībā netika konstatētas; Netika palielināts blakusparādību biežums, kā arī būtiskas atšķirības sasniegtajos asinsspiediena līmeņos (3. tabula).

Spiraprila antihipertensīvā efektivitāte ir dokumentēta daudzos klīniskos pētījumos. Īpaši interesants ir salīdzinošs pētījums ar AKE inhibitoru enalaprilu, kurā tika novērtēta atbildes reakcija uz 6 nedēļu ārstēšanu. Kopumā asinsspiediena pazemināšanās pakāpe bija gandrīz tāda pati, proti, par 13/7 mm Hg. Art. (salīdzinot ar placebo) enalaprilam un par 12/10 mm Hg. Art. spiraprilam. Lielāka diastoliskā asinsspiediena pazemināšanās ārstēšanas ar spiraprilu laikā bija statistiski nozīmīga (p< 0,01).

2. tabula
AKE aktivitātes inhibīcija pie maksimālās un minimālās zāļu koncentrācijas pēc vienas spiraprila devas un nemainīgas koncentrācijas apstākļos

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

3. tabula
Asinsspiediens pacientiem, kas sēž sēdus pēc 4 nedēļu ilgas ārstēšanas ar spiraprilu

*R< 0,01 по сравнению с исходными.

Šī pētījuma iezīme bija T/P attiecības (galīgās un maksimālās hipotensīvās iedarbības) noteikšana kā zāļu darbības ilguma rādītājs (4. tabula). Spiraprilam 6 mg devā T/R attiecība bija 83%, enalaprilam devā līdz 10 mg - tikai 71%. Palielinot enalaprila devu līdz 20 mg, T/R attiecība palielinājās līdz 82%, un atbilstošā salīdzinošā vērtība 6 mg spiraprila bija 84%. Spiraprils standarta devā 6 mg nodrošina apmierinošu T/P attiecību, pastāvīgi pārsniedzot līmeni, kas sasniegts, ārstējot ar enalaprilu. Šis pētījums atklāja vēl vienu svarīgu praktisku priekšrocību – lai sasniegtu optimālo spiraprila antihipertensīvo efektu, nav nepieciešama devas titrēšana vai dinamiska pielāgošana.

4. tabula
Spiraprila un enalaprila iedarbības salīdzinājums - galīgais efekts/maksimālais efekts diastoliskajam asinsspiedienam

Nav veikti liela mēroga pētījumi par spiraprilu pacientiem ar diabētisku nefropātiju, taču pieejamā informācija atbilst citu AKE inhibitoru pētījumiem. Piemēram, spiraprila un izradipīna salīdzinošais pētījums nelielam skaitam pacientu parādīja, ka spiraprils ievērojami samazināja proteīnūriju un neietekmēja glomerulārās filtrācijas ātrumu (5. tabula). Turpretim izradipīna lietošana bija saistīta ar ievērojamu proteīnūrijas palielināšanos un tendenci pasliktināties glomerulārās filtrācijas ātrumam.

5. tabula
Diabētiskās nspropātijas ārstēšana: spiraprila un isradipīna lietošanas salīdzinošie rezultāti pēc 6 mēnešu ārstēšanas

Kombinēta ārstēšana ar spiraprilu.

Ir labi zināms, ka vairāk nekā 50% pacientu ar esenciālo hipertensiju (hipertensiju) ir nepieciešama kombinēta zāļu terapija. Kombinētās ārstēšanas priekšrocības tika pierādītas UKPD pētījumā, kurā pacientiem, kuri saņēma stingru asinsspiediena kontroli, ar diabētu saistīto galapunktu summa ievērojami samazinājās par 24%, salīdzinot ar tiem, kuri saņēma mazāk stingru asinsspiediena kontroli (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Pēdējā laikā AKE inhibitoru un kalcija kanālu blokatoru kombinācijas ir kļuvušas arvien izplatītākas to antihipertensīvās iedarbības kombinācijas un ilgstošas ​​nevēlamas vielmaiņas ietekmes trūkuma dēļ.

Tika pētīta ārstēšanas ar spiraprilu kombinācijā ar kalcija kanālu blokatoru isradipīnu ietekme uz asinsspiedienu, kreisā kambara hipertrofiju un nieru darbību. Pamatojoties uz ambulatorajiem asinsspiediena mērījumiem vienā no šiem pētījumiem, šī kombinācija radīja zemāko BP līmeni, īpaši sistolisko BP, kas bija ievērojami zemāks nekā lietojot abas zāles atsevišķi. Vidējais (aptuvenais) asinsspiediena līmenis, kas sasniegts, kombinējot spiraprilu ar izradipīnu, dienas mērījumos bija 132/88 mm Hg. Art. un ar nakts mērījumiem 130/80 mm Hg. Art. Monoterapija ar katru no šīm zālēm neļāva sasniegt sistoliskā asinsspiediena līmeni zem 140 mmHg. Art.

Secinājums.

Pacientiem ar hipertensijas un cukura diabēta kombināciju ir augsts sirds un asinsvadu slimību risks. Ir pierādījumi, ka antihipertensīvā terapija ne tikai kavē nieru bojājumu progresēšanu, bet arī uzlabo rezultātus, samazinot kardiovaskulāro saslimstību un mirstību. Tas nav tik skaidrs attiecībā uz citām nieru slimībām, taču pieejamie pierādījumi atbilst koncepcijai, ka pareiza asinsspiediena kontrole ir galvenā sastāvdaļa pacientu ar hipertensiju un nieru slimībām ārstēšanā.

Spiraprila priekšrocība ir tā, ka to var lietot vienu reizi dienā, kā arī tas, ka tas neuzkrājas ievērojamā mērā, ja ir traucēta nieru darbība. Šī iemesla dēļ priekšroka tiek dota zālēm ar dubultu eliminācijas mehānismu, un ir pierādīts, ka spiraprilam nav nozīmīgas zāļu uzkrāšanās pat pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem.

Tādējādi spiraprils ir pirmās izvēles zāles pacientiem ar hipertensiju un nieru bojājumiem, tostarp pacientiem ar diabētisko nefropātiju.

LITERATŪRA
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P., Rohde R. D. no sadarbības grupas. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas ietekme uz diabētisko nefropātiju. N.Engl. J Med 1993; 329: 1456-1462.
2. Apvienotās Karalistes perspektīvā diabēta pētījumu grupa. Stingra asinsspiediena kontrole un makrovaskulāru komplikāciju risks 2. tipa cukura diabēta gadījumā: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317:703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. u.c. Spiraprila un enalaprila efektivitātes salīdzinājums vieglas vai vidēji smagas hipertensijas kontrolē. Sirds un asinsvadu sistēmas. Velk Ther. 1997. gads; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spiraprils: farmakokinētiskās īpašības un zāļu mijiedarbība. Asinsspiediens 1994; 3 (2. papildinājums): 7.–13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Spiraprila farmakokinētika nieru darbības traucējumu gadījumā. Turpat 1993 (2. papildinājums): 14.-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen V. Spiraprila un isradipīna salīdzinājums pacientiem ar diabētisku nefropātiju un hipertensiju. Turpat 1993. gads; 2: 301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Izradipīna un spiraprila kā monoterapijas un kombinētas terapijas ietekme uz asinsspiedienu, nieru hemodinamiku, natriurēzi un urīna kallikreīnu hipertensīvās nefropātijas gadījumā. Am. J. Hipertenss. 1997. gads; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Spiraprila, isradipīna vai kombinācijas salīdzinājums hipertensijas pacientiem ar kreisā kambara hipertrofiju. Ietekme uz LVH regresiju un aritmogēno tieksmi. Turpat 1998. gads; 11: 640-648.

Catad_tema II tipa cukura diabēts - raksti

Fiksētas antihipertensīvo zāļu kombinācijas un nefropātijas attīstības riska pārvaldība 2. tipa cukura diabēta gadījumā

Publicēts žurnālā:
"KARDIOLOĢIJA"; Nr.10; 2012. gads; 110.-114.lpp.

V.V. Fomin
GBOU HPE Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta pēc. VIŅI. Sechenov Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrija, 119992 Maskava, st. Trubetskaya, 8, ēka 2

Fiksētu devu antihipertensīvo zāļu kombinācijas un nefropātijas attīstības riska pārvaldība 2. tipa cukura diabēta gadījumā

V.V. Fomin
ES ESMU. Sečenova Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Maskava, Krievija

Asinsspiediena pazemināšanas (BP) kā viena no galvenajiem instrumentiem, lai pārvaldītu orgānu bojājumu attīstības risku 2. tipa cukura diabēta (DM) gadījumā, nozīme pašlaik nav apšaubāma, un kopumā no šī viedokļa tas joprojām ir viens no izšķirošais pierādījums Var ņemt vērā UKPDS pētījuma rezultātus. Neskatoties uz to, ka dažu pēdējo 5 gadu laikā publicēto kontrolēto klīnisko pētījumu rezultāti ir kļuvuši par pamatu kārtējai diskusijai par tēmu, cik nepieciešams maksimāli iespējamais asinsspiediena pazeminājums 2. tipa cukura diabēta slimniekiem un vispār, vai ir jāievēro īpaši standarti. ir nepieciešami šīs kategorijas mērķa asinsspiediena pacientiem, nav pamata uzskatīt, ka bez antihipertensīvo zāļu palīdzības ir iespējams izvairīties no orgānu bojājumu pazīmju parādīšanās. Ir acīmredzams, ka tuvākajā laikā 2. tipa cukura diabēta pacientu vadības taktikā “revolucionāras” izmaiņas nenotiks, un vispārpieņemto ekspertu ieteikumu galvenās pozīcijas paliks nemainīgas.

Diabētiskās nefropātijas problēma ir kļuvusi par neatkarīgu lielu klīnisko pētījumu objektu vairāku apstākļu dēļ: pirmkārt, ir kļuvusi acīmredzama tās epidēmiskā izplatība un vadošā loma nieru mazspējas beigu stadijas cēloņu struktūrā; otrkārt, tās pazīmes, jo īpaši mikroalbuminūrija (MAU) - salīdzinoši agrīns un potenciāli atgriezenisks faktors - var uzskatīt par vienu no visdrošākajiem nelabvēlīgas ilgtermiņa prognozes marķieriem; No praktiskā viedokļa mēs varam teikt, ka starp visiem pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu nāves risks ir maksimāls, un dzīves ilgums ir minimāls tiem, kuri var atklāt nieru bojājumu pazīmes. Jāuzsver, ka šo apgalvojumu var pamatoti ekstrapolēt uz vispārējo populāciju: lieli epidemioloģiskie pētījumi un uz tiem balstītās metaanalīzes ir skaidri parādījuši, ka sirds un asinsvadu komplikāciju (CVD) attīstības risks ir maksimāls hroniskas nieru slimības pazīmju klātbūtnē. (CKD). ) - albuminūrija un/vai samazināts glomerulārās filtrācijas ātrums. Šādu pacientu ir ļoti daudz: minētās HNS pazīmes var konstatēt 5-15% iedzīvotāju, atkarībā no izmeklējamo etniskā un vecuma sastāva. Savukārt arteriālā hipertensija (AH) un 2. tipa cukura diabēts, īpaši kombinācijā, saglabā savas līderpozīcijas starp HNS noteicošajiem faktoriem vispārējā populācijā, un līdz ar to ir svarīgi veikt kontrolētus klīniskos pētījumus, kuru mērķis ir uzlabot tās profilakses taktiku šajā kategorijā. pacientu skaits ir ļoti liels.

Kādus kontrolēto klīnisko pētījumu rezultātus, kuros tika novērtēta antihipertensīvo zāļu efektivitātes “nieru” sastāvdaļa 2. tipa cukura diabēta gadījumā, var uzskatīt par nepārbaudāmiem? Pirmkārt, to pētījumu rezultāti, kas pierādīja angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru - AKE (piemēram, viens no agrākajiem - EUCLID) un nedaudz vēlāk angiotenzīna II receptoru blokatoru (pazīstamie RENAAL, IDNT u.c. .), lai ievērojami samazinātu albumīna izdalīšanos ar urīnu. Izmaiņas šajā rādītājā bija būtiski saistītas ar nieru dzīvildzes pieaugumu (NESKAIDRI!) un turpmākas nieru darbības pasliktināšanās riska samazināšanos līdz nieru mazspējas beigu stadijai. No šī viedokļa HOPE pētījuma un tā daļas MICRO-HOPE rezultāti bija īpaši pamācoši, parādot, ka AKE inhibitora lietošana pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu samazina albumīnūriju un būtiski uzlabo nieru prognozi (NECLEAR!), t.sk. tiem ir arī citi CVS attīstības riska faktori, kas arī ir HNS noteicošie faktori, jo īpaši, ja nav dokumentētas hipertensijas. Neskatoties uz to, 2. tipa cukura diabēta un hipertensijas kombinācijā renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas blokatora kombinēta lietošana un, ja iespējams, tā maksimālās devas sasniegšana tiek uzskatīta par nieru aizsardzības taktikas sākuma un absolūti nepieciešamu elementu.

Acīmredzot antihipertensīvajai terapijai, ko lieto pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un ietverot AKE inhibitoru vai angiotenzīna II receptoru blokatoru, ir jāparedz iespēja tos kombinēt. No patoģenētiskā viedokļa AKE inhibitora kombinācija ar kalcija antagonistu, kas nav dihidropiridīns, var uzskatīt par vienu no visattaisnotākajiem. BENEDICT pētījums parādīja šīs antihipertensīvo zāļu kombinācijas spēju kavēt diabētiskās nefropātijas agrīnās stadijas progresēšanu. Protams, AKE inhibitora (jāuzsver, ka angiotenzīna II receptoru blokatori šādā kombinācijā nav pētīti) kombinācija ar kalcija antagonistu, kas nav dihidropiridīns, ir pelnījusi plašu lietošanu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, taču tā nevar apgalvot, ka. ir vienīgais iespējamais, kaut vai tāpēc, ka ne vienmēr var lietot kalcija antagonistu, kas nav dihidropiridīns (verapamils ​​vai diltiazems). Tādējādi būtisks ierobežojums var būt hroniskas sirds mazspējas un/vai intrakardiālās vadīšanas traucējumu klātbūtne.

Jautājums par prioritāro antihipertensīvo zāļu kombināciju no nieru prognozes uzlabošanas viedokļa 2. tipa cukura diabēta gadījumā jau sen ir bijis viens no aktuālākajiem, un atbilde uz to lielā mērā tika iegūta, pateicoties ADVANCE pētījumam. Šajā pētījumā perindoprila un indapamīda kombinācija samazināja visu veidu diabētiskās nieru slimības risku par 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Īpaši pamācoši bija ADVANCE pētījuma datu speciālās analīzes rezultāti no ārstēšanas rezultātā sasniegtās asinsspiediena dinamikas ietekmes uz diabētiskās nefropātijas pazīmēm viedokļa. Pētījuma sākumā asinsspiediens iekļautajiem pacientiem vidēji bija 145/81 mm Hg, 20% no tiem sākotnēji nepārsniedza 130/80 mm Hg. Ārstēšanas laikā grupā, kas saņēma kombinēto medikamentu perindoprilu ar indapamīdu, tika sasniegts asinsspiediens 134,7/74,8 mm Hg, placebo grupā - 140,3/77,0 mm Hg. (lpp<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindoprila un indapamīda kombinācijas antialbuminuriskais efekts saglabājās neatkarīgi no sākotnējā sistoliskā asinsspiediena (SBP) līmeņa, tostarp pacientu grupā, kam tas sākotnēji bija mazāks par 120 mmHg. Šis efekts saglabājās visās pacientu grupās, kas sadalītas atkarībā no sākotnējā SBP līmeņa (piemēram, mazāk un vairāk par 130/80 mmHg, mazāk un vairāk par 140/90 mmHg). Tomēr ar kombinēto nieru darbības rādītāju saistīto iznākumu attīstības risks bija ievērojami samazināts grupās ar minimālo sasniegto SBP, kas bija viszemākais pacientiem, kuru vidējais SBP ārstēšanas beigās bija 106 mm Hg. Līdzīgs modelis tika iegūts, analizējot saistību starp nieru risku un diastolisko asinsspiedienu (DBP).

ADVANCE pētījuma rezultātu analīze no sasniegtās asinsspiediena dinamikas ietekmes uz diabētiskās nefropātijas progresēšanas risku viedokļa ir ļoti pamācoša un ļauj izdarīt vairākus praktiski svarīgus secinājumus. Pirmkārt, ir acīmredzams, ka perindoprila un indapamīda kombinācijai ir pozitīva ietekme uz nieru prognozi neatkarīgi no sākotnējā asinsspiediena līmeņa, un tas ļauj runāt par 2. tipa cukura diabēta pacientu grupas paplašināšanos. lietošanu var uzskatīt par indicētu tiem, kam ir normāls asinsspiediens. Tomēr asinsspiediena dinamikas salīdzinājums ar albumīnūrijas palielināšanās un nieru filtrācijas funkcijas pasliktināšanās risku liecina, ka 2. tipa cukura diabēta gadījumā joprojām ir jātiecas uz maksimāli iespējamo asinsspiediena pazemināšanos, kas, savukārt, norāda uz kombinētās zāles perindoprila un indapamīda lietošanas ieteicamību maksimālās devās. To, ka šajā kombinācijā ir ieteicams sasniegt maksimālo devas līmeni, jo īpaši apstiprina PIXCEL un PREMIER pētījumu datu kombinētās analīzes pieredze. Līdztekus lielākajam SBP un ​​DBP samazinājumam, kas panākts, lietojot perindoprila un indapamīda maksimālo devu, pateicoties šīs kombinācijas lietošanai, bija iespējams panākt visizteiktāko kreisā kambara miokarda masas indeksa samazināšanos. PREMIER pētījumā perindoprila un indapamīda kombinācija maksimālajā devā izraisīja vislielāko albumīna/kreatinīna līmeņa pazemināšanos (jāpiebilst, ka to nevarēja panākt pacientu grupā, kas saņēma 40 mg enalaprila). Tādēļ var apgalvot, ka perindoprila un indapamīda kombinācijai no nefroprotekcijas viedokļa 2. tipa cukura diabēta gadījumā ir būtiskas priekšrocības salīdzinājumā ar monoterapiju ar AKE inhibitoru maksimālās devās, jo īpaši tāpēc, ka pacienti to bieži slikti panes.

Par racionālu tiek atzīta taktika palielināt devu līdz maksimālajam, lietojot AKE inhibitora kombināciju ar tiazīdu tipa diurētisko līdzekli. Kā piemēru var minēt Lielbritānijas ieteikumus hipertensijas ārstēšanai, kas, kā zināms, atšķiras ar vienu no stingrākajām pieejām pierādījumu bāzes analīzei, kas pamato vienas vai otras antihipertensīvās terapijas taktikas izmantošanu. Perindoprila kombinācija ar indapamīdu maksimālā devā (10 mg/2,5 mg), kas pašlaik ir pieejama fiksētā (Noliprel A Bi-Forte) formā, ir pētīta vairākos kontrolētos pētījumos. FALCO-FORTE pētījumā piedalījās 2237 pacienti ar asinsspiedienu >140/90 mmHg. vai ar asinsspiedienu > 130/85 mm Hg. un 3 riska faktori vai vairāk, kuriem tika nozīmēts kombinētais preparāts perindoprils ar indapamīdu 2,5 mg/0,625 mg dienā (Noliprel A) vai 5 mg/2,5 SPECIFIKĀTS!! mg dienā (noliprel A forte); 3 mēnešu laikā pēc ārstēšanas bija atļauts palielināt devu līdz 10 mg/2,5 mg dienā (Noliprel A Bi-forte). No FALCO-FORTE pētījumā iekļautajiem 69% pacientu iepriekš bija saņēmuši citus neefektīvus antihipertensīvos medikamentus, 4,6% nepanesa iepriekšējās terapijas shēmas, bet 26,8% pacientu hipertensija tika atklāta pirmo reizi. 52,6% iekļauto pacientu tika konstatēta hipertensija, kas tika klasificēta kā augsts vai ļoti augsts kardiovaskulāru komplikāciju attīstības risks (tātad 24,3% bija 2, bet 21,9% bija 3 blakus riska faktori kardiovaskulāru komplikāciju attīstībai). Pēc 3 ārstēšanas mēnešiem vidējais asinsspiediens bija 132,3 ± 10, 6/81, 3 ± 6, 3 mm Hg, salīdzinot ar sākotnējo līmeni, tā atšķirība izrādījās ļoti nozīmīga. 81,7% pacientu tika sasniegts mērķa asinsspiediens. Asinsspiediena dinamika bija skaidra un tā smagums nebija atkarīgs no cukura diabēta (19,2% pacientu), metaboliskā sindroma (32,7% pacientu) un kreisā kambara hipertrofijas (31,6% pacientu). Asinsspiediena pazemināšanās pakāpe palielinājās, palielinoties zāļu devai: piemēram, tiem, kuri saņēma perindoprilu/indapamīdu 2,5 mg/0,625 mg dienā (Noliprel A), SBP samazinājās vidēji par 21,5 ± 11,5 mm. Hg un tiem, kas saņem perindoprilu/indapamīdu 10 mg/2,5 mg dienā (Noliprel A Bi-forte) - par 29,7 ± 14,5 mm Hg. Antihipertensīvā terapija ar kombinēto zāļu perindoprilu un indapamīdu arī panāca skaidru pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanos. Tādējādi FALCO-FORTE pētījuma rezultāti ļauj secināt, ka perindoprila un indapamīda kombinācija ļoti efektīvi samazina asinsspiedienu pacientiem ar augsta riska hipertensiju, īpaši saistībā ar cukura diabētu, bet vislielāko efektivitāti var sasniegt, ja šīs zāles lieto maksimālajās devās Līdz ar to visizteiktākā organoprotektīvā, tai skaitā nefroprotektīvā iedarbība sagaidāma, kombinējot perindoprilu ar indapamīdu maksimālās devās.

Šobrīd jau var apgalvot, ka kombinētajam perindoprila un indapamīda medikamentam ar to fiksētajām maksimālajām devām ir nefroprotektīva iedarbība 2. tipa cukura diabēta gadījumā. To jo īpaši apstiprina Ukrainā veiktā pētījuma VECTOR OF LIFE rezultāti, kurā bija iekļauti 2747 pacienti ar slikti kontrolētu hipertensiju un 2. tipa cukura diabētu. Visiem pacientiem tika nozīmētas kombinētas zāles ar fiksētu perindoprila un indapamīda devu 10 mg/2,5 mg dienā (Noliprel A Bi-forte), ārstēšanas ilgums bija 60 dienas. Pētījumā VECTOR OF LIFE iekļauto pacientu vidējais vecums bija aptuveni 60 gadi, vairāk nekā 50% no viņiem bija cukura diabēts ilgāk par 5 gadiem, visi saņēma glikozes līmeni pazeminošu terapiju (vairāk nekā 80% - perorālos medikamentus, mazāk nekā 15% - insulīnu, tostarp kombinācijā ar perorāliem hipoglikemizējošiem līdzekļiem). Sākotnēji asinsspiediena līmenis bija ļoti augsts (174,4±0,3/62,0±0,3 mm Hg) ar tendenci dominēt izolētai sistoliskajai hipertensijai, kurai ir ļoti augsts komplikāciju, tostarp nieru bojājumu, risks pat tad, ja nav 2. tipa. cukura diabēts. Sākotnējās apskates laikā tika konstatēts, ka pastāv izteikta saistība starp asinsspiediena paaugstināšanos un ķermeņa masas palielināšanos, kā arī diabēta ilgumu; pieaugot vecumam, tika konstatēts nepārprotams SBP pieaugums, samazinoties DBP. Lielākā daļa pacientu sākotnēji saņēma monoterapiju ar AKE inhibitoru, aptuveni 10% ar kalcija antagonistu, gandrīz 8% ar p-blokatoriem un aptuveni 3% ar diurētiskiem līdzekļiem. Monoterapija, kā arī kombinētā terapija nenodrošināja nepieciešamo asinsspiediena kontroli pacientiem, kas iekļauti VECTOR OF LIFE pētījumā.

Skaidra asinsspiediena dinamika tika panākta, pateicoties terapijai ar kombinēto zāļu perindoprilu ar indapamīdu maksimālajā devā (10 mg/2,5 mg dienā) jau 14. ārstēšanas dienā: SBP samazinājās vidēji par 26,4 mm Hg, DBP. - par 11,9 mm Hg. Pēc 60 zāļu lietošanas dienām SBP samazinājās par 39,5 mm Hg, DBP - par 18,2 mm Hg. Tādējādi līdz pētījuma beigām tika novērota asinsspiediena normalizēšanās grupā kopumā (134,9±0,8/82,4±0,1 mmHg). 6% līdz pētījuma beigām asinsspiediens palika diapazonā<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Acīmredzot turpinās uzlabot 2. tipa diabēta nefroprotekcijas stratēģiju. Tomēr nav šaubu, ka antihipertensīvās terapijas stratēģija, kuras pamatā ir AKE inhibitora un tiazīdu tipa diurētisko līdzekļu kombinācijas lietošana, saglabās prioritāru pozīciju šajā ziņā. Pašlaik ir pilnīgi iespējams sasniegt maksimālo efektu, lietojot šīs kombinētās zāles, pateicoties perindoprila un indapamīda kombinācijai maksimālās fiksētās devās. Šīs kombinācijas lietošana ir attaisnojama visās situācijās, kad ir diabētiskā nieru bojājuma pazīmes un/vai ir ievērojams to rašanās risks, arī tad, ja citas fiksētas pilnas devas antihipertensīvo zāļu kombinācijas nav bijušas pietiekami efektīvas.

Informācija par autoriem:
GBOU HPE Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta pēc. VIŅI. Sečenovs, Maskava
Fomins V.V. - medicīnas zinātņu doktors, prof. Profilaktiskās medicīnas fakultātes Terapijas un arodslimību katedra, Medicīnas fakultātes dekāns.

LITERATŪRA

1. Apvienotās Karalistes perspektīvā diabēta pētījumu grupa. Stingra asinsspiediena kontrole un makrovaskulāru un mikrovaskulāru komplikāciju risks 2. tipa cukura diabēta gadījumā: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. ACCORD studiju grupa. Intensīvas asinsspiediena kontroles ietekme 2. tipa cukura diabēta gadījumā. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. Ekspertu komiteja RMOAS/VNOK. Arteriālās hipertensijas diagnostika un ārstēšana. (Krievijas Medicīnas biedrības ieteikumi par arteriālo hipertensiju un Viskrievijas Kardiologu zinātniskā biedrība). Sistēmiskā hipertensija 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. un citi. Priekšlaicīgas sirds un asinsvadu slimības hroniskas nieru slimības izplatība un saistība ar īslaicīgu mirstību. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsušita K, van der Velde M., Astors B.C. un citi. Hronisku nieru slimību prognožu konsorcijs. Aprēķinātā glomerulārās filtrācijas ātruma un albuminūrijas saistība ar visu cēloņu un kardiovaskulāro mirstību vispārējās populācijas kohortās: sadarbības metaanalīze. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Metabolisma sindroms un hroniska nieru slimība ASV pieaugušajiem. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniapan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Saikne starp mikroalbuminūriju un metabolisko sindromu: NHANES III. Am J Hypertens 2003; 16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Hroniskas nieru slimības izplatība ASV pieaugušajiem ar nediagnosticētu diabētu vai prediabētu. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682.
9. EUCLID pētījumu grupa. Randomizēts placebo kontrolēts pētījums par lizinoprilu normotensīviem pacientiem ar normotensīvu diabētu un normoalbuminūriju vai mikroalbuminūriju. EUCLID pētījumu grupa. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Losartāna ietekme uz nieru un sirds un asinsvadu sistēmas rezultātiem pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un nefropātiju. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lūiss E.J., Hunsikers L.G., Klārks V.R. un citi. Angiotenzīna receptoru antagonista irbesartāna renoprotektīva iedarbība pacientiem ar 2. tipa cukura diabēta izraisītu nefropātiju. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. CERĪBAS studiju grupa. Ramiprila ietekme uz kardiovaskulāriem un mikrovaskulāriem rezultātiem cilvēkiem ar cukura diabētu: HOPE pētījuma un MICRO-HOPE apakšpētījuma rezultāti. Sirds iznākumu profilakses novērtējuma pētījuma pētnieki. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. un citi. Mikroalbuminūrijas profilakse 2. tipa cukura diabēta gadījumā. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Fiksētas perindoprila un indapamīda kombinācijas ietekme uz makrovaskulāriem un mikrovaskulāriem rezultātiem pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu (ADVANCE pētījums): randomizēts kontrolēts pētījums. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovič V. u.c. Fiksētas perindoprila un indapamīda kombinācijas ietekme pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un hronisku nieru slimību. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galans B.E., Perkovičs V., Ninomija T. u.c. ADVANCE sadarbības grupas vārdā. Asinsspiediena pazemināšana samazina nieru darbības traucējumus 2. tipa diabēta gadījumā. J Am Soc Nephrol 2009; 20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Perindoprila/indapamīda fiksētas kombinācijas lielas devas novērtējums asinsspiediena pazemināšanā un gala orgānu aizsardzības uzlabošanā hipertensijas pacientiem. Curr Med Res Atzinums 2005;29 2271-2280.
18. Nacionālais klīnisko vadlīniju centrs. Hipertensija. Primārās hipertensijas klīniskā vadība pieaugušajiem. Nacionālais veselības un klīniskās izcilības institūts. 2011. gads.
19. Pella D. Hipertensijas pacientu ārstēšanas efektivitāte un drošība ar fiksētu perindoprila/indapamīda kombināciju līdz 10/2,5 mg. Programmas FALCO FORTE rezultāti. High Blood Press Cardiovasc Prev 2011;18:107-113.
20. Sviščenko E.P., Jarinkina E.A. Antihipertensīvās terapijas efektivitāte ar fiksētu perindoprila 10 mg un indapamīda 2,5 mg kombināciju atklātā daudzcentru pētījumā VECTOR OF LIFE pacientiem ar slikti kontrolētu arteriālo hipertensiju 2. tipa cukura diabēta dēļ. proCardio 2011;8:1-8.