Nenormāla dzemdes asiņošana

Problēmas steidzamība.

Menstruālā cikla traucējumu klasifikācija.

Etioloģija.

NMC diagnostikas kritēriji.

Konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas taktika, principi.

Profilakse, rehabilitācija.

Pamatojoties uz primārajiem un sekundārajiem menstruālā cikla pārkāpumiem, galvenā loma ir hipotalāma faktoriem saskaņā ar shēmu: pubertāte ir luliberīna sekrēcijas ritma noteikšanas process no tā pilnīgas neesamības (premenarhē), kam seko pakāpeniska izdalīšanās. impulsu biežuma un amplitūdas palielināšanās, līdz tiek noteikts pieaugušas sievietes ritms. Sākotnējā stadijā RG-HT sekrēcijas līmenis ir nepietiekams menarhe sākumam, pēc tam ovulācijai un vēlāk pilna dzeltenā ķermeņa veidošanai. Sekundārās menstruālo traucējumu formas sievietēm, kas notiek pēc dzeltenā ķermeņa nepietiekamības veida, anovulācijas, oligomenorejas, amenorejas, tiek uzskatītas par viena patoloģiska procesa posmiem, kuru izpausmes ir atkarīgas no luliberīna sekrēcijas (Leyendecker G., 1983). . HT sekrēcijas ritma uzturēšanā vadošā loma ir estradiolam un progesteronam.

Tādējādi gonadotropīnu (GT) sintēzi kontrolē hipotalāma GnRH un perifēro olnīcu steroīdi ar pozitīvas un negatīvas atgriezeniskās saites mehānismu. Negatīvas atsauksmes piemērs ir FSH izdalīšanās palielināšanās menstruālā cikla sākumā, reaģējot uz estradiola līmeņa pazemināšanos. FSH ietekmē notiek folikulu augšana un nobriešana: granulozes šūnu proliferācija; LH receptoru sintēze uz granulozes šūnu virsmas; aromatāžu sintēze, kas iesaistīta androgēnu metabolismā par estrogēniem; ovulācijas veicināšana kopā ar LH. LH ietekmē folikulu tekas šūnās tiek sintezēti androgēni; estradiola sintēze dominējošā folikula granulozes šūnās; ovulācijas stimulēšana; progesterona sintēze luteinizētās granulozes šūnās. Ovulācija notiek, kad tiek sasniegts maksimālais estradiola līmenis preovulācijas folikulā, kas ar pozitīvas atgriezeniskās saites mehānismu stimulē LH un FSH pirmsovulācijas izdalīšanos no hipofīzes. Ovulācija notiek 10-12 stundas pēc LH maksimuma vai 24-36 stundas pēc estradiola maksimuma. Pēc ovulācijas LH izdalošā progesterona ietekmē granulozes šūnas tiek luteinizētas, veidojot dzelteno ķermeni.

Dzeltenā ķermeņa strukturālā veidošanās tiek pabeigta līdz 7. dienai pēc ovulācijas, šajā periodā nepārtraukti palielinās dzimumhormonu koncentrācija asinīs.

Pēc ovulācijas cikla II fāzē progesterona koncentrācija asinīs, salīdzinot ar bazālo līmeni (menstruālā cikla 4.-5. diena), palielinās 10 reizes. Lai diagnosticētu reproduktīvās funkcijas traucējumus, cikla II fāzē nosaka hormonu koncentrāciju asinīs: progesteronu un estradiolu, šo hormonu kombinētā darbība nodrošina endometrija sagatavošanu blastocistas implantācijai; dzimuma steroīdus saistošie globulīni (PSSH), kuru sintēze notiek aknās insulīna, testosterona un estradiola ietekmē. Albumīni ir iesaistīti dzimumsteroīdu saistīšanā. Imunoloģiskā metode asins hormonu pētīšanai ir balstīta uz steroīdu hormonu aktīvo formu noteikšanu, kas nav saistītas ar olbaltumvielām.

Menstruālā cikla anomālijas ir visizplatītākais reproduktīvās sistēmas traucējumu veids.

Patoloģiska dzemdes asiņošana (AMB) - ir pieņemts saukt jebkuru asiņainu dzemdes izdalīšanos ārpus menstruācijas vai patoloģisku menstruālo asiņošanu (ilgāk par 7-8 dienām vairāk nekā 80 ml asins zuduma izteiksmē visā menstruāciju periodā).

AUB var būt dažādu reproduktīvās sistēmas patoloģiju vai somatisko slimību simptomi. Visbiežāk dzemdes asiņošana ir šādu slimību un stāvokļu klīniska izpausme:

Grūtniecība (dzemdes un ārpusdzemdes, kā arī trofoblastiskas slimības).

Dzemdes fibroīdi (submukozāli vai intersticiāli fibroīdi ar centripetālu mezgliņu augšanu).

Onkoloģiskās slimības (dzemdes vēzis).

Dzimumorgānu iekaisuma slimības (endometrīts).

Hiperplastiski procesi (endometrija un endocerviksa polipi).

Endometrioze (adeiomioze, ārējo dzimumorgānu endometrioze)

Kontracepcijas līdzekļu (IUD) lietošana.

Endokrinopātija (hronisks anovulācijas sindroms - PCOS)

Somatiskās slimības (aknu slimības).

10. Asins slimības, tai skaitā koagulopātija (trombocitopēnija, trombocitopātija, fon Vilebranda slimība, leikēmija).

11. Disfunkcionāla dzemdes asiņošana.

Disfunkcionāla dzemdes asiņošana (DUB) - menstruālā cikla traucējumi, kas izpaužas kā dzemdes asiņošana (menorāģija, metrorāģija), kurā nav izteiktu izmaiņu dzimumorgānos. To patoģenēzes pamatā ir menstruālā cikla hipotalāma-hipofīzes regulēšanas funkcionālie traucējumi, kā rezultātā mainās hormonu sekrēcijas ritms un līmenis, veidojas anovulācija un endometrija ciklisko transformāciju pārkāpums.

Tādējādi DMC pamatā ir gonadotropo hormonu un olnīcu hormonu ritma un ražošanas pārkāpums. DMC vienmēr pavada morfoloģiskas izmaiņas dzemdē.

DMK vienmēr ir izslēgšanas diagnoze

Ginekoloģisko slimību vispārējā struktūrā DMK ir 15-20%. Lielākā daļa DUB gadījumu rodas 5-10 gadus pirms menopauzes vai pēc menarhēm, kad reproduktīvā sistēma ir nestabilā stāvoklī.

Menstruālo darbību regulē smadzeņu garoza, suprahipotalāmas struktūras, hipotalāms, hipofīze, olnīcas, dzemde. Šī ir sarežģīta sistēma ar dubultu atgriezenisko saiti, tās normālai darbībai ir nepieciešams visu saišu saskaņots darbs.

Endokrīnās sistēmas darbības mehānisma galvenais punkts, kas regulē menstruālo ciklu, ir ovulācija, lielākā daļa DMC notiek uz anovulācijas fona.

DMC ir visizplatītākā menstruālās funkcijas patoloģija, tai raksturīga atkārtota gaita, kas izraisa reproduktīvās funkcijas traucējumus, hiperplastisku procesu attīstību dzemdē un piena dziedzeros. Atkārtota DMC izraisa sociālās aktivitātes samazināšanos un sievietes dzīves kvalitātes pasliktināšanos, ko pavada garīgas (neirozes, depresija, miega traucējumi) un fizioloģiskas novirzes (galvassāpes, vājums, reibonis anēmijas dēļ).

DMC ir polietioloģiska slimība, kas ir īpašs reproduktīvās sistēmas reakcijas veids uz kaitīgu faktoru ietekmi.

Dzemdes asiņošana atkarībā no sievietes vecuma izšķir:

1. Juvenīlā vai pubertātes asiņošana - meitenēm pubertātes laikā.

2. Premenopauzes asiņošana 40-45 gadu vecumā.

3. Menopauze - 45-47 gadi;

4. Postmenopauze – asiņošana sievietēm menopauzē gadu vai vairāk pēc menopauzes, biežākais cēlonis ir dzemdes audzēji.

Atkarībā no menstruālās funkcijas stāvokļa:

menorāģija

Metrorāģija

Menometrorāģija

DMK etioloģija un patoģenēze sarežģīts un daudzpusīgs.

DMC cēloņi:

psihogēnie faktori un stress

garīgais un fiziskais nogurums

akūtas un hroniskas intoksikācijas un aroda apdraudējumi

mazā iegurņa iekaisuma procesi

endokrīno dziedzeru darbības traucējumi.

Patoģenēzē Dzemdes asiņošana ietvēra šādus mehānismus:

1. dzemdes saraušanās aktivitātes pārkāpums ar miomu, endometriozi, iekaisuma slimībām;

endometrija asinsvadu apgādes traucējumi, kuru cēloņi var būt endometrija hiperplastiskie procesi, hormonālie traucējumi;

trombu veidošanās pārkāpums pacientiem ar hemostāzes sistēmas defektiem, īpaši mikrocirkulācijas-trombocītu saiknē, ar mazāku asins recekļu veidošanos, salīdzinot ar normālu endometriju, kā arī fibrinolītiskās sistēmas aktivācijas rezultātā;

Endometrija reģenerācijas pārkāpums ar olnīcu hormonālās aktivitātes samazināšanos vai intrauterīnu cēloņu dēļ.

Ir 2 lielas dzemdes asiņošanas grupas:

ovulācijas ( ko izraisa progesterona līmeņa pazemināšanās . Atkarībā no izmaiņām olnīcās izšķir šādus 3 DMC veidus:

a. Cikla pirmās fāzes saīsināšana;

b. Cikla otrās fāzes saīsināšana - hipoluteinisms;

iekšā. Cikla otrās fāzes pagarināšana - hiperluteinisms.

Anovulācijas dzemdes asiņošana ko izraisa estrogēna līmeņa pazemināšanās ( folikulu noturība un folikulu atrēzija) .

Dzemdes asiņošana vienmēr notiek uz steroīdo hormonu līmeņa pazemināšanās fona.

Ovulācijas dzemdes asiņošanas klīnika:

varbūt asiņošana, kas izraisa anēmiju;

pirms menstruācijas var būt smērēšanās;

smērēšanās pēc menstruācijas;

cikla vidū var būt smērēšanās;

spontāns aborts un neauglība.

Ginekoloģija: mācību grāmata / B. I. Baisova un citi; ed. G. M. Saveļjeva, V. G. Breusenko. - 4. izdevums, pārskatīts. un papildu - 2011. - 432 lpp. : slim.

6. nodaļa

6. nodaļa

Dzemdes asiņošana pubertātes laikā (IPB) ir patoloģiska asiņošana, ko izraisa novirzes endometrija atgrūšanā pusaudžu meitenēm ar steroīdu hormonu cikliskās ražošanas pārkāpumiem no pirmo menstruāciju brīža līdz 18 gadiem. MKPP veido 20-30% no visām bērnības ginekoloģiskajām slimībām.

Etioloģija un patoģenēze. Manuālās pārnesumkārbas pamatā ir hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmas cikliskās darbības pārkāpums. Rezultātā izdalās atbrīvojošo hormonu sekrēcijas ritms, mainās FSH un LH, tiek traucēta folikuloģenēze olnīcās un rezultātā rodas dzemdes asiņošana.

Uz dishormonālu izmaiņu fona olnīcās sākas vairāku folikulu augšana un nobriešana, kas tiek pakļauti atrēzijai. To augšanas laikā organismā, relatīvais hiperestrogēnisms, tie. estrogēna līmenis nepārsniedz normālo līmeni, bet dzeltenā ķermeņa nav, tāpēc dzemde atrodas tikai estrogēnu ietekmē. Hormonāla disfunkcija var izraisīt arī viena folikula noturību, saistībā ar kuru neveidojas dzeltenais ķermenis. Tajā pašā laikā estrogēnu līmenis, kas ietekmē endometriju, ir ievērojami augstāks nekā parasti - absolūts hiperestrogēnisms.

Bieži olnīcās veidojas folikulāras cistas (82,6%), retāk - dzeltenā ķermeņa cistas (17,4%). Neatkarīgi no relatīvā vai absolūtā hiperestrogēnisma, dzemdes gļotāda netiek laikus (menstruāciju dienās) atgrūsta un tiek pakļauta hiperplastiskai transformācijai - attīstās dziedzeru cistiskā hiperplāzija. Gļotādā nav sekrēcijas fāzes, tās pārmērīga augšana izraisa nepietiekamu uzturu un atgrūšanu. Atgrūšana var būt saistīta ar bagātīgu asiņošanu vai stiepšanos laika gaitā.

Atkārtota MKPP gadījumā ir iespējama netipiska hiperplāzija.

Meiteņu ar UTI hormonālās regulācijas traucējumus veicina garīgais un fiziskais stress, pārslodze, nelabvēlīgi dzīves apstākļi, hipovitaminoze, vairogdziedzera un (vai) virsnieru garozas disfunkcija. UTI attīstībā liela nozīme ir gan akūtām, gan hroniskām infekcijas slimībām (masalas, garais klepus, vējbakas, cūciņš, masaliņas, akūtas elpceļu vīrusu infekcijas un īpaši bieži sastopams tonsilīts, hronisks tonsilīts). Turklāt var būt svarīgas komplikācijas mātei grūtniecības laikā.

dzemdības, vecāku infekcijas slimības, mākslīgā barošana.

Klīniskā aina sastāv no asiņu izdalīšanās no dzimumorgānu trakta pēc menstruāciju kavēšanās uz laiku no 14-16 dienām līdz 1,5-6 mēnešiem. Līdzīgi menstruāciju traucējumi dažkārt parādās tūlīt pēc menstruācijas, dažreiz pirmo 2 gadu laikā. 1/3 meiteņu tās var atkārtoties. Asiņošana var būt spēcīga un izraisīt anēmiju, vājumu, reiboni. Ja šāda asiņošana turpinās vairākas dienas, otro reizi var rasties asinsreces pārkāpums pēc DIC veida, un pēc tam asiņošana pastiprinās vēl vairāk. Dažiem pacientiem asiņošana var būt mērena, bez anēmijas, bet turpināsies 10-15 dienas vai ilgāk.

MKPP nav atkarīgi no kalendārā un kaulu vecuma atbilstības, kā arī no sekundāro dzimumpazīmju attīstības.

Diagnostika Manuālā pārraide tiek veikta pēc hemostāzes, pamatojoties uz reproduktīvās sistēmas izmaiņu līmeņa un rakstura noteikšanu.

Diagnoze balstās uz anamnēzes datiem (menstruāciju kavēšanās) un asiņainu izdalījumu parādīšanos no dzimumorgānu trakta. Anēmijas esamību un asinsreces sistēmas stāvokli nosaka laboratoriski (klīniskā asins analīze, koagulogramma, ieskaitot trombocītu skaitu, aktivēto parciālo tromboplastisko laiku, asiņošanas laiku un recēšanas laiku; bioķīmiskā asins analīze). Asins serumā nosaka hormonu (FSH, LH, prolaktīna, estrogēnu, progesterona, kortizola, testosterona, TSH, T 3, T 4) līmeni un veic funkcionālās diagnostikas izmeklējumus. Vēlams konsultēties ar speciālistu - neirologu, endokrinologu, oftalmologu (dibena stāvoklis, krāsu redzes lauku definīcija). Starpmenstruālā periodā ieteicams izmērīt bazālo temperatūru. Ar vienfāzes menstruālo ciklu bazālā temperatūra ir monotona.

Lai novērtētu olnīcu un endometrija stāvokli, tiek veikta ultraskaņa, ar netraucētu himēnu - izmantojot taisnās zarnas sensoru.

Tiem, kas ir seksuāli aktīvi, izvēles metode ir vaginālā devēja izmantošana. Ehogrammā pacientiem ar ICPP tiek atklāta neliela tendence palielināties olnīcu tilpumam periodā starp asiņošanu. Noturīga folikula klīniskās un ehogrāfiskās pazīmes: ehonegatīvs apaļas formas veidojums ar diametru no 2 līdz 5 cm, ar skaidrām kontūrām vienā vai abās olnīcās.

Pēc asiņošanas apturēšanas ir nepieciešams pēc iespējas precīzāk noteikt dominējošo reproduktīvās regulēšanas sistēmas bojājumu. Šim nolūkam tiek novērtēta sekundāro dzimumpazīmju attīstība un kaulu vecums, fiziskā attīstība, tiek izmantota galvaskausa rentgenogrāfija ar turku seglu projekciju; EchoEG, EEG; atbilstoši indikācijām - CT vai MRI (lai izslēgtu hipofīzes audzēju); virsnieru dziedzeru un vairogdziedzera ehogrāfija.

Ultraskaņu, īpaši ar doplerometriju, ieteicams veikt dinamikā, jo ir iespējams vizualizēt atretiskus un noturīgus folikulus, nobriedušu folikulu, ovulāciju un dzeltenā ķermeņa veidošanos.

Diferenciāldiagnoze MKPP galvenokārt tiek veikta ar iesācējušu un nepilnīgu abortu, ko ir viegli izslēgt ar ultraskaņas palīdzību. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā ir ne tikai funkcionāla; tie var būt arī citu slimību simptomi. Vienu no pirmajām vietām ieņem idiopātiskā autoimūna trombocitopēniskā purpura (Verlhofa slimība). Organismā veidojušās autoantivielas pret trombocītiem iznīcina svarīgākos hemokoagulācijas faktorus un izraisa asiņošanu. Šī iedzimtā patoloģija turpinās ar remisijas un pasliktināšanās periodiem. Meitenes ar Verlhofa slimību no agras bērnības cieš no deguna asiņošanas, asiņošanas no griezumiem un sasitumiem pēc zobu izraušanas. Jau pirmās menstruācijas pacientiem ar Verlhofa slimību pārvēršas par asiņošanu, kas kalpo kā diferenciāldiagnostikas pazīme. Uz pacientu ādas, kā likums, ir redzami vairāki sasitumi, petehijas. Pacientu anamnēze un izskats palīdz noteikt Verlhofa slimības diagnozi. Diagnoze tiek precizēta, pamatojoties uz asins analīzēm: trombocītu skaita samazināšanās<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

MPP var būt iekšējo dzimumorgānu iekaisuma izmaiņu rezultāts, tostarp endometrija tuberkulozes bojājumi, dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa vēzis (reti).

Ārstēšana dzemdes asiņošana tiek veikta 2 posmos. 1. posmā tiek veikta hemostāze, 2. posmā - terapija, kuras mērķis ir novērst asiņošanas atkārtošanos un regulēt menstruālo ciklu.

Izvēloties hemostāzes metodi, jāņem vērā pacienta vispārējais stāvoklis un asins zuduma apjoms. Pacienti ar vieglu anēmiju (Hb līmenis >100 g/l, hematokrīts >30%) un endometrija hiperplāzijas neesamību pēc ultraskaņas datiem saņem simptomātisku hemostatisku terapiju. Tiek noteikti dzemdes reducējoši līdzekļi: oksitocīns, hemostatiskās zāles (etamsilāts, traneksamskābe, Askorutin ♠). Labu hemostatisko efektu dod šīs terapijas kombinācija ar fizioterapiju – tiek pielietotas sinusoidālās modulētās strāvas kakla simpātisko mezglu rajonā (2 procedūras dienā 3-5 dienas), kā arī ar akupunktūru vai elektropunktūru.

Ja simptomātiskā hemostatiskā terapija ir neefektīva, hormonālo hemostāzi veic ar vienfāzu kombinētajiem estrogēna-gestagēna preparātiem (rigevidon *, marvelon *, regulon * u.c.), kurus izraksta 1 tablete katru stundu (ne vairāk kā 5 tabletes). Asiņošana parasti apstājas 1 dienas laikā. Pēc tam devu pakāpeniski samazina līdz 1 tabletei dienā. Ārstēšanas kursu turpina 10 dienas (īss kurss) vai 21 dienu. menstruālā plūsma

pēc estrogēnu-gestagēnu lietošanas pārtraukšanas tie ir mēreni un beidzas 5-6 dienu laikā.

Ar ilgstošu un smagu asiņošanu, kad ir anēmijas un hipovolēmijas simptomi, vājums, reibonis, Hb līmenī<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронида-зы (лидаза *). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) - в сочетании с глюкокор-тикостероидами.

Vienlaikus ar konservatīvu vai ķirurģisku ārstēšanu jāveic pilnvērtīga antianēmiska terapija: dzelzs preparāti (maltofer ♠, fenyuls ♠ iekšā, venofer ♠ intravenozi); cianokobalamīns (vitamīns B 12 ♠) ar folijskābi; piridoksīns (B 6 vitamīns ♠) iekšķīgi, askorbīnskābe (C vitamīns ♠), rutosīds (rutīns ♠). Ārkārtējos gadījumos (Hb līmenis<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Lai novērstu asiņošanas atkārtošanos pēc pilnīgas hemostāzes uz simptomātiskas un hemostatiskas ārstēšanas fona, ieteicams veikt ciklisku vitamīnu terapiju: 3 mēnešus no 5. līdz 15. cikla dienai tiek nozīmēta folijskābe - 1 tablete 3 reizes dienā, glutamīnskābe - 1 tablete 3 reizes dienā, piridoksīns - 5% šķīdums pa 1 ml intramuskulāri, E vitamīns - 300 mg katru otro dienu, un no 16. līdz 25. cikla dienai - askorbīnskābe - 0,05 g 2-3 reizes dienā, tiamīns (vitamīns B 1 ♠) - 5% šķīdums, 1 ml intramuskulāri. Lai regulētu menstruālo funkciju, tiek izmantota arī litija, piridoksīna, prokaīna un elektromiega endonasālā elektroforēze. Asiņošanas profilakse pēc hormonālās hemostāzes sastāv no vienfāzu kombinēto estrogēnu-gestagēno zāļu (novinet *, mersilon *, logest *, jess *) lietošanas - 1 tablete, sākot no menstruālā cikla 1. dienas (21 dienu), vai gestagēnus - didrogesterons (duphaston *) 10-20 mg dienā no 16. līdz 25. dienai 2-3 mēnešus, kam seko cikliskā vitamīnu terapija. Pacientiem ar endometrija hiperplastiskiem procesiem pēc kuretāžas, kā arī pēc hormonālās hemostāzes, ir jānovērš recidīvi. Šim nolūkam tiek noteikti estrogēna-progestīna preparāti vai tīri progestagēni (atkarībā no izmaiņām olnīcā - atrēzijas vai folikulu noturības). Liela nozīme ir vispārējai uzlabošanai, sacietēšanai, labam uzturam, infekcijas perēkļu sanitārijai.

Dzemdes asiņošana pubertātes periodā (IPB) ir patoloģiska asiņošana, ko izraisa novirzes endometrija atgrūšanā pusaudžu meitenēm ar traucētu dzimumhormonu ciklisku veidošanos no pirmo menstruāciju brīža līdz 18 gadiem.

ICD-10 kods

N92.2 Bagātīgas menstruācijas pubertātes laikā

N93.8 Cita noteikta anomāla asiņošana no dzemdes un maksts

Epidemioloģija

Dzemdes asiņošanas biežums pubertātes laikā bērnības un pusaudža vecuma ginekoloģisko slimību struktūrā svārstās no 10 līdz 37,3%. Vairāk nekā 50% no visām pusaudžu meiteņu vizītēm pie ginekologa ir saistītas ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā. Gandrīz 95% no visas maksts asiņošanas pubertātes laikā ir UTI dēļ. Visbiežāk dzemdes asiņošana notiek pusaudžu meitenēm pirmajos 3 gados pēc menarhijas.

Dzemdes asiņošanas cēloņi pubertātes laikā

Galvenais dzemdes asiņošanas cēlonis pubertātes laikā ir reproduktīvās sistēmas nenobriedums vecumā, kas ir tuvu menarhei (līdz 3 gadiem). Pusaudžu meitenēm ar dzemdes asiņošanu ir olnīcu un CNS hipotalāma-hipofīzes reģiona negatīvās atgriezeniskās saites defekts. Pubertātes periodam raksturīgā estrogēna līmeņa paaugstināšanās neizraisa FSH sekrēcijas samazināšanos, kas savukārt stimulē daudzu folikulu augšanu un attīstību vienlaikus. Augstākas FSH sekrēcijas saglabāšana par normālu kalpo kā faktors, kas kavē dominējošā folikulu atlasi un attīstību no daudziem vienlaicīgi nobriedušiem dobuma folikuliem.

Ovulācijas neesamība un turpmākā progesterona ražošana dzeltenajā ķermenī izraisa pastāvīgu estrogēnu ietekmi uz mērķa orgāniem, tostarp endometriju. Kad proliferējošais endometrijs pārplūst dzemdes dobumā, dažās vietās rodas trofikas traucējumi, kam seko lokāla atgrūšana un asiņošana. Asiņošanu veicina palielināta prostaglandīnu ražošana ilgstoši proliferējošā endometrijā. Ilgstoša ovulācijas neesamība un progesterona ietekme ievērojami palielina dzemdes asiņošanas risku pubertātes laikā, savukārt pietiek pat ar vienu nejaušu ovulāciju, lai īslaicīgi stabilizētu endometriju un pilnīgāk to atgrūstu bez asiņošanas.

Dzemdes asiņošanas simptomi pubertātes laikā

Dzemdes asiņošanai pubertātes laikā ir šādi kritēriji.

• Asins izdalīšanās no maksts ilgums ir mazāks par 2 vai vairāk nekā 7 dienām, ņemot vērā menstruālā cikla saīsināšanu (mazāk nekā 21–24 dienas) vai pagarināšanos (vairāk nekā 35 dienas).
• Asins zudums vairāk nekā 80 ml vai subjektīvi izteiktāks salīdzinājumā ar normālām menstruācijām.
• Starpmenstruālās vai pēckoitālās asiņošanas klātbūtne.
• Endometrija strukturālās patoloģijas trūkums.
• Anovulācijas menstruālā cikla apstiprināšana dzemdes asiņošanas sākumā (progesterona koncentrācija venozajās asinīs menstruālā cikla 21.–25. dienā ir mazāka par 9,5 nmol / l, monofāzu bazālā temperatūra, preovulācijas folikula neesamība atbilstoši uz ehogrāfiju).

Veidlapas

Oficiāli pieņemta starptautiskā dzemdes asiņošanas klasifikācija pubertātes laikā nav izstrādāta. Nosakot dzemdes asiņošanas veidu pusaudžu meitenēm, kā arī sievietēm reproduktīvā vecumā, tiek ņemtas vērā dzemdes asiņošanas klīniskās pazīmes (polimenoreja, metrorāģija un menometrorāģija).

• Menorāģiju (hipermenoreju) sauc par dzemdes asiņošanu pacientēm ar saglabātu menstruālo ritmu, kurām asiņu izdalīšanās ilgums pārsniedz 7 dienas, asins zudums ir lielāks par 80 ml un tiek konstatēts neliels asins recekļu daudzums bagātīgā asins izdalīšanā, parādīšanās hipovolēmiski traucējumi menstruāciju dienās un vidēji smagas un smagas pakāpes dzelzs deficīta anēmija.
• Polimenoreja - dzemdes asiņošana, kas rodas regulāra saīsināta menstruālā cikla (mazāk par 21 dienu) fona.
• Metrorāģija un menometrorāģija ir dzemdes asiņošana, kurai nav ritma, kas bieži rodas pēc oligomenorejas pārtraukumiem un ko raksturo periodiska asiņošanas palielināšanās uz niecīgas vai mērenas asiņošanas fona.

Dzemdes asiņošanas diagnostika pubertātes laikā

Dzemdes asiņošanas diagnoze pubertātes laikā tiek veikta pēc turpmāk uzskaitīto slimību izslēgšanas.

• Spontāns aborts (seksuāli aktīvām meitenēm).
• Dzemdes slimības (mioma, endometrija polipi, endometrīts, arteriovenozās anastomozes, endometrioze, intrauterīnās kontracepcijas līdzekļa klātbūtne, ārkārtīgi reti adenokarcinoma un dzemdes sarkoma).
• Maksts un dzemdes kakla patoloģija (traumas, svešķermenis, neoplastiski procesi, eksofītiskas kārpas, polipi, vaginīts).
• Olnīcu slimības (policistiskas olnīcas, priekšlaicīga novājēšana, audzēji un audzējiem līdzīgi veidojumi).
• Asins slimības [fon Vilebranda slimība un citu plazmas hemostāzes faktoru deficīts, Verlhofa slimība (idiopātiskā trombocitopēniskā purpura), Glyantsman-Negeli, Bernard-Soulier, Gošē trombostēnija, leikēmija, aplastiskā anēmija, dzelzs deficīta anēmija].
• Endokrīnās slimības (hipotireoze, hipertireoze, Adisona vai Kušinga slimība, hiperprolaktinēmija, iedzimtas virsnieru hiperplāzijas pēcpubertātes forma, virsnieru audzēji, tukšās sellas sindroms, Tērnera sindroma mozaīkas variants).
• Sistēmiskas slimības (aknu slimības, hroniska nieru mazspēja, hipersplenisms).
• Jatrogēni cēloņi - lietošanas kļūdas: dozēšanas un lietošanas režīma neievērošana, sieviešu dzimuma steroīdus saturošu zāļu nepamatota izrakstīšana un ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL), antitrombocītu un antikoagulantu lietošana lielās devās, psihotropās zāles, pretkrampju līdzekļi un varfarīns, ķīmijterapija.

Vēsture un fiziskā pārbaude

• Anamnēzes vākšana.
• Fiziskā pārbaude.
  • Tannera fiziskās attīstības un pubertātes pakāpes salīdzinājums ar vecuma standartiem.
  • Vaginoskopijas un izmeklēšanas dati ļauj izslēgt svešķermeņa klātbūtni maksts, kārpas, ķērpju planus, maksts un dzemdes kakla neoplazmas. Novērtējiet maksts gļotādas stāvokli, estrogēnu piesātinājumu.
    • Hiperestrogēnisma pazīmes: izteikta maksts gļotādas locīšana, sulīgs himēns, cilindriska dzemdes kakla forma, pozitīvs "zīlītes" simptoms, bagātīgas gļotu svītras asins izdalījumos.
    • Hipoestrogēniju raksturo gaiši rozā maksts gļotāda; tās locījums ir vāji izteikts, jaunavības plēve ir plāna, dzemdes kakls ir subkonisks vai konisks, asinis izdalās bez gļotu piejaukuma.
• Menstruālā kalendāra novērtēšana (menociklogramma).
• Pacienta psiholoģisko īpašību noskaidrošana.

Laboratorijas pētījumi

• Visiem pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā tiek veikta vispārēja asins analīze ar hemoglobīna koncentrācijas, trombocītu skaita noteikšanu.
• Bioķīmiskā asins analīze: glikozes, kreatinīna, bilirubīna, urīnvielas, seruma dzelzs, transferīna koncentrācijas izpēte asinīs.
• Hemostasiogramma (aktivētā daļējā tromboplastīna laika, protrombīna indeksa, aktivētā rekalcifikācijas laika noteikšana) un asiņošanas laika novērtēšana ļauj izslēgt rupju asins koagulācijas sistēmas patoloģiju.
• Horiona gonadotropīna β-apakšvienības noteikšana asinīs seksuāli aktīvām meitenēm.
• Pētījums par hormonu koncentrāciju asinīs: TSH un brīvais T, lai noskaidrotu vairogdziedzera darbību; estradiols, testosterons, dehidroepiandrosterona sulfāts, LH, FSH, insulīns, C-peptīds, lai izslēgtu PCOS; 17-hidroksiprogesterons, testosterons, dehidroepiandrosterona sulfāts, kortizola sekrēcijas diennakts ritms, lai izslēgtu iedzimtu virsnieru hiperplāziju; prolaktīns (vismaz 3 reizes), lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju; seruma progesterons 21. dienā (ar 28 dienu menstruālo ciklu) vai 25. dienā (ar 32 dienu menstruālo ciklu), lai apstiprinātu dzemdes asiņošanas anovulācijas raksturu.
• Ogļhidrātu tolerances tests PCOS un liekā svara noteikšanai (ķermeņa masas indekss ir 25 kg/m 2 un vairāk).

Instrumentālā izpēte

• Lai diagnosticētu hlamīdiju, gonoreju, mikoplazmozi, tiek veikta maksts uztriepes mikroskopija (Grama traips) un materiāla PCR, kas iegūts, nokasot no maksts sieniņām.
• Iegurņa orgānu ultraskaņa ļauj noskaidrot dzemdes izmēru un endometrija stāvokli, lai izslēgtu grūtniecību, dzemdes anomālijas (divradzis, seglu dzemde), dzemdes ķermeņa un endometrija patoloģijas (adenomioze, dzemdes fibroīdi, polipi vai hiperplāzija, adenomatoze un endometrija vēzis, endometrīts, endometrija receptoru defekti un intrauterīnā sinekija), novērtē olnīcu izmēru, struktūru un apjomu, izslēdz funkcionālās cistas (folikulu, dzeltenā ķermeņa cistas, kas provocē menstruāciju traucējumus pēc dzemdes asiņošanas veida, gan uz fona menstruālā cikla ilguma saīsināšana un provizoriskas menstruāciju aizkavēšanās līdz 2–4 nedēļām ar dzeltenā ķermeņa cistām) un tilpuma veidojumiem dzemdes piedēkļos.
• Diagnostiskā histeroskopija un dzemdes dobuma kiretāža pusaudžiem tiek izmantota reti, un to izmanto, lai noskaidrotu endometrija stāvokli, kad tiek atklātas endometrija polipu vai dzemdes kakla kanāla ultraskaņas pazīmes.

Indikācijas citu speciālistu konsultācijai

• Endokrinologa konsultācija ir indicēta, ja ir aizdomas par vairogdziedzera patoloģiju (hipotireozes vai hipertireozes klīniskie simptomi, vairogdziedzera difūza palielināšanās vai mezglaini veidojumi palpējot).
• Hematologa konsultācija ir nepieciešama, sākoties dzemdes asiņošanai pubertātes periodā ar menarēm, biežas deguna asiņošanas pazīmēm, petehiju un hematomu rašanos, pastiprinātu asiņošanu griezumu, brūču un ķirurģisku manipulāciju laikā, kā arī, ja tiek konstatēts asiņošanas laika palielinājums. .
• Ftiziatra konsultācija ir indicēta pubertātes perioda dzemdes asiņošanai uz ilgstošas ​​pastāvīgas subfebrīla stāvokļa fona, asiņošanas acikliska rakstura, ko bieži pavada sāpes, ja uroģenitālā trakta izdalījumos nav patogēna infekcijas izraisītāja, relatīvā vai absolūtā limfocitoze vispārējā asins analīzē, pozitīvi tuberkulīna testi.
• Terapeita konsultācija jāveic ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā uz hronisku sistēmisku slimību fona, tai skaitā nieru, aknu, plaušu, sirds un asinsvadu sistēmas u.c.

Diferenciāldiagnoze

Dzemdes asiņošanas diferenciāldiagnozes galvenais mērķis pubertātes laikā ir noskaidrot galvenos etioloģiskos faktorus, kas provocē slimības attīstību. Tālāk ir uzskaitītas slimības, no kurām jānošķir dzemdes asiņošana pubertātes laikā.

• Grūtniecības komplikācijas seksuāli aktīviem pusaudžiem. Pirmkārt, tiek noskaidrotas sūdzības un anamnēzes dati, kas ļauj izslēgt grūtniecības pārtraukšanu vai asiņošanu pēc aborta, arī meitenēm, kuras noliedz dzimumkontaktus. Asiņošana biežāk rodas pēc īslaicīgas menstruāciju kavēšanās ilgāk par 35 dienām, retāk ar menstruālā cikla saīsināšanos mazāk par 21 dienu vai brīžos, kas tuvojas paredzamajām menstruācijām. Anamnēzē, kā likums, ir pazīmes par dzimumaktu iepriekšējā menstruālā cikla laikā. Pacienti ziņo par sūdzībām par krūšu palielināšanos, sliktu dūšu. Asins izdalījumi, parasti bagātīgi, ar trombiem, ar audu gabaliņiem, bieži sāpīgi. Grūtniecības testi ir pozitīvi (horiona gonadotropīna β-apakšvienības noteikšana pacientes asinīs).
• Asins koagulācijas sistēmas defekti. Lai izslēgtu asins koagulācijas sistēmas defektus, tiek noskaidroti ģimenes anamnēzes dati (nosliece uz asiņošanu vecākiem) un dzīves anamnēze (deguna asiņošana, pagarināts asiņošanas laiks ķirurģisko procedūru laikā, bieža un bezcēloņa petehiju un hematomu rašanās). Dzemdes asiņošanai, kā likums, ir menorāģijas raksturs, sākot ar menarhiju. Izmeklēšanas dati (ādas bālums, zilumi, petehijas, plaukstu un augšējo aukslēju iktērisks iekrāsojums, hirsutisms, strijas, pinnes, vitiligo, vairākas dzimumzīmes u.c.) un laboratoriskās izpētes metodes (koagulogramma, pilna asins aina, tromboelastogramma, asinsspiediena noteikšana koncentrācijas galvenie asins koagulācijas faktori) ļauj apstiprināt hemostāzes sistēmas patoloģiju.
• Dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa polipi. Dzemdes asiņošana, kā likums, acikliska, ar īsiem, viegliem intervāliem; izdalījumi ir mēreni, bieži vien ar gļotām. Ultraskaņa bieži atklāj endometrija hiperplāziju (endometrija biezums uz asiņošanas fona ir 10-15 mm) ar dažāda izmēra hiperehoiskiem veidojumiem. Diagnozi apstiprina histeroskopijas dati un sekojoša endometrija attālinātā veidošanās histoloģiskā izmeklēšana.
• Adenomioze. Dzemdes asiņošana pubertātes periodā uz adenomiozes fona ir raksturīga smaga dismenoreja, ilgstoša asiņu smērēšanās ar raksturīgu brūnu nokrāsu pirms un pēc menstruācijām. Diagnozi apstiprina ultraskaņas rezultāti menstruālā cikla 1. un 2. fāzē un histeroskopija (pacientiem ar stiprām sāpēm un zāļu terapijas efekta neesamības gadījumā).
• Iegurņa orgānu iekaisuma slimības. Parasti dzemdes asiņošanai ir aciklisks raksturs, tā rodas pēc hipotermijas, neaizsargāta, īpaši nejauša vai nejauša dzimumakta seksuāli aktīviem pusaudžiem, ņemot vērā hronisku iegurņa sāpju saasināšanos. Traucē sāpes vēdera lejasdaļā, dizūrija, hipertermija, bagātīga patoloģiska leikoreja ārpus menstruācijas, iegūstot asu, nepatīkamu smaku uz asiņošanas fona. Rekto-abdominālā izmeklēšana atklāj palielinātu, mīkstinātu dzemdi, audu pastozitāti dzemdes piedēkļu zonā; pētījums parasti ir sāpīgs. Dati no bakterioloģiskiem pētījumiem (Gram iekrāsotu uztriepes mikroskopija, maksts izdalījumu pārbaude seksuāli transmisīvās infekcijas klātbūtnei, izmantojot PCR, materiāla bakterioloģiskā izmeklēšana no maksts aizmugures forniksa) palīdz precizēt diagnozi.
• Vulvas vai svešķermeņa ievainojums makstī. Diagnozei nepieciešami anamnēzes dati un vulvovaginoskopijas rezultāti.
• Policistisko olnīcu sindroms. Ar dzemdes asiņošanu pubertātes periodā pacientēm, kurām attīstās PCOS, kopā ar sūdzībām par menstruāciju kavēšanos, pārmērīgu matu augšanu, pinnēm uz sejas, krūtīm, pleciem, muguras, sēžamvietas un gurniem, ir pazīmes par vēlīnām menstruācijām ar progresējošiem menstruāciju traucējumiem. kā oligomenoreja.
• Hormonus ražojoši olnīcu veidojumi. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā var būt pirmais estrogēnu veidojošo audzēju vai olnīcu audzēju simptoms. Diagnozes precizēšana iespējama pēc dzimumorgānu ultraskaņas ar olnīcu tilpuma un struktūras un estrogēna koncentrācijas noteikšanu venozajās asinīs.
• Vairogdziedzera darbības traucējumi. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā, kā likums, rodas pacientiem ar subklīnisku vai klīnisku hipotireozi. Pacienti sūdzas par aukstumu, pietūkumu, svara pieaugumu, atmiņas zudumu, miegainību, depresiju. Hipotireozes gadījumā palpācija un ultraskaņa, nosakot vairogdziedzera tilpumu un struktūras īpatnības, var atklāt tā palielināšanos, bet pacientu izmeklēšanā - sausas subicteriskas ādas esamību, audu pastozitāti, sejas pietūkumu, vairogdziedzera palielināšanos. mēle, bradikardija, dziļo cīpslu refleksu relaksācijas laika palielināšanās. Lai noskaidrotu vairogdziedzera funkcionālo stāvokli, ir iespējams noteikt TSH, brīvā T 4 saturu asinīs.
• Hiperprolaktinēmija. Lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju kā dzemdes asiņošanas cēloni pubertātes periodā, tiek parādīta piena dziedzeru izmeklēšana un palpācija, norādot izdalījumu raksturu no sprauslām, prolaktīna satura noteikšanu asinīs, galvaskausa kaulu rentgenogrāfiju ar mērķtiecīgs pētījums par Turcijas seglu izmēru un konfigurāciju vai smadzeņu MRI. Izmēģinājuma ārstēšana ar dopaminomimētiskiem līdzekļiem pacientiem ar pubertātes dzemdes asiņošanu hiperprolaktinēmijas dēļ palīdz atjaunot menstruāciju ritmu un raksturu 4 mēnešus.

Dzemdes asiņošanas ārstēšana pubertātes laikā

Indikācijas hospitalizācijai:

• Bagātīga (bagātīga) dzemdes asiņošana, kas neapstājas ar zāļu terapiju.
• Dzīvībai bīstama hemoglobīna koncentrācijas (zem 70-80 g/l) un hematokrīta (zem 20%) samazināšanās.
• Nepieciešamība pēc ķirurģiskas ārstēšanas un asins pārliešanas.

Dzemdes asiņošanas nemedikamentoza ārstēšana pubertātes laikā

Nav datu, kas apstiprinātu nemedikamentozas terapijas iespējamību pacientiem ar pubertātes dzemdes asiņošanu, izņemot situācijas, kurās nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Zāļu terapija dzemdes asiņošanai pubertātes laikā

Dzemdes asiņošanas medikamentozās ārstēšanas vispārīgie mērķi pubertātes laikā ir:

• Pārtrauciet asiņošanu, lai izvairītos no akūta hemorāģiskā sindroma.
• Menstruālā cikla un endometrija stāvokļa stabilizācija un korekcija.
• Antianēmiskā terapija.

Tiek izmantotas šādas zāles:

Pirmajā ārstēšanas posmā ir ieteicams lietot inhibitorus, kas kavē plazminogēna pāreju uz plazmīnu (traneksamīnskābes un aminokaproīnskābi). Asiņošanas intensitāte samazinās, jo samazinās asins plazmas fibrinolītiskā aktivitāte. Traneksamīnskābi ordinē iekšķīgi 5 g devā 3-4 reizes dienā spēcīgai asiņošanai, līdz asiņošana pilnībā apstājas. Varbūt pirmās stundas laikā intravenozi ievada 4-5 g zāles, pēc tam pilienu ievadīšanas zāles devā 1 g/h 8 stundas Kopējā dienas deva nedrīkst pārsniegt 30 g Lietojot lielas devas, pastāv risks, ka attīstās intravaskulārais koagulācijas sindroms, un ar vienlaicīgu estrogēnu lietošanu ir augsts trombembolisku komplikāciju risks. Ir iespējams lietot zāles 1 g devā 4 reizes dienā no 1. līdz 4. menstruāciju dienai, kas samazina asins zuduma apjomu par 50%.

Lietojot NPL, vienfāzu KPKL un danazolu, pacientiem ar menorāģiju novēro ievērojamu asins zuduma samazināšanos.

• Danazols pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā tiek lietots ļoti reti smagu blakusparādību dēļ (slikta dūša, balss rupjība, matu izkrišana un pastiprināta taukainība, pinnes un hirsutisms).
• NPL (ibuprofēns, diklofenaks, indometacīns, nimesulīds u.c.) ietekmē arahidonskābes metabolismu, samazina prostaglandīnu un tromboksānu veidošanos endometrijā, samazinot asins zudumu menstruāciju laikā par 30-38%. Ibuprofēnu ordinē 400 mg devā ik pēc 4-6 stundām (dienas deva 1200-3200 mg) menorāģijas dienās. Tomēr dienas devas palielināšana var izraisīt nevēlamu protrombīna laika un litija jonu koncentrācijas palielināšanos asinīs. NPL efektivitāte ir pielīdzināma aminokaproīnskābes un KPKL efektivitātei. Lai palielinātu hemostatiskās terapijas efektivitāti, ir pamatota NPL un hormonterapijas kombinēta lietošana. Tomēr šāda veida kombinētā terapija ir kontrindicēta pacientiem ar hiperprolaktinēmiju, dzimumorgānu strukturālām anomālijām un vairogdziedzera patoloģijām.
• Perorālie mazās devas kontracepcijas līdzekļi ar moderniem progestagēniem (desogestrels 150 mikrogramu devā, gestodēns 75 mikrogramu devā, dienogests 2 mg devā) biežāk tiek lietoti pacientiem ar bagātīgu un aciklisku dzemdes asiņošanu. Etinilestradiols kā daļa no KPKL nodrošina hemostatisku efektu, un progestagēni stabilizē endometrija stromu un bazālo slāni. Lai apturētu asiņošanu, tiek nozīmēti tikai vienfāzu KPK.
  • Ir daudzas shēmas KPK lietošanai hemostatiskā nolūkā pacientiem ar dzemdes asiņošanu. Bieži tiek ieteikta šāda shēma: 1 tablete 4 reizes dienā 4 dienas, pēc tam 1 tablete 3 reizes dienā 3 dienas, pēc tam 1 tablete 2 reizes dienā, pēc tam 1 tablete dienā līdz 2. iepakojuma beigām. narkotiku. Ārpus asiņošanas, lai regulētu menstruālo ciklu, KPK tiek nozīmēti 3-6 cikliem, 1 tablete dienā (21 uzņemšanas diena, 7 brīvdienas). Hormonu terapijas ilgums ir atkarīgs no sākotnējās dzelzs deficīta anēmijas smaguma pakāpes un hemoglobīna satura atjaunošanās ātruma. KPKL lietošana šajā režīmā ir saistīta ar vairākām nopietnām blakusparādībām: paaugstinātu asinsspiedienu, tromboflebītu, sliktu dūšu un vemšanu, kā arī alerģijām. Turklāt ir grūtības izvēlēties piemērotu antianēmisku terapiju.
  • Par alternatīvu var uzskatīt mazas devas monofāzu KPKL lietošanu pa pustableti ik pēc 4 stundām līdz pilnīgai hemostāzei, jo zāļu maksimālā koncentrācija asinīs tiek sasniegta 3-4 stundas pēc perorālas zāļu lietošanas un ievērojami samazinās nākamo 2-3 stundu laikā.tas svārstās no 60 līdz 90 mkg, kas ir vairāk nekā 3 reizes mazāk nekā ar tradicionāli lietoto ārstēšanas shēmu. Turpmākajās dienās KPK dienas deva tiek samazināta - puse tabletes dienā. Samazinot dienas devu līdz 1 tabletei, ieteicams turpināt zāļu lietošanu, ņemot vērā hemoglobīna koncentrāciju. Parasti pirmā KPK cikla ilgums nedrīkst būt mazāks par 21 dienu, skaitot no 1. dienas pēc hormonālās hemostāzes sākuma. Pirmajās 5-7 zāļu lietošanas dienās ir iespējama īslaicīga endometrija biezuma palielināšanās, kas, turpinot ārstēšanu, regresē bez asiņošanas.
  • Nākotnē, lai regulētu menstruāciju ritmu un novērstu dzemdes asiņošanas atkārtošanos, KPK tiek nozīmēti pēc standarta shēmas (21 dienas kursi ar 7 dienu pārtraukumiem starp tiem). Visiem pacientiem, kuri lietoja zāles saskaņā ar aprakstīto shēmu, asiņošana apstājās 12–18 stundu laikā no ievadīšanas sākuma un bija labi panesama, ja nebija blakusparādību. KPKL lietošana īsos kursos nav patoģenētiski pamatota (10 dienas modulētā cikla 2. fāzē vai 21 dienas režīmā līdz 3 mēnešiem).
• Ja nepieciešams ātri apturēt dzīvībai bīstamu asiņošanu, pirmās izvēles zāles ir konjugētie estrogēni, ko intravenozi ievada 25 mg devā ik pēc 4-6 stundām, līdz asiņošana pilnībā apstājas, kas rodas pirmās dienas laikā. Ir iespējams lietot konjugēto estrogēnu tablešu formu devā 0,625-3,75 mkg ik pēc 4-6 stundām, līdz asiņošana pilnībā apstājas, pakāpeniski samazinot devu nākamo 3 dienu laikā līdz 0,675 mg dienā. vai estradiolu līdzīgā veidā ar sākotnējo devu 4 mg dienā. Pēc asiņošanas apturēšanas tiek nozīmēti progestagēni.
• Ārpus asiņošanas, lai regulētu menstruālo ciklu, perorāli tiek ievadīti konjugēti estrogēni devā 0,675 mg dienā vai estradiols devā 2 mg dienā 21 dienu, obligāti pievienojot progesteronu 12–14 dienas. modulētā cikla 2. fāze.
• Dažos gadījumos, īpaši pacientiem ar smagām blakusparādībām, nepanesību vai kontrindikācijām estrogēnu lietošanai, ir iespējams izrakstīt tikai progesteronu. Tika atzīmēta nelielu progesterona devu zemā efektivitāte uz bagātīgas dzemdes asiņošanas fona, galvenokārt menstruālā cikla 2. fāzē ar menorāģiju. Pacientiem ar smagu asiņošanu ir indicētas lielas progesterona devas (medroksiprogesterona acetāts 5–10 mg, mikronizēts progesterons 100 mg vai didrogesterons 10 mg) vai nu ik pēc 2 stundām dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā vai 3–4 reizes dienā smagas asiņošanas gadījumā. bet ne dzīvībai bīstamu asiņošanu, līdz asiņošana apstājas. Pēc asiņošanas apturēšanas zāles tiek izrakstītas 2 reizes dienā, 2 tabletes ne ilgāk kā 10 dienas, jo uzņemšanas pagarināšana var izraisīt atkārtotu asiņošanu. Progestogēnu abstinences reakcija parasti izpaužas kā spēcīga asiņošana, kas bieži prasa simptomātisku hemostāzi. Menstruālā cikla regulēšanai menorāģijas gadījumā medroksiprogesteronu var ordinēt devā 5-10-20 mg dienā, didrogesteronu - 10-20 mg dienā vai mikronizētu progesteronu - 300 mg devā. dienā otrajā fāzē (ar luteālās mazspējas fāzi) vai attiecīgi 20, 20 un 300 mg devā, zāļu veids no menstruālā cikla 5. līdz 25. dienai (ar ovulācijas menorāģiju). Pacientiem ar anovulējošu dzemdes asiņošanu, progestogēnus vēlams parakstīt menstruālā cikla 2.fāzē uz pastāvīgas estrogēnu lietošanas fona. Progesteronu var lietot mikronizētā veidā 200 mg dienas devā 12 dienas mēnesī uz nepārtrauktas estrogēnu terapijas fona.

Nepārtraukta asiņošana uz hormonālās hemostāzes fona ir norāde uz histeroskopiju, lai noskaidrotu endometrija stāvokli.

Visiem pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā tiek parādīti dzelzs preparāti, lai novērstu dzelzs deficīta anēmijas attīstību. Ir pierādīta dzelzs sulfāta izmantošanas augstā efektivitāte kombinācijā ar askorbīnskābi 100 mg dzelzs dzelzs devā dienā. Dzelzs sulfāta dienas devu izvēlas, ņemot vērā hemoglobīna koncentrāciju asinīs. Dzelzs preparātu pareizas izvēles kritērijs dzelzs deficīta anēmijas gadījumā ir retikulocītu krīzes attīstība (retikulocītu skaita palielināšanās 3 reizes vai vairāk 7–10 dienas pēc ievadīšanas sākuma). Antianēmiskā terapija tiek veikta vismaz 1-3 mēnešus. Dzelzs sāļi jālieto piesardzīgi pacientiem ar kuņģa-zarnu trakta blakusslimībām.

Dzemdes asiņošana pubertātes laikā (IPB) - funkcionālie traucējumi, kas rodas pirmajos trīs gados pēc menarhijas, ko izraisa homeostāzi uzturošo funkcionālo sistēmu koordinētās darbības novirzes, kas izpaužas kā savstarpējo korelāciju pārkāpums, pakļaujoties faktoru kompleksam.

SINONĪMI

Dzemdes asiņošana pubertātes laikā, disfunkcionāla dzemdes asiņošana, nepilngadīgo dzemdes asiņošana.

ICD-10 KODS
N92.2 Bagātīgas menstruācijas pubertātes laikā (bagāta asiņošana ar menstruāciju iestāšanos, pubertātes cikliska asiņošana - menorāģija, pubertātes acikliska asiņošana - metrorāģija).

EPIDEMILOĢIJA

UIP biežums bērnības un pusaudža vecuma ginekoloģisko slimību struktūrā svārstās no 10 līdz 37,3%.
Manuālā transmisija ir izplatīts iemesls pusaudžu meiteņu apmeklējumam pie ginekologa. Tie arī veido 95% no visas dzemdes asiņošanas pubertātes laikā. Visbiežāk dzemdes asiņošana notiek pusaudžu meitenēm pirmajos trīs gados pēc menarhe.

SKRĪNĒŠANA

Ieteicams veikt slimības skrīningu, izmantojot psiholoģisko testu starp veseliem pacientiem, īpaši izciliem studentiem un augstskolu studentiem ar augstu izglītības līmeni (ģimnāzijas, licēji, profesionālās klases, institūti, universitātes). UIE attīstības riska grupā jāiekļauj pusaudžu meitenes ar fiziskās un seksuālās attīstības novirzēm, agrīnām menstruācijām, smagām menstruācijām ar menarēm.

KLASIFIKĀCIJA

Nav oficiāli pieņemtas starptautiskās ICIE klasifikācijas.

Atkarībā no funkcionālajām un morfoloģiskajām izmaiņām olnīcās izšķir:

• ovulācijas dzemdes asiņošana;
• anovulācijas dzemdes asiņošana.

Pubertātes laikā anovulācijas acikliska asiņošana visbiežāk rodas atrēzijas vai retāk folikulu noturības dēļ.

Atkarībā no dzemdes asiņošanas klīniskajām pazīmēm izšķir šādus veidus.

• Menorāģija (hipermenoreja) - dzemdes asiņošana pacientēm ar saglabātu menstruālo ritmu, ar asiņu izdalīšanos ilgāk par 7 dienām un asins zudumu virs 80 ml. Šādiem pacientiem parasti tiek novērots neliels asins recekļu skaits intensīvas asiņošanas gadījumā, hipovolēmisku traucējumu parādīšanās menstruāciju dienās un vidēji smagas vai smagas dzelzs deficīta anēmijas pazīmes.
• Polimenoreja - dzemdes asiņošana, kas rodas regulāra saīsināta menstruālā cikla (mazāk par 21 dienu) fona.
• Metrorāģija un menometrorāģija ir dzemdes asiņošana, kurai nav ritma, kas bieži rodas pēc oligomenorejas periodiem un ko raksturo periodiska asiņošanas palielināšanās uz nelielas vai mērenas asiņošanas fona.

Atkarībā no estradiola koncentrācijas līmeņa asins plazmā manuālo pārnesumkārbu iedala šādos veidos:

• hipoestrogēns;
• normoestrogēns.

Atkarībā no ICIE klīniskajām un laboratoriskajām iezīmēm izšķir tipiskas un netipiskas formas.

ETIOLOĢIJA

MKPP ir daudzfaktoru slimība; tā attīstība ir atkarīga no nejaušu faktoru kompleksa mijiedarbības un organisma individuālās reaktivitātes. Pēdējo nosaka gan genotips, gan fenotips, kas veidojas katra cilvēka ontoģenēzes procesā. Kā UTI rašanās riska faktori visbiežāk tiek dēvēti tādi stāvokļi kā akūta psihogēnija vai ilgstošs psiholoģiskais stress, nelabvēlīgi vides apstākļi dzīvesvietā, hipovitaminoze. ICIE izraisītāji var būt arī nepietiekams uzturs, aptaukošanās un nepietiekams svars. Šos nelabvēlīgos faktorus pareizāk uzskatīt nevis par cēloņsakarībām, bet gan par provokatīvām parādībām. Galvenā un visticamākā loma asiņošanas rašanās gadījumā ir dažāda veida psiholoģiskai pārslodzei un akūtām psiholoģiskām traumām (līdz 70%).

PATOĢĒZE

Homeostāzes nelīdzsvarotība pusaudžiem ir saistīta ar nespecifisku reakciju attīstību uz stresa ietekmi, t.i. daži apstākļi (infekcija, fiziski vai ķīmiski faktori, sociāli psiholoģiskas problēmas), kas izraisa organisma adaptīvo resursu sasprindzinājumu. Kā vispārējā adaptācijas sindroma īstenošanas mehānisms tiek aktivizēta galvenā hormonālās regulēšanas ass - "hipotalāms-hipofīze-virsnieru dziedzeri". Normālu adaptīvo reakciju uz ķermeņa ārējās vai iekšējās vides izmaiņām raksturo funkcionālo sistēmu regulējošo (centrālo un perifēro) un efektoru komponentu līdzsvarota daudzparametriskā mijiedarbība. Atsevišķu sistēmu hormonālā mijiedarbība nodrošina korelācijas starp tām. Faktoru kompleksa ietekmē, to intensitātē vai ilgumā, kas pārsniedz parastos adaptācijas apstākļus, šīs saiknes var pārraut. Šāda procesa rezultātā katra no homeostāzi nodrošinošām sistēmām zināmā mērā sāk darboties izolēti, un tiek izkropļota ienākošā aferentā informācija par to darbību. Tas savukārt noved pie vadības savienojumu pārtraukšanas un pašregulācijas efektormehānismu pasliktināšanās. Un, visbeidzot, sistēmas pašregulācijas mehānismu ilgstoša zemā kvalitāte, kas ir visneaizsargātākā jebkāda iemesla dēļ, noved pie tās morfoloģiskām un funkcionālām izmaiņām.

Olnīcu disfunkcijas mehānisms slēpjas nepietiekamā hipofīzes stimulācijā ar GnRH, un tas var būt tieši saistīts gan ar LH un FSH koncentrācijas samazināšanos asinīs, gan ar pastāvīgu LH līmeņa paaugstināšanos vai haotiskām sekrēta izmaiņām. no gonadotropīniem.

KLĪNISKĀ ATTĒLS

MPP klīniskā aina ir ļoti neviendabīga. Izpausmes ir atkarīgas no līmeņa, kurā (centrāli vai perifēri) radušies pašregulācijas pārkāpumi.
Ja nav iespējams noteikt UA veidu (hipo, normo vai hiperestrogēnu) vai ja nav korelācijas starp klīniskajiem un laboratoriskajiem datiem, mēs varam runāt par netipiskas formas klātbūtni.

Ar tipisku MKPP gaitu klīniskā aina ir atkarīga no hormonu līmeņa asinīs.

• Hiperestrogēns tips: ārēji šādi pacienti izskatās fiziski attīstīti, bet psiholoģiski viņi var atklāt spriedumu un darbību nenobriedumu. Tipiskas formas pazīmes ir ievērojams dzemdes izmēra un LH koncentrācijas pieaugums asins plazmā attiecībā pret vecuma normu, kā arī asimetrisks olnīcu palielinājums. Vislielākā MKPP hiperestrogēna tipa attīstības iespējamība pubertātes sākumā (11–12 gadi) un beigās (17–18 gadi). Netipiskas formas var rasties līdz 17 gadiem.
• Normoestrogēnais veids ir saistīts ar harmonisku ārējo īpašību attīstību saskaņā ar antropometriju un sekundāro dzimumpazīmju attīstības pakāpi. Dzemdes izmērs ir mazāks par vecuma normu, tāpēc biežāk ar šādiem parametriem pacienti tiek novirzīti uz hipoestrogēno tipu. Visbiežāk šāda veida UIP attīstās pacientiem vecumā no 13 līdz 16 gadiem.
• Hipoestrogēnais veids ir biežāk sastopams pusaudžu meitenēm nekā citiem. Parasti šādiem pacientiem ir trausla ķermeņa uzbūve ar ievērojamu atpalicību no vecuma normas sekundāro dzimumpazīmju attīstības pakāpē, bet diezgan augstu garīgās attīstības līmeni. Dzemde ievērojami atpaliek no vecuma normas visās vecuma grupās, endometrijs ir plāns, olnīcas ir simetriskas un nedaudz pārsniedz normālās tilpuma vērtības.

Kortizola līmenis asins plazmā ievērojami pārsniedz standarta vērtības. Ar hipoestrogēno tipu manuālā pārnesumkārba gandrīz vienmēr notiek tipiskā formā.

DIAGNOSTIKA

MPP diagnozes noteikšanas kritēriji:

• asiņainu izdalījumu ilgums no maksts ir mazāks par 2 vai vairāk nekā 7 dienām, ņemot vērā menstruālā cikla saīsināšanos (mazāk nekā 21–24 dienas) vai pagarināšanos (vairāk nekā 35 dienas);
• asins zudums vairāk nekā 80 ml vai subjektīvi izteiktāks salīdzinājumā ar normālām menstruācijām;
• starpmenstruālās vai postkoitālās asiņošanas klātbūtne;
• endometrija strukturālās patoloģijas trūkums;
• anovulācijas menstruālā cikla apstiprināšana dzemdes asiņošanas sākumā (progesterona līmenis venozajās asinīs menstruālā cikla 21.–25. dienā ir mazāks par 9,5 nmol / l, monofāzu bazālā temperatūra, preovulācijas folikula neesamība atbilstoši uz ehogrāfiju).

Sarunas laikā ar tuviniekiem (vēlams ar māti) nepieciešams noskaidrot sīkāku informāciju par pacienta ģimenes vēsturi.
Izvērtē mātes reproduktīvās funkcijas īpatnības, grūtniecības un dzemdību gaitu, jaundzimušā perioda gaitu, psihomotorās attīstības un augšanas tempus, noskaidro dzīves apstākļus, uztura paradumus, iepriekšējās slimības un operācijas, atzīmē datus par fizisko un psiholoģisko stresu. , emocionāls stress.

FIZISKĀ IZMEKLĒŠANA

Ir nepieciešams veikt vispārēju pārbaudi, izmērīt augumu un ķermeņa svaru, noteikt zemādas tauku sadalījumu, atzīmēt iedzimtu sindromu pazīmes. Tiek noteikta pacienta individuālās attīstības atbilstība vecuma normām, tajā skaitā dzimuma attīstība pēc Tanera (ņemot vērā piena dziedzeru attīstību un matu augšanu).
Lielākajai daļai pacientu ar IKPP var novērot izteiktu auguma un ķermeņa masas pieaugumu (paātrinājumu), bet pēc ķermeņa masas indeksa (kg/m2) tiek novērots relatīvais nepietiekams svars (izņemot pacientus vecumā no 11 līdz 18 gadiem). .

Pārmērīgu bioloģiskās nobriešanas ātruma paātrināšanos pubertātes sākumā nomaina attīstības palēnināšanās vecākās vecuma grupās.

Pārbaudot, var atklāt akūtas vai hroniskas anēmijas simptomus (ādas bālumu un redzamas gļotādas).

Hirsutisms, galaktoreja, vairogdziedzera palielināšanās ir endokrīnās patoloģijas pazīmes. Būtisku noviržu esamība endokrīnās sistēmas darbībā, kā arī pacientu ar UTI imūnsistēmā var liecināt par vispārējiem homeostāzes traucējumiem.

Ir svarīgi analizēt meitenes menstruālo kalendāru (menociklogrammu). Pēc tās datiem var spriest par menstruālo funkciju veidošanos, menstruālā cikla raksturu pirms pirmās asiņošanas, asiņošanas intensitāti un ilgumu.

Slimības debija ar menarēm biežāk tiek novērota jaunākā vecuma grupā (līdz 10 gadiem), meitenēm no 11 līdz 12 gadiem pēc menstruācijas pirms asiņošanas biežāk tiek novērotas neregulāras menstruācijas, un meitenēm, kas vecākas par 13 gadiem, regulāri menstruālie cikli. Agrīna menarhe palielina UTI iespējamību.

Ļoti raksturīga ir MKPP klīniskā attēla attīstība ar atrēziju un folikulu noturību. Ar folikulu noturību, līdzīgi kā menstruācijām vai daudz vairāk par menstruācijām, asiņošana rodas pēc nākamo menstruāciju aizkavēšanās par 1-3 nedēļām, savukārt ar folikulu atrēziju kavēšanās ir no 2 līdz 6 mēnešiem un izpaužas ar niecīgām ilgstoša asiņošana. Tajā pašā laikā dažādām ginekoloģiskām slimībām var būt identisks asiņošanas veids un tāda paša veida menstruālā cikla traucējumi. Asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta īsi pirms menstruācijām un tūlīt pēc tam var būt endometriozes, endometrija polipa, hroniska endometrīta, GPE simptoms.

Ir nepieciešams noskaidrot pacienta psiholoģisko stāvokli ar psiholoģiskās pārbaudes un psihoterapeita konsultācijas palīdzību. Ir pierādīts, ka depresijas traucējumu un sociālo disfunkciju pazīmēm ir liela nozīme tipisko ICIE formu klīniskajā attēlā. Attiecības starp stresu un hormonālo vielmaiņu pacientiem liecina par neiropsihisku traucējumu pārākuma iespējamību.

Svarīgu informāciju sniedz arī ginekoloģiskā izmeklēšana. Pārbaudot ārējos dzimumorgānus, kaunuma apmatojuma augšanas līnijas, klitora formu un izmēru, lielās un mazās kaunuma lūpas, urīnizvadkanāla ārējo atveri, himēnas pazīmes, vestibila gļotādu krāsu. maksts, tiek novērtēts izdalījumu raksturs no dzimumorgāniem.

Vaginoskopija ļauj novērtēt maksts gļotādas stāvokli, estrogēnu piesātinājumu un izslēgt svešķermeņa klātbūtni maksts, dzimumorgānu kondilomas, ķērpju plakanu, maksts un dzemdes kakla jaunveidojumus.

Hiperestrogēnisma pazīmes: izteikta maksts gļotādas salocīšana, sulīgs himēns, cilindrisks dzemdes kakls, pozitīvs "zīlītes" simptoms, bagātīgas gļotu svītras asins izdalījumos.

Hipoestrogēnijas pazīmes: maksts gļotāda ir gaiši rozā krāsā, locījums ir viegls, himēns ir plāns, dzemdes kakls ir subkonisks vai konisks, asinis izdalās bez gļotu piemaisījumiem.

LABORATORIJAS PĒTĪJUMI

Pacienti ar aizdomām par MPP veic šādus pētījumus.

• Vispārēja asins analīze ar hemoglobīna līmeņa, trombocītu skaita, retikulocītu noteikšanu. Hemostasiogramma (APTT, protrombīna indekss, aktivētais rekalcifikācijas laiks) un asiņošanas laika novērtējums ļaus izslēgt rupju asins koagulācijas sistēmas patoloģiju.
• βhCG noteikšana serumā seksuāli aktīvām meitenēm.
• Uztriepes mikroskopija (Grama krāsojums), bakterioloģiskā izmeklēšana un hlamīdiju, gonorejas, mikoplazmozes, ureaplazmozes PCR diagnostika maksts sieniņu nokasīšanā.
• Bioķīmiskā asins analīze (glikozes, olbaltumvielu, bilirubīna, holesterīna, kreatinīna, urīnvielas, seruma dzelzs, transferīna, kalcija, kālija, magnija līmeņa noteikšana) sārmainās fosfatāzes, ASAT, ALT aktivitātes noteikšana.
• Ogļhidrātu tolerances tests policistisko olnīcu sindroma un liekā svara noteikšanai (ķermeņa masas indekss 25 vai lielāks).
• Vairogdziedzera hormonu līmeņa noteikšana (TSH, brīvais T4, antivielas pret vairogdziedzera peroksidāzi), lai noskaidrotu vairogdziedzera darbību; estradiols, testosterons, DHEAS, LH, FSH, insulīns, Speptīds, lai izslēgtu PCOS; 17-OP, testosterons, DHEAS, kortizola diennakts ritms, lai izslēgtu CAH; prolaktīns (vismaz 3 reizes), lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju; seruma progesterons cikla 21. dienā (ar menstruālo ciklu 28 dienas) vai 25. dienā (ar 32 dienu menstruālo ciklu), lai apstiprinātu dzemdes asiņošanas anovulācijas raksturu.

Pirmajā slimības stadijā agrīnā pubertātes laikā hipotalāma-hipofīzes sistēmas aktivizēšana izraisa periodisku LH (pirmkārt) un FSH izdalīšanos, to koncentrācija asins plazmā pārsniedz normālo līmeni. Vēlīnā pubertātes laikā un īpaši ar atkārtotu dzemdes asiņošanu gonadotropīnu sekrēcija samazinās.

INSTRUMENTĀLĀS IZPĒTES METODES

Dažreiz tiek veikti kreisās rokas un plaukstas rentgena stari, lai noteiktu kaulu vecumu un prognozētu augšanu.
Lielākajai daļai pacientu ar ICPP tiek diagnosticēts bioloģiskā vecuma pieaugums salīdzinājumā ar hronoloģisko vecumu, īpaši jaunākās vecuma grupās. Bioloģiskais vecums ir fundamentāls un daudzpusīgs attīstības ātruma rādītājs, kas atspoguļo organisma morfofunkcionālā stāvokļa līmeni uz populācijas standarta fona.

Galvaskausa rentgenogrāfija ir informatīva metode hipotalāma-hipofīzes reģiona audzēju diagnosticēšanai, kas deformē sella turcica, novērtējot cerebrospinālā šķidruma dinamiku, intrakraniālo hemodinamiku, osteosintēzes traucējumus hormonālās nelīdzsvarotības dēļ un iepriekšējos intrakraniālos iekaisuma procesus.

Iegurņa orgānu ultraskaņa ļauj noskaidrot dzemdes un endometrija lielumu, lai izslēgtu grūtniecību, olnīcu lielumu, struktūru un tilpumu, dzemdes anomālijas (divragu, seglu dzemde), dzemdes ķermeņa un endometrija patoloģiju (adenomiozi). , MM, polipi vai hiperplāzija, adenomatoze un endometrija vēzis, endometrīts , intrauterīnā sinekija), novērtē olnīcu izmēru, struktūru un tilpumu, izslēdz funkcionālās cistas un tilpuma veidojumus dzemdes piedēkļos.

Diagnostiskā histeroskopija un dzemdes dobuma kiretāža pusaudžiem tiek izmantota reti un tiek izmantota, lai noskaidrotu endometrija stāvokli, kad tiek konstatētas endometrija polipu vai dzemdes kakla kanāla ehogrāfiskas pazīmes.

Vairogdziedzera un iekšējo orgānu ultraskaņa tiek veikta pēc indikācijām pacientiem ar hroniskām slimībām un endokrīnām slimībām.

DIFERENCIĀLDIAGNOZE

Dzemdes asiņošanas diferenciāldiagnozes galvenais mērķis pubertātes periodā ir noskaidrot galvenos etioloģiskos faktorus, kas provocē UIP attīstību.

Diferenciāldiagnoze jāveic ar dažādu stāvokļu un slimību klāstu.

• Grūtniecības komplikācijas seksuāli aktīviem pusaudžiem. Sūdzības un anamnēzes dati, kas ļauj izslēgt grūtniecību vai asiņošanu pēc aborta, arī meitenēm, kuras noliedz seksuālo kontaktu. Asiņošana notiek biežāk pēc nelielas kavēšanās, kas pārsniedz 35 dienas, retāk ar menstruālā cikla saīsināšanos mazāk par 21 dienu vai brīžos, kas tuvojas paredzamajām menstruācijām. Anamnēzē, kā likums, ir pazīmes par dzimumaktu iepriekšējā menstruālā cikla laikā. Pacienti atzīmē piena dziedzeru pietūkumu, sliktu dūšu. Asins izdalījumi, kā likums, ir bagātīgi ar trombiem, ar audu gabaliņiem, bieži vien sāpīgi. Grūtniecības testu rezultāti ir pozitīvi (βhCG noteikšana pacienta asins serumā).
• Asins koagulācijas sistēmas defekti (Villebranda slimība un citu plazmas hemostāzes faktoru deficīts, Verlhofa slimība, Glancmaņa, Bernāra-Suljē, Gošē trombostēnija). Lai izslēgtu asinsreces sistēmas defektus, tiek noskaidroti ģimenes anamnēzes dati (nosliece uz asiņošanu vecākiem) un dzīves anamnēze (deguna asiņošana, pagarināts asiņošanas laiks ķirurģisko procedūru laikā, bieža un nepamatota petehiju un hematomu rašanās). Dzemdes asiņošana, kas attīstījās uz hemostāzes sistēmas slimību fona, parasti ir menorāģija ar menarhēm. Izmeklēšanas dati (ādas bālums, zilumi, petehijas, plaukstu un augšējo aukslēju dzeltenums, hirsutisms, strijas, pinnes, vitiligo, daudzveidīgas dzimumzīmes u.c.) un laboratoriskās izpētes metodes (hemostasiogramma, pilna asins aina, tromboelastogramma, asinsspiediena noteikšana galvenie koagulācijas faktori ) ļauj apstiprināt hemostāzes sistēmas patoloģijas klātbūtni.
• Citas asins slimības: leikēmija, aplastiskā anēmija, dzelzs deficīta anēmija.
• Dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa polipi. Dzemdes asiņošana, kā likums, ir acikliska ar īsiem gaismas intervāliem, izdalījumi ir mēreni, bieži ar gļotām. Ehogrāfiskā pētījumā bieži tiek diagnosticēts HPE (endometrija biezums uz asiņošanas fona ir 10–15 mm), ar dažāda lieluma hiperehoiskiem veidojumiem. Diagnozi apstiprina histeroskopijas dati un pēc tam izņemtā endometrija veidojuma histoloģiskā izmeklēšana.
• Adenomioze. Manuālai pārraidei adenomiozes fona gadījumā raksturīga smaga dismenoreja, ilgstoša smērēšanās ar brūnu nokrāsu pirms un pēc menstruācijām. Diagnozi apstiprina ehogrāfijas dati menstruālā cikla 1. un 2. fāzē un histeroskopija (pacientiem ar stiprām sāpēm un medikamentozās terapijas efekta neesamības gadījumā).
• PID. Parasti dzemdes asiņošana ir acikliska, rodas pēc hipotermijas, neaizsargāta dzimumakta seksuāli aktīviem pusaudžiem, uz hronisku iegurņa sāpju saasināšanās fona, izdalījumi. Pacienti sūdzas par sāpēm vēdera lejasdaļā, dizūriju, hipertermiju, bagātīgu patoloģisku leikoreju ārpus menstruācijas, iegūstot asu nepatīkamu smaku uz asiņošanas fona. Rekto-abdominālās izmeklēšanas laikā tiek iztaustīta palielināta, mīkstināta dzemde, tiek noteikta audu pastozitāte dzemdes piedēkļu rajonā, izmeklējums parasti ir sāpīgs. Bakterioloģisko pētījumu dati (Gram uztriepes mikroskopija, maksts izdalījumu PCR diagnoze STI klātbūtnei, bakterioloģiskā kultūra no maksts aizmugures forniksa) palīdz precizēt diagnozi.
• Vulvas vai svešķermeņa ievainojums makstī. Diagnozei ir nepieciešams precizēt anamnētiskos datus un veikt vulvovaginoskopiju.
• PCOS. Ar ICPP meitenēm ar PCOS, kā arī sūdzībām par aizkavētu menstruāciju, pārmērīgu matu augšanu, vienkāršām pūtītēm uz sejas, krūtīm, pleciem, muguras, sēžamvietas un gurniem, ir pazīmes par vēlu menstruāciju ar progresējošiem oligomenorejas veida menstruāciju traucējumiem.
• Hormonus ražojošie veidojumi. UTI var būt pirmais estrogēnu ražojošo audzēju vai olnīcu audzēju simptoms. Diagnozes pārbaude ir iespējama pēc estrogēna līmeņa noteikšanas venozajās asinīs un dzimumorgānu ultraskaņas ar olnīcu tilpuma un struktūras noskaidrošanu.
• Vairogdziedzera darbības traucējumi. UTI parasti rodas pacientiem ar subklīnisku vai klīnisku hipotireozi. Pacienti ar manuālo pārnesumkārbu hipotireozes fona apstākļos sūdzas par aukstumu, pietūkumu, svara pieaugumu, atmiņas zudumu, miegainību un depresiju. Hipotireozes gadījumā palpācija un ultraskaņa, nosakot vairogdziedzera tilpumu un struktūras īpatnības, var atklāt tā palielināšanos, un pacientu pārbaude - sausas subekteriskas ādas esamību, sejas pietūkumu, glosomegāliju, bradikardiju, relaksācijas palielināšanos. dziļo cīpslu refleksu laiks. Lai noskaidrotu vairogdziedzera funkcionālo stāvokli, var noteikt TSH, brīvā T4 saturu venozajās asinīs.
• Hiperprolaktinēmija. Lai izslēgtu hiperprolaktinēmiju kā MKPP cēloni, ir nepieciešams izmeklēt un iztaustīt piena dziedzerus, precizējot izdalījumu raksturu no sprauslām, noteikt prolaktīna saturu venozajās asinīs, veikt kaulu rentgena pārbaudi. tiek parādīts galvaskauss ar mērķtiecīgu pētījumu par Turcijas seglu izmēru un konfigurāciju vai smadzeņu MRI.
• Citas endokrīnās slimības (Adisona slimība, Kušinga slimība, CAH pēcpubertātes forma, virsnieru audzēji, tukšās sellas sindroms, Tērnera sindroma mozaīkas variants).
• Sistēmiskas slimības (aknu slimības, hroniska nieru mazspēja, hipersplenisms).
• Jatrogēni cēloņi (kļūdas, lietojot zāles, kas satur sieviešu dzimuma hormonus un glikokortikoīdus, ilgstoša lielu NPL devu lietošana, antitrombocītu līdzekļi un antikoagulanti, psihotropās zāles, pretkrampju līdzekļi un varfarīns, ķīmijterapija).

Ir nepieciešams atšķirt uTC un dzemdes asiņošanas sindromu pusaudžiem. Dzemdes asiņošanas sindromu var pavadīt gandrīz tādas pašas klīniskās un parametriskās īpašības kā manuālās transmisijas gadījumā. Tomēr dzemdes asiņošanas sindromam ir raksturīgas patofizioloģiskas un klīniski specifiskas pazīmes, kas jāņem vērā, izrakstot terapeitiskos un profilaktiskos pasākumus.

INDIKĀCIJAS CITU SPECIĀLISTU KONSULTĀCIJAI

Endokrinologa konsultācija ir nepieciešama, ja Jums ir aizdomas par vairogdziedzera patoloģiju (hipotireozes vai hipertireozes klīniskie simptomi, difūza vairogdziedzera palielināšanās vai vairogdziedzera mezgliņi palpējot).

Hematologa konsultācija - manuālās pārnesumkārbas debijas laikā ar menarhi, biežas deguna asiņošanas pazīmes, petehiju un hematomu rašanās, pastiprināta asiņošana griezumu, brūču un ķirurģisku manipulāciju laikā, konstatējot asiņošanas laika palielināšanos.

Ftiziatra konsultācija - ar MKPP uz ilgstoša pastāvīga zema drudža fona, asiņošanas acikliskums, ko bieži pavada sāpes, patogēna infekcijas izraisītāja neesamība uroģenitālā trakta izdalījumos, relatīvā vai absolūtā limfocitoze vispārējā asins analīze, pozitīvi tuberkulīna testa rezultāti.

Ģimenes ārsta konsultācija - ar manuālo transmisiju uz hronisku sistēmisku slimību fona, tai skaitā nieru, aknu, plaušu, sirds un asinsvadu sistēmas u.c.

Psihoterapeita vai psihiatra konsultācija ir indicēta visiem pacientiem ar UIE, lai koriģētu stāvokli, ņemot vērā psihotraumatiskās situācijas īpatnības, klīnisko tipoloģiju un indivīda reakciju uz slimību.

DIAGNOZES FORMULĒŠANAS PIEMĒRS

N92.2 Bagātīgas menstruācijas pubertātes laikā (bagāta menstruālā asiņošana vai pubertātes menorāģija
vai pubertātes metrorāģija).

ĀRSTĒŠANAS MĒRĶI

Vispārējie dzemdes asiņošanas ārstēšanas mērķi pubertātes laikā ir:

• apturēt asiņošanu, lai izvairītos no akūta hemorāģiskā sindroma;
• menstruālā cikla un endometrija stāvokļa stabilizācija un korekcija;
• antianēmiskā terapija;
• pacientu garīgā stāvokļa un blakusslimību korekcija.

INDIKĀCIJAS HOSPITALIZĀCIJAI

Pacienti tiek hospitalizēti šādos apstākļos:

• bagātīga (profūza) dzemdes asiņošana, ko neaptur zāļu terapija;
• dzīvībai bīstams hemoglobīna (zem 70-80 g / l) un hematokrīta (zem 20%) samazināšanās;
• nepieciešamība pēc ķirurģiskas ārstēšanas un asins pārliešanas.

MEDICĪNISKĀ PALĪDZĪBA

Pacientiem ar dzemdes asiņošanu pirmajā ārstēšanas posmā ir ieteicams lietot inhibitorus, kas kavē plazminogēna pāreju uz plazmīnu (traneksamīnskābi vai aminokaproskābi). Zāles samazina asiņošanas intensitāti, samazinot asins plazmas fibrinolītisko aktivitāti. Traneksamīnskābi ievada iekšķīgi 4-5 g devā pirmajā terapijas stundā, pēc tam 1 g katru stundu, līdz asiņošana pilnībā apstājas. Varbūt intravenozi ievadot 4-5 g zāles 1 stundu, pēc tam pilienu ievadot pa 1 g stundā 8 stundas Kopējā dienas deva nedrīkst pārsniegt 30 g Lietojot lielas devas, palielinās intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstības risks. , un, vienlaikus lietojot estrogēnu, pastāv augsts trombembolisku komplikāciju risks. Ir iespējams lietot zāles 1 g devā 4 reizes dienā no 1. līdz 4. menstruāciju dienai, kas samazina asins zudumu par 50%.

Ir ticami pierādīts, ka, lietojot NPL, monofāzu KPKL un danazolu, asins zudums pacientiem ar menorāģiju ir ievērojami samazināts. Danazolu ļoti reti lieto meitenēm ar manuālo pārnesumkārbu smagu blakusparādību dēļ (slikta dūša, balss rupjība, matu izkrišana un pastiprināta taukainība, pinnes un hirsutisms). NPL (ibuprofēns, nimesulīds), nomācot COX1 un COX2 aktivitāti, regulē arahidonskābes metabolismu, samazina PG un tromboksānu veidošanos endometrijā, samazinot asins zuduma apjomu menstruāciju laikā par 30-38%.

Menorāģijas dienās ibuprofēnu ordinē 400 mg ik pēc 4-6 stundām (dienas deva - 1200-3200 mg). Nimesulīds tiek izrakstīts 50 mg 3 reizes dienā. Dienas devas palielināšana var izraisīt nevēlamu protrombīna laika palielināšanos un litija līmeņa paaugstināšanos serumā.

NPL efektivitāte ir pielīdzināma aminokaproīnskābes un KPKL efektivitātei.

Lai paaugstinātu hemostatiskās terapijas efektivitāti, ir pamatoti un vēlams vienlaicīgi izrakstīt NPL un hormonterapiju. Izņēmums ir pacienti ar hiperprolaktinēmiju, dzimumorgānu struktūras anomālijām un vairogdziedzera patoloģiju.

Metilergometrīnu var ordinēt kombinācijā ar etamsilātu, bet endometrija polipa vai MM klātbūtnē vai aizdomu gadījumā no metilergometrīna parakstīšanas labāk atturēties, jo var palielināties asins izdalījumi un sāpes vēdera lejasdaļā.

Kā alternatīvas metodes var izmantot fizioterapiju: automamonizāciju, peripapilārās zonas vibromasāžu, elektroforēzi ar kalcija hlorīdu, augšējo kakla simpātisko gangliju reģiona galvanizāciju, dzemdes kakla elektrisko stimulāciju ar zemfrekvences impulsu strāvām, lokālu vai lāzerterapiju, akupunktūra.

Dažos gadījumos tiek izmantota hormonu terapija. Hormonālās hemostāzes indikācijas:

• simptomātiskās terapijas efekta trūkums;
• vidēji smaga vai smaga anēmija ilgstošas ​​asiņošanas fona apstākļos;
• atkārtota asiņošana, ja nav organisku dzemdes slimību.

Mazas devas KPKL, kas satur 3. paaudzes progestagēnus (desogestrelu vai gestodēnu), ir visbiežāk lietotās zāles pacientiem ar bagātīgu un aciklisku dzemdes asiņošanu. Etinilestradiols kā daļa no KPKL nodrošina hemostatisku efektu, un progestagēni stabilizē endometrija stromu un bazālo slāni. Lai apturētu asiņošanu, tiek izmantoti tikai vienfāzu KPKL.

Ir daudzas shēmas KPK lietošanai hemostatiskā nolūkā pacientiem ar dzemdes asiņošanu. Populārākās ir šādas: 1 tablete 4 reizes dienā 4 dienas, pēc tam 1 tablete 3 reizes dienā 3 dienas, pēc tam 1 tablete 2 reizes dienā, pēc tam 1 tablete dienā līdz otrā iepakojuma beigām. narkotiku. Ārpus asiņošanas, lai regulētu menstruāciju COC cikls ir noteikts 3 cikliem 1 tablete dienā (21 diena uzņemšanas, 7 dienas brīvas). Ilgums hormonu terapija ir atkarīga no sākotnējās dzelzs deficīta anēmijas smaguma pakāpes un līmeņa atjaunošanās ātruma hemoglobīns. KPKL lietošana šajā režīmā ir saistīta ar vairākām nopietnām blakusparādībām: paaugstinātu asinsspiedienu, tromboflebīts, slikta dūša, vemšana, alerģijas.

Augsta efektivitāte, lietojot mazas devas vienfāzu KPKL (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tabletes ik pēc 4 stundām līdz pilnīgai hemostāzei. Šis apzīmējums ir balstīts uz pierādījumi, ka maksimālā KPKL koncentrācija asinīs tiek sasniegta 3-4 stundas pēc iekšķīgas lietošanas zāles un ievērojami samazinās nākamo 2-3 stundu laikā.Kopējā hemostatiskā etinilestradiola deva ar tas svārstās no 60 līdz 90 mikrogramiem, kas ir mazāks par tradicionāli lietoto devu. Nākamajās dienās tiek veikts samazinājums zāļu dienas deva 1/2 tabletes dienā. Kā likums, pirmā KPK cikla ilgums nedrīkst ir mazāks par 21 dienu, skaitot no pirmās dienas pēc hormonālās hemostāzes sākuma. Pirmās 5-7 KPKL lietošanas dienas var īslaicīgs endometrija biezuma pieaugums, kas, turpinot ārstēšanu, regresē bez asiņošanas.

Nākotnē, lai regulētu menstruāciju ritmu un novērstu dzemdes asiņošanas atkārtošanos, zāles noteikts saskaņā ar KPK lietošanas standarta shēmu (21 dienas kursi ar 7 dienu pārtraukumiem starp tiem). Visiem pacientiem, lietojot zāles saskaņā ar aprakstīto shēmu, tika novērota laba tolerance, ja nebija blakusparādību. Ja nepieciešams ātri apturēt dzīvībai bīstamu asiņojošu pacientu ar pirmās izvēles zālēm ir konjugēti estrogēni, ko ievada intravenozi 25 mg devā ik pēc 4-6 stundām līdz pilnīgai pārtraukšanai asiņošana, ja tā notiek pirmajā dienā. Var lietot tablešu veidā konjugētie estrogēni 0,625-3,75 mikrogrami ik pēc 4-6 stundām, līdz asiņošana pilnībā apstājas ar pakāpenisku devas samazināšana nākamo 3 dienu laikā līdz 1 tabletei (0,675 mg) dienā vai preparātiem, kas satur dabiskie estrogēni (estradiols), saskaņā ar līdzīgu shēmu ar sākotnējo devu 4 mg dienā. Pēc asiņošanas apturēšanas tiek nozīmēti progestagēni.

Ārpus asiņošanas, lai regulētu menstruālo ciklu, tiek nozīmēta 1 tablete pa 0,675 mg dienā 21 dienu no plkst. obligāta gestagēnu pievienošana 12-14 dienu laikā modelētā cikla otrajā fāzē.

Dažos gadījumos, īpaši pacientiem ar smagām blakusparādībām, nepanesību vai kontrindikācijām pret estrogēnu lietošana, progestogēnu iecelšana ir iespējama.

Pacientiem ar smagu asiņošanu, lielas progestogēnu devas (medroksiprogesterons 5-10 mg, mikronizēts progesterons 100 mg vai didrogesterons 10 mg) ik pēc 2 stundām vai 3 reizes dienā vienu dienu līdz plkst. asiņošanas apstāšanās. Menorāģijas gadījumā medroksiprogesteronu var ordinēt 5–20 mg dienā otro reizi fāzē (gadījumos ar NLF) vai 10 mg dienā no menstruālā cikla 5. līdz 25. dienai (ovulācijas menorāģijas gadījumos).

Pacientēm ar anovulējošu dzemdes asiņošanu ir ieteicams ordinēt progestagēnus otrajā fāzē. menstruālais cikls uz pastāvīgas estrogēnu lietošanas fona. Ir iespējams izmantot mikronizētu progesterons dienas devā 200 mg 12 dienas mēnesī uz nepārtrauktas estrogēnu terapijas fona. Lai turpmāk menstruālā cikla gestagēnu regulēšana (dabīgais mikronizētais progesterons 100 mg 3 reizes dienā, didrogesterons 10 mg 2 reizes dienā) tiek nozīmēts cikla otrajā fāzē 10 dienas. Nepārtraukta asiņošana uz hormonālās hemostāzes fona ir indikācija histeroskopijai ar mērķi endometrija stāvokļa noskaidrošana.

Visiem pacientiem ar UTI tiek parādīti dzelzs preparātu iecelšana, lai novērstu un novērstu attīstību dzelzs deficīta anēmija. Ir pierādīta dzelzs sulfāta izmantošanas augstā efektivitāte kombinācijā ar askorbīnskābi. skābi, nodrošinot pacientu ar 100 mg melnā dzelzs dienā (Sorbifer Durules ©).

Dzelzs sulfāta dienas devu izvēlas, ņemot vērā hemoglobīna līmeni asins serumā. Kā kritērijs pareiza feroterapijas izvēle un atbilstība dzelzs deficīta anēmijai, retikulocītu krīzes klātbūtnei, tie. Dzelzi saturoša preparāta lietošanas 7-10 dienā retikulocītu skaita palielināšanās 3 vai vairāk reizes.

Antianēmiskā terapija tiek nozīmēta vismaz 1-3 mēnešus. Dzelzs sāļi jālieto piesardzīgi pacientiem ar blakusslimībām kuņģa-zarnu traktā. Turklāt Fenyuls var būt izvēle.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

ĶIRURĢIJA

Meitenēm tiek veikta atsevišķa ķermeņa un dzemdes kakla gļotādas kiretāža histeroskopa kontrolē. ļoti reti. Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai var ietvert:

• akūta, smaga dzemdes asiņošana, kas neapstājas uz zāļu terapijas fona;
• endometrija un / vai dzemdes kakla kanāla polipu klīnisko un ultraskaņas pazīmju klātbūtne.

Gadījumos, kad nepieciešams izņemt olnīcu cistu (endometrioīdu, dermoīdu folikulāru vai dzeltenu cistu) ķermenis saglabājas ilgāk par trim mēnešiem) vai diagnozes precizēšana pacientiem ar tilpuma veidojumu šajā rajonā dzemdes piedēkļi, indicēta terapeitiskā un diagnostiskā laparoskopija.

APTUVENI DARBNESPĒJAS LAIKI

Nesarežģītā gaitā slimība neizraisa paliekošu invaliditāti. Iespējamie invaliditātes periodi no 10 līdz 30 dienām var būt saistīti ar klīnisko izpausmju smagumu dzelzs deficīta anēmija uz ilgstošas ​​vai smagas asiņošanas fona, kā arī nepieciešamība pēc hospitalizācijas ķirurģiskai vai hormonālai hemostāzei.

TURPMĀKĀ VADĪBA

Pacientiem ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā nepieciešama pastāvīga dinamiska uzraudzība 1 reizi mēnesī līdz menstruālā cikla stabilizācijai, tad iespējams ierobežot kontroles izmeklējumu biežumu līdz 1 reizei 3-6 mēneši Iegurņa orgānu ehogrāfijas veikšana jāveic vismaz 1 reizi 6-12 mēnešos.

Elektroencefalogrāfija pēc 3-6 mēnešiem. Visiem pacientiem jābūt apmācītiem par menstruālā kalendāra uzturēšanas noteikumiem. un asiņošanas intensitātes novērtēšana, kas ļaus novērtēt terapijas efektivitāti. Pacienti jāinformē par korekcijas un optimālā ķermeņa svara saglabāšanas lietderīgumu (kā norādīts
deficīts un ar lieko svaru), darba un atpūtas režīma normalizēšana.

INFORMĀCIJA PACIENTAM

Lai novērstu dzemdes asiņošanas rašanos un veiksmīgu ārstēšanu pubertātes laikā, ir nepieciešams:

• darba un atpūtas režīma normalizēšana;
• labs uzturs (ar obligātu gaļas, īpaši teļa gaļas, iekļaušanu uzturā);
• rūdīšana un fiziskā izglītība (āra spēles, vingrošana, slēpošana, slidošana, peldēšana, dejas, joga).

PROGNOZE

Lielākā daļa meiteņu-pusaudži labvēlīgi reaģē uz ārstēšanu ar narkotikām, un pirmajā gadā viņiem tas ir noticis veidojas pilnvērtīgi ovulācijas menstruālie cikli un normālas menstruācijas. Prognoze manuālajai pārnesumkārbai, saistīts ar hemostāzes sistēmas patoloģiju vai sistēmiskām hroniskām slimībām, ir atkarīgs no esošo traucējumu kompensācijas pakāpes. meitenes, liekā ķermeņa svara saglabāšana un UTI recidīvi Endometrija vēža attīstības riska grupā jāiekļauj vecums no 15 līdz 19 gadiem.

BIBLIOGRĀFIJA
Antropovs Ju.F. Psihosomatiskie traucējumi bērniem / Yu.F. Antropovs, Ju.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000. - 305 lpp.
Barkagans Z.S. Hemostāzes traucējumu diagnostika un kontrolēta terapija / Z.S. Barkagans, A.P. Momonts. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 lpp.
Bogdanova E.A. Iekaisuma procesi dzemdes piedēkļos: Rokasgrāmata bērnu un pusaudžu ginekoloģijā / E.A. Bogdanovs; ed. UN. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 lpp.
Gaivaronskaja E.B. Psihoterapija juvenīlās dzemdes asiņošanas kompleksā ārstēšanā: darba kopsavilkums konkurss uz medicīnas zinātņu kandidāta grādu / E.B. Gaivaronska. - SPb., 2001. gads.
Garkavi L.Kh. Adaptācijas reakcijas un ķermeņa pretestība / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostova pie Donas: Krievijas Valsts universitāte, 1990. - 224 lpp.
Gurkin Yu.A. Pusaudžu ginekoloģija: rokasgrāmata ārstiem / Yu.A. Gurkins. - Sanktpēterburga, 2000. - 573 lpp.
Dvoreikijs L.I. Dzelzs deficīta anēmija dažādu specialitāšu ārstu praksē / L.I. Dvoreikijs // Biļetens praktiskais ārsts. - 2003. - Nr.1. - S. 13.–18.
Žukoveca I.V. Hemostāzes un dzemdes hemodinamikas asinsvadu trombocītu saites loma ārstēšanas metodes izvēlē un juvenīlās asiņošanas atkārtošanās novēršana: darba kopsavilkums medicīnas zinātņu kandidāta grāda iegūšanai Zinātnes / I.V. Žukoveca. - M., 2004. gads.
Zakharova L.V. Endometrija klīniskās ehogrāfiskās pazīmes reproduktīvās sistēmas veidošanās laikā /L.V. Zakharova // Uzņēmuma MEDISON klīniskais žurnāls par ultrasonogrāfiju. - 1998. - Nr.3. - S. 44–47.
Yen S.S. Reproduktīvā endokrinoloģija / S.S. Jena, R.V. Jaffe. - M.: Medicīna, 1998. - 704 lpp.
Dolženko I.S. Meiteņu reproduktīvās veselības novērtēšanas īpatnības / I.S. Dolženko // Ginekoloģija, žurnāls praktiskie ārsti. - 2000. - T Nr.2. - S. 13–15.
Kaļiņina O.V. Reproduktīvās sistēmas funkcionālo un organisko traucējumu agrīna diagnostika un prognozēšana meiteņu sistēmas: disertācija medicīnas zinātņu kandidāta grāda iegūšanai / O.V. Kaļiņins. - M., 2003. gads.
Kokolina V.F. Ginekoloģiskā endokrinoloģija / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 lpp.
Krotins P.N. Menstruālo funkciju korekcija meitenēm ar nehormonālām metodēm / P.N. Krotins, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Endokrinoloģijas problēmas. - 1992. - 4.nr. - S. 56–59.
Kuzņecova I.V. Endokrīno ginekoloģisko slimību patoģenēze, diagnostika un ārstēšanas principi sievietēm ar menstruālās funkcijas patoloģiskā attīstība: disertācija medicīnas zinātņu doktora grāda iegūšanai / I.V. Kuzņecova - M., 1999.
Kuzņecova M.N. Nepilngadīgo dzemdes asiņošana / M.N. Kuzņecovs; ed. ĒST. Vikhlyaeva // Ceļvedis endokrīnā ginekoloģija. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuzņecova M.N. Vides un ģenētisko faktoru loma reproduktīvās funkcijas patoloģijas veidošanā meitenēm / M.N. Kuzņecova, E.A. Bogdanova // vecmāte. un ginekolu. - 1989. - Nr.2. - S. 34.–38.
Kulakovs V.I. Bērnu un pusaudžu ar ginekoloģiskām slimībām izmeklēšanas un ārstēšanas standarta principi un seksuālās attīstības traucējumi / V.I. Kulakovs, E.V. Uvarovs. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Diferencētas pieejas veidi pusaudžu ar menstruālā cikla traucējumiem ārstēšanā. Reprodukcijas statuss. sieviešu funkcijas dažādos vecuma periodos / G.F. Kutuševa, N. L. Vilks. - SPb., 1992. - S. 14.–17.
Mikirtumovs B.E. Neiropsihiskie traucējumi menstruālā cikla funkcionālo traucējumu gadījumā pubertātes periods: promocijas darba kopsavilkums medicīnas zinātņu doktora grāda iegūšanai / B.E. Mikirtumovs. -L., 1987. gads.
Mironova V.A. Reproduktīvās sistēmas iezīmes sievietēm reproduktīvā vecumā ar nepilngadīgo dzemdi asiņošana vēsturē: promocijas darba kopsavilkums medicīnas zinātņu kandidāta grāda iegūšanai / V.A. Mironovs. - M., 1996. gads.
Endokrīnās ginekoloģijas ceļvedis / red. ĒST. Vihļajeva. - 3. izdevums, dzēsts. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Dzemdes asiņošana pubertātes laikā (IPB) ir patoloģiska asiņošana, ko izraisa patoloģiska endometrija atgrūšana pusaudžu meitenēm ar traucētu ciklisku steroīdu hormonu veidošanos no pirmo menstruāciju brīža līdz 18 gadu vecumam. Tās veido 20-30% no visām bērnības ginekoloģiskajām slimībām.

Etioloģija un patoģenēze

Manuālās pārnesumkārbas pamatā ir hipotalāma-hipofīzes-olnīcu sistēmas cikliskās darbības pārkāpums. Rezultātā izdalās atbrīvojošo hormonu sekrēcijas ritms, mainās FSH un LH, tiek traucēta folikuloģenēze olnīcās un rezultātā rodas dzemdes asiņošana.

Uz dishormonālu izmaiņu fona olnīcās sākas vairāku folikulu augšana un nobriešana, kas tiek pakļauti atrēzijai. To augšanas procesā organismā tiek novērots relatīvais hiperestrogēnisms, t.i. estrogēna līmenis nepārsniedz normālo līmeni, bet dzeltenā ķermeņa nav, tāpēc dzemde atrodas tikai estrogēnu ietekmē. Hormonāla disfunkcija var izraisīt arī viena folikula noturību, saistībā ar kuru neveidojas dzeltenais ķermenis. Tajā pašā laikā estrogēnu līmenis, kas ietekmē endometriju, ir ievērojami augstāks nekā parasti - absolūts hiperestrogēnisms.

Bieži olnīcās veidojas folikulāras cistas, retāk - dzeltenā ķermeņa cistas. Neatkarīgi no relatīvā vai absolūtā hiperestrogēnisma, dzemdes gļotāda netiek laikus (menstruāciju dienās) atgrūsta un tiek pakļauta hiperplastiskai transformācijai - attīstās dziedzeru cistiskā hiperplāzija. Gļotādā nav sekrēcijas fāzes, tās pārmērīga augšana izraisa nepietiekamu uzturu un atgrūšanu. Atgrūšana var būt saistīta ar bagātīgu asiņošanu vai stiepšanos laika gaitā.

Ar atkārtotu dzemdes asiņošanu pubertātes laikā ir iespējama netipiska hiperplāzija.

Meiteņu ar UTI hormonālās regulācijas traucējumus veicina garīgais un fiziskais stress, pārslodze, nelabvēlīgi dzīves apstākļi, hipovitaminoze, vairogdziedzera un (vai) virsnieru garozas disfunkcija. Dzemdes asiņošanas attīstībā pubertātes periodā liela nozīme ir gan akūtām, gan hroniskām infekcijas slimībām (masalas, garais klepus, cūciņas, masaliņas, akūtas elpceļu vīrusu infekcijas un īpaši biežs hronisks tonsilīts). Turklāt svarīgas var būt komplikācijas mātei grūtniecības laikā, dzemdībās, vecāku infekcijas slimības, mākslīgā barošana.

Simptomi

Klīniskā aina ir asiņainu izdalījumu parādīšanās no dzimumorgānu trakta pēc menstruāciju kavēšanās uz laiku no 14-16 dienām līdz 1,5-6 mēnešiem. Līdzīgi menstruāciju traucējumi dažkārt parādās tūlīt pēc menstruācijas, dažreiz pirmo 2 gadu laikā. 1/3 meiteņu tie var atkārtoties. Asiņošana var būt spēcīga un izraisīt vājumu, reiboni. Ja šāda asiņošana turpinās vairākas dienas, otro reizi var rasties asinsreces pārkāpums pēc DIC veida, un pēc tam asiņošana pastiprinās vēl vairāk. Dažiem pacientiem asiņošana var būt mērena, bez anēmijas, bet turpināsies 10-15 dienas vai ilgāk.

Pubertātes perioda dzemdes asiņošana nav atkarīga no kalendāra un kaulu vecuma atbilstības, kā arī no sekundāro dzimumpazīmju attīstības.

Dzemdes asiņošanas diagnostika pubertātes laikā

To veic pēc hemostāzes, pamatojoties uz reproduktīvās sistēmas izmaiņu līmeņa un rakstura noteikšanu.

Diagnoze balstās uz anamnēzes datiem (menstruāciju kavēšanās) un asiņainu izdalījumu parādīšanos no dzimumorgānu trakta. Anēmijas esamību un asinsreces sistēmas stāvokli nosaka laboratoriski (klīniskā asins analīze, koagulogramma, ieskaitot trombocītu skaitu, aktivēto parciālo tromboplastisko laiku, asiņošanas laiku un recēšanas laiku; bioķīmiskā asins analīze). Asins serumā nosaka hormonu (FSH, LH, prolaktīna, estrogēnu, progesterona, kortizola, testosterona, TSH, T3, T4) līmeni un veic funkcionālās diagnostikas izmeklējumus. Vēlams konsultēties ar speciālistiem -, (dibena stāvoklis, krāsu redzes lauku noteikšana). Starpmenstruālā periodā ieteicams izmērīt bazālo temperatūru. Ar vienfāzes menstruālo ciklu bazālā temperatūra ir monotona.

Lai novērtētu olnīcu un endometrija stāvokli, to veic ar netraucētu himēnu - izmantojot taisnās zarnas sensoru.

Tiem, kas ir seksuāli aktīvi, izvēles metode ir vaginālā devēja izmantošana. Ehogrammā pacientēm ar dzemdes asiņošanu pubertātes laikā tiek atklāta neliela tendence palielināties olnīcu tilpumam periodā starp asiņošanu. Noturīga folikula klīniskās un ehogrāfiskās pazīmes: ehonegatīvs apaļas formas veidojums ar diametru no 2 līdz 5 cm, ar skaidrām kontūrām vienā vai abās olnīcās.

Pēc asiņošanas apturēšanas ir nepieciešams pēc iespējas precīzāk noteikt dominējošo reproduktīvās regulēšanas sistēmas bojājumu. Šim nolūkam tiek novērtēta sekundāro dzimumpazīmju attīstība un kaulu vecums, fiziskā attīstība, tiek izmantota galvaskausa rentgenogrāfija ar turku seglu projekciju; EchoEG, EEG; atbilstoši indikācijām - CT vai MRI (lai izslēgtu hipofīzes audzēju); virsnieru dziedzeru un vairogdziedzera ehogrāfija.

Ultraskaņu, īpaši ar doplerometriju, ieteicams veikt dinamikā, jo ir iespējams vizualizēt atretiskus un noturīgus folikulus, nobriedušu folikulu, ovulāciju un dzeltenā ķermeņa veidošanos.

Diferenciāldiagnoze pubertātes perioda dzemdes asiņošana galvenokārt tiek veikta ar sākumu un nepilnīgu, ko ir viegli izslēgt, izmantojot ultraskaņu. Dzemdes asiņošana pubertātes laikā ir ne tikai funkcionāla; tie var būt arī citu slimību simptomi. Vienu no pirmajām vietām ieņem idiopātiskā autoimūna trombocitopēniskā purpura (Verlhofa slimība). Organismā veidojušās autoantivielas pret trombocītiem iznīcina svarīgākos hemokoagulācijas faktorus un izraisa asiņošanu. Šī iedzimtā patoloģija turpinās ar remisijas un pasliktināšanās periodiem. Meitenes ar Verlhofa slimību no agras bērnības cieš no deguna asiņošanas, asiņošanas no griezumiem un sasitumiem pēc zobu izraušanas. Jau pirmās menstruācijas pacientiem ar Verlhofa slimību pārvēršas par asiņošanu, kas kalpo kā diferenciāldiagnostikas pazīme. Uz pacientu ādas, kā likums, ir redzami vairāki sasitumi, petehijas. Pacientu anamnēze un izskats palīdz noteikt Verlhofa slimības diagnozi. Diagnoze tiek precizēta, pamatojoties uz asins analīzēm: trombocītu skaita samazināšanās<70-100 г/л, увеличение времени свертывания крови, длительность кровотечения, изменение показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с . Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

Dzemdes asiņošana pubertātes laikā var būt iekšējo dzimumorgānu iekaisuma izmaiņu rezultāts, tostarp endometrija tuberkulozi bojājumi, dzemdes kakla un dzemdes ķermeņa vēzis (reti).

Ārstēšana

Dzemdes asiņošanas ārstēšana tiek veikta 2 posmos. 1. posmā tiek veikta hemostāze, 2. posmā - terapija, kuras mērķis ir novērst asiņošanas atkārtošanos un regulēt menstruālo ciklu.

Izvēloties hemostāzes metodi, jāņem vērā pacienta vispārējais stāvoklis un asins zuduma apjoms. Pacienti ar vieglu anēmiju (Hb > 100 g/l, hematokrīts > 30%) un bez endometrija hiperplāzijas pēc ultraskaņas tiek ārstēti ar simptomātisku hemostatisku terapiju. Tiek noteikti dzemdes reducējoši līdzekļi: oksitocīns, hemostatiskās zāles (etamsilāts, traneksamskābe, Askorutin). Labs hemostatiskais efekts nodrošina šīs terapijas kombināciju ar fizioterapiju - tiek pielietotas sinusoidālas modulētas strāvas kakla simpātisko mezglu rajonā (2 procedūras dienā 3-5 dienas), kā arī ar akupunktūru vai elektropunktūru.

Ja simptomātiskā hemostatiskā terapija ir neefektīva, hormonālo hemostāzi veic ar vienfāzu kombinētajiem estrogēna-gestagēna preparātiem (rigevidon, marvelon, regulon u.c.), kurus izraksta 1 tablete katru stundu (ne vairāk kā 5 tabletes). Asiņošana parasti apstājas 1 dienas laikā. Pēc tam devu pakāpeniski samazina līdz 1 tabletei dienā. Ārstēšanas kursu turpina 10 dienas (īss kurss) vai 21 dienu. Menstruācijām līdzīgi izdalījumi pēc estrogēnu-gestagēnu lietošanas pārtraukšanas ir mēreni un beidzas 5-6 dienu laikā.

Ar ilgstošu un smagu asiņošanu, kad ir anēmijas un hipovolēmijas simptomi, vājums, reibonis, Hb līmenī<70 г/л и гематокрите <20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором прокаина с 64 ЕД гиалуронидазы (лидаза). Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при необходимости (по рекомендации гематологов) — в сочетании с глюкокортикостероидами.

Vienlaikus ar konservatīvu vai ķirurģisku ārstēšanu jāveic pilnvērtīga antianēmiska terapija: dzelzs preparāti (maltofers, fenyuls iekšā, venofers intravenozi); cianokobalamīns (B12 vitamīns) ar folijskābi; piridoksīns (B6 vitamīns) iekšā, askorbīnskābe (C vitamīns), rutosīds (rutīns). Ārkārtējos gadījumos (Hb līmenis<70 г/л, гематокрит <25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Lai novērstu asiņošanas atkārtošanos pēc pilnīgas hemostāzes uz simptomātiskas un hemostatiskas ārstēšanas fona, ieteicams veikt ciklisku vitamīnu terapiju: 3 mēnešus no 5. līdz 15. cikla dienai tiek nozīmēta folijskābe - 1 tablete 3 reizes dienā, glutamīnskābe - 1 tablete 3 reizes dienā, piridoksīns - 5% šķīdums pa 1 ml intramuskulāri, E vitamīns - 300 mg katru otro dienu, un no 16. līdz 25. cikla dienai - askorbīnskābe - 0,05 g 2-3 reizes dienā, tiamīns (B1 vitamīns) - 5% šķīdums pa 1 ml intramuskulāri. Lai regulētu menstruālo funkciju, tiek izmantota arī litija, piridoksīna, prokaīna un elektromiega endonasālā elektroforēze. Asiņošanas profilakse pēc hormonālās hemostāzes sastāv no vienfāzu kombinēto estrogēnu-gestagēno zāļu (Novinet, Mercilon, Logest, Jess) - 1 tablete katra, sākot no menstruālā cikla 1.dienas (21 dienu), vai gestagēnu - didrogesterona (duphaston) lietošanas. ) 10-20 mg dienā no 16. līdz 25. dienai 2-3 mēnešus, kam seko cikliskā vitamīnu terapija. Pacientiem ar endometrija hiperplastiskiem procesiem pēc kuretāžas, kā arī pēc hormonālās hemostāzes, ir jānovērš recidīvi. Lai to izdarītu, izraksta estrogēnu-progestogēnu preparātus vai tīrus progestagēnus (atkarībā no izmaiņām olnīcā - atrēzijas vai folikulu noturības). Liela nozīme ir vispārējai uzlabošanai, sacietēšanai, labam uzturam, infekcijas perēkļu sanitārijai.

Pareiza un savlaicīga terapija un dzemdes asiņošanas atkārtošanās novēršana pubertātes laikā veicina visu reproduktīvās sistēmas daļu ciklisku darbību.

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs