Rakstā ir sniegti pētījuma rezultāti par 85 pacientiem ar jaundzimušo krampjiem (NS). Tiek apspriesti šo stāvokļu patoģenēzes un ārstēšanas jautājumi, parādīta mūsdienu instrumentālo izmeklēšanas metožu nozīme un biežākās NS ilgtermiņa sekas.
Mūsdienīga pieeja jaundzimušo krampju izpratnei un ārstēšanai
Raksts veica aptaujas rezultātus 85 pacientiem ar jaundzimušo krampjiem (NS). Apspriests jautājums par šo stāvokļu patoģenēzi un ārstēšanu, mūsdienu instrumentālo izmeklēšanas metožu nozīmi un biežākajām NA ilgtermiņa sekām.
Neskatoties uz to, ka jaundzimušo lēkmes (NS) ir daudzu iemeslu rezultāts, lielākā daļa pētnieku uzskata, ka galvenie no tiem ir išēmiski-hipoksiska encefalopātija, intrakraniāla asiņošana, infekcijas un iedzimtas malformācijas. Visas uzskaitītās diagnozes ir ļoti vispārīgas un neatbilst mūsdienu nervu sistēmas perinatālo bojājumu klasifikācijas prasībām. Neskatoties uz to, ka jaundzimušo krampji tiek droši uzskatīti par smagu smadzeņu neiroloģisku bojājumu pazīmi, tie ir izraisījuši daudz zinātnisku diskusiju par to patoģenēzi. Piemēram, vai NS ir smadzeņu bojājuma sekas vai arī tas, ko sauc par krampjiem, bojā smadzenes? Diemžēl NS riska faktori vēl nav pietiekami izpētīti. Jaundzimušo krampji ir bieži sastopami un var būt pirmā neiroloģiskās disfunkcijas izpausme pēc dažādām traumām. Krampji jaundzimušajiem ir klīniski nozīmīgi galvenokārt tāpēc, ka tikai daži no tiem ir idiopātiski. Ir svarīgi veikt turpmākus pētījumus, kas ļauj savlaicīgi diagnosticēt pamatslimību, jo agrīna uzsākšana var uzlabot prognozi.
Jaundzimušo krampji izraisa nefizioloģisku apoptozi, taču nav skaidrs, vai tas izraisa turpmākus klīniski nozīmīgus neironu bojājumus visu veidu krampju gadījumos, vai arī negatīvās sekas var novērst ar terapijas palīdzību. Tāpēc daudzi klīnicisti nav pārliecināti, kad ir nepieciešama krampju ārstēšana un kā novērtēt ārstēšanas atbilstību.
Šķiet, ka nenobriedušas smadzenes ir vairāk pakļautas krampjiem; tie ir biežāk sastopami jaundzimušā periodā nekā jebkurā citā dzīves laikā. Tas var liecināt par agrāku ierosinošu sinapsu attīstību, kas dominē pār inhibējošo ietekmi agrīnās nobriešanas stadijās. Klīnisko krampju izplatība priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ir 0,7-2,7 uz 1000 dzīvi dzimušajiem. Biežums ir augstāks priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, sākot no 57,5 līdz 132 uz 1000 dzīvi dzimušajiem (dzimšanas svars).<1500 г).
75% pacientu epilepsija debitē bērnībā. Tādējādi nākotnē vairumā gadījumu neirologi novēro epilepsijas attīstību. Tāpēc nozīmīgākais epilepsijas sākuma laiks ir tās adekvāta terapija, kuras galvenais mērķis ir izvairīties no vienas epilepsijas lēkmes pārvēršanās citā, panākot to maksimālu kontroli.
Jaundzimušo krampji tiek droši atzīti par vienu no galvenajiem bērnu neiroloģiskajiem sindromiem pirmajās 4 dzīves nedēļās. Mūsdienās šī ir viena no vispretrunīgākajām problēmām neirozinātnē, sākot ar tās definīciju. Ja ņemam vērā, ka NS ir jaundzimušā nervu sistēmas ģeneralizēta reakcija uz dažādiem neiroloģiskiem, somatiskiem, endokrīniem un vielmaiņas traucējumiem, tad tos varam traktēt kā pārejošu simptomu, kam nav nepieciešama terapija, kas ir ļoti plaši pārstāvēta neonatoloģijā. Ir zināmas daudzas citas jaundzimušo krampju definīcijas. Diemžēl neviens no tiem neprasa ne cēloņu meklēšanu, ne NS seku izpēti. Mēs dodam priekšroku vairākuma neirologu viedoklim, kuri uzskata, ka NS ir pirmā uzticamā jaundzimušā smaga smadzeņu bojājuma pazīme, izņemot idiopātiskus krampjus, kas ir daudz retāk sastopami. Liela statistikas izkliede visbiežāk norāda uz tās nepilnībām daudzu objektīvu iemeslu dēļ. Minimālais NS biežums ir raksturīgākais mazattīstītām valstīm, kur NS bieži vien nepamana neonatologi vai jaundzimušo vecāki, un diagnostikas metodes ir nepilnīgas. Klīnicistiem ir ļoti svarīgi un maz zināms, ka latentās lēkmes vairāk raksturīgas jaundzimušajiem, tās sauc arī par elektrogrāfiskām lēkmēm. Lielākajai daļai elektrisko krampju nav pievienotas klīniskas korelācijas. Tajā pašā laikā ne visi klīniskie krampji korelē ar EEG izmaiņām. Jaundzimušo lēkmes pēc klīniskā apraksta atšķiras no lēkmēm pieaugušajiem, un krampji priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem atšķiras no krampjiem bērniem, kas dzimuši priekšlaicīgi. Smadzeņu garozas organizācija, eferento neironu sinaptoģenēze un mielinizācija jaundzimušajiem ir vāji attīstīta, kas reti izraisa bisinhronu ierosmes izplatīšanos. Tāpēc jaundzimušajiem ir raksturīgākas fragmentētas lēkmes, un elektriskā aktivitāte var neizplatīties uz EEG elektrodu virsmu. Tikai ar tādas izpētes metodes kā video-EEG monitorings palīdzību ir iespējams diferencēti diagnosticēt dažāda veida apnojas. Elektroklīniskās atslēgšanās fenomens visbiežāk tiek noteikts jaundzimušajiem ar fragmentētām lēkmēm, ģeneralizētiem tonizējošiem un fokāliem miokloniskiem paroksizmiem, kam var nebūt vienlaicīgas EEG korelācijas.
Pēdējo desmitgažu literatūras analīze liecina, ka lielākā daļa autoru gan Krievijā, gan ārvalstīs ir sliecas uz hipoksiski-išēmisku smadzeņu bojājumu perinatālā periodā kā galveno NS cēloni. J.M. Renijs (1997) uzskata, ka krampji ir vispārēja smadzeņu reakcija uz insultu. D. Evans, M. Levene (1998) īpašu uzmanību pievērš mērenas un smagas hipoksijas-išēmijas nozīmei, kad NS parādās pirmajās 24 bērna dzīves stundās un ar nelabvēlīgu prognozi. Un H. Tekgul, K. Gauvreau un līdzautori (2006), veicot pētījumu ar 89 bērniem ar NS, norāda, ka 82% gadījumu šīs grupas jaundzimušajiem tika konstatēta globāla smadzeņu hipoksija-išēmija, kas izraisīja nāve 7% bērnu un 28% no smagām neiroloģiskām izmaiņām 12-18 mēnešu vecumā. Termins hipoksiski išēmisks smadzeņu bojājums, kas vispārpieņemts literatūrā, dažreiz tiek aizstāts ar novecojušu jēdzienu "hipoksiski išēmiska encefalopātija". Tā vai citādi šī perinatoloģijā visizplatītākā un dzīvībai bīstamākā stāvokļa kritēriji vēl nav noteikti. Šis ir rādītāju kopums, kas ietver Apgar punktu skaitu ne tikai dzimšanas brīdī, bet arī pēc 5 minūtēm, acidozes smagumu, mehāniskās ventilācijas nepieciešamību, krampjus un citus. NS cēloņi ir daudzi mātes un bērna patoloģiskie procesi, tostarp vielmaiņas traucējumi, iedzimtas garozas anomālijas, infekcijas, no kurām visizplatītākais ir bakteriālais meningīts.
Jaundzimušo lēkmju izpētes aktualitāti nosaka ne tikai to nepietiekamās zināšanas, bet arī lielākā mērā to smagās neiroloģiskās sekas, kas ietver motoriskos traucējumus, kognitīvos deficītus, sociālo deficītu un vēlīnās epilepsijas veidošanos. Daudzi zinātniski pētījumi ir veltīti NS attīstības riska faktoru meklēšanai, kas varētu palīdzēt uzlabot pacienta ar NS ārstēšanas algoritmu atkarībā no tā rašanās cēloņa, neiroloģiskiem simptomiem pirmajās dzīves stundās, enerģijas rādītājiem. jaundzimušā ķermeņa un instrumentālo pētījumu metožu līdzsvars.
Ņemot vērā vairuma jaundzimušo lēkmju simptomātisko raksturu, mēs izvirzījām sev galveno uzdevumu - noteikt perinatālās smadzeņu patoloģijas un jo īpaši intranatālās patoloģijas īpatsvaru NS attīstībā. Uzskatām, ka ne mazāk svarīgi ir izvērtēt mūsdienīgas pieejas pacientu ar NS uzraudzībā un ārstēšanā praktiskajā veselības aprūpē. Par vienu no uzdevumiem uzskatām algoritma izveidi jaundzimušā ar NS vadīšanai.
materiāli un metodes. Pētījumā tika iekļauti 85 bērni vecumā no 1 mēneša līdz 17 gadiem, kuriem bija jaundzimušo krampji. Izņēmums bija jaundzimušie ar idiopātisku NS. Rūpīga dzemdību un agrīnās pēcdzemdību vēstures novērtēšana tika apvienota ar bērna neiroloģisko izmeklēšanu. Pacienti vecumā no 1 mēneša. līdz 1 gadam bija 33 (1. grupa), no 1 gada līdz 5 gadiem - 40 (2. grupa) un no 5 gadiem līdz 17 gadiem - 12 (3. grupa).
1.vecuma grupā 76% pacientu pirmajās dzīves dienās papildus NS bija verificēta II-III pakāpes smadzeņu išēmija, 24% jaundzimušo tā kombinēta ar intraventrikulāriem asinsizplūdumiem un 18% ar CNS depresiju. sindroms. Par perinatālās smadzeņu patoloģijas neiroloģiskām sekām ir ierasts runāt līdz 12-18 mēnešu vecumam. Līdz 1 dzīves gadam 52% pacientu ar NS tika diagnosticēta epilepsija, un 71% attīstījās pastāvīgs neiroloģisks deficīts. Visiem zīdaiņiem, saskaņā ar ultraskaņas izmeklēšanas rezultātiem, asinsrites traucējumi tika kombinēti ar hipoksijas pazīmēm. Neapstrīdams vispārpieņemtais algoritms jaundzimušo ar NS izmeklēšanā pasaulē ir neiroattēlveidošana (MRI un CT). Nevienam no jaundzimušajiem no pirmās mūsu pārbaudītās bērnu grupas pirmajā dzīves mēnesī netika veikta neiroattēls. 29% izmeklēto bērnu ar recidivējošām epilepsijas lēkmēm, pēc MRI un CT, atklājās rupjas izmaiņas - līdz 1 gada vecumam dominēja iekšējās ventrikulārās hidrocefālijas aina un cistiski-atrofiskas izmaiņas smadzeņu puslodēs. NSG kā pieejamākā diagnostikas metode tika veikta 60% pacientu ar NS. 9 izmeklētajiem bērniem dominēja periventrikulāras cistas, 4 - intraventrikulāras asiņošanas, bet vēl 5 - intraventrikulāras hidrocefālijas pazīmes. Oftalmoskopijas dati, kas veikti 65% pacientu, uzrādīja daļēju redzes nervu atrofiju 30% un dažāda smaguma tīklenes angiopātiju 70%.
Analizējot 2.vecuma grupas (1 gads - 5 gadi) pacientu anamnēzes datus, lielas statistiskas atšķirības pirmo dzīves dienu simptomos netika konstatētas. Pēc tam 60% bērnu attīstījās cerebrālā trieka, 22% pacientu tā tika kombinēta ar simptomātisku fokālo epilepsiju un 18% ar simptomātisku West sindromu. Tas ir, līdz 5 gadu vecumam vairāk nekā trešdaļa (40%) bērnu, kuri cieta no NS, cieta no epilepsijas. Saskaņā ar MRI datiem, kas veikti 13 bērniem no 40, jaukta kambaru hidrocefālija tika konstatēta 13%, cistiskas atrofiskas izmaiņas konstatētas 10%, un smadzeņu attīstības anomālijas tika konstatētas 7%, īpaši corpus callosum hipoplāzija. Saskaņā ar ultraskaņas skenēšanas rezultātiem 30% pacientu dominēja asinsrites asimetrija mugurkaula artērijās, un 20% no tiem tā bija apvienota ar smagu vēnu distoniju, 7% pacientu tika aprakstītas hipoksijas pazīmes.
Visiem 12 3. grupas pacientiem (5-17 gadi) jaundzimušā periodā bija II-III pakāpes smadzeņu išēmija; 100% išēmisko traucējumu biežumam šajā grupā, mūsuprāt, nav objektīvu iemeslu, taču tas vēlreiz ļauj atzīmēt hipoksijas-išēmijas augsto biežumu jaundzimušajiem ar NS. Ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem dominēja išēmijas pakāpe, kā arī neiroloģisko seku biežums. Neiroloģiskās izmeklēšanas un instrumentālo pētījumu metožu dati neatšķīrās no abām iepriekšējām grupām, kas ļāva secināt, ka bērniem ar NS neiroloģiskie rezultāti veidojās līdz 12-18 mēnešu vecumam. Par būtisku atšķirību starp 3. vecuma grupu un pirmajām divām uzskatām galvassāpju biežumu (73%) un kognitīvos traucējumus atmiņas, uztveres un koncentrēšanās spēju samazināšanās veidā 62% psihologa pārbaudīto pacientu. Tieši šajā pacientu grupā var droši spriest par jaundzimušo krampju ilgtermiņa sekām. Un visizplatītākās vēlīnās komplikācijas izrādījās cefalģija, galvenokārt perinatāli izraisīta, un uzmanības deficīta traucējumi.
Epilepsijas diagnozei mūsdienās ir nepieciešama obligāta EEG uzraudzība, tas ir, nepārtraukta EEG reģistrēšana. Diemžēl mēs atklājām, ka pat parastā EEG netiek veikta visiem pacientiem ar NS ne pirmajās dzīves dienās, ne pirmajā gadā. Šī pētījuma iemesls bija krampju rašanās, kas prasīja diferenciāciju no epilepsijas lēkmēm. Nepārtraukta EEG ieteicama bērniem ar centrālās nervu sistēmas un nervu sistēmas perinatālo patoloģiju, lai nepalaistu garām lēkmes to redzes prombūtnes gadījumā, noteiktu krampju biežumu un ilgumu. Diemžēl lielākajā daļā klīniku piekļuve EEG monitoringam ir ierobežota, un interpretācija lielā mērā ir atkarīga no EEG veicēja, kas prasa ievērojamu pieredzi. Interiktālo anomāliju noteikšana fona EEG ir noderīga, lai noteiktu prognozi gan priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem. Sliktākā prognoze ir saistīta ar pārrāvumu slāpēšanas modeli un noturīgu zemas amplitūdas viļņu noturību.
33 pacienti ar NS vecumā no 3 mēnešiem. līdz 17 gadu vecumam video-EEG monitorings tika veikts slimnīcas apstākļos. Uzraugot nomodu fona ierakstā, organiskas izmaiņas EEG tika reģistrētas 60,6% gadījumu (20 cilvēki). Lielākajai daļai - 72,7% pacientu (24 cilvēki) pētījuma laikā bija epileptiforma aktivitāte. 15,2% (5 cilvēki), kas stacionēti zīdaiņu un mazu bērnu nodaļā ar centrālās nervu sistēmas bojājumiem un psihiskiem traucējumiem ar simptomātiska West sindroma diagnozi, tika konstatētas elektroencefalogrāfiskas izmaiņas, kas raksturīgas dažādiem modificētas hisaritmijas variantiem.
Simptomātiskas fokālās un multifokālās epilepsijas gadījumā reģionālas un daudzreģionālas epileptiformas izmaiņas tika reģistrētas 51,5% (17 cilvēki) gadījumu, 3% gadījumu (1 persona) tika konstatēti kompleksi, kas atgādina labdabīgus bērnības epileptiformas modeļus. Vienam bērnam kortikālo ritmu nomākums tika reģistrēts EEG.
21 pacientam video-EEG monitorings tika veikts pēc rutīnas EEG rezultātu saņemšanas. Sākotnējās rutīnas EEG laikā epileptiformi traucējumi tika atklāti 23,8% bērnu ar jaundzimušo lēkmēm anamnēzē. Nomoda un miega video-EEG monitorings atklāja epileptiformu aktivitāti 85,7% gadījumu, un 61,9% gadījumu epileptiforma aktivitāte pirmo reizi tika konstatēta tikai EEG monitoringa izmeklējuma laikā, tas ir, rutīnas EEG metode, izmantojot standarta metodi. smadzeņu bioelektriskās aktivitātes reģistrēšana neatklāja epileptiformas traucējumus. Izolēti, tikai miega stāvoklī, epileptiforma aktivitāte tika konstatēta 28,6% gadījumu, kas palielina EEG monitoringa pētījumu veikšanas nozīmi šajā fizioloģiskā stāvoklī.
Jaundzimušo krampju ārstēšanā galvenais mērķis ir atvieglot pamatslimības simptomus un uzturēt optimālus elpošanas parametrus, glikozes-elektrolītu sastāvu asinīs un termiskos apstākļus. Lielākās debates ir jautājums – ārstēt vai neārstēt NS? Ilgstošas vai slikti kontrolētas jaundzimušo lēkmes ir saistītas ar sliktāku iznākumu nekā retas vai viegli kontrolējamas lēkmes, taču pamatā esošā traucējuma smagums var izraisīt sliktu krampju kontroli un sliktu iznākumu. Nav klīnisku datu, kas pierādītu, ka pretkrampju terapija maina neiroloģisko iznākumu, kontrolējot pamatā esošos neiroloģiskos traucējumus. Daudzas no visbiežāk izmantotajām AED shēmām ir neefektīvas visu lēkmju, klīnisko vai elektrisko, kontrolēšanā. Patoloģiska EEG aktivitāte saglabājas ievērojamai daļai jaundzimušo, kuriem ir klīniski pozitīva reakcija uz AED.
Var būt nepieciešams mēģināt kontrolēt biežas vai ilgstošas lēkmes, īpaši, ja ir apdraudēta homeostāze, ventilācija un asinsspiediens. Tiek uzskatīts par nepieciešamu izrakstīt AED, ja ir trīs lēkmes stundā vai vairāk vai ja viena lēkme ilgst 3 minūtes vai ilgāk. Pēc klīniskas krampju kontroles ilgstošas EEG lēkmes tiek reti ārstētas, jo tās mēdz būt īsas un sadrumstalotas – turpmāka devas palielināšana palielina blakusparādību risku. Daudzi pretkrampju līdzekļi nomāc elpošanu un pasliktina miokarda darbību. Terapijas ilgums arī izraisa nopietnas diskusijas, bet, ja krampji tiek kontrolēti nedēļu un neiroloģiskais stāvoklis ir normāls, AED parasti tiek pārtrauktas.
Pirmās izvēles zāles jaundzimušo praksē joprojām ir fenobarbitāls (PB) devā 20-40 mg/kg/dienā 2 devās. Tajā pašā laikā jaunākie pētījumi liecina, ka FB nomāc tikai krampju klīnisko komponentu un neietekmē “elektrisko uzbrukumu” biežumu un ilgumu, tas ir, veidojas elektroklīniskās atvienošanas fenomens. Otrās izvēles zāles ir difenīns devā 10-20 mg/kg/dienā. Pēdējos gados veiktie pētījumi liecina par labu valproāta iedarbību 20 mg/kg/dienā. Ir parādījušies dati par topiramāta pozitīvo ietekmi jaundzimušo praksē. Līdz šim nav iegūti ticami salīdzinoši dati par konkrēta AED priekšrocībām NS ārstēšanā.
secinājumus
1. Jaundzimušo krampji vairumā gadījumu ir jaundzimušā smadzeņu perinatālā bojājuma un visbiežāk hipoksijas-išēmijas sekas.
2. Nervu sistēmas lielākā daļa nav vizualizēta un izpaužas tikai kā slēpti, “elektriski” uzbrukumi.
3. Līdz šim nav algoritma pacientu ar NS ārstēšanai. EEG novērošana un neiroattēlveidošana bērna pirmajās dzīves dienās un mēnešos tiek veikta ārkārtīgi reti.
4. Par NS ārstēšanu tiek diskutēts, taču vispirms ir jānovērš NS attīstības cēlonis, sākot ar pirmajām dzīves minūtēm.
5. NS sekas ir pastāvīgi neiroloģiski deficīti, kognitīvie traucējumi un epilepsija.
E.A. Morozova
Kazaņas Valsts medicīnas akadēmija
Morozova Jeļena Aleksandrovna - medicīnas zinātņu kandidāte, Bērnu neiroloģijas katedras asociētā profesore
Literatūra:
1. Arpino C. Jaundzimušo krampju pirmsdzemdību un perinatālie prognozētāji pirmajā dzīves nedēļā C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - Nr.9. - R. 17-23.
2. Evans D. Neonatal krampji / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - Nr.78. - R. 70-75.
3. Marejs D.M. Krampju prognozēšana nosmakušiem jaundzimušajiem: korelācija ar nepārtrauktu video-elektroencefalogrāfisko monitoringu / D.M. Marejs, C.A. Raiens, C.B. Boilans // Pediatrija. - 2006. - Nr.1. - R. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Neonatālās krampji lauku Kenijas rajona slimnīcā: etioloģija, hospitalizācijas biežums un iznākums / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicīna. - 2010. - Nr.8. - R. 8-16.
5. Renijs J.M. Jaundzimušo lēkmes / J.M. Renijs//Eur. J Pediatr. - 1997. - Nr.156. - R. 83-87.
6. Tekgul H. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of krampjus in term Newborn Infants / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics.-2006. - Nr.6. - R. 1270-1280.
7. Zelniks N. Epilepsijas prognozētāji jaundzimušajiem ar smadzeņu traumu / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - Nr.14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Epilepsija un neepileptiski paroksizmāli stāvokļi bērniem / V.I. Guzevs. - M., 2007. - 568 lpp.
9. Epileptoloģija XXI gadsimta medicīnā / A.A. Holins, E.S. Iļjina, K.V. Voronkova, A.S. Petruhins / red. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009. - 572 lpp.
Lai noteiktu turpmāko prognozi, vislielākā loma ir uzbrukumu etioloģiskajiem faktoriem. Piemēram, bērniem, kuriem krampji attīstās iedzimtu smadzeņu anomāliju, hipoksijas-išēmijas vai pēcdzemdību smadzeņu anomāliju dēļ, ir sliktāka prognoze, salīdzinot ar bērniem ar nelieliem subarahnoidāliem asinsizplūdumiem vai pārejošu hipokalciēmiju.
EEG ir arī vērtīgs prognostiskais kritērijs jaundzimušajiem ar krampjiem. Turklāt bioelektriskās aktivitātes pamatfons prognozei ir svarīgāks nekā epileptiformu izmaiņu raksturs. Bērniem ar biežu un ilgstošu krampju lēkmēm parasti ir sliktāka prognoze nekā bērniem ar retiem krampjiem. Tomēr ir izņēmumi: bērniem ar labdabīgiem ģimenes jaundzimušo krampjiem ir biežas lēkmes un lieliska prognoze. Visbeidzot, bērniem ar normālu neiroloģisko stāvokli krampju laikā ir labāka prognoze nekā bērniem ar neiroloģiskiem traucējumiem.
Labdabīgi ģimenes jaundzimušo krampji
Atšķirībā no vecākiem bērniem jaundzimušajiem nav aprakstīti daudzi epilepsijas sindromi, jo ne visi jaundzimušo krampji ir simptoms. Biežāk jaundzimušo krampji attīstās, reaģējot uz akūtu cerebrovaskulāru negadījumu. Tomēr ir zināmi pieci epilepsijas sindromi jaundzimušajiem un zīdaiņiem, no kuriem trim ir labvēlīga prognoze un diviem ir nelabvēlīga prognoze: labdabīgi ģimenes jaundzimušo krampji (saukti arī par ģimenes jaundzimušo krampjiem), labdabīgi jaundzimušo lēkmes, labdabīgi parciāli epilepsijas gadījumi, agrīna zīdaiņa epilepsija. zīdaiņa epilepsijas encefalopātija (EIEE). ), agrīna miokloniskā epilepsiskā encefalopātija (EMEE).
Labdabīgu ģimenes jaundzimušo krampju diagnoze jaundzimušajiem ar krampjiem balstās uz pieciem kritērijiem:
- normāls neiroloģiskais stāvoklis;
- citu krampju cēloņu neesamība;
- normāla turpmākā attīstība un normāls intelekts;
- pozitīva ģimene anamnēze krampju lēkmēm jaundzimušajiem vai zīdaiņiem;
- krampju rašanās jaundzimušā vai zīdaiņa vecumā.
Daudziem bērniem krampji sākas pirmajā dzīves nedēļā un dažos gadījumos vēlāk. Šis stāvoklis ir viens no vairākiem iedzimtiem jaundzimušo epilepsijas sindromiem. Saiknes analīze lielās pacientu ģimenēs ar labdabīgiem jaundzimušo krampjiem identificēja divus slimības lokusus, kas atrodas hromosomās 20ql3.3 un 8q24. Šie gēni kodē ar spriegumu saistītus kālija kanālus, kas izteikti smadzenēs (KCNQ2 un KCNQ3). Uzbrukumi, kas parasti biežas pirmajās dzīves dienās, pēc tam apstājas. Periodā starp uzbrukumiem bērni parasti ir pilnīgi veseli. Visizplatītākais lēkmju veids ir kloniski krampji, fokāli vai multifokāli, bet notiek arī ģeneralizēti krampji. Ģeneralizēti uzbrukumi ir īsi, ilgst ne vairāk kā 1-2 minūtes, bet var attīstīties bieži, līdz 20-30 reizēm dienā.
Interiktālā EEG nepalīdz diagnosticēt labdabīgus ģimenes jaundzimušo krampjus, jo tie var būt gan normāli, gan patoloģiski. EEG specifiskas diagnostiskas izmaiņas netika konstatētas. Ja EEG tiek konstatētas novirzes, tās parasti ir pārejošas. Ictal EEG raksturo pamata ritma saplacināšana, kam seko divpusējas izmaiņas tapas un asu viļņu veidā. Šīs izmaiņas var būt saistītas ar ģeneralizētu lēkmi.
Visbiežāk jaundzimušo krampju cēlonis, hipoksiski išēmiska encefalopātija. Jaundzimušo krampjus var izraisīt daudzi citi apstākļi, tostarp vielmaiņas slimības, infekcijas, traumas, smadzeņu darbības traucējumi, asiņošana, embolija un mātes slimības. Tā kā krampji jaundzimušā periodā var liecināt par nopietnu, potenciāli bīstamu un potenciāli atgriezenisku stāvokli, ir nepieciešama savlaicīga un saprātīga pieeja, lai novērtētu jaundzimušos ar krampjiem.
Detalizēti pētījums Jaundzimušā neiroloģiskais stāvoklis var atklāt epilepsijas lēkmju cēloni. Pamatnes pārbaude var atklāt chorioretinīta pazīmes, kas liecina par intrauterīnu infekciju. Šajā gadījumā ir indicēta antivielu titru noteikšana pret iedzimtu infekciju patogēniem (TORCH) mātei un bērnam. Ekarda sindroms, kas tiek diagnosticēts tikai meitenēm, ietver vairākas pazīmes: varavīksnenes koloboma, tīklenes spraugas, refraktāri krampji un corpus callosum neesamība. Pārbaudot ādu, var redzēt bumbuļu sklerozei raksturīgus hipopigmentētus plankumus vai pigmenta nesaturēšanas sindromam raksturīgus vezikulārus izsitumus. Abi neirokutāni sindromi ir saistīti ar ģeneralizētiem miokloniskiem krampjiem, kas sākas agrīnā vecumā. Neparasta ķermeņa smaka liecina par iedzimtu vielmaiņas kļūdu.
Obligāti testiem asinis, lai noteiktu glikozes, kalcija, magnija, elektrolītu un urīnvielas slāpekļa koncentrāciju. Ja ir aizdomas par hipoglikēmiju, ir indicēta seruma pārbaude ar Dextrostix teststrēmeli, lai nekavējoties varētu sākt ārstēšanu. Hipokalciēmija var rasties atsevišķi vai kombinācijā ar hipomagniēmiju. Pazemināts kalcija līmenis serumā bieži ir saistīts ar dzemdību traumu vai insultu (hipoksiski išēmisku encefalopātiju) perinatālā periodā. Citi jaundzimušo krampju cēloņi ir mātes diabēts, priekšlaicīgas dzemdības, DiGeorge sindroms un augsts fosfora daudzums uzturā. Hipomagnesēmija (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Pētījums elektrolīti Krivi serums var atklāt smagu hiponatriēmiju (nātrija līmeni serumā< 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке >150 mmol/l), kas var izraisīt jaundzimušo krampjus.
LP indicēts gandrīz visiem jaundzimušajiem ar krampjiem, ja vien krampju cēlonis nav saistīts ar vielmaiņas traucējumiem, piemēram, ģipša glikēmiju vai sekundāru hipokalciēmiju, ko izraisa augsts fosfātu daudzums uzturā; pēdējā gadījumā interiktālajā periodā bērna stāvoklis ir normāls un ar adekvātu terapiju tiek novērots ātrs efekts. LP rezultāti var liecināt par bakteriālu meningītu vai aseptisku encefalītu. Ātra diagnostika un adekvāta terapija uzlabo šo bērnu prognozi.
Asinis iekšā CSF norāda uz dzīslas pinuma ievainojumu punkcijas vai subarahnoidālās/intraventrikulāras asiņošanas laikā. Cerebrospinālā šķidruma pārbaude pēc centrifugēšanas var palīdzēt citu stāvokļu diferenciāldiagnozē. Caurspīdīgs supernatants norāda uz asinsvadu traumu (pārejas asinis), savukārt ksantohroma krāsa ļauj diagnosticēt subarahnoidālo asiņošanu. Tomēr veseliem jaundzimušajiem ar mērenu fizioloģisku dzelti var būt dzeltenīga nokrāsa CSF, padarot supernatanta šķidruma testu mazāk ticamu jaundzimušo periodā.
Daudzas iedzimts Metabolisma traucējumi jaundzimušajiem var izraisīt krampjus. Tā kā šie stāvokļi bieži tiek mantoti autosomāli recesīvā vai ar X saistītu recesīvā veidā, ir nepieciešams iegūt detalizētu ģimenes vēsturi un noteikt, vai slimajiem brāļiem un māsām ir bijuši krampji vai agrīna nāve. Amonija līmeņa noteikšana serumā ir svarīga, lai noteiktu urīnvielas cikla (Krebsa cikla) novirzes, piemēram, ornitīna trankarbamilāzes, arginīna sukcināta liāzes un karbamoilfosfāta sintetāzes deficītu. Papildus ģeneralizētām kloniskām lēkmēm pirmajās dzīves dienās jaundzimušajiem ar šīm slimībām rodas letarģija, kas progresē līdz komai, anoreksija, vemšana un izspiedušies fontanels. Ja asins gāzu pētījums atklāj anjonu deficītu un metabolisko acidozi ar hiperamonēmiju, steidzami jānosaka organisko skābju līmenis urīnā, lai izslēgtu metilmalonskābes vai propiona acidēmiju.
Kļavu sīrupa slimība Ja metaboliskā acidoze tiek kombinēta ar ģeneralizētām kloniskām lēkmēm, vemšanu un paaugstinātu muskuļu tonusu (muskuļu stīvumu) pirmajā dzīves nedēļā, ir aizdomas par urīna veidošanos.
Rezultāts skrīnings tests ar 2,4-dinitrofenilhidrazīnu, kas nosaka keto atvasinājumus urīnā, ir pozitīvs šai slimībai. Citas vielmaiņas slimības, kas var izraisīt krampjus jaundzimušajiem, ir neketotiska hiperglikēmija (smaga slimība ar letālu iznākumu, izteikti paaugstināts glicīna līmenis plazmā un CSF, pastāvīgi ģeneralizēti krampji un letarģija, kas strauji progresē līdz komai), ketotiskā hiperglikēmija (kurā krampji tiek kombinēti ar vemšana, elektrolītu līdzsvara traucējumi un metaboliskā acidoze), Leja slimība (par ko var aizdomas, ka palielinās laktāta līmenis asinīs un CSF vai palielinās laktāta/piruvāta attiecība). Tāpat ir jāizslēdz biotinidāzes deficīts.
Pārkāpuma gadījumā tehnoloģija Vietējā anestēzija dzemdību laikā var nejauši ievadīt auglim vietējo anestēziju, kas var izraisīt smagus tonizējošus krampjus. Jaundzimušo stāvoklis šajos gadījumos bieži tiek uzskatīts par traumatiskas dzemdību sekas; Dzimšanas brīdī tiek novērota muskuļu hipotonija, traucēti smadzeņu stumbra refleksi un elpošanas traucējumu pazīmes, dažkārt nepieciešama mehāniska ventilācija. Pārbaudot, var redzēt ādas punkcijas vietu un galvas mīksto audu plīsumu. Anestēzijas līdzekļa līmeņa paaugstināšanās jaundzimušo plazmā apstiprina diagnozi. Ārstēšana ietver atbalstošu aprūpi un piespiedu diurēzi, izmantojot intravenozu šķidruma ievadīšanu, apvienojumā ar uzraudzību, lai novērstu liekā šķidruma iekļūšanu organismā.
Labdabīgs ģimenes jaundzimušajiem ir raksturīgs autosomāli dominējošais mantojuma veids; lēkmes debitē 2-3 dzīves dienā, biežums sasniedz 10-20 lēkmes dienā. Interiktālajā periodā patoloģija netiek atklāta. Krampji spontāni apstājas no 1 līdz 6 dzīves mēnešiem. Tā sauktās piektās dienas lēkmes rodas 5. (4.-6.) dzīves dienā veseliem jaundzimušajiem bez jebkādiem neiroloģiskiem traucējumiem. Krampju raksturs ir multifokāls. Tās ilgst tikai vienu dienu (24 stundas), prognoze ir labvēlīga.
Atkarība no piridoksīna- reta slimība, kas jāizslēdz jaundzimušajiem ar augļa distresa pazīmēm (augļa patoloģisks stāvoklis intrauterīnās hipoksijas, asfiksijas laikā), ja ģeneralizēti kloniski krampji parādās drīz pēc piedzimšanas. Krampji ir izturīgi pret tradicionālajiem pretkrampju līdzekļiem, piemēram, fenobarbitālu un fenitoīnu. Apkopojot anamnēzi, var pieņemt, ka šāda veida krampji radās dzemdē. Dažos gadījumos piridoksīna atkarības simptomi parādās vēlāk – zīdaiņa vecumā vai agrā bērnībā. Slimība tiek mantota autosomāli recesīvā veidā. Lai gan precīzs šīs slimības bioķīmiskais defekts nav zināms, piridoksīns ir nepieciešams glutamāta dekarboksilāzes sintēzei, kas ir iesaistīta GABA sintēzē. Zīdaiņiem ar šo traucējumu ir nepieciešamas lielas piridoksīna devas, lai uzturētu atbilstošu GABA sintēzes līmeni.
Plkst aizdomas Piridoksīna atkarīgu krampju gadījumā EEG ierakstīšanas laikā ieteicama piridoksīna intravenoza ievadīšana 100-200 mg devā. Ja piridoksīna atkarības diagnoze ir pareiza, krampji beidzas drīz pēc piridoksīna ievadīšanas un EEG atgriežas normālā stāvoklī dažu stundu laikā. Tomēr šāds efekts pēc pirmās piridoksīna intravenozas ievadīšanas netiek novērots visos piridoksīna atkarības gadījumos. Piridoksīna perorāla ievadīšana devā 10-20 mg/dienā 6 nedēļas. rekomendēts jaundzimušajiem gadījumos, kad saglabājas aizdomas par piridoksīna atkarību arī pēc intravenozas piridoksīna ievadīšanas efekta trūkuma. Nākotnē piridoksāla-5-fosfāta līmeņa noteikšana asinīs un CSF var būt precīzāka diagnostikas metode, lai apstiprinātu atkarību no piridoksīna. Pacientiem ar atkarību no piridoksīna nepieciešama mūža piridoksīna aizstājterapija (perorāli devā 10 mg dienā). Kopumā, jo agrāk tiek veikta diagnoze un tiek uzsākta piridoksīna terapija, jo labāka ir prognoze. Bērni, kuri nesaņem terapiju, piedzīvo noturīgus, refraktārus krampjus un neizbēgami attīstās garīga atpalicība.
Krampji kā narkotiku atkarības izpausme var rasties pirmajās dzīves dienās, bet dažreiz attīstās tikai pēc dažām nedēļām, jo jaundzimušajiem ir pagarināts zāļu eliminācijas (ekskrēcijas) periods. Krampju cēlonis var būt mātes barbiturātu, benzodiazepīnu, heroīna un metadona uzņemšana grūtniecības laikā. Jaundzimušajiem var rasties aizkaitināmība, letarģija, miokloni vai kloniski krampji. Bērna māte var noliegt šo zāļu lietošanu, taču asins vai urīna analīze var palīdzēt noteikt zāles, kas bērnam izraisa krampjus.
Zīdaiņiem bērniem ar fokāliem krampjiem, aizdomām par insultu vai intrakraniālu asiņošanu un smagiem smadzeņu struktūras traucējumiem, ieskaitot lisencefāliju un šizencefāliju (bez klīniskām izpausmēm vai izpaužas kā mikrocefālija), ir indicēta MRI vai CT. Neiroattēlveidošana ir ieteicama jaundzimušajiem un gadījumos, kad krampjus nevar izskaidrot ar glikozes, kalcija un elektrolītu līmeņa izmaiņām asins analīzēs. Jaundzimušajiem ar hromosomu anomālijām un ALD ir augsts krampju attīstības risks. Šiem pacientiem attiecīgi jāpārbauda kariotipa un garās ķēdes taukskābju līmenis serumā.
Jaundzimušo krampju ārstēšana. Pretepilepsijas terapija jāparaksta jaundzimušajiem ar krampjiem hipoksiskas-išēmiskas encefalopātijas vai akūtas intrakraniālas asiņošanas dēļ. Devas un ieteikumi fenobarbitāla, diazepāma un citu zāļu, ko lieto jaundzimušo krampju ārstēšanai, lietošanai. Fenitoīna un fenobarbitāla pretkrampju iedarbība ir līdzvērtīga, taču tā nav pietiekami augsta jaundzimušajiem un ļauj sasniegt krampju kontroli mazāk nekā 50% gadījumu. Plaši izmantojot EEG jaundzimušajiem ar netipiskām jaundzimušo krampjiem, ir konstatēti daudzi pacienti ar patoloģisku motorisko aktivitāti, kas nav epilepsijas raksturs.
Tās ir retas epilepsijas formas; līdz šim ir aprakstīti mazāk nekā 200 gadījumi. Vienlīdz bieži zēniem un meitenēm, 100% gadījumu tā ir iedzimta komplikācija ar līdzīgiem uzbrukumiem jaundzimušā periodā.
Kas izraisa labdabīgus ģimenes idiopātiskus jaundzimušo krampjus:
Ir pierādīts autosomāli dominējošais mantojuma veids. Gēns ir kartēts uz 20. hromosomas garās rokas, lokuss 20q13.2, otrais gēns ir kartēts uz 8. hromosomas garās rokas, lokuss 8q24.
Labdabīgu ģimenes idiopātisko jaundzimušo krampju simptomi:
Sākuma vecums - 1-7 dzīves dienas, visbiežāk 2-3 dienas.
Uzbrukumi sasniedz biežumu līdz 3-6 dienā, ilgst 1-8 minūtes. Krampji ir saistīti ar miega un nomoda ritmu, visbiežāk miega laikā. Lēkmes bieži ir fokusa rakstura: vieglas īslaicīgas lēkmes, piemēram, apnoja vai klonija, tonizējošas izpausmes, kam raksturīgi acu simptomi (skata fiksācija ar plaši atvērtām acīm, acu novirze uz augšu, nistagmoīda raustīšanās, plakstiņu mirgošana, paplašināšanās zīlītes), oroautomātisms (orofaciāls, oroalimentārs). Uzbrukumu noturības periods ir līdz vairākām nedēļām.
Mentalitāte - bez jebkādām īpatnībām.
Neiroloģija - bez jebkādām īpatnībām.
Labdabīgu ģimenes idiopātisko jaundzimušo krampju diagnostika:
Diagnozes pamatā ir lēkmju raksturs, noteikti etioloģiskie faktori un EEG dati, lai gan tie, protams, nav pietiekami izpētīti. Ļoti zemā aktivitātes amplitūda šajā vecumā ir salīdzināma ar paša encefalogrāfa “trokšņa” līmeni. Interiktālā EEG nesatur nekādas specifiskas parādības. Uzbrukuma laikā - divpusējs simetrisks amplitūdas nomākums 5-19 s (toniskā fāze ar apnoja), pēc tam - ritmiski “stāvu” lēnu viļņu uzliesmojumi, ko pārtrauc augstas amplitūdas polispiki un asi viļņi (kloniskā fāze).
Diferenciāldiagnoze
To veic ar vielmaiņas traucējumiem, perinatālām traumām un smadzeņu anomālijām, jaundzimušo labdabīgiem idiopātiskiem krampjiem (“piektās dienas lēkmes”), infekcijām, holekalciferola deficītu.
Prognoze
Lēkmes spontāni apstājas pēc dažām dzīves nedēļām (68% pirmajās 6 nedēļās), bez sekām. Dažiem bērniem krampji atkal rodas 3-4 mēnešu laikā. dzīves laikā 10-15% tiek pārveidoti par epilepsiju.
Labdabīgu ģimenes idiopātisko jaundzimušo krampju ārstēšana:
Fenobarbitāls 5 mg/kg/dienā.
5. Žuļevs, E. N. Metāla keramikas protēzes: rokasgrāmata / E. N. Žuļevs. - N. Novgoroda: NGMA, 2005. - 288 lpp.
6. Protēžu tehnoloģija: mācību grāmata / red. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Ju. Ļebedenko. - M.: Medicīnas informācijas aģentūra, 2005. - 448 lpp.
7. Ipatova, E. V. Augu izcelsmes preparātu lietošanas efektivitātes raksturojums hroniska periodontīta kompleksā ārstēšanā pēc mikrobioloģiskajiem rādītājiem / E. V. Ipatova, O. N. Ipatova, O. V. Lebedeva // Sejas-žokļu patoloģijas pacientu rehabilitācija: IV starpreģiona materiāli. zinātniski praktiskā Konf., kas veltīta Rjazaņas valsts 60. gadadienai. medus. Universitāte (Rjazaņa, 2004. gada 20.-21. maijs). - Rjazaņa, 2004. - 89.-93.lpp.
8. Krasšinšovs, A.P. Antiseptiķu rokasgrāmata / A.P.Krasiļņikovs. - Minska: Augstskola, 1995. - 367 lpp.
9. Kuļskis, L. A. Sudraba ūdens / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Naukova Dumka žurnāls. - 1978. - 5.nr.
10. Kuļskis, L. A. Sudraba ūdens / L. A. Kuļskis. - 9. izd. -Kijeva: Naukova Dumka, 1987. - 134 lpp.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Aktuālās problēmas ortopēdiskajā zobārstniecībā / V. Yu. Kurlyandsky [u.c.]. - M., 1968. - 140. lpp.
12. Lebedenko, I. Yu. Sadzīves cēlmetālu sakausējumu izmantošana ortopēdiskajā zobārstniecībā / I. Yu. Lebedenko, V. A. Parunov, S. V. Anisimova // Zobārstniecība. - 2006. - Nr.5. - P. 52-55.
13. Nikolajevs, V. A. Jauna, kadmiju nesaturoša zobu sakausējuma-lodmetāla izmantošanas laboratoriskais un eksperimentālais pamatojums uz zelta bāzes: promocijas darba kopsavilkums. disks...... cand. medus. zinātnes /
B. A. Nikolajevs. - M., 2001. - 20 lpp.
14. Jaunas metodes terapeitisko slimību diagnosticēšanai medicīnā. - 2000. - 194.-195.lpp.
15. Popkovs, V. A. Zobārstniecības materiālu zinātne: mācību grāmata. pabalsts / V. A. Popkovs [u.c.]. - M.: MEDpress-inform, 2006. -384 lpp.
16. Ruzuddinov, S. Protēžu materiālu ietekme uz enzīmu aktivitāti jauktās siekalās: dis. ...cand. medus. zinātnes /
S. Ruzuddinovs. - M., 1974. gads.
17. Zobārstniecība. - 1976. - Nr.5. - P. 57-60.
18. Tkačenko, T. B. Periodontālās mikrocirkulācijas traucējumi gingivīta un viegla periodontīta gadījumā un to farmakoloģiskā korekcija: abstrakts. dis. ...cand. medus. Zinātnes / T. B. Tkačenko. - Sanktpēterburga, 1999. - 16 lpp.
19. Trezuboe, V. N. Ortopēdiskā zobārstniecība / V. N. Tre-zubov [u.c.] // Propedeitika un privātā kursa pamati: mācību grāmata. par medu universitātes; rediģēja prof. V. N. Trezubova. - 3. izdevums, red. un papildu - M.: MEDpress-inform, 2008. - 416 lpp.
20. Trezuboe, V. N. Ortopēdiskā zobārstniecība / V. N. Trezubov [et al.] // Terapeitisko un profilaktisko ierīču tehnoloģija: mācību grāmata. par medu universitātes / red. prof. V. N. Trezubova. - 2. izdevums, red. un papildu - M.: MEDpress-inform, 2008. - 320 lpp.
21. Trezuboe, V. N. Ortopēdiskā zobārstniecība. Lietišķā materiālzinātne: mācību grāmata. par medu augstskolas / V. N. Trezubovs [un citi]; rediģēja prof. V. N. Trezubova. - 4. izd., red. un papildu -M. : MEDpress-inform, 2008. - 384 lpp.
22. Trezuboe, V. N. Ortopēdiskā ārstēšana, izmantojot metālkeramikas protēzes: mācību grāmata. pabalsts / V. N. Trezubovs [u.c.]; rediģēja V. N. Trezubova. - M.: Medicīnas informācijas aģentūra, 2007. - 200 lpp.
23. Trezuboe, V. N. Antiseptiskā bioloģiski noārdāmā sastāva “Argakol” pielietojums mutes gļotādas protezēšanas bojājumu ārstēšanā / V. N. Trezubovs [u.c.] // Zinātniskā un praktiskā darba materiāli. konf. "XXI gadsimta zobārstniecība." -N. Novgoroda, 2008. - 129.-130.lpp.
24. Šalimoje, A. A. Akūts peritonīts / A. A. Šalimovs. - Kijeva, 1981.
25. Shcherbakoe, A. S. Ortopēdiskā zobārstniecība: mācību grāmata. par medu universitātes / A. S. Ščerbakovs [un citi]. - 5. izdevums, pievienot. un mainīt - Sanktpēterburga. : Foliant, 1999. - 516 lpp.
26. Saxen, L. Periodontālās ārstēšanas zinātniskais pamatojums / L. Saxen // Int. Dent. J. - 1985. - Vol. 35. - Nr.4. - P. 291-296.
27. Seymour, R. A. Periodonta slimību farmakoloģiskā kontrole / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimikrobiālie līdzekļi // J. Dent. - 1995. -Sēj. 23. - Nr.1. - P. 5-14.
A. E. Ponjatišins, A. B. Paļčiks,
V. N. Berezins, V. L. Paršina
JAUNdzimušo lēkmes. KONSTATĒTAS, STRĪDĪGAS UN NEATRISINĀTAS PROBLĒMAS
Psihoneiroloģijas nodaļa FPK un PP Sanktpēterburgas Valsts pediatrijas medicīnas akadēmija; Sanktpēterburgas Sv. Olgas bērnu pilsētas slimnīca
Komplikācija un dažreiz vienīgā klīniskā izpausme vairākām neiroloģiskām slimībām un patoloģiskiem stāvokļiem jaundzimušajiem ir “jaundzimušo krampji” (NS), kuru attīstība ir ticami saistīta ar nelabvēlīgiem rezultātiem. Jaundzimušajiem ir ierobežots
neiroloģisko simptomu repertuārs, kur krampji ir visprecīzāk definētā klīniskā parādība, kas norāda uz akūtu smadzeņu disfunkciju, t.i., patiesībā NS ir “nenobriedušu” smadzeņu nespecifiska reakcija uz kaitīgu efektu. Tikai retos gadījumos jaundzimušo lēkmes var saistīt ar epilepsijas kā nosoloģiski neatkarīgas slimības sākšanos. Starptautiskajā epilepsiju klasifikācijā (1989, 2001) ir iekļauti trīs no vecuma atkarīgi jaundzimušā perioda epilepsijas sindromi - “labdabīga ģimenes epilepsija”, “agrīna miokloniskā” un “agrīna infantila” epilepsijas encefalopātijas. Saskaņā ar J. Engel (2006) definīcija “epilepsija” uz “idiopātiska neģimenes NS” (“5. dienas lēkmes”) nav obligāta.
Tradicionāli "jaundzimušo lēkmes" tiek definētas kā patoloģiskas, no stimuliem neatkarīgas, atkārtotas, relatīvi īslaicīgas klīniskas parādības, kas izpaužas kā paroksizmālas izmaiņas galvenajā.
jaundzimušā neiroloģiskās funkcijas un ir pārmērīgas neironu izdalīšanās sekas smadzeņu garozā. Šajā gadījumā NS var pavadīt apziņas traucējumi, un tas izpaužas ne tikai ar ekstremitāšu muskuļu konvulsīvām kontrakcijām, bet bieži vien ar neparastu motoru un uzvedības automātismu, acu un veģetatīvām reakcijām. Pašlaik terminu “krampji” ieteicams lietot piesardzīgi un definīciju “epilepsijas lēkmes” lietot plašāk, jo tas precīzāk atspoguļo jaundzimušo klīniskās un elektrogrāfiskās izpausmes. Daudzās intensīvās terapijas nodaļās ir pieņemta NS diagnostikas taktika, kas balstīta tikai uz klīniskiem kritērijiem, t.i., bez EEG apstiprinājuma. Tomēr pēdējo desmitgažu laikā atklātie dati liecina, ka bieži vien ar paroksismālām parādībām, kuras tradicionāli uzskata par NS, nav iktālu (paroksizmālu) elektrogrāfisku korelāciju. No otras puses, jaundzimušajiem, kuri atrodas kritiskā stāvoklī, dažreiz EEG tiek reģistrēta “paroksismāla” aktivitāte bez paroksismālām izpausmēm šajā brīdī. Konstatētie fakti rada grūtības pareizi diagnosticēt epilepsijas paroksizmus, interpretēt elektrogrāfiskās izmaiņas, izvēlēties optimālu ārstēšanas taktiku un prognozēt rezultātus.
Ir zināms, ka lēkmes jaundzimušajiem ir biežāk nekā vecāku bērnu populācijā, un to diagnoze bieži ir sarežģīta, jo fenomenoloģiski epilepsijas lēkmes zīdaiņiem nav tik labi izveidotas un strukturāli organizētas. Jaundzimušo stāvokļa smaguma nenovērtēšana var būt par iemeslu krampju sindroma nepietiekamai diagnozei, novēlotai ārstēšanas uzsākšanai un attiecīgi paaugstinātam pastāvīga neiroloģiskā deficīta attīstības riskam.
NS agrīnas diagnostikas nepieciešamību nosaka šādi aspekti:
1) krampjus jaundzimušajiem parasti izraisa nopietni intrakraniāli traucējumi un dažos gadījumos dzīvībai bīstami stāvokļi, kuru savlaicīgai diagnostikai nepieciešama specifiska ārstēšana;
2) krampju statuss prasa nodrošināt atbilstošu atbalstu bērna iekšējo orgānu un sistēmu darbībai;
3) tiek pieņemts, ka krampji “pats par sevi” var izraisīt bērna smadzeņu bojājumus;
4) NS diagnoze kombinācijā ar etioloģijas noteikšanu ir svarīgs klīniskais kritērijs bērnu attīstības prognozei.
Bieži vien notiek pretējs process - konvulsīvā sindroma pārmērīga diagnoze, kam seko nepamatota pretkrampju līdzekļu izrakstīšana, kas teorētiski var izraisīt nelabvēlīgas sekas.
Neskatoties uz lielo pētījumu skaitu, kas veltīti NS izpētei, līdz šim tie ir palikuši
Ir daudz neidentificētu, pretrunīgu un bieži vien pretrunīgu ideju par gandrīz visiem problēmas aspektiem.
NONATĀLO KRAMPJU UN NONATĀLO EPILEPSIJAS ETIOLOĢIJA
Jaundzimušo krampji kā klīnisks simptoms ir bērna nenobriedušu smadzeņu nespecifiska reakcija uz nelabvēlīgu faktoru ietekmi. Vairāk nekā 90% gadījumu jaundzimušo lēkmes būtībā ir simptomātiskas un tikai 5-7% atbilst idiopātiskas, t.i., ģenētiski noteiktas vai nezināmas etioloģijas kritērijiem. Gandrīz visi patoloģiskie intraraniālie procesi, vairāki somatiski, endokrīni un vielmaiņas traucējumi, kas konstatēti maziem bērniem, var izraisīt konvulsīvā sindroma attīstību. Daudzi no tiem ir unikāli un ir nozīmīgi tikai jaundzimušo periodā. Krampji jaundzimušajiem bieži vien ir akūta pārejoša smadzeņu insulta simptoms, piemēram, asfiksētiska encefalopātija, intrakraniālas asiņošanas u.c., taču tās var būt arī vairāku statisku neiroloģisko slimību klīniskā debija – smadzeņu disģenēze, fakomatozes, daži ģenētiski un hromosomu sindromi. . Hipoksiski išēmiska encefalopātija ir galvenais (50-60%) simptomātisku krampju cēlonis nobriedušiem jaundzimušajiem, savukārt priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem – intraventrikulāras asiņošanas. Hipoglikēmiskie stāvokļi un elektrolītu līdzsvara traucējumi ir bieži sastopami jaundzimušajiem, tomēr salīdzinoši reti tie ir vienīgais krampju cēlonis.
“Labdabīgi ģimenes jaundzimušo krampji” ir viena no jaundzimušo epilepsijas formām, ko pārnēsā autosomāli dominējošā veidā. Šī ir ģenētiski noteikta slimība, kas ir spilgts piemērs, sava veida "kannelopātiju" klīniskais modelis. No sprieguma atkarīgo neironu kālija kanālu funkcionēšanai nepieciešamo proteīnu sintēzi kodējošie gēni atrodas 20d (KSKr2 gēns) un 8d (KSKr3 gēns) hromosomu garajā plecā. Atbilstošās gēnu mutācijas izraisa raksturīga klīniskā attēla attīstību. "Labdabīgu neģimenes jaundzimušo krampju" etioloģija nav zināma. Ir fakti, kas liecina par zemu cinka līmeni cerebrospinālajā šķidrumā. Tiek pieņemta saistība starp slimības attīstību un rotavīrusa infekciju. Ir aprakstīti sporādisku mutāciju gadījumi KCKr2 gēnā bērniem ar “labdabīgu NS” bez ģimenes anamnēzes, kas var apvienot jaundzimušo epilepsijas labdabīgo “ģimenes” un “neģimenes” formu etiopatoģenētiskos mehānismus.
"Agrīna infantila epilepsijas encefalopātija" (Otahara sindroms) ir polietioloģiska slimība, kuras attīstība 90-95% gadījumu ir saistīta ar
ar dažādas izcelsmes smadzeņu strukturāliem un morfoloģiskiem traucējumiem, piemēram, ar kortikālām malformācijām, ar cistiski atrofiskām izmaiņām smadzenēs un ar fakomatozēm. Bērniem ar sindroma kriptogēno variantu ir aprakstīta BTXBP1 gēna mutācija, kas kodē sinaptiskās atbrīvošanās un “uzbudinošo” neirotransmiteru transportēšanas funkciju. "Agrīnas miokloniskās encefalopātijas" (EME) etioloģija bieži vien nav zināma. Pēdējos gados ir parādījušies ziņojumi, kas liecina par saistību starp slimības attīstību un iedzimtiem vielmaiņas defektiem (neketoniska hiperglikiēmija, propionskābes acidūrija, no piridoksīna atkarīgi stāvokļi utt.). Vairākiem bērniem ar RME ir gēnu mutācija hromosomā 11p15.5, kas kodē mitohondriju glutamāta atbrīvošanas un transportēšanas funkciju.
Klīniski pamatota neiroattēlveidošanas metožu izmantošana, bioķīmiskie, imunoloģiskie, liquoroloģiskie un, ja nepieciešams, ģenētiskie un histoloģiskie pētījumi ļauj diagnosticēt lielāko daļu neiroloģisko slimību jaundzimušajiem. Tomēr pat mūsdienu apstākļos 3-10% gadījumu nav iespējams noteikt jaundzimušo krampju cēloni.
NONATĀLO LĪDZEKĻU UN NONATĀLO EPILEPTISKO SINDROMU PATOFIZIOLOĢISKIE ASPEKTI
Jaundzimušo krampju, kā arī epilepsijas patoģenēze kopumā ir sarežģīta un nav pilnībā izprotama. Tiek uzskatīts, ka lēkmju attīstības fizioloģiskais pamats ir nervu šūnu membrānu pārmērīga depolarizācija, kas izraisa hipersinhronas elektriskās izlādes rašanos smadzeņu garozas neironu baseinā. Parasti dinamiskie depolarizācijas un repolarizācijas procesi nodrošina stabilu neirona membrānas potenciālu.
Klīnicisti jau sen ir zinājuši, ka jaundzimušajiem krampji ir biežāk nekā vecākiem bērniem un pieaugušajiem. Pēdējos gados atklātie smalkie molekulārās membrānas vecuma atkarīgie (pārejošie) “nenobrieduša” neirona šūnu membrānas funkcionēšanas mehānismi ir daļēji tuvinājuši mūs izpratnei par “attīstošo” smadzeņu paaugstināto jutību pret krampjiem. . Šādas no vecuma atkarīgas pazīmes var veicināt jonu nelīdzsvarotību šūnu membrānā:
1) hlorīda kotransportera KKCC1 pārsvars pār KCC2 jaundzimušajiem, kas izraisa C1-jonu intracelulārās koncentrācijas palielināšanos, salīdzinot ar “nobriedušu” neironu. GABAerģisko membrānas receptoru aktivizēšana šajos apstākļos neizraisa C1- iekļūšanu šūnā (hiperpolarizāciju), kā tas notiek “nobriedušajās smadzenēs”, bet, gluži pretēji, pa koncentrācijas gradientu C1- izdalās šūnā. ekstracelulārā telpa (depolarizācija). Attiecīgi “inhibējošais” neiro-
GABA mediatoram ir paradoksāla, “stimulējoša” iedarbība pirmajās bērnu dzīves nedēļās/mēnešos;
2) nozīmīga ekspresija salīdzinājumā ar nobriedušām "uzbudināmo" glutamaterģisko membrānu receptoru - NMDA un AMPA - smadzenēm;
3) aizkavēta nobriešana jaundzimušo smadzenēs pretkrampju GABA sistēmas melnajā substantia. Pakļaušana trigera faktoriem (hipoksija-išēmija, vielmaiņas traucējumi utt.) šādos apstākļos var izraisīt pārmērīgu “nenobriedušā” neirona depolarizāciju.
"Labdabīgu ģimenes jaundzimušo krampju" patoģenēze ir saistīta ar kālija "kannelopātiju". Gēnu mutācijas KCNQ2-Q3 izraisa neironu kālija kanālu disfunkciju, kā rezultātā samazinās K+ jonu transportēšana starpšūnu telpā, kas izraisa pārmērīgu depolarizāciju uz neirona membrānas. Kālija kanāli ir difūzi un nevienmērīgi pārstāvēti smadzeņu garozā, kas var būt viens no skaidrojumiem multifokālu epilepsijas lēkmju pārsvaram DSNS. Joprojām nav līdz galam skaidrs, kāpēc slimības klīniskās izpausmes aprobežojas ar stingri noteiktu, samērā īsu bērna dzīves posmu. Tiek aplūkotas divas hipotēzes. Tiek pieņemts, ka neironu kālija kanālu disfunkcija vien nevar izraisīt krampjus bērnam. Epilepsijas lēkmju attīstībai ir nepieciešama “kannelopātijas” kombinācija ar nelīdzsvarotību starp ierosinošiem un inhibējošiem neirotransmiteriem, kas ir fizioloģiska “norma” maziem bērniem. Nedēļu/mēnešu laikā izzūd neirotransmiteru nelīdzsvarotība, kas klīniski izpaužas ar epilepsijas sindroma pašlimitāciju. Vēl viens šī fakta skaidrojums ir saistīts ar atšķirīgu kālija kanālu ekspresiju dažādos agrīnās kortikālās ontoģenēzes periodos.
Pārliecinoši eksperimentāli modeļi, kas ļautu pētīt jaundzimušo epilepsijas encefalopātijas – “agrīnās miokloniskās encefalopātijas” un “agrīnās infantilās epilepsijas encefalopātijas” – patoģenēzi, šobrīd nepastāv.
Atšķirībā no pieaugušajiem un vecākiem bērniem krampjiem jaundzimušajiem reti ir detalizēta klīniskā aina, un tos biežāk raksturo abortīvi vai fokāli krampji. Tiek uzskatīts, ka NS fenomenoloģiskais “nenobriedums” ir saistīts ar augļa smadzeņu ontoģenētiskajām īpašībām - tas, pirmkārt, ir garozas-neironu organizācijas nepabeigtība dzimšanas brīdī, smadzeņu struktūru sinaptoģenēze un mielinizācija. ; komisurālie starppuslodes savienojumi ir nepietiekami attīstīti; samērā labi veidojas smadzeņu limbiskā sistēma un tās savienojumi ar stumbra struktūrām; nevienmērīgs jonu kanālu attēlojums garozā. Nobriedušo smadzeņu anatomiskās un fizioloģiskās iezīmes daļēji izskaidro fokusa pārsvaru
krampji, tendence attīstīties sadrumstalotiem krampjiem, primāri ģeneralizētu toniski-klonisku krampju neesamība un dažos gadījumos epileptiformu izdalījumu nereģistrēšana EEG klīniskā paroksizma laikā. No otras puses, ir vispāratzīts, ka jebkura paroksizmāla klīniska parādība būtībā ir epilepsija, ja tā attīstās liela skaita smadzeņu garozas neironu hipersinhronas izdalīšanās rezultātā. Šī definīcija nozīmē, ka epilepsijas aktivitāte tiek uzsākta smadzeņu garozā un attiecīgi jāreģistrē konveksitālajā EEG klīniskā paroksizma laikā. Tomēr video EEG monitoringa izmantošana ir parādījusi, ka 2/3 jaundzimušo nav stingras korelācijas starp klīniskām parādībām, kas tradicionāli tiek uzskatītas par lēkmēm, un krampju epileptiformas aktivitātes reģistrāciju. Šis stāvoklis tiks aprakstīts kā "klīniski" vai "elektrogrāfiski neapstiprināti krampji". Pretēja situācija bieži notiek, ja bērna EEG kritiskā stāvoklī fiksē paroksizmālu epileptiformu aktivitāti, ja tajā brīdī nav klīnisku paroksizmālu izpausmju (“elektrogrāfisku krampju”). Šos stāvokļus definē ar terminu “klīniski-elektrogrāfiskā disociācija (CED)”. Saistībā ar CED fenomena atklāšanu pēdējos gados ir apspriests jautājums par to, kas parasti tiek uzskatīts par krampjiem jaundzimušajiem un kādai jābūt taktikai, lai pārvaldītu bērnus ar “klīniskiem” un “elektrogrāfiskiem” krampjiem.
“Klīnisko lēkmju” attīstībai jaundzimušajiem, t.i., krampjiem bez EEG atbilstības, tiek piedāvāti šādi skaidrojumi:
1) šīs parādības ir epilepsijas, bet paroksismālās aktivitātes ģenerācija nāk no smadzeņu stumbra kodoliem, subkortikālajiem veidojumiem un/vai deniņu daivu dziļajām daļām, un nepilnīgas mielinizācijas dēļ epilepsijas aktivitāte neizplatās uz virsmu un ir nav reģistrēts EEG;
2) alternatīvs viedoklis liecina, ka neepilepsijas mehānismi ir dažu paroksismālu parādību pamatā, kuras iepriekš a priori tika uzskatītas par krampjiem. Būtībā tie ir primitīvi refleksi, kas izpaužas kā smadzeņu garozas funkcionālas depresijas un stumbra struktūru “atbrīvošanās” no tās inhibējošās ietekmes, t.i., “stumbra atbrīvošanās fenomena” īstenošana.
“Elektrogrāfiskie lēkmes”, t.i., gadījumi, kad krampju aktivitāte tiek reģistrēta EEG bez klīniskām izpausmēm, ir arī neatrisināta problēma, kā interpretēt un izvēlēties optimālu ārstēšanas taktiku. Šī elektrogrāfiskā parādība rodas: 1) bērniem, kuri lieto muskuļu relaksantus, lai sinhronizētu elpošanu ar ventilatoru; 2) jaundzimušajam ar sākotnēji epilepsijas simptomiem;
stupas, kas saņem pretkrampju terapiju; 3) bērniem ar difūziem smadzeņu insultiem, kuri atrodas pirms- vai komas stāvoklī. Tādējādi tiek pieņemts, ka "elektrogrāfiskie krampji" atspoguļo klīnisko izpausmju funkcionālu vai zāļu nomākšanu, un to attīstība balstās uz tiem pašiem fundamentāliem patofizioloģiskiem procesiem kā patiesos epilepsijas paroksizmos. Jaundzimušo "elektrogrāfisko krampju" biežums nav zināms. M. Šērs u.c. (2002) atzīmēja šo EEG parādību jaundzimušajiem ievērojami biežāk nekā pilnīgas klīniskās un elektrogrāfiskās sakritības gadījumos. Pēc dažu autoru domām, šīs elektrogrāfiskās parādības ir jāuzskata par sava veida “epilepsijas lēkmēm1” ar atbilstošu ārstēšanas taktiku un paredzamiem rezultātiem. Tomēr to diagnoze ir iespējama, tikai reģistrējot EEG jaundzimušā periodā.
Līdz šim pilnībā neatrisināts ir jautājums par to, cik liela ir pašu lēkmju loma smadzeņu bojājumos jaundzimušajiem un līdz ar to, cik lielā mērā ir vēlams veikt ilgstošu krampju sindroma profilaktisko ārstēšanu. Eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka atkārtotas krampju lēkmes, kas mēdz būt ilgstošas sistēmisku hemodinamikas un vielmaiņas traucējumu rezultātā, var izraisīt smadzeņu asinsrites izmaiņas, ATP līmeņa pazemināšanos, glutamaterģisko mehānismu aktivāciju un apoptozes procesu sākšanos, galu galā līdz neironu nāvei. Vēlāki eksperimenti radīja šaubas par šo teoriju. Ir pierādīts, ka “nenobriedušas smadzenes” uztur pietiekamu “enerģijas līmeni” epilepsijas stāvokļa apstākļos. Ir ierosināts, ka jaundzimušie ir salīdzinoši izturīgi pret izolētu krampju kaitīgo ietekmi. Savukārt pēdējos gados veiktie pētījumi liecina, ka jaundzimušo krampji, ja tie tieši neizraisa neironu bojāeju, sarežģītu molekulāri bioķīmisko procesu aktivizēšanās rezultātā var izraisīt olbaltumvielu sintēzes samazināšanos. , glia proliferācijas traucējumi, šūnu migrācija, neironu sinaptoģenēzes izmaiņas un smadzeņu mielinizācijas aizkavēšanās. Eksperimentāli izraisītas krampju lēkmes jaundzimušajiem žurku mazuļiem bija būtiski saistītas ar turpmākajām mācīšanās grūtībām.
Pretepilepsijas līdzekļu lietošana jaundzimušajiem ar paroksizmālām klīniskām parādībām bez EEG apstiprinājuma par epilepsijas ģenēzi rada jautājumu, kā tas var ietekmēt turpmāko bērnu attīstību. Klīniskie novērojumi liecina, ka tradicionālo pretkrampju līdzekļu blakusparādības var izraisīt turpmāku kognitīvo un uzvedības traucējumu attīstību bērniem. Turklāt eksperimentālos apstākļos tika pierādīts, ka
fenobarbitāls, fenitoīns, klonazepāms, valproāts atšķirībā no topiramāta spēj aktivizēt apoptozes mehānismus. Tādējādi negatīvas neiroloģiskas sekas jaundzimušajiem ar krampjiem ir saistītas ar primāro zīdaiņa smadzeņu bojājumu etioloģisko faktoru iedarbības rezultātā; krampju netieši kaitīga ietekme uz jaundzimušo smadzenēm; ilgstošas pretkrampju līdzekļu lietošanas blakusparādības.
EPIDEMIOLOĢIJA
Patiesais NS sastopamības biežums nav noskaidrots, kas saistīts ar klīnisko polimorfismu, grūtībām un pretrunīgi vērtētām elektroklīniskās diagnostikas koncepcijām, dažādām metodiskām pieejām, lai analīzē iekļautu bērnus ar krampjiem, kā arī smadzeņu patoloģiju spektra izmaiņām jaundzimušajiem, kas. ir notikušas pēdējās desmitgadēs. Precīzas un visaptverošas jaundzimušo krampju definīcijas trūkums apgrūtina epidemioloģiskos pētījumus un pareizu rezultātu salīdzināšanu.
Pētījumi, kas balstīti uz klīniskās diagnostikas kritērijiem, liecina, ka krampji rodas 0,5–0,8% pilngadīgu jaundzimušo, sasniedzot 22,7% bērniem ar ārkārtīgi īsu gestācijas vecumu. Jaunāki epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka “klīniskas lēkmes”, t.i., bez EEG apstiprinājuma, rodas 0,2% priekšlaicīgi dzimušu un 1,1% priekšlaicīgi dzimušu bērnu. Jaunattīstības valstīs "klīnisko krampju" sastopamība jaundzimušo populācijā var sasniegt 12%.
Elektrogrāfiski apstiprinātas lēkmes tiek novērotas daudz retāk - 0,7-2,7 gadījumos uz 1000 bērniem, kas dzimuši dzīvi. Uz populāciju balstītā pētījumā, ko veica M. Carrascosa et al. (1996) pilna laika bērnu grupā EEG apstiprinātas lēkmes tika diagnosticētas 0,14% gadījumu. Turklāt jaundzimušajiem 3236 grūtniecības nedēļās konvulsīvā sindroma biežums bija 1,3%, bet bērniem ar ārkārtīgi īsu grūtniecības periodu pilnīga klīniskā un elektrogrāfiskā korelācija tika atklāta 2,8% gadījumu.
Tādējādi, neskatoties uz dažādajām pieejām NS diagnozei, sniegtie dati atspoguļo vispārējo krampju biežuma samazināšanās tendenci atkarībā no jaundzimušo gestācijas vecuma pieauguma.
KLASIFIKĀCIJA UN KLĪNISKĀ
NONATĀLO LĪDZEKĻU FENOTIPI
Neskatoties uz klīnisko izpausmju daudzveidību, ir četri galvenie krampju veidi, kas rodas jaundzimušajiem - fragmentāri, kloniski, toniski un miokloniski. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) ierosina atšķirt “epilepsijas spazmas”. Pašlaik nav vispārpieņemtas NS klasifikācijas. Daudzos jaundzimušo centros
pax, populāra ir I. Bo1re (1989) piedāvātā klasifikācija, kas ietver klīniskās parādības, kas tradicionāli tiek uzskatītas par “jaundzimušo lēkmēm”, t.i., autors a priori tās ģenēzē uzskata par “epileptiskiem”.
Pastāv būtiskas fenomenoloģiskas atšķirības starp NS un krampju veidiem, kas rodas vecākiem bērniem. Jaundzimušajiem nenotiek ģeneralizēti toniski-kloniski krampji, absansu lēkmes un psihomotorās lēkmes. Tajā pašā laikā autore identificē vairākas klīniskas parādības, kas ir unikālas savā veidā un raksturīgas maziem bērniem.
Fragmentēti krampji (FS) ir visizplatītākais krampju veids jaundzimušajiem. Tomēr tie bieži rada diagnostikas grūtības, jo tie maskējas kā neepilepsijas parādības. Sadrumstaloti krampji ietver tos paroksismālos stāvokļus, kurus, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm, nevar skaidri klasificēt kā kloniskus, toniskus vai miokloniskus krampjus. AF biežāk novēro jaundzimušajiem, sākoties plašiem intraventrikulāriem asinsizplūdumiem vai ar difūziem smadzeņu insultiem. Attiecīgi AF bieži ir saistīta ar nelabvēlīgiem rezultātiem. Diagnosticējot un diferencējot AF no neepilepsijas parādībām, aktuāla kļūst video-EEG novērošana. Tomēr ir pierādīts, ka fragmentētu lēkmju laikā 75-85% gadījumu EEG nereģistrē "krampju" aktivitāti. Pēc dažu autoru domām, iktālās korelācijas neesamība ir kritērijs paroksisma epilepsijas ģenēzes izslēgšanai.
Kloniskās konvulsijas (KS) ir ritmiskas, nepārtrauktas ekstremitāšu un/vai sejas muskuļu kontrakcijas ar vidējo biežumu 1-4 reizes sekundē. Fenomenoloģiski veidota KS rodas jaundzimušajiem, kas vecāki par 34-36 grūtniecības nedēļām. Nepietiekami attīstīta garozas-neironu organizācija bērniem, kas jaunāki par 28-30 grūtniecības nedēļām, izskaidro zemo CS sastopamību priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Ir fokusa KS, kas korelē ar vienpusēju smadzeņu patoloģiju, un multifokāla KS, kas rodas ar difūziem insultiem. Primārā ģeneralizētā KS nenotiek jaundzimušajiem. Lielākajā daļā gadījumu ar CS tiek atzīmēta iktālā elektrogrāfiskā korelācija - reģistrēšana fokusa vai multifokālas ritmiskas “pīķa viļņa” aktivitātes uzbrukuma brīdī.
Toniski krampji (TS) izpaužas kā īslaicīgs, simetrisks ekstremitāšu sasprindzinājums (vispārināts TS) vai vienas ekstremitāšu sasprindzinājums un/vai galvas un acu novirze (fokālais TS). Jaundzimušajiem un bērniem pirmajos dzīves mēnešos nenotiek primāri ģeneralizēti toniski-kloniski krampji, sākot no tonizējošās fāzes un pārvēršoties kloniskos, kas ir saistīti ar anatomiskiem un funkcionāliem.
bērna smadzeņu dabiskais nenobriedums. Fokālās TS uzbrukuma periodā EEG gandrīz pastāvīgi tiek reģistrēti reģionāli, nepārtraukti ritmisku teta/delta viļņu vai pīķa viļņu kompleksu uzplaiksnījumi. Ģeneralizētā TS vairumā gadījumu EEG nav iktāla rakstura, savukārt fona aktivitāte bieži ir strauji nomākta. Daži autori HTS uzskata par primitīvu refleksu izpausmi “stumbra atbrīvošanas” fenomena īstenošanas struktūrā, savukārt prognoze tiek uzskatīta par ārkārtīgi nelabvēlīgu.
Miokloniskās spazmas (MS) ir ekstremitāšu un stumbra sērijveida grūdieni, kas ietver sejas muskuļus. Ir fokālie, multifokālie un ģeneralizēti miokloniski krampji. Miokloniski krampji ir jānošķir no patoloģiskas hiperkinēzes (“mugurkaula”, “subkortikālais” mioklonuss), kā arī no “labdabīga jaundzimušo miega mioklonija”. Biežākie MS cēloņi maziem bērniem ir smadzeņu anomālijas, vielmaiņas defekti un ģenētiski sindromi. Jaundzimušo abstinences sindroma struktūrā bieži novēro miokloniju. Tomēr ne vienmēr ir iespējams noteikt to epilepsijas ģenēzi. MS ir obligāts klīnisks simptoms no vecuma atkarīgai epilepsijas formai - "agrīnai miokloniskai encefalopātijai". Perspektīvie novērojumi vairumā gadījumu parādīja nelabvēlīgu prognozi bērniem, kuriem agrīnā vecumā bija MS. Multi-/fokālas MS gadījumā iktālais modelis netiek reģistrēts EEG visos gadījumos. Ar ģeneralizētu MS EEG tiek reģistrētas augstas amplitūdas smailas aktivitātes difūzas izlādes.
Epileptiskās spazmas (ES) ir rets epilepsijas lēkmju veids bērniem jaundzimušā periodā, ko raksturo sērijveida paroksizmas īslaicīgu (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
“Klīniski-elektrogrāfiskās disociācijas” fenomena apraksts radīja vairākus jautājumus un jo īpaši, kas tiek uzskatīts par jaundzimušo krampjiem, pēc kādiem kritērijiem diagnosticēt NS - tikai klīniski vai tikai elektrogrāfiski? Ņemot vērā mūsdienu idejas par “jaundzimušo lēkmju” izcelsmi (dažu klīnisku parādību epilepsijas un neepilepsijas ģenēze, kuras a priori tiek uzskatītas par “krampjiem”), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987) atkarībā no reģistrācijas EEG par “krampju” epileptiformu aktivitāti salīdzinājumā ar klīnisko
Pamatojoties uz to klīniskajām izpausmēm, viņi ierosināja jaundzimušo krampju elektroklīnisko klasifikāciju.
1. “Klīniskās lēkmes”. Klīniskās parādības, kurām bieži nav iktāla elektrogrāfiskā apstiprinājuma, ir lielākā daļa AF, ģeneralizēta TS un fokusa un multifokāla MS.
2. "Elektroklīniskie krampji." Klīniskas parādības ar pastāvīgu EEG apstiprinājumu. Tie ir visi KS veidi, fokusa TS, ģeneralizēta MS, epilepsijas spazmas, krampji, kas izpaužas ar acs ābolu novirzi, un izolēta apnoja.
3. "Elektrogrāfiskās spazmas." Gadījumi, kad bērnam ir “paroksismāla” epileptiforma aktivitāte, ja tajā brīdī nav paroksizmālu klīnisku izpausmju.
Pēc autoru domām, ir fundamentāli svarīgi diagnosticēt un atšķirt šos stāvokļus, jo tas nosaka ārstēšanas taktiku akūtā periodā (pretkrampju līdzekļu izrakstīšana "elektroklīnisko" un "elektrogrāfisko lēkmju" gadījumā un ārstēšanas nepiemērotība "klīniskiem") un bērna attīstības prognoze (nelabvēlīgākie iznākumi bērniem ar “klīniskām” un “elektrogrāfiskām lēkmēm”).
EEG DIAGNOSTISKĀ VĒRTĪBA JAUNdzimušiem bērniem ar krampjiem
EEG un tās modifikācijas joprojām ir galvenās, objektīvās metodes epilepsijas un neepilepsijas paroksizmu diagnosticēšanai un diferencēšanai bērniem, tostarp jaundzimušajiem. Dažādi fona aktivitātes traucējumi ir nespecifiski zīdaiņa smadzeņu disfunkcijas marķieri un uzticami psihomotorās attīstības prognozes prognozētāji. Vairāki elektrogrāfiskie fona EEG modeļi jaundzimušajiem ar krampjiem, piemēram, “pastāvīga amplitūdas depresija”, “pārsprāgšanas nomākums” un citi, bieži vien ir saistīti ar nelabvēlīgiem ilgtermiņa attīstības rezultātiem bērniem.
Epileptiformi morfoloģiski smaili viļņi jaundzimušā EEG, no vienas puses, ir raksturīgs un izplatīts atradums, un, no otras puses, vissarežģītākā interpretācijas problēma, īpaši bērniem ar krampjiem interiktālajā periodā. Asi viļņi jaundzimušā EEG var būt gan normālas (“frontāli asi viļņi”, “sporādiskas tapas” u.c.), gan patoloģiskas, bet neepilepsijas aktivitātes izpausme (piemēram, “pozitīvi Rolanda pīķi”). Asu viļņu reģistrēšana EEG vecākiem bērniem un pieaugušajiem ar epilepsiju bieži vien ir kritērijs diagnozes apstiprināšanai interiktālajā periodā. Tomēr patoloģiski, atsevišķi asi viļņi bieži rodas jaundzimušajiem, kuriem nekad nav bijuši krampji. Turklāt patoloģiskai “akūtai” aktivitātei bieži ir fokusa/multifokāla lokalizācija, kas nesakrīt ar “krampju” epileptiformas aktivitātes fokusu jaundzimušajiem.
ar krampjiem. Saskaņā ar E. Mizrahi et al. (2005), atsevišķi, neritmiski asi viļņi, kā arī īsi (mazāk par 10 s) fokusa ritmisku asu viļņu “skrējieni”, kas reģistrēti jaundzimušajiem krampju interiktālajā periodā, nav jāņem vērā epileptiformas aktivitātes kontekstā. Šajā gadījumā patoloģiskās aktivitātes diagnostiskā vērtība tiek uzskatīta par nespecifisku parenhīmas bojājumu marķieri. Attiecīgi, pēc autoru domām, tikai krampju modeļa noteikšana ir beznosacījuma elektrogrāfiskais kritērijs konvulsīvā sindroma diagnozei un apstiprināšanai jaundzimušajiem.
Iktālā aktivitāte jaundzimušo EEG būtiski atšķiras no aktivitātes vecākiem bērniem. Jaundzimušajiem primārā ģeneralizētā epileptiforma aktivitāte ir ārkārtīgi reti sastopama, ja vispār notiek. Biežāk elektrogrāfiskajam paroksismam ir (vairāku) fokusa sākums centrālajos vai īslaicīgajos reģionos un tas izplatās pa smadzeņu puslodēm, mainot morfoloģiju un citas īpašības, attīstoties klīniskajam attēlam. Bieži vien ir divi vai vairāki neatkarīgi patoloģiskās aktivitātes perēkļi. “Paroksizmālās” aktivitātes morfoloģija un lokalizācija var būtiski atšķirties vienam bērnam ar tāda paša veida klīniskām paroksismālām parādībām. Iktālo aktivitāti jaundzimušā EEG visbiežāk attēlo (vairāku) fokusa modelis, kas atšķiras no fona aktivitātes morfoloģijas, amplitūdas un frekvences ziņā ritmiska aktivitātes uzliesmojuma veidā, kas ilgst vairāk nekā 10 sekundes, ar skaidru sākumu un beigas.
M. Scher (2002) identificē četrus jaundzimušo EEG iktālos modeļus: fokusa ritmiskā “akūtā” aktivitāte uz mainīta un nemainīga fona; multifokāla ritmiska darbība; fokālais/multifokālais ritmiskais modelis fundamentālo ritmu diapazonā (pseido-alfa/beta/teta/delta aktivitāte). Primāri ģeneralizēti epileptiformu kompleksu uzliesmojumi rodas tikai ģeneralizētu mioklonisku krampju gadījumā. Nedaudz biežāk jaundzimušo EEG parāda "sekundārās divpusējās sinhronizācijas" fenomenu, t.i., secīgu difūzu epileptiformas aktivitātes izplatīšanos no primārā fokusa.
Iktālā aktivitāte var korelēt ar klīnisku paroksismālu parādību, tomēr biežāk tā tiek reģistrēta bez klīniskas atbilstības (“elektrogrāfiskās lēkmes”). Vienas izolētas “elektrogrāfiskas epilepsijas lēkmes” vidējais ilgums jaundzimušajiem parasti nepārsniedz 2-3 minūtes, taču to kopējais ilgums var būt ievērojams. “Jaundzimušo elektrogrāfiskais epileptiskais stāvoklis” parasti tiek definēts, ja nepārtraukta epileptiforma aktivitāte tiek reģistrēta ilgāk par 20-30 minūtēm vai tās kopējo ilgumu.
Tas ir vairāk nekā 50% no kopējā EEG ierakstīšanas laika. Tiek uzskatīts, ka bērna psihomotorās attīstības prognoze lielākā mērā ir atkarīga ne tik daudz no "krampju" epileptiformas aktivitātes reģistrēšanas, bet drīzāk korelē ar EEG fona traucējumu pakāpi.
Tehniskas un organizatoriskas grūtības veikt vairāku stundu EEG monitoringu jaundzimušajiem, lai optimizētu turpmāko izmeklēšanu un apstiprinātu diagnozi, bija jāidentificē bērnu grupa, kurai ir risks saslimt ar “elektroklīnisko” un “elektrogrāfisko” NS. Pētījums par N. brago1a e! a1. (1998) parādīja, ka, ja pirmajās dzīves stundās jaundzimušajiem tiek fiksētas būtiskas fona aktivitātes izmaiņas rutīnas EEG, “elektrogrāfisko lēkmju” attīstības risks nākamajās 24 stundās sasniedz 80-90%. E.V.Gumenniks (2007) identificēja 3 jaundzimušo grupas ar hipoksiski išēmisku encefalopātiju, kurām ir augsts “elektrogrāfisko lēkmju” attīstības risks un kurām nepieciešama EEG uzraudzība. Tie ir bērni: 1) ar smagiem fona aktivitātes traucējumiem īslaicīgā EEG; 2) fiksējot lēkmju epileptiformu aktivitāti ikdienas EEG; 3) bērni ar smagu asfiksiju vai pirms/komas stāvoklī.
Tā kā neatliekama EEG novērošana bieži vien ir apgrūtināta tehnisku grūtību dēļ, pēdējos gados jaundzimušo intensīvās terapijas nodaļās populāra ir “smadzeņu funkciju monitoringa” jeb amplitūdas integrējošā EEG (aEEG) tehnika. AEEG datu interpretācija un novērtēšana ir diezgan vienkārša un iespējama praktizējošiem neonatologiem. Neliela elektrodu skaita izmantošana ļauj veikt ilgtermiņa vai pat ikdienas novērojumus. Ir pierādīta augsta korelācija starp standarta EEG un aEEG rezultātiem, īpaši, novērtējot normālu un izteikti patoloģisku fona aktivitāti. AEEG tehnikas efektivitāte “elektrogrāfisko lēkmju” diagnostikā ir nedaudz zemāka nekā standarta EEG. Sakarā ar nelielo izmantoto elektrodu skaitu un elektrogrāfisko zīmējumu, kas ir ievērojami “saspiests” laikā, fokusa lēkmes, izņemot Rolandic (vada C3-C4), lokalizācijas, kā arī zemas amplitūdas (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Pēc I. Bo1re (2001) domām, NS diagnosticēšanai ar sekojošu tūlītēju ārstēšanas uzsākšanu pietiek ar vizuālu novērošanu un paroksizmālās parādības novērtēšanu. Pašlaik taktika kļūst populāra pirms pretkrampju līdzekļu ievadīšanas:
būtisks EEG apstiprinājums paroksismālās parādības epilepsijas ģenēzei, t.i., tikai iktālās aktivitātes reģistrācija. Tas ir vienīgais un nepieciešamais nosacījums “jaundzimušo krampju” diagnosticēšanai. Lielākā daļa autoru piekrīt, ka tūlītēju un ilgtermiņa prognozi bērniem ar NS lielā mērā nosaka etioloģija. Tāpēc, neskatoties uz veiksmīgu krampju traucējumu ārstēšanu, pastāv zināma skepse par izredzēm uz labākiem rezultātiem. No otras puses, ir pierādīta krampju kaitīgā ietekme uz zīdaiņa smadzenēm, kas attīstās. Attiecīgi, NS ārstēšana jāsāk tūlīt pēc pareizas elektroklīniskās diagnozes noteikšanas.
Fenobarbitāls, fenitoīns un benzodiazepīni joprojām ir pirmās izvēles zāles konvulsīvā sindroma ārstēšanai jaundzimušajiem. Nesen veikts pārskats un analītiskais pētījums parādīja, ka pašlaik nav pārliecinošu datu, kas pierādītu, ka citas zāles, izņemot tradicionālos pretkrampju līdzekļus, ir efektīvākas NS ārstēšanā.
Standarta ārstēšanas shēmas ļauj apturēt klīniskās izpausmes 70-90% gadījumu. Tomēr video-EEG novērošanas tehnika ir parādījusi, ka pilnīga nervu sistēmas klīniskā un elektrogrāfiskā kontrole, lietojot tradicionālās zāles, tiek sasniegta tikai 20-40% gadījumu. Ir konstatēts, ka epilepsijas aktivitātes noturība EEG pat tad, ja nav klīnisku izpausmju, ir ne mazāk kaitīga ietekme uz jaundzimušo smadzenēm. Attiecīgi klīniskajos apstākļos novērtējums, kas balstīts tikai uz klīniskiem rezultātiem, var radīt maldīgu priekšstatu par jaundzimušo krampju ārstēšanas efektivitāti. R. Sancar, M. Painter (2005) raksta nosaukumā izsaka retorisku piezīmi: "Pēc tik daudziem tradicionālo pretkrampju līdzekļu lietošanas gadiem mums joprojām patīk kaut kas, kas īsti nedarbojas!" .
Ir atsevišķi pētījumi, kas veikti ar nelielu jaundzimušo grupu, kas liecina par valproāta, karbamazepīna un topiramāta efektivitāti. Šie fakti prasa turpmāku izpēti un apstiprinājumu.
Eksperimentālie pētījumi ir parādījuši, ka "inhibējošajam" neirotransmiteram GABA ir paradoksāla, uzbudinoša iedarbība pirmajās pēcdzemdību dzīves nedēļās. Tas daļēji izskaidro fenobarbitāla un benzodiazepīnu zemo efektivitāti AN ārstēšanā, jo šīs zāles stimulē GABAerģiskos receptorus. Pēdējos gados aktualizējies jautājums par nepieciešamību meklēt principiāli jaunus pretkrampju līdzekļus jaundzimušo krampju ārstēšanā. Piemēram, šobrīd aktīvi tiek pētīta zāļu bumetanīda efektivitāte, ko ASV lieto kā diurētisku līdzekli. Bumetanīds bloķē Cl- jonu iekļūšanu intracelulārajā telpā
“nenobrieduša” neirona klātbūtne, samazinot un izlīdzinot tā intracelulāro koncentrāciju, tādējādi samazinot paradoksālo, no vecuma atkarīgo, “aizraujošo” GABA efektu. Sākotnējie eksperimenti ar dzīvnieku modeļiem uzrādīja iepriecinošus rezultātus.
Neatrisināts paliek jautājums par NS profilaktiskās ārstēšanas ilgumu. Pretepilepsijas medikamentus ieteicams lietot vairākas dienas gadījumos, kad lēkmes neatkārtojas un nav izmaiņu bērna neiroloģiskā stāvoklī. Ja nomākts stāvoklis saglabājas, terapijas ilgums turpinās dzīves mēnesi un retos gadījumos līdz trīs mēnešu vecumam. No otras puses, ir pierādīts zems epilepsijas paroksizmu atsākšanās risks (8%) jaundzimušajiem pēc agrīnas pretkrampju līdzekļu pārtraukšanas. Ir arī ziņojumi, ka epilepsijas attīstības risks bērniem ar NS nākamo divu līdz trīs gadu laikā nav statistiski korelēts ar krampju sindroma ārstēšanas ilgumu jaundzimušo periodā. Jāņem vērā, ka ilgstošai pretkrampju līdzekļu, jo īpaši fenobarbitāla, lietošanai ir arī kaitīga ietekme uz jaunattīstības zīdaiņa smadzenēm.
LITERATŪRA
1. Guzeea, V. I. Topiramāta izmantošana ļaundabīgo epilepsijas encefalopātiju kombinētā terapijā ar sākumu jaundzimušā periodā / V. I. Guzeva [et al.] // Rus. žurnāls bērnu neiroloģija. - 2006. - Nr.1. - P. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsija un neepileptiski paroksizmāli stāvokļi bērniem / V. I. Guzeva. - M.: MIA, 2007. - 563 lpp.
3. Gumenik, E. V. Posthypoxic konvulsijas pilna laika jaundzimušajiem (diagnoze, ārstēšana, prognoze): abstrakts. dis. ...cand. medus. Zinātnes / E. V. Gumeniks. - Sanktpēterburga, 2007. - 22 lpp.
4. Muhin, K. Yu. Epilepsija. Elektroklīniskās diagnostikas atlants / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M.: Alvarez Publishing, 2004. - 439 lpp.
5. Palčiks, A. B. Jaundzimušo hipoksiski išēmiskā encefalopātija / A. B. Palčiks, N. P. Šabalovs. - M.: MEDpress-inform, 2009. - 253 lpp.
6. Ponyatišins, A. E. Elektroencefalogrāfija jaundzimušo neiroloģijā / A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik. - Sanktpēterburga. : SOTIS, 2010. - 172 lpp.
7. Ben-Ari, Y. Krampju ietekme uz attīstības procesiem nenobriedušās smadzenēs / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. - Nr.5. - R. 1055-1063.
8. Bergman, I. Rezultāts intensīvās terapijas nodaļā ārstētiem jaundzimušajiem ar krampjiem / I. Bergman // Ann. Neirol. - 1983. - Nr.14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Pretkrampju līdzekļi jaundzimušajiem ar krampjiem / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004. gads.
10. Boilans, G. Fenobarbitons, jaundzimušo krampji un video-EEG./ G. Boilans // G. Arch. Dis. Bērns Auglis. Neonāts. Ed. - 2002. - Nr.86. - R. F165-F170.
11. Clansy, R. Precīzs elektroencefalogrāfa iktālais un interiktālais ilgums"; jaundzimušo krampji / R. Klansija, A. Ledigo // Epilepsija. -1987. - Nr.28. - R.537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Early miokloniskā epilepsiskā encefalopātija (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. - Nr.140. - R. 248-252.
13. Engel, J. ILAE klasifikācijas pamatgrupas ziņojums / J. Engel // Epilepsija. - 2006. - Nr.47. - R. 1558-1568.
14. Evans, D. Jaundzimušo krampji / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Bērns Auglis. Jaundzimušo. Ed. - 1998. - Nr.78. - P. F70-F75.
15. Ferriero, D. Neonatal brain trauma / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - Nr.351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Zema riska recidīvs pēc agrīnas pretepilepsijas ārstēšanas pārtraukšanas jaundzimušo periodā / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Bērns Auglis. Jaundzimušo. Ed. - 1995. - Nr.72. -P. F97-F101.
17. Holms, G. Neonatālo krampju sekas žurkām: morfoloģiskā un uzvedības ietekme / G. Holms // Ann. Neirol. -1998. - Nr.44. - P.845-857.
18. Holms, G. New concepts in neonatal konfiskācijas / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - Nr.13. - P. 3-8.
19. Gal, P. Valproīnskābes efektivitāte, toksicitāte un farmakokinētika jaundzimušajiem ar grūti ārstējamiem krampjiem / P. Gal // Neiroloģija. - 1988. - Nr.38. - P. 467-471.
20. Gilman, J. Rapid sequential fenobarbitāla ārstēšana jaundzimušo krampjiem / J. Gilman // Pediatrics. - 1989. - Nr.83. - P. 674-678.
21. Kahle, K. The bumetanide-sensitive Na-K-2Cl cotransporter NKCC1 as potencial target of new mechanism based treatment strategy for neonatal confices / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - Nr.25. - P. 1-8.
22. Kato, M. STXBP1 mutācijas izraisītā Ohtahara sindroma klīniskais spektrs / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budapešta, 2009. - 124. lpp.
23. Kēnigsbergers, R. Jaundzimušo krampji / R. Koenigsbergers // International Pediatrics. - 1999. - Nr.14. - P. 204-207.
24. Laroia, N. Pašreizējie strīdi jaundzimušo krampju diagnostikā un pārvaldībā / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - Nr.37. -P. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus un neiroloģiskās attīstības iznākums 2 gadu vecumā ārkārtīgi zema svara zīdainim / G. Latini // Biol. Jaundzimušais. - 2004. - Nr.85. - 68.-72.lpp.
26. Lombroso, C. Jaundzimušo krampji: plaisas starp laboratoriju un klīniku / C. Lombroso // Epilepsija. - 2007. - Nr.48. -P. 83-106.
27. Makbraids, M. Elektrogrāfiskās lēkmes jaundzimušajiem korelē ar sliktu neirodevelopmenta iznākumu / M. Makbraids, N. Laroia, R. Giljē // Neiroloģija. - 2000. - Nr.55. - P. 506-513.
28. Mizrahi, E. Jaundzimušo krampju raksturojums un klasifikācija / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neiroloģija. - 1987. - Nr.37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Jaundzimušo krampji: auss sākuma krampju sindromi un to sekas attīstībai / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retard. Izstrādātājs Res. Rev. - 2000. - Nr.6. - P. 220-241.
30. Mizrahi, E. Jaundzimušo EEG atlants / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-d izdevums. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Simptomātiski jaundzimušo krampji / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptiskie sindromi zīdaiņa vecumā, bērnībā un pusaudža gados. - 4. izd. / eds J. Rodžers. -Un. Karaliste: John Libbey & Co Ltd, 2005. - 17.-38. lpp.
32. Ohtahara, S. Epileptic encephalopathies in early infancy with supression-burst / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - Nr.20. - P.398-407.
33. Patrizi, S. Jaundzimušo krampji: raksturīgi EEG iktālajai aktivitātei priekšlaicīgi dzimušiem un pilngadīgiem zīdaiņiem / S. Patrizi // Brain. Izstrādātājs - 2003. - Nr.25. - P. 427-437.
34. Perlman, J. Krampji priekšlaicīgi dzimušam zīdainim: ietekme uz smadzeņu asins plūsmas ātrumu, intrakraniālo spiedienu un arteriālo asinsspiedienu / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - Nr.102. - P. 288-293.
35. Rennie, J. Jaundzimušo krampji / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - Nr.156. - P. 83-87.
36. Ronens, G. Ilgtermiņa prognoze bērniem ar jaundzimušo krampjiem / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. - Nr.69. - P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Neonatālās lēkmes: pēc visiem šiem gadiem mēs joprojām mīlam to, kas nedarbojas / R. Sancar, M. Painter // Neirology. - 2005. - Nr. 64. - P. 776-777.
38. Šērs, M. Pretrunas par jaundzimušo krampju atpazīšanu / M. Šērs // Epileptic Dis. - 2002. - Nr.4. - P. 139-158.
39. Šērs, M. Pirmsdzemdību ieguldījums epilepsijā: mācības no gultas / M. Šērs // Epileptic Dis. - 2003. - Nr.5. - P. 77-91.
40. Sheth, R. Elektroencefalogrammas apstiprinājuma biežums jaundzimušo krampju gadījumos / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - Nr.20. - P. 27-30.
41. Silverstein, F. Neonatālās krampji / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neirol. - 2007. - Nr.62. - P. 112-120.
42. Stafstroms, C. Attīstības epilepsijas neirobioloģiskie mehānismi: eksperimentālo atklājumu pārvēršana klīniskā pielietojumā / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neirol. - 2007. - Nr.14. - P. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Agrīnas fenobarbitāla ārstēšanas vēlīnās kognitīvās sekas / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - Nr.38. -P. 387-394.
44. Turanli, G. Labdabīgs jaundzimušo miega mioklonuss, kas atdarina statusu epilepticus / G. Turanli // J. Child. Neirol. - 2004. - Nr.19. - P. 62-63.
45. Udani, V. Jaundzimušo lēkmju ilgtermiņa prognoze — kur mēs esam? / V. Udani // Indijas Pediatr. - 2008. - Nr.45. - P. 739-741.
46. Verroti, A. Jaunās tendences jaundzimušo krampju jomā / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neirol. - 2004. - Nr.2. - P. 191-197.
47. Volpe, J. Jaundzimušo lēkmes: aktuālie jēdzieni un pārskatītā klasifikācija / J. Volpe // Pediatrija. - 1989. - Nr.84. - P. 422-428.
48. Volpe, J. Jaundzimušā neiroloģija / J. Volpe. - 5. ed. -Filadelfija: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Jaundzimušo krampji elektroklīniskā disociācija / S. Weiner // Pediatr. Neirol. - 1991. - Nr.7. - P. 363-368.
Notiek ielāde...