Simetrija nozīmē viena nosaukuma locītavu sakāvi abās pusēs. Turklāt RA gadījumā šajā procesā ir iesaistīta visa locītava, atšķirībā no osteoartrīta, kad tiek skartas tikai tās vietas, kuras ir visvairāk pakļautas mehāniskai slodzei.
9. Kas ir pannus?
RA iekaisuma procesa galvenais fokuss ir lokalizēts locītavas sinoviālajā membrānā. Iekaisuma infiltrāts sastāv no mononukleārām šūnām, galvenokārt T-limfocītiem, kā arī aktivizētiem makrofāgiem un plazmas šūnām, no kurām dažas rada reimatoīdo faktoru. Sinoviālās šūnas strauji vairojas, sinoviālā membrāna uzbriest, sabiezē, veido izaugumus pamatā esošajos audos. Šādu sinoviju sauc par pannu; tai ir iespēja izaugt par kaulu un skrimšļa audiem, kā rezultātā tiek iznīcinātas locītavu struktūras.
Ir svarīgi atzīmēt, ka polimorfonukleārie leikocīti (PMNL) praktiski nav atrodami sinoviālajā membrānā, bet tie dominē sinoviālajā šķidrumā. Neitrofilu proteolītiskie enzīmi arī veicina locītavu skrimšļa iznīcināšanu.
10. Uzskaitiet visbiežāk sastopamās roku deformācijas RA. Fusiform pietūkums- proksimālo starpfalangu locītavu sinovīts, tādējādi iegūstot vārpstas formu.
"Boutonniere" tipa deformācija ("pogcaurumi")- pastāvīga proksimālās starpfalangu locītavas locīšana un distālās starpfalangu locītavas pagarinājums, ko izraisa ekstensora cīpslas centrālo šķiedru vājums un šī ekstensora sānu šķiedru pārvietošanās uz plaukstas pusi; kā rezultātā pirksts, šķiet, ir caurvīts caur pogcaurumu.
Gulbja kakla deformācija- attīstījās, pateicoties pastāvīgai metakarpofalangeālo locītavu locīšanas muskuļu kontrakcijai, to kontraktūrām, kā arī pārmērīgai izstiepšanai proksimālajās starpfalangu locītavās un saliekšanai distālās starpfalangu locītavās.
Pirkstu elkoņa novirze ar nepilnīgu dislokāciju metakarpofalangeālās locītavās.
A. "Gulbja kakla" tipa pirkstu deformācijas (II-IV pirksti) un "boutonniere" tipa (V pirksts). B. Pirkstu elkoņa novirze (ņemiet vērā reimatoīdos mezgliņus). (No: Pārskatīta klīnisko slaidu kolekcija par reimatiskajām slimībām. Atlanta, Amerikas reimatoloģijas koledža, 1991; ar atļauju.)
11. Uzskaitiet visbiežāk sastopamās pēdu deformācijas pa.
Iekaisuma process metatarsofalangeālās locītavās noved pie metatarsālo galvu subluksācijas un galu galā līdz visbiežāk sastopamajai pirkstu deformācijai pacientiem ar RA - "nagiem līdzīgi pirksti" vai "āmuriem līdzīgi" pirksti. Šiem pacientiem ir problēmas ar apavu nēsāšanu, jo viņi bieži berzē kāju pirkstu galus, kas var izraisīt kaulu vai čūlu veidošanos. Turklāt šķiedru-tauku "spilveni", kas parasti atrodas zem pleznas kaulu galvām, tiek pārvietoti, atklājot pēdējos. Šajā gadījumā staigāšanas procesu pavada ļoti stipras sāpes, uz distālās falangas plantāra virsmas veidojas mīkstums (pacienti savas sajūtas salīdzina ar staigāšanu pa asiem akmeņiem). Metatarsālo locītavu iesaistīšana procesā noved pie pēdas arkas un valus deformācijas izlīdzināšanas.
Šīs deformācijas var būt gan aprakstīto muskuļu nepietiekamas, gan pārmērīgas aktivitātes rezultāts. To izraisa šādi apstākļi pirkstu patoloģiskais stāvoklis(106. att.).
- Paplašinātāju cīpslas pagarinājuma plīsums trīsstūrveida saites līmenī kas iet starp abām sānu auklām, kuru elastība ir nepieciešama, lai atjaunotu to muguras stāvokli proksimālās starpfalangu locītavas pagarinājuma laikā. Rezultātā proksimālās starpfalangu locītavas aizmugurējā virsma izplešas, izstiepjot stiepšanos, un sānu auklas tiek pārvietotas uz locītavas sāniem, kas paliek saliektā stāvoklī. To pašu deformāciju var izraisīt pirkstu kopējā ekstensora krustošanās proksimālās starpfalangu locītavas līmenī (boutonniere deformācija).
- Ekstensora cīpslas plīsums netālu no tā proksimālās piestiprināšanas pie P 3 izraisa liekumu distālajā starpfalangu locītavā, ko var labot pasīvi, bet ne aktīvi. Šī liekšanās ir saistīta ar FDP kontrakciju, ko EDC nelīdzsvaro. Tādā veidā veidojas āmura purngals.
- Ekstensora cīpslas plīsums, kas atrodas proksimāli metakarpofalangeālajai locītavai noved pie šīs locītavas saliekšanas, jo pārsvarā darbojas cīpslu izstiepšana.
- FDS plīsumi vai paralīze noved pie pārmērīgas izstiepšanās proksimālajā starpfalangu locītavā, jo palielinās starpskrūvju muskuļu aktivitāte. Šo proksimālās starpfalangu locītavas "apgriezto" stāvokli pavada neliela saliekšanās distālajā starpfalangu locītavā, jo relatīvi saīsinās FDP sakarā ar pārmērīgu izstiepšanos proksimālajā starpfalangu locītavā.
- FDP cīpslas paralīze vai ievainojums padara neiespējamu aktīvu liekšanos distālajā starpfalangu locītavā.
- Starpslāņu muskuļu paralīze noved pie metakarpofalangeālās locītavas pārmērīgas izstiepšanās EDC iedarbībā un pārmērīgas locīšanas proksimālajās un distālajās starpfalangu locītavās FDS un FDP ietekmē.
Plaukstas locītavas un pirkstu ekstensora funkciju zudums, kas visbiežāk novērots ar radiālo nervu paralīzi, noved pie "nokarenas rokas" parādīšanās (107. att.), Kam raksturīga pārmērīga plaukstas locītavas saliekšanās, metakarpofalangeālā locītavas un pagarinājums distālās starpfalangu locītavās muskuļu ietekmē.
Ar Dupuitrena kontraktūru (109. att.), Ko izraisa centrālās plaukstas locītavas aponeirozes pirms cīpslas šķiedru saīsināšana, metakarpofalangeālajā un proksimālajā starpfalangu locītavā parādās pastāvīga pirkstu locīšana distālās starpfalangu locītavās. Visbiežāk tiek ietekmēts ceturtais un piektais pirksts, trešais pirksts šajā procesā tiek iesaistīts vēlāk, un īkšķis ir tikai izņēmuma gadījumos.
Ar Volkmana kontraktūru (110. att.), Lieko muskuļu muskuļu išēmiskās kontraktūras dēļ pirksti ieņem āķim līdzīgu pozīciju, kas ir īpaši pamanāma, izstiepjot bet plaukstas locītavā un mazāk acīmredzama, ja tā ir saliekta b .
Pirksti var būt āķim līdzīgā stāvoklī (111. att.) Ar pirkstu kopējās locīšanas cīpslas strutainu sinovītu. Šī deformācija ir visizteiktākā mediālajos pirkstos, īpaši piektajā. Jebkurš mēģinājums iztaisnot pirkstus izraisa stipras sāpes.
Un visbeidzot, roku var fiksēt izteiktas elkoņa kaula novirzes stāvoklī (112. att.), Kad II-V pirksti ir skaidri sasvērti mediāli ar asu metakarpālo kaulu galvu stāvokli. Šī deformācija liek aizdomām par reimatoīdā artrīta klātbūtni.
"Augšējā ekstremitāte. Locītavu fizioloģija"
A.I. Kapanji
Raksta saturs
Reimatoīdais artrīts (RA)- hroniska (vai subakūta) slimība, kurai raksturīgs progresējošs simetrisks locītavu iekaisuma bojājums (poliartrīts) un vairākas sistēmiskas ekstra-locītavu izpausmes (kas attaisno termina "reimatoīdā slimība" lietošanu). RA sastopamība sievietēm ir 1-2%, un tā ir 3-4 reizes biežāka nekā vīriešiem; šī atšķirība ir mazāk izteikta bērnībā un vecumā. Tas var sākties jebkurā vecumā, maksimālā sastopamība sievietēm ir 35-55 gadi, vīriešiem-40-60 gadi.Reimatoīdā artrīta etioloģija un patoģenēze
RA izcelsmē tiek apspriesta šādu faktoru loma:1) imūnsistēmas traucējumi, attīstoties autoimūnām reakcijām uz kolagēnu vai IgG;
2) ģenētiskie faktori;
3) infekcijas izraisītāji - baktērijas, mikoplazmas, vīrusi.
RA gadījumā tiek atklātas daudzas autoantivielas, ieskaitot reimatoīdos faktorus - antivielas, parasti IgM klases, kas vērstas pret savu IgG (tā Fc fragmenta epitopi), antinukleārās antivielas, antivielas pret citoskeleta citoplazmas antigēniem - vimentīnu un keratīnu. Ir šūnu imunitātes defekts (T-supresoru skaita samazināšanās). Sinoviālā membrāna ir infiltrēta ar limfocītiem (galvenokārt T-palīgiem) un plazmas šūnām, sinoviālajā šķidrumā ir lokāli sintezēti imūnglobulīni (ieskaitot reimatoīdos faktorus), imūnkompleksi un limfokīni. T-limfocītu lomu RA patoģenēzē apstiprina reimatoīdā procesa aktivitātes samazināšanās pēc krūškurvja limfātiskā kanāla drenāžas un leikoferēzes ar T-limfocītu noņemšanu.Šie traucējumi liecina par audu bojājuma mehānismu. Nezināms svešs antigēns, kas lokalizēts sinoviālajā membrānā, tiek apstrādāts ar antigēnu prezentējošām šūnām (sinoviālajām šūnām, makrofāgiem u.c.) un izraisa vietēju antivielu veidošanos, kas intensīvi notiek T-supresoru deficīta un pārmērīga daudzuma apstākļos. T-palīgi. Antivielas saistās ar antigēnu, veidojot imūnkompleksus, piesaista neitrofilus sinoviālajā šķidrumā un aktivizē komplementa sistēmu. Neitrofili un makrofāgi fagocitē imūnkompleksus un atbrīvo ķīmiskos iekaisuma mediatorus - limfokīnus, lizosomu fermentus, prostaglandīnus, leikotriēnus, brīvos skābekļa radikāļus. Pastāvīgs iekaisums stimulē sinovija proliferāciju, proteolītiskie enzīmi un brīvie radikāļi iznīcina skrimšļus un kaulus. Lielākās daļas ārpus locītavu bojājumu patoģenēze ir saistīta ar imūnkompleksā vaskulīta attīstību.
Ģenētiskajiem faktoriem ir liela nozīme, kas ir pierādīts pētījumos par RA biežumu ģimenēs un identiskos dvīņos. Daži galvenā histokompatibilitātes kompleksa antigēni (HLA DR4 un HLA DW4) RA pacientiem tiek konstatēti daudz biežāk nekā populācijā, citi (HLA DRW2) - retāk.
Infekcijas izraisītāju - baktēriju, vīrusu un citu mikroorganismu - loma ir pilnīgi iespējama, bet nav pierādīta, un tā ir jāturpina pētīt. Dažādos eksperimentālos modeļos artrīta attīstība ir cieši saistīta ar infekciju, reimatoīdie faktori tiek novēroti dažās slimībās ar pierādītu imūnstimula noturību.
RA gadījumā primārā attīstība ir sinovija iekaisums un proliferācija. Pirmkārt, tiek atzīmēta infiltrācija ar mononukleārām šūnām, pēc tam sinovialās šūnas vairojas, bārkstiņu hipertrofija un audzējam līdzīgi agresīvi granulācijas audi, ko sauc par pannus, veidojas gar locītavu skrimšļa malu. Pannus pakāpeniski iekļūst skrimšļos, iznīcina tos un aizpilda locītavas dobumu, pēc tam attīstās locītavas šķiedru un kaulu ankiloze.
Tiek konstatētas izmaiņas asinsvados (vaskulīts), kā arī raksturīgi zemādas (reimatoīdie) mezgliņi ar nekrozes zonu, ko ieskauj makrofāgi un fibroblasti. Līdzīgi veidojumi tiek novēroti arī pleirā, perikardā un plaušās. Bieži sastopama limfmezglu hiperplāzija. Var konstatēt izmaiņas sirds iekšējos orgānos (kardīts), plaušās un pleirā (hroniska intersticiāla pneimonija, pleirīts), nierēs (nefrīts, amiloidoze) u.c.
Reimatoīdā artrīta klīnika
Slimības sākums var būt atšķirīgs, bet raksturīgākais ir pakāpeniska sāpju un stīvuma parādīšanās roku un kāju locītavās, kam seko simetriska perifēra poliartrīta attīstība. Biežāk tiek skartas proksimālās starpfalangu, metakarpofalangeālās, metatarsofalangeālās un plaukstas locītavas. Retāk tiek skarta viena locītava, piemēram, ceļgala, vai artrīts atkārtojas. 15-20% pacientu slimība sākas akūti - dažkārt pēc garīgas traumas vai saaukstēšanās - ar smagām locītavu sāpēm un drudzi. Dažreiz pirmie simptomi ir vājums, savārgums vai rīta stīvums. Dažreiz pirms locītavu sindroma parādās drudzis ar drebuļiem, ko papildina limfadenopātija, serozīts utt.RA gadījumā tiek skartas visas locītavas, izņemot krūšu un mugurkaula jostas daļu. 50% pacientu tiek skartas gūžas locītavas (reti slimības sākumā, bet parasti pirmajos gados) .Sāpes locītavās ir spēcīgākas no rīta pamostoties, tad ūsas samazinās un atkal
vai ilgst naktī, izraisot miega traucējumus. Rīta kustību stīvums visās locītavās ir raksturīgs; ar aktīvu RA, stīvums var saglabāties daudzas stundas pēc pamošanās.Skartās locītavas ir pietūkušas, bieži siltas, un ādas krāsa parasti nemainās. Tūska ir viegla, pateicoties izsvīdumam un sinovija proliferācijai. Kustības iekaisuma locītavās ir sāpīgas un ierobežotas. Raksturīga ir muskuļu atrofija.
Biežāk tiek skartas roku locītavas - metakarpofalangeālās, proksimālās starpfalangu un plaukstas locītavas. Distālo starpfalangu locītavu sakāve nav raksturīga. Pirksti agri kļūst fusiformi, metakarpofalangeālās locītavas un plaukstas uzbriest. Plaukstas locītavas tendosinovīts var izraisīt karpālā kanāla sindromu vidējā nerva saspiešanas dēļ. Vēlāk, slimībai progresējot, vērojama locītavu kapsulas vājināšanās, cīpslu plīsumi un muskuļu atrofija. Šīs izmaiņas var izraisīt raksturīgas deformācijas, elkoņa kaula novirzi (pirkstu sānu novirze), "gulbja kaklu" (proksimālo starpfalangu locītavu distālās un hiperekstensijas izliekuma kontraktūru), "pogcauruma" vai "pogas cilpas" simptomu. proksimālā locītava un distālo starpfalangu locītavu hiperekstensija). Šīs deformācijas kombinācijā ar atzveltni starp muguras muskuļiem uz rokas muguras veido raksturīgu "reimatoīdās rokas" ainu.
Pēdu un potīšu locītavas tiek deformētas tāpat kā roku locītavas - tiek novērota pirkstu sānu novirze un metatarsofalangeālo locītavu subluksācija, lai kaulu galvas varētu palpēt no zoles sāniem .
Reimatoīdo mezgliņu parādīšanās pirkstu un kāju pirkstu saliekšanas muskuļu cīpslās var izraisīt krasi sāpīgu pirksta klikšķi.
Ceļa locītavās tiek novērota izsvīdums, biežas subluksācijas locītavu kapsulas pavājināšanās dēļ un četrgalvu augšstilba muskuļa atrofija, valgus vai varikozas deformācijas. Sinoviālā telpa var paplašināties, veidojot Beikera cistu popliteālajā dobumā; ja locītava ir saplēsta no muguras, tad sinoviālais šķidrums iekļūst apakšstilba starpmuskuļu telpās, izraisot pietūkumu un sāpes, kas jānošķir no dziļo vēnu trombozes. Ceļa novirze var būt saistīta arī ar periartikulāro audu sabiezēšanu. Grūtības pagarināt attīstās agri, un pēc tam liekuma kontraktūras.
Vairākiem pacientiem ir izmaiņas mugurkaula kakla daļā ar sāpēm, stīvumu un dažreiz neiroloģiskiem simptomiem, iespējamas subluksācijas atlanto-aksiālajā locītavā, jo mīkstina un retina atlanta šķērseniskās saites; ankiloze neattīstās.
Starp nozīmīgām RA sistēmiskās formas pazīmēm ir zemādas reimatoīdie mezgli - viena no visuzticamākajām aktīvās reimatoīdās slimības izpausmēm, kas bieži norāda uz iekšējo orgānu sakāvi. Reimatoīdie mezgliņi rodas 20-25% pacientu un parasti lokalizējas uz ekstremitāšu ekstensora virsmām, piemēram, olekranonu un proksimālo elkoņa kaulu. Mezgliņi atrodas zem ādas, tie var būt dažādas konsistences - no mīkstas, amorfas līdz blīvām masām, parasti nesāpīgas. Tos var atrast neparastās vietās, piemēram, uz balss saitēm. Reimatoīdie mezgliņi, kā arī rokas reimatoīdās deformācijas ir seropozitīvas reimatoīdās slimības marķieris.Limfadenopātija (elkoņa un citu limfmezglu palielināšanās) ir arī svarīgs RA imunoloģiskās aktivitātes rādītājs. No reimatiskām slimībām limfogranulomatozās limfmezglu "paketes" galvenokārt ir raksturīgas reimatoīdām slimībām.
Reimatoīdais vaskulīts- smagas reimatoīdās slimības neatņemama sastāvdaļa. Klīniski vaskulīts izpaužas kā pirkstu galu arterīts (digitālais arterīts) ar perifērās asinsrites traucējumiem, asiņošana, gangrēna, ādas čūlas, perifēra neiropātija, perikardīts, iekšējo orgānu vaskulīts, vēdera sindroms. Potītes pietūkums paaugstinātas asinsvadu caurlaidības dēļ ir izplatīts. Reimatoīdais vaskulīts parasti attīstās pacientiem ar smagām destruktīvām artrīta formām, reimatoīdiem mezgliem.
Polineiropātiju raksturo nervu stumbru distālo daļu, visbiežāk peroneālā nerva, bojājums, un to papildina asas sāpes, jutīguma traucējumi. Pacienti sūdzas par aukstumu, nejutīgumu, dedzināšanu rokās un kājās (distālā maņu neiropātija), parestēziju, dažkārt smagiem kustību traucējumiem, pēdas sagrūšanu.Reimatoīdais serozīts bieži norit latenti, bet dažkārt attīstās izsvīduma pleirīts; izsvīdums var saglabāties mēnešus vai pat gadus. Pleirīts var būt viena no agrīnākajām reimatoīdās slimības izpausmēm. Prognozējot, serozīts, tāpat kā SLE, reimatisms ir labvēlīgs, lai gan var attīstīties konstriktīvs perikardīts, kam nepieciešama operācija.Ir divi reimatoīdās plaušu slimības varianti. Smagāks ir plaušu vaskulīts, ko papildina hemoptīze, audu iznīcināšana un asinsvadu dobumu veidošanās. Dažreiz attīstās fibrozējošs alveolīts (difūzā intersticiālā plaušu fibroze), kas izpaužas kā progresējošs elpas trūkums, smags krepīts, plaši izplatītas ēnas rentgenogrammās un noved pie kormonālā plaušu veidošanās. Savdabīga mezglaina plaušu fibroze tiek novērota, kombinējot RA un silikozi (Kaplana sindroms) .Sirds bojājumi var izpausties ar perikardītu, miokardītu, reti - endokardītu, koronāro artēriju ar miokarda infarkta attīstību, granulomatozo aortītu. Ir aprakstīti sirds defekti (parasti izolēta mitrālā vai aortas vārstuļa nepietiekamība) .Nieru iesaistīšanās notiek 20-30% RA pacientu. Biežāk sastopama nieru amiloidoze, ko papildina proteīnūrija, nefrotiskais sindroms un hroniska nieru mazspēja. Retāk attīstās glomerulonefrīts-reimatoīdās slimības vai jatrogēna ietvaros, kas saistīts ar ārstēšanu ar zelta preparātiem, D-penicilamīnu (parasti membrānas) vai nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (hronisks intersticiāls nefrīts ar nieru papillu nekrozi). Ir ziņots par nekrotizējoša vaskulīta gadījumiem ar glomerulonefrītu, dažkārt ar pusmēness formu, dažreiz saistībā ar ārstēšanu ar D-penicilamīnu.
60-80% pacientu ir mērenas nespecifiskas aknu izmaiņas. Hepatosplenomegālija attīstās 10-12% pacientu, tā ir raksturīga dažiem RA variantiem - Felty sindromam, Stila slimībai. Dažreiz aknu palielināšanās cēlonis ir amiloidoze (retos gadījumos, turpinot dzelti).
Pētot asinis, tiek atklāta anēmija, parasti normohromiska, dažreiz hipohromiska, kuras smagums atbilst slimības aktivitātei. Leikocītu skaits parasti ir normāls, dažreiz tiek atzīmēta mērena eozinofīlija, un bieži tiek konstatēta trombocitoze. Leitopēnija kombinācijā ar smagu anēmiju un trombocitopēniju ir raksturīga Felty sindromam. ESR vienmēr tiek palielināts.RA gaita ir gara, viļņota, ar spontānām remisijām un paasinājumiem. 25% pacientu paasinājumi ir reti, 50% - bieži, 10-15% - progresējošs kurss, kas noved pie pilnīgas invaliditātes, 10-15% - pastāvīga aktivitāte ar progresējošu deformāciju. RA komplikācijas ir amiloidoze un septisks artrīts , kā arī jatrogēnas komplikācijas. Amiloidozes nogulsnes autopsijas laikā tiek konstatētas 20-25% pacientu, tomēr klīniskās nieru, aknu un citu orgānu bojājumu pazīmes tiek novērotas daudz retāk. Ir ziņojumi par imūnsupresantu pastiprinošu ietekmi uz amiloidozes attīstību.
Septiskais artrīts var attīstīties skartajās locītavās, biežāk pacientiem, kuri saņem glikokortikoīdus. Būtu jādomā par septiskā artrīta iespējamību, kad sinovīts rodas vienā no locītavām, ko papildina drudzis, leikocitoze utt. Šādos gadījumos ir norādīta tūlītēja eksudāta aspirācija ar tās pārbaudi.
Jatrogēnas komplikācijas ietver izmaiņas asins sistēmā, ādas un nieru bojājumus, kas attīstās ārstēšanas laikā ar zelta zālēm un D-penicilamīnu, kuņģa-zarnu trakta un nieru bojājumus ārstēšanas laikā ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.
Reimatoīdā artrīta diagnostika un diferenciāldiagnoze
Diagnozes pamatā ir raksturīga klīniskā aina, radiogrāfiskās izmaiņas un laboratorijas rezultāti.
Vissvarīgākās klīniskās pazīmes ir pastāvīgs poliartrīts ar simetriskiem metakarpofalangeālo, proksimālo starpfalangu un metatarsofalangeālo locītavu bojājumiem, pakāpeniska jaunu locītavu iesaistīšanās, zemādas reimatoīdo mezgliņu klātbūtne, rīta stīvums ilgāk par 30 minūtēm.
Rentgens atklāj marginālas erozijas (uzuršus), kas atgādina peles kodumus, uz skartā kaula virsmas. Erozijas, kā likums, ir neliela izmēra, neregulāras formas, un tās nav ieskauj osteosklerozes zona. Tos novēro ne tikai RA, bet arī ankilozējošā spondilīta, psoriātiskās artropātijas un podagras artrīta gadījumā. Papildus erozijai ir locītavu telpas sašaurināšanās skrimšļu retināšanas un iznīcināšanas rezultātā, kā arī kaulu epifīzes osteoporoze. Dažreiz tiek novērotas cistas, progresējošās stadijās - kaulu galu iznīcināšana, ankiloze, fleksijas kontraktūras. Var noteikt locītavu (ieskaitot mugurkaula kakla daļas) subluksāciju. Agrākās izmaiņas attīstās roku un kāju mazajās locītavās, tādēļ, ja ir aizdomas par RA, šīs locītavas jāpārbauda rentgenā.
Starp laboratorijas parametriem diagnostikai vissvarīgākais ir reimatoīdo faktoru noteikšana serumā (Vaaler-Rose reakcijā). Noteikti svarīga ir sinoviālā šķidruma izpēte - vāja gļotādas (mucīna) recekļa veidošanās, pievienojot sinoviālo šķidrumu atšķaidītai etiķskābei, zems glikozes saturs. Dažreiz sinovija vai zemādas reimatoīdā mezgla biopsija var palīdzēt noteikt diagnozi.
Nosakot diagnozi, varat koncentrēties uz Amerikas reimatoloģijas asociācijas (1987) jaunākajiem kritērijiem:
1) rīta stīvums, kas ilgst vismaz 1 stundu;
2) artrīts (ar daudzu audu pietūkumu vai izsvīdumu) trīs vai vairākās no šīm locītavām - proksimālā starpfalangu, metakarpofalangeālā, plaukstas, elkoņa, ceļa, potītes, metatarsofalangeālā;
3) roku locītavu artrīts, ar pietūkumu vismaz vienā no šādām locītavām - plaukstas, metakarpofalangeālā vai proksimālā starpfalangu;
4) simetrisks artrīts;
5) reimatoīdie mezgliņi - zemādas mezgliņi uz kaulu izvirzītajām zonām, ekstensora virsmām vai locītavu tuvumā;
6) reimatoīdais faktors asins serumā;
7) tipiskas radioloģiskas izmaiņas, ieskaitot eroziju un periartikulāru osteoporozi.
Simptomiem, kas atbilst 1. – 4. Kritērijam, jāpaliek vismaz 6 nedēļas. RA tiek diagnosticēts, ja ir vismaz 4 kritēriji.
Progresējošas reimatoīdās slimības diagnoze ar tipisku simetrisku artrītu, reimatoīdiem mezgliem un reimatoīdo faktoru serumā ir vienkārša. Tomēr agrīnā stadijā vai ar izdzēstu klīnisko ainu diferenciāldiagnoze jāveic ar vairākām slimībām.
Ankilozējošais spondilīts, psoriāze, Reitera sindroms, Krona slimība un čūlainais kolīts var būt saistīti ar perifēro artrītu. Artrīta asimetrija, galvenokārt vidējo un lielo apakšējo ekstremitāšu locītavu bojājumi, distālās starpfalangu locītavas, sacroiliīts vai spondilīts, uretrīta klātbūtne, čūlas uz mutes gļotādas, irīts, kolīts, seronegatīvas artropātijas pacienta radiniekos, reimatoīdā slimība faktoriem ir diferenciāldiagnostikas vērtība. Ankilozējošā spondilīta diagnostikai īpaši svarīga ir sakroilīta klātbūtne un HLAB27 noteikšana. Reitera sindromam raksturīgas uroloģiskas (uretrīts, balanīts) un acu (konjunktivīts) izpausmes, dažreiz īslaicīgas, un tām nepieciešama mērķtiecīga meklēšana. Psoriātiskā artrīta gadījumā var noteikt tipiskas ādas un nagu izmaiņas.
SLE gadījumā perifērais artrīts ir izplatīts, bet mazāk izteikts nekā RA, parasti tam nav pievienotas erozijas un pastāvīgas deformācijas. Retas attīstības deformācijas (elkoņa kaula novirze, pirkstu atgriezeniska deformācija "gulbja kakla" formā) var būt saistītas ar periartikulāro audu bojājumiem. Reimatoīdos faktorus var noteikt zemos titros. SLE apstiprina tipiska sejas eritēma, poliserosīts (parasti pleirīts), nefrīts, centrālās nervu sistēmas bojājumi, smaga leikopēnija un trombocitopēnija, vilkēdes šūnu parādība un antinukleārais faktors.
Deformējošs osteoartrīts var rasties ar dominējošu roku locītavu bojājumu, tomēr pat iekaisuma izmaiņu klātbūtnē tas ir viegli atšķirams no RA. Tas skar distālās starpfalangu locītavas un pirmo metakarpofalangeālo locītavu, reti - proksimālās starpfalangu locītavas, gandrīz nekad - metakarpofalangeālās locītavas.
Podagrai raksturīgi recidivējoši asi sāpīga lielā pirksta, ceļa locītavas u.c.artrozes uzbrukumi.Roku locītavas netiek skartas. Bieži tiek konstatēti zemādas augšstilbi (dažreiz sajaucas ar reimatoīdiem mezgliem), paaugstināts urīnskābes līmenis serumā, kristāli topos un sinoviālajā šķidrumā. Neskatoties uz šķietami skaidrajām atšķirībām RA un podagras artrīta klīniskajā attēlā, bieži ir gadījumi, kad podagras dēļ tiek diagnosticēta RA.
Dažreiz RA ir jānošķir no akūta infekcijas artrīta, sarkoidozes, tuberkulozes, Sjogrena sindroma utt.
7906 0
Sākumā RA izpaužas kā locītavu sindroms. Pacienti sūdzas par sāpēm roku un kāju mazajās locītavās, kas ir visintensīvākās no rīta un samazinās vakarā. Dažreiz pirms artrīta veidošanās rodas muskuļu sāpes, vieglas artralģijas, bursīts un tendovaginīts. Jāatzīmē, ka slimības sākuma perioda simptomi (tā sauktā "agrīnā" RA) ne vienmēr ir patognomoniski, kas rada zināmas grūtības diagnozes noteikšanā.
Locītavu bojājumi RA sākuma stadijā var būt nestabili. Dažreiz pacientiem attīstās spontāna remisija, izzūdot locītavu sindromam. Tomēr pēc kāda laika patoloģiskais process atkal tiek atsākts, sabojājot lielu skaitu locītavu, sāpes kļūst stiprākas, tādēļ ir jāieceļ NSPL vai glikokortikoīdi.
RA raksturīgs simetrisks metakarpofalangeālo, starpfalangu proksimālo un II-V metatarsofalangeālo locītavu bojājums. Nākotnē patoloģiskajā procesā ir iesaistītas plaukstas, ceļa, pleca, gūžas, elkoņa, potītes locītavas, tarsālās locītavas, mugurkaula kakla daļa, kā arī temporomandibulārās locītavas. Sākotnējā slimības stadijā sāpes rodas tikai ar kustību, bet, progresējot, tās traucē pacientiem miera stāvoklī. Ādas pietūkums un apsārtums virs skartajām locītavām, kustību stīvums un kā rezultātā attīstās locītavu darbības traucējumi. Parasti process ietver cīpslas, bursas, muskuļus un kaulus. Muskuļu atrofija attīstās uz roku muguras virsmas.
Rīta stīvums ir viens no svarīgākajiem RA simptomiem, un tas ir diagnostiski nozīmīgs, ja tā ilgums pārsniedz vienu stundu. Viens no rīta stīvuma attīstības iemesliem ir normāla virsnieru hormonu ražošanas ritma pārkāpums ar to ražošanas pīķa maiņu uz vēlāku dienas periodu, kā arī citokīnu uzkrāšanās tūskā. iekaisušu locītavu šķidrums miega laikā.
RA pacientiem aktīvās un pasīvās kustības skartajās locītavās ir ierobežotas kā aizsargreakcijas izpausme saistībā ar sāpju sindromu, kā arī muskuļu kontraktūru attīstības rezultātā. Progresējošais iekaisuma process locītavās noved pie ievērojama to mobilitātes ierobežojuma, locītavu noviržu, deformāciju un ankilozes attīstības.
Locītavu novirzes rodas, veidojot leņķi starp diviem blakus esošiem kauliem. Tas ir saistīts ar atsevišķu muskuļu grupu subluksācijas attīstību un ilgstošu kontraktūru, kas galu galā kļūst neatgriezeniska. RA pacientiem bieži tiek atklāta elkoņa kaula novirze - pirkstu novirze uz elkoņa kaulu (“valzirgu spura”) (4.2. Att., Skat. Krāsu ieliktni).
Locītavu deformācijas parādās iekaisuma procesa izplatīšanās rezultātā uz locītavu skrimšļiem un kaulu segmentiem, kā arī blakus esošo muskuļu kontraktūru attīstības rezultātā. Sakarā ar locītavu kapsulas un saišu izstiepšanos attīstās locītavu subluksācija.
Ankiloze veidojas skrimšļa iznīcināšanas un saistaudu veidošanās rezultātā starp abu epifīžu subhondrālajām kaulu struktūrām (šķiedru ankiloze), un pēc tam kaulu elementiem, kas galu galā fiksē locītavu (4.3. Att.). Ankilozes attīstība ievērojami ierobežo pacienta mobilitāti un izraisa smagu funkcionālu locītavu mazspēju.
Rīsi. 4.2. Reimatoīdais artrīts. Kreisās rokas metakarpofalangeālo locītavu sinovīts. Roku elkoņa novirze
Rīsi. 4.3. Reimatoīdais artrīts. Pirkstu locītavu vairākas subluksācijas un ankiloze
RA progresējošo stadiju raksturo dažas tipiskas deformācijas:
... "gulbja kakla" tipa pirkstu deformācija - proksimālās starpfalangu locītavas pārmērīga izstiepšanās un distālās starpfalangu locītavas locīšanas kontraktūra;
... "Zirneklim līdzīga" roka - pacients nevar pieskarties galda virsmai ar plaukstu, jo nav iespējams iztaisnot pirkstus;
... "boutonniere" tipa deformācija - proksimālās starpfalangu locītavas locīšanas kontraktūra ar vienlaicīgu distālās starpfalangu locītavas hiperekstensiju (4.4. att., skat. krāsas, ieliktni);
... valgus (varus) ceļa locītavu deformācija. Izmaiņu attīstīšana roku locītavās noved pie būtiskiem tās funkcijas pārkāpumiem. Pacienti nevar veikt parastas kustības - pacelt tējkannu, turēt krūzi, atvērt durvis ar atslēgu, ģērbties patstāvīgi utt.
To veicina arī pirkstu ekstensora tenosinovīta attīstība plaukstas aizmugurē un īkšķa garais izstiepējs. Turklāt uz cīpslām var veidoties reimatoīdie mezgliņi, kas izraisa stipras sāpes, kad pirksti ir saliekti. Rokas tenosinovītu var pavadīt karpālā kanāla sindroms ar kompresijas neiropātijas pazīmēm. Pārkāpj rokas funkciju un īkšķa veidojošo kontraktūru.
Iekaisuma bojājums elkoņa locītavā noved pie kustību ierobežošanas ar sekojošu kontraktūras veidošanos pusloces un puspronācijas stāvoklī, iespējams, saspiežot elkoņa nervu, attīstoties inervācijas zonas parestēzijai.
Pleca locītavas bojājumu raksturo tā pietūkums, sāpes palpācijas laikā, aktīvas un pasīvas kustības, kustību traucējumi, kam seko muskuļu atrofijas attīstība. Iekaisuma process ietver ne tikai locītavas sinoviālo membrānu, bet arī atslēgas kaula distālo trešdaļu, attīstoties bursītam, sinoviālajiem apvalkiem un plecu jostas, kakla un krūškurvja muskuļiem. Dažreiz pleca kaula priekšējā subluksācija tiek novērota locītavu maisiņa vājuma dēļ.
Gūžas locītava RA ir salīdzinoši reti iesaistīta patoloģiskajā procesā (4.5. Att.). Tās sakāve izpaužas kā sāpju sindroms ar apstarošanu cirkšņā vai apakšējā sēžas rajonā un ekstremitātes iekšējās rotācijas ierobežošanu. Pastāv tendence fiksēt gurnu daļēji saliektā stāvoklī. Ciskas kaula galvas aseptiska nekroze, kas dažos gadījumos attīstās, kam seko acetabuluma izvirzīšanās, krasi ierobežo kustību gūžas locītavā un prasa endoprotezēšanu.
Ceļa locītavu artrīts izpaužas kā sāpīgums, veicot aktīvas un pasīvas kustības, defignācija sinovīta attīstības dēļ, un palpācija šādos gadījumos nosaka ceļa skriemeļu balsojumu. Sakarā ar augsto intraartikulāro spiedienu bieži tiek veidoti locītavu maisiņa aizmugurējā vārsta izvirzījumi popliteālajā dobumā (Beikera cista). Lai mazinātu sāpes, pacienti dažreiz cenšas saglabāt apakšējās ekstremitātes izliekuma stāvoklī, kas laika gaitā var novest pie izliekuma kontraktūras un pēc tam ceļa locītavu ankilozes (4.7. Att.). Bieži tiek veidota ceļa locītavu Valgus (varus) deformācija.
Rīsi. 4.4. Reimatoīdais artrīts. "Boutonniere" tipa pirkstu deformācija
Rīsi. 4.5. Reimatoīdais artrīts. Labās gūžas locītavas radiogrāfija. Locītavu telpas sašaurināšanās
Rīsi. 4.6. Reimatoīdais artrīts. Sinovīts un ceļa izliece
Rīsi. 4.7. Reimatoīdais artrīts. Ievērojams ceļa locītavu locītavu telpu sašaurinājums
Kāju locītavas, tāpat kā plaukstas, pietiekami agri tiek iesaistītas patoloģiskajā procesā, kas izpaužas ne tikai ar artrīta klīnisko ainu, bet arī ar pēdu un roku radiogrāfijas agrīnajām izmaiņām. Tipiskāks ir II-IV pirkstu metatarsofalangeālo locītavu sakāve, kam seko to konfigurācijas attīstība vairāku subluksāciju un ankilozes dēļ (4.8. Att., Skat. Krāsas, ieliktni). Arī pacientiem bieži ir hallux valgus. Potītes locītavas sakāve izpaužas kā tās sāpīgums un pietūkums potītes zonā.
Rīsi. 4.8. Reimatoīdais artrīts. Kāju pirkstu locītavu deformācija
Mugurkaula locītavu sakāvi, kā likums, nepavada to ankiloze, bet to raksturo sāpes, īpaši mugurkaula kakla daļā, un stingrības attīstība. Dažreiz ir atlantoaksiālās locītavas subluksācijas, vēl retāk - muguras smadzeņu saspiešanas pazīmes.
Īpaši bieži temporomandibulārās locītavas tiek skartas bērnībā, taču tās var būt iesaistītas arī pieaugušo patoloģiskajā procesā. Tas noved pie ievērojamām grūtībām mutes atvēršanā, un tas ir arī retrognācijas cēlonis, kas pacienta sejai piešķir "putnam līdzīgu" izskatu.
Kakroziālās locītavas RA tiek skartas reti, un sakroilīta pazīmes tiek konstatētas tikai rentgena izmeklēšanā.
Kādas ir cīpslas plīsuma briesmas uz pirksta? Rokas kustīgumu nodrošina labi koordinēts lokotāju un pagarinātāju darbs. Pirmie atrodas uz plaukstas virsmas, otrie - rokas aizmugurē. Pirkstiem nav muskuļu, tāpēc to kustības tiek veiktas caur saistaudiem. Fleksori var būt virspusēji vai dziļi. Daži no tiem atrodas uz vidējām falangām, citi uz nagu. Cīpslu traumas ieņem pirmo vietu starp roku un pirkstu traumām. Apmēram 30% no tiem pavada pilni vai daļēji cīpslu plīsumi. Tas ir saistīts ar īpašo audu izvietojumu, kas ļauj tos viegli sabojāt.
Klasifikācija
Īkšķa saišu traumas samazina rokas funkcionalitāti par 50%, indeksu un vidējo - par 20%. Visbiežāk tie ir starp cilvēkiem, kuri dod priekšroku atpūtas sportam. Cīpslu plīsumi tiek klasificēti kā atvērti vai slēgti atkarībā no ādas bojājuma. Pirmais rodas, ja tiek ievainots, caurdurt un griezt priekšmetus. Pēdējie tiek diagnosticēti sportistiem. Cīpsla ir bojāta, kad tā tiek izstiepta.
Asaras ir sadalītas daļējās un pilnās, traumas smagums tiek piešķirts atkarībā no plosīto šķiedru skaita. Kopējo kaitējumu ir grūtāk izārstēt. Vienas saites plīsums tiek uzskatīts par izolētu, vairāki - vairāki. Vienlaicīga trauma ir muskuļu audu, asinsvadu un nervu galu bojājums.
Izrakstot ārstēšanu, ir svarīgi noteikt traumas ilgumu. Zemādas plīsums tiek uzskatīts par svaigu, ja tas noticis mazāk nekā pirms 3 dienām. Traumas, kas radušās pirms vairāk nekā 3 dienām, sauc par novecojušām. Tie, kas notika pirms 21 vai vairāk dienām, ir veci.
Biežākie traumu cēloņi
Cīpslu un locītavu kapsulas bojājumi var būt traumatiski vai deģeneratīvi. Pēdējais veids ir audu retināšanas rezultāts, pirmais notiek ar strauju svara pieaugumu. Sporta traumas var būt jauktas izcelsmes.
Tiek ņemti vērā provocējošie faktori:
- īss pārtraukums starp treniņiem;
- iesildīšanās trūkums nodarbības laikā;
- savu spēju pārvērtēšana;
- drošības pasākumu neievērošana.
Riska grupā ietilpst cilvēki ar lieko svaru un vecāka gadagājuma cilvēki.
Raksturīgās pazīmes
Pirkstu saišu plīsuma simptomus nosaka tā lokalizācija. Audu bojājumus, kas atrodas uz rokas priekšējās virsmas, pavada traucētas locīšanas funkcijas. Šajā gadījumā pirksti iegūst pārāk izstieptu stāvokli. Kad rokas aizmugures cīpslas ir ievainotas, cieš ekstensora spējas. Nervu galu bojājumi var izraisīt nejutīgumu un parestēziju. Ja parādās vismaz viens no iepriekš minētajiem simptomiem, jums jākonsultējas ar ārstu. Svaigas traumas dziedē ātrāk nekā vecās.
Ja persona pamana, ka rokas funkcijas ir nopietni traucētas, viņam jāpieliek sterils pārsējs un auksta komprese. Tas novērš asiņošanu un pietūkuma veidošanos. Ekstremitāte jāpaceļ virs galvas, tas palēninās asins kustības ātrumu.
Neatliekamās palīdzības telpā tiek veikta brūces primārā ārstēšana, ieskaitot antiseptisku šķīdumu uzklāšanu uz ādas, asiņošanas apturēšanu un šūšanu. Pēc tam tiek veikta stingumkrampju vakcīna un antibakteriālas zāles. Ja tiek atklāts pirkstu izstiepšanas cīpslas plīsums, pacients tiek nosūtīts pie ķirurga. Neveicot darbību, birste var zaudēt savu funkciju.
Terapeitiskās aktivitātes
Ekstensora cīpslas traumu ārstēšanu var veikt ne tikai ķirurģiski, bet arī konservatīvi. Tomēr tas neattiecas uz saliekšanas bojājumiem. Pirkstu traumu gadījumā ir norādīta ilgstoša ģipša vai citas stiprinājuma ierīces valkāšana.
Traumas plaukstas zonā ārstē tikai ar operāciju. Saplēstās saites gali ir šūti. Ja bojātie audi atrodas distālās starpfalangu locītavas zonā, šina tiek uzklāta 5-6 nedēļas.
Ātrāka pirkstu funkcijas atjaunošana tiek novērota pēc "ekstensora cīpslas šuves" operācijas.
Fiksācijas ierīce pēc operācijas ir nepieciešama, lai nodrošinātu locītavu ar pagarinātu stāvokli. Jums tas būs jāvalkā vismaz 3 nedēļas. Šina vienmēr ir jāvalkā uz pirksta. Tās agrīna noņemšana var veicināt rētas plīsumu, kas ir sākusi veidoties, kā rezultātā nagu falanga atkal uzņems saliektu stāvokli. Šādos gadījumos ir norādīta atkārtota šķelšanās. Ārstēšanas laikā ieteicams būt ārsta uzraudzībā.
Boutonniere tipa deformācijas gadījumā locītava tiek fiksēta taisnā stāvoklī, līdz bojātie audi ir pilnībā sadzijuši. Šuve ir nepieciešama, kad cīpsla saraujas un pilnībā plīst. Ja nav apstrādes vai nepareizas šinas pielietošanas, pirksts iegūst izliektu stāvokli un sasalst šajā stāvoklī. Ir nepieciešams ievērot visus traumatologa norādījumus un valkāt šinu vismaz 2 mēnešus. Ārsts jums precīzi pateiks, kad varat to noņemt.
Ekstensora cīpslu plīsums metakarpālā, plaukstas un apakšdelma līmenī prasa operāciju. Spontāna muskuļu kontrakcija noved pie cīpslu vilkšanas un bojāto šķiedru būtiskas novirzes.
Operācija tiek veikta vietējā anestēzijā. Pirmkārt, asiņošana tiek pārtraukta, pēc tam saplēsta saite tiek uzšūta uz distālo falangu. Ja traumu papildina lūzums, kaula fragmentu nostiprina ar skrūvi. Pirksta tapa darbojas kā fiksators.
Ķirurģiskā iejaukšanās tiek veikta ambulatori, pēc tās pabeigšanas pacients var doties mājās.
Atveseļošanās periods
Pirkstu saliekšanas cīpslas plīsuma rehabilitācija ietver:
- masāža;
- lietojot medikamentus.
Berzēšana paātrina bojāto audu atjaunošanas procesu, palielina to izturību. Saite jāizstrādā ar pirkstu spilventiņiem, slodze pakāpeniski jāpalielina. Kustības tiek veiktas gar cīpslas bojāto zonu. Masāžu var sākt tikai pēc iekaisuma stadijas beigām. Procedūras ilgums nedrīkst pārsniegt 10 minūtes.
Pirkstu attīstība ir svarīga rehabilitācijas sastāvdaļa. Tas palīdz uzlabot asins piegādi un audu uzturu. Jums ir nepieciešams saspiest roku un turēt to šajā pozīcijā 10 sekundes. Pēc tam pirksti tiek izstiepti pēc iespējas tālāk un fiksēti šajā pozīcijā 30 sekundes.
Jūs nevarat strauji izstiept cīpslu, jūs varat veikt vingrinājumus tik bieži, cik vēlaties. Neaizmirstiet, ka nodarbībām jābūt regulārām.
Dažos gadījumos pēc šinas tiek izrakstīti pretiekaisuma līdzekļi. Tomēr iekaisuma procesa kavēšana var traucēt normālu audu dzīšanu, kas novedīs pie rokas disfunkcijas.
Ja sāpju sindroms nepazūd, ir jāpārtrauc vingrošanas terapija, līdz saites stāvoklis uzlabojas.
Cik ilgi dziedē cīpslas plīsums? Ar nelieliem ievainojumiem atveseļošanās ilgst ne vairāk kā mēnesi. Ar pilnīgu plīsumu šis periods var ilgt līdz sešiem mēnešiem.
Notiek ielāde ...