Bojājumu kontroles reanimācijas stratēģija ir vērsta uz "nāvējošās triādes" sastāvdaļu - koagulopātiju, hipotermiju un acidozi - apkarošanu, kas rodas uz traumatiska asins zuduma fona un veicina tā turpināšanos. Hipoperfūzijas attīstība izraisa skābekļa piegādes samazināšanos, pāreju uz anaerobo metabolismu, laktāta uzkrāšanos un metabolisko acidozi. Anaerobā vielmaiņa ierobežo endogēno siltuma ražošanu, palielinot hipotermiju. Izveidojas apburtais patoģenētiskais loks. Ķermeņa pamata temperatūra, kas zemāka par 35 °C, ir neatkarīgs nāves prognozētājs smagas traumas gadījumā (R.S. Martin et al., 2005).

Bojājumu kontroles reanimācijas stratēģijas galvenās sastāvdaļas ir:

1) pieļaujama (tīša) hipotensija ar infūzijas tilpuma ierobežošanu, līdz veidojas droša hemostāze;

2) hemostatiskās reanimācijas stratēģija, tai skaitā pēc iespējas ātrāka asins komponentu izmantošana primārai infūzijas terapijai un hemostatisko farmakoloģisko līdzekļu izrakstīšana;

3) ķirurģisko bojājumu kontrole.

Hipotensīvās reanimācijas stratēģija (ņemot vērā suboptimālās gala orgānu perfūzijas prasības) ietver koloīdu un kristaloīdu infūzijas apjoma aizkavēšanu vai ierobežošanu, līdz tiek sasniegta uzticama hemostāze, un tās mērķis ir novērst atšķaidīšanas koagulopātiju. Tādējādi pētījums parādīja, ka vidējais arteriālais spiediens (MAP) ir 40 mmHg. 2 stundas, izraisīja letālas hipoperfūzijas attīstību, un otrādi, hipertensija, kad SBP bija vairāk nekā par 80% virs normas, izraisīja letālas atkārtotas asiņošanas attīstību (T. Li et al., 2011). Citā pētījumā tika atzīmēts, ka sistoliskais asinsspiediens (BPsyst.) pie 80 mm Hg. salīdzinot ar pacientu grupu ar ADsyst. > 100 mmHg nodrošina efektīvu asiņošanas kontroli. Tādēļ pacientiem ar aktīvu asiņošanu ieteicams uzturēt mērķa asinsspiedienu. mazāks par 100 mm Hg. Šīs pieejas efektivitāti apstiprinājuši arī vairāki citi pētījumi (R.P. Dutton et al., 2012), lai gan tas joprojām ir diskusiju objekts. Ieteikumi pieņemamai hipotensijai ir iekļauti ASV militārās medicīnas doktrīnā (T. J. Hodgetts et al., 2007) un Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. izdevumā. Pieņemama hipotensija ir kontrindicēta TBI, jo ir nepieciešams uzturēt smadzeņu perfūzijas spiedienu.

Hemostatiskās reanimācijas stratēģija ir vērsta uz ātru un agresīvu akūtas pēctraumatiskas koagulopātijas ārstēšanu un ir atzīta par svarīgu faktoru ārstēšanas rezultātu uzlabošanā (E. Kirkman et al., 2008). Tas ietver svaigi sasaldētas plazmas, trombocītu, krioprecipitāta, fibrinogēna, rekombinantā VIIa faktora, traneksamīnskābes, protrombīna kompleksa koncentrāta izmantošanu un kalcija deficīta papildināšanu. Lai uzraudzītu hemostatiskās sistēmas stāvokli, nepietiek tikai ar publiski pieejamo diagnostisko testu izmantošanu (protrombīna laiks, aktivētais daļējais tromboplastīna laiks) to zemās jutības un rezultātu iegūšanas ilguma dēļ, bet ieteicama ir “gultas” tromboelastogrāfijas tehnika. .

Lēmums par masveida asins pārliešanas nepieciešamību tiek pieņemts, pamatojoties uz klīnisko novērtējumu (vizuāli masīva asiņošana; abpusējas proksimālas ekstremitāšu traumatiskas amputācijas; asiņošana rumpī un vienpusējas proksimālas traumatiskas amputācijas), kā arī klīnisku pazīmju klātbūtne, piemēram, samazināšanās. ja ķermeņa temperatūra ir zemāka par 35 ° C, asinsspiediens . mazāks par 90 mm Hg. un laboratoriskās izmaiņas (INR > 1,5; bāzes deficīts (BE > -6); hemoglobīns< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metaboliskās acidozes korekcijai nepieciešams atjaunot normālu orgānu perfūziju un tikai reizēm izmantot buferšķīdumus (Boyd J.H. et al., 2008).

Ķirurģiskā bojājumu kontrole ir svarīga pretšoka terapijas sastāvdaļa un ietver primāru normālu fizioloģisko parametru, nevis anatomiskās integritātes atjaunošanu: asiņošanas apturēšanu, brūču primāro ķirurģisko ārstēšanu, nodalījuma sindroma novēršanu, primāro (parasti ekstrafokālo) kaulu metālu osteosintēzi. lūzumi. Atjaunojošās un rekonstruktīvās operācijas tiek veiktas pēc tam, kad pacientam ir atjaunoti normāli fizioloģiskie parametri (Shapiro M.B. et al., 2000).

Tādējādi “bojājumu kontroles” stratēģijas veidošana un nepārtraukta attīstība, sniedzot intensīvo aprūpi pacientiem ar politraumu, ļauj ietekmēt “nāvējošās triādes” sastāvdaļas un ir pamats gan ārstēšanas rezultātu uzlabošanai, gan pacientu izdzīvošanas līmeņa paaugstināšanai. miera laikā un militāro operāciju laikā (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

zobārsti ir vairāk pakļauti aterosklerozes progresēšanas riskam implantētajā zonā. Novērtējot aterosklerozes izmaiņu iespējamību pacientiem, kuriem veikta koronāro artēriju šuntēšana, ir jāņem vērā depresijas simptomu prognostiskais faktors.

Nozīmīgu lomu miokarda slimībās spēlē skābekļa deficīts, kas izraisa aerobās enerģijas ražošanas ierobežošanu, jo tiek traucēta mitohondriju elpošanas ķēdes enerģijas sintezēšanas funkcija. Rezultātā notiek reaktīvo skābekļa sugu uzkrāšanās, endogēno antioksidantu izsīkšana un šūnu membrānu lipīdu peroksidācijas aktivizēšanās. Dažas no daudzsološākajām zālēm no antioksidantu grupas ir 3-hidroksipiridīna atvasinājumi, kas spēj iekļūt asins-smadzeņu barjerā. Kognitīvo traucējumu, kas attīstās aterosklerozes un arteriālās hipertensijas izraisītu trauksmes-depresīvu un neiroloģisku traucējumu rezultātā pacientiem ar hroniskiem cerebrovaskulāriem traucējumiem, terapijai nepieciešams lietot zāles ar vazoaktīvām, psihostimulējošām un nootropiskām īpašībām.

Tādējādi, ņemot to vērā, antidepresantu, īpaši selektīvo serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru, lietošana kombinācijā ar antihipoksantiem pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām, kas cieš no depresijas, ir kļuvusi izplatītāka šo pacientu vidū. Kombinēta terapija ar antidepresantu Deprivox un antihipoksantu Mexiprim ir svarīga pacientiem ar trauksmi un depresiju sirds un asinsvadu patoloģiju dēļ.

UDC 616-001-089.16

JARESKO V.G., MIKHEEV Y.A., OTARAŠVILI KN. Valsts iestāde "Ukrainas Veselības ministrijas Zaporožjes Medicīnas pēcdiploma izglītības akadēmija"

BOJĀJUMU KONTROLES KONCEPCIJA TRAUMĀ (ķirurga skatījums)

Nedaudz vēstures, jeb viss jaunais ir labi aizmirsts vecais

Jaunākā NATO militārā pieredze ir atdzīvinājusi žņaugu izmantošanu, un civilās medicīnas pasaulē popularitāti guvuši jauni, viegli uzklājami žņaugi (pat pašpielietojami vienas rokas žņaugi). Kādu laiku tika aizmirsta Valtera B. Kanona 1918. gadā paustā gudrā doma par to, ka nav ieteicams atjaunot normālu asinsspiedienu (BP), līdz asiņošana ir apturēta. Agresīva pirmsslimnīcas un pirmsoperācijas šķidruma terapija ir aizstājusi aprūpes standartu

palīdzēt. Acīmredzot asinsrites (skābekļa) trūkums uz dažām minūtēm izraisīs šūnu nāvi, vispirms smadzenēs un pēc tam citos dzīvībai svarīgos orgānos. Lai panāktu kompromisu starp pietiekamas perfūzijas uzturēšanu un asins recekļu izplūšanu no ievainotās vietas, kas izraisa lielāku asiņošanu pēc asinsspiediena normalizēšanas, ir ieviestas jaunas pieejas pirmshospitālajai aprūpei, piemēram, hipotensīvā reanimācija, maza apjoma reanimācija (vai ierobežota) tilpuma atdzīvināšana), kontrolēta hipotensija un pat tādi jēdzieni kā kauss un skriešana (pretstatā iepriekšējai uzturēšanās un spēlei). Pilsētas apstākļos vispopulārākā ir “sagrābt un palaist” politika pēc iespējas ātrāk nogādāt pacientu tuvākajā traumu centrā, un Kanādā veikts pētījums atklāja, ka paradoksālā kārtā, ja traumas vietā atrodas ārsts, slimības prognoze pasliktinās. iespējams, sakarā ar to, ka ārsti mēdz veikt invazīvākas iejaukšanās, tādējādi aizkavējot evakuāciju.

Pēdējo gadu pieredze, jo īpaši amerikāņu militārpersonu pieredze Irākā un Afganistānā, liecina, ka traumu gadījumā pilnas asins pārliešana ir efektīvāka nekā tikai sarkanās asins šūnas. Pašreizējā mobilās armijas ķirurģijas (MASH) un militārajās slimnīcās ievērotā politika ir izmantot svaigas asinis (FWB), ja tādas ir pieejamas, vai, alternatīvi, vienādas sarkano asins šūnu, svaigi saldētas plazmas un trombocītu devas attiecībā 4:1:1, cita starpā.Šīs attiecības priekšrocības ir citu šķīdumu infūzijas apjoma samazināšanās, kā rezultātā samazinās masīvas kristaloīdu infūzijas izraisītu komplikāciju iespējamība. Kristaloīdi netransportē skābekli un tiem nav asinsreces faktoru. Līdzīga pieeja pamazām izplatās arī civilajā praksē.

Aknu traumu tamponādi pirmo reizi aprakstīja Džeimss Pringls (slavenu padarījis Pringla manevrs, slavens ķirurgu vidū) 1908. gadā. Viņš iesaiņoja ap aknām 4 pacientiem, no kuriem viens izdzīvoja sākotnējā operācijā, bet nomira 4 dienas vēlāk no plaušu embolijas. Sekcijas laikā tika apturēta asiņošana no aknām (kā arī no labās nieres, kuru viņš arī tamponēja). Viljams Halsteds izmantoja līdzīgu paņēmienu, taču, lai tamponi stingri nepieķertos aknu audiem, viņš starp tiem ievietoja gumijotas palagus. Tādā veidā viņš novērsa atkārtotu asiņošanu pēc tamponu noņemšanas. Turklāt jāatzīmē, ka aknu marles tamponādi lielu bojājumu un cietušo smaga stāvokļa gadījumā Lielā Tēvijas kara laikā izmantoja padomju ķirurgi, un Veselības ministrijas vadlīnijās.

PSRS VA no 1984. gada, sastādīts Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā nosauktajā Neatliekamās medicīnas institūtā. N.V. Sklifosovskis satur norādījumus par pagaidu vēdera tamponādes lietošanu un ķirurģisko procedūru pārtraukšanu, lai stabilizētu hemodinamiku pacientiem ar smagu vēdera traumu. Koncepcijas pozitīvā puse ir izdzīvošanas rādītājs līdz 70%, negatīvā puse ir pēcoperācijas komplikācijas, kas galvenokārt saistītas ar īslaicīgu vēdera dobuma slēgšanu. Jebkurā gadījumā tamponāde tika aizmirsta apmēram 70 gadus, un mēģinājumi samazināt operācijas apjomu jebkuras traumas gadījumā bija "ķirurģiskās drosmes zaudēšana..." 1983. gadā Harlans Stouns un citi parādīja, ka šī pieeja patiešām glābj dzīvības.

Pagājušā gadsimta 80. gados tika ierosināta tūlītējas kopējās aprūpes (ETC) koncepcija, kas ļāva veikt vienlaicīgu ķirurģisku ārstēšanu pirmajās 24 stundās pēc visu traumu, gan vēdera, gan ortopēdisko traumu. ETS koncepcija ir kļuvusi par zelta standartu, sniedzot aprūpi politraumas upuriem. To izmantoja universāli visās cietušo grupās neatkarīgi no ievainojumu smaguma pakāpes. Tomēr 80. gadu beigās, attīstoties traumu ķirurģijai, tā izrādījās neefektīva pacientiem ar kritiskām traumām. Ilgstoša ķirurģiska iejaukšanās pacientiem ar politraumu, īpaši ar krūšu kurvja, vēdera un galvaskausa smadzeņu traumām, ar nestabiliem hemodinamikas parametriem, izraisīja nāvi gan šo operāciju laikā, gan 5.-7.dienā no smagām komplikācijām, kas attīstījās - pieaugušo elpošanas distresa sindroms, vairāku orgānu mazspēja. , pneimonija un sepse. Ārzemju literatūrā šis periods tiek saukts par robežvalstu laikmetu – robežlaiku. Lai novērtētu robežnosacījumus, 1990. gadā Go-Nover politraumu skola ierosināja bojājumu kontroles sistēmu. Termins bojājumu kontrole nāk no Jūras kara flotes (neapturēt bojātu kuģi, kas kļūs par vieglu laupījumu ienaidniekam, bet aizbāzt caurumu jebkurā iespējamā veidā un doties uz tuvāko kuģu būvētavu, lai veiktu pilnīgu remontu) un tika pārcelts uz ķirurģiju Maiks Rotondo un Bils Švābs no Filadelfijas. Šis princips paredz ķirurģiskas aprūpes sadalīšanu smagu traumu gadījumos divos vai vairākos posmos, kad trauma un neatliekamās operācijas ilgums pārsniedz ķermeņa funkcionālās spējas, un tūlītēja un galīga bojāto konstrukciju atjaunošana novedīs vai nu pie cietušā nāves vai. līdz smagām pēcoperācijas komplikācijām. Salīdzinošais ETS un bojājumu kontroles taktikas apraksts, ko veica G. Taeger et al., parādīja, ka, kad

bojājumu kontroles ķirurģiskais asins zudums ir 10 reizes mazāks, ievērojami samazinās operācijas traumatiskā ietekme un pēcoperācijas komplikācijas.

Bojājumu kontroles izmantošana, iespējams, ir lielākais progress bojājumu ķirurģijā pēdējo 50 gadu laikā.

Bojājumu kontroles taktikas pielietošana medicīniskās evakuācijas posmos

Mūsdienu kaujas operāciju medicīniskajā nodrošināšanā paaugstinātas prasības tiek izvirzītas pirmsslimnīcas stadijai, kuras ietvaros pirmā medicīniskā palīdzība tiek uzskatīta par optimālo sagatavošanos pirms evakuācijas. Tomēr ievērojama daļa smagi ievainoto pacientu ar nepārtrauktu iekšēju asiņošanu un citām dzīvībai bīstamām sekām, kuras nevar novērst ar pirmās palīdzības pasākumiem, mirst pirms nonākšanas pie operāciju galda.

Viens no ievainoto mirstības samazināšanas virzieniem ir ķirurģiskās aprūpes tuvināšana kaujas laukam, kas tika izstrādāta, izmantojot daudzpakāpju ķirurģiskās ārstēšanas taktikas medicīniskās evakuācijas posmos. Galvenais faktors, lai samazinātu komplikāciju risku pēc traumas, ir operācijas ilguma saīsināšana, lai apturētu traumas izraisīto dabisko fizioloģisko pasliktināšanos.

Daudzpakāpju ķirurģiskās ārstēšanas (jeb bojājumu kontroles operācijas) taktikas mērķis ir novērst nelabvēlīga iznākuma attīstību, samazinot pirmās ķirurģiskās iejaukšanās apjomu (tiek veikta saīsināta neatliekamā ķirurģiskā procedūra) un novirzot bojāto orgānu galīgo atjaunošanu. un struktūras līdz stabilizējas organisma dzīvībai svarīgās funkcijas.

Standarta versijā bojājumu kontroles taktika tiek veikta ievainotajiem uzņemšanas laikā pie ķirurga.

Bojājumu kontroles taktika tiek realizēta 3 posmos. Pirmais posms ir primārā avārijas operācija samazinātā skaļumā; 2. posms - intensīva terapija, līdz stabilizējas organisma dzīvības funkcijas; 3. posms - atkārtota ķirurģiska iejaukšanās, lai novērstu visus bojājumus.

Daudznozaru militārajās slimnīcās, sniedzot specializētu ķirurģisku aprūpi smagi ievainotajiem, dzīvības glābšanas iemeslu dēļ, pamatojoties uz to ievainoto vispārējā stāvokļa smagumu, kuri nepanes visu ārkārtas ķirurģisko iejaukšanos, ir jāizmanto bojājumu kontroles taktika.

Taču šobrīd bojājumu kontroles taktikas mērķi un pielietojuma apjoms ir paplašinājušies. Indikācijas tā lietošanai ir noteiktas smagi ievainotiem un ar fizisku kompensāciju

loģiskie rādītāji, ja nav organizatoriskas vai taktiskas neiespējamības ievērot ķirurģiskās aprūpes standartus (masveida ievainoto pieplūdums, medicīniskā personāla trūkums, nepieciešamo speciālistu trūkums, operāciju galdu, asins preparātu trūkums utt.). Šī iespēja izmantot bojājumu kontroli medicīniskām un taktiskām indikācijām cita starpā nozīmē samazinātas ķirurģiskas iejaukšanās veikšanu vienā medicīniskās evakuācijas posmā (nodrošinot kvalificētu ķirurģisko aprūpi), kam seko steidzama evakuācija un galīgā ķirurģiskā ārstēšana citā medicīniskās evakuācijas posmā. (nodrošinot specializētu ķirurģisko aprūpi). Līdz ar to šobrīd bojājumu kontroles taktika tiek izmantota ne tikai kā pēdējais līdzeklis smagi ievainoto cilvēku ķirurģiskajā ārstēšanā, bet arī kā stratēģija brūču un traumu ķirurģiskai aprūpei kara laikā. Šajā aspektā bojājumu kontroles taktika ļauj ietaupīt laiku ievainoto glābšanai un racionāli izmantot medicīnas dienesta spēkus un līdzekļus.

Indikācijas bojājumu kontroles taktikas lietošanai ievainotajiem

1. Būtisks, kas saistīts ar bojājuma apmēru un nepieciešamās ķirurģiskās iejaukšanās sarežģītību.

A. Nespēja tieši apturēt asiņošanu:

Kakla galveno asinsvadu bojājumi grūti sasniedzamā vietā (iekšējā miega artērija un iekšējā jūga vēna pie galvaskausa pamatnes, mugurkaula artērija);

Lielo videnes asinsvadu bojājumi un vairāki krūškurvja sienas asinsvadu ievainojumi;

Smags aknu un retroperitoneālās telpas asinsvadu bojājums (retrohepatiskā apakšējā dobā vēna, vēdera aorta un tās viscerālie zari);

Mazā iegurņa lielo asinsvadu bojājumi (ieskaitot plīsušas intrapelviskās hematomas);

Nestabīli iegurņa kaulu aizmugurējā pusgredzena lūzumi.

B. Smagu kombinētu un vairāku traumu klātbūtne:

Kombinēti vairāki kakla, krūškurvja, vēdera, iegurņa ievainojumi un lielo asinsvadu bojājumi;

Kombinēti ievainojumi ar konkurējošiem asiņošanas avotiem;

Traumas, kurām nepieciešama sarežģīta rekonstruktīvā iejaukšanās (trahejas un balsenes plastika, pankreatikoduodenektomija, lielo asinsvadu protezēšana).

2. Saistīts ar dzīvi, saistīts ar stāvokļa smagumu un attīstījušās komplikācijas.

A. Fizioloģiskās indikācijas:

Nestabila hemodinamika, kurai nepieciešams inotropisks atbalsts (sistoliskais asinsspiediens< 70 мм рт.ст.);

Smaga metaboliskā acidoze (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Paaugstināts laktāta līmenis serumā (> 5 mmol/l);

Hipotermija (ķermeņa temperatūra< 35 °C);

Miokarda elektriskā nestabilitāte.

B. Paaugstinātas ārstēšanas prasības:

Masveida asins pārliešana (vairāk nekā 3,0 l vai vairāk nekā 10 eritrokoncentrāta vai eritrocītu suspensijas devas);

Ilgstoša operācija (vairāk nekā 90 minūtes).

B. Intraoperatīvu komplikāciju rašanās:

ģeneralizēta fibrinolīze;

Nespēja aizvērt laparotomijas brūci zarnu parēzes un peritonīta dēļ.

3. Medicīniskās un taktiskās indikācijas.

A. Masveida ievainoto pieplūdums.

B. Nepietiekama ķirurga kvalifikācija sarežģītas vai ļoti specializētas rekonstruktīvās ķirurģijas veikšanai.

B. Ierobežoti medicīniskā dienesta spēki un līdzekļi.

Bojājumu kontroles taktikas posmi un elementi

Bojājumu kontroles taktikas 1.posma mērķi ir:

Īslaicīga vai pastāvīga asiņošanas apturēšana;

Īslaicīga vai pastāvīga ārējās elpošanas traucējumu novēršana;

Ķermeņa dobumu un audu turpmākas piesārņošanas un inficēšanās novēršana ar dobu orgānu saturu (zarnu saturs, žults, urīns, siekalas);

Pagaidu dobumu aizzīmogošana, īslaicīga brūču slēgšana un iegurņa kaulu un ekstremitāšu lūzumu terapeitiskā un transporta imobilizācija.

Asiņošanas apturēšana tiek veikta:

Sekundārā vai restaurācija ar galveno bojāto asinsvadu sānu šuvi;

Mīksto skavu uzlikšana parenhīmas orgānu (nieres, liesa) asinsvadu pedikulām vai to noņemšana, ja tie ir iznīcināti;

Bojātu lielo asinsvadu pagaidu protezēšana;

Hemostatiskā žņaugu pielietošana (ekstremitāšu atdalīšanai un iznīcināšanai);

Stingra tamponāde traumas asiņošanas zonā (deguna dobums, mute, nazofarneks, vairāku ribu lūzumu vietas, aknu brūces, retroperitoneālā telpa un iegurņa audi, sēžas un jostas daļas muskuļu masas). Jāatceras, ka tamponādei var būt reanimācijas raksturs (rokasgrāmata

vēdera aortas saspiešana zem diafragmas vai hepatoduodenālās saites digitālā saspiešana) un tiek veikta, lai panāktu ilgstošu hemostāzi (aknu, retroperitoneuma saspiešanas brūces, lielas muskuļu masas);

Dažādu balonu katetru izmantošana (sirds, aknu, lielo dobuma asinsvadu brūcēm), kurus var izmantot vai nu ievietojot balonu brūces kanālā ar sekojošu piepūšanu, vai arī endovaskulāri;

Ganz rāmja vai stieņa aparāta pielietošana (nestabils iegurņa aizmugurējā pusgredzena kaulu lūzumiem ar nepārtrauktu intra-iegurņa asiņošanu).

Visu šo metožu izpildes tehnikai ir savas īpatnības.

Ārējās elpošanas traucējumu pagaidu likvidēšana smagi ievainotiem pacientiem tiek veikta ar trahejas intubāciju un konikotomiju. Plašos trahejas bojājumus var īslaicīgi novērst, ievadot endotraheālo caurulīti (vai traheostomijas kanulu) caur brūci (netipiska traheostomija), bet lielos bronhos - ar aparatūras daivas vai visas plaušu rezekciju.

Dobumu un audu turpmākas piesārņošanas un inficēšanās novēršana ar dobu orgānu saturu tiek panākta šādi:

Dobu orgānu (barības vada, tievās zarnas, resnās zarnas, urīnpūšļa) mazu brūču šūšana ar vienlaidu vienas rindas šuvi;

Dobu orgānu iznīcināto zonu aparatūras obstruktīva rezekcija, neatjaunojot to integritāti vai neuzliekot stomas;

Pagaidu suspendēto stomu uzlikšana (ja ir bojāts kopējais žultsvads, aizkuņģa dziedzera kanāls, žultspūšļa, urīnvada, barības vads) vai bojājuma zonas ierobežošana ar tamponiem ar drenāžu tieši uz šo struktūru brūces.

Pagaidu dobumu aizzīmogošana un brūču slēgšana tiek veikta:

Torakotomijas brūce - ar vienu nepārtrauktu šuvi cauri visiem krūškurvja sienas slāņiem;

Laparotomijas brūce - pieliekot ādai vienas rindas pārtrauktās šuves, ar lina pinceti savedot kopā vēdera ādu, saliekot brūces malas ar zemādas Kiršnera adatām un uz brūces malām piešujot sterilu plastmasas maisiņu. Blīvējot laparotomijas brūci, ir ļoti svarīgi iegurņa dobumā uzstādīt plaša lūmena drenāžas cauruli, lai kontrolētu hemostāzi un novērstu vēdera dobuma nodalījuma sindromu, nevis aponeirozi;

Asiņojošas mīksto audu brūces - uzliekot retas ādas šuves virs brūces kanālā ievietotiem tamponiem (pēc A. Bēra).

Ekstremitāšu lūzumiem bojājumu kontroles taktikas 1.posms beidzas ar kaulu lūzumu ārēju fiksāciju ar stieņiem vai vienkāršotu.

izmantojot īpašas tapas ierīces medicīniskās un transporta imobilizācijas režīmā. 1. posma ilgums nedrīkst pārsniegt 90 minūtes.

Vienlaikus ar ķirurģiskām iejaukšanās darbībām tiek veikta intensīva terapija, kas turpinās nākamajos bojājumu kontroles taktikas posmos.

Bojājumu kontroles taktikas 2.posma mērķi:

Cirkulējošā asins tilpuma (CBV) papildināšana; koagulopātijas korekcija;

Acidozes likvidēšana;

Ūdens un elektrolītu traucējumu korekcija;

Ilgstoša mākslīgā ventilācija;

Profilaktiskā antibakteriālā terapija;

Ievainoto sasildīšana.

Asins tilpuma papildināšana jāveic ar liela apjoma infūzijām un pārliešanu, tostarp caur sistēmisko cirkulāciju (intraaortā). Īpaša uzmanība jāpievērš asins atkārtotai ievadīšanai tiem, kuri ir ievainoti krūtīs un vēderā. Koagulopātijas korekcija tiek veikta, pārlejot svaigi sasaldētu plazmu, krio-precipitātu, trombocītu masu, ievadot lielas proteāzes inhibitoru un glikokortikoīdu devas. Veicot masīvu reinfūziju, ir nepieciešams nekavējoties deaktivizēt lieko heparīnu, ievadot protamīna sulfātu. Visi ievainotie ir jāsasilda, izmantojot pieejamās metodes (ietinot viņus segā, sildīšanas paliktņos, sildošos infūzijas līdzekļos). Centrālo hemodinamiku atbalsta inotropās zāles (dopamīns, adrenalīns). Profilaktiskā antibakteriālā terapija tiek veikta ar II-III paaudzes cefalosporīniem kombinācijā ar aminoglikozīdiem un metronidazolu. Intensīvās terapijas laikā ir jāuzrauga pamata dzīvībai svarīgie parametri (pulss, asinsspiediens, asins piesātinājums, sarkano asins šūnu un hemoglobīna skaits, koagulogrammas parametri un asins bioķīmija). Pēcoperācijas periodā sāpju mazināšana ir daudzlīmeņu (ilgstoša blokāde ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem kombinācijā ar centrālo atsāpināšanu). Enerģijas padeve tiek veikta, izmantojot jauktu un dažos gadījumos pilnīgu parenterālu barošanu. Bojājumu kontroles taktikas 2.posma ilgums (ārstējot ievainotos ārkārtīgi smagā nestabilā stāvoklī) vidēji ir 1-1,5 dienas. Kritēriji ievainotā stāvokļa stabilizēšanai ir: sistoliskais asinsspiediens > 100 mm Hg, sirdsdarbība< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. Pēc šo rādītāju sasniegšanas tiek veikts bojājumu kontroles taktikas 3.posms.

Bojājumu kontroles taktikas 3.posma uzdevums ir visu bojājumu galīgā ķirurģiskā korekcija.

Prioritārās ķirurģiskās iejaukšanās ir:

Dobumu, iegurņa un ekstremitāšu lielo asinsvadu galīgā atjaunošana;

Atkārtota tamponēto zonu pārskatīšana ar galīgu asiņošanas apturēšanu vai tamponu nomaiņu, izmantojot hemostatiskās zāles (hemostatiskus sūkļus vai plēves);

Dobu orgānu rekonstruktīvās iejaukšanās (šūšana, rezekcija, nepārtrauktības atjaunošana, stoma, zondes dekompresija);

Dobumu un šūnu telpu (krūšu dobuma un vēdera dobuma, paravesikālās un pararektālās telpas utt.) sanitāra un drenāža;

Šauto brūču primārā vai sekundārā ķirurģiskā ārstēšana.

Šajā gadījumā atkārtotu operāciju laiku var noteikt pēc ievainotā transportēšanas laika, vispārējā stāvokļa stabilizēšanās vai komplikāciju rašanās un citām ārkārtas situācijām (sekundāra asiņošana, vēdera nodalījuma sindroms, nekompensēta ekstremitāšu išēmija, progresējoša). peritonīts utt.).

Bojājumu kontroles ķirurģiskās taktikas 3. posma iezīme vēderā ievainotiem pacientiem ir ne tikai rekonstruktīvo operāciju veikšana, bet arī sekojošas (pēc indikācijām) atkārtotas sanitārās relaparotomijas. Iegurņa kaulu un ekstremitāšu lūzumu galīgā samazināšana un fiksācija pēc primārās samazināšanas

Šo iejaukšanos var veikt no 3-7 līdz 15 dienām, un mugurkaula stabilizējošās operācijas tiek veiktas kā plānots - uz ievainotā stāvokļa kompensācijas fona.

1. Bojājumu kontroles taktika tiek izmantota, lai glābtu smagi ievainotu cilvēku dzīvības, kuri traumas smaguma dēļ nespēj izturēt visu ķirurģisko iejaukšanos. Ja resursi ir ierobežoti, pēc medicīniskām un taktiskām norādēm var izmantot bojājumu kontroles taktiku.

2. Bojājumu kontroles taktikas jēga ir saīsinātu vienkāršu un ātru avārijas iejaukšanos izmantošana (1.posms) ar aizkavētu rekonstruktīvo operāciju realizāciju pēc stāvokļa stabilizācijas (3.posms). Bojājumu kontroles taktikas otrais posms ietver reanimācijas un intensīvās terapijas pasākumus un ievainoto evakuāciju.

3. Stingra tamponāde, asinsvadu nosiešana vai pagaidu protezēšana, ārējās elpošanas nodrošināšana, dobu orgānu plombēšana, lūzumu terapeitiskā un transporta imobilizācija - bojājumu kontroles taktikas 1.posma galvenais saturs.

4. Pāreja uz bojājumu kontroles taktikas 3. posmu iespējama tikai pēc ievainotā stāvokļa stabilizācijas.

5. Objektīvs traumas smaguma novērtējums palīdz identificēt ievainoto cilvēku grupu, kam jāpielieto bojājumu kontroles taktika. ■

Pēdējos gados novēroto stabilo traumu skaita pieaugumu arvien vairāk pavada cietušo orgānu un sistēmu kombinēti un daudzkārtēji bojājumi, kas neļauj veikt lielas rekonstruktīvās operācijas vienā posmā. Panākumus šādu pacientu ārstēšanā lielā mērā nosaka ne tikai pieredzējušu speciālistu pieejamība un nosacījumi specializētās aprūpes sniegšanai, bet arī vairāku jaunu pieeju izmantošana, kas izstrādāta, pamatojoties uz mūsdienu sasniegumiem ķirurģijā, anestezioloģijā un reanimācijā. Aprūpes uzlabošana cietušajiem ar politraumu ir aktuālākais mūsdienu traumatoloģijas uzdevums, jo tas ir jauniešu un pusmūža cilvēku mirstības cēlonis. Nopietnas garo cauruļveida kaulu traumas rodas 70% pacientu ar politraumu, kas vēl vairāk pasliktina vispārējo stāvokli un apgrūtina ārstēšanu. No otras puses, šie lūzumi nerada tiešus draudus dzīvībai, un to ārstēšanu var iedalīt divos vai vairākos posmos, izmantojot vienkāršas metodes, kas ir drošas cietušajam pirmajā posmā, un sarežģītu atjaunojošu, ķirurģisku ārstēšanu turpmākajos posmos. , ko veic pacienta stāvokļa pilnīgas vai daļējas kompensācijas apstākļos ar minimālu risku viņa dzīvībai.

80. gados tika piedāvāts tūlītējas totālās aprūpes jēdziens - ETC (early total care), kas ļāva veikt vienlaicīgu ķirurģisku ārstēšanu pirmajās 24 stundās pēc visu traumu, gan vēdera, gan ortopēdisko traumu. ETS koncepcija ir kļuvusi par zelta standartu, sniedzot aprūpi politraumas upuriem. To izmantoja universāli visās cietušo grupās neatkarīgi no ievainojumu smaguma pakāpes. Pēc osteosintēzes pacienti kļuva mobili, kas samazināja plaušu komplikāciju skaitu, apstājās sāpju impulsi no lūzuma zonas, apstājās asiņošana, kas samazināja šoka ilgumu. Šai koncepcijai bija arī ekonomisks efekts, jo tas saīsināja ārstēšanas laiku. Tomēr 80. gadu beigās, attīstoties traumu ķirurģijai, tā izrādījās neefektīva pacientiem ar kritiskām traumām.

Ilgstoša ķirurģiska iejaukšanās pacientiem ar politraumu, īpaši ar krūšu kurvja, vēdera un galvaskausa smadzeņu traumām, ar nestabiliem hemodinamikas parametriem, izraisīja nāvi gan šo operāciju laikā, gan 5-7.dienā no smagām komplikācijām, kas attīstījās - Pieaugušo RDS, multipli orgānu mazspēja, pneimonija un sepse. Ārzemju literatūrā šis periods tiek saukts par robežvalstu laikmetu – robežlaiku. Lai novērtētu robežstāvokli 1990. gadā. Honoveras politraumu skola piedāvāja bojājumu kontroles sistēmu. Šis princips paredz ķirurģiskas aprūpes sadalīšanu smagu traumu gadījumos divos vai vairākos posmos, kad trauma un neatliekamās operācijas ilgums pārsniedz ķermeņa funkcionālās spējas, un tūlītēja un galīga bojāto konstrukciju atjaunošana novedīs vai nu pie cietušā nāves vai. līdz smagām pēcoperācijas komplikācijām. Salīdzinošais ETS un DCS taktikas apraksts, ko veica G. Taeger et al., parādīja, ka ar DCS ķirurģiskais asins zudums ir 10 reizes mazāks, operācijas traumatiskais efekts un pēcoperācijas komplikācijas ir ievērojami samazinātas.

Pēc P.Hārvuda u.c., lietojot bojājumu kontroles protokolu, pieaugušajiem RDS un sepse attīstās retāk nekā sniedzot palīdzību pēc ETC principa. Terminu bojājumu kontroles operācija 1993. gadā ierosināja M. Rotondo et al. vēdera traumu operācijai un sastāvēja no trim posmiem. Pirmais posms ir asiņošanas un baktēriju piesārņojuma apturēšana vēdera dobumā. Otrā ir intensīva pretšoka terapija intensīvās terapijas nodaļā, kuras mērķis ir stabilizēt organisma dzīvības funkcijas (cirkulējošā asins tilpuma papildināšana, koagulopātijas korekcija, cietušā sasilšana, hemodinamikas atbalsts, ventilācijas atbalsts, acidozes likvidēšana). Trešais posms ir galīgā ķirurģiskā ārstēšana. 2001. gadā J. Džonsons u.c. paplašināts bojājumu kontroles jēdziens, izceļot ceturto posmu - nulles punktu, kas nozīmē pirmsslimnīcas medicīniskās palīdzības sniegšanu (ātrākā iespējamā transportēšana uz medicīnas iestādi, vienkāršākie asiņošanas apturēšanas pasākumi, hipotermijas profilakse, sagatavošanās masīvai asins pārliešanai terapija). Šāda taktika būtiski uzlaboja smagu politraumu iznākumu un ļāva glābt to upuru dzīvību un veselību, kuri iepriekš tika uzskatīti par bezcerīgiem. Tika piešķirti atsevišķi protokoli bojājumu kontrole par vēdera, krūšu kurvja, galvaskausa un smadzeņu, mugurkaula un ortopēdiskām traumām, kas saņēmušas atbilstošus apzīmējumus - DCS (bojājumu kontroles ķirurģija - bojājumu kontrole muskuļu un skeleta sistēmas bojājumu kontrole).

Galvenie patofizioloģiskie priekšnoteikumi bojājumu kontroles taktikai smagu politraumu gadījumā ir metaboliskā acidoze, pH līmenis zem 7,2, hipotermija, cietušā ķermeņa temperatūra zem 340C, hipotensija, sistoliskais asinsspiediens zem 90 mmHg. Art., koagulopātija, aktivētais daļējais tromboplastīna laiks vairāk nekā 60 s. Šī triāde nosaka ķermeņa fizioloģisko robežu, pie kuras pat tehniski veiksmīgākā operācija ir lemta neveiksmei. Bojājumu kontroles veiksmīgai pielietošanai praksē rūpīgi jāizvērtē trīs faktori: 1) sākotnējās traumas smagums, pirmais sitiens, 2) pacienta bioloģiskā uzbūve, vecums, ķermeņa masa, blakusslimības, 3) nepieciešamo operāciju skaits, ņemot vērā to ilgumu un iespējamo asins zudumu (otrais sitiens). Briesmas otrais streiks jebkura veida osteosintēzes stabila un robežlīnijas īstenošana steidzami neizraisīja vispārējā stāvokļa pasliktināšanos. Nestabilajā grupā pirmajā posmā tiek izmantotas tikai zemas traumatiskas operācijas un konservatīvas metodes. Kritiskajā grupā pirmajā posmā tiek izmantotas tikai konservatīvas fiksācijas metodes. Stabila funkcionālā osteosintēze šajās grupās tiek veikta otrajā posmā, pēc vispārējā stāvokļa stabilizācijas, 4.-14. dienā pēc traumas.

Tātad traumatologa rīcība, pielietojot bojājumu kontroles taktiku smagas politraumas gadījumā, ir šāda: priekšroka tiek dota vēdera dobuma orgānu, iegurņa, krūškurvja, smadzeņu operācijām. Šīs darbības ir sadalītas divās un dažreiz trīs fāzēs. Pirmkārt, pēc minimālas stabilizācijas (asinsspiediens pie 90 mm Hg, pulss 120 minūtē) atbilstoši indikācijām tiek veikta krūškurvja drenāža un laparotomija ar asiņošanas asinsvadu vai orgānu tamponēšanu vai iespīlēšanu. Bojātā zarna tiek noņemta un izolēta no brīvā vēdera dobuma. Brūce ir noslēgta ar nepārtrauktu šuvi, tikai āda. Pēc stabilizēšanās, pēc 24-36 stundām laparotomijas brūce tiek atkārtoti atvērta un tiek veikta otrā ķirurģiskās ārstēšanas fāze ar brūces noslēguma šūšanu. Atkarībā no stāvokļa smaguma nestabiliem un kritiskiem pacientiem ar garo cauruļveida kaulu bojājumiem pirmajā fāzē tiek veikta fiksācija ar ārējās fiksācijas ierīci (AFD), skeleta trakciju vai ģipša šinu. Atvērtu lūzumu gadījumā cietušajiem kritiskā stāvoklī atliek tikai nomazgāt brūci ar antiseptiķiem, noņemt redzamus svešķermeņus un uzlikt antiseptisku pārsēju. Ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta arī pēc 24-36 stundām. Imersijas osteosintēze slēgtiem lūzumiem tiek atlikta uz 6-8 dienām.

Pamatojoties uz iepriekš minēto, mēs piedāvājam algoritmu garo cauruļveida kaulu lūzumu ārstēšanai politrauma gadījumā. vēdera un krūškurvja dobumi), DCO (bojājumu kontroles ortopēdija – raksturīgs sistēmisks iekaisums kombinācijā ar mikrovaskulāriem bojājumiem, pastiprināta intersticiāla tūska, īpaši plaušās, un vairāku orgānu mazspēja. Tas izskaidro faktu, kad cietušais ar smagu traumu, kurš ir pārcietis vairākas operācijas, asins zudums kompensēts ar donoru asiņu pārliešanu, atjaunots skābju-bāzes un elektrolītu līdzsvars, tomēr pēc 1-2 dienām attīstās smagas komplikācijas ar letālu iznākumu.Lūzumu gadījumā tiek izmantots bojājuma kontroles jēdziens ortopēdijā. augšstilba kauls, iegurnis ar priekšējo un aizmugurējo pusgredzenu pārrāvumu, vairāki garu cauruļveida kaulu lūzumi, augšstilba kaula un stilba kaula izsitumi Liela nozīme tiek piešķirta: bojājumiem, kuru apvidiem tiek apvienoti muskuļu un skeleta sistēmas bojājumi. . Nelabvēlīgo iznākumu un komplikāciju attīstību visvairāk ietekmē slēgta krūškurvja trauma un traumatisks smadzeņu bojājums. Efektīvai bojājumu kontroles izmantošanai atkarībā no traumas smaguma pakāpes un vispārējā stāvokļa pacienti ar politraumu tika iedalīti četrās grupās: stabils, robežlīnijas, nestabils, kritisks. Iegūto traumu smaguma pakāpe tika noteikta, izmantojot politraumas smaguma pakāpi pēc AIS un ISS, traumatiskas smadzeņu traumas smaguma pakāpi pēc Glāzgovas skalas (CGS), kā arī sistoliskā asinsspiediena, sirdsdarbības ātruma (HR) rādītājus. ), elpošanas ātrums (RR), hemoglobīna līmenis, hematokrīts.

Tādējādi bojājumu kontrole ir taktika, kā ārstēt cietušos ar politraumu, kas atrodas nestabilā vai kritiskā stāvoklī. Bojājumu kontroles ortopēdija attiecas uz pacientiem, kuru stāvokļa smagums saskaņā ar ISS ir lielāks par 20 punktiem kombinācijā ar galvaskausa, krūškurvja vai vēdera dobuma traumu. Ārstēšana sastāv no diviem posmiem: I stadija - cietušajiem kritiskā stāvoklī, pirmajās 24 stundās no traumas brīža tiek veikta minimālā traumu aprūpe, pēc smadzeņu un vēdera dobuma orgānu operācijām; II stadija - 6-8 dienas pēc traumas, pēc pilnīgas stabilizācijas tiek veikta galīgā osteosintēze.

Literatūra

1. Abakumovs M.M., Bogopoļskis P.M. Bojājumu kontrole: kas jauns? Ķirurģija. Žurnāls nosaukts vārdā N.I. Pirogova, 2007, 11, 59.-62.lpp.
2. Voinovskis A.E., Koltovičs P.I., Koltovičs A.P., Kurdo S.A. Bojājumu kontroles ķirurģiskās taktikas iezīmes smagas vēdera traumas gadījumā. Ķirurģija. Žurnāls nosaukts vārdā N.I. Pirogova, 2007, 11, 55.-58.lpp.
3. Gumaņenko E.K. Objektīvs traumas smaguma novērtējums. Sanktpēterburga, 1999. gads.
4. Gumaņenko E.K., Šapovalovs V.M., Duļajevs A.K., Dadikins A.V. Mūsdienīgas pieejas cietušo ārstēšanai ar nestabiliem iegurņa gredzena ievainojumiem. Militārā medicīna žurnāls 2003, 4. lpp. 17-24.
5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Ekstrēmi ķermeņa apstākļi. Sanktpēterburga, 1999. gads
6. Koščejevs A.G., Zavražnovs A.A. Alisovs P.G. Semenovs A.V. Bojājumu kontroles ķirurģiskā taktika smagu kaujas brūču un traumu ārstēšanā. Militārā medicīna žurnāls. 2001, 10, 27.-31.lpp.
7. Sokolovs V.A. Bojājumu kontrole ir mūsdienīga koncepcija cietušo ar kritisku politraumu ārstēšanā. Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens. 2005.1. lpp. 81-84.
8. Sokolovs V.A., Bjaliks E.I., Ivanovs P.A., Garajevs D.A. Bojājumu kontroles koncepcijas praktiska pielietošana ekstremitāšu garo kaulu lūzumu ārstēšanā pacientiem ar politraumu. Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens. 2005,1, 3.-7.lpp.
9. Sokolovs V.A., Bjaliks E.I., Ivanovs P.A., Garajevs D.A. Ekstremitāšu garo kaulu lūzumu ķirurģiskās ārstēšanas taktika kombinētās traumas agrīnajā periodā: Metode. ieteikumus. M., 2000. gads.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bahtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Par bojājumu kontroles ortopēdijas jēdzienu.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizovs V.B. Vairākas un kombinētas traumas, ko pavada šoks. Kišiņeva, 1993. gads
12. Bachicchio G.V. Sarežģītu aknu bojājumu ārstēšana. Traumu kvart., 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Mainīgās tendences politraumu pacientu aprūpē. Traumas, 2004; 37; 1; 20-28.
15. Eppiheimers M.J., Greindžers D.N. Šoks, 1997, sēj. 8, 16.-26.lpp.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. un citi. Krit. Care Med., 2000. Vol. 28, p. 1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. u.c. J. Trauma, 1997. Sēj.42, 895.-903.lpp.
18. Karlbauers A., ​​Woidke R. Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens, 2003, 3. sēj., lpp. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Cimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, 77. sēj. lpp.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, 50. sēj., lpp. 989-1000.
21. Perls M., Gebhards F., Knoferts M.V. un citi. Šoks, 2003, 19. sēj., lpp. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, 53. sēj., lpp. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., turpat, 1993, sēj. 35. lpp. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. un citi. Turpat, 2000, sēj. 48. lpp. 613-621.
    

1

Katru gadu Kazaņas Republikas klīniskās slimnīcas Traumu centra neatliekamās palīdzības nodaļu iziet līdz 800 pacientu ar vairākiem un kombinētiem ekstremitāšu kaulu lūzumiem, kuriem steidzami nepieciešama hospitalizācija. No tiem 12-15% ir cietušie ar smagu politraumu. Visi pacienti ar smagu politraumu tika nogādāti Centra neatliekamās palīdzības nodaļā ar traumatiskā šoka simptomiem, bieži vien komas stāvoklī. Rakstā sniegti tūlītējie rezultāti specializētās palīdzības sniegšanai 180 pacientiem ar smagiem vairākiem ekstremitāšu kaulu lūzumiem, kas nogādāti Republikas klīniskās slimnīcas Traumu centra neatliekamās palīdzības nodaļā. Smagas politrauma slimnieku ārstēšanas un diagnostikas pasākumu galvenie virzieni un posmi tiek noteikti atkarībā no traumu veida un smaguma pakāpes, pacienta stāvokļa smaguma pakāpes. Vispamatotākā un saudzīgākā vairāku ekstremitāšu kaulu lūzumu ķirurģiskās ārstēšanas metode specializētās aprūpes pirmajā posmā ir transosseozās osteosintēzes metode ar ārējām fiksācijas ierīcēm. Visos gadījumos tika sasniegti pozitīvi ārstēšanas rezultāti.

ārējais fiksators

transosseous osteosintēze

vairāki ekstremitāšu lūzumi

politrauma

1. Agadžanjans V.V. Politrauma: problēmas un praktiskie jautājumi // Politrauma. – 2006. - Nr.1. – P. 5-8.

2. Gaiko G.V. Profilaktiskā imobilizācija ārstniecības sistēmā pacientiem ar politraumu / G.V. Gaiko, A.N. Kostjuks, A.N. Kosjakovs, O.A. Kostjuks // Politrauma. – 2009. – Nr.2. – 5.-12.lpp.

3. Gilev Y.K. Intramedulāra osteosintēze ar fiksējošām tapām pacientiem ar politraumu / Y.K. Gilevs, A.A. Pronskihs, A.Ju. Miliukovs // Politrauma. – 2009. - Nr.1. – P. 53-57.

4. Gumaņenko E.K. Politrauma. Aktuālās problēmas un jaunas tehnoloģijas ārstēšanā // Jaunas tehnoloģijas militārā lauka ķirurģijā un miera laika traumu ķirurģijā: starptautiskās materiāli. konf. – Sanktpēterburga, 2006. – P. 4–14.

5. Gumaņenko E.K. Politrauma: traumatiska slimība, imūnsistēmas disfunkcija, mūsdienīga ārstēšanas stratēģija / E.K. Gumaņenko, V.K. Kozlovs. – Sanktpēterburga, 2008. – 608 lpp.

6. Koltovičs P.I. Kombinētu mīnu sprādzienbīstamu vēdera brūču diagnostika un ārstēšana Krievijas Iekšlietu ministrijas iekšējā karaspēka medicīniskās evakuācijas stadijās: promocijas darba kopsavilkums. ...dis. Ph.D. medus. Sci. – M., 2008. gads.

7. Korzh A.A. Atklātu lūzumu stadijas ārstēšanas principi // Ortopēdija, traumatoloģija un protezēšana. – 2007. – Nr.2. – P. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Skeleta-muskuļu sistēmas traumu ārstēšanas taktika pacientiem ar politraumu // Politrauma. – 2006. - Nr.1. – P. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Katastrofu medicīna (organizatoriski jautājumi). - M. : GOU VUNMC Krievijas Federācijas Veselības ministrija, 2001. - 560 lpp.

10. Sokolovs V.A. Politrauma komplikāciju profilakse un ārstēšana pēcreanimācijas periodā // Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens. N.N. Priorova. – 2002. - Nr.1 ​​– P. 78-84.

11. Sokolovs V.A. “Bojājumu kontrole” - mūsdienīga koncepcija cietušo ar kritisku politraumu ārstēšanai // Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens nosaukts. N.N. Priorova. – 2005. - Nr.1. – P. 81-84.

12. Čikins A.U. Slimnīcas gatavības palīdzības sniegšanai cietušajiem ar smagu kombinētu traumu novērtēšanas metodika / A.U. Čikins, V.S. Afončikovs // Krievijas Federācijas XI ķirurgu kongresa materiāli. – Volgograda, 2011. – 636. lpp.

Ievads. Ārkārtas situācijas, ko pavada sprādzieni, ugunsgrēki, postījumi, ar augstu termomehānisko bojājumu risku, ir iemesls politraumu skartajiem, no kuriem vairāk nekā puse ir smagā stāvoklī.

Tatarstānas Republika kopumā un jo īpaši Kazaņas pilsēta ir teritorijas ar augstu riska faktoru koncentrāciju šāda veida ārkārtas situācijām. Tās ir nozares, kas izmanto ogļūdeņražus un citas viegli uzliesmojošas un detonējošas vielas, produktu cauruļvadus un transporta ceļus.

Ceļu satiksmes negadījumi (CSN) ir bezgalīgs politraumu skarto cilvēku avots. Kopumā Tatarstānas Republikā to skaits sasniedz 10-12 tūkstošus cilvēku gadā.

Rūpnieciski attīstītajās valstīs traumas ir galvenais nāves cēlonis cilvēkiem, kas jaunāki par 40 gadiem. Vecuma grupā no 1 gada līdz 34 gadiem traumas ir galvenais nāves cēlonis, pusaudžu un jauniešu vidū šis rādītājs ir 80%. Kombinēti mehāniski ievainojumi ir viens no galvenajiem mirstības cēloņiem Krievijas Federācijas iedzīvotājiem vecumā līdz 39-44 gadiem. Īpašu vietu ieņem ceļu satiksmes negadījumi, kuros mirstība sasniedz 60%.

Pacienti ar smagu politraumu pārstāv īpašu pacientu kategoriju ar smagiem un sarežģītiem muskuļu un skeleta sistēmas bojājumiem. Šādu traumu pazīmes ir šoks un akūts masīvs asins zudums, kas pavada lielāko daļu vairāku ekstremitāšu kaulu lūzumu un ar to saistīto traumu, kā arī agrīnu smagu komplikāciju attīstība no asinsreces sistēmas, sirds un asinsvadu, elpošanas un citu orgānu. sistēmas, kas bieži izraisa nāvi. Klīnisko ainu un pacienta stāvokļa smagumu ievērojami pasliktina bieža ekstremitāšu lūzumu kombinācija ar smagu traumatisku smadzeņu traumu, smagu krūškurvja un vēdera traumu.

Šobrīd smagas politraumas ārstēšanas problēma ir lielākās daļas ortopēdu traumatologu uzmanības centrā gan mūsu valstī, gan ārvalstīs.

Mirstība smagas politrauma gadījumā sasniedz 40% un augstāka. Galvenie nāves cēloņi pirmajās stundās pēc smagas politraumas ir šoks un akūts masīvs asins zudums, vēlāk – smagi smadzeņu darbības traucējumi un ar to saistītās komplikācijas. Starp agrīnām politrauma komplikācijām pirmajā vietā ir komplikācijas no asinsreces sistēmas. Apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozes biežums, kā liecina literatūra, ir 60-80%, plaušu embolija tiek atzīmēta 2-10% gadījumu. Vēl viena smaga komplikācija, ko izraisa vairāki ekstremitāšu kaulu lūzumi, kā arī ar to saistītie ievainojumi, ir tauku embolijas sindroma attīstība, kas pēc biežuma nav zemāka par vēnu trombemboliskām komplikācijām.

Starp skeleta kaulu vairāku traumu vēlīnām komplikācijām, kas bieži izraisa paliekošu invaliditāti un dzīves kvalitātes pazemināšanos, jāatzīmē lūzumu novēlota nostiprināšanās, viltus locītavu veidošanās, noturīgu kontraktūru attīstība un deformējošā artroze. ekstremitāšu locītavas. Invaliditātes līmenis sasniedz 25-45%.

Svarīga neatkarīga funkcionāla komponenta rašanās - traumu savstarpējas saasināšanās sindroms kombinētas traumas gadījumā būtiski palielina kopējo traumu smagumu, izraisot nāves neizbēgamību. Ķirurģisko iejaukšanos laika un apjoma izvēle ir svarīga labvēlīgam iznākumam ārstējot cietušos ar vienlaicīgām traumām.

Ekstremitāšu kaulu lūzumu ārstēšana smagu politraumu gadījumā ir viena no aktuālākajām mūsdienu traumatoloģijas un ortopēdijas problēmām. Ķirurģiskā ārstēšana šobrīd ir galvenā ārstēšana vairāku ekstremitāšu kaulu lūzumu gadījumos un lūzumu kombinācijām ar smagu traumatisku smadzeņu traumu un iekšējo orgānu bojājumiem. Tajā pašā laikā lielākā daļa traumatologu pieturas pie lūzumu agrīnas ķirurģiskas ārstēšanas koncepcijas. Pēdējās desmitgadēs arvien aktuālāka kļūst koncepcija par ārstniecības procesa organizēšanu un augsti kvalificētas palīdzības sniegšanu pacientiem ar smagu politraumu, ievērojot bojājumu kontroles principu, viņus uzņemot multidisciplināro klīniku specializēto slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļā.

Materiāli un izpētes metodes. Katru gadu Kazaņas Republikas klīniskās slimnīcas Traumatoloģijas centra neatliekamās palīdzības nodaļu (I līmeņa traumu centrs) iziet vidēji līdz 5700 pacientu, kuriem nepieciešama neatliekama un neatliekama hospitalizācija, no kuriem aptuveni 760-800 ir pacienti ar vairāki kaulu lūzumi un saistītie ievainojumi. No šī skaita 12-15% ir cietušie ar smagu politraumu (smagi vairāki ekstremitāšu kaulu lūzumi, kombinētas traumas - kaulu lūzumi kombinācijā ar smagu traumatisku smadzeņu traumu, krūškurvja un vēdera traumas). Vairumā gadījumu tie ir pacienti ar smagu kombinētu traumatisku smadzeņu traumu (ekstremitāšu kaulu lūzumi, smagi vai vidēji smagi smadzeņu sasitumi, intrakraniālas hematomas). Pacienti ar smagiem monolokāliem un vairākiem ekstremitāšu kaulu lūzumiem kombinācijā ar vieglu traumatisku smadzeņu traumu, krūškurvja un vēdera dobuma orgānu traumām veido aptuveni 35-40% no kopējā politraumu cietušo skaita. Tajā pašā laikā ar katru gadu pakāpeniski pieaug to cilvēku skaits, kuriem nepieciešama neatliekamā, augsti kvalificētā palīdzība.

Visi cietušie ar smagu politraumu ar traumatiska (parasti III-IV pakāpes) šoka simptomiem nogādāti Centra dežūrdaļā. Pacientiem ar smagu vienlaikus traumatisku smadzeņu traumu bija dažādas pakāpes dziļš samaņas zudums. Tas viss prasīja ārkārtas pasākumus, lai nodrošinātu specializētu medicīnisko aprūpi. Kad pacienti tiek uzņemti smaga traumatiska šoka stāvoklī, pirmajā vietā ir pretšoka pasākumi. Viss terapeitisko un diagnostisko pasākumu komplekss tiek veikts uz pretšoka terapijas fona. Neatliekamā palīdzība cietušajiem tiek sniegta neatliekamās palīdzības nodaļas šoka operāciju zālē.

Esam apzinājuši galvenos ārstniecības un diagnostikas pasākumu virzienus un posmus pacientiem ar smagu politraumu pēc uzņemšanas traumpunkta neatliekamās palīdzības nodaļā: visu veidu traumu diagnostikas precizitāte un savlaicīgums, ieskaitot pilnu klīnisko un rentgena izmeklēšanu. ; specializētas, tai skaitā augsti kvalificētas aprūpes sniegšanas savlaicīgums un atbilstība, ārstēšanas metodes izvēle, lūzumu repozicionēšanas un fiksācijas metode; medicīnisko manipulāciju un ķirurģisko palīglīdzekļu ieviešanas savlaicīgums un pareizība; nepārtrauktība pacientu ārstēšanā (bojājumu kontroles princips). Šeit jāatzīmē, ka aprūpes secība, ārstēšanas pasākumu kompleksa īstenošana, ieskaitot ķirurģiskas procedūras, jāveic atbilstoši traumu veidam un smaguma pakāpei, kas nosaka iespējamo traumatiskas slimības attīstību.

Ekstremitāšu kaulu lūzumu gadījumā kombinācijā ar iekšējo orgānu traumām, intrakraniālām hematomām, ķirurģiskas iejaukšanās ārkārtas indikācijām veic divas vai vairākas operāciju brigādes neatliekamās palīdzības nodaļas šoka operāciju zālē. Lūzumu ķirurģiska samazināšana un stabilizēšana ir būtiska pretšoka terapijas sastāvdaļa un traumatisku slimību komplikāciju profilakse. Neaizstājams nosacījums palīdzības sniegšanai ir ķirurģisko manipulāciju precizitāte un ķirurģiskas iejaukšanās laika samazināšana.

Smagu kombinētu traumu gadījumā pacientiem kritiskā stāvoklī specializētās ķirurģiskās aprūpes nodrošināšana jāsamazina līdz minimumam (bojājumu kontroles princips). Pirmajā ārstēšanas posmā vienlaikus ar pretšoka terapiju tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās dzīvībai svarīgos orgānos (intrakraniālo hematomu noņemšana, ārējās un iekšējās asiņošanas apturēšana). Ķirurģiskās iejaukšanās ekstremitāšu kaulu lūzumiem tiek veikta novēloti pēc tam, kad cietušie ir izņemti no smaga šoka stāvokļa un normalizēti galvenie fizioloģiskie parametri. Mēģinājums ķirurģiski samazināt ekstremitāšu lūzumus pacientiem ar smagu politraumu, kuri atrodas kritiskā stāvoklī, var izraisīt šoka pasliktināšanos ar iespējamu nāvi. Šajā ārstēšanas posmā ir jāierobežo sevi līdz pilnīgai ievainoto ekstremitāšu imobilizācijai (spraušanai).

Smagu ekstremitāšu kaulu monolokālu un vairāku lūzumu gadījumā bez asiņošanas draudiem ķirurģiskas iejaukšanās tiek veiktas pēc cietušo noņemšanas no šoka un asinsspiediena stabilizēšanas. Lūzumu ķirurģiska samazināšana un kaulu fragmentu stabilizēšana ir svarīgākais pasākums, kura mērķis ir šokogēno perēkļu likvidēšana un iespējamās tauku embolijas sindroma un asins koagulācijas sistēmas traucējumu attīstības novēršana. Vispamatotākā ārstēšanas metode, kad pacienti tiek ievietoti slimnīcā uzņemšanas un diagnostikas nodaļas stadijā, ir transosseoza osteosintēze ar ārējās fiksācijas ierīcēm. Atklātu lūzumu gadījumā pēc neatliekamām indikācijām tiek veikta primārā ķirurģiskā ārstēšana un transosseoza osteosintēze vizuālā kontrolē. Slēgtiem ekstremitāšu kaulu lūzumiem pēc steidzamām indikācijām tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās. Ķirurģiskā samazināšana tiek panākta uz ortopēdiskā operāciju galda; tiek izmantota slēgta transosseous osteosintēze ar ārējām fiksācijas ierīcēm.

Draudošas vai attīstītas tauku embolijas gadījumā pēc ārkārtas indikācijām tiek veiktas ķirurģiskas iejaukšanās, lai stabilizētu kaulu fragmentus. Tiek izmantota slēgta transosseous osteosintēze ar ārējām fiksācijas ierīcēm.

Kad pacienti tiek uzņemti ar ekstremitāšu kaulu lūzumiem uz smagas politraumas fona, atkarībā no traumu veida un smaguma pakāpes, pacientu stāvokļa, neatliekamām (neatliekamām) indikācijām visvairāk tiek izmantota transosseous osteosintēze pēc Ilizarova teiktā. maiga ķirurģiskas ārstēšanas metode. Esam izstrādājuši un veiksmīgi izmantojuši oriģinālas klīniski un biomehāniski pamatotas ārējās fiksācijas ierīču konfigurācijas, kuru pamatā ir G.A. Ilizarovs, kā arī lūzumu ķirurģiskās ārstēšanas metodes. Vienlaicīga slēgta samazināšana uz ortopēdiskā operāciju galda tiek panākta pēc iespējas īsākā laikā (5-10 minūtes). Anestēzija – anestēzija vai centrālā segmentālā blokāde, atkarībā no bojājuma veida.

Parasti ierīce ir uzstādīta no 2-3 Ilizarova komplekta loka vai gredzena balstiem ar kronšteiniem, kas ir savienoti viens ar otru, izmantojot vītņotus stieņus. Šantas kaula skrūvju stieņi tiek ievietoti fragmentos virs un zem lūzuma vietas, kas ir fiksēti iekavās uz ierīces balstiem. Lieli starpposma fragmenti sasmalcinātos un dubultos lūzumos tiek fiksēti arī ar Shants skrūvēm vai tapām ar pieturām. Pārvietojot balstus gar Shants skrūvju stieņiem, tiek panākta lūzuma pozīcija. Kad ir panākta lūzuma pozīcija, ierīce tiek pārslēgta uz stabilas fiksācijas režīmu.

Uzlabojot pacientu stāvokli, lai tos agrīni aktivizētu, vairākos gadījumos (parasti ar augšstilba kaula un apakšstilba kaula lūzumiem) ir iespējams nomainīt ārējās fiksācijas aparātu pret dažādām modernām zemūdens konstrukcijām - bojājumu kontroles princips traumatoloģijā. Atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās procesā ārējās fiksācijas aparāts tiek secīgi demontēts, netraucējot iepriekš sasniegto lūzuma pārvietošanos. Garu cauruļveida kaulu lūzumiem izmanto osteosintēzi ar fiksējošām tapām. Peri- un intraartikulāriem lūzumiem, kā likums, tiek izmantotas dažādas īpašas plāksnes, lai nodrošinātu stabilu osteosintēzi. Papildu ekstremitāšu ārējā imobilizācija netiek izmantota. Tas veicina agrīnu aktīvu kustību rašanos locītavās, kā arī bojāto ekstremitāšu noslogošanu, kas ir noturīgu locītavu kontraktūras iespējamās attīstības novēršana, kā arī nosacījums bojāto ekstremitāšu funkcijas atjaunošanai.

Attēlā 1 (a, b, c) redzamas rentgena bildes, uzņemot traumpunkta dežūrdaļā 1971. gadā dzimušai pacientei L., gadījuma vēsture Nr.14536, kura traumatoloģijas klīnikā ārstējās no 15.05. līdz 14.06.2010.Piegādāts ar ātro palīdzību 15.05.2010 Traumas apstākļi nav zināmi, garāmgājēji atraduši uz ietves pie savām mājām. Pēc uzņemšanas stāvoklis tika novērtēts kā ārkārtīgi smags. Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļas šoka operāciju zālē apskatīja dežūrgrupa, kurā ir traumatologi, neiroķirurgs, ķirurgs un reanimatologs. Dz: Smaga kombinēta trauma. Atvērts galvaskausa smadzeņu bojājums, mērens smadzeņu sasitums, vaļējs temporālā kaula piramīdas lūzums, otohemorāģija labajā pusē. Labajā pusē apakšžokļa vaļējs lūzums. Labā pleca ķirurģiskā kakla slēgts lūzums ar nelielu fragmentu nobīdi. Slēgts proksimālā kreisā augšstilba kaula lūzums ar pārvietotiem fragmentiem, slēgts intraartikulārs kreisā augšstilba kaula distālās epimetafīzes lūzums ar pārvietotiem fragmentiem. Slēgts kreisā kaula kaula lūzums ar fragmentu nobīdi. Šoks III pakāpe.

Pēc uzņemšanas tika uzsākti reanimācijas pasākumi. Klīniskā un radioloģiskā izmeklēšana uz reanimācijas terapijas fona. Bojātās ekstremitātes ir sašķeltas. Pēc sākotnējās reanimācijas un diagnostikas pasākumiem pacients stacionēts reanimācijas nodaļā. Normalizējot vispārējo stāvokli un galvenos klīniskos un laboratoriskos rādītājus, 2014.gada 18.maijā pārvests uz specializēto traumatoloģijas nodaļu. Pēc vispusīgas apskates tika veiktas operācijas: 25.05.2014 - apakšžokļa lūzuma primārā aizkavētā ārstēšana, šinas. 06/01/2014 - kreisā augšstilba kaula proksimālās daļas lūzuma atklāta samazināšana, osteosintēze ar fiksējošo tapu. Transosseous osteosintēze, izmantojot ārēju fiksācijas ierīci kreisā augšstilba kaula distālās epimetafīzes intraartikulāram lūzumam. Transosseous osteosintēze, izmantojot ārēju fiksācijas ierīci kreisā kaula kaula lūzumam. Pārvietošanās tika panākta uz operāciju galda. Izrakstīts ar uzlabojumiem 2014. gada 14. jūnijā.

A) b)

V)

Rīsi. 1. 1971. gadā dzimušās pacientes L. apakšējo ekstremitāšu kaulu lūzumu rentgenogrāfijas, klīniskais gadījums 14536 ar smagu politraumu (a - kreisā augšstilba kaula proksimālā daļa, b - kreisās distālās epimetafīzes intraartikulārs lūzums ciskas kauls, c - kreisā kaula kaula intraartikulārs šķelts lūzums).

Attēlā 2 (a, b, c) redzamas rentgena bildes, uzņemot traumpunkta dežūrdaļā 1953.gadā dzimušajai pacientei E., gadījuma vēsture Nr.150, kura klīnikā ārstējās no 16.01. līdz 2008.02.10.. Neatliekamās medicīniskās palīdzības mediķi nogādāja no negadījuma vietas 16.01.2008. Viņu notrieca automašīna. Pēc uzņemšanas stāvoklis tika novērtēts kā ārkārtīgi smags. Dz: Smaga politrauma. Kreisās kājas kaulu atklāts polifragmentārs lūzums. Labās kājas kaulu atklāts dubults lūzums. Labā pleca kaula vidējās trešdaļas slēgts lūzums. Šoks III-IV pakāpe. Alkohola intoksikācija.

Pēc uzņemšanas tika veikti visaptveroši pretšoka pasākumi. Pēc cietušā izņemšanas no šoka un galveno klīnisko un laboratorisko rādītāju normalizēšanas viņš nogādāts operāciju zālē. Tika veikta operācija: labās un kreisās kājas kaulu lūzumu primārā ķirurģiskā ārstēšana, transosseous osteosintēze ar ārējās fiksācijas ierīcēm. Labā augšējā ekstremitāte ir fiksēta ģipša šinā. Pēc 7 dienām, izmantojot Sternberg tapu, tika veikta labā pleca kaula lūzuma osteosintēze. Pēc 4 mēnešiem, sakarā ar aizkavētu apakšstilba kaula lūzumu nostiprināšanos un neīsto locītavu veidošanos abu stilba kaula apakšējās trešdaļas līmenī, tika demontētas ārējās fiksācijas ierīces un veikta kreisā un labā stilba kaula intramedulārā osteosintēze ar fiksējošām tapām. . Pacients tika izrakstīts ar apmierinoša stāvokļa uzlabošanos.

A) b)

V)

Rīsi. 2. Pacienta E., dzimuša 1953.gadā, rentgenogrāfijas gadījuma vēsture Nr.150 ar smagiem vairāku ekstremitāšu kaulu lūzumiem (a - pirms operācijas; b - ārstēšanas laikā ar ārējās fiksācijas ierīcēm; c - augšdelma kaula iekšējās osteosintēzes stadija)

Ārstēšanas rezultāti un to apspriešana. Specializētas un augsti kvalificētas ārstēšanas tūlītējie rezultāti novērtēti 180 pacientiem ar smagu ekstremitāšu kaulu politraumu, kas nogādāti Traumatoloģijas centra neatliekamās palīdzības nodaļā 2012.-2013.gadā. Tūlīt pēc hospitalizācijas (neatliekamās palīdzības nodaļā, anestezioloģijas un intensīvās terapijas nodaļā) letāli iznākumi tika novēroti 22. Tie bija cietušie, kas nogādāti neatliekamās palīdzības nodaļā ārkārtīgi smagā, atsevišķos gadījumos terminālā stāvoklī, traumas rezultātā. kritiens no liela augstuma vai ceļu satiksmes negadījums - transporta negadījumi. Visiem cietušajiem sniegta specializēta un augsti kvalificēta neatliekamā palīdzība. Atkarībā no traumas veida un pacientu vispārējā stāvokļa smaguma, viņiem tika veiktas ķirurģiskas iejaukšanās ārkārtas vai steidzamas (aizkavētas ārkārtīgi smagā stāvokļa dēļ pēc sarežģītas pretšoka terapijas) indikācijām. Visiem ārstētajiem pacientiem ar smagiem vairākiem un kombinētiem ekstremitāšu kaulu lūzumiem izrakstīšanās brīdī bija pozitīvi ārstēšanas rezultāti.

Līdz ar to I līmeņa traumpunkta neatliekamās palīdzības nodaļā ievietoto cietušo ar smagu politraumu specializētās, tajā skaitā augsti kvalificētās, palīdzības sniegšanas algoritms tiek noteikts, ņemot vērā traumu veidu un smagumu, pacientu vispārējā stāvokļa smagumu. , un traumatiskā šoka pakāpe.

Visi terapeitiskie un diagnostikas pasākumi tika veikti saskaņā ar ārkārtas vai steidzamām indikācijām sarežģītas pretšoka terapijas fona apstākļos.

Ekstremitāšu kaulu lūzumu gadījumā kombinācijā ar intrakraniālām hematomām, slēgtu krūškurvja un vēdera traumu ar draudošu iekšēju asiņošanu, tiek veikta hematomas evakuācija ar smadzeņu kompresijas likvidēšanu, iekšējās asiņošanas apturēšana, izmantojot saudzīgākās metodes. uz priekšu. Pēc intraabdominālās asiņošanas apturēšanas smagas iekšējo orgānu traumas gadījumā pēc traumatiskā šoka parādību apturēšanas ir iespējams veikt atkārtotas atjaunojošas ķirurģiskas iejaukšanās vēdera dobuma orgānos (bojājumu kontroles princips). Tajā pašā laikā smaga traumatiska šoka gadījumos, kas apdraud cietušo dzīvību, ķirurģiskas iejaukšanās ievainotajās ekstremitātēs tiek veiktas pēc steidzamām indikācijām aizkavētā veidā pēc atveseļošanās no šoka un galveno klīnisko un laboratorisko parametru normalizēšanas. Šādos gadījumos pilnīga ievainoto ekstremitāšu imobilizācija tiek veikta ar šinām vai ģipsi. Pilnīga imobilizācija ir arī uzticams pretšoka līdzeklis, kas palīdz novērst iespējamo traumatiskas slimības komplikāciju attīstību.

Ekstremitāšu izsitumu un saspiešanas gadījumā pirmajā pretšoka terapijas posmā ārējā asiņošana uz laiku tiek apturēta, uzliekot žņaugu vai hemostatisko skavu. Primārā ķirurģiskā ārstēšana ar ekstremitāšu celma veidošanos ārkārtas indikācijām tiek veikta pēc tam, kad cietušais ir pilnībā atveseļojies no šoka.

Smagu, tai skaitā vairāku iegurņa kaulu un ekstremitāšu lūzumu gadījumā bez asiņošanas draudiem, pēc steidzamām indikācijām, arī pēc traumatiskā šoka parādību apturēšanas, tiek veikta lūzumu ķirurģiska pārvietošana un stabilizācija, normalizējot galvenos klīniskos un laboratoriskos parametrus. neatliekamās palīdzības nodaļas šoka operāciju zāles apstākļos. Tajā pašā laikā kaulu fragmentu pārvietošana un stabilizēšana ir vissvarīgākais pasākums, kura mērķis ir novērst šokogēnos perēkļus un novērst iespējamo komplikāciju attīstību no traucētas reoloģijas un asins koagulācijas sistēmas (tauku embolijas sindroms, vēnu flebotromboze). Vispamatotākā un saudzīgākā ķirurģiskās ārstēšanas metode, ievietojot pacientus stacionārā, ir transosseous osteosintēze ar ārējām fiksācijas ierīcēm. Vienlaikus nākotnē nav izslēgts, ka ārējās fiksācijas ierīce tiks aizstāta ar iegremdējamām konstrukcijām, lai ātri atjaunotu bojāto muskuļu un skeleta sistēmas segmentu darbību (bojājumu kontrole traumatoloģijā un ortopēdijā).

Visos gadījumos, sniedzot specializētu, tai skaitā augsti kvalificētu, aprūpi pacientiem ar smagu ekstremitāšu kaulu politraumu, tika iegūti pozitīvi tūlītēji ārstēšanas rezultāti.

Recenzenti:

Mikusev I.E., medicīnas zinātņu doktors, profesors, Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Kazaņas Valsts medicīnas akadēmijas Traumatoloģijas un ortopēdijas katedras profesors, Kazaņa.

Skvorcovs A.P., medicīnas zinātņu doktors, Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Kazaņas Valsts medicīnas akadēmijas Traumatoloģijas un ortopēdijas katedras asociētais profesors, Kazaņa.

Bibliogrāfiskā saite

Pankovs I.O., Sirazitdinovs S.D., Asadullins Š.G., Sirazitdinovs D.T. SPECIALIZĒTAS APRŪPES SNIEGŠANAS PRINCIPI PACIENTIEM AR SMAGIEM VAIRĀKĀM LĪDZEKĻU KAULU LŪZUMIEM I LĪMEŅA TRAUMU CENTRĀ PAŠREIZĒJĀ STĀDĒ. BOJĀJUMU KONTROLE TRAUMATOLOĢIJĀ // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. – 2014. – Nr.3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (piekļuves datums: 01.02.2020.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus

“© V.A. Sokolovs, 2005 “BOJĀJUMU KONTROLE” – MODERNA KONCEPCIJA KRITISKAS POLITRAUMAS UPURU ĀRSTĒŠANAI V.A. Sokolova Maskavas pētniecības institūts...”

© V.A. Sokolovs, 2005

“BOJĀJUMU KONTROLE” – MODERNS

KONCEPCIJA PAR UPURU ĀRSTĒŠANU AR

KRITISKĀ POLITRAUMA

V.A. Sokolovs

Maskavas Neatliekamās medicīnas pētniecības institūts

viņiem. N.V. Sklifosovskis

Aprūpes uzlabošana cietušajiem ar politraumu ir viens no visvairāk

mūsdienu traumatoloģijas aktuālie uzdevumi, jo politraumas ir galvenais jauniešu un pusmūža cilvēku mirstības cēlonis un veicina Krievijas iedzīvotāju depopulāciju.

20. gadsimta otrā puse bija ievērojamu progresu periods smagu ievainojumu ārstēšanā, galvenokārt attīstītajās Rietumu valstīs. 2 un vairāk reizes samazinājies letālo politraumu gadījumu skaits, tikpat daudz samazinājies paliekošas invaliditātes gadījumu skaits, ārstēšanas laiks samazināts 4 reizes.

80. gadu sākumā tika ierosināta tūlītējas kopējās aprūpes (ETC) koncepcija, kas ietvēra visu traumu, gan vēdera, gan ortopēdisko, ķirurģisku ārstēšanu pirmajās 24 stundās.

Šis jēdziens tika universāli piemērots visās upuru grupās neatkarīgi no traumas smaguma un apjoma. Panākumus veicināja jaunu osteosintēzes metožu izstrāde – vispirms stabilā pēc AO-ASIF principiem, bet pēc tam minimāli invazīvā bloķētā garo kaulu osteosintēze.

Pēc osteosintēzes pacienti kļuva mobili, sāpju impulsi no lūzuma zonas apstājās, asiņošana apstājās. Bija arī ekonomisks efekts, jo ārstēšanas laiks tika samazināts vairākas reizes.

Tomēr 80. gadu beigās kļuva skaidrs, ka ETC nebija universāla sistēma un bija efektīva tikai pacientiem, kuri nebija nopietni ievainoti (lai gan viņi veidoja vairākumu). Ilgstošas ​​ķirurģiskas procedūras agrīnā nolitrauma periodā izraisīja nāvi, īpaši ar ievērojamiem krūšu kurvja, vēdera un galvaskausa smadzeņu ievainojumiem.

Cietušo nāve iestājusies gan pirmajās stundās pēc traumas šo operāciju laikā, gan 5.-7.dienā - no smagām komplikācijām, kas attīstījās: pieaugušo respiratorā distresa sindroms, multiplu orgānu mazspēja, pneimonija, sepse.

Lai uzlabotu smagāko politraumu ārstēšanas rezultātus, Hannoveres Politraumu skola 1990. gadā ierosināja tā saukto “bojājumu kontroles” sistēmu, saskaņā ar kuru gan iekšējo orgānu, gan muskuļu un skeleta sistēmas traumu ķirurģiskā ārstēšana ir sadalīta divās daļās. posmi: pirmajā dienā tiek veiktas minimālas dzīvību glābjošas īsas operācijas, piemēram, dekompresīvā trifilācija vai mini-kraniotomija epi- un subdurālo hematomu gadījumā, laparotomija ar Traumatoloģijas un ortopēdijas Vestnik nosaukumu. N.N. Priorova. 2005, Nr.1, 81.-84.lpp., uzliekot skavas liesas kātiņai un tamponādes aknu plīsumiem, punkcijas epicistomiju u.c., kā arī lielo kaulu, galvenokārt gūžas, lūzumus imobilizē ar ārējām fiksācijas ierīcēm. Pēc tam cietušajam tiek veikta intensīva terapija līdz hemodinamikas un citu homeostāzes rādītāju pilnīgai stabilizēšanai un pēc 1-2 dienām tiek veiktas iekšējo orgānu rekonstruktīvās operācijas un pēc 5-7 dienām un vēlāk tiek veikta minimāli invazīva garo kaulu lūzumu osteosintēze. veikta. Šī taktika būtiski uzlaboja smagu politraumu iznākumu un ļāva glābt upuru dzīvības un veselību, kuri iepriekš tika uzskatīti par bezcerīgiem. Atsevišķi “bojājumu kontroles” protokoli tika noteikti vēdera, krūšu kurvja, traumatiskiem smadzeņu, mugurkaula un ortopēdiskiem ievainojumiem, kas saņēma atbilstošus saīsinājumus - piemēram, DCS (bojājumu kontroles operācija).

vēdera un krūšu dobuma), DCO (bojājumu kontroles ortopēdija - muskuļu un skeleta sistēmas “bojājumu kontrole”).

Jēdziens “bojājumu kontrole” lielākajai daļai sadzīves traumatologu joprojām ir maz zināms, un joprojām ir ieteikumi ar politraumu cietušajiem operēt divas vai trīs ķirurgu brigādes, veikt amputācijas zema asinsspiediena gadījumā, veikt atklātu kaulu osteosintēzi. augšstilba kauls ārkārtīgi smaga smadzeņu trauma gadījumā utt. Maldīgs ir uzskats, ka ķirurģiskas iejaukšanās ir pretšoka pasākumi, neskatoties uz to radītajām papildu traumām. Faktiski jebkura operācija ir agresija un vienā vai otrā pakāpē pasliktina pacienta stāvokli. Asiņojošam upurim ar politraumu pat neliels operācijas asins zudums var būt letāls.

Saskaņā ar traumu smaguma novērtējumu saskaņā ar AIS (saīsināto traumu skalu), kas pašlaik ir pieņemts lielākajā daļā valstu, par kritiskām tiek uzskatītas tās traumas, kuru mirstības līmenis ir 25% vai vairāk. Tie ietver, piemēram, intrakraniālas hematomas ar tilpumu vairāk nekā 80 cm3, divpusēju hematoraksu, vairākus aknu plīsumus ar hemoperitoneumu, kas pārsniedz 1500 ml, vairākus nestabilus iegurņa lūzumus ar locītavu plīsumiem un līdzīgas traumas katrā no sešiem anatomiskajiem apgabaliem ( cilvēka ķermeņa struktūras). Šie bojājumi atbilst AIS rādītājam 5. Tāda pati situācija rodas, ja cietušajam vienlaikus ir divas vai vairākas traumas ar 4 ballēm pēc AIS, t.i. dzīvībai bīstamas traumas.

Pamats “bojājumu kontroles” sistēmas ieviešanai bija imunoloģiskie pētījumi, kas veikti pacientiem ar politraumu 20. gadsimta 80.-90. Saskaņā ar šo pētījumu rezultātiem, bojājumi, t.i. audu iznīcināšana izraisa lokālu iekaisuma reakciju (MIR), palielinoties proinflammatorisko citokīnu kopējai koncentrācijai. Citokīnu līmenis korelē ar mīksto audu un kaulu bojājuma pakāpi. MBO aktivizē polimorfonukleāros leikocītus, kas pielīp pie kapilāru endotēlija šūnām un stimulē brīvo skābekļa radikāļu un proteāžu izdalīšanos, kā rezultātā tiek bojāta asinsvadu sieniņa, izraisot intersticiālu tūsku. Visi šie procesi ārzemēs ir pazīstami kā vairāku orgānu disfunkcijas sindroms (MODS), bet mūsu valstī - kā izplatīts intravaskulāras koagulācijas sindroms (DIC), ko dziļi attīstījis akadēmiķis. A.P. Vorobjovs un viņa skola. Pro-iekaisuma citokīnu un bojāto šūnu produktu izdalīšanās veido sistēmu.Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens nosaukts pēc. N.N. Priorova. 2005, Nr.1, 81.-84.lpp. jaunas iekaisuma izmaiņas, ko veicina išēmisku esamība. miruši un inficēti audi. Tas izskaidro infekciozo komplikāciju (galvenokārt pneimonijas) lielo biežumu pacientiem ar pilnu traumu un specifiskām komplikācijām, piemēram, pieaugušo respiratorā distresa sindromu, agrīnu vairāku orgānu mazspēju utt.

Lai praksē piemērotu bojājumu kontroli, rūpīgi jāizvērtē trīs faktori:

1) sākotnējās traumas smagums (“pirmais sitiens” - pirmais sitiens);

2) pacienta bioloģiskā uzbūve (vecums, ķermeņa masa, blakusslimības);

3) nepieciešamo traumu operāciju skaits, to paredzamais ilgums un traumatiskais raksturs (asins zudums). Šīs operācijas ir “otrais trieciens” smagi ievainotajiem.

“Otrā trieciena” fatālās ietekmes pamatā esošie mehānismi nav pilnībā izprasti, taču ir skaidrs, ka tiem raksturīgs sistēmisks iekaisums kombinācijā ar mikrovaskulāriem bojājumiem, pastiprināta intersticiāla tūska, īpaši plaušās, un vairāku orgānu mazspēja. Ar to var izskaidrot gadījumus, kad smagi ievainotiem pacientiem, kuriem veiktas vairākas operācijas, asins zudums formāli tiek kompensēts ar donoru asiņu pārliešanu, tiek atjaunots skābju-bāzes un elektrolītu līdzsvars, tomēr pēc 1-2 dienām smagas. attīstās komplikācijas ar letālu iznākumu.

Attīstoties laboratorijas tehnoloģijām, kļūst iespējams kvantitatīvi noteikt iekaisuma reakciju uz traumām un ķirurģiskām procedūrām. Iekaisuma marķieri ir citokīni (interleikīni). Visticamākais marķieris izrādījās interleikīns-6, ko var izmantot, lai prognozētu DIC sindroma attīstību.

Jēdziens “bojājumu kontrole” ortopēdijā tiek izmantots tikai augšstilba kaula, iegurņa ar priekšējo un aizmugurējo pusgredzenu bojājumiem, apakšējo ekstremitāšu garo kaulu vairākiem lūzumiem, augšstilba kaula un stilba kaula lūzumiem. Liela nozīme ir bojājumiem, kas skar muskuļu un skeleta sistēmas apgabalus. Slēgta krūškurvja trauma un traumatisks smadzeņu bojājums visvairāk ietekmē traumas iznākumu un komplikāciju attīstību.

Smagu slēgtu krūškurvja traumu vienmēr pavada plaušu parenhīmas bojājumi, ko ne visos gadījumos var noteikt ar rentgena izmeklēšanu. Ciskas kaula un stilba kaula lūzumus pavada plaušu asinsrites tauku embolija, kas pastiprina plaušu darbības traucējumus. Boss et al. parādīja, ka pirmajā dienā pēc traumas veiktā augšstilba kaula intraostēza osteosintēze ar medulārā kanāla rīvēšanu krasi pastiprina tauku embolizāciju, tāpēc pieaugušajiem respiratorā distresa sindroms un pneimonija attīstās šādiem upuriem biežāk nekā neoperētiem pacientiem.

Ja pacientam kopā ar augšstilba kaula un stilba kaula lūzumiem ir smags traumatisks smadzeņu bojājums, tad ar agrīnu osteosintēzi samazinās smadzeņu perfūzija un iespējama papildu bojāto smadzeņu insults. Ar to var izskaidrot gadījumus, kad pacients pēc gūžas locītavas osteosintēzes nevar pāriet uz spontānu elpošanu, savukārt pirms operācijas viņš elpoja pats.

Nosaukts Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens. N.N. Priorova. 2005, Nr.1, 81.-84.lpp. “Kaitējumu kontroles” efektīvai izmantošanai nepieciešams noteikt atbilstošu cietušo grupu.

Klīniskā pieredze liecina, ka ir ieteicams ievērot taktiku, lai kontrolētu bojājumu smagumu šādos tā sauktajos “robežas” gadījumos:

Politrauma ar ISS20 krūšu kurvja traumas klātbūtnē ar AIS2. ISS (Injury Severity Score — traumu smaguma rādītājs) iegūst, summējot trīs visnopietnāk bojāto zonu AIS punktus kvadrātā. Piemēram: kombinēta krūškurvja trauma - V-IX ribu lūzums labajā pusē ar plaušu audu, pneimotoraksa un pneimomediastīna bojājumu (AIS=4);

labā augšstilba kaula slēgts suprakondilārs lūzums (AIS=3); kreisā augšstilba kaula diafīzes slēgts lūzums (AIS=3); kreisā pleca kakla slēgts lūzums (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 punkti.

Politrauma vēdera vai iegurņa orgānu bojājumu (AIS3) un šoka klātbūtnē ar asinsspiedienu 90 mm Hg. Art. Piemēram: slēgti sēžas kaula lūzumi abās pusēs, krustu zaru locītavas plīsums kreisajā pusē ar pusi iegurņa nobīdi uz augšu (AIS=4); labā pleca vaļējs lūzums (AIS=3);

labā elkoņa kaula slēgts lūzums (AIS=2); šoks II pakāpe. ISS = 42 + Z2 = 25 punkti.

Politrauma ar ISS40 bez krūšu kurvja traumas. Piemēram: mērens smadzeņu sasitums, epidurāla hematoma 40 cm3 (AIS=4); slēgta vēdera trauma, liesas plīsums (AIS=4); sacroiliac locītavas plīsums, kaunuma kaula lūzums (AIS=3); kreisā augšstilba kaula diafīzes slēgts lūzums (AIS=3);

kreisās kājas abu kaulu atklāts lūzums (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 punkts.

Divpusējs plaušu kontūzija pēc rentgena izmeklēšanas.

Turklāt šādas klīniskās iespējas var palīdzēt identificēt pacientus, kuriem ETC nav labākā izvēle:

Grūtības reanimācijā un cietušo stāvokļa stabilizācijā, ja nestabilas hemodinamikas periods ilgst vairāk nekā 2 stundas;

Koagulopātija ar trombocitopēniju zem 90x109l;

Hipotermija (T32°C);

Traumatisks smadzeņu bojājums ar Glāzgovas komas skalas punktu, kas mazāks par 8 punktiem, vai intracerebrāla hematoma;

Paredzamais operāciju ilgums ir vairāk nekā 6 stundas;

Galvenās artērijas bojājumi un hemodinamiskā nestabilitāte;

Sistēmiska iekaisuma reakcija (interleikīns-6 vairāk nekā 80 pg/mm::).

Konkrētā traumatologa rīcība, pielietojot “bojājumu kontroles” taktiku, ir šāda. Ja tiek uzņemts smagi ievainots cilvēks, prioritāte joprojām ir vēdera, iegurņa, krūškurvja un smadzeņu iekšējo orgānu operācijām.

Taču arī šo operāciju izpilde ir sadalīta divās un izņēmuma gadījumos trīs fāzēs. Pirmajā fāzē ar minimālu cietušā stāvokļa stabilizēšanos (asinsspiediens pie 90 mm Hg, pulss 120 minūtē) tiek veikta pleiras dobuma drenāža, lai likvidētu pneimotoraksu vai hemotoraksu, pēc tam laparotomija ar asiņojošo asinsvadu (kātiņu) saspiešanu. liesa, nieres) ar pagaidu skavām (ar klipšiem), tamponē aknu plīsumus, izņem bojāto zarnu un nosauc Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetenu. N.N. Priorova. 2005, Nr.1, 81.-84.lpp., izolēts no brīvā vēdera dobuma. Ar nepārtrauktu šuvi brūcē ir noslēgta tikai āda. Pēc tam reanimācijas pasākumi turpinās. Ja pacienta stāvokli var stabilizēt, pēc 24-36 stundām viņš tiek nogādāts atpakaļ operāciju zālē, tiek atvērta laparotomijas brūce un tiek veikta otrā ķirurģiskās ārstēšanas fāze - splenektomija, aknu brūču, zarnu brūču sašūšana ar pilnu sašūšanu. laparotomijas brūce.

Skeleta-muskuļu sistēmas bojājumus pirmajā fāzē fiksē ar ģipša šinām, augšstilba kaula un stilba kaula lūzumus - ar ārējiem fiksācijas stieņiem.

Brūces un atklāti lūzumi ārkārtīgi smagi slimiem pacientiem netiek pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai, bet tiek tikai nomazgāti ar antiseptiķiem, izņemti redzamie svešķermeņi, malas iedurtas ar antibiotikām un pārsegtas ar apsējiem ar antiseptiķiem. Traumatisku ekstremitāšu izsitumu gadījumā uz galvenajiem traukiem uzliek skavas, brūces apstrādā ar ūdeņraža peroksīdu un antiseptiķiem, injicē antibiotikas un uzliek apsējus ar antiseptiķiem. Pēc tam tiek turpināta intensīva terapija.

Atklātu lūzumu un amputāciju ķirurģiska ārstēšana tiek veikta arī 24 stundas pēc vēdera traumu operāciju otrās fāzes, starp šīm operācijām veicot 2-3 stundu pārtraukumu, īpaši, ja laparotomijas laikā tika konstatēts spiediena kritums. Vienlaicīgas divu vai trīs ķirurgu grupu operācijas ir izslēgtas.

Imersijas osteosintēze slēgtiem lūzumiem tiek atlikta uz 6.-8.dienu, bet 3.dienā pieļaujama minimāli invazīva augšstilba un stilba kaula intramedulārā osteosintēze, lai atvieglotu cietušā aprūpi un nodrošinātu viņam lielāku mobilitāti.

Reti u.c. ierosināja salīdzinoši vienkāršu shēmu, kas atspoguļo garo kaulu lūzumu ārstēšanas algoritmu pacientiem ar politraumu (skatīt zemāk).

Šādas elastīgas pieejas izmantošana “lielu lūzumu” ārstēšanā pacientiem ar politraumu ļāva būtiski samazināt vispārējo komplikāciju biežumu. Tādējādi elpošanas distresa sindroma biežums pieaugušajiem samazinājās no 40 līdz 15-20%, pneimonijas un sepses gadījumā - vairāk nekā 2 reizes. Mirstības līmenis attiecīgi samazinājies.

Jāteic, ka “ortopēdisko bojājumu kontrole” nav principiāli jauna pozīcija. Individuālu pieeju cietušo ārstēšanā pašmāju zinātnieki ir veicinājuši pēdējo 15-20 gadu laikā. Lielu ieguldījumu šīs problēmas attīstībā sniedza Sanktpēterburgas Neatliekamās medicīnas pētniecības institūta speciālisti. I.I. Džanelidze (Ju.N. Cibins, Ju.B. Šapots, M.V.Grīņevs, S.F.Bagņenko) un Militārās medicīnas akadēmijas Militārās lauka ķirurģijas nodaļa (I.A.Eryukhin, E.K.Gumaņenko), kas izveidoja dažādas palīdzības sniegšanas ārstēšanas un taktiskās shēmas. cietušajiem ar kombinētu traumu atkarībā no viņu stāvokļa smaguma. Līdzīgi notikumi kopš 1975. gada ir veikti Maskavas Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā, kas nosaukts pēc nosaukuma. N.V. Sklifosovskis (V.P.Ohotskis, L.G.Klopovs, V.A. Sokolovs, E.I. Bjaliks). Hannoveres Politrauma skolas pārstāvju nopelns, kuri 1990. gadā izvirzīja "bojājumu kontroles" jēdzienu, ir tas, ka viņi pamatoja šo taktiku, balstoties ne tikai uz klīnisko pieredzi, bet arī padziļinātu pētījumu par izmaiņām imūnsistēmā. sistēmas, bioķīmiskās izmaiņas un morfoloģiskās izmaiņas plaušās, kas ļāva objektivizēt ārstēšanas taktikas izvēli atkarībā no dažādām traumu kombinācijām un pacienta stāvokļa smaguma pakāpes.

Nosaukts Traumatoloģijas un ortopēdijas biļetens. N.N. Priorova. 2005, nr.1, 81.-84.lpp

–  –  –

SECINĀJUMI 1. “Bojājumu kontrole” ir dzīvībai bīstamu un kritisku politraumu ārstēšanas taktika, saskaņā ar kuru atkarībā no cietušā stāvokļa smaguma, vērtējot pēc objektīviem rādītājiem, agrīnajā periodā tiek izmantotas tikai tās metodes, kuras neizraisa. nopietna pacienta stāvokļa pasliktināšanās.

2. “Ortopēdisko traumu kontrole” ietver upurus, kuru kopējais traumas smagums saskaņā ar ISS ir lielāks par 20 punktiem, ja ir nopietni ievainojumi krūškurvī, galvaskausā, vēdera dobumā un retroperitoneālajā telpā.

3. “Bojājumu kontrole” muskuļu un skeleta sistēmas traumatoloģijā sastāv no divām fāzēm. Pirmajā fāzē 24 stundu laikā no traumas brīža cietušajiem, kuri atrodas kritiskā stāvoklī, tiek veiktas minimālas traumatoloģiskās procedūras (sekundāri pēc smadzeņu un vēdera iekšējo orgānu operācijām) ar lūzumu imobilizāciju ar ģipsi un. ārējās fiksācijas ierīces, pēc kurām intensīva terapija. Imersijas osteosintēze tiek veikta 6-8 dienā pēc traumas, kad pacienta stāvoklis ir pilnībā stabilizējies (otrā fāze).

4. Īpaši smagi slimiem pacientiem agrīnā stadijā tiek izslēgtas divu vai trīs ķirurgu grupu operācijas; Ja pacienta stāvoklis pasliktinās pat minimālas operācijas laikā, intensīvās terapijas turpināšanai starp operācijām tiek veikts pārtraukums.

L I T E R A T U R A

1. Gumaņenko E.K. Objektīvs traumas smaguma novērtējums. – Sanktpēterburga, 1999-109 lpp.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Ekstrēmi ķermeņa apstākļi. – Sanktpēterburga, 1999. – 109 lpp.

3. Ohotskis V.P., Ļebedevs V.V., Klopovs L.G. Ekstremitāšu lūzumu ārstēšanas taktika Traumatoloģijas un ortopēdijas Vestņikā. N.N. Priorova. 2005, Nr.1, 81.-84.lpp. pacienti ar traumatisku smadzeņu traumu. Grāmatā. Vissavienības III traumatologu un ortopēdu kongresa materiāli. M. 1976 lpp. 42-45.

4. Sokolovs V.A., Bjaliks E.I. un citi.Ekstremitāšu garo kaulu lūzumu ķirurģiskas ārstēšanas taktika kombinētās traumas agrīnajā periodā. Vadlīnijas. M. 2000. 17 lpp.

5. Tsibin Yu.N. Traumatiskā šoka smaguma daudzfaktoru novērtējums. J. Ķirurģijas biļetens. 1980., 9. nr., 1. lpp. 62-67.

6. Šapots Ju.B., Selezņevs S.A., Remizovs V.B. uc Vairākas un kombinētas traumas, ko pavada šoks. Kišiņeva, 1993, 1. lpp. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. u.c. ARDS, pneimonija un morfitāte pēc krūšu kurvja traumas un augšstilba kaula lūzuma, kas ārstēta vai nu ar tramedulāru naglu ar rīvi, vai ar plāksni. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimers M.J., Greindžers D.N. Išēmijas/reperfūzijas izraisīti leikocītu un endotēlija traucējumi postkapilāru venulās. Šoks. 1997. gads; 8: 16-26.

9. Greene R. Plaušu izmaiņas krūšu kurvja traumu gadījumā. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Datortomogrāfijas lietderības novērtējums kritiskās aprūpes patenta sākotnējā novērtējumā ar krūškurvja traumu. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M u.c. Cilvēka lūzumu/mīksto audu hematomu imūnā mikrovide un tās saistība ar sistēmisko imunitāti. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Agrīna iekaisuma molekulārie mehānismi. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J u.c. Liela sekundāra ķirurģija neasu traumu pacientiem un perioperatīva citokīnu atbrīvošanās: bioķīmisko marķieru klīniskās nozīmes noteikšana. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L u.c. Iepriekš izveidoto citokīnu modelis audos, ko bieži skārusi neasa trauma. Šoks 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal u.c. “Damade contol” pieeja uzlabotai izdzīvošanai, ja tiek izvadīti caurejoši vēdera ievainojumi. J Trauma. 1993. gads; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle u.c. Bojājumu kontroles ortopēdija: gadījuma protokols.J of Trauma 2002: 53, nr.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID u.c. Ārējā fiksācija kā tilts uz intramedulāru

naglošana pacientiem ar vairākām traumām: bojājumu kontroles ortopēdija. J Trauma 2000; 48:

Līdzīgi darbi:

"MADOU" Apvienotā tipa bērnudārzs Nr.13 Šebekino, Belgorodas apgabals" MADOOU "Belgorodas apgabala Šebekino apvienotā tipa bērnudārzs Nr.13" SATURS I. Programmas mērķa sadaļa.. 3 Obligātā stunda..." ANOTĀCIJAS Disciplīnu darba programmas struktūrā Pamatizglītības programma specialitātē 05.23.03 Kustamā PRTPORTER PRTPORTER jaunākā kombinācija vanna Teuco Franču nosaukums definē izstrādājuma būtību un atgādina tā dizainera izcelsmi. Šai gludajai kombinētajai vannai ir vienkārša, eleganta forma, un tā ir ļoti praktiska un lieliski piemērota ikdienas lietošanai. Iznāk no apakšas..."

“2. sadaļa. Naudas un budžeta jomas 2.1. Monetārā un valūtas kursa politika Monetārajai situācijai 2004. gadā tika pievērsta ievērojami lielāka uzmanība nekā iepriekšējos 3–4 gados. Galvenie iemesli tam bija notikumi...”

“Mana atbildība par dzīvi kolonijā gulstas uz viņu. Viens no šādiem piemēriem ir viņa pirmo audzēkņu pārveidošanās: Zadorova, Buruna, Volohova, Bendjuka, Guda un Tarants, kuriem bija noziedzīgas dzīves pieredze, brīva no jebkādas disciplīnas un neatzīst...”

2017 www.site - “Bezmaksas elektroniskā bibliotēka – dažādi materiāli”

Materiāli šajā vietnē ir ievietoti tikai informatīviem nolūkiem, visas tiesības pieder to autoriem.
Ja nepiekrītat, ka jūsu materiāls tiek ievietots šajā vietnē, lūdzu, rakstiet mums, mēs to noņemsim 1-2 darba dienu laikā.