Pneimonijas (pneimonijas) diferenciāldiagnoze. Pneimonija: sarežģīti un neatrisināti diagnostikas un ārstēšanas jautājumi Sabiedrībā iegūtas pneimonijas diferenciāldiagnoze

Kopienā iegūta pneimonija: diagnostika un diferenciāldiagnoze

A.I. Sinopaļņikovs

Kolektīvo terminu "pneimonija" parasti lieto, lai apzīmētu akūtu infekciozu (galvenokārt bakteriālu) plaušu elpceļu daļu bojājumu grupu, kas atšķiras pēc etioloģijas, patoģenēzes un morfoloģiskajām īpašībām ar intraalveolāru eksudāciju, kas izpaužas. ar drudžainu reakciju, dažādas pakāpes intoksikāciju un konstatēta ar fizisku un rentgena pārbaudēm.

Visizplatītākā klasifikācija ir tāda, kurā ņemti vērā apstākļi, kādos slimība attīstījās, plaušu audu infekcijas pazīmes, kā arī organisma imunoloģiskā reaktivitāte. Pareiza šo faktoru apsvēršana ļauj ar ievērojamu varbūtības pakāpi prognozēt slimības etioloģiju un galu galā izvēlēties atbilstošu empīriskās pretmikrobu ķīmijterapijas virzienu. Saskaņā ar šo klasifikāciju izšķir šādus pneimonijas veidus:

a) sabiedrībā iegūta (iegūta ārpus medicīnas iestādes) pneimonija (sinonīmi: mājas, ambulatorā);

b) nozokomiālā (iegūta ārstniecības iestādē) pneimonija (sinonīmi: slimnīca, nozokomiāla);

Aleksandrs Igorevičs Sinopaļņikovs - profesors, pulmonoloģijas katedras vadītājs ar ftizioloģijas kursu Krievijas Federācijas Aizsardzības ministrijas Valsts ārstu padziļinātās apmācības institūtā.

c) aspirācijas pneimonija;

d) pneimonija personām ar smagiem imūndeficītiem (iedzimts imūndeficīts, HIV infekcija, jatrogēna imūnsupresija).

Praktiski nozīmīgākā ir pneimonijas iedalījums sabiedrībā iegūtajā un nozokomiālā. Jāuzsver, ka šādam dalījumam nav nekāda sakara ar slimības smagumu, un galvenais un vienīgais diferenciācijas kritērijs ir vide, kurā attīstījās pneimonija.

Termins "sabiedrībā iegūta pneimonija" apzīmē akūtu slimību gadījumus, kas radušies sabiedrībā.

noteiktos apstākļos, ko pavada apakšējo elpceļu infekcijas simptomi (drudzis, klepus ar krēpām, iespējams, strutojošs, sāpes krūtīs, elpas trūkums) un radioloģiskās pazīmes par “svaigām” fokusa-infiltratīvām izmaiņām plaušās, ja nav acīmredzamas diagnostikas. alternatīva.

Diagnostika

Pneimonijas diagnozes noteikšanu sarežģī fakts, ka nav specifisku klīnisku pazīmju vai pazīmju kombinācijas, uz kurām varētu droši paļauties, lai aizdomas par šo diagnozi. Drīzāk nespecifisku simptomu neesamība vai lokālas steto-akustikas trūkums

Šādas izmaiņas plaušās samazina pneimonijas diagnozes iespējamību.

Kopumā sabiedrībā iegūtas pneimonijas (CAP) galvenās klīniskās un radioloģiskās pazīmes var formulēt šādi:

Klīnisko pazīmju un radioloģisko datu analīze dažos gadījumos ļauj izdarīt pieņēmumu par konkrētu patogēnu, taču šai informācijai ir relatīva vērtība;

Streptococcus pneumoniae (bieži vien iespējams izolēt pneimokoku no asinīm), daļēji Legionella spp., retāk citiem patogēniem ir raksturīga pēkšņa parādīšanās, drudzis, drebuļi, pleiras sāpes krūtīs, lobāra infiltrācija. Gluži pretēji, šis attēls nav raksturīgs Mycoplasma pneumoniae un Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

"klasiskās" pneimonijas pazīmes (akūts febrils sākums, sāpes krūtīs utt.) var nebūt, īpaši novājinātiem vai gados vecākiem pacientiem;

Apmēram 25% pacientu ar VbP, kas vecāki par 65 gadiem, nav drudža, un leikocitoze tiek reģistrēta tikai 50-70%. Šajā gadījumā simptomus var attēlot vājums, slikta dūša, anoreksija, sāpes vēderā, intelektuālie-mnestiskie traucējumi;

Novēlota diagnostika un novēlota antibakteriālās terapijas uzsākšana noved pie sliktākas prognozes: mirstība pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem, sasniedz 10-25%;

Visbiežāk sastopamās pneimonijas radioloģiskās pazīmes ir

Aizdomas par pneimoniju vienmēr vajadzētu rasties, ja pacientam ir drudzis kopā ar sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu izdalīšanos un/vai sāpēm krūtīs.

aklftsA, [ishmtyupya par “ischplssh 3*2003 7

mm. FD-pduu

fokusa ēnas parādās viena vai vairāku segmentu projekcijā;

Lobāras infiltrācijas gadījumos “gaisa bronhogrammas” fenomens tiek vizualizēts 33% pacientu;

Pleiras izsvīdums sarežģī PBP gaitu 10-25% gadījumu, un tam nav īpašas nozīmes slimības etioloģijas prognozēšanā;

Destrukcijas dobumu veidošanās plaušās nav raksturīga pneimokoku, mikoplazmas un hlamīdiju pneimonijai, bet drīzāk liecina par labu stafilokoku infekcijai, zarnu grupas aerobajiem gramnegatīvajiem patogēniem un anaerobiem;

Retikulonodulāra infiltrācija plaušu bazālajās daļās ir raksturīga mikoplazmas pneimonijai (tomēr 20% gadījumu to var pavadīt fokusa konfluenta infiltrācija vairāku segmentu vai pat daivu projekcijā).

Aizdomas par pneimoniju vienmēr vajadzētu rasties, ja pacientam ir drudzis kopā ar sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu izdalīšanos un/vai sāpēm krūtīs. Pacienti, kas cieš no pneimonijas, bieži sūdzas par nemotivētu vājumu, nogurumu un spēcīgu svīšanu naktī.

VBP pacientu fiziskās apskates laikā iegūtā informācija ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp no slimības smaguma pakāpes, pneimonijas infiltrācijas izplatības, vecuma un blakusslimību klātbūtnes. Klasiskās objektīvās pneimonijas pazīmes ir perkusijas tonusa saīsināšanās (blāvums) skartajā plaušu zonā, lokāli auskultēta bronhu elpošana, skaņu smalku rēguļu vai ieelpas krepita fokuss, pastiprināta bronhofonija un balss trīce. Tomēr dažiem pacientiem objektīvās pneimonijas pazīmes var atšķirties no tipiskām vai vispār nebūt (apmēram 20% pacientu).

Krūškurvja rentgenogrāfija

Šis ir vissvarīgākais diagnostikas tests. Gandrīz vienmēr, lai diagnosticētu VbP, ir jānosaka fokusa infiltratīvas izmaiņas plaušās kombinācijā ar atbilstošiem simptomiem. Un, lai gan pastāv viedoklis, ka fokālās infiltrācijas stetoakustiskās pazīmes parasti sakrīt ar radiogrāfiskiem datiem, daudzi pētījumi ir parādījuši to zemo jutību un specifiskumu pneimonijas diagnostikā.

Ir vairāki iemesli, kas izskaidro viltus negatīvus rentgena rezultātus pacientiem ar pneimoniju. Tie ietver dehidratāciju (tomēr šai teorijai nav pietiekami daudz datu), dziļu neitropēniju

niya, kas neļauj attīstīties lokalizētai akūtai iekaisuma reakcijai plaušu audos, slimības sākuma stadijās (tiek uzskatīts, ka auskultācija var atpazīt pneimoniju pat dienu pirms infiltrācijas parādīšanās rentgenogrammā) un, visbeidzot, gadījumi Pneumocystis carinii izraisīta pneimonija HIV inficētiem pacientiem (10-20% pacientu nav radioloģisko izmaiņu).

Dažreiz rodas diagnostikas problēmas, kas saistītas ar kļūdaini pozitīviem rentgena izmeklēšanas rezultātiem (skatīt zemāk).

Krūškurvja rentgena vērtība ir ne tikai pneimonijas diagnozes pārbaudē (parasti atbilstošu klīnisko pazīmju klātbūtnē), procesa dinamikas un atveseļošanās pilnīguma novērtēšanā. Izmaiņas rentgenogrammā (infiltrācijas izplatība, pleiras izsvīduma esamība vai neesamība, iznīcināšana) atbilst slimības smagumam un kalpo kā sava veida “ceļvedis” antibakteriālās terapijas izvēlē.

Citi pētījumi

Klīniskā asins analīze ir standarta diagnostikas tests. Acīmredzot ne kopējais leikocītu skaits perifērajās asinīs, ne leikocītu formula neļauj mums droši runāt par iespējamo pneimonijas izraisītāju. Tomēr leikocitoze vairāk nekā 10-12 x 109/L norāda uz lielu bakteriālas infekcijas iespējamību, un leikopēnija zem 3 x 109/L vai leikocitoze virs 25 x 109/L ir nelabvēlīgas prognostiskas pazīmes.

Standarta pētījumu metodes pacientiem ar VbP, kuriem nepieciešama hospitalizācija, ietver bioķīmiskās asins analīzes, tostarp aknu un nieru funkcionālos testus, kā arī elektrolītu līmeņa analīzi.

Hospitalizētiem pacientiem ar VbP ir nepieciešams veikt mikrobioloģiskos pētījumus: asins kultūras divas reizes (pirms antibiotiku izrakstīšanas), produktīva klepus klātbūtnē - ar gramu krāsotas krēpu uztriepes un tās kultūras bakterioskopiju (skatīt zemāk).

Pacientiem ar elpošanas mazspējas simptomiem, ko izraisa plaša pneimonija infiltrācija, masīvs pleiras izsvīdums, pneimonijas attīstība uz hroniskas obstruktīvas plaušu slimības fona, nepieciešams noteikt arteriālās asins gāzes. Šajā gadījumā hipoksēmija ar pO2 līmeņa pazemināšanos zem 60 mm Hg. Art. prognostiski nelabvēlīga un norāda uz nepieciešamību ievietot pacientu intensīvās terapijas nodaļā.

Pleiras izsvīduma klātbūtnē un drošas pleiras punkcijas apstākļos (brīvi pārvietota šķidruma laterogrammas vizualizācija ar slāņa biezumu >1,0 cm), pleiras šķidruma izpētē jāiekļauj leikocītu skaitīšana ar leikocītu formulu, pH, laktātdehidrogenāzes noteikšana. aktivitāte, olbaltumvielu saturs, krāsošanās gramu uztriepes un

Fokālās infiltrācijas plaušās radioloģiskā apstiprinājuma neesamība vai neesamība padara pneimonijas diagnozi neprecīzu/nedrošu.

Iespējamie VbP izraisītāji atkarībā no tā rašanās apstākļiem

Rašanās apstākļi Iespējamie patogēni

Alkoholisms Hronisks bronhīts/tabakas smēķēšana Dekompensēts cukura diabēts Uzturēšanās pansionātos Neattīrīts mutes dobums Gripas epidēmija Masīva aspirācija Pneimonijas attīstība bronhektāzes, cistiskās fibrozes dēļ Intravenoza narkotiku atkarība Lokāla bronhu obstrukcija (piemēram, plaušu vēzis, utt.) Kontakts ar gaisa kondicionētājiem . Slimības uzliesmojums sabiedrībā (skolēni, militārpersonas) S. pneumoniae, anaerobi, aerobās enterobaktērijas (Klebsiella pneumoniae u.c.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaerobi Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseeruciau, S. S. aureus, anaerobi Anaerobi Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

nē Bartlett J.G. Elpošanas ceļu infekciju vadība. Filadelfija, 1999. Mandell L.A. un citi. // Klin. Inficējiet. Dis. 2000. V. 31. P 383.

skābes izturīgas baktērijas, kultūra aerobiem, anaerobiem un mikobaktērijām.

VbP diagnostika

VBP diagnozi nosaka, ja pacientam ir radioloģiski apstiprināta plaušu audu fokāla infiltrācija un vismaz divas klīniskās pazīmes no sekojošām:

a) akūts drudzis slimības sākumā (ķermeņa temperatūra >38,0°C);

b) klepus ar krēpu;

c) fiziskas pazīmes (krepita fokuss un/vai smalkas rales, skarba bronhu elpošana, perkusiju skaņas saīsināšana);

d) leikocitoze >10 x 109/l un/vai joslu nobīde (>10%).

Ja iespējams, jācenšas iegūt VbP diagnozes klīnisku un radioloģisku apstiprinājumu. Šajā gadījumā ir jāņem vērā zināmu sindromam līdzīgu slimību/patoloģisku stāvokļu iespējamība.

Fokālās infiltrācijas plaušās radioloģiskā apstiprinājuma neesamība vai neesamība padara VbP diagnozi neprecīzu/nedrošu. Šajā gadījumā slimības diagnoze balstās uz anamnēzes, sūdzību un atbilstošo vietējo simptomu ņemšanu vērā.

Ja, izmeklējot pacientu ar drudzi, sūdzībām par klepu, elpas trūkumu, krēpu izdalīšanos un/vai sāpēm krūtīs, rentgena izmeklēšana nav pieejama un nav lokālu stetoakustisku simptomu, tad pieņēmums par VbP kļūst maz ticams.

Etioloģiskā diagnoze

Acīmredzami, ka VbP fakta konstatēšana, balstoties uz fizisko un radioloģisko izmeklējumu rezultātiem, ir pielīdzināma tikai sindromiskai diagnozei, bet nosoloģiska tā kļūst pēc patogēna noteikšanas. Beznosacījumu pierādījums mikroorganisma cēloņsakarībai pneimonijas attīstībā ir tā izolēšana no plaušu audiem, bet klīnicistam ir jāuzticas mikroorganismu rezultātiem.

bioloģiskās asins analīzes (pozitīvas 6-10% gadījumu), pleiras šķidrums, krēpas (iespējams bronhu sekrēta piesārņojums, ejot caur orofarneksu) vai imūnseroloģiskie testi, kā arī anamnēzes dati (tabula).

Standarta pētījumu metodes ir bakterioskopija ar Grama krāsošanu un krēpu kultūra, kas iegūta dziļi klepojot. Pirms mikrobioloģiskā pētījuma uzsākšanas nepieciešams nokrāsot uztriepi atbilstoši gramam. Ja uztriepē ir mazāk nekā 25 leikocīti un vairāk nekā 10 epitēlija šūnas, turpmāka izmeklēšana nav ieteicama (visticamāk, materiāls atspoguļo mutes dobuma saturu). Uztriepes noteikšana ievērojamam skaitam grampozitīvu vai gramnegatīvu mikroorganismu ar tipisku morfoloģiju (grampozitīvi lansolāti diplokoki - S. pneumoniae; grampozitīvu koku uzkrājumi kopu veidā - S. aureus, gram- negatīvie kokobacilli – H. influenzae) var kalpot kā ceļvedis

antibakteriālās terapijas recepte. Krēpu izmeklēšanas rezultātu diagnostiskā vērtība ir vērtējama kā augsta, ja potenciālais patogēns ir izolēts koncentrācijā, kas lielāka par 105 KVV/ml (KVV - koloniju veidojošās vienības).

Acīmredzot bakterioskopijas un krēpu kultūras rezultātu interpretācija jāveic, ņemot vērā klīniskos datus.

Smagi slimiem pacientiem, tostarp lielākajai daļai hospitalizēto pacientu, pirms antibiotiku terapijas uzsākšanas jāveic divas venozo asiņu kultūras (asinis ņemtas no dažādām vietām ar vismaz 10 minūšu intervālu).

Savācot krēpu, jāievēro šādi noteikumi:

1. Krēpas tiek savāktas pirms ēšanas, ja iespējams, pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas.

2. Pirms krēpu savākšanas rūpīgi jāizskalo mute ar vārītu ūdeni.

3. Pacientam ir norādīts iegūt apakšējo elpceļu saturu, nevis orofarneksu.

4. Krēpu savākšana jāveic sterilos traukos.

5. Paraugu uzglabāšanas ilgums istabas temperatūrā nedrīkst pārsniegt 2 stundas.

mm. vbpavr «re- phju

Lai gan pirms antibiotiku izrakstīšanas ir svarīgi iegūt laboratorijas materiālu, mikrobioloģiskie izmeklējumi nedrīkst būt par iemeslu, lai atliktu antibakteriālo ārstēšanu. Tas jo īpaši attiecas uz pacientiem ar smagu slimību.

Seroloģiskā diagnoze

infekcijas Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae un Legionella nav uzskatāmas par obligātajām pētījumu metodēm, jo, ņemot vērā atkārtotu asins seruma ņemšanu akūtā periodā un atveseļošanās periodā (vairākas nedēļas no slimības sākuma ), tā nav klīniska, bet gan epidemioloģiskā līmeņa diagnostika

Pašlaik ārvalstīs plaši izplatīts ir ar enzīmu saistīts imūnsorbcijas tests, lai noteiktu specifisko šķīstošo Legionella pneumophila antigēnu (1. serotips) urīnā smagas VbP gadījumā. Od-

Taču mūsu valstī šīs dārgās legionellas infekcijas ātrās diagnostikas metodes izmantošana nav izplatījusies tālāk par atsevišķiem klīniskajiem centriem. Streptococcus pneumoniae antigēna noteikšana urīnā tiek uzskatīta par daudzsološu papildu metodi, taču pieejamie dati ir nepietiekami, lai sniegtu skaidrus ieteikumus.

Polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) metode attīstās ļoti ātri un šķiet daudzsološa tādu CAP patogēnu kā C. pneumoniae un M. pneumoniae diagnosticēšanai. Tomēr šo metodi vēl nevar ieteikt plaši izplatītai klīniskai praksei.

Fiberoptiskā bronhoskopija ar iegūtā materiāla mikrobu piesārņojuma kvantitatīvu novērtējumu (“aizsargāta” otas biopsija, bronhoalveolāra skalošana) vai citas invazīvas diagnostikas metodes (transtraheālā aspirācija, transtorakālā

biopsija utt.) ir paredzētas noteiktiem gadījumiem: pneimonija pacientiem ar imūnsupresiju, aizdomas par plaušu tuberkulozi, ja nav produktīva klepus, obstruktīvs pneimonīts plaušu vēža vai svešķermeņa aspirācijas gadījumā utt.

Diemžēl subjektīvo un objektīvo grūtību dēļ: nepareiza materiāla savākšana vai krēpu trūkums, kļūdas mikrobioloģiskajā izmeklēšanā, ierastā prakse, ka pacienti lieto antibakteriālos medikamentus pirms ārsta apmeklējuma (piemēram, pat vienas devas potenciāli efektīvas antibiotikas lietošana liek to darīt). maz ticams, ka pneimokoku kultūra ir izolēta) - daudzos gadījumos pneimonijas izraisītāju nevar noteikt.

Diferenciāldiagnozes jautājumi tiks apspriesti nākamajā žurnāla numurā.

Glikokortikosteroīda un bronhodilatatora kombinācija bromiālās astmas pamatterapijai

BrJLÖKOE GLESTNO0 PRITIYYUSPNPISHPNOV UN BRANZHOPIPINSNIV DARBĪBA.

Valsts pieteikums "■-? inhalācijām

■ Voem^nost devu samazināšana I PKKSKORTI ’■OO BRONLOLYTIKE G pL-

pilnīga kontrole ar bronhiālās astmas simptomiem^ r / luchcinir dzīves kvalitāte ^nn Solnykh brpnkiapg.npi zgtmoi

Uzlabojums 2d un p*d pa ni mania g tatsIvita.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡aensnoI teraschi salīdzinājumā ar atsevišķiem pri^i^nyaei inhalatoriem

ĒRTI UN EFEKTĪVI i

T’SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMED

ē un es! 11 »-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sf"rA. PuAKDONTOPN. Šumeli 3*2003

Lai saņemtu citātu: Novikovs Yu.K. Pneimonija: sarežģīti un neatrisināti diagnostikas un ārstēšanas jautājumi // Krūts vēzis. 2004. 21.nr. S. 1226

Pneimonija ir alveolu infekciozs bojājums, ko pavada iekaisuma šūnu infiltrācija un parenhīmas eksudācija, kā reakcija uz mikroorganismu ievadīšanu un izplatīšanos sterilās (normālās) elpceļu daļās. Pneimonijas sadaļa neaptver plaušu bojājumus infekcijas slimībām, kas saistītas ar citām nosoloģiskām formām: mēri, vēdertīfu, tularēmiju utt. Ne iekaisumu, ne bojājumu alveolās. Un tikai pēc netiešiem datiem (patogēna noteikšana krēpās vai antivielu titra palielināšanās asinīs) var spriest par plaušu bojājuma infekciozo raksturu. Tieša liecība par iekaisumu plaušu parenhīmā un patogēna identificēšana ir iespējama tikai ar biopsijas materiāla morfoloģisko izmeklēšanu. Simptomu komplekss, tostarp klepus ar krēpu izdalīšanos un/vai hemoptīzi, sāpes krūtīs, parasti ar klepu un dziļu elpošanu, drudzis un intoksikācijas simptomi, nav raksturīgs tikai pneimonijai, bet tiek konstatēts arī vairākām citām plaušu slimībām. Biežākie ir: - plaušu vēzis; - plaušu artērijas tromboze un embolija; - plaušu tuberkuloze; - ARVI; - akūts un infekciozs bronhīta paasinājums; - pleirīts; - bronhektāzes; - akūtas alveolīta formas; - plaušu mikoze; - infekcijas slimības (tīfs, tularēmija, infekciozais hepatīts utt.). Parastais klīniskās domāšanas algoritms paredz (bieži neapzināti) šādu jautājumu risināšanu, tiekoties ar pacientu: - vai pacients ir slims; - ja slimo, kādi orgāni un sistēmas ir iesaistīti procesā; - ja ir skartas plaušas, kāds ir bojājuma raksturs; - ja pneimonija, kāda ir tās etioloģija. Šī algoritma ievērošana ļauj sasniegt maksimālu ārstēšanas efektivitāti. Diferenciāldiagnozei šajā gadījumā ir liela nozīme.

Diferenciāldiagnoze pneimonijai Klīniskie un anamnēzes kritēriji

Plaušu vēzis

Riska grupā ietilpst: - vīrieši vecāki par 40 gadiem; - smēķētāji; - cieš no hroniska bronhīta; - ja anamnēzē ir vēzis; - ja ģimenes anamnēzē ir vēzis. Tipiskā anamnēzē papildus piederībai riska grupai ir pakāpeniska slimības sākšanās, kad parādās un pastiprinās intoksikācijas simptomi, bronhu obstrukcija un audzēja izplatība: vājums, pieaugošs nogurums un laika gaitā svara zudums, klepus sindroma dinamika - no sausa uzlauzta neproduktīva klepus, klepus ar gļotādas vai gļoturulentām krēpām ar asinīm līdz "aveņu želejas" tipa krēpām, hemoptīze, atkārtots iekaisums tajās pašās plaušu zonās, atkārtots pleirīts, augšējās daļas kompresijas simptomi vena cava. Plaušu vēža ekstrapulmonārie simptomi: nepārvarama ādas nieze, ihtioze, “bungas” pirksti, progresējoša demence, miopātiskais sindroms, Itsenko-Kušinga sindroms. Jāuzsver, ka, neskatoties uz rūpīgu klīnisko izmeklēšanu, nav iespējams konstatēt pakāpenisku slimības sākšanos un 65% gadījumu sākums tiek uzskatīts par akūtu - vēža pneimonīta, parakankrozes pneimonijas formā un faktiski atelektāze-pneimonija obstrukcijas bronhu rajonā.

Plaušu tuberkuloze

Kontakts ar tuberkulozes slimnieku. Biežāk pat ar redzamu akūtu sākumu tiek novērota pakāpeniska klīnisko simptomu palielināšanās. . Salīdzinoši viegli panesama intoksikācija, salīdzinot ar līdzīgu citu etioloģiju plaušu audu bojājumu apjomu. . Slikti fiziski simptomi, kas neatbilst būtiskām R-loģiskām izmaiņām. . Sauss klepus, biežāk gļotādas nekā strutainas krēpas. . Izolēts pleirīts, īpaši jaunā vecumā.

Infarkta pneimonija ar plaušu emboliju un plaušu artērijas trombozi Apakšējo ekstremitāšu un iegurņa vēnu bojājumu vēsture. Visbiežāk embogēnā tromboze ir lokalizēta popliteālā (20%) vai okālā segmentos. Augšējo ekstremitāšu vēnas (8%) un sirds dobums (2%) ir mazāk nozīmīgas kā plaušu embolijas cēloņi. Jāņem vērā, ka tikai 40% gadījumu pirms vēnu trombozes klīniskās ainas ir plaušu embolija. Pirms pneimonijas simptomu kompleksa (klepus, hemoptīzes, intoksikācijas) attīstības rodas elpas trūkums un sāpes krūtīs, kuru smagums ir atkarīgs no skartā plaušu asinsvada lieluma. Plaušu embolijas gadījumā nevajadzētu samulsināt par embolijas klātbūtni sistēmiskajā lokā, jo caur patentētu ovālu logu ar mainītu hemodinamiku emboli nonāk sistēmiskajā lokā.

Sāpes ar plaušu emboliju:

Stenokardija, infarkts ar vienlaicīgu koronāro artēriju bojājumu; - pārsprāgt ar paaugstinātu spiedienu plaušu artērijā; - pleiras ar infarkta pneimonijas attīstību ar pleirītu; - labajā hipohondrijā (vēdera dobumā) akūtas asinsrites mazspējas un aknu Glisona kapsulas izstiepšanās dēļ.

Elpas trūkums ar plaušu emboliju:

Pēkšņi; - nav saistīts ar fiziskām aktivitātēm; - ortopnijas stāvoklis nav tipisks; - sekla elpošana.

Hemoptīze ar plaušu emboliju:

Otrajā vai trešajā dienā pēc infarkta pneimonijas attīstības.

Fiziskie simptomi:

Sēkšana, trulums, paaugstināta ķermeņa temperatūra, intoksikācija, otrā tonusa uzsvars uz plaušu artēriju, kakla vēnu pietūkums – nav specifisku, tikai PE raksturīgu pazīmju un ir vēlīnas pazīmes. Jāatzīmē, ka visi simptomi, kas saistīti ar paaugstinātu spiedienu plaušu artērijā, rodas tikai ar masīvu plaušu emboliju (50% asinsvadu bojājumi).

Fibrozējošais alveolīts

Pakāpeniska, bet vienmērīga elpas trūkuma progresēšana, kas raksturīga intersticiālajiem bojājumiem, nerada grūtības pneimonijas diferenciāldiagnozē. Akūtai formai (deskvamatīvā Lībovas pneimonija, Hamana-Riča sindroms) nav būtisku klīnisku atšķirību no bakteriālās pneimonijas. Visbiežāk pēc neveiksmīgas ārstēšanas ar antibiotikām steroīdu izrakstīšana ar izteiktu pozitīvu efektu ļauj pieņemt, un pēc tam izmantojot objektīvas izmeklēšanas metodes, lai pierādītu alveolīta diagnozi.

Alerģiska eksogēna alveolīta gadījumā:

Pastāv saistība ar alergēnu; - ir eliminācijas efekts; - ārstēšanas ar kortikosteroīdiem pozitīva ietekme.

Toksiska fibrozes alveolīta gadījumā:

Saistība ar toksisku vielu (zāles, toksisku vielu iedarbība uz darbu).

Gripa un ARVI

Galvenā atšķirība no pneimonijas ir plaušu parenhīmas bojājumu neesamība un attiecīgi vietējo fizisku simptomu neesamība. Klepus un intoksikācijas simptomi nav specifiski. Jāpatur prātā, ka akūtas elpceļu vīrusu infekcijas un gripa ir sarežģīta ar to saistīto pneimoniju. Fiziskie simptomi šajā gadījumā ir atkarīgi no pneimonijas fokusa lieluma un tā atrašanās vietas dziļuma no krūškurvja virsmas. Bieži vien pneimoniju var noteikt tikai ar laboratorijas un radioloģiskām metodēm (leikocitoze, formulas nobīde pa kreisi, palielināta ESR, infiltratīva ēna, krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana).

Bronhīts un bronhektāzes

Bronhīta gadījumā nav lokālu plaušu bojājumu simptomu (mitrās raļļi, trulums, pastiprināta balss trīce). Mazākā mērā nekā ar pneimoniju izpaužas intoksikācijas simptomi. Aizdusa obstruktīva bronhīta gadījumā ir nespecifisks simptoms, jo līdz 80% pneimonijas gadījumu pavada obstruktīvas elpošanas funkcijas izmaiņas. Galīgā diagnoze tiek noteikta pēc laboratorijas un instrumentālās izmeklēšanas. Disontoģenētiskās bronhektāzes gadījumā vēsture bieži tiek izsekota bērnībā. Ja iegūta - pneimonija, tuberkuloze anamnēzē. Dažādi fiziski simptomi (sēkšana, mitrums, zvanīšana, mazi-lieli pūslīši, trulums utt.) ir atkarīgi no procesa apjoma un iekaisuma fāzes. Klepus un krēpu daudzums nevar kalpot kā objektīvi diagnozes simptomi.

Iedzimtas plaušu slimības

Galveno aizsardzības mehānismu pārkāpumi (mukociliārais transports cistiskās fibrozes un ciliārās nepietiekamības gadījumā, imūna aizsardzība imūnglobulīna deficīta gadījumā, īpaši imūnglobulīna A, T-šūnu deficīts, makrofāgu patoloģija) izraisa plaušu un bronhu bojājumus, kas izpaužas galvenokārt recidivējošu slimību klīnikā. iekaisums bronhopulmonārajā sistēmā (bronhīts, iegūta bronhektāze, pneimonija). Un tikai laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana ļauj noteikt nespecifisku klīnisko simptomu galveno cēloni.

Dati no objektīvām pārbaudes metodēm

Plaušu tuberkuloze

Radiogrāfija Atkarībā no tuberkulozes formas - fokusa ēna, infiltrāts, infiltrāts ar pūšanu, kavernoza tuberkuloze - ceļš uz sakni un saknes limfmezglu palielināšanās, veci perēkļi (akmeņojumi), ar lokalizāciju bieži I-III un VI segmentā. ir raksturīgas. Tomogrāfija, tai skaitā datorizēta precizēšana par dobumu skaitu, izmēru, to sienām, bronhu caurlaidību, saknes un videnes limfmezglu stāvokli. Krēpu analīze - limfocīti, eritrocīti (hemoptīzei) Mikroskopija - tuberkulozes baciļi Krēpu kultūra - tuberkulozes baciļi FBS - rētas, fistulas, tuberkuli ar bronhu bojājumiem Biopsija - tuberkulozes (kazeoza) granuloma Asins analīze Anēmija - smagas formas, leikocitoze, limfocitoze, palielināts ESR Bioķīmiskā asins analīze Disproteinēmija, hipoalbuminēmija smagās formās, hipoproteinēmija Urīna analīze Nespecifiskas izmaiņas - olbaltumvielas, leikocīti Nieru bojājuma gadījumā tuberkulozes baciļu kultūra. Plaušu vēzisRadiogrāfija Plaušu audu gaisīguma samazināšanās, atelektāze, infiltrāti, fokālie veidojumi. Tomogrāfija, ieskaitot datortomogrāfiju Bronhu sašaurināšanās vai tā pilnīga obstrukcija, sakņu limfmezglu palielināšanās. FBS - bronhu un audu sašaurināšanās Lavage - netipiskas šūnas Biopsija - audzēja audi, šūnas Ultraskaņa - metastāžu vai galvenā audzēja meklēšana, ja metastāzes ir plaušās (aknās, nierēs, aizkuņģa dziedzerī) Izotopu pētījumi - metastāžu (aknu kaulu) vai audzēju meklēšana, ja metastāzes ir plaušās. Fibrozējošais avulveolītsRadiogrāfija Izplatība vidējā un apakšējā daļā, slīpēts stikls, intersticiāla fibroze, šūnveida plaušas datortomogrāfija - patoloģijas noskaidrošana FBS - nespecifiskas iekaisuma izmaiņas Lavage - neitrofilija - ELISA, limfocitoze - EAA Biopsija - deskvamācija, eksudācija (alveolīts), bronhiolīts, arterīts - ELISA, granulomas ar EAA, arterīts ar TFA, bazālās membrānas sabiezējums, ķermeņa tests - ierobežojošas izmaiņas, traucēta difūzija. Imunoloģija Paaugstināts IgG – ELISA, paaugstināts reimatoīdais faktors – ELISA, paaugstināts pretplaušu antivielu līmenis – ELISA, paaugstināts IgE – EAA, paaugstināts mucīna antigēns.

Iedzimta patoloģija

Radiogrāfija Skatīt bronhītu Imunoloģija IgA vai cita Ig deficīts, T šūnu deficīts, makrofāgu deficīts Sviedru analīze - hlorīdu līmeņa paaugstināšanās Ģenētiskā izpēte - cistiskās fibrozes gēna identificēšana.

ARVI un gripa

Radiogrāfija - LOR norma - laringīts, faringīts, rinīts Krēpu analīze - neitrofīli, kolonnu epitēlijs Asins analīze - limfocitoze.

Bronhektāzes

Radiogrāfija Plaušu modeļa nostiprināšana, deformācija atkarībā no izplatības. Plaušu modeļa šūnu veidošanās vēlīnās stadijās. Tomogrāfija Bronhu paplašināšanās un deformācija (sakkulāra, cilindriska) FBS - netiešas bronhektāzes un bronhīta pazīmes Lavage - makrofāgi, neitrofīli, baktērijas Krēpas - tā pati krēpu kultūra - pneimotropi patogēni, visbiežāk Gr+ un Gr- flora, titri > 10 KVV/ml Bronhogrāfija - bronhektāzes, sakkulāras, cilindriskas Asins analīze - nespecifisks iekaisums Asins ķīmija - atkarībā no smaguma pakāpes un ilguma: hipoproteinēmija, hipoalbuminēmija, disgammaglobulinēmija. Urīna analīze - nespecifiskas izmaiņas Ar ilgstošu kursu - izmaiņas amiloidozes nefrotiskajam sindromam.

Bronhīts

Radiogrāfija Plaušu modeļa stiprināšana Tomogrāfija - Tas pats FBS - hiperēmija, gļotādas pietūkums, krēpas. Izkliedēti bojājumi. Lavage - neitrofīli, makrofāgi Biopsija - metaplāzija hroniska bronhīta gadījumā Krēpu kultūra - nespecifisks KVV skaits/ml nespecifiskas floras Krēpu analīze - makrofāgi, neitrofīli Seroloģija - antivielu titru palielināšanās pret pneimotropiskiem patogēniem PVD - obstruktīvs veids Imunoloģija - dažādi imunoloģiskā, sekundārā deficīta varianti.

TELA

Rentgens Infiltratīvas ēnas bez specifikas Tomogramma Nesniedz papildu informāciju plaušu embolijas diagnostikai FBS - kontrindicēts EKG - pārslodzes simptomi ar masīvu plaušu emboliju (vairāk nekā 50% asinsvadu) SI QIII (neg.) T in V 1 V 2 Plaušu perfūzijas skenēšana Izotopu uzkrāšanās fokusa samazināšanās ir 100% diagnozes pārliecība, ja R-gramā nav izmaiņu. 15% kļūdas vēža, tuberkulozes, abscesa gadījumā. Angiopulmonogrāfija Asinsvadu piepildījuma defekts, asinsvadu lūzums vai izsīkums, aizkavētas piepildīšanās fāzes ir Vestermarka pazīmes. Vēnu doplerogrāfija Meklēt embogēno trombozi Flebogrāfija - tas pats Asins analīze Anēmija ar masīviem bojājumiem, leikocitoze, nobīde pa kreisi, palielināts ESR Asins ķīmija Bilirubinēmija ar masīviem bojājumiem Urīna analīze Nespecifiskas izmaiņas, olbaltumvielas, leikocīti, oligoanūrija - šokā.

Pneimonijas klīniskie kritēriji

Pacienti sūdzas par: - klepu, sausu vai ar krēpu izdalīšanos, hemoptīzi, sāpēm krūtīs; - drudzis virs 38°, intoksikācija. Fiziskie dati Krepitācija, smalki burbuļojoši raļļi, perkusiju skaņas blāvums, pastiprināts balss trīce. Objektīvie diagnozes kritēriji Diagnozes noteikšanai tiek nozīmēti šādi pētījumi: - nepilnīga klīnisko simptomu kopuma gadījumā indicēta krūškurvja orgānu rentgenogrāfija divās projekcijās; - mikrobioloģiskā izmeklēšana: uztriepes gramu iekrāsošana, krēpu kultūra ar KVV/ml un jutības pret antibiotikām kvantitatīvu noteikšanu; - klīniskā asins analīze. Uzskaitītās metodes ir pietiekamas pneimonijas diagnosticēšanai ambulatori un nekomplicētā tipiskā pneimonijas gaitā slimnīcā.

Papildu pētījumu metodes

Rentgentomogrāfiju un datortomogrāfiju izraksta augšējo daivu, limfmezglu, videnes bojājumiem, daivas tilpuma samazināšanās gadījumā, aizdomām par abscesa veidošanos, ja adekvāta antibakteriālā terapija ir neefektīva. Krēpu, pleiras šķidruma, urīna un asiņu mikrobioloģiskā izmeklēšana, tai skaitā mikoloģiskā izmeklēšana, ir ieteicama ilgstoša febrila stāvokļa, aizdomu par sepsi, tuberkulozi, superinfekciju, AIDS gadījumā. Seroloģiskā pārbaude - antivielu noteikšana pret sēnītēm, mikoplazmu, hlamīdijām un legionellām, citomegalovīrusu - indicēta atipiskai pneimonijai alkoholiķu, narkomānu, imūndeficīta (tai skaitā AIDS) un vecāka gadagājuma cilvēku riska grupā. Bioķīmisko asins analīzi nosaka smagas pneimonijas gadījumā ar nieru un aknu mazspējas izpausmēm, pacientiem ar hroniskām slimībām un dekompensētu cukura diabētu. Cito- un histoloģiskie pētījumi tiek veikti plaušu vēža riska grupā smēķētājiem, kas vecāki par 40 gadiem, pacientiem ar hronisku bronhītu un vēža ģimenes anamnēzē. Bronholoģiskā izmeklēšana: diagnostisko bronhoskopiju veic, ja nav adekvātas pneimonijas terapijas efekta, ja ir aizdomas par plaušu vēzi riska grupā, ja ir svešķermenis, tai skaitā aspirācijas laikā pacientiem ar samaņas zudumu, ja tiek veikta biopsija. nepieciešams. Abscesa veidošanai tiek veikta ārstnieciskā bronhoskopija, lai nodrošinātu drenāžu. Sirds un vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklēšana tiek veikta, ja ir aizdomas par sepsi vai bakteriālu endokardītu. Plaušu izotopu skenēšana un angiopulmonogrāfija ir indicēta, ja ir aizdomas par plaušu emboliju (PE). Papildu metodes, kas iekļautas izmeklējumu plānā, faktiski ļauj veikt diferenciāldiagnozi un tiek veiktas slimnīcā, kur pacients tiek hospitalizēts atkarībā no stāvokļa smaguma pakāpes un/vai netipiskas slimības gaitas gadījumā, kas prasa diagnostikas meklēšana.

Pneimonijas smaguma noteikšana ir viens no galvenajiem punktiem diagnozes noteikšanā un vispirms nonāk pie ārsta pēc nosoloģiskās formas noteikšanas. Turpmākās darbības (hospitalizācijas indikāciju noteikšana, kurā nodaļā) ir atkarīgas no stāvokļa smaguma pakāpes.

Kritēriji hospitalizācijai

Pacientu ar pneimoniju hospitalizācija ir indicēta šādu faktoru klātbūtnē: - vecums virs 70 gadiem; - vienlaicīgas hroniskas slimības (hroniska obstruktīva plaušu slimība, sastrēguma sirds mazspēja, hronisks hepatīts, hronisks nefrīts, cukura diabēts, alkoholisms vai vielu lietošana, imūndeficīts); - neefektīva ambulatorā ārstēšana trīs dienas; - apjukums vai samaņas samazināšanās; - iespējamā aspirācija; - elpošanas reižu skaits vairāk nekā 30 minūtē; - nestabila hemodinamika; - septiskais šoks; - infekcijas metastāzes; - multilobar bojājums; - eksudatīvs pleirīts; - abscesa veidošanās; - leikopēnija mazāka par 4000/ml vai leikocitoze vairāk nekā 20 000; - anēmija: hemoglobīns mazāks par 9 g/ml; - nieru mazspēja (urīnviela vairāk nekā 7 mmol); - sociālās indikācijas.

Indikācijas intensīvai terapijai- Elpošanas mazspēja - PO2/FiO2<250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Antibakteriālā terapija

Laktāma antibiotikas

Vairākums? -laktāma zāļu koncentrācija plaušu parenhīmā ir mazāka nekā asinīs. Gandrīz visas zāles nokļūst krēpās daudz zemākā koncentrācijā nekā bronhu gļotādā. Tajā pašā laikā daudzi elpceļu slimību patogēni ( H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp.) atrodas tieši bronhu lūmenā vai gļotādā, tāpēc veiksmīgai ārstēšanai nepieciešamas lielas zāļu devas. Jūs? -laktāma zāļu koncentrācija šķidrumā, kas pārklāj apakšējo elpceļu epitēliju, ir lielāka nekā krēpās un bronhu izdalījumos. Tomēr pēc koncentrācijas? - laktāma zāles pārsniedz patogēna MIC, turpmāka koncentrācijas palielināšana kļūst bezjēdzīga, jo šo zāļu efektivitāte galvenokārt ir atkarīga no laika, kurā antibiotikas koncentrācija pārsniedz MIC. ? -laktāma līdzekļi lielās devās saglabā savu efektivitāti pret pneimokokiem ar vidēju jutību, atšķirībā no makrolīdiem un fluorhinoloniem.

Makrolīdi Makrolīdi ir ļoti lipofīli, kas nodrošina to augstu koncentrāciju elpceļu audos un šķidrumos. Pateicoties augstajai difūzijas spējai, tie labāk uzkrājas plaušu audos, tur sasniedzot augstāku koncentrāciju nekā plazmā.

Azitromicīns (hemomicīns) ir aptuveni tādas pašas īpašības, savukārt tā koncentrāciju serumā parasti ir grūti noteikt, un plaušu audos tā saglabājas ļoti augstā līmenī 48-96 stundas pēc vienreizējas lietošanas. Kopumā jauno makrolīdu koncentrācija bronhu gļotādā ir 5-30 reizes lielāka nekā koncentrācija serumā. Makrolīdi labāk iekļūst epitēlija šūnās nekā šķidrums uz epitēlija virsmas. Pēc vienreizējas perorālas 500 mg devas azitromicīna koncentrācija epitēliju klājošajā šķidrumā ir 17,5 reizes lielāka par MIC90. S. pneumoniae. Lai cīnītos pret intracelulāriem patogēniem ( Legionella spp., C. pneumoniae) Īpaši svarīga ir koncentrācija, ko antibakteriālie līdzekļi sasniedz alveolu makrofāgos. Kamēr ļoti jonizēts? -laktāma zāles praktiski neiekļūst intracelulāri, makrolīdi spēj uzkrāties makrofāgos koncentrācijā, kas daudzkārt pārsniedz to koncentrāciju ārpusšūnu telpā.

Fluorhinoloni Fluorhinoloni uzkrājas bronhu gļotādā aptuveni tādā pašā koncentrācijā kā plazmā. Fluorhinolonu koncentrācija epitēlija šķidrumā ir ļoti augsta. Šīs grupas zāļu efektivitāti nosaka gan darbības ilgums, gan koncentrācija. Kopš 90. gadu vidus elpceļu fluorhinoloni (levofloksacīns, sparfloksacīns) ir ieņēmuši spēcīgu vietu antibiotiku atlases algoritmos (ABP), kas balstīti uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem (Infektoloģijas biedrības ieteikumi, ASV, 1998; vadlīnijas American Thoracic Society, 2001; British Thoracic Society ieteikumi, 2001) Taču tajā pašā laikā jāatzīmē, ka elpceļu fluorhinolonu izmaksas ir ievērojami augstākas nekā parastā praksē lietoto antibakteriālo zāļu izmaksas. Turklāt saglabājas aizliegums lietot šīs grupas medikamentus bērnu un grūtnieču ārstēšanai.

Aminoglikozīdi Aminoglikozīdiem ir aptuveni tāda pati koncentrācija audos un plazmā. Salīdzinot gentamicīna koncentrāciju bronhu sekrētos ar intramuskulāru daudzkārtēju, intramuskulāru vienreizēju un intravenozu bolus ievadīšanu, izmantojot bioloģisko modeli, gentamicīna koncentrācija bronhos sasniedza MIC līmeni tikai ar intravenozu bolus ievadīšanu. Aminoglikozīdi lēnām uzkrājas makrofāgos (ribosomās), bet tajā pašā laikā tie zaudē savu aktivitāti. Vankomicīna pētījumā tika parādīts, ka šī antibiotika šķidrumā, kas pārklāj apakšējo elpceļu epitēliju, sasniedz MIC90 vērtību lielākajai daļai Gr + elpceļu infekciju patogēnu. Veicot empīrisku antibakteriālo terapiju, šķiet racionāli izmantot zāļu kombinācijas, kas pastiprina pretmikrobu iedarbību un ļauj cīnīties ar plašāku iespējamo patogēnu loku. Jāatzīmē, ka esošais atzinums par to, ka nav atļauts kombinēt zāles ar bakteriostatisku un baktericīdu iedarbību, ir pārskatīts saistībā ar makrolīdu kombinācijām ar cefalosporīniem. 1.–3. tabulā ir parādīta pieeja antibiotiku izvēlei dažādās klīniskās situācijās atkarībā no pacienta vecuma un stāvokļa, kā arī pneimonijas smaguma pakāpes.

Literatūra
1. Čučaļins A.G. Pneimonija. - M., 2002. gads.
2. Iegūtas pragmatiskas vadlīnijas kopienas vadībai
pneimonija pieaugušajiem (procesa citējumā). Clin. Inf. Dis. -2000.
- 31. sēj. - 347. lpp.
3. Bartlett J. Elpošanas trakta infekciju vadība. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Lekciju konspekts par elpceļu slimībām. - Blekvela
zinātniskās publikācijas, 1985.
5. Kopienā iegūtas pneimonijas empīriskā ārstēšana: ATS un IDSA
Vadlīnijas.American Thorac. Soc. - 2001. gads.
6. Feins A. et al. Pneimonijas un citu slimību diagnostika un ārstēšana
elpceļu infekcijas. - Professional Communications Inc., 1999. gads.
7. Inglis T.J.J. Klīniskā mikrobioloģija. - Čērčils Livingstons, 1997.
8. Pieaugušo sabiedrībā iegūto apakšējo elpceļu vadība
infekcijas. Erohtan pētījums par sabiedrībā iegūto pneimoniju (ESOCAP)
komiteja / Priekšsēdētāji: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandels L.A. Kopienā iegūta pneimonija. Etioloģija, epidemioloģija
un ārstēšana. Krūtis. - 1995. - 81.sēj. - 357. lpp.
10. Pneimonija. Ed. A. Toress un M. Vudheds. - Eropijas elpceļi
Monogrāfija., 1997
11. Plaušu diferenciāldiagnoze. Harolds Zaskons. V. B. Saunderss,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP u.c. Bakterioloģija un ārstēšana
primārais plaušu abscess. Esmu Rev Respir Dis. 1974; 109:510-518.
13. Hakslijs EJ, Viroslavs J, Grejs WR u.c. Rīkles aspirācija iekšā
normāliem pieaugušajiem un pacientiem ar nomāktu apziņu. Esmu J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR u.c. Nozokomiālā pneimonija in
intubēti pacienti, kuri saņēma sukralfātu, salīdzinot ar antacīdiem līdzekļiem vai histamīnu
2. tipa blokatori. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Akūtas stresa asiņošanas un nozokomiālās pneimonijas risks
ventilējamiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem: sukralfāts pret
antacīdi. Esmu J Med. 1987; 83 (Suppl 3B): 117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Plaušu anaerobās infekcijas un
pleiras telpa. Esmu Rev Respir Dis. 1974; 110:56-77.
17. Finegold SM. Anaerobās baktērijas cilvēku slimībās. Ņujorka:
Akadēmiskā prese; 1977. gads.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobās pleuropulmonārās infekcijas.
Medicīna (Baltimore). 1972;51:413-450.

ir plaušu infekcija, kas attīstījās divas vai vairāk dienas pēc pacienta ievietošanas slimnīcā, ja hospitalizācijas brīdī nav slimības pazīmju. Nozokomiālās pneimonijas izpausmes ir līdzīgas citām pneimonijas formām: drudzis, klepus ar krēpām, tahipneja, leikocitoze, infiltratīvas izmaiņas plaušās utt., bet var būt vieglas un izdzēstas. Diagnoze balstās uz klīniskiem, fiziskiem, radioloģiskiem un laboratoriskiem kritērijiem. Nozokomiālās pneimonijas ārstēšana ietver adekvātu antibiotiku terapiju, elpceļu sanitāriju (mazgāšana, inhalācijas, fizioterapija) un infūzijas terapiju.

ICD-10

J18 Pneimonija, nenorādot patogēnu

Galvenā informācija

Slimnīcā iegūta (hospitālā, nozokomiālā) pneimonija ir slimnīcā iegūta apakšējo elpceļu infekcija, kuras simptomi attīstās ne agrāk kā 48 stundas pēc pacienta ievietošanas stacionārā. Nozokomiālā pneimonija ir viena no trim visbiežāk sastopamajām slimnīcā iegūtajām infekcijām, kas ir otrā izplatības ziņā pēc brūču infekcijām un urīnceļu infekcijām. Nozokomiālā pneimonija attīstās 0,5-1% stacionāros ārstēto pacientu, intensīvās terapijas nodaļu pacientiem tā notiek 5-10 reizes biežāk. Mirstība no nozokomiālās pneimonijas ir ārkārtīgi augsta - no 10-20% līdz 70-80% (atkarībā no patogēna veida un pacienta fona stāvokļa smaguma).

Cēloņi

Galvenā loma nozokomiālās bakteriālās pneimonijas etioloģijā ir gramnegatīvai florai (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration u.c.) – šīs baktērijas elpceļu sekrētos ir atrodamas 50-70% gadījumiem. 15-30% pacientu galvenais patogēns ir pret meticilīnu rezistentais Staphylococcus aureus. Pateicoties dažādiem adaptīviem mehānismiem, šīs baktērijas attīsta rezistenci pret lielāko daļu zināmo antibakteriālo līdzekļu. Anaerobi (bakteriodes, fusobaktērijas u.c.) ir 10-30% nozokomiālo pneimoniju etioloģiskie izraisītāji. Apmēram 4% pacientu attīstās Legionella pneimonija - parasti tas notiek kā masīvs uzliesmojums slimnīcās, ko izraisa gaisa kondicionēšanas un ūdens apgādes sistēmu Legionella piesārņojums.

Nozokomiālas vīrusu izraisītas apakšējo elpceļu infekcijas tiek diagnosticētas daudz retāk nekā bakteriālā pneimonija. Nozokomiālās vīrusu pneimonijas izraisītāju vidū vadošā loma ir A un B gripas vīrusiem, RS vīrusam, bet pacientiem ar novājinātu imunitāti – citomegalovīrusam.

Biežākie elpceļu infekciozo komplikāciju riska faktori ir ilgstoša hospitalizācija, hipokinēzija, nekontrolēta antibiotiku terapija, vecs un senils vecums. Būtiska nozīme ir pacienta stāvokļa smagumam, ko izraisījusi vienlaicīga HOPS, pēcoperācijas periods, trauma, asins zudums, šoks, imūnsupresija, koma u.c.. Medicīniskās manipulācijas var veicināt apakšējo elpceļu kolonizāciju ar mikrobu floru. : endotraheāla intubācija un reintubācija, traheostomija, bronhoskopija, bronhogrāfija uc Galvenie patogēnās mikrofloras iekļūšanas ceļi elpceļos ir izdalījumu aspirācija no orofarneksa vai kuņģa satura un hematogēna infekcijas izplatīšanās no attāliem perēkļiem.

Ar ventilatoru saistīta pneimonija rodas pacientiem ar mehānisko ventilāciju; Turklāt katra diena, kas pavadīta mehāniskai elpošanai, palielina risku saslimt ar slimnīcā iegūto pneimoniju par 1%. Pēcoperācijas jeb sastrēguma pneimonija attīstās imobilizētiem pacientiem, kuriem ir veiktas smagas ķirurģiskas iejaukšanās, galvenokārt krūšu kurvja un vēdera dobumā. Šajā gadījumā plaušu infekcijas attīstības fons ir bronhu drenāžas funkcijas un hipoventilācijas pārkāpums. Nozokomiālās pneimonijas aspirācijas mehānisms ir raksturīgs pacientiem ar cerebrovaskulāriem traucējumiem, kuriem ir traucēti klepus un rīšanas refleksi; šajā gadījumā patogēno efektu rada ne tikai infekcijas izraisītāji, bet arī kuņģa aspirāta agresīvais raksturs.

Klasifikācija

Saskaņā ar rašanās laiku slimnīcas infekciju iedala agrīnā un vēlīnā. Nozokomiālā pneimonija tiek uzskatīta par agrīnu, ja tā rodas pirmajās 5 dienās pēc uzņemšanas slimnīcā. Parasti to izraisa patogēni, kas atradās pacienta organismā jau pirms hospitalizācijas (St. aureus, St. pneumoniae, H. influenzae un citi augšējo elpceļu mikrofloras pārstāvji). Parasti šie patogēni izrāda jutību pret tradicionālajām antibiotikām, un pati pneimonija attīstās labvēlīgāk.

Vēlīna nozokomiālā pneimonija izpaužas pēc 5 vai vairāk dienu ilgas ārstēšanas slimnīcā. Tās attīstību izraisa paši slimnīcu celmi (pret meticilīnu rezistentie St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae u.c.), kuriem piemīt ļoti virulentas īpašības un daudzrezistence pret antimikrobiālajiem līdzekļiem. Vēlīnās nozokomiālās pneimonijas gaita un prognozes ir ļoti nopietnas.

Ņemot vērā izraisošos faktorus, izšķir 3 nozokomiālās elpceļu infekcijas formas:

• pēcoperācijas vai sastrēguma pneimonija

Tajā pašā laikā diezgan bieži dažādas formas tiek uzslāņotas viena virs otras, vēl vairāk pasliktinot slimnīcā iegūtās pneimonijas gaitu un palielinot nāves risku.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas simptomi

Nozokomiālās pneimonijas gaitas iezīme ir simptomu izplūšana, kas apgrūtina plaušu infekcijas atpazīšanu. Pirmkārt, tas ir izskaidrojams ar vispārējo pacienta stāvokļa smagumu, kas saistīts ar pamatslimību, operācijām, vecumu, komu utt.

Tomēr dažos gadījumos var būt aizdomas par slimnīcā iegūtu pneimoniju, pamatojoties uz klīniskiem datiem: jauna drudža epizode, krēpu/trahejas aspirāta daudzuma palielināšanās vai to rakstura izmaiņas (viskozitāte, krāsa, smarža utt.) . Pacienti var sūdzēties par klepus parādīšanos vai pasliktināšanos, elpas trūkumu un sāpēm krūtīs. Pacientiem, kuri ir smagā stāvoklī vai bezsamaņā, uzmanība jāpievērš hipertermijai, paātrinātai sirdsdarbībai, tahikardijai un hipoksēmijas pazīmēm. Kritēriji smagam infekcijas procesam plaušās ir smagas elpošanas (RR > 30/min.) un sirds un asinsvadu mazspējas (HR > 125/min., asinsspiediens) pazīmes.

Diagnostika

Pilnīga diagnostiskā izmeklēšana aizdomām par nozokomiālo pneimoniju balstās uz klīnisko, fizisko, instrumentālo (plaušu rentgens, krūškurvja CT), laboratorisko metožu (CBC, asins bioķīmisko un gāzu sastāvu, krēpu kultūru) kombināciju.

Lai noteiktu atbilstošu diagnozi, pulmonologi vadās pēc ieteicamajiem kritērijiem, tai skaitā: drudzis virs 38,3°C, pastiprināta bronhu sekrēcija, strutainas krēpas vai bronhu izdalījumi, klepus, tahipnoja, bronhu elpošana, mitri rāvumi, ieelpas krepits. Nozokomiālās pneimonijas faktu apstiprina radioloģiskās pazīmes (svaigu infiltrātu parādīšanās plaušu audos) un laboratoriskie dati (leikocitoze >12,0x10 9 /l, joslu nobīde >10%, arteriāla hipoksēmija Pa02

Lai pārbaudītu iespējamos hospitālās pneimonijas izraisītājus un noteiktu jutību pret antibiotikām, tiek veikts traheobronhiālā koka sekrēta mikrobioloģiskais pētījums. Šim nolūkam tiek izmantoti ne tikai brīvi atkrēpotu krēpu paraugi, bet arī trahejas aspirāts un bronhu skalošanas ūdens. Kopā ar patogēna kultūras izolāciju plaši izmanto PCR pētījumus.

Nozokomiālās pneimonijas ārstēšana

Nozokomiālās pneimonijas ārstēšanas grūtības ir patogēnu daudzrezistence pret antimikrobiālajiem līdzekļiem un pacientu vispārējā stāvokļa smagums. Gandrīz visos gadījumos sākotnējā antibiotiku terapija ir empīriska, tas ir, tā sākas pat pirms patogēna mikrobioloģiskās identifikācijas. Pēc nozokomiālās pneimonijas etioloģijas noteikšanas zāles var aizstāt ar efektīvāku pret identificēto mikroorganismu.

E. Coli un K. pneumoniae izraisītās nozokomiālās pneimonijas izvēles zāles ir III-IV paaudzes cefalosporīni, ar inhibitoriem aizsargāti penicilīni un fluorhinoloni. Pseudomonas aeruginosa ir jutīga pret III-IV paaudzes cefalosporīnu (vai karbapenēmu) kombināciju ar aminoglikozīdiem. Ja slimnīcas celmus pārstāv Sv. aureus, nepieciešama cefazolīna, oksacilīna, amoksicilīna ar klavulānskābi recepte u.c.. Plaušu aspergilozes ārstēšanai lieto vorikonazolu vai kaspofungīnu.

Sākotnējā periodā ir vēlams intravenozs zāļu ievadīšanas veids, vēlāk ar pozitīvu dinamiku ir iespējama pāreja uz intramuskulārām injekcijām vai perorālu ievadīšanu. Antibiotiku terapijas ilgums pacientiem ar nozokomiālo pneimoniju ir 14-21 diena. Etiotropās terapijas efektivitāte tiek novērtēta, pamatojoties uz klīnisko, laboratorisko un radioloģisko parametru dinamiku.

Papildus sistēmiskai antibiotiku terapijai nozokomiālās pneimonijas gadījumā liela uzmanība tiek pievērsta elpceļu sanitārijai: bronhoalveolārajai skalošanai, inhalācijas terapijai, trahejas aspirācijai. Pacientiem tiek parādīts aktīvs motoriskais režīms: bieža pozu maiņa un sēšanās gultā, vingrošanas terapija, elpošanas vingrinājumi uc Papildus tiek veikta detoksikācija un simptomātiska terapija (šķīdumu infūzijas, bronhodilatatoru, mukolītisku, pretdrudža līdzekļu ievadīšana un ievadīšana) . Lai novērstu dziļo vēnu trombozi, tiek nozīmēts heparīns vai kompresijas zeķu nēsāšana; Lai novērstu stresa kuņģa čūlas, tiek izmantoti H2 blokatori un protonu sūkņa inhibitori. Pacientiem ar smagām septiskām izpausmēm var būt indicēta intravenozu imūnglobulīnu ievadīšana.

Prognoze un profilakse

Nozokomiālās pneimonijas klīniskie rezultāti ietver izzušanu, uzlabošanos, ārstēšanas neveiksmi, recidīvu un nāvi. Nozokomiālā pneimonija ir galvenais mirstības cēlonis nozokomiālo infekciju struktūrā. Tas izskaidrojams ar grūtībām savlaicīgi diagnosticēt, īpaši gados vecākiem, novājinātiem pacientiem un pacientiem komas stāvoklī.

Nozokomiālās pneimonijas profilakse balstās uz medicīnisko un epidemioloģisko pasākumu kompleksu: vienlaicīgu infekcijas perēkļu ārstēšanu, sanitāri higiēniskā režīma ievērošanu un infekciju kontroli veselības aprūpes iestādēs, kā arī medicīnas personāla veikto patogēnu pārnešanas novēršanu endoskopisko procedūru laikā. . Ļoti svarīga ir agrīna pacientu pēcoperācijas aktivizēšana un krēpu izdalīšanās stimulēšana; smagi slimiem pacientiem nepieciešama atbilstoša orofarneksa tualete un pastāvīga trahejas sekrēta aspirācija.

Plaušu tuberkuloze

Neatkarīgi no pneimonijas klīniskā varianta un plaušu tuberkulozes formas, veicot šo slimību diferenciāldiagnozi, pirmkārt, ir jāizmanto plaši pazīstamas plaušu tuberkulozes kā nosoloģiskās vienības diagnostikas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Sekojošie anamnēzes dati liecina, ka pacientam ir tuberkuloze:

• tuberkulozes klātbūtne pacienta ģimenē;
• pacientam iepriekš ir bijusi jebkuras lokalizācijas tuberkuloze;
• slimības gaitas noteikšana. Akūts sākums un smaga gaita tiek novērota akūtas miliārās plaušu tuberkulozes un kazeozās pneimonijas gadījumā, pārējās tuberkulozes formās slimības sākums parasti ir pakāpenisks, bieži vien pilnīgi nemanāms. Akūta lobāra pneimonija sākas akūti, fokusa pneimonija sākas pakāpeniski, bet sākotnējā perioda ilgums, protams, ir daudz mazāks nekā ar plaušu tuberkulozi;
• informācija par iepriekšējām slimībām. Plaušu tuberkulozes izpausmes var būt tādas slimības kā eksudatīvs pleirīts, bieži atkārtots fibrīns (sausais) pleirīts, ilgstošs nezināmas izcelsmes zems drudzis un neizskaidrojams savārgums, svīšana, svara zudums, ilgstošs klepus (īpaši, ja pacients nesmēķē) ar hemoptīzi. .

Pacientu ārējās apskates datu analīze

Par iepriekšēju tuberkulozi var liecināt ievilktas neregulāras rētas iepriekš skarto kakla limfmezglu zonā, bet par kādreiz notikušu mugurkaula tuberkulozi var liecināt par kifozi.

Strauji attīstās smaga intoksikācija un pacienta nopietnais stāvoklis ir vairāk raksturīgs lobārai vai pilnīgai pneimonijai un nav raksturīgs tuberkulozei, izņemot akūtu miliāru tuberkulozi un kazeozo pneimoniju.

Plaušu izmeklēšanas laikā iegūto fizisko datu analīze

Diemžēl nav fizisku simptomu, kas būtu absolūti patognomoniski plaušu tuberkulozei. Gan plaušu tuberkulozes, gan nespecifisku plaušu slimību, tai skaitā pneimonijas, gadījumā var novērot tādus datus kā balss trīces izmaiņas, bronhofoniju, bronhu elpošanu, kreptus, mitrās un sausās rales, pleiras berzes troksni.

Tomēr šādām plaušu tuberkulozei raksturīgo fizisko datu iezīmēm var būt noteikta diagnostiska vērtība:

• patoloģisku perkusiju un auskulācijas parādību lokalizācija galvenokārt plaušu augšdaļās (protams, tas nav absolūts noteikums);
• fizisko datu niecīgums salīdzinājumā ar rentgena izmeklējuma datiem (veco ārstu aforisms "maz dzird, bet daudz redz plaušu tuberkulozi un daudz dzird, bet maz redz ne-tuberkulozā pneimonija"). Protams, šis modelis neattiecas uz visām tuberkulozes formām, bet to var novērot fokālās, miliārās tuberkulozes un tuberkulomas gadījumā.

Tuberkulīna testu iestatīšana

Tuberkulīna testi (tuberkulīna diagnostika) balstās uz tuberkulīna alerģijas noteikšanu - paaugstinātu organisma jutību pret tuberkulīnu, ko izraisa inficēšanās ar virulento mikobaktēriju tuberculosis vai BCG vakcināciju.

Visbiežāk izmantotais intradermālais Mantoux tests ir, ja 0,1 ml tuberkulīna tiek injicēts apakšdelma vidējās trešdaļas iekšējās virsmas ādā. Testa rezultātus novērtē pēc 72 stundām, mērot papulas diametru, izmantojot caurspīdīgu milimetru lineālu. Tiek reģistrēts papulas šķērsvirziena (attiecībā pret rokas asi) diametrs; reakcija tiek uzskatīta par negatīvu, ja papulas diametrs ir no 0 līdz 1 mm, apšaubāms - ar diametru 2-4 mm, pozitīvu - ar diametru 5 mm vai vairāk, hiperergisku - ar diametru 17 mm vai vairāk bērniem un pusaudžiem un 21 mm vai vairāk pieaugušajiem. Hipererģiskas reakcijas ietver arī vezikulāri nekrotiskas reakcijas neatkarīgi no infiltrāta lieluma.

Pozitīvs un īpaši hiperergisks tuberkulīna tests var liecināt par plaušu tuberkulozes klātbūtni. Taču galīgā plaušu tuberkulozes diagnoze tiek noteikta, tikai pamatojoties uz visaptverošu pacienta klīnisko, laboratorisko un rentgena izmeklēšanu, un, protams, tiek ņemti vērā arī tuberkulīna testu rezultāti.

Tuberkulozes mikrobioloģiskā diagnostika

Tuberkulozes mikobaktērijas noteikšana krēpās, bronhu izskalojumos un pleiras eksudātā ir vissvarīgākā tuberkulozes diagnostikas metode. Tiek izmantotas klasiskās mikrobioloģiskās metodes: bakterioskopija, kultūras izmeklēšana vai sēšana, bioloģiskais tests laboratorijas dzīvniekiem, kuri ir uzņēmīgi pret tuberkulozes infekciju.

Krēpu analīze ir viena no galvenajām un visizplatītākajām metodēm. Lai palielinātu metodes jutīgumu, tiek izmantota flotācijas metode, kurā mikobaktērijas ekstrahē no krēpu ūdens suspensijas, izmantojot šķidrumus, kuru relatīvais blīvums ir mazāks nekā ūdens (ksilols, toluols, benzīns, benzols). Tajā pašā laikā mikobaktēriju noteikšanas ātrums palielinās par ne mazāk kā 10%, salīdzinot ar parasto mikroskopiju.

Uztriepes sagatavo no vietējās krēpas. Krāsošana tiek veikta, izmantojot Ziehl-Nielson metodi. Mikobaktērijas preparātā atrodamas plānu taisnu vai nedaudz izliektu spilgti sarkanu stieņu veidā.

Pēdējos gados sāka izmantot fluorescējošās mikroskopijas metodi. Metode ir balstīta uz mikobaktēriju lipīdu spēju uztvert luminiscējošās krāsvielas un pēc tam spīdēt, apstarojot ar ultravioletajiem stariem. Mycobacterium tuberculosis fluorescējošā mikroskopijā dod spilgti sarkanu vai fluorescējošu dzeltenu mirdzumu uz zaļa fona (atkarībā no krāsvielas veida). Luminiscences mikroskopija būtiski palielina bakterioskopiskās metodes efektivitāti Mycobacterium tuberculosis noteikšanai.

Kultivēšanas metode (kultūras metode Mycobacterium tuberculosis noteikšanai) ir jutīgāka salīdzinājumā ar bakterioskopisko metodi. Tas atklāj Mycobacterium tuberculosis krēpās, ja 1 litrā ir vairāki desmiti dzīvotspējīgu indivīdu. Mycobacterium tuberculosis audzēšanai tiek izmantotas dažādas barotnes. Kā standarta barotni patogēna primārajai izolācijai PVO eksperti iesaka Lowenstein-Jensen barotni (cieto olu barotni), uz kuras tiek iegūta laba Mycobacterium tuberculosis augšana 15-25 dienas pēc bakterioskopiski pozitīva materiāla inokulācijas.

Bakterioskopiski negatīvu materiālu (krēpu) sējot uz cietām barotnēm, mikobaktēriju augšanas ilgums vidēji ir 20-46 dienas, tomēr atsevišķi celmi var izaugt līdz 60-90 dienām. Tāpēc krēpu kultūras jātur termostatā vismaz 3 mēnešus. Pēc tam veic izaugušo koloniju uztriepes mikroskopiju, kas iekrāsota ar Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis ir sastopams spilgti sarkanu vai tumši sarkanu stieņu veidā.

Bioloģiskā pārbaude ir visjutīgākā Mycobacterium tuberculosis noteikšanas metode. To lieto, ja bakterioskopijas un krēpu uzsēšanas rezultāti ir negatīvi, bet joprojām ir aizdomas par tuberkulozi. Pārbaude sastāv no pacienta īpaši apstrādātas krēpas injicēšanas jūrascūciņai. Tad cūka pēc 3 mēnešiem tiek nokauta un, ja bioloģiskais tests ir pozitīvs, orgānos un audos konstatē tuberkulozes morfoloģiskās pazīmes. Autopsijas laikā no orgāniem tiek ņemti pirkstu nospiedumu uztriepes bakterioskopiskai izmeklēšanai. Ja orgānos nav makroskopisku tuberkulozes pazīmju, uz cietām barotnēm ņem kultūras no limfmezgliem, liesas, aknām, plaušām un īpaši apstrādātu materiālu.

Bioloģiskā metode tās darbietilpības dēļ tiek izmantota salīdzinoši reti.

Plaušu tuberkulozes diagnostikā vadošā loma ir rentgena pētījumu metodēm. L.I. Dmitrijeva (1996) iesaka tos izmantot šādi:

• obligātais radiogrāfiskās diagnostikas minimums (lielkadra fluorogrāfija, vienkārša rentgenogrāfija);
• padziļināta rentgena izmeklēšana (radiogrāfija divās savstarpēji perpendikulārās projekcijās; fluoroskopija; standarta tomogrāfija);
• papildu rentgena izmeklēšana (dažādas rentgenogrāfijas un tomogrāfijas metodes, ieskaitot datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu).

Tālāk ir sniegtas raksturīgās radioloģiskās izpausmes atsevišķām plaušu tuberkulozes formām.

Fokālā plaušu tuberkuloze

Fokālā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, ko raksturo ierobežots iekaisuma process (bojājumu izmērs ir aptuveni 10 mm) un asimptomātiska klīniskā gaita. Galvenās fokālās plaušu tuberkulozes klīniskās pazīmes ir šādas:

• ilgstoša hroniska viļņveidīga gaita ar mainīgām paasinājuma un iegrimšanas fāzēm. Šis kurss nav raksturīgs akūtai pneimonijai;
• skaidru klīnisku izpausmju trūkums pat akūtā fāzē un vēl jo vairāk blīvēšanas fāzē; ar pneimoniju, kā likums, intoksikācijas simptoms ir ievērojami izteikts, īpaši ar lobāra pneimoniju;
• raksturīgs ilgstošs klepus bez vai ar nelielu krēpu daudzumu (pat ja pacients nav smēķētājs);
• klausoties smalku sēkšanu ierobežotā plaušu zonā un, kā likums, pēc klepus;
• raksturīgs rentgena attēls.

Fokālās plaušu tuberkulozes radioloģiskās izpausmes var iedalīt trīs galvenajās grupās:

• svaigas formas izceļas ar dažādu formu un izmēru izplūdušiem perēkļiem, kas dažkārt saplūst uz izteikta limfangīta fona;
• subakūtām formām raksturīgi asāk definēti perēkļi izteiktu produktīvu izmaiņu dēļ;
• šķiedru-induratīvas izmaiņas ar lineāru pavedienu pārsvaru pār fokusa ēnām.

Ar fokālās tuberkulozes saasināšanos ap veciem bojājumiem parādās perifokāla iekaisuma zona un uz blīvu veco bojājumu fona ir iespējama jaunu bojājumu attīstība.

Infiltratīva plaušu tuberkuloze

Infiltratīvā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, kurai raksturīgs pārsvarā eksudatīvs iekaisuma procesa veids ar tendenci uz strauju kazeozās nekrozes veidošanos un destrukciju.

Pēc izmēra tuberkulozes infiltrāti ir mazi (diametrs no 1,5 līdz 3 cm), vidēji (no 3 līdz 5 cm) un lieli (vairāk nekā 5 cm).

Infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos simptomus nosaka bojājuma lielums un procesa fāze.

Izšķir šādus infiltratīvās plaušu tuberkulozes klīniskos un radioloģiskos variantus:

• mākoņa formas variants - raksturīga maiga, neintensīva viendabīga ēna ar izplūdušām kontūrām. Šajā gadījumā ir iespējama strauja sabrukšanas un svaiga dobuma veidošanās;
• apaļš variants - izpaužas kā apaļa, viendabīga, zemas intensitātes ēna ar skaidrām kontūrām, ēnas diametrs ir lielāks par 10 mm;
• lobīts - infiltratīvais process ietekmē visu daivu, ēna ir neviendabīga ar sabrukšanas dobumu klātbūtni;
• periscisurīts - plašs infiltrāts, kas lokalizēts pie interlobar plaisām un bieži izraisa interlobāra pleirīta attīstību, savukārt ēnai vienā pusē ir skaidra kontūra, no otras puses, tās aprises ir izplūdušas;
• lobulārais variants - raksturīga neviendabīga ēna, kas veidojas lielu un mazu perēkļu saplūšanas rezultātā.

Ir ļoti grūti atšķirt infiltratīvo plaušu tuberkulozi un akūtu pneimoniju, pamatojoties uz klīniskajām pazīmēm, jo ​​abu šo slimību klīniskās izpausmes ir ļoti līdzīgas. Parasti infiltratīvā tuberkuloze, tāpat kā akūta pneimonija, rodas ar augstu ķermeņa temperatūru, smagiem intoksikācijas simptomiem, līdzīgi ir arī fiziski atklājumi. Tomēr atšķirībā no pneimonijas hemoptīze daudz biežāk tiek novērota ar infiltratīvu tuberkulozi. Ļoti reti tuberkulozes infiltrāts ir asimptomātisks vai mazsimptomātisks. Infiltratīvās plaušu tuberkulozes diagnozes noteikšanā vadošā loma ir plaušu rentgena izmeklēšanai, strauji pozitīvam tuberkulīna testam, mikobaktēriju noteikšanai krēpās un izteikti pozitīvai prettuberkulozes terapijas iedarbībai.

Turklāt jāņem vērā, ka visiem infiltratīvās tuberkulozes klīniskajiem un radioloģiskajiem variantiem ir raksturīga ne tikai infiltratīvas ēnas klātbūtne, bet arī bronhogēns piesārņojums svaigu perēkļu veidā gan plaušās, kurās atrodas infiltrātā un otrajā plaušā. Diezgan bieži ar tuberkulozo infiltrātu no infiltrāta līdz plaušu saknei ved “ceļš”, ko izraisa iekaisīgas peribronhiālas un perivaskulāras izmaiņas (tas ir skaidri redzams rentgenogrammās). Visbeidzot, jāņem vērā, ka, neskatoties uz to, ka tuberkulozes infiltrāts var atrasties jebkurā plaušu daļā, tas joprojām visbiežāk tiek lokalizēts otrā bronhopulmonārā segmenta reģionā un priekšējā rentgenogrammā visbiežāk tiek konstatēts subklāvijas reģiona sānu zona.

Kazeoza pneimonija

Kazeoza pneimonija ir plaušu tuberkulozes klīniska forma, kurai raksturīgs izteikts eksudatīvs visas plaušu daivas vai tās lielākās daļas iekaisums, kas ātri tiek aizstāts ar kazeozi nekrotiskām izmaiņām (“sarecējušu” sabrukšanu) ar sekojošu dobumu veidošanos. Kazeozās pneimonijas gaita ir smaga.

Miliārā plaušu tuberkuloze

Miliārā plaušu tuberkuloze ir tuberkulozes procesa izplatīšanās ar mazu perēkļu veidošanos (1-2 mm) ar pārsvarā produktīvu reakciju, lai gan ir iespējamas arī kazeozi-nekrotiskas izmaiņas. Slimība sākas akūti, ķermeņa temperatūra paaugstinās līdz 39-40°C, izteikts intoksikācijas sindroms, pacientus nomoka stiprs vājums, svīšana (iespējama novājinoša svīšana naktī), anoreksija, svara zudums, elpas trūkums, nepārejošs sauss klepus. Plaušu perkusijas laikā sitaminstrumentu skaņā nav būtisku izmaiņu, plaušu auskultācijas laikā var būt dzirdami nelieli sausi rēkiņi, jo attīstās bronhiolīts. Tādējādi smagas pneimonijas un miliārās plaušu tuberkulozes klīniskajās izpausmēs ir zināma līdzība.

Izkliedēta plaušu tuberkuloze

Izkliedētā plaušu tuberkuloze ir klīniska forma, ko raksturo daudzu tuberkulozes perēkļu veidošanās. Pēc gaitas izšķir akūtu, subakūtu un hronisku izplatītas plaušu tuberkulozes formas. Akūtām un subakūtām formām raksturīga smaga gaita, pacientiem ir augsta ķermeņa temperatūra, drebuļi, svīšana naktī, ļoti izteikts intoksikācijas sindroms un traucējošs klepus, parasti sauss, retāk ar krēpu izdalīšanos. Var attīstīties smags elpas trūkums. Auskultējot plaušas, augšējā un vidējā daļā var dzirdēt smalkus burbuļojošus raiņus un krepitus. Galvenā diagnostikas metode ir rentgena starojums.

Akūtas izplatītas tuberkulozes gadījumā plaušās tiek konstatētas fokusa ēnas, kas vienmērīgi sadalītas no virsotnēm līdz diafragmai - mazu un vidēju mīksto perēkļu blīvas izplatīšanās attēls.

Subakūtu izplatītu tuberkulozi raksturo lielāku mīkstu perēkļu parādīšanās, kas saplūst viens ar otru. Bojājumiem ir tendence sabrukt un ātri veidot dobumus.

Hroniska izplatīta plaušu tuberkuloze parasti attīstās nemanot, tās klīniskā gaita ir ilgstoša, periodiska procesa izplatīšanās plaušās var nedot skaidru klīnisko ainu vai rasties pneimonijas aizsegā, hroniska bronhīta saasināšanās. Bieži attīstās fibrīns vai eksudatīvs pleirīts. Fiziskie dati par hronisku izplatītu plaušu tuberkulozi ir ierobežoti: var konstatēt perkusijas skaņas saīsināšanos, galvenokārt plaušu augšdaļās; zem truluma zonām dzirdama cieta vezikulāra elpošana, dažkārt smalki burbuļi vai atsevišķi sausi rievojumi (sakarā ar bronhu bojājumiem). Hronisku izplatītu plaušu tuberkulozi, gan akūtu, gan subakūtu, var sarežģīt sabrukšana un dobuma veidošanās. Šajā gadījumā ir raksturīga simptomu tetrada: klepus ar krēpu izdalīšanos, hemoptīze, mitras rales, Mycobacterium tuberculosis krēpās.

Hroniskas izplatītas plaušu tuberkulozes procesa progresēšana izraisa pastiprinātu plaušu fibrozes un cirozes attīstību.

Tādējādi izplatīto plaušu tuberkulozi ir diezgan grūti atšķirt no pneimonijas. Izšķirošā loma diagnostikā pieder rentgena izmeklēšanas metodei.

Galvenās diseminētās plaušu tuberkulozes radioloģiskās pazīmes ir (M. N. Lomako, 1978):

• divpusēji bojājumi;
• fokusa ēnu polimorfisms;
• skaidri definētu bojājumu maiņa ar svaigiem, slikti kontūrētiem bojājumiem;
• bojājumu lokalizācija augšējos posterosternālajos reģionos (1.-2. segments);
• dažāda lieluma bojājumi dažādās plaušu daļās: augšējos posmos bojājumi ir lielāki, ar skaidrām kontūrām un pat kaļķainu ieslēgumu klātbūtni; apakšējās daļās bojājumi ir mazāka izmēra ar neskaidrākām kontūrām;
• simetrisks bojājumu izvietojums abās plaušās akūtas, asimetriskas hroniskas diseminētas plaušu tuberkulozes gadījumā;
• sabrukšanas dobumu parādīšanās procesam progresējot;
• progresējoša fibrozes un cirozes attīstība.

Pneimonijas, plaušu tuberkulomas, kavernozas un šķiedru-kavernozas plaušu tuberkulozes diferenciāldiagnoze nav grūta, jo šīm tuberkulozes formām ir skaidras radioloģiskās izpausmes.

Tuberkuloma ir izolēts un ar saistaudu iekapsulēts sierveidīgs-nekrotisks bojājums, kura diametrs ir lielāks par 1 cm.

Rentgena attēlveidošanā tuberkuloma parādās kā skaidri definēts viendabīgas vai neviendabīgas struktūras veidojums uz neskartas plaušu fona. Tas ir lokalizēts galvenokārt segmentos 1-2.6. Tās forma ir apaļa, malas ir gludas. Tuberkulomai lielākoties ir viendabīga struktūra. Tomēr dažos gadījumos tā struktūra ir neviendabīga, ko izraisa pārkaļķošanās, attīrīšanās perēkļi un šķiedru izmaiņas.

Vissvarīgākā diferenciāldiagnostikas pazīme, kas nav raksturīga pneimonijai, ir tuberkulomas dubultceļa klātbūtne, kas iet no tuberkulomas līdz plaušu saknei. Šo trasi izraisa blīva peribronhiāla un perivaskulāra infiltrācija. Bieži ap tuberkulomu tiek atklāta kapsula. Fokālās ēnas var atrasties plaušu audos ap tuberkulomu. Tuberkulozes procesa saasināšanās periodā tuberkulomas rentgena attēls ir mazāk skaidrs nekā remisijas fāzē, var parādīties pat sabrukšanas fokuss. Progresējošai tuberkulomas gaitai, attīstoties saziņai starp to un aizplūšanas bronhu, krēpās var parādīties Mycobacterium tuberculosis.

Tuberkulomu dažreiz ir grūti atšķirt no perifēra plaušu vēža. Visuzticamākā tuberkulomas diagnostikas metode ir bronhoskopija ar biopsiju, kam seko citoloģiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana.

Eksudatīvs pleirīts

Pneimonijas ar eksudatīvu pleirītu diferenciāldiagnozes nepieciešamība ir saistīta ar zināmu abu slimību simptomu līdzību - elpas trūkumu, intoksikācijas simptomiem, paaugstinātu ķermeņa temperatūru un blāvu perkusiju skaņu skartajā pusē. Galvenās atšķirības pazīmes ir šādas:

• ievērojami izteiktāka attiecīgās krūškurvja puses elpošanas kavēšanās ar eksudatīvu pleirītu nekā ar pneimoniju;
• lielāka blāvas skaņas intensitāte perkusijas laikā ar eksudatīvu pleirītu nekā ar lobāra pneimoniju. Perkusijas skaņas blāvums eksudatīvā pleirīta gadījumā tiek uzskatīts par absolūtu (“femoral”), tas ievērojami palielinās uz leju, un perkusijas laikā pesimetra pirksts, šķiet, izjūt pretestību. Ar pneimoniju perkusiju skaņas intensitāte ir mazāka;
• auskultācijas parādību trūkums virs truluma zonas (nav vezikulārās un bronhiālās elpošanas, balss trīce, bronhofonija);
• intensīva blīva viendabīga aptumšošana ar augstāku slīpu robežu plaušu rentgena izmeklēšanas laikā, videnes nobīde uz veselo pusi;
• šķidruma noteikšana pleiras dobumā, izmantojot ultraskaņu un pleiras punkciju.

Plaušu infarkts

Plaušu infarkts rodas plaušu embolijas dēļ. Galvenās pazīmes, kas to atšķir no pneimonijas, ir:

• intensīvas sāpes krūtīs un elpas trūkums slimības sākumā, pēc tam ķermeņa temperatūras paaugstināšanās; ar lobar pneimoniju saikne starp sāpēm un paaugstinātu ķermeņa temperatūru ir pretēja: parasti tiek novērota pēkšņa ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un drebuļi; pēc tam parādās sāpes krūtīs, dažreiz ar pneimoniju, ir iespējama vienlaicīga ķermeņa temperatūras paaugstināšanās un sāpes krūtīs;
• smagas intoksikācijas neesamība plaušu embolijas sākumā;
• hemoptīze ir bieža plaušu infarkta pazīme, tomēr to var novērot arī ar pneimoniju, bet ar plaušu infarktu izdalās gandrīz tīras skarlatīnas asinis, bet ar pneimoniju izklepo ar asinīm sajauktas mukopurulentas krēpas (jeb “rūsas krēpas”). );
• mazāks plaušu bojājuma laukums (parasti mazāks par daivas izmēru) pretstatā, piemēram, daivas bojājumiem pneimokoku pneimonijas gadījumā;
• krasa izotopu uzkrāšanās samazināšanās infarkta zonā (sakarā ar krasu kapilāro asinsrites traucējumu) plaušu radioizotopu skenēšanas laikā;
• raksturīgās EKG izmaiņas, kas pēkšņi parādās - sirds elektriskās ass novirze pa labi, labā ātrija pārslodze (augsts smailais vilnis Pvo II un III standarta novadījumi, novadījumā aVF), sirds griešanās ap garenasi pulksteņrādītāja virzienā ar labais kambaris uz priekšu (dziļa viļņa 5 parādīšanās visos krūškurvja vados). Šīs EKG izmaiņas var novērot arī akūtas lobāras pneimonijas gadījumā, taču tās ir daudz mazāk izteiktas un tiek novērotas retāk;
• apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboflebīta klātbūtne;
• raksturīgas radioloģiskās izmaiņas ir konusa a.pulmonalis izspiedums, tumšuma fokusam ir sloksnes forma, retāk - trīsstūris ar virsotni, kas vērsta uz plaušu sakni.

Plaušu vēzis

Plaušu vēzis ir izplatīta slimība. No 1985. līdz 2000. gadam plaušu vēža slimnieku skaits pieaugs par 44%, bet mirstība - par 34,4%. Plaušu vēža diagnosticēšanai izmanto šādas metodes.

Anamnēzes datu analīze

Plaušu vēzis biežāk skar vīriešus, īpaši tos, kas vecāki par 50 gadiem. Parasti viņi ilgstoši ļaunprātīgi izmanto smēķēšanu. Daudziem pacientiem ir arodslimības, kas veicina plaušu vēža attīstību: darbs ar kancerogēnām ķīmiskām vielām, niķeli, kobaltu, hroma savienojumiem, dzelzs oksīdiem, sēra savienojumiem, radioaktīvām vielām, azbestu, radonu utt. Šādu simptomu parādīšanās ir ļoti svarīga. plaušu vēža diagnostikā, piemēram, pastāvīgs klepus, balss tembra izmaiņas, asiņu parādīšanās krēpās, paaugstināta ķermeņa temperatūra, apetītes trūkums, svara zudums, sāpes krūtīs. Šo anamnētisko datu nozīme vēl vairāk palielinās, ja tos apvieno ar plaušu saknes deformāciju vai izplūšanu, kas pirmo reizi konstatēta rentgena izmeklējuma laikā.

Perifērais plaušu vēzis attīstās no mazo bronhu epitēlija vai no alveolu epitēlija un var atrasties jebkurā plaušu daļā (segmentā). Tomēr visbiežāk tas ir lokalizēts plaušu augšējo daivu priekšējos segmentos.

Perifērā vēža radioloģiskās izpausmes lielā mērā ir atkarīgas no audzēja lieluma. Perifēro plaušu vēža radioloģiskās pazīmes var raksturot šādi:

• neliels audzējs (līdz 1-2 cm diametrā), kā likums, izpaužas kā neregulāras apaļas, daudzstūra formas tumšāks centrs; vidēja un liela izmēra vēzim ir regulārāka sfēriska forma;
• Vēža audzēja ēnas intensitāte ir atkarīga no tā lieluma. Ar mezgla diametru līdz 2 cm ēnai ir zema intensitāte, ar lielāku audzēja diametru tā intensitāte ievērojami palielinās;
• ļoti bieži audzēja ēnai ir neviendabīgs raksturs, kas ir saistīts ar audzēja nevienmērīgu augšanu un vairāku audzēja mezgliņu klātbūtni tajā. Tas ir īpaši pamanāms ar lieliem audzējiem;
• audzēja tumšuma kontūras ir atkarīgas no audzēja attīstības fāzes. Audzējs ir līdz 2 cm liels, un tam ir neregulāra daudzstūra forma un neskaidras kontūras. Kad audzēja izmērs ir līdz 2,5-3 cm, tumšumam ir sfēriska forma, kontūras kļūst mirdzošas. Ar izmēriem 3-3,5 cm diametrā audzēja kontūras kļūst skaidrākas, taču, perifērajam vēzim tālāk augot, kontūru skaidrība zūd, labi redzams audzēja tuberozitāte, dažkārt tiek konstatēti sabrukšanas dobumi. tas;
• raksturīgs ir Riglera simptoms - iecirtuma klātbūtne gar audzēja kontūru, kas ir saistīta ar nevienmērīgu vēža augšanu;
• Diezgan bieži ar perifēro plaušu vēzi ir redzams “ceļš” uz plaušu sakni, ko izraisa limfangīts, peribronhiāls un perivaskulārs audzēja augšana;
• Rentgena izmeklēšana laika gaitā atklāj progresējošu audzēja augšanu. Saskaņā ar V. A. Normantoviča (1998) datiem 37% pacientu audzēja dubultošanās notiek 17-80 dienu laikā; 43% pacientu - 81-160 dienas, 20% gadījumu - 161-256 dienas;
• progresējošos gadījumos audzējs saspiež atbilstošo bronhu, un attīstās plaušu daivas atelektāze.

Detalizētākas vēža un bronhu kompresijas rentgena pazīmes tiek atklātas, izmantojot rentgena tomogrāfiju un plaušu datortomogrāfiju.

Diferencējot akūtu pneimoniju un perifēro plaušu vēzi, jāņem vērā šādi apstākļi:

• akūtas pneimonijas gadījumā racionālas antibakteriālas terapijas ietekmē diezgan ātri parādās pozitīva dinamika - smaguma samazināšanās un pēc tam pilnīga tumšuma fokusa izzušana; ar vēzi šāda dinamika netiek novērota;
• Akūtai pneimonijai raksturīga pozitīva Fleišnera pazīme - laba mazo bronhu redzamība uz tumšuma fona; šī zīme nav novērota plaušu vēža gadījumā;

Augšējās daivas un vidējās daivas bronhu centrālais vēzis izpaužas kā visas daivas vai segmenta tumšums ar plaušu daivas tilpuma samazināšanos. Rentgena tomogrāfija atklāj lobāra bronha celma simptomu. Galvenā bronhu vēzi raksturo dažādas pakāpes stenoze, līdz pat pilnīgai stenozei ar visas plaušu daivas atelektāzes attīstību. Lielo bronhu stenoze ir skaidri noteikta ar rentgena tomogrāfiju un datortomogrāfiju.

Svarīga diagnostikas metode ir bronhogrāfiskā izmeklēšana, kas atklāj bronha lūzumu (“amputāciju”), audzējam pārklājot tā lūmenu.

Bronhoskopija

Plaušu vēža diagnostikā liela nozīme ir bronhoskopijai ar vairākām bronhu gļotādas biopsijām. Bronhoskopijas laikā var konstatēt tiešas plaušu vēža pazīmes: endobronhiālu, endofītisku vai eksofītisku audzēju augšanu, infiltratīvas izmaiņas bronhu sieniņā. Peribronhiāli augošs audzējs izpaužas ar netiešām pazīmēm: izvirzījums, bronhu sienas stīvums, gļotādas vaļīgums, neskaidrs daivas un segmentālo bronhu skrimšļa gredzenu raksts. Kopā ar bronhu gļotādas biopsiju tiek veikta bronhu mazgāšana, kam seko skalošanas citoloģiskā izmeklēšana.

1982. gadā Kinslijs u.c. aprakstīja fibrobronhoskopijas metodi ar vienlaicīgu bronhu gļotādas ultravioleto apstarošanu. Metodes pamatā ir fakts, ka bronhogēnajām vēža šūnām ir iespēja selektīvi uzkrāt hematoporfirīna atvasinājumu salīdzinājumā ar veseliem audiem un pēc tam fluorescēt ultravioletajos staros. Izmantojot šo tehniku, šķiedru optiskais bronhoskops ir aprīkots ar īpašu ultravioletā starojuma avotu, gaismas vadu, filtru un fokusētu attēla pastiprinātāju.

Dažos gadījumos bronhoskopijas laikā tiek veikta limfmezgla transbronhiālā punkcijas biopsija, ja ir aizdomas par metastāzēm.

Krēpu citoloģiskā izmeklēšana

Ir nepieciešams vismaz 5 reizes pārbaudīt krēpu vēža šūnām. Vēža šūnas var konstatēt krēpās 50-85% pacientu ar centrālo un 30-60% pacientu ar perifēro plaušu vēzi.

Pleiras eksudāta citoloģiskā izmeklēšana

Eksudatīvā pleirīta parādīšanās plaušu vēža gadījumā norāda uz progresējošu audzēja procesu. Šajā gadījumā pleiras šķidrumam bieži ir hemorāģisks raksturs, citoloģiskā izmeklēšana atklāj audzēja šūnas.

Sataustāmo perifēro limfmezglu adatu biopsija

Palpējami perifērie limfmezgli (dzemdes kakla, paduses uc) norāda uz plaušu vēža metastāzēm. Šo limfmezglu punkcijas biopsija nodrošina vēža metastāžu pārbaudi 60–70% pacientu.

Imunoloģiskās diagnostikas metodes

Imunoloģiskās metodes vēža diagnosticēšanai vēl nav saņēmušas plašu klīnisko pielietojumu. Taču, pēc literatūras datiem, plaušu vēža kompleksajā diagnostikā audzēja marķieru noteikšanai asinīs: karcinoembrionālais antigēns, audu polipeptīda antigēns, ar lipīdiem saistītās sialskābes var būt ar noteiktu diagnostisko vērtību. Jāņem vērā šo audzēju marķieru nespecifiskums, tos asinīs var noteikt citu orgānu (aknu, kuņģa u.c.) vēža gadījumā.

Transtorakālā punkcija

Transtorakālā punkcija tiek veikta rentgena televīzijas kontrolē un ir galvenā perifēro vēža diagnozes pārbaudes metode, kas apstiprina diagnozi 65-70% gadījumu.

Akūts apendicīts

Akūta apendicīta un pneimonijas diferenciāldiagnozes nepieciešamība rodas, ja tā ir lokalizēta labās plaušas apakšējā daivā. Visbiežāk to novēro bērniem. Labās apakšējās daivas pneimoniju bieži pavada sāpes un muskuļu sasprindzinājums vēdera labajā pusē, tostarp labajā gūžas rajonā.

Galvenās diferenciāldiagnostikas atšķirības starp labās puses apakšējās daivas pneimoniju un akūtu apendicītu ir šādas:

• ar pneimoniju sāpes labajā gūžas rajonā nepalielinās, pārvietojot roku dziļāk vēdera palpācijas laikā; akūta apendicīta gadījumā sāpes strauji palielinās, un tajā pašā laikā palielinās vēdera muskuļu spriedze;
• ar pneimoniju sāpes pastiprinās elpojot;ar akūtu apendicītu šīs attiecības nav raksturīgas vai ir vāji izteiktas; tomēr, klepojot, sāpes vēderā palielinās gan pneimonijas, gan akūta apendicīta gadījumā;
• akūta apendicīta gadījumā temperatūra taisnajā zarnā ir ievērojami augstāka nekā temperatūra paduses reģionā (starpība pārsniedz GS), akūtas pneimonijas gadījumā šāda modeļa nav;
• rūpīga perkusija un auskultācija, plaušu rentgena izmeklēšana atklāj akūtas pneimonijas simptomus labās plaušas apakšējā daivā, kas kalpo kā galvenais diferenciāldiagnozes kritērijs.

Kardiogēna plaušu tūska

Nepieciešamība pēc pneimonijas un kardiogēnas plaušu tūskas ("sastrēguma plaušu") diferenciāldiagnozes ir izskaidrojama ar līdzīgu simptomu klātbūtni: klepus ar krēpām (dažreiz sajauktiem ar asinīm), elpas trūkumu, kreptu un smalkiem raļļiem plaušu apakšējās daļās. plaušas. Par diferenciāldiagnostikas atšķirībām kalpo šādi apstākļi:

• dekompensētu sirds slimību (sirds defekti, pēcinfarkta kardioskleroze, smaga arteriāla hipertensija, difūzs miokardīts, eksudatīvs perikardīts utt.) simptomu klātbūtne pacientiem ar “sastrēguma plaušām”;
• ar "sastrēguma plaušām" parasti tiek konstatēts sirds izmēra palielinājums, biežāk tiek konstatēta priekškambaru fibrilācija, tiek novērotas sirds astmas un plaušu tūskas epizodes (šo stāvokļu klīnika ir aprakstīta nodaļā "Akūts asinsrites mazspēja”);
• Plaušu tūska gandrīz vienmēr notiek kā divpusējs process, auskultējot plaušas, abu plaušu lejasdaļā ir dzirdami krepiti un smalki raļļi;
• Rentgena izmaiņas plaušās sastrēguma laikā ir atkarīgas no sastrēguma procesa smaguma pakāpes. Intersticiālas tūskas stadijā tiek atklāta plaušu modeļa pastiprināšanās un deformācija, pateicoties pārpildīto mazu trauku garenisko projekciju ēnām. Turpmāk progresējot sastrēgumam un alveolu piepildīšanai ar transudātu, parādās divpusējs tumšums (bieži vien apaļas formas) bez skaidrām robežām, galvenokārt vidējā un apakšējā lauka mediālajās zonās. Ar ievērojami izteiktu stagnāciju tiek noteikts plaušu sakņu pieaugums - tie iegūst tauriņa formu;
• sastrēgumi plaušās parasti attīstās citu asinsrites mazspējas klīnisko izpausmju fona apstākļos (smaga perifēra tūska, ascīts, palielinātas sāpīgas aknas);
• ja nav vienlaicīgas pneimonijas, sastrēgumu plaušās nepavada izteiktas laboratoriskas iekaisuma pazīmes;
• Sastrēguma rakstura rentgena izmaiņas ievērojami samazinās un var pat pilnībā izzust pēc veiksmīgas sirds mazspējas ārstēšanas;
• Dažreiz pacientiem ar sastrēgumu plaušās krēpās tiek konstatētas alveolārās epitēlija šūnas, kuru protoplazmā ir pārmērīgi fagocitēti hemoglobīna atvasinājuma - hemosiderīna - graudi.

Iepriekš minētās pazīmes ļauj atšķirt pneimoniju no sastrēgumiem plaušās. Tomēr jāņem vērā, ka pneimonija var attīstīties uz plaušu sastrēgumu fona. Šajā gadījumā ar rentgena palīdzību tiek konstatēts asimetrisks tumšums, visbiežāk labās plaušu apakšējā daivā, un parādās laboratoriskas iekaisuma procesa pazīmes.

Pneimonīts sistēmiskā vaskulīta un difūzo saistaudu slimību gadījumā

Ar sistēmisku vaskulītu un difūzām saistaudu slimībām var novērot fokusa tumšumu plaušu apakšējās daļās vai peribronhiālajās, perivaskulāro infiltrāciju un palielinātu plaušu raksturu. Pneimonijas diferenciāldiagnozē uzmanība jāpievērš sistēmiskā vaskulīta un sistēmisku saistaudu slimību raksturīgajām klīniskajām izpausmēm (sistemātiski bojājumi, locītavu sindroms, parasti nieru iesaistīšanās patoloģiskajā procesā, eritematozi ādas izsitumi, hemorāģiski izsitumi u.c. .), atbilstošās laboratoriskās izpausmes, antibakteriālās terapijas neefektivitāte un ārstēšanas ar glikokortikosteroīdiem pozitīvais efekts.

Etioloģiskā diagnoze

Pašlaik savlaicīgas un veiksmīgas etioloģiskās diagnostikas problēma ir kļuvusi ārkārtīgi aktuāla. Precīza etioloģiskā diagnoze ir pareizas un veiksmīgas pneimonijas ārstēšanas atslēga.

Galvenās metodes pneimonijas etioloģiskās diagnozes noteikšanai ir:

• Rūpīga pneimonijas klīnisko, radioloģisko un laboratorisko pazīmju analīze atkarībā no tās etioloģijas.
• Krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana, dažreiz bronhu skalošana, pleiras izsvīdums ar mikrofloras satura kvantitatīvu novērtējumu. Pēc iepriekšējas mutes skalošanas krēpas jāsavāc sterilā traukā. Lai palielinātu pētījuma efektivitāti, vispirms ir ieteicams apstrādāt krēpas, izmantojot Muldera metodi. Lai to izdarītu, paņemiet strutojošu krēpu gabalu un rūpīgi nomazgājiet to sterilā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā secīgi trīs Petri trauciņos pa 1 minūti katrā. Tas palīdz noņemt gļotas, kas satur augšējo elpceļu un mutes dobuma mikrofloru no gļotu kamola virsmas. Vēlams paņemt vismaz trīs kunkuļus no dažādām krēpu daļām. Pēc tam krēpas kultivē uz selektīvas bioloģiskas barotnes. Tiek skaitīts arī mikrobu ķermeņu skaits 1 ml krēpu.

Par pneimonijas izraisītājiem konkrētam pacientam tiek uzskatīti tie mikroorganismi, kas no krēpām izsēti 1 000 000 vai vairāk mikrobu ķermeņu uz 1 ml.

Vienlaicīgi ar krēpu inokulāciju uz selektīvas bioloģiskas barotnes veic krēpu uztriepes, kam seko bakterioskopija. Citoloģiskai analīzei tiek iekrāsota viena uztriepe, izmantojot Romanovska-Giemsa metodi (tiek noteikts leikocītu veids un skaits, bronhu un alveolārā epitēlija klātbūtne, eritrocīti, netipiskas šūnas utt.). Otrā uztriepe tiek iekrāsota ar Gramu un tiek novērtēta mikrofloras pārpilnība, grampozitīvu un gramnegatīvu mikroorganismu klātbūtne un to intra- vai ekstracelulārā lokalizācija. Bet vispirms ir jānosaka, ka zāles pieder krēpām, nevis mutes gļotādai. Kritēriji, lai preparātus, kas iekrāsoti ar gramu, klasificētu kā krēpu, ir šādi:

• epitēlija šūnu skaits, kuru galvenais avots ir orofarnekss, ir mazāks par 10 uz kopējo saskaitīto šūnu skaitu;
• neitrofilo leikocītu pārsvars pār epitēlija šūnām;
• viena morfoloģiskā tipa mikroorganismu pārsvars. Ar Grama iekrāsoto krēpu uztriepes bakterioskopija ļauj provizoriski ieteikt pneimonijas izraisītāju. Tātad, konstatējot grampozitīvus diplokokus, jādomā par pneimokoku; grampozitīvu koku ķēdes ir raksturīgas streptokokam, grampozitīvu koku kopas ir raksturīgas stafilokokiem; īsi gramnegatīvi stieņi - Haemophilus influenzae; Turklāt gramnegatīvie mikroorganismi ir Moraxella, Neisseria, Klebsiella un Escherichia coli.

Imunoloģiskie pētījumi. Imunoloģiskās metodes, kas ļauj pārbaudīt pneimonijas izraisītāju, ietver baktēriju izraisītāju identificēšanu, izmantojot imūnserumus pretimmunoelektroforēzes reakcijā; specifisko antivielu titru noteikšana (izmantojot enzīmu imūntestu, netiešo hemaglutinācijas reakciju, komplementa saistīšanas reakciju). Specifisko antivielu noteikšanas loma asins serumā īpaši palielinās, izmantojot sapāroto serumu metodi (nozīmīgs antivielu titra pieaugums, veicot atkārtotu testēšanu pēc 10-14 dienām, salīdzinot ar titriem, kas iegūti slimības sākumā).

Kā tiek veikta pneimonijas diferenciāldiagnoze?

Kā tiek veikta pneimonijas diferenciāldiagnoze? Šis jautājums interesē daudzus pacientus. Ļoti bieži šo slimību sauc par pneimoniju (pneimoniju). Kā likums, mēs esam pieraduši pie tā, ka pneimonija ir smaga. Galvenie simptomi ir drudzis, klepus un vājums. Bet izrādās, ka šai slimībai ir vairāki veidi. Lai atpazītu šo slimību un atšķirtu to no citām plaušu slimībām, tiek veikta pneimonijas diferenciāldiagnoze.

Kas ir raksturīgs pneimonijai?

Visbiežākais pneimonijas cēlonis ir infekcija, ko pavada plaušu audu bojājumi. Ārsti atšķir pneimoniju no bronhīta pēc iekaisuma procesa lokalizācijas pakāpes plaušās. Ja iekaisuma process notiek alveolos, tad to uzskata par pneimoniju. Ja ir bronhu iekaisums, tad runa ir par bronhītu.

Bet dažreiz iekaisums alveolās nav saistīts ar infekcijas cēloņiem, un tādā gadījumā ārsti diagnosticē pulmonītu. Turklāt plaušu audu bojājumi var rasties ķīmisko vielu iedarbības, starojuma iedarbības rezultātā vai var būt traumas sekas.

Vai ir atšķirība starp pneimoniju un bronhītu?

Atšķirības starp slimībām:

1. Iekaisuma procesa laikā alveolos uzkrājas šķidrums, var notikt gāzu apmaiņa.
2. Ja gaidāma pneimonijas attīstība, tad plaušu zonās, kuras skārusi iekaisuma process, nenotiek gāzu apmaiņa. Plaušu globulās uzkrājas šķidrums.
3. Ar bronhītu iekaisuma process notiek bronhos, kas ir atbildīgi par plaušu audu gaisa vadītspēju. Pamatojoties uz to, bronhīts un pneimonija ietekmē dažādas plaušu audu daļas.
4. Persona, kas cieš no klepus un augstas temperatūras, nevarēs patstāvīgi atšķirt pneimonijas simptomus no bronhīta. Atšķirības šo slimību klīniskajā attēlā var atrast tikai ārsts.
5. Abas slimības pavada klepus un paaugstināts drudzis. Izdalās mukopurulentas vai strutainas krēpas. Pacienti bieži sūdzas par gaisa trūkumu. Pacients ir noraizējies par sliktu dūšu, kas ir intoksikācijas cēlonis.

Kā tiek veikta diferenciāldiagnoze?

Lai atšķirtu bronhītu un pneimoniju, ārsts izraksta izmeklējumus:

• fluorogrāfija;
• Rentgens.

Pneimoniju raksturo infiltrācijas perēkļu parādīšanās, kuru bronhīta gadījumā nav.

Ārsts veic arī pacienta aptauju. Kad tiek skartas plaušas, klepus var būt gan sauss, gan ar krēpām, bieži krēpās ir strutas, kas sajauktas ar gļotām.

Ir vēl viens simptoms, par kuru jāinformē ārsts. Dažreiz krēpās parādās asiņu svītras. Šajā gadījumā ir nepieciešama pneimonijas un tuberkulozes diferenciāldiagnoze. Šajā gadījumā ir ārkārtīgi nepieciešams veikt plaušu rentgenu.

Daži pacienti to var attiecināt uz deguna asiņošanu vai smaganu asiņošanu. Tomēr asiņainas krēpas var liecināt par tuberkulozi vai pat vēzi. Ir ļoti svarīgi netērēt laiku.

Pneimonijas pazīmes ir paaugstināta ķermeņa temperatūra, kā arī sāpju lokalizācija krūtīs kreisajā vai labajā lāpstiņas rajonā.

Pneimoniju raksturo sāpes klepojot vai elpojot. Sāpes zem krūšu kurvja vairāk raksturīgas bronhītam.

Dažreiz pacienti sūdzas par gaisa trūkumu, bet pēc šī kritērija ir grūti nošķirt bronhītu un pneimoniju. Līdzīgs simptoms ir raksturīgs abām slimībām.

Kādi pneimonijas veidi pastāv?

Pneimonijas diferenciāldiagnoze tiek veikta atkarībā no slimības veida. Saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju slimības cēlonis ir sadalīts šādos faktoros:

1. Ja inficēšanās ar slimību notikusi mājās vai birojā, tiek diagnosticēta sabiedrībā iegūta pneimonija.
2. Dažkārt pacienti saslimst slimnīcā vai pēc izrakstīšanas no tās, un tiek noteikta diagnoze – slimnīcā iegūta vai nozokomiāla pneimonija.
3. Ja slimība attīstās plaušu traumas rezultātā, tad tiek diagnosticēta aspirācijas pneimonija.
4. Pneimonija bieži attīstās radiācijas iedarbības rezultātā.
5. Dažreiz slimība rodas cilvēkiem ar smagu imūndeficītu.

Gandrīz ikviens var saslimt ar pneimoniju. Tas bieži rodas bērniem. Tomēr bērni un vecāka gadagājuma cilvēki ir pakļauti šīs slimības riskam. Tāpēc jums regulāri jāvakcinējas.

Ir ļoti svarīgi izvēlēties pareizo ārstu. Jums vajadzētu uzticēties slimības ārstēšanai tikai speciālistam, kuram ir liela pieredze.

Slimības ārstēšanai nepieciešama antibiotiku lietošana. Gripas medikamenti, kas mūsdienās tiek plaši reklamēti, var tikai izplūdināt klīnisko ainu.

Neaizmirstiet, ka tālā pagātnē pneimonija tika uzskatīta par letālu slimību. Nelietojot antibiotikas, jūs varat nomirt. Atkarībā no slimības smaguma ārsts var ieteikt ārstēšanu mājās vai slimnīcā.

Tabula, ar kuru jūs iepazīstinās ārsts, var sniegt sīkāku informāciju par pneimonijas diferenciāciju.

Kā ātri izārstēt pneimoniju?

Prognozi par slimības izārstēšanas ātrumu ārsts sastāda pēc rūpīgas pacienta izmeklēšanas. Daudz kas ir atkarīgs no pacienta stāvokļa. Daudzi cilvēki uzskata, ka antibiotikas var izārstēt slimības. Jā, mūsdienu medicīnā ir plašs antibiotiku klāsts. Bet fakts ir tāds, ka antibiotikas nodrošina labvēlīgu prognozi slimības ārstēšanā.

Tomēr antibiotikas nevar paātrināt atveseļošanos. Vidēji slimības ārstēšanas ilgums ir aptuveni 21 diena. Ja cilvēkam ir laba imunitāte, tad viņš var atgūties pēc 10 dienām. Pacientiem, kuri cieš no HIV, slimība var ilgt no 2 līdz 3 mēnešiem. Bet antibiotiku terapijas kurss visu šo laiku neturpinās.

Liela nozīme ir slimības profilaksei. Tas sastāv no sacietēšanas. Pēc pārciestas pneimonijas jāizvairās no saskarsmes ar cilvēkiem, kuri cieš no saaukstēšanās.

Pneimonija bieži attīstās pēc akūtas elpceļu infekcijas. Tāpēc akūtas elpceļu infekcijas ir jāārstē ar visu nopietnību. Ļoti svarīgi ir ievērot gultas režīmu saaukstēšanās laikā. Ja jūs nevarat tikt galā ar saaukstēšanos un simptomi tikai palielinās, jums jākonsultējas ar ārstu.

Ir vairākas slimības, kas var sarežģīt slimības gaitu, ja pacients slimo ar vēzi, tuberkulozi, diabētu vai HIV.

Pneimonija jāārstē stingrā ārsta uzraudzībā.

Pneimonijas diagnostika bērniem

Laboratoriskā pneimonijas diagnostika

Visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par pneimoniju, jāveic perifēro asiņu analīze. Leikocitoze vairāk nekā 10-12x109/l un joslu nobīde vairāk nekā 10% liecina par lielu bakteriālas pneimonijas iespējamību. Ja tiek diagnosticēta pneimonija, leikopēnija mazāka par 3x109/l vai leikocitoze vairāk nekā 25x109/l tiek uzskatītas par nelabvēlīgām prognostiskām pazīmēm.

Bioķīmiskā asins analīze un asins skābju-bāzes stāvokļa izpēte ir standarta metodes, lai pārbaudītu bērnus un pusaudžus ar smagu pneimoniju. tiem, kuriem nepieciešama hospitalizācija. Tiek noteikta aknu enzīmu aktivitāte, kreatinīna un urīnvielas līmenis, kā arī elektrolītu līmenis.

Etioloģiskā diagnoze tiek noteikta galvenokārt smagas pneimonijas gadījumā. Tiek veiktas asins kultūras, kas ir pozitīvas 10-40% gadījumu. Krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana pediatrijā netiek plaši izmantota tehnisku grūtību dēļ krēpu savākšanā pirmajos 7-10 dzīves gados. Bet bronhoskopijas gadījumos tiek izmantota mikrobioloģiskā izmeklēšana, kuras materiāls tiek aspirēts no nazofarneksa, traheostomijas un endotraheālās caurules. Turklāt, lai identificētu patogēnu, tiek veikta pleiras dobuma punkcija un punktveida pleiras satura kultivēšana.

Lai noteiktu slimības etioloģiju, tiek izmantotas arī seroloģiskās izpētes metodes. Specifisku antivielu titru palielināšanās sapārotajos serumos, kas ņemti akūtā periodā un atveseļošanās periodā. var liecināt par pneimonijas mikoplazmu vai hlamīdiju etioloģiju. Par uzticamām metodēm uzskata arī antigēnu noteikšanu, izmantojot lateksa aglutināciju, pretimmunoelektroforēzi un ELISA. PCR utt. Visas šīs metodes tomēr prasa laiku, neietekmē ārstēšanas taktikas izvēli un tām ir tikai epidemioloģiska nozīme.

Instrumentālās metodes pneimonijas diagnosticēšanai

Bērnu pneimonijas diagnosticēšanas “zelta standarts” ir krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana, kas tiek uzskatīta par ļoti informatīvu un specifisku diagnostikas metodi (metodes specifika ir 92%). Analizējot rentgenogrammas, tiek novērtēti šādi rādītāji:

• plaušu infiltrācijas lielums un tā izplatība;
• pleiras izsvīduma esamība vai neesamība;
• plaušu parenhīmas iznīcināšanas esamība vai neesamība.

Visi šie dati palīdz noteikt slimības smagumu un izvēlēties pareizo antibiotiku terapiju. Pēc tam ar nepārprotamu pozitīvu sabiedrībā iegūtas pneimonijas klīnisko izpausmju dinamiku nav nepieciešama kontroles rentgenogrāfija (pēc izrakstīšanas no slimnīcas vai kad bērns tiek ārstēts mājās). Kontroles rentgenogrāfiju vēlams veikt ne agrāk kā 4-5 nedēļas pēc slimības sākuma.

Dinamikas rentgenizmeklēšanu slimības akūtā periodā veic tikai tad, ja progresē plaušu bojājuma simptomi vai parādās pleiras destrukcijas un/vai iesaistīšanās iekaisuma procesā pazīmes. Sarežģītas pneimonijas gadījumos pirms pacienta izrakstīšanas no slimnīcas tiek veikta obligāta rentgena kontrole.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas gadījumā jāatceras, ja pneimonija attīstās 48 stundas pirms nāves, tad rentgena izmeklēšana var dot negatīvu rezultātu. Šāda rentgena starojuma negatīva pneimonija (kad radiogrāfija, kas veikta 5-48 stundas pirms pacienta nāves, neatklāja pneimonisku infiltrāciju plaušās) tiek novērota 15-30% gadījumu. Diagnoze tiek noteikta tikai klīniski, pamatojoties uz smagu elpošanas mazspēju, novājinātu elpošanu; Bieži vien var būt īslaicīga temperatūras paaugstināšanās.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas dinamikas radiogrāfiskais pētījums akūtā slimības periodā tiek veikts, progresējot plaušu bojājuma simptomiem vai parādoties pleiras destrukcijas un/vai iesaistīšanās iekaisuma procesā pazīmes. Ja pneimonijas klīniskajās izpausmēs ir izteikta pozitīva tendence, pēc izrakstīšanās no slimnīcas tiek veikta kontroles rentgenogrāfija.

Novērtējot to bērnu stāvokli, kuri iepriekš hospitalizēti jebkuras patoloģijas dēļ, kā arī bērniem ar smagu sabiedrībā iegūtu pneimoniju, īpaša uzmanība jāpievērš elpošanas funkcijas stāvoklim un efektivitātei, jo īpaši pulsa oksimetrijas rādījumiem. Smagas pneimonijas un slimnīcā iegūtas pneimonijas, īpaši VAP, gadījumā nepieciešams arī kontrolēt tādus rādītājus kā elpošanas ātrums, pulsa ātrums, asinsspiediens, skābju bāzes stāvoklis, diurēze un bērniem pirmajos sešos dzīves mēnešos - ķermeņa masa. .

Datortomogrāfiju (CT) izmanto, ja nepieciešams, veicot diferenciāldiagnozi, jo CT ir 2 reizes lielāka jutība salīdzinājumā ar parasto rentgenogrāfiju, nosakot infiltrācijas perēkļus plaušu apakšējā un augšējā daivā.

Fiberoptisko bronhoskopiju un citas invazīvas metodes izmanto, lai iegūtu materiālu mikrobioloģiskiem pētījumiem pacientiem ar smagiem imūnsistēmas traucējumiem un diferenciāldiagnozei.

Bērna pneimonijas diferenciāldiagnoze

Veicot diferenciāldiagnozi, jāņem vērā bērna vecums, jo dažādos vecuma periodos patoloģiskajiem procesiem plaušās ir savas īpatnības.

Zīdaiņa vecumā elpošanas mazspējas klīnisko ainu var izraisīt tādi stāvokļi kā aspirācija, svešķermenis bronhos, iepriekš nediagnosticēta traheo-barības vada fistula, gastroezofageālais reflukss, plaušu malformācijas (lobāra emfizēma), sirds un lielie asinsvadi, cistiskā fibroze un α - antitripsīna deficīts. Bērniem otrajā vai trešajā dzīves gadā un vecumā (līdz 6-7 gadiem) Kartagener sindroms ir jāizslēdz; plaušu hemosideroze; nespecifisks alveolīts; selektīvs IgA deficīts.

Diferenciāldiagnoze šajā vecumā jābalsta uz trahejas un bronhu endoskopiskās izmeklēšanas, plaušu scintigrāfijas, angiogrāfijas, sviedru un citu cistiskās fibrozes izmeklējumu izmantošanu (papildus plaušu rentgenogrāfijai un perifēro asiņu analīzei), kā arī aparāta koncentrācijas noteikšanu. -antitripsīns, asins imunogrammas izpēte un citi pētījumi.

Jebkurā vecumā ir nepieciešams izslēgt plaušu tuberkulozi. Ja nav pozitīvas procesa dinamikas 3-5 dienu laikā (maksimums - 7 dienas) pēc terapijas, ilgstošas ​​sabiedrībā iegūtas pneimonijas gaita, tās rezistence pret terapiju, nepieciešams paplašināt izmeklējumu plānu gan, lai identificētu netipiskus. patogēni (S. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). un citu plaušu slimību diagnosticēšanai.

Pacientiem ar smagiem imūndeficītiem, kad krūškurvja rentgenogrammā parādās elpas trūkums un fokusa infiltratīvas izmaiņas, ir jāizslēdz plaušu iesaistīšanās galvenajā patoloģiskajā procesā (piemēram, sistēmiskās saistaudu slimības), jo kā arī plaušu bojājumi terapijas rezultātā (zāļu izraisīts plaušu bojājums, radiācijas pneimonīts .d.).

Kas ir plaušu tuberkuloze: diferenciāldiagnoze un klīniskā aina

Bieži medicīnas praksē tiek atklāta plaušu tuberkuloze, kuras diferenciāldiagnoze jāveic ar dažādām slimībām (pneimonija, atelektāze, sarkoidoze). Pašlaik plaušu tuberkuloze ir viena no lielākajām problēmām. Lieta tāda, ka aptuveni 2 miljardi cilvēku ir inficēti ar Mycobacterium tuberculosis. Šai slimībai ir milzīga sociāla nozīme ārstēšanas grūtību, aerosola transmisijas mehānisma iespējamības, kā arī augstā mirstības dēļ. Kāda ir plaušu tuberkulozes infekcijas etioloģija, klīniskā aina, diferenciāldiagnoze un ārstēšana?

Plaušu tuberkulozes raksturojums

Tuberkuloze ir hroniska slimība, ko izraisa mikobaktērijas, kas var ietekmēt dažādus orgānus, tostarp plaušas. Plaušu tuberkuloze visbiežāk rodas pieaugušajiem. Šīs infekcijas izraisītājs ir ļoti izturīgs pret apkārtējo vidi. Savas struktūras dēļ mikobaktērijas ir kļuvušas ļoti izturīgas pret daudzām mūsdienu prettuberkulozes zālēm. Infekcijas izraisītājs tiek pārnests ar šādiem mehānismiem:

• aerosols;
• fekāli-orāls;
• kontakts;
• vertikāli.

Vislielākā nozīme ir mikobaktēriju pārnešanai pa gaisu klepojot. Gaisa ceļš ir būtisks tikai aktīvas slimības formas klātbūtnē, kad baktērijas tiek konstatētas krēpās un var nonākt vidē. Vertikālais mehānisms ir reti sastopams. Inficēto cilvēku riska grupā ietilpst cilvēki vecumā no 20 līdz 40 gadiem. Riska faktori ir:

• komandu pārapdzīvotība;
• ciešs kontakts ar slimu cilvēku;
• trauku koplietošana ar pacientu;
• samazināta imunitāte;
• HIV infekcijas klātbūtne;
• narkotiku lietošana;
• hroniska alkoholisma klātbūtne;
• hroniskas plaušu patoloģijas klātbūtne;
• vispārējs ķermeņa izsīkums;
• nepietiekams uzturs (vitamīnu trūkums);
• cukura diabēta anamnēzē;
• nelabvēlīgi dzīves apstākļi;
• uzturēšanās brīvības atņemšanas vietās.

Klīniskie simptomi

Plaušu tuberkulozes klīniskās izpausmes ir diezgan dažādas. Tos nosaka slimības forma. Visbiežāk sastopamie simptomi ir:

• paaugstināta ķermeņa temperatūra;
• pastiprināta svīšana naktī;
• samazināta ēstgriba;
• svara zudums;
• vājums;
• samazināta veiktspēja;
• aizdusa;
• sāpes krūtīs;
• klepus;
• hemoptīze;
• palielināti limfmezgli.

Šīs pazīmes ir jāzina pareizai diagnozei. Diferenciāldiagnoze bieži balstās uz slimības simptomiem, nevis tikai laboratorisko un instrumentālo pētījumu rezultātiem. Visbiežāk pacienti sūdzas šajā situācijā ir klepus. Ar plaušu tuberkulozi vispirms ir sausa, pēc tam ar krēpu. Pacients var klepot vairākas minūtes, neapstājoties. Bieži vien klepojot izdalās strutainas krēpas. Klepus bieži pavada elpas trūkums un sāpes krūtīs. Papildus klepus var rasties hemoptīze.

Diagnostikas pasākumi

Mūsdienās plaušu tuberkulozes diagnoze ietver:

• tuberkulīna testa veikšana;
• Diaskin tests;
• krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana vai biopsija;
• krūškurvja rentgenstaru veikšana;
• vispārējas asins un urīna analīzes.

Mantoux tests ļauj novērtēt imunitātes stāvokli un noteikt infekciju. Testa rezultāts var būt negatīvs, pozitīvs vai apšaubāms. Negatīvs rezultāts norāda uz slimības neesamību. Svarīgu vietu ieņem diferenciāldiagnoze. Lai precizētu diagnozi, diferenciāldiagnoze tiek veikta ar šādām slimībām: lobāra pneimonija, eozinofīlais plaušu infiltrāts, aktinomikoze, atelektāze, plaušu vēzis, infarkts.

Diferenciāldiagnoze

Katrai tuberkulozes formai ir savas īpatnības. Izšķir šādus plaušu tuberkulozes veidus: primāro, miliāro, diseminēto, infiltratīvo, tuberkulozi. Klīniskās formas ietver arī kazeozo pneimoniju. Ļoti bieži tiek atklāta infiltratīva plaušu tuberkuloze. Tajā pašā laikā plaušu audos veidojas blīvēšanas zonas. Infiltrāts var aizņemt vairāku orgāna segmentu vai daivu zonu. To var būt ļoti grūti atšķirt no nespecifiskas pneimonijas. Pirmā atšķirība ir tāda, ka ar pneimoniju iekaisuma procesu smagums ir daudz mazāks, savukārt, veicot fizisku izmeklēšanu (klausoties plaušās), tiek atzīmēti smagi simptomi. Ar infiltratīvu tuberkulozi, gluži pretēji, izmaiņas audos dominē pār fiziskās pārbaudes rezultātiem.

Otrkārt, ar tuberkulozi un nespecifisku pneimoniju tiek ietekmēti dažādi plaušu segmenti. Ar tuberkulozi visbiežāk slimo 1., 2. un 6. segments, ar pneimoniju – 3, 4, 5, 7, 9, 10. Treškārt, svarīgi ir anamnēzes dati. Ar pneimoniju bieži ir norādes uz hipotermiju vai augšējo elpceļu patoloģiju. Infiltratīvo tuberkulozi var atpazīt arī klīniski. Tas nenotiek tik akūti kā pneimonija. Klepus ar tuberkulozi nav tik bieži, bet ilgstošāks. Intoksikācija ir izteiktāka ar pneimoniju. Temperatūra nedaudz paaugstinās. Ar pneimoniju tas var sasniegt 40 grādus. Ceturtkārt, ir atšķirības rentgena attēlā.

Ar infiltratīvu tuberkulozi tiek konstatēta neviendabīga ēna, dobumi ar sabrukšanu, pārkaļķošanās, Gona bojājums un pārakmeņošanās plaušu sakņu zonā. Mantoux tests pneimonijai bieži ir kļūdaini pozitīvs. Histoloģiskai izmeklēšanai ir liela vērtība. Pneimonijas gadījumā tiek konstatēti neitrofīli un makrofāgi, savukārt tuberkulozes gadījumā tiek konstatētas epitēlija šūnas, limfocīti un Pirogova-Langhans šūnas.

Visvērtīgākā tuberkulozes atšķirības pazīme ir Mycobacterium tuberculosis klātbūtne krēpās.

Tuberkuloze un citas slimības

Dažos gadījumos tuberkulozes infekciju var sajaukt ar eozinofīlo infiltrātu. Šis stāvoklis ir saistīts ar saskari ar alergēnu. Atšķirībā no plaušu tuberkulozes, to raksturo:

• eozinofilu skaita palielināšanās asinīs;
• strauja regresija;
• tumšuma klātbūtne ar neskaidrām kontūrām, ko var lokalizēt jebkurā plaušu daļā.

Tuberkulozei līdzīga gaita tiek novērota ar aktinomikozi, kuras galvenais simptoms ir sāpes krūtīs. Šīs slimības krēpās tiek konstatēti aktinomicītu strukturālie elementi (drusen). Ar aktinomikozi bieži veidojas zemādas infiltrāti vai fistulas. Diferenciāldiagnozi var veikt ar atelektāzi. Pēdējo raksturo plaušu audu sabrukums. Atšķirībā no tuberkulozes ar atelektāzi galvenie simptomi ir elpas trūkums, apgrūtināta elpošana un cianoze. Rentgena starojums parāda skartā plaušu segmenta vai visas daivas tilpuma samazināšanos. Ēna ir viendabīga un tai ir skaidras kontūras. Turklāt notiek veselu audu pārvietošanās bojājuma virzienā.

Atšķirība starp kazeozo un lobaro pneimoniju

Kazeoza pneimonija ir viena no tuberkulozes klīniskajām formām. To raksturo sierveidīgs plaušu audu iekaisums. Bieži vien tā ir šķiedru-kavernozas tuberkulozes komplikācija. Ir jāspēj to atšķirt no fokālās (lobārās) pneimonijas. Pirmkārt, krēpas lobarpneimonijas gadījumā ir rūsas krāsā, bet kazeozās pneimonijas gadījumā tās ir gļoturojošas. Otrkārt, ar lobāra pneimoniju auskultācijas pazīmes ir izteiktākas. Treškārt, veicot laboratorisko izmeklēšanu, lobāra pneimonija tiek norādīta, atklājot pneimokoku. Urobilīns, ģipsi un proteīns ir atrodami urīnā. Kazeozās pneimonijas gadījumā mikobaktērijas tiek konstatētas pastāvīgi.

Ceturtkārt, rentgena izmeklēšanas laikā lobāra pneimonija visbiežāk skar 1 plaušu. Šajā gadījumā tiek ietekmēta apakšējā daiva, savukārt ar kazeozo pneimoniju procesā tiek iesaistīta plaušu augšējā daiva. Pēc pareizas diagnozes noteikšanas tiek veikta ārstēšana. Šim nolūkam tiek izmantoti prettuberkulozes līdzekļi. Pirmajā rindā ietilpst izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds, etambutols, streptomicīns. Tādējādi tuberkulozei ir vairākas atšķirīgas iezīmes, kas ļauj izslēgt citas plaušu slimības.

Veiksmīga jebkuras patoloģijas ārstēšana nav iespējama bez pilnīgas izmeklēšanas. Vairākām slimībām nepieciešama salīdzinoša analīze, lai precīzāk precizētu attēlu. Šajā ziņā pneimonijas diferenciāldiagnoze ir nepieciešama, lai izslēgtu līdzīgus simptomus un galu galā noteiktu vienīgo pareizo diagnozi un nozīmētu terapeitisko kursu. Tehnika ļauj izvairīties no nepareizas ārstēšanas un nepareizām zāļu devām, novērš komplikācijas un blakusparādības, kas saistītas ar kļūdainu izmeklēšanu, kas ir īpaši svarīgi bērnu slimībām.Sīkāka informācija par pneimoniju ir pieejama

Diagnostikas metodes

Patoloģiju diferenciālās pārbaudes process tiek veikts saskaņā ar eliminācijas shēmu, tas ir, vispirms simptomi tiek grupēti, pēc tam izslēgti mazās grupās, līdz veidojas reāls klīniskais attēls. Diagnostika tiek veikta vairākos posmos:

• Primārie dati tiek apkopoti vispārējā sindromā, un uz to pamata tiek izveidots iespējamo patoloģiju saraksts
• Detalizēti tiek pētīts simptomu grafiks, pacienta vispārējais stāvoklis, pašsajūtas izmaiņas un sastādīta diagramma, ņemot vērā dažādus faktorus.
• Salīdzinošā analīze tiek veikta saskaņā ar sarakstu, iekļaujot klīnisko ainu, pavadošās pazīmes un to pazīmes. Tiek sastādīts vēl viens līdzīgu un atšķirīgu vērtību grafiks
• Salīdzina simptomus un nosaka to piederību sākotnējai slimībai
• Speciālists atrod trešās puses pazīmes, kas nav saistītas ar šo patoloģiju
• Tiek izslēgtas slimības, kuru klīniskais attēls neiekļaujas kopējā attēlā
• Pamatojoties uz galīgo informāciju, tiek noteikta diagnoze un tiek nozīmēta ārstēšana.

Runājot par vispārējām izmeklēšanas metodēm, šajā gadījumā tās ir identiskas tradicionālajām pacienta analīzēm un pārbaudēm:

• Uzklausīt pacienta sūdzības, apkopot anamnēzi, pārbaudīt medicīnisko ierakstu par pagātnes patoloģijām
• Auskultācija un perkusijas
• Vispārējā pārbaude
• Bioķīmiskie testi
• Rentgens
• Elektrokardiogramma
• Ultrasonogrāfija
• Magnētiskā rezonanse un datortomogrāfija
• Bronhoskopija
• Spirometrija.

Apkopotā un analizētā anamnēze ļauj iegūt ticamu priekšstatu, tostarp par slimības cēloņiem bērniem un pieaugušajiem un bieži atkārtotiem simptomiem. Ārsts nosaka arī citus traucējumus organismā. Sākotnējā apskate nesniedz pilnīgus datus, jo pacienta pašsajūtas vērtējums gandrīz vienmēr ir subjektīvs. Mazie bērni parasti nevar pateikt, kur sāp.

Pneimonijas diferenciācija

Elpošanas sistēmas patoloģijām ir tāda pati klīniskā aina, īpaši pirmajos attīstības posmos. Daudzu analīžu un testu veikšana prasa laiku, un akūtos gadījumos katra minūte ir svarīga, īpaši bērniem. Pacienti bieži vēršas pie ārstiem, kad procesi kļūst draudīgi.

Slikti ārstējama pneimonija var izrādīties tuberkuloze vai maskēt onkoloģiskās patoloģijas. Turklāt ir zināma simptomu līdzība ar sirds mazspēju, trombemboliju un vaskulītu. Pirmkārt, tiek noteikta atšķirība starp dažādiem pneimonijas veidiem bērniem un pieaugušajiem. Vizuālie dati par simptomiem un cēloņiem ir parādīti tabulā:

Patogēna veids, kas izraisīja pneimoniju	Etioloģisks faktors	Klīniskā aina	Temperatūra	Komplikācijas
Pneimokoki	Hroniskas plaušu patoloģijas, kopienas infekcijas	Sākas ar akūtu izpausmi, klepus ar sarūsējušu krēpu	38-40 0 C, drudzis	Pleirīts, abscess, empīma
Mikoplazmas	Pirmsskolas vecuma bērni, pieaugušie sezonālās gripas epidēmiju laikā	Pakāpeniska attīstība, iesnas, iekaisis kakls, klepus, miokardīts, anēmija	Zemas pakāpes drudzis	Plaušu audu infiltrāti, eritēma, izsitumi uz ādas, meningīts, encefalīts
Gripa	Hroniska obstrukcija, sirds mazspēja, smēķēšana, vecums, bērni līdz 6 gadu vecumam	Sāpes sānos, pastāvīgs klepus ar strutainiem izdalījumiem, cianoze	Nav vai zemas kvalitātes	Meningīts, artrīts, septicēmija, epiglotīts
Legionellas	Uzturēšanās kondicioniera zonā vai atklātu ūdenstilpju tuvumā, imūndeficīta sindroms	Akūts sākums un smaga gaita, klepus ar krēpām, galvassāpes un locītavu sāpes, hemoptīze ir reti	Drudzis, drebuļi, maksimālie rādījumi	Gremošanas sistēmas bojājumi, toksisks šoks
Hlamīdijas	Intrapartum infekcija bērniem līdz 6 mēnešu vecumam, infekcijas pārnešana ar putnu palīdzību	Rinīts, laringīts, vājums, mialģija, sauss klepus, maz krēpu	38-39 0 C	Otitis, reaktīvs artrīts, ateroskleroze, sarkoidoze
Stafilokoks	Jaundzimušā perioda bērni, ķirurģiskas iejaukšanās, narkomānija, alkoholisms	Smaga gaita, sāpīgs klepus, elpas trūkums, intoksikācija	39-40 0 C	Pneimoskleroze, sepse, endokardīts
Bacteroides, actinomycetes	Invazīvas procedūras, operācijas, vaļējas brūces, kukaiņu un dzīvnieku kodumi	Intoksikācija, slikta dūša, galvassāpes, tahikardija, hipotensija, cianoze. Klepus strutojošas krēpas	Drudzis, drebuļi, 38-39 0 C	Visu sistēmu mazspēja un disfunkcija, sepse, nāve
Klebsiella	Cukura diabēts, aknu ciroze	Akūts sākums, sāpes sānos, dzelte, sauss klepus un hemoptīze	39-40 0 C	Asinsvadu tromboze, fibroze, infarkts
Escherechia un Protea	Pielonefrīts, epicistoma, gados vecāki cilvēki	Smags klepus, smaga gaita ar abscesiem, hipotensija	Augsta veiktspēja	Pleiras empiēma
Pseidomonas	Vājināti bērni, pieaugušie ar pazeminātu imunitāti. Pārnēsā ar aerosolu, pārtiku un saskarē	Pastāvīgs, mitrs klepus ar strutojošu krēpu, skābekļa deficītu, cianozi, elpas trūkumu	Zemas pakāpes drudzis	Meningīts, pielonefrīts, osteomielīts
Sēnītes	Ķīmijterapija vēža slimniekiem. Antibiotiku, imūnsupresantu lietošana	Vājums, mialģija, sauss klepus, plaušu asiņošana	Zemas pakāpes drudzis dod vietu augstam līmenim	Tromboze, hemorāģisks infarkts, abscesi
Pneimocistas	Ļaundabīgi audzēji, imūndeficīta sindroms	Pakāpeniska attīstība, cianoze, putojošs krēpas, anoreksija	Spastisks	Pneimotorakss, pleirīts, traucēta gāzu apmaiņa, nāve
Vīrusi	Mazi bērni, veci un vāji cilvēki	Faringīts, rinīts, limfmezglu pietūkums, biežs klepus ar mitriem raļļiem	Svārstības dienas laikā	Otitis, encefalīts, meningīts, empīma

Tā kā lielākajai daļai simptomu ir līdzīgs modelis, galvenais diagnozes princips ir baktēriju kultūra. Apkopojot anamnēzi, ārstam ir jāņem vērā šādi punkti:

• Etioloģiskie faktori
• Fona patoloģiju klātbūtne
• Pneimonijas perēkļu izplatība un īpašības
• Smaguma pakāpe
• Attīstības stadija
• Iespējamās komplikācijas un to rašanās riski.

Katrā konkrētajā gadījumā tiek norādīts patogēna veids. Ja šādi dati nav pieejami vai to iegūšana prasa laiku, tiek aprakstīti iemesli, pieejamie rentgenogrammu, bronhoskopijas un spirometrijas rezultāti. Ja trūkst informācijas, jānosaka empīriskā ārstēšanas shēma, kas tiek koriģēta līdz ar diagnozes pabeigšanu.

Ja ir kāda pamatslimība, pediatrs vai terapeits apraksta tās simptomus, gaitas īpatnības un ietekmi uz pacienta stāvokli. Terapija balstās uz dažādu zāļu un antibiotiku specifisku mijiedarbību un kombināciju. Šis fakts ir vissvarīgākais, jo saistītā pneimonija var ieilgt vai izraisīt neatgriezeniskas sekas.

Atšķirība ar citām slimībām

Pārbaudot pacientu, ārsts saskaras ar diviem uzdevumiem. Pirmais ir ierobežot plaušu iekaisumu no citām elpošanas sistēmas slimībām. Otrais ir ārpusplaušu patoloģiju definīcija pēc simptomiem no elpošanas sistēmas. Katram no šiem principiem ir īpašas atšķirīgas iezīmes:

Ar tuberkulozi

Visbiežāk tiek pieļautas kļūdas, salīdzinot šīs divas slimības. Saskaņā ar pētījumiem infekciju ar mikobaktērijām sarežģī gripa vai pneimonija. Tuberkulozes saasināšanās ir līdzīga pneimonijas izpausmēm – sauss klepus, bāla āda, neliels drudzis.

Dažreiz iekaisuma procesu papildina pozitīvi tuberkulīna testi, kas vēl vairāk sarežģī diagnozi. Tomēr diferenciācijai ir svarīga loma, jo lielākā daļa fizioterapijas metožu, ko izmanto pneimonijai, ir nepieņemamas tuberkulozes gadījumā. Infiltrātu veidošanos var pavadīt nespecifiskas izmaiņas - hiperēmija, hiperreakcija, limfostāze. Tas rada labvēlīgus apstākļus vīrusu piesaistīšanai mikobaktērijām.

Analizējot pacienta stāvokli, rodas galvenais jautājums - kā attīstās katars ietekmē esošās tuberkulozes gaitu. Raksturīgi, ka dobumu un kazeozo veidojumu veidošanās klīniskā aina ir līdzīga. Abos gadījumos tiek konstatēts akūts sākums, klepus ar sāpēm, krēpas ar asiņainiem izdalījumiem. Rentgena izmeklēšana liecina, ka skartā zona ir palielināta un ir raksturīgas izmaiņas.

Atšķirību veido vairāki faktori: ar tuberkulozi ēnas ir neviendabīgas un sablīvētas, izcirtuma vietas sakrīt ar sēklu perēkļiem. Terapeitiskās shēmas, kas ir efektīvas pneimonijas gadījumā, nesniedz rezultātus vairāk kā trīs dienu laikā. Krēpās tiek konstatēta masveida mikobaktēriju vairošanās. Arī ierobežojums ļauj noteikt bioķīmisko testu. Ar tuberkulozi asinīs tiek konstatēts leikocītu elementu pieaugums, kas samazinās pneimonijas gadījumā.

Ar bronhītu

Patoloģija visbiežāk sāk attīstīties elpceļu vīrusu infekciju rezultātā vai vienlaikus ar tām. Galvenais simptoms ir klepus lēkmes, vispirms sausas, pēc tam ar krēpu izdalīšanos. Temperatūras paaugstināšanās ir īslaicīga, tā paaugstinās 2-3 dienu laikā, pēc tam paliek subfebrīla diapazonā. Perkusijas laikā skaņa nemainās, auskultācijas laikā tiek novērota sēkšana. Plaušu modelis ir uzlabots, bet nav infiltrācijas.

Atšķirot pneimoniju un bronhītu, ir divas galvenās kļūdas: kad pirmā slimība tiek interpretēta kā otrās paasinājums. Turklāt pacientiem ar pneimoniju, kas smēķē, var būt raksturīgs hroniska smēķētāja bronhīta modelis. Vairumā gadījumu plaušu iekaisums ir smagāks. Tam pārsvarā ir bakterioloģisks raksturs, savukārt bronhīts ir plaušu. Grūtības rodas, ja abu patoloģiju izcelsme ir vienāda, taču šādos gadījumos apstiprinājums tiks balstīts uz papildu izmeklējumiem.

Ar gripu

Nepareiza diagnoze, salīdzinot ar elpceļu patoloģijām, nav nekas neparasts. Pandēmijas laikā ir īpaši grūti ierobežot plaušu iekaisumu un gripu. Pirmkārt, jāņem vērā klīniskā attēla specifika:

• Elpošanas orgānu bojājumi sākas akūti, temperatūra ir augsta, pievienojas iesnas, klepus ir sauss, krēpas ir dzidras un neviskozas. Sāp kakls, sarkanas acis, pietūkusi seja.
• Ar gripu pacients sūdzas par locītavu sāpēm, smagu vājumu un drudzi ar augstu temperatūru. Katarālas pazīmes, kuru sākumā nav, parādās pēc 3-4 dienām.
• Pneimonija var attīstīties gan lēni, gan pēkšņi. Pacients cieš no elpas trūkuma, zaudē apetīti, strauji zaudē svaru. Klepus ir biežs, izdalījumi ir viskozi, strutaini vai asiņaini. Ir sāpes krūšu rajonā.

Bieži vien plaušu iekaisums ir komplikācija pēc gripas vai elpceļu infekcijām. Šajā gadījumā tie var attīstīties tiešu vīrusu bojājumu rezultātā vai baktēriju iekļūšanas dēļ kā sekundārais faktors. Pārbaudē atklāj audu sablīvēšanos, infiltrācijas perēkļus un atsevišķas iznīcināšanas vietas.

Ar pleirītu

Masveida iekaisuma bojājumi elpošanas sistēmā atgādina pleiras izmaiņas, īpaši, ja abi procesi notiek apakšējās daivas zonās. Sāpīgas sajūtas krūtīs ir raksturīgas abām patoloģijām. Daži pacienti sūdzas par diskomfortu klepus laikā. Bet ir vairāki simptomi, kas būtiski atšķiras. Eksudatīvo pleirītu raksturo īpaša pazīme - pleiras berzes skaņa elpošanas laikā.

Pēc pirmā attīstības posma ar īpašu klīnisko ainu rodas šādas simptomu sērijas. Tās ir asākas sāpes nekā ar pneimoniju, kas pastiprinās, liecoties un pagriežoties. Temperatūra ir normāla vai nedaudz paaugstināta, klepus ir sauss, un krēpas ir grūti izdalīties. Rentgens tiek uzskatīts par uzticamāko izmeklēšanas metodi, bet, ja izsvīduma tilpums ir mazāks par 300 ml, nepieciešams apstiprinājums ar punkciju, kas palīdz ne tikai noteikt šķidruma daudzumu, bet arī tā sastāvu. Tāda pati metode ir piemērota diferenciācijai no pneimonijas. Turklāt svarīgi ir bioķīmiskās analīzes dati.

Ar atelektāzi

Plaušu bojājumiem ar audu sabrukumu un gāzu apmaiņas traucējumiem var būt līdzīgi simptomi kā pneimonijai. Elpošanas mazspēja, cianoze, elpas trūkums. Sāpes krūtīs ir saistītas ar traucētu gāzu apmaiņu. Sabrukušais apgabals rada labvēlīgu vidi infekcijas attīstībai. Atelektāzes etioloģiskie faktori ir aizsprostojumi un kompresijas, kas saistītas ar traumām, aspirācijām, destruktīvām audu izmaiņām un virsmaktīvās vielas deficītu. Šī ir galvenā atšķirība no pneimonijas.

Sākotnējais klīniskais attēls ir identisks: ar atelektāzi tiek novērota arī cianoze, elpas trūkums un klepus. Parasti sauss. Stāvoklim pasliktinoties un attīstoties elpošanas mazspējai, palielinās nāves risks. Temperatūra paaugstinās. Ja infekcija attīstās uz sabrukušas plaušu fona. Tas norāda uz pneimonijas sākumu ar abscesa veidošanos. Šajā gadījumā tiek pievienota intoksikācija un krēpas, bieži vien ar asiņainiem plankumiem asinsvadu bojājumu un paaugstināta spiediena dēļ plaušu cirkulācijā.

Ar vēzi

Onkoloģisko veidojumu sākotnējās izpausmes neatšķiras no iekaisuma procesa plaušās. Tikai pirms dažiem gadiem nepareizas diagnozes līmenis bija 70%. Ja ir aizdomas par pneimoniju, ārsts izraksta antibiotikas. Ja zāles nesniedz rezultātus pēc divu nedēļu lietošanas, nepieciešams steidzami izmeklēt pacientu, lai noteiktu ļaundabīgu audzēju attīstību. Diferenciācija slēpjas agrīnā diagnostikā, jo ar vēzi pazīmes sākotnēji ir niecīgas, tikai vēlākās stadijās tās kļūst izteiktākas.

Kad sākas metastāzes un audzējs izaug pleiras audos, klīniskā aina kļūst skaidra. Pacientam rodas sāpes un klepus ar krēpu un asins recekļu veidošanos. Rentgena attēls ļauj īpaši skaidri redzēt patoloģijas progresēšanu. Vēlāk parādās raksturīgas locītavu sāpes, īpaši naktīs. Ar visām atklātajām pazīmēm temperatūra reti paaugstinās, tā saglabājas zemas pakāpes visā slimības laikā.

Ar citām patoloģijām

Bieži vien ir jānošķir plaušu iekaisums no sirds un asinsvadu disfunkcijas, kas izraisa stagnāciju elpošanas sistēmā un saistaudu proliferāciju. Tāpat kā pneimonija, hepostāzi pavada elpas trūkums, sēkšana un perkusiju skaņas. Tā kā sirds mazspēju raksturo hipotermija, pacienta stāvoklis pakāpeniski pasliktinās.

Ar kolagenozi un reimatoīdo artrītu cilvēks arī cieš no līdzīgiem simptomiem. Tajā pašā laikā auskultācijas un rentgena izmeklēšanas dati ir identiski - palielinātas plaušu ēnas, infiltrātu klātbūtne. Atšķirība ir tāda, ka kolagenozes antibakteriālā terapija ir neefektīva, bet, lietojot glikokortikosteroīdus, tiek atzīmēta pozitīva dinamika. Turklāt praktiski nav krēpu, nav izmaiņu diafragmas stāvoklī un abpusēja atelektāze.

Sirdslēkmes laikā plaušas tiek ietekmētas trombozes dēļ, kas ietekmē blakus esošās artērijas. Patoloģija attīstās pēc apakšējo ekstremitāšu flebīta un varikozām vēnām. Turklāt cilvēki ar miokarda disfunkciju, vaskulītu un išēmiju ir uzņēmīgi pret šo slimību. Galvenais simptoms ir sāpes, kas pastiprinās, pagriežot rumpi, klepojot, šķaudot vai smejoties. Daudziem pacientiem rodas serozi pleiras bojājumi uz sirdslēkmes fona.

Pēkšņi elpas trūkuma lēkmes, pat nosmakšana, ir raksturīgas trombembolijai. Diagnoze un diferenciācija balstās uz iepriekšēju tromboflebīta izmeklēšanu, slimībām, kas saistītas ar asinsvadu bojājumiem. Bloķēšana nav saistīta ar baktēriju etioloģiju, patogēns var darboties kā sekojošs faktors, jo šajā apgabalā. Slēgts ar asins recekli, tiek traucēta mikrocirkulācija, kas rada apstākļus patogēnu iekļūšanai un augšanai. Šādiem pacientiem tiek veikta elpošanas orgānu izotopu skenēšana un sistēmas angiopulmonogrāfija.

Lai vizuāli salīdzinātu diferenciācijas principus, varat izmantot tabulu, kurā parādītas četru galveno patoloģiju raksturīgās pazīmes un cēloņi:

Simptomi	Pneimonija	Tuberkuloze	Vēzis	Gripa. Elpošanas ceļu slimības
Etioloģiskie faktori	Hipotermija, novājināta imunitāte, biežas saaukstēšanās	Hroniskas plaušu slimības, slikti ieradumi, zems sociālais līmenis	Nosliece, bronhu obstrukcija, smēķēšana, alkoholisms, zema imunitāte	Sezonālas epidēmijas, vājš ķermeņa aizsardzības mehānisms
Pacienta vecums	Jebkurš	Visbiežāk no 25 līdz 40 gadiem	Pārsvarā vecāki par 50 gadiem	Jebkurš
Pirmais attīstības posms	Pikants	Asimptomātiska, dažreiz akūta	Pakāpeniski	Pikants
Klepus	Sausa, hemoptīze ir reta, krēpas ir atkarīgas no patogēna veida	Mērens, strutains krēpas, hemoptīze īpašās formās	Pastāvīga, smaga, hemoptīze progresē līdz asiņošanai	Vispirms sausa, tad slapja. Krēpas ir skaidras
Sāpīgas sajūtas krūtīs	Mērens	Reti	Pieaug	Īstermiņa
Temperatūra	39-40 0 C	38 0 C	37,5 0 C	39-40 0 C
Aizdusa	Mērens, īslaicīgs	Progresīvā stadijā vai nav	Pieaug	Nav klāt
Svara zudums	Reti	Dažās formās	Progresīvs	Nav tipisks
Reibums	Atkarībā no patogēna	Mērens	Spēcīgs, īpaši pēdējos posmos un pēc ķīmijterapijas	Nevar būt
Krēpu pārbaude	Atkarībā no patogēna	Mikobaktērijas	Vēža šūnas	Vīrusi un baktērijas netiek atklātas
Auskultācija	Sēkšana ir spēcīga un mitra	Sēkšana augšējos apgabalos. Vāji izteikts	Intensīva sēkšana	Vāji izteikts
Perkusijas	Īsa skaņa	Īsa skaņa	Trulums	Skaidra plaušu skaņa
Tuberkulīna testi	Vidēji pozitīvi	Hipererģiska	Negatīvs	Nav veikts

Diferenciāldiagnoze ir metode, kas nepieciešama, lai atšķirtu vairākus patoloģiju veidus ar vienādiem simptomiem. Tam ir svarīga loma terapeitisko shēmu noteikšanā, īpaši gadījumos, kad baktērijas spēj izrādīt rezistenci. Pateicoties šīm izmeklēšanas metodēm, kļuva iespējams savlaicīgi atklāt ne tikai pneimoniju, bet arī tuberkulozi, atelektāzi, vēzi un empiēmu. Metodes ir vērstas uz atveseļošanās paātrināšanu, pacientu ar neatgriezeniskiem traucējumiem stāvokļa uzlabošanu un riska cilvēku nāves novēršanu.