Akūta holecistīta atpazīšana tipiskā klīniskā gaitā un savlaicīga hospitalizācija nav ļoti sarežģīta. Diagnostika kļūst apgrūtināta netipiskā gaitā, kad nav atbilstības starp patomorfoloģiskajām izmaiņām un to klīniskajām izpausmēm, kā arī sarežģītās formās. Diagnostikas kļūdas rodas 10-15% gadījumu. Šajā gadījumā visbiežāk tiek diagnosticēts akūts apendicīts, akūts pankreatīts, gastroduodenālas čūlas perforācija, akūts zarnu aizsprostojums, labās puses pielonefrīts vai paranefrīts, labās puses apakšējās daivas pneimonija.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar akūtu apendicītu.

Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar akūtu apendicītu bieži ir sarežģīta. Tas notiek, kad žultspūslis ir zems, kad tas nolaižas uz labo gūžas reģionu un tā iekaisums simulē akūtu apendicītu. Un, gluži pretēji, ar augstu piedēkļa subhepatisku atrašanās vietu tā iekaisums klīniski maz atšķiras no akūta holecistīta. Lai atšķirtu abas slimības, ir jāņem vērā vēstures detaļas. Pacienti ar akūtu holecistītu bieži atzīmē, ka sāpes labajā hipohondrijā bija agrāk, kā likums, tās radās pēc taukainas un pikantas pārtikas uzņemšanas.

Sāpes akūtā holecistīta gadījumā ir intensīvākas ar raksturīgu apstarošanu labajā plecā, lāpstiņā un supraclavicular reģionā. Intoksikācijas simptomi un vispārējā iekaisuma izpausme akūta holecistīta gadījumā ir izteiktāka nekā akūta apendicīta gadījumā. Palpējot vēderu, var skaidrāk noteikt sāpju un spriedzes lokalizāciju vēdera sienā, kas raksturīga katrai no slimībām. Šajā gadījumā liela nozīme ir atklātajam palielinātajam žultspūslim. Akūtā holecistīta gadījumā appendikulāri simptomi netiek noteikti. Veiktā ultraskaņas izmeklēšana ļauj konstatēt akūta holecistīta pazīmes un tā komplikācijas. Sarežģītākajās diagnostikas situācijās diagnostiskā laparoskopija ļauj atrisināt visas šaubas.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar akūtu pankreatītu

Akūta holecistīta un akūta pankreatīta klīniskajā attēlā ir daudz kopīga, jo īpaši tāpēc, ka ir iespējama šo slimību kombinācija. Abās slimībās sākums ir saistīts ar kļūdām uzturā, ir sāpes epigastrijā, atkārtota vemšana. Akūta pankreatīta atšķirīgās iezīmes ir sāpju apņemošais raksturs. Palpējot, vislielākās sāpes ir epigastrālajā reģionā, labajā hipohondrijā tās ir mazāk izteiktas nekā akūtā holecistīta gadījumā, žultspūšļa palielināšanās netiek konstatēta. Akūtu pankreatītu raksturo aizkuņģa dziedzera enzīmu līmeņa paaugstināšanās asins plazmā, galvenokārt amilāzes, kā arī diastasūrija. Diferenciāldiagnozē liela nozīme ir ultraskaņai un diagnostiskajai laparoskopijai. Pēdējam ir izšķiroša nozīme sarežģītās diagnostikas situācijās. Turklāt tas ļauj pēc diagnozes apstiprināšanas atrisināt ārstēšanas problēmu, veicot adekvātu operāciju.

Sakarā ar to, ka akūta holecistīta gadījumā kuņģa-zarnu trakta traucējumi dažkārt ir ļoti izteikti - atkārtota vemšana, vēdera uzpūšanās, zarnu parēze ar gāzu un izkārnījumu aizturi - ir nepieciešams veikt diferenciāldiagnozi ar akūtu zarnu aizsprostojumu. Diferenciāldiagnozē palīdz tas, ka ar akūtu zarnu aizsprostojumu sāpēm bieži ir krampjveida raksturs. Klīniskie simptomi, piemēram, "šļakatu troksnis", rezonējoša peristaltika, pozitīvs Valjas simptoms un citas specifiskas akūtas zarnu aizsprostošanās pazīmes, arī veicina pareizu diagnozi. Izšķiroša nozīme ir vienkāršam vēdera dobuma rentgenam, kas atklāj Kloibera kausus.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu

Ar netipisku perforētas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gaitu, kad perforētā atvere ir aizsegta, klīniskā aina var atgādināt akūtu holecistītu. Šajos gadījumos jāņem vērā anamnēzes dati, kas raksturīgi abām slimībām. Perforētām čūlām vemšana nav raksturīga, biežas iekaisuma pazīmes slimības sākumā. Būtisku palīdzību diagnozes noteikšanā sniedz rentgena izmeklēšana, kas atklāj brīvas gāzes vēdera dobumā perforācijas laikā.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar iekaisīgu nieru slimību

Akūta holecistīta klīnisko ainu var simulēt labās puses nieru kolikas vai nieru iekaisuma slimības (pielonefrīts, paranefrīts). Sāpes jostas rajonā, kas raksturīgas šīm slimībām, var izstarot uz labo hipohondriju. Sāpes var noteikt, palpējot vēderu labajā hipohondrijā un pa labi no nabas. Akūtām labās nieres slimībām raksturīgas sāpes, piesitot jostasvietai labajā pusē, kas ir pozitīvs Pasternatsky simptoms. Pārbaudot pacientu, jāpievērš uzmanība anamnēzes datiem par uroloģisko slimību klātbūtni, urīna analīzei, kas ļauj identificēt hematūriju vai iekaisumam raksturīgas izmaiņas (olbaltumvielas, leikocitūriju). Dažos gadījumos ir lietderīgi veikt ekskrēcijas urogrāfiju, ultraskaņas skenēšanu, hromocistoskopiju.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar akūtu vīrusu hepatītu.

Akūtu vīrusu hepatītu var pavadīt sāpes labajā augšējā kvadrantā. Atšķirībā no akūta holecistīta šī slimība var atklāt prodromālo periodu, svarīgus epidemioloģiskos datus (kontaktu ar hepatīta slimniekiem, asins pārliešanu, bioloģisko produktu ievadīšanu). Pārbaudot pacientu ar hepatītu, parasti netiek konstatēts palielināts žultspūslis, infiltrācija labajā hipohondrijā, peritoneālās parādības. Ja ir aizdomas par hepatītu, ir svarīgi izpētīt aknu enzīmu saturu asins plazmā.

Vīrusu hepatītu raksturo vienmērīgs transamināžu līmeņa pieaugums. Lai gan šie aknu enzīmi var palielināties akūta holecistīta gadījumā, pēc 24-48 stundām to koncentrācija atgriežas normālā līmenī un, ar retiem izņēmumiem, to vērtība sasniedz tādu pašu līmeni kā hepatīta gadījumā.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar nevīrusu hepatītu.

Hroniska ne-vīrusu hepatīta paasinājumu alkoholiķiem ir klīniski grūti atšķirt no akūta holecistīta. Šajā gadījumā ir arī stipras sāpes un jutīgums palpējot labajā hipohondrijā. Izpētot anamnēzi, ir iespējams identificēt alkohola pārmērīgas lietošanas faktu. Vietējās un vispārējās iekaisuma pazīmes nav īpaši izteiktas. Bieži tiek konstatēta hepatomegālija. Perifēro asiņu leikocitoze un plazmas transamināžu līmenis parasti ir normāls vai nedaudz paaugstināts. Svarīgas aknu deģeneratīvo un iekaisuma izmaiņu pazīmes tiek atklātas ar ultraskaņas izmeklēšanu. Īpaši precīzu diagnozi var veikt ar aknu biopsiju ultraskaņas kontrolē. Sarežģītos diagnostikas gadījumos jāizmanto diagnostiskā laparoskopija.

Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar akūtu labās puses pneimoniju un pleirītu.

Akūtu labās puses pneimoniju un pleirītu raksturo klepus, sāpes krūtīs, kas saistītas ar elpošanas kustībām. Auskultācijas un krūškurvja perkusijas dati palīdz diferenciāldiagnozē. Tajā pašā laikā tiek atklāta elpošanas pavājināšanās, sēkšana, perkusijas toņa blāvums, kas raksturīgs pneimonijai un pleirītam. Krūškurvja rentgenogramma atklās plaušu audu infiltrāciju, šķidruma klātbūtni pleiras dobumā.

- Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze ar akūtu miokarda infarktu.

Diferenciāldiagnoze ar akūtu miokarda infarktu balstās uz klīniskiem un elektrokardiogrāfiskiem datiem. Atšķirībā no akūta holecistīta, sāpes akūta miokarda infarkta gadījumā lokalizējas aiz krūšu kaula un krūškurvja kreisajā pusē, ko pavada hemodinamikas traucējumi. Šajā gadījumā vispārējas un lokālas iekaisuma pazīmes nav raksturīgas. Izšķiroša nozīme ir izmaiņām EKG laika gaitā.

Akūts holecistīts atšķiras no šādām slimībām:

1) akūts apendicīts. Akūtā apendicīta gadījumā sāpes nav tik intensīvas, un, galvenais, tās neizstaro uz labo plecu, labo lāpstiņu utt.

Arī akūtu apendicītu raksturo sāpju migrācija no epigastrija uz labo gūžas reģionu vai visā vēderā; ar holecistītu sāpes ir precīzi lokalizētas labajā hipohondrijā; vemšana ar apendicītu, vienreizēja. Parasti palpācija atklāj žultspūšļa konsistences sablīvēšanos un vēdera sienas muskuļu lokālu sasprindzinājumu. Ortnera un Mērfija simptomi bieži ir pozitīvi.

2) akūts pankreatīts. Šai slimībai raksturīgs sāpju apņemošs raksturs, asas sāpes epigastrijā. Mayo-Robson simptoms ir pozitīvs. Pacients atrodas sarežģītā stāvoklī, viņš ieņem piespiedu stāvokli. Diastāzes līmenim urīnā un asins serumā ir izšķiroša nozīme diagnozē, skaitļi, kas pārsniedz 512 vienības, ir balstīti uz pierādījumiem. (urīnā).

Ar akmeņiem aizkuņģa dziedzera kanālā sāpes parasti tiek lokalizētas kreisajā hipohondrijā.

3) Akūta zarnu aizsprostojums. Akūtas zarnu aizsprostošanās gadījumā sāpes ir krampjveida, nelokalizētas. Temperatūras paaugstināšanās nav. Akūta holecistīta gadījumā nepastāv pastiprināta peristaltika, skaņas parādības (“šļakatu troksnis”), obstrukcijas radioloģiskās pazīmes (Kloibera bļodas, arkādes, spalvu simptoms).

4) Akūta mezenterisko artēriju obstrukcija. Ar šo patoloģiju rodas stipras pastāvīga rakstura sāpes, bet parasti ar izteiktu pastiprināšanos pēc būtības ir mazāk izkliedētas nekā ar holecistītu (izkliedētāki). Noteikti anamnēzē ir patoloģijas no sirds un asinsvadu sistēmas. Vēders ir labi pieejams palpācijai, bez izteiktiem peritoneālās kairinājuma simptomiem. Izšķiroša ir fluoroskopija un angiogrāfija.

5) Perforēta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Biežāk ar to slimo vīrieši, savukārt sievietes biežāk cieš no holecistīta. Ar holecistītu ir raksturīga taukainas pārtikas nepanesamība, bieži ir slikta dūša un savārgums, kas nenotiek ar perforētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu; sāpes lokalizējas labajā hipohondrijā un izstaro uz labo lāpstiņu utt., ar čūlu sāpes izstaro galvenokārt mugurā. Paātrinās eritrocītu sedimentācija (čūlas gadījumā – otrādi). Attēlu padara skaidrāku čūlaina vēsture un darvas krāsas izkārnījumi. Vēdera dobuma rentgenā tiek konstatētas brīvas gāzes.

6) Nieru kolikas. Pievērsiet uzmanību uroloģiskajai vēsturei. Rūpīgi pārbauda nieru zonu, Pasternatsky simptoms ir pozitīvs, diagnozes precizēšanai tiek veikta urīna analīze, ekskrēcijas urrogrāfija, hromocistogrāfija, jo nieru kolikas bieži provocē žults kolikas.

Šī darba mērķis bija aplūkot tos indīgos ārstniecības augus, kas papildus ieguvumiem var būt bīstami bērniem. Šie augi satur spēcīgas toksiskas vielas, alkaloīdus,.

HIV infekcija, tāpat kā ugunsgrēks, tagad ir izplatījusies gandrīz visos kontinentos. Neparasti īsā laikā tā kļuva par Pasaules Veselības organizācijas un Apvienoto Nāciju Organizācijas problēmu numur viens, atstājot to malā.

Medicīnā nav oficiālas paravenereālo slimību definīcijas. Tomēr daudzi venerologi to izmanto. Tā kā oficiāla nosaukuma nav, nosaukums “Infekcija.

Akūta holecistīta diagnostikas metodes un metodes

Akūts holecistīts ir žultspūšļa iekaisums, kas rodas, kad pēkšņi tiek traucēta normāla žults kustība, kad tiek bloķēta tās aizplūšana. Šajā stāvoklī var rasties arī orgānu sieniņu patoloģiski pārkāpumi.

Ļoti bieži, gandrīz 90% gadījumu, slimība tiek kombinēta ar akmeņiem žultspūslī (akmeņiem), 60% pacientu arī žults tiek inficēts ar dažādām patogēnām baktērijām.

Akūta holecistīta diagnostikas metodes

Lai precīzi diagnosticētu slimību, tiek izmantotas daudzas metodes. Diagnostika vienmēr tiek veikta visaptveroši, jo tikai šajā gadījumā ir iespējams precīzi noteikt slimību, jo tās simptomi gandrīz pilnībā sakrīt ar citām gremošanas sistēmas slimībām.

Vispirms ārsts veic detalizētu sarunu ar pacientu, kuras laikā noskaidro esošo simptomu specifiku, cilvēka dzīvesveida īpatnības, konkrētas sūdzības un visu, kas satrauc pacientu. Pēc tam ārsts novirza pacientu uz papildu izmeklējumiem, kā arī uz konsultācijām pie atsevišķiem speciālistiem, jo ​​īpaši, ķirurga.

Tāpat ārsts var nosūtīt pacientu uz konsultācijām pie saistītiem speciālistiem, piemēram, infektologa, pulmonologa, gastroenterologa un kardiologa. Saistīto speciālistu konsultācijas vairumā gadījumu ir nepieciešamas gadījumos, kad rodas grūtības konkrētas diagnozes noteikšanā.

Tāpat pacients ar dažādām metodēm tiek nosūtīts uz laboratorisko diagnostiku, analīzēm un aparatūras diagnostiku.

Laboratorijas pētījumi

Ja pacientam ir aizdomas par holecistītu, ārsts noteikti liek viņam veikt testus un veikt noteiktus pētījumus, jo precīzas diagnozes noteikšanai nepietiks ar vienu sarunu ar pacientu un esošo simptomu noteikšanu.

Parasti iespējamā holecistīta laboratoriskā diagnostika sastāv no:

Instrumentālā diagnostika ietver vairākas dažādas procedūras vienlaikus, ļaujot precīzi noteikt slimības klātbūtni un tās gaitas īpatnības.

Ja pacientam ir aizdomas par holecistītu, obligāti jāveic:

• Vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana, kas ļauj noteikt žultspūšļa sieniņas sabiezējumu un tā kontūras dubultošanos, kā arī atklāt šķidruma uzkrāšanos orgāna tuvumā un akmeņus tajā. Izmantojot ultraskaņu, jūs varat arī identificēt citus patoloģiskus stāvokļus, piemēram, tos, kas saistīti ar iekaisumu.
• FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija). Šī izpētes procedūra tiek veikta, lai izslēgtu iespējamu peptisku čūlu, jo tieši šī slimība pacientam bieži izraisa sāpes.
• Krūškurvja rentgens. Šāds pētījums ir nepieciešams, lai izslēgtu iespējamo pleiras vai plaušu slimību un patoloģiju klātbūtni.

Var noteikt arī papildu diagnostikas metodes, jo īpaši datortomogrāfiju, ko bieži veic kā alternatīvu ultraskaņas izmeklēšanai. Pacientu var nosūtīt uz žultsceļu MR, kā arī endoskopisku retrogrāda holangiopankreatogrāfiju, ja ir aizdomas, ka žultsceļu bojājumam ir audzēja raksturs.

Ultrasonogrāfija

Ultraskaņu var saukt par praktiski vadošo diagnostikas metodi, jo ar to var identificēt daudzu veidu slimības un noteikt to pazīmes.

Veicot ultraskaņas skenēšanu, ārstam ir iespēja precīzi novērtēt esošo problēmas mērogu un iezīmēt adekvātas ārstēšanas iespējas, lai pēc iespējas vairāk palīdzētu pacientam. Šāda diagnostikas metode tiek veikta stingri tukšā dūšā, lai pārtikas masas neradītu šķēršļus iekšējo orgānu stāvokļa izpētei.

Ar ultraskaņas izmeklēšanas palīdzību ārsts var noteikt arī slimības hronisko formu, kurai ir noteiktas pazīmes:

• Orgāna deformācija, kas bieži rodas slimības attīstības laikā;
• Izmaiņas orgāna izmērā, jo ar holecistītu žultspūslis var ievērojami palielināties vai samazināties;
• Neviendabīguma klātbūtne žultspūšļa dobuma struktūrā, ja to ietekmē slimība;
• Orgānu sieniņu sabiezējums, kas var būt vairāk par 3 mm.

Ar ultraskaņas palīdzību ir iespējams noteikt ne tikai pašas slimības esamību, bet arī visas tās gaitas pazīmes, kā arī esošās komplikācijas, bet atsevišķos gadījumos var būt nepieciešams veikt citas diagnostikas metodes. .

Laparoskopija

Veicot ultraskaņu, ne vienmēr ir iespējams sniegt skaidrus skartā žultspūšļa stāvokļa raksturojumus, jo īpaši izmaiņas pašā orgānā, tā hepatoduodenālajā saitē un dzemdes kakla rajonā, kas radušās slimības attīstības laikā, jo šādas izmaiņas radīt grūtības ultraskaņai.

Veicot aptaujas diagnostisko laparoskopiju, ārstam ir iespēja rūpīgi pārbaudīt visus iekšējos orgānus un precīzi novērtēt to stāvokli. Tāpat laparoskopijas laikā tiek pārbaudīts dobums, lai noteiktu patoloģiska izsvīduma esamību un raksturu. Šāds pārkāpums vairumā gadījumu ir lokalizēts zem aknām, kā arī gar sānu kanālu labajā pusē. Tiek novērtēts arī vispārējais aknu stāvoklis un saistība ar to žultspūšļa malu.

Ja žultspūslis ir iekaisis, tas parasti izvirzās no aknu malas, savukārt tas var būt atvērts vai ietverts lielākā omentuma pavedienā. Pētījumam labā hipohondrija zonā tiek ievietots īpašs trokārs, kura diametrs ir tikai 6 mm. Caur šo trokāru tiek ievietota endoskava, ar kuras palīdzību iespējams novērtēt izmaiņu esamību žultspūšļa sieniņā, kā arī orgānu apņemošajos audos.

Ja nav blīvu izmaiņu un infiltrāciju, un vispārējais slimības attīstības periods ir īss, tad ārsts var nekavējoties veikt laparoskopisku holecistektomiju. Atsevišķos gadījumos, piemēram, tajos, kad ārstam nav pietiekamas kvalifikācijas, lai veiktu operāciju ar laparoskopisko metodi, operācija tiek veikta ar brīvpieeju.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija

Ja holecistītu akūtā formā sarežģī obstruktīva dzelte, tad diagnostikas nolūkos tiek noteikta ERCP procedūra. Šī diagnostikas metode ļauj noteikt precīzus ekstrahepatiska rakstura žults stāzes cēloņus, kā arī žultsvada oklūzijas vietu. Ja tiek konstatēta distālā kanāla striktūra, tad procedūras laikā aprēķina tā garumu.

Arī šāda veida diagnostika tiek izmantota audzēju, žultsakmeņu noņemšanai. Ar šīs procedūras palīdzību tiek veikta arī žultsvadu paplašināšana, ja tajos ir sašaurināšanās vietas.

Pirms procedūras uzsākšanas pacientam intravenozi ievada noteiktus sedatīvus līdzekļus, lai viņš būtu pilnībā atslābināts. Papildus tiek veikta rīkles ārstēšana, kurai tiek izmantoti lokāli anestēzijas līdzekļi, un pacienta mutē tiek ievietots īpašs mutes aizsargs, kas paredzēts viņa zobu aizsardzībai.

Pēc tam caur pacienta muti gremošanas sistēmā tiek ievietots endoskops, kas lēnām virzās pa barības vadu kuņģī un pēc tam divpadsmitpirkstu zarnā. Pēc tam caur endoskopu tiek izvadīts īpašs plāns katetrs, kas tiek ievietots žultspūšļa un aizkuņģa dziedzera kanālos.

Žultspūšļa un aizkuņģa dziedzera kanāli ir piepildīti ar radiopagnētisku vielu, kas tiek veikta caur katetru, pēc kuras nekavējoties tiek uzņemts attēls. Šādas procedūras laikā parasti ir iespējams paplašināt kanālus, kad tie sašaurinās, kā arī izskalot no tiem mazus akmeņus un diagnosticēt žultspūšļa stāvokli. Ja nepieciešams, procedūras laikā tālākai izpētei tiek ņemti arī urīnpūšļa, aizkuņģa dziedzera un to kanālu audi.

Šāda procedūra obligāti jāveic tukšā dūšā, savukārt ir svarīgi uz laiku pārtraukt zāļu lietošanu, jo daudzas no tām var izraisīt komplikācijas.

Rentgens

Diagnosticējot žultspūšļa un tā kanālu stāvokli, līdztekus dažādām procedūrām izmanto arī rentgena pētījumus, piemēram, apskates rentgenu, holegrāfiju, holecistogrāfiju un holangiogrāfiju.

Diezgan bieži, pārbaudot žultspūsli aptaujas rentgena laikā, ārsts atklāj arī citu orgānu patoloģijas, kā arī dažas ar to saistītas slimības, kas bieži rodas zem holecistīta simptomiem.

Lai veiktu rentgenstaru un iegūtu visinformatīvākos rezultātus, pētāmo orgānu un to kanālu dobumā ir jāievada īpašas kontrastvielas.

Kontrastvielu ievadīšanu var veikt dažādos veidos, taču visbiežāk pacientam tiek ievadītas īpašas zāles vajadzīgajā devā, jo īpaši Holevid 4 - 6 gramu daudzumā vai Bilitrast 3 - 3,5 gramu daudzumā. , kas uzsūcas asinīs zarnās un nonāk izmeklējamos orgānos. Šajā gadījumā procedūra tiek veikta 14-16 stundas pēc līdzekļu ieviešanas.

Tagad jūs zināt visas akūtas holecistīta diagnostikas metodes, šeit varat uzzināt vairāk par slimības simptomiem un ārstēšanas metodēm.

Holecistīta šķirnes

Akūta holecistīta diagnozes formulējums var būt šāds:

• Akūts holecistīts acalculous tipa hroniskā formā, ar vieglu gaitu.
• Akūts bezakmeņu tipa holecistīts hroniskā formā ar vidējo kursa smagumu. Hiperkinētiskā tipa sekundārās kategorijas žultspūšļa disfunkcijas klātbūtne.
• Akūts holecistīts acalculous tipa hroniskā formā, ar smagu gaitu. Hipotoniskā un hipokinētiskā tipa sekundārās kategorijas žultspūšļa disfunkcijas klātbūtne.

• Žultsakmeņi (holelitiāze). Kalkulāra tipa holecistīts ar žults kolikas lēkmēm, vieglas, vidēji smagas vai smagas.
• Akūts destruktīvas kategorijas calculous holecistīts.
• Akūts katarālas kategorijas holecistīts. Holedokolitiāze.

Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze

Ja pacientam ir aizdomas par akūtu holecistītu, diferenciāldiagnoze tiek veikta citām vēdera dobuma orgānu akūtām iekaisuma slimībām.

Jo īpaši pamatslimība ir jānošķir no aknu abscesa, akūta holangīta, pankreatīta, akūta apendicīta, perforētas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vai kuņģa. Turklāt slimība ir jāizolē un jāizslēdz labās puses pleirīta, pielonefrīta vai urolitiāzes uzbrukums.

Dažos gadījumos Charcot triādi var papildināt ar apziņas traucējumiem, kā arī arteriālu hipotensiju. Šo simptomu kombināciju sauc par Reino pentad.

Ja cecum ir augsts, tad holecistīta simptomu klātbūtnē vispirms ir jāizslēdz iespējamais apendicīta iekaisums.

Pankreatītu akūtā formā raksturo slikta dūša un vemšanas lēkmes, sāpes epigastrālajā reģionā, ko var ievadīt mugurā, kā arī lipāzes un amilāzes aktivitātes palielināšanās asinīs.

Ar labās puses pielonefrītu parasti tiek novērotas sāpes palpācijas izmeklēšanas laikā, kā arī urīnceļu iekaisuma procesa pazīmes.

Holecistīts ir jānošķir no citām slimībām, piemēram, no zemākas diafragmas miokarda infarkta, akūta vīrusu hepatīta, pleiras un plaušu patoloģijām, asinsvadu išēmijas, aknu audzējiem, gonokoku perihepatīta.

Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze

Nieru kolikām, atšķirībā no akūta holecistīta, raksturīga akūta sāpju lēkme jostas rajonā ar apstarošanu cirkšņos, gūžas un dizūriski traucējumi. Temperatūra saglabājas normas robežās, leikocitozes nav. Vēdera izmaiņas ar nieru koliku ir reti. Smagos nieru kolikas gadījumos, īpaši ar urīnceļu akmeņiem, var rasties vēdera uzpūšanās, muskuļu sasprindzinājums vēdera priekšējā sienā un atkārtota vemšana. Atšķirībā no akūta holecistīta, tiek novērots pozitīvs Pasternatsky simptoms un nav peritoneālās kairinājuma simptomu.

Pārbaudot urīnu, tiek konstatēti eritrocīti, leikocīti un sāļi.

AKŪTS APENDICĪTS ar augstu aklās zarnas lokalizāciju var simulēt holecistītu.

Atšķirībā no akūta apendicīta, akūts holecistīts rodas ar atkārtotu žults vemšanu, raksturīgu sāpju apstarošanu labās lāpstiņas un pleca apvidū, labajā supraclavicular zonā.

Diagnozi atvieglo holecistīta vai holelitiāzes indikāciju klātbūtne pacienta anamnēzē. Akūtu apendicītu parasti raksturo smagāka gaita ar strauju difūza strutojoša peritonīta attīstību. Akūta apendicīta simptomi. Bieži vien pareizā diagnoze tiek veikta operācijas laikā.

VĒDERA UN 12 VEIDU ZARNU PERFORATĪVĀ ULTRA (galvenokārt segtas perforācijas formas). Var nepareizi diagnosticēt kā akūtu holecistītu. Tāpēc ir rūpīgi jāizpēta pacientu vēsture. Akūtu holecistītu, atšķirībā no perforētas čūlas, raksturo čūlas anamnēzes trūkums, iepriekš pārnestu holelitiāzes lēkmju pazīmju klātbūtne.

Akūts holecistīts rodas ar atkārtotu vemšanu, raksturīgu sāpju apstarošanu, drudzi un leikocitozi, kas nav raksturīga čūlas perforācijai (simptomu triāde).

Pārklātas perforācijas rodas ar akūtu sākumu un izteiktu vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājumu pirmajās stundās pēc slimības sākuma; bieži tiek novērotas lokālas sāpes labajā ileālā rajonā kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura noplūdes dēļ, kas nav raksturīgi akūtam holecistītam. Rentgena izmeklēšana, EGDS, laparoskopija.

AKŪTS PANKREATĪTS, atšķirībā no žultspūšļa iekaisuma, turpinās ar strauji pieaugošiem intoksikācijas simptomiem, tahikardiju un zarnu parēzi. Raksturīgas sāpes epigastrālajā joslā, ko pavada bieža, dažkārt nevaldāma vemšana.

Diagnozi atvieglo paaugstināts diastāzes saturs urīnā un asinīs un hiperglikēmija, kas raksturīga akūtam pankreatītam. Pankreatīta simptomi.

Diferenciāldiagnoze rada lielas grūtības ("viena kanāla" teorija).

BĒRNU TRAKTA DISKINĒZIJA norit ar normālu temperatūru, pacientu stāvoklis ir apmierinošs, nav vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājuma un vēderplēves kairinājuma simptomu. Asins un urīna analīze bez izmaiņām.

GALERIJA, atšķirībā no akūta holecistīta, raksturojas ar akūtu sāpju lēkmi bez drudža un leikocitozes. Pēc uzbrukuma pacientiem parasti nav spriedzes vēdera priekšējās sienas muskuļos un vēderplēves kairinājuma simptomi, kas raksturīgi akūtam holecistītam. Jāatceras, ka pēc žults kolikas uzbrukuma var attīstīties smags akūts holecistīts, un tāpēc būs nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Šajos gadījumos pēc žults kolikas uzbrukuma saglabājas sāpes labajā hipohondrijā un pacienta stāvoklis pasliktinās. Labajā hipohondrijā ir temperatūras paaugstināšanās, leikocitoze, vēdera priekšējās sienas muskuļu sasprindzinājums un sāpes palpācijā.

MIOKARDIA INFRAKTS. Sirds patoloģijai ir reflekss raksturs, un pēc holecistīta izārstēšanas pazūd. Sāpes sirdī ar holecistītu sauc par Botkina holecistokardiālo sindromu.

Miokarda infarkta un holecistīta diferenciāldiagnoze nav viegls uzdevums, ja līdzās akūta holecistīta simptomiem ir arī sirds muskuļa bojājuma simptomi un EKG dati neizslēdz sirdslēkmi. Liela nozīme ir ultraskaņai un diagnostiskajai laparoskopijai, kam nepieciešams īpašs anestēzijas atbalsts un stingri kontrolēts pneimoperitoneums, lai vēl vairāk neapgrūtinātu sirds darbu.

Ja pacientam ir holecistīts, ko sarežģī dzelte, ir jāveic dzeltes diferenciāldiagnoze, kurai raksturīgs bilirubīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. Ir trīs galvenie dzeltes veidi.

Hemolītiskā (suprahepatiskā) dzelte rodas intensīvas sarkano asins šūnu sadalīšanās un pārmērīgas netiešā bilirubīna ražošanas rezultātā. Iemesls ir hemolītiskā anēmija, kas saistīta ar liesas hiperfunkciju primārā un sekundārā hipersplenisma gadījumā. Šajā gadījumā aknas nespēj izvadīt lielu daudzumu bilirubīna caur aknu šūnām (netiešais bilirubīns). Āda ir citrondzeltena, nav niezes. Bālums tiek atzīmēts kombinācijā ar dzelti. Aknas nav palielinātas. Urīns ir tumšā krāsā, izkārnījumi ir intensīvi krāsoti. Ir anēmija, retikulocitoze.

Parenhīmas (aknu) dzelte - vīrusu hepatīts, aknu ciroze, saindēšanās ar dažām hepatotropām indēm (tetrahloretāns, arsēns, fosfora savienojumi). Rodas hepatocītu bojājumi, samazinās aknu šūnu spēja saistīt brīvo bilirubīnu un pārvērst to taisnā līnijā. Tiešais bilirubīns tikai daļēji nonāk žults kapilāros, ievērojama daļa no tā atgriežas asinīs.

Slimībai ir izteikts prodromālais periods vājuma, apetītes trūkuma, neliela drudža formā. Labajā hipohondrijā ir trulas sāpes. Aknas ir palielinātas un sacietējušas. Āda ir safrāna dzeltena ar rubīna nokrāsu. Asinīs palielinās tiešā un netiešā bilirubīna, aminotransferāžu līmenis, samazinās protrombīna koncentrācija. Izkārnījumi ir krāsaini. Bet ar smagu vīrusu hepatītu slimības augstumā, ar būtisku aknu šūnu bojājumu, žults var neiekļūt zarnās, tad izkārnījumi būs aholiski. Ar parenhīmas dzelti nieze ir viegla.

Diagnozes precizēšanai ultraskaņa, laparoskopija.

Obstruktīva dzelte (subhepatiska, obstruktīva) attīstās žults ceļu aizsprostošanās un žults iekļūšanas zarnās pārkāpuma rezultātā. Iemesls ir akmeņi kanālā, žultspūšļa vēzis ar pāreju uz kopējo žultsvadu, paša kanāla gļotādas vēzis, OBD, aizkuņģa dziedzera galva, citas lokalizācijas audzēja metastāzes žultspūšļa vārtos. aknas vai kanālu saspiešana ar kuņģa audzēju.

Reti cēloņi ir kanālu striktūras, apaļtārpi kanālu lūmenā, periholedoheāls limfadenīts, kanālu nosiešana operācijas laikā.

Āda ir zaļi dzeltena, dažreiz dzeltenpelēka. Pastāvīgs ādas nieze. Kanāla aizsprostojums izraisa žults hipertensiju, kas negatīvi ietekmē aknu parenhīmu. Kad tiek pievienots holangīts, tiek novērots drudzis. Pacienta urīns ir tumšs, izkārnījumi ir aholiski. Asinīs - tiešā bilirubīna satura palielināšanās. Ultraskaņa. CPH.

HOLANGĪTS ir akūts vai hronisks žults ceļu iekaisums. Tā ir nopietna komplikācija, kas izraisa smagu intoksikāciju, dzelti, sepsi. Detoksikācija. Antibiotiku terapija.

Holecistoduodenālā fistula - lēkme ir atrisināta, tomēr zarnu satura attece žultspūslī veicina urīnpūšļa sienas iekaisuma turpināšanos. Akmeņi zarnās - obstruktīva zarnu aizsprostojums.

11. Holecistīta ārstēšana (shēma)

KONSERVATĪVS. Hospitalizācija ķirurģijas nodaļā. Gultas režīms. Enterālās barošanas (minerālūdens) likvidēšana. Aukstums uz vēdera. Kuņģa skalošana ar aukstu ūdeni. Infūzijas terapija. Spazmolītiskie līdzekļi. Pretsāpju līdzekļi. Antihistamīni. Ja sāpes nemazinās, promedols. Omnoponu un morfiju nedrīkst parakstīt - tie izraisa Oddi un Lutkens sfinktera spazmu. Aknu apaļo saišu novokaīna blokāde.

Vietējo izmaiņu attīstības secība sastāv no šādiem komponentiem:

1) cistiskā kanāla nosprostojums;

2) straujš spiediena pieaugums žultspūslī;

3) stāze žultspūšļa traukos;

5) urīnpūšļa sienas iznīcināšana;

7) lokāls un difūzs peritonīts.

Sarežģīti Nesarežģīti Konservi. ārstēšana,

(žults hipertensija) (vienkāršs) izmeklējums

Obturācija holecistīts Ar hipertensiju Plānota operācija

kanāli (KhE, LCE, MCE)

Destruktīvas stenozes atbloķēšana BDS Choledo-

žultspūšļa urīnpūšļa holecistīts litiāze

Plānotā darbība Palielināt grupu Steidzami opera- Dzelte Holan-

(HE) riska radio (HE, LHE, MHE) git

Pirmsoperācijas Operāciju izlaišana steidzamā kārtībā

urīnpūšļa sagatavošana pēc kārtas (ChE, choledocholi-

RPHG, EPST, LHE, MHE

Process var attīstīties trīs virzienos:

1. Burbuļa atbrīvošana. Šajā gadījumā ārstēšanu turpina līdz akūto simptomu pilnīgai izzušanai, pēc tam pacientam tiek veikta izmeklēšana, lai noteiktu akmeņus, žultspūšļa stāvokli utt.

2. Žultspūšļa izkrišana - ar zemu virulentu infekciju vai tās neesamību, ar saglabātu urīnpūšļa sieniņas spēju tālāk izstiepties. Sāpes un perifokālā reakcija samazinās. Ilgu laiku šāds burbulis var netraucēt, bet agrāk vai vēlāk notiek saasinājums. Šī apdraudējuma dēļ urīnpūšļa piliens ir tieša norāde uz plānotu operāciju.

3. Destruktīvs holecistīts. Ja konservatīvā ārstēšana ir nesekmīga, atbloķēšana nenotika un izslēgtajā žultspūslī attīstās infekciozs process, kas izpaužas kā ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, leikocitoze, vēderplēves kairinājuma simptomu parādīšanās, tad tas nozīmē destruktīva holecistīta rašanos. (flegmoniska vai gangrēna). Šajā gadījumā process kļūst nekontrolējams un liek pieņemt vissteidzamākos pasākumus.

Ja 24-48 stundu laikā, turpinot konservatīvu terapiju, urīnpūslis neatbloķējas, ir nepieciešams pārliecināties par destruktīva holecistīta klātbūtni pacientam.

Obstruktīva holecistīta ārstēšana (konservatīva un ķirurģiska).

Neatliekamā operācija tiek veikta uzreiz pēc pacienta ievietošanas slimnīcā vai pēc vitāli svarīgas īslaicīgas sagatavošanās, kas ilgst ne vairāk kā dažas stundas. Indikācija - peritonīts.

Agrīna operācija (24-72 stundas) - ar konservatīvās ārstēšanas neefektivitāti, kā arī holangīta, obstruktīvas dzeltes gadījumos bez tendences tos novērst, īpaši gados vecākiem un seniliem pacientiem;

Vēlu (plānots) - 10-15 dienas un vēlāk pēc akūta holecistīta atkāpšanās.

1. Pirmsoperācijas sagatavošana.

3. Piekļuve. Kocher, Fedorov, Kera, Rio Branco griezumi, mediāna laparotomija.

4. Holecistektomija. Zīmola trīsstūris. Antegrade un retrograde ChE. Ir vairāki noteikumi, lai novērstu kopējā žultsvada krustošanos. Pārliecinies:

Ka cistiskais kanāls ir tiešs urīnpūšļa kakla turpinājums;

ka cistiskā kanāla nosiešanu var veikt vizuāli kontrolējot;

Ka cistiskā vads un tikai tas nonāk ligatūrā, un kopējā žults ir redzama abās cistiskās pusēs;

Cistiskā kanāla nosiešana tiek veikta tieši pie kakla.

Intraoperatīvā holangiogrāfija. DPP.

Obstruktīva dzelte operācijas laikā.

Akmeņi taustāmi hepaticoholedochus.

Uzpildes defektu klātbūtne un kontrastvielas evakuācijas trūkums divpadsmitpirkstu zarnā rentgenogrammās.

Iestrādāts akmens BDS.

Dzeltes vēsture un uzņemšanas laikā.

Plašs cistisks kanāls un mazi akmeņi žultspūslī.

Plaši ekstrahepatiski žultsvadi.

Kopējā žultsvada gala daļas sašaurināšanās ar traucētu kontrastvielas evakuāciju rentgenogrammās.

Kanālu ārējā drenāža.

Nodrošina ārēju žults novirzīšanu, neitralizē pēcoperācijas biliārās hipertensijas nelabvēlīgo ietekmi, ļauj veikt holefistologrāfiju atbilstoši indikācijām.

Drenāža pēc Višņevska. Trūkums ir neuzticama fiksācija kanālā, dažos gadījumos agrīna izdalīšanās.

Diferenciāldiagnoze

Akūta holecistīta klasisko formu atpazīšana, īpaši ar savlaicīgu pacientu hospitalizāciju, nav grūta. Diagnozes grūtības rodas netipiskā slimības gaitā, kad nav paralēlisma starp patomorfoloģiskām izmaiņām žultspūslī un klīniskajām izpausmēm, kā arī akūta holecistīta komplikācijā ar neierobežotu peritonītu, kad smagas intoksikācijas un difūzā rakstura dēļ. sāpes vēderā, nav iespējams noskaidrot peritonīta avotu.

Diagnostikas kļūdas akūtā holecistīta gadījumā rodas 12-17% gadījumu. Kļūdainas diagnozes var būt tādas akūtu vēdera dobuma orgānu slimību diagnozes kā akūts apendicīts, perforēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, akūts pankreatīts, zarnu aizsprostojums un citas. Dažreiz akūta holecistīta diagnoze tiek veikta ar labās puses pleiropneimoniju, paranefrītu, pielonefrītu. Kļūdas diagnozē noved pie nepareizas ārstēšanas metodes izvēles un aizkavētas ķirurģiskas iejaukšanās.

Visbiežāk pirmsslimnīcas stadijā akūta holecistīta vietā tiek diagnosticēts akūts apendicīts, zarnu aizsprostojums un akūts pankreatīts. Uzmanība tiek vērsta uz to, ka, nosūtot pacientus uz slimnīcu, diagnostikas kļūdas biežāk sastopamas vecākajā vecuma grupā (10,8%), salīdzinot ar pacientu grupu vecumā līdz 60 gadiem.

Šāda veida kļūdas, kas pieļautas pirmsslimnīcas stadijā, parasti nerada īpašas sekas, jo katra no iepriekš uzskaitītajām diagnozēm ir absolūta indikācija pacientu ārkārtas hospitalizācijai ķirurģiskajā slimnīcā. Taču, ja šāda kļūdaina diagnoze tiek apstiprināta arī slimnīcā, tas var būt cēlonis nopietniem taktiskiem un tehniskiem aprēķiniem (nepareizi izvēlēta ķirurģiskā pieeja, kļūdaina sekundāri izmainīta aklās zarnas noņemšana u.c.). Tāpēc diferenciāldiagnozei starp akūtu holecistītu un klīniski līdzīgām slimībām ir īpaša praktiska nozīme.

Atšķirt akūtu holecistītu no akūts apendicīts dažos gadījumos tas ir diezgan grūts klīnisks uzdevums. Diferenciāldiagnoze ir īpaši sarežģīta, ja žultspūslis atrodas zemu un tā iekaisums simulē akūtu apendicītu vai, gluži pretēji, ar augstu (subhepatisku) aklās zarnas atrašanās vietu, akūts apendicīts daudzējādā ziņā klīniski atgādina akūtu holecistītu.

Pārbaudot pacientus, jāņem vērā, ka vecāka gadagājuma pacienti visbiežāk cieš no akūta holecistīta. Pacientiem ar akūtu holecistītu anamnēzē ir bijuši atkārtoti sāpju uzbrukumi labajā hipohondrijā ar raksturīgu apstarošanu un dažos gadījumos tiešas holelitiāzes pazīmes. Sāpes akūta apendicīta gadījumā nav tik intensīvas kā akūta holecistīta gadījumā un neizstaro uz labo plecu jostu, plecu un lāpstiņu. Pacientu ar akūtu holecistītu vispārējais stāvoklis, ja citi apstākļi nav vienādi, parasti ir smagāks. Vemšana akūta apendicīta gadījumā - vienreizēja, akūta holecistīta gadījumā - atkārtota. Vēdera palpācija ļauj noteikt katrai no šīm slimībām raksturīgo sāpju un spriedzes lokalizāciju vēdera sienas muskuļos. Palielināta un sāpīga žultspūšļa klātbūtne beidzot izslēdz diagnostikas šaubas.

Akūtā holecistīta klīniskajās izpausmēs ir daudz līdzību un akūts pankreatīts: holelitiāzes anamnēzes pazīmes, akūts slimības sākums pēc kļūdas uzturā, sāpju lokalizācija vēdera augšdaļā, atkārtota vemšana. Akūta pankreatīta atšķirīgās pazīmes ir: jostas sāpes, stipras sāpes epigastrālajā reģionā un daudz mazāk izteiktas labajā hipohondrijā, žultspūšļa palielināšanās trūkums, diastasūrija, pacienta vispārējā stāvokļa smagums, kas īpaši raksturīgs pankreatonekrozei. .

Tā kā akūta holecistīta gadījumā tiek novērota atkārtota vemšana, kā arī bieži ir zarnu parēzes parādības ar vēdera uzpūšanos un izkārnījumu aizturi, ir aizdomas par akūta obstruktīva zarnu aizsprostojums... Pēdējais izceļas ar krampjveida sāpju raksturu ar lokalizāciju, kas nav raksturīga akūtam holecistītam, rezonējošo peristaltiku, "šļakatu troksni", pozitīvu Valjas simptomu un citām specifiskām akūtas zarnu aizsprostošanās pazīmēm. Diferenciāldiagnozē izšķiroša nozīme ir vienkāršai vēdera dobuma fluoroskopijai, kas ļauj noteikt zarnu cilpu pietūkumu ("orgānu caurulīšu" simptoms) un šķidruma līmeni (Kloibera kauss).

Klīniskā aina perforēta čūla kuņģis un divpadsmitpirkstu zarnas ir tik raksturīgi, ka to reti nākas atšķirt no akūta holecistīta. Izņēmums ir segta perforācija, īpaši, ja to sarežģī subhepatiska abscesa veidošanās. Šādos gadījumos jāņem vērā čūlu vēsture, akūts slimības sākums ar "dunča" sāpēm epigastrijā, vemšanas neesamība. Būtisku diagnostisko palīdzību sniedz rentgena pētījums, kas ļauj noteikt brīvu gāzu klātbūtni vēdera dobumā.

Nieru kolikas, kā arī labās nieres un perirenālo audu iekaisuma slimības (pielonefrīts, paranefrīts u.c.) var pavadīt sāpes labajā hipohondrijā un tādējādi simulēt akūta holecistīta klīnisko ainu. Šajā sakarā, izmeklējot pacientus, obligāti jāpievērš uzmanība uroloģiskajai vēsturei, rūpīgi jāpārbauda nieru zona, un dažos gadījumos ir nepieciešams izmantot mērķtiecīgu urīnceļu sistēmas izpēti (urīna analīze, ekskrēcijas urrogrāfija, hromocistoskopija utt. .).

Akūta holecistīta instrumentālā diagnostika

Kļūdas diagnozes biežuma samazināšana akūta holecistīta gadījumā ir svarīgs uzdevums praktiskajā ķirurģijā. To var veiksmīgi atrisināt, tikai plaši izmantojot tādas modernas diagnostikas metodes kā ultraskaņa, laparoskopija, retrogrādā holangiopankreatogrāfija (RPCH).

Akūta holecistīta atbalsis ietver žultspūšļa sienas sabiezējumu un atbalss negatīvu apmali ap to (sienas dubultošanos) (9. att.).

Rīsi. 9. Akūta holecistīta ultraskaņas attēls. Žultspūšļa siena ir sabiezējusi (starp melno un balto bultiņu) un ap to ir neliels šķidruma daudzums (viena balta bultiņa)

Laparoskopijas augstā diagnostiskā precizitāte akūtā vēdera dobumā ļauj šo metodi plaši izmantot diferenciāldiagnostikas nolūkos. Laparoskopijas indikācijas akūta holecistīta gadījumā ir šādas:

1. Diagnozes neskaidrība sakarā ar nepārliecinošo akūta holecistīta klīnisko ainu un nespēju ar citām diagnostikas metodēm noteikt "akūta vēdera" cēloni.

2. Grūtības ar klīniskām metodēm noteikt iekaisuma izmaiņu smagumu žultspūslī un vēdera dobumā pacientiem ar augstu operacionālā riska pakāpi.

3. Grūtības izvēloties ārstēšanas metodi (konservatīvu vai operatīvu) ar "izplūdušu" akūta "holecistīta" klīnisko ainu.

Saskaņā ar indikācijām laparoskopija pacientiem ar akūtu holecistītu ļauj ne tikai precizēt diagnozi un patomorfoloģisko izmaiņu dziļumu žultspūslī un peritonīta izplatību, bet arī pareizi atrisināt ārstēšanas un taktikas jautājumus. Sarežģījumi ar laparoskopiju ir ārkārtīgi reti.

Akūta holecistīta komplikāciju gadījumā ar obstruktīvu dzelti vai holangītu pirms operācijas svarīga ir precīza informācija par to attīstības cēloņiem un žultsvadu aizsprostojuma līmeni. Lai iegūtu šo informāciju, tiek veikta RPHG, divpadsmitpirkstu zarnas lielā sprauslas kanulēšana duodenoskopa kontrolē (10., 11. att.). RPHG jāveic katrā akūtā holecistīta gadījumā, kas rodas ar izteiktām klīniskām pazīmēm, kas liecina par traucētu žults aizplūšanu zarnās. Ar veiksmīgu kontrasta pētījumu ir iespējams identificēt akmeņus žultsvadā, noteikt to lokalizāciju un aizsprostojuma līmeni kanālā, noteikt žultsvada sašaurināšanās garumu. Patoloģijas rakstura noteikšana žultsvados ar endoskopisko metodi ļauj pareizi atrisināt jautājumus par operācijas laiku, ekstrahepatisko žultsvadu operācijas apjomu, kā arī iespēju veikt endoskopisko papilotomiju, lai novērstu cēloņi. izraisot obstruktīvu dzelti un holangītu.

Analizējot holangiopankreatogrammas, visgrūtāk ir pareizi interpretēt kopējā žultsvada gala posma stāvokli, jo rentgenogrammās var parādīties nepatiesas tā bojājuma pazīmes. Visizplatītākā nepareizā diagnoze ir lielā divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas cicatricial stenoze, savukārt rentgenstaru stenozes attēlu var izraisīt funkcionāli iemesli "( sprauslas pietūkums, pastāvīgs sfinkterospazms). Saskaņā ar mūsu datiem nepareiza lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas organiskās stenozes diagnoze tiek veikta 13% gadījumu. Nepareiza sprauslas stenozes diagnoze var novest pie neatbilstošas ​​taktikas. Lai izvairītos no nepamatotas ķirurģiskas iejaukšanās lielajā divpadsmitpirkstu zarnas papillas, operācijas laikā ir jāpārbauda endoskopiskā stenozes diagnoze, izmantojot optimālu intraoperatīvo pētījumu komplektu.

Rīsi. 10. RPHG ir normāli. PP - aizkuņģa dziedzera kanāls; F - žultspūšļa; О - kopējais aknu kanāls

Rīsi. 11. RPHG. Tiek vizualizēts parastais žultsvada akmens (apzīmēts ar bultiņu).

Lai saīsinātu pirmsoperācijas periodu pacientiem ar obstruktīvu dzelti un holangītu, pirmajā dienā pēc pacientu uzņemšanas slimnīcā tiek veikta endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija.

Terapeitiskā taktika akūta holecistīta ārstēšanai

Galvenie noteikumi par akūtu holecistīta terapeitisko taktiku tika izstrādāti 6. un papildināti Vissavienības Ķirurgu biedrības valdes 15. plenārsēdē (Ļeņingradā, 1956. gadā un Kišiņeva, 1976. gadā). Saskaņā ar šiem noteikumiem ķirurga taktikai akūtā holecistīta gadījumā jābūt aktīvi gaidītai. Par ļaunu tika atzīta nogaidīšanas taktika, jo vēlme iekaisuma procesu atrisināt ar konservatīviem līdzekļiem noved pie nopietniem sarežģījumiem un novēlotām operācijām.

Aktīvas gaidīšanas ārstēšanas taktikas principi ir šādi.

1. Indikācijas neatliekamai operācijai, kas tiek veikta pirmajās 2-3 stundās pēc pacienta hospitalizācijas, ir gangrēns un perforēts holecistīts, kā arī holecistīts, ko sarežģī difūzs vai difūzs peritonīts.

2. Indikācijas steidzamai operācijai, kas tiek veikta 24-48 stundas pēc pacienta ievietošanas slimnīcā, ir konservatīvās ārstēšanas neefektivitāte, saglabājoties intoksikācijas simptomiem un lokālas peritoneālās parādības, kā arī gadījumi, kad palielinās vispārēja intoksikācija un peritoneālās kairinājuma simptomu parādīšanās, kas liecina par iekaisuma izmaiņu progresēšanu žultspūslī un vēdera dobumā.

3. Ja nav intoksikācijas simptomu un lokālu peritoneālo parādību, pacientiem tiek veikta konservatīva ārstēšana. Ja konservatīvu pasākumu rezultātā ir iespējams apturēt iekaisumu žultspūslī, jautājums par operāciju šiem pacientiem tiek izlemts individuāli pēc visaptverošas klīniskas izmeklēšanas, ieskaitot žultsvadu un kuņģa-zarnu trakta rentgena izmeklēšanu. Ķirurģiskā iejaukšanās šajā pacientu kategorijā tiek veikta "aukstajā" periodā (ne agrāk kā 14 dienas no slimības sākuma), parasti bez pacienta izrakstīšanas no slimnīcas.

No uzskaitītajām indikācijām izriet, ka konservatīvu ārstēšanas metodi var izmantot tikai holecistīta katarālā formā un flegmoniskā holecistīta gadījumos, kas norit bez peritonīta vai ar vieglām lokāla peritonīta pazīmēm. Visos citos gadījumos pacienti ar akūtu holecistītu ir steidzami vai steidzami jāoperē.

Operācijas panākumi akūtā holecistīta gadījumā lielā mērā ir atkarīgi no pirmsoperācijas sagatavošanas kvalitātes un pašas operācijas pareizas organizācijas. Ārkārtas operācijā pacientiem nepieciešama īslaicīga intensīva terapija, kuras mērķis ir organisma detoksikācija un vielmaiņas traucējumu korekcija. Pirmsoperācijas sagatavošana nedrīkst ilgt vairāk par 2-3 stundām.

Ārkārtas operācijai, kas tiek veikta akūta holecistīta gadījumā, ir savas ēnas puses, kas saistītas ar pacienta nepietiekamu izmeklēšanu pirms operācijas un ar neiespējamību, īpaši naktī, veikt pilnu žults ceļu izpēti. Nepilnīgas žults ceļu izmeklēšanas rezultātā tiek apskatīti akmeņi un lielā divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas striktūras, kas pēc tam noved pie slimības recidīva. Šajā sakarā akūtā holecistīta neatliekamās operācijas vēlams veikt no rīta un pēcpusdienā, kad operācijā ir iespējams piedalīties kvalificētam ķirurgam un tās darbības laikā izmantot speciālas metodes žults ceļu bojājumu diagnosticēšanai. Ja pacienti tiek uzņemti naktī, kuriem nav nepieciešama steidzama operācija, atlikušajās nakts stundās viņiem jāveic intensīva infūzijas terapija.

Akūta holecistīta konservatīva ārstēšana

Konservatīvās terapijas veikšana pilnā apmērā un slimības sākuma stadijā parasti ļauj apturēt iekaisuma procesu žultspūslī un tādējādi novērst nepieciešamību pēc steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās, un ar ilgstošu slimības periodu - sagatavot pacientu operācijai.

Konservatīvā terapija, kuras pamatā ir patoģenētiskie principi, ietver terapeitisko pasākumu kompleksu, kura mērķis ir uzlabot žults aizplūšanu zarnās, normalizēt traucētos vielmaiņas procesus un atjaunot citu ķermeņa sistēmu normālu darbību. Terapeitisko pasākumu kompleksā jāiekļauj:

bads 2-3 dienas;

lokāla hipotermija - ledus burbuļa uzlikšana labajā hipohondrijā;

kuņģa skalošana, vienlaikus saglabājot sliktu dūšu un vemšanu;

spazmolītisku līdzekļu iecelšana injekcijās (atropīns, platifilīns, no-shpa vai papaverīns);

antihistamīna terapija (difenhidramīns, pipolfēns vai suprastīns);

antibiotiku terapija. Antibiotiku terapijai jāizmanto zāles, kas spēj iedarboties pret etioloģiski nozīmīgiem mikroorganismiem un labi iekļūt žultī.

Ceftriaksons 1-2 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Cefopirazons 2-4 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Ampicilīns / sulbaktāms 6 g / dienā;

Amoksicilīns / klavulanāts 3,6-4,8 g / dienā;

Gentamicīns vai tobramicīns 3 mg / kg dienā + ampicilīns 4 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Netilmicīns 4-6 mg / kg + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Cefepīms 4 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Fluorhinoloni (intravenozi ciprofloksacins) + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

traucētu vielmaiņas procesu korekcijai un detoksikācijai intravenozi injicē 1,5-2 litrus infūzijas līdzekļa: Ringera-Loka šķīdums vai laktazols - 500 ml, glikozes-novokaīna maisījums - 500 ml (novokaīna šķīdums 0,25% - 250 ml un 5% glikozes). šķīdums - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% glikozes šķīdums - 300 ml kopā ar 2% kālija hlorīda šķīdumu - 200 ml, olbaltumvielu preparāti - kazeīna hidrolizāts, aminopeptīds, alvezīns un citi;

izrakstīt B, C grupas vitamīnus, kalcija preparātus;

ņemot vērā indikācijas, tiek izmantoti glikozīdi, kokarboksilāze, panangīns, eufilīns un antihipertensīvie līdzekļi.

Anestēzijas līdzekļu (promedols, pantopons, morfīns) iecelšana akūta holecistīta gadījumā tiek uzskatīta par nepieņemamu, jo sāpju mazināšana bieži vien izlīdzina slimības ainu un noved pie žultspūšļa perforācijas brīža.

Svarīga akūta holecistīta terapeitisko pasākumu sastāvdaļa ir aknu apaļās saites bloķēšana ar 0,25% novokaīna šķīdumu. Tas ne tikai mazina sāpes, bet arī uzlabo inficētās žults aizplūšanu no žultspūšļa un žultsvadiem, jo ​​​​palielinās urīnpūšļa kontraktilitāte un tiek noņemts Oddi sfinktera spazmas. Žultspūšļa drenāžas funkcijas atjaunošana un tā iztukšošana no strutojošās žults veicina iekaisuma procesa strauju norimšanu.

Akūta holecistīta ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiskās pieejas... Lai piekļūtu žultspūslim un ekstrahepatiskajiem žultsvadiem, ir ierosināti daudzi priekšējās vēdera sienas griezumi, taču visizplatītākie ir Kocher, Fedorov, Cherni un augšējās viduslīnijas laparotomija.

Ķirurģiskais apjoms... Ar atlikušo holecistītu to nosaka pacienta vispārējais stāvoklis, pamatslimības smagums un vienlaicīgu izmaiņu klātbūtne ekstrahepatiskajos žultsvados. Atkarībā no šiem apstākļiem operācijas būtība var būt holecistostomija vai holecistektomija, ko, ja norādīts, papildina holedohotomija un ārēja žultsvadu drenāža vai biliodigestīvas anastomozes izveidošana.

Galīgais lēmums par operācijas apjomu tiek pieņemts pēc rūpīgas ekstrahepatisko žults ceļu pārbaudes, kas tiek veikta, izmantojot vienkāršas un pieejamas izpētes metodes (izmeklēšana, palpācija, zondēšana caur cistiskā kanāla celmu vai atvērtu kopējo žults ceļu), tai skaitā intraoperatīvi. holangiogrāfija. Intraoperatīvā holangiogrāfija var droši spriest par žultsvadu stāvokli, to atrašanās vietu, platumu, akmeņu un striktūru esamību vai neesamību. Pamatojoties uz holangiogrāfijas datiem, tiek apspriesta iejaukšanās kopējā žults ceļā un tā bojājuma korekcijas metodes izvēle.

Holecistektomija . Žultspūšļa izņemšana ir galvenā iejaukšanās akūta holecistīta gadījumā, kas noved pie pilnīgas pacienta atveseļošanās. Pirmo reizi šo operāciju K. Langenbuha veica 1882. gadā. Tiek izmantotas divas holecistektomijas metodes - "no kakla" un "no apakšas". Žultspūšļa izņemšanas metodei “no kakla” ir neapšaubāmas priekšrocības (12. att.).

Lai turpinātu lejupielādi, jums ir jāsavāc attēls.

Galvenās holelitiāzes, aprēķinu holecistīta klīniskās izpausmes: asas sāpes labajā hipohondrijā, kas saistītas ar taukainu un pikantu ēdienu uzņemšanu, slikta dūša, atraugas ar rūgtumu. Tā kā akmeņi žultspūslī parasti subjektīvi neizpaužas, ir jāveic kaļķakmens holecistīta diferenciāldiagnoze. To diferencē ar šādām slimībām:

1) akūts apendicīts. Akūtā apendicīta gadījumā sāpes nav tik intensīvas, un, pats galvenais, tās neizstaro uz labo plecu, labo lāpstiņu u.c.. Tāpat akūtu apendicītu raksturo sāpju migrācija no epigastrijas uz labo gūžas reģionu vai visā vēderā;ar holecistītu sāpes ir precīzi lokalizētas labajā hipohondrijā ; vemšana ar apendicītu, vienreizēja. Parasti palpācija atklāj žultspūšļa konsistences sablīvēšanos un vēdera sienas muskuļu lokālu sasprindzinājumu. Ortnera un Mērfija simptomi bieži ir pozitīvi.

2) akūts pankreatīts. Šai slimībai raksturīgs sāpju apņemošs raksturs, asas sāpes epigastrijā. Mayo-Robson simptoms ir pozitīvs. Pacients atrodas sarežģītā stāvoklī, viņš ieņem piespiedu stāvokli. Diastāzes līmenim urīnā un asins serumā ir izšķiroša nozīme diagnozē, skaitļi, kas pārsniedz 512 vienības, ir balstīti uz pierādījumiem. (urīnā).

Ar akmeņiem aizkuņģa dziedzera kanālā sāpes parasti tiek lokalizētas kreisajā hipohondrijā.

3) Akūta zarnu aizsprostojums. Akūtas zarnu aizsprostošanās gadījumā sāpes ir krampjveida, nelokalizētas. Temperatūras paaugstināšanās nav. Akūta holecistīta gadījumā nepastāv pastiprināta peristaltika, skaņas parādības (“šļakatu troksnis”), obstrukcijas radioloģiskās pazīmes (Kloibera bļodas, arkādes, spalvu simptoms).

4) Akūta mezenterisko artēriju obstrukcija. Ar šo patoloģiju rodas stipras pastāvīga rakstura sāpes, bet parasti ar izteiktu pastiprināšanos pēc būtības ir mazāk izkliedētas nekā ar holecistītu (izkliedētāki). Noteikti anamnēzē ir patoloģijas no sirds un asinsvadu sistēmas. Vēders ir labi pieejams palpācijai, bez izteiktiem peritoneālās kairinājuma simptomiem. Izšķiroša ir fluoroskopija un angiogrāfija.

5) Perforēta kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Biežāk ar to slimo vīrieši, savukārt sievietes biežāk cieš no holecistīta. Ar holecistītu ir raksturīga taukainas pārtikas nepanesamība, bieži ir slikta dūša un savārgums, kas nenotiek ar perforētu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu; sāpes lokalizējas labajā hipohondrijā un izstaro uz labo lāpstiņu utt., ar čūlu sāpes izstaro galvenokārt mugurā. Paātrinās eritrocītu sedimentācija (čūlas gadījumā – otrādi). Attēlu padara skaidrāku čūlaina vēsture un darvas krāsas izkārnījumi. Vēdera dobuma rentgenā tiek konstatētas brīvas gāzes.

6) Nieru kolikas. Pievērsiet uzmanību uroloģiskajai vēsturei. Rūpīgi pārbauda nieru zonu, Pasternatsky simptoms ir pozitīvs, diagnozes precizēšanai tiek veikta urīna analīze, ekskrēcijas urrogrāfija, hromocistogrāfija, jo nieru kolikas bieži provocē žults kolikas.

I Konservatīvā ārstēšana.

Indikācijas:

Atsevišķi akmeņi;

Akmens tilpums ir ne vairāk kā puse no žultspūšļa;

Pārkaļķoti akmeņi;

Funkcionējošs žultspūslis.

Konservatīvā terapija ir šāda:

a) Diēta. No uztura jāizslēdz garšvielas, marinēti gurķi, kūpināta gaļa, pikanti, cepti, trekni ēdieni. Ēdiet nelielās porcijās 5-6 reizes dienā. Ieteicams ierobežot galda sāls patēriņu līdz 4 g dienā. Alkohols ir kategoriski izslēgts. Remisijas laikā antibiotikas nav norādītas.

b) Tiek izmantoti minerālūdeņi.

c) UHF - žultspūšļa reģiona terapija, diatermija un induktotermija, kā arī dubļu terapija.

d) Ja interiktālajā periodā ir trulas atkārtotas vai pastāvīgas sāpes labajā hipohondrijā, ieteicams veikt terapijas kursu ar atropīnu, no-spa, papaverīnu. Aknu apaļo saišu blokāde.

e) Litolītiskā metode ir balstīta uz akmeņu šķīdināšanu žultspūslī. Chenodeoksiholskābi izmanto kā litolītisku līdzekli. Tiek ietekmēti tikai žultsakmeņi. Ārstēšanas kurss ir 1-1,5 gadi. Pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas dažos gadījumos ir iespējama atkārtota akmeņu veidošanās.

Ķirurģiskās slimības Tatjana Dmitrijevna Selezņeva

38. Akūta holecistīta diferenciāldiagnoze un ārstēšana

Diferenciāldiagnostika. Akūts holecistīts jādiferencē no perforētas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, akūta pankreatīta, akūta apendicīta, akūtas koronārās mazspējas, miokarda infarkta, akūtas zarnu aizsprostošanās, pneimonijas, pleirīta, apzarņa asinsvadu trombozes (vai labās nierakmeņu slimības, marspatīts arī ar akmeņiem). , ciroze) un žults ceļu diskinēzija. Žultsceļu diskinēzija ir jānošķir no akūta holecistīta, kam ķirurgam ir praktiska nozīme šīs slimības ārstēšanā. Žultsceļu diskinēzija ir to fizioloģisko funkciju pārkāpums, kas izraisa žults stagnāciju tajos un vēlāk slimības. Žultsceļu diskinēzija galvenokārt sastāv no žultspūšļa un kopējā žultsvada apakšējā gala noslēdzošā aparāta darbības traucējumiem.

Diskinēzija ietver:

1) atoniski un hipotoniski žultspūšļi;

2) hipertensīvi žultspūšļi;

3) hipertensija un Oddi sfinktera spazmas;

4) Oddi sfinktera atonija un nepietiekamība. Holangiogrāfijas izmantošana pirms operācijas ļauj atpazīt galvenos šo traucējumu veidus pacientiem.

Divpadsmitpirkstu zarnas intubācija ļauj noteikt atoniskā žultspūšļa diagnozi, ja ir neparasti bagātīga intensīvas krāsas žults aizplūšana, kas notiek uzreiz vai tikai pēc otrās vai trešās magnija sulfāta injekcijas.

Veicot holecistogrāfiju pacienta stāvoklī uz vēdera, holecistogramma parāda ļenganu, iegarenu urīnpūšļa attēlu, kas ir paplašināts un sniedz intensīvāku ēnu apakšā, kur tiek savākta visa žults.

Ārstēšana. Kad tiek noteikta akūta holecistīta diagnoze, pacients steidzami jāhospitalizē ķirurģiskajā slimnīcā. Visas operācijas ar akūtu holecistītu ir sadalītas ārkārtas, steidzamas un aizkavētas. Ārkārtas operācijas tiek veiktas veselības apsvērumu dēļ saistībā ar skaidru žultspūšļa perforācijas, gangrēnas vai flegmonas diagnozi, steidzami - ar enerģiskas konservatīvās ārstēšanas neveiksmi pirmajās 24–48 stundās no slimības sākuma.

Operācijas tiek veiktas 5 līdz 14 dienu laikā un vēlāk ar izzūdošu akūta holecistīta lēkmi un novērotu pacienta stāvokļa uzlabošanos, tas ir, iekaisuma procesa smaguma mazināšanās fāzē.

Galvenā operācija akūtā holecistīta ķirurģiskajā ārstēšanā ir holecistektomija, kas, ja norādīta, tiek papildināta ar ārēju vai iekšēju žults ceļu drenāžu. Nav iemesla paplašināt holecistostomijas indikācijas.

Indikācijas holedohotomijai - obstruktīva dzelte, holangīts, obstrukcija distālajā kopējā žults ceļā, akmeņi kanālos.

Autors

No grāmatas Surgical Diseases Autors Tatjana Dmitrijevna Selezņeva

No grāmatas Uroloģija autore O. V. Osipova

No grāmatas Uroloģija autore O. V. Osipova

No grāmatas Uroloģija autore O. V. Osipova

No grāmatas Uroloģija autore O. V. Osipova

No grāmatas Fakultātes Pediatrija autors N.V. Pavlova

No grāmatas Slimnīcu terapija autore O. S. Mostovaja

No grāmatas Bērnu infekcijas slimības. Pilnīga atsauce Autors autors nezināms

No grāmatas Internal Medicine Autors Alla Konstantinovna Miškina

No grāmatas Surgical Diseases Autors Tatjana Dmitrijevna Selezņeva

autore N.V.Gavrilova

No grāmatas Infectious Diseases: Lecture Notes autore N.V.Gavrilova

No grāmatas Kā izvairīties no medicīniskām kļūdām Autors Ričards K. Rīgelmans

No Senestopātijas grāmatas Autors Imants R. Eglītis

No grāmatas Suņu ārstēšana: Veterinārārsta rokasgrāmata Autors Nika Germanovna Arkadjeva-Berlīne

Akūta holecistīta klasisko formu atpazīšana, īpaši ar savlaicīgu pacientu hospitalizāciju, nav grūta. Diagnozes grūtības rodas netipiskā slimības gaitā, kad nav paralēlisma starp patomorfoloģiskām izmaiņām žultspūslī un klīniskajām izpausmēm, kā arī akūta holecistīta komplikācijā ar neierobežotu peritonītu, kad smagas intoksikācijas un difūzā rakstura dēļ. sāpes vēderā, nav iespējams noskaidrot peritonīta avotu.

Diagnostikas kļūdas akūtā holecistīta gadījumā rodas 12-17% gadījumu. Kļūdainas diagnozes var būt tādas akūtu vēdera dobuma orgānu slimību diagnozes kā akūts apendicīts, perforēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, akūts pankreatīts, zarnu aizsprostojums un citas. Dažreiz akūta holecistīta diagnoze tiek veikta ar labās puses pleiropneimoniju, paranefrītu, pielonefrītu. Kļūdas diagnozē noved pie nepareizas ārstēšanas metodes izvēles un aizkavētas ķirurģiskas iejaukšanās.

Visbiežāk pirmsslimnīcas stadijā akūta holecistīta vietā tiek diagnosticēts akūts apendicīts, zarnu aizsprostojums un akūts pankreatīts. Uzmanība tiek vērsta uz to, ka, nosūtot pacientus uz slimnīcu, diagnostikas kļūdas biežāk sastopamas vecākajā vecuma grupā (10,8%), salīdzinot ar pacientu grupu vecumā līdz 60 gadiem.

Šāda veida kļūdas, kas pieļautas pirmsslimnīcas stadijā, parasti nerada īpašas sekas, jo katra no iepriekš uzskaitītajām diagnozēm ir absolūta indikācija pacientu ārkārtas hospitalizācijai ķirurģiskajā slimnīcā. Taču, ja šāda kļūdaina diagnoze tiek apstiprināta arī slimnīcā, tas var būt cēlonis nopietniem taktiskiem un tehniskiem aprēķiniem (nepareizi izvēlēta ķirurģiskā pieeja, kļūdaina sekundāri izmainīta aklās zarnas noņemšana u.c.). Tāpēc diferenciāldiagnozei starp akūtu holecistītu un klīniski līdzīgām slimībām ir īpaša praktiska nozīme.

Atšķirt akūtu holecistītu no akūts apendicīts dažos gadījumos tas ir diezgan grūts klīnisks uzdevums. Diferenciāldiagnoze ir īpaši sarežģīta, ja žultspūslis atrodas zemu un tā iekaisums simulē akūtu apendicītu vai, gluži pretēji, ar augstu (subhepatisku) aklās zarnas atrašanās vietu, akūts apendicīts daudzējādā ziņā klīniski atgādina akūtu holecistītu.

Pārbaudot pacientus, jāņem vērā, ka vecāka gadagājuma pacienti visbiežāk cieš no akūta holecistīta. Pacientiem ar akūtu holecistītu anamnēzē ir bijuši atkārtoti sāpju uzbrukumi labajā hipohondrijā ar raksturīgu apstarošanu un dažos gadījumos tiešas holelitiāzes pazīmes. Sāpes akūta apendicīta gadījumā nav tik intensīvas kā akūta holecistīta gadījumā un neizstaro uz labo plecu jostu, plecu un lāpstiņu. Pacientu ar akūtu holecistītu vispārējais stāvoklis, ja citi apstākļi nav vienādi, parasti ir smagāks. Vemšana akūta apendicīta gadījumā - vienreizēja, akūta holecistīta gadījumā - atkārtota. Vēdera palpācija ļauj noteikt katrai no šīm slimībām raksturīgo sāpju un spriedzes lokalizāciju vēdera sienas muskuļos. Palielināta un sāpīga žultspūšļa klātbūtne beidzot izslēdz diagnostikas šaubas.

Akūtā holecistīta klīniskajās izpausmēs ir daudz līdzību un akūts pankreatīts: holelitiāzes anamnēzes pazīmes, akūts slimības sākums pēc kļūdas uzturā, sāpju lokalizācija vēdera augšdaļā, atkārtota vemšana. Akūta pankreatīta atšķirīgās pazīmes ir: jostas sāpes, stipras sāpes epigastrālajā reģionā un daudz mazāk izteiktas labajā hipohondrijā, žultspūšļa palielināšanās trūkums, diastasūrija, pacienta vispārējā stāvokļa smagums, kas īpaši raksturīgs pankreatonekrozei. .

Tā kā akūta holecistīta gadījumā tiek novērota atkārtota vemšana, kā arī bieži ir zarnu parēzes parādības ar vēdera uzpūšanos un izkārnījumu aizturi, ir aizdomas par akūta obstruktīva zarnu aizsprostojums... Pēdējais izceļas ar krampjveida sāpju raksturu ar lokalizāciju, kas nav raksturīga akūtam holecistītam, rezonējošo peristaltiku, "šļakatu troksni", pozitīvu Valjas simptomu un citām specifiskām akūtas zarnu aizsprostošanās pazīmēm. Diferenciāldiagnozē izšķiroša nozīme ir vienkāršai vēdera dobuma fluoroskopijai, kas ļauj noteikt zarnu cilpu pietūkumu ("orgānu caurulīšu" simptoms) un šķidruma līmeni (Kloibera kauss).

Klīniskā aina perforēta čūla kuņģis un divpadsmitpirkstu zarnas ir tik raksturīgi, ka to reti nākas atšķirt no akūta holecistīta. Izņēmums ir segta perforācija, īpaši, ja to sarežģī subhepatiska abscesa veidošanās. Šādos gadījumos jāņem vērā čūlu anamnēze, akūts slimības sākums ar "dunča" sāpēm epigastrijā, vemšanas neesamība. Būtisku diagnostisko palīdzību sniedz rentgena pētījums, kas ļauj noteikt brīvu gāzu klātbūtni vēdera dobumā.

Nieru kolikas, kā arī labās nieres un perirenālo audu iekaisuma slimības (pielonefrīts, paranefrīts u.c.) var pavadīt sāpes labajā hipohondrijā un tādējādi simulēt akūta holecistīta klīnisko ainu. Šajā sakarā, izmeklējot pacientus, obligāti jāpievērš uzmanība uroloģiskajai vēsturei, rūpīgi jāpārbauda nieru zona, un dažos gadījumos ir nepieciešams izmantot mērķtiecīgu urīnceļu sistēmas izpēti (urīna analīze, ekskrēcijas urrogrāfija, hromocistoskopija utt. .).

Akūta holecistīta instrumentālā diagnostika

Kļūdas diagnozes biežuma samazināšana akūta holecistīta gadījumā ir svarīgs uzdevums praktiskajā ķirurģijā. To var veiksmīgi atrisināt, tikai plaši izmantojot tādas modernas diagnostikas metodes kā ultraskaņa, laparoskopija, retrogrādā holangiopankreatogrāfija (RPCH).

Akūta holecistīta atbalsis ietver žultspūšļa sienas sabiezējumu un atbalss negatīvu apmali ap to (sienas dubultošanos) (9. att.).

Rīsi. 9. Akūta holecistīta ultraskaņas attēls. Žultspūšļa siena ir sabiezējusi (starp melno un balto bultiņu) un ap to ir neliels šķidruma daudzums (viena balta bultiņa)

Laparoskopijas augstā diagnostiskā precizitāte akūtā vēdera dobumā ļauj šo metodi plaši izmantot diferenciāldiagnostikas nolūkos. Laparoskopijas indikācijas akūta holecistīta gadījumā ir šādas:

1. Diagnozes neskaidrība sakarā ar nepārliecinošo akūta holecistīta klīnisko ainu un nespēju ar citām diagnostikas metodēm noteikt "akūta vēdera" cēloni.

2. Grūtības ar klīniskām metodēm noteikt iekaisuma izmaiņu smagumu žultspūslī un vēdera dobumā pacientiem ar augstu operacionālā riska pakāpi.

3. Grūtības izvēloties ārstēšanas metodi (konservatīvu vai operatīvu) ar "izplūdušu" akūta "holecistīta" klīnisko ainu.

Saskaņā ar indikācijām laparoskopija pacientiem ar akūtu holecistītu ļauj ne tikai precizēt diagnozi un patomorfoloģisko izmaiņu dziļumu žultspūslī un peritonīta izplatību, bet arī pareizi atrisināt ārstēšanas un taktikas jautājumus. Sarežģījumi ar laparoskopiju ir ārkārtīgi reti.

Akūta holecistīta komplikāciju gadījumā ar obstruktīvu dzelti vai holangītu pirms operācijas svarīga ir precīza informācija par to attīstības cēloņiem un žultsvadu aizsprostojuma līmeni. Lai iegūtu šo informāciju, tiek veikta RPHG, divpadsmitpirkstu zarnas lielā sprauslas kanulēšana duodenoskopa kontrolē (10., 11. att.). RPHG jāveic katrā akūtā holecistīta gadījumā, kas rodas ar izteiktām klīniskām pazīmēm, kas liecina par traucētu žults aizplūšanu zarnās. Ar veiksmīgu kontrasta pētījumu ir iespējams identificēt akmeņus žultsvadā, noteikt to lokalizāciju un aizsprostojuma līmeni kanālā, noteikt žultsvada sašaurināšanās garumu. Patoloģijas rakstura noteikšana žultsvados ar endoskopisko metodi ļauj pareizi atrisināt jautājumus par operācijas laiku, ekstrahepatisko žultsvadu operācijas apjomu, kā arī iespēju veikt endoskopisko papilotomiju, lai novērstu cēloņi. izraisot obstruktīvu dzelti un holangītu.

Analizējot holangiopankreatogrammas, visgrūtāk ir pareizi interpretēt kopējā žultsvada gala posma stāvokli, jo rentgenogrammās var parādīties nepatiesas tā bojājuma pazīmes. Visizplatītākā nepareizā diagnoze ir lielā divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas cicatricial stenoze, savukārt rentgenstaru stenozes attēlu var izraisīt funkcionāli iemesli "( sprauslas pietūkums, pastāvīgs sfinkterospazms). Saskaņā ar mūsu datiem nepareiza lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas organiskās stenozes diagnoze tiek veikta 13% gadījumu. Nepareiza sprauslas stenozes diagnoze var novest pie nepareizām "taktiskām darbībām. Lai izvairītos no nevajadzīgas ķirurģiskas iejaukšanās divpadsmitpirkstu zarnas papillas, operācijas laikā jāpārbauda endoskopiskā stenozes diagnoze, izmantojot optimālu intraoperatīvo pētījumu komplektu.

Rīsi. 10. RPHG ir normāli. PP - aizkuņģa dziedzera kanāls; F - žultspūšļa; О - kopējais aknu kanāls

Rīsi. 11. RPHG. Tiek vizualizēts parastais žultsvada akmens (apzīmēts ar bultiņu).

Lai saīsinātu pirmsoperācijas periodu pacientiem ar obstruktīvu dzelti un holangītu, pirmajā dienā pēc pacientu uzņemšanas slimnīcā tiek veikta endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija.

Terapeitiskā taktika akūta holecistīta ārstēšanai

Galvenie noteikumi par akūtu holecistīta terapeitisko taktiku tika izstrādāti 6. un papildināti Vissavienības Ķirurgu biedrības valdes 15. plenārsēdē (Ļeņingradā, 1956. gadā un Kišiņeva, 1976. gadā). Saskaņā ar šiem noteikumiem ķirurga taktikai akūtā holecistīta gadījumā jābūt aktīvi gaidītai. Par ļaunu tika atzīta nogaidīšanas taktika, jo vēlme iekaisuma procesu atrisināt ar konservatīviem līdzekļiem noved pie nopietniem sarežģījumiem un novēlotām operācijām.

Aktīvas gaidīšanas ārstēšanas taktikas principi ir šādi.

1. Indikācijas neatliekamai operācijai, kas tiek veikta pirmajās 2-3 stundās pēc pacienta hospitalizācijas, ir gangrēns un perforēts holecistīts, kā arī holecistīts, ko sarežģī difūzs vai difūzs peritonīts.

2. Indikācijas steidzamai operācijai, kas tiek veikta 24-48 stundas pēc pacienta ievietošanas slimnīcā, ir konservatīvās ārstēšanas neefektivitāte, saglabājoties intoksikācijas simptomiem un lokālas peritoneālās parādības, kā arī gadījumi, kad palielinās vispārēja intoksikācija un peritoneālās kairinājuma simptomu parādīšanās, kas liecina par iekaisuma izmaiņu progresēšanu žultspūslī un vēdera dobumā.

3. Ja nav intoksikācijas simptomu un lokālu peritoneālo parādību, pacientiem tiek veikta konservatīva ārstēšana. Ja konservatīvu pasākumu rezultātā ir iespējams apturēt iekaisumu žultspūslī, jautājums par operāciju šiem pacientiem tiek izlemts individuāli pēc visaptverošas klīniskas izmeklēšanas, ieskaitot žultsvadu un kuņģa-zarnu trakta rentgena izmeklēšanu. Ķirurģiskā iejaukšanās šajā pacientu kategorijā tiek veikta "aukstajā" periodā (ne agrāk kā 14 dienas no slimības sākuma), parasti bez pacienta izrakstīšanas no slimnīcas.

No uzskaitītajām indikācijām izriet, ka konservatīvu ārstēšanas metodi var izmantot tikai holecistīta katarālā formā un flegmoniskā holecistīta gadījumos, kas norit bez peritonīta vai ar vieglām lokāla peritonīta pazīmēm. Visos citos gadījumos pacienti ar akūtu holecistītu ir steidzami vai steidzami jāoperē.

Operācijas panākumi akūta holecistīta gadījumā lielā mērā ir atkarīgi no pirmsoperācijas sagatavošanas kvalitātes un pašas operācijas pareizas organizācijas. Ārkārtas operācijā pacientiem nepieciešama īslaicīga intensīva terapija, kuras mērķis ir organisma detoksikācija un vielmaiņas traucējumu korekcija. Pirmsoperācijas sagatavošana nedrīkst ilgt vairāk par 2-3 stundām.

Ārkārtas operācijai, kas tiek veikta akūta holecistīta gadījumā, ir savas ēnas puses, kas saistītas ar pacienta nepietiekamu izmeklēšanu pirms operācijas un ar neiespējamību, īpaši naktī, veikt pilnu žults ceļu izpēti. Nepilnīgas žults ceļu izmeklēšanas rezultātā tiek apskatīti akmeņi un lielā divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas striktūras, kas pēc tam noved pie slimības recidīva. Šajā sakarā akūtā holecistīta ārkārtas operācijas vēlams veikt no rīta un pēcpusdienā, kad operācijā ir iespējams piedalīties kvalificētam ķirurgam un tās darbības laikā izmantot speciālas metodes žults ceļu bojājumu diagnosticēšanai. Ja pacienti tiek uzņemti naktī, kuriem nav nepieciešama steidzama operācija, atlikušajās nakts stundās viņiem jāveic intensīva infūzijas terapija.

Akūta holecistīta konservatīva ārstēšana

Konservatīvās terapijas veikšana pilnā apmērā un slimības sākuma stadijā parasti ļauj apturēt iekaisuma procesu žultspūslī un tādējādi novērst nepieciešamību pēc steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās, un ar ilgstošu slimības periodu - sagatavot pacientu operācijai.

Konservatīvā terapija, kuras pamatā ir patoģenētiskie principi, ietver terapeitisko pasākumu kompleksu, kura mērķis ir uzlabot žults aizplūšanu zarnās, normalizēt traucētos vielmaiņas procesus un atjaunot citu ķermeņa sistēmu normālu darbību. Terapeitisko pasākumu kompleksā jāiekļauj:

bads 2-3 dienas;

lokāla hipotermija - ledus burbuļa uzlikšana labajā hipohondrijā;

kuņģa skalošana, vienlaikus saglabājot sliktu dūšu un vemšanu;

spazmolītisku līdzekļu iecelšana injekcijās (atropīns, platifilīns, no-shpa vai papaverīns);

antihistamīna terapija (difenhidramīns, pipolfēns vai suprastīns);

antibiotiku terapija. Antibiotiku terapijai jāizmanto zāles, kas spēj iedarboties pret etioloģiski nozīmīgiem mikroorganismiem un labi iekļūt žultī.

Izvēles zāles:

Ceftriaksons 1-2 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Cefopirazons 2-4 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Ampicilīns / sulbaktāms 6 g / dienā;

Amoksicilīns / klavulanāts 3,6-4,8 g / dienā;

Alternatīvais režīms:

Gentamicīns vai tobramicīns 3 mg / kg dienā + ampicilīns 4 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Netilmicīns 4-6 mg / kg + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Cefepīms 4 g / dienā + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

Fluorhinoloni (ciprofloksacīns 400-800 mg intravenozi) + metronidazols 1,5-2 g / dienā;

traucētu vielmaiņas procesu korekcijai un detoksikācijai intravenozi injicē 1,5-2 litrus infūzijas līdzekļa: Ringera-Loka šķīdums vai laktazols - 500 ml, glikozes-novokaīna maisījums - 500 ml (novokaīna šķīdums 0,25% - 250 ml un 5% glikozes). šķīdums - 250 ml), hemodez - 250 ml, 5% glikozes šķīdums - 300 ml kopā ar 2% kālija hlorīda šķīdumu - 200 ml, olbaltumvielu preparāti - kazeīna hidrolizāts, aminopeptīds, alvezīns un citi;

izrakstīt B, C grupas vitamīnus, kalcija preparātus;

ņemot vērā indikācijas, tiek izmantoti glikozīdi, kokarboksilāze, panangīns, eufilīns un antihipertensīvie līdzekļi.

Anestēzijas līdzekļu (promedols, pantopons, morfīns) iecelšana akūta holecistīta gadījumā tiek uzskatīta par nepieņemamu, jo sāpju mazināšana bieži vien izlīdzina slimības ainu un noved pie žultspūšļa perforācijas brīža.

Svarīga akūta holecistīta terapeitisko pasākumu sastāvdaļa ir aknu apaļās saites blokāde ar 0,25% novokaīna šķīdumu 200-250 ml daudzumā. Tas ne tikai mazina sāpes, bet arī uzlabo inficētās žults aizplūšanu no žultspūšļa un žultsvadiem, pateicoties "uzlabojot urīnpūšļa kontraktilitāti un atvieglojot Oddi sfinktera spazmas. Žultspūšļa drenāžas funkcijas atjaunošana un iztukšošana no strutojoša žults veicina ātru iekaisuma procesa norimšanu.

Akūta holecistīta ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiskās pieejas... Lai piekļūtu žultspūslim un ekstrahepatiskajiem žultsvadiem, ir ierosināti daudzi priekšējās vēdera sienas griezumi, taču visizplatītākie ir Kocher, Fedorov, Cherni un augšējās viduslīnijas laparotomija.

Ķirurģiskais apjoms... Ar atlikušo holecistītu to nosaka pacienta vispārējais stāvoklis, pamatslimības smagums un vienlaicīgu izmaiņu klātbūtne ekstrahepatiskajos žultsvados. Atkarībā no šiem apstākļiem operācijas būtība var būt holecistostomija vai holecistektomija, ko, ja norādīts, papildina holedohotomija un ārēja žultsvadu drenāža vai biliodigestīvas anastomozes izveidošana.

Galīgais lēmums par operācijas apjomu tiek pieņemts pēc rūpīgas ekstrahepatisko žults ceļu pārbaudes, kas tiek veikta, izmantojot vienkāršas un pieejamas izpētes metodes (izmeklēšana, palpācija, zondēšana caur cistiskā kanāla celmu vai atvērtu kopējo žults ceļu), tai skaitā intraoperatīvi. holangiogrāfija. Intraoperatīvā holangiogrāfija var droši spriest par žultsvadu stāvokli, to atrašanās vietu, platumu, akmeņu un striktūru esamību vai neesamību. Pamatojoties uz holangiogrāfijas datiem, tiek apspriesta iejaukšanās kopējā žults ceļā un tā bojājuma korekcijas metodes izvēle.

Holecistektomija . Žultspūšļa izņemšana ir galvenā iejaukšanās akūta holecistīta gadījumā, kas noved pie pilnīgas pacienta atveseļošanās. Pirmo reizi šo operāciju K. Langenbuha veica 1882. gadā. Tiek izmantotas divas holecistektomijas metodes - "no kakla" un "no apakšas". Žultspūšļa izņemšanas metodei “no kakla” ir neapšaubāmas priekšrocības (12. att.).