Hemodialīzes nieru asinsvadu protēze. Asinsvadu piekļuve hemodialīzes veikšanai. Katetri hemodialīzes veikšanai

Veiksmīga, ilgstoša ārstēšana ar programmas hemodialīzi (PGD) pacientiem ar beigu stadijas hronisku nieru mazspēju (ESRD) lielā mērā ir atkarīga no adekvātas asinsvadu piekļuves pieejamības.

Atbilstoša asinsvadu piekļuve ir centrālais jautājums ilgstošas NSAS pacientu ārstēšanā, jo tas nodrošina pacienta pieslēgšanu mākslīgās nieres ierīcei. Asins plūsmai caur aparāta dialīzi jābūt adekvātai, un, lai nodrošinātu efektīvu dialīzi, piekļuvei “asinīm” ir jārada tehniska iespēja veikt dialīzi trīs reizes nedēļā, praktiski visu pacienta atlikušo mūžu vai līdz nierēm. transplantātus viņa ķermenī.

Pašlaik pastāv šādas asinsvadu piekļuves metodes.

Pagaidu asinsvadu piekļuve:

Arteriovenozie šunti (AVS);

Centrālo vēnu kateterizācija (dubultlūmena dialīzes katetri, silikona intravenozie katetri (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), Cannon ª II Plus poliuretāna katetri utt.).

Pastāvīga asinsvadu piekļuve (PVA):

Native arteriovenous fistula (AVF);

AVF, izmantojot autovēnu;

AVF, izmantojot alloven;

AVF, izmantojot sintētisko asinsvadu protēzi.

Lai implantētu arteriovenozo šuntu, apakšdelma apakšējā vai vidējā trešdaļā izmanto a.radialis un v.cephalica. Pēcoperācijas periodā, lai novērstu trombozi, heparīnu ordinē devā 2500 vienības 4 reizes dienā.

Asinsvadu komplikācijas (tromboze, infekcijas un asiņošana) pacientiem, kuriem tiek veikta PGD ārstēšana ar ārēju AVS, ir ļoti izplatītas.

Visas šīs komplikācijas būtiski pasliktina pacienta stāvokli, pagarina ārstēšanas ilgumu, sadārdzina tās izmaksas un samazina dialīzes terapijas un nieru transplantācijas rezultātus.

Pēdējos gados akūtās hemodialīzes gadījumā AKI gadījumā un gadījumos, kad PSD nav iespējams vai nepraktiski veidot noteiktai pacientu kategorijai ar NSN, ir izmantota dubultlūmena dialīzes katetri un silikona intravenozie katetri ar manšeti (19.1.5. att.). pamatots un daudzos gadījumos vienīgais pieņemamais. Tomēr tikai aptuveni 30–40% katetru ar manšeti paliek funkcionāli pēc 1 gada. Tikai pacienti, kuriem nav iespējams izveidot PSD vai veikt aizstājterapiju, izmantojot peritoneālo dialīzi, var tikt uzskatīti par kandidātiem uz manžetes intravenozo katetru ievietošanu.

Šo katetru izmantošanas priekšrocība ir tā, ka ekstremitāšu artērijas un vēnas tiek saglabātas turpmākai AVF veidošanai. Jāņem vērā arī minimāli invazīvā ekstrakorporālās detoksikācijas metode, arteriovenozo izdalījumu likvidēšana, kas pastiprina sirds mazspējas simptomus, un to implantācijas vieglums, izmantojot Seldinger S.I. metodi. (1953). Šo katetru lietošana novērš daudzu strutojošu-septisku komplikāciju rašanos, kas rada iespēju veidot AVF, ja nav strutojošu brūču un attīstītas ekstremitāšu asinsvadu trombozes.

Centrālo vēnu kateterizācija tiek veikta, ja nepieciešama ārkārtas hemodialīze, piemēram, ar strauju urēmijas simptomu pastiprināšanos, pārmērīgas hidratācijas attīstību, hiperkaliēmiju un AVF neesamību.

Attēls 19.1.5. Tunelēta katetra standarta pozīcija labajā ātrijā

Tomēr liels skaits dažādu komplikāciju (tromboze, strutošana un asiņošana) līdz pat nāvei, nepieciešamība pēc ilgstošas (daudzus gadus) hemodialīzes pacientu ārstēšanas prasa progresīvākus asinsvadu piekļuves veidošanas veidus. Viens no tiem ir dažādu veidu AVF veidošanas metode.

Galvenie nosacījumi ilgstoši funkcionējoša AVF veidošanai ir: pareiza vietas izvēle un savlaicīga operācija, augsta mikroķirurģijas tehnika un laika perioda noteikšana starp AVF veidošanos un tā lietošanu (19.1.6. attēls).

19.1.6.attēls. Iespējamās ķirurģiskās vietas AVF veidošanai

Veidojot vietējos AVF, tiek izmantota nedominējošā roka un tie paši asinsvadi apakšdelma apakšējā vai vidējā trešdaļā. Vietējā anestēzijā vai intravenozajā anestēzijā a.radialis un v.cephalica tiek izolēti caur vienu slīpu iegriezumu 3-4 cm garumā, leģēti no galvenā stumbra stiepjas kolaterales. Asinsvadu distālos galus sasien un šķērso, proksimālajā galā ievada heparinizētu šķīdumu, lai novērstu trombozi operācijas laikā, un ar speciālu instrumentu palīdzību, izmantojot neabsorbējamu atraumatisko šuvju materiālu Nr.6.0; 7,0; 8.0, anastomozi veic pēc tipa “no sāniem”, “no gala līdz sāniem” vai “no gala līdz galam” (19.1.7. attēls). Pēcoperācijas periodā pacienti saņem heparīnu 7-10 dienas un pēc 1-2 mēnešiem ar speciālām dialīzes adatām tiek caurdurta arteriālā vēna, lai savienotos ar mākslīgās nieres aparāta līnijām.

19.1.7.attēls. Arteriovenozo anastomožu un AVF veidošanās iespējas uz apakšdelma traukiem (A.M. Šepetovs, 1998).

Tādējādi komplikāciju skaits, lietojot native AVF, salīdzinot ar AVB lietošanu, ir ievērojami mazāks, attiecīgi 20% un 47%. Lai samazinātu komplikāciju skaitu un uzlabotu hemodialīzes ārstēšanas apstākļus, pacientiem ar ESRD ieteicama agrīna AVF veidošanās tipiskā vietā.

Antikoagulācijas metodes.

Hemodialīzes laikā asinis tiek izvadītas ekstrakorporālā ķēdē, kas sastāv no adatām, asins līnijām ar gaisa slazdu un dializatoru, kas noved pie trombocītu un plazmas koagulācijas faktoru aktivizēšanas. Tāpēc antikoagulācija ir būtiska dialīzes sastāvdaļa. Antikoagulācijas metodes ietver sistēmisku heparinizāciju, prostaciklīna infūziju vai reģionālo citrāta antikoagulāciju.

Galvenā antikoagulācijas metode ir sistēmiska heparinizācija. Heparīna antikoagulanta iedarbības mehānisms ir inhibēt trombīna aktivitāti, kas hemostāzes sistēmā katalizē fibrinogēna pārvēršanos fibrīnā. Heparīns kavē trombu veidošanos, veicinot trombīna inaktivāciju ar tā fizioloģisko inhibitoru antitombīnu III. 19.1.3. tabulā sniegti ieteikumi heparīna lietošanai atkarībā no asiņošanas riska esamības/neesamības.

Ir 2 heparīna ievadīšanas metodes:

1) nepārtraukta nepārtraukta infūzija ar minimālu bolusu dialīzes sākumā,

2) periodiska heparīna bolusa ievadīšana.

Ja IP ierīcē ir heparīna sūknis, labāka ir nepārtraukta infūzija, jo tādējādi tiek nodrošināta adekvāta kontrolēta antikoagulācija ar mazāku asiņošanas risku un ātrāka heparīna inaktivācija dialīzes beigās. Ieteicamās heparīna ievadīšanas devas ir parādītas 19.1.3. tabulā.

(Džons T. Daugirdas, Dialīzes rokasgrāmata, 2001)

Antikoagulācijas pietiekamības uzraudzību veic, izmantojot abas klīniskās metodes: vizuālu ekstrakorporālās ķēdes pārbaudi, spiediena starpību dializatora un asins līniju ieejā un izejā, kā arī asins koagulācijas laboratorisko novērtēšanu (19.1.4. tabula). .

19.1.4. tabula. Asins trombozes predisponējošie faktori un pazīmes ekstrakorporālajā ķēdē

Faktori, kas veicina asins recēšanu ekstrakorporālajā ķēdē

- Zems asins plūsmas ātrums - Augsts hematokrīts - Augsts ultrafiltrācijas līmenis - Recirkulācija piekļuvē - Asins vai asins komponentu infūzija dialīzes laikā - Tauku šķīdumu infūzija dialīzes laikā - Gaisa slazdu klātbūtne (gaisa iedarbība, putošana, nemierīga asins kustība)

Asins sabiezēšanas pazīmes ekstrakorporālajā ķēdē

- Pārmērīgi tumšas asinis - Tumšas zonas vai svītras dializatorā - Putu veidošanās, kam seko trombu veidošanās vēnu slazdā - Asinis, kas ātri piepilda spiediena devēja līnijas - Svārstveida asiņu kustība segmentā starp dializatoru un venozo slazdu - Klātbūtne trombu veidošanās dializatora arteriālajā galā

Pretlīdzeklis heparīnam ir protamīna sulfāts, kura deva ir atkarīga no daudziem faktoriem (heparīna devas un lietošanas laiks, ABC un APTT vērtības utt.).

Heparīna blakusparādības ir: pastiprināta asiņošana, nieze, osteoporoze, dislipidēmija, heparīna izraisīta trombocitopēnija. Alternatīva heparīnam šādu komplikāciju attīstībā var būt zemas molekulmasas heparīns (LMWH), kas ietver nadroparīna kalciju, enoksiparīnu.

Hemodialīzes procedūra. Procedūras atbilstības uzraudzība.

Veicot hemodialīzes procedūru, jāņem vērā šādi parametri:

Asins plūsmas ātrums. Jo ātrāk asinis nonāk ekstrakorporālajā apritē, jo ātrāk tiek attīrīts organisms un lielāks asiņu daudzums nonāk dializatorā. Vidējais ieteicamais asins sūkņa iestatīšanas ātrums ir 5ml/kg/min (piemēram, svars 70kg, asins plūsma 350ml/min). Tādējādi viss pacienta asins tilpums 1 procedūrā (4 stundas) iziet cauri dializatoram apmēram 20 reizes. Šo ātrumu var sasniegt tikai ar atbilstošu asinsvadu piekļuvi - arteriovenozo fistulu.

Ilgums. Jo ilgāk notiek dialīze, jo labāk ķermenis tiek attīrīts no urēmiskajiem toksīniem. Vesela cilvēka nieres strādā 24 stundas diennaktī, ik sekundi filtrējot slāpekļa metabolisma galaproduktus. Minimālais ieteicamais hemodialīzes procedūras ilgums ar atbilstošu asins plūsmas ātrumu (vismaz 300 ml/min) ir 4 stundas. Jaunākie pētījumi liecina, ka, palielinot dialīzes ilgumu par 30 minūtēm, pacientu mirstība samazinās par 15%. Vislabākais pacientu izdzīvošanas rādītājs tika reģistrēts Tassīnas apgabalā (Francija), kur katru nakti tiek veikta 8 stundu hemodialīze. 80% pacientu no šī reģiona nebija nepieciešamības lietot antihipertensīvos un fosforu saistošos medikamentus. Turklāt ar šādu dialīzes ilgumu, dīvainā kārtā, tika reģistrēts vismazākais ar pašu dialīzes procedūru saistīto komplikāciju skaits (sindialītiskā hipo- un hipertensija, asiņošana).

Biežums. Atkal, ja mēs salīdzinām ar nierēm, klīrenss notiek katru dienu. Tāpēc, jo biežāk tiek veikta hemodialīze, jo labāka ir organisma attīrīšanās. Ar ikdienas hemodialīzi (6 reizes nedēļā) procedūras ilgumu var samazināt līdz 2,5-3 stundām. Vismazākais sirds un asinsvadu slimību sastopamības biežums reģistrēts pacientiem, kuri katru nakti saņēma 8 stundu hemodialīzi. Minimālais ieteicamais dialīzes biežums ir 3 reizes nedēļā 4 stundas ar atbilstošu asins plūsmas ātrumu.

Ultrafiltrācija. Attīstoties HNS 5. stadijai, īpaši hemodialīzes pacientiem, pakāpeniski attīstās oligoanūrija. Pati dialīze ietver šķidruma izvadīšanu, kas parasti izdalās caur nierēm. Galvenā atšķirība starp hemodialīzi un peritoneālo dialīzi spoguļa rezultātos atkarībā no ultrafiltrācijas apjoma. Peritoneālās dialīzes gadījumā zems ultrafiltrācijas apjoms (mazāk nekā 750 ml/dienā) ir saistīts ar augstu mirstību, savukārt hemodialīzē, gluži pretēji, liels ultrafiltrācijas apjoms (piemēram, vairāk nekā 4,8% no ķermeņa svara vienā procedūrā). svars 60 kg, UV-3l vai vairāk) palielina mirstību. Ir svarīgi pastāvīgi runāt ar pacientiem par nepieciešamību ierobežot sāls un sāļa pārtikas (kūpinātas gaļas, konservu, pusfabrikātu) uzņemšanu, kā arī ūdens režīma ievērošanu.

Dialīze jāveic vismaz 3 reizes nedēļā ar kopējo sesiju ilgumu vismaz 12 stundas nedēļā, pat ja ir atlikušā nieru darbība.

Pacientiem ar hemodinamikas vai sirds un asinsvadu sistēmas nestabilitāti var būt nepieciešams palielināt sesiju ilgumu un/vai biežumu.

Dialīzes seansu ilgums un/vai biežums jāpalielina, ja pacientam saglabājas hipertensija, neskatoties uz maksimālu šķidruma izvadīšanu.

Pacientiem ar nekontrolētiem fosfora metabolisma traucējumiem var būt nepieciešams palielināt sesiju ilgumu un/vai biežumu.

Pacientiem ar ēšanas traucējumiem var būt nepieciešams palielināt sesiju ilgumu un/vai biežumu.

Hemodialīzes atbilstības uzraudzība.

Urīnviela kalpo kā marķieris hemodialīzes atbilstības uzraudzībai. Urīnvielu aknas ražo no aminoskābes slāpekļa caur amonjaku, kas ir galvenais ceļš slāpekļa atkritumu izvadīšanai no organisma. Urīnvielas veidošanās notiek proporcionāli olbaltumvielu iznīcināšanai vai olbaltumvielu parādīšanās ātrumam. Turklāt tiek uzskatīts, ka urīnviela tiek izplatīta vispārējā ķermeņa ūdenī gan ārpusšūnu, gan intracelulārajā šķidrumā. Tāpēc urīnvielas noņemšanas pakāpe ļauj novērtēt dialīzes atbilstību. Šajā gadījumā kreatinīns nevar kalpot kā uzticams marķieris, jo tas nav vienmērīgi sadalīts visā ķermeņa šķidruma telpās.

Formulas dialīzes atbilstības aprēķināšanai.

Vienkāršākā un tomēr visefektīvākā formula dialīzes novērtēšanai ir urīnvielas samazināšanas frakcijas (BRU) aprēķins.

DSM=(urīnviela pirms HD — urīnviela pēc HD)/urīnviela pirms HD*100

Dialīzi uzskata par adekvātu, ja DMR ir vienāds vai lielāks par 65%.

Dialīzes kvalitāti precīzāk var novērtēt, aprēķinot Kt/V. Šī formula ir attiecība, kas atspoguļo urīnvielas klīrensu, kur K ir dializatora asins urīnvielas klīrenss litros/stundā; t – procedūras ilgums, stunda; V – urīnvielas izkliedes tilpums, litrs. Ir vairāki veidi, kā aprēķināt Kt/V vērtību. Matemātiskā metode izmanto Daugirdas formulu:

Kt/V= - ln(R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF/W

ln - naturālais logaritms

R - urīnviela pēc HD/urīnviela pirms HD

t - hemodialīzes ilgums stundās

UF - ultrafiltrācijas tilpums litros

W - pacienta svars pēc hemodialīzes kg

Pētījumi ir parādījuši augstāku mirstības līmeni pacientiem, kuriem Kt/V ir mazāks par 1,2. Lielākā daļa dialīzes centru cenšas sasniegt Kt/V vērtības diapazonā no 1,4 līdz 1,6. Mūsu valstī minimālais pieļaujamais līmenis ir 1,2. Matemātiskā aprēķina neērtības ir saistītas ar nepieciešamību ņemt asinis laboratorijas analīzei. Svarīgs ir arī cilvēciskais faktors: hemodialīzes beigās ir stingri jāievēro asins paraugu ņemšanas tehnika, vieta un laiks, lai pareizi aprēķinātu Kt/V, kas ne vienmēr ir iespējams, ja dialīzes centrs ir ļoti noslogots.

Visas modernās IP ierīces mēra Kt/V reāllaikā (tiešsaistē), ļaujot nepieciešamības gadījumā veikt korekciju hemodialīzes laikā. Piemēram, ja faktiskais Kt/V ir zems, IP iekārta norādīs papildu dialīzes laiku, kas nepieciešams iestatītā līmeņa sasniegšanai. Tas principā nav iespējams matemātiskajos aprēķinos. Salīdzinot abas metodes, atšķirība bija mazāka par 5%, kas padara tiešsaistes Kt/V mērījumu par populārāko metodi hemodialīzes atbilstības novērtēšanai nefrologu vidū.

Asinsvadu pieejamība ir hemodialīzes pacientu glābšanas riņķis. Asinsvadu piekļuve nodrošina dzīvības glābšanas hemodialīzes ārstēšanu. Hemodialīze ir nieru mazspējas ārstēšana, kurā iekārta nosūta pacienta asinis caur filtru, ko sauc par dializatoru ārpus ķermeņa. Access ir vēnu operācija, ko veic, lai hemodialīzes laikā izņemtu un atjaunotu asinis.

Asinis plūst caur adatām, vairākas unces vienlaikus. Pēc tam asinis pārvietojas caur cauruli, kas nogādā to dializatorā. Dializatora iekšpusē asinis plūst caur smalkām šķiedrām, kas filtrē atkritumus un lieko šķidrumu. Iekārta caur citu cauruli atgriež filtrētās asinis organismā. Asinsvadu piekļuve nodrošina lielu nepārtrauktu asins plūsmu hemodialīzes procedūras laikā, lai katrai procedūrai izfiltrētu pēc iespējas vairāk asiņu. Katru minūti caur iekārtu iziet apmēram 500 ml asiņu. Asinsvadu piekļuve jāveic vairākas nedēļas vai mēnešus pirms pirmās hemodialīzes procedūras.

Divi asinsvadu piekļuves veidi, kas paredzēti ilgstošai lietošanai, ietver arteriovenozo (AV) fistulu un AV transplantātu. Trešais asinsvadu piekļuves veids ir katetra vēna īslaicīgai lietošanai.

Kas ir arteriovenoza fistula?

AV fistula ir savienojums, ko izveido asinsvadu ķirurgs no artērijas līdz vēnai. Artērijas nes asinis no sirds uz ķermeni, bet vēnas asinis no ķermeņa ved atpakaļ uz sirdi. Asinsvadu ķirurgi specializējas asinsvadu ķirurģijā. Ķirurgs parasti ievieto AV fistulu rokā vai apakšdelmā. AV fistula izraisa papildu spiedienu un papildu asiņu ieplūšanu vēnā, tāpēc tā kļūst liela un spēcīga. Lielas vēnas nodrošina vieglu un drošu piekļuvi asinsvadiem. Bez šādas piekļuves regulāras hemodialīzes sesijas nebūs iespējamas. Neregulētas vēnas nevar izturēt atkārtotu adatas ievietošanu. Spēcīgā sūkšanas spēka dēļ vēnas būs bojātas kā salmu lūzumi.

nodrošināt labu asins plūsmu dialīzes laikā
kalpo ilgāk nekā citiem piekļuves veidiem
mazāka iespēja inficēties vai izraisīt asins recekļu veidošanos nekā citi piekļuves veidi

Pirms AV fistulas operācijas ķirurgs var veikt asins uztriepes analīzi. Asinsvadu kartēšanā tiek izmantota Doplera ultraskaņa, lai novērtētu asinsvadus, kurus ķirurgi var izmantot, lai izveidotu AV fistulas. Ultraskaņā tiek izmantota ierīce, ko sauc par devēju, kas skaņas viļņus novirza uz orgānu, lai izveidotu orgāna struktūras attēlu. Apmācīts tehniķis īpaši veic procedūras veselības aprūpes sniedzēja birojā, ambulatorajā centrā vai slimnīcā. Radiologs, kas specializējas medicīnisko attēlu attēlu interpretācijā. Pacients nav anestēzēts. Doplera ultraskaņa parāda, cik daudz un cik ātri asinis plūst pa artērijām un vēnām, lai ķirurgi varētu izvēlēties labākos asinsvadus.

Ķirurgs veic fistulas operāciju ambulatorajā centrā vai slimnīcā. Asinsvadu piekļuves procedūrām var būt nepieciešama nakšņošana slimnīcā; Tomēr daudzi pacienti pēc tam dodas mājās. Veselības aprūpes sniedzēji izmanto vietējo anestēziju, lai sastindzis zonu, kurā ķirurgs izveido fistulu.

AV fistulas bieži vien veidojas 2 līdz 3 mēnešus, pirms pacients tās var izmantot hemodialīzē. Ja pēc operācijas AV fistula neizdodas, ķirurgam procedūra jāatkārto.

Kas ir arteriovenozais transplantāts?

AV transplantāts ir plastmasas caurule ar cilpu, kas savieno artērijas ar vēnām. Asinsvadu ķirurgs veic AV transplantācijas operāciju, piemēram, fistulas operāciju, ambulatorā centrā vai slimnīcā. Tāpat kā AV fistulas operācijas gadījumā, pacientiem var būt jāpaliek slimnīcā, lai gan daudzi pacienti pēc procedūras var atgriezties mājās. Veselības aprūpes sniedzējs izmanto vietējo anestēziju, lai sastindzis zonu, kurā ķirurgs izveido AV transplantātu.

Pacients parasti var izmantot AV transplantātu 2 līdz 3 nedēļas pēc operācijas. AV transplantātiem biežāk nekā AV fistulām ir infekcijas un recēšanas problēmas. Asins recekļi var bloķēt asins plūsmu caur bojātu spermu. Tomēr laba transplantācija var ilgt vairākus gadus.

Kas ir vēnu katetrs?

Venozais katetrs ir caurule, kas tiek ievietota vēnā kaklā, krūtīs vai kājā pie cirkšņa, parasti tikai īslaicīgai hemodialīzei. Caurule no korpusa ir sadalīta divās caurulēs. Abām caurulēm ir augšdaļa, kas paredzēta savienošanai ar kanālu, kas ved asinis dializatorā, un kanālu, kas ved asinis no dializatora atpakaļ ķermenī. Personai ir jāaizver skava katru reizi, kad katetru ievieto vai izņem no caurules.

Ja nieru slimība attīstās ātri, pacientiem var nebūt laika ievietot AV fistulu vai AV transplantātu pirms hemodialīzes terapijas uzsākšanas.

Nefrologs, ārsts, kas specializējas nieru problēmu risināšanā, vai radiologs izmanto medicīniskās attēlveidošanas iekārtas, lai veiktu vēnu katetra operāciju slimnīcā vai ambulatorajā centrā. Pacients saņem vietējo anestēziju un sedāciju, lai procedūras laikā paliktu mierīgs un relaksēts.

Vēnu katetri nav ideāli piemēroti ilgstošai lietošanai. Izmantojot venozo katetru, pacientiem var rasties asins recekļi, infekcijas vai vēnu ievainojumi, izraisot asinsvadu sašaurināšanos. Tomēr, ja pacientam tieši jāsāk hemodialīze, venozais katetrs paliks savā vietā vairākas nedēļas vai mēnešus, līdz ķirurgs var veikt ilgtermiņa piekļuves operāciju un AV fistula vai AV transplantāts būs jāizmanto.

Ja fistulas vai transplantāta operācija neizdodas, pacientam būs nepieciešama ilgstoša vēnu katetra pieejamība. Ja pacientam venozais katetrs ir nepieciešams ilgāk par 3 nedēļām, ķirurgs katetru "tunelis" zem ādas, nevis ievietos tieši vēnā. Katetru tunelis ir ērtāks un tajā ir mazāk problēmu. Bet arī tuneļveida katetrs var inficēties.

Kādas problēmas var izraisīt asinsvadu piekļuve?

Visi trīs asinsvadu piekļuves veidi (AV fistula, AV transplantāts un katetra vēna) var radīt problēmas, kurām nepieciešama turpmāka ārstēšana vai operācija. Visbiežāk sastopamās problēmas ir piekļuves infekcija un zema asins plūsma asins recekļu piekļuves dēļ.

Infekcija un slikta plūsma ir retāk sastopama AV fistulās, kas ir labi izveidotas, nekā AV transplantātos un vēnu katetros. Tomēr AV fistulas klātbūtne negarantē bezproblēmu piekļuvi.

AV transplantāts, visticamāk, piedzīvos sliktu asins plūsmu, recēšanas pazīmes vai piekļuves sašaurināšanos. Bojātam AV var būt nepieciešama angioplastika, procedūra šaurās zonas paplašināšanai. Vēl viena iespēja ietver operāciju ar AV transplantātu, lai aizstātu šauro daļu.

Venozais katetrs, visticamāk, izraisa infekcijas un asinsreces problēmas. Ja šī problēma attīstās, var palīdzēt medikamentu lietošana. Antibiotikas ir zāles, kas cīnās ar baktērijām, kas var izraisīt infekciju. Asins šķidrinātāji, piemēram, varfarīns, palīdz novērst asins recēšanu. Ja šī ārstēšana nepalīdz, katetru ir jānomaina nefrologam vai radiācijas intervences speciālistam.

Asinsvadu piekļuve hemodialīzes veikšanai

Atslēgvārdi

Asinsvadu PIEEJA/ HEMODIALĪZE / DIABĒTS / ULTRASONOGRĀFIJA / INTERDISCIPLINĀRA PIEEJA/ Asinsvadu PIEEJA / HEMODIALĪZE / DIABĒTS / ULTRASONOGRĀFIJA / STARPDISCIPLINĀRĀ KOMANDA

anotācija zinātniskais raksts par klīnisko medicīnu, zinātniskā darba autors - Koners K.

Kopš pirmo ieteikumu izdošanas NKF-DOQI eksperti lielu nozīmi ir piešķīruši arteriovenozajai (AV) fistulai kā vislabākajai izvēlei sākotnējās fistulas izveidei. asinsvadu piekļuve pacientiem ar beigu stadijas nieru mazspēju pirms hemodialīzes terapijas uzsākšanas. Vēlams papildus asinsvadu piekļuve ir AV protēzes, kas izgatavotas no paplašināma politetrafluoretilēna (PTFE) un centrālajiem vēnu katetriem. Daudzas problēmas, ko izraisa straujais gados vecāku pacientu, kā arī cukura diabēta un hipertensijas pacientu skaita pieaugums, traucē sasniegt mērķi nodrošināt adekvātu. asinsvadu piekļuve. Tādējādi asinsvadu anatomijas traucējumi un sirds un asinsvadu slimību klātbūtne būtiski apgrūtina labi funkcionējošas AV fistulas veidošanos. Vēlīna saskare ar nefrologu noved pie pirmās AV fistulas vai cita piemērota veida nelaika izveidošanās. asinsvadu piekļuve, palielinot pagaidu un/vai pastāvīgo katetru lietošanu ar visām to iespējamām komplikācijām. Tomēr ir līdzekļi un metodes šo problēmu pārvarēšanai: savlaicīgas ārstēšanas gadījumā tiek nodrošināta vēnu integritāte, jo ir laiks izvēlēties sākuma pusi, vietu un veidu. asinsvadu piekļuve. Kad pieejams ultraskaņas izmeklēšana tā ir obligāta pirmsoperācijas izmeklēšanas ziņā. Īpaša uzmanība tiek pievērsta artēriju gultnes kvalitatīvajām īpašībām, tai skaitā asins plūsmas ātrumam brahiālajā artērijā un artēriju kalcificēto segmentu aprakstam. Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, rūpīga ķirurģiskā tehnika ir obligāta. Fistulu novērošana un selektīva AV fistulas lejupslīdes pārskatīšana samazina komplikāciju iespējamību un ārstēšanas izmaksas. Ilgstoša darbība asinsvadu piekļuve ir cienīga atlīdzība par visiem jūsu centieniem. Labāki rezultāti, nodrošinot atbilstošu asinsvadu piekļuve tiek sasniegti, pamatojoties uz starpdisciplināra pieeja.

Saistītās tēmas zinātniskie darbi par klīnisko medicīnu, zinātniskā darba autors ir Koners K.

Pastāvīga asinsvadu piekļuve hemodialīzes veikšanai: mūsdienu koncepcijas
2013 / Alferovs S.V., Karpovs S.A., Grinev K.M., Vasiļjevs A.N.
Piemēri pastāvīgas asinsvadu piekļuves nestandarta rekonstrukcijām dialīzes pacientiem
2017 / Kaļiņins R.E., Suchkovs I.A., Egorovs A.A., Medvedeva O.V.
Pastāvīgas asinsvadu piekļuves netrombotiskas komplikācijas programmas hemodialīzes laikā un to ķirurģiskās korekcijas metodes
2017 / Grinevs Konstantīns Mihailovičs, Karpovs Sergejs Aleksandrovičs, Alferovs Sergejs Vladimirovičs
Metode pastāvīgas asinsvadu piekļuves izveidošanai hemodialīzes programmai
2016 / Grigorjevs Eduards Nikolajevičs, Karsakbajevs Utešs Ganjevičs, Tarasenko Valērijs Semenovičs, Kims Valērijs Irgjunovičs
Hemodialīzes asinsvadu piekļuves propedeitika
2016 / Vasiļjevs Aleksandrs Nikolajevičs, Mihejeva Jūlija Sergejevna, Smirnovs Aleksejs Vladimirovičs
Arteriovenozās fistulas patofizioloģija
2015 / Vasiļjevs A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.
Brahiojugulārais apvedceļš – pastāvīga asinsvadu piekļuve subklāviālo vēnu oklūzijai
2017 / Kaļiņins R.E., Suchkovs I.A., Egorovs A.A.
Funkcionālā izdzīvošana un pastāvīgas asinsvadu piekļuves komplikācijas pacientiem, kuri steidzami uzņemti programmas hemodialīzē
2018 / Grigorjevs Eduards Nikolajevičs, Tarasenko Valērijs Semenovičs
Asinsvadu piekļuves anatomija hemodialīzes veikšanai
2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiļjevs A.N., Smirnovs A.V., Petrishin V.L.
Asinsvadu piekļuve hemodialīzes veikšanai – vakar, šodien, rīt
2016 / Kaļiņins Romāns Jevgeņevičs, Suchkovs Igors Aleksandrovičs, Pšenņikovs Aleksandrs Sergejevičs, Mzhavanadze Ņina Džansugovna, Jegorovs Andrejs Aleksandrovičs

Asinsvadu piekļuve hemodialīzes veikšanai

Kopš pirmā numura publicēšanas NKF-DOQI vadlīnijās ir uzsvērta pieaugošā vienprātība, ka arteriovenozās (AV) fistulas ir labākā izvēle sākotnējās asinsvadu piekļuves izveidei pacientiem, kuri cieš no hroniskas nieru mazspējas (CRI) vai beigu stadijas nieru slimības (ESRD). ) hemodialīzes (HD) terapijas tuvums vai uzsākšana. Papildu asinsvadu piekļuves veidi ir AV transplantāti, kas vēlams izgatavoti no ePTFE (paplašināta politetrafluoretilēna) un katetri, kas ievietoti centrālajās vēnās. Lai realizētu šo mērķi, strauji augošais cukura diabēta, vecu un hipertensijas pacientu skaits rada dažas problēmas. Šeit esošie asinsvadu anatomijas bojājumi un augstā kardiovaskulārā saslimstība apgrūtina labi funkcionējošas arteriovenozas fistulas izveidi. Novēlota nosūtīšana pie nefrologa aizkavē pirmās AV fistulas vai cita atbilstoša veida asinsvadu piekļuves savlaicīgu ievietošanu, tādējādi palielinot pagaidu un/vai manšetes tuneļu katetru lietošanu ar visiem iespējamiem riskiem. Tomēr pastāv stratēģijas un rīki šo problēmu pārvarēšanai: Agrīna nosūtīšana nodrošina vēnu saglabāšanu, pamatojoties uz agrīnu sākotnējās asinsvadu piekļuves sānu, vietas un veida izvēli. Ultraskaņas atklājumi, ja tādi ir pieejami, ir bijuši būtiska pirmsoperācijas izmeklēšanas sastāvdaļa. Īpaša uzmanība tiek pievērsta arteriālās asinsvadu kvalitātei, ieskaitot pleca artērijas plūsmas mērījumus un kalcificēto artēriju segmentu aprakstu. Īpaša, rūpīga operācija ir obligāta. Fistulas uzraudzība un neveiksmīgas AV fistulas plānveida pārskatīšana samazinās saslimstību un izmaksas. Aprites pieejamības funkcionalitāte un ilgmūžība ir apsveicams visu šo centienu rezultāts. Vislabākos rezultātus iegūs starpdisciplināra pieeja.

Zinātniskā darba teksts par tēmu “Asinsvadu piekļuve hemodialīzes veikšanai”

UDC 616.61-008.64-036.12:616.146.2

K. Konnere1

Asinsvadu PIEEJA HEMODIALĪZEI

1Starpdisciplinārais asinsvadu aprūpes centrs, Iekšķīgo slimību IV nodaļa (nefroloģija), Ķelnes Universitātes slimnīca, Vācija

Kopš sākotnējiem ieteikumiem NKF-DOQI eksperti ir uzsvēruši arteriovenozo (AV) fistulu kā labāko izvēli, lai izveidotu sākotnējo asinsvadu piekļuvi pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību pirms hemodialīzes terapijas uzsākšanas. Vēlamās papildu asinsvadu pieejas ir paplašināmi politetrafluoretilēna (PTFE) AV transplantāti un centrālie vēnu katetri. Daudzas problēmas, ko izraisa straujš gados vecāku pacientu, kā arī cukura diabēta un hipertensijas pacientu skaita pieaugums, traucē sasniegt mērķi nodrošināt atbilstošu asinsvadu piekļuvi. Tādējādi asinsvadu anatomijas traucējumi un sirds un asinsvadu slimību klātbūtne būtiski apgrūtina labi funkcionējošas AV fistulas veidošanos. Novēlota nosūtīšana pie nefrologa noved pie pirmās AV fistulas vai cita atbilstoša veida asinsvadu piekļuves izveides aizkavēšanās, palielinot pagaidu un/vai pastāvīgo katetru lietošanu ar visām iespējamām komplikācijām. Tomēr ir instrumenti un paņēmieni šo problēmu pārvarēšanai: agrīna parādīšanās nodrošina vēnu integritāti, jo ir laiks izvēlēties sākotnējās asinsvadu piekļuves pusi, vietu un veidu. Ja ir pieejama ultraskaņa, tā ir obligāta pirmsoperācijas izmeklēšanas ziņā. Īpaša uzmanība tiek pievērsta artēriju gultnes kvalitatīvajām īpašībām, tai skaitā asins plūsmas ātrumam brahiālajā artērijā un artēriju kalcificēto segmentu aprakstam. Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, rūpīga ķirurģiskā tehnika ir obligāta. Fistulu novērošana un selektīva AV fistulas lejupslīdes pārskatīšana samazina komplikāciju iespējamību un ārstēšanas izmaksas. Asinsvadu piekļuves ilgtermiņa darbība ir cienīgs atalgojums par visiem ieguldītajiem centieniem. Vislabākie rezultāti attiecībā uz adekvātas asinsvadu piekļuves nodrošināšanu tiek sasniegti, izmantojot starpdisciplināru pieeju.

Atslēgas vārdi: asinsvadu pieeja, hemodialīze, cukura diabēts, ultraskaņas izmeklēšana, starpdisciplināra pieeja.

Atslēgas vārdi: asinsvadu pieeja, hemodialīze, cukura diabēts, ultrasonogrāfija, starpdisciplināra komanda.

IEVADS

1997. gadā Nacionālā nieru fonda dialīzes rezultātu kvalitātes iniciatīva (NKF-DOQI) stingri ieteica samazināt sintētisko transplantātu izmantošanu, veidojot asinsvadu piekļuvi, un dot priekšroku natīvai AV fistulai 50% pacientu, kuri sāk hemodiagnostisko terapiju.

Dr. Klauss Konners, e-pasts: [aizsargāts ar e-pastu]

Pēc tam tika publicēti vairāki raksti, kuros ziņots par ievērojamu AV fistulu veidošanās pieaugumu, ievērojot ieteikumos izvirzīto uzdevumu. 2002. gadā M. A11op un līdzautors. analizēja vairākas publikācijas un identificēja

Bija augsts agrīnas fistulas mazspējas biežums (līdz 53%) pat ar ultraskaņu pirms operācijas. Neapmierinošus rezultātus par AV fistulu plaukstas locītavā diabēta pacientiem publicēja 1986. gadā M.B. Adams et al. ; viņi ieguva labākus rezultātus, kad fistula atradās antecubital, ko vēlāk apstiprināja citi pētnieki.

Dati par AV fistulas izdzīvošanas rādītājiem vispārējā populācijā, kā arī detalizēta informācija par fistulu pārskatīšanas rezultātiem nav zināmi. Diemžēl perspektīvi randomizēti kontrolēti pētījumi šajā jomā ir reti.

Šis darbs ir mēģinājums sniegt pārskatu, lai gan diemžēl literatūrā ir sniegts tikai ierobežots pierādījumu daudzums. No otras puses, mums ir 30 gadu aktīva un vispusīga pieredze darbā ar AV fistulu: ķirurģija, diagnostika, ieskaitot intervences radioloģiju, nefroloģiskie aspekti. Tādējādi privātais viedoklis, kas balstīts uz gadu desmitiem, ļauj ierosināt ieteikumus un pieejas. Tomēr turpmākai AV fistulu izpētei jābūt prioritātei.

PACIENTI

Pirms vairākiem gadu desmitiem, neilgi pēc M.J. Breša un J.E. Cimino, kurš iepazīstināja ar savu ģeniālo ideju ķirurģiski izveidot AV fistulu apakšdelmā, ārstēšanai izvēlējās tikai jauniešus un pieņēma dialīzi. Tolaik cukura diabēts bija kontrindikācija nieru aizstājterapijai. Šodien 21. gadsimta sākumā. Gados vecāki pacienti, kas cieš no II tipa cukura diabēta visā pasaulē, veido dominējošo grupu starp visiem pacientiem ar beigu stadijas nieru slimību. Turklāt starp pārējiem palielinājās arī to pacientu procentuālais daudzums, kuriem diagnosticēta hipertensīvā nefropātija. Šādas acīmredzamas kardiovaskulāras blakusslimības nosaka vecuma, cukura diabēta un hipertensijas kombinācija kā neatkarīgi riska faktori.

GALVENIE ARTERIOVENOZĀS VEIDI

Asinsvadu PIEEJA

AV fistulas veidošanās ietver anastomozes izveidi starp artēriju un vēnu, t.i. kuģu savienošana ar augstu un zemu asins plūsmu, kas ir diezgan nefizioloģiska procedūra pat cilvēkiem ar neskartu

ny kuģiem. AV fistulas uzlikšana vecāka gadagājuma diabēta slimniekam vai pacientam ar hipertensiju nozīmē antifizioloģiski paaugstinātas asinsrites izraisīšanu patoloģiski izmainītā asinsvadu gultnē.

Katram atsevišķam pacientam atbilstoša, individuāli izstrādāta asinsvadu piekļuve jāsāk ar tā atrašanās vietas izvēli, pamatojoties uz klīniskiem un sonogrāfiskiem datiem. Papildu nepieciešamais parametrs, veicot šo procedūru, ir pacienta paredzamā maksimālā dzīves ilguma noteikšana. 1984. gadā K.R. Wedgwood et al. ziņoja par asins plūsmas ātruma palielināšanos radiālajā artērijā, kas bija 20-30 ml/min pirms operācijas un palielinājās līdz 200-300 ml/min uzreiz pēc AV fistulas izveidošanas un līdz 600-1200 ml/min pēc tās. nobriešana.

AV anastomoze izraisa perifēro asinsvadu pretestības samazināšanos, kas ir priekšnoteikums asins plūsmas ātruma palielināšanai. Paplašināta vēna ar augstu asins plūsmu un zemu intravaskulāru spiedienu ir pārsteidzoša hemodinamikas parādība.

Nefrologi pieprasa, lai paplašināto vēnu varētu viegli caurdurt, lai veiktu atbilstošu dialīzi. Vēnas paplašināšanās notiek tieši sakarā ar lielo asins plūsmas ātrumu fistulā, ko var nodrošināt aferentās artērijas paplašināšanās un paplašināšanās.

Acīmredzot stīvās aterosklerozes vai arteriosklerozes artērijas nevar pietiekami paplašināties. Artērijas ar konstatētu paplašināšanās, elastības un atbilstības samazināšanos var ķirurģiski piešūt pie vēnas, taču netiks sasniegta atbilstoša fistulas funkcija, kas novedīs pie agrīnas trombozes vai nepietiekamas asinsrites traukā, kas kavēs nobriešanu. Lai izveidotu pirmo AV fistulu, ir jāizvēlas “veselīga” artērija un “veselīga” vēna.

Tādējādi problēmas būtība ir ne tikai artērijas diametrā, bet arī tās sienas kvalitātē. Saskaņā ar klīniskajiem novērojumiem, kas vēl nav izskaidroti, artēriju kalcifikācija ir izteiktāka perifērijā nekā centrālajās artērijās.

Pirmsoperācijas pārbaude

Mūsu klīnika ir pieņēmusi standarta asinsvadu piekļuves shēmu, kas atbilst NKF-K/DOQI praktiskajiem ieteikumiem. Tas ietver detalizētu vēsturi un klīnisko pārbaudi. Visas detaļas, ieteicams -

NKF/K-DOQI ir jābūt obligātam un pilnībā jāievēro.

Daudzās iestādēs pirmsoperācijas vēnu un arteriālo asinsvadu ultraskaņas izmeklēšana ir obligāta. Jāizmanto stingri sonogrāfiskie asinsvadu kritēriji. Papildu informāciju var sniegt artēriju funkcionālie raksturlielumi, kas novēroti pēc Doplera viļņa formas izmaiņām pēc savilktas dūres atspiešanas 2 minūtes. Izmantojot vispārīgu pieeju, mēs regulāri mēra tilpuma asins plūsmu gar brahiālo artēriju distālajā augšējās ekstremitātēs; perifēro arteriālo plūsmu raksturo kā ortogrādu, vāju un nenozīmīgu. Asins plūsmas mērīšana elkoņa kaula un/vai radiālajās artērijās prasa daudz pūļu un diez vai būs pietiekami informatīva; tomēr ir lietderīgi zināt arteriālās asins plūsmas virzienu apakšdelma perifērajās artērijās.

M.B. Silva et al. identificēja šādus arteriālās asins plūsmas kritērijus: nav spiediena atšķirības dažādās rokās, pieejama plaukstas arka un arteriālais lūmenis 2 mm vai vairāk; Kritēriji, kas nepieciešami apmierinošai venozai aizplūšanai, ir vēnas lūmenis, kas ir lielāks vai vienāds ar 2,5 mm AV fistulai un lielāks vai vienāds ar 4 mm sintētiskajai protēzei, kā arī asinsvada turpinājuma klātbūtne AV fistulai. virspusēja vēna.

Ultraskaņa tagad ir plaši aizstājusi angiogrāfiju kā pirmsoperācijas diagnostikas testu; šī metode ir neinvazīva un neprasa kontrastvielas ievadīšanu, kas ir nevēlama pirmsdialīzes pacientiem. Venogrāfiju izmanto, lai atklātu centrālo vēnu stenozi vai oklūziju pacientiem ar aizdomīgiem klīniskiem simptomiem un centrālās vēnas kateterizāciju anamnēzē. Ja ultraskaņa nav pieejama, vienkārši rokas rentgenstari var būt noderīgi, lai identificētu artēriju kalcifikāciju pacientiem ar cukura diabētu un asinsvadu problēmām. Mūsdienās augšējo ekstremitāšu arteriogrāfija ir ekskluzīva metode, ko izmanto pacientiem ar nopietnām aizdomām par subklāviālās vai paduses artērijas stenozi, taču nākotnē tā var kļūt aktuālāka, ņemot vērā pieaugošo gados vecāku cukura diabēta pacientu skaitu; Angiogrāfija ir ieteicama augšstilba artērijas piekļuvei, piemēram, pacientiem ar zagšanas sindromu.

Agrīna vizīte pie nefrologa jebkurā gadījumā nozīmē savlaicīgu vizīti pie asinsvadu ķirurga adekvātai veida izvēlei.

primārā asinsvadu piekļuve. Mūsu praksē mēs cenšamies saglabāt vēnas abās rokās. Bez rūpīgas pārbaudes ir bezjēdzīgi saglabāt vēnas uz nedominējošās rokas un iznīcināt, kā daudzos gadījumos novērots, visērtāk novietoto vēnu uz "rakstošās" rokas. Saskaņā ar mūsu taktiku noteicošais faktors ir ietekmēto kuģu kvalitāte, nevis akla kuģu izmantošana uz dominējošās puses. Cik cilvēku, piemēram, raksta vēstules ar roku?1

KONTRINDIKĀCIJAS RADĪŠANAI

JEBKĀDA ARTERIOVĒNOZA VEIDA

Starp daudzajām blakusslimībām diabēta un gados vecākiem pacientiem sirds dekompensācija, ko izraisa AV fistula ar normālu asins plūsmu, nav izplatīta. Izņēmums ir gadījumi ar jau esošu sirds slimību. Mūsu pētījumā, piemēram, AV fistulu ievietošanas atteikuma iemesli, galvenokārt sirds un asinsvadu patoloģiju dēļ, tika konstatēti 9 no 153 pacientiem (8/100 bezdiabēta; 1/53 diabētiķi). Šiem pacientiem tika uzstādīts tuneļveida centrālās vēnas katetrs, kas atsevišķos gadījumos pēc 3-5 mēnešiem tika aizstāts ar veiksmīgi izveidojušos AV fistulu.

Jo vairāk kalcifikācijas un arteriosklerozes pazīmju pacientiem ar cukura diabētu (apakšējo ekstremitāšu perifēro artēriju okluzīvas slimības, ekstremitāšu amputācija, ķirurģiskas iejaukšanās karotīdā, koronārajās artērijās un aortā, pirkstu gala falangu nekroze, ne- trofisko čūlu dziedināšana), jo vairāk iemeslu atteikties no jebkuras AV fistulas veidošanās vai protēzes uzstādīšanas. Alternatīvas ir nepārtraukta ambulatorā peritoneālā dialīze (CAPD) vai tuneļveida centrālās vēnas katetra lietošana ātrijā. Tomēr, ja saskaņā ar ultraskaņu tiek saglabāta asins plūsma gar plaukstas arku, ir jēga mēģināt izveidot AV fistulu, vēlams elkoņa kaula rajonā, pat šādiem pacientiem. Tādējādi sonogrāfijai ir galvenā loma nepieciešamās informācijas iegūšanā par augšējo ekstremitāšu arteriālās sistēmas kvalitāti.

PRIMĀRĀS ARTERIOVENOZĀS PIEKĻUVES LOKALIZĀCIJA UN ĶIRURĢISKĀ TEHNIKA

1 No redaktora. Krievija diemžēl vēl nav kļuvusi par pilnīgas datorizācijas valsti. Tāpēc cilvēku, īpaši vecākās un vidējās paaudzes pārstāvju, skaits, kas raksta vēstules ar roku, ir diezgan liels.

Primārās arteriovenozās piekļuves lokalizācija

Lokalizācija uz plaukstas/apakšdelma

Saskaņā ar panākto vienprātību pirmā anastomoze jāveido pēc iespējas distālāk, izmantojot “veselīgu” artēriju un “veselīgu” vēnu. Perifērās išēmijas un/vai apakšdelma artēriju pārkaļķošanās gadījumos jāizvēlas augstāka vieta apakšdelma proksimālajā daļā (priekškubitālajā dobumā) vai pat uz pleca. Jo proksimālāk atrodas pirmā asinsvadu pieeja, jo vairāk nepieciešams samazināt anastomozes diametru (līdz 3-5 mm), tādējādi līdzsvarojot to ar barojošās brahiālās artērijas diametru. Tā rezultātā var samazināties perifēra išēmija un/vai zagšanas sindroms. Turklāt arteriovenozās anastomozes izveidošanai var izmantot jebkuru “veselīgu” radiālās vai elkoņa kaula artērijas posmu atkarībā no tuvākās vēnas pieejamības. Mēs esam izmantojuši šo stratēģiju, lai izveidotu vairāk nekā 2500 AV-fi krēslus kopš 1985. gada.

Daudzi autori sākotnēji novieto fistulu uz plaukstas locītavas un pēc tam uzreiz “lec” uz baziliko-brahiālu vai brahiocefālu fistulu uz pleca. Tajā pašā laikā tiek zaudētas lieliskas iespējas, kas saistītas ar apakšdelma radiālajām un brahiālajām artērijām un apakšdelma proksimālo reģionu (subkubitālo zonu), paplašinot radošo pieeju klāstu AV fistulas izveidošanai.

Proksimālais apakšdelms/elkonis/augšdelms

Ja v. cephalica antecubital fossa ir nepieejama obliterācijas dēļ, sānu antebrahiālās galvas vēnas posmu var mobilizēt no elkoņa kaula sānu daļas un piešūt pie pleca artērijas. Var izmantot arī ar protēzi savienotas brahicefālas fistulas izveidošanas paņēmienu, ko aprakstījis J. R.. Polo et al. ; viņi izmantoja īsu (6 mm) teflona izplešanās transplantātu, lai savienotu galvas vēnu un pleca artēriju.

Problēmas rodas, ja v. cephalica nav pieejams. Daudziem pacientiem pirmā virspusējā mediālās sapenveida vēnas daļa mediālajā antecubitālajā zonā ir pārāk īsa, lai varētu veikt anastomozi. Vidējās sapenveida vēnas virspusējā atrašanās vieta gar augšējo ekstremitāšu mediālo pusi ietekmē labu ilgtermiņa prognozi. Jāatzīmē, ka proksimālā trešdaļa mediālās zemādas

vēnas nedrīkst skart, lai uzturētu venozo atteci, piemēram, lai nākotnē nepieciešamības gadījumā uzstādītu teflona protēzi. Saskaņā ar mūsu paņēmienu priekšroka tiek dota baziliko-brahiālajai AV fistulai, kam seko vēnu subkutāna virspusēja noformēšana, salīdzinot ar sintētiskās protēzes ievietošanu. Jo īpaši ir ieteicama divpakāpju procedūra primārās asinsvadu piekļuves izveidei. Tomēr, ja ir labi apmācīta mediāla sapenveida vēna ar jau esošu AV fistulu apakšdelmā, priekšroka dodama viena posma iejaukšanās.

Pacientiem ar ļoti šaurām augšējo ekstremitāšu artērijām un vēnām mēs izvairāmies no sintētisko protēžu ievietošanas kā primārās piekļuves. Šajā gadījumā AV anastomozi var viegli izveidot pēc tam, kad nākamo 3–6 nedēļu laikā tiek sasniegta artērijas un vēnas paplašināšanās. Veiksmīgu nobriešanu apstiprina sonogrāfisks palielinātas asins plūsmas mērījums pleca artērijā un artēriju un vēnu diametra palielināšanās. Pēc tam var papildus uzstādīt “tilta” protēzi, kā to iesaka B.Ya. Keoghane et al. . Vēl viena iespēja ir mediālās sapenveida vēnas vai pat vienas brahiālās vēnas subkutāna virspusēja operācija, ko arī var veiksmīgi veikt. Mēs esam izstrādājuši līdzīgu tehniku vairāk nekā 30 gadus.

Fistula, izmantojot perforējošu vēnu (AV fistula Ogas2 Coppeg modifikācijā)

1977. gadā K.S. vgas7 et al. ierosināja izveidot anastomozi antecubitālajā bedrē starp pleca artēriju un perforējošo vēnu, kas ieplūst dažādās venozā trīsstūra vietās elkoņa zonā. Dr vgas7 izgrieza dziļās pleca vēnas posmu, kurā ieplūda perforējošā vēna, kas noveda pie dziļā asinsvada pārtraukuma.

Mēs ieviesām modificētu tehnoloģiju: brahiālā vēna netiek sadalīta, kā aprakstīts sākotnējā VGA tehnikā7. Transektētā dziļā vēna nevar spēlēt nepieciešamo lomu venozajā aizplūšanā pēc virspusējo vēnu tīkla arterializācijas. Perforējošo vēnu pārgriežam pirms ieiešanas dziļajā vēnā, tādējādi saglabājot dziļās vēnas garumu. Perforējošās vēnas celms tiek piešūts pie pleca vai elkoņa kaula artērijas “no gala uz sāniem”. Šajā gadījumā anastomozes diametrs nepārsniegs 35 mm. Izmantojot šo metodi, nevar pilnībā novērst perifēro išēmiju vai zagšanas sindromu, taču tas to ievērojami samazina. Anastomoze kubitālās bedres dziļumā

aizsargāts pret nejaušiem artērijas savainojumiem punkcijas laikā dialīzes laikā. Turklāt visa virspusējo vēnu sistēma ir arterializēta un paliek pieejama punkcijai. Šāda veida AV fistula mūsu klīnikā tiek uzskatīta par ieteicamāku gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar cukura diabētu.

VEIDOŠANĀS LAIKA IZVĒLE

PIRMĀ AV PIEKĻUVE, PIRMĀ PUNKCIJA

Noteicošie faktori ir nieru darbības pasliktināšanās, hipertensijas kontrole, uztura un iekaisuma stāvoklis.

Tagad mēs zinām, ka labi funkcionējoša asinsvadu piekļuve hemodialīzes terapijas sākumā samazina hospitalizācijas izmaksas un ļauj izvairīties no liela urbuma centrālās venozās katetra kā pagaidu piekļuves ievietošanas ar visām iespējamām komplikācijām, kā nesen pierādīja Combe et. al. Viņi atklāja, ka relatīvais iekļūšanas infekcijas risks bija 5, 0 reizes un 7, 8 reizes lielāks tunelētu un netunelētu katetru gadījumā, salīdzinot ar AV fistulu. Eiropā 31% pacientu ar HNS beigu stadijā sāk hemodialīzes terapiju, izmantojot centrālo vēnu katetru (CVC), ASV - 60%.

Ilgstošs nogatavināšanas periods ir jāuzskata gadījumos, kad tiek veikta arterializētās mediālās sapenveida vēnas divpakāpju virspusēja vai piespiedu protēzes ievietošana otrajā posmā. Tomēr primārās fistulas izvēle uz elkoņa vai pleca ievērojami samazina laiku līdz pirmajai punkcijai, daudziem pacientiem līdz pat 1 nedēļai, kā mēs bieži novērojam mūsu pacientiem. Iemesls ir sākotnēji augstā asins plūsma fistulā, izraisot barošanās artērijas un drenējošās vēnas diametra palielināšanos.

ĶIRURĢISKĀ TEHNIKA PRIMĀRĀM

Asinsvadu PIEEJA

AV fistulas izveide ir rūpīgs darbs, kas prasa radošumu, pieredzi, prasmes un pacietību. Lielākajai daļai pacientu pirmo fistulu pie elkoņa vai pleca ir vieglāk un ātrāk veikt nekā perifēro anastomozi. Manuprāt, tā sauktā “vienkāršā” AV fistula plaukstas locītavā un apakšdelmā ir nekas cits kā vienkārša.

Pēc publikācijas M.J. Breša u.c. Ir izstrādātas daudzas metodes to anastomozei no gala līdz galam. Operējošajam ķirurgam ir jābūt prasmēm un pieredzei jebkāda veida anastomozes veidošanā, piemēram, no sāniem uz otru, no artērijas līdz vēnai un pat no gala līdz galam.

U.A. aprakstīja vienkāršu un drošu paņēmienu anastomožu veidošanai “no vienas puses uz otru” vai “no artērijas līdz vēnas galam”. TeSh8 et al. 1971. gadā: šuves sākas no artērijas un vēnas aizmugurējās sienas centra un pēc tam turpinās ap stūriem, kas dod lielisku rezultātu pat ar ļoti maziem asinsvadiem bērniem. Pacientiem ar okluzīvu perifēro artēriju slimību pašlaik ir jāizvairās no primārās anastomozes no gala līdz galam. Pārkaļķotās radiālās artērijas darbības pārtraukšana var izraisīt rokas išēmiju, kas prasa amputāciju. Tikai ļoti nelielam pacientu skaitam elkoņa kaula artērija spēj nodrošināt pietiekamu arteriālo asins piegādi rokai caur plaukstas arku.

Artēriju un vēnu sadalīšana jāsamazina līdz absolūtam minimumam, galvenokārt, lai samazinātu infekcijas un rētu veidošanās risku; Pirmkārt, ir nepieciešams labs skats un telpa, lai tiktu galā ar negaidītu asiņošanu. Pieaugot pieredzei, retāk rodas tehniskas kļūdas, piemēram, ilgstošs sasprindzinājums, vērpes un pastāvīgas asinsvadu spazmas.

Sākotnējā venozā transponēšana mūsu praksē aprobežojas tikai ar neparastiem gadījumiem, kad nav citas iespējas. Jo vairāk vēnu tiek mobilizēts, jo lielāks risks, ka šī darbība radīs rētas un paplašinātu sašaurināšanos. Tas nozīmē ilgstošu vai neveiksmīgu grūtniecību, nepieciešamību pēc centrālās vēnas katetra, neatbilstošu hemodialīzes terapiju, paaugstinātu infekcijas un septisku komplikāciju risku, kā arī radīs ķirurģisku vai intervences radioloģisko izpēti.

Asiņošana ir pilnībā jākontrolē pirms ādas aizvēršanas, ko vēlams panākt, uzliekot nelielu skaitu zemādas šuvju no absorbējama materiāla, pēc tam uzliekot sterilu lipīgu pārsēju.

INTRAOPERATIVIE BRĪŽI

Lielākā daļa piekļuves procedūru, pat gados vecākiem pacientiem un diabēta slimniekiem, tiek veiktas vietējā anestēzijā. Sarežģītām un ilgstošām operācijām izvēlētā metode ir reģionālā anestēzija. Arvien lielākai daļai smagi slimu un cukura diabēta pacientu ir nepieciešama vispārējā anestēzija. Antibiotikas netiek lietotas ikdienas praksē, bet to recepti var apspriest pacientiem, kuri saņem

tiem, kuri saņem imūnsupresīvu terapiju, un gados vecākiem pacientiem no augsta riska grupām.

Nav datu par regulāru antikoagulantu vai līdzīgu zāļu lietošanu.

Diemžēl kļūdas ķirurģiskajā tehnikā nevar izlabot farmakoloģiski.

Protēžu nozīme primārās asinsvadu piekļuves veidošanā

Radoša un izcila vietējo asinsvadu izmantošana, kas balstīta uz rūpīgu klīnisko un ultraskaņas izmeklēšanu, būtiski samazina vajadzību pēc sintētiskajiem transplantātiem, veidojot primāro asinsvadu piekļuvi. Satraucošus datus, salīdzinot infekcijas komplikācijas ar AV fistulu un protēzi, publicēja Y.K. Dhingra et al. . Viņi atklāja, ka relatīvais infekcijas izraisītas nāves risks pacientiem ar AV fistulu bija 2,47 reizes lielāks blakus faktoru, piemēram, diabēta, klātbūtnē, salīdzinot ar AV transplantātu.

Izplatīta kļūda ir uzskats, ka protēze ir jāiešūt AV fistulas izveidošanai nepiemērotu asinsvadu dēļ. Sintētiskā materiāla izmantošana primārai asinsvadu piekļuvei, saskaņā ar mūsu datiem, ir ierobežota tikai atsevišķiem pacientiem.

Sarežģījumi - pārskatīšana

Daudziem pacientiem pārskatīšanu ir tehniski vieglāk veikt nekā primāro piekļuvi barošanas artērijas un iesaistītās vēnas paplašināšanās dēļ.

Nefrologu un medmāsu primārajam mērķim ir jābūt komplikāciju novēršanai; i., ir nepieciešama rūpīga novērošana un dokumentēšana. Agrīna AV fistulas disfunkcijas diagnostika ir klīniska diagnoze, un to var veikt ļoti vienkārši un droši. Mūsu uzdevums ir agrīna selektīva fistulas darbības traucējumu pārskatīšana pirms tās trombozes.

Monitorings - novērošana - punkcija

Katru punkciju vienlaikus pavada arterializētās vēnas palpācija; segmentāli paaugstināta intravaskulārā spiediena gadījumā var konstatēt stenozi; Auskultācija var noteikt augstfrekvences troksni. Pacientiem ar preanastomotisku artēriju stenozi var rasties samazināta asins plūsma; Klīniskais simptoms ir vēnas sabrukums, paceļot roku virs sirds līmeņa.

Parasti punkciju veic medicīnas darbinieki, medmāsas. Pēc publicēšanas in. Kgopi^ mēs zinām par tehnoloģiju izvēles lomu

punkcijas: punkcijas zonā var veidoties aneirismas ar stenozi starp tām. Vēlamā punkcijas metode ir punkcija ar virves kāpnēm, kas maina punkcijas vietas no dialīzes uz dialīzi, kā rezultātā tiek nodrošināta pietiekama, bet vienāda vēna paplašināšanās.

Ir zināms, ka tromboze ir visizplatītākā AV fistulas, kā arī AV protēžu komplikācija. Pēdējā gadījumā, kā liecina J.J. Sands un C.L. Miranda, ar regulāru ultraskaņas izmeklējumu palīdzību ir iespējams samazināt trombozes biežumu no 3,6 līdz 1,1 vienam pacientam gadā un samazināt intervences šajā sakarā no 3,7 uz 1,8 uz vienu pacientu gadā. Līdzīgi labvēlīgi rezultāti tika iegūti attiecībā uz AV fistulu.

Postanastomotisko vēnu stenozi, ko bieži novēro apakšdelma AV fistulās, var selektīvi labot, izveidojot jaunu anastomozi vairākus centimetrus tuvāk, izmantojot dažādas metodes, bieži vien ambulatorā veidā.

Vēl viena svarīga problēma visā pasaulē ir augstais AV fistulas mazspējas līmenis pēc sākotnējās iejaukšanās, neskatoties uz standartizētiem pirmsoperācijas klīniskajiem un ultraskaņas izmeklējumiem. Iemesls tam joprojām tiek apspriests, un pagaidām nav jaunas literatūras par šo jautājumu.

Intravaskulāras iejaukšanās tiek izmantota daudzās valstīs, lai ārstētu AV fistulas un daļēji AV transplantātu stenozi un trombozi, taču ilgtermiņa rezultāti nav iepriecinoši. Nav šaubu, ka absolūta indikācija intravaskulārai iejaukšanās veikšanai ir centrālās vēnas stenoze vai vienlaikus smaga patoloģija, kuras gadījumā nevar veikt atklātu operāciju. Turklāt stenoze augšējo ekstremitāšu baseinā ir indikācija angioplastikai un, ja nepieciešams, stenta ievietošanai.

Nedrīkst aizmirst, ka adekvāta un savlaicīga ķirurģiska iejaukšanās labi atjauno arterializētās vēnas iekšējo funkcionālo virsmu, salīdzinot ar angioplastiku, kurai ir augsts restenozes līmenis.

Zagšanas sindroms

Pirms daudziem gadiem zagšanas sindroms bija paredzēts pacientiem ar augstu asins plūsmu atrioventrikulāros izkārnījumos.

Mūsdienās profilakse perifēro

išēmijas un/vai zagšanas sindroms pēc AV fistulas izveidošanas ir neatrisināta problēma diabēta slimniekiem un gados vecākiem pacientiem ar satraucošu saslimstības pieaugumu pēdējos gados. Šajā pacientu kategorijā zagšanas sindroms tiek novērots, ja tilpuma asins plūsma fistulā ir aptuveni 400 ml/min; pārsēja uzlikšana novedīs pie trombozes. Šādiem pacientiem paradokss ir augstas plūsmas AV fistulas izveidošanās, kas pastiprina jau esošo kritisko perifērās arteriālās cirkulācijas samazināšanos. Daudziem pacientiem klīniskie atklājumi apstiprina galīgo diagnozi. Turklāt dažādu drenāžas vēnu saspiešanas laikā mēs izmantojam “dinamisko” ultraskaņas analīzi; Vienlaicīga ultraskaņas signāla uzraudzība gar perifēro radiālo artēriju palīdzēs noteikt, kur nepieciešams sasiet vienu vai divas vēnas vai aizvērt fistulu. Turklāt var veikt transfemorālo arteriogrāfiju, vizualizējot augšējo ekstremitāšu arteriālo asinsvadu koku un saspiežot AV anastomozi; ja netiek atjaunota asins plūsma radiālajā un/vai elkoņa kaula artērijā, var mēģināt izmantot divas dažādas ķirurģiskas metodes.

Pirmkārt, pacientiem ar funkcionējošu plaukstu tīklu var apsvērt distālo revaskularizācijas intervāla ligāciju (DRIL). Šī ķirurģiskā metode ietver brahiālās artērijas nosiešanu, uzstādot arterioarteriālo šuntu, kas ir gandrīz aizmirsts proksimālās arteriovenozās anastomozes (PAVA) vai proksimālās arteriālās pieplūdes (PAI) priekšrocību dēļ, kā ierosināja J. Zanow un al. . 2006. gadā.

Ideja ir nodrošināt piekļuvi arteriālajai sistēmai proksimālās brahiālās artērijas, paduses vai pat subklāvijas artērijas centrālajā segmentā. Saskaņā ar oriģinālo tehniku ir nepieciešamas 4 vai 5 mm protēzes, lai ar anastomozi ar v. cephalica vai cita vēna atkarībā no individuālajām anatomiskajām īpatnībām. Nesen mums ir izdevies integrēt predilatētu mediālo sapenveida vēnu, nevis ievietot transplantātu šajā tehnikā, kam ir dažas priekšrocības un ieguvumi: zemākas izmaksas un mazāka infekcijas komplikāciju biežums. Mūsu provizoriskie rezultāti ir iepriecinoši, lai gan vēl nav publicēti.

Išēmiska vienpusēja neiropātija ir asinsvadu piekļuves komplikācija, kas novērota gandrīz tikai diabēta pacientiem ar jau esošu perifēro neiropātiju un/vai perifēro asinsvadu slimību, ko sīki aprakstījis J.E. Riggs et al. 1989. gadā.

Akūtas sāpes, vājums, apakšdelma un plaukstas muskuļu paralīze attīstās uzreiz, dažu minūšu un stundu laikā pēc piekļuves nodrošināšanas galvenokārt elkoņa zonā un brahiālās artērijas izmantošanas kā piegādes artērija. Pēkšņa asins piegādes pārtraukšana apakšdelma un plaukstas nerviem izraisa nervu šķiedru bojājumus bez nekrotiskām izmaiņām citos audos.

Išēmiskas vienpusējas neiropātijas diagnoze ir klīniska un ietver visu vai lielākās daļas apakšdelma un plaukstas muskuļu vājumu vai paralīzi, kā arī visu trīs nervu parestēziju un jutības zudumu. Roka parasti ir silta bez diagnostiskām radiālā pulsa kvalitātes izmaiņām. Elektromiogrāfija atklāj akūtu, galvenokārt distālu visas augšējās ekstremitātes nervu denervāciju. Tikai viena augšējās ekstremitātes nerva iesaistīšana procesā izslēdz išēmiskas vienpusējas neiropātijas diagnozi un nosaka lokālu nerva saspiešanu, piemēram, ar hematomu operācijas vai punkcijas rezultātā.

Lai novērstu nopietnus un neatgriezeniskus neiroloģiskus bojājumus, ir steidzami jāslēdz piekļuve. To darot, rezultāts ir neparedzams. Novēlota diagnostika un ārstēšana samazinās jūsu izredzes atgūties. Nefrologiem un asinsvadu ķirurgiem ir jāzina šī komplikācija, un dialīzes nodaļas darbinieki ir pastāvīgi jāapmāca, jo pirmā atklāšanas iespēja ir viņu rokās. Turklāt mēs nedrīkstam aizmirst, ka lielākajai daļai pacientu esošā okluzīvā artēriju slimība var progresēt dialīzes terapijas laikā, tādējādi būtiski samazinot paredzamo dzīves ilgumu šai dialīzes pacientu grupai.

Centrālās vēnas katetrs

Var būt iespējams sniegt dažus komentārus par centrālajiem vēnu katetriem.

Subklāvijas vēnu kateterizācija 2009. gadā kļūst par pagātni, jo pastāv augsts stenozes risks pat pēc ekstrakcijas. Pagaidu katetrs kalpo kā īslaicīga asinsvadu piekļuve. Ja pastāvīga piekļuve, piemēram, AV plaisa, nav pieejama vai tās nobriešanai nepieciešamas vairākas nedēļas, ir jāievieto pastāvīgs katetrs.

aizstāt pagaidu piekļuvi. Tā ir liela kļūda pārspīlēt prasmi, rūpību un pieredzi, kas nepieciešama, lai izvairītos no tehniskiem sarežģījumiem, ievietojot katetru. Primārā punkcija, piemēram, iekšējā jūga vēna, ir drošāka un mazāk riskanta, ja to veic ultraskaņas vadībā. Jebkura katetra disfunkcijas epizode ir atsevišķa problēma, kas prasa ne tikai zināšanas par attiecīgajiem ieteikumiem, bet arī ievērojamu personīgo pieredzi.

Tā vai citādi, vajag protezēšanu, vajag katetru. Māksla ir samazināt to izmantošanu, izmantojot visas iespējamās metodes un veidus, lai izveidotu AV fistulu.

SECINĀJUMS

2009. gadā asinsvadu piekļuve pacientiem ar HNS neizbēgami ir saistīta ar dažādiem stāvokļiem. Vēnu saglabāšanas nepieciešamība, ņemot vērā rūpīgas pirmsoperācijas izmeklēšanas rezultātus, ieskaitot obligāto ultraskaņas izmeklēšanu, veicina optimālās puses un vietas izvēli primārās AV fistulas izveidošanai. Daļēji ietekmē artērijas kvalitāte. Turklāt ķirurģiskās prasmes un radošums samazina agrīnu fistulu mazspēju, kas savukārt samazina centrālo vēnu katetru un sintētisko transplantātu izmantošanu, kā arī pārskatīšanas, hospitalizācijas un izmaksas. Nepieciešams kompetents asinsvadu gultnes stāvokļa novērtējums konkrētam indivīdam, kā arī sadarbības, starpdisciplināra pieeja asinsvadu piekļuves izveidei un izmantošanai.

BIBLIOGRĀFISKAIS SARAKSTS

1. NKF-DOQI klīniskās prakses vadlīnijas asinsvadu piekļuvei. Ņujorka, Nacionālais nieru fonds, 1997; 69.lpp., 29.vadlīnija

2. Nacionālais nieru fonds. KDOQI klīniskās prakses vadlīnijas un klīniskās prakses ieteikumi 2006. gada atjauninājumiem: Asinsvadu piekļuve. Am J Kidney Dis 2006; 48:S176-S317 (piegāde 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialīzes asinsvadu piekļuves izdzīvošana: Augšdelma native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Izmaiņas angiopiekļuves operācijas praksē: Dialīzes rezultātu ietekme un kvalitātes iniciatīvas ieteikumi. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Alons M, Robins ML. Arteriovenozo fistulu palielināšanās hemodialīzes pacientiem: problēmas un risinājumi. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Diabēta asinsvadu piekļuve. Dial Transplant 1986;15:307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Arteriovenozo fistulu atbilstības prognozētāji hemodialīzes pacientiem. Kidney Int 1999;56:275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Drēbniecība

sākotnējā asinsvadu piekļuve dialīzes pacientiem. Kidney Int 2002; 62:329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Hroniska hemodialīze, izmantojot venipunkciju un ķirurģiski izveidotu arteriovenozo fistulu. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Skumja patiesība par hemodialīzi diabētiskās nefropātijas gadījumā. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Asinsvadu piekļuves izdzīvošana starp incidentu hemodialīzes pacientiem Amerikas Savienotajās Valstīs. Am J Kidney Dis 1997;30:50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Dialīzes rezultātu un prakses modeļu pētījums (DOPPS): starptautisks hemodialīzes pētījums. Kidney Int 2000;57:S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Saistība starp dzimumu un asinsvadu piekļuves komplikācijām hemodialīzes pacientiem. Am J Kidney Dis 2000;36:1126-1134

14. Bīthards GA. Uzlabot dialīzes asinsvadu piekļuvi. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Perspektīvs pētījums par gala līdz sāniem vs. sānu pret sānu arteriovenozās fistulas hemodialīzes veikšanai. Brit J Surg 1984;71:640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Zema spiediena vide un apakšdelma vēnas remodelēšana Brescia-Cimino hemodialīzes piekļuvei. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1057-1062

17. Konner K. Kad nepietiekama arteriālā pieplūde kļūst par av-fistulas Ahileja papēdi - kādas ir ķirurģiskas pieejas? Nephrol Dial Transplant 2000;15:145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Pirmsoperācijas sonogrāfiskās kartēšanas ietekme uz asinsvadu rezultātiem hemodialīzes pacientiem. Kidney Int 2001;60:2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: pirmsoperācijas novērtējums. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Stratēģija autogēnās hemodialīzes piekļuves procedūru izmantošanas palielināšanai: pirmsoperācijas neinvazīvās novērtēšanas ietekme. J Vasc Surg 1998;27:302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Sirds un asinsvadu funkcija hemodialīzes pacientiem. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Sasniegumi nefroloģijā, Sv. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20:249-273

22. Olivers MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Transponēto brahiobazilisko fistulu salīdzinājums ar augšdelma transplantātiem un brahiocefālām fistulām. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Arteriovenozo fistulu atbilstības prognozētāji hemodialīzes pacientiem. Kidney Int 1999;56:275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brahiocefālā lēciena transplantāta fistula: alternatīva dialīzes veikšanai. Elkoņa vēnu lietošana. Am J Kidney Dis 1999; 33:904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Grey DWR. Regulāra arteriovenozās fistulas konstrukcijas izmantošana, lai paplašinātu venozo aizplūšanu pirms paplašinātas politetrafluoretilēna (PTFE) cilpas transplantāta ievietošanas dialīzes veikšanai. Nephrol Dial Transplant 1993;8:154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proksimālā apakšdelma fistula uzturēšanas hemodialīzei. Kidney Int 1977;11:71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Dialīzes rezultāti un prakses modeļa pētījums: dati par centrālo vēnu katetru izmantošanu hroniskā hemodialīzē) Nephrologie 2001;22:379-84. Raksts franču valodā

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Asinsvadu piekļuves izmantošana Eiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs: DOPPS rezultāti. Kidney Int 2002;61:305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Iekšējā arteriovenozā fistula hemodialīzes veikšanai. Surg Gynecol Obstet 1971;132:866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Epidurālo abscesu kopums hroniskas hemodialīzes pacientiem; Piekļuves katetru glābšanas risks infekcijas gadījumos. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestēzija asinsvadu piekļuvei un peritoneāla piekļuve dialīzes veikšanai. In: Asinsvadu un peritoneālā piekļuve dialīzes veikšanai. Ed. Andreuči V.E. Kluwer Academic Publishers, Bostona-Dordrehta-Londona, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Asinsvadu piekļuves veids un mirstība ASV hemodialīzes pacienti. Kidney Int 2001;60:1443-1451

33. Windus DW. Pastāvīga asinsvadu piekļuve: nefrologa skatījums. Am J Kidney Dis 1993; 21:457-471

34. Kronung G. Cimino fistulas plastiskā deformācija ar atkārtotu punkciju. Dial Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Hemodialīzes piekļuves dzīvildzes pagarināšana ar plānveida pārskatīšanu. Clin Nephrol 1995; 44(5): 329-333

36. Alons M, Robins M.L. Arteriovenozo fistulu palielināšanās hemodialīzes pacientiem: problēmas un risinājumi. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distālā revaskularizācijas-intervāla ligēšana: izturīgs un efektīvs līdzeklis išēmiska zagšanas sindroma ārstēšanai pēc hemodialīzes piekļuves. J Vasc Surg 2002;36:250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Arteriālās pieplūdes proksimalizācija: jauna metode ar piekļuvi saistītas išēmijas ārstēšanai. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Augšējo ekstremitāšu išēmiska monolēmiska neiropātija: asinsvadu piekļuves procedūru komplikācija urēmiska diabēta pacientiem. Neiroloģija 1989; 39:997-998

40. jūdzes. Asinsvadu nozagšanas sindroms un išēmiskā monolēmiskā neiropātija: divi augšējo ekstremitāšu išēmijas varianti pēc hemodialīzes piekļuves operācijas. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Primārā asinsvadu piekļuve diabēta pacientiem: audits. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Hemodialīze ir asins attīrīšanas procedūra pacientiem, kuru nieres nespēj tikt galā ar šo funkciju. Fistula ir dabiska vai mākslīgi izveidota fistula, tas ir, kanāls, kas savieno jebkuru ķermeņa dobumu vai dobumu ar ārējo vidi. Hemodialīzes arteriovenoza fistula ir mākslīga fistula, kas nepieciešama piekļuvei asins sistēmai. Operācijas būtība ir tāda, ka artērija tiek savienota tieši ar vēnu, kā rezultātā trauks sabiezē, un kļūst vieglāk savienot to ar asins attīrīšanas ierīci (“mākslīgo nieri”).

Indikācijas operācijai

Visbiežāk sastopamā hemodialīzes indikācija ir hroniska nieru mazspēja. Tas ir nepieciešams arī saindēšanās gadījumā ar toksīniem vai indēm. Veselam cilvēkam nieres darbojas kā sava veida filtrs, kas kontrolē ūdens daudzumu organismā un attīra asinis no toksīniem. 5 minūšu laikā pilnīgi visas asinis iziet cauri nierēm un cirkulē caur asinsvadu gultni. Vienas dienas laikā nierēm izdodas izfiltrēt vairāk nekā 180 litrus asiņu, kamēr toksīni tiek izvadīti ar urīnu.

Hroniskas nieru mazspējas gadījumā asinis jāfiltrē mākslīgi, jo pacienta ķermenis nevar tikt galā ar šo uzdevumu. Šiem nolūkiem tika izstrādātas īpašas ierīces. Ar hronisku dialīzi, tas ir, pacients regulāri tiek savienots ar ierīci, ir nepieciešama pastāvīga piekļuve asinsvadu gultnei. Lai to izdarītu, tiek veiktas vienkāršas operācijas, lai izveidotu fistulu, kas ļaus iegūt maksimālo asiņu daudzumu attīrīšanai.

Darbības metode

Pirms operācijas pacientam jāveic pilnīga medicīniskā pārbaude. Ārsti pievērš uzmanību ne tikai nieru un urīnceļu sistēmas stāvoklim, bet arī ņem asinis analīzei, pārbauda sirdi un asinsvadus. Hemodialīzes fistula atrodas uz apakšdelma, un pati operācija notiek vairākos posmos.

Procedūra tiek veikta vietējā anestēzijā. Pēc tam ķirurģiskās piekļuves vieta tiek dezinficēta.
Tālāk uz apakšdelma tiek veikts ādas griezums, artērija tiek atklāta, tā tiek sasieta un nobloķēti visi tās sānu zari.
Tad ķirurgs strādā ar vēnu 4-5 cm attālumā no artērijas. Ar to jums jāveic tādas pašas manipulācijas kā ar artēriju.
Tālāk šie divi kuģi ir jāsašuj kopā. Lai to izdarītu, tiek veikts neliels gareniskais griezums (2─2,5 cm), lai kuģu malās varētu ievietot šuvi.
Operācijas beigās brūce tiek uzšūta slāni pa slānim un pārklāta ar pārsēju.

Pēc procedūras jāpaiet laikam, līdz veidojas fistula. Pirmajā nedēļā pacientam jāatrodas slimnīcā, lai ārsti varētu viņu pastāvīgi uzraudzīt. Parasti izrakstīšanās notiek 7.-10. dienā, bet arī pēc tam pacients ierodas slimnīcā uz apskati. Hemodialīze, izmantojot fistulu, var tikt veikta ne agrāk kā mēnesi pēc operācijas.

Pēcoperācijas aprūpe

Nobriedusi arteriovenoza fistula izskatās kā abscess uz apakšdelma. Pareizi ārstējot, tas var ilgt daudzus gadus un pat gadu desmitus bez komplikācijām. Lai to izdarītu, pacientam ir jāpierod un jāievēro daži norādījumi:

neizdari spiedienu uz roku, uz kuras atrodas fistula (neguli uz tās, nevalkā rotaslietas vai drēbes ar ciešām piedurknēm);
izslēgt fiziskās aktivitātes (jūs varat izmantot roku ikdienas dzīvē, bet sports būs kontrindicēts);
nemēriet spiedienu uz šo roku;
klausieties troksni ─ tam visu laiku jābūt vienam un tam pašam;
ja iespējams, neizraisiet asinsspiediena pieaugumu.

Jums jāsaprot, ka ar jebkādām patoloģijām jums jākonsultējas ar ārstu. Ja asins trokšņa raksturs fistulā ir mainījies vai asiņošana ilgstoši neapstājas pēc dialīzes, pacientam ir jāveic izmeklēšana. Bažas vajadzētu radīt arī vietējās temperatūras paaugstināšanās - šis fakts norāda uz iekaisuma klātbūtni. Šāda situācija var rasties, ja netiek ievērota higiēna, īpaši pēc dialīzes.

Pacientam pastāvīgi jāpaceļ roka pie auss un jāuzklausa troksnis. Tam jābūt izvilktam, nemainīgam un ritmiskam. Šī skaņa atgādina mehānismu darbību un veidojas, asinīm pārvietojoties pa vēnām. Jebkurš šīs skaņas traucējums ir iemesls konsultēties ar ārstu. Samazināta dzirdamība vai pilnīga skaņu neesamība liecina par asins recekļu veidošanos, kas ir jānoņem ķirurģiski.

Sākumā daudzi pacienti baidās pieskarties fistulai un izmantot roku, bet pēc tam viņi pierod pie jaunā dzīvesveida. To var un vajag pieskarties – tas ir vienīgais veids, kā sajust asiņu kustību caur savienotajiem traukiem un kontrolēt vietējo temperatūru.

Nav jāuztraucas, ka vieglas sadzīves kravas būs kaitīgas. Gluži pretēji, mērenas kustības novērsīs asiņu stagnāciju un ilgstoši saglabās fistulu darba stāvoklī.

Arteriovenozās fistulas priekšrocības salīdzinājumā ar citām metodēm

Arteriovenoza fistula nav vienīgais veids, kā piekļūt asinsvadu gultnei hemodialīzes veikšanai. Tiek izmantotas arī mākslīgās fistulas, subklāvija vai augšstilba katetri. Ir arī peritoneālās dialīzes metode, kurai nav nepieciešama asinsvadu piekļuve. Sterilu šķidrumu caur īpašu katetra caurulīti ielej tieši vēdera dobumā, un filtrs šajā gadījumā ir vēderplēve. Pēc tam šķīdumu notecina.

Tomēr arteriovenoza fistula tiek uzskatīta par labāko variantu pacientam, un, ja ir vairākas iespējas, tā tiek izvēlēta. Tam ir vairāki iemesli:

Lai izveidotu fistulu, tiek ņemti paša pacienta audi, kas atšķirībā no mākslīgajiem materiāliem nevar izraisīt atgrūšanu vai alerģiju.
Fistula atrodas tieši zem ādas un ir viegli lietojama, lai piekļūtu asinīm.
Ar šo metodi inficēšanās risks, kā arī trombu veidošanās ir minimāls.
Viena un tā pati fistula var ilgt daudzus gadus, ja to pareizi kopj.

Ārstēšanas rezultāts ir atkarīgs ne tikai no hemodialīzes, bet arī no paša pacienta atbildības. Arteriovenoza fistula ir viena no maigākajām un pieejamākajām iespējām hroniskas nieru mazspējas gadījumā. Salīdzinot ar citām asins attīrīšanas un nieru transplantācijas operācijām, šī procedūra ir visdrošākā.

Trūkumi un iespējamās komplikācijas

Diemžēl šī metode nav piemērota visiem pacientiem. Ja pacientam ir zems asinsspiediens vai anēmija, pēc asinsvadu sašūšanas fistula var neveidoties. Šajā gadījumā nebūs iespējams piekļūt kuģim caur nestrādājošu fistulu. Starp trūkumiem var izcelt arī fistulas nobriešanas ilgumu. Pirmo hemodialīzi var veikt tikai mēnesi pēc operācijas.

Retos gadījumos rodas komplikācijas. Starp tiem ir iespējami:

aneirisma veidošanās (asinsvadu sieniņu paplašināšanās ar to plīsuma draudiem);
jutīguma samazināšanās vai zudums rokā;
nepietiekama skābekļa piegāde miokardam;
plaukstas nerva saspiešana, kas var pasliktināt rokas darbību.

Komplikācijas parādās atsevišķos gadījumos. Jums jāsaprot, ka hroniska nieru mazspēja ir slimība, ar kuru pacientam būs jācīnās visu mūžu. Šajā gadījumā cilvēkam ir jāpierod pie jauna dzīvesveida, pastāvīgām procedūrām, aizliegumiem un diētas. Hemodialīzes fistula ļauj regulāri attīrīt asinis bez īpašas briesmas organismam.

Asinsvadu ķirurģijas žurnāla 2018. gada augusta numurā tika publicēts raksts: “Perspektīvs randomizēts stenta pētījums pēc balonangioplastikas, salīdzinot ar tikai balonu angioplastiku, lai ārstētu asinsvadu transplantāta stenozi hemodialīzes pacientiem.”

Šajā pētījumā, kas notika Taivānā, tika iekļauti 98 pieauguši pacienti (vidējais vecums 64 gadi, 72% sieviešu) ar klīniski nozīmīgu asinsvadu transplantāta stenozi (politetrafluoretilēns: ePTFE) hemodialīzes veikšanai. Sākotnējā angiogrāfijā ePTFE transplantātam bija jāuzrāda >50% stenoze, kur stenozes pakāpe tika definēta kā šaurākā venozās izplūdes daļa, salīdzinot ar tuvākās normālās vēnas diametru.

Visi pacienti tika sadalīti 2 grupās:

Pētījuma grupa, kurā bija 49 pacienti, saņēma stentu pēc balona angioplastikas procedūras.

Kontroles grupa, kurā bija 49 pacienti, saņēma tikai balona angioplastiku.

Asinsvadu piekļuve tika veikta, izmantojot angioplastikas katetru transplantātā (6 F kontroles grupai un 8 F testa grupai) bez sistēmiskas heparinizācijas. Pēc tam tika veikta diagnostiskā angiogrāfija, lai noteiktu bojājuma vietu.

Kontroles grupā tika izmantots atbilstoša izmēra angioplastikas balons, lai paplašinātu bojājumu 1 minūtes laikā. Pēc tam dilatāciju atkārtoja ik pēc 1 minūtes (bet ne vairāk kā 3 reizes), ja tika novērota turpmāka stenoze.

Testa grupā bojājuma vieta sākotnēji tika paplašināta ar angioplastikas balonu (saskaņā ar to pašu shēmu kā kontroles grupā). Pēc tam bojājuma vietā tika novietots pārklāts stents atbilstoši blakus esošās normālās drenāžas vēnas izmēram. Pēc tam ar tikko izmantoto balonu tika veikta viena paplašināšana.

Pēc angiogrāfijas tika noņemts piekļuves katetrs un tika ievietota hemostatiskā šuve. Pēc procedūras nevienā grupā netika lietotas papildu antibiotikas, prettrombocītu līdzekļi vai antikoagulanti.

Saskaņā ar pētījuma rezultātiem:

Restenoze pēc 3 mēnešiem attīstījās 9% pacientu pētījuma grupā, salīdzinot ar 69% kontroles grupā.

Restenoze pēc 6 mēnešiem attīstījās 29% pacientu pētījuma grupā, salīdzinot ar 72% kontroles grupā.

Autori secina, ka stenta lietošana pēc balonangioplastikas pacientiem ar hemodialīzi un protēzes izplūdes stenozi nodrošina labākus rezultātus, salīdzinot ar izolētu balonangioplastikas lietošanu.

Sīkāku informāciju skatiet pievienotajā failā..