Apakšējo ekstremitāšu varikozo vēnu sākotnējās pazīmes parasti ir telangiektāzijas vai varikozas sapenveida vēnas. Šajā gadījumā slimība bieži aprobežojas tikai ar šiem simptomiem, un procesa progresēšana ir saistīta ar teleangiektāziju un retikulāro vēnu skaita palielināšanos. Tikai pēc dažiem gadiem vai pat gadu desmitiem varikozas vēnas var parādīties lielās vai mazās sapenveida vēnas baseinā.
Gadījumos, kad varikozas vēnas sākas ar tipisku vēnu mezglu (variksu) parādīšanos, var izšķirt divus slimības attīstības variantus. Varikozu vēnu parādīšanās uz apakšstilba, biežāk uz tās mediālās virsmas, liecina par dominējošu perforējošo vēnu bojājumu, ko var konstatēt ar palpāciju vai ar instrumentālās izmeklēšanas metodēm. Zemas veno-venozās izdalīšanās pārsvars nenozīmē, ka galveno sapenveida vēnu stumbri paliek neskarti. Gar tiem var novērot arī refluksu, taču, kā likums, līnijas ir nedaudz paplašinātas, varikozas nav mainītas, un asins izplūde caur tām ir segmentāla.
Varikozu vēnu parādīšanās sākotnēji ārpus perforējošo vēnu parastās atrašanās vietas zonas (augšstilba kauls, kājas anteromediālā virsma, popliteālā bedre un kājas augšējās trešdaļas aizmugurējā virsma) norāda uz lielas veno-venozās izdalīšanās vadošo lomu. slimības attīstībā. Refluksu lielajā un/vai mazajā sapenveida vēnā var noteikt, izmantojot funkcionālos testus vai ultraskaņu. Paši galvenie stumbri ir paplašināti un labi palpēti, īpaši tieviem subjektiem. Bieži vien jūs varat novērot tipisku zemādas maģistrāļu varikozas deformāciju. Augsts veno-venozais šunts neizslēdz nekompetentu perforējošu vēnu klātbūtni, taču to patoģenētiskā loma ir maza. Laika gaitā varikozo vēnu izpausmju atšķirības izlīdzinās un ārstiem nākas novērot pacientus gan ar stumbra varikozām vēnām, gan ar smagu perforantu šuntu.
Varikozu vēnu attīstības un gaitas iespēju apzināšana ir svarīga praktisku problēmu risināšanai, jo īpaši, lai noteiktu darbības ieguvumu plānu un apjomu.
Varikozo vēnu skaits un lielums, kas parādās, laika gaitā var palielināties, bet dažreiz klīniskā aina ir nemainīga daudzus gadus. Neatkarīgi no izdalīšanās veida, ar kādu slimība attīstās, CVI simptomu pievienošana notiek vienādi. Lielākajai daļai pacientu pēc kāda laika (vidēji 3-5 gadus) pēc pirmo varikozu vēnu parādīšanās tiek konstatēti funkcionālie traucējumi (sūdzības par smaguma sajūtu, sāpēm kājā, pēdas un apakšstilba pietūkumu). darba dienas beigās).
Dažos gadījumos slimība sākas tieši ar šiem simptomiem, un tikai vēlāk tiek atklātas varikozas vēnas. To parasti novēro pacientiem ar lieko svaru, kur sākotnējo virspusējo vēnu transformāciju "maskē" ievērojami zemādas taukaudi.
Ļoti svarīga ir dažādu slimību diferenciāldiagnoze, ko pavada varikozā sindroma attīstība. Anamnēzes savākšanas un fiziskās apskates stadijā ir iespējamas ievērojamas grūtības dažādu patoloģisku stāvokļu daudzu klīnisko izpausmju, galvenokārt varikozu un posttromboflebīta slimību, kopīguma dēļ. Klīniskajā praksē bieži vien ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi starp šīm slimībām un iedzimtu vēnu displāziju, jo tās visas pavada varikozas sapenveida vēnu transformācijas.
Pareiza patoloģijas veida noteikšana pacienta izmeklēšanas stadijā ļauj optimizēt diagnostikas taktiku un izvairīties no nevajadzīgu izmeklēšanas metožu izmantošanas. Galvenie klīniskie diferenciāldiagnostikas kritēriji varikozas sindroma cēloņiem ir norādīti tabulā.
Mūsdienu fleboloģija ir ne tikai daudzu pētnieku paaudžu klīniskās pieredzes rezultāts, bet galvenokārt medicīnas diagnostikas tehnoloģiju straujās attīstības rezultāts. Patiešām, daudzi vēnu slimību etioloģijas un patoģenēzes jautājumi, to ārstēšanas problēmas nekad nebūtu atrisināti bez īpašu instrumentālo pētījumu metožu izmantošanas. Šajā nodaļā iepazīstināsim ar informatīvākajām un šobrīd drošākajām metodēm, kas ļauj flebologam iegūt datus par vēnu sistēmas bojājumu apjomu un raksturu, iegūt atbildes uz šādiem jautājumiem:
kāds ir varikozu vēnu cēlonis (vai tiek ietekmētas dziļās vēnas)?
Vai ir reflukss caur saphenofemoral un saphenopopliteal anastomozēm?
kur atrodas saphenopopliteal fistula?
kādā stāvoklī ir lielās un mazās sapenveida vēnu vārstuļi?
Vai ir perforants reflukss un kur tas ir lokalizēts?
Atbilde uz visiem šiem jautājumiem nosaka ārstēšanas metodes izvēli (konservatīvā vai ķirurģiskā), iespējamās operācijas apjoma vai vēnu skleroobliterācijas metodes noteikšanu, kā arī lielā mērā ārstēšanas efektivitātes prognozi. un iespējamā slimības progresēšana. Pašlaik galvenās varikozo vēnu diagnostikas metodes ir ultraskaņas un radionuklīdu testi.
Doplera ultraskaņa. Šī tehniski vienkāršā metode ļauj novērtēt vēnu caurlaidību un to vārstuļu aparāta stāvokli.
Doplera zonde sākotnēji tiek uzstādīta augšstilba vēnas projekcijā pie augšstilba augšējās un vidējās trešdaļas robežas, 7-8 cm attālumā no cirkšņa krokas (zem augšstilba dziļās vēnas mutes). Ja Valsalva testa augstumā tiek reģistrēts retrogrāds asins vilnis, tas nozīmē, ka pacientam ir virspusējās augšstilba vēnas vārstuļu nepietiekamība. Pēc tam ierīces sensors tiek pārvietots par 3-4 cm vairāk mediāli, lai lokalizētu lielās sapenveida vēnas ostium. Ja vēnu nav iespējams noteikt uzreiz, ir jāveic viegla perkusija uz lielās sapenveida vēnas stumbra projekciju distāli no sensora, nedaudz mainot tās slīpuma leņķi. Pateicoties šai tehnikai, palielinās asins plūsma caur lielo sapenveida vēnu, un ierīce to reģistrē viļņveidīgu uzliesmojumu veidā. Pēc tam pacients veic Valsalvas testu, klausoties troksni, kura laikā norāda uz asins atvilni un norāda uz lielās sapenveida vēnas ostiālo un stumbra vārstuļu atteici.
Nākamais doplerogrāfijas posms ir popliteālo un mazo sapenveida vēnu izmeklēšana, ko veic pacientam guļus stāvoklī. Šajā zonā optimālais funkcionālais tests, kas stimulē retrogrādo asins plūsmu, ir augšstilba muskuļu proksimālā saspiešana apakšējā trešdaļā, kas ļauj identificēt mazās sapenveida vēnas vārstuļu nepietiekamību. Mazo sapenveida, suralisko un popliteālo vēnu ostium projekciju sakritība var izraisīt diagnostikas kļūdas. Lai tos izslēgtu, mazā sapenveida vēna ir jādzird ne tikai popliteālajā dobumā, bet arī kājas augšējā trešdaļā gar viduslīniju. Vislielākās grūtības rodas, ja ir kombinēta suralisko un mazo sapenveida vēnu vārstuļu nepietiekamība. Šādos gadījumos varat izmantot šādu paņēmienu: nofiksējiet mazās safenveida vēnas ostium (ar sensoru vai gumijas joslu) un atkārtojiet proksimālās kompresijas testu. Retrogrādā asins viļņa pavājināšanās norāda uz kombinētu virspusējo un dziļo vēnu bojājumu. Ja rodas šaubas par iegūto datu pareizību, izmeklējumu atkārto pacienta vertikālā stāvoklī. Tajā pašā laikā precīza refluksa identificēšana popliteālajā dobumā, izmantojot doplerogrāfiju, ir iespējama tikai ļoti pieredzējuša pētnieka rokās, tādēļ, ja šajā asinsvadu reģionā tiek konstatēta retrogrāda plūsma, ieteicams veikt duplekso angioskenēšanu.
Doplera ultraskaņas izmantošana perforējošu vēnu ar vārstuļu mazspēju meklēšanai un lokalizācijai ir vēlama izteiktu ādas un zemādas audu trofikas izmaiņu gadījumā, kad šo vēnu palpācijas noteikšana ir neefektīva. Turklāt perforējošu vēnu meklēšanu var veikt slimības sākuma stadijā, lai noteiktu varikozu vēnu cēloni.
Perforējošo vēnu lokalizācijas paņēmiens ir šāds: kājas augšējai trešdaļai uzliek gumijas žņaugu vai elastīgo saiti, lai bloķētu asins plūsmu caur sapenveida vēnām. Vietās, kur ir aizdomas par perforējošu izdalījumu (hiperpigmentācijas, sacietējuma, lokālu varikozu vēnu zonas utt.), perpendikulāri ādai tiek uzstādīts ultraskaņas sensors. Ar savu brīvo roku pētnieks veic alternatīvu ikru muskuļu saspiešanu. Perforējošas vēnas ar vārstuļu nepietiekamību identificē ar raksturīgu augstas frekvences, svārsta līdzīgu un mainīgu signālu. Kļūdu iespējamība, meklējot perforējošas vēnas, izmantojot doplerogrāfiju, ir diezgan augsta, jo tās neļauj "redzēt" asinsvadus. Bieži vien skaņas signāls no varikozas pieplūdes tiek uzskatīts par perforējošas vēnas pazīmi. Tāpēc zema veno-venoza šunta diagnostikā priekšroka jādod angioskenēšanai.
Obligāts Doplera izmeklēšanas posms ir potītes-brahiālā indeksa noteikšana. Tās samazināšanās līdz 0,8 un zemāk ir apakšējo ekstremitāšu artēriju smagas aterosklerozes pazīme, kuras klātbūtne radikāli maina pacientu ar varikozām vēnām ārstēšanas taktiku un metodes.
Ultraskaņas dupleksā angioskenēšana ar asins plūsmu krāsu kodēšanu ļauj droši noteikt anatomiskās un morfoloģiskās izmaiņas venozajā gultnē un attiecīgi izvēlēties adekvātu varikozu vēnu ārstēšanu.
Lielākajai daļai pacientu ar šo slimību dziļo vēnu ultraskaņas izmeklēšana reģistrē to neskartību, kas izpaužas ar fāziskas asins plūsmas esamību tajās, lūmena saglabāšanos, asinsvadu saspiežamību un refluksa neesamību. Tajā pašā laikā augšstilba vēnā var reģistrēt fizioloģisko asiņu atteci līdz vārsta līmenim, kas atrodas dziļās augšstilba vēnas mutē. Refluksa ilgums normā, pēc dažādu pētnieku domām, svārstās no 0,5 līdz 1,7 s. Mūsu pētījumu rezultāti liecina, ka retrogrādas asinsrites laiks caur vārstu augšstilba vēnā nepārsniedz 0,7 s vertikālā stāvoklī un 1,7 s horizontālā stāvoklī. Patoloģisku (ilgāku) refluksu konstatējam tikai 10% pacientu ar varikozām vēnām.
Popliteālajā vēnā ar varikozām vēnām var novērot arī fizioloģisko asiņu refluksu. Veiksmīgākais tests tā novērtēšanai ir A. Nicolaides et al. piedāvātā refluksa indeksa noteikšana. Popliteālās vēnas vārstuļu nepietiekamība tiek uzskatīta par hemodinamiski nozīmīgu, ja indeksa vērtība ir virs 0,40. Saskaņā ar mūsu datiem, popliteālās vēnas vārstuļu nepietiekamības biežums varikozās vēnās ir 3,5%.
Kas attiecas uz apakšstilba dziļajām vēnām, tagad gandrīz netiek atzīts, ka to vārstuļu nepietiekamība būtībā ir posttrombotiska bojājuma izpausme. Asins attece caur stilba kaula vēnām varikozu vēnu gadījumā tiek atzīta par kazuistisko. Saskaņā ar mūsu pētījumu, kurā piedalījās 5000 pacientu, stilba kaula vēnu vārstuļu nepietiekamība varikozu vēnu gadījumā tika atklāta tikai 2 (0,04%) pacientiem.
Īpaši nozīmīgi ir ultraskaņas angioskenēšanas dati saistībā ar surālo refluksu, kā rezultātā pacientiem ar varikozām vēnām attīstās nakts krampji ikru muskuļos. Nepieciešamība pēc suralisko vēnu ultraskaņas kartēšanas ir saistīta ar to, ka suralisko un mazo sapenveida vēnu mutes projekcijas sakrīt. Mazajai sapenveida vēnai ar vārstu maksātspēju ir ļoti mazs diametrs (0,2-0,3 cm), un caur to ir iespējams noteikt asins plūsmu, tikai izmantojot krāsu kartēšanu. Lai to izdarītu, ir nepieciešams spēcīgi saspiest apakšstilbu augšējā trešdaļā, pēc tam parādās diezgan vājš zilas krāsas signāls. Mazās sapenveida vēnas virspusējā atrašanās vieta noved pie tā, ka pat neliela sensora saspiešana bloķē tās lūmenu. Šajā sakarā vienu no suralajām vēnām var sajaukt ar nelielu saphenous vēnu. Tikmēr šīs vēnas vienmēr pavada tāda paša nosaukuma artērija, kuras atrašanās vieta ļauj tās droši atšķirt. Kad augšstilbu muskuļi ir saspiesti, caur nekompetentajām surālajām vēnām tiek reģistrēts retrogrāds asins vilnis.
Veicot lielās sapenveida vēnas eholokāciju, ultraskaņas skenēšana ļauj ne tikai droši noteikt refluksa neesamību vai esamību, bet arī noteikt tā apjomu. Kopējais reflukss (no cirkšņa līdz potītei) tiek konstatēts tikai 12% pacientu ar varikozām vēnām. 25% novērojumu tas sniedzas līdz apakšstilba vidējai trešdaļai, un 65% tas aptver tikai augšstilbu. Valsalvas testa augstumā ostiālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā lielās sapenveida vēnas mutes diametrs palielinās 2 reizes. Iemesls tam ir skartās vēnas tolerances samazināšanās pret hipertensiju, jo tās siena zaudē gludās muskulatūras un elastīgās šķiedras. Iespējams, ar šādu paplašināšanās testu var prognozēt varikozu vēnu attīstības iespējamību riska grupām.
Ehogrāfiskajam attēlam pacientiem ar iepriekš pārnestu lielās sapenveida vēnas tromboflebītu ir savas īpatnības. Atkarībā no slimības ilguma var konstatēt segmentālas oklūzijas pazīmes un dažādas pakāpes rekanalizāciju. Vairumā gadījumu pēc 6-8 mēnešiem tiek gandrīz pilnībā atjaunota augšstilba lielās sapenveida vēnas stumbra caurlaidība. Par pārnesto trombozi liecina nevienmērīgs trauka sieniņu sabiezējums un tā pilnīga avavācija.
Mazās sapenozās vēnas anatomisko variantu daudzveidība nosaka nepieciešamību pēc tās mutes rūpīgas ultraskaņas kartēšanas pirms operācijas un ķirurģiskās pieejas izmaiņām, ņemot vērā iegūtos datus. Mazās sapenveida vēnas vārstuļa aparāta stāvoklis tiek novērtēts, izmantojot kompresijas testus. Vārstu nepietiekamība tiek konstatēta aptuveni 20% pacientu. Tajā pašā laikā reflukss vairumā gadījumu ir ierobežots līdz apakšstilba augšējai trešdaļai. Tas ir saistīts ar kuģa atrašanās vietas īpatnībām zem blīvās fascijas. Izņēmums ir popliteālās bedres reģions, kurā fascija kļūst strauji plānāka. Papildu ekstravazāls rāmis novērš varikozu vēnu transformāciju pārējā garumā.
Dupleksā angioskenēšana ir atzīta par labāko veidu, kā precīzi lokalizēt perforējošas vēnas ar vārstuļu nepietiekamību. Pētījums tiek veikts to biežākās atrašanās vietas zonās: apakšstilba apakšējās trešdaļas mediālā virsma, apakšstilba aizmugurējās virsmas augšējā trešdaļa un augšstilba mediālā virsma apakšējā trešdaļā. Turklāt ir jāveic eholokācija visās vietās, kurās ir aizdomas par perforējošu izdalījumu (zonas ar traucētu ādas trofismu, lokālas varikozas vēnas sapenveida vēnu pietekās utt.). Par perforējošu vēnu ar vārstuļu nepietiekamību tiek atzīta cauruļveida struktūra, kuras diametrs ir lielāks par 0,3 cm, kas caurdur pašu apakšstilba vai augšstilba fasciju un ieplūst dziļajā vēnā. Doplerogrāfija ar vienlaicīgu gastrocnemius muskuļu mainīgu manuālu saspiešanu ļauj iegūt raksturīgu svārsta veida mainīgu signālu, kas norāda uz šķērsvirziena asins flotāciju perforējošā vēnā ar vārstuļu nepietiekamību. Ja attēls ir kodēts ar krāsu, zilais signāls par normālu asins plūsmu (no virspusējām līdz dziļajām vēnām) tiek aizstāts ar sarkanu, kas raksturīgs reversajai asins plūsmai.
Iesaistīšanās biežums patoloģiskajā procesā dažādas lokalizācijas perforējošu vēnu varikozes gadījumā saskaņā ar apakšējo ekstremitāšu angioskenēšanas rezultātiem ir parādīts tabulā.
Perforējošu vēnu lokalizācija ar vārstuļu nepietiekamību varikozu vēnu gadījumā
Ķirurgiem ārkārtīgi svarīga ir informācija par perforējošu vēnu lokalizāciju ar vārstuļu nepietiekamību, kas nosaka trofisko čūlu attīstību. Nekompetentas perforējošas vēnas parasti netiek atklātas tieši zem trofiskās čūlas, tās parasti atrodas gar tās augšējo pusloku.
Radionuklīdu fleboscintigrāfija. Ar varikozām vēnām šo metodi ieteicams izmantot šādos gadījumos:
ja ir aizdomas par multiperforantu veno-venozo šuntu, kad ir nepieciešams daudz laika un pūļu, lai meklētu perforētas vēnas ar vārstuļu mazspēju, izmantojot angioskenēšanu;
ar atvērtu trofisku čūlu, kad ultraskaņas sensora saskare ar tā virsmu nav vēlama;
ar ievērojamu limfātisku tūsku (saistīta limfedēma, limfoīdo audu hiperplāzija).
Ar varikozām vēnām tiek vizualizētas visas dziļās vēnas, nedaudz samazināts asins kustības ātrums pa tām - līdz 5-7 cm/s (parasti 8-9 cm/s). Venozās aizplūšanas palēnināšanas iemesli ir kājas muskuļu-venozās sūkņa darba neorganizācija, izteikta perforācijas atiestatīšana un dažreiz dziļo vēnu vārstuļu nepietiekamība. Raksturīga slimības scintigrāfiskā pazīme ir perforējošu vēnu kontrastēšana ar vārstuļu nepietiekamību, caur kuru tiek aizpildītas virspusējas vēnu līnijas un to pietekas. Turklāt lielās sapenveida vēnas pilnīgas vārstuļu nepietiekamības apstākļos tiek konstatēta tās piepildīšana ar radiofarmaceitisko preparātu no augšas uz leju. Izmantojot šo metodi, var reģistrēt arī refluksu caur paplašināto mazās sapenveida vēnas atveri. Lineārās un tilpuma asins plūsmas ātrums ir samazināts 2 reizes vai vairāk, salīdzinot ar normu.
Papildu instrumentālās izmeklēšanas metodes. Okluzālā pletismogrāfija ļauj noteikt venozās sienas tonoelastīgās īpašības, pamatojoties uz izmaiņām asiņu evakuācijas tilpumā un to evakuācijas vai atkārtotas asins piepildīšanas laiku (atkarībā no pētījuma tehnikas).
Fotopletismogrāfija un atstarojošā reogrāfija ļauj novērtēt atkārtotas asins piepildīšanas laiku, kas norāda uz venozās sastrēguma pakāpi. Šīs ambulatorās metodes var palīdzēt noteikt dziļo vēnu sistēmas stāvokli un izslēgt tās posttromboflebīta bojājumu. Turklāt vairākkārtēja procedūras atkārtošana ļauj pētīt venozās sienas tonoelastīgo īpašību izmaiņu dinamiku un venozās cirkulācijas parametrus ārstēšanas laikā. Īpaši tas attiecas uz varikozām vēnām ar trofiskiem traucējumiem, t.i., kad pirms operācijas nepieciešams konservatīvās terapijas kurss.
Tiešā flebotonometrija ar venozā spiediena mērīšanu vienā no muguras pēdas vēnām statiskā stāvoklī un fiziskās slodzes laikā jau sen tiek uzskatīta par "zelta standartu" kājas muskuļu-venozās sūkņa darbības novērtēšanā. Pētījuma invazīvais raksturs, kā arī funkcionālo parametru netiešās novērtēšanas metožu rašanās noveda pie gandrīz pilnīgas flebotonometrijas aizstāšanas no klīniskās prakses.
Rentgena kontrasta flebogrāfija agrāk tika uzskatīta par galveno varikozo vēnu instrumentālās diagnostikas metodi. Tās dati ļāva spriest par dziļo vēnu sistēmas stāvokli, sapenveida vēnu stumbriem, kā arī precīzi lokalizēt nekompetentās perforējošās vēnas. Pašlaik rentgena flebogrāfija varikozām vēnām praktiski netiek izmantota, jo līdzīgu informāciju var iegūt ar ultraskaņu bez komplikāciju riska.
Vispārināti dati par noteiktu diagnostikas metožu iespējām un indikācijām to lietošanai varikozu vēnu gadījumā ir sniegti tabulā zemāk. Atkarībā no diagnostikas uzdevumu rakstura priekšplānā izvirzās dažādas instrumentālās metodes. Kopumā vērtējot to diagnostisko nozīmi varikozu vēnu gadījumā, Doplera ultraskaņa ir jāatzīst par skrīninga metodi. Visbiežāk kā galvenā metode tiek izmantota ultraskaņas dupleksā angioskenēšana, un kā papildu metode ir radionuklīdu flebogrāfija. Diagnostikas rezervē paliek radiopagnētiskā flebogrāfija, no kuras parasti vajadzētu atturēties.
Vairumā gadījumu apakšējo ekstremitāšu primāro varikozu vēnu atpazīšana nesagādā lielas grūtības. Jāizslēdz slimības, kas klīniski atgādina varikozas vēnas. Pirmkārt, ir jāizslēdz sekundāras varikozas vēnas, ko izraisa dziļo vēnu hipoplāzija un aplazija (Klippel-Trenaunay sindroms) vai iepriekšēja dziļo vēnu tromboze, arteriovenozo fistulu klātbūtne Parkesa Vēbera-Rubašova slimības gadījumā.
Posttrombotisku slimību raksturo: ekstremitāšu tilpuma palielināšanās difūzās tūskas dēļ; ekstremitāšu ādai ir ciānveidīgs nokrāsa, īpaši distālajās daļās; paplašinātām sapenveida vēnām ir vaļīgs izskats, un to raksts ir izteiktāks augšstilbā, cirkšņa rajonā un vēdera priekšējā sienā.
Klippel-Trenaunay sindroms, ko izraisa dziļo vēnu aplāzija vai hipoplāzija, ir ļoti reti sastopams, izpaužas agrā bērnībā, pakāpeniski progresē, attīstoties smagiem trofiskiem traucējumiem. Varikozām vēnām ir netipiska lokalizācija uz ekstremitātes ārējās virsmas. Uz ādas ir vecuma plankumi "ģeogrāfiskās kartes" formā, ir izteikta hiperhidroze.
Parka Vēbera-Rubašova slimību raksturo: ekstremitātes pagarināšanās un sabiezēšana, netipiska varikozu vēnu lokalizācija; vēnas bieži pulsē arteriālo asiņu izplūdes dēļ; ir hiperhidroze, hipertrichoze, "ģeogrāfiskās kartes" tipa vecuma plankumi uz visas ekstremitātes virsmas, bieži uz iegurņa ārējās virsmas, uz vēdera un muguras, ādas hipertermija, īpaši pār paplašinātām vēnām. , venozo asiņu arterializācija. Slimība izpaužas agrā bērnībā.
Prats Piulaks un Vidal-Barraque izšķir "arteriālās varikozas vēnas", kurās varikozas vēnas ir vairāku mazu arteriovenozu fistulu darbības rezultāts. Šīs fistulas ir iedzimtas un atveras pubertātes laikā, grūtniecības laikā, pēc traumas vai pārmērīgas fiziskas slodzes. Paplašinātas vēnas biežāk lokalizējas gar apakšstilba ārējo vai aizmugures virsmu vai popliteālajā dobumā. Pēc operācijas varikozas vēnas ātri atkārtojas, un, kā likums, radikāla šīs varikozu vēnu formas ārstēšana nav iespējama.
Lielās sapenveida vēnas aneirisma izplešanās pie mutes ir jānošķir no augšstilba kaula trūces. Paceļot kāju, pazūd venozais mezgls virs puparta saites, dažkārt pāri dzirdams asinsvadu troksnis, ko nenovēro ar augšstilba kaula trūci. Varikozu vēnu klātbūtne bojājuma pusē bieži runā par labu venozajam mezglam.
|
zīme |
P. trombotiskā slimība |
Elefantiāze |
Varikozas vēnas |
|
Etioloģiskie faktori |
akūta dziļa flebotromboze |
Iedzimtība, info.zab-I |
Iedzimtība |
|
Akūts sākums pēc operācijas, traumas |
pakāpeniska attīstība |
pakāpeniska attīstība |
|
|
Pastāvīgi ar trofiskiem traucējumiem |
Trūkst |
ejot, dienas beigās |
|
|
mīksts |
nav izteikts |
||
|
Varikozas vēnas |
Parasti pieejams | ||
|
čūlas, ekzēma |
lielākajai daļai ir |
Trūkst |
vēlākā datumā |
|
Mainīts tikai trofisko traucējumu jomā |
Viscaur sabiezējis |
Mainīts vēlākos posmos |
|
|
Simetrija |
raksturīgs |
Visbiežāk trombembolija tiek novērota apakšējās dobās vēnas sistēmā. Lai vēnās varētu rasties tromboze, ir nepieciešami trīs nosacījumi:
Palēnināt asins plūsmu
Izmaiņas tā sastāvā
Asinsvadu sienas bojājumi.
Trombotiskā procesa klasifikācija un attīstības stadijas
Tā kā trombotiskā procesa etioloģija, patoģenēze, lokalizācija un izplatība dažos gadījumos joprojām nav pilnībā skaidra, precīza tromboflebīta klasifikācija ir sarežģīta. Pēc klīniskās gaitas izšķir akūtu, subakūtu tromboflebītu, posttrombotisku slimību. Visbiežāk izmantotā klasifikācija ir L. I. Klioner (1969), kurā ņemtas vērā vairākas vissvarīgākās pazīmes:
Primārā trombotiskā procesa biežākās lokalizācijas un izplatīšanās veidi abās vēnu sistēmās,
Galvenie etioloģiskie punkti
Kursa raksturīgākie klīniskie posmi,
trofisko un hemodinamisko traucējumu pakāpe,
Atkarībā no primārā trombotiskā efekta lokalizācijas un izplatīšanās veida:
1. Apakšējā dobās vēnas sistēma:
a) vēnas, kas iztukšo kāju muskuļus,
b) gūžas-augšstilba kaula segments,
c) apakšējās dobās vēnas segmenti,
d) kombinētā dobuma-ileofemorālā nodaļa,
e) visas dziļo vēnu sistēmas vai apakšējo ekstremitāšu kombinēta kopējā tromboze.
2. Superior dobās vēnas sistēma:
a) segmenti
b) tikai augšējās dobās vēnas stumbrs,
c) augšējās dobās vēnas stumbra un bezspēcīgo vēnu kombinācija ir vienpusēja vai divpusēja,
d) paduses-subklāvijas segments,
e) visa augšējās ekstremitātes dziļo vēnu tīkla kopējā kopējā tromboze
Etioloģiski:
Tromboze attīstās šādu iemeslu dēļ:
a) infekcijas, b) traumas, c) operācijas, d) dzemdības, e) varikozas vēnas, f) alerģiski vai vielmaiņas traucējumi, g) intravazāli iedzimti vai iegūti veidojumi, h) ekstravazāli iedzimti vai iegūti veidojumi.
Pēc klīniskā kursa:
a) akūts tromboflebīts,
b) subakūts tromboflebīts, pēc 1-2 mēnešiem
c) pēctrombotiskā slimība,
d) akūts tromboflebīts uz posttromboflebītas slimības fona.
Atbilstoši Trojas traucējumu un hemodinamikas traucējumu pakāpei:
a) viegli
b) mērens
c) smags.
Apakšstilba dziļo vēnu akūtās trombozes klīnika ir diezgan nabadzīga, jo ievērojama to skaita dēļ nav izteiktu hemodinamikas traucējumu. Traucēja sāpes ikru muskuļos, pastiprina kustības potītes locītavās.Var būt neliels apakšstilba pietūkums.
Biežs un svarīgs simptoms ir kājas ādas temperatūras paaugstināšanās, ko izraisa asinsrites paātrināšanās pa virspusējām vēnām. Tipiskākā klīniskā pazīme ir sāpes, palpējot kāju muskuļus. Ar kombinētu apakšstilba vēnu, popliteālo un augšstilba vēnu trombozi klīniskā aina kļūst izteiktāka, jo parādās izliekuma sāpes, pietūkums apakšstilba un ceļa locītavas apvidū, apakšstilba un augšstilba sapenveida vēnu paplašināšanās.
Akūtas iliofemorālās trombozes klīnika ir atkarīga no slimības stadijas. Kompensācijas stadijā hemodinamikas traucējumi nenotiek. Parasti ir nepamatota temperatūras paaugstināšanās, sāpes jostas-krustu daļā, vēdera lejasdaļā vai apakšējās ekstremitātēs trombozes pusē. Viens no briesmīgajiem simptomiem ir plaušu embolija. V
sāpju dekompensācijas stadijas strauji palielinās, lokalizējas vai nu cirkšņa rajonā, vai augšstilba mediālajā virsmā un ikru muskuļos. Pietūkums ir izteikts, aptverot visu apakšējo ekstremitāšu līdz cirkšņa krokai. Skartās ekstremitātes ādas krāsa mainās reti. Safenveida vēnas var būt paplašinātas.
Galveno vēnu akūtas vēnu trombozes ārstēšana nebūt nav pilnībā definēta un vienota. Konservatīvās metodes parasti dod sliktus rezultātus. Lai gan vairākām zālēm ir neapšaubāma pozitīva ietekme. Šādas ārstēšanas arsenālā ietilpst antikoagulantu terapija, novokaīna blokādes, eļļas balzama pārsēji, elastīgie pārsēji un zāles, kurām ir pretiekaisuma iedarbība.
Reopoligliukīns - labi novērš perifēro asinsvadu spazmu, ievērojami uzlabo mikrocirkulāciju un ievērojami palielina asins fibrinolītisko aktivitāti. Tas tiek noteikts ar ātrumu 10 ml uz 1 kg svara. No fizioterapeitiskajām ārstēšanas metodēm labs efekts ir ilgstošai magnetoterapijai. Jāatzīmē, ka šādu komplikāciju ārstēšana jāveic slimnīcas apstākļos.
Indicēta pēctrombotiskās slimības konservatīva ārstēšana:
Sākotnējā PTF attīstības stadijā pirmajos 2-3 gados pēc akūtas dziļo vēnu trombozes,.
Izteiktas iekaisuma parādības skartajā ekstremitātē,
Lēni progresējoša slimības forma, kad kompensējoši-adaptīvie mehānismi pietiekami nodrošina venozo aizplūšanu no skartās ekstremitātes,
Smags pacientu stāvoklis, kas saistīts ar dzīvībai svarīgo funkciju traucējumiem, hroniskas strutainas infekcijas klātbūtni, alerģijām, paaugstinātu vecumu,
Pacientu atteikšanās no ķirurģiskas iejaukšanās.
Pacientu konservatīvās ārstēšanas un rehabilitācijas pasākumu kompleksam primāri jānodrošina venozās mazspējas kompensācija, uzlabojot perifērās sirds funkcijas un ietekmējot skartās ekstremitātes mikrocirkulāciju regulējošos mehānismus. Iekļauti arī medikamenti, kas mazina iekaisumu, alerģiskas reakcijas, samazina audu hipoksiju un uzlabo to trofiku. Turklāt tiek parakstītas zāles, kuru mērķis ir normalizēt vielmaiņas un trofiskos procesus un venozo cirkulāciju skartajā ekstremitātē.
Varikozo vēnu diferenciāldiagnostika galvenokārt ir vērsta uz to, lai novērstu posttromboflebīta sindroma diagnozi.
Neskatoties uz ievērojamo progresu apakšējo ekstremitāšu vēnu slimību diagnostikā un šobrīd, daudzi ķirurgi pēc vēnu bojājumu pacienta apskates nereti veic simptomātisku vēnu varikozes diagnostiku un, nenoskaidrojot tās cēloni, veic ķirurģisku ārstēšanu. Šāda ārstēšana neizraisa atveseļošanos, un vairākiem pacientiem pēc nepamatotas operācijas rodas smagas komplikācijas, kas saasina slimības gaitu. Paplašināto sapenveida vēnu noņemšana gūžas-augšstilba segmenta posttromboflebītiskā sindroma gadījumā ķirurgam liedz iespēju veikt autovenozās apvedceļa apvedceļa operācijas.
Varikozām vēnām un post-tromboflebītiskajam sindromam ir atšķirīga patoģenēze. Cēloņfaktoru salīdzinājums ļauj atšķirt slimību izraisītājus.
Ja posttromboflebīta sindroma gadījumā galvenais patoģenētiskais faktors ir noturīga venostāze ar visu sistēmu, kas nodrošina venozo hemodinamiku, darbības traucējumiem, tad ar varikozām vēnām vispirms cieš tikai sapenveida vēnu sistēmas darbība un pēc tam saziņas un dziļās vēnas. tiek ietekmētas.
Pamatojoties uz pacientu klīnisko izmeklēšanu, izmantojot papildu metodes, krievu ārsti vilka klīniskas paralēles starp varikozām vēnām un apakšējo ekstremitāšu post-tromboflebītu sindromu.
Galvenās pacientu ar post-tromboflebītisko sindromu sūdzības ir sāpes ekstremitātē, nogurums, smaguma un pilnuma sajūta, kas pastiprinās pēc ilgas staigāšanas un stāvēšanas un samazinās horizontālā stāvoklī vai ar paaugstinātu ekstremitāšu stāvokli. Sāpes parasti lokalizējas apakšstilbā un potītēs. Kad tiek ietekmēts gūžas-augšstilba kaula segments, tas izplatās uz augšstilbu un dažreiz uz kaunuma lūpām.
Tajā pašā laikā tikai 34% pacientu ar primārām varikozām vēnām sūdzas par sāpēm skartajā ekstremitātē. Lielākajai daļai sieviešu tas notiek pēc ilgstošas uzturēšanās vertikālā stāvoklī, pēc būtības ir segmentāls un lokalizēts nekompetentu saziņas vēnu zonā. Sāpes ātri pazūd horizontālā stāvoklī vai pēc kompresijas pārsēja uzlikšanas.
86,4% sieviešu ar post-tromboflebīta sindromu tiek novērota plaša ekstremitāšu tūska, kuras lokalizācija ir atkarīga no trombotiskā procesa rakstura un apjoma. Jo tuvāk ir asinsvadu oklūzija, jo masīvāka ir tūska; tie aizņem visu ekstremitāti un pāriet uz apakšstilbiem ar sacietējušu tūsku. Parasti pēc pacienta palikšanas horizontālā stāvoklī tūska nedaudz samazinās, bet atkal parādās ejot un nekad, atšķirībā no varikozām vēnām, pilnībā neizzūd.
Tūsku novēro tikai 4,5% sieviešu ar varikozām vēnām. Tie parasti ir nelieli un ātri pāriet horizontālā stāvoklī. Dažiem pacientiem ar varikozām vēnām ekstremitāšu sabiezējums ir saistīts ar atonisku sapenveida vēnu paplašināšanos, ko kļūdaini uzskata par tūsku. Apkārtmēru mēra ekstremitātes paceltā stāvoklī, kad varikozas vēnas samazinās, audi tiek atbrīvoti no nogulsnētajām asinīm un ekstremitāte iegūst savu ierasto izmēru.
Pacientiem ar posttromboflebīta sindromu sūdzības ir noturīgas un viena veida, savukārt pacientiem ar varikozām vēnām tās parādās, slimībai progresējot un attīstoties komplikācijām.
Vairāk nekā 70% pacientu ar posttromboflebīta sindromu norāda uz agrāku dziļo vēnu trombozi, un tikai 27,6% tā bija latenta.
Varikozas vēnas parasti rodas jaunām sievietēm vai pēc dzemdībām un pakāpeniski progresē; 62% pacientu norādīja uz sapenveida vēnu paplašināšanos saviem vecākiem. Rūpīgi apkopota anamnēze pacientiem ar vēnu bojājumiem palīdz atrisināt daudzus jautājumus par varikozu vēnu diferenciāldiagnozi un pēctromboflebītu sindromu.
90,1% pacientu ar posttromboflebītisko sindromu novēro sapenveida vēnu paplašināšanos ar smagu vairāku anastomožu un maza kalibra asinsvadu līkumainību, un, ja oklūzija ir lokalizēta gūžas-augšstilba kaula segmentā, varikozas vēnas tiek noteiktas arī kaunumā, priekšējā daļā. vēdera siena un gūžas spārns.
Ar varikozām vēnām, pirmkārt, paplašinās lielo un mazo sapenveida vēnu sistēmas galvenie asinsvadi.
Distrofiskas izmaiņas ādā un pamatā esošajos audos posttromboflebīta sindroma gadījumā raksturo parādīšanās apakšstilba distālajās daļās, biežāk no mediālās virsmas, induratīva tūska, ādas un zemādas audu sabiezējums ar smagu pigmentāciju un izskatu. pēctromboflebīta čūla centrā.
Klīniskie novērojumi liecina, ka pēctromboflebītas čūlas bieži rodas ilgstošas ādas pigmentācijas zonā, pat ja nav ārēju vēnu varikozes pazīmju. Pēctromboflebītas slimības gadījumā pigmentētu un sacietējušu ādu bieži klāj garoza, rodas hiperkeratoze, celulīts un dermatīts. Pēctromboflebīta čūla sākotnēji neliela, 1-2 cm diametrā, dziļa, ar ļenganām granulācijām, strutojošu aplikumu, palpējot asi sāpīga. Šādām čūlām nav tendence epitelizēties un tās nav pakļautas konservatīvai ārstēšanai. Čūlu rašanās ir atkarīga no slimības ilguma, trombotiskā procesa apjoma, trombozētā trauka lokalizācijas un rekanalizācijas pakāpes. Jau 1-3 gadus pēc trombozes tās rodas 32,5% pacientu uz induratīvas tūskas, ādas pigmentācijas un dermatīta fona, bet pēc 10 gadiem - 73,2%.
Ar varikozām vēnām distrofiskas izmaiņas audos ir mazāk izteiktas. Tās rodas vēlu uz vienas vai abām apakšējo ekstremitāšu varikozām vēnām. Čūlas tiek novērotas 24% pacientu, pigmentācija - 15%, sacietējums - 19,4%. Varikozo vēnu pakāpe būtiski neietekmē to rašanos. Pirms čūlas attīstības ir tromboflebīts, erysipelas, traumas, perivasāla fleboskleroze, tūska un alerģijas. Varikozi paplašinātās lielās vēnu sistēmas paplašināšanās gadījumā čūlas biežāk lokalizējas mediālajā malleolus, bet ar mazās vēnu sistēmas bojājumiem - kājas sānu un aizmugurējā vai apakšējā trešdaļā. Varikozas čūlas parasti rodas paplašinātas vēnas gaitā, biežāk tās trombozes vai nekompetenta komunikatora zonā. Tie nav sāpīgi, tos ieskauj neizmainīti audi, un pēc ilgstošas pacientu uzturēšanās horizontālā stāvoklī tie parasti sadzīst.
Bieži vien ir grūti atšķirt sarežģītas varikozas vēnas no pēctromboflebīta varikozām vēnām, īpaši, ja tiek uzklātas pēctromboflebītiskajam sindromam raksturīgās slimības morfoloģiskās pazīmes. Šajā gadījumā izšķiroša nozīme ir anamnēzei, flebogrāfijai un citām pētījumu metodēm.
Notiek ielāde...